MANIFESTACIN DE TESTIGOS DE

F-07-PG13
INCIDENTES

DATOS DEL TESTIGO

Nombres y Apellidos:
Cargo: Empresa:
DATOS DEL INCIDENTE
Nombres y Apellidos de los
Accidentados:
Fecha del Incidente:
Lugar (Labor/Nivel/Zona):
DATOS DEL ENTREVISTADOR
Nombre y Apellidos:
Cargo:

1. INDQUEME SU NOMBRE COMPLETO, OCUPACIN, AOS DE EXPERIENCIA?

2. NRRAME CMO OCURRIO EL INCIDENTE?

3. CULES FUERON LAS RDENES IMPARTIDAS PARA USTED EN ESTE TRABAJO?

4. POR QUE CREE QUE SUCEDI EL INCIDENTE?

5. COMO PODEMOS EVITAR ESTOS INCIDENTES?

6. ALGO MS QUE QUISIERA AGREGAR?

Nombres y Apellidos
del Testigo:

Firma del Testigo:

ndice derecho
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