PANCREATITIS

La pancreatitis es la inflamacin del pncreas por cualquier causa, es una condicin

frecuente en los servicios de urgencias, y su manejo inicial determina el pronstico de los
pacientes.

Epidemiologa
La mayora de las pancreatitis son clasificadas como agudas, y de estas, ms del 80% son
leves; su causa ms comn en nuestro medio es la colelitiasis, lo que le da la denominacin
de pancreatitis biliar. Frecuentemente, es causada por la ingesta de alcohol (pancreatitis
alcohlica), y otras causas mucho ms raras como la hiperlipidemia, la picadura de
escorpiones o la hipercalcemia. Existe un subgrupo de pancreatitis agudas a las que no se
les puede determinar la causa durante su tratamiento, la mayora de las cuales
corresponden a pancreatitis biliares, secundarias a micro clculos. Un grupo menos
numeroso son las pancreatitis crnicas, que son secundarias generalmente a la ingesta
crnica de alcohol, aunque existen causas metablicas, txicas, autoinmunes y genticas.

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del pncreas, que se
caracteriza por edema, infiltrado de clulas inflamatorias y, en algunos casos, necrosis
grasa, adems de afeccin variable a tejidos vecinos y rganos a distancia.
La mayora de los casos de PA, alrededor de 80% sigue un curso leve y autolimitado. En
stos predominan cambios edematosos en el parnquima pancretico con o sin necrosis
del mismo, con una mortalidad asociada entre 5 a 15%; el resto de los casos se clasifica
como PA grave, la cual se relaciona con el desarrollo de complicaciones locales
(colecciones lquidas, seudoquistes, abscesos) y sistmicas (fallas orgnicas y sepsis
secundarias a sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). La mortalidad aproximada de
la PA grave es de 30 por ciento.

Etiopatogenia
Es hoy un hecho bien conocido que la pancreatitis aguda es una enfermedad en ocasiones
grave que puede pasar de ser un fenmeno exclusivamente local (la inflamacin de la
glndula pancretica) a tener repercusiones sistmicas (SRIS) con el desarrollo del fallo
multiorganico que puede ser mortal. Este proceso se pone en marcha ya en las primeras
horas de evolucin de la enfermedad situndose el primer pico de mortalidad durante los
primeros das de evolucin.
La causa ms frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio es la litiasis biliar y, en
segundo lugar, el alcohol. El 80% de las presuntamente idiopticas son por microlitiasis.
Numerosos frmacos pueden ser causantes de pancreatitis aguda.

En la actualidad la mejor prueba para catalogar la etiologa de las consideradas idiopticas

es la ecoendoscopia.
El comn denominador en todos los casos de PA es la activacin anormal o prematura de
las enzimas pancreticas que provocan o facilitan distintas patologas.
Independientemente de la etiologa, se produce una activacin intraacinar de la tripsina,
que, a su vez, activa a otras enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa. Estas enzimas
destruyen las membranas celulares, causan edema intrapancreatico y, en ocasiones,
necrosis de las clulas acinares, necrosis grasa peripancreatica e incluso hemorragia
parenquimatosa.
Las formas muy necrosantes pueden inducir a fenmenos de SRIS en relacin con la
intensidad de la inflamacin leucocitaria ms que por el efecto sistmico de las enzimas
pancreticas.

Causas de pancreatitis aguda

Obstructivas
Coledocolitiasis (1)
Es la causa ms comn de PA. Existen diversas teoras que intentan explicar los
mecanismos por los que la litiasis biliar con o sin coledocolitiasis demostrable causa
pancreatitis aguda. La que ms se acepta es la teora obstructiva; sta considera la
impactacin de un lito en el coldoco proximal al mpula de Vater, o bien la presencia de
edema e inflamacin importantes generadas el paso de un lito. Estos cambios obstruyen el
conducto pancretico, estimulan la secrecin pancretica y facilitan la activacin intraductal
de las proteasas, iniciando as el proceso inflamatorio del pncreas.
Tumores pancreticos o ampulares
Parasitos o cuerpos extraos
Coledococele
Esfnter de Oddi hipertensivo.
Obstruccin de asa duodenal.
Divertculo duodenal periampular.
Frmacos y toxinas
Toxinas
Alcohol etlico (2)
El alcoholismo es la segunda causa ms comn de PA. La ingesta de alcohol incrementa la
secrecin gstrica que al mismo tiempo incrementa la produccin de secretina; esta ltima
estimula la secrecin ductal pancretica. Esto, asociado con que el alcohol provoca
irritacin qumica del mpula de Vater con un espasmo secundario que dificulta la salida de
la secrecin pancretica, la cual est presente en mayor cantidad, aumenta la presin
intraductal. Adems, el alcohol produce cambios en la microcirculacin pancretica, altera
los niveles de calcio intracelulares que, a su vez, modifican el trnsito de vesculas de
cimgenos dentro de las clulas acinares. Todos estos cambios favorecen la activacin
intraductal e intraacinar de las proteasas pancreticas.
Alcohol metlico
Veneno de escorpin
Insecticidas organofosforados
Frmacos

La lista de medicamentos que se relacionan con PA es vasta; no obstante, establecer una

relacin causal certera es difcil, pues sospechoso para verificar su funcin etiolgica, lo
cual no siempre es posible.
En la actualidad, de acuerdo con la evidencia obtenida de pruebas de reto a los
medicamentos y publicaciones disponibles, los frmacos que se relacionan con PA se
dividen en cuatro
Clase I. Recurrencia de la pancreatitis aguda con una nueva exposicin al medicamento.
Clase Ia. Recurrencia de la PA con una nueva exposicin al medicamento, excluyendo
todas las dems causas posibles.
 Clase Ib. Recurrencia de la PA con una nueva exposicin al medicamento, sin excluir
todas las dems causas posibles.
Clase II. Medicamentos en los que hay una latencia constante en 75% o ms de los casos
denunciados.
Clase III. Medicamentos con dos o ms informes de casos publicados, pero sin una nueva
provocacin por exposicin, ni un periodo de latencia constante.
Clase IV. Similares a los medicamentos de clase III, pero con slo un caso clnico
publicado.

Metablicas
Hipertrigliceridemia
La principal condicin metablica que se relaciona con PA es la hipertrigliceridemia (tipos I,
IV y V); sin embargo, se requieren niveles sricos alrededor de 1 000 mg/dl para provocar
o incrementar el riesgo a desarrollar PA.
Hipercalcemia
La hipercalcemia es la segunda causa ms comn de PA de origen metablico, por lo
general se vincula con hiperparatiroidismo. Los niveles elevados de calcio favorecen el
acmulo y activacin de tripsina dentro del acino pancretico.

Traumatismo
Accidental
Iatrognico
Posoperatorio (abdominal o no)
CPRE

Hereditaria

Infecciosa
Virus: Parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B
Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter
Parsitos

Vascular
Isquemia-hipoperfusin (poscirugia cardaca)
Embolias, arteriosclerosis
Vasculitis: LES, PAN (poliarteritis nodosa), HTA maligna

Miscelnea
Ulcera pptica permanente
Enfermedad de Crohn duodenal
Asociada al embarazo
Fibrosis qustica

Idioptica

Fisiopatologa
En condiciones ptimas las enzimas pancreticas se excretan en forma de cimgenos (o
pro enzima es un precursor enzimtico inactivo, es decir, no cataliza ninguna reaccin como
hacen las enzimas. Para activarse, necesita de un cambio bioqumico en su estructura que
le lleve a conformar un centro activo donde pueda realizar la catlisis), que se activan en la
luz intestinal. Para que esto suceda, el pncreas requiere del funcionamiento adecuado de
una serie de mecanismos que incluye:
a) almacenamiento y excrecin de las enzimas en forma de cimgeno,
b) activacin de las enzimas pancreticas dentro de la luz intestinal, por accin
c) de la enterocinasa duodenal,
 d) produccin del inhibidor de tripsina o SPINK1 (Inhibidor de Proteasas de Serina
Kazal tipo 1), gradiente de presin intraductal adecuado, que facilita el flujo
pancretico hacia el duodeno, y
e) regulacin precisa de las concentraciones de calcio intracelular.
Cualquier alteracin en uno o ms de estos mecanismos favorece la activacin anormal o
prematura de las enzimas pancreticas y el desarrollo consecuente de PA.

La causa ms frecuente de pancreatitis aguda es biliar, y se produce por el espasmo

(contraccin brusca, involuntaria y persistente de las fibras musculares) que generan los
micro clculos al pasar por el esfnter de Oddi que aumentan la presin en el conducto de
Wirsung, y favorecen el reflujo de lquido duodenal que activa las enzimas pancreticas en
el sitio, conocida como la teora de Acosta y Ledesma, dos cirujanos argentinos que fueron
los primeros en sugerirla. Otra causa mucho menos frecuente (<5% de los casos), es la
obstruccin de la papila por un clculo, que adems de coledocolitiasis, desencadena la
pancreatitis (Teora de Opie).
Finalmente, la activacin intra pancretica de enzimas, desencadena una respuesta
inflamatoria con invasin de polimorfonucleares y macrfagos, liberacin de sustancias
proinflamatorias y citotxicas, que finalmente pueden producir vasoconstriccin, isquemia
y necrosis, sta, permite que dichas sustancias migren al torrente circulatorio, lo que
produce las manifestaciones sistmicas de la pancreatitis.

La fisiopatologa de la PA se puede dividir en tres etapas clnicas.

1. Etapa de inicio.
Dura algunas horas, y durante sta ocurren cambios y alteraciones fisiolgicas que
favorecen la activacin prematura y anormal de las enzimas pancreticas.
La autoactivacin del tripsingeno marca el inicio de la PA. Esta activacin prematura
antecede al reclutamiento de polimorfonucleares y a la respuesta inflamatoria generalizada.
La autoactivacin del tripsingeno en la PA ocurre dentro de las clulas acinares; se cree
que esta activacin se debe a un bloqueo en la secrecin de los grnulos de cimgeno y a
una acumulacin progresiva de stos en la membrana apical, lo que provoca una fusin
entre los grnulos de cimgeno y enzimas lisosomales, con lo que se permite la interaccin
entre el tripsingeno y la catepsina B, la cual activa al primero.

2. Etapa temprana.
Comprende cerca de las dos primeras semanas de la PA. Durante esta etapa, la activacin
anormal de las enzimas pancreticas provoca alteraciones en la microcirculacin,
activacin de macrfagos, en algunos casos diversos grados de necrosis; adems se inicia
una respuesta inflamatoria local y sistmica. La intensidad de esta respuesta inflamatoria
se caracteriza por la secrecin de sustancias proinflamatorias (factor de necrosis tumoral
alfa, interleucinas 1, 2, 6) y antiinflamatorias (interleucina 10), es la que determina la
gravedad del cuadro, siendo aquellos pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con una o ms complicaciones locales o sistmicas los que se consideran graves.
Al inicio la respuesta inflamatoria se localiza en el pncreas y, en algunos casos, se
generaliza al provocar infiltrados inflamatorios en rganos distantes, con lo que se favorece
el desarrollo de una o ms fallas orgnicas.
Hasta 44% de las muertes que se observan en un evento de PA ocurre durante las primeras
dos semanas de evolucin; alrededor de 26% de stas son secundarias a falla orgnica, y
5% a infeccin.

3. Etapa tarda.
Comprende las semanas tres y cuatro de evolucin. En los casos graves que desarrollaron
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica intenso, suele presentarse alguna falla
orgnica y/o necrosis pancretica extensa. Adems, permanecen en ayuno por tiempo
prolongado. Estos factores favorecen la translocacin bacteriana intestinal, infeccin de la
necrosis y desarrollo de infecciones locales y sistmicas, que son la principal complicacin,
y responsables de ms de un tercio de las muertes que se observan en esta etapa.

Manifestaciones clnicas
Suele presentarse como dolor abdominal intenso, sbito y continuo y de difcil control a nivel
de epigastrio con nuseas asociado a vmitos de caractersticas alimentarias y
deshidratacin rpida secundarias a leo paralitico reflejo. En ms de 50% de los casos es
transflictivo, es decir, se irradia de manera directa hacia la regin dorsolumbar, en algunas
ocasiones puede irradiarse a uno o ambos hipocondrios (con ms frecuencia al izquierdo),
o bien al hombro izquierdo. Usualmente existe el antecedente de un factor desencadenante
que suele ser la ingesta copiosa de comidas grasas o alcohol. El dolor alcanza el mximo
en minutos y varios das. Ocasionalmente es indolora. La exploracin fsica revela
diferentes anormalidades que pueden estar o no relacionadas con la gravedad del cuadro.
Al examen, en aquellos casos con PA leve suele observarse un paciente en regular estado
general, deshidratado, con dolor intenso desproporcionado a los hallazgos del examen
fsico, localizado en epigastrio y mesogastrio, con distensin abdominal y disminucin de
ruidos hidroaereos o leo paralitico que se resuelve con rapidez e incluso signos de irritacin
peritoneal localizados en el hemiabdomen superior, ocasionalmente, se puede asociar a
ictericia en pacientes con etiologa biliar. Se ha descrito clsicamente la posicin
"mahometana", fetal, o en gatillo que adoptan los pacientes para aliviar el dolor, pero
esto es poco frecuente en la prctica cotidiana.
Pueden apreciarse ndulos eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa. Raramente
en la pancreatitis hemorrgica (1%) aparece una gran equimosis en los flancos (signo de
Grey Turner) o en el rea periumbilical (signo de Cullen). El paciente con un episodio grave
se encuentra inquieto, polipneico, diafortico, presenta taquicardia e hipotensin arterial (en
algunos casos datos de choque), y hasta en 40% de estos casos puede encontrarse
sndrome de derrame pleural (con predominio del lado izquierdo).

El diagnstico diferencial incluye entre otros la ulcera pptica con o sin perforacin, clico
biliar, clico renal, colecistitis, colangitis e infarto y obstruccin del intestino delgado,
ocasionalmente puede presentarse con un cuadro sugestivo de abdomen agudo.

Diagnstico
Se requiere la presencia simultnea de al menos dos de las siguientes caractersticas:
a) dolor abdominal tpico de PA (ya descrito),
b) elevacin de amilasa y/o lipasa tres veces por arriba de los niveles normales de
referencia, y/o
c) evidencia de PA por imagen.

El diagnstico de la pancreatitis aguda es clnico y adems se soporta en la medicin de la

amilasa en sangre. Se acepta que valores superiores a 1.000 Ul son confirmatorios,
mientras que valores de 500-1.000 Ul son sospechosos y menores de 500 Ul son
sugestivas, esto es debido a la baja especificidad de la amilasa sangunea, que tiene
fracciones pancreticas, salivares e intestinales; este aumento tiene su mayor pico entre el
3-5 da del inicio del cuadro. Valores de amilasa srica 3 veces o ms por encima del lmite
superior de la normalidad, en un paciente con dolor abdominal, son diagnsticos, excepto
en los casos de perforacin, infarto intestinal o afeccin de las glndulas salivares. No hay
relacin entre los niveles de amilasa y la gravedad. En caso de dudas diagnsticas, una
prueba de imagen (TC/RM/ecoendoscopia) ayudara a confirmar la inflamacin pancretica
(edema), y, en consecuencia, el diagnstico de pancreatitis.

Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda. La amilasa se normaliza

habitualmente a los 4-7 das de instaurado el dolor. Si contina elevada ms de 7 das,
significa que puede haber una complicacin.

La insuficiencia renal en ausencia de pancreatitis puede aumentar la amilasa srica hasta

4-6 veces lo normal. La hipertrigliceridemia puede dar valores de amilasa falsamente
normales en una pancreatitis aguda; en estos casos, al diluir el suero, paradjicamente
aumenta la amilasa.

Existen otras causas de hiperamilasemia como son:

Enfermedades pancreticas:
Pancreatitis aguda y crnica y sus complicaciones}
Carcinoma de pncreas
Traumatismo pancretico

Enfermedades no pancreticas:
Insuficiencia renal
Enfermedades de las glndulas salivales
Algunos tumores (pulmn, esfago, mama, ovario)
Macroamilasemia
Quemados
Cetoacidosis diabtica
Embarazo
Trasplante renal
Traumatismo cerebral
Frmacos: Morfina

Otras enfermedades no abdominales:

Enfermedades biliares
 Perforacin de una ulcera
Obstruccin intestinal o infarto
Rotura de embarazo ectpico
Peritonitis
Aneurisma artico
Hepatopata crnica
Posoperatorio de ciruga abdominal

Otras enzimas tiles:

o Lipasa: ms sensible y especifica (>90%) que la amilasa, pero menos asequible. Se
eleva al mismo tiempo, pero persiste por mas das
o Tripsina srica: se considera ms sensible y ms especifica que las anteriores y la
elastasa. A pesar de su mayor sensibilidad y especificidad, no aporta realmente
ventajas respecto a la amilasa en el diagnstico de la pancreatitis aguda.
o Tripsinogeno en orina: es bastante sensible (96%) y especifica (92%)

Adems de las enzimas pancreticas, en todo paciente con PA se deben solicitar estudios
complementarios que ayudarn a precisar la etiologa y evaluar la gravedad del cuadro.
Las alteraciones que se observan en las pruebas de funcin heptica, como niveles de ALT
>150 UI/dl asociados con elevacin de los niveles sricos de bilirrubinas y/o fosfatasa
alcalina tienen un valor predictivo positivo de 96% para diagnosticar PA de origen biliar.
Por otra parte, elevaciones de AST y/o GGT que se vinculan con una relacin lipasa:amilasa
>3, sugieren etiologa alcohlica.

Analticamente, puede haber leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis, trastornos

de la coagulacin, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, alteraciones hepticas y
mentales (encefalopata pancretica), hipertrigliceridemia, hipocalcemia, aumento de la
bilirrubina y fosfatasa alcalina e hipertransaminemia.

Una vez hecho el diagnstico, es necesario en todos los casos, realizar la clasificacin de
la enfermedad, esto se puede hacer utilizando la medicin del APACHE II (menor de 8 leve,
igual o mayor de 8 grave), o de los criterios de Ranson (menor de 3 leve, 3 o ms severa),
que son diferenciales para pancreatitis de origen biliar o alcohlica, estos ltimos son
menos especficos y tiene la desventaja de tener que esperar 48 horas para completar su
medicin, tambin se clasifican como severas las pancreatitis que se acompaan de
necrosis, se asocian a falla de uno o ms rganos, o aquellas que cursan con
complicaciones como infeccin o Pseudoquiste.

Entre las tcnicas de imagen, las radiografas de trax y abdomen son tiles para excluir
otros procesos. En casos sospechosos y confirmatorios, se debe tratar de determinar la
causa de la pancreatitis aguda. La ecografa abdominal detecta alteraciones de la vescula
y vas biliares, determinando si la pancreatitis es de origen biliar (aporta, por tanto, el
diagnostico etiolgico de la pancreatitis).
La TAC visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancreatico. Permitiendo el diagnostico
en aquellos casos con enzimas sricas normales o en rango no diagnstico, si se visualiza,
como mnimo, cambios en la textura del pncreas compatible con edema.

El mejor mtodo de imagen para diagnstico de PA es la tomografa axial computarizada

contrastada; sin embargo, existen indicaciones muy precisas para su realizacin durante
un evento de PA:
1) establecer el diagnstico en pacientes con cuadros de dolor abdominal no tpicos
(sin elevacin de enzimas),
2) durante la evolucin de la PA para evaluar la presencia de
3) complicaciones como necrosis, infecciones, colecciones lquidas, entre otras, y
4) en casos sin mejora a pesar de un tratamiento adecuado o bien deterioro repentino
y progresivo durante su evolucin.
Su uso limitado se basa en reportes que indican que la administracin de medio de
contraste intravenoso en etapas iniciales de una PA puede deteriorar la funcin renal,
adems de favorecer la aparicin o extensin de necrosis pancretica, agravando el cuadro.

El uso de la tomografia abdominal contrastada, se reserva para los casos graves y tiene
como finalidad ayudar en la clasificacin de la pancreatitis (aporta datos muy validos sobre
la gravedad y el pronstico); para esto se utiliza la clasificacin de Balthazar modificada
(tabla 10-2); no obstante, es prudente tener en cuenta que los hallazgos imaginolgicos no
siempre se correlacionan con la gravedad de la condicin y que la clnica prima sobre las
imgenes.

La presencia de reas de inflamacin que no captan contraste sugieren necrosis. Asimismo,

permite cuantificar la extensin de la necrosis, dato relacionado con la gravedad del cuadro.
Esta tcnica debe realizarse si cumple 3 o ms criterios de Ranson, la evolucin clnica es
mala o en situaciones de gravedad. Son indicadores de gravedad de pancreatitis aguda por
TAC la presencia de necrosis pancretica y, en menor medida, la presencia de colecciones
que se valoran segn el ndice de Balthazar.

La TAC se debe realizar entre las 73-96 h del momento de debut de la pancreatitis, pues si
se hace ms precozmente puede tener un resultado normal (complicaciones como la
necrosis o las colecciones peripancreaticas tardan, al menos 72 h en aparecer).

Pronostico
La mortalidad se cifra entre el 3-12%. Una vez que se ha diagnosticado la pancreatitis
aguda, adems de evaluar su etiologa, el objetivo inicial debe ser el conocimiento de si se
trata de un episodio leve o graves, ya que el tratamiento de la enfermedad difiere
notablemente en ambos casos.
Existen factores previos al episodio de pancreatitis que condicionan un mal pronstico,
como la obesidad y la presencia de comorbilidades. Una vez instaurada el pronstico se
establece por el desarrollo de fallo orgnico y su persistencia de 48 h ms all de instaurado
el tratamiento.
Existen varios ndices para valorar el fallo orgnico, los ms utilizados son los de Marshall
y el SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) que valora la situacin respiratoria, renal,
cardiovascular, de coagulacin y el estado neurolgico de los pacientes. Asimismo, existen
varias escalas para evaluar el pronstico de una pancreatitis aguda. Las ms utilizadas
actualmente son las de Ranson y APACHE II.

En la escala de Ranson si el paciente tiene 3 o ms factores de riesgo la morbilidad y

mortalidad son ms altas.

Las determinaciones de PCR, elastasa granulocitica y pptido de activacin del

tripsinogeno urinario parecen ser marcadores bioqumicos de carcter pronstico.

Tratamiento
El tratamiento de cualquier episodio de PA debe individualizarse, pues depende de la
gravedad, as como del nmero y tipo de complicaciones. Cada caso seguir una evolucin
diferente, por lo que se debe monitorizar la evolucin de cada individuo y aplicar las medidas
preventivas y teraputicas necesarias.
El primer paso es identificar y corregir la causa y/o factor precipitante, adems de tratar de
limitar el proceso y respuesta inflamatoria.

Al margen de la gravedad y etiologa, todos los casos de PA se beneficiarn de las

siguientes medidas al inicio del cuadro:
1. Ayuno.
2. Control del dolor con analgsicos, iniciando con antiinflamatorios no esteroideos, y
escalando hasta narcticos como meperidina de acuerdo con el alivio del dolor que
reporte cada sujeto. El uso de morfina y sus derivados no es recomendable, pues
provocan contraccin del esfnter de Oddi.
3. Administracin enrgica de lquidos intravenosos (soluciones cristaloides).
4. Sonda nasogstrica. Slo en casos con leo prolongado, nuseas o vmito
persistente.
5. Monitorizacin de glucemia capilar y aplicacin de insulina R segn requerimientos.
6. Oxgeno suplementario.
7. Uso de inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2.

Segn los criterios de Atlanta, la gravedad se clasifica en:

Leve: la forma ms comn en la que no existe fracaso orgnico ni complicaciones
locales ni sistmicas. Se resuelve habitualmente en la primera semana.
Moderada: se define por la presencia de fracaso orgnico, complicaciones locales o
exacerbacin de comorbilidades.
Grave: se determina por la presencia de fracaso orgnico persistente (48 h).

En caso de pancreatitis leve el tratamiento es meramente de soporte. No est justificada la

utilizacin de antibiticos si no hay presencia de infeccin. Obedece a tres principios, que
se pueden resumir para recordar en tres A: Ayuno, Analgesia y Agua (hidratacin), el
paciente se hospitaliza en una sala general, se mantiene el ayuno por setenta y dos horas
al cabo de las cuales se puede probar la va oral, cuando el dolor desaparece; la hidratacin
debe ser vigorosa y la analgesia usualmente se hace con opioides; anteriormente se
recomendaba no usar morfina,
pero hoy en da est claro que este medicamento no empeora el cuadro. Si en esta prueba
de va oral, el paciente tolera, esto indica que hay mejora del cuadro pancretico, en este
momento es posible realizar el tratamiento de la causa que en la mayora de los casos
corresponde a una colecistectoma laparoscpica si la causa es biliar.
En estudios aleatorizados, se ha sugerido que es posible realizar la colecistectoma sin
esperar la prueba de la va oral, con adecuada seguridad.
El uso rutinario de sonda nasogstrica no ofrece ninguna ventaja, y solo se reserva para
cuadros severos de emesis, leo paralitico.

En caso de pancreatitis moderada o grave, Para los casos clasificados como severos,
adems de las tres A ya referidas, deben aadirse otras tres A: Ayudas diagnsticas (TAC),
Antibiticos y Alimentacin enteral, el uso del TAC fue discutido previamente; para el caso
de los antibiticos, estos se reservan para casos con sospecha alta de infeccin (necrosis
con imagen de aire intrapancretico, biopsia de pncreas positiva para microorganismos);
el uso rutinario de antibiticos en casos de pancreatitis severa e incluso necrosis sin
infeccin est en discusin; finalmente, dado que el curso de la condicin es de semanas,
se debe iniciar tempranamente la alimentacin enteral con una sonda idealmente localizada
en la primera porcin del duodeno. Esto tiene como ventajas, adems de sostener
nutricionalmente al paciente, disminuir la probabilidad de traslocacin bacteriana, y
disminuir los riesgos de sepsis e infeccin del pncreas. La nutricin parenteral total slo
se recomienda, para aquellos casos donde no es posible iniciar nutricin enteral; se sugiere
que estos pacientes sean manejados en la unidad de cuidado intensivo.
Asociado a estas estrategias, tambin se recomienda la papilotomia endoscpica durante
las primeras setenta y dos horas, para pacientes ictricos o con coledocolitiasis, ya que ha
demostrado beneficios en el curso de la enfermedad. Como ya se mencion, una vez
resuelto el cuadro de inflamacin pancretica, el paciente debe ser llevado a
colecistectomia laparoscpica si el cuadro es de origen biliar.

Puede asociarse a las siguientes complicaciones:

Pulmonares.
Debido a la accin de mediadores inflamatorios, la permeabilidad de la microcirculacin
pulmonar se incrementa de forma que se produce un efecto deletreo sobre el intercambio
gaseoso. La consecuencia inmediata es la hipoxemia. Valores de PaO2 <60 mm Hg al
ingreso se han relacionado con el desarrollo de complicaciones respiratorias (derrame
pleural, atelectasias, infiltrados y sndrome de distres respiratorio del adulto).

Vasculares
La pancreatitis aguda produce extravasacin de lquido desde el compartimiento
intravascular hacia el peritoneo. La perfusin precoz con abundante cantidad de lquidos
intravenosos puede restaurar la volemia y restaurar la perfusin tisular. Por todo esto,
adems de las constantes vitales, es conveniente determinar la presin venosa central. La
diuresis horaria y la determinacin diaria del hematocrito.

Metablicas
La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de forma temporal, sobre todo si se
instaura nutricin parenteral. La hipocalcemia puede ser secundaria a hipoalbuminemia y
solo debe corregirse si hay signos de tetania.

Tromboembolismo pulmonar
Es una complicacin caracterstica de pacientes encamados, con inmovilidad y un proceso
inflamatorio. La administracin de heparina de bajo peso molecular es conveniente para
prevenir esta complicacin.

Para alcanzar estos objetivos debe hospitalizarse al paciente en un lugar adecuado que
exige en la mayora de los casos el ingreso a UCI.

1. Tratamiento del dolor

La analgesia es uno de los principios bsicos del tratamiento de la pancreatitis aguda.
Clsicamente se ha contraindicado el uso de opiceos en esta enfermedad debido a su
accin espasmdica sobre el esfnter de Oddi (salvo buprenorfina y meperidina que no
parecen compartir este efecto).

2. Nutricin
Los pacientes con pancreatitis aguda grave, no pueden alimentarse normalmente por
periodos prolongados. Por otra parte, el estado hipercatablico colabora a que se produzca
un desarrollo nutricional importante. La nutricin de eleccin en estos pacientes es la
nutricin enteral con sonda nasoyeyunal (opcin segura, bien tolerada, capaz de aportar
las necesidades calricas y de mantener el pncreas en reposo). Si existe leo, la nutricin
enteral debe ser sustituida por nutricin parenteral (no exenta a su vez de complicaciones
como las debidas a sobrealimentacin, sepsis por catter e hiperglucemia).

3. Antibioticoterapia
Se desaconseja el uso sistemtico de antibiticos profilcticos en la pancreatitis aguda. En
estos momentos, parece recomendable utilizar los antibiticos segn necesidad. Los signos
clnicos de infeccin, como fiebre elevada y leucocitosis y presencia de fallo orgnico no
son especficos de infeccin y pueden deberse solo al SRIS. Sin embargo, en esta situacin
debe acelerarse la identificacin de una posible infeccin pancretica o extrapancreatica
(biliar, urinaria, pulmonar, catter venoso). La infeccin de la necrosis pancretica debe
comprobarse con una puncin-aspiracin con aguja fina dirigida por tcnicas de imagen y
solicitar un examen de Gram y cultivo. Actualmente, es controvertida la decisin si se debe
iniciar antibioticoterapia mientras llegan los resultados bacteriolgicos, aconsejndose el
uso, o no, de los mismos en funcin de la condicin clnica del paciente (si hay sospecha
de infeccin y mala situacin clnica, se iniciara profilaxis antibitica con imipenem IV).

Se realizar CPRE con esfinterectomia endoscpica en aquellos individuos que asocien

colangitis u obstruccin de va biliar. En estos casos se practicar lo antes posible pues
mejora el pronstico del paciente.

Complicaciones
La mayora de los pacientes tienen pancreatitis leve, requiriendo menos de una semana de
hospitalizacin. Sin embargo, pueden aparecer mltiples complicaciones, tempranas y
tardas en la pancreatitis aguda, que hacen que el cuadro tenga una mortalidad del 10%.
 Necrosis pancretica
Se define como la existencia de un rea focal o difusa de parnquima no viable asociado
con frecuencia a necrosis de grasa peripancreatica. El diagnostico se realiza por TAC
abdominal estando indicado para la deteccin de esta complicacin en el plazo de 72-96 h
tras iniciarse el cuadro clnico. La extensin de la necrosis est directamente relacionada
con el pronstico, ya que, si afecta a ms del 50% de la glndula, se asocia a un elevado
riesgo de infeccin y sepsis que comporta fallo multiorganico con alto peligro de muerte.
Para detectar la infeccin se debe realizar una puncin-aspiracin con aguja fina con control
radiolgico (ecoendoscopia/TAC) remitiendo el material para Gram y cultivo. Si es estril,
el manejo de eleccin, al da de hoy, es controvertido, pues no est definido el beneficio de
la antibioticoterapia profilctica con imipenem en estos pacientes. Por lo que la decisin de
administrar antibiticos o no, se hace de manera individualizada en cada individuo. Si la
necrosis est infectada (siendo la flora que habitualmente se asla en la misma; E. coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Estreptococos, Bacteroides y hongos),
el antibitico que se debe usar es el imipenem (salvo que se asle una bacteria gram positiva
en cuyo caso es razonable cambiar la pauta antibitica por vancomicina) y es necesaria la
realizacin de un desbridamiento. La va de abordaje para tal desbridamiento podr ser
endoscpica guiada por ecoendoscopia (opcin con menos morbimortalidad), o quirrgica.

Pseudoquiste
Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa ms frecuente
es la pancreatitis crnica. Son colecciones lquidas que aparecen en el 15% de los
pacientes con pancreatitis agudas entre 1 y 4 semanas despus del comienzo de la
enfermedad. No tienen cpsula (carecen de pared propia). El 90% son por pancreatitis y el
10% por traumas. El 85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza.
La forma habitual de presentacin es como dolor abdominal. Puede palparse una masa
abdominal. En el 75% de los casos aparece hiperamilasemia. La TC es necesaria para el
diagnstico y la ecografa se utiliza para seguimiento.

Un 25-40% de los pseudoquistes se resuelven espontneamente. Los pseudoquistes

asintomticos que vayan disminuyendo de tamao en ecografas sucesivas deben vigilarse
sin tratamiento. Un pseudoquiste de ms de 6 cm que persiste ms de seis semanas es
poco probable que se resuelva espontneamente, por lo que debe operarse. En el pasado
el tamao era el factor fundamental para determinar la necesidad de intervencin. Aunque
es cierto que un Pseudoquiste >6cm de dimetro y despus de 6 semanas de evolucin
raramente se resuelve espontneamente y suele provocar sntomas, la decisin de drenaje
se fundamenta en la actualidad, en la existencia de repercusin clnica. Siendo las
manifestaciones habituales el dolor abdominal, la obstruccin biliar o duodenal, signos de
infeccin, rotura o hemorragia. Po tanto, los Pseudoquiste asintomticos pueden tratarse
de forma conservadora por tener un riesgo bajo de complicaciones.

Si se decide una accin teraputica, la quistogastrostomia o quistoduodenostomia

quirrgica (especialmente indicada para aquellos localizados en cola o si son mltiples), el
drenaje percutneo guiado por radiologa y el drenaje endoscpico (guiado por endoscopia,
que requiere un contacto ntimo con la pared gstrica o duodenal), con opciones aplicables
segn las caractersticas de cada caso.

Complicaciones de los pseudoquistes incluyen: compresin por la masa, dolor, rotura,

hemorragia y absceso. La rotura de un pseudoquiste tiene una mortalidad del 14%, si no
hay hemorragia, y del 60% si la hay, siendo estas dos las principales causas de mortalidad
en el pseudoquiste pancretico.
Algunos pseudoquistes que aumentan rpidamente de tamao o se infectan durante la
observacin, pueden tratarse con drenaje externo percutneo. Esta tcnica presenta un
elevado ndice de fstulas pancreticas, por lo que se recomienda slo en casos de mal
estado general. La colocacin de una prtesis transpapilar por va endoscpica puede ser
til en pseudoquistes de pequeo tamao con una sola cavidad, comunidados con el
conducto de Wirsung. Parece que el tratamiento de estas fstulas con somatostatina puede
disminuir el dbito y acelerar su curacin.

PANCREATITIS CRNICA
Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de dao
crnico. No se conoce con certeza la fisiopatologa del trastorno. Se piensa que es debida
a la precipitacin de protenas en los ductos o bien a dao directo del alcohol sobre el
pncreas.

Etiologa
La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico, menos habituales son las hereditarias,
tropicales, obstructivas, o el hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopticas.

Fisiopatologa
En el caso de la pancreatitis crnica, lo que ocurre es una fibrosis con atrofia glandular
severa, dilatacin y obstruccin de los conductos pancreticos y finalmente, insuficiencia
exocrina y endocrina del pncreas.

Clnica
Los pacientes con pancreatitis crnica recidivante tienen sntomas idnticos a la pancreatitis
aguda. El dolor sordo de localizacin epigstrica (similar al de la pancreatitis aguda) e
irradiado al dorso, constante, que tiene episodios de mejora y recada, de difcil manejo, es
el sntoma principal, se asocia a diabetes mellitus y esteatorrea (heces con grasa que flotan
en el sanitario); los signos son escasos y se relacionan ms con los de una diabetes de
larga data que no ha sido diagnosticada, o con una desnutricin inexplicada, producto de la
ausencia de absorcin por dficit de enzimas pancreticas; ocasionalmente es posible
palpar masa abdominal, tambin es frecuente que se presenten cuadros de pancreatitis
aguda sobre una pancreatitis crnica.
El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser constante o ser tan
severo que precise el uso frecuente de narcticos.
El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una prdida de
ms del 90% de la funcin exocrina del pncreas para que aparezcan manifestaciones de
maladigestin, que puede conducir, entre otras manifestaciones, a esteatorrea importante
y dficit de B12 (40% en alcohlicos).

Al afectarse los islotes pancreticos con el paso de los aos puede desarrollarse
intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y ms
de hipoglucemias.
La trada tpica de calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes aparece slo en el
30% de los pacientes.

Diagnstico
Para el caso de la pancreatitis crnica, el diagnstico es mucho ms difcil, como ya se
mencion, los sntomas son vagos y el diagnstico suele ser secundario al estudio de una
diabetes mellitus o un sndrome malabsortivo.
El diagnstico se realiza fundamentalmente a travs de pruebas de imagen. El diagnostico
incluye la medicin de grasas en materia fecal, y los estudios de imgenes diagnsticas
con TAC contrastado, que suele mostrar calcificaciones (son muy frecuentes, la
visualizacin de las calcificaciones es diagnstica: puede ser suficiente con objetivarlas en
Rx simple de abdomen (30%), y si no, recurrir a ecografa, o mejor an, por su gran
sensibilidad, a la TC abdominal) difusas del pncreas asociadas a dilatacin del conducto
de Wirsung; ocasionalmente la pancreatitis crnica se manifiesta como masa pancretica
que hace sospechar tumor de la cabeza del pncreas; finalmente, la colangiografa
retrograda endoscpica se considera hoy en da el estndar diagnstico.

Los niveles de amilasa y lipasa son habitualmente normales. Puede haber aumento de la
fosfatasa alcalina y de la bilirrubina por colestasis secundaria a inflamacin crnica
alrededor del coldoco.

Complicaciones
Las principales complicaciones de la pancreatitis crnica son:

1) Obstruccin del coldoco.

Existe una obstruccin parcial transitoria del coldoco durante la pancreatitis aguda debido
a la inflamacin y edema pancretico, que cursa con elevacin de la bilirrubina en sangre,
que resuelve al curar la pancreatitis. La estenosis del coldoco secundaria a la pancreatitis
crnica es resultado de la fibrosis e inflamacin repetida. Son estrecheces lisas y largas
que afectan al coldoco intrapancretico. La elevacin de la fosfatasa alcalina es la
alteracin del laboratorio ms frecuente. Puede presentar dolor abdominal e ictericia.
Puede complicarse con una colangitis, e incluso llevar a una cirrosis biliar secundaria.
Puede confundirse fcilmente con estenosis malignas. La TC es el mejor de estudio del
pncreas y la colangiografa es la prueba definitiva para delimitar el rbol biliar. Est
indicada la ciruga en los pacientes sintomticos, mediante una derivacin biliar de eleccin.

2) Obstruccin duodenal.
La obstruccin duodenal ms comn es debida al cncer de cabeza de pncreas y es
infrecuente en las pancreatitis crnicas. La obstruccin pilrica es casi generalizada en las
situaciones de inflamacin pancretica por flemn o absceso, y es transitoria. Los
pseudoquistes pancreticos tambin producen comprensin extrnseca principalmente del
estmago. La obstruccin duodenal de la pancreatitis crnica produce de forma tpica
vmitos y dolor abdominal superior y prdida de peso. Se diagnostica mediante un trnsito
gastroduodenal, y el tratamiento consiste en reposo abdominal, SNG y NPT. Si la
obstruccin persiste, es necesario realizar una gastroyeyunostoma.

3) Pseudoquiste pancretico.

4) Fstulas pancreticas.
Pueden ser hacia el mediastino o hacia la cavidad abdominal, produciendo ascitis y/o
derrame pleural pancreticos. La patogenia se debe a una disrupcin del conducto
pancretico principal durante el ataque de pancreatitis.
Si la disrupcin es en la cara anterior del pncreas, se produce ascitis pancretica, sin
peritonitis, ya que las enzimas pancreticas no estn activadas. La ascitis es indolora. Se
presenta como aumento progresivo e indoloro del volumen abdominal.
Es caracterstica la ascitis masiva, refractaria al tratamiento con diurticos. Suele ser un
lquido claro y ambarino. Se diagnostica por la elevacin de la amilasa en el lquido asctico.
Puede elevarse tambin la bilirrubina. Si la disrupcin se produce en la cara posterior, las
secreciones se dirigen por el retroperitoneo hacia el mediastino, produciendo el derrame
pleural pancretico, que no debe ser confundido con el derrame pleural izquierdo pequeo,
que se produce frecuentemente en la pancreatitis aguda y que no necesita tratamiento.
Tambin se elevan las cifras de amilasa en el lquido pleural. El tratamiento inicial es
mdico, necesitando a veces, toracocentesis y paracentesis. Son tiles los anlogos de la
somatostatina, como el octretide. Si el tratamiento mdico no es efectivo, est indicada la
ciruga para localizar la fstula y realizar una Y de Roux. Existen tambin las fstulas a
vsceras huecas, siendo la ms frecuente al colon transverso y ngulo esplnico del colon,
estmago, duodeno y va biliar. La hemorragia es su sntoma ms frecuente. Suele
asociarse a un absceso. El tratamiento es quirrgico.

5) Trombosis de la vena esplnica.

Cualquier proceso benigno o maligno que afecta al pncreas puede producir una trombosis
de la vena esplnica por afectacin de la ntima venosa o compresin extrnseca, lo que
produce estasis sanguneo y trombosis. La causa ms frecuente es el cncer de pncreas,
seguido de la pancreatitis crnica. Muchas veces es asintomtico. La consecuencia es una
hipertensin portal izquierda con varices gstricas y esofgicas. La complicacin ms
frecuente es la hemorragia digestiva. En un 36% aparece esplenomegalia y en un 26%
dolor abdominal intermitente. El mejor mtodo diagnstico es la angiografa arterial en fase
venosa. Es necesaria una TC para descartar neoplasia, y la endoscopia es til para
diagnosticar y tratar las varices sangrantes. El tratamiento es la esplenectoma en los
pacientes con trombosis de la vena esplnica sintomtica.

6) Otros.
Pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutnea, dolor seo, artritis, y aumento del riesgo
del cncer de pncreas.

Tratamiento
Analgsicos en caso de dolor, aunque para el dolor intratable puede necesitarse ciruga. Es
til la administracin de preparaciones de enzimas pancreticos si hay esteatorrea. Las
nuevas cpsulas con enzimas tienen una cubierta de proteccin frente al cido. Tambin
pueden ser empleadas como analgesia ya que alivian el dolor al reducir de forma indirecta
la secrecin pancretica. Deben evitarse los anticidos que lleven calcio y magnesio porque
se unen a las grasas y empeoran su absorcin. Los pseudoquistes que aparecen en las
agudizaciones de la pancreatitis crnica necesitan ciruga con mucha ms frecuencia por
el riesgo de complicaciones.

Quirrgico.
El tratamiento de la pancreatitis crnica es bsicamente mdico.
Las principales indicaciones de tratamiento quirrgico son:
Dolor persistente e incontrolable con mrficos, frecuentemente relacionado con mal
drenaje del Wirsung (por obstruccin o estenosis). Es la indicacin ms frecuente.
Ictericia obstructiva.
Imposibilidad para descartar un cncer subyacente.
Complicaciones.
Los objetivos primordiales de la ciruga de la pancreatitis crnica son aliviar el dolor y
preservar la funcin endocrina y exocrina.

Previamente a la ciruga debe realizarse una TC y CPRE.

Las distintas tcnicas quirrgicas son:

Ciruga descompresiva.
- Pancreaticoyeyunostoma latero-lateral de Puestow o de Frey. Es de eleccin cuando hay
un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa (si la estenosis es corta y proximal, se
prefiere colocar stent por CPRE). No mejora la disfuncin pancretica endocrina y exocrina
previa, pero alivia el dolor y retrasa el deterioro funcional progresivo.
- Esfinteroplastia. Puede ser til en el orificio pancretico principal de aquellos pacientes en
los que se encuentre el raro caso de obstruccin focal del orificio ampular. Tambin es til
en los pacientes con pancreatitis recidivante asociada a pncreas divisum. Sin embargo,
los resultados son menos favorables en enfermos con pncreas divisum y pancreatitis
crnica bien establecida. Por lo tanto, la esfinteroplastia no es una opcin muy vlida en el
alivio del dolor en pacientes con pancreatitis crnica.
Ciruga resectiva. En pancreatitis limitadas a un segmento (cabeza, cuerpo o cola), la
pancreatectoma parcial puede aportar beneficios. En pancreatitis extensas sin dilatacin
del conducto pancretico, puede ser necesario una pancreatectoma subtotal (95% del
parnquima) pero tiene elevado riesgo por la diabetes insulindependiente postoperatoria de
difcil control.
En caso de pancreatitis que afecta exclusivamente a la cabeza de pncreas sin dilatacin
del conducto, est indicada una reseccin de la misma, con o sin duodenectoma (Whipple
o Beger, respectivamente).
Ablacin nerviosa: ganglio celaco y nervios esplcnicos. Puede realizarse mediante
laparotoma o toracoscopia. Con esta ltima generalmente las resecciones son
incompletas.

Pronstico
La pancreatitis crnica define su pronstico de acuerdo a la asociacin con diabetes, y a
la aparicin de complicaciones, aunque la mortalidad por la enfermedad misma puede
llegar al 20%.