DECLARAO DE HIPOSSUFICIENCIA

______________________, _______________ (preencher

nacionalidade), ________________ (estado civil), funcionrio(a)
pblico(a), portador(a) da CI RG n -SSP-____ e inscrito(a) no CPF
sob n _______________, residente e domiciliado(a) na
_________________________________, n , na cidade de __________-
MT; vem nos termos da Lei n. 1.060/50, para fins de prestao
de assistncia judiciria gratuita, sob suas expressas
responsabilidades, sujeitando-se s sanes civis,
administrativas e criminais previstas em legislao aplicvel,
DECLARAR, que necessitado(a) na acepo jurdica prevista
em Lei, no tendo condio econmico-financeira de suportar os
nus decorrentes da postulao em Juzo sem prejuzo de seu
prprio sustento e o de sua famlia.

____________/MT, ______________ de 2017.

____________________________________
Declarante