PODER ESPECIAL

Yo,_____________________________, mayor de edad, de estado civil________(a),

de nacionalidad______________, residente en la C/___________________________,
No.____, del sector____________ en la ciudad de_________________________,
Telfono (s)__________________, titular de la Cdula de Identidad y Electoral
No.____________________, OTORGO PODER EXPRESO O ESPECIAL, como en
derecho fuere necesario, al seor(a)________________________________, mayor de
edad, de estado civil__________(a), de nacionalidad_________________, residente
en la C/___________________________, No._____, del sector_____________en la
ciudad de___________________________, Telfono (s)___________________ ,
titular de la Cdula de Identidad y Electoral No.___________________, PARA QUE
EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIN pueda cobrar los valores que me corresponden
por concepto de la(s) Pensin(es) otorgada(s) por el Estado Dominicano, pagada(s)
a travs de la Direccin General de Jubilaciones y Pensiones a Cargo del Estado.

El presente poder sustituye y deja sin efecto cualquier otro realizado con el mismo
objeto y es otorgado por un perodo de doce (12) meses, a partir de la fecha de su
expedicin, quedando revocado de pleno derecho al llegar al trmino del mismo.
Asimismo, si durante la vigencia del presente Poder ocurriere el fallecimiento del
Pensionado, el Apoderado se encuentra comprometido con la aceptacin del
presente Mandato a comunicarlo a la Direccin General de Jubilaciones y Pensiones
a Cargo del Estado (DGJP) del Ministerio de Hacienda, en un plazo de quince (15)
das, de lo contrario podr ser demandado en responsabilidad civil.

En la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, capital de la Repblica

Dominicana, en fecha___________ del mes de _____________ del ao___________.

PULGAR IZQ. PULGAR

DER.

______________________________

PODERDANTE
______________________________
APODERADO(A)

_______________________ ______________________
TESTIGO TESTIGO

Yo, _______________________________, Notario-Pblico, de los del Nmero del

Distrito Nacional, Colegiatura No._____, CERTIFICO Y DOY FE, que la estampa de la
firma y huellas dactilares que aparecen en el presente documento fueron puestas en mi
presencia libre y voluntariamente, por los seores__________________________ y
___________________________________, personas a quien doy fe conocer, quienes
me han declarado bajo la fe del juramento que esas son las firmas que acostumbran
a utilizar en todos sus actos pblicos como privados y declarndome la primera no
poder firmar, dando lectura en su presencia de este hecho y de los seores
______________________ y _______________________, testigos aptos requeridos
por la Ley. En la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, capital de la Repblica
Dominicana, en fecha __________ del mes de ___________ del ao ________________.

______________________________
Notario Pblico