Anti Concepcion

Dra.
Claudia Dreyer
Dra. Vilda Discacciatti
Dra. Karina Bakalar
A N T I C O N C E P C I N
PROFAM
E N T R E G A 1 C A P I T U L O 8
A N T I C O N C E P C I N
A) INTRODUCCIN
En 1971, la Organizacin Mundial de la Salud defini la Planificacin Familiar como una manera de
pensar y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos,
actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el
bienestar de la familia y la comunidad. Es interesante destacar que la fecha de dicha declaracin se
corresponde con la poca en la que la anticoncepcin deja de ser una herramienta informal utilizada por
las familias y los individuos en base al saber popular para convertirse en una prctica aceptada
formalmente e indicada por los mdicos para ayudar a las familias a planificar el nmero de hijos que
desean.
Los objetivos bsicos de la planificacin familiar son: respetar los derechos humanos, regular el
aumento demogrfico de la poblacin y mejorar la salud de la familia y la comunidad.
Sin duda, la planificacin familiar excede el mbito del consultorio mdico y se proyecta a aspectos
ms bien relacionados con la Salud Pblica, la ideologa, la cultura, la economa, etc. En este captulo, solo
abordaremos dos aspectos: a) El rol preventivo del mdico en las consultas de todos sus pacientes, en
cuanto a evitar un embarazo no deseado (procreacin responsable) y a prevenir enfermedades de
transmisin sexual (ETS) y b) El asesoramiento y la indicacin adecuada de un mtodo anticonceptivo
(MAC) al individuo o a la pareja que consulta por el deseo voluntario de no tener hijos por un tiempo
determinado.
El mdico de familia ocupa un lugar central en el asesoramiento de la mujer, el hombre y la pareja

de distintas edades en cuanto a la anticoncepcin. Por esta razn, es preciso que conozca muy
bien los diferentes MAC que existen para asesorar a cada paciente de acuerdo a sus condiciones
mdicas, econmicas, culturales y sociales.
En este captulo, intentaremos desarrollar en los primeros contenidos los aspectos tcnicos de los MAC
ms utilizados en la prctica ambulatoria y, en el ltimo contenido, veremos cmo podran abordarse
este tipo de consultas en general.
29
B)OBJETIVOS
1 Conocer los diferentes mtodos anticonceptivos, sus mecanismos de accin, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones ms importantes.
2 Manejar los mtodos anticonceptivos y los problemas ms frecuentes que se presentan con cada uno
de ellos.
3 Estar capacitado para asesorar correctamente a los pacientes en consultas individuales y de pareja.
C) CONTENIDOS
1 Mtodos de barrera
2 Anticoncepcin hormonal
3 Dispositivo intrauterino y otros mtodos
4 Abordaje de la consulta
1
MTODOS DE BARRERA
Los mtodos de barrera ms utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Estos MAC basan
su efecto anticonceptivo en que evitan el encuentro de la gameta masculina (espermatozoide) con la
femenina (vulo). La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y, en el caso del
preservativo, existe un beneficio fundamental: evita el contagio de las ETS. La desventaja es que, para
algunos pacientes, son poco prcticos o molestos ya que la pareja debe recordar usarlos antes de la
relacin sexual.
P re s e r v a t i v o
El preservativo consiste en una funda de ltex que se adapta al pene erecto e impide el paso del semen
al aparato genital femenino. Existen varios tipos: lisos, rugosos, de diferentes colores, con espermicida
y con lubricante acuoso.
El uso del preservativo previene el embarazo, las ETS y el cncer de cuello uterino. Este viejo
mtodo se ha revalorizado enormemente a partir de la difusin de la epidemia de SIDA. Un aspecto
importante del preservativo es que el varn participa en forma directa del cuidado por evitar el
embarazo o el contagio de las ETS.
30
El preservativo es un MAC muy eficaz cuando se lo utiliza correctamente. La principal causa de fallo
est relacionada con su uso incorrecto (no usarlo en todas las relaciones sexuales o no usarlo durante
toda la
31
relacin sexual). En ese sentido, se ha publicado que la tasa de fallos en el primer ao de uso es de
alrededor del 1 al 4 % en las personas mayores de 30 aos y del 10 al 33 % en los menores de 25 aos.
Esta alta tasa de fallos en los jvenes parecera estar relacionada con la metodicidad y la consistencia
de su uso. La calidad del preservativo tambin es importante, aunque el riesgo de ruptura es muy bajo
(1 cada 100 coitos, en los preservativos de baja calidad y 1 cada 1000 coitos, en los de buena calidad). Se
recomienda utilizar preservativos con adecuadas normas de calidad (en la Argentina, IRAM): deben
tener receptculo, ser de ltex, tener fecha de vencimiento y estar impregnados con 9-nonoxynol y/o
lubricantes acuosos (generalmente, vienen con un lubricante siliconado). Los nombres comerciales ms
comunes son: PRIME, envase de 3 preservativos: $2; TULIPAN por 3: $1.
Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Su eficacia est ms relacionada con

problemas en cuanto a su uso correcto que con la calidad del producto. La eficacia terica es del
99 al 100 % y est relacionada solo con la posibilidad de ruptura. Sin embargo, la eficacia
prctica, que es la que ms nos debe importar a los mdicos, vara entre el 99 % y el 67 %. Por
eso, es muy importante explicar muy bien cmo usarlo y concientizar a los usuarios de la
importancia de usarlo siempre.
Las instrucciones para el uso del preservativo son las siguientes: sacarlo enrollado del paquete,
presionar el reservorio del semen para sacar el aire del mismo mientras que con la otra mano se
desenrolla el preservativo hacia abajo sobre el pene erecto. Se debe retirar el pene luego de la
eyaculacin, antes de perder la ereccin, sujetando el preservativo por el borde (ver figura 1). Es
importante contemplar las siguientes recomendaciones : tener siempre preservativos en sitios accesibles para
cuando se requieran, guardarlos en un lugar seco y fresco, no desenrollarlo antes de colocarlo, no tirar del
preservativo porque puede daarse, no tener penetracin sin ponerse el preservativo, no esperar a tener
deseos de eyacular para colocarlo porque puede escurrirse semen y provocar un embarazo y porque esta
conducta no previene las ETS. Luego de eyacular, no se debe esperar para retirarlo porque el semen
puede escurrirse. Una vez retirado, mantenerlo alejado de los genitales. Si el preservativo se rompe
durante la relacin sexual no hay forma de evitar el eventual contagio de ETS, pero s se puede evitar
el embarazo recurriendo a la anticoncepcin postcoital (ver contenido 2).
La principal recomendacin que debe dar el mdico en cuanto al uso del preservativo es la
siguiente: antes de penetrar debe ponrselo siempre. Esta conducta evita las ETS y permite que
la tasa de fallo del mtodo sea cercana al 99 %.
El preservativo prcticamente carece de efectos adversos; el nico es la alergia al ltex, que se

evidencia por enrojecimiento del pene luego de su uso. En estos casos pueden usarse preservativos de
poliuretano que son ms caros que los de ltex, se rompen ms fcilmente, no se consiguen fcilmente
(la marca comercial ms conocida es AVANTI y puede comprarse por internet) y, por otra parte, no se
sabe muy bien si previenen de las ETS con la misma eficacia que los que no sean de ltex.
El preservativo es un MAC que no tiene contraindicaciones y que puede indicarse en TODAS las
parejas. La indicacin ms estricta es en las personas sin pareja estable . En ellas, el preservativo
debera ser el nico MAC recomendado por el mdico. El mtodo tambin puede indicarse en parejas
estables que lo eligen como MAC. Asimismo, es el MAC de eleccin en las parejas en las que uno de
sus miembros tiene un factor de riesgo para contraer una ETS (antecedentes de drogadiccin
endovenosa, bisexualidad, promiscuidad) o en parejas en las que uno de los integrantes tiene dudas
respecto de la infidelidad.
30
El mdico de familia debe intentar hablar con sus pacientes acerca del uso del preservativo.
Debera cerciorarse de que todos sus pacientes (adolescentes y adultos, hombres y mujeres,
heterosexuales y homosexuales, con o sin pareja estable, con o sin relaciones sexuales actuales,
vrgenes y no vrgenes, etc.) conocen cmo usarlo adecuadamente y la importancia actual de su
uso en cuanto a que es el nico MAC que previene las ETS. En la prctica del consultorio, vemos
que los pacientes que ms lo rechazan son los hombres de entre 40 y 60 aos. Es importante
recalcar que la recomendacin sobre el uso del preservativo en las relaciones sexuales sin pareja
estable debe ser parte de las prcticas preventivas habituales en el control de salud. Las mujeres
son actualmente el grupo ms expuesto a la infeccin por HIV. En consecuencia, deben ser
especialmente advertidas y asesoradas para que exijan el uso del preservativo en las relaciones
sexuales no seguras (ver contenido 4).
Figura 1
Colocacin desenrollando el preservativo en el pene al comienzo de la ereccin.

Preservativos masculinos
Para mayor seguridad retirar el pene inmediatamente despus de la eyaculacin, antes de que disminuya la ereccin, sujetando la base del preservativo si es necesario.
Preservativo listo para ser usado.

Lubricado o no.
P re s e r v a t i v o f em en i n o
Consiste en una funda de ltex que se adapta a la vagina, con un aro interno que rodea el cuello del
tero y uno exterior que se adapta a la vulva. Previene el embarazo y las ETS. El nico problema es
que es caro y difcil de conseguir en muchos pases, como en la Argentina. En caso de alergia al ltex
pueden usarse de poliuretano (REALITY FEMALE CONDOM).
D i a f r a g ma
El diafragma es un aro de metal recubierto por ltex que la mujer se coloca antes de la relacin sexual
y, al recubrir el crvix, impide el paso de los espermatozoides. Adems, no deja pasar el moco cervical
a la vagina que, al mantenerse cida, afecta la viabilidad de los espermatozoides. Luego del encuentro
sexual se extrae y se guarda hasta utilizarlo nuevamente. Existen varios tipos de diafragmas, todos ellos
con medidas que varan entre los 50 y los 95 mm. Los nombres comerciales son los siguientes:
COROMEX $ 70, KEMI $ 35.
El diafragma es un MAC de barrera que utiliza la mujer antes de iniciar una relacin sexual. Su
eficacia es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos en el primer ao de uso
vara entre el 6 y el 20 %.
30
Cuando una paciente o pareja elige el diafragma como MAC, el mdico debe, en primer lugar, calcular
el tamao y luego darle las instrucciones a la paciente para su uso.
a) Clculo del tamao: se utiliza un kit de anillos con diferentes medidas que el mdico debe tener en
su consultorio y que se compra en negocios de productos medicinales o farmacias. El mdico prueba
con un anillo -habitualmente se comienza con el de 70 mm- y luego va cambiando de medida hasta
encontrar un anillo que ajuste perfectamente por detrs de la snfisis pubiana y llegue al frnix vaginal
posterior, cubriendo el crvix (es preciso tener en cuenta que durante el coito aumenta la profundidad
vaginal). Luego de la medicin, los anillos utilizados se descartan o se reesterilizan y se le indica a la
paciente que compre el diafragma con la medida que le corresponde. Por ejemplo: en la receta se
escribe Diafragma marca X (o no se pone la marca), N 70. Debe verificarse el tamao del diafragma
luego del parto (a las 6 semanas), luego de un aborto de ms de 8 semanas de gestacin, si la paciente
aumenta ms de 6 kilos de peso o si hay una ciruga que afecte la anatoma genital.
b) Instrucciones generales de uso (ver figura 2 ): el mdico puede ensearle a la paciente a usar el
diafragma con el anillo con el que se midi, o bien en la consulta siguiente, con el diafragma que ya ha
comprado la paciente. El diafragma debe colocarse antes del encuentro sexual (desde unos minutos
antes hasta una hora antes). Se instruye a la usuaria para que coloque crema espermicida (ver ms
abajo) en la cara interna del diafragma. La posicin para introducirlo puede ser de pie, con una pierna
levantada, en cuclillas, o acostada. Una vez introducido en la vagina, se coloca primero el borde
posterior en el fondo de saco posterior y luego la cara anterior detrs de la snfisis pubiana. Debe
quedar bien ajustado y la usuaria debe verificar con el dedo que el cuello uterino se encuentra
completamente cubierto por el ltex. Para retirarlo de la vagina se empuja el arco anterior hacia abajo y
hacia adelante. Se recomienda retirarlo pasadas seis horas del ltimo coito (pueden mantenerse varias
relaciones sexuales pero se recomienda colocar espermicida antes de cada nuevo coito). No se recomienda
dejarlo puesto ms de 24 horas. Una vez retirado debe lavrselo con agua y jabn, dejarlo secar y
guardarlo en un lugar seco y fresco (puede agregarse maicena). Peridicamente, debe verificarse la
integridad del ltex.
El diafragma es un mtodo eficaz y fcil de usar una vez que la paciente ha sido correctamente
entrenada. Se recomienda usarlo juntamente con cremas espermicidas ya que de esta forma
aumenta la eficacia del mtodo.
El diafragma carece prcticamente de efectos adversos . El ms comn, y que puede determinar su

discontinuacin, es la presencia de infecciones urinarias recurrentes. Tambin se ha reportado alergia al
ltex. La principal contraindicacin para el uso del diafragma es la incapacidad de la usuaria para
colocarlo. Otras contraindicaciones son: alergia al ltex, infecciones urinarias recurrentes, alteraciones
anatmicas (disminucin del tono vaginal, prolapso, rectocele, cistocele, fstulas, septum vaginal,
retroversin fija) y antecedente de sndrome de shock txico. El mdico debera evitar recomendarlo en las
mujeres sin pareja estable (ver contenido 4), ya que si bien es un MAC de barrera, no previene el contagio
de las ETS debido a que el pene y el semen entran en contacto con la mucosa vaginal.
Los problemas ms frecuentes del diafragma estn relacionados con la dificultad en la colocacin
y en el reconocimiento de su correcta colocacin.
Figura 2
Colocacin del
diafragma:
1
Apoyar un pie
sobre una
banqueta. Explorar
y reconocer el
crvix.
2
Comprimir el
diafragma.
3
Introducir
profundamente el
1 3 diafragma en la
vagina y colocar el
arco posterior en el
fornix vaginal
posterior.
4
Empujar hacia
arriba la parte
anterior del reborde
del diafragma y
chequear que el
diafragma haya
tapado completa-
4 mente el orificio
cervical externo.
Esponja
Consiste en un cilindro de poliuretano impregnado con espermicida. Se coloca en la vagina cubriendo

el crvix. El mecanismo de accin es parecido al del diafragma. En algunos pases las hay en forma
cncava y con hilo en el extremo, lo que facilita su extraccin. Luego de colocarla, se la debe mantener
hasta 6 u 8 horas despus del ltimo coito. Su eficacia es similar a la del diafragma, sobre todo en las
mujeres que no han tenido hijos. Cada esponja sirve para solo un encuentro sexual.
E s p e r m i c i d as
Los espermicidas son agentes tensioactivos que provocan la ruptura de la membrana del espermatozoide.
Los ms conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden
presentarse en forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios (LOROPHYN
N.F, envase por 12 vulos, $ 18, PHARMATEX, envase por 10 vulos, $ 20; crema, $ 22). Se deben
colocar no ms de 30 a 60 minutos antes del coito y debe repetirse si hay un nuevo coito. Se han
descripto reacciones alrgicas a estos productos en personas sensibles a los detergentes.
30
Los espermicidas no sirven como MAC nico ya que su eficacia es muy variable. Se utilizan
conjuntamente con el diafragma en forma de crema. Muchos preservativos vienen con productos
espermicidas como el 9-nonoxynol.
E j e rc i t a c i n E
1 a) El preservativo es poco eficaz para evitar el contagio
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, de la infeccin por HIV.
todas o ninguna de las opciones son b) En la Argentina, los preservativos son de mala calidad.
correctas). c) Se debe probar el preservativo antes de usarlo para
verificar si est pinchado.
d) El preservativo debe colocarse antes de eyacular.
2 a) Los espermicidas son buenos MAC.

b) El diafragma es un MAC de barrera.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, c) El diafragma se descarta luego de cada encuentro
todas o ninguna de las opciones son sexual.
correctas). d) La eficacia del diafragma depende del tipo de ltex
utilizado.
3 a) El tamao del diafragma se calcula en base al peso

y la altura de la paciente.
b) El diafragma debe sacarse inmediatamente
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, despus del coito.
todas o ninguna de las opciones son c) Si la paciente es incapaz de colocar el diafragma no
correctas). debe indicrsele este MAC.
d) La usuaria debe tocar el diafragma una vez colocado.
4 a) Una forma de que el hombre se sienta cmodo con

el uso del preservativo podra ser que aprenda a
usarlo antes de tener un encuentro sexual con una
pareja.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, b) El diafragma es un mtodo que puede indicarse a
todas o ninguna de las opciones son una mujer con pareja estable que nunca ha
correctas). mantenido relaciones sexuales.
c) En los hombres mayores, sin pareja estable, el
preservativo debera contraindicarse ya que aumenta
el riesgo de disfuncin erctil.
d) Para indicar el diafragma el mdico debe contar con
ciertos elementos en el consultorio.
2
ANTICONCEPCIN HORMONAL
La anticoncepcin hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fcilmente

por la poblacin y usado por millones de mujeres en el mundo. Los anticonceptivos orales combinados
son los anticonceptivos hormonales ms utilizados en la mayora de las pacientes. La minipldora y los
esteroides de accin prolongada tambin forman parte de la anticoncepcin hormonal pero su uso es
menos frecuente (sern descriptos al final de este contenido).
A n t i c o n c ep t i v o s o r al e s c o m b i n a d o s ( A C O C )
Los ACOC son una asociacin de estrgenos ms progesterona, generalmente de origen sinttico.
Las dosis hormonales pueden ser variables o fijas.
Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la supresin de la secrecin hipofisiaria de LH

(hormona luteinizante) y FSH (hormona folculo estimulante) e inhibiendo el pico de LH que ocasiona
la ovulacin (por eso, tambin se llaman anovulatorios ). Producen cambios en el moco cervical
alterando la penetracin de los espermatozoides e induciendo cambios atrficos en el endometrio que
dificultan la implantacin.
La eficacia de los ACOC depende fundamentalmente de su uso correcto. Asumiendo un uso

perfecto (ver ms adelante), la eficacia se acerca al 99 %. En la prctica, el porcentaje de
embarazos en el primer ao de uso es del 2 al 3 %.
Los ACOC ms utilizados en la actualid ad son los que se conocen como ACOC de dosis bajas y fijas
. Se denomina as a los ACOC que contienen menos de 35 microgramos (ug) de etinilestradiol
(EE) y que
tienen dosis fijas de estrgenos y progestgenos. Desde el surgimiento de los ACOC, la dosis del
componente estrognico fue disminuyendo progresivamente con el objeto de disminuir los efectos
adversos. Los ACOC que ms se utilizan actualmente tienen entre 30 y 35 ug de EE, son muy seguros,
presentan mnimos efectos indeseables y existe mucha experiencia con su uso . En los ltimos aos,
aparecieron en el mercado ACOC con dosis de 20 ug y hasta 15 ug de EE. No existe bibliografa
confiable sobre su eficacia, son ms caros y pueden producir sangrados intermenstruales debido a que
la dosis de estrgenos es muy baja.
En cuanto al componente progestgeno de los ACOC de dosis bajas y fijas, la droga ms utilizada es el
levonorgestrel. En los ltimos aos, se comenzaron a utilizar nuevos gestgenos como el gestodeno, el
norgestimato y el desogestrel. Algunos estudios indican que son mejor tolerados, provocan menor
ganancia de peso, mejor perfil lipdico y glucdico y, por lo tanto, mayor proteccin de enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, esto no est tan claramente demostrado y, aparentemente, tendran
escaso beneficio sobre el levonorgestrel, adems de ser ms caros. Por otra parte, como veremos ms
adelante, los nuevos gestgenos podran aumentar marginalmente el riesgo de trombosis.
Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia bibliogrfica en cuanto a eficacia y seguridad,

recomendamos como tratamiento inicial los ACOC con 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel en
30
todas las mujeres que no tengan, por otra causa, indicacin de otras formulaciones. Los nombres
comerciales de estos ACOC (todos con la dosis citada aqu arriba y en envases de 21 comprimidos)
son: EVELEA M.D, $ 10; MICROGYNON, $ 11; MICROVLAR, $ 8; NORDETTE, $ 10.
30
Existen otras combinaciones en las que varan el componente progestgeno y/o la dosis de
etinilestradiol (EE). Todos los siguientes vienen en envases de 21 comprimidos: MARVELON (150 ug
de desogestrel y 30 ug de EE), $ 14; MINULET (75 ug de gestodeno y 30 ug de EE), $ 16; GINELEA T
(misma dosis que el anterior), $ 16; GYNOVIN (misma dosis que el anterior), $ 15; DIANE 35
(ciproterona 2 mg y EE 35 ug),
$ 21; APRIL (20 ug de EE y 100 ug de levonorgestrel), $ 16; FEMIANE (20 ug de EE y 75 ug de
gestodeno),
$ 16. Los ACOC de 15 ug de EE vienen en envases de 28 comprimidos, de los cuales 24 tienen droga
activa y el resto es placebo. Esto se hace para que la paciente no est pendiente de hacer las pausas (ver
luego). Los nombres comerciales son: SECRET 28, $ 16; MIRELLE, $ 17.
Otros ACOC: a ) ACOC con dosis mayores a 50 ug de EE (OVRAL, NORDIOL, EUGINON). Son los
ACOC ms antiguos; actualmente no se utilizan ya que tienen ms efectos adversos. En las pacientes
que vienen utilizando estos ACOC, se recomienda cambiarlos por los de dosis bajas; b) Secuenciales:
las primeras pldoras solo tienen estrgenos y las siguientes tienen estrgenos ms progesterona
(CICLOCUR). Actualmente no se usan porque son poco eficaces; c) Tricclicos: la dosis de estrgenos y
de progesterona vara a lo largo del ciclo. Vienen en comprimidos de diferentes colores segn cada
dosis (TRIDESTAN N, levonorgestrel 50/75/125 ug y EE 30/40/30 ug, por 21 comprimidos, $ 10).
Si bien existen numerosos nombres comerciales y una gran oferta de productos, para simplificar
las cosas es bueno que el mdico de familia recuerde uno o dos nombres comerciales,
preferentemente de los ACOC de dosis bajas y fijas con 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel.
Estos ACOC son seguros, eficaces y econmicos.
Efectos adversos de los ACOC
Muchos pacientes y mdicos creen que los ACOC producen numerosos efectos adversos. Sin
embargo, los ACOC actuales, con bajas dosis hormonales, representan un MAC eficaz y seguro. La
tarea del mdico de familia no es convencer acerca de la relativa bondad de su uso, sino explicar
claramente las evidencias a favor y en contra para que la mujer o la pareja puedan elegir libremente, y
sin prejuicios.
Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son: cierta ganancia de peso,
distensin mamaria y molestias abdominales. La incidencia de los mismos es muy variable segn las
distintas series publicadas. Estos sntomas suelen ocurrir solo durante los primeros meses de uso, y la
mayora mejora con el tiempo. A veces, los ACOC producen pigmentacin de la piel (cloasma) y
aumento del vello.
Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmn (TEP) y de trombosis

venosa profunda (TVP). Los fenmenos trombticos estn principalmente relacionados con el uso de
estrgenos. Con los ACOC de altas dosis estrognicas el riesgo era de importancia, pero con los ACOC
actuales, con dosis bajas de estrgenos, el riesgo es mnimo. Igualmente, se recomienda usar los ACOC
con cautela en las mujeres obesas, con vrices o con antecedentes de enfermedad valvular reumtica, en
quienes el riesgo de TVP es mayor.
Los efectos adversos ms comunes que pueden producir los ACOC son cierta ganancia de peso,
distensin mamaria y molestias abdominales. Estos sntomas remiten con su uso. No se justifica el
rastreo de deficiencias de la coagulacin antes de prescribir ACOC de bajas dosis estrognicas
dado el mnimo riesgo que presentan. Si ocurriera cualquier fenmeno trombtico (TEP o TVP)
debera instaurarse un tratamiento especfico y suspender para siempre el uso de la anticoncepcin
hormonal.
A partir de 1995 se inici un intenso debate con respecto al uso de los ACOC con gestodeno y
desogestrel y se publicaron algunos trabajos que demostraron que estos ACOC presentaban mayor
riesgo de TVP que los ACOC con levonorgestrel. Sin embargo, si utilizamos los conceptos que hemos
enunciado en el captulo Prctica clnica basada en la evidencia veremos que ese tipo de disquisiciones no
se correlacionan con variables de alto impacto en la poblacin general. En efecto: el riesgo de TVP en la
poblacin que no usa anticoncepcin hormonal es de 5 por 100.000; en las usuarias de ACOC con
levonorgestrel es de 15 por 100.000; y en las que usan ACOC con gestodeno, de 30 por 100.000. Por otro
lado, el riesgo de TVP durante el embarazo es de 60 por 100.000. Es decir, si bien es cierto que los
ACOC con gestodeno aumentan al doble el riesgo de TVP (riesgo relativo), el impacto clnico (nmero
real de mujeres afectadas) es muy bajo, ya que el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo. Nos quisimos
detener en esto para ejemplificar cmo los mdicos muchas veces discutimos profundamente temas
que tienen un muy bajo impacto clnico y que pueden confundir a la comunidad. Igualmente, a raz de
este debate, recomendamos como primera opcin los ACOC con 30 ug o menos de EE y con
levonorgestrel como componente gestacional.
Es importante destacar que muchos debates mdicos acerca de un tema pueden generar en la
comunidad opiniones negativas infundadas que lleven a simplificaciones como la siguiente: los
anticonceptivos son peligrosos. Si no se discute profundamente la evidencia y no se aclara cul
es el riesgo real, es posible que se tomen conductas incorrectas que impliquen, entre otras
cosas, un aumento del nmero de embarazos no deseados.
Principales temores en cuanto al uso de los ACOC
A continuacin mencionamos los temores ms habituales de las pacientes y de algunos mdicos

relacionados con el uso de ACOC y una breve explicacin en relacin a la evidencia con la que
contamos para demostrar que dichos temores son, por lo general, infundados.
a) Si bien muchas mujeres estn convencidas de que sus vrices empeoran con los ACOC, esto no ha
podido serdemostrado por la literatura; b) La evidencia mostr que el uso a largo plazo de ACOC (2
aos) disminuira la incidencia de displasia mamaria ; c) Diferentes estudios han demostrado que luego
de dejar de tomarlos, los ACOC retrasan la ovulacin en forma transitoria (los ciclos ovulatorios suelen
retrasarse unos meses), probablemente al mantener la inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario. Este
retraso es mayor en mujeres mayores de 30 aos o nulparas. Sin embargo, el efecto es transitorio;
todas las mujeres restablecen sus ciclos y la fertilidad, a los seis meses, suele ser igual que antes de
comenzar con la toma. En consecuencia, no ha podido asociarse el uso de ACOC al desarrollo
posteriorde esterilidad y, por consiguiente, carece de sentido la recomendacin de hacer descansos en
las tomas ; d) Los ACOC mejoran el acn ; e) En un estudio clnico muy importante (The Nurses Health
Study), las usuarias de ACOC tuvieron menor mortalidad por enfermedad coronaria (EC ) y no hubo
diferencias en cuanto a enfermedad cerebrovascular (ECCBV). Tampoco se detect mayor riesgo en las
fumadoras; f) Hay clara evidencia que demuestra que los ACOC disminuyen la incidencia de cncer
de ovario y de endometrio . Se observ un aumento en la incidencia
de cncer de cuello uterino en las usuarias de ACOC. Sin embargo, este efecto parecera estar
relacionado con el mayor nmero de parejas sexuales de las mismas, por lo que este efecto adverso est
en discusin; g) Los ACOC no aumentan la incidencia de cefalea ni de migraa . Lo que s est
demostrado es que pueden empeorar los sntomas en las mujeres que ya eran previamente migraosas.
30
Es importante que el mdico sepa cules son los principales temores de las potenciales usuarias
de ACOC para que pueda adelantarse y explicarles la evidencia real que existe en cuanto a los
potenciales riesgos de su uso. No ha podido demostrarse que los ACOC produzcan vrices,
cefaleas, enfermedad vascular o esterilidad (por esto ltimo ya no se recomienda suspender las
tomas con los clsicos descansos). La evidencia muestra que los ACOC mejoran el acn y la
displasia mamaria y protegen contra el cncer de ovario y endometrio y contra la enfermedad
coronaria. Habra una ligera tendencia, controvertida, hacia el aumento del cncer de cuello uterino.
El punto donde an existe un gran debate es en cuanto al riesgo potencial de cncer de mama
con el uso prolongado de ACOC. La evidencia es controvertida y an no se ha logrado consenso.
Hay estudios que indican que el riesgo es mayor y otros que el riesgo es igual, o incluso menor,
que en las que no los usan. No queda claro si los ACOC estn relacionados con la gnesis del
cncer de mama o si el diagnstico es ms temprano en las usuarias ya que, en algunos estudios,
los cnceres detectados fueron en estadios menos avanzados (sesgo de deteccin temprana o
lead time bias).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas de los ACOC son: incapacidad de la usuaria para comprender su
uso a menos que alguien de la familia se responsabilice (retardo mental), embarazo, lactancia o
tener los siguientes antecedentes: tromboflebitis, TEP, TVP, EC, accidente cerebrovascular,
cncer ginecolgico estrgeno dependiente, tumores hepticos y disfuncin heptica crnica.
Las contraindicaciones relativas son: antecedente de cualquier tipo de cncer ginecolgico, colecistitis, anemia
de clulas falciformes, hepatopatas activas con movilizacin de transaminasas o bilirrubina, migraa (solo
en aquellas pacientes en las que empeora con las pldoras), fracturas, injurias severas o cirugas que
requieren inmovilizacin, lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus descompensada e hipertensin
arterial (HTA) no controlada. La HTA leve no es una contraindicacin; solo se recomienda en estos
casos controlar los valores de presin arterial si se decide usar ACOC. Adems, los ACOC deben
usarse con precaucin en mujeres obesas, con vrices importantes, historia de enfermedad valvular
reumtica, melasma, prdida del cabello durante el embarazo, asma, epilepsia y depresin.
En algunos textos los ACOC estn contraindicados en las fumadoras mayores de 35 aos. Esta
recomendacin surge de un estudio britnico de 1983, segn el que las fumadoras que tomaban ACOC
tenan ms riesgo de desarrollar EC. Cabe destacar que los ACOC utilizados en este estudio tenan
altas dosis estrognicas y que el componente progestacional no era el que se usa actualmente, por lo cual esta
contraindicacin est muy discutida.
Una vez aclarados los temores de la paciente o su pareja, evaluadas las contraindicaciones y
especificados los posibles efectos adversos, la pareja puede decidir utilizar ACOC. El mdico,
entonces, debe instruir a la mujer acerca de su uso adecuado. Es importante hacer hincapi en que
si bien no tener pareja estable no es una contraindicacin formal para usar ACOC, debera
constituirse en una contraindicacin prctica (ver contenido 4).
Esquema de uso de los ACOC que contienen 20 ug o ms de etinilestradiol (EE)

Estos ACOC siempre vienen en cajas de 21 comprimidos. El primer comprimido de la primera caja
debe tomarse el primer da de la menstruacin. Se toma un comprimido por da durante 21 das (3
semanas) en
forma corrida y se descansa durante 7 das (una semana), completando un ciclo total de 4 semanas. La
menstruacin vendr en los das de descanso. Al octavo da de haber tomado la ltima pldora se
comienza a tomar una nueva caja, independientemente de cundo haya comenzado el sangrado menstrual
(puede comenzar la nueva caja an menstruando). Luego de la primera caja ya no importa el da que
comienza o termina la menstruacin, lo importante es que aparezca durante la semana de descanso. Por
ejemplo: comienza un martes, toma las pldoras durante tres semanas (21 das). El cuarto martes (da 22
desde que se comenz con la toma de las pldoras) suspende la toma y descansa durante una semana
(en la que tendr su sangrado menstrual). Al siguiente martes (quinto martes o da 29 desde que se
tom la primera pldora) recomenzar con la toma de la nueva caja. De esta manera, siempre
comenzar cada caja en el mismo da de la semana (ver figura 3).
El esquema de uso mencionado arriba es el que debe tener presente el mdico de familia ya que,
por el momento, los ACOC ms recomendados son los de 30 ug de EE, es decir, los que vienen
en presentaciones de 21 comprimidos por caja.
Figura 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7
menstruacin menstruacin
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
menstruacin
Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 ug de etinilestradiol (EE)
Estos ACOC vienen en cajas de 28 comprimidos: 24 con droga y 4 con placebo. Tambin se comienza el
primer da de la menstruacin y se toma un comprimido por da durante 24 das. El da 25 comienza a
tomar los comprimidos con placebo (son de otro color), uno por da, durante 4 das. Durante este
periodo vendr la menstruacin. Al finalizar la primera caja, es decir cuando haya tomado los 28
comprimidos (24 con droga y 4 con placebo) se comienza inmediatamente con la nueva caja. De esta
manera, la paciente no deja de tomar los comprimidos ningn da (no hay periodo de descanso). Ver
figura 4.
Figura 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7
menstruacin menstruacin
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
menstruacin
31
Recomendaciones tiles y manejo de los problemas ms frecuentes en el uso de los ACOC
Recordar a las pacientes que usan ACOC que si mantienen relaciones sexuales con una pareja
ocasional, siempre deben usar preservativo.
1 Cundo se puede comenzar a mantener relaciones sexuales sin riesgo de embarazo ? Desde el
primer da en que se comienzan a tomar los ACOC.
2 En qu horario deben tomarse? Se pueden tomar en cualquier horario y no importa si es con o sin
comida. En lo posible, se recomienda tomarlas todos los das en el mismo horario.
3 Hay drogas que pueden interferir? Algunos antibiticos como la amoxicilina, las tetracilinas y el
metronidazol disminuyen la eficacia de los ACOC. Otras drogas, como la rifampicina, el
fenobarbital, la difenilhidantona y la carbamazepina, afectan tanto el metabolismo heptico que se
recomienda utilizar otro MAC.
4 Qu hay que hacer en caso de diarrea o vmitos ? Si hay diarrea debe continuarse con las tomas
pero se recomienda usar, adems, un MAC complementario como el preservativo. Si la usuaria
tiene vmitos dentro de las dos horas de tomada la pldora, se recomienda tomar otro comprimido
ms tarde.
5 Qu hay que hacer si se olvida de tomarla? Si se olvida de tomar un da , al otro da debe tomar
dos pldoras. Si se olvida dos das, debe tomar dos comprimidos los dos das subsiguientes, usando
durante ese mes, adems, un MAC de barrera.
6 Es necesario solicitar anlisis de laboratorio antes de indicar los ACOC? No es necesario pedir
ningn estudio de laboratorio previo a la indicacin y al comienzo del uso de los ACOC. Lo nico
que hace falta es realizar un correcto interrogatorio y tomar la presin arterial.
7 Es preciso controlar algo en las pacientes que toman ACOC? Lo nico que es conveniente controlar
es la presin arterial (TA) en las pacientes con hipertensin arterial leve o en las perimenopusicas
ya que en las pacientes hipertensas (y no en las normotensas) los estrgenos pueden aumentar la
TA (esto est muy discutido y no parecera estar basado en la evidencia).
El uso de los ACOC es muy simple. No se requiere indicar anlisis de laboratorio y el nico control
peridico indicado es la TA en las perimenopusicas y en las hipertensas leves. Los ACOC se
pueden tomar durante periodos prolongados sin necesidad de discontinuarlos a menos que surjan
efectos adversos que, por otra parte, son poco frecuentes. No est demostrado que sea necesario
discontinuar el uso de las pldoras cada tres o seis meses, y menos an con las dosis actuales.
Esta indicacin no tiene actualmente ningn fundamento.
8 Qu hay que hacer si sobreviene un sangrado durante las tomas? Los sangrados que se producen
mientras se toman los ACOC son frecuentes durante los primeros meses de uso, sobre todo con las
formulaciones de ms bajas dosis estrognicas, y se deben a la decidualizacin del endometrio que
produce el componente progestacional. No implican en absoluto una disminucin de la eficacia
anticonceptiva. Los pasos a seguir son: preguntar a la paciente si toma correctamente las pldoras, no
alarmarla y explicarle que en la mayora de los casos los sangrados desaparecen con el tiempo,
recomendarle esperar y seguir con el mismo esquema de uso los primeros meses, a menos que el
sangrado sea muy importante. Si el sangrado persiste, se recomienda pasar a ACOC tricclicos. Si la
31
prdida es importante debe indicarse 1.25 mg de estrgenos conjugados durante 7 das
(PREMARIN 0.625 CD, envase por 28 comprimidos, $ 12).
31
9 Qu hay que hacer si la menstruacinno viene cuando debera venir? La ausencia de sangrado al
terminar los 21 comprimidos se debe al bajo contenido de estrgenos, aunque siempre se debe descartar
el embarazo. Hay que indicarle a la paciente que comience igualmente la nueva caja cuando le
corresponda. Si el problema persiste puede pasarse a ACOC con mayores dosis estrognicas.
10 Hay algn riesgo para el beb si ocurre un embarazo mientras se toman los ACOC? Aunque el
riesgo de embarazo con los ACOC tomados correctamente es muy bajo, si ste acaeciera, es
importante explicarle a la pareja que no est demostrado que el embarazo concomitante al uso de
ACOC se relacione con malformaciones congnitas.
11 Qu hay que hacer si la paciente debe operarse ? La combinacin de ACOC y ciruga (especialmente
la ortopdica, abdominal y por cncer) aumenta el riesgo de trombosis. El riesgo es casi nulo en
extracciones dentarias o laparoscopa, donde la deambulacin es precoz. Si la ciruga es programada, se
deben suspender los ACOC cuatro semanas antes (tiempo de sntesis de la antitrombina III). Si la
ciruga es de urgencia, se debe considerar el uso de heparina profilctica. Pasadas dos semanas de la
ciruga, se pueden reinstaurar los ACOC.
Es til que el mdico se adelante a los problemas y le explique a la usuaria novel cules son los
problemas ms habituales con los que se encontrar. Probablemente, el ms frecuente es el olvido
de una o dos tomas.
Anticoncepcin post-coital
Las altas dosis de esteroides sexuales determinan el retraso o la inhibicin de la ovulacin por lo que
son muy tiles si se desea evitar un embarazo luego de un coito sin proteccin. Para que sean efectivos
deben darse dentro de las 72 hs postcoito. Existen opciones muy sencillas: a) Una toma de 4
comprimidos de ACOC de 30 ug de EE y repetir la toma a las 12 horas; b) Existe un esquema que
utiliza solo dosis altas de levonorgestrel. Se toma un comprimido lo antes posible luego del coito y el
otro 12 horas despus de haber tomado el primero (IMEDIAT N, envase con 2 comprimidos de 750 ug
de levonorgestrel, $ 15). En ambos casos se recomienda utilizar antiemticos (metoclopramida), ya que las
altas dosis de esteroides sexuales pueden provocar nuseas. La menstruacin debe aparecer dentro de las
tres semanas posteriores al tratamiento. Si esto no sucede, debe considerarse que hubo embarazo.
Otras formas de lograr la anticoncepcin postcoital son mediante la colocacin de un dispositivo

intrauterino (DIU) dentro de los 5 das post coito. En Europa y los EE.UU se utiliza la mifepristona,
droga muy efectiva pero que an no se vende en la Argentina.
O t ro s t i p o s d e a n t i co n c ep c i n h o r m o n a l
Minipldora (MP)
La MP contiene solamente el componente progestacional, y el efecto anticonceptivo se logra por la

alteracin del moco cervical y el endometrio. No inhibe la ovulacin y, por lo tanto, su eficacia para
evitar el embarazo es menor que la de los ACOC (tasa de fallos del 1 al 3 %). La MP se utiliza solo
cuando los estrgenos estn contraindicados. La lactancia es la nica indicacin frecuente en la prctica
ambulatoria ya que los estrgenos alteran la cantidad de leche. Otras indicaciones podran ser: pacientes
con antecedentes tromboemblicos, lupus eritematoso, etc. Los efectos adversos de la MP son los
sangrados irregulares y la mayor posibilidad de que los embarazos sean ectpicos.
La MP es el nico mtodo anticonceptivo hormonal que puede indicarse durante la lactancia. Es un
MAC muy eficaz y prctico durante este periodo. Debe iniciarse luego del parto, preferentemente en
las tres primeras semanas, sobre todo si la lactancia no es exclusiva. Una vez que se inici, debe
tomarse diariamente, sin interrupcin, hasta el fin de la lactancia. Para asegurar su eficacia, es muy
importante tomarla a la misma hora. Si la pldora se toma tres horas ms tarde que la del da
anterior, se debe usar otro MAC asociado como el preservativo, durante las 48 horas siguientes. El
nombre comercial es EXLUTON, envase por 28 comprimidos de 0.5 mg de linestrel, $ 12.
Esteroides de accin prolongada
Son sistemas que, mediante una inyeccin intramuscular o implantes cutneos, liberan hormonas en
forma prolongada. El ms recomendado es una inyeccin intramuscular de 150 mg de acetato de
medroxiprogesterona que se indica cada 3 meses (DEPO PROVERA 150, envase por una ampolla, $ 26).
Este gestgeno en alta dosis inhibe la ovulacin al inhibir el pico de LH y altera el endometrio y el
moco cervical. Est indicado en mujeres con contraindicaciones para el uso de estrgenos, como las que
presentan antecedentes de enfermedades tromboemblicas o enfermedad valvular reumtica. La seguridad,
considerando el riesgo de trombosis, solo es terica, y nunca ha sido demostrada en estudios
controlados. Es un MAC til en mujeres con retraso mental, mujeres que amamantan, epilpticas o con
riesgo de cncer de endometrio.
En la Argentina tambin se utilizan inyecciones intramusculares mensuales con combinaciones de

estrgenos y progesterona de depsito (PERLUTAL x 1 ampolla de 150 mg de dihidroxiprogesterona y 10
mg de estradiol,
$ 10; ATRIMON x 1 ampolla de 150 mg de dihidroxiprogesterona y 10 mg de estradiol, $ 8). Estas
asociaciones pareceran ser eficaces como MAC (no hay datos publicados) pero provocan gran
cantidad de sangrados errticos y abundantes.
Los esteroides de accin prolongada son utilizados por muchas mujeres en los pases subdesarrollados
porque son baratos, fciles de administrar y efectivos. El principal problema es que producen gran
ganancia de peso, alteran el metabolismo glucdico y lipdico, provocan frecuentes molestias en la
mama, depresin y, sobre todo, irregularidades menstruales. Esto hace que los ACOC sean las drogas
preferidas por los mdicos cuando se prescribe anticoncepcin hormonal. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la opcin de una inyeccin trimestral o mensual puede ser de gran utilidad para
muchas pacientes con escasos recursos. De los de depsito, recomendamos los que solo tienen
gestgeno ya que los combinados tienen altas dosis de estrgenos que, segn algunos autores,
podran aumentar el riesgo de cncer de endometrio.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias,
5 a) Los ACOC son un MAC poco seguro.
todas o ninguna de las opciones son
b) Los ACOC son anovulatorios.
correctas).
c) Los ACOC se deben reservar solo para casos
especiales.
31
d) La eficacia de los ACOC depende de
la forma en que se utilizan.
31
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 6 a) Por el momento, consideramos que la mejor opcin
todas o ninguna de las opciones son para indicar ACOC son los que tienen 30 ug de
correctas). etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel.
b) Las pacientes que vienen usando ACOC con 50 ug
de etinilestradiol deberan bajar la dosis estrognica.
c) Los ACOC con 15 ug de etinilestradiol pareceran
tener ms efectos adversos que los de 30 ug.
d) Los ACOC tienen siempre una dosis fija de estrgenos
y progestgenos.
7 a) Cncer de mama.
Con cul/es de los siguientes efectos b) Enfermedad coronaria, en las fumadoras mayores
adversos de los ACOC hay controversia en de 35 aos.
cuanto al aumento del riesgo? (una, c) Tromboembolismo.
varias, todas o ninguna de las opciones son d) Cncer de cuello uterino.
correctas).
8 a) La displasia mamaria es una contraindicacin

relativa para el uso de ACOC.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, b) El antecedente de TVP o TEP es una
todas o ninguna de las opciones son contraindicacin relativa para el uso de ACOC.
correctas). c) Los ACOC estn contraindicados en las pacientes
con HTA leve.
d) El uso prolongado de ACOC es una causa poco
frecuente de esterilidad femenina.
9 a) El uso de la MP se restringe, en especial, al perodo

de lactancia.
b) Es importante tomar la MP en el mismo horario.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, c) Los ACOC se pueden usar en la lactancia, pero son
todas o ninguna de las opciones son poco eficaces.
correctas). d) La MP debe interrumpirse cuando la mujer menstra
por primera vez luego del parto.
10 a) Luego de tres aos de uso continuo, las pacientes

deben discontinuar los ACOC por dos meses.
b) La primer caja de todos los ACOC se debe
comenzar en el primer da del sangrado menstrual.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, c) La segunda caja de algunos ACOC se debe
todas o ninguna de las opciones son comenzar en el primer da del sangrado menstrual.
correctas). d) Antes de usar ACOC, se deben evaluar los valores de
colesterol total y de glucemia.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 11 a) Si la paciente se olvida un da de tomar el ACOC,
todas o ninguna de las opciones son debe tomar uno al da siguiente.
correctas). b) Si una mujer que toma ACOC no menstra cuando
debera, es necesario hacer un test de embarazo.
c) Apenas aparece el primer episodio de sangrado
intermenstrual, la usuaria debe suspender los ACOC.
d) Es recomendable advertir a las usuarias que
inicialmente los ACOC pueden causar molestias
abdominales, dolor mamario y cierta ganancia de peso,
y que luego todo esto mejora con el tiempo.
12 a) Segn algunos estudios, el gestodeno entraara

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, mayor riesgo de TVP que el levonorgestrel.
todas o ninguna de las opciones son b) El impacto clnico de usar gestodeno en lugar de
correctas). levonorgestrel es mnimo.
c) El riesgo relativo de TVP del gestodeno es mucho
mayor que el del levonorgestrel.
d) Antes de indicar ACOC hay que advertirle a la
usuaria que esas drogas tienen un alto riesgo de TVP.
3
DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y OTROS MTODOS
D i s p o s i t i v o i n t r au t e r i n o ( D IU )
El DIU consiste en un eje, generalmente plstico, que se coloca dentro de la cavidad uterina.
Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer ao, la tasa de fracasos ronda el 5 %,
probablemente debido a la expulsin no conocida. Luego del primer ao de uso la tasa de fracaso
vara entre el 1 y el 2 %.
Se desconoce el mecanismo de accin exacto del DIU, pero se estima que, por ser un cuerpo extrao,
provocara una reaccin inflamatoria en el endometrio, imperceptible para la mujer, que dificultara la
concepcin y/o la implantacin. Existen varios tipos: a) DIU inerte : es el ms simple. Consiste en un
plstico impregnado en bario que se coloca una vez y no se saca nunca. En la actualidad ya no se usa;
b) DIU con cobre : es el ms utilizado en la Argentina. Consiste en un eje plstico impregnado con
cobre. Este metal acta sobre los espermatozoides disminuyendo su cantidad y calidad, lo que aumentara
la eficacia anticonceptiva del DIU;
c) DIU con progesterona : es un sistema de plstico en forma de T con una cpsula con levonorgestrel
que libera progesterona lentamente. Esta hormona disminuye el crecimiento del endometrio y espesa
el moco cervical, de esta forma, dificulta la concepcin, lo que aumenta la eficacia anticonceptiva. La
progesterona, por otra parte, evita un efecto adverso muy frecuente del DIU: la hipermenorrea (ver
ms abajo).
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El mecanismo de accin del DIU ha sido objeto de gran debate ya que se lo ha considerado un MAC
abortivo, debido a que acta una vez que el huevo o cigota ya ha sido formado. En realidad, no se
sabe muy bien qu
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ocurre, aunque, ltimamente, se plantea que es muy poco probable que el vulo y el espermatozoide
lleguen a unirse, porque cuando est puesto el DIU los espermatozoides que llegan a la cavidad
uterina son pocos y de mala calidad. Adems, el vulo tambin se moviliza con dificultad. Igualmente,
el huevo formado no podra implantarse dentro de un endometrio alterado por la inflamacin y se
perdera a travs de la vagina.
El mecanismo de accin del DIU no es del todo claro. Se postula que dificulta tanto la unin de las
gametas como la implantacin del huevo.
Modelos de DIU de cobre
Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU
El DIU es un MAC muy eficaz y prctico, ya que se coloca una vez y dura mucho tiempo. Puede
indicarse a cualquier mujer que no tenga contraindicaciones para su uso.
Las nicas contraindicaciones absolutas son el embarazo conocido o sospechado, la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) activa, la cervicitis purulenta o la sospecha de infeccin por gonococo o clamidia.
Las contraindicaciones relativas son las siguientes: antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual (ETS), antecedentes de embarazo ectpico, antecedentes de EPI, antecedentes de metrorragia de
causa desconocida, HIV positiva, alteraciones de la coagulacin, enfermedad valvular con riesgo de
endocarditis bacteriana, anemia, alteraciones anatmicas uterinas que dificulten la colocacin o aumenten el
sangrado (miomas, tero pequeo, didelfo, etc.), alergia al cobre o enfermedad de Wilson.
Independientemente de las contraindicaciones que hemos mencionado, el DIU goza de ciertos mitos ,
expandidos tanto en los pacientes como en los mdicos, que dificultan su aceptacin y que es preciso
desterrar:
a) Riesgo de embarazo ectpico : se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectpico en las usuarias
de DIU es el mismo que en las mujeres que no utilizan ningn MAC. Obviamente, si se compara al
DIU con los MAC de barrera u hormonales es el que ms embarazos ectpicos tendr, ya que en todos
los otros no hay unin de gametas; b) El DIU es abortivo : como ya hemos visto, el mecanismo de
accin del DIU es bastante controvertido; sin embargo, este es un tema complejo que debera depender
de los valores individuales del paciente; c) Riesgo de EPI y de esterilidad : este es el punto ms
importante y el que ms ha aclarado la literatura en los ltimos aos. El riesgo de EPI y,
consecuentemente de obstruccin tubaria e infertilidad, se
haba sobreevaluado debido a que los estudios publicados se haban hecho con mujeres de mayor
riesgo de EPI (promiscuas). Sin embargo, cuando se estudi la incidencia de EPI y de esterilidad en las
usuarias de DIU no promiscuas se vio que el riesgo era prcticamente igual al de las que no usaban
DIU. Hoy en da, se sabe que en las mujeres no promiscuas solo aumenta ligeramente el riesgo de EPI
durante los 3 a 4 primeros meses luego de la insercin del DIU (el mecanismo se producira porque el
DIU permite el pasaje de los grmenes de la vagina a la cavidad uterina).
Hace unos aos la nuliparidad era considerada una contraindicacin para la insercin del DIU,
debido a que se pensaba que ste causaba EPI y esterilidad; sin embargo, las nulparas con pareja
estable no tienen ninguna contraindicacin para la colocacin de un DIU ya que el riesgo de EPI es
prcticamente nulo (solo aumenta ligeramente durante los primeros meses luego de la insercin).
Por el contrario, las mujeres sin pareja estable que tienen un DIU y no utilizan preservativos tienen
un riesgo muy elevado de EPI. En consecuencia, podramos decir que no tener pareja estable
podra ser una contraindicacin prctica del DIU (ver contenido 4).
Tcnica para la insercin y extraccin del DIU
La tcnica para colocar el DIU es sencilla: colocar el espculo, limpiar el cuello con una solucin
antisptica, fijar el cuello con una pinza erina y realizar una histerometra, adaptar el DIU a la
histerometra, insertarlo de acuerdo a las indicaciones de cada modelo y cortar los hilos a 4 cm del
orificio cervical externo. Toda la tcnica se debe realizar con material estril. Lo ideal es colocarlo
durante la menstruacin para asegurarse de que la mujer no est embarazada. Algunos mdicos indican
antibiticos profilcticos antes o despus de la insercin, pero su eficacia no est validada (se hicieron
estudios doble ciego controlados y no se encontraron diferencias significativas).
La tcnica para colocar el DIU es simple y presenta muy pocas complicaciones si se realiza
correctamente. La mujer solo siente una pequea molestia. Para aprender a poner un DIU es
preciso realizar un breve entrenamiento supervisado. El mdico de familia entrenado puede colocar
el DIU a sus pacientes.
Para insertar el DIU luego del parto , por lo general, se esperan seis semanas (entre cuatro y ocho);
pero si el riesgo de embarazo es muy importante y corre riesgo la paciente o el recin nacido, se puede
colocar inmediatamente luego del parto. El DIU puede colocarse inmediatamente despus de un
aborto si ste se produce en el primer trimestre del embarazo. En el segundo trimestre se recomienda
esperar dos semanas (no olvidar solicitar factor RH a la madre y, si es negativa, dar inmunoglobulina).
La extraccin del DIU es muy sencilla y puede hacerse en cualquier momento: se toman los hilos del
DIU con una pinza y se extrae tirando lentamente hacia afuera. Algunas mujeres concurren a la
consulta para extraerse el DIU porque desean un embarazo; otras, debido a los efectos adversos (ver
ms abajo) pero la mayora para ponerse otro DIU porque el que tienen se vence. Este tema es
complejo y no est muy claro. Los primeros DIU (inertes) no se cambiaban nunca (salvo que la mujer
quisiese sacrselo), mientras que, actualmente, los fabricantes de los DIU de cobre sugieren que los que
tienen 250 a 300 mm de cobre se cambien cada tres meses y los de 350 a 380 mm de cobre
(MULTILOAD 375, $ 35) cada cinco aos. El argumento se basa en que el cobre deja de ser efectivo
pasado ese tiempo; sin embargo, varios estudios han demostrado que los DIU de cobre siguen siendo
efectivos durante muchos aos (por lo menos hasta 10 aos) y que no es necesario cambiarlos antes. En
cuanto a los DIU con progesterona, son mucho ms caros y el fabricante recomienda cambiarlos cada 5
aos (MIRENA, $ 300).
31
En principio, si la paciente no tiene problemas con los DIU de cobre (que son los que ms se usan
en la Argentina) y no desea un embarazo, puede usarlo largos aos sin necesidad de cambiarlo,
aunque segn los fabricantes la eficacia disminuye a los tres o cinco aos, dependiendo de la
cantidad de cobre que tengan.
Principales problemas del DIU y conducta a tomar ante ellos
Hipermenorrea (aumento de la cantidad y del tiempo del sangrado menstrual habitual): es un efecto
adverso bastante frecuente del DIU que, en la mayora de los casos, no es muy molesto para las
pacientes y es bien tolerado. Para disminuir el sangrado puede indicarse aspirina u otros antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) en el momento de la menstruacin. Si la hipermenorrea es muy abundante o
molesta, o si la misma anemiza a la paciente, la nica solucin es extraer el DIU. Si bien algunos
profesionales indican otras drogas como el epsilon amino caproico, etc., no hay evidencia que sustente
su uso y las nicas indicadas son los AINE.
Falta el perodo y se constata un embarazo : la conducta indicada siempre que se observen los hilos es
la de remover el DIU. Algunos expertos aconsejan hacer una ecografa previa para ver la relacin del
embrin con el DIU: si ste est por encima del DIU, puede retirarse; si est por debajo, no. Si los hilos
no se observan, todos los expertos indican no intentar remover el DIU. Si la paciente decide continuar
el embarazo con el DIU hay que explicarle que existe mayor riesgo de infeccin y de aborto (sobre todo
en el segundo trimestre). Siempre hay que evaluar la posibilidad de que se trate de un embarazo ectpico
(recordar que est comprobado que el DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectpico pero, si ocurre un
embarazo, es bastante probable que sea ectpico ya que el DIU solo evitara el embarazo uterino).
Dispareunia (dolor en la relacin sexual): suele deberse a una mala colocacin del DIU. Hay que
realizar una ecografa para evaluar si est normoinserto. Si est mal puesto hay que colocarlo bien y si
est bien puesto y la dispareunia comenz luego de la puesta del DIU, habr que sacarlo.
Infecciones : cuando se detecta una infeccin asintomtica por gonorrea o clamidia (EPI), se la trata con
antibiticos sin remover el DIU; si la infeccin es sintomtica se indica tratamiento antibitico pero,
adems, debe sacarse el DIU (el diagnstico y el manejo clnico de la EPI ser desarrollado en otro
captulo de PROFAM). La vaginitis por Gardnerella (vaginosis bacteriana) puede tratarse sin remover
el DIU, a menos que haya un compromiso inflamatorio pelviano. El Actinomyces israelii es un germen
que sobreinfecta a menudo la flora vaginal de las usuarias de DIU (en la mayora de los casos se
detecta por el informe del Papanicolaou). No queda muy claro qu debe hacerse ante su presencia.
Algunos autores recomiendan tratar con penicilina G 500 mg 4 veces al da durante un mes, sin remover
el DIU; pero si la paciente tiene clnica de EPI o si el PAP vuelve a mostrar la presencia del germen,
recomiendan remover el DIU.
Dolor pelviano : cuando una paciente con DIU consulta por dolor pelviano es preciso descartar
siempre una EPI (recordar que el riesgo de EPI en las pacientes no promiscuas con DIU solo es
ligeramente ms alto en los 3 a 4 meses posteriores a la insercin) y realizar una ecografa para evaluar
si el DIU est correctamente inserto. Inicialmente, puede manejarse el dolor con AINE; pero si persiste,
habr que extraerlo.
No se observan los hilos del DIU : hay que averiguar si esto ocurre por expulsin. Para ello, lo mejor
es hacer una ecografa: si el DIU est a 20 mm o menos del fondo uterino significa que est
normoinserto. Si no se encuentra el DIU esto significa que ha sido expulsado, en ese caso, hay que
hacer un test de embarazo ya que sa puede ser la causa de la expulsin.
Perforacin uterina : es un efecto adverso muy raro. Puede ocurrir sin sntomas o con sntomas como
dolor pelviano o metrorragia. Si el DIU est fuera del tero debe efectuarse una laparoscopa para
removerlo y si est dentro del tero, dilatacin y frceps.
El efecto adverso ms frecuente del DIU es la hipermenorrea. Los problemas serios son muy raros.
Siempre que una paciente que tiene un DIU se presenta con dolor abdominal muy intenso, flujo muy
abundante o fiebre no atribuible a otra causa es importante descartar una infeccin.
Informacin para las usuarias de DIU
Una vez colocado el DIU es bueno que la usuaria y su pareja conozcan la siguiente informacin: la
mujer debe chequear con el dedo que los hilos del DIU estn presentes. El chequeo debe hacerse luego
de la menstruacin y solo es necesario hacerlo los primeros tres meses ya que es el periodo de mayor
riesgo de expulsin. Debe concurrir a control con su mdico al mes de uso para que este corrobore,
mediante especuloscopa, que se ven los hilos (no est indicado el control ecogrfico pese a que en
muchos centros se practica de rutina). Debe consultar al mdico si: tiene dolor abdominal muy intenso,
flujo muy abundante o fiebre no atribuible a otra causa, metrorragia importante o frecuente, dispareunia,
los hilos estn ausentes o muy largos, falta el perodo o nota el pasaje del DIU por la vagina. Debe
anotarse en una agenda la fecha de remocin del DIU (aunque, como hemos mencionado, esto no es
necesario que sea estricto).
O t ro s m t o d o s
Mtodos de abstinencia peridica
Estos mtodos se basan en la abstinencia sexual durante los perodos frtiles de la mujer. Su eficacia es
variable y depende de la motivacin de la pareja. El mdico de familia debe conocerlos y estar preparado
para discutirlos con las parejas que, por sus valores culturales, no quieran utilizar otros MAC pero
deseen planificar los embarazos. Estos mtodos tienen como ventaja que son naturales y como desventajas
que requieren abstinencia forzada, son poco eficaces y su prctica puede ser compleja para algunas
parejas.
a) Mtodo del calendario : se basa en el clculo probabilstico de cundo puede producirse la

ovulacin. Para esto, la mujer debe menstruar regularmente. El ms conocido es el mtodo de Ogino
en el que se calcula el perodo de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del
perodo ms largo menos 11 (por ejemplo: 35 11 = 24) y del perodo ms corto menos 18 (por ejemplo,
30 18 = 12), y se cumple abstinencia sexual entre esos das (en este caso entre los das 12 y 24).
Siempre se cuenta el da 1 como el primer da de la menstruacin. El mtodo de Knaus utiliza el
perodo ms largo menos 13 y el perodo ms corto menos 17.
b) Mtodo de la temperatura basal corporal : la mujer debe tomarse la temperatura rectal por la
maana, antes de levantarse, siempre a la misma hora (el mtodo no sirve en condiciones de fiebre,
estrs, amenorrea o trabajos nocturnos) y debe cumplir abstinencia sexual desde el primer da de la
menstruacin hasta el tercer da de la elevacin de la temperatura basal corporal (0.5 a 0.8 C).
c) Mtodo de la ovulacin : apenas termina la menstruacin la mujer debe observar todos los das las
caractersticas del moco cervical. Durante la ovulacin el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso
y cristaliza en forma de hojas de helecho. La abstinencia debe cumplirse desde el primer da de la
menstruacin hasta pasados tres das del cambio del moco cervical. Hay que tener cuidado porque el
moco tambin puede afectarse por duchas vaginales y medicamentos.
31
Para comprender estos mtodos es preciso que el mdico recuerde que la probabilidad de embarazo
es mayor en el da de la ovulacin y los seis das anteriores a sta (esto es as porque los
espermatozoides pueden ser viables durante casi una semana, mientras que el vulo solo es viable un
da). Teniendo en cuenta esto, el mtodo del calendario es el menos seguro, mientras que el de la
temperatura basal corporal y el de la ovulacin son algo ms seguros, pero la abstinencia es
prolongada.
Coitus interruptus
Si bien es un mtodo muy utilizado por muchas parejas, la mayora de los autores no lo consideran un
MAC. Las estadsticas no son claras pero algunos informes indican que es el mtodo ms utilizado por
parejas que intentaban cuidarse de alguna forma y que tuvieron un embarazo, por lo que globalmente
no parece ser un mtodo muy seguro. En principio, el mdico debera no recomendarlo y alertar a las
parejas que lo utilizan sobre la alta tasa de fracaso, explicando que muchas veces se escurre semen
antes de la eyaculacin. Adems, este mtodo dificulta la relacin sexual normal y, obviamente, no
previene contra las ETS.
Vasectoma
Consiste en la seccin o extirpacin de parte del conducto deferente masculino, interrumpiendo el paso
de los espermatozoides hacia el semen. La tasa de embarazos es del 0.1 %. En la Argentina, este tipo de
procedimiento no est permitido y se halla penado por la ley.
Ligadura de trompas
Consiste en la seccin u oclusin de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundacin. La tasa de
embarazos es del 0.3 % y la mayora de los fracasos se deben a fallas tcnicas. El embarazo ectpico es
frecuente con ciertas tcnicas de oclusin tubrica. Al igual que la vasectoma, se prohibe realizar este
procedimiento en nuestro pas, aunque recientemente ha sido aprobado por algunas legislaturas
provinciales.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 13 a) Los DIU con progesterona disminuyen el crecimiento
todas o ninguna de las opciones son del endometrio y espesan el moco cervical.
correctas). b) El ndice de fracasos global del DIU es del 5 %.
c) Segn los fabricantes los DIU con cobre se deben
recambiar peridicamente.
d) La tasa de fallo del DIU es mayor durante el primer
ao de uso que posteriormente.
14 a) El antecedente de ETS es una contraindicacin

Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, absoluta para el uso del DIU.
todas o ninguna de las opciones son b) Las mujeres sin pareja estable tienen
correctas). contraindicado el uso del DIU.
c) Las mujeres promiscuas con DIU que no utilizan
preservativos tienen riesgo elevado de EPI.
32
d) Las mujeres nulparas tienen
contraindicado el uso del DIU.
32
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 15 a) Si una mujer que tiene un DIU se embaraza, se le
todas o ninguna de las opciones son correctas). debe indicar la remocin del DIU siempre que se
observen los hilos en la especuloscopa.
b) Luego del parto se recomienda esperar siempre
seis semanas para colocar el DIU.
c) Si no se observan los hilos debe asumirse que el
DIU fue expulsado.
d) Si el DIU causa dispareunia persistente se debe
cambiar el DIU y colocar otro.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 16 a) Comparado con los ACOC y los mtodos de barrera,
todas o ninguna de las opciones son correctas). el DIU es el MAC que ms tasas de embarazo ectpico
presenta.
b) Si una paciente con un DIU tiene hipermenorreas
reiteradas y anemia, el DIU debe sacarse.
c) Las parejas que deseen utilizar algn mtodo de
abstinencia peridica deben estar muy motivadas y la
mujer debe tener ciclos regulares
d) La tasa de embarazo de las parejas que se cuidan
con coitus interruptus es la misma que la de aquellas
que no se cuidan.
4
A B O R D A J E D E L A C O N S U LTA
La medicina familiar ofrece un contexto ideal para ayudar a los pacientes a elegir un MAC adecuado.
Por otra parte, habitualmente el mdico de familia conoce a los pacientes antes de que esta consulta se
produzca, lo que facilita un clima de confianza para hablar sobre temas vinculados con la intimidad
personal y/o de la pareja, as como para dar consejos preventivos de las ETS y del embarazo no
deseado.
Conducta sugerida ante cualquier paciente que consulta por control de salud
La prevencin de las ETS y del embarazo no deseado es una tarea importante que el mdico de
atencin primaria debe realizar con todos sus pacientes. La consulta por control (chequeo) debera
aprovecharse para indicar prcticas preventivas. Asimismo, tambin pueden usarse consultas por sntomas
banales que son, de por s, breves, o consultas por trmites como certificados de salud, etc. Los
adolescentes son el grupo etario de mayor riesgo y es aquel en donde es preciso ahondar la
prevencin. Sin embargo, hoy se sabe que los adolescentes sexualmente activos sin pareja estable usan
ms el preservativo que los adultos de edades medias (50 aos) sin pareja estable. En ese sentido, es
interesante destacar que las mujeres casadas pertenecen a un grupo de riesgo para ETS (sobre todo
infeccin por HIV) que est en franco aumento.
El mdico debera aconsejar a todos sus pacientes adolescentes que usen preservativo incluso cuando
an no se han iniciado sexualmente. Tambin debera explicarles a todos los pacientes,
32
independientemente de su estado civil o de su vida sexual, por qu deben usar preservativos
cuando mantienen relaciones sexuales con una pareja espordica.
32
El problema de cmo encarar esta tarea preventiva es complejo, y seguramente depende de cada
mdico, de cada paciente y del contexto. La comunicacin muchas veces no es fcil, tanto por pudor
del mdico como del paciente, y se dan muchas cosas por sentado que en realidad el paciente
desconoce. Por ejemplo, si el mdico tiene oportunidad de conversar con un muchacho acerca del uso
del preservativo, podr corroborar que hay varios puntos relacionados con el uso correcto (ver
contenido 1) que el paciente desconoce. Por otra parte, algunos estudios de investigacin deberan
alertarnos en cuanto a que la mayora de los adolescentes sabe de la importancia del preservativo
pero, en la prctica, no lo utiliza regularmente. Otro punto complejo es el de la infidelidad en la pareja.
Sera ideal que un mdico pueda, as como da consejo antitabquico, dar consejo a ambos integrantes de
la pareja para que usen preservativo en las relaciones extramatrimoniales.
La recomendacin del uso del preservativo debera incorporarse como parte del consejo mdico
habitual en todos los pacientes sexualmente activos.
Conducta sugerida ante un paciente sin pareja estable que consulta sobre MAC
Cuando una mujer o un hombre sin pareja estable consulta para orientarse sobre los distintos
MAC, lo razonable es explicarles que el nico mtodo recomendado es el preservativo ya que es el
nico MAC que, adems de prevenir el embarazo, previene las ETS.
Ahora bien, si una mujer no tiene pareja estable y luego de la explicacin del mdico quiere igualmente
usar DIU o ACOC, creemos que la mejor conducta es indicrselos, explicndole que esos MAC previenen
el embarazo pero no las ETS; decirle No, Ud. no puede usar otro mtodo que no sea el preservativo
puede ser perjudicial y aumentar el riesgo de embarazo no deseado. Por eso, a lo largo de todo el texto
hemos explicado que no tener pareja estable sera una contraindicacin prctica para usar diafragma,
anticoncepcin hormonal o DIU. Hay casos complejos, como el de una prostituta que pide un DIU, el de
una paciente HIV positiva, etc., en los que el mdico deber tomar decisiones en base a su juicio clnico.
Una estrategia til, si es posible, es supervisar estos casos con el grupo de trabajo, de manera que la
conducta a tomar no se base en la perspectiva de un solo mdico.
Conducta sugerida ante un paciente con pareja estable que consulta sobre MAC
Cuando un paciente con pareja estable consulta por anticoncepcin, lo ideal es incluir a ambos
integrantes en la consulta, no solo para informarlos sobre cada uno de los MAC sino tambin para
comprometer a ambos en el uso responsable del mtodo elegido.
La conducta que sugerimos es explicarle a ambos integrantes de la pareja las ventajas y

desventajas de cada MAC y que sean ellos los que elijan libremente en base a sus preferencias.
Obviamente, el mdico deber tener en cuenta las contraindicaciones de cada MAC antes de
ofrecerlo.
Si el mtodo elegido no es el preservativo, hay que explicar que los otros MAC no previenen contra las
ETS. Una situacin habitual es la de una pareja que viene usando preservativo desde hace tiempo, pero
que desea cambiar de mtodo. En estos casos, es preciso descartar, mediante el interrogatorio, los
siguientes factores de riesgo: antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad, promiscuidad o,
simplemente, relaciones sexuales ocasionales con otras parejas y, si no hay ninguno de ellos, la pareja
podr elegir libremente cualquier
otro mtodo. Este tema puede no ser fcil de manejar, y algunas parejas y mdicos se sienten ms
cmodos con la siguiente conducta: realizar un test de HIV en ambos integrantes y, si es negativo,
comenzar a utilizar otro MAC (esta conducta solo es segura si en los ltimos seis meses ambos integrantes
han mantenido relaciones sexuales solo con su pareja).
Cuando la pareja elige un MAC que no es el preservativo, es muy importante comprometer a ambos
en la responsabilidad que esto implica en el cuidado, dejando en claro que si se tienen relaciones
sexuales fuera de la pareja, el preservativo debe ser utilizado en forma obligatoria.
Es aconsejable utilizar dos consultas para asesorar sobre anticoncepcin. En la primera, se puede
brindar informacin detallada de los MAC disponibles, evaluando la situacin particular del paciente
o la pareja. Muchos individuos tienen preconceptos acerca de algunos MAC en particular (sobre todo,
de los ACOC y el DIU), y sta es una buena ocasin para aclarar dudas o mitos. La segunda consulta,
una vez elegido el MAC, puede utilizarse para dar informacin ms completa sobre las caractersticas, el
uso del mismo y aclarar dudas. Se puede programar una tercera consulta para evaluar la aceptacin del
mtodo y los problemas surgidos.
El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC para poder asesorar a la pareja y
explicarle las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, pero luego ser la pareja quien decida.
Es importante tener en cuenta el alto impacto que produce el uso de un determinado MAC en la
sexualidad, la economa, la seguridad, etc. de cada pareja. Es importante que el paciente o la
pareja tengan libertad para tomar decisiones y que el mdico respete los valores y creencias de los
individuos.
Elegir la/s opcin/es correcta/s (una, varias, 17 a) En lo posible, en las consultas sobre MAC es mejor
todas o ninguna de las opciones son citar a ambos integrantes de la pareja.
correctas). b) El preservativo solo debe recomendarse en los
pacientes sin pareja estable.
c) El mdico debera asesorar sobre el uso del
preservativo no solo cuando los pacientes consultan
sobre MAC.
d) El MAC de eleccin en los pacientes sin pareja
estable es el preservativo.
18 a) Varn de 30 aos que presenta uretritis.

En cul o cules de las siguientes b) Mujer de 22 aos, sin pareja estable, que concurre
circunstancias cree que el mdico de familia para toma de Papanicolaou.
podra asesorar sobre el uso del c) Mujer de 14 aos, que no tuvo an relaciones
preservativo? (una, varias, todas o ninguna de sexuales. Concurre con su madre para controlar su
las opciones son correctas). columna vertebral ya que tiene una ligera escoliosis.
d) Hombre y mujer de 45 aos, casados hace 17 aos.
Ella tiene puesto un DIU. Concurren juntos para el
control de salud.
32
En los siguientes ejercicios Ud. deber 19 Una mujer de 25 aos, nulpara, concurre con su novio
establecer si est de acuerdo o no con la a la consulta porque desean dejar de usar
conducta tomada por el/la mdico/a. Si Ud. preservativo. Ambos se han hecho un HIV y son
considera que el enunciado es correcto, negativos, y ninguno de los dos tiene antecedentes
deber contestar S. Si Ud. considera que patolgicos o de riesgo. La mdica indica ACOC de 30
todo o una parte del enunciado es ug de EE y 150 ug de levonorgestrel, pero les advierte
incorrecto, deber contestar NO. Si Ud. que si tienen relaciones sexuales fuera de la pareja
considera que el enunciado es deben usar preservativo.
incompleto pero no errneo, deber
contestar S. S NO
20 Una mujer de 40 aos que menstra regularmente

concurre a control para hacerse un PAP. El mdico la
interroga sobre el MAC que utiliza y ella refiere que
hace 20 aos que con su marido practican el coito
interrumpido, que ambos estn cmodos con ese
mtodo y que sus tres hijos vinieron cuando los
buscaron. El mdico le explica que segn las
estadsticas ese sistema es poco efectivo, le dice que si
en algn momento quieren cambiar de MAC que lo
consulten y le advierte que si tiene relaciones
extramatrimoniales, debe usar preservativo.
S NO
21 Una mujer de 24 aos, nulpara, ha comenzado a

estudiar una carrera universitaria y no desea tener
hijos hasta dentro de por lo menos cinco aos. Consulta
a su mdica con su pareja, con quien convive hace tres
aos, para asesorarse, ya que desean dejar de usar
preservativos y quieren un MAC seguro, que no
interfiera con la relacin sexual y que sea el ms
econmico a mediano plazo. La mdica les sugiere el
DIU.
S NO
22 Una mujer sin pareja estable consulta con su mdico

para que le indique ACOC. El mdico le explica que
ella no puede usar ese MAC y que solo puede
usar preservativo.
S NO
23 Una mujer de 45 aos concurre preocupada a su

mdica porque desde que le pusieron el DIU tiene
hipermenorrea con cada leve del hematocrito y
dispareunia. La mdica le explica que la conducta ms
adecuada sera retirarle el DIU.
S NO
24 Una mujer de 45 aos viene usando ACOC desde los 35
aos sin inconvenientes y consulta para saber si puede
seguir usndolos. La mdica la reasegura y le explica
que no existe riesgo de ningn tipo con el uso
prolongado de ACOC.
S NO
25 Una mujer ha elegido ACOC como MAC pero le tiene

mucho miedo a los riesgos potenciales. El mdico le
explica que los nuevos ACOC son los que menos
riesgo tienen y le indica ACOC con 15 ug de EE.
S NO
26 Un joven llama a su mdica por telfono por la maana

y le dice que esa noche tuvo relaciones con su novia y
se le rompi el preservativo. La mdica le dice que
compre cualquier ACOC y que le d 4 comprimidos y
repita la toma a las 12 horas.
S NO
27 Una joven consulta con su pareja estable para usar un

MAC distinto que el preservativo. No quiere usar
ACOC porque tiene displasia mamaria y no quiere
usar DIU porque le da impresin tener algo adentro.
El mdico les explica que la nica alternativa que les
queda es el diafragma.
S NO
28 Una mujer con pareja estable quiere un MAC distinto

que el preservativo pero no quiere usar ACOC porque
los us dos aos y se le llenaron las piernas de
vrices. El mdico le explica que los ACOC no causan
vrices y le indica que vuelva a usarlos.
S NO
32
]
32 6
D) RESUMEN FINAL RF
El consejo adecuado sobre el uso de los MAC ayuda a la familia a planificar su crecimiento y a que
los pacientes que lo requieran puedan tener una sexualidad normal y placentera, sin temores
infundados, pero evitando los riesgos. Hemos insistido en la importancia del consejo mdico en
el uso del preservativo. Esto no implica asustar a los pacientes. El sexo seguro debe asociarse con
placer, y no con miedo. Sera deseable que los mdicos formemos parte de un proceso educativo
conjunto de toda la sociedad para prevenir las ETS y los embarazos no deseados. Es preferible
resaltar los beneficios de los distintos MAC y no aumentar los temores infundados con respecto a
ellos.
ALGORITMO GENERAL DE MANEJO DE LOS MAC EN EL CONSULTORIO
CUALQUIER PACIENTE QUE CONSULTA POR CONSEJO SOBRE EL USO DEL

CONTROL DE SALUD PRESERVATIVO Y CMO USARLO
PACIENTE CON PAREJA ESTABLE QUE PACIENTE SIN PAREJA ESTABLE QUE
BUSCA MTODO ANTICONCEPTIVO BUSCA MTODO ANTICONCEPTIVO
En lo posible, citar con la pareja.
Explicar diferentes mtodos con sus pros y
contras. Evaluar contraindicaciones de algunos de
ellos.
Dejar que elijan libremente.
Explicar el uso, efectos adversos y problemas

eventuales.
Si no eligieron preservativos alertar sobre la

importancia de su uso en relaciones fuera de la pareja.
Monitorizar el mtodo elegido, si lo requiere.
32
El mdico de familia debe conocer muy bien todos los MAC. El manejo de los mismos no requiere un
entrenamiento especializado salvo el aprendizaje supervisado de la colocacin del DIU. Para recetar el
diafragma es conveniente contar con los anillos de medicin.
32
]
32 8
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 Todas las opciones son incorrectas.
a) La educacin de la poblacin sobre el uso del preservativo es, por el momento, la herramienta ms importante
para evitar la diseminacin de la epidemia de HIV; b) En Argentina, hay muchos preservativos de buena calidad.
Para estar seguro de que son buenos deben estar aprobados por las normas IRAM; c) Nunca debe probarse el
preservativo antes de usarlo ya que puede daarse con la prueba; d) El preservativo debe colocarse antes de la
penetracin y no antes de eyacular. Esa prctica incorrecta, muy comn en muchos usuarios, entraa dos riesgos
importantes: el embarazo, ya que puede escaparse semen previo a la eyaculacin y el contagio de ETS.
2 La opcin correcta es la b.
El diafragma es un MAC de barrera ya que no permite el pasaje de los espermatozoides a la cavidad uterina. Las
otras opciones son incorrectas: a) Los espermicidas no son buenos MAC si se utilizan solos, pero son muy
buenos si se usan en forma conjunta con un mtodo de barrera, como el preservativo o el diafragma (la esponja
no necesita espermicida porque ya lo tiene); c) La usuaria compra un solo diafragma y utiliza el mismo en los
distintos encuentros sexuales; d) La eficacia del diafragma depende de la usuaria. La calidad puede estar
relacionada con la duracin (habitualmente duran entre dos y cinco aos y hay que cambiarlos porque se
cuartean o se quiebran).
3 Las opciones correctas son c y d.

c) Esta es la contraindicacin ms importante; d) Luego de colocarlo, la usuaria debe tocarlo para asegurarse de
que el cuello uterino qued tapado por el diafragma. Este punto es imprescindible para evitar fallas en la
colocacin. Las otras opciones son incorrectas: a) El tamao se calcula midiendo el cuello con anillos especiales; b)
El diafragma debe dejarse puesto por lo menos seis horas luego del ltimo coito (se puede sacar entre las 6 y 24
horas).
4 Las opciones correctas son a y d.

a) En muchos pases se les ensea a los jvenes a usar el preservativo con maquetas o recomendndoles que
practiquen mediante la masturbacin. Esto facilita el uso posterior cuando ese individuo desea tener una relacin
sexual; d) El diafragma es un MAC sencillo que todo mdico de familia puede recomendar. Solo es preciso contar
con el kit de anillos en el consultorio. Las otras opciones son incorrectas: b) Para medir el cuello y ensear a usar
el diafragma es preciso que la paciente no sea virgen; c) No existen contraindicaciones para el uso del
preservativo. Es cierto que si un paciente tiene disfuncin erctil colocarse el preservativo lo puede poner nervioso,
pero es importante explicarle la importancia de su uso.
5 Las opciones correctas son b y d.

b) Los ACOC ejercen su accin anticonceptiva inhibiendo el pico de LH y, por ende, la ovulacin; d) La eficacia de
los ACOC depende del correcto uso de la usuaria, es decir, de que tome los comprimidos todos los das, en
horarios similares cada da, etc. Las otras opciones son incorrectas: a) Los ACOC son altamente eficaces; el
porcentaje de embarazos al primer ao ronda el 1 %; c) Los ACOC son la mejor opcin para la mayora de las
pacientes que eligen anticoncepcin hormonal.
6 Las opciones correctas son a, b y c.

a) Los ACOC de 30 ug de etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel pareceran ser, por el momento, los ms
eficaces, los que menos efectos adversos tienen y los ms baratos del mercado; b) Dados los inconvenientes
relacionados con los ACOC de altas dosis estrognicas debera pasarse, apenas se conoce a la paciente, a dosis
ms bajas (recordar que al realizar el pasaje, durante el primer mes del uso de ACOC de bajas dosis debe
usarse, adems, un MAC de barrera porque, al bajar la dosis, puede producirse la ovulacin); c) Los nuevos
ACOC, con 15 ug de EE, no parecen ser mejores que los de 30 ug, ya que las pacientes tienen ms sangrados
intermenstruales. La opcin d) es incorrecta: los ACOC tricclicos tienen dosis hormonales variables.
32
7 Las opciones correctas son a, b y d.
An hay gran controversia en la literatura mdica en cuanto a si los ACOC implican un riesgo mayor de cncer de
mama, de cuello uterino y de enfermedad coronaria en las fumadoras mayores de 35 aos. La opcin c)
esincorrecta, ya que est demostrado que los ACOC aumentan el riesgo de TVP o TEP (aunque el impacto
clnico es muy bajo).
8 Todas las opciones son incorrectas.

a) La combinacin de estrgenos y progesterona disminuye los sntomas de displasia mamaria. Al principio, es
mejor anticipar a la paciente que los sntomas pueden empeorar pero que luego mejoran; b) Si bien el riesgo de
TVP o TEP es bajo con los ACOC actuales, su uso est contraindicado si la mujer ya ha sufrido un evento
trombtico; c) En la HTA leve se pueden usar ACOC controlando a la paciente; si la HTA no est controlada se
debe esperar; d) Los ACOC no producen esterilidad, solo pueden retrasar un tiempo la aparicin de la ovulacin.
9 Las opciones correctas son a y b.

a) En la prctica, la lactancia es la indicacin ms frecuente para usar la MP; b) Es importante tomar la MP en el
mismo horario para mantener su eficacia. Las otras opciones son incorrectas: c) Los estrgenos inhiben la
produccin lctea y por eso no pueden usarse ACOC en la lactancia; d) La MP debe usarse sin interrupcin hasta
el fin de la lactancia, independientemente de si la mujer ha menstruado o no.
10 La opcin correcta es la b.
b) Se debe comenzar la primera caja de todos los ACOC el primer da del sangrado menstrual. Las otras opciones
son incorrectas: a) No existe ningn fundamento para esa prctica, incluso se desaconseja porque aumenta la
posibilidad de que en ese periodo ocurra un embarazo no deseado; c) La segunda caja nunca tiene en cuenta el
comienzo del sangrado sino que la paciente ya sabe de antemano cundo la comienza; d) No se necesita ningn
control de laboratorio antes de comenzar a usar ACOC; solo debe hacerse un buen interrogatorio para evaluar las
contraindicaciones y controlar la presin arterial.
11 Las opciones correctas son b y d.

b) Si la menstruacin no se produce cuando debera (en alguno de los siete das de descanso en los ACOC de 21
comprimidos por caja), se debe testear embarazo. Si el test es negativo, se recomienda comenzar la caja
siguiente como corresponde, al octavo da. Si la amenorrea persiste, deben buscarse otras causas, como
hiperprolactinemia, etc.; y si estas se descartan, deben darse ACOC con mayores dosis estrognicas; d) Es mejor
advertir sobre la posible aparicin de estos sntomas porque mejora la aceptacin del MAC. Las otras opciones
son incorrectas: a) Olvidarse la pastilla un da es habitual, pero al otro da deben tomarse dos. Esto no entraa
mayor riesgo de embarazo; si el olvido es de dos das ya hay ms riesgo, por lo que se recomienda usar, adems,
un MAC de barrera; c) Es habitual que algunas pacientes tengan sangrados intermenstruales. Eso no implica
suspender los ACOC sino que hay que esperar y reasegurar a la paciente en cuanto a que el anticonceptivo sigue
siendo efectivo. Si los sangrados persisten en tres o ms ciclos, el mdico debera indicarle a la paciente cambiar
los ACOC a tricclicos o aumentar la dosis de estrgenos.

a) y c) Ambas opciones afirman lo mismo con otros trminos: si se comparan ambas drogas, el gestodeno
determina un mayor riesgo de TVP que el levonorgestrel; b) Esto es lo ms importante: con los ACOC con
levonorgestrel y 30 ug de EE, el riesgo de TVP es de 15 cada 100.000 usuarias, mientras que con los ACOC con
gestodeno es de 30 en
100.000. Como vemos, el aumento del riesgo relativo es del 50 % (de 15 pasa a 30), pero lo que ms debe
importarnos es el impacto clnico, y ste es muy bajo ya que solo habr 15 eventos trombticos de ms cada
100.000 usuarias. Esto se denomina riesgo absoluto o, lo que es ms fcil de entender, impacto clnico. La opcin
d) es incorrecta ya que, como vimos, el riesgo absoluto es muy bajo. Esa conducta sera como advertirle a todos
los pacientes de todos los efectos adversos potenciales de una droga antes de indicrsela, sin utilizar un criterio
epidemiolgico.
13 Las opciones correctas son a, c y d.
33
a) La progesterona que se libera en los DIU disminuye el crecimiento del endometrio y hace ms espeso el moco
cervical; c) Segn los fabricantes, los DIU de cobre se deben recambiar cada 3 5 aos, dependiendo de la
cantidad de cobre que tienen. Sin embargo, parecera que siguen siendo efectivos por mucho ms tiempo (hasta
10 aos); d)
33
Durante el primer ao el ndice de fracasos es cercano al 5 %. La opcin b) es incorrecta: el ndice de fracaso
global se acerca al 2 %.
14 La opcin correcta es la c.
El riesgo de EPI es alto con el uso del DIU cuando hay promiscuidad sexual y no se utilizan preservativos. Las
otras opciones son incorrectas: a) El antecedente de ETS es una contraindicacin relativa y debe basarse en el
juicio clnico; b) Es necesario ser cuidadoso con esta opcin. Consideramos que desaconsejar el DIU y
recomendarles que solo usen preservativo a las mujeres sin pareja estable es una forma de evitar ETS y
preservar la fertilidad futura de la paciente, pero no podemos arrogarnos como mdicos ciertas decisiones que
son personales ya que una mujer sin pareja estable, si lo desea, puede usar un DIU. Por otra parte, hay mujeres
sin pareja estable que tienen un DIU o toman ACOC y, adems, se cuidan correctamente con preservativo; d) El
DIU es un MAC que puede indicarse perfectamente en las nulparas. Hay estudios que demuestran que las
nulparas con pareja estable tienen igual riesgo de EPI que las multparas.
15 La opcin correcta es la a.
Ante un embarazo, siempre es conveniente sacar el DIU debido al riesgo de infeccin. Si la paciente se niega,
hay que alertarla acerca de signos y sntomas de infeccin. Si los hilos no se observan, no se debe intentar
sacarlo. Las otras opciones son incorrectas: b) Si bien se recomienda colocar el DIU a las seis semanas
postparto, muchas veces el mdico no sabe cundo podr volver a ver a una paciente que solicita un DIU luego
de un parto, por lo que tambin podra ponerse inmediatamente luego del parto; c) Si no se ven los hilos puede
ser que el DIU se haya expulsado, que est en la cavidad uterina o que est en la cavidad abdominal; d) Si el
DIU causa dispareunia persistente, debe sacarse.

a) El DIU no aumenta la tasa de embarazo ectpico. Sin embargo, al compararlo con los mtodos de barrera,
donde no hay unin de gametas, y los ACOC, donde no hay ovulacin, la tasa de embarazo ectpico es mayor, ya
que el DIU solo previene efectivamente el embarazo uterino. La tasa de embarazo ectpico con el DIU es similar
a la de las parejas que no utilizan MAC; b) Es habitual que el DIU aumente la duracin y la cantidad del sangrado
menstrual (hipermenorrea); pero si esta es reiterada y la paciente tiene anemia, el DIU deber sacarse; c) La
abstinencia peridica exige mucha motivacin por parte de la pareja y que la mujer sea regular (sobre todo en el
mtodo del calendario). La opcin d) es incorrecta: el coito interrumpido le es muy til a muchas parejas y
seguramente tiene cierta eficacia; el principal problema es que es poco seguro.
17 Las opciones correctas son a, c y d.

a) Siempre es mejor realizar la consulta con la pareja para comprometer a ambos en el uso de los MAC; c) El
consejo sobre el uso del preservativo debe ser incorporado por el mdico como prctica preventiva (consejo
mdico) en todos los pacientes, independientemente de la consulta especfica sobre MAC; d) Cuando no hay
pareja estable el mdico debe recomendar el uso del preservativo. La opcin b) es incorrecta: el preservativo no es
solo recomendable cuando no hay pareja estable; es un muy buen MAC tambin para las parejas estables;
adems, stas deberan conocerlo y utilizarlo siempre que tengan relaciones fuera de la pareja.
18 Todas las opciones son correctas.

a) La recomendacin es evidente, pero se trata de prevencin secundaria (ya ocurri la ETS); b) Esta es una
ocasin muy til y sencilla para hacer prevencin sobre ETS y embarazo no deseado; c) Los adolescentes
concurren poco al mdico, por lo que cada consulta es una oportunidad para hacer prevencin. Esta situacin
puede resultar incmoda para algunos colegas, que pueden argir que la madre o la adolescente podran
incomodarse; sin embargo, creemos que si incorporamos este tipo de consejo en forma rutinaria (como cuando
vacunamos contra la hepatitis B a este grupo etario) obviamos este tipo de problemas y hacemos las cosas ms
sencillas; d) Esta situacin es, quiz, la ms complicada para hacer prevencin ya que parecera que el mdico
insina que existen relaciones extramatrimoniales. Lo ideal sera que nos acostumbrramos a recomendar el uso
del preservativo en las relaciones sexuales casuales como si hablramos de la dieta y del ejercicio.
33
As como la poblacin debe cambiar sus hbitos sexuales para prevenir el contagio de HIV
utilizando el preservativo, los mdicos debemos cambiar nuestros hbitos, asumiendo que, salvo
los pacientes vrgenes o abstinentes sexualmente, todos tienen cierto riesgo de contagio,
dependiendo de sus contactos. Sabemos que es difcil, pero es importante. Prevenir no debe
asociarse con asustar sino con preservar la vida y la salud.
19 NO.
Este caso es bastante frecuente. La mdica no debe indicar un MAC sino explicar las ventajas y desventajas de
todos los MAC disponibles, y que luego sea la pareja quien decida. Por prejuicios, esta mdica ha dejado a la
pareja sin la posibilidad de usar un DIU (la mayora de los mdicos siguen descartndolo de las posibilidades en
las nulparas pese a que est demostrado que el riesgo de EPI en las parejas estables es muy bajo), diafragma, o
bien mtodos de abstinencia peridica.
20 S.
La conducta del mdico es bastante coherente. Si bien el coito interrumpido no debera ser un MAC recomendado
por los mdicos, hay muchas parejas que estn cmodas con l y les ha dado resultado.
21 S.
A mediano plazo, el DIU es ms econmico que los ACOC, ya que se hace un gasto inicial y luego no se gasta
ms por varios aos.
22 NO.
El mdico en este caso debe recomendar fuertemente el uso de preservativo; pero si la mujer desea usar ACOC,
puede usarlos. No tener pareja estable es solo una contraindicacin prctica de los ACOC.
23 S.
Si el DIU causa hipermenorreas anemizantes o dispareunia franca, la conducta ms adecuada es retirarlo.
24 NO.
La mdica debera explicarle la controversia que existe con respecto al cncer de mama y que sea la paciente
quien elija.
25 NO.
No est demostrado que los ACOC nuevos (de 15 20 ug de EE) tengan menos riesgos que los ACOC de 30 ug de EE.
26 NO.
El esquema es correcto, pero no puede comprar cualquier ACOC sino que debe ser de, por lo menos, 30 ug de
EE. Por ejemplo, si comprara ACOC de 15 ug tendra que tomar 8 comprimidos en vez de 4.
27 NO.
El mdico debera explicar que los ACOC mejoran la displasia mamaria. Obviamente, el diafragma tambin puede
ser una opcin. Con respecto al DIU, si la joven tiene impresin, pues bien, no creemos que el DIU pueda ser
una opcin.
28 NO.
Cuando un paciente us un remedio y est convencido de que le hizo mal es preferible darle otro, salvo que no
queden alternativas. Si bien la explicacin del mdico puede ser correcta, la indicacin va en contra de los deseos
de la paciente.
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Ejercicio 1
Cada MAC tiene un nmero:
1 Preservativo
2 Diafragma
3 Espermicidas
4 ACOC
5 DIU
6 Abstinencia peridica
7 Coito interrumpido
8 Vasectoma y ligadura de trompas
Coloque uno o ms nmeros, segn Ud. considere, luego de cada uno de los enunciados siguientes.
Ejemplo:
a) La eficacia depende del uso correcto. Respuesta : 1, 2, 3, 4, 6, 7?

b) Previene, adems, las ETS.
c) Es un MAC de barrera.
d) No es muy eficaz utilizado como nico MAC.
e) No se recomienda en individuos sin hijos.
f) El gasto se realiza al iniciar el MAC, y luego, por un tiempo, no hay que gastar dinero.
g) La pareja debe utilizar en forma activa el MAC en cada encuentro sexual.
h) La pareja debe utilizar en forma activa el MAC en cada nuevo coito.
i) La pareja no tiene que pensar en el uso del MAC para tener una relacin sexual.
j) Tiene efectos beneficiosos para la salud ms all de la funcin como anticonceptivo.
k) Hay que evaluar las contraindicaciones antes de indicarlo.
l) El mdico debe explicar bien los eventuales efectos adversos.
Ejercicio 2
Se presenta a la consulta una pareja de jvenes de 22 aos. Tienen relaciones sexuales hace un ao, y usaron
siempre preservativo. Ud. conoce a la paciente y a su familia hace tiempo. Ella tuvo su primera relacin sexual
con su actual pareja. Vino a hacerse su primer Papanicolaou hace 6 meses, y fue satisfactorio y normal. No fuma,
no usa ni us drogas y nunca estuvo embarazada. Consultan porque desean informarse sobre MAC. Les gustara
cambiar de mtodo, pero tienen miedo a todo. El varn relata haber tenido relaciones con otras mujeres
anteriormente. Ud. explica, entonces, los diferentes MAC.
Cmo respondera Ud. las preguntas que le formulan?
1 Antes de cambiar de mtodo, deben hacerse un HIV?

2 El preservativo es seguro?
3 Son seguras las pldoras?
4 Las pldoras pueden traer cncer o engordar?
5 Qu pasa si se olvida de tomar las pastillas?
6 Si toma pastillas, no hay que hacer un descanso cada 6 meses?
7 Podra colocarse un DIU?
8 Es seguro el DIU? Una amiga de mam qued embarazada y el beb naci con el DIU en la
cabeza- dice la paciente.
9 Y el diafragma? Es seguro? Cmo se hace para usarlo?
10 Qu se puede hacer si se puso mal el diafragma o se rompe el preservativo?
11 Luego de todas estas preguntas: Qu mtodo les recomendara?
33
Ejercicio 3
Imagine que luego de la consulta del ejercicio 2, la pareja eligi ACOC. Ud. decidi, para tranquilidad de ambos,
realizar un HIV al varn, que fue negativo. La mujer comenz a tomar su primera caja de ACOC de 30 ug de EE el
primer da de la menstruacin (hace 14 das). Lo consulta hoy sin turno, asustada, porque tuvo un pequeo
sangrado. Imagine esta consulta y vulquela en la historia clnica de la paciente segn el sistema aprendido en el
captulo de esta entrega: Historia clnica orientada al problema . Utilice el SOEP.
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA
Bannemerschult R, et al. A multicenter, uncontrolled clinical Long-termreversible contraception. Twelve years of experience
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33
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L REF
Ejercicio 1
b) 1; c) 1, 2, 3; d) 3, 7; e) 8; f) 2, 5, 8; g) 1, 2, 3, 7; h) 1, 3,7; i) 4, 5, 8; j) 1, 4; k) 2, 4, 5; l) 4, 5.
Ejercicio 2
1 En el caso de la mujer, no estara indicado ya que no hay antecedentes de adiccin ni de anteriores relaciones
sexuales. Con respecto al varn, habra que descartar el antecedente de uso de drogas endovenosas y evaluar
los anteriores contactos. Si las relaciones sexuales anteriores fueron con preservativo, no sera necesario realizar
un HIV para pasar a otro mtodo. Si la pareja quiere estar tranquila, el HIV negativo siempre sirve de reaseguro
(Ojo con los falsos positivos del HIV en los pacientes con baja probabilidad previa!).
2 El preservativo es muy seguro si se usa correctamente. Vale la pena verificar que ambos conozcan las
instrucciones de su uso. Es conveniente otorgar material informativo.
3 Las pldoras (ACOC) son muy seguras, pero su eficacia depende del uso correcto, es decir, de no olvidarse de tomarlas.
4 Los ACOC pueden causar un ligero aumento de peso al principio, pero no mucho. No hay riesgo evidente y
contundente de cncer, aunque es bueno explicar que hay controversia en cuanto al riesgo de cncer de mama con el
uso prolongado.
5 Si se olvida de tomar un comprimido, puede tomar dos al da siguiente. Si se olvida dos comprimidos, tomar dos
los dos das subsiguientes y usar preservativo hasta empezar la nueva caja; pero lo ideal es no olvidarse.
6 No hay que hacer un descanso cada seis meses; puede tomarlas tranquila durante mucho tiempo.
7 Elsiendo
DIU es un MAC que puede colocarse en mujeres nulparas no promiscuas sin inconvenientes. Si bien, sigue
desaconsejado por muchos mdicos en las nulparas porque antes se lo asociaba con mayor riesgo de
EPI y, por ende, de infertilidad, en la actualidad eso no parece ser as.
8 El DIU es muy seguro y tiene una escasa tasa de fracasos. Conocer un caso no indica que a todos les pase lo
mismo. Ms probable es quedar embarazada sin mtodo anticonceptivo.
9 El diafragma es un mtodo muy seguro si se usa correctamente. En una consulta se puede medir el tamao y
recetarlo. En otra consulta la paciente aprende a utilizarlo correctamente (colocar la crema espermicida,
reconocer cundo est bien colocado, es decir, cmodo y con el ltex cubriendo el crvix, y aprender a sacarlo).
10 Si esto ocurre debe tomar 4 comprimidos de ACOC de 30 ug de EE dentro de las 72 horas del coito, y repetir la
toma a las 12 horas.
11 Esta pregunta tiene como objetivo repasar un concepto difcil de aprender para los mdicos: siempre que sea
posible, es mejor explicar y que el paciente decida, que recomendar. Es importante que, dentro de lo posible, los
pacientes sientan que son ellos los que deciden el MAC a utilizar. Es mejor que el mdico informe correctamente
aclarando dudas y mitos, pero, salvo en casos especiales, es preferible evitar una recomendacin. En este caso,
lo mejor que podra hacer el mdico es decirles: Bueno, yo ya les contest sus dudas; si quieren les explico algo
ms, pero los que tienen que decidir qu MAC van a usar son ustedes.
33
Ejercicio 3
Hoja de problemas transitorios (X = letra que le siga al ltimo problema transitorio volcado):
Fecha : X # Metrorragia.
S: Metrorragia leve luego de 14 das de haber comenzado a tomar ACOC (generalmente ac uno escribe el
nombre comercial indicado). Est muy asustada. Asintomtica. El sangrado comenz ayer y hoy parece
estar cediendo.
O: Decido no realizar examen fsico hoy.
E: Metrorragia intermenstrual secundaria al uso de ACOC.
P: Reaseguro. Reevaluar si el sangrado es abundante. Esperar dos o tres meses ms y, si el sangrado se
presenta todos los meses, pasar a tricclicos.

Anti Concepcion

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Dra.

El mdico de familia ocupa un lugar central en el asesoramiento de la mujer, el hombre y la pareja

Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. Su eficacia est ms relacionada con

El preservativo prcticamente carece de efectos adversos; el nico es la alergia al ltex, que se

Colocacin desenrollando el preservativo en el pene al comienzo de la ereccin.

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El diafragma carece prcticamente de efectos adversos . El ms comn, y que puede determinar su

Consiste en un cilindro de poliuretano impregnado con espermicida. Se coloca en la vagina cubriendo

2 a) Los espermicidas son buenos MAC.

3 a) El tamao del diafragma se calcula en base al peso

4 a) Una forma de que el hombre se sienta cmodo con

La anticoncepcin hormonal ha sido un descubrimiento revolucionario que fue aceptado fcilmente

Los ACOC ejercen su efecto anticonceptivo mediante la supresin de la secrecin hipofisiaria de LH

La eficacia de los ACOC depende fundamentalmente de su uso correcto. Asumiendo un uso

Por el momento, teniendo en cuenta la evidencia bibliogrfica en cuanto a eficacia y seguridad,

Efectos adversos de los ACOC

Los ACOC aumentan ligeramente el riesgo de tromboembolismo de pulmn (TEP) y de trombosis

Principales temores en cuanto al uso de los ACOC

A continuacin mencionamos los temores ms habituales de las pacientes y de algunos mdicos

Esquema de uso de los ACOC que contienen 20 ug o ms de etinilestradiol (EE)

Esquema de uso de los ACOC que contienen 15 ug de etinilestradiol (EE)

Otras formas de lograr la anticoncepcin postcoital son mediante la colocacin de un dispositivo

La MP contiene solamente el componente progestacional, y el efecto anticonceptivo se logra por la

Esteroides de accin prolongada

En la Argentina tambin se utilizan inyecciones intramusculares mensuales con combinaciones de

8 a) La displasia mamaria es una contraindicacin

9 a) El uso de la MP se restringe, en especial, al perodo

10 a) Luego de tres aos de uso continuo, las pacientes

12 a) Segn algunos estudios, el gestodeno entraara

Modelos de DIU de cobre

Indicaciones, contraindicaciones y mitos del DIU

Tcnica para la insercin y extraccin del DIU

Principales problemas del DIU y conducta a tomar ante ellos

Informacin para las usuarias de DIU

Mtodos de abstinencia peridica

a) Mtodo del calendario : se basa en el clculo probabilstico de cundo puede producirse la

14 a) El antecedente de ETS es una contraindicacin

La conducta que sugerimos es explicarle a ambos integrantes de la pareja las ventajas y

18 a) Varn de 30 aos que presenta uretritis.

20 Una mujer de 40 aos que menstra regularmente

21 Una mujer de 24 aos, nulpara, ha comenzado a

22 Una mujer sin pareja estable consulta con su mdico

23 Una mujer de 45 aos concurre preocupada a su

25 Una mujer ha elegido ACOC como MAC pero le tiene

26 Un joven llama a su mdica por telfono por la maana

27 Una joven consulta con su pareja estable para usar un

28 Una mujer con pareja estable quiere un MAC distinto

ALGORITMO GENERAL DE MANEJO DE LOS MAC EN EL CONSULTORIO

CUALQUIER PACIENTE QUE CONSULTA POR CONSEJO SOBRE EL USO DEL

En lo posible, citar con la pareja.

Explicar diferentes mtodos con sus pros y

contras. Evaluar contraindicaciones de algunos de

Dejar que elijan libremente.

Explicar el uso, efectos adversos y problemas

Si no eligieron preservativos alertar sobre la

Monitorizar el mtodo elegido, si lo requiere.

3 Las opciones correctas son c y d.

4 Las opciones correctas son a y d.

5 Las opciones correctas son b y d.

6 Las opciones correctas son a, b y c.

8 Todas las opciones son incorrectas.

9 Las opciones correctas son a y b.

11 Las opciones correctas son b y d.