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INFORME DE INVESTIGAC

SUPERINTENDENCIA DE

INFORME DE INVESTIGACIN DE: ACCIDENTE

UNIDAD OPERATIVA: EMPRESA: AREA:


PLANTA PREMEZCLADOS DINO SRL OPERACIONES
Lugar: Fecha : Hora:
KAM CHAVIMOCHIC 22 / 11 / 2016 6:30:00 PM
ACCIDENTE/INCIDENTE LESION PERSONAL DAO A LA PR
Forma del Accidente/ Incidente: Persona involucrada: Equipo Involucrado:
1 - Cada de personas a nivel Juan Iparraguirre Acevedo 0
Tipo de Accidente/ Incidente: Ocupacin: Dao :
00 - Otros Operador 0
Persona que reporto el Acc./ Inc.: Lesin: Costo estimado del Acc/ Inc.:
Dao USD 0 a 2000
Juan Iparraguirre Acevedo ------------
Objeto/ Equipo/ sustancia que caus la lesin o el dao o el incidente:
Operador - Mixer
Persona con ms control sobre el tem anterior:
Sr. Ananias Reyes Miranda
Antecedentes (Antes del Accidente/Incidente):
1.- El Sr. Juan Iparraguirre recibio induccion SMA en DINO SRL el dia 23 de Noviembre del 2015
2.- El Sr. Juan Iparraguirre ingres a laborar a las 08:30 am. y haba participado de la charla Hablemos de Seguridad.
3.- El incidente ocurri en la KAM Chavimochic, Sector Palo Redondo, Chao.
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
Err:509
Err:509
DESCRIPCION
(Describa de forma clara cmo sucedi el accidente/incidente)
El dia Lunes 22/11/16, al promediar las 06:30 pm, al termino de jornada laboral, el Sr. Juan Iparraguirre se dispone a retirarse a instalaciones de comedo
guardia, para esto se desplaza por el acceso peatonal y sube a la zona de abordaje de buses por una escalera de concreto, colindante a laboratorio de c
trastabilla y resabala su pie izquierdo, callendo sobre su rodilla izquierda, en dicho momento no sintio molestia alguna, por lo que se dirigio a cenar, y pos
para caminar, por lo que se apersona a la unidad medica de Consorcio Chavimochic, recibiendo atencion ambulatoria.
0
Err:509
Err:509
Err:509
INFORME DE INVESTIGAC
SUPERINTENDENCIA DE

INFORME DE INVESTIGACIN DE: ACCIDENTE


Del anlisis de las situaciones encontradas, se observ:
Err:509
2.- El incidente ocurrio durante el desplazamiento de personal a comedor de Campamento.
3.- El trabajador refiere no haber corrido ni apresurado, dado que la unidad de transorte aun no llegaba al punto de rocojo.
4.- El trabajador reporta que al momento de desplazarse, no hizo uso de las barandas pasamanos de la escalera.
0
Err:509
Err:509
De la manifestacin tomada al accidentado / testigo:
0
Yo Juan Carlos Iparraguirre Acevedo, con DNI 42871768, operador de mixer de DINO SRL, manifiesto que habiendo terminado mi jornada de trabajo, me
trasladarme a cenar al comedor a las 18:20; al subir por las escaleras que se encuentran al costado del laboratorio de control de calidad, tropeze en uno
golpee la rodilla izquierda, llevaba mi mochila en el hombro izquierdo sujetandola con la mano, por lo que no pude coger el pasamano (baranda), al mom
le dije a mi compaero que le avisara al Ingeniero, puesto que mi celular se habia descargado la bateria. Saliendo del comedor me dirigi al topico a las 1
(Declaracion anexada a la Investigacion).
0
De la manifestacin tomada del Jefe Inmediato

CONCLUSIONES.-
Err:509
Err:509
DAOS.-
Lesiones Personales.- Desplazamiento de Personal
Daos Materiales.- 0
ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS
A)ACTOS SUBESTANDARES/INSEGURO
Err:509
Evaluacion insuficiente de Peligros y Riesgos en Zona de trabajo.
Err:509
B)CONDICIONES SUBESTANDARES/INSEGURO
0
Err:509
CAUSAS BASICAS
A)FACTORES PERSONALES
Err:509
B)FACTORES DEL TRABAJO
0
Err:509
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS
TIPO DE PELIGRO PROBABILIDAD SEVERIDAD MATRIZ DE EVALU

Conductual 2 3

CALIFICACIN DEL RIESGO: MODERADO


MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS
ACCIONES CORRECTIVAS: RESPONSABLES:

Err:509 Err:509

Err:509

MEDIDAS PREVENTIVAS. RESPONSABLES:


INFORME DE INVESTIGAC
SUPERINTENDENCIA DE

INFORME DE INVESTIGACIN DE: ACCIDENTE

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

INVESTIGADO POR APROBADO PO


Roger Castillo / Ricardo Marn / Melving Rivera 12/30/1899
11/22/2016 0
INFORME DE INVESTIGACIN
SUPERINTENDENCIA DE SMA

AREA:
OPERACIONES
Fecha Informe
11/22/2016
DAO A LA PROPIEDAD
Equipo Involucrado:
0
Dao :
0
Costo estimado del Acc/ Inc.:

o o el incidente:

re del 2015
charla Hablemos de Seguridad.

DESCRIPCION
a cmo sucedi el accidente/incidente)
Juan Iparraguirre se dispone a retirarse a instalaciones de comedor, junto con sus compaeros de
e buses por una escalera de concreto, colindante a laboratorio de calidad, al realizar dicha accion,
omento no sintio molestia alguna, por lo que se dirigio a cenar, y posterior a ello presenta incomodidad
recibiendo atencion ambulatoria.
INFORME DE INVESTIGACIN
SUPERINTENDENCIA DE SMA

mento.
te aun no llegaba al punto de rocojo.
s pasamanos de la escalera.

SRL, manifiesto que habiendo terminado mi jornada de trabajo, me dirigi a esperar el bus para
ran al costado del laboratorio de control de calidad, tropeze en uno de los escalones, producto de ello me
la mano, por lo que no pude coger el pasamano (baranda), al momento no senti dolor fuerte, subi al bus y
cargado la bateria. Saliendo del comedor me dirigi al topico a las 19:00 horas, donde me atendieron.

L DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

ELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS


MATRIZ DE EVALUACIN IPER

MODERADO
VENTIVAS Y/O CORRECTIVAS
PLAZO:

Err:509

PLAZO:
INFORME DE INVESTIGACIN
SUPERINTENDENCIA DE SMA

Err:509

Err:509

Err:509

APROBADO POR:
12/30/1899
0
1<3v21

BASE DE DATOS REPORTE INCIDENTE, ACCIDEN


SUPERINTENDENCIA DE SMA
INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
UNIDAD OPERATIVA EMPRESA
PLANTA PREMEZCLADOS DINO SRL

DATOS DEL INCIDENTE/ACC


LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA (DD/MM/AA):

KAM CHAVIMOCHIC 22 11 2016

ACCIDENTADO/ INVOLUCRADO OCUPACIN

Juan Iparraguirre Acevedo Operador

NOMBRE (S) DE EL/LOS TESTIGO (S) PARTE DEL CUERPO AFECTADO FORMA DE INCIDENTE/ACCIDENTE

1 - Cada de personas a nivel


00 - Otros

AGENTE CAUSANTE (A.C) PERSONA CON MAS CONTROL DEL (A.C.) PERSONA QUE REPORTO EL ACCIDENTE

Operador - Mixer Operador de Mixer Juan Iparraguirre Acevedo

.
DOMICILIO DEL INVOLUCRADO EDAD (AA) DNI FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA)

Mz E Lt 11 - Nuevo Jerusalen - Trujillo 31 42871768 24 1 1985

SEXO INSTRUCCIN ASEGURADO ESSALUD EPS

MASCULINO Tcnica SI SI

ESTADO CIVIL EXPERIENCIA (SUPERFICIE - MINA - ACUMULADO)

Casado 66 - 66

MEDICO TRATANTE
CONSECUENCIAS DEL
MEDICO TRATANTE NCMP FECHA DE INGRESO
ACCIDENTE

- -

EMPLEADOR
COD. PROVINCIA Y
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA DEL ACCIDENTADO RUC DOMICILIO PRINCIPAL
TELFONO

Cal. La Colonia 150 Urb. Santiago


Distribuidora Norte Pacasmayo S.R.L. 20131644524 01-3176000 de Surco - Lima

ACTIVIDAD ECO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NUMERO DE TRABAJADORES
CII

LIMA LIMA Surco F-C

EMPRESA USUARIA DONDE EL TRABAJAD


RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA DONDE EJECUTA COD. PROVINCIA Y
RUC DOMICILIO PRINCIPAL
LABORES TELFONO

Panamericana Norte S/N - Palo Redondo


Consorcio Constructor Chavimochic 044-523826 - Chao (carretera a Tanguche)

ACTIVIDAD ECO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NUMERO DE TRABAJADORES CII

La Libertad Viru Chao F-C

DAO A LA PROPIEDA
DAO MATERIAL EQUIPO INVOLUCRADO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCID


Describa en forma clara como suce

El dia Lunes 22/11/16, al promediar las 06:30 pm, al termino de jornada laboral, el Sr. Juan Iparraguirre se dispone a retirarse a instalacio
zona de abordaje de buses por una escalera de concreto, colindante a laboratorio de calidad, al realizar dicha accion, trastabilla y resabal
se dirigio a cenar, y posterior a ello presenta incomodidad para caminar, por lo que se apersona a la unidad medica de Consorcio Chavim

Personal se dispone a evacuar Planta

Luseion provocada por la caida Fotocheck de Personal Accid

Antecedentes
1.- El Sr. Juan Iparraguirre recibio induccion SMA en DINO SRL el dia 23 de Noviembre del 2015
1.- El Sr. Juan Iparraguirre trabaja en DINO SRL. - KAM Chavimochic desde el 25 de Noviembre del 2015.
2.- El Sr. Juan Iparraguirre ingres a laborar a las 08:30 am. y haba participado de la charla Hablemos de Seguridad.
3.- El incidente ocurri en la KAM Chavimochic, Sector Palo Redondo, Chao.
4.- El Sr. Juan Iparraguirre paso control de Alcohotest al iniciar guardia, efectuado por el Supervisor SMA, dando como resultado Negativo
5.- El operador de mixer, posee una experiencia de aproximadamente 7 aos como operador de maquinaria pesada.
Del anlisis de las situaciones encontradas, se observ:
1.- El colaborador fue capacitado en el uso de los tres puntos de apoyo el dia de su Induccion SMA - DINO Trujillo, la cual se realizo el dia
2.- El incidente ocurrio durante el desplazamiento de personal a comedor de Campamento.
3.- El trabajador refiere no haber corrido ni apresurado, dado que la unidad de transorte aun no llegaba al punto de rocojo.
4.- El trabajador reporta que al momento de desplazarse, no hizo uso de las barandas pasamanos de la escalera.
5.- El trabajador reporta no haber tenido ningun incidente del mismo tipo, previo al evento ocurrido.
6.- El trabajador menciona que la bateria de su celular estaba agotada, por lo que pidio a un compaero comunicar a su supervisor direc
7.- El colaborador no confirmo se realice comunicacin efectiva segun el Art. 240 (Reportar a sus superiores todos los riesgos, lesiones e
8.- El trabajador refiere no haber revisado la parte afectada, dado que no sintio molestia alguna en dicho momento.
9.- El trabajador manifiesta que una vez terminada su cena (aproximadamente 30 minutos despues del evento), sintio malestar y dolor e
10.- El trabajador no registra o refiere enfermedad o malestar alguno el dia del incidente.
11.- El trabajador refiere que un compaero visualizo cuando este se levantaba, luego de sucedido el evento.

De la manifestacin tomada al accidentado / testigo:

Yo Juan Carlos Iparraguirre Acevedo, con DNI 42871768, operador de mixer de DINO SRL, manifiesto que habiendo terminado mi jornada
que se encuentran al costado del laboratorio de control de calidad, tropeze en uno de los escalones, producto de ello me golpee la rodill
pasamano (baranda), al momento no senti dolor fuerte, subi al bus y le dije a mi compaero que le avisara al Ingeniero, puesto que mi ce
atendieron. (Declaracion anexada a la Investigacion).

Conclusiones:

* No se hizo uso de barandas pasamanos de escalera, puesto que operador iba sujetando su mochila.
* No se realizo una comunicacion efectiva a Supervisores directos, ni por el accidentado, ni por colaboradores de Obra (Presencia de tres
* Evaluacion de Riesgos insuficiente por parte de personal durante desplazamiento de evacuacion de zona de trabajo.

ANLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTNDARES / INSEGUROS
Evaluacion insuficiente de Peligros y Riesgos en Zona de trabajo.
Incumplimiento de procedimientos, al no hacer uso del pasamano, incumpliendo la regla de los tres puntos de apoyo.

CONDICIONES SUBESTNDARES / INSEGURAS

CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES
Exceso de Confianza por parte del Operador.

FACTORES DE TRABAJO
IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALU
Frecuencia de
Capacitar. y
TIPO DE PELIGRO Personas Expuestas Controles Existentes Acc/Inc. Severidad
Capacidades Peligroso

Conductual 1 2 1 3 2

MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CO


MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

1. Personal se dirigio a Topico para atencion. Consorcio Chavimochic

2. Se procedio a difundir evento en Charla de Seguridad, enfatizando en los cumplimientos e


las Politicas, Normas, Procedimientos y Estandares. Roger Castillo / Supervisor

3. Coordinar con las areas de SMA y Jefatura de Planta, la retroalimentacion a todo el personal
en Comunicacin efectiva, haciendo enfasis en el RISSO - Art. 240 - Reportar a sus superiores Melving Rivera / Jefe de Pla
todos los riesgos, lesiones e incidentes detectados.

MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE

1. Difusin el Informe en todas las zonales. Jefes Regionales

2.- Retroalimentacion al personal en Guia de Investigacion y analisis de Accidentes e


Incidentes (Guia IAIA), y canales de comunicacin en caso de eventos no deseados. Roger Castillo / Supervisor

INVESTIGADO POR:
Roger Castillo / Ricardo Marn / Melving Rivera
11/22/2016
ENTE, ACCIDENTE
SMA

REA
OPERACIONES

L INCIDENTE/ACCIDENTE
HORA: FECHA INFORME:

6:30 PM 11/22/2016

CATEGORA DEL TRABAJADOR (De haber marcado Otros, llenar recuadro)

5 - Operario -
(De haber marcado Otros, llenar NATURALEZA DE LA LESIN
recuadro)
-- 7 - Contusiones

TIPO DE ACCIDENTE/INCIDENTE (De haber marcado Otros, llenar recuadro)

00 - Otros Desplazamiento de Personal

.
LUGAR DE NACIMIENTO

Sanagoran - Huamachuco - Sanchez Carrion

OCUPACIN

Operador de Mixer

SALARIO (S/.)

--

EDICO TRATANTE
CENTRO ASISTENCIAL RUC

EMPLEADOR

CORREO ELECTRNICO DOMICILIO DE LA EMPRESA DEL ACCIDENTADO

LIMA

ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA


CIIU (TABLA 2) DETALLAR

Venta de Cemento, Abastecimiento de concreto premezclado a clientes y


F - Construccin materiales de construccin

NDE EL TRABAJADOR EJECUTA LABORES


CORREO ELECTRNICO DOMICILIO DE LA EMPRESA DEL ACCIDENTADO

Chao - Viru - La Libertad

ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA


CIIU (TABLA 2) DETALLAR

F - Construccin Diseo y Constuccion de Tercera etapa - Proyecto de irrigacion Chavimochic

O A LA PROPIEDAD
COSTO ESTIMADO

CCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO


a clara como sucedi el accidente

a retirarse a instalaciones de comedor, junto con sus compaeros de guardia, para esto se desplaza por el acceso peatonal y sube a la
n, trastabilla y resabala su pie izquierdo, callendo sobre su rodilla izquierda, en dicho momento no sintio molestia alguna, por lo que
de Consorcio Chavimochic, recibiendo atencion ambulatoria.

Personal cae sobre rodilla izquierda

k de Personal Accidentado Testimonio de Personal

mo resultado Negativo.
.
a cual se realizo el dia 23 de Noviembre de 2015.

rocojo.

a su supervisor directo, mas aun, no realizo dicha accion por encontrarse la linea ocupada.
os riesgos, lesiones e incidentes detectados) del RISSO de DINO.
.
tio malestar y dolor en la parte afectada al caminar.

terminado mi jornada de trabajo, me dirigi a esperar el bus para trasladarme a cenar al comedor a las 18:20; al subir por las escaleras
lo me golpee la rodilla izquierda, llevaba mi mochila en el hombro izquierdo sujetandola con la mano, por lo que no pude coger el
ero, puesto que mi celular se habia descargado la bateria. Saliendo del comedor me dirigi al topico a las 19:00 horas, donde me

bra (Presencia de tres (03) supervisores en Obra).


jo.

AL DEL ACCIDENTE / INCIDENTE


AUSAS INMEDIATAS

yo.

CAUSAS BSICAS
ELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS

CALIFICACIN DEL RIESGO

6 MODERADO

VENTIVAS Y/O CORRECTIVAS


RESPONSABLE PLAZO

onsorcio Chavimochic 22-Nov

Castillo / Supervisor SMA 23-Nov

ng Rivera / Jefe de Planta 24-Nov

RESPONSABLE PLAZO

Jefes Regionales 29-Nov

Castillo / Supervisor SMA 24-Nov

APROBADO POR
Mtodo de los 5 Porqu - Accidente Cada
cidente Cada a Nivel (Juan Iparraguirre)
ESTRUCTURA DE COSTOS DE ACCIDENTES
Accidente Leve - KAM Chavimochic

DATOS GENERALES Personal

Nombre Testigo principal: Sr. Juan Carlos Iparraguirre Acevedo Jornal diario
Nombre de Supervisor de Planta: Ing. Adolfo Arbulu Caramutti Jornal diario
Nombre de Testigo Secundario: Jornal diario Testigo

Tipo de accidente: Leve


ITEM CONCEPTOS CANTIDAD Unid.
1 COSTOS ASEGURABLES
1.1 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgos para Prestaciones de Salud
1.2 Seguro de responsabilidad civil
2 COSTOS NO ASEGURABLES
2.1 Costos de Atencin Preliminar y Evacuacin - Atencin posterior
Medicinas
Equipos de Emergencia (rescate, extintores, etc.)
Transporte del Herido
2.2 Personal Accidentado
Dia del accidente
Descanso medico
Gastos y compras menores por atencin en Lima
Consultas posteriores al accidente
Alojamiento en Lima (Dpto).
2.3 Personal Involucrado
Testigos 0 Hora
Supervisor 2 Hora
Horas extras de trabajo 0 Hora
2.4 Denuncia en Comiseria
Dosaje Etlico 0 Glb
Peritaje 0 Glb
Otros (papel, fotografias, etc.) 0 Glb
2.5 Investigacin del accidente y elaboracion de informe (Interno DINO)
Testigos presenciales tcnicos 0 Hora
Testigos presenciales supervisor 4 Hora
Jefe de Planta 0
Gerencia Area/Superintendencia SMA 0 Hora
Jefatura SMA 4 Hora
Otros (papel, fotografias, etc.) 1 Glb
3 COSTOS POR PERDIDA DE LA PRODUCTIVIDAD
Ineficiencia del Trabajador Lesionado al Incorporarse al trabajo (20%) 0
Ineficiencia del Personal del trabajo a causa del accidente (10%) 0
Contratacin de nuevo personal 0
Entrenamiento de nuevo personal 0
4 COSTOS POR PERDIDAS OPERATIVAS
4.1 Materiales, Equipos, Reparaciones, etc.
Materiales. Concreto 0
Maquinas 0 m3
Equipos 0
Implementos de proteccin personal (EPP): 0
Herramientas 0
Reposicin de maquinas deterioradas a causa del accidente 0
Reposicin de equipos deteriorados a causa del accidente 0
Reposicin de EPP deteriorados a causa del accidente 0
Reposicin de herramientas deterioradas a causa del accidente 0
Reparacin de maquinas deterioradas a causa del accidente 0
Reparacin de equipos perdidos a causa del accidente 0 Glb
Reparacin de herramientas perdidas a causa del accidente 0
Tiempo de maquinaria alquilada (incluye vehiculos) 0
4.2 Restauracin de lugar de trabajo
Restauracin del rea afectada 0
Conclusin del trabajo por reposicin 0
4.3 Lucro Cesante y Compensaciones
Lucro cesante 0
5 COSTO POR RESPONSABILIDAD
Sanciones administrativas 0
Responsabilidades penales 0
Indemnizaciones al accidentado o a sus familiares 0
6 DAOS CONTRA TERCEROS
DAO A LA PROPIEDAD 0
DAO A LAS PERSONAS 0
COSTO TOTAL
Juan
Personal Iparraguirre
Acevedo

Jornal diario 60.0


Jornal diario 106.7
Jornal diario Testigo

C. U. PARCIAL
-
-
-
138.35
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
26.67
5.63 -
13.33 26.67
11.25 -
-
55.00 -
250.00 -
50 -
111.68
5.63 -
13.33 53.33
-
52.08 -
13.34 53.35
5 5.00
-
-
-
-
-
60.0
-
-
27 -
-
-
-
-
-
-
-
-
250 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
S/. 198.35
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

AO 2016 MES 11

MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA


AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 75) X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 77)

1.- FECHA DE PRESENTACION 22 11 2016


DIA MES AO

I.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.- RAZON SOCIAL 3.- RUC


Distribuidora Norte Pacasmayo S.R.L. 20131644524

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:


Cal. La Colonia 150 Urb. Santiago
de Surco - Lima

5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)


LIMA LIMA Surco

8.- ACTIVIDAD ECONOMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Venta de Cemento, Abastecimiento de concreto premezclado a clientes y materiales F - Construccin


de construccin

9.- N DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y N TELEFONICO 11.- CORRECO ELECTRONICO


M 0 F 0 01-3176000 0

II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DONDE EL TRABAJADOR EJECUTA SUS LABORES


12.- RAZON SOCIAL: 13.- RUC
Consorcio Constructor Chavimochic 0

14.- DOMICILIO PRINCIPAL:

Panamericana Norte S/N - Palo Redondo - Chao (carretera a Tanguche)

15.- DEPARTAMENTO 16.- PROVINCIA 17.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)


La Libertad Viru Chao

18.- ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Diseo y Constuccion de Tercera etapa - Proyecto de irrigacion Chavimochic F - Construccin

19.- N DE TRABAJADORES 20.- COD. PROV. y N TELEFONICO

M 0 F 0 044-523826

Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda,
unicamente de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 75) y, AVISO DE
INCIDENTE PELIGROSO (Art. 77) sern notificados al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.

HABER MARCADO Art. 75

III.- DATOS DEL TRABAJOR ACCIDENTADO


21.- APELLIDOS Y NOMBRES 22.- DNI / CE
Juan Iparraguirre Acevedo 42871768

23.- DOMICILIO 24.- COD. PROV. Y N TELEFONICO


Mz E Lt 11 - Nuevo Jerusalen - Trujillo 01-3176000

25.- DEPARTAMENTO 26.- PROVINCIA 27.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)


LIMA LIMA Surco

28.- CATEGORIA OCUPACIONAL 29.- ASEGURADO (Marcar) 30.- ES SALUD 31.- EPS 32.- EDAD
TABLA N 01 5 - Operario X X 31
SI NO
33.- FECHA DEL ACCIDENTE 34.- HORA DEL ACCIDENTE 35.- GENERO
22 / 11 / 2016 6:30 PM M X F
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

H MM

36.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA N 03) 37.- AGENTE CAUSANTE (TABLA N 04)
1 - Cada de personas a nivel Operador - Mixer

HABER MARCADO Art. 77

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

38.- FECHA: 39.- HORA 40.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 07)

/ /
DIA MES AO H MM

41.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO:


FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

AO 2016 MES 11

MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA


AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 75) AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 77) X

1.- FECHA DE PRESENTACION 22 11 2016


DIA MES AO

I.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.- RAZON SOCIAL 3.- RUC


Distribuidora Norte Pacasmayo S.R.L. 20131644524

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:


Cal. La Colonia 150 Urb. Santiago
de Surco - Lima

5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)


LIMA LIMA Surco

8.- ACTIVIDAD ECONOMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Venta de Cemento, Abastecimiento de concreto premezclado a clientes y materiales F - Construccin


de construccin

9.- N DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y N TELEFONICO 11.- CORRECO ELECTRONICO


M 0 F 0 01-3176000 0

II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DONDE EL TRABAJADOR EJECUTA SUS LABORES


12.- RAZON SOCIAL: 13.- RUC
Consorcio Constructor Chavimochic 0

14.- DOMICILIO PRINCIPAL:

Panamericana Norte S/N - Palo Redondo - Chao (carretera a Tanguche)

15.- DEPARTAMENTO 16.- PROVINCIA 17.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)


La Libertad Viru Chao

18.- ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Diseo y Constuccion de Tercera etapa - Proyecto de irrigacion Chavimochic F - Construccin

19.- N DE TRABAJADORES 20.- COD. PROV. y N TELEFONICO

M 0 F 0 044-523826

Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda,
unicamente de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entie

HABER MARCADO Art. 75

III.- DATOS DEL TRABAJOR ACCIDENTADO


21.- APELLIDOS Y NOMBRES 22.- DNI / CE

23.- DOMICILIO 24.- COD. PROV. Y N TELEFONICO

25.- DEPARTAMENTO 26.- PROVINCIA 27.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

28.- CATEGORIA OCUPACIONAL 29.- ASEGURADO (Marcar) 30.- ES SALUD 31.- EPS 32.- EDAD
TABLA N 01
SI NO
33.- FECHA DEL ACCIDENTE 34.- HORA DEL ACCIDENTE 35.- GENERO
/ / M F
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

H MM

36.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA N 03) 37.- AGENTE CAUSANTE (TABLA N 04)

HABER MARCADO Art. 77

IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

38.- FECHA: 39.- HORA 40.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 07)

22 / 11 / 2016 6:30 PM 00 - Otros


DIA MES AO H MM

41.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO:

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
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FORMULARIO N 02
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DESALUD OCUPACIONAL

AO 2016 MES 11

MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA


AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art. 76) X AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO (Art. 80)

1.- FECHA DE PRESENTACION 22 11 2016


DIA MES AO

I.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.- RAZON SOCIAL 3.- RUC

Distribuidora Norte Pacasmayo S.R.L. 20131644524

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:


Cal. La Colonia 150 Urb. Santiago
de Surco - Lima

5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA Surco

8.- ACTIVIDAD ECONOMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Venta de Cemento, Abastecimiento de concreto premezclado a clientes y F - Construccin


materiales de construccin

9.- N DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y N TELEFONICO

M 0 F 0 01-3176000

II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DONDE EL TRABAJADOR EJECUTA SUS LABORES

11.- RAZON SOCIAL: 12.- RUC

Consorcio Constructor Chavimochic 0

13.- DOMICILIO PRINCIPAL:

Panamericana Norte S/N - Palo Redondo - Chao (carretera a Tanguche)

14.- DEPARTAMENTO 15.- PROVINCIA 16.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

La Libertad Viru Chao

17.- ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N 02) ER

Diseo y Constuccion de Tercera etapa - Proyecto de irrigacion Chavimochic F - Construccin

18.- N DE TRABAJADORES 19.- COD. PROV. y N TELEFONICO

M 0 F 0 044-523826

Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda, unicamente
de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art. 76) se notificar al Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo hasta el ltimo da hbil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO (Art. 80) se notificar al Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo, dentro de un plazo de (5) das hbiles de conocido el diagnstico.

III.- DATOS DEL TRABAJADOR

20.- APELLIDOS Y NOMBRES 21.- DNI / CE


Juan Iparraguirre Acevedo 42871768

22.- DOMICILIO
Mz E Lt 11 - Nuevo Jerusalen - Trujillo

23.- DEPARTAMENTO 24.- PROVINCIA 25.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

LIMA LIMA Surco

26.- CATEGORIA OCUPACIONAL 27.- ASEGURADO (Marcar) 28.- ES SALUD 29.- EPS

TABLA N 01 5 - Operario X X
SI NO

30.- EDAD 31.- GENERO

31 M X F
FORMULARIO N 02
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DESALUD OCUPACIONAL

HABER MARCADO Art. 76

IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

32.- FECHA DEL ACCIDENTE 33.- HORA DEL ACCIDENTE

22 / 11 / 2016 6:30 PM
DIA MES AO H MM

1 - Cada de personas a nivel


34.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA N 03)

35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA N 04) Operador - Mixer

CERTIFICACION MEDICA
36.- CENTRO MEDICO ASISTENCIA Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL
-

37.- RUC 0 38.- FECHA DE INGRESO 0 / 0 / 0


DIA MES AO
39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N 05) 00 - Otros

40.- NATURALEZA DE LA LESION (TABLA N 06) 7 - Contusiones

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con un X en lo que corresponda)

41.- ACCIDENTE LEVE

42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE:


42.1- TOTAL TEMPORAL 42.2- PARCIAL PERMANENTE 42.3- TOTAL PERMANENTE

43.- ACCIDENTE MORTAL

44.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO -

45.- N DE COLEGIATURA -

HABER MARCADO Art. 80

V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJADOR

46.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJADOR CIE.- 10 (TABLA N 08)

FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marca con X los recuadros que corresponda)
47.- FISICOS 48.- QUIMICOS 49.- BIOLOGICOS

50.- ERGONOMICOS 52.- PSICO-SOCIAL

52.- CENTRO MEDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL 53.- RUC

54.- FECHA DE INGRESO / /


DIA MES AO
55.- ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO (TABLA N 08)

56.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO

57.- N DE COLEGIATURA
ANEXO N 7
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL

SEOR DIRECTOR GENERAL DE MINERA

SEOR (GOBIERNO REGIONAL)

TITULAR: Corianta SA

R.U.C.: 12345678910

UEA y/o CONCESIN: CDIGO:

COMUNICA ACCIDENTE MORTAL


DATOS GENERALES DE LA VCTIMA:

1.- APELLIDOS Y NOMBRES: Juan Iparraguirre Acevedo

2.- OCUPACIN: Operador

3.- EDAD: 31 aos

4.- TIEMPO DE SERVICIO: 16 meses

5.- FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE: 22 / 11 / 2016 6:30 PM


FECHA HORA

6.- LUGAR DEL ACCIDENTE: KAM CHAVIMOCHIC

7.- CLASIFICACIN SEGN EL TIPO: Sntomas de ebriedad

8.- CLASIFICACIN SEGN EL ORIGEN: Condicin subestndar

9.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O CONEXA: Brida

10.- CIRCUNSTANCIAS: Operador caminaba en altura sin EPP y cayo a 3.5 mts.

Nota.- El titular minero deber comunicar a la autoridad minera competente dentro de las 24 horas de haber ocurrido el
accidente mortal.
ANEXO N 7-A
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:

FECHA DE INSPECCION : 11/22/2016

I.- IDENTIFICACION
a) TITULAR MINERO:

R.U.C. 12345678910

Nombre o Razn Social Corianta SA

Clasificacin por estratos

Concesin UEA

Paraje El Hornito Distrito Pacasmayo

Provinc Pacasmayo Dpto la Libertad

Minado: Subterrneo Superficial X Cantera Otros

(Especificar)

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:

R.U.C. 12345678910

Razn social Corianta SA

Domicilio legal Calle la colonia Surco

c) DATOS DEL ACCIDENTADO:

Nombres y apellidos Juan Iparraguirre Acevedo

Lugar y fecha de nacimiento 24 / 1 / 1985 Sanagoran - Huamachuco - Sanchez Carrion


Fecha Lugar

Edad 31 aos

Estado civil Casado

Instruccin Tcnica

Ocupacin Operador de Mixer

Salario -- Soles

Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :

Experiencia En superficie 66 En mina -

Acumulada 66

Lugar del accidente: KAM CHAVIMOCHIC

Fecha y hora del accidente: 22 / 11 / 2016 6:30 PM


FECHA HORA

II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE


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III.-CAUSAS

a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN


a
b
ANEXO N 7-A
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:

c
d
e
f
g

b) CAUSAS BSICAS:
1 Factores personales.
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0

2 Factores de trabajo.
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c) CAUSAS INMEDIATAS:
1 Actos subestndares
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0

2 Condiciones subestndares
0
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ANEXO N 7-A
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:

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IV CLASIFICACIN DE ACCIDENTES (ANEXO N 8)


Tipo Sntomas de ebriedad

Lesin Anatmica Amputaciones

Origen Condicin subestndar

Previsible SI

V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
N DESCRIPCIN BASE LEGAL
1
2
3
4
5

VI.- CONCLUSIONES (Incluir: Si el accidente es o no es de trabajo)

VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas, con Plazo de Ejecucin, que se tomar para evitar ocurrencias similares)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Supervisor del Area Gerente del Programa de Seguridad y Salud Gerente de Operaciones
Ocupacional

ANEXOS:

Acta de inspeccin del accidente mortal


Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad
Informe del Jefe del Programa de Seguridad
Declaracin del Ejecutivo del ms alto nivel del titular minero y otros funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante
el Comit de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el accidente
Fotografas
Ficha mdica ocupacional (Anexo N 7 C).
Certificado de autopsia
Certificado de la partida de defuncin
Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso)
Croquis del accidente mortal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato en A-4.

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