GLANDA MAMARA

LEZIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

1.Mastita acuta

Clasificare:

Mastita acuta proces inflamator acut a gl. mamare

Paramastita inflamatia tesutului conjunctivoadipos inconjurator (premamar-

supramastita, retromamar-inframastita)

Panmastita flegmon difuz al sanului

Etiologie:

Mastita acuta de alaptare infectie pe cale canaliculara in urma unor eroziuni, fisuri,
traumatisme

Mastita acuta inafara alaptarii hematom infectat, metastaza septica, traumatisme

Anatomopatologie:

Galactoforita acuta infectia canalelor galactofore

Abces mamar afectarea canalelor si a lobulilor

Clinic:

Semne generale febra, frison, alterarea starii generale

Semne locale durere, tumefierea sanului, fenomene inflamatorii, fluctuenta,

limfangita si adenopatii axilare, secretie purulenta (semn Budin)

Diagnostic diferential:

Staza de lapte (angorjarea sanului)

Erizipelul regiunii mamare

Mastita acuta carcinomatoasa

Puseu evolutiv subacut al unui carcinom de san

Complicatii:

Sugar infectii enterale, pulmonare se opreste alaptarea

Fistulizare

Extinderea supuratiei panmastita, spre gat, torace, axila

Septicemie
 Tratament:

Profilactic igiena riguroasa a sanului

Faza de galactoforita conservator intreruperea alaptarii si golirea sanului,

antiinflamatorii, antibiotice, scaderea secretiei lactate (sintofolin, testosteron,
antipirina)

Faza de abces constituit incizie, evacuare, debridare, lavaj, drenaj

2.Abcesul mamar

Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.

Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; in acest
caz, se recomand evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele
asociate cu renunarea la fumat pot reduce frecvena recidivelor.

3. Mastita cronica

Clasificare:

Mastite cronice nespecifice

Mastite cronice specifice TBC, lues

Micoze mamare

Parazitoze mamare

Mastita cu celule gigante

Mastite cronice nespecifice

Abcesul cronic nespecific frecvent dupa mastite acute incorect tratate. Apare ca un nodul
fibros prost delimitat, mobil. Pe sectiune apare perete gros cu purulent. Adenopatie axilara
prezenta,

Galactocelul colectie inflamatorie cronica care contine lapte alterat si apare tardiv dupa
intreruperea lactatiei (cavitate cu perete fibros in care se deschid canale galactofore).
Tumora bine delimitata, mobila, scurgere mamelonara de lapte

Flegmonul cronic lignos al sanului san marit de volum cu caracter tumoral sau conglomerat
de noduli, piele cu aspect de coaja de portocala, mameleon retractat, adenopatii axilare
mobile

Mastite cronice specifice

Tuberculoza sanului localizare unilaterala, poate fi primitiva sau secundara (din vecinatate):
 Forma diseminata noduli mici, cazeosi, izolati

Forma localizata abces rece intraglandular

Forma pseudoneoplazica schir tuberculos

Forma de galactoforita tuberculoasa

Sifilisul sanului se poate intalni in diferitele perioade evolutive ale bolii:

Sancrul sifilitic ulceratie unica sau multiple la baza mameleonului si adenopatie

axilara

Sifilisul secundar prezenta sifilidelor secundare (rozeole) pe pielea sanului

Goma sifilitica (perioda tertiara) cruditate, ramolisment, ulceratie

Micozele si parazitozele mamare

Actinomicoza mamara extrem de rara. Apar focare multiple care fistulizeaza rapid,
transformand sanul intr-o masa dura, aderenta.

Sporotricoza mamara extrem de rara. Proces tumoral care se ramoleste si ulcereaza. Se

identifica sporotrichum beurmanni.

Chistul hidatic mamar localizare rara, invadare prin anastomozele vv. ligamentului
suspensor al ficatului cu vv. mamare

MASTITA GRANULOMATOASA CU CELULE GIGANTE

Proces tumoral mamar cu manifestari inflamatorii acute sau cronice, cu evolutie trenanta,
recidivanta.

Etiologie teorie autoimuna sau infectioasa

Histologic microgranuloame (microabcese) inconjurate de celule epiteloide, celule gigante

multinucleare tip Langerhans si celule limfoide.

Clinic proces tumoral cu caracter inflamator acut sau cronic, fistulizat, cu evolutie trenanta.
Adenopatie axilara.

Tratament sectorectomia sau mamectomia

MASTITA CU PLASMOCITE

Afectiune a glandei mamare caracterizata prin ectazia segmentelor subareolare a canalelor

galactofore, retentia produsului de secretie si galactoforita cronica sclerozanta ce duce la
obliterarea canalelor galactofore.

Microscopic in jurul canalelor galactofore exista un proces inflamator cronic cu limfocite,

plasmocite, histiocite, cel. gigante
MASTOPATIA FIBROCHISTICA (RECLUS)

Leziune distrofica glandulara favorizata de factori neuroendocrini (hiperfoliculinemie).

Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile,
adenoza).

Este considerata o boala precanceroasa trebuie urmarita atent pacienta. Prezena unei
mastoze crete riscul cancerului de san (x 2.8).

Anatomopatologic, boala const ntr-o hiperplazie fie a elementului epitelial, fie a

elementului conjunctiv. Se caracterizeaza prin asocierea chisturilor (formati prin proliferare
epiteliala a acinilor sau canalelor) de talie inegala cu continut lichidian cu scleroza difuza ce
separa chisturile. Se asociaza fenomene de hiperplazie si metaplazie. Macroscopic ntlnim
trei elemente:

chisturile de diferite dimensiuni,

lichidul coninut n chist vscos, albstrui sau galben-verzui,

scleroza mai mult sau mai puin difuz care desparte chisturile ntre ele.

Simptomatologia, se caracterizeaz prin lipsa semnelor funcionale, rar se manifest prin

durere (mastodinie) mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual

Clinic, palparea snului obiectiveaz o serie de formaiuni nodulare aglomerate n placard

sau difuz,dnd senzaia de duritate , formatiuni tumorale de mici dimensiuni (alice de plumb) ce
pot conflua, scurgeri mamelonare. Poate fi frecvent bilaterala.

Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. In cazul
existenei dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic

Tratamentul este dictat de vrst i localizare. La femeile tinere trebuie investigat veriga
endocrinologic i se va administra n funcie de profilul hormonal gsit - progestative per
os sau topice timp de 20 de zile pe lun.

Tratamentul chirurgical va intra n discuie dup eecul terapiei hormonale sau cnd nu
avem diagnostic, sau in momentul in care formatiunile tumorale conflueaza sau se maresc
obiectivul fiind sectorectomia n
cazurile cu leziuni delimitate sau mastectomia simpl cnd ntreaga gland este
afectat.

Obligatoriu piesa extirpat se trimite la examen anatomopatologic pentru a

epista eventuala degenerare malign

CHISTUL MAMAR SOLITAR

Este o form localizat de mastoz fibrochistic constnd dintr-un chist unic, mare. Are
drept coninut un lichid alb-verzui.

Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune.
 Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor
confirma caracterul chistic.

Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, in cazul in care aspectul
chistului este suspect.

Tratament:

- monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz pacienta;

- in celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical insoit de examenul histologic

TUMORI BENIGNE

Clasificare:

Tumori conjunctive lipoame, fibroame

Tumori epitelio-conjunctive adenofibroame

Tumori epiteliale intracanaliculare papilom intraductal

Tumori cu tesuturi mixte care in mod normal nu se gasesc in glanda cartilaginoase,

osoase

Tumori vasculare angioame, endotelioame

1. LIPOMUL proliferarea benign a esutului adipos inconjurat de o capsul.

Mas moale, mobil, nedureros.

Varsta medie: 45 de ani.

Mamografiile: zone hiperclare inconjurate de o capsul fin i opac.

Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.

2. FIBROMUL format din tesut conjunctiv, fara elemente glandulare, bine incapsulat

Tratament - tumorectomie

3. ADENOFIBROMUL

Caracteristic femeilor n plin activitate sexual - . La femeile tinere (15-35 de ani)

Structura mixta epiteliala (adenom) si conjunctiva (fibrom), dup repartiia esuturilor

avem adenofibrom sau fibroadenom (diagnostic anatomo-patologic). Sunt tumori delimitate
de esutul sntos printr-o capsul de esut conjunctiv lax, care le face enucleabile, avnd
o form rotund-ovalar, albicioase, dure. Ca extensie,ntalnim fibroadenomul circumscris,
fibroadenomul difuz i fibroadenomul multiplu. Functie de punctul de plecare distingem
adenofibromul intracanalicular si adenofibromul pericanalicular
 Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat,
nedureros, foarte mobil,

constant indiferent de momentul ciclului. - *. . .<

Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat.
Dup menopauz, aceste adenofibroame involueaz, cu excepia TSH.

Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor.

in caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.

Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt
concordante i linititoare, se va indica abstinena terapeutic, impreun cu monitorizarea
clinic i eventual ecografic.

Dac exist vreo indoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat
chirurgical

4. TUMORA PHYLLODES

Tumora mamara benigna, bitisulara (epiteliala si conjunctiva), voluminoasa

Clinic caracterele unei tumori benigne

Macroscopic aspect boselat, de consistenta neregulata, cu fante chistice pe sectiune,

evocand un aspect foliat (ca de ceapa). Reprezinta un adenofibrom gigant intracanalicular.
Este inconjurat de o pseudocapsula (tesut mamar comprimat)

Exista 4 tipuri histologice I fibroadenom intracanalicular, II componenta conjunctiva

importanta, III dispozitie anarhica celulara, IV sarcomatos , aceasta clasificare celulara
explicand posibilitatea aparitiei recidivelor (mai ales tipurile III, IV)

Tratament tumorectomie sau sectorectomie (sau chiar mamectomie in recidive)

5.PAPILOMUL INTRACANALICULAR
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice - proliferarea epiteliului
intracanalicular (papilom intracanalicular)
Clinic initial apare o scurgere sanghinolenta la nivelul mameleonului si apoi (la 1-2 ani)
apare o tumora mica, situata submamelonar, nu adera la piele, tractiunea mameleonului se
transmite tumorii (dependenta de un canal galactofor)
Microscopic vegetatii intracanaliculare dezvoltate din epiteliul canalelor galactofore.
In cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o
galactografie + o citologie a scurgerii.
Tratament se va realiza indeprtarea chirurgical a intregii zone glandulare
(piramidectomie) in care este localizat papilomul, dar i examinarea anatomopatologic care
va confirma caracterul benign, sau sectorectomie cu examen histopatologic extemporaneu
6. TUMORI VASCULARE

Angiomul se dezvolta din stroma conjunctiv-vasculara a glandei. Glanda se atrofiaza si este

inlocuita de tumora vasculara

Endoteliomul deriva din peretele vascular

7. TUMORI CU TESUTURI HETEROTIPICE

Se dezvolta din tesuturi care nu se gasesc normal in gl. mamara, prin metaplazie sau
incluziuni embrionare

Tesut conjunctiv cartilaj, tesut osos

Tesut epitelial metaplazii malpighiene sau chisturi (sebacee)

Tratament excizie chirurgicala

Incizii in patologia benigna a sanului

MAMELA SECRETANTA

Functionala:

Congestie fiziologica cu hipersecretie nou nascut, pubertate, menstruatie,

menopauza

Tulburari endocrine tumori hipofizare, seringomielie

Tulburari psihogene si nervoase tumori cerebrale

Alterari locale sau generale vasculare

Boli hematologice hemofilie, purpura

Medicamentoase prolactina, rezerpina, neuroleptice

 Morfologica:

Inflamatii mastite acute sau cronice

Distrofii displazia fibrochistica, mastoza cu plasmocite, mastoza cu celule gigante

Tumori

Benigne papilom intraductal, chistadenom papilifer

Maligne epiteliom, boala Paget, sarcom

TUMORI MALIGNE ALE GL. MAMARE

Clasificare:

Epitelioame frecvent intre 40-60 ani, 30-40% estrogenodependente, 60%

determinate genetic

Sarcoame

Adenocarcinom ++++

Carcinom in situ (canalicular sau lobular). Lipsa trecerii de membrana bazal.

Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru
malignitate.

Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular).

Din momentul in care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei metastazelor
ganglionare sau sistemice.

Metastazare:

Cale limfatica

Gg. axilari centrali, toracali laterali, subscapulari, brahiali, apicali

Gg. mamari interni cadrane interne

Gg. supraclaviculari cale subcutanata

Gg. Interpectorali

Cale sanguina metastazare intraviscerala plaman, ficat, oase

Factorii de risc pentru cancerul mamar

Antecedente personale de patologie benign a sanului cu aipii.

Antecedente personale de cancer mamar.

Antecedente familiale, in special in caz de cancer precoce al pacientei.

 Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2

Pubertate precoce. Nuligestitate

Prima sarcin tardiv.

Absena alptrii. Menopauza tardiv.

Antecedente de radioterapie toracic.

Condiiile socio-economice favorabile.

Obezitatea.

Terapia de substituie hormonal

Clinic

Simptome:

Tumora palpabila

Secretie mamelonara

Pierderea conturului regulat al sanilor

Retractie mamelonara sau a pielii

Noduli axilari

Inspectie:

Asimetria sanilor

Desen vascular accentuat

Capitonaj tegumentar (la ridicarea bratului)

Pierderea paralelismului plicilor

Retractie mamelonara

Eczematizarea mameleonului

Scurgeri mamelonare

Noduli de permeatie

Tumori ulcerate
 Palpare:

Caracteristicile unei formatiuni tumorale (7 caracteristici)

localizare,

dimensiuni,

consistenta,

omogenitate,

contur,

mobilitate fata de planurile profunde si superficiale,

sensibilitate:

Tumora dura, fixa, neregulata, aderenta la tegumente, retractia mameleonului, tegumente cu

aspect de coaja de portocala, adenopatii

In faza de debut poate mima o tumora benigna

Depistarea cancerului mamar

Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice

Screeningul populaional.

Mamografie incepand de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de
ani.

Depistarea individual

Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.

Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog

Paraclinic:

MAMOGRAFIA opacitate neomogena, neregulata, stelata, microcalcificari, halou

transparent neregulat, adenopatii

ECHOGRAFIA

RMN SAN

BIOPSIA TUMORII punctie, foraj, chirurgicala (ex. HP extemporaneu, ex. HP)

Termografia hipertermie (metabolism crescut)

CT sau PET-CT torace

Radiofosfocaptarea
 Limfografia

Galactografia

Examen citologic al secretiei mamare

Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm,
dur, neregulat, fixat in plan profund, cu atracie cutanat.

Mamografia: opacitate stelat, neregulat.

Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).

Bilan de extindere (pre-sau post-operator):

- radiografie toracic i/sau CT toracic;

- ecografie hepatic* bilan hepatic

- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat in caz de invazie a ganglionilor limfatici);

- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).

Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil (tumor < 3
cm). Excizia larg a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel.

Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezecie sunt

neinvadate i dac ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze.

Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia acestora.

Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet.

Analiza final histologic va include:

tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat;

gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii;

distana de la marginile tumorii la marginile zonei de rezecie.

Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni.

Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic).

Emboli tumorali in vasele i ganglionii limfatici.

Principiul ganglionului santinela axilar

Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a primilor ganglioni din
lanul axilar.

Dac ganglionii santinel sunt neinvadai i ceilali vor fi, probabil, neafectai.
 Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm.

Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi

inainte de operaie, la nivelul tumorii sau periareolar.

O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi prelevai.

Chiar inainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat in periareolar, in

cvadrantul superoextern.

Se va realiza o mic incizie in axil i se va preleva ganglionul santinel albastru i

fierbinte (radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disecie i de
identificarea vizual + detectare prin sond radioizotopic (camera gamma).

Analiza extemporanee a ganglionilor santinel.

Limfadenectomie axilar in caz de ganglion santinel metastatic

Tabloul cancerului mamar subclinic

In cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri.

Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice.

Anatomopatologie: carcinom intraductal.

Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator

(pentru a se asigura c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio aciune ganglionar

Anatomopatologic:

Carcinom intraductal la nivelul canalelor galactofore

Carcinom lobular afectarea unui lobul glandular

Carcinom papilar malignizarea unui papilom intraductal

Carcinom nodular simuleaza adenofibromul

Carcinom mucipar moale, gelatinos

Carcinom cribriform adenoid chistic

Carcinom pavimentos metaplazie pavimentoasa

Carcinom inflamator mastita carcinomatoasa

Boala Paget
STADIALIZARE TNM

Tumora:

T0 nu se deceleaza tumora palpabila

T1 tumora mai mica sau egala cu 2cm. (a fara fixare la fascia sau muschiul
pectoral, b fixarea la muschiul pectoral, retractia pielii sau a mameleonului)

T2 tumora intre 2 si 5 cm. (a si b)

T3 tumora peste 5 cm. (a si b)

T4 tumora de orice dimensiune, cu fixare la peretele toracic (a), sau edemul

tegumentului, ulceratie, infiltratie neoplazica sau noduli de permeatie

N adenopatia:

N0 nu se palpeaza ganglioni

N1 adenopatie axilara homolaterala mobila a ganglioni considerati clinic

neinvadati, b ganglioni clinic invadati

N2 adenopatie axilara homolaterala fixata in bloc sau la alte organe

N3 adenopatie supraclaviculara sau retroclaviculara homolaterala sau edem al

bratului

M - metastaze

Stadializare:

Stadiul I T1(a,b), N0-1a, M0

Stadiul II T1-2, N0-1, M0

Stadiul III T1-2, N2-3, M0

stadiulIV T, N, M1

Forme clinice:

Boala Paget forma particulara a neoplasmului de san, caracterizata prin asocierea

leziunii mamelonare (placard eritematos crustos, scuamos, pruriginos si prezenta
celulelor Paget) cu prezenta unui epiteliom de tip galactoforic ( cu sau fara tumora
palpabila)

Mastita acuta carcinomatoasa invazie precoce, grava, in perioada lactatiei sau

inafara acesteia

Forme clinice:

Cancerul acut in timpul sarcinii evolutie foarte grava

 Schir atrofic la varste inaintate, evolutie lenta

Schir in cuirasa grav, fixare la peretele toracic

Schir cu pustule invazia limfaticelor subtegumentare, noduli de permeatie

Cancer bilateral concomitent sau succesiv

Cancerul la barbati

Tratament chirurgical:

Indicatie stadiul I si II cu viza radicala.

Stadiul III reconvertit in II.

In stadiul IV ca paleatie

Sectorectomie cu evidare ganglionara axilara sau mamectomie cu evidare

ganglionara axilara (Madden).

Ovarectomie

Radioterapie:

In stadiul III, IV, recidive postoperatorii

In stadiile I, II in contraindicatii chirurgicale

Se face preoperator si postoperator

Chimioterapie:

Preventiv prevenirea diseminarilor intraoperatorii si distrugerea eventualelor

celule metastazate pre si postoperator

De reconvertire

Paleativa

Tratamente adjuvante

Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia

chirurgical, cu o limfadenectomie axilar.

Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator

(rezecia tumorii, sectorectomie).

Imunoterapie (ErceptineR) in caz de supraexprimare a HER2.

Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz
dac este la menopauz).
 Opiune pentru femeia tanr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.

Chimioterapie adjuvant in caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar,

varsta < 35, embolie tumoral, grad inalt, absena receptorilor hormonali (RE-).

MAMELA SECRETANTA

Functionala:

Congestie fiziologica cu hipersecretie nou nascut, pubertate, menstruatie,

menopauza

Tulburari endocrine tumori hipofizare, seringomielie

Tulburari psihogene si nervoase tumori cerebrale

Alterari locale sau generale vasculare

Boli hematologice hemofilie, purpura

Medicamentoase prolactina, rezerpina, neuroleptice

Morfologica:

Inflamatii mastite acute sau cronice

Distrofii displazia fibrochistica, mastoza cu plasmocite, mastoza cu celule gigante

Tumori

Benigne papilom intraductal, chistadenom papilifer

Maligne epiteliom, boala Paget, sarcom