Augmentarea crestei alveolare: combinarea membranelor bioresorbabile

cu grefele osoase osteoconductoare n regiunile atrofice. O tehnic n

evoluie
Alveolar Ridge Augmentation: Combining Bioresorbable Scaffolds with
Osteoinductive Bone Grafts in Atrophic Sites. A Follow-Up to an Evolving
Technique byBarry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing
Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright 2013 to AEGIS Communications. All rights
reserved.
Rezumat
Atrofia tridimensional alveolar postextracional mpiedic frecvent inserarea implanturilor
dentare sau cel puin complic inseria lor n poziii favorabile. Numeroase metode de augmentare a
crestei alveolare au evoluat n timp, inclusiv blocurile de os autogen recoltate din surse intra- i
extraorale fixate ulterior la creasta resorbit, precum i grefele cu particule de os autogen, alogen,
xenogrefe sau materiale aloplastice, care se combin frecvent cu membrane barier (regenerarea
tisular ghidat [GBR]).
Acest articol prezint tehnica de utilizare a unei membrane resorbabile (PLGA) n combinaie cu o
protein osteoinductoare (rhBMP-2) i o alogref de os obinut cu uurin (FDBA), pentru a
reconstrui creste alveolare sever resorbite, cu scopul de a facilita plasarea implantului sub ghidaj
protetic.
n prezent pierderea dinilor este nsoit adesea fie de inserarea implanturilor, fie de tehnicile de
prezervare a crestei alveolare. Studiile recente au demonstrat c implantarea ntr-o alveol
postextracional nu va mpiedica resorbia crestei alveolare aa cum se credea
odinioar.1,2Implantarea imediat se combin cu gref osoas pentru a preveni atrofia osului
periimplantar, ce ar compromite nivelul osteointegrrii i rezultatele estetice. Procedurile de
prezervare a alveolei sunt orientate spre conservarea n mare msur a dimensiunilor orizontale i
verticale ale crestei, facilitnd inserarea favorabil a implantului.
Cnd un dinte sau mai muli dini sunt irecuperabili, fie din cauze parodontale, carie, implicare
endodontic, fie n urma traumatismelor, oportunitatea de a conserva osul nu mai reprezint o
posibilitate. Pierderea ulterioar a osului poate fi destul de dramatic i survine adesea n primele luni
de la extracie3, conducnd la relocarea centrului crestei alveolare ntr-o poziia mai
lingual/palatinal.4,5 Dei n aceste locuri este posibil inserarea implanturilor, forele ocluzale
orientate pe restaurri nu ar fi distribuite de-a lungul axului longitudinal al structurii endoosoase,
amplificnd astfel riscurile complicaiilor biomecanice. De asemenea, implanturile plasate
lingual/palatinal pot necesita, din considerente estetice, restaurri cu margini vestibulare ce pot
compromite eliminarea plcii. De aceea, pare logic faptul c interveniile de chirurgie reconstructiv
care intesc repoziionarea vestibular a centrului crestei alveolare pot evita sau minimiza o parte
dintre aceste probleme.
Una dintre procedurile cele mai frecvente pentru acest tip de reconstrucie const n utilizarea grefei
cu bloc autogen. Misch6 a demonstrat rezultate favorabile prin folosirea n acest scop a osului
mandibular. Dei procedura poate genera o cretere semnificativ a volumului osos pentru inserarea
implantului, aceasta prezint anumite dezavantaje. Morbiditatea asociat cu prelevarea blocurilor de
os autogen include durerea, edemul, inervaia diminuat sau chiar i devitalizarea n anumite
cazuri.7Un alt dezavantaj al grefrii cu bloc osos const n resorbia predictibil care apare n zona
recipient.Cordaro8 a demonstrat o resorbie a grefelor de bloc autogen de aproximativ 25% n sens
orizontal i de peste 40% n plan vertical. n cadrul unui studiu de monitorizare a
cazurilor, Cordaro9 a demonstrat o resorbie semnificativ mai mic a grefelor de bloc autogen cnd le-
a combinat cu o gref de os sub form de particule de origine bovin i o membran GBR porcin.
Autorii au observat, de asemenea, un numr mai mare de complicaii n cazul locaiilor augmentate cu
materiale exogene, comparativ cu cele prevzute doar cu grefe n bloc.
n cadrul unui studiu pe animale, Kim i colab.10 au demonstrat faptul c utilizarea membranelor
barier cu un singur strat sau cu dou straturi de colagen n combinaie cu grefele n bloc poate reduce
semnificativ gradul resorbiei. n mod interesant, Roccuzzo i colab.11 au demonstrat faptul c atunci
cnd s-a combinat o gref de bloc autogen cu me de titan, a aprut o resorbie semnificativ mai
mic. Din literatura de specialitate se poate concluziona faptul c grefele de bloc osos autogen sunt
eficiente n privina creterii tridimensionale a volumului osos cu scopul de a facilita inserarea unui
implant dentar. Totui, nu se poate ignora faptul c, similar cu majoritatea metodelor chirurgicale,
exist i deficiene. S-au ncercat i modaliti alternative de obinere a regenerrii osului.
Una dintre metodele cel mai frecvent utilizate pentru reconstrucia osului const n utilizarea unei
mee rigide. Majoritatea membranelor disponibile n comer sunt compuse din titan. Utilizarea
membranei de titan pentru augmentarea crestei alveolare nu este un concept nou. Din punct de
vedere istoric, Boyne i colab12 au demonstrat faptul c utilizarea meei din titan n combinaie cu osul
autogen prelevat din creasta iliac este predictibil n reconstrucia crestelor maxilare edentate sever
atrofiate. Von Arx and Kurt13 au demonstrat eficiena meei din titan n repararea defectelor osoase
asociate cu inserarea precoce a implantului. Membrana s-a utilizat pentru izolarea osului autogen
deasupra defectelor de tip dehiscen, iar autorii au raportat o rezoluie a defectului de aproximativ
93%.
Dei clinic s-au dovedit proprietile eficiente ale titanului n meninerea spaiului, exist i
dezavantaje ale acestei metode, inclusiv expunerea sa timpurie. n cadrul unui studiu
recent,Miyamoto i colab.14 au observat c expunerea prematur a survenit la 36% dintre cazurile
raportate. Dei expunerea timpurie nu a reprezentat o cauz absolut a eliminrii membranei, autorii
au raportat necesitatea ndeprtrii premature a acesteia la 8% din cazuri. Resorbia osoas parial
cu infecie minor s-a observat la 10% din aceste situaii. ntr-o serie de cazuri cu cinci
pacieni, Misch15 a demonstrat lipsa expunerilor premature ale membranei cnd mea din titan s-a
combinat cu o gref mixt, compus dintr-un burete de colagen absorbabil cu protein osoas
morfogenetic uman recombinat-2 (recombinant human bone morphogenetic protein-
2/absorbable collagen sponge, rhBMP-2/ACS) i alogref osoas liofilizat (freeze-dried bone
allograft, FDBA). Prezentul autor16 a speculat c proprietile de vindecare a plgilor pe care le deine
rhBMP-2 ar fi putut contribui la accelerarea vindecrii esutului moale n seria de cazuri prezentate.
Nu n ultimul rnd, dezavantajul major al utilizrii membranei de titan n reconstrucia crestei const
n necesitatea ndeprtrii sale. Deseori amploarea reinterveniei chirurgicale menite s ndeprteze
membrana de titan este la fel de invaziv ca i procedura de augmentare a crestei. Aceast me este
de obicei bine ncorporat n zona regenerat i este acoperit cu esut conjunctiv dens, menionat
deBoyne drept pseudoperiost. Aceast etap poate prelungi semnificativ durata procedurii i
ulterior poate amplifica morbiditatea postoperatorie. Posibilitatea de a realiza o intervenie
chirurgical de implantare transmucozal ghidat chirurgical este la rndul ei eliminat, pentru c
trebuie reflectat un lambou mucoperiostal pentru a elimina membrana i uruburile sau tijele de
fixare. n cadrul unui articol anterior, autorul16 a prezentat o tehnic de utilizare a unei membrane
resorbabile pentru augmentarea alveolelor postextracionale lipsite de corticala vestibular sau oral.
Membrana, compus dintr-un copolimer de acid polilactic (85%) i poliglicol (15%) a fost combinat
fie cu alogref de os mineralizat (FDBA), fie cu rhBMP-2/ACS.
Scopul acestui articol este acela de a demonstra utilizarea aceleiai membrane bioresorbabile cu o
gref combinat de rhBMP-2/ACS + FDBA pentru reconstrucia crestelor alveolare atrofice, n cazul
crora inserarea implanturilor necesit efectuarea premergtoare a reconstruciei osoase.
Material i metod
Cazurile urmtoare prezint utilizarea tehnicii descrise mai sus de augmentare a crestei orizontale cu
o membran bioresorbabil i o gref osoas mixt osteoinductoare / osteoconductoare.
CAZUL 1

O pacient n vrst de 26 ani s-a prezentat cu traumatism n antecedente ce a implicat caninul

maxilar drept impactat (1.3.), care a fost extras ulterior n copilria timpurie. Dup dou cicluri de
tratament ortodontic unul efectuat n adolescen, iar al doilea n primii ani de maturitate
regiunea a fost grefat cu aproximativ 9 luni nainte de prezentarea sa iniial la cabinetul privat de
parodontologie al autorului.
Clinic, regiunea edentat prea sntoas, cu mucoas cheratinizat semnificativ n poziia caninului
(fig. 1). O scanare CT cu fascicul conic a pus n eviden ns deficien osoas orizontal sever n
poziia propus pentru implantare (fig. 2). Era evident o nlime osoas adecvat pentru inserarea
implantului; cu toate acestea, cea mai subire poriune a crestei msura aproximativ 0,45mm n
lime. S-a propus efectuarea unei augmentri pentru a facilita inserarea implantului, intervenie
acceptat de pacient.
Dup administrarea anesteziei locale (2,4 ml de articain 4% cu adrenalin 1/100.000) i
premedicaia cu amoxicilin (1000 mg cu 1 or nainte de chirurgie i iniierea unui tratament cu
metilprednisolon), s-a reflectat un lambou cu grosime total cu incizii vestibulare de eliberare pe
suprafeele proximale ale dinilor adiaceni. Deficiena sever a crestei este evident n fig. 3. Dup
ndeprtarea aderenelor de esut moale la suprafaa osului cu ajutorul instrumentelor ultrasonice i
manuale, s-au practicat perforaii corticale cu o frez globular (mrimea 2) pentru a crete
vascularizarea grefei (fig. 4). Extraoral s-a amestecat omogen o gref mixt compus din 0,8mg
rhBMP-2/ACS + 0,5ml FDBA i apoi s-a aplicat deasupra defectului osos.
S-a folosit un ablon pentru a dimensiona membrana resorbabil; apoi membrana s-a scurtat i s-a
nclzit ntr-o baie cu ap la 70C pentru a face materialul temporar maleabil, n vederea modelrii
conform ablonului metalic, pentru a-l adapta strns la defect, deasupra grefei osoase care se aeza
pasiv sub lamboul palatinal. Vestibular, n colurile apicale ale membranei s-au fixat dou uruburi
resorbabile, constnd din acelai polimer, respectnd o distan de siguran de la apexurile dinilor
adiaceni. Deasupra poriunii vestibulare a membranei s-a aplicat pasiv o mic poriune a membranei
de ACS tratat cu rhBMP-2 cu scopul de a izola particulele de FDBA (fig. 5). S-a efectuat apical o
incizie de eliberare a periostului i s-a obinut o nchidere primar lipsit de tensiune (fig. 6).
Antibioticele s-au continuat timp de 10 zile, iar pacienta a fost sftuit s evite masticaia sau periajul
dentar n cadranul maxilar drept pn la ndeprtarea firelor de sutur, adic timp de aproximativ 9
zile. Pacienta a purtat un dispozitiv de fixare Essex cu suport dentar ca i restaurare provizorie,
evitnd orice contact cu regiunea operat.
La aproximativ 4 luni de la grefare, pacienta a revenit pentru evaluarea clinic i radiologic 3D. S-a
determinat cea mai subire regiune a limii crestei postoperatorii n aproximativ aceeai locaie,
demonstrnd o cretere de cam 4mm (fig. 7). Planul de tratament a constat n inserarea unui implant
de 3,5x13mm cu un ablon generat de computer, eliminnd astfel procedura chirurgical suplimentar
de deschidere. Planificarea a inclus prepararea iniial a osteotomiei cu freze de unic folosin,
combinat cu expansiunea localizat a crestei prin utilizarea osteotoamelor nguste, conice. Aceast
intervenie s-a realizat la aproximativ 5 luni dup procedura de augmentare, obinndu-se stabilitatea
primar a implantului i facilitndu-se o abordare de vindecare transmucozal (fig. 8, 9). Dup fiecare
etap de preparare prin osteotomie, de-a lungul pereilor regiunii s-a introdus o sond pentru a
confirma integritatea pereilor vestibulari i palatinali nainte de inserarea implantului.
La 10 sptmni dup inserarea implantului, pacienta a revenit pentru a ncepe conturarea esutului
moale printr-o coroan provizorie fix (fig. 10). S-a realizat subconturarea intenionat a poriunii
cervicale a restaurrii temporare pentru a evita recesia mucoas nedorit i posibilele complicaii
estetice (fig. 11, 12).
CAZUL 2

O pacient de 54 ani, edentat de peste 10 ani, s-a prezentat la cabinetul autorului. Fusese supus
anterior terapiei implantare n sextantul mandibular posterior stng, iar recent trecuse printr-o
procedur cu mini-implanturi n regiunea restant a arcadei mandibulare, n vederea susinerii unei
proteze mobilizabile. Avea totodat o serie de mini-implanturi plasate n maxilar i o supraprotez.
Trei dintre cele patru implanturi nefiind osteointegrate, au fost ndeprtate. Doar mini-implantul din
poziia primului premolar superior drept servea ca ancoraj retentiv pentru o protez total (fig. 13,
14).
Evaluarea clinic i radiologic a evideniat resorbia semnificativ a crestei alveolare i
pneumatizarea sinusului maxilar. Pacienta a fost informat c pentru a putea purta proteze fixe, avea
nevoie de grefarea bilateral a sinusurilor i de augmentarea crestei anterioare, proceduri cu care
aceasta a fost de acord. Dup augmentarea sinusurilor maxilare bilateral, s-a prezentat pentru
reconstrucia regiunii anterioare sever atrofiate.
Dup reflectarea unui lambou cu grosime total era evident pierderea osoas sever, ndeosebi n
regiunea canin drept incisiv lateral (fig. 15). Dup decorticarea cortexului vestibular cu o frez
sferic de mrimea 2, la suprafaa vestibular a crestei s-a adaptat o gref mixt constnd din 0,8mg
rhBMP-2/ACS + 0,7 ml FDBA, mai precis n regiunea cuprins ntre caninul superior drept i cel
stng. Apoi s-a conturat o membran PLGA bioresorbabil i s-a fixat cu dou uruburi PLGA de
41,5mm. Sub membran s-a aplicat apoi o gref adiional de particule de FDBA pentru a obtura
ntregul spaiu dintre suprafaa osoas a crestei i membran (fig. 16). Deasupra membranei s-a
aplicat o band de colagen nereticulat pentru izolarea grefei osoase particulate, urmat de incizii de
eliberare a periostului i nchiderea primar fr tensiune cu suturi de politetrafluoroetilen
monofilament (PTFE) (fig. 17).
S-a practicat apoi scanarea CBCT, pacienta purtnd un dispozitiv radioopac realizat pe baza noii
proteze terapeutice. S-a confirmat radiologic augmentarea orizontal a osului i ambele sinusuri
grefate au oferit o cantitate satisfctoare de os n vederea inserrii implanturilor. Nu s-a ncercat
augmentarea vertical datorit refuzului pacientei de a renuna la proteza mobilizabil pentru orice
perioad de timp. De aceea, s-a planificat utilizarea unor implanturi mai scurte, fiind astfel necesar
inserarea a opt astfel de implanturi, preferabil n loc de ase, pentru a susine o protez total fix.
ntruct era prezent suficient os i mucoas cheratinizat, s-a realizat o inserie a implanturilor
ghidat de calculator, fr lambou (fig. 18). Dup ndeprtarea ablonului chirurgical, s-a putut evalua
plasarea celor 8 implanturi (fig. 19). Radiografiile retroalveolare post-implantare sunt prezentate n
fig. 20, 21.
Chirurgia s-a iniiat cu opt mucoplastii utilizndu-se un perforator tisular de unic folosin. Grefele
autogene epitelizate s-au meninut n condiii aseptice pe toat durata interveniei chirurgicale. Dup
irigarea delicat a locurilor de implantare cu soluie salin steril, aceste opt grefe tisulare s-au relocat
utilizndu-se suturi resorbabile pentru a preveni contaminarea locurilor de implantare i pentru a
asigura protecie fa de proteza terapeutic de acoperire (fig. 22). La finalul interveniei chirurgicale
s-a eliberat proteza provizorie i s-a efectuat o recptuire rezilient. Pacienta a nceput un tratament
de 10 zile cu amoxicilin 500mg de trei ori pe zi, cu o or premergtor chirurgiei, precum i un ciclu
de 6 zile cu metilprednisolon de 4mg n doze descresctoare, ncepnd cu dimineaa interveniei. I s-a
prescris, de asemenea, i un AINS (antiinflamator nesteroidian), etodolac 400mg pentru a fi
administrat la intervale de 8 ore timp de 3 zile, alturi de soluia oral cu gluconat de clorhexidin de
dou ori pe zi. Pacientei i s-a recomandat s poarte proteza doar n situaii absolut necesare, iar
nainte de culcare s o ndeprteze n mod obligatoriu.
La aproximativ 3 sptmni postchirurgical, patru din cele opt grefe gingivale libere preau
ncorporate deasupra implanturilor subiacente i nu era evident nicio comunicare cu uruburile de
acoperire (fig. 23). Scanarea CT postoperatorie a demonstrat regenerarea osoas orizontal
comparativ cu situaia preoperatorie, aa cum se demonstreaz n regiunea dintelui 2.1. (fig. 24, 25).
Discuii
Cazurile prezentate n acest articol prezint noi concepte n reconstrucia crestei alveolare. Prima,
combinarea rhBMP-2 cu o alogref mineralizat poate servi ca o gref osoas osteoconductoare i
osteoinductoare. n cadrul unei serii de cazuri, Misch17 a demonstrat meninerea excelent a osului i
osteointegrarea implanturilor dentare plasate n locuri cu alveole postextracionale grefate anterior cu
acest tip de gref osoas. Un avantaj al grefrii alveolelor postextracionale const n faptul c ntr-o
anumit msur, dei nu complet, poate preveni resorbia predictibil a osului alveolar dup
ndeprtarea dintelui.18 n cadrul acestei serii nu s-a utilizat alogrefa osoas demineralizat, care este
osteoconductoare i posibil osteoinductoare, n principal datorit impredictibilitii alogrefei de a
servi un rol osteoinductor.19 De asemenea, resorbia rapid a grefelor osoase demineralizate pot duce
la o calitate suboptim a osului n momentul inserrii implantului.
Osul mineralizat (FDBA) utilizat are o rat de substituie mai lent i proprieti mai bune de
meninere a spaiului dect osul demineralizat. Proprietatea inductoare a DFDBA nu era necesar n
aceste cazuri, deoarece componenta rhBMP-2 a grefei este capabil de difereniere
osteoblastic.20,21Cazurile prezentate n acest articol demonstreaz creterea orizontal de aproximativ
1-4mm a crestei alveolare, dimensiuni ce faciliteaz inserarea implanturilor capabile de
osteointegrarea fiziologic pe termen lung.22
Din punct de vedere istoric, modelele animale au demonstrat abilitatea rhBMP-2 de a induce
formareade novo a osului n grefele de sinus23,24. Combinarea rhBMP-2 cu matrice diferite de ACS
(absorbable collagen sponge), ambalate comercial cu proteina, s-a dovedit de asemenea eficient n
regenerarea osoas pe modelele animale.25 Practic, costurile asociate cu rhBMP-2 disponibil
comercial au mpiedicat utilizarea sa mai frecvent n practic. Pe msur ce raportul doz/cantitate
al proteinei crete, cresc i costurile. Utilizarea unei doze mai mici (0,8mg) ca i n aceast serie de
cazuri, precum i combinarea cu o gref osoas particulat care deine un raport de rentabilitate
rezonabil, precum FDBA, poate extinde volumul total al grefei pentru defectele mai mari i poate
asigura o component osteoconductoare dovedit pentru o gref inductoare incapabil de meninerea
spaiului. Desigur, n practica actual, economia joac un rol important n selectarea biomaterialelor
utilizate n cadrul procedurilor de reconstrucie. Au dobndit o atenie tot mai mare i ali factori de
cretere, ndeosebi factorul de cretere uman recombinant derivat din trombocite-BB (rhPDGF-BB).
Cercettorii au demonstrat n studii animale i umane eficiena combinrii blocurilor de xenogref sau
a membranelor barier cu rh-PDGF-BB pentru reconstrucia osului alveolar 26,27.
Este demn de remarcat, totui, faptul c actualmente singurul factor de cretere osteoinductor
disponibil comercial este rhBMP-2. Alte proteine morfogenetice, precum rhBMP-7, par s se apropie
de implementarea n practica privat; cu toate acestea, factorii de cretere precum rhPDGF-BB sunt
chemotactici, mitogenici i angiogenici, dar nu osteoinductori. Marea parte a literaturii care susine
utilizarea sa se focalizeaz pe utilizarea sa cu succes n regenerarea parodontal.28,29 Regenerarea
parodontal difer de augmentarea crestei alveolare prin faptul c n regenerarea cementului pierdut
este nevoie de os alveolar i fibre de ligament parodontal (PDL), n vederea regenerrii parodontale
reale. Augmentarea crestei care faciliteaz inserarea implanturilor impune reconstrucia osului
alveolar capabil de dobndirea osteintegrrii. Etiologia pierderii ataamentului parodontal este de
obicei de origine microbian. Prezena plcii i a tartrului, combinat cu rspunsul imun local al
gazdei este responsabil de o asemenea pierdere osoas. Crestele atrofice se formeaz dup pierderea
dinilor. Funcia embriologic a osului alveolar de a susine dinii dispare dup extracie, ducnd la o
pierdere osoas tridimensional. Dac obiectivul augmentrii crestei const n reconstrucia osului,
terapiile ar trebui intite spre rezultate predictibile. Necesitatea spaiului poate fi combinat cu
molecule de semnalizare, precum rhBMP-2, capabil de a induce celulele stem mezenchimale s se
diferenieze n osteoblaste.
Adugarea unui material sub form de particule osteoconductoare nc resorbabile servete mai
multor scopuri. n primul rnd, particulele de FDBA susin creterea spre interior a osului sau au rol
de matrice. Adugarea lor la rhBMP-2/ACS extinde, de asemenea, volumul grefei, limitnd doza total
de rhBMP-2 necesar pentru obturarea spaiului dintre me i pereii defectului. Dei edemul
esutului moale asociat adesea cu rhBMP-2 este tranzitoriu, s-a demonstrat c ntr-o anumit msur
este dependent de doz.30 Grefa mixt utilizat n tehnica prezentat exploateaz osteoinductivitatea
rhBMP-2 i osteoconductivitatea FDBA.
Cerina de meninere a spaiului este ndeplinit de membrana resorbabil. Membrana resorbabil
prezint cteva avantaje fa de membrana de titan. n primul rnd eliminarea evident a etapei
chirurgicale de ndeprtare scade morbiditatea pacientului. Acest lucru n sine trebuie privit ca un
beneficiu fa de predecesorii din titan. Lipsa metalului faciliteaz interpretarea mai uoar a
radiografiilor, inclusiv a scanrilor CT, fr artefacte create de componenta metalic submucoas.
Aceasta creeaz, de asemenea, oportunitatea plasrii implantului cu ghidaj computerizat, fr a fi
nevoie de reflectarea unui lambou mucoperiostal. De asemenea, nu reduce doar morbiditatea
pacientului, dar poate crete acceptarea cazului, ntruct se poate minimiza sau evita o procedur
chirurgical extins. Un alt avantaj const n faptul c dac o poriune a membranei se expune n
cavitatea bucal, se poate scurta i ndeprta i nu necesit eliminarea complet a meei,
simplificndu-se astfel meninerea.
Concluzii
Evoluia membranelor bioresorbabile i a materialelor de grefare bioactive continu s minimizeze
necesitatea de a recolta os autogen pentru reconstrucia crestei alveolare. Combinaia acestor
materiale exploateaz avantajele fiecrui material n parte, demonstrnd o posibil sinergie a
tehnicilor de generaie mai nou pentru chirurg n scopul reconstruciei crestelor atrofiate n mod
sever i facilitnd plasarea implanturilor.
Aceste utilizri ale biomaterialelor n afara indicaiilor au condus la rezultate clinice predictibile, dei
lipsesc studiile controlate. Probabil va crete interesul fa de aceast modalitate i se vor ntreprinde
studii similare pentru a susine utilizarea sa pe scar larg n asemenea indicaii.

Bibliografie : http://www.dentalnews.ro/o-tehnica-in-evolutie-de-augmentare-alveolara/