Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) .......................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? .................................
HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ...........................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Anemia .......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos cardacos
.......... Hemorragias .......... Sarampin .......... Vmitos .......... Accidentes .......... Problemas
emocionales .......... Amenaza de aborto .......... Otras enfermedades (descripcin)
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto ............................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? ..........................
..................................................................................................................................................
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ......................................................................................
Ha padecido: Peste cristal ...... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela .......... Difteria ..........
Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis .......... Otras
enfermedades ....... Hospitalizaciones ....... Intervenciones quirrgicas .......... Intoxicaciones ..........
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)? ....................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ..................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...........................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ......................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ...............................
..................................................................................................................................................
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? .................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro especialista por
dificultades en el proceso escolar o social? ............................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla? .....................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Relaciones interfamiliares actuales .............................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la familia)
..................................................................................................................................................
ANAMNESIS
NOMBRE:_________________________________________
Nivel:___________________Curso:____________________
N Matrcula ___________
DIRECCION:_________________________FONO:________
NOMBRE MADRE:___________________________________
EDAD:___SALUD:_____ESTUDIOS:____ACT:_____________
NOMBRE PADRE:___________________________________
EDAD:___SALUD:_____ESTUDIOS:____ACT:_____________
ENFERMEDADES:___________________________________
EMBARAZO:_________CONTROL:____MOLESTIAS:________
RECIEN NACIDO:____________________________________
ALIMENTACIN:____________________________________
VACUNAS:_________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:__________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR ESCOLARIDAD
A QU EDAD?
Se sonri:_________ Jardn:___________
Se sent:__________________ 1:_____________
Gateo:____________________ 2:_____________
Laleo:_____________________ 3:_____________
Camino:____________________ 4:_____________
Vesical:___________________
Anal diurno:_______A.Nocturno:________
V. diurno :_________V.Nocturno:_______
COMO ES:____________________________________________
SE LEVANTA:______________HABLA:________LLORA:________
CONDUCTA:_______INQUIETA:_________ SE DISTRAE:_______
RABIOSO:_________AMISTOSO:______IRRITABLE:__________
DESOBEDIENTE:________________________________________
DINAMICA FAMILIAR
RELACION HERMANOS:____________________________________
RENDIMIENTO:___________________________________________
LENGUAJE:_______________________________________________
PSICOMOTRICIDAD:________________________________________
TIC:_________________LENTITUD:__________________________
OPINION DE PADRES:_______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________
ESCALA DE AUTOESTIMACIN
( Lucy Reidl. Adaptacin de R. Careaga )
17. Siempre debe haber alguien que me diga lo que hay que hacer.
Rangos : Deficiente : 20 - 27
Insuficiente : 28 - 36
Regular : 37 - 45
Bueno : 46 - 54
Muy bueno : 55 - 60
PAUTA DE OBSERVACION
NOMBRE:______________________________FECHA:_______________
6. Se levanta y se sienta
7. Balancea el cuerpo
8. Juega con los objetos
9. Habla incesantemente
10. Interrumpe a los dems.
EN EL COLEGIO
3. Cmo escucha?
5. Cmo es su pronunciacin?
C) ATENCIN-CONCENTRACIN-MEMORIA Normal o
Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)
9. Cmo atiende en clases al profesor?
Al leer
Al escribir
E) MATEMTICAS Normal o
Bien Deficiente Mal
Satisfactoria
(4) (2) (1)
(3)
31. Castellano
32. matemticas
PAUTA DE DETECCION PARA ORIENTAR EL DIAGNOSTICO
AL PROFESOR(A)
1.- IDENTIFICACION
Fecha de Nacimiento:_________________________Edad:__________________
Curso:_______________________Escolaridad___________________________
Asistencia regular:__________________Irregular:________________________
Fecha:______/______/2010
SIEMPRE A NUNCA NO
VECES Observado
Es inquieto
Es agresivo
Se Inhibe
Es hipersensible
Es impulsivo
Lectura
Escritura
Ed. Matemticas
Idiomas
Ciencias
Se comunica espontneamente
Su lenguaje es fluido
OBSERVACIONES:-
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________