Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 12/09/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Hipotiroidismo
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

l tiroides es el principal responsable del con-

E
El hipotiroidismo es el sndrome clnico y
bioqumico resultante de una trol metablico en el organismo. Libera hor-
monas capaces de aumentar la sntesis prote-
disminucin de la produccin hormonal nica en los tejidos y el consumo de oxgeno
de la glndula tiroide. El hipotiroidismo tisular y es imprescindible en el crecimiento y el desa-
primario se debe a una enfermedad rrollo fetal. La figura 1 resume la sntesis y liberacin
de las hormonas tiroideas.
intrnseca del tiroides y se caracteriza por Las clulas secretoras producen una voluminosa glu-
presentar valores disminuidos de tiroxina coprotena (tiroglobulina) que se libera al folculo, lo
(T4) con concentraciones elevadas de que constituye la mayor parte del coloide. Gracias a la
accin de la peroxidasa tiroidea (TPO), prxima a la
tirotropina (TSH). El autor revisa las membrana apical, el yodo se oxida y se une rpida-
caractersticas de esta enfermedad, as mente a los restos aminocidos de tirosina que forman
como sus manifestaciones clnicas, su parte de la tiroglobulina. La yodacin de la tirosina y el
acoplamiento de los derivados yodados, catalizado
diagnstico y su tratamiento. igualmente por TPO, dar lugar a las hormonas tiroi-

JOS ANTONIO LOZANO

FARMACUTICO COMUNITARIO. MSTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

VOL 25 NM 1 ENERO 2006 O F F A R M 61

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 12/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
MBITO FARMACUTICO
Farmacoterapia
deas, que permanecen unidas a la tiroglobulina. El
coloide, del que forma parte la tiroglobulina, que con-
tiene a su vez las hormonas tiroideas, es captado a la
clula por pinocitosis en forma de pequeas gotitas y
transportado hacia la membrana plasmtica prxima al
capilar sanguneo. Las vesculas pinocticas se fusionan
con lisosomas que contienen enzimas (proteasas) que
liberan los diferentes derivados yodados y las hormonas
activas, parte de las cuales se vierten al torrente circula-
torio.
El tiroides libera mayoritariamente tetrayodotironina
o tiroxina (T4) y, en menor proporcin, triyodotironina
(T3). En tejido perifrico T4 se transforma por mono-
desyodacin del anillo fenlico en T3 o en rT3 (triyodo-
tironina reversa), si la prdida de yodo se produce sobre
el anillo tiroslico. Tras su liberacin, las hormonas
tiroideas se combinan inmediatamente con protenas
plasmticas. La globulina fijadora de tiroxina (TBG)
capta la mayora de las hormonas liberadas y se une
con mayor afinidad tiroxina que triyodotironina. La
tiroxina se une, adems, a prealbmina fijadora de tiro-
xina (TBPA) y, en menor proporcin, a la albmina.
La elevada afinidad de las protenas plasmticas por las
hormonas tiroideas hace que su liberacin al tejido sea
muy lenta. La triyodotironina requiere todo un da para
pasar al tejido slo en un 50%, mientras que la tiroxina,
con mayor afinidad, requiere 6 das. Una vez llegan al
tejido, se almacenan unidas a protenas intracelulares y
se utilizan a lo largo de das o semanas. Esta liberacin
retardada justifica el largo perodo de latencia para el
inicio de su accin y los efectos prolongados tras la
administracin de tiroxina, ya que nicamente la hor-
mona libre es capaz de ejercer su accin metablica.
La menor afinidad de la triyodotironina por las pro-
tenas puede justificar su mayor rapidez de accin y su
mayor brevedad. Las situaciones que modifiquen la
proporcin de protenas plasmticas o la afinidad de
stas por las hormonas tiroideas incrementarn o dismi-
nuirn la proporcin de hormona libre con sus corres-
pondientes efectos.
Capilar Tiroidocito Coloide
Liberacin TG
TG
TG
Sntesis de TG MIT
Liberacin
de hormonas
Desyodacin DIT
T3 T3
MIT Acoplamiento
T3
T4 T4 DIT
MIT T4
DIT
Fig. 1. Sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas.
62 O F F A R M
Las hormonas tiroideas se metabolizan mediante des-
yodacin en ciertos tejidos y sobre todo a nivel hepti-
co mediante conjugacin. Los derivados conjugados se
hidrolizan en el intestino y liberan de nuevo la hormo-
na que entra en el circuito enteroheptico, con lo que
se prolonga su vida media. Hasta un 20% de tiroxina se
elimina con las heces.
El yodo es un elemento imprescindible para la sn-
tesis de las hormonas tiroideas. El tiroides presenta
una particular economa de este elemento, ya que
los tiroidocitos disponen de bombas especficas,
capaces de extraer el yodo de la sangre y acumularlo
en el interior celular a una concentracin hasta 30
veces superior a la plasmtica, para incorporarlo a la
sntesis de hormonas tiroideas. Aunque otros tejidos,
como las glndulas salivares o el rin, son capaces
tambin de acumular yodo en concentraciones supe-
riores a la plasmtica, el tiroides es el rgano que
mejor consigue optimizar la economa del yodo.
Tras la liberacin de las hormonas activas, el yodo de
los derivados no activos se reutiliza. Del mismo
modo, se recupera parte del yodo contenido en las
hormonas tras su utilizacin. Por otra parte, el tejido
tiroideo adapta su fisiologa de forma que se garanti-
ce la produccin hormonal con el mximo aprove-
chamiento del yodo.
Hipotiroidismo primario
Probablemente, el hipotiroidismo primario, la forma
ms frecuente de hipotiroidismo, no es sino una
enfermedad autoinmune que aparece en general
como secuela tras una tiroiditis de Hashimoto. Produ-
ce un tiroides hipotrfico y fibroso, con funcin esca-
sa o nula. La segunda causa ms frecuente de hipoti-
roidismo es el hipotiroidismo posteraputico, sobre
todo tras un tratamiento con RAI o despus de la
ciruga del hipertiroidismo. Habitualmente, el hipoti-
roidismo que aparece durante el tratamiento con
yoduros, propiltiouracilo y metimazol disminuye tras
su interrupcin.
Aunque la mayora de los pacientes con bocio pre-
senta hipertiroidismo o eutiroidismo, en el bocio end-
mico puede observarse hipotiroidismo con bocio. En
este caso, se libera TSH, el tiroides se hipertrofia debi-
do a la accin de esta hormona y capta yodo con avi-
Oxidacin
dez, con la consiguiente aparicin del bocio. Si la defi-
+
ciencia de yodo es muy acusada, el paciente puede pre-
Organificacin
sentar hipotiroidismo, pero desde la aparicin de la sal
TG comn yodada, esta enfermedad prcticamente se ha
erradicado de Estados Unidos. Puede tambin obser-
varse un cretinismo endmico en los hijos de personas
TG con hipotiroidismo endmico.
Hay, asimismo, unas raras anomalas enzimticas
hereditarias capaces de alterar la sntesis de hormona
tiroidea, por tanto, de causar hipotiroidismo con bocio.
VOL 25 NM 1 ENERO 2006
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 12/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas ms comunes del hipotiroidismo

SNTOMAS SIGNOS

Generales Intolerancia al calor Hipotermia

Astenia
Aumento de peso

Neurolgicas Somnolencia Somnolencia

Prdida de memoria Bradilalia
Cambios en la personalidad Bradipsiquia
Psicosis hipotiroidea
Reduccin de la audicin y del sentido del gusto
Ataxia y retraso de la fase de relajacin
de los reflejos osteotendinosos
Calambres

Neuromusculares Debilidad Rigidez articular

Dolor articular Sndrome del tnel carpiano

Gastrointestinales Nuseas Macroglosia

Estreimiento Ascitis

Cardiorrespiratorias Disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico Voz grave y hablar lento

Bradicardia
Hipertensin leve/moderada
Derrame pericrdico
Derrame pleural

Esfera gonadal y genital Reduccin de la libido

Disminucin de la fertilidad
Alteraciones menstruales

Piel y faneras Piel spera y fra Coloracin plida o amarillenta

Cara hinchada y blanda Cabello spero y quebradizo
Cada del vello Reduccin del pelo del tercio distal de las cejas
Cada del cabello Uas estriadas y quebradizas
Axilas secas
Hinchazn periorbitaria
Edema sin fvea en cara, dorso de las manos
y tobillos

El hipotiroidismo secundario se produce cuando hay Manifestaciones clnicas

una alteracin del eje hipotlamo-hipofisario, tanto por
secrecin hipotalmica insuficiente de TRH como por
falta de secrecin hipofisaria de TSH.
Hay tambin pacientes que no presentan sntomas y
tienen unas concentraciones sricas normales de T4
libres, aunque con elevacin de la TSH. Esta situacin
constituye el denominado hipotiroidismo subclnico.
El hipotiroidismo primario representa el 98% de los
casos de hipofuncin tiroidea.
El espectro clnico es muy amplio y est condicionado
por tres factores fundamentales: las dos grandes accio-
nes generales de las hormonas tiroideas (consumo de
oxgeno y efectos termognicos), la intensidad del dfi-
cit hormonal y la edad del individuo en el momento
de instaurarse el dficit. As, todos los pacientes presen-
tarn un grado variable de astenia y de letargia (dismi-
nucin del consumo de oxgeno), de intolerancia al

VOL 25 NM 1 ENERO 2006 O F F A R M 63

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 12/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
MBITO FARMACUTICO
Farmacoterapia
fro (reduccin de la termogenia) y retraso en el creci-
miento y desarrollo psicomotor en la infancia y adoles-
cencia. Pero, adems, todos los rganos, aparatos y sis-
temas orgnicos estn afectados (tabla 1).
Diagnstico
El diagnstico de la forma completa de hipotiroidismo
del adulto es fcil de establecer clnicamente por poco
que se tenga en cuenta esta posibilidad. No obstante, es
curioso que una enfermedad con una sintomatologa
tan clara pueda persistir durante aos sin diagnosticarse
o bien confundirse con otros procesos. En las formas
poco avanzadas o paucisintomticas, el diagnstico cl-
nico es ms difcil, por lo que la enfermedad a menudo
pasa inadvertida. Las formas asintomticas del hipoti-
roidismo latente slo se pueden descubrir mediante las
pruebas de laboratorio.
El diagnstico del hipotiroidismo del recin nacido y
del nio suele ser difcil de establecer por los datos cl-
nicos en las fases iniciales. No obstante, si el pediatra
est atento y conoce bien el problema, puede captar un
dato gua que conduzca al diagnstico. En el caso del
hipotiroidismo neonatal se ha producido un avance
decisivo con la determinacin sistemtica de la T4 o la
TSH en el recin nacido.
La determinacin ms til para el diagnstico del hipo-
tiroidismo primario es la TSH basal, que est invariable-
mente elevada en esta afeccin. En la actualidad, la solici-
tud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal para
establecer el diagnstico de hipotiroidismo. La determina-
cin de la T4 total no aporta ventaja alguna sobre la de la
TSH y la T4 libre ante esta sospecha diagnstica, y todava
menos ventaja tiene la de la T3, ya que en ocasiones la T3
srica est poco disminuida o es normal, debido a una
relativa mayor secrecin de esta hormona o a una supe-
rior conversin perifrica de T4 en T3. Cuando ante un
caso inequvoco de hipotiroidismo con disminucin de la
T4 libre la TSH es normal o baja, deben ponerse en mar-
cha las exploraciones necesarias para diagnosticar un posi-
ble hipotiroidismo secundario o terciario.
La realizacin de otras pruebas tiroideas raras veces
est indicada. El estudio de la presencia en el suero de
anticuerpos antitiroideos es una exploracin vlida para
establecer el diagnstico de tiroiditis autoinmune como
etiologa del hipotiroidismo. La gammagrafa tiroidea
no est indicada en el hipotiroidismo del adulto. En
cambio, en la hipofuncin tiroidea del recin nacido y
del nio, la gammagrafa tiroidea puede aportar infor-
macin diagnstica adicional en el caso de haber loca-
lizaciones ectpicas del tiroides.
La determinacin de los anticuerpos anticlula parie-
tal gstrica est justificada en el hipotiroidismo de ori-
gen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos
en un tercio de los casos y pueden acompaar o prece-
der a la aparicin de una anemia perniciosa.
64 O F F A R M
El hipotiroidismo del adulto se puede
confundir en ocasiones con el sndrome
nefrtico por la hinchazn y la palidez de la
piel; esta ltima y la anemia acompaante
tambin pueden originar confusin con
procesos hematolgicos
Es adecuado recordar algunos cambios bioqumicos
que pueden aparecer en el hipotiroidismo y que, aun-
que no tienen valor especfico, pueden ayudar a des-
pertar la sospecha de la afeccin. Entre ellos deben
citarse el aumento del colesterol, de la CPR, de la
ASAT y de la LDH.
Diagnstico diferencial
El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en
ocasiones con el sndrome nefrtico por la hinchazn y
la palidez de la piel; esta ltima y la anemia acompa-
ante tambin pueden originar confusin con procesos
hematolgicos. No es excepcional, por tanto, que el
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
Seguimiento farmacoteraputico
El farmacutico debera hacer un seguimiento farma-
coteraputico de los pacientes con hipotiroidismo.
Sobre todo tendr especial cuidado con las interaccio-
nes que puedan darse con otros medicamentos que
tome el paciente, como la levotiroxina.
Tambin deber controlar las interacciones que se
produzcan con los medicamentos de consejo farma-
cutico, como los anticidos (disminuyen la absorcin
de la levotiroxina) o las catecolaminas (epinefrina),
que se usan para tratar los sntomas del resfriado
(aumentan los valores de catecolaminas por la accin
de la levotiroxina).
Deber tener precauciones con la dosificacin de levo-
tiroxina en ancianos y pacientes cardipatas.
Hay que tener en cuenta que se emplean pautas poso-
lgicas crecientes como, por ejemplo: comenzar con
25 g de levotiroxina al da o 50 g en das alternos.
Aumentar a razn de 12,5 g/2 semanas o 25 g/4
semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
VOL 25 NM 1 ENERO 2006
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 12/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
MBITO FARMACUTICO
Farmacoterapia
diagnstico se establezca en servicios de nefrologa o
hematologa donde errneamente se ha remitido a los
pacientes. En los casos de hipotiroidismo infantil es
indispensable pensar en esta enfermedad, dada la
importancia de su reconocimiento temprano, ante el
menor trastorno del desarrollo intelectual, cualquier
defecto del crecimiento o de la maduracin esquelti-
ca, as como en todos los casos de coma mixematoso,
ya que la omisin del diagnstico correcto es muy
grave en estas circunstancias.
Tratamiento del hipotiroidismo
Antes de iniciar el tratamiento, el
clnico debe definir si hay o no
insuficiencia suprarrenal. Esto es
posible cuando el hipotiroidismo
es de origen hipotalmico o hipo-
fisario (ms raramente tambin en
el de origen tiroideo secundario a
tiroiditis autoinmune).
Es necesario que se tomen pre-
cauciones tambin en pacientes
con sospecha de tener aterosclero-
sis coronaria (edad avanzada o con
algunos de los factores de riesgo
ms importantes).
En el primer caso, el hipocorti-
solismo, bien tolerado en situacin
de hipotiroidismo, desembocar
fcilmente en una crisis suprarrenal
tras la sustitucin tiroidea. En estas
circunstancias, el tratamiento con
hidrocortisona debe preceder a la
suplementacin con levotiroxina.
En la segunda de las situaciones, el
tratamiento con hormona tiroidea
debe hacerse lentamente.
Levotiroxina
El preparado de eleccin para
tratar el hipotiroidismo es la
levotiroxina, que es un ismero
ptico de la tiroxina (T4), ya que
tiene mayor vida media que la T3
(L-triiodotironina) y permite una
administracin ms cmoda.
Nios y adolescentes
En la tabla 2 se indican las dosis de
levotiroxina para estos grupos de
edad.
66 O F F A R M
Un aspecto muy importante del diagnstico dife-
rencial del hipotiroidismo consiste en la distincin
entre las formas primarias de las que son de origen
hipofisario o hipotalmico. Los datos clnicos ofre-
cen poca ayuda al respecto, con excepcin de la
hipercolesterolemia que se da slo en las formas
primarias, la menor tendencia a la infiltracin
mucoide de las formas secundarias y terciarias o la
semiologa propia, si la hay, de la afeccin hipota-
mo-hipofisario.
Tabla 2. Dosis de levotiroxina de eutiroidismo puede ser ms
sdica en el tratamiento aparente que real, como lo evi-
del hipotiroidismo en dencia la situacin del paciente
nios y adolescentes
una vez tratado. En todo caso, y
EDAD DOSIS aun con eutiroidismo, la situacin
se acompaa con frecuencia de
G/KG/DA G/DA
dislipidemia y de hipotiroxinemia
0-6 meses 8-10 25-50 tisular (lo que es muy importante
7-11 meses 6-8 24-40 tener en cuenta, sobre todo
1-5 aos 5-6 50-100 durante la gestacin). La situa-
6-10 aos 3-4 100-150 cin origina adems un franco
11-20 aos 2-3 100-250 hipotiroidismo ante una sobrecar-
Adultos 2-4 100-300
ga ydica o la toma de litio. La
y gestantes dosis, aunque debe individuali-
zarse, en la prctica se asemeja a
la del hipotiroidismo clnico. El
Ancianos, pacientes con cardiopata control teraputico se har
isqumica o insuficiencia cardaca midiendo los valores de TSH si el
En estas situaciones debe fraccio- hipotiroidismo fuera de origen
narse la dosis, iniciarse con 12,5- tiroideo, y el de T4 si lo fuera de
25 g por semana y no intentar origen hipotalmico o hipofisa-
alcanzar la dosis total antes de las 8 rio.
semanas o ms. El objetivo final no
debe ser el de normalizar comple- Nutricin parenteral
tamente los valores hormonales Si el paciente estuviera expuesto a
circulantes, sino corregir los snto- nutricin parenteral, la dosis de
mas hasta una situacin de hipoti- levotiroxina por esta va es el 70-
roidismo subclnico. En el anciano, 80% de la oral.
al tener reducido el aclaramiento
de las hormonas tiroideas hasta en Fuera de estas situaciones (y en
un 50%, este objetivo suele alcan- el coma mixedematoso) la levoti-
zarse con una dosis que es con fre- roxina se administrar en una dosis
cuencia la mitad de la dosis del antes de cualquiera de las comidas
adulto. (mejor, antes del desayuno). Dado
que la vida media de la levotiroxi-
Hipotiroidismo subclnico na es de 7 das, si se olvidase una
El paciente suele estar eutiroideo, dosis, no debe compensarse
gracias a que conserva an unos incrementando la siguiente. No
niveles de T3 dentro de la norma- ocurrir nada salvo que el olvido
lidad. Sin embargo, la situacin sea sistemtico.
VOL 25 NM 1 ENERO 2006