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1. Consideraes
2.3 Sepse se caracteriza pela presena de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um
deles hipertermia/hipotermia e/ou alterao de leuccitos 3, concomitantemente
presena de quadro infeccioso confirmado ou suspeito.
Assim, ateno especial deve ser dada a todos os pacientes com qualquer sinal de
deteriorao dos parmetros clnicos que sugira infeco grave. Constituem sinais de
gravidade: alterao do nvel de conscincia (irritabilidade, choro inconsolvel,
pouca interao com os familiares, sonolncia) e/ou alterao da perfuso tecidual.2
A equipe multidisciplinar deve estar atenta presena destes sinais e de outras
disfunes orgnicas, que definem o diagnstico clnico de sepse grave e choque
sptico.
O protocolo de sepse peditrico deve ser aberto para crianas com SUSPEITA
de sepse, sepse grave e choque sptico. Cada instituio ir decidir, de acordo com
sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de
sepse peditrica ser aberto na presena de SRIS e suspeita de infeco (elevada
sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfuno orgnica) ou a
partir de presena de disfuno orgnica em pacientes com suspeita de infeco
grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves. Idealmente o
protocolo deve ser aberto antes que ocorra a hipotenso, que um sinal muito tardio
de choque em crianas.
Alguns dos principais sinais clnicos de alerta para sepse grave e choque sptico
so:
4. Nas crianas com suspeita de sepse sem disfuno orgnica, o mdico dever
prescrever antimicrobianos e avaliar a necessidade de coletar o kit sepse para avaliar
a presena de disfuno orgnica. Esses pacientes merecem monitorizao mais
frequente ou contnua dos sinais vitais.
6. Nas crianas com suspeita de sepse grave e/ou choque sptico, as condutas abaixo
devem ser rigorosamente seguidas.
A) Monitorizao
B) Oxigenao
Uma vez feita a hiptese diagnstica de sepse grave, deve ser iniciada a oferta de
oxignio, por meio de mscara no reinalante, e se necessrio (desconforto
respiratrio e hipoxemia) e disponvel, CPAP ou cnula nasal de alto fluxo de oxignio
(High flow). O objetivo manter a saturao de oxignio > 92%.
Devido a baixa capacidade residual funcional, a intubao precoce em crianas
pequenas com sepse grave pode ser necessria. 1 A deciso de intubao deve ser
baseada no diagnstico clnico de aumento do esforo respiratrio, hipoventilao e
alterao do nvel de conscincia. Vale ressaltar tambm, que pacientes que
necessitem de ventilao mecnica invasiva podem apresentar instabilidade
hemodinmica durante a intubao. Essa intercorrncia pode ser evitada atravs de
ressuscitao cardiovascular apropriada. Ateno s drogas sedativas e analgsicas
utilizadas para intubao das crianas com sepse, uma vez que algumas delas podem
levar deteriorao hemodinmica.
C) Acesso venoso
O kit sepse sugerido composto por exames que confirmem possveis disfunes
orgnicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina,
coagulograma, hemoculturas e culturas de stios suspeitos.
Os pedidos devem ser identificados como parte do protocolo de sepse de forma a
garantir atendimento diferenciado pelo laboratrio. O lactato deve ser imediatamente
encaminhado ao laboratrio. O objetivo ter esse resultado em menos que 30
minutos. Para a hemocultura, recomenda-se 1 vidro de hemocultura para lactentes e
escolares (pelo pouco volume de sangue) e 2 para adolescentes e adultos jovens.
Colha culturas de todos os outros stios pertinentes para investigao do foco. 1
Vale ressaltar que ao contrrio dos adultos, crianas com choque sptico tm
comumente nveis normais de lactato. Portanto, na pediatria no se trata de um bom
indicador precoce de diminuio de perfuso.1
Na 1 hora, fica a critrio do mdico a coleta de outros exames: uria, troponina,
glicemia, NA/K, clcio inico, TGO/TGP.
E) Antimicrobianos
F) Ressuscitao hemodinmica
Ressuscitao volmica:
Crianas com sepse grave e choque sptico frequentemente apresentam grandes
dficits de fluido. A ressuscitao volmica fortemente recomendada nesses
pacientes. O volume inicial para reanimao exige 40 a 60mL/kg ou mais durantes as
primeiras horas de tratamento.
necessria para dar suporte a presso de perfuso, mesmo que a hipovolemia ainda
no tenha sido corrigida, de acordo com o estado hemodinmico do paciente. 1
A droga vasoativa deve ser iniciada at o final da primeira hora nos pacientes em
que ela est indicada. O atraso no tratamento com inotrpicos est associado maior
risco de mortalidade e, de modo geral, o atraso se deve a dificuldades para obter
acesso central. importante salientar que na administrao de aminas vasoativas em
vias perifricas, h a possibilidade de danos vasculares perifricos e teciduais. Assim,
recomenda-se a proporo de 1(droga) : 3 (soro fisiolgico) quando utilizado o acesso
perifrico.
A adrenalina pode ser usada como droga de primeira escolha para choque
frio/hipodinmico, idealmente administrada por via venosa central, e recentemente foi
observado que sua administrao precoce, por via perifrica ou intrassea, est
associada a aumento de sobrevida nos pacientes peditricos, quando comparado com
dopamina10.
A) Monitorizao
Crianas com sepse grave / choque sptico refratrio a fluidos podem apresentar
diferentes perfis hemodinmicos: baixo dbito cardaco e elevada resistncia vascular
sistmica; dbito cardaco elevado e baixa resistncia vascular sistmica; baixo dbito
cardaco e baixa resistncia vascular sistmica. Alm disso, crianas podem
apresentar rpidas mudanas no perfil hemodinmico do choque durante as primeiras
48 horas. Dessa forma, terapia inotrpica ou vasopressora deve ser iniciada de acordo
com o perfil hemodinmico do choque no momento da avaliao. (Quadro 6)
O tratamento com hidrocortisona est indicado nas crianas com choque refratrio
a fluidos, resistente a catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina em doses > 0,6
mcg/kg/min) e/ou risco de insuficincia adrenal (uso prvio de corticoides para
tratamento de doenas crnicas, doena pituitria ou adrenal conhecida, prpura
fulminans e suspeita de sndrome de Waterhouse-Friedrichson).
Nesses pacientes, considerar o uso hidrocortisona:
Dose de ataque: 10 mg/kg (mximo de 200 mg/dose)
Dose de manuteno : 50 mg/m 2/dia EV 6/6 horas
Dose em adolescentes: 50 mg 6/6h
A) Diagnstico diferencial:
Em caso de persistncia do choque a despeito do tratamento institudo, sugere-se
investigar outras possveis comorbidades ocultas, tais como presena de efuso
pericrdica, pneumotrax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da
presso intra-abdominal, presena de tecido necrtico, fonte inapropriada do controle
da infeco, uso excessivo de imunossupressores ou comprometimento
1,2
imunolgico.
B) Hemoderivados
Sugere-se que o alvo teraputico para hemoglobina em crinaas com sepse grave
e choque sptico seja semelhante ao de adultos. Durante a fase de ressuscitao, em
pacientes com SvcO2 < 70%, o alvo de Hb deve ser de 10 g/dL. Aps estabilizao, o
alvo deve ser uma Hb > 7 g/dL.
C) Ventilao mecnica
Durante a ventilao mecnica, assim como em adultos, esforos devem ser feitos
para minimizar danos induzidos pela ventilao mecnica. recomendado a utilizao
de estratgia protetora pulmonar em crianas com sepse grave / choque sptcio que
estejam sob suporte ventilatrio.
4. Referncias
Elaborao:
Flvia Ribeiro Machado
Daniela Carla de Souza
Aline Siqueira Bossa