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Seccin de Nefrologa Peditrica. AGC Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
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RESUMEN
Las malformaciones congnitas del rin y del tracto urinario o CAKUT son una de las ano-
malas ms frecuentemente identificadas en ecografa prenatal y la causa principal de en-
fermedad renal terminal en la infancia.
Aunque la etiologa de la mayora de las CAKUT es multifactorial, un pequeo porcentaje
aparece como consecuencia de mutaciones en genes que controlan el desarrollo embriona-
rio renal. La penetrancia de estas mutaciones suele ser incompleta y el fenotipo resultante
muy variable, incluso dentro de la misma familia.
La ecografa prenatal, particularmente a partir del segundo trimestre de gestacin, es una
herramienta muy til e inocua para el diagnstico de las malformaciones renales y la valo-
racin pronstica de la funcionalidad renal.
La gravedad de las malformaciones del sistema renal est condicionada fundamentalmen-
te por el nmero de nefronas funcionantes presentes al nacimiento, que dictaminar el
tiempo de supervivencia de la funcionalidad renal.
Las dilataciones de la va urinaria suponen el grupo ms numeroso de anomalas detecta-
das por ecografa prenatal y representan un amplio espectro de condiciones clnicas que
varan desde fenmenos fisiolgicos y transitorios a malformaciones que traducen trastor-
nos graves.
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Protocolos Manejo de las anomalas renales y del tracto urinario detectadas por ecografa prenatal.
Todos los recin nacidos con anomalas renales detectadas antenatalmente deben tener
una ecografa postnatal. En el caso concreto de las dilataciones prenatales, la normalidad
ecogrfica en un primer estudio postnatal no descarta completamente la presencia de una
patologa nefrourolgica y obliga a repetir la ecografa con posterioridad.
Salvo en casos infrecuentes con historia antenatal de oligoamnios grave, sospecha de ma-
lignidad u obstruccin del tracto urinario bajo, donde las pruebas de imagen deben reali-
zarse en las primeras horas de vida, el estudio ecogrfico inicial puede realizarse en la ma-
yora de las ocasiones de forma ambulatoria y programada si se garantiza una evaluacin
y seguimiento adecuados. Esta afirmacin incluye la mayor parte de las dilataciones de la
va urinaria, donde los estudios de imagen deben posponerse al menos hasta las 72 horas
de vida.
La indicacin de otras pruebas de imagen y profilaxis antibitica en las dilataciones del
tracto urinario deben estar basadas en criterios selectivos basados en la mejor evidencia
cientfica.
El seguimiento clnico a largo plazo debe incluir el despistaje de hipertensin arterial, pro-
teinuria y, en casos seleccionados (anomalas bilaterales o en riones funcionalmente ni-
cos con signos patolgicos en los estudios de imagen), de deterioro primario de la funcin
renal. El control evolutivo a largo plazo de la agenesia renal, la displasia renal multiqustica
y los riones funcionalmente nicos debe contemplar el crecimiento compensador del ri-
n sano en relacin a valores normales estandarizados.
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las anomalas renales antes del nacimiento, gacin familiar en las CAKUT. En algunos
sino tambin la posibilidad de valorar la fun- casos, las malformaciones renales forman
cin renal y de ofrecer en algunos casos un parte de sndromes determinados secunda-
tratamiento precoz que evita mayores compli- rios a mutaciones de genes o a cromosomopa-
caciones. En contrapartida, la capacidad de la tas. Por ejemplo, el sndrome de Turner y el
ecografa prenatal para ofrecer un pronstico sndrome de Down asocian con frecuencia la
certero de la funcin renal a medio y largo pla- aparicin de malformaciones renales diversas.
zo es limitada y se basa en indicadores indirec-
tos dependientes del observador o con una Por otro lado, en los ltimos aos se ha descri-
concordancia incompleta en los diversos estu- to un nmero amplio de genes que controlan
dios. el desarrollo embrionario renal. Estos genes
codifican factores de transcripcin y otras pro-
tenas reguladoras que se expresan en dife-
2. E TIOLOGA DE LAS CAKUT rentes tejidos durante el desarrollo embriona-
rio. La penetrancia de estas mutaciones suele
El amplio espectro fenotpico de las CAKUT in- ser incompleta y el fenotipo resultante muy
dica que se trata de un proceso complejo que variable, incluso dentro de la misma familia.
probablemente dependa de la interaccin de La frecuencia de estas patologas no es desde-
numerosos factores, especialmente genticos able, teniendo en cuenta la alta prevalencia
y ambientales. De forma global, se explica la de las anomalas renales congnitas y la gra-
aparicin de estas malformaciones congni- vedad de algunas de ellas. Como ejemplo de
tas del sistema renal por tres factores que no esto, en el estudio ESCAPE realizado por Weber
se excluyen mutuamente, sino que probable- et al. con 100 nios con hipoplasia-displasia
mente concurren como causa de CAKUT: una renal aislada, se evalu la prevalencia de mu-
obstruccin del tracto urinario temprana en la taciones en los genes de desarrollo renal
formacin renal (estudios realizados en ani- HNF1B, PAX2, EYA1 y SALL1, y se hallaron mu-
males avalan esta teora), una anomala glo- taciones en 18 casos, es decir, en un 18% de
bal en el desarrollo embrionario renal secun- esta poblacin. La mitad de ellos tena una
daria a mutaciones en los genes que lo anomala renal aislada y la otra mitad tena
controlan, y factores epigenticos. Como otros sntomas asociados.
ejemplo de estos ltimos, la diabetes mellitus
mal controlada en la madre durante el emba-
razo es un factor conocido de desarrollo de 3. VALOR DE LA ECOGRAFA PRENATAL EN EL
anomalas congnitas, particularmente a ni- DIAGNSTICO DE LAS CAKUT Y EN EL
vel renal. En cuanto a los factores genticos, se PRONSTICO DE LA FUNCIN RENAL.
ha demostrado una clara agregacin familiar SIGNOS ECOGRFICOS DE GRAVEDAD
en la aparicin de anomalas renales congni-
tas que sugiere la presencia de alteraciones La ecografa prenatal es una herramienta muy
genticas heredadas de forma compleja y po- til en el diagnstico de las malformaciones
lignica. As, en diferentes estudios se de- fetales y en la valoracin pronstica de la fun-
muestra aproximadamente un 10% de agre- cin renal. Aunque se pueden visualizar ya los
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riones y la vejiga en un feto normal en el pri- talmente a nivel de la pelvis y los clices
mer trimestre, la ecografa ms informativa es renales en casos de dilataciones altas de la
la que se realiza en el segundo trimestre, habi- va urinaria.
tualmente hacia las 20-22 semanas de gesta-
cin. Adems de la valoracin de la morfologa Unilateralidad o bilateralidad de la lesin:
de los riones y el tracto urinario, esta ecogra- es uno de los marcadores ms importantes
fa permite la evaluacin de la cantidad de l- del pronstico de la funcin renal, ya que
quido amnitico, indicador importante de la las anomalas congnitas de solo uno de los
funcionalidad renal, como ahora veremos. dos riones no afectan gravemente a la
Algunas anomalas congnitas renales, sin funcin renal global. Sin embargo, el pro-
embargo, no se aprecian ecogrficamente nstico renal es mucho peor en patologas
hasta el tercer trimestre de gestacin, por lo bilaterales graves.
que la ecografa realizada a las 30-32 semanas
es tambin importante en este contexto. Cantidad de lquido amnitico: la cantidad
de lquido amnitico en la ecografa prena-
Los principales marcadores pronsticos de la tal es uno de los marcadores pronsticos de
funcionalidad renal en la ecografa prenatal la funcin renal ms utilizados. Ya a partir
son los siguientes: del segundo trimestre, casi todo el lquido
amnitico es orina fetal, por lo que su dis-
Ecogenicidad renal: en una ecografa renal minucin o ausencia, descartada la prdida
normal el parnquima renal debe ser hi- de lquido, indica una disfuncin renal. La
poecognico respecto al parnquima hepti- ausencia de lquido amnitico o anamnios
co. En el contexto de las malformaciones re- se produce en las patologas renales graves
nales, la hiperecogenicidad del parnquima como displasias graves o agenesias bilate-
renal es un signo de displasia renal frecuen- rales. El anamnios mantenido da lugar a lo
temente con quistes a nivel microscpico. que se conoce como secuencia Potter, con
hipoplasia pulmonar, artrogriposis y facies
Diferenciacin corticomedular: la prdida peculiar, producindose generalmente la
de la diferencia de la ecogenicidad entre la muerte perinatal debida a la hipoplasia
corteza y la mdula renal es igualmente un pulmonar. La disminucin de la cantidad
signo de falta de diferenciacin tisular o normal de lquido amnitico (oligoamnios)
displasia renal. es un indicador de disfuncin renal varia-
ble, con una correlacin no siempre lineal
Dilatacin de vas urinarias: la visualiza- con el grado de afectacin renal. La norma-
cin de los urteres y de la pelvis renal en la lidad de volumen amnitico no garantiza
ecografa prenatal es un signo de dilatacin una funcin renal normal.
de la va urinaria. Es importante la clasifica-
cin de estas dilataciones, ya que a mayor Se han utilizado adems algunos parmetros
gravedad de las mismas, mayor es la proba- bioqumicos para valorar la funcin renal.
bilidad de que exista una obstruccin en Fisiolgicamente, la funcin reabsortiva tubu-
algn nivel del tracto urinario, fundamen- lar fetal aumenta con la edad gestacional;
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como resultado, los niveles urinarios fetales Tabla 1. Indicadores prenatales de mal pronstico
de sodio y cloro determinados en lquido am- en las anomalas renales congnitas
nitico disminuyen. La displasia renal bilateral Marcada disminucin o ausencia de lquido amnitico
Aumento de 2 microglobulina o cistatina C en sangre fetal
o las uropatas obstructivas bilaterales graves
Prdida de diferenciacin corticomedular
en fetos muestran una afectacin caractersti- Hiperecogenicidad renal
ca de esta funcin tubular, de forma que los Gran dilatacin de vas urinarias
signos bioqumicos urinarios ms destacables Afectacin bilateral
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(RVU), por lo que es importante su valoracin taciones en el gen PAX2, aparecen asociadas
evolutiva. una hipoplasia renal de grado variable y la pre-
sencia de colobomas oculares. En el sndrome
Displasia qustica bilateral braquiootrrenal (BOR), secundario a mutacio-
nes en los genes EYA1 y SIX1, la hipoplasia re-
La displasia qustica bilateral a menudo apare- nal asocia a menudo un RVU y aparecen ade-
ce en el contexto de mutaciones de los men- ms anomalas en los pabellones auditivos,
cionados genes de desarrollo renal. La forma sordera neurosensorial y fstulas branquiales.
ms frecuente es la secundaria a la enferme-
dad poliqustica renal, que se estudiar en Agenesia renal
otro captulo. Esta forma parte de las llamadas
ciliopatas, enfermedades secundarias a ano- Es la ausencia de rin y de urter debida a
malas en el cilio primario y que guardan es- una anomala en los inicios del desarrollo em-
trecha relacin etiopatognica con las CAKUT. brionario renal. La forma unilateral es mucho
Aparte de la enfermedad poliqustica renal, la ms frecuente y asocia a menudo malforma-
displasia qustica bilateral es con frecuencia ciones genitales. La hipertrofia compensadora
secundaria a mutaciones en el gen que codifi- del rin contralateral marcar en esta patolo-
ca el factor de transcripcin HNF1B, implicado ga la normalidad de la funcin renal. La forma
en el desarrollo renal embrionario. Dichas mu- bilateral es mucho ms rara y cursa con un
taciones producen el sndrome de quistes rena- oligoamnios grave y muerte perinatal. Las mu-
les y diabetes, en el que pueden aparecen aso- taciones en genes de desarrollo renal implica-
ciadas a las anomalas renales una diabetes de dos en las primeras fases de la interaccin en-
inicio en el adulto joven tipo MODY, malfor- tre la yema ureteral y el mesnquima
maciones genitales y pancreticas, elevacin metanfrico, como son los genes RET o GDNF,
de enzimas hepticas y/o colestasis, hipomag- pueden explicar la aparicin espordica de las
nesemia e hiperuricemia. agenesias bilaterales, como se demuestra en
los estudios con ratas.
Hipoplasia renal
4.2. A
nomalas de la migracin embrionaria
Hace referencia a la presencia de un nmero renal
disminuido de nefronas normales. Macros-
cpicamente se trata de un rin de tamao Ectopia renal
menor de lo normal. En la prctica a menudo
aparecen ambos fenmenos de displasia e hi- Durante la embriognesis, los riones ascien-
poplasia en un solo rin, utilizndose con den desde la pelvis hasta la fosa renal en la
ms frecuencia el trmino hipodisplasia renal. cavidad retroperitoneal. Cuando esta migra-
cin no se produce correctamente, el rin
La hipoplasia renal aparece adems con fre- queda alojado en la zona plvica dando lugar
cuencia en otros sndromes secundarios a mu- a una ectopia renal. Raramente puede apare-
taciones en genes de desarrollo renal. As, en cer alojado en el trax. Se trata de riones ge-
el sndrome renal-coloboma, secundario a mu- neralmente ms pequeos, hipofuncionantes
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y que asocian con frecuencia otras complica- asintomtica. En la duplicacin renal com-
ciones como RVU, obstrucciones ureterales o pleta ambos urteres abocan por separado
anomalas genitales. La ectopia puede ser sim- en la vejiga. La dilatacin del hemirrin
ple o cruzada, en funcin de si el rin ectpi- superior suele asociarse con RVU y/o obs-
co est alojado en el mismo lado que su origen truccin y displasia renal del parnquima
o en el lado contralateral, respectivamente. involucrado. No as la dilatacin del hemi-
rrin inferior que frecuentemente se aso-
Anomalas de fusin renal cia con RVU y parnquima renal normal-
mente desarrollado.
El rin en herradura es la anomala de fusin
ms frecuentemente hallada. Se trata de una Reflujo vesicoureteral: es la anomala renal
ectopia renal bilateral con fusin de uno de los congnita ms frecuente y se debe al paso
polos de ambos riones en la lnea media, retrgrado de orina desde la vejiga hacia
dando el aspecto macroscpico de herradura. los urteres. Se trata con detalle en otro ca-
Frecuentemente aparecen asociados a esta ptulo.
patologa un RVU, anomalas vasculares rena-
les o estenosis ureterales. Adems, el rin en Estenosis ureteral: aparecen habitualmente
herradura aparece con frecuencia asociado a en la unin pieloureteral o en la unin ure-
cromosomopatas, particularmente al sndro- terovesical y producen hidronefrosis grave.
me de Turner. Dan lugar a complicaciones secundarias al
proceso obstructivo, particularmente la es-
4.3. Anomalas del sistema colector renal tenosis pieloureteral, principalmente infec-
ciones y deterioro progresivo de la funcin
Estas anomalas pueden aparecer a nivel urete- renal.
ral, en la vejiga, o a nivel uretral. Frecuentemente
aparecen asociadas entre s y con otras anoma- Malformaciones vesicales
las renales.
Extrofia vesical: es una malformacin grave
Malformaciones ureterales debido a un defecto en el desarrollo de la pa-
red abdominal que deja al descubierto una
Duplicacin renal: se produce por una du- vejiga abierta hacia el exterior. En sus formas
plicacin de la yema ureteral en el inicio de ms graves se acompaa de anomalas geni-
la embriognesis renal. Es una de las ano- tales, epispadias y anomalas intestinales.
malas congnitas renales ms frecuentes
en la poblacin general, y en muchos casos Malformaciones uretrales
completamente asintomtica y descubier-
ta como hallazgo casual en una ecografa. Vlvulas de uretra posterior: se deben a la
La duplicacin renal es incompleta cuando aparicin de unos pliegues membranosos
ambos urteres duplicados abocan en uno en la uretra posterior que producen una
solo antes de llegar a la vejiga. Esta es la obstruccin secundaria al flujo urinario.
forma ms frecuente, y generalmente es Aparece nicamente en varones y es una de
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en la displasia renal multiqustica si los rio- Aun pudiendo estar presentes a cualquier ni-
nes tienen un tamao <5 cm, si se constata vel de la va urinaria fetal, las dilataciones de-
involucin progresiva y no causa problemas tectadas a nivel del sistema colector renal (hi-
clnicos. Hay que tener en cuenta, no obstante, dronefrosis) y el urter (ureterohidronefrosis)
que la ausencia ecogrfica del rin no asegu- son las ms frecuentes. Clsicamente, se ha
ra la desaparicin del tejido displsico, por lo utilizado la clasificacin de la Sociedad
que el riesgo potencial de complicaciones pue- Internacional de Urologa Fetal (SFU) para es-
de persistir. La nefrectoma en la displasia re- tablecer el grado de gravedad de la dilatacin
nal multiqustica podra ser considerada en de la va urinaria (grados I al IV). No obstante,
casos con hipertensin arterial no achacable a la medicin ecogrfica del dimetro antero-
otro motivo o por la persistencia de riones posterior (DAP) mximo de la pelvis renal en
grandes (>7 cm) sin involucin tras un periodo un plano transverso a nivel del hilio renal ha
prudente de observacin (1-2 aos). desplazado actualmente a un segundo plano
a la clasificacin de la SFU, tanto por su mayor
Finalmente, dadas las limitaciones generales en objetividad como por su menor complejidad.
la identificacin gentica, el pobre rendimiento
y la complejidad molecular de las malformacio- En general, aunque no existe consenso en un
nes renales congnitas (alto porcentaje de mu- lmite establecido de dilatacin, se considera
taciones de novo, expresividad y penetrancia que una pelvis renal con un DAP menor de 4 y
muy variables) no parece claro el beneficio de 7 mm en el segundo y tercer trimestres de ges-
ofrecer pruebas genticas sistemticas a los pa- tacin, respectivamente, sin evidencia de dila-
cientes con este tipo de anomalas. tacin calicial o ureteral o signos de displasia
renal u otras anomalas, puede interpretarse
como normal. El grado de dilatacin de la pel-
7. MANEJO DE LAS DILATACIONES vis renal se correlaciona de forma directa con
DETECTADAS EN ECOGRAFA FETAL. la probabilidad de detectar patologas nefrou-
UROPATAS OBSTRUCTIVAS rolgicas significativas, estimndose el riesgo
en el 10% para las dilataciones leves y cerca-
Un alto porcentaje de las malformaciones uri- nas al 90% para las superiores a 15 mm.
narias congnitas producen dilatacin de la
va excretora. Estas dilataciones de la va uri- 7.1. Indicaciones de intervencin antenatal
naria constituyen el grupo ms numeroso de
anomalas nefrourolgicas detectadas en el A la hora de valorar la posibilidad de algn
periodo antenatal y representan un amplio es- tipo de actuacin prenatal en las dilataciones
pectro de condiciones clnicas que varan entre de la va urinaria, debe considerarse previa-
fenmenos fisiolgicos y transitorios (las ms mente el diagnstico etiolgico (si es posible),
frecuentes) y malformaciones que traducen la edad gestacional, su carcter unilateral o
trastornos obstructivos (vlvulas de uretra bilateral, el volumen de lquido amnitico y la
posterior, estenosis pieloureteral, ureterocele, presencia de otras anomalas malformativas
etc.) y no obstructivos (RVU, megaurter, etc.) y/o cromosmicas. Hasta la fecha, no existe
del tracto urinario superior y/o inferior. una clara evidencia demostrada sobre el bene-
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