Plan de curs

Sindroame coronariane

- Sindroame coronariene cronice

- Sindroame coronariene acute
Obiective educaionale

S definim sindroamele coronariene

S clasificm sindroamele coronariene
S cunoatem cauzele i mecanismele de producere
S recunoatem simptomele i semnele
S nvm care sunt explorrile utile pentru diagnostic
Sindroame coronariene
Definiie

Sindroamele coronariene (BCI) reprezint ansambul

de modificri clinice, electrice +/- biologice care
rezult din ocluzia parial sau total a uneia sau a
mai multor artere coronariene.
Clasificare

Sindroame coronariene cronice (stabile):

- Ischemia miocardic silenioas
- Angina pectoral stabil de efort
- Infarctul miocardic vechi

Sindroame coronariene acute:

- Angina pectoral instabil
- Infarctul miocardic acut fr segment ST
- Infarctul miocardic acut cu segment ST
Etiologie

1. Boala aterosclerotic - 90% din cazuri

2. Boala coronarian non-aterosclerotic
3. Embolia arterelor coronariene
4. Anomalii coronariene congenitale
5. Tromboza coronarian in situ
6. Traumatisme
7. Spasmul arterelor coronariene
Fiziopatologie
Plac Hipertensiunea arterial
Formarea de Diabetul zaharat Ocluzia
ateromatoas tromb coronarian
Plac
0% ateromatoas
100%
Fumatul AF de BCI

Acumulare intimal
de lipide
Obezitatea Dislipidemia
Inflamaie

Disfuncie/Leziune endotelial
Vrsta/ sexul Menopauza precoce

Factori de risc
Fiziopatologie
Plac Formare de Ocluzia
ateromatoas tromb coronarian

0% 100%

Obliterare fix Obstrucie tranzitorie

FC Cererea de O2
TAs
MVS
Stresul parietal Diametrul arterei
Oferta de O2 Tonusul coronarian
Circulatia colaterala
Presiunea de perfuzie
BOALA CORONARIANA
Cerere-ofert ISCHEMICA
O2 la nivel coronarian FC
Fiziopatologie
Plac
ateromatoas

0% 100%

SIMPTOME INSTALATE PROGRESIV

Stenoze progresive IMS
AP de efort
Dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene
Fiziopatologie
Plac Formare de Ocluzia
ateromatoas tromb coronarian

0% 100%

SIMPTOME ACUTE - RUPTURA PLACII STEMI

Ocluzie subit NSTEMI
Absena circulaiei colaterale
Suferin miocardic
1. Ischemia miocardic silenioas
 Definiie i clasificare

Definiie: Ischemia miocardic silenioas - forma

nedureroas de BCI (absena anginei pectorale sau a
echivalenelor de angor) dovedit prin explorri
complementare.

Clasificare:
CLASA 1 Pacieni asimptomatici fr infarct miocardic sau angin pectoral n
antecedente
CLASA 2 Pacieni asimptomatici cu infarct miocardic n antecedente

CLASA 3 Pacieni cu angin pectoral care au i episoade de ischemie miocardiac

silenioas
Explorri complementare

Electrocardiograma de repaus
Monitorizarea ambulatorie electrocardiografic
Ecocardiografia transtoracic
Testele de stres
- Testul de efort
- Testul de efort cuplat cu tehnici imagistice
2. Angina pectoral stabil de efort
 Definiie

Definiie: Angina pectoral stabil de efort - durere

toracic aprut la efort sau n alte condiii ce cresc
consumul miocardic de oxigen sau scad aportul.

Clasificare CCS:
CLASA 1 Durere anginoas la efort intens, rapid i susinut

CLASA 2 Durere anginoas la efort mediu, ce limiteaz uor activitatea pacientului

CLASA 3 Durere anginoas la eforturi mici, ce limiteaz sever activitatea

pacientului
CLASA 4 Durere anginoas de repaus
Caracteristici semiologice

DUREREA TORACICA

LOCALIZARE Retrosternal i mai rar precordial

IRADIERE Membrul superior stng
CARACTER Constrictiv
DURATA <15 minute
INTENSITATE De la jen dureroas la durere violent
CONDITII DE DECLANSARE Efort fizic, post-alimentar sau n condiii de stres
CONDITII DE DISPARITIE n repaus, la 1-3 minute dup NTG sublingual
SIMPTOME ASOCIATE Uneori pot s lipseasc; transpiraii i anxietate
Examenul obiectiv

Normal

Modificri:
- generale: xantelasm, xantoame, gerontoxon; obezitate
- cardiac: tahicardie; zgomotul Z2 accentuat; suflu sistolic de
regurgitare mitral, galop ventricular i/sau atrial stng.
- vascular: creterea tensiunii arteriale sistolice; sufluri la
nivel carotidian, renal, membre inferioare.
 Explorri complementare
Teste de evideniere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus
Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracic

Teste de evideniere a anatomiei coronariene

Tomografia computerizat coronarian
Angiografia coronarian

Teste de evaluare a FRCV

 Explorri complementare
Teste de evideniere a ischemiei miocardice/stratificare risc
Electrocardiograma de repaus
Testele de stres
- Testul de efort
- Tehnici imagistice de stres
Ecocardiografia transtoracic
Explorri complementare

Teste de evideniere a anatomiei coronariene

Tomografia computerizat coronarian
Angiografia coronarian

Teste de evaluare a FRCV

Diagnosticul + i =

Diagnosticul +: clinic + ECG

Diagnosticul =: cardiace si extracardiace

- Angina pectorala instabila
- Infarctul miocardic acut
- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Cardiomiopatia hipertrofica
- Stenoza aortica
- Prolapsul de valva mitrala
Sindroame coronariene acute
Definiie

Sindroamele coronariene acute (SCA) sunt forme acute

ale BCI, ce rezult din eroziunea sau ruptura plcii
aterosclerotice asociate cu grade diferite de tromboz
i/sau embolie distal supraadugat.
Clasificare SCA
SCA
Simptome

de segment ST de segment ST
ECG

STEMI NSTEMI AI
Markeri biologici
-AP de novo
-AP crescendo
- AP Prinzmetal
Infarctul cu unda Q Infarctul fara unda Q - AP post IMA
Evolutie
Epidemiologie

Incidenta AI/NSTEMI >STEMI

Incidenta SCA Europa de Est > Europa de Vest

Mortalitatea intraspitaliceasca
NSTEMI <STEMI

Mortalitatea la distanta (>6 luni)

AI/NSTEMI >STEMI

Pacientii AI/NSTEMI:
-Mai varstnici
-Mai multi FRCV/comorbiditati
-Antecedente de revascularizare/by pass Ao-Co
-Lez coronariene difuze/multiple/instabile
-Prognostic la distanta mai rezervat
Physiopathologie des SCA
Fiziopatologie
Fisura importanta

Tromb ocluziv
STEMI
Core lipidic

Macrofage

Celule Fisura limitata

inflamatorii

Factori Tromb mural

Fisura Angor instabil
externi
NSTEMI

Placa Placa
ateromatoasa fisurata Tromb non-ocluziv
Fiziopatologie
Obstrucia incomplet Obstrucia complet

Troponina crescuta
Troponina crescuta sau normala
Evaluarea iniial

Admisie Durere Toracica 112

SMURD

LOCALIZARE
Diagnostic Suspiciune de Sindrom
Retrosternal i maiCoronarian
rar precordialAcut
IRADIERE Membrul superior stng
Supradenivelare Fara supradenivelare ECG normal
CARACTER Constrictiv sau apasare
ECG persistenta de de segment ST
DURATA segment ST Unde T negative
>30 minute
INTENSITATE Durere violent Troponina negativa
Biochimie
Troponina Troponina
CONDITII DE DECLANSARE Repus sau efort fizic la 2 determinari

CONDITII DE DISPARITIE Antialgice majore / reperfuzie

Stratificarea
SIMPTOME ASOCIATE Altavrsturi,
Astenie marcat, transpiraii, grea, cauza
riscului
Risc crescut Risc redus
anxietate i senzaie de moarte iminent.
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv general:

- Anxietate i instabilitate poziional.

- Paloare, transpiraie i extremiti reci.
- Stigmate aterosclerotice: xantelasm, xantoame i
gerontoxom.
- Creteri ale temperaturii pn la 38C in IMA -STEMI.
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv cardiac:

Palparea precordial:
- ocul apexian de intensitate redus
Auscultaia cardiac:
- Zgomotul Z1
- N/DD Zgomotul Z2
- Zgomotul Z3
- Zgomotul Z4
- Suflul sistolic de regurgitare mitral/tricuspidian/DSV
- Frectura pericardic
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv vascular:

- Pulsul arterial i tensiunea arterial: N//

- Pulsul carotidian:
- cand debitul cardiac redus
- prin volumului in IM acuta sau DSV
- alternant cand disfunctie VS

- Pulsul venos jugular:

- N/ aplatizat/ in infarctul de VD
Examenul obiectiv

Examenul obiectiv respirator:

Inspecia toracic:
- micri respiratorii superficiale i rapide la
- uneori respiraie Cheyne-Stokes

Auscultaia respiratorie evideniaz:

- Raluri crepitante
- Raluri bronsice
Diagnosticul + i =

Diagnosticul +: clinic + ECG + biologic

Diagnosticul = al durerii: cardiace si extracardiace

- Disectia de aorta
- Pericardita acuta
- Embolia pulmonara
- Pneumotoraxul spontan
- Condrocondrita
 Markeri biologici
Troponina I
50

20
UM

15

CK
Troponina T
10
CK-MB

5 Mioglobina

12 24 36 48 60 72 6 7 8
ore zile Timp

Markeri ai necrozei miocardice

Biologie

Markeri Specificitate Debut Vrf Normalizare

Mioglobina 0 2-3 h 6-9 h 1 zi

Troponina +++ 3-6 h 24-48 h 10-14 zi

CK-MB + 3-8 h 10 24 h 3-4 zi

Markeri biologici

Markeri ai activitii inflamatorii:

- proteina C reactiv crescut; VSH; leucocitele

Markeri ai insuficienei cardiace:

- NT-proBNP

Markeri ai factorilor de risc cardiovascular:

- profilul lipidic, glicemia, HbA1c.
Electrocardiograma

1. Diagnostic
2. Severitate teritoriul
3. Prognostic
ECG

Unda T

Segmentul ST

Unda Q
 Unda T inversata

Ischemie acuta: obstructie coronariana partiala

 Segmentul ST

Unda de Parde

Leziune acuta: ocluzie coronariana

 Unda Q patologica

Necroza: infarct miocardic constituit

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
TRANSMURAL (STEMI)

Prima ora
Unde T pozitive, ample, ascutite : ischemie sub-endocardica.

Prima ora 6 ore -24h

Segmentul ST supra-denivelat convexe in sus (leziune sub-
epicardica) ingloband si unda T : marea unda Parde.

Dupa 24 ore zile

- Segmentul ST revine la linia izoelectrica
- Unda T negativa, ischemie sub epicardica
- Unda Q : aparitia undei Q de necroza

Prezenta imaginii in oglinda in derivatiile opuse.

Dupa cateva zile vie

 Teritoriul arterelor coronariene

TC TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CX CD: Artera coronariana dreapta

IVA

CD

Derivaia Topografia infarctului miocardic Artera implicat

DII, DIII, aVF Inferior Coronara dreapt sau Circumflexa
V1, V2 Antero-septal Interventriculara antrerioar sau Diagonala
V3, V4 Antero-apical Interventriculara distal
V5, V6 Antero-lateral Circumflexa
DI, aVL Lateral nalt Diagonala
V1-V6 Anterior ntins Interventriculara anterioar
V3R, V4R Infarct de ventricul drept Coronara dreapt sau Circumflexa
Teritoriul IMA
ECG: IMA inferior

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
ECG:IMA inferior
ECG: IMA anterior

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
ECG: IMA anterior
ECG: IMA lateral

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
ECG: IMA lateral
Tehnici imagistice
Ecocardiografia/ IRM cardiac
Scintigrafia miocardica de
perfuzie
IRM cardiac
 Coronarografie

TC

CX
IVA

CD

TC: Trunchiul comun

IVA: Artera interventriculara anterioara
CX: Artera circonflexa
CD: Artera coronariana dreapta
Pacienta MM, n vrst de 40 ani... este adus la
urgen pentru durere retrosternal violent,
aprut brusc n timpul unei edine tensionate.
Durerea iradiaz spre baza gtului, este intens
este cea mai mare durere pe care am avut-o
vreodat, simt c m strnge ca o ghear i n-
a cedat dup o tablet de Algocalmin, una de
Saridon i una de Nitroglicerin (date de colegii
de servici).
Are senzaia de grea, prezint transpiraii reci
i este foarte anxioas (mi-e fric ca de
moarte).
Mama pacientei a decedat paralizat la 55
ani, tatl pacientei este obez i cu HTA, iar
fratele ei a decedat subit la 38 ani.

Din antecedentele personale fiziologice ale

pacientei reinem: cicluri menstruale regulate
cu ultima menstr n urm cu 2 sptmni; o
natere, n urm cu 5 ani prin cezarian - biat
de 4200 g, sntos; consum cronic de
anticoncepionale.
Locuiete cu soul i copilul ntr-o cas cu 5
camere; este directoare la o banc (stress,
mare rspundere); consum alcool regulat
(aproape n fiecare sear 1 pahar de vin rou)
i fumeaz 10 igri/zi, de la vrsta de 18 ani
(ncearc s m las, am avut luni n care n-am
fumat).
Examenul obiectiv sumar din urgen
evideniaz o pacient supraponderal (I=165
cm, G=85 kg), ritmic cu TA=130/80 mmHg. n
faa tabloului clinic i a modificrilor de pe
electrocardiograma expus mai jos, medicul
de urgen decide internarea.
Analizai i interpretai electrocardiograma
de mai jos pentru elucidarea diagnosticului n
acest caz. (2p)
n ce sindroame putei ncadra simptomele i
semnele pacientei? Argumentai rspunsul.
(2p)

Ce investigaii ai mai solicita pentru

confirmarea diagnosticului? Dar pentru
explorarea factorilor de risc cardiovasculari?
(2p)
Dac pacienta prezint la cteva ore de la
internare dispnee de repaus cu ortopnee, iar
la examenul obiectiv gsii tegumente palide,
reci, transpirate; saturaia O2=92%; aritmie
complet, 110/minut, ritm de galop i suflu
sistolic mitral, iradiat n axila stng;
TA=95/70 mmHg; raluri crepitante difuz
bilateral, ce sindroame s-au format? Care
sunt principalele ipoteze etiologice n acest
caz ? (2p)
V mulumesc!