Sunteți pe pagina 1din 20

1.

INTRODUCERE

Nasterea prematura este o situatie patologica a femeii gravide care impune o preocupare
deosebita din partea asistentei obstetricale si pediatrice.

Lucrarea de fata urmareste principalele probleme puse de nasterea prematura: etiopatogenia,


fiziopatogenia, diagnosticul si conduita care se impune adecvat situatiilor.

Frecventa prematuritatii, inca mare la noi in tara (10-14%), face din aceasta unul din domeniile cele
mai importante ale pediatriei si ridica probleme serioase obstetricale.

Abordarea obstetricala a aspectelor ce privesc nasterea prematura au la baza intr-o proportie


considerabila prognosticul la care obstetricianul se asteapta in ceea ce priveste supravetuirea nou-
nascutului prematur precum si variantele terapeutice care vor fi urmate. Si nu doar supravetuirea este
importanta, in egala masura si calitatea vietii copiilor cu greutate foarte mica la nastere, imaturi, ei
fiind afectati considerabil atat fizic cat si intelectual.

Prognosticul depinde de gradul prematuritatii, hipoxia la nastere, cauza care a determinat nasterea,
ingrijirile si morbiditatea ulterioara. De cele mai multe ori copii care supravetuiesc nasteri premature
au probleme de sanatate care vor avea efecte de durata asupra vietii lor dar si asupra celor care ii
ingrijesc.

Anemia, rahitismul, retinopatia, displazia bronho-pulmonara, leziuni cerebrale, probleme auditive,


toate sunt incriminate ca fiind consecinte ale prematuritatii.

In zilele noastre s-au produs o serie de schimbari legate de rolul si importanta femeii in societate,
de statutul ei socio-economic, de activitatea pe care o desfasoara si de stresul la care este supusa.
Toate acestea au un anumit grad de influienta asupra actualelor cauze ce determina nasterea
prematura. Cand o femeie este diagnosticata cu risc de nastere prematura toate grijile sunt
concentrate asupta fatului. Femeile sunt sfatuite sa isi schimbe modul de viata si sa-si limiteze
activitatiile pentru a asigura un rezultat favorabil sarcini. Asadar tratamentul sarcinii cu risc de nastere
prematura poate creste stresul in viata femeilor, izolandu-le de familii si de activitatile lor zilnice si
fortandu-le sa se supuna anumitor regimuri terapeutice prescrise. De aceea, pentru evitarea tuturor
manifestarilor prezentete mai sus, este necesara evaluarea factorilor de risc. Exista studii ce au aratat
ca si o femeie sanatoasa are cel putin sase factori de risc preconceptionali. Este foarte important ca
evaluarea riscurilor sa fie facuta inainte de momentul conceptiei, adica atunci cand prognosticul nou-
nascutului poate fi influientat de o interventie precoce.

2. DATE GENERALE

2.1. DEFINITIE
Nasterea prematura reprezinta eliminarea produsului de conceptie inainte de 37 saptamani de
gestatie (mai putin de 259 zile) incepand cu prima zi a ultimei menstruatii a mamei ( 1 ).

Limita superioara a greutatii prematurului este unanim acceptata de 2500g si 47cm lungime, pe
cand limita inferioara este inca mult discutata, fiind in principiu limita la care un nou-nascut poate fi
viabil. Aceasta limita depinde de posibilitatiile de protezare, echilibrare sau ingrijire ale serviciilor de
nou-nascuti. Astfel, limita inferioara acceptata, este pentru OMS de 1000g si 35cm lungime
(echivalentul a 26 saptamani gestationale), pentru FIGO este de 750g si 22 saptamani gestationale ( 2
), iar pentru autoritatile medicale din SUA este de 500g si 20 saptamani gestationale ( 3 ).

Pentru tara noastra este acceptata limita de 1000g in conditiile in care nou-nascutul se adapteaza
rapid la viata, fara presare respiratorie ( 2 ).

Pentru ca deseori este dificil de recunoscut cu precizie varsta de gestatie, majoritatea studiilor
asupra prematuritatii au folosit o definitie a greutatii la nastere punand in ecuatie: greutatea la
nastere (de 2500g sau mai putin) cu nasterea prematura.

Greutatea la nastere si varsta gestationala sunt in legatura foarte stransa de aceea este necesar a
se cunoaste o serie de termeni de larga circulatie in literatura actuala si anume:

PRETERM INFANT sunt copii nascuti inainte de 37 saptamani de gestatie complete;

LBW (low birth weight) sunt copii cu insuficienta ponderala sub 2500g la nastere inainte de termen,
la termen sau post-termen;

SGA (small for gestational age, small for date), IUG-R (intarzierea in cresterea intrauterina),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala: sunt copii a caror greutate la
nastere este sub 10% fata de cea corespunzatoare varstei de gestatie, nasterea putand avea loc
inainte de termen, la termen sau post-termen ( 5 );

AGA (adequate for gestational age) sunt copiii cu dezvoltare somatica corespunzatoare sarcinii,
nasterea poate fi inainte de termen, la termen sau post-termen.

2.2. CLASIFICARE
In functie de greutatea la nastere nou-nascutii pot fi clasificati in:

- nou-nascuti mici sau LBW (low birth weight) cu greutate intre 2500-2000g ce reprezinta 5-15%
din totalul nou-nascutilor vii (numiti si prematuri de gradul I),

- nou-nascuti cu greutate cuprinsa intre 2000-1500g sunt numiti prematuri de gradul II,

- nou-nascuti VLBW (very low birth weight) cu greutatea sub 1500g ce reprezinta 0,8-1,5% din
totalul nou-nascutilor vii si 65% din decesele din perioada neonatala (numiti si prematuri de gradul
III),
- nou-nascuti VVLBW (very very low birth weight) cu greutatea sub 1000g ce reprezinta 0,6% din
nou-nascutii vii si peste 50% din decesele survenite in perioada neonatala (numiti si prematuri de
gradul IV).

Tot din punct de vedere al nasterii premature, gravidele pot fi clasificate in:

- gravide cu risc de travaliu prematur (cele ce prezinta factori de risc pentru nastere prematura sau
au o nastere prematura in antecedente);

- gravide cu iminenta de nastere prematura, sunt cele ce prezinta contractii uterine dureroase
regulate (cel putin 3 contractii in 10 minute), eventual mici sangerari, eliminarea dopului gelatinos,
dar care nu prezinta modificari la nivelul colului uterin;

- gravide care prezinta nastere prematura declansata, sunt cele ce prezinta contractii uterine
regulate, dopul gelatinos eliminat, colul dilatat minim 2 cm, membrane intacte sau rupte.

2.3. FRECVENTA
In ultimi 20 ani numeroase statistici au incercat sa stabileasca frecventa prematuritatii in diferite
parti ale lumii. Aceste statistici sunt in general bazate pe criteriul ponderal al prematuritatii (adica
greutatea nou-nascutului sub 2500g) si nu pe criteriul cronologic (nasterea produsa inainte de
saptamana 37 a sarcinii).

In tarile industriale dezvoltate frecventa prematuritatii este de 6% din totalul nasterilor, cifrele
extreme variind intre 5-12%. Important de subliniat este faptul ca acest procent nu s-a modificat in
ultimii 10 ani. De exemplu :

- in Anglia, Butler (1963) gaseste o frecventa de 6% reprezentand media pe ultimii 20 ani (89);

- in SUA, Potter semnaleaza de asemenea ca proportia generala a prematuritatii ramane constanta si


egala cu 6,5%;

- in Elvetia, De Watteville gaseste o frecventa de 6,9% in 1963;


- in Franta procentul de 7,19% stabilit in 1949 scade la 4,75 in 1963. Aceasta scadere aproape
exceptionala este demna de luat in seama pentru ca ea demonstreaza ca femeile urmarite regulat si
respectarea sfaturilor in legatura cu sarcina si nasterea au dus la scaderea numarului de nasteri
premature.

In tarile in curs de dezvoltare cifra prematuritatii este mai ridicata variind intre 10-15%, iar in
tarile subdezvoltate ca India sa atinga 30%.

Trebuie subliniat, insa, faptul ca este dificil de a aprecia procentajul nasterilor spontane premature,
aceasta variind de la un serviciu la altul, fiind in functie (in special) de supravegherea exercitata in
cursul consultatiei prenatale si de oportunitatea tratamentului amenintarii de nastere prematura (43).

Frecventa medie a nasterii spontane premature in tara noastra este de 8-11% din totalul
nasterilor. Se stie ca prematurii determina 50% din mortalitate, intre 70-80% din mortalitatea
neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila, ca si 40% din morbiditatea neonatala.

In acelasi timp, prematurii consuma imense resurse materiale pentru ingrijire, tratament si
eventual pentru reabilitarea deficientelor tardive destul de numeroase si grave (30%).

Avand in vedere riscul crescut si handicapurile existente la prematuri, prevenirea nasterii


spontane premature trebuie sa constituie o preocupare de prim ordin a obstetricienilor.

2.4. ETIOLOGIE

Morison mentioneaza ca nu exista o cauza unica determinanta a nasterii premature, ci o asociere a


factorilor etiologici cu risc cumulativ, reprezentand factori medicali (materni, ovulari, fetali), factori
socio - economici si psihologici.

Se evidentiaza doua tipuri de cauze:

- cauze determinante (suficient ca ele sa provoace nasterea prematura);

- cauze favorizante, cel mai frecvent de origine materna care intervin prin mecanisme fiziopatologice
insuficient cunoscute, intrand in calcul coeficientul de risc de nastere prematura.

Cauzele determinante reprezinta 40-60% din etiologia nasterii premature si constau in factori
uterini, ovulari, generali si iatrogeni.

1. Factorii uterini reprezentati de:

- insuficienta cervico-istmica definita printr-o deschidere anormala a orificiului intern cervical,


manifestandu-se din punct de vedere obstetrical prin intreruperea prematura a evolutiei sarcinii in
proportie semnificativa (14 din 86 cazuri dupa Dupre) cu particularitatea repetarii accidentului (avort
spontan sau nastere prematura) la o sarcina ulterioara, in lipsa diagnosticului sau clinic si a refacerii
contentei uterine (cerclaj cervico-istmic). Insuficienta cervicala este rareori congenitala, cel mai
adesea e secundara unui traumatism prin dilatatii fortate instrumentale ale colului uterin in vederea
evacuarii continutului endouterin, prin nasteri precipitate, expulzii de feti mari sau manevre
obstetricale intempestive, conizatie diagnostica sau terapeutica in cancerul de col uterin.

Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie, incompetenta cervico-


istmica fiind asociata uneori cu malformatii uterine. Vizualizarea cu ultrasunete a colului in timpul
sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei cervico-istmica.

Sarti si asociatii (21) recomanda ca examinarea cu ultrasunete sa fie facuta cu vezica plina si apoi
dupa golirea partiala. Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza incompetenta
cervico-istmica.

Mecanismul nasterii premature se explica in acest caz prin disfunctia tesutului conjuctiv si muscular
la nivelul regiunii cervico-segmentare datorita ruperii precoce a membranelor, accident determinat
atat mecanic, prin cresterea progresiva a presiunii intraamniotice, cat si prin tractiunea exercitata
asupra membranelor la nivelul polului inferior al oului.

Un rol important il are alterarea structurala a membranelor ca urmare a unei infectii periovulare (cu
flora vaginala patogena sau saprofita) si tulburarile nutritive consecutive decolarii membranelor
datorita stimularii receptorilor cervicali (fibre nervoase sensibile la distensia cervicala si la excitatia
determinata de oxitocina).

(82)

Tratamentul in sarcina este cerclajul ,,la rece efectuat la sfarsitul primului trimestru.

- factorii uterinii propriu-zisi reprezentati de anomalii castigate:

~ sinechi uterine post-traumatice, post-inflamatorii (mai ales TBC);

~ uter cicatricial post cezariana, post miomectomii;


~ uter unicorn;

~ uter hipoplazic;

~ uter septat;

~ uter bicorn;

(81)

~ fibromatoza uterina;

(82)

~ mai poate fi inclus conceptul de hiperexcitabilitate uterina ce apare mai ales la primipare fiind
consecinta dezechilibrului hormonal sau hipoxiei miometriale. Se intalneste in 30% din nasterile
premature (19).

- infectiile genitale: vulvo-vaginita, cervicita in sarcina pot fi la originea RPSM (rupturii premature
spontane de membrane) si a corioamniotitei. Sunt intalnite in 25% din nasterile premature (22).
Femeile cu nasteri premature in antecedente si frotiul Papanicolau cu semne de inflamatie au risc
crescut de nastere prematura (23).

- factorii iatrogeni:

~ traumatismul uterin accidental,

~ traumatismul operator prin: laparatomie, miomectomie, cerclaj tardiv, amniocenteza,

~ traumatisme mici cu repetitie ca in cazul unor anumite activitati profesionale sau utilizarii
frecvente a mijloacelor de transport in comun.

2.Factorii ovulari reprezentati de fat, cordon ombilical, placenta, membrane si lichid amniotic.

a) factorii fetali:

-sarcina multipla, in 27% din cazuri evolutia sarcini se intrerupe prematur, inainte de 37 saptamani
gestationale si in 50% din cazuri fetii au o greutate mai mica de 2500g (3)

In acest caz cauzele declansari nasterii premature sunt:

~ extensibilitatea maxima a uterului al carui perete are o elasticitate limitata fata de continutul
excesiv, antrenand cresterea contractilitatii uterine;

(81)

~ tulburari hemodinamice consecutive cresteri ale volumului cardiac si sanguin, care genereaza
anomalii de dezvoltare ovulare si complicatii frecvente vasculo-renale;
~ intinderea mare in suprafata placentara cu posibilitatea implantarii sale joase pe segmentul inferior
(zona periculoasa dupa Bames) ce se manifesta clinic prin hemoragii obstetricale si RPM (ruperea
prematura a membranelor).

(81)

Este necesar diagnosticul precoce de sarcina multipla, la nevoie spitalizarea gravidei daca uterul
prezinta hipertonie sau exista manifestari toxemice asociate pentru prevenirea prematuritati extreme
ce ar putea duce la mortalitate neonatala.

- hemoragia fetala este un accident rar diagnosticat in aproximativ 2,5-1% din nasteri (22).
Hemoragia fetala poate fi funiculara, placentara, feto-materna sau feto-fetala in anastomozele din
sarcina gemelara,

- malformatii fetale, la prematuri gasandu-se de 4 ori mai multe malformatii decat la nou-nascutul la
termen (22),

- prezentati anormale (81).


- maladia hemolitica prezenta in 20-70% din cazuri dupa unii autorii (22),

- infectia fetala in 5% din nasterile premature (22), poate fi datorata septicemiei materne sau unei
corioamniotite,

- anomalii de crestere fetala: include macrosomia fetala si intarzierea in crestere intrauterina,

- alte cauze fetale: rolul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, stresul fetal,

b)cordonul ombilical prin:

- artera ombilicala unica incriminata in 10% din nasterile premature (22),

- compresiunea pe cordonul ombilical unde riscul de nastere prematura este de 50% (22),

- funiculita (22) este urmata de nastere prematura in 100% din cazuri.

c)placenta

Nasterea prematura apare frecvent in sarcinile in care exista anomalii in morfologia, implantarea
sau functionarea placentei. Daca pentru unele anomalii anatomice cum ar fi: placenta in forma de
paleta, placenta circumvalata, insertia marginala a cordonului ombilical, asocierea cu travaliu
prematur este rara. Dar nu la fel se intampla si in:

-placenta jos inserata determina o frecventa crescuta a nasterii spontane premature prin ruperea
prematura spontana de membrane, adesea in varietatile laterale ale placentei praevia sau hemoragii
de diverse grade in placenta praevia centrala. Ambele circumstante impun evacuarea continutului
endouterin prin nasterea unui fat cu risc mare de imaturitate, ceea ce explica situarea mortalitatii
perinatale la valori inca mari 22-27%. Riscul prematuritatii este de 4 ori mai crescut in sarcinile cu
placenta praevia centrala si poate fi redus prin spitalizarea gravidelor cu sangerare in sarcina
avansata;
(82)

- decolarea prematura a placentei normal inserata (DPPNI). Gravitatea complicata cu decolare


precoce a placentei creste frecventa mortii perinatale si scade dimensiunile fatului si durata gestatiei.
Procentul de nastere prematura la femeile cu DPPNI este de 39,6% si riscul este substantial crescut
chiar in cazul DPPNI usoare;

- hematomul retroplacentar;

- hematomul decidual marginal (22);

- infectia placentei in cadrul corioamnotitei intalnita in 5-10% din nasterile premature (22);

- corioangiomul placentar;

- alte cauze: insuficienta placentara (mai corect spus o perturbare a schimburilor feto-materne la
nivelul placentei sub un anumit nivel critic) reprezinta mai mult un sindrom decat o patologie
obstetricala responsabila de travaliu prematur fiind rezultatul unor numerosi factori patologici care duc
la suferinta fetala cronica, cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina. Diagnosticul se bazeaza
pe numeroase investigatii paraclinice moderne (ca dozarile hormonale) ce stau la baza monitorizarii
fetale ante- si intrapartum.

d)membranele:

- prin ruptura prematura spontana de membrane (RPSM) considerata de unii cauza directa a
nasterii prenature, de altii simptom sau factor agravant al nasteri premature. Se intalneste in 20-50%
din nasterile premature (22). De aceea, patogenia sa este complexa si merita sa fie amplu studiata
pentru a permite o buna profilaxie.
Rolul factorului infectios in RPM este demonstrat prin numeroase studii clinice, microbiologice,
enzimatice si electronomicroscopice (24).

Asocierea la RPSM a unui col scurt (<25 mm), a unei nasteri premature anterioare cauzate de
RPSM si prezenta fibronectinei fetale creste riscul de nastere prematura de 31,3 ori.

Exista o relatie intre varsta gestationala si RPSM, incidenta RPSM fiind de 3% pentru nou-nascutul
de peste 32 saptamani gestationale, de 28% pentru cei cu varsta gestationala cuprinsa intre 28-31
saptamani si 31% la cei nascuti inainte de 28 saptamani varsta gestationala. La nou-nascutii cu
greutate sub 2500g incidenta RPSM este de 17%, iar la cei sub 1500g de 29% (29).

Tabel I -Etiologia RPSM

1 Traumatisme -EVD

-coit

-HTA brusca

-cerclaj, conizatie

-sterilet

-amnioscopie,amnicenteza
2 Infectii -infectii cronice cervico-

vaginale prin colonizarea canalului


genital feminin
3 Solicitari anormale ale -hiperdistensie prin

Membranelor hidramnios,sarcina gemelara

, fat macrosom

-insuficienta cervico-

Istmica, conizatie

-placenta jos inserata

-anomalii de acomodare
4 Anomalii ale membranelor -malnutritie

-avitaminoza C
-deficit de hexozamine e)lichi
dul
-anomalii de colagen amni
otic
-anomalii ale corticoizilor
~ hi
-maladia dEhler-Danloss dramn
5 Idiopatice -in 90% din cazuri iosul e
ste
sursa
declansari nasterii premature prin supradistensia peretelui uterin generand cresterea presiunii
intrauterine de repaus si implicit a contractilitati,antrenand in 25% din cazuri RPSM (3).
(82) (81)

~ oligoamnios;

~ infectia amniotica implicata in 5% din nasterile premature (3). Calea de transmitere a germenilor
poate fi sanguina transplacentara, ascendenta transmembranara sau transcervicala sau prin
contaminare in cursul amniocentezei. Germenii cel mai frecvent implicati in infectia amniotica sunt:
E.coli, Streptococ beta-hemolitic, enterococul, listeria (3). Profilaxia infectiei ascendente este posibila
prin depistarea si tratarea sistematica a infectiilor vaginale.

3.Cauze generale. O pondere mare in cadrul cauzelor generale de nastere prematura o au bolile
materne.

a) infectiile

- bolile virale:

Gripa, rubeola, parotidita epidemica, hepatita epidemica, boala incluziilor citomegalice sunt boli
responsabile de nasterea prematura cand au determinat o fetopatie. Tratamentul in timpul sarcini este
inutil, insa prevenirea lor este importanta mai ales in cazul rubeolei prin vaccinarea inaintea oricarei
sarcini a femeilor tinere, lipsite de anticorpi specifici (3).

- boli microbiene:

Febra tifoida determina intreruperea prematura a evolutiei sarcinii in 40-60% din


cazuri, listerioza reprezinta substratul etiopatogenic al prematuritatii in proportie de 8% si prezinta o
gravitate particulara pentru fat. Pentru stabilirea diagnosticului se impune efectuarea sistematica a
hemoculturii la gravidele febrile, prelevari biologice de la mama (urina, materii fecale, secretie cervico-
vaginala) pentru identificarea bacteriologica a listeriozei, ce vor fi completate, dupa nastere, cu
prelevarea unor probe bacteriologice fetale din sange si meconiu.

Luesul are in prezent o implicatie etiologica redusa prin aplicarea obligatorie a tratamentului
specific incepand din luna a-IV-a de sarcina, perioada ce corespunde treceri transplacentare a
Treponemei pallidum (3).

Malaria poate induce nastere prematura prin hipertensiune, staza toxica si tulburari in
metabolismul vitaminei C.

Tuberculoza ocupa un loc important in etioplogia nasterii premature dar in prezent incidenta sa este
net scazuta prin chimioterapia tuberculostatica si chirurgia pulmonului tuberculos, ambele conducand
la sterilizarea si suprimarea focarelor bacilare.

b) bolile cronice
Cardiopatia materna, infectiile urinare, HTA, TBC, hepetopatii cronice, diabetul zaharat. Majoritatea
acestor afectiuni provoaca o alterare cronica a capacitatii materne de transport al oxigenului
(insuficienta cardiaca) sau scaderea cronica a fluxului sanguin utero-placentar (hipotensiune arteriala
cronica, disgravidiile tardive), avand drept consecinta afectarea cresterii fetale, iar un atac hipoxic
sau o criza de vasoconstrictie pot determina travaliu prematur.

Bolile aparatului respirator, in cursul sarcinii au in general o evolutie mai severa influientand
totodata si cursul normal al sarcinii.

Modificarile custii toracice (cifiza, scolioza) determina modificari ale componentelor fundamentale
ale respiratiei, mult accentuata in sarcina, inducand aparitia frecventa a decompesarilor cardio-
respiratorii. Totodata ele ridica importante probleme de conduita in special in trimestrele II si III de
sarcina.

c) bolile asociate sarcinii

Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale Hb sub 11g% si ale Ht sub 35%. Frecventa lor este
variabila (intre 25-75%) in functie de caracteristicile populatiei investigate, conditiile socio-ecomomice
si calitatea consultatiei prenatale.

Anemiile feriprive reprezinta 75-90% din totalul anemiilor din cursul sarcinii si se datoreaza
deficitului de Fe instalat ca urmare a unui decalaj intre necesitatile crescute aport - rezerve
diminuate. In cazurile severe, efectele asupra produsului de conceptie poate fii: slaba dezvoltare,
iminenta de nastere prematura sau chiar nasterea prematura.

Anemiile megaloblastice sunt rar intalnite in cursul graviditatii si atunci ele sunt determinate in
special de carenta de acid folic. Frecventa lor este mai mare in cazul sarcinilor gemelare. In ultimul
timp se acorda o atentie deosebita carentei de acid folic, deoarece in afara de efectele asupra
hematopoezei materne favorizeaza si o serie de complicatii: infectii urinare puerperale, hemoragii
postpartum, iminenta de nastere prematura, nastere prematura si subponderabilitate la nastere.

Anemiile hemolitice ereditare sau aparute in timpul sarcinii datorita unei izoimunizarii, administrari
de medicamente (ex. Chinina, chinidina) sau datorita unor infectii virale/bacteriene, produc asupra
produsului de conceptie o stare de hipoxie si suferinta fetala, ce pot avea drept consecinta moartea
fatului in uter sau intreruperea prematura a cursului sarcinii, deci implicit nasterea prematura.

d) boli specifice sarcinii:

- HTA indusa de sarcina

- preeclamsie

- eclamsie
e) carentele nutritionale materne cresc cu mult frecventa prematuritatii deoarece malnutritia din
timpul sarcinii conditioneaza dezvoltarea defectuasa a uterului si a placentei. Morison subliniaza de
asemenea si existenta hipotrofiei fetale ca urmare a deficitului nutritiv

(45-47).

f) intoxicatiile, indiferent de natura lor pot induce o nastere prematura prin starea toxica pe care o
determina la nivelul organismului matern si prin faptul ca substantele in cauza trec prin filtrul
placentar si produc tulburari atat in procesele de morfogeneza si nutritie a oului cat si modificari in
circulatia fatului.

Intoxicatiile voluntare (alcoolismul, tabagismul, drogurile) prin extinderea si intensificarea lor cu


evidente implicatii etiologice, au rol incontestabil in cresterea incidentei prematuritatii, constituind de
asemenea si cauze de intarziere a cresterii intrauterine a fatului. Bender mentioneaza ca greutatea
medie la nastere a fetilor la gravidele fumatoare este cu 200-250 g mai mica decat a celor proveniti de
la lotul martor al nefumatoarelor.

Consumul de cocaina creste riscul de nastere prematura prin inducerea decolarii premature de
placenta normal inserata. Un numar redus de studii neconcludente au asociat folosirea prenatala de
marijuana cu o crestere a incidentei travaliului inainte de termen (48-49).

Intoxicatiile cronice profesionale (cu plumb, mercur, benzen, tetraclorura de carbon) pot determina
nastere prematura in raport cu actiunea toxica a diverselor elemente chimice asupra fatului ca urmare
a trecerilor transplacentar.

g) traumatismul fizic sau psihic

Traumatismul fizic ocazional sau chirurgical poate fi luat in consideratie numai daca travaliul
prematur s-a produs la scurt timp de la actiunea acestuia. Si un raport sexual, autentic factor
traumatic, poate declansa nasterea prematura, cunoscut fiind faptul ca infectiile amniotice se pot
dezvolta si daca membranele sunt intacte. In plus, in declansarea travaliului prematur, dupa un act
sexual in timpul sarcinii, contribuie si prezenta prostaglandinelor din lichidul seminal (53-73).

Cat priveste traumatismul psihic, studii tot mai numeroase scot in evidenta rolul negativ al
stresului si al emotiilor puternice in evolutia sarcinii si dezvoltarea fatului, agresiunea psihologica in
timpul sarcinii avand o incidenta mare la mamele care au nascut prematur (30).

h) factorii socio-economici implicati in etiologia nasterii spontane premature sunt foarte variati:

- astfel, gradul inapoiat de cultura, lipsa de igiena individuala (50-52), venitul familial scazut, spatiul
locuibil redus, transportul, carentele alimentare, profesiile care cer un efort fizic crescut, munca de
noapte sau activitatea casnica pot favoriza aparitia unor tulburari grave in evolutia normala a sarcinii
(77-78). Cat priveste profesia, studii recente au aratat ca indicele de prematuritate este mai ridicat la
femeile fara profesie (9%), fata de cele din campul muncii (7%), acest lucru fiind explicat prin faptul
ca mediul de munca este si un mijloc de informatie si de motivare pentru femei, de unde si
prezentarea intr-un numar mai mare la consultatia prenatala. Activitatea profesionala in sarcina, daca
nu este prea dificila, nu apare ca prejuidiciabila, asa cum reiese dintr-un studiu recent.

- calatoriile si schimbarea resedintei (79-83)

- gestatiile multiple, paritatea, varsta mamei, sarcinile nedorite sau nelegitime sunt alti factori
incriminati in etiologia nasterii premature.

- astfel, paritatea are un rol important, deoarece riscul prematuritatii este mai crescut la marile
multipare.

- daca ultima nastere s-a terminat prin moartea nou-nascutului, sansele de a avea un copil
prematur la nastere in sarcina urmatoare sunt de 21,8%. Daca ultimul nou-nascut este viu, sansele de
a avea un prematur la nastere pentru sarcina actuala sunt de numai 6,6%.

- alt factor important asociat cu nasterea prematura este numarul avorturilor spontane (74-76).
Studii facute in SUA arata ca exista o incidenta de 2,5 ori mai mare la femeile cu cel putin un avort
spontan in antecedente. In schimb, date britanice indica faptul ca incidenta nasterilor inainte de
termen nu este crescuta daca din antecedente reiese doar existenta avortutilor de prim trimestru, dar
creste semnificativ daca exista cateva avorturi in trimestrul II de sarcina.

- cat priveste relatia dintre prematuritate si varsta mamei, incidenta cea mai mare a prematuritatii
se intalneste la mamele sub 15 ani (15,8%). Incidenta prematuritatii scade constant cu avansarea in
varsta a mamei, ajungand la un minimum intre 25-29 ani (6,1%) si incepe apoi sa creasca atingand
un nou varf (9,9%) cand varsta mamei este intre 45-49 ani.

- in sarcinile nedorite sau nelegitime, ponderea prematuritatii este cu peste 50% mai mare ca in
sarcinile femeilor casatorite, in acest caz climatul afectiv familial avand un rol major.

- unii autori din SUA noteaza o frecventa mai mare a prematuritatii la femeile negre decat la cele
albe. Alte observatii arata ca in insulele Hawaii femeile originare din Filipine au un nivel al
prematuritatii mai crescut decat cele apartinand altor grupuri etnice. In realitate, se pare ca un factor
rasial propiu-zis nu este raspunzator de aceasta diferenta, ci de factorii economici, nivelul igienico-
sanitar si de cultura, varsta maternitatii precoce la rasa neagra intervin in aceste diferentieri. In acest
sens in Franta, Ducas demonstreaza ca frecventa prematuritatii ramane aceeasi indiferent de rasa de
care apartine mama.

- influenta factorilor climatici asupra starii de gravitate se manifesta indeosebi in mediul rural, insa
ponderea cu care intervine in mediul urban nu este neglijabila. Ca urmare: frigul, umezeala,
modificarile presiunii atmosferice induc fenomene de vasospasm, ischemie placentara, cresterea
excitabilitatii sistemului nervos si a reactivitatii uterine, iar in final creste riscul prematuritatii. Caldura
excesiva duce si ea la cresterea excitabilitatii uterine, cu acelasi final. Gottlieb, afirma ca exista o
legatura cauzala intre fenomenele meterologice (ploi, vant, furtuni, modificari ale presiunii
atmosferice, descarcari electrice) si posibilitatea declansarii nasterii premature.

- intre cauzele generale care se pot asocia cu nasterea prenatura, se citeaza cordul mic,
necorespunzator evolutiei gestatiei si factorii constitutionali ca: talia mica si greutatea mamei. Cand
acesti doi factori sunt asociati, inaltimea mamei nu are nici o importanta. In schimb, frecventa nasterii
premature este de 3 ori mai mare la mamele care inainte de sarcina au sub 50 kg, fata de cele care au
peste 57 kg (31-41).

- in cadrul factorilor socio-economici, factorii medico-sociali au o pondere deosebita. Dintre acestia,


prematuritatea prin decizia medicala, veritabila, prematuritate iatrogena, este o achizitie recenta in
obstetrica. Nasterea prematura iatrogena apare ca o consecinta a inductiei elective a travaliului sau a
operatiei cezariene, cand se face o gresita estimare a varstei gestationale. Aceasta eroare asupra
evaluarii termenului de nastere conduce practic la declansarea travaliului sau la o operatie cezariana
inainte de termen. In unele statistici, 15% din internarile in serviciile de terapie pentru nou-nascuti se
datoresc acestei decizii eronate. Din acest considerent, este de recomandat ca in cazurile in care
datele privind varsta gestationala nu pot fi stabilite cu certitudine, sa nu se procedeze la inducerea
travaliului pana nu se obtine si siguranta ca exista maturitate a plamanului fetal.

- vorbind de factorii medico-sociali si calitatea consultatiei prenatale au importanta deosebita, indicile


prematuritatii fiind mai crescut in cazul sarcinilor nedeclarate, in cazul prezentarii tardive la prima
consultatie si in situatiile in care ritmicitatea consultatiei prenatale nu este respectata.

- la factorii socio-economici, materni, fetali si ovulari se adauga factorii etiologici necunoscuti, intr-
un procent de 40-70%. Dintre acestia, nasterea prematura repetata are o incidenta de 25%, fara a se
putea preciza cauzele care o produc. Riscul repetarii acestui accident creste proportional cu numarul
de prematuri nascuti anterior. Legat de nasterile spontane premature de etiologie necunoscuta trebuie
spus ca exista anumite anomalii histologice placentare (maturarea accelerata a vilozitatilor, necroza
fibrinoida excesiva) care apar frecvent la gravidele care nasc inainte de termen, fata de grupele de
control. In mod frecvent, gravidele cu travaliu prematur de cauza necunoscuta au placente mici,
calcificate, cu arii largi de degenerare fibrinoida, care adera la uter si determina prelungirea perioadei
a-III-a a nasterii si retentia de placenta. Cercetarile actuale sunt conduse in principal in directia
screeningului pentru factorii de risc. O prima idee a fost, cu ani in urma, constituirea unor scoruri de
risc bazate pe anamneza.

Diferitele scoruri propuse in literatura au avut insa valoare predictiva limitata, singurul lucru stabilit
clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de 20% (84).

Tabel II Coeficientul de risc al nasterii premature( PAPIERNIK )

Puncte
1 2 sau mai multi Chiuretaj la Munca in afara. Oboseala obisnuita.
copii, fara ajutor un scurt Cresterea excesiva in
familial. Nivel interval dupa greutate.
socio-economic nasterea
scazut. precedenta
2 Sarcina Chiuretaje Mai mult de 3 Cresterea in greutate cu
nelegitima. Mai eteje fara lift. Mai mai putin de 5kg.
putin de 20 ani mult de 10 tigari
sau mai mult de pe zi Albuminurie.HTA
35 ani
3 Nivel socio- Chiuretaje Deplasari zilnice Scadere in greutate fata
economic foarte uter cilindric lungi. Efort mare de consultatia
scazut. Talie sub Munca obositoare precedenta.Capul jos.
1,55m Greutate Segmentul inferior
sub 45kg. Calatorii lungi format. Pelvina la 7 luni
4 Varsta sub 18 ani Pielone-frita Metroragie in trim II Col
scurt. Col dehiscent. Uter
contractil
5 Malformatii Sarcina gemelera.
uterine. 1
avort tardiv. Placenta praevia.

1 nastere Hidramnios.
prematura.

Unul din scorurile frecvente utilizate este coeficientul de risc de nastere prematura (CRNP) propus
de Papiernik (talelul II):

- CRNP < 5, nu exista risc de nastere prematura

- CRNP =5-10, risc potential de nastere prematura

- CRNP >10, risc crescut de nastere prematura

Tuseurile vaginale repetate in timpul sarcinii au fost studiate ca o alta modalitate de depistare precoce
si prevenire a travaliului prematur, fara a se constata vreun beneficiu.

Mai recent s-a acordat valoare examinarii ecografice a colului uterin in sarcina si dezvoltarii unor
teste biochimice (markeri biochimici) de screening pentru travaliul prematur.

2. 5. DIAGNOSTIC CLINIC, PARACLINIC SI


DIFERENTIAL
Diagnosticul nasterii premature nu pune probleme deosebite, trebuie insa diferentiate doua entitati clinice
pentru aplicarea tratamentului specific fiecarei forme:

- Iminenta de nastere prematura;

- Nasterea prematura declansata.

DIAGNOSTICUL IN IMINENTA DE

NASTERE PREMATURA

In majoritatea cazurilor, nasterea prematura constituie o surpriza. Cu toate acestea, unele semne,
ignorate de clinician sau nesemnificative pentru pacienta, pot sa preceada cu mai multe zile sau
saptamani inceputul travaliului.

Astfel se intalnesc :

a) Semne subiective:

- Contractilitatea uterina excesiva este un simptom obisnuit, pe care il poate semnaliza gravida cu
zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor nasterii premature (educatia gravidei in a recunoaste
aceste contractii excesive intra in rutina asistentei prenatale).

Utilizandu-se un tocodinamometru portabil, s-a demonstrat ca exista o activitate uterina semnificativ


crescuta la gravidele examinate ambulatoriu care vor avea o nastere prematura. Orice gravida care
are o activitate contractila excesiva inainte de 36 saptamani trebuie sa fie examinata genital, pentru a
surprinde eventuale semne de imineta de nastere prematura.

- Senzatia de presiune perineala (vaginala sau rectala) este un alt simptom care trebuie investigat
de rutina. Simptom considerat in majoritatea cazurilor (ca si contractilitatea excesiva nedureroasa)
drept un simptom minor, aceasta senzatie de ,,coborare a copilului' trebuie sa fie apreciata ca
importanta si sa impuna o examinare locala.

- Dureri lombare

- Crampe asemanatoare menstruatiei

b) Semne obiective:
- Pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase excesive reprezinta un important semn, mai ales
cand nu exista alte semne subiective premonitorii (contractilitate uterina excesiva, senzatie de
presiune genitala).

Un examen facut deceleaza de multe ori stergerea sau dilatatia cervicala.

- Dezvoltarea segmentului inferior este un semn precoce de contractilitate uterina excesiva, inainte
de inceputul unei nasteri. Formarea acestui segment precoce inainte de 37 saptamani gestationale
anunta de cele mai multe ori inceputul unui travaliu prematur.

- Angajarea prezentatiei se gaseste in majoritatea cazurilor, concomitent cu formarea segmentului


inferior, eventual cu stergerea si dilatatia colului.

- Modificari in consistenta si lungimea colului uterin.

Inmuierea excesiva a colului uterin, scurtarea si eventual stergerea lui sunt modificari importante,
care se asociaza cu celelalte semne locale, anuntand iminenta unei nasteri premature si impunand
internarea gravidei pentru un tratament adecvat.

In acest sens F. Arias (13) recomanda un tabel pentru aprecierea scorului unei gravide cu risc de
nastere prematura, mai mult de sase puncte in acest sistem de scor aratand ca s-au produs modificari
cervicale importante.

Sistem de scor pentru evaluarea gravidei cu risc