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Volume 2
Sumrio por volume:
Captulo 1
Infeco pelo HIV e Aids
Hepatites Virais
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana GUIA DE VIGILNCIA
Influenza Sfilis Adquirida e em Gestantes Leishmaniose Visceral
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Sfilis Congnita
Captulo 5
Malria
Captulo 9
EM SADE
Captulo 2 Hansenase Esquistossomose Mansoni
Coqueluche Tuberculose Geo-Helmintases Volume 2
Difteria Tracoma
GOVERNO
FEDERAL >>U
MINISTRIO DA SADE
Volume 2
1 edio atualizada
>>qU
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios
Volume 2
1 edio atualizada
>>qU
2017 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
Guia de Vigilncia em Sade : volume 2 / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Servios. 1. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2017.
3 v. : il.
ISBN 978-85-334-2236-0
Volume 2
Captulo 4 | 255
Captulo 5 | 307
Hansenase | 309
Tuberculose | 341
Captulo 6 | 377
Captulo 7 | 413
Caractersticas gerais
Descrio
A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e sua manifestao clnica em fase avana-
da, ou sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), ainda representam um problema de sade pblica
de grande relevncia na atualidade, em funo do seu carter pandmico e de sua transcendncia.
Os indivduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfuno do sistema imu-
nolgico, medida que vo sendo destrudos os linfcitos T CD4+, uma das principais clulas alvo do vrus.
A histria natural dessa infeco vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antirretroviral
(TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida dos pacientes, mediante re-
constituio das funes do sistema imunolgico e reduo de doenas secundrias.
Sinonmia
HIV: vrus da aids, vrus da imunodeficincia humana.
Aids: Sida, doena causada pelo HIV, sndrome da imunodeficincia adquirida.
Agentes etiolgicos
HIV-1 e HIV-2 so retrovrus da famlia Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos retrovrus citopticos
e no oncognicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsvel pela transcrio do cido ribonucleico (RNA) viral para uma cpia do cido desoxirribonucleico
(DNA), que pode ento se integrar ao genoma do hospedeiro.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal), pelo sangue (via parenteral
e de me para filho) e pelo leite materno.
Desde o momento da aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor.
A transmisso pode ocorrer mediante: relaes sexuais desprotegidas; utilizao de sangue ou seus
derivados no testados ou no tratados adequadamente; recepo de rgos ou smen de doadores no
testados; reutilizao e compartilhamento de seringas e agulhas; acidente ocupacional durante a manipu-
lao de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes.
A transmisso vertical (de me para filho) pode ocorrer durante a gestao, o parto e a amamentao.
257
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
O tempo entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada
sndrome retroviral aguda (SRA), de 1 a 3 semanas.
Perodo de latncia
Aps a infeco aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids em mdia de 10
anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeficincia associada infeco pelo HIV, no aids, podem
aparecer com tempo de latncia varivel aps a infeco aguda.
Manifestaes clnicas
Infeco aguda
Esta fase da doena tambm chamada de sndrome retroviral aguda ou infeco primria, e se ma-
nifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnstico desta fase pouco realizado, devido
ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infeco aguda caracteriza-se tanto
por viremia elevada, quanto por resposta imune intensa e rpida queda na contagem de linfcitos T CD4+
de carter transitrio. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no
controle da viremia nesta fase da infeco.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas
podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose. Os pacientes
podem apresentar sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema
maculopapular eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia;
hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Alguns
pacientes, ainda, podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e
sndrome de Guillain-Barr. A sndrome retroviral aguda autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas
desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses.
Havendo suspeita clnica de infeco aguda pelo HIV, a amostra deve ser submetida a um
imunoensaios (IE) de 4 gerao. Em caso de resultado reagente, a amostra deve ser submetida ao
fluxograma confirmatrio especfico. Em caso de amostra no reagente no IE 4 gerao, a amostra deve
ser submetida a um teste molecular. Para mais informaes referentes ao perfil dos exames laboratoriais
diagnsticos, consultar o Manual Tcnico para o Diagnstico de Infeco pelo HIV.
Fase assintomtica
A infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, pode durar de alguns
meses a alguns anos, e os sintomas clnicos so mnimos ou inexistentes. Os exames sorolgicos para o
HIV so reagentes e a contagem de linfcitos T CD4+ pode estar estvel ou em declnio. Alguns pacientes
podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.
258
Infeco pelo HIV e Aids
aids (ARC). So indicativos de ARC a candidase oral e a presena de mais de um dos seguintes sinais
e sintomas, com durao superior a 1 ms, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarreia,
febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.
HIV/nefropatia associada
Alteraes da funo renal relacionadas imunodeficincia incluem distrbios hidroeletrolticos,
glomerulopatias, e at a doena renal crnica (DRC).
Aids/doenas oportunistas
Uma vez agravada a imunodepresso, o portador da infeco pelo HIV apresenta infeces oportunistas
(IO), causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desen-
cadear doena em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos
tambm podem, eventualmente, causar IO. Porm, nessa situao, as infeces necessariamente assumem um
carter de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seo Definio de casos).
Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
Complicaes
Alm das IO, tumores, nefropatia e alteraes neurolgicas descritas acima, a infeco pelo HIV
pode agravar o prognstico e a progresso de outras doenas transmissveis em caso de coinfeco (tuber-
culose, hepatites virais, sfilis, entre outras).
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o profissio-
nal saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo HIV. Alm disso,
imprescindvel conhecer os conceitos de janela diagnstica e soroconverso.
Janela diagnstica o tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco de um marcador
da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno p24 ou anticorpo. A durao desse perodo depende
do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo utilizado para detectar o marcador. A soroconverso
o perodo que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos contra um patgeno especfico.
Considera-se adequado trabalhar com o perodo mdio de janela imunolgica de 30 dias, pois nele a
maioria dos indivduos apresentar resultados positivos no conjunto de testes diagnsticos para a deteco
da infeco pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto, que muitos fatores podem contribuir para que esse
tempo no seja estabelecido para todos os indivduos, pois a soroconverso individualizada, existindo, ain-
da, os soroconversores lentos. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser cole-
tada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. No perodo de janela diagnstica, os nicos testes capazes
de identificar o vrus seriam os de biologia molecular, com a deteco de partculas virais, como a carga viral.
259
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade menor ou igual a 18 meses
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antir-
retroviral, para a profilaxia das infeces oportunistas e o manejo das intercorrncias infecciosas e dos
distrbios nutricionais. No entanto, a passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG-HIV
interfere no diagnstico sorolgico da infeco viral.
Ser considerada infectada a criana com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectvel
em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelo seguinte mtodo:
r RVBOUJDBPEP3/"WJSBMQMBTNUJDPmDBSHBWJSBM
A carga viral, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve ser feita consi-
derando as indicaes a seguir.
r "QSJNFJSBDBSHBWJSBMEFWFTFSDPMIJEBDPNTFNBOBTEFWJEBPVQSFGFSFODJBMNFOUFTFNBOBT
TF
a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral.
r &NSFDNOBTDJEPTTJOUPNUJDPT
BDBSHBWJSBMQPEFTFSDPMIJEBFNRVBMRVFSNPNFOUP
r &NDSJBOBTRVFGPSBNBNBNFOUBEBTEFWFTFSFBMJ[BS
JNFEJBUBNFOUF
BQSJNFJSBDBSHBWJSBM
r &NDSJBOBTDVKBQSJNFJSBBNPTUSBUFOIBTJEPDPMIJEBFNJEBEFTVQFSJPSBNFTFT
BTFHVOEB
coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
Caso a criana apresente carga viral detectvel no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresen-
tado na Figura 1.
Figura 1 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral carga viral em
crianas entre 1 e 18 meses: carga viral detectvel no 1 teste
Detectvela
260
Infeco pelo HIV e Aids
importante que nas consultas o pediatra confirme que a criana no foi amamentada. Para as crian-
as amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Caso a carga viral tenha um resultado detectvel, o exame deve ser repetido assim que possvel.
Se a segunda carga viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada pelo HIV.
Caso a criana apresente carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste, deve-se seguir o
algoritmo apresentado na Figura 2.
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente
analisados devido possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Figura 2 Algoritmo para utilizao de testes para quantificao de RNA viral carga viral em
crianas entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de deteco no primeiro teste
Abaixo do limite
de deteco (1o teste)a
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectvel, o exame deve ser repetido aps o 4
ms de vida. Se a segunda carga viral tambm for indetectvel, considera-se a criana provavelmente
no infectada.
A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser feita com uma sorolo-
gia para HIV no reagente aps 18 meses.
261
Guia de Vigilncia em Sade
Em raras situaes, crianas no infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos resi-
duais at 24 meses de vida (sororrevertores tardios). Essas crianas geralmente apresentam o IE reagente,
mas o teste confirmatrio (WB, IB ou IBR indeterminado). Nessas situaes, deve-se repetir a sorologia
at a obteno de resultado no reagente.
Para mais detalhes, consultar os documentos Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo
HIV e Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adoles-
centes (2014).
262
Infeco pelo HIV e Aids
r TFHNFOUPTQPQVMBDJPOBJTNBJTWVMOFSWFJT
r QBSDFJSPTEFQFTTPBTWJWFOEPDPN)*7BJET
r BDJEFOUFTCJPMHJDPTPDVQBDJPOBJT
r HFTUBOUFTOPQSOBUBMFRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTEVSBOUFPQSOBUBMPVDVKBJEBEFHFTUBDJPOBM
no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
r QBSUVSJFOUFTFQVSQFSBTRVFOPUFOIBNTJEPUFTUBEBTOPQSOBUBMPVRVBOEPPSFTVMUBEPEPUFTUF
no momento do parto no conhecido;
r BCPSUBNFOUPFTQPOUOFP
JOEFQFOEFOUFNFOUFEBJEBEFHFTUBDJPOBM
r MBCPSBUSJPTRVFSFBMJ[BNQFRVFOBTSPUJOBT SPUJOBTDPNBUDJODPBNPTUSBTEJSJBTQBSBEJBHOT-
tico da infeco pelo HIV);
r QFTTPBTFNTJUVBPEFWJPMODJBTFYVBM
r QBDJFOUFTBUFOEJEPTFNQSPOUPTPDPSSPT
rQBDJFOUFTDPNEJBHOTUJDPEFUVCFSDVMPTF
rQBDJFOUFTDPNEJBHOTUJDPEFIFQBUJUFTWJSBJT
r PVUSBT TJUVBFT FTQFDJBJT EFOJEBT QFMB Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(SVS/MS) para aes de vigilncia, preveno e controle das doenas sexualmente transmissveis e aids.
Figura 3 Fluxograma 1: dois testes rpidos de fabricantes diferentes (TR1 e TR2) so usados
sequencialmente
Amostra
(sangue)
Realizar teste
rpido 1 (TR1)
Vlido? Sim
No
Vlido?
Amostra no Repetir teste Primeira
Sim
reagente para HIVc rpido 2 (TR2)a discordncia?
No Sim
Coletar uma amostra por puno venosa e
encaminh-la para ser testada com um dos No Vlido? No
fluxogramas definidos para laboratrio
a
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
b
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
263
Guia de Vigilncia em Sade
digital ou por puno venosa, em tubo contendo anticoagulante. Este fluxograma permite a testagem na
presena do indivduo e indicado para ser utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem
e em populaes de alta vulnerabilidade, pois as amostras de fluido oral oferecem baixo risco biolgico.
Amostra
(fludo oral - FO)
Realizar teste
rpido 1 (TR1-FO)
Vlido? Sim
No
Amostra
Repetir teste Resultado Amostra Realizar teste Resultado
Sim Vlido? Sim Sim reagente
rpido 1 (TR1-FO)a reagente? (sangue) rpido 2 (TR2) reagente?
para HIVb
Sim
No No Sim No
Vlido?
Amostra no reagente Repetir teste No
para HIVc rpido 2 (TR2)a Primeira
Sim
No discordncia?
a
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
b
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
c
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
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Infeco pelo HIV e Aids
Resultado Amostra no
No
reagente? reagente para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular (T2)
Sim No Sim
Resultado Amostra no
Sim
reagente? reagente para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular (T2)
Resultado
Realizar teste WB, Resultado no Resultado
5.000 No No
IB ou IBR (T3) reagente? indeterminadoa
cpias/ml?
No
Sim Sim
265
Guia de Vigilncia em Sade
Figura 7 Fluxograma 5: Imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) e western blot (WB), imunoblot (IB)
ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE3aG
(T1)
Resultado Amostra no
No
reagente? reagente para HIVa
Sim
Sim
Sim
Resultado
Amostra indeterminada
Amostra reagente para HIVc 5.000 No
para HIVb
cpias/mL?
Sim
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
c
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).
Diagnstico diferencial
r Fase aguda a sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa. O diagnstico diferencial
realizado com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, a exemplo de mononucleose.
rFase sintomtica o diagnstico diferencial realizado com meningites bacterianas, afeces do
sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenas.
266
Infeco pelo HIV e Aids
Tratamento
Os objetivos do tratamento so melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida, pela reduo
da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. O documento Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos (2013) introduz uma nova poltica de
Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment as Prevention), que oferece a todos os
pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confirmao do diagnstico. Essa medida,
alm de melhorar a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmisso
do vrus.
Outras informaes tambm podem ser encontradas no documento Protocolo clnico e diretrizes
teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).
Figura 8 Fluxograma 6: Imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) e western blot (WB), imunoblot (IB)
ou imonublot rpido (IBR) como teste complementar
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE4aG
(T1)
Resultado
No Amostra no reagente para HIVa
reagente?
Sim
Sim
Sim
a
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
b
Coletar uma segunda amostra para repetir para repetir IE de 4aG para concluir o resultado.
c
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
Fonte: Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV (2014).
Caractersticas epidemiolgicas
Na primeira metade da dcada de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita
s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas. As principais vias de transmisso eram: sexual, entre
gays e outros HSH; sangunea, por transfuso de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetveis
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Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilncia epidemiolgica da aids baseada na notificao com-
pulsria de casos.
A notificao compulsria da infeco pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendncias, perfil
epidemiolgico, riscos e vulnerabilidades na populao infectada, com vistas a aprimorar a poltica pbli-
ca de enfrentamento da epidemia.
A vigilncia da infeco pelo HIV e da aids est baseada num modelo de vigilncia dos eventos: in-
feco pelo HIV, adoecimento (aids), e bito, por meio de sistemas de informao de rotina e de estudos
seccionais e longitudinais.
A vigilncia epidemiolgica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de In-
formao de Agravos de Notificao (Sinan), e em registros de bitos, do Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel), Sistema de Controle Logstico
de Medicamentos (Siclom) e Sistema de Monitoramento Clnico das pessoas vivendo com HIV (SIMC).
Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a fina-
lidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.
Definio de caso
r %FOJPEFDBTPEFJOGFDPQFMP)*7FNJOEJWEVPTDPNNFOPTEFBOPTEFJEBEFmUPEP
indivduo diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas vigentes.
1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFJHVBMPVJOGFSJPSBNFTFTmDIFDBSBQVCMJDBPProtocolo clnico
e diretrizes teraputicas para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (2014).
1BSBJOEJWEVPTDPNJEBEFTVQFSJPSBNFTFTFJOGFSJPSBBOPTmDIFDBSPortaria SVS/MS n
29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
268
Infeco pelo HIV e Aids
r %FOJPEFDBTPEFJOGFDPQFMP)*7FNJOEJWEVPTDPNBOPTPVNBJTEFJEBEFmUPEPJOEJW-
duo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infeco pelo HIV, seguindo os fluxogramas
vigentes no Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV, de acordo com a Portaria
SVS/MS n 29, de 17 de dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste texto).
r$SJUSJPFYDFQDJPOBMCJUPmUPEPCJUPDPNNFOPEFJOGFDPQFMP)*7 PVUFSNPTFRVJWBMFO-
tes) em algum campo da Declarao de bito e investigao epidemiolgica inconclusiva.
Nos quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6 so apresentados critrios e informaes que auxiliam na definio de
casos de aids para fins de vigilncia epdemiolgica.
Quadro 1 Critrios de definio de casos de aids em indivduos com 13 anos de idade ou mais
269
Guia de Vigilncia em Sade
Quadro 3 Escala com a pontuao para cada sinal, sintoma ou doena do Critrio Rio de
Janeiro/Caracas
270
Infeco pelo HIV e Aids
271
Guia de Vigilncia em Sade
Notificao
A notificao de doenas constantes da Lista Nacional de Notificao Compulsria de doenas, agra-
vos e eventos de sade pblica obrigatria aos mdicos e outros profissionais de sade que atuam na
assistncia ao paciente, em conformidade com os Arts. 7 e 8 da Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infeco pelo HIV est includa na Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, alm
dos casos de aids, gestantes/parturientes/purperas com HIV e de crianas expostas.
A notificao registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes fichas:
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
r Ficha de Notificao/Investigao de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
r Ficha de Notificao/Investigao de Criana Exposta ao HIV; e
r Ficha de Investigao de Gestante HIV+, utilizada para notificar casos de gestante, parturiente
e purpera.
Investigao
Roteiro da investigao
Para a investigao de casos de infeco pelo HIV/aids indispensvel o preenchimento de todos os
campos das fichas do Sinan.
As informaes a serem coletadas durante a investigao incluem dados gerais do indivduo e do
local de notificao do caso, antecedentes epidemiolgicos com nfase nos comportamentos e vulnerabi-
lidades, dados de laboratrio, e outros dados relacionados ao critrio de definio de caso, ao tratamento
e evoluo do caso. Para a investigao de casos em crianas menores de 13 anos de idade, coletar os
antecedentes epidemiolgicos da me do indivduo.
Para a investigao de casos de HIV em gestante/parturiente/purpera com HIV e criana exposta ao
HIV, alm dos dados gerais da gestante/parturiente/purpera e do local de notificao do caso, coletar os
antecedentes epidemiolgicos da me da criana exposta relacionados ao pr-natal e ao parto. Da criana
exposta ao HIV devem ser coletados dados gerais e outras informaes relacionadas profilaxia com an-
tirretrovirais, diagnstico da infeco e sua evoluo.
Para a coleta de dados clnicos e epidemiolgicos, cuja investigao demanda o levantamento de
dados comportamentais, da maior importncia a garantia do sigilo das informaes.
272
Infeco pelo HIV e Aids
Estratgias
273
Guia de Vigilncia em Sade
r QSFWFOPFNBOFKPEBT*45
r QSFWFOPFNBOFKPEFDPJOGFDFTFDPNPSCJEBEFT
r QSFWFOPEBUSBOTNJTTPWFSUJDBMEP)*7
r USBUBNFOUPQBSBUPEPT
r 1F1
r 1SF1
274
Infeco pelo HIV e Aids
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQSOBUBMmSFHJTUSBSPNPNFOUPFNRVFGPJJOJDJBEPPQS-
-natal, se a gestante anteriormente gravidez j atendia ao critrio de definio de caso de aids, se
foi indicada profilaxia e se no foi feita.
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOPQBSUPmJOGPSNBSTPCSFPVTPEBQSPMBYJBOPQSOBUBM
verificar as condies clnicas da gestante no momento do parto, fazer uso da profilaxia no parto e
iniciar a profilaxia na criana.
r "WBMJBPEPQSPUPDPMPEBQSPMBYJBOBDSJBOBFBDPNQBOIBNFOUPmBOPUBSPTEBEPTEFJEFO-
tificao da criana (nome, data de nascimento e sexo), a exposio ao aleitamento materno ou
cruzado, a concluso ou no da profilaxia e diagnstico laboratorial (carga viral e sorologia).
r %FWFSTFSSFHJTUSBEBBPDPSSODJBEFCJUPSFMBDJPOBEPBJET
r &ODFSSBNFOUPEFDBTPmPDBTPFODFSSBEPDPNBDPOSNBPEPstatus sorolgico da criana em
at 18 meses:
- infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTEFUFDUWFJTPVTPSPMPHJBSFBHFOUF
aps os 18 meses de vida;
- no infectadomRVBOEPFYJTUJSFNEPJTSFTVMUBEPTEFDBSHBTWJSBJTJOEFUFDUWFJTPVTPSPMPHJB
no reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminadomRVBOEPPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTGPSFNJODPODMVTJWPT
- perda de seguimentomRVBOEPPTFSWJPQFSEFDPOUBUPDPNBDSJBOB
BOUFTEBDPODMVTPEP
diagnstico laboratorial;
- bitomRVBOEPPDPSSJEPEVSBOUFPQFSPEPEFBDPNQBOIBNFOUP
BOUFTEBEFOJPEPstatus viral
ou sorolgico da criana, independentemente de se esse bito estava relacionado aids ou no.
275
Guia de Vigilncia em Sade
- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mes-
mo que estril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao;
- os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite
de dois teros de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde
realizado o procedimento.
r Transfuso de sangue e hemoderivados m UPEP EPBEPS EF TBOHVF EFWFS TFS DVJEBEPTBNFOUF
triado, afastando aqueles em risco de infeco pelo HIV. Todo sangue aceito para ser transfundido
dever ser, obrigatoriamente, testado para deteco de anticorpos anti-HIV. Essas medidas
aumentam a segurana da transfuso de sangue, mas no eliminam totalmente o risco, em virtude
do perodo de janela imunolgica. A conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliarem
os riscos de infeco pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
r Doao de smen e rgosmBUSBOTNJTTPEP)*7QFMBEPBPEFSHPTPVTNFOEFWFTFS
prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.
Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infeco de HIV e sfilis e inventrio de conhecimento, atitudes e prticas de risco
relacionadas s infeces sexualmente transmissveis entre usurios de drogas em 10 municpios brasileiros.
Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados
pelo HIV 2008#SBTMJB
Q4VQMFNFOUP***m5SBUBNFOUPFQSFWFOP
276
Infeco pelo HIV e Aids
277
Hepatites Virais
Hepatites Virais
CID 10: B15 B19.9
Caractersticas gerais
Descrio
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes vrus hepatotrpicos que apresentam
caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuio universal e so
observadas diferenas regionais de acordo com o agente etiolgico.
Sinonmia
Tiria; amarelo.
Agentes etiolgicos
Os mais relevantes so os vrus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV). Esses vrus
pertencem, respectivamente, s seguintes famlias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Delta-
viridae e Hepeviridae.
Reservatrio
O homem o reservatrio de maior importncia epidemiolgica. Na hepatite E, estudos mostram
que sunos, roedores e aves tambm podem ser reservatrios.
Modo de transmisso
As hepatites virais A e E so transmitidas pela via fecal-oral e esto relacionadas s condies de
saneamento bsico, higiene pessoal, qualidade da gua e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D so transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutnea e vertical),
esperma e secreo vaginal (via sexual). A transmisso pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos
contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessrios de manicure e
pedicure, materiais para colocao de piercing e para confeco de tatuagens, materiais para escarificao
da pele para rituais, instrumentos para uso de substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack).
Pode ocorrer a transmisso tambm em acidentes com exposio a material biolgico, procedimentos
cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso, endoscopia, entre outros, quando as normas de bios-
segurana no so aplicadas.
A transmisso vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco maior para hepatite B, ocor-
rendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicao viral. Na hepatite C, a transmisso
vertical menis frequente. Para mais informaes sobre transmisso vertical, consultar Protocolo clnico
e diretrizes teraputicas para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais (2015).
Perodo de incubao
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
Perodo de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiolgico (Quadro 1).
279
Guia de Vigilncia em Sade
No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicao viral) reagente tm maior
risco de transmisso do HBV do que pacientes HBeAg no reagentes.
Na hepatite C, a presena do HCV-RNA, que determina a condio de viremia do HCV, indica o
risco de transmisso da hepatite C. Alguns estudos indicam que a carga viral do HCV diretamente
proporcional ao risco de transmisso do vrus. Em gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance
de transmisso vertical maior do que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.
280
Hepatites Virais
vrus. Aqueles indivduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV so suscetveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a hepatite B.
rHepatite E m TP TVTDFUWFJT PT JOEJWEVPT TPSPMPHJDBNFOUF OFHBUJWPT QBSB P BOUJ)&7 *H( "
infeco no confere imunidade duradoura. No existe vacina para a hepatite E.
Manifestaes clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintom-
tica ou sintomtica. Esse quadro agudo pode ocorrer na infeco por qualquer um dos vrus e possui seus
aspectos clnicos e virolgicos limitados aos primeiros 6 meses.
Hepatite aguda
rPerodo prodrmico ou pr-ictricomPDPSSFBQTPQFSPEPEFJODVCBPEPBHFOUFFUJPMHJDPF
anteriormente ao aparecimento da ictercia. Os sintomas so inespecficos: anorexia, nuseas, v-
mitos, diarreia ou, raramente, constipao, febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, averso
ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocndrio direito, urticria, artralgia
ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
rFase ictrica com o aparecimento da ictercia, em geral, h diminuio dos sintomas prodrmi-
cos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
rFase de convalescena segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao completa ocorre
aps algumas semanas, mas a fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses.
Hepatite crnica
Os vrus B, C e D so os que costumam causar doena crnica (persistncia do vrus aps 6 meses),
e esta pode cursar de forma oligo/assintomtica ou sintomtica. Nesses casos, os indivduos apresentam
sinais histolgicos de leso heptica (inflamao, com ou sem fibrose) e marcadores sorolgicos ou viro-
lgicos de replicao viral.
Indivduos com infeco crnica, que no apresentam manifestaes clnicas, com replicao viral
baixa ou ausente e que no apresentam evidncias de alteraes graves histologia heptica, so consi-
derados portadores assintomticos. Nessas situaes, a evoluo tende a ser benigna. Contudo, eles so
capazes de transmitir hepatite e tm importncia epidemiolgica na propagao da endemia.
Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuficincia heptica aguda, caracterizada pelo surgimento de icte-
rcia, coagulopatia e encefalopatia heptica em um intervalo de at 8 semanas. Trata-se de uma condio
rara e potencialmente fatal, cuja letalidade elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a fisiopatologia est relacionada degenerao e necrose macia dos hepatcitos. O
quadro neurolgico progride para o coma ao longo de poucos dias aps a apresentao inicial.
Complicaes
Nos casos crnicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose heptica e suas complicaes, alm
de carcinoma hepatocelular.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em menores de 1
ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos de cerca de 10%. Para o vrus
281
Guia de Vigilncia em Sade
C, a taxa de cronificao varia entre 60 e 90%, sendo maior em funo de alguns fatores do hospedeiro
(sexo masculino, imunodeficincias, idade maior que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade elevada na
superinfeco, chegando a mais de 70% dos casos e menor na coinfeco, por volta de 5%.
Diagnstico
Diagnstico clnico
A anamnese do paciente fundamental para estabelecer as hipteses diagnsticas e direcionar a
pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etria, a his-
tria pregressa e a presena de fatores de risco, como o compartilhamento de acessrios no uso de drogas
injetveis, inaladas ou pipadas, prtica sexual no segura, convivncia intradomiciliar e intrainstitucional
com pacientes portadores de hepatite, condies sanitrias, ambientais e de higiene, entre outros. Contu-
do, convm lembrar que no possvel determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em
dados clnicos e epidemiolgicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.
Diagnstico laboratorial
Exames inespecficos
rAminotransferases (transaminases)mBBTQBSUBUPBNJOPUSBOTGFSBTF "455(0
FBBMBOJOPBNJOP-
transferase (ALT/TGP) so marcadores de agresso hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atin-
gir, habitualmente, valores at 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem
nveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas comeam a elevar-se
uma semana antes do incio da ictercia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso clnico
da doena. Nas formas crnicas, na maioria das vezes, elas no ultrapassam 15 vezes o valor normal e,
por vezes, em indivduos assintomticos, o nico exame laboratorial sugestivo de doena heptica.
rBilirrubinas elevam-se aps o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem
alcanar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da frao no con-
jugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa ltima apresenta-se predominante. Na urina,
pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da ictercia.
Outros exames auxiliam na avaliao da funo heptica, como: dosagem de protenas sricas, fos-
fatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoprotena e contagem
de leuccitos e plaquetas.
Provas especficas
Com base na histria clnica e epidemiolgica, recomenda-se a pesquisa inicial dos marcadores so-
rolgicos e virolgicos.
rHepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM a presena deste marcador define o diagnstico de hepatite aguda A. detec-
tado a partir do 2o dia do incio dos sintomas da doena e comea a declinar aps a 2a semana,
desaparecendo aps 3 meses.
- Anti-HAV IgG este marcador est presente na fase de convalescena e persiste indefinida-
mente, proporcionando imunidade especfica. um importante marcador epidemiolgico por
demonstrar a prevalncia de contato com o HAV em determinada populao.
- Anti-HAV Total a expresso se refere a um teste capaz de detectar anticorpos anti-HAV das
classes IgG e IgM.
282
Hepatites Virais
rHepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antgeno de superfcie do HBV)mQPEFTFSEFUFDUBEPQPSNFJPEFUFTUFTSQJEPTPV
laboratoriais. o primeiro marcador da infeco, detectvel em torno de 30 a 45 dias aps a in-
feco, e pode permanecer detectvel por at 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir
alm de 6 meses, caracteriza a infeco crnica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do capsdeo do HBV)mVN
marcador de infeco recente, geralmente surge 30 dias aps o aparecimento do HBsAg e
encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco.
- Anti-HBc TotalmBFYQSFTTPTFSFGFSFBVNUFTUFDBQB[EFEFUFDUBSBOUJDPSQPTBOUJ)#DEBT
classes IgG e IgM.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV)mRVBOEPQSFTFOUFOPTUUVMPT
adequados (pelo menos 10UI/mL), este marcador confere imunidade ao HBV. O seu surgimen-
to, normalmente, est associado ao desaparecimento do HBsAg, funcionando como um indica-
dor de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas que tomaram a vacina contra
o HBV.
- HBV-DNA (DNA do HBV)mPNBUFSJBMHFOUJDPEPWSVT4VBRVBOUJDBPDPSSFTQPOEF
carga viral circulante no indivduo. Por ser um indicador direto da presena do vrus, pode
ser usado como teste confirmatrio no diagnstico da infeco pelo HBV. Tambm usado no
acompanhamento do tratamento da infeco.
- HBeAgmBOUHFOPEBQBSUDVMBiFuEPWSVTEBIFQBUJUF#
- Anti-HBemBOUJDPSQPFTQFDDPDPOUSBPBOUHFOPiFuEPWSVTEBIFQBUJUF#
Quadro 3 Interpretao e conduta frente aos marcadores sorolgicos para triagem de hepatite B
283
Guia de Vigilncia em Sade
Condio de caso HBsAg Anti-HBc total Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs
Suscetvel () () () () () ()
Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs no detectado por estar em baixos ttulos.
a
r Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) mQPEFTFSEFUFDUBEPQPSNFJPEPUFTUFSQJEPPVUFTUF
sorolgico laboratorial. o marcador que indica contato prvio com o vrus. detectado na
infeco aguda ou crnica e no paciente curado, no diferenciando, portanto, a fase da doena.
Aps a infeco, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para ser detectado, mantendo-se
reagente indefinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) mVUJMJ[BEPQBSBDPNQSPWBSBQSFTFOBEPWSVT1PEFTFSEFUFD-
tado entre uma a duas semanas aps a infeco. Quando no detectado, pode indicar a cura ou
resposta sustentada ao tratamento.
r Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total m determina a presena de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG
contra o HDV.
- HDV-RNA m utilizado como marcador de replicao viral tanto na fase aguda como na fase
crnica da doena e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias aps a infeco.
Na infeco pelo vrus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrncia a seguir:
rSuperinfecomQPSUBEPSDSOJDPEP)#7JOGFDUBEPQFMPWSVTEFMUB
r CoinfecomJOGFDPTJNVMUOFBQFMP)#7FEFMUBFNJOEJWEVPTVTDFUWFM
rHepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM mBOUJDPSQPFTQFDDPQBSBIFQBUJUF&FNUPEPTPTJOEJWEVPTJOGFDUBEPTSF-
centemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias aps incio dos sintomas, desaparecendo de 4 a 5
meses depois.
- Anti-HEV IgG m BOUJDPSQP JOEJDBUJWP EF JOGFDP QFMP WSVT EB IFQBUJUF & OP QBTTBEP &TU
presente na fase de convalescena e persiste indefinidamente.
- Anti-HEV Total mVNBOUJDPSQPDPOUSBPWSVTEBIFQBUJUF&EBTDMBTTFT*H.F*H(
284
Hepatites Virais
Suscetvel () ()
Diagnstico diferencial
O perfil epidemiolgico da regio e a sazonalidade orientam sobre as doenas que devem ser consi-
deradas no diagnstico diferencial. No perodo prodrmico, as principais so: mononucleose infecciosa
(causada pelo vrus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmen-
te, o aumento das aminotransferases no ultrapassa 500UI/L. No perodo ictrico, devem-se considerar:
leptospirose, febre amarela, malria e dengue hemorrgica. H, tambm, outros tipos de hepatite, como:
hepatite alcolica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infeces generalizadas,
como sepse). As ictercias hemolticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-heptica por obstru-
o mecnica das vias biliares (ocasionada por tumores, clculo de vias biliares, adenomegalias abdomi-
nais) tambm devem ser consideradas na definio diagnstica.
Tratamento
Hepatite aguda
No existe tratamento especfico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para as demais hepa-
tites, se necessrio, apenas tratamento sintomtico para nuseas, vmitos e prurido. Como norma geral,
recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases. A nica restrio est relacio-
nada ingesto de lcool.
Hepatite crnica
A deciso de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progresso da doena, a probabilidade
de resposta teraputica, os eventos adversos do tratamento e a presena de comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crnicas das hepatites B, C e D tm diretrizes clnico-tera-
puticas definidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes documentos: Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Hepatite C e Coinfeces (2011); e Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputi-
cas para o Tratamento da Hepatite Crnica B e Coinfeces (2010).
Prognstico
Hepatite A
Geralmente, aps 3 meses o paciente est recuperado. Apesar de no haver forma crnica da doen-
a, h a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manuteno das aminotransferases em
nveis elevados, por vrios meses. A forma fulminante, apesar de rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos),
apresenta prognstico ruim. O quadro clnico mais intenso medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognstico, com resoluo da infeco em cerca
de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poder evoluir para hepatite fulminante. Cerca de 10% persistiro
285
Guia de Vigilncia em Sade
HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crnica. Parte dos pacientes com hepatite
crnica evoluiro para cirrose e outros podero desenvolver carcinoma hepatocelular sem, necessaria-
mente, terem apresentado cirrose heptica caso a transmisso do HBsAg tenha sido vertical ou a infeco
tenha ocorrido durante a infncia a cronificao mais comum.
Hepatite C
No curso da infeco, a cura espntanea aps a infeco aguda pelo HCV pode ocorrer em 25 a 50%
dos casos. Habitualmente, a hepatite C diagnosticada em sua fase crnica. Como os sintomas so, muitas
vezes, escassos e inespecficos, a doena evolui durante dcadas sem diagnstico.
Hepatite D
Na superinfeco, o ndice de cronicidade significativamente maior (70%), se comparado ao que
ocorre na coinfeco (5%). Na coinfeco, pode haver uma taxa maior de casos de hepatite fulminante. J
a superinfeco determina, muitas vezes, uma evoluo mais rpida para cirrose.
Hepatite E
No h relato de evoluo para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes, porm, a hepatite
mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%,
especialmente no 3 trimestre, podendo ocorrer, em qualquer perodo da gestao, abortos e mortes intrauterinas.
Caractersticas epidemiolgicas
Por representarem um problema de sade pblica no Brasil, as hepatites virais so de notificao
compulsria desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento das hepatites virais tem apre-
sentado grandes mudanas nos ltimos anos. A melhoria das condies de higiene e de saneamento bsi-
co das populaes, a vacinao contra a hepatite B e as novas tcnicas moleculares de diagnstico do vrus
da hepatite C constituem fatores importantes que se vinculam s transformaes no perfil dessas doenas.
A heterogeneidade socioeconmica, a distribuio irregular dos servios de sade, a incorporao desi-
gual de tecnologia avanada para diagnstico e tratamento de enfermidades so elementos importantes que
devem ser considerados na avaliao do processo endemo-epidmico das hepatites virais no Brasil.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com
a finalidade de recomendar, adotar medidas de preveno e controle e avaliar o seu impacto.
Definio de caso
286
Hepatites Virais
Notificao
As hepatites virais so doenas de notificao compulsria regular (em at 7 dias). Portanto, todos
os casos confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigao das Hepatites Virais. As fichas devem ser
encaminhadas ao nvel hierarquicamente superior ou ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica
mNVOJDJQBM
SFHJPOBM
FTUBEVBMPVGFEFSBM
As principais fontes notificadoras so: unidades de sade, hemocentros e bancos de sangue, clnicas de he-
modilise, laboratrios, comunidade, escolas, creches, entre outras. Alm disso, casos podem ser captados no
Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sis-
temas de Informaes Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informao das Vigilncias Sanitria e Ambiental.
287
Guia de Vigilncia em Sade
Investigao
Objetivos
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
r %FOJSFJOEJDBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMFEBUSBOTNJTTPQPSNFJPEBTBFTEFQSFWFOP
r 1SFWFOJSBFWPMVPQBSBBDSPOJDJEBEFEBEPFOB
Estratgias
r "QTBOPUJDBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJT
EFWFTFJOJDJBSBJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDBDPN
o preenchimento da Ficha de Investigao das Hepatites Virais do Sinan. Todos os campos devem
ser preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens podem ser includos no
campo observaes, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFUSBOTNJTTPQFTTPBBQFTTPBPVGFDBMPSBM
EFWFTFJOWFTUJHBSTFPTQB-
cientes se expuseram a possveis fontes de contaminao, particularmente de gua de uso comum
e refeies coletivas.
r /BJOWFTUJHBPEFDBTPTEFIFQBUJUFTWJSBJTEFUSBOTNJTTPTBOHVOFBTFYVBM
EFWFTFJOWFTUJHBSIJT-
tria de compartilhamento de objetos contaminados, como lminas de barbear e de depilar, escovas
de dente, alicates e acessrios de manicure e pedicure, materiais para colocao de piercing e para
confeco de tatuagens, materiais para escarificao da pele para rituais, instrumentos para uso de
substncias injetveis, inalveis (cocana) e pipadas (crack) e de acidentes com exposio a mate-
rial biolgico, procedimentos cirrgicos, odontolgicos, hemodilise, transfuso (principalmente se
ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que no se aplicaram as normas adequadas de
biossegurana. Identificar a ocorrncia da prtica de relaes sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
r JNQPSUBOUFCVTDBSIJTUSJBEFDPNVOJDBOUFTFPVUSPTDBTPTTVTQFJUPTFPVDPOSNBEPTEFIF-
patite, levantando hipteses sobre como ocorreu a transmisso, para identificao de indivduos
assintomticos, preveno da disseminao da doena e possveis surtos.
Estratgias
r 1BSBIFQBUJUF"PV&
BQTBJEFOUJGJDBPEPTQSJNFJSPTDBTPT
FTUBCFMFDFSNFEJEBTKVOUPDPNV-
nidade e familiares, visando cuidados com a gua de consumo, manipulao de alimentos e com as
condies de higiene e saneamento bsico. Para casos de hepatites B, C e D, nas situaes em que
se suspeite de infeco coletiva, em servios de sade, fornecedores de sangue ou hemoderivados
que no esto adotando medidas de biossegurana, investigar caso a caso, buscando a fonte da
infeco. Quando observada situao de surto, comunicar a vigilncia sanitria para a adoo de
medidas cabveis.
r 0SJFOUBPEFJOTUJUVJFTDPNPDSFDIFT
QSFTDPMBTFPVUSBT
QBSBBEPPEFNFEJEBTSJHPSPTBT
de higiene, desinfeco de objetos, bancadas e cho, utilizando-se hipoclorito de sdio 2,5% ou
gua sanitria.
r 3FBMJ[BPEFMBWBHFNFEFTJOGFDPDPNIJQPDMPSJUPEFTEJPEBRVFMFTBMJNFOUPTRVFTPDPOTV-
midos crus.
288
Hepatites Virais
289
Guia de Vigilncia em Sade
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 7. ed. Braslia, 2008. 372 p.
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Doenas Transmissveis. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 4. ed.
Braslia, 2014. 160 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa do Calendrio
Nacional de Vacinao. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para hepatite viral C e
coinfeces. Braslia, 2011. 103 p.
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FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. So
Paulo: Atheneu, 1996. p. 286-350.
FONSECA, J. C. F. Histria natural da hepatite crnica B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P. G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses recovered
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290
Sfilis Adquirida e em Gestante
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis uma infeco bacteriana sistmica, de evoluo crnica, causada pelo Treponema pallidum.
Quando no tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classificada em sfilis primria, secundria,
latente recente, latente tardia e terciria.
Sinonmia
Lues, cancro duro, lues venrea, sifilose, mal venreo.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os stios de inocula-
o do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer tambm manifestaes extragenitais
(lbios, lngua e reas da pele com soluo de continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante
toda a gestao, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.
Perodo de incubao
%FBEJBTmNEJBEFEJBTmBQBSUJSEPDPOUBUPTFYVBMJOGFDUBOUF
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro, condiloma plano,
placas mucosas, leses midas). O contgio maior nos estgios iniciais da infeco, sendo reduzido
gradativamente medida que ocorre a progresso da doena. No entanto, essas leses so pouco sinto-
mticas e passam despercebidas na maioria dos casos. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o
feto (transmisso vertical) por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase
primria, 90% na fase secundria e 30% na fase latente.
Manifestaes clnicas
r Sfilis primria caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula ou ppula verme-
lha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada cancro duro. Este aumenta em
291
Guia de Vigilncia em Sade
tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas at a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endu-
recidos, bem delimitados, e fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer
leses mltiplas que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de 2 a 6 semanas e desaparece com ou
sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico, devido ao cancro duro
no causar sintomas e sua localizao ser geralmente em parede vaginal, crvix ou perneo.
r Sfilis secundria marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo. Suas manifesta-
es duram, em mdia, entre 4 e 12 semanas. As leses so constitudas por ppulas palmo-plan-
tares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas
planos. As leses dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente
25% dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
rSfilis latente tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e sintomas clnicos,
sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos. dividida em
latente recente (at 1 ano de infeco) e latente tardia (mais de 1 ano de infeco).
rSfilis terciria os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais, do
contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em diversos rgos e tecidos. Entre as
manifestaes mais comuns esto leses cutneo-mucosas, que se apresentam como tubrculos ou
gomas; apresentaes neurolgicas, tais como o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob
a forma de aneurisma artico; manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou
esclerosante, artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Perodo toxmico
O quadro clnico varivel. Manifestaes gerais e sinais de comprometimento simultneo de ml-
tiplos rgos, como febre, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre ou-
tros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.
Remisso
A remisso espontnea da infeco improvvel. O tratamento adequado dos casos diagnosticados
promove a remisso dos sintomas em poucos dias. As leses tardias j instaladas, a despeito da interrupo
da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial da sfilis deve ser considerada a fase evolutiva da infeco. Podem ser
utilizados os seguintes exames:
rMicroscopia direta pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregao de leso cut-
neo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada dos espci-
mes, tratamento prvio e coleta nas fases finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T.
pallidum est muito reduzida.
rReao em Cadeia da Polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T. pallidum no
sangue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de
sfilis, estando limitado a centros de pesquisa.
292
Sfilis Adquirida e em Gestante
rTeste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, RPR Rapid Plasma Rea-
gin USR (do ingls Unheated Serum Reagin) e TRUST Toluidine Red Unheated Serum Test) in-
dicada para o diagnstico e seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao.
Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados
falso-positivos podem decorrer de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras do-
enas (lpus, artrite reumatoide, hansenase, entre outras). Os resultados falso-negativos podem ocor-
rer devido a baixa sensibilidade do kit utilizado ou pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido
como efeito prozona. Por esta razo, os laboratrios fazem a triagem das amostras utilizando o soro
puro e tambm o soro diludo. O ttulo indica a ltima diluio que apresentou reatividade.
rTeste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Trepo-
nema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay e suas varia-
es, MHTP Micro-hemoaglutinao indireta, Teste Rpido teste imunocromatogrfico ou
de dupla migrao e EQL Eletroquimioluminescente) so testes qualitativos para deteco de
anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico.
Os fluxogramas laboratoriais para diagnstico e acompanhamento da sfilis podem ser consultados
no Manual Tcnico para Diagnstico da Sfilis (2016) e na Portaria n 2.012, de 19 de outubro de 2016, ou
outro documento que venha a substitu-la.
No indivduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponmicos permanecem reagentes indefinida-
mente, mesmo nos indivduos tratados. Os no treponmicos tendem negativao aps o tratamento e
por isso so utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivduos podem apresentar testes no trepo-
nmicos persistentemente reagentes, em baixas titulaes, aps o tratamento (cicatriz sorolgica). Essa
baixa titulao tambm se verifica nos indivduos com sfilis latente, por isso, na ausncia de registro de
tratamento, indivduos com ttulos baixos em testes no treponmicos devem ser tratados. O Quadro
1 resume as informaes dos testes treponmincos e no treponmicos e as devidas condutas. Outras
informaes podem ser consultadas no curso 4MJTm%JBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMOP#SBTJM, disponvel no
Programa de Educao Distncia Telelab.
Diagnstico diferencial
rSfilis primriamDBODSPNPMF
IFSQFTHFOJUBM
MJOGPHSBOVMPNBWFOSFP
EPOPWBOPTF
DODFS
MFJTI-
maniose tegumentar, trauma.
rSfilis secundriamGBSNBDPEFSNJBT
EPFOBTFYBOUFNUJDBTOPWFTJDVMPTBT
IBOTFOBTF
DPMBHFOPTFT
rSfilis terciriamUVCFSDVMPTF
MFJTINBOJPTFUFHVNFOUBS
FTQPSPUSJDPTF
BOFVSJTNBTDPOHOJUPT
UV-
mor intracraniano, distrbios psiquitricos.
293
Guia de Vigilncia em Sade
Tratamento
A penicilina o medicamento de escolha para todas as apresentaes da sfilis e a avaliao clnica
do caso indicar o melhor esquema teraputico. Os esquemas teraputicos, alergia a penicilina, reao de
Jarisch-Herxheimer (exacerbao das leses, aps a primeira dose da penicilina) e o seguimento do tra-
tamento podem ser consultados na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis e no Protocolo Clnico e Diretrizes Terapu-
ticas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais. No Quadro 2 pode ser visto
o resumo dos esquemas teraputicos para sfilis.
Caractersticas epidemiolgicas
Sfilis adquirida
No perodo de 2010 a junho de 2016, foram notificados no Sinan um total de 227.663 casos de sfilis
adquirida, dos quais 62,1% foram casos residentes na regio Sudeste, 20,5% no Sul, 9,3% no Nordeste,
4,7% no Centro-Oeste e 3,4% no Norte.
Sfilis em gestantes
No perodo de 2005 a junho de 2016, foram notificados no Sinan um total de 169.546 casos de sfilis
em gestantes, dos quais 42,9% foram casos residentes na regio Sudeste, 21,7% no Nordeste, 13,7% no Sul,
11,9% no Norte e 9,8% no Centro-Oeste.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r *EFOUJDBSPTDBTPTEFTMJTBERVJSJEBFFNHFTUBOUFTQBSBTVCTJEJBSBTBFTEFQSFWFOPFDPO-
trole da sfilis e da sfilis congnita.
r .POJUPSBSPQFSMFQJEFNJPMHJDPEBTMJTBERVJSJEBFFNHFTUBOUFFTVBTUFOEODJBT
r .POJUPSBSBTMJTBERVJSJEBEFBDPSEPDPNTFVFTUBEJBNFOUP
r %FTFODBEFBSBJOWFTUJHBPEBTGPOUFTEFJOGFDPFUSBOTNJTTPDPNVOT
294
Sfilis Adquirida e em Gestante
Definio de caso
Sfilis adquirida
Todo indivduo assintomtico ou com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria (presena
de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no treponmico reagente com
qualquer titulao e teste treponmico reagente.
Sfilis em gestante
rCaso suspeito gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou teste no
treponmico reagente com qualquer titulao.
rCaso confirmado gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao
e teste treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados du-
rante o pr-natal; e gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente
ou no realizado, sem registro de tratamento prvio.
Notificao
de notificao compulsria regular (em at 7 dias) todo caso confirmado como sfilis adquirida ou
em gestante, segundo os critrios de definio de caso descritos acima, devendo ser notificado vigilncia
epidemiolgica. A notificao registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
mediante o preenchimento e envio da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Adquirida e da Ficha de
Investigao de Sfilis em Gestante.
A notificao e vigilncia desses agravos so imprescindveis para o monitoramento e eliminao da
transmisso vertical.
Estratgias
Sfilis adquirida
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSB)*7
TGJMJTFIFQBUJUFTWJSBJT#F$
r 7BDJOBS DPOUSB IFQBUJUF # WFS DBMFOESJP EF WBDJOBP EP 1SPHSBNB /BDJPOBM EF *NVOJ[BP
(PNI) do Ministrio da Sade.
r &OGBUJ[BSBBEFTPBPUSBUBNFOUP
r 0SJFOUBSQBSBRVFBQFTTPBDPODMVBPUSBUBNFOUP
NFTNPTFPTTJOUPNBTPVTJOBJTUJWFSFNEFTBQBSFDJEP
r 0GFSFDFSQSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEPPVTPFNUPEBTBTSFMBFTTFYVBJTFJOGPSNBOEPTPCSFBTUD-
nicas de uso.
r /PUJGJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
r .BSDBSPTSFUPSOPTQBSBDPOIFDJNFOUPEPTSFTVMUBEPTEPTFYBNFTTPMJDJUBEPTFQBSBPDPOUSPMFEFDVSB
r 4PMJDJUBSPDPNQBSFDJNFOUPEBTQBSDFSJBTTFYVBJTQBSBTFSFNBUFOEJEBTFUSBUBEBT
295
Guia de Vigilncia em Sade
Sfilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas parcerias sexuais.
Portanto, a medida mais efetiva de controle da infeco consiste no cumprimento das recomendaes pre-
sentes no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis
e Hepatites Virais e Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infec-
es sexualmente transmissveis. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez,
durante a gravidez e no momento da internao para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJTFNNVMIFSFTRVFNBOJGFTUFNBJOUFOPEFFOHSBWJEBS
r 3FBMJ[BSEJBHOTUJDPFNQBSDFSJBTTFYVBJT
r *OJDJBSJNFEJBUBNFOUFUSBUBNFOUPEBTNVMIFSFTFTVBTQBSDFSJBTTFYVBJTBQTEJBHOTUJDP
Durante a gravidez
r 3FBMJ[BSVNBUFTUBHFNQBSBTGJMJTOPUSJNFTUSFEBHSBWJEF[PVOBDPOTVMUB
FPVUSB
OPJODJP
do 3 trimestre. Por volta da 28 semana de gestao, em qualquer histria de exposio sexual de
risco ou violncia.
r /BBVTODJBEFUFTUFUSFQPONJDP
DPOTJEFSBSQBSBPUSBUBNFOUPEBHFTUBOUFPUFTUFOPUSFQPONJDP
reagente, com qualquer titulao, desde que no tenha sido tratada anteriormente de forma
adequada ou o registro do tratamento no esteja disponvel.
r 5SBUBNFOUP BEFRVBEP QBSB TGJMJT NBUFSOB USBUBNFOUP SFBMJ[BEP TPNFOUF DPN QFOJDJMJOB
tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a fase clnica da doena;
finalizao do tratamento em at 30 dias antes do parto.
r 7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#
EFBDPSEPDPNPDBMFOESJPEFWBDJOBPEP1/*EP.JOJTUSJPEB4BEF
r 0GFSFDFS QSFTFSWBUJWPT
PSJFOUBOEP P VTP FN UPEBT BT SFMBFT TFYVBJT F JOGPSNBOEP TPCSF BT
tcnicas de uso.
r 4PMJDJUBSPDPNQBSFDJNFOUPEB T
QBSDFSJB T
TFYVBM JT
QBSBBUFOEJNFOUPFUSBUBNFOUP
- as parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar in-
fectadas, mesmo apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser trata-
das presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
- as parcerias sexuais expostas h mais de 1 ano a paciente com sfilis latente devem ser avaliadas
clnica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnstico.
r/PUJDBSFJOWFTUJHBSPDBTP
296
Sfilis Adquirida e em Gestante
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2016. Disponvel em: <http://
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Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Capacitao para o manejo das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST e Aids. Curso
bsico de Vigilncia Epidemiolgica: sfilis congnita, sfilis em gestantes, infeco pelo HIV em
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
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Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis: manual de bolso. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis. Braslia, 2015.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais. Manual Tcnico para Diagnstico da
Sfilis. Braslia, 2016.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virias. Braslia, 2016.
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Guia de Vigilncia em Sade
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de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2013.
298
Sfilis Congnita
Sfilis Congnita
CID 10 Sfilis congnita: A50
Caractersticas gerais
Descrio
A sfilis congnita resulta da disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante infec-
tada no tratada ou inadequadamente tratada para o feto, por via transplacentria (principalmente) ou no
momento do parto.
Sinonmia
Lues.
Agente etiolgico
O T. pallidum uma bactria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O T. pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, atravessa a barreira placentria e
penetra na corrente sangunea do feto. A transmisso vertical pode ocorrer em qualquer fase da gestao
ou estgio clnico da infeco materna e durante o parto, se houver leses genitais maternas. No entanto,
existe uma dependncia do estado da infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, mais
treponemas estaro circulantes e, portanto, mais gravemente o feto ser afetado. Inversamente, infeco
antiga leva formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco do concepto, pro-
duzindo leses mais tardias na criana. Ocasionalmente, h possibilidade de transmisso direta do T.
pallidum por meio do contato da criana com o canal de parto ou perneo (transmisso perinatal), se
houver leses genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum dado indica associao do leite
materno com a transmisso me-criana.
Perodo de incubao
No h um perodo de incubao estabelecido para a criana desenvolver a doena. Ao nascer, a
criana com sfilis congnita pode apresentar-se aparentemente saudvel ou com manifestaes clnicas
menos intensas, vindo a manifestar a doena mais tardiamente (meses ou anos depois), quando sequelas
graves e irreversveis podem se instalar.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso vertical pode ocorrer por todo o perodo gestacional e durante o parto.
Manifestaes clnicas
Quadro clnico varivel, a depender: do tempo de exposio fetal ao treponema (durao da sfilis
na gestao sem tratamento); da carga treponmica materna; da virulncia do treponema; do tratamento
299
Guia de Vigilncia em Sade
da infeco materna; da coinfeco materna pelo HIV ou outra causa de imunodeficincia. Esses fatores
podero acarretar aborto, natimorto ou bito neonatal, bem como sfilis congnita sintomtica ou
assintomtica ao nascimento. Hoje, predominam as formas oligo ou assintomticas. Didaticamente,
divide-se a sfilis congnita em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha aparecido antes
ou depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informaes sobre a sfilis congnita podem ser consultadas na publicao Protocolo clnico
de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.
Perodo de infeco
O tempo de evoluo extremamente varivel, geralmente interrompido com o tratamento.
Remisso
A remisso espontnea da doena improvvel. O tratamento adequado dos casos diagnosticados pro-
move a remisso dos sinais e sintomas em poucos dias. No entanto, as leses tardias j instaladas, a despeito
da interrupo da evoluo da infeco, no sero revertidas com a antibioticoterapia.
Complicaes
A evoluo da infeco treponmica determinar leses deformantes, com destruio de tecido cut-
neo-mucoso e sseo, alm das graves sequelas neurolgicas.
Diagnstico
A sfilis congnita precoce diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio de avaliao epidemiolgica
da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana.
300
Sfilis Congnita
Diagnstico laboratorial
De uma forma geral, a utilizao de testes imunolgicos permanece sendo a principal forma de
se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no-treponmicos e treponmicos. O
significado de testes, reagentes treponmicos ou no, nos recm-nascidos, limitado em razo da
transferncia passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar
at a sua negativao, ao fim de alguns meses. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao contrrio, os ttulos se
mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Tambm considerada infeco ativa lactentes
com teste no treponmico com ttulos maiores do que os da me. Outras informaes sobre a sfilis
congnita esto disponveis na publicao Protocolo clnico de diretrizes teraputicas para a ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.
r Pesquisa direta m B QFTRVJTB EP T. pallidum em material coletado de leso cutneo-mucosa,
secreo nasal, assim como de placenta e de cordo umbilical, um procedimento que apresenta
sensibilidade de 70 a 80% e especificidade que pode alcanar 97%, dependendo da experincia do
avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste so: coleta inadequada, tratamento
prvio e coleta nas fases finais da evoluo das leses, quando a quantidade de T. pallidum estar
muito reduzida. Alm das tcnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatolgicos para a
identificao do agente em material de bipsia ou necrpsia.
r Reao em cadeia da polimerase (PCR) amplificao e deteco de DNA do T. pallidum no san-
gue, lquor ou em tecidos. Ainda no est disponvel comercialmente para o diagnstico de sfilis,
estando limitado a centros de pesquisa.
r Teste no treponmico (VDRL Veneral Disease Research Laboratory, TRUST Toluidine Red
Unheated Serum Test e RPR Rapid Plasma Reagin)mJOEJDBEBQBSBPEJBHOTUJDPFTFHVJNFOUP
teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. A sensibilidade do teste na fase pri-
mria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%). Recm-nascidos
de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferi-
dos passivamente pela placenta. Recm-nascidos com ttulos superiores ao da me (mais de duas
diluies) tm suspeita de sfilis congnita. Recm-nascidos com testes no reagentes, mas com
suspeita epidemiolgica, devem repetir estes testes com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido
possibilidade de ainda ocorrer a soroconverso, interrompendo o seguimento aps dois exames
no treponmicos consecutivos e no reagentes. Na dvida ou impossibilidade de seguimento, o
recm-nascido deve ser adequadamente tratado.
r Teste treponmico (FTA-abs Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA Trepo-
nema pallidum Hemaglutination, ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, EQL Eletro-
quimioluminescente e Testes Rpidos)mUSBUBTFEFUFTUFTRVBMJUBUJWPTQBSBEFUFDPEFBOUJDPS-
pos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso limitado em
recm-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Recomenda-se
a anlise clnico-epidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da materna, para aplicao
das condutas clnicas. Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico
confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da
circulao sangunea da criana. Geralmente, os anticorpos detectados por estes testes permanecem
reagentes para o resto da vida do indivduo, mesmo aps tratamento adequado.
r Hemograma completo m alteraes hematolgicas como anemia, leucocitose (em geral com linfo-
citose ou monocitose) e plaquetopenia so os achados mais frequentes na sfilis congnita.
r Exame do lquido cefalorraquidiano (LCR)mBPDPSSODJBEFBMUFSBFTOP-$3NVJUPNBJT
frequente nas crianas sintomticas com outras evidncias de sfilis congnita, do que nas crianas
301
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico radiolgico
r Raio-X de ossos longosmUFOEPFNWJTUBBGSFRVODJBFPBQBSFDJNFOUPQSFDPDFEBTBMUFSBFTTTFBT
a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta grande importncia diagnstica. As alteraes
radiolgicas indicativas de envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero)
so encontradas em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas (incluindo
osteocondrite, ostete e periostite) de sfilis congnita recente. Entretanto, a utilizao das alteraes
radiolgicas como critrio diagnstico da sfilis congnita em crianas assintomticas apresenta
uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a realizao desta avaliao por
imagem nos casos suspeitos de sfilis congnita, tendo em vista que entre 4 a 20% dos recm-nascidos
assintomticos infectados as imagens radiolgicas representam a nica alterao.
Diagnstico diferencial
O mltiplo comprometimento de rgos e sistemas impe o diagnstico diferencial com septicemia
e outras infeces congnitas (rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, infeco congnita por vrus her-
pes simples, malria e doena de Chagas). Leses mais tardias podero ser confundidas com sarampo,
catapora, escarlatina e at escabiose. Na sfilis congnita tardia, a presena das manifestaes clnicas
bastante caracterstica e dificilmente confundida com outras patologias. Em crianas, ainda mais difcil
realizar diagnstico diferencial com sfilis adquirida, mas os profissionais devem sempre observar a pos-
sibilidade de situaes de violncia.
Tratamento
As penicilinas cristalina e procana tm sido as drogas de escolha para o tratamento da sfilis cong-
nita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina nveis liquricos mais altos e
constantes quando comparada com a procana. A penicilina benzatina tem pouca penetrao liqurica,
podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas no sistema nervoso central. So relativamente fre-
quentes relatos de falha teraputica com o uso de penicilina benzatina na sfilis congnita, por isso no se
recomenda seu uso para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indica-
o de uso de outros antibiticos no tratamento da sfilis congnita.
302
Sfilis Congnita
O esquema de tratamento recomendado para sfilis congnita pode ser consultado no Protocolo clnico
de diretrizes teraputicas para a ateno integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis.
Seguimento
Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por pelo menos 18
meses, de acordo com os seguintes parmetros:
r DPOTVMUBTBNCVMBUPSJBJTNFOTBJTBUPNTEFJEBEF
CJNFTUSBJTEPBPNT
r SFBMJ[BSUFTUFOPUSFQPONJDPDPNNT
NFTFTEFJEBEF
JOUFSSPNQFOEPPTFHVJNFO-
to com dois resultados consecutivos no reagentes de exames no treponmicos;
r SFBMJ[BSUFTUFUSFQPONJDPQBSBTMJTDPNNFTFTEFJEBEFQBSBBDPOSNBPEPDBTP
r DBTPTFKBNPCTFSWBEPTTJOBJTDMOJDPTDPNQBUWFJTDPNBJOGFDPUSFQPONJDBDPOHOJUB
EFWFTF
proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima;
r EJBOUFEFFMFWBPEPUUVMPJNVOPMHJDPPVEBTVBOPOFHBUJWBPBUPTNFTFTEFJEBEF
SFJO-
vestigar o paciente e proceder ao tratamento;
r SFDPNFOEBTFPBDPNQBOIBNFOUPPBMNPMHJDP
OFVSPMHJDPFBVEJPMHJDPTFNFTUSBMQPSBOPT
r OPTDBTPTFNRVFP-$3NPTUSBSTFBMUFSBEP
EFWFTFSSFBMJ[BEBVNBSFBWBMJBPMJRVSJDBBDBEB
meses at sua normalizao; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratorial comple-
ta e retratamento;
r OPTDBTPTEFDSJBOBTUSBUBEBTEFGPSNBJOBEFRVBEB
OBEPTFFPVUFNQPEPUSBUBNFOUPQSFDPOJ-
zado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar o tratamento,
obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Caractersticas epidemiolgicas
Considerando estimativa da Organizao Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 25% das ges-
tantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontneo e 25%, recm-nascido com
baixo peso ao nascer ou infeco grave. No Brasil, de 1998 a junho de 2016, foram notificados 142.961
casos de sfilis congnita em menores de 1 ano de idade, dos quais 64.398 (45,0%) eram residentes na re-
gio Sudeste, 44.054 (30,8%) no Nordeste, 14.300 (10,0%) no Sul, 11.846 (8,3%) no Norte e 8.363 (5,8%)
no Centro-Oeste.
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada e as medidas
recomendadas sejam tomadas. Entretanto, novos estudos de monitoramento esto sendo realizados no
pas dado o aumento do nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita. O Brasil signatrio
junto Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) da Ini-
ciativa Regional para a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e Sfilis na Amrica Latina
e Caribe.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r .POJUPSBSPQFSMFQJEFNJPMHJDPEBTMJTDPOHOJUBFTVBTUFOEODJBT
r *EFOUJDBSPTDBTPTEFTMJTDPOHOJUBQBSBTVCTJEJBSBTBFTEFQSFWFOPFDPOUSPMF
JOUFOTJ-
cando-as no pr-natal.
r "DPNQBOIBSFBWBMJBSBTBFTQBSBBFMJNJOBPEBTMJTDPOHOJUB
303
Guia de Vigilncia em Sade
Definio de caso
Primeiro critrio
r $SJBOBDVKBNFBQSFTFOUF
EVSBOUFPQSOBUBMPVOPNPNFOUPEPQBSUP
UFTUFTQBSBTGJMJTOP
treponmico reagente com qualquer titulao e treponmico reagente, e que no tenha sido tratada
ou tenha recebido tratamento inadequado.
r $SJBOBDVKBNFOPGPJEJBHOPTUJDBEBDPNTGJMJTEVSBOUFBHFTUBPF
OBJNQPTTJCJMJEBEFEFB
maternidade realizar o teste treponmico, apresente teste no treponmico reagente com qualquer
titulao no momento do parto.
r $SJBOBDVKBNFOPGPJEJBHOPTUJDBEBDPNTGJMJTEVSBOUFBHFTUBPF
OBJNQPTTJCJMJEBEFEFB
maternidade realizar o teste no treponmico, apresente teste treponmico reagente no momento
do parto.
r $SJBOBDVKBNFBQSFTFOUFUFTUFUSFQPONJDPSFBHFOUFFUFTUFOPUSFQPONJDPOPSFBHFOUFOP
momento do parto, sem registro de tratamento prvio.
Segundo critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidncias sorolgicas:
r UJUVMBFTBTDFOEFOUFT UFTUFTOPUSFQPONJDPT
r UFTUFTOPUSFQPONJDPTSFBHFOUFTBQTNFTFTEFJEBEF FYDFUPFNTJUVBPEFTFHVJNFOUPUFSBQVUJDP
r UFTUFTUSFQPONJDPTSFBHFOUFTBQTNFTFTEFJEBEF
r UUVMPTFNUFTUFOPUSFQPONJDPNBJPSFTEPRVFPTEBNF
FNMBDUFOUFT
r UFTUFOPUSFQPONJDPSFBHFOUFDPNQFMPNFOPTVNBEBTBMUFSBFTDMOJDB
MJRVSJDBPVSBEJPM-
gica de sfilis congnita.
Terceiro critrio
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente com qualquer
titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no momento do parto ou cureta-
gem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Quarto critrio
Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amos-
tra da leso, bipsia ou necrpsia de criana, aborto ou natimorto. Em caso de apenas evidncia sorolgi-
ca, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
r USBUBNFOUPSFBMJ[BEPDPNRVBMRVFSNFEJDBNFOUPRVFOPTFKBBQFOJDJMJOBPV
r USBUBNFOUPJODPNQMFUP
NFTNPUFOEPTJEPGFJUPDPNQFOJDJMJOBPV
r USBUBNFOUPJOBEFRVBEPQBSBBGBTFDMOJDBEBEPFOBPV
r JOTUJUVJPEFUSBUBNFOUPEFOUSPEPQSB[PFNBUEJBTBOUFTEPQBSUPPV
r QBSDFJSP T
TFYVBM JT
DPNTMJTOPUSBUBEPPVUSBUBEPJOBEFRVBEBNFOUF
304
Sfilis Congnita
Notificao
A sfilis congnita doena de notificao compulsria regular (em at 7 dias). A notificao re-
gistrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) mediante o preenchimento e envio
da Ficha de Notificao/Investigao de Sfilis Congnita, que deve ser preenchida pelo mdico ou outro
profissional de sade no exerccio de sua funo. As principais fontes de notificao da sfilis congnita so
as maternidades (onde se realiza a triagem para sfilis na admisso para o parto ou curetagem) e ambu-
latrios peditricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianas que nasceram de parto
domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.
Estratgias
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJTFNNVMIFSFTFNJEBEFGSUJMFTVB T
QBSDFSJB T
TFYVBM JT
r 3FBMJ[BSUFTUBHFNQBSBTGJMJT UFTUFUSFQPONJDPFPVOPUSFQPONJDP
OPUSJNFTUSFEFHFTUBP
ou na primeira consulta do pr-natal, no incio do 3 trimestre e no momento do parto ou em caso
de abortamento.
r 5SBUBS F BDPNQBOIBS BEFRVBEBNFOUF UPEBT BT HFTUBOUFT EJBHOPTUJDBEBT DPN TGJMJT F TVB T
parceria(s) sexual(is).
r *OWFTUJHBSP T
SFDNOBTDJEP T
EFQBSUVSJFOUFDPNUFTUFTOPUSFQPONJDPTSFBHFOUFT
r 5SBUBSBEFRVBEBNFOUFUPEPTPTDBTPTEFTGJMJTDPOHOJUB
r /PUJGJDBSWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDBUPEPTPTDBTPTEFTGJMJTFNHFTUBOUFFEFTGJMJTDPOHOJUB
r &TUBCFMFDFS DPNJUTHSVQPT EF USBCBMIP FTUBEVBJT
SFHJPOBJT FPV NVOJDJQBJT EF JOWFTUJHBP EF
casos de sfilis congnita.
Bibliografia
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Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso. Braslia, 2006.
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Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso. 2. ed. Braslia, 2006.
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Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 2006.
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transmitted infections: overviews and estimates. WHO/HIV_aids. Geneva, 2001.
ZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cadernos
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2011001300003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2013.
306
CAPTULO 5
Hansenase
Tuberculose
Hansenase
Hansenase
CID 10: A30
Caractersticas gerais
Descrio
Doena crnica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande nmero de in-
divduos (alta infectividade), embora poucos adoeam (baixa patogenicidade). Essas propriedades no
ocorrem em funo apenas das caractersticas intrnsecas do agente etiolgico, mas dependem, sobretudo,
da relao com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. Outrora motivo de
estigma e excluso, h mais de 20 anos, a doena tem tratamento capaz de curar a totalidade dos casos.
Agente etiolgico
O Mycobacterium leprae um parasita intracelular bacilo lcool-cido resistente. a nica espcie de
micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann. Este bacilo no cresce
em meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.
O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico do
M. leprae.
Reservatrio
O homem reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais na-
UVSBMNFOUFJOGFDUBEPTmUBUV
NBDBDPNBOHBCFJFDIJNQBO[0TEPFOUFTDPNNVJUPTCBDJMPT NVMUJCBDJMBSFT
m.#
TFNUSBUBNFOUPmIBOTFOBTFWJSDIPXJBOBFIBOTFOBTFEJNPSGBmTPDBQB[FTEFFMJNJOBSHSBOEFRVBOUJ-
dade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmisso
A transmisso se d por meio de uma pessoa com hansenase, na forma infectante da doena MB,
sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior, infectando outras pessoas suscetveis. Estima-
-se que 90% da populao tenha defesa natural que confere imunidade contra o M. leprae, e sabe-se que
a suscetibilidade ao bacilo tem influncia gentica. Assim, familiares de pessoas com hansenase possuem
chances maiores de adoecer.
A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada deste no organis-
mo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), por meio de contato prximo e prolongado,
muito frequente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio apontado como importante espao de
transmisso da doena.
Perodo de incubao
Dura em mdia de 2 a 7 anos, no obstante haja referncias a perodos mais curtos, de 7 meses, como
tambm mais longos, de 10 anos.
Perodo de transmissibilidade
0T EPFOUFT DPN QPVDPT CBDJMPT m QBVDJCBDJMBSFT 1#
m OP TP DPOTJEFSBEPT JNQPSUBOUFT DPNP
fonte de transmisso da doena devido baixa carga bacilar. As pessoas com a forma MB, no entanto,
309
Guia de Vigilncia em Sade
constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infeco enquanto o tratamento especfico
no for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
)VNBGPSNBEFBMUBSFTJTUODJBJOGFDPQFMPCBDJMPmBIBOTFOBTFUVCFSDVMPJEFm
OBRVBMI
manifestaes em relao exacerbao da resposta imunocelular, com limitao de leses, formao de
granuloma bem definido e destruio completa dos bacilos. Tambm pode ocorrer a forma de alta susceti-
CJMJEBEFmIBOTFOBTFWJSDIPXJBOBm
OBRVBMIVNBEFDJODJBEBSFTQPTUBJNVOPDFMVMBS
DPNFYDFTTJWB
multiplicao de bacilos e disseminao da doena para o tecido nervoso e vsceras. Entre essas duas
GPSNBTQPMBSFT
FTUBGPSNBJOTUWFMEBEPFOBmIBOTFOBTFEJNPSGBm
BRVBMQPEFQFSNBOFDFSDPNP
dimorfa ou apresentar caractersticas das formas clnicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hansenase virchowiana, alm da deficincia imunolgica celular, observa-se a exacerbao e es-
pecificidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa apresentam, no curso
da evoluo da doena, altas concentraes de anticorpos especficos ao M. leprae no soro, como o anti
PGL-1, associados depresso da imunidade celular.
A eficcia da resposta imune feita por clulas capazes de fagocitar a bactria e destru-la, represen-
UBEBBQFOBTQPSTVBGSBPBOUJHOJDBmNBDSGBHPT
QPSNFJPEPDPNQMFYPQSJODJQBMEFIJTUPDPNQBUJCJ-
lidade (MHC).
Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase menos frequente em menores de 15 anos de
idade; contudo, em reas de maior prevalncia ou deteco da doena em focos domiciliares, aumenta a
incidncia de casos nessa faixa etria.
Manifestaes clnicas
Caractersticas clnicas
As manifestaes clnicas da doena esto diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
r )BOTFOBTFJOEFUFSNJOBEBmGPSNBJOJDJBM
FWPMVJFTQPOUBOFBNFOUFQBSBBDVSBOBNBJPSJBEPT
casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos, o que pode ocorrer no prazo
de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com
distrbio da sensibilidade, ou reas circunscritas de pele com aspecto normal e com distrbio de
sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
r )BOTFOBTF UVCFSDVMPJEF m GPSNB NBJT CFOJHOB F MPDBMJ[BEB RVF BQBSFDF FN QFTTPBT DPN BMUB
resistncia ao bacilo. As leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e pouco elevados,
e com ausncia de sensibilidade (dormncia). Ocorre comprometimento simtrico de troncos
nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Prximos s leses em placa, podem
ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas leses e/ou trajetos de nervos, pode haver perda
total da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopecia. Pode ocorrer
a forma nodular infantil, que acomete crianas de 1 a 4 anos, quando h um foco multibacilar no
domiclio. A clnica caracterizada por leses papulosas ou nodulares, nicas ou em pequeno
nmero, principalmente na face.
r )BOTFOBTFEJNPSGB PVborderline) mGPSNBJOUFSNFEJSJB
SFTVMUBOUFEFVNBJNVOJEBEFUBN-
bm intermediria, com caractersticas clnicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo
tuberculoide ou virchowiano. A variedade de leses cutneas maior e estas apresentam-se como
placas, ndulos eritmato-acastanhados, em grande nmero, com tendncia simetria. As leses
mais caractersticas dessa forma clnica so denominadas leses pr-faveolares ou faveolares, so-
310
Hansenase
bre-elevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites internos
ntidos e externos difusos. O acometimento dos nervos mais extenso, podendo ocorrer neurites
agudas de grave prognstico.
r )BOTFOBTFWJSDIPXJBOB PVMFQSPNBUPTB
m nesse caso, a imunidade celular nula e o bacilo se
multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com anestesia dos ps e mos.
Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por sua vez podem causar deformidades,
atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos). As leses
cutneas caracterizam-se por placas infiltradas e ndulos (hansenomas), de colorao eritmato-
-acastanhada ou ferruginosa, que podem se instalar tambm na mucosa oral. Podem ocorrer in-
filtrao facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares, espes-
samento e acentuao dos sulcos cutneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento da laringe, com
quadro de rouquido, e de rgos internos (fgado, bao, suprarrenais e testculos), bem como a
hansenase histoide, com predominncia de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas,
com grande nmero de bacilos. Ocorre comprometimento de maior nmero de troncos nervosos
de forma simtrica.
A hansenase pode apresentar perodos de alteraes imunes, os estados reacionais. Na hansenase
dimorfa, as leses tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados e doloridos. Na forma virchowiana,
surge o eritema nodoso hansnico: leses nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braos e face,
acompanhadas de febre, mal-estar, queda do estado geral e inflamao de rgos internos. Essas reaes
podem ocorrer mesmo em pessoas que j concluram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que j foram
curadas da infeco.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e
condies de vida do paciente, alm do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele
com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos, com alteraes sensitivas e/
ou motoras e/ou autonmicas.
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de hansenase neu-
ral pura), e aqueles que apresentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem le-
so cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades de sade de maior complexidade, para
confirmao diagnstica. Recomenda-se que, nessas unidades, os casos sejam submetidos novamente ao
exame dermatoneurolgico criterioso, coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou
histopatologia cutnea ou de nervo perifrico sensitivo), aos exames eletrofisiolgicos e/ou a outros mais
complexos, para identificar comprometimento cutneo ou neural discreto e para diagnstico diferencial
com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame mais criterioso, diante da dificuldade de apli-
cao e interpretao dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar o Protocolo Complementar de
Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 anos.
O diagnstico de hansenase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenas curveis. Se
vier a causar impacto psicolgico, tanto em quem adoeceu quanto nos familiares ou em pessoas de sua rede
social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que favorea a aceitao
do problema, superao das dificuldades e maior adeso ao tratamento. Essa ateno deve ser oferecida no
momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessrio, aps a alta.
311
Guia de Vigilncia em Sade
Caractersticas
Classificao
Clnicas Baciloscpicas Formas clnicas
operacional
reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas Indeterminada
hipocrmicas e/ou eritemo-hipocrmicas, com ou sem Negativa
diminuio da sudorese e rarefao de pelos (HI)
Paucibacilar
Placas eritematosas, eritmato-hipocrmicas, at 5 leses (PB)
Tuberculoide
de pele bem delimitadas, hipo ou anestsicas, podendo Negativa
ocorrer comprometimento de nervos (HT)
Nota 1: Na hansenase virchowiana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais.
Nota 2 - As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase indeterminada no h comprometimento de nervos, no
ocorrendo problemas motores. Na forma tuberculide o comprometimento dos nervos mais precoce e intenso.
312
Hansenase
resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da
fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada, ou de 0 a 5 (Quadro 2).
Fora Descrio
O formulrio para avaliao do grau de incapacidade fsica deve ser preenchido e obedecer s carac-
tersticas expressas no Quadro 3.
Grau Caractersticas
Olhos fora muscular das plpebras e sensibilidade da crnea preservadas e conta dedos a 6 metros ou acuidade
YLVXDORX
Mos fora muscular das mos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da
0
ponta de caneta esferogrfica
Ps fora muscular dos ps preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta
de caneta esferogrfica
Olhos diminuio da fora muscular das plpebras sem deficincias visveis e/ou diminuio ou perda da sensibilidade
da crnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuio/ausncia do piscar
Mos diminuio da fora muscular das mos sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade palmar: no
1
sente o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Ps diminuio da fora muscular dos ps sem deficincias visveis e/ou alterao da sensibilidade plantar: no sente
o monofilamento 2g (lils) ou o toque da ponta de caneta esferogrfica
Olhos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: lagoftalmo; ectrpio. entrpio; triquase; opacida-
de corneana central, iridociclite1 e/ou no conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excludas outras
causas
2 Mos deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, mo
cada, contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Ps deficincia(s) visvel(eis) causadas pela hansenase, como: garras, reabsoro ssea, atrofia muscular, p cado,
contratura, feridas2 trficas e/ou traumticas.
Iridociclite: olho vermelho, dor, diminuio da acuidade visual, diminuio da mobilidade e tamanho da pupila. Esse quadro configura-se como uma
situao de urgncia devendo ser encaminhado imediatamente ao oftalmologista.
Feridas: reas com alterao de sensibilidade (no sente 2g ou o toque leve da ponta de caneta esferogrfica).
ATENO: As deficincias identificadas como Grau 1 (diminuio de fora muscular e de sensibilidade) e Grau 2 (deficincias visveis), na avaliao de
incapacidade fsica, somente devem ser atribudas Hansenase quando excludas outras causas.
Diagnstico laboratorial
r &YBNFCBDJMPTDQJDPmBCBDJMPTDPQJBEFQFMF FTGSFHBPJOUSBESNJDP
RVBOEPEJTQPOWFM
EFWF
ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A bacilos-
copia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado
negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico da hansenase e tambm no classifica obrigato-
riamente o doente como PB.
r &YBNFIJTUPQBUPMHJDPmJOEJDBEPDPNPBQPJPOBFMVDJEBPEJBHOTUJDBFFNQFTRVJTBT
313
Guia de Vigilncia em Sade
Reaes hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico que se exteriori-
zam como manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, mais frequentes nos casos MB.
Essas reaes podem ocorrer antes do diagnstico da doena (s vezes, levando suspeita diagnsti-
ca de hansenase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia (PQT), e caracterizam-se por:
r 3FBP5JQPPVSFBPSFWFSTBmBQBSFDJNFOUPEFOPWBTMFTFTEFSNBUPMHJDBT NBODIBTPVQMB-
cas), infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e neurite;
r 3FBP5JQPPVSFBPEFFSJUFNBOPEPTPIBOTOJDPmBFYQSFTTPDMOJDBNBJTGSFRVFOUF
cujo quadro inclui ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articu-
lares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e neurite.
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela
hansenase. Portanto, importante que o diagnstico das reaes seja feito precocemente, para incio
imediato do tratamento das reaes, visando prevenir essas incapacidades. Frente suspeita de reao
hansnica, recomenda-se:
r confirmar o diagnstico de hansenase e fazer a classificao operacional;
r diferenciar o tipo de reao hansnica; e
r investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais
e outros).
Diagnstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem
segura diferenciao: eczemtides; nervo acrmico; pitirase versicolor; vitiligo; pitirase rsea de Gilbert;
eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vrios; psorase; eritema polimorfo; eritema nodoso; erite-
mas anulares; granuloma anular; lpus eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra;
sfilis; alopcia areata (pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neu-
rofibromatose de Von Recklinghausen.
Complicaes
As complicaes da hansenase, muitas vezes, confundem-se com a evoluo do prprio quadro
clnico da doena. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivduos acometidos, outras esto
314
Hansenase
relacionadas presena do M. leprae nos tecidos e algumas decorrem das leses neurais caractersticas
da hansenase.
Complicaes diretas
Decorrentes da presena do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades macias,
como o caso dos pacientes MB.
Rinite hansnica decorre da massiva infiltrao da mucosa do trato respiratrio superior. A ulcerao
da mucosa septal leva exposio da cartilagem com necrose e sua perfurao, ou mesmo perda completa
desse suporte da pirmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos prprios nasais, o colapso nasal
completo, com o surgimento do caracterstico nariz desabado ou em sela. Na arcada dental superior, a
invaso ssea permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruio da espinha
ssea nasal anterior elimina o ngulo obtuso nasolabial, deixando-o em ngulo agudo, o que leva a um
aspecto simiesco se j houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na poro anterior da maxila,
palato duro e mole, vula e lngua. Clinicamente, as leses se apresentam, geralmente assintomticas,
como ndulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual pode ser sintomtico. O
grau de envolvimento do palato est relacionado durao da doena, que, dependendo da evoluo do
processo infiltrativo, pode levar perfurao.
Na rea ocular, a triquase decorre de processo inflamatrio do prprio bulbo piloso ou por atrofia
dos tecidos que apoiam os folculos, com posicionamento anmalo do clio podendo atingir crnea e
conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode
levar madarose ciliar e supraciliar. As alteraes da ris podem ser descritas como atrofias irianas do
estroma, do epitlio pigmentrio ou totais, ndulos inespecficos e ndulos especficos (prolas irianas),
irites agudas, irites crnicas, sinquias anteriores e sinquias posteriores. Esses comprometimentos ocula-
res so importantes e necessitam de acompanhamento constante de ateno oftalmolgica ou preveno
ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatrios de plpebras e pele da regio frontal permitem o
surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.
315
Guia de Vigilncia em Sade
Episdios reacionais Reao reversa (reao tipo 1) Eritema nodoso hansnico (reao tipo 2)
316
Hansenase
Tratamento
Tratamento poliquimioterpico (PQT)
O tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas teraputicos padroni-
zados (PQT) e est disponvel nas unidades pblicas de sade definidas pelos municpios para o tratamento
do doente com hansenase. A PQT uma associao de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentao
de blster que mata o bacilo e evita a evoluo da doena, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar
outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica da doena. Logo no incio do tratamento, a transmisso
da doena interrompida e, se o tratamento realizado de forma completa e correta, a cura garantida.
A informao sobre a classificao operacional fundamental para selecionar o esquema de trata-
mento adequado. Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema padro (PQT)
ajustada de acordo com a idade e o peso. J no caso de pessoas com intolerncia a um dos medicamentos
do esquema padro, so indicados esquemas substitutivos. A alta por cura dada aps a administrao do
nmero de doses preconizado pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classificao operacional (Quadros 5 e 6).
4XDGUR(VTXHPDVWHUDSrXWLFRVXWLOL]DGRVSDUDSDXFLEDFLODU3%FDUWHODV
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diria de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com administrao supervisionada
Criana
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diria de 50mg autoadministrada
Durao: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas em at 9 meses; na 6 dose, os pacientes devero ser sub-
metidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica, antes de receber alta por cura
r "HSBWJEF[FPBMFJUBNFOUPOPDPOUSBJOEJDBNPUSBUBNFOUP125QBESP
r &NNVMIFSFTOBJEBEFSFQSPEVUJWB
EFWFTFBUFOUBSBPGBUPEFRVFBSJGBNQJDJOBQPEFJOUFSBHJS
com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ao.
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada
Adulto Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose
diria de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cpsula de 150mg e 1 cpsula de 300mg) com administrao supervisionada
Criana Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cpsulas de 50mg) com administrao supervisionada e uma dose de
50mg autoadministrada em dias alternados
Durao: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes de-
vero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica, antes de
receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, no mostrarem melhora clnica, apresentando leses ativas da doena ao final do
tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser encaminhados para avaliao em servio de referncia (municipal,
regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada para o caso
317
Guia de Vigilncia em Sade
No tratamento de crianas com hansenase, deve-se considerar o peso corporal como fator mais
importante do que a idade, seguindo as orientaes a seguir.
r $SJBOBTDPNQFTPTVQFSJPSBLHmEFWFTFVUJMJ[BSPNFTNPUSBUBNFOUPQSFTDSJUPQBSBBEVMUPT
r $SJBOBTDPNQFTPFOUSFFLHmEFWFTFVUJMJ[BSBTDBSUFMBTJOGBOUJT NBSSPNB[VM
r $SJBOBTDPNNFOPTEFLHmEFWFTFGB[FSPTBKVTUFTEFEPTFDPOGPSNF2VBESP
Quadro 7 Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior a 30kg
Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classificao (PB ou MB),
conforme avaliao do centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de apareci-
mento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/
ou motora, mesmo aps a alta por cura.
Quando disponveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma, TGO, TGP e cre-
atinina, podero ser solicitados no incio do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A anlise
dos resultados desses exames no dever retardar o incio da PQT, exceto nos casos em que a avaliao
clnica sugerir doenas que contraindiquem o incio do tratamento.
Rifampicina
r Cutneos mSVCPSEFGBDFFQFTDPP
QSVSJEPFrash cutneo generalizado.
r Gastrointestinais m EJNJOVJP EP BQFUJUF F OVTFBT &WFOUVBMNFOUF
QPEFN PDPSSFS WNJUPT
diarreias e dor abdominal leve.
r Hepticos mNBMFTUBS
QFSEBEPBQFUJUF
OVTFBTFJDUFSDJB4PEFTDSJUPTEPJTUJQPTEFJDUFSDJBTB
leve ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o
doente, encaminhado unidade de referncia, se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem
mais de duas vezes o valor normal.
318
Hansenase
Clofazimina
r Cutneos mSFTTFDBNFOUPEBQFMF
RVFQPEFFWPMVJSQBSBJDUJPTF
BMUFSBPOBDPMPSBPEBQFMFF
suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode ficar com
uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido impregnao e ao resse-
camento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito
lentamente, aps a suspenso do medicamento.
r Gastrointestinais mEJNJOVJPEBQFSJTUBMTFFEPSBCEPNJOBM
EFWJEPBPEFQTJUPEFDSJTUBJTEF
clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na inflamao da poro terminal
do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com maior frequncia, na utilizao
de doses de 300mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
r CutneosmTOESPNFEF4UFWFOT+PIOTPO
EFSNBUJUFFTGPMJBUJWBPVFSJUSPEFSNJB
r HepticosmJDUFSDJBT
OVTFBTFWNJUPT
r Hemolticos mUSFNPSFT
GFCSF
OVTFBT
DFGBMFJB
TWF[FTDIPRVF
QPEFOEPUBNCNPDPSSFSJD-
tercia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e
vmitos.
r Outros efeitos colaterais rarosmQPEFNPDPSSFSJOTOJBFOFVSPQBUJBNPUPSBQFSJGSJDB
Talidomida
r 5FSBUPHFOJDJEBEF
r TPOPMODJB
FEFNBVOJMBUFSBMEFNFNCSPTJOGFSJPSFT
DPOTUJQBPJOUFTUJOBM
TFDVSBEFNVDPTBTF
mais raramente, linfopenia;
r OFVSPQBUJBQFSJGSJDB
OPDPNVNOP#SBTJM
QPEFPDPSSFSFNEPTFTBDVNVMBEBTBDJNBEFH
sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
319
Guia de Vigilncia em Sade
r EJTTFNJOBPEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBS
r EJTUSCJPTNFUBCMJDPT
- reduo de sdio e potssio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alterao no metabolismo do clcio, levando osteoporose;
- elevao do colesterol e triglicerdios;
- sndrome de Cushing;
- sndrome plurimetablica;
r HBTUSPJOUFTUJOBJTmHBTUSJUFFMDFSBQQUJDB
r VSPMJUBTF
r DBUBSBUBFHMBVDPNB
r BHSBWBNFOUPEFJOGFDFTMBUFOUFT
BDOFDPSUJTOJDBFQTJDPTFT
No caso de ictercia
r 4VTQFOEFSPUSBUBNFOUPTFIPVWFSBMUFSBPEBTQSPWBTEFGVOPIFQUJDB
DPNWBMPSFTTVQFSJPSFT
a duas vezes os normais;
r FODBNJOIBSPQBDJFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJB
r GB[FSBBWBMJBPEBIJTUSJBQSFHSFTTBmBMDPPMJTNP
IFQBUJUFFPVUSBTEPFOBTIFQUJDBT
r TPMJDJUBSPTFYBNFTDPNQMFNFOUBSFTOFDFTTSJPTQBSBSFBMJ[BSEJBHOTUJDPEJGFSFODJBM
r JOWFTUJHBSTFBPDPSSODJBEFTTFFGFJUPFTUSFMBDJPOBEBDPNBEPTFTVQFSWJTJPOBEBEFSJGBNQJDJOB
ou com as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de metaemoglobinemia
r Leve mTVTQFOEFSPNFEJDBNFOUPFFODBNJOIBSPEPFOUFVOJEBEFEFSFGFSODJBPCTFSWBS
QPJT
geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspenso do medicamento;
r GravemFODBNJOIBSQBSBJOUFSOBPIPTQJUBMBS
320
Hansenase
Para os casos em que houver intolerncia grave ou contraindicao a uma ou mais drogas do esque-
ma padro PQT/OMS, deve ser adotado um dos esquemas teraputicos substitutivos, dispostos nas
"Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Eliminao da Hansenase como Problema de Sade Pblica:
Manual tcnico-operacional. verso atualizada".
Seguimento de casos
Aprazamento
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose
supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem auto-
administradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do doente, esclare-
cimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos e
321
Guia de Vigilncia em Sade
agendar o exame clnico e a vacinao dos contatos. O carto de agendamento deve ser usado para registro
da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao tratamento.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter reviso sistemtica por
mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa iden-
tificao de reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou
outras intercorrncias, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em seus domiclios,
no mximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
Recomenda-se aos servios de sade que estabeleam estratgias de busca ativa de faltosos. O conta-
to telefnico imediato aps a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domici-
liar. A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada
o mais rpido possvel, aps a verificao do no comparecimento ao servio.
Prtica de autocuidado
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo re-
comendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivncia, que possam
apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada
sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execuo inadequada. Em todas as situaes, o esforo
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das prticas de autocuidado apoiado.
Efeitos adversos
Ainda que os efeitos adversos aos medicamentos da PQT sejam pouco frequentes, estes podem ser graves
e requerem a suspenso do tratamento, com imediato encaminhamento do doente para avaliao em unidade
de maior nvel de ateno, apoio de exames laboratoriais complementares e prescrio da conduta adequada.
Os efeitos colaterais mais frequentes so os relacionados dapsona, como anemia hemoltica, hepa-
tite medicamentosa, meta-hemoglobinemia, gastrite, agranulocitose, sndrome da dapsona, eritrodermia,
dermatite esfoliativa e distrbios renais. Em relao rifampicina destacam-se a alterao da cor da urina,
distrbios gastrointestinais, diminuio da eficcia dos anticoncepcionais orais, hepatotoxicidade (rara
quando tomada de forma isolada), sndrome pseudogripal, e plaquetopenia. Em relao clofazimina,
esta pode desencadear pigmentao cutnea, ictiose e distrbios gastrointestinais. Os efeitos mais graves
esto relacionados dapsona e em geral ocorrem nas primeiras 6 semanas de tratamento.
Falncia Teraputica
Pode ocorrer falncia teraputica por:
- Resistncia bacteriana (muito rara) que dever ser investigada clnica e laboratorialmente na referncia;
- Alteraes enzimtico-metablicas que implicam na diminuio da eficcia dos medicamentos.
Nestes casos, consultar fluxo estabelecido pelo Ministrio da Sade (Coordenao Geral de Han-
senase e Doenas em Eliminao - CGHDE e Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica
- CGLAB) a respeito do envio de amostras para anlise e confirmao de falncia teraputica.
322
Hansenase
323
Guia de Vigilncia em Sade
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profissionais com maior expe-
rincia ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa com hansenase para esse
acompanhamento, dever ser utilizada a ficha de referncia/contrarreferncia padronizada pelo munic-
pio, contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema tera-
putico, nmero de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado
por um mdico.
Reao tipo 1
r *OJDJBSQSFEOJTPOBOBEPTFEFNHLHEJBPVEFYBNFUBTPOBOBEPTFEF
NHLHEJBFNDBTPTEF
pacientes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliao clnica;
r NBOUFSB125
TFPEPFOUFBJOEBFTUJWFSFNUSBUBNFOUPFTQFDDP
r JNPCJMJ[BSPNFNCSPBGFUBEPDPNUBMBHFTTBEB
FNDBTPEFOFVSJUFBTTPDJBEB
r NPOJUPSBSBGVOPOFVSBMTFOTJUJWBFNPUPSB
r SFEV[JSBEPTFEFDPSUJDPJEF
DPOGPSNFSFTQPTUBUFSBQVUJDB
r QSPHSBNBSFSFBMJ[BSBFTEFQSFWFOPEFJODBQBDJEBEFT
Reao tipo 2
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro
(para mulheres em idade frtil, observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso
da talidomida, e a Resoluo Anvisa RDC n 11, de 22 de maro de 2011, que dispe sobre o controle da
substncia talidomida e do medicamento que a contenha). Na impossibilidade do seu uso, prescrever
prednisona, na dose de 1mg/kg/dia ou dexametasona na dose equivalente.
r .BOUFSB125
TFPEPFOUFBJOEBFTUJWFSFNUSBUBNFOUPFTQFDDPFOPBSFJOUSPEV[JSOBTJUVBPEFBMUB
r JOUSPEV[JSDPSUJDPTUFSPJEFFNDBTPEFDPNQSPNFUJNFOUPOFVSBM
TFHVOEPPFTRVFNBKSFGFSJEP
r JNPCJMJ[BSPNFNCSPBGFUBEPFNDBTPEFOFVSJUFBTTPDJBEB
r NPOJUPSBSBGVOPOFVSBMTFOTJUJWBFNPUPSB
r SFEV[JSBEPTFEBUBMJEPNJEBFPVEPDPSUJDPJEF
DPOGPSNFSFTQPTUBUFSBQVUJDB
r QSPHSBNBSFSFBMJ[BSBFTEFQSFWFOPEFJODBQBDJEBEFT
r OBBTTPDJBPEFUBMJEPNJEBFDPSUJDPJEF
VTBS""4NHEJBDPNPQSPMBYJBQBSBUSPNCPFNCPMJTNP
324
Hansenase
aumento de 400mg a cada semana, no total de 3 semanas para alcanar a dose mxima e minimizar
os efeitos gastrintestinais.
- Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como mulheres grvi-
das e sob risco de engravidar.
- A pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predomnio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso
dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurolgicos.
Reaes hansnicas
Tratamento
Tratamento
Talidomida: 100 a 400mg/dia
Corticosteroides prednisona 1,0mg/kg/dia ou
dexametasona 0,15 mg/Kg/dia Na imposibilidade de uso de talidomida, corticosteroides 1,0mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle Uso prolongado de corticoides exige: controle de presso arterial,
de presso arterial, glicemia, presso intraocular, glicemia, presso intraocular, parasitoses intestinais, infeces
parasitoses intestinais, infeces intercorrentes e intercorrentes e reposio de clcio
reposio de clcio A talidomida proibida para mulheres grvidas ou em risco de
engravidar
Acompanhamento: exame dermatoneurolgico, avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias, orientao para autocuidado
325
Guia de Vigilncia em Sade
Recidiva
Definem-se como recidivas todos os casos de hansenase, tratados regularmente com esquemas ofi-
ciais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto , saram do registro ativo
da doena no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), e que voltaram a apresentar no-
vos sinais e sintomas clnicos de doena infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hansenase geralmente
ocorrem em perodo superior a cinco anos aps a cura. Aps a confirmao da recidiva, esses casos devem
ser notificados no modo de entrada recidiva.
Considerando-se que a hansenase apresenta critrios clnicos distintos para a sua classificao ope-
racional (PB e MB) e, consequentemente, esquemas teraputicos diferentes, estabelece-se o diagnstico de
recidiva, segundo a classificao operacional, a seguir apresentada.
326
Hansenase
327
Guia de Vigilncia em Sade
r Insuficincia teraputicamTJUVBPFTQFDJBMFNRVFPQBDJFOUFOPSFDFCFVUSBUBNFOUPBEFRVBEP
e suficiente, por diferentes motivos, tais como:
- casos com irregularidade ao tratamento padro PQT;
- casos que foram erroneamente classificados como PB, quando deveriam ter sido classificados
como MB;
- casos MB tratados com esquemas nos quais os pacientes receberam apenas clofazimina diria e
rifampicina mensal, por inviabilidade de utilizao da dapsona do esquema padro;
- casos geralmente muito avanados e anrgicos, com muitos hansenomas e infiltraes, com
ndice baciloscpico maior que 3+ e/ou ELISA anti-PGLI elevados que receberam 12 doses
PQT/MB e, aps avaliao clnica e/ou baciloscpica na referncia, tero necessidade de 12 do-
ses adicionais. A insuficincia teraputica com o esquema padro se trata de caso especial por
problemas de biodisponibilidade, interaes medicamentosas e/ou falhas de absoro.
Casos de insuficincia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim como outros rein-
gressos, explicando-se o motivo insuficincia teraputica no campo observao, se j estiverem em
alta do tratamento. Pacientes que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das
12 doses, continuaro no registro ativo, sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada
apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a necessidade de 12 doses adicionais.
Os casos de falncia teraputica no devem ser notificados como recidiva, e sim como outros rein-
gressos, explicando-se o motivo falncia teraputica no campo observao, se j estiverem em alta
do tratamento. Pacientes que ainda no receberam alta por cura do tratamento, como no caso das
24 doses, continuaro no registro ativo sem necessidade de nova notificao, devendo ser informada
apenas no Boletim de Acompanhamento Mensal a mudana de esquema teraputico.
Resistncia medicamentosa
Casos de hansenase com suspeita de falncia do tratamento com PQT so os que tm maior
probabilidade de apresentar bacilo com resistncia medicamentosa e, por isso, devem ser encaminhados
328
Hansenase
Situaes especiais
Hansenase e gestao
Em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez,
os esquemas padro de PQT para tratamento da hansenase tm sua utilizao recomendada. Contudo,
mulheres com diagnstico de hansenase e no grvidas devem receber aconselhamento para planejar a
gestao aps a finalizao do tratamento de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na de-
fesa contra o M. leprae. Portanto, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infec-
tada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando tambm podem ocorrer os estados reacionais
e os episdios de recidivas. Nas mulheres portadoras de hansenase, a gestao tende a apresentar poucas
complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apre-
sentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps o
trmino da exposio PQT.
Hansenase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema teraputico apropriado para a tuberculose (lembrando que, nesse caso,
a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos medicamentos especfi-
cos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro de PQT:
r QBSBPTDBTPT1#
BDSFTDFOUBTFBEBQTPOB
r QBSBPTDBTPT.#
BDSFTDFOUBTFBEBQTPOBFBDMPGB[JNJOBBUPUSNJOPEPUSBUBNFOUPEBUV-
berculose, quando dever ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase;
r QBSBPTDBTPTRVFOPVUJMJ[BNBSJGBNQJDJOBOPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTF
QPSDPOUSBJOEJDBP
dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo prprio para esses casos, no tratamento da hansenase;
r QBSBPTDBTPTRVFOPVUJMJ[BNBSJGBNQJDJOBOPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTFQPSSFTJTUODJBEP
Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padro de PQT da hansenase.
329
Guia de Vigilncia em Sade
Presena de
incapacidades (olhos,
mos ou ps)?
AUTOCUIDADO
NO SIM
GRAU 0
GRAU 1 GRAU 2
Orientaes
Avaliaes peridicas: Avaliaes peridicas: orientaes;
orientaes e autocuidado curativo; exerccios;
autocuidado medicamentos; e cirurgias reparadoras
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao ao doen-
te para a prtica regular de autocuidado apoiado. So procedimentos, tcnicas e exerccios que o prprio
indivduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, dever realizar regularmente no prprio do-
miclio e em outros ambientes, durante o tratamento e aps a alta, para prevenir incapacidades e deformi-
dades fsicas decorrentes da hansenase. Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeo diria
e, se necessrio, estimulados a usar proteo, especialmente para os olhos, nariz, mos e ps.
Caractersticas epidemiolgicas
A Organizao Mundial da Sade informou que 136 pases e territrios reportaram casos de han-
senase em 2015, mostrando uma prevalncia mundial da doena de 174.608 casos em tratamento. O
nmero de casos novos detectados em todo o mundo em 2015 foi de 210.758. Neste ano, o Brasil ocupou
a segunda posio em nmero de casos novos de hansenase, com 28.761, correspondendo a 13,6% do
nmero de casos novos no mundo. A primeira posio est com a ndia, com 127.326 casos novos.
330
Hansenase
No Brasil, em 2015, a taxa de deteco geral de casos novos foi de 14,07/100.000 hab., o que corres-
ponde a um padro alto de endemicidade. A reduo desse coeficiente de 2006 a 2015 correspondeu a
39,8%. As taxas de deteco da hansenase apresentam tendncia de reduo no Brasil, contudo nas re-
gies Norte, Nordeste e Centro-Oeste ainda permanece um padro alto de endemicidade, apresentando,
respectivamente, taxas de 29,65/100.000 hab., 22,72/100.000 hab. e 44,30/100.000 hab.
As regies Sudeste e Sul apresentam parmetros mdios de endemicidade, com taxas de, respectiva-
mente, 4,71/100.000 hab. e 3,49/100.000 hab.
A taxa de deteco em menores de 15 anos indica focos de infeco ativos e transmisso recente. Em
2015, essa taxa foi de 4,46/100.000 hab., o que corresponde a 2.113 casos novos nesta faixa etria e um
parmetro alto de endemicidade. No pas, nos ltimos 10 anos, a reduo deste indicador foi de 28,3%.
A taxa de grau 2 de incapacidade fsica sinaliza a condio de acesso ao diagnstico precoce da doena, ava-
lia as deformidades causadas pela hansenase na populao geral e utilizada em conjunto com a taxa de deteco,
proporciona o monitoramento da tendncia de deteco precoce de casos novos de hansenase. Em 2015, 1.880
casos novos foram diagnosticados com grau 2 de incapacidade fsica, o que corresponde a 0,92/100.000 hab.
Os indicadores operacionais avaliam a qualidade dos servios prestados aos pacientes de hansenase.
Nesse aspecto, em 2015, o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos novos
de hansenase diagnosticados, nos anos das coortes, foi de 78,2%. No mesmo ano, o percentual de cura
dos casos novos nos anos da coorte na populao geral foi de 83,5%.
Quanto ao critrio de raa/cor, em 2015, a taxa de deteco de casos novos de hansenase por raa
na populao de cor preta e parda foi de 18,95/100.000 hab. e 18,09/100.000 hab., respectivamente, cor-
respondendo a 20.139 casos novos, enquanto que para a populao geral do pas foi de 14,07/100.000 hab.
(28.761 casos novos). Essas taxas correspondem parmetros alto de endemicidade na populao de cor
preta e de cor parda, e a proporo de casos novos diagnosticados nesta parcela da populao foi de 70%.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r %FUFDUBSFUSBUBSQSFDPDFNFOUFPTDBTPTOPWPT
QBSBJOUFSSPNQFSBDBEFJBEFUSBOTNJTTPFQSFWF-
nir as incapacidades fsicas.
r &YBNJOBS F PSJFOUBS DPOUBUPT EF DBTPT OPWPT EF IBOTFOBTF
DPN FOGPRVF OB EFUFDP FN GBTF
inicial da doena e reduo das fontes de transmisso.
r &YBNJOBSFPSJFOUBSPTJOEJWEVPTRVFSFTJEFNFNSFBTEFFMFWBEBFOEFNJDJEBEF SFBTUFSSJUP-
riais de maior risco), com enfoque na deteco precoce e reduo das fontes de transmisso.
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de complexidade da Rede de
Ateno Sade, de modo a garantir informaes sobre a distribuio, a magnitude e a carga da doena,
nas diversas reas geogrficas
A descoberta do caso de hansenase feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de conta-
tos e exame de coletividade, como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento).
Definio de caso
Considera-se um caso de hansenase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais:
r MFTP FT
FPVSFB T
EBQFMFDPNBMUFSBPEBTFOTJCJMJEBEFUSNJDBFPVEPMPSPTBFPVUUJMPV
r DPNQSPNFUJNFOUPEPOFSWPQFSJGSJDP
HFSBMNFOUFFTQFTTBNFOUP
BTTPDJBEPBBMUFSBFTTFOTJUJWBT
e/ou motoras e/ou autonmicas; ou
r QSFTFOBEFCBDJMPTM. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregao intradrmico ou na biopsia de pele.
331
Guia de Vigilncia em Sade
Caso novo de hansenase refere-se pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico.
Notificao
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e investigao
obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do
diagnstico, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), que deve ser preenchida por profissional de sade, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notificao deve seguir o fluxo do Sinan estabelecido para cada unidade de
sade, permanecendo uma cpia no pronturio.
Investigao
Roteiro da investigao
A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem
ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. A partir do diagnstico de um caso de
hansenase, deve ser feita, de imediato, a investigao epidemiolgica. As pessoas que vivem com o doente
correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a populao geral. A entrada do caso suspeito de
hansenase deve se dar pela unidade bsica de sade, porta de entrada ao Sistema nico de Sade (SUS).
Identificao do paciente
O modo de entrada caso novo corresponde ao caso de hansenase que nunca recebeu qualquer
tratamento especfico.
O modo de entrada outros reingressos representa situaes em que o paciente recebeu algum tipo
EFTBEB
BFYFNQMPEFBCBOEPOP
FSFUPSOBSFRVFSFOEPUSBUBNFOUPFTQFDDPQBSBIBOTFOBTFmFYDFP
dos casos de recidiva. Outras entradas possveis so transferncia do mesmo municpio (outra unidade),
USBOTGFSODJBEFPVUSPNVOJDQJP NFTNB6OJEBEFEB'FEFSBPm6'
USBOTGFSODJBEFPVUSPFTUBEP
transferncia de outro pas e recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigao de recidivas.
Acompanhamento de caso
Informaes relativas ao acompanhamento do caso so teis para a avaliao da efetividade do tra-
tamento e da qualidade da ateno.
Os doentes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados nos domiclios em
no mximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento at a cura. No ato do comparecimento
unidade de sade, para receber a medicao especfica preconizada de modo supervisionado, o paciente
deve ser avaliado por um mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico,
objetivando avaliar a evoluo clnica da doena, identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos me-
dicamentos em uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do doente na unidade de sade para agendar o exame clinico (derma-
toneurolgico) de todos os contatos e orientar quanto administrao da vacina BCG, conforme preconizado.
332
Hansenase
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer
aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem
do pronturio os seguintes formulrios:
r DQJBEBGJDIBEFOPUJGJDBPJOWFTUJHBP
r QSPUPDPMPDPNQMFNFOUBSEFEJBHOTUJDPEFIBOTFOBTFFNNFOPSFTEFBOPTEFJEBEF
r GPSNVMSJPQBSBBWBMJBPEPHSBVEFJODBQBDJEBEF
r GPSNVMSJPQBSBBWBMJBPOFVSPMHJDBTJNQMJGJDBEB
r PVUSPTGPSNVMSJPTRVFTFGJ[FSFNOFDFTTSJPTQBSBPBDPNQBOIBNFOUPFGJDJFOUFEPTEPFOUFT
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigi-
lncia de contatos devero constar do registro regular, no pronturio de todos os doentes.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao
das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, mediante o preenchimento do Boletim de
Acompanhamento de casos do Sinan.
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente, s unidades de sade, o Boletim de
Acompanhamento com o nome dos pacientes notificados, para atualizao das informaes. Aps atuali-
zao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan. As
alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade ao final de
cada ms, ao nvel hierrquico superior, preenchido com as seguintes informaes: data do ltimo compa-
recimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de doses de PQT/OMS ad-
ministradas; nmero de contatos examinados; e, em caso de encerramento do caso, tipo de encerramento,
data do encerramento e o grau de incapacidade na alta por cura.
Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos 5 anos,
de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos de hansenase na ava-
MJBPJOJDJBM
JOEFQFOEFOUFNFOUFEBDMBTTJDBPPQFSBDJPOBMEPDBTPOPUJDBEPmQBVDJCBDJMBS 1#
PV
multibacilar (MB). Aps esse perodo estes contatos devero ser esclarecidos quanto possibilidade de
surgimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos de hansenase.
O Boletim de Acompanhamento dever conter informaes relativas ao monitoramento do nmero
de contatos domiciliares registrados e o nmero de contatos domiciliares examinados, referentes ao pri-
meiro exame realizado, aps o diagnstico do caso notificado.
As informaes relativas ao seguimento dos contatos domiciliares, bem como o primeiro exame e
seguimento dos contatos sociais devero constar somente no pronturio.
A Ficha de Notificao/Investigao e o Boletim de Acompanhamento so essenciais para a anlise
dos indicadores epidemiolgicos e operacionais, os quais subsidiam as avaliaes das intervenes e em-
basam o planejamento de novas aes.
Encerramento de caso
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade
ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado an-
teriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e
orientao para os cuidados ps-alta. Para pacientes PB, o tratamento estar concludo com 6 doses su-
pervisionadas em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico,
avaliao neurolgica simplificada e avaliao do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Para MB, o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas em at 18 meses. Na 12 dose, os
333
Guia de Vigilncia em Sade
pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica e receber alta por cura.
A sada por "abandono" dever ser informada para doentes com classificao operacional PB que
no compareceram ao servio de sade por mais de 3 meses consecutivos e os doentes com classifica-
o operacional MB, que no compareceram ao servio de sade por mais de 6 meses consecutivos, a
partir da data do ltimo comparecimento, apesar de repetidas tentativas para o retorno e seguimento
do tratamento.
Somente a unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do paciente dever informar no
Boletim de Acompanhamento do SINAN o tipo de sada por abandono.
Casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono do tratamento devem ser
reexaminado para definio da conduta teraputica adequada, notificados no SINAN com o modo de
entrada outros reingressos e informados no campo observaes reingresso por abandono.
Outros encerramentos possveis so transferncia para o mesmo municpio, para outro municpio,
para outro estado, para outro pas, bito por hansenase ou por outra causa, como erro diagnstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso confirmado da hansenase.
>5 leses
5 leses A baciloscopia, sempre que
Baciloscopia
Baciloscopia negativa disponvel, deve ser realizada
negativa ou positiva
Observe-se que o resultado
negativo da baciloscopia no
exclui o diagnstico
Classificar Classificar
paucibacilar (PB) multicibacilar (MB)
Orientar quanto alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade fsica e informar a alta no
Boletim de Acompanhamento mensal do caso
334
Hansenase
Vigilncia de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de sade do municpio responsvel deve
preencher a Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para a unidade de
referncia mais prxima. Uma vez confirmado o diagnstico, a unidade de sade deve remeter a ficha
para a SMS, juntamente com a Ficha de Notificao/Investigao da Hansenase, anexando cpia no
pronturio do paciente.
A Secretaria Estadual de Sade (SES), por meio do Programa Estadual de Hansenase, ao identificar
um caso de recidiva no sistema de informao, deve confirmar o preenchimento da ficha ou solicitar sua
cpia Secretaria Municipal de Sade (SMS) ou Regional de Sade responsvel, quando necessrio, para
avaliar a necessidade de confirmao diagnstica.
A SMS e a SES, mediante a anlise dessa ficha, devem avaliar a necessidade de promover a validao
do caso ou de referenci-lo para servios com profissionais mais experientes, referncias regionais/esta-
duais, para confirmao do diagnstico.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais in-
vestiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao do formulrio de intercorrncias
aps a alta.
As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa nesses casos,
e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu
confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao devero ser contrarre-
ferenciados, para tratamento e acompanhamento na unidade bsica de sade.
335
Guia de Vigilncia em Sade
Avaliar os casos em
Proporo de casos Numerador: casos de hansenase risco de desenvolver
segundo classificao multibacilar complicaes para
No especifica parmetro
operacional entre o Denominador: total de casos novos realizar o correto
total de casos novos Fator de multiplicao: 100 reabastecimento de
poliquimioterpico (PQT)
Taxa de deteco
Numerador: casos de hansenase segundo
de casos novos
raa/cor. Medir a magnitude da
segundo raa/cor No especifica parmetro
Denominador: populao da respectiva raa/cor endemia segundo raa/cor
entre populao das
Fator de multiplicao: 100.000
respectivas raas/cor
a
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade fsica avaliado for maior ou igual a 75%.
336
Hansenase
337
Guia de Vigilncia em Sade
r *OEJDBEPSFTEFNPOJUPSBNFOUPEPQSPHSFTTPEBFMJNJOBPEBIBOTFOBTFFORVBOUPQSPCMFNB
de sade pblica mNFEFNBNBHOJUVEFPVUSBOTDFOEODJBEPQSPCMFNBEFTBEFQCMJDB3FGF-
rem-se, portanto, situao verificada na populao ou no meio ambiente, em um dado momento
ou determinado perodo. Exemplo: coeficiente de deteco de casos e proporo de casos com
deformidades detectados no ano.
r *OEJDBEPSFTQBSBBWBMJBPEBRVBMJEBEFEPTTFSWJPTEFIBOTFOBTFmNFEFNPUSBCBMIPSFBMJ-
zado, seja em funo da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporo de contatos examinados
de casos novos de hansenase diagnosticados nos anos das coortes.
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, in-
dependentemente do local de deteco e/ou tratamento. O planejamento das atividades de hansenase um
instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa todas as aes, desde o diagnstico situa-
cional, passando pela estratgia de interveno e monitorizao, at a avaliao dos resultados alcanados.
338
Hansenase
Notas:
Ateno especial deve ser dada aos familiares do doente (pais, irmos, avs, netos, tios, etc.), por
estarem inclusos no grupo de maior risco de adoecimento, mesmo que no residam no mesmo domiclio.
Tanto os contatos domiciliares quanto os sociais devero ser identificados a partir do consentimento do
caso notificado, buscando-se estabelecer estratgias de acolhimento e aconselhamento que permitam abor-
dagem qualificada e tica, prevenindo situaes que potencializem diagnstico tardio, estigma e preconceito.
Recomenda-se a avaliao dermatoneurolgica pelo menos uma (1) vez ao ano, por pelo menos (5)
anos, de todos os contatos domiciliares e sociais que no foram identificados como casos de hansenase na
BWBMJBPJOJDJBM
JOEFQFOEFOUFNFOUFEBDMBTTJDBPPQFSBDJPOBMEPDBTPOPUJDBEPmQBVDJCBDJMBS 1#
ou multibacilar (MB). Aps esse perodo estes contatos devero ser esclarecidos quanto possibilidade de
surgimento, no futuro, de sinais e sintomas sugestivos de hansenase.
339
Guia de Vigilncia em Sade
Todo contato de hansenase deve receber a orientao de que a BCG no uma vacina especfica
para essa doena.
Contatos de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de
outra dose de BCG.
Contatos de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a 1a dose, devem seguir as
seguintes instrues: sem cicatriz, prescrever uma dose; com uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose;
com duas cicatrizes de BCG, no prescrever nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos, recomenda-se aplicar uma dose,
independentemente da idade.
Contatos de hansenase que esto em tratamento para tuberculose e/ou j tratados para esta doena
no necessitam de imunoprofilaxia com a vacina BCG.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras
situaes de imunodepresso, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo com HIV/aids, devem-se
seguir as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados. Para
mais informaes, consultar o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao (2014).
Bibliografia
340
Tuberculose
Tuberculose
CID 10: A15 a A19
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa e transmissvel, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta prioritaria-
mente os pulmes, embora possa acometer outros rgos e sistemas.
Sinonmia
Peste cinzenta; tsica pulmonar; doena do peito.
Agente etiolgico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espcies que integram o complexo Myco-
bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M.
caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitrio, a espcie mais importante a M. tuberculosis.
Reservatrio
O principal reservatrio o homem. Outros possveis reservatrios so gado bovino, primatas, aves
e outros mamferos.
Modo de transmisso
A tuberculose uma doena de transmisso area: ocorre a partir da inalao de aerossis oriundos
das vias areas, expelidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose pulmonar ou larngea.
Somente pessoas com essas formas de tuberculose ativa transmitem a doena.
Os bacilos que se depositam em roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em
aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso da doena.
Perodo de latncia
&NTJUVBFTNFUBCPMJDBNFOUFEFTGBWPSWFJTQBSBPCBDJMPmDPNPEJNJOVJPEBQ0
Q)CBJYPOP
SHPFNRVFFTUBMPKBEPPVEVSBOUFBBPEFNFEJDBNFOUPTQBSBPUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTFm
PM.
tuberculosis pode entrar em estado de latncia, multiplicando-se muito lentamente durante dias ou at
mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos aps a primoinfeco, uma vez
infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.
Perodo de transmissibilidade
A transmisso pode ocorrer enquanto o indivduo estiver eliminando bacilos no escarro, perodo
identificado pela baciloscopia de escarro positiva.
Com o incio do esquema teraputico adequado, a transmisso tende a diminuir gradativamente e,
em geral, aps 15 dias de tratamento, chega a nveis insignificantes.
Crianas menores de 10 anos com tuberculose pulmonar geralmente tm baciloscopia negativa e,
por isso, costumam ter pouca participao na transmisso da doena.
341
Guia de Vigilncia em Sade
Privados de liberdade a
28 vezes maior
Sinan/MS e IBGE.
a
Tbweb, SP, 2015 e Pessoa em Situao de Rua: Censo So Paulo, capital (2015)
b
342
Tuberculose
A vacina administrada por via intradrmica, na insero do msculo deltoide direito. Essa lo-
calizao permite a fcil verificao da existncia da cicatriz vacinal e limita as reaes ganglionares
regio axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas do Calendrio Nacional
de Vacinao.
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos de idade, conforme as reco-
mendaes a seguir.
r 3FDNOBTDJEPTDPNQFTPNBJPSPVJHVBMBLHEFWFNTFSWBDJOBEPTPNBJTQSFDPDFNFOUFQPTT-
vel, de preferncia na maternidade, logo aps o nascimento.
r $SJBOBTWBDJOBEBTOBGBJYBFUSJBQSFDPOJ[BEBRVFOPBQSFTFOUBNDJDBUSJ[WBDJOBMBQTNFTFT
da administrao da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Em pessoas expostas ao HIV, a vacinao deve ser feita conforme as recomendaes a seguir.
r "ENJOJTUSBSBPOBTDJNFOUPPVPNBJTQSFDPDFNFOUFQPTTWFM
r $SJBOBBUBOPT
NFTFTFEJBTRVFDIFHBBPTFSWJPBJOEBOPWBDJOBEBQPEFSSFDFCFSB
vacina BCG, se assintomtica e sem sinais de imunodepresso.
r "SFWBDJOBPOPJOEJDBEB
r "QBSUJSEPTBOPTEFJEBEF
QFTTPBTQPSUBEPSBTEF)*7OPEFWFNTFSWBDJOBEBT
NFTNPRVF
assintomticas e sem sinais de imunodeficincia.
Precaues gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinao nas situaes listadas a seguir.
r 3FDNOBTDJEPTDPOUBUPTEFJOEJWEVPTCBDJMGFSPTEFWFSPTFSWBDJOBEPTTPNFOUFBQTPUSBUB-
mento da tuberculose ou quimioprofilaxia.
r "WBDJOBEFWFSTFSBEJBEBBUNFTFTBQTPUSBUBNFOUPDPNJNVOPEFQSFTTPSFTPVDPNDPSUJDPT-
teroides em dose elevada.
r "WBDJOBPUBNCNEFWFTFSBEJBEBFNSFDNOBTDJEPTDPNQFTPJOGFSJPSBLH
BURVFBUJOKBN
este peso.
r 2VBOUP T QFTTPBT IPTQJUBMJ[BEBT DPN DPNQSPNFUJNFOUP EP FTUBEP HFSBM
B WBDJOBP EFWF TFS
adiada at a resoluo do quadro clinico.
Contraindicaes
A vacina BCG est contraindicada nas situaes elencadas abaixo.
r *OEJWEVPTBQBSUJSEPTBOPTEFJEBEFQPSUBEPSFTEFJNVOPEFDJODJBDPOHOJUBPVBERVJSJEB
mesmo que assintomticos e sem sinais de imunodeficincia.
r *OEJWEVPTBDPNFUJEPTEFOFPQMBTJBTNBMJHOBT
r 1BDJFOUFTFNUSBUBNFOUPDPNDPSUJDPTUFSPJEFTFNEPTFFMFWBEB FRVJWBMFOUFEPTFEFQSFEOJTPOB
de 2mg/kg/dia, para crianas at 10kg, ou de 20mg/dia ou mais, para indivduos acima de 10kg)
por perodo superior a duas semanas.
r1BDJFOUFTFNVTPEFPVUSBTUFSBQJBTJNVOPEFQSFTTPSBT RVJNJPUFSBQJBBOUJOFPQMTJDB
SBEJPUFSB-
pia, entre outros).
r(FTUBOUFT
343
Guia de Vigilncia em Sade
Manifestaes clnicas
A forma pulmonar, alm de ser mais frequente (87% dos casos novos de tuberculose em 2015),
tambm a mais relevante para a sade pblica, especialmente a positiva baciloscopia, pois a principal
responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena.
Entretanto, no raramente (em 13% dos casos em 2015), a tuberculose manifesta-se sob diferentes
apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com idade, imunodepresso e rgo acometido.
Dessa forma, alm da tosse, outros sinais e sintomas podem ocorrer, e devem ser valorizados na
investigao diagnstica individualizada.
Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma a tosse. Recomenda-se que todo sintomti-
DPSFTQJSBUSJP DBTPTVTQFJUPEFUVCFSDVMPTFQVMNPOBS
mQFTTPBDPNUPTTFQPSTFNBOBTPVNBJTmTFKB
investigado para a tuberculose.
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar so febre baixa vespertina, sudorese no-
turna, emagrecimento e fadiga. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular,
sopro anfrico ou mesmo ser normal. Indivduos em bom estado geral e sem perda do apetite tambm
podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianas menores de 10 anos, as manifestaes clnicas podem variar. A forma pulmonar
costuma ser negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de bacilos nas leses. Alm
disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar. O achado clnico que se destaca na maioria
dos casos a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais, e frequentemente vespertina. So
comuns irritabilidade, tosse, inapetncia, perda de peso e sudorese noturna, s vezes profusa. A he-
moptise rara. O exame fsico pode ser inexpressivo. H predomnio da localizao pulmonar sobre
as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestaes clnicas, recomenda-se que o diagnstico de tuberculose pul-
monar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia seja realizado com base em um sistema de
escores, conforme apresentado no (Quadro 2).
Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianas surge com diagnstico de pneumonia sem
melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos comuns.
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acome-
tidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no Brasil so pleural e/ou em-
piema pleural tuberculoso, ganglionar perifrica, meningoenceflica, miliar, larngea, pericrdica, ssea,
renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrncia aumenta em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), espe-
cialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
344
Tuberculose
*Crianas ou adolescentes sem expectorao e/ou aqueles com baciloscopia negativa ou teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) no detectado.
Diagnstico
Diagnstico clnico
O diagnstico clnico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio
de exames laboratoriais (bacteriolgicos). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames
complementares (de imagem e histolgicos).
Diagnstico laboratorial
a) Bacteriolgico
345
Guia de Vigilncia em Sade
r BDPNQBOIBNFOUPEPUSBUBNFOUPFDPOGJSNBPEBDVSBFNDBTPTQVMNPOBSFTDPNDPOGJSNB-
o laboratorial.
A baciloscopia de escarro para diagnstico deve ser realizada em duas amostras:
r VNBDPMFUBEBOBQSJNFJSBDPOTVMUBPVWJTJUBEPNJDJMJBS OBJEFOUJDBPEPTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJP
r FPVUSBDPMFUBEBOBNBOIEPEJBTFHVJOUF
EFQSFGFSODJBBPEFTQFSUBS
FJOEFQFOEFOUFNFOUFEP
resultado da primeira amostra.
A baciloscopia de outros materiais biolgicos pode ser realizada para os casos de suspeita clnica de
tuberculose extrapulmonar, embora, nesses casos, a preferncia deva ser dada para a realizao de cultura
com teste de sensibilidade.
Nos casos em que houver indcios clnicos e radiolgicos de tuberculose e as duas baciloscopias apre-
sentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliao individual,
alm da solicitao de cultura.
Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do M. tuberculosis, como urina,
secreo purulenta de leses sugestivas, lavados gstrico e brnquico, escarro induzido, materiais de bip-
sia e de resseco. Nesses materiais, a sensibilidade da baciloscopia bem menor do que no escarro e, por
isso, a cultura nessas amostras obrigatria.
A baciloscopia aps escarro para diagnstico deve ser realizada mensalmente durante o acompanha-
mento do tratamento para todos os casos de TB pulmonar para verificao a eficcia do tratamento por
meio da negativao do escarro.
Nos Quadros 3 e 4 esto as orientaes para tomada de deciso a partir dos resultados de TRM-TB
e baciloscopia.
346
Tuberculose
Resultado do TRM-TB
Mycobacterium Resistncia
Populao Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina
Quadro 4 Resultados do teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB) e seus respectivos
encaminhamentos nos casos de retratamento
Resultado do TRM-TB
Baciloscopia Mycobacterium Resistncia
Populao Encaminhamentos
tuberculosis rifampicina
Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de
cultura e TS.
X X
Pacientes com sintomas: continuar a investigao.
Aguardar os resultados da cultura e do TS.
Tuberculose provvel: iniciar esquema bsico e
X X aguardar os resultados da cultura e do TS (avaliar
micobactrias no tuberculosas MNT).
Retratamentos
(solicitar, Pacientes com tuberculose: iniciar esquema bsico
no primeiro X X X e aguardar os resultados da cultura e do TS. Rever
contato, o tratamento aps resultados.
TRM-TB, a
Pacientes com tuberculose: encaminhar
baciloscopia a
X X X referncia terciriaa e aguardar os resultados da
cultura e o TS)
cultura e do TS. Repetir TRM-TB.
Continuar a investigao: encaminhar referncia
X X X secundria para elucidao diagnstica e aguardar
os resultados da cultura e do TS.
Continuar a investigao: encaminhar referncia
X X X secundria para elucidao diagnstica e aguardar
os resultados da cultura e do TS. Repetir TRM-TB.
a
O encaminhamento para a referncia terciria deve ser imediato. Nesse servio, a avaliao mdica e a conduta adequada devero ser realizadas em at 7 dias.
347
Guia de Vigilncia em Sade
Operacionalizao da cultura
Atualmente, recomenda-se que seja realizada cultura para micobactrias com teste de sensibilidade
(TS), nas situaes descritas a seguir.
Deve-se realizar cultura com TS em todos os casos de retratamento, em casos com baciloscopia
positiva no 2 ms de tratamento e naqueles com suspeita de falncia.
348
Tuberculose
Teste de sensibilidade
o exame laboratorial efetuado para se detectar a resistncia dos isolados de M. tuberculosis aos
frmacos utilizados no tratamento da tuberculose. Inicialmente, realizado para as drogas do tratamento
de primeira linha (rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina).
Quando alguma resistncia for detectada, a amostra dever ser encaminhada ao Laboratrio de Refe-
rncia Nacional pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para a realizao do teste de sensibilidade
s drogas de segunda linha, no qual sero testadas a canamicina, a amicacina, a capreomicina e a ofloxacina.
Os mtodos disponveis para a realizao do teste de sensibilidade nos laboratrios nacionais so o
mtodo das propores, que utiliza meio slido, com resultado em at 42 dias de incubao, e os mtodos
que utilizam meio lquido, com resultado disponvel entre 5 e 13 dias.
Histopatologia
um mtodo empregado na suspeita de tuberculose ativa nas formas extrapulmonares ou nas pul-
monares que se apresentam radiologicamente como doena difusa (como na tuberculose miliar), ou em
indivduos imunossuprimidos. No material colhido, alm de baciloscopia e cultura, ser feito o exame
histopatolgico para se verificar se h processo inflamatrio granulomatoso (granuloma com necrose de
caseificao) que, embora no confirmatrio, compatvel com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos nveis de adenosina deaminase (ADA) nos lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico e
no lquor, associados a outras evidncias, tm sido aceitos como critrio diagnstico para tuberculose
extrapulmonar, principalmente de tuberculose pleural. Quando a ADA encontrada em nveis normais,
o diagnstico da tuberculose nesses stios fica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratrios de mdio porte, pois uma tcnica simples,
de baixo custo e que possui alta acurcia.
Radiografia de trax
A radiografia de trax um mtodo complementar importante na investigao da doena e deve ser
solicitada para todo paciente com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou anterior. No
entanto, no existe nenhuma imagem radiolgica patognomnica de tuberculose. Dessa forma, sempre
devem ser realizados exames laboratoriais comprobatrios.
As principais funes do exame radiolgico em pacientes com baciloscopia positiva so excluir outra
doena pulmonar associada e avaliar a extenso do acometimento e sua evoluo radiolgica, sobretudo
nos pacientes que no respondem ao tratamento antituberculose.
As leses sugestivas de tuberculose em radiografias de trax localizam-se, em geral, nas partes altas
e dorsais dos pulmes, particularmente no pulmo direito ou em ambos, e podem apresentar-se como
opacidades, infiltrados, ndulos, cavidades, fibroses, retraes, calcificaes, linfadenomegalia, aspecto
miliar. Em casos raros, mesmo existindo a doena, a radiografia do paciente pode no apresentar altera-
es. Esta ltima possibilidade mais frequente em PVHA com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de
200 clulas/mm3.
349
Guia de Vigilncia em Sade
c) Outros exames
Broncoscopia, ultrassonografia, tomografia e ressonncia nuclear magntica podem ser solicitadas, como
auxiliares diagnsticos, a critrio mdico, nos casos em que h suspeita de tuberculoses em confirmao labora-
torial e tambm para excluir outras doenas, especialmente na PVHA e em outras situaes de imunodepresso.
Prova tuberculnica
A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado proteico purificado
do M. tuberculosis (purified protein derivative m 11%
DPN B OBMJEBEF EF TF NFEJS B SFTQPTUB JNVOF
celular a estes antgenos.
A PT importante na avaliao de contatos assintomticos de pessoas com tuberculose, uma vez que
utilizada, em adultos e crianas, no diagnstico da infeco latente de tuberculose (ILTB), que ocorre
quando o paciente tem o bacilo no organismo, mas no desenvolve a doena. Na criana, tambm muito
importante como coadjuvante no diagnstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT-23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face
anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1mL, que contm 2UT (unidades de tuberculina).
Profissionais capacitados so responsveis pela aplicao e leitura da prova tuberculnica. A leitura
deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior dimetro transverso da endurao palpvel com rgua milimetra-
da transparente e registrar o resultado em milmetros. A interpretao do resultado e a indicao do trata-
mento da ILTB dependem da probabilidade de infeco latente, do risco de adoecimento por tuberculose,
do tamanho da endurao e da idade.
Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma
brnquico, sndrome respiratria aguda grave (SRAG), entre outras enfermidades, so doenas importan-
tes a serem consideradas no diagnstico diferencial da tuberculose.
Alm dessas doenas, sabe-se que as micobactrias no tuberculosas (MNT) podem produzir quadros
clnicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessrio, para o diagnstico diferencial, realizar cultura com
identificao de espcie. At o momento, foram identificadas mais de 150 espcies de MNT. Entre as consideradas
patognicas, so frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
importante considerar a possibilidade de MNT:
r TFNQSFRVFIPVWFSJNBHFNSBEJPMHJDBQVMNPOBSEFDBWJEBEF T
DPNQBSFEFTOBT
r OPTDBTPTTFNNFMIPSBDMOJDBDPNPVTPBEFRVBEPEPFTRVFNBCTJDPQBSBUSBUBNFOUPEBUVCFSDVMPTF
r RVBOEPBCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPDPOUJOVBSQPTJUJWBBQBSUJSEPNTEFUSBUBNFOUP
BGBTUBEBB
possibilidade de TB resistente; e
r FNDBTPTEFSFUSBUBNFOUP
RVBOEPBCBDJMPTDPQJBGPSQPTJUJWBFP53.5#GPSOFHBUJWP
Casos de MNT devem ser acompanhados por servios de referncia.
350
Tuberculose
Tratamento
A TB uma doena curvel em praticamente todos os casos sensveis aos medicamentos antituber-
culose, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa (associao medicamentosa
adequada, doses corretas e uso por tempo suficiente) e a correta operacionalizao do tratamento.
Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensvel deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e realizado pre-
ferencialmente na ateno bsica. A hospitalizao somente est recomendada em casos especiais, a saber:
r NFOJOHPFODFGBMJUFUVCFSDVMPTB
r JOUPMFSODJBNFEJDBNFOUPTBJODPOUSPMWFMFNBNCVMBUSJP
r FTUBEPHFSBMRVFOPQFSNJUBUSBUBNFOUPFNBNCVMBUSJP
r JOUFSDPSSODJBTDMOJDBTFPVDJSSHJDBTSFMBDJPOBEBTPVOPUVCFSDVMPTF
RVFOFDFTTJUFNEFUSBUB-
mento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
r DBTPTFNTJUVBPEFWVMOFSBCJMJEBEFTPDJBM
DPNPBVTODJBEFSFTJEODJBYBPVHSVQPTDPNNBJPS
possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falncias ou casos de multirresistncia.
Esquemas de tratamento
Os frmacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensvel so a isoniazida (H), a
rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para pacientes com 10 anos de idade ou mais, estes
frmacos apresentam-se em comprimidos de doses fixas combinadas (RHZE e RH).
Para crianas menores de 10 anos, o tratamento se faz por meio de frmacos individualizados, e varia
de acordo com as diferentes faixas de peso.
Esquema bsico
Quadro 5 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em pacientes com 10 anos de idade
ou mais
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
a
O esquema bsico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes casos, est
recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia, dado o risco de toxicidade neurolgica no
recm-nascido (pela isoniazida).
351
Guia de Vigilncia em Sade
Quadro 6 Esquema bsico para tratamento da tuberculose em crianas com menos de 10 anos
de idade
2RHZ a
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300 2
Fonte: Tabela adaptada da Organizao Mundial da Sade (OMS). Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in
children, 2014.
a
RHZ: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
Importante
O etambutol no recomendado como tratamento de rotina para crianas com idade inferior a
10 anos. Especialistas das referncias de tuberculose podem avaliar individualmente a necessidade
de sua incorporao, assim como de outros frmacos do esquema especial em crianas. Nesses
casos, o esquema teraputico individualizado dever ser notificado no Sistema de Informao de
Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB).
352
Tuberculose
Fases do
Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
tratamento
Intensiva (2RHZE ) a
150/75/400/275mg 36 a 50kg 3 comprimidos 2
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
RH 20 a 35kg 2 comprimidos
Manuteno
150/75mg 36 a 50kg 3 comprimidos 10
(10RHb)
Comprimido em dose fixa combinada >50kg 4 comprimidos
a
RHZE: combinao de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
b
RH: combinao de rifampicina (R) e isoniazida (H).
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, deve-
se usar o esquema para tuberculose meningoenceflica.
Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB: prednisona
oral (1 a 2mg/kg/dia), por 4 semanas, ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia),
por 4 a 8 semanas, com reduo gradual da dose nas 4 semanas subsequentes.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classificados em:
r menores, que podem ser manejados na ateno bsica e normalmente no determinam a suspen-
so do medicamento antituberculose (Quadro 8); e
r NBJPSFT, que normalmente causam a suspenso do tratamento. Nesses casos, os pacientes preci-
sam ser avaliados em unidades de referncia secundria (Quadro 9).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante.
353
Guia de Vigilncia em Sade
Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo do evento adverso, o paciente
dever ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser realizado nos servios
de referncia para tratamento da tuberculose.
Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Rifampicina
Isoniazida Reformular o horrio da administrao da medicao
Nusea, vmito, dor abdominal (2 horas aps o caf da manh ); considerar o uso de
Pirazinamida medicao sintomtica; e avaliar a funo heptica.
Etambutol
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Conforme manual de recomendaes.
Isoniazida
Prurido ou exantema leve Medicar com anti-histamnico.
Rifampicina
Pirazinamida Medicar com analgsicos ou anti-inflamatrios no
Dor articular
Isoniazida hormonais.
Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia Isoniazida Medicar com sintomticos, quando pertinente e orientar.
Provveis frmacos
Efeito adverso Conduta
responsveis
Rifampicina
Isoniazida Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a
Exantema ou hipersensibilidade um aps a resoluo do quadro; substituir o esquema nos casos
Pirazinamida
moderada a grave reincidentes ou graves por esquemas especiais sem a medicao
Etambutol causadora do efeito.
Estreptomicina
Psicose, crise convulsiva, Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a
Isoniazida
encefalopatia txica ou coma referida medicao.
Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida
medicao.
Neurite ptica Etambutol dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversvel.
Raramente se desenvolve toxicidade ocular durante os 2 primeiros
meses com as doses recomendadas.
354
Tuberculose
Devem ser encaminhados para servios de referncia secundria ou terciria, para avaliao e defi-
nio de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 9)
ou por comorbidades, ou de esquemas para TBDR, alm dos casos que evoluam para falncia teraputica.
Definio de falncia:
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPQPTJUJWBBPOBMEPUSBUBNFOUP
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBGPSUFNFOUFQPTJUJWB PV
OPJODJPEPUSBUBNFOUPRVFNBOUN
essa situao at o 4 ms.
r 1BDJFOUFTDPNCBDJMPTDPQJBEFFTDBSSPQPTJUJWBJOJDJBMTFHVJEBEFOFHBUJWBPFOPWPTSFTVMUBEPT
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento.
Infeco pelo HIV/aids, hepatopatias e insuficincia renal so exemplos de condies que merecem
ateno especializada de servios de referncia para tratamento da tuberculose.
Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensvel dura no mnimo 6 meses, e por isso fundamental que o pro-
fissional de sade acolha o usurio no servio de sade, desde o diagnstico at sua alta. A abordagem
humanizada e o estabelecimento de vnculo entre profissional de sade e usurio auxiliam tanto no diag-
nstico como na adeso ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto s caractersticas clnicas da tuberculose e do
tratamento a que ser submetido e sobre as possveis consequncias do uso irregular dos medicamentos,
bem como acerca de eventos adversos.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda pessoa com diag-
nstico de tuberculose possa, em tempo oportuno e com qualidade, receber o tratamento adequado.
355
Guia de Vigilncia em Sade
Os medicamentos devero ser ingeridos preferencialmente em jejum, uma vez ao dia, inclusive nos
finais de semana e feriados.
Para fins operacionais, o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) no considera
TDO quando o procedimento realizado por amigos ou familiares.
Nas situaes em que o paciente no aceite o TDO, a equipe de sade deve reforar o monitoramento
da adeso, por meio da utilizao de todas as ferramentas disponveis, visando ao sucesso do tratamento.
Tratamento da ILTB
O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa. Estudos com isoniazida demons-
traram reduo em 60% a 90% desse risco. Esta variao se deve durao e a adeso ao tratamento.
Estudos com outros frmacos mostraram resultados semelhantes ao da isoniazida, ampliando a disponi-
bilidade de esquemas para o tratamento da ILTB.
Importante: No tratar a ILTB na presena de sinais clnicos sugestivos de tuberculose ativa.
Regime de Tempo de
Dose Indicao
tratamento tratamento
Qualquer pessoa com indicao para tratamento de ILTB. A
isoniazida deve ser o esquema preferencial, considerando-se a
5 a 10 mg/kg de peso at a
Isoniazida 9 meses longa experincia da sua utilizao e a disponibilidade desse
dose mxima de 300 mg/dia
frmaco no pas. Em hepatopatas e idosos (acima de 50 anos),
deve-se dar prioridade a outros regimes.
O esquema com rifampicina a primeira escolha em indivduos
10 mg/kg de peso, at a com mais de 50 anos, hepatopatas, em contatos de monorre-
Rifampicina 4 meses
dose mxima de 600mg/dia sistentes isoniazida e intolerncia isoniazida. A rifampicina
est contraindicada nas PVHA em uso de inibidores de protease.
No regime de tratamento com rifampicina, recomenda-se a utilizao de no mnimo 120 doses, que
devero ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar at 6 meses, e, da mesma ma-
neira do tratamento com isoniazida, o mais importante o nmero de doses, e no somente o tempo
de tratamento. Esforos devem ser feitos para que o paciente complete o total de doses programadas.
356
Tuberculose
Caractersticas epidemiolgicas
A incidncia de tuberculose maior em reas de grande concentrao populacional e precrias condies
socioeconmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, sendo a tuberculose considerada a doena
infecciosa que mais mata no mundo, superando mortes causadas pela aids e malria. De acordo com a OMS,
estima-se que no mundo, em 2015, ocorreram cerca de 10,4 milhes de casos novos. Em 2015, 30 pases con-
centraram 87% do total desses casos, sendo que o Brasil ocupa a 20 posio na lista dos 30 pases prioritrios
para o controle da tuberculose e a 19 posio na lista dos 30 pases prioritrios para o controle da tuberculose.
No Brasil, entre 2006 e 2015, em mdia, anualmente, foram diagnosticados 71 mil casos novos da
doena. H uma tendncia decrescente do coeficiente de incidncia da tuberculose no pas, sem variaes
cclicas ou sazonais.
Para interromper a cadeia de transmisso da tuberculose e, por consequncia, reduzir o coeficiente
de incidncia, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e de abandono, menor
que 5%. O Brasil, no ano de 2014, registrou 75,1% de cura de casos novos de tuberculose pulmonar con-
firmada por critrio laboratorial e 11,3% de abandono de tratamento. Para dados atualizados, consultar
<www.saude.gov.br/tuberculose>.
357
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doena, sua distribuio e
tendncia e os fatores associados, fornecendo subsdios para as aes de controle.
Definies de caso
O tempo de tosse para suspeio de um caso de tuberculose varia de acordo com os grupos mais vul-
nerveis para o adoecimento (Quadro 12). As especificidades da vigilncia epidemiolgica da tuberculose
nessas populaes sero discutidas nas pginas 415 a 418.
Quadro 12 Tempo de tosse para investigao da tuberculose nas populaes mais vulnerveis
Profissionais de sade
Indgenas
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critrios a seguir:
Descartado
todo aquele que no atende aos critrios de confirmao acima descritos, principal-mente quando
h diagnstico de outra doena.
Obs.: Situaes no previstas nos critrios acima devem ser tratadas individualmente.
358
Tuberculose
Notificao
A tuberculose uma doena de notificao compulsria. Mediante confirmao de tuberculose, o
servio de sade (pblico ou privado) que identifica o caso responsvel por sua notificao.
A notificao e a investigao epidemiolgica devem ser registradas no Sinan, com o preenchi-
mento da Ficha de Notificao/Investigao da Tuberculose. Nessa ficha, esto contempladas informa-
es obtidas sobre o paciente, o lugar, a situao clnica e a classificao do caso de acordo com seu tipo
de entrada:
r caso novomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFOVODBVUJMJ[PVNFEJDBNFOUPBOUJUVCFSDVMPTFPVP
utilizou por menos de 30 dias. Deve-se verificar insistentemente, com o paciente e seus familiares,
se no houve tratamento prvio para tuberculose por 30 dias ou mais;
r recidivamPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFGPJUSBUBEPBOUFSJPSNFOUFFSFDFCFVBMUBQPSDVSBDPN-
provada ou por ter completado o tratamento;
r reingresso aps abandonomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWB
USBUBEPBOUFSJPSNFOUFQPSNBJTEF
dias, mas que deixou de tomar o medicamento por 30 dias consecutivos ou mais;
r no sabemSFGFSFTFBPDBTPDPNUVCFSDVMPTFBUJWBFDPNIJTUSJBQSWJBEFTDPOIFDJEB%FWFTFS
registrado apenas quando esgotadas todas as possibilidades de investigao da histria anterior
do paciente;
r transfernciamSFGFSFTFBPQBDJFOUFRVFDPNQBSFDFVVOJEBEFEFTBEF
QBSBEBSDPOUJOVJEBEF
ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que no tenha havido interrupo do uso do
medicamento por 30 dias ou mais. Neste ltimo caso, o tipo de entrada deve ser reingresso aps
abandono. Todo paciente transferido deve ser notificado pela unidade que o recebe;
r ps-bitomPDBTPEFUVCFSDVMPTFBUJWBRVFOVODBGPJSFHJTUSBEPOP4JOBOFGPJOPUJDBEPBQTB
morte, em decorrncia da realizao de investigao epidemiolgica.
359
Guia de Vigilncia em Sade
Investigao
Roteiro da investigao
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a confirmao diagnstica, de preferncia, laboratorial.
Acompanhamento
Uma vez confirmado o diagnstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado at o seu encerra-
mento. Algumas estratgias de acompanhamento do tratamento so recomendadas:
r6UJMJ[BSP-JWSPEF3FHJTUSPEF1BDJFOUFTF"DPNQBOIBNFOUPEF5SBUBNFOUPEPT$BTPTEF5VCFSDVMPTF
r0QSJNFJSPOWFMJOGPSNBUJ[BEPEFWFFOWJBSPCPMFUJNEFBDPNQBOIBNFOUP
HFSBEPQFMP4JOBO
periodicamente (recomenda-se mensalmente), s unidades de sade, para que seja preenchido
durante todo o perodo de tratamento.
r"T VOJEBEFT EF TBEF EFWFN QSFFODIFS P CPMFUJN EF BDPNQBOIBNFOUP F FOWJMP BP QSJNFJSP
nvel informatizado para insero dos dados no Sinan.
360
Tuberculose
Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomticos respiratrios
Realizao de exames diagnsticos
investigao (Sinan)
Notificar - Livro de registro e
No notificar acompanhamento dos casos
Exame de Incio do tratamento de tuberculose
contatos
- Boletim de acompanhamento
Acompanhamento (Sinan)
- Livro de registro e
Encerramento acompanhamento dos casos
de tuberculose
Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em trata-mento com o
esquema bsico (de durao de 6 meses) sejam encerrados em at 9 meses e que os casos de tuberculose
meningoenceflica (de durao de 12 meses) sejam encerrados no sistema em at 15 meses.
O encerramento de casos realizado de acordo com os critrios a seguir.
r Cura m QBDJFOUF RVF BQSFTFOUBS EVBT CBDJMPTDPQJBT OFHBUJWBT
TFOEP VNB FN RVBMRVFS NT EF
acompanhamento e outra ao final do tratamento (5o ou 6o ms). Para os casos com necessidade de
ampliar o tempo de tratamento, sero considerados os dois ltimos meses. A alta por cura tambm
ser dada ao paciente que completou o tratamento sem evidncia de falncia e teve alta com base
em critrios clnicos e radiolgicos, por impossibilidade de realizao de exames de baciloscopia.
r AbandonomQBDJFOUFRVFGF[VTPEFNFEJDBNFOUPQPSEJBTPVNBJTFJOUFSSPNQFVPUSBUBNFOUP
por 30 dias consecutivos ou mais.
r Abandono primriomQBDJFOUFRVFGF[VTPEFNFEJDBNFOUPQPSNFOPTEFEJBTFJOUFSSPNQFV
30 dias consecutivos ou mais, ou quando o paciente diagnosticado no iniciar o tratamento.
r bito por tuberculosemRVBOEPPCJUPBQSFTFOUBSBUVCFSDVMPTFDPNPDBVTBCTJDB
BRVBMEFWF
estar de acordo com as informaes contidas no SIM. A tuberculose corresponde aos cdigos A15
ao A19 da 10 Classificao Internacional de Doenas (CID).
r bito por outras causasmRVBOEPBDBVTBCTJDBOPGPJBUVCFSDVMPTF
NBTBUVCFSDVMPTFDPOTUB
como causa associada. As causas de morte devem estar de acordo com as informaes contidas
no SIM.
r Transferncia m RVBOEP P EPFOUF GPS USBOTGFSJEP QBSB PVUSP TFSWJP EF TBEF " USBOTGFSODJB
deve ser processada por meio de documento que contenha informaes sobre o diagnstico e
o tratamento realizado at aquele momento. de responsabilidade da unidade de origem a
confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido.
361
Guia de Vigilncia em Sade
r Mudana de diagnsticomRVBOEPPDPSSFSBMUFSBPOPEJBHOTUJDPFGPSFMVDJEBEPRVFOPTF
tratava de um caso de tuberculose.
r Mudana de esquemamRVBOEPPQBDJFOUFOFDFTTJUBSEBBEPPEFSFHJNFTUFSBQVUJDPTEJGFSFO-
tes do esquema bsico, seja por intolerncia e/ou por toxicidade medicamentosa.
r Tuberculose drogarresistente (TBDR)mRVBOEPIPVWFSDPOSNBP
QPSNFJPEFUFTUFEFTFOTJCJ-
lidade ou teste rpido molecular para tuberculose (TRM-TB), de resistncia a qualquer medicamento
antituberculose, independentemente do esquema de tratamento a ser utilizado, exceto casos de monor-
resistncia ao etambutol, pirazinamida ou estreptomicina que mantenham o uso do esquema bsico.
r 0TDBTPTDPNEJBHOTUJDPEFSFTJTUODJBSJGBNQJDJOBQFMPUFTUFSQJEPNPMFDVMBSQBSBUVCFSDV-
lose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TBDR e notificados no SITE-TB
r FalnciamTFSSFHJTUSBEBOBTTFHVJOUFTTJUVBFT
- persistncia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
- doentes que no incio do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou + +
+) e mantiveram essa situao at o 4o ms;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativao e de novos resultados positivos por 2 meses
consecutivos, a partir do 4o ms de tratamento.
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do 5o ou 6o ms do trata-
mento, de forma isolada, no significa, necessariamente, a falncia do tratamento. O paciente dever ser acom-
panhado com exames bacteriolgicos (baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade), para melhor definio.
Investigao de contatos
A investigao de contatos de fundamental importncia para o controle da doena, uma vez que,
por meio dessa investigao, possvel identificar os casos de tuberculose ativa, iniciar precocemente o
tratamento e quebrar a cadeia de transmisso.
Essa ao tambm permite a identificao dos casos de infeco latente da tuberculose, o que possi-
bilita a preveno do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definies so importantes para o desenvolvimento do trabalho de investi-gao de contatos.
r Caso ndicemPQBDJFOUFJOJDJBMNFOUFJEFOUJDBEPDPNUVCFSDVMPTFFNVNBNCJFOUFFNRVF
outras pessoas possam ter sido expostas. aquele em torno do qual a investigao de contato
direcionada, embora nem sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante).
r Caso fontemPDBTPJOGFDUBOUF
OPOFDFTTBSJBNFOUFPQSJNFJSPDBTPJEFOUJDBEP
r ContatomUPEBQFTTPBRVFDPOWJWFOPNFTNPBNCJFOUFDPNPDBTPOEJDFPV
BJOEB
DPNPDBTP
fonte, no momento do diagnstico da tuberculose. Esse convvio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituies de longa permanncia ou na escola.
362
Tuberculose
r QFTTPBTEFUPEBTBTJEBEFTDPNTJOUPNBTTVHFTUJWPTEFUVCFSDVMPTF
r QFTTPBTWJWFOEPDPN)*7BJET
r QPSUBEPSFTEFPVUSBTDPOEJFT EPFOBTPVUSBUBNFOUPT
JNVOPEFQSFTTPSBTPVJNVOPTTVQSFTTPSBTF
r DPOUBUPTEFDBTPTOEJDFDPNUVCFSDVMPTFNVMUJESPHBSSFTJTUFOUF .%35#
PVSFTJTUODJBFYUFOTJ-
va (XDR-TB).
A avaliao de contatos deve obedecer s orientaes a seguir.
r &OUSFWJTUBSPDBTPOEJDFFPVGPOUF
PRVBOUPBOUFT
QBSBJEFOUJDBPEBTQFTTPBTRVFTFSPDPO-
sideradas contatos.
r &TUBCFMFDFSVNBMJTUBDPOUFOEPEBEPTSFMFWBOUFTOPNF
JEBEF
UJQPEFDPOWWJP DBTB
BNCJFOUFEF
trabalho, escola), formas de localizao dos contatos (endereo e/ou telefone) e outros dados. Para
isso, sugere-se a utilizao do ecomapa, instrumento empregado na Estratgia de Sade da Famlia
(ESF). O ecomapa o instrumento que, junto com o genograma ou famioliograma, representa,
atravs de formato grfico, as relaes da famlia com o meio social.
importante lembrar que a vigilncia com base no territrio ter como objetivo principal, na ateno prim-
ria, construir as redes sociais do indivduo com tuberculose, e, a partir da, estabelecer as estratgias de controle.
r $POWJEBSUPEPTPTDPOUBUPTQBSBDPNQBSFDFSFNVOJEBEFEFTBEF
BNEFRVFTFKBNSFBMJ[BEPT
exame fsico e criteriosa anamnese: os contatos sintomticos devero ser investigados, prioritaria-
mente, para tuberculose ativa; e os assintomticos, para ILTB (figuras 2 e 3).
r 3FBMJ[BSCVTDBBUJWBWJTJUBSPTDPOUBUPTRVFOPDPNQBSFDFSFNVOJEBEFEFTBEF
r 3FHJTUSBSPSFTVMUBEPEBBWBMJBPEPDPOUBUPFNQSPOUVSJP
r 0SJFOUBSPTQBDJFOUFTRVBOUPBPTSFTVMUBEPTMBCPSBUPSJBJTOPTFOEPDPOTUBUBEBBUVCFSDVMPTFPV
no existindo indicao de tratamento da infeco latente, solicitar que retornem unidade de
sade em caso de aparecimento de sinais e sintomas, particularmente sintomas respiratrios.
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Tratar ILTB
Prosseguir
com a
investigao Converso da PT
Sem converso da PT
RX trax
Alta e orientao
Suspeito Normal
363
Guia de Vigilncia em Sade
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Tratar TB
PT com critrio PT sem critrio de Prosseguir com
de ILTBb ILTBb investigao de TB ativaa Excluda TB ativa,
prosseguir investigao
Tratar ILTB
Repetir PT em 8
semanas
Converso da PT
Sem converso da PT
Tratar ILTB
Alta e orientao
a
Empregar o quadro de pontuao (Quadro 2).
b
37SURYDWXEHUFXOtQLFDPPHPFULDQoDVFRQWDWRGHFDVRtQGLFHGHWXEHUFXORVHSXOPRQDUYDFLQDGDVFRP%&*QRSULPHLURDQR
GHYLGDRXQmRYDFLQDGDVPDLRUHVGHDQRVHFULDQoDVLQGtJHQDVLQGHSHQGHQWHGD%&*37PPFULDQoDVFRQWDWRGHFDVR
tQGLFHGHWXEHUFXORVHSXOPRQDUYDFLQDGDVSDUD%&*QRSULPHLURDQRGHYLGDPHQRUHVGHDQRV37PPHPFULDQoDVFRQWDWR
de caso ndice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG aps o primeiro ano de vida, vacinadas h menos de 2 anos.
Os contatos de caso de tuberculose que so infectados pelo HIV devero tratar a ILTB independen-
temente do resultado da prova tuberculnica.
Na Figura 4, duas estratgias para avaliao de contatos esto apresentadas em um fluxograma.
A primeira, de cunho individual, em que cada contato identificado e encaminhado para uma
investigao clnica; e a segunda, uma estratgia coletiva, de educao em sade, na qual sero
informados sinais e sintomas e orientados os cuidados em sade, para identificao da necessidade
de avaliao clnica.
Nesse fluxograma, um paciente com tuberculose pe em movimento a estratgia de controle de con-
UBUPT
RVFTFCBTFJBOBCVTDBEFTJOUPNUJDPSFTQJSBUSJPFNEJGFSFOUFTBNCJFOUFTTPDJBJTmQPSFYFNQMP
em casa, no trabalho, em igrejas, escolas, abrigos ou em locais de lazer contnuo e regular, entre outros.
Para os contatos em escolas e igrejas ou outros locais de aglomerao, nos quais o paciente tenha in-
terao com muitas pessoas, orienta-se que seja realizada atividade de educao em sade, com o intuito
de se prevenir a doena e alertar para os sintomas, e seja prestada orientao caso algum esteja com tosse
por 3 semanas ou mais.
364
Tuberculose
Fazer o ecomapa
deste caso
novo com TB
365
Guia de Vigilncia em Sade
informaes: nmero de casos em tratamento; distribuio por sexo, idade, raa/cor; exames realizados
para excluso da tuberculose ativa; indicao principal do tratamento da ILTB; distribuio por tipo de
tratamento; e desfechos.
366
Tuberculose
367
Guia de Vigilncia em Sade
Populao indgena
Para o xito das aes de vigilncia e controle da tuberculose nas reas indgenas, necessrio que
as Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena desenvolvam estratgias adaptadas s realidades locais,
considerando as especificidades geogrficas e culturais de cada grupo tnico.
Ao se realizar a busca ativa de pessoas com suspeita de tuberculose pulmonar (sintomtico respirat-
rio) em reas indgenas, recomenda-se que todos os indivduos com tosse, independentemente do tempo,
sejam avaliados.
Para o diagnstico laboratorial, recomenda-se a solicitao da baciloscopia (1a e 2a amostra) ou teste
rpido molecular para tuberculose e da cultura e TS para todo indgena maior de 10 anos com suspeita
clnica de tuberculose pulmonar. Em crianas indgenas menores de 10 anos, o diagnstico deve ser rea-
lizado com o auxlio do sistema de escore. A radiografia de trax, como mtodo auxiliar ao diagnstico,
deve ser solicitada para todo indgena com suspeita clnica de tuberculose pulmonar.
A notificao de todo caso de indgena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e no Sistema
de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), o qual gerenciado pela Secretaria Especial de Sade
Indgena (Sesai) e contempla registro dos dados de indgenas aldeados.
A vigilncia dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domiclio e, em alguns
casos, estendida para outros ncleos familiares que mantenham intensa inte-rao com o caso de tuber-
culose identificado.
368
Tuberculose
Profissionais de sade
Os profissionais da sade podem ser expostos ao bacilo da tuberculose diariamente em suas ativida-
des nas unidades de sade, em laboratrios, em atividades de investigao de campo, entre outras.
Para esse grupo, a doena deve ser investigada na admisso do profissional e nos exames mdicos
peridicos. Alm disso, no que diz respeito busca ativa do caso suspeito (o sintomtico respiratrio),
deve-se investigar a tuberculose independentemente do tempo de tosse.
Os exames recomendados para o diagnstico da tuberculose nos profissionais de sade so: bacilos-
copia ou TRM-TB e cultura com teste de sensibilidade
369
Guia de Vigilncia em Sade
370
Tuberculose
- Os casos com algum tipo de complicao durante o tratamento com o esquema bsico que faro
a introduo do esquema droga a droga. Esses casos s devero ser notificados no SITE-TB aps
a definio do esquema especial definitivo.
- Casos com monorresistncia estreptomicina, ao etambutol ou pirazinamida, que mante-
nham o uso do esquema bsico.
O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan at seu encerramento.
r 0VUSBTSFDPNFOEBFTQBSBDBTPTDPNIJTUSJDPEFUSBUBNFOUPFTQFDJBMEFUVCFSDVMPTF
- Casos encerrados no SITE-TB como cura ou tratamento completo que apresentarem recidiva
devero ser notificados e encerrados novamente no Sinan, mesmo que o caso inicie o tratamen-
to com esquema especial e precise ser renotificado no SITE-TB.
- Casos encerrados no SITE-TB como abandono devero ser renotificados e encerrados no Sinan,
para posterior notificao no SITE-TB.
- Casos notificados no SITE-TB com o diagnstico de resistncia rifampicina pelo TRM-TB
e, posteriormente, classificados como tuberculose sensvel pelo teste de sensibilidade, e cujo
reincio do esquema bsico seja decidido pelo mdico assistente, devem ser encerrados no
SITE-TB como mudana de esquema (outros). No Sinan, o caso encerrado como TBDR deve
ser reaberto, para se dar continuidade ao tratamento com esquema bsico. Caso o mdico
assistente mantenha o esquema especial em tratamento, continuar o seguimento no SITE-TB
at seu encerramento.
371
Guia de Vigilncia em Sade
Quadro 13 Tipos de entrada dos pacientes de Tuberculose com esquema especial, Tuberculose
drogarresistente e Micobactria no tuberculosa no Sistema de Informao de Tratamentos Espe-
ciais de Tuberculose (SITE-TB)
Tipos de Micobactria no
Tuberculose com esquema especial (TB) Tuberculose drogarresistente (TBDR)
entrada tuberculosa (MNT)
Qualquer pessoa que
Qualquer pessoa que nunca se nunca se submeteu ao
Caso novo submeteu ao tratamento de TBDR, ou tratamento para MNT,
o fez por menos de 30 dias ou o fez por menos de
30 dias
Caso de MNT tratado
Caso de TB sensvel tratado anteriormente Caso de TBDR tratado anteriormente
Reingresso anteriormente para MNT
com esquema especial, mas que deixou com esquema para TBDR, mas que
aps que deixou de tomar os
de tomar os medicamentos por 30 dias deixou de tomar os medicamentos por
abandono medicamentos por 30 dias
consecutivos ou mais 30 dias consecutivos ou mais
consecutivos ou mais
Caso de MNT tratado
Caso de TB sensvel, tratado anteriormente Caso de TBDR, tratado anteriormente
anteriormente para MNT e
com esquema especial e que recebeu com esquema para TBDR e que recebeu
Recidiva que recebeu alta por cura
alta por cura comprovada ou por ter alta por cura comprovada ou por ter
comprovada ou por ter
completado o tratamento completado o tratamento
completado o tratamento
Caso de TB sensvel que apresentou falncia Caso de MNT que
Falncia ao
ao primeiro tratamento de tuberculose Caso de TBDR que apresentou falncia apresentou falncia ao
primeiro
(ainda sem comprovao laboratorial de ao primeiro tratamento de TBDR primeiro tratamento
tratamento
resistncia) para MNT
Caso de TB sensvel que apresentou
falncia ao retratamento (recidiva Caso de MNT que
Falncia ao Caso de TBDR que apresentou falncia
ou reingresso aps abandono) de apresentou falncia ao
retratamento ao retratamento de TBDR
tuberculose (ainda sem comprovao retratamento para MNT
laboratorial de resistncia)
Caso de TB sensvel tratado com
Caso de TBDR que necessitou mudar Caso de MNT que
Mudana de esquema bsico ou esquema especial
o esquema de tratamento em necessitou mudar o
esquema que necessitou mudar o esquema de
decorrncia de efeitos adversos esquema de tratamento
tratamento
Caso de TBDR em que h alterao do
padro de resistncia com necessidade
Mudana do de um novo tratamento para TBDR
padro de
resistncia Em caso do esquema em uso, porm
sem alterao do padro de resistncia,
no necessrio renotificar o caso
Classificao Descrio
Acompanhamento de casos
As informaes do caso, tais como insero de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no
mnimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da realizao do pedido de me-
dicamentos. Esse procedimento repetidamente realizado, at o encerramento do caso.
372
Tuberculose
Acompanhamento ps-cura
preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos aps a
cura, com o objetivo de se detectar precocemente a recidiva.
As coordenaes dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas (nacional, estadual
e municipal), os laboratrios e os servios responsveis pelo atendi-mento dos pacientes devem ter acesso
ao SITE-TB, contribuindo para a vigilncia epide-miolgica dos casos de tuberculose que realizam trata-
mentos especiais
373
Guia de Vigilncia em Sade
Quadro 15 Encerramentos dos casos de tuberculose com esquema especial, tuberculose drogar-
resistente e micobactria no tuberculosa
374
Tuberculose
Bibliografia
375
Guia de Vigilncia em Sade
376
Sndrome da Rubola Congnita
CAPTULO 6
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
Febre Amarela
Febre Amarela
CID 10:A95
Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, imunoprevenvel, cujo agente etiolgico transmitido por ar-
trpodes, e que possui dois ciclos epidemiolgicos de transmisso distintos: silvestre e urbano. Do
ponto de vista etiolgico, clnico, imunolgico e fisiopatolgico, a doena a mesma. Reveste-se da
maior importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao
em reas urbanas.
Agente etiolgico
O vrus da febre amarela um arbovrus prottipo do gnero Flavivirus, da famlia Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatrios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas no humanos (macacos) so os principais hospe-
deiros e amplificadores do vrus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o
homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica.
Os mosquitos so considerados os verdadeiros reservatrios do vrus da febre amarela. Uma
vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fmeas transmitem o vrus, pois
o repasto sanguneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturao dos ovos e a
consequente completude do ciclo gonotrfico. A transmisso tambm ocorre de forma vertical, na
qual as fmeas dos mosquitos podem transferir o vrus para a sua prole, favorecendo a manuteno
do vrus na natureza.
Modo de transmisso
O vrus transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. No h transmisso de
pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmisso ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Fi-
gura 1). No ciclo silvestre, os transmissores so mosquitos com hbitos estritamente silvestres, sendo
os gneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na Amrica Latina. No Brasil, a espcie Ha-
emagogus janthinomys destaca-se na transmisso, embora a Haemagogus leucocelaenus tenha ganha-
do importncia na ltima dcada. Outras espcies j foram encontradas naturalmente infectadas com
vrus da febre amarela e possivelmente participam de forma secundria na transmisso, tais como:
Haemagogus albomaculatus, Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes
soperi. Algumas espcies documentadas com infeco pelo vrus, como Aedes serratus, Aedes scapularis
e Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para definir a sua importncia na epidemiologia da
doena (Figura 1).
379
Guia de Vigilncia em Sade
Perodo de incubao
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender at 15 dias.
Perodo de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no homem, e outro extrnseco, que ocorre
no vetor. A viremia humana dura, no mximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento
dos sintomas at 3 a 5 dias aps o incio da doena, perodo em que o homem pode infectar os
mosquitos transmissores.
No mosquito, aps um repasto com sangue infectado, o vrus migra para as glndulas salivares, onde
se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubao. A partir deste momento, a fmea do mosquito capaz de
transmitir o vrus amarlico at o final de sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade universal.
A infeco confere imunidade duradoura. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade
passiva e transitria durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico tpico caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e renal, ten-
do em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico,
que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em aproximadamente
uma semana.
r Perodo de infecomEVSBDFSDBEFEJBT
UFNJODJPTCJUPFTJOUPNBTJOFTQFDDPTDPNPGFCSF
calafrios, cefaleia (dor de cabea), lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos.
r RemissomPDPSSFEFDMOJPEBUFNQFSBUVSBFEJNJOVJPEPTTJOUPNBT
QSPWPDBOEPVNBTFOTBP
de melhora no paciente. Dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
r Perodo toxmico m SFBQBSFDF B GFCSF
B EJBSSFJB F PT WNJUPT UN BTQFDUP EF CPSSB EF DBG
Instala-se quadro de insuficincia hepatorrenal caracterizado por ictercia, oligria, anria e
380
Febre Amarela
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
r 4PSPMPHJBSFBMJ[BEBQFMPNUPEPEFDBQUVSBEFBOUJDPSQPT*H. ."$&-*4"
KVOUPDPNBWBMJBP
dos dados clnicos e epidemiolgicos, considerando reaes cruzadas e inespecficas.
- Outros mtodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibio da hemaglutinao
em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1 para a 2 coleta), ou IgG-ELISA, e reque-
rem apoio dos dados clnicos e epidemiolgicos para concluir o diagnstico.
r 1FTRVJTBEFWSVTFNDVMUVSBEFDMVMBT
OBGBTFJOJDJBMEBEPFOB
QBSBJTPMBNFOUPWJSBMPVEFUFDP
de genoma do vrus pela tcnica da reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-
-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em temperaturas ultrabaixas.
r "EFUFDPEFBOUHFOPWJSBM JNVOPIJTUPRVNJDB
QPEFTFSSFBMJ[BEBFNBNPTUSBTEFUFDJEPT
(principalmente do fgado) conservadas em temperatura ambiente, em formalina tamponada
a 10%.
r 0FYBNFIJTUPQBUPMHJDPEPGHBEPBQSFTFOUBMFTFTTVHFTUJWBTEFGFCSFBNBSFMB
DPNPBOFDSPTF
mdio-lobular ou mdio-zonal e a presena de corpsculos acidfilos de Coulcilman.
381
Guia de Vigilncia em Sade
- As variveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretao des-
ses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de compli-
caes e/ou de doena renal.
Diagnstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferencial, pois podem ser
confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemas respiratrio, digestivo e urinrio.
As formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante, devem ser diferenciadas de malria por
Plasmodium falciparum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrgicas
de etiologia viral, dengue hemorrgica, outras arboviroses, septicemias e outras doenas com curso
ctero-hemorrgico.
Tratamento
apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permane-
cer em repouso, com reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicado. Nas formas graves,
o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com vista a reduzir as complicaes
e o risco de bito.
Caractersticas epidemiolgicas
O ciclo silvestre endmico nas regies tropicais da frica e das Amricas. Em geral, apresenta-se
sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7 anos, alternados por perodos
com menor nmero de casos. Em virtude da irregularidade no tempo entre os intervalos epidmicos, no
possvel afirmar que apresenta um aspecto cclico. Em geral, na populao humana, o aparecimento de
casos tem sido precedido de epizootias de primatas no humanos (PNH).
Desde 1942, no h registro no Brasil da forma de transmisso pelo A. aegypti (ciclo urbano) da febre
amarela. Os casos confirmados aps 1942 so resultado de transmisso silvestre. Os focos endmicos at
1999 estavam situados nos estados das regies Norte, Centro-Oeste e rea pr-amaznica do Maranho,
alm de registros espordicos na parte oeste de Minas Gerais.
Entre 2000 e 2008, observou-se uma expanso da circulao viral no sentido leste e sul do pas,
detectada em reas classificadas h vrias dcadas como silenciosas. Em outubro de 2008, procedeu-se a
uma nova delimitao, a qual levou em conta vrios fatores: evidncias da circulao viral, ecossistemas
(bacias hidrogrficas, vegetao), corredores ecolgicos, trnsito de pessoas, trfico de animais silvestres e
critrios de ordem operacional e organizao da rede de servios de sade que facilitassem procedimen-
tos operacionais e logsticos nos municpios. Foram redefinidas, ento, duas reas no pas: a) rea com
recomendao de vacina (ACRV), correspondendo quelas anteriormente denominadas endmica e de
transio, com a incluso do sul de Minas Gerais, at ento considerada rea indene de risco potencial;
b) rea sem recomendao de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente, s reas indenes, incluindo
tambm o sul da Bahia e o norte do Esprito Santo, que antes eram consideradas reas indenes de risco
potencial (Figura 2).
382
Febre Amarela
Figura 2 reas com e sem recomendao de vacina de febre amarela no Brasil, 2012
Quilmetros
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
r 3FEV[JSBJODJEODJBEBGFCSFBNBSFMBTJMWFTUSF
r *NQFEJSBUSBOTNJTTPVSCBOB
r %FUFDUBSPQPSUVOBNFOUFBDJSDVMBPWJSBMQBSBPSJFOUBSBTNFEJEBTEFDPOUSPMF
Suspeito
Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, acompanhado de ictercia e/ou ma-
nifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco para febre amarela ou de locais
com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no humanos ou isolamento de vrus em mosquitos
vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Em situaes de surto, recomenda-se adequar a definio de caso suspeito, tornando-a mais sensvel para
detectar o maior nmero possvel de casos, levando-se em conta o amplo espectro clnico da doena.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
r JTPMBNFOUPEPWSVTEBGFCSFBNBSFMB
r EFUFDPEPHFOPNBWJSBM
383
Guia de Vigilncia em Sade
r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.QFMBUDOJDBEF."$&-*4"FNJOEJWEVPTOPWBDJOBEPTPV
com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela tcnica de inibio da hemagluti-
nao (IH), em amostras pareadas;
r BDIBEPTIJTUPQBUPMHJDPTDPNMFTFTOPTUFDJEPTDPNQBUWFJTDPNGFCSFBNBSFMB
Tambm ser considerado caso confirmado o indivduo assintomtico ou oligossintomtico,
originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva
ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram
coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena grave com risco de
disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao da Febre
Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
A obrigatoriedade da notificao imediata Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) so-
freu alterao com o Regulamento Sanitrio Internacional-2005 (RSI-2005), que passou a vigorar em
todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notificao de caso suspeito s autoridades
internacionais ocorre a partir de uma avaliao de risco, por meio de instrumento de deciso aplicado
pelo Ministrio da Sade. O instrumento pode classificar o evento em emergncia de sade pblica de
importncia nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notificar aos rgos internacio-
nais de sade.
Investigao
Imediatamente aps a notificao de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investi-
gao epidemiolgica, pois um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo de
medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigao da Febre Amarela contm os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criterio-
samente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser
includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
Roteiro da investigao
Identificao do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
384
Febre Amarela
385
Guia de Vigilncia em Sade
- Indivduos com infeco assintomtica representam fonte de infeco para os mosquitos veto-
res durante a fase de viremia.
- Preferencialmente, incluem-se no inqurito sorolgico os indivduos suspeitos de terem sido
expostos infeco, excluindo-se os vacinados h mais de 10 dias e h menos de 10 anos.
- Esses inquritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio tcnico e logstico de pro-
fissionais dos nveis hierrquicos superiores e laboratrios de referncia.
- O percentual de positividade dar uma ideia da magnitude do surto e a anlise individual de
todos os casos positivos encontrados no levantamento indicar se todos procedem da rea de
transmisso delimitada no incio da investigao.
- Os resultados serviro como mais um elemento para avaliar se as medidas de controle adotadas
so suficientes ou precisam ser redimensionadas.
r Coleta e remessa de material para exames
- Logo aps a suspeita clnica de febre amarela, coletar material de todos os casos (bitos, formas
graves ou oligossintomticas), de acordo com as normas tcnicas preconizadas, observando
criteriosamente todas as recomendaes.
- da responsabilidade dos profissionais da vigilncia epidemiolgica e/ou dos laboratrios cen-
trais de sade pblica (Lacen) ou de referncia viabilizar, orientar ou mesmo proceder a essas
coletas. No se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de
controle e outras atividades da investigao, embora sejam imprescindveis para a confirmao
de casos e para nortear o encerramento das investigaes.
- Atentar para a interpretao dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias
de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas se no for dosagem de IgM,
alm do estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.
Relatrio final
Os dados da investigao devero ser sumarizados em um relatrio com as principais concluses,
das quais se destacam:
r TFPDBTPGPJEFDPSSFOUFEFGBMIBTEFWBDJOBP
QSJODJQBMNFOUFEFCBJYBDPCFSUVSBWBDJOBMOBSFB
ou conservao inadequada da vacina, o que impe a adoo de medidas de aprimoramento dos
servios de sade no territrio;
r TFPJOEJWEVPGPJJOGFDUBEPBDJEFOUBMNFOUF
QPSTFSUVSJTUBPVVNOPWPIBCJUBOUFEBSFB
F
se no tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do deslocamento para a
rea endmica;
r TFBSFBFSBDPOTJEFSBEBJOEFOFFPVRVFNFEJEBTFTQFDJBJTEFWBDJOBPQBSBBQSPUFPEFUPEBTBT
populaes sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/ou estendidas;
r EFTDSJPEBTTJUVBFTFNRVFIPVWFQSPYJNJEBEFEBSFBEFDJSDVMBPWJSBMDPNDFOUSPTVSCB-
nos infestados pelo A. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados para hospitais situados nesses
centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmisso, e se foi dado o alerta do risco de
urbanizao s autoridades estaduais e nacionais. Lembrar que, nas atuais condies de infestao
do pas pelo A. aegypti, podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situao epidemiolgica da febre amarela no Brasil exige uma vigilncia ativa de casos, visando
identificar oportunamente qualquer suspeita de urbanizao. Toda suspeita da doena impe uma inves-
tigao bastante criteriosa, para que se possa verificar se houve transmisso urbana, pois falhas na coleta
de informaes podem levar a falsas concluses.
386
Febre Amarela
Admite-se que houve ocorrncia de transmisso urbana quando o caso preencher os trs crit-
rios abaixo:
r DPOSNBPEFDBTPEFGFCSFBNBSFMBFNBNCJFOUFVSCBOPJOGFTUBEPDPNA. aegypti, com nveis de
infestao acima de 5%, em indivduo que no reside nem se deslocou para ambiente silvestre;
r FWJEODJBEFRVF
OPDFOUSPVSCBOP
IPVWFQFSNBOODJBEFJOEJWEVPTDPNEJBHOTUJDPEFGFCSF
amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
r JTPMBNFOUPEPWSVTEBGFCSFBNBSFMBmA. aegypti em ambiente urbano onde houve confirmao de
caso da doena.
Se algum desses critrios for preenchido, a Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser alertada.
Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) um eixo do programa de vigilncia
da febre amarela que visa deteco oportuna da circulao viral, alm de ser til na delimitao das re-
as de transmisso, orientando locais com populaes sob risco e mapeando reas para intensificao das
aes de vigilncia, preveno e controle.
Definio de caso primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossa-
das) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmisso silves-
tre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em reas afetadas (com transmis-
so ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da intensificao da vigilncia e adoo, oportuna e
adequada, das medidas de preveno e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de Notificao/Investiga-
o de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos achados da investigao, as epizoo-
tias notificadas devem ter a classificao a seguir especificada.
Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de amostras para
diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que a investigao epidemio-
lgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.
387
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia entomolgica
Ferramenta complementar da vigilncia da febre amarela, cujo objetivo contribuir na determinao
da causa de casos humanos e epizootias em primatas no humanos suspeitos de febre amarela.
388
Febre Amarela
O isolamento do vrus amarlico em amostras de vetores coletadas nas reas de ocorrncia dos even-
tos suspeitos permite a confirmao por vnculo epidemiolgico. Assim, a investigao entomolgica
recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuio de causa de eventos suspeitos, tais
como casos humanos ou epizootias em primatas no humanos sem coleta de amostras, com coleta ino-
portuna de amostras ou com resultado laboratorial no conclusivo para febre amarela. Adicionalmente,
aplica-se a outras situaes de relevncia epidemiolgica em que a investigao entomolgica possa con-
tribuir na determinao da causa do evento e das espcies vetoras envolvidas, bem como na avaliao do
risco de transmisso local.
389
Guia de Vigilncia em Sade
Esquema vacinal
O esquema vacinal consiste em dose nica a partir dos 9 meses de idade.
Conservao da vacina
A conservao e a manipulao da vacina devem ser realizadas de acordo com normas tcnicas
estabelecidas pelo laboratrio produtor, sendo de vital importncia para a manuteno da sua qualidade
imunognica. Portanto, algumas orientaes devem ser rigorosamente obedecidas: na instncia central
ou regional, dever ser conservada a -20C, em freezer ou cmara fria negativa; na sala de vacinao, a
conservao feita em refrigerador, com temperatura variando entre 2 e 8C.
Reconstituio da vacina
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de 2 a 8C, preferencialmente a 5C. Man-
tidas essas condies, o prazo de validade aps reconstituio de 6 horas.
Via de administrao
Subcutnea. O volume da dose 0,5mL.
Indicao da vacina
r 3FTJEFOUFTPVWJBKBOUFTQBSBBTSFBTDPNSFDPNFOEBPEFWBDJOBP UPEPTPTFTUBEPTEBTSF-
gies Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranho; alguns municpios dos estados do Piau,
Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Os viajantes para essas reas devem
ser vacinados pelo menos 10 dias antes da viagem.
r 1FTTPBTRVFTFEFTMPDBNQBSBQBTFTFOENJDPT
DPOGPSNFSFDPNFOEBFTEP3FHVMBNFOUP4BOJ-
trio Internacional (RSI).
Vacinao simultnea
Em crianas menores de 2 anos de idade nunca vacinadas com vacina de febre amarela, no admi-
nistrar essa vacina simultaneamente com a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) nem com
a tetra viral (sarampo, caxumba, rubola e varicela). O intervalo mnimo deve ser de 30 dias entre as va-
cinas, salvo em situaes especiais que impossibilitem manter o intervalo indicado. Se a criana recebeu
anteriormente as vacinas trplice viral ou tetra viral e febre amarela, podero ser administradas simultane-
amente ou sem intervalo mnimo entre as doses. Se a criana recebeu apenas uma das vacinas (trplice vi-
ral, tetra viral ou febre amarela), estabelecer preferivelmente o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.
390
Febre Amarela
Precaues
Algumas situaes representam maior risco de eventos adversos ps-vacinao, sendo necessria
uma avaliao criteriosa e individualizada do benefcio-risco para a recomendao da vacina, levando-se
em considerao as situaes onde se encontram as pessoas ou para onde vo se deslocar: em reas com
recomendao de vacina (ACRV) ou em situaes de surtos ou de intensificao de vacinao contra a
febre amarela. So elas:
r %PFOBTBHVEBTGFCSJTNPEFSBEBTPVHSBWFTSFDPNFOEBTFBEJBSBWBDJOBPBUBSFTPMVPEP
quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena;
r 1SJNPWBDJOBPEFQFTTPBTDPNBOPTFNBJT
r %PBEPSFTEFTBOHVFPVSHPTQFTTPBTWBDJOBEBTEFWFNBHVBSEBSRVBUSPTFNBOBTBQTBWBDJOB-
o para doar sangue e/ ou rgos;
r 1FTTPBTJOGFDUBEBTQFMP)*7
BTTJOUPNUJDPTFDPNJNVOPTTVQSFTTPNPEFSBEB
EFBDPSEPDPNB
contagem de clulas CD4;
r 1FTTPBTDPNEPFOBTEFFUJPMPHJBQPUFODJBMNFOUFBVUPJNVOFEFWFNTFSBWBMJBEBTDBTPBDBTPUFO-
do em vista a possibilidade de imunossupresso;
r 1FTTPBTDPNEPFOBTIFNBUPMHJDBTEFWFNTFSBWBMJBEBTDBTPBDBTP
r 1BDJFOUFTRVFUFOIBNEFTFODBEFBEPEPFOBOFVSPMHJDBEFOBUVSF[BEFTNJFMJOJ[BOUF TOESPNF
de Guillain-Barr [SGB], encefalomielite disseminada aguda [ADEM] e esclerose mltipla) no pe-
rodo de seis semanas aps a aplicao de dose anterior da VFA. Tal recomendao se baseia em
dados de literatura para a vacina Influenza;
r (FTUBOUFTFNVMIFSFTBNBNFOUBOEPBWBDJOBPEFHFTUBOUFTFMBDUBOUFTOPSFDPNFOEBEBFN
reas sem circulao viral. Nas reas com confirmao de circulao viral (epizootias, casos hu-
manos e ou vetores infectados com o vrus da febre amarela), as gestantes e lactantes devem ser
vacinadas. Recomenda-se a suspenso do aleitamento materno por 10 dias aps a vacinao.
importante procurar um servio de sade para orientao e acompanhamento a fim de manter a
produo do leite materno e garantir o retorno lactao. Esta recomendao baseada nas evi-
dncias atuais e pode ser modificada futuramente.
Contraindicaes
r $SJBOBTNFOPSFTEFNFTFTEFJEBEF
r 1FTTPBTDPNIJTUSJBEFFWFOUPTBEWFSTPTHSBWFTFNEPTFTBOUFSJPSFT
r 1FTTPBTDPNIJTUSJBEFanafilaxia comprovada em doses anteriores ou relacionada a substncias
presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou a outras);
r 1BDJFOUFTDPNJNVOPTTVQSFTTPHSBWFEFRVBMRVFSOBUVSF[B
- Imunodeficincia devido a cncer ou imunodepresso teraputica;
- Pacientes infectados pelo HIV com imunossupresso grave, com a contagem de clulas CD4 <
200 clulas /mm3 ou menor de 15% do total de linfcitos para crianas menores de 13 anos;
- Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia, ra-
dioterapia, imunomoduladores);
r 1BDJFOUFTTVCNFUJEPTBUSBOTQMBOUFEFSHPT
r 1BDJFOUFTDPNIJTUSJBQSFHSFTTBEFEPFOBTEPUJNP NJBTUFOJBHSBWJT
UJNPNB
DBTPTEFBVTODJB
de timo ou remoo cirrgica);
r 1BDJFOUFTQPSUBEPSFTEFMQVTFSJUFNBUPTPTJTUNJDPUFOEPFNWJTUBBQPTTJCJMJEBEFEFJNVOPTTVQSFTTP
r (FTUBOUFTBBENJOJTUSBPEFWFTFSBOBMJTBEBDBTPBDBTPOBWJHODJBEFTVSUPT
391
Guia de Vigilncia em Sade
392
Febre Amarela
Pessoas com histria de hipersensibilidade a ovo devem ser avaliadas por um mdico antes de serem
vacinadas para verificar o risco beneficio desta vacinao que dever ser realizada em locais com
estrutura adequada para atendimento de urgncia e emergncia, e permanecer em observao na
unidade por pelo menos duas horas aps receber a vacina.
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante utilizao de
tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco. Adotar aes emergen-
ciais de eliminao do A. aegypti, principalmente no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer
as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir
os ndices de infestao para zero. O detalhamento das aes de controle vetorial deve seguir as orienta-
es do Programa Nacional de Controle da Dengue.
393
Guia de Vigilncia em Sade
r &MJNJOBSPA. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito prximos de zero
(consultar o captulo sobre dengue neste Guia).
r *TPMBSPTDBTPTTVTQFJUPTEVSBOUFPQFSPEPEFWJSFNJB
FNSFBTJOGFTUBEBTQFMPA. aegypti.
r 3FBMJ[BSJEFOUJDBPPQPSUVOBEFDBTPTQBSBQSPOUBJOUFSWFOPEBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
r *NQMFNFOUBS B WJHJMODJB MBCPSBUPSJBM EBT FOGFSNJEBEFT RVF GB[FN EJBHOTUJDP EJGFSFODJBM DPN
febre amarela.
r *NQMFNFOUBSBWJHJMODJBTBOJUSJBEFQPSUPT
BFSPQPSUPTFGSPOUFJSBTSFDPNFOEBTFTPMJDJUBSBQSFTFOUBP
do certificado internacional de vacinao, com menos de 10 anos da ltima dose aplicada para viajantes
procedentes de pases ou reas endmicas de febre amarela.
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394
Febre do Nilo Ocidental
Caractersticas gerais
Descrio
Infeco viral aguda que pode transcorrer de forma subclnica ou com sintomatologia de distintos
graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou no de mialgia at sinais e sintomas
de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou meningoencefalite grave. As formas mais
graves ocorrem com maior frequncia em pessoas com mais de 50 anos de idade.
Agente etiolgico
O vrus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gnero Flavivirus da famlia Flaviviridae, e faz parte
do complexo de vrus da Encefalite Japonesa, assim como os vrus Saint Louis, Rocio, Murray Valley e
Ilhus, entre outros.
Hospedeiros e reservatrios
O ciclo de transmisso do vrus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmisso vertical do
vrus favorece a sua manuteno na natureza.
Tambm pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamferos. Algumas espcies de aves
atuam como reservatrios e amplificadores do vrus, em decorrncia da elevada e prolongada viremia que
apresentam, quando atuam como fonte de infeco para os vetores. O homem e os equinos so conside-
rados hospedeiros acidentais e terminais, uma vez que a viremia se d por curto perodo de tempo e em
nveis insuficientes para infectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmisso.
Vetores
O principal gnero envolvido na transmisso o Culex, mas outros gneros j foram encon-
trados naturalmente infectados com o vrus. Entre as espcies infectadas, Culex pipiens e Culex tar-
salis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Nesse gnero,
algumas espcies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o ciclo de transmisso mesmo em
baixas temperaturas.
As espcies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vrus,
apresentam elevada abundncia e ampla distribuio no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores
do vrus do Nilo Ocidental no pas.
Modo de transmisso
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguneo em aves infectadas
e em perodo de viremia. O vrus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glndulas salivares,
de onde pode ser transmitido para outros animais durante novos repastos sanguneos. Uma vez infecta-
dos, os mosquitos so capazes de transmitir o vrus durante toda a vida (Figura 1).
395
Guia de Vigilncia em Sade
Aves
Equdeos
Virus
Mosquitos Mosquitos
Homem
Aves
Aves
Outras formas mais raras de transmisso j foram relatadas e incluem transfuso sangunea, trans-
plante de rgos, aleitamento materno e transmisso transplacentria. A transmisso por contato direto j
foi demonstrada em laboratrio para algumas espcies de aves. No h transmisso de pessoa para pessoa.
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Perodo de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vrios dias, dependendo da espcie, e pode ultrapassar trs meses.
Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suficientemente elevada para infectar mosquitos, levan-
tando a possibilidade de que pequenos mamferos podem contribuir para o ciclo de transmisso do vrus
do Nilo Ocidental.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espcies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acome-
tidos pela doena. Aps a infeco, os hospedeiros podem desenvolver imunidade duradoura.
Manifestaes clnicas
Em geral, a infeco gera um quadro clnico inaparente. Estima-se que 20% dos indivduos
infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doena caracteriza-se por febre aguda de incio abrupto, frequentemente acompa-
nhada de mal-estar, anorexia, nusea, vmito, dor nos olhos, dor de cabea, mialgia, exantema mculo-
-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivduos infectados desenvolve doena neurolgica severa
(meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco a idade avanada. A encefalite mais
396
Febre do Nilo Ocidental
comumente relatada do que as demais manifestaes neurolgicas. Apresentam-se com febre, fraqueza,
sintomas gastrointestinais e alterao no padro mental, podendo apresentar ainda exantema mculo-
-papular ou morbiliforme, envolvendo pescoo, tronco, braos e pernas, fraqueza muscular severa e para-
lisia flcida. So includas as apresentaes neurolgicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormali-
dades dos nervos cranianos, mielite, neurite tica, polirradiculite e convulso.
Existe descrio de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O teste diagnstico mais eficiente a deteco de anticorpos IgM contra o vrus do Nilo Ocidental
em soro (coletado entre o 8 e o 14 dia aps o incio dos sintomas) ou em lquido cefalorraquidiano
(LCR) (coletado at o 8 dia a partir do incio dos sintomas), utilizando a tcnica de captura de anticorpos
IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivrus (como por exemplo, febre
amarela, dengue, encefalite japonesa e Saint Louis) podem apresentar resultado de IgM-ELISA positivo
(reao cruzada) e deve haver confirmao por outras tcnicas, como a soroneutralizao.
Outras provas, como inibio da hemaglutinao, deteco do genoma viral por reao em cadeia
da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatolgico seguido de imuno-histoqumica, tambm
podem ser utilizados.
Diagnstico diferencial
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provvel etiologia viral, alm
de outras doenas do sistema nervoso central. Tambm so considerados, para o diagnstico diferen-
cial, casos suspeitos de outras doenas febris agudas, como a dengue, a leptospirose, a febre maculosa
e outras arboviroses.
Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, no existe
tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitaliza-
o, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos, quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve ser atendido
numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as complicaes e o risco de bito.
O tratamento de suporte, frequentemente envolvendo hospitalizao, reposio intravenosa de fluidos,
suporte respiratrio e preveno de infeces secundrias.
Caractersticas epidemiolgicas
O vrus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde ento, a febre do
Nilo Ocidental foi identificada em humanos e animais na frica, sia, Oceania, Europa e Oriente Mdio.
Nas Amricas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de
16 mil manifestaram a forma grave, com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves)
at 2012. A partir de ento, o vrus dispersou para outros pases das Amricas do Norte e Central, chegando
397
Guia de Vigilncia em Sade
Amrica do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colmbia, Venezuela e Argentina. No
Brasil, achados sorolgicos sugerem a circulao do vrus em animais (aves e equdeos), principalmente na
regio do Pantanal, desde 2011. Entretanto, foi no estado do Piau em 2014, que ocorreu o primeiro registro
de caso humano de encefalite pelo vrus do Nilo Ocidental no pas, destacando a importncia da abordagem
sindrmica de doenas do sistema nervoso central para deteco de casos humanos.
Vigilncia epidemiolgica
Considerando evidncias que apontam a transmisso em animais desde 2011 e a deteco do pri-
meiro caso humano de encefalite pelo vrus do Nilo Ocidental no Brasil em 2014, o sistema de vigilncia
deve se basear na identificao e investigao de casos de encefalites, meningites e outras doenas virais do
sistema nervoso central de etiologia desconhecida, incluindo diagnstico diferencial com outras arbovi-
roses. Adicionalmente, a vigilncia epidemiolgica deve buscar a identificao precoce da circulao viral
a partir da vigilncia de epizootias em aves e equdeos. Epizootias, principalmente com manifestaes
neurolgicas, so indicativos de possvel infeco pelo vrus da febre do Nilo Ocidental.
Objetivo
Detectar oportunamente a circulao viral para orientar as medidas e reas de intensificao da vi-
gilncia, preveno e controle.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo com quadro de doena febril inespecfica, acompanhada de manifestaes neurolgi-
cas (compatveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia desconhecida.
Provvel
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.DPOUSBPWSVTEP/JMP0DJEFOUBM
OPFOTBJPJNVOPFO[JN-
tico ELISA;
r EFUFDPEBFMFWBPEPUUVMPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H(FTQFDDPTQBSBPWSVTEB'FCSFEP/JMP
Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21
dias entre as amostras (triagem por ELISA ou inibio de hemaglutinao, e confirmao por Teste
de Neutralizao por Reduo de Placas de Lise PRNT).
Confirmado
Caso provvel com um ou mais dos seguintes achados:
r EFUFDPEPWSVTEP/JMP0DJEFOUBMPVEFBOUHFOPWJSBMPVEFHFOPNBWJSBMFNTBOHVF
TPSP
tecidos, lquido cefalorraquidiano ou outras secrees orgnicas;
r EFUFDPEFTPSPDPOWFSTP BVNFOUPEFRVBUSPWF[FTPVNBJTOPUUVMPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF
IgG em amostras pareadas) com confirmao no teste de PRNT em amostras sricas ou de lquido
cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescncia);
r EFUFDPEFBOUJDPSQPTEBDMBTTF*H.DPOUSBPWSVTEP/JMP0DJEFOUBMFNBNPTUSBEFMRVJEPDF-
falorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
398
Febre do Nilo Ocidental
A deteco de anticorpos IgM especficos para o vrus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por
ELISA) em uma nica amostra srica ou de lquido cefalorraquidiano deve ser confirmada com apoio das
tcnicas de soroneutralizao.
Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades, por se tratar de doena grave com risco de disperso
para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional. A obrigatoriedade da notificao imediata
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitrio
Internacional-2005 (RSI-2005) e qualquer evento de sade com suspeita da febre do Nilo Ocidental deve
ser comunicado s autoridades de sade em at 24 horas.
A notificao e a investigao da febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela Ficha de
Investigao da Febre por Virus do Nilo Ocidental, disponvel no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), do Ministrio da Sade.
Vigilncia em aves
A mortandade de aves, sem etiologia definida, fator de alerta para a vigilncia da febre do Nilo
Ocidental e deve ser notificada, seguindo-se as etapas de investigao.
A implantao de pontos sentinelas de vigilncia de aves mortas em zoolgicos, parques e praas,
assim como a realizao de inquritos sorolgicos em aves residentes e migratrias, pode contribuir para
a identificao da entrada ou da circulao do vrus no pas.
Vigilncia entomolgica
O levantamento da fauna entomolgica pode ser til para o mapeamento de reas receptivas ao v-
rus, considerando a distribuio das espcies potencialmente vetoras do vrus nas Amricas.
A investigao entomolgica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos, ou mesmo o
adoecimento desses animais sem causa conhecida, fundamental para identificar o ciclo de transmisso e
subsidiar a tomada de deciso e a adoo de medidas de preveno e controle. Dadas as caractersticas de
transmisso observadas nos pases das Amricas onde o vrus emergiu na ltima dcada, acredita-se que o
mosquito Culex quinquefasciatus, amplamente distribudo no pas, seja o potencial vetor mais importante
numa possvel introduo do vrus no pas. Nesse sentido, o Guia de Vigilncia do Culex quinquefasciatus
(2011) apresenta recomendaes relacionadas vigilncia, ao manejo e controle integrado de mosquitos,
com o intuito de subsidiar os profissionais de sade pblica que atuam no controle de vetores.
Vigilncia em equinos
A vigilncia da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede de vigilncia
de epizootias, inclusive buscando o diagnstico diferencial com a raiva, cujas amostras do sistema nervoso
central coletadas para diagnstico podem ser encaminhadas para diagnstico diferencial da febre do Nilo
Ocidental, assim como das encefalites equinas, do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilncia de epizootias em equinos, com sintomatologia neurolgica, pode contribuir na identi-
ficao precoce da circulao viral, sobretudo em reas rurais, considerando a interface com populaes
de aves silvestres nesses ambientes.
399
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia sentinela
A utilizao de animais como sentinelas tem sido prtica utilizada em reas onde j foi detectada a
circulao viral. Entretanto, para se instituir esta prtica no pas, existe a necessidade de conhecer melhor
a sua efetividade, custos e segurana. Aves domsticas (galinhas), sorologicamente negativas, podem ser
introduzidas em pontos de relevncia epidemiolgica e testadas periodicamente para o monitoramento
da infeco pelo vrus do Nilo Ocidental nestes animais.
Medidas de controle
Devem-se verificar as reas de ocorrncia do vrus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em via-
gens a passeio ou a trabalho nas Amricas do Norte, Central e do Sul, principalmente naquelas localidades
com ocorrncia recente de casos.
Como proteo individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposio aos vetores, principal-
mente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser recomendado.
Ao poder pblico, cabe dar nfase aos setores com atuao nas reas de controle integrado de vetores,
visando ao controle, que inclui:
r SFEVPEPTDSJBEPVSPTEFNPTRVJUPTFMJNJOBSUPEPTPTSFDJQJFOUFTEFTDBSUWFJTRVFQPTTBNBDV-
mular gua. Ateno especial deve ser dada aos pneus;
r NFMIPSJBEFTBOFBNFOUPCTJDPNPTRVJUPTEPHOFSPCulex se criam em fossas e remansos de rios
e/ou lagoas poludas;
r DPOUSPMFRVNJDPFCJPMHJDPEPTDSJBEPVSPTRVFOPQPTTBNTFSEFTDBSUBEPT
rPDPOUSPMFRVNJDPEFNPTRVJUPTBEVMUPTEFWFTFSSFTFSWBEPQBSBBTTJUVBFTEFTVSUP
DPNPCKF-
tivo de bloqueio da transmisso.
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Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Caractersticas gerais
Descrio
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii a riquetsiose mais prevalente e
reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses tambm causadoras de quadros clnicos da fe-
bre maculosa tm sido confirmadas em diversas regies do pas. Desta forma, neste captulo, a designao
febre maculosa ser dada a um grupo de doenas causadas por riqutsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa uma doena infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade
varivel, que pode cursar com formas leves e atpicas at formas graves com elevada taxa de letalidade.
Agente etiolgico
Bactria gram-negativa intracelular obrigatria: Rickettsia rickettsii, Rickettsia sp. cepa Mata Atlntica.
Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatrios so os carrapatos do gnero Amblyomma, tais como
A. sculptum (= A. cajennense), A. aureolatum e A. ovale. Entretanto, potencialmente, qualquer espcie de
carrapato pode ser reservatrio de riqutsias.
Os equdeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gamb
(Didelphis sp) tm importante participao no ciclo de transmisso da febre maculosa e h estudos recentes
sobre o envolvimento destes animais como amplificadores de riqutsias, assim como transportadores de
carrapatos potencialmente infectados.
Modo de transmisso
Nos humanos, a febre maculosa adquirida pela picada do carrapato infectado com riqutsia, e a
transmisso geralmente ocorre quando o artrpode permanece aderido ao hospedeiro.
Nos carrapatos, a perpetuao das riqutsias possibilitada por meio da transmisso vertical (transo-
variana), da transmisso estdio-estdio (transestadial) ou da transmisso atravs da cpula, alm da possi-
bilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com no infectados em animais com suficiente
riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.
Perodo de incubao
De 2 a 14 dias.
Manifestaes clnicas
Por ser uma doena sistmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clnico varivel, desde
quadros clssicos a formas atpicas sem exantema.
O incio costuma ser abrupto e os sintomas so inespecficos de incio (febre, em geral alta; cefaleia;
mialgia intensa; mal-estar generalizado; nuseas; vmitos).
403
Guia de Vigilncia em Sade
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doena surge o exantema mculo-papular, de evoluo
centrpeta e predomnio nos membros inferiores, podendo acometer regio palmar e plantar em 50 a 80%
dos pacientes com esta manifestao.
Embora seja o sinal clnico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e/ou
retardar o diagnstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrgico, consti-
tudo principalmente por equimoses ou sufuses.
No paciente no tratado, as equimoses tendem confluncia, podendo evoluir para necrose, princi-
palmente em extremidades.
Nos casos graves, comum a presena de:
r FEFNBEFNFNCSPTJOGFSJPSFT
r IFQBUPFTQMFOPNFHBMJB
r NBOJGFTUBFTSFOBJTDPNB[PUFNJBQSSFOBMDBSBDUFSJ[BEBQPSPMJHSJBFJOTVDJODJBSFOBMBHVEB
r NBOJGFTUBFTHBTUSPJOUFTUJOBJT
DPNPOVTFB
WNJUP
EPSBCEPNJOBMFEJBSSFJB
r NBOJGFTUBFTQVMNPOBSFT
DPNPUPTTF
FEFNBQVMNPOBS
JOMUSBEPBMWFPMBSDPNQOFVNPOJBJO-
tersticial e derrame pleural;
r NBOJGFTUBFTOFVSPMHJDBTHSBWFT
DPNPdeficit neurolgico, meningite e/ou meningoencefalite
com lquor claro;
r NBOJGFTUBFTIFNPSSHJDBT
DPNPQFURVJBTFTBOHSBNFOUPNVDPDVUOFP
EJHFTUJWPFQVMNPOBS
Se no tratado, o paciente pode evoluir para um estgio de torpor e confuso mental, com frequentes
alteraes psicomotoras, chegando ao coma profundo. Ictercia e convulses podem ocorrer em fase mais
avanada da doena. Nesta forma, a letalidade, quando no ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Casos de uma febre maculosa com evoluo clnica mais branda esto sendo associados s infec-
es pela Rickettsia sp. cepa Mata Atlntica. Nestes, tm-se observado caractersticas clnicas de uma
doena febril e exantemtica, associadas escara de inoculao (leso onde o carrapato ficou aderido)
e linfadenopatia.
Diagnstico
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
Mtodo sorolgico mais utilizado para o diagnstico das riquetsioses (padro ouro). Em geral, os an-
ticorpos so detectados a partir do 7o at o 10o dia de doena. Os anticorpos IgM podem apresentar reao
cruzada com outras doenas (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com
critrio. J os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e so os mais especficos e indicados
para interpretao diagnstica.
O diagnstico laboratorial por RIFI estabelecido pelo aparecimento de anticorpos especficos, que
aumentam em ttulo com a evoluo da doena, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doena (fase aguda) e a segunda
amostra de 14 a 21 dias aps a primeira coleta. A presena de um aumento de quatro vezes nos ttulos
de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, o requisito para confirmao diagnstica
pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas
condies e analisadas pelo mesmo operador.
404
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Hemograma
A anemia e a plaquetopenia so achados comuns e auxiliam na suspeita diagnstica. Os leuccitos
podem apresentar desvio esquerda.
405
Guia de Vigilncia em Sade
Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) e
bilirrubinas (BT) esto geralmente aumentadas.
As amostras para isolamento devem ser coletadas, preferencialmente, antes do uso de antibiticos, exceto
as amostras para sorologia, que podem ser colhidas em qualquer tempo, e encaminhadas ao Laboratrio
Central de Sade Pblica (Lacen), devidamente identificadas e acompanhadas das solicitaes de
exames preenchidas. Tambm deve ser anexada uma cpia da Ficha de Investigao da Febre Maculosa
preenchida, para orientar o processo de investigao e identificao laboratorial do agente. A coleta deve
ser realizada logo aps a suspeita clnica de febre maculosa e de acordo com as normas tcnicas.
Diagnstico diferencial
O diagnstico precoce muito difcil, principalmente durante os primeiros dias de doena, quando
as manifestaes clnicas tambm podem sugerir leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose,
meningoencefalite, malria e pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnsticos diferenciais so meningococcemia, sepse por esta-
filococos e por gram-negativos, viroses exantemticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubola,
sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose, borrelioses (doena de Lyme), febre purprica
brasileira, farmacodermia, doenas reumatolgicas (como lpus), entre outras.
Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clnico, sua presena no deve ser
considerada a nica condio para fortalecer a suspeita diagnstica.
Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente reduo da letalidade potencialmente associada febre
maculosa, est diretamente relacionado precocidade de sua introduo e especificidade do antimicro-
biano prescrito. As evidncias clnicas, microbiolgicas e epidemiolgicas estabelecem que a doxiciclina
o antimicrobiano de escolha para teraputica de todos os casos suspeitos de infeco pela Rickettsia ricket-
tsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etria e da gravidade da doena. Na impossibi-
lidade de utilizao da doxiciclina, oral ou injetvel, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.
Em geral, quando a teraputica apropriada iniciada nos primeiros 5 dias da doena, a febre tende
a desaparecer entre 24 e 72 horas aps o incio da terapia e a evoluo tende a ser benigna. A teraputica
empregada rotineiramente por um perodo de 7 dias, devendo ser mantida por 3 dias, aps o trmino da
febre. O esquema teraputico indicado est apresentado no Quadro 2.
A partir da suspeita de febre maculosa, a teraputica com antibiticos deve ser iniciada imediatamente,
no se devendo esperar a confirmao laboratorial do caso.
406
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Adultos
100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser
Doxiciclina
mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Sempre que possvel a doxiciclina deve ser priorizada.
500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre. Em casos
graves, recomenda-se 1g, por via endovenosa, a cada 6 horas, at a recuperao da conscincia e melhora do
Cloranfenicol
quadro clnico geral, mantendo-se o medicamento por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6
em 6 horas.
Crianas
Para crianas com peso inferior a 45kg, a dose recomendada 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou
Doxiciclina endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3 dias aps o trmino da febre.
Sempre que possvel seu uso deve ser priorizado.
Caractersticas epidemiolgicas
A febre maculosa e outras riquetsioses tm sido registradas em reas rurais e urbanas do Brasil. A
maior concentrao de casos verificada nas regies Sudeste e Sul, onde de maneira geral ocorre de forma
espordica. A doena acomete a populao economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens,
que relataram a exposio a carrapatos, animais domsticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de
mata, rio ou cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doena so em crianas menores de 9 anos
de idade. Quanto sazonalidade, verifica-se que o perodo de maior incidncia em outubro, perodo no
qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo variar de regio para regio.
A febre maculosa tem sido registrada em So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Esprito Santo,
Bahia, Santa Catarina, Paran, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Gois, Cear, Mato Grosso do Sul,
Rondnia e Pernambuco.
A Rickettsia rickettsii o agente etiolgico mais frequente e produz casos mais graves, embora exis-
tam outras espcies de riqutsias infectantes associadas doena.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia da febre maculosa compreende a vigilncia epidemiolgica e ambiental, tendo como objetivos:
r EFUFDUBSFUSBUBSQSFDPDFNFOUFPTDBTPTTVTQFJUPT
WJTBOEPSFEV[JSMFUBMJEBEF
r JOWFTUJHBSFDPOUSPMBSTVSUPT
NFEJBOUFBEPPEFNFEJEBTEFDPOUSPMF
r DPOIFDFSBEJTUSJCVJPEBEPFOB
TFHVOEPMVHBS
UFNQPFQFTTPB
r JEFOUJDBSFJOWFTUJHBSPTMPDBJTQSPWWFJTEFJOGFDP -1*
r SFDPNFOEBSFBEPUBSNFEJEBTEFDPOUSPMFFQSFWFOP
Definio de caso
Suspeito
r *OEJWEVPRVFBQSFTFOUFGFCSFEFJODJPTCJUP
DFGBMFJB
NJBMHJBFRVFUFOIBSFMBUBEPIJTUSJBEF
picada de carrapatos e/ou contato com animais domsticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado
rea sabidamente de transmisso de febre maculosa, nos ltimos 15 dias;
r *OEJWEVP RVF BQSFTFOUF GFCSF EF JODJP TCJUP
DFGBMFJB F NJBMHJB
TFHVJEBT EF BQBSFDJNFOUP EF
exantema mculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evoluo, e/ou manifestaes hemorrgicas.
407
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
Critrio laboratorial
Indivduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiolgicos atendem definio de caso suspei-
to e no qual infeco por riqutsias do grupo febre maculosa tenha sido confirmada laboratorialmente em
uma das provas diagnsticas:
r 3*'*mRVBOEPIPVWFSTPSPDPOWFSTPEPTUUVMPTEF3*'**H(
FOUFOEJEBDPNP
- primeira amostra de soro (fase aguda) no reagente e segunda amostra (colhida 14 a 21 dias
aps) com ttulo 128; ou
- aumento de, no mnimo, quatro vezes os ttulos obtidos em duas amostras de soro, coletadas
com intervalo de 14 a 21 dias.
r JNVOPIJTUPRVNJDBSFBHFOUFQBSBBOUHFOPTFTQFDDPTEFRickettsia sp.
r UDOJDBTEFCJPMPHJBNPMFDVMBSm1$3
HSVQPGFCSFNBDVMPTBEFUFDUWFM
r JTPMBNFOUPFNDVMUVSBEPBHFOUFFUJPMHJDP
Critrio clnico-epidemiolgico
S utilizado para o encerramento de casos que foram a bito e que tenham apresentado sinais e sin-
tomas compatveis com a doena, alm de antecedentes epidemiolgicos (frequentado reas sabidamente
de transmisso de febre maculosa), e tenham apresentado picada de carrapatos e/ou relatado contato com
animais domsticos e/ou silvestres e/ou vnculo com casos confirmados laboratorialmente, no tendo sido
possvel a coleta oportuna de material para exames.
Descartado
r $BTPTVTQFJUPDPNEJBHOTUJDPDPOSNBEPQBSBPVUSBEPFOB
r $BTPTVTQFJUPTFNEBEPTTVDJFOUFTQBSBDPOSNBSPEJBHOTUJDPEFGFCSFNBDVMPTB
Notificao
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notificao compulsria e investigao, por se tratar
de doena grave. Um caso pode significar a existncia de um surto, o que impe a adoo imediata de
medidas de controle.
A notificao da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notifi-
cao (Sinan), atravs do preenchimento da Ficha de Investigao da Febre Maculosa.
Investigao
Deve-se iniciar a investigao imediatamente aps a notificao, para permitir que as medidas de
controle e preveno de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno. Cabe equipe de inves-
tigao confirmar a existncia de amostras e encaminhar providncias quanto coleta dos espcimes
clnicos necessrios para o diagnstico laboratorial, de acordo com as normas estabelecidas.
Roteiro da investigao
O instrumento de coleta de dados a Ficha de Investigao da Febre Maculosa, padronizada para
utilizao em todo o pas. Todos os campos devero ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a
informao for negativa (Figura 1).
408
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Ateno mdica /
Notificar Investigar
dados clnicos
Encerrar Encerrar
o caso o caso Vigilncia ambiental
Identificao do paciente
Identificao completa do paciente, do local de atendimento e de sua residncia.
409
Guia de Vigilncia em Sade
Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, ces e equdeos, a fim de caracterizar as espcies
de carrapatos existentes, e, se possvel, o isolamento das riqutsias circulantes.
Encerramento de caso
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em at 60 dias da notificao. A classi-
ficao final do caso deve seguir os critrios descritos no item Definio de caso.
Orientaes gerais
r &WJUBSFOUSBSFNSFBTJOGFTUBEBTQPSDBSSBQBUPT
r $PNVOJDBS4FDSFUBSJBEF4BEFTPCSFSFBTJOGFTUBEBTFNBNCJFOUFVSCBOP
r EFTBDPOTFMIBEPVUJMJ[BSQSPEVUPTMRVJEPT
QT
TVTQFOTFT
TBCPOFUFTQBSBDPOUSPMBSWFUPSFTFN
animais ou em vegetao e estruturas fsicas sem a orientao profissional.
410
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Bibliografia
411
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
412
CAPTULO 7
413
Guia de Vigilncia em Sade
414
Dengue, Chikungunya e Zika
Caractersticas gerais
Nos ltimos 50 anos, a incidncia de dengue aumentou 30 vezes, expandindo-se sobre a geografia de
novos pases, e na presente dcada, para pequenas cidades e reas rurais. Estima-se que ocorram, anual-
mente, de 50 a 100 milhes de infeces por dengue e que aproximados 2,5 bilhes de pessoas vivam em
pases onde a dengue endmica.
A primeira epidemia de dengue, documentada clnica e laboratorialmente, aconteceu em 1981-1982,
em Boa Vista-RR, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram epidemias no Rio de Janeiro e em
algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continu-
ada, intercalando-se com epidemias, geralmente associadas introduo de novos sorotipos em reas
anteriormente indenes ou alterao do sorotipo predominante.
No perodo entre 2002 e 2014, a dengue se consolidou como um dos maiores desafios da Sade P-
blica no Brasil. A epidemiologia da doena apresentou alteraes importantes, destacando-se o aumento
do nmero de casos e hospitalizaes, com epidemias de grande magnitude, agravamento do processo de
interiorizao da transmisso, com registro de casos em municpios de diferentes portes populacionais, e
a observao de casos graves a acometer pessoas em idades extremas (crianas e idosos).
O aumento da gravidade e da ocorrncia de bitos nos ltimos anos mantm o padro de 2010, com
taxas de letalidade e risco relativo para bito em pessoas maiores de 60 anos de idade superiores aos das
demais faixas etrias.
A partir de 2014, o Brasil passou a conviver com uma segunda doena transmitida pelo Aedes, o
chikungunya. Esta enfermidade, emergente nas Amricas, causada pelo vrus chikungunya (CHIKV) e
transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue.
Em dezembro de 2013, uma epidemia de chikungunya afetou diversas ilhas do Caribe e em setembro
de 2014, detectou-se detectou transmisso autctone no Brasil, inicialmente nos estados do Amap e Bahia.
Historicamente, as epidemias de chikungunya tm se apresentado como cclicas, com perodos inte-
repidmicos oscilantes, entre 4 e 30 anos. Antes da emergncia nas Amricas, houve registros da doena
na frica, sia e Europa. As epidemias de maior magnitude datam de 2005-2006, nas Ilhas da Reunio, no
Oceano ndico, com 266.000 pessoas infectadas e mais de 200 bitos. Em 2006, a epidemia propagou-se
do Oceano ndico, em direo ndia, onde se alastrou por 17 estados do pas, infectando 1,39 milho de
pessoas antes do final daquele ano.
Em 2007, aconteceu transmisso autctone no norte da Itlia, aps introduo do vrus no pas por
um viajante oriundo da ndia. Em 2010, o vrus continuou a causar doena na ndia, Indonsia, Myanmar,
Tailndia, Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunio. Naquele mesmo ano, foram identificados casos
importados em Taiwan, Frana, Estados Unidos da Amrica e Brasil, trazidos por viajantes advindos,
respectivamente, da Indonsia, Ilha da Reunio, ndia e Sudoeste Asitico.
Apesar de atualmente, todas as unidades federadas registrarem transmisso autctone de chikun-
gunya, existe concentrao de casos e bitos nos estados da regio Nordeste brasileira.
No primeiro semestre de 2015, foi identificado no pas outro arbovrus transmitido pelo Aedes, o
vrus Zika (ZIKV). O primeiro local de deteco desse vrus no Brasil foi o estado da Bahia, embora
simultaneamente, um surto com sintomas similares, que depois se confirmou tratar do mesmo vrus
identificado na Bahia, ocorria em diversos estados da regio Nordeste e no estado do Rio de Janeiro.
415
Guia de Vigilncia em Sade
O vrus Zika foi identificado pela primeira vez em 1952, em Uganda e na Tanznia. De 1952 a 1981, v-
rias evidncias sorolgicas de infeco pelo vrus foram reportadas em pases da frica e em regies da sia.
Surtos da doena foram notificados, primeiramente na regio do Pacfico, em 2007 e 2013, nas ilhas
Yap e na Polinsia Francesa, e em 2015, nas Amricas (Brasil e Colmbia) e na frica (Cabo Verde).
O surgimento de pacientes com manifestao neurolgica e histria prvia de infeco viral tem sido
registrado em estados com circulao de vrus Zika e circulao concomitante de dengue e/ou chikun-
gunya. As principais manifestaes neurolgicas da infeco incluem casos de encefalites, meningoence-
falite, mielite e sndrome de Guillain-Barr.
A epidemia de Zika afetou gravemente o Nordeste do Brasil, onde especialistas observaram associao de
malformaes congnitas, que at ento no haviam sido descritas em outros pases onde houve surto da doena,
alm de outras condies neurolgicas. Atualmente, h registro de casos autctones em todos os estados do pas.
O cenrio epidemiolgico do Brasil, com a circulao simultnea dos quatro sorotipos de dengue (DENV1,
DENV2, DENV3 e DENV4) e dos vrus chikungunya e Zika, um desafio para a assistncia e tambm para a
vigilncia. So doenas com sinais clnicos similares, dificultando a suspeita inicial e, consequentemente, im-
pactando as notificaes, as quais, at o momento, superestimam a dengue e subestimam as demais.
Agente etiolgico
A dengue causada por um vrus RNA, arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Fla-
viviridae. At o ano de 2016, so conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
O CHIKV possui genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente ao gnero Alphavirus da
famlia Togaviridae.
O Zika, por sua vez, causado por um RNA vrus, do gnero Flavivirus e pertence famlia Flaviviridae.
At o momento, so conhecidas e descritas duas linhagens do vrus: uma africana e outra asitica.
Modo de transmisso
A principal forma de transmisso de dengue, chikungunya e Zika se faz pela picada de fmeas infec-
tadas de A. aegyptiOPDJDMPIPNFNmA. aegyptimIPNFN
1BSBPTUSTBHSBWPT
GPSBNSFHJTUSBEPTDBTPTEFUSBOTNJTTPWFSUJDBM HFTUBOUFmCFC
/BDIJLVO-
gunya, a transmisso pode acontecer no momento do parto de gestantes virmicas, muitas vezes pro-
vocando infeo neonatal grave. Na Zika, a transmisso vertical pode gerar malformaes e diferentes
manifestaes clnicas no feto, incluindo aborto.
Existem relatos de transmisso sexual de Zika mas o impacto epidemiolgico dessa via ainda est
sob investigao.
Essas doenas tambm podem ser transmitidas por via transfusional. Para dengue e chikungunya, a
transmisso por essa via rara se atendidos os protocolos recomendados; em relao ao Zika, o impacto
ainda necessita ser avaliado.
416
Dengue, Chikungunya e Zika
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal. A imunidade permanente para um mesmo soro-
tipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente, por 2 a 3 meses.
A fisiopatogenia da resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser:
r primriamPDPSSFFNQFTTPBTOPFYQPTUBTBPBWJWSVTBOUFSJPSNFOUFOFTTBTQFTTPBT
PTUUVMPT
dos anticorpos elevam-se lentamente.
r secundriamPDPSSFFNQFTTPBTDPNJOGFDPBHVEBQPSEFOHVF
NBTRVFUJWFSBNJOGFDPQSWJB
por flavivrus; os ttulos de anticorpos IgG elevam-se rapidamente, com aumento menos marcado
de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doena. So os fatores a idade, etnicidade e,
possivelmente, comorbidades (por exemplo: asma brnquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hiper-
UFOTP
BMNEFJOGFDFTTFDVOESJBT$SJBOBTNBJTOPWBTQPEFNTFSNFOPTDBQB[FTmRVFBEVMUPTmEF
compensar o extravasamento capilar e, consequentemente, possuem maior risco de evoluir para o choque.
Estudos soroepidemiolgicos realizados em Cuba e na Tailndia so consistentes em confirmar o pa-
pel da infeco heterotpica secundria como um fator de risco para dengue grave, embora existam alguns
relatos de casos de dengue grave associados a infeco primria. A dengue grave tambm regularmente
observada durante infeco primria em bebs nascidos de mes imunes dengue.
Todos os indivduos no previamente expostos ao vrus chikungunya e ao vrus Zika (suscetveis)
tm risco de adquirir infeco e manifestar a doena. A imunidade desenvolvida para chikungunya du-
radoura e protetora contra novas infeces. A Sociedade Brasileira de Infectologia ressalta que at o mo-
mento, no se conhece o tempo de durao da imunidade conferida pela infeco natural do vrus Zika.
Vetores
Os insetos vetores so culicdeos pertencentes ao gnero Aedes. A espcie Ae. aegypti a mais impor-
tante na transmisso de dengue, chikungunya e Zika no Brasil, e tambm pode ser transmissora do vrus
da febre amarela em reas urbanas.
O Aedes albopictus o vetor de manuteno da dengue na sia e tambm tem sido relacionado com
a transmisso de chikungunya e Zika em diversos pases. Embora j esteja presente nas Amricas, at o
momento, o A. albopictus no foi associado transmisso dessas doenas nessa regio. Apesar disso, a
espcie no pode ser desconsiderada pelos programas de controle.
Enquanto o Ae. aegypti est distribudo em regies tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus tambm
pode ser encontrado em latitudes temperadas.
No Brasil, o Ae. aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, amplamente disperso em reas
urbanas. O Ae. albopictus foi identificado em um grande nmero de municpios do pas, sendo encontra-
do no peridomiclio e em ambientes naturais ou modificados adjacentes.
417
Guia de Vigilncia em Sade
Vigilncia epidemiolgica
Compete vigilncia epidemiolgica: acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia
de dengue, chikungunya e Zika, comparando-a com os ndices de infestao vetorial e dados laboratoriais; e
organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, assistncia e todas as instncias de preven-
o e controle dessas doenas, visando adoo de medidas capazes de reduzir sua magnitude e gravidade.
Objetivos
r *OWFTUJHBSPQPSUVOBNFOUFPTCJUPTTVTQFJUPTPVDPOSNBEPTEFEFOHVF
DIJLVOHVOZBF;JLB
NF-
diante identificao de seus possveis determinantes e definio de estratgias para aprimoramento
da assistncia aos casos, evitando a ocorrncia de novos bitos.
r 3FEV[JS B NBHOJUVEF EF PDPSSODJB EF EFOHVF
DIJLVOHVOZB F ;JLB
QPS NFJP EB JEFOUJDBP
precoce de reas com maior nmero de casos, visando orientar aes integradas de preveno,
controle e organizao da assistncia.
r 3FBMJ[BSNPOJUPSBNFOUPQBSBEFUFDPQSFDPDFEBDJSDVMBPWJSBMEFEFOHVFFNVEBOBOPQB-
dro dos sorotipos.
r $POTUSVJS
NBOUFSFBMJNFOUBSTJTUFNBTEFJOGPSNBFTTPCSFEFOHVF
DIJLVOHVOZBF;JLB
WJTBOEP
ao acompanhamento de tendncia e construo de indicadores epidemiolgicos com o propsito
de orientar aes, avaliar efetividade dos programas de preveno e controle, bem como apoiar
estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilncia e controle.
r .POJUPSBSBPDPSSODJBEFDBTPTHSBWFTEFEFOHVF
NBOJGFTUBFTBUQJDBTFDBTPTDSOJDPTEFDIJ-
kungunya, ocorrncia de Zika em gestantes e casos de manifestaes neurolgicas possivelmente
relacionados infeco prvia por esses arbovrus.
r 'PSOFDFSJOEJDBEPSFTFQJEFNJPMHJDPTRVFBQPJFNBEFOJPEFHSVQPTFSFBTQSJPSJUSJBTQBSB
uso de novas tecnologias de controle, seguras e efetivas.
Dengue
Descrio
Doena febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clnico: enquanto a maioria dos pacientes
se recupera aps evoluo clnica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doena grave. a
mais importante arbovirose a afetar o ser humano, constituindo um srio problema de Sade Pblica global.
Sua ocorrncia disseminada, especialmente nos pases tropicais e subtropicais, onde as condies do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus da dengue pode ser assintomtica ou sintomtica. Quando sintomtica, causa
uma doena sistmica e dinmica, de amplo espectro clnico, variando desde formas oligossintomticas at
quadros graves, possveis de evoluir a bito. Trs fases clnicas podem ocorrer: febril, crtica e de recuperao.
Na fase febril, a primeira manifestao a febre com durao de dois a sete dias, geralmente alta (39
a 40C), de incio abrupto, associada cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retroorbitria. O exantema,
presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e mem-
bros de forma aditiva, no poupando plantas dos ps e palmas das mos, podendo se apresentar sob outras
formas, com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, nuseas e vmitos
podem se fazer presentes. A diarreia est presente em um percentual significativo dos casos.
418
Dengue, Chikungunya e Zika
Aps a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do estado
geral e retorno do apetite.
A fase crtica pode se apresentar em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves, razo
porque medidas diferenciadas de manejo clnico e observao devem ser adotadas imediatamente. Esta
fase tem incio com a defervescncia da febre, entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, acom-
panhada do surgimento dos sinais de alarme e/ou gravidade.
Os sinais de alarme so caracterizados por:
r EPSBCEPNJOBMJOUFOTB SFGFSJEBPVQBMQBP
FDPOUOVB
r WNJUPTQFSTJTUFOUFT
r BDNVMPEFMRVJEPT BTDJUFT
EFSSBNFQMFVSBM
EFSSBNFQFSJDSEJDP
r IJQPUFOTPQPTUVSBMFPVMJQPUNJB
r IFQBUPNFHBMJBNBJPSEPRVFDNBCBJYPEPSFCPSEPDPTUBM
r TBOHSBNFOUPEFNVDPTB
r BVNFOUPQSPHSFTTJWPEPIFNBUDSJUP
Os casos graves so caracterizados por sangramento grave, disfuno grave de rgos ou extravasa-
mento grave de plasma.
O choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido pelo extravasamento, o que costu-
ma ocorrer entre o 4 e o 5 dia, no intervalo de 3 a 7 dias de doena, geralmente precedido por sinais de
alarme (Figura 1).
Dias de doena 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 40 60 80
Temperatura 40oC
Reabsoro
Choque
Desidratao Sobrecarga de fluidos
Potencias problemas clnicos Sangramento
Comprometimento de rgos
Plaquetas
Mudanas laboratorias
Hematcrito
Virologia Viremia
IgM
Infeco primria
IgG
Sorologia
IgG
Infeco secundria
IgM
419
Guia de Vigilncia em Sade
So sinais de choque: pulso rpido e fraco; diminuio da presso arterial (diferena entre as presses
sistlica e diastlica, 20mmHg em crianas; em adultos, esse valor indica choque mais grave); extremida-
des frias; demora no enchimento capilar; pele mida e pegajosa; e agitao. Alguns pacientes ainda podem
apresentar manifestaes neurolgicas, como convulses e irritabilidade.
O choque de curta durao e pode levar ao bito em um intervalo de 12 a 24 horas; ou recupera-
o rpida, aps terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a consequente hipoperfuso de
rgos resultam no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metablica e coagulao
intravascular disseminada. Isto, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuio de hemat-
crito em choque grave. Alm disso, o comprometimento grave de rgos pode causar complicaes como
hepatites, encefalites ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano), e
ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque bvios.
Aps as 24-48 horas da fase crtica, uma reabsoro gradual do fluido que se havia extravasado para
o compartimento extravascular ocorrer nas 48-72 horas seguintes. H uma melhora do estado geral, re-
torno do apetite, reduo de sintomas gastrointestinais, estabilizao do estado hemodinmico e melhora
do dbito urinrio. Alguns pacientes podem apresentar um rash cutneo e/ou prurido generalizado. Bra-
dicardia e mudanas no eletrocardiograma so comuns durante esse estgio (Figura 1).
Outras manifestaes clnicas que tambm podem ocorrer so:
r MFUBSHJB
TPOPMODJBFPVJSSJUBCJMJEBEF FNDSJBOBT
r EJNJOVJPEBEJVSFTF
r EJNJOVJPSFQFOUJOBEBUFNQFSBUVSBDPSQSFBPVIJQPUFSNJB
r EFTDPOGPSUPSFTQJSBUSJP
Nas crianas, a dengue pode ser assintomtica ou se apresentar como uma sndrome febril clssica viral,
ou com sinais e sintomas inespecficos, tais como astenia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos,
vmitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nestes casos, os critrios epidemiolgicos ajudam o diagnstico clnico.
Nos menores de dois anos de idade, os sinais e sintomas de dor podem se manifestar por choro per-
sistente, astenia e irritabilidade, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, prprios
da faixa etria. O incio da doena pode passar despercebido, e o quadro grave ser identificado como a
primeira manifestao clnica. O agravamento nessas crianas, em geral, mais sbito do que no adulto,
no qual os sinais de alarme so mais facilmente detectados.
Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clnico da dengue. Elas necessitam de obser-
vao, independentemente da gravidade da doena, devendo o mdico estar atento aos riscos para me e o con-
cepto. Os riscos para me infectada esto principalmente relacionados ao aumento de sangramentos de origem
obsttrica e s alteraes fisiolgicas da gravidez, que podem interferir nas manifestaes clnicas da doena.
Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de aborto e baixo peso ao
nascer. Gestantes com sangramento, independentemente do perodo gestacional, devem ser questionadas
quanto presena de febre ou histrico de febre nos ltimos sete dias.
Exames
Exames especficos
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT*H.QPSUFTUFTTPSPMHJDPT &-*4"
r 1FTRVJTBEFWSVT UFOUBUJWBEFJTPMBNFOUPWJSBM
r 1FTRVJTBEFHFOPNBEPWSVTEBEFOHVFQPSSFBPFNDBEFJBEBQPMJNFSBTFEFUSBOTDSJPSFWFSTB
(RT-PCR)
420
Dengue, Chikungunya e Zika
r 1FTRVJTBEFBOUHFOP/4
r &TUVEPBOBUPNPQBUPMHJDPTFHVJEPEFQFTRVJTBEFBOUHFOPTWJSBJTQPSJNVOPIJTUPRVNJDB
Exames inespecficos
Hematcrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina so os mais importantes para o diag-
nstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alar-
me ou gravidade, e dos pacientes em situaes especiais, como crianas, gestantes, idosos (>65 anos) e
portadores de hipertenso arterial, diabetes mellitus, asma brnquica, alergias, doenas hematolgicas
ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica ou doena autoimune.
A descrio dos exames especficos e inespecficos apresentada no Anexo A.
Definio de caso
Suspeito
Indivduo que resida em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos ltimos
14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue (ou presena de Ae. Aegypti). Deve apresentar
febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
r OVTFBFPVWNJUPT
r FYBOUFNB
r NJBMHJBFPVBSUSBMHJB
r DFGBMFJBDPNEPSSFUSPPSCJUBM
r QFURVJBT
r QSPWBEPMBPQPTJUJWB
r MFVDPQFOJB
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de (ou residente em) rea com
transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infeco aparente.
421
Guia de Vigilncia em Sade
Confirmado
UPEPDBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPOSNBEPMBCPSBUPSJBMNFOUFm/4UFTUFSQJEPPV/4&-*4"
JTP-
lamento viral ou PCR (para amostras coletadas at o 5 dia do incio de sintomas). Nos casos que evoluem
para bito, pode-se confirmar por imuno-histoqumica.
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, recomenda-se, em
caso de suspeita principal de dengue, iniciar a testagem para esta doena mediante provas diretas, e se no
detectvel ou no reagente (NS1), testar para Zika e depois para chikungunya (Figura 2).
Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio da deteco do NS1 ou dos mtodos mo-
leculares, uma nova amostra deve ser coletada aps 5 dias de incio de sintomas (preferencialmente, no
dcimo dia) para realizao de sorologia IgM. O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos em
que no foi coletada amostra at o 5 dia do incio de sintomas.
NS-1 ou RT-qPCR
DENGV
+ - RT-qPCR
ZIKV
Caso confirmado
de dengue + -
+ -
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
422
Dengue, Chikungunya e Zika
Dada a possibilidade de reao cruzada entre dengue e Zika por meio da sorologia IgM, as amostras
devem ser testadas em paralelo para as duas doenas. As amostras negativas para dengue e Zika devem ser
testadas para chikungunya (Figura 3).
+ - - +
+ -
Caso confirmado
de Chikungunya
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares, para
cada uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio. Isto auxiliar no s no
423
Guia de Vigilncia em Sade
encerramento por critrio laboratorial, como tambm no encerramento por critrio clnico epide-
miolgico para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
2)Os casos graves de dengue devem ser, preferencialmente, confirmados por laboratrio (NS1 teste
rpido ou NS1 ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica ou sorologia IgM). Na impos-
sibilidade de realizao de confirmao laboratorial especfica, deve-se considerar a confirmao
por vnculo epidemiolgico com um caso confirmado laboratorialmente, aps avaliao da distri-
buio geogrfica dos casos confirmados.
3)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWJWSVT EFOHVF;JLB
m
BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar a doena predominante no local.
4)Os casos de dengue notificados que no puderem ser investigados devem ser considerados casos
provveis de dengue, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica local.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMOFHBUJWP TPSPMPHJB*H.
EFTEFRVFBTBNPTUSBTUFOIBNTJEPDPMFUBEBTOP
perodo oportuno (Figuras 1 e 2);
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMQPTJUJWPQBSBPVUSBEPFOB
r DBTP TFN FYBNF MBCPSBUPSJBM
DVKBT JOWFTUJHBFT DMOJDB F FQJEFNJPMHJDB TP DPNQBUWFJT DPN
outras doenas.
Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes cl-
nicas, listadas a seguir.
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria,
febre tifoide, chikungunya, Zika e outras arboviroses (oropouche).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema
sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arbo-
viroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein, chi-
kungunya, Zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses
e prpuras.
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agu-
do, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purp-
rica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos autctones de chikungunya
a partir de 2014 e de Zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnstico diferencial
entre dengue e essas doenas merecem destaque e esto descritas no Quadro 1.
424
Dengue, Chikungunya e Zika
Cefaleia +++ ++ ++
Tratamento
Baseia-se principalmente na hidratao adequada, levando em considerao o estadiamento da
doena (grupos A, B, C e D) segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, assim como no
reconhecimento precoce dos sinais de alarme. importante reconhecer precocemente os sinais de extra-
vasamento plasmtico, para correo rpida com infuso de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de sade
adequada ao atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em considerao o estadiamento da
doena, seguindo as indicaes elencadas a seguir.
(SVQP"mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVF OPTMBDUFOUFT
BMHVNBJSSJUBCJMJEBEFFDIPSPQFSTJTUFOUFQPEFNTFSBFY-
presso de sintomas como cefaleia e algias) com
- prova do lao negativa e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas;
- ausncia de sinais de alarme; e
- sem comorbidades, sem risco social ou condies clnicas especiais
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
(SVQP#mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPN
- sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao positiva); e
- ausncia de sinais de alarme
r DPOEJFTDMOJDBTFTQFDJBJTFPVEFSJTDPTPDJBMPVDPNPSCJEBEFTMBDUFOUFT NFOPSFTEFBOPT
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares
425
Guia de Vigilncia em Sade
graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente, anemia falciforme
e prpuras), doena renal crnica, doena cido-pptica, hepatopatias e doenas autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de sade com leitos de observao at sa-
rem resultados de exames e reavaliao clnica.
(SVQP$mQBDJFOUFTDPNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPNQSFTFOBEFBMHVNTJOBMEFBMBSNF
DPNNBOJGFTUBFTIFNPSSHJDBT
presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
ATENO: esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer servio de sade, inde-
pendentemente de nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia. Se houver resposta inadequada aps as trs fases
de expanso, deve-se conduzir como Grupo D.
(SVQP%mQBDJFOUFTRVFBQSFTFOUBNBTTFHVJOUFTDBSBDUFSTUJDBT
r DBTPTVTQFJUPEFEFOHVFDPN
- presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos; e
- manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com terapia intensiva.
Deve-se manter avaliao clnica contnua de todos os pacientes hospitalizados, registrando sinais
vitais, diurese, controle hdrico, assim como os sinais de alarme. Essa classificao determina as
decises clnicas, de laboratrio, de hospitalizao e teraputicas, pois o paciente pode, durante a
evoluo da doena, passar de um grupo a outro em curto perodo de tempo.
Para mais informaes do manejo do paciente, consultar o Guia de Diagnstico e Manejo Clnico.
Chikungunya
Descrio
Doena causada pelo vrus chikungunya (CHIKV), transmitido por mosquitos do gnero Aedes, que
cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crnica. A enfermidade aguda caracteriza-se, prin-
cipalmente, por incio sbito de febre alta, cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os
grupos etrios e ambos os sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crnica,
podendo persistir por anos. As formas graves e atpicas so raras, mas quando ocorrem, podem, excep-
cionalmente, evoluir para bito.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas diferem conforme a fase da doena. A fase aguda ou febril caracterizada, prin-
cipalmente, por febre de incio sbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores
nas costas, rash cutneo (presente em mais de 50% dos casos), cefaleia e fadiga, com durao mdia de 7 dias.
A febre pode ser contnua, intermitente ou bifsica, e possui curta durao; porm, a queda de tem-
peratura no associada piora dos sintomas, como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a
uma bradicardia relativa.
426
Dengue, Chikungunya e Zika
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda.
Normalmente, essa dor poliarticular, bilateral e simtrica, embora possa haver assimetria. Ela acomete
grandes e pequenas articulaes e abrange, com maior frequncia, as regies mais distais. Pode haver ede-
ma e este, quando presente, normalmente est associado tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia,
tambm tem sido observado dor ligamentar. A mialgia, quando se apresenta, geralmente de intensidade
leve a moderada.
Normalmente, o exantema macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e em
geral, surge do 2o ao 5 dia aps o incio da febre. Afeta principalmente o tronco e as extremidades (in-
cluindo palmas das mos e plantas dos ps), podendo atingir a face. O prurido est presente em 25% dos
pacientes e pode ser generalizado, ou apenas localizado na regio palmo-plantar.
Outras manifestaes cutneas tambm tm sido relatadas nessa fase: dermatite esfoliativa, leses
vesculobolhosas, hiperpigmentao, fotossensibilidade, leses simulando eritema nodoso e lceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya so dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite sem secreo, faringite, nusea, vmitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestaes
do trato gastrointestinal so mais presentes nas crianas. Pode haver linfoadenomegalias cervical, retro-
auricular ou inguinal associadas.
Para os neonatos de mes infectadas, h o risco de transmisso vertical de aproximadamente 50% no
perodo intraparto. O recm-nascido assintomtico nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a
partir do quarto dia (3 a 7 dias), incluindo presena de febre, sndrome lgica, recusa da mamada, exante-
mas, descamao, hiperpigmentao cutnea e edema de extremidades. As formas graves so frequentes
nos recm-nascidos, como o surgimento de complicaes neurolgicas, hemorrgicas e acometimento
miocrdico (miocardiopatia hipertrfica, disfuno ventricular, pericardite). Os quadros neurolgicos,
tambm reconhecidos como sinal de gravidade nessa faixa etria, incluem meningoencefalites, edema
cerebral, hemorragia intracraniana, convulses e encefalopatias.
Na fase subaguda, normalmente, a febre desaparece, mas existem relatos de recorrncia. Pode haver
persistncia ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbao da dor articular nas
regies previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrfica subaguda nas mos, mais
frequentemente nas falanges e punhos, e nos tornozelos. Sndrome do tnel do carpo pode ocorrer como
consequncia da tenossinovite hipertrfica, sendo muito frequente nas fases subaguda e crnica. O com-
prometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade varivel. Nessa fase, tam-
bm podem estar presentes astenia, recorrncia do prurido generalizado e exantema maculopapular, alm
do surgimento de leses purpricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doena
vascular perifrica, fadiga e sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam por mais de trs meses aps
o incio da doena, estar instalada a fase crnica.
A fase crnica caracterizada pela persistncia dos sintomas, principalmente dor articular, muscu-
loesqueltica e neuroptica, sendo esta ltima muito frequente nessa fase. As manifestaes tm compor-
tamento flutuante.
A prevalncia da fase crnica bastante varivel, segundo os estudos, podendo atingir mais da me-
tade dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificao so: idade acima de 45 anos, sexo
feminino, desordem articular preexistente e maior intensidade das leses articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum na fase crnica o acometimento articular persistente ou recidivante nas
mesmas articulaes atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitao
de movimento, deformidade e ausncia de eritema. Normalmente, o acometimento poliarticular
e simtrico, embora possa ser assimtrico e monoarticular. Tambm h relatos de dores nas regies
sacroilaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulaes incomuns, como temporomandibulares
427
Guia de Vigilncia em Sade
Sistema/rgo Manifestaes
Meningoencefalite, encefalopatia, convulso, sndrome de Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresias,
Nervoso
paralisias e neuropatias
Olhos Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite e uvete
As formas graves da infeco pelo CHIKV acometem, com maior frequncia, pacientes com comor-
bidades (histria de convulso febril, diabetes, asma, insuficincia cardaca, alcoolismo, doenas reuma-
tolgicas, anemia falciforme, talassemia e hipertenso arterial sistmica), crianas, pacientes com idade
acima de 65 anos e aqueles que esto em uso de alguns frmacos (aspirina, anti-inflamatrios e paraceta-
mol em altas doses).
Todo paciente que apresentar sinais clnicos e/ou laboratoriais que indiquem a necessidade de interna-
o em unidade de terapia intensiva, ou risco de morte, deve ser considerado como forma grave da doena.
As manifestaes atpicas e os cofatores listados anteriormente esto associados ao maior risco de
evoluo para bito.
Em relao s gestantes, a infeco pelo CHIKV no perodo gestacional no modifica o curso
EBHSBWJEF[/PIFWJEODJBTEFFGFJUPTUFSBUPHOJDPT
FNCPSBIBKBmSBSPTmSFMBUPTEFBCPSUB-
mento espontneo.
Mes acometidas por chikungunya no perodo perinatal podem transmitir o vrus aos recm-nasci-
dos no momento do parto. Ao que tudo indica, a cesariana no altera o risco da transmisso e o vrus no
transmitido pelo aleitamento materno.
Exames
Em regies onde ocorrem epidemias por outros arbovrus, com sinais e sintomas semelhantes
aos apresentados durante a infeco pelo vrus chikungunya, o diagnstico especfico importante,
assim como para os casos em pacientes maiores de 65 anos e naqueles em que a conduta teraputica
deve ser diferenciada.
428
Dengue, Chikungunya e Zika
Exames especficos
r 1FTRVJTBEFWSVT JTPMBNFOUPEP$)*,7
r 1FTRVJTBEFHFOPNBEFWSVT EFUFDPEF3/"EF$)*,7QPS351$3FNUFNQPSFBMPV351$3
clssico/convencional)
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT*H.QPSUFTUFTTPSPMHJDPT &-*4"
r %FNPOTUSBPEFTPSPDPOWFSTP OFHBUJWPQPTJUJWPPVBVNFOUPEFRVBUSPWF[FT
OPTUUVMPTEF
IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de inibio da hemaglutinao [IH]) entre as amostras
nas fases aguda (primeiros oito dias de doena) e convalescente (preferencialmente, de 15 a 45 dias
aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda)
As informaes sobre o acondicionamento adequado das amostras esto descritas no Anexo B.
Exames inespecficos
As alteraes laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, so inespecficas. Leucopenia com
linfopenia menor que 1000 cels/mm3 a observao mais frequente. A plaquetopenia inferior a 100 mil
cels/mm3 rara. A velocidade de hemossedimentao e a protena C-reativa (PCR) encontram-se geral-
mente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Outras alteraes podem ser detecta-
das, como elevao discreta das enzimas hepticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK).
Considerando-se a necessidade de prescrio de corticoides e anti-inflamatrios no esteroides
(Aine) na fase subaguda, os seguintes exames devem ser solicitados: ureia, creatinina, aspartato amino-
transferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), glicemia de jejum e hemograma.
Na fase crnica, importante avaliar o paciente antes da introduo do metotrexato e da hidroxicolo-
roquina. Nessa fase, os seguintes exames so necessrios: AgHBs, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV,
toxoplasmose e raio x de trax, entre outros.
Definio de caso
Suspeito
Paciente com febre de incio sbito maior que 38,5C e artralgia ou artrite intensa de incio agudo, no
explicado por outras condies, sendo residente ou tendo visitado reas endmicas ou epidmicas at duas
semanas antes do incio dos sintomas, ou que tenha vnculo epidemiolgico com caso importado confirmado.
Confirmado
todo caso suspeito de chikungunya confirmado laboratorialmente: isolamento viral positivo; de-
teco de RNA viral por RT-PCR; deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a
GBTFBHVEBPVDPOWBMFTDFOUF
EFNPOTUSBPEFTPSPDPOWFSTP OFHBUJWPQPTJUJWPPVBVNFOUPEFRVBUSP
vezes) nos ttulos de IgG por testes sorolgicos (ELISA ou teste de inibio da hemaglutinao [IH]) entre
as amostras nas fases aguda (primeiros 8 dias de doena) e convalescente (preferencialmente, de 15 a 45
dias aps o incio dos sintomas, ou 10-14 dias aps a coleta da amostra na fase aguda).
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, a exemplo do que
j foi discutido neste documento sobre a confirmao laboratorial de dengue, recomenda-se, em caso de
suspeita principal de chikungunya, iniciar a testagem para esta doena por meio de provas diretas, e se no
detectvel, testar para dengue e depois para Zika (Figura 4).
Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio dos mtodos moleculares, uma nova amos-
tra deve ser coletada aps 5 dias de incio de sintomas (preferencialmente, no 10o dia) para realizao de
sorologia IgM.
429
Guia de Vigilncia em Sade
RT-qPCR
CHIKV
+ -
Caso RT-qPCR
confirmado de DENGV
chikungunya
+ -
+ -
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
As amostras negativas para chikungunya devem ser testadas para dengue. Se negativas, as mesmas
amostras devem ser testadas para Zika (Figura 5). O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos
em que no foi coletada amostra at o 5 dia do incio de sintomas.
Amostra Coletada 5-15 dias do incio dos sintomas Amostra Coletada 16-60 dias do
incio dos sintomas
Sorologia IgM Sorologia IgM
CHIKV CHIKV
+ - + -
Caso Caso
confirmado de confirmado de
chikungunya Sorologia IgM Sorologia IgM chikungunya
DENGV ZIKV
+ - - +
Caso Caso
confirmado de confirmado de
dengue Zika
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
430
Dengue, Chikungunya e Zika
Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares para cada
uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio.
2)Nos idosos, recm-nascidos, gestantes, manifestaes atpicas, casos graves e bitos, a confirmao
laboratorial especfica importante, de forma a priorizar este grupo.
3)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWWJSVT EFOHVF;JLB
m
BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar qual a doena predominante no local. Isto auxiliar no encerramento por critrio cl-
nico epidemiolgico, para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
4)Os casos de chikungunya notificados que no puderem ser investigados sero considerados casos
provveis de chikungunya, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica.
Descartado
Todo caso suspeito de chikungunya que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r EJBHOTUJDP MBCPSBUPSJBM FTQFDDP OFHBUJWP QSFGFSFODJBMNFOUF
EPJT SFTVMUBEPT OFHBUJWPT FN
amostras pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas opor-
tunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado pelo Ministrio da Sade;
r EJBHOTUJDPMBCPSBUPSJBMEFPVUSBFOGFSNJEBEF
r DBTPTVTQFJUPTFNFYBNFMBCPSBUPSJBM
DVKBJOWFTUJHBPDMOJDBFFQJEFNJPMHJDBTFKBDPNQBUWFM
com outras doenas.
431
Guia de Vigilncia em Sade
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de chikungunya feito com outras doenas febris agudas associadas ar-
tralgia. O clnico deve estar atento para causas potencialmente fatais e que exijam conduta medicamentosa
especfica imediata, como artrite sptica. Na epidemiologia atual, o principal diagnstico diferencial, du-
rante a fase aguda, so dengue e chikungunya. Outras doenas que fazem parte do diagnstico diferencial
so listadas a seguir.
a) Malria: histria de exposio em reas de transmisso, periodicidade da febre, paroxismos, insu-
ficincia renal, ictercia, alterao do nvel de conscincia, hepato ou esplenomegalia.
b) Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, sufuso ocular, ictercia rubnica, oligria, hemor-
ragia subconjuntival. Considerar histria de exposio a guas contaminadas.
c) Febre reumtica: poliartrite migratria de grandes articulaes, histria de infeco de garganta.
Considerar os critrios de Jones para a febre reumtica e evidncia de infeco prvia pelo Strep-
tococos (cultura positiva de orofaringe, positividade em testes rpidos para deteco de antgenos
estreptoccicos ou ttulos elevados de anticorpos antiestreptoccicos).
d) Artrite sptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulaes e histria de trauma.
e) Zika: febre baixa, rash cutneo frequentemente pruriginoso, cefaleia, artralgia em extremidades
distais, mialgia e conjuntivite no purulenta. Entretanto, na chikungunya so observadas tempera-
turas mais elevadas e artralgia mais intensa com acometimento tambm da coluna axial.
f) Mayaro: o vrus Mayaro tambm pertence ao gnero Alphavirus da famlia Togaviridae, assim
como o chikungunya. As manifestaes clnicas das duas enfermidades so muito parecidas, em-
bora aquelas produzidas pelo CHIKV costumam ser bem mais intensas. Quadros clnicos arrasta-
dos, com meses de durao, tambm podem ser causados pelo Mayaro.
O Quadro 1, item 3.5, resume os principais sinais e sintomas comuns a dengue, Zika e chikungunya.
Tratamento
At o momento, no h tratamento antiviral especfico para a febre de chikungunya. A terapia utili-
zada analgesia, e de suporte s descompensaes clnicas causadas pela doena. necessrio estimular a
hidratao oral dos pacientes. A escolha das drogas deve ser feita aps avaliao do paciente com aplica-
o de escalas de dor apropriadas para cada faixa etria e fase da doena.
Os anti-inflamatrios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, cido acetilsaliclico) no devem ser
utilizados na fase aguda da doena, devido possibilidade do diagnstico ser na realidade dengue, bem
como possibilidade da coexistncia das duas doenas. O cido acetilsaliclico tambm contraindicado
na fase aguda, pelo risco de sndrome de Reye e de sangramento. Os esteroides, igualmente, esto con-
traindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.
Para os pacientes de grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, necessrio estar atento avaliao he-
modinmica para a instituio, se necessrio e de imediato, de terapia de reposio de volumes e do tratamento
das complicaes conforme quadro clnico. Tambm necessrio avaliar a existncia de disfuno renal, sinais
e sintomas neurolgicos, insuficincia heptica, acometimento cardaco, hemoconcentrao e plaquetopenia.
O diagnstico laboratorial especfico na fase crnica da infeco pelo CHIKV feito por meio da so-
rologia. importante o diagnstico diferencial com outras doenas que causam acometimento articular,
razo porque se deve investigar marcadores de atividade inflamatria e imunolgica.
Recomenda-se a indicao de tratamento no farmacolgico, concomitante ao tratamento farma-
colgico, por meio de fisioterapia e/ou de exerccios de intensidade leve ou moderada, e de crioterapia.
Ateno especial deve ser dada aos casos em que existam comorbidades. A doena de base pode
descompensar e contribuir para a ocorrncia de bitos.
432
Dengue, Chikungunya e Zika
importante o acompanhamento dirio das gestantes com suspeita de chikungunya, e caso sejam
verificadas situaes que indiquem risco de sofrimento fetal ou viremia prxima ao perodo do parto,
necessrio o acompanhamento em leito de internao.
Zika
Descrio
Doena causada pelo vrus Zika (ZIKV), transmitida por mosquitos do gnero Aedes. Existem outras
formas de transmisso documentadas: sexual, transfuso sangunea e vertical. A enfermidade aguda se
caracteriza, principalmente, por manifestaes clnicas brandas e autolimitadas; muitas vezes, o sintoma
que ocasiona a busca pelo servio de sade o exantema pruriginoso. Os casos de sndrome congnita so
graves, assim como a presena de manifestaes neurolgicas.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo vrus Zika, assim como ocorre na dengue, pode ser assintomtica ou apresentar-se
como um quadro clnico varivel, desde manifestaes brandas e autolimitadas at complicaes neuro-
lgicas e malformaes congnitas.
Na maioria das vezes, a doena autolimitada, durando aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo
estar acompanhada das seguintes manifestaes mais comuns: exantema maculopapular, febre, artral-
gia, conjuntivite no purulenta, cefaleia, mialgia e prurido. Foram descritos ainda casos de sndrome de
Guillain-Barr e outras manifestaes neurolgicas. Na literatura, h referncia de poucos casos apresen-
tando ictercia, constipao e hematria.
Gestantes infectadas, mesmo as assintomticas, podem transmitir o vrus ao feto. Esta forma de
transmisso da infeco pode resultar em aborto espontneo, bito fetal ou anomalias congnitas. Alguns
trabalhos tm estimado o risco de transmisso materno-fetal; no entanto, esse risco tem-se mostrado
varivel, no permitindo, ainda, uma medida precisa.
Para maiores informaes sobre a sndrome congnita associada infeco pelo vrus Zika, acessar
os documentos disponveis no site do Ministrio da Sade.
Exames
Exames especficos
r *TPMBNFOUPWJSBM
r %FUFDPEF3/"WJSBMQPSSFBPEBUSBOTDSJQUBTFSFWFSTB 351$3
r 4PSPMPHJB*H.
r 5FTUFSQJEPJNVOPDSPNBUPHSDP*H.*H( USJBHFN
As informaes sobre a coleta e o acondicionamento adequado das amostras esto descritas no Anexo C.
Definio de caso
Suspeito
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos
seguintes sinais e sintomas:
r GFCSFCBJYB
r IJQFSFNJBDPOKVOUJWBMTFNTFDSFPFQSVSJEP
433
Guia de Vigilncia em Sade
r QPMJBSUSBMHJB
r FEFNBQFSJBSUJDVMBS
Confirmado
todo caso suspeito de Zika confirmado laboratorialmente: isolamento viral, deteco de RNA viral
por reao da transcriptase reversa (RT-PCR) e sorologia IgM.
Em razo da semelhana entre alguns sintomas de dengue, Zika e chikungunya, recomenda-se, em
caso de suspeita principal de Zika, iniciar a testagem para esta doena por meio de provas diretas, e se no
detectvel, testar para dengue e depois para chikungunya (Figura 6).
6RURRXXULQDGLDVGRLQtFLRGHVLQWRPDV
RT-qPCR
ZIKV
+ -
Confirmado RT-qPCR
Zika DENGV
+ -
Confirmado RT-qPCR
dengue CHIKV
+ -
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
Esgotando-se as possibilidades de positividade por meio dos mtodos diretos, uma nova amostra
deve ser coletada aps 5 dias do incio de sintomas (preferencialmente, aps 10 dias), para realizao de
sorologia IgM (Figura 7). O mesmo procedimento deve ser adotado para os casos em que no foram co-
letadas amostras at o 5 dia do incio de sintomas.
Devido possibilidade de reao cruzada entre dengue e Zika por meio da sorologia IgM, as amos-
tras devem ser testadas em paralelo, para as duas doenas. As amostras negativas para dengue e Zika
devem ser testadas para chikungunya (Figura 5).
434
Dengue, Chikungunya e Zika
+ - - +
+ -
Caso confirmado
de chikungunya
Fonte: Reunio para Proposta de Algoritmo de Investigao Laboratorial de Dengue/Ministrio da Sade, novembro de 2016.
Observaes:
1)Os casos com sorologia ELISA IgM positiva para dengue e Zika devem ser investigados de for-
ma criteriosa e encerrados no Sinan, considerando-se as diferenas clnicas entre as duas doenas
(Quadro 1), a situao epidemiolgica e a taxa de positividade pelas provas moleculares para cada
uma das doenas, isoladamente, no municpio ou distrito sanitrio. Isto auxiliar no s no encer-
ramento por critrio laboratorial, como tambm no encerramento por critrio clnico epidemiol-
gico para os casos que no tiverem amostras coletadas no curso de uma epidemia.
2)Os primeiros casos de Zika em uma rea, os casos de manifestaes neurolgicas, bitos, gestantes,
recm-nascidos e crianas suspeitos de sndrome congnita pelo vrus Zika so prioritrios para
confirmao laboratorial especfica.
435
Guia de Vigilncia em Sade
5)Durante surtos, a taxa de positividade das provas laboratoriais deve ser monitorada considerando-
TFBTGBNMJBTEFWSVTm"MQIBWJSVT DIJLVOHVOZB
F'MBWWJSVT EFOHVF;JLB
m
BVYJMJBOEPOB
distino entre as trs doenas, pois a anlise do Sinan, isoladamente, pode ser insuficiente para
determinar a doena predominante no local.
6)Os casos de Zika agudo notificados que no puderam ser investigados sero considerados casos
provveis de Zika, em razo da suspeita clnica inicial e da situao epidemiolgica.
O teste rpido de Zika IgM/IgG um teste de triagem cujos grupos prioritrios so gestantes suspei-
tas de Zika, assim como as outras situaes em que a gestante, recm-nascidos e crianas atendam s defi-
nies contidas nas Orientaes Integradas de Vigilncia e Assistncia Sade no mbito da Emergncia
de Sade Pblica de Importncia Nacional. Por se tratar de teste de triagem, um resultado reagente/po-
sitivo no suficiente para confirmar o caso e encerrar a investigao. Uma alquota da amostra deve ser
enviada para diagnstico laboratorial por sorologia IgM.
importante ressaltar que o teste rpido detecta anticorpos da classe IgM, portanto, deve ser utiliza-
do aps o 5 dia de incio de sintomas.
Aps a confirmao de circulao autctone, os demais casos agudos de Zika devem ser confir-
mados por critrio clnico-epidemiolgico, exceto gestantes, manifestaes neurolgicas e bitos,
porque nestes casos, todas as confirmaes devem ocorrer por critrio clnico laboratorial.
Caso descartado
todo caso suspeito que possui um ou mais dos seguintes critrios:
r TPSPMPHJB*H.OPSFBHFOUF
EFTEFRVFBBNPTUSBUFOIBTJEPDPMFUBEBFNUFNQPPQPSUVOP
BDPOEJ-
cionada e transportada adequadamente;
r EJBHOTUJDPEFPVUSBFOGFSNJEBEF
r DBTPTVTQFJUPDPNFYBNFMBCPSBUPSJBMOFHBUJWP 351$3
PVTFNFYBNFMBCPSBUPSJBM
DVKBJOWFTUJ-
gao clnica e epidemiolgica seja compatvel com outras doenas.
Diagnstico diferencial
No documento proposto pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), sugerido o diagnstico
diferencial de Zika com as doenas listadas a seguir.
a) Dengue: febre mais elevada, mialgia mais intensa, astenia mais acentuada, podendo complicar
com hemorragias e alteraes hemodinmicas, incluindo choque. No costuma causar conjunti-
vite. Alteraes laboratoriais expressivas, com hemoconcentrao, plaquetopenia e alterao das
enzimas hepticas.
b) Chikungunya: febre elevada, assim como se observa na dengue, sendo o maior diferencial a inten-
sidade da poliartralgia/poliartrite de incio sbito e debilitante, podendo est associada a edema
articular/periarticular desde o incio do quadro. Rash cutneo pruriginoso pode estar presente,
com durao habitualmente menor do que na Zika. Pode cursar com conjuntivite leve.
c) Parvovrus: pode causar artrite ou artralgia aguda e simtrica, mais frequentemente nas pequenas
articulaes das mos e ps, pulsos e joelhos. Frequentemente, observa-se rash cutneo.
d) Rubola: costuma causar febre baixa e coriza. Presena de rash cutneo inicialmente na face, antes
de se espalhar para o tronco. Pode haver artrite e linfadenopatia.
e) Sarampo: presena de febre, tosse, dor de garganta, coriza, conjuntivite e linfadenite. Manchas de
Koplik podem preceder o rash generalizado.
436
Dengue, Chikungunya e Zika
Tratamento
At o momento, existem poucos guias clnicos especficos para o manejo dos casos de Zika. Em 2016,
a Sociedade Brasileira de Infectologia elaborou um guia de manejo da infeco pelo vrus Zika. Tambm
existe um documento elaborado no mesmo ano, pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPS), vol-
tado ao manejo clnico de arboviroses.
Para elaborao de seu guia clnico, a OPS se baseou nos guias clnicos de dengue e na opinio
de especialistas, razo porque existem ressalvas dos autores sobre a possibilidade de haver modificaes
posteriores, na medida em que se construam novas evidncias cientficas a respeito da doena e do vrus
Zika. As recomendaes sobre tratamento a seguir foram adaptadas do guia da OPS, Instrumento para el
diagnstico y la atencin a pacientes con sospecha de arbovirosis.
baixa a procura pelos servios de sade para atendimento infeco, uma vez que a maioria dos
casos so geralmente assintomticos ou ocasionam doena autolimitada. Para os casos que buscam os
servios de sade, aplicam-se medidas de alvio dos sintomas, a saber:
- repouso relativo, enquanto durar a febre;
- recomendao ao paciente para que retorne imediatamente ao servio de sade, em casos de sen-
sao de formigamento de membros;
JOHFTUPEFMRVJEPTBEFRVBEBmQBSBBEVMUPT
TFJTDPQPTEFNMPVNBJTQPSEJBQBSBDSJBOBT
BMJWSFEFNBOEB
BQMJDBSBGSNVMBEF)PMMJEBZF4FHBSm
1BSBDFUBNPM FNDBTPEFEPSPVGFCSF
mQBSBBEVMUPT
NHEPTFBDBEBIEPTFNYJNBEJSJB
EFHQBSBDSJBOBT
NHLHEPTFBDBEBIm
- no administrar cido acetilsaliclico;
- antihistamnicos;
- em caso de sndrome de Guillain-Barr (SGB): plasmafrese ou inmunoglobulina
- ante suspeita de neurite ptica, encaminhar ao oftalmologista para avaliao e tratamento.
Deve-se avaliar cuidadosamente os sinais de alarme compatveis com a dengue e se presentes, ma-
nejar como dengue.
Gestantes com suspeita de Zika devem ser acompanhadas conforme protocolos vigentes para o pr-
-natal, desenvolvidos pelo Ministrio da Sade do Brasil.
bito
Anualmente, so registrados bitos por dengue, chikungunya e Zika no pas. Para fins de vigilncia,
definies de bitos so adotadas.
r CJUP QPS EFOHVF UPEP QBDJFOUF RVF DVNQSB PT DSJUSJPT EF EFOJP EF DBTP TVTQFJUP PV
confirmado e que morreu como consequncia da doena. Quanto aos pacientes com dengue e
437
Guia de Vigilncia em Sade
comorbidades que evolurem para bito no curso da doena, a causa bsica do bito dever ser
considerada a dengue.
r CJUPQPSDIJLVOHVOZBUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFEFOJPEFDBTPTVTQFJUPPV
confirmado e que morreu como consequncia da doena. Considerando que os casos de chikun-
gunya podem evoluir para as fases subaguda e crnica, importante que os casos sejam investiga-
dos e discutidos em comits de investigao com especialistas para a correta classificao do bito.
r CJUPQPS;JLBUPEPQBDJFOUFRVFDVNQSBPTDSJUSJPTEFEFOJPEFDBTPTVTQFJUPPVDPOSNBEP
e que morreu como consequncia da doena. Considerando que os relatos de bitos por Zika, ex-
ceto natimortos e recm-nascidos, so mais raros em comparao dengue e chikungunya, uma
investigao mais criteriosa deve ser conduzida para o adequado encerramento dos bitos.
Recomenda-se que os bitos suspeitos ou confirmados por esses arbovrus sejam investigados utili-
zando-se o roteiro de investigao (Anexo D) e posteriormente, revisados por uma comisso interdiscipli-
nar. Os bitos necessitam de exames laboratoriais especficos para confirmao, se possvel tambm aps
o bito (imuno-histoqumica ou PCR em vsceras).
Notificao
Conforme descreve a Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016, dengue, chikungunya e Zika so
doenas de notificao compulsria, ou seja, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao
Servio de Vigilncia Epidemiolgica.
J os bitos suspeitos de dengue, chikungunya e Zika, alm dos casos de chikungunya em reas sem
transmisso, so de notificao compulsria imediata, a ser realizada em at 24 (vinte e quatro) horas a
partir do conhecimento da ocorrncia de doena, agravo ou evento de Sade Pblica, pelo meio de co-
municao mais rpido disponvel, e posteriormente, devem ser inseridos no Sinan. Esse servio dever
informar imediatamente o caso equipe de controle vetorial local, para a adoo das medidas necessrias
ao combate do vetor.
A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan online),
atravs da Ficha de Notificao/Investigao da dengue e chikungunya. Os casos de Zika devem ser noti-
ficados na ficha de notificao/concluso e inseridas no Sinan Net.
At que se tenha um sistema de informao que permita uma nica entrada de dados para as trs
doenas (dengue, chikungunya e Zika), cada uma deve ser digitada conforme a suspeita inicial, e se des-
cartada para essa suspeita e confirmada para outra doena, o caso deve ser encerrado no Sinan como
descartado e outra notificao deve ser inserida para o agravo confirmado.
Os casos de malformao congnita devem ser notificados e investigados conforme normas estabe-
lecidas no documento Orientaes Integradas de Vigilncia e Ateno Sade no mbito da Emergncia
de Sade Pblica de Importncia.
Os casos de manifestaes neurolgicas suspeitos de infeco prvia por dengue, Zika e chikungunya
devem ser informados por meio de instrumento especfico, o Manual de Vigilncia Sentinela de casos das
Arbovirores Neuroinvasivas.
Em situaes epidmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva
da doena, com vistas ao desencadeamento e avaliao das medidas de controle. Os casos graves devem
ser notificados e investigados, preferencialmente durante o perodo de internao.
438
Dengue, Chikungunya e Zika
Encerramento de casos
Os casos de dengue, Zika e chikungunya devem ser encerrados oportunamente, em at 60 dias aps
a data da notificao. Os dados de notificao, investigao e resultados dos exames laboratoriais especfi-
cos, juntamente com a anlise da situao epidemiolgica, subsidiaro o diagnstico final, considerando-
-se as definies de caso.
Nos perodos epidmicos, recomenda-se avaliar a capacidade local para investigar 100% dos casos
notificados. Em situaes nas quais esse procedimento for invivel, pode-se investigar os primeiros casos
de uma rea nova, casos graves de dengue, manifestaes atpicas de chikungunya, casos de chikungunya
em idosos, alm de gestantes e recm-nascidos de mes virmicas prximo ao parto. Para Zika, recomen-
da-se investigar os primeiros casos de uma rea, 100% das gestantes, de recm-nascidos e crianas at trs
anos de idade. Tambm devem ser investigados 100% dos casos suspeitos de manifestaes neurolgicas
e bitos de dengue, chikungunya e Zika.
Para os demais casos, em momentos epidmicos, deve-se preencher apenas a Ficha de Notificao, per-
mitindo que se mantenham as anlises de tendncia, grupos etrios predominantes e localidades prioritrias.
Medidas de vigilncia
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, estabelecidas de acordo com a situao epidemiol-
gica do municpio, do status da infestao pelo Aedes e da circulao dos vrus da dengue, chikungunya
e Zika em cada rea.
importante que se compare a ocorrncia de casos no ano em relao transmisso esperada para o
local, e que se analise as notificaes de dengue, chikungunya e Zika de forma integrada, verificando qual
das doenas tem predominado na localidade.
Os dados sobre os exames especficos disponveis no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL)
devem ser acrescentados s anlises do Sinan, no sentido de identificar a taxa de positividade para cada
uma dessas doenas, evitando que se subestime a real situao do local, e os servios de atendimento se
organizarem para as demandas especficas e diferenciadas.
Alm das anlises isoladas, sugere-se a elaborao de curva nica de taxa de incidncia ou taxa de
ataque, somando as trs doenas, para identificao das reas prioritrias dentro do municpio, do estado
ou do pas.
rea no infestada
O objetivo da vigilncia monitorar a introduo do Aedes, procurando detectar seus focos preco-
cemente, debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos suspeitos de acordo com as definies
preconizadas. As seguintes atividades devem ser realizadas:
r OPUJDBPJNFEJBUBEPTDBTPTTVTQFJUPTTJOTUBODJBTFOWPMWJEBTOBQSFWFOPFDPOUSPMFEBEFO-
gue, chikungunya e Zika;
r JOWFTUJHBPEPDBTPTVTQFJUP
QBSBEFUFDUBSPMPDBMQSPWWFMEFJOGFDPOPDBTPEFTVTQFJUBEFBV-
toctonia, solicitar equipe uma pesquisa de Ae. aegypti na rea (armadilhas de oviposio; coletas
de adulto por aspirao ou por armadilhas; outras metodologias previamente pactuadas);
r TPMJDJUBPEBDPMFUBEFBNPTUSBTEFTBOHVFEPTDBTPTTVTQFJUPTFTFVFODBNJOIBNFOUPJNFEJBUP
ao laboratrio de referncia, para confirmao laboratorial; a confirmao laboratorial dos casos
obrigatria nessas reas.
439
Guia de Vigilncia em Sade
440
Dengue, Chikungunya e Zika
r 3FPSHBOJ[BPEPVYPEFJOGPSNBP
QBSBHBSBOUJBEPBDPNQBOIBNFOUPEBDVSWBFQJENJDB
anlise da distribuio espacial dos casos, para orientao das medidas de controle e de assistncia
ao paciente.
r "DPNQBOIBNFOUPEPTJOEJDBEPSFTFQJEFNJPMHJDPT
r .POJUPSBNFOUPFPSJFOUBPEBSFBMJ[BPEFFYBNFTFTQFDDPTQBSBPTHSVQPTQSJPSJUSJPTEF
dengue, chikungunya e Zika, evitando a sobrecarga dos laboratrios.
r $POSNBP EB NBJPSJB EPT DBTPT
B TFS GFJUB QFMP DSJUSJP DMOJDPFQJEFNJPMHJDP
BQT B DPO-
firmao laboratorial da circulao do vrus circulante/predominante na rea e da investigao
epidemiolgica dos primeiros casos. Em geral, tem-se estabelecido a coleta de sangue de um a cada
dez pacientes (10%) com suspeita de febre da dengue, aplicando-se a mesma proporo para Zika
e chikungunya.
r 3FBMJ[BPEFNPOJUPSBNFOUPWJSBM
DPOGPSNFSPUJOBFTUBCFMFDJEBQFMBWJHJMODJBFQJEFNJPMHJDB
estadual e pelo laboratrio.
Perodos no epidmicos
Em municpios infestados, as atividades de vigilncia entomolgica devem ser executadas rotinei-
ramente, em toda a rea urbana do municpio, com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial,
Breteau, recipientes, entre outros), com vistas ao monitoramento das aes realizadas e possveis redire-
cionamentos necessrios.
Esse o momento ideal para a adoo de medidas que visem impedir epidemias futuras. funda-
mental que a inspeo dos depsitos de difcil acesso seja realizada como uma rotina, devendo-se adotar
uma estratgia diferenciada para essa inspeo. Uma vez identificados os criadouros do vetor, as ativida-
des de rotina voltam-se para a reduo desses depsitos, empregando-se, preferencialmente, mtodos me-
cnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser utilizados somente nos recipientes que no possam
ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de
permitir a reproduo do vetor.
As aes de rotina, alm de contriburem para a reduo da infestao por Ae. aegypti, podem pre-
venir sua reintroduo em outras reas. Aps deteco do aumento no nmero de casos, deve-se iniciar a
intensificao do combate ao vetor.
Perodos epidmicos
As aes de rotina (visita casa a casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza) devem ser in-
tensificadas. Quando a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indicar a necessidade de realizar aes
que venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve-se solicitar apoio em nvel estadual.
As aplicaes espaciais de inseticida a ultra baixo volume (UBV) devem ser utilizadas somente para
bloqueio de transmisso e para controle de surtos ou epidemias. Tal ao deve-se realizar de forma pro-
HSBNBEB
FNMPDBJTFTQFDDPTFDPNSFQFUJFTQFSJEJDBT
QBSBRVFPFGFJUPEFTFKBEPmSFEVPEBTG-
NFBTJOGFDUBEBTmTFKBBMDBOBEP5SBUBTFEFVNBBPJOUFHSBOUFEFVNDPOKVOUPEFBUJWJEBEFTFNFSHFO-
ciais adotadas nessas situaes, e seu uso deve ser concomitante com todas as demais aes de controle,
441
Guia de Vigilncia em Sade
Assistncia ao paciente
A identificao dos casos suspeitos, o estadiamento clnico, o manejo adequado e a organizao dos
servios de sade so fatores importantes para evitar a ocorrncia do bito por dengue, chikungunya e
Zika. Toda a equipe de sade, a partir da Ateno Bsica, passando pelos servios de urgncia, unidades
especiais de atendimento, enfermarias e unidades de terapia intensiva, tem papel fundamental na vigiln-
cia do paciente. Para tanto, fundamental que essas equipes estejam sensibilizadas e capacitadas. Nesse
sentido, a capacidade da gesto fundamental para que os servios sejam articulados em rede, com garan-
tia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade da ateno sade.
Uma vez detectado aumento da ocorrncia de casos, preciso adotar, concomitantemente, as seguin-
tes medidas:
r PSHBOJ[BPJNFEJBUBEBSFEFEFBUFOPTBEF
EFNBOFJSBBHBSBOUJSPSQJEPBUFOEJNFOUPBPT
pacientes, ofertado em horrios diferenciados;
r DBQBDJUBPEPTQSPTTJPOBJTEFTBEFEFBDPSEPDPNBOFDFTTJEBEF
OPEJBHOTUJDPFUSBUBNFOUP
dessas doenas em suas diversas apresentaes clnicas;
442
Dengue, Chikungunya e Zika
r EJTQPOJCJMJ[BPEPQSPUPDPMPEFBUFOEJNFOUPQBESPOJ[BEPQBSBUPEBBSFEF
r EJWVMHBPEBTVOJEBEFTEFSFGFSODJBQBSBPTDBTPT
r OPUJDBPEFUPEPTPTDBTPTTVTQFJUPT
Em perodos epidmicos, de aumento sbito de casos de dengue, chikungunya ou Zika, normalmen-
te aumenta a procura pelos servios de sade e isso pode ocasionar seu colapso. necessrio que cada mu-
nicpio/estado tenha um plano de contingncia para essa situao, que consiste em um minucioso e deta-
lhado planejamento das atividades, para garantir o rpido acesso dos pacientes aos servios, com menor
tempo de espera pelo atendimento. A prioridade no atendimento deve-se basear na classificao de risco.
O processo de organizao da rede de assistncia exige a atuao integrada dos servios de ateno
e vigilncia. Para dengue, consultar as Diretrizes para a Organizao dos Servios de Ateno Sade em
Situao de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue (2013) e o (VJBEF.BOFKP$MOJDPEB%FOHVFm
adulto e criana (2016).
Em situaes de aumento do nmero de casos de chikungunya, deve-se preparar os profissionais de
TBEFQBSBPUSBUBNFOUPFTDBMPOBEPEBEPS
SFBCJMJUBPFFODBNJOIBNFOUPEFDBTPTDSOJDPTmDPNQFS-
TJTUODJBEPTTJOUPNBTEFEPSmQBSBBUFOEJNFOUPDPNFTQFDJBMJTUBT0USBUBNFOUPBEFRVBEPEBEPSNJ-
nimiza a possibilidade de cronificao, enquanto o tratamento inadequado levar a uma busca recorrente
dos servios de sade, cuja capacidade de atendimento j estar sobrecarregada em razo da epidemia.
A exemplo da dengue, os casos de chikungunya e de Zika devem receber atendimento prioritrio da
Ateno Bsica.
A organizao dos servios para o atendimento dos recm-nascidos e crianas com suspeita de infec-
o congnita pelo Zika devem-se adequar s condutas estabelecidas no documento Orientaes Integra-
das de Vigilncia e Ateno Sade no mbito da Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional.
Anlise de dados/indicadores
A anlise dos dados permite a avaliao da magnitude do problema e orienta/avalia as medidas que
vm sendo adotadas. Essa anlise deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis do sistema, consi-
derando as diversas fontes de dados como GAL, Sinan, Sistema de Informaes Hospitalares, Sistema de
Informaes sobre Mortalidade e Levantamento de ndice Rpido de Aedes.
443
Guia de Vigilncia em Sade
r QSPQPSPEFTPSPUJQPTJTPMBEPT
r QSPQPSPEFTPSPMPHJBTQPTJUJWBT
r UFOEODJBEBTNBOJGFTUBFTOFVSPMHJDBT
r OEJDFEFJOGFTUBPQSFEJBMQPS"FEFT
r OEJDFEF#SFUFBV
r OEJDFQPSUJQPEFSFDJQJFOUF
Alguns indicadores operacionais tambm devem ser monitorados, tais como:
r PQPSUVOJEBEFEFEJHJUBPFFODFSSBNFOUPEPTDBTPT
r UFNQPEFFODFSSBNFOUPEPTCJUPT
r QFSDFOUVBMEFQFOEODJBTOBTWJTJUBTEPNJDJMJBSFT
r DPCFSUVSBEFWJTJUBEPNJDJMJBS
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446
Dengue, Chikungunya e Zika
447
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo A
Exames especficos
r Isolamento viralmPNUPEPNBJTFTQFDDP QBESPPVSP
FQFSNJUFBJEFOUJDBPEPTPSPUJQP
do vrus (DENV) responsvel pela infeco. Pode ser realizado em amostras de sangue, lquido
cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras (fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro).
A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doena, durante o perodo de viremia,
preferencialmente at o 4o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica
de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um fluorocromo
(anticorpos fluorescentes), com seu antgeno homlogo. A coleta de espcimes biolgicos para a
tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a
capacidade dos laboratrios. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao da amostra
clnica, sendo recomendado mant-la sob baixas temperaturas (-70C).
r Deteco do genoma viral pelo mtodo da transcrio reversa seguida da reao em cadeia
da polimerase (RT-PCR)mPNUPEPQPEFTFSSFBMJ[BEPFNBNPTUSBTEFTBOHVF
TPSP
MRVJEP
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao, pulmo, rim
e crebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite a deteco de quantidades
reduzidas de cido nucleico viral presente nas amostras biolgicas, pela amplificao do c-DNA
obtido a partir do RNA viral, utilizando-se iniciadores especficos dos sorotipos do DENV. As ele-
vadas sensibilidade e especificidade e a deteco de quantidades mnimas de material gentico em
amostras de paciente fazem do RT-PCR um mtodo para o diagnstico precoce de infeco por
DENV. Os resultados falso-positivos, geralmente, esto relacionados manipulao inadequada
das amostras. Como na tcnica anterior, ideal que as amostras clnicas sejam coletadas no pero-
do de viremia e conservadas em baixas temperaturas (-70C).
r Deteco da protena NS1 do vrus (antgeno)mP/4VNJNQPSUBOUFNBSDBEPSEFWJSFNJBF
est presente no soro de pacientes infectados com o vrus da dengue durante a fase clnica inicial da
doena. Este teste apresenta alta sensibilidade (varivel de acordo com o sorotipo) durante os pri-
meiros dias da febre, sendo encontrado tanto na infeco primria quanto na secundria. Apesar
de o teste NS1 apresentar alta sensibilidade e especificidade, quando comparado a outras tcnicas
diagnsticas, a interpretao do resultado deve ser feita com cautela, e resultados negativos no
afastam a possibilidade de dengue. Est disponvel em duas metodologias: NS1 teste rpido (imu-
nocromatogrfico) e NS1 ELISA.
r Pesquisa de anticorpos (sorologia)mFYJTUFNWSJBTUDOJDBT
TFOEPBDBQUVSBEF*H.QPS&-*4"
(MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes. Ele se baseia na
deteco de anticorpos IgM para o DENV. Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro
necessria para a confirmao diagnstica; contudo, um resultado negativo em amostra de soro
coletada em fase recente (antes do 6 dia aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de
448
Dengue, Chikungunya e Zika
dengue, uma vez que, em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente
aps esse perodo. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se com rapidez, geralmente a partir do
5o dia do incio da doena, na maioria dos casos, e tanto as primoinfeces quanto as infeces
secundrias apresentam esses anticorpos detectveis.
Deve-se considerar a possibilidade de reao cruzada com Zika. Nesse sentido, cumpre seguir as
recomendaes e interpretaes estabelecidas nos tpicos de confirmao laboratorial de dengue e Zika
j citadas neste documento.
Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a pes-
quisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do
soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos.
r Diagnstico histopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imuno-histoqumica
mSFBMJ[BEPFNNBUFSJBMPCUJEPBQTBNPSUFEPQBDJFOUF"TMFTFTBOBUPNPQBUPMHJDBTQPEFN
ser encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos, rins e crebro. O diagnstico presuntivo.
A imuno-histoqumica permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em
formalina e emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com
anticorpo especfico. Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame confir-
matrio, e deve ser utilizada aps o diagnstico histopatolgico presuntivo.
Os frascos devem, obrigatoriamente, conter rtulo com as seguintes informaes: nome completo do
paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime biolgico).
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, ma-
nuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.
449
Guia de Vigilncia em Sade
Anexo B
450
Dengue, Chikungunya e Zika
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de protocolo em
ordem numrica e nome da unidade de sade. Para a identificao na etiqueta, usar caneta com tinta
resistente ao meio de conservao (gelo), ou lpis.
r %FUFDP EP HFOPNB WJSBM QFMP NUPEP EB USBOTDSJP SFWFSTB TFHVJEB EB SFBP FN DBEFJB EB
QPMJNFSBTF 351$3
mBTTJNDPNPOPJTPMBNFOUPEPWSVT
BBNPTUSBVUJMJ[BEBEFTBOHVFUPUBM
soro, LCR ou fragmentos de vsceras, e deve obedecer aos mesmos cuidados com a coleta, armaze-
namento e transporte recomendados para o isolamento viral.
r 1FTRVJTBEFBOUJDPSQPT TPSPMPHJB
mQBSBPEJBHOTUJDPTPSPMHJDP
PTPSPPCUJEPBQBSUJSEFTBO-
HVFUPUBMTFSQSPDFTTBEPQPSNFJPEBUDOJDBFO[ZNFMJOLFEJNNVOPTPSCFOUBTTBZm&-*4"/P
se deve congelar o sangue total, pois a hemlise pode interferir no resultado do teste de sorologia.
As amostras devem ser coletadas em duas fases diferentes: aguda (preferencialmente entre os pri-
meiros 8 dias de doena) e convalescente (preferencialmente de 15 a 45 dias aps o incio dos sin-
tomas ou entre o 14 e o 30 dias aps a coleta de fase aguda). Deve-se coletar, no mnimo, 5mL de
sangue sem anticoagulante, com seringa estril descartvel ou em tubo a vcuo com gel separador,
realizando posteriormente a separao do soro sanguneo. Acondicionar o soro obtido em tubos
estreis de plstico resistente, com tampa de rosca.
Para evitar risco de hemlise, deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao laboratrio.
Deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, para permitir a retrao do cogulo, e
centrifugar a 1.500 r.p.m. durante 10 minutos. Para separar o soro, no caso em que no for disponibilizada
uma centrifuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na
geladeira a 4C (fora do congelador), por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O
soro, assim obtido, deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur. Os soros obtidos para realizao
de estudos sorolgicos podem ficar em temperatura ambiente por 24 horas, e em seguida, conservados a
-20C (no freezer) at o momento do transporte ou da realizao dos testes.
O envio dos soros dever ser feito com os tubos envolvidos em plstico, colocados em caixa de isopor
contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum em sacos plsticos ou o uso de
bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanncia das amostras na unidade for inferior a 8
horas, elas devem estar armazenadas a temperatura de 2C a 8C e seu transporte para o laboratrio deve
ser dirio, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, nmero de protocolo
em ordem numrica e nome da unidade de sade. Para a identificao na etiqueta, usar caneta com tinta
resistente ao meio de conservao (gelo), ou lpis.
451
Guia de Vigilncia em Sade
Os perodos especficos de coleta para cada tipo de exame seguem a lgica da resposta imune j
identificada nos seres humanos. Pode-se, ento, prever resultados tpicos de acordo com a data da coleta
e o teste realizado.
Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo aps infeco
Fonte: Adaptado de OPAS, 2011. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.
452
Dengue, Chikungunya e Zika
Anexo C
r 6SJOBNMFNBUEJBTEPJODJPEPTQSJNFJSPTTJOUPNBT
Para sorologia IgM devero ser colhidas duas amostras de soro, uma na fase aguda e outra na fase
convalescente da doena:
r DPMFUB GBTFBHVEB
DPMIFSNMEFTPSPEFBEJBTBQTPJODJPEPTTJOUPNBT
r DPMFUB GBTFDPOWBMFTDFOUF
DPMIFSNMEFTPSPEFBTFNBOBTBQTBDPMFUB
Todas as amostras devem ser acompanhadas das informaes clnicas e epidemiolgicas dos indiv-
duos, e devem ser cadastradas no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
453
Guia de Vigilncia em Sade
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Dengue, Chikungunya e Zika
Anexo D
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Guia de Vigilncia em Sade
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Dengue, Chikungunya e Zika
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Guia de Vigilncia em Sade
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Equipe de
Colaboradores
Volume 2
Guia de Vigilncia em Sade
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Equipe de Colaboradores
Equipe de Colaboradores
Captulo 4
Infeco pelo HIV e Aids
Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros,
Ana Flvia Pires, Ana Izabel Costa de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello, Eli-
siane Pasini, Fernanda Fernandes Fonseca, Fernanda Rick, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella
Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes Pereira, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono,
Liliana Pittaluga Ribeiro, Mrcia Rejane Colombo, Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero Clemente, Ron-
neyla Nery Silva, Sirlene de Ftima Pereira.
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Flvia Pires, Ana Izabel Costa
de Menezes, Ana Lcia Ferraz Amstalden, Ana Mnica de Mello, Edivaldo Luiz Santos, Fernanda Bruzadelli
da Costa, Elisiane Pasini, Francisca Lidiane Sampaio Freitas, Gabriella Nunes Neves, Gerson Fernando Mendes
Pereira, Giovanni Ravasi, Itana Miranda dos Santos, Jos Alonso, Juliana Uesono, Liliana Pittaluga Ribeiro,
Marcelo Contardo Moscoso Naveira, Mrcia Rejane Colombo, Maria Bernadete Rocha Moreira, Maristela
Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Melina rica Santos, Miriam Franchini, Paula Emlia Adami, Rodrigo Fvero
Clemente, Silvano Barbosa de Oliveira, Simone Monzani Vivaldini, Sirlene de Ftima Pereira, Vera Lcia Bolzan.
Captulo 5
Hansenase
Carmelita Ribeiro Filha, Carla Simone Girotto de Almeida Pina, Elaine Da Rs Oliveira, Elaine
Faria Morelo, Elaine Silva Nascimento Andrade, Estefnia Caires de Almeida, Jurema Guerrieri Brando,
Magda Levantezi e Margarida Cristiana Napoleo Rocha.
Tuberculose
Andra de Paula Lobo, Artemir Coelho de Brito, Daniele Chaves Kuhleis, Daniele Gomes DellOrti,
Daniele Maria Pelissari, Denise Arakaki-Sanchez, Fernanda Dockhorn Costa Johansen, Kleydson Bonfim
Andrade, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Marli Souza Rocha, Patrcia Bartholomay Oliveira, Ruy
de Souza Jnior.
467
Guia de Vigilncia em Sade
Captulo 6
Febre Amarela
Alessandra Viana Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Carolina Cunha Marreiros,
Carla A. Domingues, Cristiane Pereira de Barros, Daniel Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira,
Flvia Caselli Pacheco, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Sirlene de Ftima Pereira,
Suely Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.
Captulo 7
Dengue, Chikungunya e Zika
Ana Simplcio Sobel, Anderson Coutinho, Carlos Alexandre Brito, Cibelle Mendes Cabral, Cristiane
Vieira de Assis Pujol Luz, Cristina Jardim, Dalcy de Oliveira Albuquerque Filho, Daniele Silva de Moraes
Vanlume Simes, Danielle Cristine Castanha da Silva, Divino Valero Martins, Emerson Luiz Lima
Arajo, Erivania Arago Teles, Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Geovani San Miguel
Nascimento, Giovanini Evelim Coelho, Ima Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins,
Joo Bosco Siqueira Jnior, Joo Luiz de Sousa Carvalho, Jos Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Juliane
Maria Alves Siqueira Malta, Kauara Brito Campos, Kauara Brito, Kleber Giovanni Luz, Laura Nogueira
da Cruz, Livia Carla Vinhal Frutuoso, Luciano Pamplona de Ges Cavalcante, Mrcia Costa Ooteman
Mendes, Maria Aparecida Arajo Figueiredo, Maria da Glria Lima Cruz Teixeira, Mariana Pastorello
Verotti, Matheus de Paula Cerroni, Paulo Csar da Silva, Pedro Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro
Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro da Silva Azevedo, Rayana de Castro Alves Moura,
Renata Perez, Rivaldo Venncio, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo
Lins Frutuoso, Sulamita Brando Barbiratto, Tatiana Mingote Ferreira de Azara, Virginia Kagure Wachira,
Vitor Laerte Pinto Jnior.
468
MINISTRIO DA SADE
Volume 2
Sumrio por volume:
Captulo 1
Infeco pelo HIV e Aids
Hepatites Virais
Doena de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana GUIA DE VIGILNCIA
Influenza Sfilis Adquirida e em Gestantes Leishmaniose Visceral
Doena Meningoccica
Outras Meningites
Sfilis Congnita
Captulo 5
Malria
Captulo 9
EM SADE
Captulo 2 Hansenase Esquistossomose Mansoni
Coqueluche Tuberculose Geo-Helmintases Volume 2
Difteria Tracoma
GOVERNO
FEDERAL >>U