Ortodoncia

Principios
y prctica
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Ortodoncia
Principios
y prctica

Daljit S. Gill
BDS (Hons), BSc (Hons), MSc (Lond.), FDS RCS (Eng.),
MOrth RCS (Eng.), FDS (Orth) RCS (Eng.)

Farhad B. Naini
BDS (Lond.), MSc (Lond.), FDS RCS (Eng.), MOrth RCS (Eng.),
FDS (Orth) RCS (Eng.), GCAP (KCL), FHEA

Traducido por:
C.D. Gabriela Rivera Castilln
Universidad Autnoma del Estado de Mxico.
Especialista en Endoperiodontologa, UNAM

Editor Responsable:
Dr. Martn Martnez Moreno
Editorial El Manual Moderno
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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
Av. Sonora nm. 206, Pruebas psicolgicas en lnea y ms
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Ttulo original de la obra:

Orthodontics: Principles and Practice
Copyright 2011 by Daljit S. Gill, Farhad B. Naini and Dental Update
John Wiley & Sons, Inc. Ltd.
ISBN: 978-1-4051-8747-3

Ortodoncia. Principios y prctica

D.R. 2013 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

ISBN: 978-607-448-305-5
ISBN: 978-607-448-306-2 versin electrnica

Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39

All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publis-
hing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El Manual
Moderno, S.A. de C.V. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book
may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell
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Todos los derechos reservados. Traduccin autorizada de la edicin en ingls publicada por Blackwell
Publishing Limited. La responsabilidad de la traduccin nicamente es de la Editorial El Manual Moderno,
S.A. de C.V. y no de Blackwell Publishing Limited. Ninguna parte de este libro podr ser reproducida sin
la autorizacin por escrito del titular del copyright original, Blackwell Publishing Limited.

Gill, Daljit S.
Ortodoncia : principios y prctica / Daljit S. Gill, Farhad B. Naini
; traducido por Gabriela Rivera Castilln. -- 1 edicin. -- Mxico :
Editorial El Manual Moderno, 2013.
xvi, 400 pginas : ilustraciones ; 23 cm.

Traduccin de: Orthodontics : principles and practice

Incluye ndice Director editorial y de produccin:
ISBN 978-607-448-305-5 Dr. Jos Luis Morales Saavedra
ISBN 978-607-448-306-2 (versin electrnica)

1. Ortodoncia. 2. Ortodoncia correctiva. 3. Aparatos de ortodoncia. Editora asociada:

4. Dientes Enfermedades. I. Naini, Farhad B. II. Rivera Castilln, LCC Tania Uriza Gmez
Gabriela, traductor. III. ttulo.

617.643-scdd21 Biblioteca Nacional de Mxico Diseo de portada:

DG Vctor Hugo Gonzlez Antele
 Contenido

Colaboradores ix
Prefacio xiii

1. Crecimiento y desarrollo 1
1. Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 3
Donald H. Enlow, Mark G. Hans and Manish Valiathan
2. Desarrollo de la denticin 17
Gavin J. Mack

2. Diagnstico y plan de tratamiento 27

3. Etiologa de la maloclusin 29
David R. Bearn and Peter A. Mossey
4. Valoracin del paciente 37
Daljit S. Gill
5. Esttica facial: consideraciones histricas y tericas 46
Farhad B. Naini
6. Anlisis de la sonrisa 54
Daljit S. Gill
7. Psicologa de la apariencia facial 60
Susan J. Cunningham
8. Registros ortodncicos 66
Jonathan Sandler and Alison Murray
9. Anlisis cefalomtricos 76
Daniel Burford and Stephen L. Newell
10. Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio) 86
Robert Lee and Robert Kirschen
11. ndice de necesidad de tratamiento ortodncico 97
Nigel Fox

v
vi Contenido

12. Principios del plan de tratamiento ortodncico 105

Robert A.C. Chate
13. Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia 115
M. Ali Darendeliler and Lam L. Cheng
14. Aspectos ticos y dentolegales del tratamiento ortodncico 136
Kevin Lewis

3. Manejo de la maloclusin 147

15. Maloclusin Clase I 148
James McDonald and Niall J.P. McGuinness
16. Maloclusiones Clase II divisin 1 156
Howard Moseley
17. Maloclusin Clase II divisin 2 163
Declan Millett
18. Maloclusin Clase III 172
Grant T. McIntyre
19. Asimetra facial 180
Daljit S. Gill
20. Ortodoncia interceptiva 187
Joseph Noar
21. Dientes impactados y su manejo ortodncico 201
Adrian Becker and Stella Chaushu
22. Mordida abierta anterior 213
Daniel Burford
23. Sobremordida vertical profunda 220
Farhad B. Naini
24. Hipodoncia 234
Daljit S. Gill
25. Tratamiento ortodncico 241
Nigel Hunt and Daljit S. Gill
26. Manejo multidisciplinario de las deformidades por labio y paladar hendido 250
Norman John Hay
27. Manejo multidisciplinario de la apnea obstructiva del sueo 259
Ama Johal

4. Tcnicas de aparatologa 267

28. Respuestas biolgicas durante el movimiento dental ortodncico 269
Jonathan R. Sandy and Anthony Ireland
29. Anclaje ortodncico 278
Philip E. Benson
30. Anclaje ortodncico seo 283
Richard R.J. Cousley
31. Dispositivo de arco recto 294
Shamique Ismail
32. Brackets de autoligado 296
Nigel W.T. Harradine
 Contenido vii

33. Aparatologa Tip-Edge 304

Richard Parkhouse
34. Alineadores transparentes 314
Timothy T. Wheeler and Leandra Dopazo
35. Aparatos funcionales 321
Urban Hagg and Ricky W.K. Wong
36. Tcnicas de aparatologa lingual 326
Dirk Wiechmann and Sarah Hepburn
37. Estabilidad y retencin 344
Simon J. Littlewood

ndice 351

David R. Bearn, PhD, MSc, BDS, MOrth RCS
(Eng.), F (Orth) DS RCPS, FDS RCS (Edin.),
FHEA, Professor of Orthodontics, University
of Dundee, Scotland
Adrian Becker, BDS, LDS, DDO, Clinical
Associate Professor Emeritus, Department of
Orthodontics, Hebrew University Hadassah
School of Dental Medicine founded by the
Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel
Philip E. Benson, PhD, FDS (Orth), Reader
and Honorary Consultant, School of Clinical
Dentistry, University of Shefeld, Shefeld, UK
Daniel Burford, BDS, MSc, FDS, MSc MOrth,
FDS (Orth), RCS (Eng.), Consultant
Orthodontist, Medway NHS Foundation Trust,
Gillingham, Kent, UK
Robert A.C. Chate, BDS, DOrth RCS (Eng.),
DDOrth RCPS (Glasg.), MOrth RCS (Eng.), M
Surg Dent RCS Ed, FDS RCS Ed., Consultant
Orthodontist,Essex County Hospital,Colchester,
UK
Stella Chaushu, DMD, MSc, Associate Professor
and Chairperson, Department of Orthodontics,
Hebrew University Hadassah School of Dental
Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity,
Jerusalem, Israel
Colaboradores
Lam L. Cheng, MDSc (Hons), BDSc (Hons),
BDent St, MRACDS (Ortho), Morth RCS
Edin, Honorary Associate Lecturer, Discipline
of Orthodontics, Faculty of Dentistry, University
of Sydney, Australia
Richard R.J. Cousley, BSc, BDS, MSc, FDS,
MOrth, FDS (Orth) RCS, Consultant Or-
thodontist, Peterborough and Stamford Hos-
pitals NHS Foundation Trust, Peterborough,
UK
Susan J. Cunningham, PhD, BChD, FDS RCS,
MSc, MOrth RCS, FHEA, Professor/ Hono-
rary Consultant, Orthodontics, UCL Eastman
Dental Institute, London, UK
M. Ali Darendeliler, BDS, PhD, DipOrth,
CertifOrth, PrivDoc, Professor and Chair, Dis-
cipline of Orthodontics, Faculty of Dentistry,
University of Sydney, and Head, Department
of Orthodontics, Sydney Dental Hospital,
Australia
Leandra Dopazo, DDS, MS, Clinical Assistant
Professor, Department of Orthodontics, Uni-
versity of Florida, Gainesville, Florida, USA
Donald H. Enlow, PhD, Professor Emeritus,
Department of Orthodontics, Case Western
Reserve University, Cleveland, Ohio, USA
ix
x Colaboradores
Nigel Fox, BChD, MSc, FDS RCPS, MOrth
RCS (Eng.), Specialist Orthodontist, Select
Orthodontics, Middlesbrough, UK
Daljit S. Gill, BDS (Hons), BSc (Hons), MSc
(Lond.), FDS RCS (Eng.), MOrth RCS (Eng.),
FDS (Orth) RCS (Eng.) Consultant Orthodon-
tist and Honorary Senior Lecturer, UCLH
Eastman Dental Hospital and UCL Eastman
Dental Institute, London, and Honorary Con-
sultant, Great Ormond Street Hospital, Lon-
don, UK
Urban Hagg, DDS, Odont Dr (Lund.), FDS
RCS (Edin.) (Hon), FHKAM, FCDSHK (Ortho),
Chair and Professor in Orthodontics, Faculty
of Dentistry, University of Hong Kong, Hong
Kong, SAR, China
Mark G. Hans, DDS, MSD, Professor and
Chairman, Department of Orthodontics, Case
Western Reserve University, Cleveland, Ohio,
USA
Nigel W.T. Harradine, BDS, FDS, MB BS,
MSc, MOrth, Consultant Orthodontist Bristol
Dental Hospital and School, Bristol, UK
Norman John Hay, BDS, FDS RCS (Eng.),
MSc (Lond.), MOrth RCS (Eng.), FDS (Orth)
RCS (Intercollegiate), Consultant Orthodon-
tist, Great Ormond Street Hospital, London
and Specialist in Orthodontics, Blandy House
Dental Practice, Henley-on-Thames, London,
UK
Sarah Hepburn, BSc, BDS, MFDS RCS (Eng.),
MSc, MOrth, MSc Lingual, Principal of a Pri-
vate Practice, Director of Harley Street Or-
thodontic Clinic, London, UK
Nigel Hunt, PhD, BDS, FDS RCPS, FDS RCS
(Edin.), FDS RCS (Eng.), MOrth, FHEA,
Chairman of Division of Craniofacial and De-
velopmental Sciences, Head of Unit of Or-
thodontics, UCL Eastman Dental Institute,
London, UK
Anthony Ireland, PhD, FDS MOrth (RCS
Eng.), Consultant/Reader, Department of Child
Dental Health, Bristol Dental Hospital and
Consultant Orthodontist, Royal United Hos-
pital, Bath UK
Shamique Ismail, BDS, FDS RCS, MSc, MOrth,
RCS, FDS (Orth) RCS, Consultant Orthodon-
tist, North West London Hospitals NHS Trust,
UK
Ama Johal, BDS, MSc, PhD, FDS, MOrth,
FDS (Orth) RCS, Senior Clinical Lecturer/
Honorary Consultant Orthodontist, Barts &
The London School of Medicine and Dentis-
try, Institute of Dentistry, Queen Mary Uni-
versity of London, London, UK
Robert Kirschen, BDS, MSc, MOrth, FDS
RCS, Specialist in Orthodontics, Reigate Spe-
cialist Orthodontic Practice, Surrey, UK
Robert Lee, MDS, MOrth, FDS, Professor and
Consultant Orthodontist, Barts & The Lon-
don, Centre for Oral Growth & Development,
Institute of Dentistry, London, UK
Kevin Lewis, BDS, LDSRCS, FDS RCS (Eng.),
FFGDP (UK), Dental Director of Medical
Protection, London, UK
Simon J. Littlewood, BDS, FDS (Orth), RCPS,
MOrth RCS, MDSc, FDS RCS, Consultant
Orthodontist, St Lukes Hospital, Bradford, UK
Gavin J. Mack, BDS, MSc, MFDS, MOrth,
FDS (Orth), RCS, Consultant Orthodontist,
Kings College Hospital, London, UK
James McDonald, BDS, FDS RCS (Edin.),
FDS, LDS, DOrth RCS (Eng.), Professor and
Consultant Orthodontist, Dental Hospital,
Edinburgh, UK
Niall J.P. McGuinness, PhD (QUB), DDS
(U.Edin.), MScD (U.Wales), BA, BDentSc
(U.Dubl.), FDS (Orth) RCPS (Glasg.), MOrth
RCS (Edin.), Consultant Orthodontist and

Honorary Senior Lecturer, Edinburgh Posgra-
duate Dental Institute, Edinburgh, UK
Grant T. McIntyre, BDS, FDS RCPS, MOrth
RCS, PhD, FDS (Orth) RCPS, Consultant Or-
thodontist, Dundee Dental Hospital and
School, Dundee, Scotland
Declan Millett, BDSc, DDS, FDS RCPS (Glasg.),
DOrth RCS (Eng.), MOrth RCS (Eng.), Pro-
fessor of Orthodontics, Cork University Den-
tal School and Hospital, University College
Cork, Ireland
Howard Moseley, BChD, MSc, FDS (Orth)
RCPS, MOrth, FHEA, Consultant Orthodon-
tist, Watford General Hospital, West Hertford-
shire Hospitals NHS Trust and Consultant
Orthodontist/Honorary Senior Lecturer, East-
man Dental Institute/University College Hos-
pitals NHS Trust, London, UK
Peter A. Mossey, BDS, PhD, FDS RCS (Edin.),
MOrth RCS (Eng.), FFD (Orth) RCSI, FDS
RCPS (Glas.), FHEA, Professor of Craniofacial
Development University of Dundee, Scotland
Alison Murray, BDS, MSc, FDS RCPS, MOrth
RCS, Consultant Orthodontist, Derbyshire
Royal Hospital, Derbyshire, UK
Farhad B. Naini, BDS (Lond.), MSc (Lond.),
FDS RCS (Eng.), MOrth RCS (Eng.), FDS
(Orth) RCS (Eng.), GCAP (KCL), FHEA,
Consultant Orthodontist, Kingston and St
Georges Hospitals, London, and Honorary
Senior Lecturer, Craniofacial Anatomy, Biolo-
gy and Development, St Georges Medical
School, University of London, London, UK
Stephen L. Newell, BDS (Hons), MSc, FDS
MOrth RCS (Eng.), Consultant Orthodontist,
Medway NHS Foundation Trust, Gillingham,
Kent, UK
Colaboradores xi
Joseph Noar, MSc, BDS, FDS RCS, DOrth,
MOrth RCS, FHEA, Consultant in Orthodon-
tics and Honorary Senior Lecturer, Eastman
Dental Hospital, University College London
Hospitals NHS Trust, London, UK
Richard Parkhouse, BDS Hons (Lond.), FDS
DOrth RCS (Eng.), FDS RCS (Edin.), For-
merly Consultant Orthodontist, Glan Clwyd
Hospital, Wales, UK
Jonathan Sandler, BDS (Hons) MSc, FDS
RCPS, MOrth RCS, Consultant Orthodontist,
Chestereld Royal Hospital, Bakewell, UK
Jonathan R. Sandy, PhD, FDS, MOrth RCS
(Eng.), FMedSci, Professor of Orthodontics,
School of Oral & Dental Science, University
of Bristol, Bristol, UK
Manish Valiathan, DDS, DOrth, MSD, DMD,
Assistant Professor, Department of Orthodon-
tics, Case Western Reserve University, Cleve-
land, Ohio, USA
Timothy T. Wheeler, DMD, PhD, Professor
and Chair, Department of Orthodontics, Uni-
versity of Florida, USA
Dirk Wiechmann, DDS, Department of Or-
thodontics, Hanover Medical School, Hanover,
Germany and Honorary Associate Professor,
Faculty of Dentistry, University of Hong Kong,
Hong Kong
Ricky W.K. Wong, BDS, MOrth, PhD, MOrth
RCS (Edin.), MRACDS (Ortho), FRACDS,
FHKAM, FCDSHK (Ortho), Associate Profes-
sor in Orthodontics, Posgraduate Programme
Director in Orthodontics, Faculty of Dentis-
try, University of Hong Kong, Hong Kong,
SAR, China

La ortodoncia es la primera especialidad
que se reconoci dentro de la odontologa.
El extenso y arduo trabajo de formacin ne-
cesario para adquirir el dominio de prctica
en ortodoncia se debe precisamente a la
gran responsabilidad de proporcionar el ms
alto nivel de atencin a los pacientes.
Es importante disipar cualquier mito des-
de el principio, la ortodoncia no es fcil y los
intentos equivocados para llevar a cabo un
tratamiento sin una comprensin y forma-
cin adecuada, inevitablemente dar lugar a
problemas para el paciente, en el mejor de
los casos, surgir una confusin considerable
para el clnico.
Ortodoncia. Principios y prctica fue dise-
ado para servir como un texto de referen-
cia completo para ortodoncistas en prctica
clnica y en formacin, as como para los den-
tistas con un especial inters en ortodoncia.
El texto est organizado en cuatro secciones
que abarcan todo el espectro de la ortodon-
cia, que representa el crecimiento y el desa-
rrollo, el diagnstico y el tratamiento, la
planicacin, la gestin de las maloclusiones
y tcnicas de aparatologa. En cada una de
estas secciones, el mdico encontrar captu-
los dedicados al conocimiento crtico de cada
problema especco de ortodoncia o tcnica.
Cada captulo est lgicamente dispuesto y
basado en la evidencia, describiendo las ba-
ses cientcas y prcticas de la materia que
nos ocupa. Los autores invitados son exper-
Prefacio
tos de reconocido prestigio en sus respecti-
vos campos, muchos han sido lderes en el
desarrollo de las tcnicas y procedimientos
que describen. Apreciamos el trabajo duro y
la especicidad de los autores en la prepara-
cin de manuscritos para esta obra.
Queremos expresar nuestro ms sincero
agradecimiento a todo el personal en Wiley-
Blackwell, especialmente Lucy Nash, So-
phia Joyce, Lotika Singha y Anne Bassett,
quienes creyeron en nuestra misin y por
trabajar duro para llevar a buen trmino
este texto. Un agradecimiento especial al
profesor Trevor Burke para apoyar este pro-
yecto desde el principio.
La experiencia, la madre de la sabidura,
puede ser denida como la accin de asimi-
lar nuestros conocimientos de manera re-
exiva y prctica. Es nuestro deseo que la
informacin contenida en este libro, junto
con credibilidad en formacin clnica, pro-
porcione la intensicacin hacia la experien-
cia clnica, ayude a desarrollar las aptitudes,
habilidades y el juicio que slo puede ocu-
rrir por el trabajo logrado.
Las regalas de este libro en su edicin en
ingls, fueron donadas a Changing Faces, ins-
titucin de caridad del Reino Unido que apo-
ya y representa a personas con alteraciones
en cara, manos o cuerpo, complementando
as sus tratamientos mdicos y quirrgicos al
abordar los retos psicolgicos y sociales que
plantean estas alteraciones.
xiii
 Dedicatoria

A nuestras familias y nuestra profesin

xv
Seccin1

Crecimiento
y desarrollo
 Introduccin al crecimiento y
desarrollo craneofacial humano
En trminos generales la palabra crecimiento
implica que algo cambia en su magnitud.
Sin embargo, esto no quiere decir que expli-
que cmo sucede este cambio. Para el profe-
sional, este signicado tan ambiguo muchas
veces es usado de manera literal. Sin em-
bargo, para poder entender cmo funciona
este proceso y qu ocurre de manera exacta,
se usa un trmino ms descriptivo y explica-
tivo llamado desarrollo. Esto connota un
proceso de maduracin donde se involucra
la diferenciacin progresiva a niveles celula-
res y tisulares; con lo cual se enfoca en los
mecanismos biolgicos actuales que expli-
can el crecimiento.
El tema del crecimiento y desarrollo re-
sulta esencial en muchas disciplinas clnicas
y especialidades, por una razn importante:
la morfognesis es un proceso biolgico; ste
conlleva un sistema de control a nivel celu-
lar y tisular. El ortodoncista interviene en el
curso de este proceso de control en las eta-
pas adecuadas y sustituye (aumenta, dismi-
nuye o reemplaza) algunas actividades de
los mecanismos de control con tratamientos
clnicos ya establecidos. Es importante en-
tender que el proceso biolgico actual de
desarrollo es el mismo de antes. Es decir, el
funcionamiento histognico de las clulas y
tejidos tiene el mismo papel individual, pero
en la actualidad las seales de control res-
ponsables de activar de manera selectiva los
1
componentes de stos se manipulan en la
clnica. Tales son el ritmo, tiempo, direccin
y magnitud de las divisiones celulares, y la
diferenciacin tisular que puede alterarse
cuando las seales son modificadas por el
especialista o complementadas por las propias
seales intrnsecas del cuerpo. Una vez pre-
sentado el desarrollo, se procede de acuerdo
a un plan de tratamiento y, de esta forma, se
trabaja con el crecimiento (principio clnico
antiguo). Por supuesto que si no se entiende el
funcionamiento de la biologa subyacente, de
ninguna manera se podrn comprender las ba-
ses actuales con las cuales se disean los trata-
mientos y sus resultados. Es importante sealar
que la biologa craneofacial es independiente
de la estrategia con la cual se quiera realizar
el tratamiento. Por eso, algunos ortodoncis-
tas pueden discernir respecto a las diferentes
estrategias de tratamiento (p. ej., extraccio-
nes contra expansin de arcadas), pero las
reglas biolgicas del juego son las mismas.
La morfognesis trabaja en forma cons-
tante hacia un estado de composicin y ba-
lance arquitectnico entre las partes con un
crecimiento por separado. Esto signica que
varias estructuras de desarrollo se unen en
un todo funcional, donde cada parte com-
plementa a las otras a medida que crecen y
funcionan juntas.
Durante el desarrollo, con frecuencia el
equilibrio es pasajero y de hecho casi nunca
3
4 Ortodoncia. Principios y prctica
puede lograrse debido a que el crecimiento
por s mismo crea diferencias o regiones de
desequilibrio normales en forma continua. Esto
requiere de la adaptacin constante (desarro-
llo) de las dems partes con el n de trabajar
juntas para lograr un equilibrio compuesto.
Es decir, por s solo es un desequilibrio que
dispara las seales encargadas de activar la
interaccin de las respuestas histognicas.
Cuando el equilibrio se mantiene durante
algn tiempo, estas seales se apagan y cesa
la actividad regional de crecimiento. El pro-
ceso es cclico durante la infancia, la edad
adulta (con cambios en la magnitud) y por
ltimo en la vejez, donde se mantiene un
equilibrio morfolgico en constante cambio;
debido a condiciones variables tanto intrn-
secas como extrnsecas. Por ejemplo, al desa-
rrollarse en masa y funcin un determinado
msculo, modica las caractersticas del hue-
so donde se inserta, tanto en tamao como
en capacidad mecnica. Sin embargo, estas
seales desequilibrantes causan una respues-
ta osteognica, condrognica, neurognica y
brognica de los tejidos, y cambios en el
hueso con sus tejidos, aportacin vascular y
desarrollo de la inervacin (modelo experi-
mental) al trabajar de manera continua para
lograr homeostasis.
Al entender cmo funcionan estos proce-
sos de diferenciacin morfognica e histog-
nica progresiva, el especialista puede potenciar
las seales activadoras intrnsecas corporales
mediante procedimientos controlados para
aprovechar el proceso de remodelacin y al-
canzar los resultados deseados en el plan de
tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con
deciencia maxilar tranversal, se puede usar
la expansin palatina rpida para separar la
porcin maxilar izquierda de la derecha
(desplazamiento). De esta manera inicia un
periodo en el cual se incrementa la actividad
de remodelacin en la sutura media palatina
y dentoalveolar.
Los determinantes gnicos y funcionales
del desarrollo seo (p. ej., el origen de las
seales reguladoras del crecimiento) residen
en los componentes de los tejidos blandos,
responsables de encender o apagar, acelerar
o retardar, las acciones histognicas de los
tejidos conectivos osteognicos (periostio,
endostio, suturas, ligamento periodontal). El
crecimiento no est programado dentro del
mismo hueso ni en las membranas que los
envuelven. La clave para el diseo, forma-
cin y crecimiento del hueso depende de los
msculos, lengua, labios, carrillos, mucosa,
tejido conectivo, nervios, vasos sanguneos,
va area, faringe, cerebro como masa org-
nica, amgdalas y adenoides encargados de
servir como directrices. Todas estas estruc-
turas proveen seales informativas, las cuales
transmiten la respuesta tisular histognica
responsable del desarrollo seo.
Despus de realizar una modicacin te-
raputica del crecimiento facial puede presen-
tarse un rebote como principal complicacin,
por haberse alterado de manera clnica la
funcin, desarrollo o aspectos biomecnicos
en zonas claves del crecimiento mediante
estados siolgicos de desequilibrio. El re-
bote es mucho mayor cuando an persisten
las condiciones genticas subyacentes tisula-
res que se presentaban antes del tratamiento
de la displasia; stas desencadenan un pro-
ceso de crecimiento tipo rebote en respuesta
a los cambios morfolgicos que fueron in-
ducidos en la clnica. La gentica tisular di-
rige el desarrollo tisular a la forma en la cual
se encontraba antes del tratamiento o a una
condicin intermedia como un intento por
restaurar el equilibrio siolgico. La com-
pensacin siolgica es, en efecto, un meca-
nismo constructivo de proteccin. Permite
que la oclusin nal de los dientes vare solo
algunos milmetros, a pesar de las enormes
variaciones de la cara humana (gura 1-1).
El diseo evolutivo de la cabeza es la ra-
zn por la cual algunas regiones presentan
ciertas caractersticas clnicas de manera na-
tural. Por ejemplo, las variaciones en el diseo
de la forma de la cabeza establecen tendencias
naturales a diferentes tipos de maloclusiones.
En respuesta, el proceso de crecimiento de-
sarrolla algunos desequilibrios regionales, al
nalizar esto sirve para hacer algunos ajustes
correctivos. Una relacin Clase I molar con
una faccin esttica agradable es un resulta-
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 5

Realizacin de cambios clnicos

en los componentes anatmicos.
El equilibrio preexistente
comienza a alterarse

Contina
No contina el
el crecimiento
crecimiento (adulto)

Los cambios clnicos no tienen efectos El crecimiento subsecuente A menos que el

en el programa de crecimiento, el cual causa un rebote al patrn crecimiento (local) sea
contina con su cdigo original y sin original (balance) debido al Se consigue estabilidad reactivado para causar
cambios a pesar de las modificaciones desequilibrio provocado (p. debido a la falta de un rebote
realizadas. Estos cambios son ej., el crecimiento busca el crecimiento generalizado,
sobrellevados y la prdida de equilibrio) el cual impide un patrn
crecimiento sigue su curso original (de de cambios importantes
manera gentica o epigentica)

La composicin anatmica es alterada
mediante cambios clnicos hacia un
patrn normal. Donde el crecimiento
contina su curso de manera normal.
Si an falta un largo periodo de
crecimiento, se lograr una mayor
estabilidad de dicha normalidad
O, si se pudiese localizar el
equilibrio en las posiciones
funcionales y morfolgicas y
despus en la clnica colocar todos
los componentes en estas
posiciones, sera probable que el
colapso fuera eliminado o
minimizado
A menos que la
retencin sostenga el
patrn hasta el periodo
adulto (carente de
crecimiento)
O, cierta reincidencia
es deseable, es simple:
en un sobretratamiento
del 20% se deja que
haya cierto retroceso
para lograr lo deseado

Son necesarias extensas remodelacio-

Se necesitan slo algunos
ajustes en la remodelacin de
las regiones cercanas al
cambio clnico (p. ej., la
formacin local de nuevas
clulas y fibras para liberar el
estrs y acomodar el ambiente
biomecnico de nuevo)
El crecimiento continuo provee la
adaptacin de todas las partes al
tratamiento. El resultado es un
nuevo patrn anatmico en
equilibrio, el cual retiene las
modificaciones hechas en la clnica
nes para establecer un nuevo equilibrio
anatmico a lo largo del complejo facial
El programa de crecimiento
subsecuente ha sido alterado por los
cambios clnicos, contina su
crecimiento y siguen los resultados del
nuevo curso

Figura 1-1. Resumen de los factores involucrados en las modicaciones clnicas del proceso de
crecimiento.

do comn en el cual los factores subyacen-
tes que de otra manera hubieran provocado
una maloclusin Clase II o Clase III persis-
ten, pero han sido compensados mediante el
proceso de crecimiento por s mismo. El re-
sultado global es un equilibrio completo.
Como se seal con anterioridad, los trata-
mientos clnicos pueden alterar el estado de
equilibrio estructural y funcional. Asimis-
mo, puede presentarse una reincidencia natu-
ral; por ejemplo, la fusin prematura de
algunas suturas craneales puede causar un cre-
cimiento retardado del complejo nasomaxilar
debido a que la fosa nasocraneal anterior
(punto clave del desarrollo facial medio) se ha
acortado, como es el caso del sndrome de
Crouzon y de Apert. El complejo nasomaxilar
alterado ha crecido en un estado de equilibrio
respecto a la base de crneo, a pesar de eso es
anormal comparado con las normas estticas y
funcionales de la poblacin. La ciruga cra-
neofacial interrumpe el equilibrio alcanzado y
se puede esperar cierto grado de rebote natu-
ral. El proceso de crecimiento intenta restau-
rar el estado natural de equilibrio, a partir de
las condiciones originales subyacentes (p. ej.,
la base del crneo), el cual puede ser o no alte-
rado en la clnica. stos, son ejemplos donde la
biologa del proceso de crecimiento es en
esencia normal; incluso con o sin tratamiento,
pero se producen estados anormales por el
aporte de seales de control alteradas.
PANORAMA
Ningn componente craneofacial se desa-
rrolla de manera autnoma ni autorregu-
lada. El crecimiento de un componente no
es un evento aislado sin relacin con otras
partes del cuerpo.
El crecimiento es un cambio compuesto
de varias partes. Por ejemplo, puede percibir-
se al desarrollo del paladar como responsable
por s mismo de su crecimiento intrnseco y
6 Ortodoncia. Principios y prctica
posicin anatmica y al paladar de un nio
igual al de un adulto, slo que de mayor ta-
mao. Sin embargo, en la infancia tarda, no
est compuesto por el mismo tejido (con
ms adherencias) y no ocupa la misma posi-
cin. Muchos factores externos inuyen (im-
pactan) en el crecimiento palatino, tales como
las rotaciones por desarrollo, desplazamien-
tos provocados por el crecimiento de suturas
lejanas, y mltiples movimientos de remode-
lacin que lo colocan en forma progresiva en
nuevas posiciones y durante el periodo de
crecimiento ajustan su tamao, forma y ali-
neacin de manera continua.
La mandbula, al igual que el maxilar, pre-
senta cambios en su equilibrio estructural
con estados que varan en forma constante
por mltiples factores, como la expansin de
la fosa craneal media, rotaciones de la fosa
craneal anterior, erupcin dental, crecimien-
to farngeo, asimetras bilaterales, agranda-
mientos linguales, labios y carrillos, cambios
en las acciones musculares, variaciones en la
forma de la cabeza, agrandamientos en la va
area nasal, cambios en los patrones de de-
glucin en la infancia, adenoides, posicin de
la cabeza asociada con los hbitos para dor-
mir, posicin del cuerpo y una cantidad in-
nita de variaciones morfolgicas y funcionales.
Como se enfatiz antes, el desarrollo es
un proceso arquitectnico, el cual conduce
a un estado agregado del equilibrio estruc-
tural y funcional, con o sin una maloclusin
presente u otras displasias morfolgicas. Muy
pocas, si no es que ninguna regin, se encuen-
tran aisladas y debido a ello son inuenciadas
por los procesos de control del crecimiento.
La importancia de todo lo anterior radica en
ser la base para el diagnstico clnico y plan
de tratamiento. De manera ideal, el especia-
lista controla los procesos que regulan el
crecimiento y desarrollo de las estructuras y
su equilibrio. Sin embargo, las brechas exis-
tentes para entender por completo estos pro-
cesos limitan la habilidad clnica para tratar
las maloclusiones bajo este mtodo. Al ser
de causa desconocida, el dentista se enfoca a
los efectos de los desequilibrios; aunque el
conocimiento existente sobre los patrones de
crecimiento facial sirve como base para las
terapias craneofaciales.
PIEDRA ANGULAR DEL
PROCESO DE CRECIMIENTO
Para entender cmo inicia el crecimiento fa-
cial se empezar con la distincin entre los
dos tipos bsicos de movimientos de creci-
miento: desplazamiento y remodelacin (-
gura 1-2). En realidad, cada categora de
movimiento involucra el desarrollo de teji-
dos duros y blandos.
Para el complejo seo craneofacial, el
proceso de crecimiento por remodelacin,
va al ritmo de los tejidos blandos relaciona-
dos con cada uno de los huesos. Las funcio-
nes de la remodelacin son: 1) crear cambios
de forma progresiva en el tamao de cada
uno de los huesos; 2) trasladar de manera
secuencial cada una de las regiones estruc-
turales de todo el hueso para permitir un
agrandamiento conjunto; 3) de manera gra-
dual dar forma al hueso y adaptarse a sus
distintas funciones; 4) proporcionar ana-
ciones progresivas de ajuste de todos los
huesos por separado y unos con otros por
crecimiento y funcin de los tejidos blan-
dos; por ltimo, 5) llevar a cabo ajustes es-
tructurales continuos para adaptarse a los
cambios por condiciones extrnsecas o in-
trnsecas. Adems, estas funciones de remo-
delacin estn relacionadas al crecimiento
en la infancia y continan durante la edad
adulta e incluso en la vejez, aunque en me-
nor grado para proporcionar los mismos re-
sultados en las funciones. Esto es lo que trata
de explicar la histologa bsica cuando se re-
ere a que los huesos se remodelan durante
toda la vida, pero sin explicar las razones.
Adems de lo anterior, ahora se sabe que los
tejidos blandos tambin son sometidos a cam-
bios similares y por las mismas razones.
En las guras 1-3 y 1-4 se observa que
muchas de las estructuras externas (perios-
ticas) son de reabsorcin. Las supercies
contrarias sern de aposicin, este proceso
es necesario para esculpir la morfologa
compleja de los huesos faciales.
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano
Figura 1-2. Diagrama que representa el desplazamiento y remodelacin: los dos tipos bsicos de
movimiento del crecimiento.
Cuando el hueso crece, empuja de mane-
ra simultnea a otros huesos que se articulan
directo en ste.
Lo anterior crea un espacio entre los
huesos y permite que se presente el agran-
damiento seo.
Este proceso es llamado desplazamiento
(tambin conocido como traslacin). Este mo-
vimiento fsico ocurre en la totalidad del hueso
y sucede mientras es remodelado de manera
simultnea mediante la reabsorcin y aposi-
cin. Durante el crecimiento del hueso en una
direccin determinada, de manera simultnea
ste es desplazado en direccin opuesta (gura
1-5). Dichas relaciones muestran la razn por
la cual las articulaciones faciales (suturas y cn-
dilos) son tan importantes; ya que por lo gene-
ral dirigen puntos clnicos clave.
El proceso de deposicin de hueso nuevo
no causa desplazamiento por empuje contra la
supercie de contacto articular de otro hueso.
En su lugar, es llevado con la fuerza de expan-
sin propia de los tejidos blandos que lo ro-
dean y estn en crecimiento, adems de unirse
a ste mediante bras de anclaje.
7
Mientras esto sucede, de inmediato se
agrega nuevo tejido seo (modelado), el hue-
so se agranda y los dos que se encontraban
separados entran en contacto. El complejo
nasomaxilar, por ejemplo, se encuentra unido
a la base del crneo mediante una sutura. La
regin maxilar, in toto, es desplazada hacia
abajo y adelante en relacin al crneo por el
crecimiento expansivo de los tejidos blandos
en la regin facial media (gura 1-6a). Esto
desencadena la formacin de hueso nuevo a
nivel de distintas suturas, cuyas supercies se
encuentran en contacto con el complejo
nasomaxilar y el piso craneal (gura 1-6b).
En funcin de la cantidad de desplazamiento
hacia abajo y adelante ser la cantidad de re-
modelacin sea maxilar que se lleve a cabo
en forma simultnea en direccin opuesta
hacia arriba y atrs (p. ej., en su punto de
contacto con el piso craneal).
De manera similar, la mandbula (gura
1-5) es desplazada lejos de su articulacin
en las fosas glenoideas por el crecimiento y
agrandamiento del complejo de tejidos blan-
dos de la cara en desarrollo. Mientras esto
8 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 1-3. Diagrama que resume el proceso de reabsorcin (zonas obscuras) y deposicin (zonas
claras) lugares donde se lleva a cabo la remodelacin. (Tomado de Enlow DH, Kuroda T, Lewis AB.:
The morphological and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle Orthod 1971;
41:161. Reproducida con autorizacin de la Angle Foundation).
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 9

Figura 1-4. Las echas negras sealan las

supercies de reabsorcin, y las blancas las de
aposicin.

ocurre, el cndilo y la rama crecen hacia arriba

y atrs (relocalizacin) en el espacio creado
por el proceso de desplazamiento. Ntese
que la rama tambin cambia tanto en tamao
como en forma debido al proceso de remo-
delado que la relocaliza de manera postero-
superior. As se vuelve ms larga y ancha
para acomodar el incremento de la masa de
los msculos masticatorios que se insertan en
ella, el agrandamiento del espacio areo fa-
rngeo, y el alargamiento vertical del com-
plejo nasomaxilar de la cara en crecimiento.
Un estudiante principiante siempre se
confunde al leer o escuchar que la cara cre-
ce hacia adelante y abajo. Parecera razona-
ble, entonces, pensar que la actividad de
crecimiento de la mandbula y del maxilar Figura 1-5. Ilustra el desplazamiento de la
se presenta en sus caras anteriores. Sin em- mandbula hacia abajo y adelante con
bargo, son sobre todo los movimientos los remodelacin hacia abajo y atrs.
responsables de dirigirla hacia afuera y aba-
jo, lo cual complementa as los vectores de
remodelacin y en forma predominante, los los puntos a partir de los cuales se produce
posterosuperiores. sta es una de las razones el desplazamiento y al mismo tiempo, son
fundamentales, como se mencion con an- los sitios donde la remodelacin da longitud
terioridad, de que todas las uniones de con- al hueso. Por tanto, stos son puntos clave en
tacto y terminaciones seas sean bsicas en los cuales los procedimientos clnicos pue-
el panorama del crecimiento. Constituyen den alterar el proceso de crecimiento.
10 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 1-6. Ilustracin sobre el desplazamiento del complejo nasomaxilar hacia abajo y adelante a)
con remodelacin hacia adelante y b) hacia atrs.
TRES PRINCIPALES REGIONES
DEL DESARROLLO FACIAL Y
NEUROCRANEAL
Las principales partes involucradas en el de-
sarrollo de la forma o funcin son el cerebro
con sus rganos sensoriales asociados y la
base del crneo, las vas areas farngea y fa-
cial, as como el sistema oral. A pesar de que
sern discutidos de manera separada, estos
son, por supuesto, inseparables al momento
del desarrollo. El hecho de que los tres estn
interrelacionados se vuelve importante cuando
los conceptos de crecimiento son aplicados a
situaciones clnicas, dado que estos factores
subyacentes de desarrollo casi siempre estn
involucrados en las displasias craneofaciales.
Adems, muy pocos procedimientos clni-
cos dirigen las maloclusiones a nivel de la
base del crneo.
Cerebro y base del crneo
La conguracin del neurocrneo (y enc-
falo) determina la forma de la cabeza de una
persona y, a su vez, establece la mayor parte
de las caractersticas proporcionales y topo-
grcas de cada tipo facial. Por ejemplo, una
base de crneo larga y angosta (dolicocef-
lica), debido a su conguracin ms alargada
y de ngulo abierto, programa de tal manera
el proceso de desarrollo que deja un patrn
de alargamiento facial anteroposterior y ver-
tical caracterstico, con una mayor tendencia
a la retrusin mandibular (gura 1-7, panel
superior). Una base de crneo redondeada
(braquiceflica) se caracteriza por ser ms
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 11

ancha de manera proporcional, pero con una Va area

conguracin anteroposterior ms corta, una
exin basocraneal ms cerrada, con una su-
percie media facial menor vertical y de
manera protusiva corta, aunque ms ancha
(complejo nasomaxilar). Por lo general, es-
tas caractersticas estn asociadas a un perl
ms ortogntico (o menos retrogntico) o,
en situaciones extremas, a una tendencia a
la protrusin (gura 1-7, panel inferior).
Estas caractersticas se observan debido a
que la base de crneo es la gua encargada
de establecer la forma y permetro en los
campos del crecimiento facial. La mandbu-
la se articula mediante cndilos sobre el lado
ectocraneal de la fosa media endocraneal y
la dimensin bicondilar est determinada
por esta parte del piso craneal. El complejo
nasomaxilar se encuentra suspendido de la
fosa endocraneal anterior, sta ltima esta-
blece la anchura de la va area facial, la con-
guracin del paladar y de la arcada maxilar,
y la forma en la que estn ubicadas estas
partes.
Las vas areas facial y farngea es un espacio
determinado por las mltiples partes sepa-
radas que comprende sus muros envolven-
tes. La conguracin y dimensiones de la va
area son producto del crecimiento y desa-
rrollo complejo de muchos tejidos duros y
blandos a lo largo de las fosas nasales hacia
la glotis.
A pesar de estar determinadas por las par-
tes que la rodean, stas dependen de la va
area para mantener su posicin funcional y
anatmica. Si durante la infancia se desarro-
lla cualquier variacin anatmica a lo largo
de la va area, que pueda alterar en forma
signicativa su funcin o tamao, el crecimien-
to tomar un curso diferente y provocar va-
riaciones en el semblante facial que pueden
exceder los parmetros normales. La funcin
de las vas areas, en un sentido real, es ser la
piedra angular de la cara. sta constituye
aquella parte del arco la cual, al tener la for-
ma y tamao adecuados, estabiliza las posi-

Figura 1-7. Dolicocefalia con tendencia a maloclusin Clase II e incremento en la altura facial
inferior, y braquicefalia con tendencia a maloclusin Clase III con disminucin en la altura
facial inferior. (Tomado de Enlow DH, Dale J. En Ten Cate R. (ed.) Oral HIstology, 4a. ed. EUA: CV
Mosby, 1994, reproducida con autorizacin).
12 Ortodoncia. Principios y prctica
ciones remanentes del arco. En la gura 1-8
se pueden reconocer algunos arcos de la
cara y la remodelacin sea (+ y -) que los
produce. De manera horizontal y vertical, la
forma arqueada de las orbitas, los lados nasal
y oral del paladar, el arco maxilar, los senos,
los arcos cigomticos y as en forma sucesiva
estn sujetos todos stos a la conguracin del adaptada a estas condiciones. Como se enfa-
tamao e integridad de la va area. Obsr- tiz con anterioridad, la forma en la que ac-
vese la va area localizada de manera estra-
tgica alrededor de todas ellas.
Se pueden realizar dos pruebas persona-
les muy sencillas para ilustrar la importancia
de la va area como factor determinante en
la programacin del desarrollo gentico de
los tejidos faciales. Esto es muy til para ex-
plicar la etiologa de las maloclusiones a los
pacientes o a sus padres. Primero, se debe
comenzar con la boca abierta, despus ce-
rrar los labios y la mandbula (mientras se
observa cmo la lengua permanece en con-
tacto con el paladar), y deglutir un momen-
to. Esto permite evacuar el aire bucal hacia
la faringe y crear un vaco en la boca. El caso
es estabilizar la mandbula y sostenerla en
posicin cerrada con un mnimo esfuerzo
muscular. Por ltimo, se abren los labios y la
mandbula y se aspira aire por la boca. Para
mantener la mandbula en esta posicin de
Figura 1-8. reas de aposicin (+) y
reabsorcin (-) en un corte coronal del tercio
medio facial.
respiracin bucal se requiere un patrn di-
ferente de actividad muscular osteognica,
condrognica, periodontal, brognica y de
otros tejidos histognicos; de este modo se
reciben diferentes patrones de seales, lo
cual provoca respuestas de desarrollo dife-
rentes con una morfologa funcional distinta
ta el proceso de crecimiento por s mismo
funciona de manera normal. La naturaleza
de las seales activadoras produce desvia-
ciones en el curso del desarrollo que son el
resultado de variaciones morfolgicas e in-
cluso de maloclusin.
La segunda prueba es similar. Se deglute
con los dientes en oclusin y los labios ce-
rrados. Despus, hacerlo con los labios y
dientes separados. Es posible deglutir con la
boca abierta, pero es difcil cuando uno est
acostumbrado a hacerlo con la boca cerrada.
Obsrvese cmo los patrones de mastica-
cin son muy diferentes y son necesarias las
acciones de los msculos hioideos. Al igual
que las pruebas de respiracin bucal ya
mencionadas, las seales generadas tambin
presentan una alteracin, y los tejidos traba-
jan en la generacin de nuevas combinacio-
nes de equilibrio, lo cual produce variaciones
en la morfologa facial. Por lo general, los
dentistas pasan por alto estas seales altera-
das; las cuales pueden resultar en diferentes
respuestas al tratamiento con una misma in-
tervencin. Por ejemplo, la respuesta de un
paciente a un aparato ortopdico removible
como el bionator o twin block puede variar
en forma dramtica por la forma de respirar.
Regin oral
Adems de los factores de la base de crneo
y de la va area ya descritos que afectan la
forma, tamao y posicin del maxilar y man-
dbula, existen otras condiciones involucra-
das. Si existe una asimetra de base de crneo
y cerebral, stas tambin pueden ser las cau-
santes de una asimetra facial, o ser com-
pensadas por el proceso de desarrollo facial
hasta ser compensado o reducir su magni-
tud. Para este ltimo, los ajustes de remode-
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano
lacin producen una asimetra opuesta
verdadera en el complejo nasomaxilar, en la
mandbula o en ambas que contrarrestan las
condiciones de la base de crneo. Los avan-
ces en las imgenes craneofaciales como la
tomografa computarizada de haz cnico ha
hecho que sea ms fcil para los dentistas
identicar el sitio donde se localiza la asime-
tra facial y realizar un plan de tratamiento
de acuerdo a esto.
En el caso del maxilar, si no se compensa
el desarrollo o lo hace de manera parcial,
ste puede desviarse hacia un lado e imita la
asimetra lateral de la fosa endocraneal ante-
rior. O lo hace de forma vertical donde uno
de los lados puede ser ms alto o bajo en
relacin al otro, incluidas las orbitas, paladar
o arcada maxilar. Para la mandbula, la fosa
endocraneal media determina la localizacin
de las uniones temporomandibulares y, si
estn asimtricas, una de las dos estar mas
corta o larga, hacia afuera o hacia atrs. Toda
alineacin mandibular necesita seguir du-
rante su desarrollo por ajustes de remodela-
cin, ya sea de manera total o parcial.
Existen muchas formas de ajustes com-
pensatorios que ocurren durante el proceso
de remodelacin durante el crecimiento y de-
sarrollo. stas involucran el desarrollo de cier-
tos desequilibrios regionales para compensar
otros, donde el resultado total es un equili-
brio estructural y funcional.
NIVELES CRANEOFACIALES
Cuando la cara est en equilibrio, en su diseo
existe una disposicin en cascada de tipo
causa-efecto en los niveles estructurales. El
piso de la fosa endocraneal anterior se adapta
en tamao y forma durante su desarrollo inte-
rrelacionado a partir de los lbulos frontales
del cerebro. El lado ectocraneal de este piso es
el techo de las fosas nasales, por lo tanto la
programacin de su permetro es una parte
clave de la va area facial. Esta conguracin, como lo es la base de crneo puede establecer
a su vez, es proyectada de manera inferior al
siguiente nivel para establecer las proporcio-
nes y conguracin del lado nasal del paladar.
Entonces, el permetro de la base apical de la
arcada dental maxilar se acomoda por el lado
13
bucal del paladar duro; todas las proyecciones
representan la conguracin de la fosa endo-
craneal anterior. El siguiente nivel es la anchura
intercanina maxilar, y despus la mandibular,
ambas tienen una programacin previa en su
conguracin y est en proporcin a la base
de crneo.
La mandbula tiene una parte que no est
representada en el maxilar, sino constituye
su rama, cuyo tamao anteroposterior se de-
sarrolla de manera aproximada en relacin a
la extensin horizontal de la faringe. sta
ltima tiene programada una dimensin an-
teroposterior establecida por su techo, el
cual es el lado ectocraneal de la fosa endo-
craneal media donde se encuentran los l-
bulos temporales del cerebro. As, la rama,
acomoda la arcada mandibular en oclusin
con la arcada maxilar y sigue un patrn esta-
blecido por la base del crneo. En forma ver-
tical, el desarrollo de la rama desciende al
cuerpo en cantidades progresivas y se adap-
ta al crecimiento vertical de la fosa craneal
media, as como a la expansin de la va a-
rea nasal y al desarrollo de la denticin.
De esta manera, la cara se encuentra es-
traticada por una serie de niveles verticales
que comparten una gua de desarrollo co-
mn. Esto hace posible el adecuado trabajo
del sistema morfognico para tener un dise-
o estructural; el cual a su vez, permite el
desarrollo conjunto y armnico de las diver-
sas partes que se encuentran separadas para
realizar sus respectivas funciones mientras
esto sucede.
DOS OBJETIVOS CLNICOS
BSICOS
Hay un concepto de desarrollo que necesita
ser explicado de manera particular debido a su
gran importancia en el viejo axioma clnico
trabajar con crecimiento. Mientras un factor
las normas y determinar el campo de creci-
miento en el complejo facial contiguo, como
se ha mencionado, estar dentro del campo de
la ingeniera de la remodelacin el que se
adapten la forma, tamao y funcin de todas
14 Ortodoncia. Principios y prctica
las partes y que con el tiempo stas se desarro-
llen. Sin embargo, esto puede malinterpretar-
se si se supone que todo el crecimiento local
est regulado slo por un sistema de creci-
miento intrnseco local. Deben recordarse los
dos tipos de actividades de crecimiento: la lo-
calizada o remodelacin regional (gentica ti-
sular); y los movimientos de desplazamiento
de todas las partes separadas que fueron re-
modeladas. Por lo tanto, son dos los destinos
histognicos encargados de recibir la interven-
cin clnica.
Para ilustrar este concepto bsico, la re-
gin alveolar incisiva y premaxilar del maxi-
lar se desarrolla en su forma adulta y toma
sus dimensiones por el proceso de remodela-
cin local. Pero el principal recurso que uti-
liza para extender de forma considerable su
movimiento de crecimiento hacia abajo y
afuera es el desplazamiento, y esto proviene
de fuerzas biomecnicas del agrandamiento
por crecimiento que ocurren fuera de la mis-
ma regin premaxilar. As, la mayora de los
movimientos de crecimiento responsables
de la colocacin anatmica de esta regin,
junto con sus dientes, de manera pasiva, no
estn controlados por sus propios tejidos o el
mismo mapa gentico, a pesar de que esto
puede ser una percepcin natural. Existen
dos objetivos clnicos para los ortodoncistas:
la remodelacin local, y por separado, el des-
plazamiento de toda una parte producido
por la suma de las expansiones de desarrollo
que ocurren en todos lados. Existen algunos
procedimientos clnicos relacionados a uno
u otro objetivo y algunos donde ambos estn
involucrados. Por ejemplo, la expansin pala-
tina rpida imita el desplazamiento; la retrac-
cin primaria incisiva involucra la remodelacin
de la porcin anterior del arco alveolar, y los
tratamientos con aparatos funcionales impli-
can tanto la remodelacin del proceso alveo-
lar como el desplazamiento de la mandbula,
con la activacin de cambios en la remodela-
cin de la rama.
Estos dos movimientos bsicos de creci-
miento son difciles de separar en las inter-
venciones clnicas porque la mayor parte de
los procedimientos teraputicos requieren
que los dientes sean usados para repartir las
fuerzas biomecnicas a los tejidos circun-
dantes. Esto limita la capacidad del ortodon-
cista para separar el desplazamiento del
remodelado mediante procedimientos cefa-
lomticos convencionales. Es probable que
las nuevas tcnicas de imgenes tridimen-
sionales disponibles en la actualidad, pue-
dan ayudar con este problema.
CAMBIOS EN LAS
PROPORCIONES DE NIO
A ADULTO
Las tres partes principales del crecimiento
craneofacial (cerebro y base de crneo, va
area, y regin oral) tienen su propio calen-
dario de desarrollo individual, pero a pesar
de esto estn relacionadas en un todo inse-
parable. Algunos sistemas del cuerpo, como
el nervioso y cardiovascular, son desarrolla-
dos antes y ms rpido comparados con
otros; entre los cuales se incluyen la va area
y las regiones orales. La razn es que el cre-
cimiento de la va area es proporcional al
crecimiento del cuerpo y tamao pulmonar,
en tanto la regin oral est ligada a las etapas
de desarrollo que involucran al quinto y sp-
timo par craneal y a la musculatura asociada;
as como al proceso de amamantamiento, a
las etapas de erupcin dental y al desarrollo
masticatorio.
Los lactantes y los nios pequeos se ca-
racterizan por tener una cara de apariencia
ancha, porque la base de crneo es muy am-
plia; pero por otra parte, de manera vertical
su cara es corta (gura 1-9). Esto es debido
a que la regin nasal y oral an son diminu-
tas, en concordancia con los pulmones y el
cuerpo pequeo, as como con el desarrollo
masticatorio que se encuentra en un estado
transitorio. La altura vertical de la rama
mandibular todava se encuentra de manera
relativa corta debido a que su desarrollo est
ligado con las regiones nasal y dental; cuyo
tamao es ms pequeo, las cuales madura-
rn con el tiempo. La musculatura mastica-
toria es proporcional en tamao y forma al
incremento progresivo de su funcin y a su
interaccin con el desarrollo de la rama.
 Captulo 1 Introduccin al crecimiento y desarrollo craneofacial humano
Figura 1-9. Crneos de un lactante, un nio y
un adulto donde se muestran los cambios en
tamao y proporcin que ocurren con el
crecimiento y desarrollo (Cortesa de Brudon, W
& Enlow DH: The Human Face. EUA: Harper &
Row, 1968, reproducida con autorizacin
Durante la infancia tarda y en la adoles-
cencia, el agrandamiento vertical de la nariz
va al comps del crecimiento corporal y ta-
mao pulmonar; la forma y tamao de los
dientes y otras estructuras bucales ya se acer-
can a las del adulto. La arcada mandibular
desciende por el incremento de la longitud
vertical de la rama. Al nal, la cara, que en un
principio era ancha, es alterada por los poste-
riores cambios verticales. El efecto nal es
muy marcado en pacientes dolicoceflicos,
quienes presentan la forma de la cabeza y de
la cara alargadas; pero es menor en aqullos
cuya cabeza es de tipo braquiceflica.
MOVIMIENTO DENTAL
Para empezar, un diente se mueve por uno
de los dos principios de desarrollo, o por
ambos: al hacerlo de manera activa en com-
binacin con su propia remodelacin del
tejido conectivo periodontal y del alveolo; y
15
al ser llevado de manera pasiva cuando la
mandbula o el maxilar son desplazados en
forma anteroinferior durante la morfogne-
sis facial. Otro concepto bsico y de impor-
tancia clnica es que el hueso y los tejidos
conectivos (como el periodontal, periostio,
endostio, y submucosa, tienen una partici-
pacin directa y activa en el movimiento del
diente) presentan un proceso de remodela-
cin intrnseca, el cual al ser activado, hace
que se muevan por s mismos como una
funcin de crecimiento. Cuando un diente
es movido, las otras partes contiguas se mue-
ven con l por sus propios procesos genti-
cos de remodelado para mantener sus
correlaciones. Sin embargo, un diente no
puede moverse por s mismo comparado
con su propia remodelacin. Los dientes
erupcionan con un desarrollo completo y
son mviles, pero no movibles. Un diente es
movido por fuerzas biomecnicas externas a
ste, donde la biologa que produce los mo-
vimientos de crecimiento dental es muy
compleja. Un diente debe moverse (migrar,
erupcionar, entre otros) durante el creci-
miento mandibular y maxilar para que pue-
dan acomodarse a los cambios en las
posiciones anatmicas de manera adecuada.
La fuerza que produce el cambio en la posi-
cin dental puede ser intrnseca o inducida
en la clnica, cuya biologa es la misma. Se
mencionar de nuevo ya que este punto es
importante, la diferencia radica en la natura-
leza de las seales activadoras, esto hace
que los tejidos gnicos alteren el curso de la
remodelacin del proceso de desplaza-
miento de todo el hueso para modicar su
direccin o magnitud.
MIGRACIN DENTAL
Se han hecho avances importantes cuando se
habla acerca del proceso de migracin dental de
algunos de los dientes. Por muchos aos este
concepto bsico fue limitado a los movimientos
horizontales (mesial y distal) y su funcin esen-
cial era ayudar a estabilizar grupos dentales para
compensar la atriccin dental interproximal.
Adems de esto, ahora, se sabe que la migracin
dental tiene una funcin bsica en el cre-
16 Ortodoncia. Principios y prctica
cimiento. Sirve para acomodar el diente de
forma anatmica en oclusin mientras el
maxilar y la mandbula crecen.
Estos movimientos son muy importantes
si se considera cmo la mandbula se alarga
desde su tamao prenatal hasta la edad adulta.
El concepto original de migracin dental fue
usado para los movimientos horizontales. ste
es un trmino diferente al de erupcin por lo
cual no deber ser llamado de la misma mane-
ra. La migracin vertical es un movimiento
bsico del crecimiento con el que trabaja el
dentista porque puede ser modicado en la
clnica (p. ej., tratamiento de ortodoncia).
Cuando los dientes han sido sometidos a
migraciones dentales, el hueso que los aloja
tambin se mueve. No obstante, a diferencia
del diente, el hueso se mueve por la accin
remodeladora de las membranas osteogni-
cas que lo envuelven, y esto tambin es el
objetivo de la intervencin quirrgica. La
coordinacin intrnseca de estos movimien-
tos seos y dentales es sorprendente.
ROTACIN POR CRECIMIENTO
Las rotaciones por crecimiento se presentan
en las regiones craneofaciales y caen dentro
de dos categoras: por remodelacin y por
desplazamiento. stas son de particular im-
portancia en la ortodoncia cuando se presen-
tan en la mandbula. Durante el crecimiento
se presentan en todas partes pequeas rota-
ciones; sin embargo, al ser mayores pueden
modicar de manera importante la forma fa-
cial. Por ejemplo, cuando hay un importante
crecimiento mandibular en direccin de las
manecillas del reloj se puede apreciar una
cara alargada, pero si hay una rotacin a la
inversa el rostro se acorta y deforma.
Las rotaciones por crecimiento tambin
pueden afectar de manera importante la di-
reccin de la erupcin dental.
REFLEXIONES FINALES
En las pginas anteriores se ha hecho nfasis
en el crecimiento facial como un proceso que
requiere una ntima interrelacin morfog-
nica sobre todos sus componentes de creci-
miento, cambio y funcin de distintos tejidos
tanto duros como blandos. Ninguna parte se
desarrolla de manera independiente ni por s
misma. ste es un principio muy importante
y fundamental del crecimiento. Como se
destac en este captulo, el proceso del cre-
cimiento trabaja hasta lograr un estado fun-
cional complejo y de equilibrio estructural.
En los tratamientos clnicos, ninguna parte
anatmica clave puede estar por completo
separada ni alterarse sin afectar el equilibrio
con otras partes, as como su estabilidad psi-
colgica. En esencia, el tratamiento de orto-
doncia busca maximizar los efectos de las
compensaciones anatmicas para lograr una
armona esttica del aparato masticatorio.
Bibliografa complementaria
Enlow DH, Hans M: Essencials of Facial Growth,
2a ed. EUA: Needham Press, Ann Arbor,
2008.
 Desarrollo de la denticin
INTRODUCCIN
La oclusin, dentro de la odontologa, se de-
ne de manera muy sencilla como el con-
tacto entre los dientes de las arcadas opuestas.
La posicin donde se encuentran en contacto
los dientes superiores con los inferiores en
caso de que stos estn en una posicin de
mxima intercuspidacin se llama oclusin
esttica, y la forma en la que los contactos
guan el movimiento de la mandbula hacia
su posicin de mxima intercuspidacin es
llamada oclusin dinmica.
La oclusin esttica puede describirse y
clasicarse con base en la relacin incisiva
y molar (guras 2-1 y 2-2), cuya meta ms
aceptada en el tratamiento de la ortodoncia
son las seis claves de la oclusin descritas
por Lawrence Andrews (recuadro 2-1). La
oclusin dinmica puede valorarse en la cl-
nica mediante la observacin cuidadosa del
patrn de los contactos dentales cuando la
mandbula es llevada a oclusin cntrica y
despus es protruida en direccin anterior o
movida en forma lateral.
El desarrollo de la oclusin normal est
relacionado de manera intrnseca al de la den-
ticin. La cronologa del desarrollo normal de
los dientes se muestra en el cuadro 2-1.
A pesar de que los contactos entre la
denticin superior e inferior proporcionan
un medio para clasicar y evaluar la oclusin
2
esttica y dinmica, una valoracin completa
de la oclusin del paciente requiere que sea
considerado el periodonto, la musculatura
orofacial, la unin temporomandibular y el
patrn subyacente de crecimiento seo.
ETAPAS DEL DESARROLLO
OCLUSAL
Denticin primaria
(de los 2.5 a los 6 aos)
Alineacin en la arcada
(apiamiento/espaciamiento
e inclinacin de los incisivos)
El desarrollo completo de la denticin pri-
maria se establece en promedio a los 2.5 aos
de edad. De manera ideal las arcadas pre-
sentan espacios, con los nombres de espacios
primates o espacios antropoides, trminos
usados para describir el espacio localizado
mesial al canino temporal superior y distal
al canino temporal inferior. Los espacios en
la denticin primaria son deseables, un ex-
cedente de 6 mm de espacio en cada arcada
es un signo favorable de que el desarrollo de
la denticin permanente tendr una buena
alineacin. La ausencia de espacios en la den-
ticin primaria ha sido asociada con 70% de
probabilidades de desarrollar apiamiento
17
18 Ortodoncia. Principios y prctica

Recuadro 2-1. Seis claves de la oclusin

normal

Clase I Clase II Clase II Clase III
divisin I divisin II
Figura 2-1 Clasicacin incisiva.
Clase I: los bordes de los incisivos inferiores
ocluyen con o de inmediato por debajo de la
meseta del cngulo de los incisivos superiores
Clase II divisin I: los bordes de los incisivos
inferiores se encuentran posteriores a la meseta
del cngulo de los incisivos superiores, los cuales
se encuentran proinclinados o con una inclinacin
promedio. La sobremordida horizontal se
encuentra incrementada.
Clase II divisin II: los bordes de los incisivos
superiores se encuentran posteriores a la meseta
del cngulo de los incisivos superiores, con stos
retroinclinados. Por lo general, la sobremordida
horizontal es mnima, pero puede estar
incrementada.
Clase III: los bordes incisales inferiores se
encuentran en forma anterior a la meseta del
cngulo de los incisivos superiores. La
sobremordida horizontal est reducida o es
inversa.
1. Relacin molar:
La supercie distal de la cspide distobucal del
primer molar superior permanente ocluye con la
supercie mesial de la cspide mesiobucal del
segundo molar inferior permanente
2. Angulacin de la corona (angulacin
mesiodistal):
La porcin gingival de cada corona es distal
a la porcin incisal y vara de forma simtrica
en cada diente de la arcada
3. Inclinacin de la corona (labiolingual o
bucolingual):
Los dientes incisivos debern tener suciente
inclinacin para prevenir la sobreerupcin
Los caninos superiores y los premolares tienen
un grado similar de inclinacin lingual, y en
los molares superiores sta es mayor
Los dientes inferiores posteriores, desde los caninos
hasta los molares, tienen un incremento progre-
sivo en la inclinacin lingual
4. No hay rotaciones de los dientes.
5. No hay espacios entre los dientes.
6. Plano oclusal recto.

a b c

Figura 2-2 a-c. Clasicacin molar.

a) Clase I: la cspide mesiobucal del primer molar superior permanente se encuentra en el surco bucal
del primer molar inferior permanente
b) Clase II: la cspide mesiobucal del primer molar superior permanente est mesial al surco bucal del
primer molar inferior permanente
c) Clase III: la cspide mesiobucal del primer molar superior permanente est distal al surco bucal del
primer molar inferior permanente.
Cuadro 2-1. Cronologa del desarrollo dental

Inicio de la calcicacin Formacin completa Inicio de la erupcin ormacin completa de

de la corona la raz

Max Mand Max Mand Max Mand Max Mand

Denticin Incisivo central 14 semanas 14 semanas 1.5 meses 1.5 meses 8 a 12 meses 6 a 10 meses 33 meses 33 meses
primaria intrauterinas intrauterinas
Incisivo lateral 15 semanas 15 semanas 2.5 meses 3 meses 9 a 13 meses 10 a 16 33 meses 30 meses
intrauterinas intrauterinas meses
Canino 17 semanas 17 semanas 9 meses 8 a 9 meses 16 a 22 meses17 a 23 43 meses 43 meses
intrauterinas intrauterinas meses
Primer molar 15 semanas 15 semanas 6 meses 5 a 6 13 a 19 meses14 a 18 37 meses 34 meses
intrauterinas intrauterinas meses meses
Segundo molar 19 semanas 18 semanas 11 meses 8 a 11 meses25 a 33 meses23 a 30 47 meses 42 meses
intrauterinas intrauterinas meses

Denticin Incisivo central 3 meses 3 meses 3 a 4 aos 3 a 4 aos 6 a 8 aos 6 a 7 aos 8 a 10 aos 7 a 9 aos
permanente Incisivo lateral 10 meses 4 meses 4 a 5 aos 3 a 5 aos 7 a 9 aos 6 a 8 aos 9 a 10 aos 8 a 9 aos
Canino 5 meses 5 meses 4 a 5 aos 4 a 5 aos 10 a 12 aos 9 a 11 aos 11 a 13 aos 11 a 13
aos
Primer molar 18 a 24 18 a 24 meses 6 a 7 aos 5 a 6 aos 9 a 11 aos 9 a 11 aos 11 a 13 aos 11 a 13
meses aos
Segundo molar 24 a 30 24 a 30 meses 6 a 7 aos 6 a 7 aos 10 a 12 aos 10 a 12 aos 11 a 14 aos 11 a 14
meses aos
Primer premolar 6 a 8 meses 6 a 8 meses 2 a 4 aos 2 a 4 aos 6 a 7 aos 6 a 7 aos 9 a 11 aos 8 a 10 aos
intrauterinos intrauterinos
Segundo premolar 30 a 36 30 a 36 meses 6 a 8 aos 6 a 8 aos 12 a 13 aos 11 a 12 aos 13 a 16 aos 11 a 16
meses aos
Tercer molar 7 a 9 aos 8 a 10 aos 12 a 13 12 a 13 17 a 19 aos 17 a 19 aos 19 a 20 aos 20 a 21
aos aos aos
Captulo 2 Desarrollo de la denticin

Max, maxilar; Mand, mandibular.

19
20 Ortodoncia. Principios y prctica
dental una vez que se encuentra establecida
la denticin permanente. En la arcada supe-
rior e inferior los dientes temporales presen-
tan una tpica apariencia vertical.
Relaciones interarcadas
(sobremordida horizontal/
sobremordida vertical/relacin
molar)
La relacin incisiva en la denticin primaria
puede indicar si la denticin permanente
desarrollar una sobremordida horizontal u
horizontal inversa importantes. Por otra
parte, las variaciones mnimas en las dimen-
siones de la sobremordida vertical tienen
poco valor predictivo, con la existencia de
un rango normal de sobremordida horizon-
tal que va de 0 a 4 mm.
La sobremordida vertical est aumenta-
da de manera relativa mientras erupciona la
denticin temporal. Por lo general, esta so-
bremordida se reduce de manera gradual
antes de la exfoliacin de los incisivos como
resultado de la atriccin y el avance por creci-
miento mandibular. Ciertos hbitos orales
como son la succin digital y de chupn son
comunes en este grupo de edad y si stos
persisten se desarrollar una mordida abier-
ta anterior. La oclusin bucal en la denticin
temporal con frecuencia se caracteriza por-
que la cspide bucal del segundo molar
temporal superior ocluye en el surco bucal
del segundo molar temporal inferior, con las
supercies distales tanto del segundo molar
temporal superior como del inferior en el
mismo plano vertical. Esta disposicin se
debe a que el segundo molar temporal infe-
rior es ms grande que el segundo molar
temporal superior y esto no siempre predice
el desarrollo de una relacin molar Clase II
de Angle.
Oclusin funcional
sta es difcil de valorar en la etapa de la
denticin primaria debido a los cambios que
ocurren en la morfologa de los dientes como
resultado de la atriccin y del crecimiento y
desarrollo subyacente de los procesos alveo-
lares, de los maxilares y la mandibula. Ade-
ms, los nios pequeos tienen una tendencia
a modicar la postura al pedirles que muer-
dan, lo cual puede complicar la valoracin
oclusal.
Denticin mixta (de los 6
a los 12 aos)
Alineacin en la arcada
(apiamiento/espaciamiento
e inclinacin de los incisivos)
Conocer los cambios tpicos que pueden
ocurrir durante esta fase de transicin en el
desarrollo dental, puede permitir al profe-
sional tranquilizar a los pacientes y a sus pa-
dres sobre la manera espontnea en que
mejorar su apariencia con el crecimiento, la
cual en ese momento, en potencia, es anties-
ttica, y tambin lo habilita para remitir al
paciente, en caso de ser necesario, para su
tratamiento interceptivo de forma adecuada,
(vase captulo 20).
Los incisivos inferiores permanentes se
desarrollan en una posicin lingual relativa
respecto a los incisivos temporales y mien-
tras stos erupcionan, por lo general su ali-
neacin es irregular y pueden observarse
apiados de manera leve. Los incisivos infe-
riores pueden alinearse en forma espontnea
en el espacio creado mediante tres procesos:
Un incremento ligero en la dimensin
transversal entre los caninos de cerca de
2 mm, mientras los dientes permanentes
erupcionan en una posicin ms lateral
dentro del arco
Los incisivos permanentes erupcionan
en una posicin ms labial; esto asegura
que est disponible un arco de mayor
permetro para acomodar los dientes de
mayor tamao, la inclinacin de los inci-
sivos ser ms proinclinada. Esto puede
agregar de 1a 2 mm de espacio para po-
der evitar el apiamiento
El espacio primate, localizado distal al ca-
nino temporal inferior es utilizado, y los
incisivos en erupcin provocan que los ca-
 Captulo 2 Desarrollo de la denticin 21

ninos migren en forma distal en el arco,
para contribuir a incrementar la anchura
intercanina y agregar cerca de 1 mm de
espacio
Estos mecanismos pueden incrementar el
espacio disponible por el posicionamiento
lingual; lo cual favorece que los apiamien-
tos ligeros de los incisivos permanentes, fre-
cuentes de los 8 a los 9 aos de edad, puedan
alinearse de manera espontnea (gura 2-3).
Por lo regular, los incisivos temporales su-
periores estn espaciados, y los espacios prima-
tes se localizan mesial a los caninos temporales
superiores. Esto tiende a asegurar que siem-
pre haya espacio suciente tanto para la
erupcin de los incisivos centrales superio-
res, como para acomodar a los incisivos late-
rales. Si hay apiamiento dental y el espacio
est limitado por los incisivos laterales, estos
dientes podrn ser excluidos en direccin
palatina respecto al permetro del arco.
Un diastema central es normal mientras
erupcionan los incisivos centrales superiores
y ste podr cerrarse de manera parcial con
la erupcin de los incisivos laterales y tiende
a cerrarse por completo al momento en que
los caninos permanentes emergen. Se ha su-
gerido que un diastema de 2 mm o menos
puede cerrarse en forma espontnea mien-
tras se desarrolla la denticin, en cambio si
es mayor de 2 mm por lo general persiste si no
se realiza alguna intervencin clnica. Los
incisivos laterales superiores pueden verse
acampanados e inclinados hacia distal mien-
tras no han erupcionado los caninos que
presionan de manera distal las races de los
incisivos laterales; esta disposicin irregular
y transitoria ha sido llamada la etapa del pa-
tito feo del desarrollo dental.
De los 8 a 9 aos de edad, el desarrollo
de los caninos permanentes deber ser pal-
pable en la boca. Otras indicaciones clnicas
de su posicin son la inclinacin de los inci-
sivos laterales y el incremento de la movilidad
de los caninos temporales, como consecuen-
cia del inicio de su reabsorcin radicular por
el desarrollo del canino permanente. Para ase-
gurar la localizacin del canino en formacin,
despus del examen clnico deber valorarse
por el especialista y realizar las investigacio-
nes radiogrcas correspondientes.
Relaciones interarcadas
(sobremordida horizontal/
sobremordida vertical/segmentos
bucales)
Durante el cambio de denticin temporal a
permanente es comn encontrar una mordida
abierta transitoria (17 a 18%). Esto puede
deberse a la erupcin incompleta de los in-
cisivos; el desarrollo normal puede causar
una mordida abierta para solucionarlo mien-
tras termina el proceso de erupcin. Un hbito
digital persistente (o Hbito de dedo persis-
tente) puede actuar como una interferencia
mecnica para la erupcin de los incisivos y
provocar que persista en el desarrollo un in-
cremento en la persistencia de la sobremor-

a b

Figura 2-3. Liberacin del apiamiento incisivo inferior en la denticin mixta. 1. Leve (de 1 a 2 mm
de apiamiento en los incisivos inferiores permanentes, en la denticin mixta temprana); 2. El
apiamiento de los incisivos inferiores se elimina por: a) incremento en la anchura intercanina mientras
los caninos permanentes erupcionan de manera lateral en la arcada; b) los incisivos permanentes se
mueven en forma labial despus de su erupcin; c) los caninos permanentes usan los espacios primates
distales de los caninos temporales.
22 Ortodoncia. Principios y prctica
dida horizontal. De manera tpica la mordida
abierta asimtrica se adaptar sobre el dedo
involucrado.
La erupcin de los incisivos permanentes
es una etapa importante del desarrollo den-
tal donde el dentista deber enfocarse en eli-
minar los hbitos orales persistentes hasta
que se presente el potencial para mejorar de
manera espontnea la mordida abierta exis-
tente y erupcionen los incisivos permanentes.
Las relaciones de los segmentos bucales
estn representadas por las relaciones oclu-
sales de los primeros molares permanentes y
descritas de acuerdo a la clasicacin de An-
gle. La estabilidad de la relacin molar est
guiada por la relacin oclusal de los segundo
molares temporales e inuenciada por el cre-
cimiento hacia delante de la mandbula y la
migracin mesial de los dientes mandibula-
res, en particular por la migracin del primer
molar inferior dentro del espacio disponible
de deriva (gura 2-4).
En la denticin mixta es comn la pre-
sencia de una ligera infraoclusin de los mo-
lares temporales y no siempre es motivo de
preocupacin. Si el permanente sucesor est
presente, podr adoptarse un tratamiento
conservador y esperar a que el diente per-
manente erupcione con normalidad. Ser
a) Plano terminal
nivelado de los
segundos molares
temporales
b) Relacin molar
Clase I de los primeros
molares permanentes
Figura 2-4. Establecimiento de la relacin molar en la denticin mixta.
indicada alguna intervencin si el diente
permanente adyacente estuviera inclinado
de manera signicativa dentro del espacio
disponible para el sucesor, lo cual puede pa-
sar cuando el diente en infraoclusin se des-
liza por debajo del punto de contacto de los
dientes adyacentes.
Oclusin funcional
La oclusin funcional en la denticin mixta
puede ser interrumpida por el curso de los
procesos de exfoliacin y erupcin dental,
los cuales pueden causar alteraciones en la
posicin intercuspdea y provocar la presen-
cia de desplazamientos transitorios.
Los incisivos superiores pueden erupcio-
nar en una relacin de mordida cruzada res-
pecto a los inferiores. Si es adecuado en forma
clnica, pueden usarse aparatos removibles
para empujar los incisivos superiores y des-
cruzar la mordida; lo cual puede eliminar el
desplazamiento funcional, prevenir los des-
gastes dentales y las recesiones gingivales,
mientras se mejora la esttica.
De manera similar las mordidas cruzadas
bucales pueden estar asociadas con el despla-
zamiento funcional; los aparatos de expan-
sin pueden eliminar estos desplazamientos
Movimiento mesial del
primer molar inferior
hacia el espacio de
deriva
Crecimiento mandibular
hacia adelante

durante la etapa de transicin del desarrollo
y permitir que las arcadas superior e inferior
se coordinen. Esto previene que se esta-
blezca la mordida cruzada en la denticin
permanente.
Denticin permanente
(de los 12 a los 25 aos)
Alineacin en la arcada
(apiamiento/espacios/
inclinacin de los incisivos)
La etapa de la denticin permanente co-
mienza con la exfoliacin de todos los dien-
tes temporales y la erupcin de la totalidad
de los dientes permanentes con excepcin de
los terceros molares. De manera ideal, las
arcadas superior e inferior deberan estar bien
alineadas sin rotaciones o puntos de contacto
desplazados; los dientes debern encontrarse
con puntos de contacto interproximales r-
mes entre todos los dientes. El apiamiento
o el espaciamiento generalizado puede de-
berse a discrepancias entre el tamao dental
y la longitud de arco. Los espacios localiza-
dos, en particular en la revisin de los incisi-
vos laterales superiores con microdoncia,
pueden deberse a las variaciones en las an-
churas proporcionales de los permanentes.
Las variaciones en la inclinacin y angu-
lacin de los dientes permanentes son ms
signicativas que en la denticin temporal,
la cual se encuentra orientada de manera ms
vertical respecto al proceso alveolar. Las co-
ronas de los molares y premolares permanen-
tes tienden a tener una ligera inclinacin hacia
el paladar o lengua, en tanto que las coronas
de los caninos lo hacen en una direccin me-
sial. Las coronas de los incisivos estn proin-
clinadas de manera leve en direccin labial,
con los incisivos superiores un poco angula-
dos hacia la lnea media. Las variaciones en
la inclinacin y angulacin de los dientes
permanentes pueden presentarse en los tres
planos del espacio y quiz ser representati-
vas de la compensacin dental debido a una
discrepancia esqueltica subyacente.
Captulo 2 Desarrollo de la denticin 23
Relaciones interarcadas
(sobremordida horizontal/
sobremordida vertical/segmentos
bucales)
En la oclusin ideal, deber existir una so-
bremordida horizontal y vertical positiva, con
los incisivos inferiores en contacto ligero
con la meseta del cngulo de los incisivos su-
periores en una posicin intercuspdea. Una
sobremordida vertical normal debern en-
contrarse entre el 10 y 50% de la altura de
las coronas clnicas de los incisivos inferiores
y la sobremordida horizontal deber ser de
1 a 3 mm. La relacin incisiva es clasicada
de acuerdo al British Standards Institute y
puede verse afectada por los patrones esque-
lticos subyacentes, los efectos de los tejidos
blandos que los rodean o los factores locales
como los hbitos digitales.
En una oclusin ideal los primeros mola-
res superiores e inferiores permanentes estn
en oclusin Clase I de Angle, con la cspide
bucal del primer molar superior en contacto
con el surco bucal del primer molar inferior,
los premolares en mxima intercuspidacin
y los caninos superiores asentados entre las
troneras de los caninos y premolares inferiores.
La curva anteroposterior de la altura ver-
tical de las coronas dentales es llamada curva
de Spee en la arcada inferior y curva de com-
pensacin para la arcada superior. La curva-
tura bucolingual de las supercies oclusales
de los dientes posteriores es llamada curva de
Wilson.
Oclusin funcional
De manera ideal, el deslizamiento de la posi-
cin inicial de contacto al retruir el arco para
cerrar en mxima intercuspidacin es m-
nimo (1 a 2 mm). En la posicin intercusp-
dea esto deber ser positivo, incluso distribuir
los contactos entre todos los dientes poste-
riores con un contacto ligero entre incisivos.
Al ser llevada la mandbula hacia adelante
de su posicin de mxima intercuspidacin,
lo idneo es que se forme la gua incisiva, la
cual de inmediato provoca una desoclusin
de los dientes posteriores. De forma similar,
24 Ortodoncia. Principios y prctica
las desviaciones laterales de la mandbula son
guiadas por el canino sobre el lado de trabajo,
con ausencia de contactos en la zona contra-
lateral en el lado de balance.
Cambios durante
la edad adulta
Alineacin en la arcada
(apiamiento/espaciamiento/
inclinacin de los incisivos)
En la edad adulta pueden presentarse cam-
bios en la oclusin de una manera que puede
resultar lenta. Existe una tendencia a desa-
rrollar apiamientos en los incisivos inferio-
res, sobre todo al nal de la adolescencia y
principio de los 20 aos de edad; para expli-
car esto se han propuesto algunas teoras como
la migracin mesial gradual de los dientes y
el crecimiento mandibular tardo. Pueden ocu-
rrir cambios en la alineacin e inclinacin de
los incisivos asociados a un aumento de los
espacios interdentales por la migracin labial
de los dientes como consecuencia de la en-
fermedad periodontal.
Relaciones entre arcadas
(sobremordida horizontal/
sobremordida vertical/segmentos
bucales)
Las rotaciones por crecimiento maxilar y de
la mandbula persisten durante la edad adulta
a nivel basal y esto ocurre de manera tpica
en una cantidad que permite mantener las
relaciones oclusales como resultado de los
cambios adaptativos de los dientes y sus te-
jidos periodontales de soporte.
Oclusin funcional
Al presentarse atriccin y prdida de la su-
percie dental, se produce una reduccin de
las cspides y se pierde la morfologa de los
caninos, por lo cual puede ocurrir una tran-
sicin de gua canina a funcin de grupo.
CRECIMIENTO FACIAL
Y DESARROLLO
DE LA OCLUSIN
Los patrones subyacentes del crecimiento
esqueltico pueden afectar el desarrollo de
la oclusin. Si la discrepancia esqueltica es
ligera o moderada, la interaccin entre las
bases esquelticas subyacentes, los dientes y
los tejidos blandos que los rodean pueden
permitir la presencia de una compensacin
dentoalveolar y mantener la oclusin. Si la
discrepancia esqueltica es grave, el poten-
cial de que ocurra una compensacin dental
a nivel alveolar es mayor y se puede desarro-
llar una maloclusin.
Crecimiento esqueltico
transversal
Estudios sobre el crecimiento facial han iden-
ticado a la dimensin transversal como aque-
lla que cesa su crecimiento en las primeras
etapas del desarrollo. Esto se ha visto ree-
jado en los estudios sobre la forma de arcada,
en los cuales se observa cmo se presenta la
mxima anchura intercanina al erupcionar
los caninos permanentes y donde se espera
una reduccin gradual de esta dimensin.
La discrepancia esqueltica transversal
subyacente puede provocar el desarrollo de
una mordida cruzada bucal en un paciente.
La compensacin dentoalveolar puede pre-
sentarse en la dimensin transversal para man-
tener una oclusin intercuspdea, lo cual se
logra cuando los dientes posteriores inferio-
res se inclinan en forma lingual y los dientes
posteriores superiores se inclinan de manera
bucal.
Crecimiento esqueltico
anteroposterior
La compensacin esqueltica para los patro-
nes de crecimiento esqueltico Clase II
puede ocurrir al presentarse una inclinacin
labial de los incisivos inferiores con la incli-
nacin palatina de los incisivos superiores.
De forma contraria, para que haya una com-

pensacin en los patrones del crecimiento
esqueltico Clase III los incisivos inferiores
debern estar retroinclinados casi siempre
apiados y los incisivos superiores proincli-
nados y, por lo general, con espacios inter-
dentales.
Hay una tendencia del crecimiento man-
dibular de exceder al maxilar mientras el
nio alcanza la pubertad. En esta etapa di-
cho proceso es ms largo en los hombres
que las mujeres. La diferencia entre el creci-
miento maxilar y mandibular es favorable
en pacientes con patrones de crecimiento
facial Clase II esqueltica y desfavorable
para los jvenes con patrones de crecimien-
to facial Clase III esqueltica.
Crecimiento esqueltico
vertical
Las rotaciones por crecimiento mandibular
pueden presentarse en direccin o en contra
de las manecillas del reloj. Si stas son pro-
nunciadas, puede afectarse el desarrollo y
mantenimiento de la oclusin. El crecimiento
mandibular con rotacin hacia las maneci-
llas del reloj es poco comn y resulta en una
direccin de crecimiento mandibular hacia
abajo y atrs, la cual puede contribuir a re-
ducir la sobremordida vertical o incluso la
mordida abierta anterior. Una rotacin del
crecimiento en sentido contrario a las mane-
cillas del reloj puede provocar que la direc-
cin del crecimiento mandibular se dirija
hacia arriba y adelante, por lo cual se pre-
senta un incremento en la profundidad de la
sobremordida vertical.
Variaciones tnicas y el
desarrollo de la oclusin
El concepto de desarrollo normal de la oclu-
sin deber ser interpretado al tomar en
cuenta la inuencia de la etnia del paciente.
La literatura ortodncica describe inciden-
cias variables de maloclusiones entre las po-
blaciones de diferentes etnias, un ejemplo
puede ser la tendencia aumentada de desa-
Captulo 2 Desarrollo de la denticin 25
rrollar diastemas en la lnea media de los
grupos tnicos africanos.
De forma similar, las variaciones morfo-
lgicas en la forma de la cara entre diferentes
grupos tnicos han sido investigadas y repor-
tadas; por ejemplo, la relativa alta incidencia
de que se presenten patrones esquelticos
Clase III en la poblacin china. Entender las
razones de las variaciones tnicas presentadas
a nivel oclusal, le permite al dentista explicar a
los pacientes y a sus padres la diferencia entre
una maloclusin y las variaciones normales
de la oclusin que son un reejo tnico.
RESUMEN
Es importante que todo ortodoncista en-
tienda las diferentes etapas del desarrollo de
la oclusin. Esto es de particular relevancia
durante la etapa de transicin de la denti-
cin mixta, si existe el potencial de realizar
un tratamiento interceptivo efectivo.
Un requerimiento bsico es conocer la
edad promedio en la que erupcionan los dien-
tes. Sin embargo, la edad dental ha demostrado
poca correlacin con la edad cronolgica; es
importante que los dentistas entiendan las
etapas y procesos normales del desarrollo de
la oclusin. Es recomendable realizar futuras
investigaciones para indicar si la secuencia
del desarrollo oclusal se encuentra alterada
de forma signicativa o si existe una discre-
pancia de ms de 6 meses entre las fechas de
erupcin en los dientes contralaterales del
mismo arco.
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Seccin 2

Diagnstico y plan
de tratamiento
 Etiologa de la maloclusin
INTRODUCCIN
La maloclusin puede ser denida como una
desviacin importante de la llamada oclu-
sin normal o ideal. Muchos factores estn
involucrados en el desarrollo de sta. Los
ms importantes son:
El tamao del maxilar
El tamao de la mandbula, tanto de la
rama como del cuerpo
Los factores que determinan la relacin
entre las dos bases esquelticas, tal como la
base de crneo y los factores ambientales
La forma de la arcada
El tamao y morfologa de los dientes
El nmero de dientes presentes
La morfologa de los tejidos blandos y el
comportamiento de los labios, lengua y
musculatura peribucal
Estudios realizados en gemelos han propor-
cionado informacin muy til en relacin al
papel de la herencia y el medio ambiente en
la maloclusin. El mtodo se basa en el prin-
cipio fundamental en el que las diferencias
en un par de gemelos monocigticos (cuyo
genotipo es idntico) son causadas por el
medio ambiente y las encontradas en un par
de gemelos dicigticos (quienes comparten
50% de su complemento gentico total) son
debidas tanto al medio ambiente como al
3
genotipo. En este captulo se hablar sobre
los factores genticos y ambientales cuyo pa-
pel es importante en las caractersticas de
las maloclusiones.
MALOCLUSIONES CLASE I
Variaciones esquelticas
verticales
Las maloclusiones Clase I son aquellas donde
no se presenta una discrepancia esqueltica
anteroposterior; se observan en cerca del 50%
de todas las maloclusiones presentes, pero
dentro de stas puede haber variaciones es-
quelticas verticales. El patrn general del
desarrollo craneofacial (cara corta o larga) se
establece de manera temprana y en prome-
dio no cambia con la edad. Asimismo, la ma-
duracin del desarrollo facial en las mujeres
se presenta entre los 10 y los 13 aos de
edad y para los hombres 2 aos despus. Al-
gunos estudios han demostrado una carga
gentica alta para la determinacin total de
la altura facial anterior y para sus compo-
nentes inferiores. En general, se ha encon-
trado una mayor posibilidad de heredar las
variables verticales que las horizontales. Al-
gunas veces se reere a las maloclusiones
como de ngulo abierto o cerrado. Las cuales
reejan los patrones esquelticos verticales y
las rotaciones por crecimiento; cuando se
29
30 Ortodoncia. Principios y prctica
presentan hacia atrs, stas han sido asocia-
das con una dimensin vertical incrementada
en el tercio inferior de la cara (gura 3-1), en
cambio una rotacin hacia adelante por cre-
cimiento se relaciona con una reduccin en
altura del tercio inferior de la cara (como se
ver ms adelante, esto por lo general se ex-
presa en maloclusiones Clase II divisin 2).
Los factores ambientales como los labios,
lengua y carrillos, actividad muscular y cier-
tas funciones (p. ej., respiracin y mastica-
cin) juegan un papel importante en el
desarrollo oclusal, la respiracin bucal es un
ejemplo de factores ambientales que alteran
el equilibrio de las fuerzas musculares, lo
cual produce un patrn de crecimiento ms
vertical y un maxilar ms estrecho y profun-
Figura 3-1. Cara alargada. Tipo facial que
presenta una rotacin mandibular hacia atrs,
cuya posible causa sean los hbitos de
respiracin bucal, donde se observa que se
mantiene la competencia labial con un esfuerzo
visible de los msculos mentoneanos.
do en forma de V. En circunstancias donde
la morfologa labial es desfavorable hay una
incompetencia labial, el exceso vertical del
maxilar puede manifestarse con una sonrisa
gingival.
Sobremordida vertical
y posicin lingual
La introduccin endgena de la lengua es
un fenmeno raro y en continua discusin.
Se reere a la introduccin lingual persis-
tente acompaada de una mordida abierta
anterior asociada a la actividad muscular de
la deglucin. sta deber distinguirse la pro-
yeccin lingual, una postura mucho ms fre-
cuente donde se observan sobremordidas
verticales incompletas (gura 3-2), en parti-
cular cuando est presente un atrapamiento
labial inferior en maloclusiones Clase II di-
visin I (vase ms adelante).
Mordidas cruzadas
Las mordidas cruzadas puede ser bucales o
linguales, unilaterales o bilaterales y pueden
estar o no asociadas a desplazamientos man-
dibulares. En trminos de etiologa, se ha ob-
servado que puede contribuir la inuencia
gentica como es el patrn esqueltico ante-
roposterior y algunos aspectos del medio am-
biente, entre ellos el hbito de succin digital
Figura 3-2. Mordida abierta anterior con
proinclinacin de los incisivos superiores causada
por la postura lingual persistente hacia fuera, lo
cual evita el desarrollo vertical normal de los
incisivos.

o la respiracin bucal. Las mordidas cruzadas,
en ausencia de discrepancias esquelticas im-
portantes, son un buen ejemplo para ilustrar
la inuencia ambiental de los labios, carrillos
y lengua sobre el arco maxilar y mandibular y
la teora del equilibrio. sta propone que las
partes dentoalveolares de la mandbula estn
en una zona neutral donde las fuerzas de los
tejidos blandos de los labios y lengua se en-
cuentran en un equilibrio bucolingual; el cual
es interrumpido tanto por la succin digital
como la respiracin bucal, con una posicin
lingual inferior.
Al mismo tiempo, un incremento en la
presin bucal proveniente de los carrillos
sobre la arcada maxilar causa un estrecha-
miento maxilar y un arco mandibular ms
amplio. Las mordidas cruzadas unilaterales
con un desplazamiento mandibular, por lo
general, presentan un estrechamiento maxi-
lar bilateral y simtrico y es justo esta des-
viacin mandibular, la responsable de crear
este tipo de mordidas.
Asimetra
Mientras sta puede ser el resultado de un
desplazamiento mandibular, como se describi
con anterioridad, la asimetra mandibular es-
tructural es el resultado de un traumatismo
condilar temprano que causa una deciencia
unilateral en el crecimiento de la rama man-
dibular y por lo tanto un desplazamiento del
cuerpo mandibular hacia el sitio afectado.
Apiamiento y espaciamiento
El apiamiento puede clasicarse en tres ti-
pos de categoras diferentes de acuerdo a su
etiologa. El primario se reere a que existe
una discrepancia entre el tamao dental y el
tamao de la arcada, este radio por lo gene-
ral se encuentra incrementado (lo cual causa
el apiamiento) en lugar de estar reducido
(por lo general esto provoca espaciamientos),
y est determinado por la gentica. El apia-
miento secundario es causado por la prdida
prematura de los molares temporales, lo cual
es de origen ambiental (gura 3-3), mientras
la terciaria o apiamiento incisivo inferior
Captulo 3 Etiologa de la maloclusin 31
Figura 3-3. Apiamiento secundario en la
arcada inferior debido a una prdida prematura
de los molares temporales. Obsrvese el
apiamiento localizado en la regin de los
premolares.
tardo es un fenmeno afectado por factores
genticos y ambientales. El crecimiento man-
dibular se ha distinguido por ser el ms rele-
vante entre stos.
Hipodoncia y otras
alteraciones dentales
familiares
El contexto gentico en el desarrollo dental
empieza a ser comprendido de manera pro-
gresiva con la sntesis de la biologa del desa-
rrollo dental y estudios en humanos que se
enfocan en las condiciones hereditarias que
intereren de forma especca con el desa-
rrollo dental.
Los genes que afectan el desarrollo tem-
prano del diente (p. ej., PAX9 y MSX1) es-
tn asociados con hipodoncia familiar. Por
ejemplo, los pacientes con mutaciones en
PAX9 por lo general carecen de por lo me-
nos seis o ms molares, pero existe una gran
variacin entre los dientes que pueden faltar
incluso dentro de los mismos miembros de
la familia. Los genes expresados en los odon-
toblastos (COL1A1, COL1A2 y DSPP), y
ameloblastos (AMELX, ENAM, MMP20 y
KLK4) durante la etapa de formacin de la
corona, estn asociados con la dentinognesis
imperfecta, displasia de la dentina y amelo-
gnesis imperfecta. Los genes que se expresan
de manera tarda durante la formacin radi-
32 Ortodoncia. Principios y prctica
cular (ALPL y DLX3) se relacionan con la
agenesia del cemento dental y con el tauro-
dontismo.
Brook (1974) report que la prevalencia
de dientes supernumerarios en nios de es-
cuelas britnicas es del 2.1% en la denticin
permanente en una relacin masculino: fe-
menino de 2:1. Sin embargo, en Hong Kong,
la prevalencia es de alrededor del 3% con
una relacin de 6.5:1. El tipo ms frecuente
de dientes supernumerarios es un diente c-
nico localizado en la lnea media de la pre-
maxila (mesiodens). Esto se presenta con
mayor frecuencia en los padres y hermanos
de los pacientes, sin embargo la herencia no
sigue un patrn mendeliano simple.
Varios estudios en el pasado han indicado
que hay una tendencia gentica para los cani-
nos maxilares ectpicos. Para Peck y colabora-
dores, los caninos ectpicos que se encuentran
en el paladar tienen un patrn hereditario y
constituyen una anomala del complejo ge-
ntico relacionada con perturbaciones den-
tales; la cual, por lo general, se presenta en
combinacin con la ausencia de dientes, re-
duccin del tamao dental, dientes supernu-
merarios y otras posiciones dentales ectpicas.
Mientras la naturaleza gentica exacta
de anormalidades como la hipodoncia, late-
rales cnicos, transposiciones, supernumera-
rios y dientes impactados es desconocida, la
herencia y los estudios en gemelos revelan
una asociacin familiar; por lo tanto, es pro-
bable que estn asociados con defectos en
estos genes y otros.
MALOCLUSIONES CLASE II
DIVISIN 1
En la poblacin occidental stas tienen una
prevalencia entre 25 y 33% de las maloclu-
siones. Se han llevado a cabo extensos estu-
dios cefalomtricos para determinar el grado
de herencia de algunos parmetros craneofa-
ciales en las maloclusiones Clase II divisin 1.
Estas investigaciones han demostrado que el
ngulo ASN (prominencia maxilar) y el ngulo
SNB (prominencia mandibular) son heredi-
tarios, y que en los pacientes con Clase II la
mandbula est de manera signicativa ms
retruda que en los de Clase I, adems de que
el cuerpo mandibular de aqullos puede ser
ms pequeo y la longitud general de la man-
dbula est reducida.
Los factores ambientales tambin pue-
den contribuir a la etiologa de las maloclu-
siones Clase II divisin 1. El trauma condilar
bilateral puede causar alteraciones severas
en el crecimiento mandibular, lo cual da por
resultado un patrn de crecimiento esquel-
tico Clase II y en una maloclusin Clase II
divisin 1. Los tejidos blandos pueden in-
uir en los procesos dentoalveolares de las
arcadas maxilar y mandibular; esto provoca
proinclinacin de los incisivos superiores y
retroinclinacin de los incisivos inferiores.
La incompetencia labial tambin estimula la
proinclinacin de los incisivos superiores
debido al desequilibrio en la presin labial y
lingual sobre los dientes. La necesidad de lo-
grar un contacto labial/lingual para un sella-
do bucal anterior durante la deglucin
puede fomentar que el labio inferior re-
troincline los incisivos inferiores y que la
lengua produzca movimientos hacia fuera;
con la consecuente proinclinacin de los
dientes superiores, lo cual inuye en la gra-
vedad de la sobremordida horizontal (gura
3-4). La presencia del hbito de succin del
dedo pulgar no tiene un n nutritivo y cuan-
do se presenta durante la infancia puede
causar la proinclinacin de los incisivos su-
periores y la retroinclinacin de los incisivos
inferiores. El aumento en la sobremordida
horizontal que se observa en estos casos, por
lo general tambin est asociado a una mor-
dida abierta asimtrica (gura 3-5). Es co-
mn que al abandonarse este hbito en la
denticin temporal haya una reduccin es-
pontnea en la gravedad de la maloclusin.
MALOCLUSIONES CLASE II
DIVISIN 2
stas se presentan en cerca del 7 a 10% de la
poblacin occidental (en su mayora basada
en caucsicos). Constituyen una entidad cl-
nica distinta, con una coleccin constante
 Captulo 3 Etiologa de la maloclusin 33

siones Clase II divisin 2 comprenden la

combinacin de una sobremordida vertical
profunda, incisivos retroinclinados, discre-
pancia esqueltica Clase II, y una lnea labial
elevada con rigidez del labio inferior y unos
msculos mentoneanos activos (gura 3-6).

Figura 3-4. Atrapamiento labial donde el labio

inferior acta sobre la supercie palatina de los
incisivos superiores durante su funcin, lo cual
favorece la proinclinacin de los incisivos
superiores.

Figura 3-5. Mordida abierta anterior asociada

a un hbito de succin digital. Obsrvese la
asimetra en la mordida abierta y la tendencia a
una mordida cruzada posterior. b

Figura 3-6. Caractersticas tpicas de una

de caractersticas denidas que ocurren de maloclusin Clase II divisin 2 con a) labios
manera simultnea; es decir, es muy seme- delgados e hipertnicos y b) retroinclinacin de
jante a un sndrome ms que otro tipo de los incisivos con un incremento de la
maloclusiones. Por lo general, las maloclu- sobremordida vertical.
34 Ortodoncia. Principios y prctica
Con frecuencia esto se acompaa de carac-
tersticas dentales particulares como un cn-
gulo desarrollado de manera pobre en los
incisivos superiores y una angulacin corona-
raz para la cual hay un tope incisal deciente
para los incisivos inferiores.
Peck y colaboradores tambin describen
que en promedio los dientes son de manera
caracterstica menores cuando se miden en
forma mesiodistal; esto fue reforzado por ob-
servaciones similares hechas tanto por Beres-
ford como por Robertson y Hilton. Tambin
se encontr que estos dientes pueden ser
ms delegados en forma signicativa en su
dimensin labiolingual. Una caracterstica
ms de la maloclusin Clase II divisin 2 es
la tendencia a la rotacin mandibular hacia
adelante, la cual contribuye a la presencia de
una mordida profunda, a la prominencia del
mentn y a la reduccin en la altura del ter-
cio facial inferior. Esta ltima caracterstica
inuye en la posicin relativa del labio infe-
rior en relacin a los incisivos superiores, y
aumenta la fuerza en los msculos de masti-
cacin, lo que ha sido reportado por Quinn
y Yoshikawa.
La presencia familiar de maloclusiones
Clase II divisin 2 ha sido documentada en
muchos reportes publicados que incluyen
estudios en gemelos y trillizos estudios fami-
liares realizados por Korkhaus (1930), Rub-
brecht (1930), Trauner (1968), adems de
Peck y colaboradores (1998). En un estudio
realizado en pares de gemelos monocigti-
cos, se demostr una concordancia del 100%
para la maloclusin Clase II divisin 2, mien-
tras que en 90% de los pares de gemelos di-
cigticos no hubo concordancia. Esto es una
evidencia de peso para la gentica como el
principal factor etiolgico en el desarrollo
de las maloclusiones Clase II divisin 2.
MALOCLUSIONES CLASE III
Representan una proporcin bastante pe-
quea (3 a 5%) del total de la poblacin
caucsica, pero existen variaciones tnicas.
Las maloclusiones Clase III son las de mayor
prevalencia en la poblacin oriental y repre-
sentan 14% de la poblacin de 9 a 15 aos
de edad en un estudio hecho en nios chinos.
Se han reconocido de manera principal
dos subdivisiones de la maloclusin Clase III,
una es debida a una posicin mandibular
aparente hacia adelante, y la otra es debida
al prognatismo mandibular grave. Una posi-
cin mandibular en apariencia hacia adelan-
te puede presentarse debido a que un diente
puede causar interferencia al cerrar y por
tanto desplazamiento mandibular o por un
acortamiento de la arcada maxilar, lo cual
causa que la mandbula normal se proyecte
ms all de la arcada superior subdesarrollada.
El segundo tipo, llamado prognatismo man-
dibular grave, se produce por una mandbula
grande o por un ngulo agudo de la base cra-
neal con un posicionamiento anterior de la
fosa glenoidea con protrusin de la mandbu-
la ms all de la arcada maxilar normal. Se
han hecho estudios del prognatismo mandi-
bular en familiares y gemelos, y la concordancia
en gemelos monocigticos es mucho mayor
que en los dicigticos.
En estos dos subgrupos principales, la
etiologa es heterognea y puede involucrar
factores tanto genticos como ambientales.
Una serie de condiciones genticas autosmi-
cas pueden conducir a una maloclusin Cla-
se III por un prognatismo mandibular, una
deciencia de la maxila o del tercio medio de
la cara. La relaciones oclusales estn deter-
minadas por el tamao relativo de las arca-
das mandibular y maxilar y por la posicin
relativa de la base del crneo, as como el n-
gulo de la silla y la posicin de la articulacin
temporomandibular las cuales estn contro-
ladas por la gentica.
Se ha sugerido una gran cantidad de fac-
tores ambientales que contribuyen en el de-
sarrollo del prognatismo mandibular. Entre
los cuales se encuentran las amgdalas agran-
dadas, obstruccin nasal, defectos anatmicos
congnitos, alteraciones hormonales, enfer-
medades y traumatismo. Tambin se ha re-
portado que la posicin habitual de la cabeza
puede inuir en el patrn facial y en la rota-
cin por crecimiento mandibular, en funcin
de si este ltimo tiene una direccin vertical
u horizontal predominante.

Por lo general los tejidos blandos no juegan
un papel importante en la etiologa de las ma-
loclusiones Clase III, y de hecho existe la ten-
dencia de que la presin labial y lingual
compense la discrepancia esqueltica Clase III
mediante la retroinclinacin de los incisivos
inferiores y la proinclinacin de los superiores.
IMPORTANCIA CLNICA
La mayora de las maloclusiones presentan
caractersticas etiolgicas heterogneas, y es
importante apreciar el rango de posibilida-
des existentes con respecto a la etiologa. El
diagnstico de una maloclusin en particu-
lar necesita basarse en la observacin de las
caractersticas clnicas y con apoyo de los
anlisis cefalomtricos de las estructuras
dentales y faciales.
Cada maloclusin ocupar su propia bre-
cha distintiva en el aspecto gentico, am-
biental, o ambos; por lo que el objetivo del
diagnstico es determinar la contribucin
relativa de la gentica y el medio ambiente.
Entre mayor sea el componente gentico peor
ser el pronstico para el xito del trata-
miento ortodncico a largo plazo. La dicul-
tad, por supuesto, es que muy pocas veces es
posible determinar la contribucin exacta
de los factores ambientales y hereditarios en
un caso particular. Sin embargo, el entendi-
miento de las posibles causas le permite al
ortodoncista acertar con un nivel razonable
de conanza si est determinada por causas
genticas o ambientales o una combinacin
de ambas. Este conocimiento y entendimien-
to es importante no slo en el diagnstico y
plan de tratamiento sino tambin para advertir
al paciente sobre el pronstico a largo plazo
en el xito y estabilidad de su tratamiento.
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 Valoracin del paciente
INTRODUCCIN
Es importante realizar una historia clnica
exhaustiva antes de hacer un examen orto-
dncico, el cual debe empezar tan pronto
como el paciente entre en el consultorio.
Debe notarse la etapa general del desarrollo,
incluida la estatura, peso y la presencia de
caractersticas sexuales secundarias. Esta in-
formacin permitir determinar la cantidad
de crecimiento que falta.
VALORACIN EXTRAORAL
Valoracin del patrn
esqueltico
La posicin relativa del maxilar y la mand-
bula, llamada patrn esqueltico, tiene una
inuencia amplia sobre las relaciones denta-
les maxilares y mandibulares. ste deber
determinarse en tres dimensiones:
Anteroposterior (AP)
Vertical
Transversal
Dimensin anteroposterior
El objetivo es relacionar la posicin AP de la
mandbula y la relacin de estos huesos con
la base del crneo. Esta valoracin propor-
ciona informacin sobre cul de los dos
4
maxilares contribuye al desarrollo de una
maloclusin. Una valoracin sobre la grave-
dad de la discrepancia ayuda como gua para
determinar qu tipo de tratamiento se reali-
zar: si slo ser ortodncico o si requerir
una combinacin con ciruga ortogntica
(vase captulo 25). Es importante evaluar
al paciente con su cabeza en posicin natural,
la cual debe ser estandarizada y reproducible,
porque la posicin de la cabeza puede inuir
en gran medida en la interpretacin del pa-
trn esqueltico. Para lograr esto, el paciente
deber estar sentado derecho, relajado, con
la vista al frente hacia un punto distante a
nivel del ojo y los dientes debern estar un
poco en oclusin.
La parte ms anterior del maxilar y de la
mandbula pueden ser palpados en la lnea
media a travs de la base de los labios (gura
4-1). La posicin de la mandbula respecto
al maxilar puede ser clasicada de la siguien-
te manera:
Clase I: la mandbula se encuentra de 2 a
3 mm posterior al maxilar (gura 4-2a).
El perl es recto
Clase II: la mandbula est retrusiva en
relacin al maxilar (gura 4.2b). El perl
es convexo. La discrepancia tambin de-
ber ser clasicada como ligera, modera-
da o grave
37
38 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 4-1. La relacin anteroposterior del
maxilar con la mandbula puede valorarse
mediante la palpacin del tejido blando. Puntos
A y B. De manera ideal, el punto A deber
encontrarse de 2 a 3 mm por delante del punto B.
Clase III: el maxilar est retrusivo en re-
lacin a la mandbula (gura 4-2c). El
perl es cncavo. La discrepancia tam-
bin deber ser clasicada como ligera,
moderada o grave
Para determinar la posicin de la mandbula
y del maxilar en relacin con la base del cr-
neo, se traza una lnea vertical imaginaria a
travs de los tejidos blandos del nasion mien-
tras la cabeza se encuentra una posicin na-
a b
Figura 4-2. Fotografas de perl que muestran patrones esquelticos a) Clase I, b) Clase II y c) Clase III.
tural. Esta lnea es llamada el meridiano cero
y representa el lmite anterior de la base del
crneo. El lmite anterior de la base del labio
superior (punto A del tejido blando) deber
estar de 2 a 3 mm por delante de la base del
labio inferior (punto B del tejido blando);
en los caucsicos estar de 0 a 2 mm por
detrs del meridiano cero. Al hacer esta va-
loracin es importante recordar que existen
variaciones tnicas en la protrusin normal
del tercio inferior de la cara; de manera pro-
gresiva sta ser de menor protusin de la si-
guiente manera: con ancestros africanos del
caribe o asiticos, blancos del norte de Eu-
ropa. El trmino usado cuando ambos maxila-
res son protusivos es el de protusin bimaxilar,
la cual es una caracterstica comn en los afri-
canos del caribe. De la misma manera en la
cual el meridiano cero es usado como gua,
tambin pueden estar presentes otros signos
clnicos que sugieran la retrusin del maxilar.
stos son: el aplanamiento paranasal, ngulo
nasolabial obtuso, reduccin de la regin inci-
siva en reposo, pliegues nasolabiales prominen-
tes (debido a una falta de soporte esqueltico)
y un puente nasal aplanado.
Dimensin vertical
La dimensin vertical esqueltica puede inuir
en el grado de superposicin vertical incisiva,
competencia de labio y esttica facial en gene-
ral. Existen dos mtodos con los cuales se de-
ber evaluar la dimensin vertical:
c

Proporcin de la altura facial anteroinfe-
rior (AFAI, por sus siglas en ingls, lower
anterior face height)
El ngulo de los planos Frankfort-mandi-
bular (APFM, por sus siglas en ingls,
Frankfort-mandibular planes angle)
De manera vertical en la vista frontal, la cara
puede dividirse en tercios. Para un equilibrio
facial, la AFAI (regin subnasal-mentn)
deber ser casi igual en altura al tercio me-
dio de la cara (glabela-subnasal). Sin embargo,
si ste tiene una dimensin incorrecta dicha
regin puede ser proporcional a sta, pero su
dimensin tambin ser incorrecta; por ello,
la sobreposicin de los incisivos y la compe-
tencia labial se encuentran afectados. sa es
la razn por la cual algunos ortodoncistas tam-
bin miden la AFAI absoluta, cuyas medidas
normales se muestran en el cuadro 4-1. Esta
zona tambin puede dividirse en tercios y lo
ideal es que el labio superior represente un
tercio de su altura total.
El APFM es evaluado en la vista de perl
y proporciona informacin de las relaciones
entre la AFAI y la altura facial posterior (p.
ej., altura de la rama). Se considera normal
cuando la lnea del plano mandibular y el
plano de Frankfort se intersectan en la re-
gin occipital. Si este punto de interseccin
se localiza anterior al occipucio, por lo gene-
ral la dimensin vertical se encontrar incre-
mentada y si sta se localiza posterior al
occipucio, estar reducida.
Dimensin transversal
Las dos partes que debern evaluarse en la
dimensin transversal son:
Cuadro 4-1. Medidas de la altura facial antero-
inferior en adultos jvenes (16 aos de edad)
Masculino Femenino
Caucsicos 72 (6) mm 66 (4.5) mm
Africanos del caribe 74 (5.3) mm 67 (4.8) mm
La desviacin estndar se muestra dentro del parntesis
Captulo 4 Valoracin del paciente 39
Simetra facial
Anchura de la arcada
Es poco comn encontrar asimetras en la cara,
pero aquellas que afectan a la mandbula y al
maxilar son de particular importancia cuando
se hace un plan de tratamiento ortodncico.
La simetra de las estructuras faciales pue-
de evaluarse mediante la construccin de la
lnea media facial entre el tejido blando del
nasion y la parte media del borde bermelln
del labio superior. El punto mentoniano de-
ber coincidir con esta lnea. Si existe una
asimetra en ste, tambin ser importante
revisar el sesgo compensatorio en el plano
oclusal maxilar. En caso de existir alguna in-
terferencia oclusal, las asimetras del punto
mentoniano pueden ser producidas por un
desplazamiento mandibular lateral al cierre.
La anchura relativa de la arcada superior
e inferior afecta la relacin transversal de los
dientes. Por lo general el maxilar es estrecho,
lo cual causa una mordida cruzada de los seg-
mentos bucales si se ha presentado una com-
pensacin dentoalveolar inadecuada (vase
el captulo 2). En la palpacin intraoral, el
maxilar deber ser un poco ms amplio que
la mandbula en los mismos puntos. Es im-
portante recordar que las dimensiones trans-
versales absolutas del maxilar pueden ser
normales, pero en ste puede presentarse
una discrepancia transversal relativa mani-
festada con una mordida cruzada posterior,
lo cual puede deberse a un posicionamiento
AP incorrecto del maxilar con la mandbula.
La posicin AP puede afectar la relacin trans-
versal porque las arcadas dentales se vuelven
ms anchas al moverse de manera distal.
Los tejidos blandos faciales, al igual que
los patrones esquelticos, pueden inuir en
la posicin dental. Si existe una discrepancia
esqueltica subyacente, los tejidos blandos
pueden servir de gua para ayudar a que los
dientes encuentren una posicin ms favo-
rable (compensacin dentoalveolar), con lo
cual se mejora la relacin oclusal. La valora-
cin de los tejidos blandos deber involucrar
el examen de los labios, lengua, articulacin
temporomandibular (TMJs, por sus siglas en
40 Ortodoncia. Principios y prctica
ingls, temporomandibular joints) y la valora-
cin de hbitos.
Labios
Debern ser evaluados los siguientes aspec-
tos de los labios:
Amplitud
Tonicidad labial
Lnea labial inferior
Competencia labial
Mtodo con el cual se logra un sellado
bucal anterior en reposo y deglucin
La amplitud labial puede ser clasicada como
protusiva, recta o retrusiva. Cuando los la-
bios se encuentran en relacin a la lnea es-
ttica de Ricketts (lnea E), que va desde la
punta de la nariz hacia el punto mentoniano,
la cual puede ayudar a hacer esta valoracin.
El labio superior deber encontrarse 4 mm
por detrs de dicha lnea. Si el labio inferior
se encuentra por delante de sta es conside-
rado protusivo, si se encuentra de 0 a 2 mm
por detrs es normal y cuando est localizado
ms de 2 mm detrs de esta lnea, es retru-
sivo. Si la nariz es grande, la lnea E se despla-
zar en forma anterior, lo cual proporciona
un resultado engaoso. Adems, los labios
tienden a parecer menos protusivos durante
el crecimiento, mientras se desarrolla el punto
nasal y mentoneano.
El ngulo nasolabial (ANL), formado por
la tangente del labio superior y la columnela
de la nariz, puede darle al dentista un indi-
cio de la posicin del labio superior. En los
caucsicos, deber estar en forma leve ante-
rior a la vertical (8 a 14). El ANL puede
clasicarse como normal (102 8 en hom-
bres y mujeres), agudo (<90) y obtuso
(>90). ste puede incrementarse con una
relativa posicin normal del labio superior,
si la columnela de la nariz tuviera una pen-
diente excesiva hacia arriba. Existen varia-
ciones tnicas, y es normal que los africanos
del caribe tengan un ngulo ANL agudo.
La amplitud de los labios puede inuir
en la decisin de extraer o no dientes duran-
te el plan de tratamiento. Si los labios estn
retruidos, de preferencia no se debern rea-
lizar extracciones, de acuerdo con la cantidad
de apiamiento; por lo tanto, esto ayudar a
mantener la posicin incisiva y el soporte
labial. Las extracciones sern favorables si la
posicin de los labios es protusiva.
En relacin a la tonicidad, los labios pue-
den ser cidos, presentar muy poca tonicidad
muscular, tener un tono normal o uno muy
activo. El trmino de labio inferior tirante se
reere a uno que presenta una actividad alta.
La tonicidad del labio puede inuir en el equi-
librio muscular, por lo tanto los incisivos
tienden a ser ms protusivos con una reduc-
cin de la tonicidad. Si los labios son muy ac-
tivos, los incisivos podrn estar retroinclinados.
La lnea labial inferior es la relacin vertical
entre el labio inferior y los incisivos maxila-
res en reposo. Est determinada por el AFAI,
la posicin AP mandibular y la longitud del
labio inferior. De manera ideal, el labio infe-
rior deber estar adyacente al tercio medio
de la corona de los incisivos centrales supe-
riores. En las maloclusiones Clase II divisin
1 la lnea labial puede estar ms abajo y con-
ducir a una proinclinacin de los incisivos
superiores (gura 4-3a), por su parte, la ma-
loclusin Clase II divisin 2 puede estar alta
(gura 4-3b) y provocar una retroinclina-
cin. En la Clase II divisin 1, la estabilidad
de la correccin en la sobremordida hori-
zontal es cuestionable si el labio inferior no
descansa al cubrir por lo menos el tercio in-
cisal de los incisivos centrales superiores.
Los labios debern describirse as:
Competente: el sellado labial es producido
con un mnimo esfuerzo muscular cuan-
do la mandbula se encuentra en posi-
cin de descanso
En potencial competente: la posicin de
los incisivos superiores evita que sea ob-
tenido un sellado confortable de los labios
Incompetente: se requiere una actividad
muscular excesiva para poder producir
el sellado labial. Los signos de una activi-
dad excesiva incluyen la presencia de
arrugas sobre la piel del mentn, debido
a la contraccin de los msculos mento-
neanos, y el aplanamiento del surco na-
 Captulo 4 Valoracin del paciente 41

a b

Figura 4-3. La lnea labial inferior puede inuir en la posicin incisiva. a) una lnea labial inferior est
asociada con la proinclinacin de los incisivos y poca estabilidad cuando se corrige la sobremordida
horizontal y b) una lnea labial alta est asociada con la retroinclinacin de los incisivos superiores.

solabial cuando los labios se mantienen La importancia de la competencia labial

en contacto (gura 4-4). Si la distancia
interlabial en reposo es >4 mm, los labios
se consideran incompetentes. Los pacientes
debern aprender a mantener de manera
habitual los labios juntos, para aumentar
as el esfuerzo muscular y que la mand-
bula se posicione hacia adelante.
Entre los factores que inuyen en la compe-
tencia labial se incluyen la edad ( edad
separacin labial), AFAI ( AFAI se-
paracin de los labios), posicin mandibular
AP ( mandibular retrognata separa-
cin de los labios), longitud labial (la longi-
tud labial superior normal en mujeres = 20
a 22 mm y en hombres = 22 a 24 mm) y la
posicin de los incisivos superiores (
protusin separacin de los labios).
reside en la estabilidad en la correccin de
las maloclusiones Clase II divisin 1. Si los
labios no pueden controlar la posicin de
los incisivos superiores el tratamiento que
se realice puede fracasar por una recidiva. El
sellado bucal anterior en reposo y durante la
deglucin puede lograrse mediante distintos
mecanismos:
Contacto de labio a labio ( postura
mandibular hacia adelante)
Contacto del labio inferior con la lengua
Contacto del labio inferior con el paladar
Contacto de la lengua con el labio superior
Cuando no se puede lograr un sellado por
contacto labial, se produce un patrn de de-
glucin de adaptacin para evitar la expulsin

a b

Figura 4-4 a, b. Actividad muscular excesiva al cerrar los labios, se observa el arrugamiento del
mentn debido a la contraccin de los msculos mentoneanos.
42 Ortodoncia. Principios y prctica
del contenido bucal durante la deglucin.
Un sellado por contacto de la lengua con el
labio inferior (tambin llamado empuje lin-
gual adaptativo) con frecuencia se encuen-
tra en maloclusiones Clase II divisin 1. Una
clave para identicar su presencia es la so-
bremordida vertical incompleta. Un sellado
por contacto del labio inferior con el pala-
dar tambin es posible encontrarlo en las
maloclusiones Clase II divisin 1, cuando el
labio inferior es atrapado entre los incisivos
superiores (atrapamiento del labio inferior,
gura 4-5). Esto por lo general causa proin-
clinacin de los incisivos superiores y re-
troinclinacin de los inferiores. El sellado por
contacto lingual con el labio superior algu-
nas veces se observa en las maloclusiones
Clase III.
Lengua
Es difcil valorar el tamao y posicin de la
lengua a menos que sea anormal de manera
notable. Durante la funcin, puede haber un
empuje adaptativo de la lengua donde sta
se posiciona de forma anterior para ayudar a
lograr el sellado labial cuando existe una in-
competencia labial. Este mecanismo de adap-
tacin por lo general desaparece despus de
una correccin oclusal. Es raro que el pa-
ciente presente un empuje lingual endgeno
donde la lengua es empujada hacia adelante
Figura 4-5. Atrapamiento labial, donde labio
inferior se coloca por detrs de los incisivos
superiores, puede provocar la proinclinacin de
los incisivos superiores y en algunas ocasiones la
retroinclinacin de los incisivos inferiores.
con energa durante la deglucin debido a un
defecto neuromuscular. Rara vez se observa
una macroglosia y es difcil de diagnosticarla
a menos que sea de moderada a grave. Los
signos de un empuje lingual y de una ma-
croglosia incluyen:
Proinclinacin de los incisivos superiores
e inferiores
Curva de spee inversa en la arcada inferior
Mordida abierta anterior
Presencia de ceceo
Presencia en reposo de la lengua inter-
puesta entre los incisivos
Bordes laterales de la lengua dentados
En caso de estar alterada la posicin AP inci-
siva, estos descubrimientos pueden alertar al
dentista sobre el alto riesgo de reincidencia.
Hbitos
Una clave para detectar la presencia de un
hbito de succin digital vigoroso es la pre-
sencia de un callo en el dedo que se suc-
ciona en el rea donde ste entra en contacto
con los incisivos (gura 4-6). Los hbitos de
onicofagia pueden potenciar la reabsorcin
radicular inducida de manera ortodncica y
es fcil de identicar al examinar las uas.
Articulacin
temporomandibular
Durante la valoracin ortodncica es impor-
tante identicar la presencia de sensibilidad
en los msculos de la masticacin, la presencia
de chasquidos o crepitaciones en la articula-
cin, y el intervalo de movimiento mandibu-
lar. Si se encuentra alguna patologa, puede
presentarse una historia de parafuncin o
traumatismo facial.
EXAMEN INTRAORAL
Los objetivos del examen intraoral son:
Valorar la presencia de patologas en las
supercies mucosas, y, o, dentales o en
ambas

Figura 4-6. Un hbito de succin digital podr
dejar un callo como testigo en el dedo donde
ste fue rozado con los bordes incisales.
Determinar el nivel de higiene bucal
Establecer hasta dnde es normal el de-
sarrollo dental
Valorar la posicin dental en y entre las
arcadas
Valoracin de patologas
Durante la valoracin de rutina, a todos los
pacientes se les deber realizar un examen
exhaustivo de la supercie de la mucosa bu-
cal. Las enfermedades en esta zona son poco
comunes en la mayora de los pacientes
atendidos por tratamiento ortodncico; sin
embargo, si stas no se detectan pueden po-
ner en riesgo la vida del paciente en algunas
circunstancias. Las patologas dentales pue-
den tener una inuencia importante sobre
el plan de tratamiento. Son de particular
importancia:
Las caries dentales
La hipoplasia e hipomineralizacin dental
Los desgastes dentales
Las secuelas de lesiones traumticas en los
dientes
La gingivitis, la periodontitis y la recesin
gingival
A todos los dientes que sufrieron algn trau-
matismo previo y aquellos con caries avanza-
das o con restauraciones muy grandes, se les
deber hacer pruebas de vitalidad trmicas o
Captulo 4 Valoracin del paciente 43
elctricas. Las reas con marcada hipoplasia
o hipomineralizacin del esmalte debern ser
documentadas, fotograadas y sealadas al pa-
ciente, padre(s) o ambos (gura 4-7). Los
pacientes pueden detectar estos defectos
del esmalte durante el tratamiento, cuando
empiezan a examinar sus dientes ms de cerca;
esto puede provocar que los atribuyan al tra-
tamiento de ortodoncia porque no los haban
reconocido con antelacin. Todos los pacien-
tes debern someterse a un Examen Perio-
dontal Bsico (BPE, por sus siglas en ingls,
Basic Periodontal Examination) como parte
de su valoracin de rutina. Las enfermedades
dentales debern controlarse antes de contem-
plar un tratamiento de ortodoncia y es im-
portante dar a entender a los pacientes que
durante ste tambin debern continuar con
las visitas a su dentista general, para su man-
tenimiento dental de rutina.
Higiene bucal
El nivel de higiene bucal podr ser evaluado
mediante el examen de gingivitis, el sondeo
para determinar el sangrado gingival, y con
la ayuda visual de las tabletas o soluciones
reveladoras. La presencia de lneas de descal-
cicacin que siguen los mrgenes gingivales
del diente indican la presencia de acumula-
ciones de placa y una dieta cariognica. Una
higiene bucal pobre durante el tratamiento
ortodncico predispone a la descalcicacin,
Figura 4-7. Las reas de hipomineralizacin e
hipoplasia debern ser identicadas y
documentadas mediante fotografas a color.
44 Ortodoncia. Principios y prctica
hiperplasia gingival, enfermedad periodon-
tales y estomatitis relacionada con los apara-
tos removibles.
Valoracin del desarrollo
dental
Es importante identicar los dientes presen-
tes y la movilidad de los temporales reteni-
dos. Por lo general, sta indica la erupcin de
su sucesor. Las etapas del desarrollo dental
pueden clasicarse de la siguiente manera:
Denticin temporal
Denticin mixta temprana, marcada por
la erupcin de los incisivos permanentes
y primeros molares
Denticin mixta tarda, marcada por la
erupcin de todos los dientes permanen-
tes, sin incluir los segundos premolares
Denticin permanente
La edad cronolgica indica la edad preferible
para que estn presentes los dientes y per-
mitan variaciones individuales. Las anoma-
las en la secuencia de erupcin proporcionan
ms informacin para la deteccin de altera-
ciones del desarrollo. Las asimetras dentales,
en particular cuando son 6 meses, tambin
indican trastornos del desarrollo por lo cual
requieren de valoracin radiogrca.
Las alteraciones en el desarrollo del ta-
mao dental son muy comunes. Con frecuen-
cia, el incisivo lateral superior es de menor
tamao o en forma de clavija. La microdon-
cia puede estar asociada con la hipodoncia.
La macrodoncia es menos comn y puede
ocurrir como un fenmeno nico o asociado
a dientes supernumerarios. Las discrepan-
cias en el tamao dental pueden afectar la
esttica, en especial cuando est afectado el
incisivo lateral superior, y puede inuir en la
forma de oclusin de las arcadas despus del
tratamiento ortodncico exhaustivo.
Valoracin de
la posicin dental
Los segmentos de cada arcada debern valo-
rarse a su vez en: 1) segmentos labiales, 2)
caninos y 3) segmentos bucales. Es impor-
tante cuanticar la cantidad de apiamiento
o espaciamiento en cada uno de los segmen-
tos, as como la inclinacin de los incisivos y
molares.
La inclinacin de los dientes est deter-
minada por la combinacin de factores es-
quelticos y de los tejidos blandos. En las
maloclusiones Clase II, los incisivos inferio-
res pueden estar proinclinados (compensa-
cin dentoalveolar), si los tejidos blandos
favorecen la compensacin de la discrepan-
cia AP esqueltica. De forma similar en las
maloclusiones Clase III, los incisivos supe-
riores pueden estar proinclinados y los infe-
riores retroinclinados. La existencia de una
insercin anormal del frenillo deber consi-
derarse siempre que est presente un diastema.
La angulacin canina deber clasicarse
como mesial, (posicin) vertical o distal. En
el primer caso, los caninos pueden endere-
zarse en forma espontnea si los primeros
premolares son extrados. Los caninos angula-
dos de manera distal pueden causar proincli-
nacin de los incisivos durante su alineacin,
porque su corona tiende a empujar hacia
adelante. Por lo tanto, esto puede requerir
anclaje para retraer el segmento labial, en
particular si se necesitara espacio para co-
rregir el apiamiento.
En presencia de una deciencia maxilar
transversal, los molares superiores pueden
estar inclinados de manera bucal, as como
los inferiores para compensar la discrepan-
cia esqueltica transversal. Es importante
identicar la inclinacin de los molares su-
periores, porque si stos tienen una inclina-
cin bucal, la dental bucal pueden pasar
desapercibida para la correccin de la mor-
dida cruzada. Adems, la expansin pueden
ser indeseable si existe recesin gingival en los
segmentos molares.
Oclusin esttica y dinmica
Las siguientes caractersticas debern iden-
ticarse en posicin intercuspdea:
Sobremordida horizontal, sobremordida
vertical y lnea media

Relaciones incisivas, caninas y molares
Mordidas cruzadas
Las clasicaciones de Angle e incisiva del
British Standards Institute se describen en de-
talle en el captulo 2. La sobremordida hori-
zontal es la distancia horizontal entre la
supercie labial de los incisivos inferiores y
los bordes incisales de los superiores. sta
deber ser medida paralela al plano oclusal
(normal = 2 a 4 mm) y hacia el punto ms
prominente de los bordes incisales de los
centrales superiores. Si existe un desplaza-
miento mandibular anterior, es importante
medir la sobremordida horizontal del con-
tacto inicial antes del desplazamiento para
obtener la medida real de la discrepancia
oclusal. la maloclusin es el grado de super-
posicin vertical de los incisivos mandibula-
res por sus contrapartes maxilares medidos
perpendicular al plano oclusal (normal= 2 a
4 mm). La profundidad de la curva de Spee
en la arcada inferior se correlaciona en
forma positiva con la profundidad de sobre-
mordida vertical. sta puede clasicarse como
completa o incompleta. Si termina en los
tejidos gingivales, se deber observar la pre-
sencia y extensin de traumatismo gingival.
En caso de mordida abierta anterior, ser ne-
cesario valorar la simetra de ste tipo de
mordida, su extensin vertical en milme-
tros y su extensin distal.
La coincidencia y angulacin de las lneas
medias dentales maxilar y mandibular debe-
rn compararse con la lnea media facial.
Para una esttica ideal, sta deber coincidir
y ser paralela a la lnea media facial. La lnea
media de los dientes inferiores tiene una im-
portancia esttica menor, pero deber corre-
girse para establecer una relacin del segmento
bucal correcta.
Si estuviera presente una mordida cruzada,
sera importante revisar el desplazamiento
mandibular al cierre. Se deber identicar el
sitio donde se localiza el punto prematuro
de contacto, as como la direccin y magni-
tud del desplazamiento. Puede estar presen-
te una faceta de desgaste dental excesiva en
el diente con punto prematuro de contacto.
Captulo 4 Valoracin del paciente 45
As como en la oclusin esttica, es im-
portante revisar las interferencias oclusales
durante la excursin de la mandbula. stas
pueden predisponer a disfunciones tardas
de la articulacin temporomandibular.
Trayectoria del cierre
mandibular
Un desplazamiento mandibular es un movi-
miento lateral o sagital de la mandbula de la
posicin de descanso a la posicin de mxima
intercuspidacin debida a un contacto oclusal
prematuro. Un desplazamiento puede resul-
tar en una mordida cruzada, modicaciones
en la sobremordida horizontal, asimetra man-
dibular y discrepancia de la lnea media den-
tal de acuerdo con su magnitud y dimensin.
El tratamiento ortodncico deber planearse
en la posicin retruda de contacto.
Una desviacin mandibular es el movi-
miento sagital de la mandbula durante el
cierre de la posicin habitual a la posicin
de mxima intercuspidacin. Por lo general
se observa en maloclusiones Clase II divi-
sin donde el paciente posiciona hacia ade-
lante para obtener un sellado labio con labio
o para mejorar la esttica. Es importante
que todos los registros sean tomados en po-
sicin intercuspdea para realizar el plan de
tratamiento.
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cosmetic surgery of the face (proleplasty).
Plast Reconstr Surg 1962;29(2): 18798.
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law of lip relation. Am J Orthod 1968;54:
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5. McNamara JA Jr. A method of cephalometric
evaluation. Am J Orthod 1984;86(6):44969.
 Esttica facial: consideraciones
histricas y tericas
5
INTRODUCCIN portancia en el tratamiento dentofacial
contemporneo.
Para tener la habilidad clnica de alterar la
forma dentofacial se requiere entender pri-
mero la esttica facial. Esto es vital para CONTEXTO HISTRICO
cualquier practicante involucrado en el tra-
tamiento que quiera alterar la apariencia
Belleza facial
dentofacial mediante la ortodoncia, modi- En la literatura occidental, la belleza ha sido
cacin del crecimiento facial, ciruga maxi- descrita como un todo que proviene desde
lar correctiva u odontologa esttica. una necesidad social hasta un regalo de Dios,
La belleza ha sido denida como una en donde la belleza facial quiz sea el as-
combinacin de cualidades que le propor- pecto ms valioso de la perfeccin humana.
cionan placer a los sentidos o a la mente. El poeta John Milton se reere al extrao
ste es un concepto losco, los aspectos poder de sta y la describe como la presun-
que son estudiados bajo el trmino de est- cin de la naturaleza.
tica, derivan de la palabra griega percepcin La pregunta permanente a lo largo del
(aisthesis); por lo tanto, constituye el estu- tiempo es: qu es la belleza?, y constituye
dio de la belleza, y para ser menos extensos, uno de los conceptos ms debatidos y escritos
es lo opuesto a lo feo e involucra tanto al en la literatura occidental. Puede ser consi-
entendimiento como a la evaluacin de la derada una cualidad misteriosa y desconcer-
belleza, la proporcin y la simetra. tante que tienen algunos rostros, o podra
La valoracin de la belleza facial es sub- valorarse de acuerdo al ojo del observador,
jetiva y por lo tanto, se inclina hacia el mun- como lo cit la escritora Margaret Wolfe
do del arte. Sin embargo, las proporciones y Hungerford (1878). Platn (428-348 a.C.)
la simetra faciales, pueden ser medidas y, hace alusin a este concepto en su Simpo-
por lo tanto, caben en algn lugar entre el sio, donde escribi: Observar la belleza con
arte y la ciencia. En la actualidad, la esttica el ojo de la mente. Shakespeare reitera este
por s misma es, en esencia, una ciencia en punto de vista en loves labours lost, al decir:
formacin; sin embargo, es obvio que tiene la belleza es comprada con el juicio del ojo.
un fondo con gran fuerza losca y artstica. El lsofo Emanuel Kant (1790), cit en su
Este captulo abarca los aspectos histri- tratado titulado Critique of Judgement, la
cos y tericos de la esttica facial y su im- belleza es aquel placer universal sin concep-

46
 Captulo 5 Esttica facial: consideraciones histricas y tericas 47

to. Por lo tanto, quiz sta sea un concepto Simetra y proporciones

que puede ser percibido, pero no explicado
faciales
en forma completa. Este debate sin duda
continuar. Al parecer, el concepto de que las propor-
ciones ideales son el secreto de la belleza
Qu constituye constituye una de las ideas ms antiguas en
cuanto se reere a la naturaleza de la be-
la percepcin humana lleza. Los antiguos egipcios tenan un gran
de la belleza facial? inters en sta y el arte. La famosa pintura
La percepcin humana de belleza facial po- en piedra caliza con las gura de la Reina
dra tener fundamentos genticos, ambien- Nefertiti (1350 a. C.) (gura 5-1), con sus
tales o multifactoriales. Hay evidencia que proporciones y simetras faciales armnicas,
apoya la teora gentica acerca de que cuando es un ejemplo de cmo los egipcios inmor-
los nios, desde recin nacidos hasta los 2 talizaron la belleza de sus reyes y reinas me-
aos de edad, observan de manera simult- diante representaciones, tal vez de manera
nea dos fotografas de la cara, tienen la ten- irreal, con proporciones faciales ideales. De
dencia de mirar en forma ja y por mayor hecho, el signicado literal del nombre Ne-
tiempo aquella imagen que con antelacin
fue considerada como ms atractiva por un
adulto. Las bases evolutivas reeren que la
belleza facial es un requisito para la seleccin
sexual y permite se mejore la oportunidad de
reproduccin. Una cantidad considerable
de metanlisis llevados a cabo por Langlois
y colaboradores parecen conrmar que tam-
bin existen acuerdos transculturales en re-
lacin a la belleza facial.
Sir Francis Galton, primo de Charles
Darwin realiz varios estudios a nales del
siglo XIX y de manera accidental encontr
evidencia sobre lo que lleg a conocerse
como hiptesis promedio de belleza facial,
donde al combinar fotografas de diversos
rostros obtena un grado mayor de atraccin
que en las de caras individuales. Sin embar-
go, Perret y colaboradores han demostrado
que los rostros realizados a partir de un co-
llage de imagenes se hicieron ms llamativos
al exagerar las diferencias de los rostros invi-
diduales. Por lo tanto, la forma facial prome-
dio es atractiva, pero es probable que no lo
sea de manera ptima.
Por lo general, la simetra parece ser un
Figura 5-1. Reina Nefertiti. Esta famosa cara se
aspecto importante en la belleza facial: sin
encuentra bien proporcionada y es simtrica.
embargo, es normal se presente una ligera (Museo de Berln). Tomado del Naini FB. Facial
asimetra. A pesar de esto, al parecer, la per- Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis.
cepcin de lo que constituye la belleza fa- Oxford: Wiley-Blackwell, 2011; reproducida con
cial es multifactorial. autorizacin.
48 Ortodoncia. Principios y prctica
fertiti es hermosa. Los dignatarios de Lesser
no fueron tan venerados, por lo cual fueron
representados en el arte y la escultura de
una manera ms realista. Los cnones pro-
porcionales egipcios, sin embargo, se basa-
ron en redes cuadriculadas. Esto cambi en
la era de la escultura griega donde en lugar
de presentar unidades jas, se describi la
proporcin entre las diferentes partes del
cuerpo humano.
Es probable que el matemtico griego
Pitgoras (siglo VI a. C.), durante el trayecto
de sus viajes, haya estado en contacto con
los tratados matemticos de los egipcios. l
postul que la belleza poda explicarse a tra-
vs de leyes matemticas y de proporcin.
Propuso explicarla a travs de un descubri-
miento importante, en el cual la colocacin
de cuerdas en tensin colocadas en diferen-
tes longitudes de manera proporcional pro-
duca valores armnicos. La diferencia en la
longitud proporcional de las cuerdas est
guiada por leyes matemticas, y de ah sus
leyes de proporcin. El trmino utilizado
por Pitgoras para describir la belleza fue el
de cosmos, porque para l la belleza era par-
te del orden matemtico del universo; de
ah el origen de la palabra cosmtica. A tra-
vs de los siglos, los pintores y escultores
han intentado establecer las proporciones
ideales de la forma humana; sin embargo, es
probable que el axioma ms famoso de to-
dos sobre las proporciones ideales sea el de
la proporcin de oro.
Proporcin de oro o urea
Constituye una proporcin geomtrica en la
cual una lnea AB es dividida en un punto C
de tal manera que AB/ AC =AC/CB; por
ejemplo el radio de la seccin ms corta a la
seccin ms larga de la lnea es igual al radio
de la seccin ms larga hasta la totalidad de
la lnea. Esto proporciona a AC/ AB el valor
de 0.618, llamado nmero de oro. El punto
en que la lnea es dividida es conocido como
la seccin de oro y est representado por el
smbolo (phi) derivado del escultor griego
Phidias. Fue descrita en forma clsica como
agradable a la vista y se puso nfasis sobre la
proporcin de las partes como un todo. El
destacado matemtico Euclides (325- 265
a. C.) describi esto en su tratado The Ele-
ments. Al editar esta obra, el matemtico
Luca Pacioli (1509) renombr la proporcin
area como la proporcin divina, por creer
que este concepto no poda explicarse por
completo; public as un tratado titulado De
Divina Proportione (La proporcin divina)
para el cual Leonardo da Vinci dibuj gu-
ras de caras y cuerpos simtricos y propor-
cionados. Maestlin proporcion el primer
clculo conocido de la proporcin urea en
decimal, la cual entreg en una carta a su ex
pupilo, el famoso astrnomo Johannes Ke-
pler, en 1957.
Otro concepto citado con frecuencia y
que le da cierta credibilidad a la proporcin
de oro, es la secuencia de Fibonacci. El distin-
guido matemtico Leonardo de Pisa (1170-
1240), tambin conocido como Leonardo
Fibonacci, advirti una secuencia numrica
en la cual cada nmero es la suma de los dos
precedentes; por ejemplo, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13,
21, 34, 55. En el siglo XIX, el matemtico
Edouard Lucas, entre otros, acu el trmino
secuencia de Fibonacci, y los cientcos co-
menzaron a descubrir los nmeros en la na-
turaleza, como las espirales en las cabezas de
los girasoles, el espiral logartmico en las con-
chas de los caracoles y en los cuernos de los
animales. Mientras los nmeros aumentan en
magnitud, la relacin entre los nmeros su-
cesivos se aproxima a la proporcin urea.
Se han hecho algunos intentos por apli-
car el concepto de la proporcin area a la
esttica dental. En trminos de la esttica de
la sonrisa, la regin area podra ser aplicada
a la anchura mesiodistal aparente de los
dientes anteriores, cuando son vistos desde
su aspecto frontal. Esto podra ser til en el
diseo de la anchura relativa del diente en
una sonrisa hermosa, sin embargo la eviden-
cia no es concluyente.
Tambin se ha intentado correlacionar
las proporciones faciales ideales con la pro-
porcin urea. Sin embargo, no siempre se
ha encontrado que las caras de modelos pro-
fesionales encajen en la proporcin area.
En un estudio donde se mejor la esttica
 Captulo 5 Esttica facial: consideraciones histricas y tericas 49

de los pacientes mediante ciruga ortogntica

se encontr que la mayora de ellos fueron
considerados con mayor ndice de esttica
despus de este tratamiento que antes de l;
las proporciones tuvieron las mismas proba-
bilidades de modicarse hacia una regin
urea. Sin embargo, se necesita mayor evi-
dencia para sustentar el signicado real de
este concepto en la valoracin clnica de la
esttica facial.

Cnones de proporcin
La idealizacin de las proporciones huma-
nas fue la principal preocupacin de los es-
cultores griegos. Uno de los ms famosos,
Policleto (nales del siglo V a.C.), escribi el
Canon, un libro terico que discuta las pro-
porciones matemticas ideales para las par-
tes del cuerpo humano. La copia romana de
una de estas famosas estatuas, el Doryphorus
(portador de lanza), an existe. Esta escul-
tura, por lo general, es conocida por s sola
como el Canon, debido a que encarna la vi-
sin de su autor sobre las proporciones co-
rrectas de la forma ideal del hombre (gura
5-2). En el segundo siglo d. C., Galeno emi-
nente fsico y lsofo griego dijo, la belleza
no reside en las partes individuales, sino en
la proporcin armoniosa de todas las partes
unas con otras, como est citado en el Canon
de Policleto.
Phideas (490-430 a. C.), proveniente de
Atenas, era un contemporneo de Policleto
y uno de los ms sobresalientes escultores.
Dirigi el diseo y la construccin del Parte-
nn, el templo mayor de la diosa griega Ate-
nea en la colina de la Acrpolis de Atenas.
Se consider que tanto ste por s solo, como Figura 5-2. Doryphorus (portador de
las estatuas que se encuentran dentro de l, lanza). En el siglo V a. C. Policleto escribi el
presentaban proporciones ideales, y era po- Canon donde naci la gua de las proporciones
sible que Phidias hubiese incorporado el ideales del cuerpo humano. En esta estatua,
concepto de proporcin de oro en su diseo tambin conocida con el mismo nombre, Policleto
cre el arquetipo del ideal griego de la belleza
arquitectnico. Se lleg a decir que cuando
masculina. (Copia romana del original griego,
Phideas estuvo solo, vio la imagen exacta de Museo de Npoles). Tomado de Naini FB. Facial
los dioses y que l las revel en el hombre. Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis.
En la Grecia antigua, fueron usadas escultu- Oxford: Wiley- Blackwell, 2011; reproducida con
ras con forma humana para representar a los autorizacin.
50 Ortodoncia. Principios y prctica
dioses. Cuando stas eran construidas con
proporciones ideales, haba la creencia de que
entre ms se parecieran a los mortales, se-
ran ms semejantes a los dioses (gura 5-3).
El arquitecto romano Marcus Vitruvius
Pollio (primer siglo a. C.) es muy conocido
por su descripcin de la triseccin facial. l
se reri a la armona simtrica del cuerpo
humano ideal y lo compar con el edicio
perfecto. Su concepto de proporcin y si-
metra fue en esencia helenstico y realizado
con base en el de los griegos. La inuencia
de Vitruvius continu hasta el dcimo volu-
men de su trabajo De architectura. Ms tar-
de, Leonardo da Vinci inmortaliz algunos
aspectos de los conceptos vitruvianos en re-
lacin a la proporcin y simetra del cuerpo
humano.
Leonardo da Vinci (1452-1519), el genio
del Renacimiento que sobresali como pin-
tor y escultor, adems de en la arquitectura,
ingeniera, psicologa y anatoma humana,
Figura 5-3. Afrodita de Melos (conocida por
los franceses como Venus de Milo, es una
representacin del perl facial griego clsico; el
cual es ortogntico (ortos= correcto; gnatos=
mandbula). De la frente a la punta de la nariz el
declive es recto. El borde bermelln del labio
superior en una curvatura clsica, que despus
sirvi como modelo para el arco romano del
amor, llamado arco de Cupido. (Louvre, Pars.)
deni la proporcin como el radio entre las
partes respectivas de un todo. Sus cuadernos
revelan su bsqueda sobre las proporciones
faciales ideales. Realiz estudios sobre las
proporciones de la cabeza humana (gura
5-4), variedad de tipos nasales, y combina-
ciones de varios tipos de frentes, mentones,
narices y bocas. Para realizar la gura del
hombre vitruviano (gura 5-5), Leonardo
da Vinci se bas en la gua descrita por Vitru-
vius, ah se representan las proporciones
masculinas ideales y est basada en el om-
bligo del hombre como el centro de un crcu-
lo que lo encierra en una postura de pie y
con los brazos abiertos. As, muestra la im-
portancia de las proporciones en la forma
humana. La distancia desde la lnea del ca-
bello al borde inferior de la barbilla (tejido
blando del mentn) es una 10 parte de la
altura del hombre. La distancia desde la par-
te ms alta de la cabeza a los tejidos blandos
del mentn es la octava parte de la altura del
hombre. La importancia clnica de esto radi-
ca en que, si al planear los cambios que se
harn durante el tratamiento, por ejemplo a la
Figura 5-4. Perl con proporciones de una
cabeza masculina realizada por Leonardo da
Vinci, c. 1490. (Gallerie dellAccademia Venice).
 Captulo 5 Esttica facial: consideraciones histricas y tericas
Figura 5-5. Hombre vitruviano de Leonardo da
Vinci, c. 1490. Esta gura famosa muestra que
las proporciones humanas se acomodan con
exactitud en guras geomtricas perfectas, el
crculo y el cuadrado. El ombligo ocupa el centro.
Est basada en las proporciones masculinas
ideales descritas por el arquitecto romano
Vitruvius. (Gallerie dellAccademia Venice).
altura vertical de la cara del paciente, se pue-
den tener equivocaciones al establecer el
resultado deseado slo en valores numricos
absolutos basados en la poblacin general.
La gente no siempre est dentro del pro-
medio. Sin embargo, al planear el tratamien-
to es conveniente tomar en cuenta la altura
del paciente al estar de pie, para corregir las
proporciones individuales.
Albrecht Drer (1471-1528), conocido
con frecuencia como el mejor artista rena-
centista alemn, mantuvo la importancia de
estudiar las proporciones faciales. Su Treati-
se on Human Proportions, publicado despus
de su muerte, contena ilustraciones que re-
presentaban proporciones perfectas del es-
51
ttica ideal en la cara y figura humanas
(gura 5-6). Para Drer, los rostros humanos
desproporcionados no resultaban atractivos;
pero consideraba aceptables las caractersti-
cas proporcionadas, aunque no siempre fue-
ran hermosas. Sin embargo, los ortodoncistas
pueden hacer una valoracin ms objetiva
de la esttica facial mediante el diagnstico
y ayudar a corregir las proporciones faciales.
Por lo tanto, las guas usadas hasta ahora
han sido fundamentadas en aquellas que en
un inicio fueron descritas en el arte y la es-
cultura, aunque con algunas modicaciones
del original. Lo que los dentistas actuales
reeren como evidencia de lo que constitu-
ye las medidas faciales ideales, est basada
en la poblacin promedio, y proviene de es-
tudios del crecimiento que se apoyan en
radiografas cefalomtricas y en la antropo-
metra. Sin embargo, stas tienen sus pro-
pias limitaciones.
IMPORTANCIA DE
LA ESTTICA FACIAL
Autoimagen y percepcin
negativa
La propia percepcin de la persona sobre su
apariencia facial y cualquier defecto aso-
ciado es de gran importancia. Por supuesto,
existen muchas variaciones individuales en
las habilidades de las personas para adap-
tarse a sus deformidades faciales, sea cual
sea su gravedad. De manera comparativa, al-
gunos individuos permanecen sin verse
afectados, mientras otros pueden tener di-
cultades signicativas, las cuales afectan su
calidad de vida.
Percepciones externas
de discapacidad social
Se ha discutido que la deformidad facial po-
dra ser una discapacidad social, cuando el
impacto no slo se produce en el individuo
afectado, sino que es identicado y causa re-
52 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 5-6. Hombre de ocho cabezas de
longitud, elaborado por Albrecht Drer.
Representa las proporciones y simetra en la
forma humana. (Redibujado de Drers Vier
Bcher von Menschlicher Proportion, 1528).
(Tomado de: Naini FB. Facial Aesthetics:
Concepts and Clinical Diagnosis. Wiley-Blackwell,
Inglaterra, 2011; reproducida con autorizacin).
acciones en otras personas. Incluso, algunos
padres y maestros llegan a percibir a los ni-
os atractivos de manera ms positiva y a
considerarlos incluso ms inteligentes; asi-
mismo, en la vida profesional hay ocasiones
en las cuales los adultos menos atractivos
son percibidos como aquellos que tienen
pocas cualidades y menor potencial para el
xito en el empleo. Adems, la apariencia
facial de un individuo contribuye en la opi-
nin que otra gente se forme de la persona;
por supuesto stas pueden cambiar si se forma
una relacin interpersonal. No obstante, la
primera impresin que causa un individuo
sobre los dems podra afectar su propia au-
toestima y calidad de vida.
Estereotipos
Se ha sugerido que las personas tienden a
estereotipar a otras con base en su apariencia
facial. Por ejemplo, los individuos con malo-
clusiones Clase II muy marcadas y retrognasia
o retrogenia mandibular pueden ser vistos
como dbiles y ojos o despreocupados. Mien-
tras que quienes presentan maloclusiones
Clase III importantes y prognatismo mandi-
bular podran ser percibidas como personas
con caractersticas agresivas.
Gravedad de la deformidad
La angustia psicolgica causada por la defor-
midad facial no es proporcional a su grado
de gravedad. Las investigaciones muestran
que un defecto facial de naturaleza leve a
moderada en realidad causa una mayor an-
gustia psicolgica en el paciente que las de-
formidades faciales severas. Para algunos esto
es debido a que las reacciones de las perso-
nas hacia las deformidades leves son ms im-
predecibles, mientras que en los casos severos
tienden a evocar reacciones ms constantes,
aunque negativas; lo cual le permite al pa-
ciente desarrollar mejores estrategias para
afrontarlo. La variabilidad en las reacciones
de la gente a deformidades faciales ligeras tam-
bin causa una angustia considerable en el
paciente. Es importante resaltar que la ma-
yora de quienes siguen un tratamiento or-
todncico o ciruga ortogntica pertenecen
a la categora de ligera a moderada en trminos
de deformidad facial, opuesto a los sndro-
mes de malformacin craneofacial, trauma-
tismo, enfermedad facial grave o ambas.
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INTRODUCCIN
La mayora de los pacientes buscan un trata-
miento de ortodoncia para mejorar la est-
tica de su sonrisa. Con las tcnicas modernas,
combinadas en particular con odontologa
restaurativa, es posible mejorar la apariencia
de la sonrisa bajo el supuesto de que han
sido entendidos sus componentes individua-
les. Dicha comprensin de los factores que
contribuyen a una sonrisa esttica tambin
es importante para justicar el consenti-
miento informado, por lo cual toda limita-
cin anatmica que impida el lograr una
esttica ideal deber ser explicada al pa-
ciente antes de iniciar cualquier forma de tra-
tamiento. A pesar de que el color dental es un
factor muy importante en la esttica de la son-
risa, no ser parte de este captulo; porque
ste, por lo general, se considera ms dentro
de la rama de la odontologa restaurativa
que dentro de la ortodoncia. Se discutir un
nmero importante de componentes de la
sonrisa, entre los que se incluyen:
La lnea labial
El arco de sonrisa
Tamao y simetra dental
Las lneas medias
Los corredores bucales
Esttica gingival
Troneras, puntos de contacto y conectores
54
Anlisis de la sonrisa
6
LNEA LABIAL
Es la relacin vertical entre el labio superior
y los dientes maxilares existente al sonrer
(gura 6-1). De hecho hay dos lneas labia-
les: la anterior y la posterior. La primera de-
termina la cantidad de exposicin de los
incisivos superiores y de la enca, mientras
que la segunda lnea establece cunto se ex-
ponen los dientes posteriores y la enca.
En relacin a la lnea labial anterior, lo
ideal sera que al sonrer los incisivos supe-
riores y una pequea cantidad de enca fue-
sen visibles. La lnea labial es alta si puede
observarse una amplia banda de tejido gin-
gival y se considera baja cuando slo puede
verse menos del 75% de la longitud de la
corona. La lnea labial en las mujeres es de 1
Figura 6-1. La lnea de sonrisa es la relacin
vertical entre el labio superior y la denticin
maxilar mientras se sonre. Existe una lnea labial
anterior y una posterior.

a 2 mm mayor que en los hombres; por lo
que es aceptable que al sonrer, a ellas se les
vea 1 a 2 mm de enca en la parte anterior.
Un gran nmero de factores pueden in-
uir en la lnea labial y en la cantidad de
incisivos que se muestran durante el reposo
y al sonrer.
El tipo de sonrisa. Existen dos tipos de
sonrisas descritas en la literatura. La son-
risa posada (gura 6-2a) es voluntaria,
no est ligada a las emociones, y es repro-
ducible con facilidad. Un ejemplo es cuando
a alguien se le pide sonrer para tomarle
una fotografa. La sonrisa espontnea (-
gura 6-2b) es involuntaria, est relacio-
nada con las emociones y presenta una
mxima elevacin del labio superior. Un
ejemplo es la que se logra ante un chiste
gracioso. Es importante examinar a los
pacientes y tener registro tanto de la son-
risa posada como de la espontnea, por-
que la cantidad de enca y de incisivos que
se exponen en esta ltima es mayor.
a b
Figura 6-2. Fotografas de una sonrisa a) posada y b) espontnea.
Captulo 6 Anlisis de la sonrisa 55
Elevacin del labio superior. Al sonrer,
existen variaciones individuales en la ele-
vacin del labio superior (en promedio=
7 a 8 mm). Cuando es excesiva, tam-
bin se le llama hipermovilidad y resulta
en una lnea labial alta; incluso en patro-
nes esquelticos normales
Altura maxilar vertical. El exceso maxilar
vertical puede derivar en una lnea labial
alta. Por el contrario, la deciencia maxi-
lar vertical, algunas veces asociada con la
retrognasia maxilar, puede resultar en una
lnea labial baja. La ciruga ortogntica po-
dra usarse para corregir estas discrepancias
Altura dental vertical. Una altura dental
vertical reducida, como la que se observa
en el hbito de succin digital, se manies-
ta como una exposicin incisiva reducida
Inclinacin incisiva. La proinclinacin de
los incisivos maxilares causan la elevacin
de los bordes incisales y la reduccin en la
exposicin dental. Por el contrario, sta se
incrementa con la retroinclinacin. Dicha
relacin es importante para entender cun-
56 Ortodoncia. Principios y prctica
do se altera de manera excesiva la incli-
nacin incisiva (p. ej., en la ortodoncia
prequirrgica)
Edad. Al paso del tiempo, la cantidad de
exposicin de los incisivos superiores tien-
de a reducirse; mientras que durante el
reposo y al sonrer, tiende a aumentar. De-
bido a los efectos de la gravedad, con la
edad los tejidos peribucales tienden a hun-
dirse y la apertura bucal se mueve en for-
ma inferior; adems, se presenta una
reduccin en la longitud de la corona de
los incisivos superiores a causa del des-
gaste dental
La lnea labial posterior es el grado vertical
que se muestra de los premolares y molares
superiores en la sonrisa. Los estudios pobla-
cionales sugieren que el promedio de expo-
sicin gingival en la regin premolar deber
equipararse a los 2 mm.
ARCO DE SONRISA
El arco de sonrisa fue descrito por primera
vez por Frush y Fisher en 1958. Es la rela-
a b
Figura 6-3 a, b. Fotografas donde se muestra una relacin de arco de sonrisa ideal.
cin existente entre la curvatura de los bor-
des incisales de los dientes superiores y la
del labio inferior en una sonrisa posada. El
autor senta que a esta denicin se le debe-
ra de hacer una ligera modicacin para
incluir las puntas de las cspides de los pre-
molares superiores. Para una esttica ideal,
los bordes incisales y las cspides de los pre-
molares debern estar paralelos a la curva-
tura del labio inferior. En estos casos, el arco
de sonrisa es llamado consonante (gura 6-3).
Un gran nmero de factores son importan-
tes para determinar una relacin de arco de
sonrisa ideal; entre los cuales se incluyen el
ngulo del plano oclusal superior, la curva-
tura del labio inferior y la longitud de los
dientes.
Si los bordes incisales de los dientes su-
periores no estn paralelos al labio inferior o
tienen una curvatura inversa (p. ej, mordida
abierta anterior), el arco de sonrisa es llama-
do no consonante. Dicho arco se aplana con
la edad debido al desgaste dental y a que la
curvatura de labio inferior puede reducirse
con el tiempo. Lo ideal es que el incisivo
central superior y la cspide de los caninos

estn al mismo nivel, mientras que los bor-
des incisales de los incisivos laterales debe-
rn estar 1 mm apical a esta posicin.
TAMAO DENTAL Y SIMETRA
Un grado de simetra facial es importante en
la produccin de una sonrisa agradable. En
pacientes con ausencia de dientes anteriores
es necesario llevar a cabo un procedimiento
integral, tanto ortodncico como restaura-
tivo, para planear la distribucin de los espa-
cios que asegure un correcto tamao dental
y simetra. Un diagnstico conjunto es una
herramienta invaluable para ayudar en la vi-
sualizacin de un resultado en el plan de
tratamiento propuesto y para el consenti-
miento informado.
El incisivo lateral superior no se desarro-
lla en 2% de la poblacin en promedio. Si
tras una consulta ortodncicarestaurativa
se toma la decisin de hacer espacio para
restaurar en forma protsica el incisivo late-
ral ausente, sta deber basarse en el espacio
necesario que deber crearse para el reem-
plazo dental. Con frecuencia, se utiliza la
proporcin area (vase captulo 5) como
una gua en relacin a cunto espacio se ne- CORREDORES BUCALES
cesita para crear el incisivo lateral ausente,
donde el espacio creado ser de 0.618 de la
anchura del incisivo central. La evidencia
sugiere que uno de los estndares estticos
podra no ser aplicado para todos los pacien-
tes. Algunas investigaciones han encontrado
que la mayora de los pacientes preeren un
incisivo lateral con un tamao un poco ma-
yor que el sugerido por la proporcin area.
La creacin del espacio para un incisivo la-
teral con un tamao ms grande tiene el be-
necio extra de ayudar a la creacin de un
espacio adecuado entre las races del incisi-
vo central y el canino, para permitir la futura
colocacin de un implante.
Los incisivos centrales que han sufrido
traumatismo, desgastes dentales o donde el
margen gingival no ha logrado su migracin
apical por el desarrollo, pueden verse acor-
tados y anchos. Para una esttica ideal, la
anchura del incisivo central deber ser de
Captulo 6 Anlisis de la sonrisa 57
cerca del 80% de su longitud. La intrusin
ortodncica, en combinacin con la odonto-
loga restaurativa, puede ser usada para
crear la proporcin ideal.
LNEAS MEDIAS
La lnea facial media se conforma por la
unin de una lnea que se forma entre los
tejidos blandos del nasion y un punto medio
localizado en el labio superior. De manera
idnea, la lnea media dental superior de-
ber coincidir y ser paralela a sta. Las in-
vestigaciones sugieren que el paralelismo es
ms importante que la coincidencia. La l-
nea media puede estar desplazada cerca de
los 4 mm sin que haya un impacto signica-
tivo en la esttica de la sonrisa; mientras que
si est inclinada ms de 2 mm, el grado de
armona se deteriorar con rapidez. En trmi-
nos estticos, la lnea media mandibular no es
tan importante como la lnea media maxilar.
Sin embargo, es importante que est pre-
sente una adecuada interdigitacin bucal, la
cual slo se puede lograr si las lneas media
superior e inferior coinciden.
El corredor bucal es el espacio existente en-
tre la supercie bucal de los premolares y
molares y el ngulo de la boca que se muestra
al sonrer. Lo idneo es que sea mnimo para
poder brindarle a la sonrisa una apariencia
amplia. ste depende de algunos factores:
La anchura del arco y la forma de arcada.
El aumento en el ancho de la arcada re-
ducir el corredor bucal. Para ser estable,
las arcadas dentales slo podrn expan-
dirse hasta lmites aceptables
La posicin anteroposterior del maxilar.
Si la parte ms amplia del maxilar se
mueve hacia adelante en relacin a la
distancia intercomisural mediante ciru-
ga ortogntica, se reducir la anchura
del corredor bucal
Dimensin vertical. Est reportado que
existe una relacin inversa entre la dimen-
sin vertical y el rea del corredor bucal
58 Ortodoncia. Principios y prctica
Inclinacin molar. La inclinacin palatina
de los premolares y molares incrementa
la anchura del corredor bucal
Distancia intercomisural en la sonrisa.
Entre ms grande sea esta distancia, ma-
yor ser la anchura del corredor bucal
ESTTICA GINGIVAL
El margen gingival de los incisivos centrales
superiores y caninos deber estar al mismo
nivel, mientras que el de los incisivos latera-
les estar 1 mm ms incisal (gura 6-4). La
importancia de la esttica gingival ser ma-
yor entre ms alta est la lnea labial. Un
gran nmero factores pueden producir dis-
crepancias del margen gingival:
Enfermedad periodontal
Atriccin
Anquilosis en un paciente en crecimiento
Sustitucin canina de los laterales
Apiamiento severo
Maduracin retrasada de los mrgenes
gingivales
La intrusin y extrusin ortodncicas pueden
ser tiles para corregir pequeas discrepancias.
TRONERAS, PUNTOS DE
CONTACTO Y CONECTORES
Las troneras son los espacios entre los bor-
des incisales de dientes adyacentes. Lo ideal
Figura 6-4. Fotografa de la relacin ideal del
margen gingival.
es que stas incrementen su tamao de ma-
nera gradual desde los incisivos centrales
maxilares hacia la parte distal del arco (-
gura 6-5). El desgaste dental puede causar
que se eliminen las troneras, lo cual contri-
buye a una sonrisa avejentada.
Los conectores son las reas independien-
tes adyacentes donde los dientes en aparien-
cia entran en contacto. Los puntos de
contacto son las reas en las que en realidad se
unen los dientes y son ms pequeas que los
conectores. Entre los incisivos centrales, el co-
nector deber medir 50% de la altura de la
corona del incisivo central, entre el incisivo
central y el lateral, stos debern medir 40%
de la altura del incisivo central; mientras que
entre el incisivo lateral y el canino, deber
medir 30% de la altura del incisivo central.
Esto ha sido llamado la regla 50-40-30. Una
relacin pobre de los conectores puede pro-
vocar la angulacin incorrecta de los dientes
adyacentes y una forma dental triangular, o
ambas. Lo anterior puede corregirse mediante
las reducciones interproximales seguidas del
cierre de espacios con ortodoncia.
CONCLUSIN
En este captulo se revisaron algunos aspec-
tos importantes que contribuyen a la apa-
riencia esttica de la sonrisa. Los practicantes
debern familiarizarse con estos componen-
tes para poder realizar una valoracin de la
Figura 6-5. Fotografa de la relacin de
espacio ideal de las troneras.

sonrisa razonada. Hay numerosas formas
para obtener una sonrisa ideal. Es importante
apreciar que para ello existen variaciones in-
dividuales, por lo cual es necesario ofrecer
un tratamiento ms individualizado que tra-
bajado bajo normas establecidas. De esta
manera podr ser tomada en cuenta la opi-
nin del paciente, con el n de obtener su
mxima satisfaccin.
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 Psicologa de la apariencia facial
IMPORTANCIA DE LA
ESTTICA FACIAL
La importancia de una cara atractiva ha sido
reconocida en situaciones tan diversas como
la educacin, relaciones personales y en el
trabajo. La apariencia facial de un individuo
es una de las caractersticas ms notorias y las
deformidades faciales son juzgadas entre
las deformidades menos deseadas. La est-
tica facial es importante en todo el mundo,
pero tiene particular relevancia en el campo
de la odontologa.
La cara tiene un profundo signicado so-
cial y cualquier caracterstica que cause una
desviacin signicativa con respecto a lo nor-
mal en un cierto individuo puede ser consi-
derado como una desventaja. Se estima que
cerca de 1% de la poblacin adulta tiene algu-
na cicatriz, mancha o deformidad que afecta
de manera severa su habilidad de llevar una
vida normal. Estos defectos pueden ir desde
algo sencillo, como una anomala dental, has-
ta deformidades craneofaciales complejas.
En la actualidad se han visto avances en
lo relacionado a la visin sobre la esttica
facial. Ahora es ms comn preocuparse por
un rostro atractivo y tambin el que un indi-
viduo busque procedimientos estticos en
un esfuerzo para mejorar los aspectos que le
disgustan de su cara. Esto se ve reejado en
un aumento de los procedimientos quirrgi-
60
7
cos como el tratamiento ortogntico, ade-
ms de que ha aumentado la demanda para
la ortodoncia y los procedimientos de res-
tauracin cosmtica.
En la sociedad actual, hay una mayor
tendencia a tener ms de una pareja que en
el pasado. Esto signica que la gente con fre-
cuencia es juzgada con base en su atractivo
y en particular a su esttica facial. Existe
evidencia considerable que sugiere cmo las
personas que son ms atractivas tienen cier-
tas ventajas sobre las que no lo son. Por
ejemplo, una investigacin mostr que los
maestros esperan mayor xito personal y
acadmico en los nios ms atractivos en
comparacin con quienes lo son en menor
medida; asimismo para dicho estudio, en las
entrevistas laborales donde los solicitantes
tienen la misma preparacin, ciertas decisio-
nes personales son inuenciadas por el
atractivo del solicitante. La comprensin de
la importancia de la esttica facial en en-
cuentros de primera vez se ha desarrollado
de manera considerable desde el inicio de
este trabajo. Ahora se entiende que, tambin
el atractivo facial es importante en los pri-
meros minutos de un encuentro e inuye en
la impresin inicial: otras cualidades, como
las habilidades sociales y la autoestima, tam-
bin entran en juego. Las dicultades que se
presentan cuando una persona est desgu-
rada pueden dividirse en dos reas distintas:

sociales y culturales (p. ej., visin externa),
por un lado y por otro el impacto en la per-
cepcin individual de autoconcepto y bien-
estar emocional (p. ej., visin interna). Por
esta razn, algunos investigadores recomien-
dan llevar a cabo una intervencin psicol-
gica con las personas desguradas del rostro,
en donde se incluya el desarrollo de habili-
dades para mejorar la interaccin social, en
un intento de contratacar el estigma de la
desguracin facial.
La gravedad de una desguracin facial
no es un buen indicador de la cantidad de es-
trs psicolgico. Tanto Macgregor como Lans-
down y colaboradores, observaron cmo los
individuos con deformidades faciales obvias
tienden a ser tratados con compasin, mien-
tras que aquellos con defectos ms ligeros
(p. ej., una sobremordida horizontal marcada)
es ms probable que estn sujetos a burlas y
a ser abrumados. Estos individuos podran
sentirse ansiosos en situaciones sociales por-
que no se sienten seguros respecto a cmo
respondern las personas ante ellos. Esto,
adems, puede tener efectos profundos en
su habilidad para socializar y desarrollar una
autoestima positiva. Quiz, sta sea una de
las razones por la cual ha aumentado la de-
manda de odontologa cosmtica y ortodon-
cia en los ltimos aos. Por lo general, el
factor de motivacin hacia estas formas de
tratamiento es mejorar la apariencia dento-
facial, antes que el deseo de buscar la salud
o la funcin dental.
DEFORMIDAD DENTOFACIAL
Y SU MANEJO
Deformidad dentofacial
y tratamiento ortodncico
Con frecuencia los individuos son estereotipa-
dos con base en sus caractersticas dentales, en
especial durante la infancia y adolescencia. Las
caractersticas faciales y dentales son puntos
utilizados para los apodos, adems son ancos
de acoso y burlas entre los nios. Shaw (1981)
estudi la inuencia de ciertas caractersticas
Captulo 7 Psicologa de la apariencia facial 61
dentofaciales en el atractivo social de un nio y
desarroll la hiptesis de que los nios con
apariencia dental normal son juzgados de ser
mejor parecidos, ms inteligentes y ms desea-
bles como amigos. Descubrimientos, sobre el
nfasis social de la esttica como stos, son sin
duda la fuerza motora de la demanda del trata-
miento ortodncico.
El efecto que tiene la maloclusin sobre
la imagen corporal y en la autoestima est
sujeto a controversias. Por lo general se asu-
me que los individuos con maloclusiones po-
seern baja autoestima y que el tratamiento
mejorar este problema; sin embargo, en apa-
riencia, la relacin entre la percepcin de la
atraccin y la autoestima es compleja y de
ninguna manera es tan precisa como se pre-
tende en un inicio. Albino y colaboradores
(1994) encontraron que las valoraciones de
atraccin dentofaciales hechas por los pro-
pios pacientes, sus padres y compaeros me-
joraron de manera signicativa despus de
un tratamiento ortodncico, pero no hay
evidencia de que ste haya incrementado las
propias evaluaciones y las de los familiares
acerca de la competencia social y la autoes-
tima del paciente.
Los estudios han demostrado que los odon-
tlogos tienden a ser ms crticos sobre la
esttica dentofacial que el pblico en gene-
ral. Por esta razn es relevante que el trata-
miento no sea forzado en aquellos pacientes
que no perciben un problema, ya que po-
dran no cooperar. Tambin es importante
no permitir que los padres obliguen a sus
hijos a someterse a un tratamiento; se nece-
sita de la cooperacin de los nios para que
el tratamiento sea exitoso y resulta desafor-
tunado que un padre entusiasta no siempre
tenga un hijo igual de motivado!
Deformidad dentofacial
y tratamiento restaurador
Los pacientes que requieren tratamientos res-
tauradores para mejorar su apariencia tienen
factores de motivacin similares a quienes
se presentan en el tratamiento ortodncico;
62 Ortodoncia. Principios y prctica
lo principal es mejorar su aspecto esttico.
Sin embargo, la percepcin del dentista so-
bre la esttica ideal no siempre es la misma
del paciente. Neummann y colaboradores
(1989), les pidieron a algunos pacientes con-
testar algunos cuestionarios sobre satisfaccin
esttica personal y autoimagen bucal. Los re-
sultados mostraron discrepancias entre los
hallazgos clnicos y la autopercepcin del
paciente y su satisfaccin, lo cual refuerza la
necesidad de que el odontlogo y el paciente
formen juntos el plan de tratamiento esttico.
Esta rea es complicada debido a que no exis-
ten normas estticas y a pesar de esto, los
odontlogos tendrn que guiarse en una parte
por su juicio profesional y por otra, en lo que
el paciente desea lograr. Estos deseos debe-
rn ser tomados en cuenta, pero el profesio-
nal ser quien deba valorar si esto puede
lograrse. Si no es posible, el paciente deber
ser informado desde un inicio, para evitar
inconformidades despus del tratamiento.
Deformidad facial y
tratamiento ortogntico
Con frecuencia, los problemas dentofaciales
ms severos y las malformaciones craneofa-
ciales requieren de un tratamiento ortogn-
tico (una combinacin de ortodoncia y
ciruga). La fuente de motivacin es uno de
los factores ms importantes en los pacien-
tes que sern sometidos a tratamiento or-
togntico y, de nuevo, uno de los principales
motivos es mejorar la esttica. Es probable
que los pacientes con sentimientos de ma-
lestar prolongados, debido a sus defectos en
la apariencia (motivacin interna), tengan
resultados ms satisfactorios que quienes
buscan el tratamiento slo para complacer a
alguien ms (p. ej., padres o pareja) o aque-
llos que piensan que la ciruga har mas fcil
su ambiente externo (motivacin externa).
Por lo general, ste ltimo grupo requiere
de un cambio previo en su ambiente perso-
nal para lograr un tratamiento exitoso. Otras
caractersticas del paciente pueden indicar
cmo reaccionar ante el procedimiento. Por
ejemplo, los que presentan expectativas irrea-
les (p. ej., esperan un mejor trabajo, o nuevas
relaciones de pareja) tienden a expresar ma-
yores insatisfacciones posoperatorias, en com-
paracin con aquellos pacientes que tienen
una preocupacin reciente sobre ciertos as-
pectos de sus caractersticas faciales. Cualquier
caracterstica que le preocupe al odontlogo
deber ser tomada con seriedad y deber re-
ferir al paciente al psiquiatra o al psiclogo
clnico, esto deber considerarse antes de ini-
ciar cualquier proceso.
Sin embargo, es alentador observar que el
tratamiento ortogntico ha mostrado resul-
tados psicosociales positivos, como la mejora
de la autoestima, autoconanza, mejora en
la imagen corporal y en la integracin social,
as como la reduccin de ansiedad y auto-
consciencia; sin embargo, el grado de estos
benecios es difcil de cuanticar.
Los pacientes con deformidades faciales
severas (incluidos los de labio, o paladar hen-
dido, as como con sndromes craneofaciales,
p. ej., Sndrome de Crouzon) se presentan
con un alto rango de problemas adicionales y
se espera que estos individuos tengan mayor
riesgo de experimentar problemas psicosocia-
les. Sarwer y colaboradores (1999) mostraron
que los adultos con anomalas craneofaciales
reportaban menores niveles de autoestima y
calidad de vida comparados con quienes no
presentaban desguraciones, y ms de un ter-
cio de los pacientes en su estudio haban ex-
perimentado discriminacin en el trabajo o
en aspectos sociales. Mejorar el bienestar
mental est citado como el principal bene-
cio para la reconstruccin facial en pacientes
con malformaciones craneofaciales y en aque-
llos con cirugas tempranas durante la infancia.
El principal benecio de esto es normalizar
la apariencia antes de que el nio desarrolle
una sensacin de deformidad.
Deformidades faciales
adquiridas
Las deformidades faciales pueden presentarse
como resultado de distintas lesiones, entre

las que se incluyen la ciruga de cabeza y
cuello por cncer, as como las lesiones trau-
mticas debidas a un asalto o accidentes de
trco. Los pacientes sujetos a cirugas des-
guradoras por cncer de cabeza y cuello
son en particular vulnerables a la depresin;
sobre todo, durante la fase inmediata poso-
peratoria. Muchas funciones estn centradas
alrededor del rea de la cabeza y el cuello
como: comer, beber, hablar y la comunica-
cin no verbal. Por esta razn no es sorpren-
dente que sea en extremo difcil ajustarse a
este cambio dramtico en la forma y funcin
facial. Algunos estudios han demostrado la
capacidad de estos pacientes para adaptarse
a su deformidad facial en una gran variedad
de situaciones, tales como el trabajo y activi-
dades sociales. Sin embargo, la prdida de la
forma y funcin facial tiene repercusiones
masivas tanto para el paciente como para su
familia, por lo que se le deber dar asesora
a todos los involucrados.
De manera reciente, las lesiones faciales
adquiridas por traumatismo (p. ej., asaltos o
accidentes de trco) tambin han sido iden-
ticadas como productoras de efectos psi-
colgicos. Mayou y colaboradores (1993)
encontraron que 8% de las vctimas de acci-
dentes automovilsticos presentan trastornos
por estrs postraumtico hasta un ao ms
tarde. Por ello, en estos casos, ser necesaria
la participacin tanto del cirujano maxilofa-
cial como del psiclogo o psiquiatra.
Si fuese necesario realizar un tratamiento
quirrgico para corregir la deformidad facial
adquirida, ser necesario un manejo cuida-
doso y asesora. Los individuos con deformi-
dades adquiridas tienden a ser ms crticos y
expresar un mayor grado de insatisfaccin
posoperatoria que aquellos con deformida-
des del desarrollo. Los pacientes con proble-
mas del desarrollo nunca han tenido una
imagen de normalidad (aunque de cierta ma-
nera lo han adquirido de los medios de comu-
nicacin) mientras que aquellos con problemas
adquiridos tienden a esperar verse tal y como
Captulo 7 Psicologa de la apariencia facial 63
eran antes de la lesin; aunque, por lo gene-
ral, esta expectativa resulta irreal.
Respuestas anormales a la
deformidad facial, o
dentofacial
De igual importancia son aquellos pacientes
con preocupaciones anormales o inapropia-
das en relacin a su apariencia dental o fa-
cial. Un grupo, en especial, es aquel donde
los individuos presentan desrdenes dis-
mrcos corporales (DDC). Estos pacientes
se presentan con un defecto imaginario o de
manera relativa menor, con un nivel de pre-
ocupacin exagerado y fuera de proporcin.
Un gran porcentaje de aquellos que presen-
tan DDC tienen preocupaciones en relacin
al rea de la cara y cabeza, o ambas; esto su-
braya la necesidad de vigilar la terapia mental
de dichos pacientes, quienes pueden haber
pasado por una gran cantidad de profesiona-
les como odontlogos generales, ortodoncistas
y cirujanos plsticos o maxilofaciales. Los
pacientes con DDC desarrollan preocupa-
ciones que los estresan y les consume tiempo.
Por ejemplo, pueden dedicar muchas horas
a pensar sobre su defecto; lo estudian ante el
espejo o tratan de camuajearlo. Estas in-
quietudes pueden llegar a un nivel en el cual
el paciente incluso se vuelva un vagabundo
o intente suicidarse.
Los pacientes pueden estar renuentes a
discutir sus problemas en la consulta inicial,
por sentirse avergonzados de lo que ellos
perciben como un defecto terrible. Como
alternativa, pueden presentarse con fotogra-
fas y diagramas en un intento de ilustrar su
defecto. Estas personas tambin pudieron
haber mandado cartas y hecho numerosas
llamadas por la misma razn. Como se ha
mencionado, una caracterstica que siempre
se presenta en pacientes con DDC es que
han consultado a un gran nmero de profe-
sionales. Este hecho podra no ser sealado
por el individuo si el tratamiento hubiera
sido rechazado en ocasiones anteriores.
64 Ortodoncia. Principios y prctica
Con estos pacientes, deber darse dema-
siado nfasis en realizar una valoracin cuida-
dosa. Es importante reconocerlos en etapas
tempranas; si algn tratamiento fuese inade-
cuado o en potencia daino, deber evitarse.
Es importante que los dentistas no se dejen
presionar por los pacientes y ni vayan en
contra de sus principios; el tratamiento pro-
porcionado deber ser slo aquel que tenga
una justicacin clnica. Existen reportes de
pacientes con deformidades mnimas que
han sido beneciados por la ciruga cuando
han sido tratados en conjunto con terapia
psiquitrica; sin embargo, por lo general la ma-
yora de los ortodoncistas consideran a la in-
tervencin quirrgica (o dental) de poca
utilidad a largo plazo. El manejo de pacien-
tes con DDC es en extremo difcil; un paso
de vital importancia es referirlos con el m-
dico de prctica general o a un psiquiatra o
psiclogo clnico; con frecuencia, el tratamiento
farmacolgico o la terapia cognitiva conduc-
tual darn mejor resultado que el tratamiento
dental o quirrgico.
CONCLUSIN
No se debe pasar por alto la importancia del
atractivo facial en la sociedad moderna. Po-
dra ser que los pacientes con requerimien-
tos de tratamiento no busquen con precisin
mejoras estticas, pero de manera incons-
ciente, reaccionan al punto de vista social
donde el aspecto de su rostro es importante.
Los odontlogos generales juegan un papel
vital en el manejo de aquellos pacientes pre-
ocupados en su apariencia dental o facial.
Sin embargo, tambin es importante no re-
forzar el mito de que el atractivo facial lo es
todo, y que si sus dientes son perfectos, su
vida ser mejor. Los pacientes debern ser
orientados para darse cuenta de que tam-
bin existen otras caractersticas importan-
tes de su personalidad.
Una valoracin inicial cuidadosa es esen-
cial si se presentan problemas de desorden
dismrco corporal para que stos puedan
ser detectados y manejados de manera co-
rrecta. Aunque esto consuma tiempo, podra
prevenir complicaciones en citas posteriores.
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morphic disorder. J Consult Clin Psychol
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INTRODUCCIN
Es de incumbencia de todos los profesionales,
tanto dentistas generales como ortodoncistas,
tener la mayor cantidad posible de registros
clnicos. Esto les ayudar para poder propor-
cionar a sus pacientes el tratamiento ms
eciente y efectivo posible, adems de ade-
lantarse a cualquier problema de tipo mdi-
colegal o clnico. Los registros clnicos tpicos
debern incluir modelos de estudio, radio-
grafas y fotografas clnicas, las cuales ahora
pueden obtenerse de manera digital; en si-
tuaciones especcas, ser necesario realizar
una tomografa computarizada (TC) de haz
cnico. La ventaja de los registros digitales ha
sido un gran avance para la ortodoncia y las ven-
tajas de los registros digitales son mltiples.
FOTOGRAFAS DIGITALES
Observacin inmediata de las imgenes.
sta es una caracterstica irresistible para
todo dentista, debido a que puede ver de
manera instantnea todas las reas de in-
ters que han sido registradas y si las
imgenes son de calidad suciente. En una
situacin educativa, la retroalimentacin
inmediata es invaluable para el fotgrafo
y si es necesaria una mejor imagen, sta
66
Registros ortodncicos
8
puede ser tomada sin borrar la anterior
Mayor ahorro econmico. Desde un
punto de vista econmico, utilizar la op-
cin de la fotografa digital es una nece-
sidad absoluta. Despus de la compra
inicial del equipo, casi no tiene costo la
obtencin de cada imagen
El almacenamiento y los problemas de
presentacin son historia. El almacena-
miento de las imgenes del paciente pue-
de llevarse a cabo con eciencia mediante
alguno de los diferentes sistemas existen-
tes en el mercado. Una enorme cantidad
de volumen de imgenes clnicas pueden
ser almacenadas en un disco duro; du-
rante el tratamiento, esto proporciona al
ortodoncista acceso instantneo a todas
las imgenes de sus pacientes con slo
tocar un botn
Transferencia de archivos. La duplica-
cin de imgenes es en extremo simple y
puede transferirse a un software de pre-
sentacin, lo cual facilita la reproduccin
de copias impresas, las cuales podrn
usarse tanto por el paciente como por su
dentista de prctica general. Estas imge-
nes pueden ser utilizadas como material
educativo o como herramientas motiva-
cionales para el paciente ya sea antes, du-
rante o despus del tratamiento.

PRODUCCIN DE
FOTOGRAFAS DIGITALES
DE ALTA CALIDAD
Es esencial utilizar una cmara con un
cuerpo rme y lentes verstiles para lograr
tomar, a una distancia conveniente del pa-
ciente, fotografas intraorales y extraorales
de alta calidad, sin necesidad de cambiar las
lentes. El profesional debe obtener cierto
entrenamiento y prctica para asegurar el
logro de mejores y ms consistentes resulta-
dos (guras 8-1 y 8-2)
Otros equipos esenciales
Los tipos de retractores utilizados para la fo-
tografa clnica hacen una enorme diferencia
en la calidad de los resultados obtenidos. Para
cada paciente ser necesario usar dos pares de
retractores para tomar una serie de fotografas
clnicas (gura 8-3). Deber seleccionarse la grafas intra como extraorales es la Canon EF
Figura 8-1. Pantalla LCD en modo vista viva que permite realizar la toma con facilidad.
Captulo 8 Registros ortodncicos 67
terminacin correcta de los retractores largos
para lograr la retraccin vertical u horizontal
de los tejidos blandos, segn sea apropiado, y
al tomarse fotografas oclusales (gura 8-4)
deber usarse la terminacin ms pequea de
los retractores ms pequeos si se pretenden
retraer los tejidos blandos.
Para lograr fotografas oclusales de alta
calidad, es esencial seleccionar con sumo
cuidado los espejos oclusales. Los ms reco-
mendables son los producidos por Filtrop AG.
Los espejos de mango tipo sartn permiten
un control completo de las vistas oclusales
por parte del profesional que haga la foto-
grafa (gura 8-5). Es esencial que como fo-
tgrafo tenga el control del mango del espejo
para el caso de las imgenes oclusales y del
retractor del lado que ser fotograado cuan-
do se tomen fotografas intrabucales (gura
8-6). La lente recomendada tanto para foto-
68 Ortodoncia. Principios y prctica
100mm F2.5 macro USM, la cual es perfec-
ta en la aplicacin dental. El rango de aper-
tura puede reducirse a F32, porque
proporciona mxima profundidad de cam-
po para fotografas intraorales y puede in-
crementarse a F5.6 para permitir la entrada
de la cantidad necesaria de luz a travs del
lente para obtener fotografas extraorales. El
ring ash de Canon permitir maximizar a tra-
vs de la lente, la calidad de luz; esto da resul-
tado en diferentes situaciones de iluminacin.
Fotografas extraorales
Una serie completa de fotografas extraora-
les deber incluir las vistas frontal, tres cuar-
tos y de perl; cada una con los labios en
reposo y con sonrisa (gura 8-7). stas se
recomiendan al inicio y al nal del tratamiento
ortodncico activo, as como de cualquier otro
Figura 8-2. El zoom digital permite enfocar la imagen para conrmar la toma antes de que el
paciente se retire del consultorio.
procedimiento que se lleve a cabo, como sera
al nal de una terapia con aparatos funciona-
les o antes y despus de la ciruga ortogntica.
Siempre se deber intentar mantener los la-
bios en completo reposo, as como tambin
con una sonrisa franca, en donde se muestre
la mayor cantidad de dientes, porque sta es
una vista que ser de las mas afectadas por
el tratamiento ortodncico. Cuando se to-
men todas las fotografas extraorales, el pro-
fesional deber enfocarse en el prpado
inferior del ojo ms cercano a s mismo para
asegurarse que el resto del rea de inters
tenga un enfoque ntido.
Fotografas intraorales
Una serie completa de fotografas intraora-
les incluir una vista bucal derecha, izquierda,
as como una toma oclusal superior e infe-
 Captulo 8 Registros ortodncicos 69

Figura 8-3. Son esenciales cuatro tipos de retractores para asegurar la calidad de las fotografas
intraorales.

Figura 8-4. Retraccin de tejidos blandos en la

toma de fotografa intraoral frontal.
70 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 8-5. El espejo de mango tipo sartn

permite un control total sin dedos sobre la
fotografa.

Figura 8-6. El fotgrafo sostiene el retractor del lado que ser capturado para asegurar una mxima
retraccin horizontal.

rior, realizadas al inicio y al nal de trata-
miento ortodncico, as como de cualquier
otro adicional (gura 8-8). Para aquellos orto-
doncistas que trabajan en un ambiente edu-
cativo, es recomendable que tomen fotografas
con cada cambio de alambre para arco, para
que el alumno y su supervisor puedan seguir
paso a paso el progreso del tratamiento.
Una recomendacin nal para obtener la
mayor calidad en fotografas es usar el eyec-
tor de saliva en cada uno de los casos antes
de capturar la imagen (gura 8-9).
No existe ningn sustituto para las foto-
grafas clnicas de alta calidad. En cada caso
las causas de un progreso satisfactorio podrn
ser identicadas de manera instantnea. Tam-
bin si el tratamiento no progresara de la
forma adecuada, deber ser reportado de in-
mediato a travs de fotografas. Las imgenes
clnicas se han convertido con rapidez en una
a b
d e
Figura 8-7 a-f. Serie estndar de fotografa extraorales: labios en reposo y amplia sonrisa.
Captulo 8 Registros ortodncicos 71
herramienta esencial que le permite al odon-
tlogo y a los supervisores obtener el mxi-
mo benecio posible de la experiencia de
tratar cada caso individual. Tambin sirven
para recordarles al paciente y a sus familia-
res el enorme progreso realizado durante
tratamiento.
MEDICIONES CLNICAS
Es esencial que los especialistas tomen una se-
rie de medidas a intervalos regulares con el ob-
jetivo de medir el progreso del tratamiento. En
el cuadro 8-1 se muestra una hoja de medidas
clnicas tradicional. Es obligacin de todos los
ortodoncistas, en particular cuando estn en
entrenamiento, medir en cada cita y en forma
rutinaria la sobremordida horizontal, sobre-
mordida vertical, lneas medias, relacin
molar y canina. Si no se presentara ninguna
c
f
72 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 8-8 a-e. Serie estndar de fotografas intraorales.

mejora en cualquiera de estos parmetros, joras. Los modelos de estudio tradicionales

entonces se deber determinar lo ms pronto
posible la razn por la cual esto ocurre. Slo
con la combinacin de fotografas de alta cali-
dad y un rcord de medidas clnicas meticu-
loso, consulta a consulta, se ver la cantidad
de progreso en cada caso particular.
Modelos de estudio
Tambin son necesarios los modelos de estu-
dio de alta calidad como registro; en los casos
ortodncicos, stos permiten medir las me-
son hechos en yeso. El sistema Peer Assessment
Rating (PAR), el cual es una clasicacin ob-
jetiva para evaluar las mejoras en la oclusin
como resultado del tratamiento (vase tam-
bin en el captulo 11), es dependiente de
las medidas de un cierto nmero de caracte-
rsticas de la maloclusin sobre los modelos
de estudio. Recin, algunas compaas orto-
dncicas han puesto a la disposicin de los
ortodoncistas modelos de estudio digitales.
Uno de los primeros sistemas en el mercado
para producir modelos tridimensionales elec-

Figura 8-9. De preferencia, durante la toma de fotogrfas intraorales se deber usar un sistema
succin.
trnicos fue Orthocad, cuyo desarrollo revo-
lucion los modelos de estudio. Es muy fcil
tomar un par de impresiones de alginato, va-
ciar los modelos en yeso, empacarlos y enviar-
los al proveedor, quien har la digitalizacin
de estos modelos y devolver la informa-
cin digital va internet (gura 8-10).
Los modelos de estudio digitales podrn
ser usados en lugar de los tradicionales para
valoracin de casos, anlisis formal de espa-
cios y valores de Kesling. En numerosos do-
cumentos se ha demostrado que las medidas
tomadas de estos modelos electrnicos son
tan precisas como aquellas obtenidas de los
tradicionales de yeso. Si fuesen necesarios
modelos de estudio posteriores, stos pue-
den reconstruirse con facilidad mediante la
informacin digital en una impresora tridi-
mensional. Es de esperarse que la gran cantidad
Captulo 8 Registros ortodncicos 73
de espacio para vertederos que se necesita-
ban para millones de modelos de yeso alma-
cenados de todo el mundo sea cosa del
pasado, al poderse grabar hoy da, su infor-
macin de manera electrnica.
RESUMEN
La tecnologa digital actual ha evolucionado
la manera de tomar radiografas, fotografas
clnicas y modelos de estudio. La forma en la
cual se registra, analiza, almacena y transe-
ren los registros del paciente ha cambiado
en relacin al pasado. El almacenamiento
de estos registros clnicos ya no es un pro-
blema, y en esta poca, donde hay una ob-
sesin con la proteccin de datos, es posible
aumentar la seguridad de la informacin
clnica, porque los registros pueden ser rea-
lizados por la va digital.
Cuadro 8-1. Hoja tradicional de medidas para ser llenada por el odontlogo en cada consulta 74

HOJA DE REGISTRO DE ARCO RECTO

Nombre Nmero de referencia del paciente

Fecha
Sobremordida horizontal (nmero de
dientes)(mm)
Sobremordida vertical (mm)
Lnea media (mm) / / / / / / / / / / / / /
Sobremordida vertical inversa (mm)
Ortodoncia. Principios y prctica

Anchura intercanina (mm)

Relacin canina Derecha
Izquierda
Anchura intermolar Superior
Inferior
Relacin molar Superior
Inferior
Espacios (mm) / / / / / / / / / / / / /
Arco de alambre

Elsticos / / / / / / / / / / / / /
Necesidad de usar traccin extraoral
Fotografas
Higiene oral (1 a 10), 1= pobre, 10=
satisfactoria
Comentarios

Figura 8-10. Modelos tridimensionales digitales que en un futuro remplazarn a los modelos
convencionales de yeso.
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Captulo 8 Registros ortodncicos 75
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INTRODUCCIN
Un cefalograma lateral es una vista estandari-
zada lateral del crneo con una amplicacin
determinada (gura 9-1) que es tomada para
ayudar en el diagnstico y plan de tratamiento
ortodncico. Un cefalograma posteroanterior
(PA) es una vista anterior estandarizada que
se toma cuando est presente alguna asime-
tra esqueltica. La cefalometra se origina
de los trabajos antropolgicos (estudio de
sujetos vivos) y de la craneometra (crneos
secos) de donde fueron tomadas las medidas
para valorar la forma crneofacial.
La primera pelcula lateral de la cabeza
fue tomada en 1922 por Paccini, pero fue
hasta 1931, con la invencin del cefalostato
por Broadbent (EUA) y Hofrath (Alema-
nia), que se pudieron medir de forma preci-
sa las radiografas con la vista lateral del
crneo.
CEFALOSTATO
El cefalostato es una mquina que sostiene
la cabeza en una posicin ja en relacin al
tubo de rayos X y del receptor digital o radio-
grafa (gura 9-2). Para un cefalograma lateral
se colocan unas guas en el odo, en el meato
auditivo externo; el plano mediosagital del
paciente debe estar vertical y paralelo a la
pelcula. Broadbent us el plano de Frankfort
76
Anlisis cefalomtricos
9
(en posicin paralela al piso) para orientar la
cabeza en el cefalostato, lo cual todava se rea-
liza en los departamentos de radiologa como
una prctica comn. Solow y Tallgren (1971)
sugirieron usar la posicin natural de la ca-
beza (PNC) ya que es un mtodo ms sio-
lgico y desde un punto de vista prctico es
ms fcil de simular. Al hacer la toma del
cefalograma, se le pide al paciente mirar sus
propios ojos en un espejo colocado en el
lado opuesto del cuarto. Los dientes debe-
rn ocluir en relacin cntrica con los labios
en reposo.
Se debern conocer las distancias exactas
entre el tubo, el paciente y la pelcula lo cual
permite saber cul es el aumento de la ima-
gen (por lo general del 7 al 8%). La capaci-
dad de reproducir la posicin de la cabeza
permite sobreponer imgenes secuenciales.
Esto hace que el cefalograma sea de gran
importancia para el ortodoncista, porque
permite evaluar con precisin el crecimien-
to y los efectos del tratamiento.
USOS DE LA CEFALOMETRA
El propsito original de las cefalometras fue
estudiar los patrones de crecimiento en el
complejo crneofacial. Un excelente ejem-
plo de este uso es el Estudio de Crecimiento
de Bolton, que se llev a cabo en Cleveland,
EUA, el cual comprende la investigacin

Figura 9-1. Cefalograma lateral. Imagen
tomada en el paciente con una posicin
natural de la cabeza. ste presenta un patrn
esqueltico tipo II debido a retrognasia
mandibular y un segundo premolar inferior
impactado de forma distoangular. La regla
permite que la magnicacin de la imagen
pueda ser calculada.
longitudinal ms extensa del mundo sobre
crecimiento humano (http://dental.case.edu/
bolton-brush).
Sus usos actuales incluyen:
Cefalostato
Cua de aluminio
Aparato Rayo central
X X
de rayos
5 ft
Figura 9-2. Relacin del tubo de rayos X, la cabeza del paciente y el receptor de imagen cuando se
toma un cefalograma lateral.
Captulo 9 Anlisis cefalomtricos 77
Anlisis morfolgico. Relacin sagital y
vertical de la denticin, perl esqueltico
y de tejidos blandos faciales. Esto ayuda
al diagnstico, en especial cuando existen
discrepancias esquelticas o cuando se
planea un movimiento anteroposterior de
los incisivos. Sin embargo, podra no ne-
cesitarse en algunas maloclusiones clase I
y los benecios debern ser sopesados
contra los efectos dainos potenciales de
la radiacin ionizante
Anlisis del crecimiento. Sobreimposicin
de los cefalogramas que fueron tomados
en distintos periodos. Esto podra ayudar
a decidir el tiempo de tratamiento en un
pequeo nmero de pacientes, en espe-
cial aquellos con maloclusiones Clase III
esquelticas
Sin embargo la radiacin hacia el paciente
puede ser justicada.
Anlisis del tratamiento. Se podr tomar
un cefalograma lateral durante el trata-
miento para valorar el progreso y com-
pararlo con la vista previa a su realizacin;
por ejemplo, despus de la terapia con
aparatos funcionales o ya para terminar-
lo con aparatos jos
Valoracin de dientes que no han erup-
cionado. Por ejemplo, para mostrar la
relacin de los caninos superiores impac-
tados con la raz de los incisivos.
Investigacin. Por ejemplo, registros des-
pus de la retencin para valorar la estabi-
lidad de los procedimientos ortognticos
Pelculas y sensor digital
1 ft
78 Ortodoncia. Principios y prctica
Otros. Evaluar la etapa del crecimiento
(maduracin de la espina cervical); valo-
racin de pacientes con OSA (anlisis de
vas areas); identicacin de patologas.
Patologa de la hipsis y espina cervical
ANLISIS CEFALOMTRICO
Las relaciones esquelticas y dentales son me-
didas al tomar como referencia marcas que
se dibujan sobre un plano en un cefalograma
lateral. Estos puntos pueden ser trazados a
mano, aunque en la actualidad es ms comn
digitalizarlos mediante un software cefalom-
trico especializado (p. ej., QuickCeph [Mac],
Dolphin Imaging [Windows]). Los puntos
cefalomtricos, los planos y los ngulos ms
comunes se muestran en los cuadros 9-1 a
9-3 y en las guras 9-3 y 9-4.
El objetivo de los anlisis cefalomtricos
es comparar las medidas del paciente que son
tomadas del cefalograma con los valores es-
tndar; los cuales son una gua muy til tanto
en el diagnstico como en el plan de trata-
miento. El primer anlisis exhaustivo fue pu-
blicado por Downs (1948) y desde entonces
se han formulado diferentes anlisis, realiza-
dos de manera frecuente con base en tama-
os de muestras muy variables (cuadro 9-4).
16 11
14
7 Mx
12
3 2
5 15
1
6 E
4 7
8
13
10 9 Figura 9-4. Planos y ngulos cefalomtricos
Figura 9-3. Puntos cefalomtricos (vase cuadro
9-1 para las claves)
Por lo general, los anlisis vienen en formas
tabuladas con datos expresados tanto en medi-
das lineales (en mm o en proporciones [%])
como en ngulos (grados). Las ventajas de las
medidas angulares es que no se ven afectadas
por la magnicacin de la imagen o el tamao
del paciente. Las desviaciones de las medidas
estndar le permiten al odontlogo observar
con facilidad cundo su paciente diere de ma-
nera signicativa de lo normal.
En el Reino Unido, el anlisis ms usado
es el que se basa en un estudio hecho por
Ballard con nios y adultos del Hospital Den-
tal Eastman. Despus, Mills redonde los va-
lores al nmero entero ms cercano y se
convirtieron en los valores estndar de East-
man (cuadro 9-5).
Una presentacin alternativa de los datos
normativos es su representacin grca en
forma de plantilla. sta se sobrepone en el
cefalograma del paciente para ver cules son
sus variaciones respecto a la norma. Un ejem-
plo es la Plantilla Proporcional, la cual es
til para determinar el grado de displasia es-
queltica anteroposterior (AP) y vertical pre-
sente en pacientes adultos. Por lo que puede
ser usada como gua para planear ciruga or-
togntica (mandibular) (gura 9-5).
SN
1, 2
PF
3
5
4 6
8
POF
Md
comunes (vase cuadros 9-2 y 9-3 para las
claves; la lnea APo no se muestra para ayudar a
que la imagen sea ntida).
 Captulo 9 Anlisis cefalomtricos 79

Cuadro 9-1. Puntos cefalomtricos

Nmero Punto cefalomtrico Denicin

en la
gura 9-3

1 Punto A Concavidad ms profunda en el perl anterior del maxilar

2 Espina nasal anterior Punta del proceso anterior del maxilar
3 Articular Interseccin del borde posterior del cuello del cndilo de la
mandbula y el margen inferior de la base craneal posterior
4 Punto B Concavidad ms profunda en la supercie anterior de la
snsis mandibular
5 Basion Lmite posterior de la lnea media de la base del crneo
6 Centroide del incisivo Punto medio de la parte ms prominente de la raz del
superior incisivo central superior
7 Cndilo Punto ms posterosuperior de la cabeza del cndilo
8 Gonion Punto ms posteroinferior del ngulo de la mandbula
9 Gnation Punto ms anteroinferior de la snsis de la mandbula
10 Mentn Punto ms bajo de la snsis mandibular
11 Nasion Punto ms anterior de la sutura frontonasal
12 Orbital Punto ms bajo del margen orbital
13 Pogonion Punto ms anterior del mentn seo
14 Porion Punto ms superior y ms exterior del hueso del meato
auditivo externo
15 Espina nasal posterior Punta de la espina nasal posterior del maxilar
16 Silla Punto medio de la silla turca
Adaptado de Houston y colaboradores3

Cuadro 9-2. Planos cefalomtricos

Abreviacin Plano y lnea Denicin

PF Plano de Frankfort Lnea que une el porion y el orbital

Md Plano mandibular Lnea que une el gonion y el mentn
Mx Plano maxilar Lnea que une la espina nasal anterior con la
posterior
POF Plano oclusal funcional Lnea dibujada entre la punta de las cspides de los
molares permanentes y los premolares o molares
temporales
E Lnea E de Ricketts Lnea sobre el tejido blando que es tangente al
mentn y a la punta de la nariz
SN Lnea SN Lnea que une la silla y el nasion y representa la
base craneal anterior
AP Lnea APo Lnea que une el punto A y el Pogonion
80 Ortodoncia. Principios y prctica

Cuadro 9-3. ngulos cefalomtricos

Nmero en ngulo Qu representa

la gura 9-4

1 ASN Posicin AP del maxilar en relacin a la base de crneo

2 SNB
3 ANB
4 APMM
5 APFM
6 UI /Mx
7 LI/Md
8 UI/LI
9 SN/Mx
Posicin AP de la mandbula en relacin a la base de crneo
Posicin AP de la mandbula en relacin al maxilar
ngulo entre los planos mandibular y maxilar
ngulo entre los planos mandibular y de Frankfort
Inclinacin de los incisivos superiores con el plano maxilar
Inclinacin de los incisivos inferiores con el plano mandibular
ngulo interincisal
ngulo entre la lnea SN y el plano maxilar

Cuadro 9-4. Anlisis cefalomtrico Cuadro 9-5. Valores estndar de Eastman

Autor Ao Dimensin Valor promedio Desviacin

estndar
Downs 1948
Wylie 1947, 1952 ASN 81 3
Riedel 1952 SNB 78 3
Steiner 1953 ANB 3 2
Tweed 1954 APMM 27 4
Sassouni 1955 UI/Mx 109 6
Bjork 1961 LI/Md 93 6
Eastman 1970 UI/LI 135 10
Jarabak 1972 LI/APo 1 mm 2 mm
Harvold 1974 AFAI % 55% 2%
Wits 1975 SN/Mx 8 3
Ricketts 1979
Pancherz 1982
McNamara 1983
Holdaway (tejido blando) 1983
Bass (esttica) 1991

Es importante hacer notar que todos es- VALORACIN DEL PATRN

tos anlisis cefalomtricos fueron realizados
ESQUELTICO
con base en muestras derivadas de poblacio-
nes blancas caucsicas. Para validar los valo- ANTEROPOSTERIOR
res cefalomtricos de los pacientes se deber
hacer la comparacin con las normas de su Uso del ngulo ANB
grupo tnico. En la actualidad ya existen pu- ANB <2 Clase III
blicaciones para chinos, afroamericanos y 2 ANB 4 Clase I
otros grupos tnicos. ANB > 4 Clase II

Chico
Plantilla
proporcional
de Jacobson
Ba
Figura 9-5. Plantilla proporcional. S, silla; Ba, basion; N, nasion; Ptm, pterigomaxilar; A, punto A; J,
punto J; Me, mentn; Mid SJ, punto medio entre la silla y el punto J; Pog, pogonion.
Si el ngulo ASN est alto o bajo de ma-
nera anormal ser necesario hacer una mo-
dicacin en el ngulo ANB (la correccin
de Eastman). Esto compensa una posicin
anormal del nasion en el plano vertical:
Agregar 0.5 a ANB por cada 1 ASN q
sea < 81
Restar 0.5 de ANB por cada 1 ASN que
sea >81
Para que esta correccin sea vlida, el ngulo
entre la lnea SN y el plano maxilar (SN/Mx)
deber estar dentro del rango de 5 a 11.
Ingenio de la evaluacin
sta evala el patrn esqueltico sin tomar
como referencia la base anterior del crneo.
Se dibujan lneas perpendiculares desde el
punto A del maxilar y el punto B de la man-
dbula, para intersectar el plano oclusal fun-
cional (POF) en los puntos AO y BO (gura
Captulo 9 Anlisis cefalomtricos 81
S
N
Mid
SJ
Ptm
A
Pog
Me
9-6). La distancia entre AO y BO indica el
patrn esqueltico. Para el de tipo I, la diferen-
cia es de 0mm (SD 1.7), en mujeres mientras
que en los hombres la distancia entre AO y
BO es de 1 mm (SD 1.9).
Para un patrn esqueltico II AO est
por delante de BO y para el patrn esquel-
tico III BO est por delante de AO. Una
orientacin inusual de POF puede afectar la
conabilidad de este mtodo.
Lnea de referencia
perpendicular al nasion
sta es parte del anlisis de McNamara. Donde
se dibuja una lnea continua al nasion y per-
pendicular al plano de Frankfort (gura 9-7).
La relacin del punto A con esta lnea propor-
ciona informacin de la relacin AP del maxi-
lar; su valor normal es de 1 mm por delante de
esta lnea. La relacin del pogonion con sta
indica la posicin mandibular; el valor nor-
mal es de 0 a 2 mm posterior a la misma.
82 Ortodoncia. Principios y prctica

EVALUACIN DEL PATRN consiguiente, un incremento en APMM po-

ESQUELTICO VERTICAL dra deberse a un aumento en la altura facial
anterior del tercio inferior, a una reduccin
en la altura posterior del tercio inferior o
ngulo entre los planos una combinacin de ambas. Por lo general,
mandibular y maxilar un APMM amplio est asociado a un patrn
(APMM) de rotacin por crecimiento mandibular
posterior y un ngulo reducido a una rota-
cin por crecimiento anterior. En la clnica,
APMM <23 ngulo reducido
el patrn facial es evaluado por estimacin
23 APMM 31 ngulo normal
del APFM del paciente, el cual tiene el
APMM > 31 ngulo amplio
mismo rango de valores que el MMPA.
Lo anterior proporciona una medida del
grado de displasia vertical presente. Indica el Proporciones faciales
grado de altura del tercio facial inferior de la
parte anterior a la posterior (gura 9-8). Por Es la proporcin de altura facial inferior con
relacin a la altura facial anterior total ex-
presada como porcentaje. Son dibujadas l-
neas perpendiculares desde el plano maxilar
al nasion y al mentn, para medir la altura
facial anterosuperior y anteroinferior, de ma-
nera respectiva (gura 9-8).

Proporciones verticales incrementadas

> 57%
53% proporciones verticales promedio
57%
Proporciones verticales reducidas <53%

Nasion
AO
POF
PF

BO
Medidas
inteligentes Punto A

Pogonion

Figura 9-6. Las medidas inteligentes. POF, Figura 9-7. Lnea de referencia perpendicular
plano oclusal funcional. al nasion. PF, Plano de Frankfort.

AFAS
MMPA
APMM
AFPI
AFAI
Figura 9-8. Mediciones de la altura facial y del
APMM. AFAS, altura facial anterosuperior; AFAI,
altura facial anteroinferior; AFPI, altura facial
posteroinferior.
VALORACIN DE LA
POSICIN DE LOS INCISIVOS
Inclinacin de los incisivos
La inclinacin promedio de los incisivos su-
periores en relacin al plano maxilar es de
109 (SD 6). ngulos por encima de stos
sugieren proinclinacin y por debajo de di-
cha medida, retroinclinacin. Sin embargo,
la apariencia clnica tambin depender de la
orientacin del plano maxilar, ngulo entre
la corona y la raz, as como de la postura de la
cabeza. Tebett (1990) ha sugerido que la es-
ttica ptima se logra al hacer que la super-
cie labial de los incisivos superiores sea
paralela a una vertical verdadera, cuando el
paciente est en PNC.
La inclinacin promedio de los incisivos
inferiores respecto al plano mandibular (LI
y Md) es de 93 (SD 6). Sin embargo, tam-
bin ser considerado el APMM debido a
que ste inuye en la posicin incisiva: si
este ngulo aumenta, los msculos de los la-
bios tendern a retroinclinar a los incisivos
inferiores; por el contrario si disminuye, los
incisivos pueden presentar mayor proincli-
Captulo 9 Anlisis cefalomtricos 83
nacin. Esta relacin se expresa mediante la
ecuacin: APMM + LI y Md = 120.
Relacin de los incisivos
inferiores con la lnea APo
Williams (1969) se enfoc en el uso de una
lnea de referencia dibujada entre el punto
A y el pogonion como objetivo de tratamiento
para la posicin de los incisivos inferiores.
Encontr que en caras bien balanceadas y
con buena oclusin, los bordes incisales de
los incisivos inferiores se encontraban sobre
o justo enfrente de esta lnea. Sin embargo,
ste es un objetivo esttico y no predice la
presencia de estabilidad.
Distancia entre los bordes
incisales inferiores y el
centroide incisal superior
La distancia horizontal entre los bordes in-
cisales inferiores y el punto medio de la raz
del incisivos central superior es importante
cuando se considera la relacin incisiva y en
particular la profundidad de la sobremor-
dida vertical. Para la estabilidad de sta, al
nal del tratamiento los bordes incisales in-
feriores debern estar de 0 a 2 mm por de-
lante del centroide incisal superior.
ANLISIS DE LOS TEJIDOS
BLANDOS
Meridiano cero
Es una lnea dibujada desde los tejidos blan-
dos del nasion y es perpendicular al plano
de Frankfort. Los tejidos blandos del men-
tn debern estar a menos de 2 mm sobre
esta lnea.
Lnea E de Ricketts
Es una lnea que une los tejidos blandos del
mentn y los de la punta de la nariz (gura
9-3). sta es usada para valorar si los labios
estn bien posicionados, retrusivos o protusi-
84 Ortodoncia. Principios y prctica
vos. Lo ideal sera que los labios estn cerca,
pero, a la vez, detrs de esta lnea (2 mm,
SD 2 mm).
ngulo nasolabial
Es el ngulo entre la columnela y el labio su-
perior. El rango normal es de 90 a 110. Esto
proporciona informacin sobre el soporte
labial para los incisivos superiores y deber
tomarse en consideracin cuando se contem-
pla una reduccin de la sobremordida hori-
zontal. Puede ser descrito como normal, agudo
u obtuso.
EVALUACIN DEL
CRECIMIENTO Y CAMBIOS
EN EL TRATAMIENTO
Una evaluacin del crecimiento y, o cam-
bios en el tratamiento, o ambos, pueden ser
determinados por la superposicin de dos
cefalograma laterales secuenciales sobre es-
tructuras de referencia estables.
Superposicin sobre la base
anterior del crneo
La lnea SN registrada en la silla propor-
ciona al profesional un panorama bastante
preciso del crecimiento facial general y tam-
bin demuestra cualquier cambio en la rela-
cin incisiva causado por un tratamiento
ortodncico. Un mtodo ms vlido es usar
la lnea exterior de la base anterior del cr-
neo por s misma (lnea de Coster) y otras
estructuras adyacentes que son estables des-
pus de la fusin de la sincondrosis esfenoi-
dal de los 6 a 7 aos de edad. Sin embargo,
esto no es tan fcil de reproducir como en el
caso de usar la lnea SN.
Superposicin maxilar
En el maxilar no existen estructuras estables
verdaderas, ya que todas presentan remode-
lacin peristica. Un mtodo comn es sobre-
poner el contorno del paladar en el proceso
alveolar. Esto demostrar el crecimiento y los
cambios dentales ocurridos durante el trata-
miento con una precisin razonable. Adems
la superposicin de la supercie anterior del
proceso cigomtico del maxilar (la clave
del puente, como fue identicado por Bjork
& Skieller, 1979), podr usarse para ayudar
al registro AP. ste es el nico sitio del maxi-
lar que en apariencia presenta cambios muy
ligeros durante el crecimiento, como fue de-
mostrado por estudios del crecimiento en
implantologa.
Superposicin mandibular
La mandbula puede ser superpuesta en las
estructuras estables de Bjork, las cuales con-
sisten en: el contorno anterior del mentn
seo; contorno interior de las lminas corti-
cales de la snsis; el canal mandibular; y un
germen dental de un molar (que est en mi-
neralizacin antes de comenzar la forma-
cin de la raz). Esto es usado para demostrar
la cantidad y localizacin del crecimiento
mandibular que ocurre durante una serie de
radiografas y tambin para mostrar los cam-
bios dentales como resultado de un trata-
miento mecnico.
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Planeacin de espacios
dentales (anlisis de espacio)
INTRODUCCIN
La prctica clnica de la ortodoncia puede
ser vista como la redistribucin de los espa-
cios dentales, la cual tiene un impacto en el
crecimiento de nios y adolescentes. En la
mayora de los pacientes, donde los elemen-
tos esquelticos no estn afectados de ma-
nera particular, se espera que los dientes estn
posicionados en forma idnea. Sin embargo,
en el plan de tratamiento es indispensable la
comprensin del espacio disponible si se es-
pera lograr estos objetivos. Se han descrito
varios anlisis enfocados en la medicin de
uno o ms aspectos de la maloclusin que in-
uyen en el espacio, pero stos ofrecen slo
una parte de la informacin necesaria para
su anlisis o estn dirigidas a tcnicas espec- dos partes, la primera identica la necesidad
cas. Por el contrario, se ha usado un sistema
de planeacin de espacios en los dientes
permanentes que fue desarrollado durante
muchos aos en el Royal London Hospital, y
comprende todos los factores que contribu-
yen a su distribucin (cuadro 10-1).
Aparte de lograr la conformacin de las
seis llaves de la oclusin ideal, la denticin
deber estar localizada en una posicin ideal
en los tres planos de la cara. Sin embargo, las
necesidades estticas pueden entrar en con-
icto con las necesidades de estabilidad; por
lo tanto, las estrategias de planeacin de los
espacios en cada individuo estn ligados de
86
10
manera inseparable con los objetivos del tra-
tamiento. Es as como la planeacin de espa-
cios necesita ser realizada con exibilidad
para permitir la exploracin de distintas op-
ciones de tratamiento. Por ejemplo, en algu-
nos pacientes quiz sea necesario lograr los
objetivos estticos mediante movimientos
dentales que podran ser inestables en po-
tencia; de aqu que la planeacin de espacios
pueda requerir la obtencin del consenti-
miento del paciente para una retencin de
largo plazo.
PLANEACIN DE ESPACIOS
DEL ROYAL LONDON
El sistema de anlisis de espacios consiste en
de espacio y la segunda, la creacin y utiliza-
cin de ste; ambas partes involucran la
toma de medidas en modelos de referencia
y cefalogramas e incorporan las repercusio-
nes del espacio en los objetivos del trata-
miento y en las decisiones planeadas.
Requerimientos
para el espacio
La escasez o falta de espacio ha sido identi-
cada como una caracterstica negativa y el
exceso en la creacin de espacios como po-
sitiva. Hay cinco factores que son considera-
 Captulo 10 Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio) 87

Recuadro 10-1. Benecios de la Espacios y apiamiento

comprensin en la planeacin de espacios
Abordaje disciplinado del plan de
tratamiento
Denir cmo se obtendrn los objetivos de
manera exitosa
Anticiparse a un anclaje escaso o a un
exceso de espacio
Identicar si son necesarias las extracciones
dentales
Planear la mecnica de anclaje
Planear la mecnica para la correccin en
la relacin de arcadas
Mejorar la informacin que se le dar al
paciente antes del tratamiento
Obtencin del consentimiento informado
vlido
dos en esta necesidad, los primeros tres se
determinan en los modelos de estudio y los
otros dos mediante un encefalograma. Es pre-
ferible analizar cada arcada por separado; la
inferior ser considerada primero debido a
que es la gua sobre la cual se adapta la ar-
cada superior. El nico factor oclusal que no
es valorado en las necesidades de espacio es
la correccin de la relacin molar, la cual se
toma en cuenta en la segunda parte del an-
lisis (cuadro 10-1).
Cuadro 10-1. Requisitos de espacio
El apiamiento slo podr ser cuanticado
en relacin a la forma de arcada, pero esto
no siempre es obvio ya que, debido a la irre-
gularidad de los dientes, podra usarse ms
de una forma de arcada como referencia, por
lo que habr de promediarse para no usar
ms de stas. Lo ms simple es usar la forma
de arcada que pasa a travs de la mayora de
las cspides bucales y bordes incisales (-
gura 10-1). Los dientes individuales locali-
zados fuera de la forma del arco pueden ser
identicados con facilidad. Es importante ob-
servar que sta es usada slo para cuanticar
el apiamiento y no necesita coincidir con la
forma de arcada postratamiento, donde po-
drn valorarse por separado la forma de arco
y la posicin labiolingual de los incisivos.
Los dientes que se encuentran por delante
de los primeros molares, sin estar dentro de
la forma de arco seleccionada, son medidos
de manera mesiodistal mediante una regla
transparente, en tanto el apiamiento es
calculado al restar esta suma del espacio dis-
ponible. Este proceso se repite para la arca-
da superior. Dicho mtodo para evaluar el
apiamiento ha demostrado ser preciso y re-
producible. Es importante asegurarse que
los incisivos encargados de contribuir a la
forma de arcada sean los mismos que fueron

Inferior Superior

Apiamiento y ___ mm ___ mm

espaciamiento
Nivelacin de la ___ mm ___ mm
curva oclusal
Cambios en la ___ mm ___ mm
anchura de
la arcada
Cambios incisivos ___ mm ___ mm
AyP
Cambios en la ___ mm ___ mm
inclinacin
Figura 10-1. La forma de arcada seleccionada
Total ___ mm ___ mm
para la valoracin del apiamiento reeja la
+ = Espacio disponible o ganado posicin de la mayora de los dientes y no
 = Espacio requerido o perdido siempre al incisivo central que se encuentra ms
A/P, Anteroposterior prominente.
88 Ortodoncia. Principios y prctica
trazados sobre el cefalograma y usados para
medir la sobremordida horizontal. En con-
traste, la medicin del espaciado es sencilla,
as como si la alineacin de los dientes, en la
mayora de los casos, es buena; este proceso
es simple porque agrega el espacio disponi-
ble al total requerido (+).
Nivelacin de la curva
oclusal
Por lo general, en los nios en crecimiento
existe una pequea curva entre los primeros
molares inferiores y los incisivos (gura 10-2).
La profundidad de sta no es mayor de unos
cuantos milmetros, y no hay necesidad de
hacer alguna modicacin en este espacio.
Sin embargo, una curva excesiva repercutir
en el espacio disponible debido a que se pre-
sentarn desplazamientos verticales en los
puntos de contacto. Un arco nivelado produ-
cir el mximo de espacio requerido con la
nalidad de alinear todas las reas de con-
tacto. Por lo general, una curva de 3 o 4 mm,
medida en relacin a un plano recto que va
desde la cspide distal de los primeros mo-
lares a los bordes incisales, requiere 1 mm
adicional de espacio para enderezar el arco;
en tanto es probable que las curvas de 5 mm
Figura 10-2. Las curvas oclusales
incrementadas son el resultado de los
desplazamientos de contacto en el plano vertical.
Nivelar el plano oclusal implica restaurar la
relacin de los puntos de contacto.
o ms requieran un espacio de 2 mm para
toda la arcada. La nivelacin de los segundos
molares no est considerada debido a que
esto ocurre mediante el proceso de despla-
zamiento distal y no tiene impacto sobre el
espacio en los segmentos anteriores y me-
dios de la arcada.
CAMBIOS EN LA ANCHURA
DE LA ARCADA
Las mordidas cruzadas posteriores pueden
ser corregidas por la contraccin o expansin
del arco, o bien debido a una combinacin de
ambas. Es necesario identicar cualquier punto
prematuro de contacto y los desplazamien-
tos mandibulares, as como valorar la forma de
simetra de arcada y si algn diente est des-
plazado. En trminos de la relacin transver-
sal de arcada, la anchura de arcada entre las
puntas de las cspides mesiobucales de los
primeros molares superiores deber ser 2 mm
mayor que la anchura entre los surcos buca-
les de los primeros molares inferiores. Esto
puede determinarse con el uso de propor-
ciones o mediante una medicin directa so-
bre los modelos con la ayuda de una regla.
No existe evidencia de que pueda lograrse
un resultado estable en expansiones de ms
de 5 mm en los primeros molares superio-
res. Si se desea un resultado estable y la di-
ferencia entre la anchura intermolar superior
y la inferior es mayor a esa cantidad, se re-
querir que haya un bajo grado de contrac-
cin a nivel de los molares.
En numerosos estudios se ha demostra-
do que la expansin provoca cambios en la
forma de arcada con un menor ensancha-
miento a nivel de los premolares comparado
con los primeros molares. El efecto general
de 1 mm de expansin sobre la anchura in-
termolar superior es la creacin de 0.6 mm
de espacio. Una expansin de 5 mm sobre la
anchura intermolar superior resultar en
cerca de 3 mm adicionales de espacio en la
arcada (5 0. 6 = 3.0mm). En forma similar,
con esta misma frmula, la contraccin en la
anchura intermolar inferior reducir el es-
pacio disponible. El espacio requerido para
 Captulo 10 Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio) 89

contraer una arcada necesitar la reduccin del

esmalte, extracciones o protrusin incisiva.

Posicin incisiva
anteroposterior
sta requiere de una valoracin cefalom-
trica. El objetivo nal del tratamiento deter-
minar cuando la posicin actual de los
incisivos inferiores sea aceptable. Si se desea
que los incisivos inferiores sean movidos ha-
cia adelante, por ejemplo en maloclusiones
Clase II divisin 2, el espacio se crear me-
diante este movimiento.
Si los cuatro incisivos inferiores avanzan
1 mm, se crear un espacio adicional distal a
los incisivos en una cantidad equivalente de
cada lado, lo cual dar un total de 2 mm de es-
pacio. De lo contrario, se requiere que el espa-
cio tanto de los incisivos superiores como de
los inferiores se haya retrado; 1 mm de re-
traccin de los cuatro incisivos requerir 2 mm
de espacio (observarlo en la gura 10-3). Es
esencial que los incisivos que fueron medi- Figura 10-3. La retraccin de los incisivos
dos en forma cefalomtrica sean los mismos requiere que la distancia en cada segmento
que fueron usados cuando se decidi la for- bucal tenga la misma cantidad de espacio. En el
ma de arcada para valorar el apiamiento o diagrama inferior, la distancia intermolar equivale
espaciamiento y medir la sobremordida ho- a la distancia entre los segundos premolares del
rizontal, la cual se ver alterada por cualquier diagrama superior.
movimiento que haya movido la relacin de
los incisivos inferiores, ya sea hacia adelante estos casos se crear 1 mm ms de espacio
o hacia atrs. de cada lado. En el caso de 6 mm de retrac-
La sobremordida horizontal deber te- cin, el espacio requerido es de 10 mm y no de
ner un rango de 1.5 a 4 mm; el ms comn es 12 mm.
3 mm, aunque esto depender de diferentes
variables entre las que se incluyen el tamao
de los dientes, profundidad de la sobremor-
Inclinacin incisiva
dida vertical y etnia. Por cada milmetro de El espacio que ocupa un diente est determi-
reduccin en la sobremordida horizontal, se nado por las reas de contacto. Se ha demos-
requerirn 2 mm de espacio para retraer los trado que los cambios en la inclinacin de los
incisivos superiores o podra crearse por avan- incisivos superiores darn como resultado
ce de los incisivos inferiores. Las sobremor- posiciones labiolinguales alteradas de las reas
didas horizontales profundas que requieren de contacto en relacin con los bordes incisa-
retraccin de dientes superiores de 6 mm o les. Este efecto se observa con mayor fre-
ms necesitan un poco menos de espacio; la cuencia en pacientes con maloclusin Clase II
retraccin tambin puede causar cambios en divisin 2. En estos pacientes, por lo general
la forma de arcada (en especial la expansin se necesita cambiar la inclinacin de los dien-
canina superior). Se ha demostrado que en tes mediante movimiento de las reas de
90 Ortodoncia. Principios y prctica

contacto hacia una posicin ms palatina. Si

los incisivos inferiores estn inclinados y la
sobremordida horizontal permanece sin
cambios, como se muestra en la gura 10-4,
existe una necesidad general de espacio. Para
que los cuatro incisivos puedan cambiar su
inclinacin 10, se requieren 2 mm. Si slo
dos de los incisivos requieren ser inclinados
slo se necesitar de 1 mm.
En contraste, cuando los dientes estn
muy proinclinados, la sobremordida hori-
zontal es corregida mediante inclinacin
hasta que se logra una posicin normal. Esto
ocurre con un menor movimiento palatino
en las reas de contacto que en los bordes
incisales. De manera paradjica, esto equi-
vale a una ganancia de espacio. Si todos los
incisivos superiores son inclinados hacia
atrs 10, la ganancia es de + 2 mm. Los
cambios en la inclinacin tendrn que ser Figura 10-4. Superposicin de los incisivos
considerados de forma independiente a la superiores antes y despus de la inclinacin
palatina. El registro en el punto de contacto
retraccin de los incisivos: esto podr ser de-
(izquierda) muestra un incremento en la
mostrado con mayor facilidad con un ejem-
sobremordida horizontal mientras que el
plo. En caso de que los incisivos estuvieran realizado en el punto de contacto oclusal con el
proinclinados y necesitaran ser retrados 5 incisivo inferior (derecha) muestra un movimiento
mm para reducir la sobremordida horizon- gingival y palatino del punto de contacto. En
tal, habra que enderezarlos 10; el registro cada caso, se requiere espacio adicional en la
se hace como dos eventos separados: la re- arcada para acomodar los efectos de la
traccin de los bordes incisales se registra inclinacin radicular palatina.
como 10 mm (2 5 mm) y el cambio en la
inclinacin como +2 mm.
La diferencia en la totalidad del espacio
Esta parte del anlisis slo se realiza en la
que requieren las arcadas superior e inferior
arcada superior; las repercusiones pequeas
necesita ser aclarada. La valoracin, hasta
en el espacio por cambios en la inclinacin
ahora, ha tomado en cuenta todas las varia-
en la arcada inferior no se evalan.
bles de las cuales dependen la alineacin y la
oclusin, con excepcin de la relacin mo-
Componentes necesarios lar: es en sta, donde se ve reejada la dife-
para la conformacin rencia entre los espacios que se requieren
para la arcada superior e inferior. Los mola-
de espacio res en Clase I estn asociados con una nece-
Para cada parte de la arcada es necesario sidad de espacio igual para ambas arcadas
realizar un registro compuesto. Entre los tanto superior como inferior, al menos que
factores considerados, slo el apiamiento est desproporcionado en nmero o tamao
puede tener implicaciones de espacio signi- de dientes entre ambas arcadas (p. ej., mi-
cativo, as como los cambios anteroposte- crodoncia o ausencia de los incisivos latera-
riores de los incisivos; mientras que la curva les superiores). Al asumir que los premolares
de Spee, la anchura de la arcada y la incli- requieren 7 mm, una Clase II molar bilate-
nacin de los incisivos afectan el espacio ral completa tendr la necesidad de 14 mm
por no ms de 2 o 3 mm en cada arcada. ms de requerimiento de espacio (ms ne-
 Captulo 10 Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio)
gativo) que los inferiores; 7 mm de discrepan-
cia indicarn la presencia de molares Clase II
incompleta, entre otros. La reconciliacin de
las diferencias en el espacio superior e inferior
con la relacin molar es muy til, porque con
frecuencia resalta los errores en el anlisis o
discrepancia de Bolton en el tamao dental.
CREACIN Y UTILIZACIN DE
ESPACIO ADICIONAL
La segunda parte en el proceso de planea-
cin de espacios est relacionada con cual-
quier espacio adicional que es creado o
utilizado durante el tratamiento. Esto es re-
gistrado en la parte inferior de la forma para
planeacin de espacios (cuadro 10-2).
Reduccin dental
y agrandamiento
Un solo diente de tamao incorrecto en re-
lacin a los dems (p. ej., microdoncia de los
incisivos laterales superiores) podra no pre-
sentar problemas de alineacin, pero una
buena oclusin slo es posible cuando la
cantidad de material dental en ambas arca-
das est proporcionado.
Por lo tanto, se necesita crear espacio al
lado de los dientes con microdoncia para
que estos ltimos puedan ser restaurados.
Por el contrario, se gana espacio cuando
se reduce la anchura mesiodistal de un dien-
te con un tamao grande de manera anor-
mal o de la reduccin de esmalte proximal.
En una arcada intacta, hay 11 reas de con-
tacto entre los primeros molares. La reduc-
Cuadro 10-2. Creacin y utilizacin de espacios
Reduccin o agrandamiento dental
Extracciones
Apertura de espacio para remplazo protsico
Movimiento molar distal
Movimiento molar mesial
Crecimiento diferencial superior e inferior
Sobrante (deber ser igual a 0)
91
cin de 0.5 mm en cada una de estas reas
de contacto requiere la reduccin de 0.25
mm de esmalte por supercie dental, lo que
en potencia resulta en un espacio de 5.5
mm. La creacin de una cantidad mayor a
sta mediante reduccin dental resulta poco
probable sin daar la denticin del paciente;
pero ste es un espacio en potencia valioso,
en particular para dientes maduros con
morfologas favorables (los incisivos estre-
chos y de lados paralelos no son adecuados
para la reduccin de esmalte).
Dientes ausentes
La valoracin inicial del apiamiento y es-
paciamiento no toma en cuenta los dientes
ausentes. Por esto, la decisin de abrir espacio
para el remplazo protsico de dientes ausen-
tes es una extensin del principio de recons-
truccin de dientes pequeos. Por ejemplo,
el espacio que se necesita para un incisivo
lateral superior protsico es registrado como
6 a 7 mm.
Extracciones
Es necesario registrar todo el ancho de los dien-
tes permanentes que sern extrados, mien-
tras que el movimiento mesial de los dientes
posteriores es registrado por separado. Por lo
regular, la prdida de dos premolares crear
14 mm de espacio. La prdida de los segun-
dos y terceros molares, no se registra.
Movimiento molar distal
Los movimientos distales de los molares
causan un alargamiento de la arcada. Un mi-
(+ o ) ___ mm ___ mm
______|______ +___ mm +___ mm
|
___ mm ___ mm
+___ mm +___ mm
___ mm ___ mm
___ mm ___ mm
92 Ortodoncia. Principios y prctica
lmetro de movimiento distal en cada lado
producir un incremento general en la lon-
gitud de arcada de 2 mm. Esto resulta ms
favorable de aplicar en la arcada superior,
donde la utilizacin de arns o dispositivos
de anclaje temporal son usados para produ-
cir movimiento distal.
Movimiento molar mesial
El espacio que se gana por una extraccin no
est disponible en su totalidad para aliviar el
apiamiento anterior o retraer los incisivos.
Una parte de este espacio ser ocupado para
mover hacia adelante los dientes posteriores.
Cuando no es usado un refuerzo en el
anclaje, el espacio neto disponible est de-
terminado por distintos factores como se
enlista en el cuadro 10-2. Por ejemplo, la co-
rreccin de la angulacin e inclinacin de
los dientes en los segmentos labiales puede
estar asociada slo con pequeas cantidades
de espacio; pero estos factores pueden ser
muy importantes en trminos de anclaje
con un mayor grado de movimiento mesial
de los molares durante el tratamiento, a me-
nos que se tomen medidas adicionales para
controlar el anclaje.
Este amplio rango de variables hace dif-
cil de recomendar un porcentaje de espacio
disponible despus de la prdida de los pri-
meros y segundos premolares y es por esto
Recuadro 10-2. Factores que afectan la
disponibilidad de espacio despus de la
extraccin de los premolares
Si son extrados los primeros y segundos
premolares
Si es considerada la arcada superior o inferior
Si los segundos molares estn anclados
Si el paciente es nio o adulto
Si el apiamiento est localizado de forma ante-
rior o en los elementos bucales
Grado de apiamiento incisal y por lo tanto
la cantidad de retraccin canina
Cambios en la inclinacin o angulacin hacia
mesial en los espacios de extraccin
Angulacin de los dientes distal a los espacios
de extraccin
que es prudente en trminos de disponibili-
dad de espacio considerar si se realizarn o
no extracciones mediante el juicio clnico
en cada caso donde se necesite anclaje.
Sin embargo, por lo regular 60% del es-
pacio del primer premolar inferior est dis-
ponible para benecio del segmento labial
sin refuerzo de anclaje. ste se reduce cerca
del 40% para la extraccin de los segundos
premolares. El espacio neto disponible por
extraccin es menor en la arcada superior
que en la inferior debido a que la tendencia
del movimiento molar superior es mayor
hacia mesial. Esto es, si los primeros premo-
lares son extrados, se esperar que los mola-
res se muevan hacia delante quiz 3 mm; si
el segundo premolar inferior o primer premo-
lar superior son extrados, el movimiento
molar hacia mesial podra estar alrededor de
4 mm y ste podra ser de 5 mm cuando los
segundos premolares superiores sean remo-
vidos como se muestra en la gura 10-5.
En la arcada superior, es indispensable con-
siderar que existe una tendencia de que los
dientes posteriores se muevan con mayor
facilidad hacia delante que en la mandbula.
Si no se desea que los molares sufran este
movimiento, se deber planear de manera
correcta el sistema de anclaje, ya sea uno de
tipo extraoral o de aparatos temporales que
aseguren la utilizacin de todo el espacio dis-
ponible de las extracciones en la alineacin
o retraccin de los incisivos y caninos.
Este aspecto relacionado a la planeacin
de espacio, es llevado a cabo en paralelo a la
toma de decisiones sobre la mecanoterapia.
Por ejemplo, en un caso dado, la correccin
en las Clases II deberan involucrar elsticos
intermaxilares o aparatos funcionales, por lo
que deber hacerse un lmite permisible
para el movimiento mesial del molar infe-
rior (en promedio 2 mm por lado, equiva-
lente a 4 mm de espacio para el arco).
Efectos del crecimiento
sobre el espacio
En el paciente en desarrollo, se debern pre-
ver los efectos deseables del crecimiento.
 Captulo 10 Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio) 93

4 mm 3 mm 5 mm 2 mm

3 mm 4 mm 4 mm 3 mm

Figura 10-5. Cantidad de movimiento molar que puede ser anticipado en un caso promedio sin
anclaje de refuerzo o elsticos intermaxilares despus de perder los 7 mm de anchura de los primeros
premolares (izquierda) o segundos premolares (derecha).

Aunque la cantidad de ste resulta imprede-
cible, los profesionales pueden tomar ventaja
si conocen los cambios promedios de este
proceso. Los estudios relacionados al tema
han demostrado que se espera un movi-
miento mandibular adicional hacia delante
de 1 a 2 mm entre la edad de los 9 a 16 aos.
Para ser ms precisos, lo que importa en rea-
lidad para casos Clase II es el crecimiento en
relacin al plano oclusal; la inclinacin del
plano oclusal implica que incluso el creci-
miento vertical ayuda a mejorar la oclusin.
El efecto favorable del crecimiento man-
dibular en pacientes con Clase II es reducir
la sobremordida horizontal. Sin embargo, en
trminos de planeacin de espacio, esto es
paradjico, ya que si bien el crecimiento
mandibular no est involucrado en la nece-
sidad de espacio en la arcada inferior, equi-
vale a reducir la necesidad de espacio en la
arcada superior. Esto es, el crecimiento de 1
a 2 mm por lado se marca como +2 a +4
mm de ganancia en espacio de la arcada su-
perior. ste es un cambio adicional que de-
ber anticiparse para el tratamiento.
El crecimiento adicional de la mandbula
puede ser un problema en casos Clase III en
los cuales la arcada inferior avanzar 1 mm
o ms en relacin a la arcada superior. Esto
incrementar la necesidad de retraccin de
los incisivos inferiores para mantener una
sobremordida horizontal positiva. En estas
situaciones, el deterioro en los dientes no tiene
impacto sobre la arcada superior pero puede
incrementar de forma signicativa la necesi-
dad de espacio de la arcada inferior. El creci-
miento mandibular de 1 a 2 mm necesitar
una compensacin adicional de los incisivos
inferiores con un registro de 2 a 4 mm.
La prediccin de la ganancia o necesidad
de espacio, como resultado del crecimiento,
es la parte menos conable del anlisis y se
basa en estimaciones. Sin embargo, debern
preverse estos efectos del crecimiento en pa-
cientes con discrepancias esquelticas, debido
a que puede tener repercusiones importantes
para poder lograr los objetivos del tratamiento.
94 Ortodoncia. Principios y prctica
Espacio residual como
complemento al anlisis
Una vez que son valorados todos los aspec-
tos del plan de tratamiento, as como la ne-
cesidad de extensin en la mecnica, el
espacio residual requerido para cada arcada
deber ser de cero. Si esto no se puede lo-
grar, signica que los objetivos del trata-
miento no son alcanzables o que se necesita
una mecnica diferente de tratamiento o
utilizacin de la cavidad bucal.
CONCLUSIN
La tcnica de planeacin del espacio ha sido
desarrollada sin estar ligada a ninguna losofa
de tratamiento o a alguna tcnica de aparato
en particular y est resumida en los apndi-
ces 10-1 y 10-2. sta toma en cuenta todas
las caractersticas importantes que contribu-
yen al espacio y a la correccin de las malo-
clusiones. El abordaje disciplinado del plan
de tratamiento ortodncico puede resultar
en un tratamiento ms eciente, mejores re-
sultados, y en un historial satisfactorio en el
proceso de la toma de decisiones, si desde
un principio se toma en cuenta el consenti-
miento informado.
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 Captulo 10 Planeacin de espacios dentales (anlisis de espacio) 95

Apndice 10-1. Planeacin del espacio ortodncico

Nombre del paciente .. Fecha .

Objetivos del tratamiento

1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

Necesidades de espacio
INFERIOR SUPERIOR
Apiamiento y espaciamiento ___ mm ___ mm
Nivelacin de la curva oclusal ___ mm ___ mm
Cambios en la anchura de arcada ___ mm ___ mm
Cambios incisales A y P ___ mm ___ mm
Cambios en la inclinacin ___ mm ___ mm

Total ___ mm ___ mm

Creacin y utilizacin de espacio adems de lo que ya se haba planeado con anterioridad

Reduccin o ensanchamiento dental (+ o ) ___ mm ___ mm
Extracciones ______|______ +___ mm +___ mm
|
Apertura de espacio para el remplazo protsico ___ mm ___ mm
Movimiento molar hacia distal +___ mm +___ mm
Movimiento molar hacia mesial ___ mm ___ mm
Crecimiento diferencial superior/inferior: (+ o -) ___ mm ___ mm
Residual (deber ser = 0) ___ mm ___ mm

+ = espacio disponible o ganado.

= espacio requerido o perdido.

Apndice 10-2. Notas de orientacin

Necesidades de espacio

Apiamiento y Se mide en relacin a la lnea de arcada, la cual reeja la posicin de mayora de

espaciamiento los dientes
Nivel de la curva Analiza la profundidad de la curva inferior de las cspides de los premolares en un
oclusal plano recto que va desde la cspide distal de los primeros molares a los incisivos.
Slo se asigna un valor por arcada, y slo si los premolares no han sido valorados
por separado debido a apiamiento. Permite 1 mm de espacio por 3 mm de
profundidad de curva, 1.5 mm por 4 mm de profundidad, y 2 mm de espacio por
5 mm de curva (por lo general es necesario que no haya tolerancia). En la arcada
superior, 1 mm de espacio se registra en casos clase II divisin 2 con una curva
oclusal signicativa.

Contina
96 Ortodoncia. Principios y prctica

Apndice 10-2. Notas de orientacin (continuacin)

Cambios en la Por cada milmetro de cambio en la anchura posterior de la arcada de obtiene 0.5
anchura de mm de espacio. Se puede crear uno mayor en casos de expansin rpida palatina
arcada (mx. 0.7 mm por cada milmetro de expansin)
Cambios incisales Por cada milmetro de cambio se obtienen 2 mm de espacio. Primero se debe
AyP valorar la arcada inferior y despus corregir los incisivos superiores a una sobre-
mordida horizontal de 3 mm. Cuando los primeros molares superiores son extrados
y los incisivos son retrados de 5 mm o ms, se requiere 1 mm menos de espacio
debido al cambio en la forma de arcada
Cambios en la Aplica slo a los incisivos superiores. A pesar de que son apropiados 0.5 mm de
angulacin espacio para la correccin de cada supercie vertical del diente, no se permite
ninguna modicacin si las correcciones en la angulacin tienden a estar incluidas
en la valoracin de apiamiento
Cambios en la Aplica slo a los incisivos superiores. Permite 1 mm de espacio por cada cambio
inclinacin de 5 que afecte los cuatro incisivos, y 0.5 mm de espacio si nada ms involucra a
dos de los dientes

Creacin y utilizacin de espacio

Reduccin dental Registra la reduccin mesiodistal total de esmalte para cada arcada. Esto cambia
la forma individual del diente y alivia pequeas cantidades de apiamiento
Ensanchamiento Registrar el espacio que ser usado por la reconstruccin dental antes del trata-
dental miento, o el que ser creado si sta se lleva a cabo despus del tratamiento
Extracciones Registrar la anchura mesiodistal de los dientes permanentes que sern extrados
(excluir a los segundos y terceros molares). La extraccin de dientes temporales no
se debe registrar, excepto si el sucesor permanente estuviera ausente
Apertura de Registra cualquier espacio que ser creado o mantenido en la arcada para prtesis
espacio
Cambios molares Estimar la cantidad de movimientos distales que requieren los molares durante el
hacia distal tratamiento. Por lo general deber ser ajustado para poder lograr que el resultado
sea cero al terminar el anlisis de espacio. Por lo que es necesario anticiparse y
valorar si los movimientos molares son reales
Cambios molares Estima por anticipado la migracin molar hacia adelante, debida tanto a un
hacia mesial tratamiento con aparatos activos como a la prdida por anclaje
Crecimiento Estima las diferencias A y P del crecimiento entre el maxilar y la mandbula durante
diferencial el tratamiento (para la mayora de los pacientes sta no es necesaria). Se aplica un
valor positivo del espacio superior para el crecimiento hacia adelante en casos
Clase II, pero un valor negativo inferior para la creacin de espacio adicional en
los de Clase III, donde se anticipa un deterioro en la relacin de arcada durante y
despus del tratamiento
Residuo ste deber ser de cero en ambas arcadas. Los objetivos del tratamiento debern
ser ajustados para lograr esto, pero deber permanecer accesible y no ser slo
manipulado para lograr el residuo cero

Notas:
El resultado de la curva oclusal no deber ser mayor de 2 mm y por lo general es de 0 o 1 mm
El resultado de la anchura de arcada y de la inclinacin nunca debern ser mayores de 3 mm y por lo general sern de 0, 1
o 2 mm
La diferencia entre las necesidades de espacio superior e inferior reejan que por lo menos en la relacin molar hay una dis-
crepancia de Bolton superior e inferior

ndice de necesidad
de tratamiento ortodncico
Los ndices de necesidad de tratamiento or-
todncico y su resultado no son un desarro-
llo reciente; entre ellos se encuentran los
que tienen alrededor de 35 aos, otros se en-
focan a regiones especcas de la oclusin
como los incisivos inferiores, mientras algu-
nos ms estn limitados a la valoracin de
ciertos grupos de pacientes.
Desde abril de 2006, gracias a la introduc-
cin del contrato sobre atencin dental prima-
ria del nuevo Servicio Nacional de Salud en
EUA (NHS, por sus siglas en ingls, National
Health Service) se ha utilizado el ndice de ne-
cesidades de tratamiento ortodncico (IOTN,
por sus siglas en ingls, Index of treatment need)
para valorar si un paciente puede o no recibir
tratamiento ortodncico por parte del NHS.
As como todos los dentistas de prctica gene-
ral necesitan conocer este ndice, cualquier
persona que proporcione tratamiento orto-
dncico con el NHS deber tener un conoci-
miento detallado para saber quin puede o no
ser aceptado para el tratamiento.
La revisin exhaustiva de todos los tipos
de ndices ortodncicos va ms all del al-
cance de este captulo, por lo que el conte-
nido se limitar al IOTN, el cual es utilizado
con amplitud en el Reino Unido. El objetivo
es proporcionar al lector algunos anteceden-
tes sobre cmo fue desarrollado este ndice
y permitirle aplicarlo en la prctica clnica.
11
DESARROLLO DEL IOTN
En 1986 el gobierno del Reino Unido pu-
blic un reporte sobre tratamientos dentales
cuya prctica no haba sido necesaria; en el
cual, la ortodoncia recibi una gran cantidad
de crticas en relacin a que la mayor parte de
estos tratamientos se consideraban innecesa-
rios y se haban llevado a cabo slo por cues-
tiones de apariencia. Como resultado de esto
se pens sera muy til para esta disciplina,
el desarrollo de un ndice de prioridad de
tratamiento. Por ello, al revisar la literatura
se consider que la mejor manera de hacer
este material sera dividirlo en dos partes, una
para evaluar la apariencia y otra donde se
valorara la salud dental. Lo anterior fue pu-
blicado por primera vez en 1989. Una mo-
dicacin de este ndice fue usada por la
Asamblea de Salud Dental Sueca (Swedish
Dental Health Board, por sus siglas en ingls)
para registrar la necesidad de tratamiento
ortodncico en trminos de salud dental y
funcin. Este ndice fue modicado al de-
nirse cinco categoras, con lmites precisos en-
tre cada una. Fue usada una escala anloga
visual para valorar de manera independiente
la necesidad de tratamiento esttico de los
pacientes; sta fue construida mediante el uso
de fotografas dentales de nios de 12 aos
de edad, las cuales fueron recolectadas du-
rante un largo estudio multidisciplinario. A
97
98 Ortodoncia. Principios y prctica
partir de lo anterior, fue desarrollado el com-
ponente de salud dental (DHC, por sus siglas
en ingls, Dental Health Component) y el fac-
tor esttico (AC, por sus siglas en ingls,
Aesthetic Component).
APLICACIN
CLNICA DEL IOTN
La aplicacin del AC es muy simple. Se le
pide al paciente hacer oclusin y el exami-
nador compara la apariencia de los dientes
del paciente con la escala visual del 1 al 10
(gura 11-1). Ser necesario ignorar factores
como la higiene bucal deciente y los dientes
con cambio de coloracin. No deber buscarse
una similitud morfolgica. El examinador
deber pensar qu tan bueno o tan malo es
el nmero de AC que tienen los dientes del
paciente en lugar de cmo se ven. El cual
tambin es til para aconsejarlo. Es conve-
niente invitar a los pacientes y a sus familia-
Figura 11-1. La escala visual anloga es usada para registrar el componente esttico del IOTN.
res a dar su opinin acerca de la escala en la
cual creen que se encuentran sus propios
dientes; sin embargo, es importante resaltar
que el registro dental profesional ser el que
deber ser registrado como la puntuacin
AC y no la opinin del paciente o del padre.
La aplicacin del DHC involucra el se-
guimiento de una escala jerrquica mediante
el uso del acrnimo MOCDO como indicador.
Podrn encontrarse mayores de detalles en el
folleto Introduccin a los ndices oclusales.
MOCDO consiste en:
M. Dientes faltantes (Missing tooth) (5,4)
O. Sobremordida horizontal (Overjet)
(5, 4, 3, 2)
C. Mordida cruzada (Crossbites) (4,3,2)
D. Desplazamiento de los puntos de
contacto o apiamiento (4, 3, 2, 1)
O. Sobremordida vertical (Overbite)
(4, 3, 2)
 Captulo 11 ndice de necesidad de tratamiento ortodncico 99

Su objetivo es asegurar que el examinador forma de tratamiento ortodncico. ste es un

reconozca de una forma sistemtica la den- ejemplo de un grado 4h. Sin embargo, si en
ticin y anote el grado correcto. este caso el segundo premolar derecho estu-
Los nmeros en parntesis, despus de las viera presente pero impactado, el registro
caractersticas oclusales, representan el grado correcto sera 5i si ste tuviera menos de 4
de DHC; el cual podr ser proporcionado mm de espacio para erupcionar ya que aqul
en esta seccin. El objetivo es asignar el ma- tiene mayor jerarqua en la escala que 4h.
yor nmero dentro de la escala. Por ejemplo, La gura 11-4 muestra un caso con au-
si el paciente tiene un grado 4 en el registro de sencia congnita de ambos premolares en el
dientes faltantes y en la sobremordida horizon-
tal, el grado de IOTN relacionado con dientes
faltantes es el que se asigna. La mayora de la
informacin necesaria para registrar el IOTN
podr encontrarse en las reglas de IOTN (-
gura 11-2). Una lista exhaustiva de los gra-
dos de IOTN se muestra en el apndice 11-1.

M. Dientes faltantes
En esta seccin se registran los dientes ausen-
tes e impactados. Los grados son los siguientes:
Figura 11-3. Paciente con la ausencia
5i. Cualquier diente ectpico o con menos congnita del incisivo lateral superior derecho
de 4 mm de espacio para erupcionar y an con un IOTN grado 4h.
contina sin erupcionar por completo.
5h. Ausencia congnita de ms de un dien-
te en cualquier cuadrante; lo cual, como
resultado, requerir de alguna forma de
tratamiento ortodncico.
4h. Ausencia congnita de un solo diente
en cualquier cuadrante. Por tanto, se ne-
cesitar de alguna forma de tratamiento
ortodncico.

La gura 11-3 muestra un caso con ausencia

congnita del incisivo lateral superior dere-
cho. Aqu lo importante no es si el plan de Figura 11-4. Paciente con ausencia de ambos
tratamiento ortodncico es abrir o cerrar este premolares en el cuadrante superior derecho con
espacio; ms bien, si fuese necesaria alguna un IOTN grado 5h.

3 5 Defecto de CLP 3 O.B sin trauma G + P Desplazamiento

0 4 5
5 Dientes que no han erupcionado 3 Mordida cruzada con discrepancia de de la sobremor-
2 5 Hipodoncia extensa 1 a 2mm dida vertical
2 C 4 Hipodoncia menos extensa 2 O.B. > v
3 4 4 Mordida cruzada con 2 Prog. de interdig completa
discrepancia > 2mm 2 Mordida cruzada con discrepancia < 1mm
4 Mordida de tijera
4 ms - 5 4 O.B con trauma G + P IOTN por VICTORIA UNIVERSITY OF MANCHESTER 4 3 2 1

Figura 11-2. La regla de IOTN.

100 Ortodoncia. Principios y prctica

cuadrante superior derecho. De nuevo, sin im-

portar si el plan es cerrar el espacio o dejar el
espacio para un pntico de un diente o de
dos, se necesitar realizar algn tratamiento
ortodncico.
La gura 11-5 muestra un caso sin tratar
con ausencia congnita de ambos incisivos la-
terales superiores. Debido a que la esttica es
buena y no es necesario abrir o cerrar espa-
cios, ste no deber ser tomado como ejem-
plo de un grado 4h.
El grado 5i tambin puede ser otorgado Figura 11-6. Uso de la regla IOTN para medir
en la denticin mixta si el espacio entre la la sobremordida horizontal. Si el diente yace
cara distal del incisivo lateral y la cara mesial sobre la lnea, se registra el menor grado. En
del primer molar permanente es menor o este caso es 4a.
igual a 17 mm en la mandbula y 18 mm en
los labios son incompetentes, el grado ser
el maxilar.
3a. Si son competentes, se registrar un
grado 2a. Una sobremordida horizontal por
O. Overjet (sobremordida debajo de los 3.5 mm no se ha registrado en
horizontal) esta seccin.
La sobremordida horizontal inversa se re-
Se le pide al paciente que ocluya sus dientes
gistra mediante el uso de las lneas en la parte
y la parte ms prominente del incisivo ms
inferior a mano izquierda de la regla IOTN.
prominente es medida desde los incisivos
Todos los incisivos debern estar en sobre-
inferiores, justo de la misma manera en la
mordida horizontal inversa para poder utilizar
que se mide en la clnica la sobremordida
esta seccin. Tanto la magnitud de la sobre-
vertical, excepto que es usada la regla IOTN
mordida horizontal inversa como si el pa-
y empleadas las lneas de la parte superior
ciente tiene o no problemas masticatorios o
izquierda de la regla (gura 11-2). La gura
del habla debern ser anotados para obtener
11-6 muestra el uso de sta. Si, como se
el grado correcto. Una sobremordida horizon-
muestra en la imagen, el punto ms promi-
tal inversa mayor de 3.5 mm ser registra-
nente del diente yace sobre la lnea, se de-
da como 4b, a menos que el paciente
ber registrar el grado menor. En la gura
reporte dicultad para masticar o hablar, a
11-6, esto signicar un grado 4a. Con una
sobremordida horizontal entre 3.5 y 6.0mm, lo cual se reeren las letras m y s de la regla
se deber observar la competencia labial. Si (m, problemas masticatorios; s, problemas
para hablar). Si se reportan estos problemas,
el grado podra ser 5m. De nuevo, para una
sobremordida horizontal inversa entre
1.0mm y 3.5 mm, el grado sera 3b sin
complicaciones masticatorias o del habla. Si
stas son reportadas, el grado ser 4m. Una
sobremordida horizontal inversa menor de
1.0mm registra el grado de 2b.

Figura 11-5. Paciente que no llev tratamiento C. Mordida cruzada

ortodncico, con ausencia congnita de ambos
incisivos laterales. Carece de un grado 4h de Se le pide al paciente que contacte primero
IOTN porque no requiere un tratamiento sus dientes y despus que ocluya. Cualquier
ortodncico. desplazamiento, hacia delante, lateral o pos-
 Captulo 11 ndice de necesidad de tratamiento ortodncico
terior, es anotado as como la magnitud de
este desplazamiento. El grado de DHC se
otorgar de la siguiente manera:
Ninguno o < 1 mm: 2c
1 mm pero < 2 mm: 3c
2 mm: 4c
D. Desplazamiento de los
puntos de contacto o
apiamiento
El examinador buscar el rea que presente
el mayor apiamiento en la boca desde el
ltimo molar en ambos lados. La magnitud
del desplazamiento es registrado en el plano
oclusal mediante las lneas que estn a mano
derecha al nal de la regla, como se ilustra
en la gura 11-2. La gura 11-7 muestra el
uso de la regla IOTN para registrar los des-
plazamientos del punto de contacto entre
los dos premolares inferiores. Se puede ob-
servar que el desplazamiento del punto de
contacto es mayor que el de la lnea 2, pero
mayor que el de la lnea 3. Esto ser regis-
trado como grado 3d. Si el peor desplaza-
miento del punto de contacto es mayor que
el de la lnea 1 pero menor o igual al de la
lnea 2, el grado sera 2d. En la regla, las l-
neas 3 y 4 tienen la misma longitud, pero la
lnea 4 tiene un smbolo de mayor que arriba
de ste (gura 11-2). Los puntos de contacto
mayores que las lneas 3 y 4 sern, por lo
tanto, registrados como 4d.
Figura 11-7. Uso de la regla IOTN para medir
los desplazamientos del punto de contacto en los
segmentos vocales. En este caso el grado es 3d.
101
O. Overbite
(sobremordida vertical)
En la prctica, muy pocos pacientes regis-
tran en la seccin de sobremordida vertical
debido a que presentan mordidas profundas;
stos, por lo general, tienen otras caracters-
ticas oclusales que ya han sido recogidas en
la seccin anterior de M, O, C o D. Sin em-
bargo, sta es una seccin sencilla de regis-
trar. Si la sobremordida vertical es completa
con evidencia de trauma gingival, el grado
ser 4f. Si la sobremordida vertical es com-
pleta en la mucosa pero sin trauma gingival,
el grado ser 3f. Si la sobremordida vertical
es completa, ms profunda de 3.5 mm pero
sin contacto gingival, el grado corresponde a
2f. Hay una lnea a la mitad de la regla IOTN
(gura 11-2) cerca del smbolo 2 O.B.> que
mide 3.5 mm de largo y ayuda a medir estas
sobremordidas.
Las sobremordidas verticales tambin se
registran en esta seccin mediante las mis-
mas lneas que se usaron en la seccin D con
el mismo criterio. Por ejemplo, si la peor so-
bremordida vertical es mayor que la lnea 2
pero menor que la 3, el grado sera 3. Los
posibles grados que pudieron asignarse en
esta seccin son 2e, 4e, 3e (ver apndice 11-1).
CUNDO NO SE DEBER
MANEJAR EL GRADO IOTN?
Los pacientes con dientes bien alineados, ar-
cadas sin tratamiento o con resultados de
alta calidad en sus tratamientos, por lo gene-
ral no se registran en ninguna de las sesiones
anteriores. Antes de recomendar el grado 1
de IOTN, el examinador deber observar de
manera minuciosa la oclusin bucal desde la
parte labial hasta bucal de ambos lados. Cual-
quier caracterstica que se desve de la oclu-
sin anatmica en absoluto perfecta, deber
ser registrada como grado 2g. Por lo tanto,
en la prctica casi nunca se ver a un paciente
con el grado 1 DHC. Detalles sobre los gra-
dos menos comunes podrn encontrarse en
el apndice 11-1.
102 Ortodoncia. Principios y prctica

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Manchester, 1992.

Apndice 11-1. Categoras de IOTN: el Componente de Salud Bucal (DHC)

Grado 1 No requiere tratamiento

1 Maloclusiones en extremo menores, incluyen desplazamiento de los puntos de
contacto menores de 1 mm

Grado 2 Escaso
2a Incremento de la sobremordida horizontal >3.5 mm pero 6 mm (con
competencia labial)
2b Sobremordida horizontal inversa mayor de 0mm pero 1 mm
2c Mordida cruzada anterior o posterior con 1 mm de discrepancia entre el
contacto en posicin retruda y la posicin intercuspdea
2d Desplazamiento del punto de contacto dental >1 mm, pero deber estar como
smbolo en 3e 2 mm
2e Mordida abierta anterior o posterior >1 mm pero 2 mm
2f Sobremordida vertical aumentada 3.5 mm (sin contacto gingival)
2g Oclusin prenormal o posnormal sin ninguna otra anomala. Incluye ms de la
mitad de una unidad de discrepancia

Grado 3 Necesidad media

3a Sobremordida horizontal aumentada > 3.5 mm pero 6 mm (incompetencia
labial)
3b Sobremordida horizontal inversa mayor de 1 mm pero 3.5 mm
3c Mordida cruzada anterior o posterior con una discrepancia > 1 mm pero 2
mm entre la posicin de contacto retruda y la posicin intercuspdea
3d Desplazamiento del punto de contacto del diente > como 2 mm pero 4 mm
3e Mordida abierta lateral o anterior > 2 mm pero 4 mm
3f Sobremordida vertical profunda completa que llega hasta los tejidos gingival
eso palatino pero que no causa trauma
Contina
 Captulo 11 ndice de necesidad de tratamiento ortodncico 103

Apndice 11-1. Categoras de IOTN: el Componente de Salud Bucal (DHC) (continuacin)

Grado 4 Tratamiento necesario

4a Sobremordida horizontal aumentada > 6 mm pero 9 mm
4b Sobremordida horizontal inversa > 3.5 mm sin dicultades para masticar o
hablar
4c Mordida cruzada anterior o posterior con discrepancia > 2 mm entre la
posicin de contacto retrudo y la posicin intercuspdea
4d Severos desplazamientos del punto de contacto dental > 4 mm
4e Mordida abierta lateral o anterior extrema > 4 mm
4f Sobremordida vertical completa e incrementada con trauma gingival o
palatino
4h Hipodoncia menos extensa que requiere ortodoncia pre restaurativa o cerrar
espacios ortodncico ambiente para evitar la necesidad de una prtesis
4l Mordida cruzada posterior lingual sin contacto oclusal funcional en uno o ms
segmentos bucales
4m Sobremordida horizontal inversa > 1 mm pero <3.5 mm con registro de
dicultades masticatorio y de lenguaje
4t Dientes erupcionados de manera parcial, angulados e impactados contra
dientes adyacentes
4x Presencia de dientes supernumerarios

Grado 5 Requiere tratamiento

5a Sobremordida horizontal aumentada > 9 mm
5h Hipodoncia extensa que involucra restauracin dental (ms de un diente
faltante en cualquier cuadrante, requiere ortodoncia previa a la restauracin)
5i Dientes con erupcin impedida (aparte de los terceros molares) debido a
apiamiento, desplazamiento, presencia de dientes supernumerarios, dientes
temporales retenidos, y por cualquier causa patolgica
5m Sobremordida horizontal inversa > 3.5 mm con reporte de dicultades
masticatorias o de lenguaje
5p Defectos por labio y paladar hendido y otras anormalidades craneofaciales
5s Dientes temporales sumergidos
104 Ortodoncia. Principios y prctica
Grados de IOTN poco
comunes
El sistema MOCDO permite que la mayora
de las categoras IOTN puedan ser identi-
cadas. Sin embargo, existen algunas otras cate-
goras que debern mencionarse para evitar
equivocaciones del profesional al asignar una
categora IOTN.
5p. Defectos por labio y paladar hendido.
En la prctica, todos los pacientes con hen-
diduras debern estar dentro de las catego-
ras 5i, 5h o 4h. El grado 5p es incluido para
asegurar que todos los pacientes con hendi-
duras sean identicados con un alto grado
de necesidad de tratamiento.
5s. Dientes deciduos sumergidos. Para otor-
gar este grado, slo dos de las cspides de los
dientes deciduos debern estar por debajo de
la mucosa o el diente adyacente deber estar
inclinado de manera severa. En la prctica,
por lo general este tipo de situaciones son
interceptadas en etapas tempranas; por lo que
de nuevo, esta categora es poco comn.
4l. Mordida cruzada lingual sin contacto
oclusal. Esto es una mordida en tijera com-
pleta, se observa algunas veces en maloclu-
siones Clase II severas. Los pacientes no
debern presentar ningn contacto en los
segmentos vocales, ste rara vez se presenta.
4x. Presencia de dientes supernumerarios.
4t. Dientes inclinados y erupcionados o
impactados de forma parcial con otros. ste
se usa cuando un diente est impactado de
manera clnica, pero en parte erupcionado;
por lo cual no puede aplicarse el grado 5i.

Principios del plan
de tratamiento ortodncico
De todas las habilidades que debe desarro-
llar un ortodoncista, un plan de tratamiento
competente es, sin duda, una de las habili-
dades ms difciles y lentas de adquirir. No
slo requiere que un individuo desarrolle
consciencia espacial de cmo debern ser
recongurados los dientes, maxilares y cara
en las tres dimensiones, sino tambin los efec-
tos del tiempo, lo que da la cuarta dimen-
sin; por lo que deber apreciar y entender
tanto el crecimiento dentofacial como la me-
cnica del plan de tratamiento. De esta ma-
nera resulta indispensable que el profesional
realice un examen completo del paciente y
haga un registro meticuloso.
Por ejemplo, si se comienza el tratamien-
to sin denir primero con precisin las ca-
ractersticas del paciente se corre el riesgo
de fracasar. En el captulo 4 ya se haba des-
crito la importancia de identicar si existe
algn desplazamiento mandibular desde la
relacin cntrica hacia la obturacin cntrica;
esto como resultado de un punto prematuro
de contacto oclusal causado por una obstruc-
cin incisal borde a borde (gura 12-1), un in-
cisivo lateral superior palatino (gura 12-2),
o por una mordida cruzada bilateral cspide
con cspide (gura 12-3). sta falta dar lu-
gar a errores graves de clculo sobre cunto
espacio ser necesario para corregir la malo-
clusin, as como si es necesario el anclaje
posterior como refuerzo o no.
12
Por lo que, la llave del xito es seguir un
abordaje metdico en las siguientes reas:
Preocupaciones del paciente
Motivacin del paciente
Historia mdica
Salud mental general
Estimacin del crecimiento
Lista de problemas
Objetivos de tratamiento
Opciones del tratamiento
Consentimiento informado
PREOCUPACIONES
DEL PACIENTE
La pregunta ms importante que el profesio-
nal deber contestar de manera satisfactoria
cuando se lleva a cabo un plan de tratamiento
es:qu es lo que en realidad le preocupa al
paciente? Esto asegura que sin importar cul
sea su preocupacin, sta ser tomada en
cuenta al ofrecer cualquier opcin de trata-
miento. Sin embargo, al examinar a pacien-
tes jvenes se ha probado que lo anterior es
difcil de lograr porque, por lo general, usan
trminos coloquiales contemporneos, tales
como tengo dientes de Goofy para describir
un problema donde los incisivos estn pro-
trudos, u otros mucho ms ambiguos como
tener dientes de burro para describir dientes
105
106 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 12-1. a) Incisivos borde a borde en relacin cntrica. b) sobremordida horizontal inversa en
oclusin cntrica.

a b

Figura 12-2. a) Oclusin borde a borde en el incisivo lateral palatinizado en relacin cntrica.
b) Incisivo lateral con mordida cruzada anterior en oclusin cntrica.

a b

Figura 12-3. a) Caninos temporales en oclusin cspide a cspide en relacin cntrica. b) Mordida
cruzada unilateral izquierda en oclusin cntrica.
 Captulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodncico
apiados, girados de manera irregular o in-
cluso con espacios.
Los pacientes mayores pueden usar tr-
minos ms descriptivos, pero con una per-
cepcin diferente al signicado que tiene el
profesional acerca de esa palabra. Por ejem-
plo, pueden describir su protusin incisiva
como si tuvieran sobremordida vertical. Por
el contrario, pueden usar el trmino exacto
para reejar su preocupacin, pero quiz el
ortodoncista lo malinterprete. La gura 12-4
ilustra este caso, donde el paciente manifest
molestia sobre todo acerca de la prominencia
de sus incisivos superiores, y el profesional
interpret de manera errnea una protru-
sin incisiva media de 5 mm. A pesar de que
su preocupacin era la excesiva exposicin
vertical de los incisivos por debajo de su la-
bio superior, se llev a cabo un plan de tra-
tamiento donde no se incluyeron algunas
medidas para corregir el exceso maxilar ver-
tical, lo cual provoc que al nal del trata-
miento esta paciente terminara insatisfecha.
Por ltimo, al examinar a menores, despus
de haber identicado su preocupacin es im-
portante asegurarse que el padre acompaan-
te la comparta, tenga algn inters adicional
o en indistintas reas; todo lo cual, deber
tomarse en cuenta durante la planeacin del
tratamiento en nios pequeos.
MOTIVACIN DEL PACIENTE
Uno de los aspectos ms importantes en el plan
de tratamiento es determinar el nivel de mo-
tivacin del paciente hacia el cambio de vida,
porque esto est correlacionado con su nivel
de obediencia potencial al tratamiento. Una
manera de lograrlo es pedirle al paciente regis-
a b
Figura 12-4. a) Vista incisiva excesiva en reposo. b) sonrisa gingival. c) 5 mm de sobremordida
horizontal.
107
trar con base en una escala numrica el grado
de angustia sobre sus problemas bucales, donde
un registro de 10 es el mximo y uno de 0
corresponde a ninguno. De manera alterna-
tiva, una forma ms sosticada de determinar
dichos niveles podra ser aplicar el Compo-
nente esttico del ndice de necesidades de
tratamiento ortodncico, como fue descrito
en el captulo 11. En cada caso, si hubiese un
registro de poco inters ser probable se re-
lacione con un individuo que no estar dis-
puesto a cumplir, o estar reacio a cooperar
en un tratamiento complejo y prolongado.
Sin embargo, de manera ocasional, un pa-
ciente puede enfocarse con persistencia a una
causa de preocupacin tanto real como ima-
ginaria; por lo cual, su nivel de insatisfaccin
excede cualquier aspecto considerado como
justicable, tanto en el sentido clnico como en
lo social. En estas circunstancias, se deber
tomar en cuenta la remota posibilidad de que
el paciente pueda tener un desorden dismr-
co corporal (BDD); en cuyo caso, deber
asistir con un psiclogo clnico.
HISTORIA MDICA
La gran mayora de los pacientes jvenes que
se presentan para un tratamiento estn sanos
y en forma. Sin embargo, ciertas condiciones
mdicas pueden afectar la provisin y resul-
tados del tratamiento, y eso debe tenerlo en
mente todo profesional. Por ejemplo, pacien-
tes con reacciones de hipersensibilidad tipo IV
tanto al nquel como a los qumicos de los
plsticos que requerirn un manejo ortodn-
cico especial, e incluso con mayor razn
aqullos con alergias inmediatas tipo I al
plstico natural del ltex.
c
108 Ortodoncia. Principios y prctica

Despus del 2008, bajo la direccin del todncico complejo en un paciente con higiene
Instituto Nacional para la Salud y Excelencia oral deciente es que existe mayor riesgo de
Clnica, del Reino Unido, los pacientes con desarrollar descalcicaciones del esmalte o ca-
riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa ries alrededor de la aparatologa ja los sopor-
ya no requieren antibitico prolctico pre- tes de aparatos jos (gura 12-5). En realidad,
vio al procedimiento ortodncico, pero es una mejora insuciente en la calidad de hi-
de gran importancia que mantengan un ex- giene oral previa al tratamiento, despus de
celente nivel de higiene oral alrededor de una educacin apropiada en un individuo ca-
los dientes que estn bajo correccin orto- paz, es un indicador conable sobre la impor-
dncica, para minimizar la existencia de tancia que ste le toma a sus dientes. De esta
manera, un individuo con bajo valor de su pa-
cualquier bacteriemia.
trimonio dental no tan fcil cooperar en el
En trminos de acceso fsico para el tra-
curso de un tratamiento dental complejo.
tamiento, los pacientes con anormalidades
de la columna como la escoliosis pueden en-
contrar difcil permanecer en posicin supina ESTIMACIN DEL
sobre la unidad dental para recibir episodios CRECIMIENTO
prolongados de ajustes en sus aparatos jos,
Un tratamiento exitoso donde se usan distintos
mientras que los paciente con parlisis cere-
aparatos ortodncicos como los aparatos mio-
bral no tienen una adecuada coordinacin o
funcionales y ortopdicos depende del creci-
destreza manual (p. ej., son incapaces de
miento facial, y por lo tanto, estas necesidades
cumplir con el uso de aparatos extraorales
debern evaluarse al momento de realizar el
de traccin, de elsticos intraorales, o man-
plan de tratamiento. Adems, el tiempo en el
tener un nivel satisfactorio de higiene bucal
que inicia la rutina del tratamiento ortodn-
alrededor de los aparatos jos). De igual for-
cico debe coincidir con el brote de crecimiento
ma, a los pacientes con epilepsia, no se les
mximo puberal, lo cual es ventajoso. Esto
deber colocar aparatos ortodncicos remo-
puede obtenerse por mediciones de la altura al
vibles de acrlico por miedo a que stos se
estar de pie en una tabla de crecimiento espe-
fracturen durante un ataque del gran mal,
cca para cada sexo (gura 12-6), o si se exa-
con el riesgo susecuente de que los fragmen-
minan los cambios morfolgicos de la segunda
tos puedan lastimar el aparato aero-digesti-
y tercer vertebra cervical en el cefalograma la-
vo o sean inhalados o tragados por completo.
teral del paciente; en especco, las supercies
Muchos adultos mayores que presentan
caudales donde pasan de ser planas a ser cn-
una historia polifarmacutica, en la actualidad
cavas (gura 12-7).
acuden a consulta para tratamientos ortodn-
cicos, por lo cual stos requieren considera-
ciones especiales. Por ejemplo, a las mujeres
posmenopusicas con osteoporosis se les
pudo haber administrado bifosfonatos, los
cuales afectan los movimientos ortodnci-
cos de los dientes debido a la supresin de la
actividad osteoclstica en la siologa normal
del hueso.

SALUD DENTAL GENERAL

Es esencial que exista una buena higiene oral
antes de iniciar o avanzar en el tratamiento Figura 12-5. Descalcicaciones del esmalte
dental. El riesgo de iniciar un tratamiento or- (abandono del tratamiento con aparatologa ja).
 Captulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodncico 109

Figura 12-6. Escala de la Growth Foundation en relacin a la altura de los hombros al estar de pie.
Reproducida con autorizacin de Child Growth Foundation.

LISTA DE PROBLEMAS
Construir una lista de problemas que nece-
sitan ser atendidos ayuda al dentista a con-
siderar cmo resolver de mejor manera la
maloclusin del paciente. As como se si-
gue la secuencia inicial en el examen del
paciente, se deber enlistar cualquier ca-
racterstica problemtica de relevancia con
respecto a:

Tejidos blandos de la boca y de la cara

El esqueleto de los maxilares, en los tres
planos dimensionales (coronal, sagital y
transverso)
El estado de los dientes, as como su ali-
neacin, oclusin y posicin

Tejidos blandos
La presencia de un ngulo nasolabial obtuso,
Figura 12-7. Supercies caudales cncavas de con un pliegue mentolabial pronunciado en
C2 y C3 en un cefalograma lateral. un paciente con protrusin incisiva podra
110 Ortodoncia. Principios y prctica

contraindicar la retraccin de los incisivos Esqueleto

superiores, por miedo a que esto pueda cau-
sar una concavidad en el tercio inferior del De igual forma, una mordida abierta anterior
perl facial que resulte desagradable para la de origen esqueltico requerir ser abordada
esttica (gura 12-8). con un tratamiento distinto a aquel que se le

a b

c d

Figura 12-8. a) Vista de perl antes del tratamiento con un ngulo nasolabial obtuso, y un pliegue
mentolabial pronunciado en un paciente con maloclusin Clase II de Angle. b) Perl facial inferior
cncavo despus del tratamiento. c) Protrusin incisiva antes del tratamiento. d) Retroinclinacin incisiva
despus del tratamiento con un aparato removible superior.
 Captulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodncico 111

proporciona a una distorsin dentoalveolar corregir el incremento de la sobremordida

localizada, cuya causa sea un hbito de suc- horizontal (gura 12-12).
cin digital (gura 12-9).
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Dientes Una vez que se han establecido los objetivos
De forma similar, la extraccin dental puede del tratamiento, la siguiente etapa es prepa-
provocar una oclusin disfuncional como con-
secuencia de la sobre erupcin de los dientes
antagonistas (gura 12-10).

OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento ortodncico, por
lo general, es concretado desde aquellas carac-
tersticas de la lista de problemas que han sido
identicadas y requieren correccin. stas son:
Figura 12-10. Sobreerupcin de los premolares
Abordar las preocupaciones del paciente superiores e inferiores opuestos.
Establecer y mantener una oclusin ideal,
con un funcionamiento estable as como
mejorar la apariencia dentofacial
Priorizar y determinar la secuencia de las
etapas planeadas para su correccin

Por ejemplo, al llevar a cabo un tratamiento

que primero detenga el trauma asociado con
el incremento de la sobremordida vertical en
una maloclusin Clase II divisin 2 de Angle
(gura 12-11). Es necesario organizar la ex-
posicin quirrgica de los caninos superio-
res impactados en un caso Clase II divisin Figura 12-11. Incisivos inferiores relacionados
1 de Angle, antes de cubrir el paladar con un con trauma labiogingival por sobremordida
aparato funcional de acrlico que se hace para vertical profunda.

a b

Figura 12-9. a) Mordida abierta anterior severa de origen esqueltico. b) Mordida abierta anterior
modesta de origen local.
112 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 12-12. a) Protrusin incisiva y retencin de caninos temporales. b) Caninos superiores

impactados expuestos de manera quirrgica.

rar distintas opciones de tratamiento para reducir la incidencia de un trauma dental

poder tratar slo con algunos, la mayora o susecuente (gura 12-14), y, o a la ridiculi-
todos los objetivos. Esto, de manera usual, zacin psicolgica a la que de otra manera
resulta en la seleccin de tratamientos poten- estara expuesto el nio (gura 12-15).
ciales que pueden presentar una compleji-
dad ascendente. Los principios de la prctica
clnica paternalista han sido modicados. En Lista de
la actualidad los profesionales deciden qu problemas
tratamiento ser el mejor y el abordaje de-
ber centrarse en el paciente, lo cual permite
que este ltimo decida (gura 12-13). Objetivos
Para facilitar la creacin de cada opcin del tratamiento
de tratamiento, debern considerarse las si-
guientes necesidades, de las cuales dos son
discutidas ahora, con el recordatorio de que Opciones
stas se tratan con mayor detalle en otras de tratamiento
partes del libro:

Tiempo de tratamiento
Anlisis de espacio Opcin 1 Opcin 2 Opcin 3
Gravedad de la maloclusin
Anclaje
Retencin
Discusin del consentimiento
informado con el paciente
Duracin del tratamiento
Los ensayos aleatorios controlados han pro-
Seleccin del paciente de
bado que los tratamientos tempranos en la
las opciones de tratamiento
etapa de denticin mixta no coneren ven-
tajas en el resultado ortodncico nal, sin
embargo, en ciertas circunstancias ste po-
dra ser benco, a pesar de esto impone al Plan de tratamiento
paciente un tiempo ms prolongado de tra-
tamiento. Por ejemplo, la correccin tem- Figura 12-13. Algoritmo para la elaboracin
prana de la relacin incisiva Clase II puede de un plan de tratamiento.
 Captulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodncico
Figura 12-14. Incisivo central superior protusivo
traumatizado.
Gravedad de la
maloclusin
Para la correccin de maloclusiones Clase I
de Angle con una base esqueltica Clase I, el
plan de tratamiento es llevado a cabo primero
en la arcada inferior; donde, por lo general,
la posicin anteroposterior del segmento la-
bial inferior y la anchura intermolar e inter-
canina estn preservadas. Esto se debe a que
se considera que el desarrollo de la arcada
inferior se desarrolla en una zona neutral de
presin, donde las fuerzas musculares de los
labios y carrillos estn contrarrestadas en
forma labiobucal por la fuerza lingual. El
concepto consiste en que si los dientes infe-
riores son movidos fuera de esta zona, esta-
rn sujetos a sufrir una reincidencia. Aunque
las investigaciones han mostrado cmo el
mantenimiento las dimensiones del arco como
sacrosantas no siempre coneren estabilidad
postratamiento, en ausencia de indicadores
conables ste todava se considera clnica-
mente bueno para hacerlo.
Una vez tomada la decisin de cmo ser
corregida la arcada inferior, si se realizarn o
no extracciones dentales, entonces se planear
la mecnica que se llevar a cabo para lograr
una Clase I canina y la relacin incisiva pue-
de organizarse de acuerdo esto. Por el con-
trario, para la correccin de maloclusiones
Clase II y Clase III de Angle que son produ-
cidas como consecuencia de una discrepancia
sea esqueltica, se debern considerar tres
formas de abordar el tratamiento:
113
Figura 12-15. Incompetencia labial grave e
incisivos superiores protruidos.
Modicacin del crecimiento
Camuaje ortodncico
Combinacin de ortodoncia y ciruga
ortogntica
stas sern desarrolladas ms tarde en la
secciones 3 y 4 de este libro.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Los pacientes con la autonoma suciente
para dar su consentimiento sobre el trata-
miento que se llevar a cabo, debern tener
suciente informacin que les permita to-
mar una decisin informada. En este caso,
durante la discusin del consentimiento in-
formado el dentista les debe explicar:
Lo que involucrar cada opcin de tra-
tamiento
La parte que le corresponde a cada quien
Resaltar los riesgos y benecios asocia-
dos con cada opcin de tratamiento
114 Ortodoncia. Principios y prctica
Las consecuencias potenciales de no lle-
var a cabo un tratamiento
Una vez proporcionadas todas las explicacio-
nes anteriores, el ortodoncista deber asegu-
rarse de que el paciente tenga la capacidad de
dar un consentimiento vlido; ste, deber
tener la habilidad de comprender y retener
la informacin proporcionada, lo cual deber
ser evidente junto con su habilidad de usar y
realizar un proceso de toma de decisin.
Una vez que estas condiciones han sido sa-
tisfechas, y el paciente ha tomado su deci-
sin, la opcin que ste haya tomado se
vuelve el plan de tratamiento denitivo a seguir
(gura 12-13).
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14. Houston WJ, Edler R. Long-term stability of
the lower labial segment relative to the
A-Pog line. Eur J Orthod 1990;12:30210.
15. Department of Health. Reference Guide to
Consent for Examination or Treatment.
Department of Health, London, 2001.

Reabsorcin radicular
relacionada con la ortodoncia
INTRODUCCIN
El tratamiento ortodncico puede estar aso-
ciado con numerosos cambios iatrognicos,
entre los cuales se incluye descalcicacin, pro-
blemas periodontales y reabsorcin radicular
inamatoria; la cual, al ser inducida de manera
ortodncica (RRIIO), constituye un efecto
adverso comn inevitable del tratamiento
sobre el cual se enfocar este captulo; ade-
ms, es un proceso patolgico causante de la
prdida de sustancia del tejido mineralizado
del cemento y la dentina (gura 13-1) debida
a la remocin de tejido hialinizado durante
el movimiento dental ortodncico. Por for-
tuna, comienza un proceso de reparacin en
Figura 13-1. Microscopia electrnica de
escaneo donde se observa un crter de
reabsorcin radicular.
13
el periodonto cuando la fuerza ortodncica
aplicada es descontinuada o reducida por de-
bajo de cierto nivel. Este proceso de cicatri-
zacin puede ocurrir en la primera semana
de retencin despus del tratamiento orto-
dncico e incrementa con el tiempo. Existen
factores biolgicos y mecnicos que inu-
yen en la gravedad de la RRIIO. Los efectos
mecnicos causantes pueden ser controla-
dos por el ortodoncista para minimizar los
efectos adversos de la RRIIO y permitir el
inicio de la reparacin.
INCIDENCIA, DISTRIBUCIN
Y GRAVEDAD DE LA RRIIO
La RRIIO se presenta en la mayora de los
individuos tratados de manera ortodncica.
Sin embargo, la reabsorcin radicular signi-
cativa despus de un tratamiento ortodn-
cico es un evento raro. Lupi y colaboradores,
investigaron mediante radiografas a una
muestra de 88 adultos de distintas etnias y
encontraron que 15% de sus dientes presen-
taban reabsorcin previa al tratamiento or-
todncico. Despus de 12 meses, la incidencia
de RRIIO increment al 73%. El 2% mostr
una reabsorcin radicular de severa a moderada
antes del tratamiento y 24.5% mostr el mismo
grado de gravedad despus de haberlo reali-
zado. Smale y colaboradores, mostraron que
24% de los dientes tenan acortamiento ra-
115
116 Ortodoncia. Principios y prctica
dicular, pero slo 3.6% haba presentado un
acortamiento mayor de 2 mm.
Por lo general, la distribucin de la reab-
sorcin radicular est dictada por la zona de
presin creada por los diferentes tipos de mo-
vimiento dental. Por lo tanto, para los movi-
mientos de inclinacin, es comn encontrarla
en las partes apicales y marginales de los dien-
tes. La RRIIO se presenta con regularidad en
las regiones apicales debido a (gura 13-2):
El movimiento dental ortodncico no es
por completo translatorio y el fulcrum,
por lo general, se encuentra oclusal a la
mitad apical de la raz
La orientacin de las bras periodontales
en la terminacin apical es diferente, lo
cual incrementa el estrs en esa regin
El tercio apical de la raz est cubierto
por cemento acelular ms friable, el cual
puede lesionarse con mayor facilidad en
caso de traumatismo y xtasis vascular
concomitante.
Existen tres niveles de gravedad de RRIIO:
1. Cementaria o reabsorcin supercial con
remodelacin
2. Reabsorcin dentinaria con reparacin
Figura 13-2. La mayora de los movimientos
ortodncicos no son translatorios pero son de
inclinacin, por lo que la reabsorcin radicular se
presenta en la porcin apical de la raz dental.
3. Reabsorcin radicular apical circunfe-
rencial
La reabsorcin radicular signicativa del pice
radicular causa acortamiento radicular sin
evidencia de regeneracin. Sin embargo, con
el tiempo, los bordes alados formados por
crteres de reabsorcin pueden ser nivela-
dos. La supercie de reparacin slo se pre-
senta en la capa de cemento.
DIAGNSTICO
RADIOGRFICO DE RRIIO
Las radiografas se han utilizado con mucha
frecuencia para diagnosticar RRIIO. La ra-
diografa panormica dental proporciona una
vista general de la denticin con una dosis
ms baja de radiacin que la serie completa
de radiografas periapicales. Sin embargo,
debido a la estrechez del canal focal, los pi-
ces y las estructuras palatinas pueden estar
fuera de foco en la regin incisiva. Por lo an-
terior, debern hacerse tomas adicionales
periapicales u oclusales para complementar
la radiografa panormica. Sameshima y As-
garifar, compararon radiografas periapicales
con panormicas; en estas ltimas encontra-
ron una exagerada cantidad de reabsorcin
radicular en la radiografa panormica con
un 20% o ms por encima de las primeras.
La tcnica de paralelismo para las radiogra-
fas periapicales es preferible debido a que
proporciona una imagen con una precisin
geomtrica y, junto con el uso de portapel-
culas y dispositivos para dirigir el rayo, las
radiografas pueden ser estandarizadas en
dos tiempos diferentes.
La naturaleza bidimensional de la radio-
grafa limita su precisin debido a que los
defectos radiculares bucales y linguales no
son detectables. Con el avance de la tecno-
loga, la tomografa computarizada de haz
cnico ser usada con mayor frecuencia
para estudios de reabsorcin radicular. Esto
proporcionar una mayor precisin de la
imagen tridimensional con una menor dosis
de radiacin, la cual podr usarse para hacer
una evaluacin cualitativa y cuantitativa.
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia 117

PATOGNESIS DE LA RRIIO incluso despus de que cesa la aplicacin de

las fuerzas ortodncicas. Los procesos de re-
El movimiento dental ortodncico est aso- paracin comienzan desde la periferia de los
ciado con un exceso de compresin local del crteres de reabsorcin y se extiende hacia
ligamento periodontal (LPD), lo cual causa las partes centrales.
una hialinizacin. La reabsorcin del cemento
se presenta en forma simultnea con la re-
mocin del tejido hialinizado. Este proceso PROPIEDADES FSICAS
comienza en la periferia de la membrana DEL CEMENTO CON RRIIO
periodontal hialinizada y contina con la re- El cemento del tercio cervical y medio de la
absorcin tanto de la periferia radicular como raz tiene una mayor dureza y mdulo elstico
de las supercies seas y la invasin de vasos que el del tercio apical (gura 13-3). Esto se
sanguneos; se propaga hasta la desaparicin debe a la variacin del contenido mineral del
del tejido hialinizado y, o el nivel de fuerza cemento celular y acelular. Chutimanutskul
haya disminuido. Los crteres de reabsorcin y colaboradores (2006), demostraron que la
se expanden sobre las supercies involucra- dureza y el mdulo elstico del cemento fue-
das, por lo que de manera indirecta dismi- ron afectados por la aplicacin de fuerzas
nuye la presin ejercida a travs de la fuerza ortodncicas donde la dureza promedio y el
aplicada. La descompresin altera el proceso mdulo elstico fueron mayores en los grupos
y lo revierte para dar inicio a la reparacin con fuerzas ligeras que en aqullos donde
del cemento. Tambin se ha documentado stas fueron ms intensas. En el cemento es-
que la RRIIO comienza de 10 a 20 das des- tos factores tambin disminuyeron de forma
pus de empezar la aplicacin de fuerzas y gradual desde la regin apical a la cervical.
contina incluso durante periodos extensos Rex y colaboradores, estudiaron la com-
de retencin mayores a un ao. Las reas de posicin mineral (calcio [Ca], fsforo [P] y
reabsorcin sobre la supercie radicular pue- or [F]) del cemento en los premolares hu-
den mostrar signos de frecuente actividad de manos despus de la aplicacin de fuerzas
reabsorcin y reparacin.
El proceso celular de RRIIO involucra tres
secuencias de eventos en la periferia y prin-
cipales zonas de hialinizacin. En la prime- Dureza del cemento
ra, las clulas broblsticas mononucleadas Dureza
TRAP (fosfatasa cida resistente al tartrato)
negativas inician la reabsorcin radicular des-
de la periferia de las principales zonas hiali-
nizadas, mediante clulas viables adyacentes
en presencia de una vascularidad adecuada.
En la segunda, las clulas multinucleadas TRAP
positivas participan en la remocin del prin-
cipal tejido hialinizado y en la reabsorcin de
la estructura radicular adyacente. Esta fase
slo comienza despus de que ha sido elimi-
nada una cantidad considerable de tejido hia-
linizado entre el hueso alveolar y la supercie
radicular y contina incluso despus de haber
terminado la reabsorcin radicular inicial.
Las clulas involucradas durante este proce- Suavidad
so se derivan de los espacios medulares ad-
yacentes. Por ltimo, la reabsorcin radicular Figura 13-3. Distribucin de la dureza del
activa contina en reas del tejido hialinizado cemento sobre la raz dental.
118 Ortodoncia. Principios y prctica
ortodncicas. Los resultados mostraron cam-
bios limitados en la composicin mineral del
cemento despus de la aplicacin de fuerzas
ligeras y hubo una tendencia al incremento
de Ca y P en el cemento en distintas reas de
compresin del ligamento periodontal. La
aplicacin de fuerzas intensas caus una dis-
minucin signicativa en la concentracin
de calcio en ciertas reas del cemento donde
hubo tensin del ligamento periodontal. Las
fuerzas ortodncicas parecen no tener nin-
guna inuencia sobre las concentraciones de
F en el cemento.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN EL GRADO DE RRIIO
La RRIIO pude estar inuenciada por un alto
rango de factores biolgicos y, o mecnicos.
Los primeros pueden tener una relacin di-
recta con el individuo y pueden ser genticos
o ambientales; en tanto los segundos estn
atribuidos a la naturaleza de los aparatos or-
todncicos y pueden ser controlados tanto
por el ortodoncista como por el paciente.
Factores biolgicos
La reabsorcin radicular puede presentarse
en individuos sin tratamiento ortodncico y
est relacionada con la respuesta tisular in-
dividual y la actividad metablica. Las se-
ales metablicas (p. ej., hormonas, el tipo
corporal y los ndices metablicos) inuyen
en la relacin entre la actividad osteoclstica
y osteoblstica, la cual modica el metabo-
lismo celular; es decir, la reaccin individual
del patrn de enfermedad, al traumatismo y
envejecimiento. La reabsorcin radicular puede
variar de acuerdo al individuo e incluso en
una misma persona en tiempos diferentes.
Factores genticos
La inuencia gentica en la susceptibilidad
de la reabsorcin radicular an es tema de
controversia. En fechas anteriores, se utiliz
un modelo en hermanos pares para investi-
gar la inuencia gentica en la reabsorcin
radicular y se report 70% de factor de he-
rencia para la reabsorcin radicular de los
incisivos superiores y de la raz mesial y dis-
tal de los primeros molares inferiores. Esto
represent cerca de la mitad del total de va-
riacin fenotpica y signic que los geme-
los experimentaron niveles semejantes de
RRIIO. Un estudio posterior tambin revel
esta asociacin hereditaria.
Una de las dicultades para valorar la con-
tribucin gentica de la RRIIO es la habili-
dad de separar los factores genticos de los
aspectos ambientales como el tratamiento
ortodncico. Ngan y colaboradores, investi-
garon la contribucin gentica de RRIIO
mediante una valoracin retrospectiva de re-
gistros previos y posteriores al tratamiento
en 16 gemelos monocigticos y 10 dicigticos.
Cada uno de estos pares tuvo el mismo tipo
de maloclusin y usaron la misma clase de tra-
tamiento con aparatos, con el mismo odon-
tlogo. Se realizaron radiografas panormicas
para valorar las races dentales para obtener
estimados cualitativos y cuantitativos de
concordancia para RRIIO. Su estimacin para
la reabsorcin radicular en gemelos monoci-
gticos fue de 44% para los valores cualita-
tivos y 49.2% para los aspectos cuantitativos.
La concordancia estimada para la reabsor-
cin radicular en gemelos dicigticos fue de
24.7% para los valores cualitativos y 28.3%
para los cuantitativos. Los autores conrma-
ron la presencia de un componente gentico
para RRIIO. Sin embargo, sugirieron la ne-
cesidad de realizar estudios con una muestra
ms grande antes de poder utilizar un mo-
delo hereditario para determinar los com-
ponentes que contribuyen a las diferencias.
La etnicidad tambin puede inuir en la
susceptibilidad a la RRIIO. Sameshima y Sin-
clair (2001), encontraron que los caucsicos
y los hispanos eran ms propensos a desarro-
llar reabsorcin radicular que la gente pro-
veniente del lejano oriente.
Factores ambientales
Asma y alergias: en pacientes con asma
crnica se ha encontrado un incremento
en la incidencia de RRIIO, en especial un
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia
achatamiento de los molares superiores.
Esto puede ser atribuido a la gran proxi-
midad de las races con el seno maxilar
inamado y, o a la presencia de mediado-
res inamatorios en estos pacientes. Las
alergias pueden incrementar el riesgo de
RRIIO. Nishioka y colaboradores, inves-
tigaron en una muestra de pacientes japo-
neses con ortodoncia la asociacin entre
la reabsorcin radicular excesiva y los
factores del sistema inmune. Los resulta-
dos mostraron que la incidencia de alergia,
asma y anomalas de la morfologa radicu-
lar fue mayor de manera signicativa en
los grupos con reabsorcin radicular. Los
corticoesteroides se usan con frecuencia
en el tratamiento de alergias, asma, der-
matitis y eccema; En estudios realizados
en animales, se ha demostrado que stos
intereren en la cantidad de movimiento
dental y en la reaccin tisular ortodnci-
ca. Las investigaciones sobre los efectos
de los corticoesteroides sobre la reabsor-
cin radicular inducida de forma orto-
dncica an son tema de controversia.
Esto podra deberse a las diferentes dosis
de corticoesteroides utilizadas, as como
tambin a los diversos modelos de estu-
dio en animales. Verna y colaboradores,
investigaron los efectos del tratamiento
agudo y crnico con corticoesteroides en
la RRIIO. Los resultados mostraron ma-
yor reabsorcin radicular en mesial del
tercio coronal en el grupo con tratamien-
to activo que en el crnico y los grupos
control. La menor reabsorcin del grupo
con tratamiento crnico podra deberse
a la rpida remodelacin sea y a la me-
nor hialinizacin y remodelacin del te-
jido radicular.
Desequilibrio endcrino y hormonal: de
manera hipottica, los desequilibrios del
sistema endocrino debidos al hipotiroi-
dismo, hipopituitarismo, hiperpituitaris-
mo, hiperparatiroidismo, enfermedad de
Paget e hipofosfatemia estn relaciona-
das con la reabsorcin radicular. Goldie y
King (1984) reportaron la asociacin de
la disminucin de RRIIO y el hiperpara-
tiroidismo secundario. En modelos hechos
119
con ratas, se ha encontrado que el exceso
de hormonas tiroideas, las cuales elevan
el recambio seo, reducen la reabsorcin
radicular durante el desplazamiento dental
ortodncico. En contraste, el hipotiroidis-
mo ha sido asociado con un incremento
en la reabsorcin radicular en ausencia de
cargas ortodncicas. La calcitonina pue-
de inhibir la actividad odontoclstica. Su
accin sobre los osteoclastos ocurre en
las ltimas etapas del desarrollo de stos
e inhibe que los preosteoclastos se fusio-
nen para formar clulas multinucleadas
maduras.
Nutricin: se ha demostrado reabsorcin
radicular en animales que han sido priva-
dos de calcio y vitamina D en su dieta.
Engstrom y colaboradores (1988), encon-
traron en un grupo experimental en ratas
alimentadas con una dieta deciente en
calcio y vitamina D que stas tenan hi-
pocalcemia, incremento en la actividad
de la fosfatasa alcalina y en la circulacin de
hormona paratiroidea cuando eran com-
paradas con el grupo control, el cual fue
alimentado con una dieta normal. El mo-
vimiento ortodncico produjo mayor re-
absorcin sea y ms rpida, as como
una RRIIO ms grave en el grupo experi-
mental. El estudio tambin mostr una
elevacin en el nmero de osteoclastos
en el LPD del grupo de prueba, lo cual se
sugiri que podra deberse a un incre-
mento en la hormona paratiroidea.
Frmacos: la inhibicin de la cicloxigenasa
y la produccin susecuente de prostaglan-
dinas por los frmacos antinamatorios
no esteroideos (AINE) pueden ser tiles
en la disminucin de la reabsorcin sea
y radicular. Villa y colaboradores investi-
garon los efectos de la nabumetona, un
tipo de AINE, sobre la reabsorcin radi-
cular en el movimiento dental ortodn-
cico intrusivo y descubrieron una menor
reabsorcin radicular cuando los pacien-
tes recibieron nabumetona, adems el
frmaco no impidi el movimiento den-
tal. Esto fue apoyado por Kameyama y
colaboradores, en cuyo estudio las ratas
120 Ortodoncia. Principios y prctica
fueron prescritas con aspirina; la cual cau-
s la supresin de la reabsorcin radicular
provocada por lesiones mecnicas. Los
bifosfonatos son inhibidores potentes de
la reabsorcin sea por lo que son usados
con amplitud en el tratamiento de la os-
teoporosis. Los bifosfonatos inducen de
manera directa o indirecta la apoptosis
de los osteoclastos; esto juega el papel de
inhibir la reabsorcin sea. Los efectos en
el movimiento dental ortodncico inclu-
yen lentitud del movimiento dental y
menor reabsorcin radicular, debido a la
disminucin del nmero de osteoclastos.
El clodronato tambin ha demostrado in-
hibir la produccin o liberacin de mol-
culas proinamatorias en los macrfagos
y, o en las clulas osteoblsticas.
Edad
El proceso de envejecimiento causa cambios
en los tejidos duros y blandos dentoalveola-
res. Con la edad, el ligamento periodontal se
vuelve menos vascularizado, aplsico, y es-
trecho. El hueso se vuelve ms denso, avascu-
lar y aplsico, y el grosor del cemento se
incrementa. Mirabella y Artun, evaluaron una
amplia muestra de pacientes adultos para in-
vestigar la prevalencia y gravedad de RRIIO
en dientes anteriores superiores. El 40% de
los adultos tuvo uno o ms dientes con
2.5 mm de reabsorcin. Esto indic que la
muestra en adultos tuvo un mayor ndice de
dientes con reabsorciones severas por pa-
ciente que el grupo de adolescentes con el
que fue comparado, el cual present 16.5%.
Por otra parte, Harris y Baker, reportaron que
61% de los pacientes adultos tenan cierto
grado de reabsorcin radicular despus del
tratamiento ortodncico, lo cual no tuvo una
diferencia signicativa con 58% del grupo
de pacientes adolescentes que la present
en este estudio.
Se ha encontrado que por lo regular, las
races formadas de manera parcial se desa-
rrollan en el tratamiento ortodncico; asi-
mismo, se ha sugerido que los dientes con
pices abiertos podran ser ms resistentes a
la RRIIO. Linge y Linge, encontraron menor
reabsorcin en pacientes tratados antes de
los 11 aos de edad. stos sugirieron que la
reabsorcin podra evitarse si los movimien-
tos dentales eran completados antes de que
las races se desarrollaran por completo, es
decir, previo a los 11.5 aos; sin embargo, en
muchos pacientes no siempre es adecuado
el tratamiento a esta edad.
Hbitos
Se ha reportado que un gran nmero de h-
bitos pueden incrementar el riesgo de pre-
sentar OIRR. Tambin, se ha sugerido que la
succin digital despus de los 7 aos de edad
puede ser un factor de riesgo; asimismo, se
ha propuesto que el hbito de comerse las uas
y el empuje lingual estn ligadas a la RRIIO.
El empuje lingual ortopdico a largo plazo
es la causa de la mordida abierta anterior y
puede promover la reabsorcin radicular, en
particular cuando se usan elsticos vertica-
les para cerrar las mordidas abiertas asocia-
das con los problemas linguales.
Historia de traumatismo
El movimiento dental ortodncico de dientes
traumatizados de manera severa puede cau-
sar incremento en la reabsorcin. Linge y Linge,
encontraron que los dientes con un trauma-
tismo previo tenan un promedio de prdida
de estructura radicular de 1.07 mm despus
del movimiento ortodncico, comparado con
la prdida de 0.64 mm de los dientes sin trau-
matizar. Sin embargo, Kjaer, propuso que los
dientes con lesiones ligeras o moderadas po-
dran no tener una tendencia mayor hacia la
presencia de RRIIO en comparacin con aqu-
llos sin lesiones. Malmgren, sugiri un periodo
de espera de un ao despus de un incidente
traumtico para poder iniciar el movimiento
dental ortodncico.
Hueso cortical y alveolar
Se ha sugerido que la reabsorcin radicular
es mayor en un hueso alveolar denso com-
parada con el de menor densidad, en especial
si est asociado a un incremento en el nmero
de clulas de reabsorcin asociadas con el au-
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia
mento del nmero de espacios medulares.
Reitan, propuso que una fuerza continua de
alta intensidad en un hueso alveolar de baja
densidad causa una cantidad equivalente de
RRIIO a la producida por una fuerza media
continua en un hueso alveolar de alta densidad.
Kaley y Phillips, identicaron que el riesgo
de reabsorcin radicular era 20 veces mayor
cuando los incisivos superiores estaban muy
prximos a la supercie cortical. Por el contra-
rio, Otis y colaboradores, encontraron que la
cantidad de hueso alveolar presente alrededor
de la raz, el grosor del hueso cortical,as como
la densidad y las medidas fractales del trabecu-
lado seo no tienen una correlacin signicati-
va con la cantidad de reabsorcin radicular.
Verna y colaboradores, investigaron el
impacto del recambio seo sobre la canti-
dad del movimiento dental y la incidencia
de RRIIO en ratas. Un nivel alto de aqul,
incrementa la movilidad de los dientes com-
parado con un estado de recambio seo
bajo. En el grupo con esta caracterstica y sin
tratamiento ortodncico, se mostr mayor
reabsorcin radicular; lo cual sugiere que en
las situaciones clnicas donde el recambio
del hueso alveolar est retrasado, la super-
cie radicular podra estar afectada por la re-
absorcin como una condicin de base.
Tipos de maloclusin
Numerosos estudios han encontrado una re-
lacin entre las reabsorciones radiculares y
la maloclusin. Los casos ms severos de
sta ltima requieren movimientos dentales
mayores; por ejemplo, una mayor sobremor-
dida horizontal implicar una mayor retrac-
cin y si fuese profunda, necesitar mayor
intrusin; por lo tanto estarn presentes
grandes cantidades de reabsorcin.
Kaley y Phillips, reportaron que los pa-
cientes Clase III mostraban mayor reabsor-
cin radicular con una aproximacin del
pice radicular a la supercie cortical palati-
na. Sugirieron que la inclinacin hacia de-
lante de los incisivos superiores, con la cual
se compensa la relacin mandibular Clase III,
empuja a las races contra la supercie cortical
palatina durante el tratamiento ortodncico.
121
Harris y Butler demostraron que los pa-
cientes con mordida abierta experimentan de
manera signicativa un grado mayor de reab-
sorcin radicular. Asimismo, las fuerzas orto-
pdicas del empuje lingual generan las mismas
respuestas siolgicas que realiza la meca-
noterapia para inclinar o intruir un diente.
Este estudio tambin sugiere lo siguiente:
Entre ms grande sea la sobremordida
horizontal, mayor ser la prdida de sus-
tancia dental radicular
Entre mayor sea la discrepancia esquel-
tica, ms grande ser la reabsorcin
Una mayor inclinacin anterior del maxi-
lar, implicar una reabsorcin ms grande
Entre ms inclinado est el plano oclusal
de Down, mayor ser el grado de acorta-
miento radicular incisivo
Periodonto hipofuncional
El periodonto hipofuncional provoca el es-
trechamiento del espacio periodontal y la de-
generacin de sus bras funcionales, lo cual
elimina el efecto amortiguador normal del li-
gamento periodontal y causa una alta con-
centracin de fuerzas. Esto es el origen de la
estimulacin de la inamacin promovida por
la secrecin de mediadores inamatorios
por las clulas locales para inducir la destruc-
cin del diente y del hueso. Sringkarnboriboon
y colaboradores, encontraron que la cantidad
de reabsorcin radicular era mayor de manera
signicativa en dientes con periodonto hipo-
funcional que en aquellos donde ste era
normal; lo cual sugiri que el movimiento
ortodncico en dientes fuera de oclusin de-
bera llevarse a cabo con precaucin.
Vulnerabilidad especica
dental a la reabsorcin
radicular
Los dientes afectados con mayor frecuencia
por la reabsorcin radicular de acuerdo a la
gravedad son los incisivos laterales superiores,
centrales superiores y mandibulares; la raz
distal del primer molar inferior, as como los
segundos premolares inferiores y superiores.
122 Ortodoncia. Principios y prctica
Los incisivos laterales superiores son ms sus-
ceptibles a la reabsorcin radicular si presen-
tan una forma radicular anormal. Paetyangkul
y colaboradores demostraron en un estudio
de micro-TC que los premolares superiores
fueron ms susceptibles a la reabsorcin ra-
dicular ortodncica en comparacin con los
inferiores, al haber sido sometidos a fuerzas
bucales directas durante 12 semanas.
Invaginacin dental
Constituye la anomala dental ms frecuente
en pacientes ortodncicos. Por lo general, los
incisivos laterales superiores son los ms afec-
tados seguidos de los centrales superiores. Se
ha armado que la invaginacin dental es
uno de los factores predisponentes para la re-
absorcin radicular. Sin embargo, no hay un
acuerdo general sobre el papel de sta como
factor de riesgo para la reabsorcin radicular
ortodncica. Mavragani y colaboradores, in-
vestigaron la asociacin entre la invaginacin
dental y el acortamiento radicular durante el
tratamiento ortodncico y encontraron que
de manera regular sta cursaba con formas
radiculares desviadas, lo cual est considerado
como un factor de riesgo para RRIIO. Sin
embargo, los dientes invaginados tienen un
desarrollo retrasado y races inmaduras, lo que
parece proteger contra la reabsorcin radicu-
lar. Los autores concluyeron que la forma in-
termedia de invaginacin dental connada a
la corona, sin estar extendida por debajo de la
unin cemento-esmalte, no es un factor de
riesgo para RRIIO.
Morfologa radicular
anormal
Se ha observado una mayor tendencia a pre-
sentar reabsorcin radicular en dientes con
morfologas radiculares anormales. Sames-
hima y Sinclair, en un estudio comparativo
donde se usaron radiografas tomadas antes
y despus del tratamiento ortodncico, re-
portaron que los dientes con morfologa ra-
dicular anormal, por ejemplo, dientes con
forma cilndrica, puntiagudos, dilacerados y
con races delgadas, presentan con frecuen-
cia RRIIO al compararlos con dientes con
morfologas radiculares normales.
Oyama y colaboradores estudiaron, en una
variedad de formas radiculares, la distribu-
cin de estrs hacia el pice radicular durante
la aplicacin de fuerzas ortodncicas me-
diante el mtodo del elemento nito. Ellos
descubrieron que durante la aplicacin de
fuerzas ortodncicas en dientes con races
acortadas, cilndricas e inclinadas, stos presen-
taban una mayor carga en comparacin con
aqullos de formas radiculares normales; lo
cual sugiere que las desviaciones radiculares
tienden a promover la reabsorcin radicular.
Reabsorciones radiculares
previas al tratamiento
ortodncico
Se ha visto que los pacientes con evidencia
previa de reabsorcin radicular presentan un
riesgo mayor de desarrollar una reabsorcin
radicular ms severa con el tratamiento.
Tratamiento endodncico
previo
Existen discrepancias en los reportes de la
literatura en cuanto se reere a la suscepti-
bilidad de los dientes no vitales tratados de
manera endodncica a la reabsorcin radicu-
lar. Uno de los grupos encontr una alta in-
cidencia de RRIIO en dientes tratados de
esta forma. En apariencia, el incremento en
la reabsorcin radicular en el estudio estuvo
predispuesto, ya que los dientes no vitales
fueron tratados con endodoncia como con-
secuencia de traumatismos. Spurrier y cola-
boradores encontraron un mayor grado de
reabsorcin en incisivos vitales en compara-
cin con los sujetos a tratamiento endodncico.
Muchos autores consideran que los dientes
tratados de esta forma son ms resistentes a
la reabsorcin radicular debido a un incre-
mento en la dureza y densidad de la dentina.
Las discrepancias entre los distintos es-
tudios pueden deberse a la presencia o au-
sencia de inamacin activa relacionada con
infeccin residual durante el tratamiento or-
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia 123

todncico. El movimiento dental generado

con ste crea por s mismo una respuesta in-
amatoria que puede incrementar un pro-
ceso de reabsorcin ya existente. Un diente
con un tratamiento endodncico exitoso con
un soporte periodontal saludable, en ausencia
de inamacin, no deber ser ms susceptible
a la reabsorcin que los dientes normales.

Factores mecnicos
Se ha encontrado que el movimiento dental
ortodncico y su biomecnica inuyen de
una dcima a una tercera parte del total de
variables de la reabsorcin radicular. Un estu-
dio mostr ms del 90% de variacin atri-
buida a la extensin del movimiento dental.

Duracin del tratamiento Figura 13-4. Imagen de micro-TC de una raz

La mayor parte de los estudios concuerdan
en que la gravedad de la reabsorcin radicu-
lar tiene una relacin directa con la duracin
del tratamiento ortodncico. Paetyangkul y
colaboradores cuanticaron la cantidad de
reabsorcin radicular con micro-TC (gura
13-4) despus de 4, 8 y 12 semanas de apli-
cacin de fuerzas ortodncicas y descubrie-
ron una mayor reabsorcin con fuerzas de
mayor duracin (gura 13-5).
Smale y colaboradores valoraron median-
te radiografas la cantidad de reabsorcin
dental que fue sometida a la aplicacin de 12
semanas de fuerzas ortodncicas. Las zonas
verdes son los crteres de reabsorcin extrados
desde la imagen dental.
radicular apical en un promedio de seis me-
ses despus de haber iniciado la aplicacin
de terapia ortodncica ja. El resultado
mostr que la reabsorcin radicular comien-
za en las etapas de nivelacin temprana del
tratamiento ortodncico. Cerca del 4.1% de
los pacientes estudiados tuvieron una reab-
sorcin promedio de 1.5 mm.

p = 0.000
4.0
Raz cbica del volumen dental

3.5

3.0

2.5 4 semanas 8 semanas

2.0
1.5 p < 0.01 Fuerzas

1.0 NS Ligeras
12 semanas
0.5 Intensas

0.0

Figura 13-5. Diagrama donde se compara la cantidad de reabsorcin radicular a las 4, 8 y 12

semanas de aplicacin de fuerzas.
124 Ortodoncia. Principios y prctica
En los incisivos superiores y cerca del
15.5% tuvo uno o ms incisivos superiores
con reabsorcin de 2.0mm de los 3 a los 9
meses despus de haber iniciado la terapia
con aparatos jos.
En un estudio clnico aleatorizado, Brin y
colaboradores compararon la cantidad de
reabsorcin radicular en maloclusiones Cla-
se II tratadas en una fase contra aquellas tra-
tadas en dos fases. El resultado mostr que
11% de los incisivos centrales y 14% de los
incisivos laterales mostraron una reabsorcin
de moderada a severa, p. ej., 2 mm de reab-
sorcin radicular apical externa (RRAE). La
proporcin de incisivos con reabsorcin ra-
dicular apical externa de moderada a severa
fue un poco mayor en el grupo con tratamien-
to de una fase.
Distancia del
movimiento dental
Como se discuti con anterioridad, los dien-
tes que fueron movidos largas distancias han
sufrido una exposicin extensa al proceso
de reabsorcin. Por lo cual la gravedad de la
reabsorcin radicular puede estar relacionada
con la distancia del movimiento dental.
Magnitud de la fuerza
aplicada
Muchos estudios en animales y en humanos
concuerdan en que la magnitud de la fuerza
tiene una proporcin directa con la grave-
dad de la reabsorcin radicular. Las fuerzas
intensas inducen la hialinizacin excesiva e
intereren con el proceso de reparacin de
los crteres de reabsorcin. Estudios realiza-
dos en primeros premolares superiores hu-
manos bajo microscopa electrnica donde
se aplicaron fuerzas bucales de 25g y 225g,
y en un estudio con micro-TC con fuerzas
intrusivas de 25g y 225g se encontr un in-
cremento en la cantidad de reabsorcin ra-
dicular con un aumento del nivel de fuerzas
(guras 13-6 y 13-7).
Diferentes aparatos y
tcnicas de tratamiento
Numerosos estudios han comparado la ex-
tensin de reabsorcin radicular despus del
tratamiento con diferentes tipos de aparatos
ortodncicos.
Parker y Harris compararon la reabsorcin
radicular apical externa en casos tratados con
las tcnicas estndar edgewise tipo Tweed, la
de arcos ligeros de Begg y la de arcos rectos
modicada por Roth y no encontraron nin-
guna diferencia entre ellas. En contraste
McNab y colaboradores, encontraron ms
RRAE en pacientes tratados con aparatos Begg
que con aparatos edgewise. La lingualizacin
excesiva de las races incisivas superiores por
las fuerzas de torsin aplicadas al nal de la
fase 3 de la tcnica de Begg podra explicar
la alta incidencia de RRAE en este grupo.
Blake y colaboradores compararon de ma-
nera radiogrca la cantidad de reabsorcin
radicular apical despus del tratamiento or-
todncico con edgewise y brackets de autoli-
gado Speed; dicho sistema provee una accin
contina rotatoria y de torsin a travs de su
mecanismo de clip en comparacin con los
aparatos edgewise, los cuales proporcionan
una fuerza interrumpida. No hubo una dife-
rencia estadstica signicativa en la reabsorcin
radicular entre estos dos sistemas de apara-
tos. Por el contrario, estudios radiogrcos re-
cientes encontraron que los aparatos Speed
11.59 ***
Vol total por diente 106 m3
3
3.31 ***
194.58
2
3.49 (NS)
1
58.69
16.7
0
Control Ligeras Intensas
Figura 13-6. Grca de barras comparativa de
la cantidad de reabsorcin radicular entre
fuerzas ortodncicas ligeras e intensas dirigidas
de manera bucal.
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia 125

p = 0.000

Volumen total de la raz dental (mm3)

1.2
2
1.0
p = 0.027
0.8
2
0.6

0.4

0.2

0.0
Control Ligeras Intensas

Figura 13-7. Diagrama donde se compara la cantidad de reabsorcin radicular entre fuerzas
ortodncicas intrusivas ligeras e intensas.

causaron ms reabsorcin radicular al ser com- radicular en la regin interproximal del ter-
parados con la tcnica de Tip- edge y la tcni- cio cervical de la raz despus de la extru-
ca de arco recto MBT. sin no est libre de riesgos.
Barbagallo y colaboradores compararon Nietzert y colaboradores evaluaron de for-
la extensin de la reabsorcin radicular en- ma comparativa la cantidad de reabsorcin ra-
tre los aparatos ortodncicos convenciona- dicular despus de la aplicacin de torsin
les y los brackets plsticos transparentes y radicular bucal (15), inclinacin radicular
descubrieron que los dientes sujetos a fuer- distal (15) y rotacin axial (225g) por cua-
zas ortodncicas ligeras de 25g mostraron tro semanas y concluyeron que esta cantidad
una cantidad similar de reabsorcin radi- de fuerzas de rotacin causa mayor reabsor-
cular a aquella inducida por brackets plsti- cin radicular que 15 de fuerza de torsin
cos transparentes. radicular bucal. Estos mismos grados de
fuerza de inclinacin causan una mayor can-
Direccin de las fuerzas tidad de reabsorcin radicular que 15 de
El tipo y direccin de movimiento dental tiene fuerza de torsin, y 225g de fuerzas de rota-
un papel considerable en la reabsorcin ra- cin generan cantidades similares de reab-
dicular. Como es de esperarse, la intrusin y sorcin radicular que 15 de fuerzas de
la torsin presentan una fuerza ms intensa inclinacin (gura 13-8).
por unidad de rea, lo cual causa una necro-
sis tisular y reabsorcin radicular mayor. Al-
gunos autores han sugerido que existe una Fuerzas de aplicacin
menor reabsorcin radicular asociada con el intermitentes contra
movimiento dental de cuerpo completo com- continuas
parado con la inclinacin, debido a la diferente
distribucin de tensiones. Han y colabora- Existen reportes discrepantes sobre si la
dores compararon mediante microscopia aplicacin de fuerzas continuas o disconti-
electrnica la cantidad de reabsorcin radi- nuas producen una cantidad diferente de
cular en un mismo individuo despus de la RRIIO. Una pausa en el movimiento dental
aplicacin de fuerzas continuas intrusivas y permite que el cemento reabsorbido sane, lo
extrusivas. El estudio mostr cmo la intru- cual podra producir menor reabsorcin
sin de los dientes causa cuatro veces ms radicular.
reabsorcin radicular que la extrusin. Wee- Existen numerosos estudios con variacio-
kes y Wong observaron que la reabsorcin nes en la duracin y frecuencia de interrup-
126
Volumen total de la raz dental (mm3)
0.8
0.6
0.4
0.2
0 de reabsorcin radicular asociada con las ex-
-10
n=
Figura 13-8. Diagrama donde se compara la
cantidad de reabsorcin radicular entre las
fuerzas ortodncico de inclinacin, torsin y
rotacin.
cin en las fuerzas aplicadas, lo cual provoca
resultados variables
Reitan y colaboradores (1957, 1985, 1970),
se han enfocado en el uso de fuerzas inter-
mitentes para prevenir el desarrollo de reab-
sorcin radicular, lo cual ha permitido que se
presente en proceso de reparacin durante
los perodos donde se aplican fuerzas ligeras
o no se aplican fuerzas. Levander y colabora-
dores (1994) evaluaron de forma radiogr-
ca el efecto de una pausa en el tratamiento
de 2 a 3 meses, en dientes donde se descubri
reabsorcin radicular apical externa despus
de un periodo inicial de tratamiento de 6
meses con aparatologa ja. La cantidad de
reabsorcin radicular fue menor de manera
signicativa en pacientes tratados con una
pausa en comparacin con quienes fueron tra-
tados sin interrupciones. Las fuerzas intermi-
tentes facilitan la reorganizacin del tejido
periodontal daado y reduce el acortamiento
radicular. Maltha y Dijkman (1996), compa-
raron la cantidad de reabsorcin radicular
despus de la aplicacin de fuerzas continuas
(24 horas por da) y discontinuas (16 horas
por da) en perros y reportaron mayor reab-
Ortodoncia. Principios y prctica
sorcin cuando se aplicaron fuerzas conti-
p = 0.044*
nas que con fuerzas intermitentes. Ballard
y colaboradores (2006) tambin cuantica-
NS ron el volumen de los crteres de reabsorcin
radicular despus de la aplicacin de fuerzas
ortodncicas intermitentes, los cuales fueron
p = 0.001*** menores de manera signicativa en compa-
racin a su realizacin de manera continua.
Protocolos de tratamiento
con extracciones y sin
extracciones
Existen estudios donde se discute la cantidad
tracciones. Decidir si se realizar un plan de
20 20 20 tratamiento con extracciones o sin ellas slo
Inclinacin Torsin Rotacin
por la reabsorcin radicular es demasiado sim-
plista. Se deber poner atencin a la distancia
que los dientes sern movidos. Las extraccio-
nes por apiamiento severo no tienen tanto
impacto sobre el movimiento de los incisi-
vos superiores como el desplazamiento des-
pus de extracciones para la reduccin de la
sobremordida horizontal.
COLAPSO ORTODNCICO Y
REABSORCIN RADICULAR
Despus de remover los aparatos activos, el
lado de presin en el tratamiento activo se
convertir en el punto de tensin durante el
periodo de liberacin. Langford demostr que
las fuerzas de liberacin eran capaces de cau-
sar reabsorcin radicular signicativa por
ms de tres meses despus del periodo de
retencin.
REPARACIN DE RRIIO
La reparacin de los crteres de reabsorcin
radicular comienza cuando las fuerzas orto-
dncicas aplicadas son descontinuadas o dis-
minuidas por debajo de cierto nivel. De
acuerdo con Schwartz, si las fuerzas ortodn-
cicas se reducen por debajo de una fuerza p-
tima de 20 a 26g/cm2, la reabsorcin radicular
se detiene. Muchos estudios han demostrado
que los defectos pueden ser reparados por de-
 Captulo 13 Reabsorcin radicular relacionada con la ortodoncia
posicin de cemento nuevo y el restableci-
miento de nuevo ligamento periodontal.
Henry y Weinmann denieron dos tipos
de reparacin: la anatmica, la cual est ca-
racterizada por la restauracin de la supercie
radicular a su contorno natural y, la repara-
cin funcional, que ocurre cuando la denti-
na expuesta ha sido cubierta por una capa
delgada de cemento en reparacin; esto da
como resultado un contorno radicular de-
ciente. En ambos tipos, el ligamento perio-
dontal es restaurado a su anchura original.
La cantidad de reparacin de la supercie
radicular incrementa con el tiempo. Owman-
Moll y Kurol demostraron mayor reparacin
de cemento en las cavidades reabsorbidas des-
pus de 6 a 7 semanas de retencin al com-
pararse con 2 y 3 semanas de retencin. El
proceso de reparacin se incrementa duran-
te las primeras cuatro semanas de retencin
y despus de 5 a 6 semanas. El proceso se
hace ms lento y llega a una fase estable. Al
parecer el proceso de reparacin contina
por un largo periodo.
Owman-Moll y colaboradores, documen-
taron la cantidad de reparacin de las cavi-
dades de reabsorcin radicular en diferentes
periodos de retencin despus de seis sema-
nas de fuerzas ortodncicas ligeras dirigidas
de forma bucal de 50cN. Despus de la pri-
mera semana de retencin, 28% de los cr-
teres de reabsorcin mostraron cierto grado
de reparacin. sta llega hasta 75% despus
de ocho semanas de retencin. La reparacin
parcial es ms frecuente (17 a 31%) que la
reparacin funcional o anatmica durante las
primeras cuatro semanas de retencin. Des-
pus de 5 a 8 semanas de retencin pasiva,
la reparacin funcional domina el proceso
de reparacin (33 a 40%). Las reas de reab-
sorcin con reparacin anatmica fueron
registradas seis veces ms despus de ocho
semanas de retencin (12%) en compara-
cin con lo registrado en la primera semana
de retencin (2%). En un estudio posterior,
Owman- Moll y Kurol (1998) encontraron
que 38%, 44% y 82% de los crteres de re-
absorcin quedaron reparados despus de 2,
3 y 6 a 7 semanas de retencin, en forma
respectiva.
127
Un estudio reciente de micro-TC ha de-
mostrado que la reabsorcin radicular conti-
na por otras cuatro semanas despus de
haber cesado la fuerza ortodncica. Al pare-
cer, el proceso de reparacin es diferente
para los diferentes niveles de aplicacin de
fuerzas. En dicha investigacin, el proceso
de reparacin alcanza un ritmo constante
despus de cuatro semanas de retencin pa-
siva seguida de la aplicacin de un mismo
periodo de fuerzas ligeras, donde la mayor
parte del proceso de reparacin ocurre des-
pus de cuatro semanas de retencin pasiva
seguidas de otro lapso de igual duracin
para la aplicacin de fuerzas intensas.
CONSECUENCIAS CLNICAS
DE LA RRIIO
Una evaluacin radiogrca a largo plazo so-
bre la reabsorcin radicular despus de la
terapia ortodncica activa revel una remo-
delacin progresiva de la supercie radicular.
Los bordes irregulares y alados son alisados
y conformados con terminaciones radicula-
res redondeadas con el tiempo. Sin embargo,
el contorno natural de la raz nunca se resta-
blece. Los dientes con reabsorciones severas
pueden seguir su funcionamiento en forma
razonable aun con hipermovilidad, aunque
es un evento raro. Vlaskalic y colaboradores
revisaron seis artculos publicados entre los
aos 1914 y 1997 donde se discutan casos
de RRIIO que haban causado complicacio-
nes al paciente y al ortodoncista. No se en-
contraron reportes con prdidas dentales
por reabsorcin radicular apical severa des-
pus del tratamiento ortodncico, a menos
que el diente haya presentado algn otro
tipo de traumatismo.
La reduccin de la longitud radicular debida
a reabsorcin apical ha sido descrita como me-
nos perjudicial comparada con una prdida
equivalente de insercin epitelial en la cresta
alveolar, en especial en casos con 3 mm de
reabsorcin radicular temprana. Kalkwarf y
colaboradores observaron una relacin li-
neal cercana entre la longitud radicular y el
porcentaje de insercin periodontal. Los re-
sultados indicaron que 4 mm de reabsorcin
128 Ortodoncia. Principios y prctica
radicular se traslada a 20% de prdida de in-
sercin total y 3 mm de prdida radicular
apical equivale slo a 1 mm de prdida de la
cresta sea. Despus de la prdida dental
apical radicular inicial de 2 mm, los clculos
revelan que cada 2 mm de privacin radicu-
lar adicional equivalen slo a 1 mm de me-
noscabo del hueso crestal. Por ello los pacientes
susceptibles al deterioro del margen gingival
pueden tener un riesgo alto de perder los
dientes de manera prematura con reabsor-
ciones severas. Esto enfatiza la importancia
de controlar las enfermedades periodontales
en pacientes con reabsorcin dental severa.
Adems, los dientes con races cortas en for-
ma anormal y prdida de insercin perio-
dontal no son adecuados como soportes
para puentes.
PREVENCIN Y MANEJO
DE RRIIO
En la literatura han sido sugeridos numerosos
acercamientos clnicos para minimizar la reab-
sorcin radicular. stos incluyen la disminu-
cin del tiempo de tratamiento, el uso de
fuerzas ligeras intermitentes, evitar el uso sos-
tenido de elsticos intermaxilares intercambia-
bles, limitar los movimientos dentales en los
dientes propensos a reabsorcin radicular, (p.
ej., intrusin y torsin, control de hbitos y va-
lorar la tendencia familiar y la historia mdica.
Con frecuencia se ha sugerido realizar
radiografas periapicales por lo menos cada
ao para determinar la presencia de reabsor-
cin radicular. El objetivo principal del tra-
tamiento deber revalorarse de acuerdo con
la extensin de la reabsorcin radicular de-
tectada. Los resultados pueden estar com-
prometidos en funcin de la cantidad de
reabsorcin radicular, o por lo menos los ni-
veles de fuerza debern ser modicados o
detener el tratamiento de dos a tres meses
donde debern implementarse arcos de
alambre pasivos. Debern tomarse radiogra-
fas adicionales cada tres meses en pacientes
con riesgo para monitorear el proceso de re-
absorcin radicular. Tambin es recomendable
tomar radiografas nales antes de remover
los aparatos jos. En caso de dientes con re-
absorcin radicular severa, se recomienda
tomar radiografas de seguimiento hasta que
no se detecte mayor reabsorcin radicular.
Numerosos estudios realizados con anima-
les han sido conducidos para investigar la po-
sibilidad de reducir el riesgo de reabsorcin
radicular mediante la aplicacin de frmacos
que modulen la actividad de los osteoblastos,
osteoclastos y odontoclastos. Los pptidos
que contienen cidos de arginina-glicina-as-
prtica inhiben la capacidad de reabsorcin
de clulas clsticas aisladas y atacan a los re-
ceptores de integrina expresados por los
odontoclastos; adems, han demostrado ser
efectivos en la reduccin de reabsorcin ra-
dicular durante el movimiento dental. La
administracin sistmica en dosis bajas de
doxiciclina en ratas podra tener un efecto
inhibitorio en la reabsorcin radicular a travs
de la reduccin de odontoclastos, osteoclas-
tos, clulas mononucleares y clulas TRAP
positivas sobre la raz. Las dosis bajas de hor-
mona tiroidea tambin han demostrado jugar
un papel protector sobre la supercie radicu-
lar contra la reabsorcin radicular. Adems,
ratas tratadas con esteroides desarrollaron me-
nor reabsorcin radicular sobre el lado de
compresin y menor cantidad de clulas TRAP
positivas en el espacio del ligamento perio-
dontal sobre el mismo lado. Sin embargo,
muchos de estos frmacos tambin intere-
ren con la actividad de los osteblastos y os-
teoclastos en el hueso alveolar, lo cual podra
afectar la cantidad de movimiento dental.
Investigaciones recientes se han enfocado
en identicar marcadores biolgicos en el
lquido crevicular gingival, con el n de rela-
cionar estos marcadores con la reabsorcin
radicular. Si se logran resultados exitosos, esta
tcnica podra ser llevada a cabo con facili-
dad para identicar aquellos pacientes con
alto riesgo de reabsorcin radicular antes del
tratamiento ortodncico y as la planica-
cin del mismo podra ser modicada de
acuerdo a esto.
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Aspectos ticos y dentolegales
del tratamiento ortodncico
INTRODUCCIN
La ortodoncia ocupa un lugar muy impor-
tante en el aspecto dentolegal. Plantea algu-
nas cuestiones peculiares de la especialidad,
y otras que son manifestaciones particulares
de aspectos ms generales aplicados dentro de
la odontologa. Por un lado, comparte muchas
de las complicaciones mdico-legales del tra-
tamiento en nios (en reas tales como el
consentimiento informado y las limitantes
de los principios legales de los procedimien-
tos); por otra parte, participa de algunos de
los riesgos asociados a la seleccin de proce-
dimientos cosmticos en los adultos.
Este captulo proporciona una visin ge-
neral de los problemas dentolegales originados
por tratamientos ortodncicos, resalta reas
de particular importancia y se enfoca de ma-
nera ms minuciosa en cuestiones claves.
MITOS Y REALIDADES
Es una creencia popular que la ortodoncia
rara vez termina en molestias y litigaciones.
Incluso, existe el mito de que los especialis-
tas en ortodoncia en realidad no tienen pro-
blemas dentolegales. En verdad, la mayora
de los casos involucrados con esta disciplina
provienen de los dentistas generales, quie-
nes practican esta especialidad sin tener un
entrenamiento formal en el campo; pero
136
14
tambin cabe sealar que tanto especialistas
como los que no lo son tienden a tener una
variedad de casos diferentes donde se pre-
sentan complicaciones.
Si bien la ortodoncia est lejos de alcan-
zar los niveles de la endodoncia (responsa-
ble del 21 a 22% de las reclamaciones) y de
las coronas y puentes (cerca del 19%), esta
especialidad se sita quiz de manera sor-
prendente para los que trabajan en el campo-
a un nivel similar al de la implantologa dental;
donde cada una de stas cuenta con un 5 a
7% del total de casos. Sin embargo, tambin
es necesario ponerlo en el contexto de cuntos
de estos procedimientos se realizan.
Otro mito ms es que, por lo general, cual-
quier caso ortodncico llevado a cabo ser
subvaluado en trminos de costo de defensa,
solucin o resolucin de casos. En algunas
jurisdicciones, un tercio de las demandas ms
comunes involucran a la ortodoncia de algu-
na u otra manera. Se presentan casos en mu-
chos organismos reguladores (Comisin dental
y, o Consejo dental) de diferentes partes del
mundo, y en algunos casos criminales (entre
los que se incluyen denuncias de fraude de-
rivadas de demandas por tratamientos ortodn-
cicos, o de malas interpretaciones de trminos
obtenidos en la red y en la literatura, as como
denuncias incidentales de asalto).
 Captulo 14 Aspectos ticos y dentolegales del tratamiento ortodncico
DNDE EST LA
EQUIVOCACIN?
Existe una diferencia entre las deciencias
clnicas y, o tcnicas, o ambas y las fallas en
el tratamiento ortodncico que pueden ser
evidentes para los colegas expertos que tra-
bajan en el mismo campo, y las deciencias
y fallas ms visibles y fciles de entender por
los pacientes (o quiz para sus familiares).
Debido a esta ltima variedad hay ms pro-
babilidades de que se presenten insatisfac-
ciones en los pacientes y, por lo tanto, un
alto potencial de molestias y demandas. Mu-
chos estudios en medicina y algunos en la
odontologa han demostrado que las causas
de un litigio son ms humanas que tcnicas.
Hickson y colaboradores, Mangels, Beckman
y colaboradores y otros, han sugerido que
stas estn ms relacionadas con cmo se
llev a cabo el tratamiento y la relacin entre
el paciente y el dentista, que con la calidad
tcnica y, o clnica del tratamiento propor-
cionado. Muchos de los cirujanos ms com-
petentes y con mejores habilidades presentan
el mayor ndice de demandas.
Insatisfaccin con
los resultados
Dao colateral
Reabsorcin radicular
Descalcificacin y, o caries, o ambas
Prdida de vitalidad dental
Prdida de dientes
Figura 14-1. Razones por las que un paciente est insatisfecho. COMF, ciruga oral y maxilofacial;
DPG, dentistas de prctica general.
137
Entre ms tcnica sea la especialidad, ser
menor la probabilidad de que los pacientes
estn en posicin de juzgar los aspectos tc-
nicos del tratamiento y sus resultados. Como
consecuencia, stos tendern a juzgar el tra-
tamiento mediante otros criterios de refe-
rencia y de no menos importancia, mediante
la comparacin de los logros, contra lo que
ellos esperaban (gura 14-1).
EN QU ETAPA SURGE
LA EQUIVOCACIN?
En este aspecto hay una marcada diferencia
entre los especialistas y los dentistas generales
responsables de proporcionar tratamiento or-
todncico. Como se muestra en la gura 14-2,
la gran mayora de casos son el resultado prin-
cipal de deciencias en el diagnstico, valora-
cin del caso y plan de tratamiento. Esto es,
donde los conocimientos adicionales y expe-
riencia del especialista pagan dividendos, y
tambin es cuando los dentistas sin una espe-
cialidad pueden algunas veces meterse en pro-
blemas, los cuales pueden estar reejados en la
subestimacin de la complejidad del caso.
Disputas por honorarios
Intereses personales
Poltica de la prctica, por ejemplo,
recolocacin de brackets
Otras
Apariencia
Insatisfaccin Tiempo que se ha tomado
con el progreso
Fallas de
Por ejemplo, Perio
referencia
Endo
COMF
DPG
Reincidencia
138 Ortodoncia. Principios y prctica
Otras
Tratamiento
Diagnstico,
valoracin
del caso
+
Plan de Comunicacin
y consentimiento
tratamiento
Figura 14-2. Etapas del mal manejo en el
paciente.
La mayor parte de las complicaciones de
los especialistas se presenta en el rea de la
comunicacin y consentimiento las cuales
incluyen la que se presenta con sus colegas,
as como con los pacientes y, en el caso de
los nios, con sus familiares. En muchas ins-
tancias los problemas que provienen de esta
fuente estn compuestos por registros clni-
cos incompletos o inadecuados para la co-
municacin y, o consentimiento informado,
o ambos. Los dentistas que no son especia-
listas tienen una mayor tendencia de crear
problemas relacionados con los aspectos tc-
nicos del tratamiento en comparacin quie-
nes cuentan con una especialidad.
La mayor parte de las problemticas es-
tn relacionadas con el manejo de las expec-
tativas, tanto en el avance del tratamiento
como del procedimiento, pero un alto nivel
de conocimiento especializado puede traer
sus propios problemas en trminos del pro-
ceso de consentimiento. Esto por lo general
se observa cuando un especialista tiene una
visin clara e intransigente acerca del tipo
de tratamiento que deber otorgarse, ideada
desde un conocimiento detallado con base
en la evidencia, y gua al paciente de manera
directa hacia un tratamiento sin explicar
cualquier otra alternativa de abordaje o in-
volucrarlo en la toma de decisiones.
La base de la evidencia tiene crucial
importancia en el arsenal clnico del orto-
doncista, pero nunca deber usarse como
justicacin para negarle al paciente su de-
recho de autonoma y decisin.
ESTNDARES Y LA LEY
La calidad del tratamiento es una caracters-
tica que preocupa ms a los ortodoncistas
que a otros profesionales, pero como se ilus-
tr con anterioridad, esto puede tener dife-
rentes signicados para las personas, incluso
para los pacientes. Muchos aspectos de cali-
dad estn sujetos a estndares especicados
por otros individuos. Los cuales pueden re-
sumirse de la siguiente manera:
Estndares legales (p. ej., la necesidad de
legislaciones nacionales o locales)
Estndares civiles (p. ej., negligencia clnica)
Estndares ticos y profesionales (segn
lo especicado y aplicado por los rganos
de regulacin como son los consejos o
comisiones dentales)
Estndares voluntarios (p. ej., directrices
emitidas por organizaciones como aso-
ciaciones dentales, colegas y organizacio-
nes que representan la especialidad)
Algunos de los terceros implicados en las
reas antes mencionadas podrn intervenir
en la relacin entre el dentista y su paciente,
incluso si a ste le agrada la calidad del tra-
tamiento recibido.
El principio de negligencia proviene de la
premisa de que todas las personas tienen
la obligacin de actuar de manera razonable
para evitar causar daos, prdida o lesin a
otros. Esto por lo general se conoce como
deber del cuidado y existe de una manera u
otra en la mayor parte de los pases del mundo,
a pesar de esto la ley opera de manera dife-
rente en cada una de estas naciones. En gene-
ral, se debern satisfacer tres requerimientos
para que sea establecida una negligencia:
Deber existir el deber de cuidado entre
el dentista y la parte afectada
 Captulo 14 Aspectos ticos y dentolegales del tratamiento ortodncico
El dentista deber haber fallado en tal
cuidado, en uno o ms aspectos
El paciente deber haber sufrido algn
dao o prdida como resultado de una falla
en el cuidado que proporcion el dentista
(llamado causalidad)
El primer requerimiento es casi siempre fcil
de satisfacer, desde que el dentista acepta a
un paciente para llevar su tratamiento tiene
el deber automtico de cuidarlo.
El segundo requerimiento, por ejemplo, el
incumplimiento en el cuidado del paciente,
es ms difcil de establecer y, de inmediato
invita a la pregunta de cules son los estnda-
res profesionales, y quin decide si el trata-
miento es suciente para proporcionar el
cuidado del paciente, o cundo ste ltimo
est por debajo de dichos estndares. En la
mayora de los pases, un dentista no es cul-
pable de negligencia si l o ella actu de
acuerdo con alguna prctica, la cual es acep-
tada como apropiada por la opinin de un
cuerpo profesional responsable. ste es el
caso incluso si se ha visto que existe uno o
ms cuerpos de opinin con puntos de vista
contrarios. Es suciente con ejercer las habi-
lidades comunes y razonadas de alguien con
suciente competencia en el campo; el nivel
de experto slo ser necesario si se tiene ex-
periencia en el ramo.
Esos principios bsicos algunas veces son
referidos como pruebas de Bolam, despus
de un caso histrico en el Reino Unido hace
medio siglo, y desde entonces han sido pro-
bados en las cortes inglesas en todos los ni-
veles incluido el parlamento. Sin embargo,
alrededor del mundo, hay una tendencia
progresiva al deterioro de los principios de
Bolam. En Australia, por ejemplo, en uno de
los casos ms signicativos, el de Rogers vs.
Whitaker (1992), la corte decidi que no
era suciente con aplicar la prueba de Bo-
lam en relacin al consentimiento en casos
mdicos, incluso si existe un cuerpo de opi-
nin que no haya otorgado cierto grado de
advertencia al paciente sobre el procedi-
miento mdico llevado a cabo. La corte es
libre de determinar, a pesar de esto, si hubo
139
o no negligencia por parte del profesional.
Existe una visin creciente de que el princi-
pio de Bolam, ahora de ms de 50 aos de
edad, es una forma demasiado paternalista
de abordar a una sociedad actual mucho ms
consumidora. En lugar de dejar que otros
doctores o dentistas, en efecto, decidan si es
o no negligencia, en nuevos casos de prueba
en muchas jurisdicciones se cuestionan y
cambian los principios de Bolam, en espe-
cial en el rea del consentimiento.
Es bien conocido que existen puntos de
vista muy arraigados, pero en extremo diver-
gentes en numerosas reas de la prctica or-
todncica. El marco jurdico establecido
con anterioridad deber servir como recor-
datorio de que la ley forense observar estas
diferencias de manera objetiva, sin la emo-
cin que algunas veces se presenta en los
debates entre crculos profesionales. El de-
safo para el acusado frente a un alegato de
negligencia no es determinar si su punto de
vista es correcto y el del otro es incorrecto
la ley establece con toda propiedad prev la
existencia de diferentes puntos de vista. En
cambio, la defensa tendr xito si se puede
demostrar a satisfaccin de la corte que el
profesional hizo su trabajo de manera ade-
cuada, por un cuerpo de opinin responsa-
ble que ayuda a otros ortodoncistas quienes
laboran dentro del mismo campo, siempre
que este cuerpo de opinin responsable sea
tambin razonable y lgico; lo cual favorece
al practicante para actuar de manera com-
petente.
TICA, DIFERENTES PUNTOS
DE VISTA Y EL ENTORNO
REGULATORIO
Los consejos dentales y otras agencias de li-
cencias se han dado a la tarea de regular la
profesin dental; esto es, ajustar y controlar
los estndares ticos y profesionales en dis-
tintas reas de la prctica profesional. Los
organismos regulatorios son involucrados en
casos clnicos de bajos estndares, debido a
que de manera usual su principal objetivo es
proteger al pblico, mediante la facilitacin
140 Ortodoncia. Principios y prctica
de altos estndares y al tomar medidas para
asegurar que stos sean mantenidos; los cua-
les, en general, adoptan un mtodo similar al
abordaje de Bolam (vase antes) con la espe-
ranza de que los dentistas sigan un tratamiento
razonable hacia el cuidado del paciente a la
luz del conocimiento profesional vigente hoy
en da, y mediante los estndares apropiados
para hacerlo, pero se preocuparn en caso
de que los miembros del pblico hayan sido
engaados, explotados o tratados de manera
injusta, inapropiada o poco profesional; as
como tambin si a la profesin se le ve con
mala fama. Muchos casos han provocado
disputas profesionales entre colegas con di-
ferentes puntos de vista sobre el tratamiento
ortodncico.
Los pacientes que estn confundidos en
relacin a las propuestas del mismo, o insa-
tisfechos con el progreso o resultado obteni-
dos, pueden buscar a otro dentista para darles
su punto de vista. Las segundas opiniones
debern darse de una manera justa, equili-
brada y objetiva; adems de establecer todos
los hechos del caso antes de proporcionar
alguna opinin. En el rea de la ortodoncia
alternativa, resulta desafortunado cmo los
pacientes, por lo general, se ven atrapados
en una guerra personal entre dos (o ms)
profesionales que tienen puntos de vista por
completo opuestos. Estos argumentos pue-
den tomar la forma de opiniones diferentes
en un juicio civil, o, de manera ocasional, se
convierten en crticas sobre la conducta pro-
fesional en investigaciones llevadas a cabo
por juntas o consejos dentales. Con frecuen-
cia, estos desacuerdos se extienden mas all
del caso individual en consideracin, ya que
ambas partes buscan defender la base fun-
damental de su postura y del abordaje orto-
dncico, como si fuera una cruzada.
Mientras los profesionales tengan el de-
recho de sostener y expresar sus puntos de
vista respecto a la forma como preeren o se
enfocan para abordar un tratamiento, podr
reconocerse que existe la posibilidad de pre-
sentar diferentes puntos de vista. En general,
el tiempo y lugar donde se llevan a cabo es-
tos debates se da a travs de medios cient-
cos y profesionales como la literatura, o en
comidas cientcas. Resulta decepcionante, y
desagradable promover la conanza pblica
en la profesin, si los pacientes se encuen-
tran involucrados en este tipo de conictos.
Con frecuencia, los puntos de vista rgidos
(en ambos lados del debate) y los enfrenta-
mientos personales crean una conducta de
intolerancia y conictos personales emotivos
en relacin a las alternativas para abordar un
tratamiento. La mayor parte de los sectores
de especialistas criticarn a los grupos alter-
nativos en relacin a que hay insuciente en-
trenamiento y se carece de bases de evidencia
autorizada para llevar a cabo un tratamiento.
El grupo alternativo, por su parte, criticar a
las bases ortodncicas de ser demasiado
dogmticas, y de no abrir su mente a otras
posibilidades para abordar el tratamiento.
Es mucho ms fcil de justicar y defender
un tratamiento que se ha proporcionado de
acuerdo a una opinin generalizada ya esta-
blecida. Siempre habr opiniones de profe-
sionales expertos disponibles a defender a
cualquier practicante que haya realizado es-
tos tratamientos. Esto no signica, sin em-
bargo, que no puedan haber otras opiniones
alternativas, pero stos debern estar basa-
dos en la misma disciplina cientca rigurosa
y escrutinio esperado de cualquier persona
profesional, la cual presuma de tener ciertas
habilidades particulares o experiencia.
Los ortodoncistas alternativos enfrentan
retos particulares, en trminos dentolegales,
pero tienen mucho por hacer para fortalecer
su habilidad para soportar este tipo de desa-
fos y la crtica con la que podrn encontrar-
se durante su carrera profesional. Un punto
de partida razonable lo constituye la colabo-
racin constructiva con otros profesionales de
la especialidad, la contribucin a la eviden-
cia basada en la ciencia, y el poner particular
atencin a las cuestiones de consentimiento
y toma de registros.
TRATAMIENTO EN NIOS
En los nios, el tratamiento ortodncico
conlleva todos los riesgos de tratar a un
adulto; pero se complica an ms por algu-
nos otros factores. El tratamiento se propor-
 Captulo 14 Aspectos ticos y dentolegales del tratamiento ortodncico
ciona de manera usual en un ambiente que
siempre est en continuo cambio, mientras
el nio contina su crecimiento y desarrollo;
como resultado, las decisiones clnicas tien-
den a tomarse a corto plazo con consecuen-
cias que tendrn repercusiones a largo plazo.
Algunas veces, esto tiene implicaciones en un
caso, en el sentido de que surge la pregunta
acerca de cmo se hubieran desarrollado las
cosas si no hubiera pasado un evento espec-
co, o qu hubiese sucedido si algn trata-
miento se hubiera proporcionado en lugar
de no haberlo hecho.
Estas situaciones suelen estar llenas de
conictos. De manera invariable, los padres
estn involucrados en las decisiones del tra-
tamiento y por lo general, sus respuestas es-
tn invadidas por sentimientos de culpa, o
por el sentido paternal de proteccin natu-
ral (o en ocasiones, de sobreproteccin), de
ira y algunas veces con una determinacin
inquebrantable de ver que el dentista sea cas-
tigado por un acto real o percibido, o bien
por una omisin hacia el nio.
El consentimiento puede ser un campo
mdico-legal minado; el cual, por lo regular,
se obtiene por parte de los padres del me-
nor, donde la situacin legal vara de una
ciudad a otra. Sin embargo, un principio ge-
neral muy til que se deber tener en mente
es el parmetro de consideracin, el cual siem-
pre deber ser las necesidades e intereses de
nio; es decir, los deseos del infante tambin
debern ser tomados en cuenta. Esto puede
llevar a decisiones difciles para el profesional,
quien deber valorar la capacidad del nio
para entender la naturaleza y propsito del
tratamiento proporcionado. En nios mayo-
res que no han alcanzado la mayora de
edad, pero con capacidad para comprender
a la perfeccin las cuestiones relacionadas con
un procedimiento dental propuesto, esto pue-
de crear situaciones muy difciles. Con fre-
cuencia, lo anterior sucede en las situaciones
en las cuales el padre y el hijo no concuer-
dan con el tipo de tratamiento que se deber
realizar. Si existen dudas, es mejor posponer
el protocolo antes de proceder contra los
deseos del nio o de sus padres.
141
Con las demandas por negligencia surge
otro problema: la prolongacin de los proce-
dimientos legales. En muchas ciudades, los
conictos relacionados con los nios pueden
llevar tanto tiempo que stos alcanzan la
edad adulta. Con periodos tan extensos, los
costos legales pueden acumularse. Debido a
esto, los abogados que trabajan para pacien-
tes infantiles y sus padres no estn bajo pre-
sin de actuar con rapidez. Esto, junto con
el deseo natural de valorar las consecuencias
en el desarrollo susecuente del nio, signi-
ca que el proceso puede ser de suma lenti-
tud y llegar a ser una carga pesada para los
ortodoncistas, quienes llevarn un caso a cues-
tas por muchos aos.
ORTODONCIA EN ADULTOS
En estos casos ya no estn presentes las
complicaciones especiales que se presentan
en los tratamientos en nios; sin embargo,
aplican otro tipo de consideraciones. Primero,
podra haber numerosas opciones de trata-
miento, entre stas, situaciones que es pro-
bable estuvieran presentes por muchos aos,
y en las cuales no se hizo nada. El paciente
podra poner limitaciones sobre cmo se lle-
var a cabo el tratamiento (en especial en
relacin al tipo de aparatos y su visibilidad),
adems el plan de tratamiento puede estar
complicado por un tratamiento ortodncico
previo, dientes faltantes, presencia de restau-
raciones o enfermedad periodontal. Por otro
lado, los pacientes adultos que estn dispues-
tos a comprometerse con el tratamiento de
ortodoncia, por lo regular no lo hacen a la
ligera y pueden ser muy obedientes y coope-
radores durante este proceso.
Un tipo de ortodoncia en el adulto que
tiene importancia mdico-legal signicativa
es el abordaje combinado de ciruga ortog-
ntica con ortodoncia. Estos casos requieren
una valoracin preoperatoria muy cuidado-
sa, un manejo de manera multidisciplinaria,
un consentimiento informado meticuloso y
bien documentado as como una excelente
comunicacin entre los profesionales invo-
lucrados. El manejo psicolgico en este tipo
de tratamientos es crucial para un resultado
142 Ortodoncia. Principios y prctica
exitoso, y en muchos de los casos donde el
paciente termina insatisfecho con el resulta-
do, el especialista se da cuenta que no debi
de haber realizado el tratamiento hasta no
conocer los antecedentes del paciente y su
estado psicolgico.
RETIRO
Los ortodoncistas presentan una situacin
particular en lo que se reere a la cantidad
de tiempo que los pacientes debern estar
bajo un tratamiento activo o revisin. As
como con otros practicantes, las circunstan-
cias personales y profesionales de los orto-
doncistas pueden cambiar, ya sea por motivos
de salud, situaciones personales y, o domes-
ticas, o slo porque alcance el retiro por edad.
Algunas, aunque no todas, estas situacio-
nes podrn anticiparse, y planearse para su
manejo, pero siempre existe el riesgo para
los pacientes de estar en lista de espera, o
que a mitad del tratamiento o en una etapa
crtica de su desarrollo ya no sea posible
para el ortodoncista continuar con su atencin
para completar su tratamiento y cuidados
ortodncicos. Donde la prctica es vendida
como si fuera un negocio, y, o donde otros
colegas experimentados y entrenados estn
dispuestos a continuar con el cuidado y tra-
tamiento del paciente, los problemas al mo-
mento de transferirlo son mnimos. Si embargo
en muchas situaciones no se puede encon-
trar un buen comprador de la prctica orto-
dncica, y en algunas reas los colegas
locales no estn en posicin de aceptar ms
que a una pequea minora (o ninguno) de
pacientes bajo tratamiento activo o revisin.
En estos casos los ortodoncistas retirados
debern aplicar sus mejores esfuerzos para
cumplir con su deber de cuidar a los pacien-
tes, tal vez mediante una clasicacin para
darle prioridad a aquellos que estn en ma-
yor desventaja (o ms daados) al romper la
continuidad de la atencin. Si los pacientes
y sus familiares permanecen informados a ma-
nera de ayuda y con tacto , se les apoyar para
minimizar sus problemas. Se podr buscar
asesoramiento individual para proteccin per-
sonal u organizar la defensa.
CONSENTIMIENTO
Los pacientes tienen el derecho de recibir
informacin precisa y equilibrada sobre los
tratamientos propuestos, por qu se les dio
esta sugerencia, as como qu otras opciones
estn disponibles. Asimismo, se les deber
brindar informacin relevante, la cual les
ser de utilidad para tomar la decisin de si
realizarn o no el tratamiento propuesto. Un
hecho o una pieza de informacin es mate-
rial que puede inuir en la decisin del pa-
ciente. En este punto se deber incluir la
posibilidad de algn otro tratamiento dispo-
nible, si fuese necesario, por otro profesio-
nal, cuando dicho tratamiento no haya sido
ofrecido por el ortodoncista anterior. El pa-
ciente tiene el derecho de estar consciente
sobre la diferencia en el tratamiento de un
dentista general con el de un especialista; en
especial en campos como la ortodoncia, donde
se ha reconocido que se necesita de la espe-
cialidad y de un entrenamiento adecuado.
Pero esto no signica que todos los pacien-
tes deban ser tratados por un especialista.
Como es natural, un paciente que haya
recibido un tratamiento de ortodoncia sin
xito, sostendr que nunca hubiera acepta-
do llevar a cabo el tratamiento si hubiera
sido informado de manera adecuada acerca
de la capacidad, formacin y experiencia del
dentista encargado de llevar a cabo el trata-
miento, o si se le hubiera comentado que
haba otros protocolos disponibles por otros
profesionales.
El trmino consentimiento informado ha
sido muy usado. Resulta lamentable y es un
verdadero error, que la ley del Reino Unido
no lo reconozca de manera formal. Su uso
tiende a perpetuar la percepcin de que el
dentista decide cundo el paciente ya tiene
toda la informacin necesaria para poder
decidir si procede o no con el tratamiento
propuesto. Sin embargo, no importa cunta
informacin proporcione el profesional, siem-
pre habr una pieza ms de sta, con la cual
 Captulo 14 Aspectos ticos y dentolegales del tratamiento ortodncico
el paciente estar en posicin de sustentar;
esto, puede marcar la diferencia para la de-
cisin que ste tome.
Resulta de mayor ayuda para el practican-
te enfocarse en lo entendido por el paciente
acerca de la informacin proporcionada, y
en asegurarse que haya tenido la oportuni-
dad de contestar sus preguntas; adems todas
las reas debern ser aclaradas en trminos
que el paciente pueda entender y relatar. Es
fcil para los profesionales olvidar que la or-
todoncia puede tener conceptos muy tcnicos
y poco familiares para la completa compren-
sin del paciente.
Se deber valorar la competencia del
paciente hacia el consentimiento, as como
tomar en cuenta su edad y habilidad para
comprender:
La naturaleza del tratamiento propuesto:
con exactitud qu es lo que involucra y
cunto tiempo tomar
Cmo se vern los aparatos y cmo se
sentirn
Denir cul es el objetivo a lograr por el
tratamiento y cmo se llevar a cabo
Los riesgos y limitaciones (p. ej., si son
necesarias extracciones, cules son las pro-
babilidades de lograr los resultados desea-
dos por el tratamiento y si existe algn
factor que, de alguna manera, pudiera
comprometer los resultados)
Hacer comparaciones con cualquier alter-
nativa de tratamiento disponible (incluir
incluso no hacer ningn tratamiento)
El profesional deber buscar la autorizacin
para que el paciente (o cualquier persona que
acte a su favor) otorgue su consentimiento
para llevar a cabo el tratamiento propuesto,
adems ste deber hacerse de manera vo-
luntaria. Es necesario tener registros cuida-
dosos y adecuados de todas las conversaciones
realizadas en relacin a este consentimiento.
ESPECIALISTAS Y DENTISTAS
GENERALES
El tema del consentimiento es ms compli-
cado de lo que parece a primera vista. Mu-
143
chos casos mdico-legales surgen despus de
haberse iniciado el tratamiento ortodncico
y, de alguna manera, se haya probado que ste
no ha sido exitoso. Se ha encontrado con
que el profesional debe empezar un nuevo
tratamiento ortodncico despus de haber
invertido mucho tiempo y esfuerzo (e in-
cluso dinero) en el tratamiento original (sin
xito), por lo cual el paciente podra sen-
tirse enojado. Por ejemplo, ste podra argu-
mentar que l o ella nunca hubiera permitido
que un dentista de prctica general llevara a
cabo su tratamiento, si se le hubiera expli-
cado bien que era ms apropiado realizar su
tratamiento ortodncico por un especialista
experimentado. Si el dentista de prctica ge-
neral no le aclar al paciente que no era es-
pecialista, ni le ofreci la opcin de referirlo
con aqul como primera opcin para llevar
el tratamiento, el dentista general podr ob-
tener un consentimiento vulnerable. Esto po-
dra aplicar incluso en casos en los cuales el
paciente haya accedido sin problemas al tra-
tamiento sin solicitar ser remitido.
No se puede esperar que los pacientes
entiendan la importancia de ser referidos con
el especialista, o que aprecien la compleji-
dad de su propia maloclusin; se les deber
otorgar una explicacin clara y justa sobre
las opciones (incluso el ser referidos) y per-
mitirles decidir por s mismos. Pero lo anterior
no quiere decir que el dentista de prctica
general nunca deber llevar a cabo un trata-
miento ortodncico dentro de los lmites de
su entrenamiento, habilidades y competencia,
porque esto no tendra sentido. En el momen-
to en el cual estas consideraciones se vuel-
ven el punto central de una reclamacin o
molestia, como por lo general pasa, la denuncia
ms frecuente es que el dentista fall al no
valorar el caso de manera adecuada, o por
probable falta de experiencia, adems de no
haber reconocido la complejidad del caso y
tomarlas en cuenta en el plan de tratamiento.
Esto plantea la pregunta de si un orto-
doncista experimentado, que ha tenido un
entrenamiento especial, habra valorado el
caso de diferente manera, si hubiera recono-
cido los problemas y sera capaz de obtener
resultados exitosos. A menos que se haya
144 Ortodoncia. Principios y prctica
demostrado que ste es el caso, entonces
todo lo relacionado con la causa (vase los
estndares de ley mencionados con anterio-
ridad) no est establecido y el caso se vuelve
fcil de defender para el dentista general.
La naturaleza de los procedimientos le-
gales es hablarle a un experto para revisar el
tratamiento del paciente, con la ayuda de
registros clnicos, fotografas, modelos, ra-
diografas, entre otros. Dos problemas en-
contrados con mucha frecuencia son:
En apariencia, el profesional no identi-
c ni tom en cuenta ciertos factores de
complicacin
El dentista tard en identicar que el tra-
tamiento no progresaba segn lo planea-
do, y fall en no revalorar en persona el
caso, o con ayuda de un colega experto
REGISTROS CLNICOS
El mundo profesional en las reas de medi-
cina y odontologa, cada vez presenta un n-
mero mayor de demandas, por lo cual la
obtencin de buenos registros puede pro-
porcionar evidencia de que se manej un
nivel adecuado de habilidades, as como de
cuidados y atencin al paciente. Algunas ve-
ces se presentarn conictos de evidencia
entre las versiones del paciente y del den-
tista respecto a los eventos. En dichas situa-
ciones, se preere la versin del paciente a
menos que los registros puedan proporcio-
nar muestras claras como soporte de los cri-
terios tomados en cuenta por el dentista.
Los registros adecuados le permitirn al
profesional reconstruir en detalle el cuidado
dental realizado al paciente, sin recurrir slo
a la memoria. El capitulo 8 habla sobre los
registros apropiados que debern obtenerse
en relacin al cuidado ortodncico. Si stos
son excelentes irn ms all de esto, debido
a que proporcionarn pruebas contempor-
nea (p. ej., hechas en el momento) durante
el proceso bajo el cual se tomaron las decisio-
nes, sobre las plticas e informacin propor-
cionadas, as como las explicaciones y
advertencias brindadas. Tambin arrojar
mucha informacin til y detallada, la cual
servir para anticipar las respuestas a pregun-
tas que podran surgir en el futuro, derivadas
del tratamiento proporcionado (o algunas
veces, incluso del que no fue llevado a cabo).
Tambin son de crucial importancia todos
los registros de los contactos realizados con
todos los profesionales involucrados en el
cuidado del paciente.
Referencias
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Consent (Ethics Module 8) Available at:
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(Ethics Module 11). Available at: www.den-
talprotection.org (accessed 9th June 2011).
Seccin 3

Manejo de la
maloclusin

Las maloclusiones Clase I se denen como
aqullas en las cuales los incisivos inferiores
ocluyen sobre o en directo por debajo del
cngulo de los incisivos superiores (gura 2-1).
Los incisivos superiores presentan una incli-
nacin promedio y la sobremordida horizon-
tal es de 2 a 3 mm. La relacin anteroposterior
es normal, pero podra estar presente una
maloclusin vertical o transversal en los maxi-
lares o en los dientes.
Houston y colaboradores al citar a Foster
y Day (1974) dieron los porcentajes de va-
rias maloclusiones en la poblacin del Reino
Unido de la siguiente manera:
Maloclusiones Clase I:. 44%
Maloclusiones Clase II divisin 1: 27%
Maloclusiones Clase II divisin 2: 17%
Maloclusiones Clase III: 3%
Intermedias: 9%
CARACTERSTICAS DE LAS
MALOCLUSIONES CLASE I
Caractersticas oclusales
La relacin incisiva es clasicada como nor-
mal (sobremordida horizontal 2 a 3 mm)
aunque pueden estar presentes discrepan-
cias transversales localizadas. La caracters-
tica oclusal ms comn de las maloclusiones
Clase I es el apiamiento, mientras que el
espaciamiento es menos frecuente. La rela-
148
15
Maloclusin Clase I
cin canina puede ser normal o puede ser
Clase II o III.
La relacin vertical puede ser normal o
estar incrementada; un marcado aumento
en la dimensin vertical puede resultar en
una mordida abierta anterior; si la sobre-
mordida vertical incisiva provoca dicho in-
cremento, por denicin, hace una relacin
incisiva Clase II, la cual, algunas veces es re-
ferida como maloclusin Clase I de mordi-
da profunda. De forma transversal, puede
estar presente una mordida cruzada unilate-
ral o bilateral, la cual puede ser causada por
la posicin de los dientes o por un problema
esqueltico transversal verdadero. En las
maloclusiones Clase I puede haber una bi-
protrusin maxilar (donde tanto el ngulo
cefalomtrico ASN como el SNB estn in-
crementados, pero ANB tiene una distancia
normal). La protusin bimaxilar se presenta
al haber una proinclinacin tanto de los in-
cisivos superiores como de los inferiores. El
primer caso de manera automtica produce
un incremento de la sobremordida horizon-
tal; incluso si los incisivos inferiores ocluyen
con el tercio medio de la supercie palatina
de los incisivos superiores.
Caractersticas esquelticas
Un patrn esqueltico Clase I muestra un
maxilar superior e inferior aproximado del
mismo tamao, con un ASN de 80, SNB de
 Captulo 15 Maloclusin Clase I 149

78, y una diferencia ANB de 2. El ngulo Trayectoria de cierre

entre los planos maxilares y mandibulares
(APMM) puede ser promedio o estar incre-
mentado (27). Si el APMM est reducido
podra presentarse un aumento de la sobre-
mordida vertical y una tendencia hacia un
patrn esqueltico Clase II.
Tejidos blandos
Si los maxilares tienen el mismo tamao, y
hay un mecanismo normal de erupcin con
un patrn de comportamiento normal de
los tejidos blandos; los incisivos superiores e
inferiores tendrn la tendencia de erupcio-
nar en una relacin Clase I. Si hay algn
cambio en el patrn esqueltico vertical o
anteroposterior, los tejidos blandos pueden
contrarrestar esto, pero el mecanismo den-
toalveolar de compensacin puede nivelar
discrepancias esquelticas de leves a mode-
radas con el propsito de lograr una relacin
incisiva Clase I (gura 15-1).
CRECIMIENTO
El crecimiento de los maxilares por lo regu-
lar es favorable y mantiene la relacin inci-
siva. Hay una tendencia de la mandbula de
ser un poco ms prognata con la edad, por lo
que una relacin Clase II leve tendr la ten-
dencia de mejorar con el tiempo.
Por lo general sta es directa y a menos que
estn presentes puntos prematuros de con-
tacto oclusal, no habr desviaciones o despla-
zamientos. Sin embargo, esto deber revisarse
durante el examen clnico del paciente, ya
que una maloclusin Clase I aparente en oclu-
sin cntrica puede ser diferente en relacin
cntrica (la cual es la posicin de contacto
ms retruda de los dientes).
PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO EN
MALOCLUSIONES CLASE I
Los principios del tratamiento en maloclu-
siones Clase I son:
Aliviar el apiamiento
Correccin de la relacin canina
Alineacin de los incisivos
Cierre de espacios
Detallado de la oclusin
Aliviar el apiamiento
La forma ms comn de aliviar el apia-
miento es mediante la extraccin dental. En
las maloclusiones Clase I, el problema ms
comn es el apiamiento, y el patrn de ex-
traccin ms comn de manera tradicional

Zona neutral

Relacin esqueltica Clase I

Mecanismo de erupcin normal Clase I
Comportamiento de los tejidos incisiva
blandos normal

Esqueltica clase I Esqueltica Clase II Esqueltica Clase III

Figura 15-1. Mecanismo de compensacin dentoalveolar (despus de Solow).

150 Ortodoncia. Principios y prctica

involucra a los primeros premolares superio-
res e inferiores. La razn de esto es que dichos
dientes estn cercanos al sitio de apiamiento
anterior, lo cual permite un alineamiento ms
fcil de los incisivos y caninos. En el pasado,
la extraccin de los cuatro primeros premola-
res (algunas veces como parte de un proce-
dimiento de extraccin serial) fue muy popular
ya que no se contemplaba la terapia con
otros aparatos. Los espacios se cerraran si
las extracciones se realizaban en etapas tem-
pranas (ms o menos alrededor de los 9 a 12
aos) (gura 15-2).
La extraccin de los segundos premola-
res se llevaba a cabo en el pasado en los ca-
sos en los cuales el apiamiento anterior era
leve, y donde el sitio de extraccin no era
visible como en el caso del sitio de extrac-
cin del primer premolar. Sin embargo, la
tendencia de los primeros molares perma-
nentes de inclinarse y rotar de forma mesiolin-
gual despus de la extraccin de los segundos
premolares se deber realizar slo en casos
donde sean utilizados aparatos jos, a menos
que estos dientes estn excluidos del arco
en su totalidad.
Otra forma de obtener espacios es median-
te la distalizacin de los segmentos bucales.
Esto puede llevarse a cabo con aparatos re-
movibles en los molares superiores (gura
15-3). Con frecuencia se usa un arco extrao-
ral para reforzar el anclaje. El apiamiento
medio puede aliviarse tambin con expan-
sin de la arcada en dimensin transversal
mediante aparatos removibles (gura 15-4)
o aparatos jos como se describir en la si-
guiente seccin.
Aparatos jos para expandir
la arcada superior
Los aparatos jos que pueden usarse para
expandir la arcada superior incluyen al
quadhelix, el cual usa bandas cementadas en

Figura 15-2. Maloclusiones Clase I con apiamiento de la arcada superior e inferior. Los primeros
premolares superiores e inferiores fueron extrados. Con tratamiento ortodncico, la relacin canina es
corregida, se realiza el cierre de espacios, y los molares debern estar en relacin Clase I al nal del
tratamiento. En un procedimiento de extraccin serial, se deber llevar a cabo un patrn similar de
extracciones, slo se deja que los movimientos dentales espontneos cierren los espacios y alineen los
dientes. Sin embargo, el xito completo en los casos donde nada ms se utilizaron extracciones no es
predecible o garantizado.
 Captulo 15 Maloclusin Clase I 151

de manera espontnea en un periodo de al-

gunas semanas debido a la inuencia de las
bras transeptales.

Figura 15-3. Tornillo en la placa para distalizar
los molares superiores.
los molares y brazos palatinos para los dien-
tes posteriores. Un ejemplo de ste se mues-
tra en la gura 15-5.
Otro mtodo para expandir la arcada su-
perior es la expansin rpida maxilar (gu-
ras 15-6, 15-7). En estos casos los dientes
posteriores son cubiertos por metal (o acr-
lico) a manera de frula conectadas en el
centro del paladar por un tornillo en la lnea
media. El paciente lo acciona con una llave
una o dos veces al da, aparece un diastema
en la lnea media para indicar la expansin en
la dimensin transversal. Esta forma de ex-
pansin separa los huesos maxilares a nivel
de la sutura media palatina. Nuevo hueso es
formado en esa brecha y el diastema cierra
EXTRACCIN DE DIENTES A
EXCEPCIN DE PREMOLARES
Incisivos centrales superiores
La extraccin de los incisivos centrales su-
periores se llevar a cabo slo si estos dien-
tes presentan alguna patologa; por ejemplo,
reabsorcin radicular severa por caninos su-
periores impactados u otras causas, fracturas
severas, caries profundas, entre otros. Si es-
tos dientes son extrados, se deber tomar
alguna de las siguientes decisiones:
Mantener el espacio y brindar una solucin
restaurativa posterior (puente o implante)
Llevar a los incisivos laterales hacia el es-
pacio y luego caracterizarlos como inci-
sivos centrales mediante restauraciones
Trasplantar un diente desde otro lado de
la arcada (de manera usual, los premola-
res inferiores)
Incisivos laterales superiores
Los incisivos laterales debern ser conside-
rados para extraccin si:

a b

Figura 15-4. a) Aparato removible superior para expandir la arcada superior (observe el tornillo en
la lnea media y los resortes en z para los incisivos laterales superiores). b) Despus de la expansin,
la longitud de arcada ha incrementado y los incisivos laterales se han alineado.
152 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 15-5. a) Quadhelix colocado para iniciar la expansin. b) Al terminar la expansin.

a b

Figura 15- 6 a) Arcada superior estrecha antes de la expansin rpida maxilar. b) arcada despus
de la expansin rpida maxilar.

Estn excluidos en su totalidad de la arcada

Tienen forma de clavija y su restauracin
no es posible

Los incisivos laterales tambin pueden estar

Figura 15-7. Vista oclusal de un aparato de
expansin rpida maxilar.
ausentes de manera congnita. Si se encuen-
tran ausentes, o tienen que ser extrados, los
caninos debern llevarse hacia delante me-
diante ortodoncia para que hagan contacto
con los incisivos centrales. En estos casos, los
caninos debern recontornearse mediante la
simulacin de los incisivos laterales; esto se
puede hacer con el uso de resina o porcelana.

Tienen caries
Caninos
Presentan reabsorcin radicular severa Los caninos debern removerse si:
(p. ej., por caninos incluidos)
Presenta un dens in dente y el pronstico Si presentan caries o alguna otra patolo-
es malo ga involucrada

Si estn en su totalidad excluidos del arco
y si el punto de contacto entre el incisivo
lateral y el premolar tiene una buena
apariencia
Dientes impactados de manera muy se-
vera o muy desplazados de su lugar de
erupcin
El punto de contacto entre el incisivo lateral
y el primer premolar por lo regular es satis-
factorio en estos casos o puede ser alineado
mediante aparatos jos. Con una buena hi-
giene oral, el resultado proporcionado de-
ber ser estable a largo plazo.
Primeros molares
permanentes
La extraccin del primer molar permanente
como una medida interceptiva general fue
recomendada por Wilkinson (1944) cuando
este diente presentaba una caries extensa.
Artculos posteriores realizados por Crabb y
Rock (1971) as como por Mackie y colabo-
radores (1989) proporcionaron una gua
ms moderna sobre la extraccin de los pri-
meros molares permanentes. Si no se tiene
en mente una terapia con aparatologa y el
paciente tiene una maloclusin Clase I, con
poco o ningn apiamiento, la edad ideal para
extraer los primeros molares permanentes
es entre los 8.5 y los 10 aos de edad, pe-
riodo en el cual los tabiques interradiculares
de los segundos molares se encuentran en
formacin en el examen radiogrco (gura movimiento distal de los caninos podr ha-
15-8). La extraccin despus de esta edad
causar la inclinacin de los segundos mola-
res y espaciamiento residual. El apiamiento
severo requerir un tratamiento activo, con
posibilidades de utilizar aparatologa ja o
mantenedores de espacio para evitar que los
segundos molares migren demasiado en di-
reccin mesial.
Los benecios de la extraccin de los se-
gundos molares puede incluir la erupcin
de los terceros molares; con lo cual se evita
la hospitalizacin por la remocin de los
terceros molares impactados. Los terceros
molares debern estar en la etapa de forma-
Captulo 15 Maloclusin Clase I 153
Figura 15-8. Los primeros molares superiores e
inferiores presentan caries extensas. El tabique
interradicular del segundo molar apenas inicia su
formacin. sta sera una etapa apropiada para
extraer los primeros molares superiores e
inferiores permanentes como una medida
interceptiva.
cin del tabique interradicular y no tener
una inclinacin mayor de 30 en relacin al
plano oclusal al momento de ser extrados
los segundos molares.
CORRECCIN DE LA
RELACIN CANINA
La relacin entre los caninos superiores e in-
feriores son la llave del xito en el tratamiento.
Los caninos debern estar en una relacin
Clase I respecto a los caninos inferiores al
nalizar el proceso (la cspide del canino
superior deber ocluir en la tronera entre el
canino inferior y el premolar). En situacio-
nes en las cuales el apiamiento sea leve, el
cerse con relativa facilidad, tanto por incli-
nacin con un aparato removible como por
retraccin independiente con aparatologa
ja, lo cual permite que los incisivos sean
alineados. En los casos en los cuales el apia-
miento sea ms severo, o si el canino est
inclinado hacia distal, y existe el riesgo de
que los segmentos posteriores se muevan
hacia delante debido a la prdida de anclaje,
ser necesario aumentar el anclaje. La gura
15-9 muestra un ejemplo de extracciones
de los primeros premolares superiores slo
para aliviar el apiamiento de la arcada su-
perior al estar presente una arcada inferior
154 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 15-9. Correccin del apiamiento en Clases I slo mediante la extraccin de los primeros
premolares superiores. Obsrvese la correccin de la relacin canina a Clase I y el movimiento mesial
de los molares superiores hacia una de Clase II mayor de manera ligera (un premolar es un poco
mayor de manera mesiodistal que la cspide mesiobucal de un molar).

bien alineada. La relacin molar es Clase II normal, con los molares en Clase I, Clase II
y contina as despus del tratamiento, mien- y en ocasiones en relacin Clase III, con ar-
tras que los incisivos y caninos presentan cadas bien alineadas y coordinadas.
una relacin Clase I.
Factores locales y
Alineacin incisiva maloclusiones
Una vez que los caninos superiores se encuen- El tratamiento de las maloclusiones Clase I,
tran en relacin Clase I con los inferiores, los aparte del apiamiento, puede involucrar la
incisivos podrn alinearse y se eliminarn las siguiente combinacin:
mordidas cruzadas y las rotaciones. En este
caso, se deber tener mucho cuidado de no 1. Discrepancia del tamao dental con el
provocar una proinclinacin excesiva, debido hueso alveolar
a que sta ltima ser una condicin inesta- 2. Variaciones en el nmero de dientes (au-
ble debido a la presin del labio inferior. sencia congnita, supernumerarios, su-
plementarios)
3. Variaciones en el tamao, forma y posi-
Cierre de espacios
cin dental:
El cierre de espacios puede ser pasivo, ya sea Microdoncia o macrodoncia
por el movimiento de deriva, donde los Cspides accesorias
dientes se cierran de manera natural des- Dens in dente
pus de las extracciones o de la creacin de Fusin
espacios (como la distalizacin de los seg- Geminacin
mentos bucales), o activa, mediante apara- Concrescencia
tologa ja. El resultado nal del tratamiento Problemas morfolgicos (p. ej., dila-
deber ser una relacin incisiva y canina ceraciones)
 Captulo 15 Maloclusin Clase I 155

Dientes impactados 3. Wilkinson AA. The early extraction of the

Mordidas cruzadas rst permanent molar as the best method of
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Maloclusiones Clase II divisin 1
La maloclusin Clase II divisin 1 se pre-
senta en casos donde los bordes incisales de
los incisivos inferiores se encuentran detrs
del cngulo de los incisivos superiores, cuyas
piezas centrales por lo regular estn inclina-
das o proinclinadas, adems de que hay un
incremento en la sobremordida horizontal
(Estndar de Clasicacin Britnica, gura
16-1). Se ha reportado que la prevalencia en
la poblacin caucsica es del 27%. Un incre-
mento en la sobremordida horizontal est
asociado con un mayor riesgo de lesiones
dentales traumticas, en especial si los inci-
sivos superiores estn cubiertos por el labio
inferior de manera reducida (incompetencia
labial).
ETIOLOGA
Patrn esqueltico
Las maloclusiones Clase II divisin 1 con
regularidad estn asociadas con un patrn
esqueltico Clase II, lo cual tambin de ma-
nera frecuente es resultado de un retrognasia
mandibular (gura 16-2). En contraste con
las maloclusiones Clase III, las de Clase II
presentan menor inuencia hereditaria en
su desarrollo. Puede existir un patrn esque-
ltico Clase I e incluso Clase III si la presen-
cia de un factor tisular, o hbito, causa
proinclinacin de los incisivos superiores y,
156
16
o retroinclinacin de los incisivos inferiores.
La presencia de una discrepancia vertical es-
queltica tanto con un incremento, o dismi-
nucin en el ngulo formado entre el plano
mandibular de Frankfort y la proporcin de
la altura facial anterior, har ms difcil el
manejo de la maloclusin.
Tejidos blandos
Estos tejidos juegan un papel ms importante
en las maloclusiones Clase II en compara-
cin con las de Clase III. Al estar en reposo,
su posicin est dictada por el patrn esque-
ltico anteroposterior y vertical; adems, su
actividad es de particular importancia. Una
relacin incisiva Clase II divisin 1 de manera
tpica est asociada con una postura labial
separada. El sellado bucal anterior puede lo-
grarse en una variedad de formas.
Postura mandibular que permita a los la-
bios estar en contacto. En estas circuns-
tancias los tejidos blandos promueven la
compensacin dentoalveolar y reducen
la inuencia del patrn esqueltico Clase II
El labio inferior funciona en forma pala-
tina a los incisivos superiores, en presencia
de una sobremordida vertical incremen-
tada y completa. sta es la presentacin
ms comn y se encuentra asociada con
la retroinclinacin de los incisivos infe-
 Captulo 16 Maloclusiones Clase II divisin 1
Figura 16-1. Relacin incisiva Clase II divisin 1.
Figura 16-2. Perl facial tpico asociado con
un patrn esqueltico Clase II.
riores y, o proinclinacin de los incisivos
superiores (gura 16-3). Se observa una
mayor sobremordida horizontal que la
esperada como resultado de la relacin
esqueltica.
La lengua es empujada hacia adelante
para contactar el labio inferior y la so-
bremordida vertical es incompleta. Por
lo general, los incisivos inferiores estn
proinclinados y la sobremordida vertical
est incompleta. Esta postura lingual ha-
157
Figura 16-3. Postura labial separada con el
labio inferior con funcionamiento palatino a los
incisivos superiores.
cia afuera puede ser descrita como un
empuje lingual adaptativo. Un impulso
lingual endgeno verdadero es una pre-
sentacin rara donde la lengua es empu-
jada con energa hacia afuera durante la
deglucin, como resultado de un defecto
neuromuscular.
En ciertos individuos, la hiperactividad de la
musculatura del labio inferior exacerbar e
incrementar la sobremordida horizontal;
estos pacientes se describen con un labio in-
ferior tirante. El pronstico para una reduc-
cin estable de la sobremordida horizontal
en estas circunstancias es malo.
Factores dentales
El apiamiento de la arcada superior puede
predisponer a un incremento de la sobre-
mordida horizontal como resultado de la
exclusin labial de uno o ambos incisivos
centrales. Dicho aumento tambin puede
presentarse ante una migracin dental pato-
lgica como resultado de la prdida de in-
sercin periodontal que afecta a los incisivos
superiores en adultos.
158 Ortodoncia. Principios y prctica

Hbitos nar la extensin de la mala relacin entre el

La succin digital de suciente duracin e
intensidad est asociada con un incremento
de la sobremordida horizontal y una reduc-
cin de sta en su forma vertical. El efecto
sobre la relacin incisiva puede ser asim-
trico, esta apariencia puede ayudar en el
diagnstico en especial si se observa un callo
en la piel del dedo que se usa como parte de
este hbito (ver gura 4-6, captulo 4).
VALORACIN Y
DIAGNSTICO
Con las maloclusiones Clase II divisin 1,
con frecuencia la principal preocupacin del
paciente estar relacionada con el incremento
de la sobremordida horizontal y puede haber
ya una historia previa de lesiones dentales
traumticas. Los individuos con una discre-
pancia esqueltica Clase II signicativa tam-
bin podran estar conscientes de su mala
relacin entre sus maxilares y, si es as, se le
deber preguntar con mayor detalle cules
son sus preocupaciones sobre su apariencia
dentofacial general.
Se deber registrar el patrn esqueltico
en su dimensin anteroposterior, vertical y
transversal. Es importante valorar el perl
facial, junto con un examen cuidadoso de la
posicin labial en reposo, durante la deglu-
cin y su comportamiento expresivo. Un exa-
men oclusal detallado deber incluir:
maxilar y la mandbula. Esto le ayudar al
ortodoncista a decidir si es favorable realizar
un camuaje ortodncico, o si se requiere
ciruga ortogntica para tratar la maloclu-
sin (gura 16-4). Los tejidos blandos son
los que determinan de manera principal la
estabilidad despus de la reduccin de la so-
bremordida horizontal. Lo idneo es que el
labio inferior acte sobre el tercio incisal de
la supercie labial de los incisivos superiores
con un sellado labial competente.
TRATAMIENTO (cuadro 16-1)
Denticin temporal
El tratamiento ortodncico en la denticin
temporal no previene el desarrollo de las ma-
loclusiones Clase II divisin en la denticin
permanente, o reduce la complejidad del
tratamiento posterior. Por lo tanto, la terapia
con aparatos no est indicada en esta etapa
del desarrollo dental. Los hbitos de succin
digital debern ser descontinuados antes de

Presencia y, o ausencia de dientes

Alineacin en la arcada (apiamiento, y ,
o espaciamiento, as como presencia de
rotaciones)
Inclinacin de los incisivos superiores e
inferiores (normal, proinclinados, retroin-
clinados)
Medir la sobremordida horizontal y
vertical
Relaciones de los segmentos bucales

Por lo general es necesario realizar radiogra-

fas para complementar el diagnstico. La Figura 16-4. Radiografa lateral de crneo que
informacin obtenida de las placas laterales muestra una Clase II anteroposterior y la relacin
de crneo puede ser muy til para determi- vertical de las bases esquelticas.
 Captulo 16 Maloclusiones Clase II divisin 1 159

Cuadro 16-1. Resumen general de los mtodos de tratamiento para las maloclusiones Clase II divisin 1

Presentacin Manejo

Denticin mixta
Incisivos superiores con riesgo de dao
debido a un incremento en la sobremor-
dida horizontal
Apariencia dental que promueve burlas
Considerar un tratamiento temprano con un aparato
removible o funcional para reducir la sobremordida
horizontal
Esperar hasta poder brindar un tratamiento integral

Denticin mixta tarda y, o permanente temprana

Discrepancia esqueltica leve o
moderada
Discrepancia esqueltica severa o
preocupacin sobre la apariencia facial
Terapia con aparatos funcionales (si es apropiada)
donde se maximizan los efectos de cualquier creci-
miento esqueltico favorable
Terapia con aparatos jos con extraccin de premolares
para aliviar el apiamiento o movimiento distal de los
dientes posteriores
Aceptar que la maloclusin puede requerir en la edad
adulta una combinacin de tratamiento ortodncico y
ciruga ortogntica

Tratamiento en adultos
Discrepancia esqueltica leve o
moderada, sin preocupacin sobre la
apariencia facial
Discrepancia esqueltica severa o
preocupacin sobre la apariencia facial
Camuaje del patrn esqueltico mediante aparatos
jos. Puede requerirse extraccin de los premolares
para aliviar el apiamiento y permitir la retraccin de
los incisivos superiores
La ciruga ortogntica requiere la aplicacin de
aparatologa ja para alinear y coordinar las arcadas
al corregir la inclinacin de los incisivos
(descompensacin)

que erupcionen los incisivos centrales per-
manentes.
Tratamiento en
la denticin mixta
Los nios que se presentan con una sobre-
mordida horizontal incrementada de manera
signicativa, as como con un inadecuado
sellado labial, presentan un mayor riesgo de
trauma en los incisivos centrales superiores.
Estos pacientes tambin pueden haber su-
frido burlas por parte de otros nios y, si se
puede contar con su cooperacin para el uso
de estos aparatos, vale la pena el tratamiento
temprano con la nalidad de reducir el im-
pacto psicolgico de la maloclusin. Los h-
bitos de succin digital debern detenerse
antes del tratamiento. Si ste no se lleva a
cabo en esta etapa, se deber prescribir una
guarda para ser usada por el paciente al rea-
lizar actividades deportivas.
La modicacin del crecimiento con te-
rapia de aparatologa funcional tiene un papel
importante en el manejo de las maloclusio-
nes Clase II divisin 1. Los aparatos funcio-
nales Clase II producen sus efectos mediante
una combinacin de lo siguiente:
Restriccin en pequeas cantidades del
crecimiento maxilar
Pequeas cantidades de crecimiento man-
dibular con incremento en la longitud con-
dilar y remodelacin de la fosa glenoidea
160 Ortodoncia. Principios y prctica

Traslacin distal de los dientes superiores
Traslacin mesial de los dientes inferiores
Retroinclinacin de los incisivos supe-
riores y proinclinacin de los incisivos
inferiores
Si se lleva a cabo el tratamiento con apara-
tos en el momento en el cual exista poco
crecimiento, se observarn mayores cambios
dentales que esquelticos.
Estas modicaciones dentales tienen ma-
yores probabilidades de colapsarse al termi-
nar el tratamiento. Los aparatos funcionales
reducen de manera exitosa el incremento de
la sobremordida horizontal durante la den-
ticin mixta. La desventaja de este trata-
miento es la necesidad de esperar la erupcin
de los premolares y caninos permanentes
antes de poderse realizar un tratamiento or-
todncico exhaustivo con aparatologa ja.
Los aparatos funcionales o los retenedores
removibles sern necesarios para mantener
la reduccin de la sobremordida horizontal;
en cuyo caso, el cumplimiento continuo para
el uso de los aparatos puede ser un problema.
Existe poca evidencia que soporte el bene-
cio de un tratamiento temprano en relacin
al resultado nal del mismo, al compararlo
con un tratamiento denitivo llevado a cabo
en la denticin mixta tarda o permanente
temprana.
particular importancia cuando el labio infe-
rior tiene una funcin palatina previa sobre
los incisivos superiores.
Arcadas sin apiamientos
La ausencia de apiamiento signicativo dic-
tar el abordaje del tratamiento sin extrac-
ciones. Si la relacin molar es Clase I, los
incisivos superiores con frecuencia presen-
tarn espacios y estarn proinclinados. El
tratamiento deber involucrar el uso de apa-
ratos jos para cerrar espacios con retrac-
cin de los incisivos superiores con el apoyo
de un refuerzo de anclaje apropiado para
prevenir el movimiento hacia delante de los
molares. Los casos donde se presenta un api-
amiento ligero (menos de 4 mm) pueden ser
tratados con una combinacin de expansin
de arcada y movimiento distal de los dientes
posteriores superiores con traccin mediante
el uso de un arco extraoral (gura 16-5).

Denticin mixta tarda y,

o permanente temprana
La mayor parte de los tratamientos de las
maloclusiones Clase II divisin 1 se llevan a
cabo en esta etapa de desarrollo dental, la
cual de manera ideal coincide con el pico de
crecimiento esqueltico con un crecimiento
mandibular mayor hacia adelante y abajo,
comparado con el del maxilar, dentro del es-
queleto facial. Por lo general, cualquier me-
jora en el patrn esqueltico puede resultar
favorable, sea o no atribuida a la terapia con
aparatos. El objetivo de sta es producir una Figura 16-5. Traccin extraoral (headgear)
relacin incisiva Clase I con los incisivos su- para lograr el movimiento distal de los dientes
periores bajo el control del labio inferior posteriores superiores con el objetivo de corregir
para asegurar la estabilidad en la reduccin la sobremordida horizontal. (Reproducida con
de la sobremordida horizontal. Esto es de autorizacin de Daljit Gill).

Figura 16-6. Terapia funcional con el aparato
twin block.
Figura 16-7. Terapia con el aparato funcional
activador.
Puede lograrse la correccin rpida de
una maloclusin Clase II divisin 1 si la te-
rapia con aparatos funcionales es prescrita
en el pico de crecimiento esqueltico. Se ha
reportado un aumento de popularidad en el
Reino Unido de los aparatos twin block, los
cuales es probable sean los ms sencillos de
usar por el paciente (gura 16-6). Sin em-
bargo, hay distintos tipos de aparatos funcio-
nales, como el activador, cuya funcin consiste
en permitir con mayor facilidad la erupcin
de los dientes posteriores. Esto puede ser
ventajoso en la reduccin de la sobremordi-
da horizontal incrementada, la cual con fre-
cuencia est asociada con la maloclusin
Clase II divisin 1(gura 16-7). Al nal de
tratamiento se debern realizar registros com-
pletos donde se incluyan modelos de estu-
dio, fotografas y una radiografa lateral de
crneo para poder valorar los cambios en la
posicin de los incisivos inferiores y el grado
de apiamiento en las arcadas. Esto indicar
la necesidad de espacio (vase captulo 10)
Captulo 16 Maloclusiones Clase II divisin 1 161
Figura 16-8. Reduccin de la sobremordida
horizontal mediante aparatos jos y arco
transpalatino para reforzar el anclaje.
antes de prescribir aparatologa ja. De ma-
nera ideal, en la mayora de los casos ser
necesario el uso de aparatos jos para deta-
llar la oclusin y posicionar los dientes. Ar-
cadas con apiamientos.
En caso de presentarse un apiamiento
signicativo y, o una proinclinacin bimaxi-
lar, se requerir espacio con el objeto de ni-
velar y alinear las arcadas, as como tambin
para reducir la sobremordida horizontal me-
diante una terapia de aparatos jos. Un pa-
trn comn de extracciones ser la remocin
de los cuatro primeros premolares si fuese
necesario tener mucho espacio (vase cap-
tulo 10). Sin embargo, si la relacin molar es
Clase II, y los requerimientos de espacio lo
permiten, se podr considerar la remocin de
los segundos premolares inferiores, debido a
que esto ayudar a corregir la posicin poste-
rior a una Clase I mediante la facilitacin del
movimiento mesial de los molares inferiores.
El anclaje disponible deber ser valorado al
poner especial atencin en el movimiento
mesial de los dientes posteriores superiores
mientras se reduce la sobremordida horizon-
tal. El anclaje de los molares superiores po-
dr ser reforzado con arco extraoral o con
aparatos intraorales, y la correccin nal ser
asistida con el uso de traccin intermaxilar
Clase II (guras 16-8, 16-9). Una fase inicial
del tratamiento mediante aparatos funcio-
nales para corregir la relacin molar de Cla-
se II a Clase I, con la reduccin simultnea
de las sobremordidas horizontal incremen-
162 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 16-9. Traccin intermaxilar Clase II
mediante aparatos jos.
tada y vertical, puede ser benca para dismi-
nuir la necesidad de anclaje, pero incrementa
la duracin total del mismo.
Tratamiento en adultos
El tratamiento de camuaje de la Clase II
puede ser exitoso en casos especcos donde
la discrepancia esqueltica anteroposterior
no es severa y el perl facial es en potencia
aceptable. Los factores adicionales que pue-
den complicar la terapia en adultos incluyen
la falta de crecimiento, los efectos de un
procedimiento ortodncico previo, dientes
faltantes, enfermedad periodontal y la pre-
sencia de restauraciones. Por lo que el obje-
tivo del tratamiento deber estar limitado a
lograr una relacin incisiva Clase I con ali-
neacin de los dientes anteriores, donde se
acepte que la oclusin posterior ser lo me-
jor posible. La ciruga ortogntica (vase cap-
tulo 25) ser necesaria para quienes presenten
discrepancias esquelticas signicativas.
Estabilidad
La estabilidad en la correccin de la sobre-
mordida horizontal depender de que los
incisivos superiores estn retrados de ma-
nera suciente para estar bajo el control del
labio inferior. El futuro crecimiento mandi-
bular tambin es importante para estabilizar
la correccin de la sobremordida horizontal.
Una rotacin por un crecimiento importante
de la mandbula hacia atrs (en sentido de
las manecillas del reloj) puede provocar un
incremento en la sobremordida horizontal
si los incisivos inferiores tambin estn rota-
dos hacia abajo y atrs. El aumento nal en
la dimensin facial vertical con este tipo de
rotacin por crecimiento tambin reduce
la competencia labial, lo cual predispone a la
reincidencia. Los factores que inuyen en
la estabilidad de la correccin de la mordida
profunda estn considerados en el captulo 23.
Referencias
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Maloclusin Clase II divisin 2
INTRODUCCIN
Los Estndares de Clasicacin Britnica ner una mordida cruzada lingual (en tijera).
denen las maloclusiones Clase II divisin 2
de la siguiente manera: los bordes incisales
inferiores ocluyen posterior al cngulo de los
superiores; los incisivos centrales superiores
estn retroinclinados, la sobremordida hori-
zontal por lo regular es mnima pero puede
estar incrementada. Entre la poblacin cau-
csica, se reporta que la prevalencia es cer-
cana al 10%.
ETIOLOGA
Esta maloclusin tiene un alto componente
gentico la mayor parte de ste resulta de la
interaccin de los factores esquelticos y
tisulares.
Factores esquelticos
De manera usual el patrn esqueltico es
una Clase II leve, debido a la retrognasia
mandibular, pero puede ser Clase I o incluso
una Clase III leve. Es comn encontrar una
altura facial inferior reducida, asociada a
una rotacin por crecimiento mandibular
anterior (en contra de las manecillas del re-
loj), la cual tiende a incrementar la sobre-
mordida vertical y causa la proyeccin hacia
adelante del mentn (gura 17-1a). Debido
a que la base maxilar es ancha de manera
17
relativa, y la anchura intercanina inferior es
estrecha, los primeros premolares pueden te-
Factores de los tejidos
blandos
Si la altura facial inferior est reducida, la
lnea labial inferior es alta sobre los incisivos
superiores, cubre ms de un tercio de la su-
percie labial, y es la causa predominante de
su retroinclinacin (gura 17-1b). Un factor
complementario es el incremento de la pre-
sin en reposo del labio inferior (~2.5 veces
ms alta que la presin del labio superior en
reposo). Los labios superior e inferior tam-
bin son ms gruesos comparados con la
maloclusin Clase I. De acuerdo con el nivel
del labio inferior, la corona del incisivo late-
ral superior es un poco ms corta y tambin
puede estar retroinclinada junto con los in-
cisivos centrales o escapar del control del
labio inferior, as como tener una inclinacin
promedio pero rotados de manera mesiolabial,
una manifestacin natural del apiamiento
(gura 17-1c). La altura facial reducida tam-
bin provoca un exceso relativo de tejido
blando del labio inferior, reejado en lo que
con frecuencia se observa como un pliegue
mentolabial profundo. Donde los labios es-
tn tensos con independencia del patrn es-
queltico, los incisivos superiores e inferiores
163
164 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 17-1. a) Patrn esqueltico Clase II con un APFM reducido, pliegue mentolabial profundo y un
punto mentoneano prominente de manera relativa; b) asociado a una lnea labial alta evidente al
sonrer; y c) Maloclusin tpica Clase II divisin 2.

pueden estar retroinclinados (retroinclina- profundiza la sobremordida vertical. ste

cin bimaxilar; gura 17-2); esto por lo ge-
neral est asociado con una sonrisa gingival
y puede estar agravada por la sobreerupcin
de los incisivos superiores.
Factores dentales
El cngulo de los incisivos superiores puede
estar reducido o ausente, por lo que esto
permite la sobreerupcin de los incisivos in-
feriores, incrementa el ngulo interincisal y
ltimo podr estar exacerbado por un pa-
trn esqueltico Clase II y retroinclinacin
de los incisivos superiores e inferiores. En
relacin con otros tipos de maloclusiones,
ha sido identicada un angulacin corono-
radicular ms aguda de los incisivos superio-
res y una menor anchura mesiodistal de los
incisivos superiores e inferiores. Tambin hay
una mayor incidencia de caninos superiores
impactados de manera palatina y de incisivos
laterales superiores ausentes o con forma de

clavija (gura 17-2). La retroinclinacin de
los incisivos superiores, y tal vez de los infe-
riores, empeora el apiamiento prexistente.
PLAN DE TRATAMIENTO
Los factores que debern ser considerados,
en cuanto al plan de tratamiento se propor-
cionan en el cuadro 17-1. Se debern tomar
dos decisiones importantes con respecto al
tratamiento de la relacin incisiva y el api-
amiento: aceptar o corregir la relacin inci-
siva; y si se realizaran extracciones o no para
aliviar el apiamiento y la alineacin incisiva.
Tratamiento
Los casos leves son los ms aceptados. Cuando
la sobremordida vertical est sobre los teji-
dos y la retroinclinacin de los incisivos su-
periores es de manera aceptable ligera, el
tratamiento deber estar connado a aliviar
de manera suciente el apiamiento de la
arcada superior para la alineacin de los in-
cisivos laterales.
Cuando la relacin incisiva necesite ser co-
rregida, esto se deber llevar a cabo mediante:
Aparatos funcionales seguidos por apa-
ratos jos
Aparatos jos
Tratamiento ortodncico quirrgico
Figura 17-2. Retroinclinacin bimaxilar;
incisivos laterales en forma de clavija; caninos
temporales retenidos (el canino permanente est
desplazado de forma palatina).
Captulo 17 Maloclusin Clase II divisin 2 165
La esttica facial ser mejorada con estos
medios. La sobremordida traumtica, si est
presente, tambin ser corregida.
La sobremordida y el ngulo interincisal
debern ser corregidos para un mejor pro-
nstico de estabilidad (gura 17-4). Los m-
todos para reducir la sobremordida y los
medios para corregir el ngulo interincisal se
proporcionan en el cuadro 17-2. La intru-
sin de los incisivos superiores deber ser
incluida en el tratamiento para eliminar la
fuerte presin del labio inferior.
Tratamiento con aparatos
funcionales
ste es conveniente en casos con nios en
crecimiento que presentan un patrn es-
queltico Clase II de leve a moderado, altura
facial inferior reducida, sobremordida pro-
funda y para asegurar una coordinacin
favorable de las arcadas despus del trata-
miento, cuando los incisivos superiores estn
proinclinados y sea necesario expandir de
manera ligera la arcada superior. Un aparato
removible o uno jo con seccin anterior
pueden ser necesarios para los movimientos
requeridos. Cuando se usa un mecanismo
twin block, se debern incluir resortes en el
aparato superior con un avance mandibular
prudente, de este modo se evita una fase
preparatoria separada. Una vez que sea corre-
Figura 17-3. Sobremordida vertical traumtica
causada por una marcada retroinclinacin de los
incisivos superiores; observe tambin la atriccin
de la supercie labial e incisal de los incisivos
inferiores (reproducida con autorizacin de Elsevier).
166 Ortodoncia. Principios y prctica

Cuadro 17-1. Factores a considerar en el plan de tratamiento de las maloclusiones Clase II divisin 2

Factores Implicacin del tratamiento

Discrepancia esqueltica En general, entre mayor sea el patrn esqueltico Clase II, y ms
anteroposterior y vertical reducido est el ngulo entre los planos de Frankfort y mandibular
subyacente (APFM), ms difcil ser lograr una correccin dentofacial optima slo
por medios ortodncicos. Considerar el perl y el potencial de creci-
miento (vase ms adelante)
Potencial de crecimiento y La correccin de una mordida profunda esqueltica II se facilita con un
patrn de crecimiento crecimiento facial favorable. La tendencia a una rotacin inherente por
facial un desarrollo mandibular hacia adelante (contra las manecillas del reloj)
ayuda a corregir la Clase II esqueltica, pero tiende a incrementar la
sobremordida a menos que el ngulo interincisal sea alterado y se cree
un tope en los cngulos. En un adulto, es aconsejable la reduccin de la
sobremordida por intrusin incisiva en lugar de extrusin molar ya que
esta ltima es poco probable que sea estable
Consideraciones del perl Existe una pequea diferencia objetiva en el grosor labial entre un
tratamiento con extracciones que sin extracciones, pero esta ltima es
favorable en particular cuando hay retroinclinacin bimaxilar. En un
adulto con perl desfavorable (marcada Clase II esqueltica y APFM
muy reducido) se requerir un tratamiento ortodncico quirrgico
combinado
Nivel del labio inferior El desplazamiento hacia abajo del labio inferior lejos de las coronas de
los incisivos superiores es esencial para promover la estabilidad.
Cuando el labio inferior cubra por completo la altura de la corona de
los incisivos superiores, es deseable una retencin permanente
Presencia y grado de Evitar las extracciones en la arcada inferior ya que puede promover el
apiamiento incremento de la sobremordida por retroinclinacin del segmento labial.
Debido a que esto por lo general es atrapado de forma lingual por los
incisivos superiores, es posible y puede ser estable de manera razona-
ble que la proinclinacin de los incisivos superiores y la expansin
intercanina leve alivien el apiamiento
Profundidad de la La profundidad de mordida y la inclinacin de los incisivos superiores
mordida e inclinaciones determinan el abordaje del tratamiento: al aceptar o corregir la relacin
incisivas incisiva (Cuadro 17-2). La sobremordida traumtica (palatina para los
incisivos superiores o labial para los incisivos inferiores con o sin
atriccin; gura 17-3) puede requerir el tratamiento conjunto de
ortodoncia y restauracin (cuadro 17-2)
Factores locales Caninos maxilares impactados e incisivos laterales superiores ausentes o
pequeos pueden requerir ciruga bucal ortodncica y una adecuada
planeacin de la ortodoncia restaurativa

gida la relacin molar e incisiva, se podr de-
tallar la oclusin con aparatos jos, por lo
general con base en un tratamiento sin ex-
tracciones (gura 17-5).
Es aconsejable que la retencin, por lo
menos, se realice hasta contemplar el creci-
miento; pero la retencin indenida del seg-
mento labial inferior deber garantizarse si
existe alguna duda sobre la estabilidad. Tam-
bin podr requerirse una retencin cemen-
tada para prevenir el colapso por rotacin
de los incisivos laterales superiores.
 Captulo 17 Maloclusin Clase II divisin 2 167

Cuadro 17-2. Mtodos de reduccin de la sobremordida y medios para alterar el ngulo interincisal

Mtodos para reducir la sobremordida Medios para alterar el ngulo

vertical interincisal

Intrusin incisiva con aparatos jos (ms relacio- Torsin radicular incisiva (palatina para los
nado que la intrusin real presentada si los incisivos superiores; lingual para lo inferiores)
son sostenidos mientras el crecimiento facial vertical mediante aparatos jos
contina y los molares son extruidos). Los arcos Utility Proinclinacin del segmento labial inferior
producen algo de intrusin, pero tambin extruyen a (proporciona soporte lingual para el
los molares segmento labial superior)
Proinclinacin de los incisivos inferiores con aparatos Proinclinacin del segmento labial superior
jos. Es necesario hacer una planeacin cuidadosa seguida por aparatos funcionales para
(aparato removible superior (ARS) con un plano recto corregir la sobremordida horizontal y la
anterior de mordida para permitir algo de proinclina- relacin del segmento bucal
cin espontnea de los incisivos inferiores si son Combinacin de cualquiera de las
atrapados por detrs del segmento labial superior anteriores
Erupcin molar (en un paciente en crecimiento, la Ciruga ortogntica (Clase II severa con o
pista plana de mordida anterior en un ARS o una sin reduccin del ngulo entre los planos de
cubierta incisiva en un aparato funcional retardan la Frankfort y de Angle y mandibular [APFM])
erupcin de los incisivos inferiores y facilitan la
erupcin molar; el crecimiento facial se adapta al
incremento de la altura facial)
Extrusin molar (mediante un arco extraoral de
traccin cervical en los molares superiores; o con
elsticos intermaxilares en los molares superiores e
inferiores junto con aparatos jos)
Ciruga ortogntica (mediante avance mandibular o
desplazamiento hacia abajo del segmento labial
inferior)
Tratamiento restaurativo (si se ha perdido el
soporte oclusal posterior: incremento de la dimensin
vertical oclusal posterior; podr necesitarse una
guarda oclusal para reducir el bruxismo nocturno;
aparato de Dahl para intrusin de los incisivos
inferiores/erupcin de los molares inferiores seguida
por la restauracin de las supercies palatinas de los
incisivos superiores)
168 Ortodoncia. Principios y prctica

a b c

Figura 17-4. Representacin diagramtica de la reduccin de sobremordida (a), (b) y alteracin del
ngulo intericisal (c) necesaria para la correccin de (a) la relacin incisiva Clase II divisin 2.
(b) volver a (a) despus del tratamiento si ste es inestable. Para que haya mayor oportunidad de
estabilidad en la sobremordida, el ngulo interincisal y la sobremordida debern ser reducidos (c); la
relacin entre el borde incisal inferior y el centroide (punto medio del eje longitudinal radicular) incisal
superior deber ser corregida para que el centroide est por lo menos 2 mm por detrs del borde
incisal inferior (c).

a b

Figura 17-5. a) Fotografa intraoral antes del tratamiento y b) despus del tratamiento con aparatos
funcionales seguida de un tratamiento con aparatologa ja sin realizar extracciones.

Tratamiento con aparatos conjunto con separacin interproximal, cuando

jos
Cuando el patrn esqueltico es ms leve,
los aparatos jos debern ser usados para cau-
sar torsin radicular lingual-palatino, proin-
clinacin del segmento labial inferior, o ambos.
Este ltimo est indicado, algunas veces en
la arcada inferior presenta apiamiento de
leve a moderado. El espacio que se requiere
en la arcada superior, para aliviar el apia-
miento y corregir la relacin incisiva, puede
ser creado mediante la movilizacin de los
segmentos bucales hacia distal, con un arco
extraoral o con la ayuda de dispositivos de

a b
Figura 17-6. a) Fotografa intraoral antes del tratamiento y b) despus del tratamiento con aparatos
jos con extracciones de los primeros premolares superiores.
anclaje temporal (vase captulo 30); como
alternativa, la extraccin de los primeros
premolares superiores slo con refuerzo de
anclaje puede ser aceptable de forma su-
ciente en relaciones molares Clase II (gura
17-6). Cuando el apiamiento es ms marcado,
la extraccin de los primeros premolares per-
manentes y de los segundos premolares infe-
riores puede ser necesario en algunos casos,
aunque no en todos. Este patrn de extrac-
ciones favorece el movimiento mesial de los
molares inferiores, con retroinclinacin m-
nima de los incisivos inferiores, y retraccin
incisiva superior con menos movimiento
mesial de los molares superiores (prdida de
anclaje).
En la actualidad, falta evidencia sobre los
mtodos de tratamiento ms efectivos (ya
sea por aparatos funcionales o jos).
Tratamiento
ortodncico-quirrgico
En un paciente que ya no presenta creci-
miento, donde el perl facial es pobre, de-
bido a una marcada discrepancia esqueltica
anteroposterior, vertical, o ambas, lo mejor
es un tratamiento combinado ortodncico-
quirrgico. Previo a la ciruga, ser creada
una maloclusin Clase II divisin 1 con ar-
cadas alineadas y coordinadas; el incremento
de la curva de Spee es mantenido. Seguido
de un avance mandibular para correccin de
la sobremordida horizontal, los dientes del
segmento bucal inferior sern extruidos
para nivelar la arcada y cerrar las mordidas
Captulo 17 Maloclusin Clase II divisin 2 169
abiertas laterales. Este abordaje, con extru-
sin molar, maximiza el incremento en la
altura facial anterior inferior. En ocasiones,
podr requerirse una reduccin del mentn
con ciruga plstica para mejorar el perl.
Cuando la altura facial inferior sea prome-
dio o tenga un ligero aumento, la sobremor-
dida puede reducirse por el posicionamiento
inferior del segmento labial inferior al mo-
mento de la ciruga.
Retencin y estabilidad
La correccin por rotacin de los incisivos
laterales superiores est propensa a colap-
sarse. Se deber realizar una sindesmotomia
(corte de las bras dentogingivales e inter-
dentales) antes de retirar la aparatologa ja,
lo cual nos puede ayudar a prevenir el co-
lapso. Sin embargo, si la estabilidad no est
garantizada, es aconsejable cementar la re-
tencin palatina a pesar de que esto puede
ser problemtico si no se ha reducido por
completo la sobremordida.
Para un mejor pronstico en la estabili-
dad de la reduccin de la sobremordida, el
ngulo interincisal deber ser reducido de
manera favorable (cerca de 135) y el cen-
troide del incisivo superior posicionado por
lo menos 2 mm por detrs de los bordes in-
cisales inferiores (gura 17-4) con un tope
que se crear sobre el cngulo de los incisi-
vos superiores. Para prevenir el colapso tam-
bin deber eliminarse la lnea labial inferior
alta. Despus del tratamiento, el crecimien-
to facial vertical contribuye a estabilizar la
170 Ortodoncia. Principios y prctica
correccin de la sobremordida a pesar de
que los incisivos tienden a enderezarse des-
pus de la retencin. Para combatir el pa-
trn de rotacin por crecimiento mandibular
hacia adelante (contra las manecillas del re-
loj), lo cual tiende a incrementar la sobre-
mordida vertical, es recomendable el uso de
un retenedor removible con plano de mor-
dida anterior durante las noches (el cual
debe ajustar sobre el retenedor adherido)
hasta que el crecimiento sea reducido a los
niveles del adulto.
La proinclinacin excesiva de lo incisivos
inferiores deber evitarse durante el trata-
miento ya que sta es inestable por natura-
leza. Cuando los incisivos inferiores hayan
sido proinclinados, se requerir una rotacin
a largo plazo.
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece al Sr. John Brown y a la
Srita. Sadie Scott por su ayuda con el mate-
rial fotogrco.
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Captulo 17 Maloclusin Clase II divisin 2 171
20. Devreese H, De Pauw G, van Maele G,
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of upper incisor changes in Class II division
2 patients. Eur J Orthod 2007;29:31420.

INTRODUCCIN
Una relacin incisiva Clase III existe cuando
los bordes incisales de los dientes inferiores
ocluyen de forma anterior al cngulo de los
incisivos superiores (gura 18-1a; Estnda-
res de Clasicacin Britnica). La sobremor-
dida horizontal est reducida y puede ser
inversa. La prevalencia de maloclusiones
Clase III en el Reino Unido es de 3.2%.
ETIOLOGA
Las maloclusiones Clase III pueden tener
una fuerte predisposicin gentica y por lo
tanto puede presentarse en familias. Por
lo regular una relacin esqueltica antero-
posterior Clase III, es provocada por una re-
trusin maxilar, por protrusin mandibular
o ambas, adems est acompaada por una
maloclusin Clase III con un ngulo ANB re-
ducido o negativo (gura 18-1b). Los casos
con un incremento del ngulo entre los pla-
nos de Frankfort y mandibular (APFM) y
mordida abierta anterior requieren un trata-
miento ms complejo en comparacin con
aquellos que tienen una disminucin de las
proporciones verticales; por otra parte, es usual
que las mordidas cruzadas bucales bilaterales
reejen una deciencia maxilar transversal.
Los tejidos blandos favorecen la com-
pensacin dentoalveolar. La lengua proincli-
172
18
Maloclusin Clase III
na los incisivos superiores, mientras que un
labio inferior fuerte lo hace en los inferiores
para tratar de lograr un contacto incisal. Rara
vez puede resultar una maloclusin Clase III
de la retroinclinacin de los incisivos supe-
riores e inferiores con una base esqueltica
Clase I.
VALORACIN
Adems de poner atencin en las preocupa-
ciones del paciente, es importante pregun-
tarle tanto a ste como a sus padres sobre la
presencia de desarmonas esquelticas en cual-
quier pariente, porque aqul podra presen-
tar el mismo problema una vez que haya
terminado su crecimiento.
Un examen clnico exhaustivo deber
incluir componentes intra y extraorales. De-
bern ser valoradas las bases esquelticas
anteroposteriores y las proporciones faciales
verticales al colocar la cabeza del paciente
en una posicin natural. Asimismo, ser ne-
cesario observar falta de armona en el perl
(gura 18-2) y cualquier asimetra facial, den-
tal o ambas. Como complemento, se deber
analizar la radiografa lateral de crneo (-
gura 18-1b); lo cual podr soportar la forma
en la cual se llevar el caso, ya sea de manera
ortodncica o si ser necesaria alguna ciru-
ga ortogntica.

a b
Figura 18-1. a) Relacin incisiva Clase III. b) Anlisis cefalomtrico lateral donde se muestra una
relacin de bases esquelticas Clase III.
Figura 18-2. Perl facial tpico caracterizado
por un maxilar retrusivo en una maloclusin
severa Clase III.
Captulo 18 Maloclusin Clase III 173
Una sobremordida vertical mnima o la
falta de sta es un factor que proporciona
un pronstico desfavorable para el xito or-
todncico. Por el contrario, una sobremordi-
da vertical profunda es til en la retencin de
la correccin de la relacin incisiva.
TRATAMIENTO
(Cuadro 18-1).
Denticin temporal
No existe evidencia donde se sugiera que la
intervencin ortodncica durante la denti-
cin temporal evite o reduzca la compleji-
dad del tratamiento ortodncico posterior.
Tratamiento en la denticin
mixta temprana
En caso de que los incisivos permanentes
erupcionen en forma palatina a los tempo-
rales, los dientes primarios debern ser ex-
trados. Las relaciones incisivas Clase III que
causan puntos prematuros de contacto y
por lo tanto desviaciones mandibulares, de-
bern tratarse a temprana edad debido a la
asociacin entre mordidas cruzadas en la in-
fancia y la disfuncin temporomandibular en
el adulto. Con frecuencia, los caninos tempo-
rales son los dientes con puntos prematuros
de contacto, por lo cual requieren desgaste
cuspdeo o extraccin. Si es el caso de los
incisivos permanentes, stos pueden tener fa-
174 Ortodoncia. Principios y prctica
Cuadro 18-1. Manejo de las maloclusiones Clase III
De manera clnica
Denticin mixta temprana
Mordidas cruzadas incisivas
Incisivos temporales retenidos
Contacto prematuro y desplazamiento
mandibular
Denticin mixta tarda
Incisivos inferiores proinclinados
Incisivos Clase III con sobremordida
vertical profunda y Clase III esqueltica
leve, moderada o ambas
Denticin permanente temprana
Discrepancia esqueltica leve o
moderada
Sin preocupacin por la apariencia Camuaje del patrn esqueltico mediante aparatos jos
facial
Discrepancia esqueltica severa o
preocupacin sobre la apariencia facial
Tratamiento en el adulto
Discrepancia esqueltica leve, moderada
o ambas
Sin preocupacin por la apariencia
facial
Discrepancia esqueltica severa o
preocupacin por la apariencia facial
cetas de desgaste. En esta situacin, los inci-
sivos superiores debern ser proinclinados
mediante un aparato removible superior
(ARS) que incorpore resortes en Z (resortes
cantilver de doble curvatura) o un tornillo
Manejo
Extraer los dientes temporales retenidos
Extraer o desgastar la punta de las cspides (por lo
general en los caninos temporales)
Proinclinar los incisivos permanentes superiores mediante
un aparato removible superior (ARS) o un aparato jo
ARS con un arco labial invertido
Prolongacin con arns o arco extraoral y expansin
maxilar rpida
Proinclinacin de los incisivos superiores permanentes
mediante ARS, aparatos jos o ambos
Posponer la decisin del tratamiento hasta que se haya
completado el crecimiento esqueltico
Aceptar que la maloclusin requerir la combinacin del
tratamiento ortodncico con ciruga ortogntica en la
edad adulta
Alinear la arcada maxilar con aparatos jos, as como el
apiamiento, al aceptar que la relacin incisiva Clase III
requerir ciruga ortogntica en la edad adulta
Proinclinar los incisivos permanentes superiores mediante
ARS o aparatos jos o ambos
Camuaje del patrn esqueltico con aparatologa ja
Combinacin de tratamiento ortodncico y ciruga
ortogntica
de expansin si existe retencin anterior insu-
ciente (gura 18-3). Los planos de mordida
posterior son necesarios si la sobremordida
vertical es profunda. Una alternativa til de
solucin para la rotacin de los incisivos, es

Figura 18-3. Diseo de un aparato removible
superior que con frecuencia es usado para
proinclinar los incisivos superiores. Se ha
utilizado un tornillo de expansin debido a que
existe insuciente retencin anterior.
el uso de aparatos 2 por 4. Los brackets son
colocados sobre los incisivos y los molares.
Las piezas temporales adyacentes debern
ser extradas por apiamiento. Los dientes
sern nivelados y alineados con arcos de n-
quel-titanio. Deber ser colocado un arco de
acero inoxidable con un resorte en espiral
que comprima a los incisivos superiores en
direccin bucal para proinclinarlos (gura
18-4). El xito de la retencin depende de la
presencia de una sobremordida vertical.
Previo al tratamiento, ser necesario uti-
lizar un retenedor jo para las rotaciones o
espaciamiento.
Tratamiento en la denticin
mixta media-tarda
En las relaciones incisivas Clase III con inci-
sivos superiores retroinclinados e inferiores
proinclinados (no es apreciable una discrepan-
cia esqueltica), el ARS con un arco labial
invertido proinclinar los incisivos superio-
res y retroinclinar a los inferiores (gura
18-5). La retencin deber ser excelente.
Los compuestos de resina como retencin
podrn ser necesarios en los dientes tempo-
rales. El arco labial invertido se vuelve acti-
vo si el paciente ocluye. Podr ser necesaria
la retencin despus de corregir la relacin bios esquelticos, se ha sugerido el uso si-
incisiva. El tratamiento en casos con sobre-
Captulo 18 Maloclusin Clase III 175
Figura 18-4. Tratamiento con aparatos jos en
denticin mixta Clase III.
Figura 18-5. Aparato con arco labial invertido.
mordida vertical reducida o rotaciones deber
ser pospuesto hasta que se haya establecido
la denticin permanente.
La modicacin del crecimiento en ma-
loclusiones Clase III es impredecible, en par-
ticular en situaciones donde est presente
un exceso mandibular y. o vertical. El Regu-
lador Funcional III y la mentonera han sido
utilizados a lo largo de la historia en los pa-
cientes Clase III que se encuentran en la pu-
bertad. Sin embargo, los resultados a largo
plazo han sido decepcionantes. Recin ha
sido propuesto el uso del aparato twin block
Clase III.
En la actualidad es aceptado que el trata-
miento ms apropiado para pacientes con un
maxilar retrusivo en la etapa de denticin
mixta tarda involucra la protraccin con arco
extraoral (gura 18-6) para la aplicacin de
fuerzas ortopdicas. Para maximizar los cam-
multneo de expansin rpida maxilar (ERM).
176 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 18-6. Protraccin con arco extraoral.
Tratamiento ortodncico en
denticin permanente
El objetivo del tratamiento ortodncico en
la denticin permanente es el camuaje de la
discrepancia esqueltica subyacente me-
diante movimientos dentales. Varios facto-
res pronsticos inuyen en el xito o fracaso
del tratamiento de camuaje en la Clase III
(cuadro 18-1).
El ortodoncista deber identicar discre-
pancias esquelticas subyacentes severas don-
de el camuaje ortodncico haya fallado. Por
otra parte, ste deber estar seguro de que
cualquier crecimiento esqueltico (en particu-
lar el mandibular) esperado no afectar al
tratamiento. La compensacin dentoalveolar
pretratamiento limita esto, aunque los des-
plazamientos mandibulares derivados de los
puntos prematuros de contacto lo favorecen.
Las discrepancias esquelticas Clase III le-
ves pueden ser tratadas con proinclinacin
de los incisivos superiores mediante aparatos
removibles o jos (descritos con anterioridad).
Por lo general, una sobremordida vertical po-
sitiva proporciona retencin adecuada. En
discrepancias esquelticas Clase III modera-
das, la proinclinacin de los incisivos supe-
riores produce un resultado inestable. Es
necesario realizar una retroinclinacin acti-
va de los incisivos inferiores mediante apa-
ratos jos inferiores. Donde est presente el
apiamiento, por lo regular ser necesario
realizar extracciones en la arcada mandibu-
lar, con frecuencia de los primeros premolares
(gura 18-7). En el arco maxilar, la proincli-
nacin de los incisivos puede proporcionar
espacio suciente para aliviar el apiamien-
to y en situaciones en las cuales sea necesa-
ria la expansin transversal para la correccin
Figura 18-7. Traccin intermaxilar Clase III
aplicada en aparatos jos.
Recuadro 18-1. Factores de un pronstico
favorable para el camuaje ortodncico en
Clase III.
El paciente ya pas el pico de crecimiento
No existe compensacin dentoalveolar previa
La habilidad de lograr una relacin incisiva
borde a borde
Sobremordida vertical adecuada con una
altura facial inferior un poco reducida o normal
Relacin esqueltica Clase III ligera o mode-
rada: ngulo ANB mayor de 0
Una vez que se ha corregido el apiamiento y
el desplazamiento mandibular, la relacin molar
deber ser menor de media unidad clase III.

de las mordidas cruzadas, sta tambin pro-
ducir espacio para aliviar el apiamiento
(vase captulo 10). Sin embargo, el apia-
miento puede requerir de la extraccin de los
premolares superiores, por lo general de
los segundos premolares; aunque tambin
podran ser extrados los primeros premola-
res en caso de que el apiamiento fuese se-
vero (p. ej., excluidos los caninos). Durante
el cierre de espacios, es normal utilizar els-
ticos intermaxilares Clase III (gura 18-7)
para retroinclinar los incisivos inferiores y
mantener la posicin de los incisivos supe-
riores. Puede necesitarse aumentar los retene-
dores removibles con otros que se encuentren
jos en los dientes con rotaciones, espacios
pretratamiento, o ambos.
Para discrepancias esquelticas Clase III,
en particular donde la altura facial inferior
est reducida, el resultado del tratamiento de
camuaje puede causar el compromiso est-
tico. Por el contrario, la estabilidad a largo pla-
zo es dudosa si la sobremordida vertical es
reducida o est presente una mordida abierta.
Los casos con discrepancias esquelticas ver-
ticales se tratan mejor mediante una combi-
nacin de tratamiento ortodncico y ciruga
ortogntica (vase el captulo 25).
Si ms adelante estuviese planeada la ci-
ruga ortogntica para corregir la discrepan-
cia Clase III subyacente, la arcada maxilar
podra ser alineada durante la adolescencia,
en caso de que el paciente tuviera la con-
ciencia necesaria acerca del apiamiento en
Figura 18-8. Descompensacin incisiva durante
la preparacin de la ciruga ortogntica -observe
los hooks interdentales que fueron colocados
como preparacin para la ciruga.
Captulo 18 Maloclusin Clase III 177
esta etapa. Puede optarse por realizar ex-
tracciones para aliviar dicha situacin.
Pacientes con un camuaje
limitado/ciruga ortogntica
Estos pacientes presentan cambios en el plan
de tratamiento debido a la dicultad para de-
terminar cundo cesar el crecimiento facial
en ellos. La toma de una sola imagen cefalo-
mtrica es de poca utilidad en la prediccin
de este proceso. Las radiografas carpales para
valorar la edad sea no estn justicadas
para predecir el crecimiento debido a que no
son ms precisas que la edad cronolgica del
paciente. La informacin sobre el cambio en
la estatura y talla de zapato durante un ao
puede ayudar a la toma de decisiones, as tam-
bin podra auxiliar conocer la magnitud de
la discrepancia esqueltica presente en padres
y hermanos mayores. Para pacientes que es-
tn dentro del lmite para el tratamiento de
camuaje de la Clase III, el de tipo ortodn-
cico deber esperar hasta haberse expresado
lo que resta del crecimiento esqueltico.
Tratamiento ortodncico
combinado con ciruga
ortogntica
En casos con discrepancias esquelticas
Clase III anteroposteriores moderadas o se-
veras, y donde est presente una de tipo ver-
tical o transversal, al terminar el crecimiento
esqueltico ser requerida la combinacin
del tratamiento ortodncico y ciruga ortog-
ntica. La planeacin deber involucrar al
paciente, ortodoncista y cirujano e integrar
los hallazgos del examen clnico, el anlisis
de los modelos de estudio y la prediccin
cefalomtrica. Por lo general, el tratamiento
ortodncico prequirrgico involucra el uso
de aparatos jos para alinear la arcada maxi-
lar y mandibular, con el propsito de poder
coordinarse ms adelante (vase captulo
25). Esto requiere tanto la alineacin como
la descompensacin de la inclinacin axial
de los incisivos (gura 18-8). As, los supe-
riores sern retroinclinados y los inferiores
178 Ortodoncia. Principios y prctica
proinclinados en un promedio de 109 y 90
de los planos maxilar y mandibular, en forma
respectiva. Por lo general ser necesario un
periodo ortodncico nal para detallar la
oclusin despus de la ciruga.
Los pacientes se presentan en la edad
adulta para un tratamiento combinado orto-
dncico-ortogntico, en casos donde su ma-
nejo durante la adolescencia haya fracasado
al no haberse tomado en cuenta de manera
adecuada las discrepancias esquelticas sub-
yacentes, o cuando el crecimiento tardo haya
sido en particular desfavorable. En caso de
haberse realizado extracciones en la arcada
inferior durante el tratamiento previo, la des-
compensacin ortodncica es ms difcil, y
es casi imposible descompensar por com-
pleto la arcada mandibular sin tener que
volver a abrir el espacio donde se realiz la
extirpacin. Por esta razn, las extracciones
en la arcada inferior debern llevarse a cabo
con extrema precaucin si el tratamiento es
realizado durante la adolescencia.
Tratamiento en el adulto
Una maloclusin seudo-Clase III puede ser
el resultado de la prdida de soporte dental
posterior y del cierre mandibular excesivo.
En estos pacientes, el principal objetivo del
tratamiento es la rehabilitacin protsica
para prevenir el cierre excesivo.
El camuaje de la Clase III en el adulto
puede ser exitoso si la discrepancia esquel-
tica es ligera y existe una sobremordida ver-
tical adecuada. A pesar de que los pacientes
adultos se comprometen ms con el trata-
miento ortodncico que los adolescentes, su
tolerancia a los aparatos es reducida. En
aqullos, los tratamientos ortodncicos pre-
vios, la presencia de restauraciones, y los
dientes ausentes tambin pueden complicar
este tipo de terapias (gura 18-9).
Estabilidad
La estabilidad en la correccin de la mordida
cruzada anterior se facilita de gran manera al
alcanzar una sobremordida vertical positiva
una vez nalizado el tratamiento ortodncico.
Figura 18-9. Vista previa al tratamiento de un
adulto con maloclusin Clase III. El tratamiento
puede complicarse por el nmero y tipo de
restauraciones.
El crecimiento mandibular que contina du-
rante la adolescencia puede ser un factor im-
portante para inuir en la reincidencia.
AGRADECIMIENTOS
El anlisis cefalomtrico de la gura 18-1b
fue producido mediante Opal (Orthognathic
Planning and Analysis, www.cix.couk/~felix/
Opal).
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 19 Asimetra facial

INTRODUCCIN Cuadro 19-1. Clasicacin de asimetra facial

La simetra est denida como la correspon- Causa Ejemplos

dencia en tamao, forma y posicin relativa
de partes que se encuentran del lado opuesto
a una lnea divisoria o un plano medio. La
asimetra est descrita como la falta o au-
sencia de simetra. La lnea facial media por
lo general es tomada como la lnea que di-
vide la cara y es aquella que pasa a travs de
los tejidos blandos del nasion y el punto me-
dio del labio superior.
En la cara es normal y aceptable cierto
grado de asimetra facial. sta puede ser
causada por una asimetra del esqueleto fa-
cial, de los tejidos blandos que lo recubren o
ambos. El punto en el cual sta se vuelve
inaceptable es cuando un individuo comien-
za a preocuparse por su esttica, por limita-
ciones funcionales o ambas. A pesar de que
las asimetras pueden presentarse en mu-
chos niveles de la cara, este captulo se enfo-
car en las asimetras de desarrollo que
afectan a la mandbula y el maxilar debido a
que stas son las ms relevantes para la pro-
fesin dental. El cuadro 19-1 proporciona
una clasicacin de las asimetras faciales.
CAUSAS DE DESARROLLO
Elongacin e hiperplasia
hemimandibular
La elongacin hemimandibular fue descrita
por primera vez por Obwegeser y Makek y
Desarrollo Elongacin hemimandibular
Hiperplasia hemimandibular
Microsomia hemifacial
Hipertroa hemifacial
Tortcolis
Atroa hemifacial (Sndrome
de Parry-Romberg)
Patolgicas Tumores y quistes
Infeccin
Resorcin condilar
Fractura condilar
Traumtica Posradiacin
Funcional Desplazamiento mandibular
es una deformidad del desarrollo de etiologa
desconocida que afecta a la mandbula. sta
se presenta con un incremento progresivo
del desplazamiento transversal del mentn,
en sentido opuesto al lado afectado, el cual
por lo general se vuelve aparente durante o
despus del estirn de la adolescencia (-
gura 19-1a, b). La denticin mandibular si-
gue el desplazamiento esqueltico, lo cual
predispone a una mordida cruzada bucal y
desplazamiento de la lnea media en sentido
opuesto al lado afectado con presencia de

180

mordida en tijera del lado afectado. Puesto
que el componente vertical del patrn de
crecimiento vertical es mnimo, por lo gene-
ral no hay una sobreerupcin de los dientes
maxilares sobre el lado afectado. De manera
radiogrca, existe una elongacin clara del
lado mandibular afectado, en particular el
localizado en la regin condilar y el cuerpo
de la mandbula (gura 19-1b).
En contraste, la hiperplasia hemimandi-
bular presenta agrandamientos en las tres
dimensiones de un lado de la mandbula du-
rante la adolescencia (gura 19-2). Como
consecuencia del componente vertical de
a
b primer arco branquial son las ms afectadas
Figura 19-1 a, b Caso con elongacin
hemimandibular del lado izquierdo con su
correspondiente radiografa panormica.
Captulo 19 Asimetra facial 181
crecimiento anormal, existe un incremento
en la altura del lado afectado de la cara, la
denticin de ese lado sobreerupciona para
mantener el contacto oclusal, lo cual da como
resultado la inclinacin del plano oclusal y
un incremento en la altura alveolar por encima
del canal dentario inferior, y la cara desarrolla
una apariencia retorcida. Si el crecimiento
anormal es rpido, se puede desarrollar una
mordida abierta lateral sobre el lado afecta-
do si la cantidad de erupcin es sobrepasada
por la cantidad de crecimiento esqueltico
vertical. Una radiografa panormica mostra-
r que la rama ascendente est elongada de
manera vertical con alargamiento del cndi-
lo (gura 19-2b). Tambin hay una elonga-
cin y adelgazamiento del cuello condilar.
El ngulo de la mandbula es redondeado,
mientras el borde inferior esta arqueado ha-
cia abajo a un menor nivel comparado con el
del lado opuesto. Existe un incremento en la
altura del cuerpo mandibular, la cual parece
incrementar la distancia entre las races de
los molares y el canal mandibular. El lado sin
afectacin parece tener una altura normal.
Este defecto del crecimiento est demarcado
con claridad por la snsis (gura 19-2b).
Existen formas hbridas de elongacin
hemimandibular e hiperplasia donde el pa-
ciente exhibe caractersticas de ambas con-
diciones.
Las diferencias entre ambas condiciones
se resumen en el cuadro 19-2.
Microsomia hemifacial
Constituye un desorden congnito, con una
prevalencia de 1 de cada 5 000 nacimientos,
en la mayora de los casos (80%) es unilate-
ral. La condicin es causada por un defecto
en la proliferacin y migracin de las clulas
de la cresta neural, lo cual provoca una de-
ciencia de las estructuras tisulares blandas y
duras derivadas del primer y segundo arco
branquial; sin embargo, las estructuras del
(cuadro 19-3).
Por lo general existe un subdesarrollo de
la unin temporomandibular, rama mandi-
bular, msculos masticatorios y orejas en
182 Ortodoncia. Principios y prctica
a
b cin baja, lo cual resulta en una inclinacin
Figura 19-2 a, b. Caso con hiperplasia
hemi- mandibular izquierda con su
correspondiente tomografa panormica.
Cuadro 19-2. Comparacin de la elongacin hemimandibular y la hiperplasia
Elongacin hemimandibular
Alargamiento horizontal unilateral de la
mandbula
Desplazamiento transversal del punto
mentoneano
No hay una inclinacin transversal del plano
oclusal maxilar
Altura del hueso alveolar normal por encima del
canal dental inferior sobre el lado afectado
Cuadro 19-3. Derivados del primer y segundo
arco branquial
Arco Derivados
branquial
Primer arco Cartlago de Meckel (martillo,
branquial ligamento anterior del martillo,
ligamento esfenomandibular),
mandbula y yunque
De la bolsa: tuba auditiva,
cavidad auricular media,
membrana timpnica y meato
auditivo externo
Divisiones maxilar y mandibular
del nervio trigmino (par
craneal V)
Segundo arco Cartlago de Reichert (estribo,
braquial proceso estiloideo, ligamento
estiloideo, cuernos menores y
cuerpo del hueso hioides)
Nervio facial (par craneal VII)
el(los) lado(s) afectado(s) (gura 19-3). En
muchos casos, los cndilos mandibulares y
las ramas no se desarrollan. Debido a una
reduccin en el crecimiento vertical, por lo
general el lado afectado presenta una erup-
del plano oclusal maxilar. Debido a la aso-
ciacin de nervios craneales especcos con
los arcos branquiales, pueden presentarse
distintos grados de parestesia nerviosa (en
especial del nervio facial [par craneal VII]).
Hiperplasia hemimandibular
Agrandamiento tridimensional unilateral de la
mandbula
Desplazamiento vertical del mentn y la mandbula
El mentn puede estar rotado
Inclinacin transversal del plano oclusal maxilar
Altura del hueso alveolar incrementada por encima
del canal dentario inferior del lado afectado

a Un desplazamiento mandibular lateral, de-
b MANEJO DE LAS ASIMETRAS
Figura 19-3 a, b. Caso con microsomia
hemifacial izquierda con su tomografa
panormica correspondiente.
Se han propuesto numerosos sistemas de
clasicacin para la microsomia hemifacial
pero la clasicacin de Pruzansky y OMENS
parece ser la ms popular.
CAUSAS PATOLGICAS
Numerosas condiciones patolgicas pueden
causar asimetra facial, pero stas estn fuera
del alcance de este libro (para lo cual se reere
al lector a los libros texto de patologa oral).
Una causa patolgica rara de particular
inters para los ortodoncistas es la resorcin
condilar, la cual puede presentarse despus
Captulo 19 Asimetra facial 183
de una lesin traumtica, uso de esteroides,
en enfermedades del tejido conectivo (p. ej.,
artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eri-
tematoso sistmico) y despus de una ciruga
ortogntica. Si un cndilo est ms afectado
que el otro, por lo general hay una desvia-
cin unilateral del punto mentoneano hacia
el lado de mayor reabsorcin. Si ambos cn-
dilos se encuentran afectados, el paciente pue-
de presentar un incremento progresivo de
mordida abierta anterior asimetra. El tra-
tamiento slo deber ser considerado una vez
que se ha establecido la patologa primaria y
se deber evitar la ciruga de la rama debido
a que existe el riesgo de que se vuelva disparar
la patologa primaria. El tratamiento por lo
regular consiste en ciruga plstica del men-
tn ciruga maxilar.
Causas funcionales
bido a un interferencia oclusal, puede ser la
causa de una desviacin de la lnea media
dental mandibular y del desplazamiento del
punto mentoneano. El tratamiento en estos
casos deber estar dirigido a la remocin de
las interferencias oclusales.
Antes de tratar el origen de desarrollo de las
asimetras es importante asegurarse que el
patrn de crecimiento haya cesado. Esto se
puede lograr mediante la comparacin de una
serie de modelos de estudio (con registros
de mordida precisos), fotografas secuencia-
les y mediante escaneo facial tridimensional
de los tejidos blandos. Algunos clnicos utili-
zan el escner con el isotopo 90m de tecnecio
para determinar si el cndilo tiene un creci-
miento activo, pero el resultado puede ser
poco able. De manera ideal, no deber haber
ningn cambio en la serie de registros que se
tomaron en los ltimos seis meses antes de
comenzar el tratamiento. Las tcnicas de ima-
genologa usadas para valorar las asimetras
incluyen radiografas convencionales (tomo-
grafas panormicas, lateral/posteroanterior
184 Ortodoncia. Principios y prctica

de crneo), tomografa computarizada (TC)

tridimensional y escaneo con lser o este-
reofotogrametra.
La radiografa panormica permite una
comparacin de la forma de la rama mandi-
bular y de los cndilos de manera bilateral.
Tambin proporciona una vista general de
los dientes y estructuras seas de la mand-
bula, proporciona informacin con relacin
a las patologas, nmero de dientes y cual-
quier otra anomala de los tejidos duros. Sin
embargo, puede presentar distorsiones en
diferentes reas de la imagen. La tomografa
computarizada tridimensional no tiene este
problema pero est asociada con altas dosis
de radiacin. La TC de haz cnico puede ser
una tcnica alternativa til ya que las dosis Figura19-4. Escner de barrido supercial
de radiacin son reducidas comparadas con tridimensional usado para monitorear el
TC convencional. El escner de barrido su- crecimiento facial.
percial para tejidos blandos (gura 19-4) o
estereofotogrametra son tiles para compa- para maximizar el crecimiento sobre el lado
rar imgenes secuenciales de los cambios de afectado (gura 19-5). Estos aparatos pue-
crecimiento; esto permite la valoracin cuan- den crear un ambiente ms favorable para
titativa de la asimetra facial mediante tcni- fomentar el crecimiento del cndilo decien-
cas como el registro de ip. te, a pesar de que no existe evidencia de peso
El plan de tratamiento deber involucrar que soporte esto, y tambin ayuda a nivelar
un tratamiento ortodncico/ortogntico en la inclinacin maxilar mediante erupcin mo-
equipo (vase el captulo 25). Los pacientes lar selectiva. Esto puede simplicar el trata-
miento quirrgico posterior, pero requiere
con microsomia hemifacial, o cualquier otra
mucha cooperacin.
anomala craneofacial, debern ser maneja-
Los pacientes con asimetras severas (p.
dos por equipos especializados para stas. ej., microsomia hemifacial) que experimen-
Cuando es identicada una anomala del tan problemas estticos y funcionales debe-
desarrollo en una edad temprana que est rn ser tratados en edades tempranas (5 a 8
causada por un menor crecimiento de uno aos) con distraccin osteognica o con injer-
de los lados (p. ej., microsomia hemifacial), to seo costocondral si hay ausencia completa
puede usarse un aparato funcional hbrido del cndilo (p. ej., microsomia hemifacial).

a b c

Figura 19-5 a-c. Ejemplo de un aparato funcional hbrido usado para maximizar el potencial de
crecimiento del lado deciente. Fotografas cortesa de Catherine Campbell, Hospital John Radcliffe,
Oxford.

sta ser una medida temporal, si el patrn
anormal de crecimiento contina, y se pue-
da llevar a cabo una correccin nal al ter-
minar el crecimiento.
En muchos casos de elongacin hemi-
mandibular e hiperplasia, podra ser necesario
considerar la abolicin del patrn de creci-
miento anormal durante la adolescencia. Esto
involucrara el desgaste del cndilo de donde
se removi el cartlago con patrn de creci-
miento anormal. Los pacientes podran re-
querir una ciruga posterior para la correccin
nal. El tratamiento nal se llevar a cabo al
terminar el crecimiento con un tratamiento
ortodncico-ortogntico exhaustivo. Despus
de una planicacin conjunta, se llevar a cabo
una descompensacin ortodncica seguida de
ciruga para corregir la asimetra esqueltica
subyacente. La ciruga por lo general involu-
crar osteotoma bilateral sagital con movi-
mientos asimtricos un procedimiento
maxilar tipo Le Fort 1 para corregir cual-
quier inclinacin del plano oclusal maxilar.
Por lo general los pacientes con asime-
tras en el punto mentoneano tambin tie-
nen asimetras en otras regiones faciales (p.
ej., nariz). En estos casos es importante para
propsitos del consentimiento informado
advertirle al paciente que su atencin podr
estar dirigida hacia ese punto una vez que se
haya normalizado el punto mentoneano. Es
importante que los pacientes comprendan
que es normal presentar cierto grado de asi-
metra facial y que no es posible hacer que
la cara sea por completo simtrica.
Una vez que la asimetra esqueltica sub-
yacente haya sido tratada pueden ser necesa-
rios procedimientos quirrgicos secundarios
para corregir cualquier deciencia u exceso
subyacente de los tejidos duros o blandos.
Las deciencias leves del tejido blando pue-
den ser enmascaradas por el injerto autlogo
de grasa mientras que los efectos de mayor
tamao pueden requerir la transferencia de
colgajos libres. En casos con hiperplasia hemi-
mandibular, puede ser necesario recontor-
near el borde inferior de la mandbula para
ayudar a compensar el crecimiento vertical
excesivo de la mandbula.
Captulo 19 Asimetra facial 185
CONCLUSIN
Cierto grado de asimetra es normal en la
mayora de los individuos. Las asimetras fa-
ciales severas se presentan por numerosas
causas. Su origen puede deberse por un ex-
ceso o falta de crecimiento del esqueleto
facial, de los tejidos blandos o de ambos. En
la mayora de los casos el tratamiento slo
podr iniciarse una vez que se ha estabili-
zado el patrn anormal de crecimiento y
ste se llevar a cabo de manera multidisci-
plinaria. Se les deber advertir a los pacien-
tes que no es posible hacer que la cara sea
por completo simtrica. Un principio gene-
ral en el manejo de asimetras faciales com-
plejas es corregir primero las asimetras
esquelticas subyacentes para continuar con
la revaloracin y correccin de las asimetras
de los tejidos blandos.
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 20
Ortodoncia interceptiva

INTRODUCCIN QU SE SABE SOBRE EL

Una sonrisa agradable es en extremo impor- CRECIMIENTO?
tante para el bienestar psicolgico. Existen Es sabido que hay un crecimiento facial con-
numerosas caractersticas que deben tomarse tinuo desde el nacimiento hasta la edad
en cuenta al considerar una sonrisa atractiva, adulta y los profesionales entienden la can-
como son: la simetra, alineacin, lnea de son- tidad promedio y direccin del crecimiento,
risa, forma de la arcada dental y contorno as como la presencia de rotaciones por cre-
gingival; as como la calidad y morfologa del cimiento (gura 20-1). Asimismo, los orto-
tejido dental mismo.
El manejo ortodncico de la denticin en
desarrollo es importante para asegurar que
la denticin establecida est en su posicin Eje Y
ms esttica y funcional. La ortodoncia requie-
re un gran entendimiento del crecimiento
facial y dental, adems de los efectos de la
gua oclusal. Es muy comn que los pacien-
tes sean referidos al ortodoncista una vez
establecida la denticin permanente. Esta
prctica favorece que muchos problemas con-
siderados leves empeoren de manera signi-
cativa y, por lo tanto, sean ms difciles de
corregir. Por estas razones, los dentistas de prc-
tica general deben de considerar la referencia
temprana con el especialista en ortodoncia.
El objetivo de este captulo es resaltar al-
gunas medidas interceptivas que pueden re- Figura 20-1. Crecimiento hacia abajo y
ducir o eliminar la maloclusin en el paciente adelante del esqueleto facial, en relacin con la
en crecimiento, lo cual se puede llevar a base del crneo, con crecimiento y desarrollo
cabo con prevencin primaria bajo la gua de facial normal. La mandbula, en particular,
un ortodoncista. tambin rota durante esta traslacin.

187
188 Ortodoncia. Principios y prctica

doncistas tienen cierta comprensin del papel pacientes jvenes. Aparatos o medidas sim-
de los msculos faciales y la inuencia que ples como que el paciente se pinte las uas
tienen los factores ambientales en la denti- o se ponga guantes pueden detener el hbi-
cin, pero no pueden predecir de manera able to en pacientes ms grandes; sin embargo, se
el tiempo de crecimiento o la ltima canti- deber recordar que cualquier removible
dad de ste para ningn individuo hasta que puede retirarse con facilidad cuando el pa-
casi haya terminado de crecer. Adems estn ciente tiene la necesidad urgente de succio-
conscientes sobre el equilibrio de los tejidos nar el dedo, por lo que slo debern ser
blandos entre la lengua, los labios y los ca- usados por aquellos con deseos de abando-
rrillos y cmo stos cambian con el tiempo, nar el hbito. Los aparatos se pueden utili-
pero una vez ms no se puede conar en que zar no nada ms con esta nalidad, sino
la prediccin les dar informacin muy pre-
tambin se les puede agregar algunos efectos
cisa sobre la inuencia que podran tener
como la expansin de arcada o para contro-
sobre la arcada dental.
lar la sobremordida.
SUCCIN DIGITAL El nico aparato disuasivo real, sin embar-
go, es la trampa ja para dedo (gura 20-3,
La succin digital puede causar una distor- 20-4). Este tipo de aparatos asegura el pleno
sin importante de las arcadas dentales
(figura 20-2).
Muchos nios de 7 aos de edad succio-
nan su dedo pulgar y a pesar de que el des-
plazamiento dental no est presente en todos
los casos, es importante revisar el desarrollo
de los dientes, en particular el de los incisi-
vos superiores. Existen numerosas opciones
para interceptar los efectos distorsionantes
del hbito de succin digital, pero los nios
pequeos rara vez son capaces de hacer
frente al tratamiento con aparatos antes de
cumplir los 6 aos de edad. El manejo del
comportamiento mediante recompensas es
efectivo para reforzar una buena conducta y
es una medida interceptiva de eleccin en Figura 20-3. Trampa lingual ja in situ.

a b

Figura 20-2 a, b. Ejemplos de los efectos de la succin digital en la oclusin en desarrollo.

 Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 189

a b c

Figura 20-4. Mejora espontnea de la mordida abierta anterior despus de la colocacin de una
trampa digital ja. a) inicio; b) 3 meses; c) 6 meses.

a b

Figura 20.5. Ejemplo de mordida cruzada a) anterior y b) posterior.

cumplimiento (ya que no pueden ser remo- o desplazamiento mandibular y la disfun-

vidos) y son bien tolerados. Debern dejarse
in situ por lo menos 6 meses para asegurar
que se haya acabado con el hbito. Tambin
pueden usarse algunos aparatos ortodnci-
cos jos de expansin como el quadhelix, ya
que se le puede incorporar un arco de ex-
pansin, pero stos no son tan efectivos
como la trampa lingual porque obstruyen
menos la colocacin del dedo que se coloca
en la boca. Para pacientes con discrepancias
sagitales signicativas los aparatos funciona-
les, como el twin block, puede usarse para
combinar la disuasin del hbito con la co-
rreccin de la maloclusin Clase II.
MORDIDAS CRUZADAS
Las mordidas cruzadas anteriores (gura
20-5a) debern ser tratadas de manera tem-
prana para evitar el dao periodontal como
la fenestracin de la tabla vestibular inferior
debido al desplazamiento incisivo, facetas de
desgaste por puntos anormales de contacto
cin potencial de la unin temporomandi-
bular. El incremento en la circunferencia del
arco tambin puede ayudar a ampliar el es-
pacio dentro del arco para la denticin en
desarrollo. Es importante recordar que la
correccin de las mordidas cruzadas ante-
riores necesita abrir la mordida para evitar
el movimiento compensatorio de los dientes
antagonistas.
La expansin posterior, para corregir la
mordida cruzada posterior (gura 20-5b) es
un tema polmico. Existe poca evidencia
donde se conrme que la expansin tempra-
na en ausencia de mordida cruzada pueda
crear el ambiente favorable para que los dien-
tes permanentes se desarrollen dentro de
una forma de arcada mejorada con mayor
estabilidad. Sin embargo, si existe un despla-
zamiento mandibular con mordida cruzada,
la expansin est indicada y puede tener el
potencial adicional (en casos con apiamiento
ligero) de eliminar la necesidad de extraccio-
nes en la denticin permanente mediante la
190 Ortodoncia. Principios y prctica

produccin de una forma de arcada correcta
y simtrica (gura 20-6).
APIAMIENTO ANTERIOR
La extraccin temprana de los caninos tem-
porales para crear espacio que sirva de gua
para la erupcin de los incisivos permanen-
tes tambin ha sido un tema de mucho de-
bate con pocas bases de evidencia. En casos
donde los incisivos laterales permanentes no
tienen el espacio suciente para erupcionar
y se encuentran rotados o desplazados de
manera palatina, se obtienen numerosos be-
necios al extraer los caninos temporales
(gura 20-7).

a
b

c
d

Figura 20-6 a-e. Ejemplo de un caso donde fue expandida la arcada superior, usando un aparato
removible (como se muestra), para corregir la mordida cruzada posterior, asociada con un
desplazamiento mandibular, y para crear espacio que alivie el apiamiento maxilar leve.
 Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 191

a b

Figura 20-7. a) Existe una falta potencial de espacio para la erupcin de los incisivos laterales
superiores. b) La prdida temprana de los caninos temporales proporcion el espacio necesario para
que erupcionaran los incisivos laterales en buena posicin.

Esto crea mayor espacio para que erup-
cionen los incisivos permanentes sin rotacio-
nes, lo cual conduce a una mejor esttica y
en potencia a una menor probabilidad de
reincidencia posortodncica, por lo cual se
puede postular que si los incisivos no estn
rotados al inicio del tratamiento, las bras
periodontales no necesitarn ser realineadas
al nal del movimiento dental ortodncico.
La extraccin temprana de los caninos
temporales tambin est indicada si uno de
estos caninos se pierde antes de tiempo, para
prevenir una desviacin de la lnea media
(extracciones balanceadas). Para un mejor
resultado, el diente deber ser extrado antes
de que los incisivos laterales permanentes
hayan erupcionado para evitar cualquier des-
plazamiento indeseable.
EXTRACCIN SERIAL. UN
ABORDAJE MODERNO
La extraccin serial fue introducida en el
decenio de 1940-49 para guiar la denticin
en desarrollo cuando los aparatos ortodnci-
cos no permitan realizar con facilidad un
control preciso del movimiento dental. Esta
tcnica cay en desuso con la introduccin
de sosticados sistemas de aparatos jos en
el decenio de 1970-79. De forma ms re-
ciente, la gua dental interceptiva ha sido
reintroducida por algunos profesionales de-
bido a la demanda de altos estndares est-
ticos, en particular durante la fase de desarrollo
de la denticin.
El tratamiento actual incluye la remo-
cin de los caninos primarios para permitir
que los incisivos sean alineados mientras los
incisivos laterales empiezan a hacer erup-
cin (7 a 8 aos) seguidos por un periodo de
monitoreo oclusal (guras 20-8, 20-9). Mien-
tras erupcionan los primeros premolares
permanentes (10 aos) deber ser valorada
la posicin de los caninos permanentes. En
caso de que aqullos presentaran apiamien-
to debern ser removidos para permitir un
desarrollo sin obstculos de los caninos y se-
gundos premolares dentro de la lnea del arco
dental (gura 20-10). La oclusin deber ser
revalorada una vez que la denticin perma-
nente se haya establecido y puedan ser usa-
dos aparatos jos para lograr una alineacin
ideal (gura 20-11). Este procedimiento usa
el potencial natural de erupcin de los dien-
tes para mejorar la posicin dental, en lugar
de permitir un movimiento ectpico del dien-
te antes de iniciar el proceso ortodncico.
Esto puede reducir de manera signicativa el
tiempo de tratamiento activo. En casos don-
de est presente el elemento esqueltico en
la maloclusin, la extraccin serial podr com-
binarse con la correccin sagital con head-
gear o aparatos funcionales.
192 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

c d

Figura 20-8 a-d. Inicio del tratamiento de extraccin serial: caso con Clase I donde se aprecia el
desarrollo de apiamiento en la arcada maxilar.

a b c

Figura 20-9 a-c. Extraccin serial: 6 meses despus de la extraccin canina. Los caninos temporales
superiores fueron extrados para permitir la alineacin espontnea de los incisivos maxilares.

INCISIVOS CENTRALES QUE grafas para valorar la posicin del incisivo

NO HAN ERUPCIONADO
Si la erupcin de uno de los dos incisivos
centrales estuviera retrasada ms de seis me-
ses con respecto al otro, o el incisivo lateral
superior hiciera erupcin antes que el inci-
sivo central, ser importante tomar radio-
central faltante. La causa ms comn de re-
traso de erupcin es la presencia de un diente
supernumerario (gura 20-12). Despus de
remover la obstruccin, se ha demostrado
que 68% de los incisivos erupcionan de ma-
nera espontnea (si existe el espacio su-
ciente en la arcada) dentro de un periodo de
 Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 193

a b c

Figura 20-10 a-c. Extraccin serial: primeros premolares erupcionados y listos para extraccin.
Durante el seguimiento se observ que faltaba espacio para el desarrollo de los caninos permanentes
superiores. Se tom la decisin de extraer los primeros premolares para permitir la erupcin de los
caninos con una buena posicin.

a
b

c b

Figura 20-11 a-d. Extraccin serial: segundos premolares en erupcin y listos para los aparatos
jos. Se sigui el brote de los dientes permanentes para decidir utilizar los aparatos jos para detallar
la posicin dental.
194 Ortodoncia. Principios y prctica
a TEMPORALES
b ms ancho.
Figura 20-12 a-b. Ejemplos radiogrcos de
incisivos impactados asociados con dientes
supernumerarios.
12 meses. Sin embargo, la colocacin du-
rante la ciruga de una cadena de oro sobre
el diente sin erupcionar es una prctica co-
mn para asegurar que no se realice un se-
gundo procedimiento quirrgico, en caso de
no presentarse la erupcin espontnea. Cierto
nmero de profesionales han usado el auto-
trasplante como una forma de restaurar el
incisivo central ausente, ya que mover el in-
cisivo lateral al espacio del incisivo central
no es esttico debido a la dicultad para ob-
tener buena esttica del margen gingival.
Sin embargo, en la actualidad, debido al xito
de los implantes individuales, esta prctica
ya no es tan popular.
INFRAOCLUSIN DE LOS
SEGUNDOS MOLARES
Una fusin entre el cemento y el hueso al-
veolar da como resultado una anquilosis y,
por tanto, se presenta infraoclusin (gura
20-13). Esto causa defectos en la erupcin
del diente anquilosado y da lugar a una in-
fraoclusin en relacin con su diente vecino
que contina su desarrollo vertical. La eviden-
cia para el manejo de los dientes en infrao-
clusin es limitada. Ericson y Kurol sugieren
que si existe el diente sucesor, el diente tem-
poral anquilosado exfoliar de manera natu-
ral, aunque con cierto retraso. Sin embargo,
el diente deber ser extrado si hay una pr-
dida de espacio o si se encuentra por debajo
del nivel gingival, para evitar problemas
periodontales.
CARACTERSTICAS
MORFOLGICAS DE LA
GEMINACIN Y LA FUSIN
La geminacin es la divisin incompleta del
germen dental, lo cual provoca un diente
La fusin es la unin de dos germenes
que producen un diente ms grande (gura
20.14). Estas anomalas se manejan mejor
en etapas tempranas si es posible asegurar la
existencia de un pequeo trastorno en el de-
sarrollo de la denticin. La reduccin en la
anchura del diente slo se deber realizar si
se requiere una cantidad limitada de reduc-
cin dental. El tamao de la raz y de la c-
mara pulpar es crtico para decidir si el
diente se mantendr. Por lo general, los
dientes fusionados o geminados causan es-
pacios inadecuados y rara vez estn bien si
 Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 195

b
a

Figura 20-13 a-b. Ejemplo de una infraoclusin signicativa del segundo molar temporal inferior
derecho.

b c

Figura 20-14 a-b. Ejemplo de geminacin en el incisivo central superior izquierdo permanente.

se encuentran seccionados o con el ligamen-
to periodontal comprometido. Se deber reali-
zar un plan de tratamiento cuidadoso, donde
se considere a la maloclusin como un todo.
Si el diente fuese removido en una etapa
temprana se deber considerar la lnea me-
dia y el mantenimiento del espacio.
TEJIDOS BLANDOS
Un frenillo labial superior largo puede cau-
sar un diastema en la lnea media y puede
traumatizarse con el cepillado dental o al
comer. Como parte del plan de tratamiento
ortodncico a largo plazo, con frecuencia se
deber remover el frenillo labial prominente
si estuviese largo o hubiera insercin de las
bras dentro del foramen incisivo. Existen
ligeros desacuerdos sobre si el frenillo deber
removerse antes o despus del tratamiento
ortodncico. Por un lado es ms difcil qui-
tar todo el tejido si los incisivos superiores
se encuentran juntos, pero se ha sugerido
que si el frenillo es removido de manera
temprana, cuando los incisivos se encuen-
tran separados, la cicatriz de los tejidos har
ms difcil el cierre del diastema y la reten-
cin. En la mayora de los casos esta decisin
se deja al criterio individual del profesional
o a la demanda de la maloclusin.
Las trampas labiales (gura 20-15) pue-
den causar desplazamiento de los dientes y
con frecuencia son signos de una discrepan-
cia esqueltica subyacente.
stas pueden ser tratadas en las etapas ini-
ciales para evitar movimientos dentales in-
deseables. Se deber tener cuidado para que
no se presenten efectos indeseables, como
convertir una relacin incisiva Clase II divi-
sin 1 en una relacin Clase II divisin 2
(debido a la discrepancia esqueltica subya-
cente), y no inducirlas.
196 Ortodoncia. Principios y prctica
a b
Figura 20-15. Ejemplo de trampa labial en los a) incisivos laterales superiores, b) incisivo central
superior derecho, y c) efectos dentales de la trampa labial con proinclinacin del incisivo central
superior derecho.
ESPACIO DE DERIVA Y USO
DE ARCOS DE ANCLAJE
INTRAORALES
El espacio de deriva es el tamao diferencial
entre los dientes posteriores temporales (ca-
nino, primero y segundo molar) y los per-
manentes sucesores. Por lo general, la suma
del ancho de los dientes temporales es ma-
yor que el de sus sucesores permanentes. Es
as que cuando estos dientes temporales son
exfoliados, es usual quede una cantidad pe-
quea de espacio (cerca de 2.5 mm por lado
en la arcada inferior y 1.5 mm por lado en la
arcada superior) disponible para la correc-
cin del apiamiento. Si no se hace nada por
preservar este espacio, los primeros molares
permanentes casi siempre migrarn hacia
adelante y los cerrar. En caso de algn api-
amiento leve evidente en la arcada dental
es posible utilizar el espacio de deriva para
su correccin. Mediante la colocacin de un
arco lingual o palatino (gura 20-16), previa
a la exfoliacin del molar temporal, se pre-
viene que el primer molar permanente sufra
una migracin mesial natural y el espacio
podr usarse con aparatos jos para distali-
a b
Figura 20-16 a-c. Arco lingual y arco palatino de Nance.
c
zar el segmento dental bucal y caninos. En
los casos leves, esto permite eliminar el api-
amiento anterior de los incisivos sin tener
que recurrir a las extracciones o al desgaste
interproximal (stripping).
PROBLEMAS SAGITALES.
CLASE II
Se han realizado muchas investigaciones so-
bre los efectos de la correccin sagital Clase II,
tanto con aparatos jos como funcionales.
La mayor parte de la evidencia muestra la
existencia de un cambio esqueltico m-
nimo combinado con mayores alteraciones
dentales y alveolares como respuesta al tra-
tamiento. Los estudios han demostrado que
las modicaciones con tratamiento pueden
ser ms rpidas durante el pico de creci-
miento puberal; pero ningn estudio ha sido
capaz de responder la pregunta de qu tan
estables son estos cambios a largo plazo y si
el crecimiento esqueltico mantiene o no la
misma posicin (incluso si la relacin dental
no se mantiene) al nal del periodo de cre-
cimiento. Como resultado de esto es impor-
tante para el odontlogo ver ms all del
c

crecimiento evidente al momento de elegir
la etapa ideal para iniciar el tratamiento.
Ms de 40% de los nios con una sobre-
mordida horizontal mayor de 8 mm sufrirn
traumatismos en sus incisivos (gura 20-17)
y a pesar de que el mayor ndice de trauma-
tismo en los incisivos es de los 2 a 4 aos de
edad existe un segundo pico de incidencia
de los 7 a 9 aos cuando estn presentes los
sucesores permanentes. Estos traumatismos
pueden provocar lesiones denitivas en los
incisivos.
Este factor, combinado con la mejora de
la esttica, deber ser el aspecto motivante
para un tratamiento temprano. Con fre-
cuencia, de los 8 a los 9 aos la colaboracin
con el uso de aparatos es excelente, ya que
los cambios de la adolescencia estn a punto
de volverse aparentes. Poner a los incisivos
fuera de peligro reducir la probabilidad de
lesiones y puede mejorar el contacto social y
reducir el bullying, incluso si la maloclusin
no es corregida por completo. En el trata-
miento se han encontrado factores psicol-
gicos y benecios signicativos en relacin a
la elevacin del autoconcepto y reduccin
de las experiencias sociales negativas con
mejora en la autoestima y el perl facial. Se
ha establecido que una segunda fase del tra-
tamiento de alineacin dental con aparato-
loga ja puede ser usada para el manejo de
las necesidades oclusales a largo plazo.
a b
Figura 20-17 Un caso Clase II donde se muestra a) protusin de los incisivos superiores e b)
incremento de la sobremordida horizontal, lo cual causa que los incisivos sean susceptibles a lesiones
traumticas.
Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 197
PROBLEMAS SAGITALES.
CLASE III
Es importante monitorear en forma cuida-
dosa el crecimiento del maxilar y la mand-
bula de los pacientes Clase III. La protraccin
temprana con headgear o la terapia con
mentonera pueden ser tiles, aunque si la
discrepancia esqueltica es severa puede ser
difcil lograr una esttica facial adecuada. El
camuaje dentoalveolar de la relacin inci-
siva Clase III depender de la gravedad de la
discrepancia en las bases esquelticas, pero
puede llevarse a cabo por razones estticas
incluso si no se logra una correccin com-
pleta. La alineacin interceptiva de la arcada
superior con apiamiento en pacientes con
Clase III esqueltica severa es con frecuen-
cia importante durante la adolescencia, de-
bido a factores de aceptacin social e incluso
si la ltima parte del plan de tratamiento
fuese la ciruga ortogntica cuando se ter-
mine el crecimiento facial (gura 20-18).
DIENTES ECTPICOS
El diente ectpico ms comn en el nio en
desarrollo es el canino superior (gura 20-
19). La gua de extraccin temprana de los
caninos temporales es un protocolo comn
de tratamiento. Sin embargo, su uso est ba-
sado en evidencia cientca dbil y es im-
198 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 20-18. Clase III severa que muestra a) un patrn esqueltico Clase III b) sobremordida
horizontal inversa.

este diente. Si el canino estuviera posicionado

de forma palatina, se deber considerar la
prdida del canino temporal.

Figura 20-19. Radiografa panormica donde
se muestra un canino superior derecho y un
segundo premolar izquierdo impactado.
portante valorar con sumo cuidado la posicin
vertical y hacia la lnea media del canino,
para asegurar la efectividad de esta interven-
cin. Todos los nios debern ser valorados
de manera clnica a la edad de 9 aos y si no
es palpable un abultamiento canino se de-
ber tomar una radiografa panormica y
oclusal superior para vericar la posicin de
DIENTES AUSENTES
Cuando los incisivos laterales estn ausentes
(gura 20-20) el dilema ser si se debern
abrir o cerrar los espacios. Esta decisin de-
ber considerar a la maloclusin como un
todo, as como los deseos del paciente. Exis-
ten muchas ventajas de tener una denticin
sana sin restauraciones protsicas. Por un
lado, si el canino tiene buen tamao, forma
y color puede ser un reemplazo excelente
del incisivo lateral con cierto desgaste de la
cspide y algunos arreglos con composite
(gura 20-21). Por otro lado, el implante
dental individual ha hecho el manejo del es-
pacio anterior predecible y efectivo. La de-
cisin de cul es la mejor opcin a largo

a b

Figura 20-20 a, b. Ejemplo de un paciente con incisivos laterales superiores ausentes.


a los segundos molares temporales con la na-
b lugar hasta ser exfoliado de forma natural y
c
Figura 20-21 a-c. Ejemplo donde los caninos
superiores han sido enmascarados para servir
como incisivos laterales.
plazo est basada de manera usual, en los
deseos del paciente y en las relaciones es-
quelticas subyacentes. Si estn contempla-
dos los implantes es importante asegurarse
que exista hueso alveolar adecuado y con
frecuencia resulta til permitir que el ca-
nino superior erupcione en el espacio del
incisivo lateral, y fomentar el desarrollo seo
dentro del rea, antes de que ste se colapse
y deje un reborde alveolar delgado en el
rea del incisivo lateral (sitio donde se desa-
Captulo 20 Ortodoncia interceptiva 199
rrollar el implante ortodncico). Esto tam-
bin mejora la esttica en la juventud.
Cuando los segundos premolares estn
ausentes, la valoracin de la maloclusin
puede llevarle al profesional a tomar la deci-
sin de realizar extracciones tempranas de
lidad de permitir la migracin hacia adelan-
te de los primeros molares permanentes, lo
cual ayuda a cerrar el espacio de manera -
siolgica. Si la maloclusin dicta que ste
debe ser mantenido, se deber considerar la
reduccin interproximal de los segundos
molares deciduos al tamao de los segundos
premolares permanentes, con el objetivo de
que la maloclusin pueda ser tratada por
completo con una buena interdigitacin del
segmento bucal durante el tratamiento or-
todncico. Este diente puede dejarse en su
de inmediato poderlo reemplazar por un
implante o puente.
CONCLUSIN
Este captulo intent valorar algunos pro-
blemas comunes del desarrollo y su manejo
ortodncico. Hasta que exista suciente evi-
dencia que le permita a los profesionales
llevar a un plan de tratamiento ideal, los pa-
cientes debern conar en la experiencia y
entrenamiento del ortodoncista para crear
una estrategia adecuada. La naturaleza no
siempre es una aliada, pero el sentido comn
y el pensamiento crtico basado en principios
acadmicos, por lo general, s lo son. En el
siglo XXI el tratamiento ortodncico de-
ber enfocarse no slo en la evidencia dispo-
nible, sino en los deseos del paciente y su
consentimiento informado.
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Dientes impactados y su manejo
ortodncico
INTRODUCCIN
Al observar las fotografas intraorales de una
maloclusin sin tratamiento en un paciente
que se encuentra bajo su cuidado, por lo ge-
neral el profesional puede identicarlo por
su nombre, debido a las caractersticas pecu-
liares de la maloclusin que est presente.
Asimismo es posible revisar los dientes que
han erupcionado en malposicin, saber cul
es el resultado que desea lograr y los movi-
mientos necesarios para hacerlo: rotaciones,
enderezamiento y torsin; de acuerdo con
ello planear la biomecnica a utilizar. En
contraste, las fotografas intraorales postra-
tamiento de un caso terminado, podran
ser las de cualquiera! La precisin con la cual
los ortodoncistas son capaces de tratar estos
casos con un alto grado de prediccin y ni-
vel de excelencia, es la envidia de las profe-
siones dentales y mdicas. Sin embargo, al
tratarse de un diente impactado, sta es otra
historia y aqu es donde la conanza profe-
sional recibe una sacudida desagradable. La
razn de esto es que muchos factores adicio-
nales estn involucrados en el tratamiento
de los dientes con estas caractersticas, fac-
tores sobre los cuales los profesionales no
pueden tener el control total y no necesitan
ser considerados dentro de la rutina ortodn-
cica. Para explicar las razones de lo anterior
es necesitario empezar desde los principios
bsicos.
21
Por lo regular, los dientes permanentes
erupcionan si su desarrollo radicular est cerca
de los dos tercios de su longitud nal, el ter-
cio apical se completar de 2.5 a 3 aos des-
pus. Durante este periodo el potencial de
erupcin del diente es mayor. Esta fuerza
de erupcin innata se reduce al momento
en el cual menos de la mitad de la raz se ha
desarrollado y de forma similar si el pice
radicular ya se ha completado. Sin embargo,
en caso de que un molar temporal presente
una caries profunda y sea extrado antes del
tiempo natural de exfoliacin, en particular
al estar presentes lesiones periapicales que
han destruido algn hueso, ser frecuente
que los dientes sucesores hagan erupcin en
forma prematura, con races subdesarrolla-
das de manera relativa. Un diente perma-
nente que no ha erupcionado, y su raz ya se
ha desarrollado ms all de dos tercios de su
longitud nal, deber ser etiquetado como
una pieza con erupcin retrasada; en con-
traste con los dientes impactados, los cuales
se pueden denir de forma similar y no se
espera que stos erupcionen en un tiempo
razonable. Esta ltima categora dental ser
discutida en este captulo.
PREVALENCIA
El diente que con mayor regularidad se en-
cuentra impactado es el tercer molar inferior,
y su tratamiento, por lo general, involucra la
201
202 Ortodoncia. Principios y prctica
extraccin; sin embargo, existen algunos casos
en los cuales podra valer la pena proporcio-
nar una solucin ortodncica conservadora
del diente impactado.
El canino superior impactado podra ser,
en distancia, el segundo en trminos de fre-
cuencia pero, debido a su localizacin, es el
diente afectado ms signicativo, con ciertas
repercusiones importantes en trminos de
dao radicular de los dientes adyacentes y
dicultad para solucionar el problema orto-
dncico y quirrgico. Sin embargo, su exis-
tencia puede ser un hallazgo en una visita
de rutina al dentista ya que, debido a la pre-
sencia del diente temporal, con frecuencia
la apariencia no se encuentra afectada y la
deteccin de esta condicin puede estar au-
sente. Se ha descrito cmo esto ocurre del 1
a 2% de la poblacin, con ms del doble de
mujeres afectadas que los hombres, donde la
poblacin oriental es menos vulnerable que
la occidental.
El incisivo central superior impactado tie-
ne menor prevalencia, pero si esta anormali-
dad se presenta es un sntoma muy obvio y
casi siempre constituye la razn por la cual
una alta proporcin de nios, entre los 8 y 9
aos de edad, son llevados por sus padres al
dentista. Algunos otros dientes pueden estar
impactados, pero stos, en su mayora, se de-
ben a condiciones locales que no siempre
son especcas de un tipo de diente u otro.
Existen condiciones generales y sndromes
que causan mltiples dientes impactados en
un individuo, los cuales estn ms all del
alcance de este libro. Para ello, se recomien-
da que el lector consulte libros de texto so-
bre los distintos aspectos relacionados con
el tratamiento de dientes impactados.
DIAGNSTICO
El primer paso diagnstico que se deber
llevar a cabo en cualquier caso ortodncico
deber incluir siempre una historia clnica,
en especial, un registro de traumatismos
que pudieron haber ocurrido de manera re-
ciente o en el pasado. Esto deber estar se-
guido por un examen clnico cuidadoso. La
clave para sospechar de la existencia y des-
cubrir la localizacin de dientes impactados
se encuentra en la bsqueda de incongruen-
cias. Una persona joven podra tener slo un
diente temporal, retenido ms all de su
tiempo normal de exfoliacin, en tanto todos
los dems dientes temporales han sido exfo-
liados y los permanentes han erupcionado
por completo. En caso de que un solo diente
permanente lo haya hecho con una orienta-
cin inusual de su eje longitudinal, y su raz
haya sido desplazada de forma mesiodistal o
bucolingual por razones que no son obvias.
Un incisivo central sin erupcionar podra ser
palpable con los labios, si estuviese despla-
zado por un diente supernumerario u odon-
toma, o muy alto en el surco labial en caso
de estar dilacerado. Un canino que no ha he-
cho erupcin puede ser palpable del lado
bucal del reborde o en el paladar, entre los
incisivos, de acuerdo con su localizacin. Es
comn que ciertas anomalas estn asociadas
con caninos impactados, dientes pequeos de
manera notable, denticiones espaciadas, in-
cisivos laterales anmalos y muchos otros
fenmenos asociados.
Con el objetivo de recolectar mayor evi-
dencia, es necesario llevar a cabo un simple
examen radiogrco. ste siempre deber
empezar con una o ms vistas periapicales,
con las cuales ser necesario contestar dos
preguntas bsicas.
Pregunta 1: Por qu no ha erupcionado
este diente? La historia de un traumatis-
mo facial podra haber afectado de ma-
nera adversa el desarrollo de un diente
anterior permanente sin erupcionar. Es
probable que exista un impedimento para
la erupcin; ste puede tener la forma
estructural de tejido duro (diente supernu-
merario u odontoma) o una lesin de los
tejidos blandos (patologa periapical de
un incisivo temporal no vital o el folculo
anormal del diente impactado). Tambin
puede estar presente la reabsorcin ra-
dicular del incisivo lateral asociada con
un canino impactado, que, por lo general,
es ms probable sea el resultado y no la
causa de este fenmeno. Puede haber un
desplazamiento primario y de orienta-
 Captulo 21 Dientes impactados y su manejo ortodncico
cin de un germen dental canino o inci-
sivo desde un inicio y ser la causa una va
de erupcin desviada e infructuosa. De
acuerdo a una historia de traumatismo
temprano, el incisivo impactado puede
desarrollar una forma anormal (dilacera-
cin); expresar su potencial de erupcin
en una direccin de rotacin hacia arriba
y la punta de su corona completar su
curso cerca de la base de la nariz. Todas
estas condiciones pueden observarse en
un examen cuidadoso en una radiografa
periapical de buena calidad. La anquilo-
sis o la reabsorcin radicular cervical en
un diente que no ha erupcionado, sin duda
evitar que el diente lo haga; sin embar-
go, ambas condiciones son raras en suje-
tos sin tratamientos y es comn que no
sean ser descubiertas en una radiografa,
en particular en sus etapas tempranas.
Pregunta 2: Cul es la localizacin exac- un aspecto apropiado para minimizar el trauma
ta de este diente, su orientacin pice,
corona en los tres planos del espacio, y la
proximidad de sus races con los dientes
adyacentes? Es claro que, para cualquier
propuesta de tratamiento ortodncico
completo de rutina, se requieren ciertas
radiografas de manera estndar y stas
de forma clsica incluyen una serie pe-
riapical completa, o una vista panormi-
ca y un cefalograma lateral. A pesar de
que no es su propsito principal, se pue-
de obtener mucha informacin de stos
en relacin a la localizacin y orientacin
de un diente impactado. La combinacin de
estas dos radiografas bidimensionales por
lo regular proporciona considerable in-
formacin tridimensional, la cual puede
ser adecuada para denir la posicin del
diente en el espacio. Mtodos como la tc-
nica del tubo desplazado o la combina-
cin de una radiografa periapical o de una
panormica con el cefalograma lateral
(gura 21-1 d, e) pueden usarse para de-
terminar si el canino esta desplazado ha-
cia bucal o palatino.
En algunas situaciones, puede ser insuciente
la informacin sobre la localizacin de un
203
diente impactado en el plano bucolingual,
slo mediante una pelcula radiogrca. Un
canino superior sin haber erupcionado, ya sea
que est hacia bucal o palatino, puede ya ha-
ber causado una reabsorcin oblicua en la
superficie labial o palatina de la raz del
incisivo lateral antes de haberse descubierto
en cualquiera de estas radiografas. La lesin
slo ser visible al momento en que la reab-
sorcin haya alcanzado una etapa avanzada
y cause una alteracin en la continuidad del
perl mesial o distal de la anatoma radicular.
Adems, la proximidad bucolingual de dos
dientes adyacentes ser imposible de valo-
rar; esto tiene repercusiones ortodncicas
porque afecta la direccin de traccin que
deber ser aplicada para evitar una colisin
con la raz adyacente. Lo anterior tambin
tiene repercusiones quirrgicas, porque el
cirujano tiene que exponer el diente desde
tisular y evitar daar los dientes vecinos.
Entonces, entre mayor informacin se ne-
cesite para lograr un tratamiento integral exi-
toso, ms medios diagnsticos sosticados
debern utilizarse. La tomografa computa-
rizada (TC) ha sido un recurso usado en la
medicina por varios decenios y, mientras que
su ecacia en el presente contexto es obvia,
el nivel de radiacin ionizante emitido es
demasiado alto para justicar su uso rutina-
rio en este contexto. Sin embargo, en los l-
timos aos, con la introduccin de la TC de
haz cnico volumtrico, se ha obtenido una
excelente resolucin y todas las ventajas de
la tradicional TC en espiral. Con ello se reduce
la dosis de radiacin cerca del 90%, dentro
del mismo rango que la radiografa panor-
mica y la lateral de crneo. A partir de una
sola revolucin del rayo alrededor de la ca-
beza del paciente, la TC de haz cnico es
capaz de proporcionar cortes paralelos en
cualquier direccin y en distintos intervalos
y vistas de la supercie anatmica sea. Al
aadir contraste se puede retirar el hueso de
la imagen, se deja slo al diente en su inte-
rrelacin tridimensional y, con algunos apa-
ratos de TC de haz cnico, sta puede ser
animada en un video donde se puede rotar
204 Ortodoncia. Principios y prctica
a b
Figura 21-1. Condicin inicial en febrero de 2007, vista (a-c) de manera clnica y (d-e) con
radiografas.
la cabeza en cualquier direccin. Las conje-
turas son eliminadas y remplazadas con un
diagnstico de posicin preciso mientras, al
mismo tiempo, se muestra con mucha clari-
dad la reabsorcin radicular de cualquier
supercie.
PLAN DE TRATAMIENTO
Despus de la localizacin exacta del diente
impactado y de su relacin con otras piezas,
necesita planearse una estrategia denitiva
para direccionar la traccin, cuyo objetivo
ser llevar el diente hacia la arcada. Pero pri-
mero, se deber realizar un anlisis com-
pleto del caso, donde la resolucin del diente
impactado sea slo una parte de todo el tra-
tamiento. En general, la terapia con aparatos
comienza con la alineacin y nivelacin de
los dientes para crear el espacio en el sitio
apropiado en la arcada (gura 21-2). La ma-
yora de los dientes impactados estn situa-
 Captulo 21 Dientes impactados y su manejo ortodncico 205

dos cerca de la lnea de la arcada y por lo
general mejoran su posicin de manera es-
pontnea durante el proceso de apertura de
espacio. Algunos incluso erupcionan sin ayuda
y, en el caso de los segundos premolares im-
pactados, esto ocurre con frecuencia.
Hasta este punto, el tratamiento del diente
sin erupcionar se ha ignorado. Con un diag-
nstico posicional preciso ya establecido, se
deber seguir la estrategia ms segura para
exponer el diente y cul se considera la me-
jor ruta que deber recorrer ste. Para pre-
parar la exposicin quirrgica y la fase de
erupcin activa, se deber disear un acceso-
rio especial, cuya funcin es aplicar la trac-
cin direccional planeada. En su forma ms
simple, esto consistir en un elstico que
ser atado de forma directa entre el diente y
el arco labial de alambre. Si, a pesar de todo,
la raz del diente adyacente estuviera en el
camino directo, entonces ser necesario ha-
cer un resorte auxiliar a la medida para ro-
dear el obstculo. Al mismo tiempo, un arco
base fuerte y pasivo deber ser ligado en to-
dos los brackets para proporcionar una uni-
dad de anclaje compuesto que comprenda
todos los dientes de la arcada, contra el cual
sern aplicadas fuerzas ligeras de traccin
para hacer que erupcione el diente impac-
tado. Durante esta fase, deber ser incorpo-
rado un mantenedor en el espacio preparado
(gura 21-2).
EXPOSICIN QUIRRGICA
Y SISTEMA DE UNIN
En esencia hay dos abordajes principales en
el episodio quirrgico, los cuales han sido
modicados con los aos. El procedimiento
de erupcin abierta en su forma ms simple
ha sido llamado la tcnica de ventana y en
esencia implica remover la seccin de mu-
cosa labial o palatina, junto con la capa del
hueso, que cubre al diente. Esto deja un agu-
jero circular rodeado por tejido blando recin
cortado y el diente expuesto al ambiente
bucal. Con el objetivo de asegurar que los
tejidos no cicatricen sobre el diente durante
las siguientes semanas, los bordes del rea
escindida debern ser ampliados y, o ser

a b

Figura 21-2. Vista intraoral despus de la alineacin, nivelacin y apertura de espacio. a) Arco
labial auxiliar. b, c) Arco colocado de manera pasiva sobre el arco de base, justo antes de la ciruga.
206 Ortodoncia. Principios y prctica
necesario colocar un apsito quirrgico du-
rante el lapso de cicatrizacin.
Ya que la mucosa palatina est unida por
completo al hueso subyacente, la tcnica de
ventana estuvo enfocada a los caninos que
se encontraban desplazados hacia palatino,
seguida por un periodo latente, en el cual se
esperaba que el canino hiciera erupcin sin
ayuda. Sin embargo, al parecer, mientras la
cicatrizacin de los tejidos periodontales es
buena, al nalizar el tratamiento, la inser-
cin de la enca en el diente est apical a la
unin cemento esmalte, en particular en el
lado palatino del diente y deja una corona
clnica elongada y, por lo general, cierta ex-
posicin de la supercie radicular. Es proba-
ble que esto se relacione con la cantidad de
tejido gingival removido para reducir la po-
sibilidad de que los tejidos cicatrizaran so-
bre el diente y, o por la presin del apsito
quirrgico. De manera objetiva, el soporte
de la cresta sea ha mostrado ser bastante
menor a largo plazo.
Este mtodo tambin es favorable para los
dientes que estn desplazados en forma bu-
cal, respecto a la lnea de la arcada, justo
frente al espacio que fue preparado en la ar-
cada y muy abajo en el proceso alveolar. En
esta situacin y en presencia de una banda
amplia de enca insertada, la ventana deber
ser incidida de tal manera que una pequea
porcin de enca insertada cubra el rea ms
cervical de la corona del diente impactado.
Esto asegura que al lograr ser alineado que-
de cubierto con enca insertada. Si este m-
todo fue empleado con un diente que se
encuentra impactado en un nivel alto, por
debajo de la enca insertada, ste dejara el
diente tratado con una insercin pobre y
mvil de la mucosa oral, delicada y que se daa
con facilidad y un riesgo periodontal poten-
cial. En esta situacin, por lo tanto, se ha re-
comendado un colgajo de reposicin apical,
en el cual la enca insertada se eleva como
parte del colgajo y suturada a la corona del
diente descubierto. Hay cierta discusin en
cuanto a si se deber hacer un desplazamiento
buco-labial del diente, el cual tambin ser
desplazado de manera mesial o distal de su
lugar de origen, ya que ser inevitable que
este procedimiento deje un rea amplia de
exposicin sea; la cual necesitar ser cu-
bierta con apsito durante la etapa de cica-
trizacin. Entonces el diente es llevado hacia
abajo y alineado al lugar que le corresponde
en la arcada, atrayendo su enca insertada
con l.
En la tcnica cerrada de erupcin, es ne-
cesario elevar un colgajo amplio de tejido
blando y remover con sumo cuidado una
capa delgada de hueso y de folculo sobre
un rea limitada del lado ms supercial del
diente que no ha erupcionado ( gura 21-3).
La apertura de la cripta sea deber ser pe-
quea, slo lo bastante amplia para permitir
la colocacin inmediata de un pequeo bo-
tn ortodncico bajo condiciones de he-
mostasia adecuada. No se intenta remover
ms tejido duro o blando. Una ligadura de
acero trenzada o una cadena de oro es lleva-
da desde el botn ortodncico hacia el exte-
rior, y atraviesa los bordes suturados o alguna
parte del espesor del colgajo reposicionado.
El diente no estar a la vista y la ligadura (o
cadena) se usar ahora para aplicar las fuer-
zas al diente.
En la tcnica de erupcin abierta el siste-
ma de unin ser colocado en una cita pos-
terior, aunque por lo general es difcil lograr
un aislamiento adecuado de la supercie
dental de los tejidos hemorrgicos e ina-
mados, los cuales es probable hayan invadido
la apertura. Se ha observado que adherirlos
al momento de la ciruga es ms conable
que hacerlo despus. Si el sistema de unin
a ser colocado en el diente es del mismo que
el de otros brackets de un sistema de apara-
tologa particular preferido por el practican-
te, ste por lo general no podr ser colocado
en su posicin ideal en la porcin media bu-
cal de la corona del diente, debido al tamao
del bracket y a la proximidad de las races de
otros dientes o debido a que el diente se en-
cuentra rotado. La parte inicial en el trata-
miento de dientes impactados involucra la
aplicacin de fuerzas extrusivas y de inclina-
cin slo al diente, y no al movimiento radicu-
 Captulo 21 Dientes impactados y su manejo ortodncico 207

a b

Figura 21-3. Tcnica de exposicin cerrada. a) Obsrvese el uso de un colgajo amplio, mnima
remocin de tejido duro y blando y b) el botn ortodncico. c) La ligadura de acero sale a travs del
colgajo en direccin opuesta al diente impactado. d) Cierre del colgajo de espesor total y e)
aplicacin inmediata de traccin.

lar programado; para el cual ha sido diseado
el sosticado bracket ortodncico. Adems,
ste es voluminoso y posee bordes alados, y
se volver muy irritante durante la mecano-
terapia, al momento de pasar a travs de los
tejidos gingivales para emerger en la cavidad
oral, o a travs del largo camino que se pro-
porcion por exposicin abierta, el cual de
manera inevitable est cerrado de manera
parcial por tejido gingival inamado. Por es-
tas razones, es preferible usar un botn orto-
dncico pequeo y redondeado desde el
inicio y hasta que el diente haya erupciona-
do por completo, porque es mucho menos
propenso a despegarse por accidente; ade-
ms, ste ofrece un perl mucho ms mo-
desto que cualquier bracket convencional y
ser mucho ms amable con los tejidos. De-
bido a su tamao, puede ser colocado sobre
la corona dental en la posicin ideal media
labial y bucal con mayor frecuencia que los
brackets.
208 Ortodoncia. Principios y prctica
Se obtienen muchos benecios al activar
el mecanismo auxiliar de traccin al mo-
mento de la ciruga, ya que el rea est anes-
tesiada y se puede dejar intacta por varias
semanas. Durante este tiempo ya habr ocu-
rrido la mayor parte de la cicatrizacin y se
reducir la incomodidad que acompaa a la
activacin si sta fuese necesaria. Una buena
cantidad de sta puede minimizar o incluso
eliminar la necesidad de ajustes susecuentes
por varias semanas.
Mientras que la mayora de los ortodon-
cistas se encuentran ausentes durante la ci-
ruga, desde el punto de vista de los autores
de este libro la etapa quirrgica es crtica, ya
que ofrece la oportunidad de observar por
primera vez el diente impactado, de conr-
mar su localizacin tridimensional, colocar
el sistema de unin y de aplicar la fuerza y
direccin adecuadas para la activacin. Para
estas razones cruciales, el ortodoncista tiene
mayores habilidades que el cirujano y es,
despus de todo, la persona responsable de
un resultado exitoso. Por lo que el paciente
se dar por servido si el ortodoncista logra
estar presente e involucrado en el proceso.
Estudios en los ltimos 30 aos han de-
mostrado un pronstico periodontal superior
del diente tratado con la tcnica de erupcin
cerrada que con la abierta. Los procedimien-
tos abiertos son ms radicales en trminos
de remocin quirrgica de tejidos duros y
blandos y por lo general estn asociados con
coronas clnicas largas de mala apariencia.
En el seguimiento postratamiento, con la tc-
nica de reposicionado apical del colgajo, hay
una reincidencia vertical mnima de la posi-
cin dental, un contorno gingival pobre y una
corona clnica larga, al ser comparado con el
mismo diente del lado opuesto que no nece-
sita tratamiento. En el anlisis nal, por lo
general resultar ms sencillo poder identi-
car despus de la terapia, cul fue el diente
afectado si se sigui una exposicin abierta.
Los procedimientos de erupcin cerrada son
ms conservadores y el resultado del soporte
seo nal del diente afectado es favorable, al
ser comparado con el aledao que no se ha
tratado. El dolor posquirrgico e incomodidad
tambin se reducen de manera muy marca-
da con la enca reposicionada por completo
mediante el colgajo original. Para una des-
cripcin ms exhaustiva de los distintos m-
todos quirrgicos y sus resultados, se reere
al lector.
El grado de xito en el tratamiento de
pacientes jvenes mediante esta tcnica es
muy alto y depende de que:
La localizacin del diente y su orientacin
hayan sido valorados de manera adecuada
Una unidad de anclaje amplia que com-
prenda la mayor cantidad de dientes po-
sibles, con una base de alambre fuerte y
pasivo para mantener el espacio en la ar-
cada y la alineacin de los dientes
Haya sido realizada una exposicin con-
servadora cuidadosa con respecto a los
tejidos blandos
La adhesin de los sistemas de unin se
deber llevar a cabo bajo condiciones
apropiadas de aislamiento y control de
humedad
La traccin ser aplicada en la direccin
apropiada mediante el uso de auxiliares
a la medida y, si fuese necesario, se har
en dos direcciones de movimiento dis-
tintas, donde se evite la raz del diente
adyacente
El xito en la modalidad ortodncico-quirr-
gica es medida en cuatro contextos distintos:
a) el radiogrco, involucra la determina-
cin precisa de la localizacin tridimensio-
nal, as como la orientacin del diente y su
relacin con las estructuras adyacentes; b) el
quirrgico, en la habilidad de proporcionar
acceso al diente; c) el ortodncico, al lograr
su erupcin y alineacin en el arco y d) el
periodontal en el pronstico a largo plazo y
resultado esttico nal.
Al llevarse a cabo un procedimiento de
erupcin cerrada para un canino superior
impactado, una resolucin progresiva y rpi-
da de un diente impactado produce un abul-
tamiento largo y prominente en el espesor
de la mucosa palatina, el cual en ocasiones
requiere una incisin circunferencial del te-
jido blando para facilitar la erupcin.
 Captulo 21 Dientes impactados y su manejo ortodncico
Una edad avanzada ha demostrado ser
un factor negativo y en el grupo de edad
mayor de 30 aos algunas veces puede fallar
la respuesta a la mecanoterapia en un cani-
no superior. En adultos, por lo tanto, se debe-
r probar que ste se mueva antes de colocar
los aparatos ortodncicos. Esto podr hacer-
se mediante la colocacin de un tornillo pe-
queo, para que sirva como un dispositivo
de anclaje temporal (DAT) en la regin mo-
lar del paladar y aplicar traccin desde el
sistema de unin del canino al DAT, me-
diante una cadena elstica. Si el diente no
responde, deber ser extrado; pero en caso
de comenzar a moverse, se debern colocar
aparatos ortodncicos para solucionar el
problema del diente impactado y la malo-
clusin, de manera normal.
MANEJO
El manejo de estos casos ser ilustrado con
un ejemplo representativo, del cual ya nos
hemos referido en este texto.
Una paciente de 14 aos de edad acudi
con el ortodoncista para un tratamiento. La
joven presentaba una maloclusin Clase I
con incisivos superiores e inferiores inclina-
dos de forma lingual y acompaados por un
ligero apiamiento.
El canino temporal izquierdo superior
haba sido extrado, mientras su sucesor an
no haba erupcionado en una denticin per-
manente de otra manera completa, con ex-
cepcin de los terceros molares. El canino
superior permanente se palpaba alto y cerca
de la lnea media del paladar. Se logr un
buen diagnstico tridimensional de su posi-
cin y orientacin con la combinacin de un
cefalograma lateral y una vista panormica,
mientras que la vista periapical no revel
ninguna patologa (gura 21-1).
La etapa inicial del tratamiento ortodn-
cico, con aparatologa Tip-Edge Plus, fue enfo-
cada a la alineacin de los dientes en ambos
maxilares y a la creacin de espacio en el rea
del canino izquierdo. Se coloc un arco base
redondo de acero inoxidable de 0.020 pulga-
das, con un tubo de acero montado sobre el
209
alambre de forma longitudinal para mante-
ner el espacio entre los brackets del incisivo
lateral y el primer premolar. Adems, se pre-
par un arco auxiliar de acero inoxidable de
0.016 pulgadas para ligar sobre los brackets,
colocado por encima del arco base, con un
loop vertical y un hlix terminal en el rea ca-
nina. La longitud de este loop vertical fue me-
nor en forma marginal que la distancia de la
corona del canino que se palpaba en palatino
al arco labial de acero (gura 2-.2). Este arco
auxiliar fue colocado en su lugar en el silln
del cirujano instantes antes de exponer el
diente impactado en el quirfano.
En la ciruga (gura 21-3), el diente fue
descubierto mediante la elevacin de un
colgajo palatino amplio y la remocin mni-
ma de una capa delgada de hueso y de tejido
folicular que cubre al diente. El botn orto-
dncico, ya con la ligadura trenzada fue ad-
herido por el ortodoncista, en la parte ms
supercial del diente y a travs de una pe-
quea apertura que se le hizo al folculo; el
cual fue tan pequeo como para aceptar al
botn ortodncico y al control hemosttico
realizado por el cirujano. Debido a las dife-
rentes alturas entre el diente en la bveda
palatina y el arco labial y debido a la interfe-
rencia potencial de las races de los incisivos,
el diente necesitaba ser llevado de forma
vertical hacia abajo, antes de ser movido a la
parte lateral del arco. Se realiz un procedi-
miento cerrado, con el colgajo palatino repo-
sicionado por completo y la ligadura trenzada
fue pasada a travs del colgajo en direccin
opuesta al botn ortodncico; el cual, qued
cubierto por la reposicin del colgajo.
Antes de terminar el procedimiento, el
loop vertical del arco auxiliar fue dirigido
hacia palatino y a la parte superior, con una
ligera presin realizada con el dedo, para ser
ensamblado en la terminacin de la ligadura
trenzada, para crear una traccin ligera y
controlable dirigida de manera vertical.
Los siguientes dos meses, el tejido palati-
no se abult de forma progresiva hasta que
el diente por n emergi con un reborde ge-
neroso de hueso alveolar alrededor de l. En
ese punto, fue colocado un nuevo botn or-
210 Ortodoncia. Principios y prctica

todncico en la parte media bucal de la co-
rona y el diente fue llevado de lado a su
lugar en la arcada y se corrigi la posicin
del diente mediante una rotacin. Una vez
alineado en el arco, el botn ortodncico fue
sustituido por un bracket Tip-Edge Plus, para
lograr los movimientos nales de torsin y
enderezamiento (gura 21-4).
Al terminar el tratamiento (gura 21-5),
el caso mostr buena alineacin y termina-
do, con la corona clnica del diente que an-
tes se encontraba impactado mucho ms
corta que el del lado contrario que no tuvo
el mismo tratamiento, el cual haba estado
presente por cuatro aos. Esto es normal en
esta tcnica quirrgica y por lo general no se
distingue de lo que puede verse cuando un
diente recin ha hecho erupcin. Despus
de un procedimiento abierto, es posible es-
perar ver una corona clnica mucho ms larga.

b
a

c d

Figura 21-4. a) La traccin vertical ha causado un abultamiento marcado en el tejido, antes de la

erupcin del diente. b) Seguimiento de la erupcin, traccin labial directo al arco, la cual es aplicada
a un nuevo botn ortodncico. c, d) Seguimiento de la alineacin, donde fue aplicada torsin radicular
bucal.
 Captulo 21 Dientes impactados y su manejo ortodncico 211

a b

c d e

f g

Figura 21-5. Caso terminado una vez removidos los aparatos ortodncicos. a-c) Vistas intraorales.
Vistas radiogrcas d, e) periapicales, f) panormica y g) lateral de crneo.

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 22
Mordida abierta anterior

INTRODUCCIN Mordida abierta dental: donde no contri-

La mordida abierta anterior (MAA) est pre-
sente cuando no haya un contacto incisivo
ni un solapamiento vertical de los incisivos
inferiores con los superiores. La gravedad
vara, casi desde una relacin borde a borde
hasta una mordida abierta incapacitante (-
gura 22-1 a, b). sta puede ocurrir con un
patrn esqueltico subyacente Clase I, II o
III. La incidencia en nios britnicos es de
4% a los 9 aos, lo cual disminuye al 2% en
la adolescencia.
ETIOLOGA
En general, la mordida abierta anterior puede
dividirse en dos categoras:
buye el patrn esqueltico vertical
Mordida abierta esqueltica: donde la mor-
dida abierta es al menos en parte debida
a la forma facial vertical.
Las causas de MAA pueden ser subdivididas
en numerosas reas.
Hbitos de succin digital
La succin digital es una causa comn de
MAA. Tiene una incidencia de alrededor del
30% al ao de edad, se reduce al 12% a los 9
aos y al 2% a los 12 aos. Los succionado-
res ms persistentes son mujeres. La grave-
dad de la maloclusin causada por el dedo

a b

Figura 22-1. a) Mordida abierta anterior leve. b) Mordida abierta anterior esqueltica severa.

213
214 Ortodoncia. Principios y prctica
depende de la edad del paciente y de la in-
tensidad, frecuencia y duracin del hbito.
Con frecuencia, la mordida abierta cau-
sada por succin digital es asimtrica y es
mayor del lado donde el dedo es apoyado
(gura 22-2). El dedo o pulgar acta en efec-
to como una barrera para que los incisivos
erupcionen, mientras permite la erupcin
excesiva de los dientes posteriores. Los inci-
sivos superiores estn en forma invariable
proinclinados, mientras los inferiores pre-
sentan efectos ms diversos. Es usual que se
presenten mordidas cruzadas debido al es-
trechamiento de la arcada superior.
El desplazamiento dental est ms rela-
cionado con el nmero de horas de succin
por da que la magnitud de la presin. Los
nios cuya succin digital es de 6 horas o
ms por da, en particular quienes duermen
con el dedo entre los dientes toda la noche,
pueden tener una maloclusin importante.
Funcin lingual anormal
Por lo general en pacientes con mordida
abierta anterior se observa un empuje lin-
gual en la deglucin. Se han descrito dos ti-
pos de ste:
Empuje lingual primario (endgeno)
Empuje lingual Secundario (adaptativo)
Figura 22-2. Mordida abierta anterior severa
debido a un vido hbito de succin digital.
Obsrvese la apariencia asimtrica, la mordida
abierta es mayor del lado donde el dedo es
succionado.
Casi todos stos caen dentro de la segun-
da categora. La lengua es empujada hacia
adelante al deglutir como una respuesta adap-
tativa a la presencia de una mordida abierta
anterior para prevenir que la comida, lqui-
dos y, o saliva escapen por la parte anterior de
la boca. La posicin lingual de descanso tie-
ne mayor inuencia sobre la posicin dental
que la posicin dinmica. Al mantener a la
lengua en forma natural en una posicin ha-
cia adelante sobre los incisivos superiores, se
presenta una curva de Spee inversa en la ar-
cada inferior (gura 22-3).
El empuje lingual endgeno por lo regular
esta asociado con una contraccin peribucal
excesiva al deglutir. No se debe intentar el
tratamiento de la mordida abierta anterior
en pacientes con empuje lingual endgeno,
ya que es casi seguro que se produzca una
reincidencia.
Factores esquelticos
Las mordidas abiertas podran desarrollarse
debido a un crecimiento vertical excesivo
por lo que sern llamadas mordidas abiertas
esquelticas (gura 22-4). Es comn que s-
tas sean ms severas en naturaleza que las
mordidas abiertas dentales y slo los lti-
mos molares podran estar en contacto. Hay
un incremento signicativo en la altura fa-
cial anterior inferior (AFAI) y puede existir
Figura 22-3. Mordida abierta anterior debida
a una funcin y postura lingual aberrante.
Observe la caracterstica curva de Spee inversa
en la arcada inferior.

Figura 22-4. Cefalograma lateral de un
paciente con mordida abierta anterior.
un exceso maxilar vertical (EMV). El ngulo
entre el plano de Frankfort y mandibular
(APFM) por lo general est incrementado.
Tambin la erupcin incisiva podra estar
ms grande en relacin al hueso basal sub-
yacente, a pesar de esto no alcanza a com-
pensar el desarrollo vertical excesivo de los
maxilares. Las alturas faciales anteriores es-
tn en gran medida bajo el control gentico y,
por lo tanto, revisar la historia familiar puede
ser til en la prediccin del crecimiento.
En pacientes en desarrollo, la tendencia
de mordida abierta esqueltica es en gran
parte sinnimo de una rotacin mandibular
hacia atrs (en direccin a las manecillas del
reloj), y por lo que el estudio de las caracte-
rsticas estructurales como fue identicado
por Bjork (gura 22-5), podra ser ms til
que el anlisis cefalomtrico convencional,
en la prediccin de cunto crecern los pa-
cientes y cmo respondern al tratamiento
ortodncico.
Captulo 22 Mordida abierta anterior 215
2
6
5
7
3
Figura 22-5. Caractersticas de Bjork donde se
indica una rotacin por crecimiento mandibular
posterior. 1: inclinacin de la cabeza condilar
hacia atrs; 2: enderezamiento del canal
mandibular; 3: concavidad antegonial;
4: retroceso mentoneano; 5: ngulo interincisal
reducido; 6: reduccin del ngulo intermolar;
7: incremento de la altura facial anteroinferior.
Otros factores ambientales
stos incluyen:
Desrdenes neuromusculares como la
distroa neuromuscular
Obstruccin de la va area superior por
agrandamiento de adenoides y,o amgda-
las, tabique nasal desviado e inamacin
de cornetes
Mordida abierta patolgica: acromegalia;
traumatismo de los incisivos (causa an-
quilosis) o esqueleto facial, como fractu-
ras condilares o fracturas de la maxila
tipo LeFort
La reabsorcin condilar idioptica es una
causa rara de MAA en adultos
MTODOS DE TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la edad del pa-
ciente, sus preocupaciones y expectativas,
as como de la etiologa de la maloclusin.
216 Ortodoncia. Principios y prctica
Cese del hbito digital
El manejo depender de la edad a la que se
presente el paciente (cuadro 22-1). Si no
funcionan los consejos, entonces un aparato
disuasivo ser efectivo en un paciente cola-
borador. ste puede ser de naturaleza ja o
removible y deber ser mantenido en su lu-
gar como mnimo seis meses despus de que
el hbito de succin en apariencia haya ce-
sado, para asegurar que en realidad ya no
est presente (gura 22-6; y captulo 20).
Estos mtodos con regularidad producen una
buena resolucin espontnea de la MAA en
pacientes pre adolescentes, pero no en aque-
llos quienes ya han pasado el pico puberal
de crecimiento. En estos casos est indi-
cado un tratamiento ortodncico complemen-
tario. Sin embargo, es esencial que cualquier
hbito de succin digital haya sido detenido
primero, de otra manera no slo el trata-
miento fracasar, sino tambin existe el
Cuadro 22-1. Protocolo de manejo para el
hbito de succin digital
Denticin primaria
No est indicado ningn tratamiento
Si est relacionado con el chupn, recomendar
el uso de un chupn ortodncico
Asegurarle a los padres que la MAA deber
resolverse una vez que el hbito se detenga
Denticin mixta temprana
Recomendarle al paciente que debe dejar el
hbito
Usar auxiliares simples de memoria o recom-
pensas diaria
Denticin mixta tarda
Considerar un aparato disuasivo si las reco-
mendaciones no han funcionado
Podra necesitarse expansin ortodncica para
la arcada superior
Denticin permanente
La resolucin espontnea de la MAA es
improbable
Referirlo al especialista
riesgo de reabsorcin radicular en los incisi-
vos superiores debido a las fuerzas a la que
se encuentran sujetas.
Prevencin de hbitos
El uso de un chupn ortodncico deber ser
recomendado a los padres primerizos, ya
que ste es ms fcil de detener que el h-
bito de dedo.
Terapia miofuncional
Los bloques de mordida pasivos posteriores
son aparatos funcionales que son usados
para mordidas abiertas de 3 a 4 mm ms all
de la posicin de descanso. En los pacientes
en desarrollo, stos inhiben el crecimiento en
altura del proceso dentoalveolar bucal, lo cual
previene una rotacin hacia abajo y atrs de la
mandbula. Lo anterior permite que ocurra
la erupcin diferencial mientras los segmen-
tos bucales pueden erupcionar sin obstcu-
los, por lo que la mordida abierta anterior se
cierra. El arco extraoral de traccin alta in-
crementa la ecacia de los bloques de mor-
dida. En caso de que la mordida abierta
anterior est asociada con un patrn esque-
ltico Clase II, se puede utilizar un dispositivo
twin block con un dicho arco para corregir la
discrepancia esqueltica mientras se con-
trola la dimensin vertical (gura 22-7).
El dispositivo regulador de funcin (DRF)
es efectivo donde la mordida abierta es pro-
vocada, al menos en parte, por la actividad
postural defectuosa de la musculatura buco-
facial. sta permite la erupcin vertical de
Figura 22-6. Trampa lingual ja.
 Captulo 22 Mordida abierta anterior 217

vos causar un movimiento extrusivo, si la

corona es rotada sobre el eje de rotacin del
diente. Esto reduce o elimina la mordida
abierta (gura 22-8). La estabilidad despus
del tratamiento depender de la adaptacin
lingual a la nueva posicin funcional.
Las extracciones molares han sido utili-
zadas en un intento de reducir la magnitud
de la mordida abierta mediante la rotacin
mandibular hacia adelante y Mizrahi ha su-
gerido las extracciones limitadas en la regin
posterior de la arcada donde est presente el
Figura 22-7. Aparato miofuncional twin block apiamiento. Un arco ortodncico con ml-
con tubos de traccin extraoral para la traccin tiples loops usado en conjunto con elsticos
alta con arco extraoral.
anteriores pesados ha demostrado conseguir
intrusin molar y, de manera simultnea, ex-
los incisivos superiores e inferiores, as trusin incisiva en el cierre de mordidas abier-
como la retraccin de los incisivos superio- tas anteriores. Los dientes posteriores son
res, y tambin podra fomentar la rotacin corregidos en forma distal mediante esta tc-
mandibular hacia adelante y arriba. nica, la cual podra ayudar a la estabilidad.
Nanda report que el uso de arcos de extru-
sin es exitoso para el tratamiento de mor-
Aparatos jos didas abiertas.
Las mordidas abiertas anteriores podran ce-
rrarse con la ayuda de aparatos jos y elsti-
cos intermaxilares verticales para extruir los
dientes anteriores. Esto podra combinarse
con un arco transpalatino (ATP) y arco ex-
traoral de traccin alta para limitar el desa-
rrollo vertical de los molares superiores. El
arco transpalatino sirve para prevenir el mo-
vimiento bucal de los primeros molares, lo
cual podra causar que la mordida se mantu-
viera abierta por el apoyo en las cspides
palatinas. El uso de elsticos intermaxilares
podra ser exitoso en pacientes cuyo hbito
de succin digital haya inhibido la erupcin de
manera articial, pero no debern usarse si
la etiologa es sobre todo esqueltica. El mo-
vimiento distal de los dientes con arco extrao-
ral est contraindicado si tiende a empeorar
cualquier MAA. De manera similar los els-
ticos no debern ser usados en Clases II o
Clases III si causan extrusin molar.
Figura 22-8. La retroinclinacin de los incisivos
En casos donde se presenta una mordida superiores proinclinados causa un movimiento
abierta anterior asociada con incisivos proin- extrusivo si la corona es rotada sobre el centro
clinados, como en los casos de proinclina- de rotacin del diente. La distancia entre la lnea
cin bimaxilar y maloclusiones Clase II paralela indica el incremento en la sobremordida
divisin 1, la retroinclinacin de los incisi- vertical.
218 Ortodoncia. Principios y prctica
Traccin extraoral
La terapia de traccin vertical con mento-
nera se ha usado para limitar el crecimiento
vertical excesivo y ha demostrado cerrar las
mordidas abiertas anteriores al ser combi-
nada con la extraccin de premolares y apa-
ratologa ja. Sin embargo, con regularidad
la terapia con mentonera tiene bajos ndices
de cooperacin y existe la preocupacin de
que sta puede causar dao condilar.
El arco extraoral de traccin alta aplicado
en los molares superiores durante 14 horas
al da ha sido usado para inhibir la erupcin
de los dientes posteriores y por lo tanto li-
mita su crecimiento vertical. Este arco puede
ser aplicado de manera directa en las bandas
de los molares superiores de los aparatos jos
o usado en conjunto con aparatos funciona-
les o pistas de intrusin maxilar. No deber
ser usado en mordidas abiertas asociadas a
Clases III ya que el control maxilar puede
empeorar la discrepancia esqueltica III.
Intrusin molar mediante
anclaje esqueltico
Los implantes dentales, mini placas, mini tor-
nillos y los dientes anquilosados han sido
utilizados para proporcionar anclaje abso-
luto en el tratamiento ortodncico. Los mini
tornillos, tambin conocidos como dispositi-
vos de anclaje temporal (DAT), han ganado
rpida popularidad debido a la facilidad de
colocacin y su alto ndice de xito. Un gran
nmero de reporte de casos han demostrado
que los dispositivos de anclaje temporal son
efectivos en la intrusin molar y en el cierre
de mordidas abiertas anteriores. sta ser la
forma ms predecible de cerrar las mordidas
abiertas de origen dental en el futuro, en es-
pecial porque no dependen de la colabora-
cin del paciente.
Ciruga ortogntica
La combinacin de ortodoncia con aparatos
jos y ciruga ortogntica pueden requerirse
para tratar las mordidas abiertas esquelti-
cas. Esto no deber realizarse hasta que el
desarrollo haya cesado, ya que si hubiera
crecimiento posterior ste seria desfavorable.
El objetivo de la ortodoncia prequirrgica
es la alineacin individual de cada arcada y
la coordinacin de arcadas (captulo 25). Si
existiera un escaln obvio en el plano oclu-
sal, ste no deber ser nivelado sino mante-
nido mediante mecnica segmental. La ciruga
puede ser segmental o involucrar toda la
mandbula. La ciruga maxilar es obligato-
ria aunque con frecuencia se requiere ciru-
ga bimaxilar.
ESTABILIDAD
Las mordidas abiertas anteriores tienden a
reincidir en cerca de 20% de los casos trata-
dos. Como regla general, entre mayor sea la
contribucin de los elementos esquelticos
en la etiologa de la maloclusin peor ser el
pronstico para el tratamiento ortodncico
solo. La reincidencia ha sido atribuida a la
rotacin posterior por crecimiento mandi-
bular, postura lingual desfavorable; continua-
cin con el hbito de succin digital; extrusin
incisiva excesiva; y ciruga que ha incremen-
tado la altura facial posterior.
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 Sobremordida vertical profunda
INTRODUCCIN
La sobremordida vertical puede ser denida
como el grado de superposicin vertical de
los incisivos inferiores con los incisivos su-
periores si los dientes posteriores estn en
oclusin. Por lo general, la profundidad de la
sobremordida se mide perpendicular al plano
oclusal, ya sea en milmetros o por porcen-
taje total de altura de la corona de los incisi-
vos inferiores que estn superpuestos por
los incisivos superiores. Una sobremordida
23
vertical promedio se presenta en los casos
donde stos se superponen a el tercio incisal
de las coronas de los inferiores. En una rela-
cin incisiva Clase I donde los bordes incisa-
les inferiores ocluyen en el cngulo palatino
de los incisivos superiores, la profundidad
de sobremordida vertical es de 2 a 4 mm en
promedio (gura 23-1).
La sobremordida vertical es descrita en
relacin a su profundidad y contacto incisi-
vo. Por lo que, la sobremordida vertical pue-
de ser:

c b

Figura 23-1 a) Relacin incisiva Clase I con sobremordida vertical normal. b) Los incisivos superiores
superponen el tercio incisal de las coronas de los incisivos inferiores. c) Sobremordida vertical anterior
profunda con los incisivos superiores que cubren 100% de las coronas de los incisivos inferiores.

220

Normal
Reducida (disminuida)
Profunda (incrementada)
Y hasta que pueden hacer contacto, ya sea con
Completa para la denticin o mucosa
palatina
Incompleta
Adems, la sobremordida vertical profunda
completa a la mucosa palatina de los incisi-
vos maxilares, es conocida como sobremor-
dida vertical de impacto (gura 23-2a), en
caso de combinarse con higiene oral deciente,
puede volverse traumtica, causar irritacin
y molestias y, en ocasiones incluso llega a
daar de manera signicativa a los tejidos
blandos. En algunas maloclusiones Clase II
divisin 2 con sobremordida vertical mnima
los incisivos superiores retroinclinados pue-
den impactarse sobre la enca labial de los
incisivos inferiores (gura 23-2b). Combi-
nado con una higiene oral deciente podra
provocar recesiones gingivales traumticas.
ETIOLOGA
La sobremordida vertical anterior profunda
puede causar tanto rotacin de la mand-
a
b
Figura 23-2. a) Incisivos inferiores impactado
la mucosa palatina. b) Incisivos superiores con
impacto sobre la enca labial inferior.
Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 221
bula hacia arriba como hacia delante du-
rante el crecimiento, o erupcin excesiva de
los incisivos, sobre todo de los inferiores. Los
dientes anteriores por lo general erupcionan
los dientes anteriores opuestos, con la mu-
cosa palatina o con la lengua en reposo. Los
factores que contribuyen a una sobremor-
dida vertical anterior profunda pueden ser
clasicados de la siguiente manera:
Esquelticos
Tejidos blandos
Dentales
Esquelticos
La rotacin hacia delante de la mandbula,
en direccin del cierre bucal, se debe al in-
cremento del crecimiento facial vertical pos-
terior en comparacin con el crecimiento
facial vertical anterior (gura 23-3a). Bjork
(1990) describi siete seales estructurales
encontradas en una radiografa lateral de
crneo, las cuales nos podran indicar el pa-
trn de crecimiento mandibular. Las seales
evidentes en las rotaciones por crecimiento
hacia adelante que pueden dar lugar a una
sobremordida vertical profunda anterior se
muestran en la gura 23-3b.
Tejidos blandos
Un factor etiolgico importante en las ma-
loclusiones Clase II divisin 2 es una lnea
labial inferior alta, la cual se cree que gua a
los incisivos superiores e inferiores para erup-
cionar en una posicin ms retroinclinada.
Los pacientes con una altura facial anteroin-
ferior reducida, con frecuencia descritos como
individuos de facie corta, podran tener in-
crementada la actividad muscular mento-
neana. Esto algunas veces es referido como
un labio inferior tirante. De acuerdo con la
altura vertical del labio inferior, esto podra
causar la retroinclinacin de los incisivos
mandibulares, o si la posicin del labio infe-
rior es alta, podra presentarse retroinclina-
cin bimaxilar de los incisivos superiores e
inferiores.
222 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 23-3. a) Radiografa lateral de crneo de un paciente con una rotacin por crecimiento hacia
delante de la mandbula. b) Los siete signos de Bjork indican una rotacin mandibular por crecimiento
hacia adelante. 1: inclinacin hacia delante de la cabeza condilar; 2: incremento de la curvatura del
conducto dentario inferior; 3: ausencia de concavidad antegonial; 4: inclinacin hacia delante de la
snsis mentoneana; 5: incremento del ngulo interincisal; 6: ngulo intermolar (e inter premolar)
incrementado y; 7: altura facial anteroinferior reducida.

Si existe una posicin lingual de descanso
hacia adelante y, o si se presenta un patrn
lingual de adaptacin hacia el labio inferior,
la sobremordida vertical puede ser profun-
da, pero incompleta en relacin a la mucosa
palatina.
bin podran tener un ngulo incrementado
de la corona a la raz.
Es importante observar que una sobre-
mordida vertical profunda podra deberse
en parte a la sobreerupcin de los incisivos
superiores.

Dentales INDICACIONES PARA EL

La sobreerupcin de los incisivos inferiores
por lo regular acompaa a una maloclusin
Clase II. En las maloclusiones Clase II divi-
sin 1 con un incremento de la sobremordida
vertical, los incisivos inferiores erupciona-
rn hasta hacer contacto con la mucosa pa-
latina, a menos que haya una posicin lingual
de descanso hacia adelante y,o un patrn de
deglucin de adaptacin lingual al labio in-
ferior como fue discutido arriba.
En las maloclusiones Clase II divisin 2
la sobremordida vertical profunda por lo ge-
neral es el resultado de la retroinclinacin
de los incisivos. Con frecuencia, el cngulo de
los incisivos superiores est denido de ma-
nera limitada. Los incisivos maxilares tam-
TRATAMIENTO
La sobremordida anterior profunda puede
presentarse en la denticin temporal. Si es
as, por lo general est asociada con una altura
facial anteroinferior corta, con un ngulo del
plano mandibular reducido y un ngulo gonial
recto. Es decir, en esta edad es sobre todo de
naturaleza esqueltica. Si este problema es
tratado en la denticin temporal, es probable
que recurra al descontinuar el tratamiento
activo. Por lo tanto, en esta etapa del desa-
rrollo, rara vez est indicado el tratamiento.
En la denticin permanente temprana,
se podra necesitar una reduccin de la so-
bremordida vertical profunda si sta causara
traumatismo en los tejidos blandos palati-

nos con relacin a los incisivos superiores o
labial para los incisivos inferiores. Sin em-
bargo, es importante observar, que las sobre-
mordidas verticales traumticas por lo
regular estn asociadas con una higiene oral
deciente. El ndice de Necesidad de Trata-
miento Ortodncico por lo general es utili-
zado en el servicio hospitalario del Reino
Unido para darle prioridad al tratamiento
mediante la clasicacin de maloclusiones
de acuerdo a la necesidad de tratamiento.
Slo los pacientes con una sobremordida
vertical profunda que causa trauma gingi-
val o palatino entran en la categora de nece-
sidad de tratamiento (IOTN 4f).
La sobremordida vertical profunda suele
estar asociada con un incremento de la so-
bremordida horizontal. Durante el trata-
miento el incremento en la sobremordida
horizontal no podr ser corregido de mane-
ra ortodncica hasta haberse reducido la so-
bremordida vertical.
MTODOS PARA REDUCIR LA
SOBREMORDIDA VERTICAL
El mtodo ms adecuado para cada paciente
depende de los objetivos del tratamiento, lo
cual incluye lograr un resultado estable. Los
movimientos dentales necesarios para redu-
cir una sobremordida vertical profunda an-
terior pueden incluir uno o ms de los
siguientes movimientos:
Intrusin relativa de los incisivos
Intrusin absoluta de los incisivos
Proinclinacin de los segmentos labiales
Intrusin relativa de los
incisivos
Esto podr lograrse mediante erupcin, ex-
trusin o enderezamiento (inclinacin distal)
de los premolares y molares. El crecimiento
facial vertical es requerido si la reduccin de
la sobremordida vertical logra de esta ma-
nera mantenerse estable. La extrusin molar
Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 223
y premolar tambin puede ser pasiva (p. ej.,
mediante un plano anterior de mordida) o
activa (p. ej., con elsticos verticales en apa-
ratologa ja).
Intrusin absoluta de los
incisivos
Esta puede ser difcil de obtener, y requiere
mecanismos ortodncicos complejos. La
tcnica tiende a enfrentar la intrusin inci-
siva contra la extrusin molar, de este modo
es inevitable dejar cierta extrusin de los
segmentos bucales as como de intrusin in-
cisiva. La nica forma de obtener slo una
intrusin verdadera de los incisivos es con el
uso de implantes o tornillos seo (anclaje
absoluto).
Proinclinacin de los
segmentos labiales
La sobremordida vertical profunda se re-
duce si los incisivos son proinclinados. Se
ha descrito un modelo bidimensional muy
til, el cual indica que existe cerca de 0.2
mm de cambio en la sobremordida vertical
por cada grado de cambio angular incisal;
por ejemplo 10 de proinclinacin permite
la reduccin de 2 mm en la sobremordida
vertical. En la prctica clnica este cambio
en la profundidad de la sobremordida verti-
cal no puede predecirse de manera precisa
de forma exclusiva con este mtodo debido
a la contribucin de otros factores, en parti-
cular la intrusin o extrusin de los incisivos
y molares. Se deber enfatizar que en la
mayora de los casos la inclinacin labio-
lingual pre tratamiento deber ser mantenida
por estabilidad. Por lo que la proinclinacin
de los incisivos para reducir la sobremor-
dida vertical podra ser usada slo en casos
selectos.
La otra opcin es la combinacin de or-
todoncia y ciruga ortogntica, con el objetivo
de reducir la sobremordida vertical profunda
en el quirfano.
224 Ortodoncia. Principios y prctica
APARATOS Y TCNICAS PARA
LA REDUCCIN DE LA
SOBREMORDIDA VERTICAL
(cuadro 23-1)
Aparatos removibles
Con plano de mordida anterior
Estos podran ser usados en un simple apa-
rato removible superior como etapa preli-
minar del tratamiento y de manera ideal se
adaptan en un paciente en crecimiento al es-
tablecerse la denticin permanente. Los pla-
nos de mordida anterior Clip-over (Plint clip)
tambin pueden ser usados con aparatologa
ja superior e inferior, con el objeto de pro-
porcionar espacio para la colocacin de brac-
kets en los dientes anteriores inferiores en
casos con mordida profunda Clase II divi-
sin 2. La reduccin de la sobremordida ver-
tical se presenta mediante la prevencin de
la erupcin de los incisivos inferiores, pero
permite la erupcin de los molares posteriores
(gura 23-4). La altura facial anteroinferior
tambin incrementar. La adicin de acrlico
de curado rpido a los planos de mordida
Figura 23-4 El plano de mordida anterior
trabaja para permitir la erupcin de los dientes
posteriores.
permite la reduccin de la sobremordida
vertical durante el tratamiento. Un disposi-
tivo muy til en casos de mordida profunda
Clase II es el dispositivo Ten Hoeve, tambin
conocido como Nudger (gura 23-5). Este
dispositivo, usado en combinacin con el
arco extraoral, combina los benecios de un
plano de mordida anterior con el movimiento
distal de los primeros molares superiores
para ayudar a la correccin de Clases II y
apertura de la mordida.
Aparatos funcionales
Estos aparatos estn indicados sobre todo
para la correccin de las discrepancias ante-
roposteriores de las arcadas en pacientes en
crecimiento. Sin embargo, la nivelacin de los
incisivos inferiores reduce la erupcin de s-
tos mientras permite la erupcin de los seg-
mentos bucales (efecto del plano de mordida),
de esta forma aplana el incremento de la curva de
Spee y reduce la sobremordida vertical pro-
funda. Adems, el uso de aparatos funcio-
nales causa un aumento en la altura facial
anteroinferior.
Aparatologa ja (mecnica
de los arcos continuos)
Dispositivo edgewise pre
ajustado (arco recto)
Arcos continuos. Son de acero inoxida-
ble de plano pesado y debern ser usados
Figura 23-5. El dispositivo Nudger. Los nger
springs, adems del arco extraoral, ayuda en la
distalizacin de los primeros molares superiores.
 Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 225

Cuadro 23-1. Aparatos y Tcnicas para la reduccin de la sobremordida vertical

Aparatos removibles Plano de mordida anterior (o plano de

mordida clip-over con aparatologa
ja)
Dispositivo Dahl (removible)
Aparatos funcionales Efecto plano de mordida, (p. ej., con
dispositivos tipo activadores, como el
activador de apertura media
Aparatologa ja Dispositivo edgewise pre ajustado Arcos continuos de plano pesado,
(mecnica de arcos (arco recto) (p. ej., 0.019 0.025 pulgadas. de
continuos) acero inoxidable
Tratamiento sin extracciones, de ser
posible
Colocar bandas en los segundos
molares de forma temprana en el
tratamiento
Hacer una curva incrementada en el
arco de alambre superior, y una
curva inversa de Spee en el arco
inferior
Contrafuerza con arcos preformados
de nquel titanio 0.019 0.025
pulgadas.
Dispositivos Tip-edge Curvas de anclaje
Dispositivos linguales
Dispositivo Dahl (jo)
Aparatologa ja Arco Utility de Ricketts
(mecnica de arcos
segmentados) Arco de Intrusin de Burstone

Auxilliares Elsticos intermaxilares Clase II

Planos de mordida jos Accesorios turbo
Planos de mordida de composite
(directos o indirectos)
Arcos extraorales Efecto de cua con movimiento distal
Arco extraoral de traccin cervical
para los primeros molares superiores
Arco extraoral con gancho en J para el
segmento labial superior
Anclaje absoluto Anclaje con implantes
Anclaje con mini tornillos
Ciruga ortogntica Avance mandibular para el aterrizaje
de tres puntos
Ciruga segmental Descenso del segmento labial inferior
Mandibulotoma
Impacto del segmento labial superior
226 Ortodoncia. Principios y prctica

para nivelar el plano oclusal, en especial
mediante la combinacin de la extrusin
de dientes posteriores y en menor grado
con la intrusin de los dientes anteriores.
La incorporacin temprana del segundo
molar ayudar a la nivelacin de la arcada,
pero se deber tener el cuidado de man-
tener los tubos en una posicin oclusal
relativa en los molares, para obtener las
mximas ventajas mecnicas (gura 23-6).
Esto permite la extrusin de los prime-
ros molares y premolares as como ayuda
a la intrusin incisiva. Se necesita pa-
ciencia por parte del operador para per-
mitir el tiempo necesario con el n de
que ocurra la nivelacin. Cuando se uti-
lizan sistemas de brackets edgewise pre
ajustados es importante recordar que la
angulacin (tip) con la que estn hechos
los brackets de los caninos, en particular
en los caninos superiores angulados en
forma distal, podra causar que los arcos
iniciales extruyan los incisivos (gura
23-7a). Si la angulacin o tip es expresa-
do, los incisivos volvern a intruirse y el
arco se nivelar (gura 23-7b). Esto es
conocido como round tripping vertical.
Para controlar este fenmeno, es posible
usar brackets de angulacin reducida en
los caninos superiores, o evitar en un ini-
cio a los incisivos en pacientes con cani-
nos muy angulados en forma distal.
Colocacin de curvaturas en los arcos.
Es posible barrer con una curva inversa de
Spee en el arco inferior de acero inoxida-
ble y una curvatura exagerada en arco
superior.
Lo que permite la extrusin de los segmentos
bucales, en especial los premolares, y algo de
intrusin de los segmentos labiales. Sin em-
bargo, como el rea de aplicacin de fuerzas
es anterior al centro de resistencia de los in-
cisivos superiores, puede haber una tenden-

Figura 23-6. La utilizacin de bandas en los segundos molares ayuda a nivelar la arcada.

a b

Figura 23-7. a) Si los caninos estn angulados de manera distal, abarcar los brackets incisivos con
el arco inicial (lnea punteada roja) podra extruir los incisivos. b) El arco deber nivelarse una vez que
la angulacin canina haya sido corregida.

cia indeseable de proinclinacin de esos
dientes.
Arcos NiTi de contrafuerza. Estos arcos
rectangulares de nquel-titanio han for-
mado curvas de Spee pronunciadas (-
gura 23-8). La desventaja con estos arcos
tambin llamados de mecedora es que
pueden causar distorsin en la forma de
arcada si se usa por periodos prolongados.
Por lo que su uso requiere una supervi-
sin muy cercana.
Dispositivo Tip-Edge
Tambin llamado curva de ancla o anclaje es
usado en la primera etapa del sistema de
aparatologa Tip-Edge y es en extremo til
en la reduccin de la sobremordida vertical.
Una fuerza intrusiva es aplicada a los seg-
mentos labiales, y otra extrusiva en los mo-
lares. Los premolares no son incorporados
en esta etapa del tratamiento. Por lo que el
arco acta como un brazo de palanca, y per-
mite que sean usadas fuerzas ligeras sobre
una distancia larga de manera relativa. El
arco de eleccin es uno redondo de 0.016
pulgadas, con un alambre de acero inoxida-
ble de alta tensin. El uso de elsticos Clase
II en el sistema Tip-Edge facilita con ampli-
tud el efecto de apertura de la mordida de
las curvas de anclaje.
Aparatologa lingual
Los brackets de estos sistemas estn adheri-
dos a la supercie lingual de los dientes y
hacen que esta aparatologa sea ms esttica
que los aparatos jos convencionales. Los
ubicados en la parte anterior podran tener
una supercie plana que ocluye con los inci-
sivos inferiores y actan como un plano de
mordida anterior en casos con mordidas
profunda. El punto donde se aplica la fuerza
tambin es diferente al de la aparatologa
convencional. Una fuerza intrusiva dirigida
a travs de un bracket lingual en un diente
con inclinacin normal podra pasar tanto
cerca del centro de resistencia como del eje
longitudinal del diente, por lo que en teora
Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 227
Figura 23-8. Arco de contrafuerza de
nquel-titanio.
produce intrusin con menos proinclina-
cin que los brackets que son posicionados
de forma labial (gura 23-9).
Dispositivo Dahl
Este dispositivo trabaja con el mismo princi-
pio que el plano anterior de mordida, y por
lo general se usa para hacer espacio oclusal
para restauraciones anteriores en prtesis.
Aparatologa ja (mecnica
de arcos segmentados)
Una revisin sistemtica y metanlisis de in-
trusin incisiva verdadera alcanzada durante
el tratamiento ortodncico concluyeron que
en pacientes que ya no estn en crecimiento,
se haba obtenido 1.5 mm de intrusin inci-
siva superior y 1.9 mm de intrusin incisiva
inferior con la tcnica del arco segmentado.
Arco Utility de Ricketts
Esta tcnica es muy valiosa en situaciones
en las cuales se quiere lograr una intrusin
verdadera del segmento incisivo. El arco uti-
lity slo abarca a los molares e incisivos (-
gura 23-10). ste est escalonado para el
segmento bucal, lo cual permite mejores
propiedades para la desviacin de cargas y
un riesgo reducido en la distorsin del arco
durante la masticacin. Para reducir cual-
quier extrusin de los molares, se emplean
tubos bucales dobles en las bandas de los
228 Ortodoncia. Principios y prctica
Fuerza lingual intrusiva
Figura 23-9. Diagrama que ilustra la relacin entre una fuerza intrusiva para centro de resistencia y
el eje longitudinal del diente (azul= fuerza lingual; verde= fuerza labial).
Figura 23-10. Arco Utility de Ricketts.
primeros molares, con el objetivo de permi-
tir el uso de un arco seccional al unir los seg-
mentos bucales as como el arco utility. Para
limitar la proinclinacin de los incisivos in-
feriores, deber hacerse torsin coronal lin-
gual en los arcos rectangulares usados. Una
vez que la sobremordida vertical ha sido re-
ducida, los caninos debern ligarse en forma
progresiva al arco y, por lo tanto, sern in-
trudos.
Arco de Intrusin de Burstone
Se ha dicho que este aparato produce cua-
tro veces ms intrusin incisiva que extru-
sin molar. Antes de la introduccin de los
micro tornillos de anclaje, se armaba que
era el aparato de mayor eleccin para pa-
cientes adultos en quienes no se deseaba in-
crementar su altura facial (gura 23-11). La
regin anterior de canino a canino es ali-
neada en forma segmental. Los molares y
premolares tambin deben alinearse como
un segmento y se colocan arcos rectangula-
res as como arcos rgidos palatinos y lingua-
Eje longitudinal
Centro de
resistencia
Fuerza labial intrusiva
Figura 23-11. Arco de intrusin de Burstone.
les, para proporcionar unidades de anclaje
vertical posterior estables. El arco accesorio
es activado en forma vertical para la intru-
sin del segmento labial mediante la coloca-
cin de bandas de retroinclinacin mesiales
a los tubos del molar. ste es colocado en los
tubos mesiales adicionales de los primeros
molares y ligado a la regin canina del arco
segmental anterior.
Auxiliares
Elsticos Intermaxilares Clase II
stos son usados de manera bilateral desde
la parte anterior de la arcada dental superior
al primer molar inferior y son empleados en
la correccin de maloclusiones Clase II y la
reduccin de la sobremordida horizontal.
Un efecto por lo general indeseable son las
fuerzas verticales resultantes en los molares
mandibulares. Sin embargo, en la maloclu-
sin de ngulo bajo y mordida profunda la

extrusin de los molares mandibulares es-
Benca, ya que ayuda a reducir la mordida
profunda anterior. Podra realizarse un incre-
mento en la curva del arco superior para ayu-
dar a reducir la extrusin indeseable de los
incisivos superiores por la fuerza de los els-
ticos. Sin embargo, el efecto nal de los
elsticos Clase II ser la reduccin de la so-
bremordida vertical si los molares inferiores
estn ms cerca del eje condilar que los inci-
sivos superiores.
Turbo-props y planos de
mordida de resina
Los turbo props, tambin conocidos como
turbos de mordida, se adhieren a la super-
cie palatina de los incisivos superiores. stos
tienen un plano de mordida incorporado (-
gura 23-12). stos, as como los planos de
mordida de resina, pueden ser usados con
aparatologa ja, con la ventaja de permitir
la colocacin de la aparatologa ja superior
e inferior desde el inicio del tratamiento. Los
planos de mordida de resina pueden hacerse
de manera indirecta.
Arco extraoral
La direccin de traccin del arco extraoral
depende en gran parte del patrn de creci-
miento facial del paciente. Un arco extraoral
de traccin combinada o un arco extraoral tipo
Interlandi, podra ser usado para proporcio-
nar un movimiento distal recto hacia afuera
de los molares superiores; esto provoca que
la mordida anterior se abra, y es conocido
Figura 23-12. Turbo props (turbos de mordida)
son adheridos a la supercie palatina de los
incisivos superiores.
Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 229
como efecto cua si el molar esmovido en
forma distal y, por lo tanto, cercano al eje
condilar. El arco de traccin extraoral cervi-
cal tiene una fuerza extrusiva adicional so-
bre los molares superiores, por lo que su uso
es ideal en maloclusiones Clase II con mor-
didas profundas y de bajo ngulo. En estos
casos, donde los incisivos superiores han so-
breerupcionado, el arco extraoral con gancho
en J podr ser unido en la supercie anterior
del arco maxilar para proporcionar una fuerza
intrusiva. ste tiene el benecio de ayudar a
reducir la exposicin gingival excesiva; sin
embargo, existen ciertos tipos de riesgos con
este arco extraoral y podra dar lugar a gran-
des fuerzas de intrusin sobre los incisivos
superiores.
Anclaje absoluto
El anclaje vertical absoluto podra ser usado
para producir intrusin verdadera en los in-
cisivos. Si los implantes dentales endoseos
rgidos son colocados para la restauracin
futura de dientes ausentes, stos pueden ser
incorporados dentro de la aparatologa ja
para la aplicacin de fuerzas intrusivas en
las piezas circundantes. Sin embargo, estos
implantes no podrn ser colocados hasta que
haya terminado el crecimiento facial activo.
Adems, se necesita que queden en la posi-
cin exacta para la futura colocacin de la
prtesis. Por lo anterior, su uso est restrin-
gido a pacientes adultos con un esqueleto
maduro y requiere de una planeacin con-
junta entre el ortodoncista y el protesista.
Por otro lado, los mini tornillos de ancla-
je tienen numerosas ventajas sobre los im-
plantes dentales ya que son ms fciles de
colocar, causan un trauma mnimo en el pa-
ciente y pueden recibir carga inmediata. De-
bido a su tamao reducido, stos debern
insertarse en distintas localizaciones para
permitir que las fuerzas sean usadas en la
direccin requerida. Los segmentos dentales
podrn, entonces, ser intrudos.
Ciruga ortogntica
Los pacientes con maloclusin Clase II divi-
sin1 con frecuencia presentan una curva de
230 Ortodoncia. Principios y prctica
Spee excesiva. En pacientes con caras cortas,
en quienes es deseable un incremento en la
altura facial anterior, dicha curva deber ser
mantenida previa a la ciruga mediante la
colocacin en los arcos inferiores de otra que
est incrementada. Si la mandbula es avan-
zada de forma quirrgica, habr un contacto
con la arcada maxilar en tres puntos, en la
regin incisiva y de manera bilateral en la re-
gin terminal molar. Esto se conoce como
un aterrizaje de tres puntos. Por tanto, el
arco inferior queda nivelado despus de la
ciruga mediante la extrusin de los premo-
lares. Es importante observar que se necesita
una longitud adicional del arco para la nive-
lacin posquirrgica. sta podr ser obte-
nida si se mantiene algo de espacio en la
arcada inferior antes de la ciruga, o despus
de sta al proinclinar los incisivos inferiores.
Ciruga segmental
sta deber ser considerada para pacientes
adultos en casos donde no se pueda nivelar
la curva de Spee mediante la mecnica orto-
dncica. En casos donde existe un escaln
natural en la arcada inferior, el arco deber
ser alineado y nivelado en segmentos, lo cual
de manera usual se realiza con un segmento
anterior de canino a canino y dos segmentos
posteriores. La arcada podra ser nivelada de
forma quirrgica. Esto tiene la ventaja de que
a b
Figura 23-13. a) Osteotoma subapical con desplazamiento hacia abajo del segmento labial inferior
b) Mandibulotoma.
no se necesita un incremento en la longitud
de arcada. Sin embargo, se deber tener cui-
dado en la divergencia radicular de los dien-
tes donde se realizar el corte. Si la altura
facial anteroinferior tiene que ser mante-
nida, se llevar a cabo una osteotoma suba-
pical para desplazar hacia abajo el segmento
labial inferior (gura 23-13a). Si se necesi-
tara incrementar la altura facial, deber lle-
varse a cabo una osteotoma segmental que
incluya el borde inferior, la cual algunas ve-
ces es conocida como mandibulotoma (-
gura 23-13b).
Se deber llevar a cabo una osteotoma
segmental maxilar subapical anterior para
reposicionar hacia arriba el segmento labial
superior, en particular en casos donde haya
un exceso maxilar vertical anterior.
Tratamiento conservador
Algunos pacientes con muchas restauraciones
y, o denticiones comprometidas se presen-
tan con sobremordidas verticales profundas
y trauma palatino recurrente. stos no po-
dran ser buenos candidatos para la ortodon-
cia o ciruga ortogntica y debern ser tratados
de manera ms conservadora al mejorar su
higiene oral, en particular en el rea palatino
de los incisivos superiores, y tal vez con placa
base, la cual podrn usar si es necesario, en
especial por las noches.

CONSIDERACIONES EN EL
PLAN DE TRATAMIENTO
Edad
Un paciente con una sobremordida vertical
profunda traumtica se trata mejor cuando
an se encuentra en fase de desarrollo, en la
cual la correccin podra ser bastante ms
sencilla y antes de que ocurra un dao pe-
riodontal a largo plazo. Podrn usarse distin-
tos aparatos funcionales que modiquen el
crecimiento con pistas en los incisivos infe-
riores o un simple aparato removible supe-
rior con un plano de mordida anterior.
En los pacientes que ya no presentan
crecimiento cualquier extrusin de los seg-
mentos bucales tiende a ser inestable debido
al estrechamiento del ligamento pterigo-
maseterino. Por ello, se requiere una intru-
sin verdadera de los incisivos, y quiz una
correccin quirrgica mediante un tratamien-
to combinado ortodncico y ortogntico.
Relacin entre el labio superior
y los incisivos superiores
La cantidad de exposicin de los incisivos
superiores en relacin al labio superior en
descanso deber ser de 2 a 4 mm. En pa-
cientes con una exposicin incisal reducida
en reposo podra ser prudente intruir los in-
cisivos inferiores en lugar de los superiores,
con el n de prevenir una apariencia avejen-
tada de la sonrisa. Por el contrario, en pa-
cientes con un incremento de la exposicin
gingival (sonrisa gingival) es mejor intruir
los incisivos superiores.
Relacin incisiva
Maloclusin Clase II divisin 1. Un pa-
trn esqueltico Clase II signicativo, re-
quiere, de acuerdo con la edad del paciente,
de la modicacin del crecimiento o un
avance mandibular quirrgico. Sin em-
bargo, si la relacin incisiva en la Clase II
divisin 1 est sobre un patrn esqueltico
Clase I o Clase II leve, entonces el trata-
miento involucrar mecnica ortodnci-
Captulo 23 Sobremordida vertical profunda 231
ca para corregir las inclinaciones y la
posicin vertical de los incisivos.
Maloclusin Clase II divisin 2. Si el pa-
trn esqueltico es Clase I o Clase II de
forma ligera, como por lo general es el
caso, el tratamiento se deber centrar en
la nivelacin e intrusin del arco inferior
y en la inclinacin palatina de los incisi-
vos superiores. Si el patrn esqueltico
es una Clase II de moderada a severa, la
relacin incisiva deber ser convertida a
una maloclusin Clase II divisin 1 me-
diante la proinclinacin del segmento
labial superior, y despus de acuerdo con
la edad del paciente, requerir una modi-
cacin del crecimiento o ciruga.
Maloclusin Clase III. Al nal del trata-
miento se requiere cierta sobremordida
vertical para mantener una relacin inci-
siva estable. Los ejemplos incluyen la com-
pensacin de una maloclusin Clase III
leve subyacente mediante la retroinclina-
cin de los incisivos inferiores y proincli-
nacin de los incisivos superiores, y tambin
en casos donde los incisivos superiores
tienen que ser movidos en forma labial
para corregir una mordida cruzada ante-
rior. La presencia de una sobremordida
vertical positiva prevendr la reinciden-
cia una vez nalizado el tratamiento.
Discrepancia esqueltica
vertical
Casos con cara corta y de ngulo reducido.
En pacientes en crecimiento, se procura-
r fomentar la extrusin de los segmen-
tos bucales, mediante planos de mordida
anteriores, aparatos funcionales, arco ex-
traoral de traccin cervical, o la aparatolo-
ga Tip-Edge. De esta manera el incremento
en la altura facial anterior mejorar el
perl facial as como ayudar a reducir la
sobremordida vertical.
Incremento en la altura facial, casos de
ngulo amplio con mordida profunda.
Es importante evitar la extrusin mec-
nica de los dientes posteriores, con el
objetivo de evitar un incremento en la
altura facial.
232 Ortodoncia. Principios y prctica
ESTABILIDAD EN LA
CORRECCIN DE LA
SOBREMORDIDA VERTICAL
La estabilidad en la reduccin de la sobre-
mordida vertical depende de numerosos fac-
tores que se debern tomar en cuenta desde
la etapa de plan de tratamiento:
ngulo interincisal adecuado. El ngulo
interincisal deber ser corregido (135
en promedio) adems de reducir la so-
bremordida vertical con el objetivo de
prevenir la reerupcin de los incisivos al
trmino del tratamiento.
Correccin de la relacin incisal inferior
con el centroide superior.
Es posible que el factor ms importante
para la estabilidad de la sobremordida verti-
cal en todos los casos tratados sea la correc-
cin de la relacin entre el borde incisal
inferior y el centroide de la raz incisal supe-
rior (gura 23-14). sta se mide como la
distancia entre las proyecciones perpendi-
culares de estos dos puntos sobre el plano
maxilar (0 a 2 mm). Esto podr lograrse me-
diante la retraccin del centroide de la raz
del incisivo superior mediante aparatologa
ja con torsin radicular palatina, o la proin-
clinacin de los incisivos inferiores para avan-
zar sus bordes. La decisin depender de
Figura 23-14. Relacin incisal con el centroide
superior. El punto en la raz del incisivo superior
es el centroide (centro de resistencia).
cierto nmero de factores entre los cuales se
incluyen el perl facial y el potencial de cre-
cimiento. Si el paciente tiene una mandbula
retrogntica, es posible proinclinar los inci-
sivos superiores adems de avanzar la man-
dbula en forma quirrgica o en los pacientes
en crecimiento es posible usar aparatos fun-
cionales para ayudar a avanzar los incisivos
inferiores. En un paciente con un buen per-
l facial esttico, el tratamiento deber rea-
lizarse slo con aparatologa ja, siempre que
el proceso alveolar palatino sea bastante grueso
como para permitir la retraccin del cen-
troide de la raz del incisivo superior. Las
coronas de los incisivos tambin debern
mantenerse dentro de la zona de equilibrio
de los tejidos blandos entre la musculatura de
la lengua y los labios. Una propuesta intere-
sante es que en las maloclusiones Clase II
divisin 2 podra ser posible intruir y dar
torsin palatina a las races de los incisivos
superiores. Esto permitir que las coronas
de los incisivos inferiores sean proinclinadas
y por lo tanto ocupen la posicin que antes
tenan las coronas de los incisivos superio-
res, lo cual mantendr al complejo incisal
dentro de la zona de equilibrio de los tejidos
blandos.
Evitar cambios en la altura intermaxilar
en pacientes que ya no presentan creci-
miento. La extrusin de los molares en
pacientes sin crecimiento es inestable, por
ejemplo las fuerzas musculares del liga-
mento pterigo-maseterino podran reintruir
los molares si la altura facial vertical pos-
terior no hubiese acomodado la intrusin.
Proinclinacin del segmento labial infe-
rior en casos Clase II. sta podra ser ines-
table a largo plazo debido a la presin del
labio inferior. Por lo que, en estos casos
tal vez fuera necesaria la retencin a lar-
go plazo, lo cual deber ser discutido con
el paciente antes del tratamiento.
El crecimiento facial vertical contina
hasta bien entrada la adolescencia tar-
da. Si el patrn de crecimiento facial no
tiende a cambiar despus del tratamien-
to ortodncico una vez ser prudente

colocar un plano de mordida sobre el re-
tenedor removible superior. ste deber
usarse medio tiempo con el objetivo de
obtener la correccin de la sobremordida
vertical hasta que haya disminuido el
crecimiento facial vertical.
CONCLUSIN
Cuando se enfrenta con la correccin de una
sobremordida vertical anterior, el profesio-
nal deber seguir un proceso diagnstico
exhaustivo, el cual deber ser trabajado con
el n de alcanzar los objetivos correctos del
tratamiento. La edad del paciente, el patrn
de crecimiento facial, tipo de maloclusin y
las habilidades clnicas respectivas son fac-
tores que se debern tomar en cuenta. Para
que ste reciba un tratamiento ptimo es
importante que el ortodoncista conozca las
habilidades tanto del protesista como del
cirujano.
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INTRODUCCIN
Hipodoncia es el trmino usado para descri-
bir la ausencia de desarrollo de uno o ms
dientes temporales o permanentes, excepto
los terceros molares ya que stos por lo ge-
neral estn ausentes en distintos grados en
un 20 a 25% de las personas. El trmino
anodoncia es usado para describir la ausen-
cia total de dientes.
La hipodoncia deber ser clasicada de
acuerdo a su gravedad, como leve (1 a 2
dientes ausentes), moderadas ( falta de 3 a
5 dientes ), o severa (carencia de 6 dien-
tes). Ms del 80% de los pacientes presentan
una hipodoncia leve, 10% moderada y
1% severa. La prevalencia de hipodoncia
en dientes temporales es del 0.3 a 0.9%
donde por lo general la ausencia se presenta
en los incisivos laterales superiores e inferio-
res. La prevalencia de hipodoncia en la den-
ticin permanente es del 4.5 a 6.5%. Existen
variaciones tnicas, en los caucsicos es ms
comn que falten los segundos premolares
inferiores > incisivos laterales superiores >
segundos premolares superiores > incisivos
centrales inferiores. En algunas poblaciones
asiticas, se ha reportado como algo fre-
cuente la ausencia de los incisivos centrales
inferiores. Por lo general, las mujeres (1.37)
se encuentran ms afectadas por la hipo-
doncia que los hombres.
234
24 Hipodoncia
ETIOLOGA DE LA
HIPODONCIA
El origen de la hipodoncia es multifactorial
y puede deberse tanto a la inuencia gen-
tica como factores ambientales. La gentica
es importante, ya que por lo general existen
antecedentes familiares. Se han identicado
mutaciones en distintos genes que podran
estar asociadas con la hipodoncia en humanos,
entre los que se incluyen el MSX1, PAX9 y
AXIN2. Un ejemplo de factor ambiental es
la ausencia del incisivo lateral superior aso-
ciado con paladar hendido, donde la hendi-
dura causa la disrupcin de la lmina dental
por lo que fracasa la formacin del germen
del incisivo lateral superior. La hipodoncia
tambin podra estar asociada con la qui-
mioterapia y la radioterapia en la infancia.
ANOMALAS BUCALES
ASOCIADAS CON LA
HIPODONCIA
La hipodoncia puede estar asociada con nume-
rosas anomalas dentales y algunas condicio-
nes mdicas. Entre las primeras se incluyen
las siguientes:
Desarrollo dental retrasado. Los segundos
premolares son susceptibles en particu-

lar (gura 24-1) al retraso en el desarrollo
dental y hasta los 9 aos de edad pueden
no estar visibles en las radiografas. Por lo
que el diagnstico de su ausencia deber
realizarse con precaucin antes de esta
edad.
Microdoncia. sta puede ser localizada o
generalizada y su gravedad por lo regular
est correlacionada con la gravedad de la
hipodoncia. Un ejemplo clnico comn
de microdoncia es la presencia de incisi-
vos laterales cnicos y diminutos.
Canino maxilar impactado. Los dientes
impactados estn asociados con la ausen-
cia, o presencia de incisivos superiores
diminutos. La raz del incisivo lateral po-
dra ser importante en la gua de la posi-
cin canina (teora de la gua). Ms del 5%
de estos incisivos laterales ausentes podran
estar afectados por el impacto de los ca-
ninos superiores.
Posicin dental anormal. Es comn que
los dientes permanentes migren hacia los
espacios presentes, por sobreerupcin de
los dientes opuestos a los espacios eden-
tulos, y por los dientes, en particular los
premolares, que se encuentran rotados con
gravedad.
Infraoclusin del molar temporal reteni-
do cuando su sucesor est ausente. Esto
puede causar alteraciones oclusales signi-
cativas en casos donde la infraoclusin
sea severa.
Transportacin entre los caninos supe-
riores y primeros premolares.
Figura 24-1. Segundo premolar superior
derecho de formacin tarda.
Captulo 24 Hipodoncia 235
Taurodontismo. Se trata de una anomala
del desarrollo donde las races de los mola-
res estn acortadas a expensas de una c-
mara pulpar elongada. Las races de los
dientes con taurodontismo son ms pro-
pensas a estar relacionadas con reabsorcin
radicular ortodncica y ofrecen menor an-
claje debido a su reducida rea de super-
cie. Adems, el tratamiento endodncico y
las extracciones pueden complicarse por
la morfologa radicular anormal.
Atroa alveolar. En casos donde el diente
permanente est ausente y se ha perdido
el diente temporal existir una atroa al-
veolar localizada, la cual puede compli-
car el cierre ortodncico del espacio o la
terapia posterior con implante.
CONDICIONES MDICAS
ASOCIADAS CON LA
HIPODONCIA
Las displasias ectodrmicas estn con fre-
cuencia asociadas a distintos grados de hipo-
doncia o anodoncia. stas son un grupo de
condiciones transmitidas por la va gentica
en las cuales existe un defecto en los tejidos
ectodrmicos. Aparte de la hipodoncia o
anodoncia, las caractersticas clnicas inclu-
yen hipohidrosis (ausencia de sudor, lo que
provoca intolerancia al calor, piel seca y eri-
tematosa, gura 24-3a), hipotricosis (pelo
escaso, gura 24-3b), defectos en las uas y
xerostoma. Otras condiciones mdicas aso-
Figura 24-2. Incisivo lateral superior cnico.
236 Ortodoncia. Principios y prctica
a b
Figura 24-3. Signos de displasia ectodrmica: a) piel seca, b) ausencia de pestaas y c) defectos en
las uas.
ciadas con la hipodoncia incluyen el sndrome
de Down, labio y paladar hendido as como
microsomia hemifacial.
MANEJO DE LA HIPODONCIA
El manejo de la hipodoncia involucra un tra-
bajo multidisciplinario mediante un equipo
donde se incluya al dentista de prctica ge-
neral, ortodoncista, odontopediatra, prote-
sista y cirujano. Una enfermera clnica, como
coordinadora, puede jugar un papel invalua-
ble para facilitar la transicin del cuidado
del paciente dentro del ambiente hospitala-
rio. Es comn se requiera de las habilidades
del genetista en situaciones donde haya sos-
pecha de displasia ectodrmica o cualquier
otra perturbacin gentica.
El tratamiento depender de la etapa de
desarrollo (cuadro 24-1), la gravedad de la
hipodoncia y de la motivacin del paciente
hacia el tratamiento. En la mayora de los
casos se lleva a cabo un tratamiento por cau-
sas estticas relacionadas con el espacio,
mientras que la funcin slo est afectada
en casos severos. Las principales opciones de
tratamiento son:
Mantener o mejorar el espacio presente
para el reemplazo dental o realizar algu-
na reconstruccin restaurativa
Cerrar los espacios mediante ortodoncia
Denticin temporal
El tratamiento temprano en casos con hipo-
doncia severa o anodoncia deber involucrar
la colocacin de dentaduras para ayudar a
mejorar la esttica y funcin. Si estn pocos
dientes presentes se deber considerar con
seriedad la colocacin de sobredentaduras,
mientras que los implantes dentales mejo-
ran el soporte y la retencin en forma con-
siderable.

Cuadro 24-1. Posibles estrategias para el manejo de la hipodoncia de acuerdo a la edad del paciente
Edad Tratamiento
<6 aos (presco- Dientes removibles por razones
lar) (denticin psicolgicas y funcionales
temporal)
7 a 12 aos Reconstrucciones con composite
(denticin mixta) para mejorar la esttica de los
dientes permanentes con microdon-
cia o de los dientes deciduos
deteriorados
Dentaduras removibles
Considerar las extracciones intercep-
tivas para guiar la erupcin
Tratamiento ortodncico para
redistribuir el espacio
>12 aos Tratamiento ortodncico
(denticin
permanente)
Puentes adheridos con resina
despus del tratamiento ortodncico
para el reemplazo dental
Restauraciones con composite de
dientes con microdoncia o
hipoplsicos
Sobre dentaduras (hipodoncia
severa)
16 a 20 aos Implantes dentales individuales o
puentes jos implantosoportados o
sobredentaduras implantosoportadas
Ortodoncia combinada con ciruga
ortogntica
Captulo 24 Hipodoncia 237
Comentarios
Requerir ajustes regulares durante el
crecimiento. La retencin y estabilidad
podra ser problemtica en casos con
pobre desarrollo de los rebordes alveolares
Los problemas podran incluir caninos
superiores palatinizados e infraoclusin
Por ejemplo, un diastema que no puede
cerrarse en forma restaurativa. Requerir
retencin a largo plazo
Se pueden colocar pnticos sobre la
aparatologa ja y se requerir el retenedor
despus del tratamiento ortodncico como
medida temporal
Otros mtodos de reemplazo dental
incluyen mantener el diente deciduo,
dentaduras, puentes jos y trasplantes.
Puede ser difcil disimular los defectos
hipoplsicos severos
Los implantes mantienen el hueso alveolar,
mejoran la retencin y estabilidad y
proporcionan propiocepcin
Colocados cuando ya se haya completado
la mayor parte del crecimiento. El cual
tiene a presentarse antes en las mujeres
que en los hombres. Los procedimientos de
aumento seo podran requerirse antes de
la colocacin de implantes
Para pacientes con discrepancias severas
238 Ortodoncia. Principios y prctica
Las dentaduras pueden ser colocadas en
pacientes muy jvenes, pero en especial son
muy importantes en el aspecto psicolgico
justo antes de empezar los aos escolares.
Denticin mixta
El desarrollo dental deber ser monitoreado
de manera cercana, en especial ante la sos-
pecha de que los caninos superiores se en-
cuentren impactados y los incisivos laterales
estn ausentes o deformes. El impacto psi-
colgico de la hipodoncia podra no ser apa-
rente hasta la erupcin de los incisivos
permanentes, entonces el nio se da cuenta
de los espacios dentales y es molestado en la
escuela. Si el problema es signicativo, po-
dra ser apropiado reconstruir los dientes con
microdoncia con resinas compuestas para
ayudar a cerrar los espacios o colocar denta-
duras para reemplazar los dientes anteriores
ausentes. Tambin podr ser considerado el
tratamiento ortodncico simple (p. ej., cie-
rre de diastemas) pero esto compromete al
nio a una retencin por varios aos, hasta
que se pueda comenzar con el tratamiento
ortodncico denitivo. Algunos pacientes
con maloclusiones Clase II marcadas po-
dran beneciarse de la terapia con aparatos
funcionales durante la etapa de denticin
mixta tarda, ya que sta puede simplicar
la correccin de la sobremordida vertical y
horizontal. Reducir la necesidad de anclaje
en la arcada superior con aparatos funciona-
les es en particular til si el plan a largo
plazo requiere de la apertura de espacios
para las unidades dentales ausentes.
Denticin permanente
Una vez que se ha establecido la denticin
permanente, los pacientes requerirn una
valoracin ortodncico-restaurativa. Es esen-
cial que el ortodoncista obtenga un plan con
disposiciones precisas por parte del prote-
sista sobre el plan de redistribucin exacto
del espacio. Por lo general, los casos con hi-
podoncia severa requieren de una mayor
contribucin ortodncica que restaurativa
mientras que los casos leves algunas veces
podran ser tratados slo con ortodoncia.
Con regularidad, el tratamiento con apa-
ratologa ja se lleva a cabo para corregir cual-
quier maloclusin, cerrar o abrir espacios para
los dientes ausentes y con el n de conseguir
un paralelismo radicular para la posterior
colocacin de implantes.
Debido al retraso general en el desarrollo
dental de pacientes con hipodoncia, el trata-
miento ortodncico podra comenzar en una
edad tarda comparada con la de la familia y
compaeros de escuela que no se encuentran
afectados por esta condicin. Para reducir la
frustracin posterior, se les deber advertir a
los pacientes y a sus padres que ste podra
ser el caso. Con nes de planicacin, se de-
ber construir un diagnstico tentativo, me-
diante modelos de estudio duplicados; los
cuales permitirn predecir el resultado est-
tico y oclusal nal en diferentes opciones de
tratamiento.
En algunos casos, podra ser factible man-
tener los dientes temporales retenidos, si s-
tos tienen un buen pronstico a largo plazo
para la retencin de los dientes temporales.
En estos casos, los factores de inuencia in-
cluyen la caries, desgaste dental, reabsorcin
radicular y sumersin. La ventaja de conser-
var estos dientes es que mantienen la altura
y anchura del hueso alveolar. Una desventaja
es que la retencin del molar temporal, que es
ms ancho que un premolar, introduce dis-
crepancias en el tamao dental que podran
dicultar la creacin de una relacin oclusal
ideal. La anchura mesiodistal del molar tem-
poral puede ser disminuida mediante reduccin
del esmalte para minimizar esta complicacin.
La reconstruccin de un diente con mi-
crodoncia donde se use composite puede
llevarse a cabo antes, durante o despus del
tratamiento ortodncico. El cuadro 24-2 re-
sume las ventajas y desventajas de tiempo
en cada tratamiento.
Se recomienda pedir una opinin restau-
rativa antes de remover los aparatos orto-
dncicos para asegurar que el diente haya
sido posicionado de manera correcta para el
tratamiento restaurador. Se debern tomar

Cuadro 24-2. Ventajas y desventajas relativas de realizar la reconstruccin de un incisivo lateral con
microdoncia antes, durante o despus del tratamiento ortodncico
Medida de Ventajas
tiempo
Antes de la La restauracin acta como un
ortodoncia mantenedor de espacio durante
el tratamiento
Durante la Se puede crear de manera
ortodoncia temporal un espacio excesivo
para ayudar al terminado distal
y mesial de la restauracin
La restauracin acta como un
mantenedor de espacio
Despus de la Permite que la inamacin
ortodoncia gingival disminuya despus de
la remocin de los aparatos
radiografas periapicales de los sitios poten-
ciales para la colocacin de implantes para
asegurar que las races hayan sido separadas
en forma adecuada.
Lo tpico es que se requieran al menos 7
mm de espacio entre las races de dos dien-
tes adyacentes con el objetivo de facilitar la
colocacin de implantes. Despus de la or-
todoncia, es importante la retencin para
mantener el espacio. Los pacientes a menu-
do estn dispuestos a considerar el uso de
sus retenedores medio tiempo despus del
primer ao de retencin. ste por lo general
es un tiempo adecuado para haber colocado
puentes cementados con resina, por lo que
los retenedores podrn ser usados medio
tiempo. Es importante para el dentista res-
taurador estar en contacto cercano con el
ortodoncista para que entonces el retenedor
pueda ser ajustado con el puente colocado.
Esto evitar un periodo donde se deja al pa-
ciente sin retenedor.
En pacientes con hipodoncia severa, los
dientes removibles o sobredentaduras podran
Captulo 24 Hipodoncia 239
Desventajas
El espacio podra no estar disponible antes del
tratamiento para una reconstruccin. La alteracin
en la morfologa de la corona podra causar una
colocacin incorrecta del bracket. La restauracin
podra ser daada al remover los brackets al
terminar el tratamiento ortodncico
La inamacin gingival puede comprometer la
adhesin y el acabado ideal
Si se adhiere composite a la supercie labial del
diente podra ser necesario remover los arcos
para para corregir la posicin dental
Podra necesitarse un retenedor nuevo despus de
nalizar el tratamiento restaurador. Es ms difcil
el terminado interproximal correcto
ser la opcin de tratamiento ms efectivo
hasta que puedan ser ofrecidas las prtesis
implanto soportadas una vez que haya cesa-
do el crecimiento facial. Es usual que los
implantes slo sean colocados una vez que
el crecimiento facial vertical ha terminado;
dado que el implante no tiene un mecanismo
de erupcin, se sumergir en caso de que los
dientes vecinos erupcionen para compensar
el crecimiento esqueltico vertical. El tiem-
po preciso en el que se completa el creci-
miento vertical est sujeto a considerables
variaciones individuales y requiere medir de
forma serial la talla en posicin de pie y su-
perponer las cefalometras para denirla con
precisin.
La ortodoncia, en combinacin con la ci-
ruga ortogntica, es usada para la correc-
cin de discrepancias esquelticas severas.
Esta forma de tratamiento se deber llevar a
cabo al terminar el crecimiento facial. Un
abordaje en equipo que involucre tambin a
un cirujano oral y maxilofacial es importan-
te para el xito de esta forma de tratamiento.
240 Ortodoncia. Principios y prctica
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Tratamiento ortodncico
INTRODUCCIN
La ortodoncia en combinacin con la ciru-
ga ortogntica se utiliza para el tratamiento
integral de las maloclusiones asociadas con
discrepancias esquelticas severas en las di-
mensiones anteroposterior (AP), vertical y
transversal. Esta forma de tratamiento por
lo general se lleva a cabo una vez nalizado
el crecimiento facial para mejorar el prons-
tico de estabilidad de la maloclusin corre-
gida. En ciertas circunstancias se podrn llevar
a cabo tratamientos tempranos, sin embargo,
esto va mas all del alcance de este captulo.
Una clave para un tratamiento exitoso
del paciente ortogntico es el manejo multi-
disciplinario en equipo, donde se involucra
al ortodoncista, cirujano oral y maxilofacial,
psiquiatra, dentista general, una enfermera
clnica que coordine, un tcnico dental y, en
algunas ocasiones, un odontlogo restaura-
dor. En determinadas situaciones tambin se
podr necesitar de las habilidades de un ci-
rujano plstico y de reconstruccin as como
de un otorrinolaringlogo. Sin este tipo de
equipos de trabajo es probable que la cali-
dad del tratamiento se vea comprometida y
no habr la misma transicin ntegra de cui-
dados entre especialistas, lo cual es casi segu-
ro deje al paciente insatisfecho.
La gura 25-1 resalta la trayectoria del
paciente durante el curso normal de trata-
25
miento que involucra ortodoncia y ciruga
ortogntica. La duracin de la ortodoncia pre-
quirrgica vara pero de manera tpica va de
12 a 24 meses y la duracin de la ortodoncia
posquirrgica puede variar entre 6 y 12 me-
ses en promedio.
CONSULTA CLNICA
ORTODNCICA-ORTOGNTICA
El propsito de la primer consulta ortodn-
cica-ortogntica es presentarle al paciente al
equipo multidisciplinario, identicar las prin-
cipales inquietudes de aqul, discutir la fac-
tibilidad de la terapia, el probable plan de
tratamiento, as como obtener el consenti-
miento informado. Es esencial tomar un tiempo
considerable para explorar a profundidad las
preocupaciones del paciente. Esto se debe a
que es importante que el plan de trata-
miento las especique para saber si se logr
obtener la satisfaccin del paciente al nal
del tratamiento. Si no se pueden resolver to-
das sus dudas, es importante que el paciente
entienda esto durante el proceso del con-
sentimiento informado. Aquellos que son
ms especcos sobre sus preocupaciones
por lo general son mejores pacientes que
quienes son ambiguos. En la actualidad se
encuentra disponible el software de predic-
cin computarizada (p. ej., Dolphin) para
poder visualizar el plan de tratamiento pro-
241
242 Ortodoncia. Principios y prctica
Consulta clnica
ortodncico-ortogntica
Mayor
Ortodoncia
prequirrgica
investigacin
Consulta clnica
ortodncico-ortogntica
Modelo y construccin
de gua quirrgica
Ciruga
Ortodoncia
posquirrgica
Seguimiento
Figura 25.1. Etapas del cuidado ortodncico-
ortogntico conjunto.
puesto, lo cual puede ser muy til; pero para
obtener el consentimiento del paciente no
se deber conar nada ms en esto.
Es importante que todos los riesgos de la
ciruga le sean explicados en esta etapa. Al-
gunas investigaciones sugieren que los pa-
cientes slo sern capaces de recordar 40%
de la informacin que se les proporciona so-
bre los riesgos de la ciruga ortogntica, por
lo que es importante proporcionarla tanto en
forma verbal como escrita. Las posibles com-
plicaciones dependern del tipo de procedi-
miento quirrgico que se llevar a cabo, pero
es comn incluir las siguientes complicaciones:
Dolor e inamacin asociados a cualquier
ciruga. Las investigaciones sugieren que
puede tomar al menos seis meses para que
desaparezca por completo la inamacin
facial.
Parestesia del labio inferior y mentn en
casos donde se realizaron procedimientos
de seccin sagital bilateral o cuando ha
sido realizada una genioplastia. La preva-
lencia reportada de sensacin alterada va-
ra entre 9% y 85% del lado operado. Al
Cuadro 25-1. Prevalencia de la sensacin
alterada del labio/mentn (dos aos posoperato-
rios) despus de la osteotoma de seccin lateral
bilateral de acuerdo a la edad en la que se
realiz la ciruga
Edad Prevalencia de la
sensacin alterada
<18 aos 15%
18 a 31 aos 17%
>31 aos 29%
parecer la prevalencia de la parestesia pa-
rece estar afectada por la edad en la cual
se realiz la ciruga (cuadro 25-1). La com-
binacin de genioplastia con el procedi-
miento de seccin sagital bilateral en
apariencia son ms perjudiciales para la
sensacin labial en comparacin con cual-
quiera de estos dos procedimientos solos.
Infeccin palatina. Un estudio report
que la prevalencia de la remocin palati-
na despus de la osteotoma de seccin
sagital bilateral era cerca del 16% en un
periodo de dos aos. La tasa de infeccin
maxilar parece ser baja
Complicaciones generales como sangra-
do y riego anestsico asociados a cual-
quier procedimiento quirrgico
Al nal de esta consulta conjunta, deber
haber una idea clara del plan de tratamiento
ortodncico y quirrgico a menos de que se
requiera una mayor investigacin. Lo cual
podra involucrar una opinin psiquitrica,
investigaciones para valorar el pronstico a
largo plazo de los dientes, registros seriales
para conrmar la estabilizacin de los patro-
nes de crecimiento anormales (p. ej., asime-
tras; maloclusin Clase III) y, o estudios
avanzados de imagenologa (p. ej., tomogra-
fa computarizada [TC] en casos con asime-
tras complejas).
Es muy til una valoracin por parte del
psiquiatra para investigar de qu manera se
lograr que el paciente est satisfecho al -
nal del tratamiento y tambin podra ser
muy til para detectar pacientes con desor-
den dismrco corporal.

ORTODONCIA
PREQUIRRGICA
Este tipo de ortodoncia realizada de manera pre-
via a la ciruga, tiene los siguientes objetivos:
Alineacin
Descompensacin de los incisivos y pre-
molares, as como inclinaciones molares
Coordinacin de arcadas
Creacin de espacios para los cortes de la
osteotoma interdental
Facilitar la jacin intermaxilar durante
la ciruga
Es necesario descompensar los incisivos ya
que la extensin real de la discrepancia es-
queltica AP se encuentra enmascarada por
la denticin para hacer un reposicionado
mximo del maxilar y la mandbula. En ca-
sos Clase II por lo regularl se involucra la
retroinclinacin de los incisivos inferiores, y
en casos Clase III retroinclinacin de los in-
cisivos superiores y proinclinacin de los
incisivos inferiores. Es importante llevar a
cabo un anlisis del espacio (vase el captulo
11) si son requeridas extracciones, en espe-
cial en aquellos casos donde es necesaria una
retraccin incisiva signicativa. Tambin es
importante asegurarse que est disponible
una adecuada insercin periodontal para per-
mitir los movimientos dentales adecuados.
El anclaje deber ser reforzado con trac-
cin intermaxilar. Con frecuencia en casos
esquelticos III se usan elsticos Clase II y
los de clase III se ocupan en pacientes es-
quelticos II. La descompensacin desen-
mascara la maloclusin original y hace que
el paciente se vea peor antes de la ciruga,
y es importante que el paciente sea adverti-
do como parte del consentimiento informado
sobre esto antes de empezar el tratamiento
(gura 25-2).
La coordinacin de arcadas se reere al
hecho de coordinar la anchura de las arcadas
dentales para que haya una relacin trans-
versa normal despus del movimiento AP
de los maxilares. El tratamiento con regula-
ridad involucrar la expansin de la arcada
Captulo 25 Tratamiento ortodncico 243
superior en casos Clase II y III mediante el
uso de arcos o un quadhelix. El grado de ex-
pansin de arcadas requerida podr ser valo-
rado al articular los modelos de estudio con
las manos y colocar los caninos en una rela-
cin Clase I, lo cual revelar la discrepancia
transversal. En aquellos casos con discrepan-
cia esqueltica signicativa, la expansin
quirrgica ser la nica alternativa y esto
podra involucrar la expansin rpida maxi-
lar asistida de forma quirrgica o ciruga
segmental. En otros casos severos podra ser
satisfactorio aceptar una mordida cruzada
bilateral al terminar de proporcionar el tra-
tamiento, mientras no exista un desplaza-
miento mandibular asociado.
En casos donde se requiera ciruga seg-
mental de los maxilares, ser necesario crear
espacio entre las races de los dientes para
permitir los cortes quirrgicos sin causar da-
os (gura 25-3). Por lo general, para esto
ser necesario el espacio de la extraccin y
tambin se podrn considerar variaciones lo-
cales en los brackets (p. ej., transposicin de
los brackets caninos para cortes distales a los
caninos) para facilitar estos cortes. Se podr
requerir un abordaje quirrgico segmental
en pacientes con deciencia maxilar trans-
versal, en quienes se requiere una expansin
de arcada superior, y en aquellos que pre-
senten una mordida abierta anterior, donde
hay un escaln en el plano oclusal maxilar.
En casos raros se preferir un abordaje de
seccin labial inferior con desplazamiento
hacia arriba o abajo. En pacientes que re-
quieren la ciruga segmental es prudente co-
locar bandas sobre los primero molares con
tubos dobles al comenzar el tratamiento or-
todncico donde podr colocarse un arco
auxiliar continuo al momento de la ciruga
para ayudar a estabilizar los segmentos. Como
alternativa se podr dejar una gua quirrgica
in situ durante la ciruga, para la estabiliza-
cin de los segmentos.
Al nal de la ortodoncia prequirrgica es
importante jar de manera segura un arco
pasivo de acero inoxidable de 0.019 0.025
pulgadas, con ligaduras de acero, y ganchos
que sern colocados en el arco de acero para
244 Ortodoncia. Principios y prctica

a c

b d

Figura 25-2. a-d) Cefalograma lateral y fotografas intraorales antes y despus de la ortodoncia
prequirrgica para el manejo de una maloclusin Clase IIII. Obsrvese el incremento en la
sobremordida horizontal inversa durante la descompensacin.

Figura 25-3. Preparacin maxilar para ciruga
segmental. Obsrvese el espacio creado para los
cortes interdentales distales a los caninos
superiores. Tambin es de hacer notar la
inclinacin inversa de los caninos producida de
forma intencional para mover la raz canina lejos
del sitio de osteotoma.
dar lugar a la jacin intermaxilar temporal
durante la ciruga. Al terminar la ortodoncia
prequirrgica se debern tener registros com-
pletos, donde se incluyan radiografas, foto-
grafas estandarizadas y modelos de estudio
para que estn disponibles en la consulta
prequirrgica.
CONSULTA CLNICA
PREQUIRRGICA
ORTODNCICA-ORTOGNTICA
Al nalizar la ortodoncia prequirrgica, los
pacientes debern ser revalorados con el ob-
jetivo de ultimar los movimientos quirrgicos.
El plan quirrgico original podra requerir
ligeras alteraciones, basado en los cambios
que han ocurrido durante la ortodoncia pre-
via a la ciruga. Es importante fundamentar
las decisiones al tomar en consideracin los
movimientos quirrgicos nales sobre una
valoracin clnica del paciente en las tres di-
mensiones (gura 25-4). El plan nal por lo
general est hecho con base en el estableci-
miento de una correcta relacin de los inci-
sivos superiores con el labio, en reposo, en
las tres dimensiones del espacio. La posicin
vertical maxilar posterior depende de la al-
tura facial antero inferior y de la necesidad de
establecer una correcta sobremordida verti-
cal. Los detalles de la planeacin ortogntica
van ms all del alcance de este captulo y el
Captulo 25 Tratamiento ortodncico 245
lector deber consultar libros de texto enfo-
cados a la ciruga ortogntica para obtener
mayor informacin.
MODELO QUIRRGICO Y
CONSTRUCCIN DE LA GUA
QUIRRGICA
En aquellos casos que requieran ciruga
maxilar, se llevar a cabo un prototipo qui-
rrgico mediante el uso de modelos de estudio
montados en un articulador semiajustable.
Este proceso permite una valoracin de los
efectos de la ciruga maxilar sobre la posi-
cin mandibular (p. ej., autorrotacin) y fa-
cilita la construccin de guas quirrgicas. En
los casos donde se requiere ciruga bimaxi-
lar, se debern construir dos guas quirrgi-
cas. La primera, tambin llamada intermediaria,
acomoda el maxilar en relacin a la posicin
mandibular prequirrgica. La segunda gua, o
nal, mueve la mandbula en relacin a la
nueva posicin maxilar. En los casos donde
nada ms est involucrada la ciruga mandibu-
lar slo se requiere una gua quirrgica para
guiar la posicin de la mandbula en relacin al
maxilar. En los casos quirrgicos que de ma-
nera exclusiva son mandibulares, no es necesa-
ria la articulacin de los modelos.
CIRUGA
En el recuadro 25-1 se enlistan los procedi-
mientos quirrgicos ms comunes que se llevan
a cabo. Por mucho, ms comn es la osteoto-
ma tipo Le Fort 1 (gura 25-5a) y la osteo-
toma de seccin sagital bilateral (OSSB)
(gura 25-5b). Despus de hacer una ja-
cin interna rgida, se ha vuelto una prctica
comn usar placas y tornillos de titanio para
estabilizar los sitios de la osteotoma. Esto
tiene numerosas ventajas comparado con la
jacin intermaxilar, donde los dientes se
juntaban y jaban mediante alambrado du-
rante el periodo posoperatorio, hasta que se
hubiera logrado la cicatrizacin sea. Algu-
nas de estas ventajas incluyen la seguridad in-
crementada de las vas areas en el periodo
posoperatorio inmediato, mayor comodidad
246 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

c d

Figura 25-4. a, b) Los movimientos quirrgicos exactos dependern por lo general de los hallazgos
en el examen clnico despus de la ortodoncia prequirrgica. En este paciente existe una deciencia
anteroposterior del maxilar y prognatismo mandibular; por lo que se ver beneciado con un avance
mandibular y un posicionamiento mandibular hacia atrs. De forma vertical, la altura facial inferior, la
exhibicin de los incisivos superiores en reposo y la sobremordida vertical se encuentran normales, por
lo que el maxilar no necesita ser reposicionado en vertical. c, d) Fotografas faciales despus de la
ciruga bimaxilar donde se muestra un adecuado balance facial. e) Resultado oclusal nal.
 Captulo 25 Tratamiento ortodncico 247

Maxilar para el paciente, facilitacin de la higiene

Le Fort 1
oral y aumento en la estabilidad de los mo-
De Wassmund
vimientos quirrgicos.
La ciruga maxilar se lleva a cabo mediante
una incisin sobre la longitud completa del
Mandibular
surco vestibular para obtener acceso al hueso
Osteotoma de seccin sagital bilateral
subyacente. La osteotoma tipo Le Fort 1 se
Genioplastia
hace para avanzar y,o reposicionar el maxi-
Osteotoma subapical total
lar en forma vertical. ste podra ser impac-
tado por la parte posterior para reducir la
altura facial anteroinferior e incrementar
la sobremordida vertical. La posicin maxilar
vertical anterior est determinada por la ne-
cesidad de que se muestren de 2 a 4 mm de
los incisivos superiores en reposo.
La osteotoma de seccin sagital bilateral
se podr llevar a cabo mediante una incisin
intraoral de base posterior. sta se puede usar
para avanzar, descender o reposicionar la man-
dbula de forma asimtrica. Los terceros mo-
lares, por lo general, son removidos al menos
seis meses antes del procedimiento para fa-
cilitar la osteotoma.

a ya que la mandbula es guiada de manera au-
b cadas. Esta terapia no deber tomar ms all
Figura 25-5. a) Osteotoma tipo Le Fort 1. b)
Osteotoma de seccin sagital bilateral.
ORTODONCIA
POSQUIRRGICA
Algunos cirujanos preeren dejar la segunda
gua (nal) in situ al nalizar la ciruga para
proporcionar contactos oclusales que dirijan
la mandbula hacia su posicin correcta. Esto
podra ser innecesario en aquellos casos donde
exista una adecuada oclusin posquirrgica,
tomtica a su posicin. Pueden usarse elsticos
intermaxilares en el periodo posterior inme-
diato a la ciruga para ayudar a guiar la posicin
mandibular, ya que la propiocepcin por lo
general est reducida por la alteracin de la
funcin nerviosa.
El objetivo de la ortodoncia posquirrgica
es producir una oclusin con una adecuada
intercuspidacin, lo que ayudar a mejorar
la estabilidad de la ciruga. Esto podra invo-
lucrar el uso de elsticos intermaxilares y la
sincronizacin na en la coordinacin de ar-
de seis meses en promedio, en la mayora en
los casos. Despus de retirar los brackets, se
248 Ortodoncia. Principios y prctica
les deber proporcionar a los pacientes un re-
tenedor ortodncico superior y uno inferior.
SEGUIMIENTO
Los pacientes debern revisarse en forma
anual los siguientes cinco aos despus de la
ciruga. Esto proporciona la oportunidad de
identicar complicaciones y auditar los re-
sultados del tratamiento. Las complicaciones
despus de la ciruga incluyen inconformidad
del paciente con el tratamiento, parestesia
en la zona de inervacin del nervio dentario
inferior, infeccin de los huesos palatinos y
reincidencia. Algunos procedimientos qui-
rrgicos son ms propensos a reincidir que
otros. Un principio bsico subyacente al cual
se deber apegar durante el tratamiento qui-
rrgico es que el ligamento pterigo- masete-
rino no deber ser estirado, ya que esto casi
siempre causara reincidencia. La gura 25-6
resalta la jerarqua de la estabilidad quirr-
gica, la cual puede ser usada como gua para
predecir los movimientos quirrgicos que son
mas propensos a reincidir. La reabsorcin con-
Muy
Estable
Estable slo con
fijacin rgida Maxilar hacia adelante + mandbula hacia atrs
Problemticos
Figura 25-6. Jerarqua de la estabilidad quirrgica, con los movimientos mas estables en lo ms alto.
dilar posortogntica es otro factor que puede
contribuir a la reincidencia y es ms probable
que se presente en pacientes femeninos con un
ngulo amplio del plano mandibular, las cuales
requieren una ciruga de avance mandibular.
CONCLUSIN
El tratamiento ortodncico-ortogntico con-
junto es una modalidad de tratamiento en ex-
tremo poderoso que puede usarse para corregir
grandes discrepancias oclusales y mejorar la
esttica facial. Un tratamiento multidisciplina-
rio en equipo es ideal para el ptimo manejo
de los pacientes. El tratamiento ortodncico
juega un papel esencial en la descompensa-
cin dental, para permitir los movimientos
quirrgicos, y al nal un buen resultado
oclusal puede ser importante para la estabi-
lidad quirrgica. Algunos principios impor-
tantes sobre los cuidados que se proporcionan
han sido remarcados en este captulo. El lec-
tor deber consultar textos ms especializa-
dos para mayores detalles.
Ascenso
maxilar
estable Movimiento
mandibular hacia
adelante
Movimiento del mentn
en cualquier direccin
Movimiento maxilar hacia adelante
Movimiento maxilar asimtrico
Movimiento maxilar hacia adelante +
mandibular hacia adelante
Movimiento mandibular asimtrico
Movimiento mandibular hacia atrs
Descenso maxilar
Ensanchamiento maxilar

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review. World J Orthod 2008;9(1): 215.
Lectura recomendada
Harris M, Hunt NP. Fundamentals of Orthognathic
Surgery, 2nd edn. Imperial College Press,
London.
 Manejo multidisciplinario de las
deformidades por labio y paladar hendido
INTRODUCCIN
Las hendiduras por labio y paladar hendido
son las deformidades craneofaciales cong-
nitas ms comunes en el Reino Unido. La
interrupcin del desarrollo embriolgico del
maxilar se presenta en forma potencial como
hendiduras de la nariz y labio superior, po-
dra extenderse a travs del alveolo e involu-
crar al paladar blando y duro esto tiene un
impacto potencial sobre la alimentacin in-
fantil, la apariencia facial, el desarrollo den-
tal, el crecimiento maxilar, el habla, la
audicin y el bienestar psicolgico. La mayo-
ra de las hendiduras, la forma anatmica y
funcin se pueden reparar en el primer ao
de vida mediante ciruga. Sin embargo, pue-
den permanecer presentes problemas de na-
turaleza multifactorial, lo cual requiere un
abordaje multidisciplinario de forma coordi-
nada para su manejo. En un inicio ste es
proporcionado por los miembros de un
equipo hospitalario especializado en hendi-
duras, el cual incluye cirujanos capacitados
en hendiduras, ortodoncistas, terapeutas del
lenguaje, dentistas restauradores, psiclogos,
otorrinolaringlogos, pero, tambin se ex-
tiende a los trabajadores de la salud de nive-
les de cuidados primarios y secundarios
como parte de una red clnica de manejo.
250
26
INCIDENCIA
Como se mencion con anterioridade, las hen-
diduras labiales con o sin paladar hendido
(CL/P) o slo con ste (CPO) son las anoma-
las craneofaciales congnitas ms comunes
en el Reino Unido (1: 1000 nacidos vivos).
Tambin en la incidencia existen variaciones
tnicas, las ms comunes se presentan en la
poblacin oriental (1: 500) y son menores en
los africanos (1: 2000).
PRESENTACIN
CL/P es ms comn en hombres, y el lado
izquierdo tiene una frecuencia de afectacin
del doble de veces ms que el lado derecho.
El labio hendido puede presentarse de ma-
nera uni o bilateral y puede estar asociado con
una hendidura del alveolo, del paladar prima-
rio o secundario (gura 26-1), la cual puede
ser completa o incompleta y es causada por
la falta de fusin entre los procesos fronto-
nasal y maxilares del embrin, de entre las 6
a 7 semanas de gestacin. CL/P abarca cerca
del 60% de las hendiduras en los nios recin
nacidos y el CPO 40% del restante. ste es
ms frecuente en mujeres y tiene una mayor
asociacin con sndromes (50%), por ejem-
plo, el velocardiofacial. Cuando los procesos
 Captulo 26 Manejo multidisciplinario de las deformidades por labio y paladar hendido 251

Figura 26-1. Hendidura labial y palatina unilateral completa y paladar hendido aislado.

palatinos no logran elevarse para fusionarse
a las ocho semanas de gestacin el resultado
ser una hendidura del paladar secundario.
La causa de la hendidura an no es clara,
pero es considerada hereditaria y como una
condicin compleja, donde contribuyen tanto
factores genticos como ambientales.
PROBLEMAS ASOCIADOS
CON EL LABIO Y PALADAR
HENDIDO
Como se discuti, las hendiduras orofaciales
crean numerosos problemas potenciales, en-
tre los cuales se incluyen los problemas de
alimentacin y respiracin en el nio, del
habla, audicin, anomalas dentales, creci-
miento facial y bienestar psicolgico. Para
propsitos de este captulo nos concentrare-
mos en los temas dentales y esquelticos.
Los dientes estn ausentes de manera con-
gnita, tanto en la denticin temporal como
permanente, el incisivo lateral superior del
lado de la hendidura el diente que se en-
cuentra afectado con mayor frecuencia. La
hipodoncia no est connada al sitio de la hen-
didura y su incidencia incrementa en fun-
cin del grado de gravedad de la hendidura
(gura 26-2). Los dientes supernumerarios
son ms comunes y se presentan en pacien-
tes con slo labio hendido con mayor regu-
laridad en la regin de los incisivos laterales
temporales. En caso de presentarse una hen-

Anomalas dentales
El desarrollo dental se retrasa entre 0.3 y 0.7
aos y aumenta al elevarse la gravedad del
CL/P. La erupcin dental tambin podra
estar retrasada en forma local en el rea de Figura 26-2. Incisivo lateral y central
la hendidura alveolar. permanentes ausentes.
252 Ortodoncia. Principios y prctica
didura completa, el incisivo lateral, casi siempre
tiene una morfologa anormal (gura 26-3)
y el incisivo central podra estar afectado de
manera similar. El esmalte de estos dientes
por lo general ser hipoplsico e hipomine-
ralizado (gura 26-4).
Riesgo de caries
Las poblaciones con hendiduras tienden a
tener una alta incidencia de caries, las cuales
es comn estn relacionadas con el sitio de
la hendidura. Las irregularidades localizadas
de los dientes en el rea de la hendidura en
combinacin con la reduccin de la exibi-
Figura 26-3. Incisivo lateral superior
permanente de morfologa anormal.
Figura 26-4. Hipoplasia e hipomineralizacin
del esmalte presente en ambos incisivos centrales
permanentes.
lidad del labio hace que la higiene local en
esta rea sea mucho ms complicada. Ade-
ms, los dientes en dicha zona presentan un
esmalte hipoplsico y rugoso, el cual incre-
menta el riesgo de desmineralizacin y caries.
Crecimiento
Con cualquier intervencin quirrgica, las
cicatrices del labio y paladar son inevitables
y esto podra afectar de manera adversa el
crecimiento hacia abajo y adelante del maxilar.
Esto, unido a la hipoplasia esqueltica in-
trnseca debido a la hendidura, de manera
inevitable causar la retrusin maxilar pro-
gresiva y a su vez, una mayor relacin es-
queltica III (gura 26-5) intraoralmente
esto se maniesta como un estrechamiento
de las dimensiones transversales y antero-
posteriores de la arcada superior, lo cual
provoca mordidas cruzadas anteriores y bu-
cales (gura 26-6).
TRATAMIENTO
El objetivo de la reparacin quirrgica tem-
prana es restaurar la arquitectura facial
normal, para separar la cavidad bucal de la
nasal, y para reconstruir el velo (paladar blando)
y formar, as, una vlvula entre la orofaringe y
Figura 26-5. Restriccin severa del crecimiento
maxilar hacia abajo y adelante.
 Captulo 26 Manejo multidisciplinario de las deformidades por labio y paladar hendido
a b
Figura 26-6 a, b. Crecimiento maxilar transversal restringido con gravedad.
la nasofaringe que son tanto impermeables
como hermticas.
Prenatal
Los avances en ultrasonografa han favore-
cido el diagnstico in utero de ciertas hendi-
duras. Por lo que los padres son capaces de
conocer algunos miembros claves del equipo
mdico para discutir cuidados futuros y te-
ner una preparacin psicolgica para lo que
vendr. Si se maneja con sensibilidad, esto
podr ser visto como una ventaja.
Cuidados neonatales
(0 a 12 meses)
La enfermera clnica especialista y el pediatra
darn asesoramiento respecto a la alimenta-
cin, respiracin y monitoreo del progreso
durante la infancia. El asesoramiento dental
en esta etapa incluir una breve mencin de
las potenciales anomalas dentales, recomen-
daciones de higiene bucal e intervenciones
futuras. Se deber llevar a cabo la ortopedia
prequirrgica en los neonatos. Este proceso
involucra la adaptacin de una placa activa
para reposicionar los segmentos alveolares
desplazados para reducir la separacin de la
hendidura labial, por lo que se facilitar la re-
paracin quirrgica. La evidencia de los be-
necios a largo plazo de esta intervencin es
equvoca y su uso est en debate continuo.
3 a 12 meses
La reparacin quirrgica del labio y nariz y
quiz la parte anterior del paladar duro por
lo general se lleva a cabo entre los 3 y 6 meses,
253
seguida por la reparacin del paladar blando
antes de que se empiece a desarrollar el habla
entre los 6 y 9 meses de edad. La opinin es
variable entre grupos de diversas partes del
mundo que tratan las hendiduras respecto al
tipo y tiempo en el que se puede llevar a cabo
la ciruga inicial. La mayora de los profesio-
nales concuerdan, sin embargo, que la exten-
sin de la ciruga deber ser manejada con
sumo cuidado para reducir la cicatrizacin
tanto como sea posible.
1 a 7 aos
Los pacientes debern ser revisados de forma
regular por los especialistas en hendiduras
para valorar todos los aspectos del desarro-
llo, entre estos el dental por lo cual es vital
que los nios sean registrados con el dentista
general familiar. La prdida prematura de
dientes podra causar en potencia prdidas
de espacio, oclusin funcional deciente, es-
casa esttica dental e incluso, podra com-
prometer el manejo ortodncico y quirrgico
futuro. Por lo anterior, el dentista familiar juega
un papel esencial no slo para informar a los
padres sobre cmo lograr y mantener una hi-
giene bucal adecuada de forma temprana en
la infancia, sino al identicar y recticar los
problemas a una edad temprana.
Los aparatos ortodncicos simples po-
dran ser usados durante esta fase para co-
rregir las mordidas cruzadas y eliminar el
desplazamiento mandibular.
7 a 12 aos
Se deber considerar la necesidad de un in-
jerto seo alveolar secundario para hendi-
254 Ortodoncia. Principios y prctica
duras del alveolo e involucrar el trasplante
autgeno de hueso alveolar esponjoso de un
sitio donador, por lo regular el hueso pl-
vico, dentro de la regin de la hendidura al-
veolar. El rea injertada es cerrada mediante
el avance de un colgajo mucoperiostico bu-
cal. Este nuevo hueso se integra por com-
pleto con el hueso maxilar (gura 26-7). Lo
ideal es que dicho procedimiento se lleve a
cabo antes de la erupcin del canino supe-
rior. La cantidad sustancial de crecimiento
maxilar sagital y transversal se completa de
los 8 a 9 aos de edad, por lo que se deber
limitar los efectos adversos de la ciruga al-
veolar sobre el futuro crecimiento.
Los injertos seos facilitan:
El cierre de la hendidura sea del alveolo
y el paladar anterior mientras se consolida
el maxilar
Hueso funcional sobre el cual los dientes
podrn erupcionar
El cierre de fstulas buconasales proble-
mticas
Mejora la salud gingival y periodontal de
los dientes adyacentes al sitio hendido
Tratamiento ortodncico
Rehabilitacin protsica del rea hendida
y posible osteointegracin de implantes
a b
Figura 26-.7 a, b) Radiografas pre y posquirrgicas de un injerto seo alveolar secundario.
Los nios deben acudir a revisin de los
7 a 8 aos y en caso de estar indicado, se
tomar una radiografa panormica. Esto le
permitir al profesional determinar la etapa
de desarrollo dental (lo ideal es que la raz
del canino superior tenga una formacin de
uno a dos tercios) y si hay espacio disponi-
ble para el acceso quirrgico, para la coloca-
cin del injerto seo. Ser necesario tomar
una radiografa oclusal superior para valorar
la cantidad de hueso faltante y la morfologa
de los dientes en el rea hendida. Por lo ge-
neral, la anchura de la arcada superior est
contrada a travs del sitio hendido, median-
te un simple aparato removible o aparatolo-
ga ja el ortodoncista ser capaz de abrir el
espacio requerido en pocos meses.
Cualquier diente que no sea deseable ser
extrado, de preferencia, por lo menos un mes
antes de la ciruga. Se deber lograr un alto
grado de higiene bucal tanto antes como des-
pus de la ciruga para el xito del injerto. El
xito ser valorado a travs de una radiografa
a los seis meses posteriores a la operacin.
Los siguientes 2 a 3 aos el ortodoncista
y el dentista familiar harn el monitoreo del
desarrollo de la denticin permanente y
del patrn de crecimiento facial.
 Captulo 26 Manejo multidisciplinario de las deformidades por labio y paladar hendido
12 a 16 aos
Con el establecimiento de la denticin perma-
nente el ortodoncista necesita considerar cmo
podr lograr una oclusin ideal, sin compro-
meter la esttica facial y dental. El factor ms
importante para el xito es el patrn de creci-
miento facial y como se discuti con anteriori-
dad el crecimiento del maxilar puede estar
afectado de manera adversa. Para pacientes que
presentan un patrn esqueltico III a la edad
de 10 a 12 aos, se reduce la expectativa de
xito de la correccin ortodncica debido al
potencial de crecimiento desfavorable.
Se requiere una valoracin ortodncica
completa donde se involucre un examen cl-
nico y radiogrco detallado, modelos orto-
dncicos de estudio y fotografas clnicas. El
cefalograma lateral es usado para valorar el
crecimiento esqueltico y tambin la incli-
nacin relativa de los incisivos superiores e
inferiores. Durante el crecimiento, los incisi-
vos superiores e inferiores en general tienden
a compensar la posicin de los maxilares. Por
ejemplo, en un patrn de crecimiento es-
queltico III los incisivos inferiores tienden
a inclinarse hacia atrs y los incisivos supe-
riores hacia adelante, lo cual normaliza la
relacin incisiva. Esto limita la capacidad de
lograr una correccin slo con ortodoncia.
Las consideraciones ortodncicas para pa-
cientes con paladar hendido son las mismas
que para el manejo de rutina pero, para hen-
diduras que involucran el proceso alveolar,
los efectos sobre los dientes afectados, es-
queleto y tejidos blandos hacen su manejo mas
complicado. Por lo general, el incisivo lateral
est ausente y causa una desviacin de la l-
nea dental superior hacia el lado hendido.
Por lo que el espacio deber ser recreado
para poder hacer un remplazo protsico o
cerrado, lo cual necesitar que el canino sea
camuajeado para simular un incisivo lateral.
La forma, posicin y color del canino deter-
minarn si este proceso es viable y necesita ser
planeado en conjunto con el dentista restau-
rador. El remplazo protsico ofrece la ventaja
potencial de mejorar la simetra dental con
255
la presencia de una gua canina, pero requiere
mantenimiento a largo plazo.
Con frecuencia, el labio superior tiene
un perl deprimido y una opcin es incre-
mentar la protusin del labio superior con el
avance de los incisivos superiores, a expensas
de incrementar la sobremordida horizontal.
A pesar de que requiere una retencin a lar-
go plazo, esto es preferible para el paciente.
Caractersticas particulares
a valorar en el paciente
con hendiduras
Posicin de los incisivos superiores con
el labio en reposo y al sonreir
Lnea dental media superior
Dientes ausentes o supernumerarios
Pronstico de los dientes presentes (dien-
tes hipoplsicos)
Morfologa y posicin del labio superior
Mordidas cruzadas laterales y anteriores
(podran indicar un crecimiento trans-
versal y anteroposterior desfavorable del
maxilar)
Posicin, color y forma de los caninos
Forma del reborde alveolar (calidad y can-
tidad de hueso alveolar)
El potencial para compensar la posicin
de los dientes con el patrn de crecimiento
esqueltico existente para lograr una oclu-
sin esttica y funcional estable.
El dentista deber asimilar esta informacin
para poder decidir si es posible una correc-
cin total en nios entre los 12 y 13 aos. Si
esto no es posible, una opcin es llevar a
cabo un tratamiento corto con aparatologa
ja en la arcada superior para mejorar la es-
ttica dental, lo cual retrasar la decisin del
tratamiento ortodncico denitivo hasta
que el patrn de crecimiento est ms com-
pleto entre los 15 y 16 aos de edad. Una
junta de discusin con dentistas especializa-
dos es una parte vital del plan de trata-
miento multidisciplinario, por lo que el
paciente deber estar bien informado de to-
das las opciones potenciales antes de con-
sentir el tratamiento.
256 Ortodoncia. Principios y prctica
17-21 aos
Para aquellos pacientes con discrepancias
esquelticas ms severas cuyas maloclusio-
nes no responden al tratamiento ortodn-
cico aislado, una opcin de terapia potencial
es la correccin quirrgica de la posicin
maxilar, ciruga ortogntica. Durante el tra-
tamiento ortodncico de rutina, el ortodon-
cista por lo general compensar la posicin
de los dientes con la estructura sea exis-
tente, para lograr una oclusin adecuada. En
el caso del manejo ortogntico sin embargo, el
ortodoncista deber descompensar lo que
hizo la naturaleza, y colocar los dientes su-
periores e inferiores en una posicin siolgica
ms normal antes de la ciruga. Esto por lo
general tiene el efecto de empeorar la malo-
clusin y la apariencia facial, pero coloca a
los dientes en la mejor posicin posible para
lograr un buen resultado despus de la ciru-
ga. Es importante que los pacientes lo se-
pan para evitar desacuerdos a corto plazo. El
tratamiento propuesto deber ser conside-
rado con el cirujano ortogntico y el dentista
restaurador para formular un plan coordi-
nado. Adems, el avance maxilar afectar la
apariencia facial y puede provocar un dao
en el habla, por lo que debern estar involu-
crados el terapeuta del lenguaje y el cirujano
especialista en labio y paladar hendido. Esto
le permite al paciente estar por completo
informado antes de dar su consentimiento
para el tratamiento. El psiclogo clnico es
capaz de actuar como abogado, resaltar y di-
rigir problemas a favor del paciente, y tam-
bin como consejero al manejar problemas
psicolgicos con los cuales podra enfren-
tarse el paciente en esa etapa de cambio.
En forma clnica, la preparacin se lleva
acabo con aparatos ortodncicos jos en un
periodo aproximado de dos aos. Una vez
que se ha realizado la ciruga, la oclusin de-
ber ser detallada con aparatologa ja de 3
a 6 meses.
Por lo general, el maxilar es el que se en-
cuentra con una posicin incorrecta y es
usual que la ciruga involucre el avance del
maxilar y la alteracin de su posicin vertical
para optimizar la esttica facial y la oclusin.
Si la discrepancia entre el maxilar y la man-
dbula es severa, se deber tambin conside-
rar la necesidad de ciruga mandibular. El
paciente tendr que estar preparado para los
cambios dramticos en su apariencia facial
(gura 26-8). La odontologa restauradora
avanzada por lo general se lleva a cabo al ter-
minar la fase del tratamiento ortodncico.
En fechas recientes se ha descrito un m-
todo de avance maxilar progresivo conocido
como distraccin sea. El maxilar es movili-
zado de la forma normal, pero de manera
gradual se avanza hacia adelante mediante un
sistema de fuerza. De esta manera los teji-
dos blandos son estirados con lentitud y est
disponible nuevo hueso para rellenar el de-
fecto que se desarrolla si se separan los ex-
tremos seos. Es as como crece hueso nuevo
en el sitio quirrgico.
AVANCES RECIENTES
Los implantes osteointegrados proporcionan
una alternativa para la rehabilitacin prot-
sica de los incisivos ausentes, con la ventaja
de que mantienen el hueso alveolar en la re-
gin de la hendidura y mejoran el contorno
gingival (gura 26-9).
El anclaje temporal con mini tornillos,
en caso de ser implantados dentro del hueso,
proporcionan un recurso de anclaje absolu-
to contra aquellas fuerzas que podran ser
aplicadas para mover los dientes. Ahora el
profesional tiene mucho ms control para la
correccin de asimetras dentales por hendi-
duras sin tener que recurrir a extracciones
para equilibrar el anclaje.
Al seguir las recomendaciones del repor-
te CSAG (1998), el cuidado de hendiduras
ahora ha sido consolidado en centros regio-
nales en el Reino Unido los cuales disponen
de equipos multidisciplinarios con expertos
en el manejo de pacientes con hendiduras.
Esto le proporciona al paciente un cuidado
multidisciplinario coordinado. De manera
crucial esto incrementa el nmero de pacien-
tes bajo el cuidado de un equipo; adems,
con investigacin clnica rigurosa y revisin,
se podrn hacer comparaciones estadsticas
vlidas sobre los resultados del tratamiento
 Captulo 26 Manejo multidisciplinario de las deformidades por labio y paladar hendido 257

a b

Figura 26-8 a, b) Fotografas laterales de perl donde se muestra la apariencia antes y despus de
la ciruga ortogntica bimaxilar y rinoplastia.

a b

Figura 26-9 a, b) Imgenes pre y postratamiento de la colocacin de implantes osteointegrados

para remplazar el incisivo central y lateral permanentes. La gura 26-9 b fue tomada dos aos despus
de la colocacin.

en un plazo corto de tiempo, por lo que se 2. Ranta R. A review of tooth formation in

podran implementar con mayor rapidez
mejores vas de atencin.
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 Manejo multidisciplinario de la apnea
obstructiva del sueo
INTRODUCCIN
La apnea obstructiva del sueo (AOS, en es-
paol, Obstructive sleep apnea) es un desor-
den respiratorio relacionado con el sueo,
caracterizado por un colapso repetido de la
va area superior durante ste, con cese de
la respiracin. Los pacientes estn en riesgo
de sufrir complicaciones cardiovasculares y
respiratorias graves, secundarias a una hi-
poxia e hipercapnia recurrentes; la calidad
general de vida para los que la padecen y sus
familiares podra verse reducida.
OSA est denida como la presencia de
cinco o ms eventos respiratorios anormales
por hora de sueo, los cuales incluyen tanto
a la apnea (cese de la respiracin, que dura
10 s o ms) como a la hipopnea (reduccin
en el volumen tidal, acompaado por un 4%
o una mayor cada en la saturacin de oxge-
no, que dura 10 s o ms ). Se ha estimado
que 4% de los varones en edad media y 2% de
las mujeres en este mismo rango de edad estn
afectadas por dicho padecimiento. Este ca-
ptulo describe el manejo multidisciplinario
de OSA y resalta el importante papel que
puede jugar la odontologa en este proceso.
ETIOLOGA DE LA AOS
La etiologa detrs del colapso de la va a-
rea superior, durante el sueo, es compleja y
27
no ha sido comprendida por completo. Se
cree que la OSA se debe a una combinacin
de factores anatmicos y patosiolgicos.
Numerosos estudios cefalomtricos han de-
mostrado la combinacin de un esqueleto fa-
cial retroposicionado y la reduccin de las
dimensiones orofarngeas en una o ms zonas,
entre el paladar blando, lengua y paredes fa-
rngeas; en parte esto explica, la etiologa sub-
yacente de esta condicin. Se cree que durante
el sueo, la discapacidad funcional de la va
area superior dilata los msculos de los pacien-
tes que muestran una menor contraccin
muscular tnica y fsica, lo cual contribuye
al desarrollo de la OSA.
SNTOMAS CLNICOS
Los sntomas de la OSA pueden clasicarse en
nocturnos y diurnos. Los del primer tipo son:
Ronquidos
Apneas presenciadas
Jadeos y, o asxia, o ambos
Nocturia
Falta de descanso
Sntomas diurnos:
Somnolencia excesiva durante el da
Depresin
Daos en la calidad de vida
259
260 Ortodoncia. Principios y prctica

La gravedad de la OSA puede ser em-

peorada por numerosos factores agravantes:

Posicin supina al dormir

Consumo de alcohol
Terapia con base en frmacos que acta
al suprimir el sistema nervioso central
Obesidad

DIAGNSTICO
Historia clnica y examen
Se deber obtener una historia mdica y del
sueo exhaustiva; lo ideal es que esto se rea-
lice con la presencia de su compaero de
sueo, para describir el grado de perturba-
cin nocturna. Para valorar de manera subje-
tiva la gravedad de la somnolencia durante
el da han sido diseados cuestionarios vlidos
como el de Epworth Sleepiness Scale (ESS).
Los pacientes tambin debern someter-
se a un examen de odos, nariz y garganta,
con el objetivo de identicar cualquier obs-
truccin fsica obvia para respirar. Tambin
sern registrados la talla y el peso para cal-
Figura 27-1. Polisomnografa nocturna.
cular el ndice de masa corporal (peso en
kilogramos dividida por la altura en metros
al cuadrado). La circunferencia del cuello tam- especial para este n, el cual es atendido por
bin puede proporcionar una medida til un tcnico en sueo. En forma tpica, la OSA
para la va area superior comprometida. se clasica de la siguiente manera:

Leve: AHI 5 a 15 episodios por hora du-

Investigaciones
Una historia mdica y del sueo exhaustiva,
usada en conjunto con el cuestionario ESS,
as como las medidas clnicas descritas pue-
den ser muy tiles para detectar la OSA. Sin
embargo, su diagnstico se establece mediante
un estudio nocturno del sueo. La polisom-
nografa nocturna (gura 27-1) se considera
como la investigacin denitiva para diag-
nosticarla, porque proporciona una medida
objetiva de su gravedad en la forma de un
ndice de apnea-hipopnea (AHI), adems de
la saturacin de oxgeno, cerebro, corazn,
msculos, actividad ocular, sonidos durante
el sueo y patrones de respiracin (gura
27-2). La investigacin se lleva a cabo en un
laboratorio del sueo equipado de manera
rante el sueo
Moderada: AHI 16 a 30 episodios por
hora durante la noche
Grave: AHI > 30 episodios por hora du-
rante la noche
Recin, se han desarrollado numerosos sis-
temas de monitoreo multicanal para permi-
tir que se lleven a cabo estudios domiciliarios
del sueo.
Estas investigaciones no slo han demos-
trado un diagnstico preciso y reproducible
de OSA en el hogar, sino tambin propor-
cionan datos conables de seguimiento du-
rante los ensayos teraputicos en sujetos con
este tipo de apnea. Los estudios que se rea-
lizan de esta manera pueden ahorrar los cos-
 Captulo 27 Manejo multidisciplinario de la apnea obstructiva del sueo
Saturacin O2
Trax
Abdomen
Va area
Sonido
Figura 27-2. Impresin de un estudio
polisomnogrco nocturno de un paciente con
OSA, donde se ilustran episodios repetitivos de
apnea y su resolucin.
tos de alojamiento en los centros de sueo y
los costos del personal de asistencia.
TRATAMIENTO
En vista de la naturaleza multifactorial de la
OSA, las estrategias de tratamiento se enfocan
en un manejo multidisciplinario. Los clni-
cos que por lo general se encuentran involu-
crados son:
Neumlogo
Ortodoncista
Otorrinolaringlogo
Adems, podran necesitarse una variedad
de especialistas, entre los que se incluyen los
cirujanos maxilofaciales. El tratamiento para
OSA se basa en los siguientes abordajes.
Tratamiento conservador
De manera independiente a la gravedad de
la OSA, el tratamiento de primera lnea se
enfoca a eliminar las condiciones coexisten-
tes que predisponen, precipitan o empeoran
la disfuncin de la va area superior du-
rante el sueo. A estos pacientes se les reco-
mienda abstenerse del alcohol durante la
noche, evitar el uso de otros depresores del
sistema nervioso central, asegurar un con-
trol adecuado de cualquier enfermedad de
261
Figura 27-3. Aplicacin de presin positiva
continua en las vas areas.
las vas areas obstructiva crnica, perder
peso y evitar dormir en posicin supina.
Tratamiento no quirrgico
Han sido posulados una gran variedad de
tratamientos no quirrgicos pero hasta la fe-
cha los nicos reconocidos de valor compro-
bado son la presin positiva continua en las
vas areas (CPAP, del ingls, continuous po-
sitive airwaypressure) y las guardas de avance
mandibular.
Presin positiva continua en las
vas areas
CPAP es considerada el principal tratamiento
no quirrgico a largo plazo, tambin lla-
mado estndar de oro para la OSA de mo-
derada a severa. Esta terapia proporciona un
alivio dramtico de los sntomas y asegura la
permeabilidad de la va area durante el
sueo mediante la elevacin de la presin
en la faringe. Un disparo continuo de aire
ltrado, bajo presin, es enviado a la faringe
mediante una mscara nasal (gura 27-3).
El nivel adecuado de presin area es deter-
minado mediante un proceso de valoracin
de CPAP llevado en conjunto con la poli-
somnografa nocturna. Para que su ecacia
sea conable, CPAP deber ser usado de 4 a
6 horas por noche, los siete das de la semana.
Sin embargo, su uso no est libre de efectos
adversos: con frecuencia se han encontrado
problemas con la mscara nasal (alergia, con-
gestin nasal, fugas de aire, abrasiones nasales)
262 Ortodoncia. Principios y prctica
y la naturaleza antisocial de la mscara. La
cooperacin a largo plazo puede ser menor
del 60%.
Guardas de avance mandibular
En la actualidad se ha incrementado el reco-
nocimiento de las guardas de avance mandi-
bular por los especialistas del sueo como
una herramienta invaluable en el manejo de
la OSA. Son aparatos personalizados, dise-
ados para posicionar la mandbula hacia
adelante durante el sueo; su principal me-
canismo de accin es anatmico. stos actan
al incrementar el tamao de la va area fa-
rngea y llevar la lengua hacia adelante a travs
de sus inserciones musculares, y por estira-
miento de los arcos palatogloso y palatofa-
rngeo, los cuales reducen la susceptibilidad
al colapso de la va area.
La American Academy of Sleep Medicine
ha sealado las siguientes recomendaciones
para el uso de guardas de avance mandibu-
lar en OSA.
OSA de leve a moderada: en pacientes
que preeren una guarda de avance man-
dibular, y son intolerantes o se niegan a
usar CPAP nasal
OSA severa: estos pacientes siempre de-
bern estar con CPAP nasal y slo si se
encuentra que stos son intolerantes o se
niegan a usarlo, se les deber ofrecer una
guarda de avance mandibular. Adems,
stas debern ser ofrecidas a pacientes que
no son candidatos para ciruga.
Por lo tanto, parece que las guardas de avance
mandibular juegan un papel central en el
tratamiento de la OSA, como un tratamiento
de eleccin primario o secundario.
Existen variaciones considerables en el
diseo de las guardas de avance mandibular,
pero todas posicionan la mandbula hacia
adelante, en una cantidad variable, con cier-
to grado de apertura vertical. stas pueden
ser prefabricadas o hechas a la medida me-
diante un plstico suave o rgido o con un
modelo a una pieza o dos. A pesar de la gran
variedad de aparatos descritos en la literatu-
ra, existe una gua limitada en relacin a las
caractersticas ptimas de diseo para su
xito. Los aparatos disponibles hoy da pue-
den ser clasicados en general en tres tipos,
basados en una serie de modicaciones de
diseo, que permiten un avance progresivo
de la mandbula:
Primera generacin. stos tienen sobre
todo un diseo en una pieza, sin la habi-
lidad de avanzar la mandbula de forma
progresiva (gura 27-4)
Segunda generacin. Este tipo de dispo-
sitivos tienen en particular un diseo en dos
piezas y ofrecen el potencial de realizar
un avance progresivo (gura 27-5). Sin
embargo, ste por lo general necesita del
apoyo del laboratorio y en potencia con-
sumen mucho ms tiempo de consulta
Tercera generacin. Estos dispositivos de-
bern ser considerados el estndar de oro
en diseo.
Estas guardas no slo permiten el avance pro-
gresivo, que es autoajustable, sino tambin
el movimiento lateral de la mandbula, y ase-
guran que sta sea retenida en su posicin
esttica durante el sueo (gura 27-6)
Una revisin reciente en Cochrane eva-
lu estudios aleatorios donde se compara-
ron aparatos bucales con dispositivos de
control u otros tratamientos en adultos con
OSA. Fue incluido un total de 13 estudios,
los cuales involucraron a 553 sujetos. Me-
diante estos trabajos se encontr que haba
algo de evidencia acerca de cmo estos apa-
Figura 27-.4. Primera generacin de guarda
de avance mandibular formada al vaco.
 Captulo 27 Manejo multidisciplinario de la apnea obstructiva del sueo 263

quienes no estn dispuestos o no sean capaces

Figura 27-5. Segunda generacin de guarda
de avance mandibular Herbst removible.
ratos mejoraban la somnolencia subjetiva
asociada al desorden respiratorio del sueo
comparados con el placebo; sin embargo,
fueron menos efectivos que el CPAP nasal.
Con base en la carencia de evidencia deni-
tiva sobre su efectividad, los autores conclu-
yeron que el uso se dispositivos orales deber
estar restringido para los sujetos con OSA
de arreglrselas con el CPAP nasal. Sin em-
bargo, la revisin encontr deciencias en
todos los estudios evaluados, como muestras
pequeas, ausencia de estudios ciegos y un
reporte deciente de los mtodos y datos.
En un estudio susecuente aleatorizado cruza-
do en 80 pacientes con OSA de leve a mo-
derada, realizado por Barnes y colaboradores
(2004), se encontr que la guarda de avance
mandibular era tan efectiva como CPAP. Sin
embargo, de manera objetiva este ltimo de-
mostr tener un desempeo superior.
Es importante hacer notar que tanto ste
como las guardas de avance mandibular, no
proporcionan una cura para la OSA y nece-
sitan usarse por largos periodos, por lo cual
requieren de ajustes peridicos, reparacio-
nes o remplazo. Se conoce poco sobre la co-
operacin a largo plazo, pero a corto plazo
est reportada de 50 a 100%. Los efectos en

Autoajuste para
activacin con un
ajuste mayor de 9mm.
a b

R Lateral L Lateral

Figura 27-6. a) Tercera generacin de dispositivo mdico dental del sueo. b) El autoajuste es
posible en forma anteroposterior de una manera incremental. c) Movimientos laterales derechos e
izquierdos.
264 Ortodoncia. Principios y prctica
este periodo son comunes, e incluyen inco-
modidad en los msculos de la masticacin,
salivacin excesiva, boca seca y anomalas
en la mordida al despertar. Al parecer stos
son temporales y tienden a desaparecer con
el uso regular. Las complicaciones posterio-
res que podran evitar el uso de la guarda de
avance mandibular es el riesgo de cambios
dentoalveolares. Debido a la naturaleza a lar-
go plazo de esta forma de tratamiento y al
potencial de que se presenten movimientos
dentales indeseables, los pacientes debern
llevar un seguimiento por un lapso de tiempo
mayor.
Tratamiento quirrgico
Se han desarrollado una variedad de trata-
mientos quirrgicos y pueden ser clasica-
dos de la siguiente manera:
Ciruga nasal. Esta forma de interven-
cin quirrgica est designada para eli-
minar cualquier obstruccin fsica obvia,
la cual pudiera exacerbar los sntomas
de la OSA e inhibir el uso de CPAP.
Ciruga farngea. Se han desarrollado nu-
merosas tcnicas quirrgicas en un in-
tento de incrementar el tamao de la va
area farngea en pacientes con OSA. s-
tas van desde cirugas invasivas, como
una uvulopalatofaringoplastia (escisin de
la vula, amgdalas y una porcin varia-
ble de paladar blando), hasta terapia lser.
Resulta desafortunado que su valor a lar-
go plazo parezca ser cuestionable y a pe-
sar de los benecios reportados a corto
plazo, stos parecen no ir ms all de 6
a 12 meses. La traqueotoma ha probado
su valor, debido a que la incisin atra-
viesa la va area farngea. Por supuesto
que, debido a sus repercusiones psicoso-
ciales, este procedimiento est reservado
para obstrucciones muy severas, las cua-
les no responden a otras modalidades de
tratamiento.
Ciruga maxilofacial. Se ha descrito una
variedad de procedimientos quirrgicos
para tratar la OSA. En apariencia tienen
xito a corto plazo, sin embargo, esto es
muy variable y casi no est reconocido
como un tratamiento de primera lnea
para el manejo de la OSA.
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Seccin 4

Tcnicas de
aparatologa

Respuestas biolgicas durante
el movimiento dental ortodncico
ACTUALIDADES SOBRE
FISIOLOGA SEA
La remodelacin sea asociada con el movi-
miento dental ortodncico ha sido aclarada
con el incremento en el conocimiento de las
interacciones de los osteoblastos y osteoclas-
tos. El hueso est compuesto por una matriz
mineral (70%) sobre una base de colgeno
tipo I (27%). El 3% de la matriz restante
est conformada por colgeno secundario y
otras protenas, entre las cuales se incluyen
osteocalcina, osteonectina, osteopontina, fos-
foprotenas, sialoprotenas, glicoprotenas,
lpidos y glicosaminoglicanos. La matriz tam-
bin contiene una gran variedad de factores
de crecimiento polipeptdicos. Muchos de s-
tos estn unidos a protenas (llamadas de
unin) que los inactiva. Dichos factores de cre-
cimiento son liberados de la matriz as como
lo hacen las protenas de unin mediante las
hidroxilasas cidas de los osteoclastos. Los
vasos sanguneos estn dentro de la matriz;
esta caracterstica es importante en las accio-
nes celulares y en la funcin sea. Las prin-
cipales clulas seas son los osteoblastos,
osteocitos y osteoclastos.
Osteoblastos
stos se producen a partir de clulas mesen-
quimatosas indiferenciadas, las cuales se
28
diferencian a travs de un estado de preo-
dontoblasto inmaduro a un estado de odon-
toblasto maduro y funcional. En el cual, el
osteoblasto sintetiza tanto las protenas seas
colagenosas y no colagenosas que constitu-
yen la matriz orgnica u osteoide. Dentro de
ste, el colgeno tipo I conforma 90% de las
protenas del hueso. Adems de su actividad
de formacin sea, el osteoblasto es respon-
sable del reclutamiento de los osteoclastos y
de su activacin en respuesta a los cambios
hormonales y mecnicos. Es el osteoblasto
el que tiene receptores para la mayora de
las hormonas de reabsorcin sea como la
hormona paratiroidea (PTH) y las citosinas.
Esto es importante en las interacciones de
los osteoblastos y osteoclastos que se consi-
derarn ms adelante (vase abajo).
Los osteocitos representan la diferencia-
cin terminal de los osteoblastos, y son clu-
las que han producido suciente matriz para
revestirse ellos mismos dentro del hueso.
Permanecen conectados con otros osteoci-
tos y con los osteoblastos superciales me-
diante canalculos. Enterrados dentro de una
matriz rgida, stos se encuentran posiciona-
dos de manera ideal para detectar cualquier
fuerza mecnica que pudiera ser aplicada
sobre el hueso, como en el caso de los movi-
mientos dentales ortodncicos. Los osteoci-
tos pueden entonces mandar seales a los
osteoblastos, las cuales podran reclutar y
269
270 Ortodoncia. Principios y prctica
activar a los osteoclastos que causan reab-
sorcin sea. La gura 28-1muestra la posi-
cin de los osteocitos dentro del hueso, cada
una situada en su propia laguna.
Osteoclastos
Los osteoclastos son las principales clulas de
reabsorcin sea. Su apariencia en los culti-
vos es notable, y cada una tiene numerosos
ncleos y un citoplasma perifrico con alta
actividad. Esta ltima es una caracterstica
morfolgica crucial, ya que permite que los
osteoclastos sellen una porcin de matriz sea
y puedan crear un ambiente cido para la
disolucin del hueso, as como la separacin
de los factores de crecimiento de sus protenas
de unin. Los factores de crecimiento por lo
general estn unidos en su forma latente (in-
activa), pero la acidez liberar los factores
de crecimiento de su latencia y los conver-
tir en factores activos de crecimiento.
Los osteoclastos se forman por la fusin
de monocitos circundantes en respuesta a
seales especcas de los osteoblastos. La -
gura 28-2 muestra de manera clara la impor-
tancia de su origen vascular. Dentro del vaso
sanguneo hay varios osteoclastos y stos pue-
den ser reclutados en zonas especcas de
actividad de reabsorcin. Dichas interaccio-
nes osteoblsticas-osteoclsticas han sido un
rea de descubrimientos excitantes en los l-
Osteocitos
Vaso sanguneo
Figura 28-1.Seccin sea teida con
hematoxilina y eosina donde se ilustra la posicin
de los osteocitos dentro de la matriz calcicada.
La laguna amplia son vasos sanguneos y tanto
los osteocitos como stos se sealan con
claridad.
timos aos. El osteoclasto en contraste con
los osteoblastos tiene muy pocos receptores
hormonales, p. ej., calcitonina y cido reti-
noico. La mayora de las hormonas para las
que el osteoclasto tiene receptores tienen
acciones inhibidoras (p. ej., prostaglandina
E2) y esto causa el descenso de la actividad
osteoclstica. Algunas hormonas elevan los
niveles intracelulares cclicos de AMP (Ade-
nosin Monofosfato) y este mensajero secun-
dario parece ser la principal va para la
inhibicin de la actividad osteoclstica.
Interacciones
osteoblsticas-osteoclsticas
Los osteoclastos en un cultivo aislado tienen
relativamente poca actividad y no son estimu-
lados con hormonas de anidad sea como la
PTH o las citosinas. Slo si son cultivados
junto con osteoblastos y hormonas de anidad
sea, stos comenzarn a mostrar motilidad o
a reabsorver matrices como la del hueso o la
dentina. Estos osteoclastos no pueden reab-
sorber hueso sin haber sido activados con an-
telacin por los osteoblastos, pero por muchos
aos los compuestos de estas seales no se co-
nocan. Adems, los mecanismos de control y
los circuitos de retroalimentacin para el do-
minio de la remodelacin sea podran ser
slo adivinados. En fechas recientes numero-
sos descubrimientos importantes han ayu-
dado a aclarar la situacin.
Osteoclastos
Figura 28-2. El linaje de los osteoclastos es
importante. Esta seccin teida con hematoxilina
y eosina muestra un vaso sanguneo en el hueso y
dentro del vaso sanguneo tres osteoclastos, dos
de los cuales se encuentran sealados.
 Captulo 28 Respuestas biolgicas durante el movimiento dental ortodncico
El primer paso signicativo fue el reco-
nocimiento de que tres miembros del factor
de necrosis tumoral (TNF) y de la sper fa-
milia del receptor TNF estn involucrados
en la formacin y activacin de los os-
teoclastos. Un paso bien conocido en su for-
macin es la accin del factor estimulante
de las colonias de macrfagos (M-CSF), el
cual estimula la diferenciacin y prolifera-
cin de progenitores hematopoyticos o
pre-osteoclastos; los cuales expresan un re-
ceptor llamado RANK (activador receptor
del factor nuclear [NF]-kB) y el ligando para
este receptor (RANKL) es producido por
osteoblasto y resulta importante para la di-
ferenciacin de osteoclastos desde sus precur-
sores monocticos, as como para mantener
la funcin osteoblstica.
Sin embargo, un circuito de retroalimen-
tacin hace que esto sea un poco ms com-
plicado. Los osteoblastos tambin producen
y secretan osteoprotegerina (OPG), la cual
acta como un seuelo del receptor que
puede bloquear las interacciones RANKL/
RANK. Las hormonas de reabsorcin sea
pueden incrementar la expresin de RANKL
en los osteoblastos, y algunas tambin pue-
den disminuir la expresin de OPG. Las c-
lulas seas parecen expresar una forma de
RANKL unida a la membrana, y, en conse-
cuencia, los osteoblastos deben interactuar
en forma fsica con los precursores osteocls-
ticos con el objetivo de activar al RANK.
Esta visin compleja puede observarse con
claridad en estudios realizados en ratones,
donde los genes para OPG son manipulados
de modo que sta es sobre expresada, porque
bloquea las interacciones RANKL/ RANK,
la funcin osteoclstica es disminuida y se
establece un exceso seo, por lo cual, el ratn
se oseopetrica. Este estado de osteopetri-
cacin puede revertirse mediante la inyeccin
de la protena RANKL. De manera similar el
gen para OPG puede ser suprimido en rato-
nes con el resultado de un incremento de la
actividad osteoclstica y el desarrollo de un
estado de osteoporosis, cuya gravedad es su-
ciente como para causar fracturas seas. En
potencia todos estos descubrimientos po-
271
dran proporcionar informacin para desa-
rrollar una estrategia que permita lidiar con
las consecuencias de la osteoporosis, osteo-
petrosis y otras enfermedades incapacitantes.
No hay duda de que se encontrarn otras
vas para modular las interacciones de los
osteoblastos y osteoclastos, as como para mo-
dicar nuestras creencias sobre la remodela-
cin sea. Estas complejas interacciones se
resumen en la gura 28-3, as como las rela-
ciones de los osteoblastos, osteoclastos y os-
teocitos se muestran en la gura 28-4.
Reclutamiento y activacin de osteoclastos
M-CSF
RANKL
Precursor osteoclstico
RANKL PTH o estrs
Fusin
mecnico
Osteoclasto
Activacin
RANKL Estroma celular
osteoblstico
Osteoclasto activado
Figura 28-3. El eslabn perdido en las
interacciones entre los osteoblastos y osteoclastos
podra ser explicado en parte a travs del
ligando RANK (RANKL). Los osteoblastos
producen RANKL en respuesta a estmulos como
el estrs mecnico o a las hormonas como la
paratiroidea (PTH). RANKL es el responsable de
la formacin de osteoclastos a partir de las
clulas progenitoras hematopoyticas y tambin
del incremento de la actividad de los
osteoclastos, as incrementa la reabsorcin sea.
M- CSF, es el factor estimulante de colonias de
macrfagos.
272 Ortodoncia. Principios y prctica
Los osteoblastos tiene receptores para:
Citosinas
Factores de crecimiento
Eicosanoides
Vitamina D3
PTH
RANKL
MMPs producidas por osteoblastos
Los osteocitos estn
colocados de forma
salteada para detectar
el estrs en el hueso
Figura 28-4. Los osteoblastos tienen la mayora
de los receptores para hormonas con anidad
sea, algunas de las cuales se muestran dentro
del esquema. En respuesta a estas hormonas o al
estrs mecnico inducido, es producido el
ligando RANK (RANKL), el cual es el responsable
del reclutamiento y activacin de los osteoclastos.
Los osteoblastos, en respuesta a las hormonas de
anidad sea, tambin producen matriz
metaloproteinasas (MMPs), la cual remueve la
delgada capa de colgena osteoide. Esto es
importante para la disolucin osteoclstica del
tejido mineralizado. PTH, hormona paratiroidea.
Regulacin de la matriz
La regulacin de la matriz extracelular es
una parte integral y crucial de la remodela-
cin sea y es la responsable de la degrada-
cin de metaloenzimas que son conocidas en
forma colectiva como matriz metaloprotei-
nasas (MMPs). Estas familias de enzimas
tambin estn reguladas por inhibidores en-
dgenos llamados inhibidores tisulares de
metaloproteinasas (TIMPs). La familia de las
MMPs se incrementa en forma constante;
stas son llamadas metalo porque dependen
de los iones de zinc y calcio para activarse.
Estos actan en un pH neutral y son impor-
tantes debido a que digieren las principales
macromolculas del tejido conectivo. Es im-
portante enfatizar que la descomposicin de
los tejidos se presenta cuando las MMPs son
excesivas para TIMP. La reabsorcin sea es
importante porque la capa delgada de oste-
oide que cubre al hueso debe ser removida
antes de que los osteoclastos puedan remo-
ver la matriz calcicada. Con la estimulacin,
los osteoblastos producen las MPPs (sobre
todo colagenasa), responsables de la remo-
cin de la capa de osteoide.
En resumen, una hormona o fuerza me-
cnica estimula a los osteoblastos para pro-
ducir un mediador soluble para la activacin
y reclutamiento de osteoclastos (RANKL/
RANK). Adems, los osteoblastos producen
MMPs para descomponer la capa osteoide
no mineralizada. Una vez que el osteoide es
removido, la matriz mineralizada queda ex-
puesta y entonces los osteoclastos podrn
remover el hueso. Los osteocitos estn situa-
dos en una matriz rgida y, por lo tanto, tie-
nen una posicin ideal para detectar cambios
en el estrs mecnico. stos son capaces de
mandar seales a los osteoblastos supercia-
les y pueden provocar formacin o reabsor-
cin sea.
RESPUESTAS BIOLGICAS
DURANTE EL MOVIMIENTO
DENTAL ORTODNCICO
Varias teoras del movimiento dental han
sido descartadas o al menos se han com-
prendido mejor las respuestas biolgicas vis-
tas durante la remodelacin tisular. An no
se entiende por completo cmo las respues-
tas biolgicas al estrs mecnico causan re-
absorcin y formacin sea, pero es relevante
considerar primero la forma en la cual se
transmiten estas fuerzas a las clulas. Movi-
miento dental en direccin a las fuerzas que
se les aplica; el cual se logra una vez que el
hueso ha sido reabsorbido en frente de la
direccin de traslado (sitio de presin) y es
depositado detrs del diente en el tambin
llamado sitio de tensin. Esta forma sim-
plista no es entendida por los cirujanos orto-
 Captulo 28 Respuestas biolgicas durante el movimiento dental ortodncico
pdicos quienes interpretarn las respuestas
seas a los sitios de presin y tensin de ma-
nera muy diferente. Si un hueso largo es do-
blado, ya que el hueso no es exible (vase
gura 28-5), ste es reabsorbido en los sitios
de tensin y la compresin causa formacin
sea. En esencia podremos observar lo mismo.
La forma del hueso alveolar que aloja el diente
es alterada por el estiramiento de las bras del
ligamento periodontal, lo cual produce en ste
una conguracin cncava, idntica a la que se
observa en la concavidad del hueso largo donde
Flexin sea
Reabsorcin sea
Aposicin sea
Reabsorcin sea Aposicin sea
Figura 28-5. Movimiento dental en direccin
de la fuerza que se le aplica. Esto es logrado
mediante la reabsorcin sea frente a la
direccin de traslado (sitio de presin) y depsito
seo detrs del diente (sitio de tensin). Al
doblarse un hueso largo, se reabsorver en los
sitios de tensin, pero donde se comprima se
encontrar formacin sea. Esta exin tambin puesta nuclear desde donde son generadas ms
se observa durante el movimiento dental. La
forma del hueso alveolar que aloja al diente es
alterada mediante el estiramiento de las bras del
ligamento dental, lo cual produce una conguracin
cncava el hueso alveolar, idntico al que se
detecta en la concavidad del hueso largo donde
la compresin de las molculas causa formacin
sea. En contraste, si el ligamento periodontal se
comprime, la supercie del hueso alveolar adyacente
se vuelve convexa y el hueso es reabsorbido.
273
la compresin de las molculas causa forma-
cin sea. En contraste, donde es comprimido
el ligamento periodontal, la supercie del
hueso alveolar adyacente se vuelve convexo y
es reabsorbido.
Tambin es importante considerar cmo
son transmitidas las fuerzas a las clulas y
existen muchas reas que en apariencia han
recibido escasa atencin en la mayora de
los textos. La respuesta inmediata despus
de la aplicacin de una fuerza externa es la
tensin en la matriz del ligamento periodontal
y del hueso alveolar, lo cual causa un ujo
de uidos en ambos tejidos. Los uidos u-
yen de un rea de compresin a una zona de
tensin y este ujo podra causar tensin en
las clulas, as como estrechar el citoesque-
leto intracelular, el cual est unido a travs
de la pared celular a la matriz extracelular.
Todos estos cambios ejercen fuerza sobre la
membrana celular, el citoesqueleto y la ma-
triz circundante (gura 28-6). En respuesta
a lo anterior, las clulas en el ligamento pe-
riodontal, los osteoblastos y los osteocitos
son activados y se produce una variedad de
respuestas biolgicas. El ligamento periodon-
tal es remodelado y el hueso es tanto sintetizado
como reabsorbido para permitir el movi-
miento dental. Lo que no est claro es cmo
las clulas reconocen cundo producir mo-
lculas para destruir o construir matriz.
Respuestas celulares
inmediatas
Las respuestas celulares inmediatas son aqu-
llas asociadas con las vas de las membranas
celulares y el accionamiento de un segundo
mensajero intracelular, lo cual invoca una res-
seales moleculares responsables del recluta-
miento y activacin de los osteoclastos, o de la
secrecin de los factores de osteoformacin.
Existe una va indirecta de activacin en la cual
las enzimas de la membrana (fosfolipasa A2)
forman sustrato (cido araquidnico) disponi-
ble para la generacin de prostaglandinas y leu-
cotrienos, compuestos que han sido implicados
en el movimiento dental. Estos eicosanoides
274 Ortodoncia. Principios y prctica
Flujo de fluido
Distorsin del citoesqueleto
Matriz extracelular
Distorsin de la membrana
de la bicapa de fosfolpidos
Activacin
Canal Canal
de Ca++ de PLA2.
de Ca++
Figura 28-6. La respuesta inmediata despus
de la aplicacin de una fuerza externa es la
tensin en la matriz del ligamento periodontal y
el hueso alveolar, lo cual causa un ujo de
uidos en ambos tejidos. Lo anterior, causar
tensin en las clulas y tambin estrechar el
citoesqueleto intracelula,r el cual est unido a la
matriz extracelular a travs de la pared celular.
Todos estos cambios provocan una fuerza sobre
la membrana celular, el citoesqueleto y la matriz
circundante. La distorsin del citoesqueleto
acciona la activacin de numerosas vas de
sealizacin. La deformacin mecnica de la
membrana celular bilipdica provoca la activacin
de los canales de calcio y de la enzima
fosfolipasa A2 (PLA2), lo cual libera el cido
araquidnico desde la membrana. Este ltimo es
un sustrato para las ciclooxigenasas y el
resultado es la formacin de prostaglandinas y
leucotrienos, agentes conocidos por estar
involucrados en el movimiento dental ortodncico.
activan a los segundos mensajeros cclicos in-
tracelulares AMP y a los inositol fosfatos, lo
cual incrementa el calcio intracelular; ste,
tambin puede entrar a la clula va canales
inicos controlados por la protena G.
Citocinas, molculas
y enzimas de sealizacin
clula-clula
La mayor parte de las mejoras en el entendi-
miento de los eventos asociados con el mo-
vimiento dental ha provenido de los avances
en la biologa molecular. Un mtodo ha sido
el uso de micro estructuras de DNA, el cual
permite un disparo, para ver de forma sim-
ple qu genes estn regulados por encima o
debajo del tejido comprimido. Esta tecnologa
permite el examen de miles de genes. Una vez
identicados, la funcin de las protenas con
las que fueron codicadas pueden ser exami-
nadas en vivo. Un buen ejemplo es el trabajo
con el que fue identicada la sobrerregulacin
del gen MMP3 al comprimirse clulas, como
los odontoblastos, en un gel tridimensional
in vitro. Esto llev un seguimiento mediante
la identicacin de la protena que fue pro-
ducida por estas clulas comprimidas con un
anlisis de inmunotransferencia Western blot
y por ltimo corroborado in vivo mediante
inmunohistoqumica, para observar los teji-
dos comprimidos con ortodoncia en pacientes
voluntarios. MMP3, una estromelisina, tiene
una amplia actividad catablica sobre una
variedad de molculas de la matriz extrace-
lular, entre las que se incluyen proteoglicanos,
bronectina, gelatina, colgeno tipo IV y IX,
y laminina. Este estudio tambin corrobor
que el gen para las enzimas ciclooxigenasas (que
de manera eventual produce prostaglandinas)
tambin fue sobrerregulado, una observacin
que ya haba sido reportada con anterioridad
en algunos estudios de compresin tisular. Me-
diante un mtodo similar, otros investigadores
han mostrado una respuesta diferente al es-
tirar las clulas derivadas del ligamento pe-
riodontal en lugar de comprimirlas. Bajo estas
condiciones, las clulas del ligamento perio-
dontal mostraron marcadores de diferenciacin
osteoblstica a travs de la sobrerregulacin
de genes asociados con la formacin sea
(protenas seas morfogenticas y fosfatasa
alcalina) incluida la diferenciacin a travs
de la va condrognica (Sox9). Esto tiene sen-
tido si, con claridad, las clulas perturbadas
 Captulo 28 Respuestas biolgicas durante el movimiento dental ortodncico 275

en forma mecnica necesitan en algn punto FUERZAS PTIMAS PARA

formar matriz nueva y establecer hueso nuevo.
INDUCIR EL MOVIMIENTO
Una vez descrito el control RANKL/RANK
del recambio seo, no es sorprendente que DENTAL
ste haya sido examinado durante el movi- Las fuerzas ideales en el movimiento dental
miento dental. Alguna investigacin inicial ortodncico, de manera clsica, son aquellas
llevada a cabo en humanos bajo tratamiento que slo superan la presin capilar sangu-
ortodncico mostr que el gen de transfe- nea. En esta situacin la reabsorcin sea es
rencia de RANKL para el ligamento perio- observada sobre el lado de presin y la apo-
dontal haba incrementado la cantidad de sicin sea sobre el lado de tensin (guras
movimiento dental. Aqu el sitio de reabsor- 28-7, 28-8). Los dientes rara vez se mueven
cin del movimiento dental mostr una alta
expresin de TNF-, RANKL y MMP-1, Direccin
mientras el sitio de formacin sea mostr
Osteoclastos
una alta expresin de interleucina (IL)- 10, Vasos sanguneos
TIMP-1, OPG y osteocalcina. En este lti-
mo grupo, todas las molculas estn asocia-
das con actividades anablicas y as forman
hueso. Las quimiocinas son una sper fami-
lia de citosinas quimiotcticas pequeas que
regulan el proceso y migracin inamatoria.
Son conocidas por estar involucradas en el
desarrollo de clulas precursoras de los oste-
oblastos y osteoclastos. Por lo que son modu- Figura 28-7. Corte teido con hematoxilina y
ladores potenciales de la remodelacin sea eosina de un diente que ha sido movido en la
asociada con el movimiento dental ortodn- direccin indicada. La reabsorcin frontal
cico. Los osteoblastos precursores expresan verdadera es evidente con numerosos osteoclastos
receptores de quimiocina y las seales qui- que reabsorben el hueso. El ligamento
miotcticas proporcionadas por las quimio- periodontal tiene alta vascularidad, lo cual lo
convierte en el mejor conducto para reclutar
cinas podran invocar su migracin a los
osteoclastos.
tejidos seos, as como la diferenciacin, su-
pervivencia y activacin de los osteoclastos.
Direccin
La funcin de stos ltimos tambin requie-
re que se involucren RANKL/RANK. Tam- Ligamento
bin se ha encontrado que los osteoblastos periodontal Cemento
expresan varios receptores quimiotcticos, y Hueso nuevo
la unin de las quimiocinas induce tanto pro-
liferacin como expresin de colgeno tipo I
Osteoblastos
mRNA en osteoblastos. Esto tambin pro-
mueve la supervivencia celular. Existe eviden-
cia de expresin diferencial de quimiocinas
en el ligamento periodontal comprimido y en
tensin durante el movimiento dental orto-
Figura 28-8.Corte teido con hematoxilina y
dncico. Lo anterior sugiere que las quimio-
eosina de un diente que ha sido movido en la
cinas podran contribuir a la remodelacin direccin indicada. La deposicin sea es
diferencial del hueso en respuesta a fuerzas evidente como un rea rosa plida eosinoflica
ortodncicas, as como al establecimiento de sin osteocitos. La amplia capa supercial de
microambientes distintos en los lados de ten- osteoblastos y el rea limitada de formacin de
sin y compresin. hueso nuevo son obvias.
276 Ortodoncia. Principios y prctica

de esta forma ideal. Por lo regular, la fuerza

no es aplicada de manera uniforme y los dien-
Direccin
tes se mueven mediante una serie de movi-
mientos de inclinacin y enderezamiento. En
algunas reas la presin excesiva provoca
hialinizacin donde desaparece el componente
celular del ligamento periodontal. La zona
hialinizada asume una apariencia de vidrio Hialinizacin
esmerilado, pero regresa a la normalidad
una vez que la presin es reducida y el liga-
mento periodontal es repoblado con clulas
normales. En esta situacin es observado un
Socavamiento por reabsorcin
tipo diferente de reabsorcin, por el cual los
osteoclastos parecen socavar el hueso en lu-
gar de reabsorber en los bordes frontales
(gura 28-9). Por ello, las fuerzas usadas de-
bern ser ligeras y ha sido reconocido que si
se utilizan niveles muy bajos son capaces de
mover los dientes.
La evidencia sobre la aplicacin de diferen-
tes fuerzas al hueso sugiere que las fuerzas
intermitentes generan mayor movimiento
seo que las que son continuas. En la prcti- Figura 28-9. Este corte teido con hematoxilina
ca clnica esto es difcil de aplicar, pero el y eosina muestra un rea del ligamento
periodontal que ha sido sujeto a presin excesiva
efecto intermitente del contacto oclusal du-
y como resultado presenta una apariencia de
rante la masticacin podra proporcionarlo vidrio esmerilado de las clulas, conocida de
tambin en el hueso adyacente al diente y manera habitual como hialinizacin. No hay
explicar la eciencia del movimiento dental vascularidad ni arquitectura sea (comparar con
ortodncico. En una revisin sistemtica de las guras 28-7 y 28-8). El socavamiento por
los cambios creviculares durante el movimien- reabsorcin es evidente en un lado de este corte.
to dental ortodncico se ha sugerido que exis- sta es una manera lenta e ineciente de mover
ten asociaciones entre la PGE2 y la IL-1 y el los dientes.
dolor, velocidad de movimiento dental, y las
mecnicas del tratamiento. La PGE2 y la IL- infundadas y stos no alinean los dientes
1 muestran diferentes patrones de sobre- con mayor rapidez, provocan menos dolor o
rregulacin, donde sta ltima resulta ser hacen crecer ms hueso que otros tipos de
ms receptiva al estrs mecnico, en tanto la brackets.
PGE2 lo es a la regulacin sinrgica de IL-1
y fuerzas mecnicas. Los resultados sopor- Referencias
tan el concepto de usar fuerzas ligeras con-
1. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E,
tinuas para el tratamiento ortodncico. La
Gillespie MT, Martin TJ. Modulation of
moda actual de atribuirle la habilidad de
osteoclast differentiation and function by
cambiar estos conceptos biolgicos bsicos a the new members of the tumor necrosis
un solo tipo de bracket (autoligable) parece factor receptor and ligand families.
poco probable. Estas pretensiones comer- Endocrinol Rev 1999;20:34557.
ciales debern ser soportadas con evidencia. 2. Bucay N, Sarosi I, Dunstan CR, et al.
Existe, por otra parte, una evidencia cre- Osteoprotegerin-decient mice develop
ciente de que las ventajas clnicas de los early onset osteoporosis and arterial calci-
brackets de autoligado estn por completo cation. Genes Dev 1998;12:12608.
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INTRODUCCIN
La ortodoncia involucra el movimiento dental
de una posicin con mala alineacin a una ali-
neada. Esto requiere la aplicacin de una fuerza
mediante arcos, elsticos o resortes. A me-
nos que el ortodoncista decida emplear un
tornillo o paladar unido a los huesos maxila-
res (vase captulo 30), la fuerza usada para
mover el diente es aplicada desde otros dien-
tes de la misma arcada o de la arcada opuesta.
Estos dientes debern estar en la posicin
correcta y por consiguiente, el ortodoncista
no desear que stos se muevan. Anclaje es
el trmino usado por los profesionales para
describir el proceso de asegurar que ocurran
movimientos dentales deseables y prevenir
aqullos no deseados en las tres dimensio-
nes. En breve, es el control de movimientos
dentales indeseables.
Ninguna discusin sobre anclaje orto-
dncico estara completa si no se menciona-
ra la tercera ley del movimiento de Newton.
Tambin es conocida como la ley de la accin
recproca o como fue resumido por Newton
para cada accin hay una reaccin opuesta
igual. Un ejemplo de sta es el de una canoa
propulsada hacia adelante por la fuerza de
remar hacia atrs (gura 29-1).
Cuando una fuerza de suciente tamao
y duracin es aplicada a un diente, ste, por lo
278
29 Anclaje ortodncico
Figura 29-1. Tercera ley del movimiento de
Newton en accin. La canoa es propulsada hacia
adelante mediante una fuerza de remado hacia
atrs.
general, se mover en direccin de la fuerza
aplicada; a menos que se tomen medidas para
prevenirlo. Algunos estudios sugirieron que la
cantidad de movimiento dental estaba aso-
ciada con el tamao de la fuerza aplicada y
del rea de la supercie radicular del diente.
En parte como resultado de estos estudios,
los clnicos han llevado a cabo varios proce-
dimientos con el objetivo de prevenir que
los dientes anclados se muevan, tambin co-
nocidos como conservacin de anclaje. Los
cuales incluyen:
Involucrar tantos dientes en la unidad de
anclaje como sea posible para distribuir
la fuerza sobre un rea amplia de super-
cie radicular.
Mover slo un diente al tiempo por cua-
drante.
 Captulo 29 Anclaje ortodncico 279

Usar una fuerza ligera suciente para mo-

ver el diente, pero no tan amplia como
para mover la unidad de anclaje.

Estudios recientes llevados a cabo bajo con-

diciones ms controladas han puesto en duda
este abordaje para la conservacin de anclaje.
Pilon y colaboradores (1996), trabajaron
con perros experimentales sin encontrar di-
ferencias en el movimiento mesial de la uni-
dad de anclaje entre tres diferentes fuerzas
relevantes en la clnica. Los autores sugieren
que la respuesta bilgica de los individuos
fue el factor ms signicativo en la determi-
nacin de la cantidad de movimiento dental
comparado con el tamao o duracin de la
fuerza. Ren y colaboradores (2004) combi-
naron la informacin de varios estudios en
animales para producir un modelo matem-
tico que describiera la relacin entre la mag-
nitud de fuerza y la cantidad de movimiento
dental, lo cual pudieron probar en datos de
investigacin clnica. Concluyeron que stos
eran insucientes para determinar la presencia
de un umbral de fuerza en cuya parte inferior
no ocurrieran movimientos dentales. Tambin
identicaron un amplio rango de fuerzas
(104- 454 cN) sobre el cual podra obtener-
se la mayor cantidad de movimiento.
Parece pues, que los tratamientos clnicos
tradicionales para conservar el anclaje no son
tan conables como se pensaba; por ello, el
ortodoncista deber considerar alternativas,
lo cual signica reforzar el anclaje cuando sea
necesario, con el objetivo de lograr mejores
resultados en el tratamiento.
Figura 29-2.Ejemplo de un anclaje recproco.
El espacio residual despus de la extraccin de
los primeros premolares para crear espacio para
la alineacin de los incisivos apiados es cerrado
mediante un movimiento equitativo de los dientes
anteriores y posteriores.
tos verticales son necesarios, por ejemplo
con un canino ectpico, podra requerirse un
refuerzo vertical del anclaje (gura 29-3).
Esto podra involucrar el uso de arco transpa-
latino (TPA) unido a bandas sobre los prime-
ros molares superiores (gura 29-4). Algunos
clnicos usan un aparato removible superior
con una cubierta acrlica palatina como so-
porte adicional vertical de anclaje.
ANCLAJE EN CASOS CLASE II
En pacientes con maloclusiones Clase II, el
ortodoncista por lo regular se enfoca en re-
ducir la sobremordida horizontal; pero tam-
bin podra necesitar espacio adicional para
alinear los dientes apiados. Por ello es usual
que las necesidades de espacio sean crticas
en el segmento labial superior. En esta situa-

ANCLAJE EN CASOS CLASE I

Las necesidades de anclaje en maloclusiones
Clase I dependern de la causa exacta de la
maloclusin. Si se ha creado espacio en un
paciente con arcadas apiadas mediante la
extraccin de premolares, despus de la alinea-
cin de los dientes con frecuencia es suciente
cerrar cualquier espacio residual posextrac-
cin mediante un movimiento equitativo de
los dientes anteriores y posteriores, el cual en Figura 29-3. Prdida del anclaje vertical
ocasiones es conocido como anclaje recproco durante la alineacin del canino superior derecho
(gura 29-2). En casos donde los movimien- ectpico.
280 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 29-4. Arco transpalatino que

proporciona un anclaje vertical adicional durante
la alineacin de un canino superior derecho
ectpico.

cin, el movimiento de los dientes posterio-

res superiores hacia adelante es indeseable,
ya que usa el espacio necesario para alinear
el segmento labial y reducir la sobremordida Figura 29-5. Dispositivo extraoral o headgear
horizontal. Muchos ortodoncistas usan un usado para proporcionar soporte de anclaje
aparato funcional para disminuirla y corre- adicional.
gir la relacin molar Clase II, de este modo
mejoran la necesidad de anclaje. Otra forma res. Esto ltimo debido a la posible estimu-
de reforzar el anclaje es colocar un arco ex- lacin del movimiento hacia delante de los
traoral desde los molares superiores para dientes posteriores inferiores y la consecuen-
prevenir su movimiento hacia adelante (- te reduccin de la sobremordida horizontal.
gura 29-5), pero esto no es popular y existe el En teora, se requieren fuerzas ligeras
riesgo, aunque raro, de causar lesiones serias. para inclinar los dientes en lugar de mover-
El arco transpalatino es otro mtodo tra- los de cuerpo completo, por lo que el ancla-
dicional para prevenir el movimiento exce- je deber ser conservado. Esto permite que
sivo hacia delante de los dientes posteriores el diente que se desea mover sea inclinado,
superiores en pacientes cuya necesidad de pero hay que prever la inclinacin de la uni-
anclaje no es tan crtica.
Un botn de Nance, hecho de acrlico,
puede ser colocado en el paladar para pro-
porcionar resistencia adicional (gura 29-6)
pero se deber tener cuidado de removerlo
antes del cierre de espacios activo, porque
de otra forma podra causar trauma y ulce-
racin al enterrarse en los tejidos.
El anclaje balanceado podr cambiarse en
pacientes Clase II mediante el uso de elsti-
cos intermaxilares (gura 29-7). Un elstico
Clase II, colocado alrededor de un gancho
sobre el molar inferior y llevado hacia un loop
o gancho en la parte anterior del arco supe- Figura 29-6. Arco transpalatino con un botn
rior causar retroinclinacin de los incisivos acrlico de Nance que proporciona soporte
superiores y de forma mnima en los inferio- adicional de anclaje desde el paladar.

Figura 29-7. Elsticos intermaxilares usados
junto con aparatologa Tip- edge.
dad de anclaje, por lo que tendr que mo-
verse de cuerpo completo. sta es la base de
la aparatologa de Begg, as como de la ms
moderna como la Tip- Edge (vase captulo 33)
(gura 29-7), que permiten que los dientes
anteriores superiores sean inclinados de for-
ma distal mediante la fuerza de los elsticos
intermaxilares Clase II, pero se previene que
el molar se mueva hacia adelante mediante
una banda de retroinclinacin, la cual tam-
bin ayuda a controlar el efecto vertical ex-
trusivo de los elsticos sobre los dientes
anteriores.
Este principio tambin puede ser usado
como ventaja en la aparatologa edge wise pre-
ajustable. La gura 29-8 muestra un bracket
Figura 29-8. Bracket Tip- Edge usado sobre el
canino superior izquierdo para inclinarlo de
manera distal y crear espacio para corregir la
lnea media superior, que se encontraba
desplazada de forma signicativa hacia la
derecha. Debern usarse brackets edgewise
pre-ajustables sobre los dientes remanentes para
prevenir la inclinacin y conservar el anclaje.
Captulo 29 Anclaje ortodncico 281
Tip- edge colocado sobre un canino superior
izquierdo para permitir que este diente sea
inclinado de manera distal hacia una relacin
Clase I con el canino inferior con la fuerza
que proviene de los elsticos interarcadas.
stos crean espacio para corregir la lnea me-
dia superior.
Se previene que la unidad de anclaje del
segundo premolar superior y del primer mo-
lar se incline mediante la ranura del bracket
edgewise. stos slo pueden moverse hacia
adelante mediante un movimiento de cuerpo
completo, el cual requiere una fuerza mayor.
Los defensores de los nuevos brackets de
autoligado sugieren que debido a que este
sistema presenta una menor friccin, pue-
den usarse fuerzas ms ligeras y esto reque-
rir un anclaje ms ligero. Hasta hoy, existe
poca evidencia que soporte esta armacin.
ANCLAJE EN CASOS CLASE III
Los movimientos dentales indeseables en
pacientes con maloclusiones Clase III son la
retraccin del segmento labial superior y, o
proinclinacin del segmento labial inferior,
o ambas. Dichos movimientos podran
provocar la prdida de una sobremordida
horizontal positiva y la formacin de una so-
bremordida horizontal negativa. El riesgo de
que esto suceda puede ser reducido si se
mantiene el torque (p. ej., la inclinacin) en
los incisivos superiores con un arco com-
pleto de acero inoxidable rectangular y al
prevenir la expresin del torque en los inci-
sivos inferiores mediante el uso un arco
redondo.
El anclaje balanceado tambin puede ser
alterado a favor del movimiento hacia de-
lante de los dientes posteriores superiores con
el uso de elsticos intermaxilares Clase III
que van desde el gancho del molar superior
hacia un gancho o loop localizado en la parte
anterior del arco inferior (gura 29-9). Si se
requiere de extracciones para aliviar el api-
amiento entonces ser mejor extraer dien-
tes de la parte ms posterior de la arcada,
por ejemplo, se pueden remover los segun-
dos premolares en lugar de los primeros.
282 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 29-9. Elstico intermaxilar Clase III
usado para llevar el molar superior hacia
adelante y ayudar a preservar una sobremordida
horizontal positiva en un paciente con incisivo
lateral superior ausente en un proceso de cierre
de espacios superior.
RESUMEN
La planeacin cuidadosa del anclaje es crucial
para el xito de cualquier plan de tratamiento
ortodncico. Todos los pacientes debern so-
meterse a un anlisis exhaustivo de espacio
(vase captulo 10) para estimar las necesi-
dades de anclaje del caso. Los conceptos sobre
la conservacin de ste, desarrollados despus
de que los primeros experimentos clnicos
evaluaran la relacin entre la fuerza aplicada
y el movimiento dental, no fueron tan exito-
sos como se pensaba. Existen, sin embargo,
varias tcnicas que el ortodoncista puede usar
para asegurar que se logren movimientos den-
tales deseables y que los indeseables sean
mnimos. Los dispositivos ortodncicos de
anclaje seo recin introducidos (vase ca-
ptulo 30) han abierto ms oportunidades
para el manejo del anclaje.
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Anclaje ortodncico seo
INTRODUCCIN
El tema del anclaje ortodncico ha sido re-
volucionado desde nales del decenio 1990-
99 mediante una combinacin de nuevos
productos as como de publicaciones tanto
de tcnicas como de investigaciones sobre
anclaje esqueltico. En efecto, en pocos aos
ha habido un cambio en el paradigma que ha
alterado de forma rpida y radical las expec-
tativas de los ortodoncistas sobre el control
tridimensional de anclaje clnico absoluto.
Por un lado, muchos movimientos ortodn-
cicos de rutina se han vuelto ms ecientes
y efectivos. Adems, estudios prospectivos
recientes sobre retraccin de los incisivos
indicaron que mientras el uso de arco ex-
traoral causa una prdida de anclaje, el an-
claje seo no slo previene dicha merma,
sino de hecho tambin puede lograr ganan-
cia en ste (distalizacin de molares). Por
otro lado, el rango de posibilidades de trata-
miento ortodncico se ha expandido con
amplitud, (p. ej., ahora es posible corregir las
mordidas abiertas anteriores mediante la in-
trusin ortodncica verdadera de los dientes
posteriores. Este captulo describe los princi-
pios y tipos de anclaje seo, y proporciona
una percepcin de su potencial clnico.
30
DISPOSITIVOS
DE ANCLAJE SEO
Los primeros dispositivos de anclaje seo
ortodncico fueron desarrollados por distin-
tos grupos independientes durante el decenio
1990-99 mediante la utilizacin y adapta-
cin de la tecnologa existente a partir de dos
distintos recursos que se usaron en forma se-
parada: los implantes dentales restaurativos
y paquetes de placas seas maxilofaciales
(gura 30-1). A su vez, estos desarrollos han
producido tres categoras de dispositivos or-
todncicos: implantes, mini implantes, y mini
placas. Por desgracia, esto tambin ha causado
una coleccin de nombres confusos de ancla-
jes jos. Con el objetivo de evitar dichas equi-
vocaciones en la terminologa quiz sea mejor
utilizar un trmino genrico como dispositi-
vos de anclaje seo o temporal (BADs o TASs,
por sus siglas en ingls, bone contemporary
anchorage devices) para describir todos los
tipos de refuerzos de anclaje seo. El acr-
nimo TAD se usa con frecuencia en los EUA
debido a que evita cualquier confusin con
los implantes restaurativos permanentes y el
concepto de ciruga sea. Sin embargo, esto
no indica el hecho fundamental de que es-
tos dispositivos dependen de manera directa
de la estabilizacin en hueso en lugar del
283
284 Ortodoncia. Principios y prctica

Dispositivos de anclaje seo

Origen Caractersticas clave Tipo de dispositivo

Implantes restaurativos Osteointegrado, pero Implante

diseo y dimensiones
alteradas

ca Mini placa
Pla
Sistemas de fijacin Estabilidad
sea maxilofacial mecnica endosea,
pero placa o diseo Tornil Mini implante
lo
de tornillo alterada

Figura 30-1. Orgenes y caractersticas ms relevantes de los tres principales tipos de anclaje seo
ortodncico.

diente o tejido supercial. Como tal, mu-
chos autores preeren usar trminos espec-
cos, los cuales indican la base esqueltica
de este anclaje y de su diseo, como mini
implante o mini tornillo. Es comn que el
trmino micro implante sea mal utilizado al
haber surgido de una traduccin errnea del
ingls y deber evitarse ya que ninguno de
estos dispositivos de anclaje tiene dimensio-
nes microscpicas.
En primera instancia, los diseos para la
adaptacin de los implantes dentales osteo-
integrados provoc accesorios ortodncicos
especcos con longitudes ms cortas (por
lo regular de 4 a 6 mm) y dimetros ms
anchos (de manera tradicional de 3 a 4 mm)
que sus contrapartes restaurativas, p. ej., im-
plantes Orhosystem. Sin embargo, estas di-
mensiones limitan su insercin a los sitios
edntulos, lnea media palatina (gura 30-2)
y reas retromolares. Otras desventajas de
estos dispositivos de anclaje, yace en la oste-
ointegracin, la cual necesita ser retrasada
tres meses para poder aplicar cargas orto-
dncicas; su tasa de xito disminuye por la
susceptibilidad en la tcnica, en especial en
la etapa de insercin; adems involucra co-
nexiones de anclaje indirecto con cierta com-
plejidad y asociadas al trabajo de laboratorio.
Como consecuencia, mientras los implantes
ortodncicos pueden proporcionar anclaje
absoluto en apariencia es poco probable que
sean adoptados en la corriente principal or-
todncica, y en esencia han sido sustituidos
por accesorios mecnicos de retencin.
Las mini placas, p. ej., El Bollard y sistemas
de anclaje esqueltico (SAS, del ingls, skeletal
anchorage systems) surgieron de la adapta-
cin de placas seas maxilofaciales. En par-
ticular, las versiones ortodncicas tienen cuellos
transmucosos y cabezas a la medida para fa-
cilitar su conexin con los aparatos jos (gura
30-3). Mientras que las mini placas en apa-
riencia son exitosas para los movimientos
dentales en masa, e incluso para la traccin
esqueltica intermaxilar (como la protrac-
cin maxilar en casos Clase III), su insercin
est limitada a sitios extra alveolares como
el proceso cigomtico y el cuerpo inferior
de la mandbula. Adems, requiere una co-
locacin y remocin quirrgica ms invasi-
va que otros dispositivos, y requiere de un
cirujano experimentado para insertarlo. Por
lo que, su potencial para usarse de manera
extensa en la clnica se encuentra limitado.
Los mini implantes ortodncicos, como
las mini placas, se derivan de la tecnologa
de placas seas, pero su uso es mucho ms
amigable tanto para el ortodoncista como
para el paciente que los dispositivos men-
 Captulo 30 Anclaje ortodncico seo 285

a b

Figura 30-2 a y b. Un ortosistema de implante palatino usado durante la distalizacin de los molares
superiores y despus para la retraccin de los dientes anteriores. El anclaje indirecto se logra mediante
un arco transpalatino entre la cabeza del implante y los caninos seguido por los primeros molares.

cionados con anterioridad. Por esta razn, y y 5 a 10 mm de longitud. En general, se re-

como est indicado en numerosas publica-
ciones recientes sobre estos dispositivos, es
probable que los mini implantes sean la for-
ma de anclaje seo ms adoptada por la ma-
yora de los profesionales. Estos accesorios
son derivados de los componentes del tornillo
de los sistemas de placas seas, por ejemplo
Absoanchor, Innitas y Vector, las cuales es
normal que consistan de una cabeza, cuello
y cuerpo seccional (gura 30-4) con dimen-
siones endoseas de 1.3 a 2.0mm de dimetro
comienda un dimetro aproximado de 1.5
mm para sitios interproximales con el obje-
tivo de maximizar el rea de supercie sea
involucrada a pesar de que limita la proximidad
con las races dentales y el ligamento perio-
dontal (0.25 mm de ancho). Para poner en
contexto estas dimensiones, la distancia inter-
proximal promedio entre el segundo premo-
lar superior y la raz mesiobucal del primer
molar superior es de 3.5 mm (gura 30-5).
Los ltimos diseos de mini implantes
presentan modicaciones sustanciales desde

Mucosa
Tabla
cortical
Hueso esponjoso

Figura 30-3. Mini placa Bollard ja en la cara

inferior del proceso cigomtico mediante tornillos
seos (despus de la elevacin de un colgajo
mucoperistico). La cabeza cilndrica se
mantendr expuesta en el surco bucal. Fotografa
cortesa del Dr. Lars Christensen.
Figura 30-4. Diagrama de un mini implante
que muestra sus tres partes principales: la cabeza
intraoral tipo bracket, el cuello transmucoso y su
cuerpo endoseo de cuerpo roscado (tanto en
hueso cortical como esponjoso).
286 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 30-5. Radiografa que muestra un mini
implante Innitas de 1.5 mm de dimetro insertado
de forma bucal e interproximal entre el segundo
premolar y el primer molar superior. ste se usa
para protraer de manera directa al tercer molar.
que fueron usados los tornillos seos origi-
nales en el decenio 1990-99, en especial en
relacin a la conguracin de su cabeza y
cuello, y sus capacidades de insercin de au-
toperforacin. (gura 30-4).
Para aclarar, vale la pena explicar el pro-
cedimiento de insercin del tornillo: todos
los tornillos seos tiene la capacidad de for-
mar una rosca dentro del hueso adyacente,
por ejemplo pueden ser autoenroscables, pero
adems las propiedades de autoperforacin
implican un cuerpo con ms roscas de corte
y una punta ms alada. Por lo general, estas
caractersticas ahorran la necesidad de hacer
una perforacin previa (excepto para perfo-
rar la densa cortical mandibular). Debido a
que los mini implantes son, por mucho, los
dispositivos de anclaje seo ms comunes el
resto de este captulo se limitar a ellos.
PARMETROS QUE AFECTAN
EL XITO DEL ANCLAJE SEO
Desde mediados del decenio 2000-09, ml-
tiples publicaciones reportaron los resulta-
dos de una larga serie de casos, aunque en su
mayora retrospectivos, los cuales concluye-
ron que haba cerca de un 80 y 90% de xito
en mini implantes insertados de forma al-
veolar tanto en el maxilar como en la man-
dbula. Esto es explicado por las diferencias
relativas entre los maxilares en trminos de
densidad y grosor de la supercie cortical,
mientras que el hueso esponjoso es mucho
menos inuyente. Como tal, es evidente que
un mini implante necesita enroscarse como
mnimo 1 mm en el grosor de la tabla cortical
para una estabilidad primaria (inmediata).
Sin embargo, si el torque de la insercin (re-
sistencia encontrada durante la insercin) es
excesivo, entonces es probable que haya un
fracaso secundario debido a los efectos is-
qumicos de la presin sobre el hueso alveo-
lar adyacente. En la actualidad, se necesita
ms investigacin para denir el rango p-
timo de torque clnico, en especial para la
autoperforacin de los mini implantes.
Las investigaciones tambin indican que
las tasas de xito de stos son mejores en
sitios con enca insertada que en aqullos
con mucosa mvil, tal vez debido a la menor
inamacin de los tejidos blandos y a los
efectos de la movilidad tisular. A parte de la
anatoma del paciente, tambin pueden exis-
tir variaciones en los niveles de xito por la
variacin en el diseos de los distintos mini
implantes (gura 30-4), de tal manera que
se puede lograr una mayor estabilidad con
tornillos de insercin auto perforante (que
con aquellos que requieren una perforacin
sea previa), dimetro de cuerpo mayor de
manera relativa (mnimo 1.5 mm de dime-
tro de cuerpo), forma de ste cnica y un
perl de emergencia de la cabeza un tanto
bajo (longitud de radio del cuello al cuerpo).
MINI IMPLANTES: PASOS
CLNICOS
Las tcnicas de insercin de los mini im-
plantes debern enfocarse al uso ptimo del
volumen seo interproximal disponible, en
las que se eviten las estructuras anatmicas
adyacentes como las races dentales conti-
guas, las cavidades naso- maxilares y los tejidos
neurovasculares. En particular, la proximidad
a las races dentales colindantes reduce el
ndice de xito, en especial en la mandbula.
Sin embargo, distintos estudios clnicos y en
animales han proporcionado evidencia clara
de que incluso si son usados mini perfora-

ciones o mini implantes que traumaticen de
manera directa el tejido periodontal y radicu-
lar, stos cicatrizan sin dao clnico detectable
(en trminos de prdida de vitalidad, reabsor-
cin radicular irreversible, anquilosis). Por lo
que, la principal razn para evitar la proxi-
midad radicular es maximizar las tasas de
xito de los mini implantes. Esto se logra con
una planeacin cuidadosa, mediante una gua
de insercin, donde se introduzca de ma-
nera oblicua (en lugar de horizontal).
Los mini implantes se insertan con facilidad
bajo anestesia local o tpica. Resulta crucial
anestesiar slo los tejidos blandos supercia-
les (enca y, o mucosa as como periostio).
Esto signica que la incomodidad del pacien-
te es minimizada al evitar que reas amplias
sean anestesiadas; adems, una vez realizada
la insercin los niveles de dolor son muy ba-
jos, los analgsicos se requieren por 24 horas.
Por otro lado, un nivel profundo de aneste-
sia de hecho es contraproducente, ya que la
retroalimentacin sensorial del paciente desde
los tejidos periodontales puede alertarnos si
el mini implante comienza a aproximarse a la
raz del diente adyacente. La mayora de los
mini implantes son insertados a travs de la
mucosa, en especial cuando los tejidos blan-
dos tienen un grosor menor de 1.5 mm, p.
ej., en el sitio bucal que se usa con frecuen-
cia entre el segundo premolar y races del
primer molar (gura 30-5 y 30-6). Para la
Figura 30-6. Mini implante Innitas insertado
en ngulo oblicuo (el cuerpo esta mas apical que
la cabeza) mesial al primer molar superior. Se
insert un resorte helicoidal desde su cabeza
para retraccin directa de los dientes anteriores.
Captulo 30 Anclaje ortodncico seo 287
mayora de las inserciones se recomienda
una tcnica manual, en la cual se utilice un
desarmador a la medida, aunque podra
usarse una insercin con motor de baja, en
especial en las caras palatinas. Varias formas
de dispositivos para gua de insercin o guas
han sido recomendada para mejorar la pre-
cisin del posicionamiento, en particular cuan-
do est limitado el espacio interproximal y, o
se diculta el acceso quirrgico.
Es factible aplicar fuerzas ortodncicas
(unidireccionales) de manera inmediata des-
pus de su insercin, sin embargo es comn
recomendar que las fuerzas se apliquen des-
pus de un mes, sobre todo en adolescentes
(donde hay un mayor ndice de fracasos). Uno
de los mayores benecios del anclaje con mini
implantes es que las fuerzas en realidad pue-
den aplicarse en las tres dimensiones, lo que
hace mucho ms fcil de lograr las intrusio-
nes dentales que con el tratamiento mecnico
convencional (gura 30-7). Adems hay una
mayor exibilidad en la aplicacin clnica,
ya que es posible utilizar tanto anclaje directo
como indirecto, donde la traccin es aplica-
da al mini implante o los dientes de anclaje
son conectados para formar una unidad es-
table, de manera respectiva. El ortodoncista
tambin tendr mayor control sobre el tiem-
po y duracin de la fuerza aplicada, En espe-
cial ya que con frecuencia existe la opcin
de dejar descansar al mini implante sin carga.
Una vez que ha desaparecido la demanda
de anclaje, el implante puede dejarse in situ
o removerse. No existen reportes de casos
clnicos de la osteointegracin de los mini
implantes, a pesar de las observacin histo-
lgica experimental de las reas de contacto
fsico directo del mini implante y el hueso.
Por consiguiente, se puede describir de for-
ma simple como el desenroscado de ste, de
lo cual resulta un defecto que cicatrizar sin
incidentes despus de algunos das.
INTEGRACIN DEL ANCLAJE
SEO AL TRATAMIENTO
ORTODNCICO
El anclaje seo es integrado al tratamiento
con aparatologa ja con facilidad, pero es
288 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 30-7. a) Paciente adulto al cual en un inicio se le plane una osteotoma de impacto maxilar
para corregir a mordida abierta anterior. b) En lugar de eso, fueron insertados mini implantes
bilaterales en la cara palatina del alveolo maxilar y fueron usados para intruir los molares. Despus de
tres meses, se muestra en esta vista palatina el movimiento de las coronas de los molares hacia las
cabezas de los mini implantes, e intrusin de los segundos molares en relacin a los terceros. c) Logro
de una sobremordida vertical positiva despus de cinco meses de slo intrusin molar.

importante seleccionar el caso y considerar
el plan de tratamiento especco con el ob-
jetivo de obtener todos los benecios tanto
de anclaje mximo como tridimensional y
minimizar los efectos secundarios.
De otra forma, podran ocurrir movimien-
tos inesperados, p. ej., el desarrollo de mor-
didas abiertas laterales. Mientras esto se pueda
resolver, es preferible evitarlo en primera
instancia en casos normales o con sobremor-
dida vertical profunda. Por el contrario, la
intrusin molar es una parte clave del plan de
tratamiento en casos con mordida abierta
anterior. Por lo que, es muy recomendable
que el plan de tratamiento y la misma tera-
pia ortodncica sean llevados a cabo por un
ortodoncista. Quin coloque el dispositivo de
anclaje es una consideracin diferente. Los
mini implantes pueden ser insertados con faci-
lidad tanto por los dentistas como por los orto-
doncistas con una pequea cantidad de
formacin continua. Sin embargo, los mini im-
plantes debern ser colocados por un cirujano
bucal con experiencia en placas maxilofaciales.
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Dispositivo de arco recto
INTRODUCCIN
El dispositivo de arco recto, tambin llamado
edgewise pre- ajustable, fue descrito por pri-
mera vez por Larry Andrews en 1976. Este
sistema revolucion el tratamiento con apa-
ratologa ortodncica ja durante los si-
guientes tres decenios, debido a los detalles
en el diseo de los brackets y la reduccin
asociada en la exin del arco requerida por
el ortodoncista. Dicho aparato recibe su
nombre porque requiere una cantidad m-
nima de exin de arco. El ngulo en el cual
la ranura del bracket es cortada y el grosor
de la base del mismo determinan la posicin
nal del diente.
Los orgenes del tratamiento con apara-
tologa ortodncica ja se remontan al siglo
XX con el sistema de dispositivos de Ed-
ward Angle. El sistema original sufri varias
modicaciones hasta culminar en la produc-
cin del dispositivo edgewise en 1928 (cua-
dro 31-1). Han sido descritos distintos intentos
previos sobre sistemas pre-ajustables y mien-
tras stos mostraban desarrollos en el diseo
del bracket con aspectos de pre-programa-
cin, las complejidades asociadas con su uso
evitaron la propagacin de su uso a gran es-
cala. En el cuadro 31-2 se muestra una clasi-
cacin de sistemas de aparatologa ja.
Los brackets utilizados en la aparatologa
ortodncica ja por lo general estn com-
290
31
puestos de una base que se adapta sobre la
supercie dental, una ranura(slot) en la super-
cie externa sobre la cual se adapta el arco,
y algunas formas retentivas o aletas que per-
miten que el arco sea sostenido de forma se-
gura dentro del slot (gura 31-1). La dimensin
de la ranura del bracket puede variar de
acuerdo al sistema de aparatologa usado, sin
embargo la mayor parte de stos tienen un
tamao de ranura de 0.018 o 0.022 pulga-
das. Estas cifras estn relacionadas con la al-
tura vertical del slot o ranura en milsimas
de pulgada, y la profundidad normal de es-
tos slots sera 0.025 o 0.028 pulgadas, en
forma respectiva. El slot de 0.022 pulgadas
es el que se utiliza a nivel mundial con ma-
yor frecuencia y tiene la ventaja de poder
usar arcos de mayor tamao, que mejoran el
control del movimiento dental.
El precursor del dispositivo de arco rec-
to, el sistema de aparatologa ja edgewise
estndar no programado est diseado para
usar brackets idnticos o estndar sobre
cada diente.
stos requieren dobleces en el arco en
los tres planos del espacio donde los que es-
tn sobre las piezas alineadas de manera or-
todncica determinan la posicin nal del
diente. La preocupacin de Andrews en re-
lacin a su sistema estaba centrada en el
tiempo que se requera para los dobleces de
los arcos respectivos, as como a las diculta-
 Captulo 31 Dispositivo de arco recto 291

Cuadro 31-1 Evolucin en el diseo de

Aletas
aparatologa ja de Angle

Dispositivo Ao de elaboracin Ranura

para arco
Arco E 1887
Perno y tubo 1910 Base de
la ranura
Arco Ribbon 1916
Edgewise 1928 Lnea indicadora
del eje longitudinal de
la corona clnica
Cuadro 31-2 Clasicacin de los sistemas de
Marca de identificacin
aparatologa ja disto-gingival
Programable por Serie de Andrews
completo o en (completo) Figura 31-1. Caractersticas de un bracket para
parte dispositivo de arco recto preajustable.

No programable Edgewise estndar

Aparatologa Aparatologa lingual Para aclarar cmo dieren estas oclusio-
personalizada Incgnito (especca
nes ideales de los casos pos ortodncicos,
para cada diente
Andrews analiz los modelos de 1 150 casos
individual)
postratamiento a nales del decenio de
Aparatologa semi- Brackets inversos para 1960-69. l concluyo que si las relaciones
personalizada caninos inferiores para dentales o esquelticas variaban de la norma
detener la inclinacin
o tendencia central de manera signicativa,
canina en casos con
incisivos Clase III para
una o ms de estas seis llaves podran no
camuaje ortodncico. cumplirse incluso con las mejores habilida-
des clnicas. Asimismo, ste especul que,
basado en una distribucin normal, no ms
des con la que se enfrentaba para establecer del 5% de los pacientes quedaran fuera de
una oclusin ideal al nal del tratamiento con esta norma poblacional; sin embargo, esto es
aparatologa. Con esto ltimo presente, dicho un estimado bastante conservador en el cual
investigador analiz modelos de estudio de guran cerca del 20%. Tambin se deber
oclusiones ideales no ortodncicas para de- tener en mente que los factores iatrognicos
terminar las relaciones oclusales especcas como la colocacin poco precisa de los brac-
presentes en estos modelos de estudio, las kets por el ortodoncista, un plan y mecnica
cuales debern ser replicadas de forma pre- de tratamiento inapropiados, y poca colabo-
cisa al terminar el tratamiento ortodncico racin del paciente, pueden evitar que se
activo. De los 120 casos no ortodncicos logre una oclusin ideal.
analizados por Andrews, l formul las seis Las ventajas y desventajas de este sistema
llaves de la oclusin normal, las cuales pu-
de aparatologa se enlistan en el cuadro 31-3.
blic en 1972.
Existen tres caractersticas que identican a
la aparatologa de arco recto de Andrews:
Relacin molar Clase I
Angulacin correcta de la corona (tip)
Inclinacin correcta de la corona (torque) Caractersticas de asentamiento en las
Sin rotaciones ranuras
Sin espacios Caractersticas auxiliares
Plano oclusal plano Caractersticas de conveniencia
292 Ortodoncia. Principios y prctica
Cuadro 31-3. Ventajas y desventajas de el
dispositivo de arco recto
Ventajas Desventajas
Flexin reducida del Por lo general requiere
alambre menores ajustes del
alambre
Mecnica de Friccin
deslizamiento
Precisin y terminado Demanda de anclaje
Biomecnica exible No toma en cuenta las
variaciones biolgicas
en la posicin dental
Mltiples diseos de Mltiples diseos de
brackets brackets
CARACTERSTICAS DE
ASENTAMIENTO EN LAS
RANURAS
Las caractersticas de diseo de un bracket
para arco recto se ilustran en la gura 31-1.
Para lograr un resultado exitoso con el uso de
un dispositivo pre ajustable, uno de los factores
clave es la precisin en la colocacin del brac-
ket. El punto medio del eje longitudinal de la
corona clnica, tambin es conocido como el
punto LA o FA, es el punto central sobre la
supercie de la corona del diente, sobre el cual
deber localizarse la aparatologa del bracket
para arco recto. Para que la aparatologa de
arco recto funcione para lo que fue diseada
en un inicio, es imperativo que el centro del
bracket sea colocado sobre este punto. Adems
deber haber una morfologa radicular y coro-
nal normal para cumplir con el diseo del apa-
rato y lograr los objetivos ideales.
CARACTERSTICAS AUXILIARES
Con el dispositivo de arco recto la angula-
cin e inclinacin nal de cada diente indi-
vidual se construye dentro del respectivo
bracket (en contraposicin con aqul que
est por completo angulado). Esto minimiza
el potencial de que el bracket se balancee al
ajustarse la aparatologa, tambin permite
que las aletas sean alineadas paralelas unas
con otras, as como reduce la necesidad de
ajustes futuros en el arco.
Andrews tambin incorpor una compen-
sacin molar de 10 en los accesorios de los
molares superiores, lo cual logr evitar la ne-
cesidad de llevar a cabo un contrapeso molar
en el arco como en el sistema de aparatologa
estndar edgewise. Esta contrarresta integrada
permite el cierre en masa de espacios usado
un arco recto, mientras se asegura una rela-
cin oclusal nal correcta del primer molar.
El diseo original del bracket descrito por
Andrews usa brazos potentes o ganchos hooks
en aqullos que se colocan en los caninos con
el objeto de permitir que los auxiliares para el
cierre de espacios estn activos cerca del cen-
tro de resistencia del diente, (p. ej., en prome-
dio dos tercios de la altura de la longitud
radicular. Esta caracterstica de diseo ahora es
poco comn que se use, ya que la fuerza apli-
cada en los hooks por lo general causa cierto
grado de rotacin y angulacin indeseable de la
corona misma, adems la higiene alrededor de
los hooks se encontraba comprometida.
CARACTERSTICAS
DE CONVENIENCIA
Cada bracket tiene, adems, un marcador de
orientacin en la aleta disto-gingival y algu-
nos fabricantes tambin agregan marcas nu-
mricas en sta para aclarar la especicidad
dental para cada bracket, cuya forma indivi-
dual puede facilitar la precisin de su colo-
cacin sobre la supercie dental. Con el diseo
de Andrews, como fue en un inicio comer-
cializado por una compaa, la forma del
bracket ha sido contorneada para que sus
lados sean paralelos con el eje longitudinal
de la corona clnica de cada diente.
Los factores de precisin para la posicin
de bracket y el de la morfologa dental de la
corona han probado ser difciles de estable-
cer. Por consiguiente, la localizacin exacta del
punto LA no es tan precisa como Andrews
presumi al principio, este ltimo punto de
la morfologa coronal y radicular puede va-
riar, en particular para los incisivos laterales

superiores. Por lo que es probable que el con-
cepto de un dispositivo de arco recto verdade-
ro para producir una oclusin ideal resulte
inalcanzable en ciertos casos, y esto es ejem-
plicado por la gran variedad de brackets
individuales disponibles en la actualidad.
Basados en la dicultad de establecer una
oclusin ideal al nalizar el tratamiento or-
todncico, Ronald Roth (1981) desarroll un
mtodo de aparatologa (sistema de Roth)
con cierto grado de sobrecorreccin para aco-
modar el asentamiento de los dientes dentro
de posiciones normales no ortodncicas des-
pus del tratamiento. McLaughlin, Bennett
y Trevisi (1997) tambin crearon un proce-
dimiento (MBT) para mejorar el control cl-
nico y la ecacia del proceso teraputico.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO
CON EL USO DEL
DISPOSITIVO DE ARCO RECTO
Nivelacin y alineacin
de la denticin
En la fase inicial del tratamiento con dispo-
sitivo de arco recto, con frecuencia la denti-
cin es alineada mediante el uso de arcos
a b
Figura 31-2 a-c. Etapas de la alineacin inicial.
Captulo 31 Dispositivo de arco recto 293
redondos de nquel- titanio 0.014 o 0.016
pulgadas (gura 31-2). El nquel-titanio tiene
la ventaja de la sper elasticidad, lo que signi-
ca que el arco enva una fuerza constante, y
tiene memoria de forma, lo cual signica que
el arco regresar a su forma prestablecida. El
anclaje (vase captulo 29) deber ser contro-
lado durante el tratamiento, pero es en parti-
cular importante durante la fase de alineacin.
Esto es en parte debido a la preprogramacin
de los brackets dentro del sistema, que tien-
den a dirigir los dientes hacia afuera. De ma-
nera rutinaria esta etapa de alineacin es
seguida por la nivelacin (p. ej., al alinear las
ranuras de los brackets en la dimensin verti-
cal), si es requerida, la cual comienza con el
uso de un arco de acero inoxidable redondo
0.018 pulgadas. En fechas ms recientes, la
eciencia basada en la prctica con la losofa
MBT ha permitido un progreso inmediato del
arco de alineacin de nquel-titanio a uno rec-
tangular de 0.018  0.025 pulgadas; esto
omite la etapa con arco redondo de acero. El
progreso temprano a un arco rectangular
ayuda a expresar el torque, el cual determina
la inclinacin nal del diente, y tambin faci-
lita la progresin a un arco de acero inoxida-
ble de 0.019  0.025 pulgadas.
294 Ortodoncia. Principios y prctica
Reduccin de la
sobremordida vertical
y horizontal
La siguiente fase en el tratamiento con apara-
tologa de arco recto requiere del uso de arcos
rectangulares de acero inoxidable (tanto de
0.017  0.025 pulgadas como de 0.019 
0.025 pulgadas) para nivelar la curva de Spee,
la cual, basada en las seis llaves de Andrews,
deber ser plana. La nivelacin de sta, ayuda
a reducir la sobremordida vertical, lo cual per-
mite la retraccin completa de los incisivos
superiores y el cierre del espacio. La reduccin
en la sobremordida horizontal tambin toma
lugar a lo largo de estos dos arcos rectangula-
res y por lo general es corregida como parte
del proceso de cierre de espacios.
Cierre de espacios
En general, los espacios pueden cerrarse me-
diante una de las dos siguientes formas: ya
sea mediante la mecnica con loop o de ma-
nera ms comn con mecnica de desliza-
miento. Con la que el arco tiene un loop de
cierre con un doblez, el cual es activado una
vez que el alambre ha sido ligado. La mec-
nica con loop fue el pilar en el cierre de es-
pacios en el tratamiento edgewise estndar.
Si el arco est esttico mientras se usan loops
de cierre, este proceso no generar fuerzas
friccionales signicativas.
El arco usado con mayor frecuencia para
el cierre de espacios es uno de forma rectan-
gular 0.019 0.025 pulgadas con brackets
de 0.022 pulgadas. Entre ms amplia sea la
dimensin de aqul mayor ser el control
del movimiento dental durante el cierre de
espacios. Sin embargo, se requiere cierta
cantidad de extensin entre el arco y la ra-
nura del bracket (0.022 0.019= 0.03 mil-
simas de pulgadas) con el objetivo de reducir
la friccin y permitir que el alambre se des-
lice sobre el bracket para permitir el cierre
de espacios mediante mecnica de desliza-
miento. Este espacio, tambin llamado slot,
reduce el control del movimiento dental y
en particular del torque (inclinacin).
Numerosas herramientas distintas estn
disponibles para el ortodoncista para permi-
tir el cierre de espacios mediante mecnicas
de desplazamiento. stas puede ser emplea-
das dentro del mismo arco (traccin intra-
arcada, gura 31-3) o de la arcada maxilar a
la mandibular (traccin interarcadas). Un in-
conveniente de la mecnica de deslizamiento
es que la friccin es generada entre el arco de
deslizamiento mediante la ranura del bracket
lo que requiere mayores fuerzas para el cie-
rre de espacios para superar la resistencia de
friccin. Entre ms grandes sean estas fuer-
zas mas problemtico ser el manejo del an-
claje ya que es ms probable que se muevan
los dientes anclados. Sin embargo, las mec-
nicas de deslizamiento vencen el problema
de los loops de dobleces complejos en el arco
y la exibilidad reducida del arco mejora el
control de la forma de arcada. Como siempre,
el control del anclaje es un elemento clave para
lograr los objetivos nales del tratamiento
(vase captulos 29 y 30). Si se pierde el an-
claje, no es posible corregir la relacin inte-
rincisal por completo.
Terminado
Mientras que el dispositivo de arco recto fue
diseado para evitar la necesidad de exio-
nar el alambre, en realidad es comn que se
requiera cierto grado de terminado, como se
indic con anterioridad. Esto puede deberse
a la colocacin imprecisa del bracket, a una
variacin en la morfologa dental, o a que se
desean otras variaciones dentales al nal. Un
Figura 31-3. Cierre de espacios con mecnica
intra-arcada.

arco redondo ligero de acero inoxidable, o uno
rectangular de aleacin titanio-molibdeno,
son los utilizados en el proceso de terminado
con mayor regularidad. De forma alterna-
tiva, los brackets pueden ser reposicionados
en posicin dental incorrecta, y puede ser
usado un arco exible de nquel-titanio para
lograr la alineacin.
MODIFICACIONES
DEL DISPOSITIVO DE ARCO
RECTO CLSICO
La cuestin de la resistencia friccional y su
impacto sobre el manejo del anclaje es uno
de los inconvenientes del sistema de apara-
tologa de arco recto. El uso de la mecnica
de deslizamiento, permite que el arco recto
sea mantenido durante el cierre de espacios,
lo cual provoca un efecto friccional negativo
entre el arco y los brackets, estos ltimos
(que por lo general son sostenidos con els-
ticos) se mueven a lo largo del arco. El desa-
rrollo de los brackets de autoligado (vase
captulo 32) con claridad ha ayudado a re-
ducir el impacto de la friccin si se emplean
mecnicas de deslizamiento.
El dispositivo Tip-Edge tambin descrito
en este libro de texto (vase captulo 33), y
su sistema particular de fuerzas ligeras (es el
sucesor de la aparatologa de Begg), se ha be-
neciado de la incorporacin de brackets
pre programados. Las etapas del tratamiento
y las mecnicas empleadas en el sistema Tip
Captulo 31 Dispositivo de arco recto 295
Edge, sin embargo, son diferentes de aquellas
que se siguen con la aparatologa convencio-
nal del arco recto.
Este captulo estuvo enfocado a propor-
cionar una vista general en la historia y desa-
rrollos recientes en la aparatologa del arco
recto, con cierto grado de percepcin sobre
como trabajan estos dispositivos.
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Brackets de autoligado
INTRODUCCIN
Los brackets de autoligado tienen incorpo-
rada una supercie labial la cual puede ser
abierta y cerrada para retener y liberar el arco.
Es usual que sta sea metlica, aunque tam-
bin puede ser de cermica o de resina pls-
tica y con frecuencia es conocida como clip
o pasador.
De manera sorprendente, los brackets que
tienen incorporado su propio sistema de au-
toligado han existido desde hace mucho tiem-
po, pero han tenido su mayor impacto en la
ortodoncia slo en el ltimo decenio. Cada
vez aparecen nuevos diseos, tanto que desde
el ao 2000 han surgido al menos 20 mode-
los diferentes de brackets. Si bien al princi-
pio muchos tenan deciencias, por ejemplo
los clips o pasadores eran demasiado difciles
de abrir o cerrar, eran propensos a distorsio-
narse o fracturarse o se abran entre citas de
manera inadvertida, en la actualidad estn
disponibles algunos brackets de autoligado
excelentes. Dos de los modelos ms popula-
res y representativos son los de Damon MX
(gura 32-1) y los In-Ovation (gura 32-2).
El autor tiene una amplia experiencia en
esta rea y desde 1982 ha usado 15 tipos de
brackets con estas caractersticas; a partir de
1995 utiliza de manera exclusiva los de auto-
ligado. Las ventajas manifestadas sobre este
tipo de brackets van desde lo ms sencillo a
296
32
lo ms sorprendente. La eleccin ms senci-
lla y fcil puesta a prueba es que estos brac-
kets son ms rpidos de usar que los de
ligado convencional. Una declaracin consi-
derada ms provocadora y cambiante es aque-
lla sobre cmo el autoligado permite que
fuerzas ligeras provenientes de los labios inu-
yan en la direccin y extensin del movimien-
to dental durante el alineado. El objetivo de
este captulo es examinar de manera breve es-
tas posturas y resumir el lugar actual y pro-
bable futuro del autoligado.
DEFICIENCIAS DEL LIGADO
CONVENCIONAL
El alambre convencional o los elsticos tienen
fallas signicativas. Las ligaduras de alambre
por lo general son seguras y robustas, pero
son muy lentas para colocar y remover. Los
estudios han demostrado que el ligado con
alambre es muy lento comparado con los els-
ticos; al usarse ligaduras de acero agregamos
casi 12 minutos al tiempo necesario para re-
mover y remplazar los dos arcos. Esta diferen-
cia en la velocidad de uso es la mayor razn
y la ms entendible por la cual ahora se usan
poco las ligaduras de alambre. Mientras que
los elsticos son ms fciles de colocar, tie-
nen dos deciencias inherentes, rendimiento
inadecuado del ligado y alta friccin. La fuerza
 Captulo 32 Brackets de autoligado 297

a b

Figura 32-1 a y b. El Ormco Damon MX es un bracket de autoligado pasivo muy popular.

Figura 32-3. Fracaso de los elsticos para

engarzar por completo un arco de alineacin de
0.014 pulgadas en varios brackets.

elsticos ha sido bien documentada. La -

Figura 32-2. El bracket GAC IN-Ovation es un
dispositivo popular activo de autoligado. El clip
exible se introduce en la ranura del bracket
(slot), y se disminuye su dimensin labiolingual.
que stos proporcionan decae con el tiempo
y esto puede provocar el desalojamiento del
arco y la consecuente prdida de la alinea-
cin dental. La fuerza decreciente de los
gura 32-3 muestra un fracaso de los elsticos
para lograr un agarre completo del arco y en
la gura 32-4 puede apreciarse una prdida
tarda del control por los elsticos en el tra-
tamiento. Los cuales tambin tienen un alto
coeciente de friccin, que inhibe la mayo-
ra de los movimientos dentales deseables.
Al observarse otras deciencias potenciales,
existen razones para creer que los elsticos
inhiben una adecuada higiene bucal, mien-
tras que las terminaciones de las ligaduras
de alambre pueden traumatizar la mucosa.
298 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 32-4. Falla de los elsticos para
mantener un agarre completo en tres de los seis
dientes ligados. Por lo que es necesario
retroceder un paso en el tratamiento.
PRINCIPALES VENTAJAS
DEL AUTOLIGADO
En los dos decenios pasados, emergi un con-
senso sobre las ventajas potenciales del au-
toligado al comparar todas las deciencias del
ligado convencional:
Mayor certeza en el agarre total del arco
Remocin y ligado del arco ms rpido muy similares con brackets Damon2 y es
Menor friccin entre el bracket y el arco
Se requiere menor ayuda por parte del
asistente dental
Mejor higiene bucal
Los brackets de autoligado varan en su ca-
pacidad para distribuir de manera conable
estas ventajas potenciales, pero hace la me-
jor distribucin de todas stas. Las primeras
tres ventajas en la lista pueden sin duda con-
siderarse aprobadas, la cuarta es muy evi-
dente ya que no se requiere pasar de un lado
a otro la ligadura y la ltima ventaja en la
lista es una hiptesis tentativa pero an no
se ha probado.
Seguridad, agarre completo
del arco y baja friccin
Un clip o pasador de autoligado logra y man-
tiene un agarre completo del arco. En distin-
tos estudios se ha demostrado que la friccin
entre el bracket y el arco es mucho menor con
los brackets de autoligado que con los els-
ticos. En la acutualidad esta combinacin de
baja friccin y alta seguridad en el agarre del
arco slo es posible con los brackets de au-
toligado, los cuales permiten que los dientes
se deslicen a lo largo del arco al utilizar fuer-
zas menores y ms predecibles, adems bajo
un completo control. Esto puede ser en par-
ticular benco en la alineacin de dientes
muy irregulares y tambin reduce la necesi-
dad de extracciones para crear espacio en el
caso de los dientes apiados, si ste fuese el
objetivo del tratamiento (gura 32-5).
Es ms rpido el ligado
y remocin del arco?
Esto est bien soportado por estudios. Shi-
vapuja y Berger (1994) mostraron una am-
plia reduccin en el tiempo necesario al usar
SpeeD brackets comparado con el ligado con
alambre y una reduccin menor pero signi-
cativa (un promedio de 2 min por par de
arcos) comparado con los elsticos. Turnbull
y Birnie (2007) encontraron ahorros de tiempo
probable que algunos otros modelos recien-
tes como Damon 3MX muestren emplear
menor tiempo para los cambios de arco, ya
que su mecanismo es ms fcil y rpido in-
cluso para un novato. Un factor adicional
que se deber recordar es que los cambios
de arco en los brackets de autoligado no re-
quieren de un asistente dental para acelerar
el proceso, debido a que los brackets de au-
toligado no necesitan que se le pasen elsti-
cos o ligaduras metlicas al operador.
Deslizamiento activo
o pasivo?
La parte de un bracket de autoligado que
retiene el arco en la ranura puede ser clasi-
cada como activa o pasiva. ste es un tema
que ha atrado debates acalorados y algunos
malos entendidos. SpeeD e In-Ovation son
ejemplos de brackets que tienen un clip de
resorte exible que se abrocha sobre la hen-
didura de la cara labial, lo cual coloca una
 Captulo 32 Brackets de autoligado 299

a b

c d

Figura 32-5. a) Arco de 0.012 pulgadas enganchado por completo a pesar de los pequeos
espacios que existen entre los brackets sobre los incisivos inferiores apiados, el cual fue cambiado por
uno de 0.018 pulgadas despus de 10 semanas. b) Arco de nquel-titanio de 0.014 0.025 pulgadas
en su totalidad enganchado despus de cinco semanas en la tercer consulta para completar la
alineacin. c y d) Resolucin completa de las rotaciones y otras irregularidades.

fuerza potencial adicional activa sobre el arco.
En contraste, Damon y Vision LP son ejemplos
de brackets pasivos que tienen un pasador
que crea una supercie labial rgida sobre la
ranura (slot).
El principal benecio intencional de un
clip activo es que le darn al arco un rango
de accin labiolingual extendido y producirn
mayor alineacin de la que se espera con un
pasador pasivo con el mismo arco. Una con-
secuencia es que para un arco determinado,
la fuerza aplicada sobre el diente ser mayor
que con un bracket pasivo y con alambres ms
delgados, incluso cuando el arco sea pasivo
permanecer una fuerza dirigida de manera
lingual sobre el arco. Por lo que un clip acti-
vo tiene una mayor friccin. Hain y colabo-
radores (2006) y algunos otros autores han
demostrado una menor friccin sustancial
con brackets pasivos, la cual podra facilitar
la disipacin de fuerzas y la habilidad de los
dientes de ser empujados unos con otros
hasta que se hayan alineado. Un arco pasivo
requiere ser un poco mayor para lograr un
control labiolingual y rotacional completo.
La eleccin de un clip activo o pasivo tam-
bin se encuentra inuenciada por otros fac-
tores relacionados como la seguridad de
ligado o la facilidad de uso.
Los brackets de autoligado
proporcionan un tratamiento
ms eciente?
Los estudios arriba mencionados han demos-
trado un ahorro valioso y denitivo de tiempo
de consulta con el autoligado. Tambin existe
una rme impresin clnica y una hiptesis
muy sostenible de que la combinacin de
un buen control dental y baja friccin acor-
tar el tiempo de tratamiento y facilitar un
procedimiento de alta calidad. Varias inves-
300 Ortodoncia. Principios y prctica
tigaciones han trabajado sobre esta sugerencia.
Tres estudios de cohorte con grupos control
han encontrado que el autoligado con las pri-
meras versiones de lo brackets Damon fue mas
rpido, en menos consultas y con una alinea-
cin nal buena o mejor que con la aparato-
loga convencional usada por un mismo
operador (es). stas fueron series de casos
consecutivos. Sin embargo, estudios aleato-
rizados mas recientes no han conrmado
dichos descubrimientos. Al parecer, es muy
probable que el autoligado no conera una
ventaja marcada de un tratamiento ms r-
pido y que factores como el intervalo entre
citas, secuencias de arco y mezcla de caso sean
tambin signicativos. En la actualidad se
realizan algunos estudios con una variedad
de distintos tipos de brackets y existe un
campo de investigacin en rpido movi-
miento. Con certeza existe la tendencia a
explotar el incremento en la efectividad de
las fuerzas ligeras y el mejor control del arco
al empezar el movimiento mesiodistal con
arcos ligeros y ms exibles y en muchos ca-
sos desde la primera visita. Por lo cual se es-
pera una reduccin en los tiempos de
tratamiento (gura 32-6).
Diferencias cualitativas en el
movimiento dental con
autoligado
Numerosos reportes de casos, publicaciones
y conferencias recientes han propuesto be-
necios clnicos adicionales derivados de la
combinacin de las principales ventajas dis-
cutidas con anterioridad. En esencia, stas
reejan la creencia de que el autoligado y
de manera particular el pasivo- permite que
las fuerzas que mueven los dientes sean tan
ligeras de manera suciente como para que las
fuerzas de los tejidos blandos puedan com-
plementarlas e inuir en el movimiento den-
tal resultante. Por ejemplo, se ha propuesto
que los labios pueden restringir el movimiento
labial de los incisivos y que la alineacin de
los dientes apiados, sin realizar extraccio-
nes, causar una mayor expansin lateral del
arco y menor movimiento labial incisivo de
lo que sera si se aplicaran fuerzas pesadas y
si hubiera una alta resistencia al desplaza-
miento. Un gran volumen de investigacin
est en progreso con esta tecnologa de in-
vestigacin. La gura 32-7 muestra un caso
donde ha ocurrido una alineacin sustancial
con fuerzas ligeras y sin un movimiento la-
bial signicativo de los incisivos que podra
haber sido anticipado. Este caso se someti a
un tratamiento ortogntico en una fase pos-
terior y la proinclinacin de los incisivos su-
periores estaba contraindicada en ese plan
de tratamiento.
Tambin se ha armado que es ms proba-
ble que la expansin llevada a cabo con estas
fuerzas ligeras logre una forma de arcada que
se encuentre en balance con la lengua y carri-
llos adems de establecer una arcada amplia
que ser estable de manera relativa, debido
a la posicin lingual alterada. Estas hiptesis
estn sustentadas en estudios inconclusos o
en prximas fechas sern estudiadas de ma-
nera formal, pero la investigacin crece con
rapidez en estas reas.
CONCLUSIN
Los brackets de autoligado se han vuelto con-
ables, adems de que varios de stos son
muy fciles de usar. Las principales ventajas
son la velocidad de su uso, seguridad en el
agarre del arco y baja friccin, las cuales se
encuentran bien documentadas en la inves-
tigacin y en el uso clnico. stas son razones
sucientes para explicar su rpida y creciente
popularidad que, sin duda, expanden el po-
tencial de eleccin de los objetivos y mec-
nicas de los tratamientos. Hasta el menos
intuitivo proclama que la interaccin rela-
cionada con los tejidos blandos es muy inte-
resante y ha empezado a ser investigada a
profundidad, pero est lejos de ser probada.
Los prximos aos sern de gran inters en
esta rea de la ortodoncia. Es muy probable
que el autoligado se vuelva pronto la forma
convencional de ligado.
 Captulo 32 Brackets de autoligado 301

a b

c d

e f

g h

Figura 32-6. a y b) Arcadas muy apiadas. c, d) Arcos iniciales de 0.014 pulgadas con resortes
helicoidales para comenzar la retraccin canina desde la primer consulta. e, f) Segunda y tercer
consulta donde se muestra la alineacin canina con un adecuado control rotacional. g, h) Final del
tratamiento activo. La mordida abierta anterior fue la principal razn para las extracciones.
302 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 32-7. a y b) Alineacin inicial con un arco de 0.012 pulgadas, la cual causa una pequea
proinclinacin incisiva que es detectable. c) Insercin de un arco de 0.014 0.025 pulgadas despus
de 16 semanas.

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INTRODUCCIN
Un exceso de aparatologas jas est dispo-
nible para los ortodoncistas, se ofrecen mu-
chas variantes en especicaciones y detalles
renados; sin embargo, la mayora contina
con el uso de los brackets edgewise o el arco
recto. Tip-Edge Plus, sin embargo, explota
nuevas ideas radicales en reas nunca antes
vistas en la ortodoncia. Un solo captulo no
puede ser ms que de naturaleza introduc-
toria, por lo que se le recomienda al lector
instruirse en la tcnica antes de explotar las
distintas ventajas potenciales que tiene so-
bre los sistemas de brackets convencionales.
Tip-Edge gana cada vez mayor reconoci-
miento a nivel mundial por su habilidad para
manejar oclusiones difciles ms all de la ex-
pectativa establecida en la aparatologa ja.
ORIGEN Y DISEO
Tip-Edge es una tcnica de aparatologa ja
bastante reciente, muy innovadora y prome-
tedora. Ha abierto nuevos terrenos en la or-
todoncia, tanto en trminos de velocidad de
movimiento dental como en precisin del
terminado. Sin embargo, la raz de su crea-
cin y la inspiracin detrs de su desarrollo
nos remonta a la antigua aparatologa de
Begg (1961). Fue el Dr. Begg quien por pri-
mera vez mostr la extraordinaria facilidad
304
33
Aparatologa Tip-Edge
y rpidez con la que los dientes responden a
fuerzas muy ligeras, si se permite la inclinacin
durante la traslacin. De manera desafortu-
nada, sus brackets resultaban ser primitivos
e intrincados medios de enderezamiento den-
tal que para terminar el caso requeran de
habilidades tcnicas excepcionales y eran dif-
ciles de controlar. Sin embargo, Begg estableci
el principio de movimiento dental diferencial:
los dientes eran desplazados en las posicio-
nes correctas, por medios simples de inclina-
cin, antes de enderezar las races para las
nuevas posiciones coronarias. Por razones
que no entendemos por completo, los dien-
tes vienen con nosotros mucho ms fcil
con este mtodo que con el movimiento de
cuerpo completo, el cual es impuesto con el
diseo de los sistemas de brackets derivados
del arco recto.
De hecho, como bracket, Tip-Edge es el
hijo de edgewise antes que el de Begg, ya que
fue originado a partir de un bracket simple
de arco recto. Con slo remover dos esqui-
nas opuestas de la ranura paralela para el
arco, Kesling (1989) permiti un inclinacin
libre en la direccin deseada. En la gura
33-1, las supercies intactas F son los planos
de terminado, mientras que T son las super-
cies que limitan la inclinacin, lo que pre-
viene que el diente se incline demasiado. CR
son los puentes centrales contra los cuales
despus se dar torque en el tratamiento. Una

Figura 33-1. Bracket Tip- Edge Plus (canino
superior derecho) que muestra las supercies de
terminado (F), supercies que limitan la
inclinacin (T) y los puentes centrales (CR).
Reproducida con autorizacin de Elsevier.
caracterstica ingeniosa de diseo es que es-
tos puentes no son opuestos de manera di-
recta, pero desplaza en forma lateral a la
lnea media. Debido a esto, el bracket tiene
la propiedad nica de incrementar el espacio
vertical del espacio para arco mientras el dien-
te es inclinado durante la traslacin, desde
0.022 hasta un posible 0.028 pulgadas, hay
una alineacin y nivelacin a gran velocidad,
as como reduccin en la friccin (gura 33-2).
La secuencia de tratamiento (canino superior
derecho) es representada en la gura 33-3.
Desde el comienzo del tratamiento a) el dien-
te se inclina de manera distal y abre la ranu-
ra del arco b) Con la posicin de la corona
corregida, comienza el enderezamiento ra-
Figura 33-2. Las ranuras para el arco incrementan su dimensin vertical de 0.020 pulgadas
(izquierda) hasta 0.028 pulgadas (derecha) si el bracket se inclina durante la traslacin inicial del
diente. Reproducida con autorizacin de Elsevier.
Captulo 33 Aparatologa Tip-Edge 305
dicular generalizado c), accionado por un
arco de nquel-titanio que corre a travs de
tneles profundos. Con un arco pasivo rec-
tangular en la ranura principal para ste, el
torque ser impartido si el diente no se ha
inclinado, por lo que si las supercies de ter-
minado hacen contacto rme con los planos
superiores e inferiores del arco rectangular
d) tanto el torque como la inclinacin sern
expresados por completo. Imposible? D-
jenos mostrarle cmo funciona en la boca.
NUESTRO PACIENTE
El paciente se present con una maloclusin
Clase II divisin 1 y apiamiento severo con
casi 10 mm de sobremordida horizontal so-
bre los incisivos centrales superiores (gura
33-4). Ambos incisivos laterales inferiores
estaban desplazados de manera lingual de
cuerpo completo con un marcado desplaza-
miento hacia delante de ambos caninos in-
feriores y est presente un incisivo lateral
superior derecho supernumerario. La sobre-
mordida vertical se presenta incrementada y
completa. Con tanto apiamiento, no se ne-
cesita demasiado para adivinar que los cua-
tro premolares sern las extracciones de
eleccin en este caso (adems del incisivo
lateral supernumerario).
Etapa I
El movimiento dental diferencial requiere
de tres distintas etapas de tratamiento, sea
cual fuere la maloclusin. La etapa I se re-
306 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 33-3. Secuencia de tratamiento con

Tip- Edge. a) Inicio del tratamiento. b) Inclinacin
distal durante la retraccin a una posicin de la
corona corregida. c) Etapa de enderezamiento.
d) Posicin de terminado en la cual el torque y la
inclinacin sern expresados por completo.
Reproducida con autorizacin de Elsevier.

a b

Figura 33-4. a y b) Maloclusin Clase II divisin 1 apiada de manera severa con casi 10 mm de
sobremordida horizontal. Reproducida con autorizacin de Elsevier.

ere al segmento anterior: correccin del es-
paciamiento o apiamiento, sobremordidas
vertical y horizontal. Una de las grandes ven-
tajas del Tip-Edge es que estos tres peroiodos
pueden ser abordados de manera simult-
nea desde el principio (gura 33-5).
Los arcos principales son redondos de
acero inoxidable de alta tensin de 0.016
pulgadas, con pequeos dobleces verticales
mesial a los tubos de los molares para preve-
nir la migracin mesial de los primeros mo-
lares, simultnea a la intrusin de los dientes
anteriores superiores e inferiores. Los pre-
molares son omitidos para no interferir con
las fuerzas intrusivas. Los incisivos incluidos
sern ligados a un sub arco seccional anterior
de nquel-titanio que recorrer las principa-
les ranuras para arco, mientras la sobremor-
dida horizontal ser tratada con elsticos
intermaxilares Clase II muy ligeros (50 g).
Al aplicar resistencia corporal de los dos mo-
lares inferiores contra seis dientes anteriores
superiores, los cuales son libres de inclinarse
de manera distal, por lo que consumen muy
poco anclaje. La libertad para inclinarse es
tambin la razn por la cual los caninos no
necesitan retraerse primero. Los caninos in-
feriores se mueven en distal como una res-
puesta natural al espacio que se busca para
acomodar los incisivos. Esto no ocurre con
los brackets convencionales, los cuales me-
diante su diseo, causan control de cuerpo
desde la primera colocacin de arco.
Despus de slo tres meses, el apia-
miento y las sobremordidas vertical y hori-
a b
Figura 33-5. a y b) La etapa 1 comienza con la alineacin de los dientes anteriores, junto con la
reduccin de la sobremordida vertical y horizontal. Reproducida con autorizacin de Elsevier.
Captulo 33 Aparatologa Tip-Edge 307
zontal, han sido corregidas (gura 33-6).
Los premolares son incluidos para estar listos
para la siguiente etapa.
Etapa II
Por lo general es la etapa ms breve, y sobre
todo se enfoca al cierre de los espacios resi-
duales (gura 33-7). Donde es usado un arco
de acero inoxidable de alta tensin de 0.020
pulgadas, con elsticos horizontales cadenas E
colocados de manera transversal sobre los es-
pacios de extraccin, desde el gancho del pri-
mer molar a los pequeos crculos (ganchos
ajustables) sobre los arcos mesial a los cani-
nos. Una correccin de la mordida, como en la
tcnica de arco recto, previene la recurrencia
de la sobremordida vertical.
Etapa III. Cmo funciona?
La etapa III es la nal, involucra la correc-
cin del torque y de los ngulos de inclinacin
para cada diente individual para lograr el ter-
minado prescrito en la base de cada bracket.
La recuperacin de estos ngulos de inclina-
cin sera en extremo difcil con brackets para
arco recto, pero con Tip-Edge se ha conver-
tido en un mtodo por completo revoluciona-
rio en el movimiento radicular preciso, que,
en particular con la ltima versin Plus del
bracket, se ha vuelto fcil de usar. De ma-
nera previa, se llev a cabo una alineacin
mediante resortes de enderezamiento Side-
winder, uno para cada bracket, lo cual fue
308 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 33-6. a y b) Alineacin a los tres meses, ya se ha logrado la reduccin de la sobremordida

vertical y horizontal.Reproducida con autorizacin de Elsevier.

a b

Figura 33-7. a y b) Se requiere la etapa II para cerrar pequeos espacios residuales de las
extracciones.Reproducida con autorizacin de Elsevier.

laborioso. El sistema Plus de tnel profundo,
el cual recorre las bases de los brackets, usa
nquel-titanio para el enderezamiento en lu-
gar de los resortes mltiples. Debido a que
los tneles no tienen acceso labial, stos re-
quieren ser tratados, lo cual permite con fa-
cilidad la exibilidad del nquel-titanio. Como
puede observarse a la izquierda del bracket
ilustrado en la gura 33-1, la entrada y sa-
lida tienen forma de embudo para facilitar
esto. Puede visualizarse sin problema (gura
33-8) que un arco redondo de nqueltita-
nio de 0.014 pulgadas en la profundidad de
los tneles aplicar un efecto general de en-
derezamiento. Pero cmo puede darse tor-
que de forma sincronizada con la inclinacin
mediante la accin de este arco?
(Referirse, si se desea, a la gura 33-2),
Queremos decir con esto, a cambiar la inver-
sin de los ngulos (de derecha a izquierda).
Mediante la correccin de la inclinacin a una
nueva posicin de la corona, se cierra el espa-
cio vertical del arco hacia su dimensin 0.022
pulgadas. Entonces se deber ajustar un arco
rectangular pasivo de 0.0215 0.028 pulga-
das (gura 33-9) el cual ser colocado con
facilidad en las ranuras superiores para 0.028
pulgadas. Ahora observe la accin por debajo
del eje longitudinal del arco (gura 33-10).
En (a), el da de la colocacin, la sobredimen-
sin de la ranuravertical puede acomodar has-
ta 14 en promedio de discrepancia de torque
en cada direccin sin ligaduras. Sin embargo,
mientras progresa la correccin de la inclina-
cin, energizado desde los tneles profundos,
se logran dos puntos de compresin (b) deno-
tado por las echas pequeas, lo cual induce
una fuerza de torque si el espacio vertical del
 Captulo 33 Aparatologa Tip-Edge 309

Figura 33-8. En la etapa III, puede ser visualizada la accin niveladora del arco subyacente de
nquel titanio que recorre los tneles profundos. Es esencial que se use un arco de acero inoxidable
principal de forma simultnea (gura 33-9). Reproducida con autorizacin de Elsevier.

Figura 33-9. Etapa III donde el arco principal de acero inoxidable pasivo de 0.0215 0.028
pulgadas preserva la estabilidad de la arcada e imparte una expresin de torque completa durante la
correccin de la inclinacin.Reproducida con autorizacin de Elsevier.

Figura 33-10. Interaccin del tnel profundo y el arco principal vista a travs del eje longitudinal el
arco. a) Colocacin inicial de los arcos. Mediante b) la accin de enderezamiento sobre el arco en
el tnel profundo produce una reaccin de torque sobre el arco rectangular principal (vase texto) el
cual progresa hasta c) donde el torque y la inclinacin son expresadas por completo. Reproducida con
autorizacin de Elsevier.
310 Ortodoncia. Principios y prctica

arco continua reducindose, hasta que por l-
timo (c) las supercies de terminado de la
ranura estn en perfecta aproximacin al arco.
La accin es autolimitada en este punto (los
tneles estn angulados de manera ligera
respecto a los brackets para asegurar una ac-
tivacin adecuada hasta el nal.) Lo que es
distinto en la tcnica de arco recto, donde
no hay una tolerancia remanente o torque
en la ranura entre elarco y el bracket. Se de-
ber observar que el arco rectangular pesa-
do tiene una funcin pasiva. Cada bracket se
adaptar al arco, en lugar de que ste por s
solo haga el trabajo al ser liberado sobre la
insercin de un bracket convencional.
Etapa III
Slo hasta los siete meses de tratamiento,
sern tratados los tneles profundos con arcos
de nquel-titanio completos de 0.014 pulga-
das. Antes de ajustar los arcos principales de
0.0215 0.028 pulgadas (gura 33-12). Al
nal se necesita corregir de manera ligera la
mordida, ya que la sobremordida vertical est
un poco sobrecorregida. De forma inusual, con
el objetivo de preservar un perl facial pleno
en este caso, los arcos rectangulares pasivos
incorporan algo de proinclinacin al frente.
Con frecuencia, las consultas durante esta
etapa nal no son ms que revisiones de man-
tenimiento y 5 meses de enderezamiento nos
lleva a terminar (gura 33-13). Un pequeo
espacio distal al incisivo lateral superior ha
sido mantenido para permitir el aumento de
tamao de su pequea corona. El tratamien-
to activo tom slo 13 meses. Una compara-
cin entre la gura 33-14a y 33-14b ilustra
la mejora en la esttica, y los cambios por el
tratamiento se muestran en la superposicin
de los trazos del perl (gura 33-15).
Versatilidad de Tip-Edge
Un solo captulo no puede ilustrar la exibi-
lidad y las distintas opciones de tratamiento

Figura 33-11. La accin es autolimitada sin torque residual de la ranura entre el bracket y el arco
principal. Reproducida con autorizacin de Elsevier.

a b

Figura 33-12. Inicio de la etapa III, siete meses en tratamiento. Reproducida con autorizacin de Elsevier.
 Captulo 33 Aparatologa Tip-Edge 311

a b

Figura 33-13. a y b) El caso es terminado despus de cinco meses en etapa III y 13 meses de
tratamiento activo. Reproducida con autorizacin de Elsevier.

a b

Figura 33-14. Vistas faciales a) antes y b) despus del tratamiento. Reproducida con autorizacin de
Elsevier.

que se vuelven posibles con Tip-Edge. Esta
aparatologa ha probado por s sola ser efec-
tiva en todas las categoras de las maloclu-
siones, con o sin extracciones, aunque es
probable se puedan observar mejor sus be-
necios en casos con mordidas profundas y
sobremordida horizontales amplias, donde
quiz la aparatologa con arco recto es me-
nos convincente. Por ejemplo, la gura 33-
16 muestra una sobremordida horizontal de
12 mm tratada con extracciones de los pri-
meros premolares superiores y segundos
premolares inferiores en 1 ao 5 meses, sin
necesidad de arco extraoral o anclaje con
implantes. El caso Clase II divisin 2 en la
gura 33-17, tratado con la extraccin de
los cuatro segundos premolares, tom 1 ao
11 meses, de nuevo impulsado slo por els-
ticos Clase II muy ligeros. Tambin los casos
Clase III son fciles de manejar, incluso con
312 Ortodoncia. Principios y prctica
Superposicin de
silla-nasion a silla
Figura 33-15. Trazado del perl cefalomtrico
antes y despus del tratamiento. Reproducida con
autorizacin de Elsevier.
sobremordidas horizontales inversas com-
plejas. El caso en la gura 33-18 tom 1 ao
8 meses. Cada uno de estos tres casos usaron
slo tres arcos principales en cada arcada, el
nmero usual para Tip-Edge.
a b
Figura 33-16. a y b) Sobremordida horizontal de 12 mm tratada en 17 meses. Reproducida con
autorizacin de Elsevier.
RESUMEN Y CONCLUSIN
Como con cualquier aparatologa, se debern
obtener habilidades mediante la experiencia
antes de poder hacer comparaciones. Sin em-
bargo, la eciencia del tratamiento de Tip-Edge
puede esperarse que sea favorable compa-
rada con los sistemas de aparatologa con-
vencional. En casos de alineacin simple sin
extracciones, podra tener pocas ventajas so-
bre los brackets Siamesetwin ms all una
mejor esttica. Sin embargo, entre ms dif-
cil sea el caso- en particular en trminos de
traslacin dental, sobremordidas horizonta-
les amplias y sobremordidas verticales pro-
fundas- sern aparentes mayores ventajas.
Debido a que esta aparatologa es muy ligera
en anclaje, requiere menos esfuerzo por parte
del operador y del paciente, lo que con fre-
cuencia resulta en una mejor colaboracin y
un tratamiento ms rpido en particular con
los brackets Plus.
Debido a que Tip-Edge Plus es diferente
de manera radical en su progresin del trata-
miento que cualquier otra aparatologa con-
vencional, se le recomienda al lector que se
prepare en su uso antes de tratar casos. La
aparatologa es exclusiva de TP Orthodontics,
que estar encantado de aconsejarle sobre la
disponibilidad de cursos. TP tambin produce
la Gua Tip-Edge Plus, mientras que el autor
del libro de texto Tip-Edge Orthodontics, pu-
blicado por Mosby, se encuentra ahora en su
segunda edicin, con la adicin del bracket
Plus.
 Captulo 33 Aparatologa Tip-Edge 313

a b

Figura 33-17. a y b) Caso Clase II divisin 2 con apiamiento severo tratado en 23 meses.
Reproducida con autorizacin de Elsevier.

a b

Figura 33-18. a y b) Caso Clase III con apiamiento tratado en 20 meses. Reproducida con
autorizacin de Elsevier.

Referencias 6. Galicia-Ramos GA, Killiany DM, Kesling

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ying the principles of differential force. Am
J Orthod 1961;47:3048.
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edgewise arch wire slot. Am J Orthod 1988;
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bracket. Am J Orthod 1989;96:1628.
4. Parkhouse RC. Rectangular wire and third
order torque: a new perspective. Am J
Orthod 1998;113:42130.
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tion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
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PC. A comparison of standard edgewise, pre-
adjusted edgewise, and tip-edge in Class II
extraction treatment. J Clin Orthod 2001;
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edgewise appliance. J Clin Orthod 1994;
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8. Kesling CK. The Tip-Edge concept: elimina-
ting unnecessary anchorage strain. J Clin
Orthod 1992;26:16578.
9. Kesling PC. Tip-Edge PLUS Guide and the
Differential Straight-Arch Technique, 6th
edn. TP Orthodontics, LaPlaza, IN.
10. Parkhouse RC. Tip-Edge Orthodontics and
the Plus Bracket. Mosby, Edinburgh, 2003.

Alineadores transparentes
INTRODUCCIN
En el mercado se encuentran numerosos sis-
temas de alineacin transparentes de los cua-
les el uso de uno de ellos, el sistema Invisalign,
es muy popular en la actualidad, sobre ste
se enfocar el presente captulo. Sin embargo,
el concepto de producir movimiento dental
mediante un dispositivo de posicionamiento
dental removible en lugar de la aparatologa
ja convencional ha estado presente al me-
nos desde cerca de 1945 y no fue hasta el
proceso computarizado de Align technology
a nales del decenio 1990-99, que se volvi
pctico el uso de este mtodo mas all de
cualquier movimiento dental menor.
Con el objetivo de producir desplazamien-
tos dentales complejos de forma precisa con
aparatologa removible, es necesario manu-
facturar una serie de modelos del paciente
con los dientes reajustados e incorporados en
cada uno de ellos una pequea cantidad de
movimiento dental hasta que todas las piezas
hayan sido colocadas en su posicin ideal. A
partir de estos modelos se fabrica una serie
de posicionadores dentales, o alineadores.
PROCESO
Como en cualquier caso que requiera trata-
miento ortodncico, el primer paso en el
proceso de Invisalign es obtener los registros
314
34
diagnsticos. Sin embargo, a diferencia del
tratamiento con aparatologa ja convencio-
nal, las impresiones debern ser tomadas con
polivinilsiloxano (PVS) debido a su mayor pre-
cisin y estabilidad. Las impresiones del pa-
ciente, el registro de mordida con PVS, las
fotografas (tanto intraorales como extraorales)
y las radiografas son subidas a Align techno-
logy junto con un formulario de tratamiento,
el cual deber estar lleno para que pueda
comenzar el proceso de fabricacin. Las im-
presiones de PVS y el registro de mordida
son escaneados mediante tomografa compu-
tarizada (TC) con el objetivo de crear modelos
digitales tridimensionales precisos, registra-
dos en mxima intercuspidacin. Los mode-
los son procesados en forma digital por un
tcnico mediante un programa de software
que reconoce y remueve artefactos, con el
cual es posible separar los dientes y agregar
enca alrededor de ellos.
Un tcnico en computacin entrenado
en Invisalign entonces mueve los dientes a
su posicin nal en una serie de etapas de
acuerdo a lo que indique el ortodoncista. Este
plan preliminar es mostrado al doctor para
su aprobacin en forma de una pelcula com-
putarizada que se puede bajar desde el sitio
en la web de Invisalign y ser visto mediante
su software Clin check, con el cual el profe-
sional puede comunicar cualquier instruccin
adicional a los tcnicos de Align technology

hasta que estn satisfechos con la progresin
del movimiento dental y sus resultados nales.
Una vez que la secuencia y cantidad de
movimiento dental por etapas es aprobado por
el doctor, son creados una serie de modelos
mediante estereolitografa, un proceso de im-
presin tridimensional que se hace de un obje-
to slido a partir de una imagen computarizada
con el uso de un lser controlado va computa-
dora para trazar la forma del objeto sobre
una supercie de plstico lquido. La serie
completa de alineadores plsticos transpa-
rentes se hacen a partir de estos modelos y
se envan de manera directa al especialista.
Est indicado que cada alineador se use por
2 semanas y que slo se remueva para co-
mer, beber, cepillarse y usar el hilo dental.
INDICACIONES
Invisalign se desarroll una vez que las en-
cuestas mostraron la existencia de un
enorme potencial en el mercado de adultos
quienes tenan necesidades insatisfechas. Es
tpico que los pacientes ortodncicos adul-
tos sean aprensivos en relacin a la esttica,
la dicultad para practicar la higiene bucal,
dolor e incomodidad asociados con la apara-
tologa ja convencional. Algunos pacientes
se presentan con un fracaso en el trata-
miento ortodncico previo y no quieren so-
meterse de nuevo al mismo procedimiento.
La aparatologa Invisalign ofrece una alter-
nativa esttica removible para pacientes con
estas preocupaciones. Los estudios han de-
mostrado que los pacientes tratados de esta
manera mejoraron su salud periodontal y
experimentaron menos dolor que aquellos
tratados con aparatologa ja convencional.
En algunos casos se requiere el uso de acce-
sorios con el objetivo de lograr ciertos movi-
mientos dentales.
Invisalign ha sido usado de manera exito-
sa para tratar una variedad de maloclusio-
nes, en algunas ms exitosas que en otras.
Con el objetivo de mejorar la seleccin de
casos a nivel de los especialistas expertos,
Align technology ha desarrollado un software
para evaluar el nivel de dicultad de un
caso, lo que evitar que el practicante vaya
Captulo 34 Alineadores transparentes 315
mas all de sus capacidades si no tiene la ex-
periencia y preparacin adecuada. Ciertos
parmetros clnicos especcos son identi-
cados como apropiados para ser tratados por
odontlogos con experiencia clnica limita-
da (cuadro 34-1). La aparatologa auxiliar y
las tcnicas ortodncicas avanzadas pueden
ser necesarias si el caso excede los parme-
tros de nivel de principiante enlistados.
El apiamiento menor puede ser aliviado
mediante expansin transversal, reduccin
interproximal o con proinclinacin de los dien-
tes anteriores (gura 34-1). Comparado con
la mayora de aparatos removibles, los ali-
neadores son poco ecientes con los movi-
mientos de inclinacin. Los casos con cierre
de espacios se podrn manejar mejor con
Invisalign si la inclinacin lingual de los inci-
sivos es aceptable en contraposicin a la re-
traccin de cuerpo completo de estos dientes
(gura 34-2). Los casos con extracciones de
incisivos inferiores son manejados con acce-
sorios verticales sobre los dientes adyacen-
tes al sitio de extraccin para minimizar los
movimientos de inclinacin y ayudar al mo-
vimiento de cuerpo completo (gura 34-3 y
34-4). Se puede lograr la correccin de una
mordida profunda mediante intrusin absolu-
ta y el uso de accesorios en los dientes pos-
teriores para ayudar a la retencin del alineador
mientras ocurre una ligera correccin de la
mordida abierta anterior mediante la intru-
sin de los dientes posteriores debido al gro-
sor de los alineadores. La correccin de la
mordida cruzada posterior es facilitada con
la ligera desoclusin que ocurre durante el
uso del alineador y la eliminacin de cual-
quier interferencia. Invisalign tambin puede
ser usado en tratamientos multidisciplina-
rios para preparar a un paciente con dientes
mal alineados que va a recibir restauracio-
nes jas extensas (gura 34-5).
Algunos tipos de casos y, o movimientos
dentales son difciles de lograr slo con Invi-
salign y se tratan mejor con una combinacin
de aparatologa ja convencional seccional
antes o despus del tratamiento con alineado-
res. stos incluyen casos que requieren en-
derezamiento radicular, como en casos con
316 Ortodoncia. Principios y prctica

Cuadro 34-1. Complejidad de caso basado en el movimiento dental y tipo de maloclusin

Movimientos dentales individuales Tipo de casos

Principiante Rotaciones de caninos/ premolares (<25) Ligero espaciamiento/ apiamiento

(0 a 3 mm)

Rotaciones de incisivos (25- 40) Arcadas estrechas

Rotacin posterior (<20) Mordida profunda de leve a moderada

(2 a 6 mm)

Extrusin relativa Cierre de diastemas (1 a 2 mm)

Intrusin (1 mm por arcada) Recada ortodncica leve

Mordida cruzada anterior individual

Intermedia Rotaciones de caninos/ premolares Apiamiento y, o espaciamiento moderado

(25 a 45) (3 a 6 mm)

Rotaciones de incisivos (40 a 55) Correccin de Clase II/III mayor de 3 mm

Rotacin posterior (>20) Dos dientes con mordida cruzada

posterior

Extrusiones puras (<1.5 mm) Correccin de mordida profunda

Translaciones (<3 mm)

Intrusin (1 a 2 mm)

Experto Rotaciones canino-premolares (> 45) Espaciamiento y, o apiamiento muy grave

(>6 mm)

Rotaciones de incisivos (>55) Extrusin de caninos altos

Extrusiones puras (>1.5 mm) Extracciones de premolares

Traslaciones (>3 mm) Correccin de mordida cruzada posterior

Intrusin (>2 mm) Correccin de Clase II/III > 3 mm

Tratamientos quirrgicos

Mordida profunda severa (>6 mm)


Figura 34-1. Paciente que presenta apiamiento menor (arriba) aliviado despus de seis meses con
un tratamiento con Invisalign (abajo).
extracciones de premolares, correccin de
rotaciones severas e intrusin.
Invisalign assist
El Invisalign assist fue desarrollado por Align
technology para proporcionar soporte al pro-
ducto para los odontlogos que quieran asis-
tencia para hacer elecciones de tratamiento
efectivas que concuerden con su experien-
cia y nivel de comodidad (vase www.align-
techinstitute.com). ste ayuda al odontlogo
general a seleccionar casos apropiados, a
mantener por buen camino el tratamiento y
minimizar fallas. El primer paso para el uso
exitoso de este producto es la seleccin de
casos correctos. Un formulario de prescrip-
cin simplicado es llenado y los registros
son subidos a Align technology. Con el ma-
nejo de un software como herramienta, el
caso es revisado para ayudar a determinar si
el Invisalign assist es la opcin adecuada de
tratamiento. El plan teraputico deber re-
caer slo en el uso de alineadores en lugar
de utilizar tcnicas ortodncicas ms com-
plejas y auxiliares. Si la eleccin del caso no
Captulo 34 Alineadores transparentes 317
se encontrara dentro del criterio del pro-
ducto, el odontlogo tendr la opcin de
tratar el caso con el producto Invisalign es-
tndar, en el entendido de que se tendrn
que usar auxiliares y terapia adjunta. Tam-
bin existe la opcin de referir el caso a un
especialista o cancelar el tratamiento.
En este producto se sugiere una lista de
tareas para las consultas de cada paciente,
que proporciona recursos adicionales para
ayudar al dentista a preparar cada consulta y
brindar instrucciones paso a paso sobre qu
hacer en cada cita (gura 34-6). Invisalign
assist tambin tiene el benecio de encami-
nar el tratamiento. Cada dieciocho semanas,
el odontlogo tiene la oportunidad de man-
dar a Align un nuevo juego de impresiones
para vericar que el caso tenga el avance es-
perado mediante la superposicin de las im-
presiones del paciente sobre el plan de
tratamiento original aprobado y constatar el
movimiento de los dientes con los alineado-
res como estaba planeado. En caso de ser
necesario se pueden hacer ajustes para la
nueva etapa del tratamiento y mandar una
nueva serie de alineadores al odontlogo.
318 Ortodoncia. Principios y prctica

13 meses

Figura 34-2. Paciente que se presenta para un cierre de espacios (arriba), lo cual se logra despus
de 13 meses de tratamiento con Invisalign (abajo).

Figura 34-3. Alineacin en un caso con extraccin de un incisivo inferior despus de 22 meses de
tratamiento con Invisalign.
 Captulo 34 Alineadores transparentes 319

CONCLUSIN
Invisalign es una alternativa de tratamiento
ortodncico efectiva, que al ser usada en los
casos apropiados, obtendr resultados exce-
lentes. Invisalign no es un producto que slo
se realiza en una computadora para que sta
decida el tratamiento del paciente. Los odon-
tlogos que deciden usar esta herramienta
necesitan tener conocimientos sobre orto-
Figura 34-4. Radiografa panormica que
doncia bsica para obtener mejores y ms
muestra una adecuada alineacin radicular de
los incisivos inferiores en un caso tratado con
consistentes resultados con sus pacientes.
extraccin de un incisivo inferior.

Figura 34-5. a) Presentacin inicial. El plan de tratamiento requiri terapia endodncica, extraccin
de los incisivos laterales superiores, tratamiento ortodncico con Invisalign seguida por aparatologa
ja convencional para la alineacin anterior y referir al paciente a un odontlogo general para las
prtesis jas. b) Imagen despus de 18 meses de usar Invisalign. c) Vista despus de seis meses de
aparatologa ja. d) Resultado nal despus de realizar las prtesis jas.
320 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 34-6. Ejemplo del Invisalign assist en la revisin clnica y en el plan por citas.
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 35
Aparatos funcionales

QU SON LOS APARATOS En 1902, el aparato monobloc fue diseado

para posicionar la mandbula hacia adelante
FUNCIONALES?
en bebs que nacieron con mandbulas re-
Los aparatos funcionales son aparatos orto- trognticas que comprometan las vas a-
dncicos jos o removibles cuyo objetivo es reas. En el decenio 1920-29, Andresen us
eliminar o guiar las fuerzas que provienen de el mismo principio de posicionar la mand-
la funcin muscular, erupcin dental y cre- bula hacia adelante para tratar maloclusio-
cimiento, con el objetivo de alterar las rela- nes con su aparato activador.
ciones dentales y esquelticas. Este captulo
se limitar al uso de aparatos funcionales en INDICACIONES Y DISEOS
el tratamiento de maloclusiones Clase II;
sin el cual, la mayor parte de las Clases II per- DE LOS APARATOS
maneceran sin cambios o empeoraran. Por FUNCIONALES
ejemplo, como parte de un estudio clnico con-
Existen varias indicaciones y diseos de los
trolado aleatoreo con nios con maloclusio-
aparatos funcionales. La ms comn es co-
nes Clase II que se encontraban en etapa
rregir las maloclusiones Clase II mediante el
prepuber y no haban sido tratados, slo cerca
de un tercio mostr mejoras en la relacin
sagital de las bases maxilares; al valorar los
cambios anuales en el ngulo ANB; la malo-
clusin permaneci sin cambios casi en la
mitad y empeor en uno de cada seis nios.
El termino aparato funcional fue otorga-
do debido a que en un inicio se crea que al
alterar la funcin muscular se podra causar
un cambio en la respuesta del crecimiento.
Aparatologa como el plano jo de mordida
anterior inclinado, planos inclinados posterio-
res unidos a bandas cementadas en los dientes
posteriores y el aparato funcional jo original Figura 35-1. Diferentes diseos del dispositivo
(Dispositivo Herbest, gura 35-1) fueron Herbest. Reproducida con autorizacin del Sr.
descritos en libros de textos hace 100 aos. Wayne Robinson.

321
322 Ortodoncia. Principios y prctica
posicionamiento de la mandbula hacia ade-
lante en pacientes en crecimiento en un in-
tento de utilizar su potencial de crecimiento
individual. El objetivo de esta modicacin
del crecimiento es cambiar la oclusin entre la
arcada superior e inferior de forma antero-
posterior; por lo general, este procedimiento
es llamado la primer fase del tratamiento.
Debido a que los aparatos funcionales cau-
san cierta inclinacin de los dientes, parte de
la correccin mediada por el aparato funcio-
nal de hecho es atribuible a este camuaje
ortodncico, adems de la modicacin del
crecimiento. Si despus de la primera fase
de la terapia con aparatologa funcional, los
pacientes necesitaran otro tratamiento para
corregir las irregularidades dentales y mejo-
rar la alineacin de las arcadas, se podr lle-
var a cabo una segunda fase de tratamiento
con aparatologa ja, con o sin extracciones.
Algunos profesionales sugieren que despus
de la primera etapa teraputica deber ha-
ber un periodo de retencin con un aparato
funcional para consolidar los resultados del
tratamiento y estabilizarlos. Por ltimo, a pesar
de que los aparatos funcionales fueron dise-
ados sobre todo para tratar maloclusiones
Clase II divisin I, stos tambin pueden usar-
se para tratar las de Clase II divisin 2. Este
procedimiento requiere convertir las rela-
ciones incisales Clase II divisin 2 a una re-
lacin Clase II divisin 1, para permitir el
posicionamiento anterior de la mandbula.
TIEMPO DE TRATAMIENTO
Los aparatos funcionales, por lo general, de-
bern usarse cuando los pacientes estn an
en crecimiento para mejorar el crecimiento
de la mandbula. Se ha sugerido que la res-
puesta al tratamiento es ptima durante el
pico de crecimiento puberal. Por lo que se
han utilizado herramientas como la estatura
al estar de pie, radiografas crpales, estado
de maduracin de las vrtebras cervicales y
caractersticas sexuales secundarias para va-
lorar el estado de maduracin y si el pico de
crecimiento puberal ya pas o est en pro-
greso. Algunos estudios tambin se pueden
lograr resultados favorables al tratamiento
antes y despus de esa etapa de desarrollo.
Sin embargo, los tratamientos muy tempra-
nos pueden causar reincidencia, y los que
comienzan demasiado tarde pueden dismi-
nuir su respuesta al tratamiento esqueltico.
En general, se considera mejor comenzar
la terapia con aparatos funcionales en la den-
ticin mixta tarda o en la denticin perma-
nente temprana, al hacer esto se permite a
los pacientes progresar a la segunda fase del
tratamiento con aparatologa ja. Este trata-
miento tambin requerir menos ajustes para
el aparato funcional removible para permitir
la exfoliacin dental y la erupcin de los dien-
tes permanentes. En contraste, los aparatos
funcionales jos, como el dispositivo Herbest,
se usan por lo regular en la denticin per-
manente debido a que se cementa sobre los
dientes. Por ello es utilizado de manera pri-
mordial durante la adolescencia, pero tambin
puede usarse en adultos y se ha demostrado
que es una alternativa vlida para el avance
mandibular quirrgico en aqullos con re-
trognasia mandibular moderada. No obstante,
el tratamiento temprano con aparatos fun-
cionales, para mejorar la autoestima es de
suma importancia para pacientes que sufren
de burlas debido a que su apariencia facial
es desagradable.
TIPOS DE APARATOS
FUNCIONALES
Existen mltiples sistemas de clasicacin
para los aparatos funcionales. Los cuales pue-
den ser soportados por los tejidos (p. ej., el
regulador funcional), o dento-soportado y
activo (dispositivo twinblock; gura 35-2) o
pasivo (Dispositivo de Andresen), y pueden
ser jos o removibles. Tambin pueden ser
miotnicos con una apertura mandibular am-
plia (8 a 10 mm) y trabajar mediante exten-
sin pasiva de los msculos (p. ej., activador
Harvold), o pueden ser miodinmicos con
apertura mandibular moderada (<5 mm) y
trabajar mediante la estimulacin de la acti-
vidad muscular (p. ej., Activador Andresen).
El activador extraoral de traccin alta com-

a b
Figura 35-2. a y b) Dispositivo twinblock. Reproducida con autorizacin del Sr. Wayne Robinson.
binado intenta lograr la correccin de la
Clase II mediante el control tanto del creci-
miento maxilar hacia abajo y hacia afuera
(gura 35-3).
EFECTOS DE LOS APARATOS
FUNCIONALES
Cuando la mandbula es posicionada, se
crean presiones mediante el estiramiento de
los msculos y de los tejidos blandos. Estas
presiones son entonces transmitidas a las ar-
cadas dentales y a las estructuras esquelticas
para producir efectos dentales (p. ej., movi-
miento posterior de los dientes superiores y
movimiento anterior de los incisivos inferio-
res) y efectos esquelticos (p. ej., restriccin
del crecimiento maxilar y estimulacin del
Figura 35-3. Activador de arco extraoral, estilo
van Beek. Reproducida con autorizacin del Sr.
Wayne Robinson.
Captulo 35 Aparatos funcionales 323
crecimiento mandibular). Los resultados de
los experimentos con animales parecen su-
gerir que existen cambios sustanciales en las
estructuras esquelticas que pueden lograrse
con los aparatos funcionales, entre los cuales
se incluyen el crecimiento condilar, remode-
lacin de la fosa glenoidea, control del creci-
miento maxilar y mandibular.
De manera clnica, el efecto del trata-
miento es el cambio que ste ha provocado
despus de que ha terminado el crecimiento
natural. La mayora de los aparatos funciona-
les tienen un resultado estadstico signicati-
vo en las relaciones entre las bases maxilares,
pero los efectos sobre el prognatismo de la
mandbula y el maxilar, con frecuencia son de
pequea magnitud. Despus de 12 meses
de tratamiento, se ha encontrado que el acti-
vador de Andresen tiene un efecto restrictivo
sobre el maxilar pero ninguno sobre la mand-
bula, mientras que el bionator no tiene efectos
sobre el primero y slo tiene un crecimiento
modesto sobre aqulla. En estudios que invo-
lucran 18 meses de tratamiento con el acti-
vador Harvold y el aparato FRII, y 12 meses
de terapia con el activador extraoral con avan-
ce mandibular mximo, estos tratamientos no
tienen efectos signicativos sobre el maxilar
o la mandbula.
En comparacin, tras 12 meses de utili-
zar el dispositivo twinblock y el dispositivo
Herbest convencional se obtienen efectos
modestos sobre el tratamiento en ambos
maxilares.
324 Ortodoncia. Principios y prctica
Efectos del avance
mandibular progresivo
Se puede lograr un efecto marcado sobre la
mandbula despus del avance progresivo de
la mandbula mediante el activador extrao-
ral, e incluso puede haber un efecto pronun-
ciado a partir de los 12 meses de uso de los
dispositivos extraoral-Herbest. Sin embargo,
un estudio no mostr diferencias signicativas
entre el avance gradual y el avance mximo
despus de siete meses de tratamiento con
el dispositivo twinblock.
DURACIN DEL
TRATAMIENTO
Se ha sugerido que el tiempo de tratamiento
no deber ser menor de 12 meses, seguido
por un periodo de retencin de la misma pro-
longacin, antes de iniciar una segunda fase
teraputica con aparatologa ja. Los expe-
rimentos en animales han demostrado que
la remocin temprana del dispositivo para
brincar la mordida (tratamiento breve) pro-
voca un periodo de crecimiento sub normal,
mientras que la remocin tarda (tratamiento
largo) tiene un efecto ms favorable.
Eleccin del dispositivo de
retencin
Elegir un dispositivo de retencin despus
de haber aplicado un tratamiento con el dis-
positivo Herbest ha demostrado ser crtico.
De acuerdo a lo que se ha encontrado en
estudios clnicos, el activador extraoral, el
cual permite el control vertical, mantiene la
nueva posicin de la mandbula hacia ade-
lante, mientras que el efecto del tratamiento
activador de Andresen se desvanece a los
seis meses debido a la falta de control verti-
cal. El arco extraoral de traccin alta pre-
viene de manera eciente el crecimiento
hacia debajo del maxilar y la mandbula,
tanto en el tratamiento activo como en el
periodo de retencin inmediata.
Efectos a largo plazo
Un estudio de seguimiento de seis meses de
terapia activa con el dispositivo Herbest re-
vel que el crecimiento mandibular no se
normaliza a largo plazo a pesar de los cam-
bios favorables inmediatos en el tratamiento.
PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO SUGERIDO
Existe un amplio rango de opiniones sobre
cul es el mejor abordaje del tratamiento
con aparatologa funcional. En la opinin
del autor de este libro el resultado ms pre-
decible en el tratamiento de maloclusiones
Clase II se logra con el siguiente protocolo.
1. Usar un dispositivo que no necesite de
cooperacin, con un avance mandibular
progresivo de la mandbula en no menos
de 12 meses cuando el crecimiento man-
dibular del paciente an es alto.
2. Un periodo de retencin de un lapso si-
milar mediante un dispositivo que man-
tenga la nueva posicin de la mandbula
mientras disminuye de manera paulatina
el crecimiento mandibular.
3. Tratamiento eventual de las arcadas den-
tales con aparatologa ja.
El control vertical de los primeros molares
permanentes es crtico, y deber conside-
rarse el uso de minitornillos para evitar la
elongacin del tercio inferior de la cara. Un
aparato funcional que se preere es el dis-
positivo Herbest con un tornillo de expan-
sin para la arcada superior; se le pueden
agregar tubos o brackets a las bases para per-
mitir el uso de arcos seccionales y brackets
en los dientes anteriores. Por otra parte, si
son necesarias extracciones para normalizar
la relacin entre las arcadas dentales, uno
deber considerar extraer los segundos mo-
lares superiores durante la fase de aparatolo-
ga funcional (en especial si los terceros
molares estn presentes), en lugar de co-
menzar la segunda fase de tratamiento y ex-
traer los premolares. El uso del arco extraoral

de traccin alta es una forma eciente de
prevenir el posicionamiento hacia debajo
del maxilar y la mandbula, tanto en el trata-
miento activo como en el periodo de reten-
cin inmediata.
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Tcnicas de aparatologa lingual
INTRODUCCIN
La ortodoncia lingual fue introducida por pri-
mera vez por K. Fujita en 1979 y C.Kurz en
1982. Muir en 1991 report que la tcnica
es difcil de manejar y slo deber usarse por
ortodoncistas expertos. Hoy da, esta arma-
cin ya no es vlida debido a la tcnica con
tecnologa de diseo y manufactura compu-
tacional asistida (CAD/CAM), los procedi-
mientos de laboratorio sosticados y protocolos
de tratamiento detallados han transformado a
la ortodoncia lingual en una opcin de trata-
miento por completo competitiva. Ahora cual-
quier ortodoncista puede tratar con el mismo
nivel de eciencia y xito la aparatologa lin-
gual como lo hace con la labial.
La aparatologa lingual, es considerada bas-
tante conable para el tratamiento ortodn-
cico que consiste en brackets, arcos y un
proceso de laboratorio. Mediante la comple-
ta individualizacin de los tres componen-
tes as como con la ayuda de computacin
avanzada y tecnologa de manufacturacin,
la mayora de los obstculos por los cuales
se evitaba la ortodoncia lingual pueden ser
resueltos, con lo que resulta una buena op-
cin de tratamiento. Estos obstculos son:
Incomodidad del paciente
Dicultades para hablar
326
36
Control de terminado y torque (gura
36-1a y b)
Los protocolos de adhesin y remocin
no eran implementados con facilidad
Se ha llevado a cabo mucha investigacin
con respecto a los problemas anteriores: las
tcnicas de adhesin y remocin, procedi-
mientos laboratorios y clnicos, comodidad
del paciente (gura 36-1) y cooperacin,
mediante la comparacin de fuerzas y movi-
mientos entre la ortodoncia labial y lingual.
Esto ha permitido una revolucin en las tc-
nicas de aparatologa lingual.
Existen diferentes sistemas de aparatolo-
ga lingual en uso. stas dieren de acuerdo
a los brackets, arcos y nivel de complejidad
de laboratorio. Slo Incgnito es una apara-
tologa lingual por completo personalizada.
Caractersticas como bases y cuerpo de los
brackets individualizados en su totalidad, as
como arcos con dobleces estn para com-
pensar los distintos espesores dentales, y un
procedimiento de laboratorio que incorpora
el proceso de individualizacin en el mismo
diseo del bracket, hacen que Incgnito sea
en extremo delgado mientras mantiene la
funcionalidad ms alta posible. Esta apara-
tologa hecha a la medida permite que cada
aspecto en el tratamiento del paciente sea
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 327

a b

Figura 36-1. a) Ejemplo de un problema de control de torque que se observa en una discrepancia
vertical en la altura. b) Problema de control de torque con los incisivos superiores. c) Aparatologa
lingual no personalizada, falta de limpieza de la supercie dental, adems de que el paciente se
encontraba incmodo.

tomado en consideracin y sea incorporado
en la aparatologa mientras se maximiza la
adaptacin para hablar y la comodidad. De-
bido al diseo asistido por computadora y a
la fabricacin rpida de prototipos, la apara-
tologa es capaz de evolucionar en forma
constante a una velocidad sin precedentes, por
lo que se ajusta tanto al paciente como al
ortodoncista.
Un punto clave para el tratamiento lingual
exitoso es el clculo preciso y la manufactu-
ra de arcos linguales individuales. La geome-
tra del arco es calculada en una aplicacin
CAD/CAM y entonces es enviada a robots
de doblado. Cada secuencia de arco es fabri-
cada para que coincida con la posicin nal
de los dientes. En todos los arcos son realiza-
dos dobleces individuales de primer orden
necesarios para el tratamiento. Desde el ini-
cio con los arcos sper elsticos redondos de
Nitinol (SE NiTi), hasta los completos de
acero inoxidable (SS, del ingls Stainless
Steel) y de beta-titanio (TMA). En algunos
casos se necesitarn valores para una correccin
tridimensional posterior (p. ej., extra torque
o inclinacin) para dientes especcos que pue-
den ser programados por separado en un
arco TMA para facilitar el terminado si fuese
necesario (gura 36-2).
La individualizacin precisa de los mate-
riales con memoria de forma como los SE
NiTi reduce el nmero de arcos usados en el
tratamiento lingual. En contraste con la orien-
tacin de los brackets para los arcos conoci-
da para la aparatologa labial. Los arcos de
Incgnito son usados en una conguracin a
manera de cinta. Una insercin vertical en la
ranura en la regin anterior de canino a ca-
nino y una lateral en la ubicada en los seg-
mentos laterales es considerada la solucin
328 Ortodoncia. Principios y prctica
Figura 36-2. Se pueden agregar valores de
correccin tridimensional al arco de terminado de
TMA si es necesario, para simplicar el
tratamiento.
ptima. Una secuencia de arcos para un caso
sin extracciones es la siguiente: stos tienen
dobleces individuales de primer orden en
los segmentos laterales, la geometra es de-
terminada por la conguracin del bracket
seleccionado.
1. Arco inicial: SE NiTi de 0.014 pulgadas
2. SE NiTi de 0.016 0.022 pulgadas
3. TMA para terminado de 0.0182
0.0182 pulgadas
Los elsticos pueden ser usados con el arco
TMA por un periodo corto de tiempo; si el
uso de elsticos es ms prolongado, entonces
ser necesario un arco SS de 0.016 0.024
pulgadas antes del arco de terminado.
Para un caso con extracciones, los arcos
son rectos en los segmentos laterales para
permitir el deslizamiento durante el cierre
de espacios en la regin posterior:
Arco inicial: SE NiTi de 0.016 0.022
pulgadas
SS de 0.016 0.024 pulgadas para cierre
de espacios y uso de elsticos si es necesario
En la arcada superior un arco SS de 0.016
0.024 pulgadas con extratorque de 13
en el segmento anterior del arco. Esto
compensa el juego en la ranura si se usa
un arco de menor tamao durante la re-
traccin en masa, uso de elsticos por
largos periodos o en caso de que el con-
trol de torque sea crtico
Arco de terminado: TMA de 0.0182
0.0182 pulgadas, con dobleces indivi-
duales de primer orden en el segmento
lateral
Otro factor clave para la ortodoncia lingual
es el ptimo posicionamiento del bracket y
la precisin de la ranura. El cual se ha desa-
rrollado mediante un procedimiento de labo-
ratorio para la adhesin indirecta. El sistema
Incgnito es un sistema digitalizado. ste usa
una tcnica de conguracin blanco para fa-
cilitar el posicionamiento individual de los
brackets mientras se permite que stos sean
posicionados sobre el modelo con maloclu-
sin. Un escner de alta resolucin ptica tridi-
mensional permite la exploracin sin contacto
de la conguracin teraputica. sta escanea
la conguracin para generar una represen-
tacin tridimensional completa. El resultado
es una representacin tridimensional digital de
los dientes que consiste en muchos miles
de tringulos diminutos que pueden observarse
y procesarse en la computadora. Al utilizar
la tecnologa CAD/CAM el modelo es ali-
neado para asegurar que las ranuras de todos
los brackets se encuentren en el mismo plano.
Cada diente es valorado en tercera dimensin
con el objetivo de crear bases individualiza-
das para que ajusten en las supercies lin-
guales de los dientes del paciente. Debido a
la gran precisin del escner ptico (resolu-
cin mnima: 20 mm) las bases se amoldan
de manera precisa de acuerdo a la supercie
dental lingual. Las bases amplias proporcio-
nan mayor fuerza de adhesin y permite un
procedimiento de readhesin directa sin la
necesidad de guas de transferencia o planti-
llas en caso de que se despeguen. Una vez
que han sido diseadas las bases de los brac-
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 329

kets, se seleccionan los cuerpos de los mis-
mos y se acomodan con ayuda del software.
La altura vertical, angulacin y torque son
prestablecidos en cada bracket, por lo que la
necesidad de mxima individualidad se cum-
ple y la prescripcin individual del paciente
est diseada en los brackets. Slo la infor-
macin de primer orden es enviada mediante
el arco.
Despus de la manufactura de los brac-
kets con la ayuda de tecnologa de prototipo
rpida asegura un control de calidad y
una ranura con tolerancia de 0.0180-0.0183
pulgadas (el tamao de la de Incgnito es de
0.018 0.025 pulgadas). Esto es muy im-
portante, ya que las variaciones en el tama-
o de la ranura afectan el control de torque,
lo cual adems afecta la calidad de termina-
do (gura 36-1).
Una de las caractersticas sobresalientes
de este sistema es la habilidad de disear y
manufacturar brackets especcos para ven-
cer las limitaciones anatmicas o para cum-
plir con requisitos especiales. Por ejemplo, se
pueden usar almohadillas oclusales (gura
36-3) en casos con mordida profunda por-
que mejoran al instante la dimensin verti-
cal. Con Incgnito, el control vertical, como
en la nivelacin de la curva de Spee o el
control de la sobremordida, es de manera cl-
nica ms eciente que en la aparatologa ed-
gewise labial o en la aparatologa lingual
convencional, debido a que con una con-
guracin a modo de cinta la dimensin ma-
yor del arco corrige el plano vertical.
Las almohadillas oclusales son esenciales
en casos donde el paciente tiene una altura
de corona clnica corta, (p. ej., dientes erup-
cionados en forma parcial; lo cual permite:

a b

c d

Figura 36-3. a) Almohadillas oclusales para mejorar la dimensin vertical y reducir el desalojo de los
brackets en los segmentos laterales. b) Pacientes con coronas clnicas cortas necesitan aparatologa
hecha a la medida para que pueda iniciarse el tratamiento. c y d) Medias almohadillas oclusales sobre
los segundos molares, y almohadillas oclusales en los primeros premolares y segundo premolar
derecho, proporcionan una mayor supercie de adhesin y todos los dientes podrn ser unidos desde
el inicio.
330 Ortodoncia. Principios y prctica

Una mayor rea supercial de adhesin
Que todos los dientes sean adheridos al
mismo tiempo en lugar de esperar que
erupcionen por completo todos los
dientes
Dar de inmediato inicio al tratamiento
La gura 36-3b muestra una arcada inferior
donde la aparatologa lingual convencional
no pudo ser adherida debido a que los segun-
dos molares inferiores se encontraban erup-
cionados de manera parcial y a que la altura
de las coronas clnicas de los primeros pre-
molares inferiores es corta. Como se muestra
en la gura 36-3c esta limitacin que se en-
cuentra con frecuencia puede superarse sin
problema con Incgnito mediante el uso de
almohadillas oclusales que fueron adheridas
a los segundos molares, as como a los prime-
ros premolares inferiores y segundo premo-
lar derecho. stas tambin ayudan a prevenir
cualquier punto prematuro de contacto en los
segmentos laterales, por lo tanto reducen la
prdida de brackets.
CANINOS IMPACTADOS
En caso de que un canino est impactado
pero el contra lateral ha erupcionado, se
puede hacer un bracket para la pieza que no
ha brotado desde un principio del trata-
miento mediante una imagen en espejo del
canino que s lo ha hecho. Esto evita tener
que tomar una impresin a la mitad del pro-
ceso y tener que ordenar un nuevo bracket
(gura 36-4).
Los brackets en los segmentos laterales
son diseados con guas oclusales para una
adhesin directa. Esta traba positiva asegura
que los brackets puedan ser asentados en su
posicin correcta. En la gura 36-4b, el cani-
no izquierdo ha sido adherido en forma di-
recta y se puede observar que el bracket fue
colocado con facilidad ya que slo ajusta en
una posicin.
Esto mismo aplica para todos los brac-
kets, ya que su curvatura para ajustar sobre
la supercie dental lingual respectiva es
muy precisa y elimina el problema de read-
hesin que se presentaba en el pasado.
Para mejorar el anclaje, se pueden hacer
frulas de control para mantener juntos los
dientes. La gura 36-5 muestra dos frulas
adheridas sobre puentes que se extienden
desde el primer premolar al primer molar.
Slo los primeros premolares tienen cuer-
pos de brackets que estn incorporados sobre
el arco. Mediante el protocolo de preparacin
apropiado para la supercie dental articial
respectiva, cermica, oro, metal o composite,
se permite una adhesin en una sola etapa
con una impresin nica.
AUTOLIGADO
Las ranuras para autoligado han sido disea-
das para permitir la fcil colocacin del primer

a b

Figura 36-4. a) Canino superior izquierdo que no ha erupcionado. El bracket para ste puede ser un
espejo del canino superior derecho que ya ha brotado. b) No se requieren impresiones intermedias ni
retrasos en el tiempo de tratamiento ya que el bracket puede ser adherido de inmediato. Los dedos son
colocados sobre el bracket para ayudar a lograr una posicin de adhesin perfecta.
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 331

Figura 36-5. Frulas de los primeros Figura 36-6. Ranuras de autoligado para la
premolares a los primeros molares para mejorar fcil colocacin del arco, reducir la friccin y
el control de anclaje. crear una alineacin inicial eciente.

arco y la incorporacin de todos los dientes
en casos con apiamiento para maximizar la
alineacin y nivelacin en las etapas inicia-
les del tratamiento. Las ranuras de autoligado
crean una mayor distancia entre los brackets,
por lo que incrementan la longitud de arco
que se usa y la exibilidad; por consiguiente
todos los brackets pueden ser ligados. En
combinacin con los delgados arcos de NiTi,
reducen las fuerzas de friccin del autoligado
y agregan otras ventajas como una alineacin
inicial ms eciente (gura 36-6).
Con el objeto de ayudar en la tcnica cl-
nica y reducir el tiempo en el silln dental
durante la colocacin de potentes elsticos
se han hecho surcos en la mitad de la aleta
para ligadura de los segmentos anterior su-
perior e inferior (gura 36-7a). Se utilizan,
adems, para corregir los problemas de tor-
que y angulacin en arcos tanto de menor
como de mximo tamao. Esto puede apli-
carse a los dientes anteriores al utilizarse un
arco a modo de cinta en una ranura con in-
sercin vertical (gura 36-7b).

a b

Figura 36-7. a) Para permitir la fcil colocacin de un elstico potente, se deber hacer una
modicacin simple en la aleta mediante la creacin de un surco en aparatologa hecha a la medida.
b) Ejemplo de elstico potente para corregir los problemas de torque y angulacin.
332 Ortodoncia. Principios y prctica
Tanto el uso de la tecnologa actual, el
diseo asistido por computadora, como el
prototipo de manufactura rpida han logra-
do la creacin de una nueva generacin de
aparatologa ortodncica lingual que supera
los principales problemas que presentaba la
de tipo lingual convencional, p. ej., en temas
como la adhesin y remocin, incomodidad
del paciente y dicultades en el terminado.
Incgnito proporciona mxima comodidad
tanto para los pacientes como para los orto-
doncistas mediante la combinacin de un
diseo inteligente y por completo personali-
zado con gran precisin y delgadez mxima,
con un rendimiento clnico excepcional. La
aparatologa lingual tambin puede usarse
en combinacin con otros dispositivos, p. ej.,
el dispositivo de Herbest, que por sus carac-
tersticas jas resulta funcional para el trata-
miento de maloclusiones Clase II. Consiste
en una rampa telescpica bilateral el cual se
compone de un tubo y un embolo o pistn
que conectan la arcada dental maxilar y man-
dibular con la mandbula protruida. Ya que
los tubos estn unidos a los primeros mola-
res superiores y los mbolos a los caninos
inferiores, son requeridas bandas personali-
zadas para los primeros molares superiores y
bandas para los caninos inferiores con acce-
sorios Herbst.
PRESENTACIONES DE CASOS
Caso 1
Adolescente femenino que se presenta con
una relacin incisiva Clase II divisin 2 y re-
lacin canina Clase II con una relacin es-
queltica Clase II y una mordida profunda
(gura 36-8 a-d). La gura 36.8e muestra
accesorios Herbst en su lugar. Antes de ad-
herir la aparatologa en la arcada superior
deben probarse las bandas con accesorios
Herbst en el primer molar superior para ase-
gurar que ajusten de manera adecuada. stas
no son asentadas en la gua de transferencia,
pero son cementadas por separado despus
de que ha sido unida la arcada superior. En
la inferior, al inicio son usados brackets es-
tndar para los caninos hasta que el paciente
ya est listo para que se ajuste el aparato de
Herbst. La secuencia de arcos en un caso
como ste diere del tratamiento lingual tra-
dicional, ya que son usados arcos completos
SE NiTi y SS de 0.018 0.025 pulgadas. Al
colocar el SE NiTi de 0.018 0.025 pulga-
das en la arcada inferior, los brackets caninos
son removidos y remplazados por bandas con
los accesorios Herbst. En los segmentos late-
rales los arcos son individuales, en tanto los
de tamao completo de SE NiTi preparan las
arcadas para la insercin de los arcos com-
pletos SS de 0.018 0.025 pulgadas, que son
los de trabajo durante toda la fase de correc-
cin de mordida. Por lo que, slo se ja el
aparato de Herbst despus de que se han co-
locado los arcos SS en el maxilar superior e
inferior.
La gura 36-8f y la 36.8g muestran el
arco SS en su lugar. Se coloca una cadena po-
tente para asegurar que todos los espacios sean
cerrados y que los espacios no se abran du-
rante la fase de correccin Herbst. Es posible
que se presenten espacios distales a los cani-
nos inferiores y mesiales a los primeros mola-
res superiores debido a las fuerzas provenientes
del dispositivo Herbst. Los arcos son reaco-
modados de forma vertical en lugar de hori-
zontal, distal a los segundos molares para
prevenir la apertura de espacios. El paciente
es posicionado en una relacin borde a borde,
(gura 36-8h, i). De acuerdo con la gravedad
de la retrusin mandibular, se establecer un
avance complementario al nal del tratamien-
to mediante la adicin de anillos de activacin
en diferentes tamaos milimetrados.
En nios y adolescentes el tiempo de tra-
tamiento para la fase Herbst es de 9 meses y
de 12 meses para los adultos. Una vez que ha
sido removido el aparato Herbst, los adita-
mentos de los caninos inferiores pueden ser
modicados de nuevo por brackets norma-
les mediante la remocin de la cara lingual
del accesorio. Los elsticos Clase II debern
ser usados en las noches para mantener la
correccin de la Clase II.
La gura 36-9a muestra el perl del pa-
ciente con el aparato Herbst in situ. Al compa-
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 333

a b

c d

e f

Figura 36-8. a) Paciente femenino adolescente que se presenta con una relacin incisal Clase II
divisin 2 sobre una base esqueltica Clase II; estaba planeado el tratamiento con aparato de Herbst.
b-d) Vista frontal y lateral antes del tratamiento. e) Accesorios Herbst sobre los primeros molares
superiores y caninos inferiores. f-g) Vistas oclusales de los accesorios Herbst sobre bandas hechas a la
medida. h) Despus de la nivelacin y alineacin, en un arco completo de acero inoxidable, listo para
la colocacin del aparato Herbst. i) Aparato Herbst colocado sobre los accesorios sobre los primeros
molares superiores y caninos inferiores.
334 Ortodoncia. Principios y prctica
g h
Figura 36-8. (continuacin).
rarla con la gura 36-9b al nal del tratamiento
con aparatologa ja, se puede observar que ha
habido un cambio exitoso en el perl y oclu-
sin del paciente (gura 36-9 c-e).
Este estudio de caso muestra el desem-
peo superior de la aparatologa lingual he-
cha a la medida. Se deber observar que slo
fue expuesta una pequea seleccin de eta-
pas de tratamiento diferentes. Se dieron
consultas entre cada una de las etapas de
tratamiento que se muestran.
Caso 2
Adolescente femenino que se presenta con
una base esqueltica Clase III y un incre-
mento en la altura facial anteroinferior (-
gura 36-10 a-c). La maloclusin es Clase III,
complicada por una mordida cruzada ante-
rior que involucra los incisivos centrales y
laterales superiores, los cuales estn retroin-
clinados (gura 36-10 d-h). La radiografa
panormica revel primeros molares infe-
riores con caries y restauraciones amplias
con un rea radiolucida apical en el primer
molar inferior izquierdo. El segundo premo-
lar superior izquierdo estaba impactado. El
cefalograma lateral conrm los hallazgos
clnicos (gura 36-11 a y b).
El plan de tratamiento incluy la extrac-
cin de los primeros molares inferiores, primer
premolar superior derecho y segundo premo-
lar superior izquierdo. Estos dientes fueron
extrados antes de comenzar el tratamiento.
Con el sistema Incgnito, es usado un proto-
colo de cementacin indirecta para la adhe-
sin inicial; por lo general, las extracciones se
llevan cabo despus de que la aparatologa
ha sido cementada. Cualquier cambio en la
posicin de los dientes a los lados del sitio
de extraccin puede prevenir que la cucha-
rilla asiente de manera correcta. En este pa-
ciente, los dientes fueron extrados ms de
un ao antes de comenzar con el tratamiento,
por lo que la oclusin era estable.
En la gura 36-12a al observar la arcada
superior ya con los brackets cementados, po-
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 335

a b

c d

Figura 36-9. a) Vista de perl despus de la colocacin del aparato Herbst. b)Vista de perl al
terminar el tratamiento. c-e) Resultado intraoral del tratamiento.
336 Ortodoncia. Principios y prctica

a b c

d e

f g

Figura 36-10 a-h. Vista previa al tratamiento de una paciente adolescente del sexo femenino con
una base esqueltica Clase III y una maloclusin Clase III.
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual
a b
Figura 36-11. a y b) Radiografas pre-tratamiento de la misma paciente de la gura 36-10.
demos ver almohadillas parciales oclusales
sobre los segundos molares superiores con
tubos. Se us un arco SE NiTi de 0.012 pul-
gadas en el arco superior para incorporar
todos los dientes. En la arcada inferior (gura
36-12b), el arco inicial fue un SE NiTi 0.014
pulgadas. Se colocaron tubos entre los segun-
dos premolares y segundos molares ya que la
distancia entre los brackets era mayor y el alam-
bre podra ser incomodo para el paciente.
La regin anteroinferior se encontraba bas-
tante bien alineada, por lo que el arco pudo
colocarse de manera normal dentro de las
ranuras, pero a los segundos molares inferio-
res se les cementaron brackets en lugar de
tubos (gura 36-12d).
Esto es debido a que la mesializacin del
segundo molar podra reducir la distancia
entre los brackets de este diente y el segundo
premolar, lo cual hace difcil la insercin del
alambre en el tubo. Esto ser ms complicado
si tambin estuviera presente un doblez am-
plio de primer orden en el arco para com-
pensar la diferencia del grosor dental entre
el premolar y el molar.
Por lo regular, en un caso con extracciones,
el arco inicial es un NiTi de 0.016 0.022
pulgadas y slo se incorporan los dientes que
pueden ligarse con facilidad al arco, esto pre-
viene la expansin y proinclinacin indesea-
ble. En el Caso 2, se us un arco redondo que
337
incorpor todos los dientes ya que se reque-
ra proinclinacin en la arcada superior. En
la inferior, el segmento anterior no estaba
apiado y las extracciones fueron muy dista-
les, por lo que no ocurrieron movimientos
dentales indeseables.
El primer cambio de arco fue un SE NiTi
de 0.016 0.022 pulgadas. En la ortodoncia
lingual la mayor parte de la mecnica se lle-
v a cabo con este arco en su lugar. En casos
con extracciones o sin ellas, por lo general se
usan tres arcos para cada arcada. En el pre-
sente caso, en la superior (gura 36-12c), el
canino superior derecho, fue unido al arco
mediante una cadena poderosa para permi-
tir la futura alineacin. El segundo premolar
superior fue ligado con una ligadura metli-
ca para evitar que el arco se desaloje. En la
arcada inferior, se coloc una cadena pode-
rosa para juntar el segmento anteroinferior.
Debido a que el espacio que deba ser cerra-
do entre el canino inferior izquierdo y el la-
teral era pequeo, se us un solo mdulo de
la cadena para los dos dientes (gura 36-
12d).Una vez que el segmento labial supe-
rior ha sido alineado, se colocaron elsticos
potentes de canino a canino para mejorar el
control de torque sobre un arco de menor
tamao (gura 36-13). Con la ortodoncia
convencional resulta usual que no se detec-
ten problemas terciarios a menos que sean
338 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

c d

Figura 36-12. a-d) Mecnica a la mitad del tratamiento.

severos. Con la aparatologa lingual los pro- cadena doble en el rea molar inferior dere-
blemas menores de torque son aparentes de cha ya que el cierre de espacios fue difcil y
inmediato y aparecen sobre todo como una prolongado (gura 36-14c).
discrepancia vertical. Por ejemplo 10 de Los arcos de terminacin fueron de TMA
torque incorrecto crearn cerca de 1.2 mm 0.0182 0.0182 pulgadas. En este caso no
de diferencia en la altura vertical, lo cual ya se requirieron dobleces de terminado (gura
se ha tomado en consideracin que esto su- 36-15 a y b). Si se comparan la gura 36-15
cede con aparatologa lingual en extremo pla- con la 36-16, se muestra el objetivo logrado,
na que est a nivel de la supercie dental. se puede observar que se alcanz el precepto
Esto ser notorio tanto para el paciente como de Incgnito por completo.
para el ortodoncista (gura 36-1 a y b).
Para el cierre de espacios, fueron usados
arcos SS 0.016 0.024 pulgadas. En la arca-
da superior el arco SS 0.016 0.024 pulgadas
tuvo un torque extra de 13 de canino a ca-
nino superior. Lo anterior se logr mediante
cadenas potentes que iban desde los caninos
a los molares (gura 36-14 a y b). Durante
el cierre de espacios podra ser necesario
usar mecnicas de doble cable, las cuales
consisten en dos cadenas potentes, una
transparente sobre la supercie bucal del
diente y una cadena gris sobre la supercie Figura 36-13. Colocacin de elsticos
lingual. En este caso, se us la mecnica de reforzados.
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 339

a b

Figura 36-14. a y b) Cierre de espacios. c) Mecnica de cable doble para el cierre de espacios.

Los registros al nal del tratamiento
mostraron mejora en la esttica facial (-
gura 36-17), con una relacin incisiva y
canina Clase I (gura 36-18). Para asegurar
una excelente estabilidad, en la arcada su-
perior se coloc un retenedor removible
termoplstico debido a la expansin que
se logro durante el tratamiento (gura 36-
19a). En la arcada inferior se coloc un re-
tenedor adhesivo de larga duracin (gura
36-19b). El cefalograma lateral postrata-
miento mostr compensacin para la oclu-
sin Clase III con un mximo control de
torque de los incisivos inferiores. La radio-
grafa panormica exhibe el cierre de to-
dos los espacios, races paralelas y espacio
suciente para la erupcin de los terceros
molares (gura 36-20).

a b

Figura 36-15. a y b) Arcos de terminado de TMA sin dobleces de terminacin. Comparar el plan de
tratamiento con la gura 36-16.
340 Ortodoncia. Principios y prctica

a b

Figura 36-16. Plan de tratamiento en a) la arcada superior y b) en la arcada inferior.

a b c

Figura 36-17. a-c) Vistas extraorales despus del tratamiento.

El tiempo de tratamiento fue de 18 Tambin es importante apreciar las ven-

meses.
CONCLUSIN
No se han encontrado diferencias en los tiem-
pos de tratamiento con el uso de tcnicas or-
todncicas labiales y linguales. El objetivo y el
plan teraputicos tambin son idnticos. La
ortodoncia lingual puede diferir de la labial
en ciertas reas de la mecnica de tratamiento
o de los aspectos mecano-teraputicos, pero
los resultados alcanzados son los mismos. Para
ser un buen ortodoncista lingual, se requiere
tiempo para aprender cmo tratar de manera
clnica a los pacientes.
tajas de la aparatologa lingual hecha a la
medida que es en extremo precisa. La per-
sonalizacin de la aparatologa abre la op-
cin de incorporar caractersticas especiales
para ayudar a lograr los mejores resultados
clnicos y eliminar muchos problemas aso-
ciados con el tratamiento lingual tradicio-
nal. Esto no slo mejora la eciencia clnica,
sino que tambin maximiza la comodidad
del paciente. Los avances en la tecnologa
han permitido el renamiento de la orto-
doncia lingual y ahora es una tcnica comn
de tratamiento en adultos, adolescentes y
nios.
 Captulo 36 Tcnicas de aparatologa lingual 341

a b

Figura 36-18. a-c) Resultado intraoral del tratamiento.

a b

Figura 36-19. a) Vista oclusal superior pos- tratamiento; se us un retenedor no adhesivo mediante
uno de tipo termoplstico debido a la expansin durante el tratamiento. b) Retenedor inferior adherido.
342 Ortodoncia. Principios y prctica
a b
Figura 36-20. a y b) Radiografas postratamiento.
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Estabilidad y retencin
INTRODUCCIN
Es probable que la recidiva sea el riesgo ms
comn del tratamiento ortodncico. Dentro
del plan de tratamiento inicial se deber con-
siderar la estabilidad postratamiento y discu-
tirlo con el paciente como parte del proceso
de consentimiento.
DEFINICIN DE RECIDIVA
La recidiva ha sido denida de manera ocial
por el British Standards Institute como el re-
torno, despus de la correccin de las carac-
tersticas originales de la maloclusin. Sin
embargo, los cambios postratamiento pueden
no deberse slo al retorno de la maloclusin
original, sino tambin al movimiento causado
por los cambios de la edad y por tratamien-
tos no relacionados con la ortodoncia.
QU TAN ESTABLE
ES EL TRATAMIENTO
ORTODNCICO?
La recidiva siempre ha sido reconocida como
un riesgo del tratamiento ortodncico, pero
este problema fue resaltado en el decenio de
1980-89 con la publicacin de una investi-
gacin de seguimiento de casos despus de
10 aos de haber terminado el tratamiento.
stos fueron casos tratados con aparatologa
344
37
ja, con extracciones y retenidos con placas
Hawley por 1 a 2 aos. Despus de un decenio,
cerca del 70% de los casos tuvieron la severa
necesidad de un retratamiento. La cantidad
de recidiva observada vara de acuerdo al in-
vestigador, lo cual puede reejar las diferen-
tes tcnicas de tratamiento, la diferencia en la
maloclusin inicial, y los diferentes regme-
nes de retencin. Sin embargo, el hallazgo
comn en todos estos estudios es la dicultad
para identicar que casos presentarn recidiva
y cules sern estables. Los indicadores de
estabilidad han sido en particular difciles
de identicar, con la mayora de los casos se
tiene el potencial de recidiva a largo plazo.
POR QU SE PRESENTA LA
RECIDIVA EN LOS CASOS
ORTODNCICOS?
Existen numerosos factores que pueden cau-
sar la recidiva.
Factores gingivales
y periodontales
Despus del movimiento dental las bras
periodontales necesitan tiempo para reorga-
nizarse en su nueva posicin.
Si la aparatologa ortodncica es removi-
da y no se usa una retencin inmediata, en-

tonces las bras tienden a empujar el diente
de regreso hacia su posicin inicial. Las bras
colgenas del ligamento periodontal toma-
rn de 3 a 4 meses para su remodelacin,
pero las bras elsticas, en particular aque-
llas que se encuentran alrededor del cuello
del diente, pueden tomar ocho meses o ms
para su remodelacin. Esto es un problema
frecuente en los dientes rotados. El ortodon-
cista puede reducir la recidiva causada por
factores periodontales al asegurarse que los
dientes se mantienen en su posicin el tiempo
suciente para que las bras se remodelen.
En dientes rotados, las bras problemticas
alrededor del cuello del diente, llamadas den-
togingivales y transeptales, pueden ser cortadas
de manera intencional mediante una tcnica
llamada brotoma (vase Tcnicas adjuntas de los dientes y la oclusin.
para lograr la retencin).
Factores oclusales
Se ha sugerido que la forma en la cual los
dientes ocluyen afecta su estabilidad. Por
ejemplo, despus de reducir una sobremor-
dida vertical se ha demostrado que el resul-
tadoser ms estable si los bordes incisales
inferiores yacen anteriores al centro de la
raz del incisivo superior, conocido como cen-
troide. A pesar de la dicultad para probar lo
anterior, se ha sugerido que es ms probable
que las oclusiones con una buena interdigi-
tacin y cargas dentales verticales sean esta-
bles al nal del tratamiento. El ortodoncista,
con el control de la posicin dental, ser capaz
de minimizar la recidiva mediante el control de
los factores oclusales.
Cambios en los tejidos
blandos
Los dientes se encuentran en una zona de
equilibrio entre la lengua de forma lingual y
por los labios y carrillos de manera bucal.
Sin embargo, la presin que proviene de la
primera supera la presin que surge de estos
ltimos, los dientes son mantenidos en balance
por el metabolismo activo del ligamento pe-
riodontal sano. Este equilibrio puede ser per-
Captulo 37 Estabilidad y retencin 345
turbado tanto por los dientes que han sido
movidos fuera de su zona de estabilidad, o
por cambios en la presin de los tejidos
blandos sobre los dientes. Es posible que
con la edad las presiones de los tejidos blan-
dos puedan cambiar, lo cual puede causar
una recidiva.
Crecimiento
A pesar de que la mayora del crecimiento
se ha completado al nal de la adolescencia,
existe el potencial para cambios por creci-
miento menor en la cara y maxilares a lo
largo de la vida. Por lo general, estos cam-
bios son sutiles e impredecibles, pero pue-
den ser sucientes para afectar la posicin
El ortodoncista puede inuir en los facto-
res oclusales y periodontales. Sin embargo, los
cambios en los tejidos blandos y en el creci-
miento son impredecibles, y los cambios por
la edad estn fuera del control del ortodoncis-
ta. Son estos ltimos factores los que cuentan
para una recidiva a largo plazo que por lo re-
gular se observa despus de la ortodoncia.
FACTORES DE RIESGO PARA
RECIDIVA
Existen ciertas caractersticas al nal del tra-
tamiento, que se cree que pueden ser ms
propensas a la recidiva (vase cuadro 37-1).
Cuadro 37-1. Factores que sugieren un
incremento en el riego de recidiva.
Correccin de dientes rotados de manera
severa
Cierre de diastemas (o espaciamiento
generalizado)
Alteracin de la arcada inferior previa al
tratamiento, sobre todo en la anchura
intercanina
Movimiento anteroposterior excesivo del
segmento labial inferior
Correccin de espacios secundarios a la
enfermedad periodontal en adultos
Cierre de la mordida abierta anterior
Labio y paladar hendido
346 Ortodoncia. Principios y prctica
En estas situaciones es usual se requieran re-
tenedores jos permanentes.
Los terceros molares no inuyen en la
estabilidad a largo plazo. La extraccin pro-
lctica de los terceros molares como medi-
da preventiva para la recidiva del segmento
labial inferior ya no es recomendable. Inves-
tigaciones han demostrado que sus efectos
sobre el apiamiento del segmento labial in-
ferior es demasiado pequea para ser rele-
vante en la clnica.
CONSENTIMIENTO PARA LA
RETENCIN ORTODNCICA
Los clnicos debern informar a sus pacientes
sobre el riesgo de recidiva y sobre los cambios
impredecibles a largo plazo que pueden ocu-
rrir con la edad. Los pacientes pueden elegir
si aceptan estos cambios tardos o se les puede
ofrecer que usen retenedores durante un
largo periodo para minimizar la recidiva. Se
les deber advertir a los pacientes que con-
tinen con el uso de retenedores el tiempo
que deseen mantener sus dientes alineados.
MTODOS PARA REDUCIR
LA RECIDIVA DESPUES DEL
TRATAMIENTO
No existe un acuerdo sobre el abordaje para
reducir la recidiva despus del tratamiento
pero tiende a involucrar:
Retenedores (removibles o jos)
Tcnicas adjuntas para incrementar la
estabilidad
Los retenedores removibles pueden ser reti-
rados para su limpieza y usarse por tiempos.
La responsabilidad a largo plazo para redu-
cir la recidiva es pasada al paciente quien
elegir si usar los retenedores o no. En contraste,
los retenedores jos requerirn un monito-
reo a largo plazo por parte de un profesio-
nal, pero estos tienen la ventaja de que no se
necesita que el paciente recuerde que los
debe usar. stos tambin pueden ser tiles
cuando el resultado es muy inestable (vase
cuadro 37-1) y para pacientes que no acep-
tan para nada la recidiva.
Retenedores removibles
Excepto en casos con alto riesgo de recidiva
(vase cuadro 37-1), ha incrementado la
evidencia de que los retenedores removibles
slo necesitan ser usados por las noches.
Existen de diversos tipos, pero los ms co-
munes son la placa Hawley y los de acetato.
Retenedor Hawley
En un inicio fue diseado como un aparato
removible activo, pero pronto fue recono-
cido como un efectivo retenedor (gura 37-1).
ste es resistente, tiene la capacidad de man-
tener la expansin y, si es necesario, de agre-
gar con facilidad un diente protsico. ste
tambin permite un mayor asentamiento de
los dientes que los retenedores de acetato.
Figura 37-1. Retenedor Hawley. ste ha sido
adaptado, con una pantalla de acrlico vestibular,
para mejorar la estabilidad. Al paciente se le
extrajeron los primeros premolares como parte de
su tratamiento, por lo que la pantalla labial fue
soldada sobre los ganchos de los primeros
molares. Esto evita que el alambre pase sobre los
puntos de contacto entre los caninos y
premolares, lo cual podra causar recidiva con la
reapertura del espacio de extraccin despus del
tratamiento.
 Captulo 37 Estabilidad y retencin 347

Retenedores de acetato
al vaco
La popularidad de los retenedores hechos al
vaco ha incrementado con los aos (gura
37-2). En comparacin con los retenedores
Hawley, a menos a corto plazo, es ms ren-
table, los pacientes lo preeren y reduce la
recidiva con mayor eciencia.
Los retenedores al vaci estn contrain-
a
dicados en pacientes con higiene oral de-
ciente. Esto se debe a que stos se retienen
mediante la supercie plstica socavada que
se encuentra por debajo del punto de con-
tacto. Si la higiene bucal es deciente, en-
tonces la enca hiperplsica puede obliterar
estas reas socavadas.
Se deben dar instrucciones claras para
asegurar que los retenedores se usen de for-
ma segura y efectiva. En particular es impor-
tante que los pacientes no coman o beban
con los retenedores puestos, ya que stos b
pueden actuar como reservorios de alimen-
Figura 37-3. Efectos de una dieta cariognica
to y bebida, los cuales si con cariognicos cuando se usa un retenedor de acetato hecho al
pueden daar de manera severa los dientes vaco. Es vital que se indique a los pacientes que
(gura 37-3). no debern usar estos retenedores cuando coman
o beban. a) Este paciente us tiempo completo
Retenedores jos un retenedor de acetato hecho al vaco, mientras
beba de manera regular bebidas gaseosas,
Los retenedores jos o adheridos por lo ge- b) Lo anterior provoc prdida de la sustancia
neral se colocan sobre las supercies palati- dental y caries. Fotos cortesa de Jo Birdsall.
nas del segmento labial superior o inferior,
mediante la tcnica usual adhesiva de com- posite de cido y adhesivo. Existen diferen-
tes tipos de retenedores adhesivos:
Retenedor de acero inoxidable trenzado
adherido a cada diente
Retenedor en cadena de diseo especial
Retenedor rgido de canino a canino, el
cual slo se adhiere a los caninos
Fibra reforzada

Los alambres trenzados unidos a cada diente

Figura 37-2. Retenedor formado al vaco. Este
dispositivo de acetato cubre todos los dientes
superiores. Un rea ha sido removida sobre el
tercio gingival del canino superior para permitir
que el paciente remueva y, o inserte con facilidad
el retenedor.
en el segmento labial es el retenedor adhe-
sivo de eleccin. Los que slo se adhieren a
los caninos estn asociados con la recidiva en
los incisivos, en tanto los de bra reforzada
tienden a fracturarse con mayor frecuencia.
Los retenedores adheridos tienen una
tcnica muy susceptible. La supercie dental
deber estar muy limpia antes de la adhesin.
348 Ortodoncia. Principios y prctica

Figura 37-4. Retenedor adhesivo trenzado.

Figura 37-5. Retenedor adherido OrthoFlextech. Figura 37.6. Supeross usado para mantener
la higiene bucal alrededor del retenedor
Se deber mantener un campo seco, y el alam- adherido.
bre deber mantenerse en posicin pasiva
mientras es adherido. Cualquier fuerza activa
remanente en el arco puede provocar movi-
mientos dentales indeseables en el futuro.
Los retenedores adheridos pueden usar-
se sin causar problemas en la salud dental a
largo plazo; sin embargo, el paciente deber
mantener una higiene bucal meticulosa al-
rededor de los retenedores jos. Esto puede
involucrar el enhebrado por debajo del alam-
bre, o usar pequeos cepillos interproxima-
les por debajo del punto de contacto (gura
37-6, 37-7). Se deber animar al paciente
para que revise con regularidad que el rete-
Figura 37-7. Cepillo interdental para mantener
nedor est en su lugar, para esto podra ser la higiene bucal alrededor del retenedor
til un espejo dental desechable. adherido.

TCNICAS ADJUNTAS PARA La pericision tambin es conocida como

FAVORECER LA RETENCIN
Las tcnicas adjuntas incluyen procedimien-
tos que incluyen a los tejidos blandos y du-
ros para ayudar a favorecer la estabilidad:
Pericision,tambin conocida como bro-
tomia
Desgaste interdental
una brotoma supracrestal circunferencial.
El principio es cortar las bras interdentales
y dento-gingivales por debajo del nivel del
hueso alveolar. Se ha observado que es ms
efectiva en la maxila, donde puede reducir
la recidiva hasta un 30%. No existen efectos
adversos sobre la salud periodontal, mien-
tras no haya evidencia de inamacin o en-
fermedad periodontal antes de la brotoma.

Bajo anestesia local, las bras son cortadas
alrededor del cuello del diente, sin que el
bistur toque el hueso alveolar (gura 37-8).
El desgaste interproximal del esmalte o
del contorno de los contactos interdentales
tambin es conocido como reproximacin.
La teora es que al adelgazar estos con-
tactos se incrementar la estabilidad entre
los dientes adyacentes, sin embargo existe
una falta de evidencia que pruebe esto.
MANTENIMIENTO A LARGO
PLAZO DE LOS RETENEDORES
Es responsabilidad del ortodoncista asegurarse
de que el paciente y su dentista de prctica
general son por completo consientes de cmo
cuidar el retenedor a largo plazo, no slo para
asegurar su efectividad sino tambin para re-
ducir el riesgo de dao a los dientes y al
periodonto. Una vez que el paciente es reha-
bilitado por el ortodoncista, el dentista de
prctica general puede mantener los retene-
dores bajo revisin regular al detectar si los
problemas provenientes de los retenedores
pueden ser restaurados; por ello, es importante
advertirles a los pacientes que si presentan
algn problema con su retenedor debern asis-
tir a consulta tan pronto como sea posible.
CONCLUSIN
La recidiva despus del tratamiento or-
todncico es impredecible. ste puede
Figura 37-8. Fibrotoma. La hoja del bistur es
colocada en posicin vertical sobre el surco
gingival, para cortar las bras interdentales y
dento- gingivales alrededor del cuello del diente,
justo por encima del hueso alveolar.
Captulo 37 Estabilidad y retencin 349
ser secundario al tratamiento o debido a
los cambios por la edad
Antes de que el tratamiento comience,
los pacientes necesitan estar informados
sobre la recidiva y la necesidad de reten-
cin como parte de proceso de consenti-
miento informado
El paciente deber reconocer sus respon-
sabilidades en la fase de retencin del
tratamiento
Los retenedores jos o removibles, junto
con las tcnicas adjuntas, pueden ser usa-
das para reducir la recidiva
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Orthop 2000;118:61723.
 ndice

NOTA: Los nmeros de pgina en negritas indican cuadros

y en cursivas corresponden a guras.

Alergias, 118
A
Alineacin
Abordaje
incisiva, 154
de Bolam, 140
moderno, 191 mandibular, 13
AC (Aesthetic Component), 98 Alineadores transparentes, 314
Accesorios Herbst, 332 Almohadillas oclusales, 329
cido(s) Alteraciones dentales familiares, 31
araquidnico, 273 Altura
de arginina- glicinaasprtica, 128 dental vertical, 55
retinoico, 270 facial, 231
Acromegalia, 215 anteroinferior, 39
Adolescencia tarda, 232 intermaxilar, 232
AFAI (altura facial anteroinferior), 39 maxilar vertical, 55
Afrodita de Melos, 50 Anlisis
Agenesia del cemento dental, 32 cefalomtrico, 76, 78, 80
Agrandamiento dental, 91 de espacio, 86
AHI (ndice de apnea-hipopnea), 260 de tejidos blandos, 83
Aisthesis, 46 de vas areas, 78

351
352 Ortodoncia. Principios y prctica

del crecimiento, 77 Anomala dental, 60, 122, 251

del tratamiento, 77 Anquilosis, 58, 203, 215
morfolgico, 77 Ansiedad, 62
Anclaje Antinamatorios no esteroideos, 119
absoluto, 229 Aparato(s)
en casos clase, aero-digestivo, 108
II, 279 de Dahl, 167
III, 281 de Herbst, 332
esqueltico, 218 disuasivo real, 188
intrusin molar mediante, 218 jos, 217
Anclaje para expandir la arcada superior,
ortodncico, 278 150
balanceado, 280 funcional, 224, 321
en casos clase I, 279 activador, 161
seo, 283 diseos de, 321
recproco, 279 duracin del tratamiento, 324
Anclaje efectos, 323
seo, efectos a largo plazo, 324
dispositivos de, 283, 284 efectos del avance mandibular
integracin del, 287 progresivo, 324
parmetros que afectan el xito del, indicaciones, 321
286 protocolo de tratamiento sugerido,
tratamiento ortodncico y, 287 324
Anchura tiempo de tratamiento, 322
de arcada, 88 tipos de, 322
cambios en, 88 miofuncional, 108
intercanina maxilar, 13 miofuncional twin block, 217
mesiodistal, 91 monobloc, 321
Angulacin canina, 44 ortodncicos, 108, 124
ngulo(s) Begg, 124
ASN, 32 edgewise, 124
cefalomtrico, 80, 148 ortopdico,
entre los planos mandibular y maxilar, bionator, 12
82 twin block, 12
interincisal, 167 Aparato removible, 224
adecuado, 232 superior, 167, 174
nasolabial, 40, 84 twin block, 161
SNB, 32 Aparatologa
ANL (ngulo nasolabial), 40 de Begg, 281
 ndice 353

edgewise, 329 moderada, 260

labial, 329 primera generacin, 262
ja, 224, 227 segunda generacin, 262
de Angle, 291 severa, 262
Invisalign, 315 sntomas clnicos, 259
lingual, 227, 326 tercera generacin, 262
convencional, 329 tratamiento, 261
Tip- edge, 281, 304 conservador, 261
etapa I, 305 no quirrgico, 261
etapa II, 307 Apoptosis, 120
etapa III, 310 Arcada
origen y diseo, 304 alineacin en la, 17, 23
Plus, 209 anchura de la, 39
Aparatos removibles con plano de dental maxilar, 13
mordida anterior, 224
mandibular, 13, 15
Apariencia
maxilar, 13
dentofacial, 111
muy apiadas, 301
facial, 60
postratamiento, 87
psicologa de, 60
sin apiamientos, 160
APFM (planos Frankfort-mandibular), 39
Arco(s)
pice radicular, 122
branquial, 182
Apiamiento, 17, 23, 31, 87
de anclaje intraorales, 196
aliviar el, 149
de contrafuerza de nquel-titanio, 227
anterior, 190
de Cupido, 50
desplazamiento de puntos de contacto
o, 101 de Intrusin de Burstone, 228
incisivo inferior tardo, 31 de mecedora, 227
ligero, 209 de sonrisa, 56
secundario en arcada inferior, 31 ideal, 56
severo, 58 de terminado, 328
Apnea obstructiva del sueo, 259 extraoral, 216, 224, 229, 323
de leve a moderada, 262 inicial, 328
diagnstico, 260 NiTi de contrafuerza, 227
etiologa, 259 pasivo rectangular, 305
grave, 260 recto preajustable, 291
historia clnica y examen, 260 redondo de nquel-titanio, 308
investigaciones, 260 segmentados, 227
leve, 260 transpalatino, 217, 280
manejo multidisciplinario de, 259 Utility de Ricketts, 227, 228
354 Ortodoncia. Principios y prctica

Armona simtrica, 50 Belleza facial, 46

Articulacin(es) hiptesis promedio de, 47
faciales, 7 percepcin humana de, 47
temporomandibular, 42 Bienestar
Artritis reumatoide, 183 emocional, 61
Asimetra, 31 psicolgico, 187
Asimetra dentales, 44 Bifosfonatos, 120
Asimetra facial, 12, 180 Biologa craneofacial, 3
causas, Bionator, 323
de desarrollo, 180
Biprotrusin maxilar, 148
funcionales, 183
Bordes incisales inferiores, 83
patolgicas, 183
Botn
clasicacin de, 180
de Nance, 280
de Pruzansky, 183
ortodncico, 209, 210
hiperplasia hemi-mandibular, 180
BPE (Basic Periodontal Examination), 43
manejo de las asimetras, 183
Bracket(s), 206
Asma, 118
autoligable, 276
ASN (prominencia maxilar), 32
caninos, 243
Atraccin dentofaciales, 61
Atrapamiento labial, 33, 42 Damon, 300
Atroa alveolar, 235 de autoligado, 296, 299
urea, 48 Speed, 124
Autoconcepto, 61, 197 Plus, 312
Autoconanza, 62 Siamesetwin, 312
Autoconsciencia, 62 Tip- Edge, 281
Autoestima, 61, 62 Plus, 210
positiva, 61 Braquiceflica, 10
Autoimagen, 51 Bullying, 197
bucal, 62
Autoligado, 330
principales ventajas, 298
Avance mandibular progresivo
C
efectos del, 324 Calcitonina, 270
Camuaje
de clase III, 178
B ortodncico, 114, 176, 322
Canino(s), 152
Bacteriemia, 108 angulados, 44
Banda de retroinclinacin, 281 ectpicos, 32
 ndice 355

impactados, 330 ortogntica, 37, 49, 52, 55, 68, 159,

maxilar impactado, 235 167, 177, 218, 229, 241
temporales superiores, 21 bimaxilar y rinoplastia, 257
Cara alargada, 30 plstica del mentn, 183
Caries dentales, 43 segmental, 230
Cirujano
riesgo de, 252
especialista en labio y paladar hendido,
Causalidad, 139
256
Cefalograma
maxilofacial, 63
lateral, 76, 77, 203 oral y maxilofacial, 241
posteroanterior, 76 plstico, 63, 241
Cefalometra, 76 Citocinas, 274
usos de, 76 Clasicacin
Cefalostato, 76 incisiva, 18
Clula(s) molar, 18
clsticas, 128 Clip
mesenquimatosas, 269 activo, 299
mononucleares, 128 de autoligado, 298
multinucleadas TRAP, 117 pasivo, 299
osteoblsticas, 120 Clodronato, 120
TRAP, 128 Colapso ortodncico, 126
Cemento, 115 reabsorcin radicular y, 126
Centroide Colgajo
incisal superior, 83 mucoperiostico bucal, 254
superior, 232 palatino reposicionado, 209
Colocacin de curvaturas en arcos, 226
Cepillado dental, 195
Color dental, 54
Cepillo interdental, 347
Comisin dental, 136
Cerebro, 10
Compensacin dentoalveolar, 44, 149
Chupn ortodncico, 216
Complejo
Cierre mandibular, 45
crneofacial, 76
trayectoria del, 45
gentico, 32
Ciruga
nasomaxilar, 5, 7, 11
bimaxilar, 245
seo craneofacial, 6
craneofacial, 5 Componente de salud bucal, 102
farngea, 264 Cndilos, 7
maxilar, 183, 247 Consejo dental, 136, 139
maxilofacial, 264 Consentimiento informado, 114, 142
nasal, 264 campo mdico-legal, 141
356 Ortodoncia. Principios y prctica

especialistas y dentistas generales, 143 vertical, 25

estndares de ley, 144 facial,
para la retencin ortodncica, 345 continuo, 187
registros clnicos, 144 vertical contina, 232
Consulta local, 14
clnica, mandibular, 25
ortodncica-ortogntica, 241 maxilar, 24
prequirrgica ortodncica-ortogntica, transversal restringido, 253
245 movimientos de, 6
ortodncica, 57 piedra angular del proceso de, 6
ortodncica-ortogntica, 241 trabajar con, 13
Contacto labial, 41 Cuerpo humano ideal, 50
de lengua con labio, Cuidado ortodncicoortogntico conjunto,
inferior, 42 242
superior, 41 Curva
del labio inferior, de ancla, 227
con el paladar, 41, 42 de Spee, 23, 224
con la lengua, 41 inversa, 214
Contacto oclusal, 149 de Wilson, 23
Contraccin circumoral, 214 oclusal, 88
Correccin de Eastman, 81 nivelacin de la, 88
Corredores bucales, 57
Cosmtica, 48
Crneo, 10 D
base del, 10
de un adulto, 15 DDC (desrdenes dismrcos corporales),
de un lactante, 15 63
de un nio, 15 Deber del cuidado, 138
superposicin sobre la base anterior del, Deformidad(es)
84 craneofaciales complejas, 60
Craneometra, 76 de labio, 250
Crecimiento, 3 manejo multidisciplinario de, 250
campo de, 13 de paladar hendido, 250
craneofacial humano, 3 manejo multidisciplinario de, 250
de maxilares, 149 dentofacial, 63
dental, 15 manejo, 61
esqueltico, 24 respuestas anormales a la, 63
anteroposterior, 24 tratamiento ortodncico, 61
transversal, 24 tratamiento restaurador, 61
 ndice 357

facial, 52 etapas del, 17

adquirida, 62 seo, 4
gravedad de, 52 Desequilibrio
respuestas anormales a la, 63 endcrino, 119
tratamiento ortogntico, 62 hormonal, 119
Dens in dente, 154 Desguracin facial, 61
Denticin, 13 Desgaste
cambio de, 21 dental, 43, 56, 58
cambios durante la edad adulta, 24 interdental, 347
mandibular, 180 interproximal, 168, 196
mixta, 20, 21, 238 Deslizamiento
tarda, 44, 160, 216 activo, 298
temprana, 44, 216 pasivo, 298
tratamiento, 159 Desrdenes dismrcos corporales, 63
Desplazamiento, 7, 14
permanente, 21, 44, 216, 238
DHC (Dental Health Component), 98
de los 12 a los 25 aos, 23
Diagrama de un mini implante, 285
temprana, 160
Diastema, 344
primaria, 17, 216
Diente(s), 111
temporal, 21, 44, 158, 236
adyacentes, 203
tratamiento, 158
ausencia congnita de, 99
Dentina, 115, 123
ausentes, 91, 198, 255
expuesta, 127
con morfologa radicular, 122
Dentista
contacto entre los, 17
familiar, 253
de Goofy, 105
Depresin, 259
Desarmonas esquelticas, 172 deciduos sumergidos, 104

Desarrollo, 3 ectpicos, 99, 197

craneofacial humano, 3 extraccin de, 151
de la denticin, 17 faltantes, 99
dental, 21 hipoplsicos, 255
cronologa del, 19 impactados, 153
etapa del patito feo del, 21 diagnstico, 202
retrasado, 234 manejo ortodncico, 201
facial, 10 prevalencia, 201
tres principales regiones del, 10 inclinados y erupcionados, 104
masticatorio, 14 localizacin exacta de, 203
neurocraneal, 10 movido, 15
oclusal, 17 no puede moverse por s mismo, 15
358 Ortodoncia. Principios y prctica

que no han erupcionado, 77 reduccin de sobremordida vertical y

valoracin de, 77 horizontal, 294
reduccin del tamao, 32 de Herbest, 332
rotacin por crecimiento, 16 de retencin, 332
supernumerarios, 32, 44, 202, 251, eleccin del, 324
255 edgewise, 290
en nios, 32 preajustado, 224
temporales, 23 extraoral, 280
exfoliacin de, 23 extraoral-Herbest, 324
valoracin de, 77 Ten Hoeve, 224
Dilaceracin, 203 Tip-Edge, 227
Dimensin twin block, 216, 323
anteroposterior, 37 Distalizacin de molares, 283
transversal, 39 Dolicocefalia, 11
vertical esqueltica, 38 Dolicoceflica, 10
Discapacidad social, 51 Dolor posquirrgico, 208
percepcin externas de, 51 Doxiciclina, 128
Discrepancia
de Bolton en tamao dental, 91
esqueltica clase II, 158
esqueltica vertical, 231
E
Displasia(s), 4
EARR (reabsorcin radicular apical
ectodrmicas, 235 externa), 124
esqueltica anteroposterior, 78 Edad, 120
Dispositivo(s) Edad adulta
Dahl, 225, 227 alineacin en la arcada, 24
de anclaje,
apiamiento, 24
seo, 284
espaciamiento, 24
temporal, 209
inclinacin de los incisivos, 24
de arco recto, 290
oclusin funcional, 24
caractersticas auxiliares, 292
relaciones entre arcadas, 24
caractersticas de conveniencia, 292
segmentos bucales, 24
cierre de espacios, 294
sobremordida,
clsico, 295
horizontal, 24
etapas del tratamiento con el uso del,
293 vertical, 24
modicaciones del, 295 Edad sea, 177
nivelacin y alineacin de la Elstico(s)
denticin, 293 clase II, 280
 ndice 359

horizontales cadena E, 307 planeacin de, 86

Intermaxilares, planeacin de Royal London, 86
clase II, 228 requerimientos para, 86
intercambiables, 128 requisitos de, 87
Elongacin hemi-mandibular, 180 residual, 94
Empuje lingual, 121 como complemento al anlisis, 94
adaptativo, 42, 214 sistema de anlisis de, 86
endgeno, 42, 214 Espacio(s)
ortopdico, 120 medulares, 121
primario, 214 primates, 17
secundario, 214 Espejo de mango tipo sartn, 67, 70
Encfalo, 10 Esqueleto, 110
Enca, 54 facial, 180
Enfermedad Estabilidad, 343
de Paget, 119 Estereotipos, 52
periodontal, 58 Esttica
Enzimas de sealizacin clula-clula, 274 dentofacial, 61
Equilibrio bucolingual, 31 facial, 46, 51, 60
Erupcin consideraciones histricas y tericas,
dental, 6, 14, 16, 22, 251 46
etapas de, 14 importancia de, 51, 60
molar, 167 gingival, 58
Escala de la Growth Foundation, 109 personal, 62
Escner Estrs psicolgico, 61
de alta resolucin ptica tridimensional, tica, 139
328 Evaluacin del patrn esqueltico vertical,
de barrido supercial tridimensional, 82
184 Examen
Esclerodermia, 183 intraoral, 42
Escoliosis, 108 ortodncico, 37
Espaciamiento, 31 periodontal bsico, 43
Espacios antropoides, 17 xito ortodncico, 173
Espacio(s) dental(es), 86 Exposicin quirrgica, 205
adicional, 91 Extraccin
componentes necesarios para dentales, 91
conformacin de, 90 serial, 191
creacin y utilizacin de, 91, 96 Extrusin
efectos del crecimiento sobre, 92 molar, 167
ortodncico, 95 relativa, 316
360 Ortodoncia. Principios y prctica

Genetista, 236
F
Genioplastia, 242
Factor Germen dental, 194
de necrosis tumoral, 271 Gingivitis, 43
estimulante de las colonias de Glicoprotenas, 269
macrfagos, 271 Glicosaminoglicanos, 269
Frmacos, 119 Guarda de avance mandibular, 262
Fibras dentogingivales, 169 Herbst removible, 263
Fibrotoma, 344 Gua
supracrestal circunferencial, 347 canina, 24
Fisiologa sea, 269 quirrgica, 245
Fluido crevicular gingival, 128 Tip-Edge Plus, 312
Fosa endocraneal, 13
Fosfatasa cida resistente al tartrato, 117
Fosfolipasa A2, 273
Fosfoprotenas, 269
H
Fotografa(s)
Hbito(s), 42, 120
clnica, 67
de dedo persistente, 21
digitales, 66
de onicofagia, 42
de alta calidad, 67 de succin digital, 43, 213
extraorales, 68 cese del, 216
serie estndar de, 71 prevencin de, 216
intraorales, 68, 201 protocolo de manejo para, 216
serie estndar de, 72 digital persistente, 21
oclusales, 67 Headgear, 160, 191
Fracturas de la maxila tipo LeFort, 215 Hlix terminal, 209
Frenillo labial, 195 Hendidura alveolar, 251
Fuerzas ortodncicas ligeras, 127 Higiene
Funcin lingual anormal, 214 bucal, 43
nivel de, 43
oral, 108
G Hipermovilidad, 55
Hiperparatiroidismo, 119
Ganchos ajustables, 307 Hiperpituitarismo, 119
Gemelos Hiperplasia hemi-mandibular, 180
dicigticos, 29 Hipodoncia, 31, 234
monocigticos, 29 anomalas bucales asociadas con, 234
Gentica tisular, 4, 14 condiciones mdicas asociadas con, 235
 ndice 361

etiologa, 234 inferiores, 32

familiar, 31 permanentes, 20
manejo de la, 236 laterales, 21
Hipofosfatemia, 119 superiores, 151
Hipomineralizacin dental, 43 permanentes, 20, 22
Hipopituitarismo, 119 superiores, 32
Hipoplasia, 43 valoracin de posicin de, 83
Hipopnea, 259 Inclinacin
Hipotiroidismo, 119 distal, 223
Historia incisiva, 55, 89
clnica, 37 molar, 58
de trauma, 120 palatina, 58
mdica, 107 radicular distal, 125
polifarmacutica, 108 Incgnito, 326
Hoja de registro de arco recto, 74 Incompetencia labial, 32, 42
Homeostasis, 4 ndice
Hormona paratiroidea, 269 de apnea-hipopnea, 260
de esttica, 49
Hueso
de masa corporal, 260
alveolar, 120
de necesidad de tratamiento
cortical, 120
ortodncico, 97
Infeccin palatina, 242
Infraoclusin, 194
I de segundos molares temporales, 194
del molar temporal retenido, 235
IL (interleucina), 275 Injerto seo, 254
Imagen Interacciones osteoblsticas-osteoclsticas,
cefalomtrica, 177 270
corporal, 61 Interleucina, 275
Implante Intrusin
ortodncico, 199 absoluta de incisivos, 223
osteointegrado, 256 incisiva con aparatos jos, 167
Incisivo(s) relativa de incisivos, 223
centrales, Invaginacin dental, 122
que no han erupcionado, 192 Invisalign, 314, 315
superiores, 21, 151, 305 assist, 317
erupcin incompleta, 21 estndar, 317
espaciamiento e inclinacin de, 17 indicaciones, 315
inclinacin de, 23, 83 IOTN (Index of treatment need), 97
362 Ortodoncia. Principios y prctica

aplicacin clnica del, 98 esttica de Ricketts, 40

categoras de, 102 facial media, 57, 180
cundo no se deber manejar el labial, 54
grado?, 101 inferior, 41
desarrollo del, 97 Lpidos, 269
grados de, 104
Loop vertical, 209
poco comunes, 104
Lupus eritematoso sistmico, 183
Irregularidades dentales, 322

L M
Labio(s), 40 Macrodoncia, 44
competente, 40 Macrfagos, 120
en potencial competente, 40 Macroglosia, 42
incompetente, 40 Maloclusin(es), 4, 29
inferior, 156 clase I, 29, 148
paladar hendido y, 251 caractersticas esquelticas, 148
superior, 55 caractersticas oclusales, 148
elevacin del, 55 de mordida profunda, 148
Lactantes, 14 principios del tratamiento en, 149
Lado trayectoria de cierre, 149
ectocraneal, 13 clase II, 32, 52, 163
nasal del paladar, 13 divisin 1, 32, 156, 231
Lengua, 30, 42 divisin 2, 32, 163, 231
Ligado etiologa, 156, 163
convencional, 296 factores de los tejidos blandos, 163
alambre convencional o elsticos factores dentales, 157, 164
para, 296 factores esquelticos, 163
deciencias del, 296 hbitos, 158
del arco, 298 mtodos de tratamiento para, 159
Ligaduras de acero, 296 patrn esqueltico, 156
Ligamento periodontal, 117, 273 plan de tratamiento, 165
Lnea retencin y estabilidad, 169
de Coster, 84 tejidos blandos, 156
de referencia perpendicular al nasion, tratamiento, 158, 165
81 tratamiento con aparatos funcionales,
de sonrisa, 54 165
E de Ricketts, 83 valoracin y diagnstico, 158
 ndice 363

clase III, 34, 52, 172, 231 Metaloproteinasas, 272

denticin temporal, 173 Microdoncia, 44, 90, 235
etiologa, 172 Microscopia electrnica de escaneo, 115
manejo de, 174 Microsomia hemifacial, 181, 184
tratamiento, 173 izquierda, 183
tratamiento en denticin mixta media- Migracin
tarda, 175 dental, 15
tratamiento en denticin mixta vertical, 16
temprana, 173
mesial, 22
tratamiento ortodncico en denticin
permanente, 176 Mini implantes, 286
valoracin, 172 pasos clnicos, 286
de ngulo, Mini placa Bollard, 285
abierto, 29 Modelo quirrgico, 245
cerrado, 29 Molares, 23
etiologa de, 29 permanentes, 22
gravedad de, 113 clasicacin de Angle, 22
manejo de la, 147 Molculas proinamatorias, 120
pseudo-clase III, 178 Mordida abierta, 30
tipos de, 121 anterior, 33, 56, 213
variaciones esquelticas verticales, 29 Clip-over, 224
Mandbula, 6, 7 estabilidad, 218
clase I, 37 modesta de origen local, 111
clase II, 37 postura lingual aberrante, 214
clase III, 38 severa, 111, 214
protruida, 332 asimtrica, 32
Mandibulotoma, 230 esquelticas, 214
Margen gingival, 58, 128 dental, 213
Matriz esqueltica, 213
extracelular, 272 Mordida cruzada, 30, 100, 189
regulacin de la, 272 lingual sin contacto oclusal, 104
metaloproteinasas, 272 unilateral, 148
Maxilar, 6 Mordida profunda, 148, 231
Mecanoterapia, 209 Morfognesis, 3
Mediciones clnicas, 71 facial, 15
Medidas faciales ideales, 51 Morfologa radicular anormal, 122
Membrana periodontal hialinizada, 117 Movimiento de deriva, 154
Meridiano cero, 83 Movimiento dental, 15, 278
Mesiodens, 32 con autoligado, 300
364 Ortodoncia. Principios y prctica

diferencial, 304 Niveles craneofaciales, 13

etapa I, 305 estructurales, 13
etapa II, 307 Nocturia, 259
etapa III, 307 Normas estticas, 62
diferencias cualitativas en el movimiento Nudger, 224
dental, 300 Nutricin, 119
direccin de las fuerzas, 125
distancia del, 124
fuerzas ptimas para inducir el, 275 O
indeseable, 278
control, 278 Oclusin
individuales, 316 clase I de Angle, 23
magnitud de la fuerza aplicada, 124 crecimiento facial y, 24
ortodncico, 116, 123, 269, 272 desarrollo de la, 24
duracin del tratamiento, 123 normal de, 25
factores mecnicos, 123 dinmica, 17, 44
Movimiento molar esttica, 17, 44
distal, 91 funcional, 20, 22, 23, 24
mesial, 92 ideal, 29
Mucosa bucal, 43 normal, 29
Musculatura masticatoria, 14 seis claves de la, 18
Msculos posquirrgica, 247
hioideos, 12 variaciones tnicas y el desarrollo de,
masticatorios, 9 25
Odontoclastos, 128
Odontologa, 17
cosmtica, 61
N restauradora, 256
Nabumetona, 119 restaurativa, 54
Nasomaxilar, 10 Odontoma, 202
desplazamiento del complejo, 10 OIIRR (Orthodontically induced
inammatory root resorption), 115
Necrosis tisular, 125
consecuencias clnicas de la, 127
Neumlogo, 261
Neurocrneo, 10 diagnstico radiogrco de, 116
Nio factores,
cambios en las proporciones a adulto, ambientales, 118
14 biolgicos, 118
crecimiento craneofacial, 14 genticos, 118
 ndice 365

que inuyen en, 118 Overbite, 101

incidencia, distribucin y gravedad del, Overjet, 100
115
niveles de gravedad de, 116
patognesis de, 117
prevencin y manejo de, 128
P
propiedades fsicas del cemento con,
Paciente(s)
117
con ciruga ortogntica, 177
Orhosystem, 284
con hendiduras, 255
Orientacin pice, 203
con un camuaje limitado, 177
Orthocad, 73
valoracin del, 37
Ortodoncia, 54, 61, 136
Paladar
alternativa, 140
blando, 252
en adultos, 141
hendido, 251
importancia mdico-legal, 141
PAR (Peer Assessment Rating), 72
interceptiva, 187
lingual, 326 Parestesia del labio inferior, 242
observacin inmediata de imgenes, 66 Pasador de autoligado, 298
posquirrgica, 247 Patrn esqueltico, 37, 156
prctica clnica de la, 86 anteroposterior, 80
prequirrgica, 56, 218, 243, 245 vertical, 82
reabsorcin radicular relacionada con, Percepcin
115 externas, 51
registros digitales para, 66 de discapacidad social, 51
Ortodoncistas, 3, 66, 261 negativa, 51
alternativos, 140 Perl cefalomtrico, 312
dos objetivos clnicos para, 14 Periodontitis, 43
Ortosistema de implante palatino, 285 Periodonto hipofuncional, 121
OSA (anlisis de vas areas), 78 Perturbacin gentica, 236
Osteoblastos, 128, 269 Plan quirrgico, 245
precursores, 275 Planeacin de espacios dentales, 86
Osteocalcina, 269 Plano
Osteoclastos, 120, 128, 269, 270 bucolingual, 203
Osteonectina, 269 de Frankfort, 76, 81, 83
Osteopontina, 269 mandibular y, 215
Osteoporosis, 120 de Frankfort-mandibular, 39
Osteoprotegerina, 271 de mordida de resina, 229
Osteotoma tipo Le Fort 1, 245 mandibular, 83
Otorrinolaringlogo, 261 oclusal de Down, 121
366 Ortodoncia. Principios y prctica

oclusal funcional, 81 Psiclogo, 63

PNC (posicin natural de la cabeza), 76 clnico, 256
POF (plano oclusal funcional), 81 Psiquiatra, 63
Polisomnografa nocturna, 260 Punto(s)
Polivinilsiloxano, 314 cefalomtricos, 78, 79
Posicin mentoniano, 39
dental, 44
anormal, 235
incisiva anteroposterior, 89 Q
lingual, 30
Postura Quadhelix, 152, 189
labial separada, 157 Quimiocinas, 275
mandibular, 156
Premolares, 23
Presin positiva continua en vas areas,
261
R
Primeros Raz dental, 117
molares permanentes, 153 Ranuras, 292
premolares, 235 caractersticas de asentamiento en, 292
Principio de Bolam, 139 Reabsorcin dentinaria con reparacin,
Problemas sagitales, 196, 197 116
Procedimiento Reabsorcin radicular, 115, 118, 121
maxilar tipo Le Fort 1, 185 apical,
ortodncico, 108 circunferencial, 116
Proceso de Invisalign, 314 externa, 124
Profesin dental, 139 cervical, 203
Prognatismo mandibular, 34 diferentes aparatos y tcnicas de
tratamiento, 124
Proinclinacin, 55
entre fuerzas ortodncicas intrusivas,
de segmentos labiales, 223
125
inferior, 232
ortodncica, 122
Proporciones
previas al tratamiento ortodncico, 122
cnones de, 49
tratamiento endodncico previo, 122
faciales, 47, 82
vulnerabilidad especica dental a la,
ideales, 47 121
Protena RANKL, 271 Receptor RANK, 271
Protusin bimaxilar, 148 Recesin gingival, 43
Pruebas de Bolam, 139 Recidiva, 343
Psicologa de apariencia facial, 60 cambios en tejidos blandos, 344
 ndice 367

crecimiento y, 344 Retenedor

en casos ortodncicos, 343 adherido OrthoFlextech, 347
factores, adhesivo trenzado, 347
de riesgo para, 344 de acetato al vaco, 346
gingivales, 343 jos, 346
oclusales, 344 Hawley, 345
periodontales, 343 mantenimiento a largo plazo de, 348
incremento en el riego de, 344 removible, 160, 345
mtodos para reducir despues del Retroinclinacin bimaxilar, 164, 165
tratamiento, 345 Ronquidos, 259
Reduccin dental, 91 Rotacin
Regin canino-premolares, 316
alveolar incisiva, 14 de incisivos, 316
oral, 12 por crecimiento, 16
Registro(s) posterior, 316
clnicos, 144 Round tripping vertical, 226
ortodncicos, 66
almacenamiento y problemas de
presentacin, 66
software de presentacin, 66 S
transferencia de archivos, 66
Regla de IOTN, 99 Salud dental general, 108
Relacin(es) Seccin sagital bilateral, 242
canina, 153 Segmentos bucales, 21
correccin de la, 153 Sialoprotenas, 269
de incisivos inferiores con lnea APo, 83 Signos de displasia ectodrmica, 236
entre caninos superiores e inferiores, Simetra
153 dental, 57
incisiva, 231 facial, 39, 47, 57
interarcadas, 20, 21, 23 Sndrome
molar, 20 de Apert, 5
Remodelacin, 6 de Crouzon, 5, 62
sea, 269 Sistema
regional, 14 de anlisis de espacios, 86
Remplazo protsico, 255 de aparatologa, 206
Respiracin bucal, 12 de arco recto, 295
Respuestas celulares inmediatas, 273 de autoligado, 296
Retencin, 343 de unin, 205
tcnicas adjuntas para favorecer la, 347 endocrino, 119
368 Ortodoncia. Principios y prctica

Incgnito, 328 anlisis de la, 54

inmune, 119 avejentada, 58
Invisalign, 314 distancia intercomisural en, 58
MOCDO, 104 espontnea, 55
morfognico, 13 esttica, 54
oral, 10 franca, 68
Peer Assessment Rating, 72 gingival, 30, 107, 231
Plus de tnel profundo, 308 lnea de, 54
Tip-Edge, 295 posada, 55
Slot, 294 tipo de, 55
SNB (prominencia mandibular), 32 Stripping, 168, 196
Sobreerupcin Sub arco, 307
de incisivos superiores, 164 seccional anterior de nquel-titanio, 307
de premolares, 111 Succin digital, 188, 213
Sobremordida Supeross, 347
estabilidad en la correccin de, 162 Superposicin
horizontal, 20, 21, 23, 89, 100 de silla-nasion a silla, 312
traumtica, 165 mandibular, 84
vertical, 20, 21, 23, 30, 107 maxilar, 84
anterior profunda, 221 Suturas, 7
aparatos y tcnicas para reduccin,
224
clasicacin, 221
estabilidad en correccin de, 232 T
etiologa, 221
Tamao dental, 57
incompleta, 157
Taurodontismo, 32, 235
incrementada, 156
TC (tomografa computarizada), 66, 184,
incrementada completa, 156 203, 314
indicaciones para el tratamiento, 222 Tcnica
intrusin relativa de incisivos, 223 de aparatologa lingual, 326
mtodos para reducir la, 223 de arco recto MBT, 125
profunda, 220 modicada por Roth, 124
tejidos blandos, 221 de Begg, 124
traumtica, 165 estndar,
Solapamiento vertical, 220 edgewise, 124
Somnolencia excesiva durante el da, 259 Tweed, 124
Sonrisa, 54 Tcnico dental, 241
agradable, 187 Tejido(s)
 ndice 369

blandos, 4, 83, 109, 149 endodncico previo, 122

conectivos, 15 Tratamiento ortodncico, 39, 43, 61, 97,
gingival inamado, 207 241, 343
hialinizado, 117 aspectos,
seo, 7 dentolegales del, 136
Teora ticos del, 136
de la gua, 235 complicaciones mdico-legales del, 136
gentica, 47 con edgewise, 124
Terapia consentimiento informado, 113
miofuncional, 216 deber del cuidado y, 138
psiquitrica, 64 dnde est la equivocacin?, 137
Tercera ley del movimiento de Newton, duracin del, 112
278 en nios, 136, 140
Terceros molares, 345 en qu etapa surge la equivocacin?,
TNF (factor de necrosis tumoral), 271 137
Tomografa computarizada, 13, 66, 242 estndares, 138
de haz cnico, 116 civiles, 138
tridimensional, 184 ticos y profesionales, 138
Tope incisal, 34 legales, 138
Torque radicular voluntarios, 138
bucal, 125 historia mdica, 107
incisivo, 167 ndice de necesidad de, 97
Traba positiva, 330 la ley, 138
Traccin lista de problemas, 109
direccional planeada, 205 mitos y realidades, 136
extraoral, 160, 218 motivacin del paciente, 107
interarcadas, 294 negligencia clnica y, 138
intraarcada, 294 objetivos del, 111
Trampas opciones de, 111
labiales, 195 preocupaciones del paciente, 105
lingual ja in situ, 188 principios del plan, 105
TRAP (fosfatasa cida resistente al tartrato), simple, 238
117 tiempo de, 112
Traqueotoma, 264 Tratamiento
Traslacin, 7 ortodncico-ortogntico, 248
Trasplante autgeno, 254 ortodncico-quirrgico, 169
Tratamiento ortogntico, 60, 62
con extracciones, 126 restaurador, 61
de camuaje de la clase II, 162 sin extracciones, 126
370 Ortodoncia. Principios y prctica

Trauma de posicin dental, 44

gingival, 101 del desarrollo dental, 44
tisular, 203 del paciente, 37
Traumatismo gingival, 45 del patrn esqueltico, 37
Trazado del perl cefalomtrico, 312 extraoral, 37
Troneras, 58
ortodncica, 42
Turbos
ortodncica, 255
de mordida, 229
Valores estndar de Eastman, 80
props, 229
Venus de Milo, 50
Twin block, 189
Va area, 11
crecimiento de la, 14
facial, 11
U farngea, 11
Ultrasonografa, 253 superior, 259
Unin temporomandibular, 13, 189
Uvulopalatofaringoplastia, 264
W
Western blot, 274
V
Valoracin
de patologas, 43
 Esta obra ha sido publicada por
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.,
se han terminado los trabajos de esta
primera edicin,
el 30 de enero de 2013
en los talleres de
Litogrca Cozuga, S.A. de C.V.
Calzada Tlatilco No. 78, Col. Tlatilco, 02860
Mxico, D.F.

1a. edicin, 2013