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Medicina Cutnea
Ibero-Latino-Americana

Localizador: 12017
Celulitis moderada-grave que requiere
ingreso hospitalario. Criterios de
ingreso y antibioterapia emprica
Moderate and severe cellulitis admitted to hospital. Hospitalization
criteria and empirical antibiotic therapy

Mara Rosa Perell-Alzamora,* Juan Carlos Santos-Durn, * Emilia Fernndez-Lpez*

Palabras clave:
Celulitis, erisipela, RESUMEN ABSTRACT
infeccin de partes
blandas, antibioterapia La celulitis se define como un proceso agudo inflamatorio de Cellulitis is an inflammatory skin condition with an infectious
emprica. origen infeccioso que afecta a dermis profunda y tejido celular origin which affects the deep dermis and the subcutaneous
subcutneo. Generalmente no se considera una infeccin grave. tissue. It is generally not considered severe infection. However,
No obstante, al ser una patologa ms frecuente en pacientes being most common in the elderly and patients with basal
Key words: ancianos y con comorbilidad de base, en determinados casos comorbidities, sometimes they may require admission. To date,
Cellulitis, erysipelas, soft se requiere su ingreso. En la actualidad no existe consenso there is no accepted consensus regarding the admission criteria
tissue infection, en cuanto a criterios de ingreso y antibioterapia emprica se and empirical antibiotic therapy. Accordingly, before revising
empirical antibiotic refiere, por lo que despus de revisar el tema proponemos the issue, we propose a standardized protocol which includes
therapy. un protocolo de manejo que incluya criterios de ingreso y admission criteria and empirical antibiotic therapy.
antibioterapia emprica.

L a celulitis se define como un proceso agu-


do inflamatorio de origen infeccioso que
afecta a la dermis profunda y al tejido celular
tocolo de manejo que hemos implantado en
nuestro servicio, con resultados satisfactorios.

subcutneo. El rea afectada presenta los cl- EPIDEMIOLOGA


sicos signos flogticos, existiendo un lmite mal
* Servicio de Dermatologa.
Complejo Hospitalario de definido respecto de la piel sana circundante.1 La celulitis es una entidad frecuente en la poblacin
Salamanca, Espaa. La erisipela se define como un proceso agudo general, aunque se han publicado pocas series en
Conicto de intereses:
inflamatorio de origen infeccioso que afecta los ltimos diez aos, de modo que la prevalencia
Ninguno. la dermis superficial, habitualmente acompa- exacta sigue siendo desconocida en el momento
ada de afectacin linftica, y de bordes bien actual.5,6 Afecta mayoritariamente a pacientes de
definidos.1 ms de 60 aos,1,6,7 principalmente en extremida-
En la prctica clnica diaria, no siempre es posi- des inferiores.6,7 Entre los factores de riesgo se han
Recibido: 20/Marzo/2012.
Aceptado: 22/Mayo/2014.
ble diferenciar ambas entidades. No se consideran descrito obesidad,8 diabetes mellitus,9 insuficiencia
infecciones graves,2,3 por lo que suelen tratarse de venosa crnica y/o dermatitis de estasis,6,8 tia

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forma ambulatoria.4 No obstante, al ser una pato-
loga ms frecuente en pacientes ancianos y con
interdigital,10 consumo de alcohol o tabaco.
Los patgenos responsables suelen ser S.
elevada comorbilidad de base, en determinadas pyogenes y S. aureus,2,3 aunque se han descrito
ocasiones se requiere su ingreso hospitalario.5,6 otros grmenes poco citados en la literatura.11,12
En la actualidad no existe consenso en En cuanto a las pruebas complementarias,
cuanto a criterios de ingreso y antibioterapia la informacin que aportan es ms bien es-
emprica.3,6 Despus de realizar una extensa casa, siendo su principal utilidad descartar
revisin sobre el tema, proponemos un pro- otras patologas.2,6 La ausencia de estudios

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Perell-Alzamora MR et al. Celulitis moderada-grave que requiere ingreso hospitalario EDUCACIN MDICA CONTINUADA

Celulitis leve Celulitis moderada/grave

Buen estado general Mal estado general


No fiebre Fiebre
No compromete estructuras vitales Compromete estructuras vitales
Extensin limitada Gran extensin
No sospecha de complicacin Sospecha de complicacin
No comorbilidades Patologa de base

Figura 1.

Clasificacin de la celulitis: leve,


TTO ambulatorio Ingreso
moderada-grave.

microbiolgicos es un hecho comn en el diagnstico de


celulitis.2,5,6 No se recomienda puncin ni biopsia de la
Mayores Ingreso en
zona afectada ya que no incrementa la sensibilidad.1,3,13 medicina interna
Los hemocultivos son positivos en menos del 5% de los
Sepsis
casos.3 En cuanto a pruebas radiolgicas, stas pocas ve-
Comorbilidad de base
ces son necesarias.1 Sin embargo, la radiografa sea y la Inmunodeprimido
tomografa axial computarizada pueden aportar datos de
inters ante la sospecha de osteomelitis.1 La resonancia Menores Ingreso a dermatologa
magntica nuclear puede ser de utilidad ante la sospecha
de fascitis necrotizante, aunque sta bajo ningn concepto No mejora con antibioterapia durante 3 o ms
debera demorar la exploracin quirrgica.1 das
Progreso/empeoramiento pese a antibioterapia
MANEJO DE LA CELULITIS. CRITERIOS DE INGRESO
Y ANTIBIOTERAPIA EMPRICA Figura 2. Criterios de ingreso en celulitis moderada-grave.

No existe consenso en cuanto a antibioterapia emprica


se refiere, de forma que las recomendaciones actuales En la literatura revisada, se recomienda como antibio-
se basan en experiencia clnica de los propios auto- terapia emprica cloxacilina o cefalosporina de primera
res.3,6 generacin como primera opcin teraputica,2,3 y levo-
Debido a esta falta de directrices, proponemos un floxacino, moxifloxacino o clindamicina como alternativas
protocolo de manejo de la celulitis, que incluya criterios teraputicas, excepto en el supuesto de sospecha de S.
de ingreso y antibioterapia emprica (Figuras 1-5). En aureus resistente a la meticilina (SAMR, por sus siglas en
funcin de los hallazgos clnicos al ingreso, clasificamos ingls), o en casos de alergia betalactmicos (en el que se
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la celulitis en leve o moderada/grave, lo cual definir
su posterior manejo ambulatorio versus hospitalario. La
recomienda linezolid como primera opcin teraputica, y
como alternativas vancomicina-teicoplanina, clindamicina
antibioterapia emprica que proponemos est dividida o bien cotrimoxazol).14 Linezolid es seguro, bien tolerado
en varias categoras: celulitis moderada/grave sin factores y superior a vancomicina en el tratamiento de infecciones
de riesgo para microorganismos multirresistentes, celulitis de tejidos blandos por SAMR.4 Mensa y cols.15 proponen
moderada/grave con factores de riesgo para patgenos como antibioterapia emprica hospitalaria en pacientes
multirresistentes y celulitis recurrente o que no responde sin comorbilidad de base amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8
a amoxicilina-clavulnico. horas intravenoso, cloxacilina 1-2 g/4 horas intravenoso o

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No alergia a
betalactmicos Alergia a betalactmicos

Moxifloxacino
Clindamicina VO: 400 mg/d
IV:1, 2-1, 8g/d Levofloxacino
Amoxicilina-clavulnico perfusin lenta VO: 500 mg/d Figura 3.
1g/8h IV IV: 500 mg/12 h perfusin lenta
Antibioterapia emprica. Celulitis
moderada-grave sin factores de ries-
No macrlidos
go para patgenos multirresistentes.

DM mal controlada Sospecha de MRSA


sospecha de P. Aeruginosa

Linezolid
VO/IV
Piperacilina-tazobactam
Imipenem
Aztreonam
Ceftacidima Figura 4.
Cefepime
Ciprofloxacino
Antibioterapia emprica. Celulitis
moderada-grave con factores de
Daptomicina riesgo para patgenos multirre-
sistentes.

Celulitis recurrente
No respuestas a
amoxicilina-clavulnico

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Otros
Clindamicina(VO/IV)
Imipenem Figura 5.
Cefotaxima 1-2g/8 h IV Piperacilina-Tazobact
Ciprofloxacino(VO) Ceftriaxona 1-2g/d/IV Linezolid
Moxifloxacino(VO) Cloxacilina 2g/4 h IV Vancomicina Antibioterapia emprica. Celulitis
Levofloxacino(VO/IV) Daptomicina recurrentes o que no responden a
amoxicilina-clavulnico.

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clindamicina 600 mg/8 horas. En pacientes con patologa MU intramusculares mensualmente o penicilina V 1 g/8
de base o heridas en contacto con agua propone cefalos- horas va oral o eritromicina 250 mg/12 horas va oral
porina de tercera generacin ms cloxacilina, linezolid (nivel de evidencia II-B). Se desconoce cul debera ser
o daptomicina.15 En pacientes con sospecha de SAMR, la duracin idnea de la antibioterapia profilctica para
linezolid o daptomicina.15 No se recomienda el uso de mantener al paciente libre de recurrencias durante un
macrlidos como antibioterapia emprica, ya que en Es- periodo prolongado de tiempo. Kremer y cols.20 propo-
paa hasta el 25% del S. pyogenes es resistente.15 nen una pauta de eritromicina 250 mg/12 horas va oral
Cuando se sospecha SAMR adquirido en la comuni- durante 18 meses en pacientes con dos o ms recidivas
dad, Stevens y cols.3 proponen cotrimoxazol, tetraciclina, de celulitis.
rifampicina o fluoroquinolonas, evitando en la medida Se ha observado disminucin de recurrencias con la
de lo posible clindamicina, dado que hasta el 50% de administracin de Selenio va oral, aunque faltan estudios
SAMR adquirido en la comunidad presenta resistencias a confirmatorios que apoyen su uso.21
clindamicina inducibles o constitutivas.
En cuanto a la duracin de la antibioterapia emprica, MORBIMORTALIDAD. FACTORES PRONSTICOS
parece ser que en celulitis no complicadas, 5 das de
antibioterapia es tan efectiva como 10 das.16 Respecto a las complicaciones locales, se ha descrito que la
ms frecuente es el absceso cutneo.2,7 Entre las complica-
ERISIPELA FACIAL ciones generales, la ms frecuente es la descompensacin
de la patologa de base.2
Respecto a la erisipela facial, una de sus potenciales com- La media de estancia hospitalaria de celulitis ingresadas
plicaciones es la trombosis de seno cavernoso. Bergkvist y en un hospital de tercer nivel es entre 5-10 das.2,5 Se han
cols.17 han estimado la incidencia de esta complicacin en propuesto como factores predictivos de mayor estancia
un 5,6% pese a inicio de antibioterapia precoz. En cuanto hospitalaria (y por ende, mayor riesgo de complicaciones):
al tratamiento de la erisipela facial, no existe suficiente edad,6,7 cifras de VSG al ingreso,6,7 recuento leucocitario al
evidencia cientfica que apoye el uso de corticoterapia ingreso,6 valor de PCR al ingreso6 y cifras de hemoglobina
oral.17 No obstante, parece ser que disminuye la estancia al ingreso.6
hospitalaria aunque no el riesgo de recurrencias.17 Pese a que la celulitis es una entidad que clsicamente se
ha considerado benigna, tiene una mortalidad global a 30
CELULITIS RECIDIVANTE das del 5%,5 estimndose la mortalidad durante el primer
ao del 20%.22 Carratala y cols.5 identifican varios factores
Se ha publicado que el 29% de los pacientes padecen un epi- que, de estar presentes al ingreso, estaran asociados a un
sodio recurrente en los siguientes tres aos.18 La prevencin aumento de la mortalidad: gnero masculino, obesidad mr-
de las recurrencias se basa en el correcto cuidado e hidrata- bida, pluripatologa, fallo cardiaco congestivo, hipoalbumine-
cin de la piel y el tratamiento precoz de la tia interdigital mia, insuficiencia renal, infeccin por P. aeruginosa y shock.
en los casos en que sta se presente. Es controvertido el uso
de antibioterapia profilctica para prevenir recurrencias.19 Correspondencia:
Stevens y cols.3 proponen en casos seleccionados (> Dra. Mara Rosa Perell-Alzamora
2 recidivas) tratamiento profilctico con penicilina 1,2 E-mail: mariarosaperello@yahoo.es

BIBLIOGRAFA www.medigraphic.org.mx
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Concheiro es elaborado
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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN
1. Cul es la localizacin ms frecuente de la celulitis? c) Eritromicina
d) Metronidazol
a) Extremidades inferiores e) Cefaloxetina
b) Extremidades superiores
c) Cara
4. Qu antibitico sera de eleccin en pacientes con celulitis
d) Tronco
con patologa de base o heridas en contacto con agua?
e) Genitales

2. Cul de los siguientes no constituye un factor de riesgo a) Linezolid


de celulitis? b) Amoxicilina-clavulnico
c) Eritromicina
a) Obesidad d) Metronidazol
b) Diabetes mellitus e) Cefaloxetina
c) Tia interdigital
d) Insuficiencia venosa crnica
e) Insuficiencia cardiaca www.medigraphic.org.mx
5) En el tratamiento de la celulitis, qu antibitico no
pautara como primera eleccin en Espaa, por su alto
grado de resistencia?
3. Qu antibitico sera de eleccin en el caso de sos-
pecha de S. aureus resistente a la meticilina (SAMR)?
a) Eritromicina
b) Amoxicilina-clavulnico
a) Linezolid c) Minociclina
b) Amoxicilina-clavulnico d) Metronidazol

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e) Linezolid e) Necrosis

6. Qu antibitico no es de eleccin en el supuesto de 11. Cul es la complicacin general ms frecuente de


S. aureus resistente a la meticilina (SAMR) adquirido la celulitis?
en la comunidad?
a) Descompensacin de la patologa de base
a) Cotrimoxazol b) Sepsis
b) Rifampicina c) Insuficiencia cardiaca
c) Tetraciclina d) Pancreatitis
d) Ciprofloxacino e) Exantema medicamentoso por inicio de antibio-
e) Clindamicina terapia

7. La trombosis de seno cavernoso es la complicacin po- 12. Cul de los siguientes no es un factor predictivo de
tencial ms grave que puede presentarse en la erisipela mayor estancia hospitalaria?
facial. Cul es su incidencia?
a) Edad
a) 10% b) Valor de VSG al ingreso
b) 15% c) Recuento leucocitario al ingreso
c) 5,6% d) Valor de PCR al ingreso
d) 3,8% e) Gnero
e) 1,3%
13. Cul es la mortalidad global estimada de la celulitis?
8. Cul es la incidencia estimada de recurrencia de
celulitis? a) 1%
b) 3%
a) 29% c) 5%
b) 33% d) 8%
c) 15% e) 10%
d) 13%
e) 5% 14. Cul de los siguientes factores, de estar presentes al
ingreso, no se asocia a mayor mortalidad?
9. Qu antibitico pautara como profilaxis de recurren-
cias de celulitis? a) Gnero masculino
b) Obesidad mrbida
a) Penicilina 1.2 MU intramusculares mensualmente c) Pluripatologa
b) Ciprofloxacino 750 mg/12 horas d) Fallo cardiaco congestivo
c) Tetraciclina 100 mg/24 horas e) Dficit leucocitario
d) Clindamicina 150 mg/6 horas
e) Metronidazol 500 mg/8 horas 15. Cul es la media de estancia hospitalaria de celulitis
ingresadas en un hospital de tercer nivel?
10. Cul es la complicacin local ms frecuente de la
celulitis? a) 1-5 das

a) Absceso
www.medigraphic.org.mx b) 5-10 das
c) 10-15 das
b) Fascitis necrotizante d) 15-20 das
c) Sepsis e) ms de 20 das
d) Trombosis de seno cavernoso

Las respuestas de este cuestionario aparecern en esta pgina en el nmero 4-6 de 2014.
Respuestas del cuestionario del nmero 6 de 2013:

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