Sunteți pe pagina 1din 34

EXAMenul pacientului

Pentru practica stomatologica uzuala, etapa de examinare a pacientului cuprinde:

1. inregistrarea datelor personale si de contact ale pacientului

2. inregistrarea motivului (motivelor) prezentarii

3. inregistrarea datelor anamnestice privind istoricul medical general si dentar al pacientului, precum si a
factorilor psiho-comportamentali, socio-economici sau de mediu semnificativi din punct de vedere
terapeutic

4. documentarea clinica si paraclinica a status-ului stomatologic al pacientului

Informatiile obtinute in aceste faze ale examinarii pacientului (1-4), alcatuiesc o baza de date medicale, pornind de
la care se poate sintetiza:

5. lista problemelor stomatologice ale pacientului (lista diagnostica):

o diagnosticul de urgenta

o diagnosticul afectiunilor parodontiului marginal

o diagnosticul leziunilor tesuturilor dure dentare

o diagnosticul leziunilor pulpei dentare

o diagnosticul de edentatie

o diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentara, articulatiile temporomandibulare, muschii


mobilizatori ai mandibulei)

o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare

o diagnosticul leziunilor de la nivelul partilor moi buze, obraji, limba, planseul bucal, bolta
palatina, glandele salivare etc.

o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare

o diagnosticul functional (masticatie, fonetica) si estetic

o diagnosticul evolutiv al afectiunilor constatate anterior, in absenta interventiei terapeutice

6. Pe baza listei diagnostice de mai sus, se poate elabora un plan de tratament. Parcurgerea efectiva a etapelor
cuprinse in planul de tratament se consemneaza sub forma unei

7. Fise de progres terapeutic; rezultatele tratamentului trebuie permanent evaluate in conformitate cu


standardele de calitate cunoscute, dar si cu modul in care rezolva problemele stomatologice initiale ale
pacientului.
Impreuna, elementele enumerate anterior (1-7) alcatuiesc dosarul medical al pacientului. Remarcam totusi ca
determinarea descrisa prin relatia examinare diagnostic plan de tratament interventie terapeutica nu este
unidirectionala (Figura 1). Pe masura ce se parcurg etapele terapeutice planificate, este posibila aparitia unor noi
elemente diagnostice, complicatii, riscuri cunoscute etc., care sa modifice atat datele cat si planul de tratament
initial.

Figura 1Componentele dosaruuil medical

Datele cuprinse in dosarul (fisa) medical(a), sunt confidentiale, se inregistreaza si se pastreaza in


scopul de a asigura binele pacientului

Inregistrarile trebuie sa se faca intr-o forma permanenta, actualizata, lizibila si comprehensibila

Fiecarui pacient i se intocmeste o fisa medicala (dosar), care trebuie sa cuprinda:

o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutica, enuntate anterior

o Inregistrarea procedurilor terapeutice si eventual a complicatiilor secundare

o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice

o Numele si dozele medicamentelor administrate sau prescrise

Pastrarea dosarului medical trebuie sa se faca minimum 5 ani dupa ultima examinare / prescriptie /
sedinta de tratament. In cazul minorilor, fisele se pastreaza cel putin un an dupa atingerea majoratului,
sau 5 ani optandu-se pentru intervalul cel mai lung. In cazul fiselor electronice este recomandabila
utilizarea unor copii pe hartie sau inregistrarea pe suport indelebil a datelor.

Corecturile fiselor medicale se realizeaza sub semnatura

La cerere, medicul are obligatia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE dupa dosarul
medical al pacientului

In cele ce urmeaza vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic si elaborare a planului de tratament
adaptata necesitatilor practicii uzuale, in care patologia principala este reprezentata de leziuni odontale, parodontale
si brese edentate. De asemenea propunem o varianta flexibila (modulara) de dosar medical, alcatuita din fise
distincte, dintre care o parte va fi completata pentru fiecare pacient iar o alta parte va fi rezervata situatiilor atipice
sau a celor in care patologia dominanta impune diagnostic specializat.

Fisele de uz general sunt reprezentate de:

o Formularul de inregistrare

o Formularul anamnestic

o Formularul de examinare clinica stomatologica

o Formularul pentru diagnostic si planul de tratament

o Formulare de consimtamant

o Fisa de inregistrare a progresului terapeutic


o Fisa de dispensarizare

o Formularul de comunicare cu laboratorul de tehnica dentara

Fisele specializate

o Formularul pentru restaurari protetice fixe, proteze partiale mobilizabile si ocluzia dentara

o Formularul diagnostic pentru edentatia totala

o Formularul diagnostic estetic

o Fisa parodontala

o Fisa ortodontica

o Fisa de examinare pentru tulburari disfuntionale mio-articulare temporo-mandibulare

o Fisa pediatrica

o Fisa pentru interventii de urgenta (pacienti ocazionali)

o Fise de plan financiar

Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic si elaborare a planului de tratament este prezentat in schema
de mai jos (Figura 2). Este evident ca in raport cu situatia clinica si cu momentul terapeutic specific fiecarui caz (de
ex. in cazul interventiilor de urgenta), schema prezentata poate suferi modificari. Oricare ar fi situatia, subliniem
necesitatea unei comunicari reale medic pacient si obtinerea, pentru toate interventiile terapeutice, a acordului
avizat (bazat pe intelegerea reala a problemelor clinice) din partea pacientului.

DATELE PERSONALE

Informatiile din aceasta categorie pot fi completate chiar de catre pacient, in sala de asteptare, folosind in acest scop
formulare tipizate. In cazul copiilor ori persoanelor cu disabilitati se poate solicita sprijinul insotitorului sau al
personalului medical.

O parte din date sunt strict necesare; cealalta parte o reprezinta informatii facultative, care ajuta medicul sa
stabileasca o mai buna comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).

(*) numele si prenumele, iar in cazul minorilor si numele parintelui sau tutorelui legal;
(*) data nasterii;
(*) adresa;
(*) numerele de telefon (acasa, serviciu, telefon mobil) precum si intervalul orar in care pacientul poate fi
contactat telefonic;
(*) datele din documentul de identitate;
(*) persoana ce poate fi contactata in caz de urgenta: nume, relatia/gradul de rudenie, adresa, numarul de
telefon;
starea civila: necasatorit(a), casatorit(a), divortat(a), vaduv(a), separat(a);
statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, somer etc.;
locul de munca si programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima scoala absolvita).
In afara celor de mai sus, este util ca in aceasta etapa sa se retina si date privitoare la:

persoana (fizica sau juridica) responsabila de obligatiile financiare (daca este alta decat pacientul);
membrii de familie care se mai trateaza in cabinet/clinica;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.

Modelul unui formular pe care se inregistreaza datele personale este prezentat in figura de mai jos.

Figura 3 Formularul de inregistrare include, din ratiuni de ergonomie, o rubrica legata de motivele prezentarii

1.2. ANAMNEZA

Informatiile din aceasta categorie pot fi culese direct de catre medic sau se pot regasi pe un chestionar anamnestic ce
va fi completat de pacient si detaliat ulterior, in aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient.
Utilizarea chestionarelor anamnestice prezinta cateva avantaje, legate de:

sistematizarea datelor

evitarea omisiunilor ce pot aparea prin dialog direct medic-pacient, caracteristica deosebit de
folositoare pentru medicii incepatori dar si pentru cei cu practica aglomerata

economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de catre pacient, in sala de
asteptare,

dar si o serie de neajunsuri reprezentate de:

riscul ca pacientul sa nu inteleaga formularile din chestionar

aspectul birocratic pe care il capata relatia medic-pacient

utilizarea unor tipizate suplimentare

In consecinta, consideram ca utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabila, dar numai in asociere cu
dialogul direct medic-pacient.

1.2.1.1. ISTORICUL MEDICAL GENERAL

Se retine prezenta patologiei generale cu rasunet asupra evolutiei si tratamentului afectiunilor aparatului dento-
maxilar. Afectiunile generale pot influenta interventiile stomatologice in cateva directii:

1. modifica planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numar mai mare de dinti stalpi
pentru o restaurare protetica fixa)

2. modifica interventia terapeutica (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice inaintea unei extractii
dentare la pacientii cu endocardita bacteriana)

3. modifica patologia stomatologica, in sensul aparitiei sindromului bucal din unele afectiuni generale
(de ex. eroziunile dentare din hernia hiatala)

4. cresc riscul contaminarii personalului medical sau al contaminarii incrucisate (de ex. hepatita tip B,
SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)
Lista afectiunilor generale cuprinse intr-una sau mai multe categorii din cele enuntate anterior este foarte lunga,
motiv pentru care nici chestionarele anamnestice si cu atat mai putin dialogul direct nu o pot epuiza intr-un interval
de timp rezonabil. Din aceasta cauza vor fi formulate intrebari legate de afectiunile sau starile generale a caror
interferenta cu tratamentul stomatologic este directa si majora. O astfel de enumerare poate cuprinde:

febra reumatismala sau boala cardiaca reumatismala;

murmure cardiaca sau prolaps de valva mitrala;

alte afectiuni cardiace / infarct miocardic;

proteze valvulare cardiace;

tulburari de ritm cardiac;

pacemaker (stimulator cardiac);

tensiunea arteriala crescuta;

angina pectorala;

accidentele vasculare cerebrale;

articulatiile artificiale;

hepatite / alte afectiuni hepatice;

tuberculoza / tusea persistenta;

ulcerul / gastrita / hernia hiatala;

tulburari ale glandei tiroide / alte afectiuni endocrine

boli renale;

diabet;

astm;

infectia HIV / SIDA / alte afectiuni care scad imunitatea;

tumori maligne;

afectiuni psihice;

lipotimii de cauza neprecizata;

epilepsie / convulsii;

anemie;
sangerari exagerate sau prelungite care sa necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca
atare;

reactii alergice medicamentoase, alimentare, etc..

Se noteaza in fisa medicatia curenta acolo unde este cazul cuprinzand:

numele comercial si/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;


doza, frecventa si motivele administrarii.

Este necesar sa se noteze in fisa daca pacientul a suferit interventii chirurgicale si/sau internari in spital,
motivul/motivele pentru care acestea au fost facute.

Se retin datele de contact ale medicului de medicina generala care are pacientul sub ingrijire curenta, frecventa
examenelor medicale generale si data ultimului control.

Acolo unde este cazul se noteaza de asemenea daca pacienta este gravida/lauza sau prezinta probleme ginecologice.

Se mai noteaza daca pacientul este fumator, consumator de alcool sau droguri si in caz afirmativ tipul si cantitatea
consumata.

Veridicitatea datelor de inregistrare precum si a celor privitoare la istoricul medical va fi certificata prin semnatura
de catre pacient. Cu aceasta ocazie pacientul trebuie prevenit si asupra necesitatii de a comunica eventualele
modificari ale datelor initiale.

Pentru a evita confuziile si limitarile pe care le prezinta chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea sa
se incheie cu doua intrebari de compensare:

Exista ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins de intrebarile anterioare si pe
care ati dori sa ni-l comunicati?

Exista intrebari, dintre cele anterioare, pe care nu le-ati inteles?

In cazul in care se utilizeaza chestionare anamnestice medicul trebuie sa faca, pe baza acestora si a dialogului direct
cu pacientul, un sumar al status-ului medical care sa evalueze:

gradul de risc medical al interventiei terapeutice stomatologice,


urgenta tratamentului stomatologic precum si
necesitatea consultatiei medicale de specialitate

Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 4)

Folosind in acest scop intreg timpul in care se gaseste in contact cu pacientul, medicul trebuie sa urmareasca si
elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneza, dar care pot influenta diagnosticul si abordarea
terapeutica a cazului. Examenul clinic atent il poate face pe medicul dentist sa identifice simptome ale unor afectiuni
necunoscute ca atare de pacient si chiar sa indrume pacientul spre un examen de specialitate in sensul elementelor
clinice observate. De exemplu observarea aspectului si motilitatii mainilor, a mersului si posturii generale, pot oferi
informatii referitoare la o eventuala suferinta reumatica generala care ar putea avea repercusiuni asupra evolutiei
simptomatologiei A.T.M. si a muschilor mobilizatori ai mandibulei, prezenta motilitatii involuntare poate sugera
afectiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generala de sanatate a pacientilor care solicita tratament stomatologic, pot fi desprinse cateva
concluzii:

1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza si a preveni, in acest fel,
omisiunile.

2. Cu toate precautiile, medicul stomatolog se gaseste pe un teren minat datorita:

a. lipsei mijloacelor si a

b. timpului scurt alocat investigatiilor clinice generale

3. Subiectii care depasesc varsta de 55 de ani prezinta, in proportie de peste 50%

c. hipertensiune arteriala,

d. diabet tip II sau

e. diferite afectiuni cardiace

Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacientii care depasesc varsta de 50 de ani
si la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie sa se asigure ca aceste controale au fost
realizate si in caz contrar sa solicite sprijinul medicului de medicina generala.

Pentru intelegerea aprofundata a corelatiilor care se stabilesc intre patologia generala si tratamentul stomatologic,
recomandam parcurgerea unor texte de referinta.

1.2.1.2. ISTORICUL MEDICAL DENTAR

Aceasta etapa presupune in primul rand identificarea motivului/motivelor prezentarii; este recomandabil ca acestea
sa fie marcate (scrise) chiar de catre pacient si apoi detaliate prin dialog. In mod obisnuit, motivele prezentarii se
incadreaza intr-una din urmatoarele categorii:

disconfort durere, caz in care anamneza trebuie sa precizeze caracteristicile: factor(i) declansator(i),
agravanti, atenuanti, localizare, durata, caracter, simptome asociate;
disfunctie (masticatorie sau fonetica);
aspect estetic necorespunzator;
existenta unor modificari morfologice (de ex. fistule, ulceratii, tumefactii etc.);
probleme sociale legate de senzatii de gust sau miros neplacut;
control periodic

De multe ori motivul prezentarii reflecta numai o parte redusa a patologiei existente. In asemenea situatii planul de
tratament poate cuprinde interventii complexe, indelungate si costisitoare pentru probleme pe care pacientul le
considera a fi relativ usor de rezolvat. Este necesar ca in astfel de cazuri planul de tratament:

sa fie detaliat documentat si complet, insa centrat pe acuzele principale;


sa fie elaborat la un nivel de intelegere adecvat pacientului in cauza

In afara motivelor prezentarii, istoricul medical dentar trebuie sa mai cuprinda:

daca au aparut tulburari asociate cu tratamente stomatologice anterioare;


care a fost frecventa controalelor stomatologice precum si data la care a fost facut ultimul asemenea
control.

In cazul in care se utilizeaza si un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie sa
formuleze intrebari cu privire la:

durerea / sensibilitatea spontana a unor dinti;


sensibilitatea dintilor la masticatie, variatii de temperatura sau aciditate;
inconsistenta pozitiei de intercuspidare maxima;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul partilor moi;
prezenta gingivoragiei spontane sau la periaj;
senzatia de uscaciune / arsura la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare in cursul miscarilor mandibulare.

Datele din aceasta categorie se completeaza cu informatii legate de:

istoricul PARODONTAL

o mijloacele si tehnica prin care pacientul isi realizeaza igiena buco-dentara;

o frecventa si tipul sedintelor de profilaxie anterioare;

o interventii chirurgicale parodontale in antecedente;

istoricul RESTAURARILOR PRIN OBTURATII tip si longevitate;

istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul


radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, in aceste cazuri, pentru a aprecia evolutia in timp a
parodontiului apical si marginal;

istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:

o analiza si corectarea ocluzala trebuie sa reprezinte o etapa obligatorie dupa tratamentul ortodontic;

o uneori deplasarea ortodontica a dintilor se insoteste de resorbtii radiculare si de modificarea


implantarii (raportul coroana clinica / radacina), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;

istoricul PROTEZARILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de perceptia pacientului asupra calitatilor si
defectelor acestora; este utila totodata examinarea protezelor vechi, in cazul in care pacientul le pastreaza;

istoricul INTERVENTIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;

prezenta RADIOGRAFIILOR VECHI;

istoricul TULBURARILOR CRANIO-MANDIBULARE; in acest scop se utilizeaza, de obicei, chestionare


(screening anamnestic) care urmaresc identificarea simptomelor TCM precum si a tratamentelor asociate.

Exista numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidentierea principalelor simptome
prezente in cadrul tulburarilor cranio-mandibulare; diferentele tin de gradul de complexitate al chestionarului si de
modul de formulare al intrebarilor referitoare la:
dureri la masticatie neasociate unor leziuni odontale aparente;
limitari sau blocari ale miscarilor mandibulare;
clic-uri, cracmente articulare;
sensibilitate, dureri sau claudicatii musculare;
dureri in zona maxilarelor, auriculara, oculara, faringiana, faciala, cervicala, a umerilor sau spatelui;
cefalee;
tulburari senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
congestie otica sau sinuzala;
fatigabilitate generala.

Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburarile cranio-mandibulare este cel propus de
McNeill:

1. Simtiti o senzatie de oboseala a maxilarelor dupa masa?


2. Simtiti dureri la masticatie sau in timpul cascatului?
3. Simtiti dureri atunci cand deschideti larg gura?
4. Simtiti zgomote in articulatia temporo-mandibulara?
5. Aveti dureri de cap frecvente?
6. Aveti dureri in zona urechilor sau in jurul ei?
7. Aveti dureri in zona fetei, gatului sau in zona tamplelor?
8. Scrasniti din dinti sau obisnuiti sa stati cu maxilarele inclestate?

Daca la cel putin doua dintre intrebari raspunsul este afirmativ, este necesara investigarea suplimentara pentru
evidentierea TCM (Figura 4).

Figura 4

1.3. EXAMENUL CLINIC STOMATOLOGIC (LOCO-REGIONAL)

Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic si stabilire a planului de tratament il reprezinta
documentare status-ului initial al pacientului sau, dupa caz, actualizarea acestuia (de ex. in cazul pacientilor care au
intrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la sedintele de dispensarizare pentru perioade mai indelungate de timp)

Documentarea riguroasa, detaliata, a status-ului initial al pacientului, desi este consumatoare de timp, aduce
numeroase avantaje pentru:

elaborarea unui diagnostic corect;

conceperea unui plan de tratament adecvat;

aprecierea obiectiva a evolutiei post-terapeutice;

aspectele administrative, stiintifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;

Este de remarcat de asemenea ca in cadrul acestei etape, din ratiuni de ergonomie, se vor inregistra numai
observatiile patologice si/sau acelea cu semnificatie clinica pentru situatia concreta a fiecarui pacient.

Este util ca la prima sedinta de tratament, inaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, sa se masoare si
noteze in fisa clinica principalii parametri vitali:

frecventa respiratiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arteriala;

Recomandari
Categoria TA sistolica (mm Hg) TA diastolica (mm Hg)
Control medical
Normala < 130 < 85 la 2 ani
Normala 130 139 85 89 anual
ridicata
HTA 140 159 90 99 confirmata la urmatoarea sedinta
usoara de tratament
HTA 160 179 100 109 control medical de specialitate
moderata
HTA 180 210 110 - 120 control medical de specialitate
severa IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandari privind valorile TA la pacientii aflati in tratament stomatologic (Joint National Comitee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2002)

Desfasurarea examenului clinic in bune conditii presupune si o serie de operatii preliminare:

1. pregatirea unitului dentar, care include:

o asigurarea curateniei unitului, in ansamblu

o dezinfectia suprafetelor unitului care intra in contact cu tegumentele pacientului (tetiera, cotiere)

2. pregatirea formularelor si a unei tehnici de inregistrare a datelor care sa previna contaminarea mainilor
operatorului sau a instrumentarului de examinare
3. pregatirea pacientului
4. pregatirea instrumentarului pentru examinare
5. pregatirea operatorului (medicului)

1.3.1. EXAMENUL EXTRAORAL

presupune inregistrarea[1] observatiilor cu semnificatie clinica privitoare la:

aspectul general al capului si gatului;

caracterul mimicii;

simetria faciala;

proportionalitatea etajelor fetei;

profil, treapta labiala;

ochi;

tegumente (aspect, culoare, leziuni);

reliefuri osoase;
puncte de emergenta trigeminale;

puncte sinuzale;

glandele parotide;

ganglioni limfatici;

volumul si tonusul muscular;

fanta labiala (marime, aspect in repaus, rosul buzelor, leziuni).

tipul respiratiei (nazala sau orala);

A.T.M.;

muschii implicati in mobilizarea mandibulei;

Spre deosebire de cele doua articulatii temporo-mandibulare, a caror examinare este obligatorie, examinarea
musculaturii mobilizatoare a mandibulei, desi recomandabila, nu reprezinta un element standard al protocolului de
examen clinic stomatologic initial; este insa indicata in toate cazurile in care se evidentiaza semne sau simptome ale
unor tulburari cranio-mandibulare. O buna valoare diagnostica o are si examinarea miscarilor de deschidere-
inchidere a gurii.

Amplitudinea, directia si semnele / simptomele asociate miscarilor de coborare ridicare ale mandibulei (zgomote,
sensibilitate, durere) ofera informatii pretioase cu privire la integritatea morfologica si functionala a A.T.M. si
muschilor mobilizatori ai mandibulei, in ansamblu.

In concluzie, in cursul acestei faze clinice este

obligatorie

o examinarea A.T.M.,

o corelata cu miscarile de coborare ridicare ale mandibulei

facultativa

o examinarea distincta a muschilor mobilizatori ai mandibulei,

o examinarea muschilor implicati in postura capului si gatului, precum si

o analiza miscarilor mandibulare cu componenta orizontala dominanta (propulsie, lateralitate,


retropulsie) si

o examinarea miscarilor capului si gatului


EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.

A. INSPECTIA

Se vor observa, prin inspectie:

asimetrii

o de relief

o de motilitate

cicatrice

o post traumatice

o post chirurgicale

B. AUSCULTATIA

Inregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, insa auscultatia simpla asociata
cu palparea, pot in mod obisnuit sa precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitatie) si momentul
cinetic (gradul de separatie intermaxilara) in care acesta intervine.

Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentata de:

modificari functionale

o nesincronizarea intre deplasarile condilului si cele ale discului articular corespunzator

o hipermotilitate mandibulara

modificari morfologice:

o fenomene de osteoartroza, asociate de obicei cu crepitatiile

o osteofite la nivelul suprafetelor articulare

o modificari de structura ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, atat la


deschiderea cat si la inchiderea gurii (reciproce)

C. PALPAREA

Palparea reprezinta cea mai semnificativa modalitate de examinare clinica a A.T.M..

Se palpeaza bilateral polul lateral (preauricular) si cel postero-lateral (in conductele auditive externe) al celor doi
condili, obtinandu-se astfel informatii (evaluate comparativ stanga - dreapta) referitoare la:

modificarile morfologice ale celor doi condili mandibulari,

sensibilitatea regiunii articulare si la


modalitatea prin care se realizeaza miscarile la acest nivel

o simetric - asimetric (desi simetria perfecta nu se realizeaza nici fiziologic)

o continuu - sacadat

o lin - cu crepitatii / cracmente

Unii autori propun ca palparea sa se faca la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult
mai subtire decat in zona (pre)auriculara pentru evidentierea mai buna a zgomotelor (in fapt se percep vibratiile) la
nivelul A.T.M..

1.3.1.2. EXAMENUL MUSCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Se poate spune ca examenul musculaturii incepe inca din momentul anamnezei: insasi durerea care aduce pacientul
la medic este de cele mai multe ori semnul unei suferinte musculare.

D. INSPECTIA

Dupa cum s-a aratat, la inspectie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei miscari, semne care sunt
puse in legatura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale miscarilor mandibulare. Tot
prin inspectie se pot evidentia:

hipertrofia maseterina unilaterala, cum se intampla la subiectii cu masticatie unilaterala;

hipertrofia maseterina bilaterala, care poate orienta diagnosticul spre o forma de bruxism;

contractia maseterilor, de catre pacient, in timpul conversatiei (de ex. atunci cand se completeaza datele
anamnestice) sugereaza existenta unei parafunctii ocluzale;

E. PALPAREA

Cea mai utila metoda de examinare o reprezinta insa palparea. Prin palpare se evalueaza comparativ stanga - dreapta
volumul, consistenta si sensibilitatea musculara:

MUSCHII TEMPORALI

originea se palpeaza dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele doua oase
parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pana la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm in afara si deasupra unghiului extern al ochiului, prin usoare miscari circulare efectuate cu
pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se gasesc de obicei in partea anterioara a muschiului;

insertia (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaza intraoral, cu indexul urcand din spatiul retromolar,
de-a lungul marginii anterioare (creasta temporala) a apofizei coronoide.

MUSCHII MASETERI

portiunea superficiala se poate palpa extraoral, dar metoda optima este aceea prin care marginea anterioara
a muschiului se penseaza intre index si police, cu unul din degete plasat intraoral, celalalt ramanand aplicat
pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapta indexul se introduce intraoral, in timp ce pentru
muschiul maseter stang, policele este plasat intraoral (in conditiile in care operatorul este asezat in mod
obisnuit, in partea dreapta a pacientului). Pentru a evidentia mai bine marginea anterioara a muschiului,
pacientul este invitat sa stranga dintii. Zonele sensibile sunt adesea situate in partea antero superioara, in
apropierea arcadei zigomatice.

partea profunda a muschiului se palpeaza strict extraoral, imediat inferior fata de arcada zigomatica. Daca
se constata sensibilitate la palparea acestei zone este greu sa se afirme in ce masura originea durerii este
musculara ori articulara, deoarece la majoritatea subiectilor, muschii maseteri trimit fibre spre capsula
A.T.M..

MUSCHII PTERIGOIDIENI LATERALI

Numerosi autori clasici considerau muschii pterigoidieni laterali un adevarat barometru al tulburarilor cranio-
mandibulare, motiv pentru care palparea acestor muschi a fost considerata inalt semnificativa din punct de vedere
diagnostic.

Palparea se face cu gura semideschisa, pentru a nu pune in tensiune muschiul buccinator si a indeparta relativ
apofiza coronoida ipsilaterala (in acelasi scop se poate cere pacientului sa faca lateralitate de partea examinata).
Pentru palpare se foloseste indexul mainii drepte atunci cand se examineaza muschiul pterigoidian lateral stang si cu
indexul stang atunci cand partea examinata este cea dreapta. Indexul se plaseaza in fornixul superior,
retrotuberozitar, iar palparea se face spre posterior, superior si medial. Cu oarecare aproximatie, directia dupa care
se face palparea este aceeasi cu directia care se da acului pentru anestezia nervilor alveolari superiori si posteriori in
tehnica intraorala cunoscuta sub denumirea de anestezie la tuberozitatea maxilara. Exista insa autori care, pe baza
unor studii anatomice, contesta fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte ingusta, iar
muschiul pterigoidian lateral este plasat profund, ceea ce face imposibila examinarea sa izolata; practic se exercita
presiune atat asupra muschiului pterigoidian lateral cat si a m. pterigoidian medial si cu fata opusa a indexului chiar
asupra tendonului m. temporal. Mai recent, alti autori ajung la concluzii similare, conform carora palparea mm.
pterigoidieni laterali sa nu mai fie considerata o procedura standard in diagnosticul T.C.M. datorita dificultatilor
anatomice ale manevrei si a numarului mare de raspunsuri fals pozitive.

MUSCHII PTERIGOIDIENI MEDIALI

se pot palpa extraoral in zona angulo-mandibulara. Metoda de electie in acest caz o reprezinta palparea intraorala, cu
indexul, incepand de pe fata interna a unghiului mandibulei si pana la nivelul hamulus-ului pterigoidian.

MUSCHII SUPRAHIOIDIENI SI CERVICALI (STERNOCLEIDOMASTOIDIENI SI TRAPEZI)

Palparea muschilor gatului, cefei si centurii scapulare este si ea deosebit de importanta, dar are valoare
patognomonica numai atunci cand durerile se asociaza cu dureri ale muschilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea
se face intotdeauna bilateral, comparativ.

F. EXAMINAREA FUNCTIONALA A MUSCHILOR MASTICATORI

Am aratat anterior ca in cazul muschilor pterigoidieni, greu accesibili palparii, apar adesea rezultate fals pozitive
care au facut ca insasi manevra de palpare sa fie contestata; pentru aceste situatii Okeson propune o serie de miscari-
test functionale, prezentate in tabelele de mai jos:

MUSCHIUL
CONTRACTIE INTINDERE
AFECTAT

Strangerea dintilor creste durerea


PLI Propulsia cu rezistenta creste durerea
Strangerea pe separator durere 0
MUSCHIUL
CONTRACTIE INTINDERE
AFECTAT

Strangerea dintilor creste durerea


Strangerea dintilor creste durerea
PLS Strangerea pe separator creste durerea
Strangerea pe separator creste durerea
Deschiderea gurii durere 0

Strangerea dintilor creste durerea


PM Deschiderea gurii, creste durerea
Strangerea pe separator creste durerea

Tabelul 2 Examenul functional al muschilor mobilizatori ai mandibulei dupa topografie. PLI (m. pterigoidian
lateral fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)

afectare musculara
TULBURARE
ACTIUNE
INTRACAPSULARA
PM PLI PLS

Durerea
Deschidere larga Durerea creste creste Durere 0 Durerea creste
usor
Propulsie cu Durerea creste Durerea
Durere 0 Durerea creste
rezistenta usor creste

Strangerea Durerea
Durerea creste Durerea creste Durerea creste
dintilor creste

Strangere cu
separator Durere Durere 0 Durerea creste Durere 0
(unilateral)

Propulsie cu Durerea creste usor


rezistenta cu Durerea creste Durerea (la strangere cu
Durere 0
separator usor creste separator
(unilateral) unilateral)

Tabelul 3 Examenul functional al muschilor mobilizatori ai mandibulei dupa tipul miscarii


1.3.1.3. EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M. SI MUSCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Examenul miscarilor de deschidere, inchidere, lateralitate, propulsie si retropulsie permite o apreciere globala a
factorilor implicati in motilitatea mandibulara si prin urmare, a modului in care A.T.M. participa la aceste deplasari.

Elementele care se urmaresc in cursul acestor miscari sunt reprezentate de:

directia dupa care se realizeaza miscarea

asocierea dintre zgomotele articulare si directia miscarilor mandibulare

capacitatea de deplasare activa ori pasiva (asistata, condusa de operator)

diferentierile ce se stabilesc intre excursiile celor doi condili

Trebuie mentionat aici ca traseul miscarilor mandibulare fara contacte dento-dentare este influentat de o suma de
factori:

cele doua A.T.M.

muschii cu implicare directa in mobilizarea mandibulei

muschii cervicali si dorsali cu rol in stabilirea posturii gatului si trunchiului

sistemul nervos central si periferic prin intermediul caruia se realizeaza coordonarea musculara

1.3.2. EXAMENUL INTRAORAL

vizeaza, inaintea examinarii individuale a dintilor si parodontiului:

inspectia si/sau palparea partilor moi intraorale

aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare

evaluarea gradului de inflamatie parodontala si igiena orala

1. La nivelul partilor moi intraorale se examineaza:

Mucoasa labio-jugala

Planseul bucal

Limba

Bolta palatina

Valul palatin

Orofaringele si amigdalele palatine

Gingia care acopera procesele alveolare


Crestele edentate

Glandele salivare submandibulare si accesorii

In cazul existentei unor modificari patologice la nivelul partilor moi intraorale trebuie sa se evalueze direct sau prin
consult medical de specialitate:

Originea leziunilor/modificarilor observate: inflamatorie, tumorala, odontogena, legata de


afectiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- si post-natala etc.

Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificarilor observate

Prognosticul privind evolutia leziunilor prezente. Experienta clinica demonstreaza, din


nefericire, ca desi interventiile terapeutice in medicina dentara se realizeaza intr-un spatiu restrans, sunt
numeroase situatiile in care leziuni grave ale partilor moi (maligne sau cu potential de malignizare) trec
neobservate in timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, sa se acorde intreaga
atentie identificarii leziunilor de la nivelul partilor moi intraorale atat in faza examinarii initiale cat si
ulterior, la examinarile periodice (dispensarizare).

2. Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmaresc in aceasta etapa sunt:

Forma arcadelor, in ansamblu

Forma (convexitatile, gradul de cuspidare) si marimea dintilor naturali

Existenta unor anomalii de structura (distrofii, displazii ale tesuturilor dure dentare)

Existenta unor incongruente dento-alveolare

3. Gradul de inflamatie parodontala si igiena orala se urmareste prin:

Evidentierea prin inspectie a tumefactiei si modificarilor de culoare ale parodontiului marginal;


se pot observa astfel diverse grade de inflamatie parodontala (absenta, usoara, moderata, severa), precum si
localizarea acesteia (izolata, sectoriala, generalizata)

Identificarea si marcarea in fisa a zonelor in care apare gingivoragia la palpare netraumatica la


nivelul papilelor interdentare

Evidentierea cu ajutorul unor substante revelatoare si marcarea in fisa a suprafetelor dentare


acoperite de placa microbiana; in acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului si in
sedintele ulterioare de dispensarizare) indexul de placa dentara microbiana care reprezinta o modalitate de
obiectivare a eficientei mijloacelor de intretinere a igienei orale

Evidentierea prin inspectie si palpare cu sonda a depozitelor de tartru

Corelarea datelor obtinute in aceasta etapa cu informatiile anamnestice legate de practicile


privind igiena orala si episoade de gingivoragie spontana relatate de pacient

1.3.3. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL

trebuie sa cuprinda ideal date referitoare la:


STATUS-UL DENTAR

o dintii absenti de pe arcade numarul si dispozitia lor topografica, forma, dimensiunile si


caracteristicile biologice ale crestelor edentate

o dintii restanti integri sau cu restaurari / tratamente corecte care NU necesita re-interventie;

o afectiunile tesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITA interventie sau
reinterventie terapeutica;

STATUS-UL PARODONTAL

o mobilitate / fremitus[2];

o parodontometria (masurarea adancimii pungilor parodontale); intrucat adancimea pungilor


parodontale si mobilitatea dentara sunt legate si de factori inflamatori locali, datele din aceste
categorii ar trebui inregistrate atat la prezentarea pacientului cat si DUPA controlul terapeutic al
factorilor ce determina inflamatia; in acest mod se poate obtine o imagine reala a status-ului
parodontal initial al pacientului.

o pozitia marginilor gingivale libere in raport cu coletul anatomic al dintilor prezenti pe arcade;

o evaluarea suprafetelor proximale de contact interdentar

o afectarile furcatiilor inter-radiculare;

o modificarile patologice ale jonctiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie fixa

EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE (R.M.M.O.), numita si


ANALIZA OCLUZALA, care va fi detaliata ulterior

1.3.3.1. ASPECTE PRACTICE

Modalitatea de reprezentare concreta (grafica) a observatiilor din aceasta categorie nu este, in momentul de fata,
standardizata, insa putem observa ca formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci
cand sunt asociate cu utilizarea sistematica a unor conventii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.

In ceea ce priveste modul de examinare propriuzis al elementelor insiruite mai sus, este greu sa urmarim
SIMULTAN la fiecare dinte in parte leziuni odontale, parodontale, modificari de pozitie etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal sa fie organizat:

geometric de ex. in ordinea numerotarii dintilor, 18, 1727, 2838, 3747, 48

concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca bilantul radiologic preliminar sa fie


disponibil in momentul examinarii clinice

temporal, in CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6
asemenea cicluri grupate in etape logice si in care examinatorul trece in revista, pe rand, toti dintii de pe
cele doua arcade:
G. INSTRUMENTAR SI MATERIALE:

fisa pacientului

instrumentar clinic:

o instrumentar de examen clinic stomatologic

o sonda parodontala

o hartie de articulatie si pensa corespunzatoare (MILLER, PEAN)

o ceara de ocluzie

comprese

oglinda de buzunar (pentru pacient)

rigla gradata

modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer, specific, intr-un
articulator semiadaptabil)

H. CICLUL I

urmareste sa evidentieze:

dintii prezenti, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau inclusi si dintii absenti; unde este cazul se retine
persistenta pe arcade a unor dinti deciduali

modificarile de pozitie ale dintilor restanti

SE VOR DESCRIE MODIFICARILE DE POZITIE ALE DINTILOR

mobilitatea dentara

SE VOR DESCRIE CLASIFICARILE MOBILITATII DENTARE

I. CICLUL II

in care se examineaza si noteaza in fisa date cu privire la:

leziunile coronare (eventual radiculare)

restaurarile prin obturatii coronare

restaurarile protetice fixe


J. CICLUL III

urmareste suprafetele interdentare de contact; in acest scop se utilizeaza in mod obisnuit ata dentara, apreciindu-se
dificultatea cu care ea reuseste sa invinga rezistenta opusa de contactele proximale.

K. CICLUL IV

inregistreaza:

pozitia marginii gingivale libere in raport cu coletul anatomic al dintilor (retractii sau, dimpotriva,
hipertrofii hiperplazii gingivale)

nivelul si leziunile jonctiunii muco-gingivale.

L. CICLUL V

urmareste afectarea furcatiilor la dintii pluriradiculari.

M. CICLUL VI

masoara adancimea si localizarea pungilor parodontale (parodontometria).

Ultimele trei cicluri de examinare vizeaza elemente parodontale si recomandam consultarea unor lucrari de referinta
in acest domeniu pentru detalierea metodologiei de investigatie si diagnostic.

10 Worst Mistakes When Presenting a Treatment Plan


Posted on 5 Dec 2011 by Chris under Practice Management



EmailShare
SUMO
Do you get frustrated during a consultation? We can get so focused on figuring out the dentistry
that we forget a whole human being is attached to those teeth.

Its not an easy job. We diagnose disease, craft a treatment plan, and then must perform the
procedures to the best of our abilities. But on top of all that, we are also responsible for
presenting the plan to the patient for their approval. The art of the consultation takes years to
master and along the way we can make a lot of mistakes. Here are the 10 worst offenses that can
derail your case presentation and delay necessary care.

(1) List treatments.


Example: You need three root canals, four crowns, and three fillings.
We are health care providers, not tooth carpenters. It demeans our profession to talk about our
services like theyre common commodities. But even worse it can give the patient the impression
that they are just consumers shopping at a store.

Discuss the patients problems first, such as decay, infection, fracture, and so on. Then present
your treatment as solutions to those problems. But when presenting treatment, make sure you
dont commit the next mistake which is

(2) Speak in dental terms.


Example: : Well do a PFM here but only after some crown lengthening to avoid violating
biologic width.
I dont know much about cars, so it can be overwhelming when I go to the auto mechanic.

As you can see here, your piston inducer has reversed polarity, so now I have to calibrate a whole new rotary
spank converter."

We have been given a wonderful dental education. Part of our responsibility as health care
providers is to help patients understand their problems and potential solutions. One of the best
ways we can do that is by taking the technical details of our education and distilling it into
patient-friendly terms. Find your favorite euphemisms for procedures such as crown
lengthening and immediate dentures.
(3) Make elective treatment sound necessary.
Example: I can make your smile so much better with veneers!
This one really offends me. It is our duty to inform patients of treatment when it can remove
disease from their body and restore function. But it is completely inappropriate to tell patients
that they require treatment that is entirely cosmetic or elective.

I will ask patients if they have any cosmetic concerns and await their answer. If they say no, I
leave it alone. Offering cosmetic appraisals when they arent wanted is a sure fire way to make
people feel bad. Its just not nice.

(4) Present complex care in a hurry.


Example: You can get a four unit bridge or two implants. Well it was nice meeting you, Mrs.
Jones. Well submit to your insurance company and we can figure it all out.
You run into the hygiene room to meet a patient who needs a lot of work. You race through the
treatment options but all you can think about is getting back to the next operatory to finish that
root canal. Whats the rush?
When I encounter a patient who has a few treatment options, I re-appoint for a half hour
consultation visit. It gives me and my team time to do our homework and plan the case
correctly. Then I have dedicated time to walk the patient through their problems and our
solutions.

(5) Talk for a really long time.


Example: Blah, blah, porcelain, blah, blah, payment options, blah, blah
I once spoke to a patient for something like 40 minutes explaining the entire range of treatment
options and the history of dentistry.

"And that's how Branemark discovered dental implants. Excuse me, are you paying attention?"

I almost bored myself to sleep. Really. My eyes got heavy and I almost fell asleep while talking.

Yes, we have a lot of information to convey, but break it up into little bits. Raise a concern and
ask for feedback. Mention a treatment option and ask for their thoughts. Turn the consultation
into a conversation, not a presentation. Reduce the amount of time youre talking so you reduce
the chances of overwhelming your patient. While were on the subject, another way to talk for
too long is to
(6) Go into unnecessary detail.
Example: Feldspathic porcelain isnt as strong as zirconia, but Ill still use some to veneer over
the zirconia core.
This is not the same as #2: Speak in dental terms. The difference is that some concepts need to
be grasped by a patient, such as what a root canal is, but other concepts are just technical
details. Discussing dental material science is rarely necessary. Were just contributing to
information overload.

(7) Introduce a barrier to treatment that doesnt exist.


Example: Dont worry, the implant surgery is easy so I dont want you to freak out. We can
always to put you to sleep if you want.
Two of the most common barriers to accepting treatment are limited finances and dental phobia,
among others. If a patient has concerns about the treatment process, let themraise them during
your conversation. Dont assume that they are going to be afraid of the procedures or have an
issue paying your fees.
(8) Use condescending words.
Example: Your gums are awful. Heres what I can do to fix them
Obviously avoid adjectives that can be hurtful, like awful. But we should also try to avoid the
words you and I in our consultations. You can sound like were pointing a finger at
someone; it can be a little harsh-sounding. I puts distance between you and the patient; it can
be a little smug-sounding.

Introduce the word we into your routine. We takes the nasty edge off of you and I by
uniting you on a team. Our gums arent very healthy right now. But heres what we can do to
get them feeling better
(9) Meet in an unfriendly room.
Example: Let me move that stack of bills from your chair. Its the maids day
off. Ha! Seriously though, dont sit on that.
Patients arent thrilled to be in the dental chair. No surprise there. So presenting complex care
in that environment may be too distracting and/or uncomfortable. Consultations in a private
office may also be a bad idea if your desk looks anything like my pile of papers that I call a
desk. It gives the appearance of being disorganized and dirty.

Its ideal to have a dedicated consultation room. Comfortable chairs, a computer, table space to
show models, etc. Most importantly, its a private and comfortable setting that allows you to chat
about personal matters.

(10) Charge a consultation fee.


Example: Id like to bring you back for a consultation. My fee is $100, but I promise itll be
worth it!
I think it is perfectly reasonable to have a fee for diagnostic procedures, such as radiographs,
study models, diagnostic wax ups, and the like. It takes time and effort to correctly diagnose and
treatment plan.
However I dont like the idea of charging a patient for the consultation visit. It places financial
pressure on someone to quickly ask their questions and make a decision. It will also preclude
patients from setting up a consultation appointment in the first place.

Related posts:

1. Dealing with Dental Insurance: Exceeding the Annual Maximum and Denied Treatment
2. Esthetic Implant Failure: Learning from Anothers Mistakes
3. Case Presentation for Implants, Part 3: Where, When and Who of the Consultation

Art. 1
In vederea functionarii, cabinetele medicale si de medicina dentara, infiintate si organizate in
conditiile legii, trebuie sa obtina autorizatia sanitara de functionare.
(la data 01-sep-2009 Art. 2 abrogat de Art. 20 din capitolul V din Ordinul 1030/2009 )
Art. 3
Pentru cabinetele medicale si de medicina dentara infiintate de medici si medici dentisti,
organizate in cabinete medicale grupate, asociate, societati civile medicale, societati comerciale
cu obiect unic de activitate si avand puncte de lucru aflate in locatii diferite se elibereaza cate o
autorizatie sanitara de functionare separata pentru fiecare punct de lucru (cabinet medical si de
medicina dentara).
Art. 4
Autorizatia sanitara de functionare se elibereaza la cererea reprezentantului legal al cabinetului
medical si de medicina dentara.
Art. 5
Inspectia sanitara de stat judeteana, respectiv a municipiului Bucuresti, verifica periodic
respectarea conditiilor igienico-sanitare si a structurii spatiilor functionale prevazute, in functie
de profilul de activitate.
Art. 6
(1)Din punctul de vedere al structurii spatiilor cu destinatia de cabinete medicale si de medicina
dentara si al circuitelor functionale, autorizatiile sanitare de functionare, eliberate in baza unor
reglementari anterioare pentru cabinete medicale si de medicina dentara care isi desfasoara
activitatea la data prezentului ordin in spatiile respective, isi mentin valabilitatea cu respectarea
prevederilor prezentelor norme.
(2)Spatiile destinate activitatii cabinetelor medicale si de medicina dentara pot suferi modificari
structurale, de circuite si acces la utilitati, in vederea asigurarii unei cat mai bune adaptari
functionale, cu respectarea prevederilor legale privind siguranta in constructii si in masura
posibilitatilor tehnico-constructive oferite de spatiu. Autoritatile de sanatate publica judetene,
respectiv a municipiului Bucuresti, consiliaza reprezentantii legali ai cabinetelor privind
circuitele functionale si avizeaza proiectele de modificari.
(3)Cabinetul medical va avea in componenta minima sala de asteptare, grup sanitar, sala de
tratamente, cabinet de consultatii propriu-zis si spatii de depozitare.
a)Sala de asteptare se va amenaja astfel incat fiecare loc de sedere sa beneficieze de o suprafata
minima de 1/1,5 m2/persoana, in cazul cabinetelor pentru adulti, si 1,5/2 m2/persoana, in cazul
cabinetelor pentru copii (inclusiv persoana insotitoare).
b)Cabinetul de consultatii propriu-zis va avea o suprafata minima de 9 m2 si acces la o chiuveta
racordata la apa curenta, calda si rece.
c)Sala de tratamente, cu o suprafata minima de 9 m2, va fi special amenajata si dotata cu o
chiuveta racordata la apa curenta rece si calda.
(4)Cabinetul de medicina dentara va avea in componenta minima sala de asteptare, grup sanitar,
spatii de depozitare si cabinet de medicina dentara propriu-zis, in care se desfasoara activitatile
de diagnostic clinic si terapeutice; pentru sala de asteptare se aplica prevederile art. 6 alin. (3) lit.
a).
a)Cabinetul de medicina dentara propriu-zis poate fi organizat dupa cum urmeaza:
1.in sistem inchis - unitul dentar este amplasat intr-o incapere inchisa;
2.in sistem semideschis - se amplaseaza unul sau mai multe unit-uri separate de cate un perete
sau paravan;
3.in sistem deschis - unit-urile se amplaseaza intr-o incapere, fara a fi separate.
b)Cabinetul de medicina dentara propriu-zis, indiferent de sistemul in care functioneaza (inchis,
semideschis sau deschis), va avea alocat pentru fiecare unit de lucru un spatiu de minimum 9 m2.
c)Spatiul in care este amplasat un unit dentar va fi prevazut cu chiuveta cu apa curenta, rece si
calda.
(5)_
1.Pavimentele, peretii, tavanele si suprafetele de lucru din incaperile in care se desfasoara
activitati medicale si de medicina dentara vor fi:
a)lavabile;
b)rezistente la dezinfectante;
c)rezistente la decontaminari radioactive (dupa caz);
d)rezistente la actiunea acizilor (in sali de tratamente, dupa caz);
e)negeneratoare de fibre sau particule care pot ramane suspendate in aer;
f)fara asperitati care sa retina praful.
2.Este interzisa amenajarea de tavane false casetate din materiale microporoase si cu asperitati.
3.Se interzice mochetarea pardoselilor.
(6)In cazul cabinetelor medicale cu 3 sau mai multi medici, care furnizeaza servicii de medicina
preventiva in bolile transmisibile, in conditiile in care spatiul permite, se poate organiza un
cabinet pentru vaccinari, altul decat sala de tratamente.
(7)In cabinetele in care se efectueaza interventii chirurgicale ce necesita spitalizare de zi/de o zi
va fi amenajata o incapere special destinata pentru recuperarea postoperatorie, dotata cu paturi,
asigurandu-se o suprafata minima de 7 m2/pat.
(8)Pentru personalul sanitar din cabinetele medicale si de medicina dentara va fi asigurat un
spatiu cu destinatie de vestiar; numarul vestiarelor si desemnarea spatiului destinat acestora vor
fi in functie de numarul personalului care desfasoara activitate concomitenta.
(9)Incaperile cu profil administrativ vor fi separate de cele in care se desfasoara activitati
medicale.
(10)In conditiile respectarii art. 6 alin. (2), cabinetul medical si de medicina dentara va avea un
grup sanitar pentru pacienti, cu acces din sala de asteptare, separat de cel destinat personalului
sanitar. In cazul cabinetelor medicale si de medicina dentara din mediul rural, acolo unde nu
exista posibilitatea racordarii la reteaua publica de canalizare, grupul sanitar va fi racordat la o
fosa septica de beton vidanjabila.
(11)In cabinetele medicale cu profil radiologie sau de medicina dentara in care se instaleaza
aparate de radiologie dentara sunt obligatorii solicitarea si obtinerea de avize speciale, de
amplasare si functionare, din partea autoritatilor responsabile cu controlul activitatilor ce
folosesc radiatii nucleare. In aceste cabinete medicale se vor respecta normele de radioprotectie
si control individual al expunerii prevazute de legislatia in vigoare.
(12)_
a)In cabinetele medicale in care au loc prelevari de fluide biologice (sange, secretii) in vederea
diagnosticului de laborator vor fi desemnate o incapere si un spatiu special destinate pentru
aceasta activitate. Aceasta incapere si acest spatiu vor fi dotate cu mobilier adecvat prelevarii de
probe (canapea sau scaun netapitat cu spatar extensibil, cu accesorii pentru sustinerea
antebratului, sau, dupa caz, alt mobilier specific specialitatii medicale si tipului de prelevare,
dulap pentru instrumentarul steril, masuta pentru pregatirea prelevarii probei, masuta pentru
depozitarea temporara a fluidelor prelevate), sursa de apa si racord la sistemul de canalizare.
b)Pentru coprocultura si urocultura va fi desemnata o camera separata de recoltare, prevazuta cu
sursa de apa curenta rece si calda, scaun WC, racord la sistemul de canalizare.
c)In cazul in care diagnosticul propriu-zis de laborator se efectueaza in alta locatie, pentru a evita
contaminarea probelor recoltate, a persoanei care transporta probele si/sau a mediului, se va
organiza transportul probelor recoltate in siguranta, in containere speciale, inchise, cu pereti
impermeabili, usor transportabile, din materiale care sa permita decontaminarea, curatarea si
dezinfectia.
(13)In spatiile cu destinatia de cabinete medicale si de medicina dentara se vor realiza circuite
separate pentru adulti si copii, in conditiile art. 6 alin. (2), sau, in masura posibilitatilor, se va
face programarea acestora la ore diferite.
(14)Cabinetele medicale si de medicina dentara vor asigura accesul in incinta lor pentru
persoanele cu handicap motor, in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
Art. 7
Dotarea minima obligatorie necesara fiecarui cabinet medical si de medicina dentara, in functie
de specialitate, va respecta prevederile legale in vigoare.
Art. 8
In scopul efectuarii sterilizarii si pastrarii sterilitatii instrumentarului, dispozitivelor si
materialelor sanitare, la organizarea activitatilor propriu-zise de sterilizare, precum si a
activitatilor conexe (spalarea, decontaminarea, impachetarea si stocarea) se vor avea in vedere:
a)respectarea circuitelor functionale si utilizarea spatiilor anume desemnate;
b)amplasarea punctului de sterilizare intr-un spatiu adecvat organizarii activitatii de curatare si
pregatire pentru sterilizare a instrumentarului si/sau a materialului moale, sterilizarii propriu-zise
si depozitarii temporare a materialului sterilizat, respectandu-se principiul separarii materialelor
sterile de cele nesterile;
c)utilizarea aparaturii de sterilizare va trebui sa respecte prevederile legale in vigoare privind
punerea in functiune a dispozitivelor medicale;
d)in locul de amplasare a aparaturii de sterilizare se vor afisa ciclul de sterilizare, precum si
instructiunile de lucru specifice aparatului cu care se face sterilizarea;
e)caietul de sterilizare care atesta efectuarea sterilizarii cuprinde:
- numarul sarjei si continutul pachetelor;
- data si ora de debut si de sfarsit ale ciclului;
- temperatura la care s-a efectuat sterilizarea;
- rezultatele indicatorilor fizico-chimici si biologici;
- numele si semnatura persoanei responsabile cu sterilizarea;
f)cabinetele medicale si de medicina dentara pot asigura sterilizarea instrumentarului,
dispozitivelor si materialelor sanitare si pe baza contractelor incheiate cu unitati specializate si
autorizate in acest sens.
Art. 9
In scopul asigurarii lantului de frig, cabinetul medical va fi dotat cu:
a)cel putin un frigider cu compartiment de congelare separat, inchis cu usa, precum si cu
termometru pentru monitorizarea temperaturii interioare; inregistrarile privind graficele de
temperatura ale frigiderului vor fi cuprinse intr-un registru separat;
b)cel putin o geanta izoterma dotata cu termometru - pentru transportul vaccinurilor si un termos
pentru eventualitatea transportului unor cantitati mici de vaccin;
c)cel putin o geanta izoterma dotata cu termometru - pentru transportul de probe biologice (in
cazul in care au loc prelevari de fluide biologice si acestea nu sunt transportate de unitati
autorizate in acest sens).
Art. 10
Urmatoarele norme igienico-sanitare sunt obligatorii pentru cabinetele medicale si de medicina
dentara, indiferent de profil:
a)asigurarea cu apa potabila;
b)racordarea la reteaua de canalizare a localitatii, astfel incat apele uzate sa nu produca poluarea
apei, aerului si solului. Dotarea cabinetelor, in localitatile in care nu exista sisteme publice de
canalizare, cu instalatii proprii de colectare a apelor uzate (fose septice de beton vidanjabile);
c)deseurile rezultate in urma activitatilor medicale vor fi colectate, depozitate, evacuate si
neutralizate conform prevederilor legale in vigoare;
d)asigurarea unui microclimat corespunzator;
e)asigurarea iluminarii naturale si artificiale necesare desfasurarii in conditii optime a activitatii
medicale si de medicina dentara;
f)asigurarea limitarii zgomotului sub normele admise si sau asigurarea protectiei antifonice
eficiente in interiorul si in afara cabinetelor;
g)asigurarea cu materiale pentru efectuarea curateniei;
h)asigurarea cu dezinfectante, antiseptice si decontaminante autorizate/inregistrate de Comisia
Nationala pentru Produse Biocide. Folosirea acestora se va face in functie de instructiunile de
utilizare, la concentratiile si timpii de utilizare specificati de producator;
i)asigurarea de echipament de protectie specific pentru intregul personal, in conformitate cu
legislatia in vigoare;
j)asigurarea instruirii permanente a personalului medico-sanitar privind precautiile universale.
Publicat in Monitorul Oficial cu numarul 575 din data de 22 august 2007

http://www.avocatura.com/ll562-norma-privind-structura-functionala-a-cabinetelor-medicale-si-
de-medicina-dentar.html

4.