3 El enfermo con dispepsia

Javier Alcedo*, Teresa Guevara**, Fermn Mearin***

*Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato
Digestivo de los Hospitales de San Jorge y Barbastro.Huesca
** Unidad Docente de MFyC. Hospital San Jorge. Huesca
*** Servicio de Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona

Introduccin Objetivos de este captulo

La dispepsia dolor o malestar localizado en
la parte central del abdomen superior es un
problema muy comn tanto en las consultas de
atencin primaria como especializada. Los es-
tudios llevados a cabo en pases occidentales,
reflejan una prevalencia poblacional prxima al
25% (10-40%), estable a lo largo de las ltimas
dcadas y sin diferencias en funcin del sexo1,2.
Ms de la mitad de los sujetos sintomticos
demandar asistencia mdica por este motivo,
lo que se traduce en un impacto muy acusado
sobre el consumo de recursos sociosanitarios.
En este apartado deben considerarse tanto los
costes directos, derivados de visitas facultativas,
exmenes complementarios y gasto farmacu-
tico (70% de los sujetos sintomticos precisan
algn tipo de medicacin), como indirectos, de-
pendientes de la prdida de productividad labo-
ral (absentismo y presentismo del 12%)3,4. No en
vano, la clnica dispptica suele ser persistente
o recurrente y puede deteriorar de forma nota-
ble la calidad de vida relacionada con la salud. El
presente captulo expone la sistemtica aconse-
jada para evaluar a un paciente con dispepsia, su
diagnstico diferencial y su tratamiento. El lec-
tor puede ampliar informacin sobre este tpico
en la gua de prctica clnica sobre Manejo del
paciente con dispepsia elaborada por la Asocia-
cin Espaola de Gastroenterologa, la Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
y el Centro Cochrane Iberoamericano (ver refe-
rencias clave).
Conocer las diferencias conceptuales
entre los trminos dispepsia, dispepsia
orgnica vs dispepsia funcional y
dispepsia no investigada.
Analizar las causas de dispepsia orgnica
y el protocolo de actuacin en un paciente
con dispepsia no investigada.
Conocer las bases para una aproximacin
coste-efectiva al paciente con dispepsia
funcional.
REFERENCIAS CLAVE
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica
clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente
con dispepsia. Gua de prctica clnica. Bar-
celona. Asociacin Espaola de Gastroente-
rologa; Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria y Centro Cochrane
Iberoamericano. 2012. Programas de
elaboracin de guas de prctica clnica en
Enfermedades Digestivas. 3. http:// www.
guiasgastro.net
2. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moa-
yyedi P, Qume M. WITHDRAWN: Initial
management strategies for dyspepsia.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD001961.
3. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American
Gastroenterological Association Technical
Review on the Evaluation of Dyspepsia.
Gastroenterology 2005;129:17561780.

Definiciones y nomenclatura
Etimolgicamente el trmino dispepsia provie-
ne de las palabras griegas dys malo o difcil

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES 37

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

y pepto, cocer o digerir. Por lo tanto, su sig-
nificado estricto es mala digestin. No obstante,
en la actualidad el trmino dispepsia se utiliza para
referirse a sntomas que no necesariamente se re-
lacionan con la ingesta. Para los propsitos de este
captulo es esencial distinguir entre los trminos:
dispepsia, dispepsia no investigada, dispepsia
orgnica y dispepsia funcional.
Dispepsia
De acuerdo al consenso de expertos alcanzado
en Roma en 1999, la dispepsia se define como
cualquier dolor o molestia localizados en la par-
te central del abdomen superior. El trmino
malestar/disconfort se refiere a una percepcin
negativa no dolorosa que engloba sntomas como
la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la
sensacin urente epigstrica, y otros menos espe-
cficos como la hinchazn abdominal, la necesidad
frecuente de eructar y las nuseas. Los sntomas
pueden ser continuos o intermitentes, y suelen es-
tar relacionados con la ingesta aunque no es sta
una condicin obligada. Es importante recordar
que el dolor/molestia debe localizarse prximo a
la lnea media abdominal y en su mitad superior,
de tal forma que el dolor en los hipocondrios de-
recho o izquierdo, el dolor en hemiabdomen infe-
rior y el dolor abdominal difuso no se consideran
caractersticos de la dispepsia. La pirosis tampoco
suele considerarse parte del concepto de dispep-
sia debido a su considerable especificidad para la
enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sin em-
bargo, es frecuente la coexistencia de ambas enti-
dades por lo que algunas guas de prctica clnica
proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia
unificada.
Dispepsia no investigada
Este trmino se aplica a aquellos pacientes que
presentan sntomas de reciente aparicin o de
carcter recidivante pero que nunca han sido so-
metidos a una evaluacin diagnstica, no pudien-
do, por tanto, excluir una causa especfica de sus
sntomas.
Dispepsia orgnica
Concepto empleado en pacientes con sntomas
disppticos en los que logra identificarse una causa

Tabla 1. Criterios diagnsticos de dispepsia funcional (Roma III) 5

Deben cumplirse los dos criterios siguientes:

1. Las condiciones que definen al menos a uno de los siguientes sndromes (ambos pueden coexistir) deben
estar presentes durante los 3 meses previos, y los sntomas deben haberse iniciado un mnimo de 6 meses
antes del diagnstico:
A. Sndrome del distrs postprandial: pesadez que provoca molestia tras una comida normal y/o saciedad
precoz que impide finalizar una comida normal, cumpliendo:
a. Deben ocurrir varias veces por semana.
b. Pueden asociar hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen, nuseas postprandiales o
eructos excesivos.
B. Sndrome del dolor epigstrico: dolor o sensacin urente (ardor) localizada en epigastrio
(no retrosternal), que cumple:
a. Intensidad al menos moderada y un mnimo de una vez por semana.
b. Presentacin intermitente.
c. No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el trax.
d. No mejora con la emisin de heces o gases.
e. No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la vescula biliar o del esfnter de
Oddi.
f. Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.
2. No existe evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva
alta) que puedan explicar los sntomas.

38
 3. El enfermo con dispepsia

Tabla 2. Causas de dispepsia orgnica

1. Causas gastrointestinales comunes

lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal).
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Diversos medicamentos (vase tabla 3).

2. Causas gastrointestinales menos comunes

Esfago, estmago e intestino delgado:
Cncer de esfago.
Cncer de estmago.
Cncer del colon transverso.
Gastroparesia: diabtica, postvagotoma, neurolgica, metablica, farmacolgica e idioptica.
Seudoobstruccin intestinal.
Oclusin parcial del intestino delgado.
Estados malabsortivos: dficit de disacaridasas y enteropata sensible al gluten.
Enfermedades infiltrativas del estmago: enfermedad de Crohn, Mntrier, sarcoidosis, gastroenteritis
eosinoflica, gastritis linfoctica, amiloidosis, linfoma.
Isquemia mesentrica crnica.
Infecciones: sfilis, TBC, CMV, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis.
Pncreas y vas biliares:
Colelitiasis y sus complicaciones.
Pancreatitis crnica.
Cncer de pncreas.
Hgado:
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica).
Hepatitis crnica.
Cirrosis heptica.
Hepatocarcinoma.

3. Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas

Diabetes mellitus.
Uremia.
Enfermedades del tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo).
Hiperparatiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Conectivopatas.
Isquemia miocrdica.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neoplasia abdominal extradigestiva.
Embarazo.

orgnica, despus de llevar a cabo una evaluacin
diagnstica sistemtica.
Dispepsia funcional
Define aquellos casos en los que tras realizar las
pruebas diagnsticas pertinentes (incluyendo en-
doscopia digestiva alta) no se encuentra una cau-
sa orgnica obvia que justifique los sntomas. Su
diagnstico firme se establece mediante el cumpli-
miento de una serie de criterios establecidos por
expertos en conferencias de consenso, cuya ltima
actualizacin se llev a cabo en Roma en el ao
2006 (Criterios de Roma III)5 (ver tabla 1). Los mis-
mos conceptos clnicos que forman parte del diag-
nstico permiten adems realizar una clasificacin
sindrmica de la dispepsia funcional en funcin del
patrn sintomtico dominante, pudiendo diferen-
ciar entre los subtipos:
Sndrome del distrs postprandial: cursa con
sensacin molesta de plenitud tras una comida

39
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
normal o saciedad precoz. Puede aadir otros
sntomas del tipo hinchazn abdominal, nu-
seas y eructacin excesiva.
Sndrome del dolor epigstrico: caracterizado
por dolor o ardor en epigastrio (no retroester-
nal).
Esta subdivisin, aunque conceptualmente vlida,
es de una utilidad clnica relativa ya que en muchos
casos los sntomas se superponen. En la prctica
hasta un 40% de los pacientes no pueden ser clasifi-
cados definitivamente en una de las dos categoras.
Adems no se ha demostrado una clara relacin
entre las diferentes manifestaciones disppticas y
los mecanismos fisiopatolgicos objetivables (ta-
bla 4)22. Salvo en aspectos teraputicos concretos,
el subtipo sindrmico no se considera un criterio
suficiente para establecer cambios en el abordaje
clnico del paciente.
Dispepsia de causa orgnica
Aproximadamente en un 30% de los pacientes que
son investigados por presentar dispepsia se identi-
fica una dolencia orgnica que puede justificar los
sntomas. As, cuando la sintomatologa disppti-
ca es el rasgo clnico fundamental, las patologas
identificadas con mayor frecuencia por la endos-
copia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la lcera
pptica (8-9%), mientras que la patologa maligna
es rara (inferior al 1%). Ahora bien, slo la lcera
pptica es ms frecuente en sujetos con dispepsia
con respecto a aquellos asintomticos, y su preva-
lencia es superior a la de la esofagitis (11% vs. 6%)
en el subgrupo que cumple estrictamente los crite-
rios de Roma para definir la dispepsia. La esofagi-
tis muestra asociacin estadstica con la dispepsia
slo si existe presencia concomitante de pirosis, y
su frecuencia aumenta considerablemente (hasta
el 20%) conforme se es ms laxo en los criterios
que definen la dispepsia6,7. A continuacin se men-
cionan y explican las entidades que con mayor fre-
cuencia justifican los sntomas disppticos (tabla 2).
Intolerancia a alimentos
Contrariamente a la creencia popular, no existen
estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de determinados alimentos en
la patognesis de la dispepsia. No obstante, se han
descrito varios mecanismos que podran explicar
la relacin existente entre la ingesta de ciertos nu-
trientes y la aparicin de sntomas8. Entre ellos, el
40
efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la
cafena y el alcohol; la malabsorcin que es capaz
de provocar el consumo enlico crnico9; la disten-
sin excesiva del estmago asociada a una ingesta
copiosa; el retraso del vaciado gstrico inducido
por alimentos con elevado contenido en grasas;
y el incremento en la presencia de gas provocado
por aerofagia, o por la ingestin de carbohidratos
poco absorbibles, particularmente si existe dficit
de disacaridasas. En raras ocasiones, se evidencian
verdaderas alergias alimentarias.
Mencin aparte merecen el espectro de la ente-
ropata sensible al gluten (ESG) incluye la en-
fermedad celiaca potencial, latente y definida, y
la sensibilidad al gluten, y el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los
carbohidratos no absorbidos son fermentados por
la flora sacaroltica del colon o por las bacterias co-
mensales migradas al intestino delgado producien-
do elevadas concentraciones de gas (C02, metano
e hidrgeno) que provocan distensin abdominal y
disconfort10. La ESG es una enfermedad infradiag-
nosticada en cuya fisiopatologa se han implicado
factores genticos, neuroendocrinos, inflamato-
rios, inmunolgicos y motores, as como un aumen-
to en la permeabilidad de la barrera intestinal11. En
el adulto suele manifestarse de forma atpica y con
carcter oligo- o monosintomtico. La coexistencia
de ferropenia u osteoporosis, de otros desrdenes
autoinmunes, de alteraciones cutneas y aftas ora-
les, as como de antecedentes familiares de primer
grado de enfermedad celiaca, incrementan las po-
sibilidades de que esta patologa sea la responsable
de la dispepsia.
Intolerancia a frmacos
Algunos medicamentos pueden producir sntomas
disppticos, como consecuencia de un efecto direc-
to irritante de la mucosa, alteraciones de la moti-
lidad, reflujo gastroesofgico u otros mecanismos
idiosincrsicos. El ejemplo ms clsico es la admi-
nistracin de Aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroides (AINE) que pueden producir sntomas en
hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de
que aparezcan lesiones. Otros frmacos potencial-
mente responsables de dispepsia se recogen en la
tabla 38,12.
 3. El enfermo con dispepsia

TABLA 3. Medicamentos que suelen causar dispepsia

Etanol Aspirina/AINEs*
Glucocorticoides Digital
Teofilina Tabletas de cloruro potsico
Suplementos de hierro Colchicina
Estrgenos Levodopa
Mrficos Gemfibrozilo
Orlistat Nitratos
Diurticos de asa Inhibidores de ECA**
Antibiticos (macrlidos, metronidazol) Antidepresivos

*AINE: Antiinflamatorio no esteroide

**ECA: Enzima conversor de angiotensina

lcera pptica babilidad de encontrar una lcera en un paciente

con dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene
La lcera pptica (UP) constituye la causa ms fre- ms de 40 aos, es varn, consume AINE, o est
cuente de dispepsia de naturaleza orgnica. La pro- infectado por Helicobacter pylori8.

TABLA 4. Mecanismos fisiopatolgicos y factores etiolgicos implicados en la dispepsia funcional y su asociacin

sintomtica ms frecuente

Mecanismo fisiopatolgico o factor etiolgico.......... Sntoma asociado

- Infeccin por H. pylori.............................................. Dolor epigstrico

- Hipersensibilidad a la distensin gstrica................. Dolor epigstrico, eructacin excesiva y prdida de peso
- Acomodacin fndica disminuida............................ Saciedad precoz y prdida de peso*
- Vaciamiento gstrico retardado............................... Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazn y nuseas
- Vaciamiento gstrico acelerado............................... Pesadez postprandial, hinchazn, nuseas y dolor epigstrico**
- Contractilidad fsica fndica persistente................. Hinchazn postprandial sin nuseas
- Trastorno en el ritmo elctrico gstrico................... No comunicado
- Desorden nervioso autnomo................................. No comunicado
- Hipersensibilidad duodenal a cido o lpidos........... Nuseas y dolor epigstrico
- Dismotilidad intestinal.............................................. No comunicado
- Factores psicosociales.............................................. No comunicado
- Alergia (eosinofilia tisular)........................................ Pesadez postprandial y saciedad precoz
- Postinfeccioso (inflamacin, permeabilidad ............ No comunicado
de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)

* La asociacin sintomtica con la acomodacin fndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. Gas-
troenterology 1998, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim et al. Am J Gastroente-
rol 2001 y Bredenoord et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003).
** La asociacin sintomtica con el vaciamiento gstrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros et al. Gastroen-
terology 2004, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops et al. Gut 2008).

41
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
TABLA 5. Polimorfismos genticos con asociacin descrita
para dispepsia funcional
Polimorfismos que incrementan el riesgo.
C825T del gen de la protena GN3.
779 de colecistoquinina 1-intron 1.
C159T del gen promotor CD14.
Val158met del gen COMT
(catecol-O-metiltransferasa).
T1676C del gen promotor de la COX-1
(ciclooxigenasa 1).
CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo
P450.
C1291G del gen de la protena (2A) adrenrgica.
SLC6A4 del de la protena transportadora de 5-HT.
Del 332-325 del gen de la protena (2C).
7488T del gen de la IL-17.
173C del gen del factor inhibidor de macrfagos
(MIF).
G315C del gen del receptor de
capsaicina/vanilloid1 (TRPV1).
Polimorfismos protectores:
C242T del gen de la protena p22PHOX.
C28G del gen regulador de la expresin y escpula, acompandose a menudo de nuseas
de linfocitos T (RANTES).
Enfermedad por reflujo infrecuente que un enfermo con colelitiasis asinto-
gastroesofgico
Es frecuente que los pacientes con dispepsia refie-
ran entre sus sntomas la presencia concomitante
de pirosis (sensacin de quemazn retroesternal)
o regurgitacin, caractersticos de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE). Adems, en un
porcentaje relevante la endoscopia muestra como
nico hallazgo una esofagitis, lesin que se con-
sidera suficiente para justificar la clnica. En otras
ocasiones, en las que no se observa dao mucoso,
un estudio mediante pHmetra puede revelar la
existencia de un reflujo cido patolgico cuyo papel
etiopatognico en la dispepsia es incierto. La mayor
dificultad estriba en discernir si un paciente con cl-
nica de dolor o ardor epigstrico, con o sin pirosis
asociada, y con una endoscopia normal, debe ser
directamente catalogado como dispepsia funcional
42
o si debe antes investigarse la posibilidad de una
ERGE no erosiva. Hoy en da la aproximacin ms
coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser
el tratamiento emprico con inhibidores de la bom-
ba de protones.
Cncer
El cncer del estmago o del esfago est presen-
te en menos del 1% de los pacientes con dispepsia
remitidos para la realizacin de una endoscopia6.
Algunos signos y sntomas, considerados de alar-
ma (ver tabla 6) constituyen formas habituales de
presentacin de una neoplasia en estadio avanza-
do, por lo que su identificacin durante el manejo
inicial de la dispepsia es fundamental para la toma
de decisiones.
Enfermedad biliopancretica
Aunque la colelitiasis suele ser incluida en el diag-
nstico diferencial de la dispepsia, realmente las
caractersticas del dolor de tipo biliar difieren no-
tablemente del dolor/malestar referido por los
pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se
manifiesta clsicamente de forma episdica, en for-
ma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
puede iniciarse en la lnea media superior del ab-
domen, en general irradia al hipocondrio derecho
y vmitos. Una vez que la crisis se resuelve, el en-
fermo puede quedar asintomtico hasta que ocurre
un nuevo episodio. Es importante considerar estas
diferencias, dado que debido a la elevada preva-
lencia de ambas colelitiasis y dispepsia no es
mtica presente a su vez clnica de dispepsia. En tal
caso, la colecistectoma no resolver los sntomas
de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo
de especial dificultad porque la intensidad de los
sntomas biliares puede ser menor. Un paciente
de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede
presentar una colecistitis gangrenosa con una ex-
presin clnica poco florida que hace subestimar la
verdadera gravedad del problema. La pancreatitis
aguda no suele plantear dificultades en el diagns-
tico diferencial dado el carcter abrupto del dolor,
su acusada intensidad y su irradiacin caracterstica
hacia la espalda. Ms dificultades puede plantear
el dolor crnico y recidivante de la pancreatitis
crnica, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado
por la ingesta. El antecedente de ingesta etlica
crnica puede ser un rasgo caracterstico de am-

TABLA 6. Datos clnicos de alarma en dispepsia
Prdida de peso significativa no intencionada.
Vmitos recurrentes.
Disfagia progresiva.
Signos de sangrado digestivo: anemia, hemate-
mesis o melenas.
Dolor continuo y de intensidad relevante.
Presencia de masa abdominal palpable, linfade-
nopatas u organomegalias.
Ictericia.
Ascitis.
Antecedentes familiares de cncer gstrico.
bas entidades. Finalmente, el cncer de pncreas
o el de la regin ampular a menudo se expresan
con dolor en epigastrio de intensidad variable.
Algunos sntomas como la ictericia, la anorexia
y la prdida de peso pueden ayudar a orientar el
diagnstico.
Otros problemas gastrointestinales
Adems de los descritos existen otros trastornos
gastrointestinales que pueden cursar con dispep-
sia pero que, bien por su menor frecuencia o bien
por un bajo ndice de sospecha entre los clnicos, a
menudo han sido ignorados en el diagnstico di-
ferencial de este sntoma. Brevemente se exponen
en este apartado los siguientes:
Entidades capaces de provocar un estado de
gastroparesia, especialmente la diabetes melli-
tus, la vagotoma y aquellas implicadas en los
estados de seudoobstruccin intestinal crnica.
Estos pacientes, a menudo refieren clnica de
naseas, saciedad precoz, dolor postprandial y
vmitos.
Infecciones bacterianas, vricas, fngicas y para-
sitarias del intestino, como la giardiasis, causan-
te de malabsorcin crnica y cuyo diagnstico
puede ser complejo.
La insuficiencia mesentrica crnica (angina
intestinal), caracterizada por dolor abdominal
postprandial que alivia 2-3 horas despus de su
comienzo. El diagnstico viene sugerido por la
asociacin de este sntoma con la prdida pon-
deral motivada por el temor a ingerir alimento,
3. El enfermo con dispepsia
en un paciente generalmente de edad avanza-
da.
Finalmente, existe un grupo de enfermedades
infiltrativas potencialmente responsables de
sntomas disppticos (tabla 2), cuyo diagnstico
a menudo slo es factible realizando una endos-
copia con macrobiopsia gstrica.
Enfermedades sistmicas
El dolor en el epigastrio puede ser tambin la ex-
presin de un problema sistmico de naturaleza
extraintestinal. Se incluyen en este apartado la car-
diopata isqumica, que puede ser causa de dolor
epigstrico a menudo referido por los pacientes
como sensacin de indigestin, y alteraciones
endocrinometablicas como la uremia, el hiper- o
hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfer-
medad de Addison8.
Aproximacin al paciente con dispepsia no
investigada
La prevalencia de dispepsia entre la poblacin es
muy alta y con las estrategias de manejo actuales
hasta en un 70% de los enfermos investigados no
se identifica una patologa orgnica que justifique
los sntomas. Realizar un estudio sistemtico en
todos los casos (incluyendo pruebas complemen-
tarias) probablemente no resultara coste-efectivo
y aadira incomodidad y riesgo para el conjunto
de los individuos evaluados. El mdico que asiste a
este tipo de pacientes debe proponerse, por tanto,
seleccionar a aquellos con mayor probabilidad de
presentar una dolencia orgnica, evitando genera-
lizar la indicacin de pruebas invasivas, molestas o
de elevado coste. A continuacin se exponen los
factores que ayudan en la toma de decisiones y las
exploraciones disponibles para orientar el diagns-
tico.
Historia clnica
La anamnesis proporciona datos claves para el ma-
nejo ulterior de los pacientes. Se revisa a continua-
cin la informacin clnica de mayor valor que pue-
de obtenerse de un interrogatorio bien orientado.
Edad. De acuerdo con estudios epidemiolgicos
sobre incidencia de cncer gstrico en los dife-
rentes tramos etarios y observando el resulta-
do oncolgico de aplicar diferentes puntos de
corte13, la mayor parte de las guas clnicas han
adoptado los 55 aos como la edad a partir de
43
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
la cual es adecuado indicar la realizacin de una
endoscopia precoz en el caso de que un indivi-
duo inicie sntomas disppticos1.
Sntomas y signos de alarma. Algunos datos
clnicos (detallados en la tabla 6) sugieren la
existencia de una patologa orgnica. El mdi-
co debe realizar una bsqueda intencionada
de cualquiera de estos antecedentes, signos y
sntomas, pues su presencia constituye una cla-
ra indicacin de endoscopia en las principales
guas clnicas. Desafortunadamente, la sensibi-
lidad de los sntomas de alarma en la deteccin
de malignidad es muy baja (11-53%)14, lo que se
ve parcialmente compensado por un excelente
valor predictivo negativo ante la ausencia de
todos ellos (99%). Es decir, es muy infrecuen-
te que un paciente con dispepsia sin datos de
alarma padezca un cncer del tracto digestivo
superior.
Clnica de malabsorcin. Los sntomas del tipo
hinchazn abdominal recurrente y grave, me-
teorismo, diarrea y estreimiento pertinaz;
condiciones clnicas como anemia o ferropenia
crnica, osteoporosis en edad temprana, derma-
topatas, estomatitis, infertilidad, retraso pondo-
estatural; y antecedentes de enfermedad auto-
inmune, enolismo crnico, pancreatopata y de
familiares con enfermedad celiaca, conforman
un escenario clnico que debe hacer sospechar
al clnico la presencia de un proceso de mala
asimilacin de nutrientes debidos a una maldi-
gestin o una malabsorcin propiamente dicha
que pueden ser la causa de la dispepsia. Cuando
concurren las condiciones mencionadas parece
recomendable orientar el proceso diagnstico
hacia la realizacin de tcnicas diagnsticas es-
pecficas que permitan confirmar la presencia de
patologa relacionada con malabsorcin (TAC o
resonancia abdominal, biopsia intestinal con in-
munotincin especfica para linfocitos CD3, test
de aliento para evaluar intolerancia a azcares,
estudio de grasa en heces, etc.).
Factores psicosociales. La probabilidad de que
los sntomas disppticos sean debidos a un tras-
torno funcional es elevada, particularmente en
personas jvenes y sin datos de alarma. En es-
tos casos la clnica puede debutar o agravarse
coincidiendo con una situacin de estrs vital.
Incluir en la anamnesis algunas cuestiones diri-
gidas a explorar el entorno psicosocial del pa-
44
ciente puede ser muy rentable en el manejo a
largo plazo de una patologa funcional.
Uso de medicamentos. Como ya se ha mencio-
nado, el consumo de determinados frmacos,
especialmente Aspirina y AINE, es responsable
de la aparicin de sntomas disppticos. Por lo
tanto es esencial no olvidar este aspecto en el
interrogatorio.
Comorbilidades. Finalmente, la anamnesis
debe incluir una bsqueda intencionada de pa-
tologas concomitantes que por s solas podran
explicar la naturaleza de los sntomas o ayudar
a interpretarlos. Tiene inters no slo el cono-
cimiento de determinados antecedentes que
puedan alterar la motilidad gastrointestinal (dia-
betes, vagotoma, conectivopata), sino tambin
la presencia de sntomas o diagnsticos firmes
de patologa psiquitrica y funcional extradiges-
tiva. Estos pueden deteriorar la calidad de vida
relacionada con la salud y magnificar la intensi-
dad percibida de la clnica dispptica.
Exploracin fsica
El examen fsico puede proporcionar informacin
relevante para corroborar o sugerir la existencia de
una dolencia orgnica. As ocurre con la deteccin
de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando
el examen fsico es normal, la exploracin del ab-
domen tiene un efecto positivo en los pacientes
con un trastorno funcional, dado que transmite al
paciente seguridad y la sensacin de que el mdico
ha tomado en serio sus sntomas.
Pruebas de laboratorio
La probabilidad de que una analtica elemental
pueda aportar informacin relevante en un pa-
ciente joven con dispepsia (especialmente si los
sntomas son de larga evolucin) y sin sntomas de
alarma es muy baja, por lo que su indicacin ruti-
naria no parece necesaria en estas circunstancias.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden
ser de utilidad en pacientes de ms de 45-50 aos,
debido a que a partir de esta edad se incrementa
la prevalencia de trastornos endocrinometablicos
o de enfermedades sistmicas que pueden influir
en la aparicin de sntomas disppticos. Tambin
son aconsejables si el contexto clnico sugiere la
posibilidad etiolgica de una malabsorcin. Los pa-
rmetros que suelen aportar informacin de valor
incluyen la determinacin de hemoglobina y valor
hematocrito, metabolismo del hierro, recuento

y frmula leucocitaria, perfil heptico, glucemia,
funcin renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y
hormonas tiroideas.
Pruebas no invasivas para la baja prevalencia de infeccin por el germen (me-
deteccin de Helicobacter pylori
Se trata de tcnicas poco complejas (test de aliento
con urea marcada con 13C, serologa validada o de-
terminacin del antgeno en heces) con un elevado
rendimiento clnico. De acuerdo a las conclusiones
de modelos analticos de decisin15 se acepta que
en reas con prevalencia alta o intermedia de in-
feccin por Helicobacter pylori (mayor de 20%), la
estrategia de investigar la colonizacin digestiva
por este germen y tratarlo cuando se detecta (test
and treat) ser la ms coste-eficaz como abordaje
inicial en pacientes sin clnica de alarma. La erra-
dicacin del germen consigue la curacin de la
mayor parte de las lceras ppticas y la resolucin
de la sintomatologa en un porcentaje menor de
dispepsias funcionales, siendo su efecto teraputi-
co prolongado en el tiempo1,16. De esta manera se
evita la indicacin de numerosas pruebas invasivas
innecesarias.
Test emprico con inhibidores cretor previo que pueda haber resuelto las lesiones
de la bomba de protones
La administracin de un inhibidor de la bomba de
protones (IBP), durante un plazo aproximado de
dos semanas, para evaluar la respuesta sintomtica
3. El enfermo con dispepsia
Figura 1. La endoscopia digestiva alta
permite descartar un origen orgnico de la
dispepsia. A) lcera duodenal; B) leiomioma
gstrico ulcerado; C) poliposis gstrica; D)
adenocarcinoma gstrico ulcerado.
al frmaco es una estrategia alternativa a la inves-
tigacin y erradicacin de H. pylori en pacientes sin
datos de alarma. Incluso, ha demostrado una me-
jor relacin entre coste y efectividad en reas con
nor de 20%), o si coexisten sntomas de ERGE1,15.
Consigue una rpida mejora o desaparicin de los
sntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez
se suspenden la recidiva clnica a medio plazo es
la norma. Los antagonistas de los receptores tipo
2 de la histamina (antiH2) y los anticidos son me-
nos efectivos16,17. Algunos algoritmos de manejo
en dispepsia no investigada proponen estrategias
hbridas consistentes en la aplicacin secuencial y
alternativa de uno u otro de los test expuestos (test
and treat o test con IBP) recurriendo al contrario
cuando ha fracasado el primero aplicado. En otras
ocasiones es precisamente la buena respuesta al
IBP la que sugiere el potencial beneficio de investi-
gar y erradicar el H. pylori.
Endoscopia
Las evidencias disponibles hasta el momento indi-
can que la endoscopia precoz, realizada en condi-
ciones favorables, es decir, sin tratamiento antise-
mucosas agudas, es discretamente ms efectiva
que las otras dos estrategias descritas test and
treat y test con IBP en el abordaje inicial de la
dispepsia no investigada, pero su coste es tambin
superior (peor relacin coste-efectividad), y en ge-
45
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
neral es peor aceptada por los pacientes. Se consi-
dera, no obstante de eleccin cuando existe algn
dato clnico de alarma (tabla 6), cuando la sintoma-
tologa se inicia despus de los 55 aos, o cuando
se produce una respuesta insuficiente o nula al tra-
tamiento emprico inicial (erradicacin de H. pylori
o terapia antisecretora)1,16 (figura 1). En situaciones
en las que el paciente manifiesta excesiva preocu-
pacin por la naturaleza de sus sntomas tambin
puede ser til para reducir la ansiedad que genera
la incertidumbre diagnstica. Se ha comunicado
que la realizacin de una endoscopia en la que no
se evidencian lesiones posee un impacto positivo
sobre la calidad de vida relacionada con la salud19.
El examen endoscpico posee la ventaja aadida de
facilitar la toma de biopsias gstricas para la realiza-
cin de un test rpido de ureasa que investigue la
colonizacin por H. pylori. Tambin permite la ob-
tencin de muestras de la mucosa duodenal, cuyo
examen con las tcnicas inmunolgicas adecuadas
puede revelar signos sugerentes de malabsorcin
o patologa infiltrativa. Estas entidades, cada vez
con ms frecuencia relacionadas con la dispepsia,
pueden permanecer ocultas largo tiempo bajo una
apariencia de funcionalidad (vanse captulos 22
y 23).
El descenso en el coste econmico de la endosco-
pia, su mayor confortabilidad y seguridad por los
progresos de la sedoanalgesia, las nuevas eviden-
cias etiolgicas, y la disminucin en la tasa de in-
feccin por H. pylori en nuestra poblacin, pueden
favorecer que en un futuro las estrategias prioricen
la opcin de la endoscopia temprana sobre las es-
trategias alternativas actuales, o al menos adelan-
ten su indicacin. En este sentido, el Ministerio de
Sanidad edit en el ao 2008 un protocolo con las
directrices para el diagnstico precoz de la enfer-
medad celiaca en el que se propone la realizacin
de endoscopia temprana con biopsia duodenal ru-
tinaria y examen de las muestras mediante inmu-
notincin especfica en todos aquellos pacientes
que cumplan un determinado perfil clnico (vase
ms arriba apartado de Clnica de malabsorcin)
o serolgico (anticuerpos antitransglutaminasa ti-
sular humana) y muestren datos de predisposicin
gentica (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o
DQ8)18.
46
Estudios selectivos de motilidad/
percepcin visceral
Varias exploraciones avanzadas pueden ser de
utilidad en casos seleccionados. Algunos auto-
res aconsejan realizar una pHmetra ambulatoria
de 24 horas a los pacientes con dolor epigstrico
como sntoma dominante (sin pirosis) y endosco-
pia negativa, como nico medio de asegurar que
los sntomas no dependen de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Sin embargo, con toda
probabilidad resulta ms coste-efectivo tratar a
estos pacientes con inhibidores de la bomba de
protones (IBPs), una estrategia que ha demostrado
una elevada sensibilidad para confirmar la sospe-
cha clnica de ERGE. Un subtipo de enfermos con
clnica de saciedad precoz y vmitos persistentes
puede beneficiarse de una gammagrafa gstrica,
de una resonancia magntica gstrica, o de un test
de aliento con 13C-cido octanoico, que confirmen
la sospecha de gastroparesia, especialmente si se
trata de personas con factores de riesgo (diabetes
avanzada, vagotoma). La persistencia de vmitos,
en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra
causa orgnica que los justifique puede obedecer
a una neuropata intestinal que conduce a un es-
tado de seudoobstruccin intestinal crnica. En tal
caso puede estar indicada una manometra intesti-
nal para establecer el diagnstico. Tambin existen
mtodos para evaluar la acomodacin gstrica y la
sensibilidad visceral. stos incluyen bsicamente el
test de saciedad precoz, el barostato, y la tomogra-
fa por emisin de fotones (SPECT). Aunque en la
actualidad su empleo suele circunscribirse al m-
bito de la investigacin, podran tener indicacin
en casos seleccionados de pacientes con dispepsia
inveterada, cuando los sntomas no dependen de
un retardo en el vaciamiento gstrico. Finalmente,
la electrogastrografa permite registrar la actividad
mioelctrica del estmago permitiendo el diagns-
tico de disritmias (taqui- o bradigastria) que pue-
den alterar la motilidad gastroduodenal20.
Por ltimo, se dispone de pruebas de imagen con-
vencionales como la ultrasonografa, la TAC o la re-
sonancia magntica abdominal que pueden ser de
utilidad para excluir organicidad biliopancretica
en el curso de la evaluacin del paciente con dis-
pepsia. Una TC con tcnica de multicorte (multide-
tector) permite evaluar con precisin los vasos del
territorio esplcnico (tronco celiaco, mesentrica
superior e inferior), lo que puede ser de indudable
inters en pacientes ancianos con arterioesclerosis
 3. El enfermo con dispepsia

Paciente con dispepsia no investigada

ERGE
S
Anamnesis y exploracin (frmacos) No
Mejora?

Gastroscopia con Clnica de alarma o

S No S
test ureasa +/ datos sugerentes de Pirosis? IBP
biopsia duodeno enteropata por gluten
No

No
Organicidad? Preval. H. pylori <20% Preval. H. pylori >20%

S
Test IBP Test and treat
(+) (+)
Dispepsia Dispepsia
Fin estudio No respuesta D. por Hp
orgnica funcional

Test and treat Test IBP

No S
No respuesta
Negativa Gastroscopia Gastroscopia

Figura 2. Estrategia de manejo para la dispepsia no investigada.

avanzada y dolor abdominal postprandial sugestivo
de angina abdominal (captulo 28).
Actitud en el enfermo con dispepsia
Disear un algoritmo de actuacin en el enfermo
con dispepsia no es fcil. Como ya se ha mencio-
nado, la prevalencia de dispepsia funcional es muy
elevada y, a priori, realizar pruebas complemen-
tarias a todos los individuos sintomticos no sera
coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la
decisin de indicar exmenes invasivos, entre ellos
la edad del paciente en el momento de presenta-
cin de los sntomas, la intensidad e impacto de s-
tos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia
de datos de alarma, la coexistencia de sntomas o
condiciones clnicas que sugieran malabsorcin, la
contribucin del ambiente psicosocial, y el temor o
la preocupacin del enfermo a padecer una enfer-
medad maligna. Otros factores que influyen en la
decisin de investigar o tratar de un modo emprico
a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la
endoscopia, la tasa de prevalencia de infeccin por
H. pylori y el coste de los frmacos. Todos estos pa-
rmetros varan segn el rea geogrfica estudiada,
TABLA 7. Estrategias propuestas con mayor frecuencia
para el manejo de la dispepsia no investigada en pacientes
sin sntomas de alarma
Tratamiento emprico con medicamentos
antisecretores.
Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori,
sin confirmacin previa de su presencia.
Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
erradicar en caso positivo (test and treat).
Investigar la presencia de Helicobacter pylori y
realizar endoscopia en caso positivo
(test and scope).
Realizar endoscopia temprana a todos los
pacientes.

47
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
por lo que las conclusiones de un determinado es-
tudio pueden no ser extrapolables con facilidad a
otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones
se propone en la figura 2 un algoritmo de manejo
sustentado en las recomendaciones de las socieda-
des cientficas de mayor prestigio y en las revisiones
sistemticas de mayor calidad metodolgica1,15-18.
Los aspectos destacados de este algoritmo son:
1. La exploracin endoscpica de inicio est for-
malmente indicada cuando se descubran datos de
alarma o el inicio de los sntomas sea posterior a los
55 aos. Un contexto clnico sugestivo de malabsor-
cin tambin aconsejara seguir la misma actitud,
con obtencin de muestras duodenales en caso de
ausencia de lesiones macroscpicas relevantes.
2. Durante la anamnesis debe investigarse el con-
sumo de frmacos que puedan relacionarse con la
dispepsia (especialmente Aaspirina o AINE, pero
tambin cualquier otro de los incluidos en la tabla
3). Si estn presentes lo ptimo sera suspender su
administracin, o en su defecto disminuir la dosis,
pero a menudo no es recomendable por existir cla-
ra indicacin para su prescripcin. Afortunadamen-
te, el tratamiento con medicamentos antisecreto-
res consigue el control sintomtico en la mayora
de los casos. La persistencia de los sntomas, a pe-
sar de la adopcin de estas medidas constituye una
indicacin aadida para la endoscopia.
3. Una vez descartada la presencia de datos de
alarma o de malabsorcin, as como el consumo
de frmacos que justifiquen los sntomas, debe
considerarse si la sintomatologa pudiera deberse a
ERGE. Especialmente si coexisten sntomas tpicos
de reflujo (pirosis o regurgitacin), resulta coste-
eficaz ensayar un tratamiento emprico con IBP17.
Tambin debe valorarse por la clnica y los antece-
dentes, la posibilidad de que intervengan causas
menos frecuentes de dispepsia orgnica (tabla 2)
que pudieran requerir de tcnicas diagnsticas es-
pecficas (TAC, ultrasonografa, etc.).
4. En ausencia de las posibilidades etiolgicas
descritas hasta el momento el debate se centra
en la actitud a seguir en el paciente de menos de
55 aos. Se han formulado numerosas propuestas
que oscilan desde iniciar un tratamiento emprico
con medicamentos antisecretores en todos los ca-
sos, administrar un tratamiento erradicador para el
H. pylori, aun sin verificar su presencia, erradicar
nicamente a los casos en los que la infeccin ha
sido bien documentada con una prueba no invasiva
(test and treat), realizar endoscopia slo en aque-
48
llos casos en los que se ha demostrado la presencia
de H. pylori (test and scope), o llevar a cabo una
endoscopia en todos los casos en el momento de
presentacin de los sntomas (tabla 7). Cada una de
estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que
obligan a adecuar la decisin a las caractersticas
individuales de cada paciente y al medio sociosani-
tario en el que desempea el facultativo su labor1.
En el algoritmo propuesto se adopta una estrate-
gia combinada que recurre a test and treat y al uso
emprico de antisecretores de forma secuencial y
alternativa (se aplica uno de ellos y si no es eficaz
existe la posibilidad de aplicar el otro mtodo de
manejo), en funcin de la prevalencia de la infec-
cin por H. pylori en la poblacin. En Espaa los
datos poblacionales disponibles cifran en un 70%
la tasa de colonizacin gstrica por el germen21,
lo que hace recomendable empezar el abordaje
mediante la opcin test and treat. La ausencia de
respuesta a ambos tratamientos nos conduce de
nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.
5. El subtipo clnico (distrs postprandial vs. dolor
epigstrico) no determina diferencias en el manejo
inicial de los pacientes con dispesia no investigada.
6. La ausencia de organicidad tras completar el
algoritmo de manejo conduce al diagnstico de dis-
pepsia funcional.
Dispepsia funcional
Mecanismos fisiopatolgicos
En el momento actual no se conocen con exactitud
las alteraciones fisiopatolgicas responsables de
la aparicin de sntomas en la dispepsia funcional
(DF). Numerosos estudios coinciden en sealar la
existencia de alteraciones en la funcin motora del
estmago, alteraciones en la sensibilidad y desr-
denes neurohormonales. Las alteraciones de la mo-
tilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento
gstrico del alimento (23-59%) como un vaciamien-
to excesivamente rpido (41%), un fallo en los me-
canismos de relajacin adaptativa del fundus tras
la ingesta (40-50%) y la aparicin de contracciones
fsicas postprandiales en el estmago proximal
(15%). Se han descrito alteraciones mioelctricas
causantes de hipomotilidad antral y anomalas en
la motilidad antroduodenoyeyunal que podran
participar en el retardo del vaciamiento gstrico y
en un dficit del aclaramiento duodenal de cido.
Algunos pacientes presentan tambin manifesta-
ciones de disfuncin autonmica y un menor tono

vagal eferente que pudiera ser el mecanismo res-
ponsable de la hipomotilidad antral y de la falta de
acomodacin tras la ingesta. La presencia de todas
las alteraciones descritas ha sido constatada en nu-
merosos estudios, pero su correlacin con las ma-
nifestaciones clnicas de la DF es menos clara (tabla
4)22. Asimismo, el desarrollo de nuevas herramien-
tas no invasivas para evaluar la funcin motora
gastroduodenal, como la tomografa por rmisin
de fotones (SPECT), ha permitido identificar nuevos
parmetros relacionados con la aparicin de snto-
mas disppticos. Cabe destacar entre los mismos el
volumen gstrico en ayunas, la reduccin de este
volumen postingesta y las dimensiones del antro,
que podran contribuir a explicar la variabilidad cl-
nica entre pacientes.
Las alteraciones de la sensibilidad se han encon-
trado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen
fenmenos de hiperalgesia visceral (percepcin
incrementada de estmulos fisiolgicos) que afec-
tan tanto a mecanorreceptores (hipersensibilidad
a la distensin), como a quimiorreceptores (sen-
sibilidad a los nutrientes y al cido) situados en el
estmago y el duodeno. Para la evaluacin de la
presencia de estos mecanismos el parmetro que
de forma aislada ha mostrado mayor utilidad es la
deteccin mediante barostato de hipersensibilidad
gastrointestinal tras comida de prueba con nutrien-
tes lquidos, que en una serie de pacientes con dis-
pepsia estuvo presente en el 72% de los casos23.
Entre los desrdenes neurohormonales descritos
hasta el momento se aduce que un aumento de los
niveles plasmticos circulantes de colecistoquini-
na (CCK) en respuesta a la presencia de grasa en
la luz duodenal, podra desempear un papel en la
patognesis de sntomas disppticos, al ejercer un
efecto inhibitorio sobre la motilidad gstrica23. La
ghrelina es una hormona con actividad favorece-
dora de la motilidad antroduodenal, cuyos niveles
plasmticos podran, as mismo, estar disminuidos
en algunos pacientes con DF24.
Etiopatogenia
No se conoce bien la causa inicial de las alteracio-
nes fisiopatolgicas mencionadas. Se ha investi-
gado el papel del Helicobacter pylori y el de otras
infecciones gastrointestinales, la relacin con fen-
menos alrgicos, la dieta, la intervencin de facto-
res psicosociales, y una posible base gentica.
3. El enfermo con dispepsia
Infeccin por Helicobacter pylori.
La relacin entre dispepsia funcional y H. pylori es
an hoy controvertida. De una parte, los pacien-
tes con DF no poseen una mayor prevalencia de
infeccin por H. pylori que la poblacin general, y
no se ha encontrado asociacin estadstica entre
los sntomas y mecanismos implicados en la fisio-
patologa de la DF (retraso en el vaciado gstrico
e hipersensibilidad gstrica) y la infeccin por el
germen. Pero por otro lado se ha constatado que
la erradicacin de esta infeccin comporta una dis-
minucin en el riesgo relativo de DF del 10% y una
mejora sintomtica en un subgrupo de pacientes25.
Debe recordarse tambin que el H. pylori se ha re-
lacionado con la aparicin de enteritis linfoctica
(superior al 25% linfocitos intraepiteliales en la mu-
cosa duodenal), y que su erradicacin se asocia en
muchos casos a la regresin de la lesin histolgica.
La intervencin de esta entidad en la patogenia de
la dispepsia funcional no ha sido bien estudiada.
Etiologa postinfecciosa
Existen evidencias epidemiolgicas que prueban
la asociacin entre infecciones gastrointestinales
agudas y la posterior aparicin de sntomas de
dispepsia26, y tambin se dispone de informacin
prospectiva al respecto. En una cohorte de suje-
tos con antecedentes de gastroenteritis aguda
por Salmonella que fue seguida durante el ao
posterior a la infeccin se describi la aparicin
de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supo-
na un aumento del riesgo relativo de 5 veces con
respecto a individuos sin el citado antecedente27.
Un fenmeno similar fue descrito tras la infeccin
por Giardia lamblia, constatndose en este caso
una elevacin plasmtica de colecistoquinina que
guardaba una buena correlacin con la aparicin
de sntomas disppticos28. Recientes estudios han
comunicado la migracin y persistencia de clulas
inflamatorias (macrfagos y agregados de linfoci-
tos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con
dispepsia funcional postinfecciosa, habiendo po-
dido establecerse relacin directa entre el grado
de duodenitis y la presencia de ardor epigstrico,
y asociacin entre la presencia de agregados linfo-
citarios y retraso en el vaciamiento gstrico29,30. Se
especula con la posibilidad de que los propios me-
canismos de la inflamacin pudieran activar fen-
menos de hipersensibilidad visceral, un fenmeno
que tambin ha sido descrito en el sndrome del
intestino irritable.
49
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dolor Plenitud Hinchazn Saciedad Nuseas Vmitos Eructacin Ardor en
epigstrico postpandrial precoz epigastrio
Figura 3. Frecuencia de sntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario.
Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.
Fenmenos alrgicos
Los resultados de varios estudios controlados
han permitido concluir que los pacientes con DF
tipo distrs postprandial presentan una elevacin
significativa de los eosinfilos en la mucosa duo-
denal y que sta se asocia con procesos alrgi-
cos concomitantes. El hallazgo podra traducir la
intervencin de reacciones de hipersensibilidad
en la gnesis de los sntomas de un subgrupo de
pacientes.
Dieta
Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la
aparicin de los sntomas o agravar su intensidad
en la mayora de los pacientes con DF, y especial-
mente en aquellos con sndrome de distrs pos-
tprandial32. No se conocen con detalle los mecanis-
mos patognicos que participan en este proceso, si
bien el contenido de grasa parece tener un papel
relevante y podra actuar favoreciendo la liberacin
de colecistoquinina33.
Factores psicosociales
Los pacientes con depresin padecen con mayor
frecuencia sntomas gastrointestinales compara-
dos con los individuos sin patologa psiquitrica.
Adems, entre los sujetos con clnica digestiva la
demanda de ayuda mdica por este motivo se in-
crementa si existe una depresin asociada (24 vs.
13% en controles no deprimidos), lo que posee
un efecto magnificador de esta asociacin34. En la
50
misma lnea, los pacientes con DF muestran con
respecto a controles sin dispepsia niveles ms ele-
31
vados de psicopatologa del tipo ansiedad, depre-
sin, psicoticismo, fobia y somatizacin, as como
estilos de afrontamiento (coping) centrados en la
emocin (empleando estrategias tipo autocontrol,
distanciamiento, huda y autoinculpacin). La seve-
ridad de los sntomas digestivos se correlaciona po-
sitivamente, aunque en general de forma modes-
ta, con la presencia e intensidad de los trastornos
psquicos. As, algunos autores llegan a considerar
que la gravedad de la clnica dispptica puede atri-
buirse ms a factores psicosociales que a la magni-
tud de los trastornos sensoriomotores implicados
(expuestos en el apartado de fisiopatologa)35-37. En
relacin al tipo sindrmico de dispepsia, slo el dis-
trs postprandial se asocia de forma independiente
a los rasgos de patologa psiquitrica. Ahora bien,
el solapamiento de sntomas de ambos sndromes
(distrs postprandial y dolor epigstrico) se corre-
laciona con un malestar psicolgico ms acusado38.
Por ltimo en la evaluacin mdica inicial de un in-
dividuo con dispepsia funcional tiene especial inte-
rs la bsqueda intencionada de acontecimientos
vitales estresantes que puedan explicar la aparicin
o agravamiento de los sntomas. Una historia de
abusos fsicos se ha relacionado con hipersensibili-
dad y trastornos en la acomodacin gstrica39.
Gentica
Se ha comunicado la existencia de cierto grado de
agregacin familiar en la DF, as como su asociacin

estadstica con numerosos genes, pero se descono-
ce la va por la cual stos son capaces de generar
los sntomas40. Una revisin de los polimorfismos
genticos relacionados con mayor frecuencia se re-
coge en la tabla 5.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la DF incluyen, dolor en la parte
central y superior del abdomen y otros como ple-
nitud postprandial, hinchazn, saciedad precoz,
nuseas, vmitos, eructacin y sensacin de que-
mazn en epigastrio (figura 3). La diferenciacin del
patrn clnico en sndrome de distrs postprandial
y sndrome de dolor epigstrico, cuando es posible
(ya se ha mencionado que en la mayor parte de los
casos existe solapamiento sintomtico entre ambos
sndromes), ayuda a la toma de decisiones en el
abordaje teraputico de la DF, ya que en el primero
se aconseja ensayar inicialmente procinticos y en
el segundo empezar administrando inhibidores de
la bomba de protones. Recordemos que este crite-
rio no es vlido para el manejo inicial de la dispep-
sia no investigada.
Un elevado nmero de pacientes con DF presentan,
a su vez, sntomas caractersticos de otros trastor-
nos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el sndro-
me de intestino irritable los observados con mayor
frecuencia41. Otros pacientes pueden referir snto-
mas que constituyen la expresin de un trastorno
somatomorfo global como migraa, fibromialgia,
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presen-
cia de sntomas de alarma sugiere ms bien una cau-
sa orgnica, pero en cualquier caso la clnica posee
baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80%
respectivamente) para el diagnstico de DF1.
Tratamiento de la dispepsia funcional
La DF es una enfermedad de etiologa no aclarada
y de curso crnico. El objetivo primordial del trata-
miento debera ser, por tanto, ayudar al paciente a
comprender la naturaleza de su problema, a la vez
que a aceptar sus sntomas, atenuar su intensidad
y lograr con ello una mejora en su calidad de vida.
La mayora de los pacientes refieren sntomas le-
ves y de curso intermitente que pueden responder
a pequeas modificaciones en el estilo de vida y a
algunos consejos dirigidos a reducir la ansiedad y
preocupacin por los sntomas. El tratamiento far-
macolgico posee una eficacia limitada e implica un
coste adicional por lo que debera reservarse para
los casos refractarios a estas medidas iniciales. Una
3. El enfermo con dispepsia
aproximacin coste-efectiva del paciente con dis-
pepsia funcional puede ser la siguiente:
1 Explicar la naturaleza de la enfermedad y obte-
ner la confianza del enfermo:
Como en cualquier trastorno funcional, el inters
mostrado por el mdico en esta fase es de im-
portancia crucial para la evolucin posterior del
paciente. Deben considerarse los siguientes prin-
cipios.
Desde el primer momento, el enfermo percibe
la actitud y el inters del mdico por su caso
concreto. No es infrecuente que el enfermo
haya sido visitado anteriormente por uno o va-
rios facultativos que restaron importancia a su
problema aduciendo que no padeca ningn
trastorno serio, una explicacin que no result
convincente para el paciente. Por este motivo,
mostrar inters desde el principio realizando
una historia clnica y una exploracin fsica mi-
nuciosas, aumenta la credibilidad del mdico y
la confianza del paciente en el futuro plan tera-
putico.
Una vez establecido el diagnstico, el enfermo
debera recibir informacin acerca de la verda-
dera naturaleza de su enfermedad incluyendo
una explicacin sencilla y asumible sobre los
mecanismos patognicos implicados en su de-
sarrollo. Trminos como hipersensibilidad vis-
ceral o la influencia que el cerebro o la mente
pueden llegar a ejercer sobre la funcin intes-
tinal pueden llegar a ser bien entendidos por
cualquier persona de una inteligencia o nivel
cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente
a comprender la influencia que determinados
factores ambientales pueden ejercer sobre sus
sntomas.
En un clima de cordialidad y empata, el mdico
debera esforzarse en identificar la implicacin
de factores psicosociales. No es infrecuente que
un acontecimiento vital estresante haya sido el
detonante de los primeros sntomas o simple-
mente justifiquen la preocupacin actual sobre
sntomas crnicos hasta entonces infravalo-
rados.
En esta fase, el clnico debe transmitir al enfer-
mo la sensacin de que sus sntomas no son
imaginarios, sino reales, pero, a la vez, subrayar
que una percepcin muy negativa sobre los mis-
mos puede llegar a ser ms seria que el proble-
ma en s mismo. El enfermo debera ser cons-
51
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 8. Alternativas farmacolgicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento
emprico con antisecretores (anti-H2, IBP) y/o procinticos

Frmacos que relajan el fundus gstrico y favorecen la acomodacin

CisapridaN Agonista receptores 5-HT4
TegaserodN Agonista parcial rec. 5 HT4
SumatriptnN Agonista receptores 5HT1D
Buspirona Agonista parcial rec. 5HT1A
Tandospirona N
Agonista receptor 5HT1A
Acotiamida (Z338) N
Antagonista muscarnico M1 y M2
Nitratos Donantes de xido ntrico
Sildenafil N
Inhibidor de 5-fosfodiesterasa
Frmacos que modulan la sensibilidad visceral
Octretrido Anlogo sinttico de somatostatina
Alosetrn N
Antagonista receptores 5HT3
Desloxiglumide N
Antagonista receptores CCK
FedotozinaN Agonista receptores opioides
Frmacos con accin mixta
ClonidinaN Agonista receptores a-2
Analgesia a nivel central
Mianserina Antidepresivo tricclico
Paroxetina Inhibidor recaptacin serotonina
Estimulantes de la motilidad
Eritromicina Antibitico macrlido (agonista de receptores de motilina)

N. No disponibles o indicacin no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.

ciente de que el objetivo del tratamiento tal vez
no sea la remisin completa y sostenida de los
sntomas, sino una comprensin ms realista
de su naturaleza crnica y fluctuante, con inde-
pendencia del alivio que puedan proporcionar
determinados medicamentos.
2 Medidas higienicodietticas:
Algunos pacientes con dispepsia funcional refie-
ren adems una clnica de reflujo gastroesofgico
y pueden obtener alivio evitando algunos alimen-
tos que aumentan la probabilidad de reflujo (caf
en exceso, alcohol de alto grado, grasas, bebidas
carbnicas, cacao y chocolate). Evitar comidas muy
copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control
de los sntomas cuando stos tienen su origen en
un fallo en la acomodacin gstrica durante la fase
postprandial o en un retraso en el vaciamiento
gstrico. En todo caso, debemos tener en cuenta
que ensayos clnicos bien diseados no han conse-
guido demostrar un beneficio claro de las medidas
higienicodietticas sobre la calidad de vida del pa-
ciente42.

52

3 Erradicacin de Helicobacter pylori:
Una revisin sistemtica reciente concluye que la
erradicacin de la infeccin por H. pylori comporta
un beneficio escaso pero significativo en pacientes
con DF (10% de reduccin del riesgo relativo y ne-
cesidad de tratar a 14 pacientes para conseguir cu-
rar a uno de ellos). Un modelo econmico sugiere
que el procedimiento es adems coste-efectivo43.
4 Tratamiento farmacolgico:
Establecer que un determinado medicamento es
verdaderamente til para el tratamiento de la dis-
pepsia funcional no es fcil si se considera que la
eficacia del placebo muestra un amplio rango de
variabilidad segn los estudios (32-80%), que stos
suelen realizar valoraciones de corta duracin, sin
considerar los efectos del medicamento a largo pla-
zo sobre una patologa de curso crnico, y que, a
menudo, se mezclan subgrupos de pacientes bajo
los que subyacen mecanismos fisiopatolgicos di-
versos. La falta de uniformidad en los criterios para
definir la DF, y la diversidad de herramientas para
evaluar el impacto de un determinado tratamiento
sobre la calidad de vida, han propiciado dificultades
y sesgos metodolgicos que obligan a interpretar
con cautela las conclusiones de los metaanlisis y
revisiones sistemticas efectuadas con este pro-
psito1,44-49. Numerosos frmacos empleados en la
dispepsia no investigada y en la patologa pptica
han sido ensayados en pacientes con DF. La efecti-
vidad de los ms usados fue objeto de una reciente
revisin sistemtica de la Cochrane Library44. En ella
se concluye que el beneficio de anticidos, bismu-
to y sucralfato no alcanza significacin estadstica;
sin embargo, anti-H2, IBP y procinticos s obtienen
ventaja con respecto al placebo para obtener la re-
misin o alivio de los sntomas. Sus indicaciones y
resultados se exponen a continuacin con mayor
detalle, junto con los de otros frmacos que tam-
bin pueden ser de utilidad.
Antisecretores: Tienen su indicacin fundamen-
tal en el grupo de pacientes en los que predo-
mina el dolor o ardor epigstrico, especialmen-
te si asocian pirosis, ya que los resultados son
netamente superiores a los obtenidos en el
subtipo con distrs postprandial, donde no han
demostrado ser superiores al placebo. Esto se
ha explicado porque la inhibicin cida no pa-
rece modificar la respuesta motora duodenal, y
sin embargo s afectara a la actividad digestiva
de la pepsina, lo que demorara el vaciamiento
gstrico46. Los IBP presentan la ventaja sobre los
3. El enfermo con dispepsia
anti-H2 de su mayor potencia antisecretora y de
precisar dosis nicas diarias, pero no existen es-
tudios que comparen la eficacia de ambos tipos
de frmacos en DF. Tampoco parece que haya
diferencias entre la dosis y el tipo de IBP admi-
nistrado48. Puede utilizarse omeprazol 20 mg,
lansoprazol 15-30 mg, pantoprazol 20-40 mg,
rabeprazol 10-20 mg o esomeprazol 20-40 mg.
Es conveniente advertir al paciente que tome la
medicacin entre 15 y 30 minutos antes de la in-
gesta y hacer hincapi en que la administracin
de IBP en situacin de ayuno prolongado pierde
efectividad. El tratamiento se mantiene durante
cuatro semanas y se evala la respuesta.
Procinticos: Actan favoreciendo el vaciado
gstrico y la motilidad intestinal, por lo que se
recomiendan esencialmente en los casos con
distrs postprandial. Aunque su eficacia ha que-
dado demostrada con los estudios disponibles,
se especula sobre la posibilidad de que se hayan
producido sesgos de publicacin45,47. Por otro
lado, los mejores resultados se obtuvieron con
cisaprida, un agonista de los receptores 5-HT4
cuyo uso ha sido restringido al medio hospita-
lario al comunicarse efectos cardiovasculares
graves. Las alternativas son metoclopramida,
clebopride, cinitaprida, levosulpirida o dom-
peridona. Este ltimo no atraviesa la barrera
hematoenceflica y, por tanto, presenta menor
riesgo de inducir sntomas extrapiramidales
(temblor, distona).
Antidepresivos: La amitriptilina, un antidepresi-
vo tricclico, ha demostrado ser til en un ensa-
yo con escaso nmero de pacientes, aunque su
mecanismo de accin es incierto (no parece in-
fluir en la sensibilidad visceral). Otros frmacos
de este grupo no han podido confirmar estos
resultados47,48.
La tabla 8 resume otras alternativas farmacol-
gicas que se han propuesto para el manejo de la
dispepsia funcional refractaria47-49.
4 Intervencin psicolgica
Los enfermos que no responden al tratamiento fr-
macolgico podran beneficiarse de un tratamiento
psicolgico. Segn los resultados de una revisin
sistemtica50, la psicoterapia cognitivoconductual,
las tcnicas de relajacin y la hipnoterapia, son
aparentemente ms efectivas que el placebo en el
control de los sntomas a corto plazo y el beneficio
se mantiene al cabo de un ao. Sin embargo, los en-
53
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
Dispepsia funcional
Informacin
Recomendaciones dietticas
Infeccin H. pylori?
Tratamiento segn
sntoma predominante
Distrs postprandial, nuseas,
hinchazn
Procinticos con o sin antisecretores o
evaluar antes vaciamiento gstrico (A)
Refractariedad?
(A): Test de aliento con 13C-Oclanato,
gammagrafa o ecografra
Figura 4. Algoritmo de actuacin en el paciente con dispepsia funcional.
sayos evaluados en esta revisin han incluido esca-
so nmero de pacientes y su potencia estadstica es
escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes.
5 Otras terapias
Desde las medicinas llamadas alternativas tambin
se ha realizado una revisin sistemtica de los po-
sibles beneficios de productos de herboristera,
productos naturales, acupuntura y homeopata
sugiriendo un posible beneficio del aceite de pe-
ppermint y del STW5 (una preparacin europea
con mltiples hierbas que incluye peppermint y ca-
raway, tambin denominada Iberogast), aunque
la calidad de esta evidencia se puede considerar
baja47,49.
54
S
Erradicacin H. pylori
No
Respuesta clnica?
Dolor epigstrico
Tratamiento antisecretor
(IBP o anti-H2)
S
Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros
IBP: Inhibidores de la bomba de protones
Anti-H2: Antagonistas de receptores H2
De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las ltimas
evidencias se propone en la figura 4 un algoritmo
de manejo para la dispepsia funcional. En l se si-
gue el esquema desarrollado en este apartado y se
recomienda inicialmente aportar una informacin
adecuada al paciente, explicndole la naturaleza
de la patologa que padece y ofrecindole conse-
jos higinicodietticos que pueden aliviar sntomas
leves. Cuando estas medidas son insuficientes se
aconseja la erradicacin del H. pylori en los pa-
cientes infectados. Se contina el manejo farmaco-
lgico de los no infectados o no respondedores a
la terapia mediante procinticos o IBP, en funcin
del subtipo sindrmico predominante (distrs pos-
tprandial vs. dolor epigstrico). Finalmente, en los
casos graves y refractarios se ha de valorar la posi-

70 50
49
48
60
50
40
30
20
10
0 0
LIEpre LIEpost
Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y despus de instaurar un rgimen sin gluten en una serie de pacientes con
dispepsia tipo distrs postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesa del Dr. Santolaria (Ref 74).
bilidad de usar antidepresivos, recurrir a interven-
ciones psicolgicas o proponer el empleo de deter-
minados remedios de herboristera.
Enteritis linfoctica
La enteritis linfoctica (EL), tambin denominada
duodenosis linfoctica (DL) es un trmino que hace
referencia al incremento del nmero de linfocitos
existentes en el epitelio de la mucosa intestinal
(normal inferior a 7%). Se estima que un paciente
presenta EL cuando el recuento de linfocitos intrae-
piteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por
cada 100 clulas epiteliales). Las tinciones habitua-
les con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infra-
valoran la verdadera densidad de LIE en la mucosa
duodenal, siendo ms preciso el contaje cuando se
utilizan inmunotinciones especficas para linfocitos
CD3. Hasta fecha muy reciente no se dispona de
informacin fiable sobre la verdadera prevalencia
de esta entidad en la poblacin general. Un estudio
prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51
acaba de establecer que aproximadamente el 5%
de la poblacin general es portador de una duode-
nosis linfoctica. El papel que desempea la EL en
la patogenia de los sntomas disppticos no ha sido
3. El enfermo con dispepsia
70
60
50
40
30
20
10
LIEpre LIEpost
bien estudiado53-54, pero s se conoce que puede ser
el resultado de un conjunto muy heterogneo de
desrdenes, entre los que se incluyen la enteropa-
ta sensible al gluten (ESG) (de hecho, el aumento
de LIE es el primer cambio morfolgico que se ob-
serva en las personas que presentan intolerancia al
gluten)55-63, la alergia a las protenas de la leche de
vaca64,65, la infeccin por H. pylori62,66, diversos esta-
dos de malabsorcin que aparecen como secuela
de infecciones (gastroenteritis vricas, giardiasis,
estados de sobrecrecimiento bacteriano)51,67, la
toma de AINE, y otras como el dficit de inmuno-
globulina A68, la enfermedad de Crohn52, la derma-
titis herpetiforme69, la enteropata autoinmune52 y
el linfoma70. Todas estas entidades son tributarias
de un tratamiento especfico, pero la mayora de
ellas requieren el anlisis histolgico de la mucosa
duodenal para su identificacin. Un aspecto de es-
pecial relevancia, es la elevada prevalencia de casos
bien documentados de ESG con lesiones histolgi-
camente leves y serologa negativa71-73. Ello conlleva
que el nico procedimiento para diagnosticar a es-
tos pacientes es el anlisis histolgico del duodeno.
Como ejemplo, baste citar un estudio retrospectivo
que investig a 154 pacientes con dispepsia tipo
55
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 6. Imagen histolgica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 aos que fue derivado al medio especializado por
presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolucin sin ningn sntoma de alarma. Ante la falta de
respuesta al tratamiento emprico con procinticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indic una endoscopia para
tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los sntomas. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2. porcin
duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior
al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serologa negativa para antitrans-
glutaminasa. El enfermo present alivio de los sntomas tras instaurar un rgimen sin gluten y un ao despus los cambios
histolgicos se haban normalizado apreciando restitucin de la altura de las vellosidades y un descenso del n. de linfocitos
intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfologa de la mucosa duo-
denal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior
se aprecian los cambios ocurridos 12 meses despus de iniciar la dieta sin gluten. Cortesa del Dr. Vera. Servicio de Anatoma
Patolgica del Hospital San Jorge de Huesca.

56

dismotilidad (distrs postprandial) y endoscopia
negativa y que reunan, por tanto, criterios de
Roma para un diagnstico de dispepsia funcional.
Este estudio encontr diferentes grados de lesiones
histolgicas duodenales en un 35% de los casos74.
Aproximadamente la mitad de estos pacientes pre-
sentaban nicamente una EL en la biopsia duode-
nal. Aquellos pacientes que presentaban una sero-
loga positiva (6,7%) o bien los haplotipos DQ2-DQ8
del sistema HLA (84,1%) fueron invitados a retirar el
gluten de la dieta durante un periodo no inferior a
1 ao. Esta estrategia redund en alivio o desapari-
cin de los sntomas disppticos en un 91,9% y en
regresin o mejora de la lesin histolgica en un
87,5% (figura 5). ste es slo un ejemplo de otros
muchos relativos a una amplia miscelnea de con-
diciones clnicas asociadas a sntomas disppticos,
cuya identificacin slo puede llevarse a cabo si se
incorpora la biopsia duodenal en el protocolo de
evaluacin de la dispepsia no investigada, cuando
se ha de realizar una endoscopia55-70. Es obvio que
la relacin coste-efectividad de este procedimien-
to ha de ser evaluada con rigor, sobre la base de
evidencias sustentadas en estudios bien diseados.
Mientras tanto, es indudable que un subgrupo de
pacientes que finalmente son diagnosticados de
dispepsia funcional, probablemente padecen una
EL (o incluso lesiones histolgicas ms avanzadas)
y que slo su deteccin por los procedimientos
indicados proporciona la oportunidad de una in-
vestigacin etiolgica y un tratamiento especfico
(figura 6).
Entretanto, y teniendo en cuenta el creciente n-
mero de enfermos con ESG bien documentada con
serologa negativa71-73 parece razonable, cuando
menos, interrogar a los pacientes con dispepsia,
acerca de aspectos, a menudo pasados por alto, por
no tratarse de sntomas propiamente gastrointesti-
nales, entre ellos, cualquier retraso de crecimiento
en la infancia, la identificacin de una osteoporosis
a una edad temprana, la presencia de una ferrope-
nia persistente y de origen incierto, o una historia
de infertilidad, abortos o menopausia precoz. Otras
cuestiones como la presencia de aftas orales fre-
cuentes o lesiones cutneas inespecficas (psoria-
sis, acn, urticaria idioptica) a menudo perma-
necen ocultas porque el enfermo no las manifiesta
o el mdico ha permanecido indiferente ante ellas.
Sin embargo, forman parte de las manifestaciones
extraintestinales frecuentemente observadas en la
ESG. Todas estas consideraciones tienen un induda-
ble inters porque configuran un escenario de sos-
3. El enfermo con dispepsia
pecha clnica bien fundada, y obligan a considerar
firmemente la biopsia del duodeno en el protocolo
de actuacin de un enfermo con dispepsia no inves-
tigada. Debe subrayarse que la enteritis linfoctica
comporta un dao estructural (microscpico) y por
tanto, no puede ser incluida en la categora de dis-
pepsia funcional74-68.
Resumen y conclusiones
La dispepsia es una de las causas ms frecuentes
de consulta tanto en atencin primaria como en
especializada. El 70% de los pacientes que son
investigados por este motivo son finalmente ca-
talogados de dispepsia funcional. La historia clni-
ca constituye la piedra angular sobre la que debe
sustentarse la toma de decisiones con respecto a
la necesidad de investigar o tratar empricamente
al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
presencia o ausencia de datos clnicos de alarma o
de un escenario sugerente de malabsorcin, y la
preocupacin del paciente por sus sntomas, son
elementos primordiales para establecer la indica-
cin de endoscopia. En los casos subsidiarios de
manejo conservador la estrategia de investigar y en
su caso tratar una infeccin por Helicobacter pylo-
ri (test and treat) puede ser la ms apropiada de
inicio. El tratamiento ms coste-efectivo de la dis-
pepsia funcional probablemente sea un abordaje
integral del problema basado en una informacin
adecuada al paciente y en un clima de confianza y
de cordialidad con su mdico. La administracin de
medicamentos antisecretores o procinticos puede
ser til para el control de los sntomas durante los
periodos de exacerbacin. Los casos refractarios
pueden requerir antidepresivos o una interven-
cin psicolgica para mejorar la calidad de vida. No
debe olvidarse que detrs de una dispepsia fun-
cional refractaria puede haber una ESG no ade-
cuadamente investigada u otras entidades capaces
de producir lesiones histolgicamente leves, pero
clnicamente relevantes.
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