A n e m i a s

A) I N T R O D U C C I N

La anemia es una entidad frecuente en atencin primaria. En muchos casos se detecta de modo azaroso al realizar
un anlisis de laboratorio de control. En otros casos, la presencia de ciertos sntomas despierta la sospecha y gua
la evaluacin.

La prevalencia de la anemia vara segn el sexo, la edad y la procedencia del paciente. Se ha estimado que el 46%
de los nios de entre 5 meses y 2 aos de edad procedentes del Gran Buenos Aires tiene anemia. Este valor oscila
entre el 55% en Misiones y el 22% en sitios como C rdoba, Mendoza y San Luis. Si consideramos la poblacin
adulta, la anemia es francamente ms prevalente en el sexo femenino. Por ejemplo: entre el 25 y el 30% de las
mujeres en edad frtil procedentes del Gran Buenos Aires y el 40% de las procedentes de Salta tienen anemia.

La anemia debe considerarse como un signo de un trastorno subyacente ms que un diagnstico

aislado. Puede relacionarse tanto con una condicin patolgica trivial como con una enfermedad
seria por lo que su hallazgo debe evaluarse siempre dentro del contexto clnico de cada paciente.

El rol del mdico de familia es realizar una correcta evaluacin del paciente con anemia para lograr un
diagnstico adecuado y un tratamiento eficiente. Tambin es su funcin desarrollar tareas de prevencin en los
pacientes ms susceptibles.

En este captulo se desarrollarn las causas ms importantes de anemia que puede manejar el mdico de familia y
se mencionarn brevemente aquellas que corresponden al especialista.

B) O B J E T I VO S

1 Conocer la epidemiologa, los factores de riesgo y la fisiopatologa de la anemia.

2 Definir los distintos tipos de anemia.
3 Evaluar y manejar a los pacientes con las anemias ms prevalentes.

C) CONTENIDOS

1 Definicin, clasificacin y caractersticas de las anemias.

2 Diagnstico y evaluacin inicial del paciente con anemia.
3 Evaluacin y manejo de la anemia ferropnica.
4 Evaluacin y manejo de las anemias menos prevalentes.

1
1
D E FI N I C I N , C LAS I FI C AC I N Y C AR AC T E R S T I C AS D E LAS AN
E M I AS

Se define como anemia a la reduccin de la masa total de glbulos rojos (hematocrito) o de la

concentracin de hemoglobina. Esta reduccin puede provocar una disminucin del aporte de
oxgeno a los tejidos.

El criterio para definir anemia es cuantitativo y arbitrario. Los lmites para establecer los valores normales
estn basados en estudios poblacionales. Los valores normales del hematocrito (Hto) y de la concentracin
de hemoglobina (Hb) varan ampliamente con la edad y el sexo y deben interpretarse en el contexto de otras
condiciones mdicas y no mdicas coexistentes.

Factores como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar severa, la disminucin del volumen plasmtico (por
deshidratacin, quemaduras, etc.) o su aumento (por insuficiencia cardaca, embarazo, etc.) y la altitud a la que
reside la poblacin son algunas de las variables que pueden modificar los resultados.

En la siguiente tabla se observan los rangos normales de H to y de H b segn la edad.

Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

2 semanas 13.0 - 20.0 42 66
3 meses 9.5 14.5 31 41
6 meses a 6 aos 10.5 14.5 33 42
7 a 12 aos 11 16 34 40
Hombre adulto 13.5 17.5 41 53
Mujer adulta 12 16 36 46
Embarazo 11 13.5 Variable

Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la Hb se encuentra por debajo de
los considerados normales en esta tabla.

Si en un individuo se constata un descenso del 10% del H to o de la H b con respecto a valores previos, este
hallazgo debe alertar igualmente sobre una posible patologa importante, an si dicho valor est dentro de los
valores normales.

C la sif ic a c i n d e la s a ne m ia s

La fisiopatologa de las anemias es sencilla. Existen bsicamente cuatro mecanismos que pueden causar anemia,
actuando en forma aislada o combinada sobre la masa eritrocitaria:

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 1. Prdida: debida a hemorragias leves o severas, agudas o crnicas.
2. Produccin inadecuada: debida a defectos nutricionales, a enfermedades crnicas o a enfermedades
primarias de la mdula sea (MO) que ocasionan defectos en la proliferacin o en la
diferenciacin celular, en la sntesis del ADN o de la Hb, o una combinacin de stas.
3. Destruccin excesiva: debida a alteraciones en la membrana del glbulo rojo, a la presencia de
Hb anormales, a defectos enzimticos o a alteraciones extrnsecas al eritrocito, como
anticuerpos o causas mecnicas.
4. Dilucin: es una causa comn en los pacientes hospitalizados, responsable de una cada de
entre 3 al 6% del Hto en los primeros dos das de la internacin.

Existen diferentes criterios para agrupar a las anemias:

Criterio etiopatognico

El criterio etiopatognico clasifica a las anemias segn la causa. Tiene en cuenta cualquier alteracin en el
proceso entre la produccin de los eritrocitos (eritropoyesis normal en la mdula sea) y la eliminacin de
los mismos (por prdidas o por la accin del sistema mononuclear fagoctico). El recuento de reticulocitos
(eritrocitos inmaduros) es una herramienta muy til para categorizar a las anemias desde el punto de vista
etiopatognico: una cifra baja de reticulocitos informa que la anemia se debe a alteraciones propias de la
mdula o a un dficit de sustancias necesarias para la produccin de los glbulos rojos (vitamina B12, cido
flico, hierro). Estas anemias se denominan arregenerativas. Por el contrario, una cifra alta de
reticulocitos informa que la mdula, ante la prdida o la destruccin excesiva de los glbulos rojos, ha
respondido aumentando la produccin eritrocitaria. Estas anemias se denominan regenerativas.

El recuento de reticulocitos se expresa en forma de porcentaje. Para ajustar este porcentaje al H to del paciente se
utiliza el recuento reticulocitario corregido (RRC):

% de reticulocitos x H to del paciente

RRC:
45 (H to normal)

El valor normal de RRC oscila entre: 0.5% y 1.5% .

El recuento de reticulocitos permite clasificar a las anemias en arregenerativas: RRC menor a 0.5% y
regenerativas: RRC mayor a 1.5%.

Criterio morfolgico

El criterio morfolgico considera los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CH CM). El valor del VCM se mide en fentolitros (fl) y diferencia a las anemias
en microcticas (VCM menor a 80 fl), normocticas (VCM entre 80 y 100 fl) y macrocticas (VCM mayor a
100 fl). El valor de la CH CM define a las anemias en normocrmicas (CH CM entre 32 y 36 g/ dl) o
hipocrmicas (CH CM menor a 32 g/ dl).

El VCM y la CHCM se conocen como ndices hematimtricos. stos permiten clasificar a las
anemias en microcticas, normocticas o macrocticas segn el VCM y en normocrmicas o
hipocrmicas si nos basamos en la CHCM.

11
Avances recientes en el anlisis automtico de la sangre han logrado que pueda determinarse el grado de
variabilidad del tamao de los glbulos rojos (anisocitosis). Esta medida se conoce como coeficiente de
variacin del tamao eritrocitario (en ingls: red cell distribution width o RDW) y adiciona informacin
morfolgica para caracterizar a las anemias. Se expresa en porcentaje y permite clasificar a las anemias segn
tengan un alto RDW (mayor a 15% ) o un bajo RDW (menor a 15% ). Un valor alto indica mayor grado de
heterogeneidad en la poblacin de glbulos rojos. Se utiliza en combinacin con los ndices hematimtricos
y tiene particular importancia en el diagnstico diferencial de las anemias microcticas (ver luego),
especialmente en la primer etapa de la anemia ferropnica (anemia microctica con RDW alto).

Es importante resaltar que en los ancianos la valoracin de la anemia por los ndices hematimtricos es menos til
que en otros grupos etarios. Esto se debe a que, en los ancianos los clsicos cambios en el tamao del eritrocito,
generalmente no acompaan al tipo de anemia.

El modo ms prctico de clasificar a las anemias para lograr una mejor aproximacin diagnstica
es combinar el criterio etiopatognico con el morfolgico (recuento de reticulocitos, VCM, CHCM y
RDW). Sin embargo, este criterio no es tan til en los ancianos.

A continuacin, describiremos las caractersticas ms importantes de los diferentes tipos de anemias. Se utiliza
habitualmente el criterio morfolgico para nombrarlas y se lo combina con el criterio etiopatognico.

a ) Ane m ia s m ic ro c t ic a s

Dentro de las anemias microcticas se encuentran la anemia ferropnica, la anemia de las enfermedades crnicas,
las talasemias y la anemia sideroblstica.

1) Anemia ferropnica (AF)

La AF est causada por un defecto en la sntesis de Hb como consecuencia de la deficiencia de

hierro. Es la causa ms comn de anemia en los nios y en los adultos en todo el mundo y es muy
frecuente en atencin primaria. En la Argentina, la prevalencia de AF vara entre el 15% y el 55% en
los nios de 5 meses a 2 aos y entre el 10% y el 25% en las mujeres premenopusicas.

En los hombres, las mujeres postmenopusicas y los nios, el requerimiento de hierro es de aproximadamente 1
mg por da. Las mujeres en edad reproductiva requieren 2 a 3 mg diarios y, durante el embarazo, 3 a 4 mg por da.
Una dieta promedio contiene entre 10 a 20 mg de hierro, de los cuales se absorbe slo el 5 al 10% . En
situaciones de mayor demanda (embarazo, lactancia y deficiencias de hierro) la capacidad de absorcin del hierro
aumenta. Una vez absorbido en el duodeno y en el yeyuno (preferentemente en condiciones cidas) el hierro es
transportado en la sangre por la transferrina hacia la mdula sea para participar en la produccin de los
glbulos rojos. La capacidad mxima de transporte de hierro de esta protena se denomina TIBC (del ingls: total
iron binding capacity) y, habitualmente, est saturada en un tercio de su capacidad. Los depsitos de hierro se
encuentran en forma de ferritina (protena que contiene un 25% de los depsitos corporales en condiciones
normales) y de hemosiderina (protena insoluble del sistema reticuloendotelial). N ormalmente, se pierde
alrededor de 1 mg de hierro por da por la orina, la sudoracin y por el tracto gastrointestinal.
 La AF puede estar causada por:
1) Aumento de los requerimientos fisiolgicos: embarazo, crecimiento, lactancia, adolescencia.
2) Disminucin de la ingesta: infancia (particularmente en los prematuros), vejez, dieta inadecuada.
3) Disminucin de la absorcin del hierro: enfermedad celaca, ciruga gstrica, anemia perniciosa
con aclorhidria, uso excesivo de anticidos.
4) Aumento de las prdidas: las ms frecuentes se producen por el tracto gastrointestinal o son
secundarias a hipermenorrea en las mujeres que menstran.

Patologas como: reflujo gastroesofgico, hernia hiatal, lcera pptica, vrices esofgicas, enfermedad
inflamatoria intestinal, hemorroides o cncer de estmago o de colon son causas frecuentes de AF por prdidas
gastrointestinales. Tambin pueden causar AF las menstruaciones abundantes, las prdidas postparto y, con
menos frecuencia, la hematuria.

Desde el punto de vista del criterio etiopatognico, la AF crnica se caracteriza por tener poco hierro en los
depsitos (dficit de sustrato) lo que determina que se trate de una anemia arregenerativa con RDW elevado
(debido a la elevada anisocitosis). Sin embargo, en la primer etapa de la AF por aumento de las prdidas (AF
aguda), la anemia puede ser normoctica-normocrmica y regenerativa. Si la prdida persiste y no se corrige,
conducir finalmente al consumo de los depsitos, hecho que se reflejar en microcitosis, hipocroma y RRC bajo
(estado arregenerativo).

La AF es la anemia ms frecuente. Est causada por un dficit absoluto o relativo de hierro. Se

caracteriza por ser microctica (VCM menor a 80 fl), hipocrmica (CHCM menor a 32 g/dl),
arregenerativa y tener un RDW elevado (mayor a 15%).

2) Talasemias

La H b del adulto est compuesta por 4 cadenas (2 cadenas y 2 cadenas ) y se denomina H bA. N ormalmente,
el 97% de la H b total de un adulto corresponde al tipo A. Las talasemias son un grupo de anemias hereditarias
asociadas a un defecto en la sntesis de las cadenas de H b. Afectan principalmente a individuos originarios del
Mediterrneo y del sudeste asitico. La herencia puede ser homo o heterocigota. La forma heterocigota produce
una anemia leve mientras que la homocigota est asociada a enfermedades hematolgicas graves. El nombre de la
talasemia est dado por la cadena de H b cuya sntesis est afectada: o . En la talasemia est comprometida
la sntesis de las cadenas . Esto determina un exceso de cadenas a que se combinarn con cadenas (generando
H bA2, cuya concentracin superar el valor normal: 3% ) o con cadenas (generando H b fetal, que corresponde
habitualmente a menos del 1% de la H b total del adulto). La talasemia homocigota (talasemia mayor) suele
hacerse sintomtica durante el primer ao de vida, requiere continuas transfusiones y la expectativa de vida es de
slo unos pocos aos. La talasemia heterocigota (talasemia minor) es la forma ms prevalente y suele
manifestarse como una anemia familiar leve. Existe una forma de gravedad intermedia entre ambas (talasemia
intermedia) en la que los pacientes mantienen un nivel de H b entre 7 y 8 g/ dl y no requieren transfusiones
regulares. Las talasemias estn determinadas por la disminucin de las cadenas . Estas anemias son ms
prevalentes en el sudeste asitico y en frica.

Las talasemias son causadas por una anomala cuantitativa en la sntesis de las cadenas de Hb. Se
presentan como anemias microcticas, hipocrmicas, regenerativas y tienen un RDW bajo. La forma
ms prevalente es la talasemia minor.

11
La talasemia puede presentarse conjuntamente con la AF (anemia mixta). En este caso, puede aparecer como
arregenerativa ya que hay un dficit de sustratos (hierro).

3) Anemia de las enfermedades crnicas

Se define clsicamente como la anemia que acompaa a las enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplsicas
crnicas o traumas. Puede observarse en pacientes con tumores slidos, leucemias, linfomas, insuficiencia
cardiaca, diabetes (DBT), insuficiencia renal crnica (IRC), hipotiroidismo, colagenopatas, H IV, etc.

Los mecanismos por los cuales las enfermedades crnicas pueden producir anemia son bsicamente tres: 1)
Supresin de la eritropoyesis por alguna sustancia humoral elaborada en el curso de estos procesos
(interleuquinas, factor de necrosis tumoral o prostaglandinas); 2) Dficit de eritropoyetina absoluto (en la IRC)
o relativo (en las enfermedades endcrinas) o 3) Pseudo dficit de hierro: el hierro queda atrapado en los
macrfagos del sistema retculo endotelial y no puede utilizarse para la eritropoyesis.

La anemia de las enfermedades crnicas es la anemia ms frecuente luego de la AF y algunos

autores la consideran como la primer causa de anemia en la poblacin geritrica. Lo ms frecuente
es que sea normoctica y normocrmica pero, en el 30 al 50% de los casos, puede ser microctica e
hipocrmica. Habitualmente es arregenerativa y tiene un RDW bajo.

4) Anemia sideroblstica

La anemia sideroblstica se caracteriza por la mala utilizacin del hierro para la sntesis del grupo hemo. Se
distinguen dos tipos: hereditarias y adquiridas. Estas ltimas suelen asociarse al abuso de alcohol (es la forma
ms comn), al uso de drogas como cloranfenicol o isoniazida, a la intoxicacin con plomo o a enfermedades
inflamatorias o malignas (linfoma, artritis reumatoidea, etc.). Existe una forma denominada primaria congnita
que generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 aos y que puede determinar una condicin de
mielodisplasia.

La anemia sideroblstica resulta de la mala utilizacin del hierro para la sntesis de Hb. Puede
presentarse como anemia micro, macro o normoctica. Es arregenerativa y tiene RDW elevado.

b ) Ane m ia s no r m o c t ic a s

Dentro del grupo de las anemias normocticas se encuentran las anemias de las enfermedades
crnicas, las anemias hemolticas, los estadios tempranos de la AF, las anemias sideroblsticas y
las anemias por falla medular. La ms prevalente es la asociada a las enfermedades crnicas.

Pueden clasificarse de acuerdo al RRC ya que las anemias normocticas generalmente se originan por un
aumento de la destruccin (o prdida) o en una disminucin de la produccin de los glbulos rojos. Aquellas
con RRC alto pueden deberse a una hemorragia abundante reciente (la causa suele ser claramente evidente) o
a hemlisis (debida a factores intrnsecos o extrnsecos al glbulo rojo). Los factores intrnsecos al glbulo rojo
incluyen: defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis, etc.), hemoglobinopatas (variantes cualitativas de la
H b) y deficiencias enzimticas. Los factores extrnsecos incluyen causas mecnicas (vlvulas protsicas,
coagulacin intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, H TA maligna, eclampsia,
procesos vasculticos, quemaduras severas, neoplasias, etc.) e inmunolgicas. O tra causa de anemia hemoltica
es el hiperesplenismo , caracterizado por el aumento de la actividad fagoctica en el bazo secundario a
hipertensin portal, a enfermedades mieloproliferativas o a infecciones crnicas.

Las causas de anemia normoctica regenerativa son la hemorragia reciente y la hemlisis.

Si el RRC es bajo la anemia se denomina arregenerativa y se asocia generalmente a una alteracin en la

produccin de glbulos rojos en la mdula sea. Las causas ms frecuentes son las anemias de las
enfermedades crnicas y las anemias por toxicidad sobre la mdula sea (sulfas, cloranfenicol,
carbamazepina, alcohol, aspirina, oro, fenitona, etc.). O tra causa de anemia con RRC bajo ms infrecuente
pero ms grave es la provocada por falla medular. La anemia aplsica, las mielodisplasias, la leucemia
mieloide aguda, las metstasis, las mielofibrosis y las crisis aplsicas que acompaan a las anemias hemolticas
son algunas de las anemias por falla medular. La anemia aplsica (la causa ms frecuente de anemias por falla
medular) se caracteriza por pancitopenia y marcada hipocelularidad en la mdula sea. En el 65% de los
casos es idioptica, aunque tambin pueden causarla algunas infecciones virales, drogas, radiacin y agentes
qumicos.

Las enfermedades crnicas, algunos txicos y la falla medular pueden causar anemias
normocticas arregenerativas.

La ausencia de reticulocitos indica un defecto en la produccin de eritrocitos. Cuando no existen signos de

compromiso intrnseco de la mdula sea (plaquetopenia y/ o leucopenia) es probable que la supresin est
causada por una enfermedad sistmica (anemia de las enfermedades crnicas). Algunas patologas pueden
presentarse como anemias normocticas cuando en realidad se deben a la coexistencia de macro y microcitosis
como en el caso de la asociacin de deficiencia de cido flico (macroctica) y de hierro (microctica). Es
importante recordar que la anemia sideroblstica puede presentar micro, normo o macrocitosis.

c ) Ane m ia s m a c ro c t ic a s

Dentro del grupo de las anemias macrocticas se encuentran las anemias megaloblsticas (por
dficit de vitamina B12 y/o cido flico, quimioterpicos y trastornos de la mdula sea) y las
no megaloblsticas (por alcoholismo, hepatopatas crnicas o hipotiroidismo severo).

1) Anemia megaloblstica

Se caracteriza por una maduracin anormal de los precursores de los eritrocitos. La causa ms frecuente de
anemia megaloblstica es el dficit de vitamina B12 y/ o de cido flico, esenciales para la sntesis del ADN . La
eritropoyesis megaloblstica tambin puede presentarse luego de la administracin de quimioterpicos o ser
secundaria a sndromes mielodisplsicos, enfermedades mieloproliferativas, anemia aplsica, anemia
sideroblstica, etc.

La hematopoyesis megaloblstica es una de las principales causas de macrocitosis. Est causada por un defecto
en la sntesis de ADN debido a un dficit vitamnico. Se manifiesta por eritrocitos inmaduros, nucleados, de gran
tamao, que se acumulan en la mdula sea y pueden aparecer en la sangre circulante. A estos eritrocitos se los
denomina megaloblastos.

11
 La anemia megaloblstica se origina habitualmente en un dficit de cido flico, de vitamina B12 o
de ambos. Se caracteriza por tener un VCM elevado y un RDW mayor al 15%.

El requerimiento de vitamina B12 es de alrededor de 1 microg por da y es aportado por una dieta variada. Las
dietas vegetarianas estrictas en las que no se incorporan productos animales (huevo, queso o leche) son
deficitarias en vitamina B12. La absorcin de esta vitamina se produce en el leon y est facilitada por el factor
intrnseco, secretado por las clulas parietales del estmago.

La mayora de las anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 son debidas a anemia perniciosa. Esta
enfermedad se caracteriza por la presencia de una gastritis autoinmune que causa aclorhidria y ausencia del factor
intrnseco. La anemia perniciosa tiene su pico de incidencia a los 60 aos y es ms prevalente en las mujeres, en
las personas con grupo sanguneo A y en las que tienen historia familiar o enfermedades como tiroiditis de H
ashimoto, vitiligo, Addison o hipoparatiroidismo.

O tras causas de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 son las resecciones gstricas o intestinales
que afectan su absorcin. Es raro que se produzca por un dficit diettico ya que los depsitos de vitamina B12 se
conservan durante aproximadamente 3 aos. Las personas con ms riesgo son aquellas que cumplen dietas
vegetarianas estrictas durante mucho tiempo.

La causa ms comn de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa
(80% de los casos). Menos frecuente es la secundaria a resecciones gstricas o intestinales.

El requerimiento diario de cido flico es de 100 a 200 microg/ da. Una dieta variada contiene cerca de 200 a
300 microg. El cido flico se absorbe en la porcin alta del intestino delgado y los depsitos resultan suficientes
durante aproximadamente 4 meses.

La anemia megaloblstica por dficit de cido flico puede deberse a una ingesta inadecuada
(alcoholismo), a un sndrome de malabsorcin (enfermedad celaca, esprue, reseccin intestinal) o
a una excesiva utilizacin debida a una proliferacin celular aumentada (enfermedad maligna,
hemlisis, psoriasis severa, embarazo).

2) Macrocitosis no megaloblstica

Las causas de macrocitosis no megaloblsticas son el alcoholismo, las hepatopatas crnicas y el hipotiroidismo
(mixedema del eritrocito). En los alcohlicos, la macrocitosis puede deberse a un efecto supresor directo del
etanol sobre la mdula sea. Cabe destacar que en el alcoholismo puede existir dficit de vitamina B12 y de cido
flico lo que determina que la macrocitosis tambin pueda ser megaloblstica. Los pacientes con hepatopatas
pueden tener anemia normoctica o macroctica de origen multifactorial (dficit nutricional, enfermedad crnica,
etc.). Las hemorragias recientes y la hemlisis tambin pueden manifestarse con macrocitosis en el extendido de
sangre perifrica.

Los alcohlicos pueden tener macrocitosis no megaloblstica y megaloblstica.

En la siguiente tabla se resumen las causas ms importantes de anemia:

Microcticas Normocticas VCM Macrocticas

VCM menor a 80 fl de 80 a 100 fl
Deficiencia de hierro (RDW). Anemia hemoltica. Factores intrnsecos
Anemia de las enfermedades del eritrocito: esferocitosis (RDW),
crnicas (RDW). hemoglobinopatas (RDW).
Talasemias (RDW). Factores extrnsecos del eritrocito:
Anemia sideroblstica inducida por drogas (RDW), autoinmune
(RDW). (RDW), por microangiopatas (RDW).
Anemia de enfermedades crnicas (RDW).
Insuficiencia renal crnica (RDW).
Estadios tempranos de deficiencia
de hierro (RDW).
Anemia sideroblstica (RDW).
Anemia aplsica (RDW).
Anemia mixta (deficiencia de hierro
y de vitamina B12).
VCM mayor a 100 fl
Dficit de vitamina B12 (RDW).
Dficit de cido flico (RDW).
Anemia aplsica (RDW).
Hepatopata crnica (RDW).
Hipotiroidismo severo.
Sndromes mielodisplsicos
(RDW).
Anemia sideroblstica (RDW).

Si bien el objetivo de este cuadro es resumir la clasificacin de las anemias en funcin de la practicidad, es
necesario recordar que su aplicacin debe ser amplia y basada en la evaluacin del paciente (interrogatorio,
sntomas y signos). Esto permitir al mdico orientarse adecuadamente en la causa y no confundir por ejemplo,
una anemia de enfermedades crnicas con una resultante de la combinacin de micro y macrocitosis, aunque
ambas sean normocticas.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
1 a) Un valor de Hb de 10.5 g/dl en un nio de 4 aos se
considera anemia.
b) La AF es la causa ms comn de anemia en los nios.
c) Las anemias regenerativas tienen un elevado recuento
de reticulocitos.
d) Las dos causas ms frecuentes de anemia
microctica e hipocrmica son la AF y la anemia por
enfermedades crnicas.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
2 a) Las anemias normocticas se originan slo por un
aumento en la destruccin de los eritrocitos.
b) La hemorragia reciente o la hemlisis producen
anemias con VCM entre 80 y 100 fl y un RRC mayor a
1.5%
c) El alcoholismo y las hepatopatas crnicas son las
causas ms frecuentes de anemia megaloblstica.
d) La deficiencia de vitamina B12 y cido flico son las
causas ms comunes de megaloblastosis.

11
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
3 a) La anemia perniciosa produce anemia microctica
por dficit de vitamina B12.
b) Las anemias arregenerativas tienen un recuento de
reticulocitos disminuido.
c) Los dficits de hierro, vitamina B12 y cido flico
determinan anemias regenerativas por inadecuada
produccin.
d) Las anemias microcticas se caracterizan por tener
un RRC menor a 0.5%

Combinar el tipo de anemia con sus carac- 4

tersticas morfolgicas (colocar la/s letra/s que
corresponda/n a cada una de las opciones).
1) Anemia ferropnica.
2) Anemia por dficit de vitamina B12.
3) Anemia de las enfermedades crnicas.
4) Anemia hemoltica autoinmune.
5) Talasemias.
6) Anemia aplsica.
7) Anemia por dficit de cido flico.
A) Microctica (VCM < 80 fl), RDW > 15%.
B) Microctica (VCM < 80 fl), RDW < 15%.
C) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW > 15%.
D) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW < 15%.
E) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW > 15%.
F) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW < 15%

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

5 a) Un valor de RRC alto debe hacer pensar en una
ninguna es vlida).
alteracin de la mdula sea como causa de la
anemia.
b) Una hemorragia aguda siempre generar una
anemia normoctica con descenso del RRC.
c) La anemia por falla medular generalmente compromete
todas las series celulares.
d) La AF siempre es microctica hipocrmica.

2
D I AGN S T I C O Y E VALU AC I N I N I C I AL D E L PAC I E N T E C O N AN E
MIA

La anemia, sobre todo la AF, es una entidad prevalente en la poblacin general. H emos visto que su definicin
surge de parmetros arbitrarios en base a los valores de H b o de H to.

Ahora bien: qu es lo que ha determinado que a partir de un valor se considere que un individuo
ya no es normal y que tiene una patologa? La respuesta no es simple. Hay que recordar que la
anemia no es una enfermedad o un riesgo en s mismo sino un signo de que est ocurriendo algn
trastorno. O sea, podramos decir que se ha establecido por convencin un valor de corte que
separa a la poblacin que casi seguramente no tiene una alteracin (Hb o Hto normales para la edad
y el sexo) de la que probablemente tenga una anomala que le hace perder masa eritrocitaria o que
dificulta su formacin o su metabolismo (Hb o Hto por debajo de lo normal). Este trastorno puede
ser banal y el paciente convivir con l toda su vida sin dificultades o puede ser la manifestacin de
una enfermedad grave.
 Podramos decir, entonces, que el problema no es la anemia en s (salvo en casos de anemias muy severas) sino la
interpretacin que hace el mdico (y la devolucin que le da al paciente) de ese hallazgo. Veamos entonces cmo
puede presentarse un paciente con anemia y cules son las circunstancias habituales en las que el mdico hace el
diagnstico de anemia.

C l nic a d e la a ne m ia

Algunos elementos clnicos estn claramente relacionados con la anemia y son muy fciles de explicar desde el
punto de vista fisiopatolgico. Es sencillo comprender que si un individuo ha perdido sangre deber compensar la
cada de volumen con un aumento de la frecuencia cardaca (taquicardia) o que la anemia importante determina
la presencia de palidez de piel y mucosas. Tambin es importante comprender que si un nio o una embarazada
tienen un dficit importante en la capacidad de transportar oxgeno a los tejidos, el crecimiento puede verse
comprometido.

La presentacin clnica del paciente con anemia depende de la velocidad de instalacin del cuadro,
de la severidad de la anemia, de la edad del paciente y de su capacidad de adaptacin. Cuando la
instalacin es brusca, como consecuencia de una hemorragia por ejemplo, el paciente se
presentar taquicrdico, plido, sudoroso e hipotenso. Este tipo de pacientes suele concurrir a la
guardia y, habitualmente, es la hemorragia la que genera la consulta.

Sin embargo, el paciente que ms frecuentemente recibe el mdico de familia en su consultorio es aquel en quien
la instalacin de la anemia ha sido gradual y los sntomas son escasos o nulos (paciente asintomtico). N o es
fcil establecer cules son los sntomas asociados exclusivamente con la anemia. Adems de causar taquicardia,
palidez o determinar la auscultacin de un soplo sistlico funcional, muchos autores consideran que la anemia
puede causar cefalea, acfenos, palpitaciones, falta de concentracin, anorexia, nuseas, diarrea, constipacin,
malestar abdominal, irritabilidad, cada de pelo, astenia e infinidad de sntomas inespecficos. Sin embargo, no se
ha podido establecer si estos sntomas estn causados por la anemia en s misma, por la enfermedad subyacente
de la cual la anemia es un signo secundario o, simplemente, son sntomas inespecficos en los que la anemia no es
ms que un hallazgo. Por ejemplo: si un paciente tiene malestar abdominal, cncer de colon y AF secundaria al
tumor, es imposible determinar si dicho malestar es debido a la anemia, al cncer de colon o es un sntoma
inespecfico (dispepsia no ulcerosa).

Hay pocos sntomas o signos que puedan relacionarse exclusivamente con la anemia. La palidez
en las palmas de las manos, mucosas y conjuntivas tiene una sensibilidad y especificidad como
predictor de anemia de entre el 19 al 65% y entre el 88 al 100% respectivamente. La presencia de
palidez conjuntival ha demostrado tener una buena correlacin (especificidad del 100%, es decir
sin falsos positivos) slo en los casos de anemia severa. Varios estudios han intentado relacionar
la presencia de sntomas como irritabilidad, cefalea y astenia con la anemia. Sin embargo, no han
podido demostrar dicha relacin ni establecer un correlato entre la intensidad de los mismos y el
grado de anemia.

S i t ua c io ne s ha b i t ua le s e n la s q ue e l m d ic o d e f a m i l ia ha c e e l d ia g n st ic o
d e a ne m ia

a) Paciente asintomtico

Probablemente sta sea una de las situaciones clnicas en las que ms frecuentemente se hace el diagnstico de
anemia en la prctica ambulatoria. Esto es as porque el hemograma es un estudio muy solicitado en numerosas

11
circunstancias como: chequeo, control laboral, prequirrgico, rastreo, etc. Ya hemos visto en los captulos de
Prevencin en la prctica clnica de PRO FAM, que el hemograma es poco til como herramienta preventiva.

Rastreo de anemia

Los principales estudios de rastreo de anemia en los adultos fueron realizados en pacientes internados o luego de
una evaluacin prequirrgica. En ningn caso pudo demostrarse un beneficio del rastreo. La realidad es que
existe escasa evidencia de que la deteccin y el tratamiento precoz reduzcan la morbilidad de la anemia o sus
condiciones asociadas en los adolescentes y adultos asintomticos. Si bien es cierto que el hallazgo de anemia
podra descubrir patologas que se beneficiaran con el diagnstico temprano (el ejemplo ms clsico es el
descubrimiento de un cncer de colon en un hombre asintomtico a quien se le detect anemia en un chequeo)
no hay datos que sugieran que rastrear la anemia en los adultos asintomticos sea una estrategia efectiva para
detectar precozmente estas condiciones. Algunas autoridades recomiendan el rastreo selectivo en adolescentes,
ancianos institucionalizados, atletas o individuos con dficit nutricional o bajo nivel socioeconmico.

La evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la poblacin

adulta asintomtica no embarazada.

Con respecto a los nios, hay controversia en cuanto a la utilidad del rastreo. Algunos autores recomiendan
rastrear a los nios de riesgo (bajo nivel socioeconmico, prematurez, bajo peso al nacer e ingesta de leche de
vaca no fortificada antes de los 6 meses de vida). Sin embargo, no parece ser una estrategia adecuada en los
pases en desarrollo en los que la mayora de los nios tienen bajo nivel socioeconmico.

Con respecto al rastreo de anemia en el embarazo, hemos visto en el captulo de Seguimiento del embarazo
normal de PRO FAM que las pacientes con anemia moderada o severa tienen peores resultados materno- fetales.
Se recomienda testear el H to o la H b en la primer visita del control prenatal en las poblaciones con nutricin
adecuada (Recomendacin tipo B) y suplementar con hierro si la H b es menor a 9 g/ dl. En las poblaciones
donde la prevalencia de anemia en el embarazo es alta (mayor a 20% ), como en algunas regiones de nuestro pas,
la estrategia ms eficaz es suplementar a todas las embarazadas con hierro y cido flico. La O MS recomienda el
uso de comprimidos con 60 mg de hierro elemental ms 0.25 mg de cido flico dos veces por da.

En resumen, no parecera tener mucho sentido hacer rastreo de anemia en los adultos
asintomticos (salvo en las embarazadas). Tampoco se justifica solicitar un hemograma de control,
para un chequeo, etc. El rastreo tampoco se justifica en los nios.

b) Paciente con sntomas inespecficos

O tra situacin muy frecuente en la que se diagnostica anemia es cuando se solicita un hemograma a un
paciente con sntomas inespecficos como cansancio, astenia, etc. En realidad, en la mayora de estos casos, si
se detecta anemia, sta no es la responsable de dichos sntomas salvo que se trate de una anemia severa. En la
mayora de estos pacientes el cansancio se debe a estrs, a problemas emocionales o a lo que podra
denominarse como cansancio fisiolgico (personas con dos trabajos, jvenes que han sido padres
recientemente, etc.). En estos casos, solicitar un hemograma puede servir como reaseguro (si el H to es
normal) y permitir abrir la consulta a la investigacin de aspectos psicosociales que puedan estar influyendo
en el cansancio. El problema es qu hacer si se detecta anemia.

12
 La decisin de qu hacer si el mdico detecta anemia en pacientes asintomticos (a) o con
sntomas inespecficos (b) no es simple. No hay una sola respuesta y la conducta depende del
paciente, del contexto y del juicio clnico.

Es importante destacar algunos puntos:

El hallazgo de anemia en un hombre o en una mujer postmenopusica debe alertar al mdico sobre la posibilidad
de que haya una enfermedad subyacente y siempre debe estudiarse. Una causa frecuente de anemia en este grupo
es la AF secundaria a una prdida por el tubo digestivo. Si se detecta anemia es importante contar con un valor de
H to anterior. H ay pacientes, sobre todo mujeres en edad frtil, que se manejan toda la vida con valores de H to
por debajo de lo normal. Por el contrario, una cada importante del H to puede ser de importancia aunque dicha
cada se realice dentro de los valores considerados normales.

La causa ms frecuente de anemia en las mujeres que menstran es la AF secundaria a prdidas excesivas en la
menstruacin. En principio, si es evidente la prdida menstrual excesiva, estas mujeres no necesitan estudiarse o
tratarse si la anemia es leve (ver contenido 3).

La mayora de los sntomas inespecficos parecen no tener una buena respuesta al tratamiento de la anemia leve.
La decisin de estudiar y tratar a estos pacientes depende de cada paciente, de la relacin mdico paciente y del
contexto. H ay que tener en cuenta que el tratamiento es, por lo general, inocuo y econmico. H ay mujeres que
dicen sentirse mejor cuando toman hierro. Con respecto a este punto, existe actualmente evidencia de que las
mujeres jvenes que tienen fatiga inexplicada sin anemia, el tratamiento con hierro por va oral en bajas dosis
(80 mg de hierro elemental, ver luego) es beneficioso para disminuir la intensidad de la fatiga.

El diagnstico de anemia en un nio debe asumirse en principio como AF de causa carencial ya que sta es de
lejos la causa ms frecuente de anemia en los nios en los pases en desarrollo. La valoracin del estado
nutricional (peso al nacer, velocidad de crecimiento, alimentacin) y el nivel socioeconmico son datos muy
importantes.

Muchas veces, el diagnstico y la conducta ante el hallazgo de anemia no es tan claro. Con
frecuencia, el mdico de atencin primaria recibe pacientes totalmente asintomticos en quienes
como resultado de un chequeo, se detect una concentracin de Hb levemente por debajo de lo
normal. En estos casos, el mdico debe decidir si toma ese valor como una variacin de lo normal
o si asume que el paciente est anmico. La decisin no finaliza all sino que debe optar, adems,
entre investigar o no la causa de la anemia.

c) Paciente enfermo

Si el paciente tiene sntomas claros de anemia (palidez, taquicardia, etc.) o tiene signos, sntomas o
interrogatorio compatible con una enfermedad en la que la anemia es un signo secundario, debe
caracterizarse la anemia conjuntamente con la enfermedad sospechada.

Eva lua c i n inic ia l d e l p a c ie nt e c o n a ne m ia

El diagnstico de anemia se realiza cuando el paciente presenta valores de H to y H b inferiores a los establecidos
como normales de acuerdo a su edad y sexo. El estudio de la anemia implica diagnosticar la causa de la misma,
para ello el mdico de atencin primaria puede tener en cuenta los siguientes pasos al inicio:

12
 1- Confirmar los resultados del laboratorio que son anormales.
2- Interrogar y realizar un examen fsico: el mdico al comenzar a evaluar a un paciente con anemia debe
tratar de contestar cuatro interrogantes que son operativamente importantes: El paciente est o estuvo
sangrando? Tiene evidencias de destruccin de los glbulos rojos?Su mdula sea est suprimida?El
paciente tiene dficit de hierro y si lo tiene, por qu?. Las primeras hiptesis diagnsticas se tienen
conociendo el sexo, la edad y la procedencia del paciente. H ay que interrogar al paciente acerca de a)
Antecedentes de enfermedades que deriven en anemia (como sangrado por materia fecal, historia de dispepsia
y/ o lcera pptica, colagenopatas, enfermedades renales o hepticas crnicas, otras enfermedades crnicas,
etc); b) Antecedentes familiares de anemia; c) Uso de medicamentos (AIN Es, cloranfenicol, isoniazida, etc),
exposicin a txicos y abuso de alcohol; d) Tipo y calidad de la alimentacin.

Con frecuencia, la exploracin fsica es normal o revela datos comunes a todas las anemias como palidez,
taquicardia, hipotensin ortosttica o la presencia de un soplo sistlico funcional. Sin embargo, es importante
incluir el examen fsico en la evaluacin ya que, en algunos casos, orientar con mayor claridad hacia la etiologa
de la anemia. Sobre todo se realiza buscando prdidas sanguneas por el tubo digestivo o por el sistema
genitourinario, signos / sntomas de enfermedades crnicas incluyendo entre ellas a las hepatopatas y
nefropatas. Por ejemplo: el hallazgo de melena al realizar el tacto rectal sugiere AF por prdidas digestivas, la
presencia de esplenomegalia hace pensar en hemlisis, la prdida de la sensibilidad vibratoria puede orientar
hacia un dficit de vitamina B12, etc.

Los primeros pasos en la evaluacin de un paciente con anemia es confirmar los valores y realizar
una adecuado interrogatorio y examen fsico. Con estos datos, el mdico muchas veces puede
tener un diagnstico presuntivo del tipo de anemia que presenta el paciente.

3- Caracterizar la anemia: el objetivo es definir su etiologa. Las determinaciones que se solicitan

habitualmente son los ndices hematimtricos, el recuento de reticulocitos y un extendido de sangre perifrica.
Estos parmetros nos permiten rpidamente separar segn el criterio etiopatognico y morfolgico las diferentes
clases de anemias.

Algunos autores recomiendan solicitar al inicio un test de sangre oculta en materia fecal ya que opinan si es
positivo inmediatamente hay que buscar la causa de sangrado.

La herramienta de mayor utilidad en la evaluacin inicial del paciente con anemia es la

determinacin de los ndices hematimtricos (VCM y CHCM), el recuento reticulocitario y el examen
de un extendido de sangre perifrica (frotis). stos aportan informacin complementaria y permiten
agrupar las anemias en: microcticas, normocticas, macrocticas, hipocrmicas,
normocrmicas, regenerativas y arregenerativas (hay que tener en cuenta que en la poblacin
geritrica los cambios en los ndices hematimtricos pueden no acompaar al tipo de anemia).

4- Evaluar especficamente segn la causa de anemia:de acuerdo a los datos del interrogatorio, a los
hallazgos en el examen fsico y principalmente a los datos iniciales del laboratorio, el mdico de atencin
primaria est en condiciones de continuar de una manera ms precisa la valoracin de la anemia (ver luego).

Veamos los siguientes ejemplos

Una mujer de 32 aosde edad, sin antecedentespatolgicos, consulta a su mdico porque en una evaluacin para ingresar a un trabajo le det
 En este caso, el mdico podra reiterar un hemograma (H to, H b e ndices hematimtricos) para verificar si
existe anemia y qu caractersticas tiene. Si la anemia se confirma y es microctica hipocrmica podra
asumirse como AF (recordar que es la anemia ms prevalente en las mujeres, particularmente en la etapa
frtil, debido a las prdidas ginecolgicas). H ay controversias en cuanto a cul es la mejor conducta ante este
tipo de pacientes. Algunos plantean que no habra que tratarlas y que slo es necesario reasegurarlas. O tros
consideran que habra que darles suplementos de hierro. O tros que habra que estudiar la causa del
abundante sangrado ginecolgico. En principio, todos coinciden en que estas pacientes conviven con su
anemia y no requieren estudios profundos ni tratamientos que modifiquen su calidad de vida.

Un hombre de 56 aos, asintomtico, consulta porque le detectaron anemia en un anlisis de rutina.

Aqu, aunque el paciente se encuentre asintomtico, correspondera tipificar la anemia y definir su causa ya que la
prevalencia de anemia es baja en los varones y su presencia suele asociarse a patologas serias.

Una mujer de 36 aosconsulta porque se siente cansada, se le cae el pelo y no tiene ganasde hacer nada. N o tiene otros datos positivos en e

La clnica de la paciente parece no relacionarse con la anemia y probablemente este valor sea un valor habitual en
ella. La conducta depender del juicio clnico y de la relacin mdico paciente. La paciente impresiona
deprimida. El hipotiroidismo subclnico podra ser otro diagnstico que tambin es complejo ya que su
tratamiento no demostr mejorar este tipo de sntomas. Q uiz la mejor conducta sea indagar ms sobre la
depresin y tener cuidado con no basar la explicacin de los sntomas en la anemia. H ay mujeres con estos
sntomas que dicen que el hierro las mejora. N o sabemos si es un efecto real o placebo.

Una mujer de 50 aos que an menstra consulta por prdida de 7 kilos de peso, anorexia y malestar general. Se encuentra plida. El anlisis

Esta paciente merece estudiarse ms profundamente. La anemia es un signo de que est enferma y, por lo tanto,
hay que caracterizarla conjuntamente con el estudio de la posible enfermedad de base.

Como vemos, el estudio de todo paciente con anemia debe realizarse teniendo en cuenta sus
antecedentes y a las enfermedades ms prevalentes a las que puede estar expuesto segn su sexo
y edad.

12
E j e rc i t a c i n
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
En cul de los siguientes pacientes se
requiere profundizar la evaluacin de la
anemia para definir su etiologa? (una,
varias, todas o ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta con respecto a las
anemias (una, varias, todas o ninguna es
vlida).
3
E VALU AC I N Y M AN E J O D E LA AN E M I A FE R R O P N I C A ( AF)
D ia g n st ic o
En este apartado tomaremos como ejemplo un paciente a quien se le ha diagnosticado anemia microctica (VCM
menor a 80 fl) e hipocrmica (CH CM menor a 32 g/ dl).
6 a) Existe suficiente evidencia para recomendar el rastreo
peridico de anemia en los adultos asintomticos.
b) El diagnstico de anemia siempre sugiere una
causa severa de enfermedad.
c) La deteccin de anemia en un paciente asintomtico
(por chequeo) deber conducirnos siempre a estudiar
la causa.
d) El examen fsico de un paciente anmico es siempre
patolgico.
7 a) Mujer embarazada sin antecedentes patolgicos de
importancia.
b) Hombre asintomtico de 70 aos.
c) Mujer en edad frtil con metrorragias frecuentes.
d) Varn de 35 aos politraumatizado que present
hemorragia intrabdominal.
8 a) No hay relacin entre la severidad de la anemia y la
severidad de la enfermedad subyacente.
b) Los pacientes con anemia moderada pueden estar
asintomticos.
c) Existe una clara correlacin entre la irritabilidad
atribuible a la anemia y el nivel de Hb.
d) El examen fsico siempre permite diagnosticar la
causa de la anemia.
9 a) Son un motivo de consulta poco frecuente en
atencin primaria.
b) Son ms prevalentes en el sexo masculino.
c) Los ndices hematimtricos son tiles en la
evaluacin inicial.
d) La palidez y la taquicardia son hallazgos tpicos de
las AF.
 Si la anemia es microctica e hipocrmica, puede tratarse de AF, anemia por enfermedad crnica,
talasemia o anemia sideroblstica.

Si el mdico tratante es un mdico de familia que atiende a una poblacin no seleccionada y utiliza el criterio
epidemiolgico, considerar, acertadamente, que lo ms probable es que el paciente tenga AF ya que sta es la
anemia ms prevalente en la poblacin general. La AF puede ser asintomtica, tener alguno de los sntomas
descriptos en el contenido anterior y/ o tambin puede presentar signos ms especficos, pero menos frecuentes,
que sugieren deficiencias crnicas de hierro como: atrofia de la piel, coiloniquia (uas en forma de cuchara,
frgiles y finas), estomatitis, glositis o disfagia. La pica, definida por el deseo compulsivo de ingerir almidn,
hielo, arcilla u otras sustancias, ha sido descripta en pacientes con deficiencia de hierro pero no parece ser muy
frecuente.

El test de eleccin para el diagnstico del dficit de hierro es el dosaje de la ferritina srica. Los valores
normales de esta protena son: hombres: de 22 a 322 microg/ l, mujeres premenopusicas: 6-81 microg/ l y
mujeres postmenopusicas: 14-186 microg/ l. La ferritina se relaciona en forma directa con los depsitos de
hierro por lo que su valor siempre est disminuido en la AF. La sensibilidad del test vara entre el 65 y el 95% y
su especificidad es del 98% . En la AF, la medida de la anisocitosis, representada por el RDW, es elevada (mayor
a 15% ).

Si a un paciente con anemia microctica, hipocrmica y RDW alto se le solicita un dosaje de ferritina
srica y ste es menor a lo considerado normal para su sexo y edad, ese paciente tiene diagnstico
de AF.

Si la ferritina es baja, otros tests como la determinacin del hierro srico (sideremia o ferremia), la capacidad
de transporte de hierro (TIBC) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) (ferremia/ TIBC
multiplicado por 100) adicionan poca informacin y no deben solicitarse. Si la ferritina es normal o alta, el
diagnstico de AF se aleja y entonces es preciso solicitar otros estudios para caracterizar la anemia (ver contenido
4). La puncin aspiracin de mdula sea (PMO ) es el test de referencia (gold standard) para el diagnstico de
la AF pero no se la utiliza de rutina y se la reserva para los casos en los que el diagnstico es dificultoso.

Eva lua c i n d e la AF e n lo s a d ult o s

La AF es la anemia ms frecuente tanto en los nios como en los adultos. En principio, una vez confirmado
el dficit de hierro, debera evaluarse la causa. La mayora de las veces es ocasionada por prdidas y el
interrogatorio suele indicar el origen del sangrado (ginecolgico, tracto gastrointestinal, etc.). Es importante
recordar que la severidad de la anemia no se relaciona con la seriedad de la causa que la ocasiona.

Algunas condiciones (embarazo, uso de DIU, etc) aumentan la probabilidad de desarrollar AF.

La AF se asocia a una lesin del tracto gastrointestinal (GI) en dos tercios de los adultos. Las causas ms
comunes son la lcera gastroduodenal y el cncer de colon. Slo en menos del 1% de los casos coexisten lesiones
simultneas, lo que hace innecesario el examen del tracto digestivo superior cuando se encuentra patologa en el
inferior (y viceversa), excepto que el paciente, por su elevada edad o sus antecedentes, tenga alto riesgo de
padecerlas. El test de eleccin para diagnosticar lesiones GI es la endoscopa.

125
Los pasos a seguir para evaluar la causa de la AF dependen de la edad, el sexo, los antecedentes del paciente y de
la prevalencia de las diferentes patologas en cada grupo etario. El mdico de familia debe evaluar a los pacientes
con AF teniendo en cuenta las causas ms frecuentes: carencial (en los nios) y prdidas GI y ginecolgicas en
los adultos.

La conducta ante un paciente con AF ser diferente si se trata de un hombre, de una mujer
postmenopusica, de una mujer joven no embarazada, de una embarazada o de un nio.

En las mujeres postmenopusicas y en los hombres la AF debe estudiarse siempre. Si no hay signos obvios de
sangrado (metrorragia, melena, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el tubo
digestivo alto mediante fibroendoscopa digestiva alta (FED A) o el tubo digestivo bajo mediante
fibrocolonoscopa (FCC ) o, eventualmente, colon por enema. Si el paciente refiere pirosis y epigastralgia
conviene realizar una FEDA para detectar la presencia de gastritis, lcera gastroduodenal, cncer de estmago,
etc. Si el paciente refiere constipacin o cambios en el ritmo evacuatorio la bsqueda se dirigir a la deteccin de
una patologa colnica. Si el paciente se encuentra asintomtico, debe comenzarse el estudio por la va baja en los
mayores de 50 aos ya que la patologa colnica (bsicamente el cncer de colon) es ms prevalente a esta edad.

Toda AF en un hombre o en una mujer postmenopusica debe asumirse como expresin de una
enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de sangrado (metrorragia, melena,
proctorragia, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el tubo
digestivo. Los pacientes con AF a los que no se les detecta una lesin gastrointestinal tienen buen
pronstico. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para
decidir cmo continuar los estudios en estos pacientes.

En las mujeres jvenes no embarazadas la primera asuncin que debe hacer el mdico es que la AF se debe
a prdidas ginecolgicas ms abundantes que lo normal. Una de las primeras preguntas del interrogatorio
debe referirse a cmo son las menstruaciones (cerca del 40% de las mujeres con hipermenorrea creen que sus
menstruaciones son normales). Si se constata hipermenorrea, el mdico deber evaluar la necesidad o no de
estudiar a la paciente (ver PRO FAM: Trastornos del ciclo). Si no se resuelve la hipermenorrea, no tiene
mucho sentido indicar hierro ya que el dficit volver. Es interesante destacar que algunas mujeres con
hipermenorrea tienen siempre valores levemente bajos de H b y que esto no les ocasiona ningn trastorno
para llevar una vida normal. Si por el interrogatorio no se establece claramente el origen del sangrado
(melena, hipermenorrea, proctorragia, etc.) la decisin de estudiar o no a la paciente depender del grado de
anemia y del juicio clnico. Si el mdico decide iniciar estudios deber evaluar el tubo digestivo mediante
endoscopa alta o baja.

La mayora de las AF en las mujeres en edad frtil son secundarias a un sangrado ginecolgico. En
muchos casos puede asumirse este diagnstico sin necesidad de recurrir a otros estudios.

La enfermedad celaca es otra de las causas de AF. En esta enfermedad existe una agresin inmunomediada de la
mucosa intestinal producida como respuesta a la intolerancia al glten que conduce a la inflamacin y atrofia de
las vellosidades intestinales. La prevalencia de esta entidad es de 1 caso cada 200 - 300 personas (con claro
predominio de formas oligosintomticas) y se estima que, de todos los pacientes con AF, entre el 5 y el 12% es
por causa de la enfermedad celaca. La AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad celaca. En
el 50% de los pacientes, la anemia es el signo inicial de presentacin de la enfermedad celaca y durante la
evolucin de la enfermedad entre el 70 al 90% de los pacientes desarrollan AF.

12
La aparicin de nuevos test serolgicos (anticuerpos antigliadina y anticuerpos antiendomisiales) facilitan el
diagnstico en los pacientes con AF en los que se sospecha enfermedad celaca. Los factores de riesgo para
sospechar enfermedad celaca en pacientes con AF son: 1) Sexo masculino, 2) Pobre respuesta al tratamiento con
hierro, 3) Colesterol total bajo, 4) H ipoalbuminemia, 5) ndice de masa corporal (BMI) menor a 18.5 y/ o 6)
Aquellos que manifiestan fatiga importante.

A pesar de que la AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad celaca, no todos

los pacientes con AF deben ser investigados para descartar la enfermedad celaca. Es importante
que ante un paciente con AF, el mdico de atencin primaria considere la enfermedad celaca
dentro de los diagnsticos diferenciales. Los factores de riesgo son: sexo masculino, pobre
respuesta al tratamiento con hierro, BMI bajo, albmina baja, hipocolesterolemia, fatiga.

Tr a t a m ie nt o d e la AF e n lo s a d ult o s

El tratamiento de la AF se basa en el control de la causa (por ejemplo: sangrado GI o menstrual) y

en el suplemento con hierro. La va oral (VO) es de eleccin.

Las sales ferrosas son las ms econmicas y las de mejor absorcin. La ms conocida es el sulfato ferroso pero
existen otras, igualmente eficaces (es decir, con similar absorcin e incremento de la H b), como el gluconato, el
citrato y el fumarato ferroso. La eleccin entre stas depender del costo y de los efectos adversos, aunque el
grado de malestar gastrointestinal depende ms de la cantidad de hierro administrada que del tipo de sal utilizada.

El mdico debe tener en cuenta para el tratamiento con hierro, la cantidad de hierro elemental y no la cantidad
de la sal ferrosa que tienen las diferentes preparaciones. Para ella existen tablas de conversin segn el tipo de sal
ferrosa utilizada (ver tabla). La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento de la AF en los adultos es
de 200 mg/ da.

Preparacin (tipo de sal ferrosa) Porcentaje de hierro elemental

Sulfato Ferroso 20%
Gluconato Ferroso 12%
Fumarato Ferroso 33%

Algunos factores como el cido ascrbico (vitamina C) y los tejidos animales (carnes y pescados) parecen estar
asociados a un aumento de la absorcin intestinal del hierro. Estos hallazgos han determinado que,
fundamentalmente en los nios, el hierro sea administrado conjuntamente con jugo de naranja (aunque no hay
evidencia que respalde esta indicacin). Algunas preparaciones de hierro contienen cido ascrbico para facilitar
su absorcin, especialmente en pacientes con aclorhidria, aunque su eficacia es discutida. El tanino (t), la yema
de huevo, el caf y el calcio en exceso se han asociado a una disminucin en la absorcin frrica. Los preparados
de hierro que incorporan vitamina B12 o cido flico no deben administrarse porque aumentan los costos del
tratamiento. Su uso se reserva para los casos de deficiencias asociadas como ocurre en el embarazo. Las
preparaciones con cubierta entrica son inefectivas ya que se requiere que la cpsula se disuelva en el estmago
para que el hierro pueda absorberse en el duodeno y en el yeyuno.
 La dosis ptima de hierro elemental en los adultos es de 200 mg/da. La forma ms usada es el
sulfato ferroso (FERRANIN, envase con 40 comprimidos con 100 mg de hierro elemental por
comprimido,
$47, gotas con 100 mg de hierro elemental cada 40 gotas, $16; SULFATO FERROSO RICHET, envase
con 60 comprimidos con 100 mg de hierro elemental, $32; SIDERBLUT, envase con 30 comprimidos
con 60 mg de hierro elemental, $18 y con 60 comprimidos, $32). Por lo tanto, deben indicarse 2
comprimidos diarios de FERRANIN (100 mg x 2 = 200 mg) o 3 comprimidos diarios de SIDERBLUT
para alcanzar la dosis ptima (60 mg x 3 = 180 mg) o 40 gotas 2 veces por da de FERRANIN gotas.
El tratamiento debe extenderse hasta 4 a 6 meses despus de normalizada la Hb para llenar
adecuadamente los depsitos de hierro. Es importante recordar que el valor a tener en cuenta para
optimizar el tratamiento es la cantidad de hierro elemental (y no de sal) que contiene cada
comprimido.

La respuesta al tratamiento con hierro puede confirmarse con la elevacin del recuento de reticulocitos luego
de 10 das del inicio. Los efectos adversos ms frecuentes del hierro son las nuseas, la diarrea y la constipacin
(ocurren en alrededor del 25% de los pacientes). El grado de malestar gastrointestinal depende principalmente de
la cantidad de hierro administrada. La ingesta de hierro con los alimentos disminuye su absorcin pero mejora la
tolerancia y el cumplimiento del tratamiento. La materia fecal se torna negra, simulando melena. Es importante
informar a los pacientes para evitar preocupaciones y consultas futuras. Algunas drogas como los anticidos, los
bloqueantes H 2 y los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la absorcin de hierro como consecuencia
del aumento del PH gstrico. El hierro interfiere en la absorcin de drogas como levodopa, tetraciclinas, tiroxina
y fluoroquinolonas.

El hierro tambin puede administrarse por va parenteral. Su uso debe limitarse a: intolerancia por VO que
impide el cumplimiento del tratamiento, presencia de patologa malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal)
o requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. Muchos mdicos siguen indicando la
va intramuscular (IM) pero la absorcin por esta va es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se ha
asociado con la aparicin de sarcomas en el sitio de inyeccin, razn por la cual siempre es preferible utilizar la
va intravenosa (IV) que la IM. El aumento de la H b no es ms rpido por va parenteral que por VO .

En el manejo de la AF no est indicada la transfusin de sangre excepto que el paciente est

hemodinmicamente descompensado o presente una patologa que empeore con valores de Hb
bajos (por ejemplo: enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).

La falla ms comn en el tratamiento con hierro se debe a la falta de adherencia debido a la elevada tasa de
intolerancia digestiva. Adems, la necesidad de utilizar dos o ms tomas diarias hace que los pacientes tiendan a
dejar la medicacin. Una buena medida para mejorar la adherencia es prescribir una toma diaria en la cena al
iniciar el tratamiento y agregar las otras tabletas en forma gradual y de acuerdo a la tolerancia. O tra causa de
falla en la respuesta al tratamiento es la baja biodisponibilidad de la droga cuando se la administra en preparados
con cobertura entrica. stos ofrecen un 50% menos de biodisponibilidad que los preparados sin cobertura.

El incumplimiento del tratamiento es la causa ms frecuente de la falla teraputica en los pacientes

con AF. En la mayora, el aumento progresivo de la dosis mejora la tolerancia. Cuando el
tratamiento correcto falla, debe considerarse la presencia de enfermedad celaca, de una patologa
maligna, de una patologa inflamatoria subyacente o pensar que el diagnstico ha sido errneo.

12
 Para evitar el incumplimiento del tratamiento el mdico debe ser claro en la explicacin al paciente. Por
ejemplo, a una paciente con anemia microctica secundaria a hipermenorrea el mdico le indicar lo
siguiente: Comenzar a tomar un comprimido de FERRAN IN por da con la cena, luego de dos o tres das,
si no tuvo molestias digestivas, aumente la dosis a dos comprimidos diarios, es decir, uno con el almuerzo y
otro con la cena. Esta medicacin puede producir constipacin y cambia normalmente el color de la materia
fecal, ponindola negra. Si no puede tomar los dos comprimidos, tome uno, pero no suspenda el tratamiento.
Venga a verme y trataremos de buscar otra opcin.

C o nsid e r a c io ne s so b re la e va lua c i n, e l t r a t a m ie nt o y la p re ve nc i n d e la AF
e n lo s nio s

La edad ms frecuente de presentacin de la AF es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe a que
en esta etapa aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento y a que se incorporan los
alimentos slidos que, en muchas dietas, carecen de hierro. En la adolescencia se registra otro
pico de AF asociado a los desarreglos dietticos, al desarrollo pondoestatural y al inicio de las
menstruaciones en las nias.

En los nios, la AF es de origen carencial en la mayora de los casos. El nivel socioeconmico ha sido uno de los
principales factores asociados a su desarrollo. En los nios nacidos a trmino los depsitos de hierro son
suficientes hasta los 4 meses de vida aproximadamente. Los nios prematuros pierden ms rpidamente estos
depsitos y pueden desarrollar AF a los 2 3 meses de edad. La leche materna y la leche de vaca contienen entre
0.5 y 1 mg de hierro por litro pero su biodisponibilidad es diferente. La absorcin del hierro de la leche materna
es marcadamente ms alta que la de vaca (50% vs. 10% ). La leche de vaca fortificada contiene 12 mg de hierro
por litro, de los que se absorben slo el 4% . Sin embargo, se observ que los nios que recibieron frmulas
fortificadas presentaron una incidencia de AF del 1% y los que recibieron frmulas no fortificadas tuvieron una
incidencia del 8.2% .

Si bien en la poblacin infantil la AF puede tener las mismas causas que en los adultos, la carencia
es sin duda la etiologa ms prevalente.

En los nios, el mdico suele diagnosticar la AF en las siguientes situaciones: a) H a visto plido al paciente o
ste tiene muchos factores de riesgo y, por lo tanto, decidi solicitar un hemograma, b) El paciente trae un
hemograma con H b baja que fue solicitado por control, por haber tenido una enfermedad aguda, etc. Como en
los pases en desarrollo la causa carencial es de lejos la ms frecuente, si se detecta AF la conducta ms correcta
es iniciar directamente el tratamiento con hierro. Este tratamiento funciona como prueba teraputica y debe ser
siempre el paso preliminar a la indicacin de otros estudios de laboratorio. Si el paciente no responde al aporte
exgeno de hierro y se descarta la causa carencial, corresponder considerar otras enfermedades y realizar una
consulta con el especialista. Si el paciente responde al aporte exgeno de hierro, el mdico deber evaluar la dieta
del nio y asegurar un adecuado aporte.

En principio, en la Repblica Argentina, toda AF en los nios debera interpretarse como carencial y
tratarse empricamente con hierro y con modificaciones dietarias. El mdico deber utilizar el juicio
clnico para decidir estudiar a pacientes que considere que tienen una AF de otro origen.
El tema de la AF en la infancia y de su prevencin es complejo. La evidencia es confusa y no es fcil sacar
conclusiones contundentes. Por un lado, numerosos estudios demuestran que los nios pequeos con AF tienen
resultados inferiores en el desarrollo corporal, cognitivo y motor que los nios sin AF. El problema es que estos
datos fueron obtenidos a partir de estudios descriptivos que, como sabemos, no pueden determinar si estas fallas
son debidas a la AF en s o a factores confundidores (desnutricin, falta de estmulo psicoafectivo, etc.). Se
realizaron varios estudios para evaluar el efecto del tratamiento precoz con hierro sobre el desarrollo cognitivo y
motor en nios con AF. Luego del tratamiento con hierro, los nios con AF tuvieron una buena respuesta
hematolgica pero no mejoraron en las pruebas cognitivas.

La AF en los nios pequeos se asocia a dficits en el desarrollo intelectual, corporal y motor. Sin embargo, es
imposible saber si estos dficits se deben a la AF o si sta es un factor asociado a un contexto de desnutricin,
escaso estmulo, etc. que determinan un pobre desarrollo intelectual y motor. Parecera que la segunda hiptesis
es la ms cierta ya que el aporte exgeno de hierro en los nios con AF logr mejorar la ferropenia pero no logr
mejorar los resultados en las pruebas cognitivas. Ms all de todas estas disquisiciones, la asociacin entre la AF
y el dficit cognitivo ha hecho que se proponga prevenir la AF en los nios mediante la administracin
profilctica de hierro. La medida es tan inocua y tan econmica que no ha sido sometida a una evaluacin crtica
sistemtica. En realidad, nadie est del todo seguro de su utilidad, pero todos indican la profilaxis.

El comit de nutricin de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y autoridades argentinas, recomiendan la

administracin preventiva de 1 mg/ Kg/ da de hierro hasta un mximo de 15 mg/ da en los nios nacidos a
trmino desde los 4 meses hasta, por lo menos, los 3 aos. En los de bajo peso al nacer, la dosis recomendada es
de 2 mg/ Kg/ da, comenzando a los 2 meses. La dosis aumenta a 3 mg/ Kg/ da si pesaron entre 1.000 y 1.500 g y
a 4 mg/ Kg/ da para nios que pesaron 1.000 g al nacer.

En la Argentina, podra recomendarse el siguiente esquema:

1- En los nios nacidos a trmino y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar profilcticamente 1
mg/ Kg/da, desde los 4 a los 12 meses.
2- En los nios con factores de riesgo para el desarrollo de AF (bajo nivel socioeconmico,
prematurez, bajo peso al nacer, parto con hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de
leche de vaca no fortificada antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2 mg/Kg/da
desde los 2 a los 12 meses (mximo 15 mg/da).
3- Continuar con 1 mg/Kg/da en los nios de 1 a 2 aos que presentan inapetencia y dieta pobre
en hierro.
4- Indicar 3 mg/Kg/da de hierro (dosis teraputica) a todos los nios menores de 4 meses con
diagnstico de AF.

Adems del suplemento, se recomiendan las siguientes medidas generales para evitar la AF en
los nios

Estimular la alimentacin con leche materna hasta por lo menos el 5 to o 6to mes.
Si se usa leche de vaca, se recomienda que sea fortificada (12 mg de hierro/litro).
Cuando se introducen los alimentos slidos, incorporar aquellos ricos en hierro: rin (11.5 mg
%), hgado (10.6 mg%), yema de huevo (7.2%), garbanzos (7.2%), lentejas (6.9%), orejuelas de
duraznos (6.9%), espinaca (6.6%), porotos (6.1%), arvejas secas (5.2%), avena (3.6%), berro
(3.1%), carne de vaca (2.9%), acelga (2.7%), maz (2.4%), carne de ave (1.8%).

13
 Como puede observarse, tanto en los EE.UU. como en la Argentina hay consenso para hacer prevencin de
AF con suplementos de hierro. Sin embargo, es til que el mdico de familia sepa que el tema es
controvertido. Aparentemente, la profilaxis tendra ms sentido en los nios con mayor riesgo de AF. Esto
determina que para el mdico sea distinto cmo deber insistir para lograr la adherencia a la profilaxis en un
paciente de bajo nivel socioeconmico que tom dos meses de pecho (alto riesgo de AF) que en un
paciente de nivel socioeconmico medio que tuvo lactancia exclusiva hasta el sexto mes (bajo riesgo de AF).

La evidencia con respecto a la necesidad de indicar la profilaxis con hierro en el primer ao de vida
es controvertida. Sin embargo, la intervencin es tan inocua y tan barata que est recomendada por
la mayora de las autoridades. En la prctica, la evaluacin de cada caso en particular y el criterio
mdico permitirn optar por el manejo ms adecuado. Los pacientes con mayor riesgo seran
los ms beneficiados.

Con respecto a la administracin del hierro en los nios, es mejor administrarlo alejado de las comidas porque se
absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque sta acta como quelante, impidiendo su absorcin).
Algunos mdicos indican el hierro junto con jugo de naranjas (vitamina C) para mejorar su absorcin, pero no
hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida prctica es dar el hierro cuando el beb
est desnudo (en el momento de cambiarlo o baarlo) porque el hierro mancha la ropa.

Preparados de hierro para uso en los nios: SIDERBLUT SOLUCIN PEDITRICA, envase con 20
ml de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $12; FERRANIN GOTAS, envase
con 15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de hierro elemental, $16; FER
IN SOL JARABE, envase con 20 ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un gotero) contiene 15
mg de hierro elemental, $18.

Veamos los siguientes ejemplos de tratamiento profilctico de la AF

Un nio prematuro, de bajo nivel socioeconmico, tiene 3 meses de edad, pesa 4 kilos y est alimentado a pecho exclusivo.

Este nio debera recibir 2 mg/ Kg/ da de hierro, es decir 8 mg/ da. En trminos prcticos: medio gotero de FER
IN SO L o 3 gotas de FERRAN IN por da. El tratamiento debera haber comenzado al segundo mes de vida y
debera seguir hasta el ao.

Un nio nacido a trmino de 7 meses de edad, sin factores de riesgo, alimentado con lactancia mixta, actualmente recibe semislidos y pesa

Este nio podra suplementarse con 1 mg/ Kg/ da de hierro, es decir 7.5 mg/ da: medio gotero de FER IN SO L
3 gotas de FERRAN IN diarios. En este caso, la profilaxis debera indicarse desde el 4to 5to mes de vida hasta
el ao.

Hay que aclarar que en este ltimo apartado nos hemos dedicado a la prevencin de la AF en los
nios. Con respecto al tratamiento, es importante destacar que el mismo tiene las mismas
caractersticas que en los adultos. La dosis teraputica de hierro para los nios con AF es de
3 mg/Kg/da.
E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

10 a) La AF es frecuente en el embarazo y en la lactancia.
ninguna es vlida).
b) La causa ms frecuente de AF en los nios es la
secundaria a sangrados gastrointestinales.
c) Siempre hay que estudiar a los hombres y a las
mujeres postmenopusicas con AF.
d) La AF es la ms comn de las anemias en la infancia.

Adems de evaluar la causa de la

11
hipermenorrea y solicitar un recuento de
reticulocitos a los 10 das de comenzar el
tratamiento Cul considera que es el manejo
ms adecuado para una paciente con AF por
hipermenorrea? (slo una opcin es vlida):
a) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierro
elemental cada uno en 2 tomas con las comidas
durante 6 meses.
b) Dos comprimidos que contengan 100 mg de sulfato
ferroso cada uno en 2 tomas con las comidas durante
6 meses.
c) Una ampolla de hierro IM por da durante 7 das y
luego continuar con tratamiento por VO por 6 meses.
d) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierro
elemental cada uno en 2 tomas con las comidas
durante 3 meses.

Su paciente de 35 aos de edad tuvo a su hijo
hace 3 meses. El embarazo y el parto no
presentaron dificultades. El nio pesa
actualmente 5.8 kilos (percentilo 50) y se
alimenta con pecho exclusivo. La familia es
de nivel socioeconmico medio. Cul es
la conducta ms adecuada? (slo una
opcin vlida).
12 a) Comenzar con hierro a 1 mg/Kg/da y recomendar
que contine con la lactancia.
b) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1
mg/Kg/da y suplementar con leche de vaca fortificada.
c) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1
mg/Kg/da y recomendar que contine con la lactancia.
d) Solicitar un hemograma para decidir si es necesario
indicar la profilaxis.

Su paciente de 6 meses de edad se alimenta
con leche de vaca desde el 2do mes y
comenzar ahora con semislidos. Su familia
es de bajo nivel socioeconmico. Ud.
recuerda que no estaba recibiendo hierro y
decide indicrselo Cul es la indicacin ms
correcta? (slo una opcin vlida).
13 a) Le indica hierro a una dosis de 3 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
b) Le indica hierro a una dosis de 1 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
c) Le indica hierro a una dosis de 2 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
d) Como el nio ya comenzar con semislidos, le
indica a la madre que d prioridad a los alimentos como
hgado, rin y vegetales verdes, sin utilizar
suplementos.

13
4
E VALU AC I N Y M AN E J O D E LAS AN E M I AS M E N O S P R E VALE N T
ES

1 ) Ane m ia s m ic ro c t ic a s

Hemos visto que la AF es la anemia ms frecuente y que el diagnstico se confirma al tener una
anemia microctica con ferritina baja. Ahora bien, si en una anemia microctica la ferritina es normal
o alta, el diagnstico de AF se aleja.

Si en una anemia microctica la ferritina no est baja, es preciso pensar en la segunda causa ms frecuente de
anemia microctica: la anemia de las enfermedades crnicas. H emos visto que en esta anemia existe una
supresin de la eritropoyesis y un pseudo dficit de hierro (ferremia baja pero hierro presente en los depsitos).
La TIBC y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin son bajos. La ferritina puede ser normal o
alta ya que, por un lado los depsitos de hierro no estn deplecionados y, por el otro, esta protena es un reactante
de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios o en la disfuncin heptica. La anemia de enfermedades
crnicas suele ser leve a moderada con valores de H b cercanos a 10 mg/ dl y nunca un VCM menor a 70 ft.

Ante un paciente con anemia microctica hipocrmica, el primer estudio que debe indicarse es la
ferritina. Si sta es baja, el paciente tiene diagnstico de AF y no es necesario pedir otro estudio. Si
la ferritina es normal o elevada, debe solicitarse el dosaje de la ferremia y de la TIBC. Si ambos son
bajos, y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin es bajo, el paciente tiene
diagnstico de anemia por una enfermedad crnica que habr que investigar. Recordar que esta
anemia puede ser micro o normoctica.

Si cuando el mdico evala al paciente sospecha que la probabilidad de AF es baja o intermedia, podra solicitar
desde el inicio de la evaluacin la ferritina, la ferremia y la TIBC para evitar someter al paciente a mltiples
extracciones. Se consideran normales los siguientes valores: ferremia en los hombres: 59-158 microg% , en las
mujeres 37-145 microg% , TIBC: 250 a 510 microg% y PST: 20% a 50% . Estos valores son estimativos y es
conveniente informarse sobre los valores normales que utiliza el laboratorio con el que se trabaja.

Si la ferritina es normal o alta, y el PST es normal o alto, debe pensarse en una hemoglobinopata
(talasemia) o en una anemia sideroblstica.

La historia familiar (antecedentes y procedencia) y la combinacin de microcitosis pronunciada (generalmente un

VCM menor a 70 ft), mnima anemia y RDW bajo, sugieren talasemia. Una caracterstica de la talasemia es la
eritrocitosis. sta se caracteriza por un aumento patolgico de la cantidad de eritrocitos circulantes, lo que
determina que el valor de la H b sea ms bajo en trminos relativos que el valor del H to. La deteccin en sangre
perifrica de clulas blanco o target cells (punteado basfilo) establece el diagnstico. El test de confirmacin es
la electroforesis de H b que muestra un aumento de la H b A2 (2 veces por encima del valor normal) en el 95% de
los casos de talasemia. La H b A2 puede no estar elevada si existe conjuntamente dficit de hierro (anemia
mixta). En estos casos, ser necesario corregir primero la ferropenia y luego confirmar la talasemia mediante la
electroforesis de la H b.
 La talasemia se caracteriza por ser una anemia microctica hipocrmica con RDW bajo, clulas
blanco en el extendido de sangre perifrica, ferritina, ferremia y TIBC en rango normal y un
aumento de los niveles de Hb A2 (detectado por electroforesis). El antecedente de una historia
familiar de anemia (generalmente leve) con microcitosis pronunciada y RDW bajo tiene una
sensibilidad del 90% para el diagnstico de talasemia.

Si los valores de ferritina, ferremia, TIBC son normales, la electroforesis de la H b no muestra alteraciones y no
hay evidencias de enfermedad crnica o de insuficiencia renal, el diagnstico ms probable es el de anemia
sideroblstica y/ o de sndrome mielodisplsico. La visualizacin de sideroblastos (clulas con un anillo
perinuclear formado por la precipitacin del hierro), anisocitosis, poiquilocitosis (eritrocitos de diferente forma)
en sangre perifrica sugieren una anemia sideroblstica y el hallazgo de plaquetopenia y/ o leucopenia es
sugestivo de mielodisplasia. El diagnstico debe confirmarse con la PMO .

La anemia sideroblstica y el sndrome mielodisplsico puede ser micro, normo o macroctica.

Presenta sideroblastos en sangre perifrica con ferritina, ferremia y TIBC generalmente normales o
elevados.

La estrategia diagnstica presentada es una ms de las varias que existen para evaluar a los pacientes con anemia
microctica y debe adaptarse a cada caso en particular. Muchas veces, luego de descartar AF, los antecedentes del
paciente y los hallazgos en el extendido de sangre perifrica orientan hacia un tipo determinado de anemia. Por
ejemplo, si un paciente tiene anemia microctica e hipocrmica, la ferritina es normal o alta, no tiene antecedentes
de enfermedades crnicas, es procedente del Mediterrneo y existen antecedentes familiares de anemia, el mdico
se orientar hacia una talasemia y solicitar directamente una electroforesis de H b para confirmarla. Si el mismo
paciente tiene antecedentes de alcoholismo, y en el extendido de sangre perifrica se observan sideroblastos, la
evaluacin estar dirigida hacia la confirmacin de la anemia sideroblstica.

Resumen de las caractersticas diagnsticas de las anemias microcticas segn los parmetros
de laboratorio.

Ferropnica Enf. crnicas Sideroblstica Talasemia

Hemoglobina baja baja baja baja
VCM bajo normal o bajo normal, bajo o alto muy bajo
RDW alto bajo alto bajo
Ferritina baja normal o alta alta normal
TIBC alta baja alta normal
PST baja baja alta normal
Sideremia baja baja alta normal
Hierro en MO* bajo presente presente presente

*Mdula sea

Manejo de la anemia de las enfermedades crnicas

El objetivo del manejo de estas anemias es identificar la enfermedad subyacente. En algunas situaciones no es
necesario un tratamiento especfico de la anemia. Q ueda claro que la teraputica con hierro no es beneficiosa.
Las transfusiones o la administracin de eritropoyetina estn reservadas para situaciones especiales (cncer,
insuficiencia renal crnica, SIDA).

13
Tratamiento de la talasemia

La talasemia no requiere un tratamiento especfico. No hay necesidad de administrar suplementos

a menos que existan dficits asociados (cido flico, hierro, etc.).

En las mujeres embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de talasemia (pases del
Mediterrneo, Asia o frica) se aconseja rastrear la presencia de hemoglobinopatas mediante hemograma,
extendido de sangre perifrica y electroforesis de H b. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y si
ambos son portadores descartarse el diagnstico de talasemia homocigota durante el embarazo (anlisis de las
vellosidades corinicas) para el tratamiento y seguimiento por el especialista. Algunos autores recomiendan el
rastreo y el consejo gentico preconcepcional en las parejas de alto riesgo.

2 ) Ane m ia s no r m o c t ic a s

Recordemos que el criterio para determinar que una anemia es normoctica es un VCM entre 80 y 100 fl. La
observacin del RRC permitir, adems, identificar si se trata de una anemia regenerativa o arregenerativa (se
considera regenerativa cuando el RRC es mayor a 1.5% ).

Las causas de anemias normocticas regenerativas son la hemorragia reciente y la hemlisis.

El interrogatorio del paciente y los datos aportados por el laboratorio ayudarn a definir el diagnstico. En
los casos de hemorragias recientes la causa suele ser evidente a menos que la prdida sea oculta (fractura de
cadera, sangrado retroperitoneal, etc.). Luego de 3 a 5 das de la hemorragia suele observarse la respuesta
reticulocitaria, pero generalmente no es la anemia sino el sangrado lo que motiva la consulta. Descartada la
hemorragia es necesario evaluar la posibilidad de que haya hemlisis y determinar si sta se debe a
hiperesplenismo o a causas intrnsecas o extrnsecas del eritrocito. La elevacin de la hiperbilirrubinemia
indirecta y de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH ) indican hemlisis (ambos son signos bioqumicos de
hemlisis siendo marcadores muy sensibles y poco especficos). Los antecedentes y el examen fsico del
paciente, junto con la evaluacin del frotis de sangre perifrica y la realizacin del test de Coombs (detecta
anticuerpos antiglbulos rojos) definirn el diagnstico.

La causa ms probable de anemia normoctica regenerativa en un paciente sin antecedentes de

hemorragias recientes que tiene esplenomegalia, signos bioqumicos de hemlisis, frotis de sangre
perifrica normal y test de Coombs negativo es el hiperesplenismo.

Cuando la hemlisis es de origen mecnico (por una vlvula protsica, por ejemplo) el frotis puede ser normal y
la prueba de Coombs negativa. Esta situacin puede confundirse con el hiperesplenismo, pero el interrogatorio y
la ausencia de esplenomegalia pueden aclarar la etiologa.

Si el frotis es anormal (debido a la presencia de eritrocitos de forma irregular o anmala) o el test de Coombs es
positivo, el origen de la hemlisis deber buscarse en una alteracin de los eritrocitos (hemoglobinopatas,
enzimopatas, membranopatas) o en una causa autoinmune.
 La evaluacin y el manejo de las anemias hemolticas son de manejo del especialista y exceden los
objetivos de este captulo.

Si el RRC es bajo, la anemia se denomina arregenerativa y est asociada a una alteracin de la produccin de los
glbulos rojos en la mdula sea. Esta situacin se conoce como falla medular y debe sospecharse en las anemias
normocticas normocrmicas, con RRC disminuido (<0.5% ), asociadas a leucopenia y/ o trombocitopenia o a
anormalidades celulares en el frotis. El diagnstico se confirma mediante la puncin biopsia de la mdula sea
(PBMO ).

Es importante recordar que la anemia de las enfermedades crnicas tambin puede ser normoctica con RRC
normal o bajo, en estos casos, los antecedentes del paciente y la ausencia de falla medular posibilitarn el
diagnstico adecuado.

3 ) Ane m ia s m a c ro c t ic a s

Una vez definida la anemia macroctica en funcin del VCM (mayor a 100 fl) es necesario determinar
si se trata de una anemia megaloblstica o no.

Las causas ms frecuentes de anemia macroctica son el alcoholismo y las anemias megaloblsticas. Existen otras
causas de macrocitosis no megaloblstica que no deben olvidarse como las hepatopatas crnicas, el
hipotiroidismo o la falla medular (aplasia, sndromes mielodisplsicos, mielofibrosis, etc.). Las hemorragias
recientes y las hemlisis tambin pueden manifestarse con macrocitosis en el extendido de sangre perifrica (en
estos casos, el RRC est elevado, lo que permitir diferenciarlas de la falla medular).

Los pacientes con anemia megaloblstica tienen, adems de los hallazgos propios de cualquier
anemia, caractersticas particulares en el interrogatorio y en el examen fsico.

En el interrogatorio es importante recabar los antecedentes que puedan hacer pensar en un dficit de vitamina
B12 o de cido flico (ver contenido 1). Los sntomas tpicos de la anemia megaloblstica suelen presentarse
gradualmente. Pueden observarse lesiones atrficas o ulceradas en la mucosa de la comisura labial e
inflamacin de la mucosa lingual con aumento de la sensibilidad dolorosa. Los sntomas predominantes son
la anorexia, la diarrea y las molestias gastrointestinales. En el caso particular del dficit de vitamina B12
pueden observarse manifestaciones neurolgicas debido a una alteracin mielnica de los nervios perifricos
y de los cordones posteriores y laterales de la mdula. Estos trastornos afectan principalmente a los
hombres e incluyen incoordinacin, alteracin de la sensibilidad vibratoria y espasticidad, sobre todo en los
miembros inferiores. El sndrome neurolgico es poco comn, tambin puede manifestarse como prdida de
la memoria, depresin e irritabilidad, sin anemia. Los pacientes con dficit de cido flico no tienen sntomas
neurolgicos.

El interrogatorio y el examen fsico son tiles para diferenciar a las anemias megaloblsticas de las
no megaloblsticas pero, por lo general, no son suficientes. El frotis puede ser diagnstico si se
ven megaloblastos pero stos no siempre estn presentes, sobre todo si la enfermedad est en
sus comienzos.

13
La probabilidad de que un paciente con macrocitosis tenga una deficiencia de vitamina B12 o de cido flico
depende del grado de elevacin del VCM. Un VCM menor a 95 fl implica un 0.1% de posibilidades de que exista
un dficit de vitamina B12 o de cido flico. En el otro extremo, casi el 100% de las anemias con VCM mayor a
130 fl estn asociadas a un dficit de una o ambas vitaminas (anemia megaloblstica). Sin embargo, el VCM solo
no es suficientemente sensible para el diagnstico de deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, por lo que se
requieren otros datos clnicos y de laboratorio.

La presencia de leucocitos con hipersegmentacin (ncleo con 5 o ms lbulos) es un signo temprano y muy
sensible para definir a las anemias megaloblsticas. La PMO puede ser necesaria en situaciones dificultosas como
la diferenciacin con la anemia sideroblstica o la aplsica aunque en general la evaluacin en sangre perifrica
es suficiente. Es importante recordar que los cambios megaloblsticos en la mdula sea pueden revertir luego de
12 a 24 horas del tratamiento por lo que si va a realizarse una PMO debe demorarse el tratamiento o anticipar el
estudio para evaluar correctamente al paciente. Los cambios en la hipersegmentacin pueden persistir luego de 2
semanas de iniciado el tratamiento.

El diagnstico de anemia megaloblstica se realiza sumando los datos aportados por el

interrogatorio y el examen fsico y el VCM. La presencia de megaloblastos o de hipersegmentacin
celular en el frotis de un paciente con anemia macroctica prcticamente confirman el diagnstico.
La PMO rara vez es necesaria.

Sin embargo, ms all de los datos indirectos nombrados arriba, el diagnstico de anemia megaloblstica requiere
de la identificacin de la deficiencia que la origina (vitamina B12 o cido flico).

El diagnstico diferencial entre ambos dficits se realiza dosando la concentracin de vitamina B12
y de cido flico.

Lamentablemente, estos estudios no estn disponibles en todos los centros. La medicin debe hacerse en
forma conjunta ya que el dficit de vitamina B12 puede originar resultados falsos positivos y alterar el
resultado de la concentracin de cido flico. Si no es posible realizar el dosaje puede evaluarse la presencia de
anticuerpos anti factor intrnseco o realizar el test de Schilling (ver ms adelante) para determinar si existe
dficit de este factor y hacer el diagnstico en forma indirecta.

Si se constata deficiencia de vitamina B12 puede realizarse el test de Schilling para determinar si el dficit es
debido a malabsorcin o a prdida del factor intrnseco (anemia perniciosa). El test consiste en administrar una
dosis de 1 mg de vitamina B12 por va IM para saturar los sitios de transporte, luego se indica vitamina B12
radiactiva por VO , sin factor intrnseco y se dosa la cantidad de vitamina absorbida en la sangre y en la orina. En
la segunda etapa, se repite el ltimo procedimiento, adicionando factor intrnseco a la vitamina B12. Si hay
malabsorcin, la concentracin de vitamina B12 no mejora cuando se agrega el factor intrnseco. La dificultad de
esta prueba es que el dficit de vitamina B12 puede causar malabsorcin, confundiendo los resultados; por lo
tanto debera corregirse primero la deficiencia. El test de Shilling tiene una sensibilidad del 50-60% .

Si la clnica del paciente sugiere fuertemente la presencia de anemia megaloblstica (gastritis

atrfica, vitiligo, alcoholismo severo) y en el centro de atencin mdica no es posible dosar
vitamina B12 y cido flico y tampoco puede hacerse el test de Schilling, puede recurrirse a la
prueba teraputica o a la investigacin directa del estmago mediante FEDA para detectar una
gastritis atrfica.
M a ne jo d e lo s p a c ie nt e s c o n a ne m ia m e g a lo b l st ic a

El tratamiento se basa en la correccin del dficit existente.

Dficit de vitamina B12 (recordar que la anemia perniciosa es la causa ms frecuente)

Existen diferentes formas de vitamina B12, la ms utilizada es la cianocobalamina. La hidroxicobalamina es

mejor transportada y se excreta ms lentamente. Pueden usarse ambas. La administracin parenteral es ms til
debido a que la mayora de los dficits son por malabsorcin. Existen numerosos regmenes. El ms usado es
administrar entre 100-1000 microg de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por va IM por 1- 2
semanas, luego, se contina con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se utiliza la
misma dosis mensual de por vida. Algunos autores recomiendan dosis y tiempos de tratamientos menores (menos
de 1000 microg y durante 3-4 meses). Los pacientes con afeccin neurolgica son los que especialmente se
benefician con tratamientos continuos (mensuales). La respuesta al tratamiento suele ser rpida en los casos leves
a moderados, con un marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperacin neurolgica
puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurolgico persisti por ms de un ao puede no resolverse a pesar
del tratamiento. Los pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemias importantes durante el
tratamiento a causa de la incorporacin de potasio a las clulas nuevas. Por esta razn, es importante monitorizar
su concentracin srica.

Los pacientes con dficit de vitamina B12 no requieren la coadministracin de cido flico. Sin
embargo, la mayora de los productos comerciales consisten en preparaciones combinadas:
YECTAFER COMPLEX: envase con 4 ampollas con 100 mg de hierro, 1mg de cido flico y 100
microg de vitamina B12 por ampolla, $100; BAGO B1, B6, B12: envase con 3 ampollas con 250
microg de vitamina B1, 250 mg de vitamina B6 y 1000 mg de vitamina B12 por ampolla, $24 o
envase con 6 ampollas, $45; FERRANIN COMPLEX: envase con 5 ampollas con 100 mg de hierro, 1
mg de cido flico y 200 microg de vitamina B12 por ampolla, $54.

Dficit de cido flico

Es inapropiado prescribir slo cido flico sin la confirmacin del dficit de vitamina B12 ya que en estos casos
puede incrementarse el compromiso neurolgico. El dficit de cido flico se corrige administrando 1 a 2mg
diarios de esta vitamina por VO (ACIFO L: envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60 comprimidos
de 5 mg, $35; TAN VIMIL FO LICO , envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60 comprimidos de 5
mg, $34). Los depsitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de iniciado el tratamiento. En los casos persistentes
(malabsorcin, malignidad, hemodilisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crnico.

13
E j e rc i t a c i n
Ud. est evaluando a una paciente de 17
aos de edad que presenta una anemia leve
con un VCM de 77 fl. El interrogatorio, el
examen fsico y los resultados de la ferritina,
ferremia y TIBC son normales. El RDW es
bajo. Qu tipo de anemia piensa que puede
tener esta paciente y qu estudio pedira para
confirmarlo? (slo una opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta con respecto a la
talasemia (una, varias, todas o ninguna es
vlida).
Su paciente de 60 aos de edad es
hipertenso, tratado con diurticos. En un
hemograma de rutina, Ud. detecta una
anemia microctica hipocrmica. No refiere
sangrados por el tubo digestivo ni otros
antecedentes relevantes.
Cul de las siguientes conductas le parece
adecuada? (slo una opcin es vlida).
Mario, su paciente de 60 aos de edad, tiene
una anemia normoctica con RRC elevado y
ferritina, ferremia y TIBC normales. Qu
conducta tomara? (slo una opcin es
vlida).
14 a) Anemia por enfermedades crnicas. Debera solicitarle
otros anlisis, como eritrosedimentacin, orina
completa y hepatograma para aproximar al
diagnstico.
b) talasemia. Debera solicitarle una electroforesis de
Hb para confirmarla.
c) Anemia mixta (ferropnica y talasemia). Solicitara una
puncin de mdula sea para determinarlo.
d) Anemia megaloblstica. Solicitara un dosaje de
vitamina B12 y de cido flico para definirla.
15 a) Ante la duda diagnstica entre esta anemia y la AF
debe solicitarse una ferritina.
b) La talasemia homocigota es una anemia familiar
leve.
c) La evaluacin del frotis de sangre perifrica es de
utilidad en el diagnstico.
d) Es un tipo de anemia que debe descartarse antes
de diagnosticar AF.
16 a) Realizar una prueba teraputica con hierro para
definir si es una AF o no.
b) Asumir la anemia como AF y tratarla mientras se
evala el tubo digestivo bajo.
c) Solicitar en una sola extraccin un dosaje de
ferritina, ferremia y TIBC.
d) Realizar un tacto rectal para descartar sangrado
digestivo e indicar tratamiento.
17 a) Solicitara una puncin de mdula sea por
sospechar una falla medular.
b) Pensara que se trata de una anemia por
enfermedades crnicas e investigara la causa.
c) Evaluara la posibilidad de algn sangrado reciente
o de una hemlisis.
d) Todas las opciones podran ser correctas.
Una paciente de 55 aos, postmenopusica,
18 a) Anemia por enfermedad crnica.
le trae un hemograma que le solicitaron por
b) Anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico.
control. La Hb es de 10.5 g/dl. Ud. decide
c) Anemia por enfermedad crnica ms dficit de hierro.
comenzar el estudio de la anemia y luego de
d) Talasemia
interrogarla sobre sangrados
ginecolgicos y del tubo digestivo,
antecedentes familiares y frmacos que
recibe. Le solicita ndices hematimtricos y un
dosaje de ferritina. Los nicos datos positivos
son: VCM = 130 fl y ferritina elevada. Cul
es el diagnstico ms probable? (slo una
opcin vlida).

19 a) Realizar una fibroendoscopa digestiva alta (FEDA)

La paciente del ejercicio anterior regresa con
para determinar si existe gastritis atrfica.
un frotis de sangre perifrica en el que se
b) Dosar anticuerpos anti factor intrnseco para confirmar
observa hipersegmentacin celular y
el dficit de vitamina B12 debido a anemia perniciosa.
megaloblastosis, reafirmando su sospecha.
c) Realizar una prueba teraputica con cido flico y
En el lugar donde Ud. trabaja no es posible
vitamina B12.
dosar vitamina B12 ni cido flico. Cul
d) Todas las opciones son correctas.
considera que es la conducta ms adecuada en
este caso? (slo una opcin es vlida).

14
 D ) ALG O R I T M O S FI N ALE S

Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas segn el valor de la ferritina

VALOR DE FERRITINA

Normal o alto
Bajo

Ferropenia Ferremia/TIBC

Baja Normal o alta

Anemia de las enfermedades crnicas Electroforesis de Hb

Hb A2 aumentada
Normal

Talasemia
PMO

Anemia sideroblstica

PMO: puncin de mdula sea.

Valoracin diagnstica de las anemias normocticas segn el recuento de reticulocitos

Bajo o Normal
RRC Alto

Evidencia de falla medular

Si No

Anemia enf.
PMO
Crnicas

Frotis/Coombs

Normal Anormal

Hiperes- Enfermedad
Hemorragia reciente
plenismo Hemoltica

PMO: puncin biopsia de mdula sea

14
Algoritmo de manejo de las anemias macrocticas

MACROCITOSIS

Antecedentes de alcoholis hepatopatas, hipotiroidismo severo, exposicin a drogas, sangrado reciente o signos de
mo, SI
hemlisis, etc.RC

Anemia por esas causas

VCM >130 fl o megaloblastos o hipersegmentacin celular

VCM >100 fl, ausencia de megaloblastos y de hipersegmentacin celular

NO

Probable Anemia macroctica no megaloblstica

PMO
anemia Dosaje de vitamina B12 y de cido flico
megaloblstica

Dficit de vitamina B12 Dficit de Ausencia de

Falla medular
cido flico dficits

Test de Schilling o anticuerpos

Anemia
anti factor perniciosa
intrnseco positivos

PMO: Puncin biopsia de mdula sea

14
 E ) R E S P U E STAS A LA E J E R C I TAC I N

1 Las opciones correctas son: b, c y d.

b) La AF es el tipo de anemia ms comn en todo el mundo, tanto en los nios como en los adultos; c) El
recuento de reticulocitos permite separar a las anemias en regenerativas o arregenerativas. Las primeras se
caracterizan porque el recuento de reticulocitos es mayor a 0.5%, esto indica que el origen de la anemia no est
en una falla de la mdula sea o en la disponibilidad de los materiales necesarios para la sntesis de los
eritrocitos y d) La causa ms frecuente de anemia microctica e hipocrmica es la AF, le sigue en frecuencia la
anemia secundaria a las enfermedades crnicas. La otra opcin es incorrecta: a) Entre los 6 meses y los 6 aos,
se considera normal que la Hb se encuentre entre 10.5 y 14.5 g/dl. Recordemos que el valor de Hb que define
anemia vara segn el sexo, la edad y otras condiciones como el embarazo.

2 Las opciones correctas son: b y d.

b) Las hemorragias recientes o la hemlisis causan anemias normocticas (VCM entre 80 y 100 fl) y regenerativas
(RRC mayor a 1.5%). El aumento reticulocitario es una respuesta medular adecuada a las prdidas sin dficit de
sustrato para la produccin de nuevos eritrocitos y d) Las anemias macrocticas pueden ser megaloblsticas o no
megaloblsticas. La deficiencia de vitamina B12 y cido flico son las causas ms frecuentes de megaloblastosis.
Los sndromes mielodisplsicos, mieloproliferativos, la anemia sideroblstica o aplsica y el uso de agentes
antineoplsicos tambin pueden producir cambios megaloblsticos. Las otras opciones son incorrectas: a) Las
anemias normocticas pueden generarse tanto por una excesiva destruccin de los glbulos rojos (hemorragia,
anemia hemoltica) como por una disminucin en su produccin (falla medular, anemia de las enfermedades
crnicas). Recordar que se define anemia normoctica cuando el VCM oscila entre 80 y 100 fl y c) Es importante
diferenciar los trminos macrocitosis de megaloblastosis. La macrocitosis implica que los eritrocitos tienen un
tamao mayor al habitual y la megaloblastosis implica que los eritrocitos son grandes e inmaduros. El
alcoholismo, las hepatopatas crnicas y otras enfermedades como el hipotiroidismo severo pueden originar
anemias macrocticas que no son megaloblsticas. El trmino megaloblastosis se reserva para las anemias
causadas por una alteracin en la sntesis del ADN que, en la mayora de los casos, es debida al dficit de cido
flico y/o de vitamina B12. Es importante destacar que los alcohlicos pueden tener macrocitosis megaloblstica
por dficit de cido flico (menos frecuente) y macrocitosis no megaloblstica por un efecto supresor directo del
etanol sobre la mdula sea (mucho ms frecuente).

3 La opcin correcta es: b.

b) Una cifra disminuida de RRC nos informa que el origen de la anemia se debe a alteraciones propias de la
mdula sea o a un dficit de los materiales necesarios para la produccin de los glbulos rojos (vitamina B12,
cido flico o hierro). Estas anemias se denominan arregenerativas. Las otras opciones son incorrectas: a) La
anemia perniciosa se caracteriza por el dficit de vitamina B12 pero produce eritrocitos grandes e inmaduros
(megaloblastos) y no microcitosis; c) Como se mencion en la respuesta a), el dficit de hierro, de vitamina B12
y/o cido flico determina que se produzcan anemias arregenerativas; d) No debe confundirse el criterio
etiopatognico (definido por el RRC) con el morfolgico (definido por el VCM y la CHCM) para clasificar a las
anemias. Segn el RRC una anemia es regenerativa o arregenerativa y segn el morfolgico puede ser, por un
lado microctica, normoctica o macroctica (segn el VCM) y, por el otro, normocrmica o hipocrmica (segn la
CHCM). La AF crnica es una anemia microctica arregenerativa mientras que la talasemia es tambin microctica
pero regenerativa.
4 Anemia ferropnica: A, C (la anemia ferropnica es normoctica en su etapa inicial)
Anemia por dficit de vitamina B12: E
Anemia de las enfermedades crnicas: B, D
Anemias hemolticas: C, E
Talasemias: B
Anemia aplsica: D, F
Anemia por dficit de cido flico: E

5 La opcin correcta es: c.

La falla medular puede producir una anemia normo o macroctica y generalmente compromete todas las series
celulares. Es decir, aparece asociada a leucopenia y a plaquetopenia. Las otras opciones son incorrectas: a) Un
RRC alto (mayor a 1.5%) refleja una buena respuesta medular ante una anemia secundaria a otras causas:
hemorragias, hemlisis, etc.; b) Una hemorragia aguda produce anemia normoctica pero, si la mdula no est
comprometida y no hay dficits de cido flico, vitamina B12 o hierro, la respuesta normal es aumentar la
produccin de glbulos rojos que se manifiesta con un RRC elevado; d) La AF habitualmente es microctica
hipocrmica pero, en los estadios tempranos, puede manifestarse como normoctica. Luego, si la hemorragia se
hace crnica, se acabarn los depsitos y el RRC ser bajo.

6 Ninguna de las opciones es correcta.

a) La evidencia disponible resulta insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la poblacin adulta
asintomtica no embarazada; b) El diagnstico de anemia no siempre implica una enfermedad severa. La
deficiencia de hierro, por ejemplo, puede deberse a una disminucin en el aporte diettico, a menstruaciones
abundantes o a un aumento de la demanda durante el crecimiento o el embarazo; c) La conducta no siempre es
la misma. El mdico debe realizar una correcta evaluacin de cada paciente, considerando los riesgos segn
edad, sexo, patologas concomitantes, etc. e interpretar el resultado como una variacin leve de la normalidad o
comenzar con la evaluacin para definir la anemia y d) Con frecuencia, la exploracin fsica es normal o revela
datos comunes a todas las anemias como palidez, taquicardia, hipotensin ortosttica o la presencia de un soplo
sistlico funcional. Sin embargo, es importante incluir el examen fsico en la evaluacin ya que, en algunos casos,
orientar con mayor claridad hacia la etiologa de la anemia.

7 La opcin correcta es: b.

La presencia de anemia en un hombre asintomtico debe alertar al mdico y debe obligarlo a caracterizar la
anemia y a determinar su etiologa. Es importante comprender que este concepto no debe llevar a pensar que
entonces el rastreo de anemia en los hombres vale la pena. Para que una entidad pueda ser rastreada, debe
cumplir con ciertos criterios y, por el momento, la anemia en los adultos parecera no cumplirlos. Las otras
opciones son incorrectas: a) El embarazo, c) las prdidas ginecolgicas reiteradas y d) el antecedente de
hemorragias importantes explican la presencia de anemia, por lo que no se justificara profundizar su evaluacin.

8 Las opciones correctas son: a y b.

a) No hay relacin entre la severidad de la anemia y la gravedad de la enfermedad que la produce (por ejemplo
un cncer de colon puede causar anemia leve y un mioma una anemia moderada); b) Los pacientes con anemia
leve y moderada pueden estar absolutamente asintomticos, sobre todo si la instalacin de la anemia ha sido
gradual. Las otras opciones son incorrectas: c) No se ha demostrado que exista una correlacin entre el nivel de
Hb y los sntomas inespecficos atribuidos a la anemia; d) Es comn que los pacientes con anemia slo presenten
datos inespecficos en el examen fsico que no conducen al diagnstico etiolgico.

14
 9 La opcin correcta es: c.
Los ndices hematimtricos y el extendido de sangre perifrica (frotis) son herramientas de gran utilidad en la
evaluacin inicial de los pacientes anmicos. Las otras opciones son incorrectas: a) La anemia es una entidad
prevalente en atencin primaria; b) Las mujeres estn ms expuestas a desarrollar anemia debido a las prdidas
ginecolgicas crnicas asociadas al ciclo menstrual; d) Estos hallazgos, as como la auscultacin de un soplo,
son comunes a todas las anemias. Sobre todo, cuando son de moderadas a severas.

10 Las opciones correctas son: a, c y d.

a) stas son dos situaciones de claro aumento de los requerimientos de hierro que pueden causar AF si no se
acompaan de un incremento en la ingesta de hierro; c) Siempre hay que estudiar a los hombres y a las mujeres
postmenopusicas con AF porque hay que descartar una enfermedad del tubo digestivo que sea la causa del
sangrado; d) La anemia ms prevalente en la infancia es la AF. La otra opcin es incorrecta: b) La causa ms
frecuente de AF en los nios es la carencial por dficit de hierro en la dieta.

11 La opcin correcta es: a.

La dosis ptima de hierro en el tratamiento de la AF es de 200 mg de hierro elemental diario por VO durante 4 a 6
meses. Habitualmente debe hacerse en dos o tres tomas ya que cada comprimido (por lo general se usa sulfato
ferroso) tiene 60 mg 100 mg de hierro elemental. Las otras opciones son incorrectas: b) La dosis no se calcula
en base al sulfato ferroso sino al hierro elemental; c) Debe evitarse la va MI porque la absorcin es errtica y
tiene muchos efectos adversos; d) En este caso la dosis es correcta pero el tratamiento debe prolongarse por 4 a 6
meses para llenar los depsitos de hierro.

12 La opcin correcta es: c.

El nio se encuentra en el percentilo 50 de peso, no tiene factores de riesgo para AF y la alimentacin es
adecuada. A partir del 4to mes, segn algunas recomendaciones, podra comenzarse con la administracin
preventiva de hierro por VO (1mg/Kg/da). Las otras opciones son incorrectas: a) En un nio sin factores de riesgo
la administracin preventiva de hierro debera realizarse a partir del 4to mes; b) Si el nio est creciendo
adecuadamente no debera suplementarse con leche de vaca sino, por el contrario, continuar estimulando la
lactancia para prevenir el dficit de hierro; d) El rastreo de anemia en la infancia no est recomendado.

13 La opcin correcta es: c.

La dosis profilctica de hierro en un nio con factores de riesgo para desarrollar AF (ingesta precoz de leche de
vaca y bajo nivel socioeconmico) es de 2 mg/Kg/da. Las otras opciones son incorrectas: a) 3 mg/Kg/da es la
dosis utilizada como tratamiento de la AF ya instalada (dosis teraputica); b) 1 mg/Kg/da es la dosis preventiva
en los nios sin factores de riesgo; d) Para prevenir la deficiencia de hierro debera, adems de utilizar alimentos
ricos en hierro, suplementarse al nio por 12 meses.

Es importante informar a la madre sobre el cambio en la coloracin de la materia fecal producido por
el hierro para evitar alarma.

14 La opcin correcta es: b.

Por el VCM sabemos que se trata de una anemia microctica. La ferritina, ferremia y TIBC normales descartan las
anemias ferropnica, por enfermedades crnicas y sideroblstica. Correspondera descartar talasemia minor
mediante una electroforesis de Hb. Las otras opciones son incorrectas: a) La anemia por enfermedades crnicas
puede manifestarse con ferritina normal pero la ferremia y la TIBC son bajas; c) Considerar la anemia mixta no es
totalmente incorrecto, pero una ferritina normal descarta ferropenia; d) La anemia megaloblstica es una anemia
macroctica (VCM mayor a 100 fl).
15 Las opciones correctas son: a y c.
a) El test diagnstico para detectar AF es el dosaje de ferritina; c) La historia familiar (antecedentes y procedencia)
junto con la presencia de clulas blanco (target cells) en sangre perifrica son de utilidad para el diagnstico de la
talasemia. El test de confirmacin es la electroforesis de Hb que muestra un aumento de la Hb A2. Las otras
opciones son incorrectas: b) La talasemia homocigota o talasemia mayor es una anemia grave que se hace
sintomtica durante el primer ao de vida, requiere continuas transfusiones y tiene una expectativa de vida corta;
d) La AF es la anemia ms prevalente. Antes de pensar en talasemia debe descartarse AF con un dosaje de
ferritina. Si se sospecha coexistencia de AF y talasemia debe corregirse primero el dficit de hierro para que la
electroforesis de Hb no resulte errnea.

16 La opcin correcta es: c.

Debemos pensar que este paciente, por su edad y sexo, puede tener una AF (probablemente por un sangrado
digestivo oculto) o una anemia asociada a enfermedades crnicas, an sin manifestaciones clnicas. Por lo tanto,
es prudente solicitar algn estudio que nos aproxime al diagnstico diferencial. Si slo pidiramos ferritina y sta
resultara normal o alta deberamos pensar en anemia por enfermedades crnicas y el paso siguiente sera
solicitar ferremia y TIBC generando una nueva extraccin. En este caso particular podran pedirse los anlisis
simultneamente y evitar mltiples extracciones. Las otras opciones son incorrectas: a) Siempre que sea posible
(y ms en este caso debido a la edad del paciente) debe definirse la etiologa de la anemia, a menos que por la
historia clnica del paciente la causa sea evidente; b) Si bien este paciente tiene una alta probabilidad de que una
patologa colnica cause AF, siempre hay que certificar el tipo de anemia; d) El tacto rectal no es una maniobra
til para descartar la prdida crnica de sangre y la patologa colnica como causa dficit de hierro.

17 La opcin correcta es: c.

Las causas de anemia normoctica con RRC elevado son la hemorragia reciente, que en general es relatada por el
paciente, y la hemlisis. Esta ltima puede deberse a hiperesplenismo (el paciente tendr esplenomegalia) o a
causas intrnsecas o extrnsecas al glbulo rojo. Para evaluar la hemlisis debe solicitarse el dosaje de bilirrubina
y de LDH. Las caractersticas del frotis pueden orientarnos a la causa. Las otras opciones son incorrectas: a) La
falla medular (mielodisplasia, aplasia medular, leucemia mieloide aguda, etc.) no se presenta con RRC elevado
sino bajo (son anemias arregenerativas); b) La anemia por enfermedades crnicas presenta RRC normal o
disminuido y la ferremia y TIBC son bajas; d) La nica respuesta correcta es la c.

18 La opcin correcta es: b.

El VCM nos indica que se trata de una anemia macroctica. Es muy probable que se trate de una anemia megaloblstica
(por dficit de vitamina B12 o cido flico) ya que casi el 100% de las anemias con VCM mayor a 130 fl se
asocian a este tipo de dficit. Las otras opciones son incorrectas: a) y c) Las anemias por enfermedad crnica y la
AF pueden ser micro o normocticas pero nunca macrocticas; d) La talasemia es siempre microctica.

19 La respuesta correcta es: d.

Cuando no es posible determinar la concentracin srica de vitamina B12 o de cido flico, puede optarse, de
acuerdo a los elementos diagnsticos disponibles en el sitio de trabajo, por cualquiera de las conductas
enunciadas en a, b y c.

14
 F) E J E R C I TAC I N FI N AL

Caso 1

Una paciente de 62 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia consulta por cansancio. Refiere que el
cansancio es general y que no est relacionado con la actividad fsica. Trabaja todos los das, se siente bien
anmicamente, no ha perdido peso y el apetito est conservado. En el interrogatorio, el nico dato positivo que
rescata el mdico es que est ligeramente constipada. El examen fsico es normal. El BMI es de 30.

1 Cules son sus diagnsticos presuntivos?

2 Le pedira un hemograma?
3 Si la Hb fuera baja, cul sera el tipo de anemia ms probable?
4 Qu estudios le pedira si la Hb es baja?
5 Qu estudio solicitara si la anemia es microctica e hipocrmica?
6 Qu conducta tomara si la anemia fuera microctica y la ferritina baja?
7 Qu conducta tomara si la anemia fuera microctica y la ferritina alta?
8 Si la paciente tuviera 35 aos y se constatara AF, qu conducta tomara?
9 Y si el paciente fuera del sexo masculino y se constatara AF?

Caso 2

Una paciente de 28 aos tuvo su primer hijo hace 4 meses. Ambos son pacientes suyos. Los ltimos controles del
nio fueron normales (percentilo 50 para peso y talla). Recibi todas sus vacunas y se alimenta con pecho
exclusivamente. Ella se siente bien, no tuvo dificultades durante el embarazo ni el parto pero refiere que est un poco
cansada.

10 Cree que el nio presenta algn factor de riesgo para tener dficit de hierro?
11 Qu recomendaciones hara con respecto al nio?
12 Si el nio se alimentara con leche de vaca, cules seran sus recomendaciones?
13 Qu conducta tomara respecto al sntoma de la madre?

Caso 3

Un paciente de 60 aos lo consulta por malestares abdominales, acidez y prdida del apetito. Baj algo de peso y
se siente desganado. Dej de fumar hace 10 aos y bebe un vaso de vino con las comidas y un poco ms los
fines de semana con los amigos. No toma ningn medicamento. Hace 6 meses le solicitaron un hemograma y le
dijeron que estaba un poco anmico.

14 Si se confirma la anemia cules son los diagnsticos etiolgicos a tener en cuenta?

15 Qu estudios complementarios utilizara para definir el diagnstico?

Caso 4

Lo consulta una joven de 28 aos para ser evaluada por anemia diagnosticada en un control de salud solicitado
para su nuevo trabajo. El nico antecedente que refiere es que desde hace mucho tiempo tiene malestar
epigstrico inespecfico que le impresiona a Ud. una dispepsia funcional. Sus perodos menstruales segn
cuenta no son importantes con respecto a la prdida de sangre. Su BMI es de 18.4 Kg/m2 y el resto del examen
fsico es normal.

16 En qu piensa?
17 Qu datos le sirven del interrogatorio?
18 Solicita algn estudio?
G) BI BLI O GR AF A R EC O M EN D AD A

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79(6): 981-95.

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 H ) R E S P U E STAS A LA E J E RC I TAC I N FI N AL

Caso 1

1 Hay muchos diagnsticos posibles. En principio, por el interrogatorio y el examen fsico la paciente no parecera
tener una enfermedad grave. Sin embargo, a esta edad es preciso tener en cuenta entidades prevalentes que
requieren un tratamiento especfico, como la insuficiencia cardaca o el hipotiroidismo. Lo ms probable es que el
cansancio se deba a un exceso de trabajo, a la falta de entrenamiento o a la obesidad. Existe controversia en
cuanto a si la anemia puede provocar cansancio.

2 ste suele ser el tpico caso en el que el mdico solicita un hemograma. Es un test til para reaseguro si la Hb es
normal. Si se constata anemia no puede afirmarse que el cansancio sea debido a ella. La decisin de pedir un
hemograma depende del juicio clnico.

3 La Hb baja hace diagnstico de anemia. La anemia ms frecuente es la AF. En las mujeres postmenopusicas y
en los hombres siempre debe caracterizarse la anemia y estudiarse su origen.

4 Para caracterizar la anemia lo primero que deben solicitarse son los ndices hematimtricos y el frotis.

5 El estudio de eleccin en las anemias microcticas es el dosaje de ferritina.

6 La anemia microctica con ferritina baja hace diagnstico de AF. En este caso, habr que estudiar el sitio de
sangrado. A esta edad, el ms probable es el tubo digestivo. Debe comenzarse con el estudio del colon (colon por
enema ms rectosigmoideoscopa o fibrocolonoscopa).

7 La ferritina alta descarta la AF. En este caso, debe considerarse la segunda causa ms frecuente de anemia
microctica: la anemia secundaria a las enfermedades crnicas. Para confirmarla debe dosarse la ferremia y la
TIBC que deben ser bajos. Luego, deber estudiarse con profundidad a la paciente para determinar cul es la
enfermedad crnica que ocasiona la anemia.

8 En una mujer de 35 aos con AF la causa ms probable de sangrado son las prdidas menstruales. Si por el
interrogatorio no se evidencia un claro aumento del sangrado menstrual (hipermenorrea), la decisin de estudiar
el origen del sangrado depende del juicio clnico. Es poco probable que, a esta edad, una mujer tenga una
enfermedad seria que se manifieste como AF.

9 La conducta es igual a la de la mujer de 62 aos. Hay que estudiar el tubo digestivo.

Caso 2

10 El nio no presenta ningn factor de riesgo para tener AF. El crecimiento es normal, no hay antecedentes de
problemas neonatales y se alimenta correctamente con pecho exclusivo.
11 La conducta que debera tomarse es continuar estimulando la lactancia. Podra plantearse la administracin de
hierro profilctico a una dosis de 1 mg/Kg/da. Es importante recordar que no existe evidencia suficiente para
tomar esta conducta como norma sistemtica en los nios de buen medio socioeconmico sin otros factores de
riesgo para el desarrollo de AF. Debe aplicarse el juicio clnico ante cada situacin en particular.

12 En este caso sera preciso indicar hierro a dosis de 2 mg/Kg/da (mximo 15 mg/da) pues existe un factor de
riesgo para el desarrollo de dficit de hierro: la alimentacin con leche de vaca.

13 El cansancio materno suele ser habitual en la crianza. Como la paciente no ha tenido complicaciones durante el
embarazo o el parto no es necesario solicitar estudios ni indicar ninguna medicacin.

Caso 3

14 Lo ms probable es que se trate de una AF debida a un sangrado del tubo digestivo o a una anemia de las
enfermedades crnicas. El antecedente de epigastralgia puede orientarnos hacia la presencia de una patologa
ulcerosa o neoplsica. Igualmente, hasta no tener el resultado de los ndices hematimtricos no deben
descartarse otras causas de anemia como la anemia macroctica del alcoholismo y la megaloblstica por dficit
de vitamina B12 o de cido flico.

15 Primero debe clasificarse la anemia. Para esto es necesario solicitar los ndices hematimtricos y el frotis de
sangre perifrica. Para evitar mltiples extracciones, podra evaluarse simultneamente una posible AF y una posible
anemia por enfermedades crnicas (ferritina, ferremia y TIBC). Con el resultado de todos estos estudios sabremos
si el paciente tiene una anemia micro, normo o macroctica y si tiene o no dficit de hierro. A partir de este paso,
los siguientes estudios estarn orientados a la causa de la anemia diagnosticada, por ejemplo: FEDA, dosaje de
vitamina B12, de cido flico, etc.

Caso 4

16 Si el mdico tratante es un mdico de familia que atiende a una poblacin no seleccionada y utiliza el criterio
epidemiolgico, considerar, acertadamente, que lo ms probable es que la paciente tenga AF ya que sta es la
anemia ms prevalente en la poblacin general. Siguiendo en este razonamiento, en las mujeres jvenes no
embarazadas la primera asuncin que debe hacer el mdico es que la AF se debe a prdidas ginecolgicas ms
abundantes que lo normal. Hay que tener en cuenta siempre que alrededor del 40% de las mujeres con
hipermenorrea creen que sus menstruaciones son normales. Otro de los diagnsticos diferenciales es el de
enfermedad celaca. Actualmente sabemos que la enfermedad celaca es una entidad prevalente y que de todos
los pacientes con AF, entre el 5 y el 12% es por causa de la enfermedad celaca.

17 La edad y el sexo son importantes en todo paciente que consulta por anemia. Conocer como son sus
menstruaciones tambin son datos a tener en cuenta. El antecedente de malestar epigstrico que se describe
como dispepsia funcional puede hacer pensar en alguna lesin potencialmente sangrante del tubo digestivo alto.
Hay trabajos que muestran una mayor prevalencia de enfermedad celaca en la poblacin de pacientes con
dispepsia. El ndice de masa corporal de 18.5 puede estar indicando el subgrupo de pacientes donde la
asociacin entre AF y enfermedad celaca es ms frecuente.

18 Primero debe clasificarse la anemia. Para esto es necesario solicitar los ndices hematimtricos y el frotis de
sangre perifrica. Tambin se podra solicitar una ferritina para certificar el diagnstico ms probable en este
grupo etario. Si la sospecha clnica es muy fuerte se deberan solicitar marcadores serolgicos para enfermedad
celaca.

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