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Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade
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Catalogao-na-fonte: Organizao Mundial da Sade e a apresentao do material nela contido letra maiscula inicial indica que se trata dum
Biblioteca da OMS: 2010 no signicam, por parte da Organizao produto de marca registado.
Mundial da Sade, nenhum julgamento sobre
Reduo das desigualdades no perodo de Todos os direitos reservados. As publicaes o estatuto jurdico ou as autoridades de A OMS tomou todas as precaues razoveis
uma gerao: igualdade na sade atravs da Organizao Mundial da Sade podem ser qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem para vericar a informao contida nesta
da aco sobre os seus determinantes pedidas a: Publicaes da OMS, Organizao tampouco sobre a demarcao das suas publicao. No entanto, o material publicado
sociais: relatrio nal da comisso para os Mundial da Sade, 20 Avenue Appia, 1211 fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos distribudo sem nenhum tipo de garantia, nem
determinantes sociais da sade. Genebra 27, Sua (Tel: +41 22 791 3264; mapas representam de modo aproximativo expressa nem implcita. A responsabilidade
fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@ fronteiras sobre as quais pode no existir pela interpretao e utilizao deste material
1.Fatores socioeconmicos. 2.Dotao de who.int). Os pedidos de autorizao para recai sobre o leitor. Em nenhum caso se
ainda acordo total.
recursos para cuidados de sade. 3.Acesso reproduzir ou traduzir as publicaes da poder responsabilizar a OMS por qualquer
aos servios de sade. 4.Defesa do paciente. OMS seja para venda ou para distribuio A meno de determinadas companhias prejuzo resultante da sua utilizao.
I.Comisso para os Determinantes Sociais sem ns comerciais - devem ser endereados ou do nome comercial de certos produtos
da Sade. no implica que a Organizao Mundial da A responsabilidade pelas opinies expressas
a Publicaes da OMS, no endereo nesta publicao cabe exclusivamente aos
anteriormente indicado (fax: : +41 22 791 Sade os aprove ou recomende, dando-
ISBN 978 92 4 856370 6 seus autores
4806; e-mail: permissions@who.int). lhes preferncia a outros anlogos no
(NLM classication: WA 525)
mencionados. Salvo erros ou omisses, uma Printed in Portugal.
As denominaes utilizadas nesta publicao
Sugesto de citao Crditos de fotograa Edio Portuguesa
CDSS (2010). Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao. Igualdade na sade OMS/Marko Kokic; OMS/Christopher Black; Traduo: Joo Conceio e Silva
atravs da aco sobre os seus determinantes sociais. Relatrio Final da Comisso para os OMS/Chris De Bode.Os crditos fotogrcos Adaptao grca: Ins de Vilhena
Determinantes Sociais da Sade. Portugal, Organizao Mundial da Sade. detalhados podero ser obtidos junto da
OMS. COMISSO PARA OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE | RELATRIO FINAL
O tema da justia social de importncia vital. Afecta da sua distribuio no espectro social e o grau de
a forma como a populao vive, a consequente proteco prestado em situaes desvantajosas
probabilidade de doena e o seu risco de morte relacionadas com decincias de sade.
prematura. Assistimos ora com surpresa ao aumento No esprito da justia social, a Comisso para os
da esperana mdia de vida e dos nveis de sade em Determinantes Sociais da Sade (Comission on Social
determinadas partes do globo, ora com alarme sua Determinants of Health) foi criada em 2005 pela
reduo noutras regies. Uma menina nascida hoje Organizao Mundial da Sade (OMS) para orientar
pode esperar viver mais de 80 anos caso nasa em a documentao factual sobre as aces a tomar
alguns pases, mas menos de 45 se nascer noutros. com vista ao fomento da igualdade na sade e para
Dentro de um mesmo pas possvel encontrar promover um movimento global para alcanar este
diferenas dramticas no campo da sade, que esto objectivo.
intimamente relacionados com os diferentes graus
de desfavorecimento a nvel social. Diferenas desta Com o avanar do trabalho da Comisso, diversos
magnitude, dentro ou entre pases, simplesmente no pases e agncias tornaram-se seus parceiros,
deveriam existir. procurando enquadrar polticas e programas, atravs
de todo o espectro da sociedade e que inuenciam os
Estas desigualdades na sade, por certo evitveis, determinantes relacionados com a sade e melhoram
surgem por causa das circunstncias em que as a igualdade na sade. Estes pases e parceiros
populaes crescem, vivem, trabalham e envelhecem, integram a vanguarda de um movimento de escala
bem como dos sistemas implementados para lidar global.
com a doena. As condies em que as pessoas
vivem e morrem so, por outro lado, moldadas por A Comisso convoca a OMS e todos os governos
foras de ordem poltica, social e econmica. nacionais para que liderem a aco escala global
sobre os determinantes sociais da sade, com o
As polticas sociais e econmicas tm um impacto objectivo de alcanar a meta da igualdade na sade.
determinante na possibilidade de uma criana crescer essencial que governos, sociedade civil, OMS e outras
e se desenvolver em todo o seu potencial e viver uma organizaes internacionais se juntem no esforo
vida plena ou de a sua vida ser destruda. De modo comum de agir para a melhoria das condies de vida
cada vez mais signicativo, a natureza dos problemas dos cidados do Mundo. Alcanar a igualdade na
relacionados com a sade dos pases ricos e pobres sade dentro de uma gerao possvel, a opo
tende a convergir. O grau de desenvolvimento de uma correcta a tomar e este o momento indicado para o
sociedade, seja rica ou pobre, pode ser avaliado pela fazer.
qualidade da sade da sua populao, pela justia
ndice
SUMRIO EXECUTIVO 1
PARTE 1: ENQUADRAMENTO PARA UMA ABORDAGEM GLOBAL DA IGUALDADE NA SADE 27
Captulo 1: Uma nova agenda global a Comisso para os Determinantes Sociais da Sade 28
Captulo 2: Desigualdade na sade a nvel global urgente agir 31
Captulo 3: Causas e solues 37
Agradecimentos
O trabalho da Comisso foi promovido, informado e Chris Mwikisa (AFRO); Sameen Siddiqi, Susanne Watts e Obrigado, tambm, aos 25 revisores dos relatrios nais
orientado pelo Presidente da Comisso e pelos seus Mohamed Assai (EMRO). Obrigado aos numerosos colegas das redes de conhecimentos e aos comentadores do
Comissrios. na OMS que apoiaram o trabalho da Comisso, incluindo trabalho da Comisso, inclusive aqueles presentes na
os representantes de cada pas, Meena Cabral de Mello, reunio de Vancouver, especialmente Pascale Allotey,
Equipa redactora: Michael Marmot, Sharon Friel, Ruth Bell, Carlos Corvalan, Claudia Garcia-Moreno, Amine Kebe, Sudhir Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey
Tanja AJ Houweling e Sebastian Taylor. A equipa est em Jacob Kumaresan e Erio Ziglio. Gunatilleke e Richard Horton. Trabalhmos de perto com
dvida para com todos aqueles que contriburam para a outros acadmicos e investigadores ao longo da vida da
elaborao do presente relatrio, incluindo Comissrios, Expressamos o nosso reconhecimento aos pases Comisso. Enviamos um obrigado especial para Robert N
Redes de Conhecimento, pases parceiros, prestadores parceiros da Comisso os numerosos departamentos Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg, Tony McMichael,
de servios da sociedade civil e colegas na Organizao e executivos governamentais que apoiaram o projecto Richard Suzman, Elizabeth Waters e Susan Watts.
Mundial da Sade (OMS) em Genebra. Agradecimentos com ideias, orientao especializada e crtica de grande
especiais so enviados para Ron Labonte, Don Matheson, valor, bem como nanceiramente. Em particular Fiona O Simpsio Sobre Sade Indgena (Indigenous Health
Hernan Sandoval (Conselheiro Especial da Comisso) e Adshead e Maggie Davies (Inglaterra e Reino Unido); David Symposium) realizado em Adelaide (Austrlia), o Encontro
David Woodward. Butler-Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball e Heather Fraser das Trs Cidades (Three Cities Meeting), em Londres (Reino
(Canad); Maria Soledad Barria, Pedro Garcia, Francisca Unido), e a reunio em Nova Orlees (Estados Unidos da
O Secreteriado da Comisso (University College London) Infante, Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss, Alberto Pellegrini Amrica) forneceram Comisso concluses e provas
foi conduzido por Sharon Friel. Os membros da equipa Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan Sadrizadeh, valiosas. Particularmente, obrigado a Nancy Adler, Clive
incluem Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity Alireza Olyaee Manesh (Repblica Islmica do Iro); Stephen Aspin, Sue Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh
Porritt, Elaine Reinertsen e Sebastian Taylor. O Secretariado Muchiri (Qunia); Paulo Ivo Garrido, Gertrudes Machatine Fahey, Gail Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford,
da Comisso (OMS) foi conduzido por Jeanette Vega (Moambique); Anna Hedin, Bernt Lundgren, Bosse Mick Gooda, Sandra Grifn, Shane Houston, Adam Karpati,
(2004-2007) e Nick Drager (2008). O pessoal da OMS, Peterson (Sucia); Palitha Abeykoon, Sarah Samarage Joyce Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol
cujo papel foi determinante na estruturao e conduo (Sri Lanka); Don Matheson, Stephen McKernan, Teresa Tannahill, Dawn Walker e David Williams.
das orientaes de trabalho da Comisso, so: Erik Blas, Wall (Nova Zelndia); e Ugrid Jindawatthana, Amphon
Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson Milintangkul (Tailndia). As reunies no Brasil, Canad, Chile, China, Egipto,
(consultor), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana, ndia, Repblica Islmica do Iro, Japo, Qunia, Sua e
Sarah Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine e Eugenio Agradecemos aos prestadores de servios da sociedade Estados Unidos da Amrica no teriam sido possveis sem
Raul Villar Montesinos. O restante pessoal inclui: Elmira civil que documentaram o trabalho da Comisso e o apoio dos respectivos dirigentes polticos, executivos
Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas-Nolan, Ahmad empregaram a sua base factual para promover uma governamentais, gabinetes da OMS, acadmicos e pessoal
Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana, Susanne abordagem sade e igualdade na sade fundamentada das organizaes no governamentais que nos auxiliou
Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan, Amit nos determinantes sociais a nvel global: Diouf Amacodou, durante as visitas.
Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina Francoise Barten, Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma
Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck e Masaiganah, Alicia Muoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim A Comisso e os seus diferentes campos de trabalho
Michel Thieren. Shukrallah, Patrick Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres expressam a sua gratido a todas as agncias e pases
e Walter Varillas. que prestaram apoio nanceiro, incluindo o Centro de
A OMS apoiou a Comisso de diversas formas. Investigao para o Desenvolvimento Internacional
Agradecemos em particular ao antigo Director Geral JW Estamos grandemente agradecidos a todos os membros (International Development Research Centre), o Instituto
Lee e actual Directora Geral Margaret Chan. A Comisso das redes de conhecimento pela sua dedicao na Open Society, a Agncia Canadiana para a Sade Pblica
agradece ao Director Geral Assistente Tim Evans a compilao e sntese de toda a informao documental (Public Health Agency of Canada PHAC), a Fundao
promoo do seu trabalho dentro da organizao e aos existente a nvel global sobre os determinantes sociais da Purpleville, a Fundao Robert Wood Johnson, o Instituto
Directores Regionais pelo seu apoio constante: Marc sade e da igualdade na sade. Em particular, obrigado Nacional Sueco para a Sade Pblica, o Governo do Reino
Danzon, Hussein Abdel-Razzak Al Gezairy, Nata Menabde, aos dirigentes e coordenadores das bases das redes: Joan Unido e a OMS.
Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang, Mirta Roses Perialgo Benach, Josiane Bonnefoy, Jane Doherty, Sarah Escorel,
e Lus Gomes Sambo. Igualmente, agradecemos aos Lucy Gilson, Mario Hernndez, Clyde Hertzman, Lori Irwin, O relatrio foi editado por Lucy Hyatt, paginado por Ben
centros de aco regionais da OMS: Anjana Bhushan, Heidi Johnston, Michael P Kelly, Tord Kjellstrom, Ronald Murray e pela sua equipa na BMD Graphic Design e os seus
Soe Nyunt-U (WPRO); Chris Brown (EURO); Luiz Galvao, Labont, Susan Mercado, Antony Morgan, Carles Muntaner, ndices foram preparados por Liza Furnival.
Marco Ackerman (PAHO-AMRO); Davison Munodawafa, Piroska stlin, Jennie Popay, Laetitia Rispel, Vilma Santana,
Than Sein (SEARO); Benjamin Nganda, Anthony Mawaya, Ted Schrecker, Gita Sen e Arjumand Siddiqi.
A Comisso para os Determinantes Sociais da A Parte 2 delineia a abordagem da Comisso
Sade foi estabelecida pelo antigo Director Geral relativamente s bases factuais e ao valor
da Organizao Mundial da Sade JW Lee. Foi indispensvel de reconhecer e utilizar a riqueza da
incumbida de recolher, sistematizar e sintetizar a diversidade de diferentes tipos de conhecimentos.
informao factual sobre os determinantes sociais da Descreve os princpios aplicados na seleco dos
sade e o seu impacto nas desigualdades na sade determinantes sociais da sade na investigao e
e de produzir recomendaes para actuao que sugere, atravs de um enquadramento conceptual,
abordassem essas desigualdades. como podem interagir entre si.
Os Comissrios, secretariado e, na realidade, todos As Partes 3, 4 e 5 apresentam em maior detalhe
aqueles de alguma forma relacionados com a as concluses e recomendaes da Comisso.
Comisso estiveram unidos em trs preocupaes: Os captulos da Parte 3 abordam as condies
a paixo pela justia social, o respeito pela de vida quotidianas os aspectos mais visveis do
documentao factual e a frustrao para com a nascimento, crescimento e educao; da vida e do
aco aparentemente insuciente relativamente trabalho; e do uso de servios de cuidados de sade.
aos determinantes sociais da sade. De facto, Os captulos na Parte 4 dedicam-se a condies mais
encontraram-se casos de pases em que se registaram estruturais polticas socioeconmicas que moldam
avanos notveis na sade, alguns dos quais podem o crescimento, a vida e o trabalho; os papis relativos
atribuir-se a aco sobre as condies sociais. Tais do estado e dos mercados na garantia de uma sade
exemplos foram encorajadores. Porm, o espectro de de qualidade e justa; e as condies mais vastas a
desigualdade no campo da sade domina o panorama nvel global que podem ajudar ou bloquear a aco
global. Um objectivo chave da Comisso foi o de local e nacional para a igualdade na sade. A Parte
promover um movimento de escala global sobre os 5 concentra-se na importncia crtica da informao
determinantes sociais da sade e a igualdade na no apenas na investigao convencional, mas
sade. Os sinais da resultantes so encorajadores. nas provas vivas do progresso ou degradao da
Consideramos existir conhecimento suciente para qualidade de vida e da sade, que apenas podem ser
recomendar aco imediata, embora persista a alcanadas atravs do compromisso e as capacidades
necessidade de um programa de investigao activo para com a vigilncia e a monitorizao na igualdade
sobre os determinantes sociais da sade. O relatrio na sade.
nal da Comisso para os Determinantes Sociais Por m, a Parte 6 regressa ao tema das redes sociais
da Sade destaca reas chave das condies de as ligaes regionais sociedade a nvel global, a
vida quotidianas e das causas sociais que lhes so unio crescente de pases parceiros empenhados
inerentes e que as inuenciam em que a aco na promoo da agenda dos determinantes sociais,
necessria. Proporciona uma anlise sobre os os programas de investigao prioritrios e as
determinantes sociais da sade e exemplos concretos oportunidades de mudana ao nvel da administrao
dos tipos de aco que provaram j ser ecientes governativa mundial e das instituies globais que a
na melhoria da sade e da igualdade na sade Comisso construiu e das quais depende o futuro de
em pases de todos os nveis de desenvolvimento um movimento global para a igualdade na sade.
socioeconmico. Os nossos agradecimentos vo, em particular, para o
A Parte 1 apresenta o panorama, estabelecendo empenho e as contribuies que se diriam incansveis
os fundamentos para um movimento global para e imprescindveis dos Comissrios. Na sua orientao
promoo da igualdade na sade atravs da aco e liderana residem os fundamentos de todas a
sobre os determinantes sociais da sade. Ilustra realizaes da Comisso.
a extenso do problema dentro e entre pases,
descreve o que a Comisso entende serem as causas
das desigualdades na sade e indica onde podem Michael Marmot, Presidente
encontrar-se solues.
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade
Comissrios
Michael Marmot William H. Foege Pascoal Mocumbi David Satcher
Frances Baum Yan Guo Ndioro Ndiaye Anna Tibaijuka
Monique Bgin Kiyoshi Kurokawa Charity Kaluki Ngilu Denny Vger
Giovanni Berlinguer Ricardo Lagos Escobar Hoda Rashad Gail Wilensky
Mirai Chatterjee Alireza Marandi Amartya Sen
As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a de sade mental, doenas cardiovasculares e criminalidade.
liberdade para gozar de uma vida prspera e de boa sade est Pelo menos 200 milhes de crianas em todo o Mundo
distribuda de forma desigual dentro e entre sociedades. Esta no alcanam o pleno desenvolvimento do seu potencial
desigualdade pode ser constatada nas condies existentes na (Grantham-McGregor et al., 2007). Da advm implicaes de
primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies grande impacto para a sua sade e para a sociedade em geral.
laborais e de emprego, as caractersticas fsicas do ambiente de
Dados para a aco
trabalho e a qualidade do ambiente natural em que as pessoas
habitam. Dependendo da natureza desses ambientes, diferentes O investimento registado nos ltimos anos constitui um dos
grupos tero experincias diferentes relativas s condies maiores potenciais para a reduo das desigualdades na sade
materiais, apoio psicossocial e opes comportamentais, que no perodo de uma gerao (ECDKN, 2007a). As experincias
as tornam mais ou menos vulnerveis a situaes de sade vividas na primeira infncia (definida como desenvolvimento
deficiente. Do mesmo modo, a estratificao social determina desde a idade pr-natal at aos oito anos de idade) e na
o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com educao inicial e subsequente, estabelecem bases fundamentais
consequncias para a promoo desigual de sade e bem-estar, para a vida inteira (ECDKN, 2007a). As cincias de DPI
preveno de doenas e consecutivo recobro e sobrevivncia. demonstram que o desenvolvimento cerebral altamente
sensvel a influncias externas durante a primeira infncia, com
IGUALDADE DESDE O INCIO efeitos para o resto da vida. Uma nutrio adequada crucial
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) incluindo e comea com a alimentao correcta das mes. Mes e filhos
os domnios fsico, social e emocional e lingustico e cognitivo necessitam de cuidados continuados desde antes da gestao,
tem uma influncia determinante nas possibilidades durante a gravidez e at aos primeiros dias e anos da vida das
subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de crianas (OMS, 2005b). As crianas precisam de ambientes
conhecimentos, da educao e oportunidades profissionais. seguros, saudveis, acolhedores, educativos e dinmicos em
Atravs destes mecanismos, e de forma directa, a primeira que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas,
infncia afecta os riscos de obesidade, m nutrio, problemas como parte do ambiente alargado que contribui para o
110 No portadores
de decincias
Com suplemento
e estimuladas
105
Estimuladas
100 Com suplemento
95
Controlo
90
desenvolvimento das crianas, podem ter um papel vital na As condies quotidianas em que as pessoas vivem tm uma
construo de das capacidades das crianas. necessria um forte influncia na igualdade na sade. O acesso a abrigo e
abordagem mais abrangente da vida, partindo dos programas de habitao de qualidade e a gua limpa e condies sanitrias so
sobrevivncia infantil existentes e expandindo as intervenes direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel
na primeira infncia de modo a incluir o desenvolvimento (UNESCO, 2006a; Shaw, 2004). A crescente dependncia do
social e emocional e lingustico e cognitivo. automvel, as mudanas no uso do territrio para facilitar
o uso do automvel e a crescente inconvenincia de modos
O que urge fazer
de transporte no motorizados tm efeitos devastadores na
Uma abordagem abrangente aos primeiros anos de vida requer qualidade do ar local, emisses de gases de efeito de estufa e
coerncia, empenho e capacidade de liderana nas polticas inactividade fsica (NHF, 2007). O planeamento e concepo
a desenvolver a nvel nacional e internacional. Para alm dos ambientes urbanos tem um impacto de grande relevo na
disso, necessita de um conjunto abrangente de programas de igualdade na sade atravs da sua influncia no comportamento
educao no DPI e servios para crianas de todo o Mundo. e segurana.
Compromisso e implementao de uma abordagem Os equilbrios entre os ambientes rurais e urbanos variam
abrangente infncia, baseando-se nos programas grandemente consoante as regies: de menos de 10% de rea
de sobrevivncia infantil existentes e alargando a urbana no Burundi e Uganda a perto de 100% na Blgica, a
interveno na infncia ao desenvolvimento social e Regio Administrativa Especial de Hong Kong, o Koweit e
emocional e lingustico e cognitivo. Singapura. Os padres de polticas e investimento que reflectem
o paradigma de crescimento de base urbana (Vlahov et al.,
r &TUBCFMFDFSVNNFDBOJTNPJOUFSBHODJBTQBSBBTTFHVSBS 2007) viram comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo
a coerncia de polticas desenvolvidas na rea do populaes indgenas (Indigenous Health Group, 2007),
desenvolvimento na primeira infncia, de modo a que sofrer de um desinvestimento progressivo em infra-estruturas
seja adoptada por todas as agncias uma abordagem e servios, com nveis de pobreza desproporcionais e baixas
abrangente primeira infncia. condies de vida (Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton,
2000), contribuindo em parte para a migrao para centros
r $FSUJDBSTFEFRVFUPEBTBTDSJBOBT
NFTFPVUSPT urbanos que lhes so desconhecidos.
educadores sejam cobertos por um pacote completo
de programas e servios de qualidade sobre a primeira O modelo corrente de urbanizao coloca desafios
infncia, independentemente da sua capacidade financeira. significativos, particularmente os relacionados com as alteraes
climticas cujo impacto maior para os pases de baixo
Alargar a prestao e o mbito da educao para rendimento e por entre subpopulaes vulnerveis (McMichael
incluir os princpios do desenvolvimento na primeira et al., 2008; Stern, 2006). Actualmente, as emisses de gases
infncia (fsico, social e emocional, lingustico e de efeito de estufa so determinadas principalmente pelos
cognitivo). padres de consumo de cidades do mundo desenvolvido. Os
transportes e edifcios contribuem com 21% das emisses
r 'PSOFDFSFEVDBPQSJNSJBFTFDVOESJBEF
de CO2 (IPCC, 2007) e a actividade agrcola responsvel
qualidade e compulsiva a todos os rapazes e meninas,
por cerca de um quinto. No entanto, as colheitas dependem
independentemente da sua capacidade financeira.
largamente das condies climatricas ocorridas. A interferncia
Identificar e eliminar as barreiras para a frequncia
e esgotamento dos sistemas climatricos e a tarefa de reduo
e permanncia de rapazes e meninas no sistema de
das desigualdades na sade a nvel global esto estreitamente
educao e banir taxas de utilizao para a educao
relacionadas.
primria.
O que urge fazer
LOCAIS SAUDVEIS, PESSOAS So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e
SAUDVEIS vizinhanas que assegurem o acesso a bens bsicos, que sejam
socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar fsico
O local onde as pessoas vivem afecta a sua sade e possibilidade e psicolgico e que protejam o ambiente natural.
de gozar de uma vida prspera. Em 2007, pela primeira vez,
a maioria dos seres humanos encontrava-se em ambientes Colocar a sade e a igualdade na sade no centro das
urbanos (WorldWatch Institute, 2007). Perto de 1 bilio desses atenes da administrao e planeamento urbano.
vive em bairros degradados.
r (FSJSPEFTFOWPMWJNFOUPVSCBOPQBSBHBSBOUJSB
Dados para a aco disponibilidade de habitao de custo suportvel; investir
As doenas infecciosas e a m nutrio persistem em na requalificao de bairros degradados, incluindo como
regies e grupos identificados por tudo o Mundo. Porm, a prioridade o abastecimento de gua e condies de
urbanizao est a alterar os problemas de sade das populaes, saneamento, electricidade e pavimentao das vias de
especialmente por entre os pobres urbanos e relativamente comunicao para todos os lares, independentemente da
a doenas no infecciosas, leses violentas ou acidentais e sua capacidade financeira.
morte ou outros impactos derivados de desastres ecolgicos
(Campbell & Campbell, 2007;Yusuf et al., 2001).
5
Prevalncia de sade mental fraca nos trabalhadores manuais em Espanha, por tipo de contracto.
Percentagem
35 Permanente
30 Temporrio
a prazo
25 Temporrio
sem termo
20 Sem contrato
15
10
0
Homens Mulheres
Fonte: Artazcoz et al., 2005.
Variao regional na percentagem de pessoas empregadas que vivem com US$2 por dia ou menos.
100 Mundo
Percentagem
Europa Central e
90
Sudeste Europeu
80 sia Oriental
Sudeste Asitico e Pacco
70
sia Austral
60 Amrica Latina e Carabas
50 Mdio Oriente
Norte de frica
40 frica Subsaariana
30
20
10
0
1997 2002 2007
Os dados de 2007 so estimativas preliminares.
Reimpresso, com permisso do autor, da OIT (2008).
7
PROTECO SOCIAL AO LONGO DE pases, comparativamente com os pases com sistemas que se
concentram na cobrana de impostos aos pobres.
TODO O CICLO DA VIDA
O alargamento da proteco social a toda a populao,
Todos os indivduos precisam de proteco social ao longo dentro dos pases e globalmente, ser um grande passo rumo
de todo o ciclo de vida, enquanto crianas, durante a sua a concretizao da igualdade na sade no perodo de uma
vida activa e em idade avanada. Tambm necessitam de gerao. Isto inclui o alargamento da proteco social a todos
proteco caso sofram choques especficos, tais como doena, os indivduos em situao laboral precria, incluindo emprego
incapacidade e perda de rendimento ou trabalho. informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados.
Dados para a aco Este panorama crtico para os pases pobres, em que a maioria
da populao trabalha no sector informal, assim como para
Nveis baixos de condies de vida so um determinante as mulheres, uma vez que as responsabilidades familiares as
de grande impacto da desigualdade na sade. Influenciam impedem frequentemente de usufruir de benefcios adequados
percursos de vidas inteiras, nomeadamente atravs do sei em sistemas de proteco social. Embora as limitaes das infra-
impacto na DPI. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza estruturas institucionais e da capacidade financeira permaneam
de gerao em gerao so obstculos relevantes na melhoria uma barreira importante em muitos pases, a experincia
da sade da populao e na reduo da desigualdade na sade. registada por todo o Mundo demonstra que possvel criar
Quatro em cada cinco pessoas em todo o Mundo no tm o sistemas de proteco social, mesmo em pases de rendimento
apoio da cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003). baixo.
Os sistemas de proteco social redistributivos, em combinao
com a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera O que urge fazer
no mercado de trabalho, influenciam os nveis de pobreza. A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao
Os sistemas generosos de proteco social universal esto implica que os governos implementem sistemas que
associados com uma melhor sade da populao, incluindo permitam nveis saudveis de condies de vida, abaixo dos
ndices menores de mortalidade excessiva entre os idosos e quais ningum deveria viver por razes que transcendam o
taxas de mortalidade menores nos grupos desfavorecidos. seu controlo. Os programas de proteco social podem ser
Os oramentos para a proteco social tendem a ser instrumentais na concretizao de metas de desenvolvimento,
superiores e, talvez, mais sustentveis nos pases com sistemas em vez de serem dependentes da realizao desses objectivos
de proteco universal implementados; a pobreza e a podem ser meios eficientes para reduzir a pobreza, dos quais as
desigualdade nos rendimentos tendem a ser menores nesses economias locais podem beneficiar.
Generosidade total de polticas de nanciamento familiar e pobreza infantil em 20 pases, por volta de 2000.
Pobreza %
25
USA
20
IRL
ITA
15 AUS GBR CAN
10
NLD
CHE DEU
AUT FRA
BEL
5
SWE
FIN NOR
Polticas de
0 nanciamento
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 familiar %
Valor lquido de nanciamentos transferidos como percentagem de um salrio mdio da produo lquida de um
trabalhador. A linha de pobreza corresponde a 50% da mdia dos rendimentos disponveis.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; FIN = Finlndia;
FRA = Frana; GBR = Reino Unido da Gr-Bretanha e Irlanda do Norte; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; NLD = Pases
Baixos (Holanda); NOR = Noruega; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com permisso da editora, da Lundberg et al. (2007).
Uso de servios de sade materna e infantil bsica pelos quintis econmicos mais baixo e mais elevado,
em mais de 50 pases.
100
Percentagem de grupo de populao abrangido
91.6 Quintil
90 econmico
83.7 mais baixo
80
71.2 Quintil
70 econmico
63.5
60.3 58.9 mais elevado
60 57.0
47.6 48.2
50 39.8
40 37.2
34.5 34.1
27.6
30 26.8
18.7
20
10
0
Cuidado Terapia de Imunizao Tratamento Parto Tratamento Tratamento Uso de
pr-natal reidratao total mdico de assistido mdico mdico contraceptivos
oral IRA de diarreia de febre modernos
(mulheres)
Reimpresso, com permisso da editora, de Gwatkin, Wagstaff & Yazbeck (2005).
9
As desigualdades nas condies de vida quotidianas so A coerncia poltica crucial isto implica que as polticas de
determinadas por estruturas e processos sociais profundos. So diferentes departamentos governamentais se complementem,
sistemticas, produzidas por normas, polticas e prticas sociais em vez de se contradizerem, relativamente produo
que realmente toleram ou promovem a distribuio e o acesso de riqueza e igualdade na sade, por exemplo, polticas
injustos ao poder, riqueza e outros recursos sociais necessrios. econmicas que incentivem activamente a livre produo,
comrcio e consumo de alimentos ricos em gorduras e
IGUALDADE NA SADE PARA TODAS A acares em detrimento da produo de frutas e legumes
POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS contraditria com as polticas de sade, que recomendam o
consumo relativamente baixo de alimentos ricos nos primeiros
Todos os aspectos da governao e da economia tm a grupos e a ingesto elevada de legumes (Elinder, 2005). A aco
capacidade de afectar a sade e a igualdade na sade finanas, intersectorial para a sade desenvolvimento de polticas
educao, habitao, emprego, transportes e sade, apenas para e aco coordenados entre sectores relacionados e externos
mencionar seis deles. A aco concertada em todo o governo, sade pode ser uma estratgia chave para atingir esses
a todos os nveis, essencial para a melhoria da igualdade na objectivos (PHAC, 2007).
sade.
Transcender a aco governamental para envolver a sociedade
Dados para a aco civil e os sectores privado e de voluntariado um passo vital
Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza, na aco para a igualdade na sade. A incluso crescente da
podem melhorar ou degradar a sade e a igualdade na sade participao da comunidade e da sociedade nos processos
(Kickbusch, 2007). O planeamento urbano, por exemplo, que das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas
produza bairros desregrados com pouca habitao de preos da igualdade na sade. A sade o denominador comum
acessveis, com infra-estruturas insuficientes e transportes de diferentes sectores e agentes quer se trate de uma
pblicos irregulares e dispendiosos, faz pouco pela promoo comunidade local que concebe um plano de sade para os
de boas condies de sade para todos (NHF, 2007). Polticas seus membros (Dar es Salaam Programa Cidade Saudvel
pblicas de qualidade podem produzir benefcios na sade de da Repblica Unida da Tanznia) ou o envolvimento da
forma imediata e a longo prazo. totalidade de uma comunidade no planeamento de espaos que
Alteraes em leses na cabea e outras, relacionadas com o uso de bicicleta em provncias Canadianas,
com e sem legislao para obrigao de uso de capacete.
Taxa de "outras" leses,
Taxa de leses por 100,000
40
provncias sem legislao
35 Taxa de "outras" leses,
provncias com legislao
30
Taxa de leses na cabea,
provncias sem legislao
25
Taxa de leses na cabea,
20 provncias com legislao
15
10
0
Ano 94-95 95-96 96-97 97-98
Legislao introduzida nas provncias entre 1995 e 1997.
Reimpresso, com permisso da editora, de Macpherson et al. (2002).
11
A diferena crescente: valor per capita da ajuda de pases doadores, relativo a riqueza per capita, 19602000.
1961=100
PNB per Cap
Percentagem
270
RNB per capita em AOD per Cap
260 2002: $28,500
230
210
180
170 RNB per capita em
160 1960: $11,303
130
110
80
70 Ajuda per capita Ajuda per capita
em 1960: $61 em 2002: $67
60
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Anos
Reimpresso, com permisso da editora, de Randel, German & Ewing (2004).
13
Responsabilidade dos mercados A Comisso v certos bens e servios como direitos humanos
e sociais bsicos acesso a gua potvel e a cuidados de
Os mercados trazem consigo benefcios de sade na forma sade, por exemplo. Tais bens devem ser disponibilizados
de novas tecnologias, bens e servios, bem como nveis de universalmente e independentemente da capacidade financeira
vida superiores. Contudo, a economia de mercado tambm dos utilizadores. Nesses casos, portanto, o sector pblico, em
pode provocar condies negativas para a sade, na forma de vez do mercado aberto, o responsvel pela prestao e acesso
desigualdades econmicas, esgotamento de recursos, poluio adequado aos bens ou servios.
ambiental, condies laborais insalubres e a circulao de bens
perigosos ou pouco saudveis. No que concerne a tanto a garantia do fornecimento dos
bens e servios vitais sade e bem-estar por exemplo, gua,
Dados para a aco cuidados de sade e condies de trabalho dignas como o
A sade no uma mercadoria transaccionvel no mercado; controlo da circulao de mercadorias prejudiciais para a sade
uma questo de direitos e um dever do sector pblico. (por exemplo, tabaco e lcool), as administraes do sector
Como tal, os recursos para a sade devem ser equitativos e pblico tm de ser firmes. As condies laborais e de trabalho
universais. Relativamente a isto, podem identificar-se trs so em numerosos pases, ricos e pobres frequentemente
temas correlacionados: em primeiro lugar, a experincia desiguais, explorativas, insalubres e perigosas. A importncia
constatada demonstra que a comercializao de bens sociais vital, para uma populao e uma economia saudveis, de
vitais, tais como educao e cuidados de sade provoca trabalho e emprego de qualidade requer uma liderana do
desigualdades na sade. A prestao desses bens sociais vitais sector pblico na garantia de um cumprimento progressivo
tem de ser administrada pelo sector pblico, ao invs de ser dos critrios internacionais de trabalho, ao mesmo tempo
deixada a cargo dos mercados; em segundo lugar, tem de haver que assegura o apoio ao crescimento das micro-empresas. Os
uma liderana no sector pblico para uma regulao real de mecanismos de administrao globais tal como a Conveno-
produtos, actividades e condies que degradem a sade ou Quadro para o Controlo do Tabaco so necessria com
conduzam a desigualdades na sade; juntas, esta duas dimenses crescente urgncia, medida que o mercado expande e acelera
significam que em terceiro lugar a avaliao competente e a circulao e o acesso a mercadorias prejudiciais sade.
regular do impacto da igualdade na sade de todas as polticas Produtos alimentares transformados e lcool so dois candidatos
implementadas e instrumentos de regulao do mercado deve por excelncia a controlos globais, regionais e nacionais mais
ser institucionalizada aos nveis nacionais e internacional. fortes.
Custo da gua em Joanesburgo. A estrutura de subsdios existente (linha na) favorece os consumidores mais
ricos (e permite o uso excessivo), enquanto que a estrutura ideal de tarifas (linha espessa) favorece fornecimento
subsidiado adequado aos consumidores mais pobres com desincentivos para consumos mais elevados.
Joanesburgo
Tarifrios Actuais (Rand/kl)
10
Ideal por a.f.
9
de 10
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101
Consumo (kl/ms)
a.f. = agregado familiar.
Reimpresso, com a permisso do autor, de GKN (2007).
15
Em dcadas recentes, sob o efeito da globalizao, a integrao real. A responsabilidade social corporativa pode ser um vector
dos mercados sofreu um aumento, o que se manifesta em valioso, mas ainda falha na demonstrao desse potencial. A
novos sistemas de produo, incluindo mudanas significativas responsabilidade corporativa pode bem constituir uma base
nas condies de trabalho, emprego e contratao, expanso slida a partir da qual construir uma relao responsvel e
das reas de acordos econmicos internacionais e globais colaborativa entre o sector privado e o interesse pblico.
e na comercializao acelerada de bens e servios alguns
O que urge fazer
dos quais certamente benficos para a sade, outros com
efeitos desastrosos. A Comisso apela aos pases participantes Institucionalizar a considerao do impacto da sade
para a aplicao de cautela na ponderao de novos e da igualdade na sade nos acordos econmicos
compromissos relativos a polticas econmicas de comrcio e na elaborao de polticas, tanto a nvel nacional
e investimento globais, regionais e bilaterais. Antes do acordo como internacional.
de tais compromissos, vital a compreenso do impacto do
enquadramento existente na rea da sade, dos determinantes r *OTUJUVDJPOBMJ[BSFSFGPSBSBTDBQBDJEBEFTUDOJDBTQBSBB
sociais da sade e da igualdade da sade. Para alm disso, a avaliao do impacto da igualdade na sade em todos os
avaliao dos impactos na sade ao longo do tempo sugere acordos econmicos nacionais e internacionais.
claramente que a flexibilidade, que permita aos pases alterar
o seu compromisso para com os acordos internacionais caso r 3FGPSBSBSFQSFTFOUBPEPTBHFOUFTEBTBEFFNUPEBTBT
estes tenham um impacto adverso na sua sade ou igualdade na negociaes sobre polticas nacionais e internacionais.
sade, dever ser estabelecida partida, definindo-se critrios Reforar o papel primrio do Estado na prestao
transparentes para despoletar as alteraes consequentes. de servios essenciais para a sade (tais como gua
A administrao do sector pblico no substitui as potvel e saneamento) e na regulamentao de bens
responsabilidades e capacidades dos restantes agentes: a e servios com impacto notvel na sade (tais como
sociedade civil e o sector privado. Os agentes do sector privado o tabaco, lcool e alimentos).
so influentes e possuem o poder necessrio para contribuir
em muito para a igualdade na sade a nvel global. At data,
porm, as iniciativas como as afectas responsabilidade social
corporativa tm mostrado provas limitadas do seu impacto
22 pases industrializados 80
10 pases em transio 76
8 pases na Amrica
73
Latina e Carabas
4 pases na 70
frica Subsaariana
0 20 40 60 80 100
Proporo dos salrios de mulheres comparativamente com os salrios dos homens, externos agricultura
Reimpresso, com a permisso do autor, de UNICEF (2006).
6 Universidade
5 Elevado
Mdio
4
Elementar
3
0
Homens Mulheres
Fonte: Son et al., 2002.
19
0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000
Perodo
Reimpresso, com a permisso da editora, de Moser, Shkolnikov & Leon (2005).
protocolo regular em toda a elaborao de polticas; garantir r Investir na investigao: Comprometer-se na investigao e
formao dos profissionais e elaboradores de polticas sobre desenvolvimento do tratamento de doenas negligenciadas
os determinantes sociais da sade; e sensibilizar o pblico em e associadas aos pobres e partilhar conhecimento em
geral para os determinantes sociais da sade. reas potencialmente vitais (tais como a patente de
medicamentos).
Sociedade civil
A incluso do indivduo na sociedade em que vive vital para Instituies de investigao
os aspectos materiais, psicossociais e polticos da capacitao O conhecimento da situao global, regional, nacional
que constitui a base do bem-estar social e a igualdade na sade. e local da sade, do que pode ser feito para melhorar esse
Como membros da comunidade, defensores dos movimentos panorama e do que funciona eficazmente para alterar a
populares, prestadores de servios e programas e supervisores desigualdade na sade nos determinantes sociais da sade
do desempenho, os agentes da sociedade civil da escala uma preocupao central da Comisso e est na base de todas
global local constituem uma ponte vital entre as polticas e as suas recomendaes. uma necessidade premente. Mas, mais
planos e a realidade da mudana e melhoria das vidas de todos. que mero exerccio acadmico, a investigao necessria para
Atravs do auxlio da organizao e promoo de diferentes gerar novos entendimentos e para divulgar essa compreenso
vozes de diferentes comunidades, a sociedade civil pode ser de formas acessveis de forma prtica para todos os parceiros
um defensor feroz da igualdade na sade. Muitas das aces acima enumerados. A investigao sobre e o conhecimento
enumeradas sero, pelo menos em parte, o resultado da presso dos determinantes sociais da sade e das formas de aco para
e do encorajamento exercidos pela sociedade civil; muitas das a igualdade na sade continuar a depender das colaboraes
metas rumo ao objectivo de alcanar a igualdade na sade entre acadmicos e profissionais em exerccio, mas tambm
dentro de uma gerao sero marcadas cumpridas ou falhadas depender de novas metodologias reconhecendo e aplicando
pela observao atenta dos agentes da sociedade civil. Esta um leque diverso de informao documental, reconhecendo
pode desempenhar um papel importante nas aces sobre os o desequilbrio de gnero nos processos de investigao e
determinantes sociais da sade: reconhecendo o valor acrescentado das redes de conhecimento
r Participao nas polticas, planeamento, programas e avaliao: e comunidades agora desenvolvidas a nvel global. A aco neste
Participar na elaborao de polticas, planeamento, campo inclui:
cumprimento dos programas e avaliao sobre os r Gerar e difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais
determinantes sociais da sade, desde o nvel global, passando da sade: Assegurar que o financiamento da investigao
por fruns intersectoriais, ao nvel local de avaliao, atribudo ao trabalho sobre o tema dos determinantes
prestao de servios e apoio; monitorizar a qualidade, sociais da sade; apoiar o trabalho intersectorial multilateral,
equidade e impacto dos servios prestados. nacional e local e do observatrio global da sade, atravs
r Monitorizao do desempenho: Monitorizar, relatar e promover do desenvolvimento e teste dos indicadores e da avaliao
sobre os determinantes sociais da sade especficos, tais como de impacto de intervenes sobre os determinantes
a melhoria dos servios prestados em bairros degradados, sociais da sade; estabelecer e expandir as redes virtuais
condies de emprego formal e informal, trabalho infantil, e os sistemas informatizados, sob o princpio de acesso
direitos das populaes indgenas, igualdade de gnero, universal, orientado para a maximizao da acessibilidade em
servios de sade e educao, actividades corporativas, contextos de baixo, mdio e alto rendimento; contribuir para
acordos de comrcio e proteco ambiental. a inverso do fenmeno de fuga de crebros de pases de
baixo e mdio rendimento; abordar e eliminar desigualdades
Sector privado de gnero nas equipas, propostas, concepes, actividades e
O sector privado tem um impacto profundo na sade e relatrios de investigao.
bem-estar. Ainda que a Comisso enfatize o papel central
da liderana do sector pblico na aco para a igualdade
na sade, isso no implica menosprezar a importncia das
actividades do sector privado. Porm, implica a necessidade
de reconhecimento de impactos potencialmente adversos e a
necessidade de responsabilidade na regulao no que respeita a
esses impactos. Paralelamente ao controlo de efeitos indesejveis
na sade e na igualdade na sade, a vitalidade do sector privado
tem muito a oferecer que poder melhorar a sade e o bem-
estar. As aces possveis incluem:
r Reforar a responsabilizao: Reconhecer e respeitar acordos,
normas e cdigos internacionais de prtica de emprego;
assegurar condies laborais e de emprego justas para
homens e mulheres; reduzir e erradicar o trabalho infantil
e assegurar o respeito de normas de sade e segurana;
apoiar oportunidades vocacionais e de formao como
parte das condies de emprego, com particular nfase
para as oportunidades para as mulheres; e assegurar que
as actividades e servios do sector privado (tais como
a produo e certificao de medicamentos vitais e a
facultao de sistemas de seguros de sade) contribuem ao
invs de debilitarem a igualdade na sade.
POSSVEL REDUZIR AS
DESIGUALDADES EXISTENTES NO
PERODO DE UMA GERAO?
Esta pergunta possvel reduzir as desigualdades existentes no
perodo de uma gerao? tem duas respostas possveis, ambas
bastante claras. Se persistirmos no panorama actual, no ser de
todo possvel. Se existir uma vontade real de mudana, se existir
a viso para a criao de um Mundo melhor e mais justo em
que as hipteses de vida do indivduo e a sua prosperidade no
sejam ditadas pelo acaso de onde nasam, a cor da sua pele ou
a falta de oportunidades ao dispor dos seus pais, a resposta ser:
podemos ir longe nessa direco.
A aco possvel, como demonstrado ao longo do presente
relatrio. Porm, importa implement-la de forma homognea
em todos os determinantes em todos os campos de aco
acima descritos , atacando a desigualdade estrutural a par
da garantia de um bem-estar mais imediato. Para o alcanar,
sero necessrias mudanas, comeando pelo incio de vida
e agindo sobre todo o ciclo de vida. Ao apelar reduo das
desigualdades numa gerao, no prevemos a eliminao do
gradiente social ou das diferenas dramticas entre pases em
trinta anos. Contudo, as provas observadas, produzidas neste
Relatrio Final, tanto sobre a celeridade com que a sade pode
melhorar como sobre os meios necessrios para alcanar essa
mudana, encorajam-nos relativamente possibilidade de uma
reduo significativa das desigualdades.
Esta uma luta a longo prazo, que requer investimento
imediato, com alteraes considerveis nas polticas sociais,
acordos comerciais e aco poltica. No centro desta aco
dever estar a capacitao das populaes, comunidades e pases
que actualmente no tenham a possibilidade de exercer a sua
contribuio. O conhecimento e os meios para a mudana
existem e so compilados no presente relatrio. Falta a vontade
poltica para a implementao dessas alteraes eminentemente
difceis mas exequveis. A inaco seria vista, em dcadas
futuras, como um falhano de grande escala na aceitao da
responsabilidade depositada sobre os ombros de todos ns.
25
CAPTULO 1
Uma nova agenda global a Comisso
para os Determinantes Sociais da Sade
As crianas tm uma esperana de vida totalmente diferente, ao mais alto padro possvel de sade est garantido pela
dependendo do pas onde nascem. No Japo ou na Sucia, Constituio da Organizao Mundial da Sade (OMS) e
podem esperar viver mais de 80 anos; no Brasil, 72 anos; na por numerosos tratados internacionais (UN, 2000a). Contudo,
ndia, 63; e em muitos pases africanos, menos de 50 anos. o rigor com que estes direitos so cumpridos nos vrios
Entre pases, a diferena nas perspectivas de vida significativa pases notoriamente dspar. A desigualdade a nvel social ,
e notria em todos eles, mesmo nos mais ricos. O equilbrio actualmente, responsvel pela morte de pessoas em grande
entre a pobreza e a riqueza pode ser diferente nos pases escala.
de baixo rendimento, mas no deixa de ser verdade que os
indivduos mais ricos prosperam e os mais pobres no. UMA NOVA AGENDA PARA A SADE,
Este panorama no tem de existir e no correcto que persista. IGUALDADE E DESENVOLVIMENTO
No uma infeliz conjugao de acontecimentos aleatrios, A Comisso parte do pressuposto de que no existe uma razo
nem a diferena no comportamento individual que mantm biolgica para que uma menina oriunda de determinada parte
continuamente o nvel da sade de alguns pases e grupos do mundo, por exemplo do Lesoto, tenha uma esperana de
populacionais abaixo do de outros. injusto que existam vida nascena (EVN) mais curta em cerca de 42 anos do
diferenas sistemticas nas condies sanitrias, que sejam que uma menina que, por seu lado, nasa no Japo. Da mesma
passveis de evitar atravs de uma aco razovel a nvel global maneira que no h necessariamente uma razo biolgica
e dentro da prpria sociedade. A isto, a Comisso designa por para haver uma diferena na EVN de 20 anos ou mais, entre
desigualdade na sade. grupos sociais dentro do mesmo pas. A Comisso acredita
que, alterando-se os determinantes sociais da sade, haver
IGUALDADE NA SADE E OS melhorias significativas na igualdade das condies sanitrias.
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE O objectivo principal da Comisso de que as desigualdades
Tradicionalmente, as sociedades sempre olharam para o sector na sade sejam reduzidas no perodo de uma gerao. Reflecte
da sade com o intuito de lidar com as questes acerca da a ideologia da Comisso de que a aco, a nvel social, poltico
sade e da doena. Sem dvida que a m distribuio de e econmico, levaria a uma enorme reduo das diferenas nas
cuidados de sade, ou seja, a falha na sua prestao a quem mais condies de sade dentro e entre pases. No quer isto dizer
deles precisa, um dos determinantes sociais da sade. Mas o que o nvel de sade dos pases melhore radicalmente ou que
enorme nus da doena, responsvel pelo nmero avassalador as grandes diferenas entre eles desapaream dentro de 30 anos,
de mortes prematuras, tem origem em grande parte devido mas implica que se coloquem no topo da lista de prioridades
s condies nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, as enormes desigualdades a nvel mundial, para que possam
trabalham e envelhecem, condies essas, que em conjunto, ser combatidas atravs da aco global, regional e nacional. As
lhes conferem a liberdade necessria para viver as suas vidas que provas apresentadas neste relatrio, quer da velocidade qual
prezam (Sen, 1999; Marmot, 2004). se registam melhorias na sade, quer dos meios necessrios
As condies de vida ms e desiguais so, por sua vez, uma para conseguir tal mudana, encoraja a Comisso no sentido de
consequncia das condies estruturais mais profundas, que que de facto possvel superar as desigualdade na sade, mas
em conjunto, mostram a maneira como as sociedades esto tambm que tal implica aco imediata.
organizadas: polticas e programas sociais fracos, acordos TRS PRINCPIOS DE ACO PARA
econmicos injustos e poltica de m qualidade. Estes agentes
estruturais operam dentro dos pases ao abrigo da autoridade ATINGIR A IGUALDADE NA SADE
dos respectivos governos, mas tambm entre pases, graas ao A anlise da Comisso, seguindo os determinantes sociais de
efeito da globalizao. Esta combinao txica de ms polticas, sade acima resumidos, conduz a trs princpios de aco:
economia e poltica , em grande parte, responsvel pelo facto
de a maior parte da populao mundial no beneficiar da boa 1 Melhorar as condies de vida diria as
sade que biologicamente possvel. As condies de vida circunstncias nas quais as pessoas nascem,
dirias, elas prprias o resultado destes agentes estruturais, crescem, vivem, trabalham e envelhecem.
formam em conjunto os determinantes sociais da sade.
2 Abordar a desigual distribuio de poder, riqueza
A correco destas desigualdades uma questo de justia
e recursos os agentes estruturais destas
social. Reduzir a desigualdade nas condies de sade , para a
condies de vida diria global, nacional e
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (doravante
localmente.
designada por a Comisso), um imperativo tico. O direito
CAPTULO 1 UMA NOVA AGENDA GLOBAL
29
1
Sociedade civil refere-se esfera de aco colectiva voluntria em torno de interesses, objectivos e valores comuns. Teoricamente, as suas formas
institucionais so diferentes das do Estado, famlia e mercado, embora na prtica, as fronteiras entre estas dimenses sejam complexas. Incluem-se
frequentemente na sociedade as organizaes de caridade, as organizaes no-governamentais para o desenvolvimento, grupos comunitrios, organizaes
para os assuntos femininos, religiosas, profissionais, sindicatos, grupos de auto-ajuda, movimentos sociais, associaes comerciais, coligaes e grupos de
advocacy.
CAPTULO 2
Desigualdade na sade a nvel global urgente agir
Figura 2.1: Diferena das taxas de mortalidade infantil entre pases e nos pases, pela educao da me.
Taxa de mortalidade infantil por 1000 nados vivos
160
140
Sem educao
120
100
80
60
40
Secundria ou mais elevada
20
0
Er u
Jo mbia
tn a
nd e
Do ilip s
nic s
E na
Ma sia
b a os
Ne a
Ga l
Ma Bo na
g a
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lad l
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Ug oto
Bu mb a
na ja
Ma so
Z lui
N a
Ru ger
Ni da
Gu ia
Mo Ch n
mb e
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on o
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ng ga
ca F ura
mi ina
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an
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H
s
rd
l
m
Co
S
bli
Un
p
ca
Re
bli
p
Re
DESIGUALDADE NA SADE
As doenas cardiovasculares (DCVs) so a principal causa
de morte em todo o mundo. Estima-se que cerca de 17,5
A Esperana de Vida Nascena (EVN) por entre as
milhes de pessoas tenham morrido de DCVs em 2005, o
populaes indgenas australianas substancialmente mais
que representa 30% de todas as mortes mundiais. Mais de
baixa (59,4 anos para os homens e 64,8 anos para as mulheres
80% das mortes por DCV ocorrem em pases de rendimento
no perodo entre 1996 e 2001) do que a dos restantes
baixo e mdio (OMS, sd, a).
australianos (76,6 e 82,0 anos respectivamente para o perodo
entre 1998 e 2000) (Comissrio para a Justia Social para os
Aborgenes e os Ilhus do Estreito de Torres, 2005). 80% de todos os diabticos vivem em pases de rendimento
baixo e mdio. provvel que as mortes devido diabetes
aumentem mais de 50% nos prximos 10 anos, se no forem
Na Europa, o risco de mortalidade excessiva entre os adultos
tomadas medidas urgentes (OMS, sd, c).
de meia idade nos grupos socioeconmicos mais baixos,
varia entre os 25% e os 50% e chegando mesmo aos 150%
(Mackenbach, 2005). Os problemas de sade mental iro tornar-se cada vez
mais importantes. Estima-se que os distrbios unipolares
depressivos sejam a principal causa de doena nos pases ricos
As desigualdades na sade sanitrias verificam-se sobretudo
em 2030 e que sero a segunda e terceira causa nos pases
por entre os indivduos mais velhos. A prevalncia de
rendimento baixo e mdio, respectivamente (Mathers &
doenas incapacitantes crnicas entre os homens europeus
Loncar, 2005).
com mais de 80 anos de 58,8% entre os menos instrudos,
contra 40,2% nos que tm um nvel de formao superior
(Huisman, Kunst & Mackenbach, 2003). O risco de mortalidade materna de 1 em 8 no Afeganisto,
mas de apenas 1 em cada 17.400 na Sucia (OMS et al.,
2007).
Nos Estados Unidos da Amrica, 886.202 mortes
poderiam ter sido evitadas entre 1991 e 2000, se as taxas de
mortalidade entre caucasianos e afro-americanos tivessem Na Indonsia, a taxa de mortalidade materna trs a quatro
sido equilibradas. Isto contrasta com as 176.633 vidas salvas vezes superior entre as mulheres pobres, em comparao com
graas aos avanos da medicina (Woolf et al., 2004). as ricas (Graham et al., 2004).
Figura 2.2: Taxa de mortalidade em crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados-vivos,
por nvel de riqueza do agregado familiar.
200
O mais pobre
Menos pobre
150
Mdio
Menos rico
100
O mais rico
50
0
Uganda ndia Turquemenisto Peru Marrocos
2000/01 1998/99 2000 2000 2003/04
O gradiente social no exclusivo dos pases mais pobres. A Figura 2.3 apresenta dados nacionais para algumas reas do
Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales) para indivduos classicados de acordo com os nveis de pobreza dos bairros. Como se
pode vericar, a taxa de mortalidade varia de modo contnuo de acordo com os nveis de pobreza (Romeri, Baker & Grifths,
2006). A variao grande: a diferena na mortalidade entre os mais e os menos pobres mais de 2.5 vezes.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
33
Figura 2.3: Taxas de mortalidade, ajustadas idade, para todas as causas de morte por vigsimo de pobreza,
idades entre 15 - 64 anos, 1999 - 2003, Reino Unido (Inglaterra e Pas de Gales).
Inglaterra e Pas de Gales Homens
600
Taxa por 100,000 habitantes
Mulheres
500
Homens
400
300
Mulheres
200
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Menos pobres Vigsimo de pobreza Mais pobres
Linhas interrompidas representam a taxa de mortalidade para homens
e mulheres em algumas reas do Reino (Inglaterra e Pas de Gales).
Figura 2.4: Taxas de mortalidade de crianas com idade inferior a 5 anos, por 1000 nados vivos,
pases seleccionados, 1970 e 2006
350
por 1000 nados vivos
1970
300 2006
250
200
150
100
50
0
a
ed lic
r
ria
na
ia
Ho co
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os A Vi sil
a M Re e
Co sia
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lav nt etn
Tu
Er
Ni
sta
Po
g
Ju
Contudo, assim como a situao pode melhorar com grande velocidade, pode tambm deteriorar-se rapidamente. No perodo de 30
anos entre 1970 e 2000, a mortalidade infantil diminuiu tanto na Federao da Rssia como em Singapura. Por outro lado, a
esperana de vida nascena aumentou 10 anos em Singapura e caiu 4 anos na Federao da Rssia. A diferena surgiu devido ao
aumento da mortalidade de adultos na Federao da Rssia, um aumento por sua vez associado s alteraes de "terapia de choque"
nos sistemas poltico, econmico e social do pas, a partir de 1992. A Figura 2.5 demonstra quo depressa a magnitude do gradiente
social em sade pode mudar para o pior, tambm relacionado com o nvel de educao atingido.
CAPTULO 2 DESIGUALDADE NA SADE A NVEL GLOBAL
35
A desigualdade na sade, como demonstrado pelos dados acima Mas tal como as coisas podem melhorar com surpreendente
apresentados, uma preocupao geral em todos os pases do velocidade, tambm podem piorar com igual rapidez. Nos 30
mundo. Essa preocupao torna-se ainda mais urgente, quando anos entre 1970 e 2000, a taxa de mortalidade infantil estava
se nota um padro cada vez mais convergente entre pases, no em queda, quer na Federao Russa, quer em Singapura.
que respeita aos problemas de sade e s respectivas solues. Se Contudo, a EVN aumentou 10 anos em Singapura e diminuiu
os pases mais pobres so flagelados pelas doenas infecciosas, 4 anos na Federao Russa. Esta divergncia deve-se ao
bem como as no infecciosas e os acidentes, noutras zonas do aumento da mortalidade adulta na Federao Russa, associado
mundo predominam sobretudo as doenas no infecciosas a mudanas de terapia de choque nos sistemas poltico,
(OMS, 2005c). As causas das doenas cardiovasculares, cancro econmico e social do pas a partir de 1992. A Figura 2.5
e diabetes so as mesmas, onde quer que surjam e, portanto, mostra a rapidez com que a magnitude do gradiente social da
a aco necessria para as combater ser logicamente similar, sade pode piorar, segundo o nvel de educao obtido.
tanto nos pases ricos como nos pobres. O panorama mundial
das doenas infecciosas e no infecciosas obriga a um CONSTRUIR SOBRE UMA BASE SLIDA:
enquadramento concertado para a actuao na sade escala EXPERINCIA HISTRICA
global.
O planeamento de uma actuao global para a igualdade na
POSSVEL REDUZIR AS sade, ao abrigo da rubrica dos determinantes sociais da sade
algo novo, mas as ideias por detrs deste projecto no o so.
DESIGUALDADES NA SADE NO Sob uma designao ou outra, existe j uma vasta experincia
PERODO DE UMA GERAO? no que toca s actuais preocupaes actuais. Ao longo dos
As diferenas em termos de sade acima ilustradas so grandes, sculos, as aces colectivas, tais como a emancipao feminina,
pelo que o objectivo de querer reduzir a desigualdade na sade o direito de voto universal, o movimento pelos direitos laborais
no perodo de uma gerao pode parecer pouco credvel. e dos direitos civis contriburam para a melhoria das condies
A verdade que a sade pode mudar radicalmente num de vida e trabalho de milhes de pessoas por todo o mundo.
intervalo de tempo surpreendentemente curto. Existindo Embora no tivessem uma preocupao explcita com a sade,
igualdade de condies sanitrias, as piores condies podem estes movimentos melhoraram a possibilidade de as pessoas de
melhorar, o que comprovado pelos dados disponveis. Uma todo o mundo gozarem de uma vida mais prspera.
taxa de mortalidade infantil de 50 por cada 1000 nados vivos A boa sade de que gozam os pases nrdicos h muito que
inaceitavelmente alta, mas era a registada na Grcia e em atrai ateno. A anlise da melhoria da sade nestes pases desde
Portugal h 40 anos (grfico 2.4). Os dados mais recentes os finais do sculo XIX, enfatizou a importncia dos direitos
mostram que estes dois pases esto pouco acima da taxa da civis, polticos e sociais (Lundberg et al. 2007). Alguns aspectos
Islndia, Japo e Sucia. O Egipto talvez o melhor exemplo importantes da experincia nrdica incluem o compromisso
duma rpida melhoria, passando de 235 para 35 por cada 1000 com polticas universalistas, baseadas na igualdade de direito a
nados vivos em 40 anos, o que significa que regista actualmente regalias e servios, emprego para todos, igualdade entre sexos e
uma taxa inferior da Grcia ou Portugal de h 40 anos. baixos nveis de excluso social. Isto est relacionado com uma
60
Mulheres
55
50 Homens
45
40
1980 1985 1990 1995 2000
Educao obtida: elementar (crculos brancos), intermdia (tringulos), e universitria (crculos azuis).
Reimpresso, com permisso da editora, da Murphy et al. (2006).
distribuio de rendimentos relativamente igualitria e com pacote de polticas econmicas orientadas para o mercado,
a ausncia de grandes diferenas nos padres de vida entre os incluindo uma significativa reduo do papel do Estado, bem
indivduos e os grupos sociais. como a diminuio dos gastos e investimento pblico, passou a
Alguns pases pobres, como a Costa Rica, a China, a ndia (no seguir-se um diferente modelo de desenvolvimento a partir da
Estado de Kerala) e o Sri Lanka atingiram um bom nvel de dcada de 1980. Esse modelo tem sido alvo de muitas crticas
sade, acima de todas as expectativas, tendo em conta o nvel bem merecidas. Os programas de ajustamento estrutural,
econmico nacional. Isto indica claramente que uma sade seguindo as directrizes do Consenso de Washington, tinham e
boa e equitativa no depende de um nvel de riqueza nacional continuam a ter, sob a forma de outras polticas e programas,
relativamente alto. Cuba outro bom exemplo. As lies a uma dependncia extrema dos mercados para a soluo dos
aprender com estes pases enfatizam a importncia de cinco problemas sociais, o que j provou ser prejudicial. Tambm j
factores polticos comuns (Irwin & Scali, 2005): foi demonstrado que o conjunto de princpios econmicos
que so promovidos nos pases de rendimento baixo no so
r DPNQSPNJTTPIJTUSJDPQBSBDPNBTBEFFORVBOUPPCKFDUJWP os mesmos que se promovem nos pases de rendimento alto
social; (Stiglitz, 2002; Stiglitz, 2006).
r CFNFTUBSTPDJBMPSJFOUBEPQBSBPEFTFOWPMWJNFOUP Os proponentes da sade para todos no desapareceram.
r QBSUJDJQBPEBDPNVOJEBEFOPTQSPDFTTPTEFEFDJTP Continuam a ser bastantes e a fazer ouvir a sua voz por todo o
respeitantes sade; mundo. O movimento pelos CPS tem fortes apoiantes. Alis,
os CPS tm um papel central na agenda actual da OMS e so
r DPCFSUVSBVOJWFSTBMEFTFSWJPTEFTBEFQBSBUPEPTPT
o tema do Relatrio Mundial de Sade de 2008. A Carta de
grupos sociais;
Otava sobre Promoo da Sade de 1986 e a sua ratificao
r MJHBFTJOUFSTFDUPSJBJTQBSBBTBEF de 2005 em Banguecoque, apresentavam uma viso global
Fundada em 1948, a OMS personificava uma nova viso da de aco de sade pblica e a importncia da abordagem
sade mundial, definindo a sade como uma situao de dos determinantes sociais (OMS, 1986, Catford, 2005). O
total bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia movimento mdico-social da Amrica Latina, os Cuidados
de doena ou enfermidade. 30 anos depois, em 1978, a de Sade Primrios Orientados para a Comunidade que
comunidade de naes voltou a reunir-se em Alma-Ata, onde surgiram na frica do Sul pr-apartheid (Kark & Kark, 1983)
o Director-Geral de ento, Halfdan Mahler anunciou que e se difundiram pelo Canad, Israel, Estados Unidos e Reino
a sua ideia de Sade para Todos implicava tanto derrubar Unido (Pas de Gales) (Abramson, 1988), o movimento de
os obstculos sade, quanto a soluo dos problemas sade comunitria nos Estados Unidos (Geiger, 1984; Geiger,
estritamente mdicos. A Declarao de Alma-Ata (OMS & 2002; David et al., 1999), Canad (Hutchinson, Abelson &
UNICEF, 1978) promoveu os Cuidados de Sade Primrios Lavis, 2001) e Austrlia (Baum, Fry & Lennie, 1992; Baum,
(CSP) como o meio principal para atingir uma sade global 1995), o Village Health Worker (Programa Rural de Sade
boa e igualitria no apenas os servios de sade de nvel no Trabalho) (Sanders, 1985), o Peoples Health Movement
primrio (embora esses fossem bastante importantes), mas (Movimento de Sade Popular), o Comentrio Geral sobre
antes um modelo de sistema de sade que interviesse tambm o Direito Sade e a viso social alargada das MDMs, todos
nas causas sociais, econmicas e polticas subjacentes s ms reafirmam a importncia central da sade, a necessidade de
condies de sade. uma aco participativa e social para a sade e o valor humano
fundamental que a igualdade na sade (Tajer, 2003; PHM,
Contudo, nas dcadas seguintes, raramente se viu ser posto em 2000; NU, 2000a, NU, 2000b). A Comisso expressa a sua
prtica um modelo social de sade (Irwin & Scali, 2005). Nem gratido para com todos estes movimentos e baseia as suas
a aco intersectorial (AIS), nem os CSP abrangentes foram aces nas suas concretizaes e na sua viso de continuidade.
realmente postos em prtica. Sob a presso de um crescente
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
37
CAPTULO 3
Causas e solues
O quinto superior da populao mundial nos pases mais Muitos pases gastam mais em foras armadas do que na
ricos beneficia de 82% do comrcio em expanso de sade. A Eritreia, um exemplo extremo, gasta 24% do PIB
exportaes e 68% do investimento estrangeiro directo o em foras armadas e apenas 2% na sade. O Paquisto gasta
quinto inferior, pouco mais do que 1% (PNUD, 1999). menos na sade e educao combinadamente do que com as
foras armadas (PNUD, 2007).
Em 1999, os pases em vias de desenvolvimento gastaram
US$ 13 no pagamento da dvida por cada Dlar Americano Cada bovino europeu atrai um subsdio de mais de US$
que receberam em subsdios (Banco Mundial, 1999). 2 por dia, quantia maior que o rendimento dirio de
metade da populao do mundo. Estes subsdios custam
ao contribuinte da Unio Europeia (UE) cerca de 2,5
Da populao em pases desenvolvidos, 20% consomem 86%
mil milhes por ano. Metade deste dinheiro atribuda a
das mercadorias do mundo (PNUD, 1998).
subsdios de exportao, que prejudicam os mercados locais
de pases de baixos rendimentos (Oxfam, 2002).
As Populaes Indgenas de todo o mundo esto continuam a ser governadas por leis e regulamentos
em risco de perder irremediavelmente a sua terra, especficos e especiais, que no se aplicam a
lngua, cultura e meios de subsistncia, sem seu outros membros dos estados civis. Os Povos
consentimento ou controlo uma perda permanente Indgenas continuam a viver em terras delimitadas
que difere das populaes imigrantes, cuja lngua e ou segregadas e encontram-se frequentemente
cultura continuam a ser preservadas no respectivo envolvidos em disputas jurisdicionais entre nveis
pas de origem. As Populaes Indgenas so nicas de administrao, sobretudo em reas relativas ao
a nvel cultural, histrico, ecolgico, geogrfico e acesso a subsdios, programas e servios financeiros.
poltico, pela noo de nacionalidade original e longa Como tal, as Populaes Indgenas tm um estatuto
dos seus antepassados e o seu uso e ocupao da distinto e necessidades especficas relativamente a
terra. A Colonizao que sofreram retirou territrio e outros grupos. O estatuto nico dos Povos Indgenas
imps estruturas sociais, polticas e econmicas aos deve, portanto, ser ponderado separadamente de
Povos Indgenas sem a sua consulta, consentimento discusses generalizadas ou mais universais sobre a
ou escolha. As vidas das Populaes Indgenas excluso social.
CAPTULO 3 CAUSAS E SOLUES
39
Japo
Espanha
Frana Os crculos tm um
Itlia
80 Mxico dimetro proporcio-
China Reino Unido
nal dimenso da
Alemanha EUA populao. PIB per
Coreia
70 capita em dlares de
Brasil Paridade do Poder
esperana de vida, 2000
ndia Argentina
Rssia
de Compra (PPC).
Indonsia
60 Paquisto
Bangladesh
Gabo
Guin Equatorial
50
Nigria
frica do Sul
Nambia
40 Botswana
2
A taxa de cmbio de paridade do poder de compra igual ao poder de compra das diferentes moedas nos seus pases de origem para um determinado
cabaz de compras.
Quadro 3.1 bilies de Dlares Americanos por dia (HIFX, 2007) com
Desigualdade crescente de rendimentos entre pases o enorme potencial, pela fuga de capitais, de perturbao do
desenvolvimento socioeconmico de pases com rendimento
Rendimento Nacional Bruto per capita mdio ou baixo.
em US$ nominal Estima-se que o custo anual de fazer com que 40% da
Ano Pases mais Pases mais Rcio
populao mundial, actualmente com o rendimento dirio de
ricos* pobres*
menos de US$ 2 por dia, acima desse limite seria de US$ 300
bilies menos de 1% do produto interno bruto dos pases
1980 US$ 11 840 US$ 196 60 com rendimento alto (Pogge, 2008). A Comisso sublinhar, ao
longo deste relatrio, que o dinheiro, por si s, no a questo
2000 US$ 31 522 US$ 274 115 central. Mais importante a forma como o dinheiro usado na
2005 US$ 40 730 US$ 334 122 distribuio justa de bens e servios e na criao de instituies
em pases com baixos rendimentos. Mas este simples clculo
*Contendo 10% da populao do mundo. Dados derivados da Tabela 1 demonstra no se poder falar de uma falta de dinheiro escala
nos Relatrios de Desenvolvimento Mundial do Banco Mundial de 1982, global.
2002 e 2007, respectivamente, e taxa de cmbio de mercado nos anos
relevantes. As taxas destes valores nominais em US$ so comparveis ao Em terceiro lugar, a desigualdade nos rendimentos no se aplica
longo dos anos. apenas entre pases, mas tambm entre pases. A tendncia dos
Reimpresso, com a permisso da editora, de Pogge (2008). ltimos 15 anos tem sido de, em muitos pases, o quinto mais
pobre da populao ter uma parte decrescente no consumo
nacional (Relatrio ODM, 2007). Tem havido um vigoroso
Em segundo lugar, os fluxos internacionais de ajuda debate sobre se a desigualdade de rendimento por si s
humanitria gravemente desadequados e bem abaixo dos um factor contributivo para o nvel de sade de um pas
nveis acordados pelos pases doadores da Organizao para (Wilkinson, 1996; Deaton, 2003). Contudo, a desigualdade de
a Cooperao e Desenvolvimento Econmicos (OCDE) em rendimento tambm um sinal da distribuio desigual de
1970 ficam bastante aqum das obrigaes de pagamento da bens e servios. H, por isso, uma forte justificao emprica
dvida externa de muitos pases pobres (UNDESA, 2006). O para a preocupao com as crescentes desigualdades de
resultado de que, em muitos casos, existe um fluxo externo rendimento. Os Governos tm o poder de reduzir os efeitos da
financeiro dos pases mais pobres para os mais ricos uma desigualdade de rendimento brutos. A Figura 3.2 mostra, para
situao alarmante. Estes fluxos financeiros so reduzidos em um certo nmero de pases de altos rendimentos, os efeitos
comparao com os volumes macios de capitais que fluem das polticas implementadas contra a pobreza (Lundberg e
pelos mercados financeiros globais mdia de 3.2 mil outros, 2007). Parte de uma definio relativa de pobreza como
Figura 3.2: Proporo relativamente pobreza antes e aps redistribuio de riqueza pelo Estado, vrios pases.
45 54%
49% 50%
40
35 71% 72% 62% 63%
59% 44% 24%
30 71%
25
20
15
10
5
0
dia
cia
a*
ido
s
ca
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ixo
ido
eg
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Fin
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es
Es
os
Re
s
tad
Pa
Es
Um estudo realizado no Canad mostra que a reduo que, se o estatuto da sade e dos padres de
das disparidades na sade tem potencial para utilizao das pessoas no grupo de menor rendimento
enormes benefcios econmicos, resultantes de uma fossem iguais aos do rendimento mdio, seria possvel
diminuio da necessidade de cuidados de sade e uma poupana considervel nos custos com cuidados
dos custos de perda de produtividade. de sade.
Os gastos com cuidados de sade no Canad Acresce que o estudo demonstra que uma melhor
rondam os 120 bilies de Dlares Canadianos (C$) sade permite que mais pessoas participem na
por ano (com custos de C$ 26 bilies de Dlares economia. A reduo em apenas 10-20% dos custos
Canadianos relativos populao internada e de 94 da produtividade perdida poderia somar milhares de
bilies relativos populao no internada). O quinto milhes de dlares economia.
da populao no internada com o rendimento mais Fonte: Grupo de Trabalho para as Disparidades na
baixo responsvel por cerca de 31% de C$ 94 Sade, 2004.
bilies, aproximadamente o dobro da utilizao do
quinto com maiores rendimentos. O estudo conclui
CAPTULO 4
Natureza dos factos e da aco
nvel do curso de vida. As Redes de Conhecimento (em Ingls, REAS CHAVE PARA A ACO E
Knowledge Networks) concentraram-se do Desenvolvimento
na Primeira Infncia (DPI) (ECDKN), condies de emprego RECOMENDAES DA COMISSO
(ECOMNET), meios ou assuntos urbanos (KNUS), excluso hoje compreendido a nvel global, melhor do que em
social (SEKN), mulheres e equidade de gnero (WGEKN), qualquer outro perodo histrico, como os factores sociais
globalizao (GKN), sistemas de sade (HSKN), condies afectam a sade e a igualdade na sade. Apesar de a informao
de sade pblica prioritrias (PPHCKN) e quantificao ser sempre parcial e persistir a necessidade de melhores
e provas (MEKN). As questes relativas ao gnero foram provas, existe hoje o conhecimento necessrio sobre como
sistematicamente consideradas em cada um dos temas. Outras conduzir uma aco eficaz. Estabelecendo paralelos entre a
questes, incluindo alimentao e nutrio, factores rurais, percepo da pobreza e do gradiente social, sabe-se avaliar as
violncia e crime e alteraes climticas, no tinham uma Rede questes comuns que esto na base das desigualdades na sade.
de Conhecimento a si dedicada, mas so reconhecidos como Reconhecendo a natureza e escala das doenas transmissveis e
factores importantes para a igualdade na sade. A Comisso no transmissveis, demonstram-se os elos indissociveis entre
lida com estes factores em captulos subsequentes, emitindo pases, ricos e pobres. necessria aco sobre os determinantes
algumas recomendaes gerais, mas sem delinear os passos mais da sade desde as condies estruturais da sociedade s
especficos sobre como pode ser conduzida a aco. condies quotidianas em que as pessoas crescem, vivem e
trabalham, a todos os nveis, do global ao local, no governo e
AVALIAO DOS FACTOS incluindo todos os intervenientes, da sociedade civil ao sector
A formulao das recomendaes da Comisso sobre que privado.
medidas devem ser adoptadas para melhorar a equidade na Ao longo do esforo de desenvolvimento do seu trabalho, a
sade global implicou avaliar o uso de diferentes provas, Comisso reforou a convico de que possvel reduzir as
considerar o alcance e grau de plenitude das provas e desigualdades na sade numa gerao. Esta misso exigir um
determinar at que grau a aco sobre os determinantes sociais enorme esforo, mas possvel. Os captulos que se seguem nas,
possvel e pode ser eficaz. As recomendaes feitas pela Partes 3 a 5, demonstram que existe uma necessidade urgente
Comisso so: a) suportadas por um enquadramento conceptual de mudana em como so entendidas as causas para as
dedicado causa dos problemas abordados, b) apoiadas por desigualdades na sade, como se aceitam e empregam diferentes
uma vasta base global de provas que demonstra um impacto tipos de provas, como se trabalha em conjunto e nos diferentes
da aco nestes determinantes sociais da sade e desigualdades tipos de aco, levada a cabo para abordar as desigualdades da
da sade (eficcia); c) apoiadas por provas da possibilidade sade a nvel global e nacional. A aco destas intervenes ser
de implementao em diferentes situaes; e d) apoiadas por de nvel global, nacional, local e individual.
provas que mostram a consistncia dos efeitos da aco em
diferentes grupos populacionais e pases com diferentes nveis
de desenvolvimento econmico nacional.
Contexto socioeconmico
e poltico
Administrao
Posio social
Circunstncias materiais
Distribuio de sade
Coeso social e bem-estar
Polticas
(Macroeconmica, Educao Factores psicossociais
Social, Sade) Comportamentos
Ocupao
Factores biolgicos
Rendimento
Valores e normas
culturais e sociais Gnero
Etnia/ Raa
CAPTULO 5
Igualdade desde o incio
seguro e saudvel habitao de boa qualidade, gua potvel e sociedade civil e da comunidade em geral. A negligncia
boas condies de higiene, bairros seguros e proteco contra infantil tem ocorrido por todo o mundo, com a conivncia dos
a violncia (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas saudveis). governos. Por isso, vital que as organizaes da sociedade civil
Uma boa nutrio essencial e comea ainda no tero, atravs desempenhem o seu papel na defesa e melhoria das condies
da alimentao correcta das mes, o que refora a importncia para um desenvolvimento infantil saudvel.
da adopo de uma estratgia a longo prazo na abordagem
Se o ambiente em que esto inseridas influencia fortemente o
das desigualdades na sade (ECDKN, 2007b). importante
DPI, as crianas so tambm agentes sociais que moldam e so
apoiar a iniciativa da amamentao desde a primeira hora de
moldadas pelo seu meio (ECDKN, 2007b). O reconhecimento
vida, o contacto pessoal directo imediatamente aps o parto,
da relao existente entre a criana e o seu meio tem
a amamentao como alimentao exclusiva nos primeiros
implicaes a nvel de aco e investigao, obrigando a
6 meses de vida e a continuao da amamentao at ao
reconhecer a importncia de dar s crianas uma voz e uma
segundo ano de vida, assim como importante assegurar
participao mais activas (Centro de Recursos Landon Pearson
a disponibilidade e o acesso a dietas saudveis para bebs
para o Estudo da Infncia e dos Direitos da Criana Landon
e crianas, atravs da melhoria da segurana alimentar
Pearson Resource Centre for the Study of Childhood and
(PPHCKN, 2007a; Black et al., 2008;Victora et al., 2008).
Childrens Rights, 2007).
De forma menos significativa, a sobrevivncia e o
desenvolvimento infantil dependem da organizao equitativa Desenvolvimento na primeira infncia:
que as sociedades, governos e agncias internacionais consigam um poderoso factor de equidade
fazer dos seus assuntos (ver Captulos 10 e 14: Igualdade na sade Os investimentos no DPI contam-se por entre os mais eficazes
em todas as polticas, sistemas e programas; Capacitao poltica que os pases podem fazer para o esforo de reduo do
incluso e expresso). A igualdade de gnero, atravs da educao, crescente nus de doenas crnicas nos adultos, de reduo
rendimento e emancipao maternos, desempenha um papel do custos relacionados com os sistemas judiciais e prisionais
importante na sobrevivncia e desenvolvimento infantil (ver e de maneira a permitir que mais crianas possam tornar-se
Captulo 13: Igualdade de gnero). As crianas s tm a beneficiar adultos saudveis e que possam contribuir de forma positiva
quando os governos adoptam polticas de proteco social para a sociedade, em termos sociais e econmicos (ECDKN,
de apoio famlia que permitem que todos tenham um 2007a; Engle et al., 2007; Schweinhart, Barnes & Weikart,
rendimento adequado (ver Captulo 8: Proteco social ao longo 1993; Schweinhart, 2004; Lynch, 2004). Do mesmo modo,
do ciclo de vida), permitindo aos pais e educadores conjugar investimento no DPI pode ser um poderoso factor promotor
a sua vida pessoal com a vida profissional (ver Captulo 7: de igualdade, sendo que estas intervenes produzem os
Emprego justo e trabalho digno). Os lderes polticos, nacionais e resultados mais visveis nas crianas mais desfavorecidas
internacionais, devem ter um papel central ao evitar ameaas (Scott-McDonald, 2002;Young, 2002; Engle et al., 2007). Se
graves ao desenvolvimento das crianas, incluindo guerras e os governos nas sociedades ricas e pobres tomassem medidas
violncia, trabalho infantil e maus tratos (OMS, 2005a). Porm, durante a infncia das crianas atravs da implementao de
as desigualdades globais relacionadas com o poder influenciam programas e servios de DPI de qualidade, enquanto parte
a capacidade, sobretudo dos pases pobres, para implementar integrante dos seus planos de desenvolvimento mais amplos,
polticas que beneficiam o desenvolvimento infantil (ECDKN, estes investimentos pagar-se-iam a si mesmos vezes sem
2007a) (ver Captulos 11, 12 e 15: Financiamento justo; conta (Schweinhart, Barnes & Weikart, 1993; Schweinhart,
Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). 2004; Lynch, 2004). Infelizmente, a maior parte dos clculos
As crianas precisam de apoio, carinho, cuidados e de condies para o investimento na sade e noutras reas, no toma
de vida saudveis. Necessitam, tambm, de oportunidades em considerao tais benefcios futuros e desvaloriza-os
para explorar o seu mundo, para brincar e aprender a falar desproporcionalmente numa viso a curto prazo.
e a ouvir os outros. As escolas, enquanto parte do ambiente Para reduzir as desigualdades na sade no perodo de uma
que contribui para o desenvolvimento infantil, tm um papel gerao, necessria uma nova linha de pensamento acerca do
fundamental na formao das capacidades das crianas e, se desenvolvimento infantil. Urge uma abordagem que inclua
forem realmente abrangentes, na promoo da igualdade das uma compreenso mais abrangente do desenvolvimento das
condies de sade. Programas de DPI bem concebidos podem crianas, incluindo no s a sobrevivncia fsica, mas tambm
facilitar a integrao da criana no ensino primrio, o que trar o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-cognitivo. O
benefcios para a escolaridade futura (UNESCO, 2006b). reconhecimento do papel do DPI e da educao proporciona
A criao de condies para a prosperidade de todas as crianas um enorme potencial para reduzir as desigualdades na sade
requer uma legislao concertada em todos os sectores. Pais numa gerao. Representa um forte imperativo para aco
e educadores podem contribuir substancialmente, mas durante os primeiros anos de vida, que deve comear j. A
necessrio apoio por parte do governo, das organizaes da inrcia tem efeitos detractores que podem durar mais que a
durao de uma vida.
Comprometer-se com e implementar uma abordagem abrangente relativa primeira infncia, partindo dos
programas de sobrevivncia infantil existentes e alargando as intervenes na incio da vida de modo a incluir o
desenvolvimento social e emocional e o lingustico e cognitivo.
ACO PARA UM INCIO DE VIDA do DPI como objectivo explcito, todavia podem ter um papel
decisivo no tema, tanto positiva como negativamente.
MAIS JUSTO
Importa implementar um mecanismo inter-agncias, de modo
A Comisso defende que uma abordagem abrangente a assegurar uma abordagem coerente e abrangente do DPI.
do desenvolvimento infantil, que englobe no apenas a Este sistema pode assumir variadas formas. Um bom modelo a
sobrevivncia da criana e o seu desenvolvimento fsico, mas seguir o do chamado subcomit, de que exemplo o Comit
tambm o socio-emocional e lingustico-cognitivo, deve Permanente das Naes Unidas sobre Nutrio (UNSCN /
estar no topo da agenda de prioridades. Isso exige empenho, SCN) (Caixa 5.1). Um comit dessa natureza reuniria no
liderana e coerncia poltica nvel nacional e internacional, apenas as agncias relevantes das Naes Unidas e agentes
para alm de um pacote alargado de intervenes de DPI para governamentais, como tambm organizaes da sociedade
as crianas de todo o mundo. civil e redes profissionais dedicadas ao DPI (ver Captulo 15:
Mudana de mentalidades Administrao global competente).
A Comisso recomenda que: Seguindo o modelo do SCN, as actividades principais
do mecanismo inter-agncias poderiam incluir: (i) o
5.1. A OMS e o Fundo das Naes Unidas para a desenvolvimento e implementao de uma estratgia
Infncia (UNICEF) criem um mecanismo de de comunicao e advocacy ao mais alto nvel; (ii)
interaco para assegurar a coerncia de polticas acompanhamento e avaliao do progresso feito com o
para o DPI, de modo a que todas as diferentes objectivo de proporcionar a todas as crianas um comeo de
agncias possam pr em prtica uma abordagem vida saudvel; (iii) facilitar a integrao do DPI nas actividades
abrangente para o desenvolvimento na primeira relacionadas com os Objectivos de Desenvolvimento do
infncia (ver Recomendaes 15.2; 16.8). Milnio (ODMs) a nvel nacional, atravs do sistema de
O desenvolvimento das crianas influenciado por aces coordenao da ONU; (iv) publicitar as questes dos direitos
num espectro variado de sectores, incluindo a sade, a humanos em particular, os direitos na primeira infncia
nutrio, a educao, o trabalho, e a gua e a higiene. De tal como foram expressos no Comentrio Geral n. 7 sobre
igual modo, vrios agentes internos e externos ao sistema das a Implementao dos Direitos da Criana na Primeira
Naes Unidas tm um papel no DPI. Entre eles contam- Infncia (Naes Unidas, 2006a) na agenda de trabalhos do
se o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento mecanismo inter-agncias; (v) identificar lacunas cientficas
(PNUD), o Alto Comissariado das Naes Unidas para os e operacionais fundamentais (SCN, sd, b). A nvel nacional, o
Refugiados (ACNUR), a UNICEF, o Fundo das Naes grupo inter-agncias pode promover uma abordagem segundo
Unidas para a Populao (UNFPA), o Programa Alimentar a qual os polticos, mdicos, investigadores e agentes da
Mundial (PAM), o Programa das Naes Unidas para os sociedade civil formem redes integradas de DPI, para assegurar
Assentamentos Humanos (UN-HABITAT / PNUAH), a uma partilha de livre acesso e a disseminao dos resultados da
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), a Organizao sua investigao e prtica.
para a Agricultura e Alimentao das Naes Unidas (FAO), A garantia da coerncia de polticas para o DPI, a nvel
a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia nacional e internacional, requer que as organizaes
e a Cultura (UNESCO), a Organizao Mundial da Sade internacionais, sobretudo a OMS e a UNICEF, reforcem a
(OMS), o Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o sua liderana no compromisso institucional para com o DPI.
VIH/SIDA (ONUSIDA), o Banco Mundial (BM), o Fundo Dentro destas organizaes, h vrios programas que tm um
Monetrio Internacional (FMI) e a Organizao Internacional peso preponderante no desenvolvimento infantil, incluindo
para as Migraes (IOM / OIM), bem como as organizaes os programas de sobrevivncia infantil, vacinao, sade
da sociedade civil. Muitas destas agncias no tm a melhoria reprodutiva e VIH/SIDA. O DPI deve ser explicitamente
integrado nestes programas. Isso exige pessoal e financiamento Enquadramento integrado de polticas para o
dedicados para o DPI, de modo a que: desenvolvimento na primeira infncia
r %FTFNQFOIFVNQBQFMGVOEBNFOUBMOBEFGFTBEBDBVTBEP Um comeo de vida saudvel para todas as crianas facilitado
DPI enquanto determinante social da Sade chave; pela existncia de uma estrutura de polticas integradas para
r 1SPQPSDJPOFBQPJPUDOJDPQBSBBJODMVTPEP%1* o DPI, concebidas para abranger todas as crianas. Isto requer
nas polticas escala nacional e nas estruturas de uma coordenao e coerncia nas polticas entre os diversos
desenvolvimento a nvel internacional tais como os ministrios envolvidos, para alm de uma articulao clara
Documentos Estratgicos para a Reduo da Pobreza dos papis e responsabilidades de cada sector e de como iro
(PRSP); colaborar. Uma melhor colaborao entre os sectores da
segurana social e da educao, por exemplo, pode facilitar
r 1SPQPSDJPOFBQPJPUDOJDPBSFHJFT
QBTFTFQBSDFJSPTQBSB a transio dos programas escolares pr-primrios para o
a integrao de intervenes de DPI simples tais como os ensino primrio (OCDE, 2001). O DPI deve ser integrado
Cuidados para o Desenvolvimento da Gesto Integrada das nos programas de cada sector, para garantir que ponderado
Doenas Infantis (IMCI) (ver Caixa 5.7) nos servios de regularmente no processo de legislao (ver Captulo 10:
sade e iniciativas de sade nas comunidades; Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas).
r "TTVNBBSFTQPOTBCJMJEBEFQFMBDPNQJMBPEFEBEPTTPCSFB A implementao de uma abordagem mais abrangente ao
eficcia das intervenes de DPI, especialmente as ligadas ao incio de vida, inclui o alargamento das intervenes para a
sistema nacional de sade; sobrevivncia infantil e o desenvolvimento fsico, de modo a
r "QPJFPTQBTFTOBSFDPMIBEFFTUBUTUJDBTEFNCJUPOBDJPOBM incorporar o desenvolvimento socio-emocional e lingustico-
e na implementao de sistemas de monitorizao para o cognitivo. Os programas e servios de DPI devem incluir,
DPI. mas no se limitar, o apoio amamentao e nutrio, apoio
A garantia de uma abordagem abrangente em relao ao DPI e cuidados alargados s mes antes, durante e aps a gravidez
exige que as organizaes internacionais e os mecenas apoiem incluindo intervenes que ajudem a abordar problemas
os governos nacionais na construo e no financiamento de de sade mental materna pr e ps-natal (Patel et al., 2004)
mecanismos para a implementao dessa abordagem. Urge (ver Captulo 9: Cuidados de sade universais) apoio aos pais
implementar uma estratgia global de financiamento para e educadores, cuidados de sade infantis e educao infantil,
auxlio dos pases signatrios da Conveno dos Direitos da comeando aos 3 anos de idade (ver rea de Aco 2, em
Criana, na aplicao real das directivas do Comentrio Geral baixo) (ECDKN, 2007a). Tambm so necessrios servios para
n. 7 do Comit das Naes Unidas sobre os Direitos da crianas com necessidades especiais, incluindo as portadoras
Criana, no que respeita aos direitos da criana na primeira de deficincias fsicas e mentais. Nesses servios incluem-se
infncia. a deteco precoce, a formao de educadores para brincar e
interagir com as crianas em casa, programas comunitrios de
Abordagem abrangente primeira infncia na prtica interveno precoce que ajudem as crianas a atingir o seu
mdica potencial e educao e advocacy ao nvel da comunidade para
preveno da discriminao contra as crianas com deficincia
A Comisso recomenda que:
(UNICEF, 2000; UNICEF, 2007a). As intervenes so mais
5.2. Os governos proporcionem cobertura universal eficazes quando proporcionam s crianas e seus educadores
de pacotes abrangentes de programas e servios uma experincia de aprendizagem directa e quando so de
de qualidade respeitantes ao desenvolvimento na grande intensidade, qualidade, longa durao, dirigidas para as
primeira infncia, destinados a todas as crianas, crianas mais jovens e desfavorecidas e baseadas em programas
mes e outros educadores, independentemente da j implementados de sobrevivncia e sade infantil, de modo a
sua capacidade financeira (ver Recomendaes tornar os programas de DPI mais facilmente acessveis (Engle
9.1; 11.6; 16.1). et al., 2007).
A Reach Out and Read uma organizao sem aos seus filhos. Alm disso, a organizao oferece a
fins lucrativos dos Estados Unidos, que promove cada criana entre os 6 meses e os 5 anos de idade,
a alfabetizao na infncia, fornecendo livros s livros infantis adequados ao seu desenvolvimento.
crianas e aconselhando os pais a assistirem Em ambientes de sala de espera literariamente ricos
a consultas peditricas sobre a importncia da e onde frequente existirem leitores voluntrios,
leitura em voz alta para o desenvolvimento infantil os pais e as crianas aprendem os prazeres e as
e a preparao para a escola. Em cada exame, os tcnicas de explorar os livros em conjunto. Os pais
mdicos e as enfermeiras incentivam os pais a ler que participaram na interveno so muito mais
em voz alta para os seus filhos, aconselhando-os propensos a ler aos seus filhos e a ter mais livros
e encorajando-os de forma adequada idade das infantis em casa. Acima de tudo, as crianas que
crianas. Os pais que tenham dificuldade em ler so participaram nas intervenes mostraram melhorias
incentivados a inventar as suas prprias histrias lingusticas no pr-escolar significativas um factor
para complemento com os livros de imagens e a potencial de sucesso para a alfabetizao futura.
passar algum tempo a ensinar o nome dos objectos Fonte: ECDKN, 2007a.
A implementao de uma estrutura de polticas integradas para Dos pacotes de servios de DPI especficos
o DPI requer um trabalho conjunto com as organizaes da aos mais abrangentes
sociedade civil, as comunidades e os educadores. A sociedade
A implementao de programas e servios que visem a
civil pode advogar e iniciar a aco sobre o DPI e pode ser
melhoria do desenvolvimento das crianas, pode seguir vrios
crucial na organizao de estratgias a nvel local, de modo a
modelos. Alguns centram-se em temas especficos, como a
proporcionar s famlias e s crianas servios eficazes nesta
alfabetizao durante a infncia (Caixa 5.2), enquanto outros
rea, na melhoria da segurana e eficcia dos ambientes
lidam com o DPI de uma maneira mais abrangente (ver Caixas
residenciais e no aumento da capacidade das comunidades
5.3 e 5.4).
locais para a melhoria das vidas das crianas (ECDKN, 2007a).
As intervenes que integram as diversas dimenses do
A maior parte dos pases no tem em funcionamento
desenvolvimento infantil, por exemplo, atravs da incluso
um enquadramento de polticas integradas para o DPI.
do estmulo (interaco entre educadores e crianas, que est
Paralelamente, h exemplos de intervenes de todo o mundo
relacionado com o desenvolvimento cerebral) e a nutrio,
que ilustram o que pode ser feito.
100
a
Resultados mdios de desenvolvimento (Quociente de
95 Desenvolvimento QD) de grupos de portadores de
decincias ajustados para a primeira infncia e resultado
comparado com um grupo de no portadores de
decincias ajustado apenas para a idade, usando a
90
Escala de desenvolvimento Mental Grifths alterada para
a Jamaica. Reimpresso, com a permisso da editora, de
Ano Incio 6 meses 12 meses 16 meses 24 meses Grantham-McGregor et al. (1991).
As crianas das comunidades pobres da Jamaica ambientais potencialmente prejudiciais para a sade
enfrentam obstculos avassaladores, como, entre da criana, no seu estado de nutrio e a possvel
outras, as condies de pobreza. O Programa para necessidade de suplementos alimentares. Os pais
Crianas Subnutridas Malnourished Childrens participam num programa semanal de educao
Programme aborda as necessidades nutricionais e parental e assistncia social, onde recebem ajuda
psico-sociais das crianas admitidas nos hospitais para desenvolver as suas capacidades de gerao
devido a subnutrio. O pessoal hospitalar observou de rendimento, ingressar em projectos de auto-
que, antes do incio do seu programa de proximidade ajuda e encontrar emprego ou alojamento. Os pais
com a populao, muitas crianas que recuperavam desempregados recebem ainda ajuda alimentar,
e recebiam alta voltavam a ser internadas pouco alojamento e roupa. Para alm disso, existe um
tempo depois, devido ao mesmo problema. Para programa de proximidade junto das comunidades
abordar este problema, implementaram-se visitas pobres, que inclui o estmulo psico-social regular de
de acompanhamento ao domiclio para verificao e crianas at aos 3 anos, apoiada por uma biblioteca
controlo do estado das crianas que recebiam alta itinerante que empresta brinquedos.
do hospital. Durante as visitas ao domiclio, o pessoal Adaptado, com a autorizao do autor, de Scott-
mdico concentra-se no estmulo, nos factores McDonald (2002).
CAPTULO 5 IGUALDADE DESDE O INCIO
57
so particularmente bem sucedidas (Engle et al., 2007), pois Dar prioridade ao fornecimento destas intervenes aos
tendem a resultar em melhorias contnuas do desenvolvimento socialmente mais desfavorecidos
fsico, socio-emocional e lingustico-cognitivo, ao mesmo
Num enquadramento de acesso universal, conferir ateno
tempo que reduzem as possibilidades imediatas e futuras de
especial aos socialmente mais desfavorecidos e s crianas
doena, sobretudo entre os mais vulnerveis e desfavorecidos
com atrasos no desenvolvimento, ajudar consideravelmente a
(ECDKN, 2007a). Este quadro ilustrado na Figura 5.1, que
reduzir as desigualdades a nvel do DPI. Uma razo importante
mostra que o desenvolvimento mental de crianas ans que
para tal que as intervenes para o DPI tendem a ter
receberam alimentao adequada e estmulo psico-social, foi
melhores resultados junto dos grupos mais desfavorecidos
semelhante ao das crianas no ans (Figura 5.1).
(Scott-McDonald, 2002;Young, 2002; Engle et al., 2007).
Podem ser fornecidos pacotes de servios ainda mais
Infelizmente, as crianas oriundas dos agregados familiares e das
integrados, incluindo o estmulo, nutrio, educao parental e
comunidades mais pobres so quem normalmente tem menos
vrias formas de apoio familiar (Caixa 5.3).
acesso aos programas e servios de DPI (UNESCO, 2006b).
Comear cedo na vida, segundo uma abordagem Nos casos de novas intervenes, os mais favorecidos tendem a
dedicada ao ciclo de vida ser os primeiros participantes (Victora et al., 2000; Houweling,
As crianas mais novas costumam beneficiar mais das 2007). Este parece ser o caso do programa da Gesto Integrada
intervenes de DPI do que as mais velhas, enfatizando a das Doenas Infantis, que, quando implementado sob condies
importncia de disponibilizar estes programas e servios regulares, no atinge preferencialmente os pobres (PPHCKN,
o mais cedo possvel no ciclo de vida (Engle et al., 2007). 2207a). Por outro lado, exemplos vindos, entre outros, das
Alguns factores devem ser abordados antes do nascimento e Filipinas, mostram que possvel chegar s crianas mais
at mesmo antes da concepo. A Caixa 5.4 ilustra como o desfavorecidas (Caixa 5.5). Nos pases onde os recursos so
desenvolvimento infantil e os problemas de nutrio podem ser limitados, as prioridades devem ser definidas de maneira a
abordados numa perspectiva a longo prazo, incluindo no s as alcanar primeiro as crianas em situao mais vulnervel, no
crianas, mas tambm as mulheres grvidas, as mes em perodo esquecendo, no entanto, o objectivo a longo prazo, que a
de amamentao e as meninas adolescentes. cobertura universal (ECDKN, 2007a).
Um programa nas Filipinas presta servios de crescimento de cada criana; monitoriza o acesso
sade, nutrio e instruo primria, s crianas das ao sal iodado, aos micro nutrientes, gua potvel
comunidades marginalizadas. Envolvendo vrios e a instalaes sanitrias; e aconselha os pais sobre
ministrios escala nacional e agentes destacados nutrio e desenvolvimento infantil.
do Programa de Desenvolvimento Infantil a nvel Reproduzido, com autorizao do autor, da UNICEF
comunitrio, este programa ajuda a acompanhar o (2001).
O programa cubano Educa a Tu Hijo (Eduque o Seu Comit Nacional para a Defesa da Revoluo e de
Filho), normalmente considerado como um factor associaes de estudantes. Esta rede alargada inclui
importante no grau educacional que Cuba atingiu ainda 52.000 Promotores (professores, pedagogos,
a nvel do ensino primrio (UNICEF, 2001). Este mdicos e outros profissionais formados), 116.000
programa, implementado em 1985, um servio de Executores (professores, mdicos, enfermeiros,
DPI no formal, no institucional, de base comunitria profissionais reformados, estudantes e voluntrios)
e centrado na famlia, sob a responsabilidade do e mais de 800.000 famlias. Durante os anos 90, o
Ministrio da Educao (Educao Pr-Escolar). programa foi expandido, chegando a 99,8% das
Este programa funciona ainda com a participao crianas entre os 0 e os 5 anos no ano 2000 sendo
dos Ministrios da Sade Pblica, da Cultura, do esta provavelmente a maior taxa de inscrio do
Desporto, da Federao das Mulheres Cubanas, da mundo.
Associao Nacional de Pequenos Agricultores, do Fonte: CS, 2007.
O Projecto para o Desenvolvimento Feminino seleco dos voluntrios da aldeia. Este processo de
(Womens Development Project) trabalhou em desenvolvimento de base comunitria centrava-se no
cinco provncias do Laos para promover vrias contributo participativo a nvel local, de modo criar
iniciativas destinadas s mulheres. Aps 5 anos de uma base que pudesse ser adaptada s necessidades
funcionamento, surgiu o interesse e foi identificada particulares de cada grupo tnico diferente. O
a necessidade de abordar mais directamente as processo baseava-se na recolha de dados de cada
questes do desenvolvimento infantil. O Projecto aldeia e na avaliao das necessidades existentes.
de Desenvolvimento Familiar e da Primeira Infncia A anlise do conhecimento tradicional existente foi
(Early Childhood and Family Development Project) usada como fundamento para o desenvolvimento das
surgiu desta necessidade. Foram organizadas, nas bases. Uma das actividades mais notveis, foi um
aldeias, oficinas de planeamento de projectos, nas acordo de compromisso da aldeia, assinado pelos
fases iniciais de desenvolvimento e implementao. aldeos no comit de desenvolvimento da aldeia.
O planeamento a nvel da aldeia resultou num acordo Assentava num enquadramento sobre os direitos da
quanto a necessidades e objectivos, a compreenso criana e inclua medidas passveis de implementao
da concepo global, a avaliao dos recursos imediata, enquanto se aguardava pela ajuda externa
e obstculos, o planeamento de actividades, a necessria.
definio do comit de projecto e os critrios para a Fonte: ECDKN, 2007a.
A UNICEF desenvolveu uma estrutura para escolas e da comunidade e oferecem ensino de qualidade e
com um ambiente mais acolhedor para as crianas, educao para a vida. Este modelo ou outros similares
que se centra numa abordagem da educao baseada foram ou esto a ser desenvolvidos ou esto em mais
nos seus direitos. As escolas mais acolhedoras de 90 pases e foram adaptados segundo os padres
para as crianas proporcionam uma atmosfera de qualidade nacional em 54 pases.
de aprendizagem segura, saudvel e sensvel s Fonte: UNICEF, nd,d.
diferenas de gnero, com o envolvimento dos pais
Quando o Qunia eliminou as propinas escolares aumentaram em 28%, enquanto que, entre 2002 e
em 2003, registou-se uma afluncia imediata de 2004, o nmero total de professores aumentou apenas
1,3 milhes de crianas ao sistema de ensino, em 2,6%; nalgumas reas, o rcio aumentou para 1
sobrecarregando as infra-estruturas escolares e os professor para cada 100 alunos.
professores. Desde 2002, as inscries nas escolas Fonte: Chinyama,2006.
de notar que se registou uma rpida expanso no ensino oportunidades de frequncia do ensino secundrio para as
primrio nos pases de rendimento baixo nos ltimos anos, uma meninas, ao mesmo tempo que cumpria as metas definidas para
tendncia que pode ser parcialmente atribuda eliminao das o ensino primrio universal, crucial para atingir o Objectivo
propinas em vrios pases. Como ilustra a experincia queniana do Milnio 3 promover a igualdade de gnero e capacitar as
(Caixa 5.12), a eliminao das propinas nas escolas primrias mulheres (Grown, Gupta & Pande, 2005).
deve ser complementada com a contratao e formao de As estratgias para promoo do ensino secundrio para as
professores, a construo de mais escolas e salas de aula e com meninas incluem o aumento do seu acesso e permanncia a
o fornecimento de material pedaggico. O aumento do acesso este nvel de formao. As intervenes que melhoram tanto
s escolas primrias deve ser acompanhado pela ateno o ambiente fsico, como o social (Rihani, 2006) incluem a
qualidade da educao. Para mais, o alargamento do ensino construo de instalaes sanitrias funcionais para meninas
primrio exigir investimentos no ensino secundrio, de e professoras e a criao de um ambiente seguro para as
forma a aumentar a capacidade de recepo de novos alunos, meninas (OMS, 2005a), atravs da implementao e aplicao
assumindo que estes atingem este nvel de ensino. A transio de cdigos de conduta. As medidas para melhorar a relevncia
do ensino primrio para o secundrio constitui uma fase crtica e a qualidade do ensino (Rihani, 2006) incluem a formao
para as meninas e para a igualdade de gnero (Grown, Gupta & dos professores e a reforma curricular, de modo a reduzir o
Pande, 2005). preconceitos de gnero e a introduzir um enquadramento que
necessrio um grande investimento por parte dos governos permita a participao das meninas nos processos de deciso
nacionais, disponibilizando fundos suficientes para o acerca do seu ensino. Outras intervenes incluem bolsas de
desenvolvimento das infra-estruturas das escolas, recrutamento, estudo que lhes sejam dirigidas, tal como o Programa de Apoio
formao e remunerao de funcionrios e fornecimento ao Ensino Secundrio para Meninas Female Secondary
de material pedaggico. O apoio dos pases de rendimento School Assistance Programme, do Bangladesh (WGEKN, 2007;
mdio e baixo a fazer isto neste objectivo, exige que os pases SEKN, 2007), e programas que abordem as necessidades das
contribuintes respeitem os seus compromissos de apoio alunas grvidas, tal como o Diphalana Initiative, do Botswana
(ver Captulo 11: Financiamento justo). Estima-se que a ajuda (WGEKN, 2007).
financeira externa anual necessria para suportar os objectivos A primeira infncia proporciona vastas oportunidades
da Educao Para Todos, seja de aproximadamente 11 bilies para reduzir as desigualdades na sade, no perodo de uma
de dlares americanos por ano (UNESCO, 2007a). gerao. A importncia do desenvolvimento na primeira
Educao de meninas infncia e da educao para a Sade ao longo do ciclo
de vida um forte imperativo que obriga a uma aco
A existncia de um esforo especial para garantir o ensino
imediata. A inrcia ter efeitos prejudiciais que podem durar
primrio e secundrio para as meninas imperativa, sobretudo
mais que a durao de uma vida. necessria uma nova
nos pases de rendimento baixo (UNESCO, 2007a, Levine et
abordagem que englobe uma compreenso mais abrangente
al., 2008). A eliminao das propinas no ensino primrio uma
do desenvolvimento na primeira infncia e inclua no s a
medida vital. Em resposta aos constantes desafios a nvel da
sobrevivncia fsica, mas tambm o desenvolvimento socio-
desigualdade de gneros na educao, o Grupo de Trabalho 3
emocional e lingustico-cognitivo. Esta abordagem deve ser
para a Educao e Igualdade de Gnero do Projecto Milnio
integrada numa aprendizagem ao longo do ciclo de vida
das Naes Unidas, identificou a necessidade de reforar as
completo.
A taxa de fertilidade total na frica subsariana de com aproximadamente 18% nos pases ricos da
5,5 (PNUD, 2007); o Nger e o Uganda tm taxa de OCDE. Com um nmero to elevado de crianas em
fertilidade particularmente altas (7,4 para o Nger e 6,7 idade escolar, alguns pases da frica subsariana
para o Uganda). Quase 44% de toda a populao da enfrentam srios desafios para assegurar uma
frica subsariana tem menos de 15 anos, comparada educao de alta qualidade para todos.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
63
CAPTULO 6
Locais saudveis pessoas saudveis
A urbanizao rpida e catica tem sido acompanhada Impulso da vida rural para a vida urbana
pelo aumento das desigualdades, o que implica desafios Embora o estilo de vida urbano seja actualmente o dominante
colossais para a segurana humana. em todo o planeta, o equilbrio entre a ruralidade e a
Anna Tibaijuka, Director Executivo da PNUAH / UN- urbanidade varia grandemente entre diferentes reas de
HABITAT (UN-HABITAT, 2007b) menos de 10% de rea urbana no Burundi e no Uganda a
perto de 100% na Blgica, Koweit, Regio Administrativa
A IMPORTNCIA DOS LOCAIS PARA A Especial (RAE) de Hong Kong e Singapura. Os padres
IGUALDADE NA SADE de polticas e investimento que reflectem o paradigma de
crescimento de base urbana (Vlahov et al., 2007) viram
O local de residncia das pessoas afecta a sua sade e as suas comunidades rurais em todo o Mundo, incluindo populaes
possibilidades de gozar de vidas prsperas. As comunidades e indgenas (Indigenous Health Group, 2007), sofrer de um
vizinhanas que garantam o acesso a bens bsicos, que sejam desinvestimento progressivo em infra-estruturas e servios, com
socialmente coesas, que sejam concebidas de forma a promover nveis de pobreza desproporcionais e baixas condies de vida
o bem-estar fsico e psicolgico e que protejam o seu ambiente (Ooi & Phua, 2007; Eastwood & Lipton, 2000), conduzindo, no
natural so essenciais para a igualdade na sade. extremo, emigrao para conjuntos urbanos desconhecidos.
O crescimento da urbanizao Combinado com o crescimento da populao e a estagnao
da produtividade rural, isso provocou, na frica subsaariana,
O ano de 2007 testemunhou, pela primeira vez, a presena entre as dcadas de 1960 e 1990, uma da mais altas taxas de
maioritria dos seres humanos em ambientes humanos crescimento urbano a nvel internacional (140%), com o
(WorldWatch Institute, 2007) e perto de 1 bilio de pessoas contributo de quase 50% da migrao rural urbana para este
vivendo em condies de risco de vida em bairros degradados3 valor (Barrios et al., 2006). Estas desigualdades profundas, com
e aglomerados informais em contextos urbanos. Prev-se prejuzo das condies rurais, contriburam para desigualdades
que, em 2010, 3.48 bilies de pessoas em todo o Mundo na sade marcadas entre habitantes urbanos rurais em
habitaro em reas urbanas. O crescimento das mega cidades, numerosos pases de baixo rendimento (Howeling et al., 2007).
aglomerados urbanos com populao igual ou superior a 10
milhes de habitantes, um problema de grande importncia Vulnerabilidade em ambientes urbanos
para a sade global e a igualdade a sade. Um problema Prosseguindo a tendncia corrente de crescimento urbanos,
igualmente grave e um desafio muito real para o futuro o as populaes citadinas envelhecero, verificar-se- um maior
crescimento de 500 cidades mais pequenas, com 1 a 10 milhes crescimento dos aglomerados urbanos e maiores nmeros de
de habitantes cidades caracterizadas por uma expanso pessoas vivendo em condies de pobreza, bairros degradados
intensa para a sua periferia. e ocupados ilegalmente (Campbell & Campbell, 2007).
As regies do Mundo com maior ritmo de crescimento A proporo de populao de adultos idosos que habitam
populacional so tambm as regies com maior proporo em cidades de rendimento alto iguala a de grupos etrios
de habitantes em bairros degradados (Quadro 6.1). Os dados mais jovens e acompanhar o seu crescimento. Nos pases
disponveis do ano 2003 demonstram que cerca de metade de de rendimento baixo e mdio, contudo, a percentagem de
todos os habitantes urbanos nas regies em desenvolvimento populao urbana aumentar 16 vezes, de cerca de 56 milhes
vivem em bairros degradados, o que se eleva a quatro em cada de habitantes em 1998 para mais de 908 milhes em 2050
cinco habitantes urbanos nos pases mais pobres. Porm, os (OMS, 2007d). Do mesmo modo, as pessoas que sofrem de
bairros degradados no so um problema exclusivo dos pases incapacidades so vulnerveis a riscos de sade, especialmente
de baixo e mdio rendimento; 6% dos habitantes urbanos de em zonas urbanas, consequncia dos desafios da elevada
pases com rendimento elevado vivem em locais como esses. densidade populacional, sobrepopulao, m concepo das
condies de vida e falta de apoio social (Frumkin et al., 2004).
Em Nairobi, onde 60% da populao vive em bairros Um planeta globalmente mais quente, com um
degradados, a mortalidade infantil nesses locais 2,5 vezes ciclo hdrico mais intenso e nveis dos mares
superior de outras reas da cidade. mais altos, influenciar vrios dos determinantes
mais importantes para a prosperidade e o
Nos bairros degradados de Manila, cerca de 39% das bem-estar gerais, incluindo o abastecimento de
crianas com idades entre 5 e 9 anos esto j infectadas com gua potvel, a produo de alimentos, a sade
tuberculose ou seja, o dobro da mdia nacional. humana, a disponibilidade do solo e o ambiente
(Stern, 2006).
3
A definio geral de bairros degradados empregue pela PNUAH / UN-HABITAT identifica uma grande variedade de aglomerados de rendimento
baixo e / ou condies de vida deficientes. Essas reas tm geralmente quatro caractersticas em comum: edifcios de baixa qualidade, sobrepopulao (por
exemplo, no nmero de pessoas por compartimento), fornecimento desadequado de infra-estruturas e servios, e preos relativamente baixos. Em muitos
casos, existe uma quinta caracterstica: a insegurana causada por alguns aspectos da ilegalidade (especialmente para os locais ocupados ilegalmente) ou a
inexistncia de proteco legal para os habitantes (aqueles que arrendam os espaos).
Tabela 6.1: Agregados familiares urbanos e habitantes de bairros degradados, por volta de 2003
O modelo corrente de urbanizao coloca desafios ambientais Chopra & Satcher, 2007). As alteraes nos nveis de peso
significativos, em particular alteraes climticas cujo da populao rumo obesidade esto relacionadas com a
impacto superior nos pases de rendimento baixo e entre transio de nutrio o crescente consumo de gorduras,
as subpopulaes mais vulnerveis (McMichael et al., 2008; adoantes, alimentos ricos em calorias e alimentos altamente
Stern, 2006) (Figura 6.1). Actualmente, as emisses de gases transformados. Este facto, em conjunto com a reduo intensa
contribuintes para o efeito de estufa so principalmente do dispndio de energia, tido como contributo para a
determinadas pelos padres de consumo em cidades dos epidemia global de obesidade. A transio de nutrio tende a
pases de rendimento elevado. Porm, o desenvolvimento iniciar-se nas cidades. Isto deve-se a uma variedade de factores,
rpido e a urbanizao concorrente nas regies mais pobres incluindo a disponibilidade, acesso e aceitao de compras em
implicam que os pases de rendimento baixo e mdio sero grandes quantidades, alimentos prontos-a-comer e pores
simultaneamente vulnerveis aos riscos para a sade e os de refeies exageradamente grandes (Dixon et al., 2007). A
provocados pelas alteraes climticas, constituindo, portanto, actividade fsica fortemente influenciada pelo desenho das
um factor contributivo para o problema (Campbell-Lendrum cidades, atravs da densidade das habitaes, a combinao de
& Corvalan, 2007). usos do solo, o grau de ligao entre as ruas esto ligadas e a
Os transportes e edifcios contribuem em 21% para as possibilidade de locomoo pedonal entre locais e a existncia
emisses de CO2 (Dixido de Carbono) um dos principais e acesso a infra-estruturas e espaos pblicos de recreio e lazer.
contribuintes para as alteraes climticas (IPCC, 2007). A Cada um destes factores, adicionado crescente dependncia
agricultura rural coloca um desafio incontornvel. Os proveitos do automvel, uma influncia na mudana rumo
das colheitas, que alimentam tanto habitantes urbanos como inactividade fsica em pases de rendimento baixo e mdio
rurais, dependem em grande escala das condies climatricas (Friel, Chopra & Satcher, 2007).
existentes. escala mundial, a actividade agrcola responsvel A violncia e o crime so problemas urbanos de grande
por aproximadamente um quinto das emisses de gases de importncia. Das 1,6 milhes de mortes anuais com causas
efeitos de estufa (McMichael et al., 2007). violentas (incluindo as resultantes de conflitos armados e
Uma nova sade urbana suicdio), 90% do-se em pases de rendimento baixo e mdio
(OMS, 2002a). Nos aglomerados informais das grandes cidades,
As doenas infecciosas e a malnutrio persistiro em zonas
a excluso social e a ameaa de violncia esto presentes
e grupos especficos um pouco por todo o globo. Contudo,
em nveis muito elevados (Roberts & Meddings, 2007). Nas
a prpria urbanizao opera mudanas nos problemas de
cidades da Europa e Amrica do Norte, e cada vez mais em
sade da populao, em particular entre os pobres das cidades,
cidades de outros pases de rendimento elevado, a violncia e
aumentando a incidncia de leses e doenas no infecciosas,
o crime tornaram-se problemas concentrados em contextos
abuso de lcool e drogas e impacto de catstrofes ambientais
urbanos, especialmente nas que possuem grandes aglomerados
(Campbell & Campbell, 2007;Yusuf et al., 2001).
de habitao de alta densidade suburbanos. O lcool est
A obesidade um dos problemas de sade mais crtico a surgir relacionado com acidentes e violncia em pases de rendimento
nas dcadas mais recentes. um problema incontornvel, baixo, mdio e alto os dados obtidos pela OMS apontam para
particularmente por entre os grupos socialmente desfavorecidos que, dos nmeros elevados de mortes associadas ao consumo
em muitas cidades pelo Mundo (Hawkes et al., 2007; Friel, de lcool, 32% sejam resultantes de leses no intencionais e
Figura 6.2: Percentagem de alteraes nas mortes em acidentes rodovirios desde 1987.
60
MONA
50
40
% alteraes desde 1987
sia
30
PECO
20 Global
ALC
10 frica
0
PAM
-10
-20
1987 1988 1989 1980 1991 1992 1993 1994 1995
PAM = Pases Altamente Motorizados: Amrica do Norte, Austrlia, Nova Zelndia, Japo e Europa Ocidental; PECO = Pases da
Europa Central e Oriental; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; MONA = Mdio Oriente e Norte de frica.
Reimpresso, com permisso da editora, de Jacobs et al. (2000).
que todas as partes componentes de uma cidade podem reunir-se com a reserva de solo para a proteco de recursos naturais e
para negociar resultados saudveis em relao a um leque diverso recreao. Uma tal agenda de desenvolvimento urbano tambm
de actividades urbanas, incluindo o planeamento, habitao, prev o abastecimento de servios bsicos e a existncia de uma
proteco ambiental, estilo de servios de sade e respostas a infra-estrutura suficientemente desenvolvida (Devernman, 2007).
problemas como a preveno de acidentes e o controlo de lcool No se afigura que os pases de rendimento baixo e mdio sejam
e drogas. Alguma da avaliao e apreciao das Cidades Saudveis capazes de conseguir angariar a totalidade dos fundos necessrios
tem sido conduzida aos nveis municipal e regional, embora no para a criao de um ambiente plenamente saudvel. O
existam avaliaes sistemticas escala global. importante que financiamento de pases mais ricos ser necessrio para apoiar os
investigadores e governos avaliem, quando possvel, os impactos planos feitos pelas populaes e governos dos pases mais pobres
dos programas Cidades Saudveis e Locais Saudveis para a (Sachs, 2005).
igualdade na sade, de modo a criar documentao necessria
Abrigo/habitao
para actuaes eficazes pelos governos locais.
Um dos desafios mais srios que enfrentam as cidades consiste
Melhoria das condies de vida na cidade no abrigo adequado de toda a populao. O fornecimento de
Segundo a aplicao de princpios saudveis de desenho urbano, abrigo no , por si s, essencial; a sua qualidade e dos servios
a cidade dever ser concebida para uma populao densa, que lhe esto associados, tais como o abastecimento de gua
residencial mista, com fcil acesso a servios, e que inclua o uso e saneamento, so tambm contribuintes vitais para a sade
do solo comercial e no comercial previamente identificados, (Shaw, 2004).
Embora prspera, a cidade de Torquay, no Sul de intervalo. A avaliao da interveno foi positiva: as
Inglaterra, tem ainda bolsas de pobreza. Watcombe intervenes fizeram com que as casas ficassem
uma zona de antigas propriedades municipais, mais quentes, secas e energeticamente eficientes,
com nveis de pobreza muito mais elevados que segundo as medies feitas no ambiente interior e
a mdia regional, tendo a taxa de visitas mdicas a sua classificao energtica. Verificou-se que os
fora do horrio de expediente feitas por mdicos residentes demonstraram o seu agrado para com
de famlias mais elevada da cidade 15% acima as alteraes feitas, tendo sentido que o seu bem-
da mdia. Metade da populao da zona recebe estar melhorou com a interveno. Foram apontados
subsdios e 45% das crianas abaixo dos cinco como benefcios resultantes um maior uso da casa
anos de idade mora em agregados familiares com como um todo, a melhoria das relaes familiares e
pais solteiros. Foi acordado, com os residentes da um maior sentido de auto-estima. Para os habitantes
zona e o Municpio, um sistema aleatrio de listas de casas recuperadas, os problemas de sade
de espera, cuja interveno compreende a melhoria respiratrios com excepo da asma e o nmero
das condies da habitao (incluindo aquecimento combinado de casos de asma em adultos diminuram
central, ventilao, substituio das infra-estruturas significativamente, quando comparados com os
elctricas, isolamento e substituio de telhados), registados nas casas de controlo.
a desenvolver em duas fases, com um ano de Fonte: Barton et al., 2007.
Por conseguinte, importante que os governos locais regulem Cabe aos governos locais o papel de monitorizao do impacto
o desenvolvimento do uso do solo para a regenerao urbana, das normas de habitao, construo e infra-estruturas na
reservando solo urbano para habitao de baixo custo. A sade e na igualdade na sade. As deficincias no desempenho
criao de um desenvolvimento habitacional mais justo energtico domstico e a respectiva pobreza energtica4 tm
implica a inverso dos efeitos do zonamento exclusivo, por uma srie de efeitos na sade e seguem intensamente os
meio dos programas regionais de planeamento equitativo padres sociais (Caixa 6.3). chocante constatar que num
de habitao, definio de usos inclusiva e implementao pas economicamente rico como a Repblica da Irlanda, 17%
de legislao aplicada habitao justa. Numa abordagem do total de agregados familiares so energeticamente pobres
integrada, as autoridades locais podem usar critrios na (Healy, 2004).
distribuio de crdito aos impostos aplicados habitao A situao dos habitantes dos bairros degradados requer
acessvel para estimular a produo de nova habitao acessvel ateno imediata. A melhoria desses bairros implica um
na proximidade de reas de trnsito, ensino e comerciais (Caixa investimento de enormes dimenses mas , contudo,
6.2) (NNC, 2001). financeiramente vivel na maior parte dos pases (Mitlin,
4
Pobreza energtica aqui definida como a incapacidade de aquecimento da residncia de um habitante a uma temperatura adequada (ou seja,
confortvel e segura), derivada de baixos rendimentos e baixa eficincia energtica do agregado familiar.
Promover a igualdade na sade entre reas rurais e urbanas atravs do investimento contnuo no
desenvolvimento rural, agindo sobre as polticas e processos exclusores que conduzem pobreza, a
ausncia de propriedade e deslocao das pessoas das suas casas, detectados em zonas rurais.
Alcanar a plena segurana alimentar um imperativo NEFSALF, iniciado em Janeiro de 2004, representa
nos ambientes urbanos pobres. Para que possa uma combinao de agentes da comunidade,
erradicar-se o problema da insegurana alimentar, governo e sectores do mercado, cujo objectivo
importa concentrar esforos no desenvolvimento o de promover a agricultura urbana e suburbana.
de polticas que abranjam o aperfeioamento da O Frum fornece acesso a um curso de formao
produtividade, nveis mais elevados de emprego elementar sobre agricultura urbana e criao de
e acesso melhorado a alimentos e ao mercado. A gado. Os agricultores so treinados tanto nas lides
importncia da agricultura e criao de gado urbana agrcolas como nos negcios, dinmicas de grupo,
e suburbana no sustento dos pobres urbanos, assim conhecimentos bsicos na colheita e cuidado dos
como os valores sociais, econmicos e recreativos animais e na gesto ambiental.
reconhecida e apreciada em todo o Mundo. O Fonte: KNUS, 2007.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
73
O Brasil tem uma das mais elevadas taxas de comunitrios. Como resultado do investimento
homicdio no Mundo. Entre 1980 e 2002, a taxa nesses espaos, locais devolutos como praas,
mais que duplicou, de 11.4 para 28.4 por 100.000 discotecas e escolas foram recuperados, fornecendo
habitantes. Na cidade de So Paulo, mais que espaos para a prtica desportiva, actividades
triplicou durante o mesmo perodo, de 17.5 a 53.9 escolares complementares e programas de auxlio
por 100.000 habitantes. Jardim ngela um conjunto dependncia de lcool e drogas. Do mesmo modo,
de bairros degradados localizados na regio Sul a comunidade e a polcia estabeleceram uma aliana
da cidade de So Paulo, com cerca de 250.000 dedicada garantia do bem-estar da comunidade
habitantes. Em Julho de 1996, a revista brasileira Veja atravs da vigilncia da violncia, criminalidade
indicou uma taxa de mdia de homicdio de 111 por e trfico de drogas. Diversas polticas e servios
100.000 habitantes, classificando a regio como uma foram tambm implementados com a colaborao
das mais violentas no globo. Jardim ngela sofria o da comunidade, incluindo a definio de horrios de
fenmeno que veio a designar-se por degradao funcionamento para os bares, um programa destinado
urbana, que se caracterizava, neste caso, pela s vtimas de violncia domstica e intervenes de
existncia de violncia e desconfiana estruturais e promoo da sade dedicadas reduo da gravidez
ausncia de coeso social. na adolescncia.
Em 1996, foi criado um esforo comunitrio conjunto Em 2005, as taxas de homicdio para a cidade
de 200 instituies chamado Frum de Defesa e o estado de So Paulo eram de 24 por
da Vida. Paralelamente criao desta unio, foi 100.00 habitantes e 18 por 100.000 habitantes,
organizada uma rede de proteco social integradora respectivamente, reflectindo uma reduo de 51%
da sociedade civil, capitalizando as capacidades, nos homicdios no estado. Mais recentemente, entre
movimentos sociais e servios formais e informais Janeiro e Julho de 2006, Jardim ngela registou uma
de sade na comunidade. Esta rede envolveu-se reduo superior a 50% nos roubos, assaltos, furto de
num leque vasto de intervenes na comunidade, carteiras e assaltos a automveis quando comparado
desde a assistncia a crianas recentemente detidas com anos anteriores.
iniciativa colectiva de reconstruo dos espaos Fonte: KNUS, 2007.
A Comisso Nacional Indiana de Agricultores (Indian de uma organizao comercial indiana, de forma
National Comission on Farmers), entre outras a complementar e desafiar a Organizao Mundial
instituies, delineou um programa de renovao do Comrcio (OMC). Um princpio subjacente de tal
agrcola que consiste nos seguintes cinco planos organizao seria o reconhecimento da necessidade
de aco integrados e inter-adjuvantes: melhoria da de garantia do apoio aos estilos de vida e de suporte
sade do solo, gesto do aumento e da procura de equilibrado para bens considerados como possveis
gua para irrigao, crdito e segurao, tecnologia de alterar as condies do mercado global e
(ligao dos conhecimentos tericos aos prticos) e prejudicar a sade e a igualdade na sade.
mercados amigos dos agricultores. A coordenao do Fonte: Swaminathan, 2006.
programa de renovao agrcola poder ficar a cargo
Financiado pela Agncia Internacional Canadiana que 55% dos 5.000 agregados familiares mais
para o Desenvolvimento (Canadian International pobres dos distritos mais pobres no pas receberam
Development Agency CIDA), o Departamento do recursos suficientes para usufruir dos benefcios
Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional de um programa de micro-crdito. A proporo de
(United Kingdom Department for International habitantes dessas reas vivendo com menos de US$1
Development DFID), a Unio Europeia (UE), NOVIB por dia decresceu entre 89% e 59% durante os trs
(a filial da Oxfam nos Pases Baixos) e o Programa primeiros anos de implementao do projecto e a
Alimentar Mundial (PAM), o CBDR conduz um projecto falta de alimentos caiu de 60% para cerca de 15%
na rea do desenvolvimento social e econmico para agregados familiares integrados no projecto.
multi-dimensional dedicado aos s vtimas de pobreza Os factores que contribuem para o seu sucesso
extrema geralmente pessoas demasiado pobres incluem: o trabalho com os dirigentes locais para
para conseguir participar em iniciativas de micro- criar e permitir um ambiente receptivo ao programa;
financiamento. Lanado em 2002, este projecto a disponibilizao de educao sobre sade e
presta formao sobre conhecimentos para gerao documentos identificativos para facilitar o acesso aos
de receitas, um salrio mensal de subsistncia estabelecimentos locais de sade; o fornecimento
(US$0,17 por dia), formao sobre desenvolvimento de formao e reciclagem de conhecimentos sobre
social para promoo da sensibilizao para os recursos de gerao de rendimentos; e a instalao
problemas relacionados com os direitos e a justia de latrinas e tanques pblicos para melhoria das
social e mobilizao dos dirigentes locais para o condies sanitrias.
apoio do programa. A avaliao do programa concluiu Fonte: Schurmann, 2007.
Garantir que as respostas das polticas econmicas e sociais s alteraes climticas e degradao
ambiental so tomadas em considerao na igualdade na sade.
CAPTULO 6 LOCAIS SAUDVEIS PESSOAS SAUDVEIS
75
CAPTULO 7
Emprego justo e trabalho digno
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
CMO ALC AES OAI ASS EEM IND CHN
CMO = Crescente do Mdio Oriente; ALC - Amrica Latina/Central e Carabas; AES = Antigas Economias Socialistas; OAI =
Outros na sia e Ilhas; ASS = frica Subsaariana; EEM = Economias Estabelecidas no Mercado; IND = ndia; CHN = China.
Reimpresso, com permisso do autor, de ILO (2005).
menor estatuto. Os acidentes mortais relacionados com o O poder crescente de grandes empresas multinacionais
trabalho causados por exposio a perigos continuam a ser um e instituies internacionais na determinao da agenda
problema extremamente grave (OIT, 2005) (Figura 7.1). O de poltica laboral conduziu perda de capacidade dos
stress no trabalho est ligado a um aumento de 50% do risco trabalhadores, sindicatos e candidatos a emprego e ao
de aterosclerose coronariana (Marmot, 2004; Kivimki et al., crescimento do nmero de contratos e condies de trabalho
2006) e existem provas consistentes segundo as quais a elevada que prejudicam a sade (EMCONET, 2007). Em pases de
exigncia no trabalho, baixo nvel de controlo e desequilbrio rendimento elevado, houve um crescimento da precariedade
entre esforo e recompensa so factores de risco para problemas no emprego e contratos de trabalho precrios (como trabalho
de sade mental e fsica (Stansfeld & Candy, 2006). informal, trabalho temporrio, trabalho a tempo parcial e
trabalho tarefa), perdas de emprego e um enfraquecimento
A natureza dos contratos de trabalho e emprego
das proteces legislativas (ver Captulo 12: Responsabilidade
Desde o aumento da integrao no mercado global, nos anos de mercado). A maior parte dos recursos humanos no Mundo,
70, a produtividade e fornecimento de produtos aos mercados sobretudo em pases de baixo e mdio rendimento, opera
globais tm sido privilegiadas. As instituies e empregadores no mbito da economia informal, por natureza precria
que pretendem competir neste mercado defendem a e caracterizada pela falta de legislao para proteco das
necessidade de uma fora de trabalho mais flexvel e disponvel. condies de trabalho, salrios, segurana, higiene e sade no
Este panorama acarreta uma srie de mudanas profundas nos trabalho (SHST) e seguros de trabalho (EMCONET, 2007;
contratos e condies de trabalho, relacionadas com a sade OIT, 2008) (Figura 7.3).
(Benach & Muntaner, 2007).
A economia formal, dominante nas naes industrializadas,
A oportunidade econmica e a segurana financeira das pessoas tendia a caracterizar-se previamente pela elaborao de
primariamente determinada, ou pelo menos, mediada, pelo polticas do mercado de trabalho progressivas, forte influncia
mercado de trabalho. Em 2007, trs mil milhes de pessoas dos sindicatos e pleno emprego, que frequentemente era
com 15 ou mais anos trabalhavam. Contudo, existem ainda permanente. Este panorama sofreu alteraes significativas
487 milhes de trabalhadores no Mundo que no ganham (EMCONET, 2007). Por exemplo, a Figura 7.4 demonstra a
o suficiente para ultrapassar a linha de pobreza de um dlar prevalncia crescente do trabalho temporrio e a tempo parcial
americano por dia e 1,3 mil milhes de trabalhadores no desde o incio dos anos 90, na Unio Europeia.
ganham mais do que dois dlares americanos por dia (OIT,
2008). A variao regional no nmero de trabalhadores pobres
significativa (Figura 7.2).
Figura 7.2: Variao regional na percentagem de pessoas activas, que vivem com US$ 2 por dia ou menos.
100 Mundo
90 Europa Central e do Sudeste
80 sia Oriental
70 Sudeste Asitico e Pacco
60 Sul da sia
Figura 7.3: Estado laboral como percentagem do emprego total em todas as regies em 2007.
sia Oriental
frica Subsaariana
Sul da sia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
As situaes de familiares que contribuem com trabalho e trabalhadores por conta prpria so, pela sua natureza,
formas de trabalho precrio.
Reimpresso, com autorizao do autor, da OIT (2008).
1991 (UE12)
Trabalho
por conta prpria 1995 (UE15)
2000 (UE15)
Trabalho
a tempo parcial
2005 (UE25)
Trabalho
temporrio
Segundo emprego
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
60 Mulheres
49
50 Homens
43
40 36 36
28
30 25
20
10
0
Impossibilidade de obter Sem acesso a Diculdades no trabalho*
licena remunerada seguro de sade por necessidade de
atravs do trabalho cuidados a crianas doentes
Tornar o emprego pleno e justo e trabalho digno um objectivo central na elaborao de polticas sociais e
econmicas internacionais.
5
O termo emprego justo complementa o conceito de trabalho digno. Abrange uma perspectiva de sade pblica na qual as relaes de emprego, bem
como todos os comportamentos, resultados, prticas e instituies que surgem ou afectam a relao laboral, tm de ser entendidas como factor chave na
qualidade de sade dos trabalhadores. O emprego justo implica uma relao justa entre empregadores e trabalhadores.
6
O trabalho digno inclui oportunidades de trabalho produtivo e com rendimento justo, segurana no local de trabalho e proteco social para as famlias;
melhores perspectivas de desenvolvimento pessoal e integrao social; liberdade das pessoas para expresso das suas preocupaes, organizao e participao
nas decises que afectam as suas vidas; e igualdade de oportunidade e tratamento para todas as mulheres e homens.
Representao justa dos trabalhadores no Os sindicatos so veculos poderosos atravs dos quais a
desenvolvimento da agenda de polticas nacional proteco dos trabalhadores, a nvel nacional e internacional,
pode ser colectivamente negociada (ver tambm Captulos 12 e
At data, um nmero relativamente reduzido de pases 13: Responsabilidade de mercado; Igualdade de gnero). importante
integrou o emprego e condies laborais nas suas polticas que os governos assumam a responsabilidade de assegurar
econmicas e sociais. Para que tal acontea, h que reformular a participao real dos agentes sociais menos poderosos,
o equilbrio de poder entre as entidades privadas e pblicas. A assegurando a garantia pelo Estado ao direito de aco colectiva
liderana do sector pblico crtica, a nvel nacional e global, por parte dos trabalhadores formais e informais (Caixa 7.2).
e exige mecanismos que reforcem a representao de todos os
trabalhadores e candidatos a emprego na criao de polticas, A Comisso recomenda que:
legislao e programas relacionados com trabalho e emprego. 7.2. Os governos nacionais desenvolvam e
Historicamente, a participao dos trabalhadores tem sido implementem polticas econmicas e sociais
positivamente ligada ao desenvolvimento de direitos de que forneam trabalho estvel e um salrio que
trabalho colectivos, o movimento laboral e as polticas e considere o custo de vida real e actualizado para
mercado de trabalho desenvolvidos pelos Estados Providncia a sade (ver Recomendaes 8.1; 13.5).
modernos (Caixa 7.1).
No Brasil, 45% da terra agrcola detida por cerca A pesquisa realizada demonstra que os membros
de 1% dos proprietrios, enquanto aproximadamente das comunidades do MST gozam de melhor sade
50% dos proprietrios detm, em conjunto, apenas que os restantes trabalhadores agrcolas. A melhoria
2% de toda a terra cultivvel. Cerca de 31 milhes na sade dos membros da comunidade MST foi
de cidados estrangeiros (18,8% da populao total), atribuda a uma maior produo de gado, melhor
habita em zonas rurais. Estas pessoas, conhecidas nutrio (parcialmente devida a uma maior variedade
por agregados so extremamente pobres e de produtos), apoio pela comunidade em caso de
registam taxas elevadas de diversos problemas necessidade e envolvimento directo nas decises da
psicossociais, educacionais e de sade. comunidade.
Em 1984, as famlias sem terra organizaram o O MST tem limitaes, mas, desde a sua criao, agiu
Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra como catalisador para a reforma, no apenas agrria,
(MST). O MST , provavelmente, o maior movimento mas tambm na sade, com impacto directo nas
social na Amrica Latina, com cerca de 1,5 milhes decises do governo, influncia nas polticas pblicas
de membros. O seu principal sucesso tem reflexo no e um papel activo no conselho da sociedade civil da
nmero crescente de famlias sem terra que recebeu o Alternativa Bolivariana para as Amricas.
seu pedao de solo, subindo de poucos milhares para Fonte: EMCONET, 2007.
mais de 300.000 em 2.000 povoaes.
7
Kamaiya um sistema tradicional de servido por dvida no Nepal. As pessoas afectadas por este sistema tambm so chamadas de kamaiya ou kamaiyas.
Tradicionalmente, as pessoas sem terra ou trabalho podiam obter emprstimos dos proprietrios, permitindo-lhes alimentar-se e sobreviver. Em troca,
tinham de viver e trabalhar na terra do proprietrio em condies de quase escravatura. As dvidas eram cobradas de forma exorbitante e famlias inteiras
eram foradas a trabalhar como escravos durante anos, por vezes geraes. O sistema kamaiya existiu, em particular, no oeste do Nepal e afectou, sobretudo,
o povo Tharu e Dalits (intocveis).
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
83
A Lei Nacional de Garantia de Emprego Rural de observam-se grandes melhorias nas obras pblicas,
2005 obriga o governo Indiano a fornecer uma rede ao mesmo tempo que aumentou o emprego; os
de segurana para os lares agregados familiares salrios mnimos esto a ser pagos, os atrasos nos
empobrecidos, atravs da garantia de 100 dias de pagamentos foram reduzidos e a explorao por
trabalho, com salrio mnimo, a um membro da famlia empreiteiros privados est a ser eliminada.
por agregado. Isto no significa negar que o programa tem tido
Apesar da sua implementao ser relativamente as suas dificuldades, mas as salvaguardas de
recente e de ter existido dificuldades funcionais, transparncia e a capacidade de aplicao dos
existem provas que demonstram que teve um impacto procedimentos tm sido crticas na concretizao do
positivo em vrios estados onde foi devidamente progresso alcanado. Existe tambm a necessidade
implementado. Conferiu segurana de salrio de rever com justia as tabelas de pagamento e
s famlias rurais pobres, ajudou capacitao alargar o nmero de dias e membros da famlia
econmica das mulheres e criou bens pblicos. No includos. Para assegurar a incluso social, so
Rajasto, onde a conscincia pblica do programa necessrias instalaes nos locais de trabalho para
alta, foram fornecidos 77 dias de emprego por mulheres com filhos.
agregado familiar rural em 2006/07. No Uttar Pradesh, Fonte: The Hindu, 2008; Ganesh-Kumar et al., 2004.
A concretizao da igualdade na sade exige trabalho seguro, estvel e com remunerao justa,
oportunidades de trabalho o ano todo e um equilbrio entre a vida profissional e pessoal saudvel para todos.
Foi realizada, no Reino Unido, uma avaliao do sobretudo com habitao (que representa cerca
custo de vida por entre homens solteiros e saudveis, de 40% do total), dependiam da regio geogrfica
com idades entre 18 e 30 anos, que habitavam longe e de diversas premissas. Na sociedade de hoje, o
da sua famlia e subsistiam de forma independente. rendimento disponvel que cubra este custo mnimo
Com base em provas previamente acordadas, foi pode ser considerado uma pr-requisito para a sade.
atribudo um preo a um cabaz de bens considerados O pagamento do salrio mnimo nacional em Abril
necessrios para um dia-a-dia saudvel, incluindo de 1999, de 3 por hora para indivduos dos 18 a 21
alimentao e actividade fsica, habitao, servios anos e 3,6 para indivduos com mais de 22 anos,
domsticos, produtos para a casa, transporte, roupa traduz-se num rendimento semanal disponvel de
e calado, custos de educao, gastos pessoais, 105,84 e 121,12, respectivamente, por uma semana
cuidados pessoais e mdicos, poupanas e fundos de trabalho de 38 horas, aps dedues fiscais e
de penso no-governamentais e bens e actividades segurana social. Para indivduos dos 18 a 21 anos,
de lazer, incluindo relaes sociais. O custo total teriam de ser trabalhadas 51 horas e para indivduos
foi considerado indicativo do rendimento disponvel com mais de 22 anos, 42,50 horas, para ganhar o
mnimo que , actualmente, essencial para a sade. rendimento necessrio para cobrir os custos mnimos
O custo mnimo de uma vida saudvel foi estimado em de uma vida saudvel.
131,86 libras esterlinas () por semana (com base nos Fonte: Morris et al., 2000.
preos de Abril de 1999). Os custos componentes,
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
85
pode contribuir globalmente para o emprego e condies de Equilbrio entre vida profissional e vida privada
trabalho equitativas.
Reconhece-se crescentemente que o excesso de trabalho e
Apesar de um nmero considervel de empresas multinacionais consequente desequilbrio entre a vida profissional e a vida
ter adoptado voluntariamente cdigos de conduta e privada tem efeitos negativos para a sade e o bem-estar
alegadamente insistir nas mesmas prticas de trabalho para (Felstead et al.,2002). Reequilibrar o trabalho e a vida privada
todas as filiais da sua empresa, por todo o Mundo (http:// exige apoio legislativo e relativo s polticas do governo, que
www.jnj.com/community/policies/global_labor. permitam que os pais tenham o direito de tomar conta dos seus
htm), isto representa uma resposta limitada tarefa filhos, e a garantia de cuidados s crianas independentemente
gigantesca que importa concretizar. Como ponto de partida, da capacidade financeira, para alm de benefcios como horrio
a monitorizao regular, pelo sector pblico, dos cdigos de de trabalho flexvel, frias pagas, licena de maternidade
conduta voluntrios do sector privado, no que toca a padres e paternidade, emprego partilhado e licena prolongada
de trabalho e SHST, pode ajudar a reforar o seu impacto e (Lundberg et al., 2007). Este tipo de polticas j comeou a ser
assegurar a responsabilizao daquelas entidades (ver Captulo implementado, sobretudo em pases de rendimento elevado. Os
12: Responsabilidade de mercado). Tambm devem considerar-se trabalhadores informais, como acontece com outras legislaes
alteraes ao direito das sociedades para mudana da funo de proteco, so excludos destes benefcios. chegado o
primria das empresas cotadas na bolsa, da maximizao do momento dos governos, com a participao dos trabalhadores,
lucro puro dos accionistas para um conjunto mais amplo de tanto formais como informais, desenvolver incentivos para
objectivos sociais e ambientais, incluindo o emprego. Contudo, promoo das polticas de equilbrio de vida profissional e
tais medidas tm de ser coordenadas internacionalmente, privada apoiar e polticas de proteco social (ver Captulo
de modo a impedir a migrao das empresas dos pases que 8: Proteco Social ao Longo da Vida), que incluam mecanismos
faam essa alterao ou impedir que as empresas em pases que claros para financiamento e responsabilizao.
mantm o princpio de maximizao de lucro se sobreponham
s de pases que adoptem uma funo primrias diferente.
Da mesma forma que, durante as duas dcadas passadas,
o movimento ambiental foi bem sucedido ao aumentar
a responsabilizao das empresas privadas na degradao
ambiental, um esforo semelhante agora necessrio para obter
emprego justo e trabalho digno.
O mercado de trabalho Dinamarqus to flexvel largamente pelos parceiros sociais, a FVC para
quanto o Britnico, ao mesmo tempo que oferece trabalhadores no especializados foi criada em
aos trabalhadores o mesmo nvel de segurana que 1960 e um sistema semelhante foi criado para os
o Sueco. Regras flexveis de emprego, polticas de trabalhadores especializados em 1965. Desde o fim
mercado de trabalho activas com o direito e dever dos anos 80, os instrumentos de regulamentao
de formao e ofertas de emprego, benefcios colectiva incluem tambm acordos sobre a educao,
relativamente altos e um ciclo negocial favorvel que geralmente dando aos trabalhadores uma licena de
dura h uma dcada, tm sido as explicaes dadas duas semanas por ano para participao em aces
para este desenvolvimento. Existem quatro elementos de formao relevante para o trabalho.
de flexi-segurana no contexto Dinamarqus: O Estado o principal financiador do sistema, que
Mercado de trabalho flexvel; liberta as empresas dos custos da formao e
educao e indirectamente, serve como subsdio
Sistemas de segurana social generosos; governamental para a competitividade da indstria
Dinamarquesa. Em parte como resultado deste
Formao ao longo de todo o ciclo de vida;
acordo de financiamento e dos extensos direitos de
Polticas de mercado laboral activas. participao na FVC, a Dinamarca encontra-se, h
muitos anos, entre os melhores pases Europeus em
Na aprendizagem ao longo da vida, os parceiros termos de participao em actividades desta rea.
sociais esto grandemente envolvidos e Uma vez que o sistema de FVC predominantemente
institucionalmente empenhados no planeamento financiado pelo oramento pblico, as actividades
e implementao de polticas da educao, desenvolvem capacidades mais gerais que as
nomeadamente polticas de formao vocacional orientadas para o desempenho de funes nas
contnua (FVC). Uma caracterstica institucional empresas, que so mais facilmente transferveis
especfica da poltica FVC Dinamarquesa consiste no mercado de trabalho externo e melhoram a
em providenciar servios e formao tanto para flexibilidade funcional dos mercados de trabalho
os empregados como os desempregados. Sob a internos.
responsabilidade formal do Ministrio do Trabalho Fonte: Madsen, 2006.
(agora Ministrio da Educao), mas administrado
Trabalho precrio
A Comisso recomenda que:
O domnio global do trabalho precrio, com as inseguranas 7.4. Os governos reduzam a insegurana das pessoas
que lhe esto associadas (Wilthagen et al., 2003), contribuiu com contratos de trabalho precrios, incluindo
significativamente para a falta de sade e desigualdades na trabalho informal, trabalho temporrio e trabalho
sade. A maioria da fora de trabalho do Mundo informal a tempo parcial, atravs de polticas e legislao
e encontra-se numa posio extremamente precria. Dada que assegurem que os salrios se baseiam no
a relao entre empregos precrios e pobreza, as mulheres e custo de vida real, segurana social e apoio para
as suas famlias sero beneficiadas por polticas que abordem os pais (ver Recomendao 8.3).
os problemas da insegurana no emprego, salrios baixos e
discriminao de gnero no trabalho informal (ver Captulo Legislao para proteco de trabalhadores precrios
13: Igualdade de gnero). tambm de notar o nmero crescente So necessrias polticas e legislao oficiais com vista ao
de trabalhadores migrantes a nvel internacional. Apesar de aumento da segurana em diferentes condies laborais,
muitos serem altamente especializados, um grande nmero avanando progressivamente na direco de uma maior
de migrantes, em especial migrantes ilegais, depara-se com estabilidade dentro das diferentes dimenses do trabalho.
condies de vida ms e sem proteco, frequentemente no Alguns governos esto a explorar internacionalmente formas
sector informal. Actualmente, esto a ser impostas barreiras de reforo dos controlos legislativos sobre a reduo de pessoal,
mobilidade entre potenciais migrantes e a procura de mo-de- subcontratao e contratao de servios externos (incluindo a
obra estrangeira em pases receptores (ver Captulo 9: Cuidados legislao de cadeias de fornecimento) e desenvolvimento de
de sade universais), o que, aliado falta de oportunidades leis que limitem a utilizao de trabalho precrio (Caixa 7.6).
econmicas dentro dos pases, conduziu imigrao ilegal e
ao trfico de pessoas como negcio lucrativo, custa de graves
violaes de direitos humanos bsicos (OIT, 2006b).
A produo na economia global composta por no topo da cadeia de fornecimento costuma deter
uma rede cada vez mais complexa de acordos controlo substancial sobre as partes que contrata
contratuais de cadeias de fornecimento. A prtica para a conduo das tarefas, que se manifesta
negocial moderna, sobretudo entre grandes na dependncia financeira dos subcontratados
empresas, depende fortemente da contratao de (para trabalho futuro), e nos termos dos contratos
servios externos de produo de bens e servios celebrados entre a empresa contratante e os
a outras empresas ou locais distantes, incluindo seus fornecedores para assegurar quantidade,
a nvel internacional. A contratao de servios qualidade, cumprimento de prazos e oramentos e
externos surge atravs de uma diversos acordos responsabilizao perante a lei. Ao contrrio das leis
de subcontratao, incluindo a prestao de de proteco social, este controlo legislativo privado
servios de actividade laboral e fornecimento total ultrapassa fronteiras internacionais. Ainda assim, a
ou parcial de servios e bens. A subcontratao regulao destes contratos pelos governos, cobrindo
pode ser hierarquizada, envolvendo numerosos cada passo e concentrando a responsabilidade no
passos entre o produtor de um bem ou servio e topo da cadeia de fornecimento, pode determinar as
o cliente final. Os subcontratados incluem outras condies, incluindo de SHST, sob as quais o trabalho
empresas, pequenos negcios e trabalhadores por desempenhado. Tal enquadramento requer apoio
conta prpria. Os estudos internacionais realizados internacional.
encontraram provas surpreendentes dos efeitos Na Austrlia, leis que integram a actividade laboral
directos da subcontratao na deteriorao de (remunerao, perodo de trabalho), padres de
SHST. Os riscos de SHST ligados subcontratao SHST, direitos de compensao dos trabalhadores
incluem presses financeiras ou de corte de custos e mecanismos subjacentes (incluindo normas de
sobre os subcontratados, desorganizao ou aplicao obrigatria) com o objectivo de transmisso
dissoluo da gesto de SHST e controlos legislativos das responsabilidades legais para o topo da cadeia
desadequados. de fornecimento foram aprovadas, para proteger
A estrutura legal e a reaco dos governos e do sector os camionistas e os trabalhadores do sector txtil
industrial a estes problemas varia enormemente e tem que desenvolvam trabalho domstico. Um sistema
sido descoordenada e desadequada. Os governos de licenciamento obrigatrio que abrange agncias
comearam recentemente a explorar a legislao de trabalho agrcola, hortcola e de processamento
aplicvel s cadeias de fornecimento como meio alimentar foi criado no Reino Unido.
de abordar a deslocao dos riscos associada com Fonte: EMCONET, 2007.
redes complexas de subcontratao. A organizao
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
87
Ao longo da ltima dcada, o movimento anti- rusga policial a fbricas domsticas em situao
explorao dos trabalhadores tornou-se uma entidade de explorao laboral em El Monte, Califrnia. A
de vigilncia e um rede de defesa internacional de UNITE! despoletou um novo activismo sindicalista
grande impacto. As grandes empresas de vesturio que utiliza o poder dos consumidores para forar a
so alvos vulnerveis para o activismo anti-explorao abertura da organizao dos trabalhadores. A rusga
de trabalhadores. A sua filosofia de funcionamento de El Monte foi uma chamada de ateno para a
de favorecimento absoluto das vendas obriga-as a sociedade civil e criou movimento significativo nos
sobreviver em mercados altamente competitivos. Para meios de comunicao, com efeitos de impacto
fazer lucro, tm de competir com outros vendedores futuro. Pouco tempo depois do acontecimento,
por compradores mais volteis (no fiis a marcas) o movimento anti-explorao dos trabalhadores
em busca de roupa de qualidade a preos baixos. ganhou notoriedade. Grupos de defesa na Internet,
Para manter e at melhorar as suas fatias de mercado como o Global Exchange, usaram os seus talentos
e margens de lucro, contratam servios externos junto dos meios de comunicao para concentrar a
de manufactura a pases onde a mo-de-obra sua ateno a do pblico nos lderes empresariais
barata e dedicam recursos considerveis a marketing mais conhecidos. A antiga e nova sociedade civil
competitivo de imagem e marca. No mercado de juntaram-se causa anti-explorao organizaes
contratao de servios externos de manufactura de representando religiosas e de estudantis, institutos
roupa parcamente regulamentado, o bem-estar dos polticos, fundaes, organizaes de consumidores,
trabalhadores posto em risco pela necessidade de organizaes internacionais, sindicatos locais
produo rpida e flexvel para acompanhar a procura e globais, grupos relacionados com o trabalho,
dos consumidores desejosos de produo de moda. grupos especficos anti-explorao laboral, negcios
O movimento anti-explorao de trabalhadores opostos explorao, investidores e organizaes,
utilizou a posio de imagem vulnervel e redes e grupos humanitrios e de direitos humanos
competitiva do mundo empresarial orientado para o internacionais. A cooperao pouco comum entre
consumidor para reivindicar a melhoria dos direitos sindicatos e consumidores digna de nota, como
dos trabalhadores e justia social do sector do demonstrado pela campanha Fim Explorao dos
vesturio. Procurando lucros e uma boa imagem entre Trabalhadores (Stop Sweatshop) da UNITE! e Liga
os consumidores, as empresas mais famosas de Nacional de Consumidores (National Consumers
vesturio so agora foradas a resolver os problemas League) que conseguiu alcanar 50 milhes de
de explorao dos trabalhadores. consumidores escala global. A campanha anti-
explorao obteve sucesso considervel. Por
Dois acontecimentos ocorridos em 1995 tiveram um exemplo, na Indonsia, os exportadores e produtores
impacto crucial na Amrica do Norte: a criao da de txteis e calado estrangeiro aumentaram os
aliana Unio de Trabalhadores Txteis, Industriais e ordenados em 20 a 25% mais depressa os de outras
Tcnicos (Union of Needle, industrial and Technical actividades.
Employees UNITE!, agora, UNITE HERE!) e a
Fonte: Micheletti & Stolle, 2007.
Para muitos pases de rendimento baixo e mdio, o trabalho O papel dos trabalhadores e da sociedade civil na
rumo concretizao de cada uma das recomendaes concretizao de melhores condies laborais
acima referidas e relativas aos padres laborais deve ser feita,
As organizaes de trabalhadores desempenham um papel
reconhecendo-se que, em geral, o sector informal existe como
crtico na proteco dos trabalhadores informais e tm vindo
consequncia do peso excessivo da tributao no sector formal.
a melhorar a sua organizao. Por exemplo, desde 1998, os
Na ausncia de mecanismos de proteco social eficazes, os
trabalhadores informais tm sido representados no Senegal
indivduos, que necessitam de um salrio suficiente para a sua
por uma federao autnoma, a Federao dos Trabalhadores
sobrevivncia, so conduzidos ao sector informal. O sector
Informais e Rurais. Os sindicatos no Equador e Panam
informal consegue operar fora do alcance da regulamentao
criaram departamentos para os trabalhadores rurais e membro
e tributao porque a capacidade administrativa das entidades
de populaes indgenas. No Benim e no Gana, funcionrios
oficiais frequentemente desadequada para a aplicar
pblicos empregados a tempo inteiro esto encarregues da
eficazmente a dezenas ou centenas de milhar de microempresas
economia informal. No Canad, os sindicatos nomearam
e indivduos que o constituem. Por outro lado, em muitos
Representantes do Programa Especial dos Sindicatos (Special
dos pases mais pobres provvel que uma grande proporo
Programme Union) de ambos os sexos, com poderes para
de empresrios no sector informal possua nveis mnimos de
organizar a actividade de trabalhadores atpicos. O exemplo
educao e literacia, limitando gravemente a sua capacidade
dos Estados Unidos da Amrica (Caixa 7.7) demonstra como
de adequao s exigncias legais. Abordar os problemas
a aco da comunidade pode constituir uma importante ajuda
legislativos da forma anteriormente descrita deve fazer parte de
e impulsionar as medidas implementadas pelo governo. A
uma abordagem coerente de polticas econmicas e sociais que
colaborao da sociedade civil com os sindicatos, em especial
inclua proteco social, educao e reforo do sector pblico
onde os trabalhadores esto incapacitados de influenciar os
(ver tambm Captulos 5, 8, 10, 11, 15 e 16: Igualdade desde o
empregadores ou problemas relacionados com o mercado, pode
incio; Proteco social ao longo do ciclo de vida; Igualdade na sade
surtir efeitos poderosos.
em todas as polticas, sistemas e programas; Financiamento justo;
Administrao global competente; Os determinantes sociais da sade:
monitorizao, investigao e formao).
A Comisso para a Sade e Segurana (Health and nveis aceitveis de condies psicossociais de
Safety Comission) identificou o stress no trabalho trabalho que todos os empregadores devem cumprir,
como uma das suas maiores prioridades ao abrigo os padres estabeleceram alvos ideais que as
da Estratgia para a Sade Ocupacional na Gr- organizaes podem procurar alcanar.
Bretanha 2000: Revitalizando a Sade e a Segurana Os padres de gesto no so constituem
(Occupational Health Strategy for Britain 2000: um legislao original, mas podem ajudar os
Revitalising Health and Safety), que pretende alcanar, empregadores a cumprir o seu dever legal, de acordo
at 2010, uma reduo de 30% na incidncia de dias com as Regulamentos Administrativos da Sade e
de trabalho perdidos por doena do foro profissional Segurana no Trabalho (Management of Health and
ou acidente de trabalho; uma reduo de 20% na Safety at Work Regulations), de 1999, de avaliao do
incidncia de indivduos vtimas de sade deficiente risco de actividade de doena provocada por stress
causada pelo com trabalho; uma reduo de 10% na de origem laboral.
taxa de acidentes de trabalho fatais ou graves.
Como parte de um programa de implementao
Em 2004, o Organismo para a Sade e Segurana em trs anos, em 2006/07, a HSE atribuiu
do Reino Unido (United Kingdom Health and Safety activamente padres administrativos a mil locais
Executive HSE) criou padres administrativos para de trabalho, atravs do apoio avaliao de riscos
o stress relacionado com trabalho. Estes padres e planeamento de alteraes baseadas nos seus
cobrem seis factores contributivos para o stress resultados. At agora, as avaliaes em locais de
no trabalho: exigncias, controlo, apoio, relaes, trabalho que adoptaram a abordagem de padres
responsabilidades e mudana. Foi publicada uma administrativos tm sido, sobretudo, qualitativas
ferramenta de avaliao de riscos ao mesmo tempo e esto a ser disponibilizados casos de estudo de
que os padres de gesto; composta por 35 qualidade atravs do site da HSE (www.hse.gov.uk/
tpicos sobre condies laborais, que abrangem os stress). Um inqurito de monitorizao nacional foi
seus factores causadores de stress. Os padres de conduzido em 2004, antes da introduo dos padres
gesto da HSE adoptaram uma abordagem baseada administrativos, de modo a criar uma base para a
na populao no tratamento do stress no local de futura monitorizao das tendncias nas condies
trabalho, destinada a reduzir os nveis dos factores psicossociais de trabalho.
de stress organizacionais, em lugar de identificar os
trabalhadores individuais com elevados nveis de Fonte: EMCONET, 2007.
stress. Em vez de fixar valores de referncia para
CAPTULO 7 EMPREGO JUSTO E TRABALHO DIGNO
89
CAPTULO 8
Proteco social ao longo do ciclo de vida
Todo o Homem tem o direito a um nvel de vida adequado e educao (Van Ginneken, 2003) e proteco e benefcios
para a sade e bem-estar de si prprio e sua famlia, laborais, como licena de maternidade, licena remunerada
incluindo alimentao, vesturio, habitao, cuidados e prestao de cuidados a crianas. No presente captulo,
mdicos, os servios sociais necessrios e o direito a Comisso concentra-se na segurana de rendimento.
segurana em caso de desemprego, doena, incapacidade, Tipicamente a segurana de rendimento fornece proteco em
viuvez, velhice ou outra ausncia de meios de subsistncia perodos da vida nos quais os indivduos esto mais vulnerveis
que ultrapasse o seu controlo. (como crianas, prestadores de cuidados a crianas e velhice)
Artigo 25(a) da Declarao Universal dos Direitos do e em caso de choques especficos (como desemprego, doena
Homem das Naes Unidas (ONU, 1948) ou incapacidade ou falecimento de quem garanta o sustento da
casa). A proteco laboral especfica e os benefcios relacionados
A RELAO ENTRE PROTECO SOCIAL com o trabalho so discutidos no Captulo 7 (Emprego justo e
trabalho digno), enquanto que a prestao e acesso a educao e
E SADE sade de qualidade so discutidos nos Captulos 5 e 9 (Igualdade
Quatro em cinco pessoas no Mundo no tm o apoio de desde o incio; Cuidados de sade universais).
uma cobertura de segurana social bsica (OIT, 2003). O
A importncia da proteco social
alargamento da proteco social a todas as pessoas, dentro
dos pases e globalmente, ser um enorme passo na garantia ao longo do ciclo de vida
da igualdade na sade dentro de uma gerao. Esta no A pobreza e baixo nvel de vida so determinantes
apenas uma questo de justia social; a proteco social poderosos para a falta de sade e desigualdade na sade.
pode ser instrumental na concretizao de objectivos de Tm consequncias significativas para o Desenvolvimento
desenvolvimento, ao invs de estar dependente da sua realizao na Primeira Infncia (DPI) e nos percursos de vida, entre
(McKinnon, 2007). outros, atravs das consequncias da sobrepopulao, falta de
A proteco social pode cobrir uma vasta gama de servios e condies mnimas de vida, bairros com pouca segurana, stress
benefcios, incluindo segurana do rendimento bsico, direito parental e falta de segurana alimentar. A pobreza das crianas
a transferncias diferentes de rendimento, como alimentao e e transmisso da pobreza de gerao para gerao so grandes
outras necessidades bsicas, servios como cuidados de sade obstculos melhoria da sade da populao e reduo das
Factores de risco:
4.5 Fome ao deitar com
4 idade de 15 anos
3.5 Educao
3 Elementar/Vocacional
2.5 Rendimento do
agregado familiar adulto
2 abaixo da mdia
1.5
1 Nmero de factores
0.5 de riscos:
0 0 1 2 3
Homens Mulheres
desigualdades na sade (ver Captulo 5: Igualdade desde o incio). disponveis (Lundberg et al., 2007). Polticas familiares mais
A influncia das condies de vida nos percursos de vida generosas, por exemplo, esto associadas a taxas de mortalidade
vista, por exemplo, no efeito da sade auto-avaliada em idades infantil mais baixas (Figura 8.3). Do mesmo modo, pases
superiores a 50 anos, nos factores socioeconmicos de risco com maior cobertura e maior generosidade de penses e
acumulados ao longo da vida (Figura . 8.1). seguros de sade, de desemprego e de acidentes de trabalho
Os sistemas de assistncia social redistributivos, combinados (considerados em conjunto) tm uma Esperana de Vida
com a capacidade dos indivduos para subsistir atravs do Nascena (EVN) mais elevada (Lundberg et al., 2007) e pases
seu trabalho, influenciam os nveis de pobreza (Lundberg et com planos de penses mais generosos tendem a ter taxas de
al., 2007). Apesar das provas dos efeitos destes sistemas serem mortalidade na velhice mais baixas (Lundberg et al., 2007).
provenientes, sobretudo, de pases de rendimento elevado, Contudo, continuam a existir poucos dados sobre a relao
onde os dados esto disponveis e as polticas so aplicadas, das desigualdades na sade dentro dos pases e polticas de
demonstram mais amplamente o efeito potencial das polticas proteco social, sendo necessrio maior investimento em
de proteco social. Nos pases nrdicos, por exemplo, as taxas fontes de dados e mtodos comparveis. Os dados existentes,
de pobreza aps ponderao dos impostos e transferncias so de pases de rendimento alto, demonstram que, apesar das
substancialmente mais baixas do que no Canad, Reino Unido desigualdades na mortalidade relativa no serem mais baixas
e Estados Unidos da Amrica (apesar das taxas de pobreza em estados com sistemas de proteco social mais generosos e
serem semelhantes antes de serem tomados em conta impostos universais, os nveis de mortalidade absoluta entre os grupos
e transferncias) (ver Figura 3.2 do Captulo 3). Se os nveis carenciados aparentam ser mais reduzidos (Lundberg et al.,
de pobreza entre os grupos vulnerveis forem comparados, as 2007).
variaes na prevalncia da pobreza entre estes pases tornam-se Proteco durante a vida activa
ainda mais distintas. Como demonstra a Figura 8.2, as taxas de
O pagamento de um salrio decente e benefcios e proteces
pobreza relativa nos pases nrdicos entre pais solteiros, famlias
relacionados com o trabalho, incluindo compensao por
com trs ou mais filhos e indivduos com mais de 65 anos so
incapacidade, acidente de trabalho ou doena profissional,
relativamente baixas. importante sublinhar que esta diferena
licena de maternidade e benefcios de penso (EMCONET,
no se deve apenas redistribuio do estado providncia,
2007) proteger um nmero significativo de pessoas em
mas a um efeito indirecto da sua instituio, nomeadamente
todo o Mundo. Contudo, apenas uma pequena fraco dos
a capacidade de cada um para subsistir saudavelmente no
recursos humanos no planeta coberta por tais esquemas
mercado de trabalho. Os sistemas de segurana social so vitais;
de proteco. Por exemplo, a maioria dos trabalhadores no
tambm vital um rendimento mnimo que seja suficiente
recebe rendimento durante a ausncia do trabalho por motivo
para uma vida saudvel e a proteco laboral (ver Captulo 7:
de doena. Os trabalhadores que sofrem de incapacidade a
Emprego justo e trabalho digno).
longo prazo podem tambm perder capacidades importantes
Os pases com sistemas de proteco social mais generosos e encontrar dificuldades na procura de trabalho no futuro,
tendem a ter melhores resultados de sade da populao, pelo ou pelo menos, em continuar a desempenhar as funes para
menos em pases de rendimento elevado, onde os dados esto as quais foram formados. Acresce que a transformao da
Figura 8.2: Taxas de pobreza relativa para trs categorias de risco social em 11 pases, por volta de 2000.
40
Idosos
30
20
10
0
dia
ia
Ale a
se ha
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lia
ha
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eg
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Fin
Es
ino
o s
Re
tad
Pa
Es
Limiar da pobreza = 60% do rendimento disponvel mdio. Escala de equivalncia; Escala da OCDE.
Fonte dos dados: Estudo do Rendimento do Luxemburgo (LIS).
Reimpresso, com autorizao dos autores, de Lundberg et al. (2007).
composio da fora laboral, com uma crescente proporo de que os vivos so menos capazes de cuidar de si e das suas
mulheres activas, muitas vezes em formas de trabalho precrias vidas do que as vivas, o nmero absoluto de vivas tende a
e informais sem proteco social, demonstra a importncia da ser maior. A situao viuvez quando o efeito cumulativo da
proteco social universal (EMCONET, 2007; WGEKN, 2007). posio econmica mais fraca da mulher ao longo da vida
sentida. As vivas tendem a ser mais pobres, com taxas elevadas
Vulnerabilidade e idosos
de empobrecimento, do que os vivos e outros subgrupos
O envelhecimento da populao global torna a satisfao da populao (WGEKN, 2007). Alguns pases de rendimento
das necessidades da segurana social um desafio cada vez baixo e mdio, incluindo em frica, comearam a criar sistemas
mais importante. Nos prximos 45 anos, a populao com de assistncia social.
idade igual e superior a 60 anos triplicar. At 2050, um
tero da populao Europeia ter idade igual ou superior a A proteco social num mundo em globalizao
60 anos (UNDESA, Diviso da Populao, 2006). Em pases Devem ser criados sistemas de proteco social como direito
de rendimento baixo e mdio, a proporo de idosos cresce social de todos os cidados. Contudo, cada vez mais grandes
ainda mais velozmente do que nos pases de rendimento alto. nmeros de pessoas no esto ligados a um pas, porque so
Nestes pases, os planos de penso contributiva desempenham migrantes internacionais, beneficirios do estatuto de asilo
um pequeno papel, j que muitas pessoas trabalham no sector ou refugiados. Dever ser feito um esforo concertado de
informal. Na frica Subsariana e no Sul da sia, menos de doadores, governos nacionais e organizaes internacionais,
19% dos idosos tm uma penso contributiva (HelpAge liderados pela ACNUR, OIT e OIM, para investimento
International, 2006a). Ao mesmo tempo, em muitos destes no desenvolvimento de solues realistas que melhorem a
pases, os acordos de segurana social tradicionais esto a igualdade na sade, de modo a responder a este problema
enfraquecer (McKinnon, 2007). As famlias esto a ficar mais crescente.
pequenas e os idosos podem no ter filhos adultos vivos, no
A proteco social um instrumento importante na mitigao
dispostos ou sem condies para tratar de si, por exemplo
de alguns dos impactos negativos da globalizao (Van
devido migrao rural-urbana. Os idosos, em especial as avs,
Ginneken, 2003), como a insegurana econmica relacionada
acabam por ser sobrecarregados, por exemplo, tomando conta
com a liberalizao do comrcio e os choques generalizados
de crianas rfs devido ao VIH/SIDA (McKinnon, 2007). As
na economia (GKN, 2007; Blouin et al., 2007). Sob condies
mulheres mais velhas sofrem mais. Apesar de existirem provas
Figura 8.3: Generosidade total das polticas para a famlia e mortalidade infantil em 18 pases, por volta de 2000.
Mortalidade infantil (por mil nascimentos)
8.0
USA
7.0
6.0 NZL
GBR DNK
IRL CAN AUT
5.0 AUS CHE BEL
NLD FRA ITA
4.0 DEU
FIN NOR
SWE
JPN
3.0
2.0
1.0 Generosidade
das polticas
0.0 para a famlia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (%)
Generosidade lquida de transferncias como percentagem do salrio lquido produtivo mdio do trabalhador. Mortalidade
infantil expressa em mortes por mil nados vivos.
AUS = Austrlia; AUT = ustria; BEL = Blgica; CAN = Canad; CHE = Sua; DEU = Alemanha; DNK = Dinamarca;
FIN = Finlndia; FRA = Frana; GBR = Reino Unido; IRL = Irlanda; ITA = Itlia; JPN = Japo; NLD = Pases Baixos;
NOR = Noruega; NZL = Nova Zelndia; SWE = Sucia; USA = Estados Unidos da Amrica.
Reimpresso, com autorizao do editor, de Lundberg et al., (2007).
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
93
Antes da crise econmica, a Repblica da Coreia e 50% de reduo nos prmios de seguro mdico
do Sul tinha j um sistema de proteco social mais durante um ano. O sucesso deste programa e a sua
desenvolvido do que o de outros pases da mesma importncia no amortecimento do impacto do choque
regio. Como resposta aos nveis crescentes de econmico evidente na Lei para a Segurana dos
desemprego devido crise econmica, a Comisso Padres de Vida Mnimos, aprovada em 2000, que
Tripartida (negcios emprego - governo) aprovou substitui e essencialmente incorpora o programa
legislao alargando os subsdios de desemprego anterior, integrando auxlio para alimentao,
a todos os sectores da actividade comercial. O vesturio, habitao, educao e cuidados de sade,
Programa Temporrio de Proteco de Meios de subsidiados por transferncias de dinheiro ou gneros
Subsistncia fornecia quatro benefcios principais para lares sem condies bsicas, com benefcios
aos recm-desempregados: transferncia de ligados participao em programas de emprego,
dinheiro (US$ 70 por ms), iseno de propinas e como os relativos a obras pblicas e formao laboral.
subsdios de almoo para os seus filhos estudantes Fonte: Blouin et al., 2007.
Criar e reforar polticas de proteco social universal, que apoiem um nvel de rendimento suficiente para
permitir uma vida saudvel para todos.
universais. Nesses pases, tendem a existir menores ndices de baseados nos antigos rendimentos auferidos, assistncia no
pobreza e menores desigualdades nos rendimentos do que em desemprego e planos de rendimento mnimo garantido. Alguns
pases que apenas visam os pobres (Korpi & Palme, 1998). Os pases, como a ndia e a frica do Sul, criaram esquemas de
sistemas de proteco social universais podem basear-se na garantia de emprego (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho
tributao, contribuies ou uma combinao dos dois. digno).
Crianas Velhice
Os sistemas de proteco social universais devem proteger todas As penses sociais universais so um elemento importante
as pessoas ao longo da vida na infncia, na vida activa e na de um sistema de proteco social. Podem melhorar
velhice. As mulheres e crianas tendem a ser os grupos mais substancialmente as condies de vida dos idosos e aumentar o
desprotegidos da populao. As mulheres executam a maior estatuto dos idosos dentro dos agregados familiares, promover
parte do trabalho do Mundo e tm um papel particularmente a sua incluso social e capacitao e melhorar o acesso aos
importante na reproduo, mas na maioria dos pases trabalham servios disponveis. Para alm disso, podem contribuir para a
at serem mes, sem acesso a benefcios ou licenas de igualdade de gnero, j que as mulheres tendem a viver mais
maternidade. A soluo a pobreza infantil exige claramente anos e costumam ter menor acesso a recursos materiais ou a
medidas fortes de proteco social, enquadradas numa gama penses contributivas. Sobretudo em pases de rendimento
mais ampla de polticas que protejam e promovam nveis de baixo, os sistemas de penso social podem tambm melhorar o
vida saudvel e a incluso social dos prestadores de cuidados, bem-estar de outros membros do agregado familiar, incluindo
incluindo proteco e direitos laborais, rendimento mnimo, as crianas: o rendimento suplementar do agregado familiar
prestao de cuidados a crianas e a possibilidade de um pode ajudar a melhorar, por exemplo, a frequncia escolar
horrio de trabalho flexvel. A Caixa 8.2 descreve a estratgia e a nutrio (McKinnon, 2007). Assim, uma penso social
do Reino Unido para a pobreza infantil, que combina alguns pode ajudar a quebrar o ciclo de pobreza que abrange vrias
destes elementos. geraes.Vrios pases de rendimento baixo e mdio criaram j
planos de penso social (Caixa 8.3).
Idade activa
A Comisso sublinha que todos os indivduos devem Desenvolvimento, implementao e
ser protegidos contra as consequncias financeiras da avaliao de projectos-piloto
impossibilidade de trabalhar ou da perda de emprego, de forma A concretizao da igualdade na sade atravs de uma
a apoi-los na conduo de uma vida saudvel e prspera. Isto estrutura de determinantes sociais representa um investimento
significa que os governos, juntamente com os empregadores, a longo prazo. irrealista esperar que os pases de baixo
devem criar planos de subsdios de desemprego, doena e e mdio rendimento implementem instantaneamente um
incapacidade. Tambm implica a satisfao das necessidades das conjunto alargado de polticas de proteco social universal.
pessoas portadoras de deficincia e o combate da discriminao Contudo, possvel instituir gradualmente estes sistemas
destes indivduos pelos empregadores. Dever tambm incluir pelo desenvolvimento e implementao de projectos-piloto.
o tratamento de problemas de sade fsica e mental, incluindo Muitos pases de rendimento baixo e mdio comeam a
dependncias vrias, que prejudicam a procura ou manuteno fazer experincias com programas de proteco social, que
de emprego, e o fornecimento de oportunidades de educao incluem sistemas de penso social e programas de transferncia
e formao ao longo do ciclo de vida, de modo a manter as de dinheiro. Estes ltimos esto a ser criados em particular
pessoas actualizadas sobre as mudanas no mercado de trabalho na Amrica Latina (Fernald, Gertler & Neufeld, 2008),
(ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). As medidas mas tambm em vrios pases Africanos (Bhorat, 2003;
de proteco social para todos os que no possuam emprego Schubert, 2005; UNICEF, 2007c). A avaliao do processo
remunerado podem tomar vrias formas. Na UE, por exemplo, e do seu impacto tende a ser rara, embora seja crtica para
uma proporo significativa dos sistemas sociais consiste em o sucesso da transposio dos projectos-piloto para o nvel
subsdios concebidos para substituir ou complementar os nacional (McKinnon, 2007). Um exemplo de um programa
ganhos que os indivduos no consigam encontrar no mercado de transferncia devidamente avaliado o Oportunidades,
de trabalho, por razes temporrias ou mais permanentes. Os no Mxico, que utilizou grupos de tratamento e controlo
planos de substituio de rendimento costumam tomar a forma seleccionados aleatoriamente (Caixa 8.6).
de trs tipos distintos de mecanismos: subsdios de desemprego,
A estratgia nacional para erradicao da pobreza Labour) chegar ao poder, o nmero de crianas a
infantil, criada no Reino Unido em 1997, composta viver em condies de pobreza relativa no Reino
por quatro elementos: apoio financeiro s famlias, Unido tinha triplicado para 34%, ou 4,3 milhes a
oportunidades e apoio relacionados com o emprego, terceira taxa mais alta no mundo industrializado. At
combate privao material atravs da promoo data, a reduo da percentagem de pobreza infantil
da integrao financeira e da melhoria da habitao resultante da estratgia parece ser modesta, apesar
e investimento em servios pblicos. A estratgia de importante em termos absolutos.
combina abordagens universais e especficas. Nos Fonte: SEKN, 2007.
18 anos antes do governo Partido Trabalhista (New
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
95
Os projectos-piloto bem sucedidos podem ser progressivamente Uma vez implementados os sistemas, a sua aplicao
adaptados escala nacional, por exemplo, comeando pelas importante. As organizaes da sociedade civil podem
regies mais carenciadas. O desenvolvimento sustentado desempenhar um papel importante no auxlio aos indivduos
e a implementao de sistemas de proteco social so para a informao e acesso aos seus direitos de segurana
concretizados com maior sucesso atravs do recurso financeiro social (HelpAge International, 2006a) (Caixa 8.4). Tambm
a estruturas institucionais (McKinnon, 2007). No Lesoto, desempenham um papel importante na definio e manuteno
por exemplo, as penses so pagas atravs da rede nacional da segurana social como prioridade na agenda de polticas
de correios (Save the Children UK, HelpAge International e na monitorizao do progresso sobre os compromissos do
& Instituto de Estudos para o Desenvolvimento HelpAge governo relativos proteco social (HelpAge International,
International & Institute of Development Studies, 2005). 2006a).
A transposio dos programas de proteco social para o nvel A generosidade dos sistemas de proteco social
social tem certamente implicaes nas capacidades e infra-
A sade e a igualdade na sade so influenciadas no
estruturas fiscais e institucionais. A sua insuficincia em muitos
apenas pelo grau de abrangncia, mas tambm pelo grau de
pases de rendimento baixo constrange gravemente programas
generosidade das polticas de proteco social (Lundberg
que tm como objectivo o alargamento a proteco social
et al., 2007). aconselhvel que os governos aumentem a
(SEKN, 2007). Os doadores e organizaes internacionais,
generosidade dos sistemas de proteco social at um nvel
incluindo a OIT, tm um papel importante a desempenhar no
que seja suficiente para uma vida saudvel. Ao mesmo tempo,
aumento da capacidade para a proteco social nestes pases.
o salrio mnimo tambm deve ser suficiente para uma vida
O desenvolvimento dos sistemas de proteco social universais
saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno), de
exige mudanas na economia global e polticas econmicas
forma a que as polticas de proteco social e as polticas do
nacionais, de modo a permitir a todos os pases alcanar o
trabalho serem complementares
nvel de desenvolvimento no qual tal seja possvel e sustentvel
a longo prazo (ver Captulos 11 e 15: Financiamento justo; Existem diversas metodologias para clculo do custo mnimo
Administrao global competente). de uma vida saudvel. Uma delas, proposta por Morris et al.
Na Bolvia, 59% dos idosos vivem com menos de Em 2004, 77% dos possveis candidatos pediram
um dlar americano por dia. dispensado a todos o subsdio. Contudo, a cobertura da penso
os cidados Bolivianos residentes com mais de particularmente baixa entre as mulheres, que,
65 anos um pagamento anual de 1.800 Bolvar infelizmente, so quem mais dela necessita. Um dos
Venezuelano (Bs) (217 dlares americanos). Os principais problemas encontrados a necessidade
beneficirios levantam os pagamentos anuais em de documentos de identificao para realizao do
dinheiro nos bancos filiados, geralmente situados em registo, sendo que 16% dos idosos no os tm,
reas urbanas. A penso constitui at 1,3% do PIB. no podendo provar que cumprem os requisitos
Metade dos recipientes declarou que esta penso necessrios. Muitos idosos em comunidades rurais
social constitua a sua nica fonte de rendimento, nunca tiveram registo de nascimento. A HelpAge
normalmente gasta em despesas domsticas, mas International, organizao no governamental, apoia
tambm com medicao bsica. Para alm disso, os centros socio-legais em La Paz e El Alto que
a penso d aos idosos algum capital que podem ajudam os idosos na obteno de um registo de
investir em actividades que geram rendimento ou nascimento junto dos servios de registo do governo,
nas geraes mais novas. Isto no tem apenas valor de modo a poder receber a sua penso.
financeiro, mas tambm social, aumentando o seu Reproduzido, com pequenas alteraes editoriais,
estatuto dentro da famlia. com permisso da HelpAge International, da HelpAge
International (2006b).
No Bangladesh, a ONG Centro para a Integrao de em dez numa das zonas. As associaes de idosos
Recursos (Resource Integration Centre), trabalhou reuniram regularmente com o governo local para
com idosos em 80 aldeias para formar associaes ajudar os indivduos afectados a reclamar as suas
que elegeram grupos de monitorizao sobre os penses; como resultado, o usufruto da penso
direitos dos idosos, penso de velhice, penso quintuplicou e os bancos melhoraram os seus
de viuvez e acesso a servios de sade. A ONG procedimentos no servio aos idosos.
descobriu que cada vez menos pessoas recebiam Reproduzido, com autorizao da HelpAge
os benefcios a que tinham direito menos de uma International, da HelpAge International (2006a).
(2007) (Caixa 8.5), cria um padro de oramento baseado num 2006a; McKinnon, 2007); o sistema universal exige capacidade
cabaz de bens considerados essenciais a uma vida saudvel. e infra-estrutura administrativa e institucional menores, o que
Apesar da quantidade de dinheiro exigida para uma vida assume importncia crtica em locais onde essa capacidade e
saudvel ser dependente do contexto, uma tal metodologia, ou infra-estrutura so as restries mais prementes (conquanto
semelhante, pode ser adaptada em todos os pases e usada para os dadores contribuam ou cubram os custos financeiros).
dar forma aos nveis de salrio mnimo e subsdios destinados Na maioria dos pases pobres, o aproveitamento abusivo por
ao bem-estar social. cidados ricos menos dispendiosa que o custo da avaliao
Os pases de rendimento baixo tm recursos financeiros de rendimentos (Banco Mundial, 1997). Para mais, a limitao
limitados para o financiamento de programas de proteco a grupos especficos no costuma produzir os resultados
social e capacidade limitada para a obteno desses fundos, desejados. Por exemplo, pode excluir os cidados colocados
dado o facto de grande parte da sua economia ser informal imediatamente acima do limiar da pobreza (McKinnon, 2007).
e/ou ter base na agricultura de subsistncia. Os recursos Os problemas tambm incluem baixa aplicao por entre os
disponveis podem ser ainda mais reduzidos pela liberalizao grupos elegveis e ineficcias devidas aos complexos sistemas
do comrcio e competio de tributao (GKN, 2007). As administrativos exigidos para monitorizar o cumprimento,
restries de recursos limitam frequentemente a generosidade provocando pagamentos irregulares ou errneos e a um
dos sistemas de proteco social em pases de rendimento aumento de fraudes (HelpAge International, 2006a; SEKN,
baixo. Na prtica, o nvel de contributo dos sistemas universais 2007). Acresce que a experincia histrica sugere que a forma
existentes em pases de rendimento baixo e mdio que o sistema de proteco social assume, universal ou limitada
frequentemente muito limitado (ver Quadro 8.1). Apesar de a grupos-alvo especficos, tende a depender da configurao
insuficientes e necessitando de reforo progressivo, at uma inicial do sistema: pases que comeam com sistemas
pequena quantidade de dinheiro disponibilizado regularmente limitados a grupos especficos tendem a seguir a mesma linha
pode fazer a diferena para o bem-estar em pases pobres (Pierson, 2000; Pierson, 2001; Korpi, 2001). Por estas razes,
(McKinnon, 2007; HelpAge International, 2006a). Os pases de aconselhvel conferir aos sistemas de proteco um carcter
rendimento baixo e mdio podem aumentar progressivamente universal desde o incio do seu funcionamento.
a generosidade para um nvel suficiente para uma vida saudvel, Apesar destes obstculos, os sistemas baseados na avaliao
gradualmente aumentando a proteco disponibilizada contra do rendimento disponvel ou na transferncias de dinheiro
um conjunto alargado de riscos, onde necessrio com a ajuda limitadas a grupos especficos podem ter um impacto positivo
de dadores. significativo na reduo da pobreza, nas condies de vida e
nos resultados de sade e educao. O programa mexicano
Denio de grupos-alvo especcos
selectivo de transferncia de dinheiro Oportunidades, por
A Comisso recomenda que: exemplo, usa uma combinao de restrio geogrfica e de
8.2 Os governos, onde necessrio com a ajuda de agregado familiar e mostrou importantes efeitos para a sade
doadores e organizaes da sociedade civil, (Caixa 8.6). Frequentemente, os programas selectivos baseados
e onde apropriado em colaborao com os na avaliao dos rendimentos disponveis continuaro a existir
empregadores, empreguem regimes excepcionais como complementos de programas universais (Lundberg et
apenas como recurso acessrio para os indivduos al., 2007). aconselhvel usar apenas a limitao a grupos
que no se enquadrem dos sistemas universais. especficos como apoio para os cidados no integrados no
enquadramento da rede de sistemas universais (Lundberg et al.,
Enquanto que em muitos pases pode existir uma tendncia 2007; SEKN, 2007).
para a limitao dos programas de proteco social aos
mais carenciados, existem argumentos fortes para criao Por vezes, dentro dos sistemas de proteco social so aplicadas
de sistemas de proteco universais, mesmo em pases condicionantes, com o objectivo de estimular comportamentos
pobres. As abordagens universais proteco social tendem especficos, tais como o uso de cuidados de sade e servios
a ser mais eficientes que as destinadas apenas aos pobres. A de educao. Mais uma vez, um exemplo disso o programa
definio de grupos-alvo frequentemente dispendiosa e Oportunidades. Este tipo de transferncia de dinheiro est a ser
administrativamente difcil de realizar (HelpAge International, implementado em muitos pases, incluindo Brasil e Colmbia,
Foi feita uma avaliao do custo de vida entre a netos e outros). O custo total foi considerado como
as pessoas solteiras com mais de 65 anos, sem indicativo do rendimento disponvel mnimo que
incapacidades significativas, habitando sozinhas actualmente essencial para a sade. O mnimo foi
em Inglaterra. Com base em provas comummente estabelecido em 131 por semana (Inglaterra, preos
aceites, foi atribudo um preo a um cabaz de bens de Abril de 2007). Este valor consideravelmente mais
considerados essenciais para uma vida quotidiana alto do que a penso para pessoa solteira em Abril de
saudvel, incluindo alimentao e actividade fsica, 2007, de 87,30 e a Garantia de Crdito de Penso
habitao, transporte, cuidados mdicos e de higiene (Pension Credit Guarantee) de 119,05 (cuja atribuio
e custos relacionados com relaes psicossociais feita segundo critrios de elegibilidade).
e incluso social (como gastos relacionados com Fonte: Morris et al., 2007.
comunicaes telefnicas, jornais e pequenas ofertas
CAPTULO 8 PROTECO SOCIAL AO LONGO DO CICLO DE VIDA
97
e em Nova Iorque, cidade de rendimento alto (Gabinete do prestao de cuidados de assistncia a membros do agregado
Mayor, 2007). Da mesma forma, os subsdios de desemprego, familiar (WGEKN, 2007). Tal particularmente importante
deficincia e doena, por exemplo, podem ser selectivos, para as mulheres, j que, muitas vezes, as responsabilidades
dependendo da inscrio em planos de auxlio angariao de familiares as impedem de conseguir os benefcios adequados
emprego. Estas condicionantes dependem da disponibilidade de ao abrigo de esquemas de proteco social contributivos.
empregos, segundo as capacidades dos proponentes, que dem Os sistemas de proteco social, incluindo planos de penso,
segurana a longo prazo com um rendimento, pelo menos devem ser criados de modo a promover a igualdade de gnero.
suficiente para uma vida saudvel (ver Captulo 7: Emprego justo Deve ser incorporada uma perspectiva de gnero na criao
e trabalho digno). Apesar da possibilidade de resultados positivos e reforma dos sistemas de penso, de forma a no perpetuar
para a sade resultantes desses programas, as provas do valor essas desigualdades atravs das polticas de proteco social
acrescentado das condicionantes isoladas so inconclusivas (WGEKN, 2007).
(SEKN, 2007). Um programa de transferncia de dinheiro
Integrao de toda a populao atravs de sistemas de
no Equador mostrou efeitos positivos no desenvolvimento
fsico, social, emocional e cognitivo das crianas, mesmo sem
segurana de base tributria e de ajuda
condicionantes (Paxson & Schady, 2007). Em muitos pases de rendimento baixo e mdio, a maioria
da populao trabalha no sector informal e est, por essa
Alargamento dos sistemas de proteco social aos razo, geralmente excluda dos sistemas de segurana social
grupos excludos contributiva. Nestes pases, os programas de proteco
A Comisso recomenda que: social de base tributria so de crescente interesse (HelpAge
International, 2007; McKinnon, 2007). Alguns pases de
8.3. Os governos, onde necessrio com a ajuda
rendimento baixo e mdio criaram, por exemplo, sistemas
de doadores e organizaes da sociedade
de penso social universal ou que incluem a avaliao dos
civil, e onde apropriado em colaborao com
rendimentos disponveis (HelpAge International, 2006a)
empregadores, assegurem que os sistemas de
(ver Quadro 8.1), custando a estes pases 0,03% do PIB,
proteco social sejam alargados de forma a
dependendo do montante da transferncia e nmero dos
incluir quem tem trabalho precrio, incluindo
candidatos na populao (HelpAge International 2006a).
trabalho informal e prestao de cuidados de
Alguns deles so financiados a nvel nacional, mas outros
assistncia ou domsticos (ver Recomendao
necessitam de apoio de doadores, atravs do auxlio do
7.4, 11.1, 13.3).
oramento geral e/ou de programas do sector de proteco
Para todos os pases, ricos e pobres, importante que os social) (HelpAge International, 2006a). Uma combinao de
sistemas de proteco social tambm protejam as pessoas maior prioridade conferida proteco social nos oramentos
normalmente deles excludas: todos aqueles com empregos pblicos e a crescente assistncia ao desenvolvimento por parte
precrios, incluindo trabalho informal, trabalho domstico e do Estado pode tornar possvel a implementao de sistemas
Um exemplo de um programa selectivo usado para em reunies regulares onde se discutem problemas
estimular um determinado comportamento especfico de sade, higiene e nutrio. Uma avaliao realizada
o Oportunidades (anteriormente Progressa), concluiu que o programa teve importantes efeitos
programa selectivo de transferncia de dinheiro para a sade. As crianas nascidas no perodo de
no Mxico. O programa envolve transferncias em dois anos da interveno registaram 25% menos
dinheiro para as famlias, conquanto as crianas entre doenas nos primeiros seis meses de vida do que
os 0 e 60 meses estejam vacinadas e frequentem crianas controladas e as crianas entre os 0 e 35
clnicas de sade para bebs onde o seu estado de meses sofreram 39,5% menos doenas que os
nutrio monitorizado. So dados suplementos outros membros do grupo de controlo. As crianas
nutricionais para estas crianas e os pais recebem no programa tambm registaram apenas 25% de
educao na rea da sade. So prestados cuidados probabilidade de desenvolver anemia e cresceram,
pr-natais s mulheres grvidas, cuidados ps- em mdia, mais um centmetro que as restantes.
parto s mulheres lactantes, feitos exames fsicos Finalmente, os efeitos do programa parecem ser
completos a outros membros da famlia uma vez por cumulativos, aumentando quanto mais tempo as
ano (altura em que tambm recebem educao sobre crianas permanecessem integradas no programa.
sade) e os membros adultos da famlia participam Fonte: ECDKN, 2007b.
Alargar os sistemas de proteco social a todos os indivduos a que deles costumam ser excludos.
de proteco social em todos os pases (Mizunoya et al., 2006; Incluso da totalidade da populao todos atravs de
Pal et al., 2005). So necessrios mecanismos de financiamento sistemas de segurana social contributivos
previsveis a longo prazo, sendo que a imprevisibilidade do
O financiamento de base tributria no a nica forma de
financiamento por doadores pode ser um obstculo importante
implementao de sistemas universais de segurana social
criao de sistemas de penso social em muitos pases pobres
em pases com um grande sector informal. A Caixa 8.8
(HelpAge International, 2006a) (ver Captulo 11: Financiamento
descreve uma iniciativa inovadora na ndia para a criao de
justo). Os governos so aconselhados a incluir polticas de
um sistema de segurana social contributivo, que se baseia
proteco social nas estratgias de reduo da pobreza, para
nas contribuies dos empregadores por via da aplicao de
assegurar o financiamento por doadores necessrio (HelpAge
impostos sobre a actividade da sua empresa, pelo contributo
International, 2006a). Os esquemas existentes em pases como
dos trabalhadores acima do limiar da pobreza e pelo governo.
a Bolvia, Lesoto, Nambia e Nepal, mostram que a criao de
um sistema de proteco social bsico em pases de rendimento Os sistemas universais de proteco social so um
baixo e mdio administrativa e logisticamente possvel, apesar componente importante das polticas que promovem
os desafios bvios (McKinnon, 2007) (Caixa 8.7). A criao de condies de vida saudveis para todos ao longo do ciclo de
tais sistemas exige empenho nacional e internacional a longo vida, tanto nos pases ricos como nos pobres. A capacidade
prazo. administrativa e institucional continua a ser um obstculo
relevante em muitos pases pobres. Ainda assim, os pases
O valor que os pensionistas recebem proveniente desses
pobres podem expandir progressivamente tais sistemas,
esquemas varia consideravelmente entre pases, desde $US
iniciando projectos-piloto e aumentando gradualmente a
2 por ms no Bangladesh e Nepal, at $US 140 por ms no
generosidade do sistema, quando necessrio com ajuda de
Brasil. Poucos pases disponibilizam uma penso acima do
doadores.
limiar absoluto da pobreza de $US 1 por dia: todos os pases
que oferecem uma penso superior tm rendimento mdio, por
oposio a baixo (Quadro 8.1). Os sistemas de proteco e sua
generosidade podem ser rapidamente melhorados com apoio
externo ao pas (OIT, 2007b).
Desde 2004, o Lesoto possui um esquema de penso corresponde a mais de 70 anos, o que reduz o custo
social universal para todos os residentes com mais do programa, implica que apenas um nmero limitado
de 70 anos. financiado por recursos nacionais de pessoas beneficia do programa. O Governo do
e implica uma despesa de 1,43% do PIB. O nvel Lesoto planeia baixar o limite de idade para 65 anos,
de subsdios , aproximadamente, o mesmo que o que permitiria um alargamento da cobertura do
o limiar da pobreza nacional (cerca de $US 21 por sistema.
ms). O pagamento mensal realizado atravs da Fonte: Save the Children UK, HelpAge International &
rede de correios que existe tanto em reas rurais Instituto de Estudos sobre o Desenvolvimento, 2005.
como urbanas (McKinnon, 2007). O critrio etrio
CAPTULO 9
Cuidados de sade universais
No deve negar-se a ningum o acesso a intervenes munido de recursos humanos adequados. Os sistemas de sade
vitais ou que promovam a sade, por razes injustas, devem basear-se no modelo de Cuidados de Sade Primrios
incluindo causas do foro econmico ou social. (CSP), coordenando aco organizada a nvel local sobre os
Margaret Chan, Directora Geral da OMS (Chan, 2008) determinantes sociais da sade, empregando um nvel primrio
de cuidados reforado, e concentrando-se tanto na preveno e
A RELAO ENTRE OS CUIDADOS DE promoo como no tratamento. Nestas condies, os cuidados
de sade podem oferecer muito mais do que tratamento
SADE E A IGUALDADE NA SADE para a doena quando ela surja. Podem fornecer programas e
Os sistemas de cuidados de sade8 so um determinante vital servios integrados, localmente relevantes e de alta qualidade,
da sade. Contudo, excepo dos pases industrializados ricos, promovendo a sade equitativa e o bem-estar de todos e
so desiguais e subfinanciados de forma frequente e crnica. fornecer uma plataforma comum de segurana e coeso social
Mais de meio milho de mulheres morre cada ano durante nas sociedades e comunidades.
a gravidez, trabalho de parto ou no perodo imediatamente
Distribuio desigual de cuidados de sade
subsequente, virtualmente todas em pases de rendimento
baixo ou mdio (OMS, 2005b). A falta de acesso e de utilizao Os cuidados de sade encontram-se distribudos de forma
de cuidados maternos adequados so factores chave nesta desigual pelo Mundo. O padro de desigualdade na utilizao
estatstica surpreendente. Em muitos pases, tanto pobres como pronunciado em pases de rendimento baixo e mdio, mas a
ricos, a despesa com os cuidados de sade pode levar a um desigualdade tambm tem prevalncia em locais de rendimento
empobrecimento desastroso. A cada 30 segundos, nos Estados alto. Nos Estados Unidos da Amrica, as minorias tnicas
Unidos da Amrica, algum se declara insolvente em sequncia tm maior probabilidade de diagnstico de cancro da mama
de um problema de sade grave (Coligao Nacional para e colo-rectal em fases avanadas que a populao caucasiana.
os Cuidados de Sade National Coalition on Health Care, Os pacientes pertencentes a estratos socioeconmicos mais
2008). O sistema de cuidados de sade tem de ser criado e baixos tm menor probabilidade de receber os servios
financiado para assegurar cobertura equitativa e universal, dedicados a diabticos recomendados e maior probabilidade
Valores ajustados
73.8
EVS 2000
50.0
29.5
0 20 40 60 86
Despesa privada como % da despesa total com a sade
8
Definido como sistema de sade, incluindo intervenes preventivas, curativas e paliativas, quer sejam dirigidas a indivduos ou a populaes (Relatrio
Mundial de Sade (RMS / WHR, 2000).
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
101
No incio de 2002, a Tailndia tinha concretizado vitria eleitoral de 2001; a formulao de polticas foi
a cobertura universal de cuidados de sade, liderada por funcionrios pblicos, apoiados pelos
incorporando um pacote alargado de servios agentes responsveis pela reformulao das polticas
curativos para doentes em ambulatrio, doentes e investigadores, gerando opes atravs de ligaes
internados, acidentes ou emergncias, cuidados entre pesquisa e poltica. Com base na experincia
de elevado custo, fornecimento de medicamentos anterior de diferentes sistemas de cobertura de
segundo as Listas de Medicamentos Essenciais cuidados de sade, a nova poltica de cobertura
da OMS, e servios preventivos e de promoo universal:
pessoais, com uma abrangncia de excluso mnima
(por exemplo, cirurgia esttica, transplante renal Rejeitou um modelo de pagamento por utilizao;
para doenas renais em fase terminal). O sistema de Adoptou uma taxa individual (paga ao prestador de
cobertura universal, concentrado principalmente na servios de sade a partir de receitas de impostos);
perspectiva do financiamento, caracterizava-se por
objectivos claros de poltica, participao definida, Concentrou a sua cobertura universal num melhor
capacidade institucional forte e implementao muito uso dos cuidados primrios, com um sistema de
rpida (a 12 meses). A agenda para a cobertura reencaminhamento adequado.
universal foi criada pelo Primeiro-Ministro, aps a
Fonte: HSKN, 2007.
pobres do que por entre a populao rica (Houweling et al., excessivo e insuficiente de servios de cuidados de sade
2005). A Comisso considera os cuidados de sade um bem entre ricos e pobres pelo Mundo inteiro. A sustentabilidade
comum, no um bem de mercado. dos sistemas de cuidados de sade uma preocupao para
Por detrs destas reformas est uma mudana do compromisso pases a todos os nveis de desenvolvimento socioeconmico.
pela cobertura universal para a nfase sobre a gesto de risco O reconhecimento do problema da sustentabilidade no
individual. Em vez de agir de forma protectora, os cuidados contexto da aco para os cuidados de sade equitativos um
de sade, segundo essas reformas, podem excluir activamente primeiro passo vital na elaborao de polticas mais racionais,
e empobrecer. Mais de 100 milhes de pessoas so anualmente como o fortalecimento da participao pblica na criao
foradas para a pobreza pelos custos catastrficos da sade do e fornecimento de sistemas de cuidados de sade. A lei da
agregado familiar, que resultam do pagamento do acesso a inverso dos cuidados (Tudor-Hart, 1971), pela qual os pobres
servios (Xu et al., 2007). consistentemente usufruem menos dos servios de sade que
os ricos, visvel em todos os pases do globo. Uma abordagem
A crescente comercializao da sade e dos cuidados de sade aos determinantes sociais da sade aos sistemas de cuidados de
est ligada crescente medicalizao das condies humanas sade oferece uma alternativa, que permite as oportunidades
e sociais e ao fosso profundo e crescente entre consumo para maior eficincia e igualdade.
Provas, sobretudo de pases de rendimento alto, Existe uma relao entre as caractersticas especiais
mostram que os sistemas de cuidados de sade que dos cuidados de nvel primrio (por exemplo,
organizados em torno dos cuidados de nvel primrio cuidados preventivos) e a sade melhorada dos
tm melhores resultados na sade (Starfield et al., indivduos que beneficiam destes servios.
2005).
Este facto sugere que pode no ser apenas o
A sade da populao melhor em reas geogrficas acesso melhorado a cuidados curativos que torna os
com maior nmero de mdicos afectos aos cuidados cuidados de nvel primrio eficazes, mas tambm a
de nvel primrio. sua implementao de princpios de preveno de
Os indivduos que so tratados por mdicos de doenas e promoo da sade.
cuidados primrios so mais saudveis. Fonte: HSKN, 2007.
Criar sistemas de cuidados de sade baseados em princpios de igualdade, preveno das doenas e
promoo da sade.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
103
ACO PARA OS CUIDADOS DE SADE sade e a nfase no nvel primrio de cuidados com o
reencaminhamento adequado subsequente) implicam cuidados
UNIVERSAIS abrangentes, integrados e apropriados, com dedicados
A Comisso recomenda que: preveno de doenas e promoo da sade. As provas que
9.1 Os governos nacionais, em conjunto com a apoiam a eficcia das abordagens CSP atravessam todo o
sociedade civil e os doadores, criem servios espectro de contextos com rendimento elevado, mdio e baixo
de cuidados de sade baseados no princpio da (Caixa 9.2).
cobertura universal de servios de qualidade, Na Costa Rica, os cuidados primrios reforados, com acesso
concentrados nos cuidados primrios de sade melhorado e instituio de equipas de sade multidisciplinares,
(ver Recomendaes 5.2; 7.5; 8.1; 10.4; 13.6; 14.3; resultaram numa reduo da taxa de mortalidade infantil
15.2; 16.8). nacional de 60 em 1000 nados vivos em 1970, para 19 em
1000 nados vivos em 1985. A cada cinco anos aps a reforma,
Cuidados de Sade Primrios Universais
a mortalidade infantil baixou 13% e a mortalidade adulta 4%,
Virtualmente todos os pases de rendimento alto organizam independentemente de melhorias noutros determinantes da
os seus sistemas de cuidados de sade em torno do princpio sade (OPAS, 2007; Starfield, 2006; Starfield et al., 2005). As
da cobertura universal, (combinando mecanismos de provas do sucesso dos servios de nvel primrio tambm esto
financiamento da sade e prestao de servios). Porm, o disponveis em frica (Repblica Democrtica do Congo,
compromisso para com os cuidados universais no se limita anteriormente Zaire, Libria, Nger), sia (China, o Estado de
aos pases de rendimento alto. A Tailndia, por exemplo, Kerala na ndia, Sri Lanka) e Amrica Latina (Brasil, Cuba) (De
demonstrou capacidade de liderana e sucesso (Caixa 9.1). Maeseneer et al., 2007; Doherty & Govender, 2004; Halstead
Os Cuidados de Sade Primrios (CSP; combinando o et al., 1985; Macinko et al., 2006; Starfield et al., 2005; Levine,
modelo CSP de aco sobre os determinantes sociais da 2004).
O projecto CSP Urbano no Bangladesh uma parceria (Canadian International Development Agency CIDA)
entre os governos municipais e sociedade civil que e Unio Europeia (EU). s mulheres e crianas
pretende fornecer servios de sade a populaes mais pobres que vivem nestes aglomerados, que
que vivem em aglomerados informais. As entidades representam 75% de todos os beneficirios, so
da cidade trabalham com catorze ONGs, que criam fornecidos servios de sade primrios subsidiados e
centros de sade com financiamento do Banco de boa qualidade. Os mais pobres recebem servios
da Desenvolvimento da sia (Asia Development gratuitamente. A cobertura de servios de cuidados
Bank ADB), Programa das Naes Unidas para primrios aumentou de 400 mil pessoas em 2001,
o Desenvolvimento (PNUD), Departamento para o para cinco milhes em 2004, servidos por 124 centros
Desenvolvimento Internacional do Reino Unido (UK de prestao de cuidados primrios.
Department for International Development DFID), Fonte: KNUS, 2007.
Agncia Canadiana de Desenvolvimento Internacional
legislao sobre o direito sade e sobre o direitos reforo da responsabilizao dos sistemas de
dos cidados informao e participao na cuidados de sade para a igualdade de gnero,
poltica e oramentao pblicas (ver Captulo 10: atravs da nomeao de agentes governamentais
Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e dedicados aos direitos sexuais e reprodutivos
programas); e comisses a nvel nacional e estatal para
monitorizao de programas de sade sexual e
legislao sobre o direito dos cidados participao reprodutiva.
na gesto de hospitais e fornecimento de servios
de sade e em avaliaes da qualidade dos centros Fonte: HSKN, 2007.
Cuidados de sade primrios envolvimento e homens, devem ser consideradas, com vista disponibilizao
capacitao da comunidade do tratamento tanto a mulheres como de homens, sem
qualquer forma de discriminao (WGEKN, 2007; Thorson et
O modelo de CSP enfatiza a participao da populao e a al., 2007; Bates et al., 2004; Huxley, 2007).
capacitao social, mesmo quando perante o desequilbrio
do poder local, limitaes de recursos e apoio limitado dos Com alteraes demogrficas relativas s populaes idosas
nveis mais elevados do sistema de sade (Baez & Barron, registadas em numerosas regies, os sistemas de cuidados de
2006; Goetz & Gaventa, 2001; Lopez et al., 2007;Vega- sade devem concentrar-se no apoio ao envelhecimento
Romero & Torres-Tovar, 2007). As estratgias de capacitao saudvel. Espera-se que a EVN global continue a aumentar
social podem aumentar a conscincia social para a sade e os tanto no mundo desenvolvido como no mundo em
sistemas de cuidados de sade, reforando a literacia sobre a desenvolvimento, antevendo-se que a percentagem de
sade e mobilizando aces de sade (Goetz & Gaventa, 2001; populao com mais de 65 anos suba de 7,4% em 2005, para
Loewenson, 2003;Vega-Romero & Torres-Tovar, 2007) (Caixa entre 13,7% e 19,1% em 2050 (Musgrove, 2006). Prev-se que
9.3). o maior crescimento ocorra nos pases menos desenvolvidos.
As provas existentes sugerem que a incapacidade, sobretudo
O Projecto de CSP Urbanos do Bangladesh (Caixa 9.4) mostra em sequncia de doena crnica, seja um importante problema
como a conscincia pblica das necessidades de sade e a de sade pblica dos 45 anos em diante. As grandes causas
parceria entre governo local e sociedade civil apoiam a criao de deficincia relacionada com a idade so as desordens
e gesto eficaz de cuidados de sade para grupos urbanos neuro-psiquitricas (a prevalncia crescente de doenas
marginalizados. como a Doena de Alzheimer), problemas de viso e audio,
Os governos podem agir com vista a promoo da osteoporose, artrite, diabetes e acidentes. A aco protectora
responsabilizao de sistemas de cuidados de sade perante os sobre os determinantes do envelhecimento saudvel forma um
cidados (Murthy, 2007) (Caixa 9.5). contexto social mais amplo, no qual os servios de cuidados de
As provas existentes um pouco por toda a documentao de sade devem ser adaptados (Grupo de Trabalho da Academia
CSP apoiam a importncia da incluso dos grupos beneficirios Nacional de Cincia para o Envelhecimento National
seleccionados em todos os aspectos do desenvolvimento, Academy of Sciences Panel on Aging, 2006).
implementao e avaliao de polticas e programas. A advocacy, Preveno e promoo
liderada pela sociedade civil, fundamental para chamar
ateno e apoiar servios que respondam s necessidades Os servios de cuidados de sade podem fazer muito mais
de sade das mulheres pobres. As necessidades especficas do que tratar doenas, quando surgem. A pesquisa realizada
de gnero nas condies de sade, que afectam mulheres e prova que uma proporo significativa da prevalncia global
de doenas transmissveis e no transmissveis pode ser
Cobertura ecaz
Identicao e implementao
para transposio de
Cobertura de contacto cada tipo de cobertura
para escalas superiores
Cobertura aceitvel
Cobertura acessvel
Cobertura disponvel
reduzida atravs de aco preventiva melhorada (Lopez et Utilizao dos cuidados de sade limitados a grupos-
al., 2006). Os profissionais mdicos e de sade tm uma alvo especcos9 para construo da cobertura
influncia determinante na forma como a sociedade pensa e universal
presta cuidados de sade. Juntamente com outros defensores
e activistas polticos, econmicos, sociais e culturais, so A cobertura no simplesmente uma questo de
testemunhas do imperativo tico e do valor da eficcia de disponibilidade de medicamentos e servios. Implica a
agir sobre as causas sociais da exposio e vulnerabilidade ao existncia de servios adequados e de qualidade que abranjam
risco da falta de sade e da aco a nveis superiores na sade e sejam utilizados por todos aqueles que deles necessitam. O
(PPHCKN, 2007c; ver tambm Um Problema de Todos: Reforo modelo Tanahashi (Figura 9.2) retrata cinco nveis ou passos
dos Sistemas de Sade para Melhoria dos Resultados na Sade que os indivduos, grupos ou populaes carenciados tm de
Everybodys Business; Strengthening Health Systems to Improve passar para obter servios ou intervenes eficazes e como a
Health Outcomes) da OMS. A Rede de Conhecimentos para proporo de pessoas capazes de aceder aos cuidados diminui
as Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public em casa fase. Os programas dedicados doena tradicionais
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN), atravs concentram-se na cobertura eficaz e de contacto directo.
dos seus departamentos, vem desenvolvendo trabalho com o A PPHCKN tem identificado estratgias para ultrapassar
objectivo de perceber como os programas podem ser mais bem obstculos, melhorando programas nacionais a cada passo
concebidos, fornecidos e monitorizados de modo a reconhecer alcanado (ver Captulo 15: Boa Governao Global).
as desigualdades na sade e agir sobre os seus determinantes Em pases de rendimento baixo, onde o financiamento pblico
sociais. As opes para aco sobre a sade mental (Quadro 9.1) limitado e os gastos pblicos normalmente favorecem a
servem de exemplo. populao com recursos elevados, pode alegar-se no ser
Criado nos anos 90, o PSF envolve a prestao de O programa Barrio Adentro tem por objectivo
cuidados primrios de sade gratuitos como porta transformar o sistema de cuidados de sade e
de acesso a um sistema unificado de financiamento tem sido um catalisador de iniciativas destinadas
pblico. No mbito do sistema, foram criadas Equipas a um maior desenvolvimento social, poltico,
de Sade Familiar (ESF), cada uma cobrindo uma cultural e econmico. O programa comeou com a
populao de entre 3.000 e 4.000 habitantes, e criao de centros de cuidados primrios gratuitos
incluindo um mdico de clnica geral, uma enfermeira, em aglomerados informais em Caracas, mas
uma assistente de enfermagem e um agente expandiu-se at se tornar uma iniciativa nacional,
comunitrio, escolhido entre a populao local. fornecendo cuidados de sade primrios a mais
Algumas ESFs tambm tm Equipas de Sade Oral. de 70% da populao, em 2006. No perodo
No incio, a PSF concentrou-se nas reas pobres, inicial de desenvolvimento, o pessoal do Barrio
mas, de 1998 em diante, a abordagem foi adoptada Adentro identificou a iliteracia e a malnutrio
pelo Governo Federal como uma estratgia para como prioridades chave para a sade pblica e,
transformao do existente modelo nacional de em resposta, o governo anunciou misses sociais
assistncia de sade, tendo sido dados incentivos adicionais para melhoria dos direitos terra,
financeiros aos municpios para os encorajar a educao, habitao e recursos culturais e promoo
adoptar o programa. do reconhecimento das populaes indgenas.
Em 2006, 82 milhes de pessoas (46% da populao), Em 2006, 19,6 milhes de habitantes (73% da
estavam cobertos pelos servios; a cobertura populao), estavam cobertos pelo programa.
aumentou significativamente nas regies pobres do
Norte e Nordeste; a cobertura era maior em cidades Entre 2003 e 2005, houve um declnio acelerado
com populaes mais pobres. da taxa de mortalidade infantil e doenas infantis,
com crescente diagnstico e acompanhamento de
Entre 1988 e 2006, o programa criou 330 mil novos doenas crnicas.
empregos.
Fonte: SEKN, 2007.
Entre 1998 e 2006, nas cidades com baixo ndice de
Desenvolvimento Humano, aquelas que tinham uma
elevada cobertura de PSF viram a taxa de mortalidade
infantil baixar em 19%, enquanto as que tinham baixa
cobertura de PSF registaram uma subida da taxa.
9 Limitao a grupos-alvo especficos refere-se gama de opes de polticas sociais incluindo cuidados de sade , cujo objectivo central canalizar
recursos escassos de cuidados de sade, imediatamente ou a mdio prazo, preferencialmente para os pobres ou grupos e regies carenciados.
possvel alcanar a cobertura universal a curto prazo e, como Financiamento de cuidados de sade
objectivo nas polticas a desenvolver, desvia a ateno da impostos e seguros
necessidade crtica de experimentar outras formas de alargar
a cobertura de cuidados de sade aos grupos mais pobres A cobertura universal exige que a totalidade da populao
(Gwatkin et al., 2004). Apesar de ser importante que todos de um pas possa usufruir da mesma gama de servios de boa
os pases criem um sistema de cuidados de sade universal, qualidade, segundo as necessidades e preferncias existentes,
assegurando que os servios beneficiem preferencialmente os independentemente do nvel de rendimento, estatuto social
grupos e regies carenciados, esta pode ser uma importante ou residncia, e que os habitantes sejam capacitados para usar
estratgia a curto prazo. A limitao geogrfica e a grupos estes servios. Alarga o mesmo mbito de benefcios a toda
especficos e o acesso universal no so abordagens polticas a populao, apesar dos servios variarem entre contextos, e
contraditrias. O Brasil e Repblica Bolivariana da Venezuela incorpora objectivos polticos de igualdade em pagamentos,
(Caixa 9.6) so exemplos da forma como programas de proteco financeira (Caixa 9.7) e igualdade de acesso a
cuidados de sade de grande escala, de vocao nacional, servios aceitveis.
podem trabalhar na direco da universalidade estabelecendo Existem diferentes modelos de financiamento de sistemas de
e alargando o direito de acesso, promovendo a utilizao e prestao de cuidados de sade, desde a implementao de
canalizando benefcios, inicialmente, na direco de grupos impostos gerais, passando por seguros universais obrigatrios,
mais carenciados da populao. at sistemas de seguros voluntrios ou de base comunitria e
Contudo, a aplicao a grupos-alvo especficos deve ser pagamentos directos pelo utilizador. De todos estes, a Comisso
exercida com cautela. A experincia recolhida mostra a defende os mtodos de pr-pagamento dos custos dos servios,
dificuldade de expanso dos projectos de escala reduzida, financiado atravs de impostos gerais (Caixa 9.8) e / ou seguros
concebidos para beneficiar preferencialmente os pobres, para universais obrigatrios concebidos para a igualdade na sade
aco a escala nacional de abordagem s desigualdades (Ranson (HSKN, 2007).
et al., 2003; Simmons & Shiffman, 2006). Na sia, os gastos pblicos com sade eram redistributivos em
A Comisso recomenda que: dez de onze pases, enquanto outros quatro conseguiram uma
distribuio que favorece os mais carenciados ou equilibrada
9.2 Os governos nacionais assegurem a liderana do dos benefcios da sade (ODonnell et al., 2007; ODonnell
sector pblico no financiamento dos sistemas et al., 2005). Em cinco de sete pases da Amrica Latina,
de cuidados de sade, concentrando-se no os gastos pblicos com a sade eram distribudos de forma
financiamento de base tributria e de seguros, proporcional entre grupos ricos e pobres ou mais dedicados
assegurando cobertura universal de cuidados aos pobres (OPAS, 2001). Mesmo em frica, onde se expressou
de sade, independentemente da capacidade preocupao para com a desigualdade dos gastos pblicos com
financeira dos beneficirios e minimizando a sade, avaliou-se o gasto como redistributivo em todos os 30
as suas despesas de sade directas (ver pases estudados (Chu et al., 2004). Os gastos com cuidados de
Recomendaes 10.4; 11.1; 11.2). sade chegaram s categorias de rendimento mais baixas (Kida
& Mackintosh, 2005).
A funo essencial dos acordos de financiamento da sade que advm dos impostos e / ou seguros de
de cobertura universal consiste em assegurar a sade contributivos. As implicaes de tais mudanas
proteco contra os custos financeiros relacionados para quem paga e quem beneficia, dependero
com a falta de sade para todos. No contexto dos da(s) fonte(s) de financiamento, do alcance dos
pases de rendimento baixo e mdio, financiar a acordos do fundo de risco, a abordagem compra
cobertura universal significa, fundamentalmente, e os determinantes do uso dos servios, incluindo a
reduzir os custos muito altos pagos directamente influncia de quaisquer mecanismos concebidos para
pela utilizao de servios de cuidados de sade e atribuio dos benefcios a grupos-alvo especficos.
aumentar substancialmente a parte do financiamento Fonte: HSKN, 2007.
As regies em que o financiamento por impostos de financiamento de sade do que as regies mais
gerais representam a maior parte do financiamento dependentes de financiamento por seguro social de
global (por exemplo, Hong Kong, Sri Lanka, sade compulsivo (por exemplo, Coreia).
Tailndia), aparentam ter um padro mais gradual Fonte: HSKN, 2007.
O potencial dos sistemas de cuidados de sade redistributivos nacionais e / ou auxlio internacional adequado (ver Captulo
para melhoria da igualdade na sade sugerido por provas de 11: Financiamento justo).
pases de baixo e mdio rendimento, onde os gastos pblicos Onde a capacidade fiscal e / ou fontes disponveis de impostos
com cuidados de sade tm maior impacto na mortalidade so fracas, uma forma alternativa de pr-pagamento o
entre os pobres do que entre aqueles com mais recursos esquema de seguro de sade obrigatrio escala nacional.
(Bidam & Ravaillon, 1997; Gupta,Verhoeven & Tiongson, Contudo, sobretudo em locais de baixo rendimento, tal
2003; Wagstaff, 2003). Mesmo onde os pobres recebem menos financiamento pode estar fortemente dependente de
subsdios pblicos que os ricos, ainda assim podem assegurar financiamento externo, pelo menos numa fase inicial, o
maiores ganhos para a sade do que os grupos mais ricos que levanta problemas de sustentabilidade a longo prazo.
(ODonnell, et al., 2005; Wagstaff, et al., 1999). Isto pode O exemplo do Gana (Caixa 9.9) demonstrou sinais de
explicar-se parcialmente pela descoberta de que o uso de dependncia, mas tambm retrata como so possveis aces
cuidados de sade entre os pobres est significativamente mais corajosas a favor do pr-pagamento universal.
relacionado aos gastos pblicos com a sade que o uso dos
mesmos cuidados pelos habitantes mais ricos (Houweling, Os esquemas de seguros de pequena escala podem ser
2005). A nfase nos cuidados de sade baseados de forma teis para aumentar o impacto dos servios de sade entre
gradual e crescente nos impostos depende claramente da comunidades e agregados familiares muito pobres, mas o
capacidade de obteno de nveis adequados de receitas reduzido fundo de risco e o potencial para fragmentao
Apesar de um nmero crescente de pases Africanos aprovao do seguro de sade obrigatrio. O SNS
considerar actualmente ou encontrar-se j nas fases do Gana inclui os sectores formais e informais desde
preliminares da implementao de um seguro de o incio, construindo sobre uma longa tradio do
sade obrigatrio, entre os pases daquele continente Gana de esquemas de seguros de sade baseados
foi o governo do Gana que tomou a aco mais audaz na comunidade. Por outro lado, apesar de existirem
nesta direco. O governo assumiu um compromisso diferentes fontes de financiamento nos sectores
expresso de alcanar a cobertura universal atravs formal e informal, faro parte de um esquema
da implementao do Seguro Nacional de Sade unificado. Note-se que existem sinais de grave
(SNS), mas reconhece que a cobertura ter de ser desgaste financeiro no programa de seguros de
gradualmente alargada, sendo que o objectivo sade do Gana, derivados da sua dependncia do
conseguir nveis de registo de cerca de 60% dos financiamento externo.
residentes no Gana no perodo de dez anos aps a Fonte: HSKN, 2007.
Figura 9.3 Alargamento da assistncia aos pobres atravs do esquema cobertura universal.
100%
10% Q5 (o mais rico)
Q4
80% 39% 17%
% de benecirios por quintil de riqueza
52% Q3
60% 23% Q2
Q1 (o mais pobre)
40% 41% 25%
26%
20%
11%
14% 25%
7%
4% 5%
0% 1%
SAMFP SSS CU
SAMFP = Sistema de Assistncia Mdica da Funo Pblica; SSS = Sistema da Segurana Social; CU = Esquema de Cobertura Universal;
Q = quintil de riqueza.
Fonte: HSKN, 2007.
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
109
entre sistemas mltiplos podem ter um feito negativo sobre bem como na Tailndia, e so, actualmente, importantes na
a igualdade na sade. O reforo da partilha de riscos est China e alguns pases Africanos (Carrin et al., 2005) e de
associado a uma melhor EVN e taxas de sobrevivncia infantil transio (Balabanova, 2007). Apesar de tais esquemas poderem
mais equitativas (HSKN, 2007). O caso de estudo Tailands oferecer benefcios de proteco a alguns indivduos entre
(Caixa 9.10 e Figura 9.3) mostra como a cobertura financeira os pobres, os dados multinacionais sugerem que a cobertura
foi alargada a grupos de rendimento baixo, inicialmente atravs limitada, frequente excluso dos muito pobres e capacidades
do esquema de cobertura universal de financiamento tributrio, existentes reduzidas podem limitar o impacto que tm sobre
complementando outros esquemas de seguros de sade mas a igualdade e minar a sua sustentabilidade (Lagarde & Palmer,
construindo, atravs da agncia de seguros nacional, o potencial 2006; Mills, 2007). Existem provas de que os esquemas de
para a obteno de fundos transversais aos vrios sistemas. micro-seguros para a sade sofrem de problemas semelhantes e
Apesar do recente interesse nos seguros sociais de sade (Caixa que, apesar de oferecerem oportunidades imediatas de alargar a
9.11), o financiamento gradual baseado em impostos oferece cobertura a quem , normalmente, incapaz de obter cobertura
vantagens especficos (Mills, 2007; Wagstaff, 2007). Exemplos mais informal de seguro, devem ser cuidadosamente regulados
de sistemas baseados nos impostos incluem o Canad, Sucia e monitorizados (Siegel et al., 2001). Os programas de seguros
e Reino Unido. Em algumas situaes, como a diminuio independentes tambm podem enfrentar dificuldades em
das taxas de emprego, pode ser difcil alargar o mbito do atingir uma cobertura elevada em determinados grupos da
seguro obrigatrio; e at mesmo dentro de sistemas de populao (Mills, 2007). Os acordos de micro-seguros de sade
seguro, o financiamento por impostos deve ser usado total ou e seguros baseados na comunidade devem ser implementados
parcialmente para subsidiar os custos dos cuidados fornecidos com cautela, devendo levar-se a cabo esforos para salvaguarda
a grupos difceis de alcanar pelo seguro, tais como os do acesso pelos grupos carenciados.
trabalhadores informais ou os trabalhadores por conta prpria. Existem circunstncias, em contextos de pases ricos e pobres,
Os esquemas de seguros baseados na comunidade nas quais os utilizadores dos cuidados de sade pagam taxas
desempenharam um papel importante na evoluo da directas sobre a utilizao dos servios. Nos casos em que o
cobertura universal na Europa e Japo (Ogawa et al., 2003), pagamento destas taxas directas no acentue a desigualdade,
No processo de reformas do sistema de cuidados de Sade e Bem-estar, conduzido pelo Instituto nacional
sade na Tailndia, foi criado um modelo de cobertura de Estatstica, indicam que, se comparado com o
universal a partir dos esquemas de seguro de sade j SAMFP e SSS, o esquema de Cobertura Universal
existentes, incluindo o Sistema de Assistncia Mdica estendia muito mais os servios prestados aos
da Funo Pblica (SAMFP / CSMBS) e Sistema da pobres. Onde 52% de beneficirios sob o SAMFP
Segurana Social (SSS). Por razes pragmticas, foi pertenciam ao quinto mais rico da populao, 50% do
escolhida a tributao directa como mecanismo de esquema de cobertura universal pertencem aos dois
financiamento e a implementao, preferencialmente quintos mais pobres. O sistema teve como resultado a
rpida. Foi, desde a sua implementao, avaliado reduo do desperdcio de recurso com a sade at
como modelo de financiamento equitativo, por ento, catastrfico de 5,4% para 2,8-3,3%.
comparao com o seguro social ou outros sistemas Fonte: HSKN, 2007.
contributivos. Provas obtidas do Inqurito sobre
O conceito de seguro social de sade est (1986). Para mais, existem segmentos de acordos
profundamente enraizado nos sistemas de cuidados de financiamento de cuidados de sade baseados
de sade da Europa Ocidental. Fornece o princpio em seguros de sade sociais ainda em operao,
organizativo e uma preponderncia no financiamento predominantemente em pases de financiamento
em sete pases ustria, Blgica, Frana, Alemanha, tributrio, como a Finlndia, Sucia, Reino Unido,
Luxemburgo, Pases Baixos e Sua. Desde 1995, Grcia e Portugal. Para alm destes, um nmero
tambm se tornou a base legal para a organizao substancial de pases do Centro e Leste Europeu
de servios de sade em Israel. Anteriormente, os introduziram modelos de seguro de sade social
modelos de seguro de sade social desempenharam adaptados, entre eles, Hungria (1989), Litunia (1991),
um importante papel em vrios outros pases, Repblica Checa (1992), Estnia (1992), Letnia
que subsequentemente mudaram para acordos (1994), Eslovquia (1994) e Polnia (1999).
predominantemente financiados por impostos na Corrigido, com autorizao do editor, de Saltman et al.
segunda metade do sculo XX Dinamarca (1973), (2004).
Itlia (1978), Portugal (1979), Grcia (1983) e Espanha
O Uganda aprovou taxas de utilizao de aplicao particularmente da eliminao das taxas. A utilizao
universal em 1993. Apesar da criao de receitas ser de servios de sade (percentagem de doentes que
relativamente baixa (geralmente menos de 5% da procuraram cuidados profissionais) subiu de 58% para
despesa), foi uma importante fonte de financiamento 70% no caso do quinto mais pobre e de 80% para
para suplementar os salrios dos trabalhadores da 85% do quinto mais rico. A cobertura da vacinao
sade, manter instalaes e comprar medicamentos nacional subiu de 41% em 1999/2000 para 84% em
adicionais. Contudo, registou-se um declnio 2002/2003. Tal no teria sido conseguido sem o apoio
dramtico na utilizao de servios de cuidados de financeiro significativo pelo governo. Para alm disto,
sade, aumentando as preocupaes sobre o impacto exige-se ateno para outras despesas como custos
nos pobres. As taxas de utilizao em instalaes com medicamentos e transporte e a eliminao de
do sector pblico foram abolidas em Maro de pagamentos no oficiais (Balabanova, 2007; ODonnell
2001, com a excepo dos centros privados. et al., 2007).
A utilizao dos servios de sade aumentou Fonte: HSKN, 2007.
imediata e dramaticamente. Os pobres beneficiaram
O pagamento directo pela utilizao dos servios de Nos Estados Unidos da Amrica, a contribuio
sade, na altura de prestao do servio, influencia mdia de um trabalhador para o seguro de sade
negativamente o acesso a cuidados. fornecido pelo empregador aumentou mais de 143%
desde 2000. Os custos mdios directos para gastos
Na sia, os pagamentos de cuidados de sade dedutveis, co-pagamentos de medicao e seguros
precipitaram 2,7% da populao total de onze pases partilhados para visitas mdicas e hospitalares
de rendimento baixo a mdio para abaixo do limiar da aumentaram 115% durante o mesmo perodo.
pobreza de US$ 1 por dia.
A mdia de dvidas mdicas derivadas de pagamentos
Um estudo desenvolvido em vrios pases da frica directos, para quem declarou insolvncia nos Estados
Subsariana descobriu que, quanto mais pobre o Unidos da Amrica, foi de 12 mil dlares americanos;
quinto inferior da populao, mais alta a taxa de 68% das pessoas que se declararam insolventes
utilizao de instalaes privadas para tratamento tinham seguro de sade e 50% de todas as
da [infeco respiratria aguda (IRA)], mais baixa a declaraes de insolvncia deveram-se parcialmente
taxa de tratamento para IRA, maior a percentagem de a despesas mdicas (http://www.nchc.org/facts/
crianas sem vacinao e pior a taxa de mortalidade cost.shtml).
infantil.
Fonte: HSKN, 2007.
humanos, bem como uma implementao diferenciada entre melhor integrao dos cuidados de sade e os determinantes
reas geogrficas, para resposta s necessidades especficas de sociais da sade. Os trabalhadores da rea da sade comunitria,
reas mal servidas. O Relatrio Mundial de Sade de 2006 no podendo se identificados como soluo mgica para
(OMS, 2006) conclui que as aces com maior potencial os sistemas de cuidados de sade, oferecem vrios potenciais
para melhorar a disponibilidade do pessoal esto relacionadas benefcios na sustentao e desenvolvimento de recursos
com salrios e mecanismos de pagamento, combinados com humanos da sade. Na maioria dos casos, os trabalhadores
disponibilidade de material e equipamento necessrio e de sade comunitria esto associados a custos e prazos de
flexibilidade e autonomia para gerir o trabalho. A experincia formao mais baixos; adicionam valor significativo prestao
no leste e sul de frica sugerem que incentivos no financeiros de servios de sade locais, com risco mnimo de ocorrncia
(por exemplo, formao, prestao de assistncia social, sadas do fenmeno de imigrao especializada; dependendo do
profissionais, apoio e superviso) podem desempenhar um recrutamento, esto mais disponveis para a colocao em
papel importante na motivao da escolha dos trabalhadores de zonas rurais, de onde podem ser originrios; e costumam ser
sade em trabalhar e ficar em determinados nveis de servio e mais flexveis com as regras, tradies e necessidades de sade
podem ter um efeito mais sustentado em situaes de inflao das comunidades que servem (Fundao para a Pesquisa sobre
e instabilidade econmica elevadas (Cafferty & Frelick, 2006; Servios de Sade do Canad Canadian Health Services
Dambisya et al., 2005) (Caixa 9.14). Research Foundation, 2007).
Os recursos humanos, tanto formais como informais, so uma Ajuda aos recursos humanos de sade
parte integrante dos sistemas de cuidados de sade. A maioria
Os aumentos da ajuda e perdo da dvida devem contribuir
da fora laboral de sade constituda por mulheres, sendo
para o reforo dos sistemas de cuidados de sade, incluindo
que as suas contribuies para os sistemas de cuidados de sade
a contribuio para custos recorrentes como recrutamento e
formais e informais so significativas, mas subavaliadas e no
formao de recursos humanos. Este no , contudo, sempre
reconhecidas. Isto deve-se, em parte, falta de disponibilidade
o sucedido. Os pases que se candidatam ao perdo da dvida
de dados desagregados por gnero sobre a economia de
atravs da iniciativa Pases Pobres Altamente Endividados
servios de sade (WGEKN, 2007). As mulheres que fornecem
(Highly Indebted Poor Countries HIPC), devem completar
servios de sade informais ou auxiliares devem ser fortemente
um Documento Estratgico para a Reduo de Pobreza
apoiadas no sistema de cuidados de sade e acompanhadas de
(PRSP) plano nacional de desenvolvimento como
perto por nveis mais elevados de prestao de servio.
parte do processo de qualificao. Cada PRSP (agindo
No sistema de cuidados de sade, os trabalhadores de sade so como via de ligao mais ampla para o fluxo de ajuda
um grupo de presso poderoso para liderar a aco para uma para um dado beneficirio) moderado por meio de um
O fenmeno interna de fuga de crebros na Tailndia apoio atravs de um programa mais amplo de
foi revertido, atravs da disponibilizao de: desenvolvimento rural sustentado.
enquadramento temporal mais curto para controlo da despesa A Comisso recomenda que:
Enquadramento de Despesa a Mdio Prazo (Medium-Term 9.4 As agncias internacionais, doadores e governos
Expenditure Framework MTEF). Apesar de no limitar nacionais lidem com o fenmeno da fuga
explicitamente os custos recorrentes relativos a recrutamento e de crebros dos recursos humanos da sade,
salrios para o pessoal da sade to prementemente necessrio, concentrando-se no investimento em recursos
o MTEF desencoraja tais gastos, levando a um subinvestimento e formao crescentes de pessoal de sade e
na capacidade humana crtica para os sistemas de cuidados de acordos bilaterais para controlo de ganhos e
sade (Caixa 9.15). perdas.
Iniciativas Globais de Sade (IGS) tais como Fundo Global A existncia de trabalhadores de sade devidamente formados
contra a Sida, Tuberculose e Malria, Aliana Global para as em nmero suficiente e empregados a nvel local fundamental
Vacinas e Imunizao, Stop TB (Fim Tuberculose), Roll Back para alargar a cobertura e melhorar a qualidade dos cuidados
Malaria (Inverter a Malria) e Programa Multinacional contra e desenvolver parcerias bem sucedidas com a comunidade e
o VIH/SIDA trouxeram novos recursos ao desenvolvimento outros sectores (Kurowski et al., 2007). Em muitas zonas do
internacional e sade. Existe, contudo, o perigo de que novas mundo, contudo, salrios baixos combinados com falta de
linhas de financiamento avultadas, funcionando paralelamente infra-estruturas e ms condies de trabalho conduziram
aos oramentos nacionais, distoram as prioridades nacionais migrao de recursos humanos valiosos e experientes (GKN,
para atribuio de gastos e aco (Caixa 9.16). Ao mesmo 2007). Alguns pases de rendimento alto recrutam activamente
tempo, as IGS, oferecendo salrios mais elevados que os do mdicos e enfermeiras em frica e na sia. A aco
sector pblico, podem retirar os melhores recursos humanos internacional pode ajudar a inverter este panorama (Caixa
da sade do sistema nacional de sade, aprofundando a falta de 9.17).
pessoal.
Apesar das IGS terem trazido enormes nveis novos servios totais da assistncia para o desenvolvimento
de financiamento aos sistemas de cuidados de sade da sade (ADS), tornaram-se entidades poderosas
em pases de rendimento baixo e mdio (US$ 8,9 nas polticas de sade global. Todos as IGS tm
bilies em 2006, apenas para o VIH/SIDA), existe a de planear, financiar e responder ao impacto sobre
preocupao de que os seus programas geridos de sistemas de sade, em particular abordando o
forma vertical tenham o potencial para prejudicar a problema de potencial fuga de recursos humanos da
dedicao dos sistemas de cuidados de sade para sade nas escalas local e nacional.
a sade da populao e exacerbar a desigualdade Fonte: HSKN, 2007.
na sade. Como as IGS fornecem cerca de 90% dos
CAPTULO 9 CUIDADOS DE SADE UNIVERSAIS
113
Existem vrias opes polticas para combate e restituio (medida que inclui fluxos bilaterais
soluo da fuga de crebros dos recursos humanos de recursos humanos da sade e a contribuio
de sade dos pases mais pobres, em que se incluem: crescente, da parte de pases de destino de
rendimento elevado, para os sistemas da sade
regresso dos programas migrantes (medida de e formao na sade em pases de origem de
elevado custo e com pouco sucesso); rendimento baixo).
restries emigrao (medida fraca, resultando
apenas no adiamento da emigrao) ou imigrao A preferncia tende a ser por acordos bilaterais e
(com sucesso modesto, apesar de criticada por isolar a restituio como reas de polticas com maior
os trabalhadores da sade de outros migrantes); potencial de sucesso.
Fonte: GKN, 2007.
acordos bilaterais e multilaterais para gesto do fluxo
entre pases de origem e destino (medida com algum
sucesso);
CAPTULO 10
Igualdade na sade em todas as polticas,
sistemas e programas
Se a sade est presente em todas as dimenses da Reconhecimento do papel e barreiras aco
vida, o risco tambm est sempre presente. Este facto tem intersectorial para a sade
importantes consequncias para a forma como enquadramos
as polticas da sade e onde atribumos as responsabilidades A aco intersectorial (AIS) para a sade conjunto de
pela sade na sociedade. polticas e aco coordenada nos sectores da sade e externos
rea pode ser uma estratgia chave para alcanar a coerncia
Illona Kickbusch (2007) das polticas e tratar, mais genericamente, dos determinantes
sociais da sade e a igualdade na sade (PHAC, 2007). A
IGUALDADE NA SADE: Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios
PARA ALM DO SECTOR DA SADE de 1978 em Alma-Ata (OMS & UNICEF, 1978), a primeira
Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em
Todos os aspectos do governo e da economia tm potencial
Otava em 1986 (OMS, 1986), a Conferncia Global sobre
para afectar a sade e igualdade na sade finanas, educao,
Aco Intersectorial para a Sade da OMS em 1997 e, mais
habitao, emprego, transporte e sade, para indicar seis
recentemente, a Conferncia sobre Promoo da Sade de
exemplos (Marmot, 2007). Embora a sade possa no ser o
2005 em Banguecoque (OMS, 2005d) e o Tema de Sade em
principal objectivo das polticas nestes sectores, eles tm uma
Todas as Polticas da presidncia Finlandesa da UE (Stahl et al.,
forte influncia na sade e as igualdade na sade. Uma agenda
2006), todas reconheciam que os factores polticos, econmicos,
poltica que pretenda lidar com os determinantes sociais da
sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos
sade e que promova a igualdade exige uma relao entre a
podem beneficiar ou prejudicar a sade e reconheceram
sade e outros sectores (Vega & Irwin, 2004) aos nveis global,
e legitimaram a expanso do mbito da sade, propondo
nacional e local.
actuao com polticas em todos os sectores da sociedade.
Coerncia das polticas existentes Apesar das provas recolhidas escala global e do apelo aco
Diferentes polticas do governo, dependendo da sua natureza, integrada sobre os factores sociais terem aumentado, ainda no
podem melhorar ou piorar a sade e igualdade na sade. se traduzem sistematicamente em abordagens nas polticas e,
O planeamento urbano, por exemplo, que produza bairros ainda menos, em polticas integradas promotoras de equidade.
extensos com habitao dispendiosa, poucas infra-estruturas Nem todos os pases possuem os recursos necessrios para
locais e transporte pblico irregular e caro, faz pouco pela adoptar tal resposta igualdade na sade. Em muitos pases
promoo de boa sade para todos (NHF, 2007). de rendimento baixo ou mdio, o investimento limitado, ao
A coerncia das polticas implementadas crucial ou longo do tempo, em infra-estruturas e recursos humanos, como
seja, as polticas de diferentes departamentos do governo resultado de polticas de ajustamento estrutural dos anos 80 e
complementam-se, em vez de se contradizerem, no que respeita 90, reduziu a capacidade do Estado, exacerbados pelo dupla
a produo de servios de sade e a igualdade na sade. Por sobrecarga sem precedente de doenas infecciosas e crnicas
exemplo, polticas de comrcio que encorajam activamente a (Epping-Jordan et al., 2005). Outros alegam que a retrica
produo, comrcio e consumo sem restries de alimentos do efeito prtico e limitao fiscal apoiaram a concentrao
ricos em gorduras e acares, em detrimento da produo de continuada em abordagens centradas na doena, tendo
fruta e vegetais, contraditria para as polticas de sade, que uma influncia menor na incidncia de doenas em pases de
recomendam um consumo reduzido de alimentos ricos em rendimento baixo e mdio (Magnussen et al., 2004). Tambm
gordura e acar e um consumo crescente de fruta e vegetais se reconhece que a AIS para a sade mantm uma tenso
(Elinder, 2005). O trabalho com o objectivo de concepo de fundamental com o enquadramento dentro do qual o governo
um sistema coerente implica um processo atravs do qual as opera (Vincent, 1999). E claro, no s existem operaes
polticas de todos os departamentos do governo so verificadas concorrentes entre departamentos do governo, como podem
para aferir o grau de consonncia com o objectivo de igualdade existir e existem tambm interesses e ideologias e proteco
na sade. territorial contrrias (Logie, 2006).
Um ponto de partida importante para a abordagem dos Apesar da lentido do processo, os sistemas pblicos de sade
determinantes sociais sade e igualdade na sade est, esto a ser transformados de intervenes discretas sobre
evidentemente, dentro do sector da sade em si mesmo. doenas especficas em reformas sociais, culturais e econmicas
Devidamente munido de recursos e organizado, pode abrangentes, que abordam as causas primrias da falta de sade
oferecer benefcios que vo alm do tratamento de doenas (Baum, 2008; Gostin et al., 2004; Locke, 2004). A elaborao
(ver Captulo 9: Cuidados de sade universais), podendo de polticas coerentes e AIS tm sido usadas globalmente para
promover a igualdade na sade atravs de ateno especfica responder a uma vasta gama de desafios de polticas pblicas
s circunstncias e necessidades dos cidados socialmente da sade e socioeconmicas, incluindo a aco sobre os
carentes e dos grupos marginalizados (HSKN, 2007) e liderar determinantes sociais da sade e populaes, comunidades,
a promoo de polticas coerentes nos governos (PPHCKN, doenas e comportamentos de sade especficos (CW, 2007). A
2007c). epidemia de obesidade, de escala global, um bom exemplo de
um resultado na sade padronizado socialmente, consequncia
de alteraes num conjunto distinto de factores sociais.
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
117
A natureza interligada das causas da obesidade gerou AIS, CONSTRUO DE UMA ABORDAGEM
frequentemente incluindo respostas sectoriais coerentes e aco
comunitria (Caixa 10.1). COERENTE IGUALDADE NA SADE
Numa dimenso menor, estruturas de polticas abrangentes, necessria aco coerente dentro e entre sectores, a
que explicitamente se dirigem igualdade na sade por todos os nveis do governo, desde a escala global at local.
exemplo, Finlndia, Sucia e Reino Unido (Stahl et al., 2006) As recomendaes do presente captulo baseiam-se na
delinearam a AIS como estratgia chave (PHAC, 2007). aprendizagem do trabalho dos pases para a Comisso (CW,
2007; PHAC, 2007; PHAC & OMS, 2008b) e concentram-
Para alm do governo se particularmente na administrao nacional com algumas
A sade pode ser um ponto de encontro para diferentes referncias influncia global da OMS e o papel da sociedade
sectores e interessados seja uma comunidade local a conceber civil aos nveis nacional e local.Ver Captulo 15 (Administrao
um plano de sade para si mesma (Dar es Salaam, Programa global competente) para mais pormenores sobre a AIS e
para a Sade na Cidade da Repblica Unida da Tanznia), coerncia de polticas de escala internacional e Captulo 12
permitindo aos cidados votar em prioridades nas atribuies (Responsabilidade de mercado) para a coerncia das contribuies
de recursos locais para a sade (oramento participativo em do sector privado.
Porto Alegre, Brasil), diminuindo a incidncia do dengue A igualdade na sade como indicador do
(Programa das Cidades Saudveis de Marikina, Filipinas) ou progresso social
envolvendo a comunidade como um todo na concepo de
espaos partilhados, que encorajam a caminhada e ciclismo A Comisso recomenda que:
(Healthy by Design,Victoria, Austrlia) (Mercado et al., 2007). 10.1. O parlamento ou rgo supervisor equivalente
Envolver pessoas e instituies chave e transcender o mbito adopte o objectivo da igualdade na sade atravs
do governo para envolver a sociedade civil so passos vitais na da aco sobre os determinantes sociais da sade,
direco da aco integrada sobre a igualdade na sade. como medida de actuao do governo (ver
O argumento a favor da abordagem coerente para a igualdade Recomendaes 13.2; 15.1).
na sade, atravs de aco sobre os determinantes sociais Tornar a igualdade na sade um indicador do progresso social
em todos os contextos socioeconmicos e socioculturais, exige a sua adopo e liderana ao mais alto nvel poltico
inequvoco. No existe, contudo, uma abordagem que sirva nacional. O parlamento, ou corpo governativo equivalente,
para todos, mas antes princpios que podem ser adaptados a instituio chave para a promoo da igualdade na sade
aco num leque de contextos distintos. Em alguns contextos, atravs dos seus papis representativo, legislativo e de vigilncia
a aco dentro de um nico sector ter um enorme impacto (Musuka & Chingombe, 2007). Como a experincia do Reino
sobre a igualdade na sade. Noutros casos, a aco integrada em Unido demonstra, a liderana poltica a nvel governamental
vrios sectores ser vital. essencial. Durante os anos 80 e 90, as provas reunidas no
Relatrio Black tiveram pouco impacto na poltica do governo.
Responsabilizar o mais alto nvel de governo pela aco na sade e a igualdade na sade e assegurar a sua
ponderao coerente em todas as polticas.
Desde 1997, com um novo olhar sobre a desigualdade na sade agncias. Requer ligaes de informao transparentes nos
no relatrio Acherson, surgiu vontade poltica e o governo departamentos do governo, informao e recursos analticos
do Reino Unido tornou a justia social uma prioridade das (Picciotto et al., 2004).
suas polticas socioeconmicas, com uma estratgia em todo A Comisso recomenda que:
o governo para reduo das desigualdades na sade (ver Caixa
10.3). 10.2. Os governos nacionais criem um mecanismo
intersectorial governamental, que responda
O sector da sade um seu defensor e promotor, assim como perante o parlamento, criado ao mais alto nvel
da igualdade na sade, e negociador de objectivos sociais mais possvel (ver Recomendaes 11.1; 11.2; 11.5;
amplos. Assim, importante que os ministros da sade, apoiados 12.2; 13.2; 16.6).
pelos ministrios, estejam capazmente preparados para assumir
tal liderana dentro do governo, como foi o caso do Reino Um mecanismo intersectorial governamental dedicado sade
Unido. Melhorar a compreenso por entre todos os agentes e igualdade na sade pode assumir vrias formas. Por exemplo,
polticos dos determinantes sociais da sade pode ajudar a alguns pases da Comunidade para o Desenvolvimento da
preparar o terreno poltico (ver Captulo 16: Os determinantes frica Austral criaram comisses parlamentares para seguir as
sociais da sade: monitorizao, investigao e formao). Da mesma actividades de sectores do governo, como a sade, educao,
forma, a apresentao estratgica da informao sobre a minerao, agricultura e transportes. Alguns programas de
situao dos determinantes sociais da sade, demonstrando reforma no Leste e Sul de frica foram acompanhados por
os custos da desigualdade na sade, realando a sinergia entre apoio profissional especializado e oramentos especficos para o
sectores e as oportunidades para a interveno, so aces vitais trabalho das comisses parlamentares. O exemplo da Comisso
que encorajam a iniciativa poltica e podem ser lideradas pelos Parlamentar para a Sade, Desenvolvimento da Comunidade e
ministros da sade. Bem-estar Social na Zmbia ilustra uma abordagem abrangente
ao VIH/SIDA que envolveu activamente vrios sectores (Caixa
Coerncia de polticas mecanismos de suporte para 10.2).
a igualdade na sade em todas as polticas
Identificao de solues de polticas de ganho total
Para alm de um apoio forte e liderana poltica, atingir
A reunio de intervenientes de apoio ao governo e agentes
o objectivo de igualdade na sade atravs da coerncia de
administrativos com mandatos abrangentes e uma articulao
polticas nos vrios sectores do governo exige a criao ou
clara dos benefcios para cada sector so imperativos para
reforo de processos e estruturas dentro do governo e outras
a eficcia de uma mecnica governativa intersectorial. A
identificao de prioridades nos diferentes sectores e a criao da Austrlia fornece um exemplo do trabalho conduzido
de objectivos de igualdade na sade a curto e longo prazo, recentemente num pas de rendimento alto, para criao
que integram elementos de poltica de igualdade na sade sobre um Plano Estratgico existente e desenvolvimento de
nas agendas de cada sector, de grande ajuda (CW, 2007). A capacidades e mecanismos para uma abordagem governamental
definio de solues polticas que preencham as necessidades intersectorial sade e igualdade na sade (ver http://www.
de diferentes sectores e conduzam a uma viso partilhada dh.sa.gov.au/pehs/publications/public-health-bulletin.
auxiliar a criao de aceitao poltica e administrativa. htm).
A Iniciativa Sade em Todas as Polticas do estado do Sul
O Relatrio Acherson sobre as desigualdades na nacional como local do governo e fortes sistemas de
sade revelou as limitaes das agendas individuais gesto de desempenho para permitir a concretizao
da justia social e das desigualdades na sade e das metas. Um processo aberto de auditoria,
a importncia da aco conjunta. Em 2002, como relatrio e reviso regulares permite a compreenso
parte das negociaes formais do governo, os do percurso de trajectria at ao objectivo e a
Departamentos da Sade e Tesouro conduziram capacidade de aperfeioar a abordagem. Foram
debates entre 18 departamentos para dar forma publicados relatrios com o estado do programa em
a um plano de concretizao de objectivos e para 2005 e 2008.
identificar a contribuio necessria de cada parte O grupo-alvo pressionou o governo para a
do governo. A autoridade financeira e poltica coordenao das actividades, o que exigiu uma
do Tesouro foi instrumental e trouxe mesa de boa comunicao entre departamentos e a chefia
negociaes departamentos para que se dedicassem do Tesouro. Agora os enquadramentos nacionais
a um objectivo comum. Isto facilitou o acordo entre identificam as desigualdades na sade como
departamentos para combinar conhecimentos e prioridade mxima para os planeadores da sade e
recursos em apoio s prioridades do governo. o governo local, enquanto que a orientao e apoio
O Programa de Aco de 2003 identificou 82 central visaram reas menos eficazes e promoveram
comisses financiadas, ligadas a 12 departamentos melhores prticas. O actual Secretrio de Estado para
do governo, que nos trs anos seguintes criariam as a Sade tornou as desigualdades na sade a sua
bases para alcanar os objectivos de 2010 e provocar prioridade, desafiando o Servio Nacional de Sade,
um impacto sustentado nos determinantes da sade que completa 60 anos em 2008, a estar altura dos
mais amplos. O Programa de Aco forneceu um seus princpios fundadores de universalidade e justia.
enquadramento estratgico para concentrao de
todas as aces na direco de um nico objectivo.
Esta estrutura exigiu coordenao, tanto ao nvel Fonte: Hayward, 2007.
O Sri Lanka passou por uma rpida transio na O exemplo do Sri Lanka demonstra processos que,
sade durante o perodo entre 1950 e 1975, que se na sua maioria, funcionam independentemente,
caracterizou pelo prolongamento a vida e reduo da mas agem simultaneamente em prol da melhoria
mortalidade e fertilidade. A melhoria na sade ocorreu do bem-estar como um todo, tendo a sade como
simultaneamente com a melhoria noutros campos componente integral. Estes processos exigiram (1)
do bem-estar. Cada sector procurou concretizar os uma estratgia geral de desenvolvimento social, (2)
seus objectivos em simultneo para melhorar as um processo poltico que exige um elevado grau de
condies pelas quais era responsvel. Os processos consenso para a implementao dessa estratgia,
intersectoriais no levaram a programas claramente (3) tanto quanto seja possvel, peso e empenho
articulados de AIS para a sade, onde os sectores iguais dados a cada um dos indicadores chave, e (4)
fora da sade identificam o seu contributo para responsabilidade pelo programa partilhada ao nvel
a sade e conscientemente coordenam as suas mais alto de governo.
actividades para produzir o desejado resultado de
sade. Esta falha atribuda s existentes estruturas
de deciso, falta de capacidade para identificar Fonte: PHAC e OMS, 2008.
ligaes intersectoriais e activ-las e cultura
administrativa predominante.
O PNAN assegura para todos os cidados todas de Sade Familiar. Juntas, estas duas polticas
as condies necessrias de acesso permanente diferentes ajudaram a promover, por exemplo, a
a quantidades suficientes de alimentos bsicos amamentao exclusiva at aos seis meses de idade
de qualidade, sem comprometer o acesso a e a regulamentao da publicidade sobre alimentao
outras necessidades bsicas. Este programa foi das crianas nos meios de comunicao.
implementado conjuntamente com o Programa Fonte: Buss & Carvalho, 2007.
Financiamento da aco intersectorial pode ajudar a dar forma a alteraes das polticas antes da sua
implementao.
Componentes centrais do esforo de apoio AIS dentro
do governo so as infra-estruturas e aces governamentais A Comisso recomenda que:
devidamente munidas de recursos, usando uma variedade de 10.3. A monitorizao dos indicadores dos
mecanismos de financiamento (ver Captulo 11: Financiamento determinantes sociais da sade e igualdade
Justo). A AIS pode ser usada como condio de financiamento. na sade seja institucionalizada e a avaliao
O Governo do Canad emprega esta abordagem no seu Fundo do impacto na igualdade da sade de todas as
de Sade da Populao, que d subsdios e contribuies polticas do governo, incluindo finanas, seja
a organizaes dos sectores acadmicos, comunitrios implementada (ver Recomendaes 12.1; 15.1;
e voluntrios, para concretizar objectivos polticos e 16.2; 16.7).
programticos relacionados com crianas, idosos e outros
grupos da populao e para promover abordagens que lidam Incorporar informao de rotina nos aspectos relacionados com
com os determinantes sociais da sade, usando AIS. Os recursos a igualdade da sade da populao e os determinantes sociais
em gnero tm sido empregues por sectores abrangidos num sistema nacional de vigilncia da sade pode agir no s
por limitaes de acordos de financiamento que impem como mecanismo de documentao do desenvolvimento de
contribuies com recursos no financeiros (por exemplo, polticas de sade promotoras da igualdade e quantificao do
recursos humanos, informao, conhecimento, espao fsico e seu sucesso, mas tambm como ferramenta para o apoio da
tecnologia) para apoio de objectivos partilhados. Os acordos em aco intersectorial sobre os determinantes sociais da sade
gneros entre organizaes oferecem maior flexibilidade para (Caixa 10.7) (ver tambm Captulo 16: Os determinantes sociais
adaptao s necessidades mutveis do trabalho intersectorial da sade: monitorizao, investigao e formao).
em diferentes fases de desenvolvimento, implementao e A avaliao do impacto na igualdade na sade uma
avaliao de polticas. ferramenta de apoio emergente para o aumento da coerncia
das polticas para a igualdade na sade. usada para avaliar as
O impacto das polticas do governo
consequncias potenciais das polticas sobre o tema que, por sua
na igualdade na sade vez, so documentadas ao processo de decises e que tambm
O esforo de averiguao da concretizao do objectivo de podem ser usadas para envolver em debate os relevantes
melhorar a sade e a igualdade na sade pelas polticas do ministrios e interessados (Douglas & Scott-Samuel, 2001). A
governo exige que diferentes departamentos do governo ferramenta mais usada neste momento, Avaliao de Impacto
estabeleam objectivos a curto e mdio prazo, associados a na Sade (AVIS), pode ser adaptada para fins de avaliao
indicadores, a partir dos quais o progresso pode ser medido. da igualdade na sade (Caixa 10.8) (ver Captulo 16: Os
No desenvolvimento de polticas, a avaliao prvia do seu determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao
impacto potencial a curto e longo prazo na igualdade na sade, para mais pormenores sobre como conduzir a avaliao do
impacto na igualdade da sade).
A Nova Zelndia deu incio a uma abordagem permitem facilitar a aco. Isto foi conseguido atravs
governamental intersectorial para a reduo de de vrios mecanismos, incluindo um forte nfase no
desigualdades na sade, especialmente no que registo da identidade tnica no sector da sade, a
respeita a formas como a identidade tnica e as coordenao quotidiana dos questionrios com os
desigualdades socioeconmicas interagem. Os registos de mortalidade e o uso alargado de uma
documentos chave do programa de polticas, medida de privao de pequena escala baseada em
publicados em 2000 e 2002, concentram-se sobre a censos, o ndice de Privao da Nova Zelndia. Estas
desigualdade na sade a todos os nveis da actividade abordagens aumentaram o interesse intersectorial
do sector da sade e forneceram um modelo (o pelas desigualdades, facilitaram a discusso em
Enquadramento para Reduo das Desigualdades na crculos acadmicos e polticos sobre as causas
Sade Reducing Inequalities in Health Framework) primrias do tema e deram s agncias sociais provas
para a aco de reduo de desigualdades na com base nas quais podem planear programas e
sade. A Nova Zelndia teve um desempenho polticas para lidar com as desigualdades na sade
particularmente bom na monitorizao constante das nas suas respectivas reas.
desigualdades e o seu e relato segundo mtodos que Fonte: OMS & PHAC, 2007.
Dotar o sector da sade de bom funcionamento: adoptar uma enquadramento para os determinantes sociais
nas funes polticas e programticas do ministrio da sade e reforar o seu papel de orientao no apoio a
uma abordagem governamental intersectorial aos determinantes sociais da sade.
sociais da sade. Dedicar uma certa percentagem dos fundos A OMS a agncia especializada da ONU mandatada para
de seguros de sade nacionais aco sobre os determinantes liderar os assuntos da sade e igualdade na sade escala global.
sociais da sade outra forma de assegurar a recolha de Esta instituio tem sido central para o trabalho da Comisso
recursos. O apoio a essa gerao e atribuio exige estruturas e ser muito importante para a sustentabilidade da aco sobre
de incentivo no ministrio da sade, incluindo prmios os determinantes sociais da sade e igualdade na sade. Parte
financeiros e departamentais para aumentar a responsabilidade da responsabilidade da OMS inclui o potenciar da capacidade
sobre os determinantes sociais da sade e problemas da tcnica e reforo de conhecimentos sobre os determinantes
igualdade na sade, assegurando que os programas do sector da sociais da sade entre os Estados-membros. O trabalho feito
sade monitorizam os impactos sobre a equidade. pelos pases, no mbito da Comisso da OMS destinou-se
a promover, demonstrar e partilhar conhecimento sobre a
Fortalecimento institucional
criao e implementao de polticas, de forma a lidar com
Institucionalizar, implementar e gerir a igualdade na sade as desigualdades na sade determinadas socialmente. A OMS
em todas as polticas, sistemas e programas requer, entre identificou um ncleo de governos de todas as regies do
outras recomendaes do presente relatrio, capacidade e mundo interessados em colaborar na construo das bases para
conhecimento tcnico dos determinantes sociais da sade. futuras mudanas e na identificao de novas formas de apoio
Estas capacidades raramente so ensinadas nas instituies da OMS ao trabalho sobre os determinantes sociais da sade
de sade pblica, gesto e de elaborao de polticas. Em e igualdade na sade, no contexto da elaborao de polticas e
particular, os recursos humanos no ministrio da sade de planos nacionais. imperativo que a OMS parta do trabalho
muitos pases no tm formao em reas importantes para realizado pelos pases, apoiando os pases parceiros actuais e
abordagem dos determinantes sociais da sade, como a encorajando a aco sobre os determinantes sociais da sade e
epidemiologia social, planeamento intersectorial e elaborao igualdade na sade em novos pases (ver Parte 6).
de polticas e monitorizao e avaliao relacionada com
O Captulo 16 (Os determinantes sociais da sade: monitorizao,
o sector da sade e AIS. Poucos ministrios da sade tm
investigao e formao) define vrias recomendaes especficas
experincia no desenvolvimento de mecanismos econmicos
para a OMS. de extrema importncia para a AIS que a OMS
e polticos para tratamento dos determinantes sociais da
partilhe a documentao e a experincia da Comisso com os
sade; no apoio de consenso e agendas comuns entre
pases e que use esta informao para apoiar os ministrios da
sectores; e na gesto de interesses e processos intersectoriais.
sade no desempenho de um papel de orientao:
Apesar de certas capacidades bsicas poderem ser ensinadas
relativamente depressa, os pases precisam de mecanismos 1. defendendo essa abordagem e aumentar a visibilidade dos
de institucionalizao da formao contnua e promoo determinantes sociais da sade e os temas da igualdade na
do desenvolvimento de novas capacidades, relevantes para a sade;
abordagem dos determinantes sociais da sade e da igualdade 2. criando estruturas institucionais nacionais e locais para
na sade (CW, 2007). publicitar a agenda dos determinantes sociais da sade e a
A Comisso recomenda que: igualdade na sade;
10.5. A OMS apoie o desenvolvimento do 3. desenvolvendo um plano de aco nacional relacionado com
conhecimento e capacidades dos ministrios da estas necessidades;
sade nacionais para o trabalho segundo um 4. desenvolvendo as competncias dos recursos humanos
enquadramento para os determinantes sociais da adequadas, atravs de programas de formao a curto e longo
sade e para que possam desempenhar o papel prazo.
de orientao na promoo de uma abordagem
governamental aos determinantes sociais da sade A OMS j iniciou o seu empenho na transformao de
(ver Recomendao 15.3; 16.8). algumas das suas estruturas organizativas para melhor apoiar os
ministrios da sade nos seus esforos de desenvolvimento e
implementao de polticas nacionais sobre os determinantes Apesar de a orientao do governo ao mais alto nvel de ser
sociais da sade e igualdade na sade. Alm dos centros necessria para fazer avanar e coordenar AIS e assegurar a
regionais para coordenao do trabalho sobre determinantes sustentabilidade, o envolvimento do governo a nvel local
sociais da sade, os Gabinetes Regionais comearam a e da comunidade so um pr-requisito para a obteno
trabalhar no reforo da base de documentao, promoo de de resultados permanentes. A colaborao entre governo
polticas e programas sobre os determinantes sociais da sade, e ONGs pode aumentar o alcance da aco e produzir
estmulo de parcerias entre pases e apoio AIS. necessria resultados precoces (Caixa 10.11). Existem numerosos
concertao entre as aces estratgicas dos servios regionais e programas e enquadramentos de carcter intersectorial, tais
nacionais da OMS na promoo da coerncia entre diferentes como Cidades, Municpios, Aldeias e Ilhas Saudveis, que
departamentos do governo dentro dos Estados-membros. seguem uma abordagem sade e igualdade na sade segundo
A Comisso criou a Rede de Conhecimento para as os determinantes sociais e que pode ser explorados para
Condies de Sade Pblica Prioritrias (Priority Public aplicabilidade noutros contextos.
Health Conditions Knowledge Network PPHCKN), O sector privado tem uma enorme responsabilidade tanto na
situada na sede da OMS (ver Captulo 9: Cuidados de sade produo de desigualdades na sade como na resoluo dos
universais). Esta rede concentrou-se nos programas da OMS respectivos problemas. O empenho real do sector privado
e nas condies de sade, com o objectivo de expandir as para a igualdade na sade crtico e discutido com maior
definies e prticas do que constituem aces e intervenes detalhe nos Captulos 7, 12 e 15 (Emprego justo e trabalho digno;
de sade pblica, de modo a incluir os determinantes sociais Responsabilidade de mercado; Administrao global competente). Um
e modos de organizao dos programas de sade pblica. A exemplo do reconhecimento global do papel que o sector
principal concluso retirada do trabalho desta rede reala a privado desempenha na sade a Estratgia da OMS para
necessidade de articular e fornecer provas da relao entre a Nutrio e Actividade Fsica, que pediu, especificamente
estatuto socioeconmico e resultados da sade; de promoo s empresas que se empenhassem mais no combate da falta
de alteraes sociais e econmicas; de melhoria da base de sade relacionada com a dieta ou actividade fsica dos
documental sobre os determinantes sociais da sade e a indivduos. Uma reviso das prticas de 25 das maiores
desigualdades na sade; e de defesa firme da necessidade e empresas do sector alimentar, conduzida por Lang e colegas
dos benefcios das intervenes sociais para preveno da (2006), identificou que apenas quatro empresas tinham
prevalncia da SIDA, consumo de tabaco, malnutrio, diabetes, implementadas polticas sobre publicidade de produtos
alcoolismo, sexo no protegido, poluio do ar interior e alimentares e apenas seis tinham polticas especialmente
efeitos da mortalidade de menores de cinco anos pelas vrias direccionadas s crianas.
geraes. A OMS deve agora transferir para os ministrios Tornar a igualdade na sade um valor partilhado por
da sade nos Estados-membros e outras instituies globais a todos os sectores um desafio poltico, mas necessrio
experincia recolhida desta introduo inovadora estrutura escala global. As recomendaes enumeradas no presente
dos determinantes sociais da sade em programas concentrados captulo ilustram a necessidade de empenho ao mais
nos resultados da sade. alto nvel governamental na sade e igualdade na sade,
O sector da sade como catalisador atravs de um enquadramento de determinantes sociais.
para alm do governo imperativo atentar nos sectores da sade e fora da sade,
para assegurar que a natureza das suas polticas no tem
Um elemento central da AIS a intensificao da participao consequncias negativas sobre essas reas. Para alm disso,
social nos processos polticos (ver Captulo 14: Capacitao a aco integrada, tanto no governo como nos sectores de
poltica incluso e expresso). Os ministrios da sade podem voluntariado e privado, um elemento importante de uma
agir como catalisadores para envolvimento de indivduos e abordagem concertada igualdade na sade.
instituies chave e transcender o governo na integrao dos
indivduos abrangidos pelas polticas (Caixa 10.10).
No incio dos anos 1990, o Instituto Indiano de Higiene de micro crdito e culturais. Os trabalhadores criaram
e Sade Pblica (AIIHPH) deu incio a um programa a sua prpria organizao, o Comit Durbar Mahila
de tratamento e preveno de Doenas Sexualmente Samanwaya (DMSC), que negociou com sucesso com
Transmissveis (DST) no bairro de prostituio no proxenetas, senhorios e autoridades locais. Em 1999,
norte de Calcut. O Projecto Internacional Sonagachi a DMSC assumiu a gesto do SHIP e expandiu-se de
para o VIH/SIDA (SHIP) foi implementado atravs forma a abranger 40 bairros de prostituio no oeste
de uma parceria intersectorial da OMS, AIIPHP, de Bengala. Integra, actualmente, 2.000 membros
Instituto Britnico e vrios ministrios e ONGs locais. activos e criou uma cooperativa financeira. A forte
Os trabalhadores do sexo da zona eram pobres e concentrao na sade ocupacional e a nfase na
marginalizados. O projecto avanou rapidamente para atribuio de controlo sobre os seus corpos aos
alm do tratamento e das modalidades de educao trabalhadores do sexo e de melhores condies
convencionais, para se concentrar na capacitao dos de vida e de trabalho teve como resultado baixas
trabalhadores do sexo. As intervenes chave nos taxas de infeco de VIH e DST em Sonagachi, em
primeiros cinco anos incluram vacinao e servios comparao com o resto do pas.
de tratamento para os seus filhos, alfabetizao das Fonte: OMS e PHAC, 2007.
mulheres, activismo e advocacy poltica, programas
CAPTULO 10 IGUALDADE NA SADE EM TODAS AS POLTICAS, SISTEMAS E PROGRAMAS
125
CAPTULO 11
Financiamento justo
Figura 11.1: Proporo de tarifrios relativa ao rendimento total por regio, 1980 - 1998.
70
%
66 65
198085
60
198690
50
41 199195
40
31 32
29 30 28 199698
30 26 25 21 24 24
25
21 20
20 18
14 14 15
13
9 10 8 9
10
5
0
Sul da sia
e Carabas
sia Oriental
e Pacco
frica Subsaariana
Mdio Oriente
e Norte de frica
Europa
e sia Central
Economias
Industrializadas
Amrica Latina
Ajuda e perdo da dvida caso da maioria dos doadores, muito abaixo do compromisso
O reforo do financiamento pblico nacional adequado para a dos 0,7% do PIB feito pelos pases da OCDE em 1969. Este
aco sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da mantm uma atitude ambgua relativamente ao valor da ajuda,
sade ser um processo a mdio e longo prazo. A curto prazo, falhando persistentemente esse acordo, existindo uma diferena
muitos pases pobres sem recursos continuaro a depender do persistente entre os fundos prometidos e os desembolsados.
financiamento externo atravs de ajuda e perdo da dvida. Em 2005, apenas 70% da ajuda prometida foi efectivamente
Existem agora provas slidas de que o financiamento atravs fornecida. Uma poro considervel da ajuda continua ligada
da ajuda pode contribuir tanto para o crescimento econmico aos interesses de comrcio e segurana do pas doador, estando
geral nos pases recipientes (McGillivray et al., 2005), como provado que as atribuies do doador seguem os seus interesses
(e mais directamente) para a melhoria na sade (Mishra & geoestratgicos tanto, seno mesmo mais, do que as condies
Newhouse, 2007). Contudo, o fluxo total de ajuda continua a globais das necessidades (Caixa11.2).
ser cronicamente baixo relativamente escala necessria e, no
Mais de 60% do aumento total de APD entre 2001 pobres do mundo em desenvolvimento. Grande parte
e 2004 destinou-se ao Afeganisto, Repblica do aumento em APD de 2005 destinou-se ao perdo
Democrtica do Congo e Iraque, apesar do facto da dvida do Iraque e da Nigria.
destes trs pases representares menos de 3% dos
Figura 11.2: Despesas com apoios ao desenvolvimento ociais (ADO) para a sade em pases seleccionados.
Bolvia
50 Etipia
Nepal
40 Cambodja
Bolvia
30 Nepal
Cambodja
20
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Apesar da ajuda para a sade ter vindo a aumentar, (de ajuda) como a elevada volatilidade do financiamento
a sua volatilidade no s reduz a capacidade dos dos doadores para o sector da sade explicam o
governos recipientes para planearem a sua despesa, progresso relativamente lento de alguns pases na
mas tambm est directa e negativamente associada reduo da mortalidade das crianas com menos de
a resultados de sade. A anlise economtrica da cinco anos.
mortalidade infantil em 75 pases em desenvolvimento, Fonte: Bokhari, Gottret & Gai, 2005.
entre 1995 e 2000, concluiu que tanto os baixos nveis
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
129
Existem tambm provas do que pode chamar-se dfice de Assistncia ao desenvolvimento para a sade
confiana entre doadores e recipientes, levando a condies A fraco da ajuda total mundial atribuda aco sobre a
mltiplas e onerosas estipuladas para a ajuda, que aumentam os sade (Assistncia ao desenvolvimento para a sade DAH)
custos da transaco e frequentemente enfraquecem os sistemas tende a ser grandemente confinada ao financiamento de aco
burocrticos dos pases recipientes e que restringem a liberdade dos interna ao sector da sade. Muita desta ajuda est restrita a
beneficirios na determinao das prioridades de desenvolvimento uma gama de intervenes altamente definidas, privilegiando
e financiamento. O efeito prtico a interrupo peridica, de o tratamento em detrimento do investimento na preveno.
resultado punitivo, dos fluxos de ajuda, que provoca fragilidade A grande contribuio de financiamento (15 bilies de
(Figura 11.2, Caixa 11.3), que j se demonstrou como prejudicial dlares americanos) para aco sobre o VIH/SIDA do Plano
para o sector da sade (Bokhari, Gottret & Gai, 2005). Presidencial de Emergncia para a Luta Contra a SIDA
(PEPFAR) um bom exemplo disto (Figura 11.3, Caixa 11.4).
Figura 11.3: Alteraes na atribuio de despesa atravs do Plano de Emergncia para Assistncia ao HIV/SIDA
da Presidncia Presidente (President's Emergency Plan for AIDS Relief), 2004 - 2006.
60
% nanciamento
Preveno
50 Cuidados
Tratamento
40
30
20
10
0
2004 2005 2006
Entretanto, o peso considervel da dvida remanescente, alguma em todo o caso, um processo lento com condies onerosas,
dela indubitavelmente censurvel, continua a desviar recursos semelhana da ajuda, que limita a capacidade nacional para o
pblicos do investimentos no desenvolvimento. As crises de investimento na despesa com o sector social (Caixa 11.5). Os
dvida entre os pases em desenvolvimento so o resultado nmeros para 35 dos 40 PPAE localizados na frica Subsariana
dos preos crescentes do petrleo; avaliao insuficiente demonstram o problema essencial apesar destes pases terem
das necessidades dos pobres e planeamento insuficiente dos recebido US$ 294 bilies em emprstimos e terem pago US$
emprstimos contrados (dos lados do credor e devedor) e 268 bilies entre 1970 e 2000, ainda tinham uma dvida de
elevadas taxas de disperso dos emprstimos; piores condies US$ 210 bilies em 2004 (UNCTAD).
do seu pagamento; e simultaneamente, preos em queda e Alm da ajuda e do perdo da dvida, as condies para
diminuio da procura das exportaes dos pases endividados crescimento e melhoria da capacidade de financiamento
pelos pases desenvolvidos. Os pases mais fortemente atingidos, pblico nacional podem ser apoiadas pela comunidade
os Pases Pobres Altamente Endividados (PPAE), viram crescer internacional atravs de vrias vias por exemplo, acordos
abruptamente a sua dvida nas ltimas quatro dcadas, enquanto globais mais claros e aco global mais eficiente para alargar
que os seus rendimentos per capita estagnaram. A dvida est a segurana a pases em risco de conflito; aco alargada para
negativamente associada com a despesa do sector pblico, monitorizao da produo e comrcio de recursos naturais;
afectando particularmente negativamente o investimento reforo dos padres legislativos internacionais para o comrcio
pblico em bens no financeiros, como infra-estruturas (GKN, entre pases ricos e parceiros comerciais de rendimento baixo
2007). e mdio; e apoio ao desenvolvimento de acordos comerciais
O perdo da dvida, apesar de promissor, permanece limitado preferenciais, que permitam a proteco de pases que tentam
aos pases classificveis como PPAE, deixando outros pases gerar a capacidade necessria para competir no mercado global
pobres injustificadamente sem perdo na sua dvida. Este , (Collier, 2006).
O Nepal tem uma despesa superior com a dvida Qunia atriburam mais US$ 350 milhes de dlares
do que com a educao, dispondo de apenas americanos ao pagamento da dvida do que
um professor para cada 180 crianas. provvel educao, pelo que mais de um milho de crianas
que se verifique o adiamento do perdo da dvida, Quenianas no frequentam o ensino primrio. Estudos
consequncia das condies estipuladas pelos repetidos demonstraram o impacto positivo do perdo
credores. O Chade gastou US$ 66 milhes no da dvida nos servios sociais, a maioria concordando
pagamento da dvida em 2006. um dos muitos que o sector que mais ganha a educao. Aps
pases que cobram taxas pela frequncia do sistema receber o perdo da sua dvida, Malawi, Uganda e
de ensino, pelo que apenas um tero das meninas Repblica Unida da Tanznia aboliram as taxas de
frequentam a escola no Chade. Mundialmente, frequncia do ensino primrio. Esta alterao ajudou
so necessrios mais US$ 17 bilies por ano para mais de um milho de crianas a receber educao
educar todos os meninos e meninas. Em 2005, os em cada pas. O perdo de dvida pagou a formao
pases em desenvolvimento como um todo gastaram de quatro mil professores por ano no Malawi e os
30 vezes mais do que essa quantia no abatimento salrios de cinco mil professores comunitrios no
da dvida. O Banco Mundial e o Fundo Monetrio Mali.
Internacional (FMI) afirmam que a dvida do Qunia Fonte: Campanha Jubileu contra a Dvida Externa
sustentvel e que este pas no se qualifica para (Jubilee Debt Campaign), 2007.
o perdo da dvida. Os ltimos dois oramentos do
ACO PARA O FINANCIAMENTO JUSTO e melhorias na sade durante este perodo, enquanto a frica
Subsariana viveu uma estagnao a larga escala e, em alguns
A Comisso recomenda que: casos, o declnio das condies obtidas.
11.1 Doadores, agncias multilaterais e Estados Muitos pases, com sistemas fiscais relativamente dbeis e
Membros criem e reforcem a capacidade nacional elevadas taxas de trabalho informal que complicam os esforos
para tributao progressiva (ver Recomendaes fiscais, tm dependido de receitas de impostos indirectos
8.1; 8.3; 9.2; 10.2). (por exemplo, tarifas aduaneiras), como financiamento para
Tributao progressiva a despesa pblica. Os pases de rendimento elevado e mdio
no deveriam exigir mais redues nas tarifas em negociaes
O reforo das receitas nacionais com vista igualdade das
comerciais bilaterais, regionais e mundiais feitas com pases de
finanas pblicas requer uma tributao progressiva mais
baixo rendimento que ainda dependam de tarifas como receita
firme, o que implica o reforo de sistemas e capacidades fiscais,
pblica. Por seu lado, os pases de baixo rendimento devem ter
particularmente para a criao de poder institucional em
extremo cuidado nos acordos de reduo de tarifas, antes de
locais de rendimento baixo (Caixa 11.6). A tributao deve
criar ou melhorar correntes de receitas alternativas. Deve ser
concentrar-se em formas directas (tais como impostos sobre
disponibilizada ajuda especializada e apoio tcnico para reforar
o rendimento ou propriedade) em detrimento de formas
a capacidade de tributao directa a longo prazo. So exigidos
indirectas (como impostos sobre o comrcio e transaces10).
esforos multilaterais, no apenas para reduzir o impacto
Os regimes fiscais na sia Oriental praticados entre 1970 e
adverso da liberalizao do mercado comercial e financeiro
1999 mostraram uma forte e persistente nfase nos impostos
sobre os recursos fiscais nacionais, mas tambm para reforar
directos, com menos representao de outros tipos, enquanto
um enquadramento vinculativo de escala global para reduo
os regimes fiscais na frica Subsariana mostraram uma forte
da fuga aos impostos e de capitais (Caixa 11.7).
dependncia de impostos indirectos, sobre as transaces ou
o comrcio (Figura 11.4). Apesar de existirem outros factores As medidas para combate do uso de centros financeiros
contributivos, o leste da sia registou um enorme crescimento offshore para evitar os regimes fiscais nacionais, forneceriam
recursos para o desenvolvimento em quantidade pelo menos
Desenvolver sistemas scais ecientes e justos. recursos, mas so frequentemente mantidos secretos
Um sistema de impostos com base alargada uma pelos governos ou empresas envolvidas. Assim,
exigncia bsica para o reforo das receitas pblicas. todas as empresas com cotao na bolsa devem
A tributao deve ser baseada na capacidade ser obrigadas a prestar informao sobre impostos,
financeira dos indivduos, sendo que os mais ricos, direitos de autor, taxas e outras transaces com
grandes proprietrios de terras e empresas privadas governos e entidades do sector pblico, em todos os
devem ser objecto de incidncia proporcional. pases onde operam.
Os governos devem usar as polticas fiscais para
reduzir activamente as disparidades no rendimento e Combater a corrupo e subornos. So necessrias
distribuio da riqueza. regras e procedimentos mais decididos, tanto nos
pases afectados, como a nvel internacional. A
Fortalecer as autoridades scais e administraes Conveno contra a Corrupo da ONU, que entrou
nanceiras. Em muitos pases, a administrao em vigor em Dezembro de 2005, deve ser ratificada e
fiscal ainda tem de ser desenvolvida ou, pelo menos, implementada quanto antes.
reforada. Tal requer um enquadramento legal, assim
como os necessrios recursos humanos e infra- Cooperao internacional reforada. A cooperao
estrutura tcnica. melhorada, ao nvel internacional, entre governos,
decisiva para o sucesso das reformas fiscais
Tributao real de empresas multinacionais. nacionais. Uma poltica fiscal internacional mais
Um elemento essencial de um sistema fiscal eficazmente coordenada seria benfica para a maioria
eficiente inclui a tributao efectiva das empresas dos pases, com a excepo de alguns dos parasos
transnacionais. Benefcios ou incentivos fiscais fiscais mais agressivos. At ao momento, no existe
para investidores multinacionais em Zonas um frum global intergovernamental para tratamento
de Processamento de Exportaes (ZPE) so dos assuntos fiscais. H anos que se exige a criao
contraproducentes neste aspecto. de uma Organizao Fiscal Internacional para
preencher esta lacuna de governao global, devendo
Regulamentaes vinculativas sobre a ser criada sob os gide da ONU
transparncia dos uxos de transferncias. Os
impostos e direitos de autor dos investimentos Reimpresso, com autorizao do editor, de Martens
estrangeiros em petrleo, gs natural e sector mineiro (2007).
so de grande importncia para os pases ricos em
10 Relativamente tributao de empresas multinacionais, as medidas para reduzir a fuga de capitais e aos impostos atravs de esquemas de preo de
transferncia so, provavelmente, pelo menos to importantes como a reduo de incentivos fiscais ao investimento em zonas de processamento de
exportaes (GKN, 2007).
comparvel tornada disponvel por novos impostos. Uma e sobre os rendimentos, de 3%, empregue no combate ao o
estimativa realizada aponta que o uso de centros financeiros VIH/SIDA, do Zimbabu; e os impostos sobre o tabaco e
offshore para a fuga aos impostos custa aos pases em lcool da Tailndia (HSKN, 2007). A eficincia da cobrana de
desenvolvimento US$ 50 bilies por ano em perdas de impostos melhorou na frica do Sul; na Bolvia, a reforma fiscal
receitas (Oxfam Gr-Bretanha, 2000). Estima-se que o valor aumentou seis vezes as receitas nos anos 80 (Wagstaff, 2007).
de bens (pessoais) em contas offshore atinja entre US$ 8 e
Impostos num mundo globalizado
US$ 11,5 mil bilies, excluindo propriedades (Rede para a
Justia Fiscal Tax Justice Network, 2005). As perdas devidas A natureza crescentemente globalizada das prticas econmicas,
a este tipo de fuga aos impostos so de, pelo menos, US$ 160 incluindo parasos fiscais offshore, fornece um poderoso
bilies anuais ou seja, aproximadamente o valor estimado argumento a favor do desenvolvimento de um sistema
da ajuda ao desenvolvimento adicional exigida para alcanar de tributao global pelo menos, no reconhecimento
os ODM (Projecto do Milnio da ONU, 2005). Impedir a de interesses interdependentes e a importncia crescente
fuga aos impostos aumentaria a capacidade fiscal dos governos, dos bens pblicos globais para a sade da populao. Foi
tanto em pases ricos como em pobres. Tambm reduziria as j implementado em vrios pases um imposto sobre os
desigualdades econmicas, j que a maioria das oportunidades bilhetes de avio, com as receitas empregues na compra de
em questo apenas esto disponveis para os ricos medicamentos para tratamento do VIH/SIDA, tuberculose
A Comisso recomenda que: e malria e para apoio dos sistemas pblicos de sade em
pases pobres (Farley, 2006; Ministrios da Economia, 2006).
11.2 Sejam desenvolvidos novos mecanismos Um imposto sobre transaces em divisas estrangeiras,
financeiros pblicos nacionais e globais, incluindo com o objectivo de reduzir a instabilidade financeira (o
impostos especiais para a sade e opes de imposto Tobin), foi originalmente proposto pelo economista
impostos globais (ver Recomendao 9.2; 10.2). James Tobin. Esta e outras propostas semelhantes foram
Existem mais opes para o reforo do financiamento pblico subsequentemente identificadas como uma entre potenciais
usadas em pases de rendimento baixo, mdio e alto, mas talvez fontes de receita para o financiamento de sistemas de sade
particularmente mais relevantes em termos de capacidade em pases de rendimento baixo e mdio, aproximando-
imediata para obter financiamento adicional em locais de baixo se dos valores considerados regulares pela polticas de
rendimento. Foram introduzidos ou esto a ser considerados em desenvolvimento (Gottret & Schieber, 2006). Uma estimativa
vrios pases novos impostos sobre a sade: o imposto de 2,5% realizada indica que tal imposto, aplicado a uma taxa muito
sobre o valor acrescentado, do Gana; os impostos individual baixa (0,02%), arrecadaria US$ 17 a 35 bilies por ano,
existindo estimativas mais elevadas (Nissanke, 2003).
Figura 11.4: Tributao na sia Oriental (esquerda) e frica Subsaariana (direita). 1970 - 79,
1980 - 89 e 1990 - 99.
Tributao na sia Oriental Tributao na frica Subsaariana
18
Outro imposto
16
Imposto
14 sobre comrcio
12 Imposto
sobre vendas
10
%
8 Imposto directo
2
0
1970-79 1980-89 1990-99 1970-79 1980-89 1990-99
Atribuir justamente recursos governamentais para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
CAPTULO 11 FINANCIAMENTO JUSTO
133
Uma proposta alternativa ao imposto Tobin a Taxa sobre a de divisas, o Painel de Alto Nvel das Naes Unidas para o
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento, concebida Financiamento do Desenvolvimento (Zedillo et al., 2001)
como uma imposto de solidariedade especificamente realou a necessidade de novas formas de financiamento do
para gerar novo verbas pblicas escala global para o desenvolvimento e props a criao de uma Organizao Fiscal
desenvolvimento (Hillman et al., 2006). A Taxa sobre a Internacional para limitar a competio e fuga aos impostos.
Transaco de Divisas para o Desenvolvimento poderia Sejam quais forem os mritos de cada proposta, a aplicao
ser implementada unilateralmente pelos pases ou unies de um imposto sobre transaces financeiras para recolha de
monetrias. Estima-se que poderia arrecadar anualmente receitas para o desenvolvimento , hoje, amplamente vista
US$ 2,07 bilies se fosse implementada pelo Reino Unido, como vivel e apropriada. Como no caso do perdo da dvida,
US$ 170 milhes pela Noruega e US$ 4,3 bilies se fosse para qualquer destas iniciativas de recolha de receitas ser
implementada pela Zona Euro (Hillman et al., 2006). Apesar de eficaz, tm de ser genuinamente adicionais aos financiamentos
cauteloso sobre os mritos de um imposto sobre a transaco de desenvolvimento existentes, em vez de substiturem
simplesmente os actuais rendimentos.
Figura 11.5: Apoio ao desenvolvimento para a sade 1973 - 2004: mdia de evoluo a 5 anos, acordos.
US$ milhes
8000
Constante (preos de 2004)
7000
6000
5000 Tendncia
(taxa de crescimento: 5.4%)
4000
3000 Actual
2000
1000
0
1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003
A Comisso recomenda que: Quartley, 2005; Rajan & Subramanian, 2005; Schneider, 2005;
11.3 Os pases doadores honrem os compromissos Svensson, 2000). Novas anlises empricas parcialmente
existentes, aumentando a ajuda para 0,7% do resultado da melhoria da informao disponvel mostram
PIB; alarguem a Iniciativa Multilateral de Perdo uma relao mais positiva entre a APD e o crescimento (GKN,
da Dvida; e coordenem o uso da ajuda atravs de 2007). As meta-anlises relatam constantemente associaes
um enquadramento dos determinantes sociais da positivas em dezenas de estudos empricos individuais
sade (ver Recomendaes 13.6; 15.2). (Clemens et al., 2004; McGillivray et al., 2005). Collier e
Dollar (2000) estimam que a ajuda retira da pobreza extrema,
Crticas feitas relao da ajuda com o crescimento econmico de forma sustentvel, cerca de 30 milhes de pessoas por
em pases beneficirios contriburam para uma diminuio ano. Apesar da Comisso defender a contribuio da ajuda
dos contributos, predominantemente nos anos 90, em APD para o crescimento econmico, a nfase deve ser colocada
(Friedman, 1958; Bauer, 1981; Boone, 1996; Easterley, 2006; na sua contribuio para a satisfao de necessidades bsicas
relacionadas com a sade.
O reforo dos PRSP exige: maior apoio aos ministrios da sade que tentam
colaborar com os ministrios das finanas e o FMI na
nfase mais clara sobre os PRSP como processo definio do volume do oramento da sade;
de concertao intersectorial a nvel nacional no
processo de decises e AIS; acesso assegurado a maior flexibilidade no
planeamento da despesa (MTEF) para os principais
maior apoio de doadores e governos nacionais ao custos recorrentes (tais como recursos humanos da
financiamento de trabalho intersectorial sobre os sade).
determinantes sociais da sade;
Fonte: GKN, 2007.
maior concentrao internacional na AIS crescente no
campo da sade, liderada pela OMS;
humanos da sade, sendo que os ministrios da sade tm O Projecto do Milnio recomendou que a sustentabilidade
dificuldade em influenciar o processo de elaborao dos da dvida deve ser redefinida como o nvel de endividamento
oramentos (Wood, 2006). consistente com a concretizao dos ODM, o que para muitos
Do ponto de vista dos determinantes sociais da sade, o PPAE exige o perdo de 100% da sua dvida e para pases
processo de Estratgia de Reduo da Pobreza tem sido como de rendimento mdio, um perdo de dvida maior do que
que uma oportunidade perdida. Os PRSP mostram grande tem sido oferecido (Projecto do Milnio da ONU, 2005).
potencial para um trabalho intersectorial mais responsabilizvel; Um segundo mecanismo possvel uma iniciativa separada
contudo, os governos, liderados sobretudo pelos ministrios de perdo de dvida para economias de rendimento mdio
das finanas, no esto aproveitar esta oportunidade, nem as altamente endividadas, cuja responsabilidade seria igualmente
agncias internacionais esto a fornecer-lhes incentivos, apoio partilhada pelo Banco Mundial e o FMI. Isso ajudaria pases
e oportunidades adequadas para que o faam. Muitos PRSP de rendimento mdio a evitar uma futura crise de dvida e
continuam a prestar ateno aos determinantes da sade mais protegeria a despesa social face a um peso excessivo da dvida
importantes. Se usados apropriadamente, atravs de consultas (Dervis & Birdsall, 2006). Uma terceira opo seria uma
mais inclusivas a interessados nacionais, os PRSP fornecem abordagem ao perdo da dvida exequvel, segundo a receita
uma ferramenta potencialmente poderosa para a aco lquida, com base num rendimento mnimo per capita de
organizada por governos beneficirios de ajuda e parceiros US$ 3 por dia em paridade com poder de compra (Edward,
da sociedade civil para a reduo da pobreza, empregando 2006). Utilizando esta abordagem, Mandel defende que 31 a
um enquadramento de determinantes sociais da sade (Caixa 43% da dvida dos pases em desenvolvimento, afectando 93
11.10). entre 107 naes, tem de ser perdoada se se pretende reduzir a
pobreza e concretizar os ODM (Mandel 2006). O perdo de
Perdo da dvida dvida alargado deve ser condicionado a compromissos claros
O perdo da dvida dos Pases Pobres Altamente Endividados dos governos beneficirios para um aumento quantificvel na
tornou possveis aumentos na despesa pblica para necessidades despesa do sector social, permitindo uma avaliao regular de
bsicas, como cuidados de sade e educao em vrios pases desempenho pelos agentes da sociedade civil. Os benefcios do
beneficirios (Grupo de Avaliao Independente do Banco perdo da dvida sero notados se forem realmente adicionais s
Mundial World Bank Independent Evaluation group, 2006). receitas j arrecadadas atravs da assistncia ao desenvolvimento
Contudo, o seu sucesso tem sido desigual e existe uma (Bird & Milne, 2003; Arslanalp & Henry, 2006).
necessidade urgente para maior perdo da dvida, desencadeado A Comisso recomenda que:
mais eficazmente em prol dos determinantes sociais da sade.
11.4 As instituies financeiras internacionais
Um primeiro mecanismo para o perdo mais alargado consiste garantam termos e condies transparentes para
na redefinio do nvel de pagamento sustentvel da dvida em os emprstimos internacionais, de modo a ajudar
pases de rendimento baixo e mdio, que seja consistente com a evitar uma dvida futura incomportvel.
a satisfao de necessidades bsicas relacionadas com a sade.
Figura 11.6: Total da dvida externa de Pases Pobres Muito Endividados, 1970 - 2004 (bilies de dlares).
Total da dvida externa (US$ bilies)
250
Total de PPME (42 pases)
50
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
Responsabilidade pela dvida futura emprstimos devem ser objecto de escrutnio poltico, com
A comunidade internacional deve reconhecer que, dadas as participao pblica nas decises econmicas importantes.
grandes exigncias de capital dos pases pobres, ser inevitvel, O forte controlo dos credores sobre os processos dos PPAE
no futuro, contrair emprstimos nos mercados internacionais. suscitou apelos a uma abordagem mais equilibrada ao perdo
Existem provas de que os pases endividados beneficirios de da dvida. A Conferncia das Naes Unidas para o Comrcio
perdo da dvida vejam a sua dvida total aumentar novamente e o Desenvolvimento (UNCTAD) (2006) e os defensores do
depois de 2000 (Figura 11.6). perdo da dvida pediram reformas na arquitectura financeira
internacional, de modo assegurar um procedimento ordeiro
Os futuros acordos de crdito internacional tm de expandir a de insolvncia e moderao independente entre credores e
sua concentrao sobre indicadores restritos da sustentabilidade devedores. Importa recordar, relativamente ao aumento da
econmica na direco de um acordo sobre a necessidade de ajuda e reduo da dvida, que os recipientes de recursos
responsabilidade pela dvida. O conceito de responsabilidade crescentes devem ser responsabilizados pela demonstrao de
pela dvida tem aspectos econmicos, sociais e polticos. melhorias na despesa social com a aco sobre os determinantes
Importa usar medidas mais vastas para a vulnerabilidade sociais da sade e por tendncias positivas quantificveis na
econmica, ao avaliar a probabilidade de um pas vir a igualdade na sade.
desenvolver problemas com a sua dvida que podem incluir
a dependncia de matrias-primas e a frequncia de catstrofes A Comisso recomenda que:
naturais ou a amplitude da epidemia de VIH/SIDA. Porm, o 11.5 Os governos nacionais e locais e a sociedade
conceito de responsabilidade pela dvida vai ainda mais longe. civil estabeleam um mecanismo governamental
necessria maior transparncia no processo de contraco para atribuio de oramento para a aco
de dvida em si: os governos que emprestam e contraem sobre os determinantes sociais da sade (ver
Recomendao 10.2).
Atribuio justa de recursos tratar a desigualdade geogrfica. Uma das abordagens possveis
Muitos governos reconhecem a necessidade de aumentar a a implementao de um indicador de igualdade (Caixa
despesa com o sector pblico segundo um conjunto coerente 11.12). O desenvolvimento e teste de um indicador padro
de polticas e intervenes de actuao sobre a sade. Para para a igualdade passvel de generalizao para a abordagem
que a sade possa ser considerada em todos os aspectos da de determinantes sociais da sade mais abrangentes para
elaborao de polticas, tem de ser oramentada nos planos e disseminao e uso pelos Estados-membros poder ser
aces de cada ministrio e departamento (Caixa 11.1; ver assumido como projecto colaborativo liderado pela OMS e
Captulo 10: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e Banco Mundial, trabalhando com intervenientes da sociedade
programas). civil como a Aliana Global para a Monitorizao da Igualdade
(Global Equity Gauge Alliance GEGA) (ver Captulo 16: Os
A Comisso recomenda que: determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao).
11.6 Os recursos pblicos sejam atribudo de forma O financiamento pblico adequado, fornecido de forma
equitativa e monitorizados entre regies e grupos equitativa e empregue de forma concertada, vital para
sociais, por exemplo, usando um indicador para o progresso na igualdade na sade. A longo prazo, a
avaliao da igualdade (ver Recomendaes 5.2; capacidade para tributao e o compromisso para com a
14.3; 16.2). tributao progressiva so essenciais para o financiamento
Para alm do financiamento coerente de polticas entre sectores justo nos pases. A curto prazo, nveis elevados de ajuda
para a reduo da pobreza e os determinantes sociais da e perdo da dvida com melhor coordenao, aplicados
sade, existe a necessidade de assegurar que tal financiamento reduo da pobreza atravs de um enquadramento dos
atribudo com justia pelas regies nacionais, de modo a determinantes sociais da sade so uma questo de vital e
de justia global.
CAPTULO 12
Responsabilidade de mercado
Imaginem um sistema de mercado no qual as regras fsicos, institucionais, solo e capital humano em detrimento
de comrcio so determinadas de forma a maximizar dos pases de rendimento baixo e mdio, que no dispes
o potencial de desenvolvimento, em especial das naes daqueles. A globalizao tambm favorece os pases que j so
mais pobres do mundo. Em vez de perguntar como ricos e grupos dentro dos pases, porque tm maiores recursos
maximizamos o comrcio e acesso ao mercado? os e poder de influncia e criao de regras. Assim, os mercados e
negociantes perguntariam como podemos ajudar os pases a seus efeitos requerem moderao a favor daqueles que colocam
ultrapassar a pobreza? em desvantagem relativa, no apenas no que toca a uma
Dani Rodrik (2001) liderana do sector pblico mais forte dentro dos pases, mas
em termos de melhorias significativas na governao global, por
A RELAO ENTRE O MERCADO E exemplo, dos mercados financeiros globais (ver Captulo 15:
Administrao global competente). A crise bancria de 2008, com
A IGUALDADE NA SADE origem no crdito subprime atesta a desproporo dos riscos
Os mercados podem proporcionar benefcios para a sade suportados por alguns grupos sociais, sobretudo os pobres, e a
sob a forma de novas tecnologias, bens e servios e melhores necessidade de regulamentao mais forte.
nveis de vida. Contudo, o mercado tambm pode gerar At os intitulados vencedores da globalizao, como a China,
condies negativas para a sade. A comercializao de bens alcanaram muito do seu crescimento sem aderir a nada que
sociais vitais, como a educao e cuidados de sade, e a se assemelhe a polticas de mercado livre. A maior parte da
crescente disponibilidade e acesso a bens prejudiciais sade, reduo na pobreza e das melhorias na sade da populao
podem criar e criam de facto desigualdades na sade. Um na China ocorreram antes da integrao no mercado global.
objectivo chave da poltica econmica deve ser a promoo Entre 1952 e 1982, a mortalidade infantil desceu de 200 para
de um ambiente que gera modos de vida que promovam 34 por 1000 nascituros vivos e a EVN aumentou de 35 para 68
a igualdade da sade para todos. Isso implica um conjunto anos (Blumenthal e Hsiao, 2005). De facto, desde que a China
de compromissos para distribuio equitativa de recursos; desregulamentou os seus mercados domsticos e acelerou o seu
regulamentao nacional e multinacional eficaz desses produtos, desenvolvimento industrial orientado para a exportao, tanto a
actividades e condies que prejudicam a sade ou conduzem iniquidade como a desigualdade no acesso sade aumentaram
a desigualdades na sade; e direitos sociais que so defendidos. dramaticamente (Akin et al., 2004; Akin et al., 2005; French,
Os mercados so importantes, mas necessria uma liderana 2006; Dummer & Cook, 2007; Meng, 2007). Existem hoje
administrativa renovada que equilibre os interesses dos sectores grandes diferenas ao nvel da sade entre as regies costeiras
pblico e privado, assim como um sistema econmico global e as provncias interiores da China. De forma mais ampla,
que apoie essa liderana. o perodo de integrao no mercado viu a desigualdade de
Integrao no mercado global rendimento, dentro e entre pases, aumentar drasticamente.
A integrao da maioria dos estados mundiais no mercado Comrcio e investimento
global e o alargamento das relaes de mercado a cada vez negociaes globais desiguais
mais reas na vida social, dentro desses pases, so aspectos
As desigualdades estruturais na arquitectura institucional global
chave da globalizao nas ltimas trs dcadas. Este processo
mantm a injustia nos processos e resultados relacionados
foi facilitado por medidas como a liberalizao de sistemas
com o comrcio. Os acordos de comrcio e investimento so
de mercado e desregulamentao em mercados domsticos
frequentemente caracterizados (a) por participao assimtrica
seleccionados. As consequncias, tanto em pases ricos
entre pases signatrios, sobretudo pases de rendimento baixo
como em pobres, incluram o aparecimento de mercados de
com capacidade negocial comercial relativamente fraca, e (b)
trabalho genuinamente globais (mas no a mobilidade laboral),
por desigualdades no poder de negociao, que tm origem em
privatizao extensa e um proporcional recuo da interveno
diferenas em tamanho da populao e riqueza nacional. Tais
do Estado. Estes processos intensificaram a comercializao
acordos so, muitas vezes, firmados sem uma avaliao adequada
de determinantes sociais vitais da sade, incluindo gua,
da extenso de riscos sociais incluindo o risco de aumentar
cuidados de sade e electricidade. Tambm aumentaram a
as iniquidades e a desigualdade na sade que trazem com
disponibilidade de produtos prejudiciais sade, tais como
eles. Isto deve-se, parcialmente, ao facto dos departamentos e
comidas processadas ricas em gorduras, acares e sal, e
ministrios do governo e as organizaes da sociedade civil
tabaco e lcool. O papel do sector pblico na regulamentao
com mandatos e capacidades relevantes para a sade raramente
do mercado para alcanar objectivos colectivos, tais como
participarem em negociaes comerciais. Instituies e
igualdade na sade foi, em muitos casos, drasticamente
processos globais, tais como a Comisso do Codex Alimentarius
diminudo.
(Caixa 12.1), mostram como as perspectivas da sade e
As provas sugerem que os mercados aumentados e igualdade na sade no so suficientemente representadas em
aprofundados da globalizao so intrinsecamente reas crticas das negociaes econmicas internacionais.
tendencialmente desiguais (Birdsall, 2006). Recompensam mais
Os acordos de investimento bilaterais constituem outro
eficazmente pases que j possuem bens produtivos, financeiros,
exemplo de entendimentos internacionais relacionados com
A Comisso do Codex Alimentarius um importante uma relevncia muito maior desde a criao da
rgo que foi conjuntamente fundado pela FAO Organizao Mundial do Comrcio (OMC). Os seus
e OMS para desenvolver padres de produtos padres so usados pela OMC como regras em caso
alimentares, regras de orientao e textos de litgios comerciais., sendo importante que a FAO
relacionados, tais como cdigos de conduta, de e a OMS assegurem a imparcialidade desde rgo.
acordo com o Programa Conjunto FAO/OMS sobre Os entendimentos actuais sugerem que participao
Normas Alimentares. Os principais objectivos deste parcial e representao desigual resultam num
programa consistem em proteger a sade dos desequilbrio entre os objectivos do comrcio e a
consumidores, assegurar prticas de comrcio proteco dos consumidores. Uma anlise realizada
justo no sector alimentar e promover a coordenao em 1993 encontrou 26 representantes de grupos de
de todo o trabalho de padres alimentares, interesse pblico, comparados com 662 da indstria.
conduzido por organizaes governamentais e no- Fonte: Friel et al., 2007.
governamentais internacionais. O Codex assumiu
Figura 12.1: Consumo de refeies pronto a comer (1995 e 1999) em pases seleccionados.
Nmero de transaces em cadeias de lojas de refeies de hambrgueres e galinha em pases seleccionados, 1995 e 1999
450
1995
400
350 1999
Milhes de transaces
300
250
200
150
100
50
0
ia
ia
ul
il
ela
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Um estudo, baseado dados de 1998 provenientes da relacionadas com o tabaco (cancro, cardiopatia
China, concluiu que os custos mdicos das mortes e doena pulmonar obstrutiva crnica) em 270
prematuras devidas ao consumo de tabaco perfizeram bilies de rupias ($US 5,8 milhes), mais do que a
$US 2,76 bilies, ou 6% de todos os custos mdicos contribuio directa da indstria do tabaco para o
na China. governo indiano, no valor de 70 bilies de rupias ($US
Na ndia, em 2000, o Conselho Indiano de Pesquisa 1,5 bilies).
Mdica (Indian Council of Medical Research) estimou
os custos das trs doenas mais significativas Fonte: PPHCKN, 2007c.
e protegem os trabalhadores, so frequentemente pouco de 1 bilio de homens e cerca de 250 milhes de mulheres
desenvolvidas ou aplicadas, tanto a nvel nacional como um em cada cinco cidados a nvel global e um em cada
internacional. Os padres de trabalho no so actualmente trs cidados acima dos 15 anos. Espera-se um crescimento
uma componente dos acordos comerciais globais e, apesar desse nmero para mais de 1,7 bilies at 2025, se a taxa
de includos em alguns acordos bilaterais ou regionais, de prevalncia global do uso de tabaco continuar inalterada
so frequentemente ambguos ou carecem de clusulas (PPHCKN, 2007c). A Caixa 12.3 delineia os custos do fumo.
sancionatrias (ver Captulo 7: Emprego justo e trabalho digno). Anualmente, verificam-se quase 2 milhes de mortes
Alimentao, tabaco e lcool relacionadas com o consumo de lcool, nmero de magnitude
equivalente ao das mortes por HIV/SIDA, com 2,9 milhes
As reformas comerciais e a crescente influncia do investimento
de casos. Os nveis absolutos de doena e incapacidade
directo estrangeiro podem afectar a dieta as alteraes
relacionados com lcool so to altos nos pases mais pobres
na nutrio, removendo barreiras entrada de empresas
de frica e da Amrica como na Europa Ocidental e Amrica
alimentares e supermercados multinacionais em expanso
do Norte. As doenas relacionadas com lcool tm mais
para novos mercados. A liberalizao do comrcio abrindo
incidncia na ex-Unio Sovitica e sia Central, perfazendo
muitos mais pases ao mercado internacional combinada com
13% do nmero total de casos. S na Federao Russa, ainda
subsdios alimentares continuados, aumentou a disponibilidade,
mais elevada (PPHCKN, 2007b). Uma sociedade sem polticas
acessibilidade financeira e atractividade de produtos alimentares
eficazes relativas ao lcool ter, provavelmente, de enfrentar
menos saudveis e, por conseguinte, empresas alimentares
um aumento abrupto de problemas que lhe esto relacionados
multinacionais inundaram o mercado global com alimentos
durante o desenvolvimento econmico. A transio na ex-
de produo barata, ricos em energia e pobres em nutrientes
Unio Sovitica um exemplo claro. Na Federao Russa,
(Figura 12.1) (ver Captulo 6: Locais saudveis pessoas
a terapia de choque e liberalizao econmica em 1992
saudveis).
incluram uma total desregulamentao do comrcio de
A crescente integrao do mercado global tambm provocou bebidas alcolicas. O aumento subsequente da mortalidade
um aumento da produo e consumo de bens que prejudicam na Federao Russa foi ligado a um aumento do consumo
a sade, como o tabaco e o lcool. Actualmente, mais de 1,3 descontrolado de lcool (Leon et al., 1997; PPHCKN, 2007b).
bilies de pessoas em todo o Mundo fumam cigarros mais
A OMS est a trabalhar com a OMC, Banco comrcio de produtos alimentares. A ferramenta de
Mundial, Organizao Mundial da Propriedade diagnstico e seu manual de apoio, que documentam
Intelectual, UNCTAD, peritos internacionais e agentes as melhores prticas, fontes de dados, esquemas
elaboradores de polticas de sade provenientes de de deciso e normas e regras internacionais,
10 pases no desenvolvimento de uma ferramenta estaro prontos para implementao em 2009. A
de diagnstico e manual de apoio para o comrcio implementao da ferramenta de diagnstico permitir
e sade. Esta nova fase de trabalho adopta uma aos decisores o desenvolvimento de polticas e
perspectiva mais sistemtica e abrangente das estratgias nacionais relacionadas com comrcio e
ligaes entre comrcio e sade. A ferramenta de sade e identificar as suas necessidades de criao
diagnstico examina cinco componentes dessa de capacidades nesta rea. Em anos recentes,
relao: 1) macroeconomia, comrcio e sade; 2) verificou-se um aumento substancial na quantidade
comrcio de produtos relacionados com a sade, de recursos externos fornecidos aos pases em vias
incluindo medicamentos e questes relacionadas de desenvolvimento para criao de capacidade
com propriedade intelectual; 3) comrcio de produtos no comrcio. A iniciativa Aid for Trade (Ajuda para o
prejudiciais sade, como sejam os produtos Comrcio) uma oportunidade de apoiar os pases a
derivados do tabaco; 4) comrcio de servios de desenvolver capacidades no comrcio e sade..
sade comrcio digital remoto, turismo de sade, Fonte: OMS, http://www.who.int/trade/resource/
investimento directo estrangeiro na sade, fluxos tradewp/en/index.html e comunicao pessoal.
transfronteirios de profissionais da sade; e 5)
Entre os pases de rendimento baixo e mdio, apenas das aldeias locais fossem contabilizadas e que se
a Indonsia, Sri Lanka e Tailndia tm procedimentos despoletassem medidas mitigantes para melhorar
ou estruturas de avaliao de impacto na sade a vida rural, alterando a frequncia de abertura da
(AIS). A Tailndia foi o nico pas bem sucedido na barragem como auxlio recuperao da indstria
introduo explcita da AIS como parte das suas pesqueira. A Tailndia tambm desenvolveu uma
recentes reformas do sector da sade, sendo agora AIS ao nvel de polticas nacional, nomeadamente
exigida como parte da nova Lei Nacional de Sade, analisando os efeitos da agricultura sustentvel ao
de 2002. AISs nacionais e regionais realizadas nvel da sade e economia. O exemplo Tailands
centraram-se em projectos de infra-estrutura ou mostra que possvel, num curto perodo,
desenvolvimento, procurando equilibrar a sade das implementar um sistema forte e eficaz de AIS sobre
comunidades locais com outros objectivos polticos. polticas, se houver compromisso do governo,
Por exemplo, a AIS da barragem hidroelctrica de um enquadramento poltico adequado e recursos
Pak Mon mostrou que as aldeias locais tinham sofrido suficientes.
com a reduo de recursos pisccolas, o que teve
um impacto negativo no rendimento local e estatuto Fonte: Lock, 2006.
socioeconmico. A AIS permitiu que as necessidades
de documentao mais extensa, abrangendo vrios sectores, Avaliao do impacto sobre a igualdade na sade nos
que permita a compreenso de problemas relacionados com a acordos econmicos
administrao econmica global, globalizao e determinantes
sociais da sade. A OMS j se relaciona com outras instituies Uma vez que as implicaes na igualdade na sade inerentes
globais e fez do apoio a Estados-membros na sua capacidade aos acordos internacionais e seu impacto nas polticas e
de negociao comercial uma prioridade (Caixa 12.4). programas nacionais nem sempre so evidentes, a avaliao
Contudo, esse apoio necessita de ser mais eficazmente desses impactos na igualdade na sade essencial para polticas
concentrado na questo da igualdade na sade.. e programas transversais aos vrios sectores governamentais.
Em princpio, o AGCS aplica-se apenas a sectores mais, o acordo contm um artigo rgido que impede
que os governos voluntariamente disponibilizam a alterao de compromissos pelos pases (parte das
no mercado. Contudo, o artigo 6.4 parece implicar regras do AGCS), aps a sua formalizao.
que toda a legislao do sector de servios pode Fontes: http://foe.co.uk/resource/briengs/gats_
ser contestada integralmente. Isto contradiz as stealing_water.pdf; Woodward, 2005; Adlung, 2005;
garantias dadas pela OMC e os governos, apoiando Mehta & Madsen, 2005.
o entendimento de que as regras do AGCS apenas se
aplicam aos sectores por estes disponibilizados. Para
A GKN emitiu vrias recomendaes sobre acordos A OMS deve avaliar outros mecanismos que no
de direitos de propriedade intelectual relacionada com as patentes, como concursos, financiamento
o comrcio (Direitos de Propriedade Intelectual DPI) de investigao de interesse pblico e acordos
e ADPIC. de compra antecipados, para encorajar o
desenvolvimento de medicamentos para doenas
Evitar concesses adicionais em acordos bilaterais que afectam desproporcionalmente os pases em
ou de comrcio livre, que aumentem o nvel de desenvolvimento e assistir os pases membros na
proteco dos DPI para empresas farmacuticas e, implementao desses mecanismos.
se tais concesses j tiverem sido feitas, conceber
medidas compensatrias para apoiar o acesso a Estes aspectos so apoiados por recomendaes da
medicamentos. Comisso dos Direitos de Propriedade Intelectual.
Maximizar o uso da flexibilidade permitida pelo Fontes: GKN, 2007; Comisso para os Direitos de
ADPIC e explorar o uso de licenas obrigatrias de Propriedade Intelectual, 2002.
medicamentos essenciais patenteados.
A OMC tem em funcionamento um mecanismo de por razes para alm da ameaa competitiva s
salvaguarda, concebido para proteger os pases suas indstrias. As prioridades de desenvolvimento
de um aumento repentino das suas importaes. encontram-se por entre essas razes, tal como
O Acordo sobre Medidas de Salvaguarda permite preocupaes de distribuio ou conflitos com
(temporariamente) um aumento de restries de normas domsticas ou compromissos sociais. O
comrcio perante uma situao com um conjunto novo acordo pode ser refeito como um Acordo sobre
limitado de condies, principalmente uma ameaa Salvaguardas Sociais e de Desenvolvimento, o que
comprovada a uma indstria domstica. Uma permite a aplicao do direito de excluso num
interpretao mais ampla das salvaguardas reconhece conjunto mais amplo de circunstncias.
que os pases possam legitimamente restringir o Reimpresso, com permisso do autor, de Rodrik
comrcio ou suspender obrigaes existentes da (2001).
OMC exercendo o direito de opo pela excluso
CAPTULO 12 RESPONSABILIDADE DE MERCADO
145
essencial que a avaliao da igualdade na sade tambm da flexibilidade possvel estar formalmente includa no Acordo
seja aplicada a polticas ou programas de grande dimenso sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
fora do sector da sade (MEKN, 2007a) (ver Captulo 16: Os Relacionados com o Comrcio (ADPIC), os governos
determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao). sobretudo em pases de rendimento baixo e mdio com
Exemplos da Eslovnia e Tailndia, apesar de centrados na capacidade tcnica e institucional limitada tm, em muitos
sade em geral e no na igualdade na sade, demonstram a casos, retirado apenas benefcios limitados dessas possibilidades
aplicabilidade e potencial de tais processos de avaliao (Caixas e, noutros casos, foram encorajados a no recorrer a elas (Caixa
12.5 and 12.6). 12.8).
A institucionalizao da avaliao de impacto na igualdade A um nvel mais geral, os acordos comerciais internacionais
na sade est ainda, claramente, na sua infncia e apresenta relacionados com o mercado podem incluir salvaguardas
verdadeiros problemas no que respeita s capacidades tcnicas mais claras, segundo as quais os pases com necessidades e
e institucionais necessrias em muitos pases, sobretudo os de estratgias de desenvolvimento diferentes podem optar no
rendimento baixo e mdio. Contudo, o exemplo da avaliao ficar vinculados ao acordo (por perodos limitados e segundo
de impacto ambiental justifica o optimismo. Apesar das srias condies transparentes), quando as condies domsticas
e reconhecidas falhas na metodologia, conduta e aplicao da incluindo provas de impacto adverso na sade e igualdade na
avaliao do impacto ambiental, esta tornou-se no perodo de sade sugiram essa que tal suceda (Caixa 12.9).
uma gerao um critrio amplamente aceite nos processos de A Comisso recomenda que:
elaborao de polticas.
12.2 Os organismos governamentais responsveis pela
Flexibilidade nos acordos elaborao de polticas, com apoio da OMS,
O compromisso para com acordos comerciais no deve impedir assegurem e reforcem a representao da sade
os pases subscritores, aps assinatura, de agir para mitigar os pblica nas negociaes polticas econmicas
impactos adversos imprevisveis na sade e igualdade na sade. nacionais e internacionais (ver Recomendao
10.2).
Existe uma necessidade clara de maior flexibilidade na forma
de modificao de acordos internacionais ao longo do tempo. A sade est implicada em todos os acordos comerciais da
O Acordo Geral sobre Comrcio de Servios (AGCS) fornece OMC. Mas, no campo dos processos de negociao comercial,
excepes em casos de perigo de natureza ambiental e de a voz da sade pblica, muitas vezes, est ausente ou muda.
sade, embora esta prestao seja escassa e aparente exigir Apoiados pela OMS, os Estados-membros podem reforar
demonstrao de prejuzo concreto, limitando a capacidade a sua capacidade para representar os interesses da sade na
nacional de tomar medidas de preventivas (Caixa 12.7). Apesar considerao do comrcio (Caixa 12.10).
Reforar o papel primrio do Estado da prestao de servios bsicos essenciais sade (tais como gua
e condies sanitrias) e a regulamentao de bens e servios com grande impacto sobre a sade (como o
tabaco, lcool e alimentos).
Figura 12.2: gua em Joanesburgo - curva de tarifas convexa e curva ideal cncava.
8
7
6
5
4
3
2
1
Consumo
af = agregados familiares
Reimpresso, com a permisso do autor, da GKN (2007).
Um desafio central na gesto de mercado do acesso rapidamente, mal esta quantia for consumida. Este foi
gua e servios sanitrios a criao de uma tarifa o efeito indesejado da Abastecimento Bsico de gua
subsidiada. O ngulo e forma da curva da tarifa Gratuito (Free Basic Water) em Joanesburgo e Durban,
determinam se o impacto geral progressivo. Os na frica do Sul, onde o uso adequado mnimo
subsdios que cobrem uma pequena quantia bsica incomportvel em muitos lares.
no asseguram o acesso equitativo, se o preo sobe Fonte: GKN, 2007.
CAPTULO 12 RESPONSABILIDADE DE MERCADO
147
Existem provas claras de que a liberalizao do sexo masculino (18,4% a 29,8% no perodo de um
comrcio aplicada ao tabaco tem consequncias ano) e adolescentes do sexo feminino (1,6% a 8,7%)
adversas sobre a sade. Uma pesquisa conduzida na Repblica da Coreia. Para impedir que a poltica
pelo Banco Mundial descobriu que tarifas reduzidas comercial se sobreponha proteco da sade,
em algumas partes da sia tiveram por consequncia as organizaes da sade e a OMS promoveram a
um aumento de 10% nas taxas de consumo de excluso do tabaco dos tratados comerciais. A FCTC
tabaco sobre a situao anterior liberalizao do reconhece a ligao entre o comrcio e o tabaco, mas
comrcio. O aumento foi ainda mais abrupto em no contm normas a regul-la.
certos grupos da populao, como adolescentes do Fontes: GKN, 2007; Gostin, 2007.
No seu relatrio sobre Tailndia restries tributao sobre o valor e proibio de publicidade,
importao e tributao interna sobre o tabaco, o pode ser implementada, desde que as polticas no
Painel para o Acordo Geral de Tarifas e Comrcio discriminem produtos estrangeiros de nacionais.
de 1990 (GATT), decidiu que podiam ser tomadas Desta forma, a mesa forneceu um mecanismo geral
medidas consonantes com o GATT para controlar para apertar o controlo do tabaco, sem quebrar
tanto a oferta quanto a procura de tabaco, desde as regras da OMC. Na sequncia da deciso do
que tais medidas fossem aplicadas tanto ao tabaco Painel do GATT, a Tailndia manteve a proibio da
nacional, como importado, numa perspectiva de publicidade e reforou outras medidas restritas para
tratamento nacional. Concluiu-se, assim, que controlo do uso de tabaco. A legislao forte da
a restrio de importao de cigarros no era Tailndia um modelo da actuao que os pases
necessria, se pudessem ser tomadas outras podem adoptar quando confrontados com empresas
medidas. A futura harmonizao de polticas de de tabaco multinacionais e sua publicidade.
controlo do tabaco, incluindo aumento de preos, Fonte: Bettcher et al., 2000.
Existem provas substanciais de que um aumento das medidas sobre os danos relacionados com lcool
dos preos do lcool reduz o consumo e o nvel de so definitivos e os seus custos baixos, tornando-a
problemas relacionados com o lcool. Na maioria dos uma medida financeiramente eficiente. Para mais,
pases e, sobretudo, em pases com impostos baixos controlos mais apertados sobre a disponibilidade do
sobre o lcool, o aumento de preos sobre as bebidas lcool, sobretudo atravs da implementao de uma
alcolicas produzido pela aplicao de impostos idade mnima de compra, o monoplio do Estado
sobre esses produtos, leva a um aumento nas sobre as vendas a retalho, restries do horrio
receitas do Estado e diminuio nas suas despesas de venda e regulamentao do nmero de lojas
relacionadas com danos derivados do lcool. Os de distribuio, so intervenes eficazes. Dado o
efeitos dos aumentos de preo, como os efeitos amplo alcance de todas estas medidas e o custo
de outras medidas de controlo do lcool, divergem relativamente baixo da sua implementao, so
de pas para pas, dependendo de factores como a extremamente eficientes nos custos.
cultura vigente relativamente ao lcool e o apoio do Fonte: http://www.euro.who.int/document/E82969.
pblico a controlos mais restritos. Contudo, os efeitos pdf
Por todo o mundo, a aplicao de impostos sobre o concentrao de poder de mercado em monoplios
lcool sob a forma de impostos especiais, impostos de lcool controlados pelo governo, que controlam
de valor acrescentado e impostos sobre a venda os preos, produo, importaes e vendas. Esta
provou ser a interveno a nvel social mais popular abordagem tem sido predominante na Amrica
e eficaz para reduo do volume total de consumo do Norte e regies da Amrica do Sul, Europa de
de lcool e, por sua vez, pode reduzir claramente Leste e pases nrdicos. Nestes ltimos, ajustes
os problemas de sade crnicos atribudos ao cuidados nos controlos do lcool tiveram tremendo
lcool. As polticas de impostos dependem da lei sucesso na mudana de padres de consumo, bem
econmica da oferta e da procura: aplicar um imposto como, por exemplo, na reduo de disponibilidade
aumenta o preo do lcool. O preo mais alto implica de formas de lcool que tendem a ser consumidas
que os consumidores tm menos possibilidades descontroladamente e na promoo de bebidas mais
de comprar a sua bebida alcolica preferida. As ligeiras, como cerveja de baixo teor alcolico.
polticas de impostos podem ser impulsionadas pela Fonte: PPHCKN, 2007b.
CAPTULO 12 RESPONSABILIDADE DE MERCADO
151
Apesar de ser justo afirmar que a responsabilidade Estas anomalias e a abordagem parcial e pontual do
social das empresas tem uma contribuio positiva movimento da responsabilizao social empresarial
para os direitos humanos dos trabalhadores de devem alertar os cidados em todo o Mundo para a
empresas multinacionais, tambm justo afirmar necessidade de uma abordagem mais sistemtica.
que s faz diferena para as poucas empresas sob
a ateno dos consumidores ou que j pensam de
forma tica e responsvel. Outras indstrias no Fonte: Kemp, 2001.
sentem essa inclinao.
CAPTULO 13
Igualdade de gnero
Importa olhar as necessidades das mulheres de uma forma crescentemente integradas no mercado de trabalho, continuam
holstica e abord-las como parte das preocupaes gerais a responsabilidades desiguais de cuidados a crianas e
da sociedade e do desenvolvimento. No possvel alcanar trabalho domstico no remunerado (WGEKN, 2007). O
o desenvolvimento sustentvel sem reforar a associao de aprofundamento desta sobrecarga dupla tem implicaes para
mulheres e homens em todos aspectos da vida. a sade das mulheres, tanto a sade ocupacional como as
Gertrude Mongella (1995) consequncias da falta de descanso e lazer (WGEKN, 2007).
Acresce que a maior presena das mulheres na populao
IGUALDADE DE GNERO E SADE activa tem sido simultnea com a crescente insegurana no
emprego (WGEKN, 2007). Para mais, tm salrios mais baixos,
As desigualdades de gnero existem em todas as sociedades. As empregos menos seguros e ocupaes informais (WGEKN,
discriminaes de gnero no poder, recursos, direitos, normas, 2007). Mesmo para trabalho equivalente, as mulheres de todo o
valores e na organizao de servios so injustas, para alm de ser mundo recebem menos 20% a 30% do que os homens (Figura
ineficazes e ineficientes. As desigualdades de gnero prejudicam 13.1) (UNICEF, 2006).
a sade de milhes de meninas e mulheres (WGEKN, 2007),
influenciam a sade atravs de, entre outros factores, hbitos Uma manifestao extrema, embora frequente, da desigualdade
de alimentao discriminatrios, violncia contra as mulheres, de gnero a violncia exercida pelo companheiro. Apesar de
falta de acesso a recursos e oportunidades e falta de poder de comum e de implicar srias consequncias para a sade e bem-
deciso sobre a prpria sade. Acresce que a sobrevivncia e estar, a violncia exercida pelo companheiro continua a ser
o desenvolvimento de todas as crianas, rapazes e meninas, largamente ignorada em polticas e servios (OMS, 2005a).
esto fortemente relacionados com a posio das mulheres na Dentro do sector da sade, as relaes de poder e de gnero
sociedade (Caldwell, 1986; Cleland & Van Ginneken, 1988). traduzem-se em: acesso e controlo diferenciados dos recursos
Estima-se, por exemplo, que o estatuto fraco das mulheres no sul de sade dentro e fora das famlias; divises desiguais de
da sia o factor que mais contribui para a malnutrio infantil trabalho e benefcios em partes formais, informais e caseiras
daquela regio (Smith & Haddad, 2000). do sistema de cuidados de sade (ver Captulo 9: Cuidados
As relaes de gnero do poder so expressas atravs de normas de sade universais); e discriminaes de gnero no contedo
e valores assimilados atravs da socializao. Estas so manifestas e processo da investigao mdica (ver Captulo 16: Captulo
at ao ponto em que a legislao promove a igualdade de gnero, 16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao
as mulheres ganham o mesmo rendimento que os homens por e formao). Para alm disso, em anos recentes, a ateno
trabalho equivalente e as contribuies econmicas das mulheres e recursos para a sade e direitos sexuais e reprodutivos
so includas nas contas nacionais. Para mais, as discriminaes enfraqueceram, sobretudo devido s foras polticas que
de gnero tendem a ser reproduzidas na forma como as influenciam a distribuio da ajuda (Glasier et al., 2006). Tanto
organizaes so estruturadas e os programas so geridos. dentro como fora do sector da sade, a desigualdade de gnero
implica uma reduo da expresso, poder de deciso, autoridade
e reconhecimento das mulheres por parte dos homens.
Actualmente, cerca de 495 milhes de A Figura 13.2 mostra que a proporo de mulheres com
mulheres no mundo inteiro so analfabetas poder de deciso nos seus prprios cuidados de sade varia
(64% de todos os adultos analfabetos). tremendamente nos pases de baixo e mdio rendimento, desde
(UNESCO, 2007a) abaixo dos 20% no Burkina Faso at 88% na Jordnia.
Mesmo em locais onde as desigualdades de gnero so menos
bvias, geralmente as mulheres ainda tm menor acesso ao
Na vida quotidiana e no que concerne ao poder, as relaes poder poltico e menor participao nas instituies polticas,
de gnero definem o acesso desigual e o controlo de desde os municpios locais at ao parlamento nacional e as
recursos materiais e imateriais e divises injustas de trabalho, instituies internacionais (ONU, 2006b; WGEKN, 2007).
lazer e possibilidades de melhoria da vida individual. Em
alguns pases, as meninas so menos alimentadas e so mais As desigualdades de gnero podem ser reduzidas. Na realidade,
fisicamente restringidas (WGEKN, 2007). As desigualdades de a posio das mulheres mudou dramaticamente ao longo
gnero na educao, sobretudo educao a nvel secundrio, do ltimo sculo em muitos pases, apesar do processo ter
permanecem grandes. As mulheres possuem menos terras, sido desigual. A legislao, tecnologia e mudanas estruturais
riqueza e propriedade em quase todas as sociedades, contudo contriburam para a emancipao das mulheres em muitos
responsabilidades mais pesadas de trabalho na economia pases. O uso de contraceptivos modernos deu s mulheres,
dos cuidados assegurando a sobrevivncia, reproduo e em muitos casos, maior controlo sobre os seus corpos e vidas
segurana de outros indivduos, incluindo as crianas e os reprodutivas e as taxas de natalidade decrescentes reduziram o
idosos. Para muitas mulheres, as responsabilidades derivadas perodo que as mulheres passam a dar luz e a criar os filhos.
da maternidade representam a mais importante barreira A literacia e sucesso educacional por entre meninas e mulheres
participao no mercado de trabalho remunerado (Barriento, aumentaram e tem havido um crescimento constante na
Kabeer & Hossain, 2004). Mesmo onde as mulheres so proporo de mulheres presentes nos recursos humanos activos
(UNICEF, 2006b). Contudo, h ainda muito a fazer.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
153
Figura 13.1: Nvel de salrios para mulheres comparado com o de homens, em regies seleccionadas.
22 regies industrializadas 80
10 regies em transio 76
8 regies na Amrica 73
Latina e Carabas
4 regies na 70
frica Subsaariana
0 20 40 60 80 100
Proporo dos salrios das mulheres e dos salrios dos homens, fora do sector agrcola.
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A educao, formao e desenvolvimento de capacidades O sucesso das intervenes para melhoria da igualdade de
so importantes para a emancipao das mulheres e as gnero seja para aumentar o acesso educao, reduzir todos
desigualdades de gnero no mercado de trabalho, incluindo os tipos de violncia contra as mulheres ou para proteger
as diferenas salariais, tm de ser resolvidas. Para mais, as mulheres e meninas de discriminao e explorao pelos
importante que o compromisso poltico e financeiro para mercados de trabalho depende de um ambiente legislativo
com a sade e os direitos reprodutivos e sexuais seja reforado. que proteja e promova a igualdade de gnero. Isto pode
Os efeitos das desigualdades de gnero atravessam geraes exigir uma reforma legislativa: revogar leis discriminatrias,
e tornam imperativa a aco. imperativo agir hoje para desenvolver e implementar leis e regulamentos que promovam
melhorar a igualdade de gnero e emancipar as mulheres, de a igualdade de gnero e harmonizar a legislao com os
forma a reduzir as desigualdades existentes na sade no perodo tratados dos direitos humanos (OMS, 2005a) (Caixa 13.1).
de uma gerao. Entre outras coisas, os governos devem garantir s mulheres
e meninas direitos de propriedade e sucesso iguais (Grown,
ACO PARA A MELHORIA DA Gupta e Pande, 2005). Na frica subsariana, por exemplo, estes
IGUALDADE DE GNERO NA SADE direitos so de grande importncia para permitir s meninas
e mulheres a gesto das presses de desempenhar o papel de
Legislao chefes de famlia e prestadoras de cuidados primrios para os
A Comisso recomenda que: doentes com HIV/SIDA (WGEKN, 2007).
13.1 Os governos criem e apliquem legislao A implementao real exige capacidade judicial para
que promova a igualdade de gnero e torne interpretao e aplicao de tais leis e sensibilizao do sistema
a discriminao com base no sexo ilegal (ver legal e judicial (incluindo foras policiais, investigadores,
Recomendao 14.1). advogados, juzes), lderes da comunidade e trabalhadores de
sade para as necessidades especficas das mulheres (OMS,
Um estudo de 2002 do Centro Internacional para domstica tipicamente insuficiente para abranger
a Pesquisa Sobre a Mulher (International Center toda a populao-alvo e fazer face magnitude do
for Research on Women) comparou atribuies e problema. Para alm disso, conclui-se que muito
gastos oramentais para implementao de leis do financiamento isolado, gerido ao sabor dos
sobre violncia domstica numa amostra de pases oramentos dos ministrios e doadores internacionais
da Amrica Latina e Carabas. O estudo demonstrou (Luciano et al., 2005).
que o financiamento de programas de violncia Fonte: WGEKN, 2007.
Abordar as discriminaes de gnero nas estruturas da sociedade na legislao e sua aplicao, na forma
como as organizaes so geridas e as intervenes concebidas e como o desempenho econmico de um
pas medido.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
155
2005a; OMS, 2007b). Inclui, por exemplo em caso de violncia, podem desempenhar um importante papel nesta luta.
a garantia de que as mulheres que se queixem de violncia so No Paquisto, por exemplo, as organizaes da sociedade
tratadas profissionalmente e com respeito, protegendo a sua civil desempenharam um papel importante nas alteraes
segurana como testemunhas e tomando medidas para impedir legislativas que tornaram mais fcil para as mulheres a prova
violncia subsequente (OMS, 2005a). da alegao de violao (Caixa 13.4). Desta forma, deve ser
A verdadeira implementao e aplicao de leis que apoiam fornecido apoio a longo prazo s organizaes locais de
a igualdade de gnero exigem oramentos adequados. O mulheres (WGEKN, 2007).
oramento deve ser suficiente para abarcar toda a populao Algumas prticas, como a mutilao genital feminina, podem
e abordar a gravidade do problema (Caixa 13.2). A atribuio mudar mais depressa como resultado de intervenes de escala
de recursos integrada com as estruturas oramentais comunitria do que atravs de legislao e policiamento (Caixa
governamentais, em vez da dependncia de fundos isolados, 13.5). A legislao contra a mutilao genital feminina, por si s,
essencial para a implementao bem sucedida das medidas. insuficiente. Na verdade, se no for devidamente concebida e
A implementao de leis que promovem a igualdade de gnero implementada, em colaborao com os lderes da comunidade
tambm exige que as mulheres tenham conhecimento e poder e as organizaes da sociedade civil, a legislao respectivas
para reclamar os seus direitos e combater a desigualdade de sanes podem ter consequncias negativas, como tornar a
gnero expandindo as suas capacidades, particularmente, prtica clandestina (OMS, 2008b).
atravs da educao e trabalho remunerado (WGEKN, 2007). A mudana de normas sociais que lidam com a desigualdade
As organizaes da sociedade civil e governos nacionais podem de gnero e prticas que prejudicam meninas e mulheres exige
desempenhar um papel importante na informao das mulheres o trabalho com rapazes e homens, como ilustra o exemplo da
acerca dos seus direitos legais (WGEKN, 2007) (Caixa 13.3). mutilao genital feminina. As lies retiradas de programas
Pode verificar-se uma poderosa oposio organizada s que procuram desafiar os esteretipos de gnero e sistemas
mudanas que procurem promover a igualdade de gnero. de normas que promovem a desigualdade incluem: oferecer
Normalmente, a reforma exige um longo perodo de aos jovens do sexo masculino a oportunidade para interagir
preparao, sobretudo quando existe oposio organizada, com modelos de comportamento favorveis igualdade de
que pode usar a ameaa da mudana como forma de gnero na sua prpria comunidade e promover mais atitudes de
mobilizar medos por motivos culturais ou religiosos. Grupos igualdade de gnero em pequenos grupos e na comunidade em
locais de promotores das novas estrutura sociais, sobretudo geral (Caixa 13.6) (ver Captulo 5: Igualdade desde o incio).
organizaes de mulheres ou grupos de direitos humanos,
O Centro de Apoio Jurdico para as Mulheres na d formao polcia, magistrados e juzes sobre os
Repblica Unida da Tanznia informa as mulheres direitos de propriedade das mulheres.
sobre como adquirir, transmitir e hipotecar terra, a Fonte: WGEKN, 2007.
obter escrituras pblicas da terra que possuem e
fornece servios legais. Para alm disso, o Centro
Segundo a Comisso para Direitos Humanos do Assembleia Nacional e Cmara Alta, que transfere a
Paquisto, regista-se, no pas, uma violao a cada jurisdio dos processos de violao dos tribunais
duas horas e uma violao em grupo a cada 8 horas. Sharia para os tribunais civis. Tambm tornou mais
O pequeno mas dinmico movimento das mulheres, fcil para as mulheres a prova de uma alegao de
juntamente com o movimento de direitos humanos no violao, sem serem acusadas de adultrio. Apesar
Paquisto, tem vindo a debater-se por uma mudana da discusso da lei ter sido anteriormente adiada
na situao poltica, tornada mais complicada pelas por causa da oposio islmica, a lei foi aprovada.
guerras no Afeganisto e Iraque. Os seus esforos Contudo, sero necessrios mais esforos para que
deram frutos recentemente com a aprovao, venha a ser implementada e aplicada.
em 2006, da Lei da Proteco das Mulheres pela Fonte: WGEKN, 2007.
As mltiplas abordagens educativas conseguiram, seleco cuidadosa dos lderes / facilitadores certos
em alguns casos, mudar atitudes e normas relativas para os projectos e acordo quanto aos critrios de
mutilao genital feminina. Exemplos de sucesso seleco dos participantes; (iii) aulas de direitos e
incluem o projecto do Senegal, que agora um sade reprodutiva que combatem o tabu do debate
modelo regional, apoiado pela UNICEF. O seu sucesso de problemas de sade associados mutilao
envolve uma declarao pblica da inteno de genital feminina; (iv) colaborao com a comunidade
abandono da prtica e um programa de educao em para concepo de um rito alternativo de passagem;
direitos humanos lento mas constante, que encoraja (v) educao com mbito mais abrangente que a
os aldees a formarem a sua opinio sobre a prtica. mutilao genital feminina, de forma a incluir direitos,
Mais geralmente, os programas eficazes tm as sade e desenvolvimento.
seguintes caractersticas: (i) incluso dos homens Fonte: WGEKN, 2007.
nas intervenes que procuram mudar as atitudes; (ii)
O principal objectivo da avaliao de gnero na resultados foram sentidos de forma mais marcada
Sucia consiste em abordar as razes estruturais da a nvel do governo central do que a nvel municipal.
desigualdade de gnero na sociedade em geral. Um Um segundo e importante factor de sucesso na
objectivo desse teor est longe de ser a regra, mesmo Sucia consiste na coordenao real entre sectores
na UE. Na Sucia, implica tomar em considerao e entidades diferentes. A coordenao feita pela
as relaes de gnero em todas as actividades de Diviso para a Igualdade de Gnero, integrada na
organizaes pblicas, privadas e voluntrias, atravs administrao central. Porm, o mais importante tem
de uma anlise sistemtica do ponto de vista da sido a criao de um consenso social alargado em
igualdade de gnero na concepo e execuo de todo o espectro poltico que, at certo ponto, protege
todas as polticas e servios. Isto foi tornado possvel a avaliao de gnero das variaes resultantes da
pelo papel chave desempenhado por peritos tcnicos poltica democrtica.
na definio de objectivos e mtodos. Contudo, os Fonte: WGEKN, 2007.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
157
(Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007). Trata-se da avaliao Existe uma variedade considervel de outras estratgias para
das implicaes de qualquer aco planeada para homens e generalizao das questes de gnero dentro de organizaes,
mulheres, de forma a que mulheres e homens beneficiem processos de criao de polticas, programas e intervenes
delas de forma igual (ECOSOC, 1997; Ravindran & Kelkar- (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007) (Caixa 13.8). A
Khambete, 2007). generalizao das questes organizacionais eficaz promovida
A generalizao das questes de gnero crescentemente pela atribuio da responsabilidade de generalizao das
reconhecida como importante, mas a sua implementao questes de gnero junto do executivos administrativos e
exige um apoio substancial. A generalizao das questes atribuindo recursos financeiros e humanos adequados para
de gnero deve ser correctamente compreendida, apoiada uma unidade central com conhecimentos sobre as questes de
institucionalmente, financiada adequadamente e implementada gnero.
efectivamente, necessitando do apoio de uma unidade Ao planear uma esse tipo de interveno, til examinar se
de gnero com forte posio institucional, autoridade e as condies adequadas esto presentes. Caso no existam,
oramento (WGEKN, 2007). A Comisso recomenda que exige-se um esforo preparatrio para a sua criao, mesmo
os governos nacionais e as instituies internacionais, com a quando o trabalho de generalizao das questes est a
assistncia, entre outros, da OMS, fundem uma unidade para comear (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007). As condies
as questes gnero que apoie a ponderao das implicaes adequadas incluem a existncia de vontade poltica, o
para a igualdade de gnero das polticas, programas e acordos estabelecimento de estruturas legais e constitucionais, que
institucionais da organizao. Na Sucia, por exemplo, a apoiem a igualdade de gnero e a presena de um forte
Diviso para a Igualdade de Gnero, integrada na administrao movimento feminino (Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007)
central, responsvel pela coordenao das actividades de (Caixa 13.9).
generalizao das questes de gnero (Caixa 13.7).
Nos anos 70, os esforos organizados dos programas centrados nas mulheres era comum em
movimentos feministas em todo o globo exigiram muitos pases em vias de desenvolvimento. Todos
mudanas na legislao, polticas, programas e estes factores contriburam para o aparecimento
servios que afectam a sade das mulheres. Foram de um Movimento Internacional para a Sade das
criados centros de sade para as mulheres em muitos Mulheres, no incio dos anos 1980, conferindo maior
pases do hemisfrio Norte e, tambm, em alguns mpeto defesa da sade das mulheres. Um resultado
pases do hemisfrio Sul. O activismo de massas da advocacy desenvolvida foi o desenvolvimento de
para promoo do controlo das mulheres sobre a polticas de sade para as mulheres em alguns pases.
sua fertilidade e sexualidade, desmistificao do Fonte: Ravindran & Kelkar-Khambete, 2007.
conhecimento mdico e promoo de polticas e
Incluso da contribuio econmica das mulheres As contribuies das mulheres para a economia global, nacional
na contabilidade nacional e local tm de ser reconhecidas e tornadas visveis atravs de
novos sistemas de contabilidade (Waring, 2003). Apesar das
A Comisso recomenda que: normas da UNSNA terem sido revistas em 1993, ainda no
13.3 Os governos incluam nas contas nacionais a contabilizavam actividades produzidas e consumidas no mesmo
contribuio econmica do trabalho domstico, agregado familiar (Waring, 2003). Tm sido propostas vrias
prestao de cuidados a outros indivduos e tcnicas de medio e avaliao do trabalho no remunerado.
trabalho voluntrio e fortaleam a incluso do Alguns pases, como o Canad (Caixa 13.10), empregam estas
trabalho informal (ver Recomendao 8.3). tcnicas para estimar o valor do trabalho no remunerado.
As contas nacionais fornecem dados sobre actividades Os vrios mtodos disponveis tm vantagens e desvantagens
econmicas dentro do pas e medem a produo, rendimento e necessrio mais trabalho no desenvolvimento e uso das
e riqueza de uma nao. O Sistema de Contas Nacionais das tcnicas.
Naes Unidas (UNSNA), concebido como guia em que os Para alm do trabalho no lar, prestao de cuidados e trabalho
pases se possam basear no desenvolvimento dos seus sistemas voluntrio, muitas mulheres realizam trabalho informal
de contas nacionais e para facilitar as comparaes entre remunerado. A incluso do trabalho informal remunerado
pases, define as economias segundo as transaces de mercado na contabilidade nacional tem de ser reforada, uma vez
(Waring, 2003). que a sua cobertura continua a ser insuficiente. Existem
O trabalho no remunerado, realizado sobretudo por mulheres metodologias para incluir esse tipo de trabalho nos sistemas de
tanto em casa como a prestao de cuidados , permanece contas existentes (Grupo de Delhi para a Estatstica do Sector
excludo das contas nacionais, tornando estas actividades Informal Delhi Group on Informal Sector Statistics, s.d.).
invisveis s estatsticas nacionais. O trabalho no remunerado Educao e formao
no Canad tem um valor estimado de 33% do PIB, sendo que
quase dois teros deste trabalho desempenhado por mulheres A Comisso recomenda que:
(dados de 1998) (Hamdad, 2003). A falta de visibilidade da 13.4 Os governos e doadores invistam na melhoria das
contribuio econmica das mulheres para a economia d capacidades de meninas e mulheres, atravs do
origem a polticas que perpetuam desigualdades econmicas, investimento em educao e formao formal e
sociais e polticas entre mulheres e homens. Se se invisvel vocacional (ver Recomendao 5.4).
enquanto produtor na economia de uma nao, -se invisvel A promoo da igualdade de gnero e capacitao das
na distribuio de benefcios, tais como facilidades de crdito mulheres uma estratgia de desenvolvimento chave e
e formao (Waring, 2003). imperativo que mulheres e includa na estrutura dos ODM (ODM 3). A melhoria das
meninas, que funcionam como elementos estabilizadores nas capacidades das meninas e mulheres atravs da educao a
famlias, economias e sociedades, pelas suas responsabilidades ao base da emancipao feminina. Diversas iniciativas melhoram
cuidar das pessoas, sejam apoiadas atravs de recursos, infra- os nveis de inscrio e permanncia das meninas nas escolas
estruturas, polticas e programas efectivos (WGEKN, 2007). e abordam os obstculos educao para as meninas, como
Torn-las visveis nas contabilidades nacionais um importante discutido no Captulo 5 (Igualdade desde o incio). Ao mesmo
primeiro passo (Waring, 1988; Waring, 1999). tempo, existe uma necessidade premente de aumentar as
A Statistics Canada uma das agncias nacionais mtodos para estimativa do custo horrio do trabalho
de topo no desenvolvimento e uso de tcnicas no remunerado, incluindo o mtodo de custo de
para quantificao e avaliao de trabalho no oportunidade (ou seja, rendimento do trabalho no
remunerado. O Censo Social Geral do Canad realizado) e o mtodo de substituio do mercado
(Canadas General Social Survey) inclui censos (ou seja, custo se o trabalho a executar tivesse de ser
sobre o uso do tempo, realizados a cada seis anos. contratado no mercado). O valor estimado do trabalho
Recolhe informao sobre o tempo despendido no no remunerado pode variar amplamente, segundo o
trabalho domstico no remunerado. Esta informao mtodo usado. No Canad, variou entre 33% a 52%
sobre o uso do tempo combinada com um custo do PIB (em 1988), dependendo do mtodo usado.
horrio estimado, de modo a estimar o valor do Fonte: Hamdad, 2003.
trabalho no remunerado. Existem diferentes
Desenvolver e financiar polticas e programas que promovam a eliminao das diferenas na educao e
capacidades e que apoiem a participao econmica feminina.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
159
oportunidades educacionais formais e vocacionais de milhes capacidade de gerao de rendimento.Vrias destas iniciativas
de mulheres adultas que receberam educao insuficiente foram criadas por todo o mundo. No Reino Unido, por
ou inadequada. As iniciativas existentes foram consideradas exemplo, um programa educacional foi criado recentemente,
insuficientes para atingir o objectivo da Educao para Todos como resposta a um relatrio da Comisso para as Mulheres
de diminuio da taxa de analfabetismo adulto para metade e o Trabalho (Women and Work Commission 2006) (Caixa
at 2015 (UNESCO, 2007b). Reagindo a isso, a UNESCO 13.12).
lanou a Iniciativa de Literacia para a Capacitao (Literacy
Participao econmica
Initiative for Empowerment LIFE), um enquadramento de
desenvolvimento da literacia que ser implementado em 35 A Comisso recomenda que:
pases com taxas de literacia inferiores a 50% ou com mais de 13.5 Os governos e empregadores apoiem as mulheres
10 milhes de pessoas analfabetas (2007b). A iniciativa reala nas suas funes econmicas, garantindo
o respeito pelos estudantes e suas necessidades e a importncia legalmente salrios iguais, iguais oportunidades
de ter os estudantes como parceiros na aprendizagem. de emprego a todos os nveis e criando polticas
uma parceria entre governos, sociedade civil, agncias de benficas para a famlia que assegurem que
desenvolvimento, organizaes internacionais, sector privado, mulheres e homens assumam responsabilidades
universidades, comunicao social e os prprios estudantes. de forma igual (ver Recomendao 7.2).
O envolvimento dos indivduos na avaliao das suas prprias Melhorar as taxas de inscrio e permanncia das meninas
necessidades importante para a abordagem dos determinantes em todos os nveis de ensino , frequentemente, insuficiente
sociais da sade. Um modelo inovador, que usa uma abordagem para resolver o nvel seguinte de problemas, a participao
baseada na literacia para aliviar a pobreza no Bangladesh, econmica. Onde persistem normas marcadamente
sobretudo entre as mulheres das reas rurais, retratado na discriminatrias quanto ao gnero, at as meninas que
Caixa 13.11. frequentam a escola podem assumir papis estereotipados
As iniciativas para prestao de formao vocacional para as quanto ao gnero (WGEKN, 2007).
mulheres podem dar-lhes conhecimentos para melhorar a sua
Apesar das melhorias de anos recentes, aps um actividades dos Ganokendras, embora a maioria dos
conjunto de iniciativas para melhorar a educao seus membros seja composta por mulheres. Para
no Bangladesh, a taxa de literacia das mulheres alm de desenvolver as capacidades de literacia das
globalmente baixa (UNESCO, 2007b). O programa mulheres e fornecer educao bsica a analfabetos,
baseado nos Ganokendras foi criado em 1992 pela os Ganokendras agem como centros comunitrios
Misso Dhaka Ahsania, uma ONG do Bangladesh, para formao e discusso de problemas importantes,
que hoje opera em mais de 800 comunidades, desenvolvem actividades ligadas a programas
beneficiando mais de 400 mil pessoas. Os sociais e ambientais e muitos fornecem servios
Ganokendras usam uma abordagem baseada de microcrdito. Por outro lado, actuam para
na literacia para atenuar a pobreza e capacitar aproximar as pessoas da comunidade, dando-lhes a
as mulheres. So organizados e geridos pela oportunidade para interaco entre si e com agncias
comunidade local, com forte participao feminina, governamentais e no-governamentais, permitindo um
e desenvolvem o seu conjunto de actividades em acesso melhorado aos servios disponveis.
resposta s necessidades identificadas localmente. Fonte: Alam, 2006; UNESCO, 2001.
Homens, mulheres e crianas participam nas
Como parte de um plano de aco de resposta ao Empresarial Feminino para trabalhar com Agncias
relatrio da Comisso para as Mulheres e Trabalho, de Desenvolvimento Regional com o intuito de iniciar
o governo do Reino Unido iniciou programas-piloto vrias abordagens do apoio a mulheres na criao de
de desenvolvimento de capacidades, destinadas a negcios.
ajudar mulheres com pouca formao a regressar ao Fonte: Departamento para as Comunidades e
trabalho. Para alm disso, desenvolveu um programa Administrao Local (Department for Communities
para estimular as ligaes entre empregadores and Local Government), 2006.
e formadores. Foi criado um Grupo de Trabalho
Garantia legal da igualdade salarial reunir informao para medir a extenso do problema, usando
por exemplo, o Cdigo de Conduta relativo Aplicao do
Em todo o Mundo, as mulheres ganham entre 30% a 60%
Princpio da Igualdade de Remunerao entre Homens e
menos que os homens, devido combinao dos chamados
Mulheres por Trabalho de Igual Valor, da Comisso Europeia
empregos para mulheres, diferenas de salrios e na
(Comisso Europeia, 1996; Programa de Promoo da
participao na fora laboral (UNICEF, 2006). Mesmo por
Igualdade de Gnero, da OIT, 2001).
trabalho equivalente, as mulheres so significativamente pior
remuneradas do que os homens (Cohen, 2007; Hartmann, Garantia de oportunidades de emprego iguais
Allen & Owens, 1999). Este facto tem consequncias a todos os nveis
importantes para os nveis de pobreza, por exemplo, para
Para alm disso, so necessrias medidas para apoiar as
os filhos de mes solteiras (Hartmann et al., 1999). As
mulheres a progredir de forma equitativa no trabalho,
diferenas em rendimentos acumulados tambm resultam em
de modo a usufrurem de condies semelhantes dos
grandes diferenas nos penses de reforma (Cohen, 2007;
homens. Os governos e empregadores devem adoptar uma
Administrao da Segurana Social dos EUA, 2004). A pobreza
abordagem multilateral, incluindo a aplicao de legislao
e baixas penses de reforma esto associadas a maus resultados
anti-discriminatria no local de trabalho e a garantia de
de sade (ver Captulo 8: Proteco social ao longo do ciclo de vida),
que as mulheres no sejam penalizadas financeiramente pela
enquanto que o rendimento nas mos das mulheres pode ser
maternidade (OIT, 2004b). Aqui se inclui formao para
muito benfico para a sade dos seus filhos (UNICEF, 2006).
administrao, disponibilizao de orientao profissional e
Urge actuar a todos os nveis para tratar esta situao injusta. modelos de conduta nos nveis hierrquicos mais elevados e a
As leis que obriguem os empregadores a concretizar e manter admisso em redes e canais de comunicao formais e informais
a igualdade salarial podem ser instrumentos poderosos para no trabalho (OIT, 2004b). Alguns pases utilizam quotas como
promover a eliminao da diferena de salrios. A OIT mecanismo de auxlio s mulheres para ultrapassar esta barreira
adoptou a Resoluo sobre a Promoo da Igualdade de virtual. Na Noruega, por exemplo, existe a obrigatoriedade de
Gnero, Igualdade nos Salrios e Proteco da Maternidade pelo menos 40% de membros da administrao em empresas
(Resolution concerning the Promotion of Gender Equality, pblicas serem mulheres. As polticas de oportunidades iguais
Pay Equity and Maternity Protection), que apela aos governos de emprego, incluindo recrutamento, atribuio de trabalho,
e parceiros sociais (sindicatos e empregadores ou associaes planeamento de carreiras, atribuio de notas, salrios,
patronais) para desenvolver aces especficas para abordar transferncia e promoo, devem ser monitorizadas de perto.
a diferena salarial por razes de gnero (OIT, 2004a). Mais Os seus procedimentos devem ser transparentes, objectivos e
especificamente, a resoluo prope que os parceiros sociais justos (OIT, 2004b).
negociem a introduo de sistemas de avaliao laboral neutros,
A qualidade e condies do laborais so to importantes quanto
indicadores estatsticos e estudos das questes de gnero e etnia
as desigualdades nas oportunidades de trabalho. Um elemento
no local de trabalho (Caixa 13.13).
chave da melhoria da qualidade de trabalho a implementao
Os sindicatos so veculos poderosos para o exerccio de de polticas relativas ao assdio sexual e a disponibilizao de
presso para a implementao de leis promotoras de salrio educao sobre assdio sexual, de modo a criar um clima de
igual para trabalho de igual valor. Estas entidades podem respeito no local de trabalho (OIT, 2004b).
Reafirmar o compromisso para com o tratamento universal da sade e os direitos sexuais e reprodutivos.
CAPTULO 13 IGUALDADE DE GNERO
161
O SEWA um sindicato composto por mulheres considerveis da prestao destes cuidados: as mes
pobres que trabalham por conta prpria. Os seus tiveram aumentos de rendimento de mais de 50%,
membros expressaram a necessidade de prestao de com reflexos, entre outros, na nutrio dos seus
cuidados a crianas, que lhes permitiria desenvolver filhos. As mulheres dizem ter podido, pela primeira
actividade laboral sem pr em risco a segurana vez, introduzir legumes e lentilhas na alimentao dos
e desenvolvimento dos seus filhos. Trabalhando filhos. Tambm afirmam sentir maior tranquilidade por
de perto com o governo, os 100 infantrios da saber que os filhos esto bem cuidados enquanto
SEWA so geridos por cooperativas de prestadores trabalham. Para alm disso, os filhos mais velhos,
de cuidados a infantis, criados com o apoio do sobretudo as meninas, frequentaram o ensino escolar
sindicato. Cada infantrio recebe 35 crianas, desde pela primeira vez, por no terem j responsabilidades
o nascimento at aos 6 anos de idade, concentrando- no cuidado dos irmos. A somar a isso, o crescimento
se no desenvolvimento geral da criana, incluindo o fsico das crianas mais pequenas melhorou
crescimento fsico e intelectual. Os professores tm significativamente com a nutrio que recebem nos
reunies frequentes com as mes, onde discutem e infantrios, tal como as suas capacidades cognitivas.
do sugestes para o desenvolvimento dos seus filhos Todas as crianas foram inscritas no ensino primrio
e as crianas so pesadas com regularidade, sendo aos 6 anos e a maioria continuou a receber formao
mantidos registos do seu crescimento. Os infantrios at ao liceu.
funcionam tambm como centros de imunizao Adaptado, com autorizao do autor, da Segurana
das crianas e de prestao de cuidados pr e Social SEWA (s.d.).
ps-natais. Os estudos da SEWA revelam impactos
autonomia sobre as suas vidas reprodutivas. O paradigma crucial que governos e doadores reafirmem o seu
da sade reprodutiva refora a importncia de procurar compromisso para com a sade e direitos reprodutivos e
compreender as experincias individuais das mulheres e as restabeleam a sade sexual e reprodutiva como prioridade
limitaes e factores sociais que influenciam a sade sexual e chave da sade e desenvolvimento (Glasier et al., 2006, Fathalla,
reprodutiva ao longo da vida (Langer, 2006). Por essas razes, 2006). Existem movimentos numa direco positiva. Em
constitui uma parte integral do conjunto de objectivos dos 2004, todos os Estados-membros da OMS (apenas os Estados
determinantes sociais da sade. Unidos da Amrica se dissociaram dessa estratgia) apoiaram
Em 1994, delegados de 179 pases e 1.200 ONG concordaram a estratgia global da OMS para a sade reprodutiva como
em prestar acesso universal a sade reprodutiva at 2015 forma de acelerar o progresso na direco a objectivos e alvos
(Glasier et al., 2006) e, mais recentemente, concordou-se em internacionais relacionados com sade reprodutiva (Glasier et
torn-lo um objectivo para os ODM. O progresso rumo al., 2006). Em 2007, na conferncia mundial para reviso dos
ao acesso universal sade reprodutiva tem sido, contudo, ODM nas Naes Unidas, os lderes mundiais reafirmaram
desigual. Enquanto que o risco de morte materna na Irlanda o compromisso de concretizar o acesso universal sade
apenas de 1 em 47.600, este ndice de 1 em 8 no Afeganisto reprodutiva at 2015, como estabelecido na conferncia
(UNICEF, 2007c). Do mesmo modo, dentro dos pases, as do Cairo (Fathalla, 2006). Apesar de inicialmente omitido
desigualdades so enormes. Na Indonsia, por exemplo, a da estrutura dos ODM, um objectivo especfico sobre sade
mortalidade materna trs a quatro vezes maior entre os reprodutiva (concretizar, at 2015, o acesso universal sade
pobres do que entre os ricos (Graham et al., 2004). Nos pases reprodutiva) foi includo na reviso de 2007. necessrio um
de rendimento baixo e mdio, 65% dos nascimentos sem uma compromisso poltico e financeiro reforado para implementar
parteira formada ocorrem entre os pobres das reas rurais o objectivo da sade sexual e reprodutiva segundo os ODM, o
(Houweling et al., 2007). O fornecimento de acesso a servios que inclui o financiamento de organizaes da sociedade civil,
de sade reprodutiva a mulheres deslocadas no seu pas e, empenhadas na promoo da sade e direitos reprodutivos.
mais geralmente, a mulheres em pases em conflito e outras O conhecimento e as tecnologias necessrias para alcanar
crises, tambm permanece um desafio de difcil resoluo o alvo de sade sexual e reprodutiva para todos esto j
(Hargreaves, 2000; Petchesky et al., 2007). disponveis (Glasier et al., 2006). Os cinco componentes
No sculo XXI, a ateno desviou-se para novas prioridades fundamentais dos cuidados de sade sexual e reprodutiva so
de dimenso global (Fathalla, 2006). Quando no est a melhoria dos cuidados pr-natais, peri-natais, ps-parto e
direccionada para a SIDA, a sade reprodutiva e sexual no cuidados neo-natais, prestao de servios de alta qualidade
tem conseguido atrair os recursos financeiros que esperados para o planeamento familiar, incluindo servios de infertilidade,
da comunidade doadora, sobretudo nas reas de planeamento eliminao de abortos no assistidos, preveno e tratamento
familiar, aborto no assistido e DST (Langer, 2006). O sucesso de infeces sexualmente transmissveis, incluindo SIDA,
dos programas de planeamento familiar na reduo de taxas de infeces do trato reprodutivo, cancro cervical e outras
fertilidade levou a uma reduo no investimento nos servios doenas ginecolgicas e a promoo de uma sexualidade
de planeamento familiar, com consequncias desastrosas em saudvel (Glasier et al., 2006). A reduo da violncia sexual
pases com taxas baixas de utilizao de contraceptivos (Glasier e imposta pelo companheiro constituem tambm uma rea de
et al., 2006). Acresce a isto que se verificaram tentativas de interveno crtica. Enquanto que a disponibilidade de servios
recuo nos acordos celebrados no Cairo (Fathalla, 2006). A de sade sexual e reprodutiva de alta qualidade obviamente
resistncia ideolgica ao paradigma da sade e direitos sexuais crucial (Glaiser et al., 2006) (ver Captulo 9: Cuidados de sade
e reprodutivos, em particular no que respeita aos problemas universais), deve ser includa numa abordagem que tambm vise
relacionados com a sexualidade, aborto e servios prestados a as razes culturais e sociais da desigualdade de gnero.
adolescentes, teve impactos negativos no acesso a servios de As desigualdades de gnero so controladas socialmente
que beneficiam particularmente as mulheres (Langer, 2006; e podem ser mudadas de modo a melhorar a sade de
Fathalla, 2006). milhes de meninas e mulheres em todo o mundo. A aco
adequada inclui a garantia de que as lei existentes protegem
e promovem a igualdade de gnero e o tratamento das as
discriminaes em estruturas e polticas organizacionais.
Em algumas regies, a educao e formao das mulheres
uma prioridade; noutras regies, a reduo dos limites
da sua participao econmica, social e poltica a todos os
nveis tornou-se a maior prioridade. Por fim, crucial que
os governos e doadores reafirmem o seu compromisso para
com a sade e os direitos sexuais e reprodutivos, dado o
enfraquecimento gradual e recente desse empenho.
CAPTULO 14 CAPACITAO POLTICA INCLUSO E EXPRESSO
163
CAPTULO 14
Capacitao poltica incluso e expresso
Por todo o Mundo, as pessoas ressentem-se da falta universal e esta desigualdade deriva de desequilbrios estruturais
de controlo sobre as suas vidas, o seu ambiente, os seus profundamente enraizados (Farmer, 1999). Manifestando-se
empregos e, sobretudo, o destino da Terra. Assim, seguindo num conjunto de categorias sociais que se intersectam classe,
uma lei antiga da evoluo social, a resistncia confronta educao, gnero, idade, etnia, incapacidade e geografia a
a dominao, a capacitao reage contra a impotncia e os desigualdade social reflecte diferenas profundas de riqueza,
projectos alternativos desafiam a lgica incrustada na nova poder e prestgio de diferentes indivduos e comunidades.
ordem global, crescentemente entendida como desordem por Aqueles que j so desfavorecidos sofrem de mais desvantagens
pessoas de todo o planeta. no campo da sade.
Castells 1997:69 (Oldfield & Stokke, 2004) A igualdade na sade depende vitalmente da capacitao dos
indivduos e dos grupos para representar, com fora e eficcia,
A RELAO ENTRE PODER E AS as suas necessidades e interesses e, ao faz-lo, desafiar e alterar a
DESIGUALDADES NA SADE distribuio injusta e parcial dos recursos sociais (as condies
da sade), aos quais todos os homens e mulheres tm igual
A integrao do indivduo na sociedade em que vive direito (CS, 2007). Subjacente aos motores estruturais das
vital para os aspectos materiais, psicossociais e polticos da desigualdades nas condies quotidianas, abordados neste
capacitao que est na base do bem-estar social e da sade relatrio, est a distribuio de energia desigual. A desigualdade
equitativa. Neste captulo, considera-se o papel do poder como energtica interage em quatro principais dimenses poltica,
um grande potenciador estrutural das desigualdades na sade. econmica, social e cultural que, conjuntamente, formam
Qualquer esforo srio para reduzir as desigualdades na sade um contnuo ao longo da qual os grupos so, em diferentes
envolver capacitao poltica mudar a distribuio do poder graus, excludos ou includos. A dimenso poltica consiste
no interior da sociedade e nas regies de todo o Mundo, tanto nos direitos formais, vertidos na legislao, constituies,
sobretudo favorecendo grupos e naes no marginalizados. polticas e prticas, como nas condies em que os direitos so
A manifestao do desequilbrio do poder exercidos, incluindo acesso a gua potvel, condies sanitrias,
habitao, transporte, energia e servios como os cuidados de
O direito s condies necessrias para obteno do nvel mais sade, educao e proteco social. A dimenso econmica
alto possvel de sade universal (ONU, 1948). Contudo, constituda pelo acesso e distribuio de recursos materiais,
o risco de um indivduo ver os seus direitos violados no necessrios vida (por exemplo, rendimento, emprego,
Figura 14.1: Rcio nal da frequncia do ensino secundrio por homens e mulheres.
%
60 Homem Mulher
50
O rcio de frequncia do ensino
40 secundrio referente ao
nmero de crianas que
30 frequentam o ensino secundrio
e tm a idade ocial para o
20 fazer, expresso como percenta-
gem do nmero total de
crianas com a idade ocial
10
para frequentar o ensino
secundrio. Os dados provm
0
de inquritos nacionais ao
l
sia
co
s
nta
tra
ba
ric
agregado familiar.
en
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Or
Am
f
dio
M
6
Elementar
5 Mdia
4 Secundria
Nvel da taxa
Universitria
3
0
Homens Mulheres
Figura 14.3: Taxa de vacinao total no quintil de populao mais pobre e no da mais rica (mdias regionais).
100 Quintil
89.8
90 mais pobre
80 76.0 75.2
Percentagem totalmente imunizada
60 53.2
56.5
48.3
50
39.6 38.5
40 33.6
29.8
30
20
10
0
frica Sul da sia Mdio Sudeste Antigas Amrica Todos os
Subsaariana Oriente e Asitico Repblicas Latina e pases
Norte de frica Soviticas Carabas
habitao, propriedade de solo, condies de trabalho e modos Existem, tambm, grandes desigualdades sociais no usufruto
de vida). A dimenso social constituda por relaes estreitas dos avanos tecnolgicos e biomdicos. A anlise do DHS
de apoio e solidariedade (por exemplo, amizade, afinidade, (Inquritos de Demografia e Sade Demographic and
famlia, cl, vizinhana, comunidade, movimento social) e a Health Surveys) de 42 pases (Gwatkin & Deveshwar-Bahl,
dimenso social relata at que ponto um leque de valores, 2001) ilustra as desigualdades socioeconmicas profundas na
normas e formas de vida contribuem para a sade de todos e imunizao total, com taxas mais altas entre os ricos, quando
so aceites e respeitados (SEKN, 2007). comparadas com as dos pobres, em virtualmente todo o
Gozar de liberdade para participao em relaes econmicas, Mundo (Figura 14.3).
sociais, polticas e culturais tem valor intrnseco (Sen, Identidade e interveno
1999). A incluso, aco e controlo so importantes para o
As diferenas no estatuto de alguns grupos e nas oportunidades
desenvolvimento e a sade da sociedade (Marmot, 2004). A
de participao por parte de populaes especficas so
participao restrita tambm resulta da privao de capacidades
claramente manifestadas no tratamento de culturas indgenas
humanas fundamentais, criando condies para a existncia de
as suas vises do mundo, valores e aspiraes por parte
diferenas em, nomeadamente, emprego, educao e cuidados
dos governos e todos aqueles que fornecem servios directos
de sade. Por exemplo, o acesso diferenciado educao
(Grupo de Trabalho para a Sade Indgena Indigenous
(Figura 14.1) leva desigualdade na mortalidade em geral
Health Group, 2007). A desigualdade persistente nas condies
(Figura 14.2).
de sade das populaes indgenas central relao entre
O subdesenvolvimento de potencial conduz a outras sade e poder, participao social e capacitao (Grupo de
desigualdades. A falta de acesso a educao de qualidade pode Trabalho para a Sade Indgena, 2007). A recuperao da
provocar a excluso do mercado de trabalho ou a incluso com continuidade pessoal e cultural tem implicaes macias para a
condies deficientes, levando a um rendimento relativamente sade e bem-estar destas comunidades, como se revela nas taxas
baixo e a ms condies no lar (tais como as dimenses do de suicdio de jovens das populaes das Primeiras Naes no
espao onde se vive, nutrio e outros factores contribuintes Canad (Figura 14.4).
para uma sade deficiente). O crescimento global do emprego
O impedimento injusto de participao ou a falta de
precrio, do trabalho infantil e da explorao laboral reflectem
capacitao tambm podem levar a situaes de conflito. Neste
e reforam a falta de capacitao dos trabalhadores e seus
cenrios, os indivduos sofrem uma srie de privaes fsicas e
representantes industriais e polticos. As decises polticas,
sociais, incluindo falta de segurana, desintegrao e perda de
econmicas, financeiras e comerciais de uma mo cheia de
redes sociais e estrutura familiar, alienao dos modos de vida,
instituies e empresas tm actualmente um impacto profundo
insegurana alimentar e exposio a ambientes fsicos e sociais
nas vidas de milhes de pessoas (EMCONET, 2007), cuja voz e
de baixa qualidade (Watts et al., 2007). A falta de capacitao de
aspiraes no so ouvidas ou so preteridas em detrimento de
indivduos, comunidades e, inclusivamente, de pases, associada
interesses mais poderosos.
a situaes de conflito, acarreta uma variedade de preocupaes
de sade. Como em outras dimenses da desigualdade, as
Figura 14.4: Taxa de suicdio de jovens nas Populaes Indgenas, por factores de continuidade cultural.
140
120
100
Taxa por 100,000
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6
Nmero de factores registados
necessidades das vtimas de conflito devem ser representadas Legislao para a capacitao poltica direitos e
na construo e reforo de polticas e sistemas econmicos e interveno
sociais.
O direito s condies necessrias para alcanar o nvel mais
Os problemas relacionados com o desequilbrio de poder no alto possvel de sade artigo 12 do Pacto Internacional
dizem apenas respeito a indivduos e comunidades. Alguns sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais preocupa-
pases permanecem profundamente incapacitados, relativamente se sobretudo com grupos carenciados, participao e
a outros, pela falta de recursos. A pobreza escala nacional responsabilizao e est o fundamento do movimento da
exacerba as capacidades desiguais em ambientes de negociao sade e direitos humanos (Hunt, 2007). O Comentrio Geral
multilateral, conduzindo a tratados e acordos que no servem 14 (2000) um instrumento notvel que confirma que o
adequadamente os melhores interesses desses pases fragilizados direito a condies de sade no abrange apenas o acesso a
(ver Captulo 15: Administrao global competente). Este panorama cuidados de sade, mas inclui outros determinantes sociais da
tem grandes implicaes no modo como as naes conseguem sade, tais como gua potvel, condies sanitrias adequadas,
criar condies de suporte sade e a igualdade na sade. ambiente saudvel, informao sobre a sade e liberdade de
discriminao (ONU, 2000a). A ratificao, implementao e
ACO PARA A JUSTIA NA INCLUSO monitorizao do Comentrio Geral 14 e respectivas aces
E EXPRESSO so fundamentais para a progressiva concretizao deste direito.
A OMS, em colaborao com outras agncias internacionais e
A capacitao poltica para a sade e a igualdade na sade exige
o Relator Especial das Naes Unidas sobre o Direito ao Mais
um reforo da justia na forma como todos os grupos numa
Alto Nvel de Sade Possvel (ver Captulo 15: Administrao
sociedade so includos ou representados nos processos de
global competente), apoia os estados na adopo e implementao
deciso sobre a forma como a sociedade opera, especialmente
do Comentrio Geral 14.
em relao ao seu efeito na sade e igualdade na sade. Essa
justia na expresso e integrao depende das estruturas sociais, O direito a uma identidade civil legal central a uma
apoiadas pelo governo, que apoia e assegura os direitos dos participao justa. Os indivduos no podem reclamar os seus
grupos sua consulta e a representar-se representao prpria direitos acesso educao e assistncia social, cuidados de
atravs de, por exemplo, legislao e capacidade institucional sade ou participao civil e segurana pessoal sem uma
e em programas especficos, apoiados por aquelas estruturas, identidade legalizada (Caixa 14.1) (Acosta, 2006). , assim,
atravs das quais possvel concretizar-se uma participao importante que os pases, apoiados pelas agncias internacionais
activa. Para alm destes factores, esta noo de equidade e doadores, reforcem a estrutura legal e institucional para
depende do crescimento das organizaes, redes e movimentos assegurar o direito a uma identidade civil legal (ver Captulo
da sociedade civil, e sua progressiva capacidade para desafiar a 16: Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e
desigualdade e promover a concretizao da igualdade em formao).
termos gerais e em relao sade , no centro de todos os
debates polticos existentes e futuros.
Emancipar todos os grupos na sociedade atravs da representao justa nos processos de deciso sobre a
forma como a sociedade opera, nomeadamente em relao aos seus efeitos sobre a igualdade na sade, e
criar e manter um enquadramento de incluso social para a elaborao de polticas.
CAPTULO 14 CAPACITAO POLTICA INCLUSO E EXPRESSO
167
Na base da concretizao de direitos, participao justa e frequentemente no centro de disputas jurisdicionais entre
incluso nos processos de deciso e aco que influenciem nveis de governo, sobretudo em reas relativas ao atribuio
positivamente a sade e a igualdade na sade, esto sistemas de fundos, programas e servios. Desse modo, as Populaes
polticos e legais transparentes, responsabilizveis e de Indgenas tm um estatuto diferente e necessidades especficas,
participao pblica que se fundamentam e reforam uma relativamente a outros grupos.
verdadeira participao. A Comisso recomenda que:
A Comisso recomenda que: 14.2 Os governos nacionais reconheam, legitimem
14.1 Os governos nacionais reforcem os sistemas e apoiem grupos marginalizados, sobretudo as
polticos e legais para assegurar a promoo Populaes Indgenas, em polticas, legislao e
da igual incluso de todos os indivduos (ver programas que capacitem os indivduos a fazer-se
Recomendao 13.1; 16.1). representar nas suas necessidades, reivindicaes e
direitos.
Gnero
Como apontado pela ONU, as Populaes Indgenas tm o
Uma das reformas polticas mais equitativas e integradoras a
direito a medidas especiais para melhoria imediata e contnua
que trata das profundas desigualdades de gnero existentes. Isto
das suas condies econmicas e sociais, inclusive nas reas de
exige a participao das mulheres nos processos de elaborao
emprego, formao vocacional e formao contnua, habitao,
de polticas e de deciso e aumentar a probabilidade de
condies sanitrias, sade e segurana social. Acresce
realizao de planeamento e implementao de medidas
que a Declarao dos Direitos das Populaes Indgenas,
sensveis s questes de gnero. Por exemplo, uma reforma
recentemente aprovada pelo Conselho dos Direitos Humanos
legislativa de escala nacional na ndia, que assegurou um
das Naes Unidas, declara que as Populaes Indgenas tm
nmero mnimo de assentos na assembleia da aldeia para as
o direito a definir e desenvolver todos os programas de sade,
mulheres, provou ser crtica para a sua emancipao poltica
habitao e outros programas de natureza econmica e social
e, subsequentemente, para a aco local que respondia s
que os afectem e, quando possvel, a administrar esses programas
necessidades existentes (Caixa 14.2).
atravs das suas prprias instituies, o que intrnseco
Autonomia ao direito dos Populaes Indgenas autonomia e auto-
As vidas das Populaes Indgenas continuam a ser governadas determinao. importante que a ONU finalize a Declarao
por leis, regulamentos e condies especficas que no se das Naes Unidas sobre os Direitos dos Populaes
aplicam a outros membros dos estados civis. As Populaes Indgenas e obtenha a sua ratificao pelos Estados-membros,
Indgenas continuam a morar em terras isoladas e esto encorajando a sua implementao.
55% da populao da boliviana de origem da Bolvia para mes e grvidas, criado para combater
Quechua ou Aymara. Estima-se que quase 9 as elevadas taxas de mortalidade materna e infantil,
em cada 10 pessoas nas comunidades rurais e mas cujo acesso, no entanto, est vedado a mulheres
agrcolas da Bolvia no possuam documentos de sem documentos identificativos.
identidade, enquanto mais de metade no tenham Atravs do Projecto Direito Identidade, o DIFD
os registos de nascimento necessrios para obter do Reino Unido (Departamento do Reino Unido para
aqueles documentos. Sem registo de nascimento, o Desenvolvimento Internacional UK Department
as crianas esto impedidas de frequentar o ensino for International Development) est a trabalhar com
formal fechando uma potencial via de fuga Tribunal Superior Eleitoral da Bolvia, organizaes no
pobreza. Sem documentos identificativos, as pessoas governamentais e comunidades para facilitar o registo
no podem votar, tm direitos legais limitados e esto e obteno de documentos de identidade e informar a
efectivamente excludas do acesso a servios sociais populao dos seus direitos como cidados.
e de sade, que incluem o seguro de sade nacional
Fonte: DFID, 2008.
A forma como a Declarao dos Direitos dos Populaes A diferena entre gestos de cosmtica poltica e a
Indgenas for operacionalizada para a sade e a igualdade na participao activa e real consiste no acompanhamento e
sade dentro de diferentes contextos sociopolticos exigir na incluso das populaes do incio ao fim dos processos.
uma considerao cuidadosa pelas Populaes Indgenas. O (Centro de Recursos Landon Pearson para o Estudo da
exemplo do Plano de Sade Tripartido da Colmbia Britnica Infncia e Direitos da Criana Landon Pearson Resource
(British Columbia Tripartite Health Plan) incluindo Center for the Study of Childhood and Childrens Rights,
elementos de legislao, governao participativa e servios 2007)
de sade activos apresenta uma estrutura participativa para A Comisso recomenda que:
avanar rumo a cenrios melhores (Caixa 14.3). O pedido de
desculpas proferido pelo novo Governo Trabalhista Australiano, 14.3 Os governos a nvel nacional e local assegurem
em Fevereiro de 2008, aos membros das Populaes Indgenas a justa representao de todos os grupos e
que foram levados das suas famlias em criana e forados a comunidades nos processos de deciso que
viver com famlias de acolhimento ou lares foi um exemplo afectam a sade, assim como no subsequente
do reconhecimento de um governo da histria nica de fornecimento e avaliao de programas e servios
colonizao de Populaes Indgenas e a necessidade de (ver Recomendaes 6.1; 7.1; 9.1; 11.6).
medidas especiais (The Age, 2008). O pedido de desculpas foi Todos os membros da sociedade, incluindo os cidados mais
acompanhado de um compromisso de reduo da diferena de desfavorecidos e marginalizados, tm direito a participar na
EVN entre indgenas e outros Australianos no perodo de uma identificao de prioridades e objectivos que orientam as
gerao (25 anos). deliberaes tcnicas por detrs da formulao de polticas.
Participao justa na elaborao de polticas Para alm disso, a sua participao no se deve limitar forma
do fornecimento do programa, mas antes ser vista como
Uma boa governao a base para a aco bem sucedida um processo contextualizante, atravs do qual se elaboram
e exige ateno a mecanismos de confiana, reciprocidade polticas, convertidas em programas e servios, fornecidas,
e responsabilidade (KNUS, 2007). Para que tal acontea, experimentadas e avaliadas.
essencial assegurar uma participao justa na governao. Na
realidade, uma parte integral do direito sade a participao As recomendaes para a AIS no Captulo 10 (Igualdade
activa e informada de indivduos e comunidades nos processos na sade em todas as polticas, sistemas e programas) oferecem
de deciso sobre a sade, nos temas que os afectam. processos e mecanismos atravs dos quais diferentes grupos
sociais e comunidades podem participar no desenvolvimento,
A Iniciativa de Incluso Social a resposta do assumir a liderana do trabalho da SIU para assegurar
governo do Estado da Austrlia do Sul ao problema que o governo recebe conselhos de peritos para as
da excluso social atravs de: promoo da polticas relativas aos problemas de poltica social
implementao conjunta de programas em vrios identificados e segue uma abordagem coordenada
departamentos do governo, sectores e comunidades; e integrada ao desenvolvimento, implementao e
emprego de abordagens inovadoras; desenvolvimento reviso das indicaes do governo para reduo da
de parcerias e relaes com os intervenientes; e excluso social;
nfase na obteno de resultados.
fornecer recomendaes, informao e
A Iniciativa de Incluso Social opera nos sectores aconselhamento ao Primeiro-Ministro e Governo,
governamental e no-governamental, usando um incluindo conselhos sobre as prioridades potenciais
modelo que reflecte a preocupao do Governo para a ponderao de financiamento pelo governo;
da Austrlia do Sul e do pblico por um problema
especfico, ou por um grupo particular, cujas fornecer orientao, apoio e aconselhamento SIU
circunstncias o impede de gozar, actual ou para a resoluo de problemas identificados pelo
potencialmente, de vidas saudveis e plenas. Primeiro-Ministro e o Governo;
O Conselho Directivo do programa constituda pelo desenvolver estratgias para lidar com as causas da
Presidente e 9 a 10 membros, geralmente membros excluso social e garantir liderana para influenciar e
conhecidos da comunidade ou peritos de grande modelar as polticas de justia social nacionais;
nvel no seu campo. O presidente e o Conselho so
independentes do governo, mas fazem parte de assistir o SIU no desenvolvimento e manuteno dos
um processo por ele apoiado e a ele estreitamente mecanismos de compromisso relevantes no governo,
ligado. Existe uma relao profissional prxima entre a comunidade e os intervenientes;
o presidente do Conselho Directivo e o Primeiro-
aconselhar e informar a SIU, para assisti-la nas
Ministro (chefe de Estado) e entre o Presidente e o
actividades de pesquisa;
Director Executivo da Unidade de Incluso Social
(Social Inclusion Unit SIU). O Conselho Directivo fazer relatrios quadrimestrais ao Primeiro-Ministro.
estabeleceu termos de referncia e responsvel por:
Fonte: Newman et al., 2007.
Em Londres, a Lei da Autoridade para a rea o presidente da cmara, uma assembleia eleita
Metropolitana de Londres de 1999 (Greater London separadamente, a Agncia para o Desenvolvimento
Authority Act) criou a Autoridade para a rea de Londres Lodon Development Agency), a
Metropolitana de Londres (GLA). Esta lei confere a Autoridade para o Planeamento Contra Emergncias
responsabilidade para conceber e apresentar um e Incndios (London Fire and Emergency Planning
plano de desenvolvimento urbano geral (o Plano Authority), a Polcia Metropolitana e os Transportes
de Londres), para alm das estratgias associadas de Londres. Londres tambm tem uma entidade
relativas qualidade do ar, biodiversidade, parceira especfica para melhorar a sade e reduzir
rudo, resduos municipais, cultura, transportes e as desigualdades, sob a forma da Comisso para
desenvolvimento econmico. Esta Lei tambm inclui a Sade de Londres (London Health Commission),
o compromisso do presidente da cmara e a GLA que rene as agncias legais, pblicas, privadas,
para a promoo da sade, dedicao igualdade e acadmicas e voluntrias capazes de influenciar os
garantia de desenvolvimento sustentado. determinantes sociais da sade.
A GLA propicia uma boa plataforma para uma Fonte: LHC, 2000.
parceria funcional ao nvel municipal, ao reunir
implementao e avaliao de polticas. Pode aprender-se comunidade saudvel e equitativa um requisito estatutrio local,
muito com as prticas existentes. A criao de uma rede de o que pode ser conseguido atravs da criao de um plano de
apoio governamental, eventualmente atravs do Conselho desenvolvimento local estratgico, aprovado democraticamente,
Econmico e Social, operando nas escalas global, regional e que seja regularmente monitorizado e revisto (Caixa 14.6). A
nacional, facilitaria a identificao e partilha de boas prticas atribuio de financiamento legal para apoiar o empenho da
(por exemplo, Aliana de Cidades Saudveis, Rede Europeia de comunidade e a sua participao crtica. A monitorizao
Cidades Saudveis, Rede de Municpios e Organizao Pan- e comunicao de resultados com frequncia anual ajudaro
Americana da Sade OPAS). a medir o progresso, atravs do emprego de um conjunto
A representao obrigatria da sociedade civil num mecanismo de alvos especficos, incluindo o impacto na igualdade na
intergovernamental, de que o Uganda exemplo, um sade (Comisso para a Sade de Londres London Health
importante elemento de poltica coerente para a sade e Commission, LHC, 2000).
igualdade na sade, planeada de acordo com as necessidades Apoio financeiro participao justa
(Caixa 14.4).
O apoio financeiro s comunidades e governos locais para
A Iniciativa de Incluso Social do Estado da Austrlia do Sul a parceria na construo de sociedades mais saudveis e
(Social Inclusion Initiative) (Caixa 14.5) ilustra o valor do igualitrias um elemento essencial de uma estrutura
reconhecimento poltico e compromisso forte para a incluso e governativa apoiante e inclusiva para a igualdade na sade. O
igualdade na sade. Demonstra o mrito da existncia de uma exemplo de Porto Alegre, no Brasil, ilustra o efeito significativo
unidade independente que auxilia, em vez de gerir, os processos de um programa oramental participativo sobre a sade da
de envolvimento exigidos para a incluso social, de um plano populao, criado pelo governo municipal, numa tentativa de
estratgico e de estipular objectivos para a mudana. usar o conhecimento e perspectiva nicas dos cidados para
A justia social no tem apenas razes no privilgio da resolver os problemas numerosos da cidade (Caixa 14.7).
igualdade na elaborao de polticas nacionais centrais. Essa De forma semelhante, o exemplo da Venezuela (Caixa 14.8)
concentrao estimulada e alimenta-se das condies ilustra um modelo de administrao participativa, sustentada
locais de incluso e representao justa. Uma forma de por princpios de oramentao participativa e apoio legislativo
promoo desta viso consiste em fazer da construo de uma interveno comunitria.
Permitir que a sociedade civil se organize e actue de forma a promover e concretizar os direitos polticos e
sociais que afectam a igualdade na sade.
CAPTULO 14 CAPACITAO POLTICA INCLUSO E EXPRESSO
171
Como outras mulheres pobres que trabalham eliminando o intermedirio explorador. O SEWA
por conta prpria, as vendedoras de vegetais de tambm organiza a prestao de servios de cuidados
Ahmedbad, na ndia, vivem com poucas condies. infantis, gerindo infantrios para bebs e crianas e
O SEWA, sindicato de quase um milho de campanhas a estatais e nacionais de promoo dos
trabalhadores, um exemplo de aco colectiva cuidados infantis como direito de todas as mulheres
conduzida por estas mulheres para desafiar e mudar trabalhadoras. Para alm disso, que os membros
estas condies. do SEWA esto a melhorar as suas condies de
Frequentemente perseguidas pelas autoridades locais, vida, atravs de programas de melhoria de bairros
as vendedoras de vegetais fizeram lutaram ao lado carenciados, que fornecem infra-estruturas bsicas.
do SEWA para reforar o seu estatuto social atravs Estas actividades so desenvolvidas em parcerias
do reconhecimento formal, sob a forma de licenas, com o governo, organizaes da sociedade civil e
documentos de identificao e representaes em o sector empresarial. Para resolver o problema de
entidades urbanas que regulam as actividades de acesso ao crdito, o Banco SEWA concede pequenos
mercado e desenvolvimento urbano. Esta campanha, emprstimos e facilidades bancrias a mulheres
comeada em Gujarat, terminou no Supremo Tribunal pobres que trabalham por conta prpria. O banco
da ndia. propriedade dos seus membros e as suas polticas
so formuladas por uma conselho directivo eleito,
Para reforar controlo sobre os seus modos de vida, composto por trabalhadoras.
todos os membros do SEWA se juntaram para criar o
seu estabelecimento de venda a retalho de vegetais, Fonte: Banco SEWA, s.d..
Abordagens igualdade na sade com aco desde as A aprovao de alteraes legais para reconhecimento e apoio
bases at ao topo da hierarquia social de iniciativas de capacitao da comunidade assegurar a
incluso abrangente de grupos carenciados em aces de escala
Apesar da emancipao dos grupos sociais atravs da sua global, nacional e local, no que concerne a melhoria da sade e
representao na elaborao de polticas, estabelecimento da igualdade na sade. O apoio aos esforos das mulheres para
de objectivos e processo de deciso ser crtico, tambm o coordenar pela atribuio de recursos disponibilizados por
a capacitao para aco atravs de abordagens sentido doadores ou governos , a organizaes femininas igualmente
ascendente na hierarquia social (Sibal, 2006). O combate contra importante para a igualdade de gnero (Caixa 14.9).
as injustias sofridas pelos mais carenciados na sociedade e o
processo de organizao destas pessoas reforam a liderana dos Como o exemplo do SEWA ilustra, a criao das suas
habitantes locais. Este um processo emancipador, que abrange prprias organizaes tem sido uma das formas escolhidas
todos os aspectos das vidas dos indivduos e que lhes confere pelas mulheres para promover a solidariedade, prestar apoio
um maior sentido de controlo sobre as suas vidas e futuro. Se e, colectivamente, trabalhar pela mudana. Estas organizaes
um filho seu adoecer, por exemplo, procuraro ajuda, em vez tm diferentes dimenses, podendo ter sede em pequenas
de deixar a soluo dos seus problemas ao sabor do destino. aldeias ou grupos de bairro ou assumir o carcter de grandes
Melhor ainda, tomaro aco preventiva, como a vacinao movimentos. imperativo apoiar e encorajar essas organizaes
infantil, para evitar a ocorrncia. e movimentos, de uma forma que preserve e proteja a sua
autonomia e promova a sua sustentabilidade a longo prazo,
A documentao existente de intervenes para a emancipao incluindo a sua independncia, o que pode ser feito de vrias
dos jovens, preveno do VIH/SIDA e emancipao das formas:
mulheres sugerem que as estratgias mais eficazes de
emancipao so as que reforam a participao real, r EJTQPOJCJMJ[BOEPSFDVSTPTDPNPOBODJBNFOUPQBSB
assegurando a autonomia nos processos de deciso, sentido sementes, linhas de crdito e fundos equivalentes s
de comunidade e laos locais e capacitao psicolgica dos organizaes femininas; podem ser empregues combinaes
prprios membros da comunidade (WGEKN, 2007). destes mtodos;
A Comisso recomenda que: r DSJBOEPQMBUBGPSNBTQBSBQSPNPPFFTUBCFMFDJNFOUPEF
contactos;
14.4. A capacitao para a aco sobre igualdade da
sade, atravs de uma abordagem de sentido r GPSOFDFOEPBQPJPQBSBNFMIPSJBEFDBQBDJEBEFTBUSBWTEF
ascendente na hierarquia social, com o contributo cursos de formao, fundos para liderana e desenvolvimento
de massas, exige apoio para que a sociedade de gesto.
civil desenvolva, reforce e implemente iniciativas
orientadas para a igualdade na sade.
O direito humano sade exige o fornecimento de ameaava o incentivo da indstria para a criao de
medicamentos essenciais como dever fundamental novos medicamentos. As empresas farmacuticas
que no pode ser trocado por interesses de foram a tribunal na frica do Sul uma aco pblica
propriedade privada ou crescimento econmico de dimenses surpreendentes acompanhou o
nacional. Este direito pode representar um meio processo, atraindo a reprovao pblica global
de alcanar maior formulao, implementao da actuao das empresas farmacuticas.
e interpretao de regras de funcionamento dos Consequentemente, em Abril de 2001, as empresas
mercados mais orientadas para a sade pblica pelos farmacuticas desistiram do processo.
tribunais domsticos, governos e a OMC. O crescente Seguiu-se um nmero elevado de normas e, nas
poder deste direito reflectido de forma semelhante Naes Unidas, o rpido surgimento de declaraes
numa jurisprudncia emergente que defende os internacionais sobre o tratamento como direito
medicamentos como exigncia bem sucedida ao humano e uma srie de propostas de obrigaes do
abrigo da proteco dos direitos humanos. Estado para com os tratamentos antiretrovirais. No
H uma dcada, o preo elevado dos medicamentos mesmo ano, a OMS elaborou a Declarao sobre o
relacionados com o HIV/SIDA levou a OMS e UNAIDS Acordo ADPIC e Sade Pblica. Estes compromissos
(Programa Conjunto das Naes Unidas sobre o HIV/ foram acompanhados por mudanas considerveis
SIDA) a aconselhar que o tratamento no representava ao nvel das polticas e preos. O preo do tratamento
um uso sensato dos recursos disponveis nos pases antiretroviral, em muitos pases de rendimento baixo,
mais pobres e que a preveno era comparativamente desceu de US$ 15.000 dlares americanos para entre
prefervel. No existia financiamento internacional US$ 148 a 549 por ano. Foram criados mecanismos
para a compara de medicamentos pelos os pases de financiamento global, tais como o Fundo Global de
em vias de desenvolvimento e as empresas ofereciam Combate SIDA, Tuberculose e Malria, o PEPFAR
concesses de preos extremamente limitadas. (Plano Presidencial de Emergncia para a Luta
Seguiu-se uma batalha dramtica por medicamentos, Contra a SIDA) dos Estados Unidos da Amrica e
que culminou em 2001 no processo da Associao o Programa Multinacional VIH/SIDA para frica, do
de Produtores Farmacuticos na frica do Sul Banco Mundial. Em 2002, a OMS adoptou o objectivo
(Pharmaceutical Manufacturers Association). Entre de proporcionar tratamento antiretroviral a 3 milhes
1997 e 2001, os Estados Unidos da Amrica e 40 de pessoas e, no fim de 2005, ampliou esse objectivo
empresas farmacuticas usaram presses comerciais para o acesso universal a tratamento at 2010,
e litigncia para impedir o governo da frica do Sul objectivo tambm adoptado pela Assembleia Geral
de aprovar legislao que permitisse o acesso a da ONU e pelo G8. Em 5 anos, o acesso a tratamento
medicamentos baratos. A indstria alegava que a antiretroviral na frica Subsariana aumentou de menos
legislao (e a importao paralela que autorizava) de 1% para os nveis actuais de 28%.
violava o ADPIC e a Constituio da frica do Sul e Fonte: Forman, 2007.
CAPTULO 15 ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
175
CAPTULO 15
Administrao global competente
Testemunhamos e vivemos hoje um perodo novo e muito sade no centro dos seus objectivos de desenvolvimento e uma
importante da histria universal. verdadeira igualdade de influncia no centro dos processos de
Kemal Dervis (2005) deciso, que a ateno concertada igualdade na sade global
ser possvel, concretizando os direitos de todas as pessoas de
ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE modo a concretizar as condies que promovem a sade.
E IGUALDADE NA SADE Oportunidades e ameaas
As mudanas dramticas que hoje se registam na sade e nas A globalizao criou novas oportunidades para a sade
oportunidades de vida das pessoas de todo o mundo reflectem equitativa, mas tambm trouxe consigo ameaas e riscos. Os
um desequilbrio profundo, prolongado e crescente no poder mercados globais cresceram rapidamente, sem o necessrio
e na prosperidade das naes. Em 2000, o cidado mdio desenvolvimento em paralelo de instituies econmicas e
pertencente ao dcimo da populao com melhor qualidade sociais necessrios para o seu funcionamento justo e regular.
sade possua quase trs mil vezes mais riqueza que a mdia do Ao mesmo tempo, existem preocupaes sobre a injustia
dcimo populacional com pior qualidade de sade (Davies et das regras bsicas de escala internacional () e os seus
al., 2006). Das naes mais pobres s mais ricas, a diferena na efeitos assimtricos nos pases ricos e pobres (Comisso
EVN de mais de 40 anos quatro dcadas de vida subtradas. Mundial sobre a Dimenso Social da Globalizao World
Os custos das tecnologias de informao e comunicao, Commission on the Social Dimension of Globalization,
aspectos vitais para o crescimento na globalizao, so 170 vezes 2004). O panorama actual da globalizao inclui vencedores
mais elevados em alguns pases de rendimento baixo do que em e perdedores por entre os pases do Mundo. Para abordar
pases de rendimento alto. Apesar de os riscos associados com a os riscos da desigualdade na globalizao e para gerir o
globalizao relacionados com a sade, comrcio e finanas potencial da globalizao para uma sade melhor e mais justa,
ou a segurana humana , adquirirem crescentemente escala so necessrias novas formas de governao. A globalizao
internacional ou sejam sentidos de forma desproporcional oferece oportunidades sem precedente para a concretizao da
em pases de rendimento baixo e mdio, os benefcios igualdade na sade atravs de uma administrao eficaz. Porm
continuam a ter uma distribuio profundamente desigual o que oferece como oportunidade, constitui tambm uma
que favorece as regies de rendimento alto. imperativo que ameaa, se indevidamente gerido (Caixa 15.1).
a comunidade internacional se comprometa novamente com Os aspectos da globalizao, como a liberalizao do comrcio
um sistema multilateral no qual todos os pases, ricos e pobres, e integrao do mercado entre pases, provocaram enormes
esto envolvidos com voz idntica. Ser apenas atravs de mudanas nas polticas produtivas e distribuidoras dos pases.
um sistema de administrao global, que coloque a justia na
As influncias de polticas que podem colocar a ou subcontratada, muitas vezes realizada por
igualdade na sade em risco so: trabalhadores contratados em vez de filiais da
empresa me, originando frequentemente piores
avanos tecnolgicos, que levam a custos condies de trabalho;
rapidamente decrescentes de transportes,
comunicao e processamento de informao que, aumento dramtico em fluxos de investimento de alta
juntamente com mudanas institucionais como a mobilidade (transferncias de dinheiro instantneas),
liberalizao do comrcio, facilitam a reorganizao aumentando o risco de crises monetrias;
global da actividade produtiva de forma a aumentar as
desigualdades; crescente competio por investimento e uma
consequente alterao de poder das autoridades
aumento no valor do investimento directo estrangeiro locais e nacionais para os agentes decisores nos
relativo a actividades comerciais, reflectindo a mercados financeiros internacionais, criando uma
substituio crescente do investimento directo e o influncia poltica que potencialmente prejudicial para
comrcio na produo e fornecimento de bens e a igualdade na sade.
servios;
Fonte: GKN, 2007.
aumento da importncia de produo no tributvel
Figura 15.1: Esperana de Vida Nascena (em anos) por regio, 1950-2005.
80
Amrica do Norte
70
Europa
Esperana de vida (anos)
60 Ocenia
sia
40
frica
30
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
-5 -60 -5 -70 -5 -80 -5 -90 -5 -2000 -5
anos
mulheres que continuam responsveis pela famlia e lar (ver em determinantes sociais fundamentais, tais como sade e
Captulo 13: Igualdade de gnero). Os ganhos em rendimento educao (ver Captulo 11: Financiamento justo). A liberalizao
atravs de mercados alargados e de maior produtividade do comrcio tem sido associada crescente comercializao
no fluram igualmente pelas sociedades. O Banco Mundial dos cuidados de sade agravando as desigualdades no seu
reconhece que as mudanas no mercado de trabalho levaram acesso e benefcio pelos grupos mais pobres , e com custo
a diferenas econmicas crescentes em pases que constituem acrescido para o acesso a medicamentos vitais advindo do
86% da populao do mundo em vias de desenvolvimento no regime de direitos de propriedade intelectual (ver Captulo 12:
perodo at 2030, com os pobres sem formao ficando em Responsabilidade de mercado) (GKN, 2007).
situao ainda pior (Banco Mundial, 2007).
A necessidade renovada de uma administrao global
Os efeitos da globalizao na desigualdade na sade entre
Juntamente com a liberalizao do comrcio, os padres de
pases tambm podem ser detectados em acordos comerciais
crescimento econmico e divergncia nos padres de sade,
que restringem a aplicao de impostos sobre o comrcio,
a globalizao assistiu ao aumento de riscos agudos para a
reduzindo o rendimento para os cofres pblicos em pases
igualdade na sade. O crescimento macio do capital de
pobres com capacidades dbeis de obteno de impostos
movimentao rpida aumentou a volatilidade nos mercados
directos, desta forma reduzindo os gastos do sector pblico
Com o despoletar dos conflitos, surgiram deslocados, como voluntria, outra rea crtica, onde a aco
tanto dentro como entre pases. Desde o fim e bem-estar humanos dependem de um nvel de
dos anos 70, o nmero de refugiados externos e administrao que transcende a escala nacional.
internos aumentou constantemente. Segundo o Para alm do deslocamento forado e os enormes
Recenseamento Mundial de Refugiados (World impactos humanos para a sade, a globalizao
Refugee Survey) (1996), em 1995 registavam-se tambm promoveu uma acelerao da emigrao
5,2 milhes de refugiados na frica Subsariana dos pases pobres. Assume particular relevncia um
como um todo, com o maior grupo na Repblica importante movimento de trabalhadores da sade
Democrtica do Congo (antigo Zaire) (1,3 milhes), mdicos, enfermeiras e outro pessoal qualificado de
seguido da Repblica Unida da Tanznia (0,7 milhes) pases de rendimento baixo, com impacto significativo
e a Guin (0,6 milhes). O nmero dos deslocados na capacidade de prestao de cuidados de sade
internos era ainda maior e estima-se que, apenas em desses pases, que sofrem do fenmeno da fuga de
frica, seja de 8 milhes. A migrao, tanto forada crebros.
financeiros globais e levou a uma tendncia, cada vez mais Tempos de mudana
frequente, para a crise financeira (Caixa 15.2). A pobreza O sistema multilateral complexo e influencia a sade
persistente e crescente desigualdade econmica, muitas vezes global de vrias formas. Desde a Assembleia Geral, onde os
associadas explorao multinacional dos recursos naturais dos Estados-membros se juntam, pelo menos em princpio, como
pases, contribuem para aumentar os nveis de conflito interno entidades iguais, ao Conselho de Segurana com os cinco
(Caixa 15.3). O conflito, a pobreza e a motivao econmica assentos permanentes originais da OCDE; do Conselho
contriburam para um aumento significativo no nmero total Econmico e Social, mandatado para coordenar a aco
de migrantes internos e em trnsito transfronteirio (Caixa intergovernamental e o trabalho de agncias especializadas,
15.4). como a OMS, apoiada pela Assembleia Mundial de Sade,
A natureza dos fluxos financeiros contemporneos, os seus at s instituies financeiras mundiais (o Banco Mundial e o
potenciais benefcios e perigos evidentes, constituem um FMI) e a OMC, onde as polticas econmicas por vezes entram
argumento forte a favor do reforo da administrao financeira em conflito com imperativos de desenvolvimento social; de
global. A influncia da governao global sobre conflitos pode entidades regionais com grande fora, como a UE, a outras
ser reforada de vrios modos: melhorando a distribuio que se esforam por conseguir uma voz global apropriada o
equitativa de benefcios da produo e comrcio nacionais e sistema multilateral o espao mais poderoso onde os pases,
multinacionais, particularmente no que toca a recursos naturais; representando populaes, podem envolver-se na prossecuo
criando medidas de segurana internacionais, incluindo das solues globalmente eficientes e justas.
o controlo do comrcio global de armas; e reforando Porm, a infra-estrutura multilateral das Naes Unidas, criada
o financiamento e aco coerentes e atempados para nos anos que se seguiram Segunda Guerra Mundial, as
interveno humanitria em estados fragilizados ou afectados agncias das Naes Unidas e as mais importantes instituies
por conflitos (Collier, 2006). A influncia da administrao financeiras mundiais tm agora cerca de 60 anos. A natureza
global sobre a migrao populacional pode ser reforada dos sistemas globais e as exigncias de uma administrao
atravs de: mecanismos de financiamento e de polticas mais global competente mudaram consideravelmente. Existe a
eficientes, apoiando refugiados e populaes deslocadas necessidade e a oportunidade de repensar as atribuies e a
internamente; maior cooperao global na criao de direitos organizao do sistema global (GKN, 2007) e reflectir sobre
internacionais, atribudos a todos os migrantes que atravessam o prprio processo de reforma das Naes Unidas, em curso.
fronteiras, honrados por todos os pases signatrios; e acordos Apesar de a Comisso reconhecer as limitaes das suas funes
recprocos sobre os trabalhadores de sade entre pases que e competncias, no pode deixar de notar a persistncia de
ganham e perdem capacidade. funes democrticas pobres e a influncia desequilibrada que
A globalizao fornece oportunidades reais e considerveis para se registam. Praticamente qualquer reforma significativa para
a melhoria da igualdade na sade. Contudo, enquanto o reforo melhoria da administrao e do funcionamento democrtico
da administrao se desenvolveu no plano global em aces, do sistema multilateral como um todo depende muito da
acordos e controlos relativos s relaes de economia, comrcio, reforma do Conselho de Segurana (Caixa 15.5).
finanas e investimento, a administrao global relacionada com Uma abordagem reforma do Conselho de Segurana
a sade e igualdade social continua fraca. A Comisso Mundial salientando-se a paralisia da reforma dos interesses nacionais,
sobre a Dimenso Social da Globalizao de 2004 e o Processo individualmente defendidos, daqueles com e sem representao
de Helsnquia sobre a Globalizao e a Democracia so dois consiste na opo pelo reforo da representao regional.
esforos multilaterais recentes para a promoo de uma nova Segundo este cenrio, cada regio poderia ter o seu prprio
forma de globalizao, que reconhea as obrigaes sociais secretariado de Conselho de Segurana em Nova Iorque, o
e incorpore novas instituies para a governao global. O que reforaria o apoio aos seus membros eleitos e promoveria
reforo da gesto, a nvel global, de uma actividade econmica as polticas regionais comuns, sem necessidade de reviso da
e desenvolvimento social integrados oferece uma forma mais Carta. Isto ajudaria naes pequenas e pobres a aumentar a sua
coerente de as naes assegurarem uma distribuio mais justa capacidade de participao no Conselho de Segurana ,com
nos benefcios indiscutveis da globalizao e uma proteco uma posio mais forte (Paul & Nahory, 2005).
mais justa contra os seus potenciais danos.
Poucas instituies globais tm sido to influentes no partilhada de condies e recursos vitais a todas as pessoas,
desenvolvimento de polticas e programas internacionais e que est fora da esfera do controlo dos pases, isolados. At
nacionais como as instituies financeiras internacionais o agora, tem tratado problemas como a mudana climtica e
Banco Mundial e a Fundo Monetrio Internacional (FMI). Ao controlos ambientais, paz e segurana, controlo de doenas
longo dos ltimos 30 anos, estas duas instituies assumiram e conhecimento. Para alm destes, e na base de todos, est o
uma voz poderosa no campo da administrao global, no conceito de justia social, equidade e tambm, igualdade na
s nas suas relaes financeiras com os pases, mas tambm sade, no apenas dentro dos pases, mas tambm entre eles.
indirectamente atravs da sua influncia sobre o paradigma
dominante das polticas e prticas de desenvolvimento. ACES PARA UMA ADMINISTRAO
Apesar de no se duvidar da sua influncia e capacidades, GLOBAL COMPETENTE
os seus processos institucionais e credenciais democrticas
para permitir a compreenso das diferentes perspectivas das A Comisso recomenda que:
prioridades dos pases em vias de desenvolvimento, incluindo 15.1 At 2010, o Conselho Econmico e Social,
a prioridade da igualdade na sade so, no mnimo, apoiado pela OMS, prepare para considerao
questionveis (Caixa 15.6). das Naes Unidas, a adopo da igualdade na
A globalizao aponta para a interdependncia de estados- sade como objectivo de desenvolvimento global
nao e populaes e o benefcio proporcional, para no dizer fundamental, com indicadores apropriados para a
necessidade, de cooperao em reas de interesse comum. monitorizao do progresso, tanto dentro como
Foi criado um conceito de bens pblicos globais a gesto entre pases (ver Recomendaes 10.1; 10.3; 16.3).
A representao nos processos de deciso dos exigem uma maioria qualificada de 85% dos votos.
Conselhos Executivos do FMI e Banco Mundial Os Directores Executivos do Banco Mundial e do
baseada na contribuio econmica, e at FMI so, na realidade, nomeados pelos Estados
grande ponto, na riqueza, dos estados-membros. Unidos da Amrica ou a UE, respectivamente, e as
Os pases desenvolvidos, que compreendem discusses e processos de deciso dos Conselhos de
20% dos estados do FMI e 15% da populao Administrao continuam a ser secretos. Apesar dos
mundial, tm uma maioria substancial dos votos esforos desenvolvidos para incluir um maior nmero
em ambas as instituies. Os pases em vias de de intervenientes, melhorar os sistemas de informao
desenvolvimento, em contrapartida, tm pouca pblica e fornecer relatrios mais detalhados das
representao. O sistema de voto d aos EUA actividades, a transparncia nos principais processos
isoladamente ou a quaisquer quatro pases do de deciso continua a ser desadequada.
G7 em concertao, sem os EUA, a possibilidade Fonte: GKN, 2007.
de bloquear decises polticas em 18 reas que
Tornar a igualdade na sade num objectivo do desenvolvimento global e adoptar um enquadramento para os
determinantes da sade para reforar a aco multilateral sobre o desenvolvimento.
O Comit Econmico e Social o principal rgo de estados-membros e o sistema das Naes Unidas.
coordenao do trabalho econmico, social e comum responsvel por: promover padres mais elevados de
das 14 agncias especializadas, comisses funcionais qualidade de vida, emprego e progresso econmico
e cinco comisses regionais das Naes Unidas. e social plenos; identificar solues para problemas
Tambm recebe relatrios de 11 fundos e programas econmicos, sociais e de sade internacionais;
das Naes Unidas. O Conselho serve como frum facilitar a cooperao cultural e educacional
central de discusso de problemas econmicos internacional; e encorajar o respeito universal pelos
e sociais internacionais e para formulao de direitos humanos e as liberdades fundamentais.
recomendaes sobre polticas, dirigidas aos Fonte: ECOSOC, s.d..
Os ODM so um conjunto de oito objectivos de para alcanar os ODM. Contudo, este esforo global
reduo da pobreza, enunciados pelas Naes Unidas poderia ainda beneficiar de um compromisso explcito
no Cimeira do Milnio de 2000. Todos os ODM esto e sistemtico a favor da igualdade escala nacional.
relacionados com a aco sobre os determinantes So necessrios objectivos bem definidos e sensveis
sociais da sade. O consenso global representado igualdade, ligados a fontes de dados relevantes,
pelos ODM representa um novo ponto de partida para assegurar que os grupos pobres, marginalizados
para a comunidade dedicada ao desenvolvimento. e vulnerveis usufruam das oportunidades
O Projecto do Milnio das Naes Unidas e outros necessrias para uma melhoria na sade e acesso aos
agentes decisores, activistas, organizaes de ajuda servios de sade.
bilateral e comunidades j se envolveram em esforos Fonte: Wirth et al., 2006.
Em 2000, no Conselho Europeu de Lisboa, os chefes fornecendo dados sobre a pobreza e excluso social
de estado formularam uma estratgia para combater nos seus pases. Seriam empregues indicadores
a excluso social na UE e influenciar na erradicao comuns de incluso social os Indicadores Laeken.
da pobreza at 2010. A estratgia sublinhava Os novos Estados-membros concordaram em
a necessidade de melhorar a compreenso da produzir Memorandos Conjuntos sobre a Incluso
excluso social e organizar a cooperao de polticas Social obrigatrios, descrevendo a situao e
entre Estados-membros, baseada no Mtodo de prioridades polticas sobre a pobreza e excluso
Coordenao Aberta. Todos os Estados-membros social do seu pas, antes de se tornarem membros
foram incumbidos de adoptar objectivos comuns na plenos.
luta contra a pobreza e a excluso social e produzir Fonte: SEKN, 2007.
Planos de Aco Nacional para a Incluso Social,
CAPTULO 15 ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
181
os programas Campanha Global sobre Segurana Social e A Comisso prope que a comunidade multilateral reveja
Cobertura para Todos (Global Campaign on Social Security os enquadramentos para o desenvolvimento global de modo
and Coverage for All) e Trabalho Digno (Decent Work), da a incluir a igualdade na sade e os indicadores relativos aos
OIT, os Programas de Reduo da Pobreza da PNUD, o determinantes sociais da sade de forma mais concertada. Esses
Programa para a Coeso Social de Comisso Econmica da enquadramentos revistos exigiriam credibilidade generalizada e
Amrica Latina e Caribe, a Iniciativa de Excluso na Sade da aceitao pelos Estados-membros, semelhana como o ndice
OPAS, o Relator Especial sobre o Direito Sade da Comisso de Desenvolvimento Humano e a Avaliao Comum Nacional
de Direitos Humanos das Naes Unidas e os Relatrios (Common Country Assessment) granjearam e continuam a
Anuais Conjuntos sobre a Proteco Social e Incluso Social gozar do reconhecimento e uso comum. O enquadramento
da UE (SEKN, 2007). Porm, existem maiores oportunidades a proposto pela Comisso incorporaria indicadores do progresso
aproveitar, atravs de um planeamento de polticas e programas dos determinantes sociais da sade e da igualdade na sade.
mais prximo entre agncias multilaterais relevantes, reforando Desenvolvida em colaborao e rigorosamente testada, o
a sua prpria administrao colectiva. enquadramento para o desenvolvimento social e a igualdade
A Comisso incita as agncias globais relevantes para que na sade seria apoiado pelo observatrio de sade global
prossigam o seu trabalho. A melhoria da administrao global, proposto (OMS) e constituiria a base para recolha regular e
no que concerne igualdade na sade, depende das agncias peridica de informao para o Conselho Econmico e Social.
multilaterais, trabalhando de forma mais coerente num Este assunto tratado com maior detalhe no Captulo 16 (Os
conjunto comum de objectivos abrangentes, baseados numa determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao).
viso comum de problemas a solucionar, e de indicadores Uma estrutura adoptada de forma semelhante tambm poderia
partilhados com os quais podem medir o impacto das suas ser empregue pelos pases participantes na formulao dos
aces. Para tal, as agncias beneficiariam de um conjunto de seus prprios planos, indicadores e relatrios nacionais sobre
dados mais sistematizado e partilhado (combinando conjuntos os determinantes da sade, reforando os objectivos da sade
de dados que j utilizam, mas adicionando medidas especficas e da igualdade na sade e assim, a coerncia das atribuies
da igualdade na sade) (ver Captulo 16: Os determinantes sociais de financiamento , dentro do Processo Estratgico para a
da sade: monitorizao, investigao e formao). Reduo da Pobreza (ver Captulo 11: Financiamento Justo).
O PNUAH / UN-HABITAT e OMS identificaram Frum Urbano Mundial bienal da PNUAH, a realizar
trs intervenes relevantes para impulsionar uma possivelmente em 2010. Tambm existem ferramentas
resposta do sector da sade para a urbanizao para reduo da desigualdade na sade em contextos
saudvel: uma avaliao de igualdade na sade urbanos uma rede de tecnologia social e um
urbana e uma ferramenta de reaco (Urban HEART) mdulo de formao (o Crculo de Aprendizagem
que permite aos ministrios da sade localizar reas da Urbanizao Saudvel Healthy Urbanization
de urbanizao rpida e monitorizar a desigualdade Learning Circle) para ligar a sade pblica e os
na sade; um relatrio global sobre sade urbana; e esforos da comunidade ao nvel municipal.
uma reunio global conjunta entre o PNUAH e OMS KNUS, 2007.
sobre urbanizao saudvel que coincida com o
A OIT e a OPAS esto a desenvolver conjuntamente das polticas dirigidas gesto social do risco, a
uma estratgia para a extenso da proteco social OPAS entende a proteco social na sade como
na sade. A estratgia para alargar a proteco um direito humano e no apenas como um risco
social sade definida pela OPAS e a OIT como econmico. Como proposto pela OPAS, o direito
intervenes pblicas orientadas para a garantia proteco social na sade tem trs componentes:
do acesso de todos os cidados a cuidados de (i) acesso garantido a servios de sade com
sade eficazes e reduo do impacto negativo, a eliminao de barreiras econmicas, sociais,
tanto econmico, como social, de (i) circunstncias geogrficas e culturais; (ii) segurana financeira
pessoais adversas, incluindo doena e desemprego, garantida dos agregados familiares; e (iii) qualidade
(ii) riscos colectivos, como desastres naturais e garantida de cuidados de sade que respeitem a
sobrepopulao, e/ou (iii) os riscos especficos dignidade humana.
sentidos por grupos sociais vulnerveis. Ao contrrio Fonte: SEKN, 2007.
Este processo ser gradual. Ao acordar os objectivos podem formar grupos de trabalho, relatando regularmente
fundamentais, incluindo a igualdade na sade como objectivo o progresso do seu trabalho, sob a gide de uma estrutura
central, as agncias internacionais podem evoluir rumo comum de determinantes da sade e indicadores da igualdade
concretizao dos indicadores partilhados. O exemplo na sade (como acima descrito). Existem exemplos deste tipo
regional dos indicadores de excluso social, acordado pelos de trabalho em grupo de vrias agncias, como o Comit
membros da UE segundo um desenvolvimento gradual e de Permanente sobre Nutrio das Naes Unidas (ver Captulos
subscrio opcional, representa um modelo possvel de como 5, 6 e 7: Igualdade desde o incio; Locais saudveis pessoas
uma abordagem inter-agncias igualdade na sade se pode saudveis; Emprego justo, trabalho decente). Os grupos de trabalho
construir como objectivo fundamental para o desenvolvimento tambm podem ser constitudos a partir de colaboraes entre
e como marcador comum do progresso alcanado (Caixa 15.9). agncias existentes. A OMS, por exemplo, trabalha com uma
A Comisso recomenda que: srie de agncias ONU (como a UNICEF, o PNUAH / UN-
HABITAT, a OIT e o Banco Mundial) (Caixas 15.10 e 15.11).
15.2 At 2010, o Conselho Econmico e Social,
apoiado pela OMS, prepare, para considerao Esses grupos de trabalho podem reforar ainda mais a coerncia
pelas Naes Unidas, a criao de grupos de dos programas e sua concretizao ao nvel dos pases,
trabalho sobre a temtica dos determinantes complementando as estruturas internas para aco conjunta (Caixa
sociais da sade, inicialmente sobre o 15.12).
desenvolvimento infantil, igualdade de gnero, Promotores da administrao global na sade
emprego e condies de trabalho, sistemas de
Se a justia social, econmica e poltica so preocupaes
cuidados de sade e governao participativa
centrais do crescente aparelho da administrao global, a
, incluindo todas as agncias multilaterais
igualdade na sade deve ser um marcador chave do sucesso
relevantes e intervenientes da sociedade civil e
dessa governao. O estabelecimento da igualdade na sade
preparando relatrios regulares sobre a actividade
como preocupao comum e indicador chave da aco numa
desenvolvida (ver Recomendaes 5.1; 6.2; 9.1;
comunidade de agentes multilaterais exige liderana de escala
13.2).
global promotores que mantenham a concentrao global no
Ao adoptar os determinantes sociais da sade como objectivos progresso rumo igualdade na sade.
para a aco colaborativa, as agncias multilaterais relevantes
Do nvel global ao nacional, o Enquadramento para a as agncias das Naes Unidas operam atravs de
Aco Conjunta das Naes Unidas procura conjugar um nico coordenador residente, que presta apoio
o trabalho de diferentes agncias das Naes Unidas ao desenvolvimento e implementao de Planos de
a nvel nacional, para reduzir a duplicao de funes Desenvolvimento Nacional abrangentes, concebido
e operaes e aumentar as sinergias entre agncias com vista concretizao dos ODM.
e doadores. O trabalho pioneiro desenvolvido em Fonte: SEKN, 2007.
oito pases testa, actualmente, um modelo no qual
O antigo embaixador do Canad nas Naes Unidas, terrvel. Em boa justia, o mundo tambm no
Stephen Lewis, foi nomeado Enviado Especial para o estava empenhado Todos se mantinham apticos,
VIH/SIDA em frica pelo Secretrio-geral Kofi Annan enquanto nossa volta a pandemia ia provocando o
em 2001. No seu papel, Lewis foi descrito como uma caos.
das nossas mais poderosas armas na guerra contra a Na base de tudo, disse Mr. Lewis, estava um aumento
epidemia. O papel do Enviado Especial tem cado no exponencial na compreenso da amplitude e natureza
campo da advocacy, levantando questes de ateno da crise da SIDA em frica sobretudo a sua relao
para o gnero como impulsionador fundamental com a opresso de gnero. Finalmente, o mundo
da pandemia, a condio dos rfos, o acesso ao pareceu compreender que [em frica] existe uma
tratamento e a quantidade de ajuda humanitria a ser pandemia baseada nas discriminaes de gnero. A
dirigida para a aco contra o VIH/SIDA. menos que se reconhea de que as mulheres so as
O mundo tem sido terrivelmente negligente, afirmou, mais vulnerveis e se faa algo pela sua igualdade
ao reagir crise da SIDA em frica, tal como o foram social e cultural, nunca derrotaremos esta pandemia.
certos lderes Africanos. At mesmo no fim dos anos Reproduzido, com autorizao do editor, de Naes
90, muitos deles no estavam empenhados e os Unidas (2001).
seus pases estavam embrenhados numa situao
CAPTULO 15 ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
183
Enviado Especial para a Igualdade na Sade Global firmemente a OMS na renovao da sua liderana na sade
global e o seu papel orientador no sistema multilateral.
A nomeao de Enviados Especiais pode ser interpretada como
Fundamental para esta liderana renovada, a necessidade da
o ponto mximo no qual um problema reconhecido como
OMS de concretizar uma renovao institucional, atravs da
global, urgente e possvel de resolver. Um objectivo central da
criao de uma abordagem aos determinantes sociais da sade
nomeao de um Enviado Especial consiste em impulsionar
nos seus programas e departamentos.
todas as entidades relevantes na direco de aco multilateral
mais concertada (Caixa 15.13). Este trabalho est j em curso. Uma das Redes de
Conhecimento da Comisso, trabalhando nas condies de
Um Relator Especial Permanente para o Direito Sade sade pblica prioritrias (PPHCKN), foi concebida no
Existem ligaes claras entre uma abordagem sade com base interior da OMS, alcanando todos os principais servios
nos direitos e uma abordagem igualdade na sade com base e programas para as condies da sade, envolvendo
nos determinantes sociais da sade. A Declarao Universal tambm investigadores acadmicos e de campo e projectos
dos Direitos do Homem aponta para uma interdependncia e organizaes no-governamentais a trabalhar nos pases.
entre direitos civis, culturais, econmicos, polticos e sociais, A colaborao da PPHCKN foi adoptada e utilizada num
dimenses da excluso social sublinhadas na estrutura dos enquadramento analtico, aplicando-o a muitas das principais
determinantes sociais da sade. O direito sade, como condies de sade que a OMS trabalha, comeando ao nvel
delineado pelo actual Relator Especial, o Professor Paul Hunt, convencional dos resultados na sade, mas trabalhando para
apresenta um argumento forte a favor da aco sobre os analisar mais profundamente os factores causais mais estruturais
determinantes sociais da sade (Caixa 15.14). e, assim, identificar um campo mais amplo de entradas para
A Comisso recomenda que: cada um dos cinco nveis do enquadramento (Figura 15.2).
Para alm disso a OMS tambm nomeou centros operativos
15.3 A OMS institucionalize uma abordagem aos regionais para aco sobre os determinantes sociais da sade,
determinantes sociais da sade em todos os com o objectivo de trabalhar de perto com os estados-
sectores de trabalho, com aplicao desde a sua membros, apoiando o programa de trabalho da Comisso em
sede at escala nacional (ver Recomendaes cada pas e estimulando polticas e aco pela igualdade na
10.5; 16.8). sade.
Existem provas de fragmentao e concorrncia entre entidades Os programas especficos para cada panorama de condies
globais importantes, com papis significativos sobre os tm um vantagens significativas e a capacidade de potenciar
determinantes sociais da sade (desde o Banco Mundial, OMC financiamento. Cerca de dois teros do oramento da OMS
e principais agncias das Naes Unidas, at o G8 e outras dedicado a estes programas; numa escala global, os programas
associaes de pases) e iniciativas de desenvolvimento social que se concentram numa s doena ou num nmero muito
nacionais (Deacon et al., 2003). O financiamento internacional limitado de doenas esto a prosperar. A PPHCKN est a
para a sade global tambm se diversificou nas dcadas recentes, desenvolver centros de aco de programas, para elaborar uma
com as respectivas mudanas nos processos e estruturas de abordagem com base nos determinantes sociais da sade. O
responsabilidade institucional. O oramento da Fundao trabalho iniciado pela PPHCKN j mostrou potencial para
Gates, por exemplo, excedeu, em certas alturas, o oramento promover o apoio s alteraes a operar na OMS (Caixa
base da OMS (Kickbush & Payne, 2004). A Comisso apoia 15.15).
O direito sade inclui o direito aos cuidados carenciados, vulnerveis e os desfavorecidos. Apesar
de sade, mas ultrapassa os cuidados de sade, de requerer concretizao gradual, os direitos impem
abrangendo as condies sanitrias adequadas, algumas obrigaes de efeito imediato, tais como as
condies saudveis de trabalho e acesso a obrigaes de igual tratamento e no-discriminao.
informao relacionada com sade, incluindo a sexual Para alm disso, necessitam de indicadores e
e reprodutiva. Inclui liberdades, tais como o direito a referncias para monitorizao da concretizao
no ser submetido a esterilizao e a discriminao, e progressiva.
outros benefcios, tais como o direito proteco de Reimpresso, com autorizao do autor, de Hunt
um sistema de sade. O direito sade tem mltiplos (2003).
componentes (direitos secundrios), incluindo a sade
materna, infantil e reprodutiva. Como outros direitos
humanos, tem uma particular preocupao com os
Reforar a liderana da OMS na aco global relativa aos determinantes sociais da sade, institucionalizando
os determinantes da sade como princpio orientador dos departamentos da OMS e programas nacionais.
A institucionalizao da aco sobre os determinantes sociais entre e dentro das regies e pases. A integrao crescente
da sade na OMS exigir investimentos significativos na entre povos no domnio econmico, no foi equilibrada
criao de capacidades organizacionais (ver Captulo 16: Os pela ateno devida aos imperativos mais amplos do
determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e formao). desenvolvimento social justo. Para que tal acontea, a
A globalizao um facto.Tem potencial para gerar arquitectura da administrao global tem de ser reformulada
benefcios considerveis, incluindo grandes avanos na e alargada, abrindo os seus fruns de elaborao de polticas
sade global. No panorama actual, contudo, esse benefcio mais equitativamente a todos e colocando no centro das suas
no evidente. Em vez disso, vemos crescer a desigualdade preocupaes a igualdade na sade e o bem-estar de todos.
Figura 15.2: Condies de sade pblica prioritrias vectores causais para a aco na sade.
Fluxo de Anlise
5
Contexto e posio socioeconmica
Procura-se identicar os vectores causais (Sociedade)
que conduzem aos diferentes resultados
de sade diferentes, isto , explic-los.
Assim, a anlise comea naturalmente Exposio diferente
4
com o resultado [1]. Como as consequn- (Ambiente social e fsico)
cias remontam tanto posio social
como vulnerabilidade, natural analisar
as consequncias que se seguem [2]. 3
Vulnerabilidade diferente
Posteriormente, conduz-se um inqurito
(Grupo de populao)
explicativo da escala mais reduzida para
a mais abrangente do espectro. [3, 4, 5]
Incio 1
Resultado de sade diferente
(Indivduo)
2
Consequncias diferentes
(Indivduo)
O progresso nos determinantes sociais da sade, encorajamento da OMS para que assuma um
materializado na PPHCKN, j est a decorrer, papel de liderana poltica ainda mais forte, para
incluindo: posicionamento da sade e igualdade na sade como
valores globais intrnsecos e no meramente como
conduo da transformao conceptual da OMS, meios para o crescimento econmico;
atravs da reviso de linhas de actuao tcnicas
sobre doenas e determinantes e reformulando outros quantificao da sustentabilidade e do compromisso
aspectos dos programas de prioridade nacional, institucional relativo colaborao sobre os
mostrando como a promoo de sade e dos determinantes sociais da sade por toda a OMS e nos
programas de preveno, associados a programas seus programas, atravs da atribuio de recursos e
dedicados a doenas especficas, tm lidado com segundo as qualificaes do pessoal compromisso
sucesso com os determinantes sociais da sade e a para com a aco sobre os determinantes sociais
igualdade na sade; da sade, para um maior pragmatismo no trabalho
desenvolvido relacionado com os padres sociais
influncia de programas dedicados a condies de doena e para promoo da mudana escala
especficas, para melhoria do seu desempenho do trabalho nacional, incluindo a adopo de um
(prevenir, detectar, tratar, curar); defesa da mudana enquadramento de actuao sobre os determinantes
social como meio de melhoria sustentvel da sade sociais da sade pelos pases.
da populao, para figurar com mais proeminncia
nos programas da OMS; Fonte: PPHCKN, 2007c.
CAPTULO 15 ADMINISTRAO GLOBAL COMPETENTE
185
CAPTULO 16
Os determinantes sociais da sade:
Monitorizao, investigao e formao
No podemos esquecer: as provas documentais tm grande excluso social e falta de acesso aos servios sociais (UNICEF,
poder estratgico e persuasivo ao nvel das polticas. 2007c). Em muitos pases, os elevados custos do registo de
Margaret Chan, Directora-geral da OMS (Chan, 2007) nascimentos so uma importante razo para a sua ausncia
(UNICEF, 2007c).
A IMPORTNCIA DA MONITORIZAO, Quadro 16.1:
INVESTIGAO E FORMAO Nascimentos no registados (em milhares) em 2003,
Na elaborao de polticas sobre os determinantes sociais da por regio e nvel de desenvolvimento
sade, baseada em provas, reside a maior esperana para tratar Regio Nasci- Crianas no
as desigualdades na sade (MEKN, 2007). Isso requer dados registadas,
de boa qualidade sobre a dimenso do problema a abordar mentos
n. (%)
e provas actualizadas sobre os determinantes e sobre o que
eficaz na reduo das desigualdades da sade. Tambm Mundo 133 028 48 276 (36%)
exige um bom entendimento das provas, da parte de quem frica Subsaariana 26 879 14 751 (55%)
elabora e implementa as polticas, de forma a actuar sobre os Mdio Oriente e Norte de 9790 1543 (16%)
determinantes sociais da sade. frica
Monitorizao Sul da sia 37 099 23 395 (63%)
A aco sobre os determinantes sociais da sade com vista sia Oriental e Pacfico 31 616 5901 (19%)
melhoria d os resultados gerais da sade e a reduo das Amrica Latina e Carabas 11 567 1787 (15%)
desigualdades na sade, ser muito mais eficaz se as bases de
dados estiverem implementadas, nacional e internacionalmente, PECO/ CEI e 5250 1218 (23%)
e existam mecanismos para assegurar a compreenso dos Estados Blticos
dados e sua aplicao para o desenvolvimento de intervenes Pases industrializados 10 827 218 (2%)
mais eficazes. Estes processos so essenciais para tomar Pases em desenvolvimento 119 973 48 147 (40%)
conhecimento da magnitude do problema, para compreender
Pases menos desenvolvidos 27 819 19 682 (71%)
quem mais afectado, se a situao melhora ou piora com o
tempo e para avaliar os pontos de partida para interveno PECO = Pases da Europa Central e Oriental; CEI = Comunidade dos
e o impacto das polticas (MEKN, 2007). A informao Estados Independentes.
devidamente apresentada pode ser um estmulo para a aco Fonte: UNICEF, 2005.
poltica (CW, 2007). Globalmente, os sistemas de monitorizao Os sistemas de registo de nascimento com falhas no s
da sade encontram-se em diferentes fases de desenvolvimento. violam o direito de uma criana a um nome e nacionalidade
Alguns pases tm recolhido poucos dados de qualquer espcie, (Conveno sobre os Direitos da Criana, artigo 7), como
enquanto outros tm sistemas de informao de sade regular, tambm tm implicaes importantes para os resultados
mas no monitorizam as desigualdades na sade. E outros ainda da sade e do desenvolvimento. As crianas que no so
medem as desigualdades na sade regularmente, mas tm falta contadas, no contam: tm problemas no acesso a servios
de dados sobre os determinantes das desigualdades na sade essenciais de sade e na inscrio em escolas (UNICEF, 2005).
e, por essa razo, no permitem que se identifiquem pontos Os sistemas de registo civil tm funes legais importantes,
de partida para a elaborao e implementao de polticas ao estabelecer e proteger a identidade e cidadania, podem
(MEKN, 2007). Os pases com piores problemas de sade, ajudar a proteger contra a explorao do trabalho infantil
incluindo pases em situao de conflito, possuem os dados de e a proteger direitos da propriedade. O desenvolvimento e
pior qualidade. manuteno de um sistema de registo de nascimentos, como
Um elemento importante num sistema de informao de sade parte de um sistema abrangente de registo civil, pode proteger
bsico um sistema de registo civil de boa qualidade. Contudo, as crianas carenciadas de maiores carncias ao longo das suas
muitos nascimentos e bitos ficam por registar, sobretudo em vidas, consequncia de no terem sido registadas (UNICEF,
pases de rendimento baixo e mdio (UNICEF, 2005; UNICEF, 2005). O registo vital j mostrou ser de grande importncia
2007c) (Quadro 16.1). Dentro de cada pas, a falta de registo para o desenvolvimento social e econmico em pases pouco
de nascimentos desproporcionalmente alta em agregados industrializados (Szreter, 2007; Lundberg et al., 2007). Os
familiares e comunidades pobres (UNICEF, 2007c). As ltimos 50 anos registaram pouco desenvolvimento nesses
dificuldades encontradas pelos pais ao registar o nascimento sistemas nos pases de rendimento baixo e mdio (Mahapatra et
dos seus filhos assinala, com frequncia, padres mais amplos de al., 2007).
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
189
Assegurar que os sistemas de monitorizao de rotina para a igualdade na sade e os determinantes sociais
da sade esto a operam regularmente local, nacional e internacionalmente.
O mapeamento da cobertura do registo pode ser usado para Sistemas nacionais de vigilncia da igualdade
identificar as regies com menor nvel de registos e planear na sade
campanhas relativas ao tema (UNICEF, 2005). Os mecanismos
especficos para melhorar a cobertura e reduzir as desigualdades A Comisso recomenda que:
devem ser adaptados ao seu contexto especfico. Uma primeira 16.2 Os governos nacionais implementem um
prioridade consiste em abolir os custos do registo e as sanes sistema de vigilncia da igualdade na sade, com
para registo tardio. Se a distncia for um problema, unidades recolha regular de dados sobre os determinantes
mveis ou campanhas de registo ao domiclio podem ser teis sociais da sade e a desigualdade na sade (ver
(UNICEF, 2005). Em locais onde a falta de conhecimentos seja Recomendao 10.3).
um problema, as campanhas de informao, abrangendo todas Um sistema de vigilncia da igualdade na sade recolhe,
as regies e grupos sociais, so uma opo vivel (UNICEF, colige e dissemina regularmente informao sobre sade,
2005). Os governos podem trabalhar com organizaes da desigualdades na sade e determinantes da sade de forma
sociedade civil e outras organizaes locais, como escolas e concertada. Muitos pases e organizaes internacionais j
centros de sade ou campos para refugiados, para aumentar a renem dados sobre os determinantes sociais da sade de uma
cobertura (UNICEF, 2005). forma ou outra. Os sistemas nacionais e globais de vigilncia
O melhoramento dos sistemas de registo civil exige a da igualdade na sade podem construir-se a partir de esforos
confiana e participao dos cidados (Setel et al., 2007). A existentes e adicionariam dois elementos importantes. Em
sua privacidade deve ser salvaguardada atravs de sistemas de primeiro lugar, enquanto a maioria dos sistemas de dados
proteco de dados. Os indivduos, sobretudo os pertencentes apenas apresenta mdias nacionais, um sistema de vigilncia
grupos vulnerveis, devem ser protegidos de abusos sobre a da igualdade na sade apresentaria dados estratificados por
informao proveniente do registo civil pelos governos e outros grupos sociais dentro dos pases, e incluiria a quantificao
elementos (Setel et al., 2007). das desigualdades na sade e determinantes nestes grupos.
O desenvolvimento e fortalecimento de sistemas de Em segundo lugar, enquanto os dados sobre os diferentes
registo civil, que sejam sustentveis a longo prazo, exige determinantes da sade esto actualmente dispersos por vrios
empenho poltico e financeiro sustentado, a nvel nacional sistemas de informao, um sistema de vigilncia da igualdade
e internacional, de governos, doadores e organizaes na sade reuniria, num s local, informao sobre um leque
internacionais (Setel et al.; Mahapatra et al., 2007). Os vasto de determinantes sociais da sade.
doadores e agncias internacionais devem reconhecer que o Criao de um sistema mnimo para vigilncia
registo de nascimentos, como parte de um sistema de registo da igualdade na sade
funcional e completo, uma componente fundamental da
Recomenda-se a todos os governos nacionais a criao
infra-estrutura do desenvolvimento (Mahapatra et al., 2007).
de um sistema abrangente de vigilncia da igualdade na
A OMS desempenha um papel crucial na prestao de apoio
sade (ver Caixa 16.1), quando necessrio com a assistncia
tcnico aos pases. Para alm disso, os esforos internacionais
da OMS. Tal sistema pode ser criado de forma gradual,
so necessrios para melhorar a qualidade e comparabilidade de
dependendo do estdio de desenvolvimento do pas e sistemas
estatsticas vitais, como atravs da Rede de Metrologia da Sade
de informao de sade existente. O primeiro requisito o
Health Metrics Network (Setel et al., 2007; Mahapatra et al.,
de que os governos assegurem a disponibilidade de dados
2007; Rede de Metrologia da Sade, s.d.). Tambm necessrio
bsicos sobre mortalidade e doena, estratificados por grupo
apoio ao registo civil por projectos financiados por agncias
socioeconmico e regies dentro dos pases. A experincia de
internacionais (Mahapatra, et al., 2007). O Banco Mundial, por
trabalho da UE mostra, de forma constante, que os pases sem
exemplo, pode enquadrar esta medida no seu financiamento
dados bsicos sobre mortalidade e doena sistematizados por
do desenvolvimento e reforma de sistemas de sade, enquanto
indicadores socioeconmicos so incapazes de progredir no
que a UNICEF pode promover mais activamente o registo de
conjunto de objectivos da igualdade na sade (Mackenbach
bitos, para alm dos seus esforos para melhorar o registo de
& Bakker, 2003); o mesmo se aplica a pases fora da UE. Um
nascimentos (Mahapatra et al., 2007).
enquadramento para um sistema mnimo de vigilncia da
igualdade na sade descrito na Caixa 16.2.
No continente africano, a frica do Sul um dos mortes, contudo, deu uma oportunidade ao governo,
casos mais bem documentados, no qual a ausncia que mantinha uma atitude cptica relativamente ao
de informao de qualidade sobre a causa de VHI/SIDA, para continuar a lanar dvidas sobre os
morte permitiu que as polticas nacionais dbeis verdadeiros efeitos daquela epidemia no seu pas.
persistissem e em que o uso melhorado de dados As Autoridades na Cidade do Cabo participaram na
existentes sobre eventos vitais levou a mudanas anlise da informao existente sobre causas de
nas polticas e nas prioridades dos programas () morte, sobretudo sobre o VHI/SIDA e homicdios, e
No incio de 2000, os dados disponveis sobre as percebeu o valor da existncia de dados gerados
ocorrncias vitais deste pas apontavam, sem dvidas, localmente para os processos de deciso locais.
para um enorme aumento de mortes de adultos. Reproduzido, com autorizao do editor, de Setel et
A ausncia de informao sobre as causas destas al., (2007).
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
191
Rumo a um sistema de vigilncia da igualdade sistema de cuidados de sade (CW, 2007). Idealmente, deve ser
na sade abrangente desenvolvido um conjunto bsico de indicadores comparveis
entre pases, sob a orientao da OMS e em consulta com os
Os dados sobre os mais importantes determinantes sociais da
intervenientes nas escalas nacional e internacional (ver Captulo
sade devem ser recolhidos e analisados em conjunto com
15: Administrao global competente, recomendao 15.1). Estes
dados da sade. O sistema de vigilncia deve fornecer dados
indicadores devem incluir os que sejam referentes sade
num leque diverso de determinantes sociais da sade na
baseada nos direitos humanos, para permitir a monitorizao
dimenso causal, desde as condies de vida do quotidianas at
e avaliao da concretizao gradual do direito s condies
aos motores mais estruturais das desigualdades na sade (Solar
de sade (ONU, 2000a). Ao nvel dos pases, devem ser
& Irwin, 2007). O sistema deve ser estruturado de forma a
desenvolvidos mdulos e indicadores especficos para adaptao
permitir seguir, separadamente, as tendncias temporais sobre os
nacional e local, dentro deste enquadramento concertado.
determinantes sociais da sade, para homens e mulheres e para
os diferentes estratos sociais. Em alguns pases, existem j iniciativas para monitorizao das
desigualdades na sade e determinantes sociais da sade de
A Caixa 16.3 fornece um exemplo de como uma
forma abrangente (CW, 2007) (Caixa 16.4).
enquadramento para vigilncia da igualdade na sade pode ser
estruturado. Deve incluir informao sobre as desigualdades e O papel das comunidades na monitorizao da
os determinantes da sade e as consequncias da falta de sade. igualdade na sade
A informao sobre a sade deve ser apresentada de forma O envolvimento das comunidades locais uma parte integrante
estratificada, usando classificaes sociais e regionais. Apesar do processo geral de monitorizao da igualdade na sade.
da informao sobre a sade de grupos sociais especficos Isto especialmente importante porque, para que as realidades
dever ser includa, o nvel absoluto de sade dos grupos do terreno relacionadas com a igualdade sejam avaliadas
carenciados , em particular, um importante indicador para cuidadosamente, sero os excludos que melhor podem dar
os elaboradores das polticas. Para mais, as quantificaes que provas das mudanas, caso tenham ocorrido. A monitorizao
sintetizam a magnitude da desigualdade na sade entre grupos pela comunidade pode, por exemplo, expor condies diversas
populacionais devem ser includas. aconselhvel incluir de ndole social, como a falta de servios e recursos para o
uma medida absoluta e uma medida relativa de desigualdade tratamento do VIH/SIDA (Caixa 16.5). Outro exemplo o
na sade, j que estes tipos de medidas so complementares problema dos testes de determinao de sexo e decrescente
e as descobertas podem depender do tipo que usado. nmero de mulheres na ndia. Foram grupos femininos e de
Ao interpretar os padres e tendncias da desigualdade, sade comunitria que revelaram a prtica de determinao do
os decisores, planeadores e investigadores devem ser claros sexo, seguida de aborto, em consequncia da monitorizao que
quanto ao tipo de quantificao sinttica que esto a usar. vinham realizando sobre as mudanas nos nascimentos, por sexo,
Registos simples de desigualdade na sade, como o rcio de a nvel local.
taxa e diferena de taxa podem, para fins de investigao,
ser complementados com quantificaes mais complexas da No apenas pode a monitorizao pela comunidade fornecer
desigualdade na sade (como o ndice relativo de desigualdade) dados verdicos e fiveis, como tambm pode capacitar os
(Kunst & Mackenbach, 1994; Mackenbach et al., 1997; MEKN, habitantes locais (Caixas 16.5 e 16.6). A criao da capacidade
2007;Vger, 1995). A informao sobre a distribuio da para recolha e anlise dos dados precede, frequentemente,
populao em grupos sociais e regionais tem de ser includa a aco da comunidade sobre os determinantes sociais da
no sistema de vigilncia, j que o tamanho dos grupos vai sade e pode permitir s comunidades escolher e decidir
determinar o impacto das desigualdades na sade na populao. sobre problemas que afectam as suas vidas. Permitir o acesso
e controlo de dados s comunidades pode facilitar a aco
O enquadramento apresentado na Caixa 16.3 mostra sobre os determinantes sociais da sade. Tipicamente, os
categorias abrangentes de resultados e determinantes para os dados so recolhidos localmente, mas so encaminhados aos
quais os indicadores tm de ser desenvolvidos, usando um administradores e elaboradores de polticas, sendo raramente
processo participativo de mbito internacional e nacional. cedidos aos habitantes locais, que no vem as mudanas
As categorias mais gerais derivam do trabalho da Comisso, (quando existentes), nem a forma de funcionamento das suas
como exposto no presente relatrio. A estrutura descreve comunidades, quando comparadas com outras; no tem de ser
claramente a importncia de monitorizao que transcenda o sempre esta a realidade (Caixa 16.6).
Como parte do progresso na monitorizao deste o da sade, sistemas de sade e uso de cuidados de
inqurito Acheson em 1997, o Ministrio da Sade sade, at condies materiais, acordos laborais e
est a avaliar as tendncias da desigualdade na polticas econmicas e sociais, seguindo de perto a
sade e dos determinantes sociais na sade. A estrutura descrita na Caixa 16.3.
anlise inclui vrios resultados de sade por classe Fonte: Unidade para as Desigualdades da Sade
social, juntamente com dados de uma leque diverso Health Inequalities Unit, 2008; Departamento de
de determinantes sociais, desde comportamentos Sade, 2005.
A GEGA (Aliana Global para a Monitorizao da ligada mobilizao social e poltica. A avaliao
Igualdade Global Equity Gauge Alliance) procura do VIH/SIDA na frica do Sul, por exemplo, usa
reduzir as desigualdades na sade atravs de uma a monitorizao e avaliao da sociedade para
abordagem de avaliao da equidade, que inclui averiguar se esto ou no presentes servios
avaliao, monitorizao, advocacy e capacitao e recursos fundamentais para os tratamentos
da comunidade. Em pelo menos dez pases, est relacionados com o VHI/SIDA. As descobertas
implementada uma avaliao da igualdade. Um advindas desta actividade de monitorizao so
conjunto variado de entidades sociais pode estar usadas pela comunidade em actividades de advocacy
envolvido nesta abordagem, incluindo comunidades, e no desenvolvimento de solues locais para os
organizaes da sociedade civil, investigadores, factores que impedem a prestao de servios
elaboradores de polticas, a comunicao social, relacionados com o VIH/SIDA.
profissionais da sade e o governo local. A Fontes: GEGA, s.d; Health Systems Trust, s.d..
monitorizao das desigualdades na sade est
Figura 16.1: Tendncia na medida de disperso da mortalidade para a esperana de vida nascena,
1950-2000.
5
MDM (anos)
0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
-55 -60 -65 -70 -75 -80 -85 -90 -95 -2000
Perodo
despesa com a ajuda internacional e a dimenso do perdo da determinantes sociais, adaptados a diferentes pblicos-alvo;
dvida. Estes so exemplos de determinantes de desigualdades e fornecimento de uma plataforma de provas documentais
entre pases. Tem de ser desenvolvida um enquadramento coeso, transparente, que pode ser usada e melhorada por todos os
com indicadores de base para a vigilncia da igualdade na sade intervenientes, com contribuies para polticas, programas ou
global, sob orientao da OMS e envolvendo os intervenientes advocacy.
escala nacional, assim como as organizaes internacionais Como parte de um processo mais amplo da ONU para
e os institutos de investigao (ver Captulo 15: Administrao um planeamento mais concertado (ver Captulo 15:
global competente). Administrao global competente), a OMS pode orientar
O papel da OMS e o sistema das Naes Unidas melhorias na coordenao e cooperao entre pases e agncias
internacionais para reduzir a fragmentao e duplicao de
A monitorizao e vigilncia da sade da populao mundial
pedidos de recolha e relatrio de dados a pases (UNICEF,
uma das principais funes da OMS. A Comisso apoia a
2007c). Isto inclui a promoo de debates entre agncias
criao de um observatrio da sade mundial que recolheria,
sobre problemas tcnicos e metodolgicos, tais como a
coligiria e disseminaria dados sobre problemas de sade
estandardizao de indicadores; identificao de falhas
prioritrios (OMS, 2008a). imperativo que a vigilncia
crticas na disponibilidade de dados; e desenvolvimento de
da igualdade na sade mundial seja uma componente
estratgias para as ultrapassar. Esta funo exige que a OMS
fundamental desse observatrio. Envolvendo, ao mesmo tempo,
crie capacidade interna para monitorizar a igualdade e os
intervenientes de estados-membros, organizaes internacionais
determinantes sociais da sade.
e entidades investigadoras, a componente especfica de
igualdade na sade global de um observatrio da sade Para que seja mais eficaz, um sistema global de vigilncia da
mundial poderia conduzir vrias actividades fundamentais: igualdade na sade, tem de ser capaz de abarcar o espectro do
desenvolvimento de um enquadramento de monitorizao sistema da ONU e convidar, para participao, os parceiros da
concertado com indicadores de base, comparveis entre pases; sociedade civil, o sector privado e todos os nveis de governo
criao de padres e regras para a vigilncia da igualdade na (ver Captulo 15: Administrao global competente). Liderar a
sade; desenvolvimento de perfis nacionais, regionais e globais recolha e monitorizao de dados estratificados sobre resultados
interactivos e rapidamente actualizveis sobre a sade e seus e determinantes sociais da sade no sistema da ONU
Foram recentemente desenvolvidos vrios mtodos por exemplo, mostrou-se que a convergncia da
de quantificao da desigualdade na sade mortalidade global (entre 1950-55 at 1985-90) foi
global. Estes mtodos incluem a quantificao da substituda por divergncia desde meados dos anos
disperso da mortalidade (Moser, Shkolnikov & 1980 (Moser, Shkolnikov & Leon, 2005) (Figura 16.1).
Leon, 2005), a anlise de amostras (Ruger & Kiml, necessria mais investigao sobre formas de
2006) e a aplicao do ndice de desigualdade quantificao da desigualdade na sade global e os
geralmente usado para medir desigualdades na seus determinantes, sendo importante desenvolver
sade intranacionais para medir as desigualdades objectivos de escala mundial para a reduo das
entre pases (Dorling, Shaw & Davey Smith, 2006). desigualdades da sade entre e dentro dos pases,
Usando a medida de disperso da mortalidade, com monitorizao frequente do progresso.
um papel importante da OMS. Mais relevante, dentro do OMS, entre outros. Aquela que seja relativa vigilncia da
sistema ONU, a Assembleia Geral e os PRSPs (Documentos igualdade na sade global tm de ser relatada ao Conselho
de Estratgia para Reduo da Pobreza) nacionais podem Econmico e Social, outras entidades internacionais e de volta
concentrar-se na igualdade na sade e os ODM podem aos governos nacionais (ver Captulo 15: Administrao global
incluir uma componente de igualdade na sade. A Avaliao competente).
Conjunta do Pas, instrumento comum no sistema da ONU Dever implementar-se um processo claro, que inclua a
para monitorizar a analisar o desenvolvimento dos pases, pode circulao de informao, desde os dados sobre as desigualdades
tornar-se um importante instrumento de vigilncia, atravs da na sade at elaborao de polticas, para que aqueles sejam
incluso de indicadores sobre a igualdade e os determinantes tomados em conta no desenvolvimento de polticas nacionais
sociais da sade. As Delegaes Nacionais da ONU, constitudas e subnacionais e na criao de programas de sade pblica
por organizaes especializadas, incluindo a OMS, podem (Caixa 16.8). As implicaes para as polticas (Braveman, 1998)
fornecer um mecanismo para implementar estes elementos. de todos os sectores no apenas o dos cuidados de sade
Como parte do sistema global de vigilncia da igualdade na , dos padres e tendncias de sade observados, devem ser
sade, recomendada a criao, pelo sistema da ONU, de um aferidas com regularidade. Algumas entidades chave devem
processo que produza a um conjunto abrangente de objectivos estar envolvidas neste processo, incluindo criadores de polticas,
para a igualdade na sade, acordados globalmente e a longo profissionais de diferentes sectores, investigadores de diversas
prazo, com metas intermdias (ver Captulo 17: Manuteno disciplinas, sociedade civil e organizaes comunitrias. Os seus
da aco para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da conhecimentos e experincia podem ajudar na interpretao
Sade). de dados e o seu envolvimento crucial para a mobilizao
O uso de dados de monitorizao para a para a implementao de polticas e a criao e manuteno da
elaborao de polticas vontade poltica (Braveman, 1998).
Como parte dos sistemas globais e nacionais de vigilncia, os Expanso das bases de conhecimento
dados sobre desigualdades e determinantes da sade devem A Comisso recomenda que:
ser tornados pblicos, acessveis e amplamente disseminados
para fins de advocacy e para apoiar a elaborao concertada 16.4. As entidades de financiamento de investigao
de polticas. Isto exige que os resultados sejam regularmente criem um oramento dedicado produo e
tornados acessveis a um pblico no tcnico e que os dados partilha global de provas documentais sobre os
no tratados sejam tornados pblicos para fins de investigao. determinantes sociais e a igualdade na sade,
A informao relativa vigilncia da igualdade na sade incluindo investigao sobre a interveno na
nacional tm de ser relatadas aos elaboradores de polticas e igualdade na sade.
Aquando da reforma do sistema nacional de sade empobrecimento. Uma importante reforma legislativa
no Mxico, em 2000, metade das famlias mexicanas, foi conduzida com o propsito de criar um sistema
na maioria pobres, no tinha proteco contra as de proteco na sade e foi aprovada por todos os
consequncias econmicas da falta de sade. A partidos do Congresso Mexicano. O novo sistema
reforma do sistema de sade mexicano investiu pblico voluntrio, chamado Seguro Popular, entrou
fortemente na gerao e aplicao de conhecimentos. em vigor a 1 de Janeiro de 2004. Ser alargado para
As contabilidade nacional de sade revelaram que cobertura universal at 2010.
mais de metade de todos os gastos com a sade As anlises realizadas sobre o rendimento nacional
no Mxico provinha das economias pessoais. peridico e os inquritos de gastos mostraram
Consequentemente, muitos lares desceram abaixo uma reduo no nmero de lares afectados por
da linha da pobreza ou foram forados a um nvel pagamentos de cuidados de sade incomportveis
mais baixo de pobreza. Este facto criou a conscincia e um importante aumento do uso de servios
no pblico de uma realidade que no tinha sido, at de deteco precoce para vrias doenas no
ento, debatida concretamente, que os cuidados transmissveis.
de sade, por si s, podem ser uma causa directa de
Fonte: MEKN, 2007a.
Investir na produo e partilha de novas provas sobre as formas como os determinantes sociais influenciam
a sade e a igualdade na sade da populao e sobre a eficcia de medidas tomadas com vista diminuio
das desigualdades na sade atravs da aco sobre os determinantes sociais.
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
197
O alcance da investigao da sade pblica reduo das desigualdades na sade e nas suas circunstncias e
sobre qual a melhor maneira de implementar intervenes
O trabalho da Comisso demonstra claramente a importncia
que contribuam para a reduo dessas desigualdades (Caixa
de aumentar o alcance da investigao de sade pblica para
16.9). Esta investigao deve considerar a complexidade
incluir uma nfase reforada nos determinantes sociais da sade.
destas intervenes. Existe alguma experincia na avaliao de
Requer que as entidades financiadoras, incluindo os conselhos
intervenes complexas (tais como Head Start e Moving to
nacionais de sade, mdicos e de investigao social, invistam
Opportunity, nos Estados Unidos da Amrica e Health Action
mais na investigao dos determinantes sociais da sade e na
Zones, no Reino Unido). Porm, quando comparado com o
investigao multi e interdisciplinar que tal esforo implica, em
da cincia biomdica, o financiamento de mtodos apropriados
vez do financiamento concentrado na investigao biomdica
para este tipo de avaliao tem sido diminuto. O movimento
de doenas especficas, actualmente predominante (Frum
global Cidades Saudveis tem sido muito importante para uma
Global de Investigao em Sade, 2006; Sanders et al., 2004;
abordagem abrangente da melhoria da sade, mas tem recebido
McCoy et al., 2004).
pouca avaliao sistemtica. A terceira rea para investimento
Os temas de todos os captulos do presente relatrio requerem a do desenvolvimento de mtodos para quantificao e
mais investigao sobre as solues eficazes na reduo das monitorizao das desigualdades na sade e avaliao do
desigualdades da sade (ver Captulo 17 Manuteno da aco impacto de intervenes ao nvel da populao (MEKN;
para alm da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade). 2007b). A OMS pode liderar um processo para juntar, oriundos
Trs reas abrangentes necessitam de particular investimento. A de diversos meios disciplinares, investigadores experientes na
primeira, investigao sobre as desigualdades dos determinantes utilizao de mtodos de avaliao de intervenes complexas.
da sade, em vez de determinantes da sade mdia da A OMS tambm poder liderar o investimento por governos
populao, precisa de estudo aprofundado. Na segunda, nacionais em estudos de interveno multinacionais, que usem
necessria mais investigao sobre as solues eficazes na mtodos apropriados ao contexto, mas comparveis entre pases.
Os dados estatsticos so essenciais para descrever mulheres pobres pode ser um mecanismo para lidar
a extenso de um problema de sade pblica, com as exigncias de ser me em meios pobres. A
mas so pouco teis para explicar a experincia documentao qualitativa complementar tambm
do problema em particular ou o seu impacto na ajuda a explicar concluses contraditrias de anlises
vida dos habitantes. Assim, a apresentao de um estatsticas. Algumas investigaes sobre o capital
panorama da experincia vivida importante para social e a sade descobriram que a participao na
fins justificativos, bem como para a advocacy e vida comunitria pode ser um factor de previsibilidade
para mostrar aos polticos e outros intervenientes a da falta de sade. A anlise estatstica que revela
histria por detrs dos dados, que pode sensibilizar este padro no fala das razes para tal fenmeno.
e promover a mudana das opinies. (Baum, 1995). Os dados qualitativos complementares forneceram
Por exemplo, os elaboradores de polticas tm relatos de participao e sugeriram que um factor
dificuldade em explicar porque fumam as pessoas, provvel para o sucedido o conflito que ocorre
apesar de existirem provas do seu impacto negativo frequentemente quando as pessoas se envolvem em
para a sade. Graham (1987) usou investigao grupos comunitrios (Ziersch & Baum, 2004).
qualitativa para demonstrar que o hbito do fumo nas
A ECDVU representa uma abordagem inovadora e locais permitiu o ensino de uma combinao
criao de liderana e capacidade sobre o DPI de cursos de liderana atravs da Internet ou
(Desenvolvimento na Primeira Infncia). A instituio presenciais, concebidos para promover iniciativas
reparte e interliga a sua actividade entre as regies de DPI, especficas do pas e intersectoriais. Uma
Norte e Sul do planeta, trabalhando de perto com avaliao externa, realizada por altura da concluso
instituies acadmicas no Gana, Malawi e Repblica do programa piloto, afirmou que a ECDVU tinha sido,
Unida da Tanznia e com grupos acadmicos, particularmente bem sucedida ao alcanar e exceder
governamentais e no-governamentais de outras todos os seus objectivos.
partes da frica Subsariana, Mdio Oriente e Norte de Fonte: ECDKN, 2007b.
frica. O financiamento pelos parceiros internacionais
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
201
Sensibilizao sobre os determinantes sociais da sade Criao de capacidades para a avaliao do impacto na
A compreenso dos determinantes sociais da sade pelo igualdade na sade
pblico em geral tem de ser melhorada, como parte nova da A Comisso recomenda que:
literacia na sade. A literacia na sade consiste na capacidade
16.7. Os governos criem, por entre os elaboradores
de aceder, compreender, avaliar e comunicar informao,
de polticas e planeadores dos departamentos
como forma de promoo, manuteno e melhoria da sade
do governo, as capacidades necessrias para a
em diversas situaes ao longo do ciclo de vida (Rootman &
avaliao do impacto na igualdade na sade (ver
Gordon-El-Bihbety, 2008). uma importante estratgia de
Recomendaes 10.3; 12.1).
capacitao, que aumenta o controlo das pessoas sobre a sua
sade, a sua capacidade para procurar informao e para assumir A sensibilizao sobre a importncia dos determinantes sociais
responsabilidades (Kickbusch, Wait & Maag, 2006). A falta de da sade e a igualdade na sade por entre as entidades polticas
literacia na sade prevalente, mesmo em pases de rendimento importante, mas no suficiente por si s. As implicaes
alto e pode contribuir para desigualdades na sade entre grupos para a sade e a igualdade na sade devem ser regularmente
sociais (Kickbusch, Wait & Maag, 2006) (Caixa 16.13). consideradas na elaborao de polticas e na sua aplicao.
A avaliao do impacto na igualdade na sade uma das
O mbito da literacia na sade deve ser alargado para incluir
ferramentas recomendadas pela Comisso (ver Captulos 10 e
a capacidade para aceder, compreender, avaliar e comunicar
12: Igualdade na sade em todas as polticas, sistemas e programas;
informao sobre os determinantes sociais da sade. O
Responsabilidade de mercado). uma ferramenta relevante
aumento da literacia na sade um elemento importante
para auxiliar os criadores de polticas na avaliao sistemtica
das estratgias para reduo da desigualdade na sade. Exige
do impacto potencial de polticas, programas, projectos ou
informao de qualidade, fivel e acessvel, adaptada s
propostas sobre igualdade na sade numa dada populao, com
necessidades e circunstncias dos diferentes grupos sociais
o objectivo de maximizar os benefcios da igualdade na sade
(Kickbusch, Wait & Maag, 2006).
e minimizar os potenciais efeitos adversos sobre a igualdade na
A literacia na sade no deve apenas ser considerada como sade (MEKN, 2007b).
a capacidade de um indivduo para ler, compreender e agir
A avaliao do impacto na igualdade na sade importante
sobre a informao na sade, mas tambm como a capacidade
por diversas razes. Em primeiro lugar, o grau de sucesso
das entidades dos sectores pblico e privado para comunicar
do sector da sade na concretizao dos seus objectivos
informao relacionada com a sade, de formas relevantes e
fortemente influenciado por outros sectores. , assim, crucial
de fcil compreenso. Isso exige a melhoria da conscincia
que o impacto na sade e na igualdade na sade de polticas
e conhecimento sobre a literacia na sade por entre os
e programas de todos os sectores no apenas o da sade ,
profissionais da sade. Paralelamente, as polticas tm de ser
seja avaliado. Em segundo lugar, apesar de elaborados com
desenvolvidas empregando linguagem clara e iconografia visual
as melhores intenes, algumas polticas e programas podem
nas comunicaes da rea da sade (Rootman & Gordon-El-
ter efeitos indesejados que podem ser evitados, seguindo
Bihteby, 2008).
uma avaliao sistemtica do impacto na igualdade na sade.
As iniciativas de literacia na sade so idealmente desenvolvidas, Finalmente, as solues para melhorar a sade e reduzir
financiadas e implementadas atravs de estratgias coordenadas desigualdades na sade no podem ser aplicadas universalmente
a nvel nacional (Rootman & Gordon-El-Bihteby, 2008), o que a todos os contextos. As polticas e programas propostos tm de
exige requer a longo prazo (Rootman & Gordon-El-Bihteby, ser revistos segundo o seu contexto (MEKN, 2007a).
2008). Os pases podem criar um Conselho para a Literacia
A avaliao do impacto na igualdade na sade de polticas
na Sade, composto pelos diversos intervenientes, prximo
e programas tem de acontecer segundo processos lgicos
do governo, para monitorizar e avaliar o progresso, promover
ou seja, deve ser resultado de procedimentos de rotina no
parcerias entre organizaes e fornecer orientao estratgica
desenvolvimento de polticas. A aprendizagem considervel
para a literacia na sade (Rootman & Gordon-El-Bihteby,
realizada pelo sector ambiental e a reviso das polticas
2008).
ambientais so a prova de que a avaliao do impacto na
igualdade na sade pode fornecer uma ferramenta concreta
para permitir que todas as entidades trabalhem em conjunto no
desenvolvimento de polticas e programas mais equitativos.
Um em cada cinco adultos no Reino Unido tem informao ou ajuda para problemas relacionados
problemas com as capacidades bsicas necessrias com a sade.
para compreenso de informao simples que Corrigido, com autorizao do editor, de Kickbusch,
podem contribuir para uma sade melhor. Os grupos Wait & Maag (2006).
mais pobres procuram, tendencialmente, menos
Existem trs importantes factores para o reforo da capacidade Reforo das capacidades da OMS
de avaliao do impacto sobre a igualdade na sade:
A Comisso recomenda que:
r Investimento na formao, em ferramentas e recursos. A
16.8. A OMS reforce a sua capacidade para a
considerao regular dos impactos na sade e igualdade na
prestao de apoio tcnico para a aco sobre os
sade para o desenvolvimento de polticas exige a criao
determinantes sociais da sade, escala global,
de capacidades por entre os elementos elaboradores das
nacional e local (ver Recomendaes 5.1; 9.1;
polticas e os planeadores de todos os sectores no apenas
10.5; 15.3).
o sector da sade , escala local, nacional e internacional.
Actualmente, existem poucas pessoas capazes de avaliar o A OMS desempenha um papel fundamental na orientao da
impacto na igualdade na sade para permitir essa ponderao aco sobre os determinantes sociais da sade e a igualdade
regular. A formao de profissionais de avaliao do impacto na sade. Para desempenhar correctamente o seu papel, a
na igualdade na sade uma questo urgente (Wismar OMS tem de reforar a sua capacidade institucional escala
et al., 2007). As oportunidades para formao devem ser global, regional e nacional, no que respeita aos determinantes
aumentadas e tm de ser desenvolvidas as ferramentas e sociais da sade. Os estados-membros podem reforar a
os recursos necessrios (Harris, 2007) (Caixa 16.15). As posio da OMS e outras agncias da ONU com mandatos
consideraes sobre a igualdade tm de ser sistematicamente relacionados com os determinantes sociais da sade atravs
includas na formao para a avaliao do impacto na sade, de financiamento (oramento regular). Dentro da OMS,
que tambm poderia ser incorporada em cursos de sade importante que esta prioridade seja reflectida pela atribuio
pblica (Wismar et al., 2007). de apoio de financiamento substancial e adequado. Este
compromisso deve alargar-se a um aumento na proporo do
r Criao de centros de apoio nacionais e regionais. Podem ser
pessoal com formao em cincias sociais e outras disciplinas
criados ou reforados centros nacionais ou regionais para
(PHM, Medact & GEGA, 2005). O papel orientador da OMS,
apoiar a avaliao do impacto na igualdade na sade, com
relativamente aco sobre os determinantes sociais da sade,
liderana tcnica, aconselhamento e orientao (Wismar
implica aco especfica que afecta as principais funes da
et al., 2007). Para mais, o compromisso organizacional
OMS:
para a avaliao do impacto na sade pode ser promovido
atravs de educao geral e estratgias de comunicao que r 'PSOFDFSMJEFSBOBBPTFTUBEPTNFNCSPTFFOUJEBEFTHMPCBJT
informam os utilizadores e os principais intervenientes sobre e locais em aces que promovam polticas pblicas eficazes,
o mbito e o propsito dessa avaliao (Wismar et al., 2007). dedicadas aos determinantes sociais da sade.
A OMS pode ser instrumental na criao ou reforo desses r "SUJDVMBSJOJDJBUJWBTCBTFBEBTFNQSPWBTQBSBUPSOBS
centros de apoio. generalizar o tema dos os determinantes sociais da sade nos
r Garantia de oramento para a avaliao do impacto na igualdade na governos e nos programas da OMS.
sade em vrios departamentos. A considerao sistemtica dos r &TUJNVMBSPEFTFOWPMWJNFOUP
TOUFTF
EJTTFNJOBP
impactos na igualdade na sade exige que essa avaliao seja e traduo de novos conhecimentos, para apoiar a
adequadamente apoiada por recursos e includa dos planos implementao por vrios intersectorial de aces sobre os
de trabalho dos departamentos (Wismar et al., 2007), com determinantes sociais da sade escala nacional.
financiamento separado para os centros de apoio avaliao
do impacto na igualdade na sade. Existem indicaes de r %FTFOWPMWFSQBESFTFOPSNBTQBSBJNQMFNFOUBPEF
que os benefcios desta avaliao excedem em muito os polticas sobre a abordagem dos determinantes sociais da
custos (Wismar et al., 2007). sade na concretizao da igualdade na sade.
A Iniciativa Para uma Sade Melhor (Better Health Oito iniciativas foram avaliadas quanto ao seu
Initiative) Australiana faz parte de um Pacote de potencial impacto na equidade, analisando as
Reformas do Conselho dos Governos Australianos, desigualdades por idade, gnero, local de residncia,
que procura melhorar a sade de todos os etnia e estatuto socioeconmico. Foram formuladas
Australianos. Como parte do desenvolvimento recomendaes concretas sobre como melhorar a
do Plano de Aco para a Nova Gales do Sul concentrao na igualdade e os potenciais impactos
(Implementation Plan for New South Wales), foi positivos da Iniciativa sobre a igualdade na sade.
conduzida uma Avaliao Rpida de Impacto na Fonte: Harris, Harris & Kemp, 2006.
Igualdade (Rapid Equity Focused Impact Assessment).
CAPTULO 16 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
203
CAPTULO 17
Manuteno da aco para alm da Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade
A aco sobre os determinantes sociais da sade e igualdade nos determinantes sociais da sade e a igualdade na sade.
na sade representa uma agenda ambiciosa que precisa de A construo de liderana dentro do sistema da ONU
defensores globais, liderana dedicada e actuao audaz a todos na administrao global, na elaborao de polticas e no
os nveis. As fundaes foram j lanadas. A presente Comisso financiamento de desenvolvimento e atravs de movimentos
foi concebida com o intuito de formar uma parceria alargada sociais globais ajudar a estabelecer a igualdade na sade como
de todos aqueles que pesquisam, pensam e implementam as uma prioridade da agenda global para o sculo XXI.
polticas e os que promovem os interesses da rea e agem
OMS
segundo eles. O efeito do compromisso poltico e aco nas
polticas, que se propaga do topo da hierarquia social para A Comisso trabalhou de perto com a OMS aos nveis
a base, combinado com aco de massas das comunidades e nacional, regional e global. Apesar de as apreciaes desta
grupos da sociedade civil tem sido apelidado de efeito quebra- Comisso serem independentes do processo de deciso da
nozes (Figura 17.1) (Baum, 2007). OMS e dos seus rgos decisrios, crucial que a OMS,
a entidade das Naes Unidas mandatada para a liderana
Princpios fundamentais para a aco permanente nos assuntos relacionados com a sade global, concretize as
Lderes globais recomendaes.
vital que o ambiente de polticas nas escalas internacional Registam-se sinais positivos: a OMS est j a tomar medidas
e global apoie a aco sobre os determinantes sociais e a para institucionalizar a abordagem dos determinantes sociais da
igualdade na sade. Para este fim, os Comissrios incluindo sade em todos os seus sectores de trabalho. Isto foi explicado
antigos chefes de governo, ministros, elaboradores nacionais de no Plano Estratgico a Mdio Prazo da OMS para 2008-2013
polticas e conselheiros internacionais; lderes de organizaes (PEMP) (OMS, 2007a) que inclui o objectivo estratgico de
internacionais; acadmicos distintos; e representantes da lidar com os determinantes sociais e econmicos da sade,
sociedade civil so um recurso vital. Juntos, constituem atravs de polticas e programas que aumentem a igualdade
um grupo de presso pequeno mas poderoso de defensores na sade e integrem abordagens a favor dos desfavorecidos,
globais, promovendo a adopo de uma abordagem baseada sensveis ao gnero e baseadas nos direitos humanos e os
resultados esperados da organizao esto a ser usados para
Na gura, de cima para baixo: Polticos; Desigualdade; Igualdade na sade; Aco da comunidade.
Ilustrao por Simon Kneebone. Reimpresso, com a permisso da editora, de Baum (2007).
CAPTULO 17 MANUTENO DA ACO
207
medir o xito do objectivo (Caixa 17.1). Segundo o PEMP, o de carta de compromisso para com a obteno de progressos
objectivo suportado por um oramento aprovado de quase 66 nos determinantes sociais da sade, com vista melhoria da
milhes de dlares para o binio de 2008-2009. igualdade na sade. medida que o trabalho da Comisso
Para implementar estes resultados ao nvel tcnico, a OMS se desenvolveu, outros pases apoiantes contriburam para a
seguiu trs estratgias: integrao da igualdade na sade nos compilao de trabalho tcnico sobre os determinantes sociais
programas, reforo de funes comuns relacionadas com para a igualdade na sade (por exemplo, a Noruega forneceu
a igualdade na sade e melhoria das suas capacidades de casos de estudo na AIS) e para a partilha de experincias e
monitorizao existentes. Como parte da generalizao dos conselhos para melhorar a coerncia das polticas neste campo
temas, a OMS iniciou, em 2006, uma avaliao do potencial (por exemplo, a Tailndia).
de melhoria da eficincia e igualdade dos programas, segundo Os pases parceiros formais da Comisso continuam
uma rede comum a todos os programas, o PPHCKN, que promover a mudana de vrias formas, processos que tm
procura formas de integrao das abordagens segundo os sido documentados (para mais informao sobre os planos de
determinantes sociais da sade e de uma ateno mais directa trabalho dos pases, ver CW, 2007). Alguns deles concentram-
igualdade atravs de programas de sade globais e nacionais. se na criao de interesse poltico pelos determinantes sociais
A OMS designou centros regionais para coordenar a aco da sade. Outros, como o Brasil, Canad e Chile, criaram
sobre os determinantes sociais da sade e apoiou a anlise novos mecanismos e estruturas institucionais para promover
e disseminao nacional e regional de dados existentes o desenvolvimento de polticas intersectoriais. O Brasil, por
relacionados com a perspectiva da igualdade. exemplo, lanou a Comisso Nacional sobre os Determinantes
A Comisso apoia os objectivos destes processos e apela a Sociais da Sade em Maro de 2006. A Agncia de Sade
todos os pases que iniciem o desenvolvimento de planos de Pblica do Canad (Public Health Agency of Canada) criou o
aco sobre os determinantes sociais da sade para melhorar a Grupo de Referncia Canadiano (Canadian Reference Group),
igualdade na sade. um influente grupo conselheiro que vem fazendo verdadeiros
progressos polticos na promoo da agenda dos determinantes
Pases parceiros sociais da sade no Canad e internacionalmente. Em
A aco de escala nacional um dos veculos primrios Inglaterra, o Grupo de Referncia Cientfico (Scientific
para utilizao da base de provas documentais da Comisso, Reference Group) aconselha sobre polticas e desenvolveu
implementando as suas recomendaes e suportando a indicadores para quantificao das desigualdades na sade.
compreenso e consciencializao para os determinantes sociais Uma outra abordagem que os pases tm usado consiste
da sade por entre os lderes polticos, ministros da sade e em explorar os processos de partilha de lies entre pases e
outros intervenientes relevantes. iniciativas conjuntas de investigao (por exemplo, Canad,
A Comisso trabalhou com vrios pases parceiros, apoiando o Chile, Sucia; no Reino Unido: Inglaterra e Esccia). Um
desenvolvimento de polticas nacionais destinadas a reduzir as grupo de referncia nrdico, com representantes de cinco
desigualdades na sade segundo uma variedade de mecanismos. pases, forneceu Comisso provas sobre polticas nacionais
Brasil, Canad, Chile, Repblica Islmica do Iro, Qunia, daquela regio. Um grupo semelhante foi criado na sia
Moambique, Sri Lanka, Sucia e Reino Unido tornaram-se Oriental. Estes modelos de colaborao entre pases de
pases parceiros da Comisso, atravs de um processo formal semelhante contexto sociopoltico podem ser aplicados noutros
locais.
OE7: Abordar os determinantes sociais e econmicos Resultado Esperado 7.3: Recolha, compilao e
da sade subjacentes, atravs de polticas e anlise de dados sociais e econmicos relevantes
programas que melhorem a igualdade na sade, e para a sade, numa base desagregada (por sexo,
integrar abordagens a favor dos desfavorecidos, idade, etnia, rendimento e condies da sade, tais
sensveis ao gnero e baseadas nos direitos como doena ou deficincia).
humanos. Resultado Esperado 7.4: Abordagens sade
Resultado Esperado 7.1: Reconhecimento, pela baseadas na tica e direitos, promovidas dentro da
organizao, da importncia dos determinantes OMS e a nvel nacional e global.
sociais e econmicos da sade e sua incluso no Resultado Esperado 7.5: Integrao da anlise de
trabalho normativo e colaborao tcnica com os gnero e aces de reaco no trabalho normativo
Estados-membros e outros parceiros. da OMS e no apoio dado aos estados-membros na
Resultado Esperado 7.2: Iniciativa de actuao pela formulao de polticas e programas sensveis ao
OMS, atravs da promoo de oportunidades e meios gnero.
para a colaborao intersectorial ao nvel nacional e
internacional, de modo a lidar com os determinantes
sociais e econmicos da sade e encorajar a reduo
da pobreza e o desenvolvimento sustentado.
11 ODM 4A: Reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015, a taxa de mortalidade dos menores de cinco anos. ODM 5A: Reduzir em trs quartos, entre 1990
e 2015, a taxa de mortalidade materna.
Alcanar estes alvos ser um desafio. Em primeiro lugar, 5. A Indonsia e o Peru, com as suas redues mdias anuais
um facto bem conhecido que o mundo tem, actualmente, na mortalidade dos menores de cinco anos de 6,2% e 7,1%
srias dificuldades em alcanar os ODM 4 e 5, sobretudo na respectivamente, apresentam um bom prognstico para a
frica Subsariana, mas tambm em pases de outras regies. concretizao do ODM 4 (Countdown Group, 2008), assim
A ndia, por exemplo, no est a conseguir aproximar-se como a sua Meta 3, para mortalidade dos menores de cinco
do cumprimento no ODM 4 (Countdown Group, 2008). anos. Porm, a reduo da mortalidade dos menores de cinco
Da mesma forma, estes pases e regies enfrentaro grandes anos na ndia, de menos de 3% por ano, insuficiente para
desafios para conseguir concretizar a magnitude de redues alcanar o ODM 4(Countdown Group, 2008).
de mortalidade acima expostas. Contudo, alcanar estes
O cumprimento destes Objectivos exigir compromisso para
objectivos uma responsabilidade de escala mundial, inclusive
com o financiamento sustentado para os determinantes sociais
no que respeita s desigualdades nos determinantes da sade
da sade e apenas ser realista, se forem envidados esforos
entre e dentro dos pases registadas em todo o Mundo. As
fortes e concentrados com particular ateno aos pases
grandes diminuies na mortalidade infantil entre 1950 e 1980
e regies em que no se espera a concretizao dos ODM.
sugerem que possvel concretizar o ODM 4 e a sua Meta 3
Apesar de muito ambiciosa, a realizao dos Alvos possvel
para a mortalidade dos menores de cinco anos. Na verdade,
com medidas suficientemente activas. Na ndia, a mortalidade
alguns pases registam uma bom desempenho nos ODM 4 e
materna em 2005 era de 450 em 100.000 nados vivos; na urgente que as organizaes internacionais e pases integrem
China, a taxa de um dcimo da ndia, ou seja, de 45 em medidas de igualdade na sade e determinantes sociais da sade
100.000 nados vivos (Countdown Group, 2008). O Objectivo nos seus programas de monitorizao existentes. As metas para
3 implica que a mortalidade materna na ndia em 2040, os determinantes sociais da sade e igualdade na sade devem
dentro de mais de trs dcadas, dever ser de 22,5 por 100 mil ser definidas com base na estrutura explicada no Captulo 16
nascimentos de nados vivos, em termos absolutos, no muito (Os determinantes sociais da sade: monitorizao, investigao e
menos do que a taxa de mortalidade materna actual da China. formao).
Estes Objectivos prestam-se a consulta e maior Marcos notveis rumo igualdade na sade metas
desenvolvimento. O processo de definio dos alvos, quando de curto a mdio prazo
feito de forma consultiva, pode, por si s, criar parcerias
colaborativas que apoiam o sucesso dos resultados pretendidos Tendo sido propostas recomendaes para aco e sugeridos
(Kickbusch, 2003). Podem, de imediato, ser tomados passos objectivos, tambm importante criar marcos notveis para o
rumo concretizao e, mais importante, monitorizao seu desenvolvimento. Atravs destes, possvel monitorizar o
dos Objectivos, na forma descrita nas recomendaes progresso da aco sobre os determinantes sociais da sade e a
deste relatrio. Os pases e organizaes internacionais so igualdade na sade nos cenrios globais e nacionais e, tambm,
convidados a rever os Objectivos existentes e neles incorporar ajudar a assegurar que as instituies internacionais, governos
uma componente de igualdade. O princpio geral de declnio nacionais, sociedade civil e sector privado so responsveis. Para
da mortalidade pelo menos proporcional entre pases e grupos iniciar esse processo, a Comisso apresenta uma linha temporal
sociais pode ser aplicado a diversos Objectivos existentes. de marcos notveis fundamentais, mas parciais.
RECOMENDAO GERAL N. 1
Melhorar as Condies de Vida Quotidianas
7.4. Os governos reduzam a insegurana das pessoas com rea de Aco 2: Assegurar que o financiamento do sistema de
contratos de trabalho precrios, incluindo trabalho informal, cuidados de sade equitativo.
trabalho temporrio e trabalho a tempo parcial, atravs de A Comisso recomenda que:
polticas e legislao que assegurem que os salrios se baseiam 9.2. Os governos nacionais assegurem a liderana do sector
no custo de vida real, segurana social e apoio para os pais (ver pblico no financiamento dos sistemas de cuidados de sade,
Recomendao 8.3). concentrando-se no financiamento de base tributria e de
rea de Aco 3: Melhorar as condies de trabalho de todos seguros, assegurando cobertura universal de cuidados de sade,
os trabalhadores, de modo a reduzir a exposio a materiais independentemente da capacidade financeira dos beneficirios
perigosos, stress relacionado com o trabalho e comportamentos e minimizando as suas despesas de sade directas (ver
prejudiciais para a sade. Recomendaes 10.4; 11.1; 11.2).
A Comisso recomenda que: 9.3. Os governos nacionais e doadores aumentem o
7.5. A poltica e programas da SHST (Segurana, Higiene e investimento nos recursos humanos mdicos e de sade,
Sade no Trabalho) sejam aplicadas a todos os trabalhadores, equilibrando a densidade de profissionais de sade entre as reas
formais e informais, e que a srie seja alargada de modo a rurais e urbanas (ver Recomendaes 6.4; 16.5).
incluir factores e comportamentos de stress relacionados com rea de Aco 3: Criar e reforar a fora laboral da sade e
o trabalho, bem como a exposio a perigos materiais (ver alargar as capacidades de aco sobre os determinantes sociais
Recomendao 9.1). da sade.
A Comisso recomenda que:
Captulo 8: Proteco social ao longo do
9.4. As agncias internacionais, doadores e governos nacionais
ciclo de vida lidem com o fenmeno da fuga de crebros dos recursos
A Comisso recomenda que: humanos da sade, concentrando-se no investimento em
8.1. Os governos, onde necessrio com a ajuda de recursos e formao crescentes de pessoal de sade e acordos
dadores e organizaes da sociedade civil, e onde bilaterais para controlo de ganhos e perdas.
RECOMENDAO GERAL N. 2
Abordar a Distribuio Desigual de Poder,
Dinheiro e Recursos
Para tratar as desigualdades na sade e no apoio a uma abordagem governamental intersectorial aos
determinantes sociais da sade.
as condies desiguais da vida quotidiana
necessrio abordar as desigualdades A Comisso recomenda que:
tais como as registadas entre homens e 10.4. O sector da sade expanda a sua poltica e programas
de promoo da sade, preveno da doena e cuidados de
mulheres na forma como a sociedade est sade de modo a incluir uma abordagem aos determinantes
organizada. Isto exige um sector pblico sociais da sade, com coordenao do ministro da sade (ver
forte, empenhado, capaz e nanciado de Recomendao 9.1).
forma adequada. Alcanar este objectivo 10.5. A OMS apoie o desenvolvimento do conhecimento
exige mais do que um governo slido exige e capacidades dos ministrios da sade nacionais para o
trabalho segundo um enquadramento para os determinantes
governao slida: legitimidade, espao sociais da sade e para que possam desempenhar o papel de
e apoio sociedade civil, por um sector orientao na promoo de uma abordagem governamental aos
privado responsvel e pelos indivduos na determinantes sociais da sade (ver Recomendao 15.3; 16.8).
sociedade, que acordem em interesses Captulo 11: Financiamento justo
pblicos e reinvistam no valor da aco
rea de Aco 1: Reforar o financiamento pblico para a
colectiva. Num mundo globalizado, a aco sobre os determinantes sociais da sade.
necessidade de administrao dedicada rea de Aco 2: Aumentar o financiamento internacional para
igualdade aplica-se de forma semelhante a igualdade na sade e coordenar o financiamento crescente
ao nvel da comunidade e das instituies atravs de um enquadramento de aco sobre os determinantes
globais. sociais da sade.
A Comisso recomenda que:
11.1. Doadores, agncias multilaterais e Estados Membros
Captulo 10: Igualdade na sade: criem e reforcem a capacidade nacional para tributao
progressiva (ver Recomendaes 8.1; 8.3; 9.2; 10.2).
para alm do sector da sade
11.2. Sejam desenvolvidos novos mecanismos financeiros
A Comisso recomenda que: pblicos nacionais e globais, incluindo impostos especiais para
10.1. O parlamento ou rgo supervisor equivalente adopte a sade e opes de impostos globais (ver Recomendao 9.2;
o objectivo da igualdade na sade atravs da aco sobre os 10.2).
determinantes sociais da sade, como medida de actuao do rea de Aco 3: Atribuir justamente recursos governamentais
governo (ver Recomendaes 13.2; 15.1). para a aco sobre os determinantes sociais da sade.
rea de Aco 1: Responsabilizar o mais alto nvel de governo A Comisso recomenda que:
pela aco na sade e a igualdade na sade e assegurar a sua
ponderao coerente em todas as polticas. 11.3. Os pases doadores honrem os compromissos existentes,
aumentando a ajuda para 0,7% do PIB; alarguem a Iniciativa
A Comisso recomenda que: Multilateral de Perdo da Dvida; e coordenem o uso da ajuda
10.2. Os governos nacionais criem um mecanismo atravs de um enquadramento dos determinantes sociais da
intersectorial governamental, que responda perante sade (ver Recomendaes 13.6; 15.2).
o parlamento, criado ao mais alto nvel possvel (ver 11.4. As instituies financeiras internacionais garantam
Recomendaes 11.1; 11.2; 11.5; 12.2; 13.2; 16.6). termos e condies transparentes para os emprstimos
10.3. A monitorizao dos indicadores dos determinantes internacionais, de modo a ajudar a evitar uma dvida futura
sociais da sade e igualdade na sade seja institucionalizada incomportvel.
e a avaliao do impacto na igualdade da sade de todas as 11.5. Os governos nacionais e locais e a sociedade civil
polticas do governo, incluindo finanas, seja implementada (ver estabeleam um mecanismo governamental para atribuio de
Recomendaes 12.1; 15.1; 16.2; 16.7). oramento para a aco sobre os determinantes sociais da sade
rea de Aco 2: Dotar o sector da sade de bom (ver Recomendao 10.2).
funcionamento: adoptar uma enquadramento para os 11.6. Os recursos pblicos sejam atribudo de forma equitativa
determinantes sociais nas funes polticas e programticas e monitorizados entre regies e grupos sociais, por exemplo,
do ministrio da sade e reforar o seu papel de orientao usando um indicador para avaliao da igualdade (ver
Recomendaes 5.2; 14.3; 16.2).
217
RECOMENDAO GERAL N. 3
Quanticar e Compreender o Problema e
Avaliar o Impacto da Aco
O reconhecimento de que existe um A Comisso recomenda que:
problema e a garantia de que a desigualdade 16.2. Os governos nacionais implementem um sistema de
na sade quanticada dentro dos pases vigilncia da igualdade na sade, com recolha regular de dados
sobre os determinantes sociais da sade e a desigualdade na
e globalmente , uma plataforma vital sade (ver Recomendao 10.3).
para a aco. Os governos nacionais e 16.3. A OMS oriente a criao de um sistema global de
as organizaes internacionais, apoiados monitorizao da igualdade na sade, como parte de um
pela OMS, devem criar sistemas de enquadramento de administrao global mais amplo (ver
vigilncia da igualdade na sade para Recomendao 15.1).
monitorizao regular das desigualdades 16.4. As entidades de financiamento de investigao criem um
oramento dedicado produo e partilha global de provas
na sade e dos determinantes sociais documentais sobre os determinantes sociais e a igualdade na
da sade e devem avaliar o impacto das sade, incluindo investigao sobre a interveno na igualdade
polticas e aces nesta rea. A criao do na sade.
espao e das capacidades organizacionais rea de Aco 2: Investir na produo e partilha de novas
necessrias para agir ecazmente sobre as provas sobre as formas como os determinantes sociais
influenciam a sade e a igualdade na sade da populao e
desigualdades na sade exige investimento sobre a eficcia de medidas tomadas com vista diminuio das
na formao dos elaboradores de polticas e desigualdades na sade atravs da aco sobre os determinantes
prossionais de sade e a compreenso dos sociais.
determinantes sociais da sade pelo pblico rea de Aco 3: Prestar formao sobre os determinantes
em geral. Para alm disso, tambm requer sociais da sade a entidades elaboradoras de polticas,
intervenientes e profissionais e investir na sensibilizao do
uma concentrao forte na pesquisa da pblico sobre o tema.
sade pblica.
A Comisso recomenda que:
16.5. As instituies educativas e os ministrios relevantes
tornem os determinantes sociais da sade uma parte comum e
Captulo 16: Os determinantes sociais
obrigatria da formao dos profissionais mdicos e de sade
da sade: Monitorizao, Investigao (ver Recomendao 9.3).
e Formao 16.6. As instituies educativas e ministrios relevantes actuem
A Comisso recomenda que: de forma a melhorar a compreenso dos determinantes sociais
da sade por entre os profissionais externos medicina e o
16.1. Os governos assegurem que todas as crianas so pblico em geral (ver Recomendao 10.2).
registadas quando nascena, sem custo financeiro para
o agregado familiar. Esta medida deve fazer parte do 16.7. Os governos criem, por entre os elaboradores de polticas
melhoramento do registo civil de nascimentos e bitos (ver e planeadores dos departamentos do governo, as capacidades
Recomendaes 5.2; 14.1). necessrias para a avaliao do impacto na igualdade na sade
(ver Recomendaes 10.3; 12.1).
rea de Aco 1: Assegurar que os sistemas de monitorizao
de rotina para a igualdade na sade e os determinantes sociais 16.8. A OMS reforce a sua capacidade para a prestao de
da sade esto a operam regularmente local, nacional e apoio tcnico para a aco sobre os determinantes sociais da
internacionalmente. sade, escala global, nacional e local (ver Recomendaes 5.1;
9.1; 10.5; 15.3).
Michael Marmot o Presidente da Comisso para os Alireza Marandi Professor de Pediatria na Universidade
Determinantes Sociais da Sade. Director do Instituto Shaheed Baheshti, na Repblica Islmica do Iro. Foi duas
Internacional para a Sociedade e Sade (International Institute vezes Ministro da Sade (e Educao Mdica). Tambm
for Society and Health) e Chefe do Departamento de exerceu funes como Ministro-adjunto e Conselheiro do
Epidemiologia da University College de Londres. Em 2000, foi Ministro. Foi recentemente eleito membro do Parlamento
investido Cavaleiro pelos servios prestados na epidemiologia e Iraniano.
na compreenso das desigualdades na sade. Pascoal Mocumbi o Alto Representante da Parceria
Frances Baum Chefe do Departamento e Professora Europa - Pases em Desenvolvimento para a Realizao de
de Sade Pblica na Universidade de Flinders e Directora Ensaios Clnicos e antigo Primeiro-ministro da Repblica de
Fundadora da Unidade de Pesquisa de Sade da Comunidade Moambique. Antes disso, chefiou o Ministrio dos Negcios
da Austrlia do Sul (South Australian Community Health Estrangeiros e o Ministrio da Sade.
Research Unit). Co-Presidente do Conselho Coordenador Ndioro Ndiaye Directora-geral Adjunta da Organizao
Global do Movimento da Sade das Populaes (Peoples Internacional para as Migraes e foi anteriormente Ministra
Health Movement). para o Desenvolvimento Social e Ministra para os Assuntos
Monique Bgin Professora na Faculdade de Gesto da Femininos, Infantis e Familiares no Senegal.
Universidade de Otava, no Canad, e foi nomeada duas vezes Charity Kaluki Ngilu Ministra da Sade no Qunia.
Ministra da Sade e Segurana Social Nacional. a primeira Antes de iniciar funes, era membro da Assembleia Nacional
mulher do Quebeque eleita para a Cmara dos Comuns. do Qunia, representando o Partido Democrata. Desde 1989,
Giovanni Berlinguer Membro do Parlamento Europeu. Foi dirige a Organizao Maenbeleo ya Wanawake, o movimento
recentemente membro do Comit Internacional de Biotica nacional feminino.
da UNESCO (2001-2007) e relator do projecto Declarao Hoda Rashad a Directora e Professora Investigadora do
Universal de Biotica. Centro de Investigao Social (Social Research Center) da
Mirai Chatterjee a Coordenadora de Segurana Social da Universidade Americana do Cairo. membro do Senado, um
Associao de Mulheres Trabalhadoras por Conta Prpria (Self- dos dois rgos parlamentares no Egipto. Exerce funes no
Employed Womens Association), sindicato de mais de 900 mil Conselho Nacional Feminino, que reporta ao Presidente do
mulheres trabalhadoras por conta prpria. Foi recentemente pas.
nomeada para o Conselho Nacional de Consultoria e Amartya Sen Professor na Universidade de Lamont e
a Comisso Nacional para o Sector Informal (National Professor de Economia e Filosofia na Universidade de Harvard.
Commission for the Unorganised Sector). Em 1998, foi-lhe atribudo o Prmio Nobel de Economia.
William H. Foege Professor Emrito de Sade David Satcher Director do Centro da Excelncia para as
Internacional Distinguido pelo Presidente, da Universidade Desigualdades na Sade e da Iniciativa Instituto Satcher para
de Emory. Foi Director dos Centros de Controlo e Preveno a Liderana na Sade. Exerceu funes como Cirurgio Geral
de Doenas dos Estados Unidos (United States Centers for e Conselheiro do Secretrio da Sade nos Estados Unidos da
Disease Control and Prevention CDC), Chefe do Programa Amrica. Tambm exerceu funes como Director dos Centros
de Erradicao da Varola do CDC e Director Executivo para Controlo e Preveno de Doenas.
do Centro Carter. Tambm prestou funes de Conselheiro
Mdico Snior para a Fundao Bill e Melinda Gates. Anna Tibaijuka a Directora Executiva da PNUAH / UN-
HABITAT. Tambm a Presidente fundadora do Conselho
Yan Guo Professora de Sade Pblica e Vice-Presidente do Nacional Tanzaniano das Mulheres (independente).
Centro de Cincias da Sade da Universidade de Pequim.
Vice-Presidente da Associao de Sade Rural Chinesa e Vice- Denny Vger Professor de Sociologia Mdica e Director
directora da Academia Chinesa de Polticas da Sade. do CHESS (Centro de Estudos para a Igualdade na Sade
Centre for Health Equity Studies), na Sucia. membro
Kiyoshi Kurokawa Professor do Instituto Superior da Academia Real Sueca de Cincias e da sua Comisso
Nacional para Estudos de Polticas, em Tquio. Tambm Permanente para a Sade.
Membro da Comisso Governamental de Polticas para
a Cincia e Tecnologia. Anteriormente, foi Presidente do Gail Wilensky membro snior do Projecto HOPE,
Conselho Japons para a Cincia e da Associao do Pacfico uma fundao internacional para a educao na sade.
para a Cincia. Anteriormente, dirigiu os programas Medicare e Medicaid nos
Estados Unidos e presidiu a duas comisses que aconselham o
Ricardo Lagos Escobar foi Presidente do Chile e Ministro Congresso dos Estados Unidos da Amrica sobre a Medicare.
da Educao e Ministro das Obras Pblicas. Economista e
advogado de formao, tambm trabalhou como economista
para as Naes Unidas.
221
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Health Organization.
237
Siglas
ACNUR Alto Comissariado das Naes Unidas para EMCONET Rede de Conhecimentos para as
os Refugiados Condies Laborais da Comisso para os
ADB Banco Asitico de Desenvolvimento (Asian Determinantes Sociais da Sade
Development Bank) EMRO Gabinete Regional da Organizao
ADPIC Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Mundial da Sade para o Mediterrneo
Propriedade Intelectual Relacionados com Oeste (WHO)
o Comrcio ESCAP Comisso Econmica e Social para a sia-
ADS Assistncia para o Desenvolvimento da Pacfico
Sade UE Unio Europeia
AFRO Gabinete Regional da Organizao EURO Gabinete Regional da Organizao
Mundial da Sade para frica Mundial da Sade para a Europa
AGCS Acordo Geral sobre Comrcio de Servios EVAS Produto Nacional Bruto
AGTC Acordo Geral de Tarifas e Comrcio EVN Esperana de Vida Nascena
AIS Aco Intersectorial FAO Organizao das Naes Unidas para a
AISIS Avaliao de Impacto Sobre a Igualdade na Agricultura e a Alimentao
Sade FCTC Conveno Quadro para o Controlo do
AOD Assistncia Oficial ao Desenvolvimento Tabaco da Organizao Mundial da Sade
OIM Organizao Internacional para as UNESCO Organizao das Naes Unidas para a
Migraes Educao, a Cincia e a Cultura
OMC Organizao Mundial do Comrcio UNFPA Fundo das Naes Unidas para a
Populao
OMS Organizao Mundial da Sade
UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia
OMT Organizao Mundial do Trabalho
UNRISD Instituto das Naes Unidas para a
ONG Organizao No Governamental Investigao sobre o Desenvolvimento
ONU Organizao das Naes Unidas Social
ONUSIDA Programa Conjunto das Naes Unidas UNSNA Sistema de Contas Nacionais das Naes
sobre o VIH / SIDA Unidas
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade VIH/SIDA Vrus da Imunodeficincia Humana /
sndrome da imunodeficincia adquirida
PAE Programa de Adaptao Estrutural
WGEKN Rede de Conhecimentos para a Igualdade
PAM Programa Alimentar Mundial
das Mulheres e de Gnero da Comisso
PEPFAR Plano Presidencial de Emergncia para a para os Determinantes Sociais da Sade
Luta Contra a SIDA
WPRO Gabinete Regional da Organizao
PIB Produto Interno Bruto Mundial da Sade para o Pacfico
PNUAH / Ocidental
/ UN-HABITAT Programa das Naes Unidas para os
Assentamentos Humanos
PNUD Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento
PPAE Pas Pobre Altamente Endividado
PPHCKN Rede de Conhecimentos para as
Condies Prioritrias de Sade Pblica
da Comisso para os Determinantes
Sociais da Sade
PRSP Documentos Estratgicos para a Reduo
de Pobreza
RNB Rendimento Nacional Bruto
SCN UN Comit Permanente das Naes
Unidas sobre Nutrio
Caixa 8.5: Rendimento mnimo para um vida Caixa 10.7: Monitorizao das desigualdades na sade
saudvel na Nova Zelndia
Caixa 8.6: Oportunidades Transferncia de dinheiro Caixa 10.8: Avaliao de impacto na sade da
selectiva estratgia para a sade de Londres
Caixa 8.7: Sistema universal de penses sociais no Caixa 10.9: Cuba - ferramentas para a monitorizao e
Lesoto avaliao da eficcia da aco intersectorial
Caixa 8.8: Criao de um sistema de segurana social Caixa 10.10: Envolvimento activo da comunidade
contributivo na ndia afectada - trabalhadores do sexo em
Caixa 9.1: Tailndia rumo aos cuidados de sade Calcut
universais Caixa 10.11: O movimento GERBANGMAS no
Caixa 9.2: Cuidados de sade primrios, cuidados de distrito Indonsio de Lumajang - o
nvel primrio e sade da populao rejuvenescimento dos cuidados de sade
primrios no novo contexto econmico
Caixa 9.3: Exemplos de estratgias de capacitao da Indonsia
social
Caixa 11.1: Crescimento econmico global
Caixa 9.4: Cuidados de sade primrios urbanos - e distribuio de recursos para
Bangladesh favorecimento da populao pobre
Caixa 9.5: Aco do Governo para a Caixa 11.2: Ajuda global e necessidades globais
responsabilizao pblica nos cuidados de
sade Caixa 11.3: Fragilidade da ajuda
Caixa 9.6: Brasil - O Programa de Sade Familiar Caixa 11.4: Ajuda e VIH / SIDA
(PSF) Caixa 11.5: Perdo da dvida e despesa social
Caixa 9.7: Igualdade e proteco Caixa 11.6: Reforo da tributao nacional e
Caixa 9.8: Financiamento gradual de cuidados de internacional
sade - provas de regies de rendimento Caixa 11.7: Competio tributria e trmitas fiscais
mdio Caixa 11.8: Programa de Financiamento Internacional
Caixa 9.9: Seguro de sade compulsivo no Gana para a Imunizao
Caixa 9.10: Tailndia - cuidados de sade universais Caixa 11.9: Melhoria da concertao da ajuda -
financiados por impostos mudana para o apoio ao oramento geral
Caixa 9.11: Seguro social de sade Caixa 11.10: Reforo do Papel da Estratgia da
Caixa 9.12: Uganda - imposio e abolio de taxas de Reduo da Pobreza
utilizao Caixa 11.11: Financiamento da aco sobre os
Caixa 9.13: Gastos directos com a utilizao e determinantes sociais da sade
igualdade na sade Caixa 11.12: Financiamento de forma justa - a
Caixa 9.14: Reverter o fenmeno de fuga de crebros, abordagem do indicador de qualidade
na Tailndia Caixa 12.1: Representao na Comisso do Codex
Caixa 9.15: Perdo da dvida, reduo da pobreza e Alimentarius
pagamento a trabalhadores da sade Caixa 12.2: Privatizao do abastecimento de gua na
Caixa 9.16: Iniciativas globais de sade Argentina e Bolvia
Caixa 9.17: Opes de polticas para combate do Caixa 12.3: Os custos do consumo de tabaco
fenmeno da fuga de crebros nos recursos Caixa 12.4: Organizao Mundial de Sade:
humanos de sade ferramenta de diagnstico e manual de
Caixa 10.1: Aco intersectorial sobre a obesidade apoio para o comrcio e sade - uma
prioridade para 2008/2009
Caixa 10.2: Comisso Parlamentar para a Sade,
Desenvolvimento da Comunidade e Bem- Caixa 12.5: Avaliao de impacto na sade na Tailndia
estar Social na Zmbia Caixa 12.6: Eslovnia - avaliao de impacto na sade
Caixa 10.3: Aco governamental intersectorial sobre das polticas agrcolas, alimentares e de
as desigualdades na sade - Reino Unido nutrio
Caixa 10.4: Sri Lanka - uma abordagem sectorial Caixa 12.7: Acordo geral sobre comrcio de servios
coerente sade (AGCS)
Caixa 10.5: Programa Nacional de Alimentao e Caixa 12.8: Acordo da Organizao Mundial do
Nutrio (PNAN) do Brasil Comrcio sobre os Aspectos dos Direitos
de Propriedade Intelectual Relacionados
Caixa 10.6: Enquadramento stepwise para preveno com o Comrcio (ADPIC)
da doena crnica
Caixa 12.9: Incluso da sade e igualdade na sade nos Caixa 13.14: Prestao de servios de cuidados a
acordos crianas na ndia
Caixa 12.10: Participao da sade nas negociaes Caixa 14.1: Identidade e direitos na Bolvia
comerciais - governo, sociedade civil e Caixa 14.2: Apoio legislativo indiano s mulheres
regies
Caixa 14.3: Canad: o Plano de Sade Tripartido da
Caixa 12.11: Concepo de tarifas de gua pela Colmbia Britnica - Primeiras Naes
igualdade
Caixa 14.4: A Constituio do Uganda e participao
Caixa 12.12: Regulao dos seguros de sade em prol dos cidados
da igualdade
Caixa 14.5: Iniciativa de Incluso Social do Estado da
Caixa 12.13: Transformao da explorao laboral na Austrlia do Sul
indstria do vesturio no Bangladesh
Caixa 14.6: Planeamento da participao estaturia no
Caixa 12.14: Proteco dos estilos de vida agrcolas Reino Unido
Caixa 12.15: Regulao do mercado e nutrio - Caixa 14.7: Oramentao pblica participativa em
refrigerantes Porto Alegre, Brasil
Caixa 12.16: Conveno Quadro para o Controle do Caixa 14.8: Barrio Adentro - direito sade e
Tabaco incluso social na Repblica Bolivariana
Caixa 12.17: Estratgias para controlo do tabaco - da Venezuela
Tailndia Caixa 14.9: Apoio legal para capacitao da
Caixa 12.18: Dados para o controlo do lcool comunidade - SEWA, ndia
Caixa 12.19: Estratgias para controlo do lcool Caixa 14.10: Japo - o poder da comunidade
Caixa 12.20: Criao de responsabilidade social Caixa 14.11: Participao da comunidade no
empresarial - movimento de gerao na Bangladesh
base da estrutura social Caixa 14.12: Actuao sobre direitos e comrcio: o caso
Caixa 12.21: Sociedade civil - influenciar os accionistas dos medicamentos para o HIV/SIDA
Caixa 13.1: Correco da discriminao de gnero no Caixa 15.1: Globalizao - influncias de polticas que
direito da famlia no Qunia podem colocar a igualdade na sade em
Caixa 13.2: Oramentao para a implementao risco
de leis sobre a violncia domstica na Caixa 15.2: Finanas globais
Amrica Latina Caixa 15.3: Conflito global
Caixa 13.3: Sensibilizao pela sociedade civil sobre os Caixa 15.4: Migrao global
direitos da propriedade na Repblica Unida da
Tanznia Caixa 15.5: Reforma do conselho de segurana
Caixa 13.4: Mudana de jurisdio nos processos de Caixa 15.6: chegado o momento de repensar a
violao no Paquisto influncia da economia global
Caixa 13.5: Alterao de normas relativas mutilao Caixa 15.7: Comit Econmico e Social
genital feminina Caixa 15.8: Igualdade na sade no centro da
Caixa 13.6: Stepping Stones, frica do Sul administrao global da sade - os
Objectivos de Desenvolvimento do
Caixa 13.7: Generalizao das questes de gnero - a Milnio
estratgia para a igualdade de gnero na
Sucia Caixa 15.9: Excluso social - o Mtodo de
Coordenao Aberta da Unio Europeia
Caixa 13.8: Generalizao das questes de gnero
no governo Chileno - Programa de Caixa 15.10: A Organizao Mundial de Sade e a
Melhoramento Administrativo PNUAH
Caixa 13.9: Advocacy para a igualdade de gnero Caixa 15.11: A Organizao Pan-Americana de Sade e
a Organizao Internacional do Trabalho
Caixa 13.10: Quantificao da contribuio do trabalho
no remunerado - Statistics Canad Caixa 15.12: Enquadramento para a Aco Conjunta
das Naes Unidas
Caixa 13.11: Ganokendras - centros pblicos de
aprendizagem no Bangladesh Caixa 15.13: O Enviado Especial para o VIH/SIDA em
frica
Caixa 13.12: Apoio s mulheres no desenvolvimento de
capacidades e carreiras - Reino Unido Caixa 15.14: O direito sade - o direito s condies
necessrias para a sade
Caixa 13.13: O direito a salrio igual no Qubec,
Canad Caixa 15.15: Mudanas institucionais nos determinantes
sociais na Organizao Mundial de Sade
243
ndice Remissivo
enquadramento para os determinantes sociais da sade 134- Associao das Mulheres Trabalhadoras por Conta Prpria
137 (SEWA), ndia 98, 161, 171-172
direitos humanos ver direitos emisses de gases de efeito de estufa 63-65, 66, 70, 74
disperso, quantificao da disperso da mortalidade 19, 194 emprego 5-6, 72-83
dvida 126,128-130 acordos 73-74, 75
abordagem segundo a receita lquida 136 ambiente internacional favorvel 81
perdo da 111, 128-137 condies 84
re-pagamentos 38, 40 dados para a aco 5
responsabilidade 137 justo 81-89
tendncias 137 oportunidade iguais 160-161
doadores 12 pleno 81
apoio da tributao progressiva 131 polticas de apoio famlia 159
cuidados de sade 107 recomendaes 6, 225
cuidados de sade universais 100 ver tambm: laborais; trabalho
enquadramento para os determinantes sociais da sade 134- enfermeiros ver: profissionais de sade
138 enquadramento conceptual da Comisso 44-45
implicaes das recomendaes 215, 216 Enquadramento de Despesa a Mdio Prazo (MTEF) 111-
prestao de compromissos de ajuda 128-129 112
sistemas de proteco social 93-98 Enquadramento Stepwise, OMS 120
Documentos de Estratgia para a Reduo da Pobreza (PRSP) envelhecimento saudvel 98
55, 73, 111, 135-136, 196 Enviado Especial
doenas cardiovasculares 32 HIV/SIDA em frica 182
doenas de veiculao hdrica 37 para a Igualdade na Sade Global 182
doenas no transmissveis 65-66 Equador 97
dumping de produtos 81 equilbrio entre vida profissional e privada 85
escolas 53
E adequadas para as crianas 61
economia, necessidade de uma economia mais justa 37
promoo da frequncia 61-62
educao 52, 60-62
ver tambm: educao
mbito 60-62
escravatura 79
determinantes sociais da sade 199-202
Eslovnia 143
dos idosos 31
Espanha 5
efeito do acesso equitativo 18, 158-160
esperana de vida
em reas rurais 74
despesa pelo sector privado e 100, 101
esperana mdia de vida e 35
gradiente social 34
materna 31
nvel de educao e 35
meninas e mulheres 62, 152, 214
esperana de vida nascena (EVN) 28, 176
obstculos 61
diferenas dentro dos pases 32
pr-primria 60
mudanas ao longo do tempo 34-35
primria 60, 61
objectivo proposto 209
recomendaes 4, 214
quantificao da disperso da mortalidade 19, 194
secundria 60, 61
rendimento nacional e 39
ver tambm: desenvolvimento na primeira infncia; escolas
sistemas de proteco social e 91
educao de recursos para a vida 61
Estados Unidos da Amrica
Educao Para Todos, estratgia 60, 61, 159
cuidados de sade 100
efeito quebra nozes 206
habitao 67-70
Eficincia energtica 69
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 57,
Egipto 34 62
Emirados rabes Unidos 149 movimento anti-explorao laboral 87
regulao de refrigerantes 149 fuga de crebros, recursos humanos de sade 39, 111, 113
taxas de pobreza 40, 91 fumo 33, 142
estatsticas vitais 187, 190-191 ver tambm: tabaco
estmulo psicossocial infantil 55-56 Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) 54, 55,
estmulo psicossocial, crianas 55-56 61
transferncias financeira para reduo da 126, 127 Programa de Financiamento Internacional para a Imunizao
134, 135
pobreza energtica 69
Projecto Aldeias do Milnio 75
poder 163-174
proteco social
desequilbrios, manifestaes 163-165
provas documentais
desigualdades na sade e 163-165
avaliao 45
distribuio desigual 10-19, 46, 115, 216-217
colaborao internacional 199
ver tambm: capacitao
definio abrangente 198-199
poltica
fontes 44
polticas
necessidade de 188-189
concertao 10-11, 116, 118-120
qualitativas 198
identificao de solues de ganho total 118
recolha 44
impacto sobre a igualdade na sade 121-122
ver tambm: investigao
recomendaes 11, 216
representao dos trabalhadores 82
polticas, elaborao de
Q
qualitativos, dados 298
avaliao de impacto sobre a igualdade na sade e 201-202
quantificao e compreenso das desigualdades na sade 20-
participao justa 168-170 21, 46, 219
utilizao de informao de monitorizao 195 Qunia 61, 130, 154, 207
polticas sociais e 37
Polnia 208 R
poluio atmosfrica 70, 76 Rashad, Hoda 220
Populaes Indgenas 4, 38, 165 Reach Out and Read 55
capacitao poltica 166-167 recomendaes da Comisso 2, 45-46, 214-219
identidade e direitos 166 contextualizao 48
recomendaes 216 implicaes para os diferentes agentes 23-24 46-48
populaes vulnerveis ver tambm: aco
emprego 79 recursos
proteco social 92 atribuio justa 136, 137
portagens para controlo de trfego 70 avaliao de impacto sobre a igualdade na sade 201-203
Portugal 34 distribuio desigual 10-19, 46, 115, 216-217
pr concepo, intervenes 56, 57 partilha de 137
pr pagamento, mtodos de pr pagamento para financiamento ver tambm: financiamento; profissionais de sade
dos servios de sade 105-106
recursos humanos ver profissionais de sade
Preston, curva de 39
Rede de Conhecimentos para a Excluso Social (SEKN) 45
preveno de doenas 103, 123
Rede de Conhecimentos para a Globalizao (GKN) 45,144
preveno de doenas 102, 122
Rede de Conhecimentos para a Quantificao e Provas
primrios, cuidados 102 (MEKN) 45
primrios, cuidados de sade (CSP) 102-103 Rede de Conhecimentos para as Condies de Trabalho
dinamizao, na Indonsia 125 (EMCONET) 44
envolvimento e capacitao da comunidade 102-103 Rede de Conhecimentos para as Condies Prioritrias de
Sade Pblica (PPHCKN) 45, 105, 106,
modelo 8, 35, 100, 102 107, 125, 183, 184, 207
movimento 36 Rede de Conhecimentos para as Mulheres e a Igualdade de
universais 102 Gnero (WGEKN) 44
privao material 33, 38 Rede de Conhecimentos para o Desenvolvimento na Primeira
Infncia (ECDKN) 44
profuso de normas 173, 174
intervenes de desenvolvimento na primeira infncia 52-55 ver tambm: taxas de mortalidade adulta; taxas de
mortalidade de menores de 5 anos; taxas
melhoria da habitao 67-69 de mortalidade infantil; mortalidade
planeamento e desenho urbano 71-72 materna
problemas derivados da igualdade de gnero 152,153 taxas de mortalidade na idade adulta 33, 209
responsabilizao do sector provado e 151 taxas de utilizao, cuidados de sade 109-110
servios de sade sexual e reprodutiva 161-162 trmitas fiscais 133
sistemas de proteco social 89, 90-98 Tibaijuka, Anna 63, 220
socioeconmico, estatuto 32 Tobin, imposto 132-133
Sri Lanka 36, 119, 145, 207 Tolstoi, Lon 31
Stepping Stones, frica do Sul 156 trabalhadores
Stern Relatrio 208 organizaes 82, 88-89
stress laboral 5, 88 papel dos 147, 148
sub-contratao 81, 88, 89 proteco social 91-92, 94
subnutrio 72 representao justa 82
subnutrio infantil 3, 55-56 salrio de subsistncia justo 82-84
subornos 131 trabalhadores de sade comunitria 111
subsdios 38-39 trabalhadores do sexo 124
subsdios de doena 94 trabalho 4-5, 77-88
Sucia 156, 207 aspectos da globalizao 176
suicdio 165 condies de 77-78, 87-89, 142-43
sweatshops 87 dados para a aco 5
desigualdades na sade 77-79
T digno 81-89
tabaco forado 79
como fonte financeira 122 formao 84
controlo 149 igualdade de gnero 79, 80, 152, 153, 159-161
custos relacionados com a sade 141 infantil 37, 79, 82
mercados 141-142 informal 37, 83, 89, 159-169
mortalidade relacionada 33 no remunerado 157, 158, 159
Tailndia 207 padres 84-85
avaliao do impacto na sade 142 padres de regulao 86, 141, 146
controlo do tabaco 150 perigoso 77
cuidados de sade universais 101, 102, 109 precrio 77, 78, 79, 84-89, 95-96
recomendaes 6, 214-215
259
U Z
Zmbia 118, 195
Uganda 62, 110, 130, 168
Zimbabu 132
UNESCO 143
Zonas de Processamento de Exportaes (ZPEs) 131
Estratgia Educao para Todos 60, 158-159
zonas urbanas 5, 208
Iniciativa de Literacia para a Capacitao 159
condies de vida quotidianas 37
Unio Europeia (UE)
crescimento nas 63, 64
acordos laborais 74, 75
dados para a aco 5
combate excluso social 171, 172
governao participativa 66, 214
medidas de proteco social 88
melhoria das condies de vida 66-71
sistemas de monitorizao da igualdade na sade 180, 181
migrao para as 75
unidade para a igualdade de gnero, proposta 156-157
planeamento e desenho urbano 71-74, 116
universais, cuidados de sade 8-9, 101, 103-113
preocupaes com a sade 65-66
dados para a aco 9
profissionais de sade 109-110
recomendaes 9, 215
recomendaes 4-5, 214
universais, servios de sade sexual e reprodutiva 161-162
vulnerabilidade 63-65
universais, sistemas de proteco social 93-95, 96-97, 98
ZPE ver: Zonas de Processamento de Exportaes
Universidade Virtual do Desenvolvimento na Primeira Infncia
(ECDVU) 200
urbanizao 63, 66
Comisso para os
Determinantes Sociais da Sade
Re
eduo
du
uo
oddas
ass desigu
de
esigualdad
ualdaades
dess no pe
pe
ero
rodo
odo
o de
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who
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n t /s
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o