TEMA 6: Fracturas. Mecanismo de produccin.

Consolidacin sea. Principios del tratamiento. Retardo de

consolidacin y pseudoartrosis.
Asignatura: Patologa del Aparato Locomotor

Comisionado: Cristina Breva Gri

Fecha: 21/09/2015
Profesor: Dr. Martn

NDICE
1. MECANISMO DE PRODUCCIN.
a. Clasificacin de las fracturas
b. Diagnstico de las fracturas
2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO: etapas y tipos de tratamientos
3. CONSOLIDACIN SEA
a. Tipos de callo seo
b. Fases de localizacin
c. Consolidacin en hueso esponjoso (trabecular)
d. Consolidacin de Fractura diafisaria en funcin del tipo de tratamiento
e. Consolidacin per priman, directa, en la Osteosntesis
f. Rotura de la osteosntesis (Fatiga del material)
g. Factores que influyen en la consolidacin
4. RETARDO DE CONSOLIDACIN Y PSEUDOARTROSIS.
a. Factores FAVORECEDORES del retardo y de la pseudoartrosis
b. Pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante
c. Pseudoartrosis atrfica
5. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS: generales y locales
6. RESUMEN

Fractura: Solucin de continuidad en el hueso.

FOCO de fractura: Conjunto de lesiones en el hueso y partes blandas vecinas (msculos, vasos, nervios,)
Mayor frecuencia en:
. Radio distal: la ms frecuente
. Fmur proximal (cadera)
. Vrtebra lumbar
La osteoporosis es el primer factor predisponente.
Muy frecuente en gente de 50-60 aos.

1. MECANISMO DE PRODUCCIN de las FRACTURAS

DIRECTO.- Agente traumtico sobre el lugar de la fractura. Ejemplo: disparo, martillazo
INDIRECTO.- A distancia de la fractura. Por flexin, por torsin
Fractura PATOLGICA.- Fractura en hueso previamente debilitado (por ej. Osteomalacia, metstasis sea).
Casi es una fractura espontnea. NOTA: Diferenciar de la osteoporosis que es un envejecimiento fisiolgico.
Fractura POR FATIGA, DE ESTRS.- Lenta. Por micro traumatismo repetido. Se detecta tarde en RX y pronto
en gammagrafa y RN. Ej: persona que camina muchos km al da y un dedo del pie se rompe-
1
 FRACTURA PATOLGICA:

Quiste seo simple.-> se rompe el hueso por la fragilidad

FRACTURA POR FATIGA, DE ESTRS: primero aparecer la clnica y luego lo confirmaremos con la radiografa.

Radiografa simple: imagen retrasada Resonancia nuclear Gammagrafa sea

En el segundo metatarsiano del pie (loc. ms frecuente)

A. Clasificacin de las fracturas

1.- SEGN EL ESTADO DE LA PIEL:
- Cerrada: la piel est ntegra.
- Abierta.- Por ej. Arma de fuego. Empeora el pronstico por los riesgos de infeccin y de falta de consolidacin.
Toda herida abierta recibir un tratamiento antibitico profilctico (tanto para aerobios como anaerobios)
Clasificacin de Gustilo: (estado de la piel > abierto) (imp)
Tipo I.- Herida menor de 1 cm -> fractura abierta ms frecuente
Tipo II.- Herida mayor de 1 cm sin lesiones graves de partes blandas -> herida contaminada
Tipo III.-
a.- Graves lesiones de piel y partes blandas, pero se pueden cerrar con puntos
b.- Hueso expuesto. No se puede cerrar bien la herida. -> tto Ciruga plstica/colgajo
c.- Lesin arterial grave:

Tipo 1 puntazo Tipo 2

2
Tipo 3
2.- SEGN EL DESPLAZAMIENTO: depende de la energa traumtica (ejemplo: no es lo mismo que te choques con el
coche a 20km/hora que a 100km/hora).
. DESPLAZADA.- Peor pronstico. Acortamiento, angulacin, distasis
. NO DESPLAZADA
3.- SEGN LA ESTABILIDAD DE LA REDUCCIN DE LA FRACTURA
. ESTABLE
. INESTABLE.- Peor pronstico
4.- SEGN LA FORMA DE LA LNEA DE FRACTURA
. COMPLETAS: Trasversa, oblicua, espiroidea, conminuta (polifragmentaria) por arrancamiento, verticales
. INCOMPLETAS.- Fisura -> saber diferenciarlo de la fractura.
. FRACTRURA-EPIFISIOLISIS.- En nios -> fractura en el tejido de crecimiento del nio
. FRACTURAS EN TALLO VERDE Y EN RODETE.- En nios
. FRACTURA POR APLASTAMIENTO
5.- SEGN LA LOCALIZACIN
. EPIFISARIA.- En hueso esponjoso. Fractura articular
. METAFISARIA
. DIAFISARIA.- En hueso cortical -> siempre ser esta zona

3
 B. Diagnstico de una fractura
- La prueba diagnstica es la EXPLORACIN RADIOGRFICA, con al menos DOS proyecciones, centradas en el
foco y perpendiculares entre s. (sper importante)
- Dolor
- Impotencia funcional
- Deformidad
- Equimosis
- Crepitacin,..

Tumefaccin: Equimosis Flictenas Deformidad

Fractura del 5 metatarso.
Puetazo en la pared

2. TRATAMIENTO de las FRACRTURAS

La consolidacin es un proceso natural y el tratamiento consiste en guiar y respetar este proceso.
Para lo cual, la estabilidad (fijacin) es la base mecnica, y la vascularizacin, la base biolgica. (Importante)
TRES ETAPAS:
1.- REDUCCION DE LA FRACTURA.- Recolocar los fragmentos en el sitio que corresponde
Incruenta: sin abrir la piel, sin actuacin cruenta..imagen de abajo
Cruenta : imagen de abajo

Fractura de tobillo dnde le aplicas una

traccin para ponerlo otra vez al sitio

2.- INMOVILIZACIN FIJACIN: -> no hace falta que ninguna de las dos sea totalmente absoluta
3.- REHABILITACION.- Recuperacin funcional

Para que una fractura consolide no es imprescindible que la reduccin sea perfecta (anatmica) ni tampoco que la
inmovilizacin sea absoluta; aunque en determinadas fracturas estas condiciones s pueden ser necesarias (por
ejemplo, la reduccin anatmica en las fracturas articulares).
LO IMPORTANTE NO ES QUE EL HUESO RECUPERE SU FORMA ANATMICA, SINO QUE LA FRACTURA UNA Y EL
PACIENTE RECOBRE LA FUNCIN PERDIDA.

4
Tipos de tratamiento: conservador/ortopdico y quirrgico
1. Conservador: Sin abrir la piel, sin actuacin cruenta.
Reduccin (si precisa) incruenta e inmovilizacin externa de la fractura mediante:
Vendaje blando, frula, vendaje yesado (yeso), rtesis
Es un mtodo seguro y con pocas complicaciones
No es siempre necesario
Inmovilizacin externa: imagen de abajo

Imagen de la izquierda:
Yeso -> ms duro y con menos
movilidad. Problema: sndrome
compartimental (aumenta la
presin, tiene muy poca
movilidad,). Es el ms clsico de
todas las inmovilizaciones

Traccin: aplicar al miembro una fuerza constante de traccin que mantenga reducida la fractura
Prcticamente abandonada
Reduccin mediocre: a da de hoy ya no se usa
Vigilancia constante
Dos tipos:
. Percutnea
.Transesqueltica

2. Quirrgico: Osteosntesis
Reduccin de la fractura, de forma cruenta o incruenta, y fijacin de la misma mediante dispositivos
metlicos a travs de operacin cruenta. Primero tratamiento conservador y luego el quirrgico.

Indicaciones
1.- Insuficiencia del tratamiento ortopdico por:
1.- Fractura inestable
2.- Fractura intraarticular desplazada
3.- Fractura irreductible
4.- Fractura con mala evolucin
2.- Retardo de Consolidacin y Pseudoartrosis
3.- Fractura complicada (lesin vsculo-nerviosa, sndrome compartimental, fractura abierta)
4.- Otras: poli fracturado, fractura patolgica
Ventajas
1.- Reduccin anatmica
2.- Fijar la fractura con firmeza de modo que no necesite inmovilizacin externa
3.- Permitir la movilizacin precoz
Inconvenientes
1.- Riesgo quirrgico
2.- Infeccin
3.- Consecuencias negativas por abrir el foco de fractura
4.- Mayor coste econmico
5
 Tipos de Osteosntesis
. Fijador Externo (en fracturas abiertas, de pelvis, infectadas)
. Agujas, Cerclaje de alambre, Tornillo, Placa, Clavos,

Esquemticamente:
F EPIFISARIA.. Aguja, Placa y Tornillo
F. METAFISARIA.. Placa
F. DIAFISARIA.Clavo

Osteosntesis con tornillo

Osteosntesis con Placa : lo ms usado es el titanio pero esto es acero

Osteosntesis con clavo

6
3. CONSOLIDACIN SEA.
La curacin de una fractura se efecta a travs de un tejido, el callo seo, que aparece entre los fragmentos.
A diferencia de otros tejidos, la curacin da lugar a tejido seo y no a una simple cicatriz.
3.1.- TIPOS DE CALLO SEO:
1.- Reactivo.- Rpido pero dbil. Accesorio
2.- Externo.- Desde periostio y partes blandas. Importante.
3.- Endstico o medular.- Complementario.
4.- Cortical.- Hueso compacto entre las corticales de los fragmentos. Es una consolidacin directa, per priman

3.2.- FASES DE LOCALIZACIN: MUUUUY IMPORTANTE

1.- FASE DE INFLAMACION-DE HEMATOMA.- Hematoma, necrosis, liberacin de factores que provocan
proliferacin celular y desencadenan el proceso.
2.- FASE DE CALLO BLANDO.- A partir de la proliferacin celular y de brotes vasculares aparece un tejido de
granulacin, un callo blando, que pega el foco de fractura, lo engoma con un tejido fibro-cartilaginoso.
3.- FASE DE CALLO DURO.- El callo blando se mineraliza, se osifica. El foco de fractura ya no se moviliza.
4.- FASE DE REMODELACIN SEA.- El callo duro se reorganiza durante meses o aos para adaptarse a su funcin
segn la ley de Wolff de las necesidades mecnicas (los huesos se unen en funcin de la forma que tienen).
La Consolidacin es diferente en el hueso esponjoso y en el cortical, y tambin vara segn el tipo de
tratamiento realizado.

7
3.3.- Consolidacin en hueso esponjoso (trabecular). Tiempo: muy poco
Consolidacin rpida: Hay muchas clulas de la mdula sea y buena vascularizacin. Sin embargo, el callo externo es
dbil porque el periostio es fino. Exige buen contacto entre los extremos. Los osteocitos no saltan.

Hueso cortical ->

3.4.- Consolidacin de Fractura diafisaria en funcin del tipo de tratamiento. Tiempo 6-8 semanas
1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR.- La fijacin del foco no es rgida, tiene movilidad, y el callo principal es el externo
(periostio y partes blandas). Se suceden las cuatro fases de la consolidacin.
2.- TRATAMIENTO QUIRRGICO (Osteosntesis).- En el caso de una fijacin rgida no se produce el callo clsico, no
hay tejido fibrocartilaginoso, sino que directamente se forma hueso nuevo a travs del callo cortical: consolidacin
per priman. El callo externo es pobre. Cuando la osteosntesis slo es estable y no rgida, el pequeo movimiento en
el foco provoca callo peristico, lo que ayuda a la osteosntesis al liberarla de todo el peso de la fractura.
Suele haber mezcla de ambos tipos (consolidacin directa e indirecta) en muchas osteosntesis.

3.5.- Consolidacin per priman, directa, en la Osteosntesis

Rota la circulacin medular y cortical tras la fractura, queda primordial la

circulacin periostal y el desarrollo de callo externo en las primeras semanas,
salvo que exista una fijacin tan rgida que sustituya desde el principio la
estabilidad dada por el callo externo.

No hay fase de callado blando.

CONDICIONES: FIJACIN ABSOLUTA + BUENA VASCULARIZACIN + REDUCCIN ANATMICA

8
 PLACA ATORNILLADA:
Depende de la estabilidad del foco y del mantenimiento de la circulacin.
A mayor fijacin del foco, ms callo cortical y menos callo externo

CLAVO INTRAMEDULAR: La fijacin no es rgida

y existe un notable callo externo CLAVO INTRAMEDULAR CON BLOQUEO (CERROJO):
La fijacin es ms rgida y existe menos callo externo

CALLO EXTERNO: es una formacin temporal de fibroblastos y condroblastos en la zona de fractura de un hueso,
mientras que el hueso intenta regenerar. Es la secuela reparadora de una fractura sea. (Esto lo he buscado yo).

9
3.6.- Rotura de Osteosntesis (Fatiga del Material).
La osteosntesis es provisional, sirve hasta que se produce la consolidacin de la fractura, pero si esto no ocurre, llega
un momento en que el material no aguanta y se rompe por fatiga.

3.7.- Factores que influyen en la Consolidacin.

1.- LOCALES, de los fragmentos.- Los ms decisivos / los ms importantes
1.- Vascularizacin
2.- Inmovilizacin-Estabilidad del foco
3.- Contacto.
2.- Generales.-
. Cualquier enfermedad sistmica dificulta la consolidacin: Anemia, diabetes, malnutricin, tabaquismo
. Tratamientos que frenan la inflamacin: Radioterapia, citostticos, corticoides
3.- Otros factores:
. Elctricos
.Bioqumicos.- Se investigan protenas formadoras de hueso, como la BMP (protena morfogentica sea).
. Mecnicos.- La compresin moderada favorece la consolidacin.

4. RETARDO DE CONSOLIDACIN Y PSEUDOARTROSIS

RETARDO DE CONSOLIDACION.- El tiempo de consolidacin esperable se prolonga, tarda ms tiempo.
PSEUDOARTROSIS.- La consolidacin ha fracasado, no se espera que la fractura una. En el foco de fractura puede
aparecer una Pseudoarticulacin con cavidad y movilidad.

4.1 Factores FAVORECEDORES del retardo y de la pseudoartrosis. Son los mismos que dificultan la
consolidacin:
1.- LOCALES.- los ms decisivos /.
. Falta de vascularizacin del foco.- Lesiones importantes de partes blandas (fracturas de alta energa),
polifracturado, hueso de difcil vascularizacin (escafoides, cuello de fmur)
. Falta de fijacin
. Separacin (Distasis) de los fragmentos
. Prdida sea
. Infeccin
. Defectos en el tratamiento:
. Mala reduccin
. Mala inmovilizacin
. Exceso de traccin
2.- GENERALES.- Enfermedades sistmicas, ciertos tratamientos.

10
4.2 Pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante
Extremos ensanchados
No existe mala vascularizacin, sino una inmovilizacin insuficiente
Tratamiento.- Quirrgico (Osteosntesis)

Pseudoartrosis hipertrfica:
Tratada con clavo encerrojado

Estmulo de la consolidacin al
aumentar la compresin en el
foco mediante osteotoma de
peron y retirada de un tronillo
distal

11
 No unin por distasis entre
los fragmentos debido a una
fijacin rgida. Se soluciona
con la retirada del tornillo
distal para procurar que los
extremos seos contacten.

Imagen RX de la
pseudoartrosis:
1. Esclerosis
2. Deformidad y aumento del
espacio entre los fragmentos.

Evolucin de una fractura de

escafoides hacia la
pseudoartrosis:
Esclerosis
Deformidad
Aumento del espacio entre los
fragmentos.

12
 Tratamiento de la
pseudoartrosis: los osteocitos
no saltan.

4.3 Pseudoartrosis atrfica

Los extremos se atrofian, se adelgazan
. Existe mala vascularizacin
. Tratamiento.- Quirrgico (Osteosntesis con Injerto seo)
Injerto seo autlogo (osteognico, osteoinductor, osteoconductor y de relleno).
Suele tomarse de cresta ilaca.

5. COMPLICACIONES
A.- GENERALES
1.- EMBOLIA GRASA.-
Poco frecuente. Presencia de glbulos de grasa (de la mdula sea) en sangre.
En adulto joven con fractura diafisaria de hueso largo (fmur)
A pocos das de la fractura: taquicardia, disnea (insuficiencia respiratoria SDRA), obnubilacin y petequias en trax,
cuello, espalda.
RX trax: Imagen en tormenta de nieve. En anlisis: Hipoxemia (PO2<60)
Tratamiento.- Sintomtico. Prevencin: estabilizacin precoz de la fractura

13
 2.- TROMBOEMBOLISMO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
.Frecuente.
. En Fracturas del miembro inferior
. Factores predisponentes
. Ante la sospecha clnica, realizar ecografa en modo Doppler
. Profilaxis.- Movilizacin precoz y anticoagulante (heparina de bajo peso molecular)
Profilaxis: movilizacin precoz y anticoagulantes,

EMBOLIA PULMONAR
. Secundaria a la Trombosis profunda en venas ilacas
. Dolor torcico, disnea
. Diagnstico.- TAC, Resonancia Nuclear, Gammagrafa
. Tratamiento.- Sintomtico. Reanimacin

3.- TETANOS.- Profilaxis antitetnica en toda fractura abierta.

4.- GANGRENA GASEOSA

. Clostridium welchii
. Dolor + signos inflamatorios + produccin de gas + olor tpico
. Profilaxis: limpiar herida, eliminar tejido necrtico, antibiticos

5.- SHOCK POSTRAUMTICO

. Hipovolmico, neurognico, sptico

6.- COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Gangrena:

14
B.- COMPLICACIONES LOCALES
1.-CUTNEAS, NEUROLGICAS, TENDINOSAS, SEAS, ARTICULARES
. Rigidez articular
. Artrosis postraumtica
. Consolidacin en mala posicin
. Osteomielitis,
2.- Algodistrofia simptico refleja, atrofia de Sdeck.-
Hiperactividad del sistema nerviosos simptico.
Dolor quemante + hiperestesia + piel con edema, brillante + rigidez articular progresiva + Importante
repercusin psquica.
RX: Osteoporosis moteada
Tratamiento.- Antidepresivos. Fisioterapia. Bloqueo simptico
3.- Sndrome Compartimental: Se trata con fasciotoma y estabilizacin de la fractura

Sndrome de Sdeck-DSR
Pi con edema, brillante
Osteoporosis moderada.

15
 6. RESUMEN
1.- MECANISMO DE PRODUCCIN
. Directo
. Indirecto
. F. Patolgica
. F de estrs o por fatiga
2.- CLASIFICACIN
. Fracturas abiertas (clasificacin de Gustilo)
. Segn la localizacin (por ej. F. Diafisaria de tibia)
. Segn la estabilidad y el desplazamiento
. Segn la lnea de F. (por ej. F. conminuta)
3.- DIAGNOSTICO: Importancia de la exploracin radiogrfica

TRATAMIENTO
La consolidacin es un proceso natural donde la estabilidad (fijacin) es la base mecnica, y la vascularizacin, la
base biolgica.

TRES ETAPAS:
1.- REDUCCION DE LA FRACTURA.- Si precisa
2.- INMOVILIZACIN FIJACIN.- Variable
3.- REHABILITACION.- Recuperacin funcional

1.- TRATAMIENTO ONSERVADOR.- Ortopdico.- Sin abrir la piel. Reduccin (si precisa) incruenta e inmovilizacin
externa de la fractura mediante Vendaje blando, Vendaje enyesado (yeso)
Mtodo seguro y con pocas complicaciones

2.- TRATAMIENTO QUIRRGICO (OSTEOSNTESIS).- Cuando el trat ortopdico queda insuficiente.

VENTAJAS
1.- Reduccin anatmica
2.- Fijar la fractura con firmeza de modo que permita la movilizacin precoz
INCONVENIENTES
1.- Riesgo quirrgico
2.- Infeccin
3.Consecuencias negativas por abrir el foco de fractura 4.- Mayor coste econmico

Tipos DE OSTEOSNTESIS: Fijador Externo (en fracturas abiertas, de pelvis, infectadas), Agujas, Cerclaje de alambre,
Tornillo, Placa, Clavos,

16
FASES DE LA CONSOLIDACIN: inflamacin de hematoma, callado blando, callado duro y remodelacin osea
- Consolidacin en hueso esponjoso: Consolidacin rpida pese al callo externo dbil (el periostio es fino).
Exige buen contacto entre los extremos. Los osteocitos no saltan
- Consolidacin en hueso cortical (fractura diafisaria) en funcin del tipo de tratamiento: .
TRATAMIENTO CONSERVADOR.- La fijacin del foco no es rgida, tiene movilidad, y el callo principal
es el externo (periostio y partes blandas).
TRATAMIENTO QUIRRGICO (Osteosntesis).- A mayor rigidez en la fijacin, ms consolidacin per
priman, directa, a travs del callo cortical y directamente se forma hueso nuevo. El callo externo es
pobre. Cuando la osteosntesis slo es estable y no rgida, el pequeo movimiento en el foco provoca
callo peristico, lo que ayuda a la osteosntesis al liberarla de todo el peso de la fractura. Suele
haber mezcla de ambos tipos (consolidacin directa e indirecta).
*Callo externo en osteognesis no rgida!!!!

FACTORES A NIVEL DEL FOCO DE FRACTURA QUE FAVORECEN LA CONSOLIDACIN:

1. Vascularizacin
2. Inmovilizacin - estabilidad
3. Contacto

RETARDO DE CONSOLIDACION.- El tiempo de consolidacin esperable se prolonga, tarda ms tiempo.

PSEUDOARTROSIS.- La consolidacin ha fracasado, no se espera que la fractura una. Dos tipos: hipertrfica y
atrfica.

COMPLICACIONES
A.- GENERALES: EMBOLIA GRASA, TROMBOEMBOLISMO (TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.- Frecuente. En
Fracturas del miembro inferior. Profilaxis.- Movilizacin precoz y anticoagulante (heparina de bajo peso molecular)
Y EMBOLIA PULMONAR.- Secundaria a la Trombosis), TETANOS, GANGRENA GASEOSA, SHOCK POSTRAUMTICO

b.- LOCALES:
1.-Cutneas, neurolgicas, seas, tendinosas, articulares
2.- Algodistrofia simptico refleja, atrofia de Sdeck
3.- Sndrome Compartimental

17