UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Creada ley N0 Reg.313 de Noviembre 13 de 1985
Direccin. Cdla. Universidad Va San Mateo, telfono 620-574
COORDINADOR DE LAS CLINICAS ODONTOLOGICAS
fodontologia@uleam.edu.ec

CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo; , con C.I.

declaro haber asistido a la clnica de la Facultad de Odontologa de la ULEAM libre y

voluntariamente para el diagnostico y tratamiento

De mis enfermedades del aparato estomatognatico.

He sido informado sobre el diagnostico, riesgos y complicaciones que pudieras presentarse

y se ha diseado un plan de tratamiento que me comprometo a seguir estrictamente
conociendo posible pronostico del mismo y entiendo que los procedimientos van a ser
realizados por estudiantes de la carrera de Odontologa supervisados por Tutores Docentes,
comprendo que la actividad practica de aprendizaje sern solventados oportunamente.

Nombre del estudiante que recibe el consentimiento

Firma del paciente y/o representante legal

Firma del Tutor Docente presente en el Dx y Plan del Tto