cerfa Demande dAide pour une complmentaire sant

n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
cerfa ou
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)

Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes: Grce ce formulaire, vous n'avez qu'une seule dmarche faire pour solliciter la Couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-C) ou l'Aide pour une complmentaire sant (ACS). Vous n'avez pas
le revenu de solidarit active, le revenu minimum dinsertion et le revenu supplmentaire temporaire dactivit
choisir entre la CMU-C et l'ACS.
lallocation dducation de lenfant handicap et ses complments
lallocation de rentre scolaire
LES DROITS QUI PEUVENT VOUS ETRE ACCORDES DEPENDENT DU MONTANT DE VOS RESSOURCES.
la prestation d'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit qui doit tre
dclar
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares Vous y trouverez :
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique
- La liste des pices justificatives produire : page 2
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
- Les informations renseigner concernant :
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie la composition de votre foyer : page 3,
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des les situations particulires lies au RSA : page 4,
frais de soins par la scurit sociale) les ressources de votre foyer : pages 5 et 6,
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des
personnes non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
le choix de l'organisme charg de grer la CMU-C : pages 7 et 8.
l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail (Pour le choix de l'organisme complmentaire, auprs duquel vous pourrez faire
la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle valoir votre droit l'ACS, toutes les informations vous seront donnes l'issue
de l'instruction de votre dossier.)
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale
les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit Vous dsirez des informations complmentaires,
n'ont pas de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion
du bnficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de Vous souhaitez nous rencontrer,
la formation
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle
ou allocation de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations suppltives appelez le 36 46 (service 0,06 euro/min + prix appel)
ou consultez les sites :
www.ameli.fr

www.msa.fr

www.rsi.fr

Vous pouvez galement vous adresser la mairie, aux services sociaux, une association et
consulter le site www.cmu.fr

S 3711g
8
 Demande de Couverture maladie universelle complmentaire cerfa
cerfa ou
Demande dAide pour une complmentaire sant
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR VOUS-MEME ET POUR LES MEMBRES MAJEURS Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois
DE VOTRE FOYER :
Enfant ou personne charge Enfant ou personne charge Enfant ou personne charge
Vous devez prsenter l'original ou fournir une photocopie lisible. de moins de 25 ans de moins de 25 ans de moins de 25 ans
Nom : Nom : Nom :
Votre carte d'identit ou votre passeport...
Votre identit Quelle que soit votre nationalit
(sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement) Prnom : Prnom : Prnom :
Information:
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978
La rgularit Si vous tes ressortissant d'un tat Toute pice justifiant la rgularit de votre sjour : titre de modifie en 2004 relative linfor-
de votre sjour en cours de validit, rcpiss de votre demande de
matique, aux fichiers et aux liberts
hors l'UE/EEE (*) et la Suisse
sjour titre ou de son renouvellement... sapplique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir ac-

cs et rectifier les informations vous
Si vous dposez une premire demande de CMU-C Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus concernant en vous adressant votre
ou d'ACS de trois mois. Par exemple : bail de location, quittances de caisse dassurance maladie.
loyer, factures d'nergie conscutives, certificat d'hbergement
prcisant la date depuis laquelle vous tes hberg(e), Lauthenticit et la sincrit de vos
certificat de scolarit ou d'inscription universitaire... oui non oui non oui non
La stabilit
de votre
S 3711f
dclarations peuvent tre contrles
des fins de lutte contre la fraude au-
rsidence Si vous dposez une demande de renouvellement oui non oui non oui non prs dautres organismes de scurit
Toute pice justifiant que vous rsidez de faon permanente
de CMU-C ou d'ACS en France ou que vous avez sjourn en France pendant plus sociale, de Ple emploi, des caisses
de six mois au cours des douze mois prcdents. Par exemple : assurant le service des congs pays
oui non oui non oui non
avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt sur le ou de ladministration fiscale (articles
revenu (ASDIR), factures d'nergie conscutives, certificats de L.114-12 et L.114-14 du Code de la
scolarit des enfants... oui non oui non oui non scurit sociale) et/ou auprs dorga-
nismes tiers: banques, assurances,
fournisseurs dnergie, oprateurs de
Si vous avez des personnes charge Votre livret de famille tenu jour ou votre certificat de concubinage tlphonie fixe ou mobile... (articles
ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS. oui non oui non oui non L.114-19 et suivants du Code de la
scurit sociale).
oui non oui non oui non
Pour justifier les ressources du foyer dclares Dans tous les cas :
en pages 5 et 6 - avis d'impt ou avis de situation dclarative l'impt (ASDIR). En cas de fausse dclaration in-
(pour toute personne du foyer quel que soit tentionnelle, la dcision attribuant
En fonction de votre situation : la protection complmentaire peut
son ge) 1) pour les douze derniers mois : tre annule. Vous devrez alors rem-
- bulletins de paie, bourser les sommes verses tort.
- attestations d'indemnits de chmage, de versement d'allocations,

- justificatifs de pensions et des sommes verses par les organismes Le contenu de vos dclarations
de prvoyance ou complmentaire (imposables ou non), peut galement tre communiqu
Votre foyer 2) les derniers documents dont vous disposez : au personnel habilit des organismes
et vos mentionns aux articles L.114-12
- dclaration de revenus et ses annexes l'administration des
ressources et L.114-14 du Code de la scurit
impts, sociale des fins de contrle et de
- avis de taxe foncire, de taxe locale d'habitation,
lutte contre la fraude.
- attestation des banques concernant les revenus d'pargne,

- tout autre justificatif de toutes ressources perues en France ou
En cas de disproportion marque
l'tranger... oui non oui non oui non entre les lments de ressources que
oui non oui non oui non vous dclarez et votre train de vie,
Si vous avez demand le RSA et/ou si un des L'(les)attestation(s) de ressources prsumes infrieures au vous pouvez faire lobjet dune pro-
membres de votre foyer a plus de 18 ans et montant forfaitaire du RSA, dlivre(s) par la CAF ou la MSA (pour oui non oui non oui non cdure dvaluation par votre Caisse
moins de 25 ans et a fait une demande de RSA le demandeur du RSA uniquement). dassurance maladie et votre droit
jeune ou bnficie du RSA jeune (cf. page 4) oui non oui non oui non prestation peut tre refus ou remis
Pour le demandeur ou le bnficiaire du RSA jeune, joindre une
demande individuelle de CMU-C si elle n'a pas dj t faite. en cause (article L.861-2-1 et L.863-
oui non oui non oui non 1, R.861-15-1 R.861-15-7 du Code
de la scurit sociale).
Si vous avez rsid l'tranger au cours des 12 Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays
mois prcdents concern(s).
oui non oui non oui non

IMPORTANT : p ensez remplir, pages 7 et 8, la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire - CMU-C" pour que
votre demande soit complte. A dfaut, votre droit ne pourra pas tre tudi. Fait : Date et signature
Le :
Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent Cachet de lorganisme :
(*) Les tats de l'UE/EEE sont les suivants : formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1,
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
441-1 et 441-6 du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).
Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude.
2 S 3711g Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli 7
 cerfa Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
Demande dAide pour une complmentaire sant cerfa ou
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
Le droit la CMU-C ou lACS est ouvert pour vous-mme et pour chaque membre de votre foyer.
votre conjoint(e), concubin(e) Votre foyer est compos de vous-mme, de votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS,
Vous des enfants et des autres personnes, de moins de 25 ans, votre charge relle et continue, qui :
ou partenaire pacs
- vous sont rattachs fiscalement,
Nom : Nom :
- ou vivent sous votre toit,
Prnom : Prnom : - ou peroivent une pension alimentaire fiscalement dductible (sauf si elle fait suite une dcision judiciaire).
1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25 ans charge,
de stage de formation, les congs pays) elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants de 24 ans habite chez vous et a un enfant.
2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente Compltez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.
Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les . Vous-mme
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
Vos nom et prnoms :
tes-vous auto-entrepreneur ? oui non oui non (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre) Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :
Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande oui non oui non Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires Votre date de naissance :
au cours des 12 derniers mois oui non oui non Votre nationalit : franaise Union EuropHnne/Espace Economique Europen/Suisse autre
Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois Votre adresse : Adresse mail :
pour une maladie longue dure oui non oui non Code Postal : Commune : Tlphone :
5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :
6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois oui non oui non
Vous percevez une aide au logement oui non oui non Code Postal : Commune :
7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)
. Votre situation familiale
8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger
clibataire mari(e) en concubinage pacs(e) spar(e) divorc(e) veuf ou veuve
Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers
depuis le :
Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par
une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)
. Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis Ses nom et prnoms :
ou non btis) (nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))

Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire, Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
revenus de valeurs mobilires, autre), Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au Sa date de naissance :
cours des 12 derniers mois (assurance vie), Son organisme dassurance maladie :
10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou oui non oui non Sa nationalit : franaise Union EuropHnne/Espace Economique Europen*/Suisse autre

Vous possdez un logement qui nest pas lou
Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement
11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique
.
oui non oui non
oui non oui non Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue
(y compris les bnficiaires du RSA jeune)
oui non oui non

Nationalit
Nom et prnom Lien de Rsidence Date de naissance N de Scurit sociale
12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente oui non oui non parent alterne
13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation
professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode (1) (2)
de rfrence oui non oui non
14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)

Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste (1) Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou
l'autre de ces situations.
(2) Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne.
6 3 S 3711g
 Demande de Couverture maladie universelle complmentaire cerfa
cerfa ou
Demande dAide pour une complmentaire sant
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
SITUATIONS PARTICULIERES LIEES AU RSA
. Les jeunes majeurs de votre foyer, bnficiaires ou demandeurs du RSA * Situations particulires lies au RSA
Si l'un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et qu'il bnficie du RSA (c'est--dire du montant
forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire, cochez les Les personnes de votre foyer
cases correspondant sa situation et joignez une copie de l'attestation de la demande de RSA dlivre par la CAF ou la MSA. Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
Nom et prnom A demand le RSA Bnficie dj A dj fait une comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
du RSA demande de CMUC de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.

Nom et prnom A demand le RSA Bnficie dj du A dj fait une

RSA socle demande de CMUC

* Le jeune compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond de ressources applicable. Toutefois, si votre foyer
ne peut pas bnficier de la CMU-C, la demande du jeune pourra tre tudie individuellement au titre du RSA.

. Vous-mme, bnficiaire ou demandeur du RSA

Vous n'avez pas remplir la dclaration de ressources (pages 5 et 6) si vous vous trouvez dans l'un des deux cas suivants : S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
(cochez alors la case correspondante) :
Vous bnficiez du RSA.
Vous avez dpos une demande de RSA et vous disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA indiquant que vous avez
dclar des ressources prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA (attestation joindre).
Les ressources de votre foyer :
Passez la page 6 pour dater et signer le formulaire et pensez complter la rubrique "le choix de l'organisme complmentaire
charg de grer votre CMU-C" (pages 7 et 8). Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
Si vous n'tes pas dans l'un de ces deux cas (bnficiaire ou demandeur du RSA), vous devez remplir la dclaration de internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
ressources (pages 5 et 6). 25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.

Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Certaines ressources perues ne doivent pas tre dclares en pages 5 et 6 (articles L. 861-2 et R. 861-10 Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
du Code de la scurit sociale). Il sagit des ressources suivantes :
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
le revenu de solidarit active (RSA), la prime d'activit,
suffit de cocher les cases correspondantes.
lallocation dducation de lenfant handicap, sa majoration et ses complments
lallocation de rentre scolaire Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
la prestation d 'accueil du jeune enfant, l'exception du complment de libre choix d'activit et de la prestation partage les revenus dactivit.
d'ducation de l'enfant qui doivent tre dclars
les bourses d'tudes des enfants sauf les bourses de l'enseignement suprieur qui doivent tre dclares Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
1
les indemnits et prestations verses aux volontaires en service civique logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
les primes de dmnagement verses par lorganisme servant les prestations familiales
2
la prestation complmentaire pour recours tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation
de compensation et l'allocation compensatrice
l'allocation personnalise d'autonomie
les prestations en nature dassurance maladie, maternit, invalidit ou accident du travail (remboursement des frais de
soins par la scurit sociale)
les indemnits complmentaires et allocations de remplacement verses pour assurer le remplacement des personnes
non salaries dans leur activit loccasion de leur maternit ou de leur cong de paternit
l'indemnit en capital attribue la victime d'un accident du travail
la prime de rducation et le prt d'honneur aux victimes dun accident du travail ou dune maladie professionnelle
les frais funraires verss en cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle
le capital-dcs servi par un rgime de scurit sociale
les aides et secours financiers verss par des organismes vocation sociale dont le montant ou la priodicit n'ont pas
de caractre rgulier ainsi que les aides et secours affects des dpenses concourant l'insertion du bnficiaire et
3
de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'ducation et de la formation
l'allocation du fonds de solidarit en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation diffrentielle ou allocation
de prparation la retraite), l'aide spcifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations suppltives
4 S 3711g 5
 cerfa Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
Demande dAide pour une complmentaire sant cerfa ou
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
La composition de votre foyer Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou l'tranger, ou verses
par une organisation internationale et dont votre foyer a dispos au cours des douze derniers mois prcdant votre demande
LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque (par exemple, pour une demande tablie en mars 2016, indiquez les ressources perues du 1er mars 2015 au 29 fvrier 2016).
membre de votre foyer.
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre Vous devez renseigner les pages 5 et 6 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible n'est pas suffisant, compltez votre dclaration sur papier libre.
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans Afin de simplifier le remplissage, vous n'avez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare. caisse. Il vous suffit de cocher les cases correspondantes.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire ou si vous
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.
Vous-mme Certaines ressources ne doivent pas tre dclares (voir la liste page 4).
Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) : Toutes les rubriques doivent tre renseignes pour que votre demande soit prise en considration.
Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :
Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Prcisez cette priode Indiquez le montant cumul au cours de ces douze mois
Votre date de naissance : des douze derniers mois :
Votre nationalit : franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* autre Vous Votre conjoint(e), Enfant Enfant
du concubin(e) ou personne charge ou personne charge
Votre adresse : Adresse mail : mois anne ou partenaire PACS de moins de 25 ans de moins de 25 ans
Code Postal : Commune : Tlphone : au Nom : Nom :
mois anne
Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile Prnom : Prnom :
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :
1 Salaires et traitements nets (y compris
les contrats de solidarit et les revenus
Code Postal : Commune : de stage de formation, les congs pays...)

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS 2 Revenus non salaris
Votre revenu professionnel tel que
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) : dclar pour le calcul de vos cotisations
Son n de Scurit sociale (sil en a un) : sociales ou votre dernier bnfice agricole
forfaitaire connu
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :
Si vous n'avez pas fait de dclaration,
Sa date de naissance : indiquez les revenus professionnels
Son organisme dassurance maladie de l'anne dernire et joignez un justicatif
Sa nationalit : franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* autre Etes-vous auto-entrepreneur ? oui non oui non oui non oui non
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse. 3 Allocations de chmage
(aide pour le retour l'emploi, autre...)

Votre situation familiale 4 Percevez-vous actuellement ou avez-

vous peru des indemnits journalires
clibataire mari(e) vie maritale pacs(e) spar(e) divorc(e) veuf ou veuve
au cours des douze derniers mois ? oui non oui non oui non oui non
depuis le : (maladie, maternit, accident du travail/
maladie professionnelle)

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue 5 Pensions, retraites et rentes de base ou
Nom et prnom Lien de complmentaires imposables ou non
Rsidence Date de naissance N de Scurit sociale
Nationalit

parent alterne Autres allocations imposables ou non

(cochez la case) (invalidit, veuvage, AAH...)

6 Percevez-vous actuellement ou avez-

vous peru des allocations familiales
au cours des douze derniers mois ? oui non oui non oui non oui non
Percevez-vous une aide au logement ? oui non oui non oui non oui non

7 Ressources reues ou perues l'tranger

Avantages en nature, sommes d'argent
verses par un tiers

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou Autres ressources (aide financire
l'autre de ces situations. verse rgulirement par une institution,

Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne gains au jeu, bourse de l'enseignement
suprieur...)

4 5 S 3711g
 cerfa Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
Demande dAide pour une complmentaire sant cerfa ou
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (suite)
La composition de votre foyer
Vous Votre conjoint(e), Enfant Enfant
LACS est dlivre pour vous-mme mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque concubin(e) ou personne charge ou personne charge
membre de votre foyer. ou partenaire PACS de moins de 25 ans de moins de 25 ans
Votre foyer est compos de vous-mme, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS, des enfants et autres personnes votre 8 Revenus du patrimoine (location de biens
charge relle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachs fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui peroivent une pension fiscalement dductible mobiliers ou immobiliers btis ou non
(sauf si elle fait suite une dcision judiciaire). Si la personne charge est elle-mme conjoint, concubin ou a des enfants ou dautres personnes de moins de 25ans btis...)
charge, elle doit faire une demande spare. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande spare. Revenus des capitaux (revenus d'pargne,
plan d'pargne populaire, revenus de
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. valeurs mobilires, autres...)

Vous-mme Ressources places qui ne vous ont

pas apport de revenus au cours des
douze derniers mois (assurance vie...)
Vos nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) : 9 Possdez-vous un terrain qui n 'est
Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : pas lou ? oui non oui non oui non oui non

Votre date de naissance :

Possdez-vous un logement qui n'est
pas lou ? oui non oui non oui non oui non
Votre nationalit : franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* autre Etes-vous propritaire de votre logement
Votre adresse : Adresse mail : ou log(e) gratuitement ? oui non oui non oui non oui non
Code Postal : Commune : Tlphone : 10 Etes-vous au chmage total ou partiel au
Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile moment de la demande ? oui non oui non oui non oui non
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) : Etes-vous en arrt de travail ou l'avez-
vous t au cours des douze derniers
mois pour une maladie de longue dure ? oui non oui non oui non oui non
Code Postal : Commune : Percevez-vous actuellement l'allocation
de solidarit spcifique ? oui non oui non oui non oui non
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS Percevez-vous actuellement l'allocation
temporaire d'attente ? oui non oui non oui non oui non
Ses nom et prnoms (suivis sil y a lieu, du nom dpoux ou dpouse) :
Son n de Scurit sociale (sil en a un) :
Etes-vous actuellement sans emploi et
percevez-vous une rmunration de
Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) : stage de formation professionnelle
Sa date de naissance : lgale, rglementaire ou conventionnelle
pendant la priode de rfrence ? oui non oui non oui non oui non
Son organisme dassurance maladie
Sa nationalit : franaise Espace conomique Europen/Union Europenne/Suisse* autre 11 Pension(s) alimentaire(s) reue(s)
* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, 12 Autre(s) ressource(s)
Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse. Prcisez-en la nature

Votre situation familiale 13 Pension(s) alimentaire(s) verse(s)

clibataire mari(e) vie maritale pacs(e) spar(e) divorc(e) veuf ou veuve
Informations :
depuis le : Pour permettre l'attribution des tarifs sociaux de l'nergie, en cas d'attribution de la CMU-C ou de l'ACS, les informations vous concernant seront transmises aux
fournisseurs d'nergie ou l'organisme agissant pour leur compte. En application du dcret n 2012-309 du 6 mars 2012, vous disposez d'un droit d'opposition dans le

Les autres personnes de moins de 25 ans votre charge relle et continue

cadre des tarifs sociaux.
L'authenticit et la sincrit de vos dclarations peuvent tre contrles des fins de lutte contre la fraude auprs d'autres organismes de scurit sociale, de Ple emploi,
des caisses assurant le service des congs pays ou de l'administration fiscale (articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit sociale) et/ou auprs d'organismes
Nom et prnom Lien de Rsidence Date de naissance N de Scurit sociale tiers : banques, assurances, fournisseurs d'nergie, oprateurs de tlphonie fixe ou mobile... (articles L. 114-19 et suivants du Code de la scurit sociale).
Nationalit

parent alterne En cas de fausse dclaration intentionnelle, la dcision attribuant la protection complmentaire peut tre annule. Vous devrez alors rembourser les sommes verses tort.
(cochez la case) Le contenu de vos dclarations peut galement tre communiqu au personnel habilit des organismes mentionns aux articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marque entre les lments de ressources que vous dclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procdure d'valuation par votre
caisse d'assurance maladie et votre droit prestation peut tre rfus ou remis en cause (articles L. 861-2-1 et L. 863-1, R. 861-15-1 R. 861-15-7 du Code de la scurit
sociale).
Je certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent Signature
formulaire et que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts et sincres.
Fait :
Le :
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous concernant en vous adressant votre caisse d'assurance Cachet de lorganisme :

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une ou maladie.
l'autre de ces situations. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou
demprisonnement (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de

Cochez la case, sil sagit dun enfant considr fiscalement en rsidence alterne la scurit sociale).
Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli.

4 6 S 3711g
 cerfa
Demande dAide pour une complmentaire sant
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois
Nom :
Prnom :
1 Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarit et les revenus
de stage de formation, les congs pays)
2 Revenus non salaris de lanne civile prcdente
Votre dernier chiffre daffaire connu (ou votre part de chiffre daffaire) hors
taxes, si vous avez dclar des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre dclaration) ou votre dernier bnfice
agricole forfaitaire connu. Si vous navez pas fait de dclaration, indiquez les
revenus professionnels de lanne dernire et joignez un justificatif
tes-vous auto-entrepreneur ?
3 Montant des allocations de chmage (aide pour le retour lemploi, autre)
Vous tes au chmage total ou partiel au moment de la demande
4 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des Indemnits journalires
au cours des 12 derniers mois
Vous tes en arrt de travail ou vous lavez t au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue dure
5 Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables
6 Vous percevez actuellement ou vous avez peru des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois
Vous percevez une aide au logement
7 Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH)
8 Montant des ressources reues ou perues l'tranger
Montant des avantages en nature, sommes dargent verse par un tiers
Montant des autres ressources (Aide financire verse rgulirement par
une institution, gains au jeu, pension alimentaire reue, bourse ens. sup)
9 Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers btis
ou non btis)
Revenus des capitaux (revenus dpargne, Plan dpargne populaire,
revenus de valeurs mobilires, autre),
Montant des ressources places qui ne vous ont pas apport de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie),
10 Vous possdez un terrain qui nest pas lou
Vous possdez un logement qui nest pas lou
Vous tes propritaire de votre logement ou vous tes log gratuitement
11 Vous percevez lAllocation de Solidarit Spcifique
12 Vous percevez lAllocation Temporaire dAttente
13 Vous tes sans emploi et percevez une rmunration de stage de formation
professionnelle rglementaire, lgale ou conventionnelle pendant la priode
de rfrence
14 Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) verse(s)
Lorsque votre dossier est complet, dat et sign, vous pouvez soit le dposer votre organisme
dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste
6 7
Demande de Couverture maladie universelle complmentaire
cerfa ou
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant
LE CHOIX DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE CHARGE DE GERER VOTRE CMU-C
Pour bnficier de la CMU-C, vous devez choisir un organisme complmentaire pour vous-mme et pour les membres de
votre conjoint(e), concubin(e)
Vous votre foyer en compltant les rubriques qui figurent ci-dessous. Si vos droits sont reconnus, c'est votre caisse de scurit sociale
ou partenaire pacs
qui transmettra l'information de votre choix l'organisme complmentaire sant que vous aurez choisi.
Nom : Les garanties offertes par la CMU-C prendront effet, pour l'ensemble du foyer, la date d'attribution du droit la CMU-C.
Prnom : Cette date sera mentionne sur l'attestation qui vous sera remise par votre organisme d'assurance maladie. Il transmettra
cette information l'organisme complmentaire que vous et les membres de votre foyer aurez choisi.
. Comment choisir le(les) organismes(s) complmentaire(s) ?
La CMU-C est servie soit par l'un des organismes (mutuelles, institutions de prvoyance, socits d'assurances) figurant sur la liste
des organismes participant la CMU-C, soit par votre caisse d'assurance maladie pour le compte de l'Etat. Les possibilits de
choix sont diffrentes selon votre situation.
Si vous-mme ou les membres de votre foyer ne choisissez pas le mme organisme complmentaire, nous vous invitons
oui non oui non photocopier les pages 7 et 8 en autant d'exemplaires que d'organismes diffrents choisis et les complter ou bien
tlcharger ces deux pages sur les sites www.ameli.fr, www.msa.fr, www.rsi.fr ou www.cmu.fr.
oui non oui non
LAISSEZ-VOUS GUIDER :
oui non oui non
Votre situation actuelle
oui non oui non
Vous n'avez pas de complmentaire sant passez la rubrique 1
Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui ne figure pas dans la liste des organismes
oui non oui non participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez rsilier votre contrat
actuel (avec effet immdiat) passez la rubrique 1
oui non oui non
Vous bnficiez d'une complmentaire sant facultative qui figure dans la liste des organismes
participant la CMU-C : si votre droit la CMU-C est prononc, vous devrez demander votre
assureur de transformer votre contrat actuel en contrat CMU-C. Il vous proposera de plus un autre
contrat correspondant aux garanties antrieures excdant celles de la CMU-C, le cas chant,
que vous pourrez refuser
passez la rubrique 2
S'il s'agit d'un renouvellement, vous pouvez choisir un autre organisme complmentaire qui figure
dans la liste passez la rubrique 1
Vous bnficiez d'une complmentaire sant obligatoire d'entreprise : vous pourrez demander
votre employeur une dispense d'adhsion cette complmentaire pendant la dure de votre couverture
par la CMU-C. passez la rubrique 1
oui non oui non 1 Choix de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C (ne cocher qu'une seule case)
oui non oui non
OPTION A
oui non oui non
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par l'intermdiaire de votre
organisme d'assurance maladie. Dans ce cas, vos droits aux prestations sont ouverts automatiquement pour passez aux rubriques 3
oui non oui non une anne et 4
oui non oui non
OPTION B
Vous choisissez une prise en charge de votre protection complmentaire par une mutuelle, une
institution de prvoyance, une socit d'assurances figurant sur la liste des organismes participant au
oui non oui non dispositif de la CMU-C. Dans ce cas, votre caisse d'assurance maladie se chargera d'informer cet
organisme de votre choix et vos droits aux prestations seront alors automatiquement ouverts
pour une anne passez la rubrique 2
IMPORTANT : si l'anne suivante vos ressources ne vous permettent plus de bnficier de la CMU-C,
cet organisme aura l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une anne
supplmentaire un prix infrieur ou gal un tarif prfrentiel rglement. Vous pourrez y renoncer si
vos ressources vous donnent droit l'ACS.
S 3711g
 Demande de Couverture maladie universelle complmentaire cerfa
cerfa ou
Demande dAide pour une complmentaire sant
n 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la scurit sociale)
n 12504*05 d'Aide au paiement d'une assurance complmentaire de sant

2 Coordonnes de l'organisme complmentaire qui grera votre CMU-C Situations particulires lies au RSA
(Vous trouverez la liste des organismes (mutuelles,institutions de prvoyance, socits d'assurances) sur le site "www.cmu.fr" ou en la demandant
votre caisse d'assurance maladie ou sur le site "www.ameli.fr")

Nom : Les personnes de votre foyer

Adresse : Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bnficie du RSA socle (c'est dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
passez aux rubriques 3 en dclarant des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour dterminer le montant du plafond applicable. Mais
Code Postal : Commune : et 4 comme il peut bnficier de la CMUC, la demande du jeune sera tudie individuellement. Merci de cocher les cases correspondant la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.

3 Personnes du foyer ayant choisi le mme organisme complmentaire Nom et prnom A demand le RSA Bnficie dj du A dj fait une
RSA socle demande de CMUC
(y compris le demandeur de la CMU-C s'il a choisi cet organisme)
Nom et prnom Lien de parent Rsidence Date de naissance N de scurit sociale Code de l'organisme
avec le alterne d'assurance maladie
demandeur (1) (si diffrent du demandeur)

S'il n'a pas dj fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
(1) Si votre enfant est considr fiscalement en rsidence alterne, cochez la case correspondante et joignez votre dernier avis d'imposition.
(Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette demande) passez la rubrique 4

Les ressources de votre foyer :

4 Rappel des informations concernant le demandeur de la CMU-C
(A renseigner dans tous les cas, mme si le demandeur a choisi un autre organisme complmentaire)
Vous devez nous faire connatre toutes les ressources imposables ou non, perues en France ou ltranger, ou verses par une organisation
Nom et prnoms :
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
internationale et dont votre foyer a dispos pour les 12 derniers mois prcdant votre demande. Par exemple, pour une demande tablie le
25fvrier2011, indiquez les ressources perues du 1er fvrier 2010 au 31 janvier 2011.
N de Scurit sociale (si vous en avez un) :
Code de l'organisme d'assurance maladie (il figure sur l'attestation papier qui accompagne la carte Vitale) : Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes nest pas suffisant,
Date de naissance : vous compltez votre dclaration sur papier libre. Vous datez et signez galement ce document et vous le joignez votre dossier.
Adresse : Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas tre dclares.
Code Postal : Commune :
Afin de simplifier le remplissage, vous navez pas dclarer les montants de certaines ressources dont dispose dj votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Signature
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bnficier dun abattement sur
les revenus dactivit.
Fait :
Le : Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous tes propritaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous tes locataire avec une aide personnelle au logement.

DROITS A LA CMU-C
(A complter par la caisse d'assurance maladie)
du au

Cachet de lorganisme Cachet de la caisse d'assurance maladie

et nom et coordonnes de la personne et coordonnes du centre grant la couverture
ayant aid le demandeur complter le document maladie de base

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale).
8 S 3711g 5