Idoso no sistema de sade: avaliao individual

e sistemtica
segunda-feira, 3 de julho de 2017 11:56

Idoso no sistema de sade: avaliao individual e sistemtica:

Fonte: Aula professora Silvana

Roteiro:
- Modificaes fisiolgicas do organismo envelhecendo
- Barreiras e desafios do exame clnico
- Ambiente de avaliao
- Anamnese
- Exame fsico
- Avaliao complementar

Modificaes fisiolgicas:
O maior desafio separar o que senescncia de senilidade:
- exceo de timo e ovrios, a mudana de funo ou perda de homeostase de um sistema nunca
ser responsvel pela insuficincia absoluta de um rgo ou sistema. O envelhecimento reduz a
reserva funcional, mas no entra em insuficincia.
- Nunca s pela idade (mas s vezes por outros fatores tambm).

Composio corporal:
Ocorre uma mudana na gordura (pode dobrar em percentual corporal), na massa tecidual magra
(reduz; ela um grande marcador de funo), ossos, gua intracelular, gua extracelular.
No idoso ocorre uma substituio de tecido funcional por colgeno e gordura preciso tomar
medidas para amenizar essa mudana evitando quadros patolgicos.
O idoso tem um menor controle de temperatura; tem uma alterao farmacocintica (tem
metabolizao e absoro diferentes de jovens - os remdios nem sempre so estudados
considerando a faixa etria idosa, ento nem sempre o que diz na bula acontecer no idoso); queda
do metabolismo basal; maior sensibilidade sobrecarga hdrica e desidratao.

A sarcopenia uma das expresses da fragilidade no idoso (!!!!!!!!!) perda de massa muscular a
ponto de afetar a fora.

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A pele do idoso: ressecada (diminuio das gls sudorparas e sebceas) - xerodermia; maior
predisposio a ferimentos, reduo de pelos; menor nmero de camadas de tecido; leses
consequentes ao envelhecimento em reas principalmente exposta ao sol (ex: ceratoses). A pele o
que tem maior consequncias do envelhecimento, tendo maior predisposio a neoplasias.

Sistema nervoso do idoso: haver perda da substncia cinzenta, com consequente dilatao
ventricular e uma reduo da substncia branca (h algum grau de morte neuronal). H uma
atrofia cerebral (mesmo que ele no tenha nenhuma repercusso). Algumas reas se atrofiam mais
do que as outras. Essa atrofia gera uma maior dificuldade para execuo de mais de uma tarefa ao
mesmo tempo; reduo na memria de trabalho (maior facilidade de esquecer atividades executadas
ao mesmo tempo); maior lentido na marcha; maior dificuldade de agir de forma mais rpida
(diminuio na velocidade de resposta); a memria do idoso tem uma menor eficincia para os
desafios.

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Funo sensorial:
Modificaes auditivas: Presbiacusia - idoso tem algum grau de artrose dos ossculos que leva a uma
menor conduo dos estmulos sonoros (idoso tem tendncia a ouvir menos tons mais agudos - ou
seja, idoso tem dificuldade de compreender o que se fala aos gritos) e alm disso a morfologia da
orelha (pavilho auditivo) do idoso modifica a capacidade de captao sonora.
Viso: A viso modifica nas plpebras, cristalino, presbiopia, alteraes de retina (principalmente se
o indivduo tiver doenas de base como diabetes etc).
Reduo de olfato e paladar devido perda de receptores isso leva a alteraes no apetite
perdendo a vontade de comer ou aumenta a quantidade de sal e tempero no alimento. Se fizer uma
dieta muito restritiva vai interferir no prazer do indivduo, ento importante saber equilibrar bem
essa dieta.

Sistema geniturinrio:
- Reduo do volume renal (crtex) e nfrons:
Diminui a depurao de creatinina a partir da 4 dcada de 8-10ml/min/1,73m2 /dcada.
SRAA e ADH: resposta mais lentificada e por isso o idoso tem menor tolerncia desidratao e tbm
por isso tem maior labilidade de regulao da PA. Assim ao comear o anti-hipertensivo no idoso
deve-se utilizar metade da dose recomendada e depois ir aumentando.
- Sistema genital: fibrose e atrofia. Maior tendncia a ter incontinncia urinaria, prolapso de rgos.
O homem ao contrrio da mulher capaz de manter a funo reprodutiva na fase idosa (a funo
sexual fica com menor potncia, mas ele capaz de engravidar uma mulher).

Sistema cardiovascular e respiratrio:

As fibras miocrdicas sofrem alguma substituio por colgeno (!!!!!!!!), principalmente no sistema
de conduo e por isso o idoso possui maior propenso a arritmias cardacas. Aumenta massa
cardaca, mas s custas de substituio do tecido muscular. A complacncia do corao assim como
a do pulmo fica reduzida.
Testes de estresse traduz uma menor capacidade de resposta no idoso.
A aorta proximal tende a dilatar. As paredes dos vasos ficam mais enrijecidas (Presso sistlica tende
a aumentar). Brnquios e traqueias com calcificaes e enrijecimento. Perda da complacncia
pulmonar e de septos alveolares (cistos). Maior risco de cistos e bolhas. Movimentos ciliares
alterados (tende a fazer mais acmulo de secreo - s vezes preciso aspirar).

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Sistema digestivo:
- Alteraes dentrias e de glndulas salivares (geralmente quando h sialorreia porque h uma
dificuldade de deglutio da saliva).
- Esfago distal com metaplasia
- Reduo das secrees excrinas (reduo da digesto)
- Aumento de colgeno (!!!!!!!!!!!!!)
- Maior tendncia a divertculos intestinais
- Reduo das vilosidades intestinais
- Fgado com menor peso, hepatcitos e depsitos de lipofucsina.

Sistema endcrino:
Dvida se o envelhecimento ocorre por alteraes no sistema endcrino ou se o sistema endcrino
se modifica com o envelhecimento.
Acredita-se que ocorra alteraes no funcionamento do sistema endcrino por causa da adaptao
do corpo ao envelhecimento e no que ele seja a gnese do processo de envelhecimento.
Ocorre uma reduo de volume e liposubstituio ou fibrose glandular.
Aumento de FSH, LH, resistncia insulina (substituio de clulas funcionais por clula no
funcional). Reduz a tolerncia da glicose. Nveis hormonais outros se modificam pouco, exceo de
hormnio do crescimento e DHEA (compensatrios?).

Desafios abordagem do idoso:

DO IDOSO:
No necessariamente idade tem a ver com prognstico.
Quanto maior idade maior a invalidez, mas um idoso no igual a outro.
Idoso tende a ter preconceito com a idade mdica.
Idosos tem sintomas que no so gerados, explicados, por uma nica doena: queixa de
incontinncia urinria podendo ter ITU, problema no trato urinrio ou uso de diurticos.
Idoso tem problemas sensoriais tendo que ter mais pacincia.

DO MDICO:
- Agesmo (preconceito contra a idade, julgar algum porque ela velha)
- O "idoso mala"
- Infantilizao podem dificultar a relao mdico-paciente, pois idoso quer ser tratado como um
adulto (Evitar vov, vov, vovozinho, own voz de criana, gracejos infantis e outras fofuras
adocicadas)
- Falta de empatia (mdico com ansiedade e rapidez no atendimento)
- Ansiedade, presso pelo tempo e desateno por parte do mdico.
- Alta tecnologia e humanizao do cuidado

DO AMBIENTE:
- O familiar ou cuidador "intruso" - so entes importantes na consulta
- O ambiente pouco acolhedor
- Rudo ambiente
- Baixa privacidade

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- Baixa privacidade
- Improvisos (Ex: residncia, emergncia)

Aspectos prprios do paciente idoso:

- Tendncia a ter mltiplas doenas
- Tendncia a ter doenas crnicas
- Os sintomas da doena atual podem ser alterados por doenas preexistentes (tumor de intestino
pode ser mascarados por mudanas clnicas que aparecem mais tardiamente)
- As primeiras manifestaes de uma doena podem aparecer somente em fases avanadas.
- Tendncia a ter doenas agudas mais graves e de recuperao mais lenta.
- Tendncia a ter doenas com apresentao clnica atpica
- Tendncia a ter deficincias funcionais que comprometem a capacidade de viver
independentemente
- Maior risco de sofrer iatrogenia.

Preparando o ambiente:

Em at 20% dos casos h uma 3 pessoa na sala:

- Cuidador ou familiar
- As perguntas devem ser dirigidas ao paciente (exceto dficit cognitivo muito grave).
- Equilibrar privacidade e autonomia do paciente
- O cuidador o maior aliado e muitas vezes o segredo do sucesso

Sala acolhedora:
- Acesso
- Ambiente claro, silencioso, moblia confortvel, temperatura agradvel.

Acolhimento:
- Sala de espera, sem prolongamentos
- Receber idoso na porta, senhor(a)
- Fala calma, contato visual, sem apressar
- Postura digna e profissional elimina a maior parte das barreiras, e muitas vezes teraputica

Dficit sensorial:
- Se usa rtese deve levar na consulta - rteses funcionando (avisar na marcao da consulta)
- Audio: voz grave, pausada, sem gritar, contato visual, escrita, checar compreenso
- Visual: acompanhar na locomoo, cuidado com obstculos na mesa (Ex notebook)
- Instrues legveis

Anamnese:
Ao invs de perguntar sobre a queixa principal recolher as primeiras palavras.
Paciente + familiar
Por qu viemos aqui
Depois faz os antecedentes para depois ir para a histria social. Depois de conhecer melhor o
paciente vai pra HDA.

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Antecedentes patolgicos pregressos:
Que diagnsticos oficiais j recebeu
Cirurgias e hospitalizaes ao longo da vida
Alergias, intolerncias
Hemotransfuso sangunea

Histria social e hbitos:

Associao entre muitas queixas e marcos vitais (aposentadoria, viuvez, morte de filhos,
mudana de domiclio, presena de cuidador)

Importante dar ateno aos medicamentos em uso (anotar nomes e doses). Verificar tambm como
os idosos esto tomando seus medicamentos e se esto tomando a dose certa.

Histria fisiolgica e familiar

Doenas da infncia e puberdade perdem a importncia - A histria da infncia e puberdade
menos importante no idoso.
Patologias familiares relevantes (Demncia, doenas cardiovasculares, diabetes, neoplasias)

Histria da doena atual (HDA):

Vem em ordem diferente. Para o idoso melhor no fazer a HDA depois da queixa principal.

Interrogatrio de sistemas:
Obrigatoriamente perguntar sobre:
Padres de sono e apetite (estado dentrio)
Eliminaes fisiolgicas (continncia)
Quedas (valorizar sempre), alterao da marcha e auxiliares
Dor e tonteiras
Alteraes sensoriais (audio e viso principalmente)
Leses de pele (equimoses, lceras)
Sintomas depressivos, ansiosos
Queixas de memria
Alteraes comportamentais (alucinaes, delrios, agitao e perambulao)

Dicas importantes:
Dor:
- Ausente em muitos quadros, como d coronariana.
- Resposta s vezes desproporcional, com baixa tolerncia, como em lombalgias mecnicas

Febre:
- Sempre valorizar quando estiver presente, pois ela est ausente em muitos quadros.

Marcadores de d aguda:
- Quedas, alteraes da marcha, perda funcional
- Incontinncia urinria recente
- Confuso mental

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- Confuso mental

Exame fsico:

Observar marcha e postura na chegada ao consultrio, tomada de assento etc.

Fscies, ritmo da fala, postura sentado, relao com cuidador, atitude da consulta.
Peso, altura e IMC (22 a 27 kg/m2 pode ficar mais reduzido no idoso).
Estado da pele, hidratao e palidez.
Sinais vitais: PA - pesquisar hipotenso ortosttica; lembrar da pseudo-hipertenso arterial (pedir
MAPA com mais frequncia).

Cabea e pescoo:
Cavidade oral;
Palpao de estruturas

Trax:
Aumento do dimetro da caixa torcica (sons e murmrios um pouco reduzidos pelo maior
dimetro da caixa torcica).
Bulhas cardacas (hiperfonese A2, estalido protossistlico, sopro suave sistlico)
Sopro diastlico sempre patolgico

Abdome:
Palpao da aorta e sopros abdominais
Regio suprapbica (bexigomas)
Toque retal (toque retal sempre fazer em pct grave)

Extremidades:
Busca por deformidades, contraturas
Palpao de pulsos
Edema

Exame neurolgico:
Rotineiro
Alterao sem relao com relatos do paciente
Reflexos superficiais e profundos, sistema piramidal e extrapiramidal
Avaliao da sensibilidade

Avaliao geritrica ampla:

Complementa e fornece ferramentas avaliao clnica

Particularidades do quadro clnico no idoso:

Ocultao de sintomas
Negligncia, entendimento como normal ao envelhecimento
Multimorbidade
Doenas crnicas
Espectro prprio e amplo de patologias

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Espectro prprio e amplo de patologias
Sndrome Geritrica: um desfecho clnico com mltiplas causas coexistindo (quedas,
incontinncia)
Apresentao atpica de doenas
Ex. pneumonia
Apresentao tardia de doenas
Ex. neoplasias

Idoso e o sistema de sade:

Casos da vida real:

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Integrao de cuidados:
INTERDISCIPLINARIDADE:
Trabalho em equipe para gerenciamento da ateno a um grupo de indivduos idosos
Os componentes interagem, elaborando estratgias em conjunto para um objetivo (alta hospitalar,
retomada da independncia, evitar hospitalizao no prximo ano)
No h um chefe, mas algum que imediatamente responde tecnicamente pelo caso, o que pode
mudar (o lder do caso)
AVALIAO MULTIDIMENSIONAL:
Avaliao Geritrica Ampla
Dimenses: Fsica, Psquica, Social
Pode ter vrios profissionais (mdico, enfermeiro, assistente social)
Desenvolve um plano de cuidados, que pode incluir a avaliao adicional de pontos especficos (Ex.
fonoaudilogo, dentista, psiquiatra, Defensoria Pblica)
Acompanhamento a longo prazo, com reavaliaes
Avalia a capacidade funcional

Elementos do sistema:
- Pacientes
- Cuidadores
- Prestadores de servio
- Reguladores
- Financiadores

Outro caso:

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Cenrios:

Transies:

Hospital importante ter unidades de ps-agudos e crnicos para permanncia de cuidados

menor em investigao diagnstica, mas com maior foco em reabilitao depois coloca em locais
com cuidados crnicos (pct pode demorar mt tempo para se recuperar devido a seu dficit cognitivo
e por ser muito frgil) por fim passa para a ateno domiciliar.

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e por ser muito frgil) por fim passa para a ateno domiciliar.

Domnios:
- Fidelidade na transferncia de informao
- Preparo do paciente, famlia e cuidador
- Suporte para autocuidado
- Empoderamento do paciente para acertar objetivos e preferncias.

Hospital:
Razes para admitir na emergncia:
- Insuficincia cardaca
- Pneumonia
- Doena coronariana
- Arritmia cardaca
- Infarto agudo do miocrdio
- DPOC descompensado
- AVC
- Osteoartrite
- Necessidade de reabilitao, ajuste de dispositivos, implantes e troca de prteses ou
complicaes das mesmas
- Distrbios hidroeletrolticos
- Dor torcica
- Infeco de trato urinrio
- Fratura de fmur
- Sepse
Avaliao de admisso (AGPI):
- Fragilidade, estado funcional e cognio
Comunicao com familiares e paciente
Reconciliao medicamentosa:
- Admisso, estadia, alta
- Contato com atendimento ps alta
Prevenir iatrogenia com protocolos definidos
- Delirium, quedas, imobilidade, infeco, proteo gstrica, preveno de broncoaspirao
- Preveno de TVP
- Segurana o paciente (Ex: dispositivos invasivos, transporte)
Cuidados paliativos
Alta hospitalar
- Sumrio de alta
- Orientaes ao paciente
- Comunicaes especficas aos profissionais do atendimento ps alta
- Reconciliao medicamentosa
- Exames pendentes
- Envolvimento do paciente e famlia no cuidado ps alta

Ambulatrio:
CENTRO DE REFERNCIA EM ASSISTNCIA A SADE DO IDOSO:

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CENTRO DE REFERNCIA EM ASSISTNCIA A SADE DO IDOSO:
- promoo do envelhecimento saudvel;
- manuteno da autonomia e da capacidade funcional;
- assistncia s necessidades de sade do idoso;
- reabilitao da capacidade funcional comprometida e,
- apoio ao desenvolvimento de cuidados informais.
Critrios de prioridade:
- Pacientes idosos com quadro clnico complexo, mas compensado e estvel
- Condies de atendimento ambulatorial locomoo
- Suporte familiar
- Garantir preservao de sua autonomia, de sua capacidade funcional e da sua reintegrao
familiar e social
Idade maior ou igual a 65 anos, ambos gneros
Hipteses diagnsticas de doenas crnicas associadas ao envelhecimento tais como: sndrome da
fragilidade do idoso, quedas, alteraes cognitivas (transtorno cognitivo leve, sndromes demenciais,
Doena de Alzheimer), Doena de Parkinson, depresso e mltiplas comorbidades clnicas.
Octagenrios, nonagenrios ou centenrios saudveis ou com doenas crnicas (Ex: ICC, cncer)
Ambulatrio especializado em sade do idoso:
- atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar
- atendimento individual (consulta mdica e de enfermagem; fisioterapia; psicoterapia; terapia
ocupacional; apoio, educao e orientaes dietticas; reabilitao da fala e deglutio)
- Atendimento em grupos (grupo operativo, teraputico, atividade socioterpica; grupo de
orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em sade).
- orientao e apoio constante ao paciente, ao cuidador e famlia.

Hospital de transio (Existem em alguns lugares do Brasil):

Foca-se bastante em recursos humanos, sendo importante ter bons profissionais. Foca na
reabilitao e nos cuidados paliativos de pacientes terminais.
Cuidado de subagudos:
Atendimento mdico de condies especficas: Reabilitao
Sndromes geritricas, perioperatrio, preveno e manejo de lceras por presso e outras feridas,
dor, descompensaes que no precisem de UTI.
Habilidades especficas de RH:
Time interdisciplinar, trabalho conjunto com famlia
Planejamento especfico de alta e terminalidade
Educao continuada
Comunicao com hospital e ambulatrio
Ser bom ouvinte e bom comunicador

Instituio de longa permanncia para idosos (ILPI):

Instituies muito antigas.
Origens na caridade crist, na falta de moradia e assistncia a pessoas carentes - Atualmente, idosos
independentes com vulnerabilidade social, e idosos com necessidade de auxlio nas AVDs.
Predomnio filantrpico (65,2%).
Anvisa: Instituies governamentais ou no-governamentais, de carter residencial, destinadas a

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Anvisa: Instituies governamentais ou no-governamentais, de carter residencial, destinadas a
domiclio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar,
em condio de liberdade, dignidade e cidadania.
No so instituies de sade.
Residentes: moradia, alimentao, vesturio, servios mdicos e medicamentos
Atendimento mdico (66,1%)
Fisioterapia (56%)
34,9% independentes.
Menos da metade das ILPIs oferecem atividades de lazer, cursos ou geradoras de renda.
Residncia coletiva e heterognea:
Idosos independentes em situao de carncia de renda
Dificuldades para o desempenho das atividades dirias, que necessitem de cuidados prolongados

Atendimento domiciliar:
Assistncia prestada no domiclio do paciente por servio integrante de um Centro de Referncia em
Assistncia Sade do Idoso e executada por equipe multiprofissional e interdisciplinar com
competncia em sade do idoso, compreendendo um conjunto de procedimentos:
- Diagnsticos e teraputicos,
- Reabilitao motora, respiratria, psquica e social;
- Trabalho junto famlia e cuidador, buscando a autonomia nos cuidados do paciente;
- Procura de solues de apoio e ajuda na sociedade e instituies afins
Deve ser considerada:
Sem risco de agravamento em casa
rea de abrangncia
Necessidade de cuidador no domiclio, habilitado
Garantia de remoo para servios hospitalares e interconsultas, com transporte adequado
assegurado.
bito domiciliar:
Constatao no local
Ateno a aspectos legais
Estado deve garantir o atestado domiciliar. Dados do pronturio auxiliam.

3 modalidades de atendimento domiciliar:

1. Curta permanncia (30 dias):
2. Mdia permanncia (31 a 60 dias):
3. Longa permanncia (> 60 dias)
4. Alta - quando se recebe alta: Casos de bito, Recuperao e ou Estabilizao da Perda Funcional,
Hospitalizao por piora, ida para ILPI

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Pgina 14 de Geriatria