Sunteți pe pagina 1din 12

Lundi 11 juin 09 h 00 [GMT + 1]

NUMERO 220
Je naurais manqu un Sminaire pour rien au monde PHILIPPE SOLLERS
Nous gagnerons parce que nous navons pas dautre choix AGNES AFLALO

www.lacanquotidien.fr

La OTOTO rit rate


par Jean-Claude Maleval
1re partie
***

QUELLES SONT LES CONSEQUENCES DES RECOMMANDATIONS DE


LA HAUTE AUTORITE DE SANTE QUANT AU TRAITEMENT DE LAUTISME ?
Sagissant en particulier de lautisme, je tirerai les consquences du rcent
rapport de la Haute autorit de sant , cest ce qucrit Franois Hollande, le 24 Avril
2012, dans une lettrei au collectif Pas de 0 de conduite , qui ne lavait pas prcisment
interrog sur cette question. Peu de temps auparavant, sappuyant sur ce mme rapport,
le dput UMP Daniel Fasquelle annonait son intention de dposer une proposition de
loi visant interdire les pratiques psychanalytiques avec les autistes . Quelles sont
donc les conclusions majeures de la HAS en 2012 concernant la prise en charge
des autistes ? Et quelles consquences peut-on en tirer ?
La HAS elle-mme se montre prudente. Elle ne fait que des recommandations. De
surcrot aucune dentre elles ne repose sur des preuves scientifiques tablies. Deux
approches, la mthode ABA et le programme dveloppemental de Denverii, bnficient
dun grade B qui dsigne une prsomption scientifique defficacit, tandis que le
programme TEACCH obtient le grade C, dsignant une faible niveau de preuve iii. En
revanche, les approches psychanalytiques et la psychothrapie institutionnelle
sont considres comme des interventions globales non consensuelles : il ne savre
pas possible de conclure la pertinence de ces interventions en raison dabsences de
donnes sur leur efficacit et de la divergence des avis exprims iv. La littrature
consacre aux traitements psychanalytiques de lautisme est pourtant considrable. Sil
est vrai quil nexiste aucune donne sur ce point, cest la condition de prciser :
aucune de celles qui satisfont aux exigences mthodologiques de la HAS.

La mthodologie de la HAS

Certains concluent de cette absence de donnes au refus des psychanalystes


dvaluer leurs pratiques. Il est vrai que la mthodologie retenue par la HAS suscite de
vives rticences de leur part. Mais le problme est le mme pour lvaluation des
psychothrapies sur les troubles psychiatriques de ladulte, or pour rpondre la
demande sociale des tudes se sont malgr tout forges dans le moule prn par la HAS,
celui de lEvidence Based Medicinev. Des recherches amricaines et allemandes montrent
que sur le long terme les cures psychodynamiques et psychanalytiques obtiennent des
rsultats defficacit suprieurs ceux des psychothrapies cognitivo-
comportementalesvi. cet gard on doit stonner quun rapport officiel rcent sur
lautisme, celui de Mme Ltard, se rvle mal inform et franchement partisan en ne
reculant pas considrer comme des vrits scientifiques les rsultats du rapport de
lINSERM sur lvaluation des psychothrapies effectu en 2004. Il avait pourtant suscit
de telles critiques sur sa mthodologie que le Ministre de la Sant, le Dr Douste-Blazy,
lavait dsavou. Selon la lecture de Mme Ltard il conclut la supriorit
incontestable des thrapies cognitivo-comportementales par rapport aux thrapies
psychanalytiques, et cela dans toutes les pathologies tudies vii. Or toutes les mta-
analyses antrieures et postrieures saccordent sur un rsultat diffrent, savoir
labsence de diffrence notable quant lefficacit thrapeutique de toutes les thrapies
de bonne foi, y compris celles qui se rfrent la dcouverte freudienneviii. Pour
beaucoup de psychanalystes ces tudes inspires de la mdecine factuelle manquent
lessentiel : faute de pouvoir chiffrer les modifications du fonctionnement subjectif, ils
sy intressent peu. Le problme de lvaluation des pratiques psychanalytiques
concernant lautisme est de nature diffrente et beaucoup plus complexe encore.
Labsence de donnes nest ni un fait de hasard, ni une rsultante de linsuffisance des
tudes, elle sancre plus profondment dans des problmes mthodologiques
aujourdhui non rsolus.
Comment quantifier les effets de la pratique psychanalytique avec un
enfant autiste, sachant quelle est toujours associe des mthodes ducatives,
lengagement dans une cure nimpliquant pas la cessation des activits scolaires ? De
surcrot, les cures analytiques dautistes sont rares, la pratique la plus frquente est celle
de prises en charge institutionnelles rfrence analytique , lesquelles incluent
toujours des activits scolaires, parfois de lorthophonie, de la psychomotricit, de
lergothrapie, etc. Dans la pratique plusieurs mise en place par les institutions
orientes par lenseignement de Lacan pour traiter les enfants autistes, aucune cure
thrapeutique ou psychanalytique nest pratique. Ce qui est propos, souligne
Antonio Di Ciaccia, cest limmersion des enfants autistes dans un espace de vie physique
et psychique ix. Des groupes de travail appels ateliers y sont constitus, dans lesquels
des enfants et des adultes soccupent diffrentes activits : de la cueillette des
champignons dans les bois la piscine, de la danse la cuisine, etc x.
Dautre part, o commence et o sarrte la rfrence analytique sachant quune
technique cognitivo-comportementale comme le programme de Denver se fonde
partiellement sur les thories psychanalytiques de Margaret Malher ? xi
La HAS entrevoit parfois la difficult quand elle note que la
frontire entre volet thrapeutique et ducatif est parfois artificielle et floue .
Une mme activit, prcise-t-elle, (par exemple une activit aquatique) peut avoir des
objectifs ducatifs et/ou thrapeutiques parfois en fonction du professionnel qui la met
en uvre. Bref, dans le travail avec les enfants autistes, il est dune extrme
difficult de sparer le thrapeutique, le pdagogique et lducatif, ces volets tant
en permanence intriqusxii.
Il faut insister sur le fait que les prises en charge institutionnelles
rfrence psychanalytique pour les autistes sont indissociables dactivits pdagogiques
internes ou externes. Ce nest pas le cas pour tous les traitements qui leur sont proposs.
Ainsi la mthode des 3i, malgr ses mrites - il sagit dune technique qui met le jeu au
premier plan, et non la contrainte - est classe dans les interventions globales non
recommandes ,xiii pour la raison, mon sens justifie, du caractre inacceptable de la
dscolarisation exige par cette mthode xiv.
Rappelons que le pionnier du traitement des autistes rfr la
psychanalyse travailla avec eux dans un institut nomm Ecole Orthognique de
Chicago dont un des trois btiments tait essentiellement consacr aux salles de
classes, tandis que certains enfants accueillis taient scolariss lextrieur. Des
techniques pdagogiques diverses, plus souvent empruntes, il est vrai, Montessori,
Decroly ou Freinet qu la mthode ABA sont rgulirement mises en uvre dans les
institutions qui se rfrent la psychanalyse. La premire tape dans la pratique de la
mdecine factuelle consiste formuler de manire claire et prcise une question
clinique qui doit tre en relation directe avec le problme mdical pos. Il est clair que
cette exigence ne peut tre mise en uvre pour apprcier les prises en charge
institutionnelles rfrence analytique relativement au traitement des enfants
autistes. Ce qui caractrise la rfrence analytique, rappelons-le, consiste donner
un choix dactivits lenfant et laccompagner dans ses inventions singulires.
Le Prsident de la HAS, le Pr Harousseau, hmatologue, peu au fait de la
spcificit du travail avec les autistes, se scandalise de ce quil dcouvre concernant
lvaluation de leur traitement. La psychanalyse, affirme-t-il, doit accepter lvaluation.
Ce nest pas normal quon ne puisse pas trouver dans la littrature scientifique un seul
article qui dise quoi cela sert xv. Ce constat devrait plutt inciter une rflexion sur
la conception troite de la science prne par linstitution quil prside. La
mthodologie de la HAS ne cache pas tre calque sur celle des essais
biologiques et mdicamenteux de la mdecine factuelle. Elle repose sur
lhypothse non interroge selon laquelle les effets dune psychothrapie ou dune
rducation doivent tre compars ceux dun mdicament, cest ngliger que le but de
ce dernier consiste effacer un symptme douloureux et non construire une
personnalit. Non seulement la mthodologie de la HAS conduit rendre invaluable la
rfrence psychanalytique , mais, plus remarquable encore, elle conduit constater
quaucune mthode de prise en charge de lautisme ne fait lobjet dune tude
suffisamment rigoureuse pour dgager une preuve scientifique. Quaprs tant dannes
de recherches, tant de publications, tant de chercheurs et dquipes mobilises
sur cette question, nul ne soit aujourdhui capable de mettre au point en ce
domaine une dmonstration scientifique probante devrait inciter sinterroger
sur la mthode employe.
Le Pr Harousseau et la HAS ne sembarrassent pas de considrations
pistmologiques : ils postulent que la science est une et quelle ne connat pas dautre
voie que celle quils empruntent. Pourtant une querelle de la mthode traverse le
champ de la science depuis la fin du XIXme sicle, elle oppose les tenants de la
dmarche nomothtique, celle de la physique, qui vise luniversel, aux partisans
de la dmarche idiographique, la plus souvent utilise en histoire, qui apprhende
le particulier. La connaissance peut procder suivant deux voies distinctes. Dune part,
elle peut viser ltablissement de concepts et de lois universelles, de lautre, elle peut
chercher lapprhension de singularits ne pouvant tre universalises. Les sciences
de lhomme sont trs loin de pouvoir satisfaire, ne serait-ce quen partie, les critres de
prcision, de clart et de vrifiabilit objective auxquels sont habitus les physiciens, les
chimistes ou les mathmaticiens.

Les tudes de cas

Les psychanalystes, et beaucoup de pdopsychiatres, considrent que


la mthode clinique est plus approprie lvaluation de leurs pratiques que la
mthode exprimentale utilise dans les sciences dures. Ils sappuient depuis
toujours pour lessentiel sur une autre mthodologie, celle des tudes de cas. Or celle-ci
est rapidement rejete par la HAS, comme ne permettant pas de gnraliser les rsultats.
Certes, mais linverse les chiffrages trop rducteurs perdent la diversit des
singularits subjectives. Aucun autiste nest semblable un autre et les traitements
doivent toujours prendre en compte ce facteur. Mme en mdecine on constate que ce
qui vaut pour la plupart ne vaut pas pour tous. La mise en place de protocoles de
traitement nest pas sans inconvnients : elle entraine parfois des consquences
dommageables sur la prise en charge de cas exceptionnels. Cest pourquoi, comme le
note en 2007 un article de La revue des maladies respiratoires, les rapports de cas
effectuent un retour en force dans les journaux les plus prestigieux, y compris ceux qui
les avaient bannis lors de lavnement, un peu aveugle, de la mdecine factuelle xvi. Ils
conservent, ajoute lauteur, une lgitimit indiscutable au sein de la littrature
mdicale : certains ont une grande valeur probante, dautres possdent un fort
potentiel heuristique et pdagogique, tous sont essentiels pour aborder le versant
idiographique de la mdecine clinique, en communiquant une exprience pratique
difficile partager autrement.
La HAS ne fait pas tout fait limpasse sur des tudes de cas-
tmoins mais elle ne leur accorde gure de poids : dans la meilleure hypothse,
quand elles sont retenues pour lvaluation, elles ne valent que pour lobtention
dun faible niveau de preuve , autrement dit, elles restent ngligeables.
Pour les cliniciens, la force probante des tudes de cas tient en particulier
aux volutions cliniques quelles relatent. Un de ceux qui lon doit de remarquables et
nombreuses monographies cliniques denfants autistes et psychotiques, B. Bettelheim, le
souligne mieux que quiconque : Ceux qui ont aid lclosion dune personnalit,
la libration dune intelligence gele, lapparition de relations humaines, de
sentiments positifs, de joie de vivre alors quil ny avait aucune personnalit,
aucune apparence dintelligence, rien quun isolement mfiant ou dsespr, une
angoisse panique et une violence homicide, ceux-l sont plus convaincus de
lefficacit des mthodes thrapeutiques [] quils ne le seraient par des tudes
statistiques xvii.)
La cure de Dibs effectue par Virginia Axline constitue un document
clinique exceptionnel puisque toutes les sances en ont t intgralement enregistres.
Elle tablit quun autiste de haut niveau peut tre tir de son retrait en bnficiant dune
cure non directive dinspiration rogerienne. Les psychanalystes qui rcusent lappui sur
le contre-transfert nauraient rien redire sur la conduite de cette cure exemplaire et
cet gard ne feraient pas mieux. Par lvolution spectaculaire de linsertion sociale du
sujet, la force probante de ce document, et de beaucoup dautres tudes de cas, vaut plus
pour les cliniciens que les donnes statistiques.
Il existe pourtant des tentatives de chiffrer les rsultats dune prise en
charge institutionnelle rfrence psychanalytique. Ils portent sur 40 cas traits
pendant plus de dix ans. Les 42% de russite sont comparables aux 47% de ltude
princeps de la mthode ABA. Mais ce qui est aujourdhui retenu de ces rsultats trs
probants est quils soulvent videmment une multitude de problmes
mthodologiques, de sorte que la HAS ne les retient pas mme pour un faible niveau de
preuve. Laurait-elle fait quelle se serait heurte la hargne de certaines associations de
parents puisquil sagit des rsultats dont fait tat Bettelheim en 1967 dans La forteresse
vide. Or pour ces parents laffaire est entendue : ctait un charlatan puisquil les
culpabilisait en les rendant responsables de lautisme de leurs enfants. Dailleurs tous les
psychanalystes seraient des charlatans partageant cette thse. la lecture de La
forteresse vide, ils apprendraient que le psychanalyste trs marginal que fut Bettelheim
combattait vivement la thse dune autre psychanalyste, lpoque plus reconnue que
lui par ses pairs, Margaret Malher, selon laquelle le traitement de lautisme passait par la
restauration dune symbiose entre la mre et lenfant. La thse de Bettelheim sur
ltiologie de lautisme ne fut jamais celle de tous les psychanalystes. Aucune tude ne
laisse supposer aujourdhui que couper lenfant autiste de ses parents contribue
son traitement.
Pour valuer le traitement, il neut recours ni aux chiffres du QI, ni aux
scores sur des chelles de comportement ou de personnalit, il tnt pour plus rvlateur
des donnes concernant linsertion sociale. Notons quune des faiblesses souvent
souligne des rsultats obtenus par la mthode ABA rside dans le fait que les
comportements installs chez lenfant sont acquis sans quait t intgr le pourquoi, la
fonctionnalit, le sens de ceux-ci, de sorte que linsertion sociale de lautiste trait par les
techniques comportementales reste rare. Or Bettelheim qualifie de bonne lvolution
sociale de 17 enfants sur 40. Neuf parmi les dix-sept travaillent. Comme huit sont
encore au lyce ou luniversit, prcise-t-il, on peut affirmer que tous ceux qui ne sont
pas en train de terminer leurs tudes gagnant leur vie. Linsertion de certains
pensionnaires de lEcole Orthognique dans le milieu scolaire ou universitaire na pas
t conteste, des tmoignages sont venus le confirmer, certains manant des enfants
eux-mmes lge adulte.
De tels rsultats, associs de remarquables tudes de cas, sont en
gnral considrs comme probants pour les cliniciens, mais ils souffrent de tels
biais mthodologiques quils savrent sans intrt pour une approche
scientifique nomothtiquexviii. On a dabord contest les diagnostics de Bettelheim, de
manire assez vaine : lextension considrable du spectre de lautisme depuis quelques
dcennies permet sans difficult de ranger les cas les plus contests dans ce champ. Plus
srieux est largument de lallgeance du chercheur la mthode value. Il est probable
que ce facteur - pas suffisamment tempr - a tir les rsultats de Bettelheim vers le
haut. Beaucoup dtudes consacres dautres techniques souffrent de ce mme biais.
Ce qui apparait le plus grave pour la mthodologie de la HAS est labsence de groupe de
contrle et de rpartition randomise des enfants entre celui-ci et le groupe tmoin. Au
nom de la science, Bettelheim aurait d affecter de manire alatoire un enfant sur deux
dans un groupe qui aurait t trait pendant cinq dix ans par une mthode autre que
celle laquelle lui-mme et le personnel de son institution consacraient toute leur
nergie. De son point de vue cet t faire le choix de sacrifier un enfant sur deux. Pour
les psychanalystes eux-mmes, ce ne sont pas les chiffres produits par Bettelheim qui
ont retenu leur attention, et emport leur conviction quant lintrt de la prise en
charge institutionnelle rfrence psychanalytique ; ce sont avant tout ses tudes de
cas qui lont consacr comme un clinicien majeur. Aujourdhui encore la lecture de
La forteresse vide est plus riche denseignements concernant la spcificit du
fonctionnement des sujets autistes que celle du dpouillement des 464 pages de
largumentaire scientifique qui accompagne les recommandations de la HAS. Il est
frappant de constater que des donnes cliniques essentielles pour apprhender
lautisme - limmuabilit, lobjet autistique, la rtention de la voix, la fuite du regard, etc.
- sont totalement absentes de lapproche dshumanise dveloppe dans les travaux de
la HAS.

les notes sont la fin du N220


et la suite sera dans LQ N221.
PTITION INTERNATIONALE
POUR LABORD CLINIQUE DE LAUTISME

linitiative de lInstitut psychanalytique de lEnfant


(Universit populaire Jacques-Lacan)

SIGNER LA PTITION EN LIGNE


SUR LE SITE lacanquotidien.fr

>>Depuis le 16 fvrier,
jour de la mise en ligne de la ptition,
12194 signatures ont t dj recueillies.

***
Clotilde Leguil,
invite de l'mission
Les Nouveaux Chemins de la connaissance sur France Culture,
s'entretient avec Philippe Petit, autour de son livre
Sartre avec Lacan,
en codition Navarin / Le Champ freudien (2012).

A couter en podcast, avec des archives de Sartre, Ey, Lacan...


http://www.franceculture.fr/emission-les-nouveaux-chemins-de-la-connaissance-sartre-avec-lacan-
2012-06-08

Ouvrage disponible sur http://www.ecf-echoppe.com/index.php/catalogue-produits/toutes-les-


livres/editions-le-champ-freudien/sartre-avec-lacan.html
48
Lacan Quotidien

publi par navarin diteur


INFORME ET REFLTE 7 JOURS SUR 7 LOPINION CLAIRE

comit de direction

prsidente eve miller-rose eve.navarin@gmail.com


diffusion anne poumellec annedg@wanadoo.fr
conseiller jacques-alain miller
rdaction kristell jeannot kristell.jeannot@gmail.com
dition philippe bnichou philelis@noos.fr , bertrand lahutte
bertrandlahutte@wanadoo.fr ,
quipe du Lacan Quotidien

pour linstitut psychanalytique de lenfant daniel roy, judith miller


membres de la rdaction :
- pour larticle lenfance sous contrle anne-marie sudry
- chroniqueurs,
- lacanquotidien.fr bertrand lahutte & marion outrebon
- la revue de presse armelle gaydon
pour babel
-Lacan Quotidien en argentine et sudamrique de langue espagnole graciela brodsky
-Lacan Quotidien au brsil angelina harari
-Lacan Quotidien en espagne miquel bassols
-responsable de la traduction de Lacan Quotidien au brsil maria do carmo dias
batista
designers viktor&william francboizel vwfcbzl@gmail.com
technique mark francboizel & family & olivier ripoll
lacan et libraires catherine orsot-cochard catherine.orsot@wanadoo.fr
mdiateur patachn valds patachon.valdes@gmail.com

suivre Lacan Quotidien :

ecf-messager@yahoogroupes.fr liste dinformation des actualits de lcole de la


cause freudienne et des acf responsable : philippe benichou
pipolnews@europsychoanalysis.eu liste de diffusion de leurofdration de
psychanalyse
responsable : gil caroz
amp-uqbar@elistas.net liste de diffusion de lassociation mondiale de psychanalyse
responsable : oscar ventura
secretary@amp-nls.org liste de diffusion de la new lacanian school of psychanalysis
responsables : anne lysy et natalie wlfing
EBP-Veredas@yahoogrupos.com.br uma lista sobre a psicanlise de difuso
privada e promovida pela associao mundial de psicanlise (amp) em sintonia com
a escola brasileira de psicanlise moderator : maria cristina maia de oliveira
fernandes

POURLIRE LESDERNIERS ARTICLESSURLE SITE LACANQUOTIDIEN.FR CLIQUEZ ICI.

lattention des auteurs

Les propositions de textes pour une publication dans Lacan Quotidien sont
adresser par mail ou directement sur le site lacanquotidien.fr en cliquant sur
"proposez un article",
Sous fichier Word Police : Calibri Taille des caractres : 12 Interligne : 1,15
Paragraphe : Justifi Notes : mentionner manuellement dans le corps du texte,
la fin de celui-ci, police 10

lattention des auteurs & diteurs


Pour la rubrique Critique de Livres, veuillez adresser vos ouvrages, NAVARIN
DITEUR, la Rdaction de Lacan Quotidien 1 rue Huysmans 75006 Paris.

Notes du texte de Jean-Claude Maleval :


i
Lettre de Franois Hollande au Collectif Pas de 0 de conduite :
http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/06/reponse_FHollande_lettre_ouverte_pasde0deconduite_avril2012.pdf
Lettre de Franois Hollande Egalited :
http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/06/reponseFHollande24042012.pdf
ii Le programme de Denver a t initialement conu en 1981 lUniversit du Colorado. usciter des interactions
chaleureuses, affectueuses et ludiques est au cur de la prise en charge. Il se centre sur le dveloppement de la
cognition et, en particulier, de la fonction symbolique et de la communication travers lapprentissage de gestes,
signes et mots. [Baghdadli A. Noyer M. Aussilloux C. Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques
proposes dans lautisme. Ministre de la Sant. Juin 2007, p. 38] Il faut souligner que cette mthode nest pas
critique par les autistes de haut niveau ; en cela elle se distingue de la mthode ABA.
iii Haute autorit de Sant. (HAS) Agence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services

sociaux et mdico-sociaux (Anesm). Autisme et autres troubles envahissants du dveloppement : interventions


ducatives et thrapeutiques coordonnes chez lenfant et ladolescent. Recommandations. Mars 2012 , p. 25.
iv Ibid., p. 27.
v Introduite dans les annes 1980, lEvidence Based Medicine (ou mdecine factuelle) se dfinit comme lutilisation

consciencieuse et judicieuse des meilleures donnes (preuves) actuelles de la recherche clinique. Ces preuves
proviennent dtudes cliniques systmatiques, telles que des essais contrls randomiss ou des mta-analyses,
vi Leuzinger-Bohleber M., Stuhr U., Rger B., Beutel M. How to study the quality of psychoanalytic treatments and their

long-term effects on patients well-being : a representative, multi-perspective follow-up study. International Journal of
Psychoanalysis, 2003, 84, pp. 263-290.
Leichsenring F. Rabung S. Long-term efficacy of psychodynamic psychotherapy. Journal of American Medical
Association. 2008, 300 (13), pp. 1551-1565.
vii Ltard V., Evaluation de limpact du plan Autisme 2008-2010, Dcembre 2011, p. 22.
viii Cf Le rapport biais de lINSERM , in Maleval J-C, ,tonnantes mystifications de la psychothrapie autoritaire,

Navarin / Le Champ freudien, Paris, mai 2012, p. 144-158.


ix Di Ciaccia A., La pratique plusieurs , La Cause freudienne, 2005, n61, p. 110.
x Entretien avec Antonio Di Ciaccia , Sigma, 2012, n5, p. 149.
xi Lapproche est fonde sur le jeu avec le schma gnral de la thorie du dveloppement cognitif de Piaget et la

thorie psychanalytique de Malher en toiles de fond . Haute autorit de Sant. (HAS) Agence nationale de lvaluation
et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux (Anesm). Autisme et autres troubles
envahissants du dveloppement : interventions ducatives et thrapeutiques coordonnes chez lenfant et
ladolescent. Argumentaire scientifique. mars 2012, p. 420.
xii HAS. Anesm., Argumentaire scientifique, op.cit., p. 79.
xiii HAS. Anesm. Recommandations, op.cit., p. 27.
xiv HAS. Anesm. Argumentaire scientifique, op.cit., p. 183.
xv Lorriaux A., Autisme : la psychanalyse mise lindex par un rapport de la Haute autorit de sant , Le Huffington

Post, 7 mars 2012.


xvi Steichen O., Les rapports de cas vestiges du pass ? , Revue des maladies respiratoires. 2007, n3, p. 178-187.
xvii Bettelheim B., Evads de la vie. Quatre thrapies denfants affectivement perturbs, Fleurus, Paris, 1986, p. 29.
xviii Une discipline est nomothtique quand son objet et sa mthode permettent dtablir des lois gnrales ou

universelles, reprsentes par des relations constantes entre les phnomnes observs.