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Imagen
genitourinaria
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genitourinaria
ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinadores:
L. Buesch A. Luna-Alcal
Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time),
per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia Jan, Espaa
i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Barcelona, Espaa T. Mart
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci
V. Catal Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica
Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma Sant Pau, Barcelona, Espaa
de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica
Sant Pau, Barcelona, Espaa C. Martnez Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital POVISA, Vigo,
M. Culiez Casas Espaa
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Materno-Infantil,
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, J. Minaya Bernedo
Espaa Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espaa
J.L. del Cura
Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa M. Musquera
Departamento de Urologa, Centre de Diagnstic
A. Fabbricatore per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Universitario de Vigo (CHUVI), Pontevedra, Espaa Barcelona, Espaa
En el ao 2003, la Junta Directiva de la Sociedad Espaola diferentes materiales, la posibilidad de visualizar y cuan-
de Radiologa (SERAM) decidi, a travs de su Comisin tificar la captacin de yodo, la posible diferenciacin de
Cientfica, publicar anualmente una actualizacin so- tipos tumorales y la monitorizacin de los tratamientos
bre temas de inters y actualidad relevantes en radiolo- quimioterpicos, todo ello reduciendo la exposicin a la
ga, con la colaboracin de expertos de nuestra Sociedad. radiacin al eliminar fases en la adquisicin de imgenes.
Desde entonces, 11 han sido los nmeros publicados, con En cuanto a la RM, se trata de una tcnica sofisticada y
una periodicidad de 1 o 2 al ao, con temas muy variados, especfica, en continua fase de desarrollo, que permite la
incluyendo en muchos casos los tratados en los Cursos obtencin de informacin funcional adems de la mor-
Monogrficos de cada Congreso Nacional. Denominadas folgica. Por razones de espacio no abordamos el papel
inicialmente Monografas, pasaron posteriormente a lla- de la PET-TC, aunque hay que comentar que actualmen-
marse Actualizaciones. El texto completo de estas publi- te su papel en el examen del sistema genitourinario es
caciones est disponible en formato PDF para los socios de ms limitado que en otros sistemas. Desde el punto de
la SERAM, mientras que los no socios interesados pueden vista teraputico podemos ofrecer hoy en da a nuestros
adquirirlas a travs de la editorial Panamericana. pacientes con tumores renales tcnicas de ablacin ya
A partir del ao 2011 la SERAM va a continuar realizan- empleadas en el tratamiento de tumores hepticos que
do esta serie de publicaciones con la editorial Elsevier, que implican menor estancia hospitalaria y costes que las
se encarga de la publicacin de nuestra revista Radiologa tcnicas quirrgicas, con buenos resultados.
y de sus Suplementos, con el objetivo de seguir ofreciendo Nuestros referentes clnicos, en este caso urlogos y
a nuestros socios una informacin actualizada y de calidad nefrlogos preferentemente, necesitan conocer datos con-
de temas muy diversos. cretos acerca de sus pacientes que slo nosotros podemos
El primer nmero de esta nueva etapa editorial lo he- ofrecerles y que son determinantes en la toma de decisio-
mos dedicado al sistema genitourinario, abordando en nes y en el control pre y postoperatorio en enfermos con
11 captulos temas de gran inters. Durante los ltimos enfermedad renal crnica, antes y despus de ser someti-
aos hemos asistido al desarrollo incesante de nume- dos a un trasplante renal, en el diagnstico y estadiaje del
rosas tcnicas de imagen y la aparicin de otras nuevas. carcinoma renal, as como en el seguimiento de pacientes
Destacar cmo el uso cada vez ms frecuente de la tomo- sometidos a derivaciones urinarias continentes o no por
grafa computarizada (TC) y de la resonancia magntica neoplasia vesical. Del mismo modo, aunque la tendencia
(RM) ha conducido al descubrimiento de masas renales actual en pacientes con hipertensin vasculorrenal es el
incidentales, la mayora de pequeo tamao y en muchas tratamiento mdico, es esencial un diagnstico etiolgi-
ocasiones de caractersticas relativamente poco especfi- co preciso mediante las tcnicas de imagen disponibles
cas. El diagnstico del carcinoma renal se realiza hoy en e indicadas en cada caso para un adecuado manejo tera-
da en fases ms tempranas y de mejor pronstico que putico. Por ltimo, dentro del sistema genital, femenino y
hasta hace pocos aos, permitiendo abordajes quirrgi- masculino, se abordan en esta Actualizacin 3 temas refe-
cos ms conservadores. Dedicamos en esta Actualizacin rentes a la utilizacin de las distintas tcnicas de imagen y
especial atencin al desarrollo de nuevas aplicaciones de el manejo del cncer de tero, la masa anexial y el cncer
los medios de contraste ecogrficos que, en el caso del de prstata, patologas muy prevalentes.
sistema genitourinario, adems de permitir el examen en Evidentemente, todo lo anterior no hubiera sido posible
tiempo real en las distintas fases presentan la ventaja de sin la colaboracin estrecha y desinteresada de los auto-
su ausencia de nefrotoxicidad, con una amplia gama de res, todos ellos expertos en los temas tratados y a los que
indicaciones en pacientes con limitaciones al empleo de queremos agradecer en nuestro nombre y en el de todos
contrastes iodados y/o de gadolinio por sus efectos poten- los lectores su disponibilidad y continuo espritu de cola-
cialmente adversos. La TC de doble energa abre nuevos boracin para que esta Actualizacin pueda estar hoy en
campos en la visualizacin de la composicin qumica de nuestras manos.
1 en patologa urolgica
M.T. Fontanilla Echeveste*, J. Minaya Bernedo y R. Prez Arangena
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
Madrid, Espaa
dosis para volver a ver la lesin o para estudiar otro rga- Masa renal
no. La va de administracin intravesical (a travs de una
sonda urinaria) es la base de la ecocistografa, que se ha
Seudotumor renal
realizado durante muchos aos con Levovist, un contras-
te de primera generacin, y ltimamente se est realizan- Los seudotumores renales son variantes anatmicas
do tambin con SonoVue. Lo habitual es utilizar sondas que simulan una masa en la ecografa basal y que inclu-
convex multifrecuencia con una frecuencia central de yen las columnas de Bertn, improntas esplnicas y lobu-
4 MHz. Si se quieren valorar estructuras superficiales (tes- laciones fetales. Dado que la prueba inicial para valorar los
tculo) se emplearn sondas lineales con una frecuencia riones es la ecografa, administrar contraste ecogrfico
central de 9 MHz y se recomienda una dosis de 4,8 ml. En sobre la marcha soluciona el problema en pocos minutos
el caso de ecografa prosttica transrectal, la sonda tiene sin someter al paciente a radiacin ni a contraste yodado o
una frecuencia de 5-8 MHz y la dosis recomendada es de de gadolinio. Otro tipo de seudotumores son los que apare-
4,8 ml. cen como consecuencia de cambios atrficos cicatriciales
En la exploracin ultrasonogrfica renal tras la adminis- focales marcados o cambios posquirrgicos que hacen que
tracin de contraste se pueden considerar distintas fases la parte de parnquima conservado presente una morfo-
de realce. Despus del realce arterial (10-15 s) comienza la loga nodular en comparacin con la cortical atrfica. El
fase cortical (15-30/40 s), en la que la cortical se realza pero criterio EC para definir un seudotumor es el de demostrar
las pirmides medulares no. Le sigue la fase parenquima- un realce idntico al del parnquima adyacente en todas
tosa (30/40 s a 3 min) en la que la cortical contina realzada las fases5.
y las pirmides medulares van realzndose de forma pro-
gresiva, observndose levemente hipoecognicas o isoeco-
Masa renal qustica compleja
gnicas a la cortical. A lo largo de este captulo, los autores
se referirn a la fase cortical y a la fase parenquimatosa Es la aplicacin ms habitual del uso del contraste eco-
y, con fines prcticos, a una fase parenquimatosa precoz grfico en el aparato urinario. Las masas qusticas son las
y a una fase parenquimatosa tarda (despus de 1 min). La masas renales ms frecuentes y la mayora son quistes
fase cortical se corresponde con la fase corticomedular de simples, con una apariencia tpica en la ecografa basal. La
la TC y la RM y la fase parenquimatosa con la nefrogrfi- masa qustica se considera compleja cuando en la ecogra-
ca. Las lesiones renales se describen comparando con el fa basal se observan septos o ndulos de apariencia slida
realce de la cortical adyacente en las distintas fases como en el interior del quiste, engrosamiento parietal, calcifi-
hipocaptantes (hipovasculares o hipoecognicas), hiper- caciones o contenido no anecognico. Una masa qustica
captantes (hipervasculares o hiperecognicas) o isocaptan- compleja puede corresponder a un quiste simple que se ha
tes (isoecognicas o con vascularizacin muy similar a la complicado (hasta el 8% de los quistes presentan una apa-
de la cortical adyacente). En el caso de valoracin vesical, riencia compleja) por inflamacin, infeccin o hemorragia;
prosttica o testicular, las fases que se consideran son la o a una neoplasia (hasta un 10% de los carcinomas de clu-
arterial y la venosa. las renales [CCR] son masas qusticas de apariencia com-
Algunas limitaciones de la EC son las propias de cual- pleja). La estimacin del potencial maligno de una lesin
quier ecografa (p. ej., mala ventana por interposicin de qustica compleja desde el punto de vista de la imagen
gas u obesidad); otras se relacionan con la propia tcnica. se basa en la clasificacin de Bosniak, que categoriza las
Entre estas ltimas, la mayor es la multiplicidad o bilate- lesiones qusticas en 5 grupos de menor a mayor potencial
ralidad de las lesiones ya que, en general, la exploracin se maligno (I, II, IIF, III y IV) y que tiene implicaciones prcti-
realiza centrada en un rgano o lesin. Esto se puede solu- cas para su manejo (en IIF se recomienda seguimiento y
cionar administrando nuevas dosis para explorar el otro en III y IV se recomienda ciruga). Esta clasificacin est
rgano o lesin (p. ej., el rin contralateral). Otra limita- basada en los hallazgos TC morfolgicos y de realce y entre
cin es que es una tcnica muy dependiente del operador otros datos incluye la presencia, el nmero y el grosor y
y ms subjetiva a la hora de interpretar los resultados, con la irregularidad de septos; el grosor y la irregularidad de
imgenes menos fciles de comprender para los clnicos la pared, y la presencia de ndulos murales, as como el
que las de TC y RM. Tambin hay artefactos propios de la realce de todos ellos. El realce de los componentes slidos
tcnica que limitan su rendimiento y que hay que conocer es el signo ms especfico que sugiere malignidad, algo que
para evitar errores diagnsticos. la ecografa basal no puede valorar. La EC valora el realce
El uso de contraste en la patologa renal y urinaria est de los componentes de la lesin qustica compleja, lo que
cada vez ms extendido. Existen numerosas publicaciones permite estimar su potencial maligno utilizando la clasi-
y una gua europea para el uso del contraste ecogrfico4 en ficacin de Bosniak (fig. 1). Sin embargo, hay que recordar
la que se incluyen recomendaciones e indicaciones para su que para sugerir malignidad no basta con demostrar real-
uso en patologa renal y urolgica. En los ltimos aos se ha ce, sino que debe acompaarse de engrosamiento de los
investigado y desarrollado la cuantificacin del realce, que septos o pared > 2-3 mm6,7. Varios autores6,8,9 han comuni-
permite obtener informacin cuantitativa (ms objetiva) cado que el rendimiento de la EC es mayor en la valoracin
y realizar anlisis comparativos de la perfusin tisular. A de los quistes complejos que el de la TC, debido a su extre-
continuacin se exponen las aplicaciones ms frecuentes. mada sensibilidad para detectar el realce incluso de septos
Figura 2. Valoracin de masa qustica. A) La imagen en escala de grises de la imagen dual muestra una lesin qustica compleja con
contenido (flechas interrumpidas) y una calcificacin parietal (flecha negra). Tras el contraste se demuestra que el contenido no
realza. Se observa realce parietal levemente irregular en un punto (flecha blanca), por lo que se categoriz a esta lesin como IIF, que
requiere seguimiento. B) y C) La ecografa basal muestra pequea masa qustica compleja (flechas blancas), de la cual no se distingue
la estructura interna. Tras el contraste se demostr realce en septos gruesos, aunque regulares en el interior de la lesin (flechas dis-
continuas). Se categoriz la lesin como III y se recomend ciruga por la posibilidad de malignidad. La anatoma patolgica demos-
tr quiste complicado con inflamacin. D) La imagen en escala de grises muestra una imagen parecida a la de A, qustica compleja
(flechas negras). La ecografa con contraste (EC) muestra que gran parte de la lesin es slida (flechas interrumpidas), con un realce
similar a la cortical a los 25 s. Estos hallazgos sugieren carcinoma de clulas renales (CCR), probablemente de tipo clulas claras.
vena renal). En los casos en los que se emplee, se puede mfobo (4-6%). Los distintos tipos histopatolgicos tie-
intentar hacer una aproximacin diagnstica del tipo de nen un comportamiento biolgico propio, una respuesta
tumor. Los tipos histolgicos de CCR ms frecuentes en el diferente a los tratamientos y un pronstico distinto, por
adulto son: carcinoma de clulas claras (70% de los CCR), lo que aproximar el tipo de neoplasia tiene implicaciones
carcinoma papilar (10-15% de los CCR) y carcinoma cro- prcticas. El patrn oro es la biopsia, pero la biopsia de
Patologa isqumica
Patologa prosttica
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Introduccin
1. C
ada material tiene una atenuacin determinada y
diferente con cada espectro de energa4. Hay sustancias
como el yodo, el calcio o el metal que tienen valores
de atenuacin altos a bajo kilovoltaje (80 kV), mientras
que otros materiales como la grasa, el cido rico o el
plstico tienen valores de atenuacin altos a alto kilo-
voltaje (140 kV). Asimismo, hay otros materiales como
el aire, el agua o la sangre que presentan una atenua-
cin similar con ambas energas (fig. 2).
2. Cada material tiene una diferencia de atenuacin espe-
cfica entre 2 energas, lo que se conoce como ndice de
energa dual (IED). Hay sustancias que teniendo una
atenuacin similar a un determinado kilovoltajecomo
el calcio y el yodo presentan un IED diferente; cambia
B. Imagen a 140 kV mucho ms el yodo que el calcio (fig. 3) y ello explica
por qu se pueden diferenciar fcilmente cuando se
Figura 2. Diferencia de atenuacin con energa dual (ED). Hay emplean 2 espectros de energa, mientras que en un
sustancias, como el calcio (ROI 3), que tienen valores de atenua- estudio convencional con energa nica (fig. 1) su dife-
cin ms altos a bajo kilovotaje (183 UH) que a alto kilovotaje renciacin es ms difcil.
(108 UH). Otros materiales, como la grasa (ROI 1), tienen mayor
densidad a alto kilovotaje (89 UH) que a bajo (125,9 UH) y
algunos como el aire (ROI 2) tienen una atenuacin similar con De ello se deriva que sea posible separar y clasificar los
ambas energas (869 y 868 UH). ROI: regin de inters. materiales en un estudio de TCED: porque se conocen los
kilovoltios aplicados, los materiales que componen el teji-
do y su comportamiento con las diferentes energas.
Doble tubo
Commutacin rpida kV Cetector sndwich
energa. Al mismo tiempo, la corriente del tubo (miliampe- ruido de las adquisiciones de alta energa, que son las que
rios) se ajusta inversamente. se emplean para el diagnstico habitual (fig. 5).
La mayor ventaja es que puede realizarse con menor Generalmente se utiliza una fusin de 0,4 que supone
coste, ya que slo necesita un tubo. Adems, tericamente un 40% de las imgenes de 80 kV y un 60% de las imgenes
la descomposicin del material es ms segura y con menor de 140 kV. Sin embargo, recientemente se ha publicado11
artefacto de la imagen. que la mezcla de 0,6 es la que implica mejor relacin con-
Como desventaja est el hecho de que la separacin traste-ruido, mejor relacin seal-ruido y mejor calidad de
espectral no es tan ptima y puede ser difcil cambiar de la imagen.
forma tan rpida la corriente del tubo, dando lugar a un Todas estas categoras de reconstrucciones se realizan
alto nivel de ruido en las imgenes de baja energa que sin tener en cuenta el beneficio de la ED y, por lo tanto, es
provoca artefactos y prdida de resolucin. posible generar otro grupo de imgenes en las estaciones
de trabajo utilizando programas especficos de ED basados
en algoritmos matemticos complejos que permiten sepa-
Detectores sndwich o multicapa
rar y analizar los materiales correspondientes, dependien-
En los detectores sndwich o multicapa (energy-sensitive do de la aplicacin clnica elegida1,6,12.
sandwich detectors) hay 2 capas de detectores superpuestas Estos algoritmos llamados de posproceso se basan en la
una sobre otra. Se emplea un nico tubo con un nico haz descomposicin de materiales que de una manera senci-
de rayos X a la energa habitual. Los fotones de baja ener- lla y entendible permiten descomponer los datos de cada
ga se absorben en la hoja superior del detector, mientras vxel y obtener imgenes con vxeles que slo contengan
que los fotones de alta energa se recogen en la capa infe- aquellos materiales que nos interesan.
rior del detector. Los 3 materiales tpicamente analizados en el abdomen
La ventaja es que slo se necesita el tubo estndar; la son la grasa, el msculo y el yodo. A efectos prcticos se
desventaja es que la diferenciacin espectral para el con- asume que cada vxel va a estar formado por una de estas
traste es ms baja y puede ser necesario administrar una 3 sustancias y as, aplicando el algoritmo de descompo-
dosis de contraste adicional. sicin de materiales correspondiente, se genera un mapa
que codifica la distribucin de yodo en cada vxel de for-
ma individual9. La cuantificacin del material de contraste
Dosis de radiacin permite a su vez obtener un cdigo de color en funcin de
la concentracin de yodo. De esta forma se puede valorar
Aunque hacen falta ms estudios clnicos que compa- visualmente de una manera ms rpida, fcil y fiable si
ren la eficacia de la dosis de radiacin de los diferentes hay captacin por alguna lesin, sin necesidad de medicio-
sistemas de la TCED, los escasos estudios que han sido nes en UH (fig. 6).
publicados hasta la fecha y nuestra propia experiencia Este mapa con la codificacin en color del yodo puede
indican que la TCED, al menos con la TC de doble fuente ser utilizado posteriormente para sustraer los vxeles que
de segunda generacin, no implica un aumento de la dosis contienen yodo, generando la imagen conocida como sin
de radiacin7. contraste virtual (virtual non contrast) (fig. 7). La calidad de
Es ms, al poder eliminar fases en alguno de los proto- las imgenes sin contraste virtual es similar a las imge-
colos (como se ver ms adelante) se puede llegar a reducir nes sin contraste real que se obtienen en un estudio de TC
la dosis de radiacin entre un 30 y un 60%, dependiendo basal13,14.
del tipo de estudio9,10. Tambin se pueden obtener imgenes que slo conten-
gan los vxeles con yodo (mapa de yodo en escala de gri-
ses) donde el blanco representa la presencia de yodo y el
Posproceso y reconstruccin negro su ausencia (fig. 8).
de los grupos de datos Asimismo, se puede cuantificar y medir la concentra-
cin de yodo (fig. 9). Se postula que la posibilidad de cuan-
Los datos brutos adquiridos en un estudio con ED pue- tificar el yodo en las masas renales puede tener ventajas
den ser utilizados para realizar una evaluacin morfolgi- sustanciales sobre la medida tradicional en UH. Sin embar-
ca y adems para llevar a cabo un anlisis funcional. go, esta aplicacin todava no ha sido rigurosamente testa-
Las tcnicas de posproceso varan y son especficas de da con estudios clnicos7.
cada casa comercial.
En un primer momento se obtienen 3 grupos de recons-
trucciones: a) un grupo con imgenes a bajo kilovoltaje (80 Aplicaciones clnicas
o 100 kV) que tendrn mucho ruido y mucho contraste; b) en el sistema genitourinario
otro a alto kilovoltaje (140 kV) con poco ruido pero tambin
con poco contraste, y c) un tercero con imgenes mixtas o Entre las potenciales aplicaciones de la ED en el sistema
mezcla con una calidad similar a la que se obtiene con genitourinario se incluyen: caracterizacin de los clculos
un tubo convencional a 120 kV, donde se combina el alto renoureterales; estudio de masas renales, ureterales y vesi-
contraste de las adquisiciones de baja energa con el bajo cales; diferenciacin entre quistes densos y carcinoma de
Estudio de la hematuria
Otra potencial aplicacin de la TCED es la evaluacin de
pacientes con hematuria. La hematuria puede ser causa-
da por litiasis, tumores renales o tumores uroteliales, as
como tambin por una amplia variedad de procesos infla-
matorios. Todava hay una gran controversia acerca de cul
es el mejor mtodo para evaluar a los pacientes con hema-
Figura 12. Quiste hemorrgico en rin izquierdo (RI). En el
turia y existen multitud de protocolos que incluyen 2, 3 o estudio con contraste (A) se identifica una lesin densa en el
incluso 4 fases (sin contraste, arterial, nefrogrfica y excre- RI. Si no se dispone de un estudio basal previo (B) no se puede
tora), lo que implica un alto grado de radiacin. valorar la captacin de contraste y caracterizar la lesin. En la
En los estudios de TC convencionales con contraste, la tomografa computarizada de energa dual (TCED) con contras-
deteccin de litiasis queda oscurecida por la alta densi- te y mediante el algoritmo de descomposicin de materiales
dad del contraste yodado en el parnquima renal o en el se extraen los vxeles que contienen yodo y se genera la imagen
sin contraste virtual (C) superponible a la imagen sin contraste
sistema colector. El protocolo de estudio de la hematuria
real (B) que demuestra que la lesin densa corresponde a un
con la urografa-TC incluye de hecho una fase inicial sin quiste hemorrgico. El mapa de yodo (D) permite la identifica-
contraste para poder detectar las litiasis, debido a su alta cin fcil y rpida de las lesiones que captan contraste. El quiste
prevalencia en la poblacin general. hemorrgico, al no tener flujo, no capta yodo y aparece negro
Algunos trabajos han demostrado que la deteccin de como el resto de los quistes.
litiasis urinarias en las series sin contraste virtual obte-
nidas a partir de una TCED con contraste en fase nefro-
grfica tiene una sensibilidad del 74,3%7. Sin embargo,
la imagen sin contraste virtual no mejora la deteccin de
la litiasis cuando se compara con la fase nefrogrfica ori- la va excretora es ms alta, la eliminacin del yodo puede
ginal. ser incompleta, lo que provoca que no se detecte el clculo
Tambin hay publicaciones que establecen que es posi- o que se sobreestime su tamao. Tambin puede ocurrir lo
ble detectar litiasis en estudios de TC en fase pielogrfica contrario, que al utilizar el algoritmo de sustraccin se eli-
o excretora26 mediante el empleo de la aplicacin sin con- mine parte del volumen de la litiasis, lo que implica que se
traste virtual que elimina el contraste de la va excretora infravalore el tamao del clculo, que incluso puede llegar
permitiendo la identificacin del clculo (fig. 14). a desaparecer si es muy pequeo (< 2 mm).
En un estudio publicado con fantomas27 se lleg a detec- Para conseguir que la extraccin del yodo sea correcta
tar el 98% de las litiasis > 2-4 mm, salvo cuando la concen- es necesario que el contraste en la orina est diluido. En
tracin de yodo era extremadamente alta en la va excre- nuestra experiencia hemos obtenido buenos resultados
tora. En otros estudios clnicos con pacientes, el porcentaje incluyendo en el protocolo la ingesta previa de agua (entre
de deteccin fue slo del 53% aunque la especificidad fue 1 y 1,5 l) o el empleo de diurticos (furosemida) (fig. 15).
del 100%7. Estos resultados tan pobres derivan, en parte, Segn nuestra experiencia, la posibilidad de diferenciar
de la incapacidad para detectar litiasis muy pequeas entre sangrado y tumor mediante la aplicacin del mapa
(1-2 mm)28. de yodo en pacientes con sospecha de tumor del urotelio y
Si la densidad del contraste dentro del tracto urinario es hematuria constituye una gran ayuda (fig. 16).
1.600 UH (medida a 120 kV) la sustraccin del yodo de la El estudio de la hematuria con ED aporta una ventaja
fase excretora casi siempre es correcta29. Si la densidad en adicional importante: la reduccin significativa de la dosis
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Espaa tiene una de las cuotas ms altas de donacin Actualmente la nefrectoma laparoscpica es la tcnica
de rin de cadver del mundo y, a pesar de ello, la lista de de eleccin para la extraccin del rin de donante vivo,
espera de receptores de trasplante renal aumenta progresi- por sus ventajas frente a la ciruga abierta, en cuanto a
vamente, con un promedio de espera de 2 aos para recibir reduccin de la morbilidad y porque permite una recu-
un rin de cadver1. peracin ms rpida en el donante. Se trata de una situa-
Desde el ao 1995, la posibilidad de recibir un rin de cin especial, puesto que se realiza en personas sanas y
donante vivo ha incrementado el nmero de trasplantes se pretende conseguir un injerto de buena calidad, por lo
y adems permite hacerlo con el receptor en las mejores que requiere un conocimiento exacto de la anatoma del
condiciones, es decir, antes de empezar el tratamiento rin a extraer. La tomografa computarizada multidetec-
de dilisis y con ciruga programada. Esto no slo ha per- tor (TCMD) es la tcnica de eleccin para la evaluacin
mitido aumentar la lista de donantes, sino tambin la de prequirrgica del potencial donante vivo de rin con
receptores, aadiendo receptores de alto riesgo que no una validez de entre el 95 y el 100% para valorar correc-
podan incluirse en la lista de espera de donante cadver, tamente la anatoma arterial y venosa2. Se prefiere a la
al no poder programarse una ciruga reglada electiva con resonancia magntica (RM) por su mayor resolucin espa-
un grupo medicoquirrgico multidisciplinar con la dona- cial, que la hace ms sensible en la deteccin de arterias
cin de cadver. accesorias (polares) de pequeo tamao3. El estudio del
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la donante requiere un estudio vascular muy preciso, por
insuficiencia renal crnica terminal porque mejora la cali- lo que no debera hacerse con equipos de TCMD que no
dad de vida y supervivencia de los pacientes frente a la permitan realizar secciones de al menos 2 mm para obte-
dilisis. El trasplante de donante vivo se considera la mejor ner reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales
opcin en cuanto a trminos de supervivencia de paciente (3D) de calidad suficiente para realizar un mapa vascular
e injerto en relacin con la donacin de cadver1. Requiere exhaustivo. El protocolo recomendado para el estudio del
un estudio exhaustivo, tanto del donante como del recep- donante se detalla en la tabla 1. Existen protocolos alter-
tor, para evitar problemas futuros en el primero y asegurar nativos que mediante la tcnica de bolo de contraste divi-
el buen funcionamiento del injerto en el segundo; el estu- dido anan 2 o incluso 3 fases para disminuir la dosis de
dio radiolgico tiene un papel primordial en ambos casos. radiacin en el donante4,5. En nuestro hospital, los hallaz-
El objetivo de este artculo es la revisin de los hallazgos gos de la tomografa computarizada (TC) son revisados
radiolgicos requeridos para realizar un estudio completo en un comit multidisciplinar de donante vivo de rin y
tanto del donante vivo de rin como del receptor de tras- nuevamente, el da previo al trasplante con los urlo-
plante renal. gos que realizarn el trasplante para que su conocimiento
1 l de agua como contraste oral empezando 1 h antes del estudio para obtener una correcta distensin
de la va urinaria
Estudio basal renal. Necesario para detectar litiasis y para valorar captacin de contraste de posibles masas
(cortes de 5 mm)
Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero a 4 ml/s
Fase arterial (bolus tracking o 30 s de retraso) desde cpulas diafragmticas a crestas ilacas (cortes de 5 mm axial
y coronal y cortes de 1 mm para posteriores reconstrucciones vasculares)
Fase portal (60 s) o preferiblemente nefrogrfica (90-100 s) desde cpulas diafragmticas a snfisis del pubis
(cortes de 5 mm axial y coronal y cortes axiales de 1 mm)
Topograma a los 5 min para valoracin de la va excretora. Si el donante presenta factores de alto riesgo para tumor
de la va urinaria se realizar TC en fase excretora (cortes de 5 mm axial y coronal y cortes de 1 mm para posteriores
reconstrucciones de la va urinaria)
Posproceso
Revisin de los cortes axiales finos en fase arterial y venosa
Reconstrucciones curvas siguiendo en el plano axial arterias y venas renales
Reconstrucciones MIP finas de las curvas anteriores (entre 3-30 mm)
Reconstrucciones VR de las arterias renales
MIP: maximum intensity projection; TC: tomografa computarizada; VR: volume rendering.
Estudio venoso
La precisin de la TCMD para detectar venas renales est
entre el 95 y el 100%. El estudio de las venas renales puede
realizarse en la fase arterial por el retorno venoso precoz
del contraste intravenoso desde el rin respecto a la vena
cava. Las arterias y las venas renales tienen distinta densi-
dad durante la fase arterial, no as en la fase venosa, lo que
Figura 1. Triple arteria renal izquierda. La imagen MIP (maxi-
mum intensity projection) en proyeccin anteroposterior demues- permite su distincin con mayor facilidad. Se debe valorar
tra la presencia de 3 arterias independientes hiliares renales el nmero de venas renales (fig. 7), la longitud de las venas
izquierdas (flechas). renales principales desde la ltima confluencia venosa
Tabla 3 Protocolo receptor o con prueba cruzada positiva9 y mejora de las tcnicas
quirrgicas. Todas estas mejoras han permitido expandir
Profilaxis de la NIC en pacientes en predilisis, el abanico de receptores. Los receptores con contraindica-
si se administra contraste ciones para el trasplante en el pasado (edad, diabetes, alto
Estudio basal abdominoplvico para valorar riesgo cardiovascular, alto riesgo quirrgico, hipertensin
la presencia de calcificaciones vasculares severa, graves alteraciones vasculares y derivaciones o
(reconstrucciones axiales de 5 mm y 1 mm si malformaciones urinarias) tienen ahora la posibilidad de
no se realiza estudio con contraste) ser trasplantados. Debido a la creciente complejidad de
estos receptores, la evaluacin radiolgica est siendo cada
Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero
vez ms necesaria y decisiva. Hay muy pocos artculos que
a 4 ml/s
evalen los potenciales receptores de trasplante renal des-
Estudio en fase arterial (bolus tracking o de un punto de vista radiolgico4,10.
a los 30 s) abominoplvico para realizar mapa
aortoilaco (reconstrucciones axiales y coronales
de 5 mm y axiales de 1 mm). En pacientes Estudio del rbol vascular
con claudicacin intermitente se realizar El trasplante renal se coloca habitualmente en la pelvis
simultneamente un estudio arterial de las EEII mediante anastomosis de la arteria y la vena del injerto a
Estudio venoso, slo necesario si se sospecha los vasos ilacos externos del receptor. Se debe evaluar el
patologa venosa o malformaciones del receptor estado de los vasos ilacos para descartar calcificaciones
(reconstrucciones axiales de 5 y 1 mm) murales, aneurismas y estenosis que impidan o den lugar
a un cambio en la localizacin del injerto. En pacientes con
Posproceso bajo riesgo cardiovascular, la realizacin de una radiogra-
Reconstruccin MIP fina (entre 20-40 mm de grosor) fa de abdomen que descarte calcificaciones vasculares
en plano axial de la arteria esplnica es suficiente; en pacientes de alto riesgo debe realizarse
Reconstrucciones curvas siguiendo la aorta un estudio con TCMD. El protocolo de estudio del receptor
y los vasos ilacos en planos sagitales y coronales mediante TCMD se describe en la tabla 3. Se prefiere esta
tcnica a la RM porque permite estudiar con gran preci-
Reconstrucciones MIP finas (de 5 a 30 mm)
sin la presencia, la morfologa y localizacin de las calci-
de las reconstrucciones previas
ficaciones vasculares. La nefropata inducida por contras-
Reconstrucciones VR te (NIC) constituye una contraindicacin relativa para la
EEII: extremidades inferiores; MIP: maximum intensity projection; realizacin de angiografa por TC (angio-TC) con contraste
NIC: nefropata inducida por contraste; VR: volume rendering. en pacientes en predilisis aunque sta puede realizarse
cuando se considere necesario utilizando el protocolo de
profilaxis de la NIC. En pacientes con enfermedad atero-
matosa avanzada no es suficiente el estudio basal porque
Estudio del parnquima renal
se puede encontrar estenosis en zonas no calcificadas no
Es necesario conocer el dimetro mximo renal y las detectable con el estudio basal (fig. 12). El algoritmo de
variantes anatmicas (rin en herradura, ectopia renal estudio vascular del receptor de trasplante renal se resu-
cruzada, rin plvico, etc.) y enfermedades renales (poli- me en la figura 13.
quistosis, rin en esponja, necrosis papilar, pielonefritis Asimismo, se debe estudiar la arteria (fig. 14), la vena
crnica, etc.) que pueden contraindicar la donacin. La pre- esplnica y la vena renal izquierda por si es necesario rea-
sencia de quistes aislados o angiomiolipomas < 5 mm no lizar un trasplante ortotpico. El trasplante ortotpico se
contraindica la donacin. En la actualidad se estn empe- lleva a cabo cuando no puede colocarse el injerto en la pel-
zando a trasplantar riones con carcinomas de clulas vis. En estos casos se coloca en la fosa lumbar izquierda
renales < 3 cm mediante enucleacin del tumor en ciruga extirpando primero el rin nativo; la arteria del injerto se
de banco8. Aunque en la bibliografa hay controversia acer- anastomosa a la arteria esplnica y la vena renal del injer-
ca de esta prctica, la enucleacin se considera un trata- to a la vena renal del receptor o, si esta primera opcin no
miento curativo para los tumores < 3 cm. es posible, a la vena esplnica.
Es necesario conocer el estado de la aorta abdominal
por si se requiere ciruga combinada aortoilaca, que pue-
Estudio radiolgico del receptor de realizarse con bypass criopreservado o de Dacron; en
estos casos la anastomosis de la arteria del injerto se reali-
Durante los ltimos 20 aos se han producido impor- za con la del bypass.
tantes avances en el trasplante de rin: refinamiento del En el sector ilaco arterial se precisar la presencia o
tratamiento inmunosupresor, nuevas tcnicas de estudio ausencia de estenosis y calcificaciones; debe describirse
de histocompatibilidad y de monitorizacin de la respues- la naturaleza concntrica o no concntrica de las calcifi-
ta inmunolgica, tratamientos de desensibilizacin que caciones de la pared vascular, su forma difusa o aislada y
permiten el trasplante de donante vivo ABO incompatible si existe al menos un segmento libre de calcificaciones de
Figura 12. Estenosis ilaca bilateral no visible en estudio basal. A) Volume rendering (VR) oblicuo de estudio sin contraste que nos
permite estudiar las zonas calcificadas del sector aortoilaco. B) VR oblicuo en fase arterial donde se puede apreciar la presencia de
2 estenosis en arterias ilacas externas (flechas) en zonas no calcificadas, no visibles en el estudio basal.
Estudio de la va urinaria
No debe realizarse un estudio de la va urinaria a todos
Figura 15. Arteria ilaca izquierda con rea libre de calcificacio-
los receptores, nicamente a quienes sea necesario efec-
nes mayor de 3 cm apta para la anastomosis arterial de tras-
plante renal (flecha). tuar la valoracin de los siguientes puntos:
Debido a la imposibilidad de excrecin pieloureteral aorta torcica, aorta abdominal y biomarcadores de ate-
que presentan estos pacientes, las derivaciones urinarias romatosis e inflamacin)12. En la angio-TC del receptor se
deben estudiarse de forma retrgrada mediante conducto- describirn todos los signos previamente descritos que
grafa (fig. 17). En los otros casos se puede utilizar ecografa sea posible visualizar, como la presencia de calcificacio-
con y sin contraste, cistografa convencional, TC y cisto- nes coronarias, de la vlvula mitral y de la aorta torcica
grafa, cistoscopia y estudios funcionales. En nuestro cen- descendente.
tro se utiliza la cistografa porque con una sola prueba es
posible evaluar mltiples anomalas: presencia de reflujo,
capacidad vesical, patologa vesical, residuo posmiccional Conclusin
y problemas uretrales.
El conocimiento de los hallazgos radiolgicos que deben
incluirse en el estudio del donante y el receptor de tras-
Estudio del riesgo cardiovascular
plante renal hace que el papel del radilogo sea cada vez
La insuficiencia renal terminal y la dilisis se aso- ms determinante en la valoracin global del trasplante
cian a factores de riesgo cardiovascular distintos a los renal de donante vivo, ayudando al xito del proceso qui-
tradicionales como la hiperfosfatemia, la malnutri- rrgico12.
cin y la inflamacin que se traducen en una acelera-
cin de la arteriosclerosis e incluso provocan la muerte
prematura por enfermedades cardiovasculares. La cau-
sa ms frecuente de muerte despus de un trasplante Bibliografa
renal exitoso est relacionada con los eventos cardio-
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Un tercio de los pacientes presentan metstasis al diag- pequeo tamao, disminuyen el nmero de lesiones inde-
nstico, entre las que se incluyen, por orden de frecuencia: terminadas y ayudan a distinguir entre lesiones slidas y
pulmn (75%), partes blandas (36%), hueso (20%), hgado qusticas. Se prefieren las secuencias VR (volume rendering)
(18%) y sistema nervioso central (8%)11. a las secuencias MIP (maximum intensity projection) porque
estas ltimas dificultan la distincin entre el tumor y el
tejido renal adyacente16.
Diagnstico La RM es una tcnica extraordinariamente til en el
estudio preoperatorio y en la estadificacin del cncer
La exploracin fsica tiene un papel limitado en el diag- renal, siendo de especial utilidad en aquellos casos con
nstico del CCR y slo es de utilidad en los pacientes que hallazgos equvocos mediante el uso de otras tcnicas.
presentan masa abdominal palpable, adenopatas latero- El protocolo recomendado incluye secuencias SSHT2
cervicales, varicocele o edema de miembros inferiores. axial y coronal, eco de gradiente T1 en fase y fase opues-
Los estudios de laboratorio deben incluir valores de ta, axial TSE T2 SPIR, secuencias de difusin incluyendo
hemoglobina, velocidad de sedimentacin, fosfatasa alca- factores b > 500 s/mm2 y estudio dinmico con contraste
lina y calcio srico12. (0,1 mmol/kg de peso de gadolinio a 2 ml/s seguido de 20
Hasta un 80% de los tumores renales se diagnostican ml de suero salino) eco de gradiente T1 tridimensional que
de forma accidental en ecografas realizadas por otras incluya al igual que en la TC fases basal, corticomedu-
razones. La ecografa se muestra como un procedimiento lar, nefrogrfica y excretora (figs. 2A-D).
excelente en la deteccin de lesiones slidas y en la dife- La difusin es muy til tanto en la deteccin como
renciacin entre lesiones slidas y qusticas, especialmen- en la caracterizacin de lesiones renales, especialmente
te la ecografa con contraste. Algunos estudios recientes en pacientes a los que no se les puede administrar con-
proponen la ecografa intraoperatoria como herramienta traste. Sandrasegaran et al17 recomiendan el clculo del
para ayudar a tomar la decisin de ciruga conservadora en coeficiente de difusin aparente (ADC, apparent diffusion
pacientes con tumores de localizacin central o en ntimo coefficient) con valores b altos (> 500 s/mm 2) y el uso de
contacto con el seno renal. ADC mnimos, que corresponden a las reas de mayor
La TC y la RM constituyen las tcnicas idneas para el celularidad. Dichos autores realizaron un estudio con
diagnstico y la estadificacin del carcinoma renal, as una muestra de 84 pacientes y observaron que los valores
como para la valoracin de la respuesta al tratamiento. altos de ADC corresponden a lesiones benignas, mientras
Entre las ventajas de la RM se incluye una mejor caracteri- que los valores bajos presentan mayor corresponden-
zacin tisular y demostracin de la captacin de contras- cia con lesiones malignas, siendo el punto de corte de
te sin radiacin ionizante ni contraste yodado. Entre las 2,2 mm2/s17.
ventajas de la TC estn, fundamentalmente, la rapidez y
accesibilidad. En consecuencia, parece razonable realizar
una TC rutinaria y reservar la RM para lesiones indetermi- Estadificacin
nadas. La TC multidetector es la tcnica de eleccin para el
diagnstico y la estadificacin del cncer renal13-15. La clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del cncer
La optimizacin de la tcnica es esencial para aumen- renal slo aplicable al CCR fue revisada por el American
tar la sensibilidad. Esto supone la realizacin de TC mul- Joint Commitee on Cancer en enero de 2010 (tabla 2).
tidetector multifsica (tabla 1). Es fundamental demostrar Los tumores de pequeo tamao (estadios T1) pueden
la captacin de la lesin, aunque a veces resulta difcil en ser estadificados con TC abdominoplvico y placa de trax,
tumores de pequeo tamao debido al artefacto de endu- puesto que la probabilidad de metstasis pulmonar es
recimiento del haz que se produce en la corteza tras la baja. Para tumores en estadios T2 o superior es recomen-
inyeccin de contraste. Se considerarn hipercaptantes dable realizar tambin TC torcica. Slo se realizar una
aquellas lesiones que incrementen su densidad en ms de bsqueda activa de otro tipo de metstasis, como hueso o
20 UH. Las lesiones con incrementos de la densidad entre cerebro, en pacientes sintomticos18.
10 y 20 UH se considerarn indeterminadas y se deber
recurrir a la RM para su caracterizacin.
Aportaciones prcticas de la imagen
En los casos en que el tumor renal sea un hallazgo inci-
en el tratamiento del cncer renal
dental en una TC con contraste realizada por otras causas,
se puede cuantificar el lavado de la lesin y se considerar No slo debemos ser capaces de distinguir entre lesiones
sospechosa si ha disminuido ms de 10 UH16. benignas y malignas, sino que adems debemos propor-
Asimismo, es muy importante la evaluacin de ambos cionar informacin precisa acerca de: tamao del tumor,
riones en los planos coronal y sagital ya que en algunas oca- localizacin, invasin de tejidos adyacentes, presencia de
siones sern los que mejor (o incluso los nicos) muestren la adenopatas, trombo en venas renal y cava, extensin cra-
alteracin del contorno renal que produce el tumor y la rela- neal de ste y metstasis viscerales14,15.
cin (si la hubiera) de ste con la va excretora (figs. 1A y B). Se est produciendo un incremento muy significativo
Se recomienda el uso de intervalos de reconstruccin de la ciruga conservadora en el cncer renal ya que, pese a
< 5 mm puesto que mejoran la deteccin de lesiones de que tiene mayor morbilidad que la ciruga radical, la mor-
Antes de la administracin 25-30 s tras la administracin 60-80 s tras la 5-8 min tras la
de contraste de contraste administracin administracin de
de contraste contraste
Corteza y vasos hipercaptantes Hipercaptacin tanto Contraste en el sistema
de corteza como excretor
de mdula
Calcificaciones y valoracin Diferenciacin entre corteza Distingue mejor Relacin del tumor
de la captacin y tumor tumores de pequeo con la va excretora
tamao y caractersticas
anatmicas
Fase ms diagnstica Fase ms diagnstica
para clulas claras para CCR papilar
y cromfobo
Excelente anatoma vascular Excelente para valorar
la extensin del trombo
en vena renal y cava
Baja sensibilidad Puede no ver lesiones Artefacto por la
y especificidad corticales hipervasculares presencia de contraste
o lesiones medulares en va que puede
hipovasculares dificultar la
visualizacin de lesiones
medulares
CCR: carcinoma de clulas renales.
*Fases recomendadas en el estudio del tumor renal. Administracin de 100-120 ml a 3-4 ml/s16. En pacientes con enfermedad cardaca no se
recomienda la utilizacin de retrasos fijos.
A B
Figura 1. A) Paciente con carcinoma renal de clulas claras en estadio T3b. Reconstruccin coronal que pone de manifiesto la altera-
cin del contorno renal y muestra abundantes colaterales en el espacio perirrenal. B) Reconstruccin MIP (maximum intensity projection)
coronal del mismo paciente con informacin prequirrgica esencial ya que muestra el nmero y la disposicin de las colaterales
perirrenales.
A C
B D
Figura 2. Corte axial de resonancia magntica (RM) en secuencia eco de gradiente T1 tridimensional que muestra las distintas fases
recomendadas en el estudio de cncer renal. A) Estudio basal previo a la administracin de contraste. B) Fase corticomedular con
excelente diferenciacin entre corteza y mdula. C) Fase nefrogrfica donde se objetiva hipercaptacin de corteza y mdula. D) Fase
excretora donde el contraste se localiza ya en la va excretora.
Tabla 2 Clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del carcinoma de clulas renales*
Tabla 3 Sistemas de puntuacin de las imgenes preoperatorias que ayudan a definir el tiempo de isquemia caliente
RENAL Acrnimo del ingls radio (R), crecimiento exo o endoftico (E), proximidad al seno renal (N),
localizacin anterior o posterior (A), localizacin respecto a las lneas polares (L)
PADUA Localizacin polar, exo y endoftico, tejido renal circundante, afectacin del seno renal
y de la va excretora, tamao y localizacin anterior o posterior
ndice C Distancia entre el centro de la lesin y el centro del tumor. Radio del tumor
Respecto a la invasin adrenal que supondra estadio T4, Por ltimo, las tcnicas de imagen proporcionan infor-
la CT y la RM han demostrado en diversos estudios un 100% macin esencial para la valoracin de la respuesta al trata-
de valor predictivo negativo para la deteccin de enferme- miento aplicando criterios RECIST y CHOI25.
dad adrenal. Cuando se valora la invasin de rganos veci- Los nuevos tratamientos antiangiognicos en especial
nos se ha observado una tendencia a la sobrestimacin el sorafenib, un inhibidor del factor de crecimiento endote-
mediante el uso de tcnicas de imagen. Los rganos que lial han mostrado eficacia en pacientes con CCR avanza-
se afectan con mayor frecuencia son: colon, pncreas, dia- do con un aumento claro en la supervivencia media. Para el
fragma, hgado y bazo24. seguimiento de este tipo de terapias no basta con utilizar
Tipos
El CCR es una enfermedad heterognea que incluye
distintos subtipos y cada uno de ellos presenta comporta-
miento clnico, caractersticas histopatolgicas, respuesta
a tratamiento y expresin gentica distintos. Pueden ser
tumores slidos, qusticos o mixtos que pueden calcificar
o englobar grasa en su crecimiento. Entre los subtipos ms
frecuentes cabe mencionar:
C
Carcinoma de clulas claras (75%).
CCR papilar (10-15%).
Figura 3. Carcinoma renal de clulas claras en estadio T3bN0M0 CCR cromfobo (5%).
hipervascular y con reas de necrosis. A) Se objetiva invasin
Carcinoma de los conductos colectores (1%).
de la vena renal hasta el ostium de la vena cava inferior, corte
axial de tomografa computarizada multidetector. El trombo se
delimita mejor en B, corte axial en SSHT2 (flecha) y en la recons- La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los car-
truccin coronal de eco de gradiente T1 tridimensional (C). cinomas renales en los siguientes subtipos (tabla 4): de
ficaciones con mayor frecuencia que el de clulas claras. En la RM suelen presentar seudocpsula con hipoin-
Tambin realza en menor grado que el tumor de clu- tensidad de seal en T1 y T2 respecto a la corteza renal
las claras debido a una menor densidad microvascular debido a depsitos de hemosiderina (figs. 6A-F).
intratumoral, por lo que se vern mejor en la fase nefro- La extensin a vena renal es menos frecuente que en
grfica29. el de clulas claras y cuando ocurre en un indicador de
muy mal pronstico. La afectacin de los ganglios lin-
fticos es ms frecuente pero no ensombrece tanto el
A B pronstico. La recurrencia suele ser locorregional.
El CCR cromfobo es un tumor de bajo grado pero con
potencial para metastatizar y, por tanto, causar la muer-
te. Suelen ser lesiones perifricas, de bordes no infil-
trativos, heterogneas en T2 e hipovasculares en todas
las fases respecto a la corteza renal. No suelen produ-
cir invasin vascular ni de la grasa perirrenal. Pueden
presentar cicatriz central y raramente presentan zonas
qusticas (figs. 7A y B).
A B C
D E F
Figura 6. Diversos ejemplos de carcinoma papilar. Imagen nodular exoftica, de aproximadamente 15 mm, de baja atenuacin (22 UH)
en la cara posterior del tercio medio del rin izquierdo en el estudio sin contraste (A) y con escaso realce tras la administracin de
contraste (B) hasta 42 UH. El paciente fue sometido a nefrectoma parcial. Imagen nodular en polo renal del rin izquierdo, hipoden-
sa respecto al resto del parnquima en fase nefrogrfica en tomografa computarizada (TC) (C) y fases corticomedular (D) y nefrogrfi-
ca (E) en la resonancia magntica (RM). La lesin muestra adems clara hipointensidad de seal en secuencia TSET2 SPIR (F) respecto
a la corteza renal adyacente en relacin con depsitos de hemosiderina.
B
2. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J
Figura 7. Carcinoma renal cromfobo T1N0M0 en paciente de Surg. 2004;93:88-96.
65 aos en seguimiento por historia de litiasis renal. En control 3. Flanigan RC, Campbell SC, Clark JI, Picken MM. Metastatic
rutinario se objetiva lesin slida de 3,5 cm en tercio medio de renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol. 2003;4:
la cara posterior del rin derecho que se muestra isodensa en 385-90.
estudio basal sin contraste (A) e hipovascular respecto al resto 4. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising inci-
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se recomienda la realizacin de informes estandarizados. El
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La continencia que se obtiene con este tipo de deriva- La continencia diurna se adquiere antes que la noctur-
cin es bastante satisfactoria y mejora a lo largo del posto- na. As, hasta un 85-90% de los pacientes con derivacin
peratorio hasta los 12 meses despus de la ciruga. El grado ortotpica suelen alcanzar una continencia diurna buena
de continencia tambin depender de una serie de facto- o excelente, aunque en las mujeres la tasa de continen-
res como la edad y estado mental del paciente, estado e cia diurna es menor (77%). La continencia nocturna es ms
inervacin del esfnter uretral, longitud de la uretra y capa- lenta, ya que se adquiere a los 12-24 meses posciruga, y
cidad de vaciamiento completo del reservorio. tambin es menor en mujeres (57-66%). Los pacientes
ASA: American Society of Anesthesiologist; IH: insuficiencia heptica; IRC: insuficiencia renal crnica.
*Creatinina srica > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min.
conducto ileal, aunque tambin dependen del segmento tos, los pacientes deben ser hidratados y drenar el reser-
intestinal utilizado en la derivacin. Los segmentos ilea- vorio durante el tratamiento, con vaciamientos frecuentes
les reabsorben potasio con la consiguiente posibilidad o con la insercin temporal de un catter para vaciar la
de hiperpotasemia, mientras que los segmentos col- neovejiga.
nicos reabsorben sodio y cloro dando lugar a acidosis La insuficiencia heptica severa o cirrosis es una contra-
metablica. La acidosis crnica puede producir desmi- indicacin para las derivaciones continentes por el riesgo
neralizacin sea. de encefalopata por amonaco, debida a la elevada con-
centracin de amonaco en sangre.
La utilizacin del leon (y menos frecuentemente del Condiciones fisicopsquicas: la incapacidad fsica (tras-
segmento ileocecal) puede dar lugar a deficiencia crnica tornos motores que impidan manipulacin) o psquica que
de vitamina B12 por dficit de reabsorcin en el leon dis- dificulte la realizacin de cateterismo voluntario en deri-
tal. vaciones continentes harn preferible la realizacin de
La deficiencia de magnesio, intoxicacin por drogas y una derivacin incontinente.
anomalas en el metabolismo del amonaco son especficas Los pacientes con una alta comorbilidad, con diabetes,
de la derivacin ortotpica. Estos pacientes suelen presen- insuficiencia heptica severa y, en general, con un ASA 3,
tar tambin un metabolismo anormal de medicamentos son candidatos a derivacin incontinente23,24.
que se eliminan por orina y se absorben en el tracto intes- La insuficiencia renal crnica severa (creatinina srica
tinal (metrotrexato, fenitona, teofilina, antibiticos, etc.). > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min) es una
Para minimizar el riesgo de toxicidad de estos medicamen- contraindicacin para cualquier tipo de derivacin.
Tabla 3 Protocolo de tomografa computarizada (TC) y TC con urografa en derivacin urinaria poscistectoma
General
Agua oral (excepto en sospecha de leo): 1-1,5 l, 60-90 min antes de la exploracin
Relleno de reservorio (va catter): 300-400 ml de 0,9% ClNa o 300-400 ml de contaste diluido 1:10-20
Posicin del paciente: supino con elevacin de brazos
Fase respiratoria: inspiracin
La radiacin abdominal/plvica previa se asocia con un nocturna en particular, parece ser la cuestin principal en
riesgo elevado de complicaciones, por lo que una deriva- los tratados con derivacin continente urinaria ortotpica.
cin incontinente ser preferible en estos pacientes25.
Estadio tumoral: influye poco en el tipo de derivacin
a realizar porque incluso los pacientes con enfermedad Situacin postoperatoria
extravesical se benefician de una derivacin ortotpica. El
60% de los pacientes con enfermedad extravesical y el 30% Cuando se realiza una derivacin urinaria se dejan
con enfermedad ganglionar sobreviven sin recidiva tumo- colocados 2 catteres ureterales desde las 2 pelvis renales
ral hasta 10 aos despus de la cistectoma. Ningn tipo hasta el extremo final del reservorio, con el fin de evitar
de derivacin influir en el mayor o menor control a largo fugas urinarias, dilatacin u obstruccin de la va excreto-
plazo del cncer vesical22. ra, recuperacin temprana de la funcin intestinal y para
En general, las ventajas de las derivaciones urinarias reducir la incidencia de acidosis metablica. Estos catte-
continentes sobrepasan a los inconvenientes. Se estima res se dejan aproximadamente 7-10 das en el conducto
que el 80% de los varones y el 65% de las mujeres a los que ileal y 2-3 semanas en la derivacin ortotpica. El catter
se les realiza una cistectoma por cncer vesical son candi- uretral en las derivaciones ortotpicas se deja una media
datos para una derivacin ortotpica. Debido a la realiza- de 2 semanas. Tambin se colocan catteres de drenaje
cin cada vez ms frecuente de derivaciones urinarias en abdominales para evitar colecciones posquirrgicas. Estos
pacientes de edad avanzada y con comorbilidad, tambin ltimos se retiraran una vez comprobada la integridad del
ha aumentado la realizacin de derivacin incontinen- nuevo sistema excretor3.
te22,23. Actualmente, las derivaciones urinarias ms reali-
zadas son con las tcnicas de Studer y Bricker-Wallace. Morfologa de las derivaciones urinarias con los mtodos
Los pacientes estn satisfechos y su calidad de vida es de imagen
buena, independientemente del tipo de derivacin realiza- Las imgenes obtenidas con TC o TC y urografa y las
do23. Sabemos que cuando se ofrece la derivacin urina- consiguientes reconstrucciones multiplanares (MPR, mul-
ria incontinente, sta va a ser aceptada por un 80% de los tiplanar reconstruction) axiales, coronales y curvas junto
pacientes, cuando se ofrecen las dos (continente e incon- con el posprocesado de las imgenes obtenidas en inten-
tinente) los pacientes ms jvenes, los ms activos y moti- sidad media, mxima proyeccin de intensidad (MIP, maxi-
vados van a preferir la derivacin continente y los ms mum intensity projection) o imagen volumtrica (VR, volume
viejos la incontinente26. Los pacientes con conducto ileal rendering), permiten la valoracin del sistema urinario, la
suelen estar preocupados por su negativa imagen corporal deteccin y caracterizacin de los hallazgos extraurina-
al tener un estoma urinario, irritacin de la piel y excoria- rios y de la recurrencia de la enfermedad tumoral8-12. Los
cin, escapes de orina, disfuncin sexual y problemas gas- protocolos de TC o TC y urografa estn detallados en las
trointestinales. La incontinencia urinaria, incontinencia tablas 3 y 4.
Tabla 4 Parmetros de tomografa computarizada para el estudio de la vejiga y las derivaciones urinarias
Previo a la realizacin del estudio TC, si el paciente tiene (p. ej., fase nefroexcretora: en una misma fase obtendremos
catteres de nefrostoma es necesario cerrarlos para tener la fase parenquimatosa renal y la fase excretora). Otra for-
material de contraste suficiente en urteres y en reservo- ma de reduccin de dosis sera limitar el estudio a la pel-
rio. No es necesario el cierre de los dems catteres3. vis o realizar TC cistografa si la sospecha de patologa est
Debido a que las dosis de radiacin en la TC con varias localizada en esa zona. Tambin se puede disminuir la dosis
fases son altas, el protocolo a utilizar de TC o TC y urogra- de radiacin cambiando los parmetros de adquisicin y
fa variar en funcin de la sospecha clnica (fuga urinaria, reconstruccin: reduciendo el kilovoltaje, reduciendo el
recurrencia tumoral, etc.) con el fin de ajustar las dosis de miliamperaje/segundo (mAs) o utilizando la reconstruccin
radiacin administradas, procurando mantener la calidad iterativa. La reconstruccin convencional o proyeccin retr-
de las imgenes en un rango aceptable para el diagnstico grada filtrada (filtered back projection) se ha utilizado en los
(tablas 3 y 4). ltimos 30 aos. Es una reconstruccin subptima porque,
Con los equipos de TC actuales hay diversas formas para evitar el ruido y los artefactos en la imagen, necesita
para disminuir y ajustar las dosis de radiacin. Utilizando incrementar el miliamperaje con el consiguiente aumento
la embolada dual (bolo dual) de contraste podemos obtener en la dosis de radiacin. La reconstruccin iterativa se basa
imgenes de varias fases en una misma fase de exploracin en un modelo de reconstruccin antergrada con una uti-
Colecciones lquidas
El diagnstico diferencial de las diferentes colecciones
posquirrgicas incluye urinoma, linfocele, hematoma y
absceso. Estas colecciones suelen estar en el lecho vesical
y pueden causar dolor abdominal, irritacin peritoneal
y fiebre. En la fase excretora de la TC, un urinoma apa-
rece hiperdenso por la acumulacin de contraste (fig. 5).
El linfocele es una coleccin hipodensa, de 10-20 unida-
des Hounsfield (UH) (fig. 6) y el hematoma una coleccin
hipo-hiperdensa, de 20-40 UH, que no captan contraste
en la fase nefrogrfica o portal de la TC, con una pared
fina y localizados cerca de un clip quirrgico. Cualquier
coleccin de las comentadas puede infectarse y conver-
tirse en un absceso. En la TC se mostrar como una colec-
Figura 3. Derivacin urinaria tipo Bricker (estadio IV), 24 h
cin hipo-hiperdensa con captacin de su pared (fig. 7). postintervencin. La reconstruccin multiplanar (MPR) axial
La presencia de burbujas areas en abdomen o pelvis no muestra dilatacin de asas de delgado con niveles hidroareos
siempre indica infeccin en un paciente intervenido y (flecha amarilla), sin cambio de calibre brusco, en relacin con
con drenajes. Si se sospecha un absceso clnicamente, la leo adinmico. Adenopatas retroperitoneales (cabeza de flecha
coleccin debe ser drenada. blanca). Catteres en ambos urteres (flecha blanca).
Las colecciones pueden comprimir la va excretora y
provocar obstruccin urinaria secundaria.
Fuga urinaria
Ocurre en aproximadamente el 4% de los pacientes
despus de la derivacin urinaria. El sitio ms frecuente
es en la anastomosis urter-asa intestinal del conduc-
to o reservorio. A pesar de que la fuga urinaria puede
observarse en la derivacin ortotpica, sta suele ser
ms comn y severa en los pacientes a los que se les
realiza una derivacin con conducto ileal. La TC en fase
excretora se suele diagnosticar mostrando la fuga de
contraste en el rea de sospecha (fig. 8). El tratamiento
es colocar un stent sobre la fuga en el segmento urinario
apropiado.
Obstruccin urinaria
No suele verse en los 30 das posteriores a la interven-
cin salvo que sea iatrognica, secundaria a un error en la
anastomosis urter-asa intestinal.
Clculos
Pueden verse en aproximadamente el 10% de los pacien-
tes con derivacin urinaria. Se diagnostican mediante TC
sin contraste. Son manejados con tratamiento percutneo
o mtodos endoscpicos.
Hernias
Figura 5. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase Las hernias paraestomales son frecuentes en el con-
excretora. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) coronal. B) ducto ileal afectando al 10-22% de estos pacientes (fig.
Imagen volumtrica (VR): coleccin de contraste que sale de la 10). La obesidad es un factor predisponente para el desa-
zona de unin de urteres-conducto ileal: urinoma.
rrollo de hernias. Se diagnostican por palpacin o TC.
A veces requieren tratamiento quirrgico y pueden recidivar.
Recurrencia tumoral
La incidencia de la recurrencia tumoral plvica local
es del 3-16%, dependiendo del estadio de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad avanzada (T3b o afectacin
linftica) tienen ms riesgo de recidiva plvica (fig. 12). El
estudio de TC para descartar recurrencia tumoral debe
extenderse inferiormente hasta el perin10,12.
Una masa de partes blandas que capta contraste en la
TC en el lecho vesical despus de 3 meses posciruga se
considera tumor recurrente. El 70% de las recurrencias
locales puede acompaarse de adenopatas, pero hay que
recordar que hasta un 50% de los pacientes operados tie-
nen adenopatas no tumorales. La recurrencia local puede
afectar al perin, vagina, manifestarse como engrosamien-
to aislado de la pared anterior rectal o vaginal. Tambin
puede afectarse el anillo seo plvico1,2.
En los varones con vejiga ortotpica, la incidencia
de recurrencia en la uretra es del 6%. La afectacin del
segmento uretral prosttico est asociada con un mayor
riesgo de afectacin uretral recurrente. En las mujeres,
la afectacin uretral primaria es menos frecuente (2-7%)
que en los varones. Los tumores que inicialmente inva-
Figura 8. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Imagen
den el cuello vesical o la pared vaginal anterior suelen
volumtrica (VR): pequea fuga de contraste posterior en la
tener mayor tasa de recurrencia una vez realizada la deri- anastomosis ureteroentrica (flecha amarilla).
vacin4.
Teniendo en cuenta las vas de drenaje linftico de la
vejiga, las adenopatas retroperitoneales paraarticas se
asocian con adenopatas plvicas. En los pacientes a los
que se les ha realizado linfadenectoma plvica, las ade- La RM con difusin es superior a la TC para diferenciar
nopatas a distancia inguinales o regin aorto-cava deben recurrencia tumoral de la fibrosis postoperatoria, pero es
evaluarse dado que pueden ser el sitio inicial de recurren- menos efectiva para diferenciar los cambios agudos posra-
cia. Otras manifestaciones de recurrencia tumoral son las diacin, tumor, inflamacin e infeccin28.
estenosis ureterales y de la anastomosis uretra-reservorio Dado que el tumor urotelial es multicntrico, la probable
(fig. 13). presencia de un nuevo tumor en el sistema calicial, pelvis
A C
B D
Figura 14. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: tomografa computarizada
(TC) y urografa en fase excretora normal 1 ao despus de la intervencin. C) MPR axial. D) MIP curva: TC y urografa en fase excre-
tora 2 aos postintervencin. Masa en urter proximal derecho en relacin con nuevo tumor urotelial.
cir efectos deletreos hemodinmicos (es decir, hiperes- ria a la afectacin de pequeo vaso, glomerulosclerosis y/o
timulacin del sistema renina-angotensina con la HTA fibrosis renal. Esto se debe, tal como se ha comentado, a
consiguiente e isquemia renal por la perfusin renal com- que la estenosis ms frecuente es la aterosclertica, que
prometida) 5 . Sin embargo, nos encontramos ante una suele ocurrir en pacientes en los que coexisten mltiples
enfermedad que si no se controla progresa, con lo que el factores de riesgo de dao renal (HTA, diabetes, dislipe-
grado de estenosis puede aumentar. La progresin hasta mia, tabaquismo, etc.) (fig. 3). De ah la importancia de un
estenosis hemodinmicamente significativa suele acom- diagnstico preciso, tanto en la etiologa, en el grado de
paarse de datos clnicos nuevos, como peor control de las estenosis como en las posibles causas que colaboran en la
cifras de presin arterial o un deterioro brusco de la fun-
cin renal. La estenosis puede llegar tambin a producir
una oclusin completa de la arteria renal, una situacin
clnica crtica porque si no se restablece en pocas horas la
perfusin renal, puede perderse la funcionalidad de ese
rin. Finalmente, hay que recordar que no es infrecuen-
te que la estenosis aterosclertica unilateral coexista con
cierto grado de insuficiencia renal no isqumica, secunda-
Tratamiento
Se dispone de distintas familias de antihipertensivos Tcnicas de imagen
con mecanismos de accin diferentes para el control de
la presin arterial (antagonistas del calcio, bloqueadores Las distintas tcnicas de imagen disponibles actualmen-
beta, diurticos, bloqueadores alfa, etc.). En este tipo de te para la evaluacin de pacientes con sospecha de esteno-
Tabla 2 Estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) en funcin del filtrado glomerular (FG)
Angiografa TC multidetector
valoracin debe realizarse en las arterias intraparenquima-
tosas en tercios superior, medio e inferior del rin, con el La angiografa TC multidetector, dada su gran resolu-
objetivo de detectar una posible estenosis de una arteria cin espacial, posee un alto rendimiento en el diagnstico
renal accesoria (fig. 5). Los parmetros que deben valorarse de la estenosis de la arteria renal. Una ventaja adicional de
son: a) presencia de pico sistlico inicial; b) tiempo de acele- esta tcnica es que aporta informacin detallada sobre las
racin, y c) presencia de morfologa de onda tardus parvus. paredes vasculares as como de las estructuras perivascu-
Normalmente, las arterias intraparenquimatosas pre- lares. Esta informacin puede ser clave a la hora de definir
sentan un pico sistlico temprano. La prdida de este pico la terapetica especfica, principalmente en el rin tras-
se observa frecuentemente en estenosis significativas. No plantado (fig. 6).
obstante, si bien este signo tiene alta sensibilidad posee Si bien la irradiacin es una desventaja de esta tcnica,
escasa especificidad. la principal limitacin viene determinada por la potencial
Tcnicas de posprocesado
Con MPR es posible un anlisis 2D en los diferentes
planos del espacio. Esta modalidad, si bien no brinda una eje longitudinal del vaso. Esta tcnica permite ver la distri-
fcil visin de la localizacin y longitud de la estenosis, bucin de la estenosis incluso ante la presencia de placas
es de gran utilidad para el anlisis cuantitativo de la regin murales. No obstante, la seleccin errnea del sitio de la
estentica, ya que permite una valoracin de la luz vascu- muestra puede generar falsa informacin respecto al cali-
lar14 (fig. 7). bre de la estenosis.
El VR permite una visin general del vaso estudiado Segn estudios realizados, la sensibilidad y especifici-
siendo, adems, posible su valoracin 3D, con rotacin de dad de la angiografa TC en el diagnstico de la estenosis
la imagen en 360. No obstante, no es posible la exacta gra- de la arteria renal es del 88-100% y del 77-98%, respectiva-
dacin de la estenosis con esta modalidad, ya que la apa- mente15.
riencia de la luz vascular vara en funcin de los parme-
tros tcnicos de la imagen (fig. 8). Asimismo, la presencia
Angiografa resonancia magntica
de calcificaciones puede dificultar el anlisis (fig. 7).
Con MIP tambin se obtiene una visin general del vaso, El sistema arterial renal puede ser evaluado median-
aunque las calcificaciones parietales (fig. 9), as como la te angiografa RM con y sin administracin de contraste.
presencia de stent, tambin limitan la evaluacin. Dado que cada una de estas tcnicas posee distintas ven-
La imagen con CPR se obtiene manualmente tomando tajas, limitaciones y aspectos tcnicos, analizaremos cada
muestras a lo largo de un plano, generalmente siguiendo el una de ellas por separado.
Figura 10. Tcnica ASL (arterial spin labeling) con SSFP (steady-
state free precesion): la aplicacin de un pulso selectivo de inver-
sin genera un efecto de saturacin y elimina las seales en la
regin excitada visualizando nicamente la seal de la sangre
no anulada que llega a la regin.
con nefrologa.
Eco Doppler renal el estudio basal tambin; probabilidad alta (> 90%) cuando
el estudio poscaptopril es patolgico respecto al basal, que
puede ser normal o casi normal.
Ausencia de dudas diagnsticas Dudas diagnsticas
El renograma con captopril est indicado en los pacien-
tes que cumplen criterios clnicos de probabilidad alta de
EARa negativo EAR positivo
hipertensin renovascular. En estos casos la especificidad/
tratamiento sensibilidad de la tcnica es del 90%28.
Stop AngioRM con cte AngioTCMD
(a definir segn Una limitacin importante de esta tcnica es el escaso
criterio clnico)
rendimiento en pacientes con moderada/severa alteracin
de la funcin renal, puesto que el renograma basal alterado
EAR positivo EAR negativo limita la correcta interpretacin del estudio poscaptopril.
Como desventaja de la tcnica se debe tener en cuenta
Stop
que no ofrece informacin anatmica.
En la prctica, actualmente esta tcnica es utilizada en
Figura 14. Algoritmo diagnstico y teraputico ante la sospecha escasas circunstancias.
de estenosis renovascular en pacientes con filtrado glomerular
> 60 ml/min.
aEstenosis de la arteria renal. Algoritmo diagnstico
Puede asumirse la ecografa Doppler en la primera lnea
diagnstica en el paciente con sospecha de HTA reno-
vascular. En el caso de que esta tcnica plantee dudas diag-
La tcnica consiste en la realizacin de un renograma nsticas, el principal factor condicionante en la eleccin
en condiciones basales y otro despus de la administracin de una segunda tcnica viene determinado por el grado de
de captopril. El radiotrazador de eleccin es el 99mTc-DTPA alteracin de la funcin renal del paciente. En las figuras 14
(radiotrazador de FG), si bien tambin es posible la utili- y 15 se muestran 2 algoritmos distintos teniendo en cuenta
zacin de 99mTc-MAG3 (radiotrazador de secrecin tubu- esta variable. Actualmente, en pacientes en dilisis o con
lar). La disminucin de la funcin renal en el estudio pos- un FG < 30 ml/min y Doppler no diagnstico se prefiere el
captopril respecto al basal es la que permite diagnosticar riesgo de una nefropata por contraste iodado al riesgo de
el origen renovascular de la hipertensin. Los resultados se una complicacin ms grave, como la fibrosis nefrognica
interpretan como probabilidad baja, moderada o alta sistmica. En nuestra experiencia, as como en la de otros
de hipertensin renovascular. Se denomina probabilidad grupos de investigacin, las nuevas tcnicas de angiografa
baja (< 10%) cuando el estudio poscaptopril es normal y sin RM no contrastada muestran resultados alentadores. No
cambios valorables respecto al estudio basal; probabilidad obstante, dado el reciente desarrollo de dichas tcnicas, se
moderada cuando el estudio poscaptopril es patolgico y requiere mayor nmero de trabajos que confirmen estos
resultados. De ser as, la angiografa RM no contrastada 9. Radermacher J, Chavan A, Schaffer J, Stoess B, Vitzthum A,
Kliem V, et al. Detection of significant renal artery stenosis
constituira una herramienta fundamental en la evalua-
with color Doppler sonography: combining extrarenal and
cin de los pacientes con sospecha de HTA renovascular,
intrarenal approaches to minimize technical failure. Clin
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angiotensina-aldosterona se genera lo que se conoce como 12. Chain S, Luciardi H, Feldman G, Berman S, Herrera RN,
HTA renovascular. A diferencia de lo que ocurra pocos Ochoa J, et al. Diagnostic role of new Doppler index in
aos atrs, la tendencia actual es el tratamiento mdico assessment of renal artery stenosis. Cardiovasc Ultrasound.
en la mayor parte de los pacientes. Para definir el mane- 2006;4:4.
13. House MK, Dowling RJ, King P, Gibson RN. Using Doppler
jo teraputico adecuado en esta entidad es clave un diag-
sonography to reveal renal artery stenosis: an evaluation
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15. Beregi JP, Elkohen M, Deklunder G, Artaud D, Coullet JM,
el estado del arte y hacen innecesarias tcnicas diagns-
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ticas ms invasivas. La angiografa digital hoy en da queda
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reservada para su uso asociado a procedimientos inter- J Roentgenol. 1996;167:495-501.
vencionistas. En la prctica, sin embargo, la eleccin del 16. Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, Neimatallah M, Cho
algoritmo diagnstico est condicionada por la experiencia KJ, Williams DM, et al. Diagnosis of renal vascular disease
de los operadores, la disponibilidad de las distintas tcni- with MR angiography. Radiographics. 1999;19:1535-54.
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Jan, Espaa
dUnidad de RM, Clnica Girona y Hospital Santa Caterina, Girona, Espaa
eSeccin de Abdomen, Servicio de Radiologa, Hospital Gregorio Maran,
Madrid, Espaa
con los mismos parmetros que la anterior eliminando la Magnetizacin sangre marcada
Magnetizacin sangre normal
banda de saturacin que marca la sangre de entrada. Esta Magnetizacin del tejido
cias entre una imagen control y una imagen marcada, es Tiempo de retraso
necesario que ambos estudios tengan una muy buena con- Magnetizacin sangre marcada
Magnetizacin sangre normal
cordancia espacial. Para compensar estas diferencias se han Magnetizacin del tejido
propuesto estrategias de adquisicin en apnea, con sincroni-
zacin de la respiracin y aplicacin a posteriori de registros
Figura 4. Esquema tpico de un experimento de ASL. A) Esquema
espaciales de imgenes13. En nuestra experiencia, los resul-
de adquisicin de la imagen de ASL marcada, donde se aplica
tados ms reproducibles se obtienen utilizando adquisicio- una banda de saturacin que invierte la magnetizacin de la
nes en apnea, donde hay una mayor correlacin espacial sangre, que despus de un tiempo de retraso llega al corte de
entre la imagen control y la imagen marcada. La orientacin la imagen. B) Adquisicin de la imagen control para eliminar
preferida para adquirir este tipo de estudio es una orienta- de la imagen de ASL la contribucin de la seal del parnqui-
cin coronal oblicua incluyendo los 2 riones y siguiendo su ma.
eje longitudinal. En la figura 5 se muestra la imagen control,
la imagen marcada y la diferencia entre ambas imgenes
para un estudio de ASL de rin en un voluntario sano.
Por las dificultades tcnicas antes expresadas, hay una real a los estudios dinmicos con contraste. Se han demos-
muy limitada experiencia con ASL en la evaluacin del sis- trado valores de perfusin significativamente ms bajos
tema genitourinario. Esta tcnica es potencialmente muy mediante ASL en pacientes trasplantados con deterioro
til en pacientes con insuficiencia renal crnica, ya que agudo de la funcin renal1.
no es conveniente utilizar agentes paramagnticos por el Tambin se pueden realizar mediciones del flujo del
riesgo de FSN. Adems, estos pacientes suelen tener pro- plasma renal mediante ASL en pacientes hipertensos con
blemas de arteriosclerosis, mltiples factores de riesgo sndrome metablico, diabticos o con arteriosclerosis, con
vascular y, como consecuencia, frecuentemente presentan la misma exactitud que los estudios de SPECT con tecne-
enfermedad renovascular. Por lo tanto, el ASL es una tc- cio-99, siendo la primera prueba no invasiva y reproducible
nica interesante para diagnosticar la estenosis de las arte- tantas veces como sea necesario1.
rias renales y su graduacin. Con los datos disponibles, la El ASL tambin se ha utilizado preliminarmente en la
evaluacin con ASL permite la distincin entre estenosis monitorizacin del tratamiento del carcinoma renal con
severas de arterias renales de las moderadas, con una bue- inhibidores de la angiognesis. Con los datos prelimina-
na correlacin con los estudios de medicina nuclear en la res disponibles, la perfusin cuantificada con ASL permi-
determinacin del grado de dicha estenosis14. te detectar cambios tempranos (1 mes postratamiento) en
En los pacientes trasplantados, la perfusin del injerto la perfusin, que muestran una correlacin significativa
renal medida con ASL ha demostrado ser una alternativa con el tiempo de progresin, mientras que el cambio de
Imagen
control
Imagen
marcada
Imagen diferencia
Diferencia entre la imagen
control y la imagen marcada
Figura 5. Resultado de un experimento de ASL en riones sanos con un imn de 3T. En la fila superior se muestra la imagen control
para secciones coronales de los riones a diferentes alturas cubriendo toda la anatoma. En la segunda fila se muestra la imagen
marcada correspondiente. En la tercera fila, en las imgenes se puede apreciar la captacin de la corteza de ambos riones (flechas
amarillas), as como la seal en la aorta descendente y las arterias lumbares (flechas rojas).
tamao y los cambios en el flujo sanguneo calculados publicadas utiliza las secuencias SS-EPI. Todos los cambios
con una secuencia dinmica con contraste, no lo estn15. tecnolgicos nombrados anteriormente tambin han per-
En modelos animales, valores bajos basales de perfusin mitido limitar la marcada susceptibilidad a artefactos de
cuantificados con ASL se han relacionado con resistencia las secuencias de difusin EPI. Aunque existe una mayor
al tratamiento con sorafenib4-5. Adems, la distribucin del experiencia en imanes de 1,5T, la difusin del sistema
flujo sanguneo intratumoral medido con ASL tras trata- genitourinario tambin se puede realizar adecuadamente
miento antiangiognico se relaciona exquisitamente con en tomgrafos de 3T, estando directamente relacionado el
la apariencia histolgica4. Las reas con alta intensidad de resultado final con la potencia y rapidez de los gradientes.
seal indican tumor viable y las que presentan baja o nula El mecanismo ptimo de sincronismo respiratorio en la
seal representan necrosis, permitiendo as el anlisis de difusin del abdomen superior es un rea de debate. Entre
la viabilidad tumoral postratamiento. las opciones disponibles (respiracin libre, apnea o sincro-
nismo respiratorio), las secuencias de respiracin libre son
probablemente las ms extendidas, por su mayor repro-
Difusin con resonancia magntica ducibilidad y menor sensibilidad a artefactos de volumen
parcial. Las secuencias en apnea son ms rpidas, aunque
La aplicacin de la difusin con RM fuera del cerebro utilizan cortes ms gruesos con incremento del volumen
ha sido posible en los ltimos aos gracias al desarrollo parcial. La difusin con sincronismo respiratorio es nues-
de varios avances tecnolgicos, como las antenas multica- tra estrategia ms habitual, ya que limita los artefactos
nal, gradientes ms potentes y rpidos, imagen paralela y respiratorios, aunque son ms largas que las de respira-
tcnicas basadas en secuencias single-shot echo planar ima- cin libre.
ging (SS-EPI). Aunque se han utilizado distintas aproxima- Como hemos comentado, actualmente la gran mayora
ciones, basadas en secuencias espn eco, turbo espn eco, de autores utiliza secuencias SS-EPI con tiempo de eco (TE)
eco de gradiente o line scan, la mayor parte de las series mnimo y tiempo de repeticin (TR) entre 3.000 y 5.000 ms,
grosor de corte entre 5 y 7 mm y matrices en torno a 128 con resultados muy prometedores. La difusin se ha uti-
128. Es obligatorio el uso de imagen paralela y tcnicas de lizado en varias reas de la patologa renal como la detec-
supresin selectiva de la grasa (SPIR, SPAIR o CHESS), mejor cin y caracterizacin de lesiones focales, monitorizacin
que STIR, por una mejor supresin de la grasa y mayor rela- postratamiento de lesiones oncolgicas, estudio de la
cin seal/ruido. El valor b mximo debe situarse entre 750 estenosis de arterias renales, diferenciacin entre hidro y
y 1.000 mm2/s y el mnimo entre 0 y 100 mm2/s. El nmero pionefrosis, evaluacin de injertos renales y enfermedad
de valores b a utilizar no est claramente definido en la difusa renal. Adems, con la controversia despertada por la
bibliografa. Es necesario utilizar al menos 2 valores b para FSN secundaria al uso de quelatos de gadolinio en pacien-
permitir el clculo de mapas de coeficiente de difusin tes con insuficiencia renal moderada a severa, la difusin
aparente (ADC), que son necesarios para la cuantificacin es una alternativa interesante para la evaluacin de la
de la difusin y evitar el efecto T2 shine-through. patologa renal en este grupo de pacientes (fig. 7).
En nuestra experiencia, el uso de al menos 3 valores En el rin normal, el ADC del crtex renal es mayor
b, ptimamente 4, tiene varias ventajas: mayor relacin que el de la mdula. En casos de enfermedad renal difu-
seal-ruido, menor sensibilidad a artefactos de pulsati- sa, como la insuficiencia renal aguda y especialmente la
lidad y posibilidad de diseo de la secuencia para evitar crnica, isquemia, infeccin y alteraciones inflamatorias
el efecto de la perfusin sobre la difusin en la cuantifi- se produce una disminucin del ADC de las reas afecta-
cacin. Con 4 valores b una secuencia de difusin en res- das, permitiendo su delimitacin. De forma similar, en el
piracin libre puede durar aproximadamente 3-4 min en rechazo renal agudo se produce una disminucin significa-
un equipo de 1,5T. Nosotros habitualmente utilizamos los tiva del ADC respecto a los injertos sanos, detectable a las
siguientes valores b: 0, 100, 400 y 800 mm2/s, ya que se ha 2-3 semanas postrasplante1. Adems, el uso del modelo de
demostrado que la perfusin tisular influye en la cada anlisis bicompartimental de la difusin permite el clculo
de seal de la difusin. El flujo sanguneo arterial y capi- de la fraccin de la perfusin, que se reduce de manera
lar da lugar a un descenso muy rpido de la seal de la significativa en casos de rechazo agudo o necrosis tubular
difusin, con valores b < 100 mm2/s, distorsionando el des- aguda, de acuerdo a datos recientemente publicados18. En
censo de seal real debido al movimiento del agua libre. modelos animales se ha demostrado una reduccin progre-
Esto ha sido llamado por algunos autores difusin rpida, siva del ADC de forma paralela a la progresin de la fibrosis
ya que la seal proveniente de la difusin sin efecto de la renal, lo que abre una puerta al uso potencial de la difusin
perfusin presenta un descenso de seal ms progresivo y como biomarcador de imagen de la fibrosis renal19. Otra
lento, tambin conocido como difusin lenta, que pode- aplicacin prometedora es la distincin entre pionefrosis e
mos calcular con valores b > 100 mm2/s. Por ello, el modelo hidronefrosis. En pacientes con pielonefritis y obstruccin
monoexponencial de anlisis de la difusin es limitado, ureteral se ha objetivado un descenso significativo del ADC
y una de las principales causas de la variabilidad encontra- comparado al de voluntarios sanos. Sin embargo, en casos
da en el ADC de los riones sanos16. El uso tan slo de valo- de hidronefrosis se elevan los valores ADC.
res b > 100 mm2/s en la cuantificacin aminora el efecto La relacin de la celularidad de los carcinomas rena-
de la perfusin, pero no permite un verdadero ajuste a las les con el ADC es algo bien conocido. Las lesiones focales
caractersticas de la difusin renal. Sin embargo, en varias malignas suelen presentar valores ADC ms bajos que las
series recientes, el modelo bicompartimental ha demos- benignas o los quistes. Incluso el carcinoma renal qusti-
trado ser una mejor aproximacin al anlisis de la difusin co presenta valores ADC mayores que el slido. Adems,
renal, permitiendo adems obtener informacin cuantifi- la difusin permite diferenciar los componentes tumora-
cable de la perfusin renal utilizando la seal de difusin les qusticos o necrticos de los slidos. Taouli demostr,
(fig. 6)16. Esta aproximacin se basa en la teora del movi- y posteriormente ha sido confirmado en mltiples series,
miento incoherente intravxel (IVIM), propuesta por que el carcinoma renal es diferenciable del oncocitoma
LeBihan en los aos ochenta del siglo pasado17. Para rea- basndose en los valores ADC1,4,20. En esta serie, el ADC
lizar este anlisis necesitamos una secuencia con varios medio del carcinoma renal fue 1,41 0,61 103 mm2/s,
valores b entre 0 y 100 mm2/s y entre 100 y 1.000 mm2/s, significativamente ms bajo (p 0,0001) que el de lesiones
con una penalizacin en tiempo asociada. Nosotros habi- renales benignas (ADC medio: 2,23 0,61 103 mm2/s).
tualmente obtenemos 12 valores b, 6 por debajo de 100 En series posteriores tambin se pudo comprobar que hay
mm2/s y otros 6 por encima de 100 mm2/s. Por ello, para una diferencia significativa en el ADC de los carcinomas de
el anlisis bicompartimental es preferible el uso de ima- clulas claras del resto de subtipos de carcinoma renal1.
nes de 3T que permiten acortar el tiempo de adquisicin. En concreto, el carcinoma de clulas claras muestra valo-
Adems, los tomgrafos de 3T permiten obtener imgenes res ADC ms altos que los subtipos papilar y cromfobo
de difusin con mayor resolucin espacial y con grosor (figs. 2C y 3C). Esta diferenciacin es importante, ya que
de corte ms fino, lo que es importante para obtener los el carcinoma renal de clulas claras es el nico subtipo
mapas ADC, a pesar de su mayor susceptibilidad a arte- histolgico que se beneficia del tratamiento con frmacos
factos. antiangiognicos, como hemos comentado anteriormente.
La difusin renal y de las vas urinarias es un rea de Adems, Rosenkrantz et al21 han demostrado una diferen-
creciente inters y desarrollo, an limitada por la falta de cia estadsticamente significativa en los valores ADC de
estandarizacin que limita su reproducibilidad, aunque los tumores de clulas claras de bajo y alto grados. Esta
A C
B D
1,2 x 106
+
1,0 x 105
+++
8,0 x 104 +
+ +
6,0 x 104 +
+
4,0 x 104 + +
+
2,0 x 104
0
0 200 400 600 800
b factor (s/mm2)
Figura 6. Anlisis de carcinoma renal de clulas claras con el modelo biexponencial de la difusin. A) La difusin con valor b: 0 s/mm2
muestra una masa renal en la cara lateral del rion derecho. B) Curva de descenso de seal de la masa renal segn el modelo biexpo-
nencial de la difusin. Con valores b bajos (hasta 100 s/mm2) hay un descenso rpido de la seal, debido al efecto de la perfusin, para
posteriormente presentar una disminucin ms progresiva y lenta con valores b por encima de 100 s/mm2 (descenso de seal debido
a la difusin real). De este segundo descenso se puede calcular el valor D, que aparece representado en un mapa paramtrico en C. El
valor D medio del tumor es de 1,06 10-3 mm2/s, que es una medida ms real de la difusin que el ADC, que en este caso fue de 1,4
10-3 mm2, ya que ste se encuentra influenciado por la perfusin. Tambin se puede calcular la fraccin de perfusin (en el tumor del
14%) de la cada de seal rpida con valores b bajos, como se muestra en el mapa paramtrico de la fraccin de perfusin en D.
informacin puede cambiar el manejo teraputico de estas evitar estos posibles falsos positivos, la difusin RM debe
lesiones. Recientemente, Chandarana et al22 han demos- evaluarse siempre en conjunto con secuencias morfolgi-
trado la utilidad del modelo IVIM en la diferenciacin de cas y la dinmica con contraste, que permitirn una mejor
lesiones renales sin y con realce. Parmetros obtenidos de caracterizacin lesional.
este modelo, como la fraccin de perfusin y la difusibili- La difusin RM puede ser una herramienta muy til en
dad tisular, demostraron en esta serie una mayor precisin la estadificacin locorregional (fig. 8A) y a distancia del
diagnstica que el ADC calculado de un modelo monoex- carcinoma renal (fig. 8B), incrementando la deteccin de
ponencial. Adems, hubo una buena correlacin entre la adenopatas y metstasis. Las tcnicas de cuerpo completo
fraccin de perfusin y el porcentaje de realce extraido del difusin se han demostrado como la mejor estrategia de
anlisis de una serie dinmica con contraste, permitiendo imagen para descartar metstasis seas, mejorando a la
la valoracin de la vascularizacin tumoral sin el uso de RM convencional, la PET y la gammagrafa23. Por el momen-
contraste (fig. 6). to, no se ha evaluado el papel de la difusin RM en la pre-
Se ha de tener en cuenta que algunas lesiones benignas diccin y monitorizacin de la respuesta al tratamiento del
pueden presentar restriccin de la difusin, como las lesio- carcinoma renal, aunque en otros tipos de tumores, como
nes inflamatorias (abscesos) y quistes hemorrgicos. Para por ejemplo el carcinoma rectal, el prosttico, el de mama
A A
B B
y el hepatocarcinoma, ha demostrado un papel relevante Figura 8. A) Carcinoma renal localmente avanzado con trombo
en ambos campos23. tumoral en vena renal izquierda y cava inferior (flecha) en una
En cuanto al papel de la difusin RM en el carcinoma secuencia de difusin, con valor b 100 mm2/s. B) Secuencia de
vesical, la experiencia es limitada. En las adquisiciones ori- cuerpo completo difusin (DWIBS con valor b de 800 s/mm2) de
ginales con valores b altos, el carcinoma de vejiga demues- un carcinoma renal estadio IV de otro paciente, con metstasis
pulmonares, ganglionares ilacas izquierdas y sea en L5 (fle-
tra hiperseal respecto a la pared vesical normal y rganos
chas). *Masa renal.
adyacentes como la prstata y vesculas seminales (fig. 9).
Adems, muestra valores ADC ms bajos que todas estas
estructuras normales. Los datos disponibles apoyan que la
difusin RM puede mejorar los resultados de las secuen- bilidad en la estadificacin superior al 90%, mayor que con
cias T2 y dinmica con contraste en la estadificacin local cualquier otra combinacin de secuencias de RM. Adems,
(T) del carcinoma vesical24. Esta informacin es crtica para la difusin RM produce menos sobreestadificacin que
el manejo teraputico, ya que los tumores con estadio T1 se las secuencias dinmicas con contraste. La diferenciacin
tratan con reseccin transuretal y los tumores con estadifi- entre tumores vesicales de alto y bajo grados tambin es
cacin T2 o superior requieren cistectoma parcial o radical posible con la difusin RM, ya que los tumores G3 presen-
y, en ocasiones, requieren incluso de tratamiento adyuvan- tan un ADC significativamente ms bajo que los G1 o G224.
te adicional. Adems, el uso combinado de las secuencias En un estudio reciente, la difusin RM fue significativa-
T2, de difusin y dinmica con contraste, permite una fia- mente superior a las secuencias T2 y dinmicas en espe-
Tensor de difusin
Figura 10. Reconstruccin tractogrfica de la microestructura tubular renal en un voluntario sano en un imn de 3T.
ciones de campo producen variaciones locales de la fase son un indicador mejor de la hipoxia renal que la magni-
de la imagen que se traducen en una cada de la seal en tud absoluta de R2*.
secuencias GE ponderadas en T2*. Puesto que la deoxihe- La medida de los mapas de T2* se basa en la adquisi-
moglobina, al contrario de lo que ocurre con la oxihemo- cin de secuencias multieco GE. Para obtener una buena
globina, tiene propiedades paramagnticas, un cambio en estimacin de los mapas de T2* es necesario adquirir un
la saturacin de la hemoglobina como reflejo de la oxige- mnimo de 8 TE diferentes que oscilen desde el TE mnimo
nacin se puede evaluar como cambios en el T2* del tejido. hasta un TE ptimo para el rgano de inters. En el caso de
Esta propiedad se ha explotado principalmente en estudios la mdula renal es de 25 ms en 3T y 50 ms en 1,5T. Este tipo
de activacin neuronal, donde las neuronas hiperactivadas de estudios se realiza en orientacin coronal oblicua inclu-
por la realizacin de una tarea producen un desequilibrio yendo ambos riones durante la misma adquisicin. Los
entre oxihemoglobina y deoxihemoglobina, que se puede estudios se suelen hacer en una apnea para evitar artefac-
caracterizar mediante secuencias GE-T2*. tos de movimiento. Los equipos de 3T mejoran la calidad
La conexin entre los cambios BOLD y la oxigenacin por su mayor susceptibilidad magntica, propiciando un
del tejido se explica a travs de la relacin existente entre mayor efecto BOLD.
el oxgeno y la hemoglobina en la sangre. La deoxihemo- La tcnica BOLD es una tcnica en estudio en patolo-
globina cuenta con un tomo de hierro que influye direc- ga renal, cuyo objetivo principal es la mdula, que es ms
tamente en los campos magnticos locales produciendo vulnerable a la hipoxia, existiendo varias aplicaciones cl-
una cada de la seal. La sangre que fluye a travs de las nicas potenciales. Por ejemplo, en casos de obstruccin
arterias cuenta con un alto porcentaje de oxgeno libre o ureteral unilateral se ha demostrado un descenso de R2*,
ligado a hemoglobina. Cuando la sangre pasa al tejido, el debido a menor funcin renal y consumo de oxgeno1. Esta
oxgeno es liberado por la hemoglobina y absorbido por alteracin de R2* se corrige tras solucionar la obstruccin
el tejido reducindose el porcentaje de oxgeno en los vasos con litotricia. La medicin de la hipoxia renal con BOLD ha
y aumentando los valores relativos de deoxihemoglobina1. demostrado su potencial en el estudio del dao renal tem-
Como consecuencia al aumento relativo de los valores de prano en la diabetes tipo 2, o en pacientes permite conocer
deoxihemoglobina (con propiedades paramagnticas), se el grado de viabilidad del tejido renal despus de un epi-
produce una reduccin de la relajacin T2*. Estos cambios sodio de hipoxia28. Tambin es una tcnica til para moni-
de T2* se han asociado a cambios en los correspondientes torizar la respuesta al tratamiento a distintos diurticos
cambios en la presin de oxgeno (pO2)27. La tasa de desfa- en pacientes hipertensos o con obstruccin de las arterias
se de los espines, R2* (R2*= 1/T2*), se puede considerar un renales, y permite evaluar la respuesta al tratamiento con
ndice de la oxigenacin tisular. De cualquier forma, esta furosemida en pacientes con enfermedades renovascula-
relacin no es exclusiva, ya que los cambios T2* se rela- res crnicas, aumentando la oxigenacin medular tras el
cionan tambin como el flujo sanguneo, hematocrito y tratamiento en pacientes respondedores29.
microestructura medular1. Por ello, las variaciones relati- En el rin normal, los valores medulares de R2* son
vas de R2* debidas a cambios fisiolgicos o farmacolgicos bajos, ya que la mdula funciona normalmente en con-
T2* (ms)
10 min con oxgeno
Figura 11. Evaluacin de carcinoma renal derecho con secuencia BOLD en condiciones basales, 5 y 10 min tras la administracin de
O2. El carcinoma en condiciones basales tiene un valor T2* menor que el rin sano contralateral, indicando mayor contenido en
deoxihemoglobina. Tras la administracin de O2, el valor T2* del rin sano aumenta y el del tumor permanece estable, como se pue-
de observar en el grfico de la izquierda.
diciones hipxicas. Sin embargo, los injertos renales nor- morfolgica obtenida con las secuencias convencionales.
males presentan valores de R2* mayores por reabsorcin Las tcnicas dinmicas con contraste permiten la valo-
tubular fraccionada reducida de sodio y por el incremento racin en un tiempo de la perfusin y funcin renal. Las
de flujo sanguneo. En casos de rechazo agudo se produce tcnicas de perfusin y difusin permiten una adecua-
un descenso de R2* y, por el contrario, en pacientes con da caracterizacin pretratamiento de las lesiones slidas
necrosis tubular aguda y funcin renal normal, aumenta1. renales y de los subtipos de carcinoma renal, con gran
En casos de rechazo crnico se produce una disminucin potencial para su monitorizacin postratamiento. De igual
de R2* de la mdula por menor funcin tubular y consumo forma, estas tcnicas funcionales tienen cabida clnica en
de O2 y prdida de la diferenciacin corticomedular en los el diagnstico y manejo teraputico del carcinoma urote-
mapas R2*30. lial y vesical. El campo de aplicacin de las tcnicas fun-
Son muy interesantes los estudios realizados en mode- cionales se extiende a otras patologas renales como la
los animales para la monitorizacin de respuesta al trata- enfermedad difusa, valoracin de injerto renal y estenosis
miento con frmacos inhibidores de la angiognesis en el de las arterias renales. Adems, el desarrollo de la difusin,
carcinoma renal, ya que en este proceso aumenta de forma imagen BOLD y ASL abren la posibilidad del estudio funcio-
drstica la hipoxia y, por lo tanto, aumentaran los valores nal renal sin el uso de contraste, siendo muy interesante
R2*1,4. Potencialmente, esta tcnica tambin puede ser til para pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
en la caracterizacin y tipificacin histolgica de lesiones El problema principal en su paso a la prctica clnica es la
malignas como el carcinoma renal, ya que presenta una gran variabilidad de aproximaciones y falta de estandari-
importante vascularizacin y consumo de O2 (fig. 11). zacin, junto a los requerimientos tecnolgicos y compleji-
dad de anlisis. Otras tcnicas ms recientes, como el DTI,
tienen un papel an por definir.
Conclusiones
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8 de tumores renales
J.L. del Curaa,* y L.J. Zurerab
aServicio de Radiodiagnstico, Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa
bServicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaa
Tcnica
Fundamentos de la ablacin
La ARF tiene en el rin unas caractersticas especiales
que no aparecen en otros rganos: hay una notable dife-
rencia en los tejidos que rodean al tumor, y esa diferencia
influye en los resultados. Los tumores suelen estar rodea-
dos en una parte de su periferia por la grasa perirrenal, y
en la otra por el parnquima renal. La grasa es un aislante Figura 1. Ablacin por radiofrecuencia de carcinoma renal (fle-
chas) con control ecogrfico. Obsrvese el electrodo-aguja tipo
del calor, lo que hace que el calor generado por los elec-
expansible en su interior (cabezas de flecha).
trodos de radiofrecuencia (RF) se concentre en esa zona
creando una especie de efecto horno, que va a aumentar
el efecto de la RF en esa zona. Por el contrario, en la zona
en contacto con el parnquima renal se va a producir el La eleccin de una u otra tcnica de guiado va a depen-
efecto contrario: all, el calor va a ser dispersado por los der, al final, de los medios disponibles y de la experiencia del
vasos del parnquima contribuyendo a refrigerar esa zona operador. En cualquier caso, la informacin proporcionada
(efecto de sumidero de calor) y haciendo menos efectiva por la TC o la resonancia magntica (RM) realizadas previa-
la accin de la RF18. mente (para el diagnstico de la lesin) siempre es impor-
Por tanto, las recurrencias se van a producir habitual- tante para una adecuada planificacin del procedimiento,
mente en las zonas del tumor en contacto con el parn- por lo que una TC o RM previa a la ablacin es imprescindi-
quima renal2. Conviene pues compensar estos efectos y ble. Adems, van a proporcionar la imagen base para valorar
descentrar la colocacin del electrodo de RF situndolo la evolucin de la lesin en el seguimiento.
ms prximo al parnquima que a la grasa perirrenal.
Como regla general, es muy importante conocer las carac-
Tipos de electrodos y utilizacin
tersticas y forma de actuar del electrodo usado, colocarlo
adecuadamente y planificar el procedimiento para con- Los electrodos que se utilizan para la ARF se pueden
seguir un margen de ablacin de tejido sano de 0,5-1 cm clasificar en 2 grandes grupos: los electrodos rectos, tipo
de espesor alrededor del tumor. Este margen deber ser aguja, y los de tipo expansible. Todos ellos han demostrado
ms grueso en los lmites del tumor en los que ste con- una eficacia similar en el tratamiento de los tumores rena-
tacta con el parnquima renal, mientras que en la grasa les8-17. Aunque algunos autores han observado ablaciones
perirrenal no es tan crtico sobrepasar el borde del tumor incompletas en tumores que han sido extirpados despus
al tratar18. de ser sometidos a ARF mediante electrodos con control de
ablacin basado en la impedancia22, estas observaciones
no han sido confirmadas por otros autores16,17 y pueden
Guiado del procedimiento
deberse a una tcnica incorrecta en el procedimiento o al
Los sistemas de imagen usados para guiar la coloca- uso de tcnicas histopatolgicas inadecuadas23.
cin del electrodo de ablacin han sido bsicamente la Sin embargo, hay que tener en cuenta que la seleccin
TC y la ecografa, predominando la primera 8-19 . Se ha del tipo de electrodo influye en la tcnica de ablacin. Y
sealado la dificultad para la visualizacin de algunos ello se debe a que el volumen de ablacin logrado no es
tumores o la necesidad de controlar un posible dao en esfrico en ningn tipo de electrodo: como regla general,
estructuras adyacentes (asas intestinales, etc.) como los electrodos rectos crean una ablacin ovoide, con el eje
motivos para el uso preferente de la TC para este pro- mayor coincidiendo con la aguja, mientras que los expan-
cedimiento13. Sin embargo, eso depende fundamental- sibles generan una ablacin discoide, con el dimetro
mente de la experiencia del operador y de la calidad del mayor transversal a la aguja. En tumores de 2 cm esto no
equipo de ecografa utilizado, habiendo pocos casos que, es importante, ya que la ablacin los incluye por completo
en manos expertas, no puedan ser realizados por eco- en todos los casos, pero a partir de los 3 cm se hace preciso
grafa18. La ecografa presenta las ventajas de una mayor realizar una ablacin mltiple para incluir todo el tumor
versatilidad en las vas de acceso y la ausencia de radia- en el rea tratada.
cin, tanto para el paciente como para el que la realiza En los electrodos rectos esto se puede realizar median-
(fig. 1). te electrodos mltiples o ablaciones superpuestas. En los
Figura 4. A) Carcinoma renal central de 3 cm, en contacto con Dolor persistente y/o parestesias. Por lesin del plexo lum-
el seno renal. B) Previo a la ablacin se ha colocado un catter
bar/nervio genitofemoral en su recorrido por el msculo
en pelvis renal (flecha) por cistoscopia para instilacin continua
de suero fisiolgico fro durante la ablacin. C) Control TC a los
psoas.
7 meses de la ablacin observndose disminucin del tamao
con resto tumoral en semiluna (flecha) en la porcin del tumor Diseminacin tumoral por el tracto de la aguja. Es muy rara,
que contacta con la va urinaria no lesionada. pues se suele quemar el mismo al retirar la aguja. En oca-
Figura 7. A) Tumor renal exoftico de 35 mm en cara posterior de rin derecho. B) Control TC al mes de la ablacin observndose un
resto tumoral (flecha). C) Control TC a los 20 meses tras nueva ablacin observndose necrosis tumoral completa con halo de necrosis
grasa peritumoral.
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Endometrio
A
El cncer de endometrio es el cuarto en frecuencia en
la mujer y el primero entre los cnceres del tracto gineco-
lgico en pases desarrollados occidentales. El 75% de los
tumores endometriales son adenocarcinomas endome-
trioides con distintos grados de diferenciacin (de grados
histolgicos 1 a 3). Otras histologas endometriales menos
frecuentes que el endometrioide y ms agresivas son el
adenocarcinoma seroso (1-10%) y el carcinoma de clulas
claras (1-5%). Tambin asientan en el tero tumores deri-
vados del mesnquima (leiomiosarcoma y sarcoma de la
estroma endometrial, fundamentalmente), que son poco
frecuentes y tienen un comportamiento y un manejo com-
pletamente diferentes al del carcinoma endometrial. En el
captulo que presentamos nos referiremos exclusivamente
al carcinoma de endometrio.
El 75% de los carcinomas endometriales se produce en
mujeres posmenopusicas. La obesidad es el principal fac-
tor de riesgo conocido y otras situaciones de hiperestroge-
B
nismo, como la nuliparidad o la menopausia posterior a
los 52 aos, son tambin factores que aumentan el riesgo
de padecer la enfermedad. Mujeres con sndrome de Lynch
II o cncer colorrectal hereditario no polipoideo tienen una
posibilidad de entre el 30 y el 60% de desarrollar un cncer
de endometrio a lo largo de su vida. Se trata, en general, de
neoplasias friables con tendencia al sangrado y el sntoma
de presentacin es la metrorragia en el 90% de los casos.
Entre los factores pronsticos ms importantes se inclu-
yen el subtipo y grado histolgico, la afectacin ganglionar
y el estadio en el momento del diagnstico.
El diagnstico del cncer se suele alcanzar mediante
ecografa e histeroscopia, con obtencin de muestra para
anlisis histolgico a travs de biopsia endometrial de
Cournier. Las tcnicas de imagen aportan informacin til
C
en la estadificacin prequirrgica y el control de pacientes
ya intervenidas.
Estudio de extensin
Por su tendencia al sangrado, el carcinoma endometrial
suele diagnosticarse en fases tempranas (el 75% se diag-
nostica en estadio I), lo que le confiere buen pronstico. No
obstante, no se trata de una neoplasia de comportamien-
to biolgico poco agresivo, sino que, estadio por estadio,
presenta un pronstico comparable al del cncer de ovario.
La estadificacin pronstica definitiva que recomienda la
FIGO (tabla 2) es posquirrgica, pero el estudio prequirrgi-
co con pruebas de imagen es importante para la seleccin
del tipo de tcnica quirrgica adecuado. Prcticamente,
todas las pacientes afectadas de cncer de endometrio se
tratan de forma quirrgica, incluso las que se presentan
con enfermedad diseminada, en este caso slo con inten- Figura 5. Control de neoplasia cervical tratada mediante radio-
cin paliativa, para tratamiento de la hemorragia. quimioterapia. A) Recidiva en la secuencia FSE T2 de RM, plano
axial. B) Secuencia de difusin realizada (b: 800) (flecha). El estu-
dio con RM mostr una lesin tributaria de rescate quirrgico.
Extensin local Previo a la ciruga se realiz un estudio de extensin con PET
Indicacin de linfadenectoma. La realizacin de linfadenecto- (C) que mostr diseminacin ganglionar que contraindicaba la
ma aadida a la histerectoma y anexectoma en la ciruga ciruga.
del cncer de endometrio aade tiempo, dificultad y riesgo ral depende del contenido variable del tejido necrtico y
al acto quirrgico. En caso de ser necesaria la extirpacin la hemorragia intratumoral y, excepto en tumores de alto
de cadenas ganglionares de drenaje, la intervencin debe- grado o indiferenciados, es menor que la del miometrio.
r realizarse en centros con capacidad para ciruga radical Esto permite delimitar con un elevado rendimiento diag-
y por gineclogos oncolgicos. Es, por tanto, fundamental nstico el grado de infiltracin miometrial. Se considera
establecer de forma prequirrgica la necesidad o no de lin- que el momento ptimo de exploracin est entre 2 y 2,5
fadenectoma, que depender del estadio (slo se puede min despus de la administracin del contraste, porque es
obviar la linfadenectoma si la enfermedad est confinada entonces cuando mayor diferencia hay entre la captacin
al cuerpo uterino, el tipo y grado histolgico (carcinomas del miometrio tumoral y el sano26 (fig. 6).
serosos, de clulas claras o endometrioides de grado 3 obli- La RM tiene dificultades en algunas circunstancias como
gan a la extirpacin ganglionar), el grado de infiltracin un tero de pequeo tamao, la presencia de grandes mio-
miometrial (slo se obviar la linfadenectoma en infiltra- mas, de adenomiosis, en lesiones endometriales que com-
ciones miometriales inferiores al 50%) y, en algunos casos, primen marcadamente la pared miometrial27 o bien en
del tamao. lesiones localizadas en el cuerno uterino, donde el grosor
de la pared es inferior28. La escasa diferencia entre la cap-
Infiltracin miometrial. En histologas poco agresivas (ade- tacin del miometrio y algunos tumores dificulta la valora-
nocarcinomas endometrioides de grado 1 o 2) una infiltra- cin de stos en el estudio dinmico. Actualmente est en
cin miometrial inferior al 50% implica un riesgo de exten- evaluacin la utilidad de las secuencias de difusin de RM
sin adenoptica muy bajo. En esta situacin puede obviarse en la determinacin del grado de infiltracin miometrial.
la linfadenectoma, tanto retroperitoneal como plvica. Los escasos estudios realizados han obtenido resultados
La RM es la modalidad ms aceptada para la valoracin prometedores y recomiendan el uso de la tcnica, especial-
prequirrgica del cncer de endometrio y en concreto de mente en casos en los que no sea posible la administracin
la infiltracion miometrial, ya que tiene diversas ventajas de contraste25,29. Los buenos resultados obtenidos han lle-
incluyendo su capacidad de estudiar las diferentes estruc- vado a algunos autores a plantear en reuniones cientficas
turas en mltiples planos y un excelente contraste entre recientes (ESUR 2011) la posibilidad de sustituir el estudio
diferentes tejidos de partes blandas. Los estudios realiza- con contraste por el de difusin en todos los casos..
dos con TC han mostrado una precisin inferior a la de la Infiltracin de la estroma cervical. El riesgo de disemina-
RM; no obstante, la utilizacin de la tcnica, en especial cin linftica de la neoplasia aumenta con la extensin a la
con equipo multidetector que permite reconstrucciones en estroma cervical (estadio II), aun en tumoraciones de histo-
distintos planos del espacio, se considera aceptable cuan- loga poco agresiva y con invasin miometrial slo super-
do no sea posible la prctica de una RM22. ficial. La invasin de la estroma cervical (no la del epitelio)
En RM, la ESUR recomienda la utilizacin de contraste obliga a linfadenectoma. Adems, en esta situacin debe
en el estudio de estadificacin del cncer de endometrio23, realizarse una ciruga ms radical y/o tratamiento con
porque ste mejora la precisin de la tcnica en la evalua- radioterapia adyuvante. La RM de estadificacin permite
cin de la pared del cuerpo uterino24,25. La captacin tumo- la evaluacin de la estroma cervical, fundamentalmente
Extensin linftica
La afectacin ganglionar es uno de los principales fac-
tores pronsticos de la enfermedad e implica estadio FIGO
IIIC. La diseminacin linftica del carcinoma endometrial
puede alcanzar los ganglios paraarticos sin afectacin de
los ganglios plvicos. Se recomienda evaluar el retroperi-
toneo en todo estudio de extensin de cncer de endome- Figura 6. Carcinoma de endometrio con infiltracin miometrial
trio. inferior al 50% (flecha). A) Secuencia FSE T2 de RM en plano
La RM o la TC pueden detectar adenopatas infiltrativas sagital. B) Estudio de la lesin tras la administracin de contras-
que debern ser resecadas de forma selectiva durante el te (secuencia T1 con saturacin grasa).
acto quirrgico. La especificidad de ambas tcnicas es de
alrededor del 95%. Como en el caso del cncer de crvix, la
precisin de las secuencias morfolgicas de RM y de la TC tmica de la TC (PET-TC) se presenta como la tcnica con
es insuficiente en el caso de ganglios infracentimtricos. un mayor rendimiento diagnstico en la deteccin de afec-
Como se ha dicho en el apartado anterior, la indicacin de tacin ganglionar, con un valor predictivo negativo muy
linfadenectoma no depende solamente de la deteccin de elevado aunque su utilizacin est limitada fundamen-
ganglios infiltrativos, sino que la reseccin ganglionar se talmente por su precio y por la falta de disponibilidad en
realiza tambin en pacientes sin evidencia de disemina- muchos centros30. Los resultados del estudio con secuen-
cin linftica pero con histologa agresiva, o bien con sig- cias de difusin son discordantes.
nos de infiltracin miometrial profunda o de la estroma
cervical. Extensin a distancia
Tambin, como en el caso del estudio del cncer de cr- La RM es muy til para valorar la extensin extrauteri-
vix, se estn realizando numerosos estudios que evalan na plvica de la enfermedad (estadio III). Es poco frecuente
la utilidad de nuevas tcnicas funcionales (secuencias de que el carcinoma endometrioide presente diseminacin a
difusin de RM y PET-TC, fundamentalmente). La informa- distancia en el momento del diagnstico. Las histologas
cin funcional del PET combinada con la informacin ana- ms agresivas (adenocarcinomas serosos o de clulas cla-
Control postratamiento
Tras el tratamiento quirrgico, la localizacin ms fre-
cuente de las recidivas endometriales es la cpula vaginal.
Se producen tambin recadas ganglionares retroperito-
neales o en forma de carcinomatosis peritoneal. El 54% de
las recidivas se limita a la pelvis y el 46% asocia metstasis Figura 8. El estudio con PET-TC realizado meses despus del
a distancia. La localizacin de la recada determinar su tratamiento quirrgico de una neoplasia endometrial de alto
tratamiento (ciruga, radioterapia externa, braquiterapia o riesgo (A [PET] y B [TC]) mostr una lesin sugestiva de recidi-
quimioterapia). va en la cadena ganglionar ilaca externa izquierda (flecha). El
Para la evaluacin de la recidiva en el lecho quirrgico, estudio histolgico de la muestra obtenida a travs de puncin
la RM es la tcnica que ofrece mejores resultados. Aunque percutnea con gua TC (C) confirm la sospecha.
no se han realizado suficientes estudios que lo corrobo-
ren, las secuencias de difusin parecen aadir sensibili-
dad y especificidad a la tcnica en la deteccin de recidiva tanto en pacientes sintomticas como asintomticas, en
plvica. El cribado de recidiva extraplvica suele realizar- los estudios en que se ha evaluado; no obstante, su baja
se con TC. La PET-TC ha presentado una sensibilidad cla- especificidad obliga a la confirmacin histolgica de los
ramente superior en la deteccin de recidiva extraplvica, hallazgos30 (fig. 8).
das, las solidoqusticas complejas, las de gran tamao en cacin prequirrgica y en la deteccin de recurrencias en
las que es difcil determinar su organodependencia y los pacientes con cncer de ovario19. El estudio debe incluir
estudios de calidad subptima en los que no es posible el desde las bases pulmonares hasta las regiones inguinales
diagnstico con la ecografa por la presencia de gas intes- y precisa administrar contraste oral e i.v. El desarrollo tec-
tinal, obesidad de la paciente y/o imposibilidad del estudio nolgico de la TC multidetector (TCMD), que permite hacer
transvaginal2,8,12. reconstrucciones finas < 1 mm y reformateos multiplana-
La resonancia magntica (RM) es muy til para caracte- res, ha mejorado la deteccin de enfermedad extraovri-
rizar las lesiones anexiales por su capacidad multiplanar y ca, lo que permite una mejor planificacin teraputica en
de diferenciacin de tejidos13. En la literatura est amplia- cada paciente7,9. La tomografa por emisin de positrones
mente descrita su superioridad, frente a otras tcnicas de (PET-TC) no se recomienda para la deteccin inicial del
imagen, en diferenciar lesiones benignas de malignas. Por cncer de ovario por la alta tasa de falsos positivos, pero es
este motivo es de eleccin para caracterizar las lesiones de eleccin en la sospecha de recurrencia1.
anexiales ecogrficamente indeterminadas1,2,4,7,8,12. Los
criterios de RM que orientan a malignidad de una masa
anexial son similares a los ecogrficos: lesin slida o Clasificacin de las masas anexiales
con componente slido principal > 4 cm, paredes y sep-
tos engrosados > 3 mm, proyecciones papilares slidas, Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
necrosis tumoral y otros hallazgos adicionales, como la masas anexiales deben clasificarse atendiendo a las carac-
afectacin de rganos plvicos o de pared, la presencia de tersticas histolgicas (tabla 1). Sin embargo, desde el
enfermedad peritoneal, mesentrica u omental, ascitis y/o punto de vista del diagnstico por imagen, es ms til su
adenopatas1,4,14. La realizacin del estudio de RM preci- descripcin segn las caractersticas morfolgicas y tisu-
sa de un equipo de alto campo (mnimo 1,5T) y bobinas lares en RM, debido a que es posible manipular la intensi-
de superficie multicanales. Se recomienda ayuno de 4-6 h dad de seal (IS) de los tejidos para aproximar su histolo-
para disminuir el peristaltismo intestinal y el vaciamien- ga12,13,15.
to de la vejiga antes de iniciar la exploracin. En algunas
instituciones se administran agentes antiperistlticos. El
Clasificacin histolgica de las masas
protocolo de estudio bsico incluye una secuencia sagital
potenciada en T2 (FSE [fast spin eco] o TSE [turbo spin eco]), anexiales segn la OMS (tabla 1)
secuencias axiales potenciadas en T2 sin y con supresin
grasa (SG) centradas en la pelvis, y una secuencia poten- Masas anexiales benignas no tumorales
ciada en T1-FSE con FOV (field of view) grande que inclu- Quistes funcionales. Incluyen a los quistes foliculares, del
ye pelvis y hemiabdomen inferior. Se debe completar con cuerpo lteo y los hemorrgicos. Son la causa ms comn
estudio volumtrico dinmico tras la administracin de de aumento de tamao de los ovarios en premenopusicas,
gadolinio intravenoso (i.v.) mediante secuencias axiales con un tamao entre 3 y 8 cm. Pueden plantear el diagns-
potenciadas en T1-SPGR (spoiled gradient) sin contraste y a tico diferencial con neoplasias qusticas, por lo que se reco-
los 20, 60 y 180 s (fases arterial, portal y de equilibrio) que mienda el seguimiento tras 2 o 6 ciclos menstruales, por-
permiten diferenciar las lesiones grasas de las hemorrgi- que desaparecern con el tiempo5. Los quistes foliculares
cas y el estudio de perfusin tumoral4,15. Se pueden incluir son muy frecuentes y ocurren por un fallo en la ruptura del
secuencias de RM avanzada como la imagen de difusin, folculo durante la fase folicular. En RM se comportan como
que es muy sensible en la deteccin de carcinomatosis
peritoneal y en la valoracin de la respuesta al tratamien-
to16-18, aunque an no se ha establecido el valor ptimo de Tabla 1 Clasificacin de la Organizacin Mundial
b, con cifras que varan entre 400-500 hasta 800-1.000 s/ de la Salud de los tumores ovricos
mm2,19, ni existe acuerdo sobre la utilidad de incluirla de
rutina7,17,18,20. Otra tcnica de RM avanzada es la espectros- Tumores de la superficie epitelial
copia, que permite obtener datos acerca del metabolismo Tumores de los cordones sexuales y del estroma,
y la bioqumica de una lesin mediante la colocacin de tumores de clulas germinales
un vxel en el rea de inters. Hay poca bibliografa sobre Gonadoblastoma
el tema, sin embargo en los ltimos aos se han descrito Tumores de la rete ovarii
resultados que parecen prometedores21,22. Tumores mesoteliales
La tomografa computarizada (TC) presenta poca utili- Tumores de origen incierto
dad en la evaluacin inicial de las masas anexiales debi- Enfermedad trofoblstica gestacional
do a su pobre contraste entre tejidos y a la utilizacin de Tumores de partes blandas no especficos del ovario
radiaciones ionizantes4,11, excepto para el teratoma qus- Linfomas y leucemias
tico maduro en el que es diagnstica al identificar grasa, Tumores no clasificables
fragmentos seos y dientes en su composicin11. Las guas Tumores secundarios (metastsicos)
de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria (ESUR) Lesiones seudotumorales
establecen la TC como la tcnica de eleccin en la estadifi-
A B C
Figura 2. Endometriomas en resonancia magntica. A) Lesiones qusticas brillantes en T1. B) Hipointensas en T2 con shading. C) Con
aumento de seal en T1 con supresin grasa y sin realce tras contraste.
A B A B
C D
C D
A B A B
Carcinoma endometrioide. Supone el 15% de los tumores sis. En RM es similar al carcinoma endometrioide: tumores
anexiales malignos. Se origina en el ovario o en focos de qusticos, uniloculares, grandes, de pared fina, con uno o
endometriosis extraovrica. Se asocia a hiperplasia o car- ms ndulos murales slidos que realzan con contraste
cinoma endometrial en un tercio de los casos. En RM suele (fig. 11). La IS en secuencias potenciadas en T1 vara depen-
presentar las caractersticas de seal del endometrioma diendo del componente hemorrgico y del material pro-
con polos slidos que realzan con contraste3. teinceo3,7.
Carcinoma de clulas claras. Representa el 5% de los tumores Tumores borderline. Representan entre el 15-20% de los
malignos de ovario. Se asocia a nuliparidad y endometrio- tumores de ovario de estirpe epitelial y de ellos, los sero-
A B A B
C D
Figura 14. Teratoma qustico inmaduro. Ecografa (A), tomo- primario3. Suelen asociar ascitis e implantes peritoneales,
grafa computarizada multidetector (B), resonancia magntica omentales o intestinales. El tumor de Krukenberg se refiere
potenciada en T1 con supresin grasa y contraste intravenoso
a la metstasis con clulas en anillo de sello rellenas de
(C) y T2 (D). Gran masa en flanco derecho, con componente
slido abigarrado, grasa, calcificaciones irregulares y groseras y mucina y se asocia a tumores de estmago en el 80% de
realce importante y heterogneo de contraste. los casos3,7.
A B C
Figura 15. Linfoma ovrico primario linfoblstico de clulas B. Resonancia magntica potenciada en T2 supresin grasa (SG) (A) y T1
SG con contraste intravenoso (B). Muestra una masa slida hipointensa con realce contrastado en ovario derecho. La paciente debut
con dicha lesin y con masa mediastnica anterior y adenopatas en tomografa computarizada multidetector (C).
Ciruga si clnica
o seguimiento con RM Estadificacin TC Estadificacin TC
ecografa
Biopsia
Figura 17. Algoritmo de diagnstico por imagen de las masas anexiales (modificado de referencias 7 y 19).
mucinoso, endometrioide, de clulas claras, el carcinoma de un endometrioma o una masa hemorrgica que precisa
de clulas transicionales (Brenner) y las metstasis. Los contraste i.v.; b) masa slida en secuencias potenciadas en
Brenner se incluyen por la asociacin frecuente con tumo- T2. En primer lugar hay que descartar un origen uterino, en
res qusticos mucinosos y porque los borderline y malignos cuyo caso se tratar probablemente de un leiomioma. Si es
tienen una apariencia solidoqustica. de origen ovrico y la IS es homogneamente hipointensa
o intermedia puede tratarse de un tumor estromal benigno
Masas slidas (fibroma), pero si la IS es mixta o inhomognea es impres-
Incluyen tumores benignos (fibrotecomas, tumor de cindible la administracin de contraste, como ocurre en las
Brenner), borderline y malignos como el tumor de clulas de masas de la tercera categora, y c) masas solidoqusticas.
la granulosa, disgerminomas, metstasis, linfoma, etc.14. Segn el tipo de realce se clasifican finalmente en lesio-
nes malignas, abscesos o benignas. nicamente se pueden
excluir de la administracin de gadolinio los teratomas
Algoritmos diagnsticos por imagen maduros y los endometriomas tpicos (fig. 18)7,15,19.
ante una masa anexial Por ltimo, si la masa anexial es sospechosa de maligni-
dad o es maligna, es obligado realizar la estadificacin pre-
Segn las guas de la ESUR, la pauta a seguir depender quirrgica con TC para planificar el tratamiento19 (fig. 17).
de la ecografa inicial, del valor del CA-125 y de la clnica
(fig. 17). Ante el hallazgo de una masa anexial benigna, o
se interviene quirrgicamente o se realiza un seguimiento Complicaciones
clnico o ecogrfico.
Si se trata de una masa anexial indeterminada por eco-
Torsin de ovario
grafa, est indicado completar el estudio con RM. La ESUR
ha publicado recientemente un algoritmo diagnstico Es la quinta causa ms frecuente de urgencia ginecolgi-
muy prctico para la caracterizacin con RM de las masas ca. Ocurre cuando el ovario, la trompa o ambos rotan sobre
anexiales indeterminadas atendiendo a su IS y realce con su pedculo vascular produciendo una obstruccin arterial,
contraste, dividindolas en 3 categoras (fig. 18): a) hiperin- venosa y/o linftica. Puede ocurrir a cualquier edad, pero
tensa en T1, en cuyo caso hay que valorar si suprime o no la es ms frecuente en nias y durante el embarazo. Se mani-
grasa para determinar si se trata de un teratoma maduro, fiesta como dolor plvico agudo. Suele asociarse a quistes o
Permanencia IS homogneos
Prdida de Realce Ausencia
brillante Leiomioma Hipointensos Realce tumoral
seal inflamatorio de realce
+ T2 shading T2
Masa estromal
Teratoma benigna Masa maligna Absceso Masa benigna
maduro (fibroma)
Masa
Endometrioma hemorrgica
Figura 18. Algoritmo de decisin diagnstica por imagen de resonancia magntica de una masa anexial indeterminada, segn la
ESUR, en funcin de la morfologa, la intensidad de seal T1 y T2, y el realce de contraste (referencias 7 y 15).
Figura 19. Torsin de ovario por quiste del cuerpo lteo en gestante de 9 semanas. La ecografa mostr un ovario muy aumentado de
tamao con edema, folculos de localizacin perifrica y sin flujo en el estudio Doppler.
cualquier implante > 1 cm y lavado peritoneal4. Hasta el da ltimo, en pacientes jvenes o adolescentes puede estable-
de hoy, ninguna tcnica de imagen ha superado a la ciruga cerse la RM como la tcnica de primera eleccin19. En los
en la estadificacin, aunque la TC y la RM han demostra- ltimos aos se ha publicado la utilidad de la PET-TC frente
do su utilidad siguiendo los criterios de la FIGO o la cla- a la TC en la estadificacin inicial del cncer de ovario; sin
sificacin TNM (tumor, ndulo, metstasis) (tabla 2)26,27, embargo, a da de hoy su uso se limita a casos en los que la
cuyos objetivos son: a) confirmar la malignidad de la masa TC est contraindicada y como alternativa a la RM29.
anexial; b) describir los bordes del tumor, las metstasis y
posibles complicaciones (obstruccin, hidronefrosis, trom-
bosis venosa), y c) excluir otros tumores primarios como Seguimiento de carcinoma de ovario
gastrointestinales o pancreticos, cuya forma de dise-
minacin pueden simular un cncer primario de ovario. El seguimiento de las pacientes con antecedentes de
Asimismo, la TC y la RM ayudan en la planificacin terapu- cncer de ovario incluye controles seriados del marcador
tica para determinar qu pacientes son operables y cules tumoral CA-125, y TC o RM de abdomen y pelvis. El CA-125,
necesitan tratamiento con quimioterapia neoadyuvante28. principalmente si existe un aumento en medidas conse-
Los criterios de no resecabilidad ptima son: enfermedad cutivas, es crucial en el seguimiento11. La recidiva tumoral
presacra retroperitoneal; adenopatas por encima del hilio suele ser en forma de masa plvica, implantes peritonea-
renal; invasin de la pared abdominal; metstasis hepti- les, ascitis o adenopatas y, menos frecuentemente, como
cas o subcapsulares; implantes > 2 cm en diafragma, saco metstasis hepticas o pulmonares. Por ello, el seguimien-
menor, porta hepatis, cisura intersegmentaria, fosa vesicu- to de estas pacientes se realiza con TCMD, que permite
lar, ligamentos gastroheptico o gastroesplnico y mesente- valorar en un solo estudio y en poco tiempo de exploracin
rio de intestino delgado. No obstante, estos criterios no son la afectacin, tanto abdominal como plvica, y la RM se
absolutos y deben basarse en un consenso multidisciplinar, reserva para los casos de sospecha de recidiva plvica local
puesto que la ciruga citorreductora sigue siendo el trata- por su mayor resolucin19. La PET-TC est indicada en los
miento estndar16. Segn las guas de la ESUR, la tcnica casos en los que haya elevacin de marcadores tumorales
de imagen de eleccin para estadificar el cncer de ovario con estudios de RM y TC negativas6,19, siendo la tcnica de
es la TCMD debido a su mayor disponibilidad, menor coste eleccin en la recidiva tumoral, por su mayor sensibilidad
y menor duracin del estudio6,19,28. La RM no se utiliza de en la deteccin de implantes tumorales pequeos30. Sin
rutina porque requiere tiempos de exploracin muy largos embargo, la PET-TC tiene falsos positivos debido a la acu-
al no poder incluir pelvis y abdomen en una sola explora- mulacin del radiotrazador en reas fisiolgicas y en tejido
cin. Su precisin es similar a la TC en estadios avanzados inflamatorio, lo que dificulta la diferenciacin entre recu-
(III y IV)4,28, aunque es superior en el estadio II, cuando hay rrencia y cambios posquirrgicos. En estos casos se pos-
sospecha de afectacin de los rganos plvicos, debido al tula que el estudio con imagen de RM de difusin supere
mayor contraste entre tejidos9,19. Por eso la RM se reserva estas limitaciones19.
para cuando la TC no es concluyente o est contraindicada,
como en el embarazo, insuficiencia renal o alergia a con-
traste iodados. Si est contraindicada la administracin de Conclusiones
gadolinio, como en el embarazo o por riesgo de presentar
fibrosis sistmica nefrognica, la imagen de difusin puede La ecografa transvaginal y abdominal combinada es la
ayudar a diagnosticar la diseminacin peritoneal16,18. Por tcnica de eleccin para el estudio inicial de una masa
anexial. Las lesiones qusticas benignas precisan segui- 12. Spencer JA, Ghattamaneni S. MR imaging of the sono-
graphically indeterminate adnexal mass. Radiology.
miento clnico o ecogrfico. Las lesiones ecogrficamante
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indeterminadas requieren estudio complementario, sien-
13. Siegelman ES, Outwater EK. Tissue characterization in
do la RM la tcnica de eleccin. El protocolo de imagen the female pelvis by means of MR imaging. Radiology.
de RM debe incluir secuencias morfolgicas potenciadas 1999;212:5-18.
en T1, T2 y SG y con contraste i.v., a ser posible median- 14. Imaoka I, Wada A, Kaji Y, Hayashi T, Hayashi M, Matsuo M,
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mente la difusin en el estudio de la carcinomatosis peri-
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toneal y se puede incluir en el estudio de rutina. En las nate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol.
lesiones claramente malignas se requiere la estadifica- 2010;20:25-35.
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abdominoplvica o con RM si la TC est contraindicada weighted MRI of peritoneal tumors: comparison with con-
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11 de prstata
J.C. Vilanovaa,b,c,*, M. Boadaa, R. Garca-Figueirasd,
J. Barcela,b,c y A. Luna-Alcale
aUnidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa
bServicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, Espaa
cDepartamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona,
Girona, Espaa
dServicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela,
A Corua, Espaa
eServicio de Radiologa, SERCOSA, Jan, Espaa
Introduccin
(RM), que permiten localizar, estadificar y obtener infor-
macin funcional del tumor4. La utilizacin de las tcnicas
El cncer de prstata es el ms frecuente en varones,
de imagen en el manejo del cncer de prstata conlleva
aunque generalmente su evolucin es impredecible. La
controversia por la posible sobre o infrautilizacin, y por
mayora de los cnceres de prstata son de crecimiento
la ausencia de guas clnicas de su uso en el manejo de la
lento y no se manifiestan a lo largo de la vida. En reali-
deteccin precoz del cncer. Este artculo revisa y actualiza
dad, es frecuente encontrar cncer de prstata de forma
el papel de la imagen en el manejo del paciente con sospe-
incidental en los estudios de autopsia1. Es decir, muchos
cha clnica, diagnosticado o tratado de cncer de prstata
varones fallecen con un cncer de prstata ms que debi-
utilizando ETR, TC, RM y medicina nuclear como la gam-
do a consecuencia de un cncer de prstata. Sin embargo,
magrafa sea y la tomografa por emisin de positrones
algunos cnceres son agresivos, con evolucin y extensin
(PET-TC).
sistmica rpida. El manejo del cncer de prstata es com-
plejo debido a la dificultad de realizar una estadificacin
eficaz y poder predecir la velocidad de progresin del cn-
Tecnicas de imagen (tabla 1)
cer. La sospecha clnica y deteccin del cncer de prstata
se basa en el tacto rectal, antgeno prosttico especfico
(PSA) y biopsia guiada por ecografa transrectal (ETR). Esta
Ecografa transrectal
metodologa tiene limitaciones al dejar de diagnosticar un
elevado porcentaje de tumores clnicamente significati- La ecografa es la tcnica de imagen ms utilizada para
vos2 y, al mismo tiempo, conlleva la realizacin de biopsias la glndula prosttica. La ETR permite valorar el tamao
innecesarias debido a la frecuente elevacin de las cifras y la anatoma zonal de la glndula. El cncer de prsta-
de PSA en la hipertrofia benigna de prstata. La excesiva ta generalmente se visualiza hipoecoico con relacin a la
utilizacin de las cifras de PSA como cribado ha conlleva- zona perifrica normal. De todas formas, la capacidad de
do que la mayora de pacientes tienen cncer de prstata detectar el cncer de prstata mediante ETR es limitada5
localizado de bajo grado. Dependiendo de las condiciones (fig. 1). La mayora de lesiones focales hipoecoicas detec-
de salud del paciente, edad, escala de Gleason, PSA y prefe- tadas en ETR no son malignas. Asimismo, la ETR es poco
rencias personales, el tratamiento puede ser ciruga, radio- til en la valoracin extracapsular del cncer de prstata.
terapia o vigilancia activa. Tradicionalmente, las tcnicas La utilizacin del Doppler color y/o power Doppler incre-
de imagen han sido poco relevantes en el manejo del cn- menta la capacidad en detectar el tumor hipervascular. Sin
cer de prstata. nicamente se ha utilizado la ETR como embargo, la sensibilidad de la ETR no aumenta debido a
gua para biopsia y la tomografa computarizada (TC) en que la mayora de tumores pequeos no son angiognicos.
la estadificacin abdominoplvica, pero con escasa preci- La utilizacin de contrastes en ETR con microburbujas ha
sin para la estadificacin local o regional3. En las ltimas aumentado la capacidad de deteccin del cncer de prs-
dcadas, el papel de la imagen en el cncer de prstata ha tata agresivo o clnicamente significativo, y la deteccin de
evolucionado de forma considerable, especialmente con cncer en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias
el desarrollo de nuevas tcnicas de resonancia magntica previas negativas5. De todas formas, los hallazgos de la
Figura 1. Deteccin precoz del cncer de prstata en resonancia magntica (RM). Varn de 64 aos con antgeno prosttico especfico
(PSA) de 7,90 ng/ml y % de PSA libre del 8,5%, sin biopsias previas. A) Imagen axial en ecografa transrectal (ETR) previa a la biopsia sin
identificar clara lesin focal sospechosa hipoecoica. B) Imagen axial en RM al mismo nivel de A en T2 mostrando zona hipointensa en
el lado derecho (flecha), con restriccin de la difusin en el mapa en color de ADC (flecha). C) La deteccin previa en RM hizo posible
dirigir la biopsia en la imagen ecogrfica mediante diagrama morfolgico debido a la no visualizacin en ETR.
ETR con contraste pueden ser similares a los pacientes con metros en el anlisis ecogrfico: tamao y volumen prost-
prostatitis y no existe su aprobacin para uso clnico en el tico, protrusin prosttica intravesical, lesiones hipoecoi-
momento actual. Es necesario valorar los siguientes par- cas y asimetras.
Tomografa computarizada
similar a los estudios de perfusin en la mama. Las medi- sia en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias pre-
das semicuantitativas miden y cuantifican la intensidad vias negativas, elevacin progresiva de las cifras de PSA
de seal relativa (la relacin entre la mayor intensidad de o en pacientes con riesgo clnico de presentar un cncer
seal poscontraste y la seal preontraste) o la pendiente de prstata (fig. 2)7. La RM se ha demostrado ms til en
de la curva intensidad/tiempo (que refleja la velocidad del detectar el cncer de prstata que las herramientas utili-
realce), o el rea bajo la curva intensidad de seal/tiem- zadas, como el tacto rectal o la propia biopsia sistemtica
po. Estas medidas son simples de obtener mediante las a ciegas4. La RM se muestra til en la deteccin del cncer
estaciones de trabajo, pero no son comparables entre dis- en las zonas perifrica y central, siendo esta ltima de dif-
tintos equipos. La obtencin de parmetros cuantitativos cil acceso, y generalmente no se obtienen muestras en las
utiliza modelos farmacocinticos que permiten cuantificar biopsias de rutina (fig. 2).
diversos parmetros: ktrans (paso de contraste a travs del La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 de alta
endotelio desde el compartimiento vascular al intersticio), resolucin es relativamente sensible, pero poco especfica
k ep (vuelta al espacio vascular) y Ve (fraccin del espa- para localizar el cncer de prstata. La utilizacin de las
cio extracelular del tumor)9. Adems, con estos datos es secuencias funcionales, como RME, RMD y RMC se mues-
posible construir mapas paramtricos que representen la tran tiles en complementar la secuencia ponderada en
heterogeneidad intratumoral de la distribucin vascular. T2 (fig. 4). No ha sido demostrada cul podra ser la com-
Debemos, sin embargo, considerar la complejidad que hay binacin ms eficaz de las secuencias funcionales para
detrs de estos parmetros, la falta de estandarizacin y la complementar la secuencia ponderada en T2, ni tampoco
ausencia de programas de posprocesado de utilizacin uni- la mayor eficacia en combinar todas las secuencias fun-
versal. Algunos autores han demostrado que el parmetro cionales, aunque algunos estudios muestran la posibilidad
ms fiable para detectar neoplasia es la presencia de una de poder excluir alguna secuencia funcional sin reducir de
pendiente de captacin elevada en los primeros segundos forma significativa la eficacia de la tcnica funcional en
acompaada de un lavado rpido11. RM13,14. La integracin de la RM difusin en el protocolo
de estudio debera incluirse de forma rutinaria, al haberse
demostrado su utilidad combinada con la secuencia pon-
Medicina nuclear
derada en T2 sin que ello represente un aumento del coste
La tcnica de imagen ms utilizada en la sospecha de de la exploracin, como as sucede en la espectroscopia o
metstasis seas ha sido la gammagrafa sea, aunque hoy en la secuencia dinmica con contraste, y sin reducir la efi-
en da menos del 5%12 de pacientes presenta metstasis en cacia de deteccin14. La integracin de la informacin mor-
el momento del diagnstico. La gammagrafa sea muestra folgica y funcional en un nico estudio de RM hace prever
buena sensibilidad a las lesiones blsticas y escasa efica- una mejora en la capacidad diagnstica de la tcnica, espe-
cia en poder detectar lesiones lticas del propio tumor. La cialmente en la zona central transicional. Precisamente, la
PET-TC es una tcnica novedosa en la investigacin para el eficacia diagnstica del cncer mediante RM en la glndu-
cncer de prstata localizado. Aunque la resolucin espa- la central ha mostrado resultados inferiores a los descri-
cial de la PET es limitada, su eficacia radica en proporcio- tos para la glndula perifrica13. Ello se debe a la presen-
nar la imagen del metabolismo de determinados trazado- cia de hallazgos similares en RM morfolgica y funcional
res para detectar los tumores. El trazador ms utilizado es entre la hipertrofia benigna, la prostatitis y el cncer. Una
el 18F-FDG (18 fluor-fluorodeoxiglucosa), indicativo de la de las mayores dificultades en la valoracin diagnstica
actividad glicoltica de las clulas cancerosas. El FDG no es de la prstata es la distincin entre prostatitis crnica y
eficaz en la localizacin del cncer de prstata debido a cncer (fig. 5). En ambas situaciones la glndula perifri-
la escasa actividad metablica de la glucosa en el cncer ca muestra hiposeal en secuencias ponderadas en T2. En
de prstata3. Adems, los ndulos de la hipertrofia benigna la secuencia de espectroscopia hay aumento del cociente
de prstata tambin pueden mostrar aumento de la activi- CCo/Ci, similar al tejido neoplsico. En las secuencias de
dad metablica. Nuevos radiofrmacos basados en colina, contraste dinmico puede existir tambin solapamiento
fluorocolina, metionina, acetato, y L-leucina han mostrado al producirse hipervascularizacin en la prostatitis y en el
resultados prometedores en estudios de investigacin12. El cncer. Hay hallazgos que permiten orientar el diagnstico
estudio PET-TC no est indicado como mtodo de detec- de prostatitis, especialmente la hipointensidad difusa o de
cin local pero muestra resultados esperanzadores en la forma parcheada bilateral de bordes regulares, o en forma
estatificacin ganglionar y en la monitorizacin teraputi- triangular en correlacin a la imagen ponderada en T27.
ca ante evidencia de recidiva bioqumica. Generalmente, la prostatitis crnica muestra unos valores
de ADC intermedios, a diferencia de los valores ms bajos
en el cncer, aunque existe solapamiento entre los valores
Aplicaciones clnicas de ADC entre la hipertrofia benigna y el cncer, y especial-
mente en la glndula central9.
Una de las ventajas de las tcnicas funcionales es la de
Deteccin
proporcionar informacin para predecir el grado de dife-
Hoy en da se considera la RM una herramienta eficaz renciacin tumoral y agresividad correlacionado con las
para detectar y poder dirigir de forma focalizada la biop- propias cifras de los marcadores tumorales especficos
Monitorizacin teraputica
Actualmente, el mtodo para monitorizar la posible
recidiva posteraputica consiste en la deteccin de cifras
aumentadas de PSA, denominado recidiva bioqumica.
Generalmente, la recidiva bioqumica precede a la recidi-
va clnica en varios aos, aunque nicamente el 30% de
pacientes con recidiva bioqumica progresar a recidiva
Figura 7. Recidiva bioqumica con lesin focal. Varn de 61 aos clnica3. La RM puede ser til para detectar y localizar el
con antgeno prosttico especfico (PSA) de 1,1 ng!ml. A) Axial nivel de la recidiva local, tanto para tratamiento quirrgico
en T2 sin bobina endorrectal sin evidente lesin focal. B) Axial (fig. 7) como radiobraquiterapia, hormonoterapia, criotera-
en T2 con bobina endorrectal 5 aos despus del estudio en A,
pia o ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU).
con persistencia de recidiva bioqumica, mostrando lesin hipo-
intensa en el lado izquierdo del lecho quirrgico con restriccin La secuencia ponderada en T2 es poco sensible a la
de la difusin en el mapa ADC en color (flecha) (C) e hipervascu- deteccin por la presencia de hiposeal difusa debido a
larizacin en el mapa en color de perfusin (D) (flecha). la atrofia que impide diferenciar el tejido neoplsico del
tejido atrfico7. En estos casos conviene utilizar secuen-
cias funcionales como la RME, RMD y RMC para mejorar la
estudios que han analizado los criterios de seleccin para deteccin de la lesin e incluso para monitorizar la efica-
realizar un estudio en RM para estadificacin del cncer de cia del tratamiento (fig. 8). Se ha demostrado la utilidad en
prstata sugieren incluir pacientes con riesgo clnico inter- localizar la posible recidiva posprostatectoma mediante
medio de tener estadio T3 (PSA: 10-20 ng/ml, Gleason: 5-7)25. secuencias convencionales mediante bobina endorrec-
Se ha demostrado el valor aadido de la RM endorrectal en tal4. La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 y RMC
la prediccin del cncer de prstata intraglandular26. es eficaz en valorar la respuesta al tratamiento median-
Biopsia ecodirigida
the detection of lymph node metastases in patients with diffusion-weighted MR-imaging. Invest Radiol. 2010;45:
prostate cancer. Radiology. 2009;252:729-36. 15-23.
28. Eiber M, Beer AJ, Holzapfel K, Tauber R, Ganter C, Weirich 29. Murphy RC, Kawashima A, Peller PJ. The utility of
G, et al. Preliminary results for characterization of pel- 11C-choline PET/CT for imaging prostate cancer: a pictorial
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