Elaborare metodica

Pentru studenti f-tea

Medicina Generala anul V

Tema:

Uretritele
nongonococice

1
INTRODUCERE
Caracteristic pentru uretrita la brbai sunt secreiile din canalul uretral. Or,
la brbai pot fi secreii uretrale fiziologice, n timp ce uretrita poate exista
asimptomatic fr eliminri observabile. Brbaii ce sufer de uretrit acuz
simptome de disurie i/sau iritaie la vrful penisului. Ceea ce-i mai
important, unii pacieni cu secreii manifeste nu vor prezenta senzaii
subiective.
Cu toate c diagnosticul unei uretrite trebuie confirmat prin depistarea
excesului de leucocite polimorfonucleare (LPMN) n uretra anterioar (prin
efectuarea frotiurilor uretrale sau a primei porii de urin (PPU)), aceasta nu
totdeauna este posibil. Uretritele se clasific n gonococice, cnd Neisseria
gonorrhoeae este depistat, sau non-gonococice (UNG), cnd aceasta nu
este depistat. Cu apariia posibilitii de testare la chlamidii, s-a evideniat
un procent substanial al UNG determinat de acest microorganism (uretrita
chlamidian). Cazurile, cnd nu se identific nici chlamidii i nici gonococi,
se refer la uretritele non-gonococice i non-chlamidiene sau, mai succint, la
uretritele non-specifice (UNS).

Importana
Uretrita amplific riscul att transmiterii, ct i contractrii HIV-infeciei
pe cale sexual
Microorganismele asociate cu secreiile uretrale, n particular
N.gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, sunt o cauz semnificativ a
infertilitii la femei
Uretrita poate determina aa complicaii ca artritele de cauz sexual,
precum i epididimita i prostatita n cazul implicrii n proces a uretrei
posterioare.

ETIOLOGIA
N.gonorrhoeae
n alte cazuri, determinate nu de N.gonorrhoeae (UNG):
- Ch.trachomatis n 30-50% cazuri
- Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalium sunt cauza
probabil a UNG i constituie respectiv 10-20% cazuri
Ali factori etiologici sunt identificai mai rar. Trichomonas vaginalis a
fost raportat n 1-17% cazuri de UNG. Se consider c importana
relativ a T.vaginalis drept cauz a UNG depinde de prevalena infeciei
n societate. Neisseria meningitidis, herpes simplex virusul, Candida
spp., infecia bacterian a tractului urinar, strictura uretrei i corpii strini

2
 constituie un procent mic de cazuri (<10%). Este posibil i asocierea cu
vaginoza bacterian
Aproximativ la 20-30% dintre brbaii cu UNG nu se depisteaz nici un
microorganism patogen
Exist dovezi c etiologia uretritei asimptomatice, lipsit de secreii
notabile, difer de cea a uretritei simptomatice prin detectarea mai puin
frecvent a Ch.trachomatis.
Se admite c agenii etiologici ai UNS achiziionai sexual de brbai
ar fi factorii cauzali poteniali ai inflamaiei tractului genital la femei, n
special ai bolii inflamatorie pelviene (BIP). Acest moment se refer
indiscutabil la infecia chlamidian i gonococic, dar rmne s fie
demonstrat pentru alte cazuri. Oricum, nct etiologia BIP rmne
necunoscut n 40-60% cazuri, aceast presupunere este echivalent unei
posibiliti.
Este important de menionat, c un procent semnificativ de brbai cu
infecie uretral datorat N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis sau T.vaginalis nu
vor suporta secreii uretrale notabile. n timp ce muli dintre aceti brbai
vor avea uretrit doar la examinare, se poate de afirmat c aceste infecii pot
fi prezente i fr a determina uretrita notabil.

DIAGNOSTICUL
Simptomele clinice
Secreii uretrale
Disurie
Iritaie penian
Stare asimptomatic

Semnele clinice
Secreii uretrale. n anumite cazuri acestea pot fi prezente doar la masajul
uretrei. La un grup semnificativ de brbai cu uretrite asimptomatice
secreiile vor fi evideniate doar la examinare
Balano-postit: nu s-a stabilit dac este o cauz nespecific a uretritei
distale sau este un semn n cadrul uretritei, sau se realizeaz ambele
posibiliti. Totui, ultima pare c este mai verosimil
Epididimo-orhit
Stare normal la examinare

Complicaiile

3
De cele mai dese ori sunt asociate cu infecia gonococic i chlamidian. n
cazul uretritelor de alt etiologie, complicaiile nu sunt frecvente i survin n
mai puin de 1% cazuri.
Epididimo-orhita
Artrita reactiv achiziionat sexual
Sindromul Reiter.
Vezi ghidul pentru chlamidioz i gonoree.
De obicei, n infecia gonococic secreiile sunt mai manifeste i
purulente dect n UNG. Cu toate acestea, severitatea uretritei nu poate
diferenia cu siguran uretrita gonococic de cea non-gonococic.
Pacienii de sex masculin cu acuze la secreii uretrale i/sau disurie
i/sau iritaie penian ar trebui s fie examinai pentru eventualitatea
secreiilor. Dac secreiile nu sunt notabile, uretra va fi masat uor din
partea ventral a penisului spre meat. Aceast procedur poate fi efectuat i
de ctre pacient.

Laboratorul
Dac microscopia este accesibil
Diagnosticul uretritei trebuie confirmat prin evidenierea LPMN n uretra
anterioar, deoarece nu ntotdeauna secreiile uretrale la brbai sunt
patologice. Att efectuarea frotiului uretral, ct i microscopia primei porii
de urin sunt metodele de elecie. Ambele teste efectuate concomitent vor
identifica cazurile omise de fiecare testare n parte.
Frotiu uretral, coloraie Gram, coninnd 5 LPMN n cmpul
microscopic cu putere (1000) de amplificare nalt (media leucocitelor
n cinci cmpuri cu concentraii maximale de LPMN), i/sau
Frotiu preparat din prima porie de urin, coloraie Gram, coninnd 10
LPMN n cmpul microscopic (1000) cu putere de amplificare nalt
(media leucocitelor n cinci cmpuri cu concentraii maximale de
LPMN).
Sensibilitatea testelor menionate este afectat de durata reinerii urinei pn
la testare. De obicei, sunt suficiente 4 ore.
Frotiu Gram pentru diplococii Gram-negativi n scopul excluderii
gonoreei. Efectuat de o persoan experimentat, acest test prezint o
sensibilitate de 90%.

Dac microscopia este inaccesibil

Evidenierea secreiilor mucopurulente sau purulente la examinare, sau

4
 Testul esterazei leucocitare (test expres dipstick) pozitiv n proba primei
porii de urin, sau
Proba cu dou pahare pozitiv: se va retracta complet prepuiul i se va
propune pacientului s se urineze n dou pahare curate, primele 10-20
ml n primul pahar, iar restul n al doilea. Dac urina este neclar, se va
aduga acid acetic 5% suficient pentru a dizolva cristalele de fosfai
responsabili de neclaritatea urinei. Cnd exist infecia uretrei anterioare
neclaritatea urinei din primul pahar va persista datorit celulelor
purulente, fibrelor sau fulgilor, iar urina din al doilea pahar va fi clar.
Dac n ambele pahare urina este tulbure, se presupune c infecia
implic i uretra posterioar, vezica urinar i rinichii. Aceasta este
caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar, de asemenea
poate fi sugestiv pentru o uretrit sever, cel mai frecvent gonococic,
sau se poate explica simplu: prin urinarea din neatenie a pacientului ntr-
un singur pahar cu mprirea ulterioar n ambele.
n scopul detectrii uretritei att testul esterazei leucocitare, ct i proba cu
dou pahare a urinei au sensibiliti reduse fa de microscopie i nu sunt
recomandate pentru confirmarea UNG n cazul cnd este accesibil
microscopia.

Pacienii simptomatici la care nu se detecteaz uretrita

Ar trebui s fie invitai pentru efectuarea repetat a testelor de confirmare
cu condiia reinerii urinei acumulate peste noapte
Tratamentul empiric la aceti pacieni nu se recomand, doar dac ei:
- prezint infecie cu risc major
- puin probabil c se vor ntoarce pentru evaluare repetat.

Investigaii la posibilitate
Examenul cultural al secreiei uretrale la N.gonorrhoeae
Examinarea pentru Ch.trachomatis (vezi ghidul pentru chlamidioz)
Examenul cultural pentru T.vaginalis
Dac este prezent ulceraia se va lua n consideraie examenul pentru
virusul herpes simplex i sifilis.

MANAGEMENTUL
Recomandri generale
Vor fi discutate i, dac este posibil, prezentate clar n form scris
urmtoarele:

5
 Explicaii detaliate despre uretrit i cauzele acesteia, accentul fiind pus
pe afectarea de lung durat a sntii pacientului i partenerului /
partenerilor lui
Efectele adverse ale tratamentului i importana respectrii pe deplin al
acestuia, precum i msurile necesare n cazul omiterii unei doze
Importana evalurii i tratamentului partenerului / partenerilor sexual(i)
Recomendaii de abinere sexual pn la finisarea complet a
tratamentului de ctre pacient, precum i pn la vindecarea
partenerului / partenerilor sexual(i)
Promovarea sexului protejat.

Tratamentul
n caz dac diagnosticul de gonoree nu este exclus definitiv prin testele de
laborator, tratamentul pacientului cu secreii uretrale va include:
Tratament pentru gonoree necomplicat, i
Tratament pentru UNG (care va cuprinde i infecia chlamidian
posibil), i
Se va lua n consideraie tratamentul pentru T.vaginalis.

Schema de tratament recomandate pentru gonoreea necomplicat

Ciprofloxacin 500 mg plus tratament pentru UNG (vezi mai jos)
Antibioticele administrate pentru gonoree pot varia n funcie de
susceptibilitatea local la antibiotice.

Scheme alternative de tratament pentru N.gonorrhoeae

Ceftriaxon 250 mg IM.
Spectinomicin 2 g IM.
Cefixim 400 mg
Amoxicilin 3 g plus probenicid 1 g (se vor indica doar dac sunt date
locale suficiente pentru a conchide c rezistena la penicilin este <5%).
Tot mai multe date indic rezistena N.gonorrhoeae la ciprofloxacin. Pentru
a evita aceasta i pentru ceftriaxon, spectinomicin i cefixim, n mod
ideal preparatele n cauz se vor utiliza cnd sunt posibiliti de evaluare
post-tratament a vindecrii (dispensarizare).

Scheme de tratament recomandate pentru UNG

Doxiciclin 100 mg de dou ori pe zi timp de 7 zile
Azitromicin 1 g per os n doz unic.

6
Scheme alternative de tratament pentru UNG
Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile
Eritromicin 500 mg de 2 ori pe zi timp de 14 zile
Ofloxacin 200 mg de 2 ori pe zi sau 400 mg o dat pe zi timp de 7 zile
Tetraciclin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 7 zile.

Scheme de tratament recomandate pentru T.vaginalis

Metronidazol 2 g doz unic

Not: Pacienii care administreaz metronidazol vor fi avertizai s evite

alcoolul.

Compliana cu tratamentul
Sunt date care demonstreaz c n general compliana poate fi mbuntit
dac:
Exist o conlucrare terapeutic pozitiv ntre pacient i doctor
Medicamentul nu este administrat mai frecvent dect de dou ori pe zi
Medicamentul provoac efecte adverse minime
Medicamentul interfereaz minimal stilul zilnic de via.

MANAGEMENTUL PARTENERILOR
Toi partenerii sexuali cu risc potenial de infectare vor fi examinai i
asistai cu tratament preventiv. Aceste msuri se vor efectua cu grij i se va
menine confidenialitatea pacientului n cauz. Durata anamnezei
retrospective este arbitrar; 4 sptmni precedente debutului clinic n cazul
brbailor simptomatici i pn la 6 luni n cazul brbailor asimptomatici.
Schema de tratament utilizat va fi similar cu cea pentru infecia cu
Ch.trachomatis necomplicat. Schema, de asemenea, va include tratamentul
pentru gonoree, dac acesta a fost prescris i pacientului n cauz.
Detaliile cu privire la toate contactele se vor obine la prima vizit. Se va
obine i consimmntul de a fi contactat pacientul sau partenerul /
partenerii n cazul dac vor fi pozitive examinrile la Ch.trachomatis sau
N.gonorrhoeae. Aceasta ofer posibilitatea de a fi contactat pacientul n
cauz cnd el nu se adreseaz repetat i/sau de a fi iniiat procedura de
referire a contactelor sexuale la specialist
Femeile n calitate de contacte sexuale ale brbailor cu uretrit
chlamidian vor fi tratate respectiv indiferent de depistarea chlamidiei
Tratamentul concomitent la partenerele sexuale ale brbailor cu UNG
chlamidie-negative poate rezulta ntr-un rspuns terapeutic mai bun la

7
 unii pacieni de sex masculin, precum i ntr-o posibil reducere a
morbiditii la femei. Au fost raportate cazuri cnd pacienii cu uretrit
persistent sau recurent s-au vindecat doar dup ce partenerele lor
sexuale au primit tratamentul corespunztor
Nici un test nu este 100% sensibil n detectarea Ch.trachomatis la
brbaii cu UNG
Exist dovezi c cel puin unii brbai cu UNG chlamidie-negative au
partenere sexuale ce sunt chlamidie-pozitive.

CONTROLUL POST-TERAPEUTIC (DISPENSARIZAREA)

Este un compartiment important al managementului secreiilor uretrale, i
se va ntreprinde peste 7-14 zile dup cura iniial de tratament. Cu toate
acestea unii pacieni posibil nu vor reveni, ceea ce accentueaz importana
primei consultaii. Controlul post-terapeutic prevede urmtoarele obiective:
Managementul notificrii partenerului
Promovarea modului sntos de via
Posibilitatea de a pune cazul la punct (reasigurare)
Aprecierea eficacitii i complianei la tratament
Repetarea recomandabil a frotiului uretral i a celui cu proba primei
porii de urin (teste de vindecare) pentru a identifica uretrita persistent.

URETRITA PERSISTENT / RECURENT

Simptomele sau secreiile uretrale persistente sau recurente pot fi
determinate de:
Complian nesatisfctoare
Reinfecie
Infecie cu o su rezistent de N.gonorrhoeae
Infecie cu T.vaginalis
Idiopatic frecvent cauza nu poate fi stabilit
Dovezi cu privire la faptul c partenerele brbailor cu UNG persistente /
recurente au un risc crescut pentru BIP nu exist, fiind promovat
tratamentul adecvat al acestor cazuri
Infecia chlamidian persistent rareori este factorul cauzal, dac
pacientul i partenerul / partenerii lui au respectat adecvat tratamentul
corespunztor.
Este important ca infecia persistent cu N.gonorrhoeae s fie identificat i
asistat adecvat.

Diagnosticul uretritei persistente / recurente

8
La testele diagnosticului de rutin se va apela n cazurile cnd:
Pacientul este simptomatic, sau
Pacientul are secreii notabile la examinare
Pacientul a suportat uretrita gonococic.

Dac microscopia este accesibil

La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus
Dac nu sunt depistate date obiective de uretrit, se recomand
prelevarea unui frotiu matinal i, n caz c va fi negativ, va permite
reasigurarea pacientului (caz nchis).

Dac microscopia este inaccesibil

La fel ca pentru secreiile uretrale, vezi mai sus.

Managementul uretritei persistente / recurente

Trebuie exclus gonoreea persistent. Dac microscopia nu este
accesibil, pacientul trebuie referit pentru investigaii de laborator
De asigurat c pacientul a finisat complet cura iniial de tratament,
altfel, se va re-indica tratamentul iniial
De asigurat c partenerul sau partenerii sexuali au fost tratai i c
reinfecia nu este o cauz posibil
Dac pacientul nu prezint semne sau simptome, cu condiia c chlamidia
i infecia gonococic au fost excluse, cazul se va considera reasigurat
(nchis).

Tratamentul
Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi timp de 2 sptmni, asociat cu
Metronidazol 2 g n doz unic sau 400 mg de dou ori pe zi timp de 5
zile.
Unele autoriti medicale susin reducerea dozei de eritromicin la 500 mg
de dou ori pe zi timp de 2 sptmni la pacienii asimptomatici cu secreii
subclinice.
Dac este prezent infecia gonococic, antibioticul se va alege n
concordan cu susceptibilitatea local
Pentru a evita dezvoltarea rezistenei microbiene la tratament, se va
obine cultura microorganismului izolat i se va efectua antibiograma
Nu exist eviden suficient bazat pe dovezi privind cel mai reuit
management al pacienilor cu simptomatic persistent dup cura repetat

9
 de tratament sau al celor cu recurene frecvente post-terapeutice. Poate
ajuta n aceste cazuri o cur de 3 sptmni de eritromicin 500 mg de 4
ori pe zi. De obicei, investigaia urologic este normal, numai dac
pacientul nu are probleme de pasaj urinar. n calitate de diagnostic
diferenial se vor lua n consideraie prostatita cronic abacterian,
prostatadinia i problemele psihosexuale
Nu exist date veridice care ar sugera persistena infeciei dup dou cure
de tratament la pacienii cu uretrite care nu au semne sau simptome
respective, din care motiv pacienii vor fi reasigurai n aceast privin
(caz nchis)
n cadrul managementului brbailor cu uretrite persistente, nu exist
eviden ce ar demonstra beneficiul unei cure repetate a partenerului
sexual tratat iniial adecvat. n cazul uretritei recurente argumentul n
favoarea tratamentului repetat al partenerului sexual poate reprezenta
posibila reinfecie. Cu toate acestea, momentul dat nu a fost evaluat n
cadrul studiilor clinice.

10