Fiche
Mdicaments proctologiques
Technique
Sous la responsabilit de leurs auteurs
Mdicaments proctologiques et grossesse
e problme pos par lutilisation de certains mdicaments
L (ceux intressant le proctologue) au cours de la grossesse
est li aux interactions possibles entre le ftus, la mre et les
mdicaments. Si la femme enceinte malade est en droit de rece-
voir le traitement mdicamenteux le mieux adapt, son enfant,
in utero, souvent non malade, na pas besoin de ces mdica-
ments, qui ne peuvent tre considrs pour lui que comme des
toxiques (1).
Seront ainsi pris en compte les problmes de tratognicit,
de toxicit et de risque sur lvolution de la grossesse.
PHYSIOPATHOLOGIE
Deux facteurs principaux rglent la toxicit ventuelle dun
mdicament au cours de la grossesse.
Le passage mre-enfant
partir de limplantation de luf dans la paroi utrine, le pla-
centa commence se dvelopper. Il est form de membranes
phospholipidiques conditionnant le passage selon les facteurs
suivants :
la liposolubilit de la molcule facilite la traverse ;
lionisation du mdicament : plus elle est forte, plus le pas-
sage est lent ;
les dimensions de la molcule : plus elles sont petites, plus
le passage est fort ;
le dbit sanguin placentaire : les vasoconstricteurs (morphine,
srotonine) le diminuent ;
lge du placenta : le vieillissement amincit le placenta,
qui passe de 25 microns en dbut de grossesse 5 microns
en fin de grossesse.
Lenfant peut mtaboliser les toxiques. Certaines enzymes
ftales sont fonctionnelles et leur action est modifie par des
produits pris par la mre (phnobarbital, tabac). La cintique
mdicamenteuse est proche de celle de la mre, mais elle est
retarde et peut mme parfois tre un pige de stockage.
La date et la dure dadministration
La priode critique de tratognicit est le premier trimestre
de la grossesse. Cependant, durant la phase stendant de la
conception jusqu la gastrulation (2 3 premires semaines),
luf est labri des agressions extrieures, vivant en autarcie.
Si une destruction survient, les cellules totipotentes restantes
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et grossesse
J.-M. Bidart (Clinique de lEsprance, Mougins)
remplacent celles perdues. En cas dagression, il y a soit mort
de luf, et donc avortement, soit poursuite de la grossesse,
avec restitution ad integrum de luf (1). Ultrieurement se
produit lorganogense, avec de possibles malformations.
MDICAMENTS PROCTOLOGIQUES ET GROSSESSE
Antibiotiques et antiviraux (2)
Les pnicillines et les cphalosporines sont dun emploi sr
au cours de la grossesse.
Les cyclines sont contre-indiques : risque tratogne nul ou
modr, mais risque de ftopathie, car les cyclines chlatent
le calcium au niveau des structures osseuses ou dentaires ;
risque de toxicit maternelle par statose hpatique.
Les macrolides : induction enzymatique chez la mre.
Lrythromycine traverse mal la barrire placentaire ; la spira-
mycine est utilise dans la toxoplasmose.
Les synergistines peuvent tre utilises (pristinamycine et
virginiamycine).
Les antituberculeux traversent tous le placenta, et il ny a
pas de modification thrapeutique envisager.
Lutilisation de vancomycine induit un risque de nphrotoxi-
cit et dototoxicit.
Les fluoroquinolones ne sont pas utilisables en raison de
lsions articulaires, sauf cas particulier.
Pour ce qui est de la combinaison trimthoprime-
sulfamthoxazole, le trimthoprime est inhibiteur des folates,
et donc viter.
La nitrofurantone, trs utilise, est viter en cas de suspi-
cion de dficit en G6PD.
Le mtronidazole peut tre utilis aux deuxime et troisime
trimestres sans danger majeur, surtout en cures courtes.
Les antiherptiques :
Aciclovir : aucune toxicit, sans effet sur lADN cellulaire.
Ganciclovir : contre-indiqu, sauf si la vie de la mre est
en danger.
Foscarnet : contre-indiqu.
Vidarabine : contre-indique.
AINS - Corticodes - Aspirine et drivs
Au cours du premier trimestre : risque malformatif de laspirine
Une mta-analyse de Kozer (3) a permis de slectionner,
partir de cinq bases de donnes lectroniques, 22 tudes
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Tableau. valuation du risque malformatif li la prescription daspirine au cours du premier trimestre de la grossesse.
Risque tudes
Malformations congnitales 8 888/16 138
Malformations cardiaques 6 692/15 130
Gastroschisis 5 52/261
recevables sur ce sujet, dont une seule randomise. Aucune
association na t note entre la consommation daspirine et
les malformations ftales, mais il existe une certaine tendance
laugmentation du risque de malformation de la paroi
abdominale. Ce risque est toutefois peu lev, car le nombre
dinclusions ncessaires pour lapprcier correctement
devrait tre vingt fois plus grand. Le taux spontan de malfor-
mations est de 3 6 pour 100 000 naissances (tableau).
Aprs le premier trimestre de la grossesse
Tous les AINS, y compris laspirine des doses suprieures
ou gales 500 mg/j et les inhibiteurs de la COX-2, sont
inhibiteurs de la synthse des prostaglandines.
Cette inhibition peut tre responsable deffets vasoconstricteurs
sur certains territoires :
Reins : insuffisance rnale ftale et/ou nonatale, transi-
toire ou dfinitive, pouvant entraner la mort.
Appareil cardio-pulmonaire : constriction in utero du canal
artriel pouvant provoquer une mort ftale in utero, une insuf-
fisance cardiaque droite et/ou une hypertension artrielle
pulmonaire, parfois mortelles chez le nouveau-n.
Ces atteintes peuvent apparatre lors de prises trs brves (un
jour), des posologies usuelles, et sont dautant plus graves
que lexposition est proche de laccouchement.
En raison de la gravit des effets dcrits et compte tenu de la
banalisation de la prescription des AINS, y compris en cours
de grossesse (soins dentaires, otites, sinusites, douleurs lom-
baires et articulaires, cphales, fivre, hmorrodes, para-
phlbites, etc.), lAFSSAPS (4) rappelle cette dernire contre-
indication aux prescripteurs et aux pharmaciens (encadr).
Corticodes
Le risque de fente palatine est augment dun facteur 3,35
(1,97 5,69) selon une mta-analyse (5). Au cours de la
grossesse, aucune contre-indication nest retrouve sur la
base des recommandations du Vidal. Lors de maladies chro-
niques ncessitant un traitement tout au long de la grossesse,
un lger retard de croissance intra-utrin est possible. Une insuf-
fisance surrnale nonatale a t exceptionnellement observe
Mdicaments proctologiques
et grossesse
Expos (n/N) Contrle (n/N) Odds-ratio (IC95)
1935/49 890 1,3 (0,9 1,9)
1772/48 146 1,0 (0,9 1,1)
523/2 449 2,4 (1,4 3,9)
La prescription dAINS est contre-indique partir du dbut
du sixime mois de la grossesse (24 semaines damnor-
rhe rvolues), mme en prise ponctuelle.
Cette contre-indication concerne tous les AINS, y compris laspi-
rine des doses suprieures ou gales 500 mg/j et les inhi-
biteurs de la COX-2, quils soient sur prescription mdicale ou
en vente libre, et quelle que soit la voie dadministration.
Une attention particulire est ncessaire pour viter toute
automdication avec les AINS pendant cette priode risque.
Une alternative ces mdicaments existe pour faire face
des problmes douloureux ou fbriles, quel que soit le terme
de la grossesse (antalgiques de palier 1, 2 ou 3, corticodes,
etc.).
aprs corticothrapie doses leves. Il est justifi dobserver
une priode de surveillance clinique (poids, diurse) et biolo-
gique du nouveau-n. En consquence, les corticodes peuvent
tre prescrits pendant la grossesse si besoin est. En revanche,
en cas de traitement des doses importantes et de faon
chronique, lallaitement est dconseill.
5 ASA
Il nexiste pas actuellement de donnes en nombre suffisant
pour valuer un ventuel effet malformatif ou ftotoxique de
la msalazine lorsquelle est administre pendant la gros-
sesse. Le traitement par la msalazine peut tre poursuivi aux
doses efficaces les plus faibles possibles, en vitant de dpasser
la posologie de 2 g par jour. En effet, au-del de cette poso-
logie, les concentrations plasmatiques de la msalazine, qui
est un driv salicyl, sont susceptibles dexposer le ftus
un risque malformatif rnal comparable celui rapport avec
les AINS. Le passage de la msalazine dans le lait maternel
est faible. Nanmoins, il nexiste pas dtudes documentant
ce passage par des dosages rpts. Lallaitement pendant un
traitement par ce mdicament semble possible. Toutefois, linno-
cuit long terme nest pas prouve. De plus, la survenue dun
rash ou dune diarrhe ne peut pas tre exclue.
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Azathioprine et 6-mercaptopurine (6MP)
Au cours de la grossesse, lazathioprine est tratogne chez
lanimal. Dans lespce humaine, des centaines dobserva-
tions de grossesses exposes ont t menes terme sans
incident. Cependant, le taux de malformation congnitale des
ftus exposs tait de 4,3 % (2,7-6,6) dans une tude de
700 cas de grossesses exposes (6). Ainsi, si une grossesse
se dclare chez une femme traite, le traitement peut tre
maintenu, sous rserve dune surveillance biologique troite.
Dans les cas o cela est possible du fait dune maladie quies-
cente, il est recommand de stopper les mdicaments 3 mois
avant la conception (6). Il est donc prfrable de bien infor-
mer les patientes, de prvoir une contraception efficace et de
ne pas faire dIVG systmatique en cas de grossesse acciden-
telle. La 6-mercaptopurine a t identifie dans le colostrum
et le lait de femmes traites par lazathioprine. Des effets
nocifs sur le nouveau-n ne pouvant tre exclus, lallaitement est
contre-indiqu chez la femme traite par azathioprine.
Drivs morphiniques
Au cours de la grossesse, aucun effet malformatif ou fto-
toxique de la morphine nest document. En fin de grossesse,
des posologies leves, mme en traitement bref, sont nan-
moins susceptibles dentraner une dpression respiratoire chez
le nouveau-n, et la naloxone doit tre disponible pour la
traiter si elle survient. Au cours des trois derniers mois de la
grossesse, la prise chronique de morphine par la mre, et
cela quelle que soit la dose, peut tre lorigine dun syndrome
de sevrage chez le nouveau-n, avec irritabilit, vomissements,
convulsions et ltalit accrue. En consquence, il est recom-
mand de ne pas utiliser la morphine pendant la grossesse,
sauf en labsence dalternative thrapeutique et aprs avoir pris
en compte le bnfice pour la mre et le risque potentiel pour
le ftus. Quant lallaitement, en raison du passage de la
morphine dans le lait maternel, il est gnralement dconseill.
HMORRODES ET GROSSESSE
Les antalgiques de type paractamol peuvent tre prescrits
sans rticence, mais attention au risque dhpatotoxicit lors
des cures longues. Les applications locales de corticodes en
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et grossesse
mousse ou en crme peuvent tre utilises. Le traitement par
flavonodes peut galement tre indiqu (500 mg x 6/j pen-
dant 4 jours puis 4/j pendant 3 jours puis 2/j), parce quun
effet significatif en phase aigu aprs 7 jours (le dbut daction
apparat le quatrime jour) et en traitement prventif des mani-
festations hmorrodaires de laccouchement a t rapport (7).
On note une trs bonne acceptabilit du traitement et lab-
sence deffet indsirable sur le ftus et sur la mre. Les hydro-
xythylrutosides (500 mg x 2/j) peuvent galement tre
proposs aprs le premier trimestre, car lamlioration sympto-
matique est trs significative ds la fin de la deuxime semaine
de traitement (8). En cas de thrombose externe hyperalgique,
une excision sous xylocane non adrnaline peut tre ralise.
CONCLUSION
Il existe un moyen terme rflchi entre la prudence excessive
condamnant tout traitement et linsouciance risque permet-
tant nimporte quel mdicament (1).
R F R E N C E S
1. Brosset A, Nouaille Y, Merle L. Danger des mdicaments et vaccins au cours de
la grossesse. ditions techniques - Paris : Elsevier Encycl Med Chir, Obsttrique,
1991 : 5048 M10, 1991.
2. Fourni A, Berrebi A. Antibiotiques et grossesse. Encycl Med Chir,
Gyncologie/obsttrique. 5-041-C-10, 1996.
3. Kozer E et al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and
congenital abnormalities: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2002 187:1623-30.
4. AFSSAPS. Rappel sur la contre-indication de tous les AINS partir du dbut
du 6e mois de la grossesse, 12 dcembre 2003. http://www.agmed.sante.gouv.fr/htm/
10/filltrpsc/indltrps.htm
5. Park-Wyllie L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids:
prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology
2000;62:385-92.
6. Marteau Ph, Beaugerie L, Schenowitz G, Tucat G. Prise en charge des MICI.
J Libbey Eurotext 2003.
7. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal
hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynec Obst 1997;57:145-51.
8. Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L et al. A clinical trial of hydroxyethylru-
tosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Intern Med Res 1992;
20:54-60.
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