S.C.

CUI J18/..
Sediul
..
Nr._____/_________

Ctre,
Inspectoratul Teritorial de Munc ...............................................

Datele de identificare ale angajatorului / unit_ii subordonate:

Denumire /
Nume i Prenume *
CUI / CIF / CNP *
Jude * Localitate * Sector *
Strada * Nr. * Bl. Sc. Ap.
Cod potal Tel. E-mail *
prin reprezentant legal mputernicim pe:

Nume .............................................................. Prenume ..............................................

............
Legitimat cu C.I./B.I. seria ................ nr. ..................................................
pentru a ridica nume utilizator i parola necesare transmiterii on-line a
registrului general de eviden a salariailor n format electronic.

[ ] ** Solicit schimbarea parolei existente pentru urmtoarele motive:

........................................................................................................................
** Se bifeaz opiunea prin marcarea cu X i se completeaz numai dac angajatorul a ridicat parola iniial i dorete
schimbarea acesteia.

*** Codul unei depuneri / transmiteri anterioare a registrului:

........................................................................................................................
*** Cmpul nu este obligatoriu. Se completeaz CODUL DE NCRCARE sau se ataeaz dovada eliberat de ITM,
dac angajatorul a efectuat o depunere anterioar a registrului. Se las necompletat dac angajatorul efectueaz o prim
depunere a registrului la sediul ITM cu ocazia solicitrii parolei.

Reprezentant legal
_____________________________________
(nume, prenume, semntura, tampila)