Complicaciones de

las Fracturas.

Delgado, Tahiri Moreno, Hugo Snchez Leesllye Vlieg, Alejandra.

M8
Dr. Moiss Ramn
INTRODUCCIN

Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un
hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y
sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa.

El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una

fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las ms frecuentes, su gravedad y pronstico
son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal.
DEFINICIN
Es una solucin de continuidad en un hueso producida
bruscamente por una violencia externa o por alguna contraccin
muscular intensa.

Estas lesiones presuponen la presencia de una importante

alteracin preexistente en el hueso, de variada etiologa, que
debilita de tal forma el tejido seo y este puede ceder frente a un
traumatismo mnimo e incluso en ausencia de un traumatismo.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de las fracturas est influida en cierta medida por el
sexo y la edad, de modo que:

En mujeres mayores de 60 aos la incidencia es mayor en tobillo y

radio distal.

En los hombres las fracturas son ms frecuentes durante la

juventud, normalmente a causa de traumatismos de alta energa.

Las fracturas de fmur y hmero proximal son poco frecuentes en

la juventud, Sin embargo, esta cifra aumenta exponencialmente a
partir de los 60 aos, especialmente en las mujeres debido a la
osteoporosis.
GENERALIDADES
Clasificacin etiolgica de las fracturas

POR
CAUSAS HABITUALES INSUFICIENCIAS O
PATOLOGAS POR FATIGA O
ESTRS

nico traumatismo Debilidad sea.

capaz de desencadenas Osteopenia.
la fractura de un hueso.
osteoesclerosis

Resultado de
No importa la calidad solicitaciones
del hueso. Enfermedades seas
mecnicas repetidas
constitucionales o
Son las ms frecuentes. metablicas.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Shock: por hemorragia, inestabilidad circulatoria

Parada cardiorrespiratoria
Hemorragia, no solo la fractura cerrada, un fmur su difisis
puede sangrar medio litro
Tromboembolismo
Coagulacin intravascular diseminada
Embolismo graso
Gangrena gaseosa y ttanos.
Lesiones de los vasos
sanguneos.
Leesllye Snchez Guerra.
Los traumas seos pueden producir desde lesiones leves, como espasmo,
hasta desgarro de los vasos. La deformidad asociada y la lesin de
partes blandas hacen difcil muchas veces el diagnstico. La
insuficiencia arterial aguda no se asocia con isquemia distal severa y
si muchas veces con un cuadro de shock hipovolmico.

Una compresin externa puede

complicarse con trombosis
distal al sitio de la oclusin
inicial.
 Signos clnicos del dao
vascular.

Disminucin o ausencia del pulso perifrico

Expansin de un hematoma

Hipotensin inexplicable

Sangramiento externo pulstil

La lesin arterial se clasifica segn
diversos patrones.

Compresin,
Espasmo arterial Pseudoaneu-
Contusin arterial desgarro o
plasmtico risma
seccin
Lesiones de los nervios.
Leesllye Snchez Guerra.
Slo vamos a tratar las lesiones de los nervios perifricos producidas por un traumatismo
mecnico. A su vez, las lesiones causadas por un traumatismo pueden deberse a un traumatismo
directo o indirecto:
Traumatismo indirecto:
o Traccin: el 21% de las fracuturas /luxaciones asocian una lesin neurolgica. Entre las ms
frecuentes:

Luxacin de hombro con lesin del nervio circunflejo (acilar)

Fractura hmero con lesin del nervio radial
Fraccin o luxacin del codo con lesin del interseo posterior
Fractura o luxacin de la mueca con lesin del nervio mediano
Lesiones ligamentosas de rodilla con lesin de CPE (nervio peroneo comn)
Luxacin de cadera con lesin del nervio citico

o Compresin: se unen mecanismos traumticos e isqumicos.

Lesin del nervio perifrico

El dficit sensitivo depende de la distribucin

Clasificacin:
a. Seddon: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis
b. Sunderland
 ERB

KLUMPKE
Retardo en la unin y no unin.
Tahiri Delgado
 Retardo en la unin y no unin

Tambin conocidos como trastornos en la consolidacin

Incidencia entre el 5 10% aproximadamente

Cuando se produce una fractura, la reparacin sea puede tomar dos

caminos:
Seguir un proceso reparativo exitoso

Sufrir algn trastorno en el proceso

normal reparativo que retarde el proceso
o no lograrlo en ningn momento
PROCESO DE CONSOLIDACIN

Curacin de
una fractura

Fase de Fase de
remodelacin impacto

Fase de
Fase de
formacin de
inflamacin
callo duro

Fase de
formacin de
callo blando
FASES DE LA FORMACION DEL CALLO DE FRACTURA
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACION

Movilidad en el Separacin de
Edad del
Tipo de hueso foco de la los extremos
paciente
fractura seos

Alteracin de la Propiedades del

Prdida sea Infeccin
vascularizacin hueso afectado

Otros factores Tabaco, Afectacin articular,

Trast. seos, Trast. Crnicos.
 Definicin de complicaciones en la consolidacin
1. Unin Incorrecta

La fractura cura en el tiempo normalmente esperado pero en posicin

incorrecta que origina una deformidad sea residual.

2, Retardo de consolidacin

Fracaso de la consolidacin en el tiempo normal esperado para el tipo y

localizacin de la fractura.

3. No unin

Consolidacin retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia

68 meses de consolidacin.

Seudoartrosis

Formacin de una falsa articulacin donde existe una cavidad fibrocartilaginosa

recubierta por una membrana sinovial.
CRITERIOS DE CONSOLIDACION DE LAS
FRACTURAS

CLINICO:
No dolor
Inmovilidad del foco

RADIOGRAFICOS:
Existencia de callo externo
Obliteracin de la lnea de fractura
Remodelacin sea
 RETARDO EN LA CONSOLIDACIN
Las radiografas sucesivas no muestran un progreso en el desarrollo del callo
El foco de la fractura presenta: movilidad dolorosa, edema y calor local.

Diagnstico

Descalcificacin de los El canal medular no est

extremos seos cerrado

Se encuentran sombras de
calcificaciones en las partes
No hay fibrosis marginal blandas en torno al foco de
la fractura (callo seo
incipiente).
TAC*
RETARDO EN LA CONSOLIDACIN

Tratamiento:

Corregir la causa que lo provoca o mantiene

Corregir inmovilizacin inadecuada
Tratar la infeccin si est presente
Corregir el estado nutricional
Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde sea posible
Retirar cuerpos extraos.

* No es un proceso patolgico
NO CONSOLIDACIN

Puede ser de 2 tipos:

Falta de unin de tipo fibroso:

Considerar fijacin interna rgida mantenida
Eliminar cualquier factor local
Injerto seo autgeno indicado cuando los extremos seos
se han tornado esclerosos

Falta de unin de tipo Seudoartrosis

 SEUDOARTROSIS
Se observa:
Recalcificacin
Esclerosis de los extremos seos (se ven redondeados)
Un extremo adopta la forma convexa y le otro cncavo, simulando
una art. Condlea
Cierre del canal medular
Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura
Separacin de los extremos seos
Engrosamiento de los extremos seos (en la hipertrfica) por
calcificacin del tejido fibroso cicatricial.
CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS
Foco
- Diafisario

- Metafisario:

- Extraarticular

- Intraarticular

Callo
- Hipertrfico

- Atrfico

Infeccin
- Asptica

- Infectada
Caractersticas de diversos tipos de seudoartrosis
Vascularizada Avascular

Hipertrfica / viable No viable? No viable

Pata de Pezua de Atrfica Necrtica Defecto

elefante caballo
Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica
Vascularizada

Hipertrfica / viable

-Biologa: buena

-Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

-Estabilizar

-Corregir cualquier deformidad, si existe

Pata de Pezua de -No es necesario el injerto seo

elefante caballo
Caractersticas de la seudoartrosis atrfica
Avascular

No viable?
- Biologa: mala

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Aporte de injerto seo autlogo

Atrfica
Caractersticas de las seudoartrosis no viables
Avascular

- Biologa: ausente No viable

- Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar

- Injerto seo u otro tipo de reconstruccin

necrtica defecto
Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa

- Curacin de la infeccin
Injerto seo - autoinjerto esponjoso
Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente

- Osteognico fuente de clulas seas vivas

- Osteoinductor reclutamiento de clulas mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Cresta iliaca Cresta iliaca
anterior posterior
Decorticacin

Decorticacin Injerto seo esponjoso

Injertos seos pediculados que mantienen su insercin muscular

Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
Tratamiento
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remocin de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad

- Estabilizacin normalmente con un fijador externo

- Reconstruccin tej. blandos injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo

vascularizado

- Reconstruccin sea decorticacin, autoinjerto esponjoso,

distraccin del callo, injerto seo libre
vascularizado

- Antibiticos sistmicos, tpicos

Miositis Osificante.
Tahiri Delgado
GENERALIDADES

Desarrollo en tejidos lesionados (fracturas, luxacin, lesin muscular aislada) de

masa dolorosa que aumenta de tamao rpidamente.

Ms frecuente en codo, muslo de los nios y adultos jvenes.

En parte constituye un hematoma. Es radiolcida.

El examen radiogrfico revela signos de extensa osificacin.

Lesiones musculares por
isquemia y por compresin.
Alejandra Vlieg.
Aparece una masa calcificada en los tejidos vecinos a
una articulacin, que provoca una limitacin
considerable de los movimientos por efecto mecnico.

Se desarrolla entre las fibras musculares desgarradas.

Los pacientes con traumatismos craneales graves o

parapleja son particularmente propensos a desarrollar
esta complicacin.

Dx. Diferencial: osteosarcoma

Tratamiento
Reposo local mediante inmovilizacin: durante la fase
activa
Contraindicacin: estiramientos pasivos y manipulacin de
la art. Relacionada.
La extirpacin temprana de la masa obtiene malos
resultados.
La extirpacin tarda (despus de 6-12 meses) suele lograr
un buen resultado en cuanto a la resolucin de la
obstruccin mecnica de la movilidad con un riesgo
menor de recidiva.
Profilaxis

Cuando se estime que el riesgo de esta complicacin es elevado puede

utilizarse indometacina de forma profilctica. La dosis recomendada es
de 50 mg dos veces al da durante 7 a 14 das.
Necrosis Avascular.
Hugo Moreno.
 Necrosis A vascular
Especificamente en la La importancia de
cabeza femoral ( despus
Enfermedad de ciertas fracturas la necrosis
Producida por la Puede producirse intracapsulares del cuello avascular radica en
falta temporal o en cualquier hueso, femoral o tras la luxacin que el hueso
permanente de la pero es ms de cadera), en el afectado se
escafoide (en algunas
irrigacin sangunea frecuente en los fracturas de la mitad reblandece y
al hueso, causando extremos de los proximal), en el astrgalo modifica su forma,
la muerte del tejido huesos largos (en fracturas y originando dolor,
luxaciones), y
seo semilunar(generalmente rigidez y artrosis
tras luxaciones) secudarias.
 Enfermedad de
Gaucher (enf. Rara, Lesiones,
hereditaria producida Quimioterapia,
por almacenamiento Pancreatitis
de lpidos)

Factores de
Riesgo

Trastornos de la
sangre (anemia de Uso de esteroides
clulas falciformes)
 Causas Causas no
Traumatolgicas traumatolgicas
lesiones uso Prolongado
fracturas o de ciertos
daos en los medicamentos
vasos ejemplo
sanguneos) Corticoides
consumo
prolongado de
alcohol
Etiologa

Bsicamente, la diferencia
entre ambos grupos
patognicos se debe a una
alteracin macrovascular en
las postraumticas, en
contrapartida con la
alteracin de la
microcirculacin intraceflica
de las idiopticas
Clasificacin

Idiopticas
del Adulto
Enf. De Chandler
(N. Cabeza
Femoral)

Enf. De Ahlback
(N. del Cndilo
femoral Interno)

Enf. De Kienbock
(N. del Semilunar
Carpiano)

Enf. De Renander
(N. del
sesamoideo 1er
dedo del pie)
 Clasificacin

Secundarias Disbricas
(Enf. De los Cajones) comn en
buzos aunque tambin se ve en
aviadores se da en trabajadores
expuestos a altas presiones
atmosfricas debido a las burbujas
de nitrgeno disueltas en la
sangre

Postraumticas:
1.Comunes
Astrgalo, cuerpo vertebral
Cabeza humeral, femoral
2.Raras
Escafoide Tarsiano
Semilunar, rtula, odontoides

Osteonecrosis cortisonicas
Se da cuando dosis de 0.5-1
mgC/kg/da supera 3 meses

Lupus, Depranocitosis, Enf. De

Gaucher, pancreatitis,
postradiacin, transplante renal
Clasificacin

Epifisarias
(articulares)
Encontramos
irregularidad y
deformidad en la sup

Secundarias a una
lesin . Clnica es
dolor, limitacin
funcional y artrosis

Tratamiento minimizar
la deformidad y
restaurar la
congruencia articular
Clasificacin
apofisarias
En nios en crecimiento
Crecimiento por
proliferacin de catilago
por aposicin

Localizacin: en zonas de
insercin tendinosa,
ligamentosa y de
impacto traumtico

1. Tuberosidad tibial
(osgood-Schlatter)
2.Polo inferior de la
rtula
(Sinding Larsen Sven
Johansson)
3.Tuberosidad mayor del
calcneo
(Sever)
 Clasificacin

Fisarias Afectan placa de

crecimiento Acortamiento o
longitudinal. De angulacin de
Forma parcial o hueso largo
total

Destacan: Alteracin en el
1. Fisia Tibial crecimiento del
Superior catilago de la
(Enf. De Blount) tibia

2. Fisia Vertebral Alteracin en el

crecimiento de la
(Enf. vertebras. Acuadas
Scheuermann) dando lugar a la
cifosis
Diagnstico
La Resonancia
La radiografa simple CAT
Magntica
tom el lugar de numerosos estudios
es de valor para la estratificacin y
complementarios, algunos invasivos
permite establecer criterios
como la presin intersea o la
teraputicos.
venografa intersea y hasta la biopsia. detecta presencia y
extensin de la necrosis.
Es una tcnica
La radiologa es tarda, pero veremos
cambios de densidad del tejido
detecta precozmente los cambios relativamente precoz.
qumicos de mdula. Detecta cambios
necrtico no reabsorbido frente al
fisarios
tejido osteoportico circundante.
 Extensin de la Necrosis
Nos Basamos en el ngulo
de la Cabeza Femoral
<160: Leve
160-200: Moderada
>200: Grave

Cuanto ms Sector
Implicado segn el ngulo,
ms porcentaje de necrosis
y peor pronstico
Tratamiento
Ubicacin y
cantidad de
hueso
afectado Causa principal
Evolucin de la
de la
Enfermedad
enfermedad

Determinado Tolerancia a
Edad por: medicamentos
Tratamiento

Revascularizacin lenta del hueso

Curso necrtico desde la periferia
Tarda de 6-18 meses
Natural Los cambios a la artrosis
secundaria son inevitables

La deformidad puede minimizarse

En miembro evitando la carga, tiene valor en el
caso del astrgalo
inferior Otros tratamientos tienen escasa
influencia sobre la enfermedad
Atrofia de Sudeck.
Hugo Moreno.
 Atrofia de Sudeck
Se observa sobre
Consiste en un dolor toso en fracturas de
crnico colles. En la mayora
Existe edema de la
postraumtico con de los casos no se
mano y de los dedos
cambios anatmicos reconoce hasta
y la piel esta
asociados. Aparece retirar el yeso. Existe
caliente, rosada y
de la 6ta y 10ma una variante
lustrosa
despus de iniciado Algodistrofia del MS
los sntomas (Sd de
hombro/Mano)
Historia

La enfermedad de Sudeck lleva el nombre del

cirujano de Hamburgo Paul Sudeck (1866-1945),
quien describi la enfermedad en 1900, Sudeck
llamo a la enfermedad una inflamacin de
curacin trastornada y describi la similitud entre
los sntomas de una inflamacin y los del
sndrome de sudeck
Historia

El Termino distrofia simptico refleja

(DSR) fue propuesto por Evans en 1946
dado a que se cree que una de las
causas puede ser un problema a nivel
del sistema nervioso simptico

Se desconocen los mecanismos

etiolgicos de esta enfermedad, pero
en su fisiopatologa se mantiene
constante una actividad neuronal
anormal, que afecta a todo el sistema
nervioso y son varias las hiptesis que
explican la relacin con el sistema
simptico
Estadios
Estadio 1 Aparicin de dolor severo en el lugar de la lesin.
Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presin suave (hiperestesia)
Inflamacin localizada
Espasmos musculares
(Distrofia Simptico Rigidez y limitacin del movimiento
Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca, para ms tarde cambiar a un color azulado (ciantica) en

Refleja) apariencia, fra y sudorosa a la palpacin

Aumento en la sudoracin (hiperhidrosis

El dolor se hace ms severo y difuso

Estadio 2 La inflamacin tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a duro
El pelo puede tornarse grueso y ms tarde hacerse fino y escaso, las uas pueden tener un crecimiento rpido y ms tarde
lento, para despus quedar quebradizas y con surcos profundamente delineados

(Causalga) Desgaste de los huesos (osteoporosis), puede ocurrir temprano en la enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.
La atrofia muscular comienza a aparecer.

Adelgazamiento marcado de la piel (atrofia), la cual llega a ser irreversible

Estadio 3 Para algunos de estos paciente el dolor llega a ser insoportable, tomando casi toda la extremidad.
Un porcentaje pequeo de pacientes ha desarrollado DSR generalizada, afectando todo el cuerpo.
Desencadenantes

Enfermedad de
FACTORES DESENCADENANTES
Operaciones
los nervios
Traumatismos.
Dislocaciones IAM Fracturas.
Ciruga ortopdica.
Infarto de miocardio.
Enfermedad del sistema
Fracturas seas Hipertiroidismo nervioso (infarto y hemorragia
cerebral).
Frmacos (barbitricos,
frmacos para el tratamiento de
Medicamentos la tuberculosis, ciclosporina).
Esguinces Desencadenante en el 5% de los Factores psicolgicos (estrs
casos
emocional).
Sntomas

Dolor (Neuroptico) Hinchazn

Calambres Sudoracin

HIperalgesia Edema

Alodinia Sensibilidad de la piel

Hiperpata Coloracin de la piel

Dnde puede aparecer una distrofia
simptico refleja?

Mano y
mueca Excepcionalmente algunos
pacientes pueden tener
DSR en una extremidad y
al poco tiempo presentar
Pie y tobillo un proceso similar en otra
parte del cuerpo
Es lo que se conoce como
una Distrofia Simptica
Rodilla Refleja Politpica
 No suele
Diagnstico Dudarse

La gammagrafa
Radiografa isotpica de fase Termografa Respuestas vaso
Biopsia Sinovial
3 y sudomotoras

se puede observar la
detecta el
hinchazn o tumoracin Muestra
de la extremidad o bien aumento de la
irrigacin
una osteopenia o una temperatura
perdida de calcificacin asimtrica de la piel
de los huesos

Aumento de la
captacin
periarticular
 Anormalidades
Suele ser Auto en circulacin

Tratamiento limitada
4-12
meses
Por restriccin permanente en los
Fisioterapia movimientos Descalcificacin

Perfusin Adm conjunta de frmacos simpaticolticos

con Prazosina o Ferioxiberizamina
Nifedipilo= bueno resultados con prednisona
guanetidina

Bloqueo En el caso de la rodilla

Resolucin rpida y completa
Epidural (4 Movilizacin enrgica
das) Alternancia de sacos calientes y fros
Sndrome compartimental
Dolor que va en aumento
Aumento de la presin en un espacio progresivo
delimitado por las fascias o tabiques Aumento de volumen y a
aponeuroticos llamados tensin
compartimientos que existen en las
extremidades. Parestesias
Frialdad
Ocurre en fracturas tanto abiertas como Palidez
cerradas.
El aumento de la presin Actuar rpido: la isquemia se
intracompartimental altera la adecuada transforma en necrosis
perfusin tisular isquemia de los tejidos:
nervios, msculos irreversible de los tejidos
Tratamiento: Fasciotomia del
compartimento afectado, a fin de
lograr descompresin tisular
Sndrome de aplastamiento

Es un cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias

txicas provenientes de tejidos aplastados, como sucede en
derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las
extremidades originando una necrosis muscular

Al ser descomprimidas, entran al torrente sanguneo: toxinas en

forma de pigmentos musculares (mioglobina), potasio,
creatinina, etc taponamiento renal
Shock Hipovolmico
Respiracin rpida y
Politraumatismo superficial
Palidez cutnea
Fracturas expuestas graves Extremidades fras y
hmedas
Brusca disminucin de la volemia
Pulso rpido y dbil
Cada de la presin
arterial
Fracturas normalmente de tipo
hemorrgico:

Hemorragia externa (heridas al exterior)

Hemorragia interna (tejidos o cavidades corporales)
Ms peligrosas las que afectan a la pelvis o el fmur
Si hay evidencia de un vaso sangrante se
debe cohibir de inmediato la hemorragia,
reponer la volemia y poner en marcha todos
los mecanismos del tratamiento del shock.
Shock hipovolmico,
Embolismo Graso, Embolismo
pulmonar.
Alejandra Vlieg.
Embolismo Graso

Penetracin en el torrente sanguneo de pequeas gotas de grasa del foco de fractura

Comn en pacientes traumatizados con fracturas cerradas en los huesos largos en los que se produce liberacin
del contenido de la medula sea
*Movilidad excesiva en el foco de fractura , *Intervalo Asintomtico 12-48 horas

Al llegar a los capilares pulmonares, pueden desatar el cuadro de: Embolia Pulmonar Grasa que se manifiesta
con:

Abundante expectoracin hemoptoica y cianosis asociadas con petequias faciales y eventuales

alteraciones del estado de conciencia.
Taquicardia
Disnea
Embolismo retiniano
 Rx de trax:
Frecuentemente imgenes moteadas en campos pulmonares
(apariencia de tormenta de nieve)
Prevencin:
Los riesgos se reducen cuando la reposicin hdrica pre y
perioperatoria es impecable y cuando se fija firmemente cualquier
fractura femoral en el politraumatizado
Tratamiento:
Llevar a cabo todas las medidas sistemticas como administracin de
oxgeno y fluidos
Intubacin orotraqueal
Embolismo Pulmonar
Reposo prolongado trombosis venosa profunda cuadro embolgeno
TVP: una de las complicaciones mas habituales en ciruga ortopdica y en el tratamiento de
fracturas ( sobretodo EI)
Venas Iliacas y femoralesimpiden la circulacin o se desprenden
Paciente encamado durante largo tiempo
Hipercoagulabidad
Enfermedades Cardiovasculares
Embarazo
Tabaquismo
Uso de anticonceptivos orales
Embolismo Pulmonar

Sntomas inespecficos:
Disnea, Dolor torcico, hemoptisis
Ante la sospecha:
Radiografas de trax
Gammagrafia ventilacin-perfusin (estndar)
CAT
Angiografia
CONCLUSIONES
Se ha documentado en la bibliografa que factores inherentes al paciente tales como: obesidad,
tabaquismo, osteoporosis, consumo de esteroides, y senilidad, se asocian a un incremento de
complicaciones. As mismo, el tipo de fractura (fracturas expuestas) y el tiempo transcurrido entre el
trauma y la atencin mdica son factores determinantes en la evolucin.