Andamio Tarjeta

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS
AMBIENTALES
Item Registros
7 Acta de Constitucin Comit Paritario
29 Anlisis de Riesgos del Trabajo
76 Anlisis de Riesgos del Trabajo, rea Mantenciones
1 Carta Inicio Obra
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra
4 Charla de Induccin Hombre Nuevo
5 Charla de Induccion Lnea de Mando
30 Check List Arns de Seguridad
53 Check List Andamios
8 Check List Baos y Duchas
73 Check List Bodega
17 Check List Bodega de Combustibles
18 Check List Bodega de Gases
72 Check List Bodega de Residuos Peligrosos
19 Check List Bodega de Sustancias Peligrosas
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos
37 Check List Codigo de Colores
9 Check List Comedores y Vestidores
60 Check List Compresor
22 Check List Control de Polvo
23 Check List Control de Ruido
13 Check List de Iluminacin
28 Check List de Sealetica
16 Check List de Vehculos
24 Check List Dispensador de Agua Potable
48 Check List Enfierradura
26 Check List Equipos Mayores
52 Check List Escalas
57 Check List Eslingas de Cadenas
36 Check List Estacin de Emergencia
35 Check List Excavaciones
59 Check List Ganchos y Grilletes
39 Check List Herramientas Elctricas
38 Check List Herramientas Manuales
49 Check List Hormigonado
65 Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles
47 Check List Manejo de Moldajes
46 Check List Manejo Manual de Materiales
63 Check List Montaje de Estructura
27 Check List Movimiento de Tierra
10 Check List Oficinas
40 Check List Orden y Aseo
56 Check List Pantallas de Proteccin
71 Check List Proteccin a Radiacin UV
33 Check List Reconocimiento y Motivacin
41 Check List Sierra Circular
66 Check List Soldadura y Oxicorte
45 Check List Sustancias Peligrosas
14 Check List Tableros Elctricos
55 Check List Trabajos en Altura
50 Check List Trabajos en Caliente
70 Check List Uso de Canastillo
79 Check list.Herram.Man.
78 Chesk list. Esm.Ang.
77 Chest list de taladro
34 Contacto Personal
25 Control de Distribucin de Combustible
11 Declaracin de Residuos en Obra
2 Declaracin Preocupacional
42 Esmeril Angular
75 Formato Carta de Amonestacin Trabajador
74 Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente
3 Historia Ocupacional
21 Hoja de Control de Riego
32 Inspeccin de EPP
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento
61 Permiso de Bloqueo
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes
68 Registro Charla Diaria
15 Registro Control de Ingreso
69 Registro de Capacitacin
20 Ruta de Riego para Camin Aljibe
62 Tarjeta de Bloqueo
31 Tarjeta de Control de Bodega de EPP
54 Tarjetas de Andamio
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-001-R-001
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
INICIO DE OBRA REV: 1 FECHA: 26/03/2007
Fecha:
Seor:
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero
aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
los siguientes servicios:
1. Asesora en Prevencin de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin

de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin
del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR SALUD
OCUPACIONAL
DECLARACIN PREOCUPACIONAL REV: 0 FECHA:
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO
PESO : PRESIN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-002-R-003
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 30/11/2006
Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Desde Hasta
Rut del Trabajador Nombre Firma
Indicacin del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40) REV: 1 FECHA:
NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744

2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-003-R-005
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES REVISION : 1 FECHA:
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
1.- Descripcin de MORCHILE, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia en el SG SSO y MA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de SalfaCorp con el SG SSO y MA
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa Cero Accidente.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSO y MA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.-
20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE
NUEVO
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN REV: 02 FECHA:
Proyecto : Fecha
Nombre Trabajador: Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en algura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevencin de Riesgos:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMIT PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO REV: 0 FECHA: 30/11/2006
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a
el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario
en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Titulares Miembros Suplentes
1 1
2 2
3 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:
N de votos contabilizados en urnas:
N de votos vlidos:
N de votos nulos:
N de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:
N de votantes:
N de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-005-R-008
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 27-06-2007
REA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-005-R-010
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-007-R-011
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA REV:1 FECHA: 04/08/2008
N CORRELATIVO
OBRA:
DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CLASIFICACIN CONTENEDOR UNIDAD
DESPACHADA
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RRC RP M E N de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD RECIBIDA
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES: DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

RRC: RESIDUOS RECICLABLES Y/O COMERCIALIZABLES
RP: RESIDUOS PELIGROSOS
M: METALES
E: ESCOMBROS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIN
N NOMBRE DEL RESIDUO
RD RRC RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RRC: Residuos Reciclables Comercializables; RP: Residuos Peligrosos; M: M
PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

MC-SSMA-PO-007-R-012
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS
ESIDUOS POR OBRA REV: 1 FECHA: 04/08/2008
CONTRATO:
CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIN FINAL U

UNIDAD (Kg)
E GENERADA OTRO USO
ables; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
FECHA:
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-008-R-013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
ACION REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
MC-SSMA-E-010-R-015
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-013-R-017
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
OMBUSTIBLES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-014-R-018
ESTANDAR BODEGA DE GASES
ES COMPRIMIDOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-015-R-019
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
NCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE REV: 0
RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:
MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/11/2006
IBE
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, MC-SSMA-E-016-R-021
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) REV: 0
HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)
CANTIDAD DE AGUA
N FECHA Y HORA AREA RUTA REGADA
UTILIZADA
10
11
12
13
REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE:

NOMBRE:
FIRMA:
MC-SSMA-E-016-R-021
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/11/2006
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
ARCHIVADO:
MC-SSMA-E-016-R-027
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS ELECTRICOS
CHECK LIST MAQUINA CORTADORA DE FIERROS REV: 0 FECHA: 04/11/2009
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR B M N.A OBSERVACIONES

ESTADO DE PALANCA DE CORTE
ESTADO DE CUCHILLOS
ESTADO DE RODILLOS
ESTADO DE ENCHUFE DE CONEXIN
ESTADO DE TABLERO DE CONEXIN
ESTADO DE TABLERO DE CONTROL
ESTADO DE BOTON DE PARTIDA
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DE PARADA DE EMERGENCIA
ESTADO DE CONEXIN A TIERRA
ESTADO DE TAPA DE CUCHILLOS
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-017-R-023
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/06/2007
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA:
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
MC-SSMA-E-019-R-025
ESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE REV: 0 FECHA: 27/06/2007
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

MC-SSMA-E-020-R-027
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS ELECTRICOS
CHECK LIST DE DOBLADORA REV: 0 FECHA: 04/11/2009
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Pedales en buen estado ?
Estado de enchufes B M
Boton de Emergencia B M
estado de boton de emergencia B M
Estado de bulines o rodillos
Tiene bloqueo de seguridad ?
Estado de bloqueo de seguridad B M
Cuenta con boton de acceso a tablero electrico
Cuenta cion Switch Limit de carrera?
Estado del Switch Limit B M
Cuenta con tierra de proteccion
Estado de la tierra de proteccion B M
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MC-SSMA-E-021-R-027
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR SEALETICA
CHECK LIST SEALETICA REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ART
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 1 FECHA:
TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD: FECHA:
GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA:
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.

7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones
1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida,
de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del
trabajo en altura, etc.)
mes?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
en buen estado?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen
actividades y/o operaciones?
Biombos?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estndares.
ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).
PREPARADO P Nombre: Nombre: Nombre:

Todos los
participantes Firma: Firma: Firma:

Todos los

Todos los
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-024-R-030
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
EGURIDAD REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGU
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
N DE ROL
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA

DESCRIPCIN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
V B EXPERTO EN PREVENCIN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECC

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO
REALIZADO POR: REVISADO POR:

CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:
ESTANDAR EPP
PROTECCIN PERSONAL REV: 0 FECHA:
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-025-R-033
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
O Y MOTIVACIN REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AMBIENTE ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: 0 FECHA:
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

PPR-PR-FO-02-00
CHECK LIST CODIGO DE COLOR CODIGO DE COLOR
REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR FIRMA FECHA

Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?

Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

PPR-PR-FO-02-00
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 00 FECHA:03/03/2015
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

PPR-PR-FO-02-00
ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ODEN Y ASEO
REV: 0 FECHA:03/02/2015
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR FIRMA FECHA

El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR REV. 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
bien ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
laterales sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
casquete protector del disco?
caras laterales?
industial?
suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo?
polainas y zapatos de seguridad)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-034-R-043
NAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
IMIDOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
FICHA SEGURIDAD UBICACIN CENTRO DE

N NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
D OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIN: 0
O FECHA:
STOCK USO EN PROYECTO

ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

ESTANDAR ENFIERRADURA
CHECK LIST ENFIERRADURA REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

ESTANDAR HORMIGONADO
CHECK LIST HORMIGONADO REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PPR-PR-FO-02-00
TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
REV: 0 FECHA: 03/02/2015
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-040-R-051
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 0 FECHA: 30/12/2006
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
FINALIZACIN DEL TRABAJO

SI NO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
FINALIZACIN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
Original : SalfaCorp S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
CHECK LIST ESCALAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se espaciamiento
El mantienen peldaos
de losen buen estado
peldaos es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-041-R-052
ESTANDAR ESCALAS
LAS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
PPR-PR-FO-02-00
ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS
REV: 00 FECHA: 03/02/2015
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Responsable
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A ejecucin Fecha
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o
galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de
circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe en terreno la certificacion de los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
FECHA: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana

PELIGRO
NO UTILIZAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

PELIGRO
NO UTILIZAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para
que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer

herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos
a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-043-R-055
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
EN ALTURA REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
PROTECCIN REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA O CONTRATO
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-044-R-057
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
S REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-044-R-058
SLINGAS/ESTROBOS REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-044-R-059
GRILLETES REV: 0 FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-045-R-060
ESTANDAR COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESOR REV: 0 FECHA: 27/06/2007
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 30/12/2006
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-E-046-R-063
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 0
MC-SSMA-E-046-R-063
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: O4/11/2009
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
fecha: ______ / ________ / ___
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o k
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas
Condiciones en que se va a usar la GRUA:

Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- Es el suelo adecuado para soporte?
C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?
D.- Iza equipos sobre planta en operacin?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
F.- El radio de giro de la gra est despejado?
G.- Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras
1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

MC-SSMA-E-048-R-063
AL Y MEDIO
ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 0 FECHA: 27/06/2007
_____ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas mtricas o kilogramos
de proceder con el izado.

preparar un lugar nivelado.
do para apoyos.
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
o y ngulo de la pluma, radio y

a bruta.
Capacidad:
Toneladas mtricas
MC-SSMA-E-049-R-064
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIOLGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES REV: 0 FECHA: 30/12/2006
INTERVALO DE CONDICIONES
ITEM MODELO N SERIE INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIN FECHA DE VENCIMIENTO NMERO DE CERTIFICADO SEAL ACSTICA
MEDICIN OPERATIVAS
NOMBRE RUT N DOSIMETRO N AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO N AUTORIZACIN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
MC-SSMA-E-049-R-065
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA REV: 0 FECHA:30/12/2006

INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILES
Fecha de inspeccin: ____/____/____

Nombre de los Inspectores:
Nombre, cdula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspeccin:
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA
1. Razn social:
2. Direccin:
3. Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
4. Nombre, cdula de identidad del Encargado de Proteccin Radiolgica en la faena:
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):
1. Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la CCHEN ( )

2. Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
3. Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa ( )
4. Instrucciones para situaciones de emergencia ( )
5. Autorizaciones de Operacin otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora ( )
6. Autorizaciones de transporte vigente ( )
7. Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet ( )
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

1. Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin
( )
Observaciones:
Observaciones:
2. Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:
3. La institucin est reconocida por la CCHEN ( )

4. El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre) ( )
4. ALMACENAMIENTO
1. Ubicacin:
2. Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
3. Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia)
4. Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronmetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehculo de transporte: ___________________________Matrcula: _____________________________
Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazader
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-050-R-066
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
OXICORTE REV: 0 FECHA: 27/06/07
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-051-R- 067
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MC-SSMA-E-51-R-
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: KH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIN : 02
CHARLA DIARIA FECHA : 26/MARZO/2007
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CDIGO : KH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIN : 02
CHARLA DIARIA FECHA : 26/MARZO/2007
SUPERVISOR / CAPATAZ REA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
45000
40000
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE Y CALIDAD
35000 REGISTRO DE CAPACITACIN
30000
25000
20000
15000
10000
CDIGO : KH-CAP-R-009 REVISIN: 03 FECHA :
05/08/2008
5000
0
ACCIONES PREVENTIVAS
1.-
4.-
7.-
10.-
13.-
16.-
19.-
OBRA O CONTRATO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE Y CDIGO : KH-CAP-R-009
CALIDAD REVISIN: 03
REGISTRO DE CAPACITACIN FECHA : 05/08/2008
OBRA O CONTRATO Ampliacin rea de Molienda Planta San Jos. TIPO DE CHARLA
REA DE TRABAJO Todas. CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN Area de Construccin CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
CHARLA DE SEGURIDAD REINSTRUCCIN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
CALIDAD
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS 6/23/2010 8:00
PERSONAL SALFA
PERSONAL SUBCONTRATO
N NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levanta
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-056-R-068
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/06/07
REA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
UV REV: 0 FECHA: 30/07/07
REA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
MC-SSMA-E-061-R-070
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
UOS PELIGROSOS REV: 0 FECHA: 27/06//2007
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESTANDAR DE BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA

Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
La bodega cuenta con un medio informativo de cdigo de color del mes, visible a lo menos 15
mts?
Se ha implementado el cdigo de color del mes?
La bodega cuenta con vas de trnsito y de evacuacin de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
Las vas de evacuacin se encuentran sealizadas?
La bodega cuenta con equipos de extincin de incendios?
La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
La bodega se encuentra limpia y ordenada?
Los extintores de obra cuentan con la certificacin correspondiente segn el DS 369?
Los patios de almacenamiento cuentan con vas de trnsito definidas y despejadas?
Se cuenta en Bodega con las certificaciones de los EPP?
La bodega cuenta con un rea definida de productos "NO CONFORMES"?
La bodega de obra cuenta con un Stock minimo de EPP?
El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utilizan medios mecanicos de manipulacin y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y
estos cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
CENTRO COMUNITARIO EL
PALOMAR
SG SSO y MA
Documentos de Obra
* CAPACITACION / CHARLAS
DE 5 MNTOS
* Informes e inspeciones de
SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de
Incidentes
* Inspecciones de
Organismos.
* Resoluciones y Certificados
COMERCIAL SOL
E.I.R.L.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD MC-SSMA-E-025-073
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIN A TRABAJADOR Rev. 0 Fecha: 09/04/08
., . de 200 .
Seor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideracin:
Ponemos en su conocimiento, que la administracin de esta

obra ha determinado sancionarlo con una amonestacin por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el da de 200_ , a las horas , en esta fecha usted
realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevencin de riesgos de nuestra obra: ............
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre su

integridad fsica y tambin sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.
Sin otro particular, lo saluda atentamente
Administrador de Obra
c.c.: Inspeccin del trabajo

Archivo de personal
Comit Paritario
archivo.-
ESTNDAR ART
ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART), REA MANTENCIONES
REV. 0 FECHA:
DATOS GENERALES DE LA TAREA

AREA: FECHA:
ACTIVIDAD O TAREA: SECCIN:
AREA O EQUIPO DONDE SE REALIZA:
ESPECIALIDAD(ES):
REQUIERE CHECK LIST: S NO
REQUIERE BLOQUEO: S NO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO ESTNDAR OTRO NO REQUIERE NOMBRE DEL DOCUMENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA:
RIESGOS PRESENTES (Marque S o No segn corresponda)
Aplastamiento por actuador, valvula o elemento Explosin de componentes en circuito

1 10 19 Exposicin a la descarga de CO2. 28 Atropello por vehculo o equipo
final de control mcanico. elctronico de potencia.
Golpeado por partes mviles de
Golpeado por/Atrapado por Actuador, vlvula o gabinetes y paneles / Golpeado contra Inhalacin de alta contaminacin de gases
2 11 20 29 OTROS NUEVOS RIESGOS.
elemento final de control mcanico. superficies irregulares de gabinetes y metalrgicos.
paneles.
Inhalacin de polvo de y/o slice en
3 Golpeado por elemento de proceso proyectado. 12 Desprendimiento de polvo acumulado 21 30
suspensin.
Exposicin a cada desde diferente nivel por

4 13 Golpes en cuerpo, cabeza y manos. 22 Proyeccin de partculas o fragmentos. 31
accin de terceros.
5 Exposicin a forma de radiacin concentrada. 14 Exposicin a cortocircuito elctrico. 23 Exposicin a partes filosas. 32
Exposicin a atrapamiento por puesta en Exposicin a proyeccin de lquidos a

6 15 24 Contacto con virutas metlicas calientes. 33
funcionamiento de equipo rotatorio. alta temperatura.
Incendio por contacto de partculas

7 Exposicin a golpes por equipo rotatorio. 16 Electrocucin o golpe elctrico. 25 34
incandescentes con sustancias inflamables.
Exposicin a golpes en manos o cuerpo / Proyeccin de elementos o componentes

8 17 26 Colisin por o contra ferrocarril. 35
Exposicin a atrapamiento de dedos y manos. al estallido por fallas.
Atrapamiento por estructuras mcanicas en

9 18 Exposicin a gases txicos o explosivos. 27 Exposicin a proyeccin de cido Sulfrico. 36
movimiento.
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL MNIMO QUE DEBE UTILIZARSE

1 CASCO DE SEGURIDAD 10 CAPUCHN MEZCLILLA 19 GUANTES DE CABRITILLA 28 OTROS EPP
2 BARBIQUEJO 11 CAPUCHN POLIESTER 20 GUANTES DE ALTA TENSIN 29
3 PROTECTOR AUDITIVO TIPO FONO 12 BUZO O TEIDA DE MEZCLILLA 21 GUANTES DE PVC 30
4 PROTECTOR AUDITIVO INSERCIN 13 BUZO O TEIDA DE POLIESTER 22 GUANTES LARGOS DE CUERO 31
5 LENTES DE SEGURIDAD CLAROS 14 TEIDA DE PVC 23 EQUIPO DE RESPIRACIN AUTNOMO 32
6 LENTES DE SEGURIDAD PTICOS 15 ARNS DE SEGURIDAD 24 AUTORRESCATADOR 33
7 PROTECTOR FACIAL 16 COLA DE SEGURIDAD 25 LAMPARA MINERA CARGADA 34
8 RESPIRADOR DE DOS VAS 17 CHALECO REFLECT POLIESTER 26 CALZADO DE SEGURIDAD DIELECTRICO 35
9 FILTROS ADECUADOS AL REA 18 CHALECO REFLECT MEZCLILLA 27 CALZ. DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE 36
EQUIPO DE APOYO MNIMO QUE DEBE UTILIZARSE
1 ALUMBRADO DE EMERGENCIA 10 ESCALERA DIELECTRICA 19 JUEGO LLAVES DE DADOS 28 OTROS EQUIPOS DE APOYO
2 ANDAMIO 11 ESCALERA TIJERA DIELECTRICA 20 LETREROS SEALIZADORES 29
3 BALIZAS 12 ESTROBOS, ESLINGAS, GRILLETES 21 LINTERNA PERSONAL 30
4 BASES METALICAS 13 EXTENSIN PORTATIL 110 VAC 22 LINTERNA RECARGABLE 31
5 CAJAS DE HERRAMIENTAS 14 EXTENSIN PORTATIL 220 VAC 23 MEDIDOR DE TEMPERATURA 32
6 CAMIN GRA 15 EXTINTOR PORTATIL 24 MESA PORTATIL COMPUTADOR 33
7 CANDADO CON TARJETA DE BLOQUEO 16 HERRAMIENTAS AISLADAS 25 MULTIMETRO 34
8 CINTAS O CONOS DELIMITADORES 17 ILUMINACIN DEL REA 26 RADIO PORTATIL 35
9 DETECTOR DE VOLTAJE 18 JUEGO LLAVES ALLEN 27 TENAZA DE CORRIENTE 36
PASOS CRTICOS DE LA TAREA RIESGOS DE CADA PASO MEDIDAS DE CONTROL
FIRMA DE LOS PARTICIPANTES

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:



ESTANDAR DE SEGURIDAD
CHECK LIST DE TALADRO REV: 0 FECHA:
OBRA O CONTRATO REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
NO APLICA
PARTES Y COMPONENTES A INSPECCIONAR BUENA (B) MALA (M) (N.A) OBSERVACIONES
MECANICA:
Casquete protector:
Casquete original de fabrica.
broca deacauerdo a caract.del trabajo.
ELECTRICIDAD.
Conductores adecuados .
Enchufe macho para conexin de red electrica
Conexin a tierra.
Cable a la entrada del taladro.
Interruptor de encendido.
Chequeo del Cable extencion.
Elementos de proteccin del personal:
Proteccin visual
Guantes de cuero
Coleto de cuero
Proteccin auditiva
Coodinacin de los trabajo
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES (
ESMERIL ANGULAR )
EMPRESA :
REA:
FECHA :
CONDICIN
N ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCIN A REALIZAR
O MALO
1. MECNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FBRICA
1.3 DISCO DE ACUERDO A CARACTERSTICAS
DEL TRABAJO
1.4 R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE
LA DEL EQUIPO
1.5 TUERCA DE FIJACIN DEL DISCO
2. ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIN
2.4 PROTECCIN A TIERRA
3. ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

D OCUPACIONAL ESTANDAR DE
SEGURIDAD
( FECHA:
ACCIN
QUIN CUNDO
REVIS
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PPR-PR-FO-02-00
HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
FECHA : 2/3/2015
EMPRESA :
REA:
FECHA :
ACCIN
CONDICION
N ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO O MALO
ACCION A REALIZAR
QUIN CUNDO
NO HAY
1 MASETAS
2 MANGOS MASETAS
3 SACA BOCADO
4 LLAVE DE ESMIRIL
5 DESTORNILLADORES
6 GALLETERO ( 7`PULG U DE 4`)
7 CARTONEROS
8 ALICATES
9 CINCELES
10 ESTENCIONES (ELECTRICAS)
11 LLAVES PUNTA, CORONAS
12 ESCUADRAS
13 CARRETILLAS, NEUMTICO, BATEA
14 ALOGENOS
15 LLAVE AJUSTABLE
16 MAQUINAS SOLDADORAS
17 EQUIPOS DE OXICOTES
18 TALADRO PEDESTAL IMANTADO
19 COMPRESOR
20 TECLES
21 ILUMINACION ADECUADA
22 Extintores sealizados, instalados y vigentes
23 Otros
24
OBSERVACIONES :
REALIZ REVIS
NOMBRE : NOMBRE :
CARGO : CARGO :

HOJA DE OBSERVACION CONDUCTUAL
Empresa: COMERCILA SOL E.I.R.L
Fecha: 201....Hora:...
Motivo observacion:
Incidente repetitivo Falta capacidad
Lugar: . Desempeo ineficiente Trabajador nuevo
Trabajador temerario Buen desempeo

Nombre Observador: . Actividad critica Otro
Conducta Conducta
Item Conductas a Observar No aplica Observaciones
Insegura Segura
A Conduccin
1 Usa el Cinturon de Seguridad
2 Respeta la velocidad
3 Respeta la Sealizacin
4 Avisa para adelantar
5 Se estaciona donde corresponde
B Herramientas
Conocimiento y uso de la
1
herraminetas, en reas requeridas.
chequeo de herrramienta al terminar
2
el trabajo
C Actitud o Postura
No asegurar contra movimiento
1
inesperado.
2 Dejar de advertir o sealar
3 Se distrae o bromea
Se encuentra animicamente
4
preparado para realizar el trabajo
Cumple con las normas de
5
seguridad.
D Area de Trabajo limpia y ordenada
Mantiene limpia y ordenada su rea
1
de trabajo.
Entrega el rea de trabajo limpio y
2
ordenado.
E Uso de los elementos de proteccin personal y ropa de trabajo
Uso de los elementos de proteccin

1
personal y ropa de trabajo
Cuidado de los elementos de
2
proteccin personal y ropa de trabajo
Comente :
3 A tenido alguna vez alguna accidente
Recomendaciones:
1.-
2.-
3.-
4.-
Nombre :
Firma del Trabajador Firma del Observador

TUAL
n:
Falta capacidad
te Trabajador nuevo
Buen desempeo
Otro
Observaciones
A
FORM.
REGISTRO DE ENTREGA DE
ELEMENTOS DE PROTECCION DE
PERSONAL
ELEMENT
OS DE
MES DE :
PROTEC
NOMBRE
CIN :
R.U.T.
PERSON :
ESPECIALIDAD
AL :
EQUIPAMIENTO C/U FECHA ENTREGA FIRMA TRABAJADOR
CASCO
PROTECTOR AUDITIVO
LENTES OSCUROS
LENTES TRASPARENTE
CARETA FACIAL
ZAPATOS SEGURIDAD USO GENERAL
GUANTES DE CUERO PUO/CORT.
GUANTES DE CUERO PUO/LAR.
GUANTES DE PVC
FILTROS ALTA EFICIENCIA
FILTROS PARA GASES ACIDOS
RESPIRADOR DOBLE VIA
TENIDAD DE JEANS ( PANTALON)
TENIDAD DE JEANS ( CHAQUETA)
BUZO (overol)
POLERA
HARNES DE SEGURIDAD
CABO DE VIDA
MASCARA SOLDAR
VIDRIOS TRANSPARENTES SOLD.
VIDRIOS OSCUROS SOLD.
TENIDA DE CUERO
COLETO DE CUERO
POLAINAS DE CUERO
ANTIPARRAS OXICORTE
TRAJE PARA AGUA
BOTAS DE SEGURIDAD GOMA C/ALTA
BLOQUEADOR SOLAR
CANDADO DE BLOQUEO
ENTREGADO POR:
NOMBRE:

Andamio Tarjeta

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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS

Mutual de Seguridad CCHC

1. Asesora en Prevencin de Riesgos

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :

4.- EXPERIENCIA LABORAL

CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V B Jefe de SSO y MA Obra FIRMA DEL POSTULANTE

Fechas Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones

Rut del Trabajador Nombre Firma

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

NOMBRE DEL PROYECTO

ACTA DERECHO A SABER

1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744

INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO

ACTA DERECHO A SABER

1.- Descripcin de MORCHILE, Objetivos y Alcance.

INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

10. MEDIO AMBIENTE.

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

Miembros Titulares Miembros Suplentes

Nombres y Apellidos N de Votos

N de votos entregados en la mesa:

Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

N.A Responsable ejecucin Fecha

OBRA O CONTRATO REA

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

N.A Responsable ejecucin Fecha

DATOS DEL DESTINATARIO

CANTIDAD NOMBRE DEL DESTINATARIO:

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR: FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

PREPARADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CANTIDAD MENSUAL DISPOSICIN FINAL U

ables; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros

OBRA O CONTRATO REA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO REA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

N Centro de Costo o Grafo:

HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)

REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE:

OBRA O CONTRATO REA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR B M N.A OBSERVACIONES