NUME i PRENUME, AN:

DOVAD DE PREZEN

LUNA: CONCEDIU:
DATA L M M J V

Parafa
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Semn.

DATA L M M J V

Parafa
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Semn.

DATA L M M J V

Parafa
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Semn.

DATA L M M J V

Parafa
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Semn.

DATA L M M J V

Parafa
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Semn.

GARDA I Data: GARDA II Data:

Semntura i parafa Semntura i parafa