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ANESTESIA EN EL
PACIENTE CON TRAUMA
Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S143-S146

Actualidades en coagulacin
Dra. Paulina Espitia-HuerterO*
* Anestesiloga adscrita en UMAE del Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez.

INTRODUCCIN El complejo protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Va

La hemostasia es un mecanismo fisiolgico que protege al
organismo de la prdida sangunea ante una lesin en la pa-
red de los vasos sanguneos; su objetivo es el cierre del vaso
daado a travs de acciones procoagulantes y anticoagulantes
que deben de estar en equilibrio una vez limitada la lesin(1,2).
El sistema hemosttico consiste en una compleja red de
componentes cuya accin culmina con la formacin de un
cogulo sanguneo.
Los conceptos y definiciones de este proceso datan de ms
de dos mil aos; Platn fue el primero en utilizar el trmino
fibrina para referirse a la formacin de fibras en la sangre que
perda contacto con el cuerpo. En 1865 se descubrieron las
plaquetas y su funcin en el proceso hemosttico, as como la
accin de la protena denominada trombina como precursora
de la formacin de fibrina.
En el siglo XX, en 1905, Morawitz construye el primer
modelo de coagulacin, en el cual la tromboplastina, ahora
conocida como factor tisular, es liberada ante un dao en los
vasos sanguneos para convertir protrombina en trombina, ac-
tuando sobre el fibringeno para obtener fibrina, que resultar
en la formacin del cogulo sanguneo.
En 1950 el factor V, VII, VIII, IX y XI fueron identificados,
as como el factor de Von Willebrand (FVW). En 1960 dos
grupos independientes construyeron el modelo denominado
cascada de la coagulacin, que comprende una serie de
etapas secuenciales en las que la activacin de un factor en
la coagulacin activa al que sigue, lo que favorece la gene-
racin de trombina que convierte el fibringeno en fibrina,
y Ca+, favorece la generacin de trombina y fibrina(2).
Actualmente se sabe que ambas vas no operan de forma
independiente; el complejo FT/FVII no slo activa el FX sino
tambin el FIX; la hemostasia no es posible sin plaquetas
y otras clulas que tambin expresan FT y otras sustancias
procoagulantes y anticoagulantes, es decir, el componente
celular es de suma importancia en el proceso de coagulacin.
MODELO ACTUAL DE LA COAGULACIN
De acuerdo con el modelo celular de la coagulacin, la va
intrnseca es un amplificador iniciada por la va extrnseca a
travs de la expresin del factor tisular y la subsecuente cadena
de eventos propiciados por la expresin de macropartculas en
las superficies celulares que favorecen la unin, activacin e
inhibicin de las proteasas procoagulantes y anticoagulantes.
El modelo celular identifica a la membrana de clulas
expresadoras de FT (fibroblastos, monocitos y neutrfilos),
principalmente las plaquetas, como los sitios donde la ac-
tivacin de la coagulacin tiene lugar, enfatizando en la
interaccin entre los factores y los receptores celulares. As
mismo determina la importancia del complejo TF/FVIIa en
la activacin del sistema, considerando un proceso en tres
fases simultneas(3):
a) Iniciacin: pequeas cantidades de factores de coagulacin
son generados.
b) Amplificacin: la cantidad de factores se eleva y se activan.
c) Propagacin: los factores se adhieren a las plaquetas y se

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constituyente principal del cogulo. Segn el modelo clsico,
existen dos vas de activacin: 1) intrnseca; en la cual todos
forman los cogulos de fibrina

los componentes se encuentran en la sangre, y 2) extrnseca; FASE DE INICIACIN

que requiere de un factor externo; las cuales inician por el
factor XII y el complejo factor tisular FT/FVIIa respectiva- Esta fase inicia cuando la vasculatura es daada y las clulas
mente, que convergen en una va comn a nivel del factor X. endoteliales como las clulas musculares lisas, los fibroblas-

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S143

Espitia-HuerterO P. Actualidades en coagulacin

tos, monocitos, clulas mononucleares son expuestas al flujo FASE DE AMPLIFICACIN

sanguneo, lo que provoca la liberacin de micropartculas
que expresan factor tisular (FT) inactivo en sus superficies
(Figura 1). Este FT se une al factor VII, actuando como
cofactor y activndolo, formando el complejo FT/FVIIa que
activar directamente al factor X e indirectamente al FIX,
lo que permite que el FXa se una al FVa para formar un
complejo protrombinasa en las superficies fosfolipdicas de
clulas productoras de FT que convierte la protrombina (FII)
en trombina en cantidades no suficientes para la formacin de
fibrina. Proteasas como el inhibidor de factor tisular (TFPI) y
la inhibidora de antitrombina limitan la difusin(2,3).
Dao
VII X
vascular
V antitrombina y protena C, importantes en la regulacin
VIIa
Xa
+ Va Protrombina
FT
La trombina acumulada, activa las plaquetas adheridas
al colgeno subendotelial por un receptor especfico (la
glicoprotena Ia /IIa) y el factor de Von Willebrand, que
forma uniones entre las fibras de colgeno y las plaquetas
para activarlas. La trombina activa el FV, amplificando la
actividad protrombinasa y convirtiendo FVIII en activado,
el cual funciona como cofactor del FIXa para mantener la
generacin del FXa, as mismo la trombina convierte FXI
en FXIa. La plaqueta contiene en estos momentos facto-
res activados adems de factor de Von Willebrand en su
superficie (Figura 2).
En esta fase se lleva a cabo la activacin de los anticoa-
gulantes naturales: TFPI (inhibidor del complejo TF/FVIIa),
procoagulante(3).
FASE DE PROPAGACIN

Clula endotelial Trombina En las superficies celulares ricas en fosfolpidos procoagulan-

tes, principalmente en las plaquetas, el factor XIa convierte
FT FIX en activado, al unirse ste al FVIIIa (FIXa + FVIIIa +
Ca) cataliza la conversin de FX en FXa, formando el com-
plejo FXa/FVa + Ca, que cataliza la conversin de trombina
suficiente para la formacin de fibrina (cascada de trombina)
IX IXa Iniciacin (Figura 3). La trombina activa al FXIII o factor estabilizado
de fibrina, responsable de la formacin de enlaces covalentes
Figura 1. Expresin de FT en las superficies celulares.
Activacin de los factores VII, X y V para la conversin de entre las cadenas de fibrina para la formacin del cogulo y
protrombina en trombina. del inhibidor fibrinoltico (TAFI), que tiene un efecto positivo
en la estabilidad del cogulo y una resistencia a la plasmina
Amplificacin que limita la lisis(2,3).
TFPI
Antitrombina
VIIa
Xa /Va
lX + Ca Xa/Va
Trombina
FT Trombina

GPla/llb
lXa/Vllla
Plaqueta no
XIIla
activada FvW Xla Plaqueta activada
Xl
Clula endotelial
Xla Fibringeno
VIIla TAFI
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Plaqueta activada Fibrina

Va FvW
Cogulo
Protena C Propagacin

Figura 2. Activacin plaquetaria por acumulacin de trombina, Figura 3. En la superficie plaquetaria, el aumento en la con-
expresando en su superficie factores de coagulacin activados versin de trombina, activa el factor XIII para la formacin y
y molculas de adhesin. estabilidad del cogulo; y a su inhibidor TAFI que limitar la lisis.

S144 Revista Mexicana de Anestesiologa


CLULAS DE LA COAGULACIN
Clulas endoteliales: tras una lesin, las clulas endoteliales
secretan localmente factores anticoagulantes y profibrino-
lticos como el FVW, TXA2, inhibidor del activador de
plasmingeno (PAI-1), factor tisular (FT), molculas de
adhesin P y E selectinas, molculas de adhesin vascular
(VCAM 1) y de adhesin intercelular (ICAM) importantes
en su interaccin con neutrfilos y plaquetas en el proceso
hemosttico y de la inflamacin. As mismo contribuyen a
la activacin plaquetaria, iniciacin y regulacin de la gene-
racin de trombina mediada por FT y en la regulacin de la
actividad de anticoagulantes como la va de la protena C y
el inhibidor del factor tisular (TFPI).
Plaquetas: en condiciones normales las plaquetas cir-
culan en estado de reposo protegidas de la activacin por
mediadores inhibitorios como el xido ntrico y prostacicli-
na PG12, liberada por clulas endoteliales intactas. Tras la
lesin endotelial aumenta su actividad debido al incremento
en la produccin de TxA2, FvW y disminucin de PG12,
lo que produce su adhesin a la matriz subendotelial, la
cual contiene micromolculas adhesivas como colgeno,
FvW, fi bronectina y trombospondina que actan como
ligandos para los diferentes receptores de superficie de
las plaquetas. La relacin entre el receptor glicoprotena
1b alfa, FvW y el receptor glicoprotena VI (GPVI) con
el receptor de colgeno 11 son esenciales para la firme
adhesin plaquetaria. La trombina considerada el activa-
dor plaquetario ms importante las activa a travs de dos
receptores especficos PAR1 y PAR4 (ligados a protena
G), expresando en su superficie gran cantidad de sustan-
cias proinflamatorias, factores de crecimiento, citocinas,
quimiocinas e integrinas, entre las cuales, la II3 (GPIIb/
IIIa) es considerada el receptor ms importante para la
firme adhesin mediante su unin con FvW y el fibrin-
geno, factores de coagulacin, PAI1, micropartculas y
polifosfato, un polmero inorgnico que resalta la genera-
cin de factor Va, del factor XIa y se opone a la actividad
anticoagulante del TFPI y sobre todo el factor tisular que
favorece al estado protrombtico(1,6,7).
Micropartculas: son pequeas vesculas membranosas
derivadas de clulas apoptticas que regulan la comunica-
cin intercelular mediante la transferencia de cargas a los
receptores de la superficie celular, mRNAs y micro mRNAs
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de sus clulas de origen. Todas las micropartculas (MPs) son
procoagulantes, ya que proveen una superficie para la unin
de los componentes de la cascada de coagulacin, gracias a
los fosfolpidos aninicos como la fosfatidilserina (PS) y el
factor tisular (FT). La unin entre la PS y factores como el
VII, IX, X y protrombina es a travs de la interaccin elec-
trosttica con un dominio carboxiglutmico (GLA) contenido
en estos factores.
Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015
Espitia-HuerterO P. Actualidades en coagulacin
Estas micropartculas se han identificado en otras clulas
que intervienen en el proceso hemosttico, como los monoci-
tos que parecen ser la mayor fuente de MPs y FT intravascu-
lar. En cuanto a los neutrfilos, se ha encontrado una rpida
unin a las MPs de los monocitos, lo que podra explicar la
expresin de FT en su superficie. En las clulas endoteliales
parecen generarse MPS con FT en ciertas patologas; sin em-
bargo, se cree que al igual que en las plaquetas, las MPS de
los monocitos son las responsables de la expresin del FT(5).
INHIBICIN DE LA COAGULACIN
La principal funcin de los inhibidores de la coagulacin es
mantener la coagulacin sangunea bajo condiciones fisiol-
gicas y en control la cascada de coagulacin despus de un
dao vascular.
1. Proteasas inhibitorias circulantes como la antitrombina,
cofactor de heparina II, TFPI (inhibidor del factor tisular)
e inhibidor C1, eliminan los factores de la coagulacin
atacando sus sitios activos de accin.
2. Va de la protena C/ protena S.
3. Sistema fibrinoltico.
La protena C es una glucoprotena dependiente de vitami-
na K, que es activada en la superficie de las clulas endotelia-
les por la trombina a travs de la unin con su receptor (EPCR)
y la glucoprotena transmembrana la trombomodulina con su
cofactor la protena S. Ejerce sus acciones anticoagulantes
inactivando los factores V y VIII que actan como cofacto-
res en la activacin de los factores X y II; y promoviendo la
fibrinlisis por la inhibicin del inhibidor de activador del
plasmingeno PAI-1(4).
Recientes estudios han descrito que la protena C slo
inactiva el FVa cuando la trombina es generada por clulas
endoteliales, no as cuando proviene de las plaquetas, por lo
tanto, la clave para la activacin de la protena C se restringe
a las superficies vasculares endoteliales donde la expresin
de trombomodulina es alta(2).
La protena S por s sola tiene actividad anticoagulante en
ausencia de la PCa por varios mecanismos, compitiendo con
la protrombina por la unin al FVa, inhibiendo al factor Xa,
o favoreciendo la interaccin de FXa-TFPI.
La unin del complejo protena C/protena S al FVa dis-
minuye la actividad de la protrombina.
Adems de controlar la va de la protena C, la trombomo-
dulina afecta a la coagulacin de otras maneras; altera la lisis
del cogulo mediante la supresin de la actividad fibrinoltica,
se une al activador del inhibidor de fibrinlisis (TAFI), que
Este documentoeses activado
posteriormente elaboradoporporlaMedigraphic
trombina (TAFIa), ste
elimina residuos de lisina de la fibrina, lo que impide la unin
del plasmingeno y la degradacin del cogulo.
S145
Espitia-HuerterO P. Actualidades en coagulacin

El TAFI inhibe la unin del plasmingeno al cogulo de Anticoagulantes naturales

fibrina, disminuye al activador del plasmingeno (tPA) y
reduce la capacidad del fibringeno de proteger a la plasmina TFPI
FT + FVIIa
de la activacin por la antiplasmina. Por lo tanto, el complejo
trombina-trombomodulina es considerado como el principal IXa + VIIIa Protena C
Xa + Va
activador del TAFI.
Las protenas ms importantes que ejercen efecto negativo Antitrombina
en la coagulacin, son la antitrombina y el inhibidor del factor ll lla (Trombina)
tisular (TFPI). El TFPI est presente en las plaquetas y en el
endotelio microvascular en donde se relaciona pobremente tPA
con la superficie celular; acta de dos maneras en la coagu- Fibringeno Fibrina
uPA
lacin imitando sus sustratos, inhibiendo el FXa y mediante TAFI
una interaccin transitoria con el complejo TF/FVIIa/FXa. La
Plasmingeno Plasmina
protena S ha sido identificada como un cofactor importante
para la inhibicin del FXa. PAI 1
Sistema Antiplasmina
La antitrombina, una serina plasmtica, es considerada fibrinoltico
una de los ms importantes inhibidores de la generacin
de trombina y su funcin, debido a su alta afinidad a los Figura 4. Accin de la proteasas inhibitorias y el sistema
glucosaminoglicanos de las clulas endoteliales cuya unin fibrinoltico en el control de la coagulacin.
lleva a la rpida inactivacin de tres proteasas clave de la
coagulacin: FIXa, FXa y trombina(2) (Figura 4). CONCLUSIN

SISTEMA FIBRINOLTICO El modelo celular de la coagulacin se puede resumir como

La plasmina es una enzima producida por la accin de activa-
dores como tPA y la urokinasa activadora del plasmingeno
(uPA), que al ser liberados desde el endotelio activan al
plasmingeno; la plasmina se une a la fibrina donde degrada
el cogulo en productos de degradacin (PDF y dmero D). El
principal inhibidor de estos activadores es el PAI-1, mientras
que la plasmina circulante es inhibida por la antiplasmina
alfa2, lo que evita la fibrinlisis(1).
sigue: tras el dao en las clulas vasculares endoteliales, las
plaquetas se adhieren y agregan en el sitio de la lesin me-
diante su interaccin con receptores extracelulares y protenas
solubles. La lesin induce la exposicin subendotelial de FT a
travs de micropartculas de clulas endoteliales como mono-
citos y plaquetas, que al unirse al FVIIa generan cantidades de
trombina con mltiples efectos en otros factores de coagulacin,
con la consecuente formacin de grandes cantidades de fibrina
que estabilizan la accin de la trombina y forman el cogulo.

REFERENCIAS
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