4/28/2017

Biomarkeri de diagnostic, prognostic i

evoluie n sindromul metabolic
Conf.dr. Cristina Adela Iuga
Analiza Medicamentului

Obiective
Medicina personalizat
Definiie
Biomarkeri
Definiie
Caracteristicile unui biomarker ideal
Clasificare

Sindromul metabolic
Definiie
Biomarkerii utilizai n scop diagnostic, prognostic sau
predictiv

1
 4/28/2017

Medicina personalizat
Practic emergent care utilizeaz profilul genetic
individual pentru a ghida deciziile privitoare la
prevenirea
diagnosticul
tratamentul unei boli

Cunoaterea profilului genetic al pacientului poate ajuta

medicul:
s aleag cea mai potrivit terapie
s aplice cea mai potrivit posologie

http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=personalizedmedicine

Medicina personalizat
A aprut datorit datelor acumulate n proiectul de elucidare a genomului
uman Human Genome Project
se trateaz bolnavul i nu boala lui

http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=personalizedmedicine

2
 4/28/2017

Biomarkeri definiie
Biomarker (BM) = indicator biologic;
NIH: o caracteristic care este msurat n mod obiectiv i evaluat ca un indicator al
unor procese biologice normale, patologice sau al unor rspunsuri farmacologice la o
anumit intervenie terapeutic
molecul ce poate fi masurat n snge, esuturi sau alte fluide biologice i care
indic prezena sau absena unei afeciuni sau care poate fi utilizat pentru
identificarea pacienilor care rspund cel mai bine la un tratament medicamentos
sau nemedicamentos

Natura BM Rolul BM Evaluarea BM

ADN / ARNm / Permite stabilirea unui Test analitic care s

Proteine/peptide diagnostic/prognostic al bolii determine specific i
(enzime, anticorpi)/ sau anticipeaz rspunsul sensibil BM
Metabolii, etc bolnavului la un anumit
medicament /tratament

Caracteristicile unui biomarker ideal

Rol diagnostic/prognostic/predictiv
Specificitate mare valorile BM rmn nemodificate n absena afeciunii
respective
Sensibilitate mare - valorile BM crescute semnificativ n prezena
afeciunii respective
Variaz dependent de starea clinic, reflectnd statusul actual al bolii -
anticipeaz modificrile clinice nainte de apariia lor
Stabilitate mare in vivo i in vitro
Remanen suficient n organism
Ofer informaii despre recurena/recidiva afeciunii
Testarea sa este:
non-invaziv sau minim invaziv (preferabil urina)
reproductibil i robust
simpl, rapid, accesibil

3
 4/28/2017

Etape n descoperirea unui biomarker

Etape Grupul Scop Nr. de BM Costuri Timp
testat analizati aferente necesar
1 Testare animale de gsirea unor poteniali 100-1000 $$
preclinic laborator BM
2 Testare i animale de - dezvoltarea unei 5-100 $$$$$
validare laborator metode de screening
clinic - capacitatea de a
subieci distinge ntre pacienii
umani sntoi i cei cu
risc/boal
3 Validarea BM subieci testatea specificitii 1-5 $$$
umani i a selectivitii
4 Implementare subieci diagnostic/prognostic/ 1 $$$$
n clinic umani predicie

Biomarkeri - clasificare

BM de Rol n stabilirea unui diagnostic pentru

diagnostic aplicarea precoce a deciziilor terapeutice

BM de Indic evoluia unei anumitei boli cu sau fr

prognostic tratament

BM de
predicie Estimeaz rspunsul individual la un anumit
(teranostici)
tratament (medicament)

4
 4/28/2017

Definiia sindromului metabolic

International Diabetes Federation (IDF), 2009:
SM este alctuit din oricare combinie de trei componente, din urmtoarele
cinci:
Obezitate abdominal
Hipertensiune arterial HTA
Glicemie bazal modificat/insulinorezisten (IR)
Hipertrigliceridemie
HDL-colesterol sczut
Noutatea definiiei actuale, comparativ cu cea IDF 2005, este absena
obezitii ca element obligatoriu de includere al pacienilor n aceast patologie

SM
Mecanismul prin care are loc acumularea de esut adipos nu
este foarte clar n acest moment
O posibil cauz este stresul oxidativ sistemic indus de
obezitate
oxidarea mitocondriala i peroxisomala a acizilor grai cu
generare de specii reactive de oxigen (ROS)
Ex:
Malondialdehida (MDA), un produs final n peroxidarea lipidelor,
este crescut n condiii marcate de obezitate i rezistenta la
insulina.
F-2 isoprostanii (F2-IsoPs), produi ai peroxidrii acizilor grai
polinesaturai, sunt corelai pozitiv cu obezitatea i rezistena la
insulin

5
 4/28/2017

SM stres oxidativ

Biomarkeri ai SM

Un panel de BM, mai degrab dect BM individuali - extrem de util

BM pot avea mai multe roluri i pot fi implicai n mai multe ci metabolite
un singur BM suficient de sensibil i specific pt diagnosticarea SM - dificil
de gsit
muli dintre acesti BM sunt interdependeni, iar corelaiile dintre acetia
servesc unei evaluri complete a pacienilor

Un panel de MB specifici pentru SM ar putea oferi o modalitate de:

Diagnostic
Evaluare a riscurilor
Monitorizare
Selectare a unui tratament personalizat

6
 4/28/2017

Biomarkeri de diagnostic ai SM

Bolnavii nediabetici, dar cu SM - risc nalt de a dezvolta diabet; riscul crete

dac pacienii prezint toleran alterat la glucoz

Valori crescute ale TG asociate cu creterea riscului cardiovascular cu 30% la

brbai i 75% la femei

Biomarkeri de prognostic i predicie n SM

Risc
Diabet
cardiovascular
Adipocitokine Adipocitokine
Indicele HOMA-IR TNF- TNF-
(homeostasis model IL-6
assessement for insulin
resistence) Proteina C reactiva (PCR)
Factorul de necroza Angiotensina II
tumorala (TNF-) Inhibitorul activatorului
de plasminogen 1(PAI 1)
Interleukina 6 (IL-6)
Malondialdehida (MDA),
NADPH oxidaza, nitric
oxid sintetaza (NOS),
mieloperoxidaza
Obezitate
Adipocitokine
IL-6
Ceruloplasmina
Proteina
chemoatractanta
monocitara1 (MCP-1)
Malondialdehida (MDA),
NADPH oxidaza, nitric
oxid sintetaza (NOS),
mieloperoxidaza

7
 4/28/2017

Adipocitokinele
Adiponectina, leptina, rezistina secretate de esutul adipos
(organ endocrin dinamic)

Usurelu C; Evaluarea adipocitokinelor la pacienii cu boal coronarian i insuficien cardiac. Medicina interna nr. 6, 2009, 1-8.

Adipocitokinele
Cuantific activitatea metabolic a esutului adipos:
Adiponectina
scade n obezitate i diabet zaharat
Leptina
crete odat cu IMC i cu gradul de insulinorezisten
Rezistina
crete cu creterea riscului cardio-vascular
crete n diabet zaharat tip II
corelare discutabil cu IMC studii contradictorii

Usurelu C; Evaluarea adipocitokinelor la pacienii cu boal coronarian i insuficien cardiac. Medicina interna nr. 6, 2009, 1-8.

8
 4/28/2017

Adiponectina
Adiponectina (ADP) - Hormon polipeptidic exprimat specific la nivelul esutului adipos

Rol n ameliorarea sensibilitii la insulin

la nivel expresia moleculelor implicate n gluconeogenez
Diabet
la nivel muscular: aportul de glucoz, sinteza de glicogen
tratamenul cu tiazolidindione crete nivelul ADP

Rol cardioprotector
la nivel vascular: NO, inhib agregarea plachetar
Risc
la nivel cardiac: diminueaz apoptoza cardiomiocitelor prin reducerea
cardiovascular stresului oxidativ

Rol n stimularea consumului energetic

Obezitate ADP nu modific aportul alimentar, ci deteremin reducerea greutii
corporale prin stimularea consumului energetic

Adiponectina i sindromul metabolic

Sindromul metabolic
Acumularea Concentraii plasmatice reduse
Stil de viata Factori
de grasime ale ADP au fost corelate cu:
Sedentarism viscerala
genetici
Excese alimentare
alterarea sensibilitii la
insulin
Nivel redus de dislipidemie
adiponectina afeciuni cardiovasculare

Rezistenta la insulina (RI) Utilizarea ADP n tratamentul SM

terapie promitoare (studii pe
HTA DZ tip II Dislipidemie animale au indicat o cretere a
sensibilitii la insulin)

Ateroscleroza

9
 4/28/2017

Dozarea adiponectinei serice

Metode: imunochimice (ELISA)
Valori de referin:
Brbai: 7 mg/L
Femei: 8.5 mg/L

Interpretarea rezultatelor:
n funcie de valorile obinute se poate evalua riscul pentru rezisten la
insulin (RI) i ateroscleroz :
> 10mg/L: risc sczut
7-10 mg/L: normal
4- 7 mg/L: risc crescut
< 4mg/L: risc foarte mare

Adiponectina seric n sindromul metabolic

Numrul de componente patologice asociate SM

10
 4/28/2017

Adiponectina seric
biomarker de prognostic al insulinorezistenei i
riscului aterosclerotic

biomarker de predicie pentru tratamentul cu

tiazolidindione n diabetul zaharat de tip II

Leptina seric
Hormon de natur proteic secretat de adipocite
Concentraiile plasmatice ale leptinei sunt direct proporionale
cu masa de esut adipos

Crete sensibilitatea la insulin

Diabet
Determin activarea sistemului nervos simpatic

Risc Stimuleaz eliberarea de NO endoteliu-dependent

cardiovascular Favorizeaz producerea de radicali liberi la nivel cardiac

Rol n reglarea comportamenului alimentar prin inhibarea apetitului i

Obezitate creterea metabolismului energetic (mecanism hipotalamic)
La obezi concentraii plasmatice mari de leptin leptinorezisten

11
 4/28/2017

Dozarea leptinei serice

Metode: imunochimice (ELISA)
Valori de referin : se raporteaz la IMC

IMC Valori referin femei Valori referin barbai

(ng/mL) (ng/mL)
18-25 <24 <10
26-27 6-32 1-25
28-29 8-50 2-23
30-31 11-68 3-36
32-33 14-90 5-56
34-35 19-121 8-70
36-37 25-141 12-135

Leptina seric
Interpretarea rezultatelor:
Valorile crescute la pacienii obezi sugereaz instalarea leptinorezistenei
este favorizat instalarea insulinorezistenei
Concentaii sczute ale leptinei creterea IMC risc de apariie a obezitii

oarece care nu poate

produce leptina
(stnga)

oarece cu valori
normale ale leptinei

12
 4/28/2017

Leptina n sindromul metabolic

Numrul de componente patologice asociate SM

Leptina seric
biomarker de prognostic al insulinorezistenei i
riscului aterosclerotic

biomarker de predicie pentru tratamentul cu

tiazolidindione n diabetul zaharat de tip II

13
 4/28/2017

Leptina i adiponectina

Ricci R., Bevilacqua F; The potential role of leptin and adiponectin in obesity: A comparative review. The Veterinary Journal 191(2012)
292-298

Rezistina seric
Protein descris iniial pe model murin, ca un hormon specific al esutului
adipos
La oareci:
implicata n metabolismul hepatic glucidic i lipidic, avnd o importan
deosebit n rezistena la insulin corelaie strns ntre rezistin,
insulinorezisten i instalarea DZ
La oameni:
Controverse privind rolul su exact
Poate fi utilizat ca biomarker ce reflect inflamaia vascular (TNF, IL-1, 6, 8,
12)
In contrast cu adiponectina, rezistina are nivele plasmatice mai reduse
ELISA

A fost demonstrat c nivelele circulante de rezistina sunt crescute (up-regulation)

la subiecii cu rezisten la insulin, diabet zaharat tip II, SM i boli
cardiovasculare

14
 4/28/2017

Rezistina i adiponectina
Ambele - moduleaz aciunea insulinei, homeostazia energetic, glucidic i lipidic
Hipoadiponectinemia i hiperrezistinemia - puternic asociate cu creterea riscului
de rezisten la insulin, DZ tip II, sindrom metabolic i boli cardiovasculare
Introducerea unui nou indicator = index adiponectina-rezistina (AR), ca indicator
superior al homeostaziei metabolice i a bolilor metabolice
Biomarker de diagnostic precoce al rezistenei la insulin, DZ tip II i SM

Lau CH, Muniandy S; Novel adiponectin-resistin (AR) and insulin resistance (IRAR) indexes are useful integrated diagnostic biomarkers
for insulin resistance, type 2 diabetes and metabolic syndrome: a case control study. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:8

Biomarkeri de prognostic i predicie n

SM
Risc
Diabet Obezitate
cardiovascular
Adipocitokine Adipocitokine Adipocitokine
(adiponectina, leptina, TNF- TNF-
rezistina)
IL-6 IL-6
Modelul
homeostatic de Proteina C reactiva (PCR) Ceruloplasmina
evaluare a insulino- Angiotensina II Proteina
rezistenei (HOMA-IR) Inhibitorul activatorului chemoatractanta
Factorul de necroza de plasminogen 1(PAI 1) monocitara1 (MCP-1)
tumorala (TNF-) Malondialdehida (MDA), Malondialdehida (MDA),
Interleukina 6 (IL-6) NADPH oxidaza, NADPH oxidaza,
superoxid dismutaza superoxid dismutaza
(SOD), mieloperoxidaza (SOD), mieloperoxidaza

15
 4/28/2017

Insulinorezistena i scorul HOMA-IR

Insulinorezistena
incapacitatea organelor int s rspund normal la aciunea insulinei
determin scderea utilizrii periferice a glucozei, ceea ce presupune creterea
necesarului de insulin

Scorul HOMA IR (Modelul homeostatic de evaluare a insulinorezistenei)

Valorile HOMA-IR cresc direct proporional cu insulinorezistena
Scorul HOMA-IR = [glicemia a jeune (mmol/l) x insulinemia (mU/l)]/22.5 sau
Scorul HOMA-IR = [insulinemie (UI/mL) x glicemie (mg/dL)] / 405

Insulinorezistena este diagnosticat la o valoarea HOMA IR > 3.

HOMA-IR = biomarker surogat al insuliorezistenei

HOMA-AD (Homeostasis Model Assessment-adiponectin)

Biomarkeri de prognostic/predicie n
SM
Risc
Diabet Obezitate
cardiovascular
Adipocitokine Adipocitokine Adipocitokine
(adiponectina, leptina, TNF- TNF-
rezistina)
IL-6 IL-6
Modelul homeostatic de
evaluare a insulino- Proteina C reactiva (PCR) Ceruloplasmina
rezistenei (HOMA-IR) Angiotensina II Proteina
Factorul de necroza Inhibitorul activatorului chemoatractanta
tumorala (TNF-) de plasminogen 1(PAI 1) monocitara1 (MCP-1)
Interleukina 6 (IL-6) Malondialdehida (MDA), Malondialdehida (MDA),
NADPH oxidaza, nitric NADPH oxidaza, nitric
oxid sintetaza (NOS), oxid sintetaza (NOS),
mieloperoxidaza mieloperoxidaza

16
 4/28/2017

Citokine proinflamatorii: TNF-, IL-6

TNF-
Citokin pro-inflamatorie secretat de esutul adipos visceral
SM este caracterizat prin alterarea funciei adipocitelor
Tind s secrete concentraii mai mari de TNF-, IL-6 i
alte adipokine pro-inflamatorii

Nivelele crescute de TNF- sunt asociate cu rezistena la

insulin si hipertrigliceridemie

Ipotez: depistarea precoce a statutului inflamator al unui

pacient, incluznd testarea TNF- i IL-6 - util n procesul de
monitorizare i intervenie timpurie pentru SM

Citokine proinflamatorii: TNF-, IL-6

IL-6
Secretat de macrofagele M1, ca parte a rspunsului inflamator normal
n infecii i leziuni
n SM, disfuncia adipocitelor este frecvent prezent i este asociat cu o
cretere a populaiei de macrofage M1 n esutul adipos
crete secreia de IL-6 i alte citokine pro-inflamatorii din tesutul adipos
Prin proprietile sale pro-inflamatorii, este implicat n deteriorarea celulelor
endoteliale din interiorul vaselor de snge, ducnd la disfuncii vasculare i
ateroscleroz
IL-6 poate provoca activarea aberant a receptorilor de insulin, rezultnd n
aciuni anormale a insulinei i o metabolizare defectuoas al glucozei

Nivele crescute de IL-6 sunt asociate cu sindromul metabolic

Nivelele n cretere sunt asociate cu forme severe ale SM (evaluat prin
hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala i hiperglicemie)

17
 4/28/2017

Citokine proinflamatorii: TNF-, IL-6

Metode de dozare seric: imunoenzimatice
Valori de referin :
< 8.1pg/ml pentru TNF-
< 9.7pg/mL pentru IL-6
Interpretarea rezultatelor:
Nivele crescute de TNF- i IL-6 se inregistreaz n sepsis, traumatisme,
boli autoimune i inflamatorii cronice (artrita reumatoid, spondilit
ankilopoetic, boala Crohn, psoriazis)
La pacientii cu SM, valori crescute sugereaz:
Existena unor afeciuni aterosclerotice
Instalarea rezistenei la insulin
Sub tratament hipolipemiant i hipocolesterolemiant, valorile
TNF- i IL-6 se reduc semnificativ

Citokine proinflamatorii: TNF-, IL-6

biomarkeri de prognostic al riscului aterosclerotic i

insulinorezistenei

biomarkeri de predicie pentru tratamentul cu

statine i fibrai

18
 4/28/2017

Biomarkeri de prognostic/predicie n
SM
Risc
Diabet Obezitate
cardiovascular
Adipocitokine Adipocitokine Adipocitokine
(adiponectina, leptina, TNF- TNF-
rezistina)
IL-6 IL-6
Modelul homeostatic de
evaluare a insulino- Proteina C reactiva Ceruloplasmina
rezistenei (HOMA-IR) (PCR) Proteina
Factorul de necroza Angiotensina II chemoatractanta
tumorala (TNF-) Inhibitorul activatorului monocitara1 (MCP-1)
Interleukina 6 (IL-6) de plasminogen 1(PAI 1) Malondialdehida (MDA),
Malondialdehida (MDA), NADPH oxidaza, nitric
NADPH oxidaza, nitric oxid sintetaza (NOS),
oxid sintetaza (NOS), mieloperoxidaza
mieloperoxidaza

Proteina C Reactiv (PCR)

Cel mai bine caracterizat biomarker al inflamaiei capacitatea de a
precipita polizaharidul C extras din peretele pneumococului

Reactant de faz acut nivelurile plasmatice cresc dramatic (de 100x)

dup traumatisme severe, infecii bacteriene, inflamaii, intervenii
chirurgicale sau n cursul unor proliferri tumorale

Predictor independent al evenimentelor de cauza cardiovascular

Nivelurile serice PCR se coreleaz cu

factorii clasici ai riscului cardiovascular: fumat, vrsta, IMC, diabet
unele variabile clinice: infarct miocardic n antecedente sau severitatea stenozei
arterelor coronare

19
 4/28/2017

PCR i sindromul metabolic

Nivele crescute de PCR corelate cu hiperglicemia
Diabet i insulinorezistena

Nivele crescute de PCR corelate cu:

disfuncia endotelial
Risc cardiovascular activarea sistemului renina-angiotensina-
aldosteron
creterea produciei de superoxizi

Obezitate Nivele crescute de PCR corelate cu obezitatea

visceral i concentraii reduse de ADP

Dozarea PCR serice

Testarea nu trebuie efectuat la pacienii cu semne de infecie, inflamaie
sistemic sau traumatisme

PCR avantaje
stabilitate mare n timp
valori predictive pentru o perioad lung de timp
valori predictive independent de ali factori de risc (ex. hipercolesterolemie)

Metode imunochimice
ELISA, EMIT
Imunoturbidimetrie
hs-PCR (High Sensitivity PCR) - exactitate i sensibilitate superioar

20
 4/28/2017

PCR biomarker important n SM

Pacienii diagnosticai cu SM
care prezint concentraii
plasmatice crescute a PCR sunt
cei mai predispui unui
eveniment cardiovascular

Concentraia plasmatic a
proteinei C reactive crete
proporional cu numrul de
componente patologice ce
definesc SM

Proteina C reactiv

biomarker de prognostic puternic pentru evaluarea

riscului cardiovascular

biomarker de prognostic pentru DZ II (chiar i la

pacienii fr afeciuni cardiovasculare)

21
 4/28/2017

Biomarkeri de prognostic/predicie n
SM
Risc
Diabet Obezitate
cardiovascular
Adipocitokine Adipocitokine Adipocitokine
(adiponectina, leptina, TNF- TNF-
rezistina)
IL-6 IL-6
Factorul de necroza
tumorala (TNF-) Proteina C reactiva (PCR) Ceruloplasmina
Interleukina 6 (IL-6) Angiotensina II Proteina
Inhibitorul activatorului chemoatractanta
Modelul homeostatic de monocitara1 (MCP-1)
evaluare a insulino- de plasminogen 1(PAI 1)
rezistenei (HOMA-IR) Malondialdehida Malondialdehida
(MDA), NADPH oxidaza, (MDA), NADPH oxidaza,
nitric oxid sintetaza nitric oxid sintetaza
(NOS), mieloperoxidaza (NOS), mieloperoxidaza

Ali biomarkeri ai stresului oxidativ

SM dezechilibru ntre factorii pro-oxidani i factorii antioxidani

Factori pro-oxidani (generatori de Factori antioxidani (detoxifiani)

specii reactive de oxigen)

NO sintetaza endotelial Superoxid dismutaza (SOD)

NADPH oxidaza Glutation peroxidaza
Xantin oxidaza -Tocoferol
Ciclooxigenaza Vitamina A
Lipooxigenaza Glutation
Transferul mitocondrial de
electroni
Mieloperoxidaza

22
 4/28/2017

Evaluarea clinica a markerilor stresului oxidativ

Dozarea oxidanilor: Dozarea antioxidanilor tisulari:
- radicalul superoxid - glutationul
- radicalul hidroxil - ascorbatul
- peroxidul de hidrogen - -tocoferol
- radicalul peroxinitrit - capacitatea antioxidant total
- radicalul hipoclorit
- ali radicali
Evaluarea modificrilor oxidative Msurarea balanei redox celulare:
suferite de biomolecule: - raportul GSH/GSSG
- izoprostan - statutul redox al cisteinei
- nitrotirozina - raportul SH/-S-S-
- 8-OH-dG
- malondialdehida (MDA)

Biomarkeri de prognostic ai riscului cardiovascular

Concluzii
Biomarkeri de prognostic
Ai insulinorezistenei i riscului aterosclerotic:
Adiponectina i leptina serica
Citokinele proinflamatorii (TNF-, IL-6)
Pentru evaluarea riscului cardiovascular i a DZ de tip II (chiar i la pacienii
fr afeciuni cardiovasculare)
Proteina C reactiv

Biomarkeri de predicie
Pentru tratamentul cu tiazolidindione n diabetul zaharat de tip II:
Adiponectina i leptina seric
Pentru tratamentul cu statine i fibrai :
Citokinele proinflamatorii TNF-, IL-6

23
 4/28/2017

Bibliografie
Approval Trends for Biomarker-Based IVD Tests - Realizing the Promise of Personalized
Medicine, November, 2012
Huang PL, A comprehensive definition for metabolic syndrome, Disease Models &
Mechanisms, 2009, 2: 231-237
Deng Y, Scherer PE, Adipokines as novel biomarkers and regulators of the metabolic
syndrome, Ann N Y Acad Sci., 2010, 1212: E1E19
Kanbak G,Akalin A, Dokumacioglu A, Ozcelik E, Bal C. Cardiovascular risk assessment in
patients with type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: Role of biomarkers, Diabetes
& Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 2011, 5: 711
Montgomery JE, Brown JR, Metabolic biomarkers for predicting cardiovascular disease,
Vascular Health and Risk Management 2013:9 3745
Roberts CK , Sindhu KK, Oxidative stress and metabolic syndrome, Life Sciences, 2009, 84:
705712
Lau CH, Muniandy S, Novel adiponectin-resistin (AR) and insulin resistance (IRAR) indexes
are useful integrated diagnostic biomarkers for insulin resistance, type 2 diabetes and
metabolic syndrome: a case control study. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:8

24