Reanimacin

cardiopulmonar y cerebral

Este libro fue adaptado sobre la base de

las normas, y recomendaciones del ILCOR 2000

(International Liaison Resuscitation Council)

de la AHA (American Heart Association)

y el ERC (European Resuscitation Council)

Editada por la Fundacin UDEC
Calle 46 N 913 (1900) La Plata
Buenos Aires - Argentina
Telfono: (0221) 483-3595
E-mail: fun_udec@infovia.com.ar
Octubre de 2002 - Cuarta edicin
Autores
Dr. Corsiglia Daniel
Ex Jefe de Unidad Coronaria, de Docencia
e Investigacin y Ex Director Asociado en el
rea de Cardiovascular del Hospital San
Juan de Dios de La Plata.
Instructor de RCPa o Soporte Vital Avanza-
do del ERC (Consejo Europeo de Resucita-
cin) y P.H.T.L.S.(Pre Hospital Trauma Life
Support).
Jefe de la Unidad Docente Central del Pro-
grama Provincial de Enseanza de Reanima-
cin Cardiopulmonar (Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires). Ley 10.847.
Cardilogo Universitario (UNLP).
Profesor adjunto de la Ctedra de Car-
dio- loga de Postgrado de la Universidad
Nacional de La Plata (UNLP). Hospital San
Juan de Dios.
Presidente de la Fundacin UDEC.
Miembro fundador del Consejo Latino-
americano de Resucitacin (CLAR), ILCOR.
Ex presidente de la Sociedad de Cardio-
loga de La Plata (FAC- Federacin Argenti-
na de Cardiologa).
Co-Director del curso de TPM (Transplant
Procurement Management) de pregrado de
la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP.
Coordinador docente de Emergencias de
Regin Sanitaria XI. Ministerio de Salud de
la Prov. de Bs As.
Dr. Ruiz Weisser Javier
Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin
area. (Hospital General de Agudos Gene-
ral San Martn de La Plata).
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad
de Emergencias Cardio Mdicas).
Instructor de P.H.T.L.S.
Instructor del Programa Provincial de
Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fun-
dacin UDEC.
Subjefe de la Unidad Docente Central del
Programa.
Jefe de Clnica, Ctedra C de Medicina
Interna, Facultad de Ciencias Mdicas,
U.N.L.P.
 Los eslabones de la cadena de sobrevida fueron modificados del logo del TPM
(Transplant Procurement Management) de la Universidad de Barcelona
(gentileza del Dr. David Paredes).

Agradecemos al Dr. Hugo Lolini y a su asistente por la correccin literaria.

Gracias al Sr. Alfredo Vilches por el diseo de la cadena de la vida dentro

del marco del ciclo vital total.

Al Sr.Federico Villareal por sus dibujos en el captulo de pediatra.

A Daniel Garca, estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas

Agradecimientos de la UNLP y paramdico de UDEC que ha sabido interpretar el espritu
de la resucitacin a travs de sus dibujos.

A Anala De Matteo por su profesionalismo y tolerancia.

A la imprenta Grafitos y en particular a Marcelo Iafolla por su apoyo constante.

A la Fundacin UDEC que es ni ms ni menos que un grupo de gente

con espritu solidario.

A nuestras familias y amigos por su paciencia y comprensin.

A Juguito, que vive en la memoria de Luca y de todos los que lo queremos.

 Colaboradores
Dr. Binaghi Pablo
Mdico especialista en Terapia Intensiva
Jefe del Area Programtica de Trauma de la
Fundacin UDEC.
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Instructor de Residentes de Terapia Intensiva
del Hospital Alejandro Khorn.
Dr. Canale Hctor
Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area.
(Hospital General de Agudos General San Martn
de La Plata).
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Dr. Dozo Carlos
Mdico especialista en Medicina General,
Cardiologa y hemodinamia.
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Director ejecutivo de la Fundacin UDEC.
Sr. Corsiglia Ricardo
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Dr. Fiore Guillermo
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de
Emergencias CardioMdicas).
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Dr. Fontana Juan Jos
Mdico especialista en Cardiologa.Cardi-
logo Universitario (UNLP).
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de
Emergencias CardioMdicas).
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Dr. Lancioni Eduardo
Mdico Pediatra.
Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos
de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata.
Mdico de Unidad de Emergencias Cardio-
mdicas (UDEC).
Mdico Instructor del Programa de Ensean-
6
za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC.
Dr. Martnez Rodolfo
Mdico especialista en Cardiologa.
Mdico del equipo de Unidad Coronaria del
Sanatorio IPENSA de La Plata.
Dr. Maya Luis
Ex alumno de la Ctedra de Cardiologa de
Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la
U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios.
Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fun-
dacin UDEC.
Dr. Nitti Nicols
Mdico especialista en Cardiologa.
Mdico del equipo de Unidad Coronaria del
Sanatorio IPENSA de La Plata.
Dr. Oscos Guillermo
Cardilogo Universitario (UNLP) y especia-
lista en Hemodinamia.
Director Mdico de UDEC S.A.
Vicepresidente de la Fundacin UDEC.
Dr. Quinteros Ricardo
Instructor del Programa Provincial de Reanima-
cin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Coordinador de Emergencias Sanitarias.
Dra. Petito Elsa
Mdico especialista en Cardiologa.
Mdico de Unidad de Emergencias Cardio-
mdicas (UDEC).
Mdico Instructor del Programa de Ensean-
za Provincial de RCP y Fundacin UDEC.
Srta. Petrucci Cristina
Coordinadora del rea Programtica de macin Cardiopulmonar y de la Fundacin
despacho Mdico de la Fundacin UDEC.
Dr. Raimondi Clemente
Director del curso de TPM (Transplant Procure-
ment Management) de pregrado de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la UNLP.
Dr. Recupero Oscar
Mdico del servicio de Terapia Intensiva. Hos-
pital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara
Ludovica. La Plata.
Mdico Instructor del Programa de Enseanza
Provincial de RCP.
Dr. Pujol Jos Miguel
Mdico Pediatra.
Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos
de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata.
Mdico de Unidad de Emergencias Cardio-
mdicas (UDEC).
Mdico Instructor del Programa de Ensean-
za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC.
Dra. Reina Rosa
Instructora de Residentes de Terapia Inten-
siva del Hospital San Martn de La Plata.
Mdico Instructor del Programa de Ensean-
za Provincial de RCP.
Sr. Rifourcat Enrique
Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fun-
dacin UDEC y de la Unidad Docente Central del
Programa Provincial de RCP.
Instructor de RCP del Consejo Europeo de Re-
sucitacin.
Coordinador operativo de UDEC.
Dr. Seillant Idelmar
Mdico Emergentlogo y Especialista en Clni-
ca Mdica y Nutricin.
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de
Emergencias CardioMdicas).
Dr. Suol Jorge
Mdico especialista en Cardiologa.
Mdico del equipo de Unidad Coronaria del
Sanatorio IPENSA de La Plata.
Especialista en Medicina Nuclear.
Instructor de SVA de la Fundacin UDEC.
Sr. Tiglio Sergio
Instructor del Programa Provincial de Reani-
UDEC.
Dra. Baldasarre Andrea
Mdica emergentloga (SAPUR-AMA)
Especialista Universitaria de Terapia Intensi-
va (USAL).
Instructora de Soporte Vital Avanzado del P.P.
de R.C.P. (Pcia. de Buenos Aires)
Dra. Zacharas Florencia
Alumna de la Ctedra de Cardiologa de
Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la
U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios.
Instructora de Soporte Vital Avanzado de la
Fundacin UDEC.
 Prlogo 9

I Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar I-1 / I-7

II Muerte sbita. Cadena de sobrevida II-1 / II-9
III Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios III-1 / III-16
IV Soporte vital bsico IV-1 / IV-26
V Desfibrilacin externa V-1 / V-13
VI Teraputica farmacolgica VI-1 / VI-27
VII Soporte vital avanzado VII-1 / VII-29
Indice VIII Desfibrilacin VIII-1 / VIII-9
IX Arritmias cardacas IX-1 / IX-33
X Sndrome coronario agudo X-1 / X-1-17
XI Situaciones especiales. Emergencias mdico-quirrgicas XI-1 / XI-29
XI.1 Soporte vital en el paciente con trauma XI.1-1 / XI.1-18
XI.2 Accidente cerebrovascular agudo XI.2-1 / XI.2-24
XI.3 RCP en pediatra XI.3-1 / XI.3-12
XII Aspectos tico-legales en la emergencia mdica XII-1 / XII-7

Apndice 290

Eplogo 303

7
8
 En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas
que no tienen precio. Carlos Cajade, Diciembre de 2001.

El milagro de existir... el instino de buscar...

la fortuna de encontrar... el gusto de conocer... J.M.S.

Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible. Pero si le podemos dar un
sentido, si este se apoya en la esperanza que asoma en el momento en que el hombre le da trascen-
dencia a la muerte; la misma, que como hecho social, comienza cuando aqul empieza a enterrar
Prlogo a sus muertos.
La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible, personal e ntima. Aristteles
deca que los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria de los vivos.
Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando sealaba que... pocas veces en la prcti-
ca mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando reali-
zamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar.
El paro cardaco es quizas el momento emocional y dramtico ms intenso de la vida de
la persona que intenta recuperar el corazn de otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad
y exigen una respuesta inmediata y precisa.
As, la preocupacin por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque
sistemtico y racional. Las tcnicas de resucitacin brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado
posible en situaciones que generan mucha tensin. El rescatador a menudo altera su capacidad para
actuar, en una proporcin inversa a su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en una
disciplina que crea dominar.
El entrenamiento en estas tcnicas constituye un reto para usted por la alta densidad de
informacin provista en poco tiempo que involucra una coleccin de habilidades cognoscitivas y psi-
comotoras aprendidas en simulaciones de la vida real.
El soporte vital avanzado es para toda la gente ..., para el nio sonriente que insiste en
correr con un juguete en la boca ..., para la joven mujer embarazada que no puede respirar por una
complicacin de su enfermedad valvular reumtica ... para el ataque cardaco del joven ejecutivo
que olvid abrazar a su hijo esa maana, ... para el ataque cerebral de esa abuela inmigrante cuya
familia llena la sala de espera.
Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situacin lmite, el primer y
primordial eslabn de la cadena de supervivencia que aumente la esperanza de vida de una persona
y recoja el agradecimiento de sus seres queridos.
Es cierto, la mayora de las veces usted no salvar a nadie; la mayor parte de sus esfuer-
zos fracasarn; otros tantos recuperarn sus corazones pero no las mentes, pero a veces, slo unas
cuantas veces, podr salvar vidas.
El contenido de estas recomendaciones es para usted si esta dispuesto a hacer el esfuer-
zo y le dedica tiempo para luego drselo al prjimo. Slo necesita su tiempo, sus manos, sus pul-
mones, su cerebro, su buena voluntad y, por supuesto, su corazn.
Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y muchas veces con temor, en un
mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo de reflexin es casi nulo.
Convivimos con una sociedad que casi todo lo mide. Podramos creer, por lo tanto, que todo tiene
un valor econmico, un precio. Y tal vez siguiendo esta lnea de pensamiento sera razonable
ponerle un valor a la muerte. Pero quin le pone precio a la vida?, o.....es tan grande su valor que su
precio es inmensurable ? o... es que no tiene precio ?

9
10
 En nuestro economtrico sistema como medimos la accin de un bombero que salva la
vida de un nio que ha cado en un profundo pozo, la de un paramdico que acciona un desfibri-
lador automtico y choca a ese querido personaje que hace un paro cardaco frente a millones
de personas en televisin, o la de ese polica que fuera de servicio intenta salvar la vida con res-
piracin boca a boca, o de esa maestra jardinera que intenta sacarle al pequeo, con una simple
maniobra , una bolita que le atora la vida?
En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo
se menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, salien-
do a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al mori-
bundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que slo se
ven a travs de una pantalla de televisin... y en el mejor de los casos a travs de un vidrio, en
resumen ... hay gente que todava se juega la vida en funcin del otro y sin pedir nada a cambio.
Es para todos ellos que dedicamos esta recopilacin y adaptacin de las guas y recomen-
daciones de la American Heart Association, del European Resuscitation Council y del ILCOR (Inter-
national Liaison Council on Resuscitation), basado en la versin del Consejo Internacional de Cien-
cias-Dallas 2000-. Es para nosotros importante decir que esta recopilacin y adaptacin surge de
grupos con fuertes convicciones de participacin, bajo el respeto mutuo y de las autonomas
regionales, en un mundo universalizado (no globalizado). Tambin para todos los amigos del en-
cuentro Resucitacin 1996 que se realiz en la Ciudad de Crdoba, por idea y esfuerzo inicial de
Ral Alasino, en donde fundamos el Consejo Latinoamericano de Resucitacisn (CLAR) y en donde
se comenz una tarea que tal vez otros continen, sin intereses econmicos o polticos, slo con
intereses cientficos y humanitarios en donde la solidaridad, el bien comn, la universalidad de los
conocimientos y el respeto por las autonomas regionales sea la regla. Por eso mis respetos al espritu
del CLAR... para que vuelva a ser lo que era...Autnomo y Latinoamericano.
Es tambin para nuestras familias y amigos, que sin egosmos nos apoyan todo el tiem-
po y nos impulsan a creer que la EDUCACION es la mejor opcin que el hombre tiene para elevar
su expectativa y calidad de vida... finalmente para los que da a da, humildemente y en silencio dan
todo lo suyo, en particular a todos los maestros y en especial al maestro, al mago... el que tuvimos
la suerte de conocer y de compartir, quien con su palabra, su consejo, con su presencia y su ejem-
plo nos muestra el camino... el que no solo ensea sino que ama a sus alumnos.

Pido a Dios que nos ayude a observar atentamente y con claridad... que no nos
olvidemos nunca de nuestra funcin y condicin de mdico, de nuestras races, de nuestros
sueos. Pido tambin que las instituciones que dirijan el rumbo y que nos representan o nos
representarn en el futuro (Consejos Nacionales o Provinciales y otras)... y a sus hombres no
cometan los mismos errores de soberbia, de desapego a nuestra identidad y ceguera ante
nuestra historia, de no respeto a nuestras condiciones y potencialidades... de vender nues-
tras utopas y nuestro porvenir como se ha hecho hasta hoy. (Octubre del 2002)

Dr. Daniel Corsiglia

11
 C A P I
Aspectos institucionales de la resucitacin
cardiopulmonar
Dr. Ral Alasino / Dr. Daniel Corsiglia
...Les pido que nos detengamos a pensar en la
grandeza a la cual todava podemos aspirar si
nos atrevemos a valorar la vida de otra manera.
Nos pido ese coraje que nos sita en la ver-
dadera dimensin del hombre. Todos, una y otra
vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla
y es la conviccin de que nicamente los valores
del espritu nos pueden salvar de este terremoto
que amenaza la condicin humana...
Ernesto Sabato
(Contemporaneo) La resistencia -2000-
1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR
Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resu-
scitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas
A. Chamberlain, MD. Codirectores.
2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001-
NUEVAS GUAS INTERNACIONALES DE REANIMACIN
CARDIOPULMONAR.
Relatores: Dr. Ral Alasino y Dr. Daniel Corsiglia
El Comit de Enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR)
se form en 1992 para proporcionar un foro de inte-
gracin entre las principales organizaciones del mundo en
resucitacin.
Aunque el criterio para la participacin no fue definido
con total precisin, los organizadores esperaban que los
participantes tuviesen carcter interdisciplinario y que
pudieran desarrollar guas o pautas que pudieran apli-
carse de la misma manera en todos los pases.
El comit adopt el nombre Comit de Enlace Interna-
cional de Resucitacin, conocido con la abreviatura
ILCOR. Tal vez el nombre de Liga Internacional sea mas
T U L O I
representativo que el trmino enlace.
El ILCOR tendra como misin la de: proporcionar un
mecanismo de acuerdo general por el cual el conoci-
miento cientfico internacional referente a la resucitacin
y los cuidados cardacos de emergencia pueden ser iden-
tificados y revisados.
El enfoque mas importante se relaciona con las guas de
tratamiento, aunque el ILCOR dirigir en su accin a la
enseanza, entrenamiento, organizacin e implemen-
tacin de los cuidados cardacos en la emergencia.
La representacin en ILCOR es prerrogativa de los conse-
jos constitutivos en lugar de los individuos. En la actuali-
dad, ILCOR (International Laisson on Comittee On Resus-
citation) comprende a representantes de la Asociacin
Americana del Corazn (American Heart Asssociation)
(AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin -European
Resuscitation Council- (ERC), la Fundacin Canadiense
del Corazn-Stroke Heart and Stroke Foundation of
Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitacin
Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo
Sudafricano de Resucitacin -Resuscitation Council of
South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelands de
Resucitacin -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC)
y el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR)
(1997, Brighton, Inglaterra).
La AHA public sus normas de resucitacin en 1974,
que fueron actualizadas en 1980, 1986, y 1992 bajo el
nombre de guas. Varios pases europeos a travs de sus
consejos de resucitacin siguieron estas guas, las que
fueron consolidadas por el ERC en 1992. El motivo de
esta actitud del ERC fue tratar de estandarizar y poner a
disposicin de todos los pases europeos las guas para
que pudiesen ser utilizadas incluso en lugares con menor
desarrollo de la resucitacin.
Paralelamente la aparicin de nuevas organizaciones con
un perfil definido en resucitacin increment el inters y
se gan en experiencia, aunque se observaron ciertas
Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-1
 desventajas que generalmente residan en las dife-
rencias de manejo de las recomendaciones, fundamental-
mente en la forma, dado que la esencia era la misma.
Una oportunidad para la cooperacin internacional
fue dada por la AHA durante la conferencia de 1992.
42 pases fueron representados y el veintiocho por ciento
de los invitados eran de otros lugares fuera de los Estados
Unidos. Una sesin en el congreso fue realizada para
tratar los problemas internacionales, con la participacin
de 12 panelistas. En los meses siguientes se plane la
creacin formal de un comit de enlace internacional y
una reunin inaugural se celebr en un simposio del ERC
en Inglaterra en el mismo ao.
Desde 1992 la AHA y el ILCOR, con los Consejos de
Resucitacin que lo integran, decidieron que las futuras
Guas de Resucitacin deban ser basadas en la Medicina
de Evidencia, asumiendo que sera la forma de integrar
las mejores evidencias de la investigacin con la expe-
rienencia clnica y los valores del Paciente.
Hasta 1997 no hubo participacin de ningn pas ni exper-
to de Latinoamrica en este proceso.
En Octubre de 1996 se realiza en la Ciudad Universitaria
de Crdoba, Argentina, el Primer Simposio Latinoameri-
cano de Resucitacin (Resucitacin 96), con una El ILCOR no desea, de ninguna manera, subvertir la auto-
amplia participacin de Pases Latinoamericanos, con la
contribucin de expertos de la AHA, del ERC y de la Fun-
dacin Interamericana del Corazn (FIC). All se consti-
tuye el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR)
que ingresa como Miembro activo del ILCOR en la Reu-
nin de esta Alianza en Brighton, Inglaterra, en 1997.
De esta manera el CLAR, representado por miembros de
Brasil, Chile y Argentina, se integra al proceso de con-
feccin de las Guas Universales para aunar y adecuar cri-
terios frente a problemas comunes, diferencias regiona-
les y de recursos.
En Setiembre de 1999 en la 2 Conferencia Internacional
de Evaluacin de Evidencias se evaluaron y discutieron las
evidencias que se usaron para formular las recomenda-
ciones finales: Las Guas del ao 2000.
En agosto del 2000 salen publicadas las nuevas guas del
ILCOR patrocinadas por la AHA y es la primera vez que
puede decirse que estamos en presencia de Guas Univer-
sales. Controvertidas desde su inicio pero que sin embar-
go muestran el camino del conocimiento global; respe-
tando siempre las autonomas locales.
I-2 Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar
La base de esta cooperacin es el bien comn, la soli-
daridad, la universalidad y el respeto por las autonomas
regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia.
Los esfuerzos se dirigieron hacia la unificacin de los
mtodos de presentacin de los resultados de los traba-
jos de resucitacin. Este sistema unificado de registro fue
denominado sistema de informacin Utstein.
La cooperacin se fortaleci y los estudios se hicieron
mas seguros y confiables.
La participacin del ILCOR est limitada a seis represen-
tantes del AHA, seis del ERC, tres del ARC, tres del RCSA,
uno del HSFC y tres del CLAR.
La legitimidad de estos tres representantes se ha visto
amenazada a partir de la firma de un convenio con la FIC
(Fundacin Interamericana del corazn) que no respeta el
estatuto del CLAR. Sin duda que esta situacin debe ser
revisada y modificada para permitir que el Consejo Lati-
noamericano vuelva a tener su legtima representatividad,
autonoma y autodeterminacin que permita que Amri-
ca Latina en el marco del ILCOR ane y adecue criterios
frente a problemas comunes, diferencias regionales y de
recursos. Propios de nuestras realidades socio-econmi-
cas y culturales.
noma de sus componentes constitutivos, y sus publicacio-
nes deben ser respetadas y consideradas como declaracio-
nes realizadas en base a una ciencia comn y exhaustiva-
mente examinada.
La base de esta cooperacin debe ser el bien comn, la
solidaridad, la universalidad y el respeto por las autono-
mas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia;
y de ninguna manera, de los intereses econmicos, o
monoplicos.
Las guas de Dallas, que adoptan un criterio prctico
basado en el conocimiento cientfico y la medicina basa-
da en la evidencia, de acuerdo a lo escrito en las Guide
lines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care International Consensus on
Science, son INTERNACIONALES y no deben ser conside-
radas, solamente, como Americanas o de la AHA (sic).
Se espera que las organizaciones constitutivas y otros que
tengan la responsabilidad de hacer las recomendaciones
en resucitacin hagan uso de este recurso para que todas
las pautas futuras reflejen las opiniones obtenidas por con-
senso.
Claramente se especifica que estas nuevas recomenda-
ciones no implican que los cuidados usados anterior-
mente o enunciados en las Guas precedentes sean inse-
guras o ineficaces, pero s que son ms sencillas y han
demostrado ser ms efectivas, por lo menos a esta altura
de los conocimientos, investigaciones y experiencia.
Los grandes avances cientficos de estas Guas pueden
resumirse en cuatro grandes captulos:
1- ILCOR
2- Ataque cerebral (Stroke)
3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo)
4-Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad
(DAE)
Sin duda que el ILCOR, como paradigma de trabajo man-
comunado, cuyo resultado apunta al bien comn, la
medicina basada en la evidencia, al concepto de no
daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos); es tal
vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms
importante, pues es la piedra fundamental de lo que
pueda ocurrir ms tarde.
Los otros dos grandes captulos se pueden resumir en la
jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para
transformarla en el primer efector de muerte sbita, a
travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cere-
bral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el
RECONOCIMIENTO, LLAMADA Y ATENCIN INICIAL PRECOZ.
En este punto, reafirmar y concretar la incorporacin de
la D o desfibrilacin al ABC primario (cuarto gran cap-
tulo) es, tal vez, una de las pautas ms significativas.
La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica prehos- misin valorar el impacto de que tuvo en nuestro pas y
pitalaria, es una cua o nexo entre el soporte vital bsi-
co (SVB) y avanzado (SVA).
El SVB, entonces, se nutre de dispositivos que van un poco
ms all de nuestras manos, pulmones y buena volun-
tad.
PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GUIAS Y
RECOMENDACIONES. MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
La ciencia se ha vuelto ciega en su capacidad de
controlar, prever, incluso concebir su rol social por
incapacidad de integrar, articular y reflexionar sus
propios conocimientos . Morin, 1994
Sin duda que es sumamente valioso conocer el proceso
que condujo al desarrollo de las Guas Universales del
Ao 2000. Sera un gran logro poder transmitir el por
qu y el cmo de estas Guas para valorarlas en toda
su dimensin.
La actividad acadmica fue el escenario de intensas dis-
cusiones que evidenciaban las diferentes concepciones
que trascienden lo cientfico, sin embargo, el rigor de la
metodologa de trabajo, el espritu de colaboracin y la
solidaridad permitieron superar las diferencias alrededor
de una metfora que nos une la cadena de sobrevida.
Dentro de los objetivos del ILCOR, se promueve organi-
zar e implementar programas de educacin y entrena-
miento, as como asegurar la recoleccin de datos y el
desarrollo de Guas que sean Universales.
La tarea, desde un comienzo, ser reconocer los aportes
de las distintas disciplinas en la confrontacin e inte-
gracin de los saberes el conocimiento de las perspecti-
vas innovadoras que estn en vigor en la actualidad, y la
comprensin de que slo el paciente fundamenta los
haceres profesionales del equipo de salud. Es nuestra
en el resto de los pases latinoamericanos, as como vi-
sualizar el desarrollo futuro en el campo de la resucitacin
asumiendo la responsabilidad de que el conocimiento
cientfico produzca el efecto buscado en nuestra comu-
nidad, para no convertirse en mero cientificismo.
Los cambios en los estndares deben ser realizados siem-
pre y cuando los motivos que los generen estn plena y
claramente justificados. Sin embargo, algunas modifica-
ciones importantes han sido sugeridas en el campo educa-
tivo, a pesar de no tener base cientfica.
Pero la necesidad de que todas las recomendaciones estn
basadas en evidencias cientficas es reconocida como el
objetivo a alcanzar.
Posicionarnos en un lugar y elaborar una planificacin
implica hablar de concepciones en el proceso de la cade-
Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-3
 na de sobrevida y ocupar el espacio de las defini-
ciones desde una perspectiva cuya filosofa recae en el
equipo interdisciplinario. Este esfuerzo de reflexin hace
que, al elaborar este programa, seamos conscientes de
nuestra prctica y le otorguemos jerarqua al trabajo de
cada una de las disciplinas intervinientes.
Este es el desafo que asumimos en 1996 y que debemos
cimentar en cada encuentro, girando la mirada sobre el
esfuerzo encadenado de los aportes de la AHA, el ILCOR
y la Ciencia Universal para instalar una articulacin de
contenidos que den respuesta a las demandas sociales y
a las problemticas detectadas promoviendo el desarrollo
y la actualizacin permanentes.
A punto de partida de la formacin del CLAR se comien-
za a estimular la formacin de los Consejos Nacionales
de Resucitacin o Reanimacin. En Argentina, el Conse-
jo Nacional de Reanimacin (CNR) se constituye despus
de un arduo trabajo de ms de dos aos. Recin ha
comenzado a dar sus primeros pasos y su camino es dif-
cil pero debemos fortalecerlo y desarrollarlo. Y, al igual
que el resto del mundo, nuestra responsabilidad se
resume en proteger, mejorar y fortalecer la la cadena de
sobrevida.
Las normas, guas o recomendaciones son pautas de
reconocimiento y accin que se sugieren y que marcan
una forma de hacer u obrar. El trmino guas sugiere
cierto grado de flexibilidad, aunque esto no deja de lado
la tendencia a la uniformidad y consistencia de lo reco-
mendado. La fuerza de estas recomendaciones est deter-
minada por la evidencia cientfica en la cual se sustentan.
Proceso de desarrollo de una Gua recomenda-
da (Medicina basada en la evidencia):
Paso 1: Establecimiento del propsito
a) Desarrollo de la hiptesis
b) Definicin de la estrategia de bsqueda
c) Recoleccin de la evidencia
Paso 2: Evaluacin crtica de la evidencia
a) Nivel
b) Cualidad
c) Direccin
Paso 3: Establecimiento de la CLASE de recomendacin
I) Excelente: Definitivamente recomendado
II-4 Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar
II a) Bueno a Muy bueno: Aceptable y probablemente til.
II b) Regular a Bueno: Aceptable y posiblemente til.
III) Inaceptable: No aceptable, no til. Puede ser perjudicial
Indeterminado: No recomendado
Pasos requeridos para integrar la evidencia:
1. Reunin de las evidencias usando estrategias de bsque-
da explcitas.
2. Seleccin de las evidencias cumpliendo criterios de
inclusin especficos.
3. Clasificacin de las evidencias de acuerdo al nivel de evi-
dencia del 1 al 8 (Ver figura 1).
4. Realizar una apreciacin crtica de pobre a excelente y
evaluando las evidencias usando los criterios de calidad:
inaceptable a excelente (Ver figura 2).
5. Clasificacin de las evidencias por direccin de resultados: a
favor, neutral o en contra (Ver figura 3).
6. Ponderacin de las evidencias calculando el tamao de
los efectos del tratamiento.
7. Establecimiento e integracin de la evidencia en clase
recomendacin en debate de consenso (Ver figura 4).
8. Composicin de las Guas Finales desde la perspectiva
de intervencin, de condicin o de ambas.
Hay intervenciones que pueden ser Clase II a en un con-
texto y II b en otro.
El rechazo de recomendaciones se sustenta en al menos
tres de los siguientes situaciones:
1- Falta de evidencia que confirme la efectividad.
2- Evidencia adicional que sugiera dao o inefectividad.
3- Evidencia de terapias ms efectivas y disponibles.
Educacin y entrenamiento
El entrenamiento en RCP y CCE tiene dos objetivos fun-
damentales:
a) Proveer a cada participante el conocimiento para
reconocer y las habilidades para responder y poder sal-
var vidas de personas en emergencias.
Figura 1 - Niveles generales de evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 2 - Criterios de calidad de la evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 3 - Valoracin de resultados y estadsticas (modificado de Circulation, 2000)

Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-5

 b) Mejorar los resultados clnicos de estos pacientes.
Las Guas de 1992 fueron hechas para mejorar el
conocimiento del pblico en la RCP bsica y acceder al
SEM. En esta experiencia se evidencia la poca retencin de
los conocimientos y la necesidad de simplificar los
tratamientos y focalizar la enseanza.
Es necesario articular los principales objetivos, identificar
las tcnicas ms importantes y buscar cmo lograr rete-
ner estas capacidades y conocimientos en esta prctica.
Para ello, es necesario subrayar en el desarrollo y la capa-
citacin de Instructores, mejorar los materiales de ense-
anza y estimular la adopcin de alternativas de autoa-
prendizaje, y, sobre todo, mejorar la evaluacin de los
alumnos en forma constante.
El objetivo es orientar la evaluacin en CCE para mejorar
la perfomance de los participantes.
Destacando que el mtodo de evaluacin primario debiera
ser sobre la capacidad de accin y el desarrollo de habi-
lidades, mientras que la evaluacin terica pasa a un
segundo plano, y se recomienda que cuando se realice
dicha evaluacin (mltiple choice) sta debiera estar basa-
da en escenarios.
Como perspectiva futura, el desarrollo de mtodos para
evaluacin asistida por multimedia y otro tipo de
instrumentos, as como la creacin de registros para la
evaluacin de la actuacin de los rescatadores, los
contenidos y los formatos de los cursos, los cuales, favore-
cern el control de calidad de los programas.
Las nuevas Guas deben simplificar los pasos, numerosos
estudios han evidenciado que BLS y ACLS son pobre-
mente aprendidos y fcilmente olvidados: es particular-
mente dificultoso recordar la accin en BLS que requiere

Figura 4 - Clase o recomendacin (modificado de Circulation, 2000)

I-6 Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar

conocer ms acerca de qu que de cmo. Mis estudiantes se desaniman cuando les digo: la mitad
de lo que Usted ha aprendido como Estudiante de Medi-
Para mejorar la retencin de habilidades es necesario que cina, se demostrar, dentro de diez aos, que estaba
el Instructor est bien entrenado. La simplificacin de las equivocado; y el problema es que ninguno de sus profe-
tcnicas y el acortamiento de los Cursos pueden ayudar sores sabe que mitad es.
a mejorar el aprendizaje.
El reducir el nmero de pasos en la secuencia de RCP
bsica ha mostrado que mejora la retencin de habili-
dades y en los Cursos de ACLS, acortando la duracin de
los mismos.
En los Programas de RCP bsica y avanzada es crtico
prestar atencin a la retencin de habilidades y hay que
enfatizar la evaluacin continuada.

Por ltimo, una frase del Dr. Sydney Burwell (Decano de

Harvard Medical School):

Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-7

 C A P I
Muerte sbita. Cadena de sobrevida.
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Juan Jos Fontana
Introduccin
Con gran inters seguimos las conferencias, mesas
redondas, y dems actividades que se relacionan con el
manejo de la muerte sbita. Muchas veces, la mayora, la
atencin se ejerce fundamentalmente sobre tpicos como
la variabilidad de frecuencia, seales promediadas, indica-
ciones de los cardiodesfibriladores implantables (CDI),
nuevos tratamiento farmacolgicos, etc.
Queda as la idea o la conceptualizacin que el proble-
ma pasa, en su mayor medida por los enfermos ya
conocidos y de altsimo riesgo. Estos se llevan prctica-
mente toda la atencin del foro cientfico y dan validez a
las Leyes de Paretto donde el 10 a 20 % utilizan el 80 a 90 %
de los recursos y el resto, el 80 a 90 % tendr que manejarse
con el 10 al 20 % de los mismos.
Pero... la muerte sbita, segn su definicin clsica, se presen-
ta en corazones previamente sanos, ocurre fuera del hospi-
tal y con poco o ningn acceso a la tecnologa disponible, ni
siquiera a la ms elemental. Queda la sensacin que el trata-
miento se inicia por el final, es como si un libro se comenzar
por el eplogo.
Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al princi-
pio, con un temor casi mtico. La palabra muerte representa
para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mien-
tras que para la mayora es conceptualmente el final de la
misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de
negacin o simplemente por formar parte de un grupo etreo
(los jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes,
pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente
un estado de indefensin al no estructurar mecanismos de
prevencin.
Sin duda que los grandes avances de las Guas 2000 se
pueden resumir en cuatro grandes captulos:
1- ILCOR
2- Ataque cerebral (Stroke)
3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo)
4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE)
T U L O I I
Los cuatro tienen un mismo y primer protagonista, la
comunidad.
El ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado que
apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia,
al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos
negativos), es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el
captulo ms importante, la piedra fundamental.
Los siguientes dos grandes captulos se pueden resumir en
la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para
transformarla en el primer efector de muerte sbita, a
travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cere-
bral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el
reconocimiento, la llamada y atencin inicial precoz.
El cuarto captulo consiste en reafirmar y concretar la
incorporacin de la D o desfibrilacin al ABCD primario
y es tal vez, uno de los progresos ms significativos.
Enfticamete podemos decir que la muerte sbita se pre-
senta fundamentalmente en la comunidad, fuera de los
centros asistenciales y la mayora de las veces en el domi-
cilio (77 %) (25). Su resolucin depende de dos grandes
variables: TIEMPO y FORMA.
Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez
presentado el cuadro:
a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio.
b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer
respuesta o circunstante).
c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local
y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el
prehospitalario y el hospitalario inicial (admisin).
d) Concepto de sistema integrado. Un contnuo de todos
los eslabones de la cadena de sobrevida.
La muerte sbita disminuir cuando disminuya la inciden-
cia de las enfermedades que le dan origen.
Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades car-
dio y cerebro vasculares es un desafo, y es clsico hablar
de la asociacin entre los distintos hbitos y compor-
tamientos como factores que, de alguna manera, partici-
Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-1
 pan en su generacin, desarrollo o complicacin.
El concepto de factores de riesgo y el riesgo global es el
resultado de esas comprobaciones. Estos factores pueden
ser: modificables, no modificables y contribuyentes.
Los modificables son: fumar, la hipertensin arterial, el
colesterol aumentado, el sedentarismo.
Los factores no modificables: la herencia, la gentica, la
raza y la edad.
Los factores contribuyentes: la diabetes, la obesidad y el
estrs emocional, el cual puede precipitar eventos carda-
cos en personas predispuestas (4-7-8-20).
En relacin con este ltimo tenemos que nombrar al ries-
go social. Factor que por si mismo tiene una extrema signi-
ficacin, primo hermano de la inequidad y de la desigual-
dad socio-econmica e hijo dilecto de la globalizacin y la
deshumanizacin.
La sumatoria de estos factores aumenta an ms la posi-
bilidad de tener ataques cerebrales o cardacos, ataques
que pueden llevar a la muerte sbita, caracterizada clni-
camente por una parada cardaca (cese brusco de la con-
ciencia y de la actividad cardiorrespiratoria), que ocurre,
habitualmente lejos del ambiente hospitalario, generando
el concepto de comunidad como primer efector de aten-
cin.
Figura 1 - Muerte sbita. Rev.Mdica de La Plata. Vol.35. N1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001
II-2 Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida
Aspectos epidemiolgicos
La epidemiologa a travs del estudio y distribucin de las
enfermedades y del anlisis de los factores predisponentes
y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de
acciones tanto en lo preventivo como en lo asistencial.
De las llamadas de emergencia (claves rojas) el 5% corres-
ponden a paros cardiorrespiratorios. (Ver Figura 2)
La muerte sbita ataca, aproximadamente al 1 2/mil de
la poblacin y conforman el 43 % de todas las causas de
muertes y el 10 al 30 % de todas las muertes naturales. (1)
En reas urbanas de la Argentina la incidencia de muerte
sbita esperada es de 107 por cien mil habitantes (2-17).
La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfer-
medad cardiovascular, que produce alrededor del 60 % de
la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Sbitas
(300.000 a 500.000 anuales) (1-11-16). La mitad ocurren en
menores de 65 aos. (Ver Figura 3)
Se estima que aproximadamente 6 millones de estado-
unidenses tienen enfermedad coronaria importante y ries-
go mayor de muerte sbita o de IAM. Entre el 50 a 80 %
de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital
NO recibirn asistencia.
Las 2/3 partes morirn fuera de l y con frecuencia en las
Figura 2
dos primeras horas de comenzados los sntomas. El 80%
por Fibrilacin Ventricular primaria, no precedida de
Taquicardia Ventricular (TV) (11) o secundaria a TV por
isquemia miocrdica en pacientes ambulatorios. (14)
Cuando la muerte es secundaria a insuficiencia cardaca
congestiva avanzada la asociacin con bradiarritmia severa
como suceso final es alto (9-14).
Figura 3 y 3a
Figura 3b
Es necesario resaltar la importancia del reconocimiento
precoz y del acceso rpido (Ver Figura 4).
De los pacientes que se internan por angor (1 milln y
medio por ao):
- entre el 5% y 10% son enviados a su casa.
- el 30% no tiene nada.
- el 5% son IAM.
La mortalidad en este grupo es del 40% al ao.
- El 10 % en los primeros tres das:
- 1/3 prehospitalaria
- 1/3 en el 1 da. La mitad en la 1 hora.
De 1980 a 1990, la tasa de mortalidad ajustada por edad
debida a cardiopata coronaria cay el 32,6% y la de acci-
dente cerebrovascular, el 32,4 %, pero an en 1990 cinco
millones de personas fueron hospitalizadas con un diag-
Figura 4 - 1 y 2 eslabn de la cadena de sobrevida.
Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-3
 nstico primario de enfermedad cardiovascular, dos mi-
llones con diagnstico de cardiopata coronaria y alrede-
dor de 700.000 con diagnstico de infarto agudo de mio-
cardio (IAM).
Si bien las tasas de mortalidad por enfermedades cardio-
vasculares han disminuido en las ltimas dcadas, el pro-
blema de costos siguen siendo preocupante: sobre 1 mi-
lln y medio de consultas por angina de pecho en los Hos-
pitales Federales de EEUU, 5.5 das/promedio de inter-
nacin y 3.5 millones de das de UCI, se estima que slo
de da cama, el costo supera los 10.000 millones de do-
lares/ao.
Hay algunos datos que merecen ser tenidos en cuenta:
El 80 % de los pacientes con PCR reanimados tenan:
- enfermedad arterial coronaria
- placa complicada e isquemia.
- el 30 % presentaba IAM .
- el 5% no tena lesin estructural.
- el 70% no tuvo sntomas premonitorios
En informes publicados en los EE.UU. y Canad se ha com-
probado que la Muerte Sbita presenta un ritmo circa-
diano, siendo mas frecuente en horas de la maana. Datos
similares fueron observados sobre la incidencia de Infarto
Agudo de Miocardio en el Estudio Framinhan, en el cual la
frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue des-
cendiendo con el transcurso de las horas (2-6-8-10-15-21-22-
23-24).
El mayor nmero de eventos puede ser debido al aumen-
to del tono coronario, actividad fsica o ambas (3-5-15-22).
Si bien no se demostr variacin diaria durante la semana
ni variacin estacional (19), hay publicaciones que infor-
man una mayor incidencia de muerte sbita en EE.UU. en
los meses invernales, atribuyndolo al fro invernal y a las
festividades, mientras otros autores informan un aumento
en la incidencia los das lunes (20-25).
En un grupo de 600 muertes sbitas extrahospitalarias, de
dos series comparables, estudiado en la Ciudad de La
Plata, Argentina, en 2001, el cuadro se present en eda-
des ms tempranas, en el sexo masculino, en horas de la
maana y preferentemente los das domingos y los lunes.
(26).
Es posible que una gran proporcin de estas muertes
pueda prevenirse por la entrada rpida a los sistemas de
emergencia sanitaria, con el suministro rpido de RCP y la
II-4 Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida
desfibrilacin precoz y con el ingreso precz a la admisin
hospitalaria para poder realizar, por ejemplo trombolisis.
Adems, muchas vctimas de ahogamiento, electrocucin,
sofocacin e intoxicacin por drogas pueden salvarse con
el inicio oportuno de RCP y el uso precoz de apoyo vital
avanzado (AVA) (13).
La aplicacin rpida de las tcnicas de Apoyo Vital Avan-
zado (AVA) promete no slo salvar vidas y modificar la
esperanza y la expectativa de vida, sino tambien la calidad
de vida mediante la prevencin del dao cerebral, del
tiempo de sufrimiento y de la eventual prdida intelectual.
Como el trauma grave es la causa principal de muerte e
incapacidad en la poblacin peditrica y de adultos j-
venes (edades de 1 a 44 aos), el nfasis se pone en la pre-
vencin y en los programas de educacin.
Perspectivas y responsabilidades para el futuro
Ya que la mayor parte de las muertes sbitas causadas
por paro cardaco ocurren antes de la hospitalizacin,
resulta razonable pensar que la comunidad debe consi-
derarse como la 1 unidad de cuidados coronarios.
Las metas de la enseanza de la poblacin para funcionar
como unidad de atencin coronaria bsica incluyen:
- Reconocimiento y reduccin de los factores de riesgo
reversibles entre la poblacin. Prevencin primaria (po-
blacin libre de manifestaciones) y prevencin secundaria
(enfermos conocidos). El aprendizaje, por parte de los fa-
miliares, de los protocolos de R.C.P. bsico y signos y sn-
tomas de alarma para dar aviso al servicio de emergencia
local.
- Un pblico educado para reconocer los sntomas de un
posible ataque cerebral o cardaco y buscar la entrada
rpida de la vctima en el SEM (Sistema de Emergencias
Mdicas).
- Enseanza obligatoria de Resucitacin Cardiopul-
monar Bsica (R.C.P.) bsico a toda la comunidad, comen-
zando por grupos definidos como primeros respondedores
(policas, bomberos, defensa civil, etc) y legos: estudiantes,
solicitantes de la licencia de conducir, etc. que genere un
pblico entrenado en R.C.P y manejo de desfibriladores
semiautomticos para apoyar la vida de las vctimas de
paro cardaco hasta se disponga de SVA (Soporte Vital
Avanzado).
- Un pblico lego educado en la importancia del SVB pre-
coz y deseoso de apoyar un sistema SEM eficaz en la
comunidad.
- Una comunidad poltica y empresaria que mida su xito
mediante el efecto de sus acciones, productos y servicios
en el bienestar de la comunidad.
Esta problemtica planteando como centro a la comu-
nidad se debe continuar en los SEM utilizandolos protoco-
los de radio-operacin o despacho de ambulancias:
a) Enseanza de protocolos simples de RCP bsicos (por
ejemplo compresin sin ventilacin) dados por los radio-
operadores o despachadores a los que solicitan la emer-
gencia por telfono.
b) Teniendo conocimiento de las zonas conflictivas se
puede optimizar la atencin, disminuyendo las demoras,
asignando los recursos segn reas y posibilidad de acce-
so de acuerdo a los mapas de riesgo locales.
c) Optimizar los dficit operativos, utilizando para ello, c-
digos nacionales o internacionales de disponibilidad, por
ejemplo, cdigo Tango Delta (tiempo de disponibilidad
-TD-), logrando con esto poder, a pesar de encontrarse en
otro domicilio, reasignar al mvil si la emergencia as lo
requiere.
Hay que tener en cuenta que con campaas adecuadas
la mortalidad por afecciones vasculares va disminuyendo
un 3% por ao. Sin duda que el mayor impacto sobre la
esperanza de vida le corresponde a la mortalidad coro-
naria, sin olvidar, sin embargo, que al mismo tiempo que
asciende la edad de la poblacin, las cardiopatas en total
continan en ascenso.
Hay conceptos que deben volcarse a la comunidad:
El paro cardaco, el Infarto de miocardio o el accidente
cerebrovascular son, en la gran mayora de los casos, pun-
tos finales de la evolucin de la enfermedad aterosclerti-
ca arterial en un perodo de dcadas.
La velocidad de progresin puede estar influida de
manera importante por condiciones y conductas espec-
ficas conocidas como factores de riesgo.
El control o la eliminacin de los factores de riesgo pue-
de resultar de una actitud y conducta positivas durante la
juventud.
La modificacin de los factores de riesgo en adultos,
an en aquellos que han tenido enfermedad cardaca o
cerebral, puede cambiar la velocidad de progresin de la
enfermedad arterial y reducir la frecuencia de sus puntos
finales principales, la muerte sbita, el IAM y el accidente
cerebrovascular.
El descubrimiento precoz de sntomas cardacos y la
intervencin oportuna incluyendo RCP son responsabili-
dad de cada uno y la educacin debe tener amplia dis-
ponibilidad.
Millones de personas, tanto legos como profesionales,
han sido entrenadas en resucitacin cardiopulmonar,
asistencia para la urgencia y emergencia (primeros auxi-
lios). Estos espacios de encuentro, reflexin y entre-
namiento deben dejar mensajes intensos de prevencin,
que seguramente tendrn un impacto en la mortalidad y
la morbilidad cardiovascular tan grande como la ensean-
za de las propias medidas de urgencia.
El entrenamiento en RCP es una excelente estrategia de
enseanza y un medio eficaz para controlar las enferme-
dades vasculares. La comunidad debe considerar el apren-
der RCP como una responsabilidad hacia su familia, sus
seres queridos y ellos mismos.
El valor y el coste de la eficacia de los esfuezos de RCP
deben evaluarse para justificar el esfuerzo realizado en
recursos tcnicos y capital humano (voluntarios, instruc-
tores, equipos de salud) y organizaciones gubernamen-
tales y no gubernamentales que invierten en ella.
Se han comunicado estudios que refieren a la relacin del
dinero gastado y las vidas salvadas. Se estima que la recu-
peracin y reinsercin social de aquellos que presentaron
emergencias cardiovasculares, con muerte sbita o es-
tados previos que hubiesen llevado a ella de no haber sido
rpido y adecuadamente asistidos, genera un ingreso eco-
nmico que supera ampliamente el requierido para desa-
rrollar y mantener sistemas educativos y de rescate. Como
consecuencia de esto podemos establecer que este de-
sembolso econmico debe ser considerado una inversin
y no un gasto. Inversin hecha sobre salud (sistemas de
rescate) y educacin (entrenamiento en RCP).
Es responsabilidad indelegable de la salud pblica legislar,
apoyar, difundir y ejecutar o hacer ejecutar los programas
de entrenamiento masivo
La RCP requiere entrenamiento y adquisicin de cono-
cimientos tericos y prcticos que deben basarse en el
Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-5
 conocimiento cientfico y practicarse con arte, sensatez y
compasin.
Cadena de sobrevida
Este es un concepto generado por la American Heart
Association (AHA) que se refiere fundamentalmente a cua-
tro eslabones interconectados entre s que conforman una
cadena, el fallo en uno puede generar la ruptura de la
misma con resultados inciertos que pueden equivaler a la
muerte del paciente. (Ver Figura 5).
Figura 5 - Cadena de sobrevida
Por lo tanto un nmero apreciable de muertes podran
evitarse por el reconocimiento precoz de los signos de
alarma, por el rpido pedido de ayuda, la realizacin
temprana de las medidas bsicas de resucitacin car-
diopulmonar, por el ingreso rpido de la vctima al sis-
tema de emergencias, el uso temprano del desfibrilador
automtico y la atencin especializada en forma precoz.
Esta cadena de sobrevida la podemos resumir de la si-
guiente manera:
Primer eslabn: Acceso precoz al Sistema de Emer-
gencias Mdicas (SEM)
Reconocimiento precoz de los sntomas de un paciente
que puede llegar a una muerte sbita, para poder alertar
rpidamente al SEM de la regin mediante un nmero
telefnico fcil de recordar y recibir as la ayuda especia-
lizada en un tiempo prudencial. Este nmero debe ser am-
pliamente difundido en la comunidad.
El eslabn ms importante del sistema en la comunidad
es el ciudadano comn o circunstante (el que circunstan-
cialmente pasaba por all).
El xito depende de la comprensin por parte de ste de
la importancia del reconocimiento precoz y la activacin
oportuna del sistema SEM y de su habilidad y deseo de
iniciar una RCP rpida y eficaz.
II-6 Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida
Esta accin debe considerarse como una responsabilidad
pblica comunitaria. La comunidad mdica tiene la res-
ponsabilidad de liderar en la educacin pblica y de apo-
yar la educacin y el entrenamiento comunitario. Esta edu-
cacin debe incluir enfoques de las poblaciones de ms
alto riesgo, como los cnyuges ancianos y los familiares de
pacientes cardacos. Los clnicos deben aceptar el reto
especial de reclutar familias de pacientes para convertirse
en expertos alertas, ejercer presin familiar positiva y fun-
cionar como participantes modelo, bien informados y bien
entrenados.
La enseanza hace que en presencia de un dolor de pecho
opresivo, o ante una vctima inconsciente rpidamente
ingrese a la cadena de la sobrevida mediante una simple
comunicacin telefnica. La persona que llama al SEM
debe estar preparada para proporcionar la siguiente infor-
macin de la manera ms calmada posible:
a) Localizacin de la emergencia con los nombres de la
calle principal y de las laterales.
b) Nmero de telfono del que llama.
c) Qu cantidad de personas estn comprometidas, y en
qu condicin se encuentran.
d) Y siempre la persona que llama debe ser la ltima en
colgar.
El radioperador le solicitar que alguien espere a la ambu-
lancia para indicarle el lugar donde se encuentra la o las
vctimas.
Segundo eslabn: RCP temprano
Las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsicas
estn indicadas cuando estamos en presencia de paro res-
piratorio y/o cardaco. En los primeros minutos de ocu-
rrido el paro el cerebro sigue oxigenado al igual que
otros rganos vitales. En un paro respiratorio, al comien-
zo, la vctima tiene pulso. Las causas pueden ser de dife-
rente prevalencia de acuerdo a la edad: obstruccin por
cuerpo extrao en los nios, sobredosis de drogas en los
jvenes y el accidente cerebrovascular en los ancianos.
Otras causas no menos importantes son la asfixia por
inmersin, inhalacin de humo, epiglotitis, sofocacin,
electrocucin, etc.
Tercer eslabn: Desfibrilacin precoz
El adelanto ms importante en RCP durante la dcada
del 90 ha sido, sin lugar a dudas, la aparicin de los de-
fibriladores automticos. Estos elementos una vez conec-
tados al paciente mediante electrodos autoadhesivos,
por un rescatador entrenado en desfibrilacin, pueden
determinar si el paciente se encuentra con una fibrilacin
ventricular (FV), efectuar la desfibrilacin y dar las indica-
ciones para el RCPb. Como su uso an no se encuentra
difundido en muchos pases debe ser reemplazado por la
desfibrilacin como primer maniobra a efectuar por el
equipo de SVA.
Cuarto eslabn: Soporte Vital Avanzado (SVA) o
Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPa)
Consiste en las maniobras y elementos utilizados por un
grupo entrenado para intentar rescatar al paciente del
paro cardiorespiratorio: significa el uso del A-B-C-D
secundario. La utilizacin de desfibriladores, manejo de la
va area, accesos venosos, drogas, etc. implica un cono-
cimiento terico y prctico de los efectores de salud.
Podramos aadir un:
Quinto eslabn: Cuidados del paciente reanimado con
ingreso rpido al hospital adecuado nuevo ciclo vital o
ciclo vital total. (Ver Figura 6).
Figura 6 - Cadena de sobrevida
Consiste en el tratamiento de la causa que origin la
muerte sbita y de la rehabilitacin en centros asisten-
ciales especializados.
En ocasiones estos pacientes, al no poder ser aislados de
los dispositivos de soporte mecnico cardaco y ante la
ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser
pasibles de entrar en planes de trasplante cardaco de
emergencia como receptor.
En otras y ante la presencia inequvoca de muerte cere-
bral y en condiciones muy definidas, pueden ser even-
tualmente donantes de rganos o tejidos.
Hay dos principios que vale la pena subrayar:
Alto nmero de personas potencialmente comprometi-
das.
Alto nmero de personas que no tienen desarrollados
mecanismos de prevencin y planes de accin.
Las recomendaciones, guas, normas y estndares per-
miten contener a los rescatadores a travs de un manejo
racional y controlado de las acciones.
La atencin de urgencia debe ser parte integral de un
sistema de cuidados mdicos de urgencia para el con-
junto de la comunidad. Cada sistema debe basarse en las
necesidades de la comunidad local para cuidado del pa-
ciente y con los recursos disponibles y ser compatible
con las guas nacionales, estatales y regionales.
El xito de tal sistema requiere de participacin y planifi-
cacin para asegurar la compatibilidad de la operacin y
del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas
vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar
el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar
una mejora continua.
La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en
un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que
tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prio-
ridades y administracin para cumplir esas necesidades
con los recursos disponibles.
La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedi-
mientos, estadsticas e informes de casos debe ser res-
ponsabilidad constante del director mdico.
El segmento de Atencin Cardaca de Urgencia (ACU) de
un sistema de urgencias para toda la comunidad se pro-
porciona mejor a travs de un sistema estratificado de
cuidados coronarios:
Nivel 1: unidades de (ACU), que incluyen unidades fijas
bsicas y avanzadas (mviles capaces de desfibrilar).
Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-7
 Nivel 2: unidades de cuidados de urgencia, de cuida-
dos coronarios y unidades intermedias capaces de admi-
nistrar terapia tromboltica y cuidado intensivo.
Nivel 3: centros de cuidados terciarios capaces de rea-
lizar revascularizacin y otras intervenciones necesarias.
Bibliografa
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Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-9

 C A P I T U L O I I I

Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios

Dr. Daniel Corsiglia / Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia

En este captulo veremos rpidamente algunas bases an-

tomofisiolgicas del sistema cardiovascular y respiratorio
y las primeras acciones para la supervivencia, acciones que
potenciarn el ABCD primario.

El sistema cardiovascular y respiratorio. Anato-

ma del sisitema cardiovascular

El sistema cardiovascular (C.V.) comprende el corazn, ar-

terias, capilares y venas.
El corazn en el adulto no es mucho mayor que un puo,
y est ubicado prcticamente en el centro de la caja tor-
cica, detrs del esternn, delante de la columna vertebral,
y sobre el diafragma, apuntando con el apex hacia la
izquierda.

El corazn es un rgano hueco; tiene una pared muscu-

lar (miocardio); un saco que rodea al miocardio (pericar-
dio) y un forro interno (endocardio). Hay un tabique (sep-
tum) que divide al corazn en dos lados: derecha e izquier-
da. Cada una de estas cavidades a su vez se divide en
aurculas y ventrculos. Aurculas y ventrculos se encuen-
tran conectados por dos vlvulas que regulan el flujo de
sangre dentro del corazn: la tricspide (comunica aurcula
derecha con ventrculo derecho); y la mitral (comunica Figura 1 - El corazn
aurcula izquierda con ventrculo izquierdo). Adems hay
otras dos vlvulas que regulan el flujo de sangre hacia
afuera: la derecha o pulmonar (regula la sangre que va cuales a nivel de los capilares pasan de la sangre a los teji-
desde el ventrculo derecho a los pulmones); y la izquier- dos, el O2; y en sentido inverso, el CO2. Este proceso
da o artica (regula la sangre que va desde el ventrculo ocurre tanto en los pulmones como en el corazn, y en el
izquierdo al resto del organismo). (Ver Figura 1) resto del organismo. Todas las clulas requieren O2 con-
tinuamente para llevar a cabo sus funciones normales. El
Fisiologa del aparato cardiovascular CO2 se forma en las clulas y debe ser eliminado del cuer-
po por intermedio de los pulmones.
La funcin del corazn es bombear sangre; a los pulmo-
nes, el ventrculo derecho y al resto del cuerpo, el ventr- El corazn es una doble bomba que expulsa sangre.
culo izquierdo. Una derecha que en su aurcula recibe la sangre que ha
Arterias y venas llevan la sangre desde y para el corazn oxigenado a toda la economa (esta sangre es rojo azula-
respectivamente. La sangre tiene por funcin (entre otras) da por el bajo contenido de O2) y que con su ventrculo (al
transportar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2), los cual llega atravesando la vlvula tricspide) la enva a los

Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-1

 pulmones, (por intermedio de la vlvula pulmonar) para
que se oxigene nuevamente (la sangre recupera su color
rojo).
Luego esta sangre (ya oxigenada), llega a la aurcula de la
segunda bomba: la izquierda; pasa al ventrculo (atrave-
sando la vlvula mitral) y ste la expulsa (por intermedio de
la vlvula artica) a un gran tronco arterial; la aorta, y sta
va dando arterias ms pequeas que continan ramifi-
cndose hasta formar una rica red capilar distribuida en
todo el cuerpo.
El corazn adulto se contrae (sstole) entre 60 y 100 veces
por minuto. Con cada contraccin o latido, un corazn sano
eyecta aproximadamente 70 ml. de sangre, lo cual nos dara
un gasto cardaco cercano a los 5 litros por minuto.
Se podra decir por lo tanto que si bien desde el punto de
vista anatmico hay un corazn y dos pulmones; desde el
punto de vista funcional hay dos corazones y un pulmn.
(Ver Figura 2).
Figura 2
III-2 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
La contraccin del corazn es iniciada por un impulso elc-
trico originado en una zona especializada, ubicada en la
aurcula derecha (automatismo), la cual acta como un
marcapaso cardaco y se denomina NODULO SINUSAL
(N.S.).
Este impulso viaja a travs de las aurculas por las FIBRAS
INTERNODALES, provocando la sstole auricular, y alcan-
zando el NODULO AURICULOVENTRICULAR ( NODO AV ),
para penetrar en los ventrculos por medio del HAZ DE HIS
y sus RAMAS DERECHA e IZQUIERDA. (Ver Figura 3)
Anatoma del aparato respiratorio
El aparato respiratorio consta de cuatro componentes:
- Un conducto areo que comunica los alvolos con el aire
ambiente;
- Un sistema neuromuscular;
- Los pulmones con sus sacos alveolares interconectados y
la interfase alvolo arterial, donde se realiza el intercam-
bio gaseoso;
- Los vasos sanguneos (arterias, capilares y venas).
1) El conducto areo lo podemos dividir en:
- Conducto superior: nariz, boca, faringe y laringe.
- Conducto inferior: trquea y bronquios los cuales son
dos (derecho e izquierdo) que surgen de la bifurcacin de
la trquea y se continan con los bronquiolos, quienes
terminan en los alvolos. (Ver Figura 4)
2) El sistema neuromuscular comprende el CENTRO RESPI-
RATORIO (C.R.) ubicado en el tallo del encfalo, los ms-
culos respiratorios, su inervacin, y la caja torcica. Esta
ltima est formada por las costillas y el esternn y la
columna vertebral y protege (entre otras cosas) a los pul-
mones y permite la respiracin.
Figura 3
 Los msculos respiratorios son:
- El diafragma, que desciende hacia la cavidad abdominal
durante la inspiracin y asciende en la espiracin.
- Los msculos intercostales.
- Algunos de los msculos del cuello y cintura escapular.

3) Los alvolos son millones de pequeos sacos que con

tienen el CO2 y el O2, y estn separados de la rica red
capilar por la membrana alvolo capilar.
El alvolo, la membrana y los capilares, son la unidad bsi-
ca del pulmn. Es aqu donde se realiza la HEMATOSIS
(intercambio gaseoso) por la cual la sangre deja CO2 y
toma O2 del aire alveolar. (Ver Figura 5)

4) Las arterias pulmonares transportan sangre hacia los

pulmones con bajo contenido de O2, proveniente del co-
razn derecho, forman los capilares los que finalmente
originarn a las venas pulmonares que llevan sangre con
mayor cantidad de O2 hacia el corazn izquierdo.

Fisiologa del aparato respiratorio

Figura 4
La funcin del aparato respiratorio es oxigenar la sangre y
eliminar el CO2 que proviene del cuerpo. Las clulas con-
tinuamente necesitan O2 para funcionar. Como resultado
del uso de ste O2 se forma CO2. El O2 constantemente
debe reemplazar al CO2 para que el organismo siga rea-
lizando sus funciones y no muera.

El aparato cardiovascular transporta el O2 proveniente

de los pulmones, y el CO2 formado por las clulas hacia
los pulmones para ser eliminado. (Ver Figura 6)
En las personas sanas la presin parcial de O2 y CO2 (PO2
y PCO2), se mantiene en niveles casi constantes en toda
situacin fisiolgica.

El estmulo para la respiracin proviene de una zona del

sistema nervioso central : el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.);
el cual responde muy rpidamente a los cambios en la
PCO2 en la sangre arterial.
As cuando este nivel aumenta el C.R. enva un estmulo
mayor,(a travs de los nervios) a los msculos respiratorios,
los cuales provocarn un aumento en la profundidad de
cada respiracin. Cuando los niveles de CO2 recuperen sus
valores normales la respiracin volver a ser menos pro-
funda. Dicho de otra manera hay un constante feed back
entre la profundidad de la respiracin y la PCO2 de la san-
Figura 5 gre arterial.

Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-3

 A nivel alveolar, difunden O2 y CO2 como se dijo ante-
riormente. El aire atmosfrico contiene un 21% de O2 y
menos de un 1% de CO2. Solamente la cuarta parte del
O2 que contiene el aire inhalado difunde hacia la sangre
durante la hematosis. Por lo tanto, el aire exhalado sigue
conteniendo O2 pero en un porcentaje menor (16%), CO2
en mayor % (5%) y vapor de agua.
La inspiracin es un proceso activo. Cuando los msculos
intercostales y el diafragma se contraen, elevan las costi-
llas y desciende el piso de la cavidad torcica, generndose
as una diferencia de presiones que lleva a la expansin
pulmonar.
La espiracin, en cambio, es un proceso generalmente
pasivo. Cuando los msculos se relajan las costillas
descienden, el diafragma se eleva, disminuye as la capaci-
dad torcica, la elasticidad pulmonar, y el aire sale de
los pulmones en forma pasiva.
Figura 6
III-4 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
PRIMERAS ACCIONES PARA LA SUPERVIVENCIA.
LOS PRIMEROS AUXILIOS
Las primeras acciones para la supervivencia o los primeros
auxilios pretenden disminuir la morbimortalidad en la
emergencia, adems pretende disminuir las secuelas que
devengan de estas situaciones crticas.
El mpetu inicial fue la resurreccin de la vctima de un
evento cardaco, aunque rpidamente se puso en eviden-
cia que no estaba siempre claro cuales eventos eran
cardacos en el origen y cuales no.
Ya en 1960 Peter Safar, llam "primeros auxilios" a las
pocas medidas, simples, que representan la diferencia en
la sobrevida inmediata hasta la llegada de ayuda profe-
sional, o la muerte.
Lo primero que tenemos que hacer es identificar el pro-
blema. Sin esto no hay posibilidad de resolver nada:
El mayor problema es no saber cual es el problema.
Entonces:
1- Cules son los situaciones que nos exponen a mayor
riesgo o a cules somos ms vulnerables?
2- En que medida con una actitud y aptitud definida y ade-
cuada podemos evitar o disminuir el dao?
3- Cuales son las intervenciones que debemos realizar.
4- Estas intervenciones estan basadas en la evidencia?;
respetan los principios bioticos de autonoma y bene-
ficencia?
Si podemos contestar a esto podemos comenzar una es-
trategia de accin que se base inicialmente en tres prin-
cipios:
1- Seguridad
2- Qu no hacer (NO DAAR)
3- Qu hacer.
Posteriormente tenemos que ser prcticos y darnos cuen-
ta que deberemos trabajar, por las caractersticas del esce-
nario y del operador inicial con nuestras manos, cerebro,
pulmones, con nuestro corazn y nuestra voluntad y ...
quiz con equipamiento mnimo o bsico, hasta la llegada
del personal entrenado.
Los primeros auxilios intentan disminuir la morbimortali-
dad o dao secundario y se definen como intervenciones
que pueden realizarse por un espectador con el equipo
mnimo hasta que el personal mdico apropiado llegue.
Los primeros auxilios nunca deben demorar la activacin
del sistema de emergencias mdicas (SEM) u otra ayuda
mdica o profesional.
Todos podemos y debemos aprender primeros auxilios.
Mientras desarrollamos las primeras medidas se debe acti-
var el sistema de emergencia, es por sto que debemos
conocer su nmero de telfono.
En las reas donde pueden esperarse accidentes que pro-
ducen sofocacin, sangrando severo, u otras lesiones con
riesgo de vida, el tiempo de respuesta debe ser no mayor
a 3 o 4 minutos. En el caso del trauma una respuesta de
15 minutos puede considerarse aceptable.
En la mayora de los pases existen normas de primeros
auxilios para el lugar de trabajo (legislacin laboral) y orga-
nizaciones que se dedican a entrenar al personal.
La mayora de las recomendaciones en primeros auxilios
estan basadas en niveles de evidencia 6, 7 u 8 apoyando
cada recomendacin en la experiencia y astucia clnica ob-
servacional, en las extrapolaciones y en el sentido comn.
La Magnitud del problema
La lesin involuntaria (accidentes) contina siendo la ma-
yor causa de morbimortalidad.
Es la quinta causa principal de muerte (92.000 en 1998)
en los Estados Unidos, superado solamente por las car-
diopatas, el cncer, el ataque cerebral y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
Figura 1 - Fuente: OPS, Las condiciones de salud en las Americas, Edicion 1990
Los accidentes en los Estados Unidos son responsables de
unas 2,6 millones de personas que se hospitalizan, 35 mi-
llones que se tratan en ellas admisiones hospitalarias y de
87,6 millones de visitas mdicas por ao.
En 1998 haba 5.100 muertes y casi 4 millones de dis-
capacitados por accidentes laborales.
Aproximadamente 300.000 enfermedades ocupacionales
fueron por trauma repetitivo y cerca de 100.000 pacientes
con diferentes problemas (piel, aparato respiratorio, etc.)
secundarios a agentes txicos.
Los accidentes vehiculares, incendios, intoxicaciones,
asfixia por inmersin, sofocacin, etc., producen
muertes, con una diferente incidencia entre los distintos
pases, siendo del orden de los 80 muertes por 100.000
habitantes en Francia; aproximadamente 60 en USA y
Nueva Zelanda y 30 en Inglaterra y Gales. El resto de los
pases desarrollados se encuentran entre estos valores.
El trauma sigue siendo un gran problema, a tal punto que
en algunos pases llega a ser la quinta causa de muerte,
detrs de las enfermedades cardiovasculares (corazn y
cerebro), cncer, etc.
Principales causas de muerte, por sexo (todas las
edades) (Ver Figuras 1 y 2)
Aproximadamente 1 de cada 100 habitantes tendrn le-
siones relacionadas con su trabajo y uno cada 200 ser
hospitalizado. La mortalidad ser de 1 cada 30.000 habi-
tantes (uno cada hora o cada dos horas).
En los Estados Unidos de Norteamrica (1999) las causas
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-5
 alteracin o prdida de la conciencia; la presencia de
hemorragia o dificultad respiratoria; dolor espontneo o
postraumtico.
- Comenzar con RCP (A,B,C,D primario), manejo de la va
area (apertura y/o ventilacin), control cervical o de he-
morragias, administracin de azcar, colocacin de fru-
las, elevacin de las piernas, desfibrilacin automtica
externa, etc.
- La prevencin de los accidentes es de suma importan-
cia para disminuir su nmero.
- La resucitacin efectiva en terreno es fundamental para
determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad.

1- Alteracin o prdida de la consciencia

Figura 2 - Fuente: Diario El Pas, Espaa.

La alteracin mental puede ser debido a trauma o una

de muerte ms importantes entre los 25 a 64 aos y la
condicin mdica como: ataques cardacos por IAM,
respuesta en primeros auxilios fueron las siguientes:
arritmias graves, insuficiencia cardaca; shock de
cualquier origen, estados de sepsis, hipoglucemia, intoxi-
1- Enfermedades malignas: Sus mecanismos de muerte
cacin o abuso de drogas; ataque cerebral (Stroke-ACV);
fueron el PCR, shock, eventos cerebrales, etc.
asfixia por sofoco, inmersin, cuerpo extrao, depresin
2- Cardiopatas- ataque cardaco, muerte sbita, PCR: RCP,
respiratoria y muerte sbita o inesperada.
DEAs.
3- Trauma- hemorragias; trauma espinal; alteracin de la
Las seales y sntomas de un estado mental alterado
conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamien-
incluyen la somnolencia, confusin, excitacin psicomo-
tos: inmovilizacin de columna, contencin de hemo-
triz, estupor o coma. Tambin se puede poner de mani-
rragias, etc.
fiesto por agresividad, desorientacin, dolor de cabeza,
4- Suicidio-hemorragias; trauma espinal; alteracin de la
incapacidad para mover una parte del cuerpo, vrtigo,
conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamien-
problemas de equilibrio, dificultad en el habla y visin
tos: inmovilizacin de columna, contencin de hemo-
doble.
rragias, etc.
5- Ataque cerebral: proteccin de la va area.
Los primeros auxilios incluyen:

Cmo puede presentarse un cuadro que requie-

- sacar a la vctima del ambiente potencialmente peligroso.
ra los primeros auxilios?
- evaluacin del A-B-C
- evaluar y mantener la temperatura corporal.
1- Alteracin o prdida de la conciencia: somnolencia,
- poner a la vctima en una posicin de recuperacin.
confusin, estupor o coma.
- si la vctima se conoce diabtica y puede tragar propor-
2- Hemorragia.
cinele una bebida que contenga glucosa.
3- Dificultad respiratoria.
4- Dolor espontneo o postraumtico.
La prdida transitoria de conocimiento por pnico o temor
5- Trauma.
sbito, dolor intenso, posicin supina prolongada o expo-
6- Situaciones especiales.
sicin a altas temperaturas puede producir en personas
susceptibles cuadros reflejos (sindrome vaso-vagal). En
Como puede resolverse o por lo menos como debe
estos casos hay que evitar que la persona se golpee, colo
actuarse dentro del esquema del manejo de los
carla en posicin supina, elevando las piernas y verifican
primeros auxilios:
do la va area, la respiracin y la circulacin hasta que
- Dar aviso inmediato al SEM una vez determinado el
recobre el conocimiento.
grado de real o potencial compromiso, valorado por la

III-6 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios

2- Hemorragia
a- Discrasias o desrdenes sanguneos.
b- Heridas traumticas.
c- Uso de anticoagulantes o fibrinolticos.
La hemorragia es un componente potencial de las lesiones
voluntarias e involuntarias. Es un importante problema de
salud en cuanto a la morbimortalidad.
El rescatador en primeros auxilios tiene la responsabilidad
de protegerse contra potenciales enfermedades transmisi-
bles, ya sea por la sangre u otros fluidos del cuerpo de la
vctima. Para ello debe lavar adecuadamente sus manos
con agua y jabn y evitar tocar su boca, nariz, u ojos antes
del lavado.
La hemorragia nasal puede ser tratada comprimiendo las
alas de la nariz con su ndice y pulgar -Clase IIb- Los san-
grandos continuados o intensos requieren la intervencin
mdica.
Para controlar cualquier sangrando activo, aplique la pre-
sin directa de su mano encima de una compresa estril o
limpia -Clase IIb-. Si el sangrando no se detiene, aplique
ms presin. Si la compresa se moja, aplique una segunda
encima de la primera.
Si Ud no tiene proteccin pero la vctima est consciente,
se le indica que realice presin directa sobre la fuente san-
grante.
Si la hemorragia est localizada en una extremidad, elvela
por sobre la lnea del corazn -Clase IIb-. Si el sangrando
severo contina a pesar de la aplicacin de presin firme,
agregue compresin intensa sobre la arteria braquial
(parte interna del brazo -cerca de la axila-) si el sangrado
es de la extremidad superior, y por encima de la arteria
femoral (ingle) si el sangrado es de la extremidad inferior -
Clase Indeterminada-.
El uso de torniquetes es polmico. Los torniquetes se usan
ampliamente en las salas de operaciones bajo condiciones
controladas y estudiadas -seguridad, efectividad, compli-
caciones-, evaluando que pueden existir lesiones por
isquemia luego de 90 minutos de compresin. Las compli-
caciones incluyen sangrado, lesin de tejidos laxos, lesio-
nes del paquete neuro-vascular y parlisis.
Los torniquetes aplicados por rescatadores en primeros
auxilios causan ms compresin venosa que arterial y a
menudo ms que disminuir, aumentan la hemorragia.
Slo deben usarse los torniquetes como un ltimo recurso
para aquellas hemorragias que no se controlan por otros
mtodos (ej. amputaciones) y slo por las personas expe-
rimentadas en su uso.
Se debe tomar y mantener la temperatura corporal en
toda vctima sangrante.
Quite la ropa mojada y utilice mantas para proteger a la
vctima de la hipotermia.
3- Dificultad respiratoria
a- Asma, bronquitis-bronquiolitis.
b- Alergias, intoxicacin o abuso de drogas.
c- Obstruccin por cuerpo extrao.
d- Asfixia por inmersin o por gases.
e- Accidentes vsculo-enceflicos,
Asma
El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte
sbita por:
- Espasmo bronquial severo y falta de oxgeno.
- Arritmias cardacas.
- Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomo-
tores.
Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera
del hospital. El estado asmtico fatal sbito se presenta
con pocos "avisos", progresando a la asfixia en pocos mi-
nutos o menos de una hora.
Qu hacer?
- No pierda tiempo, llame al SEM.
- Inicie RCP convencional.
- Pida un desfibrilador semiautomtico (DEA).
- Desfibrile si el aparato se lo ordena.
Asfixia por inmersin
Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del
episodio de inmersin.
Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near
drowning: son vctimas que sobreviven ms de 24 hs. al
episodio.
Rescate del agua: cualquier persona que experimenta
alguna dificultad dentro del agua, recibe ayuda de ter-
ceros y tiene sntomas mnimos y transitorios como tos. En
general no es trasladado para su evaluacin.
Inmersin: cualquier persona que presenta alteraciones
suficientes (debido al tiempo que permaneci sin respirar
bajo el agua) para requerir apoyo y derivacin para su
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-7
 observacin y tratamiento.
Ahogamiento: es un evento "mortal", existe una inmer-
sin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital.
PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre den-
tro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre luego
de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte relaciona-
da con inmersin".
Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmer-
sin prolongada y parada cardaca, han ocurrido ocasin
almente reanimaciones exitosas y sin secuelas neurolgi-
cas en pacientes con ahogamiento en aguas heladas. Por
lo tanto la reanimacin debe comenzarse inmediatamente
que se rescata a la vctima del agua a no ser que existan
signos evidentes de muerte prolongada como putrefac-
cin, livideces en regiones dependientes o rigor mortis.
En mayores de 20 aos hay factores de mal pronstico
que condicen con un porcentaje de mortalidad cercano al
100%:
- Inmersin de ms de 25 minutos
- RCP mayor a 25 minutos
- Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias
- Pupilas fijas (89% de mortalidad)
- Paro respiratorio (87% de mortalidad)
En otro estudio las muertes se correlacionan con el nivel de
inconsciencia. Se produjeron ms muertes en los que per-
sistieron en coma al llegar al hospital. Ninguna muerte se
produjo en el grupo con alteraciones leves de la conscien-
cia.
Qu hacer?
La ventilacin de recate es el tratamiento ms importante.
La prontitud de la maniobra es la accin ms positiva para
la sobrevida. No hay necesidad de intentar sacar el agua
de la va area. En algunas vctimas se produce un larin-
goespasmo que impide el ingreso del agua. El agua aspi-
rada se absorbe rpidamente a la circulacin central.
-Debe evitarse las maniobras de compresin abdominal
por el riesgo de broncoaspiracin de contenido gstrico.
- No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV.
- La reanimacin en agua requiere de elementos de flota-
cin y entrenamiento para su uso. Las compresiones car-
dacas externas no pueden efectuarse en el agua.
- Sospechar lesiones cervicales en los accidentes por buceo
y en el surf.
- No intentar sacar el agua de los pulmones.
- Remover cuerpos extraos de la va area (algas,
III-8 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
etc.).
- Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86%
durante las compresiones torcicas y 68% durante las
ventilaciones.
- Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser
trasladadas a un hospital.
- La recuperacin luego de un tiempo de inmersin muy
prolongado puede ocurrir, especialmente en aguas he-
ladas.
4- Dolor espontneo o postraumtico
a- Enfermedades mdicas (clico renal, IAM,etc.).
b- Trauma quirrgico.
c- Trauma por lesiones involuntarias (accidentes) o volun-
tarias (suicidio, terrorismo,etc.).
5- Trauma
a- Accidentes, desastres o catstrofes- (no intencional)
b- Autoagresin-suicidio
c- Agresin externa-ataque, terrorismo, etc.
Principales causas de accidentes laborales (1992-
1997)
Accidentes de trnsito (41%)
Asaltos y violencia (20%)
Trauma con objetos y equipamiento (16%)
Exposicin al medio-ambiente (12%)
Cadas (10%)
Exposicin al fuego y explosiones (3%)
El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna ver-
tebral son las dos complicaciones ms temibles en las
lesiones involuntarias por cadas (21%), violencia (13%) y
deportes (13%).
Muchas de estas lesiones son evitables, requiriendo legis-
lacin donde se contemple las medidas de prevencin y
proteccin cervical: colocacin de casco para motociclis-
tas, uso del cinturn de seguridad, transporte de nios en
la parte trasera, etc.
El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna ver-
tebral debe sospecharse en estas circunstancias:
- La vctima se cay de una altura mayor que la propia .
- Encontrar una vctima inconsciente.
- Vctima de accidente con alto impacto-alta velocidad.
(por ejemplo vctima despedida del automvil)
- Lesin secundaria a buceo, inmersin, fulguracin o
 electrocucin, accidente de motociclista sin casco.
- Alto impacto en trauma deportivo.
El rescatador debe preguntar sobre el mecanismo del acci-
dente, si ha habido prdida de la consciencia y su dura-
cin.
Esto es importante a los fines de evaluar y valorar las
lesiones que tiene o que puede tener (edema cerebral)
como secundarias al accidente. Es importante que aquel
que maneja los primeros auxilios le provea informacin
adecuada al equipo de rescate.
Si se sospecha trauma crneo-enceflico:
- Evale su seguridad y la de la vctima.
- Pongase/pngala en lugar seguro.
- Evale el A-B-C.
- SIEMPRE realice proteccin cervical.
- Evale y controle hemorragias.
- Mantenga la temperatura corporal.
Las lesiones de columna cervical deben sospecharse en :
- Accidente de alto impacto con alteracin o prdida de
la consciencia.
- Trauma o lesin de la parte superior del cuerpo (cabeza
o cuello fundamentalmente).
- Lesin que resulta de un estado mental alterado o evi-
dencia de alcohol o drogas.
6- Situaciones especiales
Embarazo
Dentro de los sucesos que con mayor frecuencia suscitan
complicaciones moderadas a muy serias durante el em-
barazo, (incluso llegando al PCR) podemos nombrar en
primer lugar a los traumatismos, sobre todo aquellos aso-
ciados a cada del volumen circulante (hipovolemia), la
cual no se manifiesta clnicamente hasta que la prdida es
del 30-35% del volmen sanguneo total.
La hipovolemia y el estrechamiento reflejo de los vasos del
tero producen una cada de la perfusin fetal y la bradi-
cardia fetal es el primer signo de alerta.
El feto puede ser viable desde las 24 semanas de gestacin
en donde la resucitacin materna permite la posibilidad de
efectuar cesrea urgente; que de ser posible debe efec-
tuarse dentro de los 5 minutos del comienzo del paro.
Antes de ese tiempo la resucitacin de la madre es la
proioridad para el equipo de salud profesionalizado.
SIEMPRE es la prioridad para el lego y el rescatista no avan-
zado.
Cuando se produce el paro en una embarazada se deben
seguir los procedimientos estndar, asociando si fuera
posible un rescatador que comprima el cartlago cricoides
y otro que desplace el adbomen a la izquierda. Si no
hubiera otro rescatador, el que realiza el masaje lo har
desde la derecha, rotando el dorso de la vctima sobre sus
rodillas o bien, si hay otro rescatador, este se coloca del
lado derecho y la rota , quedando el que masajea del lado
izquierdo.Tambin se puede colocar una almohada bajo el
flanco derecho y la cadera para obtener el mismo efecto.
Entonces, en el SBV no hay que OLVIDAR:
- Liberar compresin aorto-cava por desplazamiento ma-
nual del tero.
- Utilizar cualquier elemento que permita la posicin al
decbito semi-lateral izquierdo.
- No existe un punto ptimo de compresin torcica en el
esternn. Use el pulso como parmetro de ajuste.
Si el RCP bsico y avanzado han fallado y existe alguna
chance de viabilidad fetal debe efectuarse una cesrea
perimortem dentro de los 4 a 5 minutos de comenzado el
paro.
La clave de la resucitacin del hijo es la resucitacin
de la madre.
Txicos
El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infre-
cuente. En efecto, las sustancias txicas son la segunda
causa mas comn de paro cardaco en edades de 18 a 35
aos. En estos casos el tratamiento estandar de la muerte
sbita puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un deter-
minante importante de la sobrevida sumado al tiempo de
paro es la dosis del txico.
Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida
restauracin de la circulacin y oxigenacin deben apli-
carse como en cualquier otro PCR. La siguiente prioridad,
de ser posible, es revertir el txico, si esto es posible,
previniendo una mayor absorcin de este agente. El
conocimiento de la probable toxina o el reconocimiento
de los signos clnicos que se encuentran en cada txico en
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-9
 particular pueden ser la clave de una reanimacin exitosa.
Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por
terceros o intento de suicidio).
Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y
vapores.
Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se
ingieren o se absorben a travs de la piel.
En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 9000
muertes anuales secundarias a txicos.
El nmero de substancias venenosas disponible es muy
alto, tanto en los comercios como en ambientes laborales
o en el hogar.
Es importante entender la naturaleza de los compuestos
qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia
que disminuya la exposicin de los rescatadores.
Cules pueden ser acciones tiles para desarrollar?
1.Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memo-
ria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su
localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro.
2.Las normas del centro de toxicologa que no estn
difundidas para uso pblico, deben ser utilizadas slo
por profesionales de la emergencia. Debe pedir al cen-
tro que los gue en su accionar.
3.Seguramente el centro le preguntar cul es el agente
y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga
a mano el envase del txico.
Qu hay que hacer?
1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o con-
tacto cutneo del paciente.
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas
rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel
de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con
agua corriente hasta que llegue el SEM.
2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo
negativamente (insecticidas, gases txicos).
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de
exponerse al txico. Es muy importante que el despacho
pueda detectar la situacin, si esta no es definida clara-
mente por el que solicita auxilio, para informar a la
dotacin que debe trabajar en terreno seguro. Sobre todo
si el txico puede ingresar a traves de la piel o por la res-
piracin.
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores. Los
legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya
III-10 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a
menos que la exposicin este cubierta por equipos ade-
cuados.
3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas
con el ABC. Si la vctima respira espontneamente col-
quela en posicin de la recuperacin hasta que llegue el
personal entrenado o dispongase a trasladarla si el cen-
tro de emergencia as lo requiere.
No administre nada por boca a menos que as se lo acon-
seje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en
animales, no en humanos, sugieren que la ingestin de
agua o leche para algunos custicos, pueden disminuir el
ndice de lesiones.
Las controversias sobre la descontaminacin gastrointesti-
nal por disminucin en la absorcin del txico (carbn acti-
vado) o por eliminacin a travs de la induccin del vmi-
to (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persisten.
El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evi-
dencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos
que el centro de intoxicaciones lo indique especfica-
mente no debe ser administrado. De ser administrada
slo tiene valor si se administra en los primeros 30 minu-
tos, en vctimas alertas (Clase IIb).
La administracin de carbn activado en forma inmediata
a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es
recomendada -Clase Indeterminada-.
Descarga elctrica y fulguracin
Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son
debidas a las lesiones elctricas.
Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un
amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
sacin molesta, como un hormigueo desagradable por
una corriente de baja intensidad hasta un paro cardaco y
muerte por electrocusin accidental por bajo o alto voltaje.
Los factores que determinan la naturaleza y severidad de
lesin incluyen la magnitud de energa entregada, el
voltaje, la resistencia al flujo de corriente, tipo de corriente
y duracin de contacto.
La corriente de alta tensin generalmente causa las
lesiones mas severas, sin embargo, la electrocucin fatal
puede ocurrir con corrientes de bajo voltaje. La resistencia
cutnea, la cual es el factor ms importante en impedir el
flujo de corriente, puede ser reducido sustancialmente por
la humedad, convirtiendo por lo tanto una corriente
menor de bajo voltaje en una descarga que compromete
la vida.
Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ar-
diente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica
que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser
objetivadas en los puntos de entrada y salida.
Las lesiones pueden ser, entonces, el resultado del bajo o
alto voltaje (mas de 1.000V).
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri-
lacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun-
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar
una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin
de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el
tiempo de exposicin.
Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia
pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o
alto voltaje.
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico
puede ser mas fatal que el vertical.
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a:
1. Inhibicin del centro de la respiracin.
2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura
de la pared torcica o parlisis de los msculos de la res-
piracin con prdida de la capacidad para respirar.
Si el paro respiratorio persiste, ocurre el paro cardaco.
No se exponga tocando a la vctima, mientras sta se man-
tenga en contacto con la fuente elctrica. Apague la fuen-
te de poder, ubicando el interruptor mas cercano a la caja
de fusibles.
Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cor-
tar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de bom-
beros), deje que estos acten pues son ellos quienes estn
entrenados para actuar en tales circunstancias.
Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni intente
quitar alambres u otros materiales con cualquier objeto,
incluyendo los de madera, hasta que la fuente de poder
haya sido eliminada por personal profesional.
Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a la
vctima con el ABCD primario.
Deben tomarse las precauciones propias del trauma por-
que las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesio-
nes de la columna espinal pueden estar presentes.
Otros sntomas, signos o lesiones que se pueden encontrar
son: dolor de cabeza, edema cerebral, fracturas, dolores
musculares, problemas de rin, etc.
Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin pato-
loga subyacente, tienen un razonable margen de sobre-
vida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente
indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar
muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando
exista seguridad del rescatador.
Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la
categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza, como
prioritario al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
excepcin (por el mecanismo de lesin).
Qu hacer durante el paro?
- Desconecte la corriente o aleje la fuente de energa de
la vctima.
- El rescatador debe realizar inmediatamente el ABC.
- Asegure la permeabilidad de la va area.
- Comience con las ventilaciones de rescate a menos que
la electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en
una torre, en este caso, baje a la vctima lo mas rpido
posible.
- Comience las compresiones torcicas lo mas rpida-
mente posible en las vctimas con paro cardaco.
- Mantenga la proteccin de columna y la inmovilizacin
durante la extricacin y tratamiento si hay riesgo de trau-
ma de crneo o cervical.
- Remueva las ropas quemadas, zapatos y cinturones para
prevenir mayor lesin trmica.
- Provea oxgeno suplementario.
- Piense siempre en la posibilidad de contar con un des-
fibrilador. Al pedir ayuda exjalo.
Fulguracin
Es una descarga elctrica masiva, instantnea que contrae
totalmente al corazn produciendo PCR.
Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad,
y el 70% de los sobrevivientes quedan con secuelas impor-
tantes.
Los pacientes que mueren son los que tienen un paro
cardaco inmediato. Generalmente stos sufren lesin ce-
rebral difusa. Los que no, tienen una chance excelente de
recuperacin ya que el paro subsecuente es poco comn.
Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcanzadas simul-
tataneamente por una fulguracin, se deben revertir las
prioridades de triage; teniendo prioridad maxima los pa-
cientes con paro cardaco.
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-11
 Qu hacer?
- La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cere-
bro hasta que se restaure la actividad cardaca. ABCD pri-
mario.
- Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nica-
mente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro
cardaco secundario a hipoxia.
Hipotermia
Por definicin se considera hipotermia una temperatura
central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesi-
cal.
- Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia:
Hipotermia leve: temblor -confusin - incordinacin moto-
ra - aumento del pulso y la respiracin.
Hipotermia moderada: Presin arterial baja, inconciencia.
Hipotermia grave: pulso lento, alteraciones de la res-
piracin, rigidez muscular y signos aparentes de parada
cardaca.
- Al paciente hay que transportarlo al hospital muy cuida-
dosamente evitando movimientos bruscos y un exceso de
actividad, debido a que sto puede precipitar una FV.
- Hay que prevenir mayor prdida de calor debido a la e-
vaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y viento.
- Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de
la ventilacin y el pulso.
- No intentar recalentamiento externo. Evitar los movi-
mientos bruscos y el exceso de actividad.
- En el paro cardaco secundario a la hipotermia el SBV
no debe ser detenido hasta el recalentamiento del pa-
ciente.
- Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han
reportado luego de 70 minutos sin actividad cardaca y
despus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamien-
to activo mediante un bypass cardiopulmonar.
- Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no
debe efectuarse la reanimacin.
Hipertermia
- Enfriamiento externo activo.
- Controlar el ABC, llamar al SEM.
Quemaduras
Las quemaduras son la quinta causa principal de muerte
por trauma tanto en el trabajo, como en el hogar o en
III-12 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
reas recreativas.
Pueden ser debidas a qumicos, electrocucin o por con-
tacto con objetos calientes.
Quemaduras trmicas: Debe remover a la vctima del obje-
to caliente lo mas pronto posible.Cuidado: no se exponga.
El grado de cuidados se relaciona con la gravedad de la
quemadura.
Si la ropa de la vctima esta ardiendo, detenga a la vctima,
dejela caer, hagala rolar y empape sus ropas o cubrala y
sofoque el fuego con una manta.
Inmediatamente enfre la quemadura con agua fra, no
helada.(Clase IIa).
Sus efectos beneficiosos pueden resumirse en: evita o
reduce el edema; disminuye la frecuencia de infeccin por
disminucin de la profundidad de la lesin; disminuye el
dolor; la necesidad de transplante y la mortalidad.
Aunque el enfriamiento debe empezar lo mas pronto
posible, si se realiza tardamente, tambien puede ser be-
neficioso.
Las mas bajas mortalidades se han visto con temperaturas
de agua de 20C a 25C. Otros estudios en que la tem-
peratura de agua fue de 10C a 15C tambin se vio be-
neficio.
El enfriamiento excesivo con hielo (0C) genera el agre-
gado de la hipotermia, y un aumento de la mortalidad por
isquemia.
El enfriamiento debe durar hasta que el dolor disminuya,
considerando una duracin de 15 a 30 minutos.
Quite todo lo que no este adherido, ropas, joyas, etc. y
que no sea difcil de extraerlo, esto evita que la quemadu-
ra continue y disminuye la posibilidad de infeccin.
No aplique lociones, cremas, los ungentos, o remedios
caseros (Clase IIb).
Es discutible si se deben dejar intactas (Clase IIb). o no las
ampollas, aunque parece probable que resulte beneficioso
dejar las ampollas intactas, con cubiertas estriles que
exponen menos a los pacientes al riesgo de contami-
nacin.
PCR asociado al consumo de cocana
En la actualidad los casos de jvenes que ingresan al
servicio de emergencias por cuadros de intoxicacin por
cocana, marca la necesidad de conocer su forma de pre-
sentacin y manejo de urgencia.
La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas
rpidas. Debe considerar que un paciente muy excitado,
con alteracin posterior de la conciencia y que consume
cocana puede estar haciendo un paro cardaco. Solicite
ayuda, pida un desfibrilador y comience el ABC de ser
necesario.
Alergias graves, anafilaxia
Pueden presentar edema de garganta, espasmo bronquial,
cada de la presin arterial y paro cardaco.
Algunos pacientes pueden morir de asma irreversible o
edema sin tener otras manifestaciones generalizadas.
Otros sntomas incluyen urticaria, congestin nasal, con-
juntivitis, dolor abdominal, vmitos o diarrea. El paciente
puede aparecer rubicundo o palido.
Intervenciones para prevenir el paro
- Colocar a la vctima en una posicin confortable, llamar
al SEM o transportar inmediatamente al hospital.
Vigilar al paciente continuamente y proveer de ser nece-
sario el ABC.
Armas biolgica y qumicas
Las armas biolgicas y qumicas son ms fciles para pro-
ducir y ocultar que las armas nucleares, aunque requieren
de conocimientos cientficos especializados para ser em-
pleadas en forma efectiva.
Los agentes biolgicos son inoloros, inspidos e invisibles
para el ojo humano.
De acuerdo con el informe del Centro para Estudios de
Defensa y Seguridad Internacional de Gran Bretaa, en
proporcin a su peso, son de cientos a miles de veces ms
poderosos que un arma qumica.
Los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC, por sus siglas en ingls) de Estados Unidos enu-
mera seis agentes biolgicos como de "alta prioridad" que
representan un riesgo para la seguridad nacional.
El CDC tambin menciona ms de veinte agentes qumi-
cos que podran ser empleados como armas terroristas.
Armas biolgicas
ntrax (carbunco)
Qu es?
El ntrax es una enfermedad infecciosa bacteriana aguda
causada por la bacteria BACILLUS ANTHRACIS que forma
esporas. La espora produce una toxina que puede ser
fatal. Ocurre ms comnmente en los mamferos con
pezuas y tambin puede infectar a los seres humanos. Es
una zoonosis difundida y transmitida de los animales
domsticos (ganado bovino, ovinos, caprinos, bfalos, cer-
dos y otros) a los seres humanos por el contacto directo o
a travs de los productos de origen animal.
Los brotes explosivos de la forma gastrointestinal son
raros; aunque el carbunco pulmonar (inhalacin) es princi-
palmente ocupacional, no debe olvidarse la amenaza de
los ataques de guerra biolgica. El control del carbunco se
basa en su prevencin en el ganado: los programas basa-
dos slo en la prevencin en los seres humanos son cos-
tosos y tienen probabilidad de ser ineficaces salvo para
personas industrialmente expuestas. La vacuna existente
solamente esta indicada para aquellos ocupacionalmente
expuestos, y hay vacunas para el ganado, en particular
para manadas con exposicin en curso al suelo contami-
nado.
Cmo se propaga?
Las esporas pueden propagarse por inhalacin o ingesta.
La propagacin de persona a persona directa del carbun-
co es sumamente improbable. Por consiguiente, no hay
ninguna necesidad de inmunizar o tratar los contactos de
las personas enfermas con carbunco, como familiares,
amigos o colegas, a menos que tambin estuvieran
expuestos a la misma fuente de infeccin.
Sntomas
Los sntomas de la enfermedad varan segn cmo la
enfermedad se contrajo, pero ocurren generalmente 7
das despus de la exposicin. Las formas graves del car-
bunco humano son el carbunco de inhalacin, el carbun-
co cutneo y el carbunco intestinal. La infeccin del ntrax
respiratorio puede comenzar como un resfro comn antes
de dar sntomas agudos como problemas respiratorios
graves. Despus de varios das, los sntomas pueden pro-
gresar a los problemas respiratorios y el choque. El car-
bunco de inhalacin es a menudo mortal. La infeccin por
el consumo de alimento contaminado se caracteriza por
la inflamacin del intestino, lo que produce vmitos de
sangre y diarreas pertinaces. La muerte puede ocurrir a las
24 horas de la aparicin de sntomas agudos.
Tratamiento
Antibiticos, incluida la penicilina. Una demora en el uso
de antibiticos -incluso horas- puede disminuir las pers-
pectivas de supervivencia.
En las personas expuestas al carbunco, la infeccin puede
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-13
 prevenirse tratndolas con antibiticos. El tratamiento
temprano con antibiticos del carbunco es esencial la de-
mora reduce las oportunidades para la supervivencia. El
carbunco es generalmente sensible a la penicilina, la doxi-
ciclina y las fluoroquinolonas.
Prevencin
Vacuna.
Una vacuna contra el carbunco tambin puede prevenir la
infeccin. La vacunacin contra el carbunco no se reco-
mienda para el pblico en general y no est disponible.
Los antibiticos son eficaces. Estos pacientes deben ser
rpidamente diagnosticados y tratados. Cerca del 20 por
ciento de los casos no tratados mueren. La mayora de los
casos de ntrax por inhalacin son fatales, debido a que
una vez que ocurren los sntomas, es generalmente tarde
para los medicamentos.
Clasificacin de casos
Presunto: Caso que es compatible con la descripcin clni-
ca y tiene un enlace epidemiolgico con casos confirma-
dos o presuntos en animales, o con productos de origen
animal contaminados.
Probable: Caso presunto que tiene una reaccin positiva a
la prueba alrgica cutnea (en personas sin vacunar).
Confirmado: Caso presunto que es confirmado en labora-
torio.
Botulismo
Qu es?
La toxina del botulismo -la sustancia letal ms poderosa
conocida por el hombre- es producida por la bacteria
CLOSTRIDIUM BOTULINUM.
Cmo se propaga?
La toxina del botulismo puede ser inhalada o ingerida por
medio de agua o alimentos contaminados.
Sntomas
Visin doble, hablar dificultoso, sequedad bucal y debili-
dad muscular, que tambin comienza en la parte superior
del cuerpo y sigue hacia abajo. Los sntomas aparecen
entre dos semanas y seis semanas despus de la exposi-
cin. La muerte puede ser causada por la parlisis de los
msculos respiratorios a las 24 horas.
Tratamiento
III-14 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
La antitoxina del botulismo, suministrada por Centros para
Control y Prevencin de Enfermedades.
Prevencin
Vacunacin en personas expuestas.
Plaga
Qu es?
El agente que causa la plaga, YERSINIA PESTIS, se encuen-
tra en roedores y sus pulgas.
Cmo se propaga?
La bacteria de la plaga se podra propagar por aerosol, lo
que provoca en la forma neumnica con potencial para la
propagacin secundaria de casos a travs de secreciones
nasales de los infectados.
Sntomas
Aparecen de uno a seis das despus de la exposicin. Las
primeras seales de enfermedad son fiebre, dolores de ca-
beza y debilidad, que puede llevar a estado de shock y la
muerte entre dos y cuatro das.
Tratamiento
Antibiticos a las 24 horas de los primeros sntomas.
Viruela
Qu es?
El virus de la viruela fue erradicado del mundo en 1977,
con excepcin de algunas especies de simios en Africa y
de dosis almacenadas en dos laboratorios de referencia de
la Organizacin Mundial para la Salud. Se desconoce si se
conserva en otros laboratorios en violacin de la poltica
de la OMS. La viruela tiene dos formas: viruela menor o la
ms letal viruela mayor.
Cmo se propaga?
El virus de la viruela es relativamente estable y la dosis
requerida para una infeccin es pequea, lo que facilita su
difusin por aerosol. Posteriormente se puede propagar
por secreciones salivales de personas infectadas.
Sntomas
El perodo de incubacin es de unos 12 das tras la exposi-
cin. Los sntomas incluyen fiebre, fatiga y dolores, segui-
dos de erupciones cutneas con lesiones y pueden llevar a
la muerte dentro de las dos semanas despus de contraer
la enfermedad.

TRATAMIENTO
No hay ningn tratamiento probado en este momento.
PREVENCION
Vacuna
Tularemia
Qu es?
El agente causante de la tularemia es la FRANCISELLA
TULARENSIS, considerada una de las bacterias patognas
ms infectantes.
Cmo se propaga?
Los seres humanos pueden infectarse con tularemia por
mordeduras de animales antropoides infectados, contacto
con agua o alimentos contaminados e inhalacin de aero-
soles infecciosos.
Sntomas
Los sntomas iniciales de infeccin por aerosol podran ser
similares a los de la gripe o neumona atpica. Los sntomas
pueden ocurrir dentro de pocos das o incluso a las dos
semanas despus de la exposicin. Si no es tratado, el
paciente puede experimentar una debilidad progresiva,
perder peso, y puede morir a las dos semanas.
Tratamiento
Antibiticos.
Prevencin
No hay. Actualmente la Direccin de Alimentos y Medica-
mentos de Estados Unidos estudia una vacuna.
Fiebres hemorrgicas virales
Qu son?
Fiebres hemorrgicas virales (FHV) es el nombre que se da
a un grupo de enfermedades causadas por varias familias
distintas de virus. Mientras algunos de estos virus causan
enfermedades relativamente ligeras, otras causan males
graves, potencialmente letales, como el Ebola.
Cmo se propagan?
Se sabe que muchos virus de FHV se encuentran en ani-
males o insectos, algunos de los cuales se conocen,
includos aquellos que alojan los virus del Ebola o del Mar-
burg. Algunos virus de FHV pueden transmitirse por flui-
dos corporales de personas infectadas.
Sntomas
Las reacciones varan dependiendo del tipo de FHV, pero
los sntomas con frecuencia incluyen fiebre, fatiga, mare-
os, dolores musculares y agotamiento. Los casos graves
causan hemorragias subcutneas y de rganos internos.
Algunos tipos de FHV causan problemas renales.
Tratamiento
Generalmente no hay tratamiento, salvo terapia de apoyo
para las FHV.
Prevencin
Hay vacunas disponibles slo para dos FHV: fiebre amari-
lla y fiebre hemorrgica argentina.
Armas qumicas
Gases mostaza
Qu son?
Los gases mostaza son agentes vesicantes. Son incoloros
en estado puro pero generalmente tienen un color de
amarillo a marrn y tienen un ligero olor a ajo o a mosta-
za. En su estado vaporoso o lquido, pueden ser absor-
bidos a travs de los ojos, la piel y membranas mucosas.
Efectos en la salud
Los gases mostaza causan heridas en la piel, los ojos y vas
respiratorias. Puede causar supresin de la mdula espinal
y toxicidad neurolgica y gastrointestinal. Aunque los
cambios celulares pueden ocurrir a los pocos minutos de
contacto, dolor y otros efectos clnicos pueden tardar de
una a 24 horas.
Antdoto
No hay antdoto para la toxicidad de gases mostaza. La
limpieza de todas las zonas potencialmente afectadas a los
pocos minutos de la exposicin es el nico medio efecti-
vo de reducir el dao a los tejidos.
VX
Qu es?
El VX es un compuesto altamente txico tanto en su forma
lquida como vaporosa que ataca el sistema nervioso cen-
Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-15
 tral. Se considera que es al menos 100 veces ms txico en
su penetracin cutnea que el agente nervioso sarn, y el
doble de txico en su inhalacin. El VX puede persistir por
perodos prolongados en temperaturas promedio y
durante meses en temperaturas muy fras.
Efectos en la salud
El VX puede causar la muerte minutos despus de la
exposicin. Puede entrar en el cuerpo por inhalacin,
ingestin, a travs de los ojos y de la piel. Los sntomas
pueden variar. En general incluyen congestin nasal,
problemas en la visin, nuseas y comezn. Mata atacan-
do el msculo voluntario e inhibiendo una enzima que
estos tejidos necesitan para funcionar adecuadamente,
provocando sto el paro respiratorio por el agotamiento
muscular.
Antdoto
El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando
la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospi-
tales en muchas comunidades almacenan los antdotos.
Sarn
Qu es?
El sarn es un compuesto altamente txico tanto en sus
formas lquida como vaporosa y ataca el sistema nervioso
central.
Efectos en la salud
El sarn puede causar la muerte minutos despus de la
exposicin. Entra en el cuerpo por inhalacin, ingestin, a
travs de los ojos y la piel. Los sntomas varan pero
comnmente incluyen congestin nasal, ojos acuosos,
babeo y transpiracin excesiva, dificultades respiratorias,
visin disminuida, nusea, vmitos, comezn y dolores de
cabeza. Al igual que el VX mata atacando el msculo vo-
luntario e inhibiendo una enzima que estos tejidos necesi-
tan para funcionar adecuadamente.
Antdoto
El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando
la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospitales
en muchas comunidades estn almacenando los antdotos.
Gas cloro
Qu es?
Es un gas entre amarillento y verdoso con un olor pene-
III-16 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
trante, ms pesado que el aire. Reacciona violentamente
con muchos compuestos orgnicos, encendiendo un
fuego y creando el riesgo de una explosin.
Efectos en la salud
El gas cloro es irritante para los ojos y la piel. Puede cau-
sar lgrimas, visin borrosa y quemaduras. La inhalacin
puede causar respiracin trabajosa y edema pulmonar. Los
sntomas del edema pulmonar con frecuencia no se mani-
fiestan hasta que pasan algunas horas despus de la
exposicin. Los altos niveles de exposicin pueden provo-
car la muerte.
Antdoto
Aire limpio en el caso de inhalacin y frotarse la piel y los
ojos con agua en abundancia.
Cianuro de hidrgeno
Qu es?
El cianuro de hidrgeno es un gas o lquido incoloro,
extremadamente inflamable. Despide humos txicos en
caso de combustin y es altamente explosivo.
Efectos en la salud
La exposicin a l irrita los ojos, la piel y las vas respirato-
rias. Los sntomas son quemaduras y coloracin de la piel
y los ojos. La inhalacin causa confusin, mareo y dificul-
tades respiratorias, causando el desmayo. La sustancia
puede afectar el sistema nervioso central, resultando en
complicaciones respiratorias y circulatorias. La exposicin
puede ser mortal.
Antdoto
El aire limpio en caso de inhalacin y frotarse con agua en
abundancia en caso de exposicin de la piel y los ojos.
 C A P I
Soporte vital bsico (SVB)
Obstruccin por cuerpo extrao
Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia
Los grandes avances cientficos de las Guas 2000 pueden
resumirse en cuatro grandes captulos:
1- ILCOR.
2- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo).
3- Ataque cerebral (Stroke).
4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad
(DAE).
1- ILCOR
Sin duda que el ILCOR, como paradigma de tra-
bajo mancomunado cuyo resultado apunta al bien comn
se fundamenta en la medicina basada en la evidencia, al
concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos ne-
gativos). Es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el
captulo ms importante, es la piedra fundamental.
Los otros grandes captulos se pueden resumir en la jerar-
quizacin de la educacin en la comunidad, para transfor-
marla en el primer efector muerte sbita, a travs del
manejo adecuado del ataque cerebral y cardaco opti-
mizando la cadena de sobrevida mediante el RECO-
NOCIMIENTO, la LLAMADA y la ATENCIN INICIAL PRE-
COZ. En este punto, reafirmar y concretar la
racin de la D o desfibrilacin externa automtica al
ABC primario (cuarto gran captulo) es, tal vez, una de las
pautas ms significativas. La D, desfibrilacin automti-
ca/semiautomtica, es una cua o nexo entre el sopor-
te vital bsico (SVB) y avanzado (SVA).
El SVB, entonces, hoy, en este tercer milenio, se nutre de
dispositivos que van un poco ms all de nuestras
manos, pulmones y buena voluntad.
2- Ataque cardaco (sndrome coronario agudo)
La ateroesclerosis es la causa mas frecuente de enfer-
medad arterial coronaria, progresa en forma muy lenta y
generalmente comienza a muy temprana edad.
Lleva un perodo asintomtico (mucho antes de que la
funcin del rgano se vea comprometida). La porcin
interna de la arteria se vuelve ms gruesa con depsito de
T U L O I V
grasas y el resultado es una obstruccin gradual o brusco
de la luz arterial ya sea que exista o no ruptura de la placa
de ateroma.
Cuando el flujo sanguneo se ve muy disminuido y/o cuan-
do se genera una trombosis aguda por ruptura de la placa
de ateroma, la arteria se ocluye (accidente de placa) y
compromete el flujo, causando una detencin en la circu-
lacin y por lo tanto una injuria en el msculo cardaco
debido al desbalance entre el O2 demandado y el aporta-
do, pudiendo provocar esto angina de pecho, infarto
agudo de miocardio (IAM) y/o arritmias ventriculares
graves, llevando a la Taquicardia ventricular (TV), fibri-
lacin ventricular (FV) y por consiguiente al paro cardiores-
piratorio (P.C.R.), el que se manifiesta clnicamente como
Muerte Sbita (M.S.).
La ateroesclerosis es un proceso generalizado que incluye
arterias en diferentes reas del cuerpo , provocando mlti-
ples enfermedades: en el corazn, en el cerebro, en los
miembros inferiores con dolor en las piernas al caminar o
calambre durante el ejercicio.
Ocasionalmente, algunas personas, en especial los diabti-
cos (la diabetes es considerada hoy una enfermedad vas-
incorpo cular), pueden llegar a tener severas lesiones arteriales sin
manifestaciones clnicas (isquemia silente).
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-1
 Angina de pecho

Es el sntoma ms comn. Es un dolor o disconformidad

localizado en el centro del trax, o ms difuso, general-
mente opresivo como si fuese una pesadez.
Se puede irradiar a uno o a ambos brazos (principalmente
al izquierdo), a las muecas, a la espalda, a la mandbula,
al epigastrio, en fin, puede aparecer en cualquier lugar
desde la mandbula, hasta la regin abdominal, provocan-
do algunas veces sntomas que se pueden interpretar
como digestivos (nuseas, vmitos,etc.).
Este malestar, puede aparecer durante el ejercicio, por
problemas emocionales o por estrs cede con el reposo
y/o con nitritos sublinguales (S/L) y tiene una duracin de
entre 2 y 15 minutos.

Cuando el cuadro es severo puede aparecer durante el

reposo, e incluso a la noche y despertar al paciente.
En ocasiones el dolor puede ser de mayor intensidad,
duracin y frecuencia y no responder al tratamiento habi-
tual (por ejemplo nitritos sublinguales). Estos cuadros con-
llevan mayor riesgo y pueden preanunciar eventos ma-
yores como infarto o muerte. Estos pacientes deben ser
hospitalizados inmediatamente.

Infarto agudo de miocardio (IAM)

Ocurre cuando la privacin de sangre (O2) es por un pero-

do de tiempo mayor, ms de 20 minutos. El resultado es la
muerte o necrosis de las clulas cardacas correspondien-
tes al rea que nutra (irrigaba) esa arteria.
El espasmo de los vasos, espontneo o secundario, por
ejemplo, a drogas como cocana, puede ser el causante de
un ataque cardaco. Este ataque puede llegar a provocar
una alteracin del ritmo cardaco, provocando arritmias de
cualquier tipo, algunas leves y otras graves, como la FIBRI-
LACION VENTRICULAR (FV) y MS. El signo ms usual es
un dolor u opresin en el trax que persiste ms de 15 o
20 minutos, y que no alivia ni con el reposo ni con los
nitritos (S/L).
SIGNOS DE PELIGRO: Un dolor o molestia en el trax es el
signo ms tpico e importante de un ataque cardaco. Este
dolor difiere del de la angina de pecho solamente en que
usualmente es ms intenso y prolongado, adems de no
calmar con el reposo ni los nitritos (S/L).

Puede acompaarse de otros sntomas como:

Sudoracin fra.

IV-2 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao

 Dificultad respiratoria (falta de aire).
Nuseas y/o vmitos.
Sentimiento de debilidad.
Sensacin de muerte (el paciente siente que se muere,
lleva sus manos al pecho, y dice que se muere).
Algunas veces las personas no se sienten tan mal ni
tienen toda la sintomatologa, puede que sufran sola-
mente una leve molestia y que el evento cardaco se
agrave sin que el paciente se entere. Como es lgico, esto
es muy riesgoso.
Un dolor punzante, que se modifica con la palpacin, o
con la tos, o con la respiracin, generalmente es manifes-
tacin de alguna patologa cuyo origen NO ES CARDIACO.
Acciones para la supervivencia
La prevencin es la mejor medicina, pero depende de
esfuerzos para educar a la comunidad acerca de los fac-
tores de riesgo vascular -riesgo global- otros riesgos emer-
gentes o contingentes (estado soioeconmico,polticos,
etc) y las manifestaciones tempranas de la enfermedad
(dolor de pecho, falta de aire, alteracin del sensorio, etc.).
Ms de la mitad de las personas cuando descubren su
enfermedad coronaria lo hacen fuera del hospital, muchos
de ellos mueren dentro de las dos primeras horas de
comenzados los sntomas, sin haber acudido al mdico o
haber solicitado la atencin por un Servicio de Emergen-
cias Mdicas (S.E.M.). Es por ello que es muy importante
conocer los sntomas.
Generalmente las vctimas tienen la tendencia a negar la
posibilidad de que la molestia que sufren pueda ser de
origen cardaco, y minimizan los sntomas, pensando que
es una indigestin, o algo que comi, o creen ser lo sufi-
cientemente sanos como para que esto les pueda estar
pasando a ellos, o no voy a molestar a mi mdico por esta
estupidez, me sentira muy ridculo si esto no es cardaco,
etc.
Cuando las vctimas empiezan a creer que ellos, al igual
que cualquiera, pueden sufrir problemas coronarios esta-
mos frente a un adelanto muy importante.
Si los sntomas duran algunos minutos, la activacin del
S.E.M. debe realizarse lo antes posible.
Plan de emergencia
Reconocer signos y sntomas.
Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda
actividad.
Si el dolor persiste por cinco minutos o ms, llamar a la
emergencia, es imprescindible conocer el nmero de su
localidad, en lo posible tener un calco pegado en el tel-
fono que indique dicho nmero, de no ser esto posible
debemos acudir bien rpido al hospital ms cercano.
(Conocer la direccin y la va mas rpida de llegada).
Administrar aspirina, tomar un comprimido (500 mg) y
masticarla hasta que se disuelva en la boca.
Si es coronario conocido administrar nitoglicerina sublin-
gual.
En caso de ser necesario realizar R.C.P. bsico y solicitar
un desfibrilador o usar un DEA.
Continuar controlando a la vctima, hasta que llegue el
apoyo avanzado. No la abandone.
3- Ataque cerebral (Stroke)
La comunidad debe identificar las seales de alarma para
realizar el manejo inicial, el cual se puede resumir en:
1.Deteccin precoz (reconocimiento precoz de sntomas
por la comunidad).
2. Activacin inmediata del sistema de emergencia con
instrucciones telefnicas a travs de la central operativa de
despacho.
Los pacientes con stroke tienen la misma prioridad de
atencin que aquellos con sndromes coronarios agudos
(SCA) o trauma mayor (accidentes graves).
La deteccin precoz y reconocimiento precoz de sntomas
por la comunidad se puede hacer con el mismo sistema
de diagnstico utilizado por los equipos sanitarios prehos-
pitalarios, a travs de la escala prehospitalaria de evalua-
cin de stroke. Prevencin del stoke recurrente.
El stroke tiene alta frecuencia y mortalidad , siendo en los
pases desarrollados la tercera causa de muerte y la
primera en causar discapacidades, afectando en USA a
500.000 personas y matando a 90.000 mujeres y 60.000
hombres por ao. Se calcula que esta patologa genera
un gasto anual de 30 millones de dlares en total y de
225.000 dlares por paciente.
Por lo tanto la prevencin es importante para :
El Paciente
La Familia
El Gobierno
Los Sistemas de Salud
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-3
 El stroke es una enfermedad de los vasos sanguineos cere-
brales que involucra una oclusin de los vasos del cuello
y/o intracraneales produciendo una disminucin del flujo
sanguneo cerebral (FSC) con la consecuente disminucin
del aporte de oxgeno a las neuronas. Si bien a veces
ocurre bruscamente, como un accidente, debemos pensar
que el stroke es una enfermedad prevenible, que com-
batiendo los factores de riesgo y realizando una teraputi-
ca adecuada en tiempo y forma ser eventualmente con-
trolable. Generando menores gastos en salud y mayor ca-
lidad de vida tanto para el enfermo como para los fami-
liares.
El tratamiento del paciente con enfermedad cerebro vas-
cular es multifactico e involucra:
Prevencion primaria y secundaria.
1) Controlando los factores de riesgo.
2) Tratamiento medico o quirrgico de los enfermos de
alto riesgo.
- Manejo en la emergencia del stroke con el concepto de
BRAIN ATTACK o Ataque cerebral comparndolo al del
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
- Rehabilitacin luego del STROKE para la recuperacin
mxima.
- Evaluacin y tratamiento de las probables causas para
evitar el STROKE recurrente.
Medidas generales de prevencin del Stroke
Dado que la prevencin es el mas efectivo de los tra-
tamientos y el de mas bajo costo, podemos utilizar dos
tcticas:
La primer tctica sera promocin de la salud e identifi-
cacin de los factores de riesgo modificables del Stroke.
La segunda tctica, mas cara y agresiva son los tratamien-
tos de prevencin identificando a los pacientes de alto
riesgo:
- Antecedentes de Fibrilacin Auricular.
- Estenosis Carotdea Asintomtica.
- Antecedentes de ataque isqumico transitorio AIT (d-
ficit neurolgico isqumico que revierte en menos de
24 horas).
- Stroke previo.
- Los pacientes con AIT presentan un riesgo mayor (10%)
de presentar stroke severo luego del ao de sucedido el 1
accidente transitorio.
IV-4 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
Evaluacin y diagnstico del paciente sospe-
choso de stroke
El concepto de ATAQUE CEREBRAL viene a enfatizar el
rpido diagnstico y el tratamiento del paciente con
stroke. Esto incluye determinar los sntomas, localizar el
dao cerebral, establecer el tipo de stroke e identificar la
causa de la lesin vascular.
Medidas para prevenir el stroke o la recurrencia
Las opciones preventivas a largo plazo incluyen:
- Anticoagulantes orales.
- Antiagregantes plaquetarios (aspirina)
- Procedemientos quirrgicos complejos o por cateterismo
Aspirina:
Es uno de los frmacos mas indicados en la enfer-
medad cerebrovascular ya que es sabido que es un frma-
co de bajo costo, alta eficacia, y de muy buena seguridad
tanto en la prevencin del stroke como as tambin en
otras enfermedades vasculares. La dosis recomendada de
aspirina es de 325 Mg. por da produciendo la antiagre-
gacin plaquetaria.
Manejo en el mbito PRE-hospitalario:
La realizacin de un examen neurolgico extenso en el
mbito prehospitalario no es prctico porque entre otras
cosas retrasa el transporte del paciente y por ende su
ingreso al hospital.
En estos casos se aconseja utilizar medidas de evaluacin
fciles y repetibles como la escala de Cincinatti que se usa
para detectar los tres hallazgos fsicos que sugieran la
presencia de un ataque cerebral o stroke.
a) la asimetra facial.
b) la falta de fuerza en uno de los miembros.
c) el problema del habla.
Es un mtodo sensible, especfico y rpido.
El personal de la ambulancia, eventualmente los primeros
respondedores (defensa civil, bomberos, polica, patrulla
urbana, etc.) e incluso la comunidad entrenada pueden
identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral
con una sensibilidad y especificidad razonable.
Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el con
siguiente transporte inmediato al centro aconsejado.
Escala de Cincinnati
La asimetra facial:
(se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra)
Normal: mantiene la simetra.
Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
(Ver Figuras)
Normal Anormal
Los movimientos de los brazos:
(se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga
ambos brazos en el aire durante 10 segundos):
Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin.
(Ver Figura)
Anormal: un brazo no se mueve o tiene una tendencia a
no mantener la misma posicin.
Evaluacin del habla:
(el paciente tiene que decir una frase como por ejem-
plo:"como esta usted seor mo").
Normal: uso de palabras correctas.
Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras
correctas, o es incapaz hablar.
4- Desfibrilacin automtica externa en la
Comunidad (DAE) Desfibrilacion temprana (8)
1- Concepto de desfibrilacin temprana.
La mayora de los adultos que pueden ser salvados de un
paro cardaco son individuos que presentan FV o TV sin
pulso. La desfibrilacin elctrica proporciona la terapia ais-
lada mas importante para el tratamiento de estos pacien-
tes. La ciencia de la RCP, por lo tanto, pone gran nfasis
sobre la desfibrilacin temprana. La mayor probabilidad de
sobrevida resulta cuando el intervalo entre el inicio de la
FV y la desfibrilacin es lo mas corto posible.
Para alcanzar la desfibrilacin lo mas temprana posible, el
ILCOR apoya el concepto que en muchos ambientes debe
autorizarse y estimularse la desfibrilacin por individuos no
mdicos.
El ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea
autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un
desfibrilador si sus resposabilidades profesionales requie-
ren que responda en ayuda de personas en paro car-
daco. Esta recomendacin incluye todo el personal de
primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e
intrahospitalario, ya sean mdicos, enfermeras o personal
no mdico de las ambulancias.
La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibri-
ladores automticos externos otorga la capacidad tecno-
lgica para la desfibrilacin temprana tanto por tripula-
ciones de ambulancias como por legos (lay responders).
2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulancias.
El ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la
preparacin del pblico y de aquellos responsables de los
servicios de emergencias mdicas, de la importancia de la
desfibrilacin temprana. Toda ambulancia que responde a
emergencias mdicas debera llevar un desfibrilador y per-
sonal entrenado en su uso. En algunos pases los profe-
sionales mdicos tendrn que estimular a las autoridades
sanitarias a iniciar cambios en la regulacin y la legislacin.
Los lderes de los sistemas de emergencias mdicas pue-
den tener la necesidad de superar obstculos que inclu-
yen:
- legislacin obsoleta o desactualizada.
- problemas de tipo econmico (costos del equipamiento).
- estructura inadecuada de sistemas de emergencias mdicas.
- falta de preparacin, motivacin y pautas a cambiar (tra-
dicin).
El ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin
temprana por personal de ambulancias no mdicos
operen bajo un sistema de control que:
- Establezca polticas y guas escritas basadas en aquellas
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-5
 desarrolladas por organizaciones reconocidas en RCP.
- Establecer programas de entrenamiento y mantenimien-
to de la calidad total que asegure un alto nivel de pres-
tacin.
- Situar los programas bajo la direccin y responsabilidad
de un director mdico.
- Uso solo de desfibriladores automticos o semiautomti-
cos externos.
- Requerir que todos los desfibriladores tengan sistemas de
registro interno que permita la documentacin y revisin
de todos los usos clnicos del DEA.
3.- Desfibrilacin por el primer respondedor en el hospital
El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al
ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos
de resucitacin intra-hospitalarios.
El ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de
desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos
intrahospitalarios. Se recomienda que estos programas
cumplan con las siguientes normas:
- Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al perso-
nal del hospital que pueda necesitar responder a una
emergencia cardiopulmonar sbita.
- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEAs como
destreza bsica para los prestadores de atencin mdica
que trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad
inmediata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.
- Extender el entrenamiento y la autorizacin para usar
desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal
no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas
respiratorios y asistentes de mdicos.
- Reducir el tiempo evento-desfibrilacin por medio de
desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en -
reas estratgicas en todo el establecimiento.
- Documentacin detallada de todos los esfuerzos de
resucitacin registrando intervenciones teraputicas espe-
cficas, variables de eventos y de resultados, y uso de un
formato de reporte standard para la resucitacin cardio-
pulmonar intrahospitalaria (lnea Utstein intrahospitalario).
- Establecer un comit interdisciplinario, con experiencia
en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y
eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimien-
to.
4- Desfibrilacin temprana por primer respondedor en la
comunidad.
Un primer respondedor est definido como un individuo
entrenado que acta en forma independiente dentro de
IV-6 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
un sistema mdico controlado. En la comunidad estos
pueden incluir polica, bomberos, personal de defensa
civil, personal de seguridad, salvavidas, auxiliares de
cabina de lnea area, personal de estacin de ferrocar
riles, patrulla urbana, voluntarios de primeros auxilios y
aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su
propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre
nados en el uso de un DEA.
El ILCOR aconseja que los mdicos deben estar involucra-
dos con cualquier programa de desfibrilacin por primeros
respondedores en la comunidad con las siguientes
recomendaciones:
- Establecer aceptacin, apoyo y coordinacin por el mdi-
co responsable de la comunidad y las autoridades de los
servicios de emergencias mdicas.
- Considerar, en algunas situaciones especficas y combinar
los programas de entrenamiento para desfibrilacin por
circunstantes o testigos (bystander) con entrenamiento en
soporte vital bsico con monitoreo cuidadoso de los resul-
tados.
- Hacer revisin de todos los usos clnicos de un DEA por
medio de un coordinador de programa calificado.
- Planificar una evaluacin crtica del programa a dos nive-
les: usos clnicos individuales y efectos generales en el sis-
tema de emergencias mdicas.
- Asegurar la disponibilidad de descarga, apoyo psicol-
gico y contencin para todo primer respondedor que haya
usado es equipo, especialmente cuando la vctima no so-
breviva.
5- Desfibrilacin temprana y concepto de la cadena de
sobrevida
La desfibrilacin temprana se hace cargo de slo una parte
del problema de muerte sbita de orgen cardiaco. Las ini-
ciativas de desfibrilacin temprana tendrn xito slo si
son implementadas como parte del concepto de cadena
de sobrevida. Los eslabones de la cadena incluyen
reconocimiento precoz de un paro cardaco, activacin
temprana de respondedores entrenados, resucitacin car-
diopulmonar temprana (RCP), desfibrilacin temprana
cuando est indicada, y Soporte Vital Avanzado tempra-
no. El concepto de cadena de sobrevida, que fue original
mente descrito para el contexto de paro cardaco extra-
hospitalario, es igualmente vlido para la resucitacin
intrahospitalaria. El establecimiento de desfibrilacin tem-
prana dentro de una fuerte cadena de sobrevida asegurar
niveles de sobrevida altos para eventos tanto intra como
extra hospitalarios.
1 Eslabn de la Cadena de Sobrevida (Acceso
Precoz)
Consideramos que una de las enseanzas mas impor
tantes a la comunidad, es el reconocimiento precoz de los
sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte
sbita, para que pueda alertar rpidamente al SEM de su
localidad, mediante un nmero telefnico fcil de recordar
y que debe ser ampliamente difundido. As podr recibir
ayuda especializada en un tiempo prudente.
Ante la presencia de una vctima inconsciente, de un dolor
de pecho o de un presunto ataque cerebral, el circuns-
tante debe rpidamente ingresar a la cadena de sobre
vida mediante una simple comunicacin telefnica. En
muchos de estos casos el tiempo es vital, ya sea para
realizar la desfibrilacin o para generar un transporte rpi-
do para lograr que los pacientes tengan acceso al
tratamiento tromboltico (Clase I).
En este eslabn juegan un papel fundamental los radio-
operadores y despachadores en emergencia mdica o
asesores en la adjudicacin de recursos extrahospitalarios.
La prioridad del despacho o la radiooperacin (ROP) es
igual para el ataque cardaco, ataque cerebral o stroke y el
trauma mayor. (Clase IIb)
La rpida realizacin de RCP y la celeridad en la llamada a
los servicios de emergencia mdica (SEM ) son vitales en la
sobrevida y la mejor recuperacin neurolgica.
Si lo que modificamos fueran los escenarios: un quirfano,
la Unidad de Cuidados Intensivos, una tribuna llena de
gente en un estadio de ftbol, o la va pblica, tal vez el
procedimiento aconsejado vare a consecuencia del mismo
escenario y de los recursos tcnicos disponibles (por ejem-
plo dispositivos para circulacin extracorprea, presencia o
no de un desfibrilacin semiautomtico, etc).
Si el paciente o el lugar se mantuvieran invariables, pero
lo que modificramos fuera el operador: legos, entrenados
en soporte vital bsico, mdico con entrenamiento en
soporte vital avanzado o profesional de la emergencia, los
procedimientos utilizados tambin seran diferentes.
A travs de los protocolos de despacho se pueden dar
pautas de prearribo indicndole al la persona que llama
que debe hacer hasta tanto llegue la ambulancia. Estas
pautas pueden contener tcnicas de RCPb, de como remo-
ver un cuerpo extrao de una va area obstruida, de co-
mo tratar una asfixia por inmersin asfixia por inmersin,
etc. Adems pueden enviar el recurso humano y mvil
indicados.
La persona que llama al SEM debe estar preparado para
proporcionar la siguiente informacin de manera clara,
tratando de mantener la calma:
- Localizacin de la emergencia con los nombres de la
calle principal y de las laterales.
- Nmero de telfono del que llama.
- Que cantidad de personas estan comprometidas y en
que condicin estn.
El ROP le indicar que alguien espere a la ambulancia para
guiarlos al lugar donde se halla la vctima.
La radio operacin, los despachadores de ambulancias o
los asesores en la adjudicacisn de recursos en los sistemas
de emergencias extrahospitalaria, son personas que fun-
cionan dentro de un sistema complejo que tienen como
fin el bien individual y colectivo. Esta nueva faceta de la
medicina (tele - medicina) tiene caractersticas propias que
la hacen ser parte del cerebro de los sistemas de emer-
gencias mdicas.
Sus acciones se deben basar en:
- Conocimiento cientfico y experiencia que debe ser pro-
vista por el entrenamiento terico-prctico (capacitacin).
- Sentido comn, capacidad y habilidad que podra ser
definida como aquella disposicin para efectuar correcta-
mente lo aprendido.
Esto se traduce en RESPONSABILIDAD.
- Deben proveer el recurso adecuado en el menor tiempo
posible.
- Realiza las instrucciones pre-arribo y post-despacho.
- Toma decisiones con seguridad:
1.- Toma la llamada de manera rpida, pero atentamente.
2.- Escucha el mensaje, no la forma en que este se emite.
3.- Registra la informacin adecuadamente.
4.- Es paciente con el que llama.
5.- No eleva el tono de voz, genera tranquilidad y con-
fianza.
6.- Verifica la ubicacin, el nmero desde donde llaman y
la direccin.
7.- Se mantiene amable y calmado para poder tener en
todo momento el control de la situacin.
8.- Explica lo que esta haciendo y por que y dirije la con-
versacin hacia los objetivos prefijados y realiza preguntas
directas.
9.- No da falsas expectativas, promete solo lo que puede
dar.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-7
 10.- Finaliza la llamada de manera positiva. Indica clara-
mente que el mvil va en camino.
El ROP tiene funciones bsicas que cumplir:
a) recibe y procesa las llamadas que ingresan.
b) suministra instrucciones al interlocutor y da informacin
sobre el paciente a la unidad.
c) enva y coordina otros recursos de la comunidad.
Hay algunas leyes que se deben cumplir en la ROP:
1- NO DAAR.
2- SI TIENE DUDAS ELIJA RESPUESTA MAXIMA: es preferi-
ble equivocarse a favor de la vctima.
3- SEA FIRME EN LA TOMA DE DECISIONES.
4- DUDE LO MENOS POSIBLE. Recuerde que los recursos
son finitos y escasos.
Referencias importantes a tener en cuenta.
1- PREVISIBILIDAD: En general las personas que llaman por
una emergencia tienen reacciones similares, por lo tanto
un despachador entrenado debe adelantarse a las mismas
para evitar cualquier tipo de traba y lograr el objetivo
primordial (la toma de datos precisos y concretos para la
atencin, etc.).
2- CONTROL OBJETIVO DE LA SITUACION: Mantener la
calma y la objetividad necesaria para poder codificar la
emergencia en forma adecuada, serenar al interlocutor y
brindar confianza, o sea, que la persona sienta que ha lla-
mado al lugar correcto y que su problema va a ser solu-
cionado de la mejor manera posible.
3- INSPIRAR CONFIANZA Y SEGURIDAD: Si el que llama
percibe que el despachador acta con seguridad, calma y
brindando ayuda adecuada, disminuir su ansiedad y, as
tendr ms posibilidades de recabar los datos necesarios;
en cambio, si el despachador tiene actitudes dubitati-
vas durante el cuestionario aumentar la ansiedad del
interlocutor, lo que se traduce en una situacin de tensin
mutua y falta de colaboracin.
4- Lo ms importante ES EL MENSAJE y NO la forma en
que este se dice.
5- ESTADO DE SITUACION: Se refiere a la alteracin que
presenta una persona normal , que reacciona en forma
normal ante estmulos habituales y que frente a una
emergencia no puede articular respuesta alguna ni coope-
rar en forma efectiva, motivo por el cual se prioriza la tc-
nica a aplicar por parte del despachador, el cual tiene que
empujar al interlocutor para que se torne cooperativo.
ESE ES EL TRABAJO FUNDAMENTAL EN ESTE TIPO DE
IV-8 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
SITUACIONES
6- REALIZAR INSTRUCCIONES PRE-ARRIBO Y POST-
DESPACHO.
Las instrucciones post-despacho son el que hacer y que
no hacer en cada caso especfico relacionado con cada
motivo de llamado o tipo de incidente ocurrido, y las
instrucciones prearribo son instrucciones precisas y estruc-
turadas, como por ejemplo las maniobras de RCP, desobs-
truccin de la va area o parto, etc. Por lo tanto conocer
la diferencia entre uno y otro es muy instructivo para dar
la mejor respuesta posible, sin ser esta la ms extrema.
PROTOCOLO DE INGRESO: (primer contacto con el pro-
blema):
Existe un protocolo de recepcin o de ingreso, y la eva-
luacin primaria es el primer contacto con la situacin. Lo
primero que debe obtenerse son:
- N de telfono de donde se esta solicitando ayuda
- Direccin del lugar.
- Motivo principal de consulta: nivel de conciencia, condi-
cin de la respiracin.
- Edad y nmero de vctimas.
El ROP es junto con el circunstante el primer responsable
en la cadena de sobrevida y el primero en la seguridad del
rescatador.
DUDE Y PREVENGA. Cul es su terreno de riesgo?
1.- No verificar la direccin o el nmero de telfono.
2.- Retrasar la respuesta.
3.- Reiteracin de la llamada, sin respuesta adecuada.
4.- No envio de la respuesta a la solicitud requerida.
5.- Ausencia de normas o protocolos o su inobservancia.
6.- No dar las instrucciones pre-arribo o post-despacho
hacerlo en forma imprecisa.
7.- Desconfiar o minimizar lo relatado por el que llama.
8.- Intentar efectuar un diagnstico mdico en lugar de
identificar sntomas prioritarios.
El SVB incluye, como accin en los primeros minutos:
1- Reconocimiento precoz y prevencin del paro cardio-
rrespiratorio en los cuadros sospechosos de ataque cere
bral y cardaco (ataque coronario).
2- Administar ventilaciones de rescate en el paro respira-
torio y compresiones torcicas en el paro cardiorrespira-
torio.
3- Disponer de un desfibrilador automtico para realizar
desfibrilacin inmediata. Mayor determinante de sobrevi-
da.
4- Reconocimiento y tratamiento de la obstruccin de la
va area por cuerpo extrao.
Si primero llamamos al SEM o primero hacemos maniobras
de RCP ha sido siempre un motivo de discusin.
Debe quedar bien claro que en los casos en que hay ms
de un rescatador, uno iniciar las maniobras de RCP y otro
ir en busca de ayuda (activacin del SEM). En los casos en
que el rescatador se encuentra solo con la vctima pode-
mos establecer diferencias:
Llame primero (primero active el SEM y luego comience la
RCP) en adultos inconscientes.
Llame rpido (comience RCP durante 1 minuto y luego
active el SEM) en:
K: Pediatra (Vctimas < 8 aos)
I: Injuria
D: Drogas
S: Sumersin
Como conclusin podemos decir que debe llamar primero
cuando sospeche que la parada cardaca es por problemas
cardacos (fibrilacin ventricular, en los cuales es vital con-
tar con un desfibrilador) y llame rpido cuando sospeche
que la parada cardaca es por fallo respiratorio inicial (KIDS).
Tiempos ptimos de respuesta
1- COMUNIDAD
2- RADIO-OPERACION
3- DOTACION
En este grfico podemos ver en que tiempo puede llegar
una dotacin de personal entrenado.
Salvo los eventos expectados o situaciones azarosas, entre
que ocurre el evento (verdadero tiempo 0), hasta que el
cuadro se detecta: tiempo 0 prctico hasta que ingresa el
llamado (tiempo 0 de ROP) al contacto del mvil con la vc-
tima van a pasar no menos de 6 a 8 minutos. En general
se tarda entre 8 a 12 minutos.
Por eso es fundamental lo que realice el o los circunstantes
y el ROP.
Las guas previas decan que un rescatador, si se encon-
traba solo, deba realizar RCP por 1 minuto y llamar al
SEM. La evidencia mostr que un rescatador encontrn-
dose solo efectuaba, inicialmente, ms de un minuto de
RCP; retardando de esta manera el llamado al SEM y el
comienzo de la desfibrilacin externa y la RCPa.
La mayora de los adultos (80 a 90%) con muerte sbita,
no traumtica presentan una fibrilacin ventricular (FV).
Para esta poblacin la desfibrilacin temprana significa
una mayor posibilidad de sobrevida.
El tiempo desde el colapso a la desfibrilacin es crtica. Los
efectos beneficiosos de la desfibrilacin temprana ha sido
documentado en parte por el aumentos de las tasas de
sobrevida en las comunidades que han iniciado el progra-
ma de desfibrilacin automtica externa a travs de los
planes de entrenamiento en la comunidad.
Si el rescatador no est entrenado el SEM debe ser activa-
do inmediatamente. En caso de PCR y con dos personas
presentes, una debe constatar la inconsciencia del pa-
ciente y activar el SEM, y la otra comenzar con RCP. Los
despachadores de emergencia mdica necesitan conocer
si la vctima est inconsciente o si se est realizando RCP
para poder enviar el vehculo y el personal indicado. El
despachador es una parte vital del SEM y puede instruir a
la persona que se encuentra con la vctima para efectuar
RCP.
Hay datos empricos como observaciones crticas de la
prctica diaria con relacin a la tarea de triage telefnico
en los casos de paro-cardiorrespiratorio en mbito prehos-
pitalario en los cuales se observa que los protocolos de
prearribo complejos ocupan ms tiempo si se comparan
pautas que incluyen tcnicas de masaje torcico sola o
combinada con ventilacin con secuencias de ventila-
cin/compresin a razn de 15:2.
Se comprob que generalmente se consume menos tiem-
po en la maniobra de compresin sola (1.4 minutos me-
nos) y que sta maniobra generaba ms adherencia al pro-
tocolo por parte del radiooperador (82% vs 62%).(1)
Por otra parte la sobrevida es similar en los que se hacen
tcnicas de compresin torcica mas ventilacin vs com-
presin torcica sola.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-9
 La saturacin arterial de oxgeno se mantiene relativa-
mente alta por poco tiempo luego de una fibrilacin ven-
tricular. Es posible durante los primeros cinco minutos del
PCR no proveer respiracin boca a boca, excepto en los
casos de paro debido a causas respiratorias.(2)
La resucitacin cardiopulmonar dada en tiempo y forma,
nos brinda alrededor de un 25% del gasto cardaco nor-
mal, mnimo indispensable para mantener la viabilidad de
la neurona (el umbral de membrana = indemnidad de la
membrana celular = 17 a 20 ml/100 gr. de tejido cere-
bral/minuto). (4).
Las recomendaciones para los radiooperadores y comu-
nidad no entrenada en RCP (legos), son de no seguir la se-
cuencia compresin/ventilacin convencional, pudiendo
observar dos hechos importantes en referencia a la rela-
cin efectividad/tiempo:
a) NO se eliminan las dos ventilaciones de rescate, con lo
cual nos aseguramos que si el cuadro es un paro respira-
torio solo (ataque cerebral, abuso de drogas, etc.) en los
cuales la inconsciencia es la base del defecto de venti-
lacin, la asistencia sigue siendo la adecuada, dado que las
maniobras de apertura de la va area y la ventilacin ini
cial, siguen presentes.
b) Al eliminar la secuencia de 15:2, y al no tomar pulso, se
eliminan tiempos y acciones que pueden ser de difcil
interpretacin y ejecucin por parte del circunstante
(lego). En estos casos hacer cumplir una secuencia (por ej.
15:2) y palpar el pulso carotdeo para alguien que no
tiene ningn tipo de entrenamiento ni conocimiento,
podra poner en riesgo la efectividad de las otras manio-
bras que s pudieran mantener una perfusin adecuada
hasta que llegue la ayuda especializada.
c) En los casos de PCR domiciliario en los cuales no haya
presencia de personal entrenado, el tiempo de recepcin
del llamado y de transmisin adecuada de pautas telefni-
cas debiera ser el menor posible.
Es por lo tanto razonable generar pautas que sean simples
y que puedan ser explicadas y ejecutadas en el menor
tiempo posible lo cual producira mayor adherencia al pro-
tocolo y confianza por el radiooperador con seguramente
mejor respuesta del circunstante.
Estas recomendaciones son atinadas porque simplifican y
mejoran seguramente la eficacia de las maniobras, por lo
menos en los siguientes casos y escenarios definidos:
a) PCR en mbito urbano con sistema de emergencia inte-
IV-10 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
grado con central unificada de despacho.
b) Circunstante inexperto en RCP que se encuentra entre
el telfono y la vctima o donde hay un tercero que trans-
mite las pautas dadas por el radiooperador.
c) Radiooperador no solo adoctrinado sino bien entre
nado en dar RCP por telfono. (4)
- No parece aconsejable difundir la idea que la compre-
sin sin ventilacin sea igual o superior a las tcnicas con-
vencionales de RCP o soporte vital bsico, por lo menos en
todos los casos, aunque si parece ser la tcnica ms
apropiada en determinadas situaciones, donde la conjun-
cin de tiempo y tcnica es vital.
- Pudiera no ser atinado incorporar la toma del pulso
carotdeo o realizar una secuencia de ventilacin/compre-
sin en personas y/o bajo circunstancias que produciran
una perdida de tiempo sin agregar seguridad diagnstica.
Hay recomendaciones europeas que sugieren secuencias
de 50:4, que pudieran mejorar la perfusin coronaria en
relacin a tcnicas convencionales en personas poco
entrenadas.
- Es importante recalcar que SI se debe, en todos los
casos indica la ventilacin inicial y la apertura de la va
area, habida cuenta que entre un 5 a 10% de los PCR son
en el inicio paro respiratorio puro y se resolveran con
aquellas dos sencillas maniobras.
- Por tal motivo estas recomendaciones pudieran ser
dejadas como una buena alternativa en los casos de com-
promiso primario de la va area y cuando las maniobras
deben ser indicadas a los legos por los radiooperadores,
siendo consideradas en dichas situaciones las recomenda-
ciones como Clase II a.
Resumen de maniobras de RCP sin ventilacin
boca a boca
1- El resultado final de RCP sin respiracin boca a boca
(slo con compresiones torcicas) es mejor que no hacer
RCP.
2- Maniobra recomendada para los rescatadores que por
temor al contagio (Bioseguridad) o por rechazo no quieren
hacer boca a boca o similar.
3- En legos: posibilidad de efectuar RCP con compresiones
torcicas solas en RCP asistido por telfono o cuando el
rescatador sea incapaz de efectuar la maniobra completa
(Clase II a).
4- Utilizacin de audio prompts transtelefnicos (pre-
atendedores que indican que maniobra realizar) para
legos (Clase II b).
La compresin en estos casos debe ensearse de tal ma-
nera que sea simple llevarla a cabo. Se le dice al rescata-
dor que coloque el taln de su mano ms alejada de la
cabeza en la zona media del esternn -entre las tetillas- ,
el taln de la otra mano encima y que los brazos estn rec-
tos y perpendiculares al trax.
2 Eslabn: Reanimacin Cardiopulmonar Bsi-
ca (RCPb) Soporte Vital Bsico (SVB)
La RCP es el conjunto de maniobras que intentan man-
tener la circulacin y oxigenacin cerebral y coronaria,
preferentemente en un paciente con parada cardaca, res-
piratoria o muerte sbita.
Es importante definir que en algunos pases la ausencia de
conciencia, de pulso y respiracin no se define como
muerte clnica, sino como parada cardaca. La parada
cardaca lleva como concepto la reversibilidad del cuadro
ante el manejo adecuado en tiempo y forma.
En la parada cardaca la circulacin cesa y los rganos
vitales se encuentran desprovistos de oxgeno.
Se realizan esfuerzos ventilatorios inefectivos (gasping) los
cuales no deben ser confundidos con las respiraciones
espontaneas.
El paro cardaco puede ser consecuencia de fenmenos de
ndole elctrica: fibrilacin ventricular, taquicardia ventri-
cular, asistolia o disociacin electromecnica.
La muerte clnica es muerte y definida como tal es irre-
versible, aunque puede y debe ser reanimada cuando los
tiempos de deteccin lo permiten solo bajo el criterio de
mantenimiento del donante (donacin a corazn parado).
Cuadro - Resumen del camino crtico.
Paro respiratorio
Cuando ocurre un paro respiratorio, el corazn y los pul-
mones continan oxigenando el cerebro por algunos mi-
nutos.
Comnmente las vctimas tienen pulso; el paro respirato-
rio puede ser la consecuencia de un sinnmero de causas,
incluyendo asfixia por inmersin, ACV, cuerpos extraos,
inhalacin de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas,
electrocucin, sofocacin, infarto agudo del miocardio,
etc. El establecer una va area permeable y efectuar las
ventilaciones de rescate, puede salvar a muchos pacientes
que no perdieron el pulso. En resumen, la asistencia tem-
prana a las vctimas en quienes su respiracin se detuvo o
que su va area est obstruida puede prevenir del paro
cardaco.
El SVB es la fase inicial de los cuidados y tiene como obje-
tivo:
Prevenir el paro respiratorio y/o cardaco mediante:
- rpido reconocimiento;
- rpida intervencin mediante las maniobras de RCP: ven-
tilacin y compresin cardaca externa hasta lograr un
tratamiento mdico efectivo mediante el SVA. Comprende
los dos primeros eslabones de la cadena de sobrevida.
La RCP temprana es el mejor tratamiento del PCR por FV
hasta la llegada de los DEAs y del soporte vital avanzado
(SVA), previniendo el deterioro del ritmo de FV a asistolia,
aumentando las chances de desfibrilacin, preservando la
funcin cardiocerebral y mejorando la sobrevida.
El SVB para mayores de 8 aos consta de varios pasos a
seguir, los cuales deben efectuarse en orden (RCPb).
Ante una vctima que se encuentra cada en el piso se
debe iniciar el A-B-C-D primario como sigue:
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-11
 1- Antes de tomar contacto con la vctima, vigilar la
seguridad del escenario tanto para la vctima como
para el rescatador.
2- Efectuar el diagnstico de inconsciencia: rpida
mente debe evaluar alguna injuria visible y determinar si se
encuentra inconsciente. El rescatador debe tocar suave-
mente a la vctima en ambos hombros al tiempo que le
pregunta, Seor/a que le pasa?, Est Usted bien?
En el SVB (RCP bsica), los primeros respondedores entre-
nados debieran estar equipados y autorizados a efectuar
Desfibrilacin. Clase IIa
Si el rescatador se encuentra solo con un adulto incon-
sciente, primero debe solicitar ayuda y volver rpidamente
con la vctima (Llame primero).
3- En la vctima inconsciente, el rescatador debe determi-
nar si respira. En muchas instancias esto no puede hacerse
a menos que se abra o permeabilice la va area.

Posicin de la vctima: para que las maniobras sean efec-

tivas y se pueda efectuar una buena evaluacin de la vcti-
ma, debe estar acostada boca arriba (decbito supino) y
sobre una superficie dura. El rescatador debe colocarse al
lado de la vctima, de rodillas, en una posicin cmoda
que le permita efectuar, de manera fcil, las ventilaciones
y las compresiones torcicas sin necesidad de moverse.
Si la vctima ha tenido un traumatismo o se sospecha
trauma de cuello y cabeza, no debe moverla, el movimien-
to inapropiado puede causar parlisis en la vctima por
injuria de cuello.
a. S la vctima responde (habla o se mueve)
- No mover a la vctima (a menos que se encuentre en una
situacin de riesgo). Buscar ayuda si es necesario.
- Reevaluar a la vctima peridicamente.
b. Si la vctima no responde: est inconsciente:
- Solicitar ayuda. Debe indicarse a alguna persona que se
encuentre en el lugar que pida ayuda, alertando al sistema
de emergencias mdicas (SEM) de su localidad.
Debe indicrsele el telfono y darle las instrucciones para
que llame a una ambulancia y pida un desfibrilador.

4- La vctima que no respira debe estar en posicin supina

con los brazos a lo largo y pegados al cuerpo; de sta
manera se encuentra en una posicin apropiada para ini-
Recuerde: ciar RCP.
- d al ROP el telfono de donde llama y la direccin - Colocar a la vctima en decbito dorsal, si no se encuen-
donde esta la/s vctima/s. tra en esta posicin. Al realizar esta maniobra debemos
- condicin y nmero de vctimas. cuidar que la cabeza, el cuello y el torso permanezcan en

IV-12 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao

un mismo plano.
5- Apertura de la va area: En ausencia de tono muscular
la lengua y la epiglotis pueden obstruir la faringe .
La lengua es la causa mas comn de obstruccin de la va
area en la vctima inconsciente. Ya que la lengua est
unida al maxilar inferior; moviendo este hacia adelante, la
lengua se despega de la parte posterior de la garganta
permeabilizando la va area.
La lengua y/o la epiglotis pueden crear una obstruccin
cuando se efecta presin negativa en la va area, con los
esfuerzos inspiratorios, produciendo as un mecanismo
valvular que ocluye la entrada a la trquea.
Cmo lograr una buena apertura de la va area?
- Colocar la mano ms cercana a los pies de la vctima en
el hueso de la mandbula, la otra mano en la frente, efec-
tuar un movimiento con la cabeza hasta lograr que
la mandbula quede en la misma lnea con el lbulo de la
oreja y perpendicular al piso.
Si se sospecha lesin cervical debe evitarse sta maniobra.
La maniobra de subelevacin del mentn sin la incli-
nacin de la cabeza es la forma inicial ms segura para
abrir la va area de la vctima en la que se sospecha lesin
cervical, ya que permeabiliza la va area y adems inmo-
viliza el cuello.
La cabeza debe ser cuidadosamente apoyada sin efectuar
movimientos hacia atrs ni en forma lateral.
Si la maniobra es inefectiva para abrir la va area, la
cabeza debe extenderse muy ligeramente hacia atrs.
- Una mano se coloca en la frente de la vctima mante-
niendo esta posicin de manera firme y aplicando una pre-
sin con la palma se inclina la cabeza hacia atrs.
- Dos dedos de la otra mano se colocan en la parte sea
del maxilar inferior, y empujan en direccin ceflica ayu
dando a la otra mano que efecta el movimiento hacia
atrs de la cabeza.
Los dedos no deben comprimir el tejido blando por deba
jo de la barbilla, ya que sto podra provocar obstruccin
de la va area.
- La boca no debe ser cerrada en forma completa si se va
efectuar la ventilacin boca a boca. Cuando est indicada
la ventilacin boca nariz, la mano que levanta el maxilar
puede cerrar la boca aplicando un poco de presin y de
sta manera se puede efectuar la ventilacin de manera
ms efectiva.
Si la vctima tiene dentadura postiza y sta no se encuen-
tra en su lugar, debe ser removida, lo cual generar una
dificultad para poder lograr una buena coaptacin duran-
te el boca a boca, y muy probablemente haya que ventilar
boca-nariz.
6- Evaluacin: Determinar paro respiratorio. Para evaluar
la presencia o ausencia de respiracin espontnea, el res-
catador debe mantener su oreja sobre la boca y nariz de
la vctima mientras mantiene abierta la va area.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-13
 As al tiempo que observa el trax de la vctima el
rescatador debe: efectuar el MES (miro - escucho - siento).
- Miro si el trax se eleva con los movimientos respirato-
rios.
- Escucho en la respiracin de la vctima.
- Siento el flujo de aire en mi mejilla.
- Estas maniobras deben durar alrededor de 5 a 10 segun-
dos antes de asegurar la falta de respiracin.
Si el trax no se mueve con la respiracin y no se escucha
ni siente el flujo de aire, la vctima est en paro respirato-
rio. Puede suceder que el rescatador observe los esfuerzos
respiratorios de la vctima, y estar obstruda la va area, en
stos casos hay que optimizar la apertura de la va rea.
Los reflejos de gasping (respiracin agnica) pueden ocu-
rrir en forma temprana en el PCR y no deben ser confun-
didos con una respiracin adecuada.
7- Si la vctima retoma la ventilacin y el pulso durante la
resucitacin, el rescatador debe continuar manteniendo la
va area abierta.
Puede colocar a la vctima en la posicin de rescate o recu-
peracin.
Recomendaciones
-1992: Posicin lateral con el brazo inferior enfrente del
cuerpo.
-1999: Descripcin de la posicin de Coma: decbito la-
teral con el brazo inferior por debajo y detrs del cuerpo.
Recomendacin Clase IIa.
IV-14 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
Para colocar en esta posicin, la vctima es rotada sobre su
lado moviendo simultneamente la cabeza, hombros y
torso sin torcerlos. Si se sospecha trauma, la vctima no
debe ser movida.
8. Si la vctima no respira.
B) Ventilacin
- Asegurar la posicin correcta de la cabeza.
- Con los dedos pulgar e ndice de la mano colocada en la
frente formar una pinza con y tapar la nariz de la vctima
- Abrir la boca de la vctima, manteniendo la posicin de
la cabeza.
- Efectuar una inspiracin, y sellar sus labios sobre la boca
de la vctima.
- Soplar suavemente en la boca de la vctima durante
aproximadamente 2 segundos observando la elevacin del
trax. Efectuar dos ventilaciones.
- Retirar su boca de la boca de la vctima, y mantener la
posicin de la cabeza para asegurase la espiracin, obser-
vando el descenso el trax.
De existir dificultad al efectuar la ventilacin:
- Observar nuevamente la boca de la vctima y remover
cualquier obstruccin.
- Revaluar la posicin de la cabeza.
La ventilacin de rescate requiere que el rescatador insufle
los pulmones de la vctima en forma adecuada en cada
ventilacin.
Hay diferentes posibilidades:
Boca a boca
Es una tcnica rpida y efectiva de proveer oxgeno a la
vctima.
El rescatador debe mantener abierta la va area de la vc-
tima mientras efecta una ventilacin profunda y sella sus
labios alrededor de la boca de sta. Luego exhala suave-
mente hasta verificar la espansin del trax. De esta ma-
nera efecta dos ventilaciones lentas.
En caso de estar frente a un paro respiratorio y no carda-
co debe ventila a una frecuencia de 10 a 12 por minuto.
Se debe efectuar una respiracin antes de cada venti-
lacin, la ventilacin individual debe proveer el suficiente
volumen para elevar el trax. El tiempo para cada venti-
lacin debe ser de 1,5 a 2,0 segundos, ya que provee una
adecuada expansin torcica y disminuye la posibilidad de
distensin gstrica. La sugerencia para evitar la distensin
gstrica en la ventilacin boca a boca es entonces brindar
ventilaciones lentas y que expandan el trax, este volumen
debe ser de aproximadamente 10 ml/kg (700 a 1000 ml),
no ms (Clase IIa).
Una adecuada ventilacin est sealada por:
1- La observacin del movimiento ascendente del trax.
2- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la es-
piracin.
Si los intentos iniciales (o subsecuentes) de ventilar a la vc-
tima son inefectivos, la posicin de la cabeza de la vctima
debe ser reevaluada, intentando luego ventilar nueva-
mente.
La inapropiada elevacin de la barbilla y/o la cabeza son
las causas mas comunes que dificultan la ventilacin. Si la
vctima no puede ser ventilada luego de corregida la ma-
niobra, se debe proceder con las maniobras de desobs-
truccin por cuerpo extrao.
Boca nariz
En algunas vctimas sta tcnica es ms efectiva, que la de
boca a boca.
Es recomendada cuando es imposible ventilar por la boca
de la vctima: sta no puede ser abierta (trismus), se
encuentra severamente injuriada, o es difcil de lograr una
buena coaptacin boca a boca. El rescatador mantiene
extendida la cabeza con una mano y usa la otra para: le-
vantar el mentn (sub-elevacin del mentn) y cerrar la
boca del paciente. El rescatador toma una inspiracin pro-
funda, sella sus labios alrededor la nariz de la vctima y
ventila a travs de ella; luego libera la boca de la nariz,
para permitir la espiracin pasiva.
Boca a ostoma
Las personas a las que se les efectu una laringuectoma
tienen un orificio permanente que conecta la trquea con
la porcin frontal de la base del cuello.
Cuando estas personas necesitan ventilacin de rescate,
debe efectuarse a travs del ostoma. Se sella con la boca
el ostoma y se sopla a travs de este; la espiracin ocurre
pasivamente al retirar los labios del orificio.
Boca a barrera protectora
Los rescatadores deben preferir el uso de un protector
durante la ventilacin boca a boca. Han aparecido varios
de estos elementos, aunque pocos fueron adecuadamen-
te estudiados. Se dividen en dos categoras: mscaras y
lminas faciales. Muchas de las mscaras tienen una vlvu-
la unidireccional, de modo que el aire espirado no entra a
la boca del rescatador. Las lminas, habitualmente tienen
vlvulas unidireccionales, y el aire espirado se pierde alre-
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-15
 dedor de la lmina. Los elementos protectores ideales,
deberan tener baja resistencia al flujo de gases, ya que el
uso puede cansar al rescatador por el excesivo esfuerzo
ventilatorio. Si la ventilacin de rescate es juzgada nece-
saria, el elemento protector (mscara o lmina) es coloca-
da sobre la boca y nariz de la vctima, asegurando un sello
adecuado de aire; y procediendo a la ventilacin en forma
similar a lo descrito. Se necesita mayor evaluacin para
garantizar la efectividad de estos elementos.
Boca a mscara - Bolsa, vlvula, mscara
Las mscaras deben ser transparentes y con vlvula unidi-
reccional para que la exalacin de la vctima no llega al
recatador. Algunas permiten tambin proveer un aporte
suplementario de oxgeno. El rescatador toma la mscara
con sus dos manos, haciendo un movimiento de sub-
luxacin y generando un mecanismo de sellado perfecto.
Es muy til cuando son dos rescatadores o cuando el paro
es solo respiratorio. No es til si el rescatador esta en la
cabecera de la vctima con un PCR, en cuyo caso debe co-
locarse en una posicin lateral y cambiar la subluxacin
por inclinacin de la cabeza y elevacin de la barbilla para
poder as inercalar las compresiones torcicas.
Tcnica ceflica
- Rescatador en la cabecera, por detrs. Utilice el puente
de la nariz como gua para la colocacin de la mscara.
- Los pulgares y las eminencias tenares cubren la mscara.
- Los dedos ndice vas sobre la mandbula y el resto de los
dedos sobre el ngulo de la misma, generando la sub-
luxacin.
IV-16 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
Si se usa suplemento de oxgeno a 10 L/minuto la concen-
tracin de oxgeno es del 40%, en estos casos el volumen
aportado puede ser menor a 10 ml/kg, bastando con 6 a7
ml/kg (400 a 600 ml/minuto) en 2 segundos (Clase IIb).
Esto permite mantener una aceptable saturacin de
oxgeno en sangre arterial aunque no mantienen normo-
carbia. Las bolsas-vlvula-mscara- son bolsas autoin-
flables con un volumen aproximado de 1600ml, que per-
miten una provisin extra de oxgeno sobre todo cuando
son operadas por dos rescatadores, uno que fija la ms-
cara y el otro que comprime la bolsa.
Los valores de concentracin de oxgeno con suplemento
del mismo, los volmenes requeridos, etc, son similares a
los ya vistos.
Deben tener vlvulas de seguridad con una presin de
entre 15 a 22 cm. de agua, para no permitir que el mane-
jo de altas presiones se transmitan a la va area, por el
riesgo de regurgitacin.
Las bolsas pueden absorber hasta 30 l/min de oxgeno
suplementario.
Presin en el cartlago cricoides
Esta tcnica consiste en aplicar una presin sobre el
cartlago cricoides contra los cuerpos vertebrales, para pre-
venir la regurgitacin gstrica al colapsar el esfago. Esta
compresin del cricoides es efectiva para prevenir la regur-
gitacin ya que aumenta la presin intraesofgica por arri-
ba de 100 cm de H2O. Esta tcnica debe ser utilizada ni-
camente por personal entrenado y en vctimas inconcien-
tes. El procedimiento es simple pero requiere habitual-
mente de un asistente.
Recomendaciones para las ventilaciones de rescate
Las dos ventilaciones iniciales deben darse en 1.5 a 2
segundos. Las ventilaciones deben darse con un flujo
lento y permitiendo una espiracin completa, de sta
manera se disminuye la posibilidad de exceder la presin
de apertura del esfago; evitando as las posibilidades de:
distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin.
Recuerde que la espiracin es un fenmeno pasivo y
ocurre durante las compresiones del trax.
8. Si la vctima tiene pulso.
C- Circulacin
Evaluar en la vctima signos de circulacin. Esto incluye:
- Observar cualquier movimiento en la vctima.
- Tomar el pulso carotdeo durante 10 segundos.
Pulso carotdeo s o no?
Recomendacin: Para Legos: A toda vctima inconsciente y
apneica se le efectuarn directamente las compresiones
torcicas (sin chequeo de pulso carotdeo).
Para Rescatadores avanzados: se seguir la secuencia ABC
(con chequeo del pulso).

Recomendacin Clase II a.
Por qu? La palpacin del pulso tiene un alto valor predic-
tivo positivo (93%), pero un bajo valor predictivo negativo
(43%).
Por lo tanto no hallarlo no da seguridad que exista paro
circulatorio. La palpacin del pulso como expresin de
paro circulatorio solo es determinada fehacientemente por
el 15% del personal con poco o ningn entrenamiento,
llegando a veces a tardar 24 segundos para decidirse. La
especificidad (capacidad para no encontra pulso en vcti-
mas de PCR fue del 90%, con lo cual haba 10 vctimas
cada 100 que podan no beneficiarse con a RCP o DEAs
dado que haban sido diagnosticados como CON pulso.
La sensibilidad o capacidad para identificar a vctimas que
tenan pulso y no tenan PCR fue muy baja (55%).

La condicin de la vctima debe ser adecuadamente eva-

luada antes de efectuar las compresiones torcicas en un
paciente con pulso, ya que por esto, pueden presentarse
complicaciones severas, aunque la principal es no proveer
RCP a quin lo necesita. Por eso los legos no deben tomar
pulso y ver si hay movimientos, tos o respiracin, de no
haber pueden sospechar la presencia de PCR. En este caso
se debe comenar con RCP. El pulso debe tomarse entre 5
a 10 segundos, excepto en el caso de hipotermia en que
el tiempo estimado es mayor (de 30 a 40 segundos).
La arteria cartida es la mas accesible, confiable y su loca-
lizacin es fcil de aprender.
Esta arteria se encuentra en una depresin entre la
trquea y los msculos largos del cuello. Mientras se
mantiene la cabeza inclinada para atrs con una mano, el
rescatador localiza la laringe de la vctima con dos o tres
dedos de la otra mano, luego desliza sus dedos hacia la
depresin donde se palpa el pulso carotdeo.
El rea donde yace la arteria debe palparse suavemente
evitando comprimir sta. El pulso carotdeo puede persis-
tir cuando no se palpan los pulsos perifricos (ej. radial). La
determinacin del pulso femoral es aceptable para los pro-
fesionales que brindan cuidados mdicos, sin embargo
este pulso es difcil de localizar en una vctima vestida y en
el lego.
a. Tiene pulso
- Continuar con la ventilacin de rescate, si es necesario,
hasta que la vctima respire por s misma.
- Alrededor de cada minuto revaluar la circulacin toman-
do el pulso carotdeo.
- Si la vctima comienza a respirar pero permanece incon-
sciente,colocar a la vctima en la posicin de recuperacin.
Evale la condicin de la vctima para ver si sigue respi-
rando y con pulso.

Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-17

 b. No tiene pulso
- Compresiones torcicas: La tcnica de la compresin
consiste en una serie rtmica de compresiones aplicadas
sobre la mitad inferior del esternn.
Estas compresiones generan flujo circulatorio como resul-
tado de un incremento generalizado en la presin intra-
torcica y/o por compresin directa del corazn. La sangre
circula hacia los pulmones recibiendo oxgeno para man-
tener la vida, cuando se acompaan de ventilaciones de
rescate.
El paciente debe estar en una posicin supina, horizontal,
durante las compresiones. Ya que el flujo sanguneo al
cerebro, de por s disminuido, en esta situacin, cuando la
cabeza se encuentra elevada por arriba del nivel del cora-
zn, es an menor o cesa totalmente.
Si la vctima se encuentra en una cama, debe ser colocada
una tabla a lo ancho de esta para evitar la disminucin de
la efectividad durante las compresiones.
Posicin apropiada de las manos.- Se establece identifi-
cando la mitad inferior del esternn, de la siguiente ma-
nera:
- La mano del rescatador se coloca en el borde inferior de
la caja torcica, del lado mas cercano. 2 - Los dedos se
mueven hacia arriba, siguiendo el borde de las costillas
hasta el ngulo donde alcanzan al esternn, en el centro
de la porcin mas inferior del trax (apndice xifoides).
- Colocar dos dedos sobre el apndice xifoides (para evitar
hacer compresiones sobre l), luego colocar el taln de la
otra mano justo al lado sobre la lnea media. Una vez
hecho sto, retirar los dos dedos que protegan al xifoides
y colocar el taln de sta mano encima de la otra.
- Entrelazar los dedos de ambas manos y levantarlos tra-
tando de no apoyarse sobre las costillas. No comprima en
IV-18 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
la porcin superior del abdomen ni en el apndice xifoides.
- Colocarse de manera perpendicular a la vctima con los
brazos derechos, tanto los hombros, codos y muecas
deben encontrarse en el mismo plano. Los codos deben
estar trabados, los brazos derechos, y los hombros del
rescatador directamente por encima de sus manos, empu-
jando en cada compresin el esternn. Si la compresin no
se efecta en forma lineal hacia abajo, el torso tiene la
tendencia a rodar; con lo cual parte de la fuerza se pierde,
y las compresiones son menos efectivas.
- Efectuar la compresin deprimiendo el trax entre 3 a 5
cm. en el adulto.
En algunas personas sta compresin es inadecuada y es
necesario aumentarla ligeramente para generar un pulso
palpable, femoral o carotdeo. La compresin ptima es la
que genera una onda de pulso palpable en estos vasos.
- Liberar la presin y repita con una frecuencia cercana a
100 por minuto. En modelos tericos y animales una fre-
cuencia mayor de 80 x genera un flujo sanguneo ptimo
durante la RCP. Por esta razn la frecuencia recomendada
es de 100 x (Clase IIb).
- La compresin y la descompresin deben durar igual can-
tidad de tiempo.
- Las manos deben colocarse inmediatamente en la posi-
cin correcta del esternn y efectuar 15 compresiones
combinando las compresiones y ventilaciones con una
relacin 15:2.
La compresin torcica debe ser liberada para permitir el
ingreso de sangre hacia el trax y el corazn. Al liberar
completamente, el trax retorna a su posicin normal. La
presin arterial durante la RCP es mxima cuando la
duracin de la compresin es el 50% del ciclo total. Afor-
tunadamente esto es mas fcil de lograr a frecuencias
rpidas (80 a 100 x') que en menores (60 por minuto). La
perfusin coronaria y cerebral aumenta con las compre-
siones en forma progresivas llegando a ser mas alta luego
de las 15 compresiones, disminuyendo posteriormente y
luego volviendo a subir a medida que progresan las com
presiones. Por eso la relacin ptima entre compresin /
ventilacin ser de 15:2, tanto con uno como con dos
rescatadores en adultos no intubados (Clase II b).
En los casos de va area segura (intubacin OT) las com-
presiones son contnuas y asincrnicas con la ventilacin
con una frecuencia aproximado de 5:1.
Continuar la reanimacin hasta que:
- La vctima muestra signos de vida.
- Arribe ayuda calificada.
- El rescatador se agote.
Las investigaciones en los ltimos 30 aos han ayudado a
identificar la mecnica circulatoria durante las compre-
siones. En modelos animales, el flujo resulta de la mani-
pulacin de presiones intratorcicas (bomba torcica) y/o
compresin cardiaca (bomba cardaca). En humanos hay
pocos datos concluyentes, las evidencias preliminares su-
gieren que se encuentran ambos mecanismos. De
cualquier manera el tiempo de RCP modifica los mecanis-
mos. En los paros de corta duracin el mecanismo mas
vlido es el de la bomba cardaca, al igual que en los
chicos.
A medida que pasa en tiempo la bomba torcica predo-
mina la cual es menos efectiva que la primera.
Para los paros prolongados hay tcnicas que pueden mejo-
rar la perfomance como el chaleco neumtico para RCP, la
compresin-descompresin activa y la compresin abdo-
minal interpuesta aunque es necesario mayor informacin
respecto de las cifras de sobrevida, seguimiento neuro-
lgico y complicaciones antes de cambiar las tcnicas de
compresin recomendadas.
Durante el paro cardiaco las compresiones apropiada
mente realizadas pueden producir picos de PAS de 60 a 80
mm Hg., la PAM en la cartida rara vez excede los 40 mm
Hg. El volumen minuto cardiaco obtenido por las compre-
siones rara vez es superior al cuarto o al tercio del normal.
La presin arterial puede ser optimizada con las tcnicas
recomendadas, y manteniendo frecuencias de 80 a 100
por minuto.
Auto RCP
Es posible efectuar auto-RCP. Sin embargo su uso est li-
mitado a situaciones clnicas donde el paciente monitorea
su paro cardiaco, el paro es reconocido antes de la prdi-
da de conocimiento y el paciente puede forzar la tos. Esto
sucede dentro de los 10 a 15 segundos del paro cardiaco.
El incremento de la presin intratorcica generada por la
tos produce un flujo sanguneo al cerebro y mantiene la
conciencia por un periodo prolongado de tiempo.
RCP efectuada por uno y dos rescatadores
Resumen
RCP por un rescatador.
Los legos deben ser entrenados slo con tcnicas de un
rescatador, ya que es infrecuente la reanimacin de a dos
en estos casos. Un rescatador debe proceder como sigue:
1. Activar el SEM.- Evaluacin: Determine la inconsciencia
(hable y toque a la vctima) y active el SEM.
2. Va area.- Ponga en posicin a la vctima y abra la va
area con la maniobra de sub-elevacin del mentn.
3. Ventilacin.- Evaluacin: Determine la falta de res-
piracin. Si la vctima est inconsciente, respira y no est
traumatizada colquela en posicin de recuperacin y
mantenga la va area permeable. Si la vctima adulta est
inconsciente y no respira, efecte dos ventilaciones.
Si no es posible:
a. Vuelva a abrir la va area y ventile nuevamente.
b. Si todava no es posible, desarrolle la secuencia de
obstruccin por cuerpo extrao.
c. Si se restaura la respiracin, mantenga la va area abier-
ta, y site a la vctima en posi-cin de recuperacin.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-19
 4. Circulacin.- Evaluacin: Determine la falta de pulso. Si
el pulso est presente y la vctima est inconsciente y sin
respiracin, contine con la ventilacin de rescate a 10 -
12 por minuto. Si el pulso est ausente, comience con las
compresiones torcicas:
Coloque las manos apropiadamente.
Efecte 15 compresiones a 80 - 100 por minuto. Cuente
"uno y, dos y, tres y, cuatro y, cinco y, seis y, catorce
y...uno." (Es aceptable cualquier nemotecnia que permita
seguir la frecuencia).
Abra la va area y efecte dos ventilaciones de rescate
(1.5 a 2 seg c/u).
Coloque apropiadamente las manos y efecte otra vez 15
compre-siones a la frecuencia establecida, luego dos ven-
tilaciones y contine as hasta cumplir cuatro ciclos com-
pletos de 15:2
5. Revaluacin: Luego de los cuatro ciclos (15:2) palpe el
pulso carotdeo (3 a 5 seg). Si est ausente contine con
RCP. Si est presente, evale la ventilacin. Si ventila, vi-
gile la respiracin y el pulso; si no lo hace, efecte ven-
tilaciones a una frecuencia de 12 x' (1 cada 5 seg.).
Luego de 1 minuto (12 ventilaciones) evale el pulso.
Si la reanimacin contina, evale el pulso y la ventilacin
luego de algunos minutos. No interrumpa la RCP excepto
en casos especiales.
Entrada del segundo rescatador para reemplazar al
primero.
Cuando otro rescatador ingresa a escena, el segundo
rescatador debe activar el SEM (si no se hizo previamente)
y efectuar RCP por un rescatador cuando el primero se
haya agotado. El cambio debe hacerse con la menor inte-
rrupcin posible. Al cambiar de reanimador debe reeva-
luarse la ventilacin y el pulso antes de continuar con RCP.
RCP efectuada por dos rescatadores.
Todos los rescatadores profesionales deben aprender la
tcnica de uno y dos reanimadores. Cuando sea posible
deben utilizarse los mtodos accesorios como boca ms
cara.
En RCP por dos rescatadores, uno efecta las compre-
siones y el otro que permanece en la cabeza de la vctima,
mantiene la va area abierta, toma el pulso carotdeo para
evaluar las compresiones y efecta las ventilaciones de
rescate. La compresin se realiza a 80 a 100 por minuto.
La relacin ventilacin compresin es de 15:2 con pausa
para la ventilacin. La espiracin ocurre durante las com-
IV-20 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
presiones. Cuando el rescatador que comprime se agota,
pide el cambio de posicin, el cual debe efectuarse sin
retardo.
Monitoreando a la vctima
La condicin de la vctima debe ser monitoreada para eva-
luar la efectividad de los esfuerzos de rescate. La persona
que ventila al paciente asume la responsabilidad de moni-
torear el pulso y la ventilacin, la cual sirve para:
1. Evaluar la efectividad de las compresiones
2. Determinar el retorno de la actividad circulatoria y/o res-
piratoria.
Para evaluar las compresiones se debe tomar el pulso
carotdeo mientras stas se efectan. Para determinar si
retorn la respiracin y el pulso, deben detenerse las com-
presiones por 5 segundos al final del primer minuto y
luego de algunos minutos repetir la maniobra.
Situaciones especiales
Cambiar de lugar
La vctima no debe moverse y la RCP debe iniciarse inme-
diatamente y sin interrupcin, a menos que el lugar sea
peligroso, como en un incendio; la vctima debe ser movi-
da a un rea segura y el RCP inmediatamente comenzado.
Escaleras
En algunas circunstancias la vctima debe ser transportada
arriba o abajo de una escalera. Para lo cual se debe
comenzar con RCP al pie de la escalera, a una seal se
debe mover rpidamente al paciente hasta otro nivel y
volver a efectuar RCP. Las interrupciones deben ser breves
y ser evitadas en lo posible.
Camillas
RCP no debe interrumpirse mientras se transfiere una vc-
tima a una ambulancia u otro mvil de emergencia. Con
una camilla baja las compresiones deben realizarse al lado
de esta mientras se traslada, si es alta arrodillado al lado
de la vctima para efectuar correctamente la compresin.
Generalmente la RCP debe ser interrumpida slo cuando
una intubacin endotraqueal sea realizada por personal
entrenado. Si el rescatador est solo debe retardar mo-
mentneamente el inicio de RCP hasta activar el SEM.
Complicaciones en RCP
Las maniobras de RCP son efectivas para mantener la vida
cuando son realizadas apropiadamente. Sin embargo el
RCP efectuado de esta manera puede tener complica
ciones. El miedo a las complicaciones no debe impedir
efectuar las maniobras de reanimacin.
Ventilacin de rescate
El mayor problema asociado con la ventilacin de rescate
es la distensin gstrica, resultante del exceso de volumen
ventilatorio y del alto flujo; causa frecuente de distensin,
especialmente en nios. Esta puede ser minimizada man-
teniendo la va area expedita y limitando los volmenes
ventilatorios al punto tal que el trax se eleve adecuada
mente y sin exceder la presin de apertura del esfago.
Esto se logra mediante una ventilacin lenta.
La marcada distensin del estmago puede promover
regurgitacin y reduccin del volumen pulmonar por ele-
vacin del diafragma. Si el estmago se distiende durante
la ventilacin, debe reacomodarse la posicin de la va
area; y continuar ventilando mas lentamente, de ninguna
manera se debe intentar expeler el contenido del estma-
go. Se demostr que intentando liberar la distensin
gstrica mediante compresin manual sobre la porcin
superior del abdomen poda causar regurgitacin si el
estmago se encuentra lleno. Si ocurre regurgitacin, el
rescatador debe colocar a la vctima de costado, limpiar la
va area y continuar con RCP. Esto se minimiza aseguran
do que la va area permanezca abierta durante ambos
tiempos respiratorios, lastimosamente esto nicamente se
logra nicamente con dos rescatadores.
Compresin torcica
Debe tenerse cuidado al realizar las compresiones. Las tc-
nicas apropiadas de RCP disminuyen la posibilidad de
complicaciones. Debe establecerse la falta de pulso antes
de efectuarlas.
An apropiadamente hechas las compresiones torcicas
pueden causar fracturas costales en algunos pacientes,
como tambin fractura esternal, separacin de costillas del
esternn, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmona-
res, laceraciones del hgado, bazo y embolia grasa.
Estas complicaciones pueden ser minimizadas al seguir de
modo absoluto la tcnica.
Todo esto no debe impedir que se efecte RCP en una vc-
tima con PCR. La nica alternativa a la iniciacin precoz de
RCP es la muerte.
El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor impor-
tancia antes que la administracin de medicamentos o la
va EV.
Consideraciones generales
El eslabn ms importante del sistema es la comunidad y
dentro de sta, el ciudadano comn.
El xito depende de que la comunidad comprenda la
importancia del reconocimiento precoz y la activacin
oportuna del sistema, y de su habilidad y deseo de iniciar
una RCP rapida y eficaz. Debe considerarse como una
responsabilidad pblica comunitaria.
La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar
en la educacin pblica y de apoyar la educacin y el
entrenamiento comunitarios. Esta educacin debe incluir
enfoques de las poblaciones de mas alto riesgo, como los
cnyuges ancianos y los familiares de pacientes cardacos.
Los clnicos deben aceptar el reto especial de reclutar
familias de pacientes para convertirse en expertos alertas,
ejercer presin familiar positiva y funcionar como partici-
pantes modelo, bien informados y bien entrenados.
Cada sistema debe basarse en las necesidades de la comu-
nidad local para cuidado del paciente, con los recursos
disponibles y ser compatible con las guas nacionales,
estatales y regionales. El xito requiere de participacin y
planificacin para asegurar la compatibilidad de la
operacin y del equipo dentro del propio sistema y con los
sistemas vecinos. La comunidad debe estar deseosa de
encontrar el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y
esperar una mejora continua. La planificacin inicial de un
sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre
servicios de urgencias que tengan en cuenta las necesi-
dades de la comunidad, prioridades y administracin para
cumplir esas necesidades con los recursos disponibles. La
evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimien-
tos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabi-
lidad constante del director mdico.
Plan de emergencia general
Reconocer signos y sntomas.
Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda
actividad.
Llamar a la emergencia, es imprescindible conocer el
nmero de su localidad, de no ser esto posible debemos
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-21
 acudir bien rapido al hospital mas cercano.
Cada uno de nosotros debemos tener un plan de accin
en el trabajo y en nuestras casas:
Conocer el nmero telefnico del S.E.M., (en lo posible
tener un calco pegado en el telfono que indique dicho
nmero)
Conocer la direccin del centro asistencial mas cercano.
Antes de que sea necesario usar el S.E.M. tener hablado
con quienes nos rodean en qu situaciones debemos
acudir al servicio, ya que cabe la posibilidad de que llega
do el momento el paciente minimize los sntomas y no
quiera pedir ayuda.
Estar preparado para realizar R.C.P. bsico inmediata y
correctamente en caso de ser esto necesario y continuar
controlando a la vctima, hasta que llegue el apoyo avan-
zado.
1- Obstruccin de la va area (V.A.)
La causa ms comn de obstruccin de la V.A. en personas
inconscientes es su propia lengua y la epiglotis.
Cualquier condicin que lleve a un estado de inconscien-
cia o prdida del tono muscular de la mandbula, puede
causar que estas dos estructuras (lengua y epiglotis) caigan
hacia atrs y obstruyan la va .
La obstruccin por cuerpos extraos en EE.UU. llev a la
muerte aproximadamente a 4000 personas por ao.
De ac surge la importancia de conocer las maniobras
bsicas para manejar en cualquier ambiente una obstruc-
cin de la V.A. por cuerpo extrao, principalmente en
restaurantes, asilos de ancianos y clnicas neurosiquitri-
cas, por ser stos los lugares en los que tenemos ms posi-
bilidades de ver este tipo de cuadros.
Paro del centro respiratorio (C.R.)
El C.R. (ubicado en el tallo del encfalo) debe funcionar
para que ocurra la respiracin. Por lo tanto sta ser se-
veramente afectada si disminuye el flujo sanguneo a
dicho nivel, como ocurre en:
- Un Accidente Cerebro Vascular (A.C.V.) (lesin producida
por la disminucin o prdida de la irrigacin sangunea en
una zona del sistema nervioso central).
- Un Shock (estado de hipoperfusin tisular).
- O en un P.C.R. (paro cardio respiratorio). Despus de
pocos segundos de paro cardaco, la vctima deja de respi-
rar.
IV-22 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
En resumen, cualquier situacin que lleve a una inade-
cuada oxigenacin de la sangre puede llevar al P.R. Esto
incluye: sobredosis, uso de narcticos y barbitricos, trau-
matismos de crneo, diversas patologas que interfieren
con una normal contraccin de los msculos respiratorios,
etc.
Manejo de la obstruccin por cuerpos extraos
(OCE). Obstruccin completa por cuerpos extraos
(OCCE)
Ocasionalmente la obstruccin de la va area superior
causa inconsciencia y lleva a un PCR. Aunque tambin la
causa mas comn de obstruccin de las vas areas es la
inconsciencia y el PCR.
Un paciente inconsciente puede desarrollar una obstruc-
cin de vas areas por causas intrnsecas (lengua y epiglo-
tis) y extrnsecas (cuerpos extraos). La lengua puede caer
hacia la faringe, obstruyendo, de este modo, la va area.
La epiglotis puede bloquear la entrada de esta va en el
paciente inconsciente. El sangrado de lesiones de cabeza y
cara o la regurgitacin del contenido gstrico tambin
pueden obstruir la va area, particularmente si el paciente
est inconsciente.
La obstruccin por cuerpo extrao debe ser considerada
en el diagnstico diferencial de cualquier vctima, especial-
mente joven, quin sbitamente deja de respirar, se torna
ciantico y cae inconsciente sin una razn aparente. Esto
habitualmente ocurre durante la comida. En los adultos la
carne es la causa mas comn de obstruccin; sin embargo
una gran cantidad de otros alimentos y elementos pueden
provocar la obstruccin tanto en nios como en adultos.
En los restaurantes sta situacin puede ser confundida
con una emergencia cardiaca, dando lugar al trmino
"sncope de caf". En general en los restaurantes se debe
entrenar al personal en tcnicas de desobstruccin, man-
teniendo carteles ilustrativos, incluso dentro de los baos.
La OCCE no es muy frecuente como causa de muerte
(1 por 100.000), y es menos comn que otras:
2/100.000 de la asfixia por inmersin, alrededor de
15/100.000 en accidentes de auto y 200/100.000
2/1000 de muerte sbita cardaca, pero tambin es pre-
venible y bien manejable si es asistida inmediatamente.
Las siguientes precauciones pueden ser tomadas para pre-
venir la obstruccin de vas areas:
1. Cortar los alimentos en pedazos pequeos y masticar
lenta y totalmente, especialmente con dentaduras posti-
zas.
2. Evitar rer o conversar durante la masticacin y deglu-
cin.
3. Evitar la ingesta excesiva de alcohol.
4. Evitar a los nios el correr, hablar o jugar mientras estn
comiendo.
5. Guardar fuera del alcance de los nios los objetos
pequeos.
6. No dar a los nios pequeos, incapaces de comer:
manes, aceitunas, pochoclo, etc.
Reconocimiento de la obstruccin por cuerpos
extraos
Ya que el reconocimiento precoz es la clave del pronsti-
co, es importante diferenciar este episodio de: desmayos,
ACV, infartos, epilepsia, sobredosis de drogas u otras
condiciones que pueden causar insuficiencia respiratoria
aguda y que deben ser tratados de manera distinta.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin par-
cial o completa de la va area. Con una obstruccin par-
cial la vctima puede ser capaz de tener un "buen o mal
intercambio de aire".
Con un buen intercambio la vctima permanece consciente
y puede toser con alguna fuerza, frecuentemente hay un
jadeo entre acceso y acceso de tos. Si persiste la sub-
obstruccin con buen intercambio de aire, la vctima debe
ser animada a seguir tosiendo. El rescatador no debe inter-
ferir con los intentos de la vctima de expeler el cuerpo
extrao, pero debe permanecer junto a ella y evaluarla en
todo momento. Si la sub-obstruccin persiste debe acti-
varse el SEM.
Puede ocurrir que la vctima tenga un mal intercambio de
aire inicialmente, o luego de tener uno bueno, ir empeo-
rando; sealado esto por una tos dbil, inefectiva, con una
inspiracin ruidosa, una dificultad respiratoria en aumen-
to, y posiblemente hasta cianosis. Una subobstruccin con
un mal intercambio de aire debe ser tratada como una
obstruccin completa.
Con una obstruccin completa la vctima es incapaz de
hablar, respirar o toser y muy comunmente se sujeta el
cuello con las manos.
A la comunidad se le debe ensear que use este signo en
caso de obstruccin por cuerpo extrao. Al no existir oxi-
genacin, en caso de obstruccin completa. La saturacin
de oxgeno sanguneo decrece rpidamente llevando a la
inconsciencia. La muerte sobreviene si no se acta con
celeridad.
Manejo de la va area obstruda: hay diferen-
tes tcnicas para desarrollar en la OCE.
Los diferentes consejos recomiendan las maniobras de
compresin abdominal (Heimlich), las compresiones tor
cicas o golpes en la espalda.
Los niveles de evidencia para la eleccin de las tcnicas no
son altos (5 a 8), por lo que se intenta sobre todo sim-
plificar las pautas.
Las maniobras de Heimlich son recomendadas para los
mayores de 1 ao y estn contraindicados para infantes
(menores de 1 ao) por el riesgo de lesiones de vsceras
abdominales, fundamentalmente el hgado. Un esfuerzo
abdominal subdiafragmtico puede forzar la salida de aire
desde los pulmones al elevar el diafragma; creando de esta
manera una "tos artificial" y ayudando a expeler el cuer-
po extrao. Cada maniobra debe efectuarse con la inten-
cin de liberar la va area; y de ser necesario hay que
repetirlas para lograrlo.
Debe considerarse siempre la posibilidad, durante las
maniobras, que se puede lesionar alguna de las vsceras
intrabdominales o torcicas. Para minimizar esta posibili-
dad, las manos del rescatador nunca deben colocarse
sobre el apndice xifoides o los mrgenes de la caja tor-
cica. La localizacin debe ser en la lnea media inmediata-
mente por arriba del ombligo. Tambin las compresiones
abdominales pueden originar regurgitacin.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-23
 Maniobra de Heimlich con vctima sentada o
parada
Siempre el rescatador debe ir por delante de la vctima,
preguntarle ests atragantado? y ante la respuesta afir-
mativa tranquilizarle diciendo que uno va a ayudarlo. El
rescatador debe colocarse detrs de la vctima, rodear
con sus brazos la cintura, y proceder como sigue:
empuar una mano y colocarla en el abdomen de la vcti-
ma del lado del pulgar, en la lnea media entre el ombligo
y el esternn. La mano empuada debe ser sujetada con
la otra y de esta manera se debe comprimir el abdomen
con movimientos ascendentes y rpidos. Estas compre-
siones deben repetirse y continuar hasta lograr que el
objeto sea expulsado por la va area o la vctima caiga avanzados de embarazo o en una vctima muy obesa: el
inconsciente.
Maniobra de Heimlich con vctima acostada
Debe ser colocada boca arriba. Las rodillas del rescatador
a ambos lados de la vctima, colocando el taln de una
mano sobre el abdomen, en la lnea media, inmediata-
mente por encima del ombligo. La segunda mano se colo-
ca arriba de la primera. El rescatador presiona el abdomen
con movimientos rpidos dirigidos hacia el espacio inter-
escapular de la vctima. Un rescatador incapaz de rodear
IV-24 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
con sus manos la cintura del paciente, debe utilizar esta
maniobra, sin importar que la vctima est consciente.
Manejo de la OCE por la comunidad
Se aconseja que frente a una OCE los rescatadores de
la comunidad realicen RCP bsica sin ninguna modifi-
cacin, debido a que la maniobra de Heimlich es difcil de
explicar y de realizar.
Auto maniobra de Heimlich
Para tratarse a s mismo de una obstruccin completa, la
vctima coloca una mano empuada, colocando el lado del
pulgar por arriba del ombligo y por debajo del apndice
xifoides, se sujeta el puo con la otra mano y se presiona
de abajo hacia arriba (hacia el diafragma) con movimien-
tos secos. Si no tiene xito, el abdomen debe ser com-
primido contra una superficie firme como el respaldo de
una silla, el costado de una mesa el pasamanos de una
escalera etc.
Golpes en la espalda con vctima parada o sentada:
Esta tcnica, con 5 golpes dados con el taln de una mano
en la espalda, se usa mucho, alternando con compresiones
torcicas (similar al Heimlich, pero en el torax) en estados
rescatador debe permanecer parado detrs de la vctima
pasando un brazo por debajo de la axila y abrazando el
trax del paciente, coloca el lado del pulgar de su mano
empuada en la mitad del pecho, por arriba del apndice
xifoides y luego empuja fuertemente con la otra mano en
la espalda hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o
hasta que caiga inconsciente.
Los europeos(Consejo Europeo de RCP) suelen alternar los
golpesen la espalda con compresiones abdominales.
Secuencia recomendada para la vctima inconsciente:
1- En un episodio sincopal, no expectado, si la vctima es
encontrada sin conciencia o no se sospecha cuerpo
extrao se debe comenzar con el ABC; si se sospecha un
cuerpo extrao, ya sea por los antecedentes, por la difi-
cultad para ventilar o por la presencia de movimientos
torcicos sin intercambio de aire, se comenzar con las
compresiones torcicas y con las maniobras de desobs-
truccin (de acuerdo al grado de entrenamiento del res-
catador).
Recuerde: llame rpido: 1 RCP durante 1 minuto y
luego llame en los siguientes pacientes:
K kids (nios)
I Injurias
D drogas
S Sumersin
Llame primero: 1 llame y luego RCP. Adultos incon-
cientes.
2- En un episodio sincopal, expectado, y con sospecha de
cuerpo extrao, el rescatador debe avisar al SEM de acuer-
do a la secuencia recomendada.
3- Abrir la va area y dar dos ventilaiciones de rescate. Si
el torax no se expande intente nuevamente abrir la va de
aire, si el aire no ingresa, comience con el algoritmo de
OCE.
4- Colquese a horcajadas y comience con Heimlich en
paciente inconciente. Aplique 5 compresiones abdomi-
nales y ...
5- Abra la boca de la vctima y efectue un barrido digital.
Esta maniobra nicamente debe ser usada en las vctimas
inconscientes, jams en una vctima con convulsiones. Con
la vctima boca arriba, el rescatador debe abrir la boca de
la vctima enganchando, con el pulgar de una mano, la
lengua y el maxilar inferior y tirando de ambas; mediante
esta maniobra se separa la lengua de la parte posterior y
del cuerpo extrao que puede estar alojado en este lugar.
Esto puede aliviar parcialmente la obstruccin. El rescata-
dor inserta su dedo ndice de la otra mano en la boca, pro-
fundizando por el interior de la mejilla hacia la garganta y
la base de la lengua. Luego con el dedo ndice en forma
de gancho se efecta un barrido tratando de traer consi-
go el cuerpo extrao. Se debe tener cuidado de no empu-
jar el objeto mas profundamente en la va area.
6- Proceda a realizar ventilaciones de rescate y repetir el
paso 3 a 5 (secuencia de maniobra de Heimlich, barrido
digital y nuevamente ventilar las veces que sean nece-
sarias).
Recomendaciones generales
1.- Las maniobras de Heimlich son las tcnicas recomen-
dadas para la liberacin de la va area en el adulto. Puede
ser necesario repetir varias veces (mas de 5). Evale si la
obstruccin no cede y la vctima permanece consciente o
pierde la conciencia o si la obstruccin cede completa-
mente.
2.- La compresin del trax debe ser efectuada nica
mente en mujeres embarazadas, marcadamente obesos, o
cuando es realizada por gente de la comunidad, a la cual
se la entrena slo en el ABC.
3.- Los golpes en la espalda son una alternativa, tal vez
mas til en nios.
4.- Bajo ninguna circunstancia los estudiantes deben prac-
ticar unos a otros las compresiones subdiafragmticas.
5.- El uso de elementos para poder sacar los cuerpos
extraos o la cricotirotoma debe limitarse a personas
debidamente entrenadas en su uso. Dos pinzas se utilizan
con este fin: la de Kelly y la de Magill y deben usarse bajo
visin directa del cuerpo que se desea extraer.
Resumen
Soporte Vital Bsico en la Obstruccin Aguda de la Va
Area (OAVA) u Obstruccin completa por cuerpo extrao
(OCCE) e inconciencia:
- La compresin abdominal es mas difcil de ensear.
- La compresin torcica es efectiva y mas fcil de ensear.
- En legos seguir la secuencia de SVB convencional.
Recomendacin Clase IIa
1. Secuencia de SVB en va area obstruda en Adultos
inconscientes.
Recomendacin previa: Secuencia de BLS: apertura de la
va area, respiraciones de rescate, compresiones subdia-
fragmticas o torcicas seguidas de extraccin digital de
cuerpo extrao y repeticin de la maniobra.
Nueva evidencia: Se sugiere no ensear compresin
abdominal a la poblacin general (legos) dado que la com-
presin subdiafragmtica es difcil de ensear.
La compresin torcica sola, es efectiva y ms fcil de
ensear. A los rescatadores avanzados se aconseja ensear
las dos compresiones (torcicas y abdominales). Recomen-
dacin Clase II b.
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao IV-25
 Referencias

1. Meursing MS,Hallstrom AP, Carter WB, Cummins RO,

Berger L, Pierce J Emergency CPR instruction via tele
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not improve outcome. Circulation 1997;96:4364-71.

3. Becker LB,Berg RA,Pepe PE, et al. A reappraisal of

mouth-to-mouth ventilation during byestander-initiated
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Crit. Care Med. 13:185, 1985.

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Trial Colabora-tors. Beneficial Effect of Carotid Endarterec
tomy in Symptomatic Patient With High Grade Carotid
Stenosis. N.E.J.M. 1991;325:445-453.

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Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy For The
Asynptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995;
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7.. Feinber WM, Albers GW, Barnett HJ, et al. Guidelines

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8.. Documento sugerencia del grupo de trabajo en soporte

vital avanzado de ILCOR Bossaert Leo (ERC),Vic Callana
(ARC),R Cummins (AHA),P Carli (ERC).

IV-26 Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao

 C A P I T U L O V

Desfibrilacin externa

Dr. Carlos Dozo / Sr. Sergio Tiglio

DESFIBRILACION
Desfibrilacin temprana y desfibrilacin automtica

Los adultos que fueron salvados del paro cardaco extra-

hospitalario, en general, presentaron una fibrilacin ven-
tricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso.
La Fibrilacin ventricular y la Taquicardia ventricular sin
pulso son:

- Ritmos cardacos desordenados, inefectivos y/o muy rpi-

dos que...
- Generan inconciencia, falta de respiracin y falta de
actividad mecnica - ausencia de pulso- y ...
- Muerte segura sin defibrilacin.

Dado que el PCR sbito puede afectar a cualquiera, en

cualquier momento y en cualquier lugar, hay que estar
preparados. La preparacin o la prevencin es "ver antes
Figura 1
de que acontezca".(Ver Figura 1)

La desfribrilacin elctrica es la terapia ms importante en

estos pacientes.
La desfibrilacin despolariza temporariamente a un cora-
zn que est latiendo de manera irregular, con lo cual se
intenta que desde sta nueva situacin un foco automti-
co comience a marcar un nuevo ritmo.
Las mejores oportunidades y los mejores resultados se
observan cuando el intervalo entre la FV y la desfribrilacin
es corto.
Para lograr ms posibilidad de desfibrilacin temprana, el
ILCOR apoya el concepto de que en muchos de los esce-
narios no hay mdicos por lo que debiera permitirse que
cualquier individuo entrenado pueda usar un desfibrila-
dor automtico externo (DAE).
El tiempo como factor determinante:
Se insiste permanentemente que por cada minuto de per
dida de reanimacin disminuye en un 10 % la sobrevida y
que luego de los 3 minutos la desfibrilacin comienza a
decaer su efectividad.
Es prcticamente imposible que se pueda llegar al lugar
del suceso con el tratamiento adecuado en menos de siete
a diez minutos. Recordemos que entre el tercer y cuarto
minuto las neuronas, clulas que no se regeneran, empie-
zan a morir y ya no hay vuelta atrs. (Ver Figura 2)
En la FV si somos capaces de llegar a tiempo con el
tratamiento adecuado (desfibrilacin), se puede brindar
una oportunidad. Oportunidad que habitualmente es

Desfibrilacin Externa V-1


Figura 2
muy difcil brindarla de otra manera.
Si repetimos que la causa principal de muerte cardaca es
por MS, y que la misma es causada por una Fibrilacin
Ventricular cuyo tratamiento especifico es la desfibrilacin,
es que estamos en el camino correcto.
As mismo si el entorno en el cual esto ocurre es en el
mbito extra hospitalario, debemos concluir:
1- Llegar rpido
2- SVB
3- Desfibrilacin precoz
Debemos recordar que gracias al desarrollo de los cardio-
desfibriladores implantables (CDI) la seguridad en la detec-
cin de la arritmia y la liberacin del shok elctrico apro-
piado han permitido salvar muchas vidas al punto que hoy
se habla de prevencin primaria para la MS, con dichos
dispositivos.
Lo paradjico es que se confe tanto en un equipo implan-
tado y se dude tanto de la eficacia del entrenamiento de
la comunidad.
Si lo llevamos al plano econmico uno se preguntara
que rea de cobertura potencial tiene un DEA y que rea
tiene un CDI. Si bien uno maneja el concepto de preven-
cin primaria y secundaria, nos debemos preguntar como
y quien rescata al primer evento?
Debemos tener en cuenta que la mayora de las salas de
primeros auxilios u hospitales de menor complejidad
tienen personal para recibir y resolver las emergencias
generales (traumatolgicas, ginecobsttricas, quirrgi-
cas, cardacas), la posibilidad de asistir en forma continua
a un evento es directamente proporcional al nmero de
poblacin que se atiende, por tal motivo el mantener pre-
V-2 Desfibrilacin Externa
sente por ejemplo el diagnstico diferencial de las arrit-
mias cardacas para un generalista o dermatlogo todos
savemos que se hace difcil y si a eso le agregamos el con-
cepto de TIEMPO que ya mencionamos, habremos encon-
trado otro campo para los DEAs.
El manejo seguro de los DEAs en la arritmia rpida nos
hace soar que maana tengan la posibilidad de tratar
arritmia lenta, marcapaseo transtorcico.
Creemos que el manejo del SVB y el funcionamiento de los
DEAs para los primeros respondedores, es realmente el
gran adelanto en pro de aumentar la sobrevida de los
pacientes. (Ver Figura 3)
Cabe mencionar los estudios como el "Programa Casino"
(Nevada-EEUU) o el programa pblico de la polica de
Miami, como ejemplo de la utilidad de los DAEs.
Importancia de la desfibrilacin temprana
Los pacientes adultos con FV pueden sobrevivir sin
alteraciones neurolgicas si la desfibrilacin se desarrolla
dentro de los 3 a 5 minutos como mximo luego del paro.
El RCP bsico solo, no convierte la FV en ritmo normal.
Figura 3 - Triada de contacto con la vida
Las guas 2000m del ILCOR recomiendan que:
- Se incorpore la "D" (desfibrilacin) en el SVB.
- La Desfibrilacin precoz en la FV en los primeros 3
minutos en el Intra Hospitalario es Clase I (onda
Monofsica dampeada 200-200/300-360 J).
- La Desfibrilacin automtica con onda bifsica bifsi-
ca (<200 J) dentro de los 5 minutos en el Pre Hospitala-
rio es Clase IIa.
- La onda bifsica truncada en FV de corta duracin
emplea menor carga que la monofsica (115-130 a 150 J)
Recuerde que:
- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardaco es la FV.
- El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin
elctrica.
- La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye
rpidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
Repaso de los desfibriladores
Un desfibrilador es un elemento que administra una
descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar
con una arritmia cardiaca. La desfibrilacin es una manio-
bra de soporte vital bsico.
La tcnica de administracin de la descarga elctrica usual-
mente es referida como desfibrilacin y es usada para ter-
minar una FV, o bien como, cardioversin cuando es
administrada para otras arritmias - tpicamente fibrilacin
auricular, flutter auricular, TV, etc.
Energa, Corriente y Voltaje
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
trones a travs del corazn por un corto periodo de tiem-
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
mide en amperes. La presin de empuje del flujo de elec-
trones es denominada potencial elctrico, y el potencial es
medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo
de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se
mide en ohms. En resumen, es el flujo de electrones con
cierta presin durante cierto perodo de tiempo (usual
mente milisegundos) a travs de una sustancia que genera
resistencia.
Impedancia transtorcica
La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una suficien-
te cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs del
corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
te es determinado por la energa elegida (joules) y la impe-
dancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la co-
rriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
torcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los
electrodos, sustancia de contacto electrodo-piel, nmero
de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de
ventilacin, distancia entre los electrodos (tamao del
trax), y la presin de contacto electrodo-trax, entre
otros.
Tamao de los electrodos
Para adultos el rango del tamao de los electrodos es de
8.5 a 12 cms de dimetro. Los nios y lactantes requieren
electrodos ms pequeos. Sin embargo la elevada impe-
dancia en los nios se encuentra cuando se utiliza paletas
demasiado pequeas. As las paletas grandes de los adul-
tos pueden ser utilizadas en situacin de emergencia en el
trax del nio.
Posicin de los electrodos
La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la
cardioversin es importante. Los electrodos deben ser
colocados en una posicin que maximice el flujo de co-
rriente por el miocardio. La colocacin recomendada es
anterior: pex esternal. El electrodo esternal debe ser colo-
cado a la derecha debajo de la clavcula y el electrodo de
la punta a la izquierda de la lnea del pezn con el centro
de la paleta en la lnea axilar media. una alternativa acep-
table es colocar una paleta sobre el precordio anterior
izquierdo y otra posterior, detrs del corazn, en localiza-
cin infraescapular izquierda.
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
son tan efectivas como las paletas metlicas, probable-
mente ms seguras y ms convenientes y pueden ser usa-
das en cualquiera de las localizaciones comentadas, sien-
do la convencional la primera. Debemos tener en cuenta
que las paletas autoadhesivas son descartables.
Requerimientos de energa para la desfibrilacin.
Requerimientos en adultos
La recomendacin para el primer nivel de energa es de
200J. El nivel apropiado de energa para la segunda
descarga puede ser de 200 a 300 J. Si las primeras dos
descargas fallan en la desfibrilacin, una tercer descarga
de 360 J debe ser administrada. Si la FV es inicialmente
terminada por la descarga pero recurre durante la secuen-
cia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de
energa previo con el que se desfibril. Las descargas de
energa deben ser aumentadas slo si la descarga falla en
terminar la FV.
El SBV debe ser realizado hasta el arribo del desfibrilador.
Por lo tanto, uno de los determinantes ms importantes
de la sobrevida en el paciente extra hospitalario es la r-
pida desfibrilacin y su xito est adversamente afectada
por el retardo, las descargas deben efectuarse tan pronto
como el desfibrilador arriba. Si las tres descargas rpidas
fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,
Desfibrilacin Externa V-3
 acompaado de una va EV, la administracin de epine-
frina, la ventilacin establecida o continuada y las descar-
gas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
gas rpidas.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilacin de la asistolia sea
beneficiosa. La asistolia no debe ser rutinariamente des-
fibrilada, la idea de "Ud no puede empeorar la asistolia",
es errnea. Las descargas empricas de la asistolia pueden
inhibir la recuperacin de los marcapasos en el corazn y
eliminar totalmente la posibilidad de recuperacin.
Desfibriladores externos automticos
Tipos de desfibriladores externos automticos (DEAs)
Los desfibriladores externos automticos son equipos
capaces de:
1- Determinar la presencia de FV.
2- Chequea el contacto de los electrodos.
3- Analiza el ritmo cardiaco.
4- Si determina la presencia de FV carga la energa requeri-
da.
5- Descarga la energa o da la indicacin de descargar.
6- NO DESCARGA SI NO EST INDICADO.
Tipos de desfibriladores externos automticos
(DEAs)
El trmino genrico desfibriladores externos automticos
se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un
sistema de anlisis del ritmo. Algunos aparatos son con
siderados "automticos" mientras que otros son semiau-
tomticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por
dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches
adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar
una descarga elctrica. (Ver Figura 4)
Un desfibrilador totalmente automtico requiere slo que
el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la
FV est presente el aparato carga sus capacitores y efecta
el disparo.
Los desfibriladores semiautomticos requieren pasos
operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pul-
sar el botn de descarga para efectuar el choque, slo
cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador
V-4 Desfibrilacin Externa
que lo presione.
Los desfibriladores totalmente automticos fueron desa-
rrollados para el uso por operadores con entrenamiento
limitado.
Figura 4 - Desfibrilador semiautomtico
Anlisis automtico de los ritmos cardacos
A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina
de emergencia, los DEAs han sido extensamente proba-
dos, in vitro contra registros de ritmos cardacos y clni-
camente en numerosos estudios de campo. Los errores
notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que
ver con errores aislados de omisin donde los aparatos fa-
llaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde
los operadores fallaron en seguir los procedimientos ope-
rativos recomendados, como el evitar tocar al paciente.
Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados
en microprocesadores que analizan mltiples hallazgos de
la seal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, ampli-
tud, y alguna integracin de frecuencia y amplitud como
la morfologa de la onda. Una variedad de filtros analizan
las seales semejantes a los QRS, transmisin de radio o
interferencia de 60 ciclos, como la prdida de electrodos y
el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones
intermitentes de radio pueden producir artefactos en el
ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos
metros del paciente durante el anlisis del ritmo. Algunos
aparatos estn programados para detectar movimientos
espontneos del paciente u otros movimientos.
Los DEAs toman mltiples "miradas" del ritmo del
paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de
estos anlisis confirman la presencia de un ritmo por el
cual la descarga est indicada y las otras revisiones son
consistentes con un estado de no perfusin cardaca, el
desfibrilador totalmente automtico carga y d una des-
carga al paciente. Los aparatos semiautomticos le indican
al operador que se aconseja la desfibrilacin. Esto lo hace
antes de cargar los capacitores, los cuales no son cargados
hasta que no haya sido identificada una FV. Una vez que
los capacitores han sido cargados, se aconseja la descarga.
El operador puede as liberar de contacto de las personas
al paciente, apretar el botn de descarga, y la descarga es
realizada.
Taquicardia ventricular
Aunque no estn diseados para descargar disparos sin-
cronizados muchos DEAs pueden tratar TV que por mor-
fologa o frecuencia ingresa en el rango que el equipo lo
detecte como FV. Como es lgico de pensar en estas situa-
ciones, el equipo nos indicar dar una descarga.
La TV sin pulso degenera en poco tiempo en FV.
Todos los rescatadores que operan DEAs estn entrenados
para actuar con estos aparatos slo en el paciente incon-
sciente, sin pulso y sin respiracin. De esta manera el ope-
rador hace una Interrupcin del RCP.
El personal de emergencia debe asegurar que nadie toque
al paciente mientras el DEA analiza el ritmo, carga el
capacitor o libera la descarga. La compresin torcica y la
ventilacin deben cesar mientras el aparato est en
operacin; esto permite un adecuado anlisis del ritmo
cardiaco y previene descargas accidentales a los rescata-
dores. Los movimientos inducidos por el RCP pueden
causar que el DEA interrumpa su anlisis. El tiempo entre
la activacin del sistema de anlisis del ritmo, el cual se
hace cuando se detiene la RCP, y la descarga es aproxi-
madamente de 10 a 15 segundos.
Este tiempo sin RCP que ocurre cuando el DEA est sien-
do usado es una excepcin a las guas de la AHA, la cual
recomienda no detener la RCP mas all de los 5 segundos.
Con el uso de las DEAs, los efectos negativos de la deten-
cin temporaria de la RCP estn sobrepasados por los
efectos positivos de efectuar una desfibrilacin precoz.
Para los pacientes en FV refractaria luego de la primera
descarga la RCP debe ser interrumpida por periodos ma-
yores de tiempo para poder efectuar las tres descargas
secuenciales. Consecuentemente, las guas de RCP y
emergencias cardiacas (EC) recomiendan un periodo mxi-
mo de tiempo de 90 segundos para el diagnstico de FV
y la descarga de tres disparos.
Ventajas y desventajas de los DEAs
La mayor diferencia entre el desfibrilador automtico y el
tradicional es que la persona debe interpretar el ritmo car-
daco cuando usa el desfibrilador tradicional, mientras
que el automtico interpreta el ritmo cuando esta siendo
usado.
Los DEAs, debido al desarrollo tecnolgico son de menor
peso, fcil transporte y poseen la gran ventaja que se
cuidan solos. Poseen mecanismos de alarma visual y sono-
ro para alertar si estn en condiciones de operar o no.
Velocidad de operacin
En pruebas clnicas el personal de emergencia utilizando
un DEA efecto la primera descarga en un promedio de
un minuto antes que el personal que us desfibriladores
convencionales.
Deteccin de ritmo
Estudios de campo han comparado la capacidad de detec-
cin de los DEAs con los del personal de emergencia.
Aunque los DEAs no han acertado en el 100% de los
casos en la deteccin del ritmo, ellos lo hicieron tan bien
como los Tcnicos en Emergencia Mdica con el uso de
desfibriladores convencionales. Los errores del uso de los
DEAs se han limitado a la identificacin de FV muy fina o
muy gruesa. Los DEAs han respondido apropiadamente a
todos los ritmos de paro cardiaco donde las descargas no
estn indicadas.
Desfibrilacin remota con paletas adhesivas
Otras ventajas del sistema con DEAs es el uso de paletas
adhesivas conectadas al paciente mediante cables. Esto
permite una desfibrilacin remota con "manos libres", lo
cual es un mtodo mas seguro desde la perspectiva del
operador, particularmente en espacios limitados como
vehculos de transporte terrestre y areo. Las paletas adhe-
sivas pueden estar colocadas de manera ptima durante
largo tiempo mientras duren las maniobras reanimatorias.
Las paletas adhesivas tienen menor impedancia compara-
tivamente, por su gran rea de superficie.
Monitoreo del ritmo
En situaciones clnicas que requieren monitoreo frecuente
Desfibrilacin Externa V-5
 del ritmo, la pantalla de cristal lquido de algunos DEAs no
es comparable con el brillo de los rayos catdicos en la
pantalla de los desfibriladores convencionales.
Uso de desfibriladores externos automticos
durante la reanimacin. Pasos operacionales
Los DEAs pueden ser operados con cuatro pasos simples
(dependiendo de la cantidad de botones):
1. Encendido del aparato
2. Conectado de las terminales
3. Iniciacin del anlisis de ritmo
4. Descarga, si est indicado y es seguro.
Los distintos modelos de DEAs tienen una variedad de
controles y pueden diferir en las caractersticas como un
registrador grfico en papel, mtodos de display para el
ritmo, niveles de energa y mensajes al operador.
Procedimientos estndar de operacin
Son relativamente simples ya que hay pocas opciones te-
raputicas. Slo pueden implementarse la desfibrilacin
automtica y el RCP bsico.
Muchos grupos de respuesta, incluyendo los intra hospita-
larios, en clnicas mdicas, o fuera del hospital, tienen por
lo menos dos personas, un miembro del grupo opera el
DEA y el otro efecta SBV. Ninguna otra actividad, inclu-
yendo sistemas de oxigenacin, equipos de aspiracin,
vas intravenosas, o equipos mecnicos de RCP deben pre-
ceder al anlisis del ritmo y la desfibrilacin.
Estas intervenciones pueden proceder de manera simul-
tnea. El rescatador debe colocar el DEA cerca a la oreja
izquierda con el paciente en posicin de decbito supino.
Esta posicin brinda mejor acceso a los controles del des-
fibrilador y una colocacin ms fcil de las paletas adhesi-
vas permitiendo el otro compartimiento para el rescata-
dor que efecta RCP. Sin embargo esta posicin puede no
ser posible en todas las situaciones clnicas.
Algunos sistemas de SEM han adoptado diferentes roles al
operador as como distintas posiciones con el mismo resul-
tado.
Dependiendo del fabricante, los DEAs son encendidos pre-
sionando el botn de poder o llevando la pantalla del des-
fibrilador a la posicin "up". Esto activa el grabador de
ECG y de voz y permite registrar los sonidos tanto del
medio ambiente como del operador mientras se registra el
ritmo cardiaco. Muchos DEAs pueden ser operados como
V-6 Desfibrilacin Externa
un desfibrilador convencional; sin embargo puede requerir
pasos especiales.
Las paletas adhesivas deben colocarse en el trax del
paciente y luego se conecta el cable al desfibrilador. Las
paletas son colocadas en la posicin de desfibrilacin
habitual (arriba - el borde esternal derecho y abajo en las
costillas inferiores sobre la punta del corazn). Cuando las
paletas estn fijas debe detenerse RCP o cualquier otro
movimiento en el paciente y se aprieta el control para
comenzar el anlisis. Todos los movimientos que puedan
afectar el anlisis del equipo deben ser evitados, y los radio
transmisores y receptores no deben estar en operacin. La
evaluacin de los ritmos toma de 5 a 15 segundos, depen-
diendo de la marca del DEA. Si una FV est presente, el
aparato anuncia que una descarga est indicada por un
mensaje impreso, una alarma visual o una voz sintetizada.
Desfibrilacin automtica segura
El rescatador debe siempre tener el recaudo de "liberar al
paciente" efectuando un conteo hasta tres, antes de apre-
tar el botn de control. En muchos aparatos, presionando
el botn "analizar" este inicia la carga de los capacitores
si un ritmo tratable es detectado. El aparato muestra que
la carga ha comenzado con un tono, un mensaje sinteti-
zado, o una luz indicadora. La descarga usualmente pro-
duce la misma contraccin muscular que la observada
durante la desfibrilacin convencional. Luego que la pri-
mera descarga ha sido liberada, no debe reiniciarse RCP.
El control de anlisis es apretado inmediatamente para ini-
ciar otro ciclo de anlisis. Si la FV persiste, el aparato lo
indica y la secuencia de carga y disparo es repetida para las
descargas segunda y tercera. Lo ideal es el anlisis rpido
de cualquier ritmo persistente y tratable por descargas
elctricas.
Tiempo de carga desde que se aconseja administrar el
choque: <10".
Duracin de ciclos entre choques: < a 20 segundos.
Hay estudios que se basaron en la operacin del equipo
sin entrenamiento previo. Estos se fueron manejando de
acuerdo a las indicaciones del equipo.
De 7920 intentos (decisiones) hubieron 47 "errores" 18
veces se apret el botn equivocado, sin que se produjera
descarga.
28 veces se apret antes de tiempo el botn de descarga,
debiendo repetirlo para obtener la descarga.
Una persona trat de encender el equipo con el botn
equivocado.
Los errores ms frecuentes no tuvieron consecuencias
graves.

Importancia del tipo de descarga

La importancia de la cantidad de energa que se entrega

sobre el miocardio es de vital importancia, puesto que los
DT lo hacen con mrgenes de 10 a 360 jules (onda sinu-
soidal monofsica amortiguada ) y los DEAs en 150 Jules.
Debido al desarrollo de la biotecnologa stos ltimos uti-
lizan un tipo de onda bifsica exponencial truncada.
Figura 5 - Ondas monofsicas (entregada en una direc-
(Ver Figuras 5 y 6).
cin) y bifsicas (entregada en dos direcciones).

La onda bifsica produce menor disfuncin ventricular

secundaria a los choque recibidos (carga acumulativa).
Los DEAs realizan una lectura de la resistencia al paso de
la energa y adaptan su forma de entregarla . De sta ma-
nera siempre entregan energa de 120-150 Joules.
El ser efectivos con menos energa conlleva menos dao
miocrdico y disminucin del riesgo arritmognico post-
paro.Para disminuir la misma y poder entregar una carga
efectiva los DT la nica opcin que tienen es aumentar la
energa de salida.

Pasos operacionales

Equipo. El operador debe conocer el equipo que tiene a su

cargo.
l- Llega el rescate
Si Ud. se encuentra en una situacin caracterizada por:
INCONSCIENCIA, NO RESPIRA, NO MOVIMIENTOS - NO
PULSO-.

Figura 6 - Formas de ondas desfibrilatorias

Desfibrilacin Externa V-7


Figura 7 - Onda bifsica
Figura 8 - Disfuncin miocrdica post-choque
Las Guas ILCOR 2000: ante la dificultad de evaluar el
pulso puede cambiarse esta maniobra por el diagnstico
mediante signos indirectos: No respira - No se mueve.
Recuerde que la desfibrilacin es prioritaria, sobre todo si
el paciente no se encuentra englobado en KIDS (nios,
trauma, drogas, asfixia por inmersin) en los cuales sera
prioritario el comienzo del ABC. De manera que se debe
encender rpidamente el DEAs, se aplican los electrodos y
se contina con el algoritmo mientras que el otro rescata-
dor pide ayuda. El liderazgo es un rol importantsimo. Se
lo asume o se transfiere para que no queden dudas.
Si se encuentra un solo rescatador, pide ayuda y pide que
le alcancen un DEAs, de ser posible a dos personas distin-
tas. Mientras traen el DEA, comienza las maniobras de
R.C.P.b. (ABC primario) y cuando arriba el DEAs interrum-
pe las maniobras, enciende el aparato y comparte el lide-
V-8 Desfibrilacin Externa
razgo con la voz del equipo ejecutando las rdenes en
el tiempo impuesto por l.
Recuerde que todos los eslabones de la cadena de sobre
vida deben de tener la misma fortaleza.
2- Protocolo de SVB si est indicado.
Luego de comprobar el PCR no debe retrasarse la colo-
cacin del DEAs. Si no se dispone de dicho equipamiento,
se deber seguir con el ABC primario hasta que llegue el
equipo de Avanzada.
3- Conexin del DEAs.
Con el paciente en decbito dorsal se coloca el DEAs al
costado izquierdo del paciente a la altura de la cabeza, se
descubre el trax, se enciende el equipo. Puede necesi-
tarse una tijera para las ropas y eventualmente rasurar el
pecho del paciente donde se colocarn los electrodos.
Se colocan primero los electrodos en el pecho desnudo del
paciente y luego el conector de los electrodos en el equipo,
en la ranura correspondiente sealizada con una luz titi-
lante.
La posicin de los electrodos es indistinta, pero uno se
coloca a la derecha del mango esternal, infraclavicular y el
otro en el borde inferior izquierdo de las costillas, sub-
mamilar.

4- Choque si est indicado y si es seguro.

Si el choque est indicado, el DEAs indica que est car-

gando la energa en forma verbal y sonora. Cuando llega
a la carga programada indica con la voz y una luz titilante
dnde se debe apretar para efectuar la descarga.
Antes de efectuar la descarga se debe verificar que nadie
est en contacto con la vctima y de ser seguro se procede
a efectuar la descarga.

Desfibrilacin Externa V-9


Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la vc-
tima, no se lo debe hacer porque es el momento en que
el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga.
5- Luego de los tres primeros choques.
- Si la descarga no revirti en ritmo no desfibrilable se
debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la
voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar
al paciente para analizar el ritmo.
Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las
pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que
luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el
tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida.
V-10 Desfibrilacin Externa
El DEAs se encuentra preparado para que si en algn
momento aparece un ritmo no desfibrilable, le indica al
operador verificar el pulso y si est indicado comenzar
RCP. Si la vctima sale con pulso se verifica la ventilacin, si
no es necesario apoyarla, se expecta y sin apartarse de la
vctima, se espera el equipo de avanzada.
La desfibrilacion y sus diferentes escenarios
1. Concepto de desfibrilacin temprana
La mayora de los adultos que pueden ser salvados de un
paro cardaco son individuos en fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilacin elctrica
proporciona la terapia aislada mas importante para el
tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucita-
cin, por lo tanto, pone gran nfasis sobre la desfibrilacin
temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta
cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibri-
lacin es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrila-
cin lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto
que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y
estimularse la desfibrilacin por individuos no mdicos.
ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea au-
torizado, entrenado, equipado e instruido a operar un des-
fibrilador si sus profesionales requieren que respondan en
ayuda de personas en paro cardaco. Esta recomendacin
incluye todo el personal de primera respuesta a emergen-
cias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean mdi-
cos, enfermeras o personal no mdico de las ambulancias.
La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibrila-
dores automticos externos otorga la capacidad tecnol-
gica para la desfibrilacin temprana tanto por tripulacio-
nes de ambulancias como legos (lay responders).
2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulan-
cias.
ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la
preparacin del pblico y de aquellos responsables de los
servicios de emergencias mdicas ,de la importancia de la
desfibrilacin temprana por personal de ambulancia. Toda
ambulancia que responde a emergencias mdicas debera
llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En
algunas ubicaciones los profesionales medicos tendran
que animar a las autoridades mdicas y regulatorias a ini-
ciar cambios en la legislacin. Los lderes de los sistemas
de emergencias mdicas pueden tener la necesidad de
superar obstculos que incluyen: legislacin que deshabili-
ta, prioridades econmicas, estructura inadecuada de sis-
temas de emergencias mdicas, falta de preparacin,
motivacin y tradicin inadecuada.
ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin
temprana por personal de ambulancias no mdicos ope-
ren con un sistema de control que:
- Establezcan polticas y guas escritas basadas en,o simila-
res a aquellas desarrolladas por organizaciones dedicadas
a la resucitacin.
- Establecer un programa de entrenamiento y manteni-
miento de la calidad que asegure un alto nivel de supervi-
sin.
- Situar el programa bajo la direccin y responsabilidad de
un mdico.
- Requiera que todos los desfibriladores tengan sistema de
registro interno que permita la documentacin y revisin
de todos los usos clnicos del DEA.
3. Desfibrilacin por el primer respondedor en el
hospital
El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al
ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos
de resucitacin intra-hospitalarios.
ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de
desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos
intra-hospitalarios. lLCOR recomienda que estos progra-
mas cumplan con las siguientes normas:
- Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al perso-
nal del hospital, que pueda necesitar responder a una
emergencia cardiopulmonar sbita.
- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEA como
destreza bsica para los provean atencin mdica y que
trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inme-
diata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.
- Extienda el entrenamiento y la autorizacin para usar
desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal
no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas
respiratorios y asistentes de los mdicos.
- Reduzca el tiempo colapso-desfibrilacin por medio de
desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en
areas estratgicas en todo el establecimiento.
- Documente detalladamente todos los esfuerzos de resu-
citacin registrando intervenciones teraputicas especfi-
cas, variables de eventos y de resultados.
La linea de gua de Utstein intrahospitalario provee un for-
mato de reporte standard para la resucitacin cardiopul-
monar intrahospitalaria.
- Junte y revise las variables de paciente, variables de even-
to y variables de resultado que estan contenidas en el set
de elementos de datos uniformes en las lineas de gua de
Utstein intrahospitalario.
- Establezca un comite interdisciplinario, con experiencia
en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y
eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimien-
to.
4. Desfibrilacin temprana por primer respondedor
en la comunidad
Un primer respondedor est definido como un individuo
entrenado actuando en forma independiente dentro de
un sistema mdico controlado. En la comunidad estos
pueden incluir policas, oficiales de seguridad, guardavi
das, auxiliares de cabina de linea area, personal de esta-
cin de ferrocarriles, voluntarios de primeros auxilios y
aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su
propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre
nados en como usar un DEA.
ILCOR aconseja que los mdicos debieran estar involucra
dos con cualquier programa de desfibrilacin por prime-
ros respondedores en la comunidad y hace las siguientes
recomendaciones:
- Establecer la aceptacin, apoyo y coordinacin por el
mdico responsable de la comunidad y las autoridades de
los servicios de emergencias mdicas.
- Considerar, en algunas situaciones especficas, combinar
los programas de entrenamiento para desfibrilacin por
testigos (by stander) con entrenamiento en soporte vital
bsico con monitoreo cuidadoso de los resultados.
- Hacer revisin de todos los usos clnicos de los DEAs por
medio de un coordinador de programa medicamente cali-
ficado o por un representante designado.
- Planificar una evaluacin crtica del programa a dos nive-
les: usos clnicos individuales y efectos generales en el sis-
tema de emergencias mdicas.
- Asegurar la disponibilidad de apoyo para todo primer
respondedor despues del uso clnico de un DEA, especial-
mente cuando la vctima no sobrevivi.
- Use solo DEAs; los desfibriladores manuales no deben ser
usados por legos (lay persons).
Desfibrilacin Externa V-11
 5. DEAs en nios cros de reentrenamiento, todo bajo la supervisin mdica.

Legislacin DAEs.6 de diciembre 1996-abril 97

Basado en los datos actuales los DEAs pueden ser consi-
Estado de FLORIDA (EE.UU.)
derados Clase IIb para identificacin de ritmo en nios
mayores de 8 aos, aunque no es comun para menores de
La legislatura intenta que los DEAs puedan ser usados por
8 aos.
cualquier persona, con el propsito de salvar la vida de
Las dosis entregadas por los DEAs superan las recomen-
otra persona en paro cardaco.
dadas para nios < de 8 aos (2-4 joules/kg.)
La desfibrilacin externa automtica es Clase Indetermi-
Para asegurar la seguridad y salud pblica:
nada para nios de mas de 8 aos y no recomendada a
1. Toda persona que tiene acceso a o usa un DEA debe
menores de 8 aos, por lo menos hasta que se utilicen
obtener el entrenamiento adecuado que incluya un curso
electrodos adecuados y limitadores de energa.
de RCP o de un curso de primeros auxilios que incluya
entrenamiento en RCP y capacidad demostrada en el uso
de DEAs.
6. Desfibrilacin temprana,cadena de sobrevida
y planes de accin
2. Cualquier persona o entidad que est en posesin de
un DEA deber registrar la existencia y localizacin con el
Creemos que cualquier persona puede ser potencialmente
director mdico del servicio de emergencias mdicas.
un rescatador, por la sencilla razn de lo inesperado de la
Muerte Sbita. Si tan slo pensamos el tiempo que
3. Se requerir a cualquier persona que use un DEA, que
pasamos en potenciales riesgos y continuas situaciones de
active el sistema de emergencias mdicas tan pronto como
estrs es condicin indispensable que la comunidad toda
sea posible.
sepa R.C.P.b. y manejo de los DEAs. Los potenciales pri-
meros respondedores son los bomberos, policas, personal
Acto de buen samaritano: inmunidad de culpabilidad civil.
de seguridad bancaria, personal municipal, personal de
transporte terrestre, areo y martimo, personal de turis-
Cualquier persona, incluyendo aquellos licenciados para la
mo, etc. Para estos primeros respondedores se deben di-
prctica de medicina, que gratuitamente y con buena fe
sear planes a medida de cada institucin para que sea
de cuidados o tratamientos de emergencia por el uso o
muy simple llevarlos a la prctica y poder realizar simula-

V-12 Desfibrilacin Externa

provisin de un DEA, sin la objecin de la o las vctimas Bibliografa
lesionadas, no deber ser encontrado culpable de ningun
dao civil como resultado de tal cuidado o tratamiento o - Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA). Resuscita-
como resultado de cualquier acto o falla en actuar en pro- tion 34 ,1997.104
veer o conseguir posterior tratamiento mdico donde la
persona acte como lo hubiera hecho una persona ordina- - Weisfeldt.AHA task force on AEDs.Circulation 1995;92,
ria razonablemente prudente en circunstancias similares. 2763.

YA QUE LA LEGISLATURA ENCUENTRA QUE LA CANTI- - Weigel. JEMS July 1994

DAD DE MUERTES DEBIDA A PARO CARDIACO SBITO ES
MUY ALTO, y ya que, la clave para prevenir este alto - Murray.Resuscitation 26 ,1993
numero de muertes es expander la disponibilidad de
tratamiento con desfibriladores, en el momento adecua- - Cummins.Resident and Staff Physician.Jun 94
do, y ya que los ltimos avances tecnolgicos de los DEAs
han resultado en la disponibilidad de equipos que han - Weigel .JEMS July 1994.
demostrado ser excepcionalmente seguros y efectivos en
el tratamiento del paro cardaco sbito, y ya que, estos
equipos practicamente no requieren mantencin, son
seguros y fciles de usar con un entrenamiento mnimo,
pequeos, livianos, durables y poco costosos, y ...
Ya que la amplia distribucin de la disponibilidad de estos
nuevos equipos harn del paro cardaco sbito una enfer-
medad tratable, previniendo cientos de muertes innece-
sarias, y ...

NOTA: El Programa Provincial de Enseanza en RCP de la

Provincia de Buenos Aires, recomienda el uso de los DEAs
en salas de primeros auxilios o guardias de hospitales (en
especial en las que los mdicos no son cardilogos o espe
cialistas en terapia intensiva), dejando para una segunda
etapa los DEAs de acceso pblico. Para que el plan de
acceso pblico sea factible deben disminuir mucho los cos-
tos de campo y mantenimiento de los equipos. De sta
manera la ecuacin costo-beneficio, sera positiva.

Desfibrilacin Externa V-13

 C A P I T U L O V I

Teraputica farmacolgica

Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Hctor Canale / Dr. Daniel Corsiglia

Drogas usadas con mayor frecuencia durante el - Metoprolol

PCR - Atenolol
- Esmolol
DROGAS ADRENERGICAS-CATECOLAMINAS:
- Epinefrina En general las drogas en el PCR se utilizan para:
- Norepinefrina (levarterenol) - Prevenir la FV
- Dopamina - Revertir la FV, asistolia,DEM
- Dobutamina - Mantener el ritmo deseado
- Coadyuvantes de otras medidas
AGENTES QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA PARASIMP- - Brindar soporte circulatorio
TICO:
- Atropina
Durante la parada cardaca las drogas ocupan un segundo
AGENTES ANTIARRITMICOS: lugar respecto a otras intervenciones. Las medidas mecni-
- Amiodarona cas (ABC), la desfibrilacin cuando est indicada y el ma-
- Lidocaina nejo apropiado de la va area ocupan el primer lugar.
- Sulfato de magnesio Una vez que estas hayan comenzado se deben comenzar
- Bicarbonato de sodio con la infusin EV y a administrar medicamentos. Una
vena perifrica (antecubital o yugular externa) debe ser la
OTRAS DROGAS USADAS EN EL PCR: primera eleccin, ya que para efectuar una va central por
- Cloruro de calcio puncin se debe interrumpir las maniobras de RCP.
- Adenosina Desafortunadamente los niveles pico de las drogas y el
- Procainamida. tiempo lento de circulacin son mayores cuando se uti-
- Bretilio lizan las vas perifricas, requiriendo de 1 a 2 minutos para
- Isoproterenol. alcanzar la circulacin central. Las drogas, en estos casos,
- Morfina deben ser administradas rpidamente, seguida de 20 ml
- Naxolona de solucin fisiolgica y la elevacin de la extremidad. En
- Amrinona los casos de necesidad de expansin rpida (trauma), los
- Vasopresina catteres cortos y gruesos son los indicados.
Mientras que la ventaja de las vas centrales es la mayor
GLUCOSIDOS DIGITALICOS rapidez en el arribo a los sitios de accin, la va venosa pe-
rifrica es fcil de ensear, tiene pocas complicaciones y
DROGAS ANTICALCICAS no requiere la interrupcin de la RCP.
- Verapamilo y diltiazem. Si la circulacin espontnea no retorna luego de la
administracin inicial por la va perifrica, debe colocarse
DROGAS VASODILATADORAS una va central que se efectuar a travs de la vena yugu-
- Nitropropusiato de sodio. lar interna o subclavia con un catter largo que ingrese en
- Nitroglicerina NTG la cavidad torcica pues los catteres cortos pueden pro-
DROGAS BETA-BLOQUEANTES. ducir un pequeo reflujo retrgrado durante la RCP.
- Propanolol Las drogas pueden administrarse por va endo-traqueal

Teraputica Farmacolgica VI-1

 entre 2 a 2.5 veces las dosis recomendadas y diluidas en
10 ml de solucin fisiolgica. Se coloca un cateter a travs
del tubo endotraqueal, se suspenden momentneamente
las compresiones torcicas y se ventilar enrgicamente
para favorecer la absorcin. Las compresiones torcicas
deben retomarse inmediatamente.
La administracin intrasea es una excelente alternativa
cuando no puede accederse a la va venosa, particular
mente en la poblacin peditrica.
Los objetivos generales en el uso de drogas en el paro car-
diorrespiratorio y periparo son, entre otros:
- Corregir la hipoxemia
- Establecer circulacin espontnea con una adecuada
presin sangunea.
- Promover una funcin cardaca ptima
- Prevenir o suprimir arritmias significativas
- Calmar el dolor
- Corregir la acidosis
- Tratar la insuficiencia cardaca congestiva.
Drogas usadas con mayor frecuencia durante el
PCR
OXIGENO
Se debe administrar la mayor concentracin de oxgeno de
ser posible (100%) en todos los pacientes con PCR y en
otros con hipoxemia sospechada. (Clase I) . En los pacien-
tes hipoxmicos el oxgeno aumenta la PO2 y la satura-
cin de la Hb, mejorando la oxigenacin tisular cuando la
circulacin se mantiene.
La oxigenoterapia es un componente esencial en el mane-
jo de las emergencias mdicas, en general y en el PCR en
particular.
Indicaciones
El oxgeno debe administrarse a todos los pacientes con
dolor torcico agudo que pueda deberse a isquemia mio-
cardica, hipoxemia sospechada de cualquier causa y paro
cardiorespiratorio. No debe ser negado a pacientes con
EPOC y por temor a que retengan CO2. Estos pacientes
necesitan oxgeno y una observacin cuidadosa. El tra-
tamiento rpido de la hipoxemia puede prevenir el paro
cardaco.
VI-2 Teraputica Farmacolgica
Precauciones
La mayor precaucin es estar seguro que un alto flujo de
oxgeno est siendo suministrado adecuadamente. La to-
xicidad del oxgeno, por altas concentraciones, puede ocu-
rrir luego de un soporte ventilatorio prolongado (ms de 3
- 5 das). Sin embargo, an una concentracin de oxgeno
al 100% no es peligrosa durante los minutos requeridos
para una reanimacin. Nunca debe suspenderse o diluirse
a concentraciones menores durante la reanimacin con la
incorrecta creencia de que puede ser peligroso. Durante el
tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar
crnica (por ej. enfisema pulmonar) puede ser necesaria la
ventilacin asistida durante la administracin de oxgeno si
la correccin de la hipoxemia reduce el estmulo respirato-
rio en pacientes que retienen CO2. El estmulo respiratorio
rara vez es deprimido lo suficiente como para requerir
soporte ventilatorio.
Los capngrafos que valoran la CO2 al final de la
espiracin y los oxmetros de pulso han sido incorpora-
dos junto a dispositivos automticos de medicin de la
presin arterial y otros parmetros. La adecuada ventila-
cin y oxigenacin deber ser monitoreada por la valora-
cin de CO2 al final de la espiracin y por el oxmetro de
pulso ms que por el anlisis de gases en sangre.
CATECOLAMINAS
- Epinefrina
- Norepinefrina (levarterenol)
- Dopamina
- Dobutamina
Receptores Adrenrgicos Cardiovasculares
Los receptores adrenrgicos regulan el tono muscular liso
del corazn, vasos, bronquios y del gastrointestinal. Hay
tres tipo de receptores adrenrgicos: (1-2), (1 y
2) y las dopaminrgicas.
Las catecolaminas difieren unas de otras por su afinidad a
los receptores adrenrgicos.
Los alfa 1(1) postsinpticos del msculo liso al ser esti-
mulados producen vasoconstriccin.
Los receptores 1 miocrdicos al estimularse generan
efectos cronotrpicos. positivos, incrementan la frecuencia
cardaca y la contractilidad miocrdica.
La norepinefrina tiene una potencia relativa mayor con
respecto a la epinefrina sobre los agonistas adrenrgicos.
Los receptores 2 presinpticos modulan el tono vascular
en los grandes vasos y proveen un mecanismo de contra-
regulacin a la gran cantidad de receptores 1.
Cuando los 2 son estimulados, la liberacin de nore-
pinefrina es inhibida, decreciendo la actividad adrenrgica,
limitando as la acumulacin de norepinefrina y produ-
ciendo vasodilatcin.
En el sistema nervioso central la estimulacin de los recep-
tores 2 inhibe en forma refleja el locus ceruleus, con
duciendo a la vasodilatacin perifrica.
La estimulacin de los receptores 2 causa vasodilata-
cin y relajacin del msculo liso gastrointestinal, uterino
y bronquial. Favorece la glucogenolisis e ingresa al potasio
dentro de la clula, induciendo hipokalemia.
Bajas dosis de dopamina estimulan los receptores dopa-
minrgicos, generando vasodilatacin renal y mesentrica,
pero el tono venoso es incrementado por la estimulacin
adrenrgica. Las arterias coronarias poseen ambos
receptores adrenrgicos.
Arterias coronarias y agentes adrenrgicos:
Los receptores adrenrgicos predominan en las gran-
des arterias coronarias epicrdicas y los adrenrgicos
predominan en las pequeas arterias.
La estimulacin de los receptores , por agentes como
la norepinefrina o dopamina o por estimulacin del sis-
tema nervioso simptico produce vasoconstriccin coro-
naria.
La vasoconstriccin coronaria es rpidamente antagoniza
da por factores metablicos locales como adenosina,
que es elaborada en respuesta al trabajo cardaco. En
pacientes con enfermedad de arterias coronarias, la vaso-
constriccin coronaria a un estmulo dado puede ser
mayor pero no es raro que existan respuestas paradjicas
secundarias a la lesin endotelial. Las catecolaminas con
propiedades agonistas deben ser usadas con precau
cin en pacientes con enfermedad isqumica aguda.
Los receptores postsinpticos 2 pueden ser impor-
tantes en la mediacin del espasmo coronario. Los blo-
queantes de los canales de calcio amortiguan la vasocons-
triccin mediada por los receptores 2 explicando as
su eficacia en antagonizar la vasoconstriccin coronaria.
La estimulacin de los receptores adrenrgicos, habi-
tualmente generan vasodilatacin coronaria.
El tono adrenrgico est balanceado y modulado por el
sistema nervioso parasimptico, el cual tiene efectos en la
funcin electrofisiolgica y sobre la motilidad vascular
coronaria. Otros mecanismos que han sido postulados
como modificadores de la motilidad vascular coronaria,
distintos a los autonmicos son:
1. Disbalance entre los productos vasoactivos mediados
por las plaquetas como el tromboxano A2 y la prostaci-
clina.
2. Disfunciones endoteliales que conducen a respuestas
paradjicas al estmulo vasodilatador normal.
3. Disminucin o prdida de sustancias vasodilatadoras
como el factor relajador del endotelio.
ADRENALINA o EPINEFRINA
Mecanismo de accin
La epinefrina es una catecolamina natural con actividad
agonista tanto como adrenrgica. La epinefrina juega
un rol crtico en el paro cardaco. Las acciones farmacol-
gicas de la epinefrina son complejas debido a que estn
moduladas en parte por ajustes circulatorios reflejos.
La epinefrina puede producir las siguientes respuestas car-
diovasculares:
Aumento de la resistencia vascular sistmica
Aumento de las presiones sistlica y diastlica
Aumento del la actividad elctrica en el miocardio
Aumento del flujo sanguneo coronario ycerebral.
Aumento de la fuerza de contraccin del miocardio.
Aumento de los requerimientos miocardicos de oxgeno.
Aumento de la automaticidad
El efecto beneficioso primario de la epinefrina en el paro
cardaco es la vasoconstriccin perifrica, que conduce a
mejorar la presin de perfusin cerebral y coronaria.
La epinefrina es un potente agonista adrenrgico post-
sinptico 1y 2.
An cuando los efectos adrenrgicos de la epinefrina
pueden aumentar la produccin miocrdica de lactato,
estos efectos parecen tambin mejorar el flujo sanguneo
del sistema nervioso central.
La epinefrina produce una redistribucin favorable del
flujo sanguneo desde la circulacin perifrica a la circu-
lacin central durante la RCP. La elevacin de la presin de
perfusin coronaria que sigue a la administracin de
epinefrina es beneficiosa.
La adrenalina es un agente vasoactivo til, en pacientes
Teraputica Farmacolgica VI-3
 con shock circulatorio refractario, por ejemplo despus de
by-pass cardiopulmonar.
Indicaciones
La epinefrina es Clase Indeterminada en el PCR, tanto a
dosis altas (0.2 mg/kg) como a dosis de 1 mg EV cada 3
a 5 minutos (fibrilacin ventricular o taquicardia ventri-
cular sin pulso que no responde a los choques elctricos
iniciales, la asistolia o la actividad elctrica sin pulso). La
infusin de epinefrina tambin puede ser usada para tratar
pacientes con bradicardia gravemente sintomtica.
Dosificacin
La dosis "estndar" de la epinefrina es de 1 mg cada 5
minutos. Las dosis de 1, 2 y 3 mg c/ 5 minutos o dosis altas
(0.2 mg./kg.) no demostraron ser superiores y pueden
incrementar la isquemia subendocrdica.
Hay algunas consideraciones que es importante remarcar:
1- La tasa de sobrevida en el PCR es baja mas all de la
dosis de epinefrina.
2- La mayor sobrevida depende de la desfibrilacin tem-
prana.
La epinefrina, como otras intervenciones tardas, represen-
tan un ltimo y desesperado esfuerzo para reanimar per-
sonas con una muy pobre posibilidad de sobrevida.
De acuerdo al metabolismo de la epinefrina debera ser
administrada a intervalos que no excedan los 3 a 5 minu-
tos y la dosis dada por inyeccin perifrica, debera ser
seguida por un bolo de 20 ml. de lquido IV a fin de ase-
gurar la llegada de la droga en el compartimiento central.
La epinefrina tiene una buena biodisponibilidad luego de
una adecuada administracin endotraqueal. A pesar de
que la dosis ptima de epinefrina para la administracin
endotraqueal es desconocida, una dosis por lo menos 2 a
2,5 veces la dosis IV perifrica puede ser necesaria.
Durante el paro cardaco y la bradicardia sintomtica con
hipotensin severa, la epinefrina puede ser administrada
en infusin continua.
La epinefrina puede ser tambin usada como agente pre-
sor y cronotrpico (para aumentar la presin arterial y la
frecuencia cardaca ) en pacientes que no estn en paro
cardaco (shock sptico, bradicardia sintomtica).
VI-4 Teraputica Farmacolgica
Precauciones
La autooxidacin de las catecolominas y compuestos sim-
paticomimeticos relacionados es pH dependiente. El con
tacto de la epinefrina con otras drogas que tengan un pH
alcalino (tales como el bicarbonato de sodio) pueden
causar auto-oxidacin pero el grado de reaccin es muy
lento para ser clnicamente importante cuando la epine-
frina se administra en bolo o en goteo rpido.
La epinefrina no debera ser agregada a frascos que con-
tengan soluciones alcalinas.
An a bajas dosis, los efectos inotrpicos y cronotrpicos
de la epinefrina pueden precipitar o exacerbar la isquemia
miocrdica. Dosis mayores de 0.3 mg/kg/min. producen
hipertensin en pacientes que no se encuentran en paro
cardaco. Puede inducir o exacerbar arritmias ventriculares.
NOREPINEFRINA (NE)
Mecanismo de accin
La norepinefrina es una catecolamina natural que difiere
qumicamente de la epinefrina solo por la ausencia del
grupo metilo en la amina terminal.
La epinefrina y la norepinefrina son aproximadamente
iguales en su capacidad para estimular los receptores 1
adrenrgicos (cardacos), pero sus efectos estimulatorios
sobre los receptores 1 y 2 adrenrgicos son diferentes.
La NE es un potente agonista con un mnimo efecto 2.
La NE aumenta la contractilidad miocrdica por sus efec-
tos 1, mientras que sus efectos producen una vaso-
constriccin arterial y venosa.
El efecto inotrpico positivo y vasopresor de la NE ha sido
usado en el tratamiento del shock refractario. Sin embar
go, el incremento de la resistencia vascular inducida por
la NE puede contrarrestar su efecto inotrpico.
La NE aumenta la presin sangunea por elevacin de la
resistencia vascular sistmica y puede no mejorar y si dis-
minuir el gasto cardaco. Dado que la NE incrementa la
demanda cardaca de oxgeno puede exacerbar la isque-
mia miocrdica, especialmente si la vasoconstriccin coro-
naria es inducida por la estimulacin de los receptores
coronarios.
La NE debe ser utilizado como agente de ltimo recurso en
los tratamientos mdicos en pacientes con enfermedad
arterial coronaria.
Indicaciones
La NE es usada para el tratamiento de la hipotensin con
traduccin hemodinmica refractaria a otras aminas sim-
paticomimticas. Es ms til cuando la resistencia perifri-
ca sistmica es baja. La hipotensin y la baja resistencia
vascular sistmica es rara en los pacientes con infarto
agudo de miocardio, pero son mas comunes en pacien-
tes con shock sptico y neurognico. El uso de NE debe ser
considerado como una medida temporaria. El xito en el
manejo requiere no solo mantener la presin arterial sino
tambin corregir las anormalidades subyacentes.
Dosis
El bitartrato de norepinefrina puede encontrarse en am-
pollas de 4 ml conteniendo 2 mg de NE por mililitro. Debe
ser agregado a 250 ml de dextrosa al 5% o solucin fi-
siolgica para obtener una concentracin de 16 g /ml
(microgramos o gammas por mililitro). Debe infundirse por
un cateter venoso central para minimizar el riesgo de
extravasacin. Deben comenzarse con infusiones de 0.5 a
1.0 g/min como dosis de comienzo. La frecuencia de
infusin es titulada hasta lograr el efecto deseado, el cual
es lograr una adecuada presin sistlica (criterio razonable
es una sistlica no menor de 90 mm de Hg) con la menor
dosis. La dosis promedio para el adulto es de 2 a 12
g/min., los pacientes con shock refractario pueden re-
querir dosis mayores, arriba de 30 g/min de para man-
tener una adecuada presin sangunea.
Precauciones
Debido a que la medicin de la presin arterial perifrica
es a menudo inexacta cuando hay vasoconstriccin, puede
ser necesario realizar un monitoreo completo de la presin
arterial a travs de un cateter intrarterial.
Si la medida de la presin arterial central es similar a la que
se obtiene por "manguito" el cateter debe ser suspendi-
do. Cuando el monitoreo invasivo no es usado, la medi-
cin con el manguito debe ser realizado cada 5 minutos o
a intervalos frecuentes basado en la titulacin y/o el esta-
do hemodinmico del paciente. Los pacientes que requie-
ran un soporte vasopresor con norepinefrina deben tener
monitoreo hemodinmico a fin de tener presente los cam-
bios en el gasto cardiaco, la presin de oclusin pulmonar
y la resistencia arterial perifrica.
La NE incrementa el requerimiento de oxigeno miocrdico
sin producir un incremento compensatorio en el flujo coro-
nario. Esto puede ser detectado en pacientes con isquemia
o infarto de miocardio.
La NE puede precipitar arritmias, especialmente en pacien-
tes con depleccin de volumen y en aquellos que tienen
una reserva miocardica limitada. La NE est contraindica-
da cuando la hipotensin es debida a hipovolemia, excep-
to se requiera temporariamente para mantener la presin
de perfusin coronaria o cerebral hasta que se reponga el
volumen.
La extravasacin de NE produce necrosis isquemica y
daos en tejidos superficiales. En estos casos la fentola-
mina (5 a 10 mg. diluidos en 10-15 ml. de sal salina) debe
ser infiltrada en el rea para antagonizar la vasoconstric-
cin inducida por la NE y minimizar la reaccin y el dao.
Presentacin: 1 ampolla =1mg )1ml)
DOPAMINA
Mecanismo de accin
La dopamina es un precursor qumico de la norepinefrina
que estimula los receptores dopaminrgicos 1 y adre-
nrgicas dependiendo de la dosis.
La dopamina tambin estimula la liberacin de norepine-
frina.
Bajas dosis de dopamina (1-2 g/Kg./m.) estimula los
receptores dopaminrgicos produciendo una vasodilata-
cin mesentrica, cerebral y renal pero el tono venoso es
incrementado por estimulacin adrenrgica.
El volumen minuto urinario puede incrementar, pero la fre
cuencia cardiaca y la presin arterial usualmente no son
modificados.
Entre 2-10 g /kg/m la dopamina estimula los receptores
1 y adrenrgicos. La estimulacin 1 incrementa el
gasto cardiaco y antagoniza parcialmente la vasoconstric-
cin mediada por los receptores . Esto lleva a un gasto
cardaco elevado con un modesto incremento de la resis-
tencia vascular sistmica.
A dosis mayores de 2.5 g /kg/m la dopamina incrementa
el tono venoso y la presin venosa central.
A dosis mayores de 10 g /kg/m los efectos a adrenrgicos
predominan. Esto produce vasoconstriccin arterial renal y
perifrica y una vasoconstriccin con marcado incremento
de la resistencia muscular sistmica, la resistencia vascular
Teraputica Farmacolgica VI-5
 pulmonar y un incremento de la precarga.
Dosis mayores a 20 g /kg/m: producen efectos hemodi-
nmicos similares a la norepinefrina.
La droga debe ser titulada en relacin a los efectos hemo-
dinmicos. La dopamina incrementa el trabajo miocrdico
sin incremento compensatorio en el flujo arterial corona-
rio.
El disbalance entre oferta y demanda de oxigeno puede
provocar isquemia miocrdica.
Indicaciones
La dopamina est indicado para el manejo hemodinmico
de la hipotensin arterial en ausencia de hipovolemia.
Debe ser usada a la menor dosis posible que permita una
adecuada perfusin a los rganos vitales. La presencia de
resistencia vascular incrementada, congestin pulmonar o
aumento de la precarga es una contraindicacin relativa
para el uso de la dopamina. En estos casos debe ser usada
en dosis baja (1-2 g/kg/m) para aumentar el flujo san-
guneo renal.
El tratamiento con dopamina usualmente es reservado
para hipotensin con bradicardia sintomtica o luego del
retorno a la circulacin espontnea.
Inmediatamente despus de la RCP altas dosis de dopa-
mina pueden ser requeridas para inducir una hipertensin
arterial transitoria recomendada para mejorar la perfusin
cerebral. Es importante recordar que los efectos a adrenr-
gicos de la dopamina, aun a bajos niveles de infusin,
eleva la presin oclusiva de la arteria pulmonar y puede
inducir o exacerbar la congestin pulmonar a pesar de
aumentar el gasto cardiaco. Los vasosdilatadores (como
nitroglicerina o nitroprusiato NPS) pueden ser usados para
reducir la precarga y mejorar el gasto cardiaco, por anta-
gonizar el efecto de la dopamina sobre la resistencia mus-
cular.
La combinacin de DOPA y NPS es similar al uso de la
dobutamina.
La dopamina sola como nico vasoconstrictor (> 10 g
/kg) sin epinefrina en el post-paro es considerada Clase III
por los efectos adversos en la perfusin.
Dosis
La dopamina slo es utilizado en forma IV. El contenido de
una a dos ampollas (200 a 400 mg por ampolla) debe ser
mezclado con 250 ml de solucin de D/5%. Esto produce
VI-6 Teraputica Farmacolgica
una concentracin de 1600 a 3200 g/ml. La frecuencia
inicial de infusin es de 1-5 g/kg/m.
Para minimizar los efectos secundarios, la frecuencia de
infusin debe ser lo ms baja posible que permita una sa-
tisfactoria respuesta hemodinmica. Debe ser administra
da con bomba de infusin para tener un flujo mas preciso.
En monitoreo hemodinmico es imprescindible para un
correcto uso de la DOPA en pacientes que tienen infarto
de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva.
La dopamina debe ser descontinuada gradualmente para
prevenir una respuesta hipotensiva aguda.
Precauciones
Aumenta la frecuencia cardiaca y puede inducir al exacer-
bar arritmias supraventriculares y ventriculares.
Aun en dosis bajas el efecto vasoconstrictor arterial y renal
pueden exacerbar los componentes pulmonares y del
gasto cardaco.
A pesar de una mejora en la hemodinmia, el consumo de
oxigeno y el lactato miocardico pueden aumentar en
respuesta a altas dosis de DOPA, indicando que el aporte
de sangre al miocardio no es suficiente en relacin al tra-
bajo cardiaco.
Este disbalance entre oferta y demanda poda ser la causa
de isquemia del miocardio. Son frecuentes las nuseas y
vmitos a dosis altas.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) pueden
potenciar los efectos de la dopamina. Los pacientes que
reciben estos agentes deben ser tratados con 1/10 de la
dosis usual de DOPA.
Los pacientes que reciben fenitona pueden experimentar
hipotensin durante la administracin concomitante de
dopamina. Puede precipitar una crisis hipertensiva en pa-
cientes con feocromocitoma, por lo cual est contraindi-
cado.
No debe ser adicionado a soluciones alcalinas o al bicarbo-
nato de sodio dado que la DOPA es inactivada lentamente
por el pH alcalino. La cintica de la relacin es suficiente-
mente lenta, as que otras soluciones alcalinas pueden ser
suministradas en un corto perodo por el mismo catter.
DOBUTAMINA
Es una amina simpticomimetica sinttica que ejerce sus
efectos inotrpicos potentes estimulando los receptores
1 y 2 adrenrgicos en el miocardio.
En dosis convencionales (2 a 20 g /kg/m) la dobutamina
es menos propensa a inducir una taquicardia que el iso
proterenol o la dopamina. Sin embargo altas dosis de
dobutamina producen una respuesta taquicrdica.
La dobutamina incrementa el flujo sanguneo mesentri-
co y renal por el incremento del gasto cardiaco. No
produce vasodilatacin directa renal y mesentrica va
receptores. Sin embargo el flujo y volumen urinario se
incrementan en partes iguales con dopamina y dobutami-
na, sugiriendo que el aumento de perfusin renal secun-
daria es un aumento del gasto cardiaco como el determi-
nante ms importante de la funcin renal.
Los efectos hemodinmicos de la dobutamina son simi
lares a aquellos obtenidos de la combinacin de DOPA
ms NPS. La dobutamina aumenta el gasto cardiaco y
reduce la presin acuada de la arteria pulmonar y la
resistencia vascular perifrica.
Los efectos hemodinmicos de la dobutamina y la poca
induccin de liberacin de norepinefrina, minimiza sus
efectos en la demanda de oxigeno miocrdico, producien-
do un balance con demanda ms favorable en la oferta
de oxigeno en relacin a la norepinefrina y dopamina.
El efecto inotrpico positivo de la dobutamina est tam-
bin balanceado por el incremento del flujo sanguneo
coronario. Por esta razn la dobutamina no incrementa el
tamao del infarto o la produccin de arritmias. La fre-
cuencia cardaca puede disminuir cuando hay mejora
hemodinmica.
Las medidas directas de la performance hemodinmica,
incluyendo el gasto cardiaco se utilizan para evaluar la
respuesta clnica a la dobutamina.
Dopamina y dobutamina han sido utilizados juntas. La
combinacin de dosis moduladas de ambas drogas (7,5
g /kg./m) mantiene la presin arterial con una menor pre-
sin de oclusin de la arteria pulmonar, generando menor
congestin pulmonar.
Una terapia combinada de dopamina y dobutamina pro-
duce mejoras hemodinmicas significativas pero no modi-
fica la sobrevida en pacientes con shock cardiognico.
Aunque los agentes inotrpicos y vasoactivos no alteren la
mortalidad en los pacientes con shock severo, pueden ser
usados para mejorar la perfusin de rganos vitales; mien
tras otras intervenciones (Ej. revascularizacin miocrdica)
que puedan salvar al miocardio se realicen.
Indicaciones
La dobutamina es muy til en los tratamientos de los
pacientes con congestin pulmonar y gasto cardiaco bajo
o en aquellos que tienen hipotensin arterial con conges-
tin pulmonar y disfuncin ventricular izquierda y que
no toleran los vasodilatadores.
Dobutamina y un moderado volumen de lquido son los
tratamientos de eleccin en los pacientes con infarto de
ventrculo derecho y deterioro hemodinmico significativo.
La dobutamina puede ser usada para mejorar el trabajo
ventricular izquierdo en pacientes con shock sptico.
Dosis
Puede ser efectivo a dosis baja (0,5 g/kg/m). El rango de
la dosis usual es de 2-20 g/kg/m. Debe ser usada la
menor dosis efectiva determinada por el monitoreo hemo-
dinmico.
El incremento de la frecuencia cardiaca, mediada por la
dobutamina de ms del 10 % del valor inicial debe ser evi-
tada en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Dos
a cuatro ampollas de 250 mg de dobutamina debe ser
diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, o dextrosa al 5
% o en solucin salina normal. Debe ser administra
da con bomba de infusin de volumen para precisar la fre-
cuencia de goteo.
Precauciones
La dobutamina a dosis alta puede causar taquicardia, arrit-
mias, fluctuacin de la presin sangunea. Puede provocar
isquemia miocrdica, inducida por la taquicardia. Otros
efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, nuseas,
temblores e hipokalemia.
Agentes que actan sobre el sistema parasim-
ptico.
ATROPINA
Mecanismo de accin
El sulfato de atropina es una droga parasimpaticoltica que
aumenta tanto la automaticidad del nodo sinusal como la
Teraputica Farmacolgica VI-7
 conduccin auriculoventricular (AV) por su accin vagolti-
ca directa.
Algunas situaciones de asistolia y de bradicardia con com-
promiso de la perfusin pueden asociarse con un tono
vagal muy incrementado.
Indicaciones
En el miocardio enfermo, el elevado tono parasimptico
puede precipitar transtornos de conduccin o asistolia.
La atropina es indicada como terapia inicial en pacientes
con bradicardia sintomtica, incluyendo aquellas con fre-
cuencias cardacas en rango "fisiolgico" pero en quienes
una taquicardia sinusal sera ms apropiada. Esta condi-
cin se conoce como bradicardia relativa. En ausencia de
signos o sntomas de compromiso hemodinmico, isque-
mia o extrasstoles ventriculares frecuentes, la atropina no
es necesaria y puede producir consecuencias adversas.
Es Clase I en bradicardia sinusal
La atropina puede restaurar la conduccin AV normal y la
actividad elctrica en pacientes con bloqueo AV de primer
grado o de segundo grado tipo MOBITZ I y en algunos
pacientes con ritmos de bradiasistolia durante el paro car-
daco. La atropina puede resultar peligrosa en algunos
pacientes con bloqueo AV a nivel del HIS-PURKINJE (blo-
queo AV tipo II y bloqueo AV de tercer grado con com-
plejos anchos) pues al aumentar la frecuencia auricular
puede producir una respuesta paradojal.
El tratamiento con atropina puede mejorar el pronstico
en pacientes con paro cardaco por bradiasistolias debidas
a estimulacin vagal excesiva.
Es menos efectiva cuando la asistolia o la actividad elctri-
ca sin pulso son el resultado de isquemia prolongada o de
lesin mecnica en el miocardio. Generalmente el paro
cardaco por asistolia es casi siempre fatal a pesar de la te-
raputica.
Dosificacin
En los pacientes sin paro cardaco, la atropina se adminis-
tra en dosis de 0,5 - 1 mgr. IV. La dosis puede ser repetida
a intervalos de 5 minutos hasta que la respuesta deseada
sea alcanzada. (aumento de la frecuencia cardaca de 60
latidos por minuto o mas o la disminucin de signos y sn-
tomas).
Las dosis repetidas de atropina deberan ser evitadas cuan-
do sea posible, especialmente en pacientes con cardiopa-
VI-8 Teraputica Farmacolgica
tia isquemica. En pacientes con episodios recurrentes de
bradicardia, especialmente en aquellos con cardiopatia
isquemica aguda, la frecuencia cardaca puede ser man-
tenida por un marcapasos transitorio transvenoso.
Cuando el uso recurrente de atropina es esencial en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la
dosis total debera ser restringida a valores comprendidos
entre 2 y 3 mgr. (0,03 - 0,04 mgr/kgr mximo) si es posi-
ble, para evitar los efectos perjudiciales de la taquicardia
inducida por la atropina sobre la demanda miocrdica de
oxgeno.
En los pacientes con paro cardaco por bradiasistolia, dosis
de 1 mgr. de atropina se administran por va IV y se repite
cada 3 - 5 min. si la asistolia persiste. Tres miligramos (0,04
mgr/kgr.) administrados en forma IV es una dosis vagolti-
ca completa en la mayora de los pacientes.
La administracin de atropina en dosis menores de 0,5
mgr. puede producir bradicardia debido a los efectos
parasimpaticomimticos central o perifrico.
La administracin endotraqueal de atropina puede ser
usada en pacientes sin accesos IV. Tiene un rpido comien-
zo de accin similar al observado con la inyeccin IV. La
dosis recomendada para un adulto por va endotraqueal es
de 1 - 2 mgr. diluidos en un total que no supere los 10 ml.
de solucin fisiolgica o agua destilada estril.
Es una droga de uso simple, corta accin, barata y segura.
Precauciones
La atropina puede inducir taquicardia que puede ser per-
judicial en pacientes con enfermedad de las arterias coro-
narias o que estn cursando un infarto o isquemia mio-
crdica, llevando a la Fibrilacin y/o taquicardia ventricu-
lares.
Dosis excesivas de atropina pueden causar un sndrome
anticolinrgico con delirio, taquicardia, coma, piel roja y
caliente, ataxia y visin borrosa.
Presentacin:1 ampolla =1mg (1ml).
AGENTES ANTIARRITMICOS
- Amiodarona
- Lidocaina
- Sulfato de magnesio
Antiarrtmicos y FV/TV
(Adaptado de la conferencia delProf. Douglas Chamber-
lain. Resucitacin96. Crdoba. Argentina)
En general el uso de antiarrtmicos se hace sobre la base
de:
- Profilaxis de arritmias severas
- Coadyuvante de medidas elctricas
- Para mantener el ritmo deseado, y...
- Evitar la recurrencia.
Con referencia a la profilaxis no esta comprobada su utili-
dad e incluso hay drogas que estan contraindicadas por
su efecto nocivo. Tampoco esta comprobado su beneficio
como coadyuvante de medidas elctricas, para mantener
el ritmo deseado y/o para evitar la recurrencia.
En ciertas oportunidades las drogas "parecen funcionar"
luego del 2 o 3 choques.
Esta "apariencia" puede ser explicada por el aumento de
energa que se administra segn los protocolos y por la
cada progresiva de la impedancia torcica y NO por efec-
to de las drogas.
Es razonable pensar que si los antirrtmicos pueden abolir
las arritmias ventriculares y la FV es una arritmia ventricu-
lar, los antiarrtmicos abolirn la FV. A pesar de este razo-
namiento no se ha podido demostrar claramente su utili-
dad en dos grandes meta-anlisis dado que los resultados
son contradictorios. Los resultados, entonces no permiten
ser categricos en sus indicaciones. Habitualmente la ma-
yora son clase II b (posiblemente tiles).
Teniendo en cuenta que podra haber :
- un importante beneficio para escasos pacientes de alto
riesgo.
- un bajo beneficio para muchos pacientes de bajo riesgo.
Y teniendo en cuenta la ecuacin:
- EFICACIA NETA = BENEFICIO/RIESGO...
Sepuede pensar en la utilidad del frmaco cuando el be-
neficio es mayor que el riesgo. Si el beneficio es menor
que el riesgo no sera razonable su uso.
Por lo tanto no hay, en general evidencia contundente,
aunque tampoco esta descartado su uso.
Podemos concluir que el uso de "determinados" antiarrt
micos en "determinados" pacientes, en "determinadas
condiciones" y en "determinadas arritmias" pueden y
deben ser utilizados
La amiodarona en el estudio ARREST Out- of -hospital
Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachya-
rrhythmias (ARREST) parece demostrar que, si se emplea
amiodarona i.v. en el algoritmo de actuacin del SVA, hay
un incremento significativo del nmero de los pacientes
que han sufrido un paro cardaco extrahospitalario que
ingresan vivos en el hospital, aunque la supervivencia final
no parece incrementarse.
AMIODARONA
La amiodarona es una droga antiarrtmica Clase III de la
clasificacin de Vaughan Williams.
Comparte con el sotalol:
- la capacidad de prolongar la duracin del potencial de
accin y la refractariedad de las fibras de Purkinje y el ms-
culo ventricular.
- acta en los canales del Sodio, Potasio y Calcio.
- disminuye sustancialmente el automatismo del ndulo
sinusal y del sistema His-Purkinje y puede tener acciones
alfa bloqueantes, anticlcicas y betabloqueadoras no com-
petitivas.
- incrementa adems significativamente el umbral de la fi-
brilacin ventricular y disminuye el umbral para la desfibri-
lacin por lo cual estan consideradas drogas antifibrilato-
rias a diferentes de otras como la lidocana considerada
antiectpica.
- disminuye la frecuencia cardaca (bradicardia sinusal),
incrementa el PR, el QT, el intervalo HV y la duracin del
QRS.
- disminuye el consumo de oxgeno por el miocardio,
mejorando la funcin cardaca por relajamiento del ms-
culo liso vascular con disminucin de la resistencia vascu-
lar sistmica y coronaria.
Comparte con el estanol:
- la capacidad de prolongar el potencial de accin.
- acta sobre los canales de ...
- disminuye sustancialmente
- incrementa adems...
- disminuye la frecuencia cardaca
- disminuye el consumo de oxgeno.
Por ello, puede estar indicada en todo tipo de taquiarrit-
mias paroxsticas supraventriculares y ventriculares, inclui-
da la fibrilacin ventricular.
Indicaciones IIa:
- En la TV estable (monomorfa)
- Junto a la propafenona y al sotalol para el manejo de la
TPSV adjuntada a la cardioversin.
- Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin
Teraputica Farmacolgica VI-9
 auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
cin y la funcin ventricular izquierda es normal.
Indicaciones IIb:
- Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin
auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
cin y la funcin ventricular izquierda es anormal o esta
acompaado de un Wolf Parkinson White.
- En las arritmias auriculares rpidas y disfuncin VI.
- En FV/VT luego de desfibrilacin y epinefrina.
- TV polimrfica y taquicardia con complejas anchos (clase
IIb).
- En arritmias de conduccin por vas accesorias (clase IIb)
Segunda fase de infusin para mantenimiento inicial de 1
mg/minuto en 6 hs;
Tercera fase de infusin para mantenimiento tardo de 0.5
mg/minuto hasta completar las 24 hs, lo que completa
alrededor de 1.000 mg contabilizando la dosis de 3 a 5
mg/kg inicial.
La amiodarona es metabolizada en el hgado y su farma-
cocintica no es afectada en la insuficiencia renal.
LIDOCAINA
Mecanismo de accin

Si evaluamos el cuadro siguiente en referencia al trata- La lidocaina disminuye el automatismo al reducir la pen-
miento de la Fibrilacin auricular o el aleteo auricular, diente de fase 4 de la despolarizacin. Adems reduce la
veremos que la amiodarona es uno de los antiarrtmicos pendiente de fase 0 del potencial de accin.
que no esta en Clase III en ninguna de las tres condicones La lidocaina puede terminar con las arritmias ventriculares
(FE baja, normal o con WPW). por reentrada afectando la velocidad de conduccin en las
vas de reentrada. Esto impide la aparicin de frentes de
>FE <FE WPW onda desde zonas de miocardio isqumico. La lidocaina ha
Clase I Clase IIb Clase IIb demostrado tambin reducir las diferencias en la duracin
Beta-bloqueantes Amiodarona Amiodarona del potencial de accin entre la zona isqumica y normal y
Bloq. clcicos Digoxina Propafenona prolongar la conduccin y refractariedad en el tejido is-
Diltiazem Sotalol qumico .
Clase IIa Clase III
Amiodarona Adenosina La lidocana presenta una paradoja pues al mismo tiempo
Propafenona Beta bloqueantes que eleva el umbral de fibrilacin (menor posibilidad del
Bloq. Clcicos miocardio para fibrilarse), se eleva el umbral de desfibrila-
Digoxina cin (requiere mas energa para desfibrilar), y a altas dosis
disminuye el umbral de FV (mayor posibilidad de fibrilarse).
La dosis que se utiliza, por supuesto por va parenteral, Los estudios clnicos han fallado en probar un importante
oscila entre 3 a 5 mg/kg de peso (aproximadamente 450 efecto antifibrilatorio para la lidocaina en la FV prehospi-
mg IV en infusin rpida.Por esta va puede tener efectos talaria refractaria al choque elctrico .
de bloqueo beta y bloqueo de los canales de calcio.
La lidocaina usualmente no afecta la contractilidad mio-
El efecto secundario ms frecuente es la hipotensin crdica, presin arterial, arritmognesis auricular o la con-
arterial, ocurre aproximadamente en 20 a 30% de los duccin intraventricular y puede facilitar la conduccin AV.
casos y frecuentemente no est relacionado con la dosis. Sin embargo en algunos pacientes puede deprimir la
Si el paciente respondiera a la dosis en bolo o en infusin conduccin miocrdica y/o la contractibilidad en pacientes
rpida se sugiere seguir con un goteo de aproximadamen- que reciben conjuntamente terapia antiarritmica y en
te 1 gr. en 24 hs.Mayores dosis no han demostrado ser aquellos con sndrome del seno enfermo o disfuncin
ms eficaces. ventricular izquierda.

Otra forma de administrar es aqulla que se realiza en tres Indicaciones

fases:
Primera fase de infusin rpida de 150 mg en 10 minutos La lidocana esta siendo reconsiderada en el PCR.
hasta completar la dosis de 3 a 5 mg/kg; En algunas situaciones especiales, por ejemplo en el infar-

VI-10 Teraputica Farmacolgica

to agudo de miocardio esta contraindicada como profila-
xis de arritmias ventriculares. (Clase III)
Es Clase Indeterminada en la FV/TV sin pulso luego de la
desfibrilacin y administracin de adrenalina.
- Control de extrasstoles que comprometen hemodinmi-
camente (clase indeterminada).
- TV estable (Clase IIb)
Actualmente en una lnea atrs de la amiodarona.
Dosificacin
La dosis inicial de la lidocaina es 1.5 mg/kg en bolo. En el
tratamiento de situaciones desesperadas un adicional de
1.5 mg/kg a los 3 a 5 minutos del primero. Luego que esta
dosis total de carga fue administrada puede darse una adi-
cional de 0.5 mg/kg no mas all de 8 a 10 minutos.
En el PCR puede llegar a niveles txicos.
Las concentraciones plasmticas de lidocaina deberan
persistir dentro de rangos teraputicos por un perodo
prolongado debido al reducido clearance de la droga dado
por el pobre flujo sanguneo durante la RCP.
Debido al pobre flujo sanguneo y al tiempo circulatorio
prolongado observado durante el PCR y la RCP, slo debe-
ra administrarse en bolo.
Luego de la restauracin de la circulacin espontanea, la
lidocaina debera ser administrada por una infusin IV con-
tinua a un goteo de 2 - 4 mg/min.
En el paro cardaco la lidocaina puede ser administrada va
tubo endotraqueal. Se usa 2 a 2,5 veces la dosis IV para
obtener niveles en sangre equivalentes a los logrados
con la administracin IV.
La lidocaina es sometida a un metabolismo heptico,
dependiente del flujo sanguneo. A pesar de que la dosis
de carga de la lidocaina no tiene necesidad de ser reduci-
da, la dosis de mantenimiento debera ser reducida en un
50% en presencia de deterioro del flujo sanguneo hep -
tico (infarto agudo de miocardio, falla cardaca congesti-
va o shock circulatorio) debido a que el clearance corpo-
ral total de lidocaina est disminuido. La dosis de mante-
nimiento debera ser reducida tambin un 50% en pacien-
tes mayores de 70 aos debido a que estos pacientes
tienen un volumen de distribucin disminuido. Dado que
la vida media de la lidocaina se incrementa luego de 24 -
48 hs. de terapia por infusin continua, la dosis de man-
tenimiento debera ser reducida 50% luego de 24 hs.
En pacientes con falla renal, no es necesario ajustar la
dosis de lidocaina debido a que su clearence y su volumen
de distribucin permanecen invariables. Sin embargo la
insuficiencia renal conduce a la acumulacin de metaboli-
tos que tienen pequea actividad farmacolgica pero
pueden producir neurotoxicidad importante.
Precauciones
Dosis excesivas de lidocaina pueden producir cambios
neurolgicos, depresin miocrdica y circulatoria. Los indi-
cadores clnicos de la toxicidad neurolgica inducida por
lidocaina incluyen somnolencia, desorientacin, disminu-
cin en la capacidad auditiva, parestesias y espasmos mus-
culares. Algunos pacientes pueden volverse muy agitados.
Efectos txicos ms serios incluyen convulsiones focales y
generalizadas. El tratamiento consiste en suspender la
lidocaina y si es necesario, administrar anticonvulsivos
(benzodiazepinas, barbituricos o fenitoina) para controlar
las convulsiones.
Los pacientes con concentraciones sricas elevadas de
lidocaina y disfuncin ventricular izquierda pueden experi-
mentar depresin miocrdica importante. Estos pacientes
son propensos a tener , proporcionalmente, mayores con-
centraciones sricas de lidocaina que las persona sanas.
Si bien las dosis teraputicas de lidocaina pueden ser usa-
das en pacientes con trastornos de conduccin, grandes
dosis de lidocana pueden inducir al bloqueo cardaco,
depresin de la despolarizacin espontnea del nodo
sinusal o alterar la conduccin AV. La lidocana no debera
cambiar los intervalos AH y AV medidos por un registro del
Has de His, pero debe usarse con cuidado en pacientes
con alteraciones documentados del sistema de conduc-
cin.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin
El magnesio es un cofactor en numerosas reacciones en-
zimaticas. Es esencial para el funcionamiento de la bomba
de sodio-potasio ATPasa dependiente. Acta como un blo-
queante fisiolgico del canal de calcio y bloquea la trans-
misin neuromuscular. El efecto de la hipomagnesemia en
la enfermedad cardiaca es bien conocida. La deficiencia de
magnesio es asociada con una alta incidencia de arrit-
mias cardiacas, sntomas de insuficiencia cardiaca y muerte
Teraputica Farmacolgica VI-11
 sbita de origen cardiaco. La hipomagnesemia no induci-
da por perdida renal de magnesio ha sido observada en
pacientes con infarto agudo de miocardio. Debido a que
la hipomagnesemia puede precipitar FV refractaria y
puede impedir el reingreso de potasio intracelular, debera
ser corregida si se halla presente.
Indicaciones
Es Clase IIb para tratamiento de la FV/TV refractaria y Tor-
sin de Puntas, sobretodo si se piensa en una hipomagne-
semia o hipokalemia.
Las evidencias acerca de que el magnesio disminuye las
complicaciones asociadas con el infarto agudo de miocar-
dio se continan acumulando.
Los efectos colaterales del magnesio incluyen enrojeci-
miento transitorio y aumento en la incidencia de bradi-
cardia sinusal.
Dosificacin
Para la administracin aguda durante la TV, 1 o 2 gr. de
sulfato de magnesio ( 2 a 4 ml. de una solucin al 50% ).
Se diluyen en 10 ml de Dextosa 5% y se administran en 1
a 2 minutos. En la FV, el magnesio debera ser dado en
bolo EV. Una infusin de 24 horas de magnesio (0,5
1 gr. - 4 a 8 mEq- por hora ) puede ser considerada en
aquellos pacientes con deficiencia de magnesio documen-
tada al momento de la admision en la unidad coronaria.
Para la torsin de puntas, dosis aun mas altas, de hasta 5
a 10 gr., han sido usadas con xito.
Presentacin: 1 ampolla = 5ml (2.5 g)
Precauciones
La toxicidad del magnesio es rara, pero los efectos cola-
terales resultantes de una administracin demasiado rpi-
da incluyen enrojecimiento, transpiracion, bradicardia
leve, e hipotension. La hipermagnesemia puede producir
disminucion de los reflejos, paralisis flaccida, colapso cir-
culatorio, paralisis respiratoria y diarrea.
BICARBONATO DE SODIO
La RCP estandar genera solo un 25 - 30 % del gasto car-
diaco normal dando por resultado la limitacion en la per-
fusion tisular y del aporte de oxigeno a los tejidos. A nivel
tisular, la acumulacion de CO2 refleja el balance entre la
VI-12 Teraputica Farmacolgica
produccion local de CO2, la disociacion del bicarbonato
endogeno (amortiguando los iones hidrogeno generados
anaerobicamente) y la reduccin del clearence de CO2
debido al bajo flujo sanguneo.
La continua liberacin de CO2 desde los tejidos isqumi-
cos con metabolismo anaerobico, dismuye el transporte
de CO2 desde los tejidos mal perfundidos hacia los pul-
mones y reduce el flujo sanguneo pulmonar con la resul-
tante restriccin en la eliminacin alveolar de CO2. Esto
produce la rpida acumulacin de CO2 en las venas pul-
monares y en los tejidos. La disminucin de la PECO2
(CO2 al final de la espiracin / endtidal CO2) y la acide-
mia hipercarbica venosa (reflejando la acidosis tisular), a
menudo con alcalemia arterial hipocarbica, que se pro-
duce durante la RCP. Es expresin de bajo gasto y mal
pronstico.La acidemia venosa frente a la alcalemia arte-
rial ha sido denominada "la paradoja Venoarterial".
Los cambios cido-base observados durante el paro car-
diorespiratorio depende de el adecuado flujo de sangre
y de la duracin de la isqumia previa al PCR. En las alte-
raciones Ac-bases asociados con PCR prolongados (ej.: la
mayora de los paros cardiacos extra-hospitalarios), se ha-
llan habitualmente una combinacin de acidemia metab-
lica e hipercarbnica.
La reduccin del CO2 tisular elevado y de la acidemia aso-
ciada fueron encontradas en la perfusin de rganos ais-
lados, esto es importante. Sin embargo los datos clnicos y
de laboratorio no demuestran una disminucin en la posi-
bilidad de desfibrilacin en la acidemia; para la restaura-
cin de la circulacin espontnea y la sobrevida a corto
plazo.
La respuesta a los agonistas adrenrgicos puede no afec-
tarse por la acidosis tisular.
Mas aun, los tres tipos de anormalidades acido-base halla-
das durante la baja perfusin -acidemia venosa hipercar-
bica, alcalemia arterial hipocarbica y acidemia metab-
lica (lctica)- hace dificultosa y controversial la eleccin de
un agente amortiguador (buffer) ptimo.
Mecanismo de accin
El bicarbonato de sodio (CO3HNa) es, clnicamente, el
agente buffer mas ampliamente utilizado. El CO3HNa se
disocia en iones de sodio y bicarbonato. En presencia de
iones de hidrogeno, estos son convertidos en cido car-
bnico y de aqu, en CO2 que es transportado y excreta-
do por los pulmones. La formacin del fcilmente excre-
table CO2 permite al bicarbonato de sodio (CO3HNa)
funcionar como un buffer eficiente, as:
H+ HCO3 = H2 CO3 = H2O + CO2
Bajo condiciones normales de ventilacin y perfusin, el
CO2 generado por el HCO3 Na es ilimitado por los pul-
mones y el exceso de iones hidrogeno son efectivamente
neutralizados. Sin embargo, como el transporte de CO2
desde los tejidos hacia los pulmones y la remocin del
CO2 por los pulmones estn determinados durante la RCP,
el CO2 que genera la accin buffer del CO3HNa puede no
ser adecuadamente removido.
Dado su libre capacidad de difusin a travs de las mem-
branas celulares, el CO2 remanente a nivel tisular puede
inducir acidosis hipercarbica paradjica, tisular e intracelu-
lar. Esto resultara en una disminucin de la contractilidad
miocardica y en la posibilidad de resucitacin.
La alcalemia, la hiperosmolaridad plasmtica y la hiperna-
tremia, as como una posible hemorragia intracerebral,
especialmente en pacientes pediatricos, son efectos cola-
terales potencialmente deletreos. Tambin induce una
desviacin hacia la izquierda en la curva de disociacin de
la oxihemoglobina, con una disminucin en la liberacin
de oxigeno por la hemoglobina. La deficiencia ms impor-
tante del CO3HNa cuando se lo usa durante la RCP es su
aparente falla en mejorar las posibilidades de desfibrila-
cin satisfactoria o en incrementar la sobrevida luego de
un paro cardiaco breve. Esto puede estar relacionado con
la disminucin en la presin de perfusin coronaria obser-
vada cuando el CO3HNa se utiliza como nico agente en
la resucitacin. Sin embargo, la administracin conjunta
de CO3HNa y adrenalina mejoran tanto la presin de per-
fusin coronaria como el estado neurolgico posterior en
modelos experimentales de paro cardiaco.
En los paros cardacos de breve duracin, la adecuada
ventilacin y las compresiones torcicas efectivas limitan la
acumulacin de CO2 durante el paro. La restauracin de
un flujo sanguneo suficiente provee oxigeno a los rganos
vitales y contrabalancea la acidemia hipercpnica y meta-
blica por la eliminacin del CO2 y la metabolizacin del
lactato. As, en la fase temprana de la RCP, los agentes
buffer son generalmente innecesarios. En general, la real
izacin de una correcta RCP Y UNA BUENA VENTILACIN
es la mejor "terapia buffer".
En ciertas circunstancias, tales como una acidosis metab-
lica pre-existente, hiperpotasemia, o una sobredosis de
fenobarbital o de antidepresivos triciclicos, el bicarbonato
es beneficioso. Durante la RCP la terapia con CO3HNa
debera ser considerada solo luego de que las interven-
ciones reconocidas -tales como la desfibrilacin, compre-
sin cardiaca, intubacin, ventilacin y ms de un intento
con epinefrina- han sido utilizados. Si la terapia con buffer
es considerada necesaria, debe ser rpidamente llevada a
cabo. Luego de una RCP exitosa, la administracin de
CO3HNa puede ayudar a amortiguar el desplazamiento
cido que se observa cuando se restablece la circulacin
espontnea.
Indicaciones
Clase o Recomendacin
I : Hiperkalemia
IIa: Acidosis metablica previa
Sobredosis por tricclicos y AAS (Ac. acetilsaliclico)
IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o
retorno a circulacin espotnea.
III: Acidosis respiratoria. Acidosis lctica.
Dosificacin
La dosis inicial de CO3HNa es de 1 mEq/kg. EV en bolo. La
mitad de esta dosis (0,5 mEq/kg) se administra cada 10-20
minutos. Si los anlisis de gases en sangre se hallan
disponibles lo suficientemente rpido como para que los
resultados reflejen el estado acido-base en ese momento,
la terapia con bicarbonato podra ser guiada por el clcu-
lo de dficit de bases o por la concentracin de CO3HNa.
A fin de minimizar el riesgo de la alcalosis inducida iatro
genicamente, debera ser evitada la correccin completa
del dficit de bases.
El CO3HNa puede ser administrado en una infusin con-
tinua cuando la meta teraputica es la correccin gradual
de la acidosis o la alcalinizacin de la sangre (por ej.:
en la sobredosis de antidepresivos tricclicos), o de la orina
(por ej.: en la sobredosis de barbitricos).
Precauciones
En el pasado se hacia mucho nfasis en la administracin
de CO3HNa durante el paro cardiaco. Sin embargo es el
rol crucial de la PCO2 que debe enfatizarce. In vitro, aun
Teraputica Farmacolgica VI-13
 una compensacin respiratoria parcial de la acidosis meta-
blica puede impedir la acidosis intracelular. La adminis-
tracin de CO3HNa da como resultado una rpida gene-
racin de CO2, un potente inotropico negativo. La perfor-
mance del corazn isquemico esta ntimamente relaciona-
da con la PCO2 arterial, presumiblemente debido a la aci-
dosis intracelular paradjica que esto induce. Iones de hi-
drgeno liberados durante la acidosis metablica tambin
ejercen una accin inotropica negativa, pero este efecto es
mucho ms lento en su inicio y puede no manifestarse
plenamente hasta pasados 30 minutos del inicio de una
acidosis de una magnitud equivalente a aquella inducida,
ms rpidamente, por el CO2.
El rpido inicio de la acidosis intracelular inducida por el
CO2 esta directamente relacionada con la rapidez con la
cual el CO2 difunde intracelularmente. La PCO2 intracelu-
lar durante una isquemia miocardica experimental induci-
da se ha demostrado que asciende a ms de 300 mm. Hg.
y corresponde a una cada del pH intracelular al menos de
6,1. Luego de la administracin de CO3HNa, la liberacin
de CO2 y su rpida difusin intracelular puede producir
acidosis del LCR y acidosis venosa central durante la RCP.
Otros efectos adversos del CO3HNa incluyen hipernatre-
mia y la hiperosmolaridad. El estado hiperosmolar severo
durante la resucitacin puede comprometer la sobrevida.
El desplazamiento en la curva de disociacin de la oxihe-
moglobina causada por el CO3HNa puede inhibir la entre-
ga de oxigeno hacia los tejidos.
Otras drogas que se usan en el PCR
CLORURO DE CALCIO
Mecanismo de accin
Los iones de calcio aumentan la fuerza de contraccin
miocrdica. En respuesta a la estimulacin elctrica del
msculo, los iones de calcio ingresan al sarcoplasma desde
el espacio extracelular. Los iones de calcio contenidos en el
retculo sarcoplasmico son rpidamente transferidos a los
sitios de interaccin entre los filamentos de actina y miosi-
na del sarcomero para iniciar el acortamiento de la miofi-
brilla. As el calcio incrementa la contractibilidad cardaca.
Los efectos inotropicos positivos del calcio son modulados
por su accin sobre la resistencia vascular sistmica. En
corazones normales los efectos vasoconstrictores e inotro-
picos positivos del calcio producen un aumento predecible
VI-14 Teraputica Farmacolgica
en la presin arterial sistmica.
Indicaciones
A pesar de que los iones de calcio juegan un rol critico en
el rendimiento contractil miocardico y en la formacin del
impulso, estudios restrospectivos y prospectivos en situa-
ciones de paro cardiaco no han demostrado beneficio con
el uso de calcio, adems hay una considerable razn teri-
ca para creer que otros niveles de calcio inducidos por su
administracin pueden ser perjudiciales.
No es aconsejado su uso en forma rutinaria aunque puede
evaluarse su indicacin en :
- Presencia de hiperpotasemia o la hipocalcemia (por ej.:
luego de mltiples transfusiones de sangre).
- Toxicidad o efectos secundarios por la administracin de
anticlcicos. (Verapamilo y Diltazem EV)
Dosificacin
- Hiperpotasemia y sobredosis de bloqueantes calcicos.
Administre 8 a 16 mg/kgr de una solucin al 10%. Rep-
talo si es necesario.
- Profilaxis de los bloqueantes calcicos. 10 ml de una
jeringa prellenada o una ampolla al 10% de sal de cloruro
de calcio (1 ml = 100 mgr ) contienen 13,6 mlEq de calcio.
El cloruro de calcio puede ser dado EV en una dosis de 2
a 4 mg/kgr de solucin al 10 % (1,36 mlEq de calcio por
cada 100 mgr de sal por ml ), y puede repetirse, si es nece-
sario, cada 10 minutos. Otras dos sales de calcio estn
disponibles, el gluconato de calcio y el gluceptato de cal-
cio. La dosis del gluconato de calcio es de 5 a 8 ml y la de
glucepato de 5 a 7 ml. El cloruro de calcio es preferible
debido a que produce mayores y mas predecibles niveles
de calcio ionizado en plasma.
Precauciones
Si el corazn esta latiendo, la administracin rpida de cal-
cio produce una disminucin en la frecuencia cardiaca. El
calcio debe ser usado con cuidado en pacientes que
reciben digital, debido a que el calcio incrementa la irri-
tabilidad ventricular y puede precipitar la toxicidad de la
digital. En presencia de CO3HNa las sales de calcio preci-
pitaran como carbonatos. As, estas drogas no pueden ser
conjuntamente administradas. El calcio puede producir
vasoespasmo en las arterias coronarias y cerebrales.
ADENOSINA
Mecanismo de accin
La adenosina es un nucletido (purina) endgeno que
retarda la conduccin a travs del nodo AV, interrumpe las
vas de reentrada nodal y restaura el ritmo sinusal normal
en pacientes con TPSV. La adenosina produce una respues-
ta farmacolgica breve debido a que es rpidamente
secuestrada por las clulas rojas de la sangre. La vida
media de la adenosina libre es de menos de 5 segundos.
Indicaciones
Recomendaciones: Clase I en la Taquicardia Paroxstica
Supraventricular (TPSV) o en Fibrilacin auricular (FA)/Ale-
teo auricular (AA).
Recomendaciones Clase III en FA/AA con Wolf Parkinson
White (WPW).
Si las arritmias no son debidas a reentradas que involucran
el nodo AV (flutter auricular, fibrilacin auricular, taqui-
cardias auriculares o ventriculares), la adenosina no ter-
minar la arritmia pero puede producir un bloqueo AV
o VA transitorio, el cual puede servir para aclarar el diag-
nstico. Por esto, la adenosina es la droga inicial de elec-
cin para el diagnstico de arritmias supraventriculares.
Dosificacin
La dosis inicial recomendada es de un bolo de 6 mgr. en 1-3
segundos. La dosis debera ser seguida por 20 ml de sol.
salina pasados rpidamente por la va EV. Un corto pero-
do de asistolia (hasta 15 segundos) es comn luego de la
administracin rpida. Si no se observa respuesta dentro
de 1- 2 minutos, debera repetirse una dosis de 12 mgr,
administrada de igual forma que la anterior. La experien-
cia con dosis mayores es limitada. Los pacientes que
toman teofilina son menos sensibles a la adenosina y pue-
den requerir dosis mayores. Inversamente, los pacientes
receptores de un transplante cardiaco son mas sensibles a
la adenosina y requieren solo una dosis pequea.
Precauciones
Los efectos colaterales con la adenosina son comunes
pero transitorios. Enrojecimiento, disnea y dolor torcico
son los mas frecuentemente observados. Estos efectos
colaterales generalmente se resuelven en forma esponta-
nea en 1 - 2 minutos. Periodos transitorios de bradicardia
sinusal y ectopa ventricular son comunes luego de la ter-
minacin de la taquicardia supraventricular con adenosi-
na. Se aconseja precaucin en los pacientes con predis-
posicin conocida a las bradicardias o a los defectos de
conduccin sinusal prolongada o bloqueo AV. La adeno-
sina debera tambin ser usada con cuidado en pacientes
con corazones transplantados (desnervados).
Dada su breve duracin de accin, la adenosina produce
pocos efectos hemodinmicos si es que produce y es
menos probable que precipite hipotensin si la arritmia no
es revertida. Sin embargo, el uso de adenosina debera
reservarse para situaciones donde una supresin transito-
ria de la conduccin nodal AV sea de valor diagnstico o
teraputico.
La adenosina tiene varias interacciones importantes con
otras drogas. Las concentraciones teraputicas de teofilina
o metilxantinas (cafena o teobromina), bloquean al re-
ceptor responsable de los efectos electrofisiologicos y
hemodinamicos de la adenosina. El dipiridamol bloquea la
captacin de adenosina y potencia sus efectos. Una tera-
pia alternativa debera ser seleccionada en pacientes que
reciben estas drogas.
PROCAINAMIDA
Mecanismo de accin
La procainamida es un antiarrtmico que en el msculo
ventricular normal y en las fibras de Purkinje, suprime la
fase 4 de despolarizacin diastlica, reduciendo el auto-
matismo de todos los marcapasos. La procainamida tam-
bin retarda la conduccin intraventricular. Si la conduc
cin ya est retardada, ejemplo: en tejido isqumico,
un posterior retardo puede producir bloqueo bidireccional
y puede terminar con las arritmias de reentrada.
Indicaciones
Es una recomendacin Clase II b en:
- FV/TV sin pulso recurrente; en la FA/AA con WPW.
- Taquicardia de QRS Ancho.
- TV (Monomorfa) Estable.
Dosificacin
Teraputica Farmacolgica VI-15
 La dosis IV de procainamida necesaria para suprimir las
extrasistoles ventriculares y TV es de 20-30 mg./min.
hasta que la arritmia es suprimida, o que sobrevenga,
hipotensin, se ensanche el QRS en un 50% de su ampli-
tud original o se hayan administrado 17 mg. / Kg. de la
droga. El rgimen de carga es seguido de una infusin de
mantenimiento de 1 a 4 mg./ min.
Es una droga que no se encuentra disponible en nuestro
pas.
Precauciones
La procainamida es un bloqueante ganglionar con un
potente efecto vasodilatador y un modesto efecto inotr-
pico negativo, especialmente en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda. La hipotensin arterial inducida por
la procainamida es ms pronunciada si la administracin
es IV.
El ECG puede mostrar ensanchamiento del QRS y prolon-
gacin del PR y QT. Tambin puede observarse alteracin
de la conduccin AV incluyendo bloqueos o asistolia. El
incremento del 50% de la duracin del QRS, PR o QT en
un 50% o ms indica la necesidad de detener su adminis-
tracin.
La procainamida IV puede inducir a arritmias ventriculares
malignas, sobre todo si hay hipopotasemia e hipomagne-
semia o en los casos con infarto agudo de miocardio.
BRETILIO
El tosilato de bretilio es un bloqueante neuronal adrener-
gica introducida en 1950 como agente antihipertensivo.
La tolerancia para su accin antihipertensivas y sus efec-
tos colaterales limitaron su uso oral en el tratamiento de la
hipertensin.
El inters en el bretilio reapareci en la dcada del 70
cuando se descubri que posea actividad antifibrilatoria.
Los resultados de los estudios difieren en cuanto a los
resultados sobre la modificacin del umbral de la FV.
Tanto el bretilio como la lidocaina aumentan el umbral de
FV, la lidocaina a su vez aumenta el umbral de desfibrila-
cin. El bretilio debiera ser considerado en las arritmias
ventriculares refractarias. Actualmente debido al agota-
miento de las fuentes naturales se encuentra en desuso.
Mecanismo de accin
VI-16 Teraputica Farmacolgica
El bretilio es un compuesto de amonio cuaternario con
efectos adrenrgicos y miocrdicos directos. Los efectos
adrenrgicos son bifsicos. Inicialmente libera norepinefri-
na desde las terminales nerviosas adrenrgicas. Si el pa-
ciente no est en PCR, estos efectos simpaticomimtricos
(hipertensin pasajera, taquicardia y eventualmente au-
mento del gasto cardaco) duran aproximadamente 20
minutos. Posteriormente inhibe la liberacin de norepine-
frina desde las terminales adrnergicas perifricas, resul-
tando en un bloqueo adrenrgico que generalmente
comienza entre los 15 a 20 minutos despus de la inyec-
cin, con un pico a la hora.
En este momento puede desarrollarse una hipotensin
clnicamente importante, especialmente con los cambios
de posicin. Adems, como el bretilio bloquea la recap-
tacin de norefineprina dentro de las terminales nervio-
sas adrenergicas, potenciar la accin de catecolaminas
exgenas.
El bretilio tambin aumenta la duracin del potencial de
accin y el perodo refractario efectivo en el msculo ven-
tricular normal y en las fibras de Purkinge, sin alargamien-
to del perodo refractario efectivo relativo a la duracin del
potencial de accin.
El bretilio mejora transitoriamente la velocidad de conduc-
cin de las fibras de Purkinge en las zonas infartadas. Este
efecto se relaciona con la liberacin inicial de catecolami-
nas. Ya que la FV puede resultar de frentes de onda que
compiten, una mejora en la conduccin, como bien po-
dra concebirse, impedira esa competencia y as reducira
la predisposicin a desarrollarse la FV. Algunos investiga-
dores creen que es solo durante la fase de liberacin de ca-
tecolaminas que el bretilio es beneficioso, y que luego de
esto, los efectos adrenrgicos negativos resultan en efec-
tos electrofisiolgicos y hemodinmicos adversos.
Indicaciones
Es una Recomendacin Clase II b para la FV/TV sin pulso
refractaria.
Clase Indeterminada para:
Taquicardias de complejos anchos
TV estable.
Dosificacin
En pacientes con FV, 5 mgr./Kgr. de bretilio se administran
en forma EV rpida sin diluir. Las dosis deberan ser segui-
da por un bolo de 20ml. EV de liquido si es administrado
en una vena perifrica. Luego de 30 a 60 segundos debe
intentarse la desfibrilacin. Si la FV persiste, la dosis puede
incrementarse a 10 mgr./Kgr. y administrarse 5 minutos
ms tarde. Luego de esto, 10 mgr/Kgr. de bretilio pueden
ser repetidos dos veces ms, en intervalos que van de 5 a
30 minutos, hasta una dosis mxima de 35 mgr./Kgr.
Alternativamente, el bretilio puede ser administrado como
una infusin continua a una frecuencia de 2 mg/min. El
comienzo de accin del bretilio en la FV se hace evidente
en contados minutos, en la TV puede retrasarse 20 minu-
tos ms. Esta droga no esta disponible en nuestro pas.
Precauciones
La hipotensin postural es la reaccin adversa ms comn
en aquellos pacientes que no se encuentran en paro car-
daco.
En algunos casos puede ser requerido un vasopresor como
la norepinefrina. La hipotension puede ser refractaria a la
epinefrina.
Pueden ocurrir tambin hipertensin y taquicardia, pero
estos efectos son transitorios, debido a la estimulacin ini-
cial de la liberacin de norepinefrina de las terminales
nerviosas adrenergicas. Nuseas y vmitos pueden tam-
bin ocurrir luego de una inyeccin rpida en los pacientes
conscientes. El bretilio debera usarse con cuidado en el
tratamiento de las arritmias que acompaan a la intoxi-
cacin con digital, debido a que la liberacin de cateco-
laminas mediado por el bretilio puede exacerbar la toxici-
dad de la digital.
ISOPROTERENOL
Mecanismo de accin
Es una amina simpaticomimtica sinttica con una accin
estimulante, pura de los receptores adrenrgicos. Sus
potentes propiedades inotrpicas y cronotrpicas resultan
de un aumento del gasto cardaco a pesar de la reduccin
de la presin arterial media debido a una vasodilatacin
arterial perifrica y del lecho venoso. Sin embargo el iso-
proterenol produce un marcado incremento del requeri-
miento de oxigeno miocrdico pudiendo inducir o exacer-
bar la isquemia. Nuevos agentes inotrpicos como la
dobutamina, aminona la han reemplazado por ser menos
propensas a inducir isquemia miocardica o arritmias.
Indicaciones
El isoproterenol puede ser usado para el control tempo
rario de la bradicardia hemodinamicamente significativa,
en pacientes con pulso y sin hipotensin.
La principal indicacin es para la bradicardia en corazn
denervado del transplante cardaco.
La atropina, dopamina y epinefrina deben ser usados
antes del isoproterenol en la bradicardia sintomtica.
El marcapaso elctrico provee un mejor control que el iso-
proterenol sin incrementar el consumo de oxigeno por el
miocardio y sin riesgo de arritmias. El marcapaso debe ser
usado en lugar del isoproterenol o lo ms rpido posible
luego de que el isoproterenol ha sido suministrado como
medida temporaria.
El isoproterenol puede exacerbar la isquemia o la hipoten-
sin cuando es usado como sostn cronotrpico.
Los efectos vasodilatadores del isoproterenol: reducen la
presin de perfusin coronaria durante el infarto e incre-
menta la mortalidad en los modelos animales.
Puede ser usado (Clase IIb) en la taquicardia ventricular por
torsin de punta.
Dosis
La dosis de isoproterenol necesaria para el sostn crono-
trpico es usualmente pequea; no ms de 10 gr/min.
La dosis inicial al comienzo es de 2 gr/min. con una titu-
lacin gradual de la dosis hasta alcanzar una frecuencia
cardiaca aproximada de 60 latidos por minuto.
Se diluye un miligramo de isoproterenol en 250 ml. de D /
5 para producir una concentracin de 4 gr/ml.
El isoproterenol debe ser suministrado por una bomba de
infusin para asegurar una precisa frecuencia de goteo.
Precauciones
El isoproterenol debe ser evitado en pacientes con enfer-
medades cardiacas isquemicas ya que ste incrementa el
requerimiento de oxigeno miocardaco. Las potentes pro-
piedades cronotrpicas del isoproterenol pueden inducir a
arritmias severas, incluyendo la taquicardias ventricular
(TV) y fibrilacin ventricular (FV).
Teraputica Farmacolgica VI-17
 MORFINA
Mecanismo de accin
La morfina es un tratamiento efectivo para el dolor de
pecho de origen isquemico y para el edema pulmonar
agudo. Presentar ambos efectos, hemodinmico y analg-
sico. Incrementa la capacitancia venosa y reduce la resis-
tencia vascular sistmica, aliviando la congestin pulmo-
nar. Haciendo esto reduce la tensin de la pared miocr-
dica, lo cual disminuye los requerimientos miocardicos de
oxigeno. Los efectos simpaticolticos a nivel del SNC son
ms pronunciados en pacientes con actividad simptica
aumentada.
Indicaciones
La morfina es la tradicional droga de eleccin para el
tratamiento de ansiedad y el dolor asociados al infarto
agudo de miocardio. Es tambin til para el tratamiento
de pacientes con edema agudo de pulmn de origen car-
daco.
Dosificacin
La morfina debera ser administrada en pequeas dosis
ascendentes de 1 a 3 mgr EV lentas (en 1 a 5 minutos)
hasta conseguir el efecto deseado.
Precauciones
Al igual que otros analgsicos narcticos, la morfina es
un depresor respiratorio. Las dosis pequeas y con incre-
mentos leves a intervalos frecuentes producen, probable-
mente, menos depresin respiratoria que un nico bolo
con dosis mayores. Una narcosis excesiva puede ser rever-
tida con Naloxona EV (0,4 a 0,8 mgr). La hipotensin es
ms comn y mas severa en pacientes depleccionados de
volumen y en aquellos que dependen de una elevada
resistencia vascular sistmica cardaca inapropiada como
respuesta que parece ser mediada vagalmente.
NAXOLONA
Mecanismo de accin e indicaciones
Es un frmaco antagonista de los opiceos sin efecto ago-
nista. Est indicado en el tratamiento de la intoxicacin
VI-18 Teraputica Farmacolgica
por dichas sustancias, emplendose en la RCP del paro
provocado por opiceos.
Posologa
Se administran 0,01 mg/kg i.v., pudiendo repetirse la dosis
cada 5 min. hasta un mximo de 3 veces. su vida media es
ms corta que la mayora de los opiceos, por lo que debe
mantenerse una vigilancia del paciente una vez revertida la
situacin de emergencia.
Presentacin: 1 ampolla=1ml (0,4 mg).
AMRINONA
Mecanismo de accin
La amrinona es un agente inotrpico de rpida accin
disponible para uso parenteral. La amrinona es un inhibi-
dor de fosfodiesterasa.
Sus efectos inotrpicos y vasodilatadores no son revertidos
por las drogas bloqueantes adrenergicas o por deplecin
de norepinefrina. La amrinona ha sido estudiada extensa
mente en pacientes con cardiomiopata congestiva, no en
pacientes isqumicos.
Los efectos hemodinamicos es similar a los de la dobuta-
mina.
Con dosis entre 2.0 y 15 mg (kg. por minuto), el gasto car-
diaco se incremente la resistencia perifrica y la sobrecar-
ga disminuye. A dosis mayores se produce una taquicardia
similar a la que se observa con la dobutamina. Puede exa-
cerbar la isquemia y debe ser usada con precaucin, espe-
cialmente en pacientes con enfermedades cardiacas isqu-
micas.
El monitoreo hemodinmico es esencial para el uso de la
correcta dosis durante la iniciacin de la terapia con amri-
nona.
Indicaciones
La amrinona debe ser considerada para usar en pacientes
con insuficiencia cardaca congestivas severa, refractaria a
diurticos, vasodilatadores y agentes inotpicos conven
cionales.
Dosis
Ya que la amrinona tiene una vida media larga (4 a 6
horas) una dosis de 0.75 Mg/Kg. es recomendada para
alcanzar rpidamente los niveles teraputicos.
Ya que sus efectos reductores de la postcarga son directa
mente proporcionales a la dosis y frecuencia de adminis-
tracin, la cantidad de dosis, usualmente no debe exceder
1 g./Kg.
Si bien la cantidad de dosis deben ser dadas durante 2 a 5
minutos, es mejor administrarla en 10 a 15 minutos para
minimizar el riesgo de hipotensin en pacientes con una
disfuncin ventricular izquierda significativa y una presin
sangunea marginal. La dosis en bolo es seguida por una
infusin de mantenimiento que oscila entre 2 a 5 mg./Kg.
por minuto titulando de acuerdo a la respuesta hemodin-
mica.
Por su incompatibilidad qumica, la amrinona no debe ser
diluida directamente en soluciones que contengan dex-
trosa. Pero si puede administrase en una va de acceso
venosa, con soluciones IV que contengan dextrosa. Para
continuar la infusin IV, la inyeccin de amrinona debe ser
diluda en una concentracin final de 1 a 3 mg./ml. en
solucin fisiolgica.
Debe ser administrada por medio de una bomba de infu-
sin.
Precauciones
La amrinona puede inducir o empeorar la isquemia mio-
cardaca.
El monitoreo hemodinmico es esencial ya que pueden
ocurrir cambios en la presin sangunea o la frecuencia
cardaca.
Para minimizar los efectos colaterales de la amrinona se
debe usar la dosis ms baja que produzca el efecto hemo-
dinmico deseado.
La amrinona puede causar trombocitopenia en un prome-
dio de 2 a 3% de los pacientes. Este efecto adverso se
observa dentro de las 48 a 72 horas despus de iniciada la
terapia. La cada de las plaquetas es raramente asociada
con un sangrado significativo y usualmente resuelto cuan-
do la droga se suspende.
La reduccin de las plaquetas es dependiente de la dosis y
probablemente debido a un decrecimiento en el tiempo
de sobrevida de las plaquetas, inducido por el amrinona.
Otros efectos colaterales son trastornos gastrointestinales,
mialgias, fiebre, disfuncin heptica e irratibilidad ventri-
cular.
Debido a que la amrinona contiene metabisulfato, su uso
est contraindicado en pacientes alrgicos a los agentes
sulfaticos.
VASOPRESINA
Mecanismo de accin
Es la hormona antidiurtica que acta como un vasocons-
trictor perifrico no adrenrgico. La vasopresina acta por
estimulacin directa de los receptores V1 del msculo liso;
produciendo distintos efectos como palidez cutnea, nau-
seas, calambres intestinales, sensacin de tenesmo rectal,
broncoconstriccin y contracciones uterinas.
La interaccin de la vasopresina con los receptores V1
durante RCP causan vasoconstriccin perifrica de la piel,
msculos esquelticos, intestino, con mucho menor cons-
triccin de los lechos coronario y renal, y vasodilatacin de
la vasculatura cerebral.
No produce vasodilatacin del msculo esqueltico ni
incremento del consumo de oxgeno durante RCP ya que
carece de actividad adrenrgica.
Indicaciones
La vasopresina en un bolo EV de 40 Unidades) en FV/TV
sin pulso, refractaria es una Recomendaciones Clase II b.
Es Clase Indeterminada en el PCR con ritmo No FV/TV.
En paros reanimados se encuentran niveles elevados de
vasopresina. En modelos animales mejoran la perfusin
cerebral y orgnica.
Mejoran el FSC (Flujo sanguneo cerebral) durante RCP.
En el shock, 40 U va E.V., mejoran la evolucin.
Nuevas evidencias demuestran que puede ser beneficioso.
Vasopresina Epinefrina
80% 50% en paro
60% 20% sobrevida
40% 15% alta
Puede ser til para el soporte hemodinmico en el shock
sptico y la sepsis.
Las dosis repetidas de vasopresina fueron mas efectivas
que la epnefrina en mantener la presin de perfusin
coronaria por encima del umbral crtico que se correlacio-
na con una resucitacin exitosa.
Teraputica Farmacolgica VI-19
 Precauciones
Combinando vasopresina y epinefrina versus vasopresina
sola observaron un flujo miocrdico ventricular compara-
ble pero con una disminucin significativa de la perfusin
cerebral.
Precaucin: edema cerebral o hemorragias post reanima-
cin.
Recomendacin: Clase Indeterminada en ritmos No FV/TV
Clase II b en FV/TV refractaria.
2 da dosis es Clase Indeterminada.
GLUCOSIDOS DIGITALICOS
Mecanismo de accin
Los glucsidos digitlicos (GD) han sido usados durante
mucho tiempo para tratar los trastornos cardiacos.
Por estos das, en la prctica clnica se usa casi con exclusi-
vidad la digoxina para incrementar la contractilidad mio-
crdica y controlar la respuesta ventricular a la fibrilacin y
el aleteo auricular.
El efecto inotrpico positivo de los digitlicos se debe a la
inhibicin de ATPasa de la membrana (bomba sodio-pota-
sio).
Este efecto altera el flujo de calcio e incrementa la con-
centracin de este ion en el retculo sarcoplsmico, por lo
cual por incrementa la contractibilidad.
Los efectos inotrpicos de los digitalicos no dependen de
la liberacin catecolaminas y no les afecta los bloqueantes
adrenrgicos receptores.
Provocan la vasoconstriccin en las capas vasculares coro-
narias y mesntricas.
Ejercen efectos directos e indirectos sobre los nodos sino-
auriculares y atrioventriculares (AV). Deprimen la conduc-
cin a travs del modo AV en forma directa e indirecta
(aumento del tono vagal) pero aumentan la conduccin
auricular. La dosis correcta depende de la ruta de adminis-
tracin y del efecto deseado. Con frecuencia son requeri-
das dosis mayores para controlar la respuesta ventricular
de la fibrilacin auricular ms que de sostn inotrpico.
La toxicidad digitalica es ms comn cuando sus niveles
sericos son elevados. Sin embargo, la toxicidad puede pre-
sentarse con niveles sericos bajos y puede no presentarse
a pesar de existir niveles elevados; esto ocurre porque es la
cantidad de glicsidos digitales en el miocardio y no el
nivel de circulacin sangunea, el que determina la toxici-
dad.
VI-20 Teraputica Farmacolgica
Indicaciones
Los digitlicos ayudan al control de la respuesta ventricu-
lar en la fibrilacin auricular o al aleteo auricular y puede
convertir la taquicardia paroxstica supraventricular en un
ritmo sinusal normal.
En pacientes con disfuncin ventricular izquierda, los GD
pueden transformar el aleteo auricular en fibrilacin auri-
cular.
Si el paciente est hemodinmicamente estable y no re-
quiere una cardioversin elctrica emergente, la digoxina
puede ser usada para los disturbios en el ritmo supraven-
tricular. Los efectos inotrpicos de la digoxina son menos
potentes que la de los inotropicos parenterales, y pueden
causar una toxicidad significativa e interaccin de drogas
adversas en pacientes crticamente enfermos. (amiodaro-
na).
Es Recomendacin Clase II b en la FA/AA < 48 hs. con
Funcin Cardaca alterada y en la TPSV.
Es clase III en la FA/AA con Wolf-Parkinson-White
Dosis
Las GD pueden ser administradas oralmente o por IV.
La digoxina administrada por va IV evita el problema de la
absorcin gastrointestinal y produce un comienzo de
accin ms rpida y tiene mayor efecto que la administra-
cin oral.
Siguiendo la administracin IV los efectos cronotrpicos y
dromotrpicos negativos de la digoxina se observan den-
tro de los 5 a 30 minutos siendo efectivos en una hora y
media a tres horas.
Los efectos inotrpicos de la digoxina se retrasan ligera-
mente a su respuesta electrofisiolgica. Si no se trata de
una emergencia, el tratamiento puede iniciarse por va
oral.
La dosis de mantenimiento se ve afectada por la masa cor-
poral y la funcin renal.
Precauciones
La toxicidad por digital es un problema comn e importan-
te, ocurre con una incidencia que varia entre el 7 al 20 %.
Virtualmente todas las arritmias fueron descriptas como
secundarias a la toxicidad digital. Los ms frecuentes son
axtrasistoles auriculares y ventriculares, bigeminismo ven-
tricular y TV.
Los ritmos de la unin aceleradas, taquicardia de la unin
no paroxistica, taquicardia auricular paroxisistica con blo-
queo AV 2:1 y altos niveles de bloqueo AV son menos
comunes pero tambin observaciones caractersticas, en la
intoxicacin digitlica.
Manifestaciones no cardacas de la toxicidad digital inclu-
yen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, disturbios visua-
les y cambios en el estado mental incluyendo psicosis, laxi-
tud y agitacin.
La toxicidad es ms frecuente en pacientes con hipokale-
mia, hipomagnesemia o hipercalcemina.
Cuando se sospecha una toxicidad digitalica, se debe sus
pender la droga y se debe medir su concentracin en el
suero.
Los niveles sanguneos normales no excluyen la toxicidad,
los pacientes con una concentracin de suero por encima
de 2.5 ng/ml. tienen tendencia a grandes riesgos de toxi-
cidad digitalica.
Es importante la correccin de la coexistente hipokalemia.
El nivel del potasio debe ser incrementado hasta que sea
normal, a menos que un bloqueo cardiaco se presente.
Es necesario tener precaucin en los pacientes con bloque
cardiaco, ya que pueden empeorar con la administracin
de potasio.
Para tratar un bloqueo AV de alto grado, se puede requerir
un marcapasos temporario.
La cardioversin elctrica puede resultar peligrosa en el
marco de la toxicidad digitalica clnica con arritmias, pu-
diendo precipitar una arritmia ventricular fatal. La cardio-
versin puede ser reservada para tratamiento con riesgo
de vida o arritmias hemodinmicamente inestables. Si la
cardioversin es necesaria en paciente intoxicados con
digital, inicialmente se debe probar con el nivel de energa
lo ms bajo posible (10 a 20 jouls). Sin embargo, la car-
dioversin es usualmente segura de realizar en pacientes
con una concentracin de suero por debajo de 2 ng/ml.
Anticuerpos antidigital son los tratamientos para una
sobredosis masiva de digoxina a una toxicidad digitalica
refractaria.
Una sobredosis masiva de digoxina puede inducir a la
hiperkalemia. Ya que induce a la vasoconstriccin mesen-
trica y coronaria la digital puede inducir a la isquemia o
el infarto mesentrico .Una interaccin de mltiples dro- El verapamilo y el diltiazem retardan la conduccin y pro-
gas con digital han sido descriptas , ya que la quinidina, el
verapamilo y la amiodarona reducen la eliminacin de
digoxina del cuerpo, los pacientes que reciben terapia
concurrente con estos agentes, usualmente requieren una
reduccin del 50 % en la dosis mantenimiento de digoxi-
na, para evitar una interaccin de drogas potencialmente
txicas.
DROGAS ANTICALCICAS
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
La actividad de los canales lentos en el msculo liso vascu-
lar y el miocardio puede ser inhibida por los bloqueadores
de los canales de calcio.
El verapamilo ejerce potentes efectos cronotopicos e ino-
tropicos negativos directos. El diltiazem produce potentes
efectos cronotopicos negativos directos con solo leves
acciones inotropicas negativas.
El verapamilo es altamente efectivo tanto para el trata-
miento en agudo como para el tratamiento preventivo de
las taquicardias supraventriculares, (Clase I). El Diltiazem
ha sido estudiado menos exahustivamente para el trata-
miento y la prevencin de las taquicardias supraventricu-
lares, pero podra ser tan efectivo como el Verapamilo. El
Diltiazem EV es altamente efectivo para controlar la res-
puesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular,
(Clase I).
Mecanismo de accin
El valor teraputico del verapamilo y diltiazem es debido a
sus propiedades bloqueantes de los canales lentos, espe-
cialmente en el msculo cardaco y en el msculo liso vas-
cular. Estos agentes bloquean tanto la corriente lenta de
calcio hacia el interior de la clula como la corriente de
sodio. Las propiedades crono-inotropicas negativas del
verapamilo reducen el consumo de oxgeno por el mio-
cardio, haciendo de l, un efectivo agente antisquemico.
Sus efectos inotropicos negativos son contrabalanceados
por una reduccin en la resistencia vascular sistmica cau-
sada por la vasodilatacin del msculo vascular liso. El dil-
tiazem produce menos efectos hemodinamicos negativos
que el verapamilo, y ambos causan vasodilatacin coro-
naria.
longan la refractariedad en el nodo AV, hacindolos
tiles para la terminacin de aquellas taquicardias
supraventriculares que utilizan al nodo AV como parte de
Teraputica Farmacolgica VI-21
 su va de reentrada. Estas drogas retardan la respuesta
ventricular a la fibrilacin auricular y al flutter. El vera-
pamilo y el diltazem disminuyen la amplitud de los poten-
ciales de accin de las zonas altas y medias del nodo AV.
El intervalo AH y los periodos refractarios funcionales efec-
tivos del nodo AV se prolongan luego de la administracin
de estos bloqueantes calcicos. En los pacientes con la
forma tpica de taquicardias nodales, el Verapamilo termi-
na con la arritmia bloqueando la conduccin en la rama
anterograda del circuito de reentrada. Debido a que blo-
quea los potenciales de accin de respuesta lenta, es
beneficioso en el tratamiento de arritmias asociadas a
isquemia.
Indicaciones
Recomendaciones Clase I en taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV) y en la Fibrilacin auricular (FA)/
Aleteo auricular (AA) con buen ventrculo.
El diltiazem es Clase IIb en FA/AA < 48 hs. y Funcin
Cardaca alterada Recomendacin Clase III en FA/AA con
Wolf Parkinson White (WPW).
El verapamilo era la droga de primera eleccin en el trata-
miento de pacientes con TPSV, hasta que la adenosina
estuvo disponible para su uso clnico.
El verapamilo termina con las TPSV, por efectos directos
sobre el nodo AV. La forma mas comn de TPSV es debido
a una reentrada sostenida dentro del nodo AV. La otra
forma ms frecuente utiliza al nodo AV para al menos una
de sus ramas del circuito de reentrada. Cuando es utiliza
da con las indicaciones correctas, el verapamilo termina
con ms del 90% de los episodios de TPSV en adultos y
nios. Tambin es til para retardar la respuesta ventricu-
lar en el flutter auricular y la fibrilacin auricular.
El verapamilo y el diltiazem tienen mnimos efectos direc-
tos sobre las vas accesorias en los pacientes con sindrome
de Wolff - Parkinson - White. Sin embargo, debido a la
conduccin AV reducida, el periodo refractario de la va
accesoria durante la conduccin autograda, puede ser
acortado indirectamente por estos agentes debido a la
conduccin oculta retrograda reducida dentro de la va.
Estos agentes pueden tambin acortar el periodo refracta-
rio de la va accesoria indirectamente como resultado del
aumento del tono adrenergico inducido por la vasodilata-
cin perifrica. De este modo, la respuesta ventricular a la
fibrilacin auricular en pacientes con Sindrome de W-P-W,
puede ser acelerada en respuesta al derapamilo y
VI-22 Teraputica Farmacolgica
puede sobrevenir FV. Por lo tanto, el verapamilo y el dil-
tiazem deberan ser usados con precaucin, si es que se
sospecha un Sindrome de W-P-W y fibrilacin auricular o
flutter ( Clase III ).
Dado que la taquicardia reciprocante puede degenerar en
una fibrilacin auricular, los pacientes con Sindrome W-P-
W que estn siendo tratados con estos agentes por una
TPSV deberan ser monitoreados continuamente y un des-
fibrilador debera estar inmediatamente disponible.
El verapamilo no es efectivo en el tratamiento de la
mayora de los tipos de TV ( Clase III ), ya que pueden indu-
cir hipotension severa y predisponer al paciente a desa-
rrollar una FV. Evite el uso de verapamilo y diltiazem en
pacientes con taquicardia con QRS anchos a no ser que
tenga la certeza de su origen supraventricular.
La experiencia clnica con el diltazem EV es ms limitada,
sin embargo, tal como es verapamilo, parece ser efectivo
en la terminacin y prevencin de la TPSV. El Diltazem EV
est indicado para el control de la frecuencia ventricular en
pacientes con flutter o fibrilacin auricular. En esta situa-
cin un rgimen de dosis de carga seguida por una infu-
sin de mantenimiento controla efectivamente la frecuen-
cia ventricular en el 90% de los pacientes. El diltiazem
ofrece la ventaja de producir menor depresin miocrdica
que el verapamilo en pacientes con disfusin ventricular
izquierda.
Dosificacin
Dosis nica de verapamilo: Como dosis nica se adminis-
tran 2,5 a 5,0 mg. EV en bolo en 1 -2 minutos. El pico de
los efectos teraputicos ocurre dentro de los 3 a 5 minu-
tos de la inyeccin en bolo.
Dosis repetidas: Si la respuesta inicial es inadecuada, la
dosis a repetir es de 5 a 10 mg., 15 a 30 minutos despus
de la primera dosis. Alternativamente, una inyeccin en
bolo de 5 mgr. puede ser dado cada 15 minutos hasta
conseguir la respuesta deseada o hasta llegar a una dosis
de 30 mgr.
- Pacientes ancianos:
En pacientes mayores o ancianos la dosis EV debera ser
administrada en, por los menos, 3 minutos.
- Entre los 8 y 15 aos de edad:
Para pacientes entre 8 y 15 aos de edad, 0.,1 - 0,3
mgr/kgr. de peso corporal (rango de la dosis nica total: 2
a 5 mgr.) se administra como un bolo EV en 1 minuto. La
dosis a repetir es de 0,1 a 0,2 mg/kg. (rango de la dosis
nica total: 2 a 5 mgr.), 15 a 30 minutos despus de la
primera dosis si la respuesta inicial fue inadecuada.
Diltiazem:
Una dosis inicial en bolo de 0,25 mg/kgr. (20 mgr. para
el paciente promedio), se administra EV en 2 minutos. Para
el control de la frecuencia ventricular en pacientes con
flutter o fibrilacin auricular, la dosis en bolo es seguida
por una infusin de mantenimiento a una frecuencia de 5
- 15 mgr/hora titulada con la frecuencia cardiaca. Debido
a que el Diltiazem muestra una forma farmacocinetica no
lineal, dependiente de la dosis, la duracin de la infusin
ms all de las 24 horas o a una frecuencia mayor de 15
mg/ hora no se recomienda. Si no se alcanza un control
satisfactorio de la frecuencia ventricular, un bolo de 0,35
mg/kgr. (25 mgr. para un paciente promedio) en 2 a 5
minutos puede ser dado 15 minutos luego del bolo inicial.
En pacientes con TPSV, un bolo de 0,25 mg/kgr. se admi-
nistra EV en 2 minutos. La conversin del ritmo debera
ocurrir en aproximadamente 90% de los pacientes. Sin
embargo, un segundo bolo de 0,3 mgr/kgr. puede ser
administrado, dentro de los 15 minutos del bolo inicial, si
la TPSV no revierte a ritmo sinusal con el primer bolo.
Precauciones
Un descenso transitorio en la presin arterial debido a la
vasodilatacin perifrica debiera esperarse en respuesta al
verapamilo o al diltiazem. Una inyeccin EV de calcio
restaurara la presin arterial. Utilizado de este modo, el
calcio no afecta las propiedades electrofisiolgicas del ve-
rapamilo.
El gasto cardaco, por lo general, permanece invariable,
reflejando el equilibrio entre los efectos inotropicos nega-
tivos intrnsecos de la droga, su respuesta simptica refle-
ja, y la vasodilatacin. Esto realmente ocurre en pacientes
que tienen disfunsin ventricular izquierda leve a modera-
da.
Sin embargo, en pacientes con funcin ventricular izquier-
da severamente reducida, el verapamilo EV puede desen-
cadenar un compromiso hemodinmico. Aunque es
menos probable que el diltazem produzca este efecto, se
debera tener cuidado en pacientes con severo deterioro
de la funcin del ventrculo izquierdo.
El verapamilo y el diltazem pueden ser usados sin proble-
mas y en forma efectiva en aquellos pacientes que reciben
digital, aunque el verapamilo incrementara las concentra-
ciones sericas de digital. A no ser que exista evidencia de
una conduccin AV deteriorada, el tratamiento previo con
digital no es una contraindicacin en relacin al uso de
verapamilo EV o el diltazem. Un efecto sinrgico entre la
digital y el verapamilo o diltiazem es frecuentemente ob-
servado en pacientes con taquiarritmias auriculares.
El uso de agentes bloqueantes EV combinados con
bloqueantes de los canales del calcio est contraindicado,
debido a que los efectos hemodinamicos y electrofisiol-
gicos de estos agentes sern sinrgicos. Se recomienda
tener precaucin cuando se suministran bloqueantes de
los canales de calcio por va EV a un paciente que esta reci-
biendo bloqueantes en forma oral.
El verapamilo y el diltazem deberan ser evitados o debe-
ran ser usados con precaucin, en pacientes con sindrome
del seno enfermo o bloqueo AV en ausencia de un mar-
capasos funcionante. Debido a su corta duracin de
accin, la adenosina es la eleccin en las TPSV. La falla car-
daca severa es una contraindicacin para el uso de
verapamilo y una contraindicacin relativa para el uso de
diltazem. Puede ocurrir bradicardia si la cardioversin es
realizada inmediatamente despus de la administracin de
verapamilo o diltazem. La administracin inyectable de
diltazem es incompatible con la administracin simultnea
inyectable de furosemida.
VASODILATADORES
NITROPROPUSIATO DE SODIO (NPS)
Mecanismo de accin
El NPS es un potente vasodilatador perifrico con efectos
en los msculos lisos arteriales y venosos.
Sus efectos se ven casi inmediatamente y cesan dentro de
pocos minutos luego de suspendida la infusin.
Es metabolizado a tiocianato por el hgado y es excretado
por los riones. Las disfunciones hepticas o renales pue-
den afectar la cantidad de la droga y sus metabolitos po-
tencialmente txicos (cianato, tiocianato).
El NPS es usado en tratamientos de emergencias hiperten-
sivas e insuficiencias cardacas. Reduce la presin sangu-
nea por reduccin de la resistencia arterial perifrica, incre-
mentando la capacitancia venosa.
En ausencia de insuficiencia cardaca, el gasto cardaco
puede caer o quedar sin variaciones.
En presencia de insuficiencia cardiaca, el nitroprusiato in-
crementa el gasto cardaco por la disminucin de la impe-
Teraputica Farmacolgica VI-23
 dancia vascular, incrementando el volumen intravascular.
El incremento de este volumen es generalmente suficiente
para mantener la presin sangunea sistmica igual o li-
geramente por debajo del nivel de pre-tratamiento.
En pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, el ni-
troprusiato induce taquicardia sugiriendo una inadecuada
(relativa o absoluta) presin de llenado ventricular izquierdo.
Numerosos estudios han reportado el mejoramiento en la
funcin ventricular izquierda, la perfusin de los tejidos, el
gasto cardaco y el estado clnico en pacientes con bajo
volumen minuto, y alta resistencia sistmica vascular.
El nitroprusiato, ms que la dobutamina, tiende a reducir
la presin de oclusin pulmonar de una manera muy im-
portante por sus potentes efectos vasodilatadores.
Indicaciones
El nitroprusiato de sodio es el tratamiento parenteral elegi-
do para emergencias hipertensivas cuando es necesaria
una inmediata reduccin de la resistencia perifrica, ya
queste reduce rpidamente la presin sangunea, es pacientes de mucha edad o los pacientes con contraccin
fcilmente titulada, es generalmente bien tolerado y su
accin puede ser rpidamente revertida, si fuera necesa-
rio, interrumpiendo la infusin. El nitroprusiato es tam-
bin muy til en el tratamiento de pacientes con insufi-
ciencia ventricular izquierda aguda. Una terapia combina
da con dopamina y nitroprusiato, frecuentemente es ms
efectiva que el uso de uno de los agentes solo. Los efec-
tos sobre la hemodinamia de esta combinacin son simi-
lares a los de la dobutamina y posiblemente menos cos-
toso. Ya que el nitroprusiato tiene la potencia de inducir
isquemia miocardaca, la nitroglicerina intravenosa con o
sin dobutamina es preferida si los diurticos no controlan
adecuadamente los pacientes con edema pulmonar y
enfermedad arterial coronaria.
Dosis
La infusin continua de nitroprusiato es preparada adicio-
nando 50 a 100 mg. de nitroprusiato (despus de recons-
tituir el polvo seco en 2 a 3 ml. dextrosa en agua) a 250
mg. de dextrosa en agua o cloruro de sodio al 0.9%. La
solucin debe ser envuelta rpidamente en una hoja de
aluminio u otro material opaco para protegerla del dete-
rioro sobre su exposicin a la luz. La solucin reciente-
mente preparada puede tener un muy dbil matiz ama-
rronado sin cambiar la potencia de la droga. En solucin
acuosa reacciona con varias sustancias para formar pro-
VI-24 Teraputica Farmacolgica
ductos fotosensibles. Si esto ocurre la infusin debe ser
reemplazada. Una vez preparada, la solucin debe ser
usada en forma inmediata.
El tratamiento debe comenzar con una frecuencia de infu-
sin de 0.1 gr./Kg. hasta 5 gr./Kg. por minuto titulan
do al punto final deseado.
Cuando se trata de insuficiencias cardacas congestivas, el
monitoreo hemodinmico es esencial para una correcta
titulacin. El rango de la dosis teraputica promedio de
nitroprusiato va de 0.5 a 0.8 gr./kg por minuto. El nitro-
prusiato se debe administrar por un sistema de infusin
que asegure una precisa frecuencia de goteo.
Se puede usar hasta 10 gr./Kg. por minuto en situacio-
nes especiales y por corto tiempo.
Precauciones
La hipotensin inducida por nitroprusiato puede precipitar
isquemia miocardica, infarto o ACV. Puede ocurrir hipoxe-
mia y deterioro de la relacin ventilacin - perfusin. Los
de volumen pueden ser ms sensibles a la droga y deben
ser tratados con dosis ms bajas. Hay controversias acerca
de la posibilidad de que el nitroprusiato puede reducir el
flujo sanguneo coronario y exacerbar la isquemia a pesar
de la baja carga de trabajo miocardaco.
En presencia de insuficiencia cardaca congestiva, la nitro-
glicerina endovenosa tiene un perfil hemodinmico similar
pero mejora la isquemia y en pacientes con enfermedades
arterial coronaria se la prefiere.
El nitroprusiato es metabolizado a tiocianato por el hga-
do. Esta intoxicacin no es comn, a menos que se sumi-
nistren grandes dosis de nitroprusiato (mayores a 3 gr./Kg.
por minuto) o se use una infusin prolongada (mayor a 2
o 3 das) o el paciente tenga insuficiencia renal.
Los signos de toxicidad son: tinnitus, visin borrosa, cam-
bios en el estado mental, nauseas, dolor abdominal, hiper-
reflexia.
NITROGLICERINA (NTG)
Mecanismo de accin
La nitroglicerina relaja el msculo vascular liso, actuando
sobre los receptores especficos vasculares y causando la
formacin de disulfitos. La accin de los nitratos difiere
principalmente en su comienzo, duracin de accin, po-
tencia y va de administracin.
La NTG es efectiva para aliviar la angina de pecho. El ali-
vio usualmente ocurre en 1 a 2 minutos pero puede llevar
ms de 10 minutos. En el pasado, esta respuesta era con-
siderada til como test de diagnstico clnico para la angi-
na, pero con frecuencia lleva a conclusiones errneas y no
debe ser confiable ya que otras condiciones pueden res-
ponder a los nitratos.
Los nitratos alivian la angina de pecho en parte porque
dilatan el msculo liso del sistema venoso, el cual inhibe el
retorno venoso y decrece la tensin de la pared intramio-
crdica. La disminucin en el trabajo ventricular izquierdo
y la tensin de la pared, usualmente mejoran la perfusin
subendocrdica. La nitroglicerina tambin dilata las arte-
rias coronarias grandes de conductancia antagoniza los
vasoespasmos e incrementa el flujo sanguneo coronario
colateral al miocardio isqumico.
En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, la nitro-
glicerina intravenosa reduce la presin de relleno ventricu-
lar izquierdo y la resistencia vascular sistmica. La disminu-
cin del volumen ventricular y la tensin de la pared sis-
tlica disminuyen el requerimiento de oxigeno miocarda-
co y generalmente reducen la isquemia del miocardio.
El efecto neto es un incremento en el gasto cardaco.
La nitroglicerina intravenosa produce una gran reduccin
de precarga y una menor de impedancia, que la del nitro-
prusiato.
Indicaciones
Para episodios de angina el tratamiento es nitroglicerina
sublingual. Es efectivo para la angina de esfuerzo tanto
como para la angina de reposo. Para las anginas de pecho
se debe suministrar en forma sublingual una pastilla (0.3 a
0.4 mg.). La dosis puede repetirse dos veces con intervalo
de 5 minutos si es necesario. Si el dolor no cede despus
de 3 pastillas sublinguales, el paciente debe solicitar aten-
cin mdica inmediatamente. Para el alivio agudo de la
angina, la nitroglicerina puede ser rociada sobre la mucosa
oral usando un aerosol, que entregue 0,4 mg de nitrogli-
cerina por cada aplicacin.
La nitroglicerina parenteral, es el agente elegido para tra-
tamientos de emergencia en insuficiencias cardacas con-
gestivas, particularmente en pacientes con enfermedad
cardiaca isqumica.
La nitroglicerina es con frecuencia usada en conjunto con
la terapia tromboltica y aspirinas, en pacientes con infar-
to del miocardio agudo. Disminuye el vasoespasmo en el
sitio de la ruptura plaquetaria y ejerce, junto con las aspiri-
nas, un efecto sinergstico antiplaquetario.
La nitroglicerina debe ser usada cautelosamente en pa-
cientes con IAM porque puede inducir a hipotensin la
cual puede comprometer la perfusin arterial coronaria y
agravar la isquemia miocrdica.
El uso de nitratos en intoxicacin con cocana, junto con
benzodiacepinas es una recomendacin Clase II a.
Es una de las drogas recomendadas en el tratamiento del
sndrome coronario agudo en el mbito prehospitalario:
MONA: Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina y Aspirina.
Dosis
Sublingual: la dosis para comenzar es de 0,3 a 0,4 mg de
nitroglicerina. La droga es menos efectiva suministrada en
forma oral por la desactivacin del hgado. Esta dosis pue-
de ser repetida con intervalos de 5 minutos en un total
de 3 pastillas, si el malestar no se alivia.
Endovenosa: puede ser administrada en bolo o por infu-
sin continua. Un bolo de 12,5 a 25 mg de nitroglicerina
puede darse administrado antes de la iniciacin de una
infusin continua. La infusin continua consisite en diluir
50 a 100 mg en 250 ml. de sol. dextrosa al 5 % o fisio-
lgica al 0,9 %. Se consigue as una dilucin de 200 a 400
gr./ml. Se comienza con 20 gr./ml. por minuto, aumen-
tando 10 gr./ml. cada 5 a 10 minutos hasta lograr el efec-
to deseado.
Bajas dosis: 30-40gr./min. Producen predominantemente
venodilatacin.
Altas dosis: 150-500 gr./min. Producen dilatacin arterial.
La nitroglicerina debe ser administrada por un sistema de
infusin que asegure una precisa frecuencia de goteo para
minimizar el riesgo de hipotensin.
Datos recientes sugieren que el mantenimiento de la con-
centracin sostenida de plasma de nitroglicerina inducir
rpidamente la tolerancia a los efectos hemodinmicos de
la nitroglicerina (mas 24 horas de infusin). Incrementan-
do la dosis de nitroglicerina, se superar temporariamente
la tolerancia que desarrolla y restablezca la respuesta en
algunos pero no en todos los pacientes (llamados pseudo-
tolerantes).
Precauciones
Una consecuencia comn de la terapia con nitroglicerina
son los dolores de cabeza. Puede tambin caer la presin
Teraputica Farmacolgica VI-25
 sangunea dando como resultado nuseas, vrtigo, debili-
dad o sncope. Tales sntomas son con frecuencia agrava-
dos por la posicin erguida. Los pacientes deben ser ins-
trudos para sentarse o acostarse cuando toman nitrogli-
cerina y para usar la dosis ms pequea que alivie la angi-
na. La hipotensin muchas veces responde a la elevacin
de las piernas. En los pacientes de tratamiento crnico
habitualmente las cefalea e hipotensin mejoran con el
tiempo.
El efecto colateral ms serio de la NTG es la hipotensin
con hipoperfusin particularmente en los territorios con
obstruccin arterial.
Lo mejor para la hipotensin es la disminucin o suspen-
sin de la droga y la expansin de volumen.
Si la hipotensin es acompaada por bradicardia (por ej.:
arco reflejo vasovagal la atropina con discontinuacin de
la NTG y el reemplazo de volumen son los tratamientos de
eleccin. La rpida titulacin de la NTG IV en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestivas requiere monitoreo
hemodinmico para reforzar la eficacia y la seguridad.
La NTG puede causar metahemoglobinemia y alteraciones
de la ventilacin / perfusin del que puede resultar hipo-
xemia.
BETA BLOQUEANTES
Mecanism de accin
Los agentes bloqueantes atenan los efectos de las
catecolaminas circulantes bloqueando del receptores
adrenrgicos estn disponibles para usar en forma EV. El
propanolol es un Beta bloqueante no cardioselectivo (tiene
efectos sobre los receptores 1 y 2) sin actividad simpati-
comimtica. Por ser no cardioselectivo tiene efectos en el
sistema cardiovascular y pulmonar (inotropico, cronotrpi-
co negativo y broncoconstriccin). El metoprolol, atenolol
y esmolol son cardioselectivos. En dosis bajas tienden a
inhibir mayormente los receptores 1. Dosis mayores se
acompaan e la prdida de selectividad.
Los bloqueantes disminuyen la frecuencia cardaca, la
presin arterial, la contractilidad miocrdica y el consumo
de oxgeno miocrdico. Estas acciones explican su efec-
tividad en el tratamiento de la angina de pecho y la hiper-
tensin arterial. Puede adems ayudar en el control de
arritmias que dependen de la estimulacin de catecolami-
nas. este efecto es en parte dado por el antagonismo de
los 2 mediado por la hipokalemia. El propanolol ha sido
usado como efectivo en episodios recurrentes de TV o FV
VI-26 Teraputica Farmacolgica
refractaria a otros antiarrtmicos, especialmente si son cau-
sados por isquema de miocardio.
Los bloqueantes son tiles en la disminucin de la fre-
cuencia ventricular y previene la fibrilacin, aleteo y TPS ya
que reducen la conduccin del ndulo AV.
Algunos bloqueantes por ejemplo el propanolol tienen
un efecto similar a la quinidina sobre la membrana mio-
crdica.
Pueden reducir el tamao del infarto de miocardio con
onda Q y disminucin de la CPK y puede prevenir el infar-
to cuando se administra con agentes trombolticos.
Indicaciones
Son recomendacin Clase I en:
La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
En la fibrilacin auricular (FA)/ aleteo auricular (AA).
Con la sspirina y beta bloqueantes en el IAM, en ausencia
de contraindicaciones.
Es una Recomendacin Clase III en FA/AA con Wolf.
Parkinson White (WPW) y en la intoxicacin por cocana.
La indicacin primaria para los bloqueantes en los
cuidados de emergencia cardacos, es el control de TV y FV
recurrentes, arritmias supraventriculares refractarias a otras
terapias. Los bloqueantes son ms efectivos cuando esas
arritmias se atribuyen al exceso de estimulacin adrenrgi-
ca o si son precipitadas por isquemia miocardca. Los
bloqueantes son tiles en pacientes con hipertensin y
taquicardia si la funcin ventricular izquierda no est seve-
ramente deprimida.
El uso de bloqueantes en el marco de un infarto de mio-
cardio agudo es polmico. Algunos estudios sugieren una
reduccin en el tamao del infarto, la mortalidad o am-
bas; cuando los bloqueantes son administrados en for-
ma temprana despus del comienzo de infarto agudo.
El atenolol, metaprolol y propanolol reducen significativa
mente la incidencia de la FV en pacientes con infarto de
miocardio agudo que no fueron tratados con agentes
trombolticos. Los bloqueantes tambin pueden producir
beneficios potenciales en pacientes que reciben agentes
trombolticos.
Cuando se usan dentro de las 4 horas despus de la tera-
pia tromboltica, los bloqueantes pueden reducir la fre-
cuencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente. En
pacientes tratados trombolticamente, los b bloqueantes
pueden reducir la mortalidad y el infarto recurrente si se
administran dentro de las 2 hs. del comienzo de los snto-
mas. Sin embargo, estos efectos se observan slo en pa-
cientes con bajo riesgo y no con una magnitud suficiente
para ordenar una recomendacin rutinaria en el uso de los
bloqueantes en pacientes que reciben agentes trom-
bolticos.
Hay evidencias decisivas de que la terapia crnica con
bloqueantes reducen la mortalidad despus del infarto. El
uso de los bloqueantes es recomendado como profilaxis
para la prevencin de muerte sbita luego del infarto, si
no hay contraindicaciones en su uso.
Dosis
Los bloqueantes EV deben ser administrados lenta-
mente con un frecuente y cuidadoso monitoreo de la pre-
sin arterial, electrocardiograma y la respuesta clnica. La
dosis recomendada es de 5 mg.IV en 5 minutos. esperar
10 minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg. lenta
IV (en 5 minutos). A los 10 minutos, si el paciente tolera
bien la dosis, se puede comenzar una dosis oral de 50 mg.
Luego se suministra una dosis oral de 50 mg. dos veces al
da.
El metaprolol se da en dosis de 5 mg. durante 2 a 5 mi-
nutos y se repite a intervalos de 5 minutos a un total de 15
mg. Un rgimen oral se inicia a una dosis de 50 mg. 2
veces al da por lo menos durante 24 hs. e incrementando
a 100 mg. 2 veces al da. El propanolol puede ser admi-
nistrado en dosis EV de 1 a 3 mg. dado durante 5 minu
tos (no exceder 1 mg/min). Esta dosis puede ser repetida
luego de 2 minutos con una dosis total de 0.1 mg/kg. El
rgimen de mantenimiento oral es 180 a 320 mg./d. dado
en dosis divididas.
El esmolol tiene un comienzo rpido y una corta duracin
y es usado por un corto periodo y para control inicial de la
frecuencia ventricular. El agente alcanza el nivel de estabi-
lizacin sangunea en 30 minutos. El control de la fre-
cuencia ha sido generalmente alcanzado para ese tiempo
y la infusin puede ser titulada y finalizada.
El hidroclorhidrato de esmolol est disponible en ampo-
llas de 10 ml. que contienen 2.5 g.. Debe ser diluido a una
concentracin mxima final de 10 mg/ml antes de su apli-
cacin. En general esto se realiza en el rango de 2.5 g. de
en 250 ml. de solucin. La infusin de esmolol se comien-
za con una dosis de 250 a 500 mg./kg. por 1 minuto, se-
guido por una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg/kg.
por minuto durante 4 minutos. La infusin de manteni-
miento es titulada en forma ascendente en 25/50 mg. por
minuto a intervalos de 5 a 10 minutos, con un mximo de
300 mg./kg. por minuto.
Precauciones
Los principales efectos adversos de los bloqueantes son:
hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva y broncoes-
pasmo. Hay que tener precaucin en pacientes crtica-
mente enfermos, quienes pueden depender del soporte
de los receptores adrenergicos. La terapia puede ser peli-
grosa cuando la funcin cardaca est deprimida, como en
el de la insuficiencia cardaca. Las insuficiencias cardacas
congestivas inducidas por los b bloqueantes pueden ser
manejadas con diurticos y vasodilatadores, pero general-
mente requieren soporte inotrpico. En pacientes con
enfermedad reactiva a la va del aire, los bloqueantes
adrenergicos probablemente producen broncoconstriccio-
nes serias y hasta fatales. Si ocurre el broncoespasmo, se
puede manejar por la administracin de simpaticomim-
ticos. El tratamiento con bloqueantes est contraindica-
do en pacientes que exhiben un significativo bloqueo AV
o bradicardia. La atropina puede probablemente restable
cer la frecuencia cardaca adecuada cuando la bradicardia
es inducida por los bloqueantes. Si la bradicardia per-
manece resistente a la atropina, se puede considerar el
marcapasos transcutneo o infusiones de dopamina o
epinefrina. El isoproterenol puede ser considerado como el
ltimo recurso.
Los efectos adversos de los bloqueantes pueden ser in-
crementados cuando estos se combinan con otros agentes
de accin similar (por ejemplo: bloqueantes del canal de
calcio, agentes antihipertensivos o agentes antiarrtmicos).
La interaccin farmacocintica y farmacodinmica son
tambin comunes.
Teraputica Farmacolgica VI-27
 C A
Soporte Vital Avanzado (SVA)
Resucitacin cardiopulmonar y cerebral
de avanzada (RCPa o RCPCa)
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Javier Ruiz Weisser
El Algoritmo Universal puede considerarse "El
CORE de la resucitacin" o "el corazn del cora-
zn", es decir, es el centro del esquema de accin.
Es importante clasificar las distintas maniobras de RCPa
de acuerdo a la evidencia cientfica que estas tengan.
La evidencia cientfica y el ILCOR en el 2000 apoyan ple-
namente la simplificacin de los algoritmos y de tres
intervenciones que son efectivas en RCP:
- RCP bsica (Clase I)
- Desfibrilacin (Clase I)
- Oxigenacin y ventilacin mediante la intubacin traqueal
(Clase I).
El Soporte Vital de Avanzada es el conjunto de maniobras
que se efectan para tratar la causa que origin el paro
cardiorespiratorio mediante el uso de distintos elemen-
tos, maniobras y drogas.
Es importante que comencemos a pensar que "la terapu-
tica", en este tema excede a las drogas pues podemos
incluir teraputicas fsicas, mecnicas y elctricas, entre
otras, recorriendo un amplio espectro, desde los mas sim-
ple a lo mas complejo.
La RCPa consiste en distintas secuencias que pueden
resumirse en el A-B-C-D secundario (algoritmo horizon-
tal), que a diferencia del A-B-C-D primario (algoritmo ver-
tical) no siguen un orden de accin taxativo, sino que
las maniobras que realizan los rescatadores pueden y
deben ser simultneas.
Se considera apropiado que el nmero de rescatadores
para efectuar RCPa sea de tres a cinco personas, siendo
muy importante el papel del lder del grupo porque l es
responsable de distribuir las funciones y tomar las deci-
siones.
La primera persona en descubrir un paro cardaco en
una sala general de un hospital debe iniciar la evaluacin
primaria, solicitando ayuda y un desfibrilador, al mismo
tiempo que efecta el primer A-B-C. El primer asistente en
P I T U L O V I I
arribar debe encargarse de completar la evaluacin pri-
maria buscando una FV en el monitor mediante las pale-
tas del desfibrilador.
La cadena de sobrevida podr modificarse en algunos
eslabones de acuerdo a la causa del paro (trauma, cardio-
gnico, drogas), al escenario y al grado o nivel de entrena-
miento del grupo de rescate.
La letra "D" del A-B-C-D primario -desfibrilacin precoz-
(D) es la primer maniobra que, eventualmente y si est
indicado, deber efectuar el equipo de soporte vital avan-
zado al asistir a un paro cardiorespiratorio en el siguiente
orden:
1. Colocar las paletas en el espacio subclavicular derecho
y el 5 espacio intercostal linea medioclavicular izquierda.
2. Efectuar el diagnstico de la arritmia y si se trata de una
fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso des-
fibrilar hasta tres veces seguidas si la arritmia no revierte.
3. No deben separarse las paletas del pecho de la vctima.
Evaluacin primaria
Primer "A-B-C-D"
A- Apertura de la va area.
B- Ventilacin: ventilaciones con presin positiva.
C- Circulacin: compresiones torcicas.
D- Desfibrilacin: automtica o semiautomtica.
En este punto, el equipo se mueve a la evaluacin secun-
daria.
ABCD Secundario
Segundo "A-B-C-D"
A- Va area. Intubacin endotraqueal.
B- Ventilacin. Oxigenacin.
C- Circulacin. Vas IV. Determinar ritmo. Drogas apro-
piadas.
D- Diagnstico diferencial. Buscar y tratar causas reversi-
bles.
El exmen primario y secundario no solo deben aplicarse
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-1
 en todos los paros cardacos, sino que incluyen tambin a
los perodos de pre y post paro.
A- MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la va area en RCPa puede hacerse inicial-
mente mediante una bolsa-mscara enriquecida con O2
mientras se preparan el laringoscopio y los tubos de
intubacin endotraqueal, con dos rescatadores.
- Si est inmediatamente disponible inserte una va oro-
farngea (cnula de Mayo) y comience las ventilaciones
mediante una mscara de bolsillo. El rescatador debe usar
siempre una barrera protectora; preferentemente las ms-
caras de bolsillo con una vlvula unidireccional.
- Efecte dos ventilaciones de rescate de 2 a 4 segundos.
- Mantenga la va area apropiadamente abierta para
facilitar la espiracin. Son recomendables las espiraciones
lentas a bajo flujo para evitar exceder la presin esofgica
y aumentar los riesgos de aspiracin. Si el aire entra fcil-
mente, el trax se eleva y se escucha la salida de aire en la
espiracin, estos son los parmetros del rescatador para
observar si la tcnica empleada, es correcta y efectiva. Si el
aire no ingresa fcilmente y el trax no se eleva, el diag-
nstico de va area obstruda se impone. En esta situacin
se deben repetir las maniobras de apertura de la va area.
Si a pesar de esta correccin no ingresa el aire, comience
las medidas de desobstruccin. Recuerde que: la compre-
sin del trax puede ser totalmente inefectiva si el
paciente no tiene una va area expedita.
Con ms de dos rescatadores debe aplicarse una compre-
sin cricoidea continua hasta la proteccin definitiva me-
diante la intubacin endotraqueal. Usada correctamente,
ocluye el esfago impidiendo que el aire ingrese en el
estmago y produzca distensin gstrica, ayudando a
asegurar el ingreso del aire a los pulmones. Al evitar la dis-
tensin gstrica se previene los riesgos de broncoaspira-
cin por la regurgitacin.
El lder es el responsable de todos los aspectos del mane-
jo de la va area antes de seguir con la reanimacin.
El rescatador debe preguntarse:
Es la ausencia de respiracin secundaria a una obstruc-
cin de la va area?
Que maniobra debo efectuar para evaluar una va
VII-2 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
obstruida?
Si la va est obstruida que maniobra debo efectuar para
permeabilizarla?
Si las ventilaciones son necesarias que elemento debo
usar para ventilar?
Son el volumen y la frecuencia las adecuadadas?
Son las ventilaciones efectivas?
Por lo tanto:
Revale las tcnicas de apertura de la va area.
Asegure la permeabilidad de la va area hasta la intuba-
cin endotraqueal.
El manejo final y ptimo de la va area es la intubacin
endotraqueal.
Efectuar la intubacin endotraqueal (eligiendo un tubo
de tamao adecuado, asegrese del buen funcionamiento
del laringoscopio, prepare la aspiracin). La intubacin
asegura un manejo definitivo de la va area -no tiene un
sustituto equivalente-.
Comprimir el cricoides para prevenir la regurgitacin y
broncoaspiracin (maniobra de Sellik).
La intubacin jams debe efectuarse sin haber ventilado
previamente a la vctima, ya sea mediante la tcnica de
boca-lmina o bolsa-mscara enriquecida con O2.
Evaluar los elementos de aspiracin.
Elementos para la oxigenacin, ventilacin y
control de la va area
Oxigenacin
Debe utilizarse oxgeno suplementario durante las emer-
gencias cardiopulmonares tan pronto como est dispo-
nible (Ver Figura 1). La ventilacin de rescate (boca a boca)
libera una FiO2 cercana al 16 a 17% de oxgeno con una
tensin alveolar de 80 mm de Hg.
La hipoxemia puede aumentar por una enfermedad pul-
monar subyacente o un bajo volumen minuto (dando
como resultado una diferencia arteriovenosa amplia) y la
presencia de shunt intrapulmonar y anormalidades de la
ventilacin perfusin. La vctima de un paro cardaco a la
que se le est haciendo RCP tiene un bajo gasto cardaco
(25 a 30 % del normal), anormalidades de la ventila-
cin/perfusin y shunt de derecha a izquierda. La hipo-
xemia lleva al metabolismo anaerbico y a la acidosis
metablica; las cuales pueden atentar contra los benefi-
cios de la teraputica qumica y elctrica. Por lo tanto est
recomendado en la RCPa el uso de oxgeno al 100% (FiO2
= 1.0) ( Clase I ).
Recordar que pequeos cambios en la tensin de oxgeno
generan grandes cambios en la saturacin de la hemoglo-
bina debido a la forma en S itlica de la curva de la oxihe-
moglobina.
El oxgeno suplementario reduce la extensin y la magni-
tud de los cambios del segmento ST en el ECG en los
pacientes con infarto agudo de miocrdio (IAM). En
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) y retencin de CO2 pueden ser necesarias frac-
ciones menores de oxgeno a un flujo de 1 a 2 L/min. Sin
embargo no debe detenerse la administracin de oxge-
no temiendo una depresin respiratoria; en caso de
sospecha de hipoxemia o con dificultad respiratoria se-
vera. El rescatador debe estar preparado para asistir la ven-
tilacin en caso de ser necesario.
Elementos y tcnicas de ventilacin y oxigenacin
Figura 1 - Elementos de oxigenacin: Fuente o tubo de
oxgeno, regulador de presin (manmetro), regu-
lador de flujo (flumiter)
1- Lmina facial. (IIb)
Consiste en una lmina plstica y una vlvula unidireccio-
nal, evita el contacto directo con las secreciones de la vc-
tima, no tienen derivacin para la espiracin del paciente.
La eficacia de las lminas faciales no ha sido debidamente
demostrado (uso de rescatador bsico).
2. Mscara-boca (IIb) (Ver Figura 2 y 3)
Una mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo
y simple para usar en la ventilacin artificial por rescata-
dores apropiadamente entrenados. Consiste en una ms-
cara con una vlvula unidireccional y una boquilla, evita el
contacto directo con las secreciones y el aire espirado de
la vctima. (uso de rescatador bsico o avanzado). Una
mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo y
simple para usar en la ventilacin por rescatadores apro-
piadamente entrenados. Deben estar construidos en un
material transparente para poder detectar la regurgita-
cin; ser capaces de fijarse de manera adecuada a la cara
(almohadilla inflable) tener una entrada estndar de 15 o
22 mm; y distintos tamaos para nios y adultos. Esta tc
nica ha demostrado ser superior al uso de bolsas - mscara
- vlvula en pruebas con maniques.
Un cierre adecuado entre la mscara y la cara es logrado
por la ubicacin por detrs de la cabeza de la vctima. El
rescatador efecta la ventilacin sellando sus labios alrede-
dor del adaptador del elemento, ambas manos deben ser
utilizadas para fijar la mascarilla y abrir la va area.
Figura 2
Figura 3
Ventajas de la ventilacin boca - mscara
- Eliminacin del contacto directo
- Adecuada ventilacin pulmonar
- Mezcla enriquecida de O2
- Mas fcil de usar que la bolsa - vlvula - mscara
Concentracin de oxgeno de los distintos elementos
- Cnula nasal 24 - 44 %
- Mscara facial 40 - 66 %
- Mscara facial con reservorio 60 - 100 %
- Mscara venturi 20, 35, 40 %
3. Bolsa-vlvula-mscara. (BMV)
Consiste en una bolsa reservorio autoinflable, con una vl-
vula unidireccional, una mscara y un sistema de conexin
para el enriquecimiento por una fuente de oxgeno. (Ver
Figura 4) Si bien el volumen total estimado es de aproxi-
madamente (promedio) 1600 ml, pocos rescatadores
pueden efectuar ventilaciones que se aproximen al volu-
men corriente de 10 a 15 ml/kg. ( 700 a 1200 ml).
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-3

Figura 4
Su uso debe ser efectuado por dos rescatadores, uno
mantiene la va area abierta y la mscara fija en la cara y
otro efecta las maniobras de ventilacin -mediante la
compresin de la bolsa (IIa). Para optimizar su fun-
cionamiento un rescatador se coloca detrs de la cabeza,
de no existir lesin cervical, efectuando una extensin li-
gera para mantener la va area abierta y sujetando la
mscara o el elemento accesorio de ventilacin; un segun
do rescatador efecta el bolseo y si hubiera un tercero,
este ejercera una compresin sobre el cartlago cricoides.
Pueden ser utilizadas con mscara, tubo endotraqueal u
otros elementos de manejo de la va area. En los adultos
esta bolsa puede proveer un menor volumen que el libe-
rado mediante boca a boca, o boca mscara.
Una adecuada bolsa debe tener:
1- Una bolsa autoinflable fcilmente lavable y esterilizable.
2- Una vlvula adosada que permita el ingreso mnimo de
15 l/min de flujo de O2.
3- Uniones de 15 mm / 22 mm para adaptar tubo ET.
4- Sistema para liberar altas concentraciones de oxgeno,
mediante un reservorio o por la base de la bolsa.
5- Vlvula unidireccional que debe funcionar en forma
ptima bajo cualquier medio ambiente y con temperaturas
extremas. (Ver Figura 5).
6- Vlvula de seguridad.
Ventajas de la ventilacin bolsa - vlvula - mscara
- Provee inmediata ventilacin y oxigenacin
Figura 5 - Bolsa vlvula-mscara
VII-4 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
- Sentido de resistencia y elasticidad de la va area en las
manos del operador
- Mtodo ideal de ventilacin luego de la intubacin
- Altas concentraciones de oxgeno
- Puede usarse con respiracin espontnea.
Desventajas:
- Necesidad de dos rescatadores.
- Necesidad de utilizacin de volumenes muy bajos.
Complicaciones de la ventilacin bolsa-vlvula-mscara
- Inadecuado volumen final que lleva a la hipoventilacin
- Distensin gstrica.
Volmenes de ventilacin y tiempo inspiratorio
(Ventilacin boca-mscara o bolsa-mscara) sin IET
(Clase IIa):
1- Sin suplemento de oxgeno: Volumen Corriente de 10
ml/kg (700 a 1000 ml) durante 2 segundos.
2- Con suplemento de oxgeno : Volumen Corriente de 6
a 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 a 2 segundos.
4. Vas oro y nasofarngea
Deben ser usados cuando no se intube al paciente y por
personal entrenado en su uso. La va area oral (cnula de
Mayo) debe usarse nicamente en pacientes incon-
scientes ya que pueden promover el vmito o el larin-
goespasmo debido a la activacin del reflejo nauseoso.
La colocacin de estos elementos requiere mucho cuidado
ya que la insercin incorrecta puede desplazar a la lengua
hacia la hipofaringe y determinar una obstruccin de la va
area. La cnula ingresa mirando al rescatador y luego se
gira hacia la posicin definitiva.
Estas cnulas estn disponibles para nios y adultos en dis-
tintas medidas.
La va nasofarngea puede ser usada para adultos. Es par-
ticularmente til en pacientes con trismus, que impide la
colocacin de una va oral. Como todo el equipo adjunto,
es necesario un entrenamiento, prctica y sucesivos reen-
trenamientos.
Seleccin del tamao de la cnula.
Elegiremos una cnula de longitud similar a la distancia
entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular.
- Abrir la boca del paciente y comprobar que no hay cuer-
pos extraos que puedan ser empujados hacia dentro
durante la introduccin.
- Manteniendo la hiperextensin de la cabeza, se intro-
duce en la boca con la concavidad hacia el paladar.
- Se desliza por el paladar hasta introducir aproximada-
mente la mitad de la cnula.
- Se gira 180 mientras se contina avanzando suave-
mente hacia la faringe, hasta hacer tope con la pared pos-
terior o los dientes.
Esta tcnica permite situar la cnula en posicin correcta
con la concavidad hacia abajo, separando la lengua de la
pared posterior de la faringe.
Complicaciones: Una seleccin inadecuada o una tcnica
incorrecta puede producir algunas complicaciones:
- Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o
lesin local, facilitando la aparicin de laringoespasmo o
edema de glotis.
- Un tubo corto puede contribuir a la obstruccin de la va
area, produciendo un efecto contrario al que buscamos.
- Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la
lengua hacia atrs y provocar obstruccin.
- El paciente debe estar inconsciente para tolerar la inser-
cin sin defenderse. La aparicin de reflejo nauseoso o la
lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desis-
tir de su colocacin o indicar su retirada.
En estos casos puede producirse la broncoaspiracin de
contenido gstrico.
5. Cnula orofarngea (Clase II a) Cnula nasofarngea
Figura 6 - C. orofarngea y C. nasofarngea
(Clase II b) (Ver Figura 6)
Otros dispositivos alternativos del manejo de la va area
sin necesidad de intubacin son Clase II b en rescatadores
entrenados (avanzados):
1. Combitub (tubo esfago-traqueal)
Figura 7 - M. larngea y Fastrach
2. Mscara larngea (IIb) (Ver Figura 7)
6- Intubacin endotraqueal (IET)
(Intubacin orotraqual)
La oxigenacin de los pulmones por mtodos simples en el
manejo de la va area precede a los intentos de intuba-
cin endotraqueal (Clase I).
Por lo tanto la trquea debe ser intubada durante las ma-
niobras de reanimacin, y esta debe ser efectuada por per-
sonal adiestrado. De esta manera se asla la va area, se
reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite aspirar la
trquea, asegura la posibilidad de administrar altas con-
centraciones de oxgeno, provee una ruta para la adminis-
tracin de ciertas drogas y, lo ms importante, asegura la
seleccin de un volumen corriente (VT de 10 a 15 ml/kg)
para mantener una adecuada ventilacin. Incluso permite
la compresin-ventilacin simultnea.
Las dificultades en efectuar la intubacin ocurren por la
incapacidad de poder observar las cuerdas vocales.
La visualizacin se mejora con la posicin de la cabeza en
"olfateo"; esta puede ser lograda por el manejo de la
posicin de la cabeza al introducir el laringoscopio y por el
uso de una almohadilla para elevar la cabeza y extender el
cuello (descartando previamente las lesiones cervicales).
(Ver Figura 8 a y 8 b).
Esta posicin flexiona ligeramente el cuello con respecto a
los hombros y extiende la articulacin atlanto-occipital.
Una vez que las cuerdas fueron visualizadas, el tubo debe
ser colocado hasta que el manguito haya desaparecido por
detrs de las cuerdas vocales. En el adulto promedio esa
distancia est entre los 19 a los 23 cms de la arcada den-
taria anterior. El manguito debe ser inflado hasta ocluir por
completo la va area.
Durante la intubacin la mxima interrupcin de la venti-
lacin debe ser inferior a 30 segundos. Debe asegurarse
una adecuada ventilacin previamente a su uso y entre
cada intento.
Siempre que sea posible, debe aplicarse una compre-
sin sobre el cartlago cricoides, por otro rescata-
dor hasta que se efecte el inflado del manguito del tubo
endotraqueal. De esta manera se protege de la regur-
gitacin del contenido gstrico y asegura la colocacin en
el orificio traqueal. La presin debe ser aplicada en forma
anterolateral al cartlago, justo al lado de la lnea media
con los dedos ndice y pulgar.
Debe evitar darse una presin excesiva.
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-5

Figura 8a - Hoja recta.
Figura 8b -Hoja curva
Es importante recordar que las tcnicas para rama curva o
rama recta son diferentes. En el caso de rama recta (tipo
Miller) la epiglotis queda en posicin anterior a la misma
(Ver Figura 8 a).
Indicaciones de la intubacin endotraqueal
- Incapacidad para ventilar el paciente inconsciente o con
medios o maniobras convencionales.
VII-6 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
Laringoscopio con sus diferentes hojas.
- Luego de la insercin de la va farngea.
- Incapacidad del paciente de proteger su propia va area.
- Incapacidad de un paciente consciente para ventilar ade-
cuadamente (coma, insuficiencia ventilatoria, secreciones,
paro cardaco).
- Necesidad de ventilacin prolongada.
Recomendaciones de la intubacin endotraqueal:
- Intubar lo mas pronto posible luego de la ventilacin y
oxigenacin en el PCR.
- Paro cardiorrespiratorio con necesidad de ventilacin y
compresin simultneas.
- Debe efectuarse por una persona con experiencia.
- No debe prolongarse mas de 30 segundos.
- Auscultar el epigastrio y el trax luego de la intubacin
(5 focos).
Ventajas de la intubacin endotraqueal:
- Proteccin de la va area de la aspiracin de material
extrao.
- Facilita la ventilacin y oxigenacin
- Facilita la aspiracin trqueo - bronquial
- Va de administracin de drogas
- Previene la insuflacin gstrica
- Permite una compresin torcica independiente y ms
rpida.
La colocacin del tubo debe ser confirmada simultnea-
mente efectuando la primera ventilacin manual y auscul-
tando cinco reas, y comenzando por el epigastrio. Obser-
vando la excursin torcica para evidenciar la expansin
pulmonar.
Si se escucha gorgoteo gstrico y no se observa la expan-
sin torcica deben suspenderse ulteriores ventilaciones ya
que debe asumirse que se ha intubado inadvertidamente
el esfago. La posicin correcta del tubo tambin puede
ser evaluado por la oxigenacin de la vctima. Si se obser-
van los movimientos torcicos y no se sospecha la intuba-
cin esofgica, se auscultan ambos campos pulmonares
en los pices y bases anteriores, documentando los ruidos
encontrados. Si se tiene dudas deben ser suspendidas las
ventilaciones y debe confirmarse la visin directa de las
cuerdas vocales enhebradas por el tubo. Una vez que el
tubo est asegurado debe colocarse una cnula de Mayo
o un mordillo para impedir que la vctima lo muerda.
Los tubos endotraqueales tienen una amplia variedad de
tamaos. Tienen un conector estndar de 15 a 22 mm. de
dimetro. Puede usarse un mandril siempre que no exce-
da la longitud distal del tubo. Los tubos endotraqueales
recomendados para mujeres tienen 7,5 a 8.0 mm de di-
metro interno, y para los hombres 8.0 a 8.5 mm.
Una vez que la intubacin se realiza, la ventilacin no
necesita ser sincronizada con las compresiones cardacas.
La frecuencia debe permanecer entre las 12 a 15 ventila-
ciones por minuto.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal:
- Trauma y barotrauma. Hemorragias
- Intubacin esofgica
- Vmitos y aspiracin
- Hipertensin arterial y/o endocraneanas
- Arritmias cardacas
Resumen
Es Clase I para rescatadores entrenados.
No se recomienda en rescatadores no entrenados.
En mbito prehospitalario (Clase IIa).
Confirmacin de la correcta posicin del tubo (Clase IIa):
- Visualizacin directa del tubo entre las cuerdas vocales.
- Examen fsico, incluyendo 5 puntos de auscultacin.
- Observacin de la expansin torcica.
- Observacin de la condensacin del vapor de agua en el
tubo.
- Control de oximetra de pulso.
- Uilizacin de capnografa, capnometra o indicador
cualitativo de CO2 espirada: Clase IIa en pacientes sin
paro cardaco y Clase IIb si hay paro cardaco.
- Rx de trax frente
Fijacin adecuada del tubo con mordillos (Clase Ilb). Evitar
el uso de telas adhesivas para la fijacin del tubo (Clase III).
Mantener fijacin de la cabeza y el cuello durante el trasla-
do con tabla dura, Collar cervical mas inmovilizadores la-
terales (Clase IIb)
Mantener el monitoreo de la oximetra y capnografa
contnua o intermitente durante el traslado (Clase IIb)
Mantener la vigilancia constante por parte del rescatador.
Cumplir con las recomendaciones establecidas en biose-
guridad (ver cita)
Ventilacin por catter transtraqueal y cricoti-
rotoma
En aquellos casos raros que la va area obstruida no pudo
ser liberada por las tcnicas anteriores (intubacin dificul-
tosa), pueden ser necesarios algunos otros procedimientos
que incluyen la ventilacin por catter transtraqueal y la
cricotirotoma.
Puncin cricotiroidea
La puncin cricotiroidea es una medida slo transitoria,
ms rpida de realizar, requiere menores conocimientos
tcnicos y un mnimo equipamiento especfico. ste tiene
el inconveniente de que la va area que permite colocar
es por lo general de pequeo dimetro, y por lo tanto difi-
culta ms la ventilacin adecuada. La tcnica es similar a
la cricotiroidotoma, con la diferencia de que en el espacio
cricotiroideo no se realiza una incisin sino una puncin, y
se deja alojado en la trquea, a travs de l, un catter del
mayor dimetro posible. (Ver Figura 9)
Existen en el mercado diversos equipos preparados para la
realizacin de puncin cricotiroidea de urgencia de forma
simple y rpida.
Habitualmente se utilizan agujas o dispositivos de grueso
calibre (14 G) con poco bisel, cortos y con cierta curvatura
o elementos especialmente diseados. (Ver Figura 10)
Con una tcnica de puncin similar, se consigue introducir
a travs de la membrana cricotiroidea un tubo de hasta
6 mm de dimetro interno, bien por la tcnica Seldinger,
bien como un angiocatter (segn el modelo), permitien-
do un acceso provisional a la va area que es suficiente
para ventilar al paciente hasta que se instaure un sistema
definitivo de control de la va area.
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-7

Figura 9 - Puncin Cricotiroidea
Figura 10 - Material de puncin.
En casos de extrema urgencia, en los que no se
disponga del equipo, se puede recurrir a improvisar la
colocacin de un catter venoso, montado sobre aguja, lo
ms grueso posible, mediante puncin y realizando venti-
lacin transtraqueal percutnea. Pero, en general, sta
tcnica de cricotiroidotoma con aguja es poco eficaz, por
la escasa relevancia de la ventilacin que se consigue y
puede ser ms eficaz en nios. En manos expertas sus
complicaciones son poco frecuentes: hemorragias locales,
dificultad para colocar el tubo en la trquea, enfisema
subcutneo, neumotrax, etc.
La membrana cricotiroidea proporciona una va fcil (para
equipos entrenados) y rpida hacia la traquea. La mem-
brana se identifica fcilmente en la superficie anterior del
cuello, en el borde inferior del cartlago tiroides (nuez de
Adn) y el borde superior del cricoides (1 anillo traqueal
completo).
VII-8 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
Al palpar en la lnea media la nuez de Adn y al bajar el
dedo 4 cm se palpa el cricoides. Encima de este se palpa
una depresin, la membrana cricotiroidea.
En este lugar se realizar la puncin luego de inmovilizar
la traquea con el pulgar y el ndice. La puncin es perpen
dicular y luego se inclina a 45 . (Ver Figura 11)
Figura 11
Tcnica de puncin con angiocatter
- Monte el angiocatter (14 o 12 G) sobre una jeringa con
suero. Localice la membrana cricotiroidea.
- Punce en el espacio cricotiroideo en direccin perpen-
dicular y luego craneocaudal y con un ngulo de 45 con
la piel, adelantando la aguja y aspirando simultneamente
con la jeringa, hasta que se llene de aire, lo que indicar
que hemos llegado a la luz traqueal.
- Avance entonces el catter, deslizndolo sobre la aguja
metlica, mantenga fija la posicin de sta para no lesio-
nar las estructuras, y retrela una vez introducido el catter.
- Conecte la cnula de plstico a un sistema manual de
ventilacin formado por un sistema de conexin a fuente
de oxgeno, en el que se haya practicado un orificio late-
ral cerca de la conexin al catter. Abra el flujo de oxgeno
a 15 litros por minuto. Al ocluir el agujero lateral con el
dedo, el flujo de oxgeno pasa hacia la trquea, propor-
cionando ventilacin. Al desocluir el orificio, cesar gran
parte del flujo y facilitar la salida de aire. Compruebe que
el trax sube y baja.
- Habilite una conexin al respirador manual mediante
la interposicin de una jeringa sin mbolo, o una conexin
al tubo endotraqueal estndar de 3 mm.
En ocasiones se progresa un cateter al cual se le puede
adosar un jet de oxgeno intermitente. (Ver Figura 12)
Figura 12
Respiradores automticos de transporte (RAT)
(Ver Figura 13)
Los respiradores automticos de transporte (RAT) tienen
muchas ventajas sobre los mtodos alternativos de venti-
lacin:
1. En un paciente intubado deja libre a un rescatador para
otras tareas.
2. En un paciente no intubado, el rescatador tiene libres
sus manos para sujetar la mscara y mantener la va area,
por ejemplo puede mantener presin sobre el cartlago
cricoides.
3. Puede proveer un volumen corriente especfico lo
mismo que la frecuencia respiratoria y la ventilacin minu-
to; incluso tiene menos riesgo de provocar distensin
gstrica cuando se usa sin intubacin, debido a los bajos
flujos inspiratorios y al aumento de los tiempos inspirato-
rios provistos por el RAT.
Sus desventajas: Necesidad de fuente de oxgeno, no
puede ser usada en nios de menos de 30 Kg.
Se puede afirmar que los RAT se encuentran como Clase I.
Elementos de disparo manual con oxgeno como fuente
de poder: estos elementos de disparo manual son consi-
derados Clase I, y han sido utilizados en situaciones pre-
hospitalarias por mas de 20 aos.
Los respiradores ciclados a presin son obsoletos Clase III
y no deben utilizarse. Actualmente muchos de los ele-
mentos disparados en forma manual (ciclados por tiempo)
y movidos por oxgeno liberan instantneamente altos
flujos de O2 al apretar un botn de control. Pueden ser
usados con una mscara, un tubo endotraqueal, o un
tubo de traqueostoma. Con altos flujos debe tenerse
cuidado cuando estos elementos se usan mediante una
mscara por la posible introduccin de aire en el estma-
go. En los pacientes intubados el flujo demasiado alto
puede llevar a alteraciones ventilatorias por mala distribu-
cin del gas y shunt intrapulmonar.
Estos equipos deben ser capaces de:
1. Flujo constante de 100% de O2 con menos de 40 l/min.
2. Una presin de liberacin de la vlvula inspiratoria que
abra aproximadamente a los 60 cms de H2O y vuelque el
resto al aire atmosfrico o cese el flujo.La vlvula puede ser
seteada a 80 cm de H2O cuando se usa por reanimadores
en avanzada.
3. Una alarma sonora que indique cuando se requiera
mayor presin de trabajo y cuando la vctima no reciba
adecuado volumen ventilatorio.
4. Operatividad satisfactoria en cualquier medio ambiente
y en condiciones de temperatura extrema.
Figura 13
Aspiradores. Sistemas de aspiracin
Los sistemas de aspiracin con fuente de vaco, frasco
reservorio y sistema de conexin con sonda de aspiracin,
son de gran utilidad para el manejo de la va area durante
el PCR. Pueden ser fijos, como los conectados al sistema
de vaco del hospital, o porttiles, que funcionan mediante
conexin a la lnea elctrica o a bateras. Existen otros
tipos, accionados manualmente o con pedales. Para ser
eficaz, el equipo de aspiracin debera poder alcanzar una
presin mxima, con el tubo ocluido, de 300 mm Hg y
flujo mximo, con el tubo abierto, de 30 litros por minuto.
Los equipos porttiles o instalados deben estar disponibles
en una situacin de emergencia. Las unidades porttiles
deben proveer un vaco y un flujo adecuado para la
aspiracin farngea. Es necesario un tubo de gran calibre
que no se colapse y cnulas semirgidas transparentes de
aspiracin. Los catteres deben ser de grosores variables
para permitir la aspiracin de los tubos ET o de traqueoto-
ma.
La intubacin debe durar como mximo 30 minutos por
vez y reoxigenar entre maniobra y maniobra.
B- VENTILACION
La ventilacin debe efectuarse en todo momento. La vcti-
ma jams debe estar ms de 20 segundos sin ser ventila-
da. Luego de intubado la ventilacin debe apoyarse con
oxgeno al 100%. (FiO2): 1)
(Ver Algoritmo de Evaluacin)
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-9
 Figura - Algoritmo de Evaluacin

VII-10 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada

C. CIRCULACION
En ausencia de monitor desfibrilador, hasta su llegada
debe establecerse la aplicacin inmediata de las tcnicas
de soporte cardiorrespiratorio elementales, que se conti-
nuarn durante todo el procedimiento, salvo en los mo-
mentos en que tengan lugar los intentos de desfibrilacin.
El golpe precordial puede estar indicado en el PCR presen-
ciado si se va a tardar un poco en disponer de monitor
desfibrilador.
El golpe precordial consiste en aplicar un golpe seco con la
cara interna del puo cerrado sobre el esternn. La pe-
quea energa elctrica equivalente a 50 Joules inducida
por la accin mecnica puede restaurar el ritmo sinusal,
sobre todo si se aplica muy precozmente. El ILCOR consi-
dera el golpe precordial una tcnica opcional y clase IIb, en
paciente sin pulso y sin desfibrilador rpidamente dis-
ponible.
La monitorizacin electrocardiogrfica establece el
enlace entre el SVB y el SVA. Cuando el PCR tiene lugar en
un paciente no previamente monitorizado la forma ms
inmediata de obtener informacin elctrica es a travs de
las palas del desflbrilador adecuadamente cubiertas de gel
conductor. En este punto, el algoritmo se bifurca en dos
grupos de alternativas electrocardiogrficas: FV, o TV/SP
y asistolia y disociacin electromecnica o actividad elctri-
ca sin pulso por el otro.
Teraputica farmacolgica
Que pensar antes de usar una droga
El por qu (indicaciones-acciones).
El cundo (momento).
La indicacin (conocimiento).
El uso apropiado (prctica).
Cmo usarla (dosis, vas y tipos de administracin).
Qu cuidado debe tenerse (precaucin).
En la RCP las rpidas asociaciones mentales entre " ritmo-
droga y dosis" son tiles y a veces salvan vidas. Siempre
se debe tener conocimiento del mecanismo de accin,
indicaciones y contraindicaciones, dosificaciones y precau-
ciones.
Objetivos generales
Corregir la hipoxemia.
Establecer una circulacin espontnea con una adecuada
presin sangunea (presin arterial media-presin de per-
fusin).
Promover una funcin cardaca ptima.
Prevenir o suprimir arritmias significativas.
Calmar el dolor.
Corregir la acidosis.
Tratar la insuficiencia cardaca congestiva.
Cnulas intravenosas
Existen tres tipos de cnulas:
1 - Agujas metlicas unidas a una jeringa o tipo butterfly.
2 - Catteres plsticos insertados sobre una aguja.
3 - Catteres plsticos a travs de una aguja o gua.
Los catteres plsticos sobre aguja son los ms utilizados
para la terapia EV de emergencia ya que permiten un
mejor confort para el paciente.
Cuando se necesita expansin de volumen, el catter tiene
que ser lo ms corto y grueso posible.
El flujo de un catter F14 y de 5 cm. de largo es aproxi-
madamente 250 ml por minuto; es la mitad de flujo en el
catter F16 y tres veces menos con el F20.
Si se utiliza el catter sobre aguja cuando se efecta la
venopuntura cuando es introducido la aguja se remueve;
la punta del tubo de perfusin se conecta con la porcin
posterior del catter.
Una tercera alternativa es el uso de una gua de alambre
(tcnica de Seldinger), esta tcnica se est convirtiendo en
el procedimiento de eleccin ya que es muy fcil de usar.
La gua de alambre es muy fina y est construda con un
material que minimiza el dao de las estructuras profun-
das que puede lograrse con las agujas F14 usadas comn
mente. La gua de alambre debe ser varios centmetros
ms larga que el cateter. La punta de la gua deber ser fle-
xible, una punta en "J" facilita el pasaje a travs de vasos
tortuosos con menor posibilidad de lesionar los tejidos.
Tcnicas intravenosas
La canulacin endovenosa (EV) es una manera de ingresar
directamente a la circulacin venosa, ya sea perifrica o
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-11
 central. superiores manteniendo el sitio de acceso elevado, segui-
Los propsitos de la canulacin EV son: do de un lavado con SF.
Administrar drogas y lquidos. Un entrenamiento mnimo es requerido para sto; son
Obtener sangre venosa para determinaciones de labora- fcilmente compresibles, lo cual es particularmente impor-
torio. tante en pacientes que pueden requerir trombolticos.
Insertar catteres en la circulacin central, incluyendo
corazn derecho y arteria pulmonar para el monitoreo fi- Vas perifricas: Ventajas
siolgico y el MCP elctrico. - Ruta efectiva para la administracin de drogas en RCP.
- No interrumpe RCP.
El personal que coloca una lnea EV debe tomar las pre- - Tcnica fcil.
cauciones adecuadas para proteger al paciente, y as
mismo de las infecciones; debe usarse barreras protec- Vas perifricas: desventajas
toras, teniendo cuidado en el lavado de las manos y el uso - En colapso circulatorio, las venas estn ausentes.
de material descartable. Siempre que se realiza una canu- - Acceso difcil a la circulacin central.
lacin en el prehospitalario se aconseja cambiarla una vez - Slo soluciones isotnicas.
ingresado el paciente a un rea de emergencias. - Las flebitis son comunes.
(Ver Figura 14)
Venas de miembros superiores

Las reas ms comunes de puncin estn en manos y bra-

zos; los sitios adecuados son el dorso de las manos, las
muecas y la fosa antecubital. En las piernas las venas
safenas seran los sitios preferidos; recordar que en RCP
deben usarse las venas de miembros superiores, especial-
mente las venas antecubitales. (Ver Figura 15)

Figura 14

Vas para accesos vasculares.

Vas perifricas

La canulacin de una vena perifrica es el procedimiento

de eleccin en RCP por la velocidad, facilidad de acceso y
seguridad con la que usualmente es efectuada. Durante
la emergencia es posible canular venas perifricas largas y
de fcil acceso, como la ceflica, femoral o yugular exter-
na. Una desventaja de esta va, es que estos vasos pueden
colapsarse durante los estados de bajo flujo, haciendo el
acceso ms difcil y consumiendo el tiempo de instru-
mentacin. La canulacin a ciegas de la vena femoral du-
rante RCP puede tener algunos problemas por los movi-
mientos del paciente y los espacios limitados alrededor de
Figura 15 - Venas de miembros superiores
ste. Son de eleccin en RCP las venas de los miembros

VII-12 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada

Secuencia de canulacin Vena femoral
(Ver Figura 16)
La vena femoral yace en forma medial a la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.
Si una lnea es trazada entre la espina ilaca anterosupe-
rior y la snfisis del pubis, la arteria femoral se encuentra
directamente en el punto medio; inmediatamente medial
a este punto est la vena femoral. Si el pulso de la vena
femoral es palpable, la arteria debe ser reparada con un
dedo, y la vena femoral se encuentra por dentro del sitio
del pulso. Durante RCP las pulsaciones que se obtienen a
partir de la compresin torcica pueden representar las
pulsaciones femorales. (Ver Figura 17)

Figura 17 - Vena y arteria femoral

Ventajas:
- La interrupcin de RCP es innecesaria para la canulacin
femoral.
- Debido a su calibre no se colapsa.
- Una vez canulado puede pasarse un catter largo para
que transponga el diafragma hacia la circulacin central.

Desventajas:
- La localizacin depende de la presencia de pulso; en
ausencia de ste la canulacin es dificultosa. La vena es
difcil de localizar.
- El retorno venoso debajo del diafragma est disminudo
durante el RCP, y la llegada a la circulacin central est
muy retardada; por esta razn es necesario el uso de
catteres largos que ingresen en la cavidad torcica para
Figura 16 su uso en RCP.

Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-13

 Complicaciones:
- Hematomas, trombosis, flebitis forman parte de las com-
plicaciones ms comunes y pueden extenderse a las
venas iliacas o a la vena cava.
- Durante RCP puede ocurrir la canulacin inadvertida de
la arteria femoral y no ser reconocida; la inyeccin de
epinefrina puede causar isquemia en la porcin distal de
ese miembro.
Vas centrales
La canulacin de venas centrales debe efectuarse cuando
los accesos perifricos no son alcanzables o cuando se
requiere colocar el catter para presin venosa central,
para electrodos de MCP transvenosos, etc. La localizacin
anatmica predecible de los vasos centrales permite un
acceso venoso rpido en la emergencia cuando el tiempo
valorable sea menor que el que se empleara en un sitio
perifrico.
La desventaja principal es el aumento de complicaciones;
las venas subclavia y yugular interna corren al lado de las
arterias subclavia y cartida, la pleura apical de los pulmo-
nes, la trquea y nervios.
Estas estructuras pueden ser frecuentemente daadas
especialmente si el operador que las realiza no est sufi-
cientemente entrenado; adems existe el riesgo de embo-
lia area, embolia por catter y hemorragias por estar situa-
dos en lugares no compresibles. (Ver Figura 18)
Figura 18 - Venas centrales
VII-14 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
Anatoma de la vena yugular interna
(Ver Figura 19)
La vena yugular interna emerge desde la base del crneo,
ingresa al lado posterior de la arteria cartida interna.
Finalmente cerca de su terminacin, la vena yugular inter-
na es lateral y ligeramente anterior a la arteria.
La vena yugular interna transcurre en forma medial al
esternocleidomastoideo en su parte superior; y por detrs
de la porcin anterior de la insercin del haz clavicular del
msculo en su parte inferior, terminando justo por arriba
de la parte media de la clavcula, donde se une a la vena
subclavia.
Figura 19 - Vena yugular interna
Anatoma de la vena subclavia
(Ver Figura 20)
La vena subclavia en el adulto es de aproximadamente 3
a 4 cms de largo y de 1 a 2 cms de dimetro, comienza
como continuacin de la vena axilar en el borde lateral de
la primera costilla, y pasando en frente del msculo esca-
leno anterior. El msculo escaleno anterior es aproximada-
mente de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena sub-
clavia de la arteria del mismo nombre, la cual corre por
detrs del msculo escaleno. La vena contina por detrs
del tercio medio de la clavcula, donde est inmovilizada
por pequeos ligamentos fibrosos a la costilla y clavcula.
En el borde medio costal del msculo escaleno anterior y
por detrs de la articulacin esternoclavicular, la vena sub-
clavia se une a la vena yugular interna para formar la vena
innominada (tronco braquiceflico). El conducto torcico
mayor a la izquierda y el menor a la derecha ingresan por
el borde anterior superior de la vena subclavia cerca de la
unin de la yugular interna. A la derecha cerca de la unin
esternoclavicular, las dos venas se unen para formar la
vena cava superior. Medial al msculo escaleno anterior se
encuentran, el nervio frnico y la arteria mamaria interna.
La pleura apical est en contacto con el lado inferopos-
terior de la vena subclavia y de la unin yugulosubclavia.
Figura 20 - Vena subclavia
Tcnica principios generales
Los pasos para efectuar una yugular interna y subclavia son:
1 - Seleccionar el catter a utilizar.
2 - Determinar la profundidad de la colocacin del catter
midiendo desde el punto planeado de insercin a los si-
guientes marcadores superficiales de la pared torcica.
Unin externoclavicular - venas subclavia.
Area mediomanubrial. Vena braquioceflica.
Unin manubrioesternal - vena cava superior.
Aurcula derecha a 5 cm. debajo de la unin manubrio-
esternal.
La punta del catter debe estar colocada en la vena cava
superior, no en la aurcula derecha por el riesgo de arrit-
mias y perforacin miocrdica.
3 - Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg, por
lo menos 15 para reducir la posibilidad de embolia area.
Rote la cabeza del paciente al lado contrario del sitio de
puncin. No es de ayuda colocar un relieve entre los hom-
bros ya que hace las clavculas ms prominentes disminu-
yendo el espacio entre clavcula y primera costilla, hacien-
do menos accesible el ingreso a la vena subclavia.
4 - Limpie el rea del sitio de puncin con yodo-povidona,
y utilice la metodologa de las maniobras quirrgicas.
5 - Si el paciente est despierto, anestesie la piel con lido-
cana.
6 - Monte la aguja en una jeringa conteniendo 1 a 2 ml.
de solucin fisiolgica.
7- Avance la aguja lentamente manteniendo presin ne-
gativa en la jeringa; tan pronto cono se alcanza la luz
venosa, la sangre aparece en la jeringa; avance unos pocos
milmetros ms y vuelva a obtener sangre en la jeringa. Si
la sangre ingresa por presin positiva (puncin arterial)
retire la aguja y aplique presin en el sitio de puncin por
lo menos 10 minutos.
8 - Remueva la jeringa, ocluya la aguja con un dedo para
evitar la embolia area (una diferencia de presin de 5 cm.
de agua en una aguja F14 permite la introduccin aproxi-
madamente de 100 ml. de aire por segundo). Si el pacien-
te respira espontneamente retirar la jeringa durante la
espiracin; si est siendo ventilado artificialmente remue-
va durante el ciclo espiratorio.
9 - Inserte el catter a travs de la aguja, nunca lo retire
con la aguja puesta, por el riesgo de ruptura.
10 - Fije el catter a la piel con un punto de sutura, una a
la terminal del tubo de perfusin, aplique yodo con povi-
dona al sitio de puncin y cubra el catter.
Indicaciones de vas centrales
- Acceso a la circulacin central.
- Acceso de emergencia a la circulacin venosa.
Principios generales de vas centrales
- Aguja de 6 cm. de largo.
- Catter F16 de 15 a 20 cm.
- Marcas superficiales de profundidad.
Principios generales
En una emergencia, donde la velocidad es esencial (espe-
cialmente fuera del hospital), la tcnica asptica puede ser
imposible. Luego que el paciente se haya estabilizado, la
cnula debe ser removida y reemplazada en condiciones
estriles.
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-15
 Complicaciones comunes
El riesgo de ciertas complicaciones son comunes a todas
las tcnicas EV. Complicaciones locales: incluyen forma
cin de hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. Compli-
caciones sistmicas: sepsis, TEP, embolia area, embolia de
fragmentos del catter.
Recuerde:
Las venas antecubitales son la meta inicial del acceso EV.
La solucin de dextrosa al 5% no est recomendada
como vehculo EV. Las soluciones salinas ayudan a expan-
dir el volumen intravascular.
Efectuar un lavado con 20 a 30 ml de SF y elevar el brazo
luego de cada administracin.
Administracin de drogas a travs del tubo endotra-
queal
Las drogas que pueden administrarse a travs del tubo
endotraqueal son: (A-L-E) atropina, lidocana, epinefrina.
La tcnica de administracin endotraqueal es:
- Introducir un catter largo a travs del tubo ET.
- Detener RCP.
- Inyectar 2 a 2.5 veces la dosis EV.
- Lavar con 10 ml SF.
- Efectuar una hiperventilacin enrgica.
Algoritmo universal (resumen)
1. Debe responderse la pregunta esencial: Que caus el
paro?
2. El propsito es diferenciar las causas reversibles para
efectuar una terapia especfica.
3. Examine el ritmo Es una arritmia plausible de desfibri-
lacin? Que pudo causar ese ritmo?
4. La nica posibilidad de la reanimacin exitosa es la
bsqueda y el hallazgo y tratamiento de causas reversi-
bles. Seguir el mismo procedimiento en el perodo pre-
paro y en toda emergencia cardaca.
5. Colocar los electrodos al monitor.
6. Identificar ritmo y frecuencia.
7. Medir TA.
8. Efectuar medicacin apropiada.
El apoyo circulatorio se efecta mediante el uso de drogas
que pueden variar segn los distintos algoritmos. La epine-
VII-16 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
frina es una droga comn a todos ellos.
Uno de los mensajes del ILCOR ha sido:
Recomendaciones generales
- Tratar al paciente, no al monitor.
- Los algoritmos de PCR presuponen una discusin que no
existe: que el paciente est en PCR y que la RCP debe
efectuarse siempre.
- Aplicar diferentes intervenciones cuando existen las indi-
caciones apropiadas.
- Las recomendaciones pueden cambiar por el contexto:
(operador, escenario o paciente).
- Los algoritmos presentan la clasificacin en Clase I, Clase
IIa, IIb, III y Clase ideterminada.
- El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor impor-
tancia antes que la intubacin ET, las vas IV, el uso de
drogas, etc.
- Algunos medicamentos (adrenalina, atropina, lidocana)
pueden ser administrados por va endotraqueal 2 a 2.5
veces mas que la dosis EV.
- Con pocas excepciones las drogas deben administrarse
en bolo.
- Luego de cada administracin EV se debe "lavar" la va
con 20 a 30 ml de SF y elevar inmediatamente la extre-
midad lo cual ayuda a la llegada de las drogas a la circu-
lacin central.
- Por ltimo y nuevamente: trate al paciente y no al mo-
nitor.
Algoritmos
Son un instrumento educativo y un mtodo ilustrativo
para sumarizar informacin. Sirven como un resumen
para tener presente en la memoria y por naturaleza sim-
plifican.
Algunos pacientes pueden requerir tratamiento no pre-
sente en stos; lo cual debe ser previsto por el criterio del
mdico. No reemplazan al entendimiento clnico, son un
libro de recetas del que se puede sacar provecho para la
atencin del paciente y no suplen al cocinero que piensa.
Algoritmo unioversal para los cuidados cardacos de
emergencia (ILCOR)
- Diagnosticar inconsciencia.
- Si est inconsciente activar el SEM.
- Solicitar desfibrilador.
- Evaluar respiracin (abrir va area, miro, siento, escu-
cho).
- Si no respira efectuar dos ventilaciones.
- Evaluar circulacin: si no hay pulso comenzar RCP.
Siempre los rescatadores de avanzada deben comenzar
con este algoritmo.
El algoritmo universal no se refiere a los accesos EV para
los pacientes sin pulso ya que se considera una maniobra
secundaria al ABC de la RCP, y de la desfibrilacin.
La tendencia actual es de simplificar los algoritmos para
hacer mas fcil su interpretacin y su uso.
(Ver Figura 21 y 22)
Figura 21 - Algoritmo universal (ILCOR)
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
Fibrilacin Ventricular-Taquicardia Ventricular
sin Pulso (FV-TV s/p)
1- FV/TV sin pulso presente en el monitor/desfibrilador.
Debe tenerse en cuenta que la desfibrilacin es la inter-
vencin simple ms importante en RCPa. La mayora de los
que sobreviven dependen de la desfibrilacin temprana.
La base de la desfibrilacin temprana refleja el hecho que
es la causa del 80 al 90% de los PC no traumticos. Es un
estandar en la atencin de la comunidad. El fallo del fun-
cionamiento o la falta del aparato durante el PCR es con-
siderado como acto doloso; y muy difcil de defender.
Sumario de los criterios ECG
No hay complejos QRS normal.
Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente
muy desorganizada para poder contarse.
Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en
forma y tamao. No hay complejos definidos ni reconoci-
bles.
Si el rescatador detecta FV o TV sin pulso debe efectuar
tres descargas en caso de que sta arritmia sea recurrente
en forma inmediata. Los niveles recomendados de energa
son: 200 J, 200/300 J y 360 J.
- Onda monofsica dampeada: 200 J - 200/300 J - 360 J.
Clase I.
- Onda bifsica truncada: en FV de corta duracin, emplea
menor carga que la monofsica 115-130 a 150 J. Clase IIa.
- Desfibrilacin precoz en la FV < 3 minutos en el intra-
hospitalario. Dentro de los 5 minutos en el prehospitalario.
2- FV/TV ausente en monitor:
- RCP por tres minutos.
- Intubacin.
- Confirmar la colocacin del tubo, asegurarlo.
- Confirmar las ventilaciones.
- Determinar la causa.
La evaluacin inicial mediante el monitor puede revelar la
ausencia de FV / TV. Los rescatadores deben continuar con
el enfoque del ABCD secundario de la reanimacin:
intubar al paciente, confirmar las ventilaciones y lo ade-
cuado de las mismas, determinar ritmo, causa y plantear
un diagnstico diferencial.
La frase "determinar la causa" dirige al rescatador a pen-
sar entre el paciente y la situacin clnica completa.
VII-17
 Figura 22 - Algoritmo universal (ILCOR)

VII-18 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada

Puede intentar determinar las causas potencialmente
reversibles descriptas mnemotcnicamente como:
Las 5 "H"
1- Hipovolemia.
2- Hipoxia.
3- Hidrogenin (Acidosis)
4- Hiper/hipokalemia
5- Hipotermia.
Las 5 "T"
1- Txicos (Tabletas)-Toxicidad por drogas.
2- Taponamiento cardaco.
3- Tensin neumotrax (neumotorax a tensin).
4- Trombosis coronaria.
5- TEP- Tromboembolismo pulmonar.
Si se encuentra una lnea plana, se debe efectuar el si-
guiente diagnstico diferencial:
- electrodos sueltos
- paciente no conectado al monitor
- falta de bateria
- FV/TV isoelctrica o asistolia verdadera.
Raramente la FV/TV pueden tener un "vector" que pro-
duce una falsa asistolia en una derivacin; por lo tanto se
debe modificar la posicin de las paletas o evaluar en otras
derivaciones.
Sin embargo los datos refieren a que son mas frecuentes
los errores por parte del rescatador que la FV con vector
isoelctrico. Los rescatadores deben aprender a manejar el
desfibrilador conocerlo y efectuar su mantenimiento pe-
ridico.
En este punto, si existe una asistolia real, debe manejarse
con el algoritmo de asistolia. Por el contrario si se revela
alguna variedad de actividad elctrica, el rescatador debe
evaluar rpidamente el pulso.
Algoritmo de FV/TV sin pulso
(Ver Figura 23)
- Evaluar ABC.
- Efectuar RCP hasta que el desfibrilador est disponible.
- Confirmar FV/TV en monitor, confirmar falta de pulso.
La FV/TV es la situacin ms importante por la cantidad de
sobrevivientes que recuperan pulso durante stas inter-
venciones.
Muchos rescatadores observan raramente la FV/TV ya que
su arribo es tardo en pacientes que han recibido un pobre
manejo de la va area y/o no recibieron RCPb.
Desfibrilar tres veces, si es necesario, para la FV/TV
persistente (200 J, 200-300 J, 360 J)
La desfibrilacin no "hace latir " al corazn. El propsito
de la descarga es producir una asistolia momentnea. La
descarga despolariza completamente el miocardio y
provee una oportunidad para que los marcapasos natu-
rales recuperen su actividad. El miocardio almacena fos-
fatos de alta energa y puede jugar un rol en la recu-
peracin de un ritmo efectivo luego de la descarga. La
desfibrilacin temprana es crtica.
Estas tres descargas son efectuadas en secuencia ascen-
dente, una detrs de la otra. Las investigaciones han
demostrado que las descargas sucesivas son mas ade-
cuadas que la administracin de drogas, y que el retardo
de las descargas para la administracin de medicamentos
puede ser fatal. Las paletas deben ser bien comprimidas
contra el trax, o a travs de electrodos adhesivos.
El personal no debe efectuar RCP mientras se carga el des-
fibrilador (carga rpida) y se revala el ritmo. No debe exis-
tir una pausa para evaluar el pulso si el monitor/desfibri-
lador demuestra la persistencia de FV/VT.
Los rescatadores deben observar el monitor para observar
si persiste la FV/TV. Si no se observa la arritmia, las paletas
deben removerse del trax (dejando los electrodos adhe-
sivos) y evaluar el pulso.
En caso de tener un parche de nitroglicerina, ste debe ser
retirado, se han descripto casos en el cual el envoltorio de
aluminio utilizado por algunos de estos elementos pueden
llevar a la formacin de un arco voltaico con explosin y
quemadura del paciente, e imposibilidad de transmisin
de la corriente.
Se debe evitar el contacto de las paletas con la unidad
generadora de los marcapasos o de los desfibriladores
autoimplantados.
El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al
resto del grupo, en voz alta antes de cada descarga: "voy
a disparar en tres. Uno". El operador se asegura que no
est en contacto con el paciente; "dos" observando a los
rescatadores que no tengan contacto con el paciente;
"tres", efecta un recorrido visual asegurandose que
nadie toque a la vctima o algn elemento en contacto con
ella y efecta el disparo.
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-19
 Si contina FV/TV luego de las 3 descargas, continuar
RCP durante 1 minuto. Intubar, obtener acceso EV.
Luego de la secuencia rpida y ascendente de tres descar-
gas y de continuar la FV/TV, se debe intubar, confirmar la
posicin del tubo y asegurar el mismo.
Cuatro tareas son asignadas por el lider del grupo al iniciar
RCP:
1. Va area e intubacin.
2. Compresiones torcicas.
3. Monitoreo y desfibrilacin.
4. Acceso EV.
- Administrar epinefrina 1 mg. en bolo
La epinefrina a dosis estandar 1 mg cada 3 a 5 minutos,
(Clase IIb) contina siendo la droga de eleccin. Se revi-
saron en distintos protocolos la posibilidad de incrementar
la dosis, y no se observ mayor diferencia en los sobre-
vivientes. Puede usarse como alternativa vasopresina en
una sola dosis de 40 U EV.
- Desfibrilar a 360 J dentro de los 30 a 60 segundos
Simultneamente con la intubacin se debe buscar una va
EV y dar epinefrina 1 mg. A los 30 a 60 segundos de esta
droga, se vuelve a evaluar el ritmo y si persiste FV/TV efec-
tuar una nueva descarga. El uso de desfibrilaciones en
secuencia es Clase I (aceptable, definitivamente efectivo
como primer intento desfibrilatorio).
- Administrar medicacin en FV persistente o recu-
rrente.
- Desfibrilar con 360 J, 30 a 60 segundos luego de
cada dosis de medicacin
- El patrn a recordar es: "droga -disparo, droga -dis-
paro".
Amiodarona
Si la FV/TV persiste luego del RCP bsico, intubacin, ven-
tilacin, cuatro desfibrilaciones y una dosis de epinefrina,
se debe administar un antifibrilatorio como la amiodarona
(Clase IIb). Luego de 30 a 60 segundos del disparo con
360 J; el rescatador debe entender que no es el agente
farmacolgico que desfibrila sino la corriente de la descar-
ga. La dosis es de 150 a 450 mg. La lidocana usada de
manera muy generalizada en este momento es de clase
VII-20 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
indeterminada, ya que no esiste una certera evidencia para
su uso; la dosis inicial de la lidocana es 1.5 mg/kg en bolo.
Bicarbonato de sodio
Requiere juicio clnico y modificaciones basadas en cada
situacin. No est indicado si es posiblemente riesgoso en
pacientes con acidosis lctica hipxica, como el que ocurre
en pacientes no intubados con PCR prolongado; al igual
que la acumulacin de subproductos no de CO3H-. El dar
bases en esta circunstancia no beneficia al paciente.
Fibrilacin ventricular recurrente o refractaria
Debe pensarse en la efectividad de la RCP, adecuada va
area y ventilacin, y agentes farmacolgicos apropiada-
mente administrados. Los ritmos no FV con que sale luego
de cada descarga pueden dar una pista. Por ejemplo, la
epinefrina o los niveles excesivos de catecolaminas end-
genas pueden jugar un rol en la taquicardia que precede a
los episodios de desfibrilacin. En este caso, se debe sus-
pender las dosis de epinefrina.
Desfibrilacin Clase I
Amiodarona Clase IIb
Bretilio Clase IIb
Procainamida Clase IIb
Epinefrina Clase Indeterminada
Lidocana Clase Indeterminada
Asistolia ventricular (AV)
(Ver Figura 24)
Descripcin
La asistolia ventricular representa la total ausencia de
actividad elctrica. Puesto que la despolarizacin no ocu-
rre, no hay contraccin ventricular. Esto puede ocurrir
como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la
FV o la actividad elctrica sin pulso.
La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes
con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay
marcapasos de escape ( ver ms abajo bloqueo AV de ter-
cer grado ). La FV puede enmascararse como una asistolia.
Siempre debe evaluarse en dos derivaciones perpendicu-
lares una de otra, para estar seguro que la asistolia no es
una FV fina.
Adems, la distincin entre una FV muy fina y una asisto-
lia sin ningn latido de escape puede ser muy dificultosa.
Figura 23- Algoritmo FV / TV sin pulso (ILCOR)

Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-21

 Figura 24- Asistolia ventricular (ILCOR)

VII-22 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada

Figura 25- Actividad elctrica sin pulso (ILCOR)

Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-23

 En caso de haber FV, o en casos de duda, debe ser trata- Vasopresina
da como FV con desfibrilacin. Sin embargo, hay que te- Produce vasoconstriccin por accin sobre los receptores
ner en cuente que la desfibrilacin en la asistolia es poten- V1a.
cialmente peligrosa. Hay niveles elevados en PCR reanimados.
Mejoran la perfusin cerebral y orgnica. Mejoran el FSC
Sumario de los criterios ECG durante RCP (modelos animales).
Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventri- En el shock 40 U mejoran la evolucin.
cular. Sin embargo, puede haber ondas P, o rara vez ocur-
ren latidos ventriculares de escape. (latidos agonales) Los Vasopresina Epinefrina
pacientes con esos complejos no tienen pulso y deben ser 80% 50% en paro
tratados inmediatamente si quieren ser salvados. Si se ve 60% 20% sobrevida
un complejo QRS no organizado y el paciente tiene pulso, 40% 15% alta
entonces el ECG est inapropiadamente colocado, apaga-
do o mal calibrado. Precaucin: edema cerebral o hemorragias post-reani-
macin.
Actividad elctrica sin pulso (AESP) En ritmos No FV/TV es Clase indeterminada.
(Ver Figura 25) En FV/TV refractaria es Clase IIb.

Es la presencia de algn tipo de actividad elctrica distinta Dopamina

de la FV o TV, pero el pulso no puede ser detectado por
palpacin de cualquier arteria (ausencia de pulso central.
Se divide en disociacin electromecnica verdadera
(ausencia total de flujo) y pseudodisociacin electro-
mecnica (presencia de flujo en un eco-doppler). Otra
manera de dividir es segn el ancho del complejo QRS. Los
complejos angostos parece que tuvieran mejor posibilidad
que los anchos (ritmos idioventriculares o agonales). Su
tratamiento es el de la causa que lo desencaden.
Tratamiento: Lo primordial es buscar revertir las causas.
Una intervencin teraputica no especifica incluye epine-
frina y si la frecuencia es lenta atropina, administrada
como se presenta en el algoritmo de AEP.El personal debe
proveer una adecuada va area y una agresiva hiperventi-
lacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuente-
mente las causas ms importantes de AE; una expansin
con lquidos ya que tambin puede deberse a hipovolemia
severa.
Al igual que en la asistolia en la AESP lo ms importante
es el tratamieto de la causa. Si embargo hay que intentar
usar drogas que incrementen la presin arterial media.
Estas drogas son habitualmente la adrenalina y la dopa-
mina, ltimamente se ha incorporado la vasopresina con
dosis de 40U en una sola dosis (Clase IIb), pudiendo repe-
tirse a los 20 minutos (Clase indeterminada). Puede hacer
sinergia con la adrenalina, no incrementando los efectos
indeseables.
La dopamina a dosis mayores de 10 gr / kg en el post-
paro es Clase III.
Como nico agente vasoconstrictor est asociado a efec-
tos adversos de la perfusin.
Puede ser usado asociado con epinefrina.
Bicarbonato de Sodio
Clase o Recomendacin
I :Hiperkalemia
IIa: acidosis metablica previa, sobredosis por tricclicos y
AAS.
IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o
retorno a la circulacin espontnea.
III: Acidosis respiratoria.
Soporte circulatorio mecnico
Durante las maniobras de RCP bsica, las compresiones
torcicas ptimas dan lugar a presiones de perfusin cere-
bral y miocrdica tan pobres que apenas alcanzan el nivel
de flujo crtico necesario para mantener la viabilidad de los
rganos vitales. Por ello, se han realizado grandes esfuer-
zos en la investigacin de los mecanismos del flujo circu-
latorio durante la RCP, con vistas a optimizar la tcnica de
aplicacin en cuanto a frecuencia, duracin y fuerza de las
compresiones, y para mejorar el soporte circulatorio tanto
en RCP bsica como en avanzada.

VII-24 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada

Mecanismos de generacin del flujo circulatorio
Desde que Kouwenhoven y colaboradores demostraron la
eficacia de la compresin externa del trax, no ha podido
ser aclarada de forma concluyente la manera en que se
genera el flujo sanguneo efectivo durante las compre-
siones esternales, siendo esto motivo de controversia. Se
asumi en un primer momento que el mecanismo del flujo
era exclusivamente la compresin del corazn entre el
esternn y la columna vertebral (mecanismo de bomba
cardaca).
A la luz de las investigaciones recientes, es probable que
una compresin cardaca directa no pueda ser excluda en
el hombre, sobre todo en pacientes con cardiomegalia y
dimetro torcico anteroposterior pequeo, o en el nio
de corta edad, que adems presenta gran elasticidad de la
caja torcica. Sin embargo, la mayora de las observa-
ciones sugieren que el flujo sanguneo durante la RCP es
el resultado de la manipulacin de la presin intratorcica.
La salida de sangre de la caja torcica se realiza de forma
antergrada, gracias a mecanismos valvulares anatmicos
y fisiolgicos (mecanismo de bomba torcica).
Durante la RCP convencional hay tres factores: fuerza,
duracin y frecuencia que pueden influir tanto en el flujo
sanguneo cerebral y miocrdico generados, y de diferente
forma segn se genere el flujo por el mecanismo de
bomba cardaca o torcica. Si el flujo es resultado del
mecanismo de la bomba cardaca, la perfusin de rganos
vitales aumentarn con el incremento de la fuerza y de la
frecuencia, pero no de la duracin de la compresin. Por
el contrario, las manipulaciones con un aumento de la
fuerza y duracin de la compresin, con relacin compre-
sin/relajacin del 50 % (1:1), optimizan la perfusin a
rganos vitales si el flujo se debiera al mecanismo de
bomba torcica. En tal caso, el aumento de la frecuencia
de compresin, mediante el mantenimiento constante de
la fuerza y el porcentaje de tiempo de compresin de cada
ciclo, no aumentara el flujo sanguneo.
Dado que la tendencia natural del reanimador, al com-
primir el esternn a una frecuencia de 100 compresiones
por minuto, es a mantener el mismo tiempo de compre-
sin y de descompresin, se consigue as el tiempo de
compresin relativo ptimo en torno al 50 % (compre-
sin/descompresin 1:1).
De esta forma se consigue mejorar el flujo, independien-
temente del mecanismo por el que se genere: ya sea una
mayor frecuencia y un porcentaje ms elevado de tiempo
de compresin.
Las recomendaciones internacionales en RCP aconsejan un
ritmo de compresiones de 100 por minuto, y ponen espe-
cial nfasis en la necesidad de mantener un tiempo de
compresin del 50%.
Elementos para la circulacin artificial.
Tcnicas alternativas de RCP
Durante la pasada dcada han sido investigadas distintas
tcnicas para mejorar la perfusin durante la RCP. La com-
presin abdominal intermitente (CAI) incluye la compre-
sin del abdomen durante la fase de relajacin de la com-
presin torcica. Distintos estudios clnicos han mostrado
un aumento de la sobrevida cuando se us compresin
abdominal intermitente y RCP en forma simultnea; com-
parada con la RCP estndar de la reanimacin intrahospi-
talaria pero no as en la extrahospitalaria.
En algunos animales y en un porcentaje no conocido de
humanos en PCR, el flujo sanguneo durante el masaje es
el resultado de un incremento de la presin torcica ms
que de la compresin cardaca. Un nmero de tcnicas ha
sido descrito como de mayor ventaja por el aumento de la
presin de la bomba torcica durante RCP. Estos incluyen:
mtodos simultneos de ventilacin, compresin torcica
y abdominal. Estudios de laboratorio han demostrado la
mejora de las mediciones hemodinmicas con el uso de
estas tcnicas. Sin embargo a pesar del entusiasmo inicial
algunos investigadores han fallado en demostrar mejoras
en la resucitacin comparadas con RCP estndar.
La RCP a altas frecuencias es otra tcnica alternativa; sta
toma ventaja de la compresin de las estructuras vascu-
lares durante el masaje. Frecuencias de 120 por minuto
mostraron una mejora en la perfusin y en la sobrevida de
animales. Sin embargo son necesarios mayores estudios
clnicos para determinar la eficacia de esta tcnica en
humanos.
Tcnicas alternativas de soporte circulatorio.
Ayuda mecnica para RCP
Dado que el flujo sanguneo que se consigue con el
masaje cardaco externo convencional es precario para
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-25
 mantener la viabilidad de los rganos (menor del 30 % de
lo normal), se han investigado extensamente tcnicas y
dispositivos nuevos que pueden mejorar este flujo sangu-
neo y as favorecer la recuperacin del ritmo cardaco y las
funciones cerebrales. No obstante, la mayor parte de estos
nuevos sistemas y equipos que se han probado tiles en
experimentacin animal, an no han podido demostrar
estas ventajas en la clnica humana, en gran parte debido
a las dificultades metodolgicas que entraa la investi-
gacin en este campo.
Describimos aqu los que ofrecen resultados ms esperan-
zadores y continan siendo objeto de investigacin, pu-
diendo ser tcnicas de empleo en el futuro.
RCP con ventilacin-compresin simultneas (VCS)
Consiste en realizar ventilacin y compresin simultneas,
lo que aumentara el flujo por mecanismo de bomba
torcica. Los estudios experimentales demuestran un
aumento del flujo y de la presin de perfusin cerebral,
pero no del flujo miocrdico. Los estudios clnicos no han
logrado encontrar aumento de la supervivencia.
Recomendaciones Clase II b
- Cardiopump
Compresin / descompresin activa.
Estudios clnicos sobre 2866 pacientes
Mejor sobrevida inicial.
Sin diferencia a largo plazo.
Mtodo eficaz cuando es utilizado por personal bien
entrenado.
Compresin traco-abdominal interpuesta
Compresin alternante
Recomendaciones:
- Intrahospitalaria Clase IIa
- Extrahospitalaria Clase IIb
La compresin abdominal bsicamente consiste en la com-
presin del abdomen (a la altura del ombligo) al mismo
tiempo que se comprime el trax (compresin abdominal
simultnea), o durante la fase de relajacin de la compre-
sin torcica (contrapulsacin abdominal). Ambas tcnicas
han demostrado experimentalmente aumentos en el flujo
sanguneo y presin de perfusin coronarias, comparadas
con el masaje cardaco aislado, aunque la simultnea
puede provocar roturas heptica y esplnica con alguna
frecuencia.
VII-26 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
Compresin torcica neumtica intermitente (chale-
co neumtico). Chaleco de RCP
Ha demostrado experimentalmente, flujos sanguneos y
presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al
masaje cardaco convencional.
La base terica de su funcionamiento es la superioridad de
la bomba torcica frente a la cardaca como generadora
de flujo. Descrito en resumen, es un dispositivo neumtico
que se ajusta al trax como una faja y se hincha y deshin-
cha rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 por mi-
nuto, comprimiendo toda la pared torcica. Se ha con-
seguido disear un modelo que se coloca en menos de 20
segundos, pequeo y porttil, con el que se estn reali-
zando estudios clnicos con resultados preliminares espe-
ranzadores.
Altamente aceptable cuando el personal esta debida-
mente entrenado. Recomendacin Clase IIb.
CPR Thumper
- Provee compresiones comparables.
- Reduce la fatiga.
- Mejora la calidad de las compresiones.
- Recomendacin IIb.
Compresin Cardaca Interna
- Tcnica alternativa que puede ser considerada luego del
SVA "realizado" por personal "debidamente" entrenado.
- Debe ser efectuada por personal idneo.
- Recomendacin Clase IIb.
La compresin cardaca interna no es un elemento de
ayuda de RCP. Es una tcnica especial que puede proveer
una perfusin cerebral y cardaca muy semejante a la nor-
mal. Estudios experimentales demostraron que el masaje
interno aplicado luego de un perodo corto e inefectivo de
RCP convencional puede mejorar la sobrevida del paro
cardaco. Otros estudios han demostrado que el masaje
interno no es eficaz cuando se aplica tarde (ms de 25
minutos de tiempo de paro).
Est asociado a complicaciones severas y su uso rutinario
no se justifica en todas las vctimas de PCR. As que no
debe ser usado como ltimo esfuerzo en la secuencia del
tratamiento. Por el contrario, son necesarios mayores estu-
dios del masaje interno en forma precoz en la secuencia
de tratamiento del PCR.
El uso de la compresin cardaca interna precisa de un
equipo multidisciplinario bien coordinado. Una toraco-
toma est indicada en pacientes con trauma penetrante
de trax que efectan PCR.
Otras circunstancias especiales en las que la toracotoma
estara indicada son:
1. Paro cardaco causado por hipotermia, TEP, tapona-
miento cardaco o hemorragia abdominal;
2. Deformidad torcica donde el RCP cerrado sea inefectivo;
3. Trauma penetrante de abdomen con deterioro hemo-
dinmico y paro cardaco;
4. Trauma cerrado con paro cardaco.
Bypass cardiopulmonar
- Nivel de evidencia entre 5 y 6
- Centro especializado.
- Recomendacin Clase IIb.
La circulacin extracorprea de emergencia: ha sido invo-
cada como un elemento de ayuda para el tratamiento de
los pacientes con PCR. La bomba debe ser aplicada usan-
do la arteria y vena femorales sin necesidad de toraco-
toma. Estudios clnicos han demostrado el xito de sta
medida en pacientes seleccionados. En estudios experi-
mentales se demostr una mejora hemodinmica y un
aumento en la sobrevida cuando el by-pass se utiliz en
paros prolongados. De todas formas son necesarios ma-
yores estudios para definir el rol del by-pass en el
tratamiento del paro cardaco.
Lifestick
- Barra con dos ventosas uno para abdomen y otra para
trax.
- Nivel de evidencia entre 5 y 6.
- Recomendacin Clase IIb.
Impedance Threshold Valve (ITV)
Vlvula que impide la entrada de aire al descomprimir con
el cardiopumper.
Recomendacin IIb.
Los elementos mecnicos que deprimen el esternn no
son sustitutos de la compresin manual externa; pero
pueden ser utilizados por personal entrenado, para opti-
mizar la compresin y reducir la fatiga del rescatador
cuando se efectan esfuerzos de resucitacin prolonga-
dos. Su eficacia y seguridad no se ha demostrado en ni-
os, por lo que su uso est limitado a los adultos.
Los sistemas automticos de compresin propulsado por
gases y montados sobre una estructura horizontal estn
programados para efectuar una relacin de compresin
5:1 con una duracin de la compresin del 50% del ciclo.
Hemodinmicamente son comparables a las compresiones
manuales y otra ventaja es la ptima frecuencia y profun-
didad de compresin al eliminar las variables de tcnica y
fatiga del rescatador; puede obtenerse un aceptable ECG
y no es necesario interrumpir el sistema para desfibrilar.
Los problemas pueden ser: fracturas esternales, costo ele-
vado, tamao, peso, restricciones para ser movidos y luxa-
ciones costocondrales.
Otros elementos estn en etapa de investigacin como: el
chaleco de RCP, y algunos no han demostrado ser tiles y
por lo tanto no se recomiendan como: el uso del pantaln
antishock (PAS).
Respuesta por fases
No importa dnde ocurra el paro (domicilio, UCI, etc.) los
principios de la reaminacin y la respuesta por fases sigue
siendo la misma:
Fase 1- Anticipacin: sta fase tiene lugar cuando se va a
un paro o se espera la llegada de uno.
Los pasos a seguir son:
- analizar los datos iniciales.
- reunir el equipo.
- determinar el liderazgo.
- delinear las tareas.
- preparar y probar los equipos.
- colocarse en posicin adecuada.
Fase 2- Entrada: el lder se hace cargo y prioriza la seguri-
dad a la llegada.
Los pasos a seguir son:
- optimizar la seguridad del equipo.
- obtener signos vitales de entrada.
- obtener historia clnica sencilla y rpida.
Fase 3- Reanimacin: el equipo debe seguir las instruc-
ciones del lder y seguir los pasos recomendados. El n-
mero de personas debe ser adecuado y el ambiente debe
estar en silencio para que se puedan escuchar las rdenes.
Los miembros del equipo deben:
- informar peridicamente sobre los signos vitales.
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII-27
 - informar de los comienzos y terminacin de los proce-
dimientos.
- solicitar aclaraciones de las rdenes .
- ofrecer informacin sobre la valoracin primaria y secun-
daria.
El lder debe comunicar sus observaciones, debe estar
abierto a las sugerencias y debe buscar alternativas o ree-
valuar acciones sobre todo cuando los signos vitales sean
inestables y/o cuando el tratamiento parezca estar fallan-
do.
Fase 4- Mantenimiento: debe estabilizarse el paciente,
asegurarlo y protegerlo, sabiendo que sta es una fase vul-
nerable. Mantenga la atencin volviendo continuamente a
los ABC.
Fase 5- Notificacin a la familia: informar la realidad con
honestidad, sensibilidad y en el tiempo adecuado.
Fase 6- Traslado: el traslado debe ser seguro con paciente
estable, a menos que se realice en condiciones desfavo-
rables y donde la mejora del paciente es improbable en el
lugar (estado in extremis). Debe realizarse a centros ade-
cuados y a equipos que tengan igual o mejor calidad
mdica. El paciente debe ser acompaado con informa-
cin completa, concisa y organizada.
Fase 7- Proceso de crtica: Es una va para expresar aflic-
ciones, es una oportunidad para educar y al combatir la
depresin producida por un incidente crtico, se transfor-
ma en un procedimiento de retroalimentacin positiva.
Podemos resumir diez conceptos fundamentales o "man-
damientos" para el buen desarrollo del soporte vital avan-
zado:
1- Asegrese que su personal realice una RCP exce-
lente. Que lo haga bien y cuando est indicada.
2- El ABCD primario debe ser altamente priorizado. En
este punto su meta es la de "cazar" la FV.
3- La siguiente alta prioridad es el ABCD secundario. En
este nivel "nunca olvide el punto 2".
4- Conozca su desfibrilador! Es su responsabilidad como
VII-28 Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
rescatador contar con un desfibrilador en condiciones; en
este punto no es responsabilidad de otro sino suya.
Ud. debe conocer "su" aparato, cmo est mantenido,
cmo se revisa y cul es su punto ptimo de fun-
cionamiento.
Un desfibrilador muerto puede significar un paciente
muerto.
5- Investigue causas reversibles y susceptibles de
tratamiento. Pregntese siempre:por qu ocurri el paro?
qu est ocurriendo? qu causa o complicacin estoy
olvidando?
Si no trata de conocer qu caus el paro, pocas veces
podr salvar algn paciente.
6- Conozca el "por qu?", el "cundo?", el "cmo?"
y el "cuidado con!" al utilizar cualquier droga en el paro.
7- Sea un buen lder, un buen conductor y un buen miem-
bro del equipo. Adcuese al rol que le toque cumplir.
Recuerde que nunca el sistema es mejor que el peor de sus
componentes.
8- Conozca y practique el formato de la respuesta por fases
para la reanimacin: anticipacin, entrada, reanimacin,
mantenimiento, notificacin a la familia, transferencia y crti-
ca.
9- No olvide el deseo de sus pacientes y/o sus familias y el
hablar con ellos de los intentos o maniobras intiles, inde-
seadas o innecesarias con anticipacin, cuando sus pa-
cientes estn estables desde el punto de vista mdico.
10- Aprenda y practique lo ms difcil de la reanimacin:
- cundo no reanimar,
- cundo detener las maniobras,
- cmo manejar el entorno, el cual puede ser habitual-
mente hostil.
El paciente, nunca olvide al paciente.
Los desafos de la reanimacin hacen que se tomen deci-
siones rpidas, bajo presin y en situaciones dramticas.
La naturaleza humana puede llevar a los rescatadores a
enfocarse en aspectos especficamente limitados como:
colocar una va EV, intubar, identificar el ritmo, recordar la
medicacin "correcta".
Constantemente debe retornarse a la visin total de sus
esfuerzos reanimatorios: es la va area la adecuada?,
son las ventilaciones efectivas?, cul es la causa del paro?,
qu estamos haciendo mal?, qu me estoy olvidando?

Los algoritmos ayudan a enfocar los aspectos ms impor-

tantes del RCP y de todas las medidas para los pacientes
en particular y condiciones determinadas.

Referencias

- Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, Paul MH, Norman LR.

Termination of ventricular fibrillation in man by externally
applied electric countershock. N Engl J Med. 1956;
254:727-732

- Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-

chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-1067.

Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada VII- 29

 C A P I T U
Desfibrilacin
Dr. Carlos Dozo
Teraputica elctrica en el soporte vital avanza-
do. Desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
en la emergencia.
La desfibrilacin
La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elc-
trica liberada en grandes cantidades por perodos breves
de tiempo.
La descarga elctrica despolariza temporariamente al mio-
cardio, terminando una fibrilacin ventricular (FV) u otras
arritmias y logrando la recuperacin de la actividad elctri-
ca normal.
No hay duda que la desfibrilacin precoz es el tratamien-
to de eleccin en el gran porcentaje de PCR secundario a
muerte sbita. La taquicardia ventricular (TV) fu el ritmo
inicial en ms del 85% de personas con muerte sbita no
traumtica extrahospitalaria, progresando posteriormente
a FV.
El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II
dependiendo del escenario y del operador.
- Desfibrilacin precz en la FV < 3en el Intra Hospitalario
(Clase I).
- DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 PH (Clase IIa).
Algunos principios deben tenerse en cuenta:
- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco es la FV.
- El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin
elctrica.
- La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye
rpidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
- Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de
la FV que en la asistolia.
La sobrevida sin alteraciones neurolgicas es posible si la
desfibrilacin se desarrolla dentro de los 6 minutos luego
del paro con RCP ptima previa. La RCP desarrollada mien-
tras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y
contribuye a la preservacin del corazn y de la funcin
L O V I I I
cerebral, aunque la RCP bsica sola, no convierte la FV en
ritmo normal.
La velocidad con la cual la desfibrilacin es efectuada es el
mayor determinante en el xito de los esfuerzos reanima-
torios. La proporcin de pacientes con FV disminuye con
cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-
minan en asistolia donde la reanimacin exitosa es
extremadamente infrecuente.
Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de
sobrevida con las tcnicas corrientes de reanimacin.
Las cifras de sobrevida del paro cardaco pueden ser bas-
tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-
plo cuando pacientes en programas de rehabilitacin
cardaca supervisada efectan un paro cardaco especta-
do, la desfibrilacin usualmente se efecta en minutos. El
porcentaje de xito supera el 80%.
Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,
son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-
te. En comunidades donde se aadieron programas de
desfibrilacin temprana prehospitalaria, los resultados
fueron sorprendentes: la sobrevida subi del 7 a un 26%
(condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).
La desfibrilacin exitosa depende adems del estado
metablico del miocardio: la mayor duracin de la FV lleva
a un deterioro miocrdico mayor. Consecuentemente las
Desfibrilacin VIII-1
 descargas son menos exitosas para convertir una FV a un
ritmo espontneo. Si la FV es de corta duracin como en
los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen-
ciado, la FV generalmente responde a la descarga.
La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las
ambulancias que puedan transportar a pacientes cardacos
o crticos debieran tener un desfibrilador manual o auto-
mtico y el personal de emergencias debidamente entre-
nado en su uso. Recomienda tambin que estos principios
deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias
donde los desfibriladores automticos no son usados ac-
tualmente.
Principios de desfibrilacin precoz
El principio de la desfibrilacin precoz es que todo el per-
sonal de bsico debe ser entrenado en la operacin de
equipos automticos o semiautomticos; deben ser ade-
cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de
poder utilizarlos (entrenamiento y legislacin adecuada)
en su actividad profesional en cualquier escenario, funda-
mentalmente el prehospitalario.
El personal bsico incluye a los respondedores primarios
del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi-
talarios (tcnicos en emergencia mdica, bomberos, vo-
luntarios en emergencia, mdicos, enfermeras y paramdi-
cos) y a componentes entrenados de la comunidad.
La desfibrilacin precoz ha sido el standard de la atencin
de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala-
rios.
La desfibrilacin temprana debiera ser concebida en:
a) lugares geogrficamente aislados del hospital, donde la
respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata
(mayor a un minuto).
b) en lugares geogrficamente aislados y/o donde exista
mayor posibilidad de tener eventos cardacos como en
reas de gran concentracin de personas (ms de 10.000),
aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin-
toxicacin de drogas y alcohol, o cuando se necesiten
tratamientos con sedacin, anestesia o tratamientos elc-
tricos.
En los aos 2000 los DEAs probablemente sern parte del
entrenamiento bsico.
Qu es un desfibrilador?
Un desfibrilador es un elemento que administra una
descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar
VIII-2 Desfibrilacin
con una arritmia cardiaca. La tcnica de administracin de
la descarga elctrica usualmente es referida como desfi-
brilacin y es usada para terminar una FV, o bien como,
cardioversin cuando es administrada para otras arritmias
-tpicamente fibrilacin auricular, flutter auricular o TV.
Una desfibrilacin por corriente directa consiste en una
transformacin variable que realiza el operador para selec-
cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
corriente alterna (CA) a corriente contnua (CC) que
incluye un capacitor que almacena energa, una llave de
carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un
sistema de descarga completa del circuito desde el capa-
citor a los electrodos.
Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda
monofsica sinusoidal y amortiguada. Los ms modernos
(desfibriladores automticos o semiautomticos externos)
tienen ondas bifsicas truncadas que permiten entregar
menor energa al miocardio con lo cual el efecto de aton-
tamiento o de isquemia inducida es menor.
Los desfibriladores implantables automticos usan ondas
trapezoidales similares a los automticos. Esta onda bidi-
reccional o mltiple se ha mostrado efectiva tambien en la
desfibrilacin interna (electrodos aplicados directamente
sobre el corazn)
Los desfibriladores externos automticos liberan descargas
elctricas a travs de paletas adhesivas externas y cables;
tienen sistemas internos de deteccin con un microproce-
sador que analizan el ritmo o las caractersticas de la FV /
VT y permiten leer la impedancia torcica para as ajustar
la cantidad de energa liberada.
Energa, corriente y voltaje
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
trones a travs del corazn por un corto periodo de tiem-
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
mide en amperes.
La presin de empuje del flujo de electrones es denomina-
do potencial elctrico, y el potencial es medido en voltios.
Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el
cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.
En resumen, el flujo de electrones con cierta presin sobre
cierto perodo de tiempo (usualmente milisegundos) a
travs de una sustancia que genera resistencia.
Una serie de frmulas definen esta relacin. El potencial
elctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente
(medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).
Un watt es el poder producido por un ampere de corriente
con una presin de un voltio. Este poder sostenido en el
tiempo (segundos) determina la energa total (joules).
Frmula 1: Poder (watts) = potencial (volts)
x corriente (amperes)
Frmula 2: Energa (joules) = poder (watts)
x duracin (segundos)
Frmula 3: Energa (joules) = potencial (volts)
x corriente (amperes) x duracin (segundos)
Aunque el operador seleccione la descarga de energa (en
joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila.
Con una cantidad constante de energa almacenada en el
capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia
(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador.
La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones
(amperes):
Frmula 4: corriente (amperes)
= potencial (volts) /impedancia (ohms).
Impedancia transtorcica
La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una sufi-
ciente cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs el
corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
te es determinado por la energa elegida (joules) y la im-
pedancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la
corriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
torcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los
electrodos, material de acople electrodo-piel, nmero de
intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven-
tilacin, distancia entre los electrodos (tamao del trax),
y la presin de contacto electrodo-trax. Laimpedancia
transtorcica es elevada, una descarga de baja energa
puede fallar en el pasaje de la corriente a travs del
corazn para desfibrilar el corazn. No debe esperarse un
"salto" sbito del paciente en cada desfibrilacin. Los fa-
llos en la desfibrilacin son informados algunas veces por
error, ya que el operador no observ la contraccin mus-
cular del paciente. La respuesta de los msculos esquelti-
cos puede estar afectada por la sedacin, anestesia, sobre-
dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi-
cin general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-
culacin espontnea.
Para reducir la impedancia, el operador debe presionar
firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-
tenido salino, ej. gel para ecografa o cualquier otro ele-
mento entre las paletas y el trax. El uso de las paletas sin
un material de acoplamiento entre los electrodos y el trax
lleva a una elevada impedancia transtorcica. Aunque la
fase de la respiracin influencia la impedancia, muchos de
los pacientes en paro estn al final de la espiracin, espe-
cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte
contacto de las paletas al trax, y esto da una impedancia
baja. Es importante usar un material apropiado de con-
duccin entre las paletas y el trax para maximizar el flujo
de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar
quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes
enriquecidos con oxgeno.
Tamao de los electrodos
El tamao de los electrodos, influye en el manejo de la
impedancia. Un tamao demasiado grande puede llevar a
un contacto inadecuado con el trax y una gran porcin
de la corriente atraviesa vas extracardacas y evita el cora-
zn.
Para adultos el rango del tamao de las paletas es de 8.5
a 12 cms de dimetro, y son los ms efectivos.
Los nios y lactantes requieren electrodos ms pequeos.
Sin embargo la elevada impedancia en los nios se en-
cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeas. As
las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en
situacin de emergencia en el trax del nio. Esta transi-
cin ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de
peso de un nio de un ao). Estudios recientes han de-
mostrado baja impedancia y mejora del flujo de corriente
con la paleta mayor de desfibrilacin que puede usarse en
el trax peditrico. Por lo tanto los nios mayores de un
ao deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos
a menos que el nio sea inusualmente pequeo.
Posicin de los electrodos
La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la
cardioversin es importante. Los electrodos deben ser co-
locados en una posicin que maximice el flujo de corriente
por el miocardio. La colocacin recomendada es anterior
(pex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a
la derecha de la porcin superior del esternn debajo de la
Desfibrilacin VIII-3
 clavcula y el electrodo de la punta a la izquierda de la lnea
del pezn con el centro de la paleta en la lnea axilar
media.
Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el
precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrs del
corazn, en localizacin infraescapular izquierda.
Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser apli-
cadas de manera firme a la pared torcica.
De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora-
zn o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau-
sando riesgo en los espectadores o al operador.
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
son tan efectivas como las paletas metlicas, probable-
mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser
usadas en cualquier de las localizaciones comentadas.
Cuando se realiza la cardioversin o la desfibrilacin en
pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de
no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos,
aunque la desfibrilacin directa rara vez causar un mal
funcionamiento temporario o permanente del marcapa-
sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber
mucha de la corriente de la desfibrilacin de manera direc-
ta desde las paletas o parches y reducir las chances de
xito. A los pacientes con marcapasos permanente
quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa-
minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte-
gridad de la programacin luego de efectuada una desfi-
brilacin. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a
un paciente con marcapasos cuando est indicado.
Requerimientos de energa para la desfibrilacin
y la cardioversin en adultos
Si la energa y la corriente son bajas, la descarga puede no
terminar con la arritmia: si la corriente y la energa son
muy altas puede haber dao morfolgico y funcional.
La recomendacin para el primer nivel de energa en arrit-
mias letales es de 200 J.
El nivel apropiado de energa para la segunda descarga
puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorcica dis-
minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados
flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse-
cuentes, siempre con el mismo nivel de energa. Estos
argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga
con el mismo nivel que la primera si la primer descarga
fallo en revertir la FV. De otra forma slo pequeas reduc-
ciones en la impedancia transtorcica ocurren en humanos
VIII-4 Desfibrilacin
luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-
mento en la corriente puede ocurrir si la energa de
descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de
energa de la segunda mayor a la primer descarga. Para
reconciliar estas posiciones, los rangos de energa de 200
a 300 son aceptables para la segunda descarga.
Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilacin,
una tercer descarga de 360 J debe ser administrada
inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el
choque pero recurre durante la secuencia del paro, las
descargas deben ser reiniciadas al nivel de energa previo
con el que se desfibril. Las descargas de energa deben
ser aumentadas slo si la descarga falla en terminar la FV.
El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al
resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a
disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura
que no est en contacto con el paciente, "dos, estn
libres" observando al personal que efecta ventilacin y
masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres estn
todos libres", efecta un recorrido visual asegurndose
que nadie toque a la vctima o algn elemento en contac-
to con ella y efecta el disparo. Si las tres descargas rpi-
das fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,
acompaado de un va EV, la administracin de epinefrina,
la ventilacin establecida o continuada y las descargas
repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
gas rpidas.
Desfibrilacin peditrica
Una masa crtica ventricular es necesaria para mantener
una FV. La FV no es muy comn en nios y es rara en lac-
tantes. El paro cardaco del grupo peditrico es ms bien
secundario al paro respiratorio. Cuando un nio o lactante
es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia
debe ser efectuada adecuando la ventilacin y la oxige-
nacin y dando compresiones torcicas externas. La bradi-
cardia es secundaria al paro respiratorio y responde ms
fcilmente con estas maniobras. Si la FV est presente, una
dosis de energa relacionada con el peso de 2 J/kg es
recomendada. Si la desfibrilacin no es exitosa la dosis de
energa debe ser doblada y las descargas repetidas.
Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocacin de
las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras
seas mayores como la columna y las clavculas. Debe
haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-
tas o parches. Es posible desfibrilar recin nacidos utilizan-
do la tcnica anteroposterior para la colocacin de los
parches/paletas.
Desfibrilacin basada en corriente
La desfibrilacin basada en la corriente es una alternativa
prometedora. El operador selecciona la corriente elctrica
(amperes) en lugar de energa (joules).
Esto evita el problema de seleccin de baja energa en la
faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co-
rriente y fallo en la desfibrilacin), o alta seleccin de
energa en la faz de baja impedancia (resultando en un
excesivo flujo de corriente (dao miocrdico).
Los equipos bifsicos, con ondas truncadas o trapezoidales
permiten la medicin instantnea de la impedancia
transtorcica antes de liberar una descarga para desfibri-
lar. La corriente ptima para la desfibrilacin esta entre 30
y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde
el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea-
da, la impedancia transtorcica puede ser instantnea-
mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li-
berar la corriente exacta que el operador seleccion. En
pacientes con impedancia promedio transtorcica la
energa estndar recomendada de 200 J puede generar
una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa-
cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede
generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para
estos pacientes que un sistema basado en la corriente
puede ser beneficioso.
Los requerimientos de corriente para la TV varan de acuer-
do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con-
vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las
polimrficas pueden recibir descargas iniciales hasta de
30 A similares a la FV.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilacin a ciegas de la asis-
tolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilacin
gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras
pequeas ondulaciones pueden estar presentes en otras.
Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por
lo tanto debe observarse mas de una derivacin antes de
concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilacin
por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des-
fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto-
lia" Las descargas empricas de la asistolia pueden inhibir
la recuperacin de los marcapasos en el corazn y eliminar
totalmente la posibilidad de recuperacin.
Procedimientos de desfibrilacin
Una vez que la decisin sea desfibrilar, deben seguirse los
siguientes pasos:
1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,
asegrese de que no haya charcos de agua o superficies
de metal debajo de la vctima o de alguno de los rescata-
dores.
2. Aplique materiales conductivos apropiados para las
paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-
cin.
3. Prenda el desfibrilador.
4. Seleccione el nivel de energa en 200 J esta es recomen-
dada para la descarga inicial en la FV.
5. Cargue el capacitor.
6. Asegure la localizacin apropiada de los electrodos en
el trax: la posicin paraesternal alta derecha y el pex es
estndar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-
sin firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas
pueden deslizarse. Asegrese que no haya material con-
ductor entre las paletas, o la corriente seguir esta va de
menor resistencia a travs de la pared costal "salteando"
al corazn. Remover cualquier medicacin con parches
transdrmicos.
7. Asegrese que ninguna persona est en contacto direc-
ta como indirectamente. Si se est ventilando va bolsa-
mscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-
dor momentneamente debe desconectar la bolsa del
tubo endotraqueal si el tubo est bien asegurado.
8. Disparar la descarga elctrica por la compresin de
ambos botones simultneamente.
SITUACIONES ESPECIALES
Desfibrilacin de pacientes con cardio desfibri-
ladores automticos implantables (CDI)
Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron
un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo
siguiente:
1- Si los CDI descargan mientras el rescatador est tocan-
do a la vctima, puede recibir la descarga, pero esta no es
peligrosa.
2- Los CDI estn protegidos contra dao por desfibrilacin
transtorcica, sin embargo luego de una descarga necesi-
tan una evaluacin.
Desfibrilacin VIII-5
 3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga
externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede
ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio.
Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar
operativo slo si luego de un periodo de ritmo no fibrila-
torio se resetea la unidad.
4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren
una porcin de la superficie epicrdica, y esto puede
reducir la corriente transcardaca de las descargas trans-
torcicas. As si las descargas transtorcicas arriba de 360
J desfibrilan a un paciente con CDI, la posicin de los elec-
trodos torcicos debe ser inmediatamente cambiada y
repetir las descargas transtorcicas.
5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incre-
mentar el flujo de corriente transtorcico y facilitar la des-
fibrilacin.
Desfibrilacin de pacientes con hipotermia
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
cardaco y reduce el flujo sanguneo durante la reani-
macin, probablemente debido a una reduccin del
metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
El corazn hipotrmico puede tener reducida la respuesta
a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las dro-
gas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos.
Si la temperatura central es <30C, efecte 3 descargas
como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
intervalo mayor al estndar.
Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
monitoreo.
Golpe precordial
La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe
precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre
el 11% al 25% de los casos de TV. .
La FV responde al golpe precordial slo en un pequeo
nmero de casos. Mas an, un golpe precordial puede ser
deletreo convirtiendo la TV en ritmos ms malignos,
como la TV rpida, FV, asistolia y disociacin electro-
mecnica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente
con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar-
capasos no sean conseguidos inmediatamente.
Aunque un simple golpe puede ser descargado rpida y
VIII-6 Desfibrilacin
fcilmente, debe considerarse como una tcnica opcional
(Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se
encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de
un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la
desfibrilacin. Es una tcnica que nicamente debe ser
usada por los profesionales de la salud y no por los res-
catadores bsicos.
Desfibrilacin a "ciegas"
La desfibrilacin en ausencia de un ritmo ECG raramente
es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-
mas paletas de los desfibriladores modernos.
Cardioversin sincronizada
La sincronizacin de la energa liberada reduce la posibili-
dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual
puede ocurrir cuando el disparo cae en la porcin refrac-
taria relativa de la actividad cardiaca elctrica. As, la sin-
cronizacin es recomendada para las taquicardias
supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-
dioversin es Clase I para el manejo de la TV estable,
aunque hay que tener en cuenta que para algunos
pacientes con TV la sincronizacin puede ser dificultosa y
engaosa por la forma de la arritmia. En estos casos el
equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.
Puede ser difcil proveer descargas sincronizadas a
pacientes con TV rpidas, irregulares y amplias. Si existe un
retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse
una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede
causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-
cronizada se disparar inmediatamente para terminar con
la FV.
El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir
inmediatamente una desfibrilacin. La cardioversin de la
taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo
fibrilacin auricular y flutter auricular, requiere menos
energa. La energa inicial recomendada es de 100 J con
incrementos de la energa si falla la descarga inicial.
El algoritmo de cardioversin elctrica dice que 50 J debe
ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV
polimrfica.
La energa para la cardioversin requerida para terminar
una TV depende de las caractersticas morfolgicas y la
frecuencia de la arritmia. Las TV monomrficas responden
bien a las descargas de la cardioversin comenzando con
100 J. Las TV polimrficas, una arritmia ms rpida y des-
organizada, es prcticamente similar a la FV. El primer nivel
de energa debe ser de 200 J incrementando el nivel si
fall la primer descarga.
Pasos para la cardioversin
1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con-
sidere sedacin: (diazepam, midazolam, barbitricos, etc).
Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o
meperidina.
2- Prenda el equipo (monofsico o bifsico).
3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo.
4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que
necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter-
vencin.
5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece-
sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec-
trodos.
6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la
unin puede comenzar con 50J
7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No
se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.
8- Avise a su equipo que el desfibrilador est cargando:
"todos afuera".
9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no
encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar
el sistema asincrnico.
10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso
de su cuerpo sobre las paletas.
Marcapasos (MCP) en la emergencia
Todos los marcapasos liberan un estmulo elctrico a travs
de unos electrodos al corazn, causando una despolari-
zacin elctrica y la subsecuente contraccin cardaca.
Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localizacin
de los electrodos y a la va por el cual el estmulo elctrico
es conducido al corazn. Por ejemplo un sistema trans-
cutneo libera impulsos al corazn a travs de la piel usan-
do electrodos cutneos. En cambio un marcapasos trans-
venoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas
centrales a las cmaras derechas del corazn. Cada sis-
tema marcapasos requiere un sistema generador de pulso;
este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del
paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirr-
gicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o per-
manete).
Indicaciones de marcapasos
Existen numerosas indicaciones de eleccin para la colo-
cacin de MCP.
El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en per-
sonas que se encuentran clnicamente estables y que
pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro
cercano por un bloqueo cardaco u otras causas de bradi-
cardia.
Un MCP transcutneo puede colocarce en alerta en estos
pacientes potencialmente inestables y actuar como puente
teraputico hasta la colocacin de un MCP transvenoso en
circunstancias ms controladas.
Pueden ser utilizados tambin para terminar las taquicar-
dias malignas supraventriculares y ventriculares a travs de
la tcnica de sobreestimulacin. Se realiza colocando el
MCP un tanto ms rpido que la taquicardia con el fin de
"capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el
marcapasos esperando el retorno del ritmo intrnseco del
corazn. De cualquier manera la cardioversin y el uso de
Desfibrilacin VIII-7
 drogas contina siendo el tratamiento de preferencia para
los pacientes estables.
Contraindicaciones
La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones
relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia.
La bradicardia puede ser fisiolgica en estos pacientes pro-
ducto del metabolismo disminuido asociado con la
hipotermia; an ms importante es tener en cuenta que
los ventrculos tienen una tendencia a la fibrilacin y existe
una resistencia a la desfibrilacin cuando la temperatura
central cae.
Estara relativamente contraindicado en los pacientes con
paro cardaco de ms de 20 minutos por las comprobadas
tasas de mala reanimacin en estos pacientes. En los nios
las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o
hipoventilacin, y responden de manera ptima, a una a-
decuada intervencin en la va area con o sin tratamien-
to de drogas.
Marcapaso transcutneo
El corazn es estimulado por electrodos externos aplicados
sobre la piel que conducen un impulso elctrico; este
impulso es conducido a travs de la pared torcica intacta
para activar el miocardio.
El MCP transcutneo es el mtodo de eleccin inicial por
su facil implementacin, por la velocidad con la que puede
ser instituida y por que es una tcnica no invasiva.
Actualmente se cuenta con desfibriladores con funcin de
MCP transcutneos; sumado a los parches adhesivos que
actan como electrodos y paletas mantiene las "manos
afuera" durante la desfibrilacin, marcapaseo y monitoreo
ECG.
Recientes refinamientos en el tamao de los electrodos, y
las caractersticas del pulso, llevaron a reintroducir esta
tcnica en la prctica clnica. El incremento de la duracin
del pulso de 2 a 20 milisegundos disminua la corriente de
salida requerida para la captura cardaca. Duraciones ma-
yores el impulso pueden inducir a la produccin de FV. La
mayor superficie de los electrodos (8 cms de dimetro) dis-
minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el
dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida
para la captura elctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA).
Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser
necesaria la analgesia y la sedacin IV con corrientes ma-
yores de 50 mA.
VIII-8 Desfibrilacin
No hay riesgo de injuria elctrica para el personal que
atiende la emergencia; cada impulso libera menos que
1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilacin. Las
compresiones torcicas durante RCP pueden efectuarse
directamente mientras se efecta el MCP sin sentir una
descarga elctrica.
Todos los MCP transcutneos tienen un principio bsico.
Puede fijarse la operacin en una frecuencia fija (no a
demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en
un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente
es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de
la unidad, debe requerirse un adaptador que separe
ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-
da como un "pequeo QRS". Las duraciones de los pulsos
varan de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el
operador.
La tcnica del MCP transcutneo:
Los dos electrodos deben colocarse en situacin antero-
posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternn
y el posterior directamente detrs y enfrentado con el
anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una
amplia rea de contacto. En caso de demasiado bello debe
afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.
Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-
nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).
En el caso de paro es razonable comenzar la estimulacin
con el mximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr
captura con un mnimo alcanzado. La captura elctrica se
caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T
amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la
colocacin de los electrodos, el tamao del paciente y el
habito corporal; los pacientes enfisematosos con trax en
tonel tienen aumentada el aire intratorcico con una
pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento
pericrdico o una ciruga reciente de trax pueden dis-
minuir la captura.
Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia
durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la
contraccin muscular. La analgesia o sedacin con benzo-
diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estmulos.
En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo
que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutneo y la
estimulacin muscular puede ser una complicacin, en
caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedacin.
Indicaciones del MCP transcutneo.
Est indicado para el tratamiento de bradiarritmias con
compromiso hemodinmico que no responden a la
atropina, o cuando la atropina no est disponible en forma
inmediata.
Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un
puente hasta la colocacin de un MCP transvenoso o
hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi-
perkalemia, sobredosis de drogas).
En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad
hemodinmica, el MCP transcutneo debe utilizarse y
dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que
pueda ocurrir en deterioro hemodinmico. Esto puede ser
muy til en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el
contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon-
for del paciente debe indicarse la sedacin con diazepan y
morfina.
El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere
para personas que estn clnicamente estables pero con
gran riesgo de descompensacin en un futuro cercano.
Esta tcnica ya sea transcutnea o transvenosa debe estar
disponible en los lugares de atencin de emergencias. Si
un marcapasos transcutneo se encuentra colocado en
alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la
captura y la tolerancia.
MCP transvenoso
El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa-
cientes cuyo problema primario es la formacin del impul-
so o los trastornos de la conduccin en presencia de fun-
cin miocrdica preservada. Esto incluye un paciente con
bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto
riesgo estable.
En el paro cardaco con asistolia o DEM el MCP usual-
mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado
un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la
hipoperfusin y que la respuesta miocrdica a la estimu-
lacin es limitada.
El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulacin mio-
crdica del ventrculo derecho por un electrodo introduci-
do a travs de una vena central. Debe ser utilizado en
lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracas
la colocacin guiada por ECG. La colocacin de la punta
en el pex del ventrculo derecho es la clave para el mar-
capaseo.
En las emergencias cardacas el MCP transcutneo debe
utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o
lograr la insercin de un MCP transvenoso, por ejemplo en
bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos
que no responden a la teraputica comn. Algunos
pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape
que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del
ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de
escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en
suprimir el ritmo de escape.
La situacin de emergencia se requiere en pacientes con
bradicardias hemodinmicamente descompensadas. El
trmino "hemodinmicamente inestable" define: hipoten-
sin, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado
mental, isquemia miocrdica o edema agudo de pulmn.
Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un
centro para la colocacin de un marcapasos transvenoso.
La atropina puede aumentar la FC, pero tambin aumen-
ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia
miocrdica, por lo que debe usarse con cuidado en
pacientes con IAM.
EL MCP puede usarse tambin para terminar las taquicar-
dias auriculares o ventriculares. Esta tcnica se denomina
de "sobreestimulacin", se efecta una descarga por va-
rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia,
luego se detiene el estmulo del MCP logrando que
retorne el ritmo intrnseco. Esta tcnica es un tratamiento
prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo an se pre-
fiere la teraputica farmacolgica para los pacientes esta-
bles y la cardioversin para los inestables.
Marcapasos de emergencia
Bradicardias con compromiso hemodinmico
(TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,
isquemia coronaria, EAP)
Bradicardias con ritmo de escape malignos
Sin respuesta a la terapia con drogas
Sobrestimulacin de taquicardias refractarias
Supraventriculares o TV (slo en situaciones especiales
con cardioversin y drogas fracasadas)
Marcapasos en alerta bradicardias estables
(TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso
hemodinmico a la terapia inicial).
MCP profilctico en el IAM
Disfuncin del ndulo sinusal sintomtico.
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II.
Bloqueo AV completo.
Aparicin de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o
bifascicular.
Desfibrilacin VIII-9
 C A P I
Arritmias cardacas
Dr. Daniel Corsiglia / Dr Juan Jos Fontana
Monitoreo cardaco y reconocimiento
El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmedia-
ta en todos los pacientes que tuvieron un colapso sbito o
sntomas que hagan sospechar un sndrome coronario
agudo. Puede ser realizado a travs de electrodos conven-
cionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita
retardos.
En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o
isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones elc-
tricas por despolarizacin asincrnica, es mayor durante
las primeras horas. Es importante que el monitoreo car-
diaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este pe-
rodo crtico.
El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpre-
tarse dentro del contexto del examen total del paciente.
Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones estn
basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluacin de la
ventilacin, pulso, TA y nivel de conciencia.
Los que efectan RCPa deben tener un adecuado entre-
namiento y evaluacin para establecer la capacidad de
deteccin y tratamiento de las arritmias. Una vez comple-
tado el entrenamiento deben ser reexaminados peridica-
mente a travs de protocolos preparados a tal efecto.
Los rescatadores de RCPa deben ser capaces de distinguir
entre:
- Ritmos lentos (de alto o bajo riesgo) y rpidos (con com-
plejos angostos o anchos)
- Analizarlos en su impacto sobre la estabilidad hemo-
dinmica.
- Identificar distintos artefactos que pueden similar ritmos.
- Conocer los disturbios ECG y la teraputica apropiada.
El electrocardiograma. La clave para interpretar
las arritmias
El electrocardiograma es un registro de las fuerzas elctri-
T U L O I X
cas producidas por el corazn. El cuerpo humano acta
como un conductor elctrico gigante.
A travs de electrodos conectados en dos puntos del cuer-
po se puede registrar un electrocardiograma, o monitore-
ar el ritmo cardaco. El registro de la actividad elctrica est
dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente
denominadas en orden alfabtico. La onda P, el complejo
QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1).
Las ondas o deflexiones estn separadas por intervalos
que ocurren regularmente.
La despolarizacin de la aurcula produce la onda P; la del
ventrculo, el complejo QRS La onda T es expresin de la
repolarizacin ventricular. El significado de la onda U es
incierta, pero puede ser debido a la repolarizacin del sis-
tema Purkinje.
El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P
al comienzo del complejo QRS.
No debe exceder los 0.20(en el papel grfico del electro-
cardiograma cada pequeo cuadrado representa 0.04
segundos). El complejo QRS representa la despolarizacin
elctrica de los ventrculos. El lmite superior de la duracin
normal del QRS es menor a 0.12. Un QRS ancho, mayor
a 0.12 puede ser expresin de un ritmo que proviene del
ventrculo.
La clave de la interpretacin de las arritmias es el anlisis
Figura 1
Arritmias Cardacas IX-1
 de la forma y la interrelacin entre la onda P, el intervalo
PR y el QRS.
El electrocardiograma debe ser analizado en relacin a la
frecuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos dominante, y
la configuracin de onda T y el QRS. La relacin entre el
trazado electrocardiogrfico y la anatoma cardaca se
muestra en la fig 2 (Ver Figura 2). Esta se refiere al ritmo
sinusal normal. La lnea media del diagrama corresponde
al Haz de His y a las ramas del sistema de conduccin.
Cualquier mal funcionamiento por encima del Haz de His,
puede afectar la onda P y el intervalo PR. Mientras que la
disfuncin por debajo de este nivel afectar el complejo
QRS.
Onda P: Si por alguna razn el ndulo sinusal falla como
marcapasos cardaco normal, otro foco auricular puede
tomar el mando y la onda P puede tener una configu-
racin distinta. alternativamente un segundo marcapasos
( por ejemplo nodo AV ) puede dar un ritmo de escape.
Intervalo PR: Cuando la conduccin a travs de la aurcu- En la derivacin l, el electrodo positivo est debajo de la
la, el nodo AV o el Haz de His es lenta, el intervalo PR se
alarga. Los cambios en la conduccin a travs del nodo AV
son las causas ms comunes de los cambios en el interva-
lo PR.
Complejo QRS: Si hay una demora o interrupcin en la
conduccin en las ramas del Haz de His, el QRS puede
ensancharse con imagen tpica de bloqueo de rama
derecha o izquierda. Un foco ectpico que inicie un impul-
so desde el ventrculo, tambin puede alterar la forma del
QRS. Cuando el latido ectpico se origina por encima de
las ramas del has de His, el ventrculo es activado de man-
Figura 2
IX-2 Arritmias Cardacas
era normal, y el complejo QRS no se modifica, asumiendo
que no hay demora en la conduccin en ninguna de las
ramas. El complejo QRS puede ensancharse, alterarse o
mellarse en la diferente secuencia de conduccin cuando
la despolarizacin ocurre por debajo de las ramas del Haz
de His.
Sistemas de monitoreo
Existen distintos tipos de sistemas de monitoreo los cuales
generalmente consisten en: una pantalla monitor (oscilo-
scopio de rayos catdicos) donde el ECG es reflejado, o un
sistema de escritura que registra directamente en el papel.
Los cables del monitor o electrodos deben ser sujetados al
pecho del paciente o en las extremidades de tal forma que
muestren claramente las ondas y complejos del trazado
del ECG y situados en determinados lugares que permitan
la desfibrilacin o el masaje cardaco externo si es nece-
sario (electrodos exploradores en el hombro derecho e
izquierdo).
Derivaciones estndar:
clavcula izquierda, y el negativo debajo de la clavcula
derecha. En la derivacin II el electrodo positivo est deba-
jo del msculo pectoral izquierdo y el negativo debajo de
la clavcula derecha. En la derivacin III el electrodo posi-
tivo sigue igual y se modifica la posicin del negativo colo-
cando este electrodo debajo de la clavcula izquierda.
Otra derivacin conocida de monitoreo es el MCL1. Para
conectar esta derivacin, el electrodo negativo es coloca-
do cerca del hombro izquierdo, generalmente debajo de
la clavcula izquierda, y el electrodo positivo es colocado a
la derecha del esternn en el cuarto espacio intercostal. El
electrodo a tierra de cualquiera de las cuatro derivaciones
puede ser colocado en cualquier lugar pero comnmente
se coloca debajo del msculo pectoral derecho o debajo
de la clavcula izquierda.
Los electrodos tienen generalmente un cdigo de color
para facilitar su aplicacin y disminuir la confusin en la
localizacin.
El electrodo negativo es generalmente blanco, el positivo
es rojo y el cable a tierra es negro, verde o marrn. La po-
pular frase blanco a la derecha, rojo a las costillas y negro
hacia la izquierda.
La colocacin de los electrodos del electrocardiograma
pueden variar con el sistema utilizado, el americano o el
europeo:
Sistema europeo: MSD Rojo; MID Negro; MSI amarillo y
MII verde.
Sistema americano: MSD Blanco; MID Verde; MSI negro;
MII Rojo (los blancos y boinas verdes a la derecha y los
negros y rojos a la izquierda).
Se debe recordar las siguientes pautas cuando se moni-
torea un paciente:
1. Debe visualizarse la onda P si est presente la actividad
auricular organizada. Deben ser elegidas las derivaciones
que muestren dicha onda de forma clara.
2. La amplitud del QRS debe ser suficiente para disparar
correctamente el medidor de frecuencia y su sensado para
la sincronizacin.
3. El precordio del paciente debe estar expuesto para que
las paletas del desfibrilador puedan ser usadas fcilmente.
4. El monitoreo es slo para interpretacin del ritmo. No
se debe tratar de interpretar las anomalas del ST.
5. Deben buscarse los artefactos. Una lnea ondulante
puede hacer pensar en la desconexin de un electrodo y
descartar una FV, tambin los movimientos del paciente o
la alterna por 60 Hz puede estar presente.
Debe recordarse que cualquier hallazgo en el ECG debe
ser correlacionado con los hallazgos clnicos.
La actividad elctrica del corazn. Tipos de clu-
la miocrdica
Dos grupos de clulas dentro del miocardio son impor-
tantes para la funcin cardaca:
1 - Clulas del trabajo miocrdico: poseen propiedad con-
trctil, que es la capacidad de acortarse y luego retornar a
su longitud original. Para que la clula de trabajo se con-
traiga, la membrana celular debe estar elctricamente
descargada. Esta descarga cambia la polaridad elctrica a
travs de la membrana celular, determinado por ciertos
iones (especialmente sodio), e incrementando su capaci-
dad de moverse a travs de la membrana celular. El proce-
so de despolarizacin tambin permite la entrada de cal-
cio a la clula, activando la atraccin entre los filamentos
de actina y miosina del sarcmero (unidad contrctil bsi-
ca de la fibra miocrdica) dando como resultado la con-
traccin.
2 - Clulas del sistema elctrico: son las responsables de la
formacin de una corriente elctrica y de la conduccin de
ste impulso a las clulas de trabajo del miocardio. Ciertas
clulas del sistema elctrico pueden generar un impulso
elctrico (clulas marcapaso). Esta propiedad se denomina
automatismo (por despolarizacin espontnea). Estn ubi-
cadas en el nodo sinusal, las vas de conduccin auricular,
la unin AV, el Haz de His, las ramas y el sistema ventricu-
lar Purkinje.
Electrofisiologa bsica
Para que la clula trabaje en forma contrctil o conduzca
un impulso, debe estar cargada elctricamente. Esta carga
depende del gradiente concentracin de los iones a tra-
vs de la membrana celular. Hay diferentes concentracio-
nes de potasio, sodio y calcio adentro y afuera de la clu-
la. Este gradiente normal es de -80 a -90 mV de carga
elctrica a travs de la membrana. Cuando la clula es
activada, esta carga se aumenta a ms de 35 mV. causan-
do que la conduccin o la contraccin.
El proceso de despolarizacin altera momentneamente
las propiedades fsicas de la membrana celular. Los iones
cargados positivamente pueden entrar en la clula cau-
sando que el interior de la clula se vuelva elctricamente
positiva. Los iones entran en la clula a travs de canales.
El canal rpido opera cuando los potenciales de la mem-
brana son ms negativos que -60 mV, permitiendo la r-
pida entrada de los iones de sodio. Este es el canal normal
para las clulas miocrdicas no de marcapaso. El canal
lento opera con potenciales de la membrana que sean
menos negativos a -50 mV. Este canal permite la entrada
fundamentalmente de los iones de calcio. La despola-
rizacin del canal lento (adems del contnuo cambio de
potasio) es responsable de la actividad marcapasos del
nodo sinusal y de unin AV. La despolarizacin del canal
lento puede ser responsable de tipos anmalos de despo-
larizacin como puede existir en el rea del miocardio lin-
dante con un infarto.
Potencial de accin
El potencial de accin de una clula miocrdica ventricular
tpica (de trabajo):
- el potencial de la membrana en reposo (el potencial elc-
trico a travs de la membrana celular antes de la despo-
larizacin) es de aproximadamente - 80 a - 90 mV. El inte-
rior de la membrana celular es elctricamente negativo
comparado con el exterior. Esto de debe a la distribucin
Arritmias Cardacas IX-3
 de los iones a travs de la membrana celular compleja. El
sodio se encuentra en altas concentraciones en el exterior
de la clula y en bajas concentraciones dentro de ella. Por
este gradiente los iones de sodio intentan entrar en la
clula. La energa es gastada para desarrollar este gradien-
te. Sin embargo, en esta fase del potencial de accin, la
membrana celular es relativamente impermeable al sodio.
Dentro de la clula el potasio se encuentra en altas con-
centraciones, y en bajas concentraciones fuera de ella.
Este ion, en pequeas cantidades, es capaz de cruzar la
membrana celular.
Por lo tanto durante la fase 4, el potasio es capaz de cruzar
la membrana celular de adentro hacia afuera. Debido a
esta direccin del flujo de potasio, el interior de la clula
se convierte elctricamente negativo, mientras que el exte-
rior es positivo. El potencial de la membrana en reposo,
entonces, depende primariamente del gradiente de pota-
sio a travs de la membrana celular.
Potencial de accin. Tiene cuatro fases:
Fase 0: Al comienzo de la despolarizacin un complejo
mecanismo de compuertas (canales rpidos) en la mem-
brana celular se abren momentneamente, permitiendo la
rpida entrada de sodio en el interior de la clula con su
gradiente de concentracin. ya que ahora hay un flujo de
iones de carga positiva desde afuera hacia adentro de la
clula, el interior de la misma se vuelve elctricamente
positivo (alrededor + 20 mV), mientras que el exterior de
la membrana celular es negativo.. Cuando la fase 0 ocurre
en las clulas musculares y ventriculares al mismo tiempo,
se genera el complejo QRS del ECG. La onda P es genera-
da por fase 0 en la masa muscular auricular.
Fase 1: Al cerrarse el mecanismo de compuertas la entra-
da de sodio se hace ms lenta, la carga elctrica dentro de
la clula se vuelve menos positiva, iniciando el proceso de
repolarizacin.
Fase 2: El potencial de accin es aproximadamente iso-
elctrico y la clula queda despolarizada.
Cantidades significativas de sodio ya no entran a la clula
a travs del canal rpido, mientras que el calcio y posible-
mente el sodio estn penetrando por los canales lentos. La
fase 2 del msculo ventricular ocurre en el momento del
segmento ST del ECG.
Fase 3: Representa la repolarizacin rpida, durante la
cual el interior de la clula otra vez se vuelve negativa. Esto
IX-4 Arritmias Cardacas
es cuando por un incremento del flujo o movimiento de
los iones de potasio desde adentro hacia afuera de la clu-
la. La fase 3 en el msculo ventricular determina la onda
T. La repolarizacin es completa al final de la fase 3. El
interior de la clula es nuevamente de - 90 mV. Sin embar-
go, la distribucin inica a travs de la membrana celular
es diferente de la inmediatamente anterior al comienzo de
la despolarizacin. Por la entrada de sodio a la clula y la
salida de potasio de ella, hay una mayor concentracin de
sodio intracelular, y una menor concentracin de potasio
intracelular. Esto no impedir que la clula sea despola-
rizada una segunda vez, pero repetidas despolarizaciones
sin una apropiada redistribucin de iones de sodio y pota-
sio puede conducir a serios deterioros de la funcin celu-
lar. Por lo tanto durante la Fase 4 es activado un especial
mecanismo de bombeo en la membrana celular.
Este transporta iones de sodio desde adentro hacia afuera
de la clula y trae iones de potasio adentro de ella. Este
mecanismo de bombeo depende del adenosin trifosfato
(ATP) como fuente de energa.
En la Fase 4 el nivel del potencial de la membrana en
reposo al comienzo de la despolarizacin es un importante
factor de la conductividad (habilidad para despolarizar una
clula contigua y la velocidad por la cual es despolarizada)
del impulso elctrico a otras clulas.
Cuanto menor sea la negatividad del potencial de la
membrana en reposo al comienzo de la fase 0 (ejemplo -
60 mV en lugar de -90 mV) ms lenta ser la velocidad de
aumento de la fase 0. La conductividad est directamente
relacionada a la velocidad de aumento de la fase 0 del
potencial de accin.
Entre los factores que determinan la velocidad de aumen-
to de la fase 0 (y por lo tanto la conductividad) est el gra-
diente de sodio a travs de la membrana celular en el
nacimiento de la fase 0, y el gradiente potasio durante la
fase 4. Por ejemplo, un incremento de potasio extracelu-
lar, va a dar como resultado una disminucin del gradiente
de potasio y una disminucin del potencial de la mem-
brana en reposo.
El potencial de accin de las clulas del marcapaso:
- Difiere significativamente de las clula miocardicas de
trabajo.
Las clulas del marcapaso poseen la propiedad de automa-
tismo, lo que les permite despolarizarse espontneamen-
te. Una caracterstica importante del potencial de accin
de la clula marcapaso, es que la fase 4 no permanece a
nivel constante. Durante esta fase hay una disminucin
gradual del potencial de la membrana en reposo. Esto
ocurre por la entrada de pequeas cantidades de calcio,
tanto como de sodio, y una disminucin del flujo de sali-
da de iones potasio durante la fase 4. Por lo tanto el
potencial de la membrana en reposo se convierte menos
negativo (proceso llamado despolarizacin diastlica
espontnea).
Cuando el potencial de la membrana en reposo alcanza
un cierto crtico (umbral) comienza la fase 0. Puesto que la
fase 0 comienza con un potencial de la membrana de
reposo menor, la velocidad de aumento de la fase 0 es ms
lenta que la vista en una clula miocrdica de trabajo nor-
mal. El ascenso lento del potencial de accin (fase 0) en las
clulas del nodo sinusal y la unin AV, depende de la
entrada acelerada de iones de calcio y posiblemente de
iones de sodio a travs del canal lento.
La pendiente de la fase 4 desempea seguramente un
papel importante en la velocidad de la formacin del
impulso: cuando ms empinada, mayor ser la velocidad
en la despolarizacin de las clulas marcapaso, inversa-
mente, cuando ms suave la pendiente, menor la veloci-
dad. La activacin del sistema nervioso simptico (o la
administracin de una catecolamina) producir una pen-
diente ms empinada y, por lo tanto aumento del automa-
tismo. La estimulacin del sistema nervioso parasimptico
(por ejemplo: estimulacin vagal) ocasionara efectos
o- puestos.
Desde el punto de vista clnico, los grupos ms impor-
tantes de clulas marcapaso, se encuentran en el ndulo
sinusal, la unin AV y el sistema de conduccin ventricular.
La velocidad de despolarizacin espontnea (velocidad de
disparo) difiere en las distintas localizaciones. El ndulo
sinusal es el marcapaso principal del corazn y tiene una
velocidad de disparo de 60 a 100 por minuto; en la unin
AV la velocidad de disparo es de 40 a 60 por minuto; en
el ventrculo (fibra de Purkinje) es menor de 40 por minu-
to. Esta disminucin en la velocidad de disparo tiene
importantes implicaciones fisiolgicas. Los marcapasos
ms bajos (de la unin AV y del ventrculo) no pueden
alcanzar el potencial umbral (es decir que estn impedidos
de despolarizarse espontneamente) porque sus clulas
son despolarizadas ms precozmente en la fase 4 por un
impulso originado en el ndulo sinusal. Los marcapasos
ubicados en la unin AV y en el ventrculo son "marcapa-
sos de escape", lo que significa que no producen espon-
tneamente impulsos elctricos, a menos que el ndulo
sinusal cayera francamente por debajo de 60 por minuto,
se producir un latido de escape de la unin. De la misma
manera, si un impulso supraventricular no alcanza los ven-
trculos en aproximadamente 1.5 segundos (lo equivalente
a una frecuencia de 40 por minuto), ocurrir un latido de
escape ventricular. Sin embargo la frecuencia de este es-
cape, puede ser incrementado o disminuido en varios esta-
dos de la enfermedad, con drogas o con estimulacin sim-
ptica o parasimptica.
Otro concepto importante es el del perodo refractario. El
perodo refractario comienza con el inicio de la fase 0 (que
coincide con el complejo QRS) y termina al final de la fase
3 (final de la onda T). Es muy conveniente dividir el men-
cionado perodo en dos partes: el refractario absoluto y el
refractario relativo. Durante el perodo refractario absolu-
to la clula es incapaz de propagar o conducir el potencial
de accin; en cambio durante el perodo refractario relati-
vo un estmulo potente puede hacer propagar el poten-
cial de accin, pero no necesariamente el potencial de
accin normal. El perodo refractario absoluto se inicia con
el comienzo de la fase 0 y tambin en la mitad de la fase
3 (coincidiendo aproximadamente con el pico de la onda
T); el perodo refractario relativo se extiende a lo largo del
resto de la fase 3 (final de la onda T).
Mecanismos de la formacin del impulso
Existen dos mecanismos bsicos por los cuales un impulso
elctrico puede aparecer en el miocardio: el automatismo
y la reentrada.
Automatismo: Un impulso puede surgir en el miocardio
por el mecanismos descriptos anteriormente. Pero tam-
bin puede aparecer formas "anormales" de automatis-
mo que se han relacionado con alteraciones de la ACTIVI-
DAD del canal lento.
1. Un postpotencial es una disminucin transitoria del po-
tencial de la membrana de reposo que sigue al potencial
de accin (por ejemplo: durante la fase 4). Si este postpo-
tencial es capaz de alcanzar el umbral, ocurrir una despo-
larizacin espontnea.
2. Puede haber mltiples postpotenciales.
3. Diferencias de potencial entre grupos cercanos de clu-
las pueden ocurrir cuando hay una repolarizacin incom-
pleta en un grupo de clulas (por ejemplo: en clulas ad-
yacentes a un infarto), mientras la repolarizacin es nor-
Arritmias Cardacas IX-5
 mal en otro sitios. La corriente que fluye entonces entre
estos grupos de clulas despolarizan las clulas normales.
4. El disparo de automatismo consiste en la iniciacin de
un foco automtico dependiente de un latido prematuro
que comienza, el cual por una repolarizacin anormal
causa una segunda despolarizacin o una serie de ellas.
Reentrada: Los componentes bsicos del mecanismo de
reentrada son las vas duales de conduccin, una de las
cuales tiene bloqueo unidireccional (o un perodo refrac-
tario ms largo) y la otra conduccin lenta, por lo que la
duracin del trnsito alrededor del circuito puede exceder
el perodo refractario del tejido de conduccin de Purkinje
proximal el bloqueo.
Este mecanismo puede producirse en el ndulo sinusal, la
aurcula, la unin AV o sistema de conduccin ventricular,
y puede ser responsable de latidos aislados, por ejemplo,
complejos ventriculares prematuros (EV) o de otros ritmos
anormales, como la taquicardia auricular o ventricular.
Como ejemplo de este mecanismo, considrese un impul-
so elctrico que desciende por una fibra de Purkinje ven-
tricular que de decide en dos ramas ( A y B) y que se une
a una fibra muscular. Si la conduccin de ambas ramas de
Purkinje es normal, el impulso elctrico descender por las
dos ramas hacia la fibra muscular; pero si existe un blo-
queo unidireccional (antergrado) en una rema de Purkin-
je (rama A) y la conduccin hacia abajo por la otra rama
(rama B) fuera lenta el impulso elctrico alcanzara la fibra
muscular a travs de la rama B y recorrera luego la fibra
muscular; al llegar a la rama A podr ser conducido por
ella retrgradamente (puesto que el bloqueo es solamente
antergrado) a la fibra de Purkinje original.
Desde ste punto el impulso elctrico puede viajar a travs
del resto del sistema de Purkinje y dar origen a un impul-
so ectpico (por ejemplo: una extrasstole ventrcula). El
mismo resultado ocurrira si el perodo refractario de la
rama A fuera ms largo que el de la rama B. Cuando el
impulso elctrico alcance el punto de la DIVISIN y
encuentra a la rama A en perodo refractario, descender
por la B hacia la fibra muscular y luego podr ser conduci-
da en forma retrgrada a travs de la A, si esta se ha recu-
perado ya de su perodo refractario.
Conduccin del impulso cardaco
El impulso cardaco normal se origina en el ndulo sinusal,
una estructura localizada en la porcin superior de la
IX-6 Arritmias Cardacas
aurcula derecha en su unin con la vena cava superior. La
conduccin desde el ndulo sinusal ocurre a travs de vas
internodales. Tres vas internodales se han descripto. La
va anterior nace a NIVEL del extremo ceflico del ndulo
sinusal y se DIVIDE en dos ramas, una que se dirige a la
aurcula izquierda (fascculo de Bachmann) y otra que tran-
sita a lo largo del lado derecho del tabique intrauricular
hacia el ndulo AV. La va posterior nace del extremo cau-
dal del ndulo sinusal y alcanza el ndulo AV por la cara
posterior. La velocidad de conduccin a travs de la aurcu-
la es de aproximadamente 1,000 mm / seg.
El ndulo AV se localiza en la porcin inferior de la aurcu-
la derecha, por delante del ostium del seno coronario y por
encima de la vlvula tricspide. La velocidad de conduc-
cin a travs del ndulo AV es ms lenta (alrededor de
200 mm / seg.). El ndulo AV es anatmicamente una
compleja y complicada red de fibras. Estas fibras conver-
gen en su extremo inferior para formar un discreto fasccu-
lo, el Has de His (o Has AV).
Esta estructura penetra en el anillo fibroso y alcanza el
margen superior del septum interventricular muscular
donde da origen a las ramas derecha e izquierda.
La rama izquierda se dispone de una serie de una serie de
fibras radiadas que hacen ngulo recto con el Has de His.
Aunque la anatoma de estas fibras es compleja y variable,
puede agruprselas en dos fascculos. El anterior des-
ciende por la cara anterior del septum interventricular
hacia el msculo pupilar nterolateral, donde se contina
con la red de Purkinje. El posterior es ms corto y grueso
y se dirige hacia atrs, hacia la base del msculo pupilar
posterointerno, donde se confunde con la red de Purkinje.
Las fibras de Purkinje del tabique interventricular pueden
nacer en forma separada o como fibras surgidas de los
fascculos anterior o posterior.
La rama derecha del Has de His recorre hacia abajo el sep-
tum interventricular por su lado derecho y da fibras para la
red de Purkinje solamente cerca de la punta del ventrculo
derecho. A nivel del extremo inferior del septum penetra
en la pared ventricular derecha donde se contina con la
red de Purkinje.
Cuando el impulso elctrico deja el ndulo AV, pasa el Has
de His y sigue luego hacia abajo por ambas ramas simul-
tneamente. La primera porcin del ventrculo que se
despolariza es la parte media del septum interventricular
en su cara izquierda. Las paredes libres de ambos ven-
trculos son despolarizados simultneamente. la velocidad
de conduccin por la red ventricular de Purkinje es rpida,
alrededor de 4,000 mm / seg.
Como se producen las arritmias (Ver Figura 3)
1-Trastornos del automatismo con aceleracin o enlenteci-
miento de zonas de automaticidad como el ndulo sinusal
(taquicardia o bradicardia sinusal), ndulo A-V o miocar-
dio-
2-Trastornos de conduccin ya sea con aceleracin (sn-
drome de Wolf-Parkinso-White) o elentecimiento (blo-
queos).
3-Combinaciones de los trastornos del automatismo y de
la conduccin.
A su vez los mecanismos de reentradas generados por lo
anteriormente descripto pueden ser:
1- Reentrada mltiple
2- Reentrada por circuito nico.
3- Reentrada por circuito nico involucrando el nodo A-V
4- Automaticidad normal
Como identificar las arritmias
Todas las interpretaciones de ritmo deben correlacionarse
con el estado clnico del paciente para esperar un resulta-
do exitoso en cualquier intento de resucitacin.
Siempre se debe recordar que hay que "tratar al paciente
y no al monitor".
El anlisis del registro de ECG puede ser de dos formas:
Una basada en la lectura de los signos, tcnica empleada
por los que tienen experiencia en la interpretacin. Esta
lectura interpreta en forma total, analizando la tira com-
pleta. Esta tcnica requiere a menudo pequeas separa-
ciones de las distintas ondas del electrocardiograma. Esto
requiere mucha experiencia y entrenamiento continuo
Figura 3 - Mecanismos de arritmias cardacas.
para no tener errores.
El que recin comienza est muy limitado en este mtodo.
Aquellos que tienen menor experiencia, necesitan desa-
rrollar otros mtodos que le permita diferenciar las distin-
tas ondas para identificar de manera sistemtica las alte-
raciones del ritmo.
Este mtodo analtico morfolgico debe ser utilizado en la
emergencia donde por tiempos no es factible hacer un
estudio pormenorizado del trazado.
El mtodo del anlisis morfolgico del ECG est basado en
tres simples preguntas que permiten analizar las distintas
partes del electrocardiograma y utilizarlas para relacio-
narlas entre si:
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
2 Pregunta: Hay una onda P?
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
complejos QRS?
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
Esta pregunta es importante primero porque el complejo
QRS puede identificar la mayor cantidad de arritmias que
amenacen la vida.
NO hay complejos QRS: el ritmo puede ser asistolia (A) o
fibrilacin ventricular (FV).
Fibrilacin ventricular (FV)
(Ver Figura 4 y algoritmo de pag 156).
Descripcin
La FV es el ritmo simple ms importante que debe ser
reconocido. Es un ritmo ventricular catico debido a la
presencia de mltiples reas dentro de los ventrculos que
poseen grados variables de despolarizacin y repolari-
zacin. Como no existe despolarizacin ventricular organi-
Arritmias Cardacas IX-7
 Algoritmo - Fibrilacin ventricular sin pulso.

IX-8 Arritmias Cardacas

zada, stos no se contraen como una unidad. Al obser-
varse directamente el miocardio ventricular este aparece
tembloroso "como una bolsa de gusanos".
No existe volumen minuto propiamente dicho. Este es el
mecanismo ms comn de paro cardaco resultado de is-
quemia miocrdica. Los trminos grueso y fino han sido
usados para describir la amplitud de las ondas en la FV.
(Ver Figura 5 ).

Figura 5 - Fibrilacin Ventricular Gruesa en Conversin

La FV gruesa indica el comienzo reciente de la VF, la cul
a Fibrilacin Ventricular Fina.
puede ser fcilmente corregida por la desfibrilacin rpi-
da. La presencia de FV fina que se acerca a la asistolia, a
menudo significa que ha habido una considerable demora Asistolia ventricular (AV) (Ver Figura 6b y algoritmo de
desde el colapso. Y una resucitacin exitosa ser ms difcil. pag 158).

Figura 4 - Fibrilacin ventricular gruesa. La amplitud
au-mentada de las ondas, varan de tamao, forma y
ritmo, representando actividad eltrica ventricular
catica.
Tratamiento
El tratamiento inicial es siempre la desfibrilacin.
Clase I -Desfibrilacin precz < 3en el IntraHospitalario
Clase IIa-DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 en el Pre-
Hospitalario
Clase IIb
Amiodarona en FV/TV sin pulso
Vasopresina (bolo E.V. 40 Unidades) en FV/TV sin pulso
refractaria.
Bretilio en FV/TV sin pulso refractaria
Procainamida en FV/TV sin pulso recurrente
Clase Indeterminada
Vasopresina como 2 dosis.
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
Lidocana en FV/TV s/p y TV estable c/ DVI.
Descripcin
La asistolia ventricular representa la total ausencia de
actividad elctrica. La despolarizacin no ocurre y no hay
contraccin ventricular. Esto puede ocurrir como un even-
to primario en el paro cardaco o seguir a la FV o la activi-
dad elctrica sin pulso.
La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes
con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay
marcapasos de escape.
La FV puede enmascararse como una asistolia (pseudo-
asistolia). Siempre se deben cambiar las paletas hacia
derivaciones perpendiculares para asegurarse que la asis-
tolia no es una FV oculta.
Muchas veces distinguir entre una FV muy fina y una asis-
tolia sin ningn latido de escape puede ser muy dificil. En
caso de duda, debe ser tratada como FV.
Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibri-
lacin en la asistolia es potencialmente peligrosa.
Figura 6a - Fibrilacin ventricular fina. La amplitud de
la actividad elctrica es mucho ms reducida. Ausencia
completa de complejos QRS.

Criterios electrocardiogrficos
- No hay complejos QRS normal.
- Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente
muy desorganizada para poder contraerse.
- Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en
forma y tamao. No hay complejo QRS, segmento ST,
onda P y onda T posible de individualizar. Figura 6b - Ausencia completa de complejos QRS. Lnea
plana de asistolia.

Arritmias Cardacas IX-9

 Algoritmo - Asistolia

IX-10 Arritmias Cardacas

Tratamiento
Clase Indeterminada
Vasopresina en PCR con ritmo no FV/TV
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
Dosis altas de adrenalina (0.1 mg/kg) en PCR
Criterios electrocardiogrficos
Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventri-
cular. A veces, sin embargo, puede haber ondas P, o rara
vez ocurren latidos ventriculares de escape (RITMO ago-
nal).
Si se ve un complejo QRS no organizado y el paciente tiene
pulso, entonces el ECG est inapropiadamente colocado,
apagado o mal calibrado.
Taquicardia ventricular (TV)
Descripcin
La taquicardia ventricular es definida como tres o ms lati-
dos de origen ventricular en sucesiones a una frecuencia
mayor de 120 latidos por minuto. Los complejos QRS,
salvo excepciones son anchos (> 0.12"). El ritmo es habi-
tualmente regular, pero en ocasiones puede ser mode-
radamente irregular. Esta arritmia puede o ser bien tolera-
da o asociarse con compromiso hemodinmico grave
poniendo en riesgo la vida del paciente. Las consecuencias
hemodinmicas de la TV dependen en gran medida de la
presencia o de la ausencia de disfunciones miocardacas y
de la frecuencia ventricular.
Usualmente se presentan disociaciones auriculoventricu-
lares; esto significa que el nodo sinusal despolariza a la
aurcula de manera normal y a una frecuencia igual o ms
lenta que la frecuencia ventricular. De este modo la onda
P sinusal a veces puede ser reconocida entre los comple-
jos QRS (a menos que frecuencia ventricular y auricular
sean iguales). La conduccin desde la aurcula al ventrcu-
lo es usualmente impedida porque el nodo AV o el sistema
de conduccin ventricular est en periodo refractario
debido a la despolarizacin ventricular. Algunas veces
ocurre una conduccin retrgrada desde ventrculos a
aurculas. En esta instancia puede haber relaciones entre el
complejo QRS y la onda P retrograda. De este modo puede
ser difcil distinguir una TV de una taquicardia supraven-
tricular con una conduccin ventricular aberrante.
Ocasionalmente un impulso auricular llega cuando el nodo
AV y el sistema His - Purkinge no esta en perodo refrac-
tario, y puede ocurrir la conduccin AV. Esto resulta en un
latido de captura, en el cual la conduccin ventricular ocu-
rre por encima de la vas normales resultando el QRS de
apariencia normal (angosto). Un latido de captura ocurre
con un intervalo RR ms corto que un intervalo RR de una
TV. La conduccin AV tambin puede ocurrir simultnea-
mente en la despolarizacin del foco ventricular. En sta
instancia el ventrculo debe ser despolarizado en parte por
la va normal, y en parte por el foco ventricular. El QRS
resultante debe ser intermedio en su morfologa entre un
QRS normal y uno de origen ventricular (latidos de fusin).
En estos casos el intervalo RR no cambia.
Sumario de criterios de ECG
- Complejos QRS anchos.
- Frecuencia mayor a 120 latidos por minuto, y habitual-
mente no ms rpida de 220 por minuto.
- Ritmo: Suele ser regular pero puede ser irregular.
- Ondas P: En TV rpidas generalmente no son reconoci-
bles. Con frecuencias ventriculares ms lentas pueden ser
reconocidas y representar una despolarizacin auricular
normal desde el nodo sinusal, a una frecuencia ms baja
que TV, pero la actividad elctrica no afecta a uno ni a
otro.
- QRS generalmente anchos, iguales o mayores a 0.12"
- La morfologa del QRS es con frecuencia rara.
- El segmento ST y la onda T son en polaridad opuestas al QRS.
- Cuando son multiformes o multifocales, el intervalo de
acoplamiento y la morfologa del QRS vara.
(Ver Figura 7a y 7b).
Ocasionalmente, un complejo QRS angosto puede ocurrir
con un intervalo RR ligeramente ms corto (latido de cap-
tura), o un QRS puede ser visto con morfologa intermedia
entre un latido de origen ventricular u uno de origen
supraventricular, pero con un intervalo RR constante (lati-
do de fusin).
La TV puede ser: monomrfica (todos los QRS con igual
forma) o polimrfica (varan las formas de QRS durante la
taquicardia).
En ocasiones la actividad ventriculae es muy elevada e in-
cluso desorganizada. Muchas veces se acompaa de falta
de respuesta mecnica y en ocasiones hasta puede con-
fundirse con una FV si la ganancia del equipo es baja o se
toman derivaciones donde los complejos son pequeos.
Algunos autores llaman a esto aleteo ventricular.
(Ver Figura 8 y 9).
Arritmias Cardacas IX-11

Figura 7a - Taquicardia ventricular.
Figura 7b -Taquicardia ventricular. El ritmo es regular
con frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es
ancho. No se observan elemen tos de despolarizacin
auricular.
Figura 8 - Aleteo ventricular
Figura 9 - Aleteo ventricular
Tratamiento
RECUERDE que la TV que se presenta como paro cardaco
(TV sin pulso) debe ser tratada como FV.
TV Hemodinmicamente Inestable: disminucin de la TA,
disnea, dolor torcico, alteracin de la conciencia, EAP o sig-
nos elctricos de isquemia, injuria o infarto de miocardio.
IX-12 Arritmias Cardacas
Cardioversin Clase I
Cardioversin: (descargas sincronizadas) la descarga
se efecta en el pico del QRS algunos milisegundos des-
pus luego de la onda R evitando as la cada sobre el
perodo "vulnerable" de la repolarizacin cardiaca (onda T).
Amiodarona Clase II a
Sotalol Clase II a
Procainamida Clase II b
Bretilio Clase II b
Lidocana Clase II b
- Amiodarona
La amiodarona se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg en bolo
o infusin rpida.De ser efectiva se deja un goteo de 1gr
en 24 hs.
- Lidocaina 1 a 1.5 mgs./kg. EV
0.5 a 0.75 mg./kg.EV
Requiere una dosis inicial de 1 a 1.5 mg/kg. Puede ser
necesario una segunda dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg, 5 a 10
minutos despus. La dosis total de carga es de 3 mg/kg. Si
revierte la arritmia debe continuarse con un goteo de 2 a
4 mg/min.
Torsades de Pointes: Torsin de Punta (TP)
(Ver Figura 10)
La TP es una forma de TV particular en la cual los QRS
aparecen constantemente cambiantes. Su nombre deriva
del hecho que su actividad elctrica aparece rotada como
un helicoide y las puntas de la arritmia van cambiando su
polaridad (torsin de puntas).
Esta forma de TV es debida a efecto proarrtmico de dro-
gas antiarrtmicas solas como la quinidina, procainamida o
disopiramida o combinadas con otras (tricclicos) u otros
agentes que prolongan el QT.
Las hipocalemias, hipomagnesemias y bradicardias pueden
tambin iniciar esta arritmia. Usualmente se acompaa de
una prolongacin del QT.
No estn recomendadas las drogas como la lidocana, pro-
cainamida y bretilio,quinidina u otras drogas pueden pro-
longar la repolarizacin porque pueden exacerbar la arr
itmia.
En la mayora de las veces a frecuencias habituales el inter-
valo QT es igual o menor a 0.40 segundos. Sin embargo
puede ser prolongados a frecuencias menores. Si el QT es
anormalmente largo es los pacientes que reciben drogas Ia
se considera la posibilidad de induccin a laTP.
Algoritmo - Taquicardia ventricular estable.

Requiere un tratamiento diferente de la TV. El isoproterenol (2 a 10 mg/min) puede sobre aumentar la

El MCP para realizar la sobreestimulacin elctrica puede FC ventricular y romper el mecanismo de la arritmia.
ser efectiva y puede considerarse el tratamiento de elec-
cin. Puede probarse con los transcutneos dando FC Tratamiento
superiores a 180 por minuto, hasta que se prepare el MCP Discontinuar las drogas antiarrtmicas
transvenoso. Clase IIb-
El sulfato de magnesio puede abolir la TP. Lo dosis es de 1 Sulfato de Magnesio
a 2 g EV en 1 a 2 minutos, seguido por la misma dosis a Clase Indeterminada
infundir en una hora. Mg Sobreestimulacin elctrica
Isoproterenol

2 Pregunta: Hay una onda P? Las ondas P son sinusales?

Algunas arritmias son identificadas por la ausencia o la

presencia de onda P anormales. Ya hemos visto que en el
Figura 10 - Torsades de Points (TP) caso de la TV, en oportunidades no es posible ver las ondas

Arritmias Cardacas IX-13

 auriculares, aunque la actividad de la aurcula esta pre-
sente. En otras la aurculas no genera una onda normal.
Cuando hay signos elctricos desorganizados y muy rpi-
dos entre los QRS y la onda P no es identificable el ritmo
es Fibrilacin Auricular.
Fibrilacin auricular (FA)
Descripcin
Es la arritmia mas comn de las arritmias sostenidas;
aunque rara vez causa la muerte, produce mas morbilidad
que todas las otras arritmias en conjunto.
Afecta al 0.5 % de la poblacin que tiene entre 50 y 60
aos y aumenta al 9 % en mayores de 80 aos.
El mecanismo de produccion de esta arritmia se caracteri-
za por la presencia de multiples impulsos que circulan
(reentradas) en diferentes direcciones, avanzan, se fusio-
nan, terminan en caminos cerrados y fundamentalmente
no se extingue al aislar una porcion especifica de tejido
auri-cular, requiere ademas de un tamao auricular mni-
mo para que esta ocurra; teoria de la masa critica.
Puede ser asociada con el sndrome del ndulo sinusal
enfermo, hipoxia, incremento de la presin auricular, peri-
carditis y a otras condiciones. En el marco de una car-
diopata isqumica aguda, el aumento de la presin de la
aurcula izquierda secundario a fallo cardaco congestivo
es la causa ms comn. La actividad elctrica auricular es
muy rpida (entre 400 y 700 por minuto), pero cada
impulso elctrico produce solo la despolarizacin de un
pequeo islote de miocardio auricular y no de la aurcula
en su totalidad. El resultado de ello, es que las aurculas no
se contraen en forma global.
Al no haber despolarizacin auricular uniforme, no existe
la onda P. La actividad elctrica catica origina en el ECG
deflexiones denominadas onda "f" variables en tamao y
forma y de ritmo irregular.
Se supone que la transmisin a travs del ndulo AV de los
impulsos que lo alcanzan, se produce al azar, lo que da por
resultado un ritmo ventricular irregular. Algunos impulsos
son conducidos hasta el ndulo AV, pero no lo atraviesan
o sea que se bloquean al llegar a l. Esta es una forma de
"conduccin oculta", cuya importancia reside en que esos
impulsos no conducidos contribuyen a la refractariedad
global del ndulo AV. Por esta razn, la frecuencia ventri-
cular en la FA es a menudo ms baja (generalmente entre
160 y 180 por minuto) que la del aleteo auricular con con-
duccin 1:1. La FA es habitualmente consecutiva a ciertas
IX-14 Arritmias Cardacas
cardiopatas y puede presentarse de manera intermitente
o crnica. Sin embargo, puede aparecer tambin en forma
paroxstica, sin evidencia de enfermedad cardaca (como
ocurre igualmente con la Taquicardia Auricular Paroxsti-
ca).
La presentacin clinica puede ser en forma de disnea,
dolor toracico, palpitaciones o sincope (19%).
Es caracteristico el pulso arterial rpido e irregularmente
irregular.
Criterios electrocardiogrficos
- Frecuencias: La frecuencia auricular oscila generalmente
entre 400 y 700 por minuto, pero es prcticamente
imposible calcularla. En un paciente no digitalizado la fre-
cuencia ventricular es habitualmente de 160 a 180 por
minuto.
La respuesta ventricular puede ser de alto pasaje, de bajo
pasaje o con respuesta ventricular controlada (Ver Figuras
11, 12 a y 12 b).
- Ritmo: El ritmo ventricular es irregular. Cuando hay
ondas fibrilatorias claras, expresin de FA pero las QRS son
muy regulares, debe considerarse algn otro factor adi-
cional como un bloqueo AV de tercer grado o un ritmo de
la unin acelerado o ambos. Ambos son generalmente de
intoxicacin digitlica.
- Ondas P: La actividad elctrica auricular organizada est
ausente; por lo tanto, no hay ondas P, como expresin de
la actividad elctrica catica, suelen observarse ondas f.
- Complejo QRS: Es normal, a menos que exista conduc-
cin ventricular aberrante o FA preexcitada
(Ver Figura 13a y 13b).
- Amplitud de la onda R que vara irregularmente
- El ECG traduce la intoxicacin digitlica en presencia de
FA por los siguientes datos: Extrasistolia ventricular fre-
cuente, duplas ventriculares y/o regularidad de los QRS.
Clasificacin
Puede ser por su tiempo de aparicion: aguda y cronica.;
por la morfologia de la onda f : gruesa y fina.
Por su forma de presentacion:
1-paroxistica
2-persistente
3-permanente.
Se puede presentar en :
1- corazn estructuralmente normal (corazn sano)

Figura 11 - Fibrilacin auricular de alto pasaje.
Figura 12 a - Fibrilacin auricular de bajo pasaje.
Figura 12 b - Fibrilacin auricular con respuesta ven-
tricular controlada.
Figura 13a - Fibrilacin auricular preexcitada.
Figura 13b- Aleteo auricular con aberrancia o corrida
de TV seguido de un latido de escape supraventricular.
- fibrilacin auricular solitaria autnoma: vagal o adrenr-
gica.
- fibrilacin auricular solitaria no autnoma
2- corazn enfermo (con patologa estructural)
- fibrilacin auricular paroxstica
- fibrilacin auricular persistente
- fibrilacin auricular permanente
A su vez pueden dividirse en tres grandes grupos:
- con fraccin de eyeccin baja.
- con fraccin de eyeccin normal.
- con Wolf-Parkinson Withe.
Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1- Restaurar el ritmo sinusal.
2- Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurren-
cias.
3- Prevenir las embolias sistemicas.
Siempre se debera evaluar el estado hemodinamico del
paciente antes de decidir la terapeutica a utilizar.
Si hay descompensacion hemodinamica = cardioversin
electrica. En la fibrilacion auricular aguda (menos de 24 hs.
de aparicion) comenzar con 100 j, en caso de reversion a
ritmo sinusal, tratamiento farmacologico. (antiarritmicos y
anticoagulacn oral por 2 a 4 semanas).
En la fibrilacion auricular cronica: heparina IV y cardiover-
sin, potencial riesgo emboligeno.
La hipotensin inducida por FA se observa usualmente en
pacientes con infarto agudo de miocardio o anormalida-
des en el llenado ventricular. ej. estenosis hipertrfica sub-
artica idioptica o estenosis mitral. Estos pacientes deben
ser inmediatamente cardiovertidos. la mayora de los
pacientes con FA tratada, tienen una frecuencia ventricu-
lar de 120 a 200 latidos por minuto.
Si se presenta una cardiopatia isqumica aguda, se re-
comienda la cardioversin.
Otros pacientes poco sintomticos, an aquellos con
respuesta ventricular modesta (120 latidos por minuto)
pueden ser tratados en forma convencional controlndole
la FC inicial con digital, verapamilo o b bloqueantes. En
pacientes no digitalizados, los agentes b bloqueantes y el
verapamilo no disminuyen significativamente la FC y pue-
den llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva.
Aunque la FC sea controlada o si ocurren sntomas, debe
tomarse una decisin acerca de la cardioversin. el xito
de cardiovertir y prevenir la recurrencia depende del
tamao auricular y la cantidad de tiempo que el paciente
estuvo en FA.
El mayor tamao de la aurcula y a mayor tiempo de fibri-
lacin la probabilidad de lograr un ritmo auricular es
Arritmias Cardacas IX-15
 menor.
Antes de la cardioversin elctrica se puede intentar el uso
de drogas (Ver cuadro1 ). La anticoagulacin debe ser con-
siderada en los pacientes con estenosis mitral, car-
diomiopata e hipertrofia auricular que estn ms
expuestos a tener trombosis auricular y tienen mayor ries-
go de embolia y ACV.
Drogas:
Clase I
Beta bloqueantes y bloqueantes clcicos en la FA/AA con
fraccin de eyeccin normal, Adenosina, Verapamilo y
beta bloqueantes en la TPSV.
Clase IIa
Amiodarona en la TPSV y en la FA/AA con FE normal.
Clase IIb
Amiodarona, sotalol, digoxina o diltiazem en FA/AA < 48
hs. con Funcin Cardaca alterada. Amiodarona, propafe-
nona, procainamida o sotalol en FA/AA con WPW Digital
en TPSV.
Clase III
Adenosina, Beta bloqueantes, bloqueantes clcicos o
digoxina en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW).
FA sin descompensacin hemodinamica = cardioversin
elctrica o farmacolgica.
La amiodarona por va IV como inicio de tatamiento es la
ms segura.
En aquellos casos que se presente una fibrilacion auricular
solitaria se intentar llegar al diagnstico etiologico y as
optimizar el tratamiento:
- vagales= sensibles a flecainida, quinidina, disopiramida.
- adrenrgicas= sensibles a beta bloqueantes, bloqueantes
calcicos y amiodarona.
IX-16 Arritmias Cardacas
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente.
Se intentar disminuir la sintomatologa por las altas fre-
cuencias ventriculares y los efectos que estas provocan
(taquicardiomiopatas).
1-Tratamiento farmacolgico: bloqueantes clcicos y blo-
queantes beta, digital, amiodarona, propafenona, etc.
2- Ablacin por radiofrecuencia del nodo a-v y marcapaso
ventricular.
3-Desfibriladores auriculares.
4- Ablacin de las zonas de inicio de la arritmia (venas pul-
monares)
5-Marcapaso bicameral (dddr)
6-Operacin de "maze" (laberinto).
Diferentes estudios han evaluado la conveniencia de la
anticoagulacion en pacientes sin valvulopatas, ya que con
valvulopatas, siempre fue demostrada claramente la
necesidad de anticoagulacin.
Fibrilacin auricular solitaria sin factores de riesgo asocia-
do (hta., dbt., micardiopatia hipertrofica, etc.) < de 65
aos, tratamiento con antiagregantes (aas).
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente
con o sin factores de riesgo asociados, anticoagulacin
oral (RIN de 2 a 3).
El tratamiento inicial es el control de la frecuencia, usando
agentes como diltiazen, verapamilo, bloqueantes o
digoxina. La cardioversin qumica usualmente despus de
un perodo de cardioversin, puede ser realizada con
propafenona, amiodarona, procainamida o quinidina. La
tercera opcin es la cardioversin elctrica teraputica
despus del control de la FC y de la cardioversin qumica.
Se debe priorizar la cardioversin elctrica en pacientes
sintomticos y con FA nuevas (1 a 3 das).
Aleteo auricular (Ver Figura 14).
Existen dos formas de aleteo auricular, que tienen en
comun la presencia en el ECG de ondas F que son muy fre-
cuentes, no son sinusales y tienen una caracterstica apa-
riencia de dientes de sierra o "en serrucho". (Ver Figura 15).
Figura 14- Aleteo auricular.
Figura 15- Aleteo auricular con conduccin variable y
respuesta lenta.
las para posibilitar la reentrada. Las cardiopatias que dan
origen al aleteo son diversas, predominando la pericarditis,
la cirugia cardiaca, la enfermedad coronaria, la hiperten-
sin y las cardiopatias congenitas (CIA). Rara vez es mani-
festacin de intoxicacin digitlica.
La despolarizacin auricular ocurre regular y rpidamente
y se dirige ms a menudo en direccin caudal, por lo tanto
puede observarse mejor en las derivaciones II y III y en aVF.
Aunque es posible tener una conduccin AV 1:1, ms
comnmente hay un bloqueo fisiolgico a nivel del nodo
AV por lo tanto el perodo refractario del nodo AV resulta
en una conduccin AV 2:1, o an en grados mayores de
bloqueo. Como la frecuencia auricular es, muy a menudo
cerca de 300 por minuto, el bloqueo AV 2:1 se presenta y
la frecuencia ventricular es generalmente de 150 por mi-
nuto. La conduccin AV puede ser alterada por una enfer-
medad del nodo AV, por incremento del tono vagal y por
accin de ciertas drogas (por ejemplo: digital, propanolol,
verapamilo) pueden inducir a un grado mayor del bloqueo
AV (por ejemplo: 3:1, 4:1) o un bloqueo variable.
(Ver Figuras 16, 17 y 18).

Descripcin
El aleteo auricular tipo I se caracteriza por una frecuencia
de 240 a 339 por minuto y responde a la sobreestimu-
lacin auricular. En cambio, el aleteo tipo II tiene una fre-
Figura 16- Aleteo auricular con conduccin variable y
cuencia de 340 a 430 por minuto y no responde a la respuesta lenta.
sobreestimulacion.
Se ha postulado que podria deberse a la descarga
automtica rapida de un foco aislado ubicado en las
aurculas aunque resulta mas probable que el mecanismo
sea reentrante, al menos en el tipo I. Probablemente el ale-
teo tipo II pueda deberse a un mecanismo de reentrada
del tipo "leading circle".
Figura 17- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto
Otra forma de clasificacion es:
con conduccin variable. Un complejo QRS est seala-
1-Aleteo tipico donde el impulso circula alrededor del ani- do con una flecha.
llo tricuspideo y de la auricula derecha en sentido antiho-
rario.
2-Aleteo atpico que obedece a la exitacin reentrante
alrededor de barreras estructurales ubicadas en cualquiera
de las dos auriculas (venas pulmonares, crista terminalis,
etc).
Es raro observar aleteo auricular en ausencia de cardiopa- Figura 18- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto
tia orgnica, lo que es lgico si se considera que es nece- con conduccin 2:1 y una respuesta ventricular de 150.
saria una zona de conduccion lenta dentro de las auricu- Dos ondas de aleteo estn sealados con las flechas.

Arritmias Cardacas IX-17

 Criterios electrocardiogrficos
- Frecuencia auricular: comnmente 300 latidos por minu-
to con un rango de entre 220 y 350 por minuto. no hay
linea isoelectrica
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular
puede ser regular sin un bloqueo AV de grado constante
se presenta (como 2:1 o menor, comnmente 1:1), pero
puede ser groseramente irregular si un bloqueo variable se
presenta.
Ondas P: Las ondas de aleteo se presentan en forma de
dientes de sierra o festn, y se observan mejor en las
derivaciones ll, lll o Avf.
Cuando la conduccin es 2:1 o 1:1 las ondas F son difciles
de identificar.
- En sta instancia el masaje del seno carotdeo (o adeno-
sina IV usado para diagnstico) puede producir una demo-
ra transitoria en la conduccin del ndulo AV, dando como
resultando un alto grado de bloqueo AV. Lo cual puede
descubrir las ondas de aleteo, permitiendo su identifi-
cacin.
- Intervalo PR: Usualmente es regular pero puede variar.
- Intervalo QRS: generalmente normal puede ocurrir una
conduccin ventricular aberrante con bloqueo de rama
derecha.
Tratamiento
El tratamiento persigue los siguientes objetivos:
1-Restaurar el ritmo sinusal.
2-Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias.
La utilidad de las drogas antiarritmicas es limitada e inclu-
sive puede agravar el cuadro. la restauracion del ritmo
sinusal se logra con gran eficacia mediante sobreestimu-
lacin auricular o cardioversion electrica.
Dentro de las posibilidades terapeuticas, se cuenta con:
a) Tratamiento farmacolgico: antiarritmicos clase 1a, 1c y 3.
b) Ablacin por radiofrecuencia de los puntos crticos
entre la vena cava inferior y el ostium del seno coronario.
El esquema teraputico sugerente es el de la FA en pa-
cientes con fraccin de eyeccin normal o baja y con Wolf
Parkinson Withe.
Si el paciente est hipotenso, tiene dolor isqumico o insu-
ficiencia cardaca congestiva, el tratamiento es cardiover-
sin sincronizada. Si el paciente est slo ligeramente sin-
tomtico, lo primero en probar debe ser una terapia far-
macolgica. Sin embargo, muchos expertos recomiendan
que la cardioversin debiera ser siempre la terapia inicial.
IX-18 Arritmias Cardacas
La frecuencia ventricular puede ser disminuida con diltia-
zem, verapamilo, digital o agentes - bloqueantes. El ve-
rapamilo y los - bloqueantes pueden exacerbar la bradi-
cardia y insuficiencias cardacas congestivas. Si la digital es
usada para controlar la frecuencia se debe tener cuidado
de una intoxicacin digitlica. Una vez que la frecuencia
est controlada, al paciente puede administrarse un agen-
te antiarrtmico de tipo l , como la quinidina y procaina-
mida para revertir el aleteo. Despus de un razonable pro-
ceso de conversin farmacolgica, el paciente deber ser
elctricamente cardiovertido.
Taquicardias supraventriculares
Descripcin
La taquicardia supraventricular puede ser uniforme o mul-
tifocal. La taquicardia supraventricular multifocal ocurre
casi siempre en pacientes con insuficiencias respiratorias.
(Ver algoritmo de pag 168)
Incluye las siguientes:
Taquicardia supraventricular paroxistica (TSVP).
Taquicardia auricular no paroxistica.
Taquicardia auricular multifocal.
Taquicardia de la unin ( acelerada o no paroxistica).
Aleteo auricular.
Fibrilacin ventricular.
No deben confundirse con las taquicardias sinusales (Ver
Figura 19) que se caracterizan por un incremento en la fre-
cuencia de descarga del nodo sinusal. Puede ser secun-
daria a mltiples factores (por ejemplo: ejercicio, fiebre,
ansiedad, hipovolemia) entre otras es la respuesta fisiol-
gica a una demanda mayor del volumen minuto cardaco.
Nunca "tratar" la taquicardia sinusal, si no tratar las
causas de la taquicardia sinusal.Si el paciente tiene un ECG
con un QRS normal con pulso y una TA razonable las
opciones del tratamiento a seguir puede ser seleccionadas
ms lentamente.
Si el paciente tiene un QRS normal y no tiene pulso, esta-
mos frente a una actividad elctrica sin pulso (AESP) y
debe ser tratada inmediatamente.
La AESP es la presencia de algn tipo de actividad elctri-
ca distinta de la FV o TV, sin pulso (o no hay actividad
mecnica o esta es tan escasa-TAM menor a 30 mm Hg.-
que el pulso no puede ser detectado por palpacin de
cualquier arteria.
Tratamiento
Lo primordial es buscar revertir las causas. Una interven-
cin teraputica no especifica incluye epinefrina y si la fre-
cuencia es lenta atropina.
El personal debe proveer una adecuada va area y una
agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipo-
xemia son frecuentemente causas de AESP al igual que Figura 20 a - TPSV.
una expansin con lquidos pues la causa puede ser una
hipovolemia severa.

Figura 20 b- Taquicardia supraventricular con y sin

Figura 19- Taquicardia Sinusal a 149 latidos por min. aberrancia.

mitral o artica) pueden precipitarse severos problemas

Taquicardia paroxstica supraventriculares (TPSV)
como isquemia de miocardio, infarto o edema agudo de
(Ver Figura 20 a y 20 b).
pulmn, por la frecuencia cardaca elevada.

Descripcin
Tratamiento
Este es un sindrome clnico distinto caracterizado por epi-
Clase I
sodios repetidos (esto es paroxistica) de taquicardia, con
Maniobras Vagales
un comienzo abrupto del mismo y una duracin desde
Adenosina
unos pocos segundos a muchas horas. Estos episodios ter-
Verapamilo - Diltiazem
minan generalmente en forma abrupta, y con frecuencia
bloqueantes
pueden terminar por maniobras vagales. Estos paroxismos
Clase II a
pueden repetirse durante varios aos.
Amiodarona, Sotalol, Flecainida, Propafenona
La TPSV se debe a un mecanismo de reentrada, el nodo AV
Clase II b
se encuentra mayormente implicado o el nodo AV y un
Digital
tracto extra nodo AV. Con poca frecuencia el nodo sinoau-
ricular esta comprometido. Los complejos QRS son angos-
Secuencia de tratamiento:
tos a menos que preexista o se presente un bloqueo de las
- Maniobras Vagales
ramas dependiente de la frecuencia, o a menos que una
- Adenosina 6 mg.
que una conduccin antergrada a los ventrculos ocurra
- Adenosina 12 mg.
por una va extra AV nogal, como el Haz de Kent en el sin-
- Adenosina 12 a 18 mg.
drome de Wolf - Parkinson White. La despolarizacin
- Verapamilo 1.5 a 5 mgs.(Si el complejo es angosto y la
auricular es retrgrada dando como resultado ondas P
presin sangunea normal).
invertidas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden ocurrir justo
- Verapamilo 5 a 10 mgs.
antes, durante o despus de los complejos QRS, Pudiendo
no siendo observadas si ocurren durante los complejos
La distincin entre taquicardia sinusal, TV, taquicardia su-
QRS.
praventricular y TPSV puede ser difcil, pero es importante.
Los episodios de taquicardia paroxistica son generalmente
Primero, si el paciente se encuentra sintomtico preparar
bien tolerados en los jvenes, en ausencia de otras formas
cardioversin. Segundo, si aparecen complejos anchos en
coexistentes de enfermedades cardacas. En los ancianos y
la taquicardia, tratar el ritmo como una TV. Estas dos
en aquellos con otras enfermedades cardacas (especial-
reglas, si son recordadas y efectuadas ayudan al tratamien-
mente ateroesclerosis coronaria o estenosis de la vlvula
to de las taquiarritmias mas difciles.

Arritmias Cardacas IX-19

 Algoritmo Taquicardia Supraventricular

IX-20 Arritmias Cardacas

Maniobras vagales
Incrementan el tono parasimptico y disminuyen la con-
duccin a travs del ndulo AV. Existen varias maniobras
vagales; las ms comunes son la presin del seno carot-
deo, el suspender la respiracin, inmersin facial en agua
fra, tos, colocacin de sonda nasogstrica, estimulacin
del vmito por: bajalenguas, dedos, ipeca; compresin
ocular, agacharse, Trendelemburg y recorrido digital de la
circunferencia del ano.
La compresin del seno carotdeo debe efectuarse cuida-
dosamente, con monitoreo ECG, y debe ser evitado en
pacientes aosos. Una va EV, con atropina y lidocana
deben estar preparadas para su uso inmediato. Hay
numerosos casos de reportes de problemas por esta tcni-
ca. La cabeza del paciente debe rotarse hacia la izquierda;
debe iniciarse una compresin firme del seno carotdeo
derecho, en la bifurcacin carotdea, cercana al ngulo de
la mandbula. Nunca debe efectuarse en forma bilateral. Si
se encuentra previamente la presencia de un soplo caro-
tdeo debe evitarse la compresin.
Adenosina y verapamilo
Estudios clnicos han confirmado la efectividad de la
adenosina en las TPSV, no produce hipotensin y por su
vida media corta es considerado un agente seguro. Es
recomendado como droga de eleccin en la TPSV con
paciente estable, excepto en pacientes asmticos.
El verapamilo debe administrarse muy lentamente; la dosis
recomendada es de 2.5 a 5.0 mg EV dados en 2 minutos.
Cuando se trata a ancianos o personas con presin san-
gunea inferior a la normal, debe iniciarse con dosis
menores (2 a 4 mg) en 3 a 4 minutos. Una segunda dosis
de 5 a 10 mg puede darse a los 15 a 30 minutos si la TPSV
persiste o la TA es aceptable.
De producirse un inquietante descenso en la TA, este
puede ser revertido con 0.5 a 1.0 g EV de cloruro de cal-
cio administrado lentamente. Algunos centros efectan 5
a 10 minutos antes de administrar verapamilo, pero no
puede recomendarse rutinariamente por la falta de datos
suficientes. Si se produce fallo hemodinmico y persiste la
TPSV est indicada la cardioversin.
Taquicardia auricular no paroxstica
Esta arritmia es secundaria a eventos primarios. La causa
ms comn es la intoxicacin digitlica. Cuando el evento
primario es corregido, puede terminar la taquicardia auri-
cular. Su mecanismo de produccin supone al rpido dis-
paro de un foco automtico dentro de cualquier aurcula
debido a un aumento de la automaticidad. Si bien las for-
mas paroxisticas y no paroxsticas de taquicardia auricular
pueden no ser distinguidas en el ECG (por lo tanto es
importante una H.C.) pueden presentarse ciertas pistas
ECG de importancia. En los pacientes no digitalizados, la
taquicardia auricular paroxstica es usualmente asociada
con una conduccin AV 1:1. La taquicardia auricular no
paroxstica se caracteriza por un bloqueo AV. La frecuencia
ventricular puede ser irregular o regular dependiendo de la
constancia del bloqueo AV.
Resumen del criterio ECG
- Frecuencia: la frecuencia auricular es generalmente de
140 a 220 latidos por minutos.
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular es
casi siempre regular con una conduccin AV 1:1 cuando la
frecuencia auricular est por debajo de 200. Con la varie-
dad no paroxstica el bloqueo AV 2:1 es comn. Pueden
ocurrir mayores grados de bloqueo.
- Ondas P: Son difciles de identificar porque pueden ser
enmascaradas por las ondas T. Ellas, generalmente difieren
de las ondas P cuando se las compara. Sin embargo, espe-
cialmente en la variedad no paroxstica las ondas P pueden
ser bastante similares a las ondas P de origen sinusal.
- Intervalo PR: puede estar normal o prolongado.
- Intervalo QRS: puede ser normal o prolongado debido al
bloqueo de rama o a una conduccin aberrante.
Ritmos ventriculares y supraventriculares con
complejos anchos
Muchas veces se puede encontrar dificultosa la diferen-
ciacin entre las taquicardias ventriculares y las supraven-
triculares con conduccin ventricular aberrante o bloqueos
de rama previos. El problema es complejo y algunas veces
la diferencia es virtualmente imposible, an por expertos
en ECG.
La significacin clnica de esta diferencia, sin embargo es
considerable. La taquicardia ventricular es una arritmia
que pone en riesgo la vida, requiriendo tratamiento in-
mediato; mientras que las arritmias supraventriculares
usualmente son menos peligrosas.
Un punto extremadamente importante de recordar, es que
el tratamiento de taquicardia rpida, con QRS ancho y re-
Arritmias Cardacas IX-21
 gular con agentes como verapamilo, en la creencia que
aquellas pueden representar una taquicardia supraventri-
cular con conduccin aberrante, puede tener consecuen-
cias desastrosas cuando se trata de TV, lo cual es lo ms
comn.
Las taquicardias con QRS ancho de origen incierto deben
ser consideradas como TV dado que entre el 80 al 90%
son ventriculares y tratadas como tal.
Por ejemplo en presencia de deterioro hemodinmico, la
cardioversin elctrica debe ser emergente. Si el paciente
esta estable y con una taquicardia con QRS y ancho, no
debe tratarse con verapamilo pero considerar agentes
como la amiodarona.
REGLA N 1: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
se demuestre lo contrario.
REGLA N 2: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
se demuestre lo contrario.
REGLA N 3: Siempre recordar la regla Nro.1 y N 2.
El diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho
(> 120 milisegundos) ha sido siempre un reto al momento
de establecer si se trata de una arritmia de origen
supraventricular o ventricular. Su manejo teraputico ini-
cial debe estar bien establecido entre los mdicos en gen-
eral, siendo, muchas veces, conveniente postergar para
un segundo tiempo su esclarecimiento etiolgico y su
tratamiento crnico o definitivo en manos del especialista.
Frente a una taquicardia regular con QRS ancho se plan-
tean los siguientes diagnsticos diferenciales:
- Taquicardia ventricular
- Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama
preexistente.
- TSV con bloqueo de rama funcional
- TSV con conduccin antergrada por haz anmalo.
Como medidas generales iniciales se podran mencionar:
- Ingresar al paciente rpidamente en el departamento de
emergencias. Y/o internar al paciente en una unidad de
cuidados intensivos (UCO/UTI) con todos los materiales
necesarios para la resolucin de emergencias cardiovascu-
lares.
- Valorar inicialmente la tolerancia hemodinmica de la
arritmia.
- Realizar un registro claro de la taquicardia: ECG de 12
derivaciones.
- Una vez finalizada la arritmia, realizar nuevo registro de
ECG (visualizar si durante el ritmo sinusal aparece con-
duccin por va accesoria.)
IX-22 Arritmias Cardacas
VALORAR HISTORIA CLNICA, EXPLORACION FISICA Y TO-
LERANCIA HEMODINAMICA DE LA ARRITMIA: La Historia
Clnica, en especial el antecedente de cardiopata estruc-
tural, sobre todo de infarto de miocardio es de especial
importancia, ya que una taquicardia regular con QRS
ancho en un paciente con antecedentes de infarto de mio-
cardio es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
Este sencilllo criterio clnico es ms sensible y especfico
que la mayora de lo criterios electrocardiogrficos.
La exploracin fsica debe ser rpida y dirigida para es-
tablecer fundamentalmente la tolerancia hemodinmica
de la arritmia, diagnosticar cardiopata estructural asocia-
da y ayudar al diagnostico diferencial entre supraventricu-
lar y ventricular (signos de disociacin AV: ondas"a" can
en pulso yugular, primer ruido variable).
La tolerancia hemodinmica de una arritmia no solo
depende de su origen ventricular o supraventricular, sino
de otros factores como la presencia de cardiopata estruc-
tural, funcin miocrdica previa, frmacos, enfermedades
concomitantes, etc.
Criterios diagnsticos electrocardiogrficos
Los criterios clsicos son los siguientes:
- disociacin AV
- capturas y/o fusiones
- criterios de anchura del QRS
- criterios morfolgicos
(Ver cuadro 1)
La presencia de disociacin auriculoventricular es muy es-
pecfica pero muy poco sensible (E 100%, S 25%). Hay
que observarla en las derivaciones D1 y V1 y explorar el
pulso venoso del cuello.
La presencia de capturas y fusiones son igualmente muy
especficas pero muy poco sensibles.
El valor predictivo positivo de la anchura del QRS, depende
si el paciente est o no en tratamiento con frmacos
antiarrtmicos. (Ver cuadro 2)
Los criterios morfolgicos de V1 a V6 son difciles de recor-
Cuadro 2 - Tabla de valor predictivo para TV.
dar, tienen una sensibilidad y especificidad limitada y
muchas veces resultan discordantes. Se podran resumir en
el siguiente cuadro:
Uno de los algoritmos ms utilizados para el diagnstico
diferenciales es el propuesto por los hermanos Brugada,
que segn los propios autores posee una sensibilidad y
una especificidad del 96 y 98 % respectivamente: (Ver
cuadro 3)

Tratamiento inicial

Drogas para Taquicardias de complejos anchos

Amiodarona Clase IIa

Procainamida Clase IIb
Lidocana Clase IIb
Bretilio Clase indeterminada
Propafenona Clase indeterminada
Flecainida Clase indeterminada

Cuadro 1 - Tabla para diagnstico diferencial entre TV y TPSV

Cuadro 3 - Criterios de Brugada.

Arritmias Cardacas IX-23

 Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable,
se debe actuar como si fuera una TAQUICARDIA VEN-
TRICULAR (TV); el tratamiento debe ser la cardioversin
elctrica.
Las RECOMENDACIONES teraputicas a tener en cuenta
para este tipo de situacin son:
- No utilizar verapamilo, digoxina, bloqueantes u otras
drogas que deprimen la conduccin a travs del ndulo
sinusal, ya que pueden producir hipotensin severa, ace-
leracin de la taquicardia, degeneracin en FV o asistolia
despus de la desfibrilacin.
- La adenosina puede proporcionar informacin diagnsti-
ca importante, pero no es tan segura como inicialmente se
pensaba. Se ha descripto torsin de punta en pacientes
con QT prolongado, puede acelerar la respuesta ventricu-
lar en pacientes con flutter o fibrilacin auricular y hay
algunas publicaciones con degeneracin en TV o FV luego
de uso. Tambin hay que recordar que algunas taquicar-
dias ventriculares, especialmente las del tracto de salida
del VD en corazones estructuralmente sanos, pueden
revertir con el uso de la adenosina, complicando el diag-
nstico definitivo posterior.
- El uso secuencial de drogas antiarrtmicas debido a la
falta de la respuesta buscada, produce un efecto acumu-
lativo y sinrgico entre ellas, pudiendo llevar a complica-
ciones como bradiarritmias severas, bloqueo auriculoven-
triculares, paro sinusal o deterioro severo de la contractili-
dad miocrdica que se ponen de manifiesto en forma
espontnea o luego de decidir continuar con tratamiento
cardioversor.
Si el paciente se encuentra estable, existen diferentes pro-
tocolos de utilizacin de drogas antiarrtmicas. Los mismos
se encuentran en constante revisin. Uno de ellos es el
siguiente:
1. Amiodarona: dosis inicial de 5mg/Kilogramo de peso en
30 minutos, seguida de dosis de mantenimiento con 15
mg/Kilogramo de peso/da (presentada en el ltimo Con-
greso de la AHA como droga de primera lnea para el
tratamiento de la TV sin pulso)
2. Lidocana: bolo de 1-2 mg/Kilogramo de peso, se puede
repetir a mitad de dosis en 5 minuto si la respuesta es ne-
gativa.
IX-24 Arritmias Cardacas
3. Adenosina: bolo de 6 mg. Se puede repetir con 12 mg
si no hay respuesta. Cada bolo debe ser seguido con un
flush de 20 ml de solucin salina. Es comn observar un
breve perodo de asistolia luego de su uso (puede desen-
mascarar el mecanismo de accin de la arritmia o llegar a
suprimirla).
La evaluacin y diagnstico preciso, el tratamiento farma-
colgico crnico para evitar la recurrencia, o su tratamien-
to definitivo por medio de la ablacin por radiofrecuencia
de haces y vas anmalas o circuitos de reentrada respon-
sables del mecanismo formador o perpetuador de la arrit-
mia, quedar desplazado para un segundo paso, cuando
haya sido superada la emergencia y el cardilogo especia-
lizado en electrofisiologa evale con detenimiento el caso,
valindose en muchas oportunidades de los registros y
resultados obtenidos durante el evento.
Taquicardia ventricular lenta o ritmo idioven-
tricular acelerado (Ver Figura 21).
Es un ritmo entre 60 a 90 por minuto.
No es tan lento para considerarse una bradicardia no tan
rpido para ser una taquicardia, de all su nombre.
Puede ser secundaria a una taquicardia ventricular con-
vencional con bloqueo de salida 2:1 en el ventrculo por
defectos propios de conduccin por efecto de los antia-
rrtmicos indicados previamente (ritmo activo bloqueado),
o puede ser un ritmo de escape.
Es esto que la transforma en una arritmia potencialmente
hace peligrosa pues de usar antiarrtmicos y siendo un
ritmo de escape, podramos quitar el ltimo "aliento" ven-
tricular (que tal vez esta acelerado por el uso de drogas
adrenrgicas como la adrenalina,, dado que esta arritmia
es frecuente de ver en las salidas del paro cardaco tratado)
Por eso se aconseja, si su respuesta hemodinmica fuera
aceptable, la expectacin armada con un marcapasos
transvenoso (MPTV) o la colocacin de un MPTV y poste-
Figura 21- Taquicardia Ventricular Lenta o Ritmo idio-
ventricular acelerado.
riormente indicar un antiarrtmica.
Esta proscripto el uso de antiarrtmicos sin MP.
Intervenciones clave para prevenir el paro en las
taquiarritmias
- Es mandatorio el seguimiento de cerca los signos vitales.
- En caso de taquicardias un ECG puede efectuar la dife-
renciacin de taquicardia con QRS angostos (( 0.12 seg.) y
taquicardias de complejos anchos (( 0.12 seg.).En este
caso siempre pensar en TV.
- Las taquicardias a complejos angostos son usualmente
supraventriculares y menos comnmente FA
- Si es una TPSV con conduccin aberrante no implica
mucho riesgo si es tratada como ventricular, pero lo con-
trario puede acarrear consecuencias severas.
- La taquicardia sinusal (FC ( 100 x') es una respuesta al
estrs. En caso de IAM puede ser un signo de insuficiencia
cardiaca, hipovolemia y riesgo incrementado de arritmias
malignas.
- Debe tratarse apropiadamente el dolor y la ansiedad. Si
se combinan con hipertensin (estado hiperdinmico),
puede ser de utilidad el tratamiento temprano con (blo-
queantes.
- TPSV: (hipotensin, dolor torcico, insuficiencia cardaca,
FC ( 200 x', inconsciencia): CARDIOVERSION SINCRONIZA-
DA (100, 200-300, 360 J)
- Sin signos adversos: Usar maniobras vagales; la adenosi-
na es la droga de eleccin, puede sugerirse otras estrate-
gia antiarritmicas.
- TV Sin pulso seguir las guas para FV
- TV con pulso, dar oxgeno y colocar una va venosa.
- Con signos adversos: (hipotensin dolor de pecho, insu-
ficiencia cardaca, FC (150 x': Cardioversin sincronizada
(100, 200-300, 360 J).
Si se conoce que existe hipokalemia, dar K+ y Mg+. Lido-
caina EV.
En casos refractarios procainamida, bretilio, amiodarona,
flecainida o sobreestimulacin con MCP
- Sin signos adversos: Considerar terapia antiarrtmica ade-
cuada.
- Taquiarritmias inducidas por cocana. Clase II b Alfa blo-
quentes en intoxicacin con cocana, si no se control con
nitratos y benzodiacepinas.
Clase III Beta bloqueantes.
El manejo de las taquiarritmias se puede resumir en
el algoritmo de pag 174.
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
complejos QRS?
Recordando que en un electrocardiograma normal, cada
complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo
entre estas es menor que 0.20 segundos. Los bloqueos
cardacos son ritmos causados por una conduccin altera-
da a travs del nodo AV. Como la conduccin en el nodo
AV es lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS
se alarga. Si la lentitud en el nodo llega a ser pronunciada,
algunas ondas P pueden ser bloqueadas en el nodo AV. En
el peor de los casos ninguna onda P puede pasar a travs
del nodo AV para exitar los ventrculos.
El bloqueo cardaco se divide en tres grados:
1- Bloqueo cardaco de primer grado que se caracteriza
por intervalos PR ms largos de 0.20 segundos, y todas las
ondas P son seguidas por complejos QRS.
2- Bloqueo cardaco de segundo grado que se caracteriza
porque algunas ondas P son bloqueadas en el nodo AV.
Esto resulta en que algunas ondas P ocurren sin ser se-
guidas por los complejos QRS.
3- Bloqueo cardaco de tercer grado que esta caracteriza-
do por una completa disociacin entre las ondas P y los
complejos QRS.
Entonces...
- Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS?
- Este ritmo produce sntomas o genera signos de gra-
vedad?
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES
El BAV es definido como un retardo o interrupcin en la
conduccin entre las aurculas y los ventrculos.
Puede ser debida a: lesiones en las vas de conduccin (ej.
calcio, fibrosis, necrosis), aumento en el periodo refrac-
tario en una porcin de la va de conduccin (como lo que
ocurre cuando se administra digital), o por acortamiento
de la longitud del ciclo supraventricular, frecuencias auri-
culares rpidas, con alargamiento del periodo refractario
normal (como en el aleteo auricular, en el cual el bloqueo
2:1 a nivel del ndulo ocurre porque el periodo refractario
normal del nodo AV no puede conducir a 300 por minuto
pero si lo puede hacerlo a 150 por minuto)
Arritmias Cardacas IX-25
 Algoritmo de Taquiarritmias. Aqu se relaciona el estado hemodinmico del paciente con el origen
de la taquiarritmia.

IX-26 Arritmias Cardacas

Bloqueo AV de primer grado (Ver Figura 22).
Descripcin
El bloqueo AV de 1 grado consiste simplemente en un
retardo en la conduccin del impulso de las aurculas a los
ventrculos. Este retardo ocurre habitualmente a nivel del
ndulo AV pero tambin puede producirse por debajo de
ste.
Tratamiento: Es usualmente innecesario si no tiene sn-
tomas.
Figura 22- Ritmo Sinusal con Bloqueo AV de Primer
Grado. El Intervalo PR dura ms de 0,20 segundos.
Bloqueo AV de segundo grado.
Tipo I Wenchebach
Resumen de los criterios ECG
- QRS de apariencia normal, no se modifica.
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se modifica, pero la
ventricular es menor que la auricular a causa de los latidos
no conducidos.
- Ritmo: el ritmo auricular es generalmente regular. El
ritmo ventricular es generalmente irregular, con acota-
miento progresivo del intervalo RR antes del impulso blo-
queado. el intervalo RR que comprende la onda P no con-
ducida es inferior al doble de un ciclo normal. La conduc-
cin es de 4:3. Si bien este tipo de conduccin suele man-
tenerse constante, no es inusual que cambie, por ejemplo
4:3, 3:2, 2:1.
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
un complejo QRS, Excepto la que se bloquea.
- Intervalo PR: aumenta progresivamente hasta que se blo-
quea una onda P.
Adems de la prolongacin gradual del intervalo PR, el
Wenchebach tpico se caracteriza porque el intervalo RR
decrece antes del latido bloqueado , lo que se debe a que
el incremento de la prolongacin del intervalo PR es pro-
gresivamente menor. El reconocimiento de un intervalo RR
disminuido justamente antes de una pausa es la nica
manera de poder reconocer el bloqueo AV de 2 grado
tipo l en presencia de fibrilacin auricular, dato que puede
ser de gran importancia para advertir una intoxicacin di-
gitlica. Sin embargo en las formas atpicas de bloqueo ti-
po Wenchebach, el intervalo RR puede mantenerse cons-
tante por perodos variables de tiempo o alargarse antes
del latido no conducido. (Ver Figura 23).
Tratamiento: El tratamiento especfico es generalmente
innecesario a menos que se presenten sntomas o signos
de inestabilidad.
Se debe prestar especial atencin en identificar las causas
de base.
Figura 23- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo 1.
Bloqueo de AV de segundo grado
Tipo II o Mobitz
Descripcin
Esta forma de bloqueo se localiza por debajo del ndulo
AV, sea a nivel del Haz de His (poco frecuente) o bien a
nivel de las ramas de divisin ( ms comn). Esta asociado
a lesin orgnica de las vas de conduccin y, a diferencia
del tipo l, no depende de un aumento del tono parasim-
ptico ni de efectos farmacolgicos. Por eso su pronstico
no es muy bueno, ya que preludia la aparicin de un blo-
queo cardaco completo. Una caracterstica de este tipo de
bloqueo es que el intervalo PR no se alarga antes del lati-
do no conducido. No es inusual que haya ms de un lati-
do no conducido y en forma sucesiva. Este tipo de blo-
queo se localiza ms a menudo en las ramas. Para que un
latido se bloquee debe haber bloqueo completo en una de
la ramas ms bloqueo intermitente de la conduccin en la
rama opuesta. De esa manera se explica por que en oca-
siones el QRS es ancho. Cuando el bloqueo se produce a
nivel del has de His, el QRS es angosto, ya que la conduc-
cin ventricular no se altera en latidos no bloqueados.
Cuando el latido es intermitente o la relacin de la con-
duccin es variable, el ritmo puede ser irregular. Con una
relacin de conduccin constante (por ejemplo: 2:1) el
ritmo ventricular es regular.
Arritmias Cardacas IX-27
 Resumen de los criterios ECG
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se altera, pero la
ventricular es siempre menor que la auricular.
- Ritmo: el ritmo auricular es habitualmente regular, mien-
tras que ventricular puede o no ser regular, con pausas
correspondientes a los latidos no conducidos.
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
QRS, excepto las bloqueadas.
- Intervalo PR: este intervalo puede ser normal o prolon-
gado, pero casi siempre invariable (puede acortarse en el
primer intervalo que sigue a una pausa).
- QRS: es normal cuando el bloqueo se localiza en el Has
de His; si se halla a nivel de la ramas, el QRS es ancho con
los caracteres propios de los bloqueos de rama.
(Ver Figuras 24 a y 24 b)
Figura 24 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II (Mobitz).
Figura 24 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II (Mobitz).
Bloqueo de AV de alto
Tiene las mismas caractersticas que el anterior, aunque se
caracteriza por la ausencia de dos o mas ondas P conse-
cutivas. Por lo tanto los bloqueos pueden ser mas signi-
ficativos (3:1, 4:1 o ms, pudiendo en ocasiones, si no se
ve bien la P conducida, ser difcil de diferenciar de un blo-
queo AV completo. (Ver Figura 25 a y 25 b).
Figura 25 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II.
IX-28 Arritmias Cardacas
Figura 25 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II.
Bloqueo AV de tercer grado
Descripcin
Este tipo de bloqueo significa falta total de conduccin
entre aurculas y ventrculos. La frecuencia auricular es casi
siempre igual o mayor que la ventricular. Puede localizarse
en el ndulo, el has de His o las ramas. Esta distincin,
como en el bloqueo de 2 grado, no es meramente aca-
dmica puesto que su patogenia, tratamiento y pronsti-
co varan considerablemente con el nivel del bloqueo.
Cuando el bloqueo AV de tercer grado se ubica en el
ndulo AV, un marcapaso que escape a nivel de la unin
indicar la despolarizacin ventricular, marcapaso habi-
tualmente estable que se descarga entre 40 y 60 veces por
minuto. Puesto que se halla ubicado por encima de la
bifurcacin del Has de His, la secuencia de la despola-
rizacin ventricular es normal, lo que origina un QRS nor-
mal. (Ver Figura 26).
Este tipo de bloqueo puede producirse por aumento del
tono parasimptico, por efectos farmacolgicos (por ejem-
plo digital, propranolol) o por lesiones del ndulo AV. Otra
causa posible de bloqueo a nivel del ndulo AV es el infar-
to agudo de miocardio de cara inferior, generalmente
transitorio y de pronostico favorable.
Cuando el bloqueo es infranodal, la causa ms frecuente
es un compromiso de ambas ramas, es decir una enfer-
medad que, como la fibrosis, afecta el tejido de conduc-
cin infranodal. Si su origen es la aterosclerosis coronaria,
el bloqueo se observa en el curso de un extenso infarto de
miocardio de cara anterior. El bloqueo completo de tercer
grado de localizacin infranodal no es consecuencia de un
incremento del tono parasimptico ni de la accin de las
drogas. El nico mecanismo de escape disponible para ini-
ciar la despolarizacin ventricular se encuentra en los pro-
pios ventrculos, distalmente al sitio del bloqueo. Seme-
jante marcapaso de escape tiene un frecuencia propia
inferior de 40 por minuto. Como en toda despolarizacin
que se origina en los ventrculos, el QRS ser ancho. Este
no es un marcapaso necesariamente estable, pueden pre-
sentarse episodios de asistolia ventricular.
Figura 26- Bloqueo AV de tercer grado, a nivel del
ndulo AV.
Resumen de los criterios ECG
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se afecta en este
tipo de bloqueo; la ventricular puede ser ms lenta que la
auricular. En el bloqueo localizado en el ndulo AV la fre-
cuencia ventricular oscila entre 40 y 60 por minuto; en el
infranodal la frecuencia ventricular es generalmente infe-
rior a 40 por minuto.
- Ritmo: el ritmo ventricular es generalmente regular, pero
puede haber arritmia sinusal. El ritmo ventricular es regular.
- Ondas P: son normales.
- Intervalo PR: como las aurculas y los ventrculos son
despolarizados por marcapasos distintos y, por lo tanto,
laten independientemente, el intervalo PR es variable.
- QRS: cuando el bloqueo se produce al nivel del ndulo
AV o del Haz de His, el QRS ser normal; si ocurre a nivel
de las ramas el QRS ser ancho. (Ver Figuras 27 a y 27 b)
Figura 27 a- Bloqueo AV completo. QRS estrecho.
Figura 27 b- Bloqueo AV completo. Complejo QRS
ancho.
Otros ritmos lentos. Bradicardia sinusal
Descripcin
La bradicadia sinusal consiste en una disminucin de la fre-
cuencia de la despolarizacin auricular debido a lentitud
en el nodo sinusal. Puede ser secundaria a una enferme-
dad del nodo sinusal, incremento del tono parasimptico
o efecto farmacolgico (por ejemplo: digital, propanolol o
verapamilo). (Ver Figura 28).
Resumen de los criterios ECG
- QRS: de apariencia normal.
- Frecuencia: menor a 60 latidos por minuto.
- Ritmo: regular.
- Ondas P: verticales en l, ll y FV.
Figura 28 - Bradicardia Sinusal a 43 latidos por minuto
Complejos de la unin. Ritmos de escape
En algunos pacientes la conduccin del tejido cercano al
nodo AV toma la funcin de marcapasos cardaco. Estos
pacientes pueden tener una frecuencia cardaca lenta (40
a 60 latidos por minuto) con complejos QRS angostos.
Algunas veces puede verse ondas P retrgradas en deri-
vacin ll y lll.
La unin AV puede funcionar como un marcapasos. Inicia
impulsos a una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto
equivalente a un intervalo RR entre 1.0 a 1.5 segundos. En
circunstanciass normales, el marcapasos del nodo sinusal
que es ms rpido, predomina. Si el nodo AV no es despo-
larizado por el arribo de un impulso sinusal dentro de
aproximadamente 1.0 a 1.5 segundos, iniciar l un
Arritmias Cardacas IX-29
 impulso. Esto se llama complejo de escape de la unin.
Esto ocurre por insuficiencias del nodo sinusal para iniciar
un impulso en el tiempo apropiado o por problemas de
conduccin entre el nodo sinusal y la unin AV. Cuando
dichos impulsos se repiten en serie se refiere a un ritmo de
escape de la unin.
Resumen del criterio ECG
- Complejo QRS de aspecto normal.
- Frecuencia: Un ritmo de escape de la unin tiene una fre-
cuencia oscilante entre 40 a 60 latidos por minuto.
- Ritmo: la presencia de complejos de escape de la unin
puede conducir a un ritmo irregular. Los complejos de
escape de la unin ocurren 1.0 segundos o ms siguiendo
la ltima despolarizacin. El ritmo de escape de la unin es
usualmente regular.
- Ondas P: las ondas P retrgradas (negativas) pueden ser
vistas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden preceder, coincidir
- seguir los QRS. Ondas P sinusales a frecuencia igual o
menor que el ritmo de la unin pueden aparecer. Esto
puede resultar en una disociacin (discutida con ms
detalle en Taquicardia Ventricular).
- Intervalo PR: es variable pero es usualmente menor que
el intervalo PR del latido normalmente conducido del nodo
sinusal.
- Intervalo QRS: La conduccin ventricular es usualmente
normal, a menos que se presenten problemas en la con-
duccin ventricular o que ocurra una conduccin abe-
rrante. (Ver Figuras 29, 30 y 31).
Figura 29 - Ritmo de escape de la unin. No hay ondas
P ectpicas visibles.
Figura 30 - Ritmo de escape de la unin con ondas P
ectpicas invertidas que preceden a cada QRS.
IX-30 Arritmias Cardacas
Figura 31- Ritmo de escape de la unin con ondas P
ectpicas invertidas que siguen a cada QRS.
Tratamiento: Comnmente los complejos y ritmos de
escape de la unin son sucesos de automatismo. Ellos
pueden tambin deberse a intoxicaciones digitlicas. En
taquicardia de la unin no paroxstica debido a intoxi-
cacin digitlica, sta debe ser suspendida. El nivel de
potasio srico debe ser evaluado, y si es bajo se debe apor-
tar potasio para aumentar el mismo a un rango normal.
Manejo de las bradiarritmias
Las bradicardias son ritmos lentos de 60 latidos por minu-
to o menos (bradicardia absoluta) o bien puede ser una
frecuencia superior a los 60 por minuto pero que no le
alcanza para mantener su status hemodinmico (bradicar-
dia relativa). Una frecuencia de 65 x una TAS de 80 puede
llevar al sndrome de bradicardia "relativa": la frecuencia
cardaca esta relacionada con una presin arterial baja.
Siempre hay que evaluar si hay una causa subyacente no
cardaca como la hipotermia, la hipoxia, la hiperkalemia,
sobredosis de drogas y lesiones intracraneanas.
Las recomendaciones para el tratamiento directo de las
bradicardias dependen si se perdi o no la conciencia y si
hay riesgo apreciable de asistolia (ocurrencia previa de
asistolia, presencia de bloqueo AV Mobitz II, cualquier
pausa de 3 seg. o bloqueo completo con QRS ancho.
El BAV completo con QRS angosto no es por s mismo indi-
cacin de tratamiento ya que el marcapaso ectpico de la
unin (con QRS angosto) puede proveer una frecuencia
cardaca razonablemente estable.
Las bradiarritmias pueden clasificarse en:
- De alto riesgo: en general son infranodales o infra-
hisianos (Has de His y Ramas). En este grupo tenemos al
Bloqueo de 2 Grado Tipo Mobitz (2:1), los de 2 grado y
alto grado de bloqueo (bloqueo variable, 3:1, 4:1, 5:1, etc)
y los de 31 grado o bloqueo AV completo.
- De bajo riesgo: en general son nodales. En este grupo
contamos con el bloqueo de 1 grado, de 2 grado tipo
Wenchebach y podemos incorporar a la bradicardia sinusal
y ritmo de la unin.
A su vez los ritmos lentos, bradicardias y/o bloqueos pue-
den diferenciarse por su compromiso hemodinmico (con
o sin inestabilidad hemodinmica)
El cuidado en la evaluacin clnica debe ser necesario
antes de tomar la decisin de iniciar el tratamiento de las
bradicardias sintomticas. La atropina es el primer agente
farmacolgico que se usa, puede exacerbar o inducir TV y
FV o ambos, especialmente cuando si se usa en la bradi-
cardia que acompaa a un IAM .
La atropina puede ser peligrosa en el IAM, en pacientes
con bloqueo AV completo, escapes ventriculares BAV de
segundo grado tipo Mobitz. Tericamente en el BAV de 2
grado la atropina raramente puede acelerar la frecuencia
auricular produciendo un incremento en el bloqueo del
ndulo. Este bloqueo incrementado puede acompaar a
una cada paradjica en la FC y la TA.
El MCP transcutneo es Clase I para todas las bradicardias
sintomticas.
Si se est consciente acerca del uso de la atropina en blo-
queos de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP
transcutneo es siempre apropiado; si la condicin clnica
es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos trans-
cutneo debe ser implementado inmediatamente.
Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las
bradicardias sintomticas: la lidocana puede ser letal si la
bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata
sospechando ESV o TV lenta.
Tambin el MCP transcutneo puede producir dolor o
puede fallar en el mecanismo de produccin de contrac-
ciones miocrdicas. En este caso debe administrarse anal-
gsicos y/o sedantes EV para ayudar al paciente a sopor-
tarlo. Algunas veces el "sntoma" no es producido por la
bradicardia: la hipotensin asociada a bradicardia puede
ser debida a disfuncin miocrdica o hipovolemia ms que
a problemas en el sistema de conduccin.
Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameri-
tan mltiples intervenciones en una secuencia rpida:
MCP transcutneo, atropina EV y preparacin de la in-
fusin de epinefrina, en forma simultnea.
Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicar-
dia, est indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03
mg/kg (la dosis mxima para la asistolia es de 0.04
mg/kg.). Puede aadirse dopamina a 2 a 5 mg/kg/min ini-
cialmente incrementando hasta 20 mg/kg/min si la bradi-
cardia se asocia a hipotensin. En caso de sntomas se-
veros se puede recurrir directamente a la infusin de epi-
nefrina.
El uso de epinefrina est indicado en pacientes severa-
mente comprometidos con bradicardia e hipotensin. La
infusin se prepara mezclando una ampolla de epinefrina
de 1 mg en 500 ml de D5% produciendo una concen-
tracin de 2 mg/ml, infundindose de 2 a 10 mg/min.
El isoproterenol produce efectos negativos al incrementar
el consumo de O2 miocrdico y vasodilatacin perifrica;
su nico efecto positivo es que provee un soporte cro-
notrpico. Requiere un delicado balance riesgo-beneficio.
Los pacientes enfermos que necesiten isoproterenol pro-
bablemente estn demasiado enfermos para tolerarlo. Por
lo tanto de ser usado debe hacerse con extrema precau-
cin por personal experimentado y en una Unidad de Cui-
dados Intensivos. A bajas dosis es Clase IIb, y a altas dosis
es Clase III.
Intervenciones clave para prevenir el paro.
Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias)
- Si se perdi el conocimiento por pulso lento, debe usarse
el soporte bsico vital como primera medida supliendo la
circulacin. Ocasionalmente la percusin torcica puede
estimular los latidos y producir un volumen minuto satis-
factorio, especialmente si la contractilidad cardiaca no est
crticamente comprometida. El marcapasos transvenoso
debe ser colocado lo mas rpidamente posible. El marca-
pasos externo es til como maniobra temporaria pero es
necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si
no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda
mecnica debe darse atropina por va intravenosa, aunque
esto puede tener un xito improbable. El uso de catecola-
minas cronotrpicas no debe ser retardado, pero debe
prestarse atencin al riesgo de arritmias ventriculares que
incrementen el consumo de oxgeno del miocardio.
- Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente con-
sciente, se debe establecer una va endovenosa y estable-
cer un MCP transvenoso lo mas rpidamente posible. Use
MCP externo (luego de sedacin si es necesario) si la
condicin del paciente es lo suficientemente crtica para
Arritmias Cardacas IX-31
 Algoritmo de Bradiarritmias.

IX-32 Arritmias Cardacas

esperar el MCP transvenoso o en una situacin (anestesia)
que es slo una emergencia transitoria.
- Si es necesario en situaciones de emergencia, efectuar
atropina endovenoso, repetir si es necesario hasta una
dosis mxima de 3 mg, mientras se prepara el MCP.
- Administrar catecolaminas cronotrpicas como una
emergencia si la atropina es inefectiva para mantener una
circulacin adecuada.
- Si no ha riesgo inminente de asistolia, tratar slo si se
encuentra signos, ej. evidencia de bajo volumen minuto,
una frecuencia menor a 40 por minuto o la presencia de
arritmias ventriculares que requieren supresin.
Pregunta: Hay signos y/o sntomas severos?
Bradicardia con alteracin hemodinmica
La intervencin apropiada es la siguiente:
- Atropina 0.5 a 1.0 EV (Clase I y IIa)
- MCP transcutneo (Clase I)
- Dopamina 5 a 20 mg/kg/min (Clase IIb)
- Epinefrina 2 a 10 mg/min (Clase IIb)
MCP transvenoso cuando sea identificado. Mientras debe
probarse la tolerancia y captura mediante un MCP tran-
scutneo. Cuando el paciente desarrolla un BAV completo
en asociacin a un IAM anterior, tiene indicacin de inser-
cin de un MCP transvenoso. Estos pacientes dependen
de un marcapasos de escape idioventricular que produce
QRS anchos. Si se encuentra sintomtico se debe tratar
con MCP transcutneo, dopamina y epinefrina. La atro-
pina podra estar contraindicada.
El IAM inferior produce un BAV completo con ritmo de
escape angosto de la unin. Si el paciente puede mante-
ner su estado hemodinmico puede no ser necesario un
MCP transvenoso. La atropina, dopamina y epinefrina
pueden estar indicadas para incrementar la FC y las TA, ya
que se considera este transtorno como transitorio.
Un MCP transcutneo "en alerta" debe ser colocado (y
testeado) mientras se aguarda la insercin de un trans-
venoso o la resolucin del bloqueo.

Si no hay inestabilidad hemodinmica se procede a colo-

car el marcapasos transvenoso en el grupo de alto riesgo
o en el de bajo riesgo que no responda satisfactoriamente
a la atropina y que requiera permanecer con goteo de dro-
gas vasoactivas.

Los signos y/o sntomas severos secundarios a la bradia-

rritmia pueden ser:
a- Signos de bajo gasto cardaco
b- TAS < 90 mm Hg.
c- Insuficiencia cardaca
d- FC < 40 por minuto
e- Arritmias ventriculares por baja frecuencia o que re-
quieran tratamiento.

Bradicardias malignas

- Bloqueo AV de segundo grado tipo II.

- Bloqueo AV de tercer grado (completo)

El BAV tipo II es una arritmia severa, asociada frecuente-

mente a IAM anteroseptal. Este bloqueo infranodal puede
progresar rpidamente a BAV completo. Por lo tanto
deben tomarse los recaudos para la introduccin de un

Arritmias Cardacas IX-33

 C A P I
Sindrome coronario agudo
Dr. Jorge Suol / Dr. Daniel Corsiglia
Antecedentes
- Cerca del 50% de las muertes de causa cardiovascular
ocurren de forma sbita. La muerte sbita esta asociada
con enfermedades coronarias subyacentes en > 80% de
todas las muertes de causa cardiaca; pero slo el 30%
tiene evidencia de IAM.
- La FV sucede en el 75% de todas las muertes sbitas.
- El objetivo del manejo temprano de los eventos corona-
rios agudos es el de prevenir/tratar las arritmias que ponen
en riesgo la vida y asegurar un inicio precoz de la terapia
de reperfusin.
Hay tres formas clnicas predominantes en el sndrome
coronario agudo: la ingina inestable, el infarto No Q y el
IAM transmural. Clnicamente se observa el paso de una a
otra en infinidad de circunstancias, como manifestaciones
diversas de un mismo fenmeno. Tambien predispone al
tipo de infarto la presencia de colaterales, el tiempo y
grado de la oclusin.
Patognesis: El infarto agudo de miocardio -IAM- es la
necrosis miocrdica de origen isqumico, casi siempre con-
secuencia de la oclusin trombtica coronaria. En la ma-
yora de los IAM agudos se desarrolla la ruptura repentina
de una placa de ateroma de contenido lipdico muchas de
las cuales no son hemodinmicamente significativas. Se
encuentra un componente inflamatorio en el endotelio
que predispone a la ruptura en el 25% de los casos. La
velocidad y turbulencia de la sangre y la anatoma coro-
naria son factores contribuyentes.
La superficie de la placa rota estimula la formacin de un
trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an
ms la arteria y frecuentemente se completa la obstruc-
cin.
Posteriormente se produce la adhesin, agregacin y acti-
vacin plaquetaria. A punto de partida del fibringeno se
produce una importante activacin del sistema de coagu-
lacin y generacin de trombina.
El trombo formado, rico en plaquetas, produce entonces
T U L O X
oclusin e isquemia. En este momento as como los anti-
plaquetarios (aspirina y AGP IIb/IIa) son efectivos, los fibri-
nolticos no lo son e incluso pueden acelerar la oclusin
por liberacin de la trombina y activacin plaquetaria.
La oclusin intermitente, la presencia de colaterales, el
espasmo asociado puede dar necrosis distal, pequea, sin
cambios en el ECG, pero con aumento de troponina (infar-
to No Q).
La obstruccin que causa onda Q o lesin subepicrdica
(elevacin del ST) es rica en trombina y fibrina. En estos
casos los fibrinolticos y la anginoplastia (ATC- Angioplas-
ta Transluminal Coronaria-) precoz son tiles.
La mayora de los casos de muerte sbita por FV, aparecen
en el contexto de procesos isqumicos agudos. La inci-
dencia de FV primaria es mxima en momentos muy pre-
coces de la isquemia aguda y es por el contrario rara, des-
pus de las 4 horas de evolucin.
El 28% de todos los infartos causan la muerte en la pri-
mera hora de evolucin y el 40% en las primera 4 horas.
El 60% de la mortalidad tiene lugar fuera del hospital y
slo el 10% de estos casos llegan a ser vistos con vida por
un mdico.
Intervenciones clave para prevenir el paro
- Monitoreo ECG y desfibrilador en alerta en todos los pa-
cientes con sospecha de sindrome coronario agudo (SCA).
- Tratamiento apropiado de arritmias potencialmente ries-
gosas (bradiarritmias y/o taquiarritmias).
- Tratar las condiciones que puedan favorecer la aparicin
de arritmias: Dolor y ansiedad, hipoxia, FC elevada, hiper-
termia, etc.
- No efectuar profilaxis antiarrtmica de rutina.
- Considerar el uso de bloqueantes EV, aspirina, nitratos
y O2.
- Identificar a los pacientes para terapia de reperfusin
precoz.
- Evitar todas las intervenciones que puedan retardar la
terapia de reperfusin.
Sindrome Coronario Agudo X-1
 Modificaciones del SVA durante el paro
- El SBV no es contraindicacin absoluta para la terapia
tromboltica.
- Evitar todas las intervenciones que interfieran con la te-
rapia tromboltica.
Evitar puncin de venas no compresibles.
Evitar inyecciones IM profundas.
Evitar punciones arteriales.
- Considerar las siguientes intervenciones:
bloqueantes de corta accin (Esmolol).
Angioplasta primaria.
By pass cardiopulmonar.
Terapia de reperfusin con fibrinolticos.
Modificaciones inmediatamente post-paro
- Luego de confirmar el IAM sospechado con ECG, debe
considerarse los trombolticos en manos de personas en-
trenadas y calificadas.
- Arreglar transporte al hospital adecuado, donde la reper-
fusin pueda iniciarse inmediatamente.
La tardanza desde el comienzo de los sntomas de IAM
hasta la terapia definitiva es commnente dividida en tres
perodos:
1 perodo: Desde el comienzo de los sntomas hasta que
los pacientes buscan ayuda; concurriendo al Hospital o lla-
mando a un SEM. Este es el perodo mas prolongado.
Para acortar esta etapa es necesaria la educacin a la co-
munidad sobre la enfermedad coronara, tratamientos y
factores de riesgo (60 a 70% de todo el perodo).
2 perodo: Desde la decisin de buscar ayuda, hasta el
arribo al Hospital. Depende de las centrales operativas de
despacho y de las dotaciones, trnsito, condiciones clim-
ticas, demanda, etc. (3 a 8% del total del perodo).
3 perodo: Desde el arribo al Hospital hasta el definitivo.
Depende de los equipos de salud de la admisin, reas
crticas, hemodinamia, etc. (25 - 35 % de todo el perodo).
- 31 st Bethesda Conference: Emergency Cardiac Care (1999). JACC
Vol. 35, N 4, 2000.
Comentarios:
- La mortalidad por IAM depende del tamao de la necrosis.
- El tamao de la necrosis no est definitivamente prees-
tablecido desde el principio del proceso.
- El restablecimiento precoz del flujo coronario reduce el
tamao del IAM.
- Es posible inducir la reperfusin coronaria con la angio-
plasta primaria (ATC) y el empleo de fibrinolticos.
X-2 Arritmias Cardacas
Recomendaciones ILCOR 2000
1- Recomendaciones Clase I
- Implementacin e interpretacin del Electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones en el prehospitalario en el Sn-
drome Coronario Agudo (SCA).
- Tratamiento Prehospitalario en los SCA.
MONA: Morfina - Oxgeno - Nitroglicerina - Aspirina
- Aspirina y bloqueantes en el IAM, en ausencia de con-
traindicaciones.
- Los pacientes con < 75 aos con alto riesgo de mortali-
dad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock,
congestin pulmonar, frecuencia cardaca > 100 / minuto
mas TA sistlica < 100 mmHg de ser posible deben ser va-
lorados con cinecoronariografa y eventualmente indicarse
una angioplasta primaria o ciruga de revascularizacin
miocrdica.
- Angioplasta primaria/stent en sndrome coronario agudo
con shock y < 75 aos.
- Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supra-
desnivel ST en menores de 75 aos.
2- Recomendaciones Clase II a
- La angioplastia primaria es una alternativa a los fibrino-
lticos en pacientes > 75 aos con alto riesgo de morta-li-
dad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock,
congestin pulmonar y/o una frecuencia cardaca > 100/
minuto ms TA sistlica < 100 mmHg.
- Angioplasta primaria u otros sistemas de reperfusin si
hay contraindicacin de trombolticos.
- Tratamiento fibrinoltico prehospitalario cuando se de-
more > 60 minutos en arribar al hospital y en presencia de
un mdico.
- Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supra-
desnivel ST en el intrahospitalario y en mayores de 75 aos.
- El tratamiento con heparina, luego de la administracin de
TPA (activador tisular del plasmingeno) o rTPA disminuye la
incidencia de hemorragia intracerebral y reoclusin.
3- Recomendaciones Clase II b
- Bypass cardiopulmonar en el PCR.
4- Recomendaciones Clase III
- Lidocana para profilaxis de arritmias ventriculares en el
IAM.
Nuevas teraputicas de la angina inestable e infarto No Q
- Inhibidores de la Glicoprotena IIb/IIIa (IGP) en IAM no Q
y Angina Inestable de alto riesgo. - Clase IIa
- Los IGP producen un beneficio adicional cuando se agre-
gan al tratamiento convencional con heparina fraccionada
y aspirina. - Clase IIa
- Las heparinas de bajo peso molecular es una alternativa
a la heparina fraccionada
Los pacientes con troponina positiva requieren teraputica
mas agresiva pues predice eventos mayores (muerte, infar-
to de miocardio, angina refractaria).
El electrocardiograma
Las 3 alteraciones electrocardiogrficas elementales que
acompaan al IAM se ponen en relacin con los distintos
grado de afectacin isqumica:
- onda Q patolgica como expresin de necrosis;
- elevacin del segmento ST relacionada con lesin sub-
epicrdica;
- inversin de la onda T, consecuencia de la isquemia.

Diagnstico clnico: Evaluacin del dolor torcico La presencia de estos tres componentes vara durante la
evolucin. (Ver Figura 1).
Las caractersticas mas habitulaes del dolor en el IAM son:
- Localizacin ms frecuente retroesternal y despus, en De manera muy precoz se produce solo elevacin de la
orden decreciente, epigstrica, mandibular o cervical. onda T; en seguida aparece la elevacin del segmento ST.
El dolor es de instauracin progresiva. Por ltimo tiene lugar la aparicin de ondas Q, a lo largo
- Su intensidad no es mxima desde el principio. de los primero das tien lugar un descenso del ST, y el
- Habitualmente es percibido como de importante intensi- aplanamiento primero, y posterior inversin, de la onda T.
dad pero puede presentarse con cualquier grado. (Ver Figura 2, 3 y 4).
- La irradiacin mas frecuente y caracterstica es por la cara
interna del brazo y antebrazo izquierdos.
- No se influye por cambios posturales ni movimientos res-
piratorios.
- Su calidad suele definirse como sensacin de peso, cons-
triccin, angustia o quemazn.

Figura 1 - Al comienzo hay gran corriente de lesin.

La anamnesis es la herramienta bsica. Recordar ALICIA:
A medida que esta disminuye se va negativizando la
A- ANTECEDENTES Onda T y se hace ms pronunciada la onda Q.
L- LOCALIZACIN: dorsal, precordial, mandibular, hombros.
I- INTENSIDAD: se cuantifica de 1 a 10 (subjetivo)
C- CARARTERISTICAS: urente, opresivo, gravativo, etc.
I- IRRADIACIN: a los hombros, brazo izquierdo, etc.
A- ATENUACIN: con nitritos, al detener la actividad, etc.
Dolor de la mandbula a la cintura ... un electro por las
dudas.
Es muy frecuente la presencia de sntomas acompaantes
de hipertona tanto simptica (sudacin profusa) como
Figura 2 - Onda Q de necrosis y elevacin de ST (lesin
vagal (naseas y vmitos). subepicrdica)
Debe considerarse tambin el diagnstico en ausencia de
dolor torcico ante:
- Insuficiencia cardaca sin antecedentes de cardiopata o
agravamiento sin causa aparente de insuficiencia cardaca
previa.
- Sncope o arritmias.
- Cuadro agudo de origen"digestivo" con dolor o malestar
espigstrico, nuseas y vmitos.
- Hipotensin significativa sin diagnstico alternativo en
Figura 3 - Lesin subendocrdica.
> de 45 aos.

Sindrome Coronario Agudo X-3

 3. Infarto de pontculo derecho (lesin) con compromiso
inferior.
Elevacin del ST, u onda Q y T negativa en II, III, AVF ms
elevacin del ST en precordiales derechas (V4r). Puede
tener R altas en V1 (Ver Figura 8).

Nota: Recientes estudios han indicado una conciencia cre-

ciente de la frecuencia del infarto ventricular derecho y
una tasa alta de complicaciones asociadas. Si un infarto
Figura 4 - Onda T negativa isquemia subepicrdica. inferior es identificado (elevacin del ST en II, III, AVF),
debe obtenerse un segundo ECG con las seis derivaciones

Criterios iniciales del ECG para IAM agudo. precordiales derechas. Busque elevacin del segmento ST

- Ms de 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivaciones en V4r.

precordiales contiguas
- Ms que 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivacio-
nes de los miembros (frontal) - medir el ST a 0.04"des-
pus del punto J utilizando el segmento PR como la lnea
isoelctrica.
Criterios de infarto de miocardio evolucionado: donde
estaba el supradesnivel ST empieza a negativizarse la onda
T y aparece la onda Q. (Ver Figura 5).

Criterios ECG para la localizacin del infarto: Figura 6 - Infarto reciente de miocardio, en involucin.

1- Infarto anterior (lesin)

- Elevacin del ST de V1 a V4. Ondas Q (QS)
Indica la oclusin de la arteria descendente anterior de la
coronaria izquierda. (Ver Figura 6).

2- Infarto inferior (lesin)

Elevacin del ST en derivaciones II, III y aVf. Ondas Q y
ondas T negativas en II, III, AVF
Indica oclusin de la coronaria derecha en el 75% de los
Figura 7 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica
casos (Ver Figura 7).
del corazn.

Figura 8 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica

Figura 5 - Corriente de lesin en la pericarditis aguda. del corazn.

X-4 Sindrome Coronario Agudo

Figura 9 a - Infarto cicatrizado de miocardio y de loca-
lizacin predominante en la regin anterolateral.
Figura 9 b - Infarto anterior extenso, en vas de cicatri-
zacin.
4. Infarto lateral (lesin)
Elevacin del ST en derivaciones D1, AVL, V5, V6.
Puede indicar oclusin de la arteria circunfleja izquierda.
Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios (ej. in-
farto anterolateral o laterodorsal) (Ver Figuras 9a y 9b).
5. Infarto Posterior (lesin).
Depresin del ST en V1 y V2 con ondas R elevadas (repre-
senta cambios en espejo).
Indica oclusin de la coronaria derecha, circunfleja o am-
bas. Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios
incluyendo IAM inferior. (Ver Figuras 10a y 10b).
Dado que puede haber infartos de miocardio que en su
comienzo no presenten manifestaciones tpicas en el ECG,
sin presencia de onda Q (infarto NO Q), o que correspon-
dan a una angina inestable toma relevancia en los prime-
ros momentos la interpretacin del dolor. El 5 al 20% de
los pacientes que ingresan a la urgencia hospitalaria lo
hacen por dolor torcico. Debe evitarse el alta a pacientes
con isquemia de alto riesgo (5 a 10 % del total) y las inter-
naciones innecesarias (promedio 5 das) a pacientes sin
riesgo o con muy bajo riesgo (alto costo).
La estratificacin del riesgo se inicia con la clnica (dolor)
y el ECG y posteriormente con las enzimas (Troponina T) y
eventualmente con las pruebas funcionales.
Esto se instrumenta actualmente con las Unidades de
Figura 10 a - Infarto reciente de la regin laterodorsal
en paciente de 56 aos.
Figura 10 b - Infarto inferodorsal, cicatrizado.
Dolor Torcico (UDT) que es un rea de recursos humanos
y tcnicos que al estratificar el riesgo podr realizar una
evaluacin y teraputica adecuada en tiempo y forma.
La primera discriminacin debe completarse en 15-30 mi-
nutos y la posterior evaluacin diagnstica se completa
entre 6 a 12 hs. Los pacientes que no pueden ser califica-
dos convenientemente se observan durante 24 hs. hasta
tomar la decisin definitiva.
Criterios pre hospitalarios en el SCA
Reconocimiento y llamado rpido (comunidad)
Tratamiento inicial de los Sndromes Coronarios Agudos
(SCA): MONA:
Evaluacin de la reperfusin prehospitalaria (fibrinolisis) y
traslado.
Criterios Intrahospitalarios en el SCA:
Ingreso rpido al hospital adecuado, evaluacin y trata-
miento inicial.
Diagnstico y estratificacin del riesgo.
Evaluacin de reperfusin: fibrinolisis, angioplastia prima-
ria o ciruga.
Sindrome Coronario Agudo X-5
 Fases de evaluacin desde la admisin:
1 Fase: Clasificacin rpida de pacientes con dolor torci-
co agudo al llegar a admisin.
Se realiza en los primeros 15 minutos con la clnica y el
ECG y los pacientes se agrupan en cuatro grupos:
- Clnica de SCA con supradesnivel ST o presencia de BRI.
UCO: Trombolisis o CCG y eventual ATC.
- Clnica de SCA con infradesnivel ST o inversin de la
onda T.
UCO: Heparina; BB y/o IGP IIb/IIIa.
- Clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: UDT.
- Sin clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: alta o
seguimiento en otras reas.
2 Fase: Evaluacin diagnstica inicial.
A la clnica y el ECG se agregan los marcadores biolgicos.
El dolor tpico, la presencia de signos neurovegetativos,
diabticos, ancianos, signos de insuficiencia cardaca, arrit-
mias, sncope, mas de 65 aos, antecedentes y Bayes po-
sitivo aumenta la probabilidad de isquemia miocrdica.
El ECG + es muy importante si se asocia con el dolor, as
como la elevacin o descenso mantenido del ST. El ECG
normal no excluye el diagnstico de isquemia miocrdica
aunque sugiere bajo riesgo.
La mioglobina es el marcador ms precoz, muy sensible y
poco especfico. Su negatividad durante las primeras 6 a 8
horas descarta generalmente la presencia de necrosis.
La troponina T se comienza a elevar entre la 3 a 6 hs. Es
muy especfica y tiene valor pronstico. Si es negativa de-
be repetirse a las 8-12 hs. del inicio de los sntomas, dura
ms de 7 das.
La CK-MB se eleva entre las 4-6 hs. Es menos sensible pero
especfica.
Los paciente dudosos se observarn en la UDT hasta su
definicin.
3 Fase: Evaluacin final en la UDT.
El 70% de los pacientes ingresados en la unidad de dolor
completan su perodo de observacin entre las 6 a 24 hs.
Si tienen marcadores negativos y ECG normal pueden
tener un SCA en el 3% de los casos, por eso hay que com-
pletar con una prueba funcional provocadora de isquemia.
Con prueba positiva son ingresados. Con prueba negativa
(bajo riesgo)sern seguidos por consultorio externo.
X-6 Sindrome Coronario Agudo
Estratificacin de riesgo en el SCA por evaluacin del
dolor torcico basado en cambios del ECG y el patrn
de angina:
La angina de pecho de determinada forma de presen-
tacin y los cambios en el ECG puede definir pacientes
que tienen mas posibilidad de morir (60%) o tener un IAM
(40%) en los primeros tres meses.
(Rizik. Am.J..Card.1995 - Braundwald,E. 1994. Unstable angina)
1- Dolor torcico (angina de pecho) :
Angina de reciente comienzo, progresiva o de reposo.
Angor prolongado (> 15 minutos) sin desencadenante
previo y aumento de la severidad con respecto al basal.
Episodios frecuentes durante la internacin (angina recu-
rrente) que requiere tratamiento IV.
Cambios del ST durante el dolor.
2- Estratificacin de riesgo por valoracin del tipo de angi-
na, ECG y la troponina T. Probabilidad de muerte, IAM,
angina refractaria y arritmias ventriculares en los tres me-
ses siguientes al SCA:
Bajo riesgo (3%)
Angina previa, progresiva sin prdida de la capacidad fun-
cional (I-II) y sin cambios en el ECG.
Angina de reciente comienzo de 2 a 8 semanas de evolu-
cin, G I o II que aument o vari poco en intensidad, fre-
cuencia o duracin.
ECG normal o sin cambios del ST-T.
Troponina "T" negativa.
Moderado riesgo: (20 a 30 %)
Angina previa y progresiva, o de reciente comienzo, GIII
c/ cambios "ST-T" u onda Q previa. G IV, de reposo.
Angina nocturna c/cambios del ST-T y/o Bayes+.
Angina de reposo o prolongada con cambios en en ECG
en las 24-48 hs previas.
Angina de reposo con infradesnivel ST <1 mm.
Onda Q o infra ST en ECG basal.
Onda T negativa y profunda en varias derivaciones.
Antecedentes de IAM o revascularizacin miocrdica.
Mas de 65 aos . Diabetes.
Troponina "T" positiva> 0.01ng/ml y < 0.1 ng/ml.
Alto riesgo (40 a 50 %)
Angor prolongado de mas de 20' (cambios ST igual o >de
1mm).
Angor de reposo con cambios del ST igual o mayor a 1
mm durante la crisis.
Angor recurrente con tratamiento adecuado.
Angor con: Inestabilidad hemodinmica, Bajo Volumen
Minuto, hipotensin arterial, Insuficiencia Cardaca o
Insuficiencia Mitral isqumica.
Troponina "T" positiva (10 veces su valor medio normal-
0.01 nanogramos/ml = 0.1)
Esquema de la unidad de dolor (Ver Figura 11).
Algoritmo del dolor precordial de origen isqu-
mico (Ver Figura 12).
IAM no complicado
Los primeros pasos en el tratamiento son dados por el per-
sonal del prehospitalario y posteriormente en el departa-
mento de emergencias. El intervalo desde el arribo del
paciente al departamento de emergencia al comienzo de
la terapia con trombolticos se ha denominado intervalo
"puerta a droga".
Se puede afirmar que en la actualidad ninguna medida
puede ser ms eficaz para disminuir la mortalidad por
infarto de miocardio como acortar los plazos en los cuales
el paciente comienza a recibir una atencin adecuada y
una reperfusin precoz.
Medidas a tomar: Debe instalarse una va EV de prefer-
encia en una vena antecubital.
Monitoreo cardaco
Por la gran incidencia de FV y otras arritmias severas du-
rante las primeras horas del IAM, debe iniciarse el moni-
toreo en forma inmediata.
Acceso intravenoso
Oxigenoterapia
La meta teraputica es incrementar el aporte de oxigeno a
los tejidos isqumicos. mediante una cnula nasal a un flu-
jo de 4 a 6 l/min. Si la saturacin esta por debajo del 90%
hay que seguir con la terapia la estabilizacin. En general
se sigue administrando en las 3 a 4 horas iniciales.
Calmar el dolor
El tratamiento del dolor tiene alta prioridad. La nitroglice-
rina sublingual puede ser indicada en forma prioritaria en
el paciente normotenso o hipertenso. Si esta maniobra no
calma la severidad del dolor, pequeas dosis de morfina,
repetida a intervalos de 5 minutos pueden ser necesarias.
Aspirina. Terapia tromboltica
La eficacia de estas drogas dependen prioritariamente de
la precocidad con que se apliquen. Se estima que el infar-
to se completa a las 6 horas aunque se estima que el be-
neficio pudiera extenderse hasta las 12 horas con lo cual
se pudiera incrementar el perodo de ventana. En estos
casos el efecto es sobre la atenuacin de la dilatacin y el
remodelamiento ventricular con lo cual disminuira el fallo
ventricular izquierdo, la inestabilidad elctrica y el rea de
penumbra (puede depender de la presencia de circulacin
colateral).
La aspirina disminuye la mortalidad en el orden del 23%, la
estreptoquinasa (STK) el 25%y el 42% la terapia combina-
da. Se eleva al 53% si se administran en las primeras 4 hs.
Los mayores determinantes de miocardio salvado son:
Reperfusin precoz.
Flujo remanente normal (TIMI 3).
Perfusin microvascular normal.
La asociacin con aspirina y el uso precoz de beta-blo-
queantes puede reducir el ndice de reoclusin, el tamao
del infarto y la morbi-mortalidad.
Profilaxis antiarrtmica- Clase III
IAM con hipertensin
La hipertensin (definida arbitrariamente como TAS mayor
de 140 y TAD mayor de 90) es potencialmente peligrosa
en el IAM ya que puede llevar a un incremento en el con-
sumo de oxgeno y exacerba la isquemia o el infarto. La
terapia incluye la liberacin del dolor y ansiedad con mor-
fina o nitroglicerina sublingual y el uso de furosemida si se
encuentra presente una congestin pulmonar.
IAM con depresin del segmento ST (infarto NO
Q) y/o angina inestable de alto riesgo
Constituye un proceso fisiopatolgico que puede ser un
contnuo entre la angina crnica estable y el IAM tipo Q.
Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo que
incluso es ms frecuente en pacientes aosos con coro-
nariopata avanzada.
En estos grupos los fibrinolticos no producen el beneficio
Sindrome Coronario Agudo X-7
 Figura 11 - Esquema de la Unidad de dolor.

X-8 Sindrome Coronario Agudo

Figura 11- Algoritmo del dolor precordial de origen isqumico

Sindrome Coronario Agudo X-9

 esperado e incluso su accin puede ser contraproducente.
Los fibrinolticos liberan trombina y paradojalmente au-
menta la tendencia a la trombosis en pacientes con trom-
bo rico en plaquetas, que requiere mas antitrombnicos y
antiplaquetarios.
El uso de aspirina y heparina parece ser el tratamiento
adecuado, asociado con NTG IV, betabloqueantes e IGP
IIb/IIIa.
En la angina recurrente o persistencia de sntomas siem-
pre se deben usar la NTG IV y betabloqueantes, dejando a
los bloqueantes clcicos cuando no hay respuesta los be-
tabloqueantes o su uso esta contraindicado.
En aquellos pacientes de alto riesgo (isquemia recurrente,
funcin ventricular izquierda deprimida, cambios en el
ECG, o infarto de miocardio previo) la CCG est indicada,
al igual que la ATC o ciruga de revascularizacin de acuer-
do a la anatoma.
En los pacientes estables se puede continuar el tratamien-
to mdico.
La sospecha de IM NO Q en contraposicin de la angina
inestable se puede evaluar a travs de algunos parmetros
como:
Duracin del dolor (= o > a 60 minutos)
Mayor Infradesnivel ST a la admisin
Marcadores serolgicos positivos (CK-MB o Troponina T)
Esto deriva del estudio TIMI III donde la sospecha de IM NO
Q en contraposicin de la angina inestable se consideraba
a travs de cuatro variables independientes:
Ausencia de ATC previa.
Duracin del dolor (= o > a 60 minutos).
Mayor Infradesnivel ST a la admisin.
Angina de reciente comienzo.
Siguiendo estos conceptos el IAM NO Q se dasarroll en el
7% si no tenan estos criterios; en el 20% si tenan 1 fac-
tor; 25% con 2; 50% con 3 y mas del 70% con 4.
Tratamientos a considerar en IAM agudo:
Por qu? Cundo? Cmo? Cuidado !!!
Oxgeno
Por qu ?
El oxgeno suplementario puede limitar el rea de miocar-
dio isqumico El suplemento puede limitar el dao isqu-
mico, reduce el supradesnivel ST
Disminuye la elevacin del ST, aunque no esta definido si
reduce la morbimortalidad.
X-10 Sindrome Coronario Agudo
Cundo?
Siempre utilizar en sospecha de IAM o dolor torcico su-
gestivo de isqumico.
Siempre que exista congestin pulmonar o persista una
saturacin < del 90% debe continuarse la administracin.
Cmo?
Comience con cnula nasal a 4 l/min. Use el saturmetro
de oxigeno para alcanzar niveles que excedan 97 a 98 %.
Si no hay posibilidad de mantener este nivel incremente de
6 a 8 L-min.
Cambie a una mscara de Venturi si la saturacin persiste
baja.
Cuidado!!!
Muy rara vez puede encontrarse con un EPOC depen-
diente de un manejo ventilatorio hipxico. Comience con
1 a 2 L. por minuto y ajuste la disponibilidad de oxgeno
de acuerdo a las necesidades.
Nitroglicerina
Por qu?
Es una droga importante en los pacientes con sospecha de
IAM.
Puede mejorar la hemodinamia limitando el tamao del in-
farto y eventualmente la subsecuente mortalidad porque:
1- Al disminuir el dolor de isquemia disminuye el nivel de
catecolaminas y el consumo de oxgeno.
2- Incrementa la dilatacin venosa.
3- Disminuye el retorno sanguneo al corazn.
4- Disminuye la precarga y el consumo de oxgeno.
5- Dilata las arterias coronarias sobre todo en la zona de la
ruptura de la placa, en las arterias perifricas y el sistema
venoso, aumentando su capacitancia.
5- Puede actuar favorablemente en el remodelamiento
miocrdico en pacientes seleccionados.
Cundo?
Comienza en el prehhospitalario -MONA- como trata-
miento inicial del IAM no complicado y en un SCA ante la
sospecha de IAM.
Las indicaciones son:
Dolor de trax con sospecha de isquemia.
Angina inestable o recurrente (mas de 48 hs de tratamien-
to).
EAP (con TA mayor de 100 de sistlica).
Uso rutinario en IAM agudo con gran compromiso mio-
crdico (cara anterior).
Presin sangunea elevada en el IAM, especialmente con
signos de fallo ventricular izquierdo.
Cmo?
Sublingual: Dinitrato de isosorbide: inicialmente 5 mg ca-
da 5 minutos (Ver signos vitales: TA) hasta que calme el
dolor o disminuya la TA (< 90 mm Hg).
- Infusin EV: 10 a 20 Mgr./min. incrementando de 5 a 10
cada 5 a 10 minutos.
Cuidado !!!
En pacientes con evidencia de IAM:
- Use con precaucin si la TAS es menor de 90.
- Limite la cada de presin al 10% en un normotenso.
- Limite la cada de presin al 30% en un hipertenso.
- Cuidado con la cefalea, cada de la TA, sncope, taquicar-
dia o bradicardia.
- No retarde los trombolticos esperando el alivio del dolor
por la nitroglicerina.
- Instruya al paciente a sentarse o acostarse.
- Sea particularmente cauteloso en caso de infartos infe-
riores, en donde puede haber compromiso del ventrculo
derecho (cada de la precarga).
Sulfato de morfina
Por qu?
- El dolor en los pacientes con IAM puede ser de tal inten-
sidad que incrementa el nivel de catecolaminas; stas
incrementan la presin, la frecuencia cardaca y las deman-
das de oxigeno del corazn.
- Sus acciones son:
Reduce el dolor de la isquemia.
Reduce la ansiedad.
Incrementa la capacitancia venosa.
Disminuye la resistencia vascular sistmica.
- Estas acciones llevan a reducir las demandas de oxgeno
del corazn la cul disminuye la isquemia y el tamao del
infarto.
- Tanto la morfina como la nitroglicerina tienen el propsi-
to de disminuir el dolor; ambas alteran la hemodinamia de
manera positiva y estn indicadas hasta que el dolor sea
mnimo o desaparezca.
Cundo ?
- Las indicaciones son:
Dolor continuo.
Edema agudo de pulmn.
Presin sistlica mayor de 90.
No hipovolemia, no broncoespasmo por patologa pulmo-
nar previa, no bradiarritmia.
- La morfina es un agente que puede ser usado en EAP.
- Dolor que no responde a la NTG.
Cmo?
- La morfina se administra de 1 a 3 mg. EV a intervalos
frecuentes (pueden ser cada 5 minutos).
- Se puede titular la dosis e intervalo de acuerdo al dolor.
- La meta es el alivio del dolor; pero la cantidad de droga
est limitada por la presin sangunea y la depresin res-
piratoria.
Cuidado!!!
- Cada de la presin sangunea especialmente en los
pacientes depleccionados de volumen, con incremento de
la resistencia sistmica o en los que reciben bloqueantes.
- Puede provocar depresin ventilatoria; nuseas y vmitos
(comn); bradicardia y broncoespasmo (poco comn).
- Use la posicin de Trendelenburg como primera respues-
ta ante una cada de presin.
- Use Naloxona 0.4 a 0.8 mg.EV para revertir la depresin
respiratoria.
- En caso de broncoespasmo o bradicardia pudiera elegirse
la meperidina o nubana. En ocasiones la combinacin de
analgsicos mayores con aspirina pueden ser sinrgicos.
Antiagregante plaquetarios
Aspirina
Por qu?
- Si es administrada precozmente tiene una efectividad si-
milar y se potencia con los trombolticos .
- Para disminuir la reoclusin y/o recurrencia luego de la
administracin de los trombolticos.
- Para el IAM agudo y/o angina inestable, es el mejor
agente comparando costo - beneficio.
- Mecanismo de accin de la aspirina:
La AAS bloquea la formacin e tromboxano A2 que cau-
sa agregacin plaquetaria y vasoconstriccin.
La aspirina aumenta la sobrevida y reduccin del rea de
infarto utilizndola dentro de las 24 horas de comenzado
el cuadro (Clase I).
Cundo?
- Lo ms pronto posible.
-Terapia estandar para todos los pacientes con nuevo dolor
sugestivo de IAM.
Sindrome Coronario Agudo X-11
 - Angina inestable.
Cmo?
- 160 a 325 mg en comprimidos, tan pronto como sea
posible (inicialmente masticable) ante la sospecha de sn-
drome coronario agudo, ya sea en el prehospitalario o en
el ingreso al departamento de emergencias..
- Actualmente se plantea en algunos casos dosis mayores,
de 500 mg por su efecto antiinflamatorio. (teora inflama-
toria de complicacin de placa).
Cuidado!!!
- Est relativamente contraindicada en pacientes con lce-
ra activa y
- En pacientes con hipersensiblidad o alergia conocida a la
aspirina.
- Dosis ms altas pueden interferir con la produccin de
prostaciclina e interferir con sus beneficios positivos.
Inhibidor de agregacin plaquetaria por bloqueo de
la via del ADP (1)
Clopidogrel
- Eficaz sustituto de la AAS en prevencin secundaria.
- Clase IIa para IM NO Q y angina inestable con alto ries-
go, solo o combinado con heparina fraccionada y AAS.
- Utilizado en pacientes con RVM previa y en la ATC con
STENT -Clase I- (antes y en los 30 primeros das).
Inhibidores de la Glico-Proteina IIb/IIIa (IGP)
Por qu?
Luego de ruptura de la placa de ateroma, factores tisulares
del core lipdico quedan expuestos y forman complejos
con el factor VIIa, promoviendo la generacin de Xa. En la
cascada de la coagulacin bajas concentraciones de Xa
produce altas concentraciones de trombina, con deposi-
cin de fibrina y activacin de plaquetas. La adhesin, acti-
vacin y agregacin plaquetaria contribuye fuertemente a
la formacin de un trombo.
La integrina es una glicoprotena que se relaciona con los
receptores IIb/IIIa y es el camino comn y final para la agre-
gacin plaquetaria, circulacin de macromolculas adhesi-
vas como el fibringeno y el factor de von Willebrand.
Cundo? y Cmo?
Tirofibn: (IV)
- Como terapia coabyuvante de la AAS y heparina en IM
NO Q y angina inestable con riesgo alto y revascularizacin
X-12 Sindrome Coronario Agudo
precoz en los primeros 7 das (Clase I) y sin revasculariza-
cin precoz (Clase IIa).
- En los pacientes de bajo riesgo con heparina y AAS es
Clase IIb.
- No combinado es Clase III.
Abciximab (IV):
- Clase I previo y durante 12 hs. posteriores a la ATC en
pacientes de alto riesgo clnico (angina refractaria, tropo-
nina T elevada) , o coronariogrfico.
- Clase III fuera del laboratorio de hemodinamia.
Terapia tromboltica. Fibrinolticos
Por qu?
- La mayora de los IAM agudos ocurren el desarrollo de
una ruptura repentina de una placa de ateroma.
La superficie de la placa rota estimula la formacin de un
trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an
mas la arteria y frecuentemente se completa la obstruc-
cin.
- La terapia tromboltica ha revolucionado el tratamiento
de pacientes con IAM agudo disolviendo el cogulo tan
rpidamente como sea posible para reperfundir la arteria
bloqueada y prevenir la progresin de isquemia a lesin e
infarto.
- La meta de la teraputica tromboltica es evitar un mayor
deterioro del miocardio comprometido ("el tiempo es
msculo"). La administracin temprana de trombolticos
reduce la morbimortalidad (47% si son tratados en la 1
hora) en pacientes con IAM transmural sobre todo cuan-
do se aplica en las primeras seis horas del comienzo de los
sntomas.
- En nuestro medio los agentes trombolticos incluyen la
estreptoquinasa (STK) y el activador tisular del plasmi-
ngeno (TPA).
Cundo?
Un punto de anlisis, importante es que los trombolticos
deben ser usados en los que se presume un infarto en
curso. Presuncin que no es un diagnstico cierto y defi-
nitivo. Este diagnstico si bien depende de los cambios en
el ECG y del incremento en el valor de enzimas, es una
instancia tarda. Por lo tanto la decisin de tratar debe
realizarse muchas veces a travs del examen clnico (dolor
fundamentalmente) y de los cambios iniciales del ECG (no
patognomnicos).
- Tiempo puerta-droga: < 30 minutos
- Como la evolucin de la onda Q toma varias horas, inclu-
so das y el aumento enzimtico puede no ser significativo
en las primeras horas, la clnica es soberana y no no puede
esperar los resultados enzimticos o la evolucion de la
onda Q. La presencia de dolor caracterstico ms cambios
de lesin en el ECG (elevacin de segmento ST) ya justifi-
ca la decisin de tratar.
- Angina de pecho con supradesnivel ST > 1 mm en dos
derivaciones contiguas en las primeras 12 horas del co-
mienzo de los sntomas. El beneficio es mayor a mayor
cantidad de derivaciones comprometidas, que sugieren de
inicio mayor mortalidad:
2 a 3 = 7% de mortalidad.
4 a 5 = 11% de mortalidad
6 a 7 = 16 % de mortalidad
8 a 9 = 24 % de mortalidad
- La calificacin para la terapia tromboltica incluye:
Historia (naturaleza, localizacin) que sea consitente con
IAM en curso.
Criterios ECG de IAM agudo (lesin).
Ninguna contraindicacin absoluta.
Pocas o ninguna contraindicacin relativa.
- Los beneficios son menos significativos en el infarto de
cara inferior, excepto cuando hay compromiso del ven-
trculo derecho (V4R comprometida o infradesnivel ST en
cara anterior)
Cmo?
Actualmente los frmacos disponibles en nuestro medio son:
- Activador tisular del plasmingeno TPA (Alteplase 100)
mg IV, dando 60 mg en la primer hora (6 a 10 mg en bolo
inicial) luego 2 mg / h para las 2 horas siguientes.
- Estreptoquinasa (STK):1.5 millones U EV en una hora de
infusin.
Cuidado !!!
La decisin de tratar debe basarse en los potenciales efec-
tos beneficiosos versus los riesgos.
Efectos secundarios: sangrado sistmico, hemorragia in-
tracraneal.
- Contraindicaciones Absolutas para la terapia trombolti-
ca: Sangrado interno activo
RCP traumtico (fractura costales neumotorax, intubacin
endotraqueal traumtica etc.).
Hipertensin severa y persistente a pesar del alivio del do-
lor y tratamiento inicial (mayor de 180 sistlico o 110 dias-
tlico).
Trauma de crneo reciente o neoplasia intracraneal conocida.
Historia de accidente cerebrovascular en los ltimos 6
meses.
Embarazo
- Contraindicaciones relativas
Trauma o ciruga mayor en los 2 ltimos meses.
TA inicial mayor de 180 de sistlica o 110 de distlica con-
trolado por el tratamiento mdico .
Ulcera pptica activa.
Historia de accidente cerebrovascular, tumor, traumatismo
o ciruga de cerebro.
Discrasia sangunea conocida o uso corriente de anticoa-
gulantes.
Disfuncin heptica o insuficiencia renal.
Exposicin a la estreptoquinasa durante los 12 meses an-
teriores.
Cncer o enfermedad terminal con posibles anormalidades
torcicas, abdominales o intracraneales.
RCP Prolongado.
Mas de 24 hs. de dolor aunque persista el supradesnivel ST.
La edad avanzada no es contraindicacin aunque el riesgo
de Stroke se incrementa con la edad.
Pacientes de mayor riesgo de hemorragia intracerebral:
Posibilidad de hemorragia del 0.25% con un criterio hasta
el 2.5% con los tres.
- < de 65 aos.
- < 70 Kg. De peso.
- HTA inicial de 180/110.
Luego de las 12 horas es Clase IIb.
Los pacientes con IAM precipitado por la cocana deben
ser cuidadosamente tratados con fibrinolticos.
"La defibrilacion nunca es una contraindicacin de la tera-
pia tromboltica".
Heparina
Por qu?
- La heparina es un potente inhibidor indirecto de la trombina.
- Es Clase I en todos los pacientes con supradesnivel ST y ATC.
- En el IAM No Q o angina inestable con moderado a alto
riesgo. Conviene combinarse con AAS. Debe ser usada du-
rante 48 horas (puede llegar entre 3 a 5 das en pacientes
seleccionados).
- Alto riesgo de embolismo (stroke) : pacientes con infarto
anterior extenso y trombos, disfuncin significativa del VI,
FA, y embolismo previo (Clase IIa).
- Es Clase IIb para profilaxis del TEP particularmente en
presencia de fallo del VI. Heparina sc 7.500 U dos veces
por da.
- La heparina de bajo peso molecular es una buena alter-
nativa con respecto a la heparina fraccionada.
Sindrome Coronario Agudo X-13
 - La heparina fraccionada combinada con IGP IIb/IIIa es
recomendada hasta tener mas elementos sobre la de bajo
peso molecular.
Cundo?
- Luego de la infusin de trombolticos (TPA) con IAM y
supra-ST la Heparina IV es Clase IIa.
- Pacientes con fibrinolticos no selectivos (STK) o APSAC)
con IAM y Supra-ST y alto riesgo de embolismo. Clase IIa.
- Al comienzo en el IAM (5 Consenso del Colegio Ameri-
cano Mdicos torcicos sobre terapia antitrombtica).
- Opcin 1: Al mismo tiempo que el agente tromboltico.
- Opcin 2: Completando la infusin de tromboliticos.
- Opcin 3: Empricamente en pacientes con IAM anterior
extenso sin tromboliticos.
- La enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) es
Clase I en la fase aguda del IM NO Q (hasta el 8 da).
- Heparinas de bajo peso molecular: y fraccionadas son
tiles en fase aguda y son IIa en aquellos que esperan pro-
cedimientos invasivos.
Cmo?
- La Heparina de bajo peso moloecular: enoxaparina (Cle-
xane) o la nadroparina (Fraxiparine) y heparina fracciona-
da es Clase I en la fase aguda intra y extrahospitalaria del
SCA NO Q (hasta el 8 da).
- Dosis recomendada de heparina clsica: 60 U/kg bolo se-
guidos de 12 U/kg/hora en infusin con un mximo de
4.000 U en bolo y 1.000 u/hora en mas de 70 Kg.
- La dosis de la enoxaparina es de 1mg/kg cada 12 hs sub-
cutnea.
- El PTT (tiempo parcial de tromboplastina) debe estar
entre 50 a 70 sg. durante 48 hs.
Cuidado !!!
- El riesgo de sangrado aumenta cuando el PTT es > de 70 seg.
- Sangrado reciente.
- Ciruga intracraneal, ocular o espinal reciente.
- Hipertensin reciente.
- Discrasias sanguneas.
- La heparina IV utilizada de rutina en las primeras 6 horas
de haber recibido un fibrinoltico no selectivo y sin alto
riesgo de embolia es Clase III.
- Las heparinas fraccionadas tienen algunas desventajas:
su respuesta anticoagulante es impredecible y con mucha
variacin individual, necesita administracin IV y requiere
frecuente monitoreo del PTT.
- La enoxaparina y las de bajo peso molecular son Clase III
en tratamientos prolongados (sangrado).
X-14 Sindrome Coronario Agudo
Beta Bloqueantes
Por qu?
- Ayudan a reducir la extensin del IAM sobre todo en lo
que esta reacionado con el "rea de penumbra" del teji-
do isqumico que rodea el rea de infarto reduciendo el
consumo de oxgeno y las demandas de las reas isqumi-
cas que puedan ser rescatadas. Sobre todo en aquellos
que no reciben trombolticos.
- En quienes reciben trombolticos disminuye la isquemia
postinfarto e IM no fatal.
- Disminucin de las arritmias al bloquear el estmulo de
las catecolaminas.
- Disminucin de la frecuencia cardaca por reduccin de
la descarga del ndulo sinusal.
- Reduccin de la presin sangunea.
- Reduccin de la contractilidad miocrdica.
- Es til junto a la morfina para controlar la alta respuesta
ventricular en la FA.
- Su uso en el IAM NO Q es controvertido.
Cundo?
- El tratamiento debe hacerse en las primeras 12 horas del
comienzo de los sntomas, por va IV y en ausencia de con-
traindicaciones.
- IAM anterior con exceso de actividad simptica (frecuen-
cia cardaca y presin elevada).
- Infarto masivo temprano (menos de 6 horas de dolor).
- Dolor refractario o taquicardias debido a elevado tono
simptico.
- Prevencin secundaria.-El tratamiento con bloqueantes
por 1 a 2 aos despus del infarto puede ser beneficioso
al igual que el uso de la aspirina. En el primer caso la mor-
talidad puede reducirse aproximadamente un 30%. Las
dosis utilizadas son aquellas que disminuyen a menos de
60 latidos por minuto en reposo y en ejercicio a menos de
90 por minuto.
Cmo?
- Metoprolol: 5 mg EV en infusin lenta cada 5 minutos
hasta un total de 15 mg.
- Atenolol: 5 mg EV en infusin (5 minutos) esperar 10
minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg EV (5 mi-
nutos)
- Propranolol 1 mg EV (lento) cada 5 minutos hasta un
total de 5 mg
- Esmolol (ver dosis).
Cuidado!!!
Los bloqueantes pueden causar marcada depresin
miocrdica y por lo tanto deben ser usados siempre con
cuidado y observacin cerrada. La administracin de blo-
queantes EV a pacientes con IAM agudo puede tener efec-
tos colaterales importantes
Las contraindicaciones son:
- Insuficiencia cardaca congestiva / edema agudo de pul-
mn.
- Broncoespasmo o historia de asma.
- Bradicardia: menos de 60 latidos por minuto.
- Hipotensin aterial: < 100 mm Hg de sistlica.
- Mala perfusin perifrica.
- Bloqueo AV de 2 o 3 grado.
Bloqueantes clcicos
Por qu?
- Son drogas que pueden utilizarse como opciones en lu-
gar de aquellas de primera lnea (beta bloqueantes) cuan-
do hay contraindicaciones o falta de respuesta.
Cundo? y Cmo?
- En el IAM NO Q con FE conservada y sin fallo cardaco el
diltiazem y el verapamilo pueden ser efectivos. Los estu-
dios realizados tenan en el 50% de los casos, uso con-
comitante con beta bloqueantes.
- Diltiazem va ortal en IAM NO Q o angina inestable.
Cuidado!!!
- Los bloqueantes clcicos pueden ser peligrosos en algu-
nos casos (nifedipina en pacientes con hipotensin o ta-
quicardia).
- No se ha demostrado que disminuyan la mortalidad lue-
go del IAM.
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)
Por qu?
- Pueden reducir el rea de infarto, limitar el rea de ex-
pansin del infarto y actuar favorablemente (atenuacin)
en el remodelamiento miocrdico con reduccin del im-
pacto neurohumoral en el corazn.
- Incrementan el flujo colateral a las reas isqumicas peri-
infarto.
- Mejoran la sobrevida, sobre todo temprana del IAM. (1
semana).
- En pacientes de alto riesgo la disminucin de la mortali-
dad es del orden del 7%.
Cundo? y Cmo?
- IAM que ha quedado con una FE < 35% durante 4 a 6
semanas. Clase Iia.
- Pacientes de alto riesgo con IAM anterior, fallo cardaco
sin hipotensin (TAS> 100 mm Hg.) Clase I.
- Por va oral, en el IAM, luego de las 6 primeras horas,
cuando otras medidas se han iniciado (beta bloqueantes,
nitratos) y el paciente est estable.
Cuidado!!!
- Pueden ser peligrosos en presencia de hipotensin (Clase
III) y no estn indicados por va IV.
El uso de la Glucosa-Insulina-Potasio (GIK) en el IAM
Por qu?
- Utilizado por primera vez en 1962 por Sodi Pallares (Insti-
tuto cardiovascular de Mxico) y luego estudiado en 1969.
Estos estudios demostraron una reduccin del tamao del
infarto, disminucin del fallo cardaco y de la mortalidad.
- Estos datos fueron corroborados en pacientes diabti-
cos(estudio DIGAMI) y no diabticos (ECLA) donde ade-
ms no se demostr peligro en su uso.
- Las GIK puede disminuir la mortalidad por varios meca-
nismos:
a- tiene accin sobre los radicales libres (acidos grasos
libres-AGL-), que son txicos y producen muchas veces
lesiones por reperfusin.
b- neutraliza las catecolaminas elevadas por los AGL.
Cundo? y Cmo?
- Su uso en el IAM puede ser beneficioso aunque su efica-
cia no ha sido demostrada en estudios con gran nmero
de pacientes.
Cuidado!!!
Las indicaciones clnicas de la GIK en el IAM no ha eviden-
ciado peligros. Clase Indeterminada.
Sulfato de Magnesio
Porqu?
- Los efectos conocidos del magnesio son:
Antiarrtmico, vasodilatador, espasmoltico.
Mejora la estabilidad elctrica en el miocardio.
El dficit se asocia con arritmias y muerte sbita.
Cundo?
- Para suprimir las torsades de punta (Clase II a).
Sindrome Coronario Agudo X-15
 - Paro cardaco con dficit conocido o sospechado de
dficit de magnesio (Clase I).
- IAM agudo con dficit de magnesio conocido o sospe-
chado (Clase I).
- La administracin profilctica de rutina no esta indicada
en IAM (IIb).
- Puede reducir la incidencia de arritmias y fallo cardaco,
tal vez mediado por un fenmeno de proteccin celular
por accin anticlcica en la isquemia.
- Puede ser til si se administra tempranamente antes de
la terapia fibrinoltica en pacientes de alto riesgo, aosos e
inclusive en aquellos que no son elegidos para trombolisis.
- El trmino aqu es el dficit de magnesio sospechado el
cual debera tenerse en cuenta en pacientes desnutridos
(tal como alcohlicos), enfermedades crnicas, ingesta li-
mitada y hbitos dietticos pobres. Con esta poblacin
debe usarse magnesio salvo que se encuentren ausentes
los reflejos tendinosos profundos.
Cmo?
- Paro cardaco: 1 a 2 g (2 a 4 ml SO4Mg) al 50% EV en bolo
- Torsades: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) en 1 a 2
minutos.
- Perfusin: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) diludo en
100 ml de SF en 50 a 6O minutos.
Seguir con 0.5 a 1.0 g / h durante 24 horas.
Cuidado!!!
- El magnesio es excretado por el rin, debe administrar-
se con cautela en insuficiencia renal. Aunque estos pa-
cientes pueden tolerar un bolo reducido (< 16 g) pueden
experimentar dificultades clnicas solamente con infusio-
nes ms prolongadas.
- En general el magnesio es una droga segura que puede
darse rpidamente en grandes cantidades, aunque puede
generar hipotensin, hiporreflexia, diaforesis.
- El cloruro de calcio puede ser usado para contrarrestar
los efectos deletreos del magnesio. Debe seguirse me-
diante los reflejos tendinosos profundos en pacientes sin
paro como indicacin temprana de niveles txicos.
Manejo de las arritmias ventriculares asociadas
con isquemia, IM y reperfusin.
- La FV primaria es alta (3-5%) en las 24 primeras horas del
IAM y fundamentalmente en las primeras 4 horas.
- Esta FV primaria debe ser distinguida de la secundaria a
fallo ventricular izquierdo.
X-16 Sindrome Coronario Agudo
- Baja concentracin de K ha sido asociado con la presen-
cia de arritmias. Es prudente mantener los niveles de K por
encima de 4 Meq/l y de Magnesio por encima de 2 Meq/l.
- El magnesio de rutina no esta indicado aunque puede
usarse en pacientes de alto riesgo.
- El uso de bloqueantes en pacientes sin fallo cardaco o
contraindicaciones elctricas se asocia con una disminu-
cin de la incidencia de FV.
- El uso de los DEAs disminuye la mortalidad inicial.
- La lidocana disminuye la excitabilidad en el tejido isqu-
mico ventricular y el nmero de estrasstoles ventriculares
que tienen el potencial de generar TV por reentrada lo
cual podra degenerar en una FV fatal. Datos epidemio-
lgicos sugieren que la lidocana profilctica disminuye en
un tercio la incidencia de FV. A pesar de esto la mortali-
dad se encuentra aumentada y por lo tanto cualquier con-
clusin con respecto a dao o eficacia esta discutida. En
este momento su uso profilctico es considerado Clase III.
- La lidocana est indicada en los pacientes que comien-
zan con extrasstoles ventriculares (EV) (corridas, aparea-
dos o en salvas) que pueden predecir una TV. Hoy sus indi-
caciones son menores que antes, incluso en la FV es Clase
indeterminada.
- Las arritmias post trombolisis son autolimitadas y usual-
mente no necesitan tratamiento.
Manejo de las bradiarritmias asociadas con
infarto agudo de miocardio
Aproximadamente 1/3 de los pacientes con IAM desarro-
llan bradicardia sinusal por incremento del tono vagal,
secundariamente al infarto inferior por oclusin o reper-
fusin de la arteria del ndulo sinusal o del nodo AV en
general rama de la coronaria derecha.
La bradicardia resistente a la atropina y el bloqueo pueden
ser secundarios a la acumulacin de adenosina en el ndu-
lo isqumico.
El bloqueo de 2 o 3 grado se presenta en el 20% de los
IAM; todos los bloqueos cardacos estn presentes en el
40% de las admisiones, en los 2/3 en las primeras 24 hs.
y en el 12% de las reperfusiones (esto ltimo se asocia con
mayor mortalidad seguramente por la extensin del infarto).
Los bloqueos no son predictores independientes de mor-
talidad, el pronstico est dado por la extensin del infar-
to (anterior o inferior) y por ende del lugar del bloqueo
(infra o intranodal), relacionado ntimamente con el punto
anterior; ritmo de escape y compromiso hemodinmico.
La atropina solo se hace si el paciente esta muy sintomti-
co en forma secundaria a la baja frecuencia. Puede ser
peligrosa (efecto paradojal) si se usa a baja dosis (< 1 mg)
o por incremento de la frecuencia sinusal en los bloqueos
tipo Mobitz y/o en los de 3grado. Puede entonces ser
intil o peligrosa en los bloqueos infranodales.Es til en los
nodales ya que tienen escape alto (complejos finos).
Indicaciones para el MPTC:
- Bradicardia inestable.
- Mobitz II.
- AV de 3 Grado.
- Bloqueo de rama bilateral (BRI y BRD alternante o con HBAI)
- BRI sobre todo si es reciente o indeterminado.
- BRD o BRI + BAV de 1 grado.
Angioplastia Transluminal Coronaria Percut-
nea (ATC)
Por qu?
- La PTCA es una intervencin importante para considerar
en el curso temprano de pacientes con IAM conocido o
sospechado. Hay indicaciones especficas para PTCA, y el
personal de emergencia debe conocer estas indicaciones
tempranas.
- Las dotaciones que manejan los pacientes en el prehos-
pitalario deben conocer cuales son los centros que realizan
estos procedimientos, pues de tener un cuadro compatible
la indicacin es "trasladar al centro ms cercano o MAS
ADECUADO".
- La ATC provee un mtodo mecnico para la reperfusin
que es potencialmente superior a la terapia fibrinoltica.
Cuando se toman en cuenta ciertos parmetros como
menor recurrencia de isquemia, menor ndice de reinter-
vencin o admisin hospitalaria, muerte o reinfarto, la ATC
fue superior al tratamiento fibrinoltico (15% vs 23%).
- Algunos pacientes con IAM agudo tienen contraindica-
ciones para la terapia tromboltica. En estos casos si est
indicada la fibrinolisis, la ATC es Clase IIa.
- Es muy til, con muy buenos resultados en pacientes con
IAM en pacientes y shock cardiognico o fallo de bomba.
Es Clase I en pacientes con alto riesgo de muerte y/o se-
vero fallo ventricular izquierdo, edema de pulmn, infarto
de cara anterior, < 75 aos de edad, FC> 100 por minuto
y TA < 100 mm Hg.
- Permite obtener mejor flujo en mas del 90% de los casos
(TIMI 3), tiene menos ndice de reoclusin e isquemia pos-
infarto comparado con los fibrinolticos. Esto es ms ma-
nifiesto si se utiliza stent.
- No se ha demostrado una mejora significativa en la mor-
talidad a largo plazo, a menos que se utilice concomitan-
temente IGP IIb/IIIa por su accin sobre las alteraciones de
la micovasculatura.
Cundo?
- Pacientes con signos y sntomas de IAM extensos con
menos de 6 horas.
- Para quines la terapia tromboltica est contraindicada.
- Pacientes con IAM agudo que desarrollan shock cardio-
gnico o fallo de bomba.
- Pacientes con una historia de by pass previo y sospecha
de oclusin del puente
- Puerta -ATC < 120 minutos.
Cmo?
La PTCA debera ser ejecutado solamente en centros con:
- Rpido acceso a un laboratorio de cateterismo cardaco.
- Centro de ciruga cardiovascular (preferentemente)
- Personal experimentado en angioplastia (completado
dentro de 1 hora).
Cuidado !!!
- Enfermedad de arteria coronaria principal izquierda se-
vera ms una oclusin ms distal.
- Compromiso de solamente una rea pequea del mio-
cardio.
- Dilatacin de otros vasos distintos a las comprometidos
durante las horas tempranas del IAM agudo.
Referencias
(1) A Clinical Implications of Percutaneus Coronary Inter-
vention- Clopidogrel in unestable angina to Prevent Recur-
rent Events (PCI Cure Study. A us perspective Circulation
2002 Oct 22; 106 (17:2284-7)
Sindrome Coronario Agudo X-17
 C A
Situaciones especiales
Emergencias mdico-quirrgicas
Dr. Ricardo Quinteros / Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Daniel Corsiglia
1.-Emergencias metbolicas.
2.-La crisis convulsiva.
3.-Hipotension y shock. EAP y TEP. Crisis hipertensiva.
Aneurisma disecante de aorta.
4.- PCR en el embarazo
5.- Txicos
6.- Asma, anestesia y ventilacin mecnica
7.- Insuficiencia renal y transtornos hidroelectrolticos.
8.- Anafilaxia-alergias graves
9.- Descarga elctrica y fulguracin.
10.- Hipotermia e hipertermia y corazn denervado
11.- Asfixia por inmersin
1. EMERGENCIAS METBOLICAS
Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma
hiperosmolar.
La diabetes mellitus es la alteracin metablica mas
comn en la poblacin.
Su prevalencia general es de un 2 %, pero en mayores de
65 aos llega a ser de un 16 %.
Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia
igual a la que se diagnostica.
Diabetes Mellitus Tipo 1: su prevalencia no llega al 1%.
Suele iniciarse a los 8-12 aos. no tiene predominio en
sexos.
De difcil control metablico. Tendencia a la cetosis y pr-
dida importante de peso, requieren Insulina.
Diabetes Mellitus Tipo II: en el 90% de estos diabticos ,
hay ausencia de cetosis, aunque puede ocurrir en situa-
ciones de estrs. De inicio insidioso, esta mas relacionada
en el 70% de los casos con antecedentes familiares y
obesidad. Suele presentarse despus de los 40 aos, sien-
do mas frecuente en mujeres. No necesitan insulina aun-
que pueden requerirla.
Es un error clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo
paciente tratado con Insulina, muchos pacientes tipo II ,
pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser
reclasificados como tipo I.
P I T U L O X I
Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen
necesaria una actuacin urgente en un paciente diabtico:
1-Hipoglucemia
2-Cetoacidosis
3-Coma hiperosmolar
1- Hipoglucemia
a- es la complicacin mas frecuente del tratamiento far-
macolgico de la diabetes;
b- es importante la actuacin rpida para evitar dao cere-
bral irreversible;
c- si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como
si fuera hipoglucemia. La respuesta confirma o descarta
dicho diagnstico.
Ante esta sospecha, la primera medida a tomar es la de-
terminacin de la glucemia capilar. Si encontramos cifras
menores de 50 mg/dl, confirmamos el diagnstico.
1. Sntomas adrenrgicos como palpitaciones, taquicardia,
ansiedad, irritabilidad, sudoracin, palidez, temblor y
hambre son frecuentes. Pueden no existir estos sntomas
en pacientes con betabloqueantes o con neuropata
autnoma.
2. Los sntomas centrales por neuroglucopenia mas fre-
cuentes son: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irri-
tabilidad, descenso variable del nivel de conciencia o psi-
cosis .
Exploracin fsica:
- Alteracin de nivel de conciencia; foco neurolgico o cri-
sis convulsivas.
- Taquicardia con hipoperfusin (vasoconstriccin) con piel
plida y fra.
Realizar tira reactiva u otro dosaje de Glucemia, urea, cre-
atinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK.
Hemograma completo y tiempos de coagulacin; Orina
completa. Sedimento, Na. y creatinina (U/P)
ECG y RX de trax.
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-1
 Protocolo de tratamiento:
Tira reactiva en sangre < 50 mg/dl
Nivel de conciencia conservada: Reposo. Se administrara
de forma progresiva desde jugos de frutas, caramelos o
azcar.
No responde = Glucosado hipertnico 10 gr (IV) (20 a 50
ml) al 25 o 50% hasta la recuperacin del paciente.
No respuesta a las 3 dosis de Glucosado hipertnico =
Glucagn 1 mg SC/IM.
No respuesta = Hidrocortisona 100 mg IV / Adrenalina 1
mg al 1/mil SC
Criterios de Derivacin Hospitalaria.
- Hipoglucemias secundarias al tratamiento habitual que
no responden inmediatamente o quedan con clnica.
- Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosti-
cadas.
- Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
- Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
2-Cetoacidosis diabtica
Es tpica y mas frecuente en la Insulino dependiente. Es
una acidosis metablica por acumulo de cuerpos cetni-
cos.
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o
de hipoglucemiantes orales; transgresiones dietticas;
infecciones, interacciones de farmacos o estres.
Suelen presentar una glucemia entre 250 y 600 mg/dl.
En personas seniles con deshidrataci6n puede ser > de
600 y en mujeres embarazadas se puede observar con va-
lores < a 250.
SOSPECHA y valoracin inicial:
La primera medida a tomar es la determinacin de glu-
cemia mediante tiras reactivas.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar
tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
Una tira reactiva en orina con 250 - 600 mg/dl y cetonuria
ms una CLNICA COMPATIBLE = ALTA PROBABILIDAD DE
CETOACIDOSIS DIABTICA. Toda cetoacidosis debe ser
enviada al hospital; pedir traslado en Ambulancia de alta
complejidad.
Anamnesis:
- Se debe descartar la complicacin aguda actual buscan-
do sntomas de enfermedades intercurrentes como infec-
ciones, accidentes cardiovasculares o vasculoenceflicos,
XI-2 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, feocro-
mocitoma) :fiebre, disuria, tos, dolor precordial o abdomi-
nal y vmitos son algunos de los sntomas acompaantes.
- Investigar transgresiones dietticas o etlicas ejercicio fsi-
co o estrs.
- Evaluar dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insuli-
na o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los ltimos
das y/o adicin o cambios de frmacos.
- Investigar si se trata del primer episodio.
-Buscar sntomas mas especficos de hiperglucemia: Poliu-
ria, polidipsia, polifagia.
Exploracin de la complicacin aguda actual:
- Nivel de conciencia y/o foco neurolgico o crisis convul-
sivas.
- TA, pulso, FC, FR. Temperatura.
- Aliento cetnico (acetona) o etlico.
- Hidratacin y perfusin mucocutnea.
- Palpacin abdominal y puo percusin renal.
- Auscultacin pulmonar: neumonas.
Pruebas Complementarias:
- Tira reactiva de glucemia, glucosuria y cetonemia.
En el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria.
- ECG y oximetra de pulso.
- Gasometra arterial o venosa. PH. Bicarbonato.
-Glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmo-
laridad (< 350 mmol/kg) y CPK. Hemograma completo y
tiempos de coagulacin.
Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
RX de trax.
Tratamiento: objetivos principales:
- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposi-
cin de lquidos e iones para que la insulina llegue bien a
los rganos blanco.
* Lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite)
o mejor intentar una va venosa perifrica. A travs de ella
pasaremos suero fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min.
Lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre en el
intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardio-
vasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en
los primeros 30 min. Otro litro en la siguiente hora. Otros
2 en otras 4 horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms
o menos 6 litros en 12 horas. Ms tarde a unos 500
ml/hora.
* Se puede usar suero glucosado al 5% cuando consi-
gamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita
nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lqui-
do intracelular.
* Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de
145 mEq/l. Coloides: si hay situacion de shock o hipoten-
sin.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de
insulina.
* La insulina no es fundamental en los primeros momen-
tos pues no tiene efecto hasta obtener una buena per-
fusin.
* Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10
gotas/min. Si conseguimos glucemias de 250 mg/dl, pau-
tar insulina de acuerdo a necesidades.
* Potasio: existe controversia. La mayora indican un
comienzo con un ritmo de 10-30 mEq/h, slo si el potasio
plasmtico es menor a 6 mEq/h y la diuresis es mayor de
40 ml/h.
NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES SUPERIORES
DE 20 MEq/h.
NI DILUCIONES SUPERIORES A 60 mEq/l.
* Bicarbonato:50-100 mEq/l en 1-2 h (Sol. 1 molar=1
mEq/cc) slo si el Ph < 7,1 o si el Ph < 7,2 en hipotensin
severa o coma profundo o fallo ventricular izquierdo;
CO3H < 9 mEq. o en la hiperpotasemia con cambios en
ECG.
EL OBJETIVO ES CONSEGUIR UN PH > 7,2.
-Conducta en general. Control y tratamiento de los fac-
tores precipitantes:
* Dieta absoluta mientras existan nauseas.
* Sonda urinaria para medir diuresis horaria y sonda
nasogstrica si est en coma o vmitos pertinaces.
* Glucemia, glucosuria y cetonuria /hora hasta conseguir
glucemias menores de 250 mg/dl.
* Temperatura cada 8 horas y evaluar continuamente el
nivel de conciencia; TA, auscultacin cardiopulmonar y va-
loracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas.
3-Coma hiperosmolar
Es la complicacin aguda mas frecuente en la diabetes NO
insulino dependiente, en especial en mayores de 65 aos.
Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia
conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la
cetoacidosis.
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o
de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas,
enfermedades intercurrentes como infecciones, IAM, ACV,
estrs e interacciones de frmacos como corticoides, tiazi-
das, agonistas adrenrgicos.
Suelen presentar:
- glucemia superior a 600 mg/dI.
- disminucin del nivel de conciencia en grado variable, si
sta no se altera, y sin embargo coexisten los otros par-
metros, se habla de situacin hiperosmolar.
- ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse aci-
dosis de origen lctico.
Puerta de entrada a la consulta: Sospecha de coma o
situacin hiperosmolar.
Valoracin Inicial, anamnesis, exploracin y pruebas com-
plementarias igual que en cetoacidosis, salvo que los ha-
llazgos en la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.
Tratamiento del Coma o Situacin Hiperosmolar.
Glucemia > 600 mg/dl sin cetonuria ms CLNICA COM-
PATIBLE =
ALTA PROBABILIDAD DE COMA O SITUACIN HIPEROS-
MOLAR.
Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado
al hospital. Pedir traslado en Ambulancia de alta compleji-
dad.
- Pautas generales del tratamiento :
* Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le
han aplicado estas medidas: sonda urinario para medir
diuresis horaria y sonda nasogstrica si est en coma o con
vmitos .
* Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposi-
cin de lquidos e iones; sin esa medida, la insulina no
podr llegar bien a los tejidos, siendo esta medida mucho
ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis.
Necesita ms aporte pues el grado de deshidratacin es
mayor.
* Corregir trastorno metablico mediante reposicin de
insulina y tratar los factores precipitantes. La insulina no es
fundamental en los primeros momentos pues no tiene
efecto hasta obtener una buena perfusin.
* Evaluar glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada
6 horas.
* Evaluar temperatura cada 8 horas; nivel de conciencia;
TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingur-
gitacin yugular cada 2-4 horas. Las complicaciones
secundarias son mas frecuentes, sobre todo las trombti-
cas (CID, mesentrica, etc.).
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-3
 - Reposicin de fluidos (hidratacin parenteral) :
Los lquidos abundantes por boca solo si el paciente lo per-
mite.
* Mejor intentar va venosa perifrica con suero fisiolgico
isotnico al 0,9% a 20 ml/min. si el paciente presenta
hipotensin o sodio menor de 145 mEq/l. o suero
hipotnico al 0,45% si el paciente es hipertenso o tiene
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l . El suero glu-
cosado cuando las glucemias sean menores de 250 mg/dl
independientemente de la natremia y la tensin arterial.
En general el dficit es mayor por lo que habr que admi-
nistrar mayor cantidad (ojo con los ancianos, enfermos
renales y cardiovasculares).
En las dos primeras horas 1000 cc del suero elegido; tras
ello, lo ideal es calcular el dficit de agua libre y adminis-
trar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los
primeros 30 min en el caso de que no lo hayan admi-
nistrado en los equipos de emergencias. Otros 2 litros en
la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otros en las 6
horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los si-
guientes litros cada 8 horas.
- Insulina:
* Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10
gotas/min. Si conseguimos glucemias < 250 mg/dl, pautar
insulina de acuerdo a necesidades.
* Potasio y bicarbonato (si hay shock o PH < 7,2 si acido-
sis lctica).
seguir iguales parmetros que en la cetoacidosis, aunque
en general existen menores necesidades de potasio. Slo
si existe normo o hipopotasemia administraremos 20
mEq/l en las dos primeras horas, y despus entre 60-100
mEq/l.
INSULINAS
Compuesto Duracin
Ultrarpidas 30 - 60 min
Rpidas 5 - 6 horas
Intermedias 18 - 24 horas
- Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de com-
plicaciones tromboemblicas, va subcutnea a dosis de
20 UI/12 horas SC.
Frmula para clculo de:
a) Dficit de Agua Libre. Agua total = 0,6 x Peso
Litros a reponer = [ (Na actual - Na deseado) x Agua total]
- Agua total
b) Dficit de Bicarbonato. Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x
XI-4 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
Exceso de bases
c) Clculo de la Osmolaridad; Osm = 2 x (Na + K) +
(Glucemia/18) + (Urea/6)
Tormenta tiroidea. Coma mixedematoso
Todas las reacciones necesarias para la formacin de T3 y
T4 son influidas y controladas por la hormona estimulante
del tiroides hipofisaria (TSH), llamada tambin tirotropina.
La T3 es la yodotironina metablicamente activa. El
aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y
T3) inhibe la secrecin hipofisaria de TSH, mientras que la
disminucin de los niveles de T4 y T3 produce un aumen-
to de la liberacin de TSH por la hipfisis.
El 20% de la T3 circulante es producida por la tiroides. El
80% restante es producido a partir de la T4, sobre todo
en el hgado.
Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiolgicos
principales:
1) aumentan la sntesis de protenas prcticamente en
todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en
las clulas , se une a receptores nucleares individuales e
influye sobre la formacin de ARNm.).
2) La T3 incrementa el consumo de O2 mediante el
aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba de
Na+), sobre todo en los tejidos responsables del consumo
basal de O2 (es decir, hgado, rin, corazn y msculo
esqueltico). Se cree que la T3 es la hormona tiroidea acti-
va, aunque la misma T4 pueda ser biolgicamente activa.
Tirotoxicosis
Abarca varias enfermedades caracterizadas por hiperme-
tabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas
tiroideas libres.
La presentacin clnica puede ser espectacular o poco per-
ceptible.
Los signos y sntomas ms frecuentes son los siguientes:
taquicardia, presin del pulso ampliada, piel caliente, fina
y hmeda, temblor, signos oculares, fibrilacin auricular,
nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la su-
dacin, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, au-
mento del apetito, prdida de peso, insomnio, debilidad y
deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sn-
tomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso
adrenrgico
Tormenta o crisis tiroidea
La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia mdica, que se
debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente
tratado.
Est caracterizado por una exacerbacin aguda de los sn-
tomas del hipertiroidismo y puede ser desencadenado por
infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas,
embolia, acidosis metablica o toxemia del embarazo o
del parto. Muchas veces se desarrolla en condiciones de
estrs como infeccin grave, induccin anestsica, trabajo
de parto, ciruga, sndrome de abstinencia de FAT o
despus del tratamiento con I -131 en pacientes con
hipertiroidismo intenso.
Se caracteriza por la aparicin brusca de los sntomas ms
floridos de hipertiroidismo con algunos sntomas exacer-
bados y signos atpicos:
Fiebre, intensa debilidad, consuncin muscular, intranqui-
lidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, con-
fusin, psicosis o incluso coma, colapso cardiovascular y
shock.
El cuadro clnico incluye fiebre superior a 40C, dolor
abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad, tem-
blor intenso, delirio, obnubilacin y alteraciones del esta-
do mental que van desde desorientacin hasta psicosis o
coma.
Los sntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen
palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen
fibrilacin auricular. Puede haber nuseas, vmito y dia-
rrea.
Las pruebas de diagnstico no son tiles, ya que la dife-
renciacin con un hipertiroidismo grave no es fcil; otras
pruebas de laboratorio son inespecficas y muestran leu-
cocitosis, enzimas hepticas elevadas y en ocasiones hiper-
calcemia durante la gestacin. La TT aparece en el 1% a
2% de todos los casos de tirotoxicosis, con una frecuencia
mayor en quienes no reciben tratamiento.
La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro
la vida y requiere un tratamiento inmediato y especfico.
El tratamiento de la TT incluye medidas generales y espec-
ficas e internacin en UTI o UCI.
Tratamiento del fenmeno precipitante si lo hay, incluso
con anlisis del LCR, si se sospecha enfermedad neurol-
gica subyacente.
1. Lquidos I.V. para tratar el desequilibrio hidroelectrolti-
co, con vigilancia de la reserva cardiovascular.
2. Propiltiouracilo-PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6
horas por sonda nasogstrica o mediante supositorio rec-
tal, para inhibir la sntesis de hormona tiroidea y bloquear
la conversin de T4 a T3; luego se contina con 150 a 300
mg cada 6 horas. Si hay alergia al PTU, se puede dar Meti-
mazol-MTZ.
3. Yoduro de sodio, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada
12 horas I.V. Si la paciente tolera la va oral, se pueden
administrar 30 a 60 gotas de solucin de lugol al da en
dosis divididas o solucin saturada de yoduro de potasio,
3 gotas 3 veces/da por varios das. El yoduro evitar la lib-
eracin de la hormona tiroidea preformada, administrn-
dolo 1 a 3 horas despus de los FAT.
4. Succinato sdico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada
6 horas IV o fosfato sdico de dexametasona, 8 mg/da en
dosis divididas, eficaces para bloquear en forma aguda la
conversin perifrica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo
de insuficiencia adrenal aguda.
5. Propranolol (en pacientes sin asma, bronquitis crnica o
ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por va oral
o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 mi-
nutos, con vigilancia de la presin arterial y EKG. El pro-
pranolol puede precipitar edema pulmonar en algunos
pacientes con hipertiroidismo; es til para controlar la fre-
cuencia del pulso.
6. Enfriamiento externo y acetaminofn, 300 a 600 mg
cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Como medida
adicional para controlar la hipertermia se recomienda blo-
queo del SNC con 25 a 50 mg de cloropromacina y 25 a
50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. No usar salicilatos,
ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el con-
sumo de oxgeno.
7. Glucsidos de la digital para tratar la ICC y bloquear
una respuesta ventricular rpida a una taquiarritmia auri-
cular.
8. Oxgenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros
cultivos necesarios. Considerar el uso de antibiticos de
amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos.
9. Vigilancia continua fetal despus de las 24 - 28 semanas
de gestacin. Una vez corregida la crisis, es necesario man-
tener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta que
se normalicen las funciones metablicas y cardiovascu-
lares.
Con este enrgico tratamiento, la mortalidad se ha reduci-
do a menos del 20%. La ablacin con I - 131 o la tiroidec-
toma subtotal es recomendada luego del parto.
Coma mixedematoso
Es una complicacin del hipotiroidismo que pone en peli-
gro la vida del paciente. Sus caractersticas son: ante-
cedentes de hipotiroidismo de larga duracin, coma con
hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 C),
arreflexia, convulsiones, retencin de CO2 y depresin res-
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-5
 piratoria. Es imperativo efectuar un diagnstico rpido, ya
que existe peligro de muerte. Los factores desenca-
denantes son la exposicin al fro, las infecciones, los trau-
matismos y los frmacos inhibidores del SNC.
El mismo se trata con una dosis inicial grande de T4 (200
a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimien-
to de T4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20
mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T4 por va oral.
Tambin se administran corticosteroides, puesto que la
posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descar-
tarse inicialmente. El paciente no debe ser recalentado con
rapidez, debido al peligro de las arritmias cardacas.
La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la
PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso
de la ventilacin alveolar se requiere asistencia ventilatoria
mecnica inmediata. Se deben administrar los lquidos de
reposicin cuidadosamente, dado que los pacientes hipo-
tiroideos no excretan el agua apropiadamente.
Por ltimo, todos los frmacos deben administrarse con
precaucin, dado que sern metabolizados ms lentamen-
te que en las personas normales.
2. MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se
suceden como consecuencia de descargas elctricas anor-
males en las neuronas cerebrales.
NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA
SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.
Clasificacin.
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones
clnicas, las crisis se pueden clasificar en:
A. Parciales o focales:
1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de conciencia.
2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de con-
ciencia.
3. Parciales secundariamente generalizadas.
B. Generalizadas:
La alteracin del nivel de conciencia suele ser el sntoma
inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo.
La distincin entre crisis focales y generalizadas es funda-
mental puesto que las primeras, en un porcentaje impor-
tante de casos, son secundarias a una enfermedad cere-
bral orgnica, mientras que las segundas habitualmente
son idiopticas y/o metablicas.
XI-6 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
- Exploracin y Pruebas Complementarias:
- Constantes: F.C., T.A., T y FR. Estado del sensorio,
rigidez de nuca, etc.
- Gases en sangre slo si hay estatus convulsivo.
- Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, sodio,
potasio y calcio.
- ECG y oximetra de pulso.
- TAC craneal si hay:
* Estatus convulsivo.
* Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la pun-
cin lumbar para descartar contraindicaciones de la
misma.
* Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia
subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.
* Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin
intracraneal.
Diagnstico Diferencial.
* Sncope.
* Trastorno disociativo (de conversin).
* Sndrome extrapiramidal.
Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio con-
vulsivo son:
Comienzo y trmino brusco; duracin breve (90-120
segundos); alteraciones del nivel de conciencia.
Movimientos sin finalidad, falta de provocacin y estado
postconvulsivo.
Actitud Teraputica.
Las convulsiones focales requieren una actuacin inmedia-
ta aunque no comprometen la vida del paciente, ya que
son de evolucin espontnea y normalmente autolimi-
tadas.
En las convulsiones generalizadas: ( A B C )
Durante las crisis:
* Administracin de O2 al 100% con mascarilla.
* Evitar que pueda golpearse.
* Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las
vas areas.
En el estado postconvulsivo:
* Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad.
* Canalizar va venosa + suero fisiolgico.
NO DEBEN UTILIZARSE SOLUCIONES GLUCOSADAS POR
SU EFECTO NOCIVO EN CEREBROS CON SUFRIMIENTO Y
PORQUE EN ELLAS PRECIPITAN LA DIFENILHIDANTOINA Y
EL DIACEPAM.
Tratamiento Farmacolgico
Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el
tratamiento de las crisis. Se utilizar diacepam o midazo-
lam.
Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc
de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de
hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. Se
puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg.
VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y
colocarse a unos 4-6 cms del ano, alcanzndose picos
plasmticos a los 10-15 minutos.
Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg
para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con
15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparacin: la
ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y
la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se
obtiene una dilucin de 1 mg/cc y se facilita la dosifi-
cacin.
VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su
absorcin es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de
0,2 mg/Kg.
(3droga). Fenitona: IV ampollas de 250 mg. Es el siguien-
te escaln teraputico si no se ha conseguido solucionar la
crisis con las medidas anteriores. Se administrar con mo-
nitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundar-
ios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg
de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5
ampollas de fenitona en 150cc de suero fisiolgico a un
ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la
dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo
2 ampollas de fenitona en 500 cc de suero fisiolgico a 6
gotas/minuto.
Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares
exigen la intubacin endotraqueal del paciente, debiendo
reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo re-
fractario en el mbito hospitalario.
Criterios de Derivacin Hospitalaria.
* Todo paciente que presente una primera crisis convulsi-
va.
* Factor desencadenante no aclarado o que precise hospi-
talizacin por s mismo.
* En el paciente epilptico conocido:
- Crisis repetida o atpica (caractersticas distintas a las
habituales).
- Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis.
- Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo,
dificultad respiratoria).
- Estatus convulsivo.
El traslado se realizar siempre con personal sanitario y
preferiblemente en ambulancia con mdico.
Las convulsiones pueden tener diferente etiologa como:
epilepsia; metablicas (Hipoglucemia, alt. Hidroelectrolti-
cas-Ca, Mg-); vasculares (ACV); traumticas (TCE agudo,
Hematoma subdural/epidural),
Infecciones (Meningitis, encefalitis, abscesos); txicos
(Alcohol, drogas); tumoral; anoxia (arritmias cardacas);
fiebre.
3. HIPOTENSION Y SHOCK
El trmino shock indica un sndrome de distintas causas y
presentacin variable. El comn denominador de los dis-
tintos estados de shock es un estado inadecuado de per-
fusin celular y de disponibilidad de oxgeno para las
demandas existentes de oxgeno. Las manifestaciones
clnicas difieren de acuerdo a la causa subyacente y los me-
canismos compensatorios que ocurren.
La visin del shock y la hipotensin se desarrollaron en
perspectivas distintas. La visin tradicional fue colocar el
shock en uno de los grupos bsicos: cardiognico (mio-
crdico, valvular y arritmias), hipovolmico (hemorragias y
otras prdidas de volumen), distributivo (sptico y neu-
rognico), obstructivo (embolismo, taponamiento, esteno-
sis valvular, mixomas atriales) o shock anafilctico.
Otra forma de clasificar el shock es desde el anlisis de la
disponibilidad de oxgeno:
a)con baja disponibilidad: hipovolmico, cardiognico, etc.
b)con alta disponibilidad:sptico, pancretitis, sndrome de
aplastamiento.
En este ltimo grupo la sepsis es la situacin mas clara en
donde el shock comienza por donde los otros terminan: la
afectacin celular (bloqueo de la cadena respiratoria).
Una variedad de hallazgos clnicos, hemodinmicos y de
laboratorio pueden combinarse como causa de shock. Los
mdicos deben intentar determinar y corregir la causa des-
encadenante. El diagnstico y tratamiento avanzados re-
quiere una unidad de cuidados crticos y monitoreo hemo-
dinmico.
Los rescatadores necesitan una herramienta conceptual
que le ayude a entender y tratar la hipotensin y el shock
durante los primeros 30 a 60 minutos de contacto clnico
antes que el monitoreo invasivo est disponible.
La "triada cardiovascular" del sistema de conduccin, el
miocardio y el sistema vascular provee esta asistencia con-
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-7
 ceptual. Desde esta perspectiva todas las formas de hipo- tener cada componente de la triada cardiovascular en la
tensin provienen de uno o ms de estos tres mecanismos: mente puede llevar a errores teraputicos y diagnsticos
1- Problema en la frecuencia cardaca. severos.
2- Problema de bomba
3- Problema de volumen. Causas de hipotensin
1.Problemas de frecuencia
Esto ayuda a integrar mltiples problemas clnicos, ej, el Muy lenta
paciente con arritmias rpidas o lentas y que llevan a la - Bradicardia sinusal
hipotensin o al EAP e hipotensin. - Bloqueo AV 2 Grado Tipo I o II
Aunque estos conceptos pueden parecer elementales, la - Bloqueo AV completo o de alto grado
triada como herramienta conceptual se basa en conside- - Fallo del marcapasos.
rar cada componente como parte de un todo. Por lo tanto Muy rpida
se debe considerar el cuadro clnico como un hecho que - Taquicardias de complejos finos habitualmente TSV (ori-
requiere total integracin de la informacin. gen supraventricular):
Esta sistematizacin puede clarificar los mecanismos de - T. Sinusal
shock, identificar los factores que producen hipotensin, - Flutter auricular
provee una lista de problemas, sugiere una terapia apro- - Fibrilacion auricular
piada, y ayuda a prevenir errores. - TPSV
Para cada paciente en shock o hipotensin uno debe pre- - Taquicardias de complejos anchos- habitualmente ventri-
guntarse: culares (80%) o TSV con aberrancia o bloqueo de rama
es ste un problema de frecuencia, de bomba o de volu- previo (20%)
men?. - T. Ventricular monomorfa o polimorfa. (sostenida o no
Estas preguntas deben contestarse en trmino de proba- sostenida)
bilidades.
La FC se determina tomando el pulso o por el monitoreo 2. Problemas de bomba
cardaco. Primarias
Los problemas de bomba y los de volumen, pueden ser - IAM
muy difciles de evaluar a menos que se monitoree hemo- - Miocardiopatas-miocarditis.
dinmicamente el paciente. Sin embargo un mdico expe- - Insuficiencia mitral aguda: Ruptura de cuerda tendinosa
rimentado puede efectuar una evaluacin razonable de la o disfuncin del msculo papilar.
probabilidad de estos problemas basado en la historia, el - Insuficiencia artica aguda.
examen fsico, el ECG e inicialmente algunas pruebas - Disfuncin valvular protsica
como la glucemia y la oximetra. Mas tarde ayudarn otras - Ruptura del septum interventricular.
pruebas complementarias. Secundarias
Es importante preguntarse el por qu del fallo de cada - Drogas que alteran la funcin.
componente y si puede haber un problema subyacente - Taponamiento cardaco.
que pueda ser corregido, como la hipoventilacin, la hi- - TEP
poxia o el dficit de lquidos. - Mixoma auricular u otros tumores cardacos.
- Sndrome de VCS (vena cava superior)
La triada cardiovascular puede usarse inapropiadamente.
Puede asumirse que un paciente con un IAM no tiene un 3.Problemas de volumen
problema de volumen. Otros pueden darse cuenta que un Absolutas
IAM, particularmente los pacientes con infartos de cara - Hemorragias
inferior o derecho, pueden tener un estado subptimo de - Prdidas gastrointestinales o renales.
volumen circulante. Los pacientes con una presin acua- - Prdidas insensibles
da de aurcula izquierda (presin wedge normal de 12 mm - Insuficiencia adrenal (Aldosterona)
de Hg) pueden mejorar el volumen cardaco si se mejora Relativas:(Vasodilatacin o distribucin)
su prercarga, es decir, con una wedge de 16. La falla en no - Injuria del sistema nervioso central (SNC)

XI-8 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales

- Lesin medular
- Prdida en 3 espacio.
- Neumotorax hipertensivo
- Insuficiencia adrenal (Cortisol)
- Sepsis
- Sndrome de aplastamiento
- Drogas que alteran el tono vasomotor.
Problemas de frecuencia
Si un problema importante existe y no est claro que se
trata de un problema de bomba, la frecuencia cardaca
debe ser tratada en primer trmino si se considera que la
misma esta lo suficientemente baja o alta, ya sea en tr-
minos absolutos o relativos.
Un paciente con baja presin y bradicardia, debe corre-
girse la frecuencia antes de recibir un inotrpico, un vaso-
presor o una carga hdrica. Si coexiste con fallo de bomba,
deben tratarse en forma simultnea.
(Ver captulo de arritmias)
Problemas de volumen
Los problemas de volumen pueden ser: absolutos, debido
a un dficit de volumen actual; o relativos, debido a pro-
blemas circulatorios por el tono vascular. Los problemas
absolutos incluyen: el sangrado, vmitos, diarrea, poliuria,
prdidas insensibles y deshidratacin. Los problemas rela-
tivos incluyen vasodilatacin de cualquier causa y redis-
tribucin del lquido al tercer espacio. El shock anafilctico
provee un ejemplo de un problema relativo de volumen
asociado con vasodilatacin y redistribucin.
Estos problemas pueden ser inaparentes y pueden desa-
parecer si no se tiene un entendimiento de la fisiopa-
tologa y un alto ndice de sospecha. Algunos pacientes en
shock pueden desarrollar un problema secundario de vo-
lumen debido a la vasodilatacin y eventual colapso del
tono vasomotor. Cuando un sistema falla, los otros dos
tambin pueden hacerlo.
Las alteraciones de volumen son tratados con lquidos
(para incrementar el volumen) o vasopresores (para incre-
mentar el tono vascular). En general; la primera prioridad
es proveer adecuado volumen de reemplazo hdrico; los
vasopresores ocupan un rol secundario. El tratamiento de
la hipovolemia con vasopresores sin un adecuado reem-
plazo hdrico puede causar una descompensacin carda-
ca y deterioro hemodinmico, particularmente en pacien-
tes con enfermedad isqumica cardaca. Los vasopresores
pueden ser usados cuando el volumen sanguneo circu-
lante sea el adecuado o en conjuncin con lquidos.
Para el shock hipovolmico y hemorrgico, el reemplazo
de lquidos es la clave de la teraputica y el tratamiento de
eleccin. Los derivados de la sangre o las soluciones balan-
ceadas de cristaloides deben ser infundidos hasta lograr
una ptima precarga (presin de wedge de 12 a 15 mm
Hg) para maximizar el volumen sistlico. El tratamiento
continuado de estas condiciones requiere el monitoreo
hemodinmico.
Problemas de bomba
Estos problemas pueden dar como resultado un bajo vo-
lumen minuto y producir signos y sntomas de hipoper-
fusin tisular (hipotensin, pulso dbil, fatiga, debilidad,
hallazgos cutneos) o congestin pulmonar (taquipnea,
respiracin laboriosa, rales, distensin yugular, expecto-
racin espumosa, cianosis, disnea). Se debe determinar la
causa especfica del fallo de bomba ya que una teraputi-
ca apropiada puede salvar la vida. Ej. la ciruga de emer-
gencia puede revertir el shock debido a una ruptura de
cuerdas tendinosas, del septum interventricular o de la dis-
funcin valvular aguda, pero slo si es identificado rpida-
mente. Ciertos efectos txicos de las drogas tambin
pueden ser revertidos, como los bloqueantes o sobredosis
de bloqueantes clcicos.
Los problemas de bomba pueden ser primarios o secun-
darios. Primarios, como los causados por IAM, sobredosis
de drogas o envenenamiento, que pueden ser fcilmente
diagnosticados si se investiga la historia del paciente. Los
problemas secundarios pueden ser pasados por alto. En
resumen, en la evaluacin de cada componente de la tria-
da cardiovascular, siempre se debe tener en cuenta el
cuadro clnico completo. Es importante recordar que vir-
tualmente todos los pacientes en shock pueden desarro-
llar un problema de bomba secundario cuando el corazn
es depleccionado de los substratos esenciales como el
oxgeno, la glucosa, y el ATP.
Estos pacientes requieren:
1. Tratamiento de un problema de volumen o de frecuen-
cia coexistente.
2. Correccin de otros problemas subyacentes (hipoxia,
hipoglucemia, sobredosis de drogas o envenenamiento) y
3. Soporte del fallo de bomba. El fallo de bomba puede
requerir uno o ms agentes para mejorar la contractilidad
(como la dopamina, dobutamina u otros inotrpicos).
Se debe tener absoluta certeza de que la presin de llena-
do ventricular es adecuada. En emergencias con ausencia
de EAP un bolo de lquido de 250 a 500 ml debe efec-
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-9
 tuarse en un corto perodo de tiempo. Puede repetirse a
discrecin basado en los hallazgos clnicos. Si la respuesta
a los lquidos no es satisfactoria, debe comenzarse con
agentes presores o en los siguientes hallazgos:
- Presin arterial sistlica menor de 70 mm Hg
Los que se encuentran en este grupo estn severamente
enfermos y con un alto ndice de mortalidad. Tanto los
problemas de bomba (cardiognicos) y de volumen causan
este nivel de hipotensin severa. Por sus propiedades
inotrpicas y vasoconstrictoras, la norepinefrina 0.5 a 30
mg/kg/min EV usado hasta obtener una TAS entre 70 y
100 mm Hg. La dopamina a 2.5 a 20 mg/kg/min puede ser
usada para aumentar la TA. Algunos centros prefieren
comenzar con dopamina para luego continuar con nore-
pinefrina. En el IAM agudo el grupo del baln de contra-
pulsacin debe ser movilizado y los hemodinamistas aler-
tados. Los pacientes con IAM y fallo de bomba, particular-
mente si son vistos en las primeras 12 a 24 hs. deben ser
considerados para su transferencia a un centro con posi-
bilidades de cateterizacin, angioplasta y ciruga cardio-
vascular.
- Presin sistlica entre 70 y 100 mm Hg
En este rango de presiones la dopamina es el agente de
eleccin. La dopamina debe comenzar a 2.5mg/kg/min. y
titulando cuanto sea necesario hasta 20 Mg/kg/min. La
dopamina y la dobutamina pueden ser administradas jun-
tas, pero la dobutamina no debera ser usada sola en pa-
cientes severos con un TA menor de 100 mm Hg. Si se
necesita ms de 20 mg/kg/min. de dopamina para mante-
ner la presin arterial, se debe considerar el agregado de
norepinefrina, el cual tiene menores efectos cronotrpi-
cos.
Debe permanecerse alerta ante el IAM de ventrculo dere-
cho, ya que estos pacientes son muy sensibles a la deplec-
cin de volumen y responden a la infusin de lquido, lo
cual rpidamente incrementa la presin de llenado ven-
tricular. La dobutamina es preferible a la dopamina como
agente presor en esta circunstancia. Hay que evitar la
nitroglicerina, otros vasodilatadores y algunos diurticos
como la furosemida. Estos pacientes responden al baln
de contrapulsacin artico y tienen excelente pronstico.
- Presin arterial sistlica mayor de 100 mm Hg con pre-
sin diastlica normal
Para los pacientes en este rango con signos de shock car-
diognico, la dobutamina provee el mejor soporte sim-
paticomimtico. La dosis es similar a la dopamina.
XI-10 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
- Presin arterial diastlica mayor de 110 mm Hg
Los pacientes con fallo de bomba e hipertensin diastlica
casi invariablemente tienen presiones de llenado ventricu-
lar severamente elevadas cuando se asocian a congestin
y edema. El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en esta
situacin clnica. El nitroprusiato (0.1 a 5 mg/kg/min) pro-
duce una gran reduccin de la postcarga y es el agente de
eleccin cuando la isquemia est ausente.
En los minutos iniciales del IAM, cuando la isquemia
provoca una falla de bomba, la nitroglicerina (comenzan-
do a 10 - 20 mg/kg/min) es preferible. Muchos mdicos de
emergencia prefieren la nitroglicerina EV para el trata-
miento de la hipertensin leve en presencia de edema
agudo de pulmn, reservando el nitroprusiato para la sala
de cuidados intensivos.
Edema agudo de pulmn
El "fallo de bomba" que produce edema agudo de pul-
mn puede estar asociado con hipotensin y shock o con
una elevacin severa de la presin sangunea. De esta
forma la TA es el punto de decisin crtico. En el EAP, la TA
muy aumentada debe ser disminuida, y la muy baja
aumentada.
- Acciones de primera lnea
Sentar al paciente con las piernas colgando. Esto incre-
menta el volumen pulmonar y la capacidad vital, disminu-
ye el trabajo respiratorio y disminuye el retorno venoso al
corazn. La oxigenoterapia, el acceso EV, y el monitoreo
cardaco deben iniciarse rpidamente. La oximetra de
pulso posibilita el testeo de cambios clnicos a lo largo del
tiempo y ayuda a evaluar la respuesta a la terapia. Debe
colocarse una mscara de oxgeno comenzando con alto
flujo de 5 a 6 L/min. Las mscaras con bolsa reservorio
proveen una FiO2 de 0.9 a 1.0. La presin positiva al final
de la espiracin puede ser usada para prevenir el colapso
alveolar y mejorar el intercambio gaseoso. La presin posi-
tiva continua en la va area (CPAP) puede ser aplicada
durante las respiraciones espontneas con una mscara
diseada a tal efecto. La intubacin est indicada en los
pacientes en los cuales no puede mantenerse una satu-
racin del 90% con 100% de O2, en el paciente que tiene
signos de hipoxia cerebral (letargia y obnubilacin), o bien
si el paciente tiene un incremento progresivo de la CO2 o
una acidosis que se incrementa.
Si la TAS inicial es menor a 100 mm Hg en pacientes con
EAP, una infusin de dopamina debe iniciarse de 2.5 a 20
mg/kg/min. Si se necesita ms de la dosis mxima debe
agregarse norepinefrina. En los pacientes muy compro-
metidos el uso de tabletas sublinguales o un spray de
nitroglicerina o de isosorbide permite la iniciacin del
tratamiento antes que la va EV sea iniciada. Puede darse
NTG sublingual cada 5 a 10 minutos mientras la TAS sea
igual o mayor de 100 mm Hg.
La TAS debe ser mantenida cerca de lo normal antes que
la teraputica con nitroglicerina sea iniciada.
La furosemida endovenosa es otra de las piedras angulares
en el tratamiento del EAP. Si el paciente tiene el ante-
cedente de estar tomando furosemida por boca, la regla
es administrar como dosis inicial el doble de la dosis oral
diaria. Si no hay efecto dentro de los 20 minutos, debe
duplicarse la dosis inicial, y debe usarse altas dosis si el
paciente tiene una retencin masiva de lquido, insuficien-
cia renal o ambas.
El sulfato de morfina (1 a 3 mg EV si la TA es mayor de 100
mm Hg) contina siendo parte del "armamento" para el
EAP, aunque su efectividad ha sido cuestionada especial-
mente en el mbito prehospitalario. Los vasodilatadores
son superiores y existen drogas inotrpicas efectivas. La
administracin de morfina en el EAP probablemente vaya
disminuyendo a medida que los mdicos se familiaricen
con los otros nuevos agentes. Las evaluaciones demostra-
ron que el uso rotativo de los torniquetes es anticuado y
nada beneficioso.
- Acciones de segunda lnea
Los pacientes pueden responder a las maniobras terapu-
ticas anteriores y no necesitar maniobras adicionales. Si es
necesario mayor teraputica, deben instituirse las acciones
de segunda lnea. La nitroglicerina EV es enumerada como
de segunda accin slo porque es necesario mayor tiem-
po para iniciar la va EV, mientras que la forma sublingual
es ms conveniente y fcilmente administrable. Otros
agentes de segunda lnea son administrados a paciente de
acuerdo a sus evoluciones hemodinmicas como fue
referido arriba: nitroprusiato si la presin es muy elevada,
dopamina si es demasiado baja y dobutamina con presin
normal y falla de bomba.
- Acciones de tercera lnea
Son reservados para pacientes con fallo de bomba y ede-
ma agudo de pulmn resistentes a los tratamientos de
primera y segunda lnea o quienes experimentaron com-
plicaciones especficas. Muchas de estas acciones requie-
ren el monitoreo hemodinmico invasivo en una unidad
de cuidados intensivos: Amrinona (dosis de carga de 0.75
mg/kg en 2 a 3 minutos, seguido por una dosis de 5 a
15mg/kg/min) tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores
similares a la dobutamina. La aminofilina (dosis de carga
de 5 mg/kg dados en 10 a 20 min seguidos de 0.5 a 0.7
mg/kg por hora) es efectivo en pacientes con broncoes-
pasmo (asma cardaco), debe reservarse nicamente para
broncoespasmo severo y debe ser evitado en pacientes
con arritmias supraventriculares, especialmente con enfer-
medad isqumica cardaca. Los agentes trombolticos
estn limitados en el IAM y fallo de bomba; estos pa-
cientes son candidatos a la angioplasta y al baln de con-
trapulsacin artico. La angioplasta se efectu en algunos
pacientes con shock cardiognico. Los investigadores re-
fieren sobrevidas del 50% si se usan en las primeras 18
horas del comienzo de los sntomas, las cuales son ms
elevadas que los reportes con el uso de trombolticos, ba-
ln de contrapulsacin o ambos. Algunos pacientes selec-
cionados pueden ser candidatos a procedimientos quirr-
gicos como by-pass, reparo de insuficiencia mitral o trans-
plante cardaco. El baln de contrapulsacin artico y
otros "corazones artificiales" pueden servir de puente
hasta su operacin o recuperacin no quirrgica.
TEP
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es un sindrome cons-
titudo por la formacin de trombos venosos que se
desplazan hacia el rbol arterial pulmonar (arteria pul-
monar, sus ramas principales, segmentarias, subsegmen-
tarias y arteriolas) obstruyendo y generando as un brusco
aumento de la poscarga del ventrculo derecho y una dis-
minucin de la precarga del ventrculo izquierdo. Como
consecuencia de esto, se desarrolla distintos grados de
hipertensin pulmonar, la mayora de las veces transitoria.
Cabe destacar que del total de pacientes que son interna-
dos en servicios de cuidados intensivos por esta enfer-
medad, el 10 % fallece en la primera hora y el diagnsti-
co muchas veces se efecta post-mortem. De los res-
tantes, en el 75% no se realiza un diagnstico correcto, lo
que lleva a una mortalidad del 30%, mientras que en los
casos en que se efecta un diagntico precoz y tratamien-
to adecuado, la mortalidad es entre el 4 y 8%.
- Hemodinamia
El TEP genera una serie de respuestas que son depen-
dientes del grado de obstruccin y de la situacin car-
diopulmonar preexistente.
El ventrculo derecho (VD) posee una capacidad de
adaptacin muy importante en relacin con los cambios
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-11
 de volumen que ocurran el la circulacin pulmonar, por lo
que es capaz de dilatarse sin alterar agudamente su volu-
men sistlico frente a aumentos de la poscarga. La insufi-
ciencia ventricular dercha se produce cuando la presin de
fin de distole supera los 6 mmHG (generalmente con pre-
siones pulmonares medias de 35 a 50 mmHG).
El TEP agudo puede causar hipertensin pulmonar (HP) y
falla de VD debido a que la oclusin vascular pulmonar
produce una reduccin del rea de seccin del sistema
arterial pulmonar. Tambin puede haber un componente
activo de vasoconstriccin debido a la liberacin de com-
ponentes vasoactivos (serotonina y tromboxanos) desde
las plaquetas adheridas al trombo. La severidad de la HP
posterior al episodio se relaciona con el grado de obstruc-
cin, el grado de vasoconstriccin y la enfermedad vascu-
lar pulmonar preexistente.
Con el TEP se producen aumento de la resistencia al flujo
sanguneo y si el volumen minuto permanece constante, la
presin de la arteria pulmonar se eleva. En condiciones
normales el aumento de presin de la arteria pulmonar
(PAP) no ocurre hasta que el 50% de la vasculatura est
ocluda.
En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, si la
embolia pulmonar es masiva con obstruccin que com-
prende entre el 50 y el 75% del lecho vascular, el aumen-
to de la poscarga (presiones pulmonares mayores de 40
mmHG) provoca una dilatacin muy importante del VD,
con insuficiencia tricuspdea e hipertensin venosa, y si la
reduccin del volumen minuto es crtica, llegar al shock
cardiognico y la muerte.
En los pacientes con compromiso cardiopulmonar y dete-
rioro de la reserva vascular previos, grados menores de
oclusin vascular resultan en mayor grado de hipertensin
pulmonar y ms compromiso del VD. Cuando el VD se
torna insuficiente, aumenta su volumen, provocando un
desplazamiento del septum que llega a comprometer la
funcin del ventrculo izquierdo (VI) conocido como efec-
to Berheim invertido o efecto Dexter; que conduce no slo
a la cada de la presin arterial sistmica sino tambin a la
isquemia miocrdica, con mayor compromiso hemodin-
mico y muerte.
- Alteraciones respiratorias
En el pulmn la oclusin vascular provoca la existencia de
zonas ventiladas y no perfundidas, con transitorio dese-
quilibrio de la relacin ventilacin-perfusin y el consi-
guiente aumento de la relacin espacio muerto/ volumen
corriente (VD/VT) y el gradiente alveoloarterial de CO2,
XI-12 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
produciendo hipoxemia e hipocapnia.
La hipocapnia broncoalveolar y la liberacin de serotonina
y bradiquinina provocan broncoconstriccin y colapso
alveolar, lo que tiende a normalizar la relacin V/Q. La fre-
cuente reduccin en la concentracin de surfactante
provoca mayor colapso alveolar y atelectasias durante los
primeros das posteriores a la embolia. La extensin de las
reas ocludas puede generar sobreperfusin en zonas
ventiladas con la produccin de shunt que, junto al dese-
quilibrio V/Q, determinan hipoxemia arterial.
Resumiendo, las alteraciones que evidencian la existencia
de un foco pulmonar en el TEP son habitualmente:
- edema
- congestin
- atelectasias
- eventualmente tambin infartos
- Cuadro clnico
Los sntomas y signos del embolismo pulmonar son ines-
pecficos y poco sensibles. Como ya se ha mencionado, el
estado cardiopulmonar previo y la extensin del mbolo
son los factores ms importantes en cuanto a su influen-
cia sobre las presentacin del cuadro clnico. La conste-
lacin clnica ms sospechosa de TEP es:
- Aparicin brusca de disnea y taquipnea: 70 a 80%
- Sensacin de muerte inminente
- Mareos
- taquicardia: 40 a 50%
El TEP leve se caracteriza por presin arterial sistmica y
funcin ventricular derechas normales. Los pacientes
pueden encontrarse asintomticos o bien manifestar
ansiedad, desasociego y disnea, acompaado al exmen
fsico de taquipnea y taquicardia.
Cuando el compromiso es ms significativo como en el
caso del TEP submasivo o moderado, comienzan a mani-
festarse los signos y sntomas de sobrecarga de presin y
falla del VD como por ejemplo disnea en clase funcional
(CF) III-IV, taquipnea, hemptisis, dolor pleurtico, el com-
ponente pulmonar del segundo ruido cardaco se hace
ms ostensible y aparecen el galope diastlico derecho,
soplo sistlico en area pulmonar y una onda "a" promi-
nente en el pulso yugular.
La hipotensin, el sncope, el shock, la cianosis y hasta el
paro cardiorespiratorio son manifestaciones del TEP masi-
vo. En ocasiones un mbolo fatal es relativamente
pequeo pero muy mal tolerado debido a la situacin car-
diopulmonar subyacente.
El infarto pulmonar se caracteriza por dolor retroesternal
incesante acompaado de hemoptisis. El mbolo suele
alojarse en la zona perifrica del rbol arterial pulmonar,
cerca de la pleura y el diafragma. En 3 a 7 das posteriores
a la embolia se produce el infarto hstico que suele acom-
paarse de fiebre, leucocitosis y manifestaciones de infar-
to en las radiografas de torx.
La embolia grasa ocurre preferentemente en fracturas
seas, con obstruccin de los pequeos vasos pulmonares
e insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos y pete-
quias.
- Electrocardiograma
Si bien posee baja sensibilidad y especificidad diagnstica,
resulta de gran utilidad para diferenciar el TEP de otras
entidades.
Las alteraciones ms sugestivas para la presuncin diag-
nstica son las taquiarritmias supraventriculares de apari-
cin sbita, siendo las ms frecuentes la taquicardia
sinusal y la fibrilacin auricular seguidas de la extrasistolia
ventricular.
En casos fatales la bradicardia extrema y la disociacin
auriculo-ventricular son los hallazgos ms comunes.
En el corazn pulmonar agudo se pueden observar los sig-
nos compatibles con sobrecarga ventricular derecha:
- S1Q3T3 con supradesnivel del punto J y del segmento ST
en D3 y AVF (seudoinfarto inferior).
- Ondas T negativas en D3 y AVF o en V1 a V4.
- Rotacin horaria por abrupta verticalizacin del corazn
con eje del QRS > de 90 o indeterminado.
- Deflexin auricular con caractersticas de onda P "pul-
monar" alta y picuda en D2,D3, AVF de aparicin aguda y
transitoria.
- Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His ( su
aparicin implica una presin intraventricular derecha que
se incrementa rapidamente hasta cerca de los 60 mmHg).
Se trata de un signo de muy mal pronstico ya que prea-
nuncia el sncope por paro ventricular secundario al blo-
queo.
- Estado cido-base
Histricamente se ha resaltado el papel de la hipoxemia en
el TEP, sobre todo si no tiene enfermedad cardiopulmonar
previa; pero hay que tener en cuenta que la ausencia de
hipoxemia no descarta el TEP, aunque en la mayora de los
casos el gradiente alvolo-arterial de O2 se encuentra
alterado a expensas de la hipocapnia producida por la
hiperventilacin.
- Tratamiento y soporte hemodinmico
- Oxgenoterapia: La correccin de la hipoxemia mejorar
la hipertensin pulmonar.
- ARM: de utilidad en pacientes que siguen hipxicos, para
mantener la PO2 superior a 60 mmHg
- Analgesia en los pacientes que presentan dolor pleurti-
co (antiinflamatorios no esteroideos)
- Soporte inotrpico: Si el TEP es masivo o submasivo y
existe compromiso hemodinmico debido a la cada del
gasto cardaco (shock) la teraputica inotrpica con dobu-
tamina o dopamina est indicada.
- Si se produce paro cardiorrespiratorio, debe recordarse
que el masaje puede ser exitoso por provocar la fragmen-
tacin de mbolos masivos.
- Tratamiento anticoagulante
-Heparina: La anticoagulacin con dosis plenas sigue sien-
do el tratamiento de rigor. Una anticoagulacin adecuada
y continuada durante el tiempo suficiente previene la for-
macin de nuevos trombos y permite la disolucin de los
ya formados por mecanismos fibrinolticos intrsecos.
La teraputica estandar en el TEP es una combinacin de
heparina no fraccionada (HNF) intravenosa continua y
acenocumarol por va oral. Para lograr un efecto antitrom-
btico adecuado los niveles de heparina deben ser sufi-
cientes como para alcanzar 1,5 a 2,5 veces el tiempo de
tromboplastina parcial activada (KPTT) basal. Este rango
teraputico surge del balance entre la mnima probabili-
dad de recurrencia y la menor posibilidad de sangrado.
Normalmente la terapia con heparina y anticoagulantes
orales se superpone durante cuatro o cinco das.
- 5000 U de HNF en bolo, luego 1000 U/h hasta lograr un
KPTT >1,5 a 2,5 veces el valor basal.
- Elevar en un 25% la dosis si a las 4 horas no se consigue
un KPTT >1,5 veces el valor basal.
- Disminuir en un 25% si a las 4 horas se obtiene un KPTT
>3 veces el valor basal.
- Nivel teraputico: KPTT 1,5 a 2,5 veces del valor basal
antes de las 24 horas.
- Anticoagulacin oral: Relacin Internacional Normatiza-
da (RIN) 2 a 3. Iniciar durante el tratamiento con heparina
luego de las primeras 24 horas.
- Seguimiento: TVP demostrada: 3 meses. TEP: 6 meses.
La hemorragia sin compromiso hemodinmico, se requiere
slo la suspensin de la heparina, ya que en 2 o 3 horas
se vuelve al valor basal de KPTT (la vida media de la hepa-
rina es de 60-90 minutos).
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-13
 Si existiera compromiso hemodinmico fatal o sangrado
intracerebral, se deber suspender la heparina y al mismo
tiempo administrar sulfato de protamina 1 mg cada 100 U
de heparina EV lenta (50 mg en 10 a 30 minutos).
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por va sub-
cutnea han demostrado ser seguras y eficaces.
Las dosis recomendadas varan segn la HBPM que se uti-
lice: 1) Nadroparina 225 U/K SC c/ 12 horas, 2) Dal-
teparine 125 U/K SC c/ 12 horas y 3) Enoxaparine 1 mg/K
SC c/ 12 horas.
- Trombolticos: En el caso que el paciente se presentara
con signos de shock el tratamiento de eleccin sera la
tromblisis, ya que la rpida lisis del trombo determina
mejora de los sntomas, reduce la taza de recurrencia y
disminuye la mortalidad.
La lisis del cogulo es ms rpida con los trombolticos que
con la heparina sola.
La ventana de tiempo para la indicacin de las drogas fi-
brinolticas es de 14 das, pero se puede extender ya que
esta enfermedad en general evoluciona en forma de
episodios repetidos y no como evento nico.
Las drogas trombolticas aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la embolia pulmonar son:
a) Estrepptoquinasa 250.000 UI IV como dosis de carga
que se administran en 30 minutos seguidos de 100.000
U/H en 24 horas.
b) Uroquinasa 4.400 UI/K como dosis de carga administra-
da en 10 minutos y seguidas por 4.400 UI/K/hora en 24
horas.
c) rTPA: 100 mg IV en infusin continua durante 2 horas.
Se sugiere que en ningn caso se utilice heparina en forma
concomitante con las drogas trombolticas sino luego de
finalizada la infusin y cuando el KPTT sea menor o igual
a 1,5 veces el valor normal. El control del KPTT se realiza
slo al trmino de la tromblisis.
Las indicaciones actuales del Instituto Nacional del
Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos en el
tratamiento del TEP son:
1. Compromiso vascular de un lbulo o de mltiples seg-
mentos pulmonares.
2. Inestabilidad hemodinmica sin tener en cuenta la
extensin del compromiso anatmico.
Crisis hipertensiva. Aneurisma disecante de aorta.
La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente
XI-14 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento
adecuados pueden preservar la vida del paciente.
1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de
algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tra-
tamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Englo-
ba:
- Encefalopata hipertensiva.
- HTA maligna.
- Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral
y hemorragia subaracnoidea.
- Isquemia miocrdica: angor o infarto.
- Edema agudo de pulmn.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Insuficiencia renal aguda.
- Crisis catecolamnica.
2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin
dao orgnico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posi-
ble, la reduccin de la TA se har en 24-48 horas y en
muchas ocasiones no precisa hospitalizacin.
3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con
factores tales como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohli-
ca, deshidratacin, accin de otras drogas, etc. El trata-
miento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
paciente y no la HTA).
En las crisis hipertensivas debemos buscar:
Cefaleas. Nauseas. Vmitos.
Alteraciones visuales.
Rubicundez facial.
Crisis convulsivas.
Sudoracin.
Palpitaciones.
Consideraciones Teraputicas
- En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipina
puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo
descensos poco deseables por lo que no consideramos su
uso.
- En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser
tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de
pulmn.
- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de re-
nina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpo-
tasemia. Se puede usar por va sublingual.
- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA
de forma sbita. Debe mantenerse la TA diastlica aproxi-
madamente en 100 mmHg o un descenso no superior al
20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es
el labetalol.
- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA
sistlica de 110-120 mmHg.
Frmacos de eleccin en la emergencia hipertensiva.
Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Labetalol o
Nitroprusiato.
Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina o Nitroprusiato.
Isquemia miocrdica. Nitroglicerina.
Feocromocitoma. Labetalol.
HTA inducida por el embarazo. Sulfato de Magnesio ms
Hidralacina
Aneurisma Artico. Labetalol
Frmacos
1- Nitroprusiato de sodio
Perfusin Inmediata 2-3 min. 50 mg para mezclar con 5 ml
de disolvente especial. se disuelve en 500 ml de glucosa-
do al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 m g/kg/min.
(aproximadamente 20-30 m gotas/min.) Recordar que es
foto-sensible.
2- Labetalol
Bolo 5-10 min 3-6 h Ampollas de 20 ml con 100 mg.
Administrar rpidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo
dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg.
Perfusin: Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosa-
do al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 m got/min).
La dosis total oscila entre50 y 200 mg.
3- Nitroglicerina
Perfusin 1-2 min 3-5 min Ampollas de 5 mg. Se disuelven
15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a
dosis de 20 m g/min (20 ml/h 7 got/min) incrementn-
dose la dosis de 10 en10 m g/min cada 10 min.
4- Hidralacina Bolo 10-20 min 3-6 h Ampollas de 1 ml con
20 mg. Se administra de 5-10 mg cada5-15 min.
Diseccin artica
(Aneurisma disecante; hematoma disecante)
Desgarro de la ntima artica a travs del cual la sangre
penetra en la pared artica desprendiendo la media de la
adventicia.
La diseccin artica es altamente letal. La columna de san-
gre que avanza forma un falso conducto en la aorta, que
en general se prolonga distalmente y, con menor frecuen-
cia, proximalmente desde el desgarro inicial de la ntima.
La diseccin tiene lugar entre las capas de la media y
puede romperse a travs de la adventicia o, hacia atrs,
por la ntima. El falso conducto puede volver a entrar en la
luz artica verdadera en cualquier lugar. El riego sangu-
neo de cualquier arteria tributaria de la aorta puede verse
comprometido y la vlvula artica hecha incompetente. La
muerte sigue con frecuencia a la rotura de la aorta por lo
general en la cavidad pericrdica o en el espacio pleural
izquierdo.
La diseccin puede originarse en cualquier punto de la
aorta, pero los sitios ms frecuentes son la aorta ascen-
dente proximal a 5 cm de la vlvula artica y la aorta tor-
cica descendente inmediatamente despus del origen de
la arteria subclavia izquierda. Raramente la diseccin se
limita a arterias individuales (por ej. arterias coronarias o
cartidas).
Clasificacin (de Bakey)
Tipo 1, que se origina en la aorta proximal y se prolonga
ms all de los vasos braquioceflicos: proximal
Tpo 2, que se origina en el mismo punto pero se limita a
la aorta ascendente:proximal.
Tipo 3, que empieza en la aorta torcica descendente
inmediatamente despus del origen de la arteria subclavia.
Tipo A: diseccin que afecta a la aorta ascendente.
Tipo B: diseccin limitada a la aorta torcica descendente.
Muchos mdicos se refieren simplemente a la diseccin de
la aorta ascendente como proximal y a la de la descen-
dente como distal.
Signos y sntomas
El sntoma cardinal es el dolor, que est presente en casi
todos los enfermos conscientes. El dolor es tpicamente de
comienzo brusco e intolerable. Muchas veces se describe
como un desgarro. La localizacin ms frecuente es el pre-
cordio, pero el dolor en la regin interescapular es fre-
cuente, sobre todo cuando la diseccin afecta a la aorta
torcica descendente. Frecuentemente, el dolor de la di-
seccin artica emigra desde el punto de origen, a medi-
da que la diseccin se prolonga por la aorta.
Puede imitar una embolia arterial y aproximadamente en
2/3 de los enfermos se encuentran dficit de los pulsos
arteriales principales (parciales o completos), que pueden
sufrir altibajos.
Puede haber signos centrales y perifricos de insuficiencia
artica.
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-15
 Las complicaciones neurolgicas son el ictus, paraparesia o
parapleja por isquemia de la mdula espinal y neuropata
isqumica perifrica por oclusin sbita de una arteria que
riega un miembro. La fuga de la diseccin en la cavidad
perifrica puede provocar un taponamiento cardaco.
Diagnstico
Es probable que el ECG no se haya modificado excepto
cuando se produce un IAM por la diseccin. El ECG y las
enzimas sricas ayudan a distinguir el IAM de la diseccin
artica, lo que es fundamental si se est pensando en un
tratamiento tromboltico.
La radiografa de trax muestra un ensanchamiento de la
aorta en el 90% de los enfermos. Es frecuente el derrame
pleural izquierdo.
La aortografa con contraste, utilizando un catter intro-
ducido en la aorta desde un punto arterial perifrico, es la
prueba ms definitiva de diseccin artica y suele ser esen-
cial si se piensa en la ciruga. Puede descubrir el origen y
extensin de la diseccin, la gravedad de la insuficiencia
artica y el grado de afectacin de los principales troncos
arteriosos que salen de este vaso.
La ecocardiografa bidimensional transtorcica es bastante
fiable en cuanto a la identificacin de la diseccin de la
aorta torcica ascendente, pero no de la descendente. La
ecocardiografa transesofgica es sumamente sensible y
especfica para el diagnstico de la diseccin artica tanto
en la aorta ascendente como en la descendente.
La TC con contraste es un excelente procedimiento de
seleccin de la diseccin artica y puede realizarse rpida-
mente. Las resonancias magnticas son, probablemente,
la mejor tcnica, no invasiva, de obtener imgenes de la
aorta para descubrir la diseccin artica crnica; sin
embargo, muchas veces no son tiles en los enfermos
agudos porque la obtencin de la imagen lleva tiempo.
Adems los pacientes gravemente enfermos y que estn
controlados muy de cerca no son asistidos fcilmente en la
sala de resonancia.
Pronstico y tratamiento
La mortalidad sin tratamiento es del 1%/hora durante las
primeras 24 hs, el otro 25% muere en las siguientes 48 hs
y el 25% restante en las dos primeras semanas.
El tratamiento farmacolgico apunta a reducir la presin
arterial y disminuir la velocidad de la contraccin ventricu-
lar o presin del pulso (dP/dT) y debe iniciarse lo antes
XI-16 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
posible. Se utiliza una combinacin de nitroprusiato sdi-
co y un beta bloqueante. El nitroprusiato se administra en
un goteo constante, comenzando con 0,2 a 0,3 mg/kg/
min, aumentando la dosis segn necesidad para el control
adecuado de la PA; muchas veces son necesarios 200 a
300 mg/min. El objetivo es reducir la PA al nivel ms bajo
compatible con una perfusin cerebral, coronaria y renal
suficiente.
Como el nitroprusiato empleado slo tiene efecto car-
dioacelerador, y puede aumentar la dP/dT, es obligatorio el
beta bloqueo simultneo. El bloqueo puede obtenerse con
0,5 mg de propranolol i.v. seguidos por 1 a 2 mg cada 3 a
5 min, hasta que la frecuencia del pulso descienda a 60-
70 latidos/min o se haya administrado una dosis total de
0,15 mg/kg en 30 a 60 min. Puede repetirse la misma
dosis i.v. cada 2 a 4 h, para mantener el b-bloqueo. En los
pacientes que no pueden tolerar el propranolol por EPOC,
asma bronquial o cardiopata pueden utilizarse b-blo-
queantes ms cardioselectivos (p. ej., metropolol) i.v., en
dosis similares. Alternativamente el b-bloqueante de
accin breve esmolol puede utilizarse de forma aguda en
infusin i.v. constante de 50 a 200 mg/kg/ min. Si tam-
poco puede tolerarse el b-bloqueo selectivo, 1 a 5 mg/min
i.v. de camsilato de trimetafn es una alternativa razo-
nable. Aunque este frmaco es eficaz inicialmente, la
taquifilaxia aparece con rapidez y su uso est limitado por
la aparicin de efectos adversos simpatopljicos (p. ej.,
retencin urinaria, leo, visin borrosa).
Otros frmacos para el tratamiento agudo son los blo-
queantes del Ca (verapamilo, 0,05 a 0,1 mg/ kg i.v.).
Labetalol, que tiene propiedades bloqueantes a y b
adrenrgicas, se inicia a dosis de 5 a 20 mg i.v.; pueden
administrarse dosis adicionales de 20 a 40 mg cada 10 a
20 min, hasta controlar la PA. La dosis inicial total i.v. debe
ser 300 mg. Pueden administrarse dosis similares de
labetalol cada 4 a 8 h, segn necesidad. Alternativamente,
labetalol puede administrarse como infusin i.v. constante
de 1 a 2 mg/min.
El diagnstico debe confirmarse tan pronto como sea posi-
ble, seguido por una decisin sobre el tratamiento mdico
o quirrgico siguiente. El objetivo de la ciruga es extirpar
la mayor parte posible de la aorta disecada, ocluir la entra-
da en el falso conducto y reconstituir la aorta con un injer-
to sinttico. Si la hay, la regurgitacin artica importante
debe aliviarse por la resuspensin de las valvas articas o
por sustitucin de la vlvula.
La ciruga est indicada prcticamente en todos los casos
de diseccin artica que afectan a la aorta proximal. El
tratamiento mdico se recomienda en general en enfer-
mos con diseccin artica distal, excepto aquellos en los
que la diseccin puede haber creado fugas, los que tienen
isquemia visceral o de miembros y los que presentan
aneurismas sintomticos o crecientes.
4. PCR EN EL EMBARAZO
La RCP en mujeres embarazadas es especial debido a las
alteraciones de la fisiologa cardiovascular y respiratoria
materna.
Durante el embarazo normal, el gasto cardaco y el volu-
men sanguneo aumentan mas de un 50%. Tambin
aumentan la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria
y el consumo de oxgeno. La capacidad funcional residual,
la resistencia vascular perifrica y pulmonar, la presin
onctica y la relacin entre la presin coloidosmtica y la
presin acuada disminuye. Estos cambios hacen a la
mujer embarazada mas susceptible y menos tolerante a las
agresiones cardiovasculares y respiratorias. Tambin, cuan-
do la mujer esta en decbito supino, el tero grvido
puede comprimir los vasos ilacos, la vena cava inferior y la
aorta abdominal, produciendo hipertensin y reduccin
del gasto cardaco hasta en un 25%. Los sucesos precipi-
tantes de paro cardaco durante el embarazo incluyen
embolia pulmonar, traumatismo, hemorragia periparto
con hipovolemia, embolia de lquido amnitico, etc.
Cuando se produce el paro deben seguirse los proce-
dimientos estandar, asociando si fuera posible un rescata-
dor que comprima el cartlago cricoides y otro que
desplace el abdomen a la izquierda. Si no hubiera otro
rescatador, el que masajea, lo hace desde la derecha, for-
mando una "cua humana", rotando el dorso de la vcti-
ma sobre las rodillas del rescatador o bien, si hay otro
rescatador, ste se coloca del lado derecho y el que
masajea del lado izquierdo. Tambin se puede colocar una
almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener
el mismo efecto.
Hay que ser generosos en el volumen y en los vasopresores
dado que la embarazada es una hipovolmica relativa.
Si existe viabilidad fetal potencial debe indicarse la cesrea
perimortem inmediata cuando los intentos iniciales de
RCP, de desplazamiento a la izquierda del tero gravido,
restitucin de volumen y aplicacin de algoritmos han fra-
casado.
Se sugiere que la cesrea se realice en los primeros cinco
minutos del paro. Hay informe de casos de supervivencia
de neonatos intactos despus de 20 minutos de paro
materno. Este enfoque aumenta las posibilidades de
supervivencia materna y del nio. Se cree que la extraccin
del feto anula los efectos de la compresin de la aorta y la
cava y permite recuperar el retorno venoso al corazn.
La decisisn de la cesrea es compleja. Se deben considerar
las circunstancias precipitantes del paro, la edad gesta-
cional, las posibilidades de supervivencia del feto (28 se-
manas), la disponibilidad de personal entrenado y el tiem-
po transcurrido desde el comienzo del paro y la posibilidad
de apoyo posterior al neonato.
Resumen
Realice RCP con la paciente rotada al lado izquierdo
Proporcione los algoritmos de la forma usual.
Considere la cesrea postmortem antes de los cinco mi-
nutos.
5. TOXICOS
El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infre-
cuente.
En estos casos el tratamiento estandar de la muerte sbi-
ta puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determi-
nante importante de la sobrevida sumado al tiempo de
paro es la dosis del txico.
Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida
restauracin de la circulacin y oxigenacin deben apli-
carse como en cualquier otra causa de paro. La siguiente
prioridad es revertir el txico, si esto es posible, previnien-
do una mayor absorcin de este agente. El conocimiento
de la probable toxina o el reconocimiento de los signos
clnicos que se encuentran en cada txico en particular
pueden ser la clave de una reanimacin exitosa.
Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por
terceros o intento de suicidio)
Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y
vapores.
Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se
ingieren o se absorben a travs de la piel.
Es importante entender la naturaleza de los compuestos
qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-17
 proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia
que disminuya la exposicin de los rescatadores.
Cuales pueden ser acciones tiles para desarrollar?
1. Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memo-
ria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su
localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro.
2. Las normas del centro de toxicologa que no estn
difundidas para uso pblico, no deben ser utilizadas por
no profesionales de la emergencia. Debe pedir al centro
que los gue en su accionar.
3. Seguramente el centro le preguntar cul es el agente
y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga a
mano el envase del txico.
Que hay que hacer?
1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o con-
tacto cutneo del paciente.
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas
rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel
de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con
agua corriente hasta que llegue el SEM.
2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo
negativamente.
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de
exponerse. Es muy importante que el despacho pueda
detectar la situacin, si esta no es definida claramente por
el que solicita auxilio, para informar a la dotacin que
debe trabajar en terreno seguro.
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores y los
legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya
vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a
menos que la exposicin este cubierta por equipos
requeridos y adecuados.
3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas
con el ABC. Si la vctima respira espontneamente
colquela en posicin de la recuperacin hasta que llegue
el personal entrenado o dispngase a trasladarla si el cen-
tro de emergencia as lo requiere.
No administre nada por boca a menos que as se lo acon-
seje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en ani-
males, no en humanos, sugieren que la ingestin de agua
o leche para algunos custicos, pueden disminuir el ndice
de lesiones.
- Remover la fuente contaminante por inhalacin o con-
tacto cutneo del paciente
- Asegurar al rescatador de txicos que puedan afectarlo
XI-18 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
negativamente (insecticidas, gases txicos)
- Proveer una ventilacin y un flujo sanguneo lo mas ade-
cuadamente posible.
El SVA durante el paro por txicos
Varios sustancias txicas requieren de un tratamiento
especfico para efectuar una descontaminacin y para
reducir la absorcin posterior. Clase indeterminada.
(Ver Figura 1)
La terapia sugerida y las precauciones son aplicables a
aquellas vctimas que estn en situacin de pre paro,
durante el paro y para quienes fueron reanimados exitosa-
mente pero continan con el txico.
Otras recomendaciones:
- La induccin de alcalosis sistmica (pH 7.50 - 7.55) en
intoxicacin por antidepresivos tricclicos con hipotensin
arterial o arritmias es Clase IIa.
- La ARM luego de administrar naloxona en falla respira-
toria aguda por intoxicacin con opiceos es Clase IIa.
Recomendaciones Clase II a
- Las controversias sobre la descontaminacin gastroin-
testinal por disminucin en la absorcin del txico (carbn
activado) o por eliminacin a travs de la induccin del
vmito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persis-
ten.
El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evi-
dencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos
que el centro de intoxicaciones no lo indique especfica-
mente no debe ser administrado-. De ser administrada
solo tiene valor si se administra en los primeros 30 minu-
tos, en vctimas alertas (Clase IIb).
La administracin de carbn activado en forma inmediata
a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es
recomendada -Clase Indeterminado-
- PCR asociado al consumo de cocana.
En la actualidad los casos de jvenes que ingresan a los
servicios de emergencias por cuadros de intoxicacin por
cocana, marca la necesidad de conocer su forma de pre-
sentacin y manejo de la urgencia.
La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas
rpidas. Debe considerarse que un paciente muy excitado,
con alteracin posterior de la conciencia y que consume
cocana puede estar haciendo arritmias que lo pueden lle-
var al PCR. Solicite ayuda, pida en desfibrilador y comience
el ABC de ser necesario.
- Los nitratos en intoxicacin con cocana junto con ben-
zodiacepinas son Clase II a; los alfa bloquentes si no se
control con nitratos y benzodiacepinas es Clase IIb y los
Beta bloqueantes estan contraindicados-Clase III-.
6. ASMA, ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA
El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte
sbita por:
- Broncoespasmo severo que lleva a la asfixia.
- Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomo-
tores.
- Neumotorax hipertensivo incluso bilateral.
- Arritmias cardiacas asociada al uso de agentes agonistas
Figura 1
beta adrenrgicos.
- Alteraciones en la conduccin cardiaca, posiblemente
mediada por una reaccin de inmuno complejos alterada
en algunos pacientes.
- Auto PEEP (presin positiva al final de la espiracin) algu-
nas veces, pero no siempre en pacientes ventilados.
Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera
del hospital. El factor exacto que lleva al evento terminal
es imposible de dirimir; en un estudio de exacerbaciones
casi fatales, se observ que la asfixia y las arritmias lleva-
ban al evento terminal. El estado asmtico fatal sbito es
un sndrome bien conocido que se presenta con pocos
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-19
 "avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o
menos de una hora.
Que hacer?
* No pierda tiempo, llame al SEM
* Inicie RCP convencional.
* Pida un desfibrilador.
* Desfibrile si el aparato se lo ordena.
La mayor accin clnica debe ser dirigida al tratamiento
agresivo de la crisis severa de asma antes del deterioro al
paro cardiaco. Los agentes exactos y la secuencia de las
intervenciones varia con la prctica local, pero general-
mente incluye alguna combinacin de los agentes enu-
merados mas adelante. En el SVA lo ms importante es
saber que el paciente puede deteriorarse progresivamente
y puede no responder a mltiples esfuerzos teraputicos.
1-Oxgeno
Usar concentraciones inspiratorias de oxgeno para lograr
una PO2 de 90 mmHg o ms; Usar mscaras de alto flujo
de oxgeno, pero en caso necesario efectuar rpidamente
la intubacin traqueal.
2- Nebulizaciones con agonistas beta 2.
El salbutamol, metaproterenol (albuterol) u otros son la
piedra fundamental de la teraputica en la mayora del
mundo. La prctica estndar en la emergencia es agresiva
y con dosis ascendentes de 5 mg cada 15 a 20 minutos
hasta tres veces (15 a 30 mg/h). la sobredosis puede llevar
a una taquicardia que puede deteriorar a una TV/FV.
3- Corticoides intravenosos
En los departamentos de emergencia es una prctica
comn comenzar con corticoides en forma inmediata en
pacientes con asma grave en forma simultanea con ox-
geno y agonistas sin esperar el efecto de estos ltimos. Se
puede usar la metil prednisolona 2 mg/kg como primer
dosis, repetir cada 6 horas; o hidrocortisona 10 mg/kg
cada 6 horas.
4- Terapia con nebulizaciones anticolinrgicas
Con la disponibilidad de los inhaladores dosificados de
bromuro de ipratropio, esta modalidad se ha hecho muy
frecuente. El ipratropio puede combinarse en nebulizacin
junto al agonista a dosis de 0.5 mg.
5- Aminofilina intravenosa
Este agente es secundario a los beta agonistas y los corti-
coides, pero algunas veces aumenta sus efectos. Una dosis
XI-20 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
de carga de 5 mg/kg se administra en 30 a 45 minutos,
seguido por una infusin de 0.5 a 0.7 mg/kg por hora.
6- Sulfato de magnesio intravenoso
Se usa ocasionalmente en pacientes refractarios a los
adrenrgicos inhalados. Aunque no sea consistentemente
efectivo es ampliamente disponible y puede ser adminis-
trado con pocos efectos colaterales a dosis de 2 a 3 g EV
a 1 g/min (1 gr. de sulfato de magnesio = 98 mg de mag-
nesio elemental)
7- Agonistas endovenosos
El isoproterenol dado en infusin endovenosa durante
varias horas puede ser efectivo en los pacientes incapaces
de tolerar la aerosolterapia (comenzar con 0.1 (g/kg/min
espectando la presencia de arritmias) Este es un agente de
"descarte" que puede usarse en paro cardiaco asociado
con asma.
8- Epinefrina endovenosa
Esta es otra tcnica agresiva que puede evitar la necesidad
de ventilacin artificial en asma severo. La dosis es de 2 a
10 ml de una solucin 1:10000 en 5 minutos repetido
cada 5 minutos. Una infusin continua de 1 a 20 (g/min
puede comenzarse para mantener la broncodilatacin en
el paciente que respondi.
9- Intubacin traqueal con ARM
Hay pacientes en los cuales la oxigenacin y ventilacin
puede lograrse nicamente bajo sedacin, parlisis mus-
cular, anestesia general e intubacin traqueal. Los pa-
cientes con asma severa experimentan obstruccin a la
inspiracin y algunas veces bloqueo completo a la
espiracin. Esto lleva al "auto PEEP" secundario al atra-
pamiento de aire en los pulmones. Puntos crticos en la
intubacin traqueal de los pacientes con asma y compro-
miso de vida.
- Relajar al paciente con agentes como succinilcolina o
pancuronio.
- Proveer adecuada sedacin con ketamina, benzodoaze-
pinas o barbitricos.
- Una vez intubados los pacientes pueden ser manejados
adecuadamente con hipercapnia permisiva en la cual hay
una hipoventilacin electiva. Algunos trabajos han
demostrado la disminucin de la mortalidad con esta tc-
nica.
- Los anestsicos inhalados y voltiles aunque no utilizados
de manera amplia fuera del ambiente de quirfano son
poderosos broncodilatadores y relajantes musculares. Los
agentes como el halotano, isofluorano, enfluorano han
sido utilizados para revertir un mal asmtico refractarios a
todos los tratamientos. Debe usarse estos agentes con
extrema precaucin, ya que son vasodilatadores y depre-
sores miocrdicos, y algunos pueden sensibilizar el mio-
cardio a las catecolaminas.
- La ketamina aparece ser el anestsico endovenoso de
eleccin en el paciente en mal asmtico. En dosis tituladas
tiene un efecto broncodilatador, no causa vasodilatacin,
colapso circulatorio o depresin miocrdica.
- La espiracin asistida, o masaje pulmonar ha sido repor-
tado como de algn beneficio en algunos pacientes con
mal asmtico. Estos pacientes ingresan a ventilacin me-
cnica incrementando la presin intratorcica y la disten-
sin alveolar. Al final de la inspiracin un rescatador sos-
tiene de manera firme y bilateral la porcin inferior de la
caja torcica efectuando una compresin hasta la pr-
xima inspiracin. Esta tcnica debe iniciarse mas all de 2
horas para tener una buena evolucin.
Una serie pequea de paros cardiacos en asma se presen-
tan al departamento de emergencias peditrica revelando
de 3 a 8 pacientes con neumotorax no diagnosticados
que pueden precipitar estos paros. Los autores recomien-
dan tubos de toracostomas bilaterales en los pacientes
asmticos que tienen un paro cardiaco, una recomenda-
cin realizada por Safar.
El SVA durante el paro:
Safar dice que: "la clave de la terapia del paro cardiaco
secundario a la insuficiencia respiratoria es prevenir que
suceda en primera instancia.
Hay dos escenarios a considerar. Primero es el paciente en
mal asmtico quien recibe la mxima teraputica,
incluyendo intubacin y ventilacin mecnica y, an as, El monitoreo ha disminuido significativamente la inciden-
llega al paro cardiaco. Segundo es el paciente que experi-
menta deterioro paroxstico, usualmente en una situacin
prehospitalaria, y estn siempre en paro cuando el
tratamiento de SVA se inicia. El manejo de SVA debe
incluir la lista enumerada mas adelante. Mientras varias de
estas teraputicas pueden parecer extremas, estn listadas
pensando en las situaciones clnicas desesperadas.
- Iniciar RCP, con cuidadosa atencin a la compliance pul-
monar. Considerar periodos largos de inspiracin y espi-
racin para permitir el movimiento de aire a travs de vas
areas angostas.
- Considerar la "espiracin asistida"
- Colocar el monitor desfibrilador
- Desfibrilar hasta 3 veces si se encuentra FV/TV
- Efectuar intubacin lo mas rpidamente posible
- Establecer una va venosa
- Epinefrina 1 mg c/ 2 - 5 minutos
- Isoproterenol 2 - 10 (g/min EV)
- Aminofilina 5 mg/kg en 15 a 30 minutos
- Sulfato de magnesio 2 g EV en 1 a 2 min
- Paralizar al paciente con relajante musculares
- Adecuada sedacin con ketamina o benzodiazepina o
barbitricos
- Broncodilatadores inhalados como albuterol a travs del
tubo endotraqueal
- Descompresin mediante puncin con cnula 14 F segui-
do por drenaje torcico si se diagnostica neumotorax
hipertensivo.
Anestesia y ventilacin mecnica
Hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respirato-
ria post-paro (excepto situaciones especiales)
Clase III.
El PCR durante la anestesia es poco comn (1 en 10.000 a
40.000 anestesias)
Las causas pueden ser :
- Relacionada con el paciente (ej. enfermedad preexis-
tente)
- Relacionada con el equipamiento (ej. desconexin del cir-
cuito, bloqueo del tubo endotraqueal, etc)
- Relacionada con la tcnica (ej. reacciones a las drogas,
anestesia regional).
La proporcin de reanimaciones exitosas es mayor que en
otras situaciones, especialmente si la causa del paro esta
relacionada con la anestesia por si misma.
cia de paro de causa cardaca.
El riesgo asociado con la anestesia contina en el perodo
postoperatorio inmediato.
Intervenciones clave para prevenir el paro
- Asegurar un nivel apropiado de entrenamiento para cada
caso en el equipo.
- Asegurar un monitoreo apropiado. Un oxicapngrafo
siempre debe estar presente.
- Asegurar la correcta colocacin de los tubos traqueales.
El SVA durante el paro
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-21
 - Un equipo de SVA debe estar inmediatamente disponible
en todo quirfano donde vaya a hacerse una anestesia.
- Instituir ventilacin manual con bolsa autoinflable para
asegurarse el funcionamiento del equipo.
- Si es necesario, rotar al paciente a posicin supina para
efectuar RCP.
- Abrir el trax para masaje a cielo abierto en forma
inmediata en cirugas toraco-abdominales.
- El bloqueo simptico extenso tanto espinal como epidu-
ral, y la inyeccin inadvertida EV de dosis txicas de
anestsicos locales requiere mayores dosis de epinefrina.
- La hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respi-
ratoria post-paro (excepto situaciones especiales) es una
Recomendacin Clase III.
7. INSUFICIENCIA RENAL Y TRANSTORNOS HIDRO-
ELECTROLTICOS
Figura 2
XI-22 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal presentan un desafo
complejo dado que son individuos "proclives al paro". Las
rpidas y adecuadas decisiones pueden prevenir el deterio-
ro al paro cardaco total.
Son posibles distintos escenarios:
- Insuficiencia renal conocida previa al paro.
- Insuficiencia renal aguda (IRA) en paro
- IRA oculta previo al paro
Existe una amplia variedad de anormalidades que pueden
tener los pacientes:
- Hiperkalemia
- Anormalidades electrolticas mltiples
- Acidosis (con hipokalemia relativa)
- Uremia
- Sobrecarga hdrica
- Enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad
cardiovascular
- Acumulacin txica de medicamentos
El ritmo y electrocardiograma puede sugerir una hiperka-
lemia. El potasio srico y el ECG generalmente se correla-
cionan uno con otro. Los cambios observados pueden ser:
- Intervalo PR prolongado (BAV de primer grado)
- Ondas P aplanadas; ondas T picudas
- Depresin del segmento ST; fusin de S y T
- QRS ancho
El tratamiento apunta a tres objetivos basados en el grado
de hiperkalemia.
- Hiperkalemia leve (5-6 mEq/L): remover el potasio del
cuerpo (diurticos, resinas de intercambio catinico, dili-
sis peritoneal o hemodilisis).
- Hiperkalemia moderada (6-7 mEq/L): Desplazar el pota-
sio desde el exterior de las clulas al interior (insulina +
glucosa)
- Hiperkalemia severa (( 7 mEq/L con cambios ECG).
Antagonizar el efecto txico del potasio elevado en el mio-
cardio, disminuyendo el potencial de membrana y re-
duciendo los riesgos de una arritmia ventricular (cloruro de
calcio).
Se deben usar las tres alternativas para las hiperkalemias
severas con taquicardia a complejos anchos. Los pacientes
pueden tener un breve intervalo de ritmo sinusal, ritmo
idioventricular o fibrilacin ventricular. (Ver Figura 2)
El cloruro de calcio tiene el comienzo de accin ms rpi-
do y puede ser la prioridad en emergencias severas. Debe
darse con precaucin en los pacientes que reciben digital,
ya que contribuye a la toxicidad por digital. Para estos
pacientes modificar el rgimen aadiendo el calcio en 100
ml de D 5%, infundir en 30 minutos.
En adicin al protocolo estndar de RCPa el paciente debe
recibir lo siguiente:
- Administrar cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin
al 10% (50 - 100 mg).
- Administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo EV.
- Durante el estado de bajo flujo producido por RCP conti-
nuada, la insulina mas glucosa probablemente no sean
efectivas y por lo tanto no se recomienda hasta que retor-
ne la circulacin espontnea.
Hasta la restauracin de la circulacin espontnea debe
iniciarse la teraputica de manera similar a las recomenda-
ciones post-paro.
Antagonizar: cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin
al 10% (50-100mg)
Desplazar: Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo mas
insulina+glucosa (usar 1 U de insulina / 5g de glucosa)
insulina regular 10 U EV mas 50 grs de glucosa.
Remover: Diuresis con furosemida 40-80 mg EV en bolo, o
resinas de intercambio catinico; o dilisis peritoneal o
hemodilisis.
Anormalidades electrolticas
El paro cardiaco debido a anormalidades electrolticas es
poco comn excepto en los casos de hiperkalemia. Los
cambios de concentracin de electrolitos durante el paro
cardiaco debido al rpido cambio del estado cido base,
los niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren inter-
vencin a menos que el paro cardiaco primariamente sea
causado por una anormalidad electroltica.
- Las anormalidades electrolticas que ponen en riesgo la
vida deben ser tratadas antes que el paro ocurra.
- Pueden haber pistas (ej. La presencia de insuficiencia
renal) que lleven a diagnosticar el causante (ej. hiperka-
lemia).
- Si el paro cardiaco an no ha ocurrido, las pistas electro-
cardiogrficas pueden ser de ayuda.
- Las pruebas de laboratorio son buenas herramientas
diagnsticas pero no siempre se encuentran disponibles.
(Ver Figura 3)
Los tratamientos utilizados estn basados en la informa-
cin de pacientes que no estn en paro pero, por analoga
se aplican los mismos principios de tratamiento (pero con
el agregado de la urgencia) -Clase Indeterminada-
El paro cardaco debido a anormalidades electrolticas es
poco comn salvo en el caso de la hiperkalemia. Los cam-
bios de concentracin de electrolitos durante el PCR
secundario al rpido cambio del estado acido-base, los
niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren interven-
cin a menos que el paro cardaco primariamente sea cau-
sado por una anormalidad electroltica.
8. ANAFILAXIA. ALERGIAS GRAVES
La incidencia anual es desconocida pero la estimacin
vara de 5 a 50 /100.000 dependiendo del piso de severi-
dad tomada para su inclusin. La incidencia anual de reac-
ciones anafilcticas fatales puede ser debajo de 1 vctima
por milln de poblacin por ao (datos no son exactos
por el diagnstico incierto)
No hay definiciones aceptadas universalmente para las
reacciones anafilcticas y anafilactoideas. El trmino anafi-
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-23
 Figura 3
laxia usualmente es utilizada para las reacciones de hiper-
sensibilidad mediadas por la IgE.
Las reacciones anafilactoideas son similares pero no de-
penden de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y mane-
jo son similares y la distincin no es importante en el tra-
tamiento de la crisis aguda.
Pueden presentar edema de glotis, espasmo bronquial,
hipotensin arterial y PCR.
Pueden presentarse clnicamente con angioedema, bron-
coespasmo e hipotensin. Algunos pacientes pueden
morir de asma irreversible o edema sin tener otras mani-
festaciones generalizadas.
Otros sntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, do-
lor abdominal, vmitos, diarrea y una sensacin de muerte
inminente. El paciente puede aparecer rubicundo o plido.
El colapso cardiovascular es la manifestacin ms comn y
est causada por la vasodilatacin y la prdida plasmtica.
Cualquier disfuncin cardiaca es debida primariamente a
la hipotensin, a una enfermedad subyacente o a la epine-
frina cuando esta fue administrada.
Picaduras de insectos, drogas, medios de contraste y algu-
nas comidas son las causas ms comunes. La alergia a las
nueces y los manes han sido reconocidos como particu-
larmente peligrosos. Los beta bloqueantes pueden pro-
ducir una respuesta paradjica a la epinefrina incremen-
XI-24 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
tando la incidencia de anafilaxia.
La falta de manifestaciones clnicas diagnsticas y una
amplia variedad de presentaciones puede causar dificul-
tades en el diagnstico. Varios pacientes con reacciones
vasovagales o ataques de pnico pueden recibir errnea-
mente epinefrina mientras que pacientes con anafilaxia
genuina no siempre reciben la medicacin apropiada.
No existen algoritmos para el tratamiento estndar de este
cuadro; ya que los mecanismos que originan, el curso va-
riable, los rganos comprometidos y la severidad puede
oscilar de leve a fatal. No hay estudios randomizados.
- Colocar a la vctima en una posicin confortable y trans-
portar al hospital. Administrar oxgeno a alto flujo 10 - 15
l/min.
- Dar epinefrina SC a todos los pacientes con signos clni-
cos de shock, edema en vas areas o dificultad respirato-
ria. La dosis puede repetirse cada 5 - 10 minutos en ausen-
cia de mejora clnica. El uso de epinefrina debe ser reser-
vado para personal mdico calificado con conocimiento de
los riesgos e indicaciones.
- Administrar antihistamnicos endovenosos.
- Proveer salbutamol o epinefrina por inhalacin si la
obstruccin de las vas areas es el mayor hallazgo.
- Dar soluciones cristaloides si hay hipotensin severa y no
responde rpidamente a la epinefrina; debe iniciarse con
un infusin de 1 a 2 litros. La elevacin de las piernas
como medida de sostn es til.
- Inyectar altas dosis de corticoides endovenosa luego de
cuadros severos para evitar secuelas, especialmente en los
asmticos.
- Mantener en observacin por lo menos 24 hs.
- La muerte como resultado de la anafilaxia es debido a la
asistlia; junto con la hipoxia y la depleccin de volumen
forman parte de las principales causas precipitantes.
- No existe ningn dato de cmo deben modificarse los
procedimientos de reanimacin, sin embargo, deben
anticiparse problemas en la ventilacin.
- Puede requerirse una rpida expansin de volumen y uso
libre de epinefrina (ej. Rpida progresin a dosis altas) con
terapia esteroidea y antihistamnica concomitante, reco-
mendaciones basadas en la experiencia de los casos no
fatales.
9. DESCARGA ELECTRICA Y FULGURACION
Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son
debidas a las lesiones elctricas.
Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un
amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
sacin displacentera por una corriente de baja intensidad
a un paro cardiaco instantneo por electrocucin acciden-
tal. Las lesiones por las descargas elctricas son el resulta-
do del efecto de la corriente en las membranas celulares y
del msculo liso vascular y la conversin de la energa elc-
trica en energa calorfica cuando la corriente pasa a travs
de los tejidos.
Los factores que determinan la naturaleza y severidad del
trauma elctrico incluyen la magnitud de la energa libe-
rada, el voltaje, la resistencia al flujo de corriente, el tipo
de corriente, la duracin del contacto con la fuente y la
patologa subyacente.
El contacto con una corriente de 50 - 60 ciclos por segun-
do, (la frecuencia usada habitualmente en domicilios y
comercios) puede causar una contraccin esqueltica
tetnica y evitar la liberacin de la vctima de la fuente de
corriente, prolongado el tiempo de exposicin. La fre-
cuencia repetitiva de la corriente alterna incrementa el
riesgo de exposicin del miocardio durante el periodo de
recuperacin vulnerable del ciclo cardiaco y puede preci-
pitar la FV, de manera anloga a un fenmeno de R sobre
T. El flujo de corriente transtorcico puede ser ms fatal
que el vertical. Sin embargo, la va vertical puede causar
tambin lesin miocrdica, la cual ha sido atribuida a los
efectos directos de la corriente y el espasmo coronario.
Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ar-
diente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica
que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser
objetivadas en los puntos de entrada y salida.
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri-
lacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun-
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar
una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin
de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el
tiempo de exposicin.
Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia
pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o
alto voltaje. (mas de 1.000V).
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a:
1. La corriente elctrica que pasa a travs del cerebro y
causa inhibicin de la funcin del centro respiratorio
medular.
2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura
de la pared torcica durante la exposicin a la corriente.
3. Parlisis prolongada de los msculos respiratorios, los
cuales pueden continuar por minutos luego de terminada
la descarga elctrica.
Luego de la electrocucin, pueden encontrarse alteracio-
nes respiratorias, circulatorias o ambas. El paciente puede
estar apneico, ciantico, inconsciente y en colapso circula-
torio con FV y asistolia. El pronstico para la recuperacin
de la descarga no es predecible por la amplitud y la dura-
cin de la misma; la que usualmente es desconocida.
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico
puede ser mas fatal que el vertical.
Que hacer durante el paro?
- Si no tiene dudas apague la fuente de poder, ubicando
el interruptor mas cercano a la caja de fusibles; desconecte
la corriente o aleje la fuente de energa de la vctima en
caso de ser personal altamente entrenado.
- En caso contrario no se exponga tocando a la vctima
mientras la fuente elctrica esta en contacto con la vcti-
ma. Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni in-
tente quitar alambres u otros materiales con cualquier
objeto, incluyendo los de madera, hasta que la fuente de
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-25
 poder haya sido eliminada por personal profesional.
- Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cor-
tar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de
bomberos), deje que estos acten pues Ud debiera saber
si el voltaje es lo suficientemente alto que incluso lo com-
prometiera estando muy cerca.
- Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a
la vctima con el ABCD primario. Asegure una va area
con elementos adecuados, como la intubacin con ele-
mentos extensibles y suaves debido a la posibilidad de
edema particularmente en pacientes con quemaduras
elctricas de cara, boca o cuello.
Comience con las ventilaciones de rescate a menos que la
electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en una
torre, en este caso, baje o haga bajar a la vctima lo mas
rpido posible. Provea siempre oxgeno suplementario. Si
hay PC comience las compresiones torcicas lo mas rpi-
damente posible.
- Piense siempre en la posibilidad de contar con un desfi-
brilador. Al pedir ayuda exjalo.
- Deben tomarse las precauciones propias del trauma por-
que las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesiones
de la columna espinal pueden estar presentes. Mantenga
la proteccin de columna y la inmovilizacin durante la
extricacin y tratamiento si hay riesgo de trauma de cr-
neo o cervical; remueva las ropas quemadas, zapatos y cin-
turones para prevenir mayor lesin trmica; evite la hipo-
termia.
- Administrar rpidamente lquidos EV en vctimas con
shock hipovolmico o destruccin tisular importante, cor-
regir las prdidas de lquidos y mantener diuresis para evi-
tar un fallo renal debido a la mioglobinuria.
- Interconsulta precoz con un cirujano entrenado en el
tratamiento de lesiones elctricas ya que las quemaduras
trmicas y el tejido subyacente puede requerir atencin
quirrgica.
Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin pa-
tologa subyacente, tienen un razonable margen de sobre-
vida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente
indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar
muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando
exista seguridad del rescatador.
Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la
categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza para
tratamiento al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
XI-26 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
excepcin (por el mecanismo de lesin o en situaciones
particulares: la fulguracin).
Fulguracin
Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad,
y el 70% de los sobrevivientes tienen una morbilidad au-
mentada. La primera causa de muerte es el paro cardiaco,
el cual puede ser debido a FV o asistolia. La fulguracin es
una descarga elctrica masiva, instantnea que despola-
riza totalmente al miocardio produciendo una asistolia.
En algunos casos el automatismo puede restaurar una
actividad cardiaca organica inicial y luego retornar espon-
tneamente a un ritmo sinusal. Sin embargo, un paro res-
piratorio concomitante debido a un espasmo muscular
torcico y la supresin del centro respiratorio puede con-
tinuar alterando la circulacin espontnea. A menos que
se provea una asistencia ventilatoria rpida, puede ocurrir
un paro cardiaco hipxico.
Los pacientes que mueren son los que tienen un paro car-
diaco inmediato. Los que no, tienen una chance excelente
de recuperacin ya que el paro subsecuente es poco
comn. Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcan-
zadas simultneamente por una fulguracin, se deben
revertir las prioridades de triage; teniendo prioridad mxi-
ma los pacientes con paro cardiaco.
Que hacer?
- La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cere-
bro hasta que se restaure la actividad cardaca. El ABCD
primario.
- Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nica-
mente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro car-
diaco secundario a hipoxia.
- El xito en los esfuerzos de la reanimacin es mayor en
estas vctimas que en los pacientes con paro cardiorespi-
ratorio debido a otras causas.
10. HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y CORAZON DE-
NERVADO
Hipotermia
Por definicin se considera hipotermia a una temperatura
central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesi-
cal.
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
cardiaco y reduce el flujo sanguneo durante la reani-
macin, probablemente debido a una reduccin del
metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
La hipotermia severa causa bradicardia y disminucin de la
frecuencia cardiaca.
La induccin de hipotermia activa post-paro es Clase Inde-
terminada.
Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia:
- Hipotermia leve (34-36C): temblor, confusin, incordi-
nacin motora, taquicardia y taquipnea.
- Hipotermia moderada (30-33C): Hipotensin arterial y
transtornos del sensorio hasta llegar a la inconciencia.
En pacientes estables se debe respetar una hipotermia
moderada (33C); no recalentar activamente (Clase II b).
Aquellos que tengan una temperatura central < 34 y no
estn estables deben ser recalentados pasivamente o por
recalentamiento activo interno (recalentamiento extracor-
preo, recalentamiento esofgico, lavado peritoneal, con
soluciones salinas a 42 - 44 C humidificar los gases ven-
tilados a 42-46C)
El recalentamiento activo interno puede ser iniciado en
terreno, pero no debe retardarse el transporte al hospital
donde tcnicas ms avanzadas de recalentamiento se
pueden realizar como el bypass cardiopulmonar extracor-
preo (Recomendacin Clase II b). Este es el mtodo de
eleccin ya que asegura una adecuada oxigenacin y cir-
culacin.
El recalentamiento activo externo debe efectuarse slo en
las regiones troncales.
- Hipotermia grave (<30C): bradicardia, alteraciones de la
respiracin, rigidez muscular y signos aparentes de para-
da cardaca.
Que hacer?
- Manejar al paciente y transportarlo al hospital muy
cuidadosamente evitando movimientos bruscos y un exce-
so de actividad lo que puede precipitar una FV. De ningu-
na manera significa evitar los procedimientos de emer-
gencia como la intubacin o la introduccin de catteres o
marcapasos intravasculares.
- Hay que prevenir una mayor prdida de calor debido a la
evaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y vien-
to.
- Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de
la respiracin o el pulso.
- No intentar recalentamiento externo en el SVB. Evitar los
movimientos bruscos y el exceso de actividad.
En el paro cardaco secundario a la hipotermia en el SBV
no debe ser detenido en cuenta el recalentamiento del
paciente.
- Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han
reportado luego de 70 minutos de actividad cardaca des-
pus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamiento
activo mediante un bypass cardiopulmonar.
- Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no
debe efectuarse la reanimacin.
- El corazn hipotrmico puede tener reducida la respues-
ta a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las
drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos.
- Si la temperatura central es (30C, efecte 3 descargas
como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
intervalo mayor al estndar.
- Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
monitoreo.
* Los pacientes que han estado hipotrmicos por horas
pueden necesitar grandes cantidades de lquido durante el
recalentamiento es muy importante un monitoreo cardio-
vascular completo.
* Los pacientes alcohlicos, desnutridos o caqucticos
deben recibir tiamina 100 mg EV precozmente durante su
recalentamiento. (Ver Figura 4)
Hipertermia
La fiebre deteriora el estado neurolgico y cardiovascular y
debe tratarse agresivamente (Recomendacin Clase II a).
La hipertermia reduce el tiempo de tolerancia por razones
opuestas a las cuales la hipotermia incrementa el tiempo
de tolerancia.
Que hacer?
- Enfriamiento externo activo
- Enfriamiento activo externo y/o interno
- Los pacientes con golpe de calor pueden tener alte-
raciones electrolticas y requerir lquidos intravenosos que
deben ser dados de acuerdo a los datos cardiovasculares y
la composicin de la qumica sangunea.
- El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente dado
la tendencia a complicaciones como el edema cerebral y el
fallo multi orgnico.
Corazn denervado
Luego del trasplante cardiaco, el corazn denervado se
torna altamente responsable a la accin de la adenosina;
el resultado es que los ritmos bradi-asistlicos son co-
munes.
- No administrar adenosina (ej. tratamiento de taquicar-
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-27
 Figura 4

XI-28 Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales

dias paroxsticas supraventriculares) o hacerlo con extrema
precaucin por la gran sensibilidad que presentan.
- Considerar el uso de un bloqueante de la adenosina
como la aminofilina (bolos de 250 mg EV) si el paciente
est severamente bradicrdico y no responde a las manio-
bras usuales (atropina, marcapasos y/o epinefrina)
11. ASFIXIA POR INMERSION
La resucitacin efectiva en terreno es fundamental en
determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad.
La prevencin de los accidentes de inmersin es de suma
importancia para disminuir este tipo de accidentes.
Glosario
Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del
episodio de inmersin.
Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near
drowning son vctimas que sobreviven mas de 24 hs. al
episodio.
Rescate del agua: cualquier persona que experimenta
alguna dificultad mientras se encontraba nadando, recibi
ayuda de terceros y tuvo sntomas mnimos y transitorios
como tos. En general no es trasladado para su evaluacin.
Asfixia por inmersin: cualquier persona que presenta
alteraciones suficientes para requerir apoyo y derivacin
para su observacin y/o tratamiento.
El ahogamiento es un evento "mortal", existe una inmer-
sin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital.
Es un PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre
dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre
luego de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte rela-
cionada con inmersin".
Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmersin
prolongada, han ocurrido ocasionalmente resucitaciones
exitosas y sin secuelas neurolgicas en pacientes con aho-
gamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimacin
debe comenzarse inmediatamente de sacada la vctima del
agua a no ser que existan signos evidentes de muerte pro-
longada como putrefaccin, livideces en regiones declives
o rigor mortis.
Factores pronsticos
- No hay predictores de evolucin individual.
- Los pacientes que llegan al hospital con pulso y respiran-
do solos tienen mejor evolucin.
- En mayores de 20 aos hay 3 factores que se asocian con
100% de mortalidad
- Inmersin de mas de 25 minutos
- Esfuerzos de resucitacin mayor a 25 minutos
- Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias.
Otros factores de pobre pronstico son:
- Pupilas fijas (89% de mortalidad)
- Paro respiratorio (87% de mortalidad)
- En general se observa que en aquellos en los que persis-
ten en coma al llegar al hospital, la mortalidad es mayor.
- No es frecuente observar la muerte en aquellos que
tienen alteraciones leves de la conciencia.
Que hacer?
La ventilacin de recate es el tratamiento mas importante.
La prontitud de la maniobra es la accin mas positiva para
la sobrevida. Debe evitarse las maniobras de compresin
abdominal por el riesgo de bronco aspiracin de conte-
nido gstrico.
- No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV.
- La resucitacin en agua requiere de elementos de flo-
tacin y entrenamiento para su uso. Las compresiones
cardacas externas no pueden efectuarse en el agua.
- Siempre sospechar lesiones cervicales en los accidentes
por buceo y en el surf.
- No intentar sacar el agua de los pulmones. No hay ne-
cesidad de intentar sacar el agua de la va area. En algu-
nas vctimas se produce un laringoespasmo que impide el
ingreso del agua (reflejo de ahogamiento) El agua aspira-
da se absorbe rapidamente a la circulacin central.
- Remover los cuerpos extraos en la va area (algas, etc.).
- Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86% con
compresin torcica y 68% con ventilacin con aire espi-
rado.
- Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser
trasladadas a un hospital.
El SVA durante el paro por asfixia por inmersin:
- No se modifica ninguna indicacin del SVA.
- La intubacin precoz esta indicada:
1. Mejorar la ventilacin a presin positiva intermitente y
reducir la PaCO2
2. Remover material extrao del rbol traqueobronquial
3. Aplicacin de presin continua al final de la espiracin
(PEEP o CPAP)
Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales XI-29
 C A P I T U
Situaciones especiales
Soporte vital en el paciente con trauma.
Manejo prctico en la atencin prehospitalaria
Dr. Pablo Binaghi
Desde la dcada del 70 a esta parte, el manejo del pacien-
te poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad
de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad.
En estos tiempos la muerte por trauma est ocupando el
primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 aos de
vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades.
Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida
cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la
edad de mayor produccin de una persona, lo que lleva a
un alto costo econmico tanto en su tratamiento como
por su impacto en la economa de la sociedad.
Es por ello que los esfuerzos deberan ir dirigidos no sola-
mente hacia el mbito de la salud, sino a combatir tam-
bin desde la prevencin y la educacin como parte de la
organizacin de dicha sociedad.
A pesar de los grandes avances en la tcnica y en los
conocimientos cientficos, las ltimas estadsticas han mar-
cado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y
deficiencias neurolgicas graves producto de un mal
manejo inicial y traslado del mismo.
Por ello est en nuestro espritu hacer hincapi en aquel-
las tcnicas bsicas de manejo prehospitalario para una
rpida evaluacin en terreno y traslado inmediato a un
centro especializado.
Evaluacin y manejo del politraumatizado
Actualmente es universalmente reconocido que el trauma
es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro
pas y en el mundo.
Comparando las estadsticas desde distintos puntos de
vista: relacin vehculos / habitantes / accidentes; relacin
accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece enca-
bezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mor-
talidad que se incrementan de manera logartmica ao
tras ao.
Hace algunos aos se elabor lo que posteriormente fue
popularizado como la curva trimodal de muerte en el trau-
ma mostrndose en tres picos el porcentaje de mortalidad
L O X I . 1
total en relacin al tiempo de evolucin de la vctima. El
primer pico se observa prcticamente de manera instan-
tnea o dentro de los primeros minutos de producidas las
lesiones, y que por la gravedad de stas, la muerte de las
vctimas se produce antes de que puedan recibir atencin
mdica. Las causas ms frecuentes son la exanguinacin
por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas,
y traumas cerebrales extensos, entre otras.
El segundo pico se produce aproximadamente en el inter-
valo que va desde los primeros quince minutos hasta las
dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesen-
ta minutos se denomin "la hora de oro" ("the golden
hour"). Este grupo de vctimas tiene lesiones graves, que
potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una
atencin adecuada en tiempo y forma en todas las instan-
cias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la
improvisacin, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolu-
cin fatal. La atencin de este grupo en cuanto a rescate,
atencin en terreno, extricacin y traslado es el objetivo
del entrenamiento en el manejo inicial del paciente poli-
traumatizado grave.
El tercer pico de mortalidad es mucho ms alejado, con un
promedio de siete a diez das. Este grupo fallece por com-
plicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que
ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante
la fase anterior.
La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro
perodos de quince minutos: quince minutos para llegar
hasta el lugar a efectuar la extricacin, la atencin en te-
rreno y el empaquetamiento; quince minutos para el tras-
lado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince mi-
nutos para la evaluacin y estabilizacin inicial en la sala
de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince
minutos restantes para su ingreso a quirfano y su tra-
tamiento definitivo.
La idea de celeridad no significa de manera alguna la
de improvisacin. En medicina de emergencia se debe
tener en claro que los distintos pasos a seguir y las con-
ductas a tomar son el producto de un aprendizaje siste-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-1
 matizado donde no se entiende una formacin terica sin
la prctica correcta y apropiada. La visin "tnel" o en
"cao de escopeta" descripta por los norteamericanos se
refiere a la situacin de emergencia donde es necesaria
una toma de decisiones correctas e inmediatas; como se
produce durante el acercamiento del rescatador al sitio de
la emergencia en el terreno, o al mdico en una guardia
que se ve invadido por el ingreso de una camilla con un
accidentado o en cualquier otra situacin similar. Lo que
sucede es que por un estmulo adrenrgico,momentnea-
mente se pierde la visin perifrica, lo cual genera la sen-
sacin de mirar por dentro de un tnel; situacin lmite en
la cual se producen los principales errores de percepcin,
reaccin e ideacin, lo cual genera respuestas indebidas.
Esta situacin anti-guamente slo se aprenda a dominar
con la experiencia teniendo como base el ensayo y el error.
Esta es una de las razones ms importantes para la apari-
cin de los algoritmos de respuesta rpida o las mnemo-
tecnias de tratamiento y posteriormente los protocolos
que ya son conocidos por todos nosotros.
3. Evaluacin de la situacin
4. Control de riesgos
5. Operaciones de seguridad
6. Bsqueda de acceso
7. Atencin de urgencia
8. Extricacin
9. Traslado
10. Final.
1. Preparacin
El manual del A.C.L.S. hace referencia a que el darse cuen-
ta que un desfibrilador no funciona en el momento de
efectuar una desfibrilacin es un acto criminal. Sin duda
puede extrapolarse a cualquier situacin en la cual uno
utilice elementos tcnicos o mecnicos y se da cuenta que
no estn o no funcionan como corresponde durante la
situacin crtica, que es cuando se los necesita; lamenta-
blemente esto todava es muy corriente en nuestro medio.
Por lo tanto si Ud. es el responsable de una unidad mdi-
ca, una ambulancia, etc. no delegue en una tercera per-
sona la preparacin del equipo necesario o potencial-
mente necesario para la emergencia. Lo ideal son las listas
impresas de todo el material y el funcionamiento de los
equipos en los que tenga nicamente que tildar o tachar
de manera rpida.
Asegrese de tener, en lo posible, por duplicado todos los
elementos vitales.

2. Respuesta

Figura 1 - La hora de oro.

Operacin rescate
Se denomina bajo este nombre a la serie de pasos a seguir
en la preparacin y asistencia de una situacin de emer-
gencia, utilizando la palabra rescate ya que estos procedi-
mientos son los mismos, salvo diferencias puntuales, para
la atencin mdica, la de bomberos y otros sistemas sani-
tarios y de seguridad. No hay ninguna situacin que sea
ms importante que otra en esta cadena de diez esla-
bones. El mal funcionamiento de cualquiera de stos
puede actuar en desmedro del resultado final: la vida de
la vctima.
1. Preparacin
2. Respuesta
Ya se trate de un sistema privado o pblico, la respuesta
se origina con la recepcin de la llamada de auxilio y ter-
mina con la detencin del mvil en la escena del acci-
dente. Es el momento de la preparacin mental para
afrontar la emergencia. Recuerde que debe llegar a desti-
no y lo debe hacer vivo; est demostrado que la presencia
de una sirena en reas urbanas aumenta la posibilidad de
accidentes en un 30%. La velocidad debe ser siempre la
de crucero, respetando las seales de trnsito; las balizas
y la sirena no eximen de la obediencia de las leyes de trn-
sito, detngase ante una luz roja antes de seguir luego de
estar seguro que nadie se interpondr en su camino, dis-
minuya la velocidad en las esquinas. En este perodo Ud.
puede recibir mayor informacin desde su central. La posi-
bilidad del entrenamiento de los despachadores es uno de
los pilares para que el mvil apropiado sea el que salga en
tiempo y forma en respuesta al llamado. La demora desde

XI.1-2 Soporte Vital en el Paciente con Trauma

el momento del accidente hasta la primera llamada, no
debera ser en ningn caso superior a los tres minutos, y la
de llegada al sitio del accidente, en el mbito urbano, no
mayor a los cinco minutos.
3. Evaluacin de la situacin
Consiste en la primera evaluacin al llegar al lugar del si-
niestro debemos realizarnos las siguientes preguntas: son
necesarios nuestros servicios? Es un error frecuente que
ante una mnima colisin se llame a una unidad de emer-
gencia y Ud. puede encontrarse ante dos personas dis-
cutiendo por la culpa del accidente o tomndose los datos
del seguro, dando como resultado una salida en blanco.
Si la pregunta es respondida de manera afirmativa, la vi-
sualizacin de la escena del accidente le indicar las res-
puestas a las prximas preguntas Hay lesionados? Hay
personas o propiedades en peligro? Tengo la capacidad
para controlar la situacin? Evaluando si es necesaria ayu-
da suplementaria como la de bomberos, polica, ms m-
viles sanitarios, etc. De igual forma se deber estimar la
cantidad y localizacin de las vctimas.
4. Control de riesgos
Ya descendi del mvil, asegrese de que no existen ries-
gos para Ud. o para las personas que lo acompaan.
Nunca se dirija inmediatamente a tomar contacto con las
vctimas, observe la presencia de riesgos potenciales
como: cables de alta tensin, derrame de combustibles u
otros lquidos, peligro de desmoronamiento de paredes,
etc. Una buena tcnica consiste en dar una vuelta com-
pleta de unos tres metros de radio alrededor del siniestro,
observando elementos de riesgo; asimismo es de utilidad
que uno del equipo, bomberos o polica, efecte un giro
con un radio mucho mayor en busca de vctimas que
pudieran haber salido de los coches y perdido el cono-
cimiento. A veces la presencia de muchos curiosos genera
una situacin de descontrol, es difcil, pero no debe de-
jarse guiar por la histeria colectiva, tampoco es la solucin
un enfrentamiento. Si no existe fuerza pblica que deli-
mite el rea del accidente, delegue esta tarea a las per-
sonas ms demandantes o molestas; si se encontrara la
fuerza pblica, haga retirar a los curiosos o ample la zona
restringida; recuerde que Ud. tiene una funcin sanitaria,
no efecte tareas que no le competen y para las cuales no
tiene experiencia. Los vehculos siniestrados siempre de-
ben ser estabilizados antes de intentar proceder a su aper-
tura, ms an si estn volcados; existen diversas tcnicas
para la estabilizacin de los vehculos que son conocidas
por los bomberos; tenga cuidado, una maniobra puede
efectuar movimientos inadecuados para las vctimas y
generar peligro para los rescatadores.
5. Operaciones de seguridad
Las operaciones de seguridad comprenden la de los
rescatadores, la seguridad de las vctimas, la de las pro-
piedades, y la del rea del accidente.
Deben ser efectuadas, en todos los casos, por personal
entrenado, y no deben improvisarse. Como personal
mdico su nica competencia es no arriesgar su seguridad
y la de otros rescatadores, un rescate de una vctima
puede transformarse en una situacin de vctimas en masa
por la lesin de un rescatador, con el agravante de la
inmovilizacin o prdida de personal con entrenamiento
no reemplazable en esa situacin crtica.
6. Bsqueda de acceso
Una vez determinada la seguridad del lugar debe proce-
derse a abrirse camino hasta la vctima, habitualmente
esta bsqueda es efectuada por los bomberos, quienes
luego de exponer a la vctima dejan que el personal sani-
tario efecte su tarea. Ellos intentan llegar hasta la vctima:
primero por las puertas, segundo por el parabrisas trasero
o las ventanillas posteriores, y tercero mediante elementos
especiales de extricacin pesada.
7. Atencin de urgencia *
8. Extricacin *
9. Traslado*
(* Se describirn mas adelante)
10. Final
Ya retorn a su base, todos los elementos usados deben
prepararse para su prxima utilizacin, reponiendo los
descartables, y asegurando el correcto funcionamiento de
todos los equipos; la cadena se cerr y el sistema debe
estar nuevamente en condiciones operativas.
Debido a que sta es una tarea sumamente estresante, ya
sea por el tipo de trabajo o por la necesidad de tomar deci-
siones inmediatas y correctas, se han realizado estudios
donde se ha demostrado la necesidad de efectuar una
catarsis grupal inmediata; si bien esta catarsis en general
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-2
 se produce en forma espontnea, en la distensin de los
que participaron de la emergencia al relatar, al resto del
equipo, los procedimientos y las ancdotas, a veces ri-
sueas y otras angustiantes; lo indicado sera encaminar el
dialogo hacia, las cosas que salieron bien, las que salieron
mal, las dudas que se plantearon durante la resolucin del
caso y la bsqueda de explicaciones o soluciones alterna-
tivas entre todos los participantes; esto tiene dos objetivos,
una catarsis estructurada, ms elaborada si se quiere, y
continuar con la impronta del aprendizaje.
Atencin Inicial del politraumatizado
Comprende los tres puntos anteriores de:
7- Atencin de urgencia
8- Extricacin
9- Traslado
En la etapa de atencin de urgencia y extricacin, deno-
minada por algunos autores como los diez minutos de
platino, el tiempo es crucial, ya que se dispone de poco
tiempo y no se debe emplear ms de cinco minutos para
la evaluacin primaria , la atencin de las situaciones que
ponen en riesgo la vida y la extricacin del paciente; otros
cinco para la inmovilizacin sobre tabla larga y continuar
con el tratamiento antes de iniciar el traslado.
Al contactar al paciente debe iniciar:
1. Diagnstico de inconsciencia e inmovilizacin cervical.
2. El A-B-C-D.
3. Tratar simultneamente todas las situaciones de riesgo
de vida inmediato: el permeabilizar va area, el aumentar
la FiO2, la puncin de un neumotrax hipertensivo, la
compresin manual de sitios de sangrado externo.
Al la clsica evaluacin desarrollada por los americanos A-
B-C-D que corresponden a la permeabilizacin de la va
area (A) Ventilacin (B) Circulacin (C) y evaluacin bsi- dedos y sujetando los relieves seos. El collar cervical no
ca neurolgica (D), respectivamente, se le antepone el
diagnstico de inconciencia con inmovilizacin cervical.
No debe confundirse esta actitud con la evaluacin neu-
rolgica propiamente dicha representada por la letra D en
la nemotecnia y que debe realizarse en cuarto lugar. La
intencin al preguntarle a la vctima si se encuentra bien,
es decir, al tener el primer contacto verbal, sea cual fuera
el contenido, usted ya estar efectuando, por la respuesta
de la vctima, el diagnstico de la permeabilidad de la va
area, la ventilacin y el estado circulatorio y el estado de
XI.1-4 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
conciencia recuerde que si la vctima responde adecuada-
mente y se encuentra ubicada en tiempo y espacio segu-
ramente tiene la va area expedita, una ventilacin ade-
cuada y una presin arterial media suficiente para irrigar el
cerebro y elaborar respuestas adecuadas; de esta forma y
con un solo gesto evaluamos A-B-C con solo una manio-
bra. Si nicamente responde ante rdenes verbales reite-
radas (Ej. mueva los dedos), le corresponde la letra V (a la
voz) puede encontrarse con un problema ventilatorio y el
estado circulatorio cerebral puede estar en el lmite. Si lo
nico que logra es una respuesta motora ante un estmu-
lo doloroso, le corresponde a la letra D (al dolor) y por lo
tanto ya es una indicacin de permeabilizar la va area; el
flujo circulatorio cerebral puede ser insuficiente, o existen
lesiones cerebrales. Si no logra ninguna respuesta corres-
ponde a la letra N (ninguna), cuidado; determine si la vc-
tima no se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Por ello
es posible la evaluacin simultanea del ABC infiriendo cual
va a se el resultado de la evaluacin de D o mini examen
neurolgico, el mismo consiste en A paciente lucido V solo
responde a la voz D solo responde al dolor Y N o para al-
gunos autores I que representa al paciente inconsciente.
En este momento no es til el empleo de la escala de Glas-
gow, ya que el puntaje obtenido inicialmente puede verse
influenciado por la hipoxia, hipovolemia y/o grado de
intoxicacin con alcohol y drogas, necesitando un perodo
de resucitacin y estabilidad como para ser un parmetro
confiable, sin embargo puede ser usado para un valor
comparativo. Estas cuatro letras lo ubicarn respecto al
estado de conciencia de la vctima. Tanto la D como la V
corresponden a un paciente inconsciente. Simultnea-
mente un rescatador debe ingresar por atrs para alinear
y mantener alineada la columna, mientras se procede a
colocar el collar cervical; ante la imposibilidad de acceder
y efectuar esta maniobra por atrs, debe efectuarse una
inmovilizacin cervical anterior. Sea cual fuere la manio-
bra, recuerde que se debe sujetar la cabeza abriendo los
brinda una proteccin total, especialmente en los
movimientos laterales y de rotacin, por lo tanto nunca
suelte la inmovilizacin manual hasta lograr una sujecin
completa con cabezales.
El paso siguiente en la evaluacin es auscultar (siempre
que el nivel de ruido lo permita) la entrada de aire en
ambos hemitrax, tanto en la regin anterior como late-
ral. La ausencia de respiracin es un elemento de absolu-
ta emergencia, es una indicacin, si est entrenado para
hacerlo, de efectuar una intubacin digital y una extri-
cacin rpida; si no tiene este entrenamiento o no es posi-
ble realizarlo, efecte la extricacin rpida y una vez colo-
cado sobre tabla larga prosiga con el ABC. La extricacin
rpida significa no demorar ms de tres minutos para la
maniobra. Puede ocurrir que note la ausencia de entrada
de aire en un hemitrax en un paciente descompensado
hemodinmicamente, probablemente est en presencia
de un neumotrax hipertensivo, emergencia que no admi-
te demora por lo cual debe proceder a su puncin en se-
gundo espacio intercostal y lnea media clavicular.
Una vez evaluada la va area y la ventilacin, contine
con el estado circulatorio, tome el pulso perifrico, mida la
frecuencia cardaca, efecte la maniobra para determinar
el relleno en lecho ungueal o en el lbulo de la oreja; la de-
saparicin del pulso radial es un signo de una PAS menor
de 80 mm Hg, la desaparicin del pulso carotideo de una
PAS inferior a 60 mm Hg (no existe flujo sanguneo cere-
bral); un relleno capilar superior a los dos segundos (el
tiempo que se tarda en repetir "relleno capilar") es signo
de hipoperfusin, por lo tanto la vctima seguramente est
en shock, siendo en trauma ms frecuente el de origen
hipovolmico, el paso siguiente es determinar si existe un
sitio de sangrado externo y su tratamiento mediante la
compresin y luego la estabilizacin hemodinmica
durante el traslado.
Tipos de extricacin
Existen dos tipos de extricacin: clsica y rpida. La clsica
se efecta sobre elementos apropiados para esta manio-
bra como las tablas cortas y los chalecos de extricacin; la
utilidad de cada uno est dada por la experiencia de los
rescatadores con el elemento ms que por la calidad de
los mismos. En todos los casos debe posibilitar la inmovi-
lizacin mediante correas de los hombros, el trax, la cin-
tura y dos correas de sujecin cruzadas entre las ingles. La
sujecin debe impedir el movimiento de flexo-extensin
de la columna as como el de rotacin, la cabeza puede
inmovilizarse con elementos de sujecin lateral (cabezales)
manteniendo en posicin mediante una correa frontal y
una a nivel del mentn, esta ltima est sujeta a contro-
versia por presentar dificultad para una ptima permeabi-
lizacin de la va area. Un trozo largo de tela adhesiva o
de cinta de embalaje puede servir para ayudar en estos
propsitos. Una vez lograda la inmovilizacin se efecta la
extraccin de la vctima deslizndola sobre la tabla larga,
en caso de tratarse de un accidente automovilstico, esta
debe ser colocada en el resalto de la puerta. De acuerdo al
estado de los miembros inferiores o la posibilidad de ma-
niobra en el habitculo se decidir si salen primero la ca-
beza o los pies.
La extricacin rpida es una serie de maniobras que per-
miten la extraccin de la vctima sin recurrir a ningn ele-
mento o nicamente collar cervical, sus indicaciones estn
dadas por la gravedad de la vctima o por situaciones de
riesgo para los rescatadores. Se deberan efectuar siempre
con tres rescatadores, de los cuales uno toma la cabeza e
inmoviliza la columna cervical por atrs, otro sostiene con
una mano el pecho y con la otra la espalda, y el tercero se
encarga de la pelvis y los miembros inferiores. Existen tc-
nicas para dos e incluso un rescatador, siendo ms ries-
gosas para la vctima cuantos menos rescatadores par-
ticipen.
Premisas de la extricacin:
- Deben efectuarse movimientos cortos y a intervalos.
- El que regula los movimientos es el rescatador situado a
la cabeza.
- La imposibilidad de seguir el movimiento por parte del
rescatador que est a cargo de la cabeza obliga a efec-
tuar cambio de las posiciones de los rescatadores.
- Durante el cambio, el rescatador entrante debe colocar
sus manos arriba de las manos del que deja esa posicin,
(para la cabeza y el trax).
- Se desliza sobre la tabla larga colocada a tal efecto en el
resalto de la puerta. Una vez colocado sobre la tabla larga
debe procederse a exponer a la vctima mediante el corte
de la ropa con proteccin ambiental (hipotermia) y al
empaquetamiento de la vctima, teniendo en cuenta:
- Debido a las curvaturas fisiolgicas de la columna, la
cabeza est ms o menos tres cm. Por delante de la co-
lumna dorsal, por lo cual debe ser tenido en cuenta al co-
locar a la vctima sobre la tabla para poner un resalto de
ese espesor por debajo de la cabeza y lograr una alinea-
cin fisiolgica. En los nios el tamao de la cabeza es ma-
yor, y al contrario de los adultos excede en uno a dos cen-
tmetros a la columna dorsal, por lo tanto el resalto debe
colocarse en la espalda.
- La cabeza es lo ltimo que se fija.
- Deben colocarse dos elementos laterales como sbanas
enrolladas a ambos lados de los muslos para impedir el
movimiento de rotacin y agravar la lesin en caso de frac-
tura de cadera; tambin deben fijarse ambos pies para
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-5
 impedir este movimiento.
- Debe existir una sujecin en banda a nivel de las caderas.
- Debe impedirse tanto los movimientos laterales como los
de rotacin, un movimiento que pasa desapercibido y que
debe evitarse es el de deslizamiento a lo largo del eje lon-
gitudinal, esto se logra mediante correas en diagonal por
arriba de los hombros o sujetando desde las axilas hacia
los hombros.
En este instante comienza la evaluacin secundaria, y el
tratamiento de situaciones que hayan pasado desaperci-
bidas pero de riesgo para la vida de la vctima, la cual debe
concluirse dentro del mvil y rumbo al hospital; las vas
E.V. deben efectuarse en esta situacin. De ninguna ma-
nera la colocacin de las vas venosas debe retardar el
traslado de las vctimas.
La gran diferencia entre las vctimas graves y las que no lo
son es que para las segundas, la evaluacin secundaria y
la estabilizacin se efecta en terreno antes del traslado.
Manejo de columna
Existe una gran variedad de dispositivos para inmovilizar a
un paciente. El uso de cualquier mtodo o equipo debe
seguir una secuencia lgica.
El uso de un mtodo general orienta al rescatador en un
enfoque con relacin al paciente y a sus necesidades, evi-
tando as recordar incontables mtodos distintos.
Mtodo General
Una vez que ya se ha evaluado la seguridad en la escena ,
la situacin, se ha determinado el mecanismo de lesin y
ante la sospecha que exista una columna inestable, deben
seguirse los siguientes pasos:
Mueva la cabeza hasta lograr una posicin alineada, neu-
tral adecuada a menos que exista alguna contraindicacin.
Mantenga ininterrumpidamente el soporte manual e in-
movilizacin alineada.
Evale usando el ABC y proporcione cualquier interven-
cin inmediata que requiera.
Evale la habilidad motora, respuesta sensorial, y circu-
lacin en las 4 extremidades.
Examine el cuello, mdalo, y aplique apropiadamente un
collar cervical efectivo de tamao adecuado.
Coloque el inmovilizador sobre el paciente (tabla corta o
chaleco de inmovilizacin) o el paciente sobre el inmovi-
lizador (tabla larga) y fije el tronco del paciente al dispo-
sitivo de manera que no pueda moverse hacia arriba, aba-
XI.1-6 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
jo, derecha ni izquierda.
Fije la cabeza al inmovilizador asegurndose de mantener
una posicin neutra y alineada.
Una vez sobre la tabla larga, inmovilice las piernas de
modo que no se puedan mover ni hacia adelante ni hacia
los lados.
Fije los brazos a la tabla.
Reevale usando el mtodo del ABC y la habilidad moto-
ra, la respuesta sensorial y la circulacin en las 4 extremi-
dades.
Inmovilizacin manual alineada de la cabeza
Si a partir del mecanismo de lesin determinamos que
debemos sospechar y manejar una columna inestable, el
primer paso es la inmovilizacin manual alineada. Se afir-
ma la cabeza y se mueve cuidadosamente hasta una posi-
cin neutral alineada con el eje del cuerpo (a menos que
exista una contraindicacin). Se mantiene una posicin
neutral alineada sin traccin excesiva. Se debe tirar slo lo
suficiente como para descargar el peso de la cabeza fuera
del axis y del resto de la columna cervical en un paciente
sentado o acostado. La cabeza debe permanecer con in-
movilizacin manual alineada en posicin neutra hasta
que se complete la inmovilizacin mecnica del tronco y
de la cabeza del paciente. De esta manera la cabeza y el
cuello del paciente son inmovilizados desde un principio y
se mantiene as hasta despus del examen en el hospital.
El movilizar la cabeza hacia una posicin neutral alineada
representa menos riesgo que si el paciente es acarreado y
transportado con la cabeza dejada en posicin angulada.
Adems, tanto la inmovilizacin como el transporte del
paciente son mucho ms simples con el paciente en posi-
cin neutral.
En algunos pocos casos, estar contraindicado movilizar la
cabeza hacia una posicin neutral alineada.
El intento de alinear cabeza y cuello se detiene si se pre-
senta cualquiera de los siguientes signos:
- espasmo de los msculos del cuello
- aumento del dolor
- aparicin o aumento de un dficit neurolgico tal como,
entumecimiento, hormigueo o perdida de la habilidad
motora.
- no debe siquiera intentarse la alineacin cuando las
lesiones del paciente son tan severas que la cabeza se pre-
senta con tan mala alineacin que no parece extenderse
desde la lnea media de los hombros.
En estos casos la cabeza tendr que ser inmovilizada en la
posicin en que fue encontrada inicialmente. Afortunada-
mente esos casos son extremadamente raros.
Estn contraindicadas tanto la hiperextensin como la
flexin de la cabeza, ya que pueden condicionar mayor
dao medular.
Es importante recordar la relacin que existe entre la
cabeza y la espalda del paciente y la necesidad de utilizar
resaltos para su alineacin. Esta relacinse cumple en la
mayora de las personas en decbito supino ya sea sobre
el suelo o sobre una tabla espinal. En la mayor parte de los
adultos al adoptar stos la posicin de decbito supino, la
cabeza se ubica en hiperextensin.
Los nios pequeos (hasta tamao corporal de 7 aos) podra producir un problema de va area o de retorno
tienen la cabeza comparativamente mucho ms grande
con relacin al resto del cuerpo y los msculos de la espal-
da menos desarrollados. Cuando un nio se encuentra
con la cabeza en posicin neutral alineada, la parte poste-
rior de su cabeza sobresale 1,5 a 5 cm. Mas atrs que el
plano posterior de la espalda. Por lo tanto, si un nio
pequeo es colocado directamente sobre una superficie
rgida, su cabeza quedar en flexin.
La colocacin de nios en tablas largas tradicionales condi-
ciona flexin de la cabeza no deseable. Las tablas largas
deben ser modificadas, ya sea creando una depresin a
nivel de la cabeza, o insertando relleno bajo el tronco para
mantener la cabeza en posicin neutral
El relleno bajo el tronco debe ser de grosor apropiado de
modo que la cabeza descanse sobre el tablero en posicin
neutral; demasiado grueso provoca hiperextensin, muy
poco provoca flexin. La almohadilla o relleno bajo el tron-
co debe ser firme y de forma pareja, que se extienda a
todo el ancho y largo del tronco, desde las nalgas hasta la
parte superior de los hombros. Al usar relleno de forma
irregular o insuficiente, o ubicarlo solo bajo una parte del
tronco, podra condicionar movimiento y mala alineacin
de la columna.
Una vez que se ha inmovilizado el dispositivo rgido al
tronco y se ha puesto relleno adecuado detrs de la
cabeza, la cabeza debera ser fijada al dispositivo (solo
despus que se ha fijado el tronco). Debido a su forma
redondeada, la cabeza no podra ser estabilizada sobre
una superficie plana solamente con correas o tela. Esta
fijacin permite rotacin y movimientos laterales. Adems
una simple fijacin por encima de la frente no es confi-
able y podra fcilmente movilizarse, dado el ngulo de la
frente y la naturaleza deslizante de la piel hmeda y el
pelo.
Las piezas laterales, ya sean bloques de espuma prefor-
mada o improvisadas con frazadas enrolladas, se colocan
sobre los laterales de la cabeza.
Una cinta es tensada lo suficiente como para que las
piezas laterales estn firmes y descanse solidamente sobre
la frente.
El dispositivo que sujete la cabeza- independientemente
del tipo que se use-requiere una correa inferior que ayude
a mantener las piezas laterales firmemente presionadas
contra los lados de la misma.
Debe tenerse cuidado para asegurar que esta correa no
ejerza demasiada presin en el frente del collar, lo que
venoso a nivel del cuello.
Collares Cervicales
Los collares cervicales no inmovilizan. Aunque ellos ayu-
dan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, ellos
no limitan la movilizacin lo suficiente como para propor-
cionar inmovilizacin. Debe permitir al paciente abrir su
boca y no debe obstruir ni perjudicar la respiracin de
ninguna manera.
El mejor collar permitir aun un 25% a un 30% de mo-
vimiento de flexin y extensin y un rango 50% o menos
en otros movimientos. Los collares cervicales son una bue-
na ayuda para la inmovilizacin, pero siempre deben ser
usados junto con inmovilizacin manual o mecnica pro-
porcionada por equipo adecuado de inmovilizacin es-
pinal.
El propsito primario y nico de un collar cervical es pro-
teger la columna cervical de la compresin. Los mtodos
prehospitalarios de inmovilizacin (uso de chaleco, tabla
corta o tabla larga) an permiten algn ligero movimien-
to, ya que estos implementos slo fijan externamente al
paciente, y la piel y el tejido muscular se desplaza ligera-
mente sobre el marco esqueltico an cuando el paciente
est extremadamente bien inmovilizado. La mayora de las
situaciones de rescate involucran movimiento al trasladar
y colocar al paciente en la ambulancia. Este tipo de movi-
miento tambin ocurre cuando la ambulancia acelera o
disminuye velocidad en condiciones normales de conduc-
cin.
Un collar efectivo se apoya en el trax, sobre la parte pos-
terior de la columna torcica, sobre la clavcula, los ms-
culos trapecios, donde el movimiento de tejidos es mni-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-7
 mo. Esto an permite movimiento de C6, C7 y T1 pero
previene la compresin de estas vrtebras. La cabeza es
inmovilizada por debajo del ngulo mandibular y en el
occipucio del crneo. El collar rgido permite que la carga
inevitable de la cabeza sobre el tronco sea transferida
desde la columna cervical al collar, eliminando o mini-
mizando la carga que se producira de otro modo.
Secundariamente, aunque el collar cervical no inmovilice,
si ayuda limitando el movimiento de la cabeza. Tambin, la
porcin rgida anterior proporciona un paso seguro para la
correa inferior que fija la cabeza.
El collar debe ser del tamao correcto para el paciente. Un
collar que es muy corto para un paciente no ser efectivo
y permitir una flexin significativa. Un collar muy grande
causa hiperextensin y permite movimiento completo si el
mentn queda dentro de l. El collar debe ser aplicado
apropiadamente. Un collar muy suelto no ser efectivo
para limitar el movimiento y podra accidentalmente cubrir
el mentn, boca y nariz, obstruyendo la va area del
paciente. Un collar que est muy apretado podra com-
prometer las venas del cuello.
El collar deber ser aplicado una vez que la cabeza ha sido
llevada a una posicin neutral alineada. Si el paciente no
se encuentra en una posicin neutra y alineada el uso de
cualquier collar de los disponibles en la actualidad para
uso prehospitalario es difcil y estara contraindicado (no
debe considerarse). Un collar que no permita abrir la boca
sin movimiento de la columna producir aspiracin de
contenido gstrico hacia los pulmones si el paciente vo-
mita. Existen mtodos alternativos para inmovilizar un pa-
ciente cuando no se podra usar el collar, incluyendo el uso
de toallas, frazadas, cinta adhesiva, etc.
Figura 2 - Collar cervical.
XI.1-8 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
Figura 3 - Collares cervicales.
Equipos para inmovilizar el tronco
Sin importar el equipo usado, ste debe ser fijado al tron-
co de manera que no se pueda desplazar hacia arriba,
abajo, derecha ni izquierda. El dispositivo rgido es atado
con correas al tronco y el torso al dispositivo. El dispositi-
vo es fijado al tronco de manera tal, que el cuello y la
cabeza quedarn apoyados e inmovilizados al ser fijadas.
El tronco y la pelvis son inmovilizados de manera que las
secciones torcica lumbar y sacra de la columna tengan el
soporte adecuado y no puedan moverse. El dispositivo
debe siempre ser fijado al tronco antes de fijarlo a la
cabeza. De esta manera se evita el riesgo de angular la
columna cervical por cualquier movimiento del dispositivo
mientras se fijan las correas del tronco.
Existen distintos mtodos especficos para inmovilizar el
dispositivo al tronco. Debe obtenerse proteccin contra el
desplazamiento en cualquier sentido (arriba, abajo, dere-
cha o izquierda) tanto para la parte superior del tronco
(hombros y trax), como para la parte inferior (pelvis) de
modo de evitar la compresin y el movimiento lateral de
las vrtebras del tronco. El movimiento ceflico de la parte
alta del torso se evita con una correa por lado, fija a la
tabla, que pasa por encima del hombro y fija a la tabla en
un punto inferior. El movimiento caudal del tronco se evita
con correas en la pelvis.
En otro mtodo, dos correas puestas en x, pasando cada
una por encima del hombro y bajo la axila del lado
opuesto. Estas correas evitan movimientos del torso en
todas las direcciones. Cualquier correa que rodee el tron-
co entre la parte mas alta del trax y las crestas ilacas
debera estar ajustada, pero no tan apretada que pueda
interferir con la excursin respiratoria o causar un aumen-
 Los brazos no deben ser incluidos ni en la correa de la cres-
ta ilaca ni en las asas inguinales. Si estn suficientemente
ajustadas para inmovilizar el tronco inferior adecuadamen-
te, pueden comprometer la circulacin de las manos. Si
estn sueltas, no proporcionarn inmovilizacin adecuada
ni al torso ni a los brazos. El uso de una correa adicional
exclusivamente para afirmar los brazos, tambin hace po-
sible soltar la correa para medir la presin arterial o iniciar
una va venosa, una vez dentro de la ambulancia, sin com-
prometer la inmovilizacin de modo alguno. Si la correa
del brazo tambin fija el trax, al aflojarla para liberar un
brazo se afloja el tronco tambin.

Errores ms comunes

Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco. Los tres errores de inmovilizacin ms comunes son:
- Inmovilizacin inadecuada: El dispositivo podra moverse
to en la presin intraabdominal.
significativamente hacia arriba y abajo en relacin el tron-
co o la cabeza an podra moverse excesivamente.
Inmovilizacin de extremidades
- Inmovilizacin con la cabeza en hiperextensin: La causa
ms comn es falta de relleno adecuado bajo la cabeza.
La rotacin externa de las extremidades inferiores podra
- Reajustar las correas del tronco despus de fijar las de la
producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de
cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo
la columna. Deben atarse los pies entre s, para evitar esta
que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervi-
posibilidad.
cal.
Inmovilice las piernas con dos o ms correas: una proximal
a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra dis-
Pacientes estables
tal a las rodillas.
Como los tobillos son considerablemente ms angostos
El mtodo rpido para inmovilizar pacientes inestables re-
que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evi-
cin descrito proporciona adecuada proteccin espinal. Sin
tar el movimiento de las piernas hacia delante, pero no
embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmoviliza-
evitar el movimiento lateral de las mismas, de un extremo
cin mecnica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la
a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las pier-
tabla, proporciona inmovilizacin ms apropiada y es ms
nas caern hacia el borde que est ms abajo. Este mo-
segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el
vimiento podra angular la pelvis. La angulacin de la pel-
tiempo no apremia, ste es el mtodo de eleccin y debe-
vis podra producir movimiento de la columna.
ra ser usado. Los factores determinantes deberan ser la
Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es
estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia
rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la
individual.
tabla. Las piernas tambin pueden mantenerse en el cen-
tro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pier-
El mtodo de extricacin rpida slo debe usarse en las si-
na y el borde de la tabla antes de fijar las correas.
guientes situaciones:
- Cuando la escena es insegura y existe peligro para el res-
Por seguridad, los brazos deberan ser asegurados a la
catador o para el paciente, siendo necesario el traslado
tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera
rpido a un lugar seguro.
de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de
- Cuando la condicin del paciente es tan inestable que
la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, ase-
requiere inmediata intervencin que slo pueda ser reali-
gurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco.
zada en posicin supina y/o fuera del vehculo, o cuando
Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que
su condicin requiera transporte al hospital sin demora.
comprometa la circulacin de las manos.

Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-9


Figura 5 - Equipo para inmovilizar el tronco.
- Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a
pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehculo.
Factores de ayuda
Su relato o la H.C. que efecte de lo sucedido puede ser
de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones.
Observe el tipo del accidente, si ste se debi a choque,
vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehculo (la
misma energa del impacto en el vehculo fue absorbida
por los cuerpos que se encontraban en el interior con la
diferencia que stos son elsticos, sin embargo el dao
potencial puede ser importante), el lugar donde se encon-
traba la vctima; en un choque frontal en el conductor sin
cinturn de seguridad buscar lesiones en trax, abdomen,
regin frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas.
En el acompaante buscar lesiones ceflicas en caderas y
miembros inferiores, anotar el nmero de vctimas y la pre-
sencia de vctimas fatales.
Vctimas en masa
Se denomina de esta manera a la situacin donde la canti-
dad de vctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tan-
to debe tratarse y evacuarse prioritariamente la vctima
que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no sig-
nifica necesariamente la ms grave. Existen muchas esca-
las o escores para la clasificacin de las vctimas (triage), las
ms conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score
abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias
(ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de
stas, la clasificacin debe efectuarse con un criterio neta-
mente clnico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C.
XI.1-10 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
RESUMEN
Efecte:
- Diagnstico de inconsciencia (AVDN) y proteccin cervi-
cal.
- Evale el A-B-C, trate las situaciones de riesgo para la
vida, intubacin, drenaje de neumotrax hipertensivo,
compresin de los sitios de sangrado.
- Evite la hipoxia, oxigene con mscara de no reinhalacin
y alta FiO2.
- Efecte la extricacin clsica o rpida.
- Coloque sobre tabla larga, desnude a la vctima con pro-
teccin ambiental, contine con el examen, proceda a la
inmovilizacin y el empaquetamiento.
- Inicie el traslado sin demora, ste es el momento de colo-
car las vas venosas.
MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION
Mantener una va area permeable y una buena oxige-
nacin es fundamental en un paciente que est sufriendo
una situacin crtica.
Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar
la ventilacin del paciente, dependiendo de su estado de
conciencia y de que pueda respirar espontneamente o
no.
Paciente consciente que respira espontneamente:
- Cnula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una
FiO2 no mayor al 30 - 35%.
- Mscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10
litros una FiO2 entre 40 a 60%.
- Mscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2
entre 60-70%.
- Mscara con bolsa reservorio y vlvula que impide la rein-
halacin. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%.
Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastor-
nos ventilatorios:
- Mscara - vlvula - bolsa. Sin entrada adicional de ox-
geno, debe adaptarse la mscara en forma segura y ade-
cuada sobre la cara del paciente, manteniendo la va area
permeable, evitando fuga de aire y apoyndolo con la
bolsa.
- Mscara - vlvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional
de oxgeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor
del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y
100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se
usa en pacientes estuporosos, con mala mecnica ventila-
toria, o apneicos; previo a la intubacin orotraqueal. Siem-
pre que sea posible se debe usar el sistema con entrada
adicional de oxgeno, ya que administra la FiO2 necesaria
para oxigenar adecuadamente al paciente, antes de iniciar
la intubacin.
El sistema MVB puede ser usado con un solo operador
entrenado en la tcnica: con una mano presiona la ms-
cara sobre la cara efectuando un buen sellado mientras
simultneamente abre la va area levantando el mentn la hoja hasta el surco glosoepigltico realizando una trac-
y con la otra mano presiona la bolsa a una frecuencia de
12 a 15 por minuto. Muchas veces esta maniobra es muy
difcil para un solo operador, sobre todo si tienen manos
peque- as, por lo que es preferible que sea efectuado por
dos operadores. Uno presiona la mscara con las dos
manos sobre la cara del paciente y abre la va area con
subluxacin de la mandbula y el otro presiona la bolsa a
igual frecuencia respiratoria. Pacientes inconscientes y/o
en paro respiratorio.
Cnula de Mayo
El uso del tubo orofarngeo (cnula de Mayo, o del tubo
nasofarngeo) brinda una ayuda para mantener abierta la
va area y debe recordarse que la colocacin de la cnula
de Mayo debe hacerse con la ayuda de un baja lenguas o
bien colocndolo con la concavidad hacia el paladar para
luego girar 180 grados y lograr la ptima colocacin com-
primiendo la lengua.
Es de eleccin la intubacin orotraqueal. Sin embargo
debe recordarse que ante la inexperiencia de la intubacin
orotraqueal puede intentarse la intubacin nasotraqueal a
ciegas, para lo cual se utiliza un tubo de 0.5 a 1 mm infe-
rior que el que se usara por boca y se introduce guindose
por la espiracin hasta lograr el ingreso en la laringe. Pre-
vio a la intubacin debe oxigenarse con la MVB durante
20-30 segundos, si se cuenta con un saturmetro de pulso
debe mantenerse una saturacin entre 96 - 98% durante
20 a 30 segundos para luego efectuar la intubacin. Debe
ser realizado por personal con experiencia; si bien es una
maniobra que no presenta dificultad en manos entre-
nadas, puede ser peligrosa y/o producir lesiones en perso-
nas sin experiencia.
En adultos se usa generalmente el laringoscopio de rama
curva; se usan tubos endotraqueales, de preferencia de
baja presin; debe introducirse el mayor tubo que tolere
ser alojado en la trquea, generalmente est dado entre
8 y 8.5 mm de dimetro interno. En situacin de emergen-
cia puede ser til tomar la medida del meique como gua
para la eleccin del tubo.
Tcnica de intubacin orotraqueal
Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquier-
da, entrando con la hoja por la comisura labial derecha y
desplazando la lengua hacia la izquierda; se progresa
hasta observar la epiglotis, luego se introduce la punta de
cin leve hacia el cenit elevando la misma, en este mo-
mento se observan las cuerdas vocales. Con la mano
derecha se coloca el tubo bajo visin. Una vez colocado se
insufla el manguito, debe observarse la salida del tubo tes-
tigo del manguito a la altura de la arcada dentaria para no
introducir demasiado e intubar inadvertidamente el bron-
quio derecho; luego se efecta un bolseo, auscultando
primeramente el epigastrio para determinar si no est
intubado el esfago. De no escuchar ruidos hidroareos
en estmago, se procede a la auscultacin de ambos cam-
pos pulmonares en la regin lateral para determinar que el
tubo est correctamente colocado; luego debe efectuarse
un Rx de trax para observar la localizacin del extremo
del tubo, el cual debe estar 1 cm por encima de la carina.
Complicaciones de la intubacin orotraqueal
- Intubacin esofgica.
- Lesin de la dentadura y faringe.
- Lesin de cuerdas vocales.
- Perforacin de la carina y bronquios fuentes.
- Intubacin de bronquio fuente derecho.
Recuerde que al ventilar con la bolsa al paciente ya sea a
travs del tubo o con la mscara, si las compresiones son
demasiado fuertes puede producirse barotrauma.
Existen otros elementos de manejo de la va area como el
obturador esofgico, el Combitub, la mscara larngea,
que si bien pueden ser tiles en manos poco expertas para
la intubacin no proveen la proteccin de la va area de
la intubacin.
Cricotiroidotoma
Es una maniobra de rescate, est indicada cuando las le-
siones que presenta la victima no permiten la intubacin
por va orotraqueal o nasotraqueal (trauma facial grave,
cuerpo extrao, sospecha de fractura de base de crneo,
etc.)
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-11
 Tcnica
- Paciente en posicin supina se palpa la membrana
cricotiroidea (por debajo del cartlago tiroides y por arriba
del cricoides).
- Antisepsia de la zona.
- Catteres 14 o 16F sobre aguja y jeringa.
- Punzar la lnea media de la membrana cricotiroidea.
- Dirigir la aguja a 45 hacia abajo, insertando a travs de
la lnea media en la mitad inferior de la membrana aspi-
rando a medida que la aguja avanza.
- La aspiracin de aire indica el ingreso a la trquea.
- Retirar la aguja dejando el catter.
- Adaptar el pabelln del catter a una jeringa y a un tubo
en "Y".
- Conectar el oxgeno y fijar el catter.
- Tiempo total 20 a 90 segundos.
Trauma de trax
Introduccin
Se considera al traumatismo de trax como la segunda
causa de muerte en trauma.
El 85% de los pacientes con este tipo de injurias pueden
manejarse sin ciruga. Con excepcin del crneo, ninguna
otra rea corporal contiene tantos rganos "necesaria-
mente vitales" como el trax.
Desafortunadamente las injurias torcicas son comunes
presentando diversas alteraciones segn sea la afectacin
de la pared y/o su contenido, las mismas se podran agru-
par de la siguiente manera:
- Ventilacin inadecuada: a nivel alveolar debido a una
falta de expansin torcica adecuada, o a prdida de la
continuidad de la pared (trax inestable o herida torcica
abierta).
- Bajo nivel de O2 alveolar: relacionado estrechamente a la
contusin pulmonar. Posteriormente a la contusin co-
mienza una sucesin de eventos fisiopatolgicos que lle-
van a una menor distensibilidad pulmonar y por ende
hipoxia.
- Compromiso circulatorio: puede ocurrir en el trax a
travs de 3 mecanismos:
1. Hemorragia intratorcica moderada (fracturas costales)
o severa (trauma cardaco penetrante).
2. Prdida de la funcin cardaca por taponamiento o
secundaria a arritmia severa secundaria al trauma.
3. Presin intratorcica incrementada por neumotrax a
tensin, el cual obstruye el retorno venoso y directamente
XI.1-12 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
inhibe la capacidad de funcin del corazn.
Trauma torcico. Clasificacin
1- Abierto Penetrante
No penetrante
2- Cerrado
3- Mixto
Mecanismos de lesin
- Aceleracin y desaceleracin: (ms frecuente) en el cual,
la inercia de los rganos experimenta retraso en relacin
con la aceleracin del esqueleto.
- Compresin corporal: en el cual la fuerza excede la
resistencia final del esqueleto (por aplastamiento o por
cada).
- Trauma a gran velocidad: la fuerza de ste excede la
resistencia de las vsceras, el propio cuerpo se queda esta-
cionario mientras los objetos lesionantes transfieren su
energa sobre el trax (armas de fuego).
- Trauma a baja velocidad: (herida por elementos pun-
zantes o cortantes).
Evaluacin
Los sntomas de trauma torcico son falta de aire y dolor,
este ltimo relacionado con los movimientos respiratorios.
Es frecuente observar que los pacientes con trauma de
trax y dolor intenso "ferulizan" el mismo limitando el
movimiento respiratorio.
Los signos siguen una secuencia:
1. Observacin: mirar cuello y pared torcica buscando
cianosis, laceraciones, distensin venosa, enfisema sub-
cutneo, heridas abiertas, asimetras y movimientos torci-
cos paradjicos.
2. Palpacin: ser sobre cuello y trax buscando dolor,
crepitacin sea, enfisema subcutneo y segmentos ines-
tables de pared torcica.
3. Auscultacin: de pulmones para comprobar presencia o
ausencia de ruidos respiratorios. La ausencia o disminu-
cin de los mismos nos debe hacer sospechar la presencia
de aire o sangre.
La evaluacin rpida, el inicio de las maniobras de
resucitacin y el inmediato transporte hacia un cen-
tro de alta complejidad, son la clave de la sobrevida
en pacientes con lesiones torcicas.
Manejo
Existen cuatro puntos bsicos para el manejo del paciente
con trauma de trax:
- Restaurar ventilacin adecuada.
- Utilizar altas concentraciones de O2.
- Tratar de inmediato el neumotrax hipertensivo.
- Iniciar transporte lo ms rpidamente posible.
Trax inestable
Cuando tres o ms costillas se fracturan en diferentes
sitios, los segmentos involucrados pierden su soporte
seo, y despus de que el espasmo muscular cede, se
movern paradjicamente con el resto de la pared, cuadro
que se conoce genricamente como trax inestable.
Signos y sntomas
- Dolor provocado por el movimiento respiratorio.
- Movimientos asincrnicos de la pared torcica.
Consecuencias:
- Disminucin en la capacidad vital que es proporcional a
las dimensiones del segmento inestable.
- Incremento en el trabajo respiratorio.
- Dolor producido por las fracturas costales, lo cual limita
la expansin de la caja torcica.
- La contusin pulmonar subyacente al segmento ines-
table.
Manejo
La inmovilizacin de los segmentos parietales no aseguran
una mejor ventilacin; la hipoventilacin se produce por:
- Dolor.
- Contusin pulmonar.
En caso de persistir la insuficiencia respiratoria, lo ideal
sera intubacin y ventilacin con presin positiva. Neumotrax abierto
Contusin pulmonar
Esta patologa se puede presentar en presencia o no de
trax inestable, llevando al paciente a una falla respirato-
ria dentro de las primeras 8 a 24 hs. Consiste en todas las
alteraciones mecnicas y gasomtricas producidas por el
traumatismo al parnquima pulmonar propiamente dicho
Manejo y tratamiento
El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con
trauma de trax, se les debe asegurar una adecuada ven-
tilacin con FlO2 por lo menos del 85%.
La va de acceso depender del estado ventilatorio del
paciente pudiendo manejarse con dispositivo mscara /
vlvula / bolsa o intubacin endotraqueal.
Recordar siempre que estos pacientes no toleran la
sobrecarga de lquidos, ya que experimentan un mayor
detrimento del transporte de O2 en el mbito alveolar.
Neumotrax simple
Se define como la presencia de aire en el espacio pleural.
La solucin de continuidad puede estar dada desde el
exterior a travs de una abertura en la pared torcica o del
interior a travs de un defecto en el pulmn mismo, o de
ambas partes.
Signos y sntomas
- Dolor torcico agudo.
- Deterioro de la mecnica ventilatoria.
- Disminucin de ruidos respiratorios.
Manejo y tratamiento
Se coloca al paciente en posicin confortable (semisenta-
do), a menos que est contraindicado por una posible
lesin de columna o hipovolemia, se le administran altas
concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiracin
asistida con mscara / vlvula / bolsa. Sin embargo la ven-
tilacin a presin positiva puede incrementar las posibili-
dades de neumotrax hipertensivo. El paciente debe ser
transportado rpidamente y monitorizada su mecnica
ventilatoria.
En el neumotrax abierto existe una comunicacin de la
cavidad pleural con la atmsfera por lesin en la pared
torcica.
Causas:
- Herida de arma de fuego.
- Herida por arma blanca.
- Empalamiento (penetracin).
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-13
 Signos y sntomas
- Dolor en el sitio de la lesin.
- Mecnica ventilatoria alterada.
- Sonido burbujeante, debido al defecto en la pared tor-
cica.
Manejo y tratamiento
El primer paso consiste en cerrar el orificio en la pared. El
cierre del mismo puede ser hecho con gasa vaselinada
estril, o con cualquier otro tipo de apsito oclusivo fijan-
do con tela adhesiva tres lados del apsito, se crea una
ventana efectiva para permitir la descompresin espon-
tnea de un neumotrax hipertensivo en desarrollo. Se
debe administrar altas concentraciones de O2, y transporte
inmediato.
Neumotrax hipertensivo
Cuando se crea un mecanismo de vlvula unidireccional
que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no
su salida, se establece una conduccin crtica que pone en
peligro la vida del paciente.
Una vez que la presin en el espacio pleural excede la pre-
sin atmosfrica externa se magnifican las consecuencias
fisiolgicas de un neumotrax simple. A esto se lo denom-
ina neumotrax a tensin.
Signos y sntomas
- Disnea.
- Extrema ansiedad.
- Cianosis.
- Taquipnea.
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del lado
lesionado.
- Distensin yugular.
-Taquicardia.
- Estrechamiento de la presin del pulso.
- Hipotensin.
- Desviacin traqueal.
Manejo y tratamiento
a) Neumotrax a tensin por trauma penetrante
- Retirar el apsito o gasa que cubre la herida por unos
segundos (puede haber sellado espontneamente o pro-
XI.1-14 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
ducirse un soplido de aire hacia afuera).
- Si persisten los signos y sntomas abrir nuevamente la
herida y volver a sellar la herida.
b) Neumotrax a tensin por trauma cerrado
- Descomprimir el trax mediante insercin de aguja de
grueso calibre (Abbocath 14,16) en el segundo espacio
intercostal del lado afectado, por el borde superior de la
costilla inferior en la lnea medio clavicular.
- Luego de la descompresin ocluir la aguja para prevenir
reacumulacin de aire en el espacio pleural.
- Drenar mediante la puncin de un dedo de guante, lo
cual crea una vlvula unidireccional.
Hemotrax
Se define como la presencia de sangre en el espacio pleu-
ral.
Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los
signos y sntomas que prevalecern sern secundarios a la
hipovolemia.
Signos y sntomas
- Signos de shock.
- Taquipnea.
- Disminucin de los ruidos respiratorios.
- Matidez a la percusin.
Manejo y tratamiento
Como en todo paciente politraumatizado se deber efec-
tuar el ABC haciendo el adecuado manejo de la va area
y sobre todo una buena reposicin de lquidos.
Cuando est comprometida la mecnica ventilatoria se
deber analizar la posibilidad de efectuar un drenaje pleu-
ral .El mismo se realizar con tcnicas quirrgicas utilizan-
do bistur y tubo de drenaje rgido, que ser colocado en
el quinto espacio intercostal lnea axilar anterior (regin
submamilar).
Contusin miocrdica
La contusin miocrdica se encuentra en las vctimas de un
trauma cerrado severo de trax, tal como ocurre en coli-
siones frontales de vehculos, el trax golpea el tablero o
el volante, y el corazn es aplastado entre el esternn y la
columna.
Lesiones asociadas
- Compromiso del sistema de conduccin.
- Contusin de la pared miocrdica con sangrado (puede
cursar con disminucin del gasto o sin sintomatologa).
- Ruptura de la pared miocrdica.
Sospechar contusin miocrdica cuando existe rup-
tura del parabrisas del lado del conductor, rotura o
doblamiento del volante.
Signos y sntomas
- Dolor precordial tpico.
- Alteracin del sistema de conduccin( T, EV, FA, BR).
- Elevacin del ST.
Manejo y tratamiento
Incluye el A-B-C primario y se realizar un registro E.C.G.
ante la sospecha de contusin miocrdica. Si se identifican
arritmias cardacas se har el tratamiento adecuado, solo
se tratarn en terreno aquellas arritmias que compro-
metan la vida del paciente para luego realizar un rpido
transporte a un centro especializado.
Taponamiento cardaco
Existe un espacio virtual entre el corazn y el pericardio, al
cual se lo denomina espacio pericrdico. Cuando en el
trauma penetrante o cuando existe desgarro de los vasos
miocrdicos o el miocardio sufre una ruptura o es pene-
trado, se presenta sangrado hacia este espacio, tanto en el
trauma cerrado como en el penetrante. Debido a la falta
de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio
pericardio perifrico al corazn. De esta forma el corazn
no puede expandirse para volverse a llenar con sangre, la
resultante final an cuando el paciente no est hipo-
volmico, ser un gasto cardaco inadecuado con signos
de colapso cardiocirculatorio.
Signos y sntomas
- Disminucin del gasto cardaco.
- Estrechez de la presin del pulso.
- Pulso paradjico (disminucin o desaparicin del pulso a
la inspiracin).
- Distensin venosa yugular.
- Ruidos cardacos disminuidos o ausentes.
- Signos de shock.
Manejo y tratamiento
Luego de un examen primario y comprobar el compromiso
hemodinmico a raz de un taponamiento cardaco se
debe realizar la evacuacin del derrame utilizando la tc-
nica de pericardiocentesis.
Esta tcnica se realiza utilizando un abbocath de grueso
calibre (14 o 16), se monta una jeringa grande y se trata
de ingresar en un punto que estara por debajo del apn-
dice xifoides, en un ngulo de 450 hacia regin ceflica,
tomando como referencia el extremo inferior de la escpu-
la izquierda. Esta tcnica debe ser realizada por personal
entrenado.
Adems del tratamiento por puncin se debe infundir l-
quidos EV para tratar de incrementar el gasto cardaco.
Ruptura artica
Diferentes sucesos toman lugar cuando se producen lesio-
nes torcicas cerradas con un alto grado de desacelera-
cin. El corazn y el arco artico sbitamente se desplazan
anterior y lateralmente en sentido contrario a la aorta
descendente, la cual se encuentra fuertemente fijada a las
vrtebras torcicas. En la porcin distal del arco, en donde
se unen las partes fija y libre de la aorta, se producen
grandes de friccin y cizallamiento. La aorta puede des-
garrarse a este nivel si su fuerza tensil es vencida. En cerca
del 80-90% de estas lesiones se suscita la ruptura y la
exanguinacin total hacia dentro del espacio pleural
izquierdo dentro de la primera hora.
En 10-20% de estas lesiones la ruptura no es libre y el des-
garro artico transitoriamente es sellado por el plano
fibroso artico ms perifrico (adventicia). Este representa
un soporte muy transitorio y la mortalidad contina ele-
vndose.
Una tercera parte de los sobrevivientes iniciales morir
dentro de las siguientes 6 hs., y otro tercio dentro de las
siguientes 24 hs.
La reparacin quirrgica temprana previene la mayora de
estas muertes.
Signos y sntomas
El diagnstico de ruptura artica es extremadamente dif-
cil.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-15
 - Alto ndice de sospecha (desaceleracin-choque frontal).
- Shock inexplicable.
- Diferencia de pulso entre miembros superior e inferior o
entre ambos miembros superiores.
Manejo y tratamiento
Como en todo paciente politraumatizado evaluar A-B-C
primario y en caso de sospecha de ruptura artica comen-
zar tratamiento con O2 a altas concentraciones; en estos
pacientes no se debe intentar expandirlos con sobrecarga
de volumen debido a que se puede acelerar el desgarra-
miento continuo del tejido remanente de la pared artica.
Recordar que estos pacientes dependen de una rpida
intervencin quirrgica, por tal motivo se deben deri-
var lo antes posible a un centro especializado
PCR y resucitacin en trauma
El paro traumtico tiene un tratamiento y pronstico dis-
tinto al paro cardaco o respiratorio primario, dependien-
do de su causa por lo que resulta trascendente recabar
toda informacin posible en el lugar del siniestro.
Antecedentes
Las causas del paro cardaco en los pacientes traumatiza-
dos son muchas y variadas y pudiendo estar asociadas a
una simple lesin penetrante o cerrada, o a un traumatis-
mo con compromiso multiorgnico. Otras lesiones como
el trauma de crneo con destruccin cerebral extensa o el
aumento de la presin intracraneana pueden causar un
paro cardaco como evento fatal luego de la lesin. Las
causas ms frecuentes se describen a continuacin:
Causas
1- Lesin neurolgica central grave
2- Hipoxia
3- Lesin directa y grave de estructuras vitales.
4- Problemas mdicos subyacentes (FV).
5- Gasto cardaco muy disminuido
6- Exanguinacin
7- Hipotermia
Los ritmos asociados con el trauma son la actividad elc-
trica sin pulso (AESP) y/o la asistolia. Aunque se debe re-
cordar que la FV puede iniciar o seguir a un incidente trau-
XI.1-16 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
mtico.
La reversibilidad del paro cardaco traumtico no puede
ser estimada en el reconocimiento inicial (salvo en lesiones
fsicas masivas. )
En algunos pacientes con paro respiratorio puede conse-
guirse la supervivencia a largo plazo si hay control de la
va area y apoyo respiratorio enrgico y precoz.
La disminucin del gasto cardaco, del neumotrax a ten-
sin y taponamiento cardaco pueden revertirse si se iden-
tifican y se tratan a tiempo.
El PCR por exanguinacin tiene una sobrevida baja e
improbable requiere que
se identifique y controle con rapidez la hemorragia de un
rgano aislado, se haga reposicin adecuada y oportuna
de volumen y sangre, y se d apoyo circulatorio adecuado.
Muchas vctimas de guerra han sido asistidas a travs de
programas de reanimacin asistida, avanzada y prolonga-
da, con equipos de circulacin extracorprea o centrfu-
gas, que permiten, en esos medios tan sofisticados, tener
un puente mecnico hasta la ciruga reparadora.
Los PCR con hemorragia interna no controlada o con
taponamiento cardaco, debe trasladarse con rapidez a un
servicio de urgencia con disponibilidad quirrgica inmedi-
ata, salvo que se encuentre en un entorno de vctimas en
masa donde los recursos son escasos, en donde se utiliza
el triage para trauma. En estos casos el PCR no es reani-
mado pues los equipos de rescate se abocan a la tarea de
atender a las vctimas recuperables.
Los sobrevivientes a PCR por trauma extrahospitalario ge-
neralmente son jvenes con heridas penetrantes. De ser
posible debieran ser trasladados rpidamente al centro de
tratamiento definitivo.
Los pacientes con PCR debido a hemorragia de mltiples
rganos pocas veces sobreviven sin dao neurolgico.
Intervenciones clave para prevenir el paro
Varias de las causas de la AESP, como la hipoxia, la hipo-
volemia, la hipotermia, el neumotrax hipertensivo, y el
taponamiento cardaco pueden encontrarse como resulta-
do de un trauma. Deben diagnosticarse y corregirse de
inmediato, dentro de lo posible.
Modificaciones de SBV durante el paro
- NO debe extenderse la cabeza en ningn paciente con
lesin cervical sospechada clnicamente o por el mecanis-
mo de lesin.
- Debe cerciorarse de la presencia de sangre, vmito y
otras secreciones en la boca antes de los procedimientos
ventilatorios bsicos (Ej. boca a boca).
- La compresin del trax y la respiracin artificial re-
quieren mayor atencin y cuidado por la presencia de frac-
turas del trax y/o el esternn o cualquier otra causa de
lesin. La adecuada ventilacin previene la regurgitacin
del contenido gstrico.
- Debe detenerse el sangrado externo como prioridad en
el intento de conservar la mayor cantidad de volumen san-
guneo durante la resucitacin. Si estn indicados, los pan-
talones anti-shock pueden ser beneficiosos en disminuir el
sangrado por debajo del diafragma, mejorando la circu-
lacin producida por las compresiones torcicas.
Va area
- La intubacin traqueal debe realizarse con estabilizacin
alineada de columna cervical si existe la posibilidad de que
se encuentre lesin cervical, clnicamente o por la presen-
cia del mecanismo de lesin.
- La intubacin nasotraqueal debe realizarse con precau-
cin y est contra-indicada si se encuentra o sospecha una
fractura de base de crneo.
- Puede requerirse de cricotirotoma en casos de lesin fa-
cial masiva para lograr, asegurar y mantener una va area
permeable.
Ventilacin
- Debido a la posible presencia de un neumotrax preexis-
tente, debe prestarse continua atencin a auscultar el t-
rax durante las maniobras de resucitacin para excluir el
mismo debido a una prdida pleural por la lesin inicial.
- Las heridas torcicas succionantes deben sellarse apropi-
adamente, observando el hemitrax comprometido para
evitar el neumotrax hipertensivo. Puede ser necesario
mantener libre parte del sellado hasta que se introduzcan
los tubos definitivos de toracotoma.
- Una vez colocado en su sitio el tubo endotraqueal, las
ventilaciones y compresiones simultneas pueden efectuar
un neumotrax hipertensivo en el pulmn lesionado,
especialmente si se encuentra fracturas costales o de
esternn. Las ventilaciones y compresiones sincronizadas
de 1:5 deben mantenerse en presencia de lesin de la caja
torcica.
- Debe considerarse la insercin de un tubo gstrico una
vez que la intubacin endotraqueal ha sido intentada para
descomprimir el estmago de la vctima.
Circulacin
- El sangrado debe ser controlado lo ms rpidamente
para mantener un adecuado volumen sanguneo y man-
tener la capacidad de transportar oxgeno.
- La exclusin del taponamiento pericrdico es una priori-
dad especialmente en la AESP. La puncin pericrdica de
emergencia, la inmediata transferencia al hospital, y la
pericardiocentesis en el hospital pueden salvarle la vida.
Sin embargo es una maniobra de rescate que no debe
practicarse en terreno, salvo que la vida de la vctima
dependa de ella
- Si se encuentra fractura de costillas o esternn sincro-
nizar las ventilaciones con las compresiones en 1:5.
- En presencia de hipovolemia severa, un reemplazo ade-
cuado y agresivo de volumen puede requerirse para ob-
tener adecuadas presiones de perfusin.
- Recuerde que en varias vctimas de trauma el miocardio
se encuentra saludable en los estados iniciales, a menos
que el paro sea debido a una enfermedad cardaca como
problema inicial.
Inmovilizacin cervical
- Durante el perodo de resucitacin, incluyendo el trans-
porte, la inmovilizacin de la columna cervical debe con-
tinuarse si hay sospecha clnica o por el mecanismo de
lesin que se encuentra afectada la columna cervical.
Medicacin de emergencia
- Antes de administrar medicamentos considerar la pre-
sencia de hipotermia en el paciente traumatizado.
- La administracin de drogas por la va endotraqueal es
inviable si hay presencia probable de sangrado pulmonar.
- El manejo habitual del paro cardaco traumtico a nivel
prehospitalario est basado en un rpido transporte una
vez que las intervenciones efectuadas para salvar su vida
han sido efectuadas. El pronstico de muchos paros trau-
mticos es muy pobre, especialmente de lesiones cerradas.
As si no se efecta una reanimacin en terreno la resuci-
tacin y transporte en estas condiciones es intil, y la rea-
nimacin debiera terminar, aunque las intervenciones SVA
hayan sido adecuadamente efectuadas. Para lesiones pe-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-17
 netrantes en trax una toracotoma en el hospital de
emergencias puede ser de valor.
Modificaciones inmediatamente post-paro
- Luego de concretada la reanimacin del paro, debe bus-
carse y tratarse la causa.
- De requerirse ciruga de emergencia, (hemostasia quirr-
gica para lesiones sangrantes) debe realizarse rpida-
mente.
Resumen
El mecanismo que lleva al paro traumtico no siempre
puede identificarse de inmediato; por lo tanto busque
causas reversibles:
- Hipoxia
- Hipovolemia
Trtela como si fuera la causa primaria del paro:
-De ser FV persistente de tres descargas como mnimo de
200-300-360 J.
- El tratamiento adicional puede ser en el trayecto.
* Trate las lesiones potencialmente reversibles que afecten
en forma negativa la respiracin, la oxigenacin o el gasto
cardaco.
* Proporcione transporte rpido para el tratamiento hos-
pitalario definitivo de las lesiones que ponen en peligro la
vida.
* Proporcione terapia de calentamiento a los pacientes
cuyo paro pueda deberse a hipotermia o est complicado
por sta.
* El enfoque extrahospitalario del PCR Traumtico est
relacionado con las lesiones.
* El paciente traumatizado sin pulso requiere reconoci-
miento inmediato.
* Inicie esfuerzos de reanimacin toda vez que el paciente
parezca tener alguna posibilidad de sobrevida.
Los PCR traumticos parecieran no tener posibilidades de
beneficiarse de los esfuerzos de reanimacin:
* Heridas penetrantes profundas en el crneo
* Heridas penetrantes en el crneo o en el tronco en asis-
tolia
* Lesiones fsicas masivas
Es importante desarrollar guas en los SEM que orienten la
RCP en trauma y a la vez avalen la suspensin de los
XI.1-18 Soporte Vital en el Paciente con Trauma
esfuerzos de reanimacin cardaca en situaciones en las
que resultan intiles bajo criterio mdico.
Las posibilidades de sobrevida son inversamente propor-
cionales al perodo de ausencia de pulso y al tiempo
requerido para la RCP bsica.
Si existe posibilidad de lesin cervical, un ayudante debe
realizar la estabilizacin alineada del cuello durante los
procedimientos respiratorios.
Hay controversia sobre la utilidad de las compresiones
torcicas en las vctimas de paro cardaco asociado a trau-
matismo.
Hay estudios en pacientes traumatizados, en PC extrahos-
pitalario e quienes se realizaron compresiones torcicas y
que tuvieron evolucin favorable.
Las compresiones torcicas deben iniciarse en pacientes
traumatizados sin pulso, pero slo despus de desfibrilar
y/o controlar la va area.
La utilidad de medicaciones cardacas y reanimacin con
soluciones cristaloides en estos pacientes es incierta.
Excepto cuando haya circunstancias que impidan la in-
mediata evacuacin, no debe intentarse la colocacin de
venoclsis hasta que el paciente est en camino al centro
de trauma que lo recibir.
Manejo crtico
Asegurar va area.
Sellar cualquier neumotrax abierto.
Descomprimir y monitorizar la evolucin de neumotrax
a tensin.
Descomprimir y monitorizar la evolucin de taponamiento
pericrdico.
Compresin sitio hemorragia.
 C A P I
Situaciones especiales
Accidente cerebrovascular agudo (ACV)
y cuidados post resucitacin.
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Idelmar Seillant / Dr. Daniel Corsiglia
Epidemiologa
La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, al igual
que otras enfermedades, es variable en diferentes pases y
regiones.
Las cifras medias dadas por la OMS se sitan en torno a
los 200 casos nuevos por 100.000 habitantes por ao, de
los cuales un 20% corresponde a enfermedad cerebro vas-
cular isqumica.
Los afroestadounidenses son ms susceptibles que los
blancos. Tambin se observ una mayor incidencia en los
pases del norte de Europa con respecto a los del sur (270
nuevos casos en Finlandia contra 100 casos en Italia cada
100.000 habitantes).
A diferencia de lo que sucede con el accidente cerebro
vascular isqumico, en el cual la incidencia aumenta con la
edad e inclusive se dispara drsticamente a partir de los 80
aos, en el hemorrgico la incidencia es ms alta a edades
menores. Aqu se observa que casi el 30% de los pacientes
son menores de 65 aos.
La mortalidad por enfermedad vascular cerebral ha dismi-
nuido notablemente en el mundo en general, sobre todo
en Europa y EE.UU., as como en Amrica Latina, donde se
observo una disminucin de la tasa de aos potenciales de
vida perdida (APVP) en todos los pases excepto en Cuba,
El Salvador, Venezuela, Mxico y Nicaragua, en los cuales
se observ un aumento de la misma.
La razn de masculinidad de las tasas de APVP ha perma-
necido estable durante los ltimos 7 quinquenios estudia-
dos, excepto en Cuba y EEUU, donde aument la tasa de
los hombres, sobre todo en Cuba y en el grupo de edad
entre 45 y 64 aos.
Argentina se encuentra includa dentro de los pases con
disminucin de la tasa APVP, mostrndose en descenso
marcado, con una cada del 16.7% en el periodo 1990-
1995 (80.8 frente a 69.2 x100.000 habitantes).
Sin embargo y, a pesar de esta cada en las tazas, el acci-
dente cerebro vascular sigue siendo la tercera causa de
muerte en nuestro pas, as como en el resto del mundo.
T U L O X I . 2
Aproximadamente 500.000 y 750.000 estadounidenses
(2/mil de la poblacin) sufren un accidente cerebrovascu-
lar nuevo o recurrente y casi una cuarta parte muere.
Es la 1 causa neurolgica de discapacidad en adultos en
EEUU y es una de las patologas neurolgicas ms preva-
lente y prevenible.
Aproximadamente 4 millones de sobrevivientes en riesgo y
el costo anual en salud es de u$s 30-50.000 millones.
Definicin
Entendemos por enfermedad vascular cerebral a la
ateracin permanente o transitoria de la funcin cerebral
que aparace como consecuencia de un trastorno circula-
torio, bien de los vasos cerebrales o bien de alteraciones
hemticas. En sta definicin quedan includos los episo-
dios hemorrgicos y los procesos isqumicos. En los lmites
conceptuales se encuentran la patologa sintomtica de
los vasos extracraneales, que puede ser considerada como
patologa vascular potencialmente patgena para el tejido
cerebral pero que an no ha dado sntomas, y los infartos
denominados silentes, que se descubren en la tomografa
computada o en la resonancia magntica y que aparente-
mente no han tenido una traduccin clnica.
Hasta hace poco tiempo, la atencin mdica del paciente
con un accidente cerebrovascular era en gran parte de
apoyo, enfocndose la terapia al tratamiento de las com-
plicaciones respiratorias y cardiovasculares, debido a que
muy pocos de los tratamientos estaban dirigidos a modi-
ficar el curso de la enfermedad. Se haca poco nfasis en
un rpido transporte e intervencin.
Sin embargo, actualmente, los trambolticos y otros tra-
tamientos que estn apareciendo (como los agentes neu-
roprotectores, que no estn disponibles actualmente, pero
son prometedores en los estudios iniciales) ofrecen a los
mdicos la oportunidad de limitar el dao neurolgico y
mejorar el pronstico de los pacientes con ACV.
El desafo de stos tratamientos es que deben adminis-
trarse en las primeras horas tras el inicio del cuadro, ha-
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-1
 ciendo imperativas las siguientes medidas:
1- Educacin de la comunidad para poder lograr una
deteccin precoz.
2- Ingreso rpido al sistema de emergencias.
3- Derivacin rpida al Centro de Stroke (ataque cerebral).
Logrando que en < 1 hora desde ingreso del paciente se
puedan tener los datos necesarios para plantear la deci-
sin de tratar y usar las drogas adecuadas (fibrinolticos).
Fisiopatologa
Los pacientes portadores de hemorragia subaracnoidea,
hemorragia intracraneal grande y aumento de presin
intracraneana son usualmente ingresados en los servicios
de medicina crtica. Circunstancias tales como:coma, com-
promiso respiratorio y enfermedades mdicas que ponen
en riesgo la vida necesitan monitoreo especial. Alrededor
de un 3% de los pacientes internados en unidad de te-
rapia intensiva por enfermedades no neurolgicas, surten
ACV como complicacin de su enfermedad de base.
De aqu surge un primer concepto: injuria primaria, que es
la lesin que se establece en el momento en que ocurre la
noxaen el sistema nervioso central, cualquiera fuese ella
(en estecaso, la noxa sera la hemorragia). La lesin comn
a cualquier patologa del sistema nervioso central es la
isquemia celular, que surge como consecuencia de un dis-
balance entre el aporte y la demanda de oxigeno del teji-
do cerebral que culmina en la muerte neuronal.
Esta injuria primaria no es pasible de ser modificada,
excepto con prevencin y tratamiento de todos aquellos
factores de riesgo de ACV (HTA, diabetes, dislipemias,
obesidad, cardiopatas, hbitos txicos, etc). La injuria se-
cundaria tiene iguales bases fisiopatolgicas y la misma
consecuencia a nivel celular, y sobreviene por la prolon-
gacin en el tiempo del disbalance entre aporte y deman-
da de oxigeno a nivel neuronal. Este segundo concepto
nos permite introducir una variable esencial, que es el
tiempo, durante el cual se produce una cascada de even-
tos bioqumicos que llevan a la muerte celular, y en el que
se pueden y deben implementar medidas teraputicas
para reducir el rea de tejido cerebral daado.
La traduccin clnica del desequilibrio extremo entre apor-
te y demanda cerebral de oxigeno, es el infarto cerebral
que puede expresarse como prdida de conciencia o
coma, que, como ya se dijo, responde a mltiples causas.
En el sentido del ACV hemorrgico, es en la hemorragia
subaracnoidea secundaria a ruptura aneurismtica donde
se ha comprobado el efecto beneficioso de la utilizacin
XI.2-2 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
precoz del bloqueante de canales de calcio: mimodipina,
en la prevencin de una complicacin frecuente y antici-
pable como es el vasoespasmo. De la misma manera y una
vez excluido el aneurisma, ya sea por ciruga o neurorra-
diologa intervencionista, la tcnica de hipervolemia-
hipertensin inducida precoz, puede mejorar el dficit
neurolgico por vasoespasmo (Isquemia Cerebral Tarda).
La va final comn para todas las formas de injuria del SNC
(ACV isqumico, hemorrgico, hemorragia subaracnoidea,
trauma cerebral, tumores del SNC, infecciones del SNC,
etc.) es la isquemia del tejido cerebral que causa dao
neuronal. La isquemia cerebral surge como consecuencia
de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxigeno, resultando as en una inadecuada entrega de
oxigeno para las necesidades metablicas del cerebro. La
entrega cerebral de O2 (CDO2) depende del flujo sangu-
neo cerebral (FSC) y del contenido arterial de O2 (CaO2),
por lo que situaciones como hipotensin arterial (sistlica
< 90 mmHg), paro cardaco, hipoxemia (Pa O2 < 50 mmHg)
o disminucin de concentracin de hemoglobina, pro-
ducen una inadecuada CDO2.
El consumo metablico cerebral de O2 (CMRO2), producto
del FSC y la diferencia de contenido arterial y venoso de O2
(CavDO2 ), es significativo aun en situacin de reposo, pre-
senta variabilidad regional y aumenta globalmente en pre-
sencia de actividad cerebral elevada (agitacin, temblores,
convulsiones, hipertermia, etc). (Ver Figura 1)
Figura 1
Factores de riesgo del ACV
Aunque algunos ACV se producen sin que haya habido
sntomas de advertencia, la mayora de las vctimas tienen
factores de riesgo previos. La mejor forma de prevenir un
ACV es identificar a los pacientes en riesgo, y una vez que
han sido identificados, controlar la mayor cantidad de fac-
tores de riesgo posibles.
Algunos factores de riesgo pueden ser eliminados (por ej.,
fumar) controlados (p. ej., hipertensin, diabetes mellitus),
o tratados (p. ej., con terapia antiplaquetaria o endarterec-
toma carotdea). Otros factores de riesgo de bajo nivel
pueden convertirse en significativos cuando se combinan
con otros. Por ejemplo, los anticonceptivos orales y el
tabaquismo juntos aumentan considerablemente el riesgo
en mujeres jvenes.
Los pacientes que corren riesgo deben recibir una edu-
cacin agresiva para aumentar sus conocimientos sobre la
enfermedad, los factores de riesgo y los signos y sntomas
mas frecuentes.
El accidente cerebrovascular mayor puede prevenirse en
muchos casos, pero slo si se presta atencin a los signos
y sntomas precoces. Se debe considerar un accidente
cerebrovascular en cualquier individuo que tiene un inicio
sbito de dficit neurolgico o alteracin de la conciencia.
Fisiopatologa: La isquemia generada por diferentes
mecanismos, al reducir el flujo sanguneo cerebral deter-
mina la prdida de las funciones neuronales.
Si se produce una injuria irreversible del tejido cerebral
(muerte neuronal) producida por la isquemia se denomina
infarto cerebral,
Por lo tanto podramos decir que los ACV, en general,
pueden ser considerados como isqumicos o hemorrgi-
cos.
Accidente cerebrovascular isqumico
El stroke en evolucin es un dficit neurolgico de origen
isqumico agudo, que incrementa en severidad y/o exten-
sin con el transcurso de las horas y puede ser gradual,
escalonado o fluctuante.
Aproximadamente entre el 75-85 % de los accidentes
cerebrovasculares son isqumicos y resultan de la oclusin
completa de una arteria que priva al cerebro de los nu-
trientes esenciales. Estas oclusiones son debidas a cogu-
los sanguneos que se desarrollan en la misma arteria cere-
bral (trombosis cerebral) o a cogulos que se forman en
otras partes del organismo y emigran al cerebro (embolia
cerebral).
Los ACV isqumicos pueden clasificarse de acuerdo a la
irrigacin vascular o a la localizacin anatmica y en cuan-
to al tiempo de instauracin o duracin.
Los que afectan a la distribucin de la arteria cartida son
conocidos como accidentes cerebrovasculares de la circu-
lacin anterior o accidentes cerebrovasculares del territorio
carotdeo. Estos generalmente afectan a los hemisferios
cerebrales.
Los que afectan a la distribucin de la arteria vertebro-
basilar se llaman accidentes cerebrovasculares de la circu-
lacin posterior o ACV del territorio vertebrobasilar, gene-
ralmente afectan al tronco cerebral o al cerebelo.
En cuanto a los tiempos, si bien puede considerarse que el
"ataque cerebral" isqumico (llamado as como analoga
al "ataque cardaco"), ACV o ictus (Stroke) es el dficit
neurolgico producido por un mecanismo vascular de ms
de 24 horas de duracin y el Ataque Isqumico Transitorio
(AIT) es el dficit neurolgico reversible de causa vascular
menor a 24 horas de duracin. Estos cuadros muchas ve-
ces, en los primeros momentos son de difcil diferencia-
cin. El personal de los servicios de urgencia debe recono-
cer la importancia de estos sntomas y debe responder r-
pidamente con medidas mdicas o quirrgicas de eficacia
comprobada en la prevencin del ACV.
Los signos premonitorios de un accidente cerebrovascular
isqumico o de un ataque isqumico transitorioa (AIT)
pueden ser sutiles o transitorios, pero traducen una enfer-
medad neurolgica que puede poner en peligro la vida.
Aproximadamente el 90% de los pacientes con AIT tienen
lesiones ateromatosas angiogrficamente demostrables.
El AIT es un episodio reversible de disfuncin focal del ce-
rebro secundario a la oclusin transitoria de una arteria
con signos y sntomas similares a los de un ACV comple-
to. Usualmente dura minutos u horas sin dejar dficit neu-
rolgico persistente.
El paciente que experimenta un AIT generalmente se pre-
senta al personal mdico con un examen neurolgico nor-
mal, por lo que el diagnstico se basa a menudo en el
interrogatorio.
El AIT a repeticin - in crescendo- se define como mltiples
episodios que ocurren en horas o das, frecuentemente
aumentando en extensin o duracin.
Es el predictor ms importante de infarto cerebral. Aproxi-
madamente el 5% de los pacientes desarrollan un infarto
cerebral en el primer mes. El riesgo aumenta al 12% al
ao y un 5% adicional por cada ao que pasa.
La valoracin para determinar la probable causa y la insti-
tucin de tratamiento adecuado puede reducir significati-
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-3
 vamente el riesgo de ACV definitivo.
La endarterectoma carotdea es de utilidad comprobada
en pacientes con AIT reciente que tienen una estenosis
grave (>70%) en el origen de la arteria cartida interna. La
aspirina y los inhibidores de la GP IIb/IIIa son eficaces para
prevenir ACV posteriores. Los anticoagulantes orales se
prescriben habitualmente para prevenir embolismo al ce-
rebro en pacientes con causas cardacas de ACV, especial-
mente en los pacientes que tienen fibrilacin auricular.
Penumbra isqumica: El concepto de Penumbra Isqumica
es un concepto dinmico en tiempo y espacio. Su duracin
es variable, entre 3 a 4 horas. En algunos pacientes no lle-
ga a la hora y en otros hasta 17 horas. Esto depende de:
- Grado de flujo residual.
- Irrigacin por colaterales.
- Estado metablico.
- Edad del paciente.
- Localizacin de la lesin, etc...
(Ginsberg, 1994; Fisher, 1995).
No existen marcadores clnicos de extensin o duracin de
la Zona de Penumbra, aunque las nuevas tcnicas de
diagnstico (RMN por Difusin y Perfusin) podran iden-
tificar dicha rea.
Clasificacin de Stroke Isqumicos
TOAST:
Grupo I: Ateromatosis de Grandes Arterias
Grupo II: Cardioembolias
Grupo III: Enfermedad de pequeos vasos
Grupo IV: Otras etiologas determinadas
Grupo V: Etiologas indeterminadas.
Accidente cerebrovascular hemorrgico
Los ACV hemorrgicos son causados por la rotura de una
arteria, que provoca hemorragia en la superficie del cere-
bro (hemorragia subaracnoidea) o dentro del parnquima
cerebral (hemorragia intracerebral). La causa ms frecuen-
te de una hemorragia subaracnoidea es el aneurisma, que
son malformaciones arteriovenosas responsables aproxi-
madamente del 5% de todas las hemorragias subarac-
noideas.
La hipertensin arterial es la causa ms frecuente de he-
morragia intracerebral. En los ancianos, la angiopata ami-
loide puede tener tambin un papel importante en el me-
canismo hemorrgico.
XI.2-4 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
Aunque la historia y los hallazgos de la exploracin fsica
del ACV hemorrgico e isqumico se superponen, algunas
caractersticas clnicas son tiles para distinguir inicial-
mente el infarto cerebral (accidente cerebrovascular isqu-
mico) de la hemorragia intracerebral y subaracnoidea. En
general, los pacientes con ACV hemorrgico parecen ms
gravemente enfermos y tienen una evolucin ms rpida
de deterioro que los que tienen ACV isqumicos. Adems,
en el accidente vascular hemorrgico es ms prominente
la cefalea, las alteraciones de la conciencia, las nuseas y
los vmitos.
Hemorragia subaracnoidea
El sntoma ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea
es la cefalea sbita de suficiente gravedad que hace que el
paciente busque atencin mdica. A menudo se describe
como la cefalea ms intensa que el paciente haya tenido
en su vida. Aparece en general sbitamente, a menudo
durante el ejercicio, e inmediatamente alcanza su mxima
gravedad. Habitualmente es generalizada y a menudo se
irradia al cuello o a la cara. Los pacientes con hemorragia
subaracnoidea pueden tener slo una cefalea intensa, sin
otros sntomas o signos neurolgicos focales. Una cefalea
asociada a prdida transitoria de la conciencia es especial-
mente alarmante.
La prdida transitoria de la conciencia al inicio de un acci-
dente cerebrovascular sugiere hemorragia subaracnoidea,
cirsis convulsiva o arritmia cardaca.
Otros sntomas asociados a la hemorragia subaracnoidea
incluyen nusea, vmito, dolor en el cuello, intolerancia al
ruido o a la luz y alteracin del estado mental.
Una hemorragia retiniana subhialoidea es una pista poco
frecuente pero importante de hemorragia subaracnoidea.
Se debe examinar tambin el fondo del ojo en busca de
edema de papila o ausencia de pulsaciones venosas es-
pontneas y signos de presin intracraneal aumentada.
La rigidez de nuca tambin sugiere hemorragia subarac-
noidea, pero puede tardar varias horas en desarrollarse y
puede pasar desapercibida en un paciente en coma. Se
debe practicar flexin pasiva del cuello nicamente si no
hay datos de lesin cervical concomitante, si hay cualquier
duda de traumatismo, se deben practicar radiografas
antes de mover el cuello.
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con
hemorragia subaracnoidea causada por rotura de un
aneurisma intracraneal han experimentado sntomas pre-
monitorios secundarios a una hemorragia leve: el aura pre-
monitoria. los pacientes con hemorragias leves tienen
mejor pronstico y son los que pueden tratarse ms efi-
cazmente con medidas mdicas e intervencin quirrgica
precoz. En aquellos pacientes que no han sido tratados
luego del 1 cuadro, es probable la aparicin de una a
segunda hemorragia grave en 2 o 3 semanas. Desgracia-
damente, la naturaleza de estos sntomas pasa a menudo
desapercibida, especialmente por el personal mdico de
contacto inicial, dndose retraso en el tratamiento en el
25% de los casos. Los sntomas de aura premonitoria son
los mismos que los de una hemorragia subaracnoidea pero
ms leves.
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea requieren a
menudo arteriografa de urgencia. Si se detecta un aneu-
risma sacular, generalmente se recomienda operacin pre-
coz con colocacin de un clip. El frmaco bloqueante de
los canales del calcio nimodipino (60 mg por va oral cada
5 horas) mejora el pronstico despus de la hemorragia
subaracnoidea. tambin es importante la correccin de la
hiponatremia y de la prdida de lquidos despus de la
hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, se debe evitar la
restriccin estricta de lquidos (como en la secrecin ina-
propiada de la hormona antidiurtica).
Clasificacin de Fisher (TAC: cantidad y localiza-
cin de sangre en HSA)
GRADO I : No hay sangre detectable en TAC.
GRADO II: Disposicin difusa de la sangre en el espacio
subaracnoideo, sin cogulos y una capa vertical de un
milmetro.
GRADO III: Cogulos localizados en espacio subaracnoi-
deo capa vertical de sangre > 1 mm.
GRADO IV: Sangre intracerebral o intraventricular, en au-
sencia de significativa cantidad de sangre subaracnoidea.
Hemorragia intracerebral
La hemorragia intracerebral puede ser un trastorno devas-
tador que produce colapso o desarrollo sbito de un
dficit neurolgico focal. puede suceder la muerte por
compresin o distorsin de las estructuras vitales profun-
das del cerebro o aumento de la PIC. La mortalidad est en
funcin del grado y localizacin de la hemorragia.
Como los pacientes con ACV isqumico, los pacientes con
hemorragia intracerebral se presentan a menudo con ini-
cio sbito de dficit neurolgico focal. Sin embargo, estos
pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar un
nivel de conciencia deprimido, cefalea y vmitos.
El tratamiento ptimo est basado en la prevencin de la
hemorragia persistente, el tratamiento adecuado de la PIC
y la descompresin neuroquirrgica oportuna cuando est
indicada. Los hematomas intracerebrales o cerebelosos
grandes requieren a menudo intervencin quirrgica. El
diagnstico se apoya en la TAC, que tiene una elevada
sensibilidad para detectar sangre intracerebral.
Las tasas de hemorragia han cado dramticamente con el
mejor control de la hipertensin arterial que es el mayor
factor de riesgo.
La incidencia de hemorragia puede aumentar al envejecer
la poblacin, por la elevada prevalencia de angiopata
amiloide en los ancianos.
Puede ser necesario un estudio angiogrfico para descar-
tar otras causas de hemorragia intracerebral (malforma-
ciones vasculares, neoplasias, vasculitis) que pueden re-
querir intervencin quirrgica o mdica especfica.
Hemorragia hipertensiva en los ganglios basales
Se dan en la regin de las arterias penetrantes, que se
ramifican a partir de las arterias intracerebrales principales,
a menudo a un ngulo de 90 del vaso de origen. La mor-
talidad en la hemorragia intracerebral hipertensiva se rela-
ciona con la cantidad total de sangre intracerebral acumu-
lada. La muerte es probable si el volumen de sangre in-
tracerebral excede los 40 ml. La sangre que entra en los
ventrculos o en el espacio subaracnoideo puede obstruir
la salida del LCR y causar hidrocefalia. Esta, en s produce
signos de estupor y coma y puede causar lesin cerebral
permanente o muerte si no es tratada. La colocacin de un
tubo de ventriculostoma a travs de una trepanacin pue-
de salvar la vida, si la hidrocefalia es la causa del coma. Los
resultados de la evacuacin quirrgica de hemorragias
grandes de los ganglios basales han sido frustrantes.
Hemorragia cerebelosa
La hemorragia cerebelosa se presenta con mareos e inca-
pacidad para caminar por transtornos del equilibrio. Es fre-
cuente el vmito y la cefalea. La cefalea puede referirse al
cuello o al hombro y generalmente es occipital.
Frecuentemente se encuentra rigidez de nuca, parlisis de
la mirada y debilidad facial. Es rara la hemiparesia.
La compresin de la salida del cuarto ventrculo puede
causar hidrocefalia y la descompresin de la fosa posterior
es con frecuencia exitosa para preservar la vida. La hemo-
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-5
 rragia cerebelosa puede producir paro cardaco sbito, por
lo que es sumamente importante reconocerla. El deterioro
al coma ocurre hasta en el 80 % de los casos.
La rpida evacuacin quirrgica de la hemorragia salva la
vida y se asocia a poco dficit funcional.
Hemorragias lobares
La hemorragia lobar es con mayor frecuencia parietal y
occipital. Puede estar precedida por dficits neurolgicos
transitorios. A menudo se presenta con sntomas idnticos
a los de un ACV. Muchas hemorragias lobares se asocian
a angiopatia amiloide en el anciano, la cual se asocia a
complicaciones hemorrgicas de la tromblisis en el IAM.
Pueden ser causadas tambin por malformaciones vascu-
lares.
La evacuacin del cogulo puede salvar la vida del pa-
ciente que se deteriora por la compresin de estructuras
vitales intracraneales por un sndrome de herniacin con
PIC peligrosamente elevada.
Hemorragia por trombosis del seno venoso
La trombosis de los senos venosos mayores del cerebro
generalmente se presenta con cefalea, aumento de la PIC
y hemorragia intracerebral. Las hemorragias son el resulta-
do del aumento de la presin venosa en el tejido con la
consecuente rotura venosa. Las convulsiones son frecuen-
tes durante el inicio.
La trombosis del seno venoso se observa a menudo en
mujeres durante el perodo postpartum, en pacientes con
un estado de hipercoagulabilidad (especialmente los de-
bidos a adenocarcinoma) y en individuos que sufren des-
hidratacin grave.
Cadena de sobrevida en el ataque cerbral
El ACV requiere un reconocimiento rpido del inicio de los
signos y sntomas e intervenciones prehospitalarias, pre-
notificacin al hospital que recibe al paciente y un rpido
diagnstico y atencin definitiva, incluyendo los trom-
bolticos que sern administados en el hospital de referen-
cia.
Los trombolticos, deben iniciarse en las primeras 3 horas
tras el inicio de los sntomas. Muchas vctimas de acci-
dentes cerebrovasculares niegan la presencia de sntomas
de accidente cerebrovascular y la mayora retrasan el acce-
so a la atencin mdica varias horas despus del inicio de
XI.2-6 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
los sntomas. Este retraso elimina a menudo cualquier po-
sibilidad de terapia innovadora.
Se destaca la necesidad del reconocimiento precoz de los
signos premonitorios del ataque cerebral y de cuidados
definitivos precoces para que los trombolticos, si estn
indicados, puedan proporcionarse en las primeras 2 3
horas del inicio del infarto de miocardio.
Hazinki desarroll una cadena de supervivencia para el
ataque cerebral: Las siete "D"
1. Deteccin precz del inicio de los signos y sntomas del
ACV.
2. Despacho rpido a travs de la activacin y la rpida
respuesta del sistema de emeregcnias.
3. Delivery (transporte) de la vctima al hospital que lo re-
cibe en tanto que se proporciona valoracin y cuidados
prehospitalarios y notificacin preingreso.
4. Door: recepcin rpida en el departamento de urgen-
cias.
5. Datos: valoracin en el departamento de urgencias, in-
cluyendo tomografa computarizada.
6. Decisin de tratar.
7. Drogas.
Esta es similar a las 4 D definidas por el National Heart
Attack Alert Program, para el ataque cardaco o SCA:
1. Door (puerta): ingreso del paciente en el departamento
de urgencias.
2. Data (datos): se refiere a la interpretacin del dolo y del
ECG de 12 derivaciones.
3. Decisin de tratar: se refiere al tratamiento potencial
4. Drugs (drogas): uso de trombolticos.
1 "D" Deteccin: reconocimiento precoz de signos / sn-
tomas de ACV por paciente o allegado.
El tratamiento precoz del ACV depende de la vctima, los
familiares y otros espectadores que detectan el evento.
Solo el 8% reciben instruccin respecto a los signos y sin
embargo, casi la mitad haban tenido un AIT previo.
A diferencia del ataque al corazn, en el que el dolor
puede ser el sntoma prominente, la presentacin del ACV
puede ser sutil, asocindose nicamente a parlisis facial
leve o dificultad para hablar. Ciertamente, se pueden ob-
servar signos ms espectaculares, incluyendo prdida de la
conciencia. Los signos y sntomas leves pueden pasar
desapercibidos o ser negados por el paciente o el especta-
dor. Aquellos que ocurren cuando la vctima est dur-
miendo o cuando est sola, pueden obstaculizar ms to-
dava el rpido reconocimiento y accin. La educacin del
pblico es una parte esencial de cualquier estrategia para
asegurar un acceso oportuno a la atencin mdica de las
vctimas del ACV.
2 "D" Despacho: activacin inmediata del SEM e instruc-
ciones del despacho a las vctimas y/o circunstantes.
Reconocimiento de signos / sntomas por radiooperadores
para priorizar llamada. La prioridad de despacho de una
dotacin es equivalente al IAM o trauma grave.
Diagnstico exacto dado por los ROP en el despacho m-
dico en el ACV o AIT:
Verdaderos Positivos 37 %
Falsos Positivos 9%
Falsos Negativos 35 %
Verdaderos Negativos 19 %
Frequency and Accuracy of Prehospital Diagnosis of Acute Stroke Rash-
mi Kothari, MD; William Barsan, MD; Thomas Brott, MD; Joseph Brod-
erick, MD; Stephen Ashbrock, NREMTP (Stroke. 1995;26:937-941.)
Se debe instruir a las vctimas del ACV y/o a sus familiares
en la forma de activar el SEM tan pronto como detecten
signos o sntomas. Actualmente slo la mitad utilizan el
SEM a pesar de que este sistema proporciona el mtodo
ms seguro y eficiente para transportar al paciente al hos-
pital.
El contacto con un mdico ocasional e incluso el mdico
de cabecera tiende a retrasar la llegada al departamento
de urgencias. No se recomienda. el transporte por los
familiares pues tambin retrasa la llegada al departamen-
to de urgencias e impide la notificacin preingreso al de-
partamento de urgencias.
El personal del SEM tiene un papel crucial en el tratamien-
to oportuno de las vctimas potenciales de ACV. Son los
responsables de la sospecha cuando reciben una llamada
solicitando ayuda, y deben priorizar adecuadamente la lla-
mada para asegurar una rpida respuesta.
El contacto con el SEM no slo permite que atienda el per-
sonal ms entrenado, sino que tambin pone a la vctima
o a los familiares en contacto con alguien que puede pro-
porcionar informacin de urgencia. Se puede instruir a los
espectadores en las tcnicas para salvar la vida, como el
control de las vas areas, la posicin del paciente y la res-
piracin de rescate, mientras que la dotacin se encuentra
en camino.
3 "D" Delivery: Transporte
Reconocimiento de signos / sntomas por equipo de emer-
gencia y prioridad de traslado equivalente a IAM o trauma
grave.
Comunicacin con centro de derivacin y manejo en tras-
lado (tratamiento prehospitalario).
Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes
con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin, el
apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la
vctima al hospital que lo recibe y la notificacin preingre-
so al hospital.
El personal de emergencia debe estar entrenado para
reconocer y tratar el cuadro. Los equipos mdicos tradi-
cionales de urgencias han tenido un mnimo entrenamien-
to en los accidentes cerebrovasculares y los libros de texto
tradicionales ofrecen una cobertura limitada del tema. En
el manejo de la emergencia no se conceda hasta hace
poco una alta prioridad a los pacientes con ACV, tendien-
do a asignarle una menor prioridad que al trauma a que al
infarto de miocardio. Esta priorizacin ha tenido como
resultado principal el limitado tratamiento disponible para
los pacientes con accidentes cerebrovasculares hasta los
ltimos aos. Actualmente, con la llegada de sistemas
organizados para el tratamiento del ACV y las diversas
opciones de atencin se deben utilizar protocolos para
guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.
En la mayora de los sistemas prehospitalarios los pacientes
con ACV son tratados con un protocolo genrico de
"alteracin del estado mental". De esta forma se identifi-
can correctamente alrededor del 72% de los casos. Dado
que los extensos exmenes neurolgicos utilizados por el
personal del hospital no son prcticos en el ambiente pre-
hospitalario, porque pueden retrasar el transporte rpido
del paciente al departamento de urgencias, se utilizan pro-
tocolos sencillos.
En este sentido se han implementado para la comunidad,
primeros respondedores y sistemas prehospitalarios proto-
colos simples y repetibles de deteccin como la escala de
evaluacin prehospitalaria de Stroke o Escala de Cinci-
nnati.
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-7
 Esta escala no es la nica existiendo complejidad como la
escala de Los Angeles, etc.
El fundamento de su uso reside en:
1- La realizacin de un examen neurolgico extenso en el
mbito prehospitalario no es prctico.
2- Se retrasa el transporte del paciente y por ende su
ingreso al hospital.
3- Se pierden minutos vitales para poder acceder al tra-
tamiento tromboltico.
Los tres hallazgos fsicos que sugieran la presencia de ACV
son:
a) la asimetra facial
b) debilidad motora del brazo
c) el problema del habla.
Es un mtodo sensible, especfico y rpido.
El personal de la ambulancia puede identificar a los
pacientes con sospecha de stroke con una sensibilidad y
especificidad razonable.
Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el con-
siguiente transporte inmediato al centro aconsejado.
Si bien las seales clnicas y sntomas de stroke son fluctu-
antes, el deterioro o la mejora pueden descubrirse por la
repeticin del exmen neurolgico que no necesitan ser
exhaustivos.
Escala de Cincinnati
1- Asimetra facial
(se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra)
Normal: mantiene la simetra
Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
(Ver Figuras 2 y 3)
Figuras 2 y 3 - Normal y anormal
2- Movimientos de los brazos
(Se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga
ambos brazos en el aire durante 10 segundos):
XI.2-8 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin
Anormal: un brazo no se mueve o hay una tendencias de
uno de los brazos a no mantener la misma posicin.
(Ver Figura 4)
Figura 4 - Normal
3- Evaluacin del habla (el paciente tiene que decir una
frase como por ejemplo"como esta usted".
Normal: uso de palabras correctas.
Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras
correctas, o es incapaz hablar. (Ver Figuras)
La Escala de Glasgow no es til para esto, aunque si lo es
para evaluar la severidad inicial de lesin neurolgica,
sobre todo en los pacientes con alteracin de la concien-
cia y fundamentalmente en la hemorragia intracerebral.
Una vez que se sospecha el diagnstico se debe acortar el
tiempo de traslado. La presencia de un ACV agudo es una
indicacin de "recoger y transportar", porque hay un
tiempo limitado para iniciar el tratamiento y estos solo
pueden proporcionarse nicamente en el departamento
de urgencias del hospital. Un examen ms extenso, o los
tratamientos de apoyo iniciales pueden realizarse en el
camino al hospital y en el departamento de urgencias.
Los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo
del inicio de los signos y sntomas.
Este tiempo tiene implicancias importantes para el trata-
miento. Si el tiempo de inicio de los sntomas se considera
como tiempo "cero", todas las evaluaciones y tratamien-
tos deben relacionarse a ese tiempo.
La notificacin rpida al personal del departamento de
urgencias ha tenido siempre un papel crucial en los cuida-
dos cardacos de urgencia y en los sistemas de trauma. La
notificacin precoz permite al personal prepararse para la
llegada inminente de cualquier paciente gravemente
enfermo o traumatizado; en muchos hospitales esta noti-
ficacin reduce el tiempo para la valoracin y las interven-
ciones crticas.
Una vez que se diagnstica el accidente cerebrovascular, el
tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados
crticos (va area, respiracin y circulacin) y la monito-
rizacin estrecha de los signos vitales.
El A-B-C
La parlisis de los msculos de la faringe, lengua o boca
puede producir obstruccin parcial o completa de la va
area. La saliva se acumula en la faringe y se puede aspi-
rar, se produce vmito, especialmente en el accidente
cerebrovascular hemorrgico, y la aspiracin del vmito es
preocupante. Es necesaria la aspiracin frecuente de la
orofaringe o nasofaringe.
Colocar al paciente en decbito lateral o, de preferencia,
en la posicin de recuperacin (sobre un lado, utilizando el
brazo para mantener la extensin del cuello) puede hacer
ms fcil eliminar el vmito, pero no es obligado.
La va area puede ser apoyada tambin reposicionando la
cabeza o colocando una va area orofarngea o naso-
farngea. Se debe administrar oxgeno complementario de
acuerdo a las necesidades del paciente. La ventilacin
inadecuada o el paro respiratorio pueden tratarse con ven-
tilacin con presin positiva.
La obstruccin traqueal o bronquial en los pacientes con
ACV requiere muchas veces aspiracin. Cuando el control
bsico de la va area no es eficaz y/o cuando los pacientes
estan en coma, a menudo, se requiere intubacin endo-
traqueal.
Los pacientes con convulsiones epilpticas recurrentes y
ACV presentan tambin obstruccin de la va area, que
se agrava por la abundante saliva, vmito y laceraciones
bucales o de la lengua. Los perodos de apnea son fre-
cuentes durante la fase clnica de la convulsin, y la
cianosis es frecuente. Es til reposicionar la cabeza o colo-
car al paciente en la posicin de recuperacin. No se
deben colocar objetos extraos, incluyendo los dedos, en
la boca del paciente durante una convulsin; pueden ocu-
rrir lesiones en el paciente o en el personal que lo hace.
Las alteraciones de la respiracin no son frecuentes, ex-
cepto en los pacientes con ACV graves y raras veces se
requiere la respiracin de rescate. sin embargo, la res-
piracin anormal es frecuente en los pacientes en estado
de coma y refleja una lesin cerebral grave. La frecuencia
respiratoria irregular incluye pausas prolongadas, respi-
racin de Cheyne-Stokes, o la hiperventilacin neurogni-
ca. Tambin puede haber respiracin superficial o un inter-
cambio inadecuado de aire resultante de la parlisis.
Puede ser til la respiracin de rescate, la ventilacin asis-
tida y el oxgeno complementario en las lesiones cere-
brales graves que causan coma y pueden llevar a paro res-
piratorio. Generalmente es precedido por otras alteracio-
nes del patrn respiratorio.
El paro cardaco es una complicacin poco frecuente del
ACV y generalmente sigue al paro respiratorio. El shock
excepcionalmente se debe al ACV. Si hay shock el dispo-
sitivo a descartar es una hemorragia y/o una afeccin
cardaca concomitante. La hipotensin es frecuente y tran-
sitoria y rara vez requiere tratamiento.
No se recomienda el tratamiento de la hipertensin en el
lugar donde se encuentra el paciente. Las arritmias carda-
cas pueden sealar la causa cardaca del ACV o bien
pueden ser consecuencia del mismo. La bradicardia puede
indicar hipoxia o elevacin de la presin intracraneal (PIC).
Otras medidas de apoyo, como las vas intravenosas, el
control de las convulsiones y el diagnstico y tratamiento
de la hipoglucemia, pueden iniciarse en el camino al hos-
pital si es necesario. Los lquidos isotnicos (solucin sali-
na normal o ringer lactato), se utilizan como tratamiento
intravenoso; los lquidos hipotnicos estn contraindica-
dos. Se deben evitar las soluciones que contienen glucosa,
a menos que se documente hipoglucemia mediante una
prueba rpida de la glucosa o se sospeche fuertemente
por la historia clnica. No est indicada la administracin
de lquidos en bolos, a menos que se documente hipovo-
lemia.
4 "D" Door: Ingreso al departamento de emergencias del
hospital.
Incluso cuando la vctima de un ACV llega oportunamente
al servicio de urgencias, con demasiada frecuencia pasan
horas antes de tener una consulta neurolgica y realizar
los estudios diagnsticos.
Actualmente muchos hospitales utilizan "cdigos de
ACV" o renen equipos especiales, preparando las lla-
madas "unidades de stroke" en donde se organiza el per-
sonal y el equipo, y se valoran y cuidan a los pacientes con
la mayor eficiencia posible. Esta eficiencia se maximiza
mediante el uso de listas de verificacin, rdenes vigentes
y protocolos.
Unidad de Stroke: Los objetivos apuntan a lograr la esta-
bilizacin neurolgica minimizando el dao cerebral a
travs del tratamiento especfico (trombolticos-neuropro-
teccin- ciruga)
- Prevencin y tratamiento de complicaciones asociadas y
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-9
 de recurrencia.
- Inicio precoz de rehabilitacin - Reduccin morbi-morta-
lidad.
- Reduccin tasa de complicaciones y menor tiempo de
hospitalizacin.
- Tratamiento tromboltico.
El grupo de estudio del National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) ha recomendado metas de
tiempo para la valoracin de los pacientes que son can-
didatos para la terapia tromboltica. El objetivo es sugerir
un tiempo que permita un nivel especfico de valoracin
para el 80% de los pacientes con ACV agudos.
5 "D" Datos: valoracin y tratamiento en el departamen-
to de emergencias. TAC.
El cuadro clnico en los pacientes con ACV puede cambiar
rpidamente. una vez que el paciente llega a la admisin
hospitalaria. Se debe revalorar el ABC y verificarlo fre-
cuentemente. La valoracin neurolgica inicial debe prac-
ticarse lo ms rpidamente posible. Es crucial obtener el
tiempo exacto del inicio de los sntomas del ACV a partir
de los familiares o de los presentes.
Objetivos de evaluacin del ACV recomendados por el
NINDS para los posibles candidatos a la tromblisis.
objetivos de tiempo
Puerta a mdico 10 minutos
Puerta a terminar la TAC 25 minutos
Puerta a interpretacin de la TAC 45 minutos
Puerta a tratamiento 60 minutos
Acceso a un neurlogo experto 15 minutos
Acceso a un neurocirujano experto. 2 horas
Ingreso en una cama monitorizada.. 3 horas
Valoracin neurolgica de urgencia del ACV
La valoracin neurolgica de urgencia del ACV se enfoca
en cuatro puntos claves:
1- Nivel de conciencia.
2- Tipo de ACV (hemorrgico vs no hemorrgico).
3- Localizacin del ACV (carotdeo vs vertebrobasilar).
4- Gravedad del ACV.
Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo mues-
tran a menudo fluctuaciones clnicas. Se deben realizar
exmenes neurolgicos focales frecuentemente para
XI.2-10 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
detectar cualquier agravamiento o mejora. Los exmenes
neurolgicos repetidos no necesitan ser exhaustivos.
Es crucial determinar el nivel de conciencia. La depresin
del estado de conciencia en las primeras horas implica un
insulto cerebral grave con aumento de la PIC. General-
mente secundario a una hemorragia intracerebral o sub-
aracnoidea. El estupor o el coma precoz no es frecuente
en los ACV isqumicos, aunque puede ocurrir en los infar-
tos masivos de un hemisferio o del tronco cerebral.
El coma y la ausencia de respuestas a los estmulos exter-
nos, implica lesin de ambos hemisferios cerebrales o del
tronco cerebral.
El coma al inicio habitualmente significa que se ha pro-
ducido una hemorragia masiva o una oclusin de la arte-
ria basilar, y puede sugerir tambin un paro cardaco con
isquemia cerebral global o problemas metablicos concu-
rrentes como sobredosis de frmacos.
Los pacientes que se presentan con estado de conciencia
deprimido tienen un riesgo aumentado de aspiracin, as
como de muerte por herniacin del tronco cerebral en las
primeras horas.
La Escala del coma de Glasgow es til para valorar la
gravedad de la lesin neurolgica en pacientes con estado
de conciencia alterado, especialmente en casos de hemo-
rragia cerebral. La puntuacin total va de 3 a 15 y se basa
en las mejores respuestas inducidas para abrir los ojos (1 a
4), respuesta verbal (1 a 5), y movimientos (1 a 6). En ge-
neral, un paciente con una puntuacin de 8 o menos tiene
un pronstico muy malo.
Adems del Glasgow, ciertos signos neurolgicos pueden
ser tiles para la valoracin de la funcin del tronco cere-
bral en el paciente comatoso.
El examinador debe valorar el tamao, simetra y reactivi-
dad de las pupilas; la posicin de los ojos en reposo y en
respuesta a la maniobra de los ojos de mueca (prueba
calrica de fro); los reflejos de la crnea; el reflejo nau-
seoso y el patrn respiratorio. La dilatacin pupilar unila-
teral puede ser el primer signo de disfuncin del tronco
cerebral debida a herniacin del uncus. Una pupila fija y
dilatada en un paciente consciente que refiere cefalea
intensa sugiere un aneurisma roto.
No debe practicarse la prueba de los ojos de mueca, en
la cual los ojos se mueven a la vez en direccin opuesta a
la rotacin de la cabeza si se sospecha fractura de la
columna cervical.
En un paciente confuso o comatoso, si los ojos se mueven
completamente de un lado a otro, el reflejo de los ojos de
mueca es positivo o est presente, e implica que el tron-
co cerebral est funcionando. Cuando el reflejo de los ojos
de mueca est ausente (los ojos no rotan en sus cavi-
dades cuando la cabeza se gira), puede existir disfuncin
significativa del tronco cerebral.
Las respuestas corneanas ausentes y el reflejo nauseoso
ausente implican disfuncin grave del tronco cerebral.
Puede ser necesario un estmulo fuerte para inducir la
respuesta corneal en un paciente en coma profundo.
Pueden darse tambin diversos patrones de respiracin
irregular, incluyendo la respiracin de Cheynes-Strokes en
la lesin cortical, y la hiperventilacin neurognica o la res-
piracin atxica en la lesin del tronco cerebral. La ausen-
cia de respiracin espontnea obviamente es un signo
ominoso y puede implicar muerte cerebral en ausencia de
hipotermia o medicamentos sedantes.
La historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica del
accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico pue-
den superponerse, y el personal de urgencias no debe
depender nicamente de la presentacin clnica para el
diagnstico.
En la mayora de los casos, el estudio definitivo para dife-
renciar el accidente cerebrovascular isqumico del hemo-
rrgico es la TAC sin contraste.
Figura 5
Escala de Coma de Glasgow (Ver Figura 5)
Localizacin del accidente cerebrovascular
En los pacientes conscientes con infarto cerebral, se deben
valorar las funciones corticales superiores, el lenguaje y las
funciones visuales, los pares craneales y las funciones
motoras y sensorial.
Los signos neurolgicos ayudan a distinguir el infarto en el
terreno de la cartida del infarto en la distribucin verte-
brobasilar. Los signos neurolgicos cruzados (parlisis de
pares craneales con dficit motor o sensorial contralateral)
o los signos neurolgicos bilaterales sugieren localizacin
en el tronco cerebral. adems, ciertos patrones de dficit,
como el ACV sensitivo puro o la disartria con una mano
torpe, pueden sugerir un infarto subcortical o lacunar cau-
sado por enfermedad de pequeos vasos. Sin embargo, la
especificidad de algunos signos clnicos como el dficit
motor puro es baja, y en la prctica a menudo es difcil dis-
tinguir los infartos lacunares de los no lacunares basn-
dose en las caractersticas clnicas, especialmente en las
primeras horas del inicio del cuadro.
Gravedad del ACV
La escala del Instituto Nacional de salud -INH- de los EEUU
(NIH-National Institute of Healt) valora la funcin neu-
rolgica que se correlaciona con la gravedad del ACV y el
pronstico a largo plazo en los pacientes con accidente
vascular isqumico.
Se dise para proporcionar una alternativa fiable, vlida
y fcil de practicar, al examen neurolgico convencional en
los pacientes con ACV isqumico.
Puede practicarse en menos de 7 minutos, permitiendo
una valoracin neurolgica uniforme seriada en un pa-
ciente a travs del tiempo por una enfermera o por un
mdico. La puntuacin total de la INH va de 0 (normal) a
42 puntos. Puede subdividirse en cinco reas principales:
1) nivel de conciencia.
2) valoracin visual.
3) funcin motora.
4) sensacin y desatencin.
5) funcin cerebelosa.
El INH no es un examen neurolgico integral (p. ej., no re-
gistra la marcha o todos los dficits de los pares craneales),
y se puede requerir un examen neurolgico mas exhausti-
vo de acuerdo a cada caso. Se ha utilizado para guiar las
decisiones de la terapia tromboltica en los cuadros
isqumicos.
Los pacientes con dficit neurolgicos menores o que
mejoran rpidamente (INH <4), como prdida de sensibili-
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-11
 dad o disartria, con una mano torpe, no son candidatos
para la tromblisis porque el beneficio puede ser mnimo.
Las excepciones pueden incluir afasia aislada grave (INH
=3) o hemianopsia (INH =2 o 3).
Los pacientes con dficit muy graves (INH >22) tienen ries-
go aumentado de hemorragia cerebral y el riesgo puede
exceder el beneficio potencial. Se debe valorar el riesgo
/beneficio en cada paciente individual. (Ver Figura 6)
El sistema de Hunt y Hess se utiliza a menudo para clasi-
ficar la gravedad del ACV en pacientes con hemorragia
subaracnoidea. Los grados de HH se correlacionan con la
supervivencia despus de la hemorragia subaracnoidea y
el riesgo de complicaciones como el vasoespasmo. Pueden
utilizarse para guiar el tiempo para aplicar un clip, un espi-
ral u otro tipo de procedimiento.
Escala de Hunt y Hess para evaluar grado de com-
promiso neurolgico:
1- asintomtico
2- cefalea grave o rigidez de nuca; sin dficit neurolgico.
3- confuso; mnimo dficit neurolgico.
4- estuporoso; hemiparesia moderada a grave.
5- coma profundo; postura de descerebracin.
Valoracin mdica general
El paro cardaco es raro en el accidente cerebrovascular y
puede indicar una causa subyacente del ACV. Las taquia-
rritmias cardacas pueden ser causa o consecuencia del
cuadro neurolgico. La bradicardia puede indicar hipoxia o
PIC elevada.
Los cambios electrocardiogrficos secundarios al accidente
cerebrovascular, en especial el hemorrgico, incluyen pro-
longacin del intervalo QT y alteraciones de las ondas P y
T. La depresin o elevacin del segmento ST puede simu-
lar un infarto de miocardio. Otras alteraciones incluyen
TPSV, FA, bradicardia sinusal, TV, extrasistolia ventricular o
auricular y alteraciones o bloqueos de la conduccin AV.
Es rara la torsin de punta y la FV. La auscultacin carda-
ca puede revelar un ritmos de galope u otros hallazgos
que pudieran sugerir una causa cardaca de embolia.
En un paciente febril con accidente cerebrovascular se
debe considerar siempre el diagnstico de endocarditis
infecciosas.
La ausencia de pulso en una extremidad o una extremidad
fra puede sugerir embolismo multisistmico.
XI.2-12 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
Un soplo carotdeo est en favor de una placa de ateroma
como causa del ACV isqumico.
Ocasionalmente, pueden auscultarse soplos en la cabeza o
en las rbitas en pacientes con hemorragia secundaria a
una gran malformacin vascular cerebral.
Las petequias y equimosis apuntan hacia un ACV hemor-
rgico secundario a una discrasia sangunea o coagu-
lopata.
Las hemorragias prerretinianas (subhialoideas) permiten la
identificacin precoz de una hemorragia intracraneal en
un paciente comatoso.
Raras veces se observa edema de papila en las primeras
horas del accidente cerebrovascular. Si est presente, debe
considerarse la posibilidad de una masa intracraneal no
vascular.
Los pacientes con un nivel de conciencia alterado o posi-
ble traumatismo en la cabeza y cuello deben examinarse
en busca de evidencia de traumatismo craneal o cervical.
En pacientes con signos y sntomas de ACV es importante
buscar hipoglucemia, sobredosis de narcticos o de otros
frmacos, problemas de electrolitos y osmolaridad. Estos
problemas pueden simular signos de ACV. Si fuera posible,
se debe determinar la glucosa antes del tratamiento con
dextrosa al 50%.
Es adecuado el tratamiento con clorhidrato de naloxona si
se sospecha sobredosis de narcticos.
Diagnstico diferencial
Muy pocas enfermedades neurolgicas no vasculares cau-
san inicio sbito de disfuncin focal cerebral, caractersti-
ca del ACV.
La lista de los diagnsticos potenciales alternativos es
mayor si el paciente est en coma y no se conoce el curso
de la enfermedad actual. Si se agrava gradualmente en
varios das, podemos estar frente a una enfermedad neu-
rolgica no vascular.
La hipoglucemia puede causar signos neurolgicos fo-
cales, como afasia o hemiparesia, con o sin alteracin del
estado mental. este diagnstico debe considerarse en
cualquier paciente que presenta un posible accidente cere-
brovascular.
Las convulsiones pueden simular o complicar un accidente
cerebrovascular. Si la convulsin es presenciada, los signos
focales posteriores pudieran atribuirse al cuadro postictal
(parlisis de Todd) aunque pudiera ser difcil diferenciarlo
de un ACV. Signos como la paresia o la afasia pueden per-
sistir varias horas despus de una convulsin al igual que
Figura 6 - Escala de valoracin del Stroke del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. INH NIH
versin fcil y rpida.

Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-13

 los transtornos del nivel de conciencia. Las laceraciones a
lo largo del borde lateral de la lengua o dentro de los ca-
rrillos, los signos de incontinencia urinaria o fecal, o la evi-
dencia de traumatismos sugieren una convulsin ms que
un accidente ACV. Las convulsiones no se dan con fre-
cuencia despus de un accidente vascular trombtico,
pero pueden observarse aproximadamente en el 5 a 10%
de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. La postu-
ra anormal al inicio del ACV puede interpretarse errnea-
mente como actividad convulsiva.
Estudios diagnsticos de urgencia
Los estudios diagnsticos ordenados en el servicio de ur-
gencias tienen el objeto de diferenciar el infarto de la he-
morragia cerebral y determinar la causa ms probable del
ACV.
La Tomografa Axial Computada TAC es el estndar en
este tipo de situaciones. Es el estudio diagnstico ms
importante y el objetivo es tenerla en los primeros 25 mi-
nutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la lle-
gada al departamento de emergencias.
Si no se dispone de la TAC se debe estabilizar al paciente
y trasladarlo a un hospital apropiado. No se deben admi-
nistrar anticoagulantes y agentes trombolticos hasta que
la TAC haya descartado una hemorragia cerebral.
Para evitar confusin entre la sangre y el medio de con-
traste, se practica sin contraste.
Independientemente del tamao o localizacin del ACV, la
TAC a menudo es normal en las primeras horas del infar-
to cerebral. Adems, la TAC puede no identificar peque-
os infartos o lesiones isqumicas en el cerebelo o en el
tronco cerebral. Sin embargo, los infartos ms grandes
pueden causar cambios precoces y posiblemente sutiles en
la TAC, como borrado de la unin de la sustancia blanca,
Figura 7- Perodo del hematoma parenquimatoso por TAC y RNM
XI.2-14 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
hipodensidad precoz y raras veces hipodensidad bien defi-
nida en las primeras 3 horas.
Casi todos los pacientes con hemorragia intracerebral re-
ciente muestran un rea de densidad aumentada en la
TAC en la localizacin de la hemorragia.
En la hemorragia, se observa la hiperdensidad lo largo de
la superficie del cerebro y de los vasos sanguneos. Sin
embargo, los hallazgos pueden ser muy sutiles, mostran-
do slo una placa delgada blanca adyacente al cerebro.
La causa de la hemorragia es a menudo sugerida por ha-
llazgos especficos de la TAC. Sangre en las cisternas ba-
sales sugiere anueurisma rotos.
En la TAC tambin pueden observarse las complicaciones
intracraneales del ACV como hidrocefalia, edema o efecto
de masa con desplazamiento de las estructuras cerebrales
normales.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea tienen TAC normal. Esto ocurre habitual-
mente en la hemorragia subaracnoidea pequea. Los
pacientes estn conscientes y sin dficit neurolgico focal
(grado 1 de hunt y hess).
RNM Resonancia Nuclear Magntica
La RNM es probablemente mas sensible, pero menos
especfica que la TAC y no distingue fcilmente entre
edema, isquemia o degeneracin celular del infarto pri-
mario o hemorragia, a menos que se utilicen tcnicas de
perfusin-difusin. Si hay defectos de difusin podra
interpretarse que los fibrinolticos estaran contraindica-
dos. (Ver Figura 7)
La puncin lumbar est indicada en un paciente con sos-
pecha clnica de hemorragia subaracnoidea y TAC negati-
va.
Indicaciones de puncin lumbar:
- TAC de encefalo dudosa
- TAC de encefalo negativa
- Imposibilidad de realizar TAC
- Diagnstico diferencial urgente con meningitis.
La principal alteracin que se puede observar en el LCR es
la presencia de sangre en el mismo. En ocasiones es nece-
sario que transcurran algunas horas para que el LCR sea
hemorrgico (descenso de la sangre al espacio lumbar), y
unas dos horas para que aparezca xantocrmico.
La puncin lumbar excluye el uso posterior de la terapia
tromboltica. Si el paciente tiene alteracin del estado de
conciencia o hallazgos neurolgicos focales, la puncin
lumbar se pospone hasta que se valore la TAC, si sta
muestra sangre es innecesaria la puncin lumbar.
Si la puncin lumbar proporciona un LCR sanguinolento,
se compara el aspecto del lquido en tubos sucesivos. el
LCR secundario a hemorragia subaracnoidea no cambia, y
el recuento de glbulos rojos es similar en todos los tubos.
El LCR debe centrifugarse inmediatamente; si el lquido
sobrenadante es xantocrmico, es poco probable una
puncin traumtica. Sin embargo, 12 horas despus de la
hemorragia subaracnoidea puede que el lquido se vuelva
amarillo.
Puede estar justificado repetir la TAC y la puncin lumbar
en pacientes seleccionados cuando estas pruebas son nor-
males poco tiempo despus del inicio de los sntomas.
La resonancia magntica nuclear (RMN) no es parte de la
valoracin de rutina del ACV agudo. Aunque es muy sen-
sible y detecta algunas lesiones que no detecta la TAC, no
es mejor para detectar hemorragia, que es el estndar.
La RMN tarda mucho tiempo, es costosa y puede impedir
la observacin continua del paciente gravemente enfer-
mo. Las nuevas tcnicas (RMN ponderada con difusin)
pueden llegar a ser parte de la valoracin precoz del ACV.
La angiografa cerebral de urgencia se practica en muchos
pacientes con hemorragia subaraconoidea, anticipando la
colocacin de un clip en un aneurisma.
Los procedimientos neurointervencionistas como la espiral
en el aneurisma, la angioplasta y la tromblisis intrarterial
pueden tambin requerir angiografa de urgencia en pa-
cientes seleccionados. Se pueden practicar electivamente
muchos otros estudios, incluyendo ecocardiografa, ultra-
sonido de la arteria cartida y doppler transcraneal.
6 "D" Decisin de tratar: tratamientos especficos del ac-
cidente cerebrovascular.
El uso de agentes trombolticos tiene el riesgo real de una
hemorragia mayor. Siempre que sea posible se deben co-
mentar los riesgos y beneficios potenciales del TPA con el
paciente y los familiares antes de iniciar el tratamiento. Se
debe tener precaucin cuando se tratan individuos con
ACV graves (INH>22) o cambios precoces en la TAC de un
infarto cerebral mayor reciente (p. ej., borramiento del sul-
cus, efecto de masa o edema) por el riesgo de hemorragia
despus del tromboltico.
El uso de TPA en nios requiere mayores estudios. El ries-
go de hemorragia en neonatos puede ser especialmente
elevado porque la concentracin de plasmingeno es a
menudo baja y los mecanismos homeostticos y fibrinolti-
cos no se han desarrollado por completo. La dosis en nios
puede ser menor (0,5 mg/kg) que en adultos. si se admi-
nistra TPA a un paciente peditrico se deben seguir las
mismas guas que para los adultos. Los neonatos e in-
fantes deben ser tratados nicamente en circunstancias
excepcionales.
El paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiracin
y obstruccin de la va area o hipoventilacin. Es impor-
tante la adecuada oxigenacin tisular y sta debe mante-
nerse. Se debe determinar la saturacin de oxgeno en
todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y
proporcionar oxgeno complementario si se encuentra
desaturacin. No hay evidencia de que el uso rutinario de
oxgeno complementario sea beneficioso en el paciente
con accidente cerebrovascular agudo.
Se debe iniciar una va intravenosa para proporcionar solu-
cin salina normal o ringer lactato. Evitar soluciones hipo-
tnicas, porque pueden contribuir al edema cerebral. A
menos que el paciente est hipotenso, no se requieren
infusiones rpidas de lquidos.
La hiperglucemia puede potenciar la gravedad de la is-
quemia cerebral.
Un nivel elevado de glucosa en sangre puede ser una res-
puesta del estrs o a un dao cerebral grave. En una ur-
gencia, un nivel de glucosa moderadamente elevado en
un paciente con ACV no necesita corregirse. De hecho, los
intentos por corregir la hiperglucemia leve pueden pro-
ducir hipoglucemia. Sin embargo, los niveles marcada-
mente elevados justifican el tratamiento.
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-15
 Tratamiento general del paciente con un ACV agudo
1. Lquidos intravenosos ..... evitar dextrosa al 5% y car-
ga de lquidos excesiva.
2. Glucosa sangunea ..... determinar inmediatamente.
Bolo de dextrosa al 5% si hay hipoglucemia; insulina si >
300 mg.% Se debe administrar un bolo de dextrosa al
50% si se encuentra hipoglucmico (determinacin rpida
de glucosa).
3. Tiamina: administrar tiamina (100 mg) empricamente a
todos los pacientes caqucticos, desnutridos o alcohlicos
crnicos con sospecha de ACV.
4.Oxgeno .....oximetra de pulso. Suplementos si est indi-
cado.
5. Actaminofeno .....si est febril.
6. SNG y S.vesical ..... por riesgo de aspiracin y/o incre-
mento de la PIC.
Registrar el volumen de lquidos infundidos y la diuresis.
La mayora de los pacientes con ACV no requieren un
catter vesical permanente. evitarlo si es posible. De haber
retencin de aguda es importante colocarlo pues por refle-
jo puede incrementarse la PIC.
No dar a los pacientes alimento o bebida. La parlisis bul-
bar, la disminucin del estado de consciencia y el vmito
pueden aumentar el riesgo de aspiracin o de obstruccin
de la va area.
La fiebre es potencialmente perjudicial para el cerebro
isqumico. Se debe alentar el uso precoz de antipirticos
mientras se identifica la causa de la fiebre.
Tratamiento de la presin arterial (PA) durante el ACV
El tratamiento de la presin arterial despus de un ACV
agudo es controvertido. Las recomendaciones actuales se
basan en el tipo de ACV (hemorrgico o isqumico).
En el isqumico tambin el tratamiento se modificar si el
paciente es candidato para terapia tromboltica o no.
La mayora de los pacientes con ACV isqumico o hemo-
rrgico tienen hipertensin. Pero pocos requieren tra-
tamiento de urgencia. La PA elevada despus del ACV no
constituye una emergencia hipertensiva a menos que
exista patologa concomitante (IAM, diseccin artica,ges-
XI.2-16 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
tosis, etc.).
En la mayora de los pacientes la PA disminuye espon-
tneamente al controlar el dolor, la ansiedad, la PIC eleva-
da, etc.
La terapia antihipertensiva puede disminuir la presin de
perfusin cerebral (PPC) y agravar el ACV. En ocasiones la
respuesta de este tipo de pacientes al tratamiento anti-
hipertensivo puede ser exagerada. En aquellos que tienen
una oclusin arterial, el mantenimiento del flujo colateral
adecuado es de gran importancia.
Tratamiento de la presin arterial en el ACV isqumico
El tratamiento antihipertensivo en el ACV isqumico se
reserva para los que tienen PA marcadamente elevada a
menos que se est considerando la terapia tromboltica o
que se encuentren presentes indicaciones mdicas espec-
ficas como: 1) infarto agudo de miocardio, 2) diseccin
artica, 3) encefalopata hipertensiva verdadera, o 4) insu-
ficiencia ventricular izquierda grave.
Se sugiere no administrar tratamiento oral o parenteral, a
menos que la PA (PAS) sistlica sea mayor de 220 mmHg
o la PA diastlica (PAD) sea mayor de 120 mmHg, o la PA
media (PAM) sea mayor de 130 mmHg.
Si se utilizan frmacos parenterales, se prefiere el labetalol
o esmolol como betabloqueantes o el enalapril por su fcil
titulacin y por su efecto limitado sobre los vasos sangu-
neos cerebrales.
No se recomienda nifedipina sublingual, porque puede
producir una cada precipitada de la presin arterial.
Si se considera la terapia tromboltica, est indicado un
control estricto de la PA para reducir la posibilidad de he-
morragia despus de administrar el tromboltico.
No se recomienda la terapia tromboltica en los pacientes
que tienen una PAS mayor de 185 mmHg o una PAD de
110 mmHg durante el tratamiento. Se pueden utilizar
medidas sencillas para tratar de disminuir la presin arte-
rial por debajo de este nivel. Se incluye el uso de nitroglice-
rina IV porque puede titularse y retirarse fcilmente, o una
o dos dosis de labetalol IV de 10 a 20 mg. Si se requieren
medidas ms agresivas para reducir la PA por debajo de
185/110 mmHg, no se recomienda el uso del activador
tisular del plasmingeno (TPA). Una vez que se han inicia-
do los trombolticos la PA debe monitorizarse estrecha-
mente y tratar agresivamente la hipertensin arterial (HTA).
Tratamiento de la PA elevada durante el ACV hemo-
rrgico
La preocupacin por una nueva hemorragia y/o su exten-
sin han llevado a que se inicie el tratamiento antihiper-
tensivo en niveles ms bajos de PA que en el ACV isqumi-
co.
Aunque hay cierta controversia, la prctica ms frecuente
en la hemorragia cerebral es el tratamiento con frmacos
antihipertensivos parenterales si la hipertensin es signi-
ficativa: > 180 mmHg de PAS o si la PA es superior a los
valores estimados antes del ACV.
El uso de nitroprusito de sodio (NPS) se deja para la
hipertensin muy grave. El nitroprusiato (0,5 a 10 ug/kg
por minuto) tiene la ventaja de su efecto inmediato y corta
duracin de accin, pero causa vasodilatacin cerebral, lo
cual puede agravar el cuadro por incremento de la PIC.
Para elevaciones menos graves, se prefiere el labetalol
porque no causa vasodilatacin cerebral.
lndependientemente del frmaco que se utilice, se re-
quiere monitorizacin contnua de la presin arterial, con
el objetivo de disminuir la presin sistlica a menos de 220
mmhg o la presin arterial media a menos de 130 mmhg.
Tratamiento de las convulsiones
Las convulsiones recurrentes son una complicacin que
pueden poner en peligro la vida o agravar el cuadro. Se
deben controlar adecuadamente y parte de los cuidados
de consiste en la administracin de oxgeno suplementa-
rio, proteccin de la va area, de lesiones esquelticas o
de tejidos blandos y mantenimiento de la normotermia.
Las benzodiazepinas son los frmacos de primera lnea
para tratar las convulsiones. El diazepam intravenoso (5
mg en 2 minutos hasta un mximo de 10 mg) o lorazepam
(1 a 4 mg en 2 a 10 minutos) generalmente controlan las
convulsiones, pero pueden producir depresin respiratoria.
El lorazepam, tiene una vida media ms corta. Si bien
estos frmacos pueden repetirse, deben ser seguidos de
anticonvulsivantes de accin ms prolongada como la fe-
nitona y el fenobarbital. La fenitona intravenosa general-
mente se administra en una dosis inicial de 18 mg/kg a
una velocidad que no exceda de 50 mg/min para evitar
efectos depresores cardacos. seguida de una dosis de
mantenimiento de 100 mg cada 8 horas. En situaciones
menos urgentes se puede utilizar una velocidad de in-
fusin ms lenta para minimizar el riesgo de efectos de-
presores cardacos.
El fenobarbital normalmente se administra en una dosis
inicial en adultos de 1.000 mg o 20 mg/kg, seguido por 30
a 60 mg cada 6 a 8 horas. el fenobarbital puede potenciar
los efectos depresores respiratorios del diazepam, y puede
ser necesaria la intubacin. Para las convulsiones intrata-
bles que no responden a la fenitona y al fenobarbital, se
puede considerar el midazolam y el pentobarbital.
Los pacientes con convulsiones repetidas o refractarias
pueden requerir monitorizacin intensiva, ventilacin me-
cnica y monitorizacin electroencefalogrfica para titular
la terapia anticonvulsivante y valorar la respuesta terapu-
tica.
7 "D" Drogas - Farmacologa en el ACV: Terapia trombo-
litica en el ACV isqumico.
Las recomendaciones del ILCOR 2000
Clase I
- Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
dentro de las 3 hs. de inicio de sntomas de Stroke.
Clase II a
- Tratamiento con heparina a menores dosis (60 U/kg bolo
+ 12 U/kg/hora), luego de la administracin de rtPA.
Clase II b
- Fibrinolisis intraarterial dentro de las 3 a 6 hs. de inicia-
dos los sntomas de Stroke con oclusin de la arteria cere-
bral media.
Clase Indeterminada
- Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
entre las 3 y 6 hs. desde el inicio de los sntomas de Stroke.
- Prourokinasa para el tratamiento del Stroke en primeras
3 a 6 hs.
El uso de agentes trombolticos intrarteriales e intrave-
nosos como el TPA, estreptoquinasa y uroquinasa ha sido
valorado en los pacientes con ACV en varios estudios clni-
cos. Recientemente la Food and Drug Administration
(FDA) aprob el uso de TPA intravenoso en pacientes
seleccionados con ACV isqumico (estudio NINDS).
En 1996 la FDA aprueba el uso del rTPA para el tratamien-
to del ACV isqumico.
- AHA Medical / Scientific Statement. "Guidelines for
Thrombolitic Therapy for Acute Stroke"
- American Academy of Neurology"Practice Advisory:
Thrombolitic Therapy for Acute Ischemic Stroke -"
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-17
 Hasta el momento no se ha demostrado un beneficio
neto con otros trombolticos e incluso se observ un exce-
so de mortalidad precoz por hemorragia cerebral.
Los pacientes tratados con TPA en las primeras 3 horas del
inicio de los sntomas tuvieron al menos un 30% de proba-
bilidad de tener una mnima o ninguna incapacidad a los
3 meses en comparacin con los tratados con placebo. Sin
embargo, hubo un incremento de 10 veces en el riesgo de
hemorragia intracraneal mortal en el grupo tratado (3
frente a 0,3%) y en la frecuencia de cualquier hemorragia
sintomtica (6,4 frente a 0,6 %). A diferencia de otros
estudios, este incremento en la hemorragia sintomtica no
caus un aumento global de la mortalidad en el grupo
tratado.
Todos los pacientes que se presentan en las primeras 3
horas del inicio de los signos y sntomas compatibles con
un accidente cerebrovascular agudo isqumico deben ser
considerados para terapia tromboltica intravenosa. Con
TPA.
Es esencial la seleccin cuidadosa del paciente y un cum-
plimiento estricto del protocolo de tratamiento. No se re-
comienda la terapia tromboltica, a menos que se esta-
blezca el diagnstico de ACV isqumico agudo por un
mdico con experiencia clnica en el tema y en TAC de
cerebro.
Recomendaciones
- Admistrar TPA IV: 0.9 mg/kg, mximo 90 mg, aplicando
el 10 % de la dosis en bolo, seguida de una infusin
durante 60 minutos.
- El tratamiento debe iniciarse en las primeras 3 horas del
inicio de los sntomas.
- No se recomienda el TPA intravenoso cuando no se pue-
de establecer claramente el tiempo del inicio del ACV, in-
cluyendo aquellos detectados al despertar.
Criterios de inclusin
- edad 18 aos o ms.
- diagnstico clnico de ACV isqumico que causa un
dficit neurolgico medible.
- tiempo entre el inicio de los sntomas y el comienzo del
tratamiento < a 180 minutos.
Criterios de exclusin
- evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC sin con-
traste.
XI.2-18 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
- mejora rpida de los sntomas del accidente cerebrovas-
cular.
- sospecha clnica elevada de hemorragia subaracnoidea
incluso con TAC normal.
- hemorragia interna activa (por ejemplo, hemorragia gas-
trointestinal o urinaria en los ltimos 21 das).
- ditesis hemorrgica conocida, incluyendo pero no limi-
tada a: recuento plaquetario <100.000/mm3; el paciente
ha recibido heparina en las ltimas 48 horas y tuvo un
tiempo elevado de tromboplastina parcial activada (mayor
del lmite superior normal del laboratorio); uso reciente de
anticoagulantes (dicumarnicos) con tiempo de protrombi-
na > 15".
- ciruga intracraneal, traumatismo craneal grave o ACV
previo en los ltimos 3 meses.
- ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 14 das
- puncin arterial reciente en una zona no comprimible.
- puncin lumbar en los ltimos 7 das.
- antecedentes de hemorragia intracraneal, malformacin
arteriovenosa o aneurisma.
- convulsin presenciada al inicio del accidente cerebro-
vascular.
- infarto agudo de miocardio reciente.
- en mediciones repetidas, presin sistlica > 185 mmhg o
presin diastlica > 110 mmHg durante el tratamiento,
que requiere terapia agresiva para reducir la presin arte-
rial dentro de estos lmites.
No se debe administrar terapia tromboltica a menos que
se disponga de cuidados auxiliares de urgencia y de facili-
dades para tratar las complicaciones hemorrgicas.
Los pacientes tratados con TPA deben ingresar en una
unidad de cuidados intensivos o unidad de ACV que per-
mita una observacin estrecha, frecuentes valoraciones
neurolgicas y monitorizacin cardiovascular. El tratamien-
to cuidadoso de la presin arterial es crucial. La presin
arterial elevada puede predisponer al paciente a hemorra-
gia, mientras que la disminucin excesiva de la presin
arterial puede agravar los sntomas isqumicos. Se debe
restringir el acceso venoso y las punciones arteriales las
primeras 24 horas despus de la terapia tromboltica. No
utilizar catter vesical permanente durante la infusin del
frmaco y al menos 30 minutos despus de terminar la
infusin. Si es posible, se debe evitar la insercin de una
sonda nasogstrica en las primeras 24 horas despus del
tratamiento.
Los pacientes en que se aplica TPA IV no deben recibir
AAS, heparina, dicumarnicos, IGP IIb/III u otros frmacos
antitrombticos o antiagregantes plaquetarios en las
primeras 24 horas del tratamiento. Los pacientes que han
recibido cido acetilsaliclico son elegibles para el trata-
miento con TPA si cumplen con los dems criterios.
Hoy por hoy la estreptoquinasa produce probablemente
aumento de hemorragia y mortalidad. En el grupo trata-
do con estreptoquinasa.
Diagnstico rpido, inicio del tratamiento y
seleccin de los pacientes
Debido a los criterios estrictos de tiempo y el riesgo signi-
ficativo asociado a la terapia tromboltica, es importante
que los hospitales desarrollen planes, estrategias especfi-
cas y protocolos que logren un inicio rpido del tratamien-
to. Estos protocolos requieren un equipo multidisciplinario
de mdicos de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, in-
ternistas, enfermeras, farmacuticos y personal prehospi-
talario.
El protocolo trombolitico debe cubrir los siguientes pun-
tos:
- Identificacin de los pacientes con ACV en el ambiente
prehospitalario.
- Determinacin del lugar al cual ingresar el paciente.
- Asegurar la notificacin al hospital antes de la llegada.
- Desarrollar y mantener una rpida seleccin y valoracin
mdica en el departamento de urgencias.
- Desarrollar el mecanismo para obtener rpidamente una
TAC del crneo sin contraste.
- ldentificacin de quin interpreter la TAC.
- Determinacin de las contraindicaciones de la terapia
tromboltica.
- Eleccin del agente tromboltico.
- Designacin del que administra la droga.
- Consulta en casos atpicos o complicaciones hemorrgi-
cas.
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
Si el paciente se deteriora y se sospecha que la hemorra-
gia es la causa, se debe obtener sangre para verificar el
hematcrito, el recuento plaquetario,el tiempo de trombo-
plastina parcial, el tiempo de protrombina y el fibringeno.
La tromblisis puede producir un cuadro semejante a una
coagulacin intravascular diseminadala (CID) durante
varias horas despus de la infusin.
Se debe estudiar grupo y factor y preparar 4 bolsas de se-
dimento globular, 4 a 6 unidades de plasma fresco conge-
lado y 1 unidad de plaquetas.
En el caso de hemorragia, estos productos pueden ser
requeridos urgentemente y esta justificada su preparacin
anticipada. Si se desarrolla una hemorragia con peligro
potencial para la vida, se debe suspender la infusin del
TPA inmediatamente.
Se requiere una TAC de urgencia para descartar hemorra-
gia craneal. Se debe realizar consulta neuroquirrgica.
- No debe utilizarse la terapia tromboltica a menos que se
tengan facilidades para tratar las complicaciones hemorr-
gicas.
- Se considera que la hemorragia es la causa probable del
agravamiento neurolgico despus de utilizar el trombol-
tico.
Tratamiento anticoagulante
La heparina se prescribe frecuentemente en pacientes con
ACV isqumico agudo, pero su valor no ha sido compro-
bado, puede ser til para prevenir el embolismo recurrente
o la propagacin de un trombo, pero puede llevar a com-
plicaciones hemorrgicas, incluyendo hemorragia cerebral.
No se debe administrar heparina a un paciente con sos-
pecha de endocarditis, y no se debe iniciar tratamiento
hasta que la TAC haya descartado una hemorragia intra-
craneal. No existe unanimidad respecto al momento en
que se debe iniciar la heparina.
La conducta ms prudente para un mdico de urgencias
es no iniciar tratamiento con heparina a menos que el
neurlogo del paciente o el mdico responsable estn de
acuerdo con la decisin de iniciarla.
Los anticoagulantes de bajo peso molecular tienen efectos
antitrombticos ms selectivos que la heparina y pueden
ofrecer algunas ventajas. El tratamiento con heparina de
bajo peso molecular en las primeras 48 horas tras el inicio
del ACV se asoci a una mejora estadsticamente signi-
ficativa de la supervivencia.
El cido acetilsaliclico, los dicumarnicos y los IGP IIb/IIIa
pueden disminuir el riesgo de ACV posterior en pacientes
con AIT. Estos agentes deben iniciarse los primeros das
despus del AIT.
Otros tratamientos para el ACV isqumico son: los agentes
bloqueantes de los canales del calcio, los expansores de
volumen, la hemodilucin y el dextrano de bajo peso mo-
lecular, que no han demostrado ser beneficiosos en la
mejora del pronstico clnico del accidente cerebrovascu-
lar isqumico.
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-19
 Finalidad del tratamiento:
- Recanalizacin arterial
- Reperfusin cerebral
- Mejora neurolgica
- Disminucin de la discapacidad
- Disminucin de la mortalidad
- Optimizacin de la curva costo/ beneficio
- Incremento costo hospitalario $1.7 millones
- Ahorro cuidados 3 nivel $ 4.8 millones. Rehabilitacin
$ 1.3 millones.
- Ahorro neto > $ 4 millones c/1000 pacientes.
"Cost-effectiveness of Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic
Stroke" Neurology, April 1,1998 Poblacin del NINDS TPA Stroke Trial
Representaciones Clnicas de ACV
- Alteraciones de la consciencia (obnubilacin, confusin,
deliro, coma, convulsiones)
- Cefalea intensa e inusual de comienzo sbito o asociado
a alteraciones del nivel de consciencia o a dficits neu-
rolgicos.
- Afasia
- Parlisis facial
- Perdida de motilidad y fuerza en uno o ms miembros.
- Ataxia
- Alteraciones visuales, (hemianopsia, ceguera, diplopa,
fotofobia)
- Disartria
- Vrtigo, alteraciones auditivas, nuseas, vmitos. produce una vasoconstriccin arteriolar con una disminu-
Manejo del ACV (Ver Figura 8)
Cuidados post-reanimacin
Resucitacin Cerebral
Las metas inmediatas del cuidado pos reanimacin son:
1. Adecuar la funcin cardiorespiratoria para asegurar una
ptima disponibilidad de oxgeno particularmente al cere-
bro.
2. Ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Inten-
sivos
3. Identificar y tratar las causas del paro y evitar las recu-
rrencias.
4. Identificar y tratar la Presin Intracraneal (PIC) elevada.
Los rescatadores deben efectuar una evaluacin apropiada
y de tratamiento en el perodo inmediato luego de restau-
rada la circulacin espontnea. Considerar fundamental-
XI.2-20 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
mente durante la emergencia los treinta minutos anterio-
res y posteriores al paro.
La presin de perfusin cerebral (PPC):
El mantenimiento de una presin de perfusin cerebral
adecuada (de normal a normal alta de acuerdo a la presin
previa del paciente) es el pilar del tratamiento.
La autorregulacin es la propiedad del cerebro que se ca-
racteriza, por el mantenimiento del flujo sanguneo de ma-
nera constante con cifras de presin arterial media (PAM)
que oscilan entre 50 a 150 mm de Hg.
La circulacin cerebral est normalmente autorregulada,
es decir que el flujo es independiente de la presin de per-
fusin, siempre que sta se encuentre entre 50 y 150 mm
Hg.de PAM.
Sin embargo, durante la isquemia la acumulacin de me-
tabolitos tisulares y flujos anormales del ion calcio hace
entre otras cosas que la autorregulacin falle.
Cuando la PAM se incrementa, se genera una vasocons-
triccin arteriolar para mantener constante el flujo sangu-
neo cerebral (FSC) hasta llegar a una cifra lmite de 150
mm Hg de PAM, ms all de la cual la resistencia vascular
es vencida, la autorregulacin desaparece y se produce
una vasopleja.
Por el contrario, la disminucin de la presin arterial pro-
duce una vasodilatacin que ayuda a mantener el FSC en
valores constantes; con una PAM inferior a un valor um-
bral de 50 mm de Hg, se pierde la autorregulacin y se
cin del flujo con la consiguiente isquemia y en muchas
circunstancias muerte cerebral.
Siempre los valores de PAM tienen que tener un correlato
y mantener un gradiente mnimo de 50 mm deHg con
respecto a la presin intracerebral (PIC), para mantener la
autorregulacin.
El PCR produce una ruptura de la autorregulacin con
gran capacidad de daar por la isquemia y secundaria-
mente, si se restableciera el flujo, por reperfusin.
Es por todo esto que en el paciente en coma luego de un
PCR y RCP se debe optimizar el flujo sanguneo cerebral,
aumentando la PAM y/o disminuyendo la presin intra-
craneal o intracerebral (PIC) si sta se encontrara aumen-
tada. Ningn tratamiento al momento actual ha demos-
trado ser el ms adecuado en el manejo de la hipertensin
endocraneana en el PCR o luego de l.
La piedra fundamental del tratamiento es evitar la hipo-
xemia .
Figura 8 - Manejo del ACV

Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-21

 Tambin es fundamental evitar la hipovolemia, la hiper o
la hipoglucemia,las convulsiones y la fiebre.
Se le deben dar al paciente todas las medidas de confort
que tiendan a disminuir o por lo menos no aumentar la
PIC.
La posicin de la cabeza debe estar elevada con respecto
al cuerpo(entre 30 a 45 grados), conviene mantener ini-
cialmente una hiperventilacin controlada con cifras de
PCO2 que no generen vasodilatacin ni por el otro lado
isquemia por vasoconstriccin (si fuera muy baja).
Se pueden usar anticonvulsivantes para evitar las convul-
siones e incluso pues pueden disminuir en algo el meta-
bolismo cerebral.
La reanimacin cerebral es la meta ms importante.
El primer paso es el mantenimiento del flujo cerebral y
coronario a partir del ABC primario. La mejor medida para
proteger el cerebro es realizar un adecuado masaje y una
buena ventilacin dado que un muy buen masaje obtiene
alrededor de un 25 al 30 % del flujo cerebral normal. Algo
as como entre 17 y 22 ml de sangre por minuto y por
cada 100 gr. de tejido, que es lo mnimo indispensable
para mantener la viabilidad de la membrana de la neurona
(umbral de membrana). Por debajo de este flujo pueden
producirse lesiones cerebrales irrecuperables. este flujo, si
bien permite mantener con vida la membrana neuronal,
no permite que se efecte normalmente la sinapsis (el
umbral de sinapsis se altera) con la consiguiente incon-
sciencia que en oportunidades puede persistir durante das
o semanas.
Es importante recordar que el flujo sanguneo cerebral nor-
mal puede estar en promedio en 100 ml/minuto/100 gr.
de tejido.
Una vez mantenido el flujo, la segunda accin es intentar
"restaurar" la actividad cardiaca espontnea. La reanima-
cin cerebral (retornar al paciente al nivel de funcio-
namiento neurolgico pre-paro) es la meta final del equipo
de emergencias.
El cerebro, a pesar de su escaso peso (solo el 2% del peso
corporal total), debido a su intensa actividad metablica,
recibe el 25% del gasto cardaco y consume el 20% del
oxgeno corporal.
Durante el paro el cerebro cambia su metabolismo de ae-
robio a anaerobio. Esta produccin de energa es insufi-
ciente para cubrir las necesidades bsicas metablicas, por
lo que durante el paro la funcin cerebral se deteriora con
gran rapidez.
XI.2-22 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
Al inicio del paro los pacientes pierden rpidamente la
conciencia, en general, en 15 segundos. Hacia el final del
primer minuto, las funciones del tronco cerebral cesan, la
respiracin se vuelve agnica y las pupilas se dilatan.
En los primeros 4 a 5 minutos el ATP y la glucosa se con-
sumen. Se cree que el dao irreversible se produce luego
de los 4 a 6 minutos aunque en algunos casos podra ser
que las neuronas pudieran ser resistentes por ms tiempo.
Luego de 60 minutos de isquemia completa (sin reper-
fusin), las neuronas pueden mantener alguna actividad
elctrica y bioqumica.
La reperfusin del cerebro luego del paro produce dao
adicional. este sindrome postreanimacin incluye hipoper-
fusin variable pero persistente, causada por vasoconstric-
cin,deformacin eritroctica,agregacin plaquetaria, ede-
ma celular pericapilar y flujos anormales del ion calcio. La
incapacidad de recuperar la circulacin cerebral luego de
un perodo importante de interrupcin,se ha llamado fe-
nmeno de la no circulacin o no flujo. Este puede durar
de 18 a 24 hs. Luego la circulacin cerebral puede mejo-
rar, permitiendo la recuperacin funcional o determinar
dao de distinta magnitud y/o muerte celular.
Tambin se ha implicado en el sndrome postreanimacin
a la sobrecarga de calcio intracelular producidos por la
isquemia. Esto precipita el vasoespasmo, fosforilacin oxi-
dativa incompleta, destruccin de membranas celulares y
produccin de una gran variedad de txicos qumicos (pro-
taglandinas, leucotrienos y radicales libres).
Recuerde que las metas inmediatas del cuidado post reani-
macin son:
1- Ingresar al paciente a una unidad de cuidados inten-
sivos.
2- Adecuar la funcin cardiorrespiratoria para asegurar
una ptima disponibilidad de oxgeno particularmente al
cerebro. Hiperoxia moderada con PO2 arterial algo mayor
a 100 mm Hg. Dosificar la FIO2 tratando de mantener la
PEEP (presin positiva espiratoria lo ms reducida posible).
3- Conviene mantener inicialmente una hiperventilacin
controlada moderada con cifras de PCO2 arterial entre 30
a 35 mm hg., que no generen vasodilatacin ni por el otro
lado isquemia por vasoconstriccin (en las primeras 4 hs).
4- Normotensin o ligera hipertensin (PAM entre 90 a
120 mm Hg.).
5- Identificar y tratar las causas del paro y evitar las recu-
rrencias.
6- La posicin de la cabeza debe estar elevada con respec-
to al cuerpo (entre 30 a 45 grados).
7- Se pueden usar anticonvulsivantes (diacepam, fenitona
o barbitricos segn necesidad). Se pueden utilizar para
tratar o para evitar las convulsiones e incluso para dis-
minuir el metabolismo cerebral.
8- Es fundamental evitar la hipovolemia, las convulsiones y
la fiebre. se le deben dar al paciente todas las medidas de
confort que tiendan a disminuir o por lo menos no aumentar
la PIC. Normalizando adems la qumica sangunea (fun-
damentalmente osmolaridad, electrolticos y la glucemia.)
(Ver Figura 9)
Figura 9 - Manejo del ACV
Peter Safar ha propuesto el trmino reanimacin cardio-
pulmonar y cerebral (RCPC) para reemplazar al familiar
RCP convencional. Debemos recordar siempre el trmino
cerebral, que nos recuerda nuestro propsito principal:
hacer que el paciente retorne a una optima funcin neu-
rolgica. A menos que se restaure la ventilacin y la circu-
lacin espontneas, la resucitacin cerebral no puede
ocurrir.
Manejo de la Presin Intracraneana (PIC)
La hemorragia intracraneal u otras masas generalmente
aumentan la PIC, lo cual puede producir distorsin y com-
presin de las estructuras cerebrales normales o un dete-
rioro del flujo sanguneo cerebral en todo el cerebro.
La funcin del cerebro requiere una presin de perfusin
cerebral (PPC) adecuada. La PPC se calcula restando la PIC
de la PAM. En la mayora de los pacientes, la presin de
perfusin cerebral debe ser mayor de 60 mmhg para ase-
gurar el flujo sanguneo cerebral. En el caso de un pa-
ciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC
aumentada, puede ser necesaria una presin arterial ele-
vada para mantener una PPC adecuada.
Diversos trastornos pueden aumentar la PIC en los pa-
cientes con hemorragia cerebral u otras masas. En todos
los casos de PIC elevada se debe descartar hidrocefalia
como causa del deterioro, porque puede ser tratada fcil-
mente con ventriculostoma y drenaje.
La fiebre,hiperglucemia, hiponatremia y convulsiones pue-
den agravar el edema cerebral y deben ser controladas. Se
deben evitar soluciones hipotnicas. El volumen intravas-
cular puede mantenerse con solucin salina normal.
La posicin de la cabeza es importante. La elevacin de la
cabecera de la cama a 30- 45 habitualmente optimiza el
flujo venoso que viene del cerebro.
El aumento de la presin intratorcica causado por la tos,
vmitos, ventilacin con presin positiva, presiones inspi-
ratorias elevadas, posicin baja de la cabeza o reflejo de
nusea durante la intubacin, pueden agravar la PIC. La
premedicacin con tiopental, agentes paralizantes no des-
polarizantes, o ambos, pueden atenuar la elevacin de la
PIC asociada a la intubacin o aspiracin. La lidocana (1,5
mg/kg iv) puede atenuar tambin la respuesta de la PIC a
la intubacin.
Un paciente con PIC elevada puede agravarse rpidamen-
te y no responder a los estmulos, perdiendo actividad ce-
rebral y desarrollando paro respiratorio en minutos. Las
pupilas en general son inicialmente pequeas. La dila-
tacin unilateral se produce despus (sugiriendo hernia-
cin del uncus). El desarrollo posterior de una pupila dila-
tada que no responde, es un signo ominoso que requiere
el intento inmediato de disminuir la PIC. La descerebracin
y la dilatacin pupilar bilateral se dan antes que el paciente
llegue a la muerte cerebral.
El mtodo ms rpido para disminuir la PIC en una emer-
gencia es reducir la PCO2 mediante intubacin e hiperven-
tilacin. La PCO2 ptima en una situacin crnica se con-
sidera en el nivel de 30 mmHg. Ocasionalmente se utilizan
valores de 25 o an menores en los pacientes que se des-
compensan rpidamente, pero si estos valores se mantie-
nen, pueden inducir isquemia cerebral.
La terapia hiperosmolar con manitol se utiliza en un inten-
to por retrasar el efecto de masa sobre las estructuras
dienceflicas o maximizar la presin de perfusin cerebral.
Puede mejorar el edema cerebral isqumico a travs de
diversos mecanismos, incluyendo el aumento de diuresis,
el desplazamiento de lquido intravascular y la vasodila-
tacin cerebral. El manitol puede administrarse en forma
de bolo (0,5 a 2 g/kg por dosis en 2 a 20 minutos). Las
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin XI.2-23
 dosis que se utilizan en las emergencias, inicialmente son
elevadas. El efecto sobre la PIC generalmente se da des-
pus de unos 20 minutos de tratamiento. Las dosis me-
nores administradas en bolos intermitentes se utilizan para
tratar el incremento de la PIC durante perodos ms pro-
longados. La furosemida puede tambin ayudar a dismi-
nuir la PIC.
Las altas dosis de barbitricos disminuyen rpidamente la
PIC y suprimen la actividad elctrica cerebral. Tambin
pueden suprimir la actividad respiratoria, producir vasodi-
latacin y depresin miocrdica, Pueden utilizarse nica- cacin de un catter en el mismo acto operatorio.
mente en combinacin con apoyo ventilatorio mecnico y
monitorizacin cuidadosa de la presin arterial. El coma
inducido por barbitricos requiere monitorizacin de la PIC
porque el tratamiento del paciente se basa casi nica-
mente en el control de la PIC.
La descompresin neuroquirrgica puede salvar la vida en
algunos pacientes con PIC elevada debida a hemorragia
intracraneal, edema despus del ACV u otras masas.
La ciruga para la hemorragia cerebelosa o el edema cere-
belar despus del ACV puede dar un notable beneficio.
Las medidas habituales para controlar la PIC son mucho
menos eficaces en este tipo de lesiones. El edema o la
hemorragia cerebelosa causan tambin frecuentemente
hidrocefalia obstructiva que requiere drenaje ventricular.
Estos pacientes deben monitorizarse cuidadosamente para
detectar el deterioro neurolgico que requiera ciruga.
produce deshidratacin de tejido cerebral normal, dismi-
nuye la viscosidad sangunea y por lo tanto mejora el flu-
jo microcirculatorio. Manitol es el agente mas usado, en
dosis de carga de 1-1.5 mg/kg; dosis de mantenimiento:
0.25-0.50mg/kg cada 4 hs EV, reduce la PIC con efecto
mximo a los 20 minutos y dura 4-6 hs. El efecto se logra
durante 48-72 hs, luego el cerebro tiende a adaptarse (au-
mento de PIC de rebote )
3) Drenaje de LCR: si la causa de la injuria del SNC induce
una conducta neuroquirrgica, se puede intentar la colo-
4) Diurticos de asa: se utilizan como coadyuvantes de los
agentes osmticos. Se usa Furosemida 40-80 mg/da EV.
Esta droga reduce el agua cerebral, inhibe la produccin
de LCR y evita o minimiza el edema de rebote ante la sus-
pensin de agentes osmticos.
Barbitricos en altas dosis: en los casos de aumento de PIC
refractario al tratamiento hasta aqu mencionado. Estos
agentes disminuyen la tasa metablica cerebral de O2, re-
ducen el edema cerebral, promueven redistribucin del
FSC, pero producen depresin respiratoria, miocrdica e
hipotensin.

Resumiendo

Opciones teraputicas mdicas durante resucitacin

cerebral

Si existe un aumento demostrado de PIC ( TAC, sensor de

PIC, etc. ) el tratamiento establecido es :

1) Hiperventilacin inducida: lo que implica la utilizacin

de ventilacin mecnica manteniendo los siguientes para-
mentos: PaO2 = 100 mmHg; PaC02 = 30-35 mmHg; pH
< 7.60 ( un pH mas alcalino induce tetania por hipocal-
cemia y disminuye el umbral de convulsiones ). Esta medi-
da tiene un efecto transitorio, ya que esta mediada por
cambios en el pH de LCR y en 24-76 hs se equilibra nue-
vamente la concentracin de H+.

2) Agentes osmticos: disminuyen la produccin de LCR,

XI.2-24 Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin

 C A P I T U
Situaciones especiales
RCP en pediatra
Dr. Eduardo Lancioni / Dr. Jos Pujol
Los nios que requieren intervenciones de soporte bsico
vital (SBV) y soporte vital avanzado (SVA) constituyen del 5
al 10% de todas las salidas de ambulancias y aproximada-
mente un cuarto de las visitas de emergencia en los EE.UU.
Los principios, equipos y drogas usados en SBV y SVA son
similares a los usados en adultos. Sin embargo, el cuidado
del nio severamente enfermo o injuriado requiere un
conocimiento especfico de la anatoma, fisiologa y psi-
cologa peditricas ms una experta prctica en este
campo.
Intervenciones clave para prevenir el paro
En los lactantes y nios, la dificultad y la insuficiencia res-
piratoria son la etiologa ms comn del paro cardiaco,
mucho ms que una arritmia sbita o una fibrilacin ven-
tricular. Como resultado la hipoxia, la hipercapnia y la
isquemia global usualmente preceden al paro cardaco. La
perfusin crtica de los rganos es dependiente de las fre-
cuencias cardaca y respiratoria mucho mas altas que las
del adulto. Por lo tanto la atencin adicional debe enfo-
carse en el reconocimiento temprano e intervencin de la
insuficiencia respiratoria y el shock y menos nfasis en una
rpida desfibrilacin como en las vctimas adultas.
Principales modificaciones de las guias ILCOR 2000
en RCP bsica (BLS o SVB o SBV)
1. Llame rpido vs. llame primero
Recomendacin previa:
Un Rescatador con una Vctima < 8 aos: evaluar, RCP
antes de activar al SEM
Un Rescatador con una Vctima inconsciente > 8 aos
Activar el SEM antes de RCP
Recomendacin: Llame primero para todos excepto: KIDS
K: Pediatra (Vctimas < 8 aos)
I : Injuria
D: Drogas
S: Sumersin
L O X I . 3
En estos casos primero RCP y luego LLAME.
Secuencia de accin basada en la etiologa.
Recomendacin previa:
Un rescatador y vctima < 8 aos: evaluar y RCP por 1 mi-
nuto.
Un rescatador y vctima > 8 aos: Con o sin DEAs, activo
al SEM y luego RCP.
Recomendacin:
Secuencia basada en la fisiologa
- Paro observado (no importa la edad): Llame primero
- Paro no observado en Adultos: Llame primero
- Paro no observado en Pediatra: Llame rpido
- Adulto > 34 aos: Llame primero
- Adulto < 34 aos: Llame rpido
- Situaciones Especiales:
Ahogo/casi ahogo, Trauma, Drogas: Llame rpido.
Peditrico con cardiopata: Llame primero.
El ABC del RCP y activacin del SEM
El paro cardaco sbito en pediatra se consideraba infre-
cuente aunque las nuevas evidencias plantean que la fi-
brilacin ventricular (FV) no es rara en pediatra, y tiene
buen pronstico.
La forma ms frecuente del paro en los nios es la insufi-
ciencia respiratoria o circulatoria resultante de una amplia
variedad de enfermedades o lesiones mdicas que llevan a
una insuficiencia cardiopulmonar con progresiva hipoxe-
mia y acidosis y culmina con el paro cardaco.
La sobrevida intacta es poco comn, referida al 10% en
algunas series, y muchos de los reanimados persisten con
secuelas neurolgicas. Sin embargo la sobrevida es del
50% luego de una reanimacin precoz en caso de paro
respiratorio. La reanimacin bsica y de avanzada a mejo-
rado la sobrevida de las vctimas en paro de asfixia por
inmersin.
El paro cardiorespiratorio peditrico ocurre mas comun-
mente por debajo del ao y en la pubertad. El lactante
tiene como causa mas comn el Sindrome de muerte sbi-
RCP en Pediatra XI.3-1
 ta infantil, las enfermedades respiratorias, obstruccin de
va area (incluyendo cuerpos extraos), inmersin, sepsis una ventilacin eficaz y el menor trabajo respiratorio posi-
y enfermedades neurolgicas. Por arriba de un ao los
accidentes son la causa principal del PCR.
La prevencin de los accidentes tiene el mayor efecto en el
control de estos, debiendo generarse distintas estrategias.
Las seis causas ms comunes de accidentes en la infancia
son: accidentes vehculares (pasajero), accidentes como
peatn, accidentes por bicicleta, inmersin, quemaduras y
por armas de fuego.
Cada uno de estos tpicos debiera tener un programa de
prevencin dirigida al pblico, y muchos con maniobras
especficas: ej. cinturones y asientos especiales para nios
en los automoviles, proteccin con barreras perimetrales
de las piletas etc.
Determinar inconsciencia
El rescatador debe evaluar la presencia de lesiones poten-
ciales y determinar si el nio se encuentra inconsciente.
Una vez que la inconsciencia fu diagnosticada, el rescata-
dor debe prepararse para proveer RCP al nio el soporte
bsico vital (SBV), si es necesario durante un minuto antes
de activar el SEM.
La intervencin debe prevenir el paso de paro respiratorio
a cardiaco. Si no hubo trauma, el rescatador puede llevar
consigo al lactante mientras solicita ayuda. Si se encuentra
un segundo rescatador presente este debe activar el SEM.
El nio debe ser movido cuidadosamente, particularmente
si hay evidencia de trauma. La forma del cuello, columna
o lesiones seas pueden ser evidentes por la localizacin y
posicin del nio. Debemos anticipar lesiones traumticas
en un nio inconsciente al lado de la carretera o en la base
de un rbol, pero esto no es as si se encuentra en la cama.
De ser sospechado un traumatismo debe inmovilizarse la
columna cervical, y debe prevenirse la extenson, flexin y
rotacin. En caso de mover al nio debe hacerse como
una unidad, sujetando la cabeza y el cuello firmemente.
Comenzar el ABC
A- Va area
Una vez realizada la evaluacin inicial rpida se debe
mantener la va area permeable, realizando la apertura
de la va area:
1- Si el nio est consciente y con dificultad respiratoria,
debe tener prioridad el traslado a un centro de emergen-
XI.3-2 RCP en Pediatra
cia. Los nios conscientes adoptan la posicin que permite
ble. Hay que calmar al paciente , mantenerlo en brazos del
padre y trasladarlo sin demoras.
2- Si el nio est inconsciente, deben realizarse las manio-
bras de apertura de la va area considerando siempre la
sospecha de lesin cervical. Los nios con alteraciones de
la conciencia pueden desarrollar apneas obstructivas por
hipotona de los msculos farngeos , desplazamiento pos-
terior de la lengua, relajacin y retropulsin de la man-
dbula y flexin del cuello.
Por lo tanto se debe posicionar la cabeza en la lnea media
y realizar alguna de las siguientes
Maniobras de apertura de la va area
Subelevacion del menton o posicion de olfateo: el rescata-
dor coloca una mano, de manera firme, en la frente del
nio y mantiene una ligera extensin de la cabeza hacia
atrs. Los yemas de los dedos de la otra mano (no el pul-
gar) deben colocarse en la porcin sea de la mandbula
pegada a la barbilla y sta debe ser deslizada hacia arriba,
ayudado con la otra mano que efecta el movimiento
hacia atrs. Debe cuidarse de que los labios no ocluyan la
boca y no comprimir los tejidos blandos del mentn para
evitar obstruir la va area. La boca no debe ser cerrada en
forma completa. A veces podr utilizarse el pulgar al le-
vantar el mentn, y en todo caso slo para deprimir el
labio inferior, de manera que la boca se mantenga parcial-
mente abierta (Ver Figuras 1 y 2).
No hiperextender el cuello del lactante porque produce
obstruccin de la va respiratoria a nivel del anillo cricoides.
Es una tcnica simple, segura, fcil de aprender y efectiva.
No realizar esta maniobra si hay sospechas de lesin
cervical.
Figura 1
 Figura 5

Figura 2

Subluxacion del maxilar inferior: el rescatador coloca dos

o tres dedos debajo de la rama ascendente del maxilar a
cada lado. Se desplaza y se levanta la mandbula hacia
arriba mientras la cabeza se inclina hacia atrs (Ver Figuras 3
y 4). Si tiene los labios cerrados, se retrae el labio inferior
con el pulgar. Los codos del rescatador descansan sobre la
superficie en la que yace la vctima. Se debe dar soporte
a la cabeza para que no realice movimientos de extensin
ni laterales (Ver Figuras 5 y 6). Esta maniobra es la forma ms
Figura 6
segura para abrir la va area de la vctima en la que se
sospecha lesin cervical. Si con esta maniobra no logra tcnica es efectiva pero fatigante y a veces complicada
abrirse la va respiratoria, se puede extender muy le- para los rescatadores no entrenados. Si hay un segundo
vemente la cabeza e intentar de nuevo la ventilacin. Esta rescatador, ste debe inmovilizar la columna cervical .

Apertura de va area con control cervical

En el adulto inconsciente, una vez realizada la apertura de

la va area, slo si se visualiza vmito o secreciones pue-
den removerse utilizando los dedos ndice y medio cubier-
tos por una tela. El material slido se extrae con el ndice
a modo de gancho .
La introduccin del dedo a ciegas no se recomiende en los
Figura 3 nios por el riesgo de empujar algn cuerpo extrao hacia
una parte inferior de la va respiratoria.

B- Ventilacin

Una vez abierta la va area el rescatador debe determinar

si el nio respira o no (paro respiratorio) realizando el MES:
- Miro si el trax se mueve
- Escucho el escape de aire en espiracin
- Siento el flujo de aire.
(Ver Figura 7)
Esto se realiza acercando la oreja del rescatador a la boca
Figura 4 y nariz del nio mientras se mantiene abierta la va area.

RCP en Pediatra XI.3-3


Figura 7
Si el nio no mueve el trax y no se escucha ni se siente el
flujo de aire, significa que no respira (paro respiratorio).
Esta evaluacin no debe demorarse ms de 3 a 5 segun-
dos.
Si el nio respira espontneamente, debe mantenerse la
apertura de la va area y colocar a la vctima en posicion
de rescate. Para colocarlo en esta posicin, la vctima es
rotada sobre su lado moviendo simultneamente la cabe-
za, hombros y dorso sin torcerlos.
Si se sospecha trauma, no debe ser movida.
Si el nio est en paro respiratorio debe realizarse las VEN-
TILACIONES DE RESCATE de sta forma: (Ver Figuras 8 y 9).
Figura 8
Figura 9
1- El rescatador debe realiza una inspiracin.
2- Si el nio tiene menos de 1 ao debe colocar su boca
sobre la boca y nariz de la vctima de forma hermtica.
XI.3-4 RCP en Pediatra
3- Si el nio tiene ms de 1 ao, colocar la boca sobre la
boca de la vctima, cerrando las narinas (previene el escape
de aire) con los dedos ndice y pulgar de la mano que per-
manece en la cabeza del nio manteniendo abierta la va
area.
4- Si la vctima tiene un ostoma o un tubo de traqueos-to-
ma, la ventilacin debe realizarse a travs de stos, sellan-
do la boca de la vctima para evitar escape de aire.
5- Una vez en posicin, el rescatador debe realizar 2 venti-
laciones lentas (1 a 1,5 segundos cada una), haciendo una
pausa entre ellas para inspirar. Una adecuada ventilacin
est sealada por :
- Elevacin del trax
- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la espiracin.
6- La ventilacin de rescate debe realizarse con un flujo
lento y permitiendo una espiracin (pasiva) completa, para
evitar la apertura del esfago con el consecuente riesgo de
distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin. Para
minimizar este riesgo se puede aplicar una presin suave
sobre el cartlago cricoides contra los cuerpos vertebra-
les (maniobra de Sellick). (Ver Figura 10)
Figura 10
7- Si despus de 2 ventilaciones de rescate el nio no mue-
ve el trax (no ventila) pensar que puede existir una obs-
truccin de la va area cuya causa ms comn es la ina-
propiada apertura de la va area; por lo tanto, revisar las
maniobras de apertura de va area. Si despus de ello,
contina sin expandir el trax pensar en obstruccin por
cuerpo extrao (OPCE).
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao es un
hecho muy frecuente en pediatra. Ms del 90% de la
muertes por aspiracin de cuerpo extrao ocurre en me-
nores de 5 aos; dentro de este grupo el 65 % son lactan-
tes.
En los nios existen causas infecciosas (epiglotitis, laringi-
tis subgltica, etc.) que suelen tener un cortejo sintomti-
co que las diferencia de otras causas no infecciosas de
obstruccin de la va area alta: fiebre, odinofagia, dete-
rioro del estado general, cornaje, etc.
Las maniobras de desobstruccin no estn indicadas en las
obstrucciones de la va area alta de causa infecciosa. Las
maniobras estn indicadas cuando se presenci la aspira-
cin, existe fuerte sospecha de aspiracin de cuerpo extra-
o o hay obstruccin total de la va area con tos inefecti-
va, prdida de la conciencia o cianosis.
Figura 11

Recordar que:
La desobstruccin manual a ciegas para remover el cuer-
po extrao NO est indicada por el peligro de introducirlo
ms profundamente en la va area.
Ante una obstruccin parcial las maniobras de desobstruc-
cin estn CONTRAINDICADAS, ya que podramos ocasio-
nar una obstruccin total. Ante una obstruccin parcial
debemos trasladar de inmediato al nio manteniendo
abierta la va area y administrarle oxgeno. Asegurar que
el nio siga tosiendo espontneamente y observar los es-
fuerzos ventilatorios.
El objetivo de las maniobras de desobstruccin es repro-
ducir un mecanismo similar a la tos, produciendo un au-
mento brusco de la presin intratorcica para liberar la va
area de la obstruccin. Las maniobras a realizar se des-
criben a continuacin, segn la edad del nio y su estado
de consciencia.
Nio menor de 1 ao consciente:
1- Colocar al nio boca abajo sobre su antebrazo soste-
niendo con su mano la mandbula. Apoye su antebrazo
sobre su muslo. La cabeza del nio debe quedar ms baja
que el tronco.
2- Realice 5 golpes enrgicos en la espalda del nio (zona
interescapular) con el taln de su mano libre (Ver Figura 11).
3- Coloque su mano libre sobre la nuca del nio, de forma
tal que el cuerpo quede entre sus brazos. Rtelo boca arri-
ba con cuidado, manteniendo siempre la boca ms abajo
que el tronco.
4- Realice 5 compresiones torcicas como el masaje car-
daco, apoyando dos dedos (medio y anular) en la mitad
inferior del esternn (Ver Figura 12).
5-Si la va area no se desobstruye y el nio sigue cons-
ciente, repita los pasos 1 a 4.
6- Si no se desobstruye pero est inconsciente debe:
a) Abrir la boca del nio traccionando la mandbula y la
lengua (abrir va area).
b) Extraer el cuerpo extrao slo si lo visualiza.
Figura 12
c) Ventilar boca a boca. Si falla, reposicionar la cabeza e
intentar nueva ventilacin.
d) Si no ventila, golpee 5 veces en la espalda y 5 compre-
siones torcicas. Si no se desobstruye, repita la serie desde
el punto 6.
Pasado el primer minuto, si est solo, pida ayuda y con-
tine las maniobras.
Nio mayor de 1 ao consciente. Maniobra de Heimlich:
1- Prese detrs de la vctima y abrcela pasando sus bra-
zos detrs de las axilas. Coloque una mano dentro de la
otra y ambas en el abdomen, sobre el ombligo, lejos del
apndice xifoides. Presione varias veces con su puo sobre
el abdomen enrgica y rpidamente (no sobre el xifoides
ni las costillas (Ver Figuras 13 y 14).
2- Si no se desobstruye y sigue consciente, continuar la
maniobra. Pasado el primer minuto, si est solo pida ayu-
da y contine con la maniobra.
3- Si no se desobstruye y est inconsciente, proceda de
esta forma :
a) Acuste a la vctima boca arriba.
b) Abra la boca, traccionando la mandbula y la lengua.
c) Slo si ve el cuerpo extrao intente retirarlo.
d) Ventilacin boca a boca, si no ventila reposicione la
cabeza e intente otra vez. Si no ventila, vuelva a repetir el
punto 3.

RCP en Pediatra XI.3-5

 Figura 13
Figura 14
e) Si sigue sin ventilar, pase al punto 4.
4- Arrodillarse a caballo de los muslos de la vctima.
Coloque el taln de una mano en la lnea media del abdo-
men, por encima del ombligo, lejos del xifoides, colocan-
do la otra mano sobre la primera. Presione con ambas ma-
nos enrgica y rpidamente produciendo 5 compresiones.
5- Abra la boca, traccionando la mandbula y la lengua,
slo si ve el cuerpo extrao intente extraerlo. Si no se des-
obstruye, vuelva al punto 3.
6- Pasado el primer minuto, si est solo pida ayuda y con-
tine con las maniobras.
C- Circulacin
Una vez que el nio tiene abierta la va area y realizada
las ventilaciones de rescate, el rescatador debe determinar
la necesidad de realizar las compresiones torcicas. La eva-
luacin circulatoria comprende la toma del pulso, en no
ms de 5 a 10 segundos. La ausencia de pulso indica paro
cardaco.
En el nio menor de 1 ao se toma el pulso braquial en el
lado interno del brazo entre el codo y el hombro. El pulgar
del rescatador por fuera del brazo y los dedos ndice y me-
dio por dentro.
En los nios mayores de 1 ao se toma el pulso carotdeo
en el espacio entre la trquea y el esterno-cleidomastoi-
deo. Localizar el cartlago tiroides (nuez de Adn) y deslizar
XI.3-6 RCP en Pediatra
Figura 15
los dedos ndice y medio hasta el msculo manteniendo la
cabeza fija con la otra mano. La palpacin debe ser suave
(Ver Figura 15).
El choque de punta no debe valorarse como parmetro de
pulso. Puede existir una funcin cardaca satisfactoria con
pulso presente y con choque de punta ausente.
Si el pulso est PRESENTE, pero el nio no respira, debe-
mos efectuar slo ventilacin, una ventilacion cada 3 se-
gundos. Luego de 20 ventilaciones activar el SEM. Contar
hasta 20 y activar el SEM.
Establecer la frecuencia respiratoria segn la edad:
Lactantes: 30 p/m
Nios: 20 p/m
Adultos: 12 p/m
Si el pulso est AUSENTE, hay que iniciar las COMPRE-
SIONES TORACICAS.
Tcnica de compresiones torcicas. Masaje cardaco
externo.
Las compresiones deben ser seriadas y rtmicas para hacer
circular sangre hacia rganos vitales (corazn, cerebro y
pulmn) y as mantener su viabilidad hasta que sea posible
la RCP de avanzada. El masaje cardaco bien hecho logra
el 30 % de la circulacin efectiva normal. El nio debe
estar sobre una superficie dura y lisa.
Los puntos de reparo son los que se describen segn la
edad:
Lactantes
1- Ubicar una lnea imaginaria intermamilar.
2- Colocar el ndice de la mano justo debajo de la lnea
intermamilar, el dedo medio y el anular de la misma mano
se colocan al lado del ndice. La compresin esternal se
efecta un dedo por debajo de la lnea intermamilar uti-
lizando los dedos medio y anular. La otra mano debe man-
Figura 16 Figura 19

trax, de su lado ms cercano.

2- Los dedos ndice y medio se desplazan hacia arriba,
siguiendo el borde del trax, hasta el ngulo donde las
costillas alcanzan el esternn, en el centro del trax
3- Al lado de los dos dedos, se coloca el taln de la otra
mano, sobre la mitad inferior del esternn. El eje mayor
del taln de la mano debe ser colocado en el eje mayor
del esternn.

Figura 17
4- Sobre la mano apoyada, se coloca la otra mano y se
entrelazan los dedos evitando tocar el trax.
5- Los codos deben estar extendidos, los hombros directa-
mente por encima de las manos y los brazos derechos.
Realizar una fuerza lineal hacia abajo con el taln de am-
bas manos superpuestas para evitar que el tronco de la
vctima ruede, se pierda la fuerza aplicada y las compre-
siones sean menos efectivas. Mantener el contacto entre
su mano y el esternn.
Dado la variedad de tamaos y formas de mano, una alter-
Figura 18
nativa aceptable consiste en apretar la mueca de una
mano con la otra, la que localiz la porcin inferior del
tener la va area permeable.
esternn. Esta tcnica ayuda a los rescatadores con artritis
3- En un recin nacido o lactante cuando no existe una
de mano. (Ver Figura 20).
superficie rgida para apoyarlo es til el masaje cardaco
abrazando el trax y comprimiendo con ambos pulgares
Recordar que:
en la misma zona descripta anteriormente. La superficie
1- Hay que descomprimir totalmente el trax antes de ini-
de apoyo tambin puede ser el antebrazo y brazo del
ciar cada ventilacin (teora de la bomba cardaca). Slo si
rescatador (Ver Figuras 16, 17 y 18).
el paciente est intubado se puede realizar ventilacin-
compresin con igual relacin y frecuencia (teora de la
Nio (1 a 8 aos):
bomba torcica)
1- Se colocan los dedos ndice y medio en la unin de las
2- Debe reevalorarse cada 20 ciclos el retorno de la venti-
ltimas costillas (xifoides).
lacin y/o pulso hasta recibir ayuda.
2- Se coloca el taln de la misma mano dos dedos por arri-
3- No parar la RCPb mas de 5 segundos para constatar
ba del xifoides (tercio inferior).
ritmo propio.
3- La otra mano mantiene permeable la va area (Ver Figu-
4- Despues de un minuto (20 ciclos) y si esta solo, debe ac-
ra 19).
tivar el SEM o pedir ayuda.
5- Si despus de un minuto constata pulso, continuar con
Adulto (mayor de 8 aos):
ventilacin de rescate una cada 3 segundos hasta recibir
1- Una mano del rescatador ubica el borde inferior del
ayuda.

RCP en Pediatra XI.3-7

 Figura 20 - Caractersticas de las compresiones.
Algunas recomendaciones Dallas 2000 en SBV:
- Dos dedos vs. dos pulgares.
Un solo rescatador 2 o 3 dedos.
Dos o ms rescatadores: ambos pulgares.
Recomendacin Clase IIb.
- Chequeo del pulso.
En reanimadores no entrenados no palpar pulso. Masaje
en ausencia de respiracin.
Recomendacin Clase IIb
Aspiracin por meconio slo si el RN est con depresin
respiratoria.
Recomendacin Clase I
Secuencia de RCP de avanzada
Consideraciones sobre la va area del nio:
Conocer las particularidades anatmicas y fisiolgicas de
la va area del nio pueden ser determinantes para su
manejo adecuado en la emergencia.
1- El tamao de la va area es menor. Esto determina que
pequeas disminuciones del dimetro por moco o edema
ocasiona un aumento importante de la resistencia al flujo
de aire con incremento del trabajo respiratorio. Ej. si la luz
traqueal de un lactante tiene 4 mm de dimetro y presen-
ta 1 mm. de edema, la luz disminuir un 50 % y la resis-
tencia aumenta 16 veces (1600 %). La ley de Pouiselle es-
tablece que la resistencia al flujo de aire est en relacin
con la cuarta potencia del radio del tubo por el cual se
mueve. En un adulto con una luz de 10 mm si tiene el mis-
mo edema ,la luz disminuir a 8 mm (20 %) y la resisten-
cia aumentar 2 veces (200 %).
XI.3-8 RCP en Pediatra
2- La lengua es relativamente mayor, lo cual puede oca-
sionar obstruccin de la va area por desplazamiento
hacia orofaringe. Adems puede ser difcil controlarla con
el laringoscopio en la intubacin. Tambin es mayor el
tamao de adenoides y amgdalas.
3- La epiglotis es corta y angulada dificultando su control
durante la intubacin. Recin a partir de los 6 meses toma
una posicin ms erguida.
4- La laringe, ms anterior y ceflica, forma un ngulo ms
cerrado con la lengua. Por ello, en pediatra es mejor uti-
lizar el laringoscopio de rama recta.
5- La arquitectura cartilaginosa y muscular subdesarrollada
hace a los nios ms susceptibles al laringoespasmo y a las
compresiones extrnsecas.
6- La incoordinacin de los msculos de la va area alta
en lactantes ocasiona apneas obstructivas y el incremento
de las secreciones mucosas favorece la presencia de atelec-
tasias.
7- La insercin ms inferior de la porcin anterior de las
cuerdas vocales puede ocasionar un stop durante la intu-
bacin.
8- En los menores de 10 aos la porcin ms estrecha de
la va area es el cartlago cricoides. Forma un anillo com-
pleto con una luz de 4,5 mm De esta forma funciona
como un manguito "fisiolgico"(no deben utilizarse tubos
con manguito en esta edad). En los mayores de 10 aos el
sector ms estrecho es la glotis.
9- El tamao proporcionalmente mayor de la cabeza con
respecto al tronco (25 %) junto con una columna cervical
ms mvil ocasiona una severa obstruccin con la flexin.
10-La nariz y la boca producen ms del 50 % de la resis-
tencia generada en las vas respiratorias.
11- A los 12 aos de edad recin se completa el descenso
larngeo hasta C6 y la laringe deja de ser un embudo para
tomar forma cilndrica.
Medidas iniciales. Coadyuvantes de la ventilacin
Todos los pacientes en insuficiencia respiratoria, shock o
trauma deben recibir O2 en la ms alta concentracin posi-
ble y lo ms rpido posible. En el nio consciente el O2
debe administrarse de la forma mejor tolerada por el pa-
ciente y respetando la posicin ms cmoda que adopte
el nio.
El nio con alteracin de la conciencia tiene mayor riesgo
de apneas obstructivas por lo cual debemos realizar ma-
niobras no invasivas :
- Posicionar la cabeza en lnea media con ligera extensin.
- Aspirar material de fauces (secreciones, sangre, etc).
- Propulsin de la mandbula controlando la columna cer-
vical.
- La colocacin de una cnula de Mayo o tubo orofarn-
geo. La cnula de Mayo no debe utilizarse en el paciente
conciente porque puede inducir el vmito y laringoespas-
mo por estimulacin de la epiglotis. Debe utilizarse en el
paciente comatoso. Mantiene la base de la lengua alejada
de la pared posterior de la orofaringe.
Si estas medidas iniciales no permiten una adecuada ven-
tilacin, realizar el apoyo con bolsa y mscara.
Administracin de oxgeno
La administracin de oxgeno debe ser preferentemente
humidificado y calentado, aunque ninguna de estas condi-
ciones debe demorar su aporte inmediato. Los dispositivos
son variados:
- Boca a boca: suministra una FiO2 de 16 a 17 %.
- Mscara: las mscaras ms utilizadas son las de nebu-
lizacin . Las dificultades de este mtodo incluyen un flujo
de O2, una distancia entre el nio y la mscara , y una
concentracin de O2 variables. Aporta una FiO2 aproxi-
mada del 30-35 %.
- Mscara con reservorio: aporta una FiO2 cercana al 60%.
Debe ser acorde al tamao del ninfo, ser cmodo y seguro
el sistema de fijacin.
- Bigotera: consiste en dos tubitos que se colocan en las
narinas y que reciben el O2 desde un flujimetro a travs de
un tubo. Es difcil la determinacin de la FiO2, puede va-
riar con el llanto aunque es bastante constante. General-
mente es bien tolerado. Utilizar un flujo no mayor de 5
L/min. y conectado con 100 % de oxgeno.
- Halo: debe ser utilizado con flujos altos del 12-15 % para
alcanzar una FiO2 del 50 % con el halo abierto y del 90%
con el halo cerrado. La FiO2 suele ser constante. Es bien
tolerado por los lactantes. El halo cerrado o "tapado" no
retiene CO2 en su interior.
- Bolsa y mscara: es un excelente mtodo de apoyo ven-
tilatorio en situaciones de emergencia. Permite un control
no invasivo de la va area. Ante un paciente que requiere
un control de la va area se debe intentar el bolseo efec-
tivo, previo a una intubacin.
Recordar que es mejor un buen bolseo que una mala intu-
bacin.
- Bolsa con reservorio : es el nico medio para proveer O2
al 100 %. Las otras bolsas brindan una FiO2 del 40-45 %.
Bolsa de tamao adecuada :
Neonatales (250 cm3) son inadecuadas para mayores de 5
Kg.
Peditricas (450 cm3): RNT, lactantes, nios menores de 8
aos.
Adultos (1500 cm3) mayores de 8 aos.
La mscara tiene que ser la adecuada al tamao del pa-
ciente: debe cubrir la boca y la nariz.
1- Conectar la bolsa a oxgeno puro a 10-15 LPM para
mantener un volumen adecuado de O2 en el reservorio po-
sicionando al paciente con ligera extensin de la cabeza.
2- Fijar la mscara coaptando sobre la boca y la nariz con
un dedo por debajo del mentn para que a su vez
propulsemos la mandbula hacia delante. Esto minimiza la
prdida de aire y evita el cierre de la va area por pre-
sin sobre la cara.
3- Si la bolsa tiene vlvula de seguridad (liberacin de pre-
sin) o Pop-off es conveniente CERRARLA para la ven-
tilacin con bolsa y mscara para poder obtener mayor
presin. Para ventilar con TET se debe ABRIR la vlvula
para que se escape el aire y no se bolsee con mucha pre-
sin (no ms de 30 cm de agua).
4- Se debe producir una buena excursin del trax y bue-
na entrada del aire.
5- La presin del cartlago cricoides hacia atrs (Maniobra
de Sellick) minimiza el paso del aire del bolseo hacia la va
digestiva por cierre del esfago. Adems de prevenir, en
parte la distensin gstrica, reduce el riesgo de aspiracin
de contenido gstrico.
La excesiva presin puede producir compresin traqueal y
obstruccin.
RCP en Pediatra XI.3-9
 6- El bolseo debe realizarse con tiempos inspiratorios lar-
gos y bajas presiones.
7- 1 buena ventilacin con bolsa y O2 al 100 %. Luego
se debe hacer la IET.
Control invasivo de la va area
Si a pesar de todas las medidas mencionadas anteriormen-
te continuamos con una va area inestable, debemos dis-
ponernos para obtener un control seguro de la va area.
La intubacin endotraqueal (orotraqueal y nasofarngea)
son las maniobras de eleccin, si fallan se pueden intentar
las maniobras quirrgicas (cricotiroidotoma por puncin o
incisional y traqueostoma).
Intubacin endotraqueal (IET)
La IET es el mtodo de eleccin ideal y seguro para contro-
lar una va area inestable. Permite una ventilacin ade-
cuada con aporte de oxgeno a altas concentraciones, un
aislamiento de la va respiratoria de la digestiva y permite
administrar drogas durante la RCP.
La intubacion orotraqueal es la tcnica preferida en la ur-
gencia por ser rapida y sencilla.
Las indicaciones para la intubacin endotraqueal son las
siguientes:
1- paro cardiorespiratorio.
2- insuficiencia respiratoria: gasomtrica (disminucin de
PO2 y /o aumento de PCO2) o clnica.
3- neurolgicas: falta de mecanismos protectores: tos,
deglucin; score Glasgow < de 7; tratamiento del edema
cerebral (hiperventilacin).
4- hemodinmicas: shock descompensado (disminucin
del costo metablico de la respiracin).
Tubos endotraqueales (TET):
- Tamao: deben ser del tamao adecuado a la edad del
paciente. Disponer adems de dos TET ms: uno medio
nmero ms grande y otro medio nmero ms chico.
Los TET se numeran segn su dimetro interno de 0,5 mm
en 0.5 mm. Ej: 2,5 ; 3 ; etc. Para la eleccin del tamao,
de acuerdo al dimetro adecuado en mm, se puede con-
siderar la siguiente frmula: 16 + EDAD (en aos) / 4
Ej: para un nio de 2 aos.
16 + 2 = 18. Si lo dividimos por 4 nos da 4,5 mm.
Esta frmula debe ser utilizadas para mayores de 2 aos.
En forma prctica se puede comparar el tamao del extre-
mo distal del TET con el meique del paciente.
XI.3-10 RCP en Pediatra
Determinar cundo debemos introducir el TET, lo podemos
calcular a travs de la siguiente frmula:
(Tamao del TET x 2) + 4 = longitud en mm. (sealada en
el tubo).
Ej.: para un tubo N 5. (5 x 2) + 4 = 14 mm.
Ante una duda en relacin al tamao del TET elegir el ms
pequeo pues la eleccin de uno ms grande puede lesio-
nar la laringe.
Existen tablas simplificadas para elegir los diferentes ta-
maos de TET y la distancia hasta los labios y la nariz:
EDAD TET
RNPT menor de 1 Kg. 2,5
RNPT mayor de 1 Kg. 3
RNT a 6 meses 3 - 3,5
De 6 meses a 1 ao 3-4
De 1 a 14 aos Frmula
Caractersticas del tubo endotraqueal
Ante la eleccin de un TET se prefieren los de material
transparente pues los TET de goma producen una reaccin
larngea con posibilidad de estenosis cicatrizales. Presen-
tan un orificio lateral en su extremo distal (agujero de Mur-
phy) que permite la ventilacin cuando el extremo se tapa
con secreciones o malposicin.
El manguito o Cuff es un baln inflable que rodea el ex-
tremo distal. Una vez colocado en posicin debe inflarse
con aire a baja presin (15-25 cm de agua). Los TET con
manguito deben utilizarse en los nios mayores de 10
aos por razones anatmicas ya consideradas.
Tcnica:
1- Colocar la cabeza en la lnea media alineada con el
tronco para tener una buena visualizacin de la glotis.
2- Considerar la estabilizacin de la columna cervical en
los nios politraumatizados o con sospecha de lesin cer-
vical. La maniobra requiere de un operador que intube y
de otro que ejerza una traccin axial e inmovilice la ca-
beza. NO deflexionar la cabeza en ningn momento y NO
realizar intubacin nasotraqueal.
3- Aspirar las secreciones antes de colocar el laringosco-
pio.
4- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Elegir la
rama adecuada segn la distancia entre la comisura labial
y el gonion y calzarla sobre el mango.
5- Una vez abierta la boca, introducir el laringoscopio por
la comisura labial derecha, desplazando la lengua, con la
parte proximal de la hoja, hacia el centro de la boca. Se
debe progresar hasta ver la epiglotis y las estructuras la-
rngeas.
NO progresar el laringoscopio hasta el esfago por que
puede lesionar la va area. Si se utiliza rama CURVA, sta
debe progresar hasta calzarse en la valcula, mientras que
la rama RECTA, debe tomar la epiglotis, para poder levan-
tarla y as visualizar la glotis.
6- Cuando se coloca la rama en su sitio, hay que traccionar
hacia arriba en la misma direccin del mango del laringo-
scopio. NO realizar el palanqueo, pues no slo se daan
los dientes, sino que no se visualiza la glotis. Se puede
tener una mejor visin de la misma si un ayudante o el
operador con su meique realiza una presin sobre el
cricoides.
7- Slo si observa la glotis debe progresar el TET hacia la
laringe siguiendo el canal del laringoscopio. Si se hace por
el centro de la boca no se visualiza la glotis
8- Una vez introducido el TET, retirar el laringoscopio de la
boca y verificar la correcta ubicacin del TET.
Recordar: antes de intentar la intubacin se debe bolsear
al paciente con O2 al 100 %.
De sta forma disminuimos el riesgo de mayor hipoxia
durante la maniobra.
La intubacin debe realizarse en un plazo NO MAYOR DE
30 SEGUNDOS.
Un mtodo prctico consiste en que el operador retenga
el aire, luego de una inspiracin, y cuando sienta la necesi-
dad de respirar, se abandona el intento de intubar. En caso
que un operador falle en dos intentos sucesivos debe dejar
las maniobras de intubacin en manos del ms experi-
mentado.
Accesos vasculares
Frente a una emergencia, se plantean dificultades para la
obtencin de un acceso venoso que nos permita infundir
lquidos y/o drogas para la recuperacin del paciente. Ante
un nio en grave estado, las posibilidades de recuperacin
pueden verse comprometidas si existen demoras en el es-
tablecimiento de una va rpida y segura.
Va intrasea
La va intrasea (VIO) es conocida desde la dcada del 30
como una va efectiva y rpida. Pueden administrarse to-
do tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
drogas de la reanimacin, antibiticos, anticonvulsivantes
(excepto la difenilhidantona), sedantes, etc. La absorcin
se realiza en un sistema venoso seo no colapsable sub-
peristico. Es un acceso vascular seguro para el manejo de
la emergencia ante la imposibilidad de conseguir otra va.
- Tcnica : se pueden utilizar agujas especiales para VIO,
aguja de puncin lumbar o un abbocath (N 16 o 18).
1- La pierna debe tener una superficie de apoyo. En pa-
cientes con algn grado de sensibilidad se debe realizar
una anestesia local (xilocana) previa en la zona de pun-
cin.
2- La aguja debe introducirse en la superficie anterior de la
tibia, 1 a 3 cm., por debajo y por dentro de la tuberosi-
dad anterior de la tibia (tibial proximal en menores de 5
aos). La direccin de la aguja debe ser perpendicular al
hueso con una ligera inclinacin hacia el pie, para alejarla
de la epfisis proximal y evitar lesionar el cartlago de cre-
cimiento. Otros sitios de puncin pueden ser: tibial distal
(en nios mayores) o cndilo interno femoral, siempre ale-
jando la punta de la aguja de la metfisis.
3- Certificar la colocacin correcta de la aguja. Esto se
demuestra por:
- Sentir que la aguja traspasa la resistencia de la cortical
sea.
- Observar que la aguja se mantiene firme, en posicin, sin
sostenerla (signo del mstil).
- Aspirar mdula sea a travs de la aguja.
- Al infundir lquidos, no aparece infiltracin del tejido
celular subcutneo.
4- Fijar la aguja, con una pinza tipo Kocher. La pinza debe
tomar la aguja al ras de la piel y apoyarse sobre el eje de
la pierna. Solidarizar la pinza con tela adhesiva con la pier-
na del paciente sin obstruir la visualizacin del sitio de
puncin (controlar si se infiltra).
5- Comenzar la infusin de lquidos presurizados o por je-
ringa.
Indicaciones:
- Paro cardiorrespiratorio y va de urgencia en atencin
prehospitalaria.
- Reposicin de lquidos en shock y/o correccin de acido-
sis metablica con bicarbonato de sodio.
- Administracin de medicacin anticonvulsivante o in-
RCP en Pediatra XI.3-11
 fusin continua de inotrpicos.
Contraindicaciones:
- Lesiones locales de piel: infeccin, heridas, tumores, etc.
- Sepsis (relativa). Costo / beneficio.
- Sospecha de lesin sea o fragilidad sea. Ej. fractura
proximal, puncin previa en el mismo hueso.
Las complicaciones son menores al 0,5 % referida a la
osteomielitis, cuando se mantiene por ms de 24 hs. En lo
posible no prolongar ms de 12 hs. la permanencia de la
VIO. Tambin se describe el sindrome compartimental (ob-
servar el sitio de puncin y palpar los msculos para evi-
tarlo).
Ventajas:
- Tcnica sencilla y rpida con propiedades farmacocinti-
cas similares a la va EV.
- Administracin de mltiples soluciones para el manejo de
la urgencia con pocas complicaciones.
Vias centrales
Se utilizan los mismos accesos que en los adultos aunque
la va central que en pediatria tiene complicaciones menos
graves y menos frecuentes es la femoral.
del PCR pasados 2 minutos, debe colocarse una va central
o una intraosa.
Otras acciones
- Expansores: soluciones salinas Clase I. Otros Clase IIb.
- Drogas. Algunas indicaciones en el PCR o periparo:
Adrenalina: Amp. 1 ml = 1 mg EV-IO = 0,01 mg/k/dosis
(1:10000) = 1ml c/10kg de la dilucin 1/10.
Atropina: Amp. 1 ml = 1mg .EV-IO = 0,02 mg/Kg/dosis =
1ml c/ 5 Kg de la dilucin 1/10.
Procainamida en arritmias es Clase III.
- Desfibrilacin: desfibrilar (hasta 3 veces) con: 1 2J/Kg;
2 4J/Kg; 3 4J/Kg.
Decisin de no RCP o suspender
No RCP o suspender luego de 15 minutos de maniobras:
1- Gesta menor a 22 semanas.
2- Peso menor a 400 gr.
3- Anencefalia, trisoma 13 o 18 confirmada.
Pronstico incierto: discutir con los padres y el equipo de
salud.

Va femoral
Es una va de utilidad en la emergencia.

Secuencia aconsejable para accesos vasculares:

1- Acceso venoso central: en orden de frecuencia y utili-
dad .
a - Femoral
b - Yugular interna o externa
c - Subclavia (slo en nios grandes).

2- Acceso venoso perifrico: en lo posible supradiafrag-

mtico. De no lograrse en 45 o 60 segundos en 3
intentos, se pasa al acceso intraseo.

3- Acceso intraseo a toda edad si:

a- No hay acceso EV.
b- PCR.
c- Shock. Clase IIa.

4- Va endotraqueal: si en 3 a 4 minutos no se consigue

ninguno de los accesos anteriores.
Paciente en PCR no debe pasar mas de 2 minutos sin un
acceso vascular.
Un nio con una va perifrica que no logre recuperarse

XI.3-12 RCP en Pediatra

RCP en Pediatra XI.3-13
 C A P I T U
Aspectos tico-legales de la emergencia mdica
extrahospitalaria y hospitalaria inicial
Dr. Daniel Corsiglia
En nuestro mundo de hoy, ya empezando el tercer milenio
y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la
vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella
cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran veloci-
dad a socorrer un accidentado, a darle una palabra de alien-
to al moribundo, atendiendo enfermedades infecto-con-
tagiosas, de las cuales mucho se dice pero que habitual
mente solo se ven a travs de una pantalla de televisin, y
en el mejor de los casos a travs de un vidrio. En resumen,
hay gente que todava se "juega" la vida en funcin del
otro, muchas veces, la mayora de ellas, sin pedir nada a
cambio.
Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al prin-
cipio, con un temor casi mtico. La palabra muerte repre-
senta para algunos , una parte de sus vidas, mientras que
para otros es conceptualmente el final de la misma. Al
mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o
simplemente por formar parte de un grupo etreo (los
jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes,
pensar en ella no es habitual, condicionando potencial-
mente un estado de indefensin al no estructurar meca-
nismos de prevencin. La muerte sbita es una situacin
en la cual se produce el cese de las funciones vitales en un
aparente estado de salud.
La OMS la define como la muerte que ocurre dentro de las
24 horas del comienzo de la enfermedad. Sin embargo, la
muerte sbita cardiaca ocurre instantneamente o dentro de
las primeras horas del inicio del cuadro clnico; por lo tanto
podra definirse como la muerte que ocurre dentro de las
dos primeras horas de comenzados los sntomas.
La emergencia mdica podra ser definida desde el punto
de vista pragmtico como una situacin donde hay riesgo
de perder la vida, algn miembro u otro tipo de lesin que
genere una discapacidad severa y en donde la intervencin
apropiada en tiempo y forma puede prevenir y/o revertir el
dao. Hoy, conceptualmente,la emergencia comprende
no slo el evento, sino tambin el pre-evento (estar
Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
L O X I I
preparados).
El personal que trabaja en este campo debe estar muy bien
sistematizado, con experiencia y sentido comn que le per-
mitan efectuar "acciones eficaces rpidas y controladas".
La muerte sbita, inesperada o la muerte brusca es el pa-
radigma de la emergencia y la resucitacin cardiopulmo-
nar (RCP) es el conjunto de acciones que se ejecutan para
revertir esa situacin. Deben basarse en el conocimiento
cientfico y ser aplicadas con arte, sensatez y compasin.
Es siempre un compromiso del lado de la vida y no debe evi-
tarse su prctica por temor al resultado negativo y/o lo que
surja de l en relacin a los reclamos legales.
Para poder ejecutar estas acciones como corresponde es
necesario que el personal de emergencia est correcta-
mente entrenado, debiendo conocer completamente todos
los recursos que dispone. A este concepto de formacin tc-
nica se le debe incorporar una formacin humanstica, im-
prescindible para actuar dentro de un marco tico apro-
piado.
" El capital ms importante de una empresa es el hombre
y su formacin debe orientarse a la capacitacin para intro-
ducir la excepcin a la norma cuando la situacin lo
requiera y sea imposible la consulta con la autoridad supe-
rior". San Ignacio de Loyola (S. XV)
Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser
humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.
El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-
tra razn de vivir.
Es sin duda cierto que los pacientes, especialmente los que
estn en situacin aguda grave, tienen hoy en da ms po-
sibilidades de supervivencia que hace tres ocuatro dcadas.
Estas circunstancias positivas plantean una serie de dile-
mas en la esfera tica que se refieren tanto al principio de
beneficencia y no maleficencia como al de la autonoma
de la persona, sin olvidar el principio de justicia distributi-
va, tan importante en esta poca de escasez de recursos.
XII-1
 Esto es ms critico en los paises desarrollados, dado que
en otros lugares de menores posibilidades en cuanto a los
recursos humanos y/o tcnicos, tienen necesidades primarias
tan perentorias que, por desgracia, no pueden acceder a
soluciones tcnicamente avanzadas y, por lo tanto, este tipo
de dilemas suele no presentarse. Esta ltima afirmacin
tambin constituye un problema tico de difcil solucin.
La Reanimacin Cardiopulmonar y los cuidados del paciente
critico tienen los mismos objetivos que todas las otras
intervenciones mdicas (preservar o restituir la salud, aliviar
el sufrimiento y limitar la discapacidad).Tiene otra meta
adicional que es la de revertir la muerte clnica (no pulso,
no respiracin y apnea) o parada cardaca, que como ve-
remos en los prximos aos tendr cada vez ms impor-
tancia su dentro del marco conceptual de la clona-
cin de rganos y tejidos a corazn parado y la recepcin
en urgencia cero.
El manejo de la muerte clnica o la parada cardaca y la
asistencia de pacientes muy graves con riesgo de vida en
las unidades de cuidados crticos intra o extrahospitala-
rios constituyen un marco paradigmtico donde confluyen
controversias como "el qu hacer" a veces rotulado injus-
tamente como una prctica generadora de deshuma-
nizacin o "el no hacer", a veces cuestionado como negli-
gencia o abandono de persona.
Todas estas situaciones justifican la discusin y la reflexin
en torno a la muerte y el anlisis de los principios bioti-
cos.
La atencin e intervencin de los pacientes criticos crece
paralelamente a la Biotica, posiblemente porque en estos
ltimos 20 a 25 aos la "muerte natural" comienza a
perder su papel protagnico, sustituyndose en muchos
casos por la muerte intervenida.
La muerte institucional va suplantando lenta y progresiva-
mente a la muerte en el hogar.
Muchas veces tenemos interrogantes que deben ser
resueltos:
a-Hay que intervenir o no ante la presencia de este paro
cardaco?
b-Quin es el que tiene que tomar decisiones que involu-
cran a la vida y a la muerte?
c-Mantener a una persona con vida por mtodos extra-
ordinarios es realmente, en todos los casos, mantenerlo
con vida o prolongarle la agona?
XII-2 Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
Estos interrogantes y muchos otros son algunos de los
motivos que dieron nacimiento a la biotica.
Si definimos desde el punto de vista prctico a la biotica
como el conjunto sistemtico de proposiciones que consti-
tuyen las herramientas intelectuales para el anlisis de la
moral en el campo de la medicina, diramos que si habla-
mos de biotica, hablamos de virtud, deber, servicio y bien
comn.
Bsicamente hablamos, parafraseando al Dr.Francisco
Maglio, como "el otro como yo mismo ..."
Los principios morales bsicos de la tica mdica son:
no daar (no maleficencia), hacer el bien (beneficencia), jus-
ticia y autonoma.
Es sobre estos principios donde fundamentaremos nuestra
visin de los aspectos ticos y eventualmente legales en el
marco de la emergencia mdica y en el PCR como paradig-
ma de aqulla.
Se considera apropiado que si un paciente es competente y
est debidamente informado (consentimiento vlido) tiene
derecho moral y legal de consentir o rehusar las interven-
ciones mdicas recomendadas, incluyendo la RCP (principio
de autonoma).
Desde una perspectiva cristiana, la vida es el bien funda-
mental de la persona y condicin previa para el disfrute de
los dems bienes, la vida no puede estar subordinada a
ningn otro valor. Sin embargo, debemos reflexionar sobre
el hecho que no todos los procedimientos que prolongan la
vida biolgica resultan humanamente beneficiosos para el
paciente como persona.
Si bien "la vida es sagrada', y ciertamente que esto es as,
tambin es muy importante la "calidad de vida", concepto
que se basa en la posibilidad de poder vivir humanamente
con sentido.
Pero la pregunta es: quin valora la calidad de vida?.., pues
sin duda que ser el paciente, o en su defecto su represen-
tante idneo, que es aqul que mejor conoce los deseos del
paciente, cuando ste se encuentra incapacitado para tomar
decisiones.
Las religiones, en general, consideran que la vida biolgica
est subordinada a la persona, considerada sta en su tota-
lidad somato-psquica y espiritual.
Los individuos no tienen el deber de aceptar medios despro-
porcionados para preservar la vida y aqul que proporciona
los medios ... se debe hacer ciertas preguntas:
1-Hay razonable confianza en el xito a travs del juicio
clnico y/o mtodos complementarios de evaluacin?
2-Cul es el nivel de calidad humana de la vida conservada
a travs de la perspectiva del paciente?
3-Que tiempo de supervivencia puede estimarse en rela-
cin a la patologa de base, tiempo de asistencia y nivel de
prestacin de la asistencia (recursos humanos y tcnicos)?
4-Complicaciones de magnitud que puedan surgir de los
procedimientos empleados?
Todas estas situaciones, que no son ms que algunas pocas
de las que se presentan diariamente en un servicio de emer-
gencias, pueden agruparse en torno a dos ejes, como ser:
a- racionalizacin - racionamiento:
El binomio de racionalizacin-racionamiento es el binomio
pblico y est relacionado con los principios de justicia y
no maleficencia. La racionalizacin se puede transpolar a
indicacin, contraindicacin, seleccin y adjudicacin de
recursos.
b- seleccin - eleccin:
El binomio seleccin-eleccin es fundamental por ser el
binomio privado.
La eleccin la hace el paciente y hay que respetar sus deci-
siones sobre todo cuando se halla en situaciones vitales de
pronstico muy comprometido como:
- rdenes de no RCP
- rdenes parciales
- nombramiento de representantes
La seleccin la realiza el mdico en base a su criterio, que
debe englobar siempre una serie de variables como: expe-
riencias previas (de primera o segunda mano), conocimien
tos adquiridos, procedimientos avalados por instituciones
competentes, el escenario en el cual se maneja y, por su-
puesto, consenso o aceptacin por parte del paciente.
Autonoma
En los sistemas paternalistas la decisin del mdico es casi
inobjetable, en aqullos donde no lo es, la mxima impor-
tancia la adquiere el deseo del paciente, quien puede
renunciar acualquier procedimiento que se le quiera admi-
nistrar, incluso laRCP. El paciente tiene derecho, si es
competente, a rechazar cualquier tipo de procedimiento
diagnstico o teraputico, as en su negativa vaya su
propia vida.
Desde el extremo donde el paciente hace todo lo que le
dice el mdico (paternalismo fuerte), hasta el otro donde
el hombre puede disponer de su vida en cualquier circuns-
tancia (autonoma), existe un trmino medio donde se
pueden tomar los aspectos positivos de los dos extremos y
dejar de lado los aspectos negativos y/o controvertidos. Es
por ello que en algunas sociedades se est implementan-
do un modelo mixto o de alianza, donde trata de privar el
sentido comn, el bien comn, los deseos del paciente, la
dignidad de la persona y el consejo profesional.
Beneficencia - no maleficencia
Los procedimientos contraindicados no pueden realizarse
ni aun con consentimiento del paciente, los procedimien-
tos intiles o ftiles son considerados dentro de este
grupo.
Los procedimientos indicados debieran incorporarse luego
de tener una aceptacin del paciente a travs del consen-
timiento debidamente informado o consentimiento vlido
en el marco de la veracidad razonablemente plena. Dicho
de otra manera decirle al paciente lo que se le va a realizar,
explicndole los riesgos razonables y los alcances del pro-
cedimiento.
Justicia
Habitualmente los recursos son finitos y escasos, por lo
tanto en muchas situaciones hay que racionalizar los recur-
sos de tal forma que se respete la equidad y justicia.
En el marco de la indicacin no es razonable pedir al esta
do, por ejemplo, que financie indicaciones intiles.
Estos recursos o medios son los que tenemos la obligacin
de dar en la medida que los tengamos.
Como en la mayora de las intervenciones mdicas, el
mdico tiene una obligacin de medios y no de resultados.
Pero dichos medios deben estar claramente consignados
en la historia clnica como para dar prueba fehaciente de
lo realizado. La ausencia de una historia clnica o una his-
toria clnica ilegible o de dificil comprensin podra ser
considerada por algn magistrado como un ocultamiento
de prueba o una falta de colaboracin aunque esto no
tenga nada que ver con la realidad y lleva a lo que se
conoce como inversin de la carga probatoria, donde el
profesional debe demostrar su inocencia,mientras que de
la otra manera se debe demostrar la culpa.
Es en estos casos donde lo tico y lo legal corren casi por la
Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial XII-3
 misma cuerda.
Otra circunstancia donde ocurre lo mismo es en aqellos
casos donde independientemente de los medios otorga-
dos, que incluso pueden ser correctos, con un claro princi
pio de beneficencia, la mala relacin generada en el en-
torno (mdico-paciente, mdico-pariente o mdico-mdi-
co) puede llevar a un conflicto legal a pesar de no haberse
violado ningn principio.
"Muchas veces los principios ticos entran en conflicto
entres, sin que haya un modelo de responsabilidad nico
y absoluto. Es importante por lo tanto que el mdico se
apoye en virtudes como el respeto, la honestidad, el tacto,
la discrecin, la compasin, la simpata y la tolerancia".
Es posible establecer una jerarqua entre los cuatro princi-
pios: en el Nivel A o mnimo tico o criterios duros, pode-
mos ubicar al principio de no maleficencia y justicia. Estos
son siempre exigibles legalmente.
El Nivel B de mximos morales que se ofertan pero no se
exigen, incluye a los principios de autonoma y beneficen-
cia.
Definir la muerte es factible, pero explicarla puede resul-
tar imposible o casi imposible. Pero s le podemos dar un
sentido, sentido que se apoya en la esperanza que asoma
en el momento en que el hombre le da trascendencia a la
muerte.
La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible,
personal e intima. Aristteles deca que: "los muertos tie-
nen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria
de los vivos ".
Borges reflexionaba: "morir el da que muera el ltimo de
mis amigos"...
Podemos coincidir con R.O. Cummins al decir que: "pocas
veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar
una vida de manera tan impactante como cuando reali-
zamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar.
El paro cardaco es quiz, el momento emocional y dramti-
co ms intenso de la vida de la persona que intenta recupe-
rar el corazn de otra ... los acontecimientos ocurren a gran
velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa.
As, la preocupacin por preservar la vida en la emergencia
determin la necesidad de un enfoque sistemtico y racional
a travs del uso de tcnicas de resucitacin que brindan las
bases para ofrecer el mejor cuidado posible en situaciones
XII-4 Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
que generan tanta tensin en el rescatador, que a menudo
altera su capacidad para actuar, en una proporcin inversa a
su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en
una disciplina que crea dominar.
Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y con
temor, en un mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo
de reflexin es casi nulo. Convivimos con una sociedad que
todo lo mide. Se podra pensar por lo tanto que todo tiene
un valor econmico, o dicho de otra manera, un "precio". Y
tal vez siguiendo esta linea de pensamiento es razonable que
se le ponga un valor a la muerte. Pero quin le pone precio
a la vida?, o ... es tan grande su valor que el precio es
inmensurable? o ... es que no tiene precio? En nuestro
economtrico-sistema cual es la medida, que le damos a la
accin de un bombero que salva la vida de un nio que ha
cado en un pozo, o la de un paramdico que acciona un
desfibrilador automtico y desfibrila a un querido personaje
que hace un paro cardaco frente a millones de personas en
televisin, o la de ese polica que fuera de servicio salva la
vida con medidas bsicas de sostn a esa nia que ha tenido
un accidente automovilstico?
Cada intento de resucitacin puede generar efectos psi-
colgicos significativos en los resucitadores y su entorno.
"Si bien el impacto teraputico de una RCP puede afectar
solo a unos pocos, su impacto moral influir seguramente en
muchos, sobre todo en un mundo donde a menudo se
menosprecia la vida".
Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser
humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.
El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-
tra razn de vivir.
Es en el desarrollo de estas acciones donde se pueden gene-
rar conflictos de orden tico y/o legal en donde decansa,
muchas veces el accionar de los equipos de emergencia.
Por eso es importante saber: cuando resucitar y no
resucitar.
Cundo resucitar
Generalmente la RCP es iniciada sin mediar una orden me-
dica y sin consentimiento explcito bajo la suposicin de un
consentimiento tcito propio de las situaciones de emer-
gencia (consentimiento presunto), Es por lo tanto mas que
razonable creer que aquel que realiza RCP tiene un compro-
miso del lado de la vida, sobre la base de principios ticos,
priorizando el de beneficencia. Es por esto que ante la pre-
sencia de situaciones conflictivas en elmarco de un PCR la ley
debiera considerar que hasta que se demuestre lo contrario
el rescatador acta en beneficio del paciente.
Este criterio refuerza el concepto que la toma de decisiones
en las emergencias mdicas debe estar guiada por la razn,
el conocimiento, la tecnologa o recursos disponibles y los
principios ticos y de ninguna manera por el temor a los
reclamos o demandas legales. Todas las medidas a favor que
se tomen desde el punto de vista de la jurisprudencia fomen-
taran el compromiso solidario de la comunidad y secunda-
riamente permitir que exista mayor nmero de recursos
humano preparados para tal fin.
En todos los casos donde el diagnstico de muerte clnica o
parada cardaca sea inequvoco y donde se estime a la luz del
conocimiento cientfico que el tiempo de paro no es lo sufi-
cientemente largo para transformar la RCP en un proce-
dimiento intil, deben comenzarse las medidas de soporte
vital.
Si hubiese elementos que sugieran que la RCP es un
procedimiento intil (RCP ftil) no deben comenzarse las
maniobras. Hay casos donde ya sea a travs de criterios clni-
cos o de laboratorio existe una duda razonable en cuanto a
la certeza de muerte cerebral o de reversin del cuadro. En
otros son los conflictos ticos que pueden generar duda en
el rescatador en cuanto a si debe comenzar o no las manio-
bras. En estos casos de duda se sugiere inicialmente comen-
zar las medidas de RCP.
Las guas o recomendaciones para comenzar o no medidas
de soporte vital avanzado contemplan habitualmente tres
situaciones:
a) Cuando no realizar medidas de Soporte Vital Avanzado.
b) Cuando comenzar medidas de Soporte Vital Avanzado.
c) Situaciones controvertidas.
Cundo no resucitar
La decisin de negar de inicio o la decisin de terminar, si
bien pueden ser distintas en relacin al escenario, al entorno
directo y obviamente al momento, desde el punto de vista
legal y tico son equiparables.
Decisin de negar de inicio
1) Hay condiciones mdicas que hacen de la RCP un pro-
Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
cedimiento intil o ftil. Esto se basa en un juicio de valor
medico que considera que la posibilidad de xito con
relacin a alcanzar la meta propuesta es cercana a cero, no
existiendo posibilidad razonable de revertir la perdida defi-
nitiva de las funciones mentales superiores (no existe espe-
ranza razonable de beneficio). Definir en estos casos la
inutilidad del procedimiento justifica por si sola la decisin
mdica unilateral de negar o terminar.
En que casos se estima que es razonable negar de inicio
bajo estos criterios?
- Presencia de elementos inequvocos de muerte clnica o
parada cardaca prolongada y de muerte biolgica como son
el rigor mortis (rigidez cadavrica), signos de descomposicin
tisular o putrefaccin y livideces extremas e irreversible en
zonas declives.
- Decapitacin.
- Lesin traumtica grave del crneo (aplastamiento) con
prdida significativa de masa enceflica.
2) Riesgo de vida para el rescatador como por ejemplo un
PCR por electrocucin con persistencia de contacto de la
fuente elctrica o un PCR en el marco de un atentado te-
rrorista donde el agresor est presente y puede matar al
rescatador.
3) PCR con vctimas en masa donde los recursos son escasos
y el nmero de victimas potencialmente recuperables supera
el nmero de rescatadores (criterios actuales de TRIAGE en
trauma donde se prioriza el paciente potencialmente recu-
perable).
4) Conflicto de principios ticos, donde el principio de
beneficencia del mdico es antagonizado por el de
autonoma o autodeterminacin que le da al paciente o su
representante legal el derecho de rechazar cualquier proce-
dimiento medico incluso la RCP. En este caso en particular
donde el paciente no es competente en el momento de la
determinacin debiera existir una orden previa que mani-
fieste la intencin de no resucitar como expresin de los
deseos del mismo. Esta orden de no RCP es vlida en am-
biente hospitalario y es discutida o controvertida en el m-
bito extrahospitalario.
Esta alternativa que respeta los deseos del paciente o de su
representantelegal habitualmente se discute cuando se est
en presencia del estadio terminal de una enfermedad incu-
rable consuntiva grave y existe alta probabilidad de muerte y
XII-5
 donde la carga del tratamiento excedera el beneficio en fun-
cin de sobrevida y calidad de vida (dignidad), definida sta
por el paciente o por su representante legal en el paciente
no competente.
El apoderado ms representativo sera aquel que basa su
decisin no en su preferencia sino en la preferencia e intere-
ses del paciente y de acuerdo al sistema de valores de ste
ltimo. Es decir que el paciente o su representante tiene
derecho a elegir entre las opciones ms convenientes basa-
da en la valoracin de los beneficios relativos. Este derecho
a elegir no supone el derecho ademandar cuidados mas all
de las opciones apropiadasbasadas en el juicio mdico. En
todos estos casos crticos y de difcil manejo podra conside-
rarse tico la retirada del soporte extraordinario (sangre, dro-
gas vasoactivas, asistencia respiratorio mecnica, RCP etc).
Esta orden de NO RCP y la retirada del soporte extraordinario
no es necesariamente antagnico con el ingreso del paciente
a una UCI dado que muchas veces el paciente requiere
cuidados mejores o especializados y no medidas extremas,
que no pueden darse en otro sector.
Sera deseable que existan lugares apropiados para tal fin
que no involucren a los UCI, como las reas de cuidados
paliativos y/o especiales. en donde la familia pudiera acom-
paar al paciente.
En los casos donde se defina hacer una orden de NO RCP es
vitalel dialogo sereno, prolongado y afectuoso con la familia
e incluso con el paciente tratando la situacin con mucho
tacto y compasin. Esta situacin y una serie de recomen-
daciones que se desprenden de la misma se ha dado en lla-
mar "manejo de la muerte anunciada" que incluye:
a) Evaluar todas las medidas de confort, higiene y contencin
que el paciente requiere para mejorar su calidad de vida.
b) Control del dolor, tratando en la medida de lo posible
que el paciente siga consciente y rodeado de sus afectos.
c) Educar al entorno con relacin al trato que debe darse al
personal a cargo del paciente, en que tiempos se deben
manejar las distintas alternativas, inclusive el paro cardiores-
piratorio, esto incluye enfermeras, mdicos, psicoterapeutas
y sistemas de emergencia. Es importante no transformar
algo esperado y que debe ser aceptado con serenidad en
una emergencia.
XII-6 Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
d) Reflexionar en conjunto sobre las medidas a tomar luego
de ocurrida la muerte (acciones funerarias y legales como la
certificacin de muerte.
e) Manejo psicosocial individual y grupal. Ayudar a comen-
zar el duelo.
Todos estos detalles de alta significacin modifican el con-
cepto de "no hay nada que tratar" por el de "hay mucho
por hacer".
La orden de NO RCP requiere del mdico que priorice el
consentimiento debidamente informado o vlido, la ve-
racidad razonablemente plena en trminos de posibili-
dades ciertas y por ende al revelar informacin confidencial,
la confidencialidad respecto de: condicin, diagnstico y
pronstico; alternativas de una muerte probable; naturaleza,
alcance y estimacin razonable de xito o complicaciones del
la RCP.
La orden de no resucitacin incluira no sangre, no vasoac-
tivos y no asistencia respiratoria mecnica o sea todo el
soporte vital bsico y avanzado (excepto medidas de higiene
y confort).
Es apropiado que la orden de NO RCP est escrita y clara-
mente consignada en la historia clnica, firmada por el mdi-
co de cabecera y un especialista experimentado y debe ser
comunicado a todo el personal involucrado en la atencin
del paciente.
La orden de NO RCP es una decisin que toma en cuenta
fundamentalmente el deseo del paciente o de su familia si
aquel no es competente y est habitualmente determinada
por el grado de desesperanza a travs de criterios de predic-
cin, juicio clnico y datos de laboratorio u otro tipo de datos
recogidos por mtodos mas sofisticados o con tecnologa de
avanzada.
Podramos decir que una vez determinada la irreversibilidad
del cuadro y en las condiciones predichas, el dejar morir en
un entorno digno puede considerarse factible y tico.
Prolongar los cuidados intensivos podra resultar no digno
para el paciente (distanasia).
Podra considerarse no apropiado prolongar la agonia en vez
de prolongar la vida.
En algunos casos podra existir una aparente contradiccin
si hubiese una orden de NO RCP en un donante.
Sera prudente, siempre en este contexto, evaluar la posibili-
dad de suspender temporariamente la orden de no RCP.
Con relacin a estas cuestiones siguen existiendo interro-
gantes que dificultan las tomas de decisiones como por
ejemplo:
a) hasta que punto son 100% confiables los mtodos
pronsticos para determinar la muerte cerebral en las
primeras 48 horas de un postparo o para determinar a par-
tir de all la decision de no RCP;
b) quin debe tomar en todos los casos la decisin y quin
sera el representante ms adecuado; c) quin y cmo se
deben distribuir los recursos finitos en al marco de la
equidad.
Decisin de terminar
Para el rescatador bsico la decisin de terminar puede ana-
lizarse en el siguiente contexto:
- Reversin a respiracin y circulacin espontnea.
- Transferencia de responsabilidad a un personal de mayor
erector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-
zos.
- Orden de suspensin por personal de mayor competencia.
- Agotamiento fsico que haga imposible continuar con las
maniobras.
- Peligro para la vida del rescatador.
Durante el soporte vital avanzado debiera evaluarse:
- Persistencia del PCR luego de un adecuado soporte vital
avanzado (intubacin endotraqueal, oxigenacin, y va IV
con medicacin apropiada y uso de terapia elctrica) en nor-
motermia y sin barbitricos, con mas de 15 a 30 minutos de
asistolia persistente, ritmo agonal sin identificacin de causa
a revertir, o ms de 45 minutos con actividad elctrica (FV,
DEM) en las mismas condiciones.
- Deterioro claro e inequvoco de las funciones vitales que
no son modificables con RCP adecuada en el curso de
situaciones crticas como el shock sptico o cardiognico
cuando no es posible realizarse animacin suspendida o
apoyo mecnico como la bomba de circulacin extracor-
prea como puente a un transplante de urgencia en el
ultimo caso.
- Conocimiento fehaciente en el curso de una RCP avanzada
de un estado terminal de una enfermedad incurable, con-
suntiva, grave y con consentimiento de su representante
legal (orden de no RCP).
Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
Decisin controvertida
- PCR prolongado en zonas aisladas o distantes de los sis-
temas de emergencia.
- Ms de 10 minutos entre el PCR y el inicio del soporte vital
bsico y ms de 30 minutos entre el soporte vital bsico y
avanzado.
- Persistencia del paro cardiorespiratorio con actividad elc-
trica luego de mas de 45 minutos de RCP adecuada.
- PCP y estado vegetativo persistente sin orden de no RCP.
- Paciente que luego del PCR queda con criterios de muerte
cerebral en UCI en el curso de las primeras 24 horas y repite
el PCR.
- Muerte cerebral en un donante que por alguna razn tiene
orden de no RCP en la HC y realiza un PCR.
Sin duda podemos repetir hasta el cansancio que el primer
efector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-
zos deben estar dirigidos principalmente a la tarea de edu-
car a la comunidad.
Sin embargo los recursos econmicos van dirigidos, fun-
damentalmente a la compra y uso de sofisticados y cos-
tosos equipos, que en su gran mayora estan destinados a
menos del 10 % de la poblacin en riesgo, dado que mas
del 80 % de aquellos que tienen un evento mayor no
alcanzan a tener una adecuada atencin...
... Muchas veces nos queda la sensacin de estar
comenzando el libro por el eplogo.
XII-7
 A P E N
Datos en el paro cardaco extrahospitalario.
El estilo Utstein
Modelo para comunicacin de datos en el paro
cardaco
Representantes del ERC y la AHA se reunieron dos veces
en 1990 para establecer trminos y definiciones uniformes
en la resucitacin extrahospitalaria. El primer encuentro se
celebr en la histrica abada de Utstein, cerca de Sta-
vanger en Noruega; el segundo se celebr en Surrey, In-
glaterra.
La resucitacin se ha convertido en una importante rama
interdisciplinaria de la Medicina, requiriendo abundantes
tcnicas y atrayendo a un sinfn de especialidades y orga-
nizaciones. Cada una de estas organizaciones reivindica
un inters legtimo en el estudio y prctica de la
resucitacin. Se intentar desarrollar una terminologa uni-
forme y un un modelo uniforme para presentacin de
datos. Los distintos sistemas no pueden ser comparados,
porque los datos rara vez son compatibles.
Las nuevas recomendaciones estn intentando impulsar
un intercambio ms efectivo de informacin y mejorar la
revisin internacional.
El estilo Utstein es el ttulo preferido de los participantes.
Comprende un glosario de trminos acordados y un mod-
elo para la comunicacin de datos en los intentos de
resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
El modelo detalla una lista de sucesos que deberan ser
incluidos en los informes, definiciones de tiempos pun-
tuales e intervalos de tiempo relacionados con la resuci-
tacin cardaca, y recomendaciones para el desafo de los
sistemas mdicos de resucitacin de emergencia.
La nomenclatura del paro cardaco presenta un problema
semntico clsico. El mismo trmino tiene diferentes sig-
nificados en distintas naciones.
El problema estaba dado por trminos que deban ser
expresiones de lo mismo representando por lo tanto defi-
niciones consensuadas. Los trminos incluidos en el glo-
sario internacional fueron elegidos porque daban lugar a
D I C E
la aparicin de malos entendidos en las conferencias.
Paro cardaco: Es el cese de la actividad mecnica carda-
ca. Es un diagnstico clnico confirmado por la ausencia de
pulso detectable, inconsciencia y apnea (o respiracin ag-
nica, entrecortada).
RCP: Es un trmino muy amplio que significa el acto de
intentar lograr la restauracin de circulacin espontnea.
La RCP es un acto: puede ser efectiva o no. Puede ser bsi-
ca o avanzada. Actualmente estas divisiones son mas am-
plias dado que la RCP bsica puede tener niveles diferen-
tes (enseanza convencional, incorporacin de desfibri-
lacin semiautomtica, RCP para despachadores o normas
de prearribo, entrenamiento masivo etc.)
RCP Bsica: Es el intento de restaurar circulacin eficaz
usando compresiones torcicas externas e insuflacin de
los pulmones con aire espirado. Los reanimadores pueden
facilitar la ventilacin a travs de dispositivos para la va
area y protectores faciales apropiados para su uso por
inexpertos. Esta definicin excluye la bolsa con vlvula-
mascarilla, tcnicas invasivas de mantenimiento de va a-
rea, como la intubacin, y cualquier otro dispositivo para
la va area que sobrepase la faringe.
Entre la RCP del testigo, profano y del ciudadano como
trminos sinnimos se eligi consensuadamente el de RCP
del testigo. Esto es, la RCP Bsica es realizada por alguien
que no pertenece a un sistema de respuesta organizado.
Soporte bsico vital: Este trmino, especialmente en
EE.UU., tiene un significado que supera al de RCP Bsica.
Incluye un programa educacional completo que propor-
ciona informacin sobre el acceso al sistema de emergen-
cia y reconocimiento del paro cardaco, as como la RCP
Bsica. Estos programas pueden contemplar el entre-
namiento en desfibrilacin automtica.
RCP Avanzada, soporte vital cardaco avanzado, So-
porte Vital Avanzado: Estos trminos se refieren al
hecho de intentar la restauracin de circulacin espon-
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-1
 tnea, usando la RCP Bsica ms tcnicas avanzadas de
manejo de la va area y ventilacin, desfibrilacin y uso de
medicacin IV o endotraqueal.
Sistema de Emergencias Mdicos (SEM): Personal de
emergencias: Personal que responde al llamado de la cen-
tral operativa de despacho, con una acreditacin definida
en la emergencia. Responden a una emergencia mdica,
formando parte de un sistema de respuesta organizado.
Segn esta definicin, mdicos, enfermeras o paramdi-
cos que presencian un paro cardaco en un lugar pblico e
inician RCP, pero que no han respondido al suceso como
parte de un sistema organizado de respuesta, no son per-
sonal de emergencia.
Se puede dividir en:
1-Despachadores, radio-operadores o asesores en la selec-
cin y adjudicacin de recursos. Son los que dan las indi-
caciones a la dotacin en camino y quienes asesoran a la
comunidad hasta que la dotacin llegue.
2-Respondedores o rescatadores. Son los que trabajan en
la escena. Pueden ser primeros, segundos o terceros res-
pondedores en virtud del sistema de emergencia y de su
nivel de entrenamiento desde SVB (TEM o tcnicos en
emergencia) hasta SVA (paramdicos o mdicos en las
unidades medicalizadas).
Sistema Integrado de Emergencias: Se refiere a todos
los aspectos de la emergencia incluye la RCP del testigo o
comunidad (primer efector de MS), activacin rpida del
SEM, departamentos de emergencia, Uco, UCI o UTI, pre-
vencin y rehabilitacin, SVB y SVA, desfibrilacin por la
comunidad, etc.
Cadena de sobrevida: Es una forma de explicar la inter-
dependencia de la respuesta integrada ante el paro carda-
co u otro tipo de emergencia. Tiene cuatro eslabones prin-
cipales que son: acceso rpido, RCP temprana, rpida des-
fibrilacin y rpido SVA. La ruptura de un eslabn pre-
supone la ruptura de la cadena.
Etiologa cardaca (presumible): El tratamiento del paro
debido a una probable enfermedad cardaca representa el
principal desafo de la mayora de los sistemas de emer-
gencias extrahospitalarias. No es fcil, para los reanima-
dores, determinar con exactitud la causa especfica del
paro.
Para los propsitos del modelo de comunicacin de datos
del estilo Utstein, los reanimadores deberan clasificar los
Ap-2 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
paros de presumible etiologa cardaca, si sta es probable,
basndose en toda la informacin disponible. A menudo
es un diagnstico de exclusin. Las causas no cardacas
deben ser identificadas. Es importante dividir los grupos de
tal manera que sean comparables.
Etiologa no cardaca: Si bien esto representa un con-
junto de diferentes causas, con frecuencia son obvias y de
fcil determinacin. Las subcategoras especficas incluyen
el sindrome de muerte sbita del lactante, sobredosis de
frmacos, suicidios, ahogamientos, hipoxia, prdida masi-
va de sangre, accidentes cerebrovasculares, hemorragia
subaracnoidea y traumatismos.
Desfibriladores automticos externos (DAE o DEAs):
Este trmino, genrico, se refiere a desfibriladores que
analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie
del paciente, para detectar fibrilacin ventricular o
taquicardia ventricular rpida. La informacin que propor-
cionan al que lo maneja usualmente es la indicacin o no
de descarga, dejando su ejecucin al operador.
Modelo para comunicacin de datos en el paro
cardaco
Datos esenciales y datos ptimos
El modelo Utstein para comunicacin de resultados de
intentos de resucitacin debiera capacitar a todas las per-
sonas y en todos los pases para tener datos en un for-
mato que permitiese las comparaciones y revisiones
nacionales e internacionales.
Hasta ahora, la disparidad en las definiciones y la falta de
uniformidad en las variables clnicas, haban conducido a
dificultades y a malos entendidos que impedan el progre-
so.
Por esta razn se introdujo el concepto de dato esencial y
dato ptimo. La intencin es animar a que se obtengan lo
que consideramos la mnima informacin para propor-
cionar datos esenciales en la evaluacin de los esquemas
de resucitacin extrahospitalaria.
Estos requisitos han sido colocados en un grupo de datos
ptimos. Algunos estudios, inevitablemente, estarn entre
estos extremos; todos los datos pueden ser evaluados,
siempre que estn basados en definiciones acordadas y
estn dentro de los modelos que se han propuesto. De
forma similar, incluso informes con menos datos de los
esenciales pueden contribuir, de manera muy til, si se
usan definiciones acordadas. Este informe recalca, espe-
cialmente, los datos esenciales que son requeridos para
todas las publicaciones en la resucitacin extrahospitala-
ria, porque slo los especialistas estn capacitados para
recoger ms datos. Toda persona con un mayor inters en
la epidemiologa o la prctica de la resucitacin debiera
consultar las publicaciones completas antes de definir pro-
tocolos.
El modelo aproximado
El informe condensado, recomienda que los datos referi-
dos al tratamiento de vctimas con paro cardaco extra-
hospitalario sean once.
La lnea superior representa el total de vctimas en las que
el personal de emergencia intent la resucitacin. El de-
nominador, evala el ndice de xito de la resucitacin, en
nmero de pacientes vivos al ao.
El grupo de paro de etiologa cardaca confirmado son
separados de los de causa no cardacas pues forman un
grupo heterogneo, que introducira demasiadas variables
confusas que variaran de un proyecto a otro. Muchos
consideran que la mejor prueba de la eficacia de un sis-
tema es el resultado obtenido en el tratamiento del paro
cardaco por fibrilacin ventricular presenciada.
El modelo estilo Utstein para la recogida completa de
datos en el paro cardaco exige insertar un nmero en
cada nivel. Estos nmeros permitieron a los investigadores
calcular mltiples ndices, porque una cifra en cada nivel
proporciona dos valores: el numerador para el nivel supe-
rior, y el denominador para el nivel inferior. El modelo
comienza con la poblacin atendida por el sistema de
emergencias y muestra cuntos puntos de salida tienen
lugar antes y despus de llegar al recuadro de etiologa
cardaca, que representa el denominador para determinar
los resultados de xito en la anterior.
La tabla estilo Utstein consta de once grupos (el conden-
sado) y 22 en total, cada uno identificado por un slo
nmero.Los de la columna central suministran la informa-
cin clave. La mayora de los dems datos pueden ser cal-
culados a partir de stos. El uso de este modelo, por un sis-
tema de emergencias, permitir comparaciones inmedia-
tas con todos los dems sistemas que hayan utilizado este
modelo y hayan publicado sus resultados.
Poblacin atendida: Este punto de partida permite el cl-
culo de la incidencia del paro cardaco basado en la
poblacin, as como el ndice de supervivencia. La po-
blacin total de una comunidad es una cifra til slo cuan-
do la totalidad de la poblacin resida en el rea especfica
que atiende el sistema de emergencias.
La seccin de mtodos, de cualquier informe de resultados
de paro cardaco, debiera incluir alguna descripcin de la
comunidad, incluyendo el porcentaje de poblacin con
ms de 65 aos. El rea atendida por el sistema de emer-
gencia (en km2) tambin debiera formar parte de los
datos esenciales al igual que la distribucin de los tiempos
a lo largo del da (Isocronos).
Paros cardacos confirmados aptos para resucitacin:
Incluye a todos los pacientes inconscientes, sin respiracin
y sin pulso, por los que es llamado el personal de emer-
gencia. El personal de emergencia debe confirmar el paro.
Se deben anotar el nmero de paros en los que se intenta
la resucitacin por reanimadores inexpertos (bien con
intentos de ventilacin, compresiones torcicas o ambos),
pero en los que el personal de emergencias detect pulso
a su llegada. Este subgrupo adicional permite una eva-
luacin de reanimaciones por los reanimadores inexpertos,
pero puede incluir falsos positivos de paro cardaco y paro
respiratorio. Los informes debieran tabular este grupo de
forma separada y no en el grupo total de paros cardacos
confirmados.
Resucitaciones intentadas por personal de emergen-
cias: Este grupo incluye a todas las personas en las que
algn sistema de emergencias intent la resucitacin ms
all de la RCP Bsica. Un intento de resucitacin significa
al menos algn esfuerzo en RCP Bsica. Esta definicin im-
plica que esta seccin del modelo contendr algunas vcti-
mas,en las cuales los esfuerzos de reanimacin fueron aban-
donados cuando se conoci que no estaban indicados.
Etiologa cardaca: El personal de emergencias debiera
determinar la presencia y duracin de cualquier antece-
dente o sntoma de isquemia. Los sucesos elctricos pri-
marios que son de origen cardaco, por ejemplo, la llama-
da muerte sbita cardaca, pueden ser desconocidos y re-
presentan un problema de clasificacin. Los conferencian-
tes aceptaron que esta categora era, en parte, de exclu-
sin de otras causas conocidas, y aceptaron que esta clasi-
ficacin, inevitablemente, poda ser imprecisa.
Paros presenciados: El enfoque recomendado por el
modelo Utstein es el de los paros que son presenciados.
Estos son los paros en los que un testigo o personal de
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-3
 emergencia, o ambos, ven u oyen la cada del paciente. El
modelo Utstein contempla los paros no presenciados y los
paros de etiologa no cardaca, como otras posibilidades.
En la mayora de los informes de paro extrahospitalario, se
ha observado que aproximadamente el 10% tienen lugar
despus de la llegada del personal de emergencia. El esti-
lo Utstein recomienda que estos pacientes con paro post-
llegada, sean separados de los paros no presenciados o
presenciados por testigos.
Fibrilacin ventricular (FV): Las subdivisiones de la FV
como fino, moderado o grueso, tienen una utilidad clnica
limitada. Sin embargo, una distincin especfica entre FV
fina y asistolia, si bien clnica y fisiolgicamente indetermi-
nada, se debiera de efectuar para los propsitos del estilo
Utstein.
El estilo Utstein recomienda una distincin especfica,
aunque arbitraria, entre FV fina y asistolia: una deflexin
en el ECG de superficie menor de 1 mm de amplitud (cali-
brado a 10 mm/mV) se considerar como asistolia; 1 mm
o ms se considerar FV. Los desfibriladores externos
automticos utilizan este criterio.
Taquicardia ventricular (TV): Debido a que posee un
rango distinto de resultados, la conferencia recomend
que la TV sin pulso no debiera agruparse con la FV, sino
que debieran tener un camino distinto en el modelo. Estos
pacientes son, no obstante, una proporcin tan pequea
de casos en el paro cardaco extrahospitalario, que a me-
nudo se agrupan con el gran nmero de pacientes con FV.
Otros ritmos: Este apartado incluye los ritmos en los que
se observa alguna actividad elctrica en pacientes que no
sobreviviran al paro cardaco. La actividad, usualmente,
aparece como amplios complejos ventriculares de escape
que, probablemente, representan la ltima actividad elc-
trica de un corazn agonizante. Hay poco que ganar si se
trata de definir con ms detalle este apartado. La diso-
ciacin electromecnica es un trmino muy pobremente
definido, que debiera ser agrupado como "otros ritmos".
Determinacin de la presencia de RCP del testigo:
Esto permite calcular el porcentaje de paros cardacos en
los que los testigos han iniciado RCP. Un porcentaje alto de
RCP precoz, iniciada con una mejor supervivencia en el
paro cardaco. Estos datos tambin permiten valorar la
"cadena de supervivencia" dentro de un sistema de emer-
gencia y son importantes para evaluaciones programadas.
Ap-4 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
Recuperacin de circulacin espontnea (RCE): El
modelo Utstein acepta la recuperacin de cualquier pulso
palpable y no requiere una duracin especfica como
condicionante. Un pulso palpable en una arteria mayor,
generalmente la cartida, supone una presin arterial
sistlica de aproximadamente 60 mm Hg. RCE es clara-
mente un resultado intermedio que puede desaparecer.
Aunque es de menor importancia que la admisin en hos-
pital o el alta provisional, puede ser til en ensayos clnicos
y otros estudios intermedios.
Admisin en el hospital: Este apartado del modelo se
refiere a los pacientes que tuvieron recuperacin de la cir-
culacin espontnea lo suficientemente prolongada para
ser candidatos a ingresar en una unidad de cuidados
intensivos u otra rea del hospital. Por motivos de estan-
darizacin, una admisin hospitalaria adecuada incluira
slo a pacientes con circulacin espontnea y una tensin
arterial medible con o sin frmacos vasopresores. Los
pacientes pueden tener o no respiracin espontnea y
pueden estar intubados o no. La necesidad de continuar
RCP espontnea, y tales pacientes deben ser excludos. La
asistencia circulatoria artificial, como el bypass cardiopul-
monar de emergencia o el baln de contrapulsacin intra-
articos, significa que hay circulacin espontnea, y estos
pacientes deben estar includos.
Las recomendaciones no ponen limitaciones de tiempo en
las "admisiones adecuadas". Idealmente, sin embargo, se
debe hacer una consideracin especial de aquellos pa-
cientes que mueren en las primeras 24 hs. desde la
admisin.
Los pacientes que sufren otros paros cardacos durante la
admisin hospitalaria indicada se cuentan como una sola
persona en el anlisis de los datos, tanto si son resucitados
con xito como si no lo son.
Dados de alta vivos: Los informes deben anotar el
nmero de pacientes que se dan de alta vivos del hospital
y el lugar de destino: por ejemplo, domicilio, residencia
anterior al paro, programas de rehabilitacin, programas
de ayuda adicional (enfermera en domicilio), u otro hospi-
tal. Si es posible y real, los investigadores debieran anotar
la "mejor situacin alcanzada" de funcin cerebral (CPC)
y funcin general (OPC) (categora de Glasgow-Pittsburgh
de funcin cerebral y funcin general). Si conseguir la
"mejor situacin alcanzada" representase dificultades, los
investigadores debieran anotar la OPC y CPC en el mo-
mento del alta.
Vivos al ao: Para aquellos pacientes que sobreviven ms
de un ao, hay que anotar la Categora de Funcin Cere-
bral (CFC) y la Categora de Glasgow-Pittsburgh de fun-
cin general (CFG) aproximadamente al ao. Como datos
esenciales, se deben anotar la fecha y su causa, si la
muerte ocurre en el primer ao desde el alta. Esto permite
calcular la duracin de la supervivencia.
La recomendacin, referida a las personas que experimen-
tan paros cardacos extrahospitalarios adicionales durante
su primer ao de supervivencia, es tratar cada paro y cada
intento de resucitacin como un suceso independiente.
As, un segundo paro en el siguiente ao al paro indicado
marca el fin de la supervivencia y cuenta como una
muerte, a pesar de que la persona pueda seguir viva o no.
Si el personal de emergencia intenta la resucitacin de esta
persona en el ltimo suceso, el modelo contara a esta per-
sona como un intento de resucitacin adicional. Si vivie-
ran lo suficiente como para ser dados de alta otra vez en
el hospital, seguiran siendo contadas por separado, como
personas completamente diferentes. (Ver Figuras 1, 2 y 3)
Figura 1 - Categoras de Glasgow-Pittsburgh de funcin cerebral y funcin general.
Intervalos de tiempo: La imprecisin y la inconsistencia
en el uso de tiempos e intervalos han producido mucha
confusin y malos entendidos en las publicaciones sobre el
paro cardaco. La palabra intervalo, mejor que tiempo, se
refiere al perodo de tiempo entre dos sucesos. La defini-
cin del intervalo debera ser clara en la expresin usada y
no depender de la jerga. El formato de expresin de los
intervalos debiera ser intervalo-suceso, con una exposicin
explcita de los dos sucesos relevantes:
1- Intervalo desde la llamada al N de emergencia (107 /
911 / 061, etc) de la localidad hasta la asignacin del lla-
mado a la dotacin.
2- Intervalo desde la salida de la dotacin hasta la llegada
al lugar.
3- Intervalo entre la llegada de la dotacin hasta el con-
tacto con la vctima.
4- Intervalo entre la recepcin de la llamada hasta el 1
choque elctrico.
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-5
 Figura 2 - Modelo recomendado por el estilo Utstein para informes de paro cardaco. RCP, resucitacin car-
diopulmonar; UCI, unidad de cuidados intensivos.

Ap-6 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein

Tiempos puntuales e intervalos de tiempo
El retraso en el tratamiento (especialmente el intervalo
desde el colapso hasta el inicio de la resucitacin) deter-
mina los resultados inmediatos, intermedios y globales en
el paro cardaco. Toda investigacin en paro cardaco, y
todas las evaluaciones de actuacin de sistemas, depen-
den del registro exacto de la hora de los sucesos especfi-
cos y del intervalo entre ellos. Estos componentes clave
aseguran un gran relieve en cualquier investigacin o eva-
luacin de un sistema, y la recogida sistemtica de la hora
de los sucesos debe de ser delegada en un miembro rele-
vante del equipo. Por ello, debiera figurar de forma desta-
cada en el entrenamiento y evaluacin del personal. El
entrenamiento en RCP del ciudadano debera recalcar la
necesidad de anotar la hora cuando se presenci el paro y
cuando se comenz la RCP Bsica. Los investigadores
debieran pretender la mxima precisin posible en la ano-
tacin de tiempos de los acontecimientos.
Las horas clave y su relacin con el paciente, el centro
coordinador (despacho mdico), las ambulancias y el hos-
pital se pueden esquematizar de la siguiente manera:
1-Desde la comunidad:
- Colapso del paciente.
- Primer respondedor (circunstante).
- RCP del testigo.
- RCP y primeros cuidados del personal de emergencias.
- Restauracin de la circulacin y/o respiracin y derivacin
al hospital.
2-Desde el centro coordinador o despacho mdico:
- Recepcin de la llamada.
- Activacin del sistema.
- RCP por telfono (instrucciones de prearribo).
- Instrucciones a la ambulancia que est en camino.
- Final de la llamada.
- Llegada de la ambulancia al lugar.
- Ingreso al hospital.
3- Desde el equipo de emergencias:
- Aviso por radio o telfono.
- Movilizacin del vehculo.
- Paro del vehculo (llegada al lugar).
- Contacto con el paciente.
- Comienzo de RCP.
- Primera desfibrilacin.
- Intubacin orotraqueal.
- Va venosa.
- Drogas.
- Retorno a la circulacin o RCP en marcha
- Salida del lugar.
- Llegada al hospital.
4- Desde el Hospital:
- Aviso de la llegada del paciente
- Ingreso del paciente (admisin)
- Ingreso en UCI
- Alta hospitalaria
La tabla siguiente muestra los acontecimientos ms impor-
tantes que se debieran anotar en los intentos de resu-
citacin tras un paro cardaco. El perodo entre la hora de
dos sucesos es el intervalo "suceso-a-suceso". Los investi-
gadores debieran usar siempre el trmino intervalo, y no
tiempo, para referirse a la duracin entre dos sucesos.
El nombre del intervalo debe incluir los dos sucesos men-
cionados. Estos acontecimientos pueden ser intercambia-
dos, producindose secuencias distintas para pacientes
diferentes.
El anlisis de los tiempos de los sucesos permite el clculo
de mltiples intervalos. Muchos de ellos, como el interva-
lo desde el momento de la llamada hasta la llegada al lado
del paciente, son necesarios para la evaluacin de la cali-
dad asistencial y del sistema. Sin embargo, los dos inter-
valos ms importantes, desde el punto de vista de la
supervivencia del paciente, son desde "el colapso hasta el
primer intento de RCP" y desde "el colapso hasta la
primera desfibrilacin".
Horas y principales sucesos relacionados con los intentos
de resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
(Ver Figura 4)
Recomendaciones para la obtencin del tiempo
de sucesos esenciales
Tiempo de colapso/tiempo de reconocimiento:
Aunque se clasifica como una informacin esencial, la
imprecisin es la norma en el tiempo estimado del colap-
so. El personal de emergencia debe hacer el mayor
nmero de preguntas a los testigos para obtenerlo de
forma precisa. Esta informacin es crucial para el clculo
aproximado del intervalo isqumico. Observe que el tiem-
po de colapso slo se puede obtener en los paros carda-
cos presenciados, en los que el colapso o los signos de
angustia son vistos u odos.
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-7
 Figura 3

Figura 4

El tiempo de reconocimiento se refiere al momento en el
que un paro no presenciado se descubre.
Hora de recepcin de la llamada
Los modernos centros de coordinacin de emergencias
recogen este dato de forma automtica. Si la llamada
sigue varias rutas, pasando de un coordinador a otro, el
primer contacto determina la hora de recepcin de la lla-
mada.
Hora de parada del vehculo
Es el momento en el cual el vehculo que ha respondido a

Ap-8 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein

Figura 5 - Principales sucesos relacionados con los intentos de resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
RCP, resucitacin cardiopulmonar.

Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-9

 la emergencia se detiene, lo ms cerca posible del pa-
ciente. Sustituye al trmino, comnmente usado "tiempo
de llegada al lugar del suceso", trmino impreciso que
puede significar desde el contacto visual hasta la llegada al
lado del paciente.
Hora del primer intento de RCP
Las horas de los primeros intentos de RCP deben ser ano-
tadas, tanto para la RCP iniciada por los testigos como
para la RCP iniciada por el personal de emergencias.
Observe, en la tabla anterior, que el personal tambin
debe anotar la hora en que se considera intil proseguir la
RCP, y cesan las compresiones torcicas y la ventilacin. En
general, sta significara la hora de la muerte, pero al-
gunos sistemas requieren que un mdico certifique oficial-
mente la defuncin, la cual no puede ser asumida hasta
ese momento.
Hora de la primera desfibrilacin
La desfibrilacin precoz es la piedra angular para una rea-
nimacin eficaz en los pacientes con FV. La necesidad de
anotar de forma precisa la hora del primer choque debe
de ser resaltada. El intervalo desde el colapso hasta la
primera desfibrilacin es una forma de medir otros com-
ponentes de un sistema de emergencias porque est
determinado por muchas variables: la capacidad de los
testigos para reconocer un paro y actuar de forma apro-
piada, la eficacia de un centro coordinador que pueda
resolver llamadas rpidamente, y las habilidades de las
unidades de desfibrilacin precoz que pueden acceder
rpidamente al paciente y realizar sus protocolos. La mejor
forma de obtener esta informacin es a travs del registro
de sucesos de los desfibriladores automticos externos o
desfibriladores convencionales. Estos dispositivos propor-
cionan, de forma automtica y precisa, informacin sobre
el ritmo inicial, las horas, y la respuesta del ritmo cardaco
al tratamiento.
Se debe apoyar el uso de dispositivos con estas capaci-
dades.
Hora de retorno a la circulacin espontnea
La importancia de este suceso es evidente por s misma,
pero se debe hacer hincapi en la necesidad de una obser-
vacin apropiada.
Hora de abandono de RCP (muerte)
El personal de emergencias debe anotar el momento en el
cual se suspenden los esfuerzos de reanimacin fuera del
Ap-10 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
hospital.
Salida del lugar del suceso y llegada al Servicio de
Urgencias
Aunque no son datos estrictamente esenciales, el perso-
nal puede anotar estas horas de forma fcil y precisa.
Intervalos relacionados con esta hora son clave para eva-
luar la eficacia y calidad asistencial, y el manejo general del
programa.
Otros tiempos e intervalos
Otros tiempos importantes se muestran en la tabla ante-
rior. Si es posible, estos datos se deben anotar, pero se
acepta que tienen menos preferencia que los datos esen-
ciales descritos antes. Sin embargo, se debe recalcar la
nueva nomenclatura para un intervalo:
Intervalo llamada-respuesta
Este trmino sustituye el "tiempo de respuesta", uno de
los trminos con ms frecuencia, y an de forma inconsis-
tente, usados en resucitacin. Es el perodo desde la recep-
cin de la llamada en el centro coordinador de emergen-
cias hasta el momento que se detiene el vehculo, por lo
tanto incluir el tiempo usado para procesar la llamada,
activar al personal de emergencias, y el intervalo que se
necesita para viajar hasta el lugar del suceso. Observe que
este intervalo no se alarga hasta la llegada al lado del
paciente ni hasta la primera desfibrilacin. Datos publica-
dos recientemente han mostrado que los intervalos adi-
cionales desde la parada del vehculo hasta el momento de
llegar al lado del paciente y la primera desfibrilacin son
excesivamente largos y pueden desempear un papel im-
portante para determinar la supervivencia.
Coleccin de datos clnicos individuales
Resultados clnicos
Los resultados clnicos, tras los intentos de resucitacin,
son la informacin esencial requerida para la evaluacin y
comparacin de un sistema y la evaluacin de ensayos
clnicos. El principal objetivo de la RCP y cerebral es de-
volver a las vctimas el estado neurolgico previo al paro.
Una evaluacin de los intentos de resucitacin no puede
ser completa sin la determinacin de los resultados neu-
rolgicos, referidos a la calidad y duracin de la super-
vivencia. Esfuerzos muy complejos para mejorar la super-
vivencia en el paro cardaco pueden producir nmeros
mayores, a costa de tiempos muy cortos de supervivencia
y muchas discapacidades. Esta situacin, cuando se pro-
duzca, se debe confesar.
Las categoras de resultados Glasgow-Pittsburgh se han
convertido en el mtodo ms ampliamente usado para la
evaluacin de la calidad de vida tras la resucitacin eficaz
del paro cardaco. Las categoras distinguen entre los efec-
tos cerebrales del paro cardaco y la morbilidad de proble-
mas no cerebrales subyacentes. La categora de funcin
global (OPC, Overall Perfomance Category) refleja el esta-
do cerebral y no cerebral, evala la funcin general. La ca-
tegora de funcin cerebral (CPC, Cerebral Performance
Category) evala slo la capacidad de la funcin cerebral.
Estas categoras de resultados son fiables y fciles de con-
seguir. La Conferencia Consensuada de Utstein recomien-
da el uso de las categoras de Resultados Glasgow-Pitts-
burgh para valorar el estado antes del paro, estado en el
momento del alta, y estado tras un ao de supervivencia.
Hoja nica de recogida de datos
Muchos expertos recomiendan el desarrollo de una hoja
clnica para la recogida de datos que se debiera usar en
todos los sistemas de emergencia. Esta hoja permitira
bases de datos compartidas y registros de pacientes, as
como autnticos estudios multicntricos. Creemos que
esto es impracticable. Sin embargo, recomendamos que
las hojas de recogida de datos usadas de todos los sis-
temas de emergencia proporcionen los datos esenciales
que permitan completar la parte clnica del modelo de
Utstein.
Datos clnicos recomendados
La Conferencia Consensuada de Utstein recomienda que
el personal responsable debe intentar recoger los datos
clnicos listados a continuacin en cada intento de resu-
citacin (el asterisco indica dato esencial) bajo grandes
aglomeraciones, ambulancia, residencia u otros lugares.
Estado clnico previo al paro
Categora de funcin cerebral (CPC) y categora de fun-
cin general (OPC).
Paro presenciado antes de la llegada del personal de emer-
gencia (*): Si o no.
Agente desencadenante: Ataque cardaco agudo, trauma-
tismo, hipovolemia, hipoxia, ACV, intoxicaciones (abuso
de frmacos), causa metablica, ahogamiento, sepsis, sin-
drome de muerte sbita del lactante.
Como dato fundamental, se debe intentar al menos clasifi-
car el paro como etiologa cardaca, o etiologa no cardaca(*).
Estado del paciente a la llegada de la ambulancia (*):
Respiracin(si/no), pulso palpable (si/no), RCP del testigo
(si/no).
Paro tras la llegada del personal de emergencia (*): Si o no.
Ritmo inicial registrado (*): FV, TV, asistolia u otros.
Tratamiento (*): Los protocolos especficos usados por un
sistema deben de ser mencionados cuando se describe el
sistema de emergencias mdicas.
Sin embargo, el personal debe registrar su intervencin
especfica para cada paciente de forma individualizada.
Como datos fundamentales deben registrar: el tipo de
soporte ventilatorio proporcionado (boca a boca o mas-
carilla de ventilacin, intubacin endotraqueal, y otras for-
mas de manejo de la va area), si la intubacin fue co-
rrecta, el nmero de desfibrilaciones dadas, y la medica-
cin administrada. La fuerte relacin existente entre inten-
tos fracasados de resucitacin y el nmero de maniobras
es obvia -cuanto ms dificultosa es la reanimacin ms
maniobras se requieren-. Consecuentemente, el recuento
de maniobras en intentos fracasados de reanimacin pro-
porciona poca informacin vlida. Sin embargo, los inves-
tigadores deben resear todas las maniobras usadas en
pacientes que recuperaron circulacin espontnea.
Estado final del paciente en el lugar del suceso
Se refiere a la condicin del paciente, tanto si se inicia el
traslado como si se detienen los esfuerzos de RCP. Las ca-
tegoras recomendadas son recuperacin de circulacin
espontnea (RCE), continuacin de RCP, o muerte.
Esta informacin reflejar los cambios en el estado del
paciente durante el traslado.
Estado a la llegada del Servicio de Urgencias
Las posibilidades aqu son continuacin de RCP, muerte a
la llegada (anotar la hora especfica), o la presencia de cir-
culacin espontnea (RCE). Si la RCE dura ms de 5 minu-
tos, se registrar la tensin arterial, la frecuencia respirato-
ria, y el Glasgow Coma Score (GCS). Adems, el personal
anotar la temperatura del paciente, especialmente en los
paros asociados a hipotermia.
Estado tras el tratamiento en el Servicio de Urgencias
Las posibilidades son ingreso en la Unidad de Cuidados
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein Ap-11
 Intensivos o un lugar alternativo o muerte declarada con
finalizacin de esfuerzos.
Estado a la admisin en la unidad del hospital
El personal debe anotar el GCS, la tensin arterial, la fre-
cuencia de la respiracin espontnea, si la hay, y reflejos
bsicos del tronco cerebral.
Paciente dado de alta vivo
Si el paciente muere en el hospital, el personal anotar la
hora y fecha de la muerte y la duracin de la superviven-
cia tras el retorno de circulacin espontnea. Tambin se
debe anotar la categora de funcin cerebral (CPC) y la
categora de funcin general (OPC) en el momento del
alta. Si el paciente muere antes del primer ao de super-
vivencia, debe anotarse el mejor estado conseguido en la
semana anterior al fallecimiento. Los datos suplementarios
deben incluir el mejor estado, alcanzado durante la hos-
pitalizacin y en el ao posterior al paro, aunque estos
datos pueden ser difciles de recoger.
Destino tras el alta
Si el paciente es dado de alta, los investigadores deben
anotar el lugar de destino: domicilio (o residencia anterior
al paro, rehabilitacin asistida, rehabilitacin asistida
amplia, enfermera en domicilio), u otros.
Vivos al ao (si o no):
Si continan vivos, hay que anotar la OPC y CPC al ao. El
personal puede obtener estos datos mediante entrevistas
telefnicas con miembros de la familia. Si el paciente
muere en el primer ao, se debe anotar la fecha de la
muerte y la duracin de la supervivencia.
Los datos suplementarios incluiran la mejor CPC alcanza-
da antes de la muerte.
Consideraciones finales
Soporte bsico vital
La resucitacin como un continuo:
- El SOPORTE VITAL AVANZADO comienza donde termina
el SBV.
- El RCP mantiene con maniobras simples una ventilacin
y una circulacin adecuada a los rganos vitales. El
SOPORTE VITAL AVANZADO intenta restaurar la circu-
lacin espontnea. Est interconectada con el RCP bsico
y el soporte intermedio. Tradicionalmente se consider
maniobras de SOPORTE VITAL AVANZADO a la desfibri-
lacin, intubacin, medicaciones EV. Estas distinciones son
Ap-12 Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
cada vez ms difciles ya que la desfibrilacin automtica,
los elementos no invasivos de manejo de la va area y la
administracin sublingual, las cuales en circunstancias
especiales pueden efectuarse por un rescatador entrenado
de RCPb.
Tiempo
El pasaje del tiempo maneja todos los aspectos del ECC y
determina la evolucin del paciente. La probabilidad de la
sobrevida declina con cada minuto que pasa en un com-
promiso cardiovascular. Algunas intervenciones como
RCPb disminuye o hace ms lenta esta declinacin en las
posibilidades de reanimacin. Otras intervenciones, como
la apertura de la va area obstruida o la desfibrilacin de
la FV, pueden restaurar el latido. Lo que se tarde en tomar
a cabo estas intervenciones disminuye las chances del be-
neficio.
La secuencia de SBV, soporte intermedio, y SOPORTE
VITAL AVANZADO es un continuo que debe aplicarse en
cualquier lugar o situacin.
Todos los intentos de reanimacin poseen una estructura,
un curso de tiempo y una rica variedad de estados inter-
medios. Esto incluye la preparacin de los rescatadores, la
entrada al escenario , el esfuerzo reanimatorio, el mante-
nimiento del paciente, la notificacin familiar, la transfe-
rencia y la crtica. Cada intento de reanimacin cardiopul-
monar produce efectos psicolgicos en los rescatadores y
esto es independiente del lugar en el cual ocurra.
Para mucha gente el ltimo latido de su corazn debe ser
el ltimo latido . Ellos simplemente han llegado al final de
su vida, y los esfuerzos por mantenerlos con vida pudieran
no ser apropiados,tal vez intiles,o quiz eviten que la
muerte sea una muerte digna. Un buen SOPORTE VITAL
AVANZADO no existe en el vaco. Requiere reconocer
cuando comenzar y cundo terminar con los esfuerzos.