Tesis Endometritis

UNIVERSIDAD CATLICA DE HONDURAS
NUESTRA SEORA REINA DE LA PAZ

Facultad de Medicina y Ciruga
Factores de riesgo predisponentes al desarrollo de endometritis puerperal en

pacientes hospitalizadas en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela entre los
meses de enero y julio de 2014
SUSTENTADA POR:
Karla Patricia Serrano Iras

ASESORES:
Dr. Jaime Nez

Dra. Mara Clara Torres
TESIS PRESENTADA PARA OBTENER EL TTULO DE:

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGA
San Pedro Sula, Octubre de 2014
1
Dedico este proyecto a Dios y a mis padres, Orlando y Fina.
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por guiarme en el camino, y por haberme permitido estar en sta honorable profesin en
la cual puedo honrarlo, al velar por la salud y bienestar de la poblacin.
A mis padres. A mi madre por su apoyo incondicional y en todo momento, por alentarme cada
vez que lo necesit, y velar siempre por mi bienestar. A mi padre, quien fue mi inspiracin para
inclinarme a esta profesin, mi ejemplo a seguir, por ensearme a ser tica, a hacer el bien, a ser
correcta, e impulsarme a seguir adelante y ensearme a levantarme cuando caigo. Gracias padres
por creer en m.
A mis hermanas Olga y Damaris, por apoyarme en todo momento y creer en m. A Olga por su
ejemplo en lo profesional y familiar, su fortaleza y trabajo son ejemplo para m. A Damaris por
ser tan determinada y firme en sus metas, tambin me ha servido de inspiracin e impulsado a
seguir.
A mis maestros, por haber transmitido sus conocimientos y haber contribuido a mi formacin
A mis asesores, Dr. Jaime Nez y Dra. Mara Clara Torres, por su valiosa gua y asesoramiento.
3
Resumen
Objetivo: Determinar los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de endometritis en las
pacientes ingresadas en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela con dicho diagnstico, en el
periodo de enero a julio del 2014.
Metodologa: Este estudio tiene un enfoque cuantitativo, con alcance analtico, y diseo no
experimental de tipo transversal retrospectivo de casos y controles. Se llenaron fichas de
recoleccin de datos con informacin de los expedientes clnicos de los casos as como de los
controles. La relacin entre casos y controles fue 1:1, 21 controles y 21 casos.
Resultados: El factor de riesgo con ms fundamento estadstico para categorizarlo como tal, fue
haber tenido menos de 5 controles prenatales (OR 12.7, p<0.01). Se encontr que tambin son
factores de riesgo: Ruptura de membranas anteparto (OR 8.5, p<0.05), alumbramiento anormal
(RR 2.7, p<0.05), hemoglobina menor o igual 9mg/dl al egreso (RR 2.7, p<0.01).
Conclusiones: Se deben adoptar medidas preventivas para asegurarnos de que las pacientes
asistan a sus controles prenatales y a nivel institucional, realizar una atencin adecuada,
procurando un parto expedito para las pacientes con ruptura de membranas anteparto. Se debe
dar una correcta atencin del tercer periodo de trabajo de parto y prevenir, en la medida de lo
posible, las hemorragias.
4
NDICE DE CONTENIDO
Portada.1
Dedicatoria...2
Agradecimientos..3
Resumen..4
ndice de
contenido..5
Lista de
tablas....................6
Lista de figuras.....6
Captulo1. Introduccin7
1.1 Planteamiento del problema.8

1.1.1 Objetivos9
1.1.2 Justificacin..10
1.2 Definicin de trminos.....11
Captulo 2.Marco terico...14

2.1 Infeccin uterina.15
2.2 Epidemiologia..16
2.3 Etiologa...19
2.4Etiopatogenia20
2.5 Patologa..21
2.6 Evolucin clnica.23
2.7 Tratamiento..28
2.8 Prevencin30
2.9 Complicaciones....33
Captulo 3. Mtodo..37
3.1 Enfoque, alcance, diseo..38
3.2 Variables..39
3.3 Hiptesis..42
3.4 Participantes.42
3.5 Materiales.43
3.6 Procedimiento..44
5
Captulo 4. Resultados.45
Captulo 5. Discusin...62
Referencias bibliogrficas...67
Anexos...71
Lista de tablas
Tabla 1. Bacterias que suelen causar infecciones del aparato genital femenino.19
Tabla 2. Hallazgos clnicos en pacientes con endometritis.26
Tabla 3. Relacin entre exposicin a fase latente prolongada y desarrollo posterior de
endometritis48
Tabla 4. Relacin entre exposicin a infecciones durante el embarazo y posterior desarrollo
de endometritis..49
Tabla 5. Relacin entre exposicin a ruptura de membranas anteparto y posterior desarrollo
de endometritis...50
Tabla 6. Relacin entre hemoglobina <9g/dl al egreso con el posterior desarrollo de
endometritis52
Tabla 7. Relacin entre exposicin a alumbramiento anormal y posterior desarrollo de
endometritis postparto53
Tabla 8. Relacin entre primiparidad y desarrollo de endometritis..58
Tabla 9.Relacion entre haber tenido menos de 5 controles prenatales con el desarrollo
posterior de
endometritis...60
Tabla 10. Resumen de resultados de variables independientes...61
Lista de figuras
Figura 1. Va de terminacin del parto en casos..45

Figura 2. Va de terminacin de parto en controles.47
Figura 3. Ruptura de membranas anteparto segn horas de evolucin en casos y controles..51
Figura 4. Etapa del puerperio en que se desarrolla endometritis.54
Figura 5. Edad de pacientes en grupo casos55
Figura 6. Edad de pacientes en grupo control.56
Figura 7. Paridad en casos y controles.57
Figura 8. Escolaridad en casos y controles..59
6
Captulo 1: Introduccin
7
La fiebre puerperal fue la principal causa de muerte materna antes del siglo XX, y fue en el siglo
XVII y XIX cuando acarreo ms muertes, y se encuentran datos en textos mdicos de la antigua
Grecia e India. Pero es con la construccin de hospitales maternales que la enfermedad adquiere
caractersticas epidmicas y alcanza elevados ndices de mortalidad.
En los siguientes siglos, con la introduccin de los conceptos de asepsia y antisepsia se logra
disminuir la mortalidad de las purperas. Sin duda, el gran cambio surgi en el siglo XX con el
perfeccionamiento de las medidas de asepsia y antisepsia, y el advenimiento de los
antimicrobianos. Con la aparicin en primera instancia de las sulfonamidas y luego las
penicilinas se logr disminuir significativamente esta entidad, sin embargo, la fiebre puerperal
aun causa hasta 75.000 muertes maternas cada ao, especialmente en pases en desarrollo y
genera una morbilidad del 5-10% de las mujeres en el puerperio.
Tomando en cuenta que la una de las principales causas de fiebre puerperal es la endometritis,
resulta de suma importancia conocer los factores de riesgo para su desarrollo en nuestro entorno,
que es lo que busca el presente estudio.
1.1 Planteamiento del problema

Durante gran parte del siglo XX, la infeccin puerperal form parte de la triada materna mortal,
junto con la preeclampsia y la hemorragia obsttrica (1). La infeccin puerperal ms comn fue y
contina siendo la endometritis y, a pesar de que con la introduccin de los antibiticos la
frecuencia de esta ha disminuido, sigue siendo en los pases en desarrollo, una de las principales
causas de muerte materna.
Las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que la razn de mortalidad
materna en Honduras en 2010 fue de 100 por 100 000 nacidos vivos (2), la cual ha disminuido en
8
comparacin con aos anteriores: 220 por 100 000 nacidos vivos en 1990 y 160 por 100 000
nacidos vivos en el 2006. Sin embargo, persiste como una de las ms elevadas de Amrica latina,
por lo que se requiere continuar enfocando esfuerzos para atender sistmicamente los diversos
aspectos que ya han sido considerados en la poltica nacional de salud sexual y reproductiva y en
la poltica nacional de la mujer (3).
El 40,6% de las muertes maternas sucedi en el puerperio y el 34,9% en el parto, las causas
determinantes son la hemorragia, los trastornos hipertensivos y la sepsis (3), segn orden de
frecuencia.
Sin duda alguna, la endometritis al ser la primera causa de sepsis en el puerperio, representa un
desafo en un pas en el cual la tasa de mortalidad materna an figura entre las ms elevadas de
Amrica latina.
El presente trabajo de investigacin persigue conocer los factores de riesgo que predisponen al
desarrollo de endometritis en las pacientes ingresadas por ello en Hospital Leonardo Martnez
Valenzuela, ya que aunque se cuenta con estudios de tal ndole, no hay ninguno realizado en la
regin, por lo que es importante conocer nuestra realidad, para de esta manera, poder trabajar
mejor en la prevencin de esta entidad.
1.1.1 Objetivos
Objetivo general:
9
Determinar los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de endometritis entre las
pacientes ingresadas en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela con dicho diagnstico,
en el periodo de enero a julio del 2014.
Objetivos especficos:
Determinar la va de parto ms comn en las pacientes con diagnstico de endometritis
postparto.
Establecer, mediante anlisis comparativo entre un grupo de casos versus control, si las
siguientes variables: Fase latente prolongada, infecciones durante el embarazo, ruptura de
membranas anteparto, anemia, alumbramiento anormal y pocas atenciones prenatales, son
factores predisponentes al desarrollo de endometritis postparto.
Crear un plan de acciones para controlar aquellas caractersticas que pueden ser
modificadas por el personal de salud
1.1.2 Justificacin
La muerte materna en Honduras pas de representar el 21.5% del total de muertes en mujeres en
edad reproductiva en 1990 a slo un 8.5% en 1997, siendo desplazada del primer al quinto lugar,
como causa de muerte. Sin embargo y a pesar de esta significativa reduccin, Honduras se ubica
como uno de los pases en Latinoamrica con las tasas ms elevadas (3). Tomando en cuenta que
alrededor de la mitad de las muertes maternas se dieron en el puerperio, figurando entre las
primeras causas la sepsis secundaria a endometritis, resulta de suma importancia el estudio de
esta ltima.
10
La sepsis puerperal causa 62.000 defunciones anuales en el mundo. Hussein y colaboradores
sealan que la sepsis materna en los pases desarrollados causa el 2,1 % de las muertes maternas,
mientras que en Amrica latina y el Caribe ese porcentaje ronda en el 7 %. La endometritis es
una forma de sndrome de sepsis puerperal que se puede adquirir en el hospital; se presenta en
alrededor del 5 % de los partos vaginales y en el 10 % de las operaciones cesreas (4).
Con el fin de identificar factores predisponentes al desarrollo posterior de endometritis postparto,
se realiza esta investigacin en la segunda clnica materno-infantil de bajo riesgo ms importante
del pas, principal centro de referencia de la zona noroccidental, con el fin de que, al identificar
estos factores, se pueda trabajar en prevencin y ayudar a disminuir la morbi-mortalidad por
sepsis durante el puerperio.
1.2 Definicin de trminos
1. Fiebre puerperal: Temperatura superior a 38 C, en dos ocasiones separadas por, al
menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis semanas postparto. En las
primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5 C para considerarla
clnicamente significativa.
2. Endometritis: Infeccin de la capa decidual del tero, puede ser de origen bacteriano,
tuberculoso, o sptico, como la originada por el dispositivo intrauterino.
3. Endometritis puerperal/postparto: Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la
infeccin postparto del tejido endometrial. Dependiendo de la extensin del proceso se
clasifica como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. Es un cuadro clnico
potencialmente grave, que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa
e incluso a una sepsis puerperal.
11
4. Loquios: Trmino que se le da a una secrecin vaginal normal durante el puerperio que
est constituida por: Clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos, residuos deciduales y
ocasionalmente, meconio, lanugo y vermix serosa del feto.
5. Factor de riesgo: Cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin.
6. Tabla de contingencia: Herramienta fundamental para relacionar dos variables. Estn
compuestas por filas (horizontales), para la informacin de una variable y columnas
(verticales) para la informacin de otra variable. Estas filas y columnas delimitan celdas
donde se vuelcan las frecuencias de cada combinacin de las variables analizadas. En su
expresin ms elemental, las tablas tienen solo 2 filas y 2 columnas (tablas de 2x2) donde
las filas identifican el nivel de exposicin a la variable en estudio y las columnas la
categora en relacin a la enfermedad.
7. Odds ratio: Medida estadstica que indica la magnitud de asociacin entre exposicin y
outcome (en otras palabras, el riesgo de haber estado expuesto, dada la enfermedad).
8. Riesgo relativo: Medida estadstica que compara la frecuencia con que ocurre el dao
entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
9. Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, la enfermedad y sus
secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual se
presenta una respuesta sistmica generalizada en rganos distantes a la lesin inicial y
eventualmente induce disfuncin multiorgnica.
10. OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
11. HLMV: Hospital Leonardo Martnez Valenzuela.
12. CIE-10: Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin.
12
13. CDC: Centros para el control y la prevencin de enfermedades
14. T: Temperatura
15. Gr: Gramo
16. Kg: Kilogramo
17. Mg: Miligramo
13
Captulo 2. Marco terico
14
La infeccin puerperal se define como la afectacin inflamatoria sptica, localizada o
generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas
que en el aparato genital ocasionan el embarazo y parto. (1) Segn la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE-10) se define la sepsis puerperal como una elevacin de la temperatura
corporal por arriba de los 38C que se mantiene por 24 horas o recurre durante el periodo que
comprende despus de las primeras 24 horas y dentro de los primeros 10 das del post parto. (2)
A diferencia de esta, la United States Comission define la fiebre puerperal como la toma de
temperatura oral de 38C o ms, en al menos 2 de los primeros 10 das de puerperio,
exceptuando las primeras 24 horas postparto (3). Mientras que, la Organizacin Mundial de la
Salud define la sepsis puerperal como una infeccin del tracto genital, que ocurre en cualquier
tiempo entre la ruptura de las membranas o el trabajo de parto y el da 42 de posparto, en el cual,
adems de la fiebre, se presentan uno o ms de los siguientes signos o sntomas: Dolor plvico,
flujo vaginal ftido y retraso en la involucin del tamao uterino. (4)
Entre las causas ms comunes de fiebre puerperal tenemos la infeccin uterina, ingurgitacin
mamaria sobre todo en las madres que no amamantan, pielonefritis aguda, y atelectasia. De todas
estas, la principal es la primera (5) y es de esta de la cual trataremos el resto del informe.
15
2.1 Infeccin uterina
La infeccin de la cavidad uterina en el puerperio, se designa de acuerdo con la localizacin
histolgica de la misma: Endometritis, localizada en la decidua y la ms comn en el puerperio,
endomiometritis, con afeccin del miometrio, y endoparametritis, cuando los anexos estn
afectados (5).
Cabe mencionar en este apartado que las endometritis son uno de los temas que ha
experimentado mayor evolucin en la gineco-obstetricia moderna. El motivo ms importante es
el conceptual, debido que a inicios del siglo XX se le denominaba endometritis a la mayora de
alteraciones menstruales, generalmente hormonales; por esta razn, su mayor importancia en
ginecologa. Por el contrario, poca importancia se le daba a la infeccin del endometrio en
obstetricia, y salvo las endometritis puerperales y post-abortivas, poco se insista en ellas.
Hoy en da han disminuido tanto las endometritis, que casi han perdido su identidad como
sndrome ginecolgico. Si todava mantienen su vigencia, es porque forman parte de ese
frecuente proceso llamado enfermedad inflamatoria plvica, y dentro de l constituyen el
importante eslabn que enlaza, en la propagacin ascendente, las inflamaciones plvicas bajas
con las altas. Por el contrario, la infeccin del endometrio en obstetricia ha adquirido mayor
relevancia desde que se dio a conocer que era el origen de la fiebre puerperal (6), y es de la
endometritis de importancia obsttrica, puerperal, que trataremos en esta revisin. Cabe retomar
los datos anteriormente expuestos en el apartado de patologa.
La endometritis es una infeccin ascendente propagada por va epitelial donde estn
involucrados grmenes de la flora vaginal que llegan, a travs del cuello dilatado, a la herida
placentaria o restos placentarios (7).Si las condiciones generales del paciente son buenas, la
16
virulencia del patgeno baja y la infeccin queda limitada al endometrio, de lo contrario puede
haber penetracin en el miometrio y de all extenderse al tejido celular plvico, llegar al
peritoneo pelviano o diseminarse por todo el peritoneo (6).
2.2 Epidemiologa
En la cesrea en general, se considera que el riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor que en el
parto vaginal y se sabe adems, que este riesgo vara tambin de acuerdo con la indicacin del
procedimiento, la experiencia del cirujano, el tiempo quirrgico y el uso o no de profilaxis
antibitica (8) .
Aunque la mortalidad materna est disminuyendo progresivamente, las infecciones contribuyen
con alrededor del 15% de las muertes segn OMS, siendo causas prevenible. Por lo que su
prevencin puede evitar muchas muertes maternas. Actualmente hay una incidencia de
endometritis puerperal de 2,6% segn estadsticas mundiales.
La mayor incidencia de endometritis puerperal encontrada en primigestas y gran multparas, pues
se asocia la endometritis puerperal al trabajo de parto prolongado en primigestas; y a las
presentaciones fetales anmalas, preeclampsia, anemia, hemorragia posparto, rotura uterina e
infecciones genitales en las gran multparas (9). En general, las mujeres que comienzan a tener
hijos en la adolescencia tienen una y media veces ms hijos, que las que comienzan despus de la
adolescencia (9).
La literatura menciona diversos factores predisponentes a este tipo de infeccin puerperal, los
siguientes son en resumen aquellos mencionados en los diversos artculos revisados
17
Locales
La isquemia y la regresin del tero postparto proporcionan productos de desintegracin
proteica, acidosis y un medio anaerobio favorable al desarrollo de grmenes (1).
La herida placentaria, las heridas del canal blando, incluidos episiotoma y posibles
desgarros perineales junto con la hemorragia, contribuyen a la contaminacin bacteriana
(1).
La corioamnionitis (10), rotura prematura de membranas (10), (11) monitorizaciones
internas, partos prolongados y exmenes vaginales repetidos (11), (12) se han descrito
como posibles factores predisponentes.
Se ha visto que presentan una mayor incidencia de endometritis postparto las mujeres con
vaginosis bacteriana y las portadoras genitales de S. agalactiae, enterococos o
enterobacterias, as como aquellas que sufrieron infeccin del tracto urinario durante la
gestacin o algn antecedente de sepsis durante la gestacin (12).
Las operaciones obsttricas como: Instrumentaciones, extraccin manual de placenta o
anestesia general (13).
La incidencia de infecciones es mayor en las cesreas, sobre todo en las urgentes o de
recurso, ms que en las electivas (5).
Generales
Anemia (10), desnutricin, obesidad, diabetes mellitus (13).
Bajo nivel socioeconmico que incluye malnutricin (10), escasa educacin, cuidados
sanitarios e higiene (13).
18
2.3 Etiologa
En cuanto a bacteriologa, la endometritis, por lo general es una entidad polimicrobiana, causada
por mltiples anaerobios facultativos y bacterias anaerobias. La endometritis postparto se puede
clasificar segn datos epidemiolgicos y bacteriolgicos en:
Endometritis postparto de inicio temprano: La cual tiene su inicio en las primeras 48
horas postparto, usualmente posterior a la cesrea. Entre los microorganismos
implicados: Streptococo del grupo A, Staphyloccocus auereus, enterobacterias (14).
Endometritis postparto de inicio tardo: La cual tiene su inicio luego de 48 horas
postparto hasta seis semanas despus del parto, usualmente tras parto vaginal.
Microorganismos implicados: Anaerobios y Chlamydia trachomatis (14).

Tabla 1. Bacterias que suelen causar infecciones del aparato genital femenino
Bacterias que suelen causar infecciones del aparato genital femenino
Aerobios
Cocos grampositivos: estreptococos del grupo A, B, y D, enterococos, Staphylococus aureus,
Staphylococus
Bacterias Gramnegativas: Eschericcia coli, especies de Klebsiella y Proteus
Garnerella Vaginallis
Otros
Especies de Chlamydia, Neisseria gonorrohea, Mycoplasma
Anaerobios
Cocos: Peptoestreptococos, peptococcus
Otros: Fusobacterium, Mobiluncus, Clostridium
Tomado de: Cunningham, F. G. , Williams Obstetricia, 23 edicin Mxico, McGraw Hill 2011
19
2.4 Etiopatogenia
La cavidad uterina es estril antes de la ruptura de membranas, a diferencia del cuello uterino y
la vagina que presentan, casi siempre, flora bacteriana. Como resultado del trabajo de parto, el
parto, y maniobras realizadas para su atencin, el lquido amnitico y el tero pueden
contaminarse con bacterias anaerobias y aerobias (5). Estudios han demostrado que se detecta la
presencia casi universal de bacterias en la cavidad endometrial tras un parto vaginal espontneo y
con mucha mayor cantidad si se trata de cesrea. En el 70% al 80% de pacientes se detecta un
crecimiento moderado o grande de, como mnimo, una especie bacteriana (15).
La incidencia de cultivos positivos es progresiva con el paso del tiempo a partir de la evacuacin
uterina, estos son positivos pasadas 24 horas del parto y persiste positivo pasados 5 das
postparto. La sangre coagulada y la decidua necrtica proporcionan un medio de cultivo ideal
para el crecimiento bacteriano y el crvix modificado por el parto, y sobre todo, sus posibles
lesiones, constituyen una va abierta para el ascenso de la flora bacteriana vaginal. A pesar de
esta colonizacin universal, solo 1-4% de mujeres que ha tenido un parto vaginal y sin trauma
obsttrico desarrolla un cuadro infeccioso (15).
Segn una valoracin puramente cualitativa de los grmenes encontrados, las pacientes que no
desarrollan un cuadro infeccioso no presentan diferencia con las que si presentan una
endometritis postparto, excepto en aquellos casos de aparicin de agentes patgenos exgenos
como el estreptococo del grupo A, cuyo cuadro es bastante particular y del que se hablar de
forma especfica o ms raramente, la Neisseria gonorrheae. En resumen, la presencia o
replicacin bacteriana en la decidua necrtica no basta para producir la enfermedad (15).
20
Bajo la decidua necrtica y la sangre coagulada subyace una capa de tejido endometrial sano
cuyo potencial de xido-reduccin suele impedir la penetracin en profundidad de bacterias
principalmente anaerobias (15).
Sin embargo, si hay restos placentarios retenidos puede interferir con el funcionamiento de esta
barrera basal endometrial.
De modo parecido, cuando ha habido un trauma obsttrico importante y la laceracin se extiende
por el endocervix, la hemorragia asociada junto con la disponibilidad de la flora bacteriana, crea
las condiciones ideales para el desarrollo de un proceso infeccioso (15).
Durante la cesrea se rompe iatrognicamente la capa basal del endometrio. El tejido
desvitalizado por el pinzamiento, la prdida del aporte vascular y la coagulacin junto a la
formacin de microhematomas en la lnea de incisin tisular, no solo crea las condiciones
favorables para la replicacin bacteriana, sino que tambin interfiere con la principal barrera
anatmica frente a la infeccin (15).
2.5 Patologa
En trminos de patologa, endometritis es la inflamacin del endometrio, la cual est causada por
agentes diversos, aunque no siempre evidentes, en estos casos se considera inespecfica o de
etiologa indeterminada. Segn patologa, la endometritis se clasifica en:
1. Endometritis aguda: El diagnstico se fundamenta en el hallazgo de un denso infiltrado
inflamatorio, con predominio de polimorfonucleares neutrfilos, asociado a necrosis y
extravasacin eritroctica de intensidad variable. Ocasionalmente, se aprecian micro
abscesos. Cuando el proceso cursa con la produccin de un exudado purulento que se
21
acumula en la cavidad uterina, se le denomina piometra. El hallazgo aislado de
polimorfonucleares en la luz de glndulas endometriales, a la vez que material de
desecho, en ausencia de otros cambios propios de una endometritis, no es suficiente para
emitir un diagnstico concluyente de endometritis (16). Este tipo histolgico de
endometritis es al que pertenecen la mayora de endometritis puerperales.
2. Endometritis crnica inespecfica: Se caracteriza por presentar un infiltrado
inflamatorio mixto con presencia de plasmocitos en el estroma de la mucosa. Sin
embargo, en algunos casos, tanto la escasez de plasmocitos como la dificultad para su
identificacin ha llevado a la bsqueda de signos indirectos, o se le da valor a la
dificultad de determinar si las glndulas se encuentran en fase proliferativa o en fase
secretora. Tambin se ha considerado como evidencia indirecta la existencia de
metaplasia escamosa del epitelio de revestimiento superficial. Las causas son mltiples y
de diversa etiologa (16).
3. Endometritis granulomatosa: Destaca por la existencia de un variado nmero de
granulomas en el estroma endometrial. En ocasiones son confluentes y ocasionalmente
presentan necrosis. La acumulacin de clulas epiteliales con presencia de clulas
multinucleadas que se encuentra rodeadas de linfocitos es una variedad que por lo general
se debe a tuberculosis del tracto genital (16). Algo curioso es que a pesar de la existencia
de tinciones especficas para los bacilos, en muy pocas ocasiones son evidentes, por tal
razn, ante la presencia de endometritis tuberculosa debe de plantearse tuberculosis como
principal alternativa etiolgica. Entre otros diagnsticos alternativos se puede considerar:
sarcoidosis, y ciertas micosis.
22
4. Endometritis histioctica: Se caracteriza por un denso infiltrado histioctico difuso que
contiene lpidos del citoplasma. Suele considerarse como una complicacin de una
oclusin del orificio cervical (16).
5. Endometritis xantogranulomatosa: En pacientes con adenocarcinoma y como
consecuencia de la necrosis, la obstruccin, la inflamacin y la acumulacin lipdica, se
producen cambios de tipo xantogranulomatoso, numerosos histiocitos espumosos y
cantidades variables de clulas gigantes multinucleadas (16).
6. Endometritis eosinoflica: Despus de un curetaje uterino se han descrito grados
variables de infiltrado eosinoflico, tanto en endometrio como miometrio. Ello suele
coincidir con la presencia de un cogulo sanguneo que obstruye el orificio cervical
interno (16).
2.6 Evolucin clnica
En cuanto a los signos y sntomas en la paciente con endometritis, se subraya que el criterio ms
importante es la fiebre (5), sin embargo, es bastante inespecfico. Los sntomas de infeccin
puerperal no suelen aparecer hasta que transcurren 3 o ms das desde el parto, aunque se dan
excepciones (1). Aquellos que aparecen antes o mucho ms tarde, sugieren una infeccin
adquirida antes o despus del trabajo de parto. Cuanto antes aparezcan los sntomas, ms
virulento suele ser el proceso infeccioso.
Otras manifestaciones clnicas comunes son: Astenia, malestar general, dolor abdominal,
subinvolucin y dolor a la palpacin uterina y loquios anormales. (1) Con respecto a este dato, es
importante recalcar la frecuente confusin entre loquios de aspecto purulento versus loquios
ftidos, este ltimo hallazgo es comnmente equiparado con el primero. pero ntese que esto
23
ltimo es una aproximacin subjetiva en la que podra incurrirse fcilmente. En ausencia de
anemia, prdida importante de sangre o patologa cardiaca, toda taquicardia persistente durante
cualquier fase del puerperio debera hacer sospechar infeccin puerperal, aunque la paciente est
afebril (17).
Segn la CDC (Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control) los criterios para el
diagnstico de endometritis son:
UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS (18):
CRITERIO 1:
Presenta cultivo de por lo menos un microorganismo de tejido endometrial o fluido obtenido
durante el procedimiento quirrgico por aspiracin con aguja o hisopo con cepillo.
CRITERIO 2:
Por lo menos dos de los siguientes signos o sntomas, sin otra causa probable que lo explique:
-Fiebre T 38 C
-Dolor abdominal
-Hipersensibilidad uterina
-Drenaje purulento proveniente del tero
Se considera la endometritis postparto como una infeccin nosocomial a menos que la paciente
se admita por lo menos 48 horas despus con diagnstico de ruptura de membranas o se tenga la
certeza a su ingreso de infeccin del lquido amnitico (18).
24
Ntese que solo se requiere uno de los criterios, pero que gracias a la complejidad y poca
implementacin de los estudios microbiolgicos (por innumerables razones) el primer criterio
no es posible cumplirlo con facilidad (17).
En relacin con la presencia de signos y sntomas anotados en la definicin, esta ltima conlleva
limitaciones por cuanto, por ejemplo, la objetivizacin de la fiebre en el caso del puerperio
inmediato, debe dar cuenta de la posibilidad de fiebre de etiologa no infecciosa y es por esto
que se han formulado algunas definiciones en este aspecto que intentan complementar dichos
enunciados (19).
En cuanto a la fiebre en el postparto, lo primordial sera diferenciar entre una fiebre benigna de
resolucin espontnea y una fiebre de etiologa infecciosa . En un estudio retrospectivo realizado
en University of Iowa Hospitals and Clinics, se identific que la fiebre puerperal no infecciosa
aparece en 3.3% de las pacientes, mientras que la fiebre por endometritis en 1.6%. Una
caracterstica de la fiebre puerperal no infecciosa es que aparece de forma temprana en el
puerperio, por lo general antes de las 24 horas postparto. Otro dato importante es que si se
consideran las elevaciones mximas de temperatura, en promedio son menores en las pacientes
con fiebre no infecciosa (38.2 +/- 0.2 C) o en comparacin a las pacientes con endometritis
(38.9 +/- 0.6 ). En la paciente en puerperio temprano entonces, debe considerarse fiebre siempre
que se encuentre una T > 38,5 C durante las primeras 24 horas, y posterior a las primeras 24
horas se considera una T > 38 C por ms de 4 horas. Por lo que dicho elemento diagnstico en la
elaboracin del constructo diagnstico del sndrome de endometritis, debe ser tomado con
precaucin y nunca como un elemento aislado al momento de la valoracin en la cama del
paciente (19).
25
La siguiente tabla es un resumen de los hallazgos clnicos en pacientes con endometritis, en un
estudio de cohortes realizado en el 2010, en el servicio de maternidad del hospital pblico
descentralizado Dr. Guillermo Rawson, de la provincia de San Juan, Argentina, publicado en el
2013 (20).
Tabla 2.Hallazgos clnicos en pacientes con endometritis
Signos/ Sntomas N= %
Fiebre >38 22 59.5
Taquicardia 18 48.6
Dolor plvico 17 45.9
Loquios purulentos 8 21.6
Tomado de: Boccardo, Jimena; Manzur, Adriana; Duarte, Lorena; Endometritis en nuestro medio, Actualizaciones en SIDA e Infectologa,
Buenos Aires, Julio 2013
Por otra parte, las ayudas paraclnicas para confirmar el diagnstico de endometritis son pobres
dado su bajo rendimiento diagnstico. En el hemograma se pretende detectar la leucocitosis, que
es relativamente frecuente, con desviacin a la izquierda, aunque cifras de leucocitos de hasta
15-20,000/ul. pueden ser normales en el puerperio (1). En cuanto a los cultivos de secrecin
genital hay una controversia, prcticamente hay dos escuelas, una que demanda su toma
universal previa al inicio de antibiticos, otros debaten que dicha prctica carece de utilidad
clnica y costo significativo, porque citan que la muestra se contamina con flora cervical, por lo
que los resultados no son fidedignos. Temmerman y cols., que realizaron un estudio de casos y
controles con el fin de establecer la importancia de la toma de muestras de secrecin genital,
recolectaron muestras de secrecin de ambos grupos, utilizando un dispositivo triple lumen para
26
evitar contaminacin de la misma y tomaron igualmente, una biopsia endometrial, los resultados
fueron: En 30% de las muestras se aisl un agente de transmisin sexual, N. gonorrhoeae y C.
trachomatis. Ambos patgenos fueron aislados del endometrio de pacientes que presentaron
sntomas de endometritis. En contraste con lo anterior, M. hominis y U. urealyticum fueron
aisladas en igual proporcin del endometrio tanto de los casos como de los controles. Sin
embargo, no se pueden hacer conclusiones firmes, debido a que estos agentes se han aislado en
hemocultivos de pacientes con endometritis (21). Lo importante de lo anterior, es que el estudio
revel que un nmero importante de pacientes desarrollan endometritis por enfermedades de
transmisin sexual, lo que puede tener un impacto importante en su fertilidad futura, por lo tanto,
se hace evidente aqu, la importancia de los cultivos de secrecin endometrial.
En cuanto a los hemocultivos, estos en la gran mayora de los casos de endometritis son
negativos, se muestran positivos en aproximadamente 6.5% de los casos. El factor predictor de
bacteriemia es la presencia de fiebre >38.8 C, por lo que se podra justificar la toma de
hemocultivo usando como punto de corte la cuanta ya mencionada, lo que sera ms costo
efectivo que la tradicional prctica de toma a toda paciente con diagnstico presuntivo de
endometritis. En cuanto a las bacterias aisladas de los hemocultivos, correlacionando con la
evolucin clnica, en su mayora se aslan bacterias anaerobias, y las pacientes con picos febriles
ms altos son aquellas en las que se aisl Bacteroides fragilivs (22).
En cuanto a los estudios de imgenes, estos son importantes en aquellas pacientes en las cuales,
posterior a tratamiento de 72 horas con antibiticos de amplio espectro, no hay defervescencia.
Entre los hallazgos ms comunes en este tipo de pacientes cuya fiebre es refractaria, tenemos:
Hematomas, abscesos, trombosis venosa ovrica, seroma subcutneo, obstruccin intestinal,
restos placentarios. El ultrasonido es usualmente el estudio de imagen de eleccin en estas
27
pacientes y es tambin el que menos costo tiene. En caso de mujeres obesas o con distensin
intestinal o cuando el ultrasonido es negativo, la tomografa computarizada est recomendada.
La tomografa computarizada (TC) es tambin de utilidad en la confirmacin de colecciones
sospechadas en el ultrasonido. Cuando se considera el drenaje percutneo, la eleccin entre
ultrasonido y TC depender de la experiencia del radilogo y de ciertas caractersticas de la
extensin de la coleccin. El drenaje guiado por ultrasonido es por lo general menos costoso y
ms rpido en manos expertas, sin embargo la TC se requiere en colecciones profundas para
evitar perforacin intestinal (23).
2.7 Tratamiento
Para el tratamiento de endometritis postparto se requiere de la administracin de antibiticos de
amplio espectro. Casi el 90% de las mujeres que recibe este tipo de tratamiento mejora en un
lapso de 48 a 72 horas (5).
El tratamiento es emprico, tomndose en cuenta que se trata de una infeccin de etiologa
polimicrobiana. Un dato a tomar en cuenta es la va del parto, dado a que si se trata de cesrea se
inicia con cobertura ms amplia con mayor enfoque en anaerobios, mientras que si se trata de
parto vaginal, se pueden usar esquemas ms simples.
El tratamiento ms eficaz de la endometritis es la combinacin de Clindamicina y Gentamicina,
en especial si estamos en el escenario de endometritis post cesrea. Como se document en la
revisin sistemtica realizada por la colaboracin Cochrane, French y colaboradores, quienes
incluyeron 47 estudios, de los cuales en 15 de ellos realizaron anlisis con intencin de tratar, y
que fueron analizados en subgrupos, se compar la Clindamicina y un aminoglucsido, con otro
rgimen, evidenciando ms tratamientos fallidos con un rgimen diferente [riesgo relativo (RR):
28
1,32; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,09 a 1,60]. No existieron diferencias significativas
entre los otros diferentes regmenes de tratamiento antimicrobiano. Alternativas a este
tratamiento son: Penicilina y Gentamicina, Ampicilina /Sulbactam, Cefalosporina de tercera
generacion y Metronidazol. Los fracasos teraputicos ms probables son por bacterias anaerobias
resistentes a la penicilina, como es el caso de Prevotella vibia. Terapias de segunda lnea
incluyen a: Piperacilina /}Tazobactam y Carbapenems (24).
El tratamiento por va parenteral debe mantenerse hasta que la temperatura de la paciente se
mantenga por dejado de 37,5C durante 24 horas, se encuentre asintomtica, y presente un
recuento leucocitario normal. Se ha demostrado que el uso de antibiticos orales tras el alta es
innecesario (5). Con excepcin de las mujeres con endometritis tarda, que podran recibir
manejo con Doxiciclina va oral, con o sin Metronidazol, dependiendo de la coexistencia o no de
vaginosis.
Esquemas antibiticos:
Endometritis poscesrea (24)
El tratamiento antibitico se efectuar siempre por va intravenosa.
Primera eleccin: Clindamicina (600 a 900 mg cada 8 horas) + Gentamicina IV (5 mg/kg/da
en una dosis diaria) o mantener hasta 48 horas de desaparecida la fiebre (Cochrane Library, 4,
2004).
Si luego de 72 horas no se obtiene mejora (desaparicin de la fiebre y cambio de las
caractersticas de los loquios), se replantear el diagnstico (Propagacin de la infeccin:
absceso pelviano o peritonitis, trombosis de vasos ovricos). Se evaluar posibilidad de otro
29
germen segn resultados de hemocultivo o del cultivo de material endometrial, con eventual
cambio en los antibiticos. Se considerar de acuerdo con los resultados de estudios tanto de
imagen como de laboratorio, la realizacin de laparotoma.
Otros esquemas antibiticos se han asociado con mayor fracaso teraputico cuando se los
compar con Clindamicina + aminoglucsidos (riesgo relativo = 1.57; intervalo de confianza del
95%: 1.28 a 1.92) (24).
Segunda eleccin (antibioticoterapia en infecciones propagadas o ante germen no sensible al
esquema inicial): Recomendacin de la OMS: Ampicilina (2 gr cada 6 horas) + Gentamicina (5
mg/kg/da) + Metronidazol IV (1 gr cada 12 horas) o Vancomicina (5 mg/kg/da) + Gentamicina
+ Clindamicina (600 a 900 mg cada 8 horas)
Mantener el tratamiento hasta 48 horas despus de desaparecida la fiebre.
Endometritis posparto (24)
Ceftriaxona (2 gr diarios) + Clindamicina (600-900 mg cada 8 horas)
Ceftriaxona (2 gr diarios) + Metronidazol (500 mg cada 8 h 1 g cada 12 horas)
2.8 Prevencin
Se han descrito varias medidas para disminuir los casos de endometritis postparto, medidas
aspticas para atencin del parto, as como intentar reducir el nmero de cesreas innecesarias,
ya que son las purperas quirrgicas las que presentan mayor morbilidad infecciosa (5) (1).
30
Profilaxis antimicrobiana perioperatoria
La profilaxis antibitica previa a la cesrea, se ha convertido en un tema controversial en la
actualidad, ya que no solo involucra la salud materna, sino que tambin atae a la salud del
producto. Existe controversia entre profesionales sobre si la profilaxis antibitica previa a la
cesrea disminuye la incidencia de la endometritis puerperal. Adems, se discute sobre el tipo de
antibitico ideal para la profilaxis, al igual que el momento idneo para aplicar la misma. Unos
opinan que debe ser previo a la cesrea, mientras otros, en especial los neonatlogos, consideran
que esta prctica puede perjudicar al neonato por lo que debera aplicarse posterior al
pinzamiento del cordn umbilical.
En un estudio realizado en Cuba se compararon 291 cesreas realizadas en el ao 1993 sin
antibitico profilctico, con un nmero equivalente de cesreas en las que se utiliz profilaxis
antibitica. La sepsis post parto disminuy del 26,8% al 4,5%. Se concluy que el riesgo de
sepsis disminuye significativamente con el uso de antibitico profilctico. Adems, se determin
que el antibitico profilctico tiene un efecto protector cuando se utiliza entre 1 y 6 horas previas
al trabajo de parto. El efecto protector disminuy en la medida que se agregaron algunos factores
de riesgo como el tiempo de bolsa rota, nmero de tactos vaginales y tiempo de trabajo de parto
(25).
Cunha y colaboradores, dividieron 1500 cesreas en tres grupos: Al primero no se le aplic
profilaxis antibitica, el segundo recibi profilaxis antibitica con penicilina benzatnica, a una
dosis de 1, 200,000 UI intramuscular, cada 12 horas, durante las primeras 48 horas,
correspondiente a la profilaxis estndar para este centro mdico; y el ltimo grupo recibi una
31
nica dosis de Cefalotina (2gr intravenoso) en el transoperatorio. Se encontr que tanto el
esquema de penicilina como el de Cefalotina disminuyeron las infecciones puerperales. La
penicilina benzatnica redujo el riesgo en un 78%, mientras que la Cefalotina lo redujo en un
89%. Adems, el no utilizar profilaxis antibitica, aumenta hasta seis veces la probabilidad de
infeccin (26).
Sullivan y colaboradores, en un ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorio, controlado con
placebo; en el cual se compar el uso de la Cefazolina previo a la incisin quirrgica de la
cesrea y despus del pinzamiento del cordn umbilical, para evaluar la eficacia en la prevencin
de infecciones post cesrea. A un grupo de 172 pacientes se le administr la Cefazolina 15-60
minutos antes de la incisin quirrgica, el grupo control con un nmero similar de pacientes,
recibi el antibitico en el momento del pinzamiento del cordn umbilical. Se concluy que la
profilaxis previa a la cesrea disminuy la incidencia de endometritis (RR=0.2) y la morbilidad
de infecciones postcesrea (RR=0.4), con respecto al grupo. Los autores concluyen que el
tratamiento no afecta significativamente la sepsis post parto o la estada post operatoria. Otros
estudios clnicos y meta-anlisis han llegado a conclusiones similares, donde la profilaxis
aplicada previa a la incisin quirrgica es significativamente ms efectiva en la prevencin de
infecciones post-cesrea, en comparacin con las aplicadas posterior al pinzamiento del cordn
umbilical (27).
En contraste, otras investigaciones no han encontrado diferencias significativas en relacin con
el tiempo de aplicacin a la profilaxis. Por ejemplo, en un estudio placebo doble ciego, se
administr Cefazolina a un grupo de 153 pacientes antes de la incisin quirrgica y se administr
el mismo antibitico despus del pinzamiento del cordn umbilical otro grupo de 149 pacientes.
No se encontraron diferencias significativas en la tasa de endometritis, en infecciones de la
32
herida, sepsia neonatal, ni en la tasa de admisin a unidades de cuidado intensivo neonatal (28) .
Yildirim y colaboradores, mediante un estudio prospectivo y aleatorio obtiene resultados
similares (29). Sin embargo, los estudios en los que se demostr una diferencia significativa
entre grupos (tiempos de aplicacin) presentan un nmero significativamente mayor de pacientes
que aquellos que no encontraron diferencias entre la aplicacin previa a la incisin. Por lo tanto,
concluimos que la aplicacin del antibitico previa a la incisin quirrgica es ms efectiva que la
que se realiza posterior al pinzamiento del cordn en la prevencin de las infecciones post
cesrea.
En relacin con la inocuidad de los efectos de los antibiticos sobre el feto, varios meta-anlisis
sugieren que el riesgo para el feto es mnimo. Costantine concluye que no se produce sepsis
neonatal ni requerimiento de cuidados intensivos en neonatos productos de madres que haban
recibido el tratamiento antibitico profilctico previo a la incisin quirrgica (30).
De acuerdo con la evidencia presentada, podemos concluir que el uso profilctico de antibiticos
reduce la incidencia de infecciones post-parto por cesrea, siendo de eleccin la Cefalotina.
Tambin concluimos que la aplicacin previa a la incisin, es de mayor beneficio que la aplicada
despus de pinzar el cordn umbilical, sin que esto signifique efectos deletreos sobre el
neonato. No obstante, se debe mantener la vigilancia por nuevos resultados que puedan sugerir
complicaciones para el neonato.
2.9 Complicaciones
En 10% de las pacientes pueden presentarlas, y generalmente se sospechan si no hay mejora
clnica tras el tratamiento con antibiticos por 48-72 horas (5).
33
Peritonitis
Una peritonitis en el puerperio siempre es antecedida por otro proceso infeccioso, por lo comn,
endometritis, necrosis de la incisin uterina y dehiscencia. Otros casos pueden deberse a lesin
intestinal inadvertida durante la cesrea (5).
Un dato muy importante a tomar en cuenta en los casos de peritonitis puerperal, es que la clnica
no es la tpica, debido a la flacidez de la pared abdominal a causa del embarazo, por lo que la
rigidez abdominal en raras ocasiones est presente, y con frecuencia los primeros sntomas de
peritonitis corresponden a los de un leo adinmico. Si la infeccin tiene como foco el tero
ntegro y se extiende hasta el peritoneo, basta con administrar antimicrobianos. Por otro lado, la
peritonitis consecutiva a necrosis de una incisin uterina o una perforacin, debe corregirse por
medios quirrgicos (5).
Infeccin de los anexos
Es una complicacin rara, se debe a la invasin de las bacterias a travs de una fisura en la
capsula ovrica. Es absceso, por lo general es unilateral y la paciente solicita atencin medica
entre 1 y 2 semanas, por lo general presenta fiebre alta (39-40 C). La paciente refiere dolor
hipogstrico con defensa y, a veces, irradiado a ingle y muslo. Al examen fsico con un tacto
bimanual, puede ser posible palpar una o dos masas anexiales dolorosas (5).
34
Flemn parametrial (Celulitis parametrial)
En algunas pacientes con metritis, la celulitis parametrial forma un rea de induracin a la que se
le llama flemn, por lo general estos son unilaterales se limitan a la regin parametrial en la base
del ligamento ancho (7).
El cuadro clnico es el de fiebre que no cede tras la instauracin (72 horas) de antibiticos de
amplio espectro y al tacto vaginal se puede palpar una masa parametrial con dolor a la
movilizacin de los rganos plvicos (5).
La mayora de pacientes presentan mejora clnica tras cinco a siete das de tratamiento con
antibiticos de amplio espectro. La induracin tarda en absorberse de varios das a semanas (5).
Absceso plvico
Se da por la migracin bacteriana por cercana o por va linftica, o en raras ocasiones un flemn
se torna supurativo. El cuadro clnico tpico es el de una paciente con endometritis refractaria a
las medidas habituales, fiebre alta, postracin, facies txica, etc. Al tacto vaginal se puede
detectar un tumor parauterino fluctuante, muy doloroso a la palpacin. La ecosonografa
corrobora la sospecha diagnstica al evidenciar una masa parauterina de paredes bien definidas y
con imgenes ecomixtas en su interior (31).
Cuando la antibioticoterapia es adecuada y se instaura a tiempo, las dimensiones del absceso son
pequeas y las condiciones generales del paciente son buenas, se puede esperar la resolucin del
mismo, de lo contrario, si el tamao del absceso es importante, o la paciente presenta alguna
comorbilidad, se proceder al drenaje del absceso por puncin y aspiracin guiada por
35
ultrasonido transvaginal o transabdominal, o bien por colpotoma, dependiendo de la localizacin
especfica de ste. En los casos severos, se debe recurrir a la laparotoma abdominal (5).
Tromboflebitis plvica sptica
En el pasado esta complicacin fue mucho ms comn, hoy en da por la administracin de
antibiticos de forma temprana, ha disminuido en frecuencia (5).
En cuanto a su fisiopatologa, esta se da por lesin a la ntima de las venas plvicas causada por
bacteriemia, endotoxinas o puede ser por trauma posquirrgico o postparto. En este escenario, la
triada de Virchow se completa, debido a que el embarazo se considera per se un estado de
hipercoagulabilidad, y se presenta una reduccin del flujo sanguneo en las venas ovricas y
uterinas durante el postparto, lo que causa estasis (32).
Se sospecha trombosis plvica sptica cuando una paciente purpera con diagnstico de
endometritis persiste con fiebre luego del inicio de antibiticos de amplio espectro. TPS fue
diagnosticada en 20% de pacientes con morbilidad febril prolongada, definida por ms de 5 das
de fiebre luego del inicio de antibiticos (32).
En cuanto a la clnica, las pacientes se quejan de dolor en abdomen y flancos, no clico y
constante. El dolor es variable en intensidad y puede estar irradiado a la regin inguinal o
abdomen superior, el leo paraltico se da con frecuencia. Al examen fsico la paciente
usualmente no luce sptica, puede haber sensibilidad a la palpacin en abdomen inferior, y
ocasionalmente se logra palpar una masa dolorosa (32).
36
La confirmacin del diagnstico se realiza mediante estudios de imagen ya sea tomografa
computarizada (TC) o resonancia magntica (IRM), ambos similares en cuanto a sensibilidad
para el diagnstico, sin embargo, debido a costos, es de eleccin la tomografa (23).
El tratamiento se basa en antibiticos y anticoagulacin. Los primeros se mantienen por 7 das en
promedio, siendo de eleccin el Ertapenem, o triple terapia con Clindamicina, Ampicilina, y
Gentamicina a dosis descritas para endometritis; como anticoagulante se utiliza Enoxaparina a
1mg/kg, la duracin del tratamiento con este ltimo es variable y depender de la localizacin
especifica de la trombosis y de los resultados de los controles de las pruebas de imagen (32) .
37
Captulo 3. Mtodo
38
3.1 Enfoque, alcance, diseo
Este estudio tiene un enfoque cuantitativo, ya que las variables fueron cuantificadas y medidas y
se sometieron a anlisis estadstico para la comprobacin de hiptesis. Dicho enfoque fue
conveniente, debido a que el tema de investigacin ha sido ampliamente estudiado, y por lo
tanto hay una gran base en la cual sustentar probables hallazgos.
El alcance del estudio es analtico, ya que es meramente etiolgico y pretende, basndose en
estudios descriptivos previos, encontrar relaciones de causalidad entre variables independientes y
la variable dependiente, que es la enfermedad en estudio (endometritis).
El diseo es no experimental, debido que en ningn momento se manipulan variables, solo se
observaron y se analizaron mediante pruebas estadsticas. El investigador cumpli un papel
pasivo.
Segn cronologa de los hechos, se clasifica como un estudio retrospectivo, ya que el inicio del
estudio es posterior a los hechos estudiados, los datos utilizados fueron recolectados de
expedientes clnicos de pacientes ya egresadas
Es un estudio epidemiolgico de casos y controles, este diseo busca determinar la frecuencia de
exposicin a las variables independientes entre individuos afectados (casos), las que se
compararn con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de
enfermedad, grupo que denominaremos "controles". Este estudio busca encontrar evidencia de
una mayor tasa de exposicin entre los sujetos casos en comparacin con los controles si el
factor estudiado se comporta como un "factor de riesgo".
39
La razn por la que se eligi esta metodologa es porque el tema de estudio ha sido ampliamente
estudiado y cuenta con un cuerpo terico ya ha sido caracterizado adecuadamente de acuerdo con
las variables epidemiolgicas clsicas (tiempo, lugar y persona). Sin embargo, resulta importante
un estudio en que pueda compararse la prevalencia de factores en los individuos con la
enfermedad (casos) respecto a aquellos que no la presentan (controles) y as evaluar riesgos
segn exposicin a dichas variables. Tambin esta patologa fue de frecuencia relativamente baja
en el HLMV, y este tipo de estudios es conveniente realizarlo en patologas de incidencia baja.
3.2 Variables
Variables pareadas casos/controles
1. Edad: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. Para fines prcticos
las edades de las pacientes caso fueron agrupadas de la siguiente manera: <19 aos,
adolescentes; 20-24 aos, adulta joven; 25-35 aos, adultas; >35 aos consideradas
aosas en obstetricia.
2. Va de terminacin del parto: Se tomar de acuerdo con lo anotado en el expediente
clnico. Prcticamente puede ser parto vaginal o parto por cesrea, tomando en cuenta
que en la primera puede ser: Parto vaginal eutcico, parto vaginal distcico, parto vaginal
instrumentado, parto vaginal extrahospitalario; y en cuanto a la cesrea, segn la
presencia y/o ausencia de trabajo de parto y riesgos materno fetales, puede ser electiva o
de emergencia.
40
Variables no pareadas
1. Escolaridad: Nivel educativo, segn cada uno de los tramos en que se estructura el
sistema educativo formal. Para fines del estudio, se dividieron los niveles educativos en:
Analfabeta, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria
completa, universitaria incompleta, universitaria completa.
2. Control prenatal: Serie de visitas programadas de la embarazada con proveedores de
servicios de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una
adecuada preparacin para el parto y el puerperio. Adems debe permitir identificar y
prevenir complicaciones, as como detectar oportunamente signos de peligro en la madre
o en el feto. Debido a que segn normas de salud materno neonatales, se da como punto
de corte un mnimo de cinco controles prenatales para aquellas gestantes sin factores de
riesgo, para fines de estudio el nmero de controles se agrupa as: 0, 1-4, >5 controles.
3. Paridad: Clasificacin de una mujer segn la cantidad de embarazos viables que llegaron
a trmino. Dicho dato se obtiene mediante historia gineco-obsttrica, en donde se solicita
nmero de gestaciones, partos, cesreas, abortos, hijos vivos, e hijos muertos.
4. Antecedentes infecciosos durante el embarazo: Enfermedades conocidas sobrevenidas en
cualquier trimestre de gestacin. Dicho dato fue recolectado de las hojas del carn
perinatal y/o datos de los expedientes clnicos.
5. Fase latente prolongada: Trabajo de parto prolongado en fase latente, ms de 20 horas en
las nulparas y ms de 14 horas en las multparas. Para fines del estudio, dicho dato fue
obtenido de los expedientes clnicos.
6. Ruptura de membranas anteparto: Solucin de continuidad de membranas ovulares con la
consiguiente salida de lquido amnitico previo inicio de trabajo de parto y comunicacin
41
de la cavidad amnitica con el endocervix y la vagina. Dicho dato fue obtenido de los
expedientes clnicos.
7. Anemia: Disminucin de la masa de hemoglobina (Hb) durante el periodo grvido
puerperal. Se considera anemia una Hb <11g/dl en el primer y tercer trimestre y
<10.5g/dl en el segundo trimestre. Para fines de estudi se consider a aquellas pacientes
con anemia moderada, hemoglobina <9gr/ dl (Criterios segn CDC) (1).
8. Etapa de puerperio en que se diagnostica endometritis: El puerperio es el periodo que
comienza una vez que ha terminado el alumbramiento y se extiende por unas seis
semanas. Durante este periodo se revierten todos los cambios fisiolgicos que se
produjeron durante el embarazo. Se ha dividido en tres etapas que utilizaremos para fines
de estudio:
Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas.
Puerperio mediato: Abarca desde el segundo da al dcimo da.
Puerperio tardo: Se extiende desde el decimoprimer da hasta aproximadamente
42 das luego del parto.
Para fines de estudio, se cuantificaron los das postparto de la paciente con diagnstico de
endometritis por medio del expediente clnico, para verificar en cul etapa de puerperio
se encontraba a la hora de su reingreso.
Todas las variables anteriormente mencionadas son independientes; la variable
dependiente es la endometritis.
42
3.3 Hiptesis
1. Las endometritis es ms comn tras cesrea que tras parto vaginal.
2. Las pacientes con fase latente prolongada tienen mayor riesgo de desarrollar endometritis
postparto (caso y control).
3. Las pacientes expuestas a infecciones durante el embarazo tienen ms riesgo de
desarrollar endometritis que las no expuestas (caso y control)
4. Las pacientes expuestas a ruptura de membranas anteparto tienen mayor riesgo de
desarrollar endometritis postparto que las que no fueron expuestas (caso y control).
5. Las pacientes con anemia al egreso hospitalario, hemoglobina <9, tienen ms riesgo de
endometritis postparto que las que tuvieron un nivel de hemoglobina mayor (caso y
control).
6. Las pacientes expuestas a un alumbramiento anormal (mediante extraccin manual o
incompleto), tienen mayor riesgo de endometritis postparto que aquellas cuyo
alumbramiento fue normal (caso y control).
7. Las pacientes que tuvieron <5 controles prenatales fueron ms propensas a desarrollar
endometritis que aquellas >5 controles prenatales (caso y control)
3.4 Participantes
Unidad de anlisis: Purperas vaginales y quirrgicas ingresadas en el HLMV en el periodo de
enero- julio del 2014.
Universo: 8,745 fue la produccin total de la maternidad, por lo tanto, el mismo nmero de
purperas tanto vaginales como quirrgicas.
43
Poblacin: Purperas vaginales y quirrgicas con diagnstico de endometritis postparto
hospitalizadas en el HLMV en los meses de enero-julio 2014; 21 casos fueron registrados con el
ya mencionado diagnstico en el periodo citado.
Determinacin de muestra: Se ingres dicho dato al programa STATS 2.0, para un nivel de
confianza de 95%, debido a los pocos casos registrados, la poblacin del presente estudio ser
igual al universo. En cuanto a los controles, estos se obtendrn de los libros de ingresos y egresos
que maneja Enfermera, tomando en cuenta que tanto el control como el caso coincidan en
cuanto a mes de parto y sala, por lo tanto los casos y controles estn pareados por va de parto,
rango de edad, mes de parto, y sala de atencin. La relacin entre casos y controles es 1:1
utilizando un matching de grupo.
Definicin de paciente caso (criterios de inclusin)
1. Tener consignado en el expediente clnico, y por lo tanto en los libros de egreso, el
diagnstico de endometritis postparto.
2. Haber presentado por lo menos un pico de febril >38 C desde su ingreso por
endometritis
3. Uno o ms de los siguientes hallazgos: Loquios ftidos, dolor abdominal,
hipersensibilidad uterina, subinvolucin uterina
3.5 Materiales
Los datos fueron recolectados por el investigador mediante fichas construidas especficamente
para la realizacin de este estudio, teniendo como fuente de informacin los expedientes clnicos
que se encontraban archivados en bodegas del rea de estadstica. Esto aplic igualmente para
los casos como para controles.
44
3.6 Procedimiento
Se cre una base de datos en Epi info versin 7, en la cual se introdujo una a una la informacin
recogida en las fichas de recoleccin tanto para los controles como para los casos. Al introducir
la informacin de cada ficha se especific, mediante un campo de dato, el tipo de paciente
asignando 0 para los controles y 01 para los casos.
Utilizando esta misma base de datos, se procedi a realizar el anlisis estadstico utilizando la
funcin manual STATCALC para realizar tablas de contingencia para cada una de las variables
independientes, arrojando resultados ajustados a un 95% de confiabilidad. Para el anlisis de
resultados, se utiliz el odds ratio (OR) y su variabilidad, el riesgo relativo (RR), y el mid-p-test.
45
Captulo. 4 Resultados
46
Va de terminacin de parto
Figura 1. Va de terminacin de parto en casos
Fuente: Elaboracin propia
El grfico de barras representa los resultados obtenidos de los casos en cuanto a va de
terminacin de parto, y a diferencia de lo que nos explica la literatura, de que la endometritis es
ms comn en pacientes a quienes se les practic cesrea, observamos que un 66.4% de los
casos, tuvieron como va de terminacin parto vaginal (Esto tomando a las pacientes con parto
instrumentado y parto extrahospitalario) y un 30% va cesrea. Un 83% de las pacientes con
47
endometritis cuya va de terminacin fue cesrea, fue considerado cesrea de emergencia, y un
17% fue electiva, lo cual est acorde con lo que nos dicta la literatura
Figura 2. Va de terminacin de parto en controles
Aunque los casos han sido pareados segn sala de estancia hospitalaria, y por lo tanto comparten
la va de terminacin de parto, es importante hacer notar que aunque los porcentajes en cuanto a
parto vaginal/cesrea se mantienen, en los controles no se dieron partos extrahospitalarios ni
instrumentados. Por otro lado, si observamos los partos cuya terminacin fue va cesrea, 60% se
trat de cesrea electiva y 30% de cesrea de emergencia.
48
Fase latente prolongada
Tabla 3.Relacion entre exposicin a fase latente prolongada y desarrollo posterior de
endometritis

Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre exposicin a fase latente prolongada
(exposure) en los casos y controles (outcome-endometritis), lo que arroja un resultado de Odd
Ratio indefinido, por lo que, utilizando este parmetro, podemos hacer anlisis. Sin embargo, el
Riesgo Relativo es de 2.16 ( RR >1) lo que significa que las pacientes con fase latente
49
prolongada tienen 2.16 ms probabilidades de desarrollar endometritis que las que no presentan
fase latente prolongada, por lo tanto dicha variable est ligada de forma positiva a la enfermedad,
sin embargo, el valor de p>0.05, indica que dicho hallazgo no es estadsticamente significativo.
Antecedentes infecciosos durante el embarazo
Tabla 4. Relacin entre exposicin a infecciones durante el embarazo y posterior desarrollo de
endometritis
50
Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre exposicin a infecciones durante el
embarazo (exposure) en los casos y controles (outcome-endometritis), lo que arroja un resultado
de Odd Ratio de 1.25 (OR >1), por lo tanto, un valor positivo de relacin. Sin embargo, al
observar los intervalos de confianza, el menor es de 0.336 (<1) as que, aunque se relacione
positivamente, no es estadsticamente significativa su relacin.
Ruptura de membranas anteparto
Tabla 5. Relacin entre exposicin a ruptura de membranas anteparto y posterior desarrollo de
endometritis
51
Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre exposicin a ruptura de membranas
anteparto (exposure) en los casos y controles (outcome-endometritis) lo que arroja un Odd ratio
de 8.5 (OR >1) por lo tanto, un valor positivo de relacin. Sin embargo, al observar los
intervalos de confianza, observamos que el menor es de 0.92 (<1) as que, aunque la ruptura de
membranas anteparto se relacione positivamente, no es estadsticamente significativa su relacin.
Figura 3. Ruptura de membranas anteparto segn horas de evolucin en casos y controles
Este grfico de barras nos muestra la presencia de ruptura de membranas ante parto segn tiempo
de evolucin y segn tipo de paciente (caso/control). Ntese que en los controles, aunque solo se
dio un caso, este es de una evolucin >18hrs, a diferencia de los casos, que aunque se dieron 6,
todos tuvieron una evolucin <18hrs.
52
Hemoglobina al egreso
Tabla 6. Relacin entre exposicin a hemoglobina <9mg/dl y posterior desarrollo de endometritis
postparto

Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre exposicin a anemia tomando el valor de
corte como hemoglobina <9mg/dl en el momento de egreso (exposure) en los casos y controles
(outcome-endometritis), lo que arroja un resultado de Odd Ratio indefinido. Utilizando este
parmetro podemos hacer anlisis, sin embargo, el Riesgo Relativo es de 2.6 (RR>1) por lo
tanto, podemos interpretar que las pacientes con Hb <<9mg/dl al momento del ingreso, presentan
53
2.6 veces ms probabilidades de desarrollar endometritis. En el test estadstico observamos que
p<0.01, por lo tanto, la anemia se comporta como un factor de riesgo para endometritis.
Alumbramiento
Tabla 7. Relacin entre exposicin a alumbramiento anormal y posterior desarrollo de
endometritis postparto
Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre exposicin a alumbramiento anormal, sea
que se trate de alumbramiento incompleto o de extraccin manual de placenta (exposure) en los
54
casos y controles (outcome-endometritis), lo que arroja un resultado de Odd Ratio indefinido.
Utilizando este parmetro no podemos hacer anlisis, sin embargo, el Riesgo Relativo de 2.7
(RR>1) por lo que podemos interpretar que las pacientes cuyo alumbramiento fue anormal,
tienen 2.7 veces ms probabilidad de desarrollar endometritis. Si observamos el test estadstico
p<0.05, se concluye que el alumbramiento anormal si es un factor de riesgo para endometritis.
Etapa del puerperio en que se desarrolla la endometritis
Figura 4. Etapa del puerperio en que se desarrolla la endometritis

Esta grfica tipo pastel, muestra la etapa del puerperio en que se diagnostic y por lo tanto se
ingres nuevamente a las pacientes que desarrollaron endometritis, teniendo como resultados los
siguientes: 57% se ingresaron durante el puerperio mediato, 24% durante el puerperio tardo,
55
19% durante el puerperio inmediato, en estos casos, la paciente no reingres a la unidad del salud
si no que se prolong su estada intrahospitalaria.
Edad
Figura 5. Edad de pacientes en grupo de casos
Este grfico de barras muestra porcentaje de pacientes caso segn rango de edad. Se observa
un mayor porcentaje (menores de 19 aos), del 52.3% de los casos; le siguen las adultas jvenes
(20-24 aos) que representan un 28.6%, seguido de las adultas (25-35 aos) que representan
19%. No hubo casos de pacientes aosas (>35 aos). Como se observa en la grfica, al parecer
hay un fenmeno: A menor edad, aumenta el riesgo de endometritis.
56
Figura 6.Edad de pacientes en grupo control
Aunque los casos fueron pareados por sala, y que muy probablemente no se encontrara mucha
discrepancia entre variables, que tanto los casos como controles compartiran: Va de
terminacin de parto y edad, es de destacar que en los controles si hubo pacientes aosas (>35
aos), las cuales representaron un 9.5% que incluso es un porcentaje mayor que los adultos
jvenes (20-24 aos) que represent un 4.7%.
Paridad
Figura 7. Paridad en casos y controles
57
Este grfico de barras compara la paridad de ambos grupos, tanto de casos como de controles, y
observamos que en los casos, 67% son primigestas, 28% son secundigestas y tan solo 5% son
multparas. En los controles tanto primigestas como multparas representan un 43%
respectivamente, y las secundigestas fueron 14% de los controles.
58
Tabla 8. Relacin entre primiparidad y desarrollo de endometritis

Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre primiparidad (exposure) en los casos y
controles (outcome-endometritis), lo que arroja un resultado de Odd Ratio de 2.33 (OR >1) por
lo tanto, un valor positivo de relacin. Sin embargo, al observar los intervalos de confianza, el
menor es de 0.68 (<1) as que, aunque la primiparidad se relacione positivamente, no es
estadsticamente significativa su relacin.
59
Escolaridad
Figura 8. Escolaridad en casos y controles

El grfico de barras muestra la escolaridad en ambos grupos, tanto casos como controles,
observamos que en el grupo de casos, el nivel de estudios predominante fue primaria completa
que corresponde a 42.8% de los casos; en el grupo control, a diferencia, predominaron las
pacientes con nivel de secundaria incompleta que comprendi el 38%, seguido del grupo de
primaria incompleta que corresponde a 23.8%.. Otra diferencia importante es que en los
controles no hubo pacientes analfabetas y en el grupo de casos hubo un 9.5% de analfabetas, por
lo que se puede relacionar un bajo nivel educativo con el desarrollo posterior de endometritis.
60
Controles Prenatales
Tabla 9. Relacin entre <5 controles prenatales con el desarrollo posterior de endometritis
Esta tabla de contingencia muestra la relacin entre haber tenido <5 controles prenatales
(exposure) en los casos y controles (outcome-endometritis), lo que arroja un resultado de Odd
Ratio de 12.75 (OR >1), con intervalos de confianza >1 y p <0.01 por lo que se puede concluir
que el haber tenido <5 controles prenatales est ligado positivamente al desarrollo posterior de
endometritis, como para considerarse un factor de riesgo
61
Resumen de resultados
Tabla 10. Resumen de Resultados de variables independientes
Variable Odd Ratio(OR) Intervalo de confianza Riesgo relativo Riesgo diferencial Mid-P-exact
(RR) (RD)
Fase latente prolongada Indefinida - - 2.16 53.84 0.11
Ruptura de membranas 8.5 0.92 79.27 2.08 44.53 0.02
anteparto
Hemoglobina <9 Indefinida - - 2.6 61.76 0.0008
Alumbramiento anormal Indefinida - - 2.7 64 0.01
<5 controles prenatales 12.75 2.8 56.39 3.6 56.2 0.0002
Primiparidad 2.33 0.685 7.9 1.52 20 0.09
Antecedentes infecciosos 1.25 0.33 4.63 1.115 5.57 0.37
durante el embarazo
62
Captulo 5. Discusin
63
Al observar la tabla resumen expuesta el captulo anterior, nos damos cuenta de que todas las
variables estudiadas se asocian positivamente con el desarrollo de endometritis, sin embargo, al
aplicar el test estadstico nos damos cuenta de que no todas estas variables son estadsticamente
significativas, por lo que su hallazgo pudo haber sido meramente casual, por lo que no hay datos
contundentes que apoyen el hecho de que la fase latente prolongada y los antecedentes
infecciosos durante el embarazo sean verdaderos factores de riesgo para el desarrollo de
endometritis.
Las variables con relacin positiva y valores estadsticamente significativos para considerarse
factores de riesgo fueron: La ruptura prematura de membranas anteparto, la anemia, tomando
como corte los valores de hemoglobina <9mg/dl, alumbramiento anormal, considerando tanto la
extraccin manual de placenta como el alumbramiento incompleto, y el haber tenido menos de 5
controles prenatales, lo cual sustenta cuatro de las siete hiptesis de investigacin.
El 85.7% de los casos expuestos a ruptura de membranas ante parto desarroll endometritis, y
30% de las pacientes con endometritis present ruptura de membranas anteparto. Una paciente
con endometritis tiene 8.5 ms probabilidad de haber presentado ruptura prematura de
membranas anteparto, que una paciente sin endometritis. As mismo, una paciente que presente
ruptura de membranas anteparto, es 2.08 veces ms probable que desarrolle endometritis
posteriormente.
El 100% de las pacientes cuya hemoglobina al egreso fue <9 mg/dl desarroll endometritis, y
38% de las pacientes con endometritis tuvo una hemoglobina al egreso fue <9 mg/dl. En aquellas
pacientes con Hb <9 mg/dl al egreso, es 2.7 ms probable que se desarrolle endometritis, que
aquellas con hemoglobina ms alta al egreso.
64
El 100% de las pacientes con alumbramiento anormal desarrollaron endometritis y 30.7% de las
pacientes con endometritis fueron expuestas a un alumbramiento anormal. Una paciente con
alumbramiento anormal tiene 2.7 veces ms probabilidad de desarrollar endometritis postparto
que una paciente cuyo alumbramiento fue normal.
El factor de riesgo con mayor fundamento estadstico para reconocerlo como tal, fue haber
tenido menos de 5 controles prenatales: 77.27% de las pacientes con control inadecuado
desarroll endometritis y 80.95% de las pacientes con endometritis tuvieron <5 controles
prenatales. Una paciente con endometritis es 12.75 veces ms probable que haya tenido un
control prenatal deficiente, y una paciente con <5 controles prenatales es 3.6 veces ms probable
que desarrolle endometritis.
En cuanto al momento en que se realiza el diagnstico de endometritis puerperal, la mayora de
pacientes fueron reingresadas en el puerperio mediato, entre el segundo y dcimo da de
puerperio, aproximadamente 57% de los casos, tal como se esperara, ya que las complicaciones
infecciosas no amenazan la vida en el puerperio inmediato. Esto, aunado a que la paciente va a
control puerperal en nuestro medio al sptimo da postparto, que es por lo general el momento en
que se identifican anormalidades puerperales.
La mayora de pacientes, aproximadamente 52.3% de los casos fueron adolescentes, con edad
<19 aos, por lo tanto, tal dato apoya los estudios publicados, de que la endometritis es ms
comn en adolescentes.
Un dato inesperado fue la va de terminacin de parto, ya que la literatura apoya el hecho de que
el parto por cesrea es un factor de riesgo para que se desarrolle endometritis. El 70% de los
65
casos se atendi con parto vaginal, por lo que estos datos refutan la hiptesis de investigacin
con respecto a la terminacin del parto.
Para futuras investigaciones, sera recomendado investigar la razn por la que la endometritis en
el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela, es ms comn en las pacientes cuyo parto fue
vaginal, se fallar en la asepsia y antisepsia? Se fallar en la atencin del parto?
Sera recomendado igualmente, darle seguimiento al estudio, para tener una mayor poblacin de
casos, y as verificar si los factores que se asocian de forma positiva, son realmente factores de
riesgo, en nuestro medio o no lo son.
Una limitante en el estudio fue el hecho de que no fue posible evaluar el nmero de tactos
vaginales realizados a las pacientes en trabajo de parto, ya que no todos son consignados en el
expediente tal vez, debido a que al tratarse de un hospital escuela, muchos de ellos los realizan
estudiantes. Este dato es importante, ya que numerosos estudios revelan que a mayor cantidad de
tactos vaginales, hay un aumento de incidencia de endometritis. Cmo saber si es en este punto
que se est fallando y puede ser la razn del alza de casos de endometritis en las purperas
vaginales?
Plan de acciones para la institucin y otras unidades de salud afines:
Debido a que la ruptura de membranas anteparto es un factor de riesgo para endometritis
en el HLMV, es conveniente que se sigan las normas establecidas en cuanto al inicio de
antibiticos, as como evitar la realizacin de tactos vaginales innecesarios en dichas
pacientes y procurar que el parto sea expedito.
Debido a que un nivel de hemoglobina <9 mg/dl es un factor de riesgo asociado a la
endometritis, se debe procurar en los controles prenatales, brindar a la paciente
66
suplementos de sulfato ferroso y realizar por lo menos 2 hemogramas, tal y como dictan
las normas de salud nacionales. Al momento de atender el parto, identificar y controlar
adecuadamente la hemorragia, as como prevenir, por ejemplo colocndole infusin de
oxitocina a aquellas pacientes propensas a hacer atona uterina: Multparas, pacientes con
polihidramnios, productos macrosmicos, etc
Debido a que un alumbramiento anormal se relaciona con desarrollo de endometritis, es
importante la adecuada atencin del tercer perodo de trabajo de parto, realizando
correctamente la maniobra de traccin- contra-traccin controlada; procurar que los
estudiantes de medicina sean supervisados y guiados a la hora de la atencin de partos,
por una persona adecuadamente capacitada. Dar un lapso de 20 minutos realizando
traccin contra-traccin antes de intentar realizar la extraccin de la placenta. Aunque no
est bien documentada, sera conveniente la antibioticoterapia posterior de las pacientes a
quienes se les realiz extraccin manual de placenta, as como a quienes se les realiza
legrado instrumentado.
Debido a que el haber tenido menos de 5 controles prenatales es un factor de riesgo para
endometritis, es muy importante educar a la poblacin acerca de la importancia de la
atencin prenatal, la educacin en los puerperios, con miras a prximas gestaciones, es
bsica, as como actividades extramuros con tal objetivo.
67
Referencias bibliogrficas
68
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71
ANEXOS
72
Ficha de recoleccin de datos
No. de expediente
1. Edad Materna: <19 aos ( ) 20-24 aos ( ) 25-35 aos( ) > 35 aos ( )
2. Residencia: Rural( ) Urbana( )
3. Escolaridad: Analfabeta ( ) Primaria incompleta ( ) Primaria completa ( ) Secundaria
incompleta ( ) Secundaria completa ( ) Universitario incompleta ( ) Universitario
completa ( )
4. Telfono:
5. Controles prenatales: 0( ) 1-4 ( ) >5 ( )
6. Edad gestacional al ingreso:
7. Historia gineco-obsttrica: G: P: C: A: O: HV: HM:
8. Antecedentes infecciosos durante el embarazo: Infeccin de tracto urinario ( ) Vaginosis
( ) otra ( ) ninguna ( )
9. Terminacin de embarazo: Parto vaginal eutcico ( ) Parto vaginal distcico ( ) Cesrea
Electiva ( ) Cesrea de emergencia ( ) Parto instrumentado ( ) Parto extra hospitalario
( ) *especificar indicacin de cesrea, especificar razn por la cual se considera parto distcico
10. Alumbramiento: Traccin controlada ( ) Extraccin manual de placenta ( )
Alumbramiento incompleto ( )
11. En caso de cesrea, recibi profilaxis preoperatoria? Si ( ) No( )
12. En caso de que la respuesta anterior sea si, especifique dosis, frmaco y dosis
completadas al egreso:
13. Fase latente prolongada: Si ( ) No ( )

14. Ruptura prematura de membranas(RPM): si ( ) no ( )
15. En caso de RPM, horas completadas hasta el parto: <6 hrs ( ) 7- 17hrs ( ) >18hrs ( )
16. Hemoglobina al egreso: <9 ( ) 9.1-12.4 ( ) >12.5 ( )
17. Periodo de latencia entre egreso, hasta nuevo ingreso por endometritis: 24hrs de
puerperio ( ) 2do-10o da de puerperio( ) >11vo da de puerperio ( )
73

Tesis Endometritis

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UNIVERSIDAD CATLICA DE HONDURAS

NUESTRA SEORA REINA DE LA PAZ

Factores de riesgo predisponentes al desarrollo de endometritis puerperal en

Karla Patricia Serrano Iras

Dr. Jaime Nez

TESIS PRESENTADA PARA OBTENER EL TTULO DE:

San Pedro Sula, Octubre de 2014

la cual puedo honrarlo, al velar por la salud y bienestar de la poblacin.

pacientes ingresadas en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela con dicho diagnstico, en el

periodo de enero a julio del 2014.

experimental de tipo transversal retrospectivo de casos y controles. Se llenaron fichas de

controles. La relacin entre casos y controles fue 1:1, 21 controles y 21 casos.

posible, las hemorragias.

1.1 Planteamiento del problema.8

Captulo 2.Marco terico...14

Figura 1. Va de terminacin del parto en casos..45

caractersticas epidmicas y alcanza elevados ndices de mortalidad.

perfeccionamiento de las medidas de asepsia y antisepsia, y el advenimiento de los

antimicrobianos. Con la aparicin en primera instancia de las sulfonamidas y luego las

genera una morbilidad del 5-10% de las mujeres en el puerperio.

que es lo que busca el presente estudio.

1.1 Planteamiento del problema

contina siendo la endometritis y, a pesar de que con la introduccin de los antibiticos la

causas de muerte materna.

la poltica nacional de la mujer (3).

mejor en la prevencin de esta entidad.

pacientes ingresadas en el Hospital Leonardo Martnez Valenzuela con dicho diagnstico,

en el periodo de enero a julio del 2014.

Determinar la va de parto ms comn en las pacientes con diagnstico de endometritis

siguientes variables: Fase latente prolongada, infecciones durante el embarazo, ruptura de

membranas anteparto, anemia, alumbramiento anormal y pocas atenciones prenatales, son

factores predisponentes al desarrollo de endometritis postparto.

modificadas por el personal de salud

primeras causas la sepsis secundaria a endometritis, resulta de suma importancia el estudio de

mientras que en Amrica latina y el Caribe ese porcentaje ronda en el 7 %. La endometritis es

alrededor del 5 % de los partos vaginales y en el 10 % de las operaciones cesreas (4).

Con el fin de identificar factores predisponentes al desarrollo posterior de endometritis postparto,

se realiza esta investigacin en la segunda clnica materno-infantil de bajo riesgo ms importante

estos factores, se pueda trabajar en prevencin y ayudar a disminuir la morbi-mortalidad por

sepsis durante el puerperio.

1.2 Definicin de trminos

1. Fiebre puerperal: Temperatura superior a 38 C, en dos ocasiones separadas por, al

primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5 C para considerarla

tuberculoso, o sptico, como la originada por el dispositivo intrauterino.

3. Endometritis puerperal/postparto: Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la

infeccin postparto del tejido endometrial. Dependiendo de la extensin del proceso se

clasifica como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. Es un cuadro clnico

e incluso a una sepsis puerperal.

est constituida por: Clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos, residuos deciduales y

ocasionalmente, meconio, lanugo y vermix serosa del feto.

5. Factor de riesgo: Cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que

aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin.

6. Tabla de contingencia: Herramienta fundamental para relacionar dos variables. Estn

compuestas por filas (horizontales), para la informacin de una variable y columnas

donde se vuelcan las frecuencias de cada combinacin de las variables analizadas. En su

las filas identifican el nivel de exposicin a la variable en estudio y las columnas la

categora en relacin a la enfermedad.

entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.

9. Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, la enfermedad y sus

secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual se

presenta una respuesta sistmica generalizada en rganos distantes a la lesin inicial y

eventualmente induce disfuncin multiorgnica.

10. OMS: Organizacin Mundial de la Salud.