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SUPERINTENDENCIA DE
CONCLUSIONES.-
Err:509
Err:509
DAOS.-
Lesiones Personales.- Desplazamiento de Personal
Daos Materiales.- 0
ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS
A)ACTOS SUBESTANDARES/INSEGURO
Err:509
Evaluacion insuficiente de Peligros y Riesgos en Zona de trabajo.
Err:509
B)CONDICIONES SUBESTANDARES/INSEGURO
0
Err:509
CAUSAS BASICAS
A)FACTORES PERSONALES
Err:509
B)FACTORES DEL TRABAJO
0
Err:509
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS
TIPO DE PELIGRO PROBABILIDAD SEVERIDAD MATRIZ DE EVALU
Conductual 2 3
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
AREA:
OPERACIONES
Fecha Informe
11/22/2016
DAO A LA PROPIEDAD
Equipo Involucrado:
0
Dao :
0
Costo estimado del Acc/ Inc.:
o o el incidente:
re del 2015
charla Hablemos de Seguridad.
DESCRIPCION
a cmo sucedi el accidente/incidente)
Juan Iparraguirre se dispone a retirarse a instalaciones de comedor, junto con sus compaeros de
e buses por una escalera de concreto, colindante a laboratorio de calidad, al realizar dicha accion,
omento no sintio molestia alguna, por lo que se dirigio a cenar, y posterior a ello presenta incomodidad
recibiendo atencion ambulatoria.
INFORME DE INVESTIGACIN
SUPERINTENDENCIA DE SMA
mento.
te aun no llegaba al punto de rocojo.
s pasamanos de la escalera.
SRL, manifiesto que habiendo terminado mi jornada de trabajo, me dirigi a esperar el bus para
ran al costado del laboratorio de control de calidad, tropeze en uno de los escalones, producto de ello me
la mano, por lo que no pude coger el pasamano (baranda), al momento no senti dolor fuerte, subi al bus y
cargado la bateria. Saliendo del comedor me dirigi al topico a las 19:00 horas, donde me atendieron.
MODERADO
VENTIVAS Y/O CORRECTIVAS
PLAZO:
Err:509
PLAZO:
INFORME DE INVESTIGACIN
SUPERINTENDENCIA DE SMA
Err:509
Err:509
Err:509
APROBADO POR:
12/30/1899
0
1<3v21
NOMBRE (S) DE EL/LOS TESTIGO (S) PARTE DEL CUERPO AFECTADO FORMA DE INCIDENTE/ACCIDENTE
AGENTE CAUSANTE (A.C) PERSONA CON MAS CONTROL DEL (A.C.) PERSONA QUE REPORTO EL ACCIDENTE
.
DOMICILIO DEL INVOLUCRADO EDAD (AA) DNI FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA)
MASCULINO Tcnica SI SI
Casado 66 - 66
MEDICO TRATANTE
CONSECUENCIAS DEL
MEDICO TRATANTE NCMP FECHA DE INGRESO
ACCIDENTE
- -
EMPLEADOR
COD. PROVINCIA Y
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA DEL ACCIDENTADO RUC DOMICILIO PRINCIPAL
TELFONO
ACTIVIDAD ECO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NUMERO DE TRABAJADORES
CII
ACTIVIDAD ECO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NUMERO DE TRABAJADORES CII
DAO A LA PROPIEDA
DAO MATERIAL EQUIPO INVOLUCRADO
El dia Lunes 22/11/16, al promediar las 06:30 pm, al termino de jornada laboral, el Sr. Juan Iparraguirre se dispone a retirarse a instalacio
zona de abordaje de buses por una escalera de concreto, colindante a laboratorio de calidad, al realizar dicha accion, trastabilla y resabal
se dirigio a cenar, y posterior a ello presenta incomodidad para caminar, por lo que se apersona a la unidad medica de Consorcio Chavim
Antecedentes
1.- El Sr. Juan Iparraguirre recibio induccion SMA en DINO SRL el dia 23 de Noviembre del 2015
1.- El Sr. Juan Iparraguirre trabaja en DINO SRL. - KAM Chavimochic desde el 25 de Noviembre del 2015.
2.- El Sr. Juan Iparraguirre ingres a laborar a las 08:30 am. y haba participado de la charla Hablemos de Seguridad.
3.- El incidente ocurri en la KAM Chavimochic, Sector Palo Redondo, Chao.
4.- El Sr. Juan Iparraguirre paso control de Alcohotest al iniciar guardia, efectuado por el Supervisor SMA, dando como resultado Negativo
5.- El operador de mixer, posee una experiencia de aproximadamente 7 aos como operador de maquinaria pesada.
Del anlisis de las situaciones encontradas, se observ:
1.- El colaborador fue capacitado en el uso de los tres puntos de apoyo el dia de su Induccion SMA - DINO Trujillo, la cual se realizo el dia
2.- El incidente ocurrio durante el desplazamiento de personal a comedor de Campamento.
3.- El trabajador refiere no haber corrido ni apresurado, dado que la unidad de transorte aun no llegaba al punto de rocojo.
4.- El trabajador reporta que al momento de desplazarse, no hizo uso de las barandas pasamanos de la escalera.
5.- El trabajador reporta no haber tenido ningun incidente del mismo tipo, previo al evento ocurrido.
6.- El trabajador menciona que la bateria de su celular estaba agotada, por lo que pidio a un compaero comunicar a su supervisor direc
7.- El colaborador no confirmo se realice comunicacin efectiva segun el Art. 240 (Reportar a sus superiores todos los riesgos, lesiones e
8.- El trabajador refiere no haber revisado la parte afectada, dado que no sintio molestia alguna en dicho momento.
9.- El trabajador manifiesta que una vez terminada su cena (aproximadamente 30 minutos despues del evento), sintio malestar y dolor e
10.- El trabajador no registra o refiere enfermedad o malestar alguno el dia del incidente.
11.- El trabajador refiere que un compaero visualizo cuando este se levantaba, luego de sucedido el evento.
Yo Juan Carlos Iparraguirre Acevedo, con DNI 42871768, operador de mixer de DINO SRL, manifiesto que habiendo terminado mi jornada
que se encuentran al costado del laboratorio de control de calidad, tropeze en uno de los escalones, producto de ello me golpee la rodill
pasamano (baranda), al momento no senti dolor fuerte, subi al bus y le dije a mi compaero que le avisara al Ingeniero, puesto que mi ce
atendieron. (Declaracion anexada a la Investigacion).
Conclusiones:
* No se hizo uso de barandas pasamanos de escalera, puesto que operador iba sujetando su mochila.
* No se realizo una comunicacion efectiva a Supervisores directos, ni por el accidentado, ni por colaboradores de Obra (Presencia de tres
* Evaluacion de Riesgos insuficiente por parte de personal durante desplazamiento de evacuacion de zona de trabajo.
CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES
Exceso de Confianza por parte del Operador.
FACTORES DE TRABAJO
IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALU
Frecuencia de
Capacitar. y
TIPO DE PELIGRO Personas Expuestas Controles Existentes Acc/Inc. Severidad
Capacidades Peligroso
Conductual 1 2 1 3 2
3. Coordinar con las areas de SMA y Jefatura de Planta, la retroalimentacion a todo el personal
en Comunicacin efectiva, haciendo enfasis en el RISSO - Art. 240 - Reportar a sus superiores Melving Rivera / Jefe de Pla
todos los riesgos, lesiones e incidentes detectados.
INVESTIGADO POR:
Roger Castillo / Ricardo Marn / Melving Rivera
11/22/2016
ENTE, ACCIDENTE
SMA
REA
OPERACIONES
L INCIDENTE/ACCIDENTE
HORA: FECHA INFORME:
6:30 PM 11/22/2016
5 - Operario -
(De haber marcado Otros, llenar NATURALEZA DE LA LESIN
recuadro)
-- 7 - Contusiones
.
LUGAR DE NACIMIENTO
OCUPACIN
Operador de Mixer
SALARIO (S/.)
--
EDICO TRATANTE
CENTRO ASISTENCIAL RUC
EMPLEADOR
LIMA
O A LA PROPIEDAD
COSTO ESTIMADO
a retirarse a instalaciones de comedor, junto con sus compaeros de guardia, para esto se desplaza por el acceso peatonal y sube a la
n, trastabilla y resabala su pie izquierdo, callendo sobre su rodilla izquierda, en dicho momento no sintio molestia alguna, por lo que
de Consorcio Chavimochic, recibiendo atencion ambulatoria.
mo resultado Negativo.
.
a cual se realizo el dia 23 de Noviembre de 2015.
rocojo.
a su supervisor directo, mas aun, no realizo dicha accion por encontrarse la linea ocupada.
os riesgos, lesiones e incidentes detectados) del RISSO de DINO.
.
tio malestar y dolor en la parte afectada al caminar.
terminado mi jornada de trabajo, me dirigi a esperar el bus para trasladarme a cenar al comedor a las 18:20; al subir por las escaleras
lo me golpee la rodilla izquierda, llevaba mi mochila en el hombro izquierdo sujetandola con la mano, por lo que no pude coger el
ero, puesto que mi celular se habia descargado la bateria. Saliendo del comedor me dirigi al topico a las 19:00 horas, donde me
yo.
CAUSAS BSICAS
ELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS
6 MODERADO
RESPONSABLE PLAZO
APROBADO POR
Mtodo de los 5 Porqu - Accidente Cada
cidente Cada a Nivel (Juan Iparraguirre)
ESTRUCTURA DE COSTOS DE ACCIDENTES
Accidente Leve - KAM Chavimochic
Nombre Testigo principal: Sr. Juan Carlos Iparraguirre Acevedo Jornal diario
Nombre de Supervisor de Planta: Ing. Adolfo Arbulu Caramutti Jornal diario
Nombre de Testigo Secundario: Jornal diario Testigo
C. U. PARCIAL
-
-
-
138.35
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
26.67
5.63 -
13.33 26.67
11.25 -
-
55.00 -
250.00 -
50 -
111.68
5.63 -
13.33 53.33
-
52.08 -
13.34 53.35
5 5.00
-
-
-
-
-
60.0
-
-
27 -
-
-
-
-
-
-
-
-
250 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
S/. 198.35
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL
AO 2016 MES 11
M 0 F 0 044-523826
Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda,
unicamente de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 75) y, AVISO DE
INCIDENTE PELIGROSO (Art. 77) sern notificados al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
28.- CATEGORIA OCUPACIONAL 29.- ASEGURADO (Marcar) 30.- ES SALUD 31.- EPS 32.- EDAD
TABLA N 01 5 - Operario X X 31
SI NO
33.- FECHA DEL ACCIDENTE 34.- HORA DEL ACCIDENTE 35.- GENERO
22 / 11 / 2016 6:30 PM M X F
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL
H MM
36.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA N 03) 37.- AGENTE CAUSANTE (TABLA N 04)
1 - Cada de personas a nivel Operador - Mixer
38.- FECHA: 39.- HORA 40.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 07)
/ /
DIA MES AO H MM
AO 2016 MES 11
M 0 F 0 044-523826
Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda,
unicamente de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entie
28.- CATEGORIA OCUPACIONAL 29.- ASEGURADO (Marcar) 30.- ES SALUD 31.- EPS 32.- EDAD
TABLA N 01
SI NO
33.- FECHA DEL ACCIDENTE 34.- HORA DEL ACCIDENTE 35.- GENERO
/ / M F
FORMULARIO N 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTRO MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL
H MM
36.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA N 03) 37.- AGENTE CAUSANTE (TABLA N 04)
38.- FECHA: 39.- HORA 40.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N 07)
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
FORMULARIO N 02
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DESALUD OCUPACIONAL
AO 2016 MES 11
M 0 F 0 01-3176000
M 0 F 0 044-523826
Nota.- El formato manual debidamente llenado ser presentado a la Direccin o Gerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda, unicamente
de no haber sido ingresado a travs del Sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art. 76) se notificar al Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo hasta el ltimo da hbil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO (Art. 80) se notificar al Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo, dentro de un plazo de (5) das hbiles de conocido el diagnstico.
22.- DOMICILIO
Mz E Lt 11 - Nuevo Jerusalen - Trujillo
26.- CATEGORIA OCUPACIONAL 27.- ASEGURADO (Marcar) 28.- ES SALUD 29.- EPS
TABLA N 01 5 - Operario X X
SI NO
31 M X F
FORMULARIO N 02
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MEDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DESALUD OCUPACIONAL
22 / 11 / 2016 6:30 PM
DIA MES AO H MM
CERTIFICACION MEDICA
36.- CENTRO MEDICO ASISTENCIA Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL
-
45.- N DE COLEGIATURA -
FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marca con X los recuadros que corresponda)
47.- FISICOS 48.- QUIMICOS 49.- BIOLOGICOS
57.- N DE COLEGIATURA
ANEXO N 7
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL
TITULAR: Corianta SA
R.U.C.: 12345678910
10.- CIRCUNSTANCIAS: Operador caminaba en altura sin EPP y cayo a 3.5 mts.
Nota.- El titular minero deber comunicar a la autoridad minera competente dentro de las 24 horas de haber ocurrido el
accidente mortal.
ANEXO N 7-A
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:
I.- IDENTIFICACION
a) TITULAR MINERO:
R.U.C. 12345678910
Concesin UEA
(Especificar)
R.U.C. 12345678910
Edad 31 aos
Instruccin Tcnica
Salario -- Soles
Acumulada 66
III.-CAUSAS
c
d
e
f
g
b) CAUSAS BSICAS:
1 Factores personales.
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
2 Factores de trabajo.
Err:509
Err:509
0
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
c) CAUSAS INMEDIATAS:
1 Actos subestndares
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
2 Condiciones subestndares
0
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
ANEXO N 7-A
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE MORTAL
PRESENTADO POR EL TITULAR MINERO:
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
Previsible SI
V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
N DESCRIPCIN BASE LEGAL
1
2
3
4
5
VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas, con Plazo de Ejecucin, que se tomar para evitar ocurrencias similares)
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Supervisor del Area Gerente del Programa de Seguridad y Salud Gerente de Operaciones
Ocupacional
ANEXOS: