INTRODUCERE

Litiaza reno-ureteral reprezint o patologie destul de frecvent a societii moderne i destul

de frecvent ntlnit n rndul pacienilor vrstnici.

Pentru aceast patologie exist numeroase metode de tratament: litotripsia extracorporal cu

unde de oc (ESWL), metode endoscopice de nlturare a calculilor renali (NLP, URS), chirurgia
laparoscopic i chirurgia deschis. n prezent chirurgia deschis este folosit destul de rar i n
cazuri excepionale ca metod de tratament. Alegerea metodei optime de tratament pentru fiecare
pacient se face n funcie de datele obinute n urma examenului clinic, biologic, aspectului
imagistic i acordat la particularitile fiecrui pacient. De asemenea alegerea metodei de
tratament se realizeaz i n funcie de dotrile fiecrui spital, de dezvoltarea metodologiei i
tehnicilor, de experiena chirurgilor privind o anumit tehnic i desigur, n funcie de
preferinele pacientului.

Nefrolitotomia percutanat a fost descris prima oar de Fernstrom i Johansson. De atunci i

pn n prezent aceast tehnic a fost supus multiplelor mbuntiri privind tehnica i
echipamentele necesare realizrii ei. n prezent este considerat gold standard pentru tratamentul
calculilor de dimensiuni mari, calculilor coraliformi, calculilor situai n tractul renal superior
refractari la alte intervenii, calculilor cu abord dificil datorit localizrii lor n polul inferior
renal.

Nefrolitotomia percutanat este o tehnic terapeutic ce poate fi aplicat i n cazul pacienilor

vrstnici cu diagnostic de litiaz reno-ureteral, avnd un status stone-free de 78,21% conform
rezultatelor obinute n urma acestui studiu. Desigur aceti pacieni pot avea asociate
comorbiditi ce necesit o evaluare mai amnunit, atent, personalizat n funcie de tipul de
comorbiditate asociat fiecrui pacient n parte.
 1. MATERIAL I METOD

OBIECTIVUL STUDIULUI

Acest studiu efectuat pe un numr de 61 de pacieni n vrst egal sau mai mare de 70 de
ani a avut ca scop evidenierea caracteristicilor nefrolitotomiei percutanate n tratamentul
litiazei reno-ureterale la pacienii vrstnici.

DESCRIEREA STUDIULUI

n perioada 01.01.2016- 31.12.2016, un numr de 615 intervenii de nefrolitotomie

percutanat au fost efectuate la 61 de pacieni n cadrul Spitalului Clinic Prof. Dr. Th.
Burghele, aceti pacieni avnd vrsta egal sau mai mare de 70 de ani la data interveniei.

Acestor pacieni li s-a pus diagnosticul de litiaz reno-ureteral urmnd s fie supui
tehnicii minim-invazive de nefrolitotomie percutanat pe durata spitalizrii.

Acest studiu al litiazei reno-ureterale la pacienii de 70 i peste 70 de ani este un studiu

realizat n manier descriptiv i retrospectiv.

Pentru efectuarea acestui studiu a fost necesar stabilirea unor criterii de includere i de
excludere i criterii studiate n cadrul acestuia.

Astfel c, criteriile de includere n studiu au fost reprezentate de : pacienii internai n

perioada 01.01.2016-31.12.2016, vrsta mai mare sau egal cu 70 la data interveniei
chirurgicale, diagnosticul de litiaz reno-ureteral i nefrolitotomia percutanat efectuat n
timpul internrii.
 n ceea ce privete criteriile de excludere, acestea au fost reprezentate de : pacieni cu
nefrolitotomie percutanat n mai muli timpi i cel puin o intervenie n afara perioadei studiate,
neprezentarea la controalele periodice postoperatorii.

Din criteriile studiate pe perioada acestui studiu amintim : comorbiditi, caracteristicile

litiazei, aspecte ale interveniei chirugicale, evoluia postoperatorie. Dintre caracteristicile litiazei
s- a urmrit tipul litiazei, compoziia i localizarea acesteia.

Datele despre pacieni au fost extrase din foile de observaie precum i din notele asupra
evoluiei postspitaliceti i au fost introduse ntr-o baz de date.

DESCRIEREA CLINICII

De-a lungul timpului Spitalul Clinic Prof. Theodor Burghele a purtat mai multe denumiri,
fiecare dintre ele avnd nsemntatea lor la vremea respectiv.

Cnd a fost nfiinat a purtat numele de Spitalul Sf Iosif urmnd ca dup reforma
nvmntului din data de 3.08.1948 i dup naionalizarea din iunie 1948 s primeasc numele
de Spitalul Panduri. n prezent poart numele celui care l-a nfiinat, profesorul Theodor
Burghele, primind acest nume la 14 ani de la decesul acestuia, n 1977, n semn de recunotin.

Actuala dotare a spitalului este una foarte bun, beneficiind de aparatur modern i
performant ce asigur efectuarea unor intervenii la nivel de calitate ridicat.

Spitalul prezint trei secii de urologie, avnd un numr de 185 de paturi i o secie de terapie
intensiv de 19 paturi. Departamentul imagistic dispune de aparatura necesar realizrii
ecografiilor, inclusiv a celor transrectale cu valoare diagnostic oncologic prin posibilitatea
efecturii de bipsii n timpul acestei investigaii. Spitalul mai dispune de un laborator central i
unul de anatomie patologic i de un cabinet de uroflowmetrie.
 Exist de asemenea i un cabinet destinat metodei ESWL. n ceea ce privete blocul operator
acesta este alctuit din patru sli destinate chirurgiei deschise i laparoscopice i patru sli
destinate endoscopiei nalte i joase.
 2. REZULTATE

n urma studiului retrospectiv realizat n cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic Prof.
Theodor Burghele, v prezint datele descriptive ale pacienilor i evoluia lor post-operatorie.

n cadrul studiului efectuat n cadrul Clinicii de Urologie au fost incluse 615 intervenii
efectuate la 61 de pacieni cu vrsta mai mare sau egal cu 70 de ani.

Fig. 31 Durata medie a internrii

 n Figura 1 este reprezentat durata medie a internrii post-operatorii la pacienii sub i peste
70 de ani. Aceasta n cazul pacienilor vrstnici, nsemnnd pacienii cu vrsta peste 70 de ani, a
fost de 7,10+/- 3,8 zile. Aceast durat este foarte apropiat cu cea valabil pentru pacienii de
vrste mai mici de 70 de ani supui aceleiai intervenii. n cazul acesta durata medie a internrii
a fost de 6,84 +/-4,33 zile. P n urma acestui studiu a rezultat a fi egal cu 0,44.

Tot n cadrul Figurii 1 este reprezentat durata medie a internrii n cadrul serviciului de
terapie intensiv care conform acestui studiu a fost de 1,42 +/- 1,43 zile pentru pacienii vrstnici
i 1, 38 +/- 1,32 zile pentru restul pacienilor.

Fig.32 Vrsta medie a internrii n lotul studiat

Vrsta medie n lotul studiat reprezentat n Figura 2 a fost de 74,26 +/- 3,04 ani.
 Tipul litiazei

23%
Coraliform
Non-coraliform

77%

Fig. 33 Tipuri de calculi

S-a observat n cadrul studiului categoriile de calculi prezeni la pacienii inclui. Astfel s-a
observat c 23% din pacieni au prezentat calculi coraliformi, 77% din pacieni prezentnd
calculi non-coraliformi, aceste date fiind reprezentate n graficul din figura 3.
 Tip calcul coraliform
50.0

35.7
Procent

7.1 7.1

A B C E

Fig. 34 Tipuri de calculi prezeni ca frecven dup criteriile clasificrii

Moores & O Boyle

Conform clasificrii Moores & OBoyle exist 6 categorii de calculi dup cum urmeaz:

Tipul A- calculi ce ocup sistemul-pielo-caliceal (pies unic)

Tipul B- calculi ce ocup bazinetul i 2 grupe caliceale
Tipul C- calculi ce ocup bazinetul i 1 grup caliceal
Tipul D- calcul ramificat ntr-un grup caliceal
Tipul E- calcul ce ocup bazinetul i originea tijelor caliceale
Tipul F- calcul ce ocup pielonul inferior al unui grup caliceal
 Astfel conform acestei clasificri n Figura 4 sunt reprezentate categoriile de calculi prezeni la
pacienii supui interveniei. Observm conform graficului c jumatate din calculi au fost de tipul
C ( calculi ce ocup bazinetul i o cup caliceal), urmai ca frecven de cei de tipul A 35,7%.
n lotul studiat nu au fost depistai calculi de tipul D i F.

34.0
21.3 Localizare
Procent

12.8 10.6
8.5 6.4
4.3 2.1

Fig. 35 Frecvena n funcie de tipul de litiaz

Conform reprezentrii grafice din figura 5 constatm c cea mai frecvent localizare a litiazei
non-coraliforme a fost bazinetul urmat de ureterul lombar, calice inferior i jonciune pielo-
ureteral.
 n cazul calculilor ureterali lombari s- a efectuat ureteroscopie cu mobilizarea calculului n
bazinet. Apoi a fost efectuat nefrolitotomia percutanat.

Drenaj urinar postoperator

8%
Sond JJ

92% Sond ureteral

simpl

Fig. 36 Drenaj urinar

La majoritatea pacienilor, dup cum se poate observa n figura 6, s-a montat un drenaj urinar
intern post-operator. Au existat i excepii-categoria de pacieni care au necesitat un al doilea
timp operator. Acestora li s-a montat un drenaj extern ntre intervenii.

n cadrul studiului am avut dou cazuri cu o situaie aparte pentru care nu s-a mai efectuat un al
doilea timp operator.. Unul din cazuri a fost reprezentat de un pacient care a refuzat un al doilea
timp operator. Cellalt a fost reprezentat de un pacient care a prezentat complicaii i de aceea nu
a mai fost supus unei noi intervenii.

Fig. 37 Valoarea Hemoglobinei pe perioada internrii

 Procent
Germen Numr

27.77
E.coli 5

22.22
Enterococ 4

16.66
Klebsiella 3

16.67
Proteus 3

5.56
Pseudomonas 1

11.12
Mixt 2

100
Total 18

Tab. 1 Principalii ageni patogeni ai infeciilor urinare raportat la lotul studiat

n Tabelul 1 sunt reprezentai principalii ageni patogeni ai infeciilor urinare. La internare

fiecrui pacient i s-a efectuat o urocultur pentru a depista existena unei posibile infecii urinare
la aceti pacieni. Astfel c, 29, 5 % din pacieni au avut uroculturi pozitive la internare. Legat de
existena unei posibile infecii nosocomiale, aceti pacieni au fost supui invetigaiilor post-
intervenie i nu s-a detectat apariia vreunei infecii nosocomiale, adic dobndit n spital pe
perioada internrii.

n ceea ce privete valoarea Hemoglobinei, numrul de leucocite, valoarea creatininei serice

am avut urmtoarele rezultate
 Valoarea hemoglobinei dup cum putem observa n figura 7, a sczut n medie cu 1,70 +/-1,45
g/dl pe perioada internrii. 6 pacieni reprezentnd 9,83%, au necesitat transfuzii sangvine. n
ceea ce privete valoarea creatininei serice aceasta a sczut n medie cu 0,3 +/- 1,037mg/dl.

Statusul de stone free a fost atins la 78,21 % din pacieni.

Clasificarea Clavien este folosit n analiza complicaiilor postoperatorii n cazul

nefrolitotomiei percutanate. Aceast metod ns i are limitele sale nefiind utilizat pentru
evaluarea tratamentului prin NLP a calculilor bazinetali. Clasificarea cuprinde 5 grade de
evaluare.

Astfel, n categoria grad I aparinnd clasificrii Clavien se regsesc oricare din devierile
normale de la cursul postoperator fr necesitatea administrrii unui tratament farmacologic sau
chirurgical, endoscopic sau radiologic. Regimul terapeutic ce este permis n aceast categorie
const din antiemetice, antipiretice, analgezice, diuretice, electrolii sau fizioterapie. Acest grad
include de asemenea infecii ale plgii la patul pacientului.

n ceea ce privete gradul II, acesta cuprinde administrarea de tratament farmacologic n afara
celui inclus n gradul I, transfuzii sangvine, nutriie parenteral.

Gradul III aparinnd acestei clasificri este mprit n III A i III B. Complicaiile ce aparin
gradului III A sunt acele complicaii ce necesit tratament chirurgical ns fr a fi necesar
anestezia general . Gradul IIIB include acele complicaii pentru care este necesar anestezia
general n cadrul tratamentului chirurgical.

La fel ca n cazul gradului III, gradul IV este submprit n gradul IV A i gradul IV B.

Complicaiile ce sunt incluse n gradul IV A sunt acelea cu disfuncie al unui singur organ. Cele
aparinnd gradului IV B sunt acele complicaii cu multiple disfuncii de organ.

n ceea ce privete gradul V acesta include cea mai sever complicaie postoperatorie- moartea
pacientului.

Complicaii majore, aparinnd gradului Clavien 4 au fost ntlnite la 5 pacieni ( 8,19%).

 Astfel au fost necesare 2 nefrectomii pentru hemostaz, acest tip de complicaie aparinnd
gradului IV A.

Au existat 2 cazuri de sepsis acest tip de complicaie aparinnd gradului IV B i un episod

vascular cerebral acest tip de complicaie aparinnd ca i n cazul anterior gradului IV B al
clasificrii Clavien.

Fig. 38 Numr leucocite pe perioada internrii

Numrul de leucocite, pe perioada internrii, a crescut n medie cu 1,92 +/- 2,95/ cm3 ,
acest rezultat fiind reprezentat n figura 8.
Nu au existat decese n lotul studiat.
 3. DISCUII

Nefrolitotomia percutanat este o metod minim-invaziv ce poate fi ultilizat n patologia

litiazic la pacienii vrstnici, aceast categorie de vrst nereprezentnd o contraindicaie pentru
efectuarea nefrolitotomiei percutanate.

Indicaia de nefrolitotomie percutanat n cazul litiazei reno-ureterale a fost stabilit n funcie de

cteva aspecte particulare ale acestei patologii: mrimea, localizarea , compoziia calculilor,
prezena unei obstrucii distal de calcul, incapacitatea efecturii ESWL de a fragmenta calculii
respectivi i de contraindicaiile asociate ESWL. Contraindicaiile ESWL absolute sunt
reprezentate de infecia urinar acut sau urosepsis, coagulopatii necorectate sau sngerri,
sarcin, obstrucia distal de calcul necorectat. Complicaiile relative ESWL sunt reprezentate de
obsezitate morbid, ectopie renal sau malformaii, hipertensiune necontrolat, tulburri
gastrointestinale ce pot fi exacerbate dupa ESWL, insuficien renal, calcul pe rinichi
transplantat, calcul n diverticul caliceal sau asociat unei stricturi ureterale, localizare caliceal
inferioar a calculului, calcul fixat, impactat i calculi din cistin sau calcici datorit faptului c
sunt duri i nu poi fi fragmentai eficient prin aceast metod.

ns aceast cateogorie de vrst prezint particularitile sale necesitnd o atitudine terapeutic

diferit de cea utilizata n cazul pacienilor tineri. Comorbiditile frecvent ntalnite n cazul
acestora ( cardiovasculare, metabolice, psihiatrice), impun o atenie sporit pre i postoperator la
aceti pacieni.

Patologia litiazic este o patologie frecvent i rndul acestor pacieni care trec prin procesul de
mbtrnire fizic iar acest proces cu siguran are anumite efecte n ceea ce privete
funcionarea organismului. De regul datorit procesului de mbtrnire procesele interne au un
ritm fiziologic adaptat vstei mai lent dect n cazul pacienilor tineri, acest aspect influennd
procesul de litogenez.
n studiul realizat n cadrul clinicii s-a inclus un numr de 61 de pacieni din categoria de vrst
dorit respectiv, cu vrst egal sau mai mare de 70 de ani. Acestor pacieni li s-au efectuat 615
intervenii de nefrolitotomie percutanat. n urma studiului s-au obinut rezultate ce ncurajeaz
efectuarea NLP la aceti pacieni, rezultatele obinute fiind descrise la reprezentarea grafic
corespunztoare.

n concluzie, studiul realizat n Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Prof. Dr. Th. Burghele
a demonstrat n urma rezultatelor obinute c nefrolitotomia percutanat este o metod sigur i
eficace i n cazul pacienilor vrstnici, putnd fi efectuat cu ncredere n tratarea acestor
pacieni cu patologie litiazic.
 CONCLUZII

Nefrolitotomia percutanat este o opiune favorabil de tratament n cazul patologiei litiazice la

pacienii vrstnici, fiind considerat o tehnic minim- invaziv ce asigur rezultate bune cu un
bun control asupra comorbiditilor asociate acestei categorii de pacieni.

n urma efecturii studiului s-a observat c la pacienii vrstnici caracteristicile litiazei i durata
spitalizrii au fost aceleai ca pentru populaia general, respectiv de 4-5 zile. De asemenea la
aceast categorie de pacieni riscul infecios i hemoragic nu este substanial mrit comparativ cu
populaia general.

n ceea ce privete rata de stone free este asemntoare cu cea obinut de alte studii pe loturi
mari. Rata de stone free cuprinde pacienii crora li s-au eliminat calculi complet fr restan de
fragmente ce necesit a fi eliminate ulterior.

S-a observat c nefrolitotomia percutanat la pacienii vrstnici are rezultate comparabile cu cele
ntlnite la pacienii mai tineri.

Un dezavantaj n cazul acestei grupe de vrst este reprezentat de prezena comorbiditilor.

Acestea de sunt prezente ncetinesc evoluia postoperatorie i necesit o evaluare mai atent.
Fig. 39 Vrstnic desen ( http://desenez.net/index.php?action=desen&iddesen=37327 )

Pacientul vrstnic

este doar un suflet

ntr-un vemnt viu

-de vreme uzat

ce are nevoie de un pic

mai mult blndee din partea noastr.

A. Albin