Multiple Infections in a HIV‐

negative patient

Bonnie Wong
Division of Infectious Diseases
Department of Medicine and Therapeutics
Prince of Wales Hospital

History
• Mr Au, 49 year‐old security guard
• Good past health
• Presented with one week history of right 
sided pleuritic chest pain with SOBOE
• Weight loss of 10lbs in the past two months
 Physical Examination
• Febrile, 39C
• CVS: NAD
• Chest: RLZ crepitations
• Abdomen: NAD
• CNS: NAD
• No palpable lymphadenopathy

Investigations
• CXR: increased cardiothoracic ratio and 
minimal right pleural effusion
• WCC 13, neutrophil predominant
• CRP 160, ESR 120
• ALT 104, ALP 360, Alb 26
• INR 1.3
• RFT normal
• Managed as chest infection with para‐
pneumonic effusion and was treated with 
amoxicillin‐clavulanate empirically
• Fever did not respond
• Noticed to have diarrhoea ~3 times/day after 
admission

Investigations
• USG abdomen: right pleural effusion, 
gallstones, prominent hepato‐duodenal node
• Failed bedside tapping
• USG guided tapping yielded 50ml of straw‐
coloured pleural fluid, exudative, WCC 3900, 
neutrophil 72%, Gram stain and ZN stain –ve 
(pleural biopsy not done)
• Pleural fluid cytology: mainly polymorphs, 
histiocytes and reactive mesothelial cells
 Investigations
• Bedside echocardiogram: no valvular defect, 
satisfactory ejection fraction, loculated 
pericardial effusion, no constriction nor 
tamponade

Investigations
• HIV negative
• HbsAg, anti‐HCV negative
• Fasting glucose 4.8
• ANA 1:40 homogenous, ENA: anti‐Ro +ve, 
ANCA –ve
• Normal C3/C4
• Stool for C. diff toxin negative
 Investigations
• Stool culture: Gp D Salmonella
• Blood culture: Salmonella Enteritidis
– Sensitive to cefotaxime, chloramphenicol
– Resistant to ampicillin, ciprofloxacin, 
cotrimoxazole

• Antibiotic was changed to i.v. ceftriaxone 2g 
Q24H

Progress
• Fever persisted

How would you proceed?
• No more diarrhoea
• No joint pain/bone pain

Further investigations
• Repeat CXR: blunted right CP angle
• Bronchoscopy was arranged
– No endobronchial lesion
– BAL :  C/ST: oral commensals
Gram stain and ZN stain negative
Amplified TB direct test negative
fungal/legionella culture negative
cytology: negative for malignant cells
 Further imaging
• CT thorax with contrast
– 1.4 cm thick pericardial effusion
– Multiple enlarged mediastinal lymph nodes
– Right lower basal segment patchy consolidation

Surgeons called in…
• VATS pericardial window and biopsy
• Open and close procedure: failed to obtain 
biopsy due to dense adhesion between the 
heart and pericardium
 Empirical anti‐TB treatment
• HRMZ + prednisolone were started in view of 
the clinical suspicion of TB pleuritis and 
pericarditis 

Progress
• Fever settled nicely and the overall well being 
improved
• Ceftriaxone was given for 14 days and repeat 
blood culture had documented clearance of 
bacteraemia
• Patient was discharged and referred to Chest 
Clinic for DOT and was scheduled for re‐
admission to the CTS ward for 
mediastinoscopy in a week’s time
 Another story begins…
• Cervical mediastinoscopy was performed a 
week later
• Biopsy was taken but the procedure was 
complicated with profuse venous bleeding 
requiring manual compression for 45 minutes
• Haemodynamics were stabilized eventually

However…
• The patient developed high fever up to 40C 
and shock with BP 70/40mmHg soon after 
being transferred back to ward
• Admitted to ICU requiring inotropic support
• Blood culture showed Salmonella Enteritidis x 
2 sets
– Same sensitivity profile as the previous culture
• Antibiotics were changed to iv ceftriaxone

• Mediastinal “LN” biopsy
– benign fibroadipose tissue with haemorrhage and 
fibrin exudate
– No significant inflammatory infiltrates or 
granuloma formation
– No lymphoid tissue 
– No evidence of malignancy
– Staining for organisms all negative
 Repeat CT
• No aneurysm identified in aorta and major 
branches
• Enlarged mediastinal LNs, slightly decreased in 
size as compared to last scan
• Mild collapse/consolidation in right lower lobe, 
resolved pleural effusions and pericardial 
effusion
• Gallstones

• Fever settled promptly 
• Discharged and continued with daily 
outpatient intravenous ceftriaxone for 
another 6 weeks
• Referred to surgeon for elective 
cholecystectomy
 And things go on…
• Readmitted at around week 5 of the second 
course of iv ceftriaxone with spike of fever 
and dizziness
• In shock on presentation
• Marked leukocytosis on admission, WCC 36 
(neutrophil 85%)

• Antibiotics were switched to meropenem and 
azithromycin
• ESR 119
• WCC 36.5
• Repeat echo: NAD, pericardial effusion 
resolved
• Sudden onset of right facial asymmetry
• Vesicles over right auricle
• No other focal neurological deficit

• CT brain (plain): NAD

• LP performed
– OP 22cmH2O
– WCC 129, lymphocyte predominant, RBC 2
– Glucose 3, TP 0.33
– VZV PCR positive
– Cytology: large no. of lymphocyte
• MRI brain
– Small infarct at left MCA and ACA territory
• Put on i.v. acyclovir for two weeks then 
switched to valacyclovir for another week

• Fever persisted
• WCC 17
• CRP 133

Bone marrow examination
• Normocellular marrow with trilineage 
haematopoiesis
• Lympho‐histiocytic infiltration and focal necrosis
• No granuloma seen
• No clonal TCR or IgH gene rearrangement
• Grocott and ZN stain negative
• MTB DNA sequence negative

• Ddx: severe infections and lymphoma
 PET‐CT
• Multiple patchy air‐space consolidation in 
posterior segment of right upper lobe 
(SUVmax 7.5), rest of lungs clear
• SUVmax 2.6‐9.5 over multiple jugular, 
supraclavicular, paratracheal, subcarinal, 
para‐aortic, cardiophrenic, axillary, 
peripancreatic and portal LNs
• Spleen showed mild diffuse increased in FDG 
uptake of SUVmax ~4.1

Supraclavicular LN
• USG guided FNAC: QI
• Incisional biopsy: 
– reactive lymphoid hyperplasia
– No necrosis or granulomatous inflammation
– No vasculitis
– Immunohistochemical stains confirm the reactive 
pattern
– No light chain restriction
– No evidence of lymphoma
– Gram, Grocott, Ziehl‐Neelsen, Wade‐Fite, PAS and 
Warthin‐Starry stains are all negative
• Developed high fever the day after incisional 
biopsy of supraclavicular LN
• Blood culture grew Salmonella Enteritidis 
AGAIN!

• Given two months of meropenem
• Switched to daily outpatient iv ertapenem
• Anti‐TB meds with HRMZ continued
 • ESR > 130 despite receiving 5 months of HRMZ 
and un‐interrupted treatment with 
ceftriaxone/meropenem

elbow

forehead

Face and neck
forearm
forearm
Gram stain on aspirates of skin lesions

Budding yeast
• Umbilicated skin rash: biopsy: features of 
fungal infection
• Penicilliosis serology was positive, blood 
culture negative 
• Æ itraconazole was added
• Positive melioidosis serology and positive PCR 
from the LN sample
• Æ put on septrin and doxycycline 
maintenance therapy
• Cholecystectomy performed
• Bile and gallbladder specimen: culture 
negative, histology: features compatible with 
chronic cholecystitis

• Repeat HIV and HTLV‐1 serology negative
• CD4/CD8 ratio: 0.9
• Natural Killer cells (CD56) :1.5% (6‐35%), 0.04 
x 10^9/L (0.11‐0.89)
• Total B cells (CD19): 2.4% (5‐21%), 0.07 x 
10^9/L (0.08‐0.45)
 • Neutrophil function comparable with control
• No interferon gamma receptor deficiency by 
detection of CD119
• Mitogen‐stimulated cytokine profile (ELISPOT 
assay) showed a normal response

Blood C/ST +ve for SE
Stool C/ST +ve 
Facial nerve palsy
VZV meningitis

Mediastinoscopy on 
15/11
Blood C/ST +ve for SE 
on 15, 17/11
Incisional Bx of 
ICU admission
SCF LN on 19/4
Marked  Blood C/ST +ve 
leukocytosis  for SE Cholecystectomy
+ shock
C/ST all ‐ve

Oct          Nov          Dec          Jan07        Feb          Mar          Apr         May          Jun          Jul
 Latest progress
• Just completed 6 months’ eradication therapy 
with doxycycline and Septrin
• ESR, CRP and WCC normalized
• ALP normalized
• Hb level on normalizing trend
• Pending FU CT for monitoring of 
lymphadenopathy

Recurrent 
Salemonella enteritidis bacteraemia
 Route of acquisition
• Mainly foodborn
• Intensive epidemiological and laboratory 
investigations identified shell eggs as the 
major vehicle for SE infection in humans

Salmonella enterica serotype Enteritidis and eggs: a national epidemic in the United States.
Clin Infect Dis. 2006 Aug 15;43(4):5127.

Turtle associated human salmonellosis
• In 1970s, 14% of all nontyphoidal salmonellosis 
was attributed to transmission by turtles in US
• 7% in the past decade 
– Increasing popularity of turtles and other pet reptiles
• Infected by faecal‐oral route, by claw scratches 
and bites, indirect contact
• Highest risk in young children, elderly persons, in 
immunocompromised hosts, those with impaired 
gastric acid secretion (RR 2 for those on antacids)
Turtle‐Associated Human Salmonellosis
CID  2003;37:e167‐9
 Risk factors
• HIV
• Malignancy
• Sarcoidosis
• Autoimmune disease
• Concomittant infection
– TB or NTM infection
– Disseminated histoplasmosis
– Schistosoma mansoni infection

Factors predisposing Salmonellosis
• Deficiencies in components of the innate 
immune system
– Gastric secretion
– Defect in neutrophil and macrophage functions
• Antibody deficiencies
• Defects in cell‐mediated immunity
• Deficiencies in Th1 cytokines (IL‐12, IFN‐
gamma) or cytokine receptors (IL‐12R‐beta‐1 
subunit, IFN‐gamma‐R chains 1 and 2
Resistance and susceptibility to Salmonella infections: lessons from 
mice and patients with immunodeficiencies. Reviews in Medical 
Microbiology. 14(2):53‐62, April 2003.
The interacting cytokine and receptor pathways that regulate the resistance to 
and killing of mycobacteria and Salmonella.
 MSMD
• Mendelian susceptibility to mycobacterial 
disease (MSMD; Mendelian susceptibility in 
Man 209950)
• Extraintestinal nontyphoid salmonellosis 
diagnosed in less than one‐half of patients 
with MSMD
• Altered IL‐12/IFN‐gamma axis
Clinical Tuberculosis in 2 of 3 Siblings with Interleukin‐12 Receptor 
beta1 Deficiency. CID 2003;37:302‐6

Clinical spectrum
• Pericarditis
Salmonella enteritidis pericarditis: case report and review of the literature.
Ann Ital Med Int. 2002 Jul‐Sep;17(3):189‐92

• Peritonitis
• Empyema
• Endocarditis
• Meningitis
• Osteomyelitis, septic arthritis
• Abscess: lung, liver, brain, skin and soft tissue
 Postulation
• Widespread contamination of poultry good by 
salmonella species
• Antibiotic usage in food animals contribute to 
human salmonellosis

Illegal use of nitrofurans in food animals: Contribution to human salmonellosis. 
Clin Microbiol Infect. 2006 Nov;12(11):1047‐9.

Antibiotic resistance in SE
• From the National Antimicrobial Resistance 
Monitoring System, during 1996‐2003, SE had a 
relatively low proportion of resistance to any of 
the individual antimicrobial agents
• One exception: resistant to quinolones, 
represented by nalidixic acid, increased from 
0.9% to 5.1%
• Also observed in Campylobacter species in 
humans and poultry
• FDA withdrew its approval of the use of 
fluoroquinolones in poultry in 2005
 Melioidosis

Burkholderia pseudomallei
• Aerobic gram‐negative bacillus
• Endemic in southeast Asia and north Australia
• Soil‐dwelling, esp. rice paddy fields, also found 
in surface water
 Pathogenesis
• Percutaneous inoculation
– Local ulcer
• Inhalation
• Ingestion
• Case of venereal transmission reported
• Acquisition at work (laboratory technicians)

Melioidosis in Hong Kong
• First reported in Hong Kong in 1975 when 24 
dolphins in Ocean Park died of melioidosis
• Soil sampling and a small serological survey done in 
1980s suggested that melioidosis in endemic in Hong 
Kong
– 5 out of 22 (23%) elderly patients admitted to general 
medical wards had haemagglutinating antibodies against 
Burkholderia pseudomallei
Successful treatment of melioidosis caused by a multiresistant
Strain in an immunocompromised host with third generation 
Cephalosporins. Am Rev Respir Dis 1983;127:650‐654.

Melioidosis – An Overlooked Problem In Hong Kong
The Hong Kong Practitioner. March 1985
 Burden of disease
• 20% of community‐acquired septicaemic 
cases in northeast provinces in Thailand
• Accounts for 39% of fatal septicaemia and 
36% of fatal community‐acquired pneumonia
• Commonest cause of fatal community‐
acquired bacteraemic pneumonia in Northen 
Territory of Australia

Clinical presentation
• Subclinical infection
– May be reactivated years later when the host is 
immunocompromised either by disease or drugs
• Acute infection
– Indistinguishable from ordinary gram‐negative 
septicaemia
• Subacute and chronic infections
– Follow or precede, or appear in the absence of acute 
infection
– Mimick pulmonary tuberculosis, histology can also 
show caseating granuloma
 Site of infection
• Primary bloodstream infection
• HEENT:  acute suppurative parotitis (especially in 
children), lymphadenitis
• Lung:  acute necrotizing pneumonia, subacute 
cavitating apical pneumonia, accompanied 
by weight loss (often mimicking tuberculosis)
• Intraabdominal: liver/splenic abscess, pyelonephritis
• SSTI:  disseminated pustules, subcutaneous 
abscess
• Bone:  osteomyelitis
• CNS:  delirium, confusion, stupor, brain abscess
 Risk factors
• DM
• Thalassaemia
• Aboriginality
• Male gender
• Soil/water exposure
• Renal disease
• Excessive alcohol consumption

Diagnosis
• Isolation of organism from blood, sputum, pus and other body fluids
– Gold standard
– Selective culture media for better isolation (Ashdown medium)
• Antigen detection
– Done on specimen or on culture supernatant
– Not widely available
• Serological test
– 4 fold rise in antibody titre with paired sera
– A high single titre
– Indirect haemagglutination (IHA), enzyme‐linked immunosorbent assay 
(ELISA)
– Limited by high rates of background antibody positivity
• Molecular methods
– 16S mRNA sequencing
– Not widely available

High index of suspicion in endemic areas
 Treatment principle
• Treatment should consist of combination of 
drugs for prolonged period, except in mild 
cases, in order to prevent relapses
• Drain all the drainable collections
• Surgical intervention necessitated if failed 
medical treatment, e.g. lobectomy in 
unresolving pneumonia
• Monitoring of antibiotic sensitivity serially
 Treatment
Induction therapy Maintenance therapy
(Intensive‐phase) (Eradication‐phase)
• Preferred • Preferred
– TMP‐SMX + Ceftazidime – TMP‐SMX +/‐ doxycycline
– Meropenem • Alternatives
– Imipenem – Chloramphenicol + 
• Alternatives doxycycline + TMP‐SMX
– Ceftazidime (a/w 50% of  (conventional therapy before 
relapse) 1989, bacteriostatic rather 
– Amoxicillin‐clavulanate  than bactericidal)
– Amoxicillin‐clavulanate + 
amoxicillin (associated with 
higher Rx failure rate)
Melioidosis: Epidemiology, Pathophysiology, and Management
Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2005, p.383‐416
 Follow up monitoring
• Antibody level is not a good guide of response 
to treatment
• Close monitoring for relapse

Relapse
• Occurs in 13 to 23% of cases and a medial of 6 to 
8 months (can be up to years) after apparently 
successful treatment
• Mortality similar to that of the initial infection
• Relapse vs reinfection
– 4 to 7% are reinfection cases in Thailand and Australia
– One out of 5 recurrent cases is reinfection in the 
cohort in Malaysia
– No difference in acute outcome
 Risk factors associated with 
relapse
• Poor adherence to therapy
• Use of doxycycline monotherapy or 
amoxicillin‐clavulanate in the eradication 
phase
• Severe disease (RR 4.7 c.f. localized disease)
• Eradication therapy < 8 weeks (RR 2.5)
Relapse in melioidosis: incidence and risk factors.
J. Infect. Dis. 168:1181‐85.
Melioidosis: acute and chronic disease, relapse and re‐activation.
Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 94:301‐304.
Risk factors for recurrent melioidosis in Northeast Thailand
CID 2006;43: 979‐86.

Prevention
• No effective vaccine available
• Education in endemic areas
– Minimize exposure to soil, surface water, esp. for 
patients with DM
– Footwear and gloves for gardening
• Avoid travel to high risk areas for at risk 
population
 Weapon of bioterrorism
• Category B bioterrorism agent as classified by 
CDC
 Porphyria cutanea tarda and 
melioidosis
• Porphyria cutanea tarda
– Metabolic disorder in the haem biosynthetic pathway
– Inherited, more commonly acquired
– Cutaneous lesions, often associated with systemic 
disease
• Case report of recurrent photosensitive vesicles, 
blisters and skin fragility over forearms and 
hands, 6 months after being put on doxycycline 
and amoxycillin
Porphyria cutanea tarda and melioidosis.
Hong Kong Med J. 2001 Jun;7(2):197‐200.

Thank You