Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prelegere 2,
Anul IV, semestru 7
Obturarea de canal reprezint faza final a oricrui tratament
endodontic. Prin obturarea canalului radicular se urmrete:
1. nchiderea ermetic a canalelor radiculare pe toat lungimea i limea lor,
pn la apex, pentru a mpiedica infectarea parodoniului apical.
2. Blocarea germenilor microbieni n canaliculile dentinare i a le crea astfel
condiii nefavorabile de dezvoltare.
3. Asigurarea aciunii de vindecare a bontului apicale, de nchidere a apexului
prin cicatrizare cementoid sau neodentinogenez i cicatrizarea a osteitelor
periapicale.
Pentru a realiza aceste cerin este necesitate de un material ideal
pentru obturaie de canal i el trebuie s ndeplineasc numeroase caliti.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 2
Calitile unui material ideal pentru obturaie de canal:
1. S se prepare simplu i s se introduc uor n canalul radicular.
2. Materialele trebuie s fie uor evacuate, n caz de necesitate, din canalul
radicular.
3. S nchid ermetic canalul radicular. n acest scop trebuie sa fie:
Lichide - pentru a ptrunde n toate ramificaiile canalelor;
s nu sufere variaii dimensionale n timp;
s nu se dizolve n saliv sau secreii;
s fie impenetrabil pentru microorganisme;
s nu se resorbi n canal;
4. Sa fie radioopac pentru a se putea verifica corectitudinea obturaiei.
5. S aib o culoare diferit de culoarea dentinei, care va permite dezobturarea
canalului radicular.
6. S nu coloreaz dintele.
7. S fie histofil pentru esuturile periapicale.
8. S fie bacteriostatic.
9. Sa se poat steriliza i menine steril.
10. Timpul de priz s fie convenabil.
11. S aib un pre de cost sczut.
12. S nu provoace rspuns imunologic.
13. S nu fie mutagen.
14. S nu fie carcinogen.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 3
Nici un material utilizat astzi n practica stomatologic nu ndeplinete toate
aceste caliti i de aceea ele trebuie se ale atent independent de situaia clinic.
Deoarece n practica stomatologic este necesar o clasificare a lor.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 6
Preparatele numite mai sus, cu excepia fosfat-cementului, se consolideaz lent,
nu au aciune toxic i iritant, majoritatea din ele au efect antiinflamator.
1. Din grupul indicat, n primul rnd, ne oprim asupra preparatelor, care au la
baz rezorcin-formalin. Aa preparate ca paracina, forodent, forfenan,
bioplast efectiv se folosesc n plombarea canalelor radiculare n tratamentul
pulpitei, periodontitei. Ceea ce nu se poate spune despre pasta rezorcin-
formalin.
Prerea larg rspndit, precum c metoda rezorcin-formalin este salvatoare
n caz de canale nepermeabile, nu corespunde realitii. Dac n folosirea metodei
nominalizate canalul radicular nu se plombeaz pn la apexul radicular, apoi n 85% cazuri
(aproape permanent) apar alterri distructive n esutul osos. E foarte greu de spus c
anume aceast past este cauza inreuitei. Doar e tiut, c obturarea incomplet a canalelor
duce la modificri structurale n periodoniu. n prezent muli autori nu recomand de
obturat canalele cu materiale, care conin compuii paraformaldehidei, rezorcinei din motiv
c ele irit esuturile. ns n combinaie cu corticosteroizii ele capt alte proprieti. De
exemplu, forfenanul conine 2 lichide: n primul formalina constituie 80%, iar n al doilea
rezorcina 25,0 gm.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 7
Firma Septodont l recomand (1994,1995) pentru obturarea canalelor cu
caracteristica c:
a) are aciune antiseptic, inclusiv n microcanale;
b) aciune antiseptic ndelungata;
c) canalele radiculare se obtureaz bine;
d) este radioscopic;
e) etan ader la pereii canalului.
Aceste materiale formeaz grupul bachelitelor.
Materialele n baz de rini epoxide se comercializeaz sub denumirile:
AH-26,
AH-Plus,
diaket,
epoxical,
termasil,
ele sunt foarte durabile,
biologic compatibile cu esuturile periapicale.
Ele foarte bine etaneaz canalele radiculare. Nu se resoarb din canal i din
esuturile moi atunci cnd avem o obturaie depit. n literatur se descriu reacii alergice
dup obturaia canalului cu AH-26 i proprieti mutagene (P.R. Wesselink, 1997).
Pastele n baza oxidului de zinc i eugenolului se folosesc pentru obturarea
canalelor. Ele au caliti fizico-chimice satisfctoare, nu sunt costisitoare, prepararea i
manipularea este simpl (.. , .. , 1996).
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 8
Ai vrea (doar) mai detaliat se m opresc asupra materialelor solid pentru
obturaia de canal.
Sunt prezentate comercial sub form de conuri calibrate, ntr-o gam larg de
dimensiuni, corespunztoare instrumentarului folosit pentru lrgirea canalelor
radiculare.
Conurile de gutaperc sunt cele mai frecvent folosite.
Compoziie:
Gutaperc 20%
Oxid de zinc 60%
Sulfat de bariu 5%
Cear 12%
Oxizi metalici 3%
Au culoare alb sau roz.
Avantaje: Asocierea conurilor de gutaperc cu pastele n obturaie de canal:
mbuntete etaneitatea obturaiei;
Este nerezorbabil;
Impenetrabil la saliv, secreii, germeni;
Este radioopac - uor de dezobturat.
Indicaii:
Obturaii mixte de canal (past-con de gutaperc);
Metoda de condensare vertical i lateral cu conuri de gutaperc.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 9
Conuri de argint:
Compoziie:
Conin argint 99,8%
Cupru i crom 0,2%
Calitai:
Au o mare flexibilitate;
Efect antiseptic oligodinamic datorit afinitii argintului pentru gruprile tiolice (SH) din
aminoacizi, denaturnd astfel metabolismul proteic microbian.
Defecte:
Greu de dezobturat;
Depitul constitui o surs permanent de iritaie a parodoniului;
n timpul obturaiei trebuie fcute repetate radiografii de control a corectetuditate
obturaiei.
Indicaii:
Dini cu rdcini complet formate;
Canale radiculare fine i cu foramen apical rotund (la premolarii I superiori, rdcinile
vestibulare ale molarilor superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.
Conuri de rini sintetice
Sunt confecionate din rini epoxide, rini acrilice, nailon, poliesteri, teflon.
Nu au intrat n practica curent deoarece prezint numeroase dezavantaje:
Nu sunt radioopace;
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 10
Conurile din poliesteri, nailon, teflon nu fac corp comun cu materialul de
obturaie, favoriznd penetraia salivei, secreiilor i germenilor microbieni;
Conurile din rini acrilice se solubilizeaz n contact cu unele componente ale
materialelor de obturaie (eugenol, timol).
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 11
Spreaderul se folosete pentru condensarea lateral a gutapercii
n canalul radicular. Instrumentul const dintr-o tij subire cu
vrf bont, mrimea cruia corespunde mrimii corespunztoare
a instrumentului endodontic, utilizat pentru prelucrarea
canalului radicular. Spreaderele sunt confecionate
preponderent de mrimile 20-35 conform standardului ISO, ele
sunt de lungime diferite i au marcaj color.
Pluggerele sunt indicate pentru condensarea gutapercii n
canalul radicular, fiind folosite n diferite metode de obturare.
Ele au form cilindric sau uor conic, fr crestturi i un vrf
funcional plat. Pluggerele sunt confecionate de mrimile 30-
140 conform standardului ISO. n lucrul practic cele mai comode
sunt instrumentele manuale cu 2 vrfuri funcionale. Pe
pluggerele, folosite n metodici speciale, este aplicat marcajul
lungimii.
Compactor este un instrument mecanic, indicat pentru
introducerea conului de gutaperc n canalul radicular i
Fig. Principalele condensarea lui. Cldura, degajat n urma friciunii prii active
instrumente pentru a instrumentului n timpul rotirii cu o viteza de 8000-10000
obturarea canalelor rotaii pe minut, ramolete conurile de gutaperc i le
radiculare condenseaz. Compactorul McSpadden este asemntor cu
Hedstrmul, iar EnginePlugger, utilizat pentru condensare
06.09.2015
vertical a gutapercii, - cu drill invers.
V.Nicolaiciuc * 12
Tehnica obturaiei de canal
Pentru ca un dinte tratat endodontic s poat fi obturat trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
1. Dintele s fie asimptomatic. Aprecierea se face pe baza urmtoarelor semne
clinice:
S nu prezinte sensibilitate n timpul actului masticator;
S nu fie sensibil la percuia n ax;
Palparea muco-periostului n dreptul apexului s nu fie dureroas;
2. Canalul s fie uscat, apreciere care se face pe baza aspectului meelor de canal. Acestea
trebuie sa fie:
uscate;
necolorate;
nemirositoare (s nu aib miros fetid);
integre;
3. Bacteriologic cultura s fie negativ (condiie care n practica curent este greu de
realizat).
Tehnici de obturaie de canal
n practica curent se utilizeaz mai multe tehnici de obturaii de canal. Dintre acestea mai
frecvent folosite sunt:
1. Tehnica clasic de obturaie de canal cu paste asociate cu con de gutaperc.
2. Tehnica de condensare a gutapercii:
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 13
de condensare lateral (la rece);
tehnica de condensare vertical (la cald) - tehnica de condensare vertical
modificat;
tehnica de condensare termomecanic - termocompactare;
tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor;
3. Tehnica de injectare-modelare a gutapercii termoplastifiate:
sistemul PAC-160;
sistemul OBTURA;
sistemul ULTRAFIL.
Tehnica obturaiei de canal mixt cu paste asociate cu con de gutaperc:
Izolarea dintelui;
Aseptizarea cmpului operator cu alcool iodat;
ndeprtarea obturaiei provizorii cu excavator bucal sau frez sferic, ndeprtarea
buletei de vat din camera pulpar i a meelor de pe canal;
Controlul meelor;
Pregtirea canalului pentru obturaie se face cu mee umectate n ap oxigenat, alcool,
neofalin i uscarea cu mee sterile i aer cald;
Alegerea acului lentulo se face n funcie de diametrul canalelor. Orientativ acul lentulo
Nr.1 se folosete pentru obturaia incisivilor laterali superiori, premolarilor superiori,
rdcinile vestibulare ale molarilor superiori, rdcinile meziale ale molarilor inferiori i
incizivii centrali i laterali inferiori.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 14
Dup realizm o obturaie mixt cu con de gutaperc, se alege conul n raport
cu diametrul canalului i se secioneaz vrful cu o farfec sau spatul nclzit. Se
introduce conul de gutaperc n canal, pentru a vedea pn la ce nivel ptrunde.
Conul trebuie sa se opreasc la 2-3 mm de apex. (n caz de dezobturare s rmn
obturat regiunea apical;
Pregtirea pastei de obturaie se face pe o plcut de sticl;
ncrcarea acului lentulo cu past de obturat se realizeaz n dou moduri:
se trece acul lentulo prin past, inndu-l perpendicular pe marginea plcutei. Prima
dat se ncarc numai jumtate din numrul spirelor;
se pune motorul n micare invers acelor de ciasoric i n turaie lent. Se introduce
vrful acului n past, i acul n micare, se ncarc att ct este necesar.
Se introduce acul lentulo n canal, fr rotaie, pn la reperul stabilit, dac simim c
vrful acului s-a oprit ntr-o poriune strmtat a canalului se retrage 1 mm pentru a degaja
vrful i a preveni fracturarea lui n momentul nceperii micrii de rotaie. Se d drumul
motorului numrul de rotaii / minut 800 - 1000 se las acul lentulo n aceasta poziie 5-10
secunde, pentru c pasta s se aplice pe pereii canalului, acul ncet se retrage din canal,
tot n rotaii cu micri circulare de a lungul pereilor. Se ncarc din nou acul lentulo cu
past de obturat, pe toate spirile acului, se introduce n canal, pn n treimea apical, i
totul se repet de 2-3 ori pe fiecare canal.
Dac acul lentulo nu a ajuns pn la limita stabilit, s-a oprit la 3-4 mm distana
de apex, se umple canalul att ct este posibil cu acul lentulo, apoi cu ac Kerr Nr.10 sau 20
sau cu un ac Miller se pistoneaz cu rbdare pasta n poriunea de canal rmas ne
obturat.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 15
Dup retragerea acului Kerr se introduce din nou acul lentulo ncrcat cu past,
pentru omogenizarea i scoaterea bulelor de aer care au rmas, eventual, n
interiorul obturaiei.
Obturaia de canal se consider ncheiat cnd, n camera pulpar avem exisul
de past, iar la nivelul orificiului canalului nu se mai formeaz un con cu vrful
spre canal.
Dac asociem pastei i conul de gutaperc introducerea lui n canal se face cu
ajutorul unei pense , dup umplerea canalului cu past de obturaie.
Poriunea de con care a rmas liber n camera pulpar se ndeprteaz prin
secionare cu un excavator sau spatul bucal nclzit.
Dup aceea, cu o bulet steril se exercit o uoar presiune asupra materialului
de obturaie din camera pulpar pentru-a nu rmne un spaiu ntre con i
materialul de obturaie.
Se las pe podeaua camerei pulpare un strat de circa 1 mm grosime din
materialul de obturaie de canal, restul cavitaii se obtureaz cu cavidur sau
eugenat de zinc de consisten chitoas.
Se consider c obturaia de canal este corect, dac este omogen i nu prezint
discontinuitate, i la parodontitele apicale cronice dac s-a realizat pn la nivelul apexului
radiologic.
Se consider corect i dac s-a fcut o mic depire a apexului, dor acest lucru
nu este recomandabil. Obturaia este incorect dac nu a ajuns la nivelul apexului, este
neomogen, sau discontinu. n aceste situaii se dezobtureaz i se obtureaz corect.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 16
TEHNICA DE CONDENSARE A GUTAPERCII:
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 18
Fig. Obturarea canalului prin Fig. Condensare vertical a
metoda condensrii laterale a gutapercii la cald n canalul
gutapercii la rece radicular
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 21
Fig. Aparat pentru nclzirea gutapercii, sering pentru introducerea
gutapercii n canalul radicular
Tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 23
Sistemul P.A.C. - 160 (Precision Apical Control)
Prezint un dispozitiv de nclzire, camera de ncrcare a gutapercii
prevzut cu un mner i ace pentru injectare.
Plastifierea gutapercii se realizeaz prin nclzire timp de 2 minute la
160C, dup care temperatura coboar la 85C i se menine ca atare 20 de
minute.
n camera de ncrcare se introduce un con standardizat, de dimensiune maxim,
suficient pentru obturarea canalului, deoarece cu o tehnic efectuat corect, nu se pierde
material.
Dup tapetarea pereilor radiculari cu pasta sigilatoare, se introduce acul n canal
pn la 2-3 mm de preparaia apical. Cu ajutorul mnerului, camerei de ncrcare se
exercit o presiune asupra gutapercii plastifiate pentru a o dirija spre poriunea apical.
Umplerea spaiului endodontic se face n etape. Se aplic n canal 5-6 mm
gutaperc plastifiat dup care, cu un instrument tip "plugger" se procedeaz la
condensarea fiecrei poriuni; se repet operaia de introducere a gutapercii i condensarea
pn la obturarea complet a canalului. Se realizeaz astfel o obturare a canalului de la apex
ctre poriunea coronar.
Dup terminarea obturaiei se face control radiologic.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 24
Sistemul Obtura
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 26
4. n timpul de azi n setul Gi Ti file cu conicitatea 10, 8, 6, 4% intr un set de
thermafille, fapt ce uureaz i accelereaz considerabil obturarea canalului.
Dac canalul are o curbur mare, atunci, ncepnd cu mrimea 35 i mai mult,
conductorul metalic este preventiv flexat. n asemenea caz pot aprea fisuri n
gutaperc, dar aceasta nu import, fiindc ele dispar la nclzire. Pivoii cu
mrimea 25 i 30 sunt flexibili, de aceea nu este necesar de a le flexa n
prealabil. n afar de aceasta, n procesul de nclzire flexibilitatea
conductorului metalic se mrete.
5. Prelucrarea obturatorului cu o soluie de hipoclorit de sodiu de 5% timp de 1
minut, cltirea cu alcool de 70%, i uscarea.
6. Uscarea canalului cu conuri de hrtie sterile.
7. nclzirea obturatorului n cuptor.
8. Introducerea unei cantiti mici de past sau de ermetic n canal cu ajutorul
conurilor de hrtie sau cu acul Lentullo, pentru a unge pereii pe toat
lungimea.
9. Obturarea canalului. Thermafillul, nclzit n cuptor, se introduce n canal pe
lungimea de lucru nregistrat anterior. Dac canalul a fost corect calibrat, iar
gutaperca - nclzit pn la starea necesar, obturatorul ocup locul fr
mari eforturi. Dup introducerea obturatorului n canal la nivelul orificiului de
intrare se adun surplusuri de gutaperc. Acest aspect este normal, fiindc pe
pivot este aplicat un strat de gutaperc, calculat pentru umplerea celor mai
largi canale.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 27
10. nlturarea mnerului obturatorului thermafille. Conul de plastic se taie cu o
frez sferic la orificiul de intrare a canalului. Conul din aliaj inoxidabil se taie
cu 1-2 mm mai sus de orificiul de intrare a canalului cu ajutorul unei freze-con.
Pentru nlturarea conductorului din titan se utilizeaz o frez fisural. Dac
este necesar un control radiografic, acesta se efectueaz pn la nlturarea
mnerului (pentru extragerea obturatorului, n caz de necesitate).
11. Condensarea gutapercii n jurul pivotului cu ajutorul plugger-ului, care va
preveni nlturarea accidental a gutapercii din orificiul de intrare a canalului.
12. nlturarea surplusului de gutaperc din cavitatea dintelui pentru crearea
accesului spre alte canale.
Toate etapele relatate mai sus sunt repetate, dac dintele are cteva canale. Dup
obturarea tuturor canalelor surplusul de gutaperc se nltur din cavitatea dintelui, iar
fundul se acoper cu ciment ionomer, iar dup aceea se aplic o obturaie de durat.
Firma Dentsply Maillefer productorul Thermafille, recomand
urmtoarele etape de obturare a canalelor radiculare:
1. Calibrarea canalelor. Pentru a nregistra mrimea obturatorului Thermafill, pentru
obturarea canalului respectiv se utilizeaz instrumentul Verificator cu ajutorul cruia se
nregistreaz mrimea canalului radicular.
Verificatorul corespunde mrimii ultimului instrument de lucru utilizat la ntreaga
lungime de lucru. Un asemenea Verificator trebuie:
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 28
Uor s treaca pe toata lungimea de lucru fr efort (dac Verificatorul
nu trece pe toata lungimea de lucru, trebuie de mrit conicitatea de preparare
sau de utilizat un Verificator cu o dimensiune mai mic).
S ne ofere o senzaie de uoar rezisten (sarcin de tracie napoi) la
nlturarea instrumentului (dac aceast senzaie lipsete, Verificatorul trebuie
schimbat cu altul de o mrime mai mare).
2. Alegerea obturatorului. Alegei obturatorul thermafill, corespunztor Verificatorului,
care a fost folosit pasiv pe toat lungimea de lucru. nregistrai lungimea de lucru pe
pivotul central din mas plastic al Thermafille-ului conform inelelor ablonarde sau cu
stoppere de silicon.
3. Aseptica. Dezinfectai obturatorul n soluie de hipoclorit de sodiu nu mai puin de 1
minut, i uscai-l cu aer.
4. nclzirea obturatorului se efectueaz n cuptorul ThermaPrep:
stopperul de silicon trebuie s se afle mai jos de fixator;
apsai butonul, care corespunde mrimii obturatorului;
apsai butonul Start, aflat naintea fixatorului folosit (cel din stnga sau din
dreapta).
5. Uscarea canalului, introducerea sealerului. Pn cnd obturatorul se nclzete,
amestecai sealerul pentru canalul radicular. Pentru uscarea deplin a canalului pn la
introducerea cimentului utilizai conuri de hrtie sterile. Introduceti sealerul pe pereii
canalului n strat fin pe toata lungimea de lucru, utiliznd conuri de hrtie sterile sau
file.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 29
6. Obturaia canalului radicular. Extragei precaut obturatorul din fixator,
i imediat introducei-l n canal, naintnd ncet spre apex. Pentru a
preveni sucirea, convingei-v c instrumentul avanseaz conform
axului obturatorului. La introducere gutaperca, cu care este acoperit
tija obturatorului, va umple toate canalele laterale i va bloca canalul
radicular pn la apex. Peste cteva secunde dup ajungerea la apex
trebuie de aplicat presiune. Dac trebuie de obturat cteva canale
radiculare, utilizai alternativ ba fixatorul stng, ba cel drept, ceea ce va
Fig. economisi timpul dumneavoastr.
Introducerea 7. Tierea pivotului i a mnerului. Dup confirmarea radiologic a
thermafillului obturrii canalului radicular pe toata lungimea de lucru tiai tija de
n canalul plastic a obturatorului cu o frez Therma-Kat, ataat la pneumopies
radicular (300 mii de rotaii /minut), fr rcire.
8. nlturarea surplusului de gutaperc. nlturai cu un excavator
endodontic surplusul de gutaperc, care poare bloca accesul ctre
cavitate i alte canale. Utilizai pluggerul pentru condensarea
gutapercii ramolite din jurul obturatorului. Pentru obturarea tuturor
canalelor unui dinte pluriradicular, repetai consecutivitatea etapelor,
i ntotdeauna ncepei cu canalul, la care accesul este cel mai greu.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 30
Fig. Alegerea obturatorului
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 33
Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale cronice
1. Chiuretajul apical
Este metoda chirurgical prin care se urmrete ndeprtarea esuturilor patologice din
focarul periapical i o parle din treimea apical a rdcinii.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 34
Este indicat la dinlii monoradiculari, n cazuri de parodontit apical cronic
fislulizat i la dinii la care s-a fcut o obturaie de canal cu depire mare care
necesit ndeprtarea materialului de obturaie odat cu esuturile patologice
periapi-cale, n scopul grbirii vindecrii.
Intervenia se realizeaz dup urmtoarea secven a timpilor operatori:
anestezia;
incizia n linie dreapt a mucoperiostalui de la nivelul apexului dintelui
respectiv;
trepanarea osului cu o frez sferic de dimensiuni mari cu turaie redus i
rcire permanent, pn se simte cderea n gol;
ndeprtarea esutului de granulaie i a unei poriuni din apexul radicular cu
frez sferic sau o frez cilindric;
sutura mucoperiostului.
Intervenia este mai rar folosit datorit faptului c nu ofer o vizibilitate
direct asupra cmpului operator. Din aceast cauz este posibil nenlturarea n
totalitate a esutului de granulaie periapical cl i posibilitatea lezrii pachetului
vasculonervos apical al dinilor vecini.
Obturaia de canal se realizeaz n timpul interveniei, cnd se reuete
uscarea canalului radicular, sau se aplic un pansament antiseptic ocluziv i
obturaia se realizeaz n edina urmtoare.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 35
Rezecia apical
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 36
Radiculotomia
Este intervenia prin care se Jndeprteaz rdcina unui dinte pluriradicular, care
nu beneficiaz de tratament endodontic, meninndu-se celelalte rdcini
mpreun cu coroana dintelui.
Ea se realizeaz la nivelul primului molar^superior, atunci cnd dintele este nece-
sar pentru un tratament protetic.
Se ndeprteaz fie rdcina meziovestibular fie cea distovestibular, prin
extracie, dup descoperirea ei chirurgical i separarea de coroana dintelui.
Radiculectomia (premolarizarea)
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 37
Replantarea
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 38
Metode chirurgicale radicale
Extracia dintelui
Este metoda prin care se ndeprteaz esutul patologic periapical prin
chiuretare, dup extracia dintelui.
Extracia este indicat n toate cazurile n care nu se poate face
tratamentul endodontic i unde celelalte metode chirurgicale nu sunt indicate.
Conform acestor principii indicaiile extraciei n parodontitele apicale cronice
sunt:
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 39
Persistena secreiei pe unul sau mai multe canale, la nivelul molarilor,
cu toate c tratamentul de gangren a fost corect efectuat.
Eecuri ale tratamentelor endodontice anterioare la nivelul molarilor
(creterea n volum a leziunii periapicale, acutizri);
La pacieni cu boal de focar grav.
La dinii mobili parodontotici unde s-a grefat i o parodontit apical
cronic.
La pacieni handicapai psihic, unde colaborarea nu este posibil.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 40
METODELE DE TRATAMENT CONSERVATOR-CHIRURGICAL AL PERIODONTITELOR
APICALE CRONICE
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 41
Spre regret, un factor de frnare n perfecionarea rezeciei apexului
radicular, precum i a metodelor conservator-chirurgicale n genere, a fost teoria
septicemiei orale. Ea cpta o rspndire tot mai larg. Pericolul septicemiei
bucale era ntr-att de exagerat, nct puin cine fcea ncercri de a trata i
pstra dinii afectai. .. (1926), spre exemplu, considera, c chiar dup
rezecia rdcinii dentare cu extirparea focarului patologic, persist pericolul
infectrii esuturilor prin canalul radicular i din straturile periapicale.
Teoria septicemiei orale a fost combtut, la nceput experimental, n anii 40 ai
secolului curent. Astfel, .. (1949) n baza datelor empirice, a conchis, c
prezena microbilor n plaga osoas, dup rezecia apexului radicular, nu influeneaz
procesele reparatorii. n opinia autoarei, numai dup dereglarea echilibrului imunologic al
organismului virulena microbilor se majoreaz.
Din cele expuse se poate de conchide, c prezena microorganismelor n
esuturile periapicale dup rezecia apexului radicular (ct i n urma aplicrii altor metode
conservator-chirurgicale), innd cont de prezena forelor de protecie local, nu poate
servi drept indicaie la extracia dintelui i contraindicaie de folosire a metodei
conservator-chirurgicale.
Totui trebuie de menionat, c unii savani rmn pe alte poziii referitor la
tratamentul periodontitelor apicale cronice. Ei acord prioritate metodelor conservatorii i
numai n anumite cazuri recurg la metode conservator-chirurgicale (.. , 1945;
.. , 1964 .a.).
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 42
Dup datele unor autori, indicaiile de rezecie a apexului radicular, n principiu,
sunt identice:
procese inflamatorii periapicale cronice;
granulom mai mare dect un bob de mazre;
inposibilitate de a ermetiza canalul radicular;
impermeabilitatea canalelor radiculare;
canal obturat numai 2/3;
procese alveolare cronice;
procese alveolare acute;
chisturi;
fistule persistente;
maxilosinuzite de origine dentar;
fractur radicular, inclusiv a apexului radicular;
pri ale instrumentelor, rmase n canale;
dini cu granuloame, amplasai sub puni protetice;
septicemie oral;
nevralgie trigeminal de origine dentar;
perforaia canalului radicular.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 43
n opinia multor autori, drept contraindicaii de operaie pot servi:
maladii generale (hemofilie, cardiopatii decompensate, afeciuni renale,
tuberculoz etc.);
mobilitatea dinilor;
granuloame asociate cu distrucia alveolei;
distrugere pronunat a dintelui;
dinte ce contribuie la apariia osteomielitei, flegmonului;
apexe radiculare ale dinilor pluriradiculari, amplasate n apropierea podiului
sinusului maxilar, canalului mandibular i foramenului mentonier;
resorbia esutului osos n focare periapicale mici.
Tehnica efecturii:
1. Anestezia local, la maxil infraorbital, incizal, infiltrativ (din partea vestibular i
palatinal la nivelul apexului radicular). La mandibul anestezie mandibular sau
torusal i infiltrativ din partea vestibular i lingval.
2. Pentru dinii frontali la maxil incizie tradiional n forma de arc (la 0.5 cm de la
nivelul presupus a limitei inferioare a orificiului de trepanaie) pn la os. La
mandibul i n regiunea premolarilor maxilei i mandibulei lambou unghiular i
trapezoid - el este nlturat cu decolatorul i mee de tifon i se menine cu un crlig
bont.
3. Lama compact este trepanat cu o frez fisural (se irig cu soluie de furacilin).
4. Apexul radicular degajat este rezectat cu freza fisural pn la nivelul limitei orificiului
de trepanare.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 44
5. Chiuretajul cavitii cu chiuret sau cu excavatorul.
6. Cu frez se netezesc marginile ascuite ale orificiului de trepanare.
7. Se efectueaz lavajul antiseptic al cavitii din os cu soluie furacilin, soluie
3% ap oxigenat.
8. Se prelucreaz suprafaa intern a lamboului, se nltur granulaiile, canalul
fistulos.
9. Se aplic lamboul la loc i se fixeaz cu suturi de poliamid sau catgut.
10. Bandaj compresiv.
11. Crioterapie pe 20-30 minute.
12. Recomandri pentru igiena cavitii bucale.
13. Suturile se nltur peste 5-7 zile.
Caz clinic: pacientul K., foae de observaie 383, anul naterii 1960, s-a adresat
la Clinica Stomatologic a USMF N.Testemianu in ianuarie 1988 solicitnd asisten
medical. Prin examen endobucal n dintele 34 s-a stabilit prezena unei caviti cariate
profunde, care comunica cu camera pulpar. Sondarea i percuia indolore. Dintele 35
este intact. Electroexcitabilitatea pulpei n 34 120 mkA, iar n 35 105 mkA. Mucoasa
gingival n regiunea dinilor respectivi era intact.
Pe clieul radiologic: canalul radcular al dintelui 34 era neobturat, la septul
interdentar dintre 34 i 35 lama compact dur era ntrerupt. n dintele 34 se observa o
dilatare a spaiului periapical. ntre dinii 34 i 35 prezent o radiotransparen periapical,
cu contur net sediul unui chist radicular. Rdcinile dinilor 34 i 35 erau ndeprtate prin
compresiunea exercitat de pereii chistici asupra lor. Altfel spus, exista o expansiune a
chistului asupra esuturilor adiacente.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 45
Diagnosticul: chist radicular.
Tratament: conservator, aplicat la 28.01.88. Apoi, la 30.01.88 a urmat o interveie
chirurgical rezecia apical i chistectomia.
n fig.5 sunt prezentate clieurile radiologice ale pacientului K., care ilustreaz
unele etape ale tratamentului.
Dup o lun pacientului i sau confecionat puni dentare i coran de
nveli pe dintele 34. Urmrirea n catamnez de mai muli ani nu a relevat
schimbri patologice n regiunea dinilor 34 i 35. Controlul radiologic efectuat
peste 10 ani din momentul interveniei chirurgicale a demonstra c procesul
patologic a fost lichidat, iar n locul focarului se observ restaurarea lamei dure a
septului interdentar i restabilirea complet a structurii osului alveolar.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 46
Fig. Radiografia dinilor 34 i 35 n inciden retroalveolar izometric i ortoradial:
a) Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparena
interdentar cu contur net, delimitat de dinii 34 i 35, de aspectul formei chistice.
Canalele dinilor 34 i 35 fr obturaie;
b) Radiografie pentru controlul corectitudinii obturaiei de canal la 34 i 35. Canalul
dintelui 35 obturat pn la apex. Obturarea cu depire a canalului 34. Material de
obturaie intradont n interiorul chistului;
c) Radiogram de control n ziua operaiei.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 47
La figura urmtoare este prezentat acelai caz dup 10 ani. Controlul radiografic
panaramic (06.07.1998) al zonei operate prin chistectomie i rezecie apical la
nivelul dinilor 34 i 35.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 49
Indicaii la metoda conservator-chirurgical prin amputaie:
abces alveolar cronic;
abces alveolar acut;
fistule gingivale persistente;
afeciuni inflamatorii, provocate de scoaterea materialului de obturare
dept a canalului;
periodontit acut nsoit de dureri pronunate;
maxilosinuzit odontogen;
chisturi radiculare mici.
Variante de amputare a rdcinilor:
1. nlturarea unei rdcini jugale, mai des cea mezial.
2. nlturarea ambelor rdcini jugale (pstrarea celor palatinale).
3. nlturarea rdcinii palatinale cu pstrarea ambelor rdcini jugale.
Tehnica amputaii:
Fr nlturarea lamboului amputare corono-radicular. (dup V.P. Platonov)
1. Cu frez diamantat conic se prepar cuneiform o parte din coroana dintelui pn la
nivelul limitei smal ciment, care ader la rdcina afectat.
2. Se secioneaz cu frez conic rdcina afectat.
3. Apoi ea se nltur cu clete sau elevator.
4. Se prepar marginile anfractuoase.
5. Coroana se formeaz corespunztor rdcinii rmase.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 50
Cu nlturarea lamboului mucoperiostal.
Sub anestezie troncular:
1. Modelm lamboul pe suprafaa vestibular sau palatinal (de forma
unghiular sau trapezoid).
2. nlturm parial cu freza peretele alveolar, degajnd zona bifurcaiei.
3. Cu freza fisural (lung) separm rdcina de limita smal ciment i o
nlturm cu elevatorul sau cletele. Dac apar complicaii e necesar de
incizat osul pe toat lungimea rdcinii i de a o nltura pe pri.
4. lefuirea marginilor ascuite ale locului de ramificare i alveolei. Chiuretaj.
Metoda folosit de autor prevede urmtoarele etape:
1. Preoperator se face tratamentul endodontic al dintelui, dup metoda menionat, cu
obturarea canalelor n rdcinile sntoase. Canalul radicular al rdcinii preconizate
pentru extracie, se obtureaz bine n treimea de lng bifurcaie. Cu acest scop sunt
folosite cementurile (fosfat de zinc, ionomerice) i compozitele. Considerm c dup
amputaie vor fi excluse posibilitile de reinere a depunerilor moi i
microorganismelor.
2. Anestezia plexal. Incizia mucoasei, cu decolarea osului alveolar la nivelul rdcinii.
3. Se deoseaz rdcina deasupra bifurcaiei radiculare i cu o frez conic, de dimensiuni
mici, cu o direcie oblic, rezecm osul i rdcina afectat. Rdcina se extrage cu
instrumente respective.
4. Cavitatea aprut se chiureteaz i se spal cu antiseptice, apoi se lefuiete bine
regiunea separrii la bifurcaie. Plaga se spal din nou i se sutureaz.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 51
A doua zi se face examenul pacientului pentru a verifica rezultatul
interveniei chirurgicale. La a 6-7 zi, dac este necesar, poleim bine locul
secionrii rdcinii amputate, pentru a exclude oriice posibilitate de retenie
microbian. Peste 2-3 sptmni se ntreprinde un examen radiologic i, n caz de
indicaii, dintele poate fi inclus n construcii protetice.
Caz clinic: pacientul S., foae de observaie 795, anul naterii 1960, s-a
adresat n Clinica Stomatologic a USMF N.Testenianu la 30.08.1988, solicitnd
asisten stomatologic.
La examenul endobucal, n dintele 16 s-a stabilit prezena unei caviti
cariate profunde, clasa II, care comunic cu camera pulpar. Sondarea i percuia
indolore. Electoexcitabilitatea pulpei - 190 mkA. Mucoasa papilei gingivale este
inflamat, tumefiat, uor sngereaz la atingerea cu sonda.
Pe radiogram: in 16 se determin o cavitate, camera pulpar deschis,
canalele radiculare ale dintelui neobturate. n regiunea apexului rdcinii
vestibulomeziale se observ un focar de distrucie a esutului osos, clar conturat,
cu diametrul de 6 mm. Fanta periodontal n regiunea acestei rdcini i spre
furcaie este dilatat.
Diagnosticul: periodontit apical cronic granulomatoas la 16.
Tratament: conservator aplicat la 30.08.1988. Apoi la 01.09.1988 a urmat
amputaia rdcinii vestibulomeziale a 16.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 52
n fig. sunt prezentate radiogramele pacientului S., demonstrnd unele etape ale
tratamentului:
Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparen
omogen, cu o form rotund, care mbrac apexul; se vizualizeaz fenomene de
apicoliz. Leziunea are un contur clar.
Acelai caz dup tratamentul conservator-chirurgical al dintelui 16. Canalul
palatinal obturat. Canalul vestibulodistal se suprapune pe cel palatinal.
Acelai caz. Radiogram de control a dintelui 16 dup 2 luni de la operaie.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 53
Hemisecia
Definiia termenului hemisecie, n nelesul su contemporan, a fost
formulat de M. Amsterdam i S. Rossman (1960). Mai apoi unele precizri,
detalizri la tem a fcut N. Basaraba (1969). Astfel, prin acest termen se
subnelege extracia rdcinii dentare mpreun cu poriunea respectiv a
coroanei dentare. Aceast metod este de fapt o mbinare a procedeului
conservator cu altul chirurgical, deoarece rdcinile, care nu mai pot fi tratate
conservator, se extrag. Iar segmentul funcional apoi se trateaz endodontic, fiind
folosit n protezarea ulterioar. Investigaiile n acest domeniu au nceput relativ
nu demult. n acest aspect au activat .. (1975); T.N. Green (1986);
.. , .. , .. , (1987); H. Buhler (1994); ..
(1997) et. al.
Autorii subliniaz pe bun dreptate lipsa experienei n acest domeniu.
De rnd cu tehnica interveniei chirurgicale, trebuiesc studiate n continuu
indicaiile, contraindicaiile de operaie, ntrebri de diagnostic, inclusiv i
diferenial, rezultatele n perioadele apropiat i ndeprtat dup intervenie,
alte ntrebri legate de evoluia perioadei postoperatorii etc. Cele enumerate mai
sus reliefeaz actualitatea problemei n cauz.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 54
Indicaii de hemisecie:
1. Prezena pungilor osoase adnci mai mult de - din lungimea rdcinii, a
pungilor intraosoase n zona unei rdcini.
2. Afectarea i resorbia osului n regiunea bifurcaiei i dezgolirea unei rdcini.
3. Fracturi radiculare, fractur vertical a dintelui.
4. Perforaie n regiunea bifurcaiei, pereilor canalului radicular cu prezena
rarefierii osului alveolar.
5. Impermeabilitatea canalelor unei rdcini la dini pluriradiculari cu
periodontit cronic, fracturarea instrumentului, obliterarea canalului.
6. Afectarea semnificativ cu carie a cimentului i dentinei unei rdcini.
7. Dintele e utilizat n calitate de sprijin pentru protezare e prezent o rarefiere
nsemnat a esutului osos la una din rdcini.
8. Prezena chistului periradicular (dac apexul rdcinii proemin n cavitatea
chistului mai mult de din lungimea rdcinii).
Tehnica hemiseciei (folosit de autor):
Aceast operaie prevede 5 etape consecutive, ea decurge cu aplicarea anesteziei.
Tratament endodontic cu obturarea canalelor radiculare (fosfat-ciment, intradont, foredent
etc.).
Restaurarea cu mase de obturaie a prii coronare a dintelui preconizat pentru pstrarea
rdcinii respective.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 55
Separarea rdcinii sntoase de cea cu afeciune apical. Cu ajutorul discurilor
metalice de separare, care se introduc din partea ocluzal spre colet, se taie
coroana dintelui pn la gingie. Trebuie de inut cont de pericolul deraprii discului
cu lezarea gingiei. n continuare separarea rdcinilor se face cu freze speciale. n
acest scop au fost confecionate un ir de instrumente, care alctuiesc o trus
special, n componena creia intr diferite freze i pile (fig.8). Metoda de
confecionare i aplicare a acestei truse speciale este confirmat prin certificate de
inovaie 1747, din 15.12.87, i 1916, din 29.06.88, eliberate de USMF
N.Testemianu.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 56
Instrumentele din trusa aceasta au fost refabricate din freze pentru piesa dreapt,
retezndule tija cu 5 mm, i adaptate pentru fixare la piesa contraunghi. Frezele au
partea activ diamantat sau sunt confecionate din material extradur. Dup
separarea prii coronare cu discul metalic cu freze conice, continum separarea
n fundul camerei pulpare, acionnd freza cu ture mici ca s nu se produc
necroza osului prin supranclzire. Plaga se spal prin injectare cu soluii de ap
oxigenat de 3%, furacilin.
4. Se face controlul radiologic al separrii radiculare cu spatul introdus
inter radicular, fixat n poziia adaptat de medic.
5. Extracia rdcinii preconizate. Extracia se face cu ajutorul cletelui
sau elevatorului, dar cu mare precauie, pentru a evita fractura septului inter
radicular. n cazul n care are loc lezarea septului, dintele premolarizat se
imobilizeaz cu ligaturi mpreun cu dinii vecini sntoi.
Caz clinic: pacientul N., foae de observaie 5772, anul naterii 1946, s-a adresat n
Clinica Stomatologic a USMF N.Testenianu la 20.11.1987, cu scop de tratament. La
examenul endobucal dintile 46 era acoperit cu o coroan metalic, dup nlturarea ei s
depistat obturaie coronar, dintele este schimbat n culoare, percuia este sensibil.
Electroexcitabilitatea pulpei indic 110 mkA. Pe mucoasa gingival n regiunea proieciei
rdcinilor dintelui 46 se observ o fistul cu granulaii, i cu eliminri purulente.
Pe clieul radiologic: n dintele 46 obturaie coronar, canalul distal este obturat pe 2/3,
canalele meziale neobturate. La rdcina mezial a dintelui 46 s-a constatat un focar de
distrucie difuz a esutului osos interesnd septul interradicular la bifurcaie. Fanta
periodontal n regiunea rdcinii distale 46 este dilatat, lamina compact a alveolei -
distrus.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 57
Diagnosticul:
periodontit apical
cronic granuloas, la
dintele 46.
Tratament:
conservator-chirurgical,
prin hemisecie.
Fig. Acelai caz (pacientul N.) dup 11 ani. Controlul radiografic panoramic al dintelui 46
tratat prin hemisecie. Imaginea radiologic corespunde esutului osos sntos.
Exemplul este caracteristic pentru tratamentul periodontitelor apicale prin
metoda hemisecie.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 59
Erori n diagnosticul parodontitelor apicale
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 64
3. Erori i complicaii posibile n parodoniul apical.
3.1. Hemoragie n canalul radicular.
3.2. Traum mecanic a parodoniului apical;
3.3. Afectarea parodoniului apical de origine chimic:
3.3.1. arsenical;
3.3.2. alte substane chimice;
3.4. mpingerea maselor putride dup apex;
3.5. Afectarea formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemul
esuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup
apex).
4. Erori generale:
4.1. Aspirarea corpilor strini.
4.2. nghitirea acelor (instrumentelor endodontice);
4.3. Lein, colaps.
Muli medici ntlnesc n practica lor cazuri de nevralgie a ramurilor II, III ale
nervului trigemen n cazul unor dini extrai.
n caz de stomatalgii / glosalgii, frecvent pacientul arat la un dinte cauzal,
cernd tratarea sau nlturarea lui.
n asemenea cazuri criteriul de baz privitor la necesitatea de a nltur pulpa sau
dintele este examinarea clinic minuioas i utilizarea odontometriei.
Pe de alt parte, prezena unui dinte nedepistat relativ la inflamaia pulpei (de
regul, molar, mai rar - premolar) se diagnostic drept nevralgie a ramurii a 2-a sau a 3-a a
nervului trigemen. Trebuie s fie ca regul, c, n caz de suspecie de nevrit, nevralgie,
stomatalgie, este necesar de exclus absolut probabilitatea unei inflamaii a pulpei sau a
periodoniului.
Alt grup de erori diagnostice este legat de interpretarea radiografiei n regiunea
arcadei superioare, atunci cnd are loc suprapunerea contururilor sinusului maxilar,
orificiului incisiv asupra vrfului rdcinii. Pstrarea conturului nentrerupt al fantei
periodontale pe fondul sinusului maxilar, ne indica c acest dinte nu este cauza modificrilor
distructive ale esutului osos. Pe arcada inferioar orificiul mentonier uneori este confundat
cu schimbrile distructive ale esutului osos.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 66
n asemenea cazuri trebuie de apreciat minuios radiografia. Prezena
continuitii fantei periodontale la nivelul apexului dintelui suspectat ne indic
faptul, c acest dinte nu este cauza focarului acestor schimbri. Dar decisiv este
determinarea strii pulpei electroodontodiagnosticul, i, deasemenea,
ncercarea de a prepara fr anestezie un dinte, mai ales cnd este prezent o
cavitate carioas sau o obturaie. Prezena senzatiilor de durere n timpul
preparrii ne indica c starea pulpei este normal.
O tactic special este necesar n primele zile dup traumarea dintelui. Dac s-a
fracturat coroana dintelui cu deschiderea camerei pulpare sau fracturarea orizontal a
rdcinii la orice nivel, atunci sub anestezie se efectuaz ndeprtarea pulpei. ndeprtarea
pulpei este necesar i n cazul lezrii prin ruptur a fascicolului vascular, fapt ce se observ
la schimbarea n culoare a coroanei, care devine roz.
Daca nu suntem siguri n diagnosticul de ruptur a fascicolului vascular, nectnd
c sunt prezente senzaiile de durere i durere n timpul percuiei, atunci trebuie de
ateptat 3-4 zile. Apoi trebuie de verificat starea pulpei.
Dup aceasta se decide, dac e s fie salvat sau extirpat. Dac sensibilitatea
pulpei lipsete, atunci se efectuaz trepanarea cu ndeprtarea pulpei necrotizate i
urmarea tratamentului endodontic. Este important de ndeprtat pulpa din canal ct mai
curnd, pentru a exclude colorarea dentinei.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 67
Trebuie de inut minte c n caz de fractur orizontal
dintele poate fi pstrat. Pentru aceast este necesar de
ndeprtat pulpa din canalul radicular pe toata lungimea, i de
pregtit pivotul pentru imobilizarea fragmentelor dintelui. n
timpul de azi cu acest scop se folosete thermafillul cu pivot din
titan. Prelucrarea medicamentoas a canalelor radiculare se
efectuaz cu preparatele pe baz de calciu (Biocalecs).
Consistena lui lichid asigur ptrunderea n spaiul
dintre fragmente.
Luxarea dintelui se poate produce cu o deplasare
nensemnat. n asemenea cazuri este important de stabilit
starea pulpei i, bazndu-ne pe aceasta, s lum o decizie. n
cazul unei traume, nsoit de cderea dintelui (de regul, sunt
Fig. Pstrarea incisivii), dintele este trepanat prin coroan, pulpa este
continuitii fisurii nlturat, canalul este prelucrat i obturat dup metoda general
periodontale molarului acceptat. Apoi, sub anestezie, se prelucreaz alveola dintelui,
2 i a premolarului 1 pe se irig cu antiseptic, i n ea este introdus dintele cu canalul
fondul sinusului obturat. Etapa final este inarea dintelui, care nu prezint
maxilar greuti, din moment ce exist compozitele. De regul, evoluia
clinic decurge calm, iar dintele funcioneaz normal.
Radiografia de control se efectuaz peste 3, 6, 12 luni. Pe de alt parte, se urmrete o
evoluie nefavorabil, cnd dintele luxat se fixeaz bine n alveol, iar extirparea pulpei nu
s-a06.09.2015
efectuat. n toate cazurile studiate a fost prezent
V.Nicolaiciuc * inflamaia i distrucia esutului osos.
68
ERORI N TIMPUL TRATAMENTULUI
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 70
Perforaie apical a canalului radicular
Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile.
Pot fi cteva cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular:
1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de
dentin;
2. Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv;
3. Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra
canalul radicular fr crearea accesului direct a instrumentului endodontic n
canal.
5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor
curbe este util de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-titan
(ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporit.
Profilaxia acestei complicaii const n respectarea unor reguli:
n timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice ndreptate spre prevenirea blocrii
canalului radicular cu rumegu de dentin.
nainte de a introduce instrumentul n canal, el trebuie flexat corespunztor curburii
canalului.
n timpul lrgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat micri de pilire, iar micrile
rotative ale instrumentului trebuie s fie reduse la minim.
Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vrf neagresiv (batt-tip).
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 71
Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular
Cauzele acestor complicaii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a
instrumentului de mrime mare i nerespectarea regulii de revenire la un file mai
mic pentru controlul permeabilitii canalului pe toata lungimea. La blocarea
canalului poate aduce i nlturarea incomplet a pulpei, i irigarea insuficient a
canalelor n procesul de prelucrare instrumental.
Profilaxia. Pentru a exclude aceast complicaie trebuie numaidect de respectat
regulile i etapele prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare, de irigat
abundent canalele dup utilizarea fiecrui instrument endodontic.
Tactica medicului. n cazul blocrii canalului acesta trebuie irigat bine, trecut pe
ntreaga lungime de lucru cu un instrument subire (K-reamer sau PassFinder), iar
apoi - deblocat orificiul apical cu K-reamer numrul 06 sau 08.
Formare a lrgirii apicale sau a pragului Zipping
Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n
timpul lucrului n canalele curbe a unui file gros i neflexibil, care nu a fost flexat preventiv
dup forma canalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se
atribuie o form de clepsidr.
Profilaxia acestei complicaii const n prevenirea blocrii canalului cu rumegu de
dentin. Este deasemenea necesar flexarea preventiv a instrumentului conform curburii
canalului, iar n timpul lrgirii canalului cu file-ul trebuie efectuate micri de pilire i nu - cele
de rotaie. Reducerea vdit a riscului de creare n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale
permite lucrul cu instrumentele ce au vrf neagresiv (Batt tip).
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 73
Fig. Perforaie longitudinal a Fig. Blocarea lumenului Fig. Formarea unei
peretelui canalului radicular canalar cu rumegu lrgiri sau a unui prag
dentinar sau esuturi moi apical zipping
Supralrgire a canalului n regiunea treimii medii pe curbura intern a rdcinii -
Stripping
Fracturarea instrumentului n canal este una din cele mai neplcute complicaii pentru
medic i pentru pacient. Lsarea n canal a prii fracturate a instrumentului nruteste
rapid prognosticul tratamentului endodontic, iar uneori servete drept cauz a extraciei
dintelui.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 77
Cauzele fracturrii instrumentului cel mai des sunt:
lipsa accesului direct spre canalul radicular;
deschiderea incorect a camerei pulpare;
utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului n timpul lucrului
manual sau mecanic;
nclcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;
inseria instrumentului la o adncime considerabil n timpul rotirii
instrumentului duce frecvent la blocare, iar apoi - i la fracturarea
instrumentului n canal;
instrumentul trebuie s se roteasc nu mai mult de 120-180;
ncercarea de a lrgi canalele radiculare nu cu o pies endodontic. n timpul
rotaiei doar n direcia acelor ceasornicului are loc introducerea profund n
canalul radicular i, n consecin, fracturarea;
nclcarea consecutivitii utilizrii instrumentarului endodontic;
lucrul cu instrumentele deformate, rsucite. Lipsa sau insuficiena controlului
fa de starea instrumentelor endodontice. La primele semne de schimbare a
structurii spirelor (sucire sau rsucire) instrumentul trebuie nlocuit;
lucrul n canalul uscat;
graba n lucru.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 78
Fig. Fracturarea acului Lentullo n
canalul radicular:
a) file-ul a reuit s ocoleasc
fragmentul instrumentului;
b) fragmentul instrumentului n
premolarul
Profilaxia const n nfptuirea urmtoarelor reguli:
1. Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor i a consecutivitii de utilizare a
instrumentelor.
2. Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului n canal. K-reamerele 180,
K-file-urile 90; n canalele nguste, curbate unghiul de rotire se recomand a-l
micora cu 20-30. De rotit H-file n canal nu se admite.
3. Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lrgirea canalelor radiculare.
4. Trierea la timp a instrumentelor n verderea excluderii celor neadecvate.
Reamintim din nou criteriile de selecie a instrumentelor endodontice uzate:
deformarea plastic a instrumentelor;
instrumente preventiv flexate;
instrumente cu spire rsucite;
uzarea muchiei tietoare a instrumentelor;
lam/ ti bont al prii active (confirmat prin luciul muchiei tietoare);
pulpoextractoarele i instrumentele mai mici de numrul 10 dup ISO sunt de o singur
folosin i dup o singur utilizare trebuei aruncate.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 79
n concluzie dorim nc o dat s subliniem c cea mai sigur metod de a evita
complicaiile este lucrul calificat a medicului stomatolog cu respectarea tuturor
regulilor i principii de prelucrare a canalelor radiculare, utilizarea
instrumentarului endodontic calitativ, dispunerea de ctre medic a unei rezerve
suficiente de timp.
Utilizare a metodelor neadecvate de tratament i de prelucrare a canalelor radiculare
Dup cum s-a spus mai sus, chiar n cazul obturrii ideale a canalelor
radiculare, neajungnd cu 1,5-2 mm pn la orificiul apical n 5-7% cazuri apar
complicaiile.
n cazul nclcrii calitii umplerii canalului radicular procentul
complicaiilor crete. Dac e s inem cont de datele noastre, c obturarea
calitativ a canalelor radiculare constituie doar 18% din toi dinii tratai (la
molari - doar 3% ), atunci devine evident necesitatea de clarificare a factorilor,
care condiioneaz situaia respectiv. Obturarea canalelor radiculare,
neajungnd cu 2 mm. pn la apex, poate fi cauzat de:
Canalul radicular nu este trecut. Particularitile anatomice a canalelor
radiculare, curbarea sau bifurcarea canalului, depunerea petrificatelor,
prezena canalelor auxiliare pot condiiona impermeabilitatea.
Dar n majoritatea covritoare a cazurilor aceasta se datoreaz:
lipsa accesului ctre orificiile de intrare n canal;
neglijarea informaiei despre prezena canalelor radiculare auxiliare.
lipsa setului complet de instrumente endodontice;
incapacitatea prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare din cauza
necunoaterii metodelor.
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 81
Fig. Schimbri distructive n periodoniul unui molar dup efectuarea
metodei rezorcin-formaline
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 82
06.09.2015 V.Nicolaiciuc * 83