Cabinet individual .........................................................................................................................................

Nr. nregistrare ...................................

Data ......................................................

Fi de evaluare psihologic n vederea ncadrrii n grad de handicap, a orientrii colare i

profesionale i a planificrii beneficiilor, serviciilor i interveniilor pentru copilul cu dizabiliti i/sau
cerine educaionale speciale*)

Numele i prenumele copilului .................................. .

Data naterii .....................................

I. Diagnostic medical ..................................................................., conform documentului medical

................................................................. II. Psihodiagnostic: .....................................................

SECIUNEA 1 Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona
obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observaia clinic, interviul, chestionarul,
testele, scalele i scorurile obinute)

a) Procesele psihice:

Aria senzorial (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3 - 12 ani - NEPSY, Scala
de Inteligen Wechsler pentru Copii - ediia a patra - WISC-IV)

Dezvoltarea senzorial: - integritatea sau afectarea senzorial (descriere)

................................................................................................................................................................;
- prezena deficienelor remarcate (verificate sau declarate) .....................................................................

.
Percepia .................................................................................................................................................
Dezvoltarea psihomotricitii - descriere n funcie de vrst i afectare:

- Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire la:

apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect .............. .

.
manipularea unilateral sau bilateral .........................
 lateralitatea dominant ........................................................................................................................
- Motricitatea grosier: descriere cu privire la:

ortostatism, deficiene de static i mers, probleme de echilibru ..........................................................

deficiene de coordonare .........................................................................................................................
deplasarea (se realizeaz cu sau fr sprijin/ajutor, pe ce distane se realizeaz prin fore proprii)
..............................................................................................................................................................
deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaz cu nsoitor sau autonom ........................
Reprezentarea .........................................................................................................................................

Aria logic (de exemplu, NEPSY) Gndirea (inclusiv nivelul operaional) - se apreciaz coninutul
operaional raportat la vrsta cronologic: - stadiul operaional ................................................

- potenialul actual al copilului - ce tie s fac, ce poate s fac: recunoate/denumete

obiecte ................................... ..
grupeaz obiectele/dup ce criterii ...................................................................................................
cunoate schema facial/corporal ....................................................................................................
indic/denumete/deosebete culorile ...............................................................................................
tie s numere singur sau cere ajutor ...................................................................................................
recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) ................................................................

.
capacitatea de a lua decizii singur ............................................................................................................
capacitatea de a emite ipoteze ................................. ..
capacitatea de a face fa responsabilitilor .................

....
capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau stresului ...................................................................

capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului zilnic/obinuit ........................

.
capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu ajutor ................................................................
capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu ajutor ...........................................................
orientarea temporo-spaial ......................................................................................................................
Memoria:

- tipul memoriei .....................................................

- capacitatea mnezic ................................................

Atenia:
 - stabilitate
........................................................................................................................................................................

- concentrarea ........................................................... .

Motivaia: - tip ................................................................

- modalitate specific de manifestare ......................................................................................................

Imaginaia: - dezvoltarea n raport cu vrsta cronologic ........................

- coninut, utilitate i utilizare .................................................................................................................

Aria voinei: - modalitate de manifestare i context .............................................................................
- forma negativ de manifestare ...................................... ..

b) Activitile psihice:

Limbajul i comunicarea: deficiene/tulburri ale limbajului i comunicrii care afecteaz stabilirea

relaiilor cu mediul:

- modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu mediul ....................................

.
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare ..............................
- nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) .......................................

.
- dificulti de pronunie ................................................................................................................................
- tulburri instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe) ...................................................................................................................................

.
- utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup caz) ..............................................................................
- utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup caz) ....................................................................................
- nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris .......................................................................

- comunic cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii ......................................................................

Jocul (observaie clinic) ................................................................................................................................
nvarea (de exemplu, NEPSY) .....................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaia clinic, WISC-IV) .........................................................................................
Creativitatea ............................................................ .
Concluzii: Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/proba psihologic folosit) ......................................

..
Vrsta de dezvoltare ............................................................................................................................
 Coeficientul de dezvoltare ....................................................................................................................
Nivelul dezvoltrii psihomotricitii .........................................................................................................

b) nsuirile psihice:

Trsturi de temperament (de exemplu, observaia clinic) ...................................................................

Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraii (de exemplu, observaia clinic):

evidenierea potenialului individual ...................................................................... .

Atitudini/comportament: - manifestri, preocupri ......................................................................

- probleme de comportament, reactivitatea copilului ...............................................................................
- prezena/absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale ...........................................
- prezena comportamentului hiperkinetic .................................................................................................
- alte tulburri de comportament ...............................................................................................................
Caracter .......................................................................................................................................................
d) Aria afectivitii: - controlul emoiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) ..

- tip de ataament (dependen/autonomie)..

- capacitatea de adaptare emoional la context de via (conform vrstei) - patologia afectivitii:
crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psihomotorie etc.

.
- sentimente, pasiuni ....................................................

SECIUNEA a 2-a Comportamentul social adaptativ

a) A. Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social) - existena prinilor, implicarea

acestora i relaionarea cu acetia ...........................................................................................................

b) Existena frailor, implicarea acestora i relaionarea cu acetia ........................................................

....
c) Persoana de referin pentru copil ........................................................................................................
d) Raportarea acestora (a- d) la copil .................................. ..
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii, alte
persoane relevante) ................................................................................................................................
f) Atitudinea copilului fa de sine ...........................................................................................................
g) Agresivitate/autoagresivitate ..............................................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane ......................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
 Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal, mbrcare/dezbrcare, gradul de
dependen i/sau independen fa de o alt persoan, control sfincterian etc.) ....................................

.
Gradul de maturitate ..................................................................................................................................
Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului ..........................................................................................
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort.....................................................................................

SECIUNEA a 3-a Integrarea social

a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de la cadrul
didactic) .......................................................................... ..

.
b) Existena unor relaii de prietenie ...........................................................................................................
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de exemplu, activiti sportive, de creaie)
........................................................................................................................................................................
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) ........................................................
Concluzie: Nivelul maturizrii psihosociale
....................................................................................................

SECIUNEA a 4-a Alte observaii clinice relevante ..................................................................................

SECIUNEA a 5-a Profilul psihologic ........................................................................................................

SECIUNEA a 6-a Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea

obiectivului specific n cazul serviciilor)

a) Grup de suport/socializare pentru copil ..........................................................................................

b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate ...........................................................

c) Terapii ocupaionale pentru copil .......................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului ..............................................................
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii .........................................................................................
f) Evaluare psihiatric ..............................................................................................................................
g) Suspiciune abuz ...................................................................................................................................
h) Consiliere psihologic/Grup de suport pentru prini .........................................................................
i) Tipul de terapie pentru prini ..............................................................................................................
j) Alte recomandri ......................................................

Data evalurii Semntura i parafa psihologului clinician

.................. ...............................