Sunteți pe pagina 1din 147

TERAPIE INTEGRATIV

100 DE PUNCTE CHEIE I TEHNICI

Terapie Integrativ

1
Terapia Integrativ este o abordare unificatoare, care aduce laolalt sistemul psihologic,
afectiv, cognitiv, contextual i comportamental, crend astfel un cadru de lucru relaional
multi-dimensional, care poate fi re-creat din nou pentru fiecare caz individual.

Terapia Integrativ: 100 de Puncte Cheie i Tehnici, ofer un ghid concis i accesibil care
le permite profesionitilor i studenilor s priveasc dincolo de abordrile specifice,
pentru a se putea inspira din ideile i tehnicile care le pot fi de cel mai mare ajutor
clienilor.

mprite pe seciuni ajuttoare, zonele de discuie includ:

*cazul unei abordri integrative a terapiei

*aspectul central al relaiei i dimensiunile auto-dezvoltrii

*procesul terapiei integrative

*tehnici i strategii.

Aceast carte va fi o lectur esenial pentru toi psihoterapeuii i consilierii, att


practicani ct i n formare, care doresc s-i lrgeasc perspectivele i s nvee mai mult
despre o abordare integrativ.

Maria Gilbert este n prezent Director Asociat al Departamentului Integrativ la Institutul


Metanoia din Londra. Ea este Conductorul de Program al Masteratului n tiine i al
Masteratului n Art i Masteratului n tiine pentru Coaching n Psihologie la Institutul
Metanoia.

Vanja Orlans este Conductor de Program al Doctoratului n Consiliere n Psihologie i


Psihoterapie prin Studii Profesionale (DCPsych), un program comun al Institutului
Metanoia i al Universitii Middlesex. Ea este de asemenea Director Asociat al
Departamentului Integrativ la Institutul Metanoia.
Cuprins

2
Mulumiri

Partea 1 CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI

1 Contextul profesional prezent

2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru de lucru integrativ pentru practic

3 Critici ale integrrii

4 Competene pentru o psihoterapie integrativ

5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ

Partea 2 O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE

6 Istoria integrrii

7 Definiii ale integrrii

8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice

9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor

10 Factori comuni ca baz a integrrii

11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii

12 Eclectism tehnic

13 Integrare asimilatoare

14 Complementaritate: a combina dou metode

15 Neurotiina afectiv i integrarea

Partea 3 ASPECTUL CENTRAL AL RELAIEI DIN PERIOADA DE SUGAR

16 Prioritatea afectului n dezvoltare

17 Experiena timpurie i dezvoltarea creierului

18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui

19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio

20 Creierul social: funcia cortexului orbifrontal

3
21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si

22 Tipare de ataament intergeneraionale

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora

24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun

25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore

26 Trauma relaional timpurie i efectele sale

27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii

Partea 4 DIMENSIUNI ALE AUTO DEZVOLTRII

28 Sinele co-creat n relaie

29 Dimensiuni diferite ale experienei sinelui

30 Aspectul biologic: relaia sinelui cu corpul

31 Aspectul intrapsihic: relaia sinelui cu sinele

32 Aspectul interpersonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii

33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit

34 Dimensiunea transpersonal

35 Hri relaionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior

36 Dezvoltarea unei naraiuni pentru a atribui sens vieii - i psihoterapiei

37 Mentalizarea: dezvoltarea funciei reflexive

38 Procesele i disocierea memoriei traumatice

Partea 5 FORMULAREA PROBLEMELOR PENTRU PSIHOTERAPEUTUL

INTEGRATIV

39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei

40 Perspective relaionale n formularea problemei

41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra

42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite

4
43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate

44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei

45 Probleme de via existeniale n formularea problemei

46 Traum relaional cronic i evenimente traumatice singulare

47 Tulburare complex de stres post-traumatic

48 Construirea unei formulri integrative a problemei

Partea 6 PROCESUL TERAPIEI INTEGRATIVE

49 Prima edin: consideraii importante

50 Ce terapie, pentru care client, n ce context?

51 Schimbare psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei

52 Evaluarea n psihoterapie

53 Dimensiunile relaiei terapeutice: o privire de ansamblu

54 Aliana de lucru i terapia eficient

55 Relaia persoan persoan, sau relaia real

56 Transfer i contra-transfer

57 Relaia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare

58 Relaia transpersonal

59 Relaia reprezentaional

60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul

61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului

62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei

63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic

64 Influena reciproc mutual: o psihologie de dou persoane

65 Concepii ale timpului n psihoterapia integrativ

66 Incluziunea: un proces scop al terapiei

67 O abordare integrativ a traumei

5
68 Rupturi ale alianei terapeutice: perspective clinice i de cercetare

69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor

70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare

Partea 7 TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV

71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv

72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat

73 Investigaia empatic i rezonana empatic: recunoaterea precede interpretarea

74 Acordarea empatic

75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual

76 Tehnici de contientizare corporal

77 O privire de ansamblu asupra interveniilor terapeutice

78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizare i spontaneitate

79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut

80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ

81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile

82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine

83 Tehnici de atenie

84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui

85 Lucrul cu simbolismul i metafora

86 Lucrul cu visele

87 Lucrul cu transferul erotic

88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic

89 Lucrul cu contra-transferul

90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri

91 Abordarea procesului de ruptur i reparare

92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice

6
93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele

Partea 8 ETICA I PRACTICA PROFESIONAL

94 O poziie procesual asupra eticii

95 Practica anti-opresiv

96 Profesionalism n practic

97 Domeniul larg al psihoterapiei

98 Partea umbrit a organizaiilor de psihoterapie

99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ

100 Reflecii

Bibliografie

Mulumiri

Att de muli oameni au contribuit profund de-a lungul multor ani la dezvoltarea noastr
personal i profesional, i ntr-adevr continu s o fac. Mulumirile noastre speciale se

7
duc ctre familiile noastre, prieteni apropiai i colegi, studeni i supervizai, i, mai
presus de toi, ctre clienii notri, care s-au angajat alturi de noi n explorarea unei ci
mai bune de a exista n lume.

Partea 1

CAZUL UNEI ABORDRI INTEGRATIVE A PSIHOTERAPIEI

1 Contextul profesional prezent


Scriem aceast carte n vremuri interesante n contextul profesiilor terapeutice ca ntreg. Reglarea statutar este n
prezent n elaborare, ncepnd n 2009 pentru psihologi i cu reglri n pronunare pentru psihoterapeui, n prezent
acestea aflndu-se n mijlocul unei dezbateri ncinse. Departamentul Sntii din Marea Britanie a favorizat ca
extensia Consiliului su pentru Profesiunile din Sntate (HPC) s fie corpul statutar pentru reglarea profesiunilor
de asisten i, de asemenea, sprijin dezvoltarea Standardelor Profesionale Naionale (NOS) i identificarea
8
competenelor pentru diferitele modaliti terapeutice. n prezent aceste modaliti includ terapia cognitiv
comportamental (CBT), terapia sistemic i de familie, terapia psihodinamic i psihanalitic i terapia umanist.
Standardele Profesionale Naionale identificate pentru fiecare dintre aceste modaliti au fost pn acum testate pe
teren, pentru a li se stabili aplicabilitatea.

O alt categorie, numit modalitate transversal NOS (Standarde Profesionale Naionale) a fost propus pentru a
aduce laolalt unele dintre competenele cheie, aa cum au fost evideniate n contextul cercetrii asupra
modalitilor specifice (Competene pentru Sntate, 2008). n timp ce valorizm idea de transparen i precizie n
munca noastr, opinia noastr este c a face o psihoterapie de succes merge dincolo de orice simpl folosire a unui
set de competene. n aceast carte, interesul nostru const n articularea unui focus asupra modalitatii
transversale bazat pe o abordare reflexiv a muncii terapeutice, i n promovarea unei forme de psihoterapie care
va fi ntotdeauna influenat contextual de ctre persoana terapeutului, de persoana clientului, i de cadrul social
mai larg n care sunt prezentate problemele. De asemenea, evideniem natura bazat pe proces a acestei activiti i
tindem s articulm felul n care de desfoar n practic.

Dezvoltri recente pe frontul politic includ i publicarea Raportului despre Depresie (Layard et al., 2007),
care evideniaz implicaiile economice ale depresiei i susine c situaia poate fi ameliorat prin implementarea
de intervenii terapeutice scurte, cognitiv-comportamentale, favoriznd n acest fel o modalitate particular n
defavoarea celorlaltora. n timp ce aciunile terapeutice scurte de acest fel formeaz o parte a cadrului nostru de
referin, noi nu sprijinim poziia mai degrab reducionist de a promova doar o form de aciune terapeutic
pentru orice problem care este prezentat, i nu suntem singure n susinerea acestei opinii. Darien Leader, de
exemplu, prezint o analiz argumentat convingtor a acestor dezvoltri, ca fiind reprezentative pentru cutarea
unui leac rapid pentru suflet, incluznd o accentuare a opiniei asupra psihicului uman care este motivat de pia
(Leader, 2008). Craig Newnes este de asemenea sceptic asupra declaraiilor din acest raport, cu focusul su pe a-i
trimite pe oameni napoi la munc. El declar:

n Raportul despre Depresie nu este vorba ca oamenii s se simt mai bine, s mearg mai departe,
s se auto-actualizeze, i aa mai departe. Este vorba despre declaraia c oamenii trebuie trimii
napoi la munc, oprindu-li-se beneficiile de sntate. Cineva care are crize de nebunie care au
potenialul de a-i schimba viaa sau cu un sim nfricotor de anomie, va fi mpins ntr-o slujb
cu condiii de salarizare i de munc pe care terapeutul le-a lsat n urm de mult. Terapeuii, n
noua lume curajoas a lui Layard, devin braul burgheziei care deservete statul, ntr-o manier
mult mai explicit dect nainte. De fapt, ei sunt pltii de ctre Stat s se asigure c oamenii
rmn doar nite rotie n mainrie, dect s le ofere o voce colectiv n cadrul strii extreme a
societii moderne.
(Newnes, 2007:227)

Putem ntrezri n aceste dezbateri problemele existeniale grave ntiprite n societatea noastr i care sunt
exprimate prin mecanismele economice i legislative. Suntem de asemenea contiente de efectele provocrilor
economice i de mediu care sunt confruntate la scar global.

n aceste vremuri de schimbare politic i social exist n multe aspecte o tendin de ntoarcere ctre
disciplin i de ndeprtare de proiectul integrativ, cel puin aa cum este exprimat prin dezvoltarea curent a
competenelor de modalitate specific i identificarea standardelor profesionale naionale. n acelai timp observm
n cadrul diferitelor literaturi, ct i n practic, o micare ctre o poziie mai integrat n diferitele coli de
psihoterapie. Acest lucru este menionat de Colin Feltham, care se refer la practicieni care raporteaz practica n
manier integrativ bazat pe experiena profesional, pe nelepciunea clinic i rspunsuri la nevoile clienilor, n
cadre de practic diverse i aglomerate (Feltham, 2007:17).

9
Se pare c exist o recunoatere tot mai mare a faptului c fiinele umane sunt complexe, cu aspecte pe multe
nivele ale experienei lor i ale interaciunilor sociale. Exist de asemenea o recunoatere a nevoilor relaionale ale
individului i a limitrilor pe care psihologia n care este tratat o singur persoan le are n ajungerea la o
nelegere a dificultilor psihologice, ct i o recunoatere a varietii modurilor n care putem gndi despre i face
fa necazurilor care se ivesc (de ex. Greenberg i Mitchell, 1983; Yelland i Midence, 2007; Willock, 2007).
Figuri cheie, precum Martin Seligman, au lansat un critic bine cntrit asupra reducionismului, argumentnd n
favoarea unei abordri a psihoterapiei mai larg i mai bazat pe fenomenologie (Seligman, 1995).

Dac aruncm o privire n urm, de-a lungul istoriei psihoterapiei, putem vedea c, de o bun bucat de
vreme, datnd din perioada lui Freud i a contemporanilor si, a existat un interes viu pentru integrare. De exemplu
Ferenczi, ntr-o lucrare scris n 1933, atrage atenia asupra limitrii scolasticii ntr-o trecere n revist a abordrilor
clinice n psihanaliz ale traumei relaionale timpurii. El subliniaz nevoia de revizuire a tehnicii i de a lsa
pacientul s conduc. El se refer la pacieni care m-au nvat c suntem mai dispui s aderm cu rigiditate la
anumite constructe teoretice i s lsm deoparte, neobservate, realiti care ne-ar putea rni vanitatea i
autoritatea (Ferenczi, 1994:160). Astfel de reflecii indic mai degrab natura politic a construciei separate a
modalitilor, dect consideraie pentru ceea ce ar putea fi mai bine pentru pacient. Atunci cnd aruncm o privire
asupra diferitelor tradiii reflectate n istoria psihoterapiei, putem observa c exist mult mpletire ntre ele; de
exemplu, att Albert Ellis ct i Aaron Beck, care au fost fondatorii originali ai micrii terapeutice cognitiv
comportamentale, au avut o pregtire n psihanaliz, aa cum a avut i Fritz Perls, care a dezvoltat psihoterapia
gestalt n cadrul tradiiei umaniste (Orlans and Van Scoyoc, 2009).

2 Filosofia, valorile i etica, care sprijin un cadru integrativ pentru practic


Psihoterapia integrativ i are rdcinile ntr-o sum de tradiii diferite care s-au adunat laolalt n secolele
nousprezece i douzeci, dar care au la temelie idei filosofice mult mai timpurii. n aceast micare putem vedea
originile provocrii umaniste la adresa psihologiei pozitiviste, provocare ce a fost sprijinit de evoluiile filosofice
care au avut loc prin intermediul lui Kant, Hegel i a scriitorilor din secolul nousprezece, n cadrul tradiiilor
fenomenologic i existenialist. Kant (1724 1804), n particular, a atras atenia asupra relaiei dintre percepia
unui obiect i obiectul n sine, susinnd c nsui obiectul nu poate fi cunoscut i c, aadar, cunoaterea rezid
doar n obiect aa cum ni s-a prezentat nou, fenomenul. Aceste idei plaseaz un focus aparte asupra naturii
realitii percepute i, important pentru psihoterapie, asupra naturii i rolului celui care percepe. De la un asemenea
punct de plecare, devine imposibil declararea drept adevr potenial a oricrei perspective teoretice n cadrul
terapiilor psihologice. Aceste idei umaniste timpurii au pavat drumul mai departe pentru o gndire care a avut o
relevan direct pentru practica psihoterapiei i care este subliniat prin evoluiile din tradiia fenomenologic. O
10
importan deosebit pentru practica i gndirea de mai trziu n cmpul psihoterapiei a avut-o noiunea de co-
creare ntre observator i observat, idee care st la baza poziiei fenomenologice i care formeaz baza poziiei
noastre integrative asupra co-crerii tuturor relaiilor, i a naturii inseparabile a figurii i fundalului.

Psihoterapia integrativ, ca o cale de formare a specialitilor n cadrul tradiiei umaniste, i asum ca punct
de plecare fundamental poziia filosofic conform creia nu poate fi doar un singur adevr. Luarea n serios a
acestui punct de plecare necesit dezvoltarea unei capaciti de a lucra la un meta-nivel, de a susine un interes n
coninerea ambiguitilor i a unor puncte de plecare diferite, de a avea dispoziia i abilitatea de a articula punctele
de plecare fundamentale filosofice ale diferitelor conceptualizri terapeutice, i de a avea dedicarea de a gsi o cale
transparent prin toate acestea i care creaz n sine o form coerent. n acest demers noi nu sprijinim ecclectismul
incontient i tehnica fragmentat asociat. Nu favorizm opinia n detrimentul strategiilor fundamentate pe
cercetare. Ceea ce noi accentum este nevoia continu de discernmnt clinic i de interaciunea terapeut / client
pentru nelegerea i managementul problemelor prezentate terapeutul are nevoie s lucreze dintr-o poziie
filosofic reflexiv i teoretic coerent organizat ntr-un cadru de lucru relaional, influenat de o abordare
umanist. Aceast atitudine implic un angajament de a colabora cu clientul pentru nevoile clientului, posibilitile
de tratament i acordul asupra rezultatelor, precum i o analiz riguroas a propriei poziii a terapeutului, contient
i incontient. O asemenea perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz critic constant,
compararea atent a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent de abiliti clinice
i procese asociate. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este pretenios n egal msur pentru
formatori i pentru studeni, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o astfel de meta-perspectiv asigur evaluarea
constant a teoriilor i practicilor emergente, un angajament efectiv la integritate n cadrul profesional n
dezvoltare, ct i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care st ca mrturie pentru potenialele
oportuniti i pentru excelena serviciului furnizat.

3 Critici ale integrrii


n timp ce scopul nostru este s sprijinim dezvoltarea unui cadru de lucru integrativ pentru practic, suntem de
asemenea preocupate s considerm diferitele critici care intesc abordarea integrativ a psihoterapiei. Mai jos sunt
unele dintre temele cheie emergente:

1 Integrarea poate fi privit ca fiind superficial i ca lucrnd doar la suprafa, fr s ajung la nici o
profunzime a conceptualizrii sau o profunzime a tratamentului, ca rezultat al superficialitii sale.

2 Integrarea ncearc s fie totul pentru toi oamenii i nu este cu adevrat eficient cu nimeni, din pricina
capacitii sale de diagnostic cruia i lipsete profunzimea.

3 Integrarea manifest grandiozitate n declaraiile sale c poate ajuta pe oricine n orice problem; cu alte
cuvinte, c ar avea o ntindere care i permite s ajung la oricine care are probleme.

11
4 Psihoterapeuilor integrativi le lipsete cunoaterea n profunzime a procesului psihoterapeutic, care vine n
urma adncirii ntr-o abordare de form pur; ei risc s se piard n prea multe opiuni i le lipsete
claritatea care vine dintr-un singur focus.

Credem c exist un smbure de adevr n toate aceste critici i care se poate aplica n anumite cazuri, cu
anumii clinicieni, i n formri, unde poate exista o mpmntenire insuficient n principiile psihoterapeutice de
baz. Este important ca o formare s fie riguroas i s acopere conceptele n profunzime, ct i s ofere o nsuire
ferm a aplicrii tehnicilor i spaiu pentru considerarea tensiunilor i conflictelor ntre diferitele abordri. Mai
presus de orice, este vital ca toi terapeuii, n egal msur i terapeuii integrativi, s-i cunoasc limitele propriei
competene la fiecare stadiu de dezvoltare i s nu fac declaraii care sunt ne-realiste i grandioase. tim c ntr-o
formare n cadrul creia este predat de la bun nceput integrarea, studenii trebuie s se confrunte cu provocarea c
nu exist rspunsuri adevrate sau fixe la ntrebri sau la modalitile de intervenie cu clienii. Ei sunt
provocai s conceptualizeze la un meta-nivel nc de la nceput i s evalueze diferitele opiuni de intervenie, de
vreme ce nu exist o modalitate dat pentru a interveni i nici manual la care s te ntorci s te documentezi.
Acesta este un proces provocator i necesit dezvoltarea unei funcii reflective sofisticate.

Exist dou domenii de provocare descrise n literatura despre integrare, pe care vrem s le sprijinim (Eubanks
Carter et al., 2005). Credem c este nevoie de o mai mare atenie la factorii comuni i la principiile procesului de
schimbare n practic, teorie i cercetare. Vedem de asemenea c este o nevoie de a face o punte ntre practic i
cercetare, pentru a face cercetarea mai folositoare pentru clinicienii practicieni, prin adresarea ntrebrilor care au
relevan pentru practica clinic. Oricum, vrem de asemenea s subliniem dezvoltarea sinelui reflexiv al celui aflat
n formare i efectele dezvoltrii progresive a funciei de reflecie a terapeutului creat n cadrul de formare, efectele
implicrii n lucrul terapeutic cu clienii, cu sprijinul unor supervizori competeni, i dezvoltarea sensibilitii i a
insight-ului adus de experiena semnificativ a psihoterapiei personale.

4 Competene pentru o psihoterapie integrativ


Subliniem aici ct de important este ca psihoterapeutul s aib o cunoatere bun a conceptelor cheie din cadrul
cmpului psihoterapeutic, influenat de literatur relevant i studii de cercetare asociate. De asemenea, este
important experiena n dezvoltare care se ctig de pe urma contactului cu clienii, refleciile care sunt garantate
de acest contact i legturile fcute cu experiena terapeutic i refleciile personale n supervizare. Trecnd n
revist literatura clinic, cercetrile relevante i informaiile care decurg din identificarea competenelor relevante,
precum i sub influena experienei personale de formatori de psihoterapeui, subliniem un numr de competene
cheie pe care trebuie s le aib un psihoterapeut integrativ i care pot forma o baz folositoare pentru gndire i
practic. n sumar, ateptm ca un psihoterapeut integrativ calificat i cu experien s manifeste urmtoarele:

o abilitate de a conduce evaluri psihologice potrivite, bazate pe bune abiliti interpersonale i auto-
disciplin, o cunoatere larg a domeniului sntii mentale i o nelegere a conceptului de `datorie de a
ngriji`

o abilitate de a menine granie potrivite i de a fi clar n privina limitelor confidenialitii


12
o abilitate de a iniia, dezvolta i menine o alian terapeutic eficient

demonstrarea unei nelegeri a psihopatologiei i a sistemelor de diagnoz

o conceptualizare clar a planului de tratament, a scopurilor i a proceselor de schimbare relevante n


contextul dezvoltrii ntregii viei i a teoriilor asociate

demonstrarea unei abiliti de a ncheia un angajament cu clientul n privina scopurilor terapiei, a


activitilor i a rezultatelor

nelegerea dinamicii relaiei la niveluri multiple ale schimbului, pentru a include evaluarea i
managementul dinamicilor puterii

demonstrarea cunoaterii teoriilor dezvoltrii de-a lungul ntregii viei

capacitatea de a integra ntr-un mod coerent teorii i competene din mai multe tradiii ale terapiilor
psihologice, i de a aprecia perspective multidisciplinare

capacitatea de a participa n comunicri explicite i implicite i o abilitate de a lucra cu acestea

nelegerea modului n care creativitatea i arta pot fi utilizate n procesul terapeutic, fie ntr-o manier
ntruchipat sau prin folosirea limbajului i a metaforei

sensibilitate la acordare/ne-acordare i abilitatea de a lucra cu acestea

abilitatea de a lucra cu o nelegere a sinelui n aspectele sale multiple

nelegere a naturii co-create a schimbului terapeutic

folosirea eficient i creativ a sinelui terapeutului

abilitatea de a rspunde cerinelor complexe aa cum sunt solicitate

o capacitate de a aborda factorii psihologici, culturali i contextuali ca fiind potrivii, i de a lucra cu


probleme legate de diferene i cu dinamicile de putere asociate ntr-o manier non-discriminatoare

o capacitate de a lucra spre auto-nelegerea clientului i de a-i spori acestuia contientizarea n legtur cu
opiunile pentru schimbare

abilitatea de a reflecta asupra gradului de adecvare a interveniilor n acord cu stadiul tratamentului, a


coninutului clinic i asupra feedback-ului clientului

angajare n evaluarea riscului i atenie adecvat acordat siguranei

o capacitate de adresare a problemelor etice i profesionale i o abilitate de a lucra cu acestea

folosirea sprijinului profesional adecvat n vederea dezvoltrii continue a gndirii i a practicii

abilitatea de a monitoriza i de a evalua practica terapeutic n perspectiva evalurii calitii i a


mbuntirii furnizrii serviciilor

o capacitate de a manageria ncheierile n procesul terapeutic

Aceste competene reflect cunoatere extins provenit din certetare i experien clinic, alturi de un set de
abiliti generice care sunt cerute de la un practician competent, indiferent de orientarea sa teoretic particular.
13
5 Cadrul nostru de lucru pentru o psihoterapie integrativ
n abordarea noastr un loc central este ocupat de un accent cheie pe calitatea vindectoare a unei bune relaii
terapeutice, sprijinit de cercetare asupra rezultatelor (ex. Wampold, 2001) i n legtur cu importana crucial a
adresrii apropiate a factorilor pacientului, cum ar fi punctele forte ale pacientului i preferinele sale (ex. Hubble et
al., 1999). O astfel de acordare empatic este scoas n eviden ca fiind de o importan crucial n cadrul tuturor
modalitilor diferite din psihoterapii. De-a lungul multor ani am dezvoltat un cadru de lucru pentru integrare bazat
pe o perspectiv relaional. Acest cadru de lucru caut nelegerea relaiei sinelui cu sinele (perspectiva
intrapsihic i bazat pe corp), a relaiei sinelui cu altul att la nivelul explicit ct i la cel implicit al schimbului
(cadrul interpersonal/intersubiectiv), a relaiei sinelui cu contextul, att din punct de vedere istoric ct i n prezent
(domeniul psihosocial, cultural i politic), i a sinelui ca entitate spiritual (domeniul transpersonal).
Conceptualizarea noastr contextual este influenat att de ideile teoretice ale cmpului ale lui Kurt Lewin
(Lewin, 1997), ct i de conceptualizarea postmodernist, care subliniaz imposibilitatea excluderii contextului din
orice analiz (ex. Bayer i Shotter, 1998). n sumar, privim o psihoterapie integrativ ca fiind una care implic
atenie acordat acordrii empatice i schimbului asociat, recunoaterea naturii co-create a relaiei, nelegerea
schimbului relaional implicit i importana contextualizrii interaciunilor umane.

O astfel de perspectiv asupra demersului terapeutic necesit o analiz critic constant, compararea atent
a ideilor i teoriilor emergente, i traducerea acestui proces ntr-un set coerent de abiliti clinice. Att planificarea

14
tratamentului ct i a interveniilor au nevoie s fie coninute ntr-un cadru de lucru pentru practic coerent, ct i s
fie dezvoltate n spiritul colaborrii, n spaiul relaional dintre terapeut i pacient, cu o manifestare a sensibilitii la
diferenele individuale. Angajamentul fa de o asemenea meta-perspectiv este solicitant n egal msur pentru
studeni i pentru formatori, ct i pentru practicienii maturi. Oricum, o asemenea meta-perspectiv asigur
evaluarea constant a teoriilor i practicilor emergente, literalmente o angajare pentru integritate n cadrul
profesional n dezvoltare, precum i o evaluare critic continu a descoperirilor cercetrii, care sunt relevante
pentru potenialul de adecvare i excelena furnizrii serviciilor.

Practica psihoterapiei integrative implic folosirea chibzuit i intenionat a unei relaii etice, nrdcinat
ntr-o alian terapeutic, n serviciul elurilor clientului. Acest lucru este valabil fie n cazul n care clientul este
un individ, fie o organizaie. Dat fiind aspectul central al folosirii intenionate a relaiei i al sinelui
psihoterapeutului, ca o contribuie la rezultate de succes, punem un accent special pe practica auto-reflexiv, pe
nelegerea de sine, pe ntlnirea interpersonal i pe sensibilitate la acordare, acordare greit i reparaie, n
meninerea unei aliane terapeutice eficiente. Prin co-crearea i meninerea unei aliane de lucru formulat clar i
securizant, n egal msur att practicianului ct i clientului li se permite s se focuseze pe probleme complexe
intrapsihice, interpersonale i contextuale n cadrul crora se desfoar munca lor. n timp ce urmrim s ne
educm studenii ntr-o arie de abordri care acoper cele trei mari tradiii principale ale terapiei psihologice,
accentul nostru este pus pe sprijinirea integrrii fundamentale n termenii propriei practici a studentului. n termenii
unei schie adecvate a curriculum-ului formrii, i ntr-adevr, ai ideilor prezentate n aceast carte, suntem
contiente de o anumit selectivitate care caut s aduc la suprafa anumite probleme cheie care sunt de cea mai
mare relevan pentru clinicieni. Oricum, intenia noastr nu este ca acestea s reprezinte un cadru rigid, i nici s
sugerm c propunem nc o modalitate; stabilim ceea ce noi considerm a fi unele idei i principii cheie i
invitm cititorul s-i aprofundeze punctele proprii de interes atunci cnd consider c este momentul potrivit
pentru el.

Probabil c se merit ca n acest punct s declarm explicit c nu sprijinim o abordare ecclectic - puin
din asta i puin din aia- a muncii clinice i formulrile asociate. n timp ce acum exist o mare cantitate de
literatur despre abordrile integrative ale muncii clinice, i nou ni se pare c orientri teoretice i practice diferite
se apropie tot mai mult una de alta, recunoatem n acelai timp faptul c fiecare practician va avea nevoie s-i
dezvolte propria filozofie i propriile elemente particulare de practic, relevante pentru propriul lor cadru i grup de
clieni. Aceasta este n concordan cu filosofia noastr, care caut s accentueze reflecia bazat fenomenologic i
integritatea att n munca clinic ct i n demersurile de cercetare. Cu toate c suntem dedicate unui mod de lucru
integrativ atunci cnd este vorba de munca cu clienii, nu putem dicta o singur cale de a face aceasta, pentru c ar
fi mpotriva filosofiei noastre.

15
Partea 2

O TRECERE N REVIST A LITERATURII DESPRE INTEGRARE

6 Istoria integrrii
Dezvoltarea a trei curente principale de gndire n psihologie, la nceput ntr-o relativ izolare i opoziie unul fa
de altul, mai apoi cu o construire progresiv de puni peste aceste tradiii, marcheaz nceputurile micrii
integrative. Cutarea integrrii a rezultat n parte din limitele percepute n cele trei coli sau tradiii principale n
terapia psihologic. Psihanaliza a fost criticat pentru ceea ce unii au perceput ca fiind o durat excesiv de
ndelungat a tratamentului i pentru lipsa de focus pe schimbri comportamentale specifice. Criticii au sugerat c
dei pacienii pot ctiga multe insight-uri despre ei nii n procesul analizei, vor repeta ncontinuare vechile
tipare distructive de comportament. Terapia comportamental, n timp ce se concentreaz asupra schimbrilor de
comportament specifice dorite, a fost acuzat de acumularea rezoluiilor simptomului, fr a se adresa problemelor
profunde de structur a personalitii care se afl la baz. Acest lucru poate adesea duce la ceea ce a fost numit
substituirea simptomului, pentru c persoana substituie un simptom cu un altul, lsnd conflictul de baz neatins.
Terapiile umaniste, cu accentul lor pus pe potenialul de maturizare, pe funcionarea optim i pe auto-actualizare,
au fost acuzate c sunt exagerat de optimiste i c minimalizeaz partea de umbr a experienei, acordnd o mic
importan realitilor existeniale ale existenei umane i potenialului rului n fiinele umane. Concentrarea
asupra integrrii a evoluat n parte ca rspuns la aceste limite percepute i din nevoia clinicienilor de a gsi cele mai
eficiente ci de a-i ajuta pe oameni.
16
Pentru o trecere n revist recent a istoriei integrrii, vom recomanda cititorului Goldfried et al. (2005).
Goldfried (1995a) a indicat c apropierea dintre comportamentalism i psihanaliz are o istorie ndelungat,
ncepnd din 1932, cnd French a pus o ntrebare provocatoare la cea de-a 88-a ntlnire a Asociaiei Psihiatrice
Americane, i anume dac conceptul psihanalitic de reprimare era cumva similar cu conceptul comportamental de
extinie. ntr-o lucrare fascinant, French enumer asemnrile i indic faptul c, n munca lui Pavlov, un reflex
condiionat care a fost stins experimental nu este distrus permanent, tot aa cum n psihanaliz exist profunzimi
variate ale represiei (French, 1933: 1169). Lucrarea lui French a marcat un moment istoric important pentru
integraioniti, promovnd idea c este posibil s ne uitm la procese similare din perspective diferite, o abordare a
integrrii care a continuat ncercarea de a gsi un limbaj comun pentru ca psihoterapia s faciliteze un dialog de-a
lungul orientrilor (Goldfried, 1987).

n 1936 Rozenweig s-a concentrat pe trei factori comuni orientrilor, care faciliteaz schimbarea, indiferent
de orientare: personalitatea terapeutului n realizarea schimbrii; interpretrile, care i ofer clientului o perspectiv
alternativ asupra situaiei; i c schimbarea ntr-un domeniu poate avea urmri n altul diferite orientri se pot
concentra pe domenii diferite i totui pot facilita schimbarea. Acest focus asupra factorilor comuni a rmas o
trstur central a micrii integrative. Cartea clasic scris de Dollard i Miller (1950), Personalitate i
Psihoterapie, n care aceti autori ncearc s construiasc o punte ntre psihanaliz i comportamentalism,
marcheaz un alt jalon n micarea integrativ. n esen, eforturile lor pentru integrare pot fi privite ca o ncercare
de a mpca cile contrastante de a privi anumite procese psihologice ca regresia, anxietatea i reprimarea, pentru a
obine un model complementar al proceselor fundamentale. Aceste eforturi timpurii au fost urmate n anii 1960 i
1970 de alte ncercri de a analiza punctele comune ale terapiilor, cum ar fi cele fcute de Frank i Frank (1961),
care au enumerat factorii vindectori comuni n terapie precum ateptrile i sperana clientului de a fi ajutat, i
tendina din psihoterapie de a corecta concepiile greite pe care oamenii le au despre ei nii i despre alii. n mod
progresiv, adepi ai unor coli diferite de psihoterapie au devenit deschii la alte abordri, acest lucru fiind
exemplificat de perspectiva lui Wachtel (1977), cum c psihanaliza i terapia comportamental se pot complementa
reciproc, n interesul clientului.

Micarea integrativ a prins putere progresiv; att de mult putere nct chiar i Roth i Fonagy (2005), n
trecerea n revist critic asupra rezultatelor cercetrii n psihoterapie, care promoveaz tratamente particulare
pentru probleme particulare, au fcut urmtoarea declaraie n favoarea integrrii, dei ei nu promoveaz integrarea
n climatul curent: n cele din urm, orientrile teoretice vor trebui s fie integrate, de vreme ce sunt toate modele
aproximative ale aceluiai fenomen: mintea n stare de tulburare (p. 14). n acelai timp, aceti autori accentueaz
importana coeziunii ntre ceea ce ei numesc tehnici mprumutate (p. 15).

Cercetri curente n dezvoltarea copilului i neurobiologie ofer dovezi puternice care indic aspectul
central al factorilor relaionali de baz care susin procesul de schimbare n psihoterapie i n viaa de zi cu zi.
Schore (2003 b) consider c psihoterapia eficient faciliteaz schimbri n emisfera dreapt n procesele primitive
incontiente implicite i promoveaz re-apariia structurilor de reglare mai complexe. El propune un model al
reglrii afective interactive a emisferei cerebrale drepte, ca proces fundamental att al dezvoltrii psihologice ct i
al tratamentului psihoterapeutic (Schore, 2003b: 279). Acest model sprijin o abordare integrativ, de vreme ce nu
este n mod necesar dependent de nici o orientare specific n psihoterapie.

17
7 Definiii ale integrrii
Prima noastr definiie se refer la o perspectiv holistic asupra persoanei, perspectiv care privete persoana ca
pe un tot integrat: afectiv, cognitiv, comportamental, fizic i spiritual (Lapworth et al., 2001). O astfel de
perspectiv holistic se poate de asemenea concentra pe sinele n dezvoltare ca principiu integrativ central, cu o
elaborare a diferitelor dimensiuni ale sinelui (Stern, 2003; Evans i Gilbert, 2005). n acest sens, integrarea intete
ctre a ajuta persoana s adreseze blocajele n calea contientizrii, fie c acestea sunt rezultate ale reprimrii,
disocierii, experienei incontiente neformulate sau a multor altor forme mai contiente de negare, astfel nct
persoana s poat deveni ntreag i s-i asume conducerea propriei viei. O a doua definiie se refer la
integrarea teoriilor i/sau a conceptelor i/sau a tehnicilor provenind din diferite abordri ale psihoterapiei. Aceasta
este n esen o integrare la nivel de teorii i tehnici i implic punerea laolalt a unui model de integrare din
diferite orientri din domeniu. O s discutm mai n detaliu, mai trziu n aceast seciune, unele variaii diferite ale
integrrii care sunt folosite n mod curent. Oricum, considerm c integrarea n acest mod, la nivelul teoriei i
tehnicilor, este un proces esenial n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ.

A treia definiie a integrrii pe care o considerm vital n dezvoltarea psihoterapeutului integrativ este
integrarea laturii personale cu cea profesional. n cursul studiului i dezvoltrii propriei practici integrative,
psihoterapeutul integrativ este confruntat cu provocri personale i profesionale care au nevoie s fie rezolvate,
pentru ca persoana s se poat simi comfortabil cu cine este n lume. n esen, o modalitate de gndire n legtur
cu acest proces este aceea c exist o provocare continu pentru psihoterapeutul n dezvoltare, de a integra i de a
menine n contientizare polaritile sinelui fals i sinelui adevrat (Winnicott, 1950s, n Winnicott et al.,
1989a), astfel nct s nu existe un sim disociat al sinelui n persoana care se afl n faa clientului. Aceasta
integrare necesit ca persoana s fie contient de propria umbr (Jung, 1968), astfel nct s nu o proiecteze asupra
clientului, n afara contientizrii. Odat ce aceast integrare personal are loc, este mult mai posibil ca terapeutul
n dezvoltare s fie capabil s rspund ntr-o manier ajuttoare i plin de contact, n aici i acum, clienilor,
colegilor i apropiailor.

18
A patra definiie se refer la integrarea cercetrii i a practicii. Deoarece noi privim clinicianul ca pe un
cercettor continuu al propriei practici, ncurajm o setare mental de cercetare la practicieni, pe msur ce
acetia i dezvolt stilul lor personal. Acesta este un proces cu dou sensuri: terapeutul studiaz cercetrile curente
i integreaz descoperirile lor n practica sa clinic; n acelai timp el i observ propria practic, n particular n
termenii acelor factori care faciliteaz procesul schimbrii, i introduce aceste observaii napoi n modelul su de
practic i n propriile demersuri de cercetare. Aceast concentrare pe dezvoltarea i rafinarea practicii reflective
are un aspect central n filosofia noastr de formare.

8 Integrarea teoretic: modele meta-teoretice


Integrarea teoretic, aa cum este neleas n general, implic combinarea a dou sau mai multe modele de
psihoterapie ntr-un model nou i mai eficient. Aa numitele modele meta-teoretice urmresc s ofere o teorie a
teoriilor, un model cuprinztor care s cuprind multe abordri psihoterapeutice. n ciuda provocrilor inerente n
aceast misiune, s-au fcut ncercri de apropiere la acest nivel meta-teoretic i deja exist cteva astfel de modele.
Printre altele, unele dintre acestea sunt: modelul lui Wilber (1996), care urmrete procesul dezvoltrii
psihospirituale de-a lungul ciclului vieii; modelul cinci-relaii al lui Clarkson (1990), care unete cele trei tradiii
majore ale psihoterapiei i ofer un cadru de lucru relaional cuprinztor; modelul apte-nivele propus de Clarkson
i Lapworth (1992), care analizeaz apte nivele de experien care intesc influenarea opiunilor clinice n
psihoterapie; i modelul de dezvoltare relaional al lui Evans i Gilbert (2005), care include o privire de ansamblu a
diferitelor dimensiuni ale sinelui n proces. Aceste modele au n comun aspiraia de a crea o teorie a teoriilor un
meta model care cuprinde diferitele abordri psihoterapeutice, n ncercarea de a integra sau conine o multitudine
de aparente contradicii printre teorii rivale. Ceea ce difereniaz aceste meta-modele de abordrile ecclectice este
aspiraia lor ctre o coeren teoretic i ctre dezvoltarea unui cadru de lucru ndeajuns de flexibil pentru a se
potrivi nevoilor diferiilor clieni i diferitelor contexte.

19
9 Sprijin pentru integrare din partea cercetrii pe tema rezultatelor
De mai bine de 75 de ani s-au condus cercetri asupra eficienei psihoterapiei. Descoperirile iniiale din primii ani
au sugerat c psihoterapia este eficient, i c factorii comuni sunt mai importani n procesul de schimbare dect
tehnici sau strategii specifice oricrei orientri. Nu mai trziu de 1936, Rosenzweig vorbea pentru prima oar
despre factorii comuni implicii care traverseaz diferite metode psihoterapeutice, i pe care el i-a enumerat ca
fiind: personalitatea terapeutului, a oferi clienilor o perspectiv alternativ asupra lucrurilor, i accentul pe faptul
c, dei orientrile pot avea focusuri diferite, toate obin schimbarea pe cile lor particulare. n 1975 Luborsky et al.
au ntreprins un studiu meta-analitic a mai bine de o sut de proiecte de cercetare care au fost conduse ntre 1949 i
1974, toate avnd ca int dovedirea faptului c o abordare anume era superioar alteia n tratamentul unor condiii
specifice. Dup o analiz atent, ei au descoperit c nu exista o diferen semnificativ de eficacitate ntre diverse
terapii pentru condiii specifice; c oamenii care au trecut prin diferitele terapii care au fost supuse cercetrii au
prut cu toii c au suferit o mbuntire. Ei au ajuns la concluzia c putem ajunge la un verdict de tip pasrea
Dodo este de obicei adevrat c toat lumea a ctigat i c toi trebuie s ia premii (Luborsky et al.,
1975:1003). Smith i Glass (1977) au confirmat verdictul de tip pasrea Dodo ntr-un alt studiu meta-analitic,
sugernd c, dei s-a scris i s-a cercetat mult n ncercarea de a se dovedi rezultate diferite ntre abordri, evidena
copleitoare sugereaz c toate tipurile de terapie, atunci cnd sunt folosite cu competen, pot fi privite ca fiind
egal de eficiente. n ciuda acestor descoperiri, cercettorii au continuat n demersul de a stabili diferena de
eficacitate ntre terapii.

Provocarea unei alte treceri n revist meta-analitice a rezultatelor studiilor de cercetare a fost preluat de
Wampold et al. n 1997. Descoperirile lor au sprijinit concluziile de mai nainte: ntru totul, descoperirile sunt n
ntregime consistente cu presupunerea referitoare la pasrea Dodo (Wampold et al., 1997:210). Dei metodele de
cercetare au devenit mult mai sofisticate n studiile ntreprinse ntre 1975 i 2000, i despre care muli credeau c
vor indica diferenele de eficacitate, descoperirile au sprijinit ncontinuare o ipotez a factorilor comuni, care st la
baza celei mai mari pri a integrrii. Wampold (2001) ofer sprijinul pentru un model contextual de psihoterapie
care s fie sensibil la multitudinea de factori care afecteaz procesul la diferite nivele de complexitate. Mai recent,
Stiles et al. (2008) au condus un studiu comparativ al terapiilor cognitiv-comportamentale, centrate pe persoan i
psihodinamice n sistemul de sntate din Marea Britanie, studiu care a demonstrat echivalena acestor tratamente
n practica de rutin. Cercettorii au fost foarte clari n ceea ce privete faptul c ei sprijin verdictul de tip pasrea
Dodo, vechi de 70 de ani.
20
Bohart (2000) sugereaz c rezistena la verdictul de tip pasrea Dodo provine din ameninarea pe care
acesta o aduce teoriilor specifice: Dac nu ar fi fost att de amenintorar fi fost acceptat de mult ca una din
descoperirile majore ale psihologiei. Atunci ar fi fost folosit ca baz de dezvoltare i explorat, n loc s fie dezbtut
ncontinuu. Informaiile cer o schimbare n felul n care vedem terapia, dar cmpul continu s rmn nepenit n
vechea paradigm concentrat pe tehnici (Bohart, 2000:129). n plus, rezistena la cercetarea factorilor comuni
care sprijin procesul de schimbare poate rezulta din competitivitate i dintr-o defensiv a propriei poziii, sub
aspectul c nu vrem s considerm mcar meritul unor anumite noiuni, dac acestea vin de la aceia pe care noi
nu-i considerm a fi o parte a grupului nostru de referin (Goldfried, 1980:996).

n mod curent, aceast provocare este adresat n mod foarte activ n cercetarea din dou domenii nrudite:
dezvoltarea copilului i neurobiologia relaiei i a ataamentului, ambele ntruchipnd principii puternice, relevante
pentru procesul psihoterapiei. Acest accent pe aspectul relaional a ieit la suprafa i n domeniul clinic i
cuprinde abordri diferite. Allan Schore, care a raportat pe deplin aceste descoperiri, nu privete aliana terapeutic
ca pe o intervenie sau tehnic, ci mai degrab ca pe un vehicul pentru un mediu care faciliteaz maturizarea i
care sprijin dezvoltarea unor noi structuri de reglare (Schore, 2003b). Pe msur ce naintm n urmtoarea
decad, va fi interesant de vzut dac aceast cercetare inovatoare este ncorporat n domeniul general al
psihoterapiei i dac va servi ca o punte ntre abordri. Vrem doar s adugm n acest moment c focusul curent n
domeniul mai larg al psihoterapiei, de-a lungul diverselor orientri, iese la suprafa ca un accent pus pe moduri
relaionale de lucru, avnd ca focus aspectul central al relaiei terapeutice n procesul schimbrii.

21
10 Factori comuni ca baz a integrrii
Datnd din anii 1930, cnd Rosenzweig a menionat importana factorilor comuni implicii n psihoterapie,
nelei ca factorii nerecunoscui, adesea relaionali, care nu formau o parte a modelului oficial, a existat un interes
crescnd n factorii comuni care contribuie la schimbarea terapeutic eficient. Hubble at al. (1999), vorbind despre
factorii comuni, vorbete despre variabile mediate de relaie, cum ar fi grija, empatia, cldura, acceptarea,
afirmarea mutual i ncurajarea asumrii riscului i stpnirea (p. 9). Cercetrile curente n dezvoltarea copilului
i neurobiologie sprijin aceast concentrare pe variabilele relaionale i n mod curent influeneaz semnificativ
practica psihoterapiei. Critici ai abordrii factorilor comuni a integrrii sunt preocupai de posibila pierdere a
bogiei conceptuale inerente n diferitele abordri i a varietii de tehnici ntiprite n acestea, dac ncercm s
reducem practica psihoterapiei la un numitor comun. Ei consider de asemenea c un limbaj comun poate
conduce spre o atenuare similar a bogiei i a sofisticrii. Oricum, trebuie s amintim c n anii 1950, studiul lui
Fiedler a demonstrat c adesea exist asemnri mai mari ntre clinicieni experimentai din diferite orientri, dect
ntre nceptori i clinicieni avansai din aceeai orientare. Norcross (2002) nu este singurul care recomand o
schimbare de focus n studiile de cercetare, ctre factori care nu pun accentul pe un set specific de tehnici sau
probleme prezentate ale clienilor specifice, subliniind modurile n care acest focus are potenialul de a conduce
ctre terapeui nstrinai, efectund proceduri asupra tulburrilor de pe Axa 1 (p.4). n schimb, Norcross susine
un focus pe persoana terapeutului, pe relaia terapeutic i pe caracteristicile pacientului, subliniind nevoia n unui
accent mai mare n studiile de cercetare pe integrarea a ceea ce este cunoscut despre relaia terapeutic, procesul de
schimbare, ct i tehnici specifice. El subliniaz de asemenea nevoia unui accent mai mare pe natura de colaborare
i interactiv a procesului terapeutic.

22
11 Clientul ca cel mai important factor comun al schimbrii
Cea mai mare parte a cercetrii asupra eficienei psihoterapiei s-a concentrat asupra a ceea ce terapeutul ofer
clientului. Acesta este cazul chiar i n cercetrile timpurii, asupra abordrii centrate pe persoan, unde pregtirea
terapeutului cu o sum de condiii de baz era considerat ca fiind central n facilitarea schimbrii (Rogers,
1951). Tallman i Bohart (2005) provoac ideea terapeutului erou, care este central n multe cercetri i discuii
clinice despre terapie, i o nlocuiesc cu idea de client ca erou n procesul terapeutic. Ei sugereaz c abilitatea
clientului de auto-vindecare i capacitatea sa creativ de a folosi tot ceea ce este oferit este ceea ce conduce la o
schimbare eficient i c acesta este cel mai puternic factor comun n psihoterapie. Pentru a sprijini aceast
abordare, Hubble et al. declar: Noi credem c verdictul Dodo se ntmpl deoarece capacitile clientului de a
folosi orice este oferit adesea depesc orice diferene care pot exista ntre tehnici i abordri (1999:95). Ei sprijin
o abordare a psihoterapiei influenat de rezultate - i un angajament mai degrab n afacerea schimbrii care
adreseaz acei factori care faciliteaz schimbarea pentru client, dect un focus pe afacerea terapiei (miller et al.,
2005:85). Terapeuii au nevoie s tie dac relaia terapeutic curent constituie o msur potrivit (p. 85) pentru
client, i dac nu este, ei au nevoie s-i ajusteze poziia i s se acomodeze ndeajuns de devreme pentru a
maximiza ansele de succes. Terapia faciliteaz aspectele vindectoare ale vieii clientului, care au loc n mod
natural. Terapeuii funcioneaz ca sisteme de sprijin i furnizori de resurse (Hubble et al., 1999:91).

Miller et al. (2005) pledeaz n consecin pentru o abordare de o colaborare mai mare a a terapiei, n care
perspectiva clientului asupra procesului este solicitat i luat n considerare. Perspectiva lor conduce ctre un
respect central pentru teoria clientului asupra procesului de schimbare; respect pentru teoria informal a clientului
despre problem; i respect pentru credinele clientului despre credibilitatea abordrii i a terapeutului. Proiectul
lor, Inima i Sufletul Schimbrii, a rezultat n dou scale de evaluare scurte care ofer feedback terapeutului i
evalueaz sistematic experiena clientului cu relaia terapeutic de-a lungul cursului terapiei. Duncan et al. (2004)
fac trimitere la procentajul atribuit clientului i factorilor extra-terapeutici n studiile de cercetare, citnd n
particular cele 4o de procente subliniate de Asay i Lambert (1999) i cele 87 de procente subliniate de Wampold
(2001). Ei prezint n mod foarte convingtor pledoaria despre motivele pentru care avem nevoie s-i acordm mai
mult atenie clientului, sugernd s petrecem mai puin timp dezbtnd teorii, modele i tehnici. n perspectiva
noastr, acest focus asupra clientului ca factorul comun cheie conduce n mod natural la o perspectiv asupra
psihoterapiei ca proces co-creat , care subliniaz att contribuiile clientului ct i ale terapeutului, ct i o
sensibilitate la contextul n care are loc terapia.

ntr-o publicaie recent despre descoperirile cercetrilor n domeniul consilierii i psihoterapiei, Mick
Cooper declar: Avnd n vedere bogia de dovezi care indic faptul c factorii relaionali, cei legai de terapeut i
n particular cei legai de client sunt cu toii puternic determinani pentru rezultatul terapiei, nu ar avea nici un sens
s concentrm toate eforturile de cercetare viitoare exclusiv nivelului de orientare specific (2008:158). El
sugereaz arii de cercetare precum: Ce fel de factori relaie/terapeut/client sunt de cel mai mare ajutor (i de cel
mai puin ajutor) pentru clieni cu dificulti de depresie/anxietate/abuz de substane, etc.? De asemenea,
sugereaz c ar fi interesant s se identifice relaiile cauzale, de exemplu, msura n care empatia, sau implicarea
clientului contribuie efectiv ctre rezultate pozitive (Cooper, 2008:158, italicile n original). n perspectiva
23
noastr, un asemenea focus ar conduce la o evaluare a naturii particulare a factorilor relaiei co-create, care
faciliteaz schimbarea pentru clieni particulari.

12 Eclectism tehnic
Eclectismul se concentreaz pe ntrebarea Ce va funciona aici? Aceasta evoc ntrebarea faimoas a lui Paul: n
toat complexitatea sa, ntrebarea spre care toate cercetrile asupra rezultatelor ar trebui finalmente direcionate
este urmtoarea: Ce tratament, de ctre cine, este cel mai eficient pentru acest individ cu acea problem specific, i
n ce set de circumstane? (Paul, 1967:111). Eclectismul se concentreaz pe alegerea pragmatic imediat a
interveniei, pe ce este probabil s funcioneze ntr-un caz particular, i este prea puin interesat de integrarea
teoretic. Tehnicianul eclectic va folosi metode luate din abordri diferite, fr a ncerca s rezolve orice
dezacorduri ntre coli. Abordrile eclectice variaz de la ntmpltoare, arbitrare i ciudate la modele sistematice,
validate empiric. Abordrile eclectice nu sunt aliate nici unei teorii particulare a personalitii sau psihopatologiei,
ci sunt bazate solid pe necesitatea empiric.

Remarcabil n domeniul eclectismului este Arnold Lazarus, care se auto-numete eclectic tehnic
(Lazarus, 1981). El a dezvoltat un model sistematic de evaluare i tratament intitulat model multi-modal, care se
concentreaz pe moduri diferite de prezentare a clienilor. El abordeaz terapia pe baza unei evaluri atente a
problemei clientului, urmat de alegerea unor tehnici relevante din diferite orientri, care se adreseaz problemei
cleintului ntr-o manier sistematic. Lazarus nu este interesat de meta teoria integrrii. El are un ir de tehnici
incluznd tehnici cognitiv comportamentale, lucrul cu scaunul gol din Gestalt, imagistic i fantezie, printre altele.
Munca clinic influenat de rezultate a lui Miller et al. (2005) discutat la Punctul 4, poate de asemenea fi privit
ca aparinnd categoriei eclectismului tehnic, de vreme ce este orientat ctre rezultate mai degrab dect ctre un
model teoretic particular. Atenia plin de grij la feedback-ul clientului ar oferi o verificare continu pentru
terapeut.

Criticii eclectismului au indicat c o tehnic importat poate fi incompatibil cu alte aspecte ale stilului
terapeutului i poate conduce la efecte duntoare asupra clientului dac este folosit ad hoc, fr o atenie plin
de grij la managementul riscului. n aceast categorie se pot ncadra tehnicile care invit regresia fr s existe
sprijin suficient sau cunotine despre impactul potenial. Abordarea sistematic susinut de Lazarus are intenia de
a se proteja mpotriva oricrui risc implicat n importarea tehnicilor, prin faptul c acord o atenie plin de grij
procesului evalurii i relevanei interveniei pentru problema care este tratat. Perspectiva noastr este c, n timp
ce anumite intervenii care se concentreaz pe tehnic au nevoie a fi luate n considerare de ctre psihoterapeutul
integrativ, au de asemenea nevoie s fie fundamentate ntr-o abordare filosofic mai larg, care conine n sine un
cadru de lucru teoretic coerent pentru intervenie i practic, bazat pe aspectul central al factorilor relaionali n
procesul de vindecare. Tehnicile importate la ntmplare pot duce la o rupere a alianei, dac nu sunt folosite n mod
sensibil n procesul terapeutic.

24
13 Integrare asimilatoare
Stanley B. Messer a introdus termenul integrare asimilatoare n 1992 (vezi Messer, 2001) pentru a descrie procesul
progresiv de asimilare de noi tehnici i idei din alte abordri n abordarea proprie, original a muncii, ceea ce pare a
fi o parte inevitabil n dezvoltarea celor mai muli psihoterapeui. Raionamentul din spatele asimilrii presupune
c, atunci cnd tehnici i concepte sunt importate n cadrul de lucru teoretic principal al unei persoane, atunci
semnificaia lor interacioneaz cu a gazdei i ambele sunt transformate reciproc i modelate ntr-un produs nou.
elul integrrii asimilatoare este de a reine teoria original, n timp ce ncorporeaz att interveniile empirice ct
i conceptele teoretice care vor mbogi abordarea original a terapeutului, meninnd n acelai timp relevana
teoretic i clinic a abordrii.

Aici exist riscul ca o parte din puterea abordrii originale s se poat pierde n acest proces de asimilare
progresiv. O atenie plin de grij trebuie acordat coerenei teoretice i consistenei interne a asimilrii
emergente. Se pare c, dac integraionistul asimilator nu ia n considerare faptul c un cadru de lucru poate fi
modificat intrinsec prin importarea de noi tehnici i concepte, aceste modele vor rmne un hibrid inconsistent al
purismului teoretic i al practicii eclectice (Wolfe, 2001). Oricum, credem c o form de integrare asimilatoare
este experimentat ntr-un mod continuu de ctre majoritatea clinicienilor, pe msur ce acetia ntlnesc materiale
noi n cadrul activitilor continue de dezvoltare profesional i prin participarea la conferine, prin citirea
cercetrilor relevante i a literaturii nfloritoare din domeniul clinic, prin participarea la workshop-uri despre
abordrile emergente, i prin feedback-ul de la clieni n timpul procesului clinic n sine; toate acestea mping ctre
experimente relevante i ctre dezvoltarea care rezult, i ctre o schimbare n gndire i practic. Pentru muli
dintre noi, integrarea pare a fi terenul nostru inevitabil, pe msur ce ne dezvoltm i rspundem nevoilor
clientului. ntr-adevr, prin intermediul asimilrii pot aprea progresiv, din cmp, noi forme de psihoterapie, ca
rspuns la nevoile unor grupuri particulare de clieni, care nu au fost servite bine de abordrile de mai nainte.
Naterea psihologiei sinelui, care accentueaz folosirea rezonanei empatice la experiena clientului ca pe un proces
de strngere de informaii, ca rspuns la confruntarea cu prezentrile narcisice, este un astfel de exemplu n
domeniul analitic. mbrind empatia ca metod a sa, Kohut a respins ntietatea clasic analitic a insight-ului
prin interpretare (Lee i Martin, 1991:114).

25
14 Complementaritate: a combina dou metode
Complementaritatea este termenul folosit pentru a descrie o combinare de dou (sau mai multe) abordri
(Goldfried, 1995b), ntr-un model integrat care are elul de a oferi servicii mai bune clientului. Complementaritatea
se bazeaz pe presupunerea c toate abordrile diferite ale psihoterapiei au o contribuie unic i c combinarea a
cel puin dou sau mai multe abordri distincte i unice va produce un produs mai bun. Ca urmare, produsul final
combin forele ambelor abordri, ceea ce complementeaz deficitul uneia sau al celeilalte. Ca rezultat,
terapeutul i clientul pot beneficia de fora ambelor abordri. Integrarea psihanalizei i a terapiei comportamentale a
lui Wachtel (1977) este un astfel de exemplu, dei este important s menionm n acest context integrarea
psihanalizei i a teoriei nvrii din anii 1950 a lui Dollard i Miller, care a fost unul dintre cele mai timpurii
exemple de acest fel (Wampold, 2001). Alte exemple de complementaritate sunt: terapia cognitiv comportamental
(CBT); terapia cognitiv analitic (CAT); terapia dialectic comportamental (DBT). CBT s-a nfiinat n urma
realizrii faptului c focalizarea pe schimbarea comportamental manifest poate fi mbuntit de schimbrile n
sistemul intern de credine al clientului. CAT (Ryle, 1990) combin concepte psihodinamice pentru nelegerea
procesului intern al clientului cu teoria constructelor personale a lui Kelly, care ilumineaz procesele cognitive.
DBT (Linehan, 1993) combin principiile Zen de acceptare i atenie cu un focus pe schimbarea comportamental
manifestat.

Schottenbauer et al. (2005) descriu dou forme nrudite de integrare pe care ei le numesc secvenial i
paralel, i care pot fi privite ca asemntoare n unele aspecte cu complementaritatea. n integrarea secvenial
psihoterapeutic sunt date dou tipuri diferite de psihoterapie, fiecare n timpul unei faze separate a tratamentului,
i fiecare avnd ca target zone de probleme specifice. n integrarea psihoterapeutic paralel-concomitent sunt
date dou sau mai multe tipuri de terapie n sesiuni separate sau n pri diferite ale aceleai sesiuni, ambele n
aceeai faz a tratamentului i n timpul aceleai sptmni. Aceste tipuri de integrare pstreaz distincte abordrile
separate dar le combin pe acestea n procesul tratamentului. Desensibilizarea i reprocesarea micrii oculare
(EMDR), terapia energetic (vezi Mollon, 2005) sau hipnoza pot fi folosite uneori n acest fel n combinaie cu
terapia psihodinamic sau relaional. Multe din aceste abordri complementare s-au dezvoltat din dorina de a
ajuta un anumit grup de clieni, ori s-au ivit din necesitile unui context particular sau ale unui tip particular de
problem. Ele sunt privite de muli ca fiind un demers creativ n scopul ctigrii celor mai mari beneficii n urma
unor abordri n aparen incompatibile, ntr-o nou integrare care maximizeaz forele fiecrui model care
contribuie.

26
15 Neurotiina afectiv i integrarea
Tehnologia modern a contribuit semnificativ la cunoaterea dezvoltrii creierului i a importanei experienei
afective timpurii. Apariia neuro-imaginii i a tomografiei computerizate (CCT), imaginea de rezonan magnetic
(MRI, fMRI) i tomografia calculat pe baza emisiei unui singur foton/pozitron (SPECT/PET) tehnologia de
scanare a creierului au permis cercettorilor s urmreasc cu precizie ce se ntmpl n creier n diferite puncte ale
dezvoltrii i ntr-o arie de cadre construite experimental. Studiile pe animale au fost de asemenea relevante,
indicnd natura primitiv i bazat pe supravieuire a existenei noastre (de ex. Le Doux, 1998; Panksepp, 1998).
Neurotiina afectiv, ca domeniu specializat, a utilizat aceste noi tehnologii i a integrat idei provenite dintr-o
nelegere a funcionrii neorologice i a creierului, contribuii din psihologia dezvoltrii, perspective noi asupra
teoriei nvrii, trmuri incontiente ale experienei care au baza n procesarea emoional din creierul primitiv, i
perspective asupra proceselor memoriei implicite care, mpreun, formeaz o pledoarie puternic pentru nevoia de
adoptare a unei perspective asupra funcionrii relaionale umane, care s nu fie fundamentat pe o abordare
teoretic singular.

O sum de scriitori i cercettori diferii au adus contribuii cheie n acest domeniu, care au provocat
semnificativ orice ncercare de a menine doar o singur perspectiv teoretic. Aceti scriitori ne ofer o perspectiv
interdisciplinar asupra dezvoltrii i funcionrii umane. De exemplu, Jaak Panksepp (1998) subliniaz prezena
strilor afective de baz ca pri cheie ale psihicului ca eafodaj pentru alte forme ale contienei. Antonio
Damasio (2000) accentueaz natura reglatoare i evolutiv a emoiilor, cu nvarea i cultura aternute pe
deasupra. Allan Schore atrage atenia asupra naturii interdiscilpinare a dezvoltrii curente n domeniul tiinific,
fcnd trimitere la adunarea laolalt a neurotiinei, psihologiei, biologiei, chimiei i psihanalizei pentru a sprijini
idea c dezvoltarea socio-emoional este facilitat n particular de comunicarea afectiv ngrijitor bebelu
(Schore 1994). Celelalte lucrri ale sale i rapoarte de cercetare continu s sprijine aceast idee (Schore, 2003a,
2003b). n plus, cercetrile n domeniul traumei accentueaz rolul cheie al sistemelor noastre de memorie n
managementul experienelor traumatice. n condiii traumatice, sistemul de memorie declarativ explicit, bazat pe
ceea ce este contient, cognitiv i verbal, este suprimat, n timp ce sistemul non-declarativ implicit, bazat pe
procese incontiente, emoionale, corporale i non-verbale, este activat (ex. Rothschild, 2000). Aceste procese
generice i importante nu sunt de domeniul nici unei singure abordri a psihoterapiei i indic nevoia de o
perspectiv integrativ coerent pentru a ne ajuta n nelegerea proceselor umane complexe.

Partea 3

27
ASPECTUL CENTRAL AL RELAIEI DIN PERIOADA DE SUGAR

16 Prioritatea afectului n dezvoltare


n aceast seciune accentum o sum de iedei care sunt cheie pentru o psihoterapie integrativ. n primul rnd, ne
concentrm asupra anumitor dezvoltri n domeniul neurotiinei, care ofer o puternic perspectiv integrativ,
implicnd aspecte diferite ale dezvoltrii umane i subliniind natura holistic a fiinei umane, n termenii integrrii
schimbului relaional fiziologic, psihologic i social. Apoi aducem n atenie scriitori particulari care au adus o
contribuie semnificativ la o abordare integrativ, dezvoltnd acest aspect holistic al funcionrii umane.
Neurotiina afectiv, n particular, a ieit la suprafa ca domeniu tiinific specializat care ne-a permis s
nelegem mult mai precis rolul cheie pe care afectul l joac n traiectoria de dezvoltare a fiinei umane. Oricum,
interesul fa de afect nu este nou de secole au existat dezbateri i argumente asupra rolului afectului, i, dei n
general este cunoscut faptul c Descartes s-a concentrat pe cogniie prin faimosul su dicton Gndesc deci exist,
n lucrarea sa Pasiunile Sufletului el a fost foarte preocupat cu experiena afectiv. O tem cheie n cadrul
diverselor dezbateri vizeaz msura n care afectul este privit ca fiind separat de cogniie, i dac este aa, care
dintre acestea predomin. Exist de asemenea o problem care dezbate dac cogniia este privit ca gndire
raional. Antonio Damasio consider c afectul denot o combinaie de emoii, dispoziii i sentimente; de
asemenea, el nu separ emoiile de cogniie, susinnd c emoiile sunt strns implicate n capacitatea de a raiona
(Damasio, 1994). Aceast perspectiv este bazat pe cercetarea sa asupra pacienilor care au experimentat leziuni
severe ale creierului, permindu-i s demonstreze natura integrat a funcionrii umane.

Exist de asemenea dezbateri semnificative care ncearc s stabileasc dac afectul este poziionat n
individ sau este o funcie a schimbului social (Harr, 1986). n cadrul domeniului neurotiinei exist ncontinuare o
dezbatere n privina poziiei exacte a afectului n cadrul creierului. n timp ce afectul era considerat la un moment
dat ca fiind poziionat n partea creierului numit sistemul limbic, aceast perspectiv este acum privit ca fiind
prea simplist. n timp ce sistemul limbic are o funcie important n evaluarea unei situaii, limitele sale
funcionale au fost mai dificil de stabilit. Aa cum Le Doux (1998) remarc, n contextul cercetrii sale asupra
experienei fricii, experiena fricii implic multe pri ale creierului i ale corpului. Memoria funcional este
necesar i contribuie la crearea experienei emoionale contiente; partea de scanare a creierului, amigdala, este
activat, precum i sistemul de trezire al corpului, conducnd la o serie de cercuri de feedback care implic att
corpul ct i mintea. Tendinele de a aciona sunt de asemenea relevante ca parte a componentei expresive a
afectului (Izard i Kobak, 1991).

Din punct de vedere al dezvoltrii, cercetarea n neurotiina afectiv a stabilit legturile ntre dezvoltarea
creierului sugarului i calitatea schimbului afectiv ntre sugar i ngrijitorul su primar (Siegel, 1999). Studii asupra
ataamentului au descoperit c stabilirea pattern-urilor sau organizarea relaiilor de ataament n perioada de sugar
sunt asociate cu procese caracteristice de reglare emoional, legturile sociale, accesul la memoria auto-biografic
i dezvoltarea refleciei de sine i a capacitilor narative (Main, 1995, 1996). Hart (2008) atrage de asemenea
atenia asupra rolului oglindirii n dezvoltarea afectiv. Ea declar:

ntr-un stadiu timpuriu, sugarul imit stimulii afectivi i, chiar de la natere, reglarea stimulilor

este asociat cu interaciunile sociale pe care sugarul le gsete plcute sau neplcute. Sugarul

folosete expresii afective prin intermediul expresiilor faciale, a activitii motorii i a vocalizrii

direcionate ctre ngrijitorul su, i se pare c exist o structur nnscut, n sistemul nervos,

pentru imitarea comportamentului.

(p. 89)

28
Aceste idei sunt sprijinite de descoperirea neuronilor oglind, felul n care activitatea neuronal este activat prin
intermediul observaiei celuilalt (Gallese i Goldman, 1998; Gallese, 2001).

17 Experiena timpurie i dezvoltarea creierului


nc de la concepie, exist o cretere rapid i aleatorie n activitatea sinaptic a creierului sugarului, fiind creai
mult mai muli neuroni dect este efectiv necesar. Aceast activitate se dezvolt progresiv n pattern-uri organizate

29
printr-un proces de curare, ca rspuns la interaciunile cu mediul. Creierul sugarului cntrete aproximativ 400
grame la natere, dezvoltndu-se pn la aproximativ 1000 grame la 12 luni. Aceast perioad timpurie este privit
ca fiind critic n termenii cilor care se dezvolt n creier i ai dezvoltrii timpurii a funcionrii afective. Emisfera
dreapt a creierului este prima care se dezvolt i este ntr-o izbucnire de cretere n primul an i jumtate de via.
Experiena emoional a sugarului se dezvolt prin intermediul sunetelor, imaginilor i fotografiilor care constituie
cea mai mare parte a experienei de nvare timpurii a sugarului, i sunt depozitate disproporional n emisfera
dreapt a creierului; mai mult, emisfera dreapt este dominant n primii trei ani de via. Emisfera dreapt este
implicat cu precdere n funciile vitale care sprijin supravieuirea i i permit organismului s fac fa stresului,
n mod activ i pasiv. Ea este responsabil pentru producia de cortizon, ct i pentru funciile de imunitate,
neuroendocrine i cardiovasculare. Aceste dezvoltri timpurii sunt de asemenea puncte cheie pentru mecanismele
de adaptare de auto-reglare (Schore, 1994; Gerhardt, 2004; Hart, 2008).

Modul particular n care se dezvolt creierul sugarului, i perioadele critice care sunt asociate cu aceast
dezvoltare, l fac pe sugar att ndeosebi de disponibil la schimburi pozitive i la efectele acestora asupra
dezvoltrii, ct i vulnerabil la efectele interaciunilor negative cu mediul. Allan Schore (1994) sugereaz c o
perioad critic a dezvoltrii sinaptice i diferenierea unei structuri limbice care regleaz afectul n cortexul
prefrontal al emisferei drepte ncepe la sfritul primului an, i c acest proces de dezvoltare este influenat
semnificativ de stimularea ncorporat n tranzaciile socio-afective ale sugarului cu ngrijitorul primar (p 13). n
mod clar i factorii genetici joac un rol, dar este necesar stimularea extern pentru ca acetia s ajung la
potenialul lor (kandel, 2005). Schimbul social pozitiv cu mediul la o vrst foarte timpurie este aadar crucial n
sprijinirea tipului de curare care are loc, poziia de baz fiind folosete-l sau scap de el. Conceptul de
plasticitate se refer la msura n care creierul este deschis la dezvoltare i la schimbare. n acest stadiu timpuriu
al dezvoltrii creierul este cel mai plastic i deschis pentru schiarea conexiunilor i cilor de dezvoltare. Acest
fapt ridic ntrebarea n ceea ce privete natura relativ fix a acestor ci, odat ce au fost stabilite, o problem care
este nc subiectul unor dezbateri. Un studiu, oricum, subliniaz schimbri semnificative n cortexul orbifrontal
drept, o zon a creierului care joac un rol central n ataament, ca rezultat al unui tratament psihologic plin de
succes (Schwartz et al., 1996). Allan Schore (2003b) de asemenea ofer o perspectiv optimist bazat pe cercetri
disponibile, atunci cnd declar c capacitatea de schimbri plastice dependente de experien n sistemul nervos
se menine de-a lungul ntregii viei (p. 202).

18 Reglarea afectului i dezvoltarea sinelui


Aa cum emisfera stng a creierului comunic cu altele prin comportamente lingvistice contiente, i emisfera
dreapt comunic strile sale mai puin contiente ctre alte emisfere drepte care sunt pregtite i disponibile s
primeasc aceste mesaje. De fapt, ceea ce vedem c se ntmpl ntre ngrijitorul primar i sugar este un proces n
30
care mama i mprumut emisfera dreapt n serviciul dezvoltrii creierului sugarului, i n mod egal al capacitii
n dezvoltare a sugarului de a manageria un arsenal de afecte. n cursul acestor comunicri este de asemenea activat
sistemul nervos autonom al sugarului, facilitnd controlul nivelului de alert psihologic i impactul su asupra
strilor afective. Siegel (1999) aduce n prim plan idea c fiecare dintre noi are o fereastr de toleran n care
diverse intensiti ale alertei pot fi procesate fr s provoace discomfort sau tulburare exagerate. Aceast fereastr
de toleran este bazat pe nivele de alert a ramurilor simpatice i parasimpatice ale sistemului nervos. Ramura
simpatic controleaz btile inimii, vigilena, respiraia i transpiraia, n timp ce ramura parasimpatic
ndeplinete o funcie de dez-alertare i inhibiie. Ogden et al. (2006) a elaborat de asemenea aceast idee,
subliniind implicaiile psihologice i afective pentru un individ dac se deplaseaz prea departe dincolo de oricare
grani a ferestrei sale de toleran. La captul superior avem potenialul de hiper-alert, care conduce fie la hiper-
vigilen, cu panic, furie sau teroare, sau la o alert nalt cuplat cu imobilitate (reacia de ngheare). La
captul inferior avem potenialul de hipo-alert cu amorirea emoiilor, sau experiena ruinii, a disperrii sau a
umilirii. ntr-un mediu relativ benign sugarul este capabil s dezvolte un sim al maturizrii sinelui prin intermediul
experienelor la limita ferestrei sale de toleran, care nu conduce la experiene afective traumatice de genul celor
enumerate mai sus. Mediile care sunt mai puin benigne supun sugarul la provocri grave (Trevarthen, 1989;
Tronick i Weinberg, 1997; Glaser, 2003). Efectele continue ale angajrii sugarului cu ngrijitorul su primar vor
influena natura acestei relaii de ataament i, de asemenea, vor determina dezvoltarea simului de sine al sugarului
n acea relaie. Aa cum Siegel (1999) scoate n relief: interaciunile care au loc au efecte directe asupra
experienei emoionale n acel moment. n cadrul contextului unei relaii de ataament, mintea n dezvoltare a
copilului i structura creierului copilului vor fi modelate ntr-un astfel de mod nct va fi afectat abilitatea de a
regla emoiile n viitor. (p.285, italicele n original).

19 Neurotiina afectiv: munca lui Panksepp i Damasio


Jaak Panskepp i Antonio Damasio sunt doi cercettori i scriitori particulari care au contribuit semnificativ la felul
n care nelegem dezvoltarea afectului i rolul pe care creierul l joac n acest proces. Panksepp (1998) subliniaz
prezena strilor afective de baz ca parte cheie a psihicului ca eafodaj pentru alte forme de contien. n cartea
sa Neurotiina Afectiv: Fundaiile Emoiilor Umane i Animale, el ne ofer o relatare dens i cuprinztoare a
proceselor emoionale la mamifere, bazat pe o perspectiv interdisciplinar a dezvoltrii. n urma trecerii n revist

31
a cercetrilor relevante, el susine c `credina lui Descartes n afirmaia sa gndesc, deci exist poate fi nlocuit
de o afirmaie mult mai primitiv, care face parte din alctuirea genetic a tuturor mamiferelor: simt, deci exist`
(p. 309). n cartea sa, Panksepp ne prezint un scurt rezumat istoric al dezvoltrilor n psihologie, ncepnd cu
concentrarea comportamentalitilor ca John Watson i B. F. Skinner, n prima parte a secolului douzeci, asupra
factorilor de mediu, ntr-o ncercare de a nelege att comportamentul animalelor ct i al oamenilor. Abordarea
comportamentalitilor a fost criticat vehement de lingvistul Noam Chomsky, care a fost esenial n sublinierea
presupunerilor greite fcute de comportamentaliti de-a lungul ideilor lor despre nvarea limbajului (Leahey,
2004). Aa cum indic Panksepp, comportamentalitii nu au luat n considerare importana enorm a bagajului
instinctual, evoluionist (1998:11). El merge mai departe n cartea sa, ct i n celelalte publicaii ale sale,
oferindu-ne un insight bazat pe cercetare i detaliat asupra structurilor afective primitive ale creierului i
schimburile lor cu multiple faete cu mediul, n timp ce recunoate de asemenea natura de o complexitate uria a
acestui domeniu de studiu, mai cu seam n ceea ce privete identificarea plasticitii i flexibilitii creierului
uman.

Idea naturii primare a afectului este subliniat ntr-un mod diferit de Damasio (2000), care propune trei
stadii de procesare biologic i mental: un stadiu al emoiilor, un stadiu al sentimentelor, i un stadiu al
sentimentelor aduse n contient. Damasio accentueaz natura de reglare i evoluionist a emoiilor, cu nvarea i
cultura aternute pe deasupra tuturor. El se refer la termenul de afect ca la unul care acoper tot spectrul de emoii,
dispoziii i sentimente, i, de asemenea, se refer la trmul experienei n afara contientizrii, declarnd: Un
organism poate reprezenta n pattern-uri neuronale i mentale stadiul pe care noi, creaturi contiente, l numim
sentiment, fr ca mcar s tim c sentimental este n desfurare (p. 36). n cea mai mare parte nu ne putem
controla emoiile n moduri directe i voluntare. Ele sunt executate de structuri ale creierului care sunt poziionate
adnc n creier i care sunt adesea numite creierul primitiv. Dup Damasio, prin intermediul sentimentelor
emoiile ncep s-i exercite impactul asupra minii, cu un impact deplin i persistent al sentimentelor izvornd din
apariia unui sim al sinelui. Mai mult, emoiile sunt legate de viaa organismului, adic de corpul su. El atrage
atenia asupra rolului emoiilor de fundal, referindu-se la stri de calm sau tensiune, stare de bine sau indispoziie.
El recunoate ase emoii primare sau universale: fericire, tristee, fric, furie, surpriz i dezgust. Emoiile
secundare sau sociale descrise includ jena, gelozia, vinovia i mndria. Trevarthen (2001) face de asemenea
aceast distincie ntre emoiile de auto-reglare i ceea ce el numete emoii relaionale. Damasio propune o sum
de diferite nivele de reglare a vieii, ncepnd cu un nivel de baz de rspuns stereotip, urmat de emoii, apoi
sentimente i apoi raiune nalt. Doar dup nivelul sentimentelor contiena, aa cum ne gndim la ea, intr n
scen. Mai mult, el afirm c acesta nu este un sistem linear, ci unul care interacioneaz de-a lungul diferitelor
nivele. O contribuie important a muncii lui Damasio se concentreaz asupra rolului limbajului i a contribuiei
sale la trmurile contienei extinse i de baz. Cercetrile sale asupra pacienilor cu tulburri severe de limbaj
provocate de boli neurologice demonstreaz c contribuia limbajului la contiena de baz nu a putut fi gsit
nicieri (Damasio, 2000:108). Att Panksepp ct i Damasio prezint o perspectiv integrativ asupra funcionrii
umane, atrgnd atenia asupra complexitilor schimburilor noastre relaionale n lume, ct i ca i legturi cu alte
mamifere.

20 Creierul social: funcia cortexului orbifrontal


Mai nainte am subliniat rolul important al zonelor creierului primitiv, structurile inferioare care sunt poziionate
adnc n tulpina creierului, n dezvoltarea afectiv general a persoanei. n structurile superioare ale creierului sunt
poziionate acele zone responsabile cu procesarea informaiilor mult mai complexe, incluznd percepia, atribuirea
semnificaiei, gndirea i raiunea. n special regiunea orbito-frontal dreapt a fost indicat ca fiind cu precdere
implicat n reglarea tiparelor de alert i n comportamentele sociale i emoionale (Barbas, 1995), i n capacitatea
persoanei de a fi contient de sine ca persoan cu o istorie, cunoscut ca contiin autonoetic (Schore, 1994;
Wheeler et al., 1997). Implicarea cortexului orbito-frontal drept n capacitatea de a vorbi despre propria istorie

32
sugereaz implicarea acestei zone a creierului n relatrile derivate din Interviul de Ataament Adult (AAI) (Main et
al., 1985), de vreme ce regiunea orbito-frontal pare a fi n special preocupat cu organizarea experienei
emoionale n contextul relaiilor interpersonale (Heller, 1993; Cozolino, 2002, 2006; Hart, 2008). n acest rol de
mediator dintre funciile inferioare i cele superioare ale creierului, ct i n rolul n reglarea strilor corporale,
cortexul orbito-frontal devine important ca o funcie integrativ pentru diferite feluri de comunicri att dinspre
surse externe ct i dinspre surse interne. Aa cum sugereaz Ogden et al. (2006):

n funcia sa de parte a sistemului de aciune de ataament, se crede c cortexul orbito-frontal

permite ca informaia despre mediu, procesat la nivel cortical (de ex. stimuli vizuali i auditivi

care eman dintr-o expresie facial) s fie integrat cu informaia procesat la nivel subcortical

n mediul visceral intern, facilitnd astfel asocierea informaiei care intr din mediul extern cu

strile motivaionale i emoionale.

(pp. 153 154)

Datorit funciei cortexului orbito-frontal n managementul executiv general al procesrii emoionale i


tendinelor de aciune, semnificaia daunelor n aceast parte a creierului a fost subliniat ca fiind special dac are
loc n contextul traumei dezvoltrii timpurii (Schore, 2003a), i n particular pn la vrsta de doi ani. Disfunciile
timpurii din emisfera dreapt, care implic cortexul orbito-frontal, sunt aadar implicate n dezvoltarea stilurilor de
ataament dezorganizat, a stresului post traumatic i a tulburrilor de personalitate de tip borderline. Aadar aceast
parte a creierului depinde de experien i, n condiii optime de ataament securizant i ale unui mediu social
sensibil acordat, se dezvolt n moduri care sprijin o capacitate adaptativ de a regla emoiile n mod flexibil sau
de auto-reglare, n absena schimbului sau a sprijinului social. Dezvoltarea i funcionarea neural n aceast parte a
creierului contribuie, de asemenea, la capacitatea de a nelege i de a atribui semnificaie minii altora, ceea ce
Siegel (2001) descrie ca mindsight, i pe care el o leag de alte idei, cum ar fi dezvoltarea capacitii de
mentalizare prin intermediul experienelor de ataament (Fonagy i Target, 1997).

21 Stiluri de ataament: munca lui Bowlby i a colegilor si


Chestiunile anterioare au scos n eviden importana experienelor timpurii de ataament dintr-o perspectiv neuro-
tiinific i implicaiile acestora pentru copilul n dezvoltare n special, dar nu exclusiv, n contextul unei relaii
diadice timpurii. Acum oferim o privire de ansamblu asupra ataamentului i a implicaiilor sale pentru psihoterapia
integrativ.

Teoria ataamentului a fost dezvoltat de John Bowlby (1907 1990). El i-a terminat studiile medicale n
1933 i apoi a continuat cu studierea psihiatriei adultului i a copilului, ct i cu formarea n psihanaliz. La vremea
respectiv, a devenit foarte prins n politic i n nenelegerile din cadrul psihanalizei. Poziia lui era c psihanaliza
se concentrase prea mult asupra funcionrii interne, folosind ca exemplu concentrarea lui Melanie Klein asupra
33
fanteziei copilului i asupra daunelor interne. n viziunea lui Bowlby, adoptarea unei asemenea perspective reduce
semnificativ noiunea de ameninare extern i reacia uman la aceasta. De asemenea, el a fcut caz de ideile lui
Freud asupra sexualitii, susinnd c auto-aprarea era tot att de important, sau chiar mai important (Bowlby,
1971, 1975, 1998). Interesul lui Bowlby era de a combina gndirea psihanalitic cu un focus pe etologie, ct i pe
biologia evoluionist. El a fost profund interesat n protecia speciilor i n modalitile prin care natura are grij de
acest lucru; n mod esenial, funcia legturii copil / mam era vehiculul prin intermediul cruia specia i-a ctigat
protecia. Poziia lui era aceea c dependena nu este o calitate care trebuie depit, ci este o parte esenial a
naturii umane (Bowlby, 1979). n 1953 Bowlby a publicat ngrijirea Copilului i Maturizarea Iubirii, care a fost
instantaneu un bestseller i a fost tradus n zece limbi diferite. Ideile sale au ctigat credit cu mult dincolo de
cabinetul de consultaie al psihoterapeutului.

n timp ce teoria ataamentului a lui Bowlby a rmas (i ntr-o msur continu s rmn) discutabil n
cadrul psihanalizei (Holmes, 1993; Fonagy, 2001), ea enun o sum de idei cheie care sunt acum reluate n lumina
dezvoltrii neuro-tiinifice. n primul rnd, i probabil cel mai important, a accentuat perspectiva dezvoltrii de
dou persoane, aducnd la lumin tensiunea i influena reciproc dintre psihologia de o persoan i cea de dou
persoane. n al doilea rnd, este o teorie spaial bazat pe idea benzii elastice cu ct este mai departe, cu att se
trage mai puternic. Conceptul cheie pe care munca lui Bowlby l scoate la lumin este importana pentru copilul n
dezvoltare, i ntr-adevr i pentru persoana adult, a accesului la o baz securizant. n al treilea rnd, a subliniat
importana proximitii unei figuri de ataament preferate, ca fiind crucial pentru dezvoltare.

Bowlby a schiat trei stadii n dezvoltarea unui tipar de ataament. n primele ase luni de via
concentrarea este asupra dezvoltrii tiparelor de recunoatere, pe msur ce sugarul se orienteaz n lume. De la
ase luni la trei ani concentrarea este asupra dezvoltrii unui sistem de ataament i mecanisme de feedback care
evalueaz suficienta apropiere a figurii de ataament preferate. De la vrsta de trei ani concentrarea este asupra
dezvoltrii relaiilor reciproce pe baza modelelor interne de lucru. Modelele de lucru interne funcioneaz ca o
imagine sau ca o schem internalizat, un ablon care servete ca ghid pentru felul n care funcioneaz lumea,
n ceea ce privete relaiile apropiate. S-a sugerat c aceste modele de lucru interne se dezvolt n primul an de
via, pe msur ce tiparele de interaciune dintre copil i ngrijitorul primar sunt ncontinuu manifestate i re-
manifestate. n timp ce aceste modele au fost considerate iniial a fi flexibile, Bowlby a sugerat c ele devin din ce
n ce mai stabile cu timpul.

Ideile lui Bowlby au fost dezvoltate iniial de Mary Ainsworth (Ainsworth et al., 1978) i mai trziu de
Mary Main i Judith Solomon (Main, 1995; Main i Solomon, 1986). Ainsworth a colaborat cu Bowlby la
dezvoltarea ideilor sale, i a fost figura esenial n stabilirea unui proiect de cercetare menit s evalueze natura
interaciunilor mam sugar. Ea a stabilit procedura numit situaia neobinuit ca o modalitate de a activa
sistemul de ataament al copilului i, ca rezultat al acestei cercetri, a identificat stilurile de ataament securizant,
evitant i rezistent/ambivalent. Un al partulea stil, dezorganizat/dezorientat, a fost adugat mai trziu de Main i
Solomon (1986, 1990). n timp ce este clar faptul c universul posibilitilor de interaciune dintre un sugar i
ngrijitorul su primar adesea nu se va ncadra judicios ntr-o categorie etan, aceast munc totui a produs dovezi
importante, sprijinite pe cercetare, ale diferitelor stiluri de interaciune, avnd posibilitatea de a le asocia cu
problemele clinice cu care se confrunt un practician. Elaborarea mai departe a acestei munci a luat forma unui
focus asupra ataamentului adult, n care Main (1993) a descoperit c, cerndu-le adulilor s povesteasc despre
experienele timpurii n familiile lor, devenea posibil corelarea acestor povestiri cu rezultatele testului situaia
neobinuit folosit n cercetarea lor anterioar asupra mamelor i sugarilor. Rezultatul acestei munci a fost
dezvoltarea Interviului de Ataament Adult (AAI), proiectat s stabileasc starea mintal a unui adult, cu privire la
ataament. Au fost identificate patru stri mintale: securizant/autonom, de respingere, preocupat i
nerezolvat/dezorganizat. Aceast munc a condus de asemenea la recunoaterea faptului c stilul de ataament al
unui copil nenscut putea fi prezis prin evaluarea stilului de ataament al adultului (George i Main, 1996); pe
lng asta, a condus la o arie foarte larg de aplicaii (Steele i Steele, 2008).

34
22 Tipare de ataament intergeneraionale
Bowlby a fost contient de faptul c, modul n care un copil face fa lumii este legat n multe feluri de modul n
care printele a tratat propriile experienele timpurii, n special mama. Cercetrile asociate cu Interviul de
Ataament Adult (AAI) arat o relaie clar ntre stilul de ataament al mamei i acela al copilului ei mamele cu
un ataament nesigur tind s aib copii cu un ataament nesigur (Main i Goldwyn, 1984). Aceast idee este de
asemenea sprijinit de cercetarea pe animale (Francis et al., 1999). Schore (2003a) trece acest fenomen n limbaj
neuro-tiinific atunci cnd declar c psihopatologiile asociate ataamentului sunt aadar exprimate n dereglri
ale funciilor sociale, comportamentale i biologice care sunt asociate cu un sistem de control fronto-limbic imatur
i cu o emisfer dreapt ineficient (p.66). Dat fiind ceea ce am schiat mai sus despre dezvoltarea funciilor
creierului i dependena lor de schimburile diadice n timpul perioadelor critice, probabil c acest lucru nu este
foarte surprinztor. Dac sugarul este dependent de o mam care nu este capabil de a rspunde ntr-o manier
sensibil i acordat, i dac asta se ntmpl ncontinuu n perioada semnificativ a dezvoltrii timpurii, atunci
exist un risc serios ca sugarul s eueze n a-i forma cile care s-i permit un rspuns sensibil potrivit pe care s-
35
l ofere mai trziu propriului copil (Strathearn, 2007). Realitatea este c aceste mame au suferit ele nsele lipsuri
grave n propriile copilrii (Famularo et al., 1992), fiind lsate cu o capacitate slbit de a face fa stresului (Post
et al., 1994). Cercetarea fcut de Fonagy i colegii, concentrat asupra reprezentrilor mentale i a funcionrii
reflexive, subliniaz de asemenea acest efect intergeneraional important (Fonagy et al., 1991, 1993). Acolo unde
exist asemenea pattern-uri este probabil important s se lucreze cu mama i copilul ca diad n cadrul terapeutic.

23 Studii de observare a copiilor: munca lui Stern i a altora


Munca lui Daniel Stern a reprezentat o schimbare semnificativ n abordrile teoriei dezvoltrii (Stern, 1985a,
2003). El a devenit n mod particular interesat de contradicia care nconjura focusul pe teorie n ceea ce privete
primii ani ai vieii i de felul n care aceste idei preau s aib un rol speculativ i obscur n ntlnirea cu persoana
real, n terapie. De asemenea, el s-a implicat n problematica modelelor dezvoltrii timpurii (de ex. Freud,
Mahler), care i preau c erau construite n mod artificial i c ofereau o perspectiv a dezvoltrii ntructva
linear. Stern era interesat n mod particular n dezvoltarea unui dialog ntre imaginea copilului, aa cum era
prezentat de abordarea experimental, i imaginea construit clinic. Aadar, o accentuare cheie era pe studiile de
observare a copiiilor i pe contribuia acestora la gndirea clinic. Aceast distincie ntre copilul observat i
copilul clinic este crucial pentru munca lui Stern. Prima noiune se preocup cu observaiile directe n cadre
naturale i experimentale; a doua noiune este despre re-construcie bazat pe amintiri, puneri n scen i
interpretri transfereniale, i diferite istorii de via. n timp ce principala concentrare a lui Bowlby era asupra
diadei mam- copil, concentrarea lui Stern este mai mult asupra copilului nsui, i n special n descoperirea i

36
articularea experienei subiective a copilului. El i descrie cartea asupra subiectului ca pe o ipotez de lucru
despre experiena subiectiv a propriei viei sociale a copilului (1985b:4).

O inovaie cheie n munca lui Stern este interesul su mai degrab ntr-o abordare normativ dect n una
patomorfic. Copilul este privit mai curnd n toat marja de comportament, n toate formele sale, dect n termeni
de ce ar putea merge prost mai trziu. n aceast privin, abordarea sa este mai degrab prospectiv dect
retrospectiv. Pe baza unei cercetri extensive asupra copiilor, Stern a propus un model de dezvoltare care accentua
cteva simuri diferite ale sinelui, aa cum acestea ies la suprafa pe parcursul primilor ani de via. n prima ediie
a lucrrii Lumea Interpersonal A Copilului (1985b) Stern a propus patru simuri ale sinelui: sinele emergent, de la
0 la 2 luni; sinele de baz, aproximativ de la 2 luni pn la 9 luni; sinele subiectiv, aproximativ de la 9 luni pn la
15 luni; i sinele verbal care ncepe de la aproximativ 15 luni. Fiecare dintre aceste simuri ale sinelui se coreleaz
cu ceea ce Stern numete domenii de asociere, pentru recunoaterea faptului c dezvoltarea este ntotdeauna
contextual. n a doua ediie a crii sale, publicat original n 1998, Stern mai adaug un sim al sinelui, pe care l
numete sinele narativ, un sine pe care el l privete ca pe o cheie pentru problemele clinice de mai trziu.

Subiectul acordrii afective este un alt concept care a fost n prim planul cercetrii lui Stern asupra
copiilor i a ngrijitorilor lor primari (Stern, 1985a). Acordarea afectiv reiese a fi n mod particular important n
perioada dezvoltrii sinelui subiectiv, aproximativ de la 9 la 15 luni. Este o nou categorie de comportament n care
copii descoper c au o minte i c ali oameni au mini diferite. Intersubiectivitatea, ntr-o form complex, acum
devine posibil, i n care copilul poate att s ocupe o stare mental i s le atribuie stri mentale i altora, ct i s
rspund comportamental la aceste diferene. Cercetarea asupra acordrii sau ne-acordrii dintre copii i ngrijitorii
lor primari are paralele cheie n psihoterapie, unde managementul acestor stri este un factor important n succesul
procesului terapeutic. Acest domeniu al cercetrii copilului are de asemenea paralele n cercetarea neurotiinei
afective, aa cum a fost descris mai sus.

Munca lui Stern a fost o parte a unui interes crescnd n cercetarea copilului i n modurile n care aceasta
influeneaz procesul psihoterapiei. Trevarthen (1989, 2001) accentueaz natura social intrinsec a schimbului
relaional al copiilor, concentrndu-se pe capacitatea acestora, de la o vrst foarte fraged, de a se angaja ntr-o
lume intersubiectiv i de a cuta companie. Studiile de cercetare ale lui Trevarthen i nregistrrile video asociate
au artat foarte clar aceast capacitate, ridicnd problema unei concentrri exclusive asupra diadei mam-copil n
termenii relaiei acesteia cu sntatea mintal adult. Beebe i Lachmann (2002) i Beebe et al. (2005) ofer
perspective bune asupra cercetrii copiilor, legnd aceste studii de tratamentul psihoterapeutic cu adulii. O relatare
mult mai personal, dar de asemenea bazat pe literatur relevant, este oferit de Reddy (2008). Aceste abordri
luate ca un ntreg sunt n mod particular relevante pentru abordarea integrativ schiat aici, fiind fundamentate att
pe cercetri cheie, ct i pe sprijinirea unui schimb relaional umanist i concentrat pe dezvoltare, ntre terapeut i
client.

37
24 Winnicot i mama obinuit, suficient de bun
Donald Winnicott (1896 1971), figur cheie n ceea ce este cunoscut ca coala Britanic de Relaii Obiect, a pus
un accent cheie pe legtura dintre copil i mediu. El ne-a oferit mai degrab un set de idei importante dect o
teorie i fcnd asta ne-a supus ateniei unele concepte cheie de importan special pentru o psihoterapie
integrativ. Asemenea lui Stern, Winnicott a pus accentul pe normalitate, n care pacientul se prezint ca o
persoan cu o modalitate unic de a construi lumea, o modalitate care trebuia mai degrab neleas dect
patologizat (Newman, 1995). De asemenea, el a subliniat importana unui mediu facilitator, a jocului i a
creativitii, a diferenei dintre sinele adevrat i sinele fals, i a complexitii fenomenului tranziional. Idea mamei
suficient de bune a fost un concept care a devenit ncorporat n contientizarea social larg prin intermediul
publicrii lucrrii Copilul, Familia, i Lumea din Afar (1964) i care le-a oferit tinerelor mame uurarea c nu
trebuia s fie super-umane. Oricum, idea lui Winnicott de suficient de bun a adus cu ea, ca n cazul tuturor ideilor
sale clinice, o seam de complexiti interesante. Protecia suficient de bun pentru copil implica n primul rnd o
mnuire protectoare, concept care indica nevoia copilului de a rmne ntr-o stare de ne-integrare; n termenii lui
Winnicott, absena acestui lucru foreaz copilul la o form de auto-control defensiv (Winnicott, 1988). Mnuirea
copilului a fost privit de asemenea ca fiind foarte semnificativ n termenii dobndirii strii de suficient de bun.
Perspectiva lui era c copii care erau lsai singuri pentru perioade lungi de timp erau predispui s se identifice

38
mai curnd cu mintea dect cu corpul, o form primitiv de scindare. Exista de asemenea nevoia de a-i prezenta
copilului lumea exterioar ntr-un mod care i permitea acestuia s dezvolte o ncredere n lume. Eecul de a obine
acest lucru ar fi condus, n viziunea lui Winnicott, la experiena agoniei primitive i a singurtii profunde.
Aceste idei au creat n Winnicott o empatie special pentru pacienii si copii i aduli psihotici i borderline. El i
considera pe fiecare ca fiind copilul n stadiu de dependen absolut, ridicnd probleme de management al
regresiei n practica clinic. Totui, Winnicott a fost foarte clar c, sub ameninarea anxietilor psihotice nu avem
nevoie de analiza problemelor noastre, ci, mai curnd, de felul de ngrijire blnd, implicat i ne-sentimental pe care
mama suficient de bun l acord n mod natural copilului ei mic (Winnicott, 1965/1990). n munca terapeutic,
ceea ce dorete pacientul este s ntlneasc un terapeut care este o persoan real: Dac devenim cu toii persoane
n munca noastr, atunci munca devine mult mai interesant i mai rspltitoare (Winnicott, 1965/2006: 155).

25 Dereglri ale afectului i patologia adult: munca lui Schore


Allan Schore se evideniaz ca un contribuitor major la cunotinele pe care le avem despre neurotiina afectiv i
a dezvoltrii i, aa cum am vzut, a adus o contribuie cheie la o perspectiv integrativ att asupra dezvoltrii
umane ct i asupra rspunsurilor terapeutice la implicaiile grave ale experienei generatoare de dereglri din
primii ani ai vieii (Schore, 2003a, 2003c). Influenat de cercetare extins, Schore a subliniat msura n care
experienele relaionale timpurii, care implic abuzul, trauma, tratamentele rele sau neglijarea, predispun la
probleme grave n viaa de mai trziu. El face o paralel cu literatura care ne aduce cu claritate n atenie
implicaiile acestor experiene timpurii (de ex. Karr Morse i Wiley, 1997), despre copii foarte tineri care au
comis fapte de o violen extrem. Schore subliniaz efectele excitrii extreme a sistemului nervos autonom
(ANS), cu un focus special pe sistemul nervos simpatic (SNS). Am trecut n revist mai nainte efectele depirii
unei ferestre de toleran n relaie cu supra sau sub-stimularea ANS. Ceea ce Schore subliniaz este distincia ntre
reaciile de fug i lupt n termenii dereglrii. Reacia de lupt este aceea care, dac este neregulat n mod
consistent, poate conduce la dificulti mai trziu n controlul agresivitii, crend o predispoziie ctre tulburri de
genul antisocial sau borderline. Este clar c problemele merg dincolo de doar o reacie ANS, avnd la baz mediul
i socialul. n cadru sunt i tiparele intergeneraionale, care intr n aciune n aceste cadre. n timp ce Schore
pledeaz pentru importana interveniei timpurii care poate opri traiectoriile de dezvoltare, munca cu adulii este de
asemenea important. Bateman i Fonagy (2006), de exemplu, au schiat att provocrile ct i posibilitile muncii

39
cu adulii cu un istoric de ataament grav dezorganizat i experiene dereglatoare care au condus la un diagnostic de
tulburare de personalitate de tip borderline. Ei indic provocrile pe care aceast situaie le ridic pentru terapeut,
de vreme ce este posibil ca abordrile psihoterapiei de explorare s nu fac altceva dect s deregleze i mai mult
afectul pacientului. Ei propun o abordare de tratament bazat pe mentalizare, menit s dezvolte i s mbunteasc
funcionarea reflexiv a pacientului, n relaia prezent cu terapeutul.

26 Trauma relaional timpurie i efectele sale


Trauma poate fi definit ca o situaie care este caracterizat de fric extrem, neajutorare, pierderea controlului i
ameninarea anihilrii. n aceste condiii sistemul omenesc de supravieuire este activat i sprijinit de un lan de
procese neurofiziologice lupt/fug/ngheare sunt opiunile de baz. Trauma poate fi asociat cu un eveniment
unic sau catastrofal care are loc n orice moment de-a lungul vieii. Trauma poate fi de asemenea asociat cu
evenimente n desfurare care sunt invazive i care sunt asociate cu experiene timpurii i dificulti de ataament.
Cercetri recente n domeniul neurotiinei afective au demonstrat c istoricul de ataament al unei persoane
afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel, 1999). Cercetrile au artat c
ataamentul securizant aa cum este evaluat prin procedeul situaiei neobinuite aplicat la 12 luni (Ainsworth
et al., 1978) funcioneaz ca un tampon mpotriva creterii stresului i a nivelului de cortizon (Schore, 1994).

O importan particular o are modul n care experienele timpurii de ataament traumatizant influeneaz
n mod negativ dezvoltarea emisferei drepte. Emisfera dreapt este central pentru dereglrile de excitaie care
caracterizeaz tulburarea de stres post-traumatic (PTSD). Interaciunea timpurie cu un ngrijitor primar care nu este
afectuos sau nu este acordat, induce copilului stri traumatice. Efectele acestor experiene sunt stocate n sistemul
de memorie implicit/operaional. Relaia de ataament modeleaz n mod direct sistemul copilului de coping cu
stresul, din emisfera dreapt. Dac ai nevoie s te simi conectat pentru a te putea vindeca, dar i este prea fric s
ai ncredere pentru c ai devenit temtor i dereglat n relaii, atunci te-ai nepenit. Acest cerc vicios i menine pe
oameni ntr-un ciclu constant de singurtate > abordare > teroare > evitare > singurtate (Cozolino, 2006:230).

40
Trauma din copilrie poate conduce la meninerea experienelor i tiparelor de dezvoltare n memoria noastr
implicit, cu dezvoltarea neuronal i integrarea fiind afectate i ne-integrate ntr-o manier coerent (Cozolino,
2006). Abilitatea noastr de a ne ataa i de a naviga cu succes prin lume depinde de abilitatea de a ne regla
impulsurile i emoiile. Construirea reelelor neuronale de comunicare social modeleaz reele care manageriaz
reglarea, ceea se nseamn c copilul necesit o comunicare emoional stimulatoare cu ngrijitorul primar, pentru a
sprijini acest proces.

27 Auto-reglarea i reglarea interactiv de-a lungul duratei vieii


Inspirate de cercetare relevant i de literatur pe tema dezvoltrii, am subliniat rolul cheie pe care experiena
timpurie l joac n dezvoltarea persoanei i a mediului su relaional i social. Scriitori, ncepnd cu Bowlby, au
subliniat de asemenea natura continu a dezvoltrii noastre i modurile n care aceasta iese la iveal n diferite
experiene de-a lungul vieii. n timp ce deficienele timpurii grave n schimbul relaional i capacitile de reglare
asociate pot deveni extrem de ntiprite i dificil de schimbat, trebuie de asemenea s ne aducem aminte de
plasticitatea potenial a creierului, de importana continu a ataamentului de-a lungul vieii i de capacitatea de a
crea crri alternative n creier. Acestea se coreleaz cu evenimente comportamentale i de mediu care servesc
pentru a oferi experiene diferite i noi posibiliti. Procesele de auto-reglare dezvoltate n copilrie nu sunt complet
btute n cuie.

41
Partea 4

DIMENSIUNI ALE AUTO-DEZVOLTRII

28 Sinele co-creat n relaie


Focusul pe co-crearea sinelui n relaie a fost dintotdeauna n inima abordrilor Gestalt i existenial. Umanitatea
unei persoane este manifest doar n relaie dialogic cu alii (Hycner i Jacobs, 1995:53). Spinelli (2007)
accentueaz din nou faptul c terapia existenial adopt principiile asocierii, care se refer la baza inter-
relaional a ntregii experiene subiective (p. 75). Inspirndu-se din literatura variat pe acest subiect, Fonagy et
al. (2002), venind dintr-o perspectiv de dezvoltare psihanalitic, concluzioneaz: Exist un acord general c
sinele exist doar n contextul celuilalt; dezvoltarea sinelui este echivalent cu agregarea experienei sinelui n
relaii (p. 40). n acest sens ne crem i ne dezvoltm constant simul de sine n relaiile noastre cu alii, bazai
fiind pe trsturile mai permanente ale sinelui, care persist de-a lungul timpului. Propriul sim al sinelui este
dezvoltat n relaii, prin multitudinea de interaciuni cu ngrijitorii notri primari, iar mai trziu cu egalii notri i cu
adulii semnificativi (inclusiv terapeui) din vieile noastre. Ca tem central a muncii noastre, suntem atrase de
aceast formulare a procesului psihoterapeutic: ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialectic-
intrapsihic i de a accepta i a explora aceste conflicte, ncercnd ntotdeauna s ridicm acest aspect la nivelul unei
asocieri dialogice-interpersonale cu alii i cu lumea n general (Hycner, 1993). n acest sens, experiena noastr
interioar i exterioar sunt inter-conectate n mod intim i co-existente.

Kohut, fondatorul psihologiei sinelui, a privit conceptul de sine ca pe un concept supra-ordonat, i


anume unul care este dincolo de cunoaterea empiric, o configuraie care transcede suma prilor sale, care are
42
coeziune n spaiu i continuitate n timp (Lee i Martin, 1991: 180). n acest sens este sinele care ne organizeaz
experiena i ne ofer un sim al continuitii existenei. Privim crearea organizrii sinelui ca pe un proces constant,
continuu i actualizator ntr-un cmp relaional, totui sinele cuprinde de asemenea i trsturi durabile cum ar fi
alctuirea noastr genetic, stilurile de personalitate, obiceiurile, credinele nrdcinate i modalitile de
configurare a experienei derivate din influenele familiale, sociale i culturale. Acest proces a fost explorat n
detaliu n Partea 3, despre copilrie i dezvoltare.

Ideea unui sim al sinelui unitar a fost provocat de unele autoriti n domeniu: Studii n domeniul
dezvoltrii copilului sugereaz, de fapt, c idea unui sine unitar i continuu este de fapt o iluzie pe care minile
noastre ncearc s o creeze (Siegel, 1999: 229), pentru a ne da un sim al siguranei n faa diversitii exterioare
i a multitudinii de cerine contradictorii. Copilului i se cere s ndeplineasc multe roluri diferite pentru a se putea
adapta la diferite contexte sociale. n literatur exist mai multe moduri de a privi acest fenomen: conceptul de
subpersonaliti din psihosintez (Whitmore, 2000); conceptul de stri ale ego-ului din analiza tranzacional
(TA) (Berne, 1972); conceptul de multitudini ale sinelui din Gestalt (Polster, 1995); i conceptul rolurilor
reciproce din terapia analitic cognitiv (Ryle, 1990). Oricum, conceptul de multiple stri ale sinelui poate s
mearg mn n mn cu o perspectiv a unui sim central al sinelui, fie acesta numit sinele adevrat (Winnicott,
1950, n Winnicott et al., 1989), o stare de adult a ego-ului (Berne, 1972), sau sinele real (Masterson, 1985).

n relaia psihoterapeutic doi oameni aduc la ntlnire propria lor experien intern, aa cum este ntiprit
n istoricul lor, i n contextul prezent; n limbajul teoriei inter-subiectivitii, ei se identific ntr-un flux continuu
de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992). Dintr-o perspectiv centrat pe persoan este exprimat
un sentiment asemntor: O ntlnire la o profunzime relaional i cere terapeutului s fie acea fiin uman unic
i autentic: un cellalt solid i fundamental cu care clientul poate interaciona (Mearns i Cooper, 2005).
Reprezentrile sine cellalt ale lumii noastre interne constituie materialul de lucru n contextul relaiei terapeutice,
unde exist oportunitatea unei experiene noi i vindectoare. Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare
(2008: 125) a accentuat importana att a domeniilor implicite ct i reflexive-verbale n orice proces de
interaciune ntre doi oameni. Acest proces de vindecare i schimbare care are loc att la nivel explicit contient
verbal, ct i la nivel implicit, incontient, non-verbal, rezult n schimbri n experiena noastr de sine n relaii cu
alii i cu lumea.

43
29 Dimensiuni diferite ale experienei sinelui
Cadrul nostru de lucru integrativ subliniaz o sum de aspecte diferite ale sinelui n relaie. n orice moment dat sau
ntr-un context specific, dimensiuni particulare ale sinelui se pot afla mai mult n focus n experiena unei persoane
dect ntr-un alt moment sau ntr-un alt loc. Aceste arii ale experienei sinelui sunt n mod inevitabil
interdependente i contribuie mpreun la totalitatea propriei experiene a sinelui. O problem sau o deficien ntr-
un domeniu va influena inevitabil alte domenii i este posibil, de asemenea, s ne concentrm mai mult pe un
anumit domeniu, datorit experienei noastre relaionale, familiale i culturale din trecut. Diversele dimensiuni ale
experienei de sine servesc ca baz pentru explorarea, nelegerea i lucrul cu procesele sinelui n lumea noastr
intern, n timp ce ne conectm cu lumea extern. Oricum, este important s accentum inter-relaionarea intim
dintre aceste dimensiuni diferite ale experienei sinelui.

44
30 Aspectul biologic: relaia sinelui cu corpul
Krueger (1989) folosete termenul sinele corporal pentru a se referi la experiena unei persoane cu sinele
ncorporat, care include toate experienele chinestezice ale aspectelor i proceselor corporale interne i externe. O
experien de ataament securizant va conduce la un sim solid de a exista n propriul corp i la un sentiment de
comfort n propria piele. Dezvoltarea sinelui corporal este strns dependent de procesul delicat de acordaj ntre
mam i copil. Prin intermediul atingerii, a mngierii i a mnuirii corpului copilului, mama i transmite copilului,
la nivel senzorial, un sim al sinelui corporal i a granielor sale. Aceast experien este interiorizat de copil ca
baz a propriei imagini corporale: Sinele nostru este n primul rnd i cel mai important un corp-aa-cum-este-
experimentat-atunci-cnd-este-mnuit-i-inut-de-alt-sine, cu alte cuvinte, sinele nostru este n primul rnd i cel
mai important un sine-corporal-n-relaie (Aron i Sommer-Anderson, 1998:20). Internalizm maniera n care
suntem mnuii i n care ni se rspunde ca i copii mici, ceea ce ne influeneaz experiena sinelui corporal i
simul ntrupat al sinelui n lume.

Dar, nu doar prin atingerea fizic este transmis acest acordaj, ci i prin ceea ce Stern numete afectele de
vitalitate ale mamei, prin calitatea rspunsurilor ei senzoriale, tonul i intensitatea vorbirii, fermitatea atingerii i
timbrul vocii. Afectele de vitalitate pot fi transmise prin felul n care mama ia copilul n brae, mpturete
scutecele, i piaptn prul sau prul copilului, se ntinde dup biberon, i descheie nasturii la bluz (Stern,
1985a:54). Copilul va simi dragostea sau lipsa acesteia n aceast mnuire timpurie i imaginea corporal se
formeaz prin intermediul acestui proces interactiv. ntr-o discuie despre forme ale semnificaiei relaionale n
domeniile implicit i verbal-reflexiv, membrii Grupului Boston de Studiu al Procesului de Schimbare spun:
Presupunem i acionm ca i cum cellalt este o minte ntrupat, ca i noi, cu intenii care pot fi multiplu
exprimate i citite (2008: 145). Acolo unde mama este ea nsi ruinat de propriile procese corporale de baz, ea
poate transmite aceast ruine copilului, atunci cnd l mnuiete: dac exist supra-stimulare sau sub-stimulare,
ncep distorsiuni sau ne-formri ale sinelui corporal, iar acestea pot rezulta mai trziu n tulburri narcisice
(Krueger, 1989: 6). Dac ruinea este asociat cu procesele corporale de baz, este posibil ca acest lucru s afecteze
de asemenea i alte arii ale dezvoltrii sinelui, precum i s mpiedice o integrare eficient a emoiilor, a cogniiilor
i a experienei senzoriale.
45
Este important ca n evaluarea micrilor fizice, a expresivitii i a atitudinii fa de procesele corporale s
lum n calcul cultura i contextul n care este crescut un copil. Este uor s patologizm un rspuns care este n
contradicie din punct de vedere cultural cu propriul nostru rspuns. De exemplu, n cazul unor oameni care trec
dintr-o cultur n care se practic foarte mult atingerea, ntr-o cultur n care atingerea este foarte rar folosit, este
foarte tentant s privim uurina lor de a atinge ca pe o dovad de invadare a spaiului celuilalt, aadar, ca pe o
dovad de disfuncie.

31 Aspectul intrapsihic: relaia sinelui cu sinele


n termenii trmului intrapsihic, ne concentrm asupra relaiei dintre sine ca subiect i sine ca obiect. Sinele ca
subiect se refer la Eu care m observ, m organizeaz i m structureaz pe Mine, conceptul meu de sine,
reprezentarea mental a mea aa cum operez n lume, o perspectiv a propriei persoane ca obiect ntre alte obiecte
(Fonagy et al., 2002). Aron (1998/2000: 5) se refer la Eu ca sinele-care-cunoate, sinele ca subiect i ca agent.
Aceasta pentru el vine n contrast cu Mine pe care el l descrie ca fiind tot ceea ce o persoan poate ti despre
sine prin propria observaie sau prin feedback de la aliiaspectul mai obiectiv al sinelui (p. 5). Cea mai mare
parte a literaturii psihologice se concentreaz asupra sinelui-ca-obiect, asupra felului n care m percep pe mine
printre alii, asupra propriului concept de sine. Mai puin atenie a fost acordat sinelui ca cunosctor, ca subiect i
organizator al experienei mele. Fonagy et al. (2002) consider c este un punct de referin n dezvoltare
semnificativ atunci cnd un copil dezvolt o teorie a minii, simul c este un Eu n relaie cu Eu-l celuilalt,
care are gnduri, sentimente, intenii, etc. diferite de ale mele, proces care sprijin funcionarea reflexiv i procesul
mentalizrii.

Att Aron (1998/2000) ct i Fonagy et al. (2002) se concentreaz asupra importanei funciei de reflecie
care este la baza propriei construcii a sinelui. Aron descrie reflexia de sine ca fiind capacitatea de a experimenta,
observa i reflecta asupra propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect (Aron, 1998/2000: 3). El privete acest
proces dialectic de experimentare a propriei persoane att ca subiect ct i ca obiect ca fiind un proces integrat att
cognitiv ct i afectiv. n funcionarea eficient o persoan se poate angaja ntr-un dialog fluent ntre aceste dou
polariti ale sinelui ca subiect i sinelui ca obiect i poate trece cu uurin de la una la cealalt. Acest lucru st la
baza empatiei i a capacitii de a se vedea pe sine n relaie cu alii ntr-un mod echilibrat. Patologia poate fi privit
ca incapacitatea de a conine ambele polariti i de a menine tensiunea dintre ele; o deficien a funciei reflexive.
O persoan se poate opri la o extrem sau alta i poate experimenta dificulti n a menine n minte cealalt
polaritate. De exemplu, o supra-accentuare a polaritii Eu poate rezulta ntr-un focus prea mare asupra sinelui
subiectiv, cu o capacitate redus de a se vedea pe sine ca pe un obiect ntre altele, iar aceasta poate rezulta ntr-o
form de absorbire de sine care conduce o persoan ctre a fi incontient de impactul su asupra altora i o poate
duce la ignorarea nevoilor altora. O supra-accentuare a polaritii Mine poate determina o persoan s simt c
are un sim al sinelui redus, un sentiment c plutete n deriv ntr-o lume a altora, doar un alt obiect ntr-o lume de

46
obiecte, la mila mediului, fr drepturi pentru propriile nevoi. Acest lucru poate conduce la depresie i la un
sentiment de zdrnicie. ntr-o funcionare sntoas, o persoan va avea abilitatea de a conine ambele polariti,
de a pstra un sentiment al valorii de sine i al propriei mijlociri, i va experimenta de asemenea un sim al sinelui
ntre alii, de a fi o parte a lumii altora. Ogden (1994) indic felul n care folosirea metaforei create de Eu
mbuntete capacitatea de a-l experimenta pe Mine din experiena mea de sine. Gndii-v la impactul unor
metafore cum ar fi Sunt arhitectul propriului meu destin, Eu sunt o pat n peisajul vieii, Sunt un ciudat, n
contrast cu Pe scena vieii sunt multe acte i intenionez s particip pe deplin la toate mpreun cu colegii mei
actori, Sunt o parte din tot ceea ce ntlnesc. Lucrm frecvent n terapie cu astfel de metafore, care sunt aduse de
clieni i care rezum esena experienei lor n lume.

Teoriile relaiilor obiect se ocup cu procesul prin care ne internalizm relaiile interpersonale i le
nregistrm n memorie. Introiectm n lumea noastr intern ali oameni semnificativi din primii ani de via, care
continu s exercite o puternic influen asupra noastr , ca obiecte interne n propria via mental. Acest proces
ofer materialul pentru dialogurile noastre intrapsihice. n acest sens, conceptele de stri ale ego-ului de Printe,
Adult i Copil din Analiza Tranzacional (TA), sunt n mod particular folositoare. Printele reprezint figurile
influente internalizate din primii notri ani . Se poate ca n mod incontient s ne comportm i s sunm ca unul
dintre prinii notri n interaciunile noastre cu alii, intrnd n starea ego-ului a Printelui nostru. Atunci cnd
regresm la un mod de exprimare care face parte din propria experien istoric a sinelui, atunci suntem n starea
ego-ului de Copil. Aceasta se poate ntmpla n afara strii de contientizare i poate conduce la o reacie care
poate, sau nu poate fi potrivit situaiei prezente. Dac revenim la o stare a ego-ului a Copilului traumatizat sub
presiune, se poate s pierdem tot simul contextului prezent i s fim prini n propria lume intern ntr-un proces
numit echivalen psihic de ctre Fonagy et al. (2004: 56). Starea ego-ului de Adult se refer la capacitatea
noastr de a rspunde adecvat, n contextul prezent, celuilalt , experienei aici-i-acum, din poziia de participant,
poziia Eu descris mai sus. Conceptul sinelui i al altor obiecte, sau, din perspectiva TA, al strilor ego-ului, nu
numai c ne ofer o nelegere a propriului dialog intrapsihic, pe msur ce conversm n mintea noastr ntre
diferitele stri ale ego-ului sau stri ale minii, dar ne ofer de asemenea o modalitate de a analiza interaciunile
noastre cu alii. Credem c ntotdeauna exist o legtur intim ntre dialogul intern i interaciunile externe cu
lumea, i de care oamenii pot fi mai mult sau mai puin contieni n viaa de zi cu zi.

47
32 Aspectul interpesonal i intersubiectiv: relaia sinelui cu alii
Doi oameni aduc la ntlnirea lor propria experien intern, aa cum aceasta este ntiprit n istoricul lor i n
contextul prezent, ntr-un flux continuu de influen reciproc comun (Stolorow i Atwood, 1992: 18). ntr-un
astfel de model de relaii umane se presupune c realitatea personal este ntotdeauna co-determinat de relaie i
de semnificaiile unice pe care fiecare persoan le aduce n ntlnire, iar apoi de semnificaiile construite n comun
ntre participani. Acest lucru va fi adevrat n toate relaiile, inclusiv n relaia psihoterapeutic.

Acceptm c funcia reflexiv, abilitatea de a nelege strile mentale ale celuilalt, att de bine descris de
Fonagy et al. (2004), are o importan critic n a face posibil interaciunea constructiv comun cu alii.
Dezvoltndu-i capacitatea de a citi minile altora, copii sunt capabili s aprecieze credinele, sentimentele,
atitudinile, dorinele, speranele, cunotinele, imaginaia, prefctoria, neltoria, inteniile, planurile oamenilor
pe care i ntlnesc (Fonagy et al., 2002: 24). Dezvoltndu-ne aceast capacitate de mentalizare, ne dezvoltm de
asemenea i capacitatea de a-i experimenta pe alii ca fiind diferii de noi nine. Aceast contientizare a strilor
mentale ale celor din jurul nostru ca fiind diferite de ale noastre ne ajut s construim reprezentri mentale interne
ale sinelui-i-altora care formeaz baza relaionrii noastre interpersonale. Eecul acestei funcii reflexive, atunci
cnd este subminat de traum, deraieri temperamentale i dereglri ale afectului, rezult n patologie. Eecul de a
manageria strile mentale poate conduce o persoan la a pune n scen ceea ce aceasta este incapabil s reprezinte
sau s simbolizeze n limbaj. Un el central n ntreaga psihoterapie este construirea sau repararea funciei reflexive.

Stilul nostru caracteristic de ataament (Bowlby, 1988) sau stilul de contact care evolueaz din acesta
(Wheeler, 1991) va influena maniera caracteristic n care l abordm pe cellalt i interpretm lumea din jurul
nostru. Intrm ntr-o situaie nou cu un set stabilit de principii organizatoare care ne pot predispune s vedem
lucrurile ntr-o manier particular. Oricum, contextul sau relaia particular sunt acelea care determin care anume
din acest dispozitiv de principii va fi cel ales s organizeze experiena. Organizarea experienei poate aadar fi
vzut ca fiind co-determinat att de principiile existente ct i de contextele n desfurare care favorizeaz unul
sau altul n detrimentul celorlalte (Stolorow i Atwood, 1992: 24). O alt perspectiv asupra acestui proces vine
din perspectiva strilor ego-ului: ntr-o ntlnire interpersonal eu interacionez cu tine din starea de Printe, Adult
sau Copil, fie n mod contient sau incontient. Propriile stri ale ego-ului sunt rezultatul propriei istorii
interpersonale i reprezint modaliti de a interaciona cu lumea care pot deveni fixe sau rigide. O cdere
incontient ntr-o stare a ego-ului de Printe sau Copil poate duce la o ntlnire interpersonal disfuncional,
numit de Berne (1961) jocul psihologic, care n mod inevitabil conduce la un rezultat negativ pentru ambele
tabere.
48
33 Dimensiunea intercultural: cultur, ras i contextul lrgit
n perspectiva noastr, o sensibilitate fa de problemele legate de ras, cultur i context este esenial pentru o
psihoterapie eficient i etic. De asemenea, vom include aici i o contientizare a istoricului personal al clientului
precum i istoricul familiei sale extinse, pentru c acestea vin cu el n cabinet. Muli clieni aduc cu ei efectele
traumei inter-generaionale sau ale scenariilor trans-generaionale n relaiile lor prezente, ceea ce poate sta la
rdcina celei mai mari pri a experienei lor prezente n lume (Rupert, 2008). La un nivel mai larg, suntem
contiente de nclinaia ctre reducionismul individual i psihologic n psihoterapie, cu un supra-accent istoric
asupra intrapsihicului n dezavantajul socialului. Elanul psihoterapiei umaniste a fost de asemenea propulsat n
parte de un reducionism individualist care hrnete mitul c indivizii sunt fiine separate i autonome, capabile de a
face alegeri independente, fr legtur cu factorii istorici, sociali sau politici. Asemenea idealism nu ia n
considerare efectele constrngtoare ale srciei, ale lipsei de oportuniti educative, ale luptei de clas sau ale
inegalitilor structurale din societatea noastr. n multe condiii, idea de control individual pur i simplu nu poate fi
adoptat. Mai departe, aa cum Pilgrim (1997) subliniaz, deoarece edinele ntlnirilor psihoterapeutice au loc n
mod tipic i deliberat pe teritoriul terapeutului, toate relatrile personale sunt deconectate, cel puin din punct de
vedere spaial, de contextul zilnic al clientului (pp. 17-18). El merge mai departe subliniind c inovatorii cheie n
dezvoltarea gndirii i practicii psihoterapeutice au fost poreclii de criticii feminiti ca DWEM Dead, White
European Males (Masculi Europeni Albi, Mori)! Este de asemenea demn de notat c problemele n ceea ce privete
rasa i cultura nu au fost adresate n mod direct n literatura dominant despre diferitele orientri teoretice n
psihoterapie. A trebuit s fie nfiinat un domeniu critic separat pentru ca acestor probleme s li se dea atenia pe
care o merit (de ex. Lago, 1996; Littlewood i Lipsedge, 1997; Kareem i Littlewood, 2000). Numeroase
opresiuni ptrund n societatea noastr i, ca urmare, i gsesc drumul ctre cabinetul de consultaii. Domenii
relevante includ: ras, cultur, etnie, gen, orientare sexual, dizabiliti, vrst, clas social, educaie, religie,
accent, mrime corporal i chiar profesie. Pare foarte clar pentru noi c o descriere bogat i groas (Geertz,
1975) a oricrui material cazuistic n psihoterapie trebuie s includ att o perspectiv individual ct i una
social/contextual, i c psihoterapeuii au nevoie s fie deschii la reflecie critic asupra muncii lor, ntr-un mod
care provoac aspectele potenial opresive ale acestei profesii (Dhillon-Stevens, 2005). Aceasta include o
deschidere ctre a reflecta critic dar i sensibil cu clienii.

49
34 Dimensiunea transpersonal
Domeniul transpersonal reprezint o arie cu o ntindere larg i care uneori evoc ceva mai degrab mistic, care nu
este n domeniul cercetrii serioase sau a practicii bazate pe dovezi. Perspectiva noastr este aceea c, n general,
clienii vin la noi cu un sim al deconectrii care este reflectat ntr-o form de fragmentare ntre minte, trup i spirit.
Fiind implicai n acest fel de fragmentare nseamn c trebuie, pe bun dreptate, s includem i o preocupare
pentru domeniul spiritual al experienei. ntr-o societate care este dominat de ego i de preopcuprile narcisice
asociate, este tentant s lsm acest aspect n seama preocuprilor personale sau a activitilor percepute ca i
cult. Totui, un numr mare de scriitori importani au adus contribuii semnificative la aceast arie de teorie i
practic. Ei ne provoac s privim dincolo de individul izolat i de preocuprile determinate de ego i s
considerm implicarea noastr n ceva potenial mai mre dect noi nine. Hycner (1993) critic accentul exagerat
din societatea noastr pe raional i pe dezvoltarea separrii. El subliniaz natura fragil a acestui accent, punctnd
c aceast fragilitate le cere indivizilor s fie constant n gard pentru a menine aceste iluzii. El susine c:

Reprimarea spiritualitii creaz de asemenea o societate extrem de anxioas, i indivizi anxioi.

Atunci cnd oamenii sunt deconectai de la un sentiment al relaiei cu alii i cu un sens mai larg

al realitii, ei experimenteaz anxietate i deertciune. O asemenea izolare psihologic creaz

un vid care tnjete s fie umplut. De vreme ce nu poate fi umplut cu ceea ce dorete, trebuie s

gseasc un substitut. Dar, acel substitut bani, droguri, sex, chiar televiziune poate doar s creeze

un dor i mai mare.

(p. 85)

Exist o sum de abordri diferite n literatura despre psihoterapia transpersonal i multe dintre acestea
sunt rezumate de Rowan (2005). El l subliniaz pe Carl Jung ca fiind primul scriitor care a folosit termenul
transpersonal i puncteaz c el a fcut s fie respectabilo ntreag gam de experien care fusese exclus
pentru c fusese numit nebun sau ciudat (p. 29). Sistemul de psihoterapie al lui Assagioli, numit psihosintez,
include n mod explicit elementul contiinei nalte i face includerea transpersonalului o parte central a formrii n
psihoterapie (Assagioli, 1975). Alte domenii relevante pentru o poziie integrativ includ psihologia sacr a lui Jean
Houston (Houston, 1982), tradiii ale hipnozei care includ scriitori ca Milton Erickson (Rosen, 1982), scriitori ai
tradiiei umaniste ca Maslow (1987) care a fost responsabil pentru introducerea psihologiei transpersonale n
gndirea psihologic dominant, i mai recent Ken Wilber (Wilber, 2006). Unele abordri sunt preocupate cu
obinerea unui sim individual al transpersonalului, n timp ce altele se concentreaz mai explicit pe trmul

50
relaional. Munca lui Martin Buber intr n cel de-al doilea domeniu i reprezint o arie semnificativ pentru
psihoterapie n mod particular (Buber, 1923/1996), prin aezarea transpersonalului n cadrul domeniului conectrii
i cu accentul pe Eu Tu i pe Eu Aceasta. Aceste idei se ncadreaz n domeniul psihoterapiei dialogice,
dezvoltat de Hycner (1993) i colegii si. Reflectnd asupra ideilor lui Buber i asupra naturii lui ntre, Hycner
declar: Acele momente de ntlnire interpesonal profund ne duce la marginea sacrului (p. 91). Aceast idee c
ntregul unei ntlniri psihoterapeutice este mai mare dect suma prilor sale este important i poate fi asociat n
termeni neurotiinifici cu schimburi afective i cu conexiuni ale emisferei drepte. Smith (2006) atrage de
asemenea atenia asupra cercetrii neurobiologice i asupra legturii acesteia cu transpersonalul. n cadrul cmpului
mai larg, putem de asemenea reflecta asupra naturii multiculturale a societii noastre, i asupra faptului c multe
culturi nu gndesc n termenii unei fiine individuale separate de comunitatea sa, un fapt care are implicaii
importante pentru domeniul sntii mintale. Doar recent serviciile din domeniul sntii mintale au nceput s
considere relevana i importana domeniului spiritual (Copsey, 2006). Integrarea ideilor culturale este de asemenea
reflectat n contribuiile la literatura din psihoterapie, care aduce laolalt aspecte cheie ale gndirii estice i vestice
(Brazier, 1995; Epstein, 1995).

51
35 Hri relaionale internalizate: RIG, schem i modele ale travaliului interior
Pe msur ce experimentm relaii cu persoane semnificative, aezm n reelele de memorie ale legturilor
relaionale ceea ce numim hri relaionale. Tiparul relaional central, numit schema interpersonal de baz
(Beitman, 1992: 207), include o reea de credine pe care persoana le are despre sine, despre alii i despre natura
relaiei cu propriul ton afectiv distinctiv. Elementele de baz ale shemei interpersonale de baz sunt dou figuri n
relaie una cu cealalt. De obicei una este dominant i cealalt este submisiv (Beitman, 1992: 207). Schema
interpersonal de baz cuprinde propria noastr perspectiv unic despre noi nine ca oameni asociai cu
ateptrile noastre de la alii. Discuia lui Ryle despre procedurile rolului reciproc n terapia cognitiv-analitic
preia un concept similar de roluri asociate n lumea intern a persoanei, bazat ntr-o tradiie relaii obiect. Un alt
concept nrudit este sistemul racket n analiza tranzacional (Erskine i Zalcman, 1979), care se concentreaz pe
tiparele disfuncionale repetitive ale interaciunilor pe care persoana le deruleaz compulsiv. Acest concept al
sistemului racket const din trei cmpuri nrudite i n interaciune. Primul este sistemul de credine intern al
persoanei alctuit din credine fixate despre sine, alii i despre calitatea vieii, cu un ton emoional asociat. Al
doilea este cmpul comportamental, modurile n care tiparul fixat este derulat n lumea relaiilor, adesea ntr-o
manier repetitiv. Al treilea este cmpul amintirilor pe care oamenii le colecioneaz i le depoziteaz i pe care
le folosesc pentru a dovedi credinele de baz. Acesta este un proces circular repetitiv i atunci cnd persoana
este prins n acest ciclu, va respinge orice informaie care nu sprijin sistemul.

Sistemul racket sau schema interpersonal de baz este bazat pe experienele din copilrie i nu este
departe de conceptul lui Stern (1985b) al unei reprezentri a interaciunilor care au devenit generalizate (RIG).
Reprezentarea generalizat nu este o amintire specific, ci mai degrab o distilare abstract a unui numr de
amintiri specifice care mprtesc componente similare. Este o structur despre cursul posibil al evenimentelor,
bazat pe experienele obinuite. n consecin, creaz ateptri n ceea ce privete aciuni, sentimente, senzaii, i
aa mai departe, care pot fi fie mplinite, fie violate (Stern, 1985b: 97). Asemenea RIG-uri ne influeneaz
ateptrile n ceea ce privete relaiile viitoare i, dac sunt bazate pe experiene traumatizante, ne vor influena
perspectiva ntr-un mod negativ. Dac totui o persoan este ndeajuns de norocoas s creasc ntr-un mediu cu
ateptri obinuite, unde exist o baz de ncredere i o evaluare realist a slbiciunilor i puterilor omeneti
(Winnicott, 1989: 195), atunci ea este mai predispus s dezvolte RIG-uri care i vor fi de folos n a-i mplini
nevoile n relaii; de exemplu muli oameni sunt de ncredere, generoi i deschii fa de alii. Dar, pentru aceia
care poart cu ei toat viaa experiene de anxietate de negndit, i un deficit n departamentul ncrederii
introiectate (Winnicott, 1989: 196), ateptrile n ceea ce privete relaiile sunt predispuse la a fi infectate de acest
lucru. De exemplu, dup acea experien nfricotoare i dureroas, am hotrt s nu mai am ncredere n nimeni
niciodat. Schema interpersonal de baz este la baza conceptului de sine al persoanei i influeneaz toate
dimensiunile sinelui descrise mai devreme. Acestea vor fi evidente n relaia terapeutic, n termenii fricilor
clientului i a ateptrilor pe care le are de la sine i de la alii. Pentru muli dintre noi, aceste tipare se vor pune n
funciune n momente de stres, atunci cnd ne simim vulnerabili sau c suntem scrutinizai, dar pentru alii acestea
pot fi mult mai atot-cuprinztoare i pot influena majoritatea interaciunilor cu ceilali.

52
36 Dezvoltarea unei naraiuni pentru a atribui sens vieii - i psihoterapiei
O naraiune este o poveste despre lumea noastr i despre experiena noastr n ea de-a lungul timpului. Este
bazat att n limbaj ct i n experiena noastr fenomenologic i contextual. Exist un interes crescnd n
naraiune n psihoterapie, dintr-o mulime de perspective. ntr-un studiu interesant asupra naraiunilor copiilor n
vrst de la patru la ase ani, Daniel Stern (2003) a comparat experienele nregistrate pe video cu reconstruciile
acestora, dup eveniment, n conversaia cu mama. Lucrul frapant la aceast cercetare a fost modul n care co-
construirea a funcionat ca o strategie de reglare n termeni de dezvoltare a naraiunii familiei, subliniindu-se astfel
o experien construit social (vezi Berger i Luckmann, 1966; Gergen, 2009). n ediia din 1985 a crii sale, Stern
a popularizat noiunea de RIG. n a doua ediie a crii, Stern (2003) declar c acum prefer s vorbeasc despre
modaliti de a fi cu, o formulare care accentueaz mai de grab experiena trit dect o structur nesigur.
Acest lucru indic o dificultate n att de multe din formulrile i naraiunile noastre i aduce n prim plan un aspect
cheie al abordrii integrative i importana abordrii sensibile a structurilor de limbaj, tiind c, n aciune, ele nu
vor fi att de simple.

O alt perspectiv asupra naraiunii este oferit de cercetarea asupra experienei traumei i a modurilor n
care o naraiune coerent a vieii unei persoane devine dificil n acele evenimente anume, nu poate fi situat istoric
ntr-o zon particular de timp. Transcrieri provenite de la Interviuri de Ataament Adult, n legtur cu tipare de
ataament adult nerezolvate/dezorganizate, scot la iveal acest lucru ntr-un mod foarte frapant. Etherington (2003)
ofer o perspectiv puin diferit, subliniind importana folosirii unei abordri narative n derularea cercetrii
calitative asupra experienei traumatizante. Interese care au luat amploare recent n ceea ce privete
constructivismul social i perspectivele post-moderniste asupra psihoterapiei prezint analize bazate att pe ideea
prezentrii clientului ct i pe context ca ntreg, ca fiind genuri particulare de povestiri ntiprite social (McNamee
i Gergen, 1992). McLeod (1997), ntr-o evaluare a naturii radicale a unor asemenea perspective, declar:

Recunoaterea fundaiilor culturale ale terapiei schimb concentrarea ateniei. ntlnirea terapeutic

nu mai este doar un tratament, ci poate fi privit ca un eveniment conversaional i narativ, una

din arenele de multe feluri de prezentare a povestirilor, care sunt la dispoziia membrilor unei culturi.

nelegerea terapiei n acest mod necesit o schimbare brutal a perspectivei pentru muli oameni formai

n metodele i presupunerile psihoterapiei moderne.

(p. 27)

Din perspectiva cadrului de lucru integrativ pe care am stabilit-o n aceast carte, salutm idea de a fi sensibili fa
de noiunea de adevr i de a adopta continuu o abordare interogativ, n care contextul i o arie de presupuneri
teoretice i personale pot fi subliniate, discutate i criticate.

53
37 Mentalizarea: dezvoltarea funciei reflexive
Fonagy et al. (2004) definesc mentalizarea ca procesul prin care ne dm seama c a avea o minte mediaz
experiena noastr n lume (p. 3) i ei privesc acest proces ca fiind esenial pentru auto-organizare i reglarea
afectului. Ei consider c funcia reflexiv implic att o component auto-reflexiv ct i una interpersonal,
cuprinznd abilitatea de a face diferena ntre realitatea intern i cea extern, ntre fantezie i realitate, i procese
emoionale interne provenind din interaciunile interpersonale. Dezvoltnd o teorie a minii, copilul dezvolt
progresiv o imagine, un sim al minii altor oameni, care i permit s reacioneze la concepia sa despre credinele,
sentimentele, atitudinile, dorinele, speranele, cunoaterea, imaginaia, prefctoria, neltoria, inteniile,
planurile, i aa mai departe, ale altor oameni (Fonagy et al., 2004: 24, italic n original). n acest fel, copilul
ncepe s experimenteze comportamentul altor oameni ca fiind previzibil i semnificativ. Funcia reflexiv opereaz
n afara contienei i are legtur cu abilitile pe care le ctigm i care devin o parte din memoria noastr
implicit, non-voluntar i operaional, care ne influeneaz comportamentul social i ne modeleaz reaciile fa
de alii.

Ei consider trei procese implicate n dezvoltarea capacitii de mentalizare: pretinderea, vorbirea i


interaciunea cu grupul de egali. n jocul pretinderii reprezentri care sunt diferite de realitate sunt mprtite
oricum de ctre aceia care sunt angajai n jocul pretinderii. Adultul menine cadrul realitii externe n timp ce
reflect starea mental a copilului, aa nct n joc are loc o transformare simbolic a realitii. Se crede c acest
proces l va asista ulterior pe copil n nelegerea situaiilor care nu sunt doar diferite de realitatea sa curent, dar, de
asemenea, nu sunt mprtite n domeniul social al pretinderii. Jocul, aadar, are funcia de a indica existena unei
perspective alternative. Vorbirea, n special conversaiile despre sentimente i motive care stau n spatele aciunilor
oamenilor, este de asemenea de ajutor n dezvoltarea funciei reflexive. n cele din urm, interaciunea cu grupul
de egali ofer alt surs bogat de nelegere a modului n care funcioneaz mintea i a felului n care oamenii
gndesc, simt, pretind i i imagineaz diferit

Fonagy et al. (2004) folosesc termenul echivalen psihic pentru a descrie ateptrile pe care le are
copilul, atunci cnd este ntr-un cadru mental serios, c lumea sa interioar i cea a altora se vor potrivi cu realitatea
extern. n joc copilul tie c experiena intern se poate s nu se potriveasc cu realitatea extern, dar n acest caz
starea intern nu este considerat a avea vreo legtur cu lumea extern. n dezvoltarea normal copilul va integra
progresiv aceste dou moduri de funcionare, pentru a ajunge la o stare de mentalizare sau la o capacitate reflexiv.
n urma acestei integrri, realitatea intern i cea extern pot fi privite ca fiind legate, i totui fiind diferite n
moduri importante, cu o sofisticare dincolo de modul de funcionare al echivalenei psihice.

54
38 Procesele i disocierea memoriei traumatice
n discuiile anterioare am fcut trimitere la fereastra de toleran a unui individ (Siegel, 1999; Ogden et al., 2006)
i la implicaiile pe care le are o supra-ncrcare a sistemului nervos autonom (ANS), i care poate mpinge
persoana n mod semnificativ n afara acestei ferestre. Acest lucru conduce fie la hiper-excitarea sistemului nervos
simpatic (SNS), fie la hipo-excitarea sistemului nervos parasimpatic (PNS), cu potenialul de a afecta procesul
normal al amintirii. n condiii grave, atunci cnd o persoan se confrunt cu o situaie traumatizant, care i
amenin viaa, ea are o reacie de fug, lupt sau ngheare. Schemele de memorie existente sunt adesea incapabile
s acomodeze experienele extrem de nfricotoare, aa nct acestea sunt depozitate diferit i sunt disociate de
memoria obinuit verbal autobiografic (declarativ). Memoriile normale verbale sunt procesate via
hippocampus, care repartizeaz experienele pe categorii semantice, n termeni de spaiu, timp i context. n timpul
evenimentelor traumatizante hippocampusul este suprimat n interesul unei reacii rapide, aa nct memoriile
traumatice sunt libere de context (van der Kolk et al., 1996; Rothschild, 2000). Dac avem sprijinul i oportunitatea
necesare pentru a procesa aceste experiene ntr-un loc n care suntem n siguran, atunci vom putea fi capabili s
le nelegem, s crem o naraiune coerent, s integrm aceste experiene n povestea vieii noastre i s le
depozitm ca pe memorii autobiografice. n orice caz, dac trauma este prelungit i exist un stres continuu,
suprimarea hippocampusului se va menine i noi vom rmne cu asocieri lipsite de context, guvernate de sistemul
limbic, i pe care nu le putem localiza n timp i spaiu. Ca urmare, putem manifesta amnezie fa de detalii
specifice ale experienei traumatizante, dar nc experimentm semnalele codate asociate traumei, ca flashback-uri
senzoriale, izbucniri impulsive de emoii, sau vise nfricotoare, printre altele. Ne pierdem capacitatea de reglare a
afectului i abilitatea de a evalua pericolul i putem reaciona ca n faa unei ameninri cu moartea la orice
indicaie intern sau extern care are vreo asemnare ct de vag cu evenimentul original. Prin urmare, oamenii
traumatizai tind s mearg imediat de la stimul la reacie fr s fie capabili s-i dea seama de ceea ce se
ntmpl: ei rspund cu reacii de lupt-sau-fug. Aceasta i face s nghee, sau, alternativ, s reacioneze exagerat
i s-i intimideze pe alii ca rspuns la provocri minore (van der Kolk et al., 1996: 219). Indivizii traumatizai au
tendina s reacioneze la hiper-excitarea lor constant prin nchidere i evitarea unor anumite situaii tulburtoare i
prin amorire emoional, care are o component neurobiologic. Opioide endogene care inhib durerea i reduc
panica sunt secretate n urma expunerii prelungite la stres. Acest proces reduce impactul contient al durerii dar
interfereaz cu depozitarea memoriei. Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD) apare n urma evenimentelor
extrem de suprtoare i care nu au fost procesate.

Stresul intens este acompaniat de eliberarea de neurohormoni asociai stresului, care ajut organismul s se
mobilizeze n faa ameninrii. Oricum, stresul persistent inhib eficiena acestor hormoni de stres i duce la
desensibilizare i disociere. Disocierea se refer la o compartimentare a experienei: elementele unei traume nu
sunt integrate ntr-un tot unitar sau ntr-un sim al sinelui integrat (van der Kolk et al., 1996: 303). Persoana se
poate ntoarce la un sim al sinelui normal dar s-i lipseasc memoria evenimentelor traumatizante. Autorii de
mai sus se refer la trei tipuri diferite de disociere, pe care ei le privesc ca pe fenomene mentale asociate.
Disocierea primar se refer la o situaie n care elementele senzoriale i emoionale ale unui eveniment pot s nu
fie integrate n personalitate i s rmn izolate de contiena obinuit i de naraiunea personal n curs.
Disocierea primar este caracteristic PTSD, unde experienele disociate pot ptrunde n form de flashback-uri,
comaruri sau alte amintiri invadatoare. Aceast stare este numit uneori desensibilizare n terminologie Gestalt:
Sinele concentrat se simte anesteziat i amorit. Aici senzaiile i sentimentele sinelui sunt slbite, neluate n seam
sau chiar neglijate (Clarkson, 1989: 51).

55
Disocierea secundar implic o separare ntre ego-ul care observ i ego-ul care experimenteaz, aa nct
persoana se privete pe ea nsi de la distan. Unii oameni relateaz cum i-au prsit corpul n momente de
traum extrem i s-au observat pe ei nii din exterior (van der Kolk et al., 1996). n acest fel persoana nu este
conectat cu sentimentele i emoiile sale, asociate traumei. Disocierea teriar se refer la situaia n care oamenii
dezvolt stri ale ego-ului distincte care conin experiena traumatizant, i care consist din identiti complexe cu
tipare cognitive, afective i comportamentale distincte (van der Kolk et al., 1996). Acest lucru se ntmpl n
tulburarea de identitate disociativ (DID), unde pot exista fragmente multiple de identitate disociat. Van der Hart
et al. (2006) indic faptul c n literatura clinic sunt folosii muli termeni diferii pentru a descrie ceea ce ei
prefer s numeasc stri disociative. Ali termeni folosii sunt stri ale ego-ului, stri ale sinelui disociate, stri
de identitate disociativ, stri de personalitate disociativ, personaliti alter sau alteri, sine disociat sau disociativ,
i identiti disociative (Van der Hart et al., 2006: 30). Unele dintre aceste stri experimenteaz, stocheaz i
relateaz aspecte ale incidentelor traumatizante n timp ce altele rmn incontiente fa de experienele de
nesuportat.

Dup Myers (1940), Nijenhuis et al. (2004) i Van der Hart et al. (2006) folosesc termenii sine aparent
normal sau ANP pentru a descrie partea personalitii care este supravieuitorul i se angajaz n sarcinile normale
ale vieii cum ar fi a avea copii, ataamentul, ngrijirea i alte aciuni sociale care sprijin viaa de zi cu zi. Ei
folosesc termenul EP partea emoional a personalitii (Van der Hart et al., 2006: 30) pentru a descrie acele
pri disociative ale personalitii care cuprind amintirile traumatizante i care sunt blocate n trecut. Asemenea EP-
uri se prezint n mod tipic cu reacii emoionale primitive la ameninri asociate cu evenimentele traumatizante
originale. Tulburrile disociative pot aprea foarte devreme n via, aa nct aceste alter-uri pot data att din anii
foarte timpurii ct i din ultimii ani ai dezvoltrii. Van der Hart et al. (2006) au descris trei tipuri de disociere
structural: disocierea structural primar, n care exist un ANP i un EP; disocierea structural secundar, unde
exist un ANP care implic cea mai mare parte a funcionrii personalitii i un EP observator (dar unii oameni pot
avea cteva EP-uri, de vreme ce seturi diferite de experiene traumatizante au tendina de a fi coninute n EP-uri
diferite); disocierea structural teriar pare s implice nu doar mai multe EP-uri, dar i mai mult de un ANP. Ei
sugereaz c acest al treilea tip de disociere este caracteristic pentru tulburarea de identitate disociativ (DID), o
tulburare asociat n mod primar cu o traumatizare sever i prelungit din copilrie (p. 73).

56
Partea 5

FORMULAREA PROBLEMELOR PENTRU PSIHOTERAPEUTUL


INTEGRATIV

39 Inspirarea dintr-o arie de concepte pentru formularea problemei


Formularea problemei este o poveste pe care o construim n colaborare cu clientul, pentru a putea nelege
problemele cu care se prezint clientul. mbarcndu-ne n aceast misiune apreciem c sunt trei domenii inter-
conectate pe care trebuie s le lum n considerare: unicitatea prezentrii acestui client; trsturi pe care acest client
le poate mprti cu alii care prezint probleme similare; i elemente universale ale experienei att de bine
descrise de coala de gndire existenial. Prevedem c orice formulare de problem va acoperi toate aceste
domenii. n alctuirea unei modaliti de formulare a problemei dintr-o perspectiv integrativ, recomandm
concentrarea pe:

calitatea relaiei din cabinet cu clientul

istoricul de relaii al clientului, stilul de ataament i principiile organizatoare

o perspectiv asupra dezvoltrii individului n toate aspectele sale legate de familie, coal i experiene de
via ulterioare

o considerare a stilului relaional adult al persoanei i dac exist manifestri ale unei tulburri sau stil de
personalitate particular sau alte semne de diagnostic care indic depresie, anxietate, traum sau alte condiii
care pot fi recunoscute

probleme de via existeniale care pot fi proeminente n mod curent n viaa persoanei, de exemplu, dac
persoana se confrunt cu vreo pierdere i este n faa unor schimbri de via semnificative

o considerare a contextului economic, social, cultural i politic n care persoana este prins i felul n care
acest lucru poate avea impact asupra problemelor prezentate.

Urmndu-l pe Allan Schore (2003a), n orice caz, credem c toate disfunciile au la baz o dereglare a procesului
afectului i c, oricare ar fi conceptele specifice care influeneaz modul de formulare a problemei pe care l
construim pentru a ne asista n cadrul tratamentului, toate i au rdcinile n dereglri ale afectului, care pot avea
cauze i efecte multiple.

Depinznd de prezentarea clientului, este cert c unii dintre factorii prezentai mai sus vor fi mai relevani
dect alii i se vor dovedi mai utili n procesul de schiare a formulrii problemei. De exemplu, cu un client care
are un lung istoric de abuz sexual, va fi mai important considerarea devierilor de dezvoltare i a efectelor traumei
repetitive asupra copilului n cretere, indicnd spre o considerare a tulburrii cronice de stres post-traumatic (vezi
Herman, 1992) ca fiind cea mai util ca ghid pentru direcia tratamentului. Cu un client care tocmai a terminat o
relaie i vrea s neleag i s evite un tipar distructiv pe care aparent l repet, cel mai bun punct de plecare poate
fi o privire asupra naturii tiparului repetitiv i la originile sale n relaiile obiect internalizate din copilrie. i aici,
de asemenea, poate fi de ajutor n iluminarea procesului reflectarea asupra stilului su de personalitate i asupra
puterilor i slbiciunilor sale. Dac clientul este o persoan care caut azil, i care vine dintr-o zon sfiat de
rzboi i care poate c a fost ncarcerat i torturat n ara de origine, cel mai relevant punct de plecare n schiarea

57
formulrii problemei poate fi nelegerea efectelor acestei traume i a tulburrii de stres post-traumatic. Aici vrem
de asemenea s menionm ce rol important joac o cunoatere a istoricului familiei, naional, etnic, de ras i
cultural al persoanei, n procesul de formulare a problemei. Cu toii ne crm istoricul cu noi, n lumile noastre
introiectate, i aceste scenarii culturale joac un rol puternic n felul n care privim lumea i n care ne comportm
i relaionm.

n general, obiectivul formulrii problemei este de a informa direcia tratamentului i de a sugera puncte de
plecare n terapie, precum i de a indica modaliti de lucru care au fost demonstrate a fi eficiente pentru condiii
particulare i pentru abordarea diferitelor stiluri de personalitate. Oricum, dorim s subliniem c ceea ce privim a fi
crucial n toate tratamentele este respectul pentru unicitatea individului i calitatea relaiei terapeutice att ca factor
vindector ct i ca un recipient al procesului schimbrii.

58
40 Perspective relaionale n formularea problemei
Pentru noi, ca psihoterapeui integrativi, prima ntlnire cu clientul este interesant n mod particular. Observm
felul n care clientul organizeaz relaia cu noi din momentul primului contact, fie acesta telefonic, prin email sau
fa n fa. Atunci cnd clientul intr n cabinetul tu, imediat dobndeti un sim despre felul n care acea persoan
i organizeaz relaiile cu alii, despre felul n care persoana ocup spaiul i despre felul n care persoana i
folosete simurile. Stolorow i Atwood (1992) vorbesc despre principii de dezvoltare pre-stabilite care
organizeaz experienele ulterioare (p. 24), dar ei subliniaz c contextul intersubiectiv este cel care va determina
care dintre aceste principii va fi apelat n oricare relaie particular. Aceste principii organizatoare incontiente vor
influena felul n care sunt modelate i configurate percepiile persoanei. Am descoperit c este foarte util s fim
ateni la modul n care clientul i organizeaz relaia cu noi nc de la nceput, pentru c acest lucru furnizeaz
informaii interesante despre poziia relaional caracteristic pe care clientul o aduce n noile experiene. Se poate
ca clientul s intre n cabinet foarte ezitant i s nu i scoat haina pe parcursul ntregii sesiuni, chiar dac n
ncpere este cald; sau este posibil s spun: Este OK s mut scaunul acesta mai departe pentru c nu mi place s
stau aproape de alt persoan; sau am adus o list cu prioritile mele i a vrea s lucrez la ele exact n ordinea
asta; sau colegul care m-a trimis la tine mi-a spus c eti cel mai bun n domeniu; sau sper c nu te superi dac
mi sun mobilul, pentru c sunt de serviciu n seara asta. Ceea ce nvei aici este ceva despre ateptrile pe care
clientul le are de la tine, dar, de asemenea, ceva despre principiile lor organizatoare caracteristice n alte relaii.
Aceste principii sunt dechise la a fi actualizate dar, dac au fost stabilite n condiii de stres extrem, ele pot fi mai
fixate i rezistente la schimbare. Vedem acest lucru ca fiind foarte apropiat de conceptul de scenariu din analiza
tranzacional (Berne, 1972) i ntrebarea relevant n acest cadru de lucru poate fi: Cum pot eu, ca terapeut, s m
ncadrez n povestea scenariului clientului? Care este rolul ateptat de la mine n viaa acestei persoane?

Aceast abordare conduce la acumularea de informaii relaionale att de la ceea ce clientul spune ct i de
la limbajul corporal non-verbal, observndu-i felul n care se mic prin ncpere i se aeaz. Pledm pentru
observarea atent a propriilor reacii senzoriale, emoionale i cognitive, aa nct s rmnei aproape,
fenomenologic, de experiena impactului pe care aceast persoan nou i unic l are asupra voastr. Pe msur ce
ajungi s cunoti persoana mai bine, vei dobndi progresiv o imagine mai clar i mai deplin a semnificaiei
acestui acestui prim contact, pe msur ce povestea persoanei iese la suprafa n terapie, dar vei avea ca baz
aceast valoroas senzaie simit despre felul n care persoana organizeaz relaiile, pentru a te ajuta s nelegi. n
psihoterapia Gestalt exist de asemenea un accent pe stilurile de contact care reflect maniera n care o persoan
vorbete, ascult, reacioneaz chinestezic, se uit la cellalt, abordeaz lumea (vezi Mackewn, 1997). Printr-o
observaie fenomenologic atent a acestor funcii, mpreun cu contientizarea impactului persoanei asupra ta,
obii o imagine a stilului de contact caracteristic al persoanei (sau a stilului de ataament adult al su, sau a
principiilor organizatoare). Pe baza discuiei noastre anterioare despre client ca cel mai important factor comun,
onorm importana central a lurii n considerare a perspectivei clientului asupra problemei. Beitman et al. (2005)
scot n relief faptul c, de obicei, clientul aduce cu el i unele idei despre ce este n neregul i despre felul n care
acest lucru poate fi remediat de terapie. Aceti autori scot n eviden faptul c relaia dintre client i psihoterapeut
este una de colaborare, n care terapeutul lucreaz mpreun cu clientul la o reformulare a problemelor, reflectnd
asupra tiparelor clientului, ct i asupra ateptrilor pe viitor.

41 Diagnostic i DSM-IV-TR: pro i contra

59
Problema diagnosticului i a potenialei sale situri n cadrul unui model medical a creat dezbateri semnificative
n domeniul psihoterapiei n general, cu argumente puternice att pentru ct i mpotriva folosirii unui sistem
clasificat. Perspectiva noastr este c este important familiarizarea cu sistemele de diagnostic majore, att din
punct de vedere clinic ct i din punct de vedere al crerii unui limbaj de discuii n cadrul contextelor de lucru
interdisciplinare medicale i psihiatrice. n munca noastr ca psihoterapeui am fost nclinai s folosim DSM (n
mod curent DSM-IV-TR), mai degrab dect orice alt sistem formal de diagnostic, ca baz de considerare a
diagnosticului. DSM-ul are avantajul de a fi organizat pe cinci axe, fiecare dintre ele referindu-se la o dimensiune
particular a funcionrii; mpreun, aceste cinci axe alctuiesc o vedere de ansamblu cuprinztoare asupra
prezentrii clientului. Axa I se refer la tulburrile clinice, condiiile sau bolile mintale principale, cum ar fi
depresia, tulburri de anxietate, schizofrenia, tulburarea bipolar i multe altele dintre condiiile foarte recunoscute
i care necesit tratament. Axa II se refer la tulburri de personalitate medii sau severe i include de asemenea i
retardul mintal. Axa III se ocup cu condiii medicale generale, acele condiii fizice care pot avea impact asupra
prezentrii psihologice a clientului. Axa IV se refer la domeniul problemelor psihosociale i de mediu curente care
pot influena diagnosticul, tratamentul sau pronosticul clientului. n cele din urm, Axa V ofer o evaluare global a
funcionrii clientului la momentul prezentrii. n acest mod, este posibil o privire de ansamblu a multor factori
care au impact asupra clientului, dintr-o privire. De ndat ce ai o idee despre prezentarea diagnosticului clientului
n termenii DSM, atunci poi accesa bogata literatur pe acest subiect. De exemplu, dac ai un client care se
manifest cu un proces schizoid, te poi inspira din Guntrip (1992), Laing (1960), Smith Benjamin (2003), Johnson
(1994), ntre alii. n acest sens, DSM-ul reprezint o punte ntre diagnosticul formal i literatura clinic bogat
bazat pe practic, aa nct putem beneficia de nelepciunea altora, care au documentat felul n care au neles
terapia cu anumii clieni i au schiat moduri de abordare a muncii. Pot fi de asemenea fcute legturi valoroase cu
studii de cercetare relavante.

DSM-IV-TR i ediiile sale anterioare au fost supuse criticismului. Muli privesc sistemul ca fiind deficitar
i consider o abordare mai eficient este aceea care se concentreaz mai mult pe puterile clientului, pe
dimensiunile interpersonale i pe propriul model al clientului asupra dificultilor sale (vezi Eubanks-Carter et al.,
2005: 507ff). Aceti autori scot n eviden faptul c diversitatea problemelor cu care se prezint clienii se
regsete foarte rar ntru totul n categoriile DSM. Aadar, putem fi n pericolul de a ncerca s potrivim clientul
ntr-o categorie, n loc s ne ocupm de realitatea complexitii clientului. Dintr-o perspectiv mai larg,
formulrile din DSM au fost criticate ca fiind construite social de o elit puternic n societatea noastr (vezi, de
exemplu, Kutchins i Kirk, 1997). Aceti autori documenteaz schimbrile care au avut loc de-a lungul ediiilor
diferite ale DSM-ului, indicnd includerea n DSM-II a homosexualitii ca deviaie sexual, accentund n acest
fel c homosexualitatea este o boal. n DSM-III homosexualitatea a fost re-numit Homosexualitate Ego-
distonic, denumire care a fost abandonat mai trziu n DSM-III-R. O astfel de analiz istoric indic rolul
valorilor sociale i a puterii profesionale n construirea acestor sisteme de diagnostic.

Vrem s accentum faptul c noi privim orice diagnostic ca pe o ipotez experimental, deschis la
revizuiri regulate, i nu ca pe o etichet pe via care categorizeaz o persoan pentru totdeauna. Am fi primii
care am recunoate c diagnosticul, sau ntr-adevr, orice form de etichetare sau denumire, poate avea un potenial
distructiv. Noi privim avantajul unei ipoteze de diagnostic ca pe un mijloc de facilitare a tratamentului i de a ne
direciona spre literatur util asupra subiectului, i nu ca pe un lucru de sine stttor, care este de neclintit. Este
de asemenea un lucru bine documentat faptul c exist anumite influene n aplicarea DSM-ului, de care trebuie s
ne pzim. Parker et al. (1995), de exemplu, a atras atenia asupra persoanelor care au fost situate n anumite
moduri prin formulrile DSM, lucru care a dus pn la urm la marginalizri i opresiune. Asemenea critici sunt
aduse i de ali scriitori, care abordeaz o perspectiv social critic (de ex. Littlewood i Lipsedge, 1997; Pilgrim,
1997). Poziia noastr nu este aceea de a arunca copilul odat cu apa de la bi, ci de a folosi orice sistem de
categorizare cu o precauie potrivit i ca pe un potenial sprijin pentru client.

60
42 Anxietate i depresie: probleme prezentate obinuite
Att anxietatea ct i depresia pot avea cauze multiple. nc de la nceput este important s verificm dac exist
factori medicali sau legai de stilul de via, care contribuie la aceast condiie, cum ar fi consumul de cafein, i
dac acetia au fost supui ateniei, astfel nct s nu ncercai s tratai psihologic o condiie care necesit

61
intervenie medical sau de diet. Att n tratamentul anxietii ct i al depresiei, un plan de tratament integrat va
adresa att managementul simptomelor ct i oportunitatea de a explora nivelurile mai profunde i adesea
complexe ale problemei ntr-o terapie relaional. Suntem de acord cu Schore (2003a), c dereglrile de afect sunt
la baza tuturor tulburrilor din Axa I i Axa II, astfel nct o concentrare att imediat ct i pe termen lung pe a
obine auto-linitire i o reglare mai bun a afectului sunt relevante n strile de depresie i anxietate.

Anxietatea poate lua forma unei stri de anxietate sau a unei tulburri de panic i este important s se
discute aceast problem cu clientul i s se fac distincia ntre cele dou stri. Exist cteva tehnici care sunt
foarte bune pentru adresarea managementului mai urgent al simptomelor anxietii, i care se concentreaz pe
respiraie i relaxare; identificarea i provocarea gndurilor negative automate care intensific anxietatea; lucrul
la un eveniment recent i repetarea unor modaliti alternative de reacie; oferirea de informaii despre natura
simptomelor ntr-o stare de anxietate; explorarea unor modaliti prin care persoana se poate auto-sprijini cel mai
bine atunci cnd experimenteaz anxietate (Clark, 1996). Acestea pot fi combinate cu o abordare relaional, tiind
c o relaie terapeutic eficient contribuie la creterea auto-reglrii afectului prin acordarea noastr la client la
niveluri verbale i non-verbale. O abordare structural mai adnc, pentru a explora originile anxietii n copilrie
i pentru a oferi un spaiu n care emoiile reprimate, nevoile, fricile i dorinele pot fi asumate, articulate i
contientizate n spaiul terapeutic, fr consecine, poate fi combinat cu concentrarea mai urgent pe
managementul anxietii. Acesta va constitui aadar un plan de tratament integrat. O abordare integrativ similar
poate fi luat n tratarea depresiei. n mod frecvent depresia este legat de o alegere de via pe care clientului i
este fric s o confrunte, pentru c i va provoca radical perspectiva acceptat asupra lumii i va rezulta ntr-o
schimbare de amploare. Depresia poate de asemenea indica o dificultate n a contientiza sentimente mai profunde
(acestea fiind literalmente deprimate) sau poate fi rezultatul vreunei forme de abuz de substane. Simptomele
prezentate au nevoie de o analiz atent i de discuie ntr-o manier empatic i plin de contact, aa nct s se
poat stabili diferitele dimensiuni care sunt n joc i rspunsul potrivit la acestea.

43 De la stil de personalitate la tulburare de personalitate


Johnson (1994) schieaz un continuum de la stil de personalitate (caracter) la nevroz de personalitate (caracter) la
tulburare de personalitate (caracter), n termeni de prezentare de la medie la moderat i la grav. Captul mediu
este marcat de o mai mare flexibilitate i de capacitatea de schimbare n faa situaiilor noi; la captul mai grav,
oamenii au tendina de a fi mai rigizi n abordarea lumii, de vreme ce au devenit mai fixai n anumite moduri de a

62
face fa situaiilor, de obicei acest lucru fiind legat de gravitatea stresului sub care a fost codat adaptarea.
Tulburarea de personalitate este adesea asociat cu cele mai tulburtoare istorice interpersonale, de la copilrie la
o vrst naintat. Relaiile, n mod particular cele intime, pot fi absente, limitate n mod sever sau disfuncionale
cronic (Johnson, 1994: 15).

n termenii acestei hri, cu toii dezvoltm un anumit stil de personalitate care depinde de familia primar,
de influenele sociale i traumatizante la care avem nevoie s ne adaptm n interesul supravieuirii i al
ntmpinrii propriilor nevoi. Aceste adaptri pot fi privite ca strategii de supravieuire sau ajustri creative la
lumea din jurul nostru. Toate sunt asociate cu modaliti particulare de reglare a afectului i cu modaliti
particulare de manipulare i de exprimare a emoiilor, a cogniiilor sau a comportamentelor. De asemenea, cultura
joac un rol n formarea stilului de personalitate, diferite culturi ncurajnd i recompensnd comportamente
diferite. Ceea ce poate c a servit ca funcie de supravieuire n copilrie adesea devine depit n perioada
adult, cnd situaia s-a schimbat i poate c trebuie gsite noi modaliti de rezolvare a problemelor. n acest
proces, este crucial abilitatea noastr de a fi mai flexibili n alegerile reaciilor, astfel nct acestea s adreseze
situaiile specifice din prezent n loc s fie un rspuns fix i rigid la toate situaiile.

ncercnd s le oferim studenilor un cadru de lucru iniial pentru a ncepe studiul personalitii, am gsit
foarte util ca punct de plecare abordarea lui Ware (1983) din analiza tranzacional. Ware (1983) vorbete de trei
ui pe care le are toat lumea: o u de contact, o u int i o capcan (trap door nt). Ua de contact
este mediul prin intermediul cruia o persoan este cel mai uor de abordat, i anume gndire, sentimente sau
comportamente. Ua int (gndire sau sentimente) este ua pe care am nchis-o pentru a putea supravieui n
familiile de origine i este ua care trebuie s fie deschis, pentru ca integrarea s aib loc. Atunci cnd cineva
se apropie de ua ta int, vei experimenta adesea c cineva i-a atins inta i i-a dat exact rspunsul pe care l
doreai cel mai mult sau dup care tnjeai. Ua capcan (fie gndire, sentimente sau comportament) o vei folosi
foarte mult, dar ntr-o manier repetitiv, care nu rezolv probleme. Scopul terapiei este de a ajunge la oameni prin
ua de contact i s-i ajute progresiv s integreze funcia care a fost suprimat n ua int, astfel nct ei s poat
integra gndirea, sentimentele i comportamentul ntr-o manier constructiv i adecvat, pentru a putea avea
nevoile ntmpinate i a stabili un contact mai eficient cu alii. Ware (1983) ofer o succesiune pentru diferitele
stiluri de personalitate pe care le descrie.

Joines i Stewart (2002) elaboreaz ideile lui Ware i ofer un cadru de lucru cuprinztor pentru nelegerea
modului n care oameni cu diferite adaptri de personalitate abordeaz lumea. La lista original cuprinznd ase
adaptri a lui Ware, ei au adugat discuia despre adaptrile borderline i narcisic. Oferim cteva din succesiunile
lui Ware, aa cum au fost adaptate de Joines i Stewart, pe calea ilustrrii. Obsesivul-compulsiv are urmtoarea
succesiune: ua de contact gndire; ua int sentimente; ua capcan comportament. O asemenea persoan
poate gndi bine i poate rezolva probleme, dar adesea cu preul propriilor nevoi i sentimente. ntr-un sens, ei sar
direct de la evaluarea problemei la soluie, fr s acorde atenie felului n care acest lucru poate avea impact asupra
sentimentelor lor. Prin urmare, obsesivul-compulsiv poate adesea s munceasc ore ntregi fr suficient hran sau
odihn, dar reuete s termine treaba. Ua lui capcan este comportamentul: de ex. face liste lungi i se plimb
ncoace i ncolo prin camer, ca modalitate de a-i liniti anxietatea, lucru care nu adreseaz aceast problem n
mod necesar. Acesta este aspectul ne-funcional legat de suprimarea propriilor nevoi i sentimente, pe care el are
nevoie s le acceseze, pentru a putea avea o via satisfctoare. Stilul obsesiv-compulsiv va analiza foarte bine
situaiile, dar va fi inhibat n ntreprinderea de aciuni eficiente. Sperm c aceste exemple ofer o idee despre felul
n care acest model poate fi de folos n nelegerea i abordarea clienilor. De asemenea, a te gndi la aceste procese
n termeni de stil de nvare, poate fi de folos.

63
44 Perspective de dezvoltare n formularea problemei
n cadrul unei abordri integrative a psihoterapiei suntem interesai att ntr-o perspectiv concentrat pe prezent,
ct i ntr-una concentrat pe trecut, asupra problemelor prezentate de client. Dat fiind literatura pe care am trecut-
o n revist mai devreme, este clar c noi am pune accentul n mod particular pe experienele timpurii ca fiind
prezictoare pentru disfunciile de mai trziu. Legturile dintre trecut i prezent sunt general recunoscute de-a
lungul diferitelor modaliti ale psihoterapiei, dei variaz msura n care se va lucra n mod direct cu anumite
probleme timpurii. De exemplu, n abordarea formulrii dezvoltat de terapeuii cognitiv comportamentali (de ex.
Beck, 1976), vedem importana ctigrii insight-ului asupra experienelor timpurii, dei decizia de a se concentra
sau nu asupra acestor procese i modalitatea n care vor fi abordate vor depinde att de natura problemelor

64
prezentate ct i de tipul de terapie cognitiv comportamental care este practicat. Din punctul de vedere al
perspectivei integrative relaionale descris n aceast carte, noi am ncepe de la presupunerea c dificultile de
dezvoltare timpurii sunt importante i c este posibil ca ele s ias la suprafa n relaia dintre terapeut i client.
Aadar, o evaluare a problemelor relaionale timpurii ofer oportunitatea de a ne gndi la ce aspecte ale acelor
experiene este posibil s ias la suprafa n prezent, ce forme pot lua, i ce indicaii pentru planul de tratament ar
putea fi cele mai folositoare.

Exist un mare numr de experiene timpurii care pot influena comportamentul curent i capacitatea
afectiv, plecnd de la stilul de ataament, predispoziia personalitii (fie c este definit ca dereglare sau ca
trstur), trauma timpurie i deficienele de mediu n ngrijirea copilului mic. Toate acestea sunt importante de
inclus n formularea problemei. Johnson (1985, 1994) ne ofer o modalitate util de conceptualizare a ceea ce el
numete analiza de caracter; o modalitate de a conceptualiza o varietate de experiene timpurii i efectele lor
asupra copilului n dezvoltare. n timp ce aceste idei folosesc limbajul din DSM-IV-TR, ele sunt conceptualizate
ntr-un mod mai umanist i mai dinamic. Att Gabbard (2005) ct i Smith Benjamin (2003) subliniaz importana
evalurii dinamice, atrgnd atenia asupra distinciei dintre diagnosticele descriptive i cele dinamice.

45 Probleme de via existeniale n formularea problemei


Considerm c n formularea problemei este un loc important pentru o discuie despre problemele existeniale de
via, de vreme ce acestea ofer un bun echilibru n faa oricrei tendine de a patologiza. Probleme legate de
moarte sau de orice fel de pierdere, confruntarea cu alegeri de via critice, semnificaia pe care o atribuim
evenimentelor i propriei viei, confruntarea cu libertatea de alegere atunci cnd lum hotrri care ne vor modela
destinul, a ne mpca cu consecinele alegerilor noastre, i confruntarea cu provocrile diferitelor stadii ale vieii,
sunt adesea la baza problemelor cu care se confrunt oamenii care se prezint cu anxietate i depresie. Spinelli
(2007) declar c anxietatea existenial cuprinde toate reaciile la condiiile existenei (p. 28). May et al.
(1958/1994) vorbesc despre anxietatea ontologic ca fiind experiena ameninrii non-existenei iminente (p. 50),
de vreme ce copleete contientizarea existenei pentru o persoan, nimicete simul timpului, estompeaz
amintirea trecutului, i terge viitorul (p. 51), lovind n acest fel n inima existenei n lume a unei persoane.
65
ncercrile de a suprima sau de a dispersa anxietatea ontologic adesea sprijin tiparele disfuncionale de
identificare cu sine, alii i cu lumea.

Yalom (1980) discut problemele existeniale sub patru titluri: Moarte, Libertate, Izolare i Lipsa Sensului.
Cu toii suntem confruntai de anxietatea n faa morii i de confruntarea cu moartea. Boala, o experien apropiat
morii, sau suferina, vor conduce adesea la o experien mai direct a acestei stri. Este posibil s ne aprm
traducnd aceast fric de nimic n fric de ceva, i din acest motiv anxietatea morii fundamentale este rareori
ntlnit n forma ei original, ci iese la suprafa ntr-un mod mai indirect. La nivel contient nici unul dintre noi
nu neag realitatea morii, dar exist un sens n care ne purtm ca i cum regula mortalitii se aplic altora i nu
nou. Libertatea de a alege i de a ne asuma responsabilitatea pentru aciunile noastre st de asemenea la baza
condiiei umane. Totui, aa cum Yalom indic, a fi contient de responsabilitatea pe care o am fa de mine i fa
de lumea mea poate fi o experien profund nspimnttoare i pe care poate c alegem s o evitm, de vreme ce
ne poate arunca n anxietatea iraionalului i a nimicniciei. Spinelli (2007) accentueaz c libertatea i
responsabilitatea sunt situate ntr-un context relaional. Autenticitatea poate fi privit ca o expresie a alegerii, a
libertii i a responsabilitii aa cum sunt situate ntr-un teren inter-relaional indivizibil (p. 50).

Izolarea existenial este privit ca o parte inevitabil a existenei noastre, subliniindu-se faptul c individul
este inexorabil singur. Se poate s cutm alinare de la anxietatea de izolare gsind pe alii cu care s fuzionm i s
ne pierdem pe noi nine, prin a fi foarte activi sexual, sau prin a cuta cu disperare relaii n nenumrate feluri.
ntr-o relaie vindectoare, clientul poate ncepe s relaioneze autentic i s fac alegeri creative care sprijin
creterea i dezvoltarea sa, precum i s confrunte provocarea izolrii. Termenul de dialog este folosit de scriitori ca
Buber (1923/1996) i Hycner (1993) pentru a descrie un proces de interaciune ntre oameni, unde exist o dorin
autentic de a ntlni cealalt persoan aa cum este ea n prezent, fr a ne impune ateptrile asupra persoanei sau
asupra ntlnirii. Posibilitatea iraionalului ne prezint de asemenea o alt provocare existenial. Pe msur ce
ntlnim evenimente i oameni n vieile noastre, crem poveti sau semnificaii care ne ajut ca experiena noastr
s aib sens pentru noi. Aceast nevoie de a crea o naraiune coerent pentru a explica existena noastr n lume
este chintesenial uman. Oricare ar fi perspectiva asupra lumii pe care fiecare dintre noi o construim din propria
experien, va rmne incomplet; Spinelli afirm c, deoarece semnificaia decurge din identificare, prin
identificarea continu dintre noi i lumea noastr, este de asemenea destructurat n mod constant i, ca urmare,
deschis la restructurare.

Oamenii pot cuta s construiasc i s gseasc semnificaie pentru ei nii n multe feluri, poate cutnd
o cale spiritual care s le ofere scopul i coerena pe care o caut. Evenimente traumatizante i crize mondiale pot
provoca semnificaiile stabilite care i-au sprijinit pe oameni, i s-i lase astfel simindu-se n deriv i fr un sim
al viitorului. Lifton (n Wilson i Raphael, 1993) subliniaz c un supravieuitor al unui eveniment traumatizant,
cum ar fi Holocaustul, poate s re-examineze simul semnificaiei despre acest fenomen ca buntatea sau rutatea
fiinei umane, despre ntrebarea dac ntr-adevr fiinele umane sunt cu adevrat legate unele de altele, i dac este
posibil s avem ncredere n orice legtur pe care o avem n vieile noastre (p. 13). Orice dezastru provocat de om
sau natural poate provoca semnificaia pe care persoana o atribuie vieii, precum poate i pierderea unei persoane
iubite, a fi trdat de cineva, sau alte evenimente de via care ne provoac sistemele de semnificaii. Concentrarea
existenial pe aspectele mprtite ale condiiei umane este adesea tipul de problem care aduce clientul la
psihoterapie, probleme care, de asemenea, l confrunt i pe terapeut.

66
46 Trauma relaional cronic i evenimente traumatice singulare
Este clar, din literatura despre experiena traumatizant, c exist o diferen potenial ntre neglijarea continu sau
abuzul n anii copilriei i o singur experien, s zicem, cu un accident de main. n timp ce ambele cazuri sunt
caracterizate de frica extrem, de neajutorare, pierderea controlului i ameninarea cu distrugerea, exist o diferen
ntre experienele care se repet continuu, re-ntrind strategiile de coping extreme aa cum am descris mai nainte,
i acele experiene care se intersecteaz cu copingul obinuit, de zi cu zi. De asemenea, exist o diferen
important ntre trauma care are la baz, de exemplu, un accident structural, i trauma care este de natur
relaional. Este probabil c ambele forme de traum vor rezulta n manifestri de genul simptomelor descrise n
DSM-IV-TR (Asociaia Psihiatric American, 2000). Oricum, cercettorii s-au ntrebat de ce anumii indivizi care
sufer, s zicem, un accident grav, par s fac fa mai eficient cu consecinele acestuia dect alii. Briere i Scott
(2006) declar c enumerarea traumelor prezentate descrise separat poate da impresia greit c astfel de traume
sunt independente una de cealalt (p. 10). Aceti autori citeaz cercetri relevante care indic faptul c indivizii
care au experimentat traume relaionale, n special n copilrie, este mult mai probabil s experimenteze
evenimente traumatizante mai trziu; ei numesc acest lucru re-victimizare.

67
n discuii anterioare am subliniat cercetrile din neurotiina afectiv care au demonstrat c istoricul de
ataament al unei persoane afecteaz capacitatea acesteia de a face fa traumei mai trziu (Schore, 1994; Siegel,
1999). Aceti autori subliniaz de asemenea cercetarea care indic modurile n care ataamentul securizant din
copilria timpurie funcioneaz ca un tampon mpotriva stresului i a produciei de cortizon. Aadar, este important
ca orice evaluare a dificultilor prezentate s ia n considerare posibila relevan a istoricului de ataament al
persoanei. Experiena interactiv dereglant timpurie are nevoie de atenie n prezent, astfel nct clientul este situat
ntr-o poziie n care poate nva un nou tipar de reglare, alturi de confruntarea cu simptomele prezentate, cum ar
fi flashback-urile sau hipervigilena. Ogden et al. (2006) sugereaz o abordare pn la fund, n care se acord
atenie procesrii senzio-motorii, cu o concentrare pe tendinele de aciune inhibate, ca rezultat al traumei. Uneori
aceste tipare vor fi legate att de un eveniment traumatic recent ct i de experiena relaional timpurie, i este
aadar crucial ca clinicianul s pstreze acest lucru n minte atunci cnd ajunge la o formulare n colaborare cu
clientul. Colaborarea transparent n stadiul formulrii este de asemenea un potenial factor de contribuie la
vindecare, att n termeni de mprtire a controlului cu clientul, lucru care este n contradicie cu experiena unui
eveniment traumatic, ct i ca oferirea unei experiene a unui alt gen de proces de reglare dect a fost cazul n
copilrie.

47 Tulburarea complex de stres post-traumatic


Judith Herman (1992) argumenteaz c formularea trebuie s ia n considerare complexitatea i c ar trebui s
existe o recunoatere ofical a acestei idei. Ea subliniaz c baza pentru categorizarea curent a tulburrii de stres
post-traumatic este fundamentat n experiene care nu au fost n mod necesar prelungite, repetate sau relaionale.
Ea declar c:

Supravieuitorii abuzului prelungit dezvolt schimbri de personalitate caracteristice, inclusiv

deformri ale relaionrii i identitii. Supravieuitorii abuzului din copilrie dezvolt probleme

similare cu relaiile i identitatea; n plus, ei sunt n mod particular vulnerabili la rniri repetate,

att auto-induse ct i provocate de alii. Formularea curent a tulburrii de stres post-traumatic

nu reuete s cuprind nici manifestrile simptomatice diverse ale traumei prelungite i repetate,

i nici deformrile de personalitate profunde care au loc n captivitate.

68
(1992: 119)

n ciuda pledoariei lui Herman, aceast categorie separat a tulburrii complexe de stres post-traumatic nu a aprut,
nc, n manualele de clasificare recunoscute.

Am prezentat nite argumente elocvente, fundamentate n cercetarea de dezvoltare, i care sugereaz c


complexitatea trebuie s intre n cadru pentru o formulare clinic robust. Exist de asemenea argumente puternice
bazate pe relatrile victimelor proceselor politice, cum ar fi Holocaustul, sau pe experienele refugiailor (Krystal,
1968, 1988; Timerman, 1988). Pentru crearea unei formulri robuste, clinicienii trebuie s fie dispui s mearg
dincolo de categoriile corespunztoare i care, posibil, ofer siguran, i s asculte cu atenie povestea clientului,
contextul n care aceast poveste s-a desfurat de-a lungul cadrelor temporale diferite, i modul n care povestea
este re-construit n prezena terapeutului. ntr-o msur semnificativ, suntem confruntai aici cu distincia ntre un
cadru de referin pozitivist, care adesea favorizeaz categorizarea, i formularea mai mult bazat pe proces a
investigaiei calitative. Kim Etherington ne ofer nite exemple puternice a celei din urm, n preferina pe care o
arat investigaiei narative i modurilor n care povetile indivizilor pot aduce la lumin att subtiliti care sunt
bazate pe context, ct i insight-uri pentru vindecare (Etherington, 2000, 2003).

48 Construirea unei formulri integrative a problemei


n construirea unei formulri integrative a problemei, ne inspirm din concepte relevante i domenii, acestea
depinznd de natura problemelor prezentate de client, pentru a crea o imagine coerent a prezentrii clientului, pe
care vom baza considerarea direciei de tratament pe care o vom urma cu el. O astfel de formulare a problemei este
prin natura sa un set experimental de ipoteze care s ne sprijine n munca noastr cu clientul i care va fi actualizat
n mod regulat pe msur ce continum munca. ntrebrile urmtoare sunt create pentru a v ajuta n acest proces
de reflecie asupra situaiei unei persoane anume:

1 Exist factori urgeni semnificativi ca dependena de droguri sau alcool, abuz domestic, tiranie la locul de munc,
ruperea unei relaii, o suferin recent (ca s menionm numai cteva posibiliti), care fac parte din prezentarea
clientului?

2 Au existat devieri de dezvoltare timpurii semnificative n viaa clientului care par a avea legtur cu prezentarea
curent? Cu alte cuvinte, exist dovezi ale traumei relaionale timpurii?

3 Au existat evenimente traumatice ulterioare (sau recente) care au avut impact asupra funcionrii clientului?

69
4 Cum ai descrie stilul relaional al acestui client, istoricul lui de ataament i stilul curent de ataament adult?
Care este stilul de contact al clientului?

5 Care sunt ideile voastre despre o tentativ de diagnostic al acestui client, folosind DSM-IV-TR? Un diagnostic
multi-axial este de acord cu indicaiile comportamentale specifice ctre istoricul i prezentarea clientului?

6 Cu ce probleme existeniale de via sau probleme ale stadiului de via se confrunt n mod curent clientul, i
cum le face el fa acestora?

7 Se prezint clientul cu probleme sexuale sau cu probleme legate de identitatea sexual?

8 Descrie contextul curent al clientului i modul n care acesta poate influena prezentarea lui. n ce fel influenele
sociale, rasiale, politice sau economice (sau alte probleme contextuale curente relevate) au impact asupra
prezentrii sale?

9 n ce fel problemele de diferene afecteaz clientul, cum ar fi orientarea sexual, genul, vrsta, rasa, originile
naionale, dizabilitile (ntre altele)?

10 Ce aspecte ale familiei clientului, ale istoricului rasial sau cultural pot aduce lumin n situaia prezent?

Partea 6

PROCESUL PSIHOTERAPIEI INTEGRATIVE

49 Prima edin: consideraii importante


Prima sesiune cu un client este puin probabil s fie i primul contact, mai puin n cazul n care terapeutul este un
student repartizat unui expert care i aloc clieni. Aadar, exist un numr mare de informaii care au fost deja puse
la dispoziie fie prin contact telefonic, fie prin email. Chiar i n cazul n care unui student psihoterapeut i-a fost
alocat un client cu o formulare deja alctuit, sugerm cu trie ca terapeutul novice s adopte o poziie interogativ,
fiind sensibil la felul n care este impactat n prima sesiune cu clientul. Hayley (1978) sugereaz c nceputul unei
relaii terapeutice este foarte probabil s influeneze modul n care aceasta se poate sfri, indicnd importana
clarificrii problemelor prezentate i reflecia asupra modalitilor prin care acestea ar putea fi rezolvate, precum i
a felului n care aspecte ale problemelor prezentate se pot manifesta n timpul terapiei.

Miller (2006) schieaz cinci stadii care se situeaz n sau n jurul primei sesiuni. Acestea includ: pregtirea
pentru contactul iniial, preocuparea , de exemplu, cu problemele legate de recomandri, i punerea la punct a unei
date i ore pentru prima programare aceasta este posibil s includ primele ipoteze despre care ar putea fi

70
problemele prezentate; ntlnirea cu clientul pentru prima sesiune, stabilirea unui raport i preocuparea cu angajarea
i cu schimbul de informaii relevante; ascultarea povetii clientului, clarificarea problemelor i evaluarea iniial;
luarea unei decizii despre ceea ce se va ntmpla mai departe i finalizarea primei sesiuni; n cele din urm,
preocuparea cu sarcinile post-sesiune cum ar fi nregistrarea informaiei, a impresiilor i a aciunilor viitoare.
OBrien i Houston (2007) subliniaz schimburile explicite i implicite care au loc simultan n aceast prim
ntlnire, declarnd c fie c este sau nu menionat vreodat, amndoi oamenii ncearc din greu s rspund la
ntrebarea, Pot lucra cu aceast persoan? (p. 115). Daniel Stern i Grupul Boston de Studiu al Procesului de
Schimbare (2003) descriu acest proces ca pe o form de psiho-etologie bazat pe comportamentul specific
animalelor de a se adulmeca unul pe altul printr-un proces de cutare, improvizare i co-creare inter-subiectiv
(p. 25).

O problem cheie i care este relevant pentru a fi luat n considerare la prima ntlnire este problema
riscului. Poate c aceasta a fost subliniat n procesul de recomandare iniial sau chiar la telefon, sau poate c iese
la suprafa ca problem n cursul discuiei din prima ntlnire. Evaluarea riscului se poate concentra pe poteniala
rnire a propriei persoane sau a altora, i necesit o mare atenie la indicatori cheie cum ar fi: un istoric de auto-
rnire sau contemplarea curent a sinuciderii; consumul de droguri sau izolarea social; sau orice factori din fundal
care pot fi relevani cum ar fi un tratament psihiatric anterior sau un istoric de abuz sau traum. Dac exist risc n
cadru, atunci cu siguran c acesta va avea influen asupra naturii contractului care este ncheiat, cu folosirea
suplimentar a supervizrii n sprijinul procesului de luare a deciziilor, i cu posibila implicare a colegilor medici.
Ceea ce este esenial este ca practicianul s fie capabil s pun ntrebri directe, s evalueze riscul n colaborare cu
clientul, i s ntreprind aciunile adecvate n acord cu clientul. Practicienii care folosesc sistemul Rezultate
Clinice pentru Evaluarea de Rutin (CORE) vor beneficia de o evaluare a riscului inclus n chestionarul iniial al
clientului (pentru o trecere n revist vezi Leach et al., 2005).

50 Ce terapie, pentru care client, n ce context?


ntrebarea pus aici este n mod particular interesant pentru o abordare integrativ a psihoterapiei, n care exist
presupunerea c nu exist cea mai bun modalitate de a aciona, i n care unicitatea persoanei i contextul su sunt
primordiale. Este clar c, o analiz atent n colaborare cu clientul va fi important pentru a stabili care ar fi cea
mai bun abordare pentru lucrul cu problemele prezentate. n domeniul cercetrii psihoterapeutice exist o
dezbatere ncins care nc continu, despre aceast problem. Unele abordrii ale cercetrii n psihoterapie sunt n
favoarea identificrii simptomelor sau a tulburrilor psihologice particulare cu identificarea paralel a abordrilor
care sunt considerate a fi cele mai potrivite ca i rspuns, precum i a perioadei de timp care va fi necesar pentru
un tratament eficient. O abordare ntructva diferit favorizeaz identificarea factorilor comuni relevani, indiferent
de tipul de tehnic folosit. Asay i Lambert (1999) mpart factorii terapeutici comuni n patru categorii diferite,
fiecare dintre ele contribuind cu un procentaj la rezultatele terapeutice provenite din descoperirile relevante din
cercetare. Aceti autori sugereaz c factorii extra-terapeutici i factorii legai de client sunt responsabili pentru 40
la sut din schimbare, relaia terapeutic pentru 30 la sut, ateptrile i efectele placebo pentru 15 la sut i
tehnicile specifice pentru 15 la sut. Aceste date demonstreaz efectul relativ mic asupra rezultatului al unei
abordri terapeutice particulare. Seligman (1995) a atras de asemenea atenia asupra faptului c clienii care sunt
implicai activ n cutarea terapeutului potrivit i care sunt motivai s investigheze despre specificul serviciilor
oferite sunt mult mai predispui s obin un rezultat pozitiv.

71
Roth i Fonagy (2005) i Nathan i Gorman (2007) ofer perspective cuprinztoare asupra unor tratamente
diferite pentru probleme prezentate diferite i cercetri asociate asupra eficienei. n timp ce exist o problem
viznd dac este sau nu posibil s se separe diferitele forme de tulburare sau probleme particulare prezentate, de
vreme ce o sum de simptome diferite tind s co-existe mpreun (Duncan et al., 2004), se poate argumenta pe
baza evidenei aduse de cercetare c unor dificulti specifice prezentate li se poate potrivi mai bine un rspuns
terapeutic n particular, cum ar fi terapia cognitiv comportamental pentru tratamentul panicii, al fobiei i al
tulburrii generalizate de anxietate. Oricum, aa cum subliniaz i OBrien i Houston (2007):

Terapeuii au multe n comun atunci cnd sunt angajai cu clienii lor, indiferent de orientarea lor

specific. Este clar c terapeuii de orice orientare trebuie s aib abilitatea de a se angaja cu clientul

ntr-o participare cooperant, cu consideraie fa de elurile i sarcinile terapiei, s ofere o oportunitate

pentru client s-i exprime emoiile i s creeze o legtur terapeutic tmduitoare.

(p. 43)

Lund n considerare multitudinea de studii de cercetare n domeniul cercetrii rezultatelor, sunt multe lucruri care
sprijin o poziie integrativ i o concentrare pe acei factori mai generali care sprijin schimbarea terapeutic.

51 Schimbarea psihoterapeutic: rolul iubirii i al speranei


Problema iubirii n relaia psihoterapeutic i-a preocupat pe psihoterapeui nc de la lucrarea lui Freud despre
observaiile asupra transferului-iubirii (Freud, 1915). O linie de gndire viznd aceste idei este reflectat n
literatura psihanalitic despre transferul erotic (de ex. Mann, 1999). O perspectiv diferit este furnizat de idea c
ntre terapeut i client trebuie s se dezvolte ncrederea i grija, pentru ca procesul s aib un rezultat mai plin de
succes; dac cineva va descrie ntlnirile empatice apropiate ca fiind iubire, este un subiect de dezbatere, dar este
evident c angajarea profund n procesul terapeutic genereaz sentimente profunde n ambele pri ale diadei. O
ediie recent a jurnalului Investigaie Psihanalitic a fost dedicat topicului Iubirea Analistului, crendu-se un
forum pentru o sum de idei interesante (de ex. Slavin, 2007). Privit din perspectiva dezvoltrii, acum exist o
recunoatere general a importanei iubirii i grijii n copilria timpurie, pentru crearea sntii fizice i
psihologice (de ex. Gerhardt, 2004). Discuiile noastre anterioare despre efectul neurotiinific al ngrijirii pline de
iubire i despre efectele negative ale neglijrii subliniaz de asemenea semnificaia biologic a iubirii. Importana
iubirii n teoria terapeutic a lui Carl Rogers a fost subliniat de Kahn (1997) care leag idea de iubire de cerinele
Rogeriene de autenticitate, congruen i consideraie pozitiv necondiionat n procesul terapeutic. Exist de
asemenea unele dovezi c clienii de care terapeuilor le pas cu adevrat reuesc mai bine n tratament (Jones et
al., 2003).

Rolul ateptrilor clientului n obinerea unui rezultat plin de succes a fost identificat ca un factor
semnificativ n declanarea schimbrii psihoterapeutice, fapt care nu este de loc surprinztor, ci este interesant s
fie confirmat de studii de cercetare. Idea c sperana este important a fost subliniat cu muli ani n urm de Frank
72
i Frank (1993), n prima ediie a crii lor Persuasiune i Vindecare. Aceti autori au accentuat importana n
psihoterapie a mitului i a ritualului i a capacitii lor de a inspira n client ateptarea ajutorului. O sum de studii
mai recente sprijin de asemenea legtura dintre ateptrile clientului i probabilitatea unui rezultat pozitiv (Snyder
et al., 1999; Glass i Arnkoff, 2000). Sperana este de asemenea important n legtur cu ateptrile de la procesul
terapeutic, i nu doar cu ateptrile n legtur cu rezultatul (de ex. Wilkins, 1979). Aceasta ridic problema
modului n care clienii pot fi pregtii pentru rolul lor n terapie i a efectelor pe care o astfel de pregtire le poate
avea asupra procesului i asupra rezultatului. Studiile sugereaz c inducia poate avea un efect semnificativ
asupra alegerii indivizilor de a continua sau nu terapia, i asupra tipului de rezultate care sunt obinute (de ex.
Guajardo i Anderson, 2007).

52 Evaluarea n psihoterapie
Evaluarea are de a face cu o considerare atent a ceea ce clientul aduce n terapie i a modurilor n care acest lucru
poate fi neles. Aceste insight-uri i nelegeri pot apoi s fie traduse ntr-un plan de tratament relevant, sau o
modalitate de aciune care are probabilitatea de a adresa problemele clientului i elurile asociate ale terapiei. Ne-
am referit la folosirea formulrilor din DSM-IV-TR (Asociaia Psihiatric American, 2000) ca o modalitate de a
nelege ceea ce aduce clientul; recomandm de asemenea lucrarea lui Johnson (1994) n aceast privin. Oricum,
am pleda pentru o abordare de colaborare a procesului de evaluare, astfel nct s rmnem aproape de experien
i dispui s adoptm limbajul pe care clientul l folosete pentru a vorbi despre dificultile sale. O Brien i
Houston (2007) subliniaz importana preocuprii cu potrivirea dintre terapeut i client ca parte a procesului de
evaluare, declarnd c studiile de cercetare accentueaz n mod consistent interaciunea dintre calitile
terapeutului, caracteristicile clientului i factorii relaionali. Din aceast perspectiv, rezultatul unei evaluri poate
fi trimiterea clientului la un coleg potrivit.

ntr-o sesiune de evaluare suntem interesai de dificultile prezentate aa cum sunt descrise de client, i
vom fi de asemenea interesai n situarea acestor dificulti att ntr-un cmp istoric ct i ntr-unul contextual
curent. Ar fi util, de exemplu, s tim dac un client care se prezint cu anxietate sever consum, de asemenea, opt
cni de cafea zilnic! Atitudinea clientului n legtur cu faptul c vine s cear ajutor va fi de asemenea important
de observat i discutat, de vreme ce motivaia i implicarea vor avea probabil un efect asupra cursului pe care l va
urma terapia (de ex. Orlinsky et al., 1994). Recomandm o discuie cu clientul despre ceea ce el vrea s obin de la
terapie i s cdem de acord asupra unor eluri, nu ntr-un mod exagerat de instrumental, ci ca parte a demersului
colaborator care este negociat. O astfel de abordare este sprijinit de studii de cercetare, n termenii potenialului
pentru un rezultat pozitiv (de ex. Tryon i Winograd, 2002).
73
53 Dimensiunile relaiei terapeutice: o privire de ansamblu
Considerm c relaia terapeutic este co-creat la un nivel de experien verbal, contient, explicit i la un nivel de
experien incontient, implicit, non-verbal. n procesul de dezvoltare al unei relaii terapeutice, terapeutul se poate
angaja n poziii relaionale sau moduri de a relaiona cu clientul diferite. Aceste dimensiuni relaionale diferite au
fost schiate pentru prima dat de Gelso i Carter (1985), care au identificat aliana de lucru, relaia persoan-la-
persoan i relaia de transfer. Clarkson (1989) a adugat la acestea relaia necesar de dezvoltare sau relaia
reparatorie i relaia transpersonal, apoi a oferit o discuie detaliat despre aceste cinci relaii n terapie. La
acestea noi am adugat relaia reprezentaional. Mai jos vom trece n revist aceste ase modaliti de relaionare.

n momente diferite, o dimensiune a relaiei va fi figur n timp ce celelalte sunt n fundal, iar aceste
schimbri este probabil s continue pe msur ce munca progreseaz. Oricum, trebuie s accentum importana
crucial a unei aliane de lucru eficiente, pentru ca terapia s nceap n primul rnd. Atunci cnd aliana de lucru
funcioneaz bine, va servi ca baz pentru toate celelalte activiti terapeutice. Atunci cnd se ridic semne de
ntrebare, este nevoie s i se acorde atenie alianei de lucru, nainte ca terapia s poat continua. Msura n care un
terapeut va utiliza aceste modaliti terapeutice diferite are de a face cu stilul personal al terapeutului i cu filosofia
integrativ. De exemplu, unii terapeui vor lucra mai mult ntr-o relaie persoan-la-persoan, n timp ce alii vor fi
mai orientai ctre lucrul cu transferul. Toate acestea constituie alegeri semnificative i afecteaz munca ntreprins.
Modul n care terapeutul alege i combin stilurile relaionale, va fi de asemenea n mod optim influenat de nevoile
clientului i de stadiul terapiei.

74
54 Aliana de lucru i terapia eficient
Aliana de lucru, denumit i aliana terapeutic, se prezint n toate abordrile psihoterapiei ca un construct cheie
care sprijin un rezultat pozitiv. Ea are originile n psihanaliz, unde Freud (1913) a atras atenia asupra pactului
dintre analist i pacient, care se grupeaz laolalt avnd un el comun bazat pe cererile realitii externe. Pentru
Freud, aliana a fost strns legat de noiunile de transfer pozitiv sau idealizat. Termenul alian terapeutic a fost
creat de Zetzel (1956), care a subliniat faptul c, ntr-o terapie de succes exist un acord contient, de colaborare i
raional ntre terapeut i client, n legtur cu ceea ce se urmrete prin munca lor i cu modul n care aceasta se va
desfura. Munca, sau aliana terapeutic, a fost de asemenea privit ca fiind potenial vindectoare n sine,
indicnd o legtur special ntre terapeut i client. Unii scriitori ca Greenson (1965 i n Jaffe, 2004) accentueaz
c aliana de lucru are a face att cu factorii de el ct i cu o legtur. Bordin (1994) propune un model relaional n
care aliana terapeutic este compus din componentele integrative: legtur, eluri i sarcin. Gelso i Carter
(1994) se refer la aliana de lucru ca la alinierea sinelui raional al clientului cu sinele analizator al terapeutului o
aliniere creat pentru a sprijini munca pe msura desfurrii sale.

Aliana de lucru a constituit un focus cheie n literatura de cercetare asupra rezultatelor terapiei i a generat
un mare numr de studii. Martin (1998, citat n Horvath i Bedi, 2002) a identificat 1405 studii de cercetare ntre
1977 i 1997. Din 1998 pn n 2000, au fost identificate alte 650 de studii (Horvath i Bedi, 2002). Un mare
numr de studii au dezvoltat scale de msurare a constructului alianei de lucru i de urmrire a progresului acesteia
de-a lungul perioadei terapiei. Per ansamblu, studiile sugereaz c exist o relaie pozitiv ntre puterea alianei de
lucru i factorii rezultatelor n psihoterapie (Luborsky, 1994; Glass i Arnkoff, 2000; Martin et al., 2000).
Cercetarea atrage de asemenea atenia asupra faptului c stabilirea alianei de lucru devreme n terapie, s spunem
ntre sesiunea trei i sesiunea cinci, determin un rezultat pozitiv (Batchelor i Horvath, 1999; Horvath i Bedi,
2002). n timp ce conceptul alianei de lucru a atras un interes i o activitate de cercetare semnificative, unele
perspective recente (Safran i Muran, 2006) au nceput s chestioneze msura n care factorii alianei pot fi separai
de alte aspecte ale demersului terapeutic, de vreme ce toat relaionarea va fi un amestec de procese contiente i
incontiente.

75
55 Relaia persoan-persoan sau relaia real
Buber (1923/1996) vorbete despre relaia Eu Tu ca fiind relaia real sau relaia de baz atunci cnd doi oameni
se ntlnesc i se ntmpin unul pe cellalt ca dou fiine umane. Este caracterizat de un sentiment al unei ntlniri
adevrate n aici i acum ntre doi oameni. Prin acest proces al ntlnirii fiecare este schimbat de cellalt i, n acest
sens, terapeutul este foarte mult o parte din procesul schimbrii. Ceea ce este esenial aici este sentimentul
reciprocitii i absena oricrei agende despre cellalt, deschiderea ctre o ntlnire real n care autenticitatea
este principala ei calitate. Astfel de ntlniri se ntmpl n mod spontan atunci cnd ambii parteneri sunt deschii la
nou i la lucrurile ne-orchestrate n relaie. Buber a artat contrastul dintre relaia Eu-Tu i relaia Eu-Aceasta. n
relaia Eu-Aceasta, eu l privesc pe cellalt ca pe un obiect i stau deoparte. Existenialitii subliniaz importana
ntlnirii i a adevratei ntmpinri. Spinelli (2007) vorbete despre focusul terapiei existeniale ca fiind despre
modalitile prin care se exprim legturileprin intermediul experienei trite n mod curent de terapeut i de
client a legturii, pe msur ce i cuprinde pe amndoi n timpul ntlnirii terapeutice (Spinelli, 2007: 12). Aceast
deschidere ctre experien st la baza unei relaii reale.

Hycner (1993) urmndu-l pe Trub (1964), vorbete despre un accent duplicitar n terapie, ntre dialogic-
interpersonal i dialectic-intrapsihic. Dialogic-interpesonal se refer la urgena legturii, de a-l ntmpina pe
cellalt ntr-o ntlnire autentic deschis, ntlnirea Eu-Tu. Dialectic-intrapsihic se refer la explorarea comun
a lumii interne a clientului, cu perspectiva de a nelege viziunea asupra lumii a clientului i explorarea acelor
factori care mpiedic schimbarea, explorarea relaiei Eu-Aceasta. Acest contrast subliniaz contractul ntre a lucra
n relaia real i a lucra n aliana de lucru, aa cum este adecvat diferitelor stadii. Aceast tensiune este descris
foarte bine de Hycner (1993): ntotdeauna exist tensiunea de a privi materialul dialectic-intrapsihic i de a
accepta i a explora aceste conflicte, ncercndu-se totui ntotdeauna s se ridice acest aspect la o legtur
dialogic-interpersonal cu alii i cu lumea n general (Hycner, 1993: 74). Acest echilibru delicat ntre explorarea
intra-psihic i legtura inter-personal eficient formeaz nucleul unei abordri relaionale a lucrului cu clienii.
Eficacitatea terapiei este mbuntit prin acordarea ateniei ambelor polariti.

De asemenea, dorim s facem distincia ntre momentele Eu-Tu ale ntlnirii n terapie i importana
meninerii de ctre terapeut a unei poziii relaionale Eu-Tu, chiar i atunci cnd clientul nu este deschis la urgena
momentelor ntlnirii. Considerm c clientul va simi la un nivel implicit bunvoina terapeutului de a-l ntlni pe
76
cellalt i c aceasta va fi o important surs de speran n terapie. Momentele Eu-Tu efective ale ntlnirii ies la
suprafa dintr-o atmosfer de acceptare i de a fi gata s-l ntlneti pe cellalt. Aceste momente nu pot fi
prevestite sau produse dup dorin, ci se ivesc mai degrab pe neateptate, atunci cnd terapeutul i clientul
sunt cu adevrat angajai n munca terapeutic. O poziie Eu-Tu este, n perspectiva noastr, nrudit cu conceptul
lui Eric Berne sunt OK cu mine i sunt OK cu tine. Berne considera c atitudinea Eu sunt OK Tu eti OK este
esenial pentru terapeui n relaia cu clienii. Noi credem c acest lucru este important pentru legturi eficiente n
toate domeniile vieii. Aceast atitudine i transmite clientului bunvoina ta, ca i terapeut, de a te menine deschis
la cellalt chiar i atunci cnd nu eti de acord cu persoana sau nu accepi/aprobi comportamentul su. Fiecare
diad terapeutic este diferit ntr-un mod unic i un client nu poate avea aceeai experien cu un terapeut diferit.
Ca urmare, se ridic la suprafa o ntrebare interesant: Ce anume aceast ntlnire n mod particular i ofer
acestui client, i care este relevant n mod special pentru creterea sa i pentru dezvoltarea de noi perspective?

O ntrebare care se ridic aici este referitoare la rolul auto-dezvluirii n procesul de facilitare a unei relaii
reale persoann-la-persoan. n terapiile umaniste auto-dezvluirea este de mult acceptat ca parte a lucrului i este
vzut ca facilitatoare a contactului real i a schimbrii reale. n terapiile psihanalitice, auto-dezvluirea a fost
descurajat, deoarece se crede c mpiedic dezvoltarea transferului. Noi distingem trei tipuri de auto-dezvluire:
cea care este de ne-ocolit i este evident (de exemplu, nfiarea, accentul, rasa, genul, felul n care este mobilat
ncperea ta, toate se ncadreaz n aceast categorie); mprtirea propriilor reacii i sentimente n cabinet ca
rspuns la materialul clientului (atunci cnd un terapeut mprtete despre tristee sau plictiseal sau furie n
legtur cu unele aspecte ale povetii clientului sau ale comportamentului su n cabinet); mprtirea unor aspecte
despre propria situaie de via sau experiene personale din afara terapiei (dac mprteti c i tu ai copii, sau
c i tu te simi anxios atunci cnd te prezini n faa unei audiene, se ncadreaz n aceast categorie). Nu
recomandm s fie folosit nici o form de auto-dezvluire activ fr a se lua n considerare cu atenie impactul pe
care dezvluirea l va avea asupra clientului, asupra propriei persoane i asupra muncii terapiei. O discuie mai
trziu, n carte, va oferi reflecii mai multe asupra acestui topic.

77
56 Transfer i contra-transfer
Din perspectiva teoriei inter-subiectivitii, transferul este privit ca o manifestare a activitii de organizare
incontiente a unei persoane, care este modelat de percepii arhaice ale sinelui n relaie cu alii i organizeaz
incontient percepiile subiective asupra lumii ale unei persoane (Stolorow et al., 1994: 10). Un terapeut va fi
influenat de propria istorie personal i de baza de cunotine n psihoterapie, care la rndul lor vor influena
materialul pe care alege s-l accentueze n procesul cu clientul. Nu putem scpa de propria istorie i este crucial
pentru terapeut s reflecteze cu grij asupra muncii sale i s fie atent la propriile tipare i la modul n care acestea
pot afecta defavorabil procesul terapeutic. Aceste reflecii vor implica i o mare atenie la reaciile de contra-
transfer. Ceea ce Stolorow et al. subliniaz este relaia fr ieire, sistemul de influen reciproc, care opereaz
ntre transferul clientului i contra-transferul terapeutului. Atunci cnd doi oameni interacioneaz, dou seturi de
principii organizatoare vor fi ntotdeauna n aciune pentru a crea o interaciune unic. Nici unul nu poate fi neles
fr s i se acorde atenie i celuilalt, n contextul relaiei.

Vom arunca o privire mai nti asupra definiiilor mai clasice ale transferului i contra-transferului i apoi
vom trece n revist modelul de transfer care decurge din teoria inter-subiectivitii i din psihologia sinelui.
Rycroft (1979), n Dicionarul Critic al Psihanalizei, definete transferul dup cum urmeaz: Procesul prin care un
pacient deplaseaz asupra analistului su sentimente, idei, etc. care provin de la figuri anterioare din viaa sa (p.
168). n acest sens, pacientul/clientul deplaseaz n prezent sentimente care aparin trecutului i reacioneaz fa de
terapeut ca i cum acesta ar fi mama, tatl, profesorul, etc. La nceput, psihanaliza a privit transferul ca pe un
fenomen regretabil, care mpiedica tratamentul. Progresiv, lucrul cu transferul a nceput s fie privit ca un element
central al procesului, pentru c permitea interpretarea acestor obiecte interne proiectate i oferea oportunitatea de
ndeprtare de tiparele de relaionare din trecut. Winnicott (1956: 296) scoate n relief c, n privaiunea foarte
timpurie, se poate s nu existe o contientizare a procesului sinelui fals, pentru c nc nu exist ego-ul ca identitate
stabilit. Analistul se va lsa atunci s fie folosit ca i obiect de ctre pacient, aa nct pacientul s poat
experimenta sentimentele de furie, tristee, fric i alte emoii care s-ar putea s fi fost reprimate.

Teoreticienii inter-subiectiviti iau n considerare dou dimensiuni ale transferului, pe care le-au numit
sinele obiect i repetitiv (Stolorow i Atwood, 1992: 25). Dimensiune a repetitiv l poate invita pe cellalt s
repete tiparul disfuncional din trecut, i reprezint teama c aceast persoan din prezent va reaciona aa cum au
fcut-o alii n trecut. Dimensiunea sine-obiect reflect dorina pentru o nou experien cu potenial reparatoriu, un
rspuns relaional diferit n prezent. Putem vedea c ambele dimensiuni sunt ntotdeauna prezente n relaia
terapeutic, dei n orice moment dat una sau cealalt poate pretinde prioritatea. Contra-transferul a fost original
privit ca mpiedicnd tratamentul eficient i se pretindea ca analistul s lucreze la aceste probleme n propria sa
analiz. n mod progresiv, contra-transferul a devenit recunoscut ca o surs de informaii despre client potenial
78
util. Casement (2002) vorbete despre comunicarea prin impact, pentru a descrie efectul pe care unii pacieni l
au asupra analitilor lor, atunci cnd nu sunt capabili s-i exprime durerea n cuvinte. Unii pacieni au nevoie s
fie n stare s aib acest gen de efect asupra terapeutului, aceasta fiind o modalitate esenial de a comunica ceea ce
altfel ar fi de nerostit (p. 73). Permind acest impact, terapeutul poate ncepe s ctige o nelegere a experienei
clientului cu relaiile dureroase timpurii.

57 Relaia reparatoare sau ca nevoie de dezvoltare


Considerm c toat terapia eficient are o dimensiune potenial reparatorie, pentru c i ofer clientului
oportunitatea unei noi experiene; ofer o relaie diferit de trecut, prin care persoana poate experimenta acceptarea
i poate avea spaiul pentru a explora elemente din trecut care au fost reprimate sau care nu au fost niciodat puse
n cuvinte. Considerm c procesul reparator primar st n relaia nsi, n experimentarea unei caliti a empatiei
i acordajului care lucreaz foarte puternic la un nivel relaional implicit. Clientul are oportunitatea de a
experimenta ntreaga gam de afecte asociate unei experiene, n timp ce creaz o nou naraiune n sigurana
relaiei terapeutice, care permite integrarea experienelor din trecut i deschiderea de noi posibiliti. Simbolizarea
experienei la nivel verbal este nsoit de acordajul n profunzime transmis de ton, ritmul vorbirii, limbaj corporal
i postura terapeutului, nrudite cu ceea ce Daniel Stern descrie ca afecte de vitalitate (1985: 54). Cea mai mare
parte a muncii eficiente a terapiei este purtat la un nivel care este dincolo de cuvinte. Terapeutul ascult
verbalizrile explicite ale pacientului dar, n acelai timp, ascult de asemenea la un alt nivel, un nivel subiectiv
aproape-de-experien care proceseaz implicit comunicarea afectiv dinamic moment-cu-moment la niveluri sub-
contiente (Schore, 2005).

Asistndu-l pe client n crearea unei noi naraiuni care s dein noi posibiliti, terapeutul va fi de
asemenea activ n a-l ajuta pe client s lucreze cu tipare din trecut fixate i repetitive, pentru a produce schimbarea.
Aa cum s-a sugerat mai devreme, terapia eficient i ofer persoanei posibilitatea de a obine o perspectiv extern
asupra sinelui i a lumii, care faciliteaz o schimbare n percepia de sine i n perspectiva asupra vieii,
aprovizionarea cu experiene noi care provoac evenimentele traumatizante din trecut, i oportunitatea de a
consolida noi comportamente ntr-un mediu susintor. n acest sens, toat terapia eficient are o dimensiune
reparatorie.

Atunci cnd folosim termenul ca nevoie de dezvoltare, ne referim n parte la procesul descris mai sus,
care reprezint oportunitatea n prezent, ntr-o stare non-regresiv, de a construi o gam de experiene noi. Oricum,
termenul ca nevoie de dezvoltare poate avea ntructva i o conotaie diferit, i anume c se poate referi la un
proces n care clientul regreseaz iar terapeutul, n locul printelui, ofer n mod direct ceea ce a lipsit n istoria
de dezvoltare. n analiza tranzacional exist un proces de re-parenting (parenting = a fi printe, n.t.) care implic
un tratament rezidenial pe o durat de civa ani, i care include perioade de regresie care sunt planificate cu
atenie i echipate dup nevoile persoanei. Acest lucru este fcut n contextul unui program n care aceste
experiene sunt procesate i integrate aa nct persoana s dezvolte o stare a ego-ului de Printe nou i
internalizat, bazat pe terapeut ca persoan (Schiff et al., 1975). Astfel de procese au fost supuse criticii c
terapeutul devine obiectul de gratificare i ncearc s fie un printe mai bun, n loc s-i ofere clientului
oportunitatea de a experimenta durerea trecutului ntr-o atmosfer de acceptare, aa nct s treac mai departe. n

79
mod clara aceasta este o zon provocatoare i interesant pentru un psihoterapeut integrativ, pentru cercetare,
pentru a reflecta asupra ei i pentru a se gndi la etic precum i la posibilitile clinice.

Pare de asemenea un lucru potrivit aici s clarificm semnificaia original a termenului lui Alexander i
French de experien emoional corectoare, care se aseamn ntructva cu re-parenting, fr a fi echivalentul
celui din urm, i ntr-un alt fel descrie o relaie reparatoare n prezent. Ei spun: Principiul terapeutic de baz este
acelai: de a re-expune pacientul, n circumstane mai favorabile, la situaii emoionale crora nu le-a putut face fa
n trecut. Pacientul, pentru a putea fi ajutat, trebuie s treac printr-o experien emoional corectoare, potrivit
pentru repararea influenei traumatice a experienelor anterioare (Alexander i French, 1946: 66). ntrebarea
crucial este ce nseamn circumstane mai favorabile. Ei citeaz exemple n care diminueaz intensitatea
transferului prin furnizarea activ a unei poziii care este diferit de cea a printelui original. Dac printele a fost
foarte autoritar, atunci terapeutul poate s fie relaxat i s accepte fr critic, iar dac printele nu a oferit granie
i nu a stabilit limite, terapeutul si poate asuma un rol mai autoritar i activ n aceast privin. n acest sens,
clientului i este oferit o nou experien n prezent. La unii pacieni, doar contrastul pronunat dintre reaciile
propriului super-ego auto-critic al pacientului i atitudinea permisiv a analistului produce rezultate profunde
(Alexander i French, 1946: 70). Aceast declaraie din urm poate fi privit ca referindu-se la relaia ca nevoie de
dezvoltare.

80
58 Relaia transpersonal
Relevana perspectivei transpersonale asupra procesului psihoterapiei st n recunoaterea faptului c nu toate
experienele pot fi direct observate i c totalitatea ntlnirii psihoterapeutice (sau a oricrei ntlniri) este probabil
s fie mai mare dect suma prilor sale. n timp ce aceast idee poate fi neleas n parte printr-o perspectiv
neuro-tiinific i legat de schimburile afective i de conexiunile emisferei drepte, ne-ar plcea de asemenea s
crem spaiu pentru ceva de domeniul spiritual, aa cum poate iei la iveal ntr-o psihoterapie integrativ. La
Punctul 34 am atras atenia asupra unui numr de tradiii bogate i a unei literaturi din ce n ce mai extinse asupra
subiectului transpersonal. n acest context suntem preocupate cu felul n care aceste idei se manifest n procesul
psihoterapiei. Vom pleda pentru faptul c, n timp ce dificultile prezentate ale clienilor pot fi categorizate ntr-o
gam de formulri psihologice, la un nivel mult mai general clienii aduc adesea cu ei n cabinet o form de de-
conectare. Ei par a cuta o modalitate de a se conecta cu ceva mai presus de ei nii, de a se simi mai mult una cu
universul. n aceast msur putem conceptualiza cltoria ca o cutare a semnificaiei spirituale. Aceasta nu
nseamn transcederea relaionrii umane, ci mai degrab bazarea schimburilor noastre mai profund n relaia
nsi, ntr-un mod care conecteaz aceast experien cu umanitatea mai larg.

Wahl (1999) critic tendina din literatura transpersonal de a se face o distincie ntre psihologic i
spiritual. El argumenteaz c aceasta este o distincie artificial i academic, i c a fi cu un client poate fi privit ca
un proces psihospiritual mai integrat, n care suntem confruntai cu o mare parte de necunoscut i cu idea lui Buber
de har (Buber, 1923/1996). Ne putem deschide ctre comunicare i contact, dar nu ne putem asigura c are loc o
ntlnire mai profund ntre dou fiine umane. Paradoxal, acceptarea necunoscutului poate sprijini procesul
ntlnirii, aa cum este att de puternic declarat de Rogers (1980): Gsesc c atunci cnd sunt mai aproape de
sinele meu interior intuitiv, atunci cnd sunt ntructva n contact cu necunoscutul din mine, atunci cnd sunt poate
ntr-o stare a contiinei uor alterat, atunci orice a face pare s fie plin de vindecare (p. 129). Acest accent pe
prezena terapeutului este de asemenea subliniat de Hycner (1993) care sugereaz c a fi pe deplin prezent este
deja o sfinire (p. 98).

Poate c domeniul care pare a aduce la suprafa transpersonalul n modul cel mai direct i mai intens este
n munca terapeutic desfurat cu victime ale torturii sau ale situaiilor extreme bazate pe aciuni politice. Acel
context ne confrunt cu inumanitate i traum la o scar care nu poate fi organizat corect prin intermediul teoriei
psihologice i a practicii asociate. Kate Maguire (2001), care este specializat n astfel de munc, ne ofer
urmtoarea observaie:

n tortur i durere extrem persoana este dus ntr-un alt trm al experienei, care nu poate fi

descris n limbaj obinuit, deoarece conceptele nu pot fi mprtite. Separarea este un golf n care

persoana i terapeutul caut o cale de a conecta ceea ce a fost att de brutal deconectat i omenirea,

81
dac ascult, va fi rennoit spiritual i smerit de cltoria nfricotoare napoi la noi, fcut

spre beneficiul nostru.

(p. 135)

59 Relaia reprezentaional
Relaia reprezentaional se refer la natura contextual a tuturor relaiilor i la modul n care contextul influeneaz
percepia clientului despre terapeut. Aici ntrebm: Pe cine sau ce eu, ca terapeut, reprezint pentru acest client?
Modul n care clientul m percepe va fi foarte mult influenat nu numai de istoricul lui personal, dar i de istoricul
nostru comun, ca fiine umane. Ce rol eu, ca persoan, joc n percepia curent a clientului despre mine ca
autoritate? Atunci cnd ne gndim la natura relaiei reprezentaionale, trebuie s lum n considerare factori ca rasa,
cultura, naionalitatea, istoria naional, genul, orientarea sexual, vrsta, contextul ntlnirii noastre i ateptrile
care l nconjoar, ce a putea reprezenta pentru client n termenii poziiei mele ntr-o organizaie, evenimentele
curente n arena social i politic, care pot influena percepia clientului fa de mine ca terapeut, probleme de
clas i statut economic, care pot fi evidente la ntlnirea noastr. La acea prim ntlnire nu suntem fiine umane
neutre. Muli factori vor fi prezeni imediat i unii dintre ei vor fi intrat deja n relaie la primul nostru contact, la
telefon. Conceptul de pre-transfer are relevan aici. Acesta se refer la imaginea pe care clientul o construiete
nainte de ntlnire, din orice indicii care sunt disponibile, uneori chiar i din comentarii pe care un prieten care te
cunoate le-a fcut fa de el. Pot exista mai multe surse ale pre-transferului: clientul i va forma o imagine despre
tine de la numele tu, tonul vocii i accentul pe care le aude la telefon, dintr-o cutare pe web, i orice alte indicii
pe care le va gsi chiar nainte de ntlnire i care vor influena reprezentarea pe care i-o formeaz. n zilele
naostre, nu este un lucru neobinuit ca un client s spun Ei bine, te-am cutat pe Google i am descoperit.

Este important s-i permii clientului s exploreze care sunt implicaiile percepiei sale i ce ar putea
nsemna asta pentru aliana terapeutic. Exemple din propria noastr experien includ: o client de culoare care a
realizat la prima ntlnire cu terapeuta c aceasta este o Sud African alb i s-a simit nesigur s lucreze cu cineva
care pentru ea nc reprezenta opresiunea i regimul apartheid; un client evreu mai btrn care a fost trimis la un
terapeut German i nu era sigur cum putea s lucreze cu cineva pe care el l asocia cu un complice al Holocaustului,
chiar dac numai prin strmoii si; un client alb care a fcut o programare la o terapeut neagr, fr s-i dea
seama c terapeuta era neagr i nu era sigur c ea va nelege experiena lui ca persoan alb; o femeie mai n
vrst care a fost trimis la o terapeut care arat de vrsta fiicei mele i a adugat Cum ar putea s m ajute
cineva att de tnr ca tine, care are att de puin experien de via?. Daca terapeutul va ncepe n mod
impulsiv s contrazic impresia iniial sau s ofere dovezi extenuante pentru a contracara ceea ce pare a fi o
acuzaie proiectat, acest lucru nu va fi de loc facilitator pentru alian. Pur i simplu va ngropa o agend de lucru
crucial, sau clientul poate pur i simplu s nu se mai ntoarc. O explorare deschis va fi deja bogat din punct de
vedere terapeutic i, n cel mai bun caz, va oferi terenul pentru o munc rodnic n viitor sau o baz constructiv
pentru o trimitere mai departe, ctre alt terapeut.

82
60 Opinii diferite despre lucrul cu transferul
Transferul este un concept care vine din psihanaliz. Dintr-o perspectiv umanist, Clarkson (1992) i Mackewn
(1997) ofer amndoi rezumate succinte ale diferitelor modaliti de abordare a transferului, care ofer o list de
verificare foarte folositoare pentru terapeutul integrativ care i dezvolt stilul individual. Ne modelm discuia
nosatr pe aceste rezumate.

A permite, a invita i a rezolva transferul


Aceste opiuni sunt de obicei asociate cu un mod de lucru psihanalitic. Psihoterapeutul permite transferului s se
dezvolte i apoi lucreaz cu acest proces n primul rnd prin intermediul interpretrii. Unii terapeui vor invita n
mod activ transferul, ntrebnd despre reacia clientului la propria persoan. Pentru a rezolva transferul, terapeutul
trebuie s-i permit transferului s se dezvolte, astfel nct clientul poate trece la stadiul de folosire a obiectului
(Winnicott, 1968/1989), unde experiena clientului cu terapeutul, n termeni de experiene trecute proiectate n
prezent, poate fi lucrat i rezolvat. Oricum, aa cum Greenberg (1999) subliniaz, aici intr n joc diferite tipuri
de folosire a obiectului: Dac analistul nu poate fi experimentat ca un obiect nou, analiza nu se poate desfura
niciodat; dac nu poate fi experimentat ca unul vechi, nu se mai termin niciodat (p. 143). Procesul lucrului la
transfer poate lua timp i este de obicei domeniul terapiei pe termen mai lung.

Meninerea unei poziii de explorare n aici i acum


Mackewn (1997) subliniaz opiunea adoptrii unei poziii exploratoare i fenomenologice, n care nici nu
presupui c reaciile clientului sunt transfer, dar nici nu excluzi posibilitatea (p. 96). n acest proces poi accepta
percepia clientului asupra evenimentelor i, n acelai timp, s explorezi ce anume n schimbul sau contextul
prezent a putut declana reacia, a reaciona autentic n prezent (p. 96). Aceast abordare este adoptat de muli
terapeui Gestalt. Aceasta va implica un focus aici-i-acum asupra relaiei i va putea de asemenea include i alt
opiune menionat de Mackewn (1997): Putei explora n colaborare posibilitatea ca clientul sau tu (sau amndoi)
s vedei evenimente sau oameni din prezent prin lentilele trecutului (p. 96). Toate aceste opiuni vor facilita
dezvoltarea relaiei reale.

Ignorarea, evitarea sau minimizarea transferului n favoarea relaiei reale


O alt opiune asociat ndeaproape cu cea anterioar, pe care am asociat-o cu Gestalt-ul, abordrile existeniale i
centrate pe persoan, este de a ignora transferul ca un concept util sau modalitate de a lucra i de a lucra cu
ntlnirea din aici i acum, aa cum se desfoar n cabinet. Credem c nu este posibil ca transferul s fie complet
ignorat, deoarece cu toii avem principiile noastre organizatoare bazate pe experienele trecutului. Oricum, putem
minimaliza transferul prin identificarea cu realitatea curent i prin aducerea discuiei napoi la relaia real. Acest
lucru va implica de obicei o form sau alta de auto-dezvluire din partea terapeutului. Mearns i Cooper (2005)
accentueaz importana lucrului la nivel relaional, fr a se face apel la conceptul de transfer. Ei accentueaz
mprtirea reciproc, declarnd: Una din consecinele interesante ale acestui grad de reciprocitate n relaia

83
terapeutic este c nu exist absolut nici un fenomen de transfer la acest nivel de conectare continu (p. 53). Ei
consider c maniera n care s-a lucrat cu transferul n analiza clasic este bazat pe o relaie relativ superficial,
meninut de analist la nivelul procesului de transfer, care blocheaz activ o angajare la o profunzime relaional
(p. 159). n timp se subliniaz importana empatiei i a prezenei pentru client din partea terapeutului, receptivitatea
terapeutului fiind ntmpinat de receptivitatea clientului sunt cele care co-creaz ntlnirea. De aceea privim asta
ca pe o concentrare pe relaia real i o minimalizare sau ignorare a transferului.

ntreruperea temporar a transferului


Clarkson (1992) discut exemple n care clientul, ntr-o sesiune, poate fi prins att de mult n furie sau durere ctre
sfritul sesiunii nct poate fi necesar s i se reaminteasc limita de timp i s fie invitat n starea de ego Adult. Un
alt exemplu pe care ea l ofer este cel n care terapeutul refuz rolul de printe atunci cnd clientul cere permisiune
ntr-o manier copilreasc, apelnd la Adultul clientului, pentru a evita o invitaie la satisfacerea preteniilor
copilului. Aceste exemple sugereaz o strategie pentru a invita persoana napoi n aliana de lucru, astfel nct
terapeutul nu este identificat cu obiectul vechi i procesul terapiei poate fi reluat. Riscul pe care terapeutul i-l
asum la ntreruperea transferului este c acest lucru va fi experimentat de client ca o ruptur a alianei.

Deplasarea transferului
n unele abordri, cum ar fi terapia Gestalt i terapia de re-decizie din cadrul analizei tranzacionale, tehnici
specifice, cum ar fi lucrul cu scaunul, sunt folosite pentru deplasarea transferului i pentru externalizarea dialogului
intern, pentru a sublinia conflictul intern ntre pri ale aceleai persoane. n loc s invite transferul n diada
terapeutic, terapeutul va invita persoana s-i plasezi tatl/eful/figura de autoritate pe un scaun i s stai pe
scaunul cellalt tu nsui i s iniieze un dialog n dou sensuri pentru a scoate la suprafa dialogul intern i
pentru a identifica introieciile asociate. n acest mod terapeutul deplaseaz transferul i l ncurajeaz pe client
s-i asume proieciile. Aceast tehnic poate funciona foarte bine atunci cnd clientul este contient de natura
transferului, dar poate fi experimentat ca fiind irelevant sau chiar persecutoare atunci cnd transferul este legat de
dezvoltarea timpurie sau de aspecte non-verbale ale experienei, care nu au fost articulate niciodat. n astfel de
cazuri clientul va experimenta aceste senzaii i sentimente de transfer n legtur cu terapeutul i atunci acestea vor
trebui adresate direct n cadrul relaiei terapeutice.

84
61 Dimensiuni repetitive i de sine-obiect ale transferului
Ne-am referit mai devreme la diferenele dintre dimensiunile transferului de sine-obiect i repetitive (Stolorow
i Atwood, 1992). Marion Tolpin, din cadrul disciplinei psihologiei sinelui, a numit aceste transferuri marginea de
cretere sau marginea conductoare pentru dimensiunea sine-obiect i marginea atrntoare pentru dimensiunea
repetitiv (Tolpin, 2002: 167). Ea crede cu trie c trebuie s fim contieni n mod egal de aceste dou dimensiuni
n lucrul cu clientul nostru. Ea definete aceste transferuri mai departe ale marginilor ca transferuri ale dezvoltrii
din copilrie care nc au rmas sntoase n profunzimile incontientului, dei sub forma unor lujeri fragili care
sunt contracarai, oprii din cretere sau zdrobii (p. 168). Trebuie s sprijinim aceti lujeri care se lupt din
rsputeri, s ias la suprafa i s creasc. n acest mod putem renvia imboldul ctre maturizarea n dezvoltare. n
ceea ce privete dimensiunea sine-obiect, clientul va privi spre terapeut pentru a recunoate nevoile sine-obiect
oglindite, idealizate sau identice (Kohut, 1984), la care nu s-a fcut acordajul n procesul de dezvoltare, i va
vindeca rupturile sine-obiect din copilrie prin internalizarea empatiei susinute a terapeutului. Dimensiunea
repetitiv va fi legat de schema interpersonal de baz a persoanei i de scenariul su, n mod particular dac
acesta este conectat cu experiene nesatisfctoare din trecut. Aceast perspectiv asupra transferului este apropiat
de definiiile tradiionale ale transferului, care spun c clientul transfer relaii din trecut n prezent.

Aceste dou aspecte ale transferului oscileaz constant, astfel nct la orice moment dat unul poate fi n
prim plan, n timp ce cellalt se afl n fundal. Aadar, este important ca terapeutul s le onoreze pe amndou n
intervenia sa. De exemplu: Spui c nu ai vrut s vii la sesiunea de astzi i totui i-ai mobilizat energia s fii
aici; Accept c ai un motiv ntemeiat s fii furios pe mine pentru c nu i-am zmbit n maniera mea obinuit
atunci cnd ai venit astzi, i ce neleg n asta este ct de important este pentru tine salutul meu prietenos atunci
cnd intri n cabinet; mi dau seama c eti cu adevrat suprat i furios pentru c, n ultima sesiune, m-ai
experimentat ca i cum nu a vrea tot ce este mai bun n interesul tu, i este cu adevrat important pentru mine c
ai venit astzi s-mi spui despre asta. Am ncredere c putem sta de vorb despre asta; Spui c nu eti interesat s
te ajui pe tine i totui eti aici, n cabinetul terapeutului, aa nct m ntreb ce te-a adus aici. n acest mod
ambele aspecte ale transferului sunt recunoscute, de vreme ce amndou sunt importante n sistemul de reacii al
persoanei. Atunci cnd psihoterapeutul este perceput c l nelege pe client, dimensiunea sine-obiect va fi n
cretere. Atunci cnd persoana se simte omis n interaciune i ntr-un acordaj greit cu terapeutul, dimensiunea
repetitiv devine figur. Pentru acest motiv, este esenial ca terapeutul s fie atent la producerea rupturilor alianei
terapeutice, i s dezvolte modaliti creative de a face fa unor astfel de ntmplri, subiect pe care l vom adresa
mai pe larg mai trziu.

85
62 Niveluri implicite i explicite ale relaiei
Fiecare interaciune cu un client implic att schimburi verbale explicite ct i schimburi non-verbale implicite.
Grupul Boston de Studiu al Procesului de Schimbare (2008) a ales s foloseasc termenii de domeniu implicit i
domeniu reflectiv-verbal pentru aceste dou domenii de interaciune (p. 125). Ei vorbesc despre cunoaterea
relaional implicit sau a ti cum s fii cu altcineva (p. 128) ca o form de reprezentare procedural care
corespunde cunoaterii despre relaii acumulat la un nivel incontient n interaciunea cu alte persoane
semnificative. Ei accentueaz c o astfel de cunoatere poate s nu devin niciodat codat simbolic, este att
afectiv ct i cognitiv i funcioneaz n mod tipic n afara ateniei focalizate i a experienei contiente, fr a fi
tradus n limbaj (p. 128). n domeniul verbal ne traducem experiena simbolic, n limbaj, i crem o naraiune
care d semnificaie experienei noastre. Sugestia este c cunoaterea implicit este un proces de o via i nu
corespunde doar cu memoriile procedurale pe care le reinem din perioada pre-verbal a vieii noastre. n cea mai
mare parte, aceast cunoatere relaional implicit va influena stilurile noastre de relaionare la nivel incontient.
Oricum, este posibil s devenim brusc contieni de natura cunoaterii noastre relaionale atunci cnd ne mutm
dintr-o cultur n alta, unde regulile i procedurile implicite sunt diferite de propria noastr cultur. Pot exista
discrepane semnificative ntre schimburile implicite i cele explicite.

Lucrul cu contientizarea corporal din Gestalt i alte terapii cu procesul corporal sunt focusate pe aducerea
n contientizare a unor astfel de discrepane i pe a le explora semnificaia, pentru a scoate la suprafa zone de
nevoie, emoie sau experien care nu sunt n contientizare i care pot mpiedica persoana s se bucure de
deplintatea vieii. Pentru Gestalt este central un focus pe stilul distinctiv al clientului de a se deplasa de la contact
la retragere n relaia cu alii, n mediu. Terapeuii Gestalt vor observa cu atenie indiciile verbale explicite i
corporale implicite care se reflect n stilul clientului de a modera contactul cu lumea din jurul su i prezena
disjunciilor sau a ntreruperilor n cursul lin al acelui proces relaional. Stilurile de contact habitualepot menine
tipare fixe de comportament care neag sau deplaseaz nevoi sau sentimente pe care persoana, n trecut, pentru
unele motive, le-a considerat prea problematice ca s le permit (Mackewn, 1997: 105-106). Prin intermediul unui
focus pe creterea contientizrii corporale, terapeutul l poate asista progresiv pe client s scoat la suprafa
dorine, nevoi i sentimente care au fost suprimate sau nu au fost niciodat traduse n limbaj, pentru a facilita o
gam mai larg de alegeri creative n viaa acestuia.

86
63 Incontientul co-creat sau al treilea analitic
Conceptul incontientului relaional este la baza abordrii psihoterapeutice dou-persoane. Incontientul relaional
este numit n cea mai mare parte a literaturii psihanalitice ca al treilea analitic. Gerson (2004) i asum
perspectiva c incontientul relaional este o parte fundamental a oricrei relaii ntre doi oameni, care este
construit prin interaciune n cadrul diadei, i, la rndul lui influeneaz procesul transformator al experienei
subiective a ambelor persoane:

Inter-subiectivitatea i incontientul relaional sunt cel mai bine privite ca procese prin care oamenii

comunic unii cu alii fr a fi contieni de dorinele i fricile lor, i, fcnd acest lucru, structureaz

relaia att n funcie de refugii reglate reciproc i urmriri ale recunoaterii ct i de expresii ale

subiectivitii individuale.

(Gerson, 2004: 83)

Ogden (1994) vorbete despre trei subiectiviti n cabinet: a analistului, a analizatului i a celui de-al treilea
analitic. Acest al treilea analitic nu aparine nici terapeutului i nici clientului, ci mai degrab amndurora, n
mod simultan.

Procesele de transfer i contra-transfer sunt att de inextricabil mpletite n procesul incontient comun,
nct devine o provocare s se separe ce aparine, cui i ceea ce aparine ambilor oameni din ncpere. Putem fi
contieni c ne simim anxioi ntr-o interaciune terapeutic i ne asumm c avem o anxietate n legtur cu acest
client. Dar, apoi este posibil s ias la suprafa c i clientul i-a suprimat anxietate n legtur cu aceast ntlnire,
aadar anxietatea este co-creat n ncpere, ntre doi oameni. Provocrile ies la suprafa atunci cnd cea mai mare
parte a acestui proces are loc n afara contientizrii. Dac reflectm asupra reaciilor noastre de contra-transfer, am
putea foarte bine s devenim ateni la o agend din ncpere care nu a fost menionat n dialog. Acest lucru poate
lua forma ieirii la suprafa a unui material reprimat sau poate reprezenta material care nu a fost pn acum
niciodat rostit de client. Material din incontientul relaional sau din al treilea analitic poate iei la suprafa n
puneri n scen. Termenul punere n scen este folosit pentru a accentua natura comun i co-creat a procesului
din cabinet. Acesta este n contrast cu termenul a se manifesta care de obicei evoc comportamente destul de
neplcute i dramatice, i nu recunoate c aceste comportamente sunt ntotdeauna co-create. O punere n scen
poate de asemenea semnaliza un impas terapeutic sau pat (la ah n.t.), n care am devenit nepenii n procesul
terapeutic i se pare c nu gsim o cale de a continua. Atunci cnd acest al treilea spaiu este compromis ca i n
rupturile n aliana terapeutic, atunci acest lucru necesit atenie nainte de a continua cu terapia. Acest concept de
al treilea analitic este folosit n literatura despre puneri n scen i impasuri terapeutice. Gerson (2004) se refer la
termenul de al treilea analitic aa cum se referea la un spaiu analitic, un spaiu comun de dialog, o calitate a
spaiului mintal care ofer un spaiu reflectiv bazat pe recunoatere reciproc i care permite terapiei s se
desfoare (p. 78). Privim co-crearea acestui spaiu terapeutic ca fiind inima unei aliane de lucru eficiente.
Privim acest lucru ca fiind similar cu conceptul lui Buber (1923/1996) de ntre, i la care Hycner (1993) se refer
ca fiind inima dialogului n terapia Gestalt.

Al treilea de dezvoltare este un precursor al capacitii de a intra ntr-un spaiu reflexiv comun i o born
de dezvoltare pentru copil n procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004). Wright (1991) schieaz
procesul de dezvoltare prin care copilul trece de la a fi dependent de imaginea despre sine aa cum este reflectat de
ochii mamei sale, la ctigarea unei perspective a unei a treia persoane din afar, din perspectiva tatlui (sau, n
perspectiva noastr, o alt persoan semnificativ din afara diadei mam-copil). n acest proces copilul ncepe s
dezvolte o perspectiv despre sine din afar, din perspectiva altuia, lucru care l ajut s neleag felul n care alii
l percep i, progresiv, aceasta conduce la o nelegere a multitudinii de naraiuni care pot iei la suprafa n mod
simultan de la observatori diferii. Acesta este procesul prin care o persoan acumuleaz n mod progresiv o vedere
87
a lumii din mai multe perspective i dezvolt o apreciere a diferenei. Dac aceast capacitate de reflecie sau
mentalizare este compromis de trauma relaional timpurie, atunci persoana va face eforturi s-i evalueze pe alii
i impactul su asupra lor.

Al treilea cultural exist n afara i dincolo de diada terapeutic; aceasta este o treime care cuprinde i
influeneaz ntlnirea diadic adesea n afara contientizrii, dar, n acelai timp i frecvent n moduri foarte
puternice. Privim acest lucru ca referindu-se la fore culturale, politice i sociale care sunt n cmpul mai larg. De
exemplu, contientizarea n cretere i dialogul public despre probleme ca abuzul sexual n copilrie i violena
domestic le permite acum oamenilor afectai s acceseze servicii mult mai uor dect n vremurile anterioare. Ne
aducem cu noi n cabinetul de terapie istoricul particular cultural i rasial; acolo unde exist diferene evidente
acestea pot fi notate i se poate lucra cu ele. Totui, acolo unde sunt mprtite similariti de suprafa, se pot lua
ca fiind garantate anumite presupuneri culturale, de ctre terapeut sau de ctre client, n ciuda diferenelor
individuale de experien. Cultura psihoterapiei influeneaz de asemenea procesul din cabinet, cu noi i cu clienii
notri. Abordrile vestice ale psihoterapiei au fost de asemenea criticate pentru prtinirea lor cultural. Conform lui
Lago i Thompson (1996) procesul de cretere prin terapie este menit s arunce sau s scuture efectele influenelor
parentale, ale familiei sau ale comunitii, care au perceput efecte negative (p. 78).

64 Influena reciproc mutual: o psihologie de dou persoane


Ceea ce am schiat pn acum accentueaz importana unei psihologii de dou persoane n contextul unui schimb
relaional n care nici una din pri nu poate fi considerat pe de-a ntregul separat de cealalt. Asta nu nseamn c

88
o psihologie de o persoan nu este relevant, dar tensiunea ntre cei doi este cea care este semnificativ n contextul
lucrului terapeutic cu accentul su pe sine, pe alii i pe reglarea interactiv. Trevarthen (1993, 2001) n mod
particular subliniaz importana unei preri comune care cere o intersubiectivitate preverbal bazat pe schimbul
reciproc de procese de comunicare ritmice, poziie care este recunoscut i sprijinit i de ali cercettori i scriitori
(vezi Beebe et al., 2005). Este important idea c procesul nseamn mult mai mult dect unul de potrivire a
reaciilor. Potrivirea poate avea loc n contextul strilor afective fie pozitive fie negative, iar studiile de cercetare au
subliniat afectele negative ale anumitor genuri de potrivire dintre mame i copii, de exemplu, n care o mam
deprimat interacioneaz cu copilul ei (de ex. Field et al., 1990), sau n care potrivirea capt o calitate cresctoare
(Beebe, 2000). Munca lui Daniel Stern la acordajul afectului (Stern, 1985a) demonstreaz att importana
comunicrii trans-modale dintre mam i copil, ct i rolul perturbrilor de acordaj i importana lor pentru
dezvoltare.

Dat fiind importana acestor idei de dezvoltare care decurg din studiile de cercetare asupra copiilor, avem
nevoie s lum n considerare modurile prin care acestea pot deveni relevante n procesul terapiei integrative. n
primul rnd, ne asumm perspectiva c o concepie linear a timpului trebuie s fie pus deoparte n cadrul
terapeutic, unde experienele timpurii, bazate pe acordaje greite sau pe potriviri inadecvate de comunicare pot fi
distinse prin experiena prezent ntre terapeut i client. Dat fiind natura preverbal a acestor experiene este
posibil ca ele s nu poat fi identificate imediat n cadrul clinic, de vreme ce aceste interaciuni sunt probabil co-
construite incontient ntre terapeut i client. Totui, o atenie mrit acordat procesului de acordaj i acordaj greit
poate scoate n eviden zone relevante pentru o reflecie atent, precum i co-constrirea unor forme mai noi i mai
utile de relaionare n prezent. Cheia este, totui, o recunoatere a faptului c att terapeutul ct i clientul sunt
implicai ntr-o activitate de reglare reciproc, negociind constant tensiunile conectrii i diferenei.

65 Concepii ale timpului n psihoterapia integrativ


Subiectul timpului poate fi abordat ntr-o sum de modaliti diferite. n primul rnd, aa cum a fost subliniat
nainte, exist problema punerii timpului linear deoparte atunci cnd se lucreaz terapeutic, accentundu-se ceea ce
Michael Jacobs numete trecutul prezentat (Jacobs, 1986). Presupunerea este c problemele care sunt aduse n
89
terapie, n timp ce este posibil ca acestea s decurg din experiene timpurii, este probabil s se manifeste ntr-o
form sau alta n cabinet, cu terapeutul, probabil ntr-un proces co-construit n care terapeutul poate cunoate cte
ceva despre aceste dificulti din propria sa via. Prin intermediul unei explorri a ntlnirii prezente devine
posibil discernerea subtilitilor schimbului i a modurilor n care tipare vechi pot fi schimbate n prezent. Multe
dintre discuiile noastre anterioare aduc la lumin att complexitatea ct i potenialul de vindecare al adoptrii unei
astfel de perspective.

O alt abordare a subiectului timpului are legtur cu durata potenial a angajamentului terapeutic i
distincia ntre munca de scurt durat i cea de lung durat. Aceast problem este n mod particular potrivit
n cultura politic curent care are tendina de a promova abordri de termen scurt, bazate pe grija pentru buget i
pe managementul listelor de ateptare. ntrebarea ct de mult este de ajuns a constituit un focus cheie n literatura
de cercetare, cu susintori diferii plednd pentru poziii diferite (pentru o bun trecere n revist a subiectelor
relevante vezi Barkham, 2007). Poziia noastr preferat, care recunoatem c nu poate fi ntotdeauna implementat
n anumite cadre de ngrijire a sntii, este de a explora n colaborare cu clientul care este cea mai bun abordare
a problemelor prezentate, date fiind constrngerile legate de timp sau fonduri (vezi de asemenea Elton Wilson,
1996). Ceea ce este important este s se evite presupunerea, care este predominant n anumite cercuri, c o
anumit durat de timp este cerut pentru ca vindecarea s aib loc, sau, alternativ, o atitudine supra-optimist n
legtur cu ceea ce se poate obine. Experiena noastr este c se poate obine destul de mult ntr-o perioad de timp
relativ scurt, dac att practicianul ct i clientul abordeaz provocarea ntr-un mod creativ.

66 Incluziunea: un proces scop al terapiei


Baza elului procesului psihoterapiei este foarte bine exprimat de conceptul lui Buber de incluziune (Buber,
1923/1996). Acesta este procesul prin care ne dezvoltm capacitatea de a ne menine ancorai n propria experien
i, simultan, capacitatea de a intra n lumea celuilalt i de a fi sensibili la aceasta. Aceast capacitate ne permite s
evalum i s fim contieni de impactul pe care l avem asupra altora i de impactul pe care ei l au asupra noastr,

90
i de a aprecia diferenele ntre percepiile noastre i cele ale altor oameni. Acest concept a fost preluat i elaborat
de abordri dialogice contemporane ale psihoterapiei. Hycner (1993) a explicat c incluziunea este deplasarea
nainte i napoi a capacitii de a m deplasa n partea cealalt i, n acelai timp, de a rmne centrat n propria
experien (Hycner, 1993: 20). O astfel de perspectiv a meta-sistemelor asupra procesului relaional i permite
terapeutului (i, n timp, i clientului) s se priveasc pe sine n proces cu altul avnd o sensibilitate la factorii
contextuali. Privim acest lucru ca pe un el al procesului pentru clienii n terapie, precum i ca pe o capacitate
relaional important pentru terapeui. `Relaia vindectoare specific va ajunge la final n momentul n care
pacientul s-a gndit la, i a reuit s practice incluziunea i s experimenteze evenimentul i de la polul
doctorului` (Buber, 1923/1996:167).

Considerm c conceptul incluziunii are o relaie cu conceptul mentalizrii i al funciei reflexive


descrise de Fonagy i colegii si (2002) ca i capacitatea de a-i imagina strile mentale n sine i n alii (p. 23).
n mod esenial, aceasta se refer la abilitatea mea de a dezvolta o teorie a minii i de a aprecia c alii sunt diferii
de mine n funcionarea lor mental i emoional. Capacitatea de a exercita funcionarea reflexiv este un
premergtor esenial al practicii incluziunii, care mi cere s am un sim solid al propriei funcionri, n timp ce
intru n i l apreciez pe cel al unei persoane diferite. Disfuncia rezult dintr-o inabilitate de a conine tensiunea
dintre sine-ca-subiect, Eu-l din experiena mea, i Eu-l celuilalt, a crui experien trebuie s o apreciez din
perspectiva lui, ca fiind diferit de a mea. Fonagy et al. (2004: 200) folosete termenul echivalen psihic
pentru a descrie procesul n care o persoan presupune c experiena sa intern se potrivete cu realitatea extern,
pur i simplu pentru c el o experimenteaz. n aceast stare el nu va lua n considerare evidena conflictual sau
mcar s se gndeasc la posibilitatea c experiena sa s-ar putea s nu se potriveasc cu experiena celuilalt, i
astfel s fie incapabil de incluziune.

67 O abordare integrativ a traumei


O abordare integrativ a nelegerii i managementului traumei necesit n mod potenial un focus pe procesul
corporal, pe procesele psihologice, pe rolul proceselor relaionale timpurii, n termenii tiparelor de reglare care au
fost dobndite, i pe relaia din prezent ntre terapeut i client. O sum de procese implicite i explicite, att n
interiorul clientului (i n interiorul terapeutului) ct i ntre cele dou pri, sunt astfel scoase n eviden ca fiind
consideraii importante. Aa cum am schiat mai devreme, experienele de ataament timpuriu vor fi importante de
neles, ca modaliti att de a ctiga insight n tiparele de reglare stabilite ale clientului ct i ca modaliti n care

91
acestea pot fi manifestate n cadrul terapeutic. Accentul va cdea, de asemenea, pe stabilirea unor noi tipare de
reglare, i care vor fi aduse prin schimburile relaionale dintre terapeut i client.

O atitudine de colaborare asigur sentimentul de mputernicire a clientului n procesul terapeutic, acesta


fiind un element cheie care fusese absent n neajutorarea i neputina experienei traumei. Colaborarea aduce
imediat n cadru mijloacele personale, semnaliznd posibilitatea schimbrii. n acelai timp, suntem contieni c
muli clieni nu au avut acces la informaii importante despre ce se ntmpl cu corpul n contextul experienelor
traumatizante i, ca urmare, noi suntem n favoarea psihoeducaiei adecvate ca i mijloc de mprtire a
informaiilor importante despre fereastra de toleran a unei fiine umane (Siegel, 1999) i despre efectele
excitrii psihologice extreme. Experiena noastr este c clienii notri se bucur de o astfel de mprtire de
informaii, de vreme ce are un efect important, de normalizare a multora dintre reaciile lor.

n timp ce toate aspectele descrise mai sus trebuie s fie luate n considerare prin evaluare, vom pleda
pentru faptul c un rspuns terapeutic atent trebuie s fie bazat pe problemele particulare prezentate de client, i nu
pe oferirea unei abordri de ansamblu sau de modalitate singular. De exemplu, abordarea adoptat cu un client
care prezint simptome de traum rezultnd dintr-un accident n trafic, dar avnd un istoric de ataament securizant,
este probabil foarte diferit de reacia la auto-rnirea indus de ataamentul dezorganizat timpuriu i experiene
dereglante severe (vezi discuiile anterioare pentru mai multe detalii asupra acestor probleme). n timp ce acest
lucru prezint o provocare pentru practicianul integrativ n termenii acumulrii de experien i cunotine
adecvate, poziia noastr este ancorat ntr-o dorin de a lucra cu informaie de prim mn, bazat pe cercetare
curent, u cu conceptualizrile asociate ale activitii terapeutice.

68 Rupturi ale alianei terapeutice: perspective clinice i de cercetare


Safran (1993) descrie trei tipuri de rupturi ale alianei terapeutice, pe care le-a identificat ntr-o analiz a dialogului
terapeutic:

1 Pacientul percepe greit ceea ce terapeutul i spune, n concordan cu modalitatea pacientului de a construi
evenimente; adic, persoana interpreteaz rspunsul pentru a se potrivi cu schema sa interpersonal de baz
sau setarea mental de baz n ceea ce privete relaiile. De exemplu, persoana poate experimenta ca
amenintoare o intervenie care ar fi experimentat ca fiind facilitatoare de ctre cei mai muli oameni.

92
2 Terapeutul particip ntr-un ciclu cognitiv-interpersonal disfuncional care face parte din felul
caracteristic al pacientului de a aciona n relaii. n acest exemplu terapeutul i pacientul sunt prini ntr-un
cerc vicios de comunicare greit (Goldfried, 1995b), sau n ceea ce este numit joc n analiza
tranzacional (Berne, 1961). Un astfel de ciclu de interaciune are o calitate de auto-perpetuare, repetitiv,
i are tendina de a re-ntri evaluarea negativ a persoanei fa de sine.

3 Terapeutul refuz s participe la astfel de tipar disfuncional i negativ i efectiv refuz invitaia de a intra
n joc. Persoana se poate simi neleas greit, pentru c nu primete rspunsul obinuit, ateptat, care se
potrivete cu schema sa interpersonal de baz.

n toate aceste tipuri de rupturi, este important pentru procesul de vindecare o dispoziie de a intra n dialog n
legtur cu sentimentele i simul rnirii pe care le are clientul. Acordajul greit sau eecul empatic sunt termeni
alternativi care sunt folosii pentru a descrie aceste procese. Procesul reparrii va fi n profunzime emoional i
vindector pentru client. Beebe i Lachmann (2002), inspirai de cercetarea asupra relaiilor ngrijitorilor de copii
mici, au identificat trei principii de internalizare pre-simbolic, care au nsemntate pentru tratamentul adult:
integrarea interactivitii i a auto-reglrii; principiul dezbinrii i al reparrii; i importana momentelor afective
amplificate (pp. 143 184). Ei fac distincia ntre disjuncii normative sau nepotriviri uoare care au loc n
interaciuni normale i pot sau nu s implice violri ale ateptrilor. n diada mam-copil mic acestea sunt
observate adesea i corectate imediat. Cu ct rupturile sunt mai severe, cu att ele implic violri grave ale
ateptrilor, ceea ce poate conduce la stabilirea schemelor auto-protectoare care persist ca modaliti de evitare a
rnirii i a dezamgirii. Stolorow i Atwood (1992) subliniaz c eecurile de acest gen pot avea loc atunci cnd
terapeutul nu este capabil n mod adecvat s neleag perspectiva clientului, din pricina unei ciocniri ntre
principiile organizatoare ale terapeutului i ale clientului. Credem c rupturile pot avea loc n mod comun atunci
cnd terapeutul este devotat punctului su de vedere n detrimentul relaiei. Safran i Muran (2000) scot n eviden
c exist o schimbare conceptual important n domeniu , de a privi impasurile terapeutice ca pe ferestre spre
schemele relaionale ale pacientului, mai degrab dect ca pe obstacole care trebuie depite (p. 85). Acest punct
de vedere are o anumit rezonan cu angajamentul lui Casement de a nva din greelile noastre (2002).

69 Psihoterapeutul integrativ ca cercettor


Cheia pentru lucrul schiat n aceast carte este o abordare investigativ. n perspectiva noastr, un practician
eficient trebuie s se inspire din cercetrile curente i s reacioneze la aceasta n termenii dezvoltrii propriei
conceptualizri i a propriei practici. Din aceast perspectiv, dezvoltarea noastr ca practicieni este continu i
schimbtoare n moduri care asigur o prospeime a abordrii noastre cu clienii. n afar de inspiraia n cercetarea
curent pentru influenarea practicii, sprijinim i o mai mare integrare a cercetrii cu practica, dect a fost fcut
pn acum (vezi de asemenea O`Brien i Houston, 2007; Cooper, 2008). Din punctul nostru de vedere,
psihoterapeuii i cercettorii competeni mprtesc o sum de abiliti cheie, mai cu seam o atitudine de
subiectivitate critic i indiferen creativ prin care reaciile poteniale la problemele clienilor sau domeniile

93
poteniale de investigaie sunt evaluate n mod ideal i sunt identificate reaciile care ofer cele mai bune servicii
posibile clientului, precum i o dezvoltare a cunoaterii. n climatul politic curent clinicienii se afl sub o presiune
n cretere de a demonstra c abordarea lor n psihoterapie este att eficient ct i folositoare. Vedem n mod
curent din ce n ce mai mult efort investit n asigurarea c gama larg a activitii terapeutice este reflectat n
demersuri de cercetare i i ncurajm pe toi clinicienii s se asigure c i ei fac parte din aceste tendine de
dezvoltare.

70 Dezvoltarea unui stil propriu unic de integrare


Filosofia noastr are la baz credina c este important pentru fiecare psihoterapeut integrativ s dezvolte propriul
cadru de lucru pentru practica integrativ. Felul n care un psihoterapeut practic precum un integraionist va trebui
s fie congruent cu istoricul persoanei, cu personalitatea, cu stilul terapeutic i cu cadrul de lucru teoretic. n acelai
timp sprijinim acordarea unei atenii riguroase dezvoltrii att a unei aplicri a strategiilor i tehnicilor care sunt
congruente cu aceast formulare ct i adecvate nevoilor clientului. n discuii anterioare am subliniat o sum de
factori comuni sau principii comune ale terapiei pe care toi psihoterapeuii integrativi este posibil s le cunoasc i
la care s adere ntr-o msur semnificativ. Am atras de asemenea atenia asupra modului n care un anume
terapeut reacioneaz la un anume client i la modurile n care refleciile asupra acestui proces pot influena
rezultatele muncii terapeutice. Exist aadar necesitatea ca factorii specifici fiecrei interaciuni client/terapeut s
fie evaluai n termenii lor proprii. Suntem de acord cu O`Brien i Houston (2007) atunci cnd declar: Integrarea

94
nu trebuie niciodat deturnat n a deveni doar un alt gen de terapie. Nu este loc de reguli dure i stricte despre ce
trebuie s fie integrat mai precis sau cum s te compori (p. 3). n timp ce aceast perspectiv este oarecum n
contradicie cu interesul unor grupuri de colegi de a menine un focus asupra modalitii, noi credem c ofer un
serviciu potenial mai bun clientului, provocndu-i n acelai timp pe practicieni s peasc n afara zonei de
comfort a unei abordri particulare.

Partea 7

TEHNICI I STRATEGII PENTRU PSIHOTERAPEUTUL INTEGRATIV

71 Cunoaterea relaional implicit: lucrul cu sine i reglarea interactiv


Am vzut din discuiile anterioare c cea mai mare parte a ceea ce se petrece ntre terapeut i client se ntmpl la
nivelul implicit al experienei. Acest lucru poate fi explicat n parte de explicaii neurotiinifice ale schimbului
relaional bazat, de exemplu, pe aciunea neuronilor oglind i procesele de comunicare de la emisfera dreapt la
emisfera dreapt. Prin acest proces fiecare parte o influeneaz pe cealalt n cadrul acelei diade particulare, acest
lucru conducnd la o form particular de proces de reglare. O provocare cheie aici pentru psihoterapeut este c

95
schimburile majore nu vor fi bazate pe schimburi lingvistice ceea ce noi lucrm cu este cura de comunicare i
nucura de vorbire. Stern are un interes particular pentru studiul acestor procese de comunicare n cadrul
terapeutic, precum i n extrapolarea studiilor pe copii aa cum le-am descris mai devreme (Stern i Grupul Boston
se Studiu al Procesului de Schimbare, 2003). El subliniaz importana oscilatorilor adaptativi n matricea
intersubiectiv a terapeutului i clientului. El descrie acestea ca mici ceasuri n grupe de muchi diferite, care se
pot sincroniza cu ceva din afar i pot fi re-setate tot timpul, astfel nct s se sincronizeze (p. 24). Aici putem
vedea procesul bazat n mod profund la nivel corporal n care terapeutul i clientul sunt angajai, ceea ce Stern
numete o form de psiho-etologie. Angajarea n acest proces nseamn c terapeutul, n primul rnd, trebuie s
accepte idea de schimb relaional implicit; nu este un lucru ru, de vreme ce multe forme de training n psihoterapie
au accentuat deja schimbul verbal cu terapeutul aparent n control. Lucrul cu procesele implicite implic diada
terapeutic ntr-un proces mult mai puin controlabil de schimb sponstan, improvizaie i co-creare.

Acest schimb intersubiectiv, adesea punctat de ceea ce Stern descrie ca momente acum (Stern, 2004),
poate fi privit ca stnd la baza activitii terapeutice, oferind oportuniti de deplasare dincolo de forme relaionale
constrngtoare sau rigide care decurg din experiene trecute, i oglindind schimbul ataat sntos i securizant
dintre o mam i copilul ei. Dup Schore (2003b), tipare reciproce ncep s rezoneze ntre terapeut i client. Schore
de asemenea scoate n eviden c terapia poate fi privit ca un domeniu co-construit, de identificri proiective
reciproce (Schore, 1994, 2003b). ntr-unul din exemplele clinice ale lui Stern (Stern, 2004) ne relateaz despre un
client n psihoterapie psihanalitic, care a devenit frustrat pentru c sttea ntins pe canapea i nu-l vedea pe
terapeut. La un moment dat, dup aproape doi ani de terapie, clientul a devenit iritat n legtur cu acest lucru,
suficient de mult ca s se ridice, s se ntoarc i s se uite n ochii terapeutului. Dup un lung moment de tcere n
care s-au uitat unul la cellalt, totul a culminat cnd terapeutul a spus deodat, Bun. Terapeutul nu a tiut cum
sau de ce i-a venit s spun acest cuvnt; a fost cuvntul care a ieit la suprafa n mod spontan. Dup aceast
ntmplare tonul terapiei s-a schimbat semnificativ i doar mult mai trziu n lucrul lor clientul a relatat cum, din
acel moment, a neles c terapeutul era de partea lui. Beebe i Lachmann (2002) ofer de asemenea nite exemple
de caz bune ale acestui proces interactiv i co-reglator, situndu-l ntr-o arie larg de studii pe copii. Este de
asemenea mult de nvat despre improvizare de la Fritz Perls i tradiia terapiei Gestalt (Perls et al., 1951/1994). n
experiena noastr de formatori i supervizori ai terapeuilor care urmresc s lucreze n acest mod, am descoperit
c este nevoie de ceva experien i sprijin din partea supervizorului pentru a-i permite terapeutului s se simt mai
comfortabil s peasc att n afara teoriei ct i a rolului i s-i dea voie s reacioneze mai spontan la ceea ce
clienii lor aduc n terapie. Asta nu nseamn c merge orice, ci mai degrab c natura improvizatoare a procesului
terapeutic este acceptat i se lucreaz cu ea, ca fiind o idee teoretic i clinic cheie.

72 Lucrul cu procesul incontient i experiena neformulat


Stolorow i Atwood (1992) descriu trei trmuri interdependente de procese mentale incontiente:

(1) incontientul pre-relflexiv principiile organizatoare care modeleaz i tematizeaz n mod

incontient experiena unei persoane; (2) incontientul dinamic experiene crora le-a fost negat

articularea pentru c au fost percepute ca amenintoare pentru legturile necesare; (3) incontientul

nevalidat experiene care nu au putut fi articulate pentru c nu au evocat niciodat reaciile necesare

de la mediul nconjurtor.

(p. 33)

96
n ceea ce privete incontientul pre-reflexiv, principiile noastre organizatoare decurg din cunoaterea relaional
implicit, provenit din modelul i comportamentul prinilor, ct i dintr-o nvare mai contient despre modul n
care s reacionm la lumea noastr. Aceste principii organizatoare opereaz aadar sub nivelul contienei, pentru a
ne modela percepia asupra oamenilor i evenimentelor. Stolorow i Atwood accentueaz activitatea investigativ
a analistului, printr-o investigaie empatic susinut (1992:33) ca mijloc de a scoate la lumin aceste principii i
de a ne permite s reflectm asupra lor i s le schimbm. Procesul confruntrii cu gndirea contaminat n
analiza tranzacional sau al confruntrii credinelor iraionale n terapia cognitiv comportamental sunt
modaliti, credem noi, de a confrunta aceste presupuneri, de ndat ce ele sunt pe trmul contienei. Oricum, s-ar
putea s fie mai nti necesar s investigai empatic despre reaciile clientului n cabinet, cu voi, sau cu oameni din
viaa lui, astfel nct contientizarea acestor principii organizatoare invariabile s poat fi la dispoziie pentru o
cercetare mai ndeaproape i s poat fi deschise pentru noi comportamente.

Incontientul dinamic se refer la procesul clasic de reprimare a impulsurilor sexuale, Oedipiene sau
agresiv-distructive, care sunt reprimate pentru c sunt inacceptabile pentru adulii din jurul nostru i ne amenin
ataamentul cu figurile semnificative. Stolorow i Atwood (1992) susin c incontientul dinamic poate fi
transformat n primul rnd prin analizarea rezistenei. Pe msur ce terapeutul investigheaz ateptrile i fricile
pacientului n cadrul transferului, i anume c afectele i dorinele pacientului pot fi ntmpinate cu o reacie
negativ i traumatizant similar situaiei originale, procesul de vindecare se poate desfura progresiv, din cauza
unei zone de siguran care se lrgete treptat i n cadrul creia, regiuni anterior sechestrate ale experienei
pacientului pot fi aduse afar din ascunztoare i integrate (p. 34). Putem vedea aici relevana folosirii, n primul
rnd, a investigaiei empatice, apoi n mod progresiv a introducerii interpretrii, pe msur ce clientul se simte mai
acceptat i devine mai capabil de a-i asuma aspecte ale experienei sale care fuseser mai nainte renegate.

Incontientul nevalidat este trmul experienelor non-contiente care nu au fost puse nc niciodat n
cuvinte. Stolorow i Atwood (1992)cred c acest trm este n mod particular important pentru clienii care au
suferit devieri de dezvoltare severe, astfel nct nu au avut oportuniti s-i articuleze experiena perceptiv i
afectiv, trmul vieii lor subiective. Ei vd acest aspect al incontientului ca fiind manifestat n transferurile sine-
obiect n relaia terapeutic. Trmul incontientului nevalidat este, credem, ceea ce Bollas (1991) vorbea despre ca
fiind cunoaterea negndit: Acest element nearticulat este cunoaterea negndit; pacientul tie ceva, dar nc nu
a fost capabil s gndeasc acel lucru (p. 235). Terapeutul, asemenea unei mame, va sprijini clientul s gseasc
cuvintele pe care s le alture experienei. Bollas adaug n aceast privin: Cred c este necesar ca analistul s se
foloseasc pe sine mai direct ca pe o zon de cunoatere comun, prin experimentarea sa (p. 235). Bollas crede c
clientul are o dorin ca ntr-o zi s cunoasc ceea ce este dincolo de cunoatere, aa nct acest lucru s devin
pn la urm cunoscut i apoi disponibil pentru uitare sau integrare psihic. Acest proces poate fi nregistrat printr-
un gen particular de tcere adnc din partea pacientului sau printr-o lupt nluntrul pacientului de a mpinge n
fa o experien intern, astfel nct s poat fi gndit (p. 246).

Putem vedea de asemenea felul n care tehnicile Gestalt de contientizare pot sprijini progresiv clientul s
gseasc cuvinte pentru cunoaterea negndit a procesului su incontient nevalidat. Daniel Stern (1983) vorbete
de asemenea despre acest nivel al incontientului, pentru care el folosete termenul de experien neformulat (p.
71). Acest nivel al experienei nu a fost pus n cuvinte niciodat i nu va fi disponibil pentru memoria auto-
biografic, ci va fi depozitat n memoria procedural. Aceste experiene pot iei la lumin n ntlnirea terapeutic
ca stri de confuzie, tulburei sau haos familiar, care pot aduce nouti i noi descoperiri despre sine. Oamenii se
pot de asemenea apra mpotriva punerii n cuvinte a experienei neformulate, de frica noutii i a surprizei. Ca
fiine umane, s-ar putea s dorim s ne mulumim cu ceea ce este familiar, dect s ne aventurm n necunoscut.

97
73 Investigaia empatic i rezonana empatic: recunoaterea precede interpretarea
Empatia este n centrul abordrii centrate pe persoan i a psihologiei sinelui, dar este de asemenea acceptat la
scar mai larg n domeniul integrativ, ca fiind esenial pentru stabilirea unei bune aliane de lucru. Aceasta
implic un proces n care terapeutul simte, intr n, transmite nelegerea fa de, i reacioneaz la modul n care
clientul experimenteaz lumea: reprezint o-modalitate-de-a-fi n relaie cu clientul, i nu doar o simpl tehnic
(Mearns i Thorne, 1988: 41). Kohut (1978) vorbea despre introspecie i empatie ca fiind un element constitutiv
esenial al observaiei psihologice. El privea domeniul psihanalizei ca fiind informaie care era accesibil doar
introspeciei i empatiei: gnduri, dorine, sentimente, fantezii, anxieti (Mollon, 2001). Din aceast poziie, de
examinare a fenomenelor n mod consistent din punctul de vedere al pacientului, au provenit insight-urile sale, de
exemplu, asupra transferurilor sine-obiect. De obicei suntem capabili de a-i nelege pe ceilali din punct de vedere
psihologic prin intermediul descoperirii unor experiene comune. Kohut (1990) privete analistul ca pe o persoan
care se abandoneaz pe sine temporar, pentru o absorbire empatic deplin n starea mental a clientului su, fr
a pierde capacitatea de a se ntoarce la o scrutinizare detaat ulterioar a experienei creia i-a permis astfel s
rezoneze n el (p. 87). n acest mod investigaia empatic i rezonana empatic i permit terapeutului s ctige o
nelegere valoroas a procesului clientului. Kohut folosete de asemenea termenul de introspecie prin substituire
(1984: 82). Pentru Kohut, esena unei cure analitice este dobndirea progresiv a structurii printr-un contact

98
empatic cu un sine-obiect matur, acompaniat de explicaiile care urmeaz fazei de nelegere a tratamentului (Lee
i Martin, 1991: 116). Accentul lui Kohut pe aspectul central al empatiei a fost o provocare pentru psihanaliza
clasic, care acorda prioritate interpretrii, dar acest lucru nu constituie o surpriz pentru terapeui dintr-o tradiie
umanist.

Felul n care Kohut (1977) descrie stadiile analizei sunt interesante pentru toi aceia care lucrm cu clieni
care au un proces al sinelui fragil. El ne sftuiete n primul rnd s folosim rezonana empatic, astfel nct clientul
s se simt neles i numai dup aceea va fi loc pentru interpretarea factorilor dinamici specifici care sunt n joc n
lumea intern a clientului. n acest sens, transmiterea recunoaterii i a nelegerii ctre client trebuie s vin
naintea explicaiei i interpretrii. Pentru unii clieni el recomand perioade lungi de nelegere, nainte ca
interpretrile genetice dinamice s poat fi procesate de ctre ei ntr-un mod folositor i cu succes. Faza iniial a
procesului faciliteaz construirea de structuri ale sinelui care fuseser oprite din dezvoltare i consolideaz sinele
pentru ca persoana s poat fi n poziia de a procesa i integra interpretrile.

74 Acordarea empatic
Am scos n eviden ct este de important ca terapeutul s fie acordat empatic la client, att ca prim prioritate ct
i ca sprijin pentru dezvoltarea alianei terapeutice, dar i ca factor potenial de vindecare n el nsui. Studii de
cercetare au demonstrat n mod consistent relaia dintre acordarea empatic i rezultat (pentru o trecere n revist
util vezi Bohart et al., 2002). ntrebarea care se ridic este despre felul n care acest proces este angajat n cel mai
bun mod n diad. Aa cum am vzut, schimburile relaionale implicite sunt cheie n acest proces, tot aa cum sunt
comunicrile corporale, care nu trebuie s se reflecte n mod necesar n folosirea schimburilor verbale dintre
terapeut i client. Exist de asemenea i complexitatea a tot ceea ce constituie experiena empatic, care poate
implica nu doar intrarea terapeutului n pielea clientului, ci i intrarea n pielea relaiei (O`Hara, 1984). Asta poate
s nsemne c terapeutul poate fi ocazional mai empatic prnd ne-empatic, de exemplu, acolo unde observarea i
comentarea unei stri afective a clientului pot fi invazive. Avem cu toii experiene cu astfel de situaii, n mod
particular cu clieni care nu sunt capabili s-i numeasc emoiile i unde acestea sunt localizate mult n afara
experienei contiente. n aceste condiii, terapeutul trebuie s fie extrem de sensibil i s nu sar cu rspunsuri ca
Pot s vd ct te simi de trist, scond astfel n eviden incapacitatea clientului de a experimenta efectiv n mod
contient un astfel de sentiment.

Fiind date astfel de complexiti, este important ca terapeutul s aib ncredere n reaciile bazate pe
corporal ca fiind potenial suficiente i s aib de asemenea ncredere c reacia bazat pe corporal a terapeutului va

99
fi, de fapt, preluat de client, aa cum este cazul n mod invariabil. Felul n care i nvm pe studeni acest proces
este prin a-i invita s ia parte la o gam de exerciii n care lucreaz n perechi, practicnd rspunsuri non-verbale
ctre clieni. n fiecare diad, persoana care este clientul este instruit s se gndeasc la o situaie care este
dificil i provocatoare emoional i s stea n tcere lng terapeut, dndu-i voie s simt aceasta. Terapeutul
este instruit s-i dea voie s simt ce se ntmpl n corpul su n aceast tcere i s rspund cu un sunet sau cu
un gest. n general, fiecare dintre pri este uimit de acurateea prelurii i a modului foarte ptrunztor n care
empatia poate fi comunicat adecvat, fr vreun schimb verbal bazat pe coninut. Acest gen de practic sprijin
dezvoltarea ncrederii, ct i a recunoaterii faptului c sarcina terapeutului este de a nelege mai degrab
experiene dect cuvinte (Bohart et al., 2002: 102).

75 Sexualitate, identitate de gen i orientare sexual


Ideile de mascul i femel i masculin i feminin indic att entiti biologice ct i discursuri construite
social trim ntr-o societate cu un accent puternic pe gen, n care este dificil de separat persoana de social i de
contextual, i n care sexualizarea sinelui i a celuilalt joac un rol dominant (Foucault, 1981). Acest domeniu este,
de asemenea, dificil de abordat fr a fi incluse chestiuni legate de putere (O`Reilly Byrne i Colgan McCarthy,
1999). O sum de scriitori n domeniul terapeutic indic importana faptului de a nu aborda o perspectiv binar
asupra sexualitii, i fcnd asta se provoac ceea ce sunt adesea privite ca ideile supra-simplificate ntructva i
provenite de la Freud, cu noiunea sa de complex al lui Oedip (de ex. Benjamin, 1995). De asemenea, trim ntr-o
er n care exist o contientizare crescnd a dinamicilor de putere i a oprimrii care conduc la ghiduri
profesionale bazate pe recunoaterea modalitilor prin care oprimarea poate fi manifestat n cabinetul de terapie
cu clienii (de ex. Asociaia Psihologic American, 2000). De asemenea, se merit s reflectm asupra naturii
construite social a disfunciei n contextul modelului medical i a faptului c homosexualitatea ego-distonic a
fost scoas de pe lista de boli mentale a Asociaiei Psihologice Americane numai n 1973 (Wilson, 1993). Toi
aceti factori prezint o provocare semnificativ pentru psihoterapeut, dei n perspectiva noastr, un cadru de
referin integrativ i asum sarcina de a provoca meninerea unor astfel de perspective diferite i de a manageria
tensiunea dintre ele.

O problem care este ridicat adesea are a face cu potrivirea dintre terapeut i client, adic, este probabil ca
o client lesbian, un client gay, sau un client bisexual s se descurce mai bine cu un terapeut care de asemenea se
identific cu aceeai orientare? Exist unele dovezi care sprijin idea c acest lucru este adevrat (King et al.,

100
2007), dei aceste date pot reflecta factori mult mai compleci, cum ar fi problema particular care este adus n
terapie i abilitatea terapeutului de a fi empatic fa de aceste probleme, indiferent de propria orientare sexual.
Acest lucru a fost de asemenea examinat n cercetare care a urmrit s obin perspective de la clieni gay, lesbiene
i bisexuali despre acei factori pe care ei i-au considerat de cel mai mare ajutor n terapie (Burckell i Goldfried,
2006). Lucrul cu aceste probleme necesit ca terapeutul s fie capabil s reflecteze la propriile atitudini i valori,
inclusiv acelea care pot pndi pe trmuri mai incontiente ale experienei i care au fost probabil sprijinite de o
gam de constructe sociale. n cadrul inter-subiectiv care se desfoar n spaiul terapeutic va fi de asemenea
nevoie de trecerea n revist foarte atent a ceea ce este evocat att n client ct i n terapeut atunci cnd lucreaz
cu material sexual. n acest sens credem c este esenial ca terapeutul s aib acces la o bun supervizare, unde
astfel de probleme pot fi discutate deschis i provocate.

76 Tehnici de contientizare corporal


Am scos n eviden importana exprimrii manifestate i faptul c multe aspecte ale experienei nu vor fi
disponibile refleciei contiente. Corpurile noastre poart informaii i mesaje care sunt importante i utile pentru
problemele care sunt explorate. Din punctul de vedere al terapeutului, o contientizare a propriilor senzaii
corporale este probabil s semnalizeze reacii de contra-transfer cheie ctre client, ceea ce pot semnaliza n parte
probleme care au de a face cu propria experien a terapeutului, dar care sunt de asemenea, dintr-un punct de vedere
intersubiectiv, relevante pentru problemele clientului. n lucrul cu procesul corporal este important s ne amintim
c aceasta poate fi o modalitate foarte puternic de a ocoli i mai multe aprri cognitive, i ar trebui prin urmare
s fie folosit cu sensibilitate i respect pentru mecanismul adaptativ de coping al clientului, care a fost construit
de-a lungul unei lungi perioade de timp. Tehnicile de contientizare corporal pot de asemenea fi foarte animatoare,
aducndu-ne n minte afectele vitalizatoare ale lui Stern (Stern, 2003), iar folosirea lor poate de asemenea, prin
urmare, s fie extrem de puternic ntr-un sens vindector i de transfer.

Fundamentul tehnicilor de contientizare corporal st n practicarea observrii fenomenologice. Cum


respir clientul? Respir profund sau superficial? Se schimb respiraia pe msur ce sunt discutate anumite
probleme? Ce se ntmpl cu tensiunea muscular a clientului? Exist schimbri n ceea ce privete muchii, faa,
sau alte pri ale corpului? Exist anumite gesturi care apar brusc? Sau micri? Sau micri care ar putea aprea
dar nu se ntmpl? Toate aceste probleme necesit o observaie atent din partea terapeutului, precum i o judecat
sensibil despre modul n care se pot folosi astfel de observaii. Ogden et al. (2006) vorbesc despre tendine de
aciune i moduri n care acestea ar fi putut fi ntrerupte prin experiena traumatic. Terapeutul are nevoie s fie
atent la astfel de tendine ntrerupte i s se gndeasc la moduri n care acestea ar putea fi completate n prezent.
101
Abordarea Gestalt a psihoterapiei a fost esenial n discutarea acestor probleme i a avut o contribuie
semnificativ la identificarea de tehnici relevante. Kepner (1987), de exemplu, trece n revist un numr de moduri
n care un client poate fi ajutat s rectige o experien a corpului su mult mai senzitiv i, ca urmare, s neleag
ce a putut purta corpul, lucru care nainte nu fusese inteligibil. O bun trecere n revist a tehnicilor de
contientizare corporal este de asemenea oferit de Joyce i Sills (2001); aceti autori trec n revist unele sugestii
terapeutice cheie care acoper contientizarea corporal aflat n ascenden, modaliti de a anima lucrul,
concentrarea pe ajustarea posturii corporale, exerciii de pregtire atunci cnd un client devine disociat, i o
varietate de tehnici catartice cum ar fi vorbirea dintr-o parte a corpului, permiterea furiei s ias la iveal prin
expresii corporale, i decodarea mesajelor de la corp, care nu sunt pe deplin n contientizarea prezent.

77 O privire de ansamblu asupra interveniilor terapeutice


La acest punct, trecem n revist pe scurt o gam de opiuni terapeutice, pe lng acelea pe care le-am discutat deja,
cum ar fi empatia, acordarea empatic i folosirea auto-dezvluirii. Ne inspirm din lista elaborat de Berne (1966)
ca baz pentru discuii i ne inspirm de asemenea din propria noastr experien clinic. Berne avertizeaz de-a
lungul discuiei sale c interveniile care intesc mai mult s gratifice propria nevoie a terapeutului de a se simi
detept dect s ajute clientul, nu vor reui. Suntem de asemenea ndatorai multor altor scriitori n domeniu, ntre
alii fiind Hargaden i Sills (2002) i Spinelli (2007).

ntrebri sau folosirea investigaiei fenomenologice


ntrebrile directe sunt utile n stadiul de evaluare, cnd avem nevoie de informaii specifice de la client: Primeti
tratament pentru vreo condiie medical? Ai mai avut vreo experien anterioar cu terapia? Cu ct este mai subtil
folosirea investigaiei fenomenologice, cu att va deschide mai mult zone ale experienei de care clientul poate fi
mai puin contient n mod curent: Ce experimentezi cnd mi spui asta? Unde n corpul tu contientizezi c simi
tensiune? i vine vreo imagine n minte atunci cnd mi povesteti aceast experien?

Confruntarea

102
Folosirea eficient a confruntrii va aduce n contientizarea clientului o anumit informaie care fusese necesar
anterior dar n mod curent este evitat sau suprimat. Aa cum Berne (1966) evideniaz, obiectivul este s se
atrag atenia asupra unei inconsistene, astfel nct aceasta s fie procesat de starea de Adult a clientului. Acest
lucru l poate tulbura pe client i l poate dezechilibra, conducnd la eliberarea energiei fizice. Berne observ c un
rs plin de insight va acompania adesea o confruntare eficient. Spui c nu te simi niciodat trist i totui mi
amintesc ct de micat ai fost atunci cnd mi-ai spus despre accidentul fiului tu. Confruntarea este cea mai
eficient atunci cnd ia forma unui schimb onest, sprijinit de o alian terapeutic bun.

Explicaia
Aceasta implic de obicei o elaborare a materialului care a fost deja solicitat, i folosirea cunotinelor terapeutului
i poate oferi clientului o nou perspectiv/explicaie. Deci, atunci cnd erai copil ai hotrt s nu iei niciodat
iniiativa, pentru a evita s fii pedepsit, i asta i-a prins bine, dar acum, ca adult, aceast strategie timpurie de
supravieuire te mpiedic s obii ceea ce ai nevoie. Este important s facem explicaiile ct mai concise posibil
i s evitm supra-elaborarea. Obiectivul este rentrirea a ceea ce deja a fost neles, asfel nct s fie scoas n
eviden contientizarea tiparelor disfuncionale de relaionare cu sine i cu cellalt.

Ilustrarea
Uneori o anecdot, un zmbet sau o comparaie se pot dovedi ajuttoare pentru client, n special pentru a rentri
lucrurile noi nvate i pentru a-l ajuta s se stabilizeze dup o confruntare. n acest fel clientul descoper c
experiena sa nu este unic i ciudat, ci face parte din condiia uman universal. Asta sun puin ca un iepure
care dorete cteodat s devin broasc estoas! Este posibil folosirea povetilor ntr-un mod care ilumineaz o
anumit chestiune sau un proces. Filmele, arta, televiziunea, spectacolele i literatura, toate pot fi folosite aici.

Confirmarea
Aceasta i permite terapeutului s sprijine rezultatul unei confruntri precedente atrgnd atenia clientului asupra
unor experiene similare, care sprijin noua contientizare. Acest lucru trebuie fcut n mod subtil, astfel nct s fie
evitat ruinea, deoarece se d masca jos de pe anumite aspecte ale persoanei. Intenia este s se ajung la adultul
persoanei i trebuie s se aib grij s nu se re-traumatizeze persoana. Am observat c ai fost deschis fa de
prietenul tu n legtur cu preferinele tale i c continui s te iei n considerare pe tine mai mult.

Interpretarea
Efectul unei interpretri reuite este de a-i oferi clientului o nelegere de la un nivel afectiv i cognitiv, care l va
ajuta s integreze pri ale psihicului care fuseser disociate anterior. Este important s se ofere o interpretare i
nu s se impun aceasta asupra clientului, astfel nct clientul s proceseze materialul i s interacioneze cu el,
ca i mod de a asimila ceea ce se potrivete. Aa cum Berne (1966) scoate n relief, sarcina terapeutului este de a-l
ajuta pe client s decodeze i s rectifice distorsiunile care au sprijinit disocierile n persoan. Din acest motiv
este important ca interpretrile s fie oferite experimental, iar adultul s le poat procesa i integra ntr-o naraiune
nou, care sprijin sinele emergent.

103
Cristalizarea
Aceasta este o declaraie a poziiei clientului, un rezumat care cuprinde procesul care a fost explorat i care
schieaz alegerile persoanei. Este o modalitate de a atrage atenia asupra a ceea ce rmne n urm atunci cnd
clientul face alegeri noi pentru viitor, anticipnd entuziasmat o nou modalitate de a tri. Cristalizarea poate fi
primit de asemenea cu unele trepidaii, i poate i cu nostalgie, de vreme ce nseamn abandonarea permanent
a vechiului mod i ncercarea a ceva nou, nc strin, i nu nc pe deplin testat (Berne, 1966: 246).

78 Momente afective amplificate: a lucra cu improvizarea i spontaneitatea


Beebe i Lachmann (2002) subliniaz importana momentelor afective amplificate n cursul terapiei i atrag atenia
asupra paralelelor n dezvoltarea copilului. Ei definesc momentele amplificate ca fiind acelea n care exist o
manifestare expresiv deplin a feei sau a vocii, acompaniate de o excitare corporal amplificat. Ei privesc aceste
momente ca o modalitate de construire a structurilor psihice ale rezilienei. Aici sunt incluse momente care se
ntmpl oarecum frecvent precum i momente care sunt relativ rare. Puterea organizatoare a momentelor supra-
ncrcate afectivprovine att din capacitatea copilului de a categoriza i de a atepta experiene similare precum
i din impactul afectului amplificat n sine (p. 170). n contrast, ei scot n eviden c cercetrile sugereaz c
momentele afective negative pot efectiv s duneze memoriei. Momentele afective amplificate, atunci cnd sunt
pozitive, pot servi la repararea rupturilor. n secvenele de ruptur i reparare, afectul este transformat din pozitiv n
negativ i napoi n pozitiv. Unii copii, prin experiene de ruptur repetate, pot dezvolta o ateptare de ne-reparare
care va fi apoi, ca urmare, readus la via n ntlnirea terapeutic. Beebe i Lachmann (2002) scot n eviden
felul intim n care aceste experiene sunt legate de strile corporale. n acest sens, experienele corporale de
ruptur pot fi definite ca acele momente n care reglarea interactiv este inadecvat pentru susinerea auto-reglrii
(p. 177). n psihoterapie astfel de experiene de ruptur se vor manifesta n limbajul corporal al clientului i n
experiena sa corporal. Terapeutul trebuie s fie atent la aceste uoare schimbri corporale; schimbri n expresie,
postur, micri corporale, vorbire, etc., care pot oferi indicii ale strilor interne. Observarea acestor schimbri i
lucrul cu senzaiile care au fost evocate l pot sprijini foarte mult pe client n a verbaliza experiena de a fi omis i
ofer oportunitatea unui dialog reparatoriu. Tehnicile Gestalt de contientizare corporal i acordarea empatic pot
ajuta n acest proces de reparare. Ceea ce este crucial este ca terapeutul s nu devin defensiv i s nege partea lui
n acest proces, astfel nct clientul s se simt ne-validat.

Descrierea momentelor de ntlnire Eu-Tu (Buber, 1923/1996; Hycner, 1993) ne pare a fi de acord cu ceea
ce este descris aici. Hycner (1993), vorbind din perspectiva terapiei dialogice Gestalt, vorbete despre ntlnirea
veritabil ntre oameni, pe care el o vede la baza procesului de schimbare. Accentul aici este pe unicitatea ntlnirii
dintre doi oameni, care nu poate fi orchestrat nainte. Astfel de momente sunt momente afective amplificate de
104
ntlnire care sunt adesea marca momentelor de schimbare n terapie. Hycner scoate n eviden c tehnicile
trebuie s ias la iveal din contextul relaiei (1993:57), astfel terapeutul rmne deschis la procesul clientului. El
compar terapeutul cu un muzician de jazz care este un bun improvizator, i care are mult instruire tehnic, dar
care este i capabil de a improviza muzic pe loc. Aceste momente cruciale de ntlnire necesit o capacitate de
spontaneitate i urgen a reaciilor din partea psihoterapeutului instruit. Exist anumite ci prin care terapeutul
poate dezvolta o atitudine de pregtire pentru astfel de momente, de exemplu, suspendnd presupunerile, urmrind
cu atenie clientul, nutrind un sim al mirrii, i prin a rmne deschis la a fi uimit de ceea ce s-ar putea ivi n
momentele ntlnirii (Hycner, 1993).

Ringstrom (2001), din domeniul psihologiei sinelui, se ocup de un proces similar. Folosind o metafor
bazat pe teatrul improvizator, el descrie momente improvizatoare n terapie care i comunic inevitabil
pacientului un moment special de autenticitate, care poate fi foarte bine antidotul pentru realitatea copleitoare a
vieii de ne-autenticitate ptrunztoare a pacientului (p. 727). n improvizaia bun exist un sim de potrivire ntre
intervenia terapeutului i simul clientului despre experiena sinelui real. Astfel de intervenii ofer experiena
recunoaterii pe care clientul o dorete. Credem c astfel de momente de improvizare ies la iveal din cunoaterea
intim pe care terapeutul o are fa de procesul clientului, cunoatere ctigat de-a lungul a multor ore de terapie i
sunt rezultatul intuiiei informate alimentat de contactul n profunzime de-a lungul timpului la nivelele de
comunicare implicite i explicite. n acest sens, asemenea intervenii nu pot fi repetate n mod contient; ele ies la
iveal ntr-un moment de contact aici-i-acum, din cunoaterea acumulat despre cellalt.

79 Lucrul cu dimensiunile sine-obiect ale transferului ale lui Kohut


Kohut (1992), lucrnd cu clieni narcisici, a observat c aceti oameni aveau tendina s-l trateze ca i cum era o
extensie a lor, i nu o persoan de sine stttoare. El a legat acest proces de deficite n ntmpinarea nevoilor
timpurii de sine-obiect, ceea ce a rezultat ntr-o fixaie i un ataament fa de sine-obiecte arhaice. Acest tipar ia
fiin acolo unde nevoile timpurii nu au fost ntmpinate ntr-un mod care s-i permit copilului, n timp, s
ndeplineasc anumite funcii singur, prin intermediul a ceea ce Kohut numea internalizare transmutat (Kohut,
1971, 1992: 49), un proces esenial n formarea unui sim al sinelui securizant. Aa cum a fost spus mai nainte,
Kohut a identificat trei tipuri diferite de sine-obiecte sau nevoi relaionale: nevoia de oglindire, nevoia de idealizare
i nevoia de twinship (Kohut, 1984: 202-204). Acestea sunt foarte bine elaborate de Tolpin (1997). Despre nevoia
de oglindire, el spune: `Copilul caut el nsui n mod activ i se ateapt la un printe vioi, cu ochii strlucitori,
anagajat, oglinditor, cruia s-i spun Uit-te la mine i admir-m i aplaud-m pe mine i ce pot s fac` (p. 5).
Aceasta reflect nevoia copilului de acceptare i apreciere. Exist de asemenea o parte a sinelui copilului care are
nevoie s priveasc n sus la un printe admirat (idealizat) i s-i experimenteze propriul sine aa cum este
intensificat de cellat: Eti minunat, cine eti i ce faci este minunat; mi aparii mie, eu i aparin ie, aadar i eu
sunt minunat (p. 5). Apoi, exist acea parte a sinelui copilului care caut i ateapt asemnare, apartenen, i
experiene cu un spirit nrudit twinship/experiene de alterego, astfel nct copilul este confirmat n sensul de a fi
acceptabil ca egal i la fel ca cellalt (p. 5). La acestea s-a adugat ulterior i au fost extinse, n mod semnificativ
prin includerea nevoilor sine-obiect adversare (Wolf, 1988), lucru ce reflect nevoia unei persoane de a se angaja n
confruntare cu alii care sunt binevoitori i rezilieni, i de a supravieui confruntrii. Kohut (1984) considera c
nevoia de experiene de sine-obiect continu n perioada adult ca nevoi de sine-obiect mature; c continum s
avem nevoie de alii care s ne afirme i s ne sprijine simul de sine i care s furnizeze aceast funcie pentru noi.

Kohut a privit eecul empatic ca pe o parte inevitabil a procesului terapiei, i anume, c terapeutul,
cteodat, se va acorda greit i l va pierde din vedere pe client. Ceea ce este important n acest proces este
oportunitatea pe care i-o ofer clientului de a verbaliza reacia sa emoional la astfel de eecuri ntr-o relaie de
acceptare, empatic, n care terapeutul i recunoate suprarea sau furia i i permite oportunitatea de a-i exprima
tulburarea, fr s se rzbune sau s l abandoneze pe client. Acest proces i permite clientului n mod progresiv s

105
dezvolte resursele interne pe care s se sprijine n eecurile viitoare, prin procesul internalizrii transmutate. n
acest mod clientul are o oportunitate de a vindeca deficitele trecutului i de a se angaja n relaii mai
satisfctoare n prezent.

80 Lucrul cu scenariul ca o abordare narativ


Conceptul lui Eric Berne de analiz a scenariului este o abordare narativ a lucrului cu povestea de via sau
scenariul pe care fiecare persoan l construiete n copilrie pentru a da un sens propriei viei. Un scenariu este
un plan de via n desfurare, format n copilria timpurie, sub presiunea parental (Berne, 1972: 32). Berne
susinea c copii iau decizii de scenariu ca rspuns la preteniile impuse asupra lor de prini sau alte figuri de
autoritate, dar copilul este de asemenea creativ, folosind poveti cu zne (n zilele noastre poveti de la televizor,
sau cntece, sau poezii, sau jocuri pe calculator, sau filme, sau orice poveti care li se spun sau la care sunt expui)
pe care bazeaz nelegerea propriei viei. Povestea scenariului servete scopul de a da un sens evenimentelor din
viaa persoanei, de a servi o funcie esenial de atribuire de semnificaie. Scenariul este dezvoltat i elaborat
progresiv de-a lungul copilriei i rafinat pn cnd, n prima parte a perioadei adulte, persoana lanseaz povestea.
n mod clar multe dintre influenele n formarea scenariului vor fi mesaje non-verbale implicite care i sunt
transmise copilului prin comportament sau atitudine, i acestea vor servi pentru a influena experiena de sine a
copilului i pentru a strpunge perspectiva pe care o are asupra sinelui, asupra altora i asupra lumii, i pentru a
influena crearea naraiunii care este cuprins n scenariul su.

Reprezentarea internalizat a relaiilor care constituie lumea interioar a copilului, bazat pe experiena sa
cu persoanele semnificative, schema sa interpersonal de baz (Beitman, 1992), vor forma miezul semnificativ al
naraiunii sale. n cursul normal al dezvoltrii, aceste hri relaionale interiorizate sau scheme vor fi actualizate n
faa noilor experiene, dar am descoperit c baza puternic a formrii scenariului n copilria timpurie, n condiii
traumatice, pot continua s influeneze persoana mult timp n perioada adult, n afara contientizrii. Am
descoperit, aadar, c este de folos n munca noastr clinic s ne meninem ateni la apariia bazei naraiunii sau a
scenariului care influeneaz viaa unei persoane i ofer o tem cu care se poate lucra n terapie. Aceast
poveste i va face apariia ntr-un mod natural n cursul terapiei, pe msur ce oamenii relateaz evenimente din
viaa lor i i descriu interesele. Este foarte important s apreciezi, dac lucrezi cu scenariul ca metafor a vieii
unei persoane, c versiunea povetii care i aparine persoanei este semnificativ pentru ea, de vreme ce copilul va
altera i va schimba aspecte ale povetii pentru a se potrivi cu situaia sa i pentru a da sens propriei viei. teoria
scenariului este o abordare narativ a psihoterapiei care poate fi folosit n mod creativ pentru a-l elibera pe client
de aspectele limitative ale temei scenariului. n crearea unei noi naraiuni, persoana se poate elibera de credinele
106
limitative, de comportamentele repetitive fixate, i de strategiile de supravieuire din trecut care i-au depit de
mult utilitatea.

81 Lucrul cu disocierea: strategii posibile


Lucrul cu disocierea este un domeniu complex i se poate referi la toate cele trei nivele ale disocierii descrise mai
devreme la Punctul 38. Considerm c n cadrul acestui proces este crucial re-integrarea gradual a senzaiilor,
sentimentelor i amintirilor, astfel nct clientul s poat crea un dialog coerent al experienelor sale semnificative.
n sigurana unei aliane terapeutice solide, disocierea va deveni progresiv mai evident iar amintirile disociate i
strile ego-ului care au fost sechestrate vor ncepe de obicei s ias la lumin singure. Tehnicile de contientizare
corporal pot fi folosite dup o negociere atent cu clientul, despre stabilirea ritmului lor chiar la marginile limitei
de tolerane a clientului. Acestea pot include o concentrare a contientizrii asupra diferitelor pri ale corpului;
atribuirea acestor pri a unei voci i a unui loc n contientizare, astfel nct clientul s-i poat recupera
experienele disociate ntr-un sens simit. Este de asemenea util s observm mpreun cu clientul momentul n
care acesta renun i s urmm firul napoi pn la acel punct, pentru a stabili ce a experimentat chiar nainte de
a se disocia. Astfel, declanatoarele pentru disociere pot fi identificate progresiv i sentimentele care sunt excluse
pot fi aduse cu blndee napoi n contientizare. Aa cum Ogden et al. (2006) scot n eviden, obiectivul este s se
refac poziia intern de control, astfel nct terapeutul i clientul colaboreaz mai nti pentru a vedea, a urmri, a
observa, a considera, a traduce i a experimenta cu tendina de aciune de a nghea (p. 172). Apoi clientul este
sprijinit s fac alegeri contiente i, mai degrab dect s se supun n mod pasiv, s se angajeze n aciuni mai
adaptative.

Dac clientul ncepe s se re-conecteze cu o stare disociat i s re-experimenteze trauma, acest lucru poate
ncepe s se simt copleitor pentru el, aa c l aducem napoi pe client la concentrarea pe senzaii corporale, pn
ce acestea i micoreaz puterea progresiv i se potolesc; numai atunci poate clientul s fie sprijinit s se ntoarc
la naraiunea evenimentului traumatic. Prin intermediul acestui proces progresiv, pas-cu-pas, clientul asimileaz
gradat experiena traumatic i nu mai simte nevoia de a se disocia. Ogden et al. (2006) schieaz trei stadii ale
tratamentului. Stadiul unu presupune s-l ajutm pe client s menin excitarea n cadrul unei ferestre de toleran,
prin recunoaterea declanatoarelor i promovarea unei contientizri corporale. n stadiul al doilea, fragmentele de
amintiri ne-integrate i disociate sunt adresate, astfel nct clientul s capete un sentiment de stpnire asupra lor.
Stadiul al treilea implic n mod esenial procesul ctigrii ncrederii n corp ca aliat i nu ca inamic, i al obinerii
integrrii (pp. 186-187). Contientizarea corporal este accentuat de-a lungul acestor stadii, astfel nct clientul va
ctiga progresiv ncredere n citirea reaciilor corporale.
107
Van der Hart et al. (2006) au dezvoltat o schi de tratament bine elaborat, pentru tratarea disocierii
structurale, unde exist cteva pri disociate ale personalitii, ca i n tulburarea de identitate disociat. Aceti
autori descriu trei faze de tratament distincte: depirea fobiei de prile disociate; depirea fobiei de amintiri;
integrarea personalitii i depirea fobiei de viaa normal. Prima faz este concentrat pe depirea fobiei de
prile disociate prin dezvoltarea empatiei interne, mai mult cooperare ntre prile personalitii, i o mai mare
realizare a faptului c fiecare parte aparine unui singur Eu (de.ex. personificare) (p. 303). n faza doi, amintirile
traumatice sunt mprtite progresiv ntre Partea Aparent Normal (ANP) i Partea Emoional (EP), transformate
ntr-o relatare verbal simbolic n prezent, i asociate cu persoana clientului. Aceast realizare rezult ntr-o
amintire narativ autobiografic a evenimentelor traumatice, i n aciuni care pot fi adaptate mai curnd
prezentului dect trecutului traumatizant (p. 319). Faza a treia este angrenat ctre integrare maxim, pentru a
facilita explorarea i experimentarea care pot mbunti calitatea i semnificaia vieii persoanei. Autorii urmresc
o fuziune a prilor disociate ale personalitii n acest stadiu, dar recunosc faptul c unii clieni pot deveni
rezisteni la acest stadiu de integrare i pot prsi terapia. Ei atribuie acest lucru unei fobii fa de cele mai
traumatice amintiri sau de acceptarea deplin a faptului c prinii lor i-au respins ntotdeauna, nu i-au iubit
niciodat, i c au fost ntotdeauna insuportabil de singuri, un proces pe care ei l consider c necesit cel mai
ridicat nivel mintal (p. 339). Ei l sftuiesc pe terapeut s respecte alegerea clientului i s stabileasc un ritm n
acest proces, lsnd deschis opiunea de ntoarcere la aceast provocare integrativ major atunci cnd clientul
simte c este ptegtit.

La strategiile de mai sus am aduga de asemenea importana afirmrii sntii poteniale a clientului, aa
cum este evideniat de bunvoina sa i de interesul de a veni n terapie pentru a se uita la aceste probleme, n
primul rnd. Vedem asta ca pe o parte a relaiei de alian i ca motivaie pentru a colabora n aici-i-acum, pentru
gsirea de noi modaliti de a tri i a fi.

108
82 Lucrul cu ruinea i cu sisteme bazate pe ruine
Muli clieni care vin la psihoterapie au probleme cu ruinea i au experimentat sisteme bazate pe ruine fie acas,
la coal sau la munc, sau n toate aceste contexte. Kaufman (1989) vorbete de ruine ca afectul inferioritii
(p. 17), atenia se ndreapt ctre interior genernd chinul jenei de sine (p. 18) i semnele faciale ale ruinii
observabile n mod particular la copii includ atrnarea capului, lsarea sau evitarea ochilor i nroirea obrajilor
(p. 20). Atunci cnd experimentm ruinea ne simim expui privirii, ruinai i diminuai n mod acut. Ruinarea
conine mesajul c copilul este inacceptabil i nedemn ca persoan, i c a pierdut dreptul de a fi iubit i respectat.
Este opusul unei mndrii naturale pentru noi nine i pentru abilitile noastre, i rezult n stim de sine sczut,
acompaniat frecvent de o credin adnc nrdcinat c suntem n esen nenorocii, ri, de neiubit sau inadecvai
ca persoane. Aa cum Kaufman (1989) se exprim, apropierea uman rezult n construirea unei puni inter-
personale format din interese reciproce i experiene de ncredere mprtite. Atunci cnd copilul crete ntr-un
sistem familial bazat pe ruine, ncrederea este violat atunci cnd copilul este umilit i ruinat, acest lucru
rezultnd n ruperea punii sale inter-personale. Nathanson (1992: 312) se refer la un compas de reacii asociate cu
ruinea, care se pot dezvolta ca reacie la experiene de ruinare repetate. Sgeile acestui compas reprezint patru
scenarii defensive n care ne putem refugia din faa toxicitii ruinii: retragere; atacarea altuia; atacarea propriei
persoane; sau evitare. Erskine (1994) adaug c ruinea poate fi de asemenea disimulat prin frnicie.

Kaufman (1989) susine c, de vreme ce ruinea i tiparele inadaptate asociate cu aceasta sunt nrdcinate
n scenele decisive primare, aceste scene ale copilriei trebuie s fie direct re-activate n cadrul procesului
terapeutic, astfel nct clientul s se poat elibera pe deplin de afectul asociat cu experiena original. n acest mod,
clientul se poate simi acceptat ca el nsui i nu va fi singur atunci cnd re-triete scena original, i va putea s
depeasc scenariul ruinii. Putem vedea c acest proces poate avea loc prin transfer, ruinea fiind reactivat sau
activat direct prin amintiri din trecut care pot fi aduse la suprafa i lucrate n prezena vindectoare a
terapeutului. Lucrul cu ruinea necesit un echilibru delicat ntre reacia la semnalele ruinii pe care clientul le
prezint, fr a confrunta persoana n mod prematur, ntr-o manier care l poate re-traumatiza. Dac suntem prea
grijulii i mergem pe coji de ou n jurul persoanei, am putea pur i simplu s-i exacerbm ruinea, deoarece i
crem impresia c trebuie s fie mnuit cu mult grij, deoarece este ceva n neregul cu ea. Dac comentm prea
curnd sau prea nendemnatic manifestrile externe ale ruinii (de ex. observ c te nroeti i m ntreb despre
ce este vorba?) am putea, la rndul nostru, s ruinm din nou persoana. Alturi de Evans (1994), credem c o
abordare dialogic, care modeleaz reciprocitatea, i permite clientului s foloseasc relaia n ritmul su propriu.

109
83 Tehnici de atenie
Idea de atenie izvorte din filosofia Zen Budist (Suzuki, 1969) i se preocup cu o contientizare meditativ a
momentului curent i a fiecrui moment pe msur ce se desfoar. Ideea este ca persoana, printr-o abordare
meditativ, s ajung ntr-un loc mai linitit n ea nsi, i cu lumea, unde exist o concentrare pur i simplu pe
ceea ce este mai degrab dect pe judeci, rezultate sau supra-identificare cu persoane, obiecte sau evenimente.
Practicile meditative asociate cu Zen Budismul au fost ncorporate n diferite moduri ntr-o sum de abordri ale
psihoterapiei. De exemplu, psihoterapia Gestalt, nc de la nceputurile sale, a accentuat att fenomenologia ct i
contientizarea, cerndu-i psihoterapeutului s-i dezvolte abiliti de observaie n momentul prezent (Yontef,
1993; Polster i Polster, 1974), precum i modaliti de a-l invita pe client s dezvolte i el aceste abiliti. De
exemplu, clientul ar putea fi invitat s acorde atenie respiraiei sale i apoi pur i simplu s observe ce se ntmpl
n corpul su, senzaia care apare, precum i sentimente i gnduri. Contientizarea poate fi concentrat pe lumea
intern (zona interioar) sau pe lumea extern (zona exterioar). Prin intermediul unor astfel de practici crete
calmitatea, i clientul va observa de obicei lucruri care anterior fuseser n afara contientizrii, oferind astfel
posibiliti crescute de experimentare i aciune.

Atenia a fost mai recent integrat n abordri ale terapiei cognitiv comportamentale (CBT). De exemplu,
Linehan (1993) a ncorporat tehnici de atenie i meditaie n tratamentul ei pentru tulburarea de personalitate
borderline. Clienii sunt nvai tehnici de meditaie care le permit s se concentreze pe emoiile, gndurile i
senzaiile lor, fr s le judece. Acest proces conduce la o implicare mai sczut cu sentimentele i gndurile care
apar, reducndu-se astfel nevoia de aciune impulsiv. Astfel de tehnici sunt de asemenea recomandate n alte
derivri ale terapiei cognitiv comportamentale, de exemplu, n terapia schematic, o abordare mai integrativ care
ncorporeaz factori cognitivi i comportamentali, probleme de ataament i experimentare Gestalt ntr-un mod
sistematic (Young et al., 2003). O varietate de publicaii sunt acum disponibile, i care stabilesc o gam de tehnici
de atenie i aplicaiile lor (de ex. Brazier, 1995; Williams et al., 2007) i ridic probleme legate de diferena dintre
a accepta sentimente i senzaii n loc de a ncerca s le schimbi ntr-o manier controlat. Aparent este un proces
paradoxal care acioneaz prin invitarea clienilor s observe i s accepte pri din ei nii, ceea ce rezult apoi n
faptul c aceste pri devin mai integrate i schimbate. Acesta este un proces care a fost recunoscut de mult n
psihoterapia Gestalt i numele su de referin este teoria paradoxal a schimbrii (Beisser, 1970). Dei atenia este
o form de contientizare extins, oferind persoanei o abordare mai nceat i mai bogat n alegeri fa de
dificultile sale, are o oarecare similaritate cu procesul de mentalizare descris de Fonagy et al. (2004). Bateman i
Fonagy (2006) recunosc atenia i mentalizarea ca i constructe care se suprapun, dar sugereaz c mentalizarea
este un concept mai larg, cu un focus relaional mai mare.

110
84 Dialogul interior ntre diferitele stri ale sinelui
Meninerea unui dialog ntre diferitele pri ale lumii interne a clientului poate sprijini procesul integrrii strilor
scindate care sunt negate sau respinse de ctre client. Aceasta este o tehnic folosit la scar larg n analiza
tranzacional (TA), care recunoate existena a trei stri diferite ale ego-ului (Berne, 1961): starea ego-ului de
Printe reprezint figurile de influen internalizate din viaa timpurie; starea ego-ului de Copil reprezint reaciile
noastre din trecut fa de persoanele importante, aa cum sunt stocate n memorie; i starea ego-ului de Adult
reprezint capacitatea noastr de a reaciona adecvat fa de cellalt, n prezent. Clienii pot deveni contieni n
mod gradat de propriul dialog intern, iar cu acesta poate fi lucrat apoi deschis n cabinet, prin tehnica celor dou sau
trei scaune. Printele va reflecta mesajele internalizate de trebuie i reacia Copilului va reflecta adaptarea
original a copilului la acestea i sacrificiile fcute pentru a-i asigura dragostea, sau, n cel mai ru caz,
supravieuirea. Clientul poate fi apoi ncurajat s ia poziia de Adult i s reflecteze asupra dialogului intern i
asupra efectelor sale asupra stimei de sine, creativitii i asertivitii, ca s menionm doar cteva posibiliti.
Clientul poate fi ncurajat n mod progresiv s construiasc noi dialoguri interne dintr-o poziie de Printe ngrijitor,
care alin i sprijin Copilul. n acest fel, pri renegate ale persoanei pot fi re-asumate progresiv i integrate astfel
nct clientul s poat funciona dintr-o poziie auto-actualizat.

Un proces similar este ntiprit ntr-un model al psihosintezei (Vargiu, 1974), care i privete pe toi
oamenii ca avnd multe sub-personaliti care au evoluat de-a lungul timpului, pe msur ce ne-am administrat
interaciunile cu lumea. Unele dintre acestea pot fi n afara contientizrii noastre, i pot avea caliti distructive,
sau caliti care sunt folositoare i facilitatoare. Dac ne identificm prea mult cu o sub-personalitate sau dou,
celelalte pot disprea sau pot deveni scindate i nu mai sunt accesibile pentru noi. Odat ce devenim contieni de
aceste sub-personaliti, vom descoperi o ntreag distribuie de roluri pe care le putem numi cu uurin:
asculttorul sensibil, copilul nevoia, etc. Clienii pot fi ncurajai s deseneze aceste sub-personaliti, s menin
conversaii ntre unele din cele opuse, sau chiar s observe felul n care se mbrac diferit. Aceste intervenii pot
apoi facilita integrarea n personalitate, aa nct s ne lrgim aria de resurse. Psihoterapia Gestalt subliniaz de
asemenea importana recunoaterii mai multor sine diferite n persoan (Polster, 1995), i, n mod similar,
sprijin dialogurile experimentale ntre aceste sine diferite, ca o modalitate att de a clarifica dinamicile interne
ct i de a obine o integrare mai util n prezent.

111
85 Lucrul cu simbolismul i metafora
Am atras atenia n mod susinut la importana n psihoterapie a proceselor de comunicare implicit dintre terapeut
i client i la necesitatea ca terapeutul s fie capabil s neleag aceste procese ct i s dezvolte modaliti prin
care s lucreze cu ele. De vreme ce problemele cheie pe care clientul le aduce sunt probabil n afara contientizrii
sale, acestea pot iei la suprafa prin poveti care conin o varietate de simboluri i metafore. ntr-adevr, am putea
privi ntreg procesul terapiei n termeni de poveti, o abordare adoptat de autori n domeniul abordrilor narative
ale psihoterapiei (de ex. McLeod, 1997; Etherington, 2000). McLeod (1997) sugereaz c: Oamenii vin la terapie
pentru c povetile lor de via sunt confuze, incomplete, dureroase sau haotice. Printr-o ascultare atent i o
interpretare sensibil a ceea ce este spus, terapeutul faciliteaz apariia unei naraiuni mult mai satisfctoare, a unei
poveti `bune` (p. 86). McLeod se inspir din distincia sugerat de Spence (1982) ntre adevrul narativ i
adevrul istoric, scond n eviden c adevrul istoric nu poate fi cunoscut cu precizie i astfel slujba
terapeutului este de a lucra empatic n prezent cu adevrul narativ pe care l aduce clientul. De exemplu, clientul
care se descrie pe sine ca pe un copac fr rdcini adecvate este clar c spune ceva despre experiena sa
timpurie, precum i c exprim sentimentul fa de sine n prezent. ntrebarea care se ridic este despre modul n
care terapeutul poate reaciona la o metafor de acest fel. n timp ce o abordare psihanalitic mai clasic ar fi
interpretarea unor astfel de metafore, n dorina de a pune laolalt piesele de puzzle, noi am pleda pentru o reacie
atent i o dorin de a lucra direct cu metafora care este prezentat de client.

Zinker (1978), dintr-o perspectiv Gestalt, accentueaz procesul creativ n care simbolurile pot fi
transformate n insight-uri iar gesturile n noi seturi de comportamente. El stabilete modalitile prin care
experimentele creative pot fi construite n colaborare cu clienii, cu perspectiva de a obine astfel de rezultate.
Unele indicaii folositoare pentru terapeutul care lucreaz cu poveti i metafore sunt de asemenea sugerate de
Sunderland (2000). Dei ea scrie n contextul muncii cu copii, credem c idelile ei sunt n mod egal folositoare n
munca cu clienii aduli. Ea scoate n eviden faptul c folosirea metaforei este o form de comunicare indirect
care poate reflecta incapacitatea sau indisponibilitatea de a vorbi direct despre probleme sensibile sau
dezvluitoare. A rmne cu metafora n rspunsul dat reflect o abordare empatic n care clientul poate vorbi
despre problem fr s simt c este deschis cu fora de ctre terapeut. Dintr-o perspectiv diferit, adesea se
ntmpl ca terapeutul, ascultndu-l pe client, s devin brusc contient de o imagine care i vine n minte, i care
reflect potenial vreo nelegere simbolic a ceea ce poate fi nc n afara contientizrii clientului. mprtirea
unor astfel de imagini poate fi extrem de rodnic i poate conduce la i mai mult experimentare i insight.

112
86 Lucrul cu visele
n multe feluri, lucrurile pe care le-am discutat mai nainte n legtur cu lucrul cu metaforele i simbolurile se vor
aplica, de asemenea viselor, de vreme ce visul este o form de poveste. n prima faz vom recomanda adoptarea
unei poziii de curiozitate i o atitudine fenomenologic, bazat pe contientizare n prezent. Povestirea unui vis
este de asemenea o activitate relaional, de vreme ce visul este re-povestit unei alte persoane, n cazul acesta
terapeutul, i acest fapt n sine poate fi semnificativ i poate reflecta aspecte ale muncii terapeutice care s-au
desfurat n sesiunile recente. De exemplu, dac clientul vine cu un vis despre cineva care a fost foarte furios pe
el, iar sentimentul su n vis era c fcuse ceva greit, atunci terapeutul poate face o legtur n mintea lui ntre
visul povestit i un sentiment imaginat c terapeutul ar fi furios pe client. Se poate ntmpla ca aceast asociere s
fie legat de faptul c clientul simise furie la adresa terapeutului i ca urmare se atepta la vreo form de
rzbunare, ceva care putea fi legat de experienele din copilrie. Apariia problemei n vis creaz spaiu pentru o
explorare care poate fi adus progresiv n timpul prezent i n relaia actual dintre terapeut i client. Oricum, vrem
s avertizm mpotriva folosirii interpretrii imediate, ci vom sugera n loc angajarea ntr-o explorare
fenomenologic a ceea ce clientul nelege din visul su. Este util pentru terapeut s asculte cu o a treia ureche,
pentru a capta orice rezonane sau asocieri. Folosirea propriilor reacii emoionale i corporale la vis aa cum este
povestit, poate furniza de asemenea informaii relevante.

Pe de alt parte, visul clientului poate reflecta un material nou, legat de propria lui poveste s care, pentru
moment, este n afara contientizrii sau, ntr-un fel sau altul este dificil de recunoscut i exprimat. n acest caz
pledm pentru lucrul cu visul ca i cum s-ar ntmpla n prezent iar clientul va fi invitat s re-intre n vis i s spun
povestea ca i cum s-ar ntmpla n acel moment. n acest mod, experienele i emoiile sunt amplificate
considerabil. Un exemplu din propria noastr practic a fost cel al unui client care a venit cu un vis despre un vas
mare care avea n el un lichid gros. De asemenea n vis erau prezente dou broate, una era n lichid iar cealalt
sttea lng vas. Terapeutul l-a invitat pe client s re-intre n vis i s-l povesteasc din nou, ca i cum s-ar
desfura n prezent, adugnd orice cuvinte sau dialog care i trece prin minte n legtur cu poziia celor dou
broate. Cheia nelegerii visului a aprut atunci cnd clientul a luat poziia broatei care sttea lng vas. A
descoperit c spunea nu por s te salvez, nu pot s te salvez i n expresia sa au aprut emoii copleitoare care au
fost recunoscute ca fiind legate de moartea unui frate i de sentimentul de nesuportat de vinovie a
supravieuitorului, precum i un sim al responsabilitii exagerat asociat. Expresia manifestat la timpul prezent,
cuplat cu experimentarea a ceea ce vroia s spun broasca, au permis apariia acestei clariti i au permis
exprimarea durerii i a neputinei.

113
87 Lucrul cu transferul erotic
Transferul erotic are un istoric lung i oarecum controversat n literatura analitic, de pe vremea cnd Freud l
privea ca pe o form de rezisten la tratament, pn n timpul prezent, cnd psihoterapia a fost descris n esen ca
fiind o relaie erotic (Mann, 1997). Mann i ali gnditori contemporani consider eroticul ca o expresie necesar
i inevitabil a transferului pozitiv, indicnd cutarea clientului pentru un nou obiect de transformare. Mann
privete eroticul ca fiind la baza fanteziilor incontiente i nsi cel mai creativ lucru din viainextricabil
legat de pasiune (1997: 4). El consider c toate relaiile umane sunt ntr-un fel legate de eros, legtura timpurie
mam-copil fiind prima relaie erotic. Relaia terapeutic ofer oportunitatea de a lucra la conflictele Oedipiene i
pre-Oedipiene, prin intermediul unei experiene transformatoare care poate vindeca trecutul i poate conduce la o
capacitate adult creativ de a iubi. n cadrul acestui proces clientul poate fi ajutat s disting progresiv ntre
erotismul infantil i sentimentele sexuale adulte. Mann este de acord c, de vreme ce impulsurile de dragoste
erotic pot fi suprimate n cursul terapiei, iubirea transferenial poate fi folosit n serviciul curei i al insight-ului.
Suntem de acord cu Mann c eroticul este inevitabil prezent n relaia terapeutic i chiar dac terapeutul
recunoate sau nu, el particip la aceasta, aa c este esenial s-i dezvolte sensibilitatea fa de acest domeniu al
terapiei i s foloseasc aceste sentimente n interesul creterii i al schimbrii.

Messler Davies (2003) scoate n eviden c n cele mai optime condiii de dezvoltare, btlia Oedipian
este att ctigat ct i pierdut (p. 10). Ea adaug c cu toii trebuie s integrm aspectele idealizate i de-
idealizate att ale angajamentelor incestuoase heterosexuale ct i homosexuale (p. 10). n aceast perspectiv,
relaia terapeutic ofer oportunitatea de a re-lucra la aceste tensiuni n sigurana unei relaii n care manifestarea
sexual este interzis i unde putem simboliza aceste experiene n limbaj i metafor, astfel nct s putem asimila
trecutul. Terapeutul are rolul iubitului dezamgitor i dezamgit i are nevoie s se confrunte cu dezamgirea sa
de a nu fi obiectul primar al iubirii (p. 13). Ceea ce este crucial n confruntarea cu transferul i contra-transferul
erotic, este un spaiu sigur de supervizare unde aceste sentimente pot fi recunoscute i explorate cu sinceritate.
Recomandm pruden n asumarea conducerii de ctre terapeut n orice dezvluire a sentimentelor erotice,
deoarece acest lucru ridic probleme de putere n relaie i pot lsa clientul simindu-se dezavantajat i la mila
sentimentelor sentimentelor terapeutului. Astfel de dezvluiri sunt rar folositoare sau necesare.

Mult prea adesea terapeuilor n formare li se pare mai uor s ignore elementele erotice din relaia
terapeutic n detrimentul progresului terapiei. Credem c este vital ca terapeuii s fie comfortabili cu propria lor
sexualitate, astfel nct s poat fi deschii i s nu intre n defensiv atunci cnd clienii aduc sentimente erotice n
terapie. Terapeutul trebuie s simt i s-i conin propriile sentimente i s faciliteze lucrul clientului cu ale sale.
Astfel el poate face posibil pentru client s vorbeasc despre experienele sale erotice i sexuale timpurii i despre
felul n care acestea s-au simit n ntlnirea terapeutic i pot fi nc re-manifestate n alte relaii intime curente,
ntr-o manier disfuncional. n concluzie, atragem atenia cititorului asupra declaraiei lui Mann, c pacientul
stabilete o legtur cu terapeutul precum stabilete o legtur i cu partenerul sexual (Mann, 1997: 123); c
maniera clientului de a organiza legtura cu terapeutul aduce un insight valoros n tiparul de ntlnire sexual cu un
partener al clientului. Aceste idei pot suna descurajant pentru nceptorii n profesie, dar n experiena noastr ele
adaug insight-uri valoroase i cu potenial vindector, demne de luat n seam n procesul psihoterapeutic.

114
88 Folosirea sinelui de ctre terapeut n procesul terapeutic
Cadrul nostru de lucru integrativ acord o mare importan folosirii sinelui de ctre terapeut. n primul rnd, aa
cum am vzut, procesul terapeutic implic niveluri semnificative de comunicare implicit care este n general
corporal. nelegerea pe care terapeutul o are fa de acest proces i recunoaterea faptului c unele mesaje vor fi
transmise, de exemplu, prin procesul identificrii proiective, i permit terapeutului s se ocupe de construirea
ncrederii n ceea ce experimenteaz n el nsuii n relaie cu clientul i cu povetile i problemele acestuia. Aceast
cunoatere poate fi folosit apoi ncontinuare pentru explorare fenomenologic precum i pentru influenarea
strategiilor i a elurilor n cursul procesului terapeutic. Unul dintre avantajele ntreprinderii propriului lucru
terapeutic de ctre terapeut este c aceast experien i permite s devin mai abil n propriile capaciti reflective,
n termenii propriului material i reacii, precum i c devine mai familiar cu procesul de a reflecta n acest mod.
Terapeuii pot, aadar, nva mai repede i mai exact s prind reaciile de moment ale clienilor i s le foloseasc
pentru o explorare continu.

Rowan i Jacobs (2002) propun trei moduri diferite a folosirii sinelui de ctre terapeut: instrumental,
autentic i transpersonal. Folosirea instrumental a sinelui se refer la anumite activiti raionale, cum ar fi
clarificarea contractului, stabilirea de eluri relevante sau mcar a unui scop general, folosirea de strategii care au
fost de ajutor cu ali clieni, i la sprijinul general oferit de experien i de acumularea cunoaterii. Modul autentic
de a fi se refer la o mai mare folosire a unei abordri relaionale i a unui angajament cu clientul, abordare care
este central pentru psihoterapiile umaniste i care acum devine mai predominant n general n cadrul modurilor
de lucru psihanalitice. Legtura autentic este reflectat de asemenea n abordri din cadrul psihoterapiei cognitiv
comportamentale, care accentueaz importana colaborrii cu clientul precum i stabilirea unei bune aliane. A treia
modalitate de folosire a sinelui terapeutului este numit de Rowan i Jacobs (2002) transpersonal. Noi am egala
aceasta cu atitudinea Eu-Tu descris de Buber (1923/1996), precum i cu mbriarea nesiguranei i a
incertitudinii n faa preocuprilor existeniale (Watts, 1979). n practic, aceste forme diferite de a fi nu se exclud
reciproc, ci se schimb ntre ele n faa nevoilor imediate n cadrul terapeutic.

115
89 Lucrul cu contra-transferul
Mai devreme am atras atenia asupra naturii inseparabile a transferului i contra-transferului n dansul care
evolueaz ntre terapeut i client. Un psihoterapeut integrativ trebuie s fie capabil s conceptualizeze acest proces
intersubiectiv i relaional, lund n acelai timp decizii bazate pe propria reacie fa de client, pe msur ce relaia
se desfoar. Terapeutul are nevoie de asemenea s se gndeasc la diferena dintre contra-transfer i pre-transfer,
de vreme ce acesta din urm a fost subliniat ca indicator al tensiunii dintre o perspectiv bazat pe probleme de
egalitate i constructivism social i o alta bazat pe explorarea proceselor intrapsihice i interpersonale (Curry,
1964). Evoluia conceptului de contra-transfer n psihoterapia psihanalitic a fost semnificativ. Fa de nceputuri,
cnd noiunea dominant de contra-transfer era privit ca o interferen, am progresat de-a lungul provocrii lui
Heimann (Heimann, 1950) n legtur cu importana reaciei terapeutului la client, pn la recunoaterea mai
recent a faptului c, contra-transferul terapeutului i expresia sa pot juca un rol semnificativ n facilitarea unui
rezultat bun al terapiei (Maroda, 1991 ntre alii). Maroda argumenteaz c scopul unei relaii terapeutice utile este
de a merge dincolo de stabilirea unei bune aliane de lucru i de a fi capabil de a conine i dezvolta un conflict mai
dinamic, n interesul rezolvrii unora dintre dificultile pentru care clientul a venit la terapie. Ceea ce este
important aici este tensiunea dintre posibila re-manifestare a unei dinamici disfuncionale i posibilitatea ca
terapeutul, prin folosirea judicioas a propriilor reacii contiente fa de client, s poat sprijini un rezultat diferit
dect a fost cazul nainte, crend astfel o contientizare extins i o selecie mai larg a posibilitilor de alegere n
interaciunea uman.

Pentru a face aceast distincie, psihoterapeutul trebuie s discrimineze, att ct este posibil, ntre propriile
probleme terapeutice i cele ale clientului. n practic, dat fiind inter-relaia dintre transfer i contra-transfer,
aceast distincie nu este uor de fcut. Totui, aici este punctul n care stabilirea supervizrii devine att de
important, oferind oportunitatea de a reflecta asupra acestor probleme i de a gndi cu grij la modul n care se
poate aciona n faa unor astfel de provocri. Maroda (2002) furnizeaz o analiz util i accesibil a felului n care
se poate face fa eventualitii ca trecutul clientului i al terapeutului s fie convergente, crend unele blindspot-uri
(puncte oarbe n.t.) n terapeut. O astfel de analiz confirm c terapeutul este uman. Aa cum Maroda scoate n
eviden:

Acceptarea faptului c pacientul i analistul sunt sortii s se mite unul pe cellalt n moduri misterioase

las loc acceptrii att a recipientului ct i a stimulatorului emoiilor neateptate, intense. i aceast

acceptare las loc ncontinuare pentru explorarea celor mai terapeutice modaliti de lucru la scenele

din trecut re-create.

(Maroda, 2002: 140)

Maroda atrage de asemenea atenia asupra formelor de contra-transfer care semnalizeaz defensiva terapeutului.
Acestea includ retragerea psihologic a terapeutului fa de client, contrazicerea clientului, a deveni prea intelectual
sau tcut, sau experimentarea unor sentimente extreme de furie sau stnjeneal. Aceste zone sunt mult mai
provocatoare pentru pentru un psihoterapeut nceptor, dar cu experiena i sprijinul supervizrii devine mai uor s
se sesizeze aceste reacii extreme care sunt n general caracterizate de un sentiment de prsire metaforic a
clientului.

116
90 Auto-dezvluirea n psihoterapie: folosiri i abuzuri
Subiectul auto-dezvluirii n psihoterapie a provocat multe dezbateri ncinse; exist de asemenea i perspective
diferite istorice i de modalitate asupra acestui subiect. n mod tradiional, psihanaliza a fost mpotriva oricrui fel
de auto-dezvluire din partea terapeutului, n favoarea prezentrii unui ecran alb pe care clientul s proiecteze
problemele sale relaionale. n timp ce o astfel de poziie este potenial ne-realist i opresiv, suntem de asemenea
contieni c accentul asupra congruenei terapeutului n tradiiile umaniste a condus uneori la un sentiment al
potenialului terapeutului de incontinen psihic sau onestitate promiscu, pe care nu le vom recomanda cu
siguran. Yalom (2001) stabilete n mod util trei trmuri ale auto-dezvluirii terapeutului, preocupate cu
mecanismele terapiei, sentimentele din aici-i-acum, i subiecte care au de a face cu viaa personal a terapeutului.
El este n favoarea completei transparene n legtur cu mecanismele terapiei, astfel nct clientul s poat avea un
sim clar al procesului i al logicii tratamentului, minimaliznd astfel ceea ce el numete anxietatea secundar
care decurge dintr-o situaie social ambigu, fr repere pentru un comportament sau o participare adecvate (p.
85). n ceea ce privete sentimentele din aici-i-acum, Yalom pledeaz pentru discreie, astfel nct transparena nu
este urmrit pentru ea nsi. O astfel de poziie este sprijinit i de Maroda (2002), i fundamentat de faptul c
valoarea terapeutic a auto-dezvluirii trebuie s fie evaluat cu grij. Noi sugerm c, dac este suficient
incertitudine, este mai bine s se procedeze cu pruden, n sensul de a spune mai puin, fr a i se lsa clientului
sentimentul c ceva important nu este divulgat. Terapeutul i poate asuma faptul c este incert i c vrea s se
gndeasc la aceast problem sau la ntrebrile care i s-au pus.

n ceea ce privete subiectul vieii personale a terapeutului, Yalom ndeamn la pruden i reflecie atent,
de vreme ce aceasta este probabil cea mai controversat zon. Pe de alt parte, deschiderea confirm faptul c
terapeutul este o fiin uman obinuit ca oricare alta i nu exclude explorarea motivelor pentru care clientul a pus
ntrebarea, n primul rnd. Oricum, Yalom atrage de asemenea atenia asupra faptului c clientul este protejat de
confidenialitate, n timp ce terapeutul nu este; prin urmare, dac exist informaie pe care terapeutul o consider
sensibil, recomandarea este s se pstreze tcerea. n general, subiectul auto-dezvluirii aduce cu sine
complexiti, de vreme ce schimbul de informaii dintre terapeut i client este profund relevant pentru nsi
procesul terapeutic, i, de asemenea, se ntmpl la nivele implicite. Noi suntem n favoarea unei abordri sensibile
i prudente a acestui subiect, din perspectiva a ceea ce este posibil s fie cel mai terapeutic lucru pentru un client
anume, ntr-un punct anume al terapiei. ntr-o relaie care este adesea ndrjit de dezechilibru de putere i posibil
opresiune, intim s fim ct mai transpareni posibil, acordnd consideraia cuvenit unui standard de ngrijire
profesional. Aceast poziie este sprijinit de asemenea ntr-o msur de literatura pe subiectul rezultatelor, n
cercetarea n psihoterapie, n care terapeuii care folosesc auto-dezvluirea judicioas sunt cotai de clieni ca fiind
mai de folos (Bedi et al., 2005), precum i cotai ca fiind mai eficieni n studiile bazate pe observaii (de ex.
Watkins, 1990). Hill i Knox (2002), ntr-o trecere n revist util a cercetrilor disponibile, indic unele
complexiti n definirea auto-dezvluirii, n timp ce stabilesc i directive de practic ce sprijin poziia pe care am
schiat-o mai sus.

117
91 Abordarea procesului de ruptur i reparare
Heinz Kohut a acordat atenie n mod particular crerii unei legturi ntre terapeut i client, bazat pe acordare
empatic i transferul sine-obiect, precum i accenturii rolului important al rupturii: matricea susintoare tcut
furnizat de transferul sine-obiect stabilit spontan ctre analist, care se stabilete n fazele timpurii ale analizei, este
frnt iar i iar de eecurile empatice inevitabile, totui temporare i n consecin ne-traumatizante, ale analistului
acestea fiind `eecurile optime` (p. 66). Am trecut n revist anterior, de asemenea, importana unor astfel de
eecuri n dezvoltarea unui copil sntos, i rolul pe care ruptura i repararea l joac n dezvoltarea structurii
securizante a sinelui unui copil. Aceste idei au condus la un interes din ce n ce mai mare n literatura psihanalitic
mai recent despre procesul de ruptur i reparare n cadrul terapeutic, i asupra rolului cheie potenial pe care acest
proces l-ar putea juca n determinarea rezultatului tratamentului (de ex. Mitchell i Aron, 1999; Safran i Muran,
2000).

Cercetrile asupra factorilor alianei au nceput mai recent s adreseze problema rupturii i a reparrii mai
n detaliu, accentund rolul central pe care negocierile implicite i explicite ntre terapeut i client l joac n cursul
procesului terapeutic i efectele variate pe care negocierea cu succes sau fr o poate avea n timpul sesiunilor,
precum i asupra rezultatului general. Safran et al. (2002) conceptualizeaz o ruptur ca fiind alctuit potenial din
trei forme diferite: nenelegeri n privina sarcinilor tratamentului; nenelegeri n privina elurilor tratamentului;
i tensiuni n legtura terapeutic. n practic, oricum, aceste forme sunt interdependente, subliniind complexitatea
definiiei i al focusului cercetrii. Pe scurt, aceti autori subliniaz importana preocuprii cu procesul de ruptur n
terapie, accentund de asemenea i ct de subtil poate fi aceasta. Ei atrag atenia asupra importanei procesului de
ruptur i reparare pentru anumii clieni, indicnd c o cretere liniar ntr-o experien pozitiv de alian este
util pentru anumite grupuri de clieni care poate c nu au beneficiat de procesul ruptur-reparare. Totui,
considerm c este de neconceput ca un terapeut s nu eueze, ntr-o mie de moduri mrunte, s mplineasc
ateptrile, uneori idealizate, la care un client poate spera. Reaciile deschise i non-defensive la astfel de
evenimente sunt cruciale, precum i promptitudinea terapeutului n a-i asuma responsabilitatea pentru greeli, i de
a le admite. elul cheie este evitarea antrenrii n cercuri vicioase intense, acestea fiind asociate cu un rezultat
slab, de obicei sub forma ncetrii premature a tratamentului de ctre client. Putem observa ct de delicat poate fi
acest proces cu anumite grupuri de clieni, n mod particular acolo unde este prezent un proces borderline.
Bateman i Fonagy (2006) subliniaz modul n care rupturile grave reflect conjuncia de tipare relaionale n
pacient i n terapeut (p. 100), atrgnd de asemenea atenia la abilitatea pe care terapeutul trebuie s o aib pentru
a negocia eficient astfel de situaii. n aceast privin, ei subliniaz necesitatea ca terapeutul s-i redreseze propria
capacitate de mentalizare ct de repede posibil i s continue s fie deschii n privina pierderii temporare a
acesteia, reducnd astfel sentimentul de confruntare i conflict. Negocierea cu succes a unei rupturi grave necesit
un terapeut care s fie investigativ, activ, empatic, dar care trebuie s se abin de la a deveni un expert care tie
(p. 101). n acest fel, un proces robust de mentalizare poate fi att modelat ct i potenial stimulat n schimburile
relaionale care sunt garantate.

92 Lucrul cu puneri n scen i impasuri terapeutice


118
O punere n scen decurge din incontientul relaional co-creat ntre terapeut i client i se manifest ntr-o form
de reacie care alerteaz terapeutul c se poate s existe un impas terapeutic sau o fundtur n lucru. Fie terapeutul
sau clientul pot iniia incontient o aciune ntr-un astfel de mod nct s evoce un rspuns familiar sau dorit de la
cellalt. Punerile n scen au loc atunci cnd o ncercare de a actualiza o fantezie de transfer solicit o reacie de
contra-transfer (Chused, 1991: 629), sau invers atunci cnd terapeutul iniiaz punerea n scen. Pentru c
iniiatorul poate fi ori terapeutul, ori clientul, este vital s se reflecteze asupra acestui proces n supervizare, pentru
a nelege ce este pus n scen ntre tine i client. n mod esenial, oricum, trebuie s recunoatem c punerile n
scen sunt co-create i semnalizeaz c exist anumite probleme critice care sunt evitate, ignorate, sau, n cel mai
bun caz, omise, n ntlnirea terapeutic. Termenul de punere n scen se poate referi la comportamente, gnduri,
fantezii, gesturi, chiar tceri, sau orice alt proces n care, n acel moment, se poate s fii total incontient c joci un
rol ca terapeut. Jacobs elaboreaz asupra acestor lucruri: ntre acestea sunt gnduri repetitive despre pacient,
adesea acompaniate de sentimente de depresie sau alte schimbri de dispoziie, o nevoie repetitiv de a vorbi despre
sesiuni i despre apariia pacientului n coninutul manifest al viselor analistului (Jacobs, 1984: 291). Ceea ce iese
la iveal n punerile n scen, adesea prin intermediul fanteziilor, al viselor i al canalelor de comunicare non-
verbale, nu nseamn neaprat c acesta este material dintr-o perioad de dezvoltare pre-verbal, ci mai degrab c
reflect multele moduri, adesea implicite i non-verbale, n care reglm afectul i transmitem conflictele noastre sau
materialul ne-simbolizat reprimat dintr-o anumit zon n alta. Autorii psihanalitici relaionali prefer termenul de
punere n scen aceluia de manifestare sau repetiie, de vreme ce aceti termeni tind s pun accentul doar pe
comportamentul clientului, ca i cum terapeutul este un observator imparial. Chused de asemenea indic: Chiar i
termenul `identificare proiectiv`, n timp ce recunoate receptivitatea analistului fa de pacient, nu recunoate
contribuia la experiena analitic, care este determinat de propria psihologie a analistului (1991: 627).

Astfel de puneri n scen poart potenialul de schimbare dac ies la suprafa i sunt lucrate n relaie:

n aceast perspectiv a punerii n scen ntr-o situaie clinic este implicit ateptarea ca analizarea

ndeaproape a comportamentelor inter-personale modelate ntre cei doi va oferi indicii care conduc la

conflicte intrapsihice latente i reziduuri ale relaiilor obiect anterioare, pe care unul le-a declanat n

cellalt, i ntre ei actualizarea ambelor.

(McLaughlin, 1991: 601)

Nu punerea n scen n sine este terapeutic, ci bunvoina terapeutului de a reflecta asupra ei i de a integra aceste
nelegeri napoi n procesul terapeutic. n acest mod semnificaia de transfer pentru ambele pri poate fi adus la
suprafa i folosit n continuarea lucrului.

Slochower (1996) descrie foarte bine att aspectele pozitive ct i pe cele negative ale punerii n scen:
Aceste momente au o semnificaie istoric important pentru pacient (i pentru analist) i sunt aadar `bonusuri`
analitice eseniale care semnific schimbarea potenial. n mod simultan, oricum, punerile n scen reflect eecul
parial al analistului de a nelege i de a articula nainte de a aciona (Slochower, 1996: 370). Pentru terapeut,
aceste puneri n scen reprezint momente n care terapeutul re-ntrete neintenionat dimensiunea repetitiv a
transferului i, ntre altele, joac n fricile sau speranele clientului pentru o salvare magic. Luate ca atare, pot
rezulta n impasuri sau fundturi n relaia terapeutic, dar, de asemenea, indic i calea ctre procese care au
nevoie s fie nelese i rezolvate.

Dac o punere n scen este semnalizat de vreun aspect al ntlnirii terapeutice, atunci este esenial s se
vorbeasc despre asta n supervizare, n vederea refleciei i analizei. Unele ntrebri cruciale care trebuie puse
sunt: Ce este ceea ce este evitat de ctre mine sau de ctre client? sau Ce nu este recunoscut aici ca fiind
important? sau n ce fel le permit convingerilor mele teoretice s m mpiedice s vd ceea ce este evident n
comunicarea clientului? sau De ce sunt speriat s spun? n acest mod, putem scoate la suprafa progresiv
119
lucrurile care au nevoie de atenie i acest material poate fi tot att de dureros pentru noi de recunoscut precum este
i pentru client. Pentru a-l cita pe McLaughlin (2005): Fantomele trecutului din transfer nu sunt niciodat lsate s
se odihneasc n ntregime. n intensitatea muncii noi, cu trsturi unice i nc necunoscute, ele se ntorc sub forme
noi pentru a re-nvia umbrele semnificaiei pe care uitasem de mult c o tiusem. Punerile n scen sunt lucrurile de
ateptat pentru mine (p. 199). Apreciem smerenia lui McLaughlin i atitudinea sa realist fa de participarea
inevitabil a terapeutului la puneri n scen. n acest sens, vom face greeli, dar problema important pentru munca
noastr este s reflectm asupra acestor puneri n scen care, n timp ce pot conduce la impasuri terapeutice, ne
permit de asemenea s descoperim ceea ce poate fi ascuns pentru noi, n serviciul clientului.

93 Acceptarea greelilor i lucrul cu ele


Casement (2002) a atras n mod particular atenia asupra procesului de nvare din propriile greeli, ca
psihoterapeui. El accentueaz c vom grei adesea i c avem nevoie s nvm s lucrm cu acest proces de
eec fa de client. Dac putem recunoate o greeal i lucrm la procesul eecului n relaia cu clientul, atunci
poate avea loc un proces de reparaie care poate fi profund terapeutic. n 1963 Winnicott a indicat acest proces:
Pn la urm pacientul folosete eecurile analistului, adesea unele destul de mici i trebuie s facem fa
120
faptului c suntem, ntr-un context limitat, nelei greit. Factorul operator este c acum pacientul l urte pe
analist pentru eecul care, original a venit ca un factor de mediu, n afara controlului omnipotent al copilului, dar
acel lucru este acum pus n scen n transfer (p. 344). n acest sens Winnicott consider c este inevitabil s eum
fa de client, dar c factorul de vindecare este atunci cnd procesul, acum sub controlul clientului n cabinet cu
terapeutul, poate fi lucrat. Clientul poate aduce factorul extern ru n relaia terapeutic i noi ne putem ocupa de
asta.

Ceea ce reiese cu for din scrierile lui Casement i Winnicott este probabilitatea foarte mare c vom eua
n faa clientului ntr-o manier foarte asemntoare cu printele original. De exemplu, o persoan despre a crei
programare uitm este persoana care a fost lsat s atepte afar un printe care nu a venit s o ia. Sau, clientul cu
care suntem uor distrai este acela care a trebuit s fie hiper-vigilent cu un printe care era bolnav mintal i
interpreteaz atitudinea noastr ca pe o dorin de a scpa de el. Aa cum Casement puncteaz: Pacienii pot re-
vizita experiene cheie sau eecuri timpurii de la prinii lor sau ali ngrijitori primari, prin folosirea unor eecuri
similare din partea analistului (2002: 83). Adesea eecul face o paralel cu o situaie pe care clientul a gsit-o
foarte dificil, aa c, prin prezena terapeutului i prin bunvoina terapeutului de a facilita i de a tolera furia,
frustrarea, durerea i ruinea clientului, vindecarea poate avea loc. Aa cum accentueaz Casement, prin
bunvoina de a fi acolo pentru cele mai dificile sentimente ale clientului, adesea asociate cu trauma, i prin
aparent mai mult dect alii pot suporta, un pacient poate pn la urm s descopere experien care este mai bun
i este vindectoare (p. 85). Acest proces cere o sensibilitate n mod particular din partea terapeutului, de a observa
clientul ndeaproape, punnd presupunerile la o parte i ntlnind clientul n iminena prezentului. Ne cere s
rmnem oneti fa de experiena noastr i contieni de propriile reacii ntr-o situaie provocatoare, astfel nct
s putem folosi toate acestea n interesul clientului.

Partea 8

ETICA I PRACTICA PROFESIONAL

94 O poziie procesual asupra eticii


n ultimii civa ani am vzut schimbri n modurile n care subiectul eticii i codurile asociate sunt abordate,
crend prin urmare oportunitatea pentru mai mult creativitate, provocare i nviorare n domeniul refleciei etice i

121
al lurii deciziilor. Asociaia Britanic pentru Consiliere i Psihoterapie (BACP) i Societatea Psihologic Britanic
(BPS), n mod particular, au adus contribuii semnificative la dezvoltarea cadrelor de lucru etice, invitndu-ne la
reflecii mai locale, personale i sociale asupra soluiilor legate de viaa i munca noastr. Ambele organizaii au
elaborat un set de principii pentru ghidarea activitilor de practic i de cercetare i pentru a sublinia ct de
important este ca practicienii s se angajeze ei nii n procesul de reflecie n relaie cu provocrile etice ntlnite.

Aceast micare reprezint o schimbare semnificativ n formularea i managementul ideilor etice i a


practicii asociate, i ne ndreapt ctre un domeniu de etic ca proces. Aa cum indic codul BPS (2006),
psihologii au toate ansele s aib nevoie s ia decizii n situaii dificile, schimbtoare i neclare (p. 5), i
principiile morale i codurile care explic aplicarea lor pot fi doar ghizi pentru gndire despre decizia pe care
indivizii trebuie s o ia n cazuri specifice (p. 6). Practicianul acum are nevoie s se gndeasc la principiile care
sunt implicate i are toate ansele s se confrunte mai direct cu complexitatea unui asemenea proces de luare a
deciziilor i cu faptul c este adesea imposibil s identifici o regul clar n legtur cu o situaie dat. Provocrile
etice vor trebui s fie acum explorate pe deplin, pstrnd n minte de asemenea idea c se poate s nu existe cea mai
bun modalitate de a aciona n legtur cu o situaie dat. A susine c nsi explorarea interactiv real este cea
care sprijin un rezultat bun, i c avem un model demult stabilit n dialogul Socratic, pentru a ne ghida n aceste
explorri. Cererea este ca indivizii aflai n conversaie s se poziioneze pe sine personal n aceste argumente,
vorbind cu onestitate i smerenie, i cu potenialul de a se deplasa ctre un rezultat mai ncorporat. ntr-adevr,
noiunea unui discurs fragmentat, n sensul fragmentrii minte/corp, poate fi n sine vzut ca o important
preocupare etic (Sampson, 1998). Abordarea pe care o avem fa de problemele etice oglindete abordarea noastr
n general n aceast carte, cu un accent pe schimbul direct cu colegii din diferite cadre, menit s ne menin n
alert din punct de vedere etic, acceptnd n acelai timp smerenia. (Orlans, 2007).

95 Practica anti-opresiv
Dezbaterea teoretic n psihoterapie a fost, din punct de vedere istoric, despre reducionismul individual, cu un
accent pe fenomenul intrapsihic i psihologic, pn la excluderea socialului. Un exemplu citat n mod comun a fost
schimbarea complet de opinie a lui Freud ntre 1886 i 1903, despre abuzul sexual asupra copiilor. Suntem de
asemenea contieni c ceea ce pare a fi interpersonal poate avea procese structurale, instituionale i sociale
semnificative ntiprite n cadrul schimbului. ntr-adevr, am putea privi activitatea psihoterapeutic n general, ca
fiind ea nsi construit social i sistemic (McNamee i Gergen, 1992; Parker et al., 1995). S-a argumentat c
limbajul diagnosticului i tratamentului psihoterapeutic promoveaz limbajul deficienei i creaz raionalismul
tiinific ca pe un fapt, i nu ca fiind derivat social (Szasz, 1961, 1963; Pilgrim, 1997). Chiar i idea de sine poate
122
fi privit ca un fenomen cultural specific (Hoffman, 1992). n faa inegalitilor din societatea noastr, i al
accesului variat pe care diferite grupuri l au la ajutorul psihologic adecvat, avem nevoie, n perspectiva noastr, s
ne meninem n contact n mod constant cu o perspectiv sociologic mai larg i s ne pstrm umilina n legtur
cu ceea ce le oferim clienilor notri. n timp ce suntem de acord s sprijinim articularea prin formare i acreditarea
unei mulimi de practici anti-opresive n psihoterapie, cu msurile relevante care pot monitoriza astfel de practici,
gndim de asemenea c aceasta este o problem moral pentru fiecare practician individual. Din perspectiva unui
cadru de lucru integrativ pentru practic, este de ne-conceput pentru noi ca socialul i contextualul s fie excluse de
la considerare, declaraie pe care am fcut-o anterior, n articularea cadrului de lucru general stabilit n aceast
carte. Ca i n cazul problemelor etice, subliniem problema practicii anti-opresive ca pe o problem de proces ce
este prezent ca o provocare continu n cadrul complexitilor muncii pe care o depunem.

96 Profesionalism n practic
Pentru noi, profesionalismul are de a face att cu macro-factori ct i cu micro-factori. La un nivel mai extins,
susinem calitile umilinei i contientizrii, precum i echilibrarea conceptualizrii alternative. Sprijinim
transparena i colaborarea, att ntre grupuri de colegi ct i cu clieni, psihoterapeui n supervizare i studeni.
Dedicarea noastr fa de un punct de vedere integrativ s-a ridicat din recunoaterea faptului c nu exist cea mai
bun metod de a oferi ajutor pentru tulburarea psihologic i c avem nevoie n continuu s ne familiarizm cu
teoriile i cercetrile relevante, precum i s ne meninem interesul pentru modul n care noile descoperiri se pot
asocia activitilor proprii de practic i predare. Avem nevoie de asemenea s ne preocupm de modul n care ne
organizm teoria i practica ntr-o form care are coeren. La un micro-nivel, exist problema ateniei continue la
factori cum ar fi managementul granielor, atenie contient acordat rutinei zilnice, i un interes autentic pentru
calitatea serviciilor oferite clientului, fie acestea n propria practic sau n contextul supervizrii sau al predrii. n
123
perspectiva noastr, profesionalismul este mbuntit semnificativ de o dedicare fa de reflecia n aciune. Donald
Schon n mod particular (1983) a dezvoltat unele idei semnificative bazate pe niveluri diferite de nvare (Bateson,
1972) i le-a aplicat n cadre profesionale ntr-un mod pe care l gsim interesant n mod special pentru aceia care
lucreaz ntr-un cadru terapeutic, ca i consilieri, psihoterapeui sau supervizori. Bolton (2005) ne ofer de
asemenea unele idei practice despre dezvoltarea i meninerea practicii reflexive n munca noastr, subliniind n
mod particular calitile respectului reciproc, o abordare autoritar bazat pe dedicare fa de calitate, i un interes
autentic n i o deschidere ctre produsul final n munca noastr. Nu privim aceste idei ca aparinnd numai
abordrii noastre, ci ca pe un set fundamental de meta-competene generice care sunt importante oricare ar fi
abordarea adoptat.

97 Domeniul larg al psihoterapiei


Lumea devine un loc din ce n ce mai mic, cu o conexiune n cretere ntre diferite ri i grupurile lor profesionale
relevante. Ambele autoare au o gam de conexiuni profesionale n alte ri i sunt contiente de trendurile n
dezvoltare n profesiile terapeutice, n ciuda tensiunilor care sunt de asemenea prezente n cadre diverse, unde
perspectivele diferite i argumentele asociate sunt desfiinate. Dac cercetm domeniul psihoterapiei ca ntreg,
putem observa c au loc multe schimbri. Holmes i Bateman (2002) indic recunoaterea n cretere a importanei
terapiilor psihologice, proliferarea programelor de formare, precum i asprirea cerinelor de acreditare, i insistena
tot mai mare pentru o baz de dovezi ca i contracarare a tradiiei i autoritii. Ei subliniaz de asemenea i
creterea abordrilor integrative, de exemplu, terapia comportamental dialectic (DBT), terapia cognitiv-analitic
(CAT), tratamentul bazat pe mentalizare (MBT), ntre altele, toate avnd o marc particular de integrare, bazat pe
o logic argumentat i pe o formare specific. Este clar n acest domeniu n dezvoltare c o abordare de coal
unic a psihoterapiei nu se menine prea bine pe poziie n domeniul mai extins. Oricum, aceste dezvoltri aduc
provocri interesante pentru abordrile bazate pe cercetare i pentru producia unei baze de dovezi pentru practic.

124
Barkham (2007), ntr-o trecere n revist a diferitelor generaii de cercetare n psihoterapie, subliniaz focusul
curent (Generaia IV) asupra cercetrii clinice semnificative, bazat pe procesul psihoterapiei i furniznd potenial
considerabil mai mult integrare ntre cercetare i practic, dect a fost adesea cazul pn acum.

98 Partea umbrit a organizaiilor de psihoterapie


Unul din aspectele acestui domeniu pe care l gsim n mod special interesant este modul n care competiia,
jocurile de putere, rolurile, invidia, ura, lcomia i urmrirea narcisic a gratificrii par a fi n mod constant
evideniate se pare c trim n prezena continu i nu foarte bine deghizat a prii umbrite a muncii pe care o
facem, indiferent de orientarea sau loialitatea profesional. ntrebarea interesant este de ce trebuie s fie aa, n
special ntr-o profesie care se presupune c i-a perfecionat abilitile reflexive i care este preocupat, chipurile,
cu sntatea psihologic. Pilgrim (1997) ne ofer o analiz interesant, bazat att pe istoria ct i pe structura
profesiei psihoterapiei. n primul rnd, profesia este alctuit din sub-grupuri, fiecare avnd o acoperire a identitii
profesionale iniiale, de exemplu, psihologie, psihiatrie, munc social, asisten i medicin, ntre altele. n al
doilea rnd, exist un trend n profesionalizare, ctre organizarea nvturii i a practicii. Citnd din scrierile lui de
Swaan despre profesionalizare (de Swaan, 1990), el stabilete componentele tipice pentru procesul de
profesionalizare. Acestea acoper stabilirea unui grup potenial ocupaional full-time; fondarea unui institut de
trening cu programe de predare i o posibil implicare universitar; stabilirea de structuri de reprezentare cum ar fi
comitete formale; alocarea de calificri formale practicienilor; i impunerea unui cod de comportament pentru toi

125
membri unei profesiuni particulare. n timp ce constatm c acest proces a avut loc de-a lungul a numeroase
abordri psihoterapeutice, au existat dificulti grave n punerea de acord asupra standardelor generale de practic,
precum i un nalt nivel de competiie ntre diverse grupuri care se lupt pentru putere, recunoatere i resurse
economice. Scena politic actual, n legtur cu poteniala nregistrare guvernamental a psihoterapeuilor, pare s
fi adus aceste procese la o cale mai concentrat i mai productiv. Poate c este cazul c n faa unui inamic mai
mare, n acest caz statul, se dezvolt capacitatea de a stabili un contact mai clar i de a avea discuii mai folositoare.
Una dintre autoarele acestei cri a fost recent implicat n procesul de articulare a competenelor n cadrul
domeniului psihoterapiei, proces care, n timp ce s-a dovedit uneori extrem de provocator i stresant, se pare c a
condus la o mai mare claritate n legtur cu preocuprile centrale ale diferitelor abordri ale psihoterapiei, precum
i la identificarea punctelor comune semnificative n articularea a ceea ce ncercm s obinem, n clarificarea
standardelor de practic, i n stabilirea liniilor directoare pentru practicieni i cursuri de formare. Alturi de cei mai
muli dintre colegii notri din profesie, urmrim aceste evoluii cu mare interes.

99 Provocri pentru psihoterapeutul integrativ


Sperm c cititorul va fi capabil s discearn singur de-a lungul lucrurilor pe care le-am acoperit n aceast carte,
provocrile multiple care l ateapt pe practicianul n psihoterapia integrativ. Recunoaterea faptului c nu exist
cea mai bun cale ne foreaz s meninem tensiuni ntre diferitele abordri, ne implic ntr-o acoperire imens de
literatur relevant i activitate de cercetare asociat, i ne implic n mod central n dezbaterea continu despre
eficacitate, precum i despre modurile n care aceasta este definit i cercetat. n mijlocul a toate acestea, ne
imaginm uneori ct de mngietor ar fi s avem o singur modalitate n care s credem cu o oarecare certitudine,
cu o grani n jurul potenialei literaturi care trebuie s fie revizuit, precum ne imaginm c atunci am avea un set
de intervenii clar definite i care pot fi folosite n toate circumstanele o fantezie, bineneles, de vreme ce
provocrile cu care ne confruntm vor fi de asemenea prezente i n alte cadre. Pentru noi, este ceva n mod
particular provocator n dedicarea de a menine tensiuni ntre ceea ce uneori sunt faciuni n conflict, n a pi cu
pruden printre toate acestea, avnd o motivaie clar precum i mult umilin, i s ntmpinm particularitile
fiecrui client i ale fiecrui cadru terapeutic ntr-o manier nou. Totui, exist i entuziasmul de a fi capabili s
explorm o gam larg de perspective asupra a ceea ce este un proces fascinant i alunecos al ntlnirii umane i al
potenialei maturizri. Propria noastr abordare accentueaz coerena integrrii, mai degrab dect o abordare

126
ecclectic, cu o atitudine de culege i amestec. Oricum, spre deosebire de unele din abordrile integrative
dezvoltate, care au devenit modele de testare, abordarea noastr recunoate importana persoanei terapeutului i
nevoia ca aceast persoan s-i dezvolte propriul stil i coerena n abordarea sa integrativ. Aceasta este o
provocare interesant n mod particular n climatul politic curent, care favorizeaz o abordare mult mai ambalat a
tratamentului i a activitii bazate pe cercetare. Totui, interesul n cretere al cercetrii n complexitatea procesului
terapeutic i n factorii implicai n rezultate, pare a indica mai puin spre ceea ce terapeutul face, n termeni de
intervenie specific, i mai degrab spre cum face ceea ce face, cuplat cu importana caracteristicilor clientului, n
schimbarea eficace (Cooper, 2008).

100 Reflecii
Scrierea acestei cri ne-a oferit oportunitatea de a ne revizui propria gndire i practicile i modurile n care
acestea au evoluat n cursurile pe care le-am condus i cu studenii pe care i formm i supervizm. Hollanders
(2007), reflectnd asupra tendinelor din cadrul micrii integrative, stabilete dou poziii filosofice diferite. n
primul rnd, exist ceea ce el numete firul modernist/pozitivist, care s-a concentrat pe folosirea elementelor
comune diverse care stau la baza eficienei n psihoterapie i un interes paralel n combinarea acestora ntr-un
sistem cu propria sa structur. Sprijinul pozitivist indic spre o cutare a adevrului n cadrul contextului
realitii prezentrii tulburrilor de diverse tipuri. n contrast, el postuleaz poziia post-modern/constructivist,
care evit orice naraiune mrea, fie n contextul a ceea ce constituie fiina uman deplin funcional, sau n ceea
ce constituie rspunsul exact care ar trebui s fie oferit n termenii unei abordri psihoterapeutice. El merge apoi
mai departe schind unele dintre firele operaionale la care ne-am referit mai devreme, mai cu seam concentrarea
pe ecclectismul tehnic, integrarea teoretic, factori comuni i abordrile asimilatoare i de acomodare ale integrrii.
n termenii posibilelor permutri ntre cele dou fire filosofice i modurile operaionale diverse, ne vedem pe noi
nine lucrnd cu recunoaterea unei abordri pluraliste care caut s se angajeze cu ceea ce nseamn s fii uman,
s ncerce s neleag complexitatea profesiei n care suntem profund angajai, i s recunoasc faptul c este puin
probabil s venim cu rspunsuri psihoterapeutice care se vor aplica n toate situaiile sau pentru toate problemele
127
prezentate. n cursurile de formare pe care le conducem furnizm ceea ce credem a fi idei de vrf i le oferim
studenilor oportunitatea de a ni se altura n explorarea unei abordri care este bazat pe un set de valori umaniste,
pe o energie de colaborare, i pe o angajare n ncercarea de a nelege i cerceta profunzimea i complexitatea
fiinelor omeneti, cu sperana c putem oferi un serviciu util n faa tulburrii. Experiena noastr de pn acum n
aceast privin a fost ncurajatoare.

Bibliografie

Ainsworth, M.D., Blehar, M.C., Waters, E. and Wall, S. (1978) Patterns of Attachment: A Psychological Study of
the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Alexander, F. and French, T.M. (1946) Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.

American Psychiatric Association (APA) (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM-IV-
TR) (4th edn, text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychological Association (2000) Division 44/Committee on Lesbian, Gay and Bisexual Concerns Joint
Task Force on Guidelines for Psychotherapy with Lesbian, Gay and Bisexual Clients. American Psychologist, 55,
1440-1451.

Aron, L. (1998/2000) Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 17
(4), 667-689 (originally presented at the APA meeting in Toronto, 1998).
128
Aron, L. E. and Sommer-Anderson, F. (1998) Relational Perspectives on the Body. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Asay, T.P. and Lambert, M.J. (1999) The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. In
M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller (eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.
Washington, DC: American Psychological Association.

Assagioli, R. (1975) Psychosynthesis. Wellingborough: Turnstone Press. Barbas, H. (1995) Anatomic basis of
cognitive-emotional interactions in the primate prefrontal cortex. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 19(3),
499 510.

Barkham, M. (2007) Methods, outcomes and processes in the psychological therapies across four successive
research generations. In W. Dryden (ed.) Drydenss Handbook of Individual Therapy (5th edn). London: Sage

Batchelor, A. and Horvath, A. (1999) The therapeutic relationship. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller
(eds) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological
Association

Bateman, A. and Fonagy, P. (2006) Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A
Practical Guide. Oxford University Press.

Bateson, G. (1972) Steps to an Ecology of Mind. New York: Ballantine.

Bayer, B.M. and Shotter, J. (eds) (1998) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and
Technologies. London: Sage.

Beck, A.T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: Meridian.

Bedi, R.P., Davis, M.D. and Williams, M. (2005) Critical incidents in the formation of the therapeutic alliance from
the clients perspective. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 42(3), 311-323.

Beebe, B. (2000) Co-constructing mother-infant distress: the micro-synchrony of maternal impingement and infant
avoidance in the face-to-face encounter. Psychoanalytic Inquiry, 20(3), 421-440.

Beebe, B. and Lachmann, F.M. (2002) Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing interactions.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J. and Sorter, D. (2005) Forms of Intersubjectivity in Infant Research and Adult
Treatment. New York: Basic Books.

Beisser, A. (1970) The paradoxical theory of change. In J. Fagan and I.L. Sheperd (eds) Gestalt Therapy Now:
Theory, Techniques, Applications. New York: Harper & Row.

Beitman, B. D. (1992) Integration through fundamental similarities and useful differences among the schools. In
J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books.

Beitman, D.B., Soth, A.M. and Bumby, N.A. (2005) The future as an integrating force through the schools of
psychotherapy. In J.C. Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York:
Oxford University Press.

Benjamin, J. (1995) Like Subjects, Love Objects: Essays on Recognition and Sexual Difference. New Haven and
London: Yale University Press.

Berger, P. and Luckmann, T. (1966) The Social Construction of reality. London: Penguin.

Berne, E. (1961) Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Ballantine.


129
Berne, E. (1966) Principles of Group Treatment. New York: Grove Press.

Berne, E. (1972) What Do You Say After You Say Hello? London: Corgi.

Bohart, A.C. (2000) The client is the most important common factor: clients self-healing capacity and
psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 127-150.

Bohart, A.C., Elliott, R., Greenberg, L.S. and Watson, J. C. (2002) Empathy. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University
Press.

Bollas, C. (1991) The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. London: Free Association
Books.

Bolton, G. (2005) Reflective Practice: Writing and professional development (2nd edn). London: Sage.

Bordin, E.S. (1994) Theory and research on the therapeutic working alliance: new directions. In A.O. Horvath and
L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York: Wiley.

Boston Change Process Study Group (2008) Forms of relational meaning: issues in the relations between the
implicit and reflective domain. Psychoanalityc Dialogues, 18(2), 125-148.

Bowlby, J. (1953) Child Care and the Growth of Love. Harmondsworth: Pelican.

Bowlby, J. (1971) Attachment and Loss, Vol. I Attachment. Harmondsworth: Pelican.

Bowlby, J. (1975) Attachment and Loss, Vol. 2. Separation: Anxiety and Anger. Harmondsworth: Pelican

Bowlby, J. (1979) The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Tavistock.

Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge.

Bowlby, J. (1998) Attachment and Loss, Vol. 3. Loss: Sadness and Depression. London: Pimlico.

Brazier, D. (1995) Zen Therapy: Transceding the Sorrows of the Human Mind. New York: Wiley.

Briere, J. and Scott, C. (2006) Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment.
Thousand Oaks, CA: Sage.

British Psychological Society (BPS) (2006) Code of Ethics and Conduct. Leicester: British Psychological Society.

Buber, M. (1923/1996) I and Thou (translated by W. Kaufman). New York: Touchstone.

Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2006) Therapist qualities preffered by sexual minority individuals.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(1), 32-49.

Casement, P. (2002) Learning from our Mistakes. Hove, UK: Brunner-Routledge.

Chused, M.D. (1991) The evocative power of enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39,
615-639.

Clark, D.M. (1996) Anxiety states. In K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk and D.M. Clark, Cognitive Behaviour
Therapy for Psychiatric Problems. Oxford: Oxford University Press.

Clarkson, P. (1989) Gestalt Counselling in Action. London: Sage.

130
Clarkson, P. (1990) A multiplicity of psychotherapeutic relationships. British Journal of Psychotherapy, 7(2), 148-
163.

Clarkson, P. (1992) Transactional Analysis Psychotherapy. London and New York: Routledge.

Clarkson, P. and Lapworth, P. (1992) Systemic integrative psychotherapy. In W. Dryden (ed.) Integrative and
Eclectic Therapy: A Handbook. Buckingham: Open University Press.

Cooper, M. (2008) Essential Research Findings in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.

Copsey, N. (2006) Giving a voice to spiritual yearning. British Journal of Psychotherapy Integration, 3(1), 56-61.

Cozolino, L.J. (2002) The Neuroscience of Psychotherapy: Building and Rebuilding the Human Brain. New York:
Norton

Cozolino, L.J. (2006) The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain.
New York: Norton.

Curry, A. (1964) Myth, transference and the black psychotherapist. International Review of Psychoanalysis, 5, 547-
554.

Damasio, A. (1994) Descartes Error: Emotion, Reason and the Human Brain. London: Macmillan.

Damasio, A. (2000) The Feeling of What Happens: Body, Emotion and the Making of Consciousness. London:
Vintage.

De Swaan, A. (1990) The Management of Normality. London and New York: Routledge.

Dhillon-Stevens, H. (2005) Personal and professional integration of anti-oppressive practice and the multiple
oppression model in psychotherapeutic education. British Journal of Psychotherapy Integration, 1(2), 47-61.

Dollard, J. and Miller, N.E. (1950) Personality and Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.

Duncan, B.L., Miller, S.D. and Sparks, J.A. (2004) The Heroic Client. San Francisco: Jossey-Bass.

Elton Wilson, J. (1996) Time-Conscious Psychological Therapy. London and New York: Routledge.

Epstein, M. (1995) Thoughts without a Thinker. New York: Basic Books.

Erskine, R.G. (1994) Shame and self-righteousness: transactional analysis prespectives and clinical interventions.
Transactional Analysis Journal, 24(2), 86-102.

Erskine, R. G. ans Zalcman, M.J. (1979) The racket system. Transactional Analysis Journal, 9(1), 51-59.

Etherington, K. (2000) Narrative Approaches to Working with Adult Male Survivors of Child Sexual Abuse. London
and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.

Etherington, K. (2003) Trauma, the Body and Transformation: A Narrative Inquiry. London and New York: Jessica
Kingsley Publishers.

Evans, K. R. (1994) Healing shame: a gestalt perspective. Transactional Analysis Journal, 24(2), 103-120.

Evans, K.R. and Gilbert, M.C. (2005) An Introduction to Integrative Psychotherapy. London:Palgrave.

131
Eubanks-Carter, C., Burckell, L.A. and Goldfried, M.R. (2005) Future directions in psychotherapy integration. In
J.C. Norcross and M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University
Press.

Famularo, R., Kinscherff, R. and Fenton, T. (1992) Psychiatric diagnoses of abusive mothers: a preliminary report.
Journal of Nervous and Mintal Disease, 180, 658-661.

Feltham, C. (2007) Individual therapy in context. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual Therapy
(5th edn). London: Sage.

Ferenczi, S. (1994) Final Contributions to the Problems and Methods of Psycho-Analysis (edited by Michael
Balint, translated by Eric Mosbacher and others). London: Karnac.

Fiedler, F.E. (1950) A comparison of therapeutic relationships in psychoanalisis, nondirective and Adlerian therapy.
Journal of Consulting Psychology, 14, 239-245.

Field, T., Healy, B., Goldstein, S. and Guthertz, M. (1990) Behaviour state matching and synchrony in mother-
infant interactions of nondepressed versus depressed dyads. Developmental Psychology, 26(1), 7-14.

Fonagy, P. (2001) Attachment Theory and Psychoanalysis. London: Karnac.

Fonagy, P. and Target, M. (1997) Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development
and Psychopathology, 9, 679-700.

Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1991) The capacity for understanding mental states:
the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mintal Health Journal,
13, 200-217.

Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. and Higgitt, A. (1993) Measuring the gost in the nursery: an empirical
study of the relation between parents mintal representations of childhood experiences and their infants security of
attachment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 957-989.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. and Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development
of the Self. New York: Other Press.

Foucault, M. (1981) The History of Sexuality, Vol. 1. London: Penguin.

Francis, D.D., Diorio, J., Liu, D. and Meaney, M.J. (1999) Non-genomic transmission across generations of
maternal behavior and stress responses in the rat. Science, 286, 1155-1158.

Frank, J.D. and Frank J.B. (1961) Persuasion and Healing. Baltimore, MA: Johns Hopkins University Press.

Frank, J.D. and Frank, J.B. (1993) Persuasion and Healing (3rd edn). Baltimore, MA: Johns Hopkins University
Press (first edition published 1961).

French, T.M. (1933) Interrelations between psychoanalysis and the experimental work of Pavlov. American
Journal of Psychiatry, 89, 1165-1203.

Freud, S. (1913) On the beginning of treatment: further recommendations on the technique of psycho-analysis. In
Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959.

Freud, S. (1915) Further recommendations in the technique of psycho-analysis: observations on transference-love.


In Sigmund Freud Collected Papers, Vol. 2 (translated by Joan Riviere). New York: Basic Books, 1959.

132
Gabbard, G.O. (2005) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (4th edn). Washington, DC: American
Psychiatric Publishing.

Gallese, V. (2001) The `shared manifold` hypotesis: from mirror neurons to emphaty. Journal of Consciousness
Studies, 8(5-7), 33-50.

Gallese, V. and Goldman, A. (1998) Mirror neurons and the stimulation theory of mind-reading. Trends in
Cognitive Sciences, 2, 493-501.

Geertz, C. (1975) The Interpretation of Cultures. London: Hutchinson.

Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1985) The relationship in counselling and psychotherapy: components, consequences
and theoretical antecedents. The Counselling Psychologist, 13(2), 155-243.

Gelso, C.J. and Carter, J.A. (1994) Components of the psychotherapy relationship: their interaction and unfolding
during treatment. Journal of Counselling Psychology, 41(3), 296-306.

George, C and Main, M. (1996) Representational models of relationships: links between caregiving and attachment.
Infant Mintal Health Journal, 17, 198-216.

Gergen, K.J. (2009) An Invitation to Social Construction (2nd edn). London: Sage.

Gerhardt, S. (2004) Why Love Matters: How Affection Shapes a Babys Brain. Hove and New York: Brunner-
Routledge.

Gerson, S. (2004) The relational unconscious: a core element of inter-subjectivity, thirdness, and clinical process.
Psychoanalytic Quaterly, 73, 63-97.

Glaser, D. (2003) Early experience, attachment and the brain. In J. Corrigall and H. Wilkinson (eds) Revolutionary
Connections: Psychotherapy and Neuroscience. London: Karnac.

Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2000) Consumers perspectives on helpful and hindering factors in mintal health
treatment. Journal of Clinical Psychology, 56(11), 1467-1480.

Goldfried, M.R. (1980) Toward a delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35(11), 991-
999.

Goldfried, M.R. (1987) A common language for the psychotherapies: commentary. Journal of Integrative and
Eclectic Psychoteraphy, 6, 200-204.

Goldfried, M.R. (1995a) From Cognitive-Behavior Therapy to Psychotherapy Integration. New York: Springer.

Goldfried, M.R. (1995b) Toward a common language for case formulation. Journal for Psychotherapy Integration,
5(3), 221-224.

Goldfired, M.R., Pachantis, J.E. and Bell, A.E. (2005) A history of psychotherapy integration. In J.C. Norcross and
M.R. Goldfried (eds) handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

Greenberg, J.R. (1999) Theoretical models of the analysts neutrality. In S.A. Mitchell and L. Aron (eds) Relational
Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Greenberg, J.R. and Mitchell, S.A. (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA: Harvard
University Press.

Greenson, R.R. (1965) The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quaterly, 34, 155-181.
133
Guajardo, J.M.F. and Anderson, T. (2007) An investigation of psychoeducational interventions about therapy.
Psychotherapy Research, 17(1), 120-127.

Guntrip, H. (1992) Schizoid Phenomena, Object-Relations and the Self. London: Karnac.

Hargaden, H. and Sills, C. (2002) Transactional Analysis: A Relational Perspective. London and New York:
Routledge.

Harr, R. (1986) The Social Construction of Emotions. New York: Blackwell.

Hart, S. (2008) Brain, Attachment, Personality: An Introduction to Neuroaffective Development. London: Karnac.

Hayley, J. (1978) Problem-Solving Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Heimann, P. (1950) On counter-transference. International Journal of Psychoanalysis, 31, 31-34.

Heller, W. (1993) Neuropsychological mechanisms of individual differences in emotion, personality, and arousal.
Neuropsychology, 7, 476-489.

Herman, J.L. (1992) Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Hill, C.E. and Knox, S. (2002) Self-disclosure. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work:
Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press.

Hoffman, L. (1992) A reflexive stance for family therapy. In S. McNamee and K.G. Gergen (eds) Therapy and
Social Construction. London: Sage.

Hollanders, H. (2007) Integrative and eclectic approaches. In W. Dryden (ed.) Drydens Handbook of Individual
Therapy (5th edn). London: Sage.

Holmes, J. (1993) John Bowlby and Attachment Theory. London and New York: Routledge.

Holmes, J. and Bateman, A. (eds) (2002) Integration in Psychotherapy:Models and Methods. Oxford: Oxford
University Press.

Horvath, A.O. and Bedi, R.P. (2002) The alliance. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy Relationships that Work:
Therapist Contributions and responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press.

Houston, J. (1982) The Possible Human. Los Angeles: J.P. Tarcher.

Hubble, M.A., Duncan, B.L. and Miller, S.D. (1999) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy.
Washington, DC: American Psychological Association.

Hycner, R. (1993) Between Person and Person: Toward a Dialogical Psychotherapy. Gouldsboro, ME: Gestalt
Journal Press.

Hycner, R. and Jacobs, L. (1995) The Healing Relationship in Gestalt Therapy. Gouldsboro. ME: Gestalt Journal
Press.

Izard, C.E. and Kobak, R.R. (1991) Emotions system functioning and emotion regulation. In J. Garber and A.
Dodge (eds) The Development of Emotion regulation and Dysregulation. Cambridge: Cambridge University Press.

Jacobs, J.J. (1986) On countertransference enactments. Journal of the American Psychoanalytic Association, 34,
289-307.

134
Jacobs, M. (1986) The Presenting Past: An Introduction to Practical Psychodynamic Counselling. Milton Keynes:
Open University Press.

Jaffe, L. (ed.) (2004) The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol III: The Training Seminars of Ralph R.
Greenson, M.D. Madison, CT: International Universities Press.

Johnson, S. (1994) Character Styles. New York: Norton.

Johnson, S. M. (1985) Characterological Transformation: The Hard Work Miracle. New York: Norton.

Joines, V. and Stewart, I. (2002) Personality Adaptations. Kegworth: Lifespace.

Jones, M.A., Botsko, M. and Gorman, B.S. (2003) Predictors of psychotherapeutic benefit of lesbian, gay and
bisexual clients: the effects of sexual orientation matching and other factors. Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Trening, 40(4), 289-301.

Joyce, P. and Sills, C. (2001) Skills in Gestalt Counselling and Psychotherapy. London: Sage.

Jung, C.G. (1961) Collected Works 16, para 452. Quoted in A. Samuels (1985) Jung and the Post-Jungians.
London: Tavistock.

Jung, C.G. (1968) Analytical Psychology: Its Theory and Practice. New York: Random House.

Kahn, M. (1997) Between Therapist and Client: The New Relationship. New York: Henry Holt.

Kandel, E.R. (2005) Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind, Washington, DC: American
Psychiatric Publishing

Kareem, J. and Littlewood, R. (eds) (2000) Intercultural Therapy (2nd edn). Oxford: Blackwell.

Karr-Morse, R. and Wiley, M.S. (1997) Ghosts from the Nursery: Tracing the Roots of Violence. New York:
Atlantic Monthly Press.

Kaufman, G. (1989) The Psychology of Shame. London and New York: Routledge.

Kepner, J.I. (1987) Body Process: A Gestalt Approach to Working with the Body in Psychotherapy. New York:
Gestalt Institute of Cleveland Press.

King, M., Semylin, J., Killaspy, H., Nazareth, I. and Osborn, D. (2007) A Systematic Review of Research on
Counselling and Psychotherapy for Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender People. Rugby: BACP.

Kohut, H. (1977) The Restoration of the Self. Madison, CT: International Universities Press.

Kohut, H. (1978) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 1. Madison, CT: International
Universities Press.

Kohut, H. (1984) How Does Analysis Cure? Chicago: Chicago University Press.

Kohut, H. (1990) The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut Volume 3. Madison, CT: International
Universities Press.

Kohut, H. (1992) The Analysis of the Self. Madison, CT: International Universities Press.

Krueger, D.W. (1989) Body Self and Psychological Self. New York: Brunner/Mazel.

Krystal, H. (1968) Massive Psychic Trauma. Madison, CT: International Universities Press.
135
Krystal, H. (1988) Integration and Self-healing: Affect, Trauma, Alexithymia. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Kutchins, H. and Kirk, S.A. (1997) Making Us Crazy: DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mintal
Disorders. London: Constable.

Lago, C. and Thompson, J. (1996) Race, Culture and Counselling. Buckingham: Open University Press.

Laing, R. (1960) The Divided Self. Harmondsworth: Penguin.

Lapworth, P., Sills, C. and Fish, S. (2001) Integration in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.

Layard, R., Bell, S., Clark, D., Knapp, M., Baroness Meacher, Priebe, S., Thornicroft, G., Lord Turnberg and
Wright, B. (2007) The Depression Report. London: HMSO.

Lazarus, A.A. (1981) The Practice of Multi-Modal Therapy. New York: McGraw-Hill.

Leach, C., Lucock, M., Barkham, M., Noble, R., Clarke, L. and Iveson, S. (2005) Assesing risk and emotional
disturbance using the CORE-OM and HoNOS outcome measures. Psychiatric Bulletin, 29, 419-422.

Leader, D. (2008) A quick fix for the soul. Guardian, 9 September.

Leahey, T.H. (2004) A History of Psychology: Main Currents in Psychological Thought (6th edn). Upper Saddle
River, NJ: Pearson Prentice hall.

LeDoux, J. (1998) The Emotional Brain. London: Phoenix.

Lee, R.R. and Martin, J.C. (1991) Psychotherapy after Kohut: A Textbook of Self Psychology. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.

Lewin, K. (1997) Resolving Social Conflicts and Field Theory in Social Science. Washington, DC: American
Psychological Association.

Linehan, M.L. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder. New York: Guilford
Press.

Littlewood, R. and Lipsedge, M. (1997) Aliens and Alienists: Ethnic Minorities and Psychiatry (3rd edn). London
and New York: Routledge.

Luborsky, L. (1994) Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes: factors explaining the
predictive success. In A.O. Horvath and L.S. Greenberg (eds) The Working Alliance: Theory, Research and
Practice. New York: Wiley.

Luborsky, L., Singer, B. and Luborsky, L. (1975) Comparative studies of psychotherapy: it is true that everyone has
won and all will have prizes? Archieves of general Psychiatry, 32, 995-1008.

Mackewn, J. (1997) Developing Gestalt Counselling. London: Sage.

McLaughlin, J. (1991) Clinical and theoretical aspects of enactment. Journal of the American Psychoanalytical
Association, 39: 595-614.

McLaughlin, J.T. and Cornell, W.F. (eds) (2005) The Healers Bent: Solitude and Dialogue in the Clinical
Encounter. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

McLeod, J. (1997) Narrative and Psychotherapy. London: Sage.

McNamee, S. and Gergen, K.J. (eds) (1992) Therapy and Social Construction. London: Sage.
136
Maguire, K. (2001) Working with survivors of torture and extreme experiences. In S. Kink-Spooner and C. Newnes
(eds) Spirituality and Psychoterapy. Ross-on-Wye: PCCS.

Main, M. (1993) Discourse, prediction and recent studies in attachment: implications for psychoanalysis. Journal
of the American Psychoanalytic Association, 41, 209-244.

Main, M. (1995) Attachment: overview, with implications for clinical work. In S. Goldberg, R. Muir and J. Kerr
(eds) Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Main, M. (1996) Introduction to the special section on attachment and psychopatology: 2. Overview of the field of
attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 237-243.

Main, M. and Goldwyn, R. (1984) Predicting rejection of her infant from mothers representation of her own
experience: Implications for the abused-abuser intergenerational cycle. International Journal of Child Abuse and
Neglect, 8, 203-217.

Main, M. and Solomon, J. (1986) Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In T.B.


Brazelton and M. Yogman (eds) Affective Development in Infancy. Norwood, NJ: Ablex.

Main, M. and Solomon, J. (1990) Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the
Ainsworth Stange Situation. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti and E.M. Cummings (eds) Attachment in the
Preschool Years: Theory, Research and Intervention. Chicago: University of Chicago Press.

Main, M., Kaplan, N. and Cassidy, J. (1985) Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of
representation. In I. Bretherton and E. Waters (eds) Growing Points of Attachment Theory and Research.
Monographs of the Society for Research in Child Development, 50(2-3), 66-104.

Mann, D. (1997) Psychotherapy: An Erotic Relationship. London and New York: Routledge.

Mann, D. (1999) Erotic Transference and Countertransference: Clinical Practice in Psychotherapy. London and
New York: Routledge.

Maroda, K.J. (1991) The Power of Countertransference: Innovations in Analytic Technique. Chichester: Wiley.

Maroda, K.J. (2002) Seduction, Surrender and Transformation: Emotional Engagement in the Analytic Process.
Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Martin, D.J., Garske, J.P. and Davis, K.M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with outcome and other
variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

Maslow, A.H. (1987) Motivation and Personality (3rd edn). New York: Harper & Row.

Masterson, J.F. (1985) The Real Self . New York: Brunner/Mazel.

May, R., Angel, E. and Ellenberger, H.F. (1958/1994) Existence. New Jersey: Jason Aronson.

Mearns, D. and Thorne, B. (1988) Person-Centered Counselling in Action. London: Sage.

Mearns, D. and Cooper, M. (2005) Working at Relational Depth in Counselling and Psychotherapy. London: Sage.

Messer, S.B. (2001) Introduction to special issue on assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration,
11(1), 1-4.

Messler Davies, J. (2003) Falling in love with love. Psychoanalytic Dialogues, 13(1), 1-27.

137
Miller, R. (2006) The first session with a new client: five stages. In R. Bor and M. Watts (eds) The Trainee
Handbook: A Guide for Counselling and Psychotherapy Trainees (2nd edn). London: Sage.

Miller, S.D., Duncan, L.D. and Hubble, M.A. (2005) Outcome-focused clinical work. In J.C. Norcross and M.R.
Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

Mitchell, S.A. and Aron, L. (eds) (1999) Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.

Mollon, P. (2001) Releasing the Self: The Healing Legacy of Heinz Kohut. London: Whurr.

Mollon, P. (2005) EMDR and the Energy Terapies: Psychoanalytic Perspectives. London: Karnac.

Myers, C.S. (1940) Shell Shock in France 1914-1918. Cambridge: Cambridge University Press.

Nathan, P.E. and Gorman, J.M. (2007) A Guide to Treatments that Work (3rd edn). New York: Oxford University
Press.

Nathanson, D.L. (1992) Shame and Pride. New York: Norton.

Newman, A. (1995) Non-compliance in Winnicotts Words: Companion to the Writings and Work of D.W. Winnicott.
London: Free Association Books.

Newnes, C. (2007) The implausibility of researching and regulating psychotherapy. Journal of Critical Psychology,
Counselling and Psychotherapy, 7(4), 221-228.

Nijenhuis, E.R.S., van der Hart, O. and Steele, K. (2004) Trauma-related structural dissociation of the personality.
Retrieved 10 January 2009 from www.trauma-pages.com/a/nijenhuis-2004.php

Norcross, J.C. (2002) Empirically supported therapy relationship. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University
Press.

OBrien, M. and Houston, G. (2007) Integrative Therapy: A Practitioners Guide (2nd edn). London: Sage.

Ogden, P., Minton, K. and Pain, C. (2006) Trauma and the Body: A Sensiomotor Approach to Psychotherapy. New
York: Norton.

Ogden, T.H. (1999) The analytic third: working with intersubjective clinical facts. In S. Mitchell and L. Aron (eds)
Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

OHara, M.M. (1984) Person-centered gestalt: towards a holistic synthesis. In R.F. Levant and J.M. Shlien (eds)
Client-Centered Therapy and the Person-Centered Approach: New Directions in Theory, Research and Practice.
Westport, CT: Praeger.

OReilly Byrne, N. and Colgan McCarthy, I. (1999) Feminism, politics and power in therapeutic discourse:
fragments from the fifth province. In I. Parker (ed.) Deconstructing Psychotherapy. London: Sage.

Orlans, V. (2007) From structure to process: ethical demands of the postmodern era. British Journal of
Psychotherapy Integration, 4(1), 54-61.

Orlans, V. with Van Scoyoc, S. (2009) A Short Introduction to Counselling Psychology. London: Sage.

Orlinsky, D.E., Graw, K. and Parks, B. (1994) Process and outcome in psychotherapy noch einmal. In A.E.
Bergin and S.L. Garfield (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th edn). New York: Wiley.
138
Panksepp, J. (1998) Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. New York: Oxford
University Press.

Parker,I., Georgaca, E., Harper, D., McLaughlin, T. and Stowell-Smith, M. (1995) Deconstructing
Psychopathology. London: Sage.

Paul, G.L. (1967) Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31(2), 109-
118.

Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951/1994) Gestalt Therapy: Excitement and Growth in the Human
Personality. Gouldsboro, ME: Gestalt Journal Press.

Pilgrim, D. (1997) Psychotherapy and Society. London: Sage.

Polster, E. (1995) A Population of Selves. San Francisco: Jossey-Bass.

Polster, E. and Polster, M. (1974) Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and Practice. New York:
Vintage Books.

Post, R.M., Weiss, S.R.B. and Leverich, G.S. (1994) Recurrent affective disorder: roots in developmental
neurobiology and ilness progression based on changes in gene expression. Development and Psychopatology, 6,
781-813.

Reddy, V. (2008) How Infants Know Minds. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Ringstrom, P.A. (2001) Cultivating the improvisational in psychoanalytic treatment. Psychoanalytic Dialogues, 11,
727-754.

Rogers, C. R. (1951) Client-centered Therapy. Boston, MA: Houghton Mifflin.

Rogers, C.R. (1980) A Way of Being. Boston: Houghton Mifflin.

Rosen, S. (ed.) (1982) My Voice Will Go With You: The Teaching Tales of Milton H. Erickson. New York: Norton.

Roth, A. and Fonagy, P. (2005) What Works for Whom: A Critical Review of Psychotherapy Research (2nd edn).
New York: Guilford Press.

Rothschild, B. (2000) The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York:
Norton.

Rowan, J. (2005) The Transpersonal: Spirituality in Psychotherapy and Counselling (2nd edn). London and New
York: Routledge.

Rowan, J. and Jacobs, M. (2002) The Therapists Use of the Self. Buckingham: Open University Press.

Rozenweig, S. (1936) Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. `At last,` the Dodo said,
`Everybody has won and all must have prizes.` American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Rupert, F. (2008) Trauma, Bonding and Family Constellations: Understanding and Healing Injuries of the Soul.
Frome: Green Balloon.

Rycroft, C. (1979) A Critical Dictionary of Psychoanalysis. London: Penguin.

Ryle, A. (1990) Cognitive-Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester: Wiley.

139
Safran, J. (1993) The therapeutic alliance rupture as a transtheoretical phenomenon: definitional and conceptual
issues. Journal of Psychotherapy Integration, 3(1): 33-49.

Safran, J.D. and Muran, J.C. (2000) Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New
York: Guilford Press.

Safran, J.D. and Muran, J.C. (2006) Has the concept of the therapeutic alliance outlived its usefulness?
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trening, 43(3), 286-291.

Safran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L.W. and Stevens, C. (2002) Repairing alliance ruptures. In J.C. Norcross (ed.)
Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York:
Oxford University Press.

Sampson, E.E. (1998) Life as an embodied art: the second stage- beyond constructionism. In B. M. Bayer and J.
Shotter (eds) Reconstructing the Psychological Subject: Bodies, Practices and Technologies. London: Sage.

Schiff, J.L., Mellor, K., Richman, D., Fishman, J., Wolz, L. and Mombe, D. (1975) Cathexis Reader: Transactional
Analysis Treatment of Psychosis. New York: Harper & Row.

Schon, D.A. (1983) The reflective Practitioner: How Professionals Think in Action. London: Temple Smith.

Schore, A.N. (1994) Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development.
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc.

Schore, A.N. (2003a) Affect Dysregulation and Disorders of the Self. New York: Norton.

Schore, A.N. (2003b) Affect Regulation and the Repair of the Self. New York: Norton.

Schore, A.N. (2003c) Early relational trauma, disorganized attachment, and the development of a predisposition to
violence. In M.F. Solomon and D.J. Siegle (eds) Healing Trauma: Attachment, Mind, Body, and Brain. New York:
Norton.

Schore A.N. (2005) Repair of the Self: Psychotherapy for the 21st Century. Conference presentation, London,
September.

Schottenbauer, M.A., Glass, C.R. and Arnkoff, D.B. (2005) Outcome research on psychotherapy integration. In J.C.
Norcross and M.R. Goldfired (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

Schwartz, J.M., Stoessel, P.W., Baxter, L.R., Martin, K.M. and Phelps, M.E. (1996) Systematic cerebral glucose
metabolic rate changes after successful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. Archives
of General Psychiatry, 53, 109-113.

Seligman, M. (1995) The effectiveness of psychotherapy: the consumer reports study. American Psychologist,
50(12), 965-974.

Siegel, D.J. (1999) The Developing Mind. New York: Guilford Press.

Siegel, D.J. (2001) Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: attachment relationships,
`mindsight`, and neural integration. Infant Mintal Health Journal, 22(1-2), 67-94.

Skills for Health (2008) Psychological Therapies National Occupational Standard Development Project: Briefing
Sheet. Downloaded 11 September 2009 from www.skillsforhealth.org.uk and reflecting an update from 18
december 2008.

140
Slavin, J.H. (2007) The imprisonment and liberation of love: the dangers and possibilities of love in the
psychoanalytic relationship. Psychoanalytic Inquiry, 27(3), 197-218.

Slochower, J. (1996) Holding something old and something new. In L. Aron and A. Harris (eds) Relational
Psychoanalysis, Vol. 2. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Smith, M.L. and Glass, C.V. (1977) Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32,
752-760.

Smith, S. (2006) The transpersonal: from `subjective knowing` to neurobiology. British Journal of Psychotherapy
Integration, 3(1), 16-23.

Smith Benjamin, L.S. (2003) Interpersonal: Diagnosis and Treatment of Personality Disorders (2nd edn). New
York: Guilford Press.

Snyder, C.R., Michael, S.T. and Cheavens, J.S. (1999) Hope as a psychotherapeutic foundation of common factors,
placebos and expectancies. In M.A. Hubble, B.L. Duncan and S.D. Miller, The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association.

Spence, D.P. (1982) Narrative Truth and Historical Truth: Meaning and Interpretation in Psychoanalysis. New
York: Norton.

Spinelli, E. (2007) Practising Existential Psychotherapy. London: Sage.

Steele, H. and Steele, M. (eds) (2008) Clinical Applications of the Adult Attachment Interview. New York: Guilford
Press.

Stern, D. (1983) Unformulated experience from familiar chaos to creative disorder. Contemporary
Psychoanalysis, 19, 71-99.

Stern, D.N. (1985a) Affect attunement. In J.D. Call, E. Galenson and R.L. Tyson (eds) Frontiers of Infant
Psychiatry, Vol. 2. New York: basic Books.

Stern, D.N. (1985b) The Interpersonal World of Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental
Psychology (1st edn). New York: Basic Books.

Stern, D.N. (2003) The Interpersonal World of the Human Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental
Psychology (2nd edn). London: Karnac (first published by Basic Books, 1998).

Stern, D.N. (2004) The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton.

Stern, D.N. and the Boston Change Process Study Group (2003) On the other side of the moon: the import of
implicit knowledge for Gestalt therapy. In M. Spagnuolo Lobb and N. Amendt-Lyon (eds) Creative License: The
Art of Gestalt Therapy. New York: Springer.

Stiles, W.B., Barkham, M., Mellor-Clark, J. and Connell, J. (2008) Effectiveness of cognitive-behavioral, person-
centered, and psycho-dynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample.
Psychological Medicine, 38, 677-688.

Stolorow, R.D. and Atwood, G.E. (1992) Contexts of Being. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Stolorow, R.D., Atwood, G.E. and Brandchaft, B. (1994) The Intersubjective Perspective. Northvale, NJ: Jason
Aronson.

141
Strathearn, L. (2007) Exploring the neurobiology of attachment. In L. Mayes, P. Fonagy and M. Target.
Developmental Science and Psychoanalysis. London: Karnac.

Sunderland, M. (2000) Using Story Telling as a Therapeutic Tool with Children. Bicester: Speechmark.

Suzuki, D.T. (1969) An Introduction to Zen Budhism. London: Rider.

Szasz, T. (1961) The Myth of Mintal Ilness: Foundation of a Theory of Personal Conduct. New York: Dell.

Szasz, T (1963) Law, Liberty and Psychiatry: An Inquiry into the Social Uses of Mental Health Practices. New
York: Macmillan.

Tallman, K.T. and Bohart, A.C. (2005) The client as a common factor: clients as self healers. In J.C. Norcross and
M.R. Goldfried (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Oxford University Press.

Timerman, J. (1988) Prisoner Without a Name: Cell Without a Number (translated by T. Talbot). New York:
Vintage.

Tolpin, M. (1997) Compensatory Structures: paths to the restoration of the self. In A. Goldberg (ed.) Conversations
in Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 13. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Tolpin, M. (2002) Doing psychoanalysis of normal development: forward edge transferences. In A. Goldberg (ed.)
Postmodern Self Psychology: Progress in Self Psychology, Vol. 18. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Trevarthen, C. (1989) Development of early social interactions and the affective regulation of brain growth. In C.
von Euier, H. Forssberg and H. Lagercrantz (eds) Neurobiology of Early Infant Behaviour. London: Macmillan.

Trevarthen, C. (1993) The self born in intersubjectivity: the psychology of an infant communicating. In U. Neisser
(ed.) The Perceived Self: Ecological and Interpersonal Sources of Self Knowledge. New York: Cambridge
University Press.

Trevarthen, C. (2001) Intrinsic motives for companionship in understanding: their origin, development, and
significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 95-131.

Tronik, E.Z. and Weinberg, M.K. (1997) Depressed mothers and infants: failure to form dyadic states of
consciousness. In L. Murray and P.J. Cooper (eds) Postpartum Depression and Child Development. New York
Guilford Press.

Trub, H. (1964) From the self to the world (translated by W. Hallo) In M.S. Friedman (ed.) The Worlds of
Existentialism: A Critical Reader. Chicago: University of Chicago Press (original work published 1947).

Tryon, G.S. and Winograd, G. (2002) Goal consensus and collaboration. In J.C. Norcross (ed.) Psychotherapy
Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford: Oxford University
Press.

Van der Hart, O., Nijenhuis, R.S. and Steele, K. (2006) The Haunted Self. New York: Norton.

van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. and Weisaeth, L. (eds) (1996) Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming
Experience on Mind, Body, and Society. New York: Guilford Press.

Vargiu, J.G. (1974) Subpersonalities. Psychosynthesis Workbook, 1(1), 9-46.

Wachtel, P.L. (1977) Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration. New York: Basic Books.

142
Wahl, B. (1999) Practising western therapies from a transpersonal perspective (and feeling okay about it).
Transpersonal Psychology Review. 3(1), 14-20.

Wampold, B.E. (2001) The Great Psychotherapy Debate. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K. and Hyun-nie Ahn (1997) A meta-analysis of
outcome studies comparing bona fide psychotherapies. Empirically, all must have prizes. Psychological Bulletin,
123, 203-216.

Ware, P. (1983) Personality adaptations. Transactional Analysis Journal, 13(1), 11-19.

Watkins, C.E. (1990) The effects of counsellor self-disclosure: a research review. Counselling Psychologist, 18(3),
477-500.

Watts, A. (1979) The Wisdom of Insecurity: A Message for an Age of Anxiey. London: Rider.

Wheeler, G. (1991) Gestalt Reconsidered: A New Approach to Contact and Resistance. New York: Gardener Press.

Wheeler, M.A., Stuss, D.T. and Tulving, E. (1997) Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and
autonoetic consciousness. Psychological Bulletin, 121, 331-354.

Whitmore, D. (2000) Psychosynthesis Counselling in Action (2nd edn). London: sage.

Wilber, K. (1996) The Atman Project: A Transpersonal View of Human Development (2nd edn). Wheaton, IL:
Theosophical Publishing House.

Wilber, K. (2006) Integral Spirituality. Boston and London: Integral Books.

Wilkins, W. (1979) Expectancies in therapy research: discriminating among heterogenous nonspecifics. Journal of
Consulting Clinical Psychology, 47, 837-845.

Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z. and Kabat-Zinn, J. (2007) The Mindful Way Through Depression: Freeing
Yourself From Chronic Unhappiness. New York: Guilford Press.

Willock, B. (2007) Comparative-Integrative Psychoanalysis: A Relational Perspective for the Disciplines Second
Century. New York: Analytic Press.

Wilson, J.P. and Raphael, B. (eds) (1993) The International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York:
Plenum Press.

Wilson, M. (1993) DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of
Psychiatry, 150, 399-410.

Winnicott, C., Sheperd, R. and davis, M. (eds) (1989) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.

Winnicott, D.W. (1956/2002) Clinical varieties of transference. In M. Khan (ed.) D.W. Winnicott: Collected
Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis. London: Karnac.

Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho-analytic setting. International
Journal of Psycho-Analysis, 44, 339-344.

Winnicott, D.W. (1964) The Child, The Family, and the Outside World. Harmondsworth: Penguin.

Winnicott, D.W. (1965/1990) The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Karnac (first
published by Hogarth Press, 1965).

143
Winnicott, D.W. (1965/2006) The family and Individual Development. London: Routledge (first published by
Tavistock Publications, 1965).

Winnicott, D.W. (1988) Human Nature. London: Free Association Books.

Winnicott, D.W. (1989a) Ideas and definitions 1950s. In C. Winnicott, R. Sheperd and M. Davis (eds)
Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.

Winnicott, D.W. (1989b) The use of an object and relating through identifications. In C. Winnicott, R. Sheperd and
M. Davis (eds) Psychoanalytic Explorations. London: Karnac.

Wolf, E. (1988) Treating the Self. New York: Guilford Press.

Wolfe, B.E. (2001) A message to assimilative integrationists: its time to become accommodative integrationists: a
commentary. Journal of Psychotherapy Integration, 11(1), 123-133.

Wright, K. (1991) Vision and Separation: Between Mother and Baby. London: Free Association Press.

Yalom, I.D. (1980) Existential Psychotherapy. New York: Basic Books.

Yalom, I.D. (2001) The Gift of Therapy: Reflections on Being a Therapist. London: Piatkus.

Yelland, I. and Midence, K. (2007) The role of transference and counter-transference in the therapeutic relationship
within CBT. Clinical Psychology Forum, November, 7-10.

Yontef, G.M. (1993) Dialogue, Awareness and Process: Essays on Gestalt Therapy. Gouldsboro, ME: Gestalt
Journal Press.

Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practitioners Guide. New York: Guilford
Press.

Zetzel, E.R. (1956) Current concepts of transference. International Journal of Psychotherapy, 37, 369-376.

Zinker, J. (1978) Creative Process in Gestalt Therapy. New York: Vintage Books.

144
145
146
147