Diarrea aguda y crnica

Se define como una alteracin en la frecuencia del hbito intestinal, caracterizada por tres o ms
evacuaciones por da, en el ltimo da o ms. La diarrea, segn el tiempo de duracin podramos
dividirla en aguda, persistente y crnica.

DIARREA AGUDA

Es el incremento en el nmero de evacuaciones en frecuencia y cantidad, hay disminucin en la

consistencia, tiene una duracin menor de 14 das. En la diarrea del viajero, hay presencia de signos
y sntomas como vmito y dolor abdominal.

Etiologa
Las infecciones gastrointestinales son la causa ms frecuente de diarrea aguda y su impacto, medido
en morbilidad y mortalidad. Se transmiten por va fecal-oral; el agua y los alimentos constituyen el
principal vehculo. La diarrea aguda que persiste por menos de 3 semanas es causada por agentes
infecciosos, toxinas bacterianas o medicamentos.

Causas no infecciosas y extraintestinales.

Debe considerarse el sndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad isqumica del intestino, obstruccin intestinal parcial, absceso plvico, as como
afecciones sistmicas.

Fisiopatologa
Los agentes patgenos producen diarrea por varios mecanismos, se clasifican en cuatro tipos:

No alteran la mucosa pero conducen a una diarrea secundaria por la liberacin de

enterotoxinas, los cuales promueven la secrecin intestinal como Sthaphylococcus aureus,
Bacillus cereus y C. botulinum.
 Alteracin de la mucosa a travs de mediadores citotxicos, los cuales pueden o no invadir
el tejido.
Con la capacidad de ocupar el tejido, activando a la clula del husped para iniciar un
procedimiento de endocitosis dependiente de energa, este proceso conduce a la invasin
tisular del microorganismo y as la destruccin de la mucosa, por ejemplo: Shigella, E. coli
enteroinvasiva, rotavirus.
Por el mecanismo de adherencia, ocasionando cambio en la estructura de las vellosidades,
produce atrofia e interfiere en la absorcin del contenido luminal. (Giardia lambia,
rotavirus)

La diarrea aguda se clasifica en dos sndromes clnicos:

Diarrea inflamatoria:
Evoluciona como una diarrea con sangre y fiebre, indica dao en la mucosa colnica
debido a la invasin de la misma por agentes patgenos o una toxina.
Es en poca cantidad (< 1L/da), asociada con clico y dolor en el flanco izquierdo,
urgencia y tenesmo.
Los leucocitos en el moco fecal son positivos (+).
En pacientes inmunocomprometidos (HIV), el CMV puede causar ulceracin
intestinal con diarrea sanguinolenta
Diarrea no inflamatoria:
Es de tipo acuoso, no sanguinolento, acompaado de clicos, meteorismo, nusea
y vmito, sugieren un origen en ID.
Puede ser moderada a voluminosa, cuyo origen puede localizarse en el ID.
Ocasionar desequilibrio hidroelectroltico, los leucocitos en moco fecal estn
ausentes.

La historia clnica debe incluir informacin sobre el uso previo de antibiticos y especificar si el
paciente ha sido hospitalizado en los ltimos das (Clostridium difficile).

Interrogar sobre viajes recientes a regiones con normas y hbitos higinicos escasos, la infeccin
ms frecuente es la E. coli enterotoxignica.

En los pacientes varones homosexuales corren mayor riesgo de adquirir agentes enteropatgenos
mediante prcticas sexuales que incluyen el contacto fecal-oral.

Si hay caracterstica clnica en las primeras 6 h de la ingestin sugiere una toxina preformada, como
las de Staphylococcus o B. cereus, mientras si la aparicin se da despus de 8 h despus de la
ingestin es tpica de C. perfrigens.

La evaluacin clnica debe realizarse en aquellos pacientes con los siguientes sntomas:

Diarrea aguda grave con deshidratacin y disentera en cantidad importante.

Fiebre (>38C)
Ms de 6 evacuaciones en 24 h o una duracin de la enfermedad mayor de 48 h.
 Dolor abdominal importante en paciente mayor de 50 aos.
Diarrea en ancianos mayores de 70 aos o sujetos inmunocomprometidos (sida,
postransporante o quimioterapia).
Diarrea leve: no hay cambio en las actividades normales.
Diarrea moderada: cambio forzoso de las actividades.
Diarrea grave: malestar general y confinado a la cama.
La hospitalizacin es requerida en pacientes con deshidratacin grave, toxicidad o dolor
abdominal importante, las heces deben enviarse para una bsqueda de leucocitos en moco
fecal y cultivo bacteriana, adems de un estudio de ameba en fresco.
En pacientes con diarrea que persiste por ms de 10 das, se solicitar un
coproparasitoscpico en serie de tres para descartar una enfermedad parasitaria.
La turgencia de la piel y las membranas mucosas so signos pobres y no son de gran utilidad
diagnstica.
Los cambios en la presin arterial (disminucin de 10 mmHg) y la frecuencia cardiaca
(incremento de 10 latidos/min) apoyan una reduccin en el volumen intravascular.
Medir la diuresis, la creatinina srica y la excrecin de sodio urinario.

Exmenes de laboratorio

Examen microscpico de las heces: prueba tradicional en la investigacin de la enfermedad

diarreica, la muestra se mezcla con dos gotas de azul de metileno.
Leucocitos fecales: indican colitis con alteracin en la integridad de la mucosa intestinal, su
ausencia apoya causas virales. La positividad de leucocitos fecales en pacientes febriles es
motivo para iniciar la terapia antimicrobiana emprica
Coprocultivo: este debe reservase para una diarrea tipo inflamatorio o cuando los
leucocitos fecales son positivos. Las muestras en pacientes hospitalizados con diarrea
aguda, el 25% es positivo para la toxina de C. difficile.
Endoscopia: se reserva a pacientes con infeccin de HIV.
 Rehidratacin
A travs del suero oral o soluciones preparadas, que contengan la cantidad de electrlitos
necesarios para restablecer el equilibrio hidroelectroltico. Sebe iniciarse a 50 a 200 ml/kg/24h y
dependen del estado de hidratacin.

Agentes antidiarreicos
Utilizarse en pacientes con diarrea leve a moderada. Los agentes opioides ayudan a disminuir el
nmero de evacuaciones. No deben utilizarse en pacientes con diarrea sanguinolenta, fiebre o
toxicidad importante. Su principal efecto es volver lento el trnsito intestinal, tambin tiene efectos
proabsortivos y antisecretores.

DIARREA CRNICA

Es el aumento en la frecuencia de la evacuacin en nmero de tres o ms evacuaciones en 24 h, con

un peso fecal mayor de 200 g y un promedio de duracin de mnimo 4 semanas.

Clasificacin

a) Secretora: consecuencia de toxinas bacterianas, secretagogos intraluminales, tumores

neuroendocrinos como carcinoide, el vipoma, el Gastrinoma, etc. Son evacuaciones
abundantes que no tienen asociacin con el alimento y pueden presentarse aun en el ayuno.
Predomina la mala absorcin de electrlitos.
b) Osmtica: presentarse en pacientes con malabsorcin intestinal, quienes padecen
enfermedades de la mucosa (esprue celiaco, tropical, enfermedad de Whipple, etc.),
reseccin intestinal, fstula entrica, consumo de medicamentos. En casos de mala digestin
como en la insuficiencia pancretica, sobrecrecimiento bacteriano y deficiencias
enzimticas de la mucosa. Son diarreas abundantes, explosivas, acompaadas de
borborigmos, presentarse a continuacin de la ingesta de alimentos, lo cual incrementa la
carga osmtica, y es la causa de la diarrea.
c) Origen oscuro: no se encuentra en ninguna de las caractersticas anteriores.
 Causas infecciosas

Campylobacter y Salmonella pueden causar diarrea persistente en pacientes con infeccin por
HIV. Las causas bacterianas incluyen Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocoltica, C. difficile, Salmonella y Mycobacterium tuberculosis.

Los sntomas intestinales crnicos a menudo se deben infecciones parasitarias que bacterianas.

Los parsitos que pueden causar diarrea crnica incluyen:

Cryptosporidium: ha ocasionado epidemias secundarias a la ingesta de agua contaminada.

Este parsito es resistente al cloro. La enfermedad causa diarrea prolongada (4-6 semanas),
en general sin fiebre; la diarrea puede durar varios meses y vincularse con fatiga, flatulencia
y dolor abdominal. El diagnstico se hace con el examen de heces; se utiliza paromomicina
en pacientes inmunosuprimidos.
Cyclospora cayetanensis: causa diarrea acuosa prolongada, con un periodo prodrmico
tpico de un da de duracin caracterizado por malestar y fiebre leve. La diarrea suele durar
varias semanas y acompaarse de dolor abdominal, nusea y mialgia. El diagnstico se hace
con el examen de heces. El tratamiento es con trimetoprima-sulfametoxazol durante una
semana.
Entamoeba histolytica: es la nica ameba patgena en el humano. La transmisin ocurre a
travs de la va fecal-oral por agua o alimentos contaminados. E. histolytica existe en el
humano de dos formas:
Forma qustica; es infecciosa, cundo el quiste es ingerido coloniza al husped. Los
portadores asintomticos o slo con sntomas leves exhiben la forma qustica en
sus heces
Trofozoto: cuando el quiste se transforma en trofozoto, se le pueden encontrar
eritrocitos (heces), lo cual constituye un hallazgo histolgico patognomnico de
amebiasis en humanos. Los trofozotos invaden la mucosa intestinal y provocan
lceras.
Giardia duodenalis: es la causa principal de diarrea del viajero. Se adquiere tpicamente por
la ingesta de agua de lagos o ros contaminados con heces de hospederos infectados;
tambin puede diseminarse por el contacto de persona a persona, los pacientes con
disgammaglobulinemia estn expuestos a un alto riesgo de giardosis. Se ingiere en forma
de quiste, se multiplica en el duodeno, con lo cual coloniza el intestino delgado. El grado de
invasin correlaciona con el nmero de trofozotos en la luz intestinal. El diagnostico se
realiza mediante examen de varias muestras de heces en fresco o teidas con solucin
tricrmica o por demostracin de antgeno de Giardia lamblia mediante ELISA. El
tratamiento ms eficaz es el metronidazol, a dosis de 250 mg c/8 h o 5 mg/kg c/8 h en nios,
durante 7 das, o bien una dosis nica de 2 g de tinidazol en adultos o de 75 mg/kg en nios.
 Evaluacin del paciente
Los indicadores de una etiologa funcional son una larga duracin de los sntomas ( 1 ao), prdida
de peso significativa (< 5 kg), ausencia de diarrea nocturna, dificultad para la defecacin, estos
indicadores tienen una especificidad de 70% para problemas funcionales.

Datos clnicos que sugieren el carcter funcional u orgnico

Diarrea funcional Diarrea orgnica

Historia antigua de diarrea que alterna con Manifestaciones sistmicas (p. ej., fiebre,
estreimiento artropata)
No hay prdida de peso Prdida de peso
No hay sangre o pus en heces Sangre o pus frecuente
Buen estado general Mal estado general
Desnutricin frecuente
Anemia microctica o megaloblstica
Perfil bioqumico normal Hipoproteinemia
Dficit de cido flico, Fe, Ca+2, vitamina B12

Anlisis de las heces

Muestras de materia fecal recolectadas de forma aleatoria pueden someterse a la deteccin de

sangre, pus, grasa, microorganismos, pH, concentracin de electrlitos y minerales, y laxantes.

Leucocitos en materia fecal

El mtodo estndar para detectar los leucocitos en heces es la tincin de Wright. Se ha desarrollado
una prueba de aglutinacin en ltex para el neutrfilo productor de lactoferrina, la cual es sensible
y especfica para la deteccin de neutrfilos en heces en la diarrea infecciosa aguda y la colitis
seudomembranosa causada por C. difficile.

Tincin de Sudn para grasa

Los datos sobre la utilidad de la tincin de Sudn para la evaluacin cuantitativa y la estructura
qumica de las grasas en las heces (triglicridos contra cidos grasos libres) correlaciona la prdida
de grasa expresada como un porcentaje de la ingesta con el nmero y tamao de las gotitas de grasa
teidas con Sudn al examen microscpico. Tiene una especificidad de 86% para una proporcin de
grasa de 5% de la ingesta y una sensibilidad de 87-100% para una proporcin de grasa de 6-15% de
la ingesta.

Coprocultivo

En pacientes inmunocomprometidos, causas infecciosas comunes de diarrea aguada, como

Campylobacter o Salmonella, pueden causar diarrea persistente, en esta poblacin los
coprocultivos deben ser parte de la evaluacin inicial. Las infecciones virales crnicas se
diagnostican por biopsias de la mucosa gastrointestinal ms que por muestras de heces.

Anlisis de sangre y orina

Beta carotenos

Son precursores de la vitamina A; requieren la presencia de enzimas pancreticas as como la

integridad de la mucosa intestinal para su absorcin. Su determinacin se considera como una
prueba de escrutinio para identificar malabsorcin de grasa intestinal. Valores por debajo de 50
g/dl son diagnsticos de malabsorcin intestinal. En pacientes en quienes se encuentran cifras de
carotenos sricos limtrofes, se recomienda la realizacin de una carga oral de carotenos con el fin
de descartar deficiencias de ingestin y no tanto de malabsorcin.

Polipptido intestinal vasoactivo y otras hormonas peptdicas

El sndrome coleriforme pancretico es una causa rara de diarrea secretora atribuible a la secrecin
de VIP por un tumor neuroendocrino. ste puede sospecharse si la diarrea de origen desconocido
tiene ms de 4 semanas, caractersticas clnicas de diarrea secretora y un volumen mayor de 1 L/da,
est asociada con hipopotasemia y causa una cada del volumen de significancia clnica. Mediciones
de otros pptidos poco especficos pueden ser tiles en el diagnstico de diversos tumores
endocrinos. Estas mediciones incluyen calcitonina para el diagnstico del carcinoma medular de la
tiroides, gastrina para el sndrome de Zollinger-Ellison y glucagn para el glucagonoma.

Pruebas para valorar la funcin pancretica exocrina

Los exmenes directos se consideran el estndar de oro. Para su realizacin se requiere la intubacin
del estmago y del duodeno para recolectar muestras de lquido duodenal y luego realizar su
anlisis. Esta prueba se realiza con la administracin de secretina, colecistocinina (CCK), CCK-8 o
cerulena, los cuales permiten evaluar la secrecin de las clulas ductales y acinares; la
administracin de secretina-CCK es la prueba ms utilizada. En el aspirado duodenal se mide el
bicarbonato y enzimas como lipasa, amilasa, tripsina y quimotripsina.

Exmenes endoscpicos y biopsia de mucosa

El examen de la mucosa de colon y recto, as como la biopsia, pueden ser tiles en pacientes con
diarrea crnica. Durante la sigmoidoscopia, se toman biopsias del colon descendente, colon
sigmoide y recto (cuatro biopsias, cada 10 a 20 cm). La endoscopia es el mtodo entandar que se
utiliza para la toma de biopsias de la parte superior del intestino delgado.

Radiografas

Hallazgos radiolgicos ms frecuentes en la evaluacin del paciente con diarrea crnica:

a) Dilatacin: suele producirse en el yeyuno medio y distal y en ocasiones puede ocurrir en

forma difusa.
 b) Hipersecrecin: hay aumento de lquido en el intestino, que condiciona la apariencia
granular del bario y se debe a la floculacin del mismo.
c) Segmentacin: est dada por la presencia de grandes cmulos de bario separados entre s
y localizados en segmentos dilatados; por lo general, este hallazgo es ms evidente en el
yeyuno distal e leon proximal.
d) Moldeamiento: el signo de molde es una forma de segmentacin en el cual la prdida de
los pliegues condiciona reas con aspecto tubular rellenas de bario y sin patrn mucoso en
los contornos.

Tratamiento

Encaminada a tratar la enfermedad subyacente y a mejorar las alteraciones nutricionales producidas

por la malabsorcin, como reposicin de vitamina B12, cido flico y algunos nutrimentos
deficientes, as como el mejoramiento del estado de hidratacin.

La terapia emprica se utiliza en tres situaciones:

1. Como tratamiento temporal o inicial antes de pruebas diagnsticas.

2. Despus que las pruebas diagnsticas fallaron para confirmar el diagnstico.
3. Cuando se ha establecido el diagnstico, pero no hay tratamiento especfico disponible, o
ste no es efectivo.

El uso de antibiticos est indicado slo en aquellos casos en los que se identifica alguna causa
infecciosa, mientras que en enfermedades infecciosas por protozoarios el uso de antiparasitarios es
de eleccin. El empleo de antiinflamatorios para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal est indicado.
 Dolor abdominal

El dolor visceral resulta de la estimulacin de las fibras nerviosa que se encuentran en la serosa,
muscular y superficies mucosas de vsceras huecas, as como mesenterio. Los nociceptores
viscerales tienen una representacin pobre en la corteza primaria somatosensorial, pero tienen una
buena representacin en la secundaria, por lo tanto la percepcin y procesamiento psicolgico del
dolor son intensos. Los estmulos que lo desencadenan son: distensin por gas, liquido, sangre,
quiste o abscesos, estimulos qumicos como la sustancia P, bradicininas, serotonina, histamina y
prostaglandinas. La sensacin es atpica, difcil de localizar y difusa.

DOLOR SOMATICO: se presenta cuando hay irritacin del peritoneo parietal o pared abdominal.
Infeccin, irritacin qumica son la causa comn. Se localizan mejor y se describe como dolor intenso
y constante.

DOLOR REFERIDO: se refiere a la percepcin del dolor que se desencadena en un lugar remoto al
sitio afectado.

PALPACION: si hay dolor en el punto de Mc-Burney, podra tratarse de una apendicitis. En le

hipocondrio derecho podra corresponder a hgado o vescula; en las fosa iliaca izquierda, podra ser
diverticulitis, si el dolor es difuso, podra ser peritonitis generalizada; si hay abdomen en madera,
podra tratarse de peritonitis generalizada o ulcera perforada. El rebote es un dato de peritonitis.

PERCUSION: matidez, entablero de ajedrez, como en la tuberculosis, o cambiante, como en la

ascitis. Si el peritoneo se inflama, los signos son, rebote, dolor abdominal al toser, con el
movimiento, dolor a la talopercusion.

DOLOR ABDOMINAL EN MUJERES: siempre se debe practicar la prueba de embarazo en las mujeres
con dolor abdominal y vida sexual activa. En las mujeres que no hay embarazo, los padecimientos
se dividen en:

Plvicos: enfermedad plvica inflamatoria

Extra plvicos: apendicitis.

DOLOR ABDOMINAL EN ANCIANOS: entre los diagnsticos se encuentran las enfermedades de vas
biliares (23%), enfermedad diverticular (12%), oclusin intestinal (11%). Las entidades que
contribuyen a la alta mortalidad son isquemia mesentrica, aneurisma roto de aorta e infarto agudo
de miocardio.

DOLOR ABDOMINAL NO QUIRURGICO O EXTRAABDOMINAL.

Infarto agudo al miocardio

Pericarditis
Neumona
 Pancreatitis aguda
Gastroenteritis
Hepatitis aguda
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Porfiria
Hematoma de la vaina del recto
Tabes dorsal

DOLOR ABDOMINAL INDUCIDO POR SUSTANCIAS TOXICAS:

Agentes que causan corrosin:

aspirina, en caso de sobredosis, se caracteriza por nuseas, vmito, gastritis erosiva
e incluso hemorragia del tubo digestivo alto y dolor abdominal.
Hierro, una ingesta de 100 mg/kg puede ocasionar nuseas, vmito, diarrea y dolor
abdominal, as como hemorragia del tubo digestivo alto.
Morfina y opioides, inhiben la motilidad intestinal, provocan nauseas, vomito, dolor
abdominal y seudoobstruccin intestinal.
Arsnico, causa pirosis, disfagia, vomito en proyectil, dolor abdominal grave, diarrea
sanguinolenta, deshidratacin, choque y muerte.

DOLOR CRONICO: aquel que persiste, ya sea continuo o de manera intermitente durante 3 meses o
ms. Se puede dividir en dolor que se diagnostica y aquel que queda sin diagnstico. El que queda
sin diagnostico se define como aquel que est presente, al menos durante seis meses sin un
diagnstico, por lo general se presenta ms en mujeres, el dolor es vago y se exacerba con el estrs.

PANCREATITIS CRONICA: El dolor es epigstrico, se irradia hacia la espalda, en ocasiones se

relaciona con nausea y vmito, se alivia al reclinarse hacia adelante. El dolor se agrava de 15 a
30 min despus de ingerir alimentos. Los sntomas pueden confundirse con los de una neoplasia.
TRASTORNO FUNCIONAL DIGESTIVO: dolor abdominal crnico y alteracin en el hbito
intestinal sin una etiologa orgnica. El dolor es tipo clico en los cuadrantes inferiores del
abdomen, por lo general, en la fosa iliaca izquierda.
OCLUSION INTESTINAL POR NEOPLASIAS: hay dolor abdominal tipo clico, nauseas, vmito y
constipacin. El cncer es la segunda causa de oclusin intestinal en adultos y la tercera en
nios.
DISMENORREA: dolor abdominal crnico grave en los cuadrantes inferiores previo o durante la
menstruacin. Puede presentarse en la regin lumbar y tercio proximal de los muslos. Se puede
relacionar con nausea, vmito y cefalea. Primaria: no hay causa aparente; y secundaria: causas
comunes como endometriosis, malformaciones congnitas, estenosis cervical, infecciones
plvicas.
 MUSCULOESQUELETICO: las patologas que corresponden al dolor plvico crnico son
acortamiento y espasmo de los psoas, acortamiento de los msculos abdominales o problemas
de postura. A todo esto se le conoce como sndromes dolorosos miofaciales y suelen ser causa
de dismenorrea, dispareunia y sntomas urinarios, gastrointestinales o de ambos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA: Causa importante de morbilidad en mujeres entre

los 15 y 25 aos de edad. Las secuelas incluyen dolor plvico crnico, adherencias, oclusin
tubaria y aumento en el riesgo de embarazo ectpico.
 Hemorragia digestiva

Produce diferentes manifestaciones clnicas, desde la ausencia de sntomas hasta la inestabilidad

hemodinmica, y depende de si es aguda o crnica, masiva o no, y de su etiologa. La prioridad en
un paciente con hemorragia digestiva es evaluar el estado hemodinmico y restaurar el volumen
perdido, cuando sea necesario, solo despus identificar el sitio de la hemorragia.

Origen de la hemorragia

Puede ser alta o baja, segn si la fuente esta antes o despus del ngulo de Treitz. Cuando existe
hematemesis o melena, la fuente de la hemorragia se encuentra por arriba de dicho ngulo; sin
embargo, la melena puede estar presente en lesiones del colon proximal y en caso con trnsito
intestinal lento.

Hematemesis: se refiere al vomito sanguinolento. Puede ser rojo fresco cuando es reciente,
o rojo oscuro, caf o incluso negro, de acuerdo con la concentracin de cido clorhdrico.
Melena: es la eliminacin de heces negras, brillantes, adherentes, alquitranadas y ftidas.
Hematoquezia: es la eliminacin por el recto de sangre roja brillante o marrn en la forma
de sangre pura.
Sangre oculta en heces: implica que no es visible en las evacuaciones. Por lo general es
crnica, escasa en cantidad, el aspecto de la materia fecal es normal y no afecta el
peristaltismo.

Historia clnica

Debe hacer nfasis en l historia familiar o episodios hemorrgicos previos, antecedentes

patolgicos, intervenciones quirrgicas, consumo de alcohol, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o sustancias custicas.

Evaluacin

Estabilidad hemodinmica

Frecuencia cardiaca y la tensin arterial reflejan la magnitud y velocidad de la prdida de sangre,

as como el grado de compensacin cardiaca y vascular. La hemorragia mayor de 500 ml produce
una hipovolemia con descenso del retorno venoso y de la tensin arterial, lo cual activa el sistema
renina- angiotensina-aldosterona mediado por receptores de volumen o la liberacin de
catecolaminas.

Diagnstico de la HDA

Estudios iniciales que incluyen determinacin de hemoglobina y hematocrito y la adecuada

observacin morfolgica de los eritrocitos. Tambin son necesarios los tiempos de protrombina y
parcial de tromboplastina para descartar trastornos de la coagulacin.
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Las principales causas son: ulcera pptica, erosiones gastroduodenales, esofagitis, varices,
sndrome de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares y otras.

Hemorragia digestiva no varicosa

Contina siendo un gran problema mdico.

lcera pptica

Son criterios clnicos de mal pronstico la edad > 60 aos, alguna comorbilidad grave, coagulopata,
hemorragia aguda al ingreso o recurrencia de la hemorragia durante el internamiento y pacientes
con inestabilidad hemodinmica.

Gastropata aguda erosiva

Es una causa muy frecuente de HD no varicosa, puede ser idioptica o secundaria a la infeccin por
Helicobacter pylori, por irritacin medicamentosa, estimulacin adrenrgica, consumo de alcohol y
por estrs.

Sndrome de Mallory- Weiss

Se debe a un desgarro de la mucosa en la unin esofagogstrica que por lo general esta precedido
de vmito y se presenta con frecuencia en pacientes alcohlicos.

Lesin Dieulafoy

Se caracteriza por una HDA masiva e intermitente donde los casos se sitan en la unin
esofagogstrica, en la regin yuxtacardial, en un rea de 6 cm.

Esofagitis

Es una causa de HDA leve o moderada, existe factores predisponentes de acuerdo con su etiologa:
pptica, ingesta de custicos, infecciosa, por sonda.

Neoplasias

El cncer y el linfoma gstrico as como el cncer esofgico pueden cursar con datos de anemia
crnica hemorragia leves a moderadas.

Hemorragia digestiva varicosa

La presin portal es de 3 a 5 mmHg, donde la fisiopatologa de la hipertensin portal se relaciona

con una resistencia vascular heptica incrementada al flujo sanguneo portal.

Varices esofgicas
El riesgo de desarrollar hemorragia se incrementa cuando el gradiente de presin venosa heptica
es >12 mmHg y depende del dimetro de la misma. La tensin de la pared es tal vez el principal
determinante de la rotura de una varice.

Varices gstricas

Se pueden clasificar en esofagogstricas o gstrica aisladas, la mortalidad es mayor cuando existe

hemorragia secundaria a una varice gstrica rota.

Gastropata congestiva por hipertensin portal

Es un trastorno vascular y no inflamatorio debido a la dilatacin vascular gstrica provocada por la

hipertensin portal con una prevaleca muy variable.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

La HDB es definida como aquella que tiene su origen distal al ngulo de Treitz. El colon es la principal
causa de hemorragia moderada o grave, que hasta el 10 a 25 % puede originarse en el intestino
delgado. La HDB se divide en masiva y no masiva segn la magnitud de la perdida, el requerimiento
de unidades de sangre y la estabilidad hemodinmica.

Causas colonias de HDB

Por lo general, las lesiones sangrantes (angiodisplasias , leiomiomas, leiomiosarcomas

,hemangiomas) del intestino delgado no son masivas, pero representan un gran reto diagnostico
;adems el intestino delgado no es un sitio frecuente de hemorragia.

Las causas ms frecuentes de HDB colnica son:

Divertculosis: son saculaciones, por lo general mltiples y de diversos dimetros; cuando

son muy grades, en ocasiones, pueden confundir al endoscopista con la luz colnica.
Angiodisplasias: son lesiones que representan ectasias vasculares de la mucosa y la
submucosa del tracto gastrointestinal.
Colitis y proctitis: la colitis ulcerosa crnica inespecfica, colitis isqumica, la infeccin y la
posradiacin.
Neoplasia: la presentacin de HDB masiva es muy rara por causas neoplsicas, la mayora
de los pacientes con neoplasias colnicas proximales pueden manifestar fatiga fcil,
hiporexia, astenia o adinamia y datos de hemorragia oculta, anemia crnica.
Enfermedades anorrectales: la HDB originada en hemorroides internas se presenta como
hematoquezia roja fresca y brillante, por lo comn indolora, cubre las evacuaciones y tie
el agua del retrete del bao.

Evaluacin diagnstica

La actitud frente al diagnstico depende del grado de urgencia de la situacin, se debe interrogarse
sobre la ingesta de alcohol, AINE o anticoagulantes, enfermedades predisponentes, antecedentes
de hemorragia digestiva, enfermedad acidopptica, coagulopatias, hbitos y caractersticas de las
deposiciones.
 Manifestaciones digestivas del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida

Trastornos gastrointestinales y hepatobiliares son los principales sntomas en pacientes con

infeccin por HIV.
Las manifestaciones GI incluyen diarrea, disfagia, odinofagia, nusea, vmito, prdida de peos, dolor
abdominal, enfermedad anorrectal, ictericia y hepatomegalia, sangrado de tubo digestivo y tumores
GI (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin).
La poblacin ms afectada se encuentra entre los 15 y 44 aos de edad y es ms frecuente en
varones.

Las clulas blancas del HIV son linfocitos TCD4+ y macrfagos, para entrar a estas necesita
identificacin de receptores, como la molcula CD4 y correceptores: CCR-5 en macrfagos, y CXCR-
4 en linfocitos T.

Se define paciente con sida al individuo que tiene una o ms enfermedades marcadoras
(infecciones por hongos, virus, bacterias o protozoarios y tumores), sin razn para
inmunodeficiencia y que resulte con HIV reactivo.
Las manifestaciones primarias resultan de alteraciones de linfocitos y macrfagos. Las secundarias
son consecuencia de la inmunodeficiencia, como infecciones oportunistas y cncer (localizado
principalmente en pulmones, aparato digestivo, SNC y piel).

ENFERMEDADES DE BUCOFARNGE.

Lesiones bucales ms comunes en pacientes con HIV son candidosis bucal y leucoplaquia vellosa
(marcadores clnicos de infeccin sintomtica por HIV).
Leucoplaquia vellosa bucal: Lesin blanca elevada en superficie lateral de la lengua, se pueden
apreciar proyecciones semejantes a vellosidades. Generalmente asintomtica, pero puede causar
alteracin del gusto. Posible causa: virus de Epstein-Barr.

TRATAMIENTO

lceras aftosas: Esteroides tpicos o bucales o talidomida. Suspensin oral a base de

difenhidramida, lidocana, tetraciclina y dexametasona.
Candidosis: Antimicticos de aplicacin local o sistmica (p. ej., clotrimazol, fluconazol,
ketoconazol).
ALTERACIONES DE ESFAGO
Esofagitis por citomegalovirus

Esofagitis difusa con discretas ulceras. Se presenta con ttulos menores de 100/mm3 de linfocitos
TCD4. Diagnstico: endoscopia con biopsia.
Tratamiento: Medicamentos parenterales. Ganciclovir (5mg/kg, tres veces al da), foscarnet
(90mg/kg, tres veces al da) y cidofovir (5mg/kg, una vez a la semana). Duracin de 2 a 3 semanas,
de acuerdo con respuesta clnica.

Esofagitis por virus herpes

Poco comn en pacientes con HIV, asociado a uso prolongado de aciclovir. Ulceraciones esofgicas,
odinofagia y dolor retroesternal. Linfocitos TCD4 por debajo de 200/mm3.

Ulceracin esofgica idioptica

Odinofagia, dolor retroesternal, perdida de peso, y en casos graves, deshidratacin. Pacientes muy
inmunodeprimidos, con ttulos de linfocitos TCD4 debajo de 100/mm3.
Diagnstico: Esofagograma muestra una o mltiples ulceraciones muy bien delimitadas,
superficiales o profundas.
Tratamiento: Corticoesteroides (prednisona 40mg/da va oral).

ALTERACIONES DEL ESTMAGO

El agente patgeno oportunista ms comn en tubo digestivo es CMV. La infeccin que ocasiona
puede cursar sin sntomas o presentar dolor en epigastrio o hemorragia de tubo digestivo.
Hipoclorhidria en 40 a 60% de pacientes con sida, tiene una funcin importante en la absorcin de
los medicamentos, por lo que se relaciona con la predisposicin a infecciones gastrointestinales.

ALTERACIONES DEL PNCREAS

Poco comunes. Nusea, vmito y dolor epigstrico de gran intensidad dan lugar a sospecha de
pancreatitis. La pancreatitis puede evolucionar hacia la cronicidad por accin de agentes
oportunistas o procesos neoplsicos.

TRASTORNOS DEL INTESTINO DELGADO

Las infecciones oportunistas del intestino delgado cursan de modo caracterstico con diarrea, cuyo
volumen es de alrededor de 1L/da, dependiendo del agente causal. En infeccin por
Cryptosporidium se pueden cuantificar prdidas de hasta 10L/da. Complicaciones: Deshidratacin,
desequilibrio hidroelectroltico y prdida sbita de peso.

DIARREA
Sntoma gastrointestinal ms comn en pacientes con HIV.
Las infecciones por MAC y CMV estn ausentes en pacientes con cuentas de CD4 > 100/mm3. En
pacientes con enfermedad temprana por HIV los medicamentos son causa comn de diarrea, en
particular inhibidores de proteasas como nelfinavir y saquinavir. Otras etiologas son: colitis
idioptica, infeccin por E. Coli enteropatgena y sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado.

AFECCIONES DEL COLON

Manifestaciones de infeccin: Dolor abdominal, perforacin intestinal, peritonitis y fiebre.

Colitis bacteriana

Agentes ms frecuentes: Campylobacter, seguido de Salmonella y Shigella. El riesgo est

aumentado en pacientes homosexuales que practican contacto buco-anal. Se relaciona con diarrea
aguda muy liquida con rastros de sangre cuando es grave. Leucocitos en moco fecal. Se puede
encontrar sangre oculta en heces sobre todo en Salmonella. Bacteria de aparicin ms habitual en
proceso de colitis es C. difficile.
 Fisiologa motora y trastornos motores del esfago

Trastornos gastrointestinales y hepatobiliares son los principales sntomas en pacientes con

infeccin por HIV.

Las manifestaciones GI incluyen diarrea, disfagia, odinofagia, nusea, vmito, prdida de peos, dolor
abdominal, enfermedad anorrectal, ictericia y hepatomegalia, sangrado de tubo digestivo y tumores
GI (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin).

La poblacin ms afectada se encuentra entre los 15 y 44 aos de edad y es ms frecuente en

varones.

Se define paciente con sida al individuo que tiene una o ms enfermedades marcadoras
(infecciones por hongos, virus, bacterias o protozoarios y tumores), sin razn para
inmunodeficiencia y que resulte con HIV reactivo.

Las manifestaciones primarias resultan de alteraciones de linfocitos y macrfagos. Las secundarias

son consecuencia de la inmunodeficiencia, como infecciones oportunistas y cncer (localizado
principalmente en pulmones, aparato digestivo, SNC y piel).

El cncer que ms se vincula con sida es sarcoma de Kaposi.

TIPOS DE PROGRESIN

Tiempo que pasa desde la infeccin hasta desarrollo de sida (periodo de latencia clnica).

Progresores tpicos 80 a 85% - 7 a 10 aos.

Progresores rpidos 10 a 15% - 3 aos o menos.
Progresores lentos 5 a 10% - ms de 10 aos.
No progresores en largo plazo 2% - no desarrollan en ms de 13 aos.

ENFERMEDADES DE BUCOFARNGE.

Lesiones bucales ms comunes en pacientes con HIV son candidosis bucal y leucoplaquia vellosa
(marcadores clnicos de infeccin sintomtica por HIV).
Leucoplaquia vellosa bucal: Lesin blanca elevada en superficie lateral de la lengua, se pueden
apreciar proyecciones semejantes a vellosidades. Generalmente asintomtica, pero puede causar
alteracin del gusto. Posible causa: virus de Epstein-Barr.

Candidosis seudomembranosa: Placas mltiples blanco-amarillentas, afecta paladar duro y blando,

mucosa bucal, lengua, faringe e hipofaringe. Valores >300/mm3 linfocitos TCD4+

Virus de herpes simple (HSV): Ulceraciones en bucofaringe, labios, encas y paladar.

Si las ulceras son muy extensas hay que investigar si hay histoplasmosis o procesos neoplsicos
como linfomas. Antiretrovirales como zalcitabina pueden causar ulceras.

Estomatitis aftosa: lceras dolorosas nicas o mltiples en mucosa bucal y labial.

TRATAMIENTO

lceras aftosas: Esteroides tpicos o bucales o talidomida. Suspensin oral a base de

difenhidramida, lidocana, tetraciclina y dexametasona.

Candidosis: Antimicticos de aplicacin local o sistmica (p. ej., clotrimazol, fluconazol,

ketoconazol).

ALTERACIONES DE ESFAGO

Esofagitis por Candida

Manifestaciones: Disfagia y odinofagia. Por Candida albicans en 80% de los casos.

Diagnstico: Endoscopia: Mltiples placas amarillas aisladas, o extensas.

Tratamiento: Fluconazol (antimictico sistmico) inicio con dosis de 200mg, y continua con 100
mg/da por dos semanas. Tambin se pueden usar itraconazol y ketoconazol. Si el pacientes es
resistente a los azoles, se administra anfotericina B intravenosa.

Esofagitis por citomegalovirus

Esofagitis difusa con discretas ulceras. Se presenta con ttulos menores de 100/mm3 de linfocitos
TCD4.

Diagnstico: endoscopia con biopsia.

Tratamiento: Medicamentos parenterales. Ganciclovir (5mg/kg, tres veces al da), foscarnet

(90mg/kg, tres veces al da) y cidofovir (5mg/kg, una vez a la semana). Duracin de 2 a 3 semanas,
de acuerdo con respuesta clnica.
Esofagitis por virus herpes

Poco comn en pacientes con HIV, asociado a uso prolongado de aciclovir. Ulceraciones esofgicas,
odinofagia y dolor retroesternal. Linfocitos TCD4 por debajo de 200/mm3.

AFECCIONES DEL COLON

Manifestaciones de infeccion: Dolor abdominal, perforacin intestinal, peritonitis y fiebre.

Colitis bacteriana

Agentes ms frecuentes: Campylobacter, seguido de Salmonella y Shigella. El riesgo est aumentado

en pacientes homosexuales que practican contacto buco-anal. Se relaciona con diarrea aguda muy
liquida con rastros de sangre cuando es grave. Leucocitos en moco fecal. Se puede encontrar sangre
oculta en heces sobre todo en Salmonella. Bacteria de aparicin ms habitual en proceso de colitis
es C. difficile.

Tratamiento: La ciprofloxacina es el medicamento ideal para iniciar tratamiento emprico cuando la

bacteria causal es resistente a trimetoprima-sulfametoxazol. C. difficile se puede tratar con
metronidazol.
 Enfermedad por reflujo gastroesofgico

ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE)

La ERGE es uno de los trastornos gastrointestinales con mayor prevalencia. Se define como una
afeccin en la que el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago causa sintomatologa o
complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente.

Esta enfermedad predomina en los Estados Unidos y Europa. Los sntomas de aparicin diaria
afectan entre 4-7% de la poblacin. La esofagitis erosiva ocurre en cerca de 2% y la tasa de
prevalencia de la metaplasia de Barret es de alrededor de 0.4%.

Fisiopatologa

La ERGE sintomtica es el resultado de la combinacin de diferentes factores, que son:

Disfuncin del esfnter esofgico inferior (EEI); presin <10 mmHg. Este fenmeno se
relaciona con dos mecanismos en el ERGE, que es el incremento transitorio en la presin
intrabdominal y reflujo espontneo a travs de la zona de menor presin del EEI.
Composicin del contenido gstrico; La mucosa esofgica es relativamente resistente al
cido en el extremo distal del esfago. Sin embargo, la pepsina, los cidos biliares, las
tripsinas y la comida hiperosmolar incrementa la susceptibilidad de la mucosa a la lesin
cida, en particular cunado la exposicin al cido es prolongada y el pH es menor de 2.
Falla de las defensas esofgicas; disminucin del aclaramiento esofgico, la neutralizacin
intraluminal y la resistencia del epitelio esofgico.
Factores extraesofgicos; la obesidad y el tabaquismo.

Manifestaciones clnicas

Cuando los factores que propician al ERGE se presentan, aparece el reflujo del contenido del
estmago en el esfago produciendo sntomas y si persiste hasta complicaciones, en otras palabras,
si no hay reflujo no hay sntomas.

Localizacin Manifestaciones
Sndrome de reflujo tpico
Sintomticos Sndrome de dolor torcico por reflujo
Sndromes Esofagitis por reflujo
esofgicos Estenosis por reflujo
Con lesiones Esfago de Barrett
Adenocarcinoma de esfago

Establecidas Sndrome de la tos por reflujo
 Sndrome de laringitis por reflujo
Asma por broncoaspiracin
Sndromes Erosin dental por reflujo
extraesofgicos Propuestas Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idioptica
Otitis media recurrente

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas, curar la esofagitis, evitar la recidiva de la
clnica o de la esofagitis y prevenir y tratar las complicaciones (estenosis, lcera, Barrett, hemorragia
digestiva alta. El tratamiento en la fase aguda y crnica de la ERGE depender de la presencia o no
de dao mucoso, puesto que la historia natural de la enfermedad ser diferente.

DIETA Y CAMBIO DE HABITOS DE VIDA EN LA ERGE

Dieta (mejorar la presin del EEI y el vaciamiento gstrico):

Comidas frecuentes y de poco volumen.
Evitar grasas, ctricos,caf y menta.
No acostarse hasta pasadas 2-3 horas de la ingesta.

Elevar el cabecero de la cama 15-25 cm 22 grados (slo debe indicarse en presencia de sntomas
en decbito).

FARMACOLGICO

1. Los antagonistas H2 (ranitidina)

2. Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
3. Procinticos (Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida)
4. Protectores de la mucosa
 Cncer de esfago

Edad promedio de diagnstico: 65 aos, con predominio masculino. Los tipos ms frecuentes son el
cncer de clulas escamosas (56%) y el adenocarcinoma (43%).

FACTORES ETIOLGICOS

Cncer de clulas escamosas:

Los factores de riesgo ms importantes son el alcohol y el tabaco. Otros: lesiones corrosivas por
ingesta de custicos; deficiencia de vitamina A y C, hierro y riboflavina; membranas o anillos
esofgico, acalasia y tilosis. Mayor riesgo en trabajadores de asbesto y caucho. Tiene relacin con
el VPH.

Adenocarcinoma de esfago:
Relacin con ERGE y esfago de Barret. La obesidad aumenta el riesgo.

SIGNOS CLNICOS

Adenocarcinoma de esfago:

Sntomas iniciales: relacionados con ERGE y sus complicaciones (pirosis, regurgitacin,

estenosis benigna, esfago de Barret).
Sntomas progresivos: Disfagia, prdida de peso, odinofagia, dolor torcico, fatiga, tos y
hemorragia gastrointestinal.

DISPLASIA ESCAMOSA (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL)

Afeccin precursora de cncer que cambia la arquitectura y morfologa celular. Cuando las clulas
neoplsicas invaden por debajo de la lmina propia, se considera carcinoma invasor. Suele ser plana,
pero puede observarse rea de eritema, ndulo, placa o erosin.
25 a 75% de incidencia de carcinoma en pacientes con displasia de grados bajo y alto,
respectivamente.
Bajo grado: Vigilancia con biopsia.
Alto grado: Reseccin endoscpica de mucosa, diseccin submucosa o esofagectoma.

ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA (USE)

El uso de aguja fina por aspiracin guiada por USE es un mtodo accesorio que incrementa grado de
certeza diagnstica en estatificacin de ganglios linfticos regionales.
La supervivencia promedio es inferior a los 12 meses.

TRATAMIENTO

Ciruga: Recomendada en todos los pacientes con posibilidad de curar.

Endofrulas expansibles: Se colocan por va endoscpica y alivian la disfagia.
 Dispepsia funcional

Definicin

An es controversial, aunque la que ms se acepta es la que se refiere a la manifestacin de sntomas

que se presentan u originan en la regin gastroduodenal en ausencia de alguna enfermedad
metablica, sistmica u orgnica.

Epidemiologia

Alrededor de 20 a 30 % delas personas mencionan sntomas disppticos crnicos o recurrentes.

Fisiopatologa

Entre los pacientes con un 40 % se muestra retardo en el vaciamiento gstrico algo que resulta
controversial porque en algunos casos es secundario al sndrome de intestino irritable.

Cuadro clnico

Los pacientes con uno o ms sntomas de saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor
epigstrico de tipo urente padecen dispepsia.

Diagnostico

La historia y el cuadro clnico son fundamentales para elaborar el diagnstico, donde se

recomienda separar los pacientes ancianos de los jvenes.

Tratamiento

Se debe modificar el estilo de vida y la dieta y prescribir tambin frmacos para sntomas
especficos que incluyan, en ocasiones, la erradicacin del H, pylori.

Definicin

Muchos sntomas con confundidos por dispepsia lo que genera una confusin, en donde el captulo
de trastornos gastroduodenales funcionales del comit de roma III la define como presencia de
sntomas.

La afeccin se divide en dos categoras:

Dispepsia no investigada: se refiere a pacientes con sntomas de dispepsia en quienes se

carece de pruebas para excluir enfermedad ulcerosa etc.
Dispepsia investigada: sirve para describir a los pacientes que pasaron por una evaluacin
clnica, exmenes de laboratorio y estudios de imagen que incluyen endoscopia con
bsqueda de H. pylori.
Vaciamiento gstrico

De todos los pacientes con dispepsia funcional padecen de vaciamiento gstrico retardado que gran
cantidad de estudios han buscado establecer la relacin entre vaciamiento y dispepsia, pero en un
estudio de Stanghellini y colaboradores se observ que vaciamiento se vincula con vmito y
plenitud posprandial.

Acomodacin alterada

La acomodacin del estmago proximal a un alimento es una funcin motora que requiere un
mnimo aumento en la presin intragstrica.

Hipersensibilidad gstrica

La hipersensibilidad visceral es el mecanismo que la causa y el factor fundamental de los trastornos

gastrointestinales funcionales donde es la opinin ms reciente.

Infecciones por Helicobacter pylori

El papel de la infeccin por esta bacteria es controversial, porque recientemente hicieron un

metaanlisis sugieren poco beneficio de la erradicacin en los pacientes infectados. Esto se basa
en sus resultados diagnostico respecto de la mejora de los sntomas despus de erradicar el H.
pylori.

Aumento de la sensibilidad a nutrimentos

En pacientes que sufren dispepsia es muy comn que se manifiesten sntomas gstricos
posprandiales despus de la ingesta de alimentos ricos en grasas, la infusin de estos en el duodeno
y el estmago provoca distensin en los pacientes.

Acidez gstrica

El papel del cido en la dispepsia es polmico, quizs el bulbo duodenal es sensible a la exploracin
cida, la cual indica nuseas.

MOTILIDAD GASTRODUODENAL ALTERADA

En estudios de manometra de pacientes con dispepsia no ulcerosa se descubri que la

hipomotilidad antral es una caracterstica comn.

Alteraciones del sistema nervioso autnomo

Algunos estudios confirman disfuncin vagal en las vas eferentes, esto tambin sea un mecanismo
entre la acomodacin alterada y la hipomotilidad antral que se observa en pacientes.

Presentacin clnica

Los sntomas son muy usuales y alrededor de la cuarta parte de los enfermos buscan atencin
mdica. Los ms comunes son plenitud posprandial, dolor epigstrico y sensacin de ardor o
agruras.
Diagnostico

Cuando un paciente acude con sntomas de dispepsia, hay que elaborar una historia clnica muy
cuidadosa y detallada para llegar a un diagnstico correcto y diferenciar de entidades.

En pacientes menos de 55 aos se deben considerar dos opciones de tratamiento:

1.-Prueba y tratamiento para H. pylori en que se utilic pruebas no invasivas vlidas.

2.- tratamiento emprico de supresin acida con inhibidor de IBP por 4 a 8 semanas.

Tratamiento

Es muy probable que el primer paso que se debe dar sea la explicacin del problema al paciente y
tranquilizarlo; quiz esto suficiente para muchos pacientes

Es necesario tener como estrategia de tratamiento la educacin adecuada del paciente y explicarle
la importancia que tiene que hacer en su estilo de vida que incluyen modificar la dieta, suspender
el tabaquismo y el consumo de caf, alcohol y AINE.

Medicamentos que suprimen el cido

La supresin de cido es segura y aun constituye la terapia de primera lnea en ausencia de H. pylori,
se realizaron estudios comparativos de IBP contra placebo durante un lapso de 2 a 8 semanas, tras
lo cuales se comprob una mejora estadsticamente superior con IBP.

Ya se prob que los IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) son ms efectivos que los
antagonistas H2, puesto que la supresin de cido es ms prolongada y se observa mejores efectos.

Procinticos

Los frmacos gastroprocinticos como metoclopramida, cisaprida, domperidona, e incluso,

eritromicina son eficaces para combatir la dispepsia funcional respecto del placebo, su accin
consiste en acelerar el vaciamiento gstrico.

Tratamiento para erradicar Helicobacter pylori

Se debe aplicar de acuerdo con el sitio de la prctica y la poblacin estudiada; asimismo, es

recomendable realizar estudios de prueba-tratamiento.

Medicamentos antidepresivos

Su utilidad en la dispepsia funcional aun esta indeterminada donde la amitriptilina es la ms

estudiada en dosis bajas con mejora de los sntomas.
 Gastritis

Trastorno de la mucosa gstrica que se caracteriza por inflamacin, cuyo agente etiolgico ms
comn es la bacteria Helicobacter pylori. Se distingue de la gastropata en el cual existe un dao
epitelial y endotelial con regeneracin pero sin inflamacin.

CLASIFICACION

GASTRITIS AGUDA:

GASTRITIS AGUDA EROSIVA Y HEMORRAGICA: reaccin difusa a irritantes o dao qumico.

Lesin superficial de la mucosa, no penetran en la capa muscular y miden menos de 5mm
de dimetro.

Causa: lesiones epidurales

Hipoxia
Lesin por frmacos y agentes lesivos(AINE, etanol)
Reduccin del flujo sanguneo.

GASTRITIS AGUDA NEUTROFILA: secundaria a infeccin por helicobacter pylori. Hay una
marcada infiltracin neutrofila y degeneracin epitelial, ulceras duodenales y gstricas y
cncer gstrico.

SINTOMAS:
Dolor epigstrico
Nausea
Vomito
Hemorragia del tubo digestivo alto.

CLASIFICACION ENDOSCOPICA

Tipo I: hay edema generalizado de la mucosa, estrechez del antro y apariencia aterciopelada
sin erosiones de la mucosa.
Tipo 2 o hemorrgico: pliegues engrosados, disminucin de la distensibilidad, puntos de
hemorragia y erosiones.
Tipo 3 o ulceroso: erosiones extensas o lceras acompaadas de hemorragia.
GASTRITIS CRONICA

Inflamacin crnica que se extiende a la lmina propia y al epitelio sin clulas atpicas, con
infiltracin de leucocitos, clulas plasmticas, macrfagos y eosinofilos, a menudo se observan
folculos linfoides patognomicas de gastritis por H. pylori..

GASTRITIS NO ATROFICA: POR HELICOBACTER PYLORI: en la secrecin abundante de cido

predomina la gastritis de antro con predisposicin a las ulceras duodenales. En las secreciones
escasas se presenta gastritis del cuerpo gstrico con predisposicin a ulcera gstrica, metaplasia
intestinal y cncer gstrico. El H. Pylori se encuentra en el moco y junto a las clulas epiteliales
y en las fositas gstricas.
GASTRITIS ATROFICA MULTIFOCAL O METAPLASICA: es asintomtica y presenta sntomas en
caso de deficiencia de vitamina B12 o cncer gstrico secundario.
Gastritis atrfica metaplasica autoinmunitaria (GAMA): de origen gentico autosmico
dominante, se produce una reaccin inmunitaria dirigida contra las clulas parietales y el
factor intrnseco de la mucosa gstrica proximal. Se origina una deficiencia de vitamina B12
y anemia perniciosa. Aumenta la concentracin de anticuerpos sricos contra las clulas
parietales y el factor intrnseco. Debido a la perdida de clulas parietales se acompaa de
hipoclorhidria. Hay atrofia de la mucosa en el fondo y cuerpo gstrico.
Gastritis atrfica metaplasica ambiental (GAME): resulta de la proliferacin bacteriana en el
estmago y se relaciona con h. pylori, tabaquismo, polvo de carbn, consumo de sal,
nitratos o nitritos. La secrecin de cido es baja o normal. No se detectan anticuerpos contra
clulas parietales y el factor intrnseco.

INFECCIONES VIRALES

GASTRITIS POR CITOMEGALOVIRUS: La mayor parte de la veces se presenta en pacientes

con sida, postransplantados o en caso de mononucleosis por citomegalovirus. Refieren
dolor agudo, nuseas y vmito, y se le detecta enfermedad ulcerosa en el estmago, as
como ndulos no ulcerosos del cuerpo y el fondo gstrico. En lo nios causa pliegues
engrosados, con enteropata perdedora de protenas, a la que se le denomina enfermedad
de Mentrier.

INFECCION MICTICA

HISTOPLASMOSIS: hay ulceracin y engrosamiento de los pliegues gstricos, as como

macrfagos cargados de microorganismos.
Phycomycetes: produce mucormicosis. La parte del tubo digestivo que ms se afecta es el
estmago. En la endoscopa se observa una lesin ulcerosa con bordes negros e indurados.
INFECCIONES PARASITARIAS

Criptospridosis: produce eritema, inflamacin y estrechamiento del antro gstrico.

Anisaquiosis: es la helmintiasis ms usual y se produce cuando la larva anisaquis se ingiere
con el pescado crudo.

GASTROPATIAS HIPERTROFICAS: se caracterizan por el agrandamiento de los pliegues mucosos

del cuerpo y el fondo gstricos, muestran incremento en el nmero de las clulas mucosas del
epitelio.

ENFERMEDAD DE MENETRIER: se identifican pliegues grandes en el cuerpo y fondo

gstricos, hipoalbuminemia, hiperplasia foveolar, atrofia o anormalidad de las glndulas
oxnticas e hiperplasias epitelial, as como aumento del espesor de la mucosa. Es ms
frecuente en varones despus de los 50 aos. Sntomas: dolor epigstrico, prdida de peso
importante, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, anemia secundaria, diarrea y
edema. En la endoscopia se observan pliegues grandes y puede haber erosiones o
ulceraciones superficiales en el fondo y cuerpo.

SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON: Hay proliferacin de clulas parietales y numero

normal de clulas mucosas.

GASTROPATIAS HIPERPLASICA MIXTA: hay aumento de clulas mucosas y oxnticas.

GASTROPATIA POR HEPERTENSION PORTAL: se caracteriza por un patrn en mosaico o piel

de vbora de la mucosa ms pronunciado en el cuerpo y fondo del estmago. Se trata con
bloqueadores beta o descompresin portal.
 Enfermedad ulceropptica

Las ulceras ppticas se definen como defectos en la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs
de la musculatura de la mucosa y que persisten como consecuencia de la actividad cido-pptica
del jugo gstrico.

La enfermedad se debe a dos mecanismos principales:

Secundario a la infeccin por Helicobacter Pylori

Debido al consumo de AINES

EPIDEMIOLOGIA.

La prevalencia calculada de presentar ulceras ppticas oscila entre 11 a 14 % para los varones y de
8 a 11 % para las mujeres.

FISIOPATOLOGA.

Defensa epitelial.

Existen mecanismo que permiten a la mucosa gstrica resistir los efectos custicos del cido y la
pepsina.

Mecanismos de defensa preepiteliales: impiden el contacto entre las clulas epiteliales y

loa agentes nocivos en el lumen gastrointestinal gracias a una pared de moco y de agua fija
rica en bicarbonato que reviste a las clulas epiteliales.
Mecanismos epiteliales: cuando el cido o la pepsina rebasan la barrera preepitelial, la
presencia de uniones estrechas en la membrana apical de las clulas epiteliales gstricas
limitan la difusin de iones hidrogeno hacia la mucosa.
Mecanismo posepiteliales: este mecanismo est dado por el flujo sanguneo de la mucosa
gstrica que provee energa y sustratos necesarios para mantener la integridad de las
clulas epiteliales.

Estudios han demostrado que los pacientes con ulcera duodenal tienden a ser hipersecretores
de cido gstrico, y concentraciones de gastrina en ayunas ms elevadas, al igual que las
concentraciones de pepsingeno I se encuentra elevada en 50% de los pacientes con ulcera
duodenal. La mayor parte de la ulceras gstricas ocurren en el epitelio gstrico que no produce
gstrico (antro gstrico) o cerca de su unin con la mucosa oxntica productora de cido (cuerpo
y fondo).
 ETIOLOGA.

Helicobacter pylori.

La infeccin por esta bacteria produce la mayor parte de los casos de gastritis histolgica y de
enfermedad ulceropptica, adems predispone el desarrollo de carcinoma gstrico.

Helicobacter pylori reside en la capa de moco gstrico adyacente a la superficie de la clula epitelial,
en ocasiones penetra en las clulas epiteliales o entre ellas, es capaz de colonizar fondo, cuerpo y
antro del estmago y se encuentra en 70 a 95 % de los pacientes que padecen gastritis crnica
activa.

AINES.

Los AINE cidos dbiles se encuentran en forma no ionizada, lo cual pueden penetrar las clulas
gstricas con entera libertad y causar dao superficial. Los AINES que bloquean la va de la COX-1
inhiben la produccin de prostaglandinas protectoras del estmago por esta va, y por ello su uso
prolongado causa daos severos a la mucosa gstrica y duodenal provocando ulceras cido-
ppticas.

Tabaquismo.

La presencia de tabaquismo afecta adversamente el grado de curacin de las ulceras ppticas,

adems disminuye las concentraciones de prostaglandinas protectoras del estmago.

Alcohol.

El vino y la cerveza son potentes secretores de cido.

Dieta.

Se sabe que el caf, el t y los refrescos de cola son potentes secretagogos de cido gstrico, aunque
no se encuentra una relacin directa d estas sustancias con la presencia de ulceras.

CUADRO CLNICO.

El dolor abdominal es el sntoma cardinal de la enfermedad ulceropptica, los cuales se describen

como quemantes o corrosivos y de forma usual se localizan en el epigastrio.
En los pacientes con ulcera duodenal el dolor se produce 2 o 3 horas despus de haber ingerido
alimento y disminuye con la ingesta de alimentos o anticidos. Muchos enfermos describen un dolor
que los despierta a mitad de la noche, los pacientes con ulcera duodenal manifiestan hiperfagia y
ganancia de peso debido sobre todo a que el comer disminuye el dolor.

En los pacientes con ulcera gstrica el dolor posee las mismas caractersticas, quemante y corrosivo
y con las mismas caractersticas que el de la ulcera duodenal, pero el dolor ocurre pronto despus
de la ingesta de alimentos comparado con el de la ulcera duodenal, por ello la ingesta de los
alimentos agrava el dolor en los pacientes, por lo cual presentan prdida de peso y anorexia.

DIAGNOSTICO.

El estudio endoscpico se recomienda como la prueba nmero uno para confirmar la presencia de
ulceracin pptica en pacientes con sndrome dispptico. Las ulceras ppticas pueden comprometer
cualquier parte del estmago pero cerca del 80% se localizan cerca de la curvatura menor dentro
de los 90 mm cercanos al ploro.

TRATAMIENTO.

Todos los pacientes con una ulcera pptica se deben someter a una prueba de infeccin contra H.
pylori y deben ser interrogados acerca del uso de AINES.

Antagonista H2 de la histamina.

Se usa cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina. Los valores sricos de estos medicamentos se
alcanzan en 1 a 3 horas despus de su ingesta oral. Mediante una sola dosis nocturna por 4 a 6
semanas se reporta un grado de curacin de la ulcera duodenal de 70 a 80 % y un grado de curacin
de la ulcera gstrica de 55 a 65%.

Inhibidores de la bomba de protones.

Inhibe la bomba ATP-asa DE H+ Y K+ de la clula parietal. Se usan omeprazol, esomeprazol,

lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Son los medicamentos para el tratamiento de ulceras ms
efectivos.
Anticidos.

Es menos conveniente y menos efectivo para el control a largo plazo de la acides gstrica y no se
recomiendan como primera lnea para el tratamiento de la enfermedad ulceropptica.

Sucralfato.

Contiene hidrxido de aluminio, pero posee poca capacidad para neutralizar la secrecin cida.

Bismuto.

Este medicamento acta formando un complejo con el moco que cubre los crteres ulcerosos, con
lo que aumenta la proteccin contra el cido ulceropptico. Posee efecto antimicrobiano con H.
pylori.

Anlogos de las prostaglandinas.

Inhiben la secrecin acida gstrica, estimulan la secrecin de moco y bicarbonato por la mucosa
gastrointestinal e incrementa el flujo sanguneo, pero como efectos secundarios produce diarrea
frecuente y amenaza de aborto, por ello su uso es disminuido.

Esquema de erradicacin contra H. pylori.

Se recomienda el uso de 1g de amoxicilina dos veces al da, 500 mg de claritromicina dos veces por
dia y dosis doble de IBP durante 14 das.

Ciruga.

La ciruga debe emplearse solo para aquellos pacientes que presentan sangrado relacionado con la
ulcera y que no responden al tratamiento endoscpico, pacientes con ulceras perforadas y en
pacientes con ulceras que ocasionan un sndrome de obstruccin al vaciamiento gstrico.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA.

Hemorragia: las manifestaciones clnicas de la hemorragia gastrointestinal superior son

hematemesis y melena o se presentan ambas complicaciones. La hemorragia masiva se
puede presentar solo con hematoquezia, y esto ocurre menos del 10% de las veces.
Perforacin: se diagnostica ulcera gstrica o duodenal con perforacin libre cuando el
contenido gstrico o duodenal pasa a la cavidad peritoneal. La perforacin duodenal es ms
frecuente que la obstruccin y se localiza en la regin piloroduodenal.
 Penetracin: una ulcera penetrada es aquella que compromete toda la pared gstrica o
duodenal sin contaminacin peritoneal. La ulcera penetra en estructuras adyacentes o es
limitada por adherencias fibrosas.
Obstruccin: la enfermedad ulceropptica es la causa ms comn de obstruccin al
vaciamiento gstrico, alrededor de 2% de los pacientes con ulcera presentan una
obstruccin, la mayora son ulceras prepiloricas, piloricas o duodenales, solo 5% de los
pacientes con obstruccin se deben a ulceras gstricas. Primero, una ulcera aguda puede
producir suficiente inflamacin y edema o espasmo muscular. En segundo lugar, la
cicatrizacin crnica con fibrosis puede causar obstruccin pilrica o duodenal. Los
hallazgos fsicos ms importantes son prdida de peso, distencin abdominal y sucusin
gstrica.
 Cncer gstrico

El carcinoma gstrico es el ms comn de todas las neoplasias del aparato digestivo.

Los datos clnicos especficos son dispepsia, o dolor abdominal, hemorragias en el tubo digestivo,
obstruccin pilrica u obstruccin del cardias.

El carcinoma gstrico es una neoplasia maligna que se desarrolla en el estmago. Desde el punto de
vista histolgico, se distingue dos tipos de tumores: el intestinal y el difuso. El primero posee una
apariencia glandular, mientras que el segundo se caracteriza por la presencia de pequeas clulas
que se presentan aisladas o formando aglomeraciones moderadas.

Modelo de carcinognesis gstrica.

Al cncer gstrico lo anteceden la gastritis crnica y la metaplasia intestinal, este modelo es aplicable
para el carcinoma del estmago de tipo intestinal pero no para el del tipo difuso.

H. pylori y Cncer gstrico:

La infeccin por H. pylori induce hipoclorhidria y atrofia gstrica, los cuales son antecedentes de
cncer gstrico. Las especies ms virulentas de esta bacteria son las que producen un dao ms
agresivo en el tejido y se relacionan con hechos clnicos ms extremos, como es el caso de las que
codifican a las protenas CagA y VacA y BabA.

Factores nutricionales relacionados con CG: susceptibilidad en el metabolismo del cido flico:

Existen pruebas que sealan un efecto protector al consumir antioxidantes, as como cido flico.
El bajo consumo de frutas y verduras propicia un incremento en el riesgo de CG. Tal vez porque no
se recibe el aporte de folato que contienen estos alimentos.

Las principales fuentes dietticas de grupos metilo en la dieta provienen del folato, la metionina y
la colina. Las hojas de las verduras, las leguminosas, las oleaginosas y algunas frutas como las
naranjas son la fuente principal de folatos.

Fisiopatologa.

El cncer gstrico inicia en la capa mucosa y se extiende de forma gradual por la superficie de la
propia capa mucosa hasta que invade las cuatro capas del estmago. Los vasos linfticos parten
desde la capa submucosa. Las metstasis hematgenas se presentan con frecuencia en el hgado,
pero es posible encontrarlas en muchos rganos.

Clasificacin T: grado de invasin a travs de la pared gstrica

Clasificacin N: nmero de ganglios linfticos con metstasis
Clasificacin M: presencia de metstasis a distancia.

En 90% de los pacientes, el CG corresponde a adenocarcinomas. El linfoma gstrico se presenta en

5% de los casos.
La seria esofagogastroduodenal con doble contraste es un excelente estudio diagnostico cuando se
hace con la tcnica adecuadas en manos expertas.

Tratamiento.

El nico tratamiento curativo del cncer gstrico es el quirrgico, aunque solo el 30% de los
pacientes puede someterse a reseccin quirrgica radical.

El cncer gstrico incipiente se trata mediante reseccin endoscpica de la mucosa y se respeta la

totalidad del estmago. Este tratamiento conservador se reserva para las lesiones superficiales
menores de 3 cm que han invadido en forma limitada la mucosa pero no la submucosa.

El cncer gstrico avanzado se trata con gastrectoma. Las neoplasias locales en el antro gstrico se
tratan con seguridad mediante una gastrectoma subtotal, siempre y cuando se logre un margen
libre de 6 cm a lo largo de la curvatura menos del estmago.

La gastrectoma radical D-1 debe incluir en su diseccin la totalidad del epipln mayor y menor
porque en estos se encuentran los grupos ganglionares del primer nivel.

La quimioterapia adyuvante no demostr utilidad alguna durante las ltimas tres dcadas del siglo
pasado en el tratamiento del C.G.

Estn en investigacin nuevas opciones dirigidas a incrementar la frecuencia de resecabilidad,

control local y calidad de vida de los pacientes con cncer gstrico.
 Enfermedad inflamatoria intestinal

La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) son las dos principales formas de
presentacin de la enfermedad inflamatoria intestinal. Son alteraciones del Sistema inmunolgico
de la mucosa del aparato digestivo

FISIOPATOLOGA

La EII es una enfermedad inmunolgica que se expresa en huspedes susceptibles desde el punto
d vista gentico. La hiptesis ms aceptada es que en individuos con predisposicion gentica tanto
los factores externos como propios del husped producen un estado crnico de falta de respuesta
inmunitaria de la mucosa que, de manera ulterior, factores ambientales especficos se encargan de
modificar. El EII se considera una enfermedad secundaria a una respuesta inmunitaria inapropiada
contra la flora microbiana intestinal endgena. En condiciones normales el intestino contiene un
gran nmero de clulas inmunolgicas en un estado crnico que se denomina inflamacin
fisiolgica

CONSIDERACIONES GENTICAS

Existen cerca de tres docenas de genes de susceptibilidad asociados con la EC y alrededor de una
docena relacionados con CU. El primer gen relacionado que se identific es el NOD-2 situado en el
cromosoma 16, una molcula intracelular que modula el peptidoglucano bacteriano que regula la
respuesta de sealizacin del NF-Kb. Los genes relacionados con la respuesta inmunitaria innata
contra bacterias y autofagia se han relacionado con la EC

DEFECTO DE LA REGULACIN DE LA RESPUESTA INMUNITARIA EN LA EII.

Son mltiples los mecanismos que participan en la induccin de la tolerancia oral, como lo son el
agotamiento o anergia de las clulas T reactivas contra antgenos o la activacin de las clulas TCD4+
que suprimen el proceso inflamatorio intestinal mediante la secrecin de citosinas inhibitorias como
IL-10 y el TGF-B . Tanto en las CU como en la EC hay presencia de clulas TCD4 activadas en la lmina
propia y citosinas inflamatorias en la sangre perifrica. Las clulas TCD4 agresivas son de tres tipos:
CLULAS TH1, TNF, CLULAS TH1, CLULAS TH17.

COLITIS ULCERATIVA, CARACTERISTICAS MICROSCPICAS

Las alteraciones microscpicas de la Cu se circunscriben a l mucosa y submucosa superficial, la

arquitectura de las criptas colnicas estn distorsionad. Algunos pacientes presentan clulas
plasmticas y mltiples cmulos linfoides basales.
 ENFERMEDAD DE CROHN: CARACTERISTICAS MACROSCPICAS
Afecta cualquier porcin del aparato digestivo desde la boca hasta el ano alrededor de 30 a 40%
solo tiene afectado el intestino delgado y 40 al 50% presenta EC tanto en el intestino delgado como
grueso. La porcin terminal del leon est afectada en 90% de los casos en la enfermedad del
intestino delgado. Una tercera parte de los casos de EC aquellos con variante colonica pueden
presentarse fistulas perirrectales, fisuras, abcesos y estenosis anal. La EC es un proceso que ocurre
en la pared intestinal. Afecta todas las capas del intestino. Desde el punto de viste endoscpico: se
observan lesiones o pequeas ulceras superficiales. En casos moderados hay lceras estelares o
lineales. La presencia de inflamacin localizada y formacin de trayectos fistulosos que se resuelven
con la aparicin de fibrosis y estenosis intestinal son las caractersticas de la EC activa.

ENFERMEDADES DE CROHN : MANIFESTACIONES MICROSCPICAS

Las lesiones iniciales de la EC consisten en lceras aftoides y abscesos localizados. Los abscesos se
consideran caracterstica patognmica de la EC. Otras caractersticas histolgicas incluyen la
presencia de cmulos linfoideos submucosos y subserosos . Otra son las caractersticas tanto macro
como microscpicas adems de la inflamacin transmural.

COMPLICACIONES
En el 1% de los casos puede presentarse enfermedad muy grave caracterizada por sangrado
masivo. Sin embrago si un paciente requiere de 6 a 8 unidades de sangre completa en 24 a 48
horas es necesario realizar una colectomia. El megacolon txico es referido como la presencia
de dilatacin del colon transverso que alcanza un dimetro < de 5 a 6 cm con prdida del patrn
de haustras caracterstico de que un paciente con CU agravada. Se presenta en 5% de los casos
de ataque agudo de CU y puede ser desencadenado por un desequilibrio electroltico o por el
uso de narcticos, la complicacin local ms grave es la perforacin manifestacin principal de
a peritonitis.

ENFERMEDAD DE CROHN
El proceso inflamatorio presente en la EC puede dar lugar: patrn fibroestentico o patrn
fistuloso pentrate.
ENFERMEDAD GASTRODUODENAL
Alrededor del 5% de los pacientes con la enfermedad de Crohn, con sntomas como nuseas,
vmito y dolor en el epigastrio. Los pacientes suelen presentar gastritis granulomatosa.
COLITIS ATPICA
Hay dos tipos: la colgenas y linfoctica. En la primera Hay un aumento de depsitos
subepiteliales de colgena y colitis con aumento de linfocitos intraepiteliales el sntoma
principal es diarrea crnica acuosa y prdida de peso. En la linfoctica hay ausencia de
colgena subepitelial, se recomienda dieta libre de gluten.
MANIFESTACIONES DERMATOLGICAS

Hasta el 15% de los casos de EC Y 10% de los casos CU presentan eritema nodoso.

Es comn la presencia concominante de artritis. Las lesiones por eritema nodoso se caracterizan por
aumento de temperatura, enrojecimiento, dolor, miden de 1 a 5cm de dimetro y se localizan en la
cara anterior de las piernas, tobillos, pantorrillas, muslos y brazos.

MANIFESTACIONES REUMTICAS

La espondilitis anquilosante se presenta alrededor de 10% de los casos de EII y es ms comn en la

EC. Por lo general afecta la columna vertebral y la pelvis, donde produce sntomas como dolor difuso
a nivel lumbar, en los glteos y rigidez matutina. El infliximabo disminuye la inflamacin vertebral,
mejora el estado funcional y la calidad de vida. La sacrolitis es simtrica, se presenta con igual
frecuencia en la CU y la EC, no correlaciona con la actividad de la enfermedad intestinal, con
frecuencia carece de sntomas y no evoluciona a EA.

MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES

La esteatosis heptica se presenta en alrededor de la mitad de las biopsias de hgado con

anormalidades de los pacientes con EC y CU. El hgado graso es el resultado del efecto combinado
de la malnutricin, presencia de enfermedad crnica debilitante y administracin de
glucocorticoides. La colelitiasis es ms comn en la enfermedad de Crohn que en la CU y se observa
en 10 a 35 % de los pacientes con iletis o reseccin ileal.

MANIFESTACIONES URINARIAS

Las alteraciones genitourinarias ms frecuentes son clculos, obstruccin y fistulas uretrales.

La mayor frecuencia de nefrolitiasis se presenta en los pacientes con EC posterior a reseccin del
intestino delgado ileostoma.

TRASTORNOS SEOS Y MINERALES

En 3 a 30% de los casos de EII hay disminucin de la masa sea debido a desnutricin, deficiencia
de la vitamina D, mala absorcin de calcio, inflamacin intestinal, uso de glucocorticoides,
metotrexato y ciclosporina. El riesgo absoluto para presentar fractura por osteoporosis en pacientes
con EII es de alrededor del 1% por persona por ao.
TRATAMIENTO

Derivados de 5-ASA

La sulfasalacina, y derivados del 5 ASA son efectivos para inducir la remisin de la CU y la EC, as
como mantener en ese estado a los pacientes con CU.

La sulfasalacina es efectiva para tratar CU leve a moderada as como ileocolitis y colitis por
enfermedad de Crohn. Con dosis elevadas de 6 a 8g por da, hasta 30% de los pacientes presenta
reacciones alrgicas como cefalea, anorexia, nusea y vomito. Otros pacientes cursan con
reacciones de hipersensibilidad.

El claversal es una presentacin de 5- ASA con capa entrica formada por mesalamina rodeada de
una capa de resina polimrica a bese de acrlico y celulosa que libera sustancia cuando el pH es
mayor de 6.

Asacol es otra presentacin de mesalamina con capa entrica se desprende cuando el pH es mayor
a 7.

La pentasa es otra presentacin de mesalamina que posee una cubierta de eticelulosa que permite
la absorcin de agua hasta los pequeos depsitos de mesalamina.

Glucocorticoides

La mayora de los pacientes con Cu moderada a grave mejoran con la administracin de

glucocorticoides orales o parenterales. Se recomienda iniciar con prednisona a dosis de 40 a 60 mg
por da en CU activa. Los glucocorticoides tpicos son tiles en caso de colitis distal y pueden
administrarse como tratamiento complementario en casos con enfermedad rectal y proximal. Los
glucocorticoides no son tiles para el tratamiento de mantenimiento ni de CU ni en EC. Tienen
efectos adversos tales como: retencin de lquidos, estras abdominales, redistribucin de grasa
corporal, hipoglucemia, catarata subcapsular, osteonecrosis, miopata, alteraciones emocionales y
sntomas por supresin.

TRATAMIENTOS NUTRICIONALES

Los antgenos presentes en la dieta pueden servir como estmulo para la respuesta inmunitaria de
la mucosa. Los pacientes con EC activa responden a la terapia de reposo intestinal y nutricin enteral
o parenteral total.

ENFERMEDAD DE CROHN

Los factores de riesgo para desarrollar cncer colorectal en pacientes con EC son el antecedente de
involucramiento colonico y larga duracin de la enfermedad.
 Obstruccin intestinal e leon

OBSTRUCCIN INTESTINAL E LEO.

Obstruccin intestinal segn el sitio donde ocurra se clasifica en:

Proximal
Distal

Principales causas de obstruccin intestinal en los neonatos:

Atresia
Vlvulo o ano imperforado

Principales causas de obstruccin intestinal en adultos jvenes:

Adherencias
Hernias inguinales

Principales causas de obstruccin intestinal en personas de la tercera edad:

Adherencias
Hernias
Cncer de Colon
Diverticulitis
Vlvulo del sigmoide

Procedimientos quirrgicos que predisponen con mayor frecuencia a la aparicin de adherencias:

Operacin de colon
Apendicectoma
Operaciones ginecolgicas

El cncer es la tercera causa de obstruccin intestinal y las principales neoplasias malignas que se
vinculan son las de ovario, estmago y colon.
Existen 3 factores que favorecen la formacin de adherencias:

Reaccin a un cuerpo extrao de tipo granulomatoso

Presencia de contenido intestinal en la cavidad abdominal
Isquemia

Principal factor que favorece la distensin abdominal:

Desequilibrio hidroelectroltico

CUADRO CLNICO

Al principio se caracteriza por:

Dolor tipo clico episdico y generalizado

Vmito
Constipacin

La presencia de acidosis metablica es un indicador de sufrimiento de asa con una sensibilidad de

75%. Los datos radiogrficos son de suma importancia para el diagnstico de obstruccin intestinal.
En una radiografa, el patrn del gas correspondiente al colon tiene una distribucin perifrica,
mientras que el patrn areo del intestino delgado se localiza en la porcin central en una
disposicin escalonada. La TAC se emplea con ms frecuencia en caso de que existen datos clnicos
y hallazgos radiolgicos inespecficos y cuando hay sospecha de estrangulamiento. El diagnstico de
obstruccin intestinal se establece cuando se observan asas con una distensin mayor de 25mm y
asas distales colapsadas.

Tres grados de isquemia intestinal:

Isquemia intestinal de bajo grado, secundaria a oclusin venosa

Isquemia intestinal moderada , secundaria a oclusin arterial parcial
Obstruccin de alto grado , secundaria a oclusin arterial completa

Tratamiento

Principios fundamentales en el tratamiento de los pacientes con obstruccin intestinal:

Correccin hemodinmica e hidroelctrica

Descompresin del tracto gastrointestinal
Intervencin quirrgica oportuna
 Los pacientes con sospecha de estrangulamiento requieren laparotoma de urgencia. Para
descomprimir el estmago y la porcin ms proximal del intestino se utiliza una sonda
nasogstrica.

LEO ADINMICO

Trastorno en el cual no existe peristaltismo intestinal adecuado.En la mayoria de los casos se

manifiesta despus de una intervencin quirrgica

Causas infecciosas:

Neumona
Empiema
Peritonitis

Durante la exploracin fsica se encuentra:

Abdomen distendido
Timpnico
Sin ruidos peristlticos a la auscultacin

Intususcepcin.

Invaginacin de un segmento de intestino dentro de otro segmento adyacente.