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Examen neurologique
Sommaire:
1. LA MARCHE
2. LA STATION DEBOUT
3. FORCE MUSCULAIRE
4. TONUS MUSCULAIRE
5. REFLEXES
6. COORDINATION MOTRICE
7. SENSIBILITE
8. NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES
9. SPHINCTERS
10. VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES
L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien avec le malade, entretien ou
interrogatoire au terme duquel une ou des hypothses sont poses, partir de l'nonc du malade,
c'est dire des symptmes (ou plaintes). Ces derniers peuvent avoir valeur de signes cliniques (par
exemple, il est possible d'affirmer qu'il existe une paralysie du oculomotrice lorsqu'un un malade se
plaint de voir double et signale que cette diplopie disparat en fermant un oeuil).
L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a pour objectifs, selon les situations :
de vrifier si l'hypothse acquise en fin d'entretien est confirme (en vrifiant que les signes cliniques
attendus sont en effet prsents) et de l'affiner (dans l'exemple de la diplopie, l'examen va essayer de
dterminer quel nerf oculomoteur est atteint)
de slectionner l'hypothse la plus probable, quand plusieurs hypothses taient restes concurrentes
galit l'issue de l'entretien
d'orienter le diagnostic quand aucune hypothse n'apparat clairement aprs l'entretien
de vrifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction de l'hypothse retenue
(certains signes dits ngatifs parce que absents peuvent avoir une grande valeur diagnostique)
de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal, quand l'entretien laisse penser que ce doit
tre le cas.
En dehors de ce dernier cas, l'examen neurologique doit tre orient (par des hypothses et par la
situation clinique) avant d'tre complet (on commence l'examen par les gestes cliniques en rapport
avec l'hypothse la plus probable et on le complte ensuite). En outre, certaines investigations, comme
l'examen des fonctions cognitives, n'a pas ncessairement de sens, quand il n'y a pas de plainte et
surtout quand l'entretien a permis d'valuer l'absence de trouble cognitif chez un malade jeune qui
consulte pour tout autre chose. Il en va de mme pour les fonctions sphinctriennes.
L'examen neurologique tel qu'il est dcrit ci-dessous est donc davantage une trame, un canevas
adapter chaque situation qu'un droul systmatique toujours mis en ouvre.
I -LA MARCHE
Par le nombre de systmes neurologiques (et aussi non neurologiques) qu'elle mobilise, l'tude de la
marche est trs informative. voir la vido
On examine la vitesse, l'amplitude et la rgularit du pas, l'orientation (rectiligne ou non, parfois en
ayant recours une ligne droite au sol), le demi-tour (harmonieux ou dcompos), le ballant
automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise l'examen. voir la vido
La marche sur les talons teste la motricit des loges antrolatrales des jambes ; la marche sur la
pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postrieure de jambe.
Diffrents types de troubles de la marche d'origine neurologique sont dcrits (voir le chapitre affrent),
qui peuvent tre immdiatement vocateurs d'un syndrome. Mais parfois, c'est la poursuite de l'examen
sur le malade debout ou allong qui va permettre d'attribuer tel syndrome tel trouble de la marche.
II - LA STATION DEBOUT
Comme la marche, la station debout mobilise plusieurs systmes (entre autres : corticospinal,
crbelleux, vestibulaire, sensitif profond - proprioceptif).
On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus
l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. voir la vido
On observe l'axe du corps avant et aprs occlusion des yeux (oscillations ou non, dviation latralise
ou non), les tendons des muscles tibiaux (jambiers) antrieurs (qui normalement ne doivent pas
bouger).
Il est utile, notamment chez le sujet g, de tester l'appui monopodal (et d'en noter la dure possible)
et la rsistance aux pousses antropostrieures.
IV - TONUS MUSCULAIRE
V - REFLEXES
Membre infrieur :
Rflexe rotulien voir la vido
Percussion du tendon rotulien chez un patient assis jambes pendantes, ou bien couch jambe
semi-flchie soutenue par l'examinateur.
Rponse : contraction du quadriceps et extension du genou
Niveau de l'arc rflexe : L4, nerf fmoral
Bicipital C5
Stylo-radial C6
Cubito-pronateur C8
Tricipital C7
Rotulien L4
Achillen S1
Les ROT peuvent tre prsents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacit isole peut se voir chez
certains sujets dits neurotoniques (tendus, anxieux). Quand d'autres lments s'ajoutent cette
vivacit, il s'agit du synfrome pyramidal (voir ce chapitre). Une arflexie osto-tendineuse peut relever
d'une cause centrale (atteinte pyramidale la priode flasque), d'une interruption de l'arc rflexe
(lsion des cornes antrieures de la moelle, lsion du nerf spinal, lsion de la racine postrieure).
Certains sujets ont de faon constitutionnelle des rflexes trs faibles, ou pas de rflexes du tout, sans
que cela soit pathologique.
VI - COORDINATION MOTRICE
Aux membres suprieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez
(ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. voir la vido
Aux membres infrieurs, on demande au sujet allong de mettre son talon d'un ct sur le genou de
l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crte tibiale. voir la vido
D'autres manoeuvres sont possibles :
Passer de la position allonge la position assise sans l'aide des bras (normalement, les membres
infrieurs ne se soulvent pas)
Accroupissement (normalement les talons dcollent)
VII - SENSIBILITE
L'examen de la sensibilit requiert du temps et de la patience et n'a de sens que si le malade n'a pas
de troubles de la comprhension; il doit tre rpt si besoin ; ses rsultats sont consigns sur un
schma corporel (recto/verso) comportant le nom du malade, celui de l'examinateur et la date de
l'examen.
L'examen est conduit de faon comparative entre le ct droit et le cot gauche et entre les segments
distaux et les segments proximaux, comparant galement les membres infrieurs et les membres
suprieurs
1. Voies visuelles
Elle s'tudie oeil par oeil et vise dterminer le plus petit objet peru sur une chelle standardise
(lettres, symboles) place 5m. Elle s'exprime en fraction d'acuit visuelle normale (10/10).
La vision des couleurs s'explore avec des planches standardises.
L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur (ce dernier
s'assure tout au long de l'examen du maintien de cette fixation oculaire). L'examinateur dplace un
objet (stylo color par exemple) ou son index d'une position externe vers une position plus interne et
note la perception de cet objet par le patient (qui a consigne de dire quand il le voit ou de le saisir).
L'examen peut tre complt est oeil par oeil et quadrant par quadrant.
L'tude du champ visuel sera ralise de faon plus prcise en ophtalmologie avec l'appareil de
Goldmann.
A. Oculomotricit extrinsque
Volontaire : on demande au sujet de regarder dans toutes les directions (droite, gauche, en l'air, en
bas)
Automatique (mouvements de poursuite): on demande au sujet de suivre du regard une cible (le
doigt de l'examinateur ou son stylo) dans toutes les directions
Rflexe : on demande au sujet de fixer le nez de l'examinateur, lequel dplace la tte du sujet dans
toutes les directions.
B. Oculomotricit intrinsque
De base, les deux pupilles sont de taille symtrique. Un clairement focal est appliqu sur un oeil pour
tudier les modifications pupillaires rflexes. L'clairement de la rtine entrane la constriction de la
pupille ipsilatrale (rflexe photomoteur) et controlatrale (rflexe consensuel).
La convergence oculaire provoque une diminution du diamtre pupillaire (rflexe d'accomodation-
convergence).
Effleurement avec une compresse des diffrents territoires du V ; des modalits spcifiques de la
sensibilit peuvent tre analyses (thermique, algique) selon le mme principe. Recherche d'une
hypoesthsie cornenne, par effleurement avec une compresse de la corne.
Apprciation de la contraction des muscles masseter en demandant au sujet de serrer fortement les
mchoires.
Inspection de la face au repos (asymtrie ? (en sachant que certains sujets ont constitutionnellement
une asymtrie faciale), chute d'une commissure labiale ?)
Inspections lors des mimiques ( grand sourire , gonfler les joues, siffler), fermer les yeux trs
fortement
La fonction d'quilibration du systme vestibulaire a t examine lors de la station debout, bras tendus
et index points en regard des pouces de l'examinateur. On recherche ainsi une dviation des index
lors de l'occlusion des yeux. La marche aveugle recherche aussi une dviation : le sujet fait trois pas en
avant et trois pas en arrire, plusieurs fois de suite. On aura t attentif l'apparition d'un nystagmus
lors de l'examen de l'oculomotricit.
o L'audition s'examine en faisant entendre oreille par oreille un bruit de frottement. L'application d'un
diapason devant l'oreille puis sur la mastoide permet de distinguer surdit de transmission et surdit de
perception (osseuse). En cas de doute, un examen audiomtrique peut tre ralis en ORL.
IX - SPHINCTERS
L'interrogatoire s'enquiert d'ventuels troubles sphinctriens et gnitaux : mictions difficiles (dysurie)
ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'rection, contrle des selles.
En cas de troubles, on peut examiner la sensibilit de la rgion prianale (selle) et chercher les rflexes
crmastrien et anal (voir supra).
B. La mmoire
L' examen de la mmoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche, dont le
tmoignage est essentiel.
On examine successivement :
La mmoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades et/ou leur entourage) :
prsence d'oublis dans les activits courantes (discussion, livre, film, prise du traitement, dpenses,
rendez-vous, sortie, dplacement, lieu de rangement et pertes d'affaires)). On fait prciser les
modalits d'installation, la dure d'volution, la progression ventuelle, le retentissement en terme
d'autonomie (simple gne, ncessit d'aide-mmoire, ncessit d'une supervision des activits par un
tiers).
La mmoire autobiographique, tant les faits rcents ( Qu'avez-vous fait le week-end dernier ? ) que
les faits plus anciens (ex : O avez-vous pass vos dernires vacances ?)
La mmoire sociale ou collective (actualit politique nationale et internationale, journal local)
La mmoire smantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)
Cet entretien est utilement complt par l'tude des apprentissages :le test des 5 mots qui tudie
l'apprentissage verbal de 5 mots (dont on a contrl l'encodage par un indice smantique) en rappel
libre puis pour chaque chec en rappel indic (voir Smiologie des fonctions cognitives).