RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR CM .

DI ISI DI RAWAT INAP

NO RM :
PENGKAJIAN AWAL KEBUTUHAN EDUKASI NAMA :
PASIEN / KELUARGA
TGL LAIR/UMUR :
RAWAT INAP
RUANG/KELAS :
Edukasi diberikan kepada :
Pasien
Pasangan suami/istri
Orang tua
Keluarga (hubungan keluarga ..)
Lain-lain

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA S1 S2 lain-lain ..

Bahasa :
Indonesia Inggris
Daerah lain-lain .

Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak

Gaya Belajar yang disukai

Verbal Tertulis Audio visual Demonstrasi lain-lain..

Hambatan edukasi : Ada Tidak ada

Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang
Pendengaran terganggu Budaya/agama Emosional Gangguan bicara
Fisik lemah Lain-lain

Kebutuhan edukasi :
Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/obat/nutrisi
Support psikologi lain-lain