Comisin de Foniatra y Disfagia 1

Protocolo Bsico de Valoracin de la Voz

PROTOCOLO BASICO PARA LA VALORACION FUNCIONAL DE LA
PATOLOGIA VOCAL
Dr. Faustino Nez Batalla

El propsito de este protocolo bsico es el de alcanzar un acuerdo y uniformidad en

cuanto a la metodologa para la valoracin funcional de la patologa vocal adaptando el
publicado por el Comit de Foniatra de la European Laryngological Society (ELS) (1).
El fin de la normalizacin de los procedimientos de estudio de la disfona es el de
permitir comparaciones relevantes con la literatura a la hora de presentar o publicar los
resultados de un tratamiento vocal, o un nuevo procedimiento para el estudio de la
patologa vocal. Los meta-anlisis de los resultados de los tratamientos vocales son en
general limitados, cuando no imposibles de realizar debido a la gran heterogeneidad en
la valoracin de los resultados funcionales. La ELS ha propuesto un conjunto mnimo
multidimensional de parmetros con el fin de estudiar las disfonas que incluye 5
herramientas: percepcin, videoestroboscopia, acstica, aerodinmica y autovaloracin
por parte del paciente. La instrumentacin para llevar a cabo estos estudios se ha
intentado limitar a aquella considerada como esencial para el profesional que realiza
fonociruga.
Los principios bsicos que han servido de gua para la elaboracin de este protocolo
son:
1. La funcin vocal es multidimensional.
2. Se precisa de un conjunto mnimo de requerimientos bsicos para la
presentacin de los resultados de los tratamientos vocales con el fin de permitir
comparaciones y meta-anlisis.
3. Se sigue animando a utilizar nuevas y ms sofisticadas metodologas en la
evaluacin vocal pero se debe completar el conjunto mnimo en todos los casos,
para permitir comparaciones.
4. Las recomendaciones pueden ser aplicadas para casi todos los tipos de
alteraciones vocales, pero un reducido grupo de trastornos especficos
necesitaran de un protocolo adaptado para ellos con el fin de incrementar su
sensibilidad: las voces de sustitucin (las no generadas por las cuerdas vocales)
y la disfona espasmdica.
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5. En el conjunto bsico de parmetros o troncus communis para la valoracin de
las disfonas se deben considerar los siguientes componentes. Todos ellos
ofrecen resultados cuantitativos:
Percepcin
Videoestroboscopia
Acstica
Aerodinmica y eficiencia
Autoevaluacin por el paciente
6. Cada uno de los anteriores tems tiene su propia relevancia especfica
consiguindose as una visin multidimensional de la voz estudiada.

Prerrequisito: la grabacin de la seal vocal

La grabacin de audio es la herramienta bsica ms valiosa de la valoracin de la
voz. Una vez obtenida una grabacin de calidad puede ser almacenada permitiendo
posteriores investigaciones sobre ella como puede ser una evaluacin perceptual
ciega o anlisis acsticos sofisticados. Es esencial conservar las grabaciones como
archivos con el fin de poder recuperarlos con facilidad. Los sistemas de anlisis
acstico comercialmente disponibles graban directamente la seal, la digitalizan y la
guardan apropiadamente en los ordenadores donde estn instalados. Se recomienda
configurarlos con el fin de que las grabaciones tengan una frecuencia de muestreo
de 20.000 Hz. Se deben llevar a cabo de forma ideal en una habitacin
sonoamortiguada o en su defecto conseguir un ruido ambiente menor de 50 dB. La
distancia de la boca al micrfono precisa de ser constante a 10 cm, y colocndolo
con un ngulo de 45 a 90 para reducir el ruido aerodinmico de la boca durante el
habla.

Muestra a grabar
Una grabacin estndar puede consistir en:
/a:/ en un tono e intensidad cmodos, grabado en tres intentos con el fin de
evaluar si existe variabilidad en la calidad vocal.
/a:/ ligeramente ms intensa, con el fin de evaluar posibles cambios en su
calidad.
Una frase sencilla o un corto pasaje literario estndar.
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Para la seleccin fontica de la frase o pasaje hay que tener en cuenta que
contenga una vocalizacin constante y est libre de fricativas para no sesgar el
clculo de la relacin armnico-ruido.
Un pasaje para su lectura y grabacin podra ser el siguiente, extrado de la obra
Platero y yo de Juan Ramn Jimnez: Platero es pequeo, peludo, suave; tan
blando por fuera, que se dira todo de algodn, que no lleva huesos. Slo los
espejos de azabache de sus ojos son duros cual dos escarabajos de cristal
negro.

1. Percepcin.
Se propone usar el trmino disfona para designar cualquier clase de patologa
vocal percibida: la alteracin puede referirse al tono o intensidad, as como al
timbre o caractersticas rtmicas o prosdicas. El trmino ronquera se
recomienda limitarlo para designar las alteraciones de la calidad vocal o timbre,
y excluye el tono, intensidad y ritmo. La calificacin de la ronquera se realiza a
partir del habla conversacional escuchada durante la anamnesis del paciente, La
severidad de la misma se cuantifica bajo el parmetro G (Grado) de la escala
GRABS propuesta por Hirano: califica la calidad vocal global, integrando todos
los componentes alterados.
Se han identificado dos componentes principales de la ronquera: La calidad
area (B: Breathiness), que es la impresin audible de la prdida de aire
turbulento a travs de una glotis insuficientemente cerrada y la aspereza (R:
Roughness), que es la impresin audible de pulsos glticos irregulares,
fluctuaciones anormales en la F0 o impulsos percibidos por separado (vocal fry),
incluye la diplofona y las roturas de voz. Cuando est presente la diplofona
debe registrase como d.
Estos parmetros han mostrado la suficiente fiabilidad (reproductividad inter e
intraobservador) en la clnica. Los parmetros que describen el comportamiento
vocal astenia y tensin (asthenicity, strain: A y S) son considerados como
menos fiables en la actualidad y han sido omitidos del protocolo bsico.
Para la calificacin, se recomienda el empleo de una escala de cuatro puntos (0 =
normal o ausencia de alteracin, 1 = ligeramente alterado, 2 = moderadamente
alterado y 3 = severamente alterado), pero es posible calificar sobre una escala
analgico visual de 100 mm (Ver presentacin de Power Point).
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2. Videolaringoestroboscopia.
La Videolaringoestroboscopia es la principal herramienta clnica para el
diagnstico etiolgico de los trastornos de la voz. Es utilizada para estudiar la
calidad de la vibracin vocal, por lo que tambin valora la efectividad de los
tratamientos. La pertinencia de los parmetros estroboscpicos se basa en la
combinacin de fiabilidad (reproductividad inter e intraobservador), no
redundancia y sentido clnico (relacin con los conceptos fisiolgicos). Los
parmetros bsicos son:
Cierre gltico: gradacin cuantitativa usando una escala de cuatro puntos
o una escala analgico-visual de 100 mm. Se recomienda que se
especifique el tipo de defecto de cierre gltico (longitudinal, dorsal,
ventral, irregular, oval o en reloj de arena).
Regularidad: gradacin cuantitativa del grado de irregularidad presente
en la onda mucosa percibido con el estroboscopio.
Onda mucosa: gradacin cuantitativa de la onda mucosa, representacin
de la fisiologa de la estructura en capas de las cuerdas.
Simetra: gradacin cuantitativa del movimiento especular de ambas
cuerdas. Generalmente la asimetra est causada por limitaciones en la
actividad vibratoria de una lesin (cicatriz difusa, quiste, leucoplasia).
Cada parmetro estroboscpico debe puntuarse con la escala de cuatro
puntos o la analgico-visual. Esta exploracin se puede documentar por
medio de su grabacin en video.
Se recomienda observar y grabar las imgenes estroboscpicas en diferentes
modos de fonacin (el grado del cierre gltico generalmente aumenta con el
aumento de la intensidad), sin embargo, esta gradacin bsica se refiere a
fonacin en tono e intensidad cmodas. Para permitir comparaciones entre
distintas exploraciones del mismo paciente, se recomienda utilizar el mismo
tipo de endoscopio (rgido o flexible, si rgido: el mismo ngulo).
3. Aerodinmica.
El parmetro aerodinmico ms simple de la fonacin es el tiempo mximo de
fonacin (TMF) en segundos. Consiste en la prolongacin de la /a:/ lo ms
posible tras una inspiracin mxima, en un tono e intensidad cmodos. Es una
de las medidas clnicas de la valoracin de la voz ms utilizadas. Se precisa una
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demostracin previa y se realizan tres intentos, seleccionando el ms prolongado
para compararlo con la norma. Para eliminar posibles sesgos debidos a una
capacidad respiratoria de soporte del paciente que compense un defecto de cierre
gltico se puede recurrir a calcular la siguiente relacin (flujo areo promediado
o Cociente de Fonacin = PQ):

PQ = CapacidadVital (ml )
TMF ( seg )

La capacidad vital (CV) se define como el volumen de aire intercambiado en la

boca entre la posicin de inspiracin mxima y la espiracin completa. Se puede
cuantificar de forma fiable usando un espirmetro de mano. La CV depende de
factores antropomtricos, especialmente del peso.
4. Acstica.
Los parmetros acsticos son medidas objetivas y no invasivas de la funcin
vocal. Estn disponibles a precios accesibles y han sido aplicados con xito en la
monitorizacin de los cambios en la calidad vocal a lo largo del tiempo. Las
medidas de perturbacin (en periodo y amplitud) as como los clculos de la
relacin armnico-ruido parecen ser las medidas ms robustas y determinan los
elementos preceptales bsicos de la calidad vocal: grado, aspereza y calidad
area. La limitacin general de los sistemas empleados para el anlisis acstico
es que no pueden, al menos de manera fiable, analizar seales fuertemente
aperidicas. Las medidas de la perturbacin, siempre que sean menores del 5%
se tienen por fiables. Sin embargo, en la actualidad, existe una estandarizacin
insuficiente de los algoritmos ptimos para el clculo de la relacin seal-ruido
(NNE: energa de ruido normalizada, HNR: relacin armnico-ruido). De esta
manera, jitter % y shimmer % son los parmetros propuestos como medidas
acsticas bsicas, para analizar seales vocales obtenidas de la /a:/ sostenida en
intensidad y tono cmodos. El jitter es calculado como la diferencia media entre
periodos de ciclos vocales adyacentes dividida por el periodo medio. Es, por
tanto, una medida derivada de la F0 (frecuencia fundamental de la voz). Para el
shimmer, se realiza un clculo similar sobre las amplitudes pico a pico.
Obviamente, para permitir comparaciones pre y postratamiento se requieren
similares tcnicas y materiales.
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Tambin incluido es este apartado de medidas acsticas est el fonetograma,
concretamente 3 puntos crticos del mismo: la frecuencia ms alta y la intensidad
mnima (dB A a 30cm) son los dos puntos ms sensibles a los cambios en la
calidad vocal, estando la segunda relacionada con la presin umbral mnima de
fonacin. Si a estos dos puntos sumamos la frecuencia mnima ya se puede
calcular el rango de la frecuencia fundamental. Este fonetograma de tres puntos
se puede obtener sin completar todo el perfil vocal que precisa mucho tiempo.
Sin embargo, estos tres puntos representan producciones vocales extremas, y
son, como el TMF y la CV, muy sensibles al aprendizaje y a los efectos del
cansancio.
5. Autoevaluacin por el paciente.
Esta evaluacin de la voz, aunque subjetiva por definicin, es de mucha
importancia en la prctica clnica diaria. Es el paciente el que vive con su voz y
est influenciado por los aspectos culturales y sociales que son relevantes para la
voz en su medio. Esta evaluacin necesita de una cuantificacin cuidadosa y se
precisa comparar y correlacionar con los datos de la valoracin objetiva. El
objetivo bsico es el de diferenciar la calidad vocal alterada y la severidad de la
incapacidad o minusvala en la vida diaria social y profesional. Se puede
calcular un ndice de incapacidad vocal basndose en las respuestas del paciente
a un conjunto de preguntas cuidadosamente elaborado: adems de los aspectos
ya mencionados, tambin investiga la posible repercusin emocional de la
disfona. Sin embargo, para el protocolo bsico se recurre a una evaluacin
subjetiva mnima por parte del paciente sobre una doble escala analgico-visual
de 10 cm: la impresin acerca de la calidad vocal y la impresin acerca de las
repercusiones que la alteracin vocal tiene en su vida diaria social y profesional.
El extremo izquierdo de la escala o cero se relaciona con la voz normal y el
extremo derecho o 10 con la voz extremadamente alterada.

Ejemplo de una valoracin con el protocolo bsico propuesto:

Mujer de 26 aos con ndulos vocales, antes del tratamiento.
PERCEPCION: G34 B52 R18d
ESTROBOSCOPIA: Cierre 40 (reloj de arena), Reg 10, Onda 25, Sim 0.
AERODINAMICA: PQ 285 ml/s (TMF 13 seg).
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ACUSTICA: Ji 1.2%, Shi 6.1%, F0-rango: 131-392 Hz, intensidad min: 53
dB(A) 30cm.
EVALUACION SUBJETIVA: Voz30, Dis50.
Explicacin:
Percepcin: Se califica por medio de 3 escalas analgicas de 100 mm. 0 significa
normal y 10 extremadamente alterado. Est presente diplofona (d).
Estroboscopia: Se califica sobre 4 escalas de 10 cm: cierre, regularidad, onda
mucosa y simetra. Para el cierre, si es patolgico, se recomienda especificar su
forma: en este caso es en reloj de arena. La simetra es normal en este caso.
Aerodinmica: El cociente de fonacin en ml/seg y el TMF. La capacidad vital
fue de 3705 ml.
Acstica: Jitter % y shimmer %, con el rango de la F0.
Evaluacin subjetiva: La paciente calific su calidad vocal como 30 sobre 100
(leve a moderada), mientras que la impresin acerca de las repercusiones es de
50 sobre 100 (moderada a severa).
Conclusin
La instrumentacin precisa para completar el protocolo bsico es la mnima,
pero es la que se considera esencial para los profesionales que realizan
fonociruga.
En resumen, 2 de las dimensiones son objetivas: aerodinmica y acstica, 2 son
objetivas pero calificadas subjetivamente por el examinador: percepcin de la
voz grabada y estroboscopia, y una dimensin es totalmente subjetiva: la
autoevaluacin por el paciente.

El documento original se puede encontrar en:

Dejonckere PH. A basic protocol for functional assessment of voice
pathology.
http://www.md.ucl.ac.be/mont/chirurg/orl/larynx/els/texte/Elsprotocvoix.htm
Dejonckere PH. A basic protocol for functional assessment of voice
pathology. Eur Arch Otolaryngol 2000; 258: 77-82.