1457
Relao mdico-paciente em oncologia:
Carlos Maximiliano Gaspar Carvalho Heil Silva 1
Camila Herculano Soares Rodrigues 2
Jussi Correia Lima 2
Natlia Braga Hortncio Juc 3
Kathiane Lustosa Augusto 1
Carolina Arcanjo Lino 1
Amanda Gisele Nobre Carvalho 1
Filipe Castro de Andrade 1
Josiane Vasconcelos Rodrigues 1
Andrea Caprara 1
1
Universidade Estadual do
Cear, Centro de Cincias
da Sade. Av. Paranjana
1.700, Campus do Itaperi.
60740-000 Fortaleza CE.
carlmaxbr@hotmail.com
2
Grupo Humanidades,
Saberes e Prticas em Sade, Key words Doctor-patient relationship, Oncolo-
Universidade Estadual do
Cear.
3
Fundao Cearense de
Apoio ao Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico,
medos, angstias e habilidades comunicacionais
de mdicos na cidade de Fortaleza (CE)
Relation doctor-patient in oncology:
fears, anguishes and communication abilities
among doctors in Fortaleza, Cear State, Brazil
Abstract In oncology the doctor-patient relation-
ship has a particular importance due to the grav-
ity of the illness and to the stigma that is followed
many times by the experience of the patient. This
research was designed to analyze perceptions and
difficulties that doctors face when they are dealing
with oncology patient. It is a qualitative study,
based mainly on open and in-depth interviews,
involving 20 doctors from the Cancer Institute of
Cear. From the relationship of Dr. Sheila with
her patients, Cssio and Elisa, fictitious personag-
es of a chronicle larded in the quarrel of the arti-
cle, the main facts are illustrated. We tried to ap-
proach four main subjects: the construction of the
bond, the communication abilities performance,
the therapeutic approach and the family interac-
tion. The suffering and the emotional implica-
tions of patients and familiars, the differences in
communication between the interviewed doctors,
mainly in reference to the transmission of the di-
agnosis and the therapy, become important fac-
tors that influence the relation and the establish-
ment or not of the therapeutic bond. Because of
this, it seems to be necessary studies and debates
concerning this subject, aiming at an incorpora-
tion of this thematic in the medical training.
rao desta temtica na formao mdica.
gy, Therapeutic bond, Communication abilities,
Family, Medical education
ARTIGO ARTICLE
Resumo A relao mdico-paciente, em oncolo-
gia, adquire uma particular importncia devido
gravidade da doena e ao estigma que muitas vezes
acompanha a experincia do paciente. Esta pes-
quisa teve como objetivo analisar percepes e di-
ficuldades que os mdicos vivenciam frente ao pa-
ciente oncolgico. Trata-se de um estudo qualita-
tivo, baseado principalmente em entrevistas aber-
tas e aprofundadas, realizado com vinte mdicos
que trabalham no Instituto do Cncer do Cear.
Baseando-se na convivncia da Dra. Sheila com
seus pacientes, Cssio e Elisa, personagens fictcios
de uma crnica entremeada na discusso do arti-
go, ilustram-se os principais registros encontra-
dos. Procurou-se abordar quatro temas centrais: a
construo do vnculo, o desempenho de habilida-
des comunicacionais, a abordagem teraputica e a
interao com a famlia. O sofrimento e as impli-
caes emocionais de pacientes e familiares, as di-
ferenas comunicacionais existentes entre os m-
dicos entrevistados, principalmente em referncia
transmisso do diagnstico e teraputica, tor-
nam-se fatores importantes que influenciam a re-
lao e o estabelecimento ou no do vnculo tera-
putico. Diante disso, v-se ser necessrio estudos
e debates acerca do tema, visando a uma incorpo-
Palavras-chave Relao mdico-paciente, On-
cologia, Vnculo teraputico, Habilidades comu-
nicacionais, Famlia, Educao mdica
1458
Silva CMGCH et al.
Introduo
A relao mdico-paciente uma temtica que, perception, consiste em avaliar o que o paciente
atualmente, encontra um renovado interesse na
comunidade cientfica, na formao e na prtica
mdica. Trata-se de uma aprendizagem indispen-
svel para uma interveno mdica eficaz, que
perceba o processo do adoecer sob a tica da-
quele paciente que se insere em uma experincia
de fragilidade e de ameaa ao seu estado de ser
saudvel e ativo.
Diversos trabalhos mostram que a maioria
das queixas dos pacientes faz referncia a dificul-
dades comunicacionais com o mdico e no a
sua competncia clnica, apontando que um bom
relacionamento aumenta a satisfao do pacien-
te e a qualidade do servio de sade, alm de in-
fluenciar positivamente o estado de sade do
paciente1,2. No suficiente, portanto, buscar
novas tecnologias e boa formao dos profissio-
nais mdicos para atingir nveis de excelncia em
sade; necessrio tambm o respeito dos valo-
res subjetivos do paciente, a promoo de sua
autonomia e a tutela das diversidades culturais3.
Sob a perspectiva da oncologia, nota-se que
esta relao carrega peculiaridades que lhe so
prprias. Por se tratar de uma doena percebida
como traumatizante, perante o imaginrio pes-
soal e coletivo, sua abordagem torna-se especial-
mente difcil. Angstias, medos e sofrimentos
apresentam-se na vida dos pacientes e de suas
famlias, necessitando estabelecer um vnculo com
o profissional como coadjuvante teraputico.
Observa-se, ento, durante a consulta onco-
lgica, a presena de grande ansiedade por parte
do paciente e do mdico. Junto ao diagnstico de
cncer, leva-se consigo vrios estigmas e, com
eles, grande impacto na dimenso emocional do
paciente4,5. Alm disso, a famlia do paciente tam-
bm alvo e origem de estresses emocionais6. O
prprio tratamento gerador de morbidade e de
uma tenso adicional7-9. Esses aspectos devem
ser considerados pelo mdico, que, por sua vez,
tambm experimenta sentimentos provocados
pela doena do paciente.
No intuito de minimizar essas dificuldades,
em 1992, Buckman publicou o protocolo SPI-
KES, que at hoje uma das referncias metodo-
lgicas mais adotadas a nvel internacional na
comunicao de ms notcias10. Em 2000, foi pu-
blicado um artigo que direciona e adapta o pro-
tocolo SPIKES para o contexto da oncologia11.
A proposta de Buckman identifica seis pas-
sos de comunicao de uma m notcia. O pri-
meiro passo, setting up, seria a preparao da
entrevista, tanto a escolha do lugar ideal, como a
forma de se apresentar ao paciente. O segundo,
j conhece sobre sua doena e a percepo que
tem dela. O terceiro, invitation, seria a fase em
que se avalia at que ponto o paciente deseja sa-
ber de sua condio, para que o mdico no ul-
trapasse o limite do paciente e transmita detalhes
que este no desejava ouvir. O quarto passo, kno-
wledge, seria o momento em que o mdico trans-
mite, de fato, a m notcia. indicado que no se
use palavras tcnicas e sim termos de fcil com-
preenso para o paciente e que se transmita a
verdade, evitando grosserias. O quinto, emoti-
ons, a fase em que se trabalham as reaes emo-
cionais do paciente de forma emptica. Por fim,
o sexto passo, strategy and summary, seria o
momento de apresentar e discutir o plano tera-
putico e o prognstico, alimentando expectati-
vas reais e considerando a autonomia do pacien-
te na escolha do tratamento.
Esse protocolo, por conseguinte, torna-se
fundamental, sobretudo durante o acompanha-
mento de pacientes oncolgicos, no qual o mdi-
co se v frequentemente em uma situao em que
preciso transmitir uma m notcia, seja um di-
agnstico, um prognstico, uma falha terapu-
tica ou um efeito adverso. Na maioria das vezes,
o mdico no foi devidamente treinado para ge-
renciar essas situaes, levando em conta aspec-
tos psicossociais do paciente, e precisa aprender
sozinho a desenvolver habilidades relacionais e
comunicacionais no ensinadas na formao
acadmica. E, mais que isso, a aprender a lidar
com a terminalidade do prximo, o que resgata
a sua prpria natureza mortal.
O exerccio da medicina , portanto, particu-
larmente na oncologia, inevitavelmente permea-
do por angstias e dilemas. Entretanto, se essa
problemtica fosse satisfatoriamente abordada
dentro dos currculos mdicos, os danos, tanto
sade mental do profissional quanto relao
mdico-paciente, poderiam ser sensivelmente re-
duzidos. A subjetividade que a prtica mdica
impe merece ser curricularmente contemplada
com a mesma nfase que a objetividade tem me-
recido nas escolas mdicas12.
Este trabalho, desse modo, visa analisar as
percepes e dificuldades da relao mdico-pa-
ciente, na viso dos mdicos, frente ao paciente
oncolgico, destacando os aspectos relacionados
transmisso de m notcia, desempenho do tra-
tamento, evoluo da doena e a relao com os
familiares.

Metodologia
A presente pesquisa consiste em um estudo qua-
litativo baseado em entrevistas abertas com m-
dicos que trabalham com pacientes com cncer
no mbito hospitalar da cidade de Fortaleza.
Numa seleo aleatria, entrevistaram-se vinte
mdicos de ambos os sexos com tempo de servi-
o varivel, de quatro a vinte e oito anos de for-
mados, do Hospital do Cncer do Cear (ICC),
instituio filantrpica com assistncia pelo SUS,
referncia no estado. Do corpo clnico total do
ICC, selecionou-se um total de 76 mdicos que
tinham um contato direto com paciente, do qual
o grupo estudado representaria 25% aproxima-
damente.
Dessa forma, os dados foram coletados por
meio de uma guia de perguntas abertas que bus-
ca propiciar respostas espontneas e no mo-
nossilbicas. O objetivo, com isso, era obter, por
meio de anlise, a identificao e interpretao ordem de dez nesse ltimo semestre. Alm disso,
das percepes dos sujeitos estudados. As per-
guntas procuravam abordar diversos temas, os
quais seriam as principais dificuldades na abor-
dagem do paciente oncolgico: como proceder
quando necessrio dar uma m notcia; quais
fatores na relao mdico-paciente podem influ-
enciar o prognstico de pacientes oncolgicos;
como indicar o melhor tratamento para cada
paciente e como a famlia pode influenciar a rela-
o mdico-paciente na oncologia.
Os dados obtidos na entrevista foram anali-
sados qualitativamente com base nos objetivos e
no referencial terico referente ao tema propos-
to. Atravs da anlise dos discursos das pergun-
tas que abordavam as caractersticas na relao
mdico-paciente oncolgico, chegou-se diviso
de categorias analticas que forneceram a base da
interpretao. Foram identificadas quatro cate-
gorias principais, as quais dissertam sobre as di-
ficuldades na construo do vnculo, no desem-
penho de habilidades comunicacionais, na abor-
dagem teraputica e na interao com a famlia.
Com intuito de ilustrar essas categorias, basean-
do-se no material coletado durante as entrevis-
tas, desenvolveu-se uma histria fictcia de uma
mdica, doutora Sheila, que vive as dificuldades
no relacionamento com pacientes oncolgicos,
Cssio e Elisa.
Por fim, ressalta-se que foram cumpridas as
determinaes da Resoluo no 196/96 (Conse-
lho Nacional de Sade CNS) sobre pesquisa
com seres humanos e que a coleta de dados ini-
ciou-se aps aprovao do projeto, elaborado
de acordo com as diretrizes do CNS, pelo Comi-
1459
Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1457-1465, 2011
t de tica em Pesquisa (CEP) da instituio em
que o estudo foi realizado, com a participao
dos mdicos ocorrendo de forma annima, vo-
luntria e com consentimento informado. Nesse
sentido, os nomes utilizados para identificao
dos entrevistados so fictcios.
A construo do vnculo
e a definio diagnstica
Dra. Sheila recebe em seu ambulatrio Cssio,
41 anos, casado, chefe de famlia, quatro filhos,
humilde, com fscies de abatimento demonstran-
do uma vida no to fcil assim. Cssio senta-se
na cadeira de frente mdica e inicia seu relato.
Informa que h algum tempo vem sentindo que
aquela vitalidade que portava anteriormente no
mesma, no estando disposto nem para se ali-
mentar, perdendo com isso alguns quilos, da
reclama de uma leve dor no p do estmago a
qual incomoda bastante. Relata que h dois me-
ses peregrina por servios mdicos sem sucesso,
apenas com receitas de anti-helmnticos e anti-
cidos. Traz um envelope com vrios exames. Den-
tre hemogramas, exames bioqumicos e parasi-
tolgico de fezes, Dra. Sheila destaca uma endos-
copia, bem catedrtica em sua descrio: muco-
sa gstrica evidenciando lcera infiltrante com
margens rasas e pouco definidas; acompanhada
em anexo de uma bipsia, que o paciente notifi-
cava ter recebido ontem, sucinta em sua conclu-
so: adenocarcinoma gstrico invasivo.
Nesse momento, suspira. Por mais corriquei-
ro que seja em sua vida profissional, ela no se
acostuma. No fcil dizer para algum que ele
est com cncer, doena representada pelo ima-
ginrio geral como algo negativo, invasivo e li-
mitante. E agora? Deve-se contar ao paciente o
que tem? Falar no vai ser prejudicial? Se ele sou-
ber, no vai piorar? So perguntas capazes inibir,
adiar ou cancelar a atuao do profissional, for-
muladas diante desses contextos sempre com
muita apreenso e receio pela maneira como o
paciente vai reagir.
Na pesquisa, todos os mdicos entrevistados
reconhecem o paciente oncolgico como sendo
especial, fragilizado, inseguro, requerendo para
o seu cuidado, alm de um saber tcnico-cientfi-
co, uma sensibilidade dirigida ao humano ali
envolvido, apontando, em sua totalidade, como
uma grande dificuldade na construo do vncu-
lo a prpria estigmatizao da doena: A princi-
pal dificuldade o preconceito em relao ao cn-
1460
Silva CMGCH et al.
cer. Medo de morrer, medo do tratamento que re-
fletem no preconceito e no numa experincia vi-
vida. (Dra. Velma, 35 anos).
Existe um estigma, mas que nem sempre ver-
dade, que uma sentena de morte, praticamente.
(Dr. Thiago, 32 anos).
Somando a isso, condizente com as angsti-
as de Dra. Sheila, a maioria dos mdicos concor-
da que tais peculiaridades da doena neoplsica
trazem elevados nveis de ansiedade e medo de
comunicar a notcia, sentimentos que advm es-
pecialmente da falta de preparo tcnico para li-
dar com a gama de emoes que o paciente aflo-
ra no momento do diagnstico: O paciente on-
colgico particular. Chega pra voc com atitude
desesperada, com atitude de urgncia. Isso uma
coisa que confronta com o treinamento que voc
recebe de atender o paciente com calma. (Dr. Mau-
rcio, 32 anos).
O paciente geralmente chega amedrontado.
Tende at a negar a questo da doena pelo medo
da gravidade. (Dra. Nbia, 48 anos).
Dentro do contexto teraputico, a qualidade
e a forma de vnculo so de extrema importncia
por influenciar tanto no desenvolvimento quan-
to na qualidade do processo, pois sem vnculo a
terapia no acontece. Assim, na busca da empa-
tia pela construo do vnculo, observa-se a ten-
tativa da maioria dos mdicos de dizer a verdade
e ser honesto com o paciente: o desenvolvi-
mento da confiana, a segurana do paciente, as
informaes serem repassadas pra ele, tudo isso est
junto para que o tratamento tenha boas condies
de ter sucesso. (Dr. Thiago, 32 anos).
s vezes, o paciente precisa saber da real situ-
ao, mesmo que o prognstico seja ruim, porque o
paciente deve dar um jeito na vida dele. Tem que
colocar as prestaes da casa em dia, o carro que
tem prestao a vencer. E as pessoas podem ajeitar
a vida dele. A inverdade pode virar uma arma con-
tra voc. Voc paga um preo por isso. Voc tem
que ser objetivo, real, verdadeiro. (Dr. Humber-
to, 44 anos).
Alm disso, baseando-se nas entrevistas,
como refora Videla13, os pacientes tm fome de
solidariedade porque a enfermidade, muitas ve-
zes, humilha, corri o sentido do eu, tornando-
os vulnerveis palavra do mdico. Assim, asso-
ciando a verdade a seus discursos, o mdico pode
saciar a fome de solidariedade do paciente com
conversas teraputicas e tentativas de resgate de
uma esperana tica, que, inclusive, pode aju-
dar a instalar no paciente uma busca interna de
cura, o que melhor explicitado pela frase de Dr.
Humberto: Tem que ser verdadeiro, dando con-
forto, dando esperana, nunca tire as esperanas.
Mesmo quando o prognstico muito ruim. Quan-
do o paciente tem alguns meses, voc diz que a
doena muito grave. Que ele tem de lutar com a f
dele. (Dr. Humberto, 44 anos).
A importncia do cuidado com a revelao
diagnstica tambm influenciada diretamente
por fatores individuais do paciente, sendo cita-
dos em vrios registros idade e condies socio-
econmicas, aliadas ao grau de instruo: Os
pacientes jovens so quem tm mais dificuldades,
so os mais arredios ao diagnstico. (Dra. Zilda,
44 anos).
Voc tem extremos de pacientes que chegam,
que voc d vrias informaes e se voc perguntar
em um minuto o que foi que voc disse, ele no
entendeu nada. (Dr. Rmulo, 42 anos).
O paciente mais instrudo melhor, sem d-
vida, porque a gente consegue dividir as responsa-
bilidades muito mais. (Dr. Rmulo, 42 anos).
Seguindo o raciocnio das caractersticas indi-
viduais, observa-se nitidamente na maioria dos
depoimentos que o estadiamento da doena no
momento da primeira consulta influencia sobre-
maneira a construo do vnculo, j que naqueles
cujo diagnstico precoce as possibilidades de re-
misso so diversas e evidentes. Porm, infelizmente,
ainda muitos chegam com formas avanadas, o
que justificado por alguns pela negligncia pr-
pria dos pacientes pelo receio da gravidade de sua
doena. Por outros, sinaliza-se ainda, alm da exa-
gerada burocracia do sistema, para o fato da exis-
tncia de profissionais despreparados nas portas
do sistema que no referenciam de imediato, por
simplesmente passar despercebido, aqueles que
merecem, atrasando a vinda do paciente ao servio
especializado: Principalmente, eu acho que o es-
tigma de todo mundo que, s vezes, fica com medo da
doena, com o desconhecimento, e acaba por tolher a
oportunidade de ser tratado de uma forma melhor.
(Dr. Djalma, 42 anos).
Falta de estrutura mesmo. Voc pedir uma
tomografia de trax para estadiar um cncer de
pulmo e demorar quatro meses, no sistema falido
que a gente tem, para o paciente retornar com o
estadiamento, muitas vezes, j mudado e avana-
do. (Dr. Xavier, 35 anos).
a questo da peregrinao que esses pacien-
tes fazem. Muitos vm do interior e at mesmo aqui
da capital, que passam por vrios setores, por vrios
servios de sade at finalmente chegar aqui. E isso
s vezes dificulta bastante, um dos principais fato-
res que levam o paciente a chegar aqui com a neo-
plasia mais avanada e isso leva a problemas no
tratamento, complicaes. (Dra. Ftima, 37 anos).

Em oncologia, com suas situaes peculiares
de estigmatizao sociocultural, a comunicao
de um diagnstico , de uma forma geral, recebi-
da pelo paciente como uma m notcia. Ainda
que a evoluo da histria natural da doena e o
seu prognstico sejam multifatoriais - dependen-
do da compleio fsica prvia do indivduo, ca-
ractersticas imunolgicas, bem como estadia-
mento do tumor - o objeto de estudo da oncolo-
gia ainda encarado como sendo doena incur-
vel e definitivamente incapacitante.
Diante disso, percebe-se que as singularida-
des encontradas na relao mdico-paciente on-
colgico residem em um momento-chave: o
momento da definio diagnstica. Por conse-
guinte, se h quase uma unanimidade com rela-
o necessidade de se dizer a verdade, h gran-
des divergncias entre a melhor forma de faz-lo.
Entre a mentira e a verdade: as diferenas
comunicacionais entre os mdicos
Enquanto Cssio no est sabendo de nada, Dra.
Sheila est vivendo o maior drama: sei de algo
sobre uma pessoa que vai faz-la sofrer muito.
Essa expectativa angustiante decorre da idia de
que Cssio no seria capaz de elaborar o que vai
ser informado, isto , no ser capaz de fazer as
modificaes necessrias na estrutura simblica
que os novos significados advindos com a not-
cia exigiro, prejudicando o prosseguimento das
prticas mdicas.
Nesse momento, Dra. Sheila busca normas e
preceitos, sejam eles ticos, morais e religiosos,
para ajudar na situao de ter que contar, ou
para no ter que contar algo ao paciente.
Dessa forma, de um lado, ela poderia preferir
usar este artifcio afirmando que, por principio,
nunca falaria o diagnstico, supondo que nessas
horas o paciente precisa de apoio e no de depri-
mi-lo ainda mais. Fato corroborado na pesqui-
sa no discurso de reservadas entrevistas em que
os mdicos simplesmente isentam-se de comu-
nicar a doena ao paciente ou optam por mentir,
considerando ainda o fato de o paciente poder,
inclusive, querer poupar-se a si mesmo evitando
o diagnstico: Na abordagem com o paciente, eu
sou bem mentiroso, tento esconder, principalmen-
te quando o prognstico ruim. capaz de o pa-
ciente entrar em depresso e dificultar o tratamen-
to. (Dr. talo, 48 anos).
Por outro lado, ela poderia inclinar-se filo-
sofia de anunciar que sempre falaria para o paci-
ente o seu diagnstico. Defenderia uma postura
1461
Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1457-1465, 2011
mais direta e objetiva, como alguns profissio-
nais, argumentando o direito do paciente de sa-
ber seu real quadro: Deve ser direto, no deve ter
meia verdade, objetivo. O paciente precisa saber
da real situao, mesmo que o prognstico seja
ruim. (Dr. Patrcio, 54 anos).
Ou, como a maioria dos mdicos da pesqui-
sa, elaborando a informao, eufemizando o
nome diagnstico, evitando a palavra clich cn-
cer, sem, no entanto, deixar de explanar devida-
mente sobre a doena. Para estes, o uso de um
eufemismo despertaria no paciente a noo de
curabilidade de sua doena, afetando diretamen-
te em uma adeso positiva ao tratamento a poste-
riori: Usar sinnimos como neoplasia maligna
em vez de cncer, que no so conhecidos dele.
medida que a relao vai evoluindo, voc vai con-
seguindo usar as palavras corretas, colocando-se ao
lado dele como aliado nessa caminhada. Procurar
falar sem termos tcnicos, mas no desprovidos da
verdade quando tem que explicar para o paciente
que o tratamento no evoluiu bem e necessrio
tentar outras abordagens. (Dra. Velma, 35 anos).
Existe uma idia que o paciente no tem es-
trutura psicolgica para saber a verdade. Como
mdico, eu tenho dever tico de dizer a verdade pro
paciente, se ele no quer saber se tem cncer erra-
do dar um tapa na cara dele e dizer que ele tem
cncer. Existem maneiras de voc dar m noticia
sem ser leviano. (Dr. Bernardo, 29 anos).
O momento da comunicao diagnstica,
portanto, torna-se crucial no desenvolvimento
da relao. O mdico precisa gerenciar essa situ-
ao, levando em conta aspectos psicossociais do
paciente, desenvolvendo habilidades relacionais
e comunicacionais para tanto. Nessa perspectiva
de abordagem, observa-se nos depoimentos que,
apesar da relativa falta de preparo, muitos pro-
fissionais demonstram o tato e a habilidade co-
municacional condizentes com a orientao do
protocolo SPIKES: Um princpio que a gente tem
que ter primeiro ouvir. Saber o que que ele sabe
da doena dele, quais so as expectativas, o que
que ele j sabe. Ouvir mais e falar menos, de prin-
cpio bom, melhor, porque ouvindo voc sabe
mais ou menos como lidar. Voc pode perguntar ao
paciente o que que ele sabe da doena dele. O que
que ele j ouviu falar. Tem paciente que voc tem
que demorar um pouquinho pra dizer e, outros,
voc tem que ir diretamente, passando uma ima-
gem de uma pessoa que est antenada com o pro-
blema do paciente. (Patrcio, 54 anos).
Assim, o mdico utilizar-se-ia desses aspectos
como um recurso a mais para o sucesso da rela-
o e da teraputica. Desse modo, conquistada a
1462
Silva CMGCH et al.
empatia do paciente, seria possvel indicar e exe-
cutar o mais adequado tratamento para o caso.
Os protocolos teraputicos:
entre autonomia e paternalismo
Dra. Sheila encontra-se agora em outra situao.
Dessa vez, ela recebe em seu ambulatrio Elisa,
47 anos, viva, trs filhos, paciente em acompa-
nhamento j h algum tempo pela doutora por
carcinoma de pequenas clulas renais. Apresen-
ta-se Dra. Sheila depois de meses de ps-opera-
trio, queixando-se de uma tosse que a incomo-
da bastante, inclusive com eventos de escarros
hemopticos, para os quais aerossis e antibi-
ticos no surtiram o mnimo efeito, alm de uma
dor em ombro direito altamente resistente a an-
tiinflamatrios. Ao observar uma radiografia de
trax, Dra. Sheila depara-se com imagens alta-
mente sugestivas de algo que sempre teme: me-
tstases! Um suspiro maior que o feito com Cs-
sio produzido. E agora? Como dizer a Elisa que
sua estratgia teraputica no atingiu os resulta-
dos esperados e que precisava agora de uma
abordagem complementar? E se essa dor em
ombro direito for advinda de outro processo
metasttico? Dessa forma, como esclarecer a Eli-
sa que sua situao crtica, j que esse tipo de zada por muitos. Seguindo o ltimo passo do
neoplasia tipicamente radioquimioresistente?
Como Elisa iria se comportar diante disso? Dra.
Sheila no queria v-la deprimida e que abando-
nasse seu tratamento.
A angstia enfrentada por Dra. Sheila uma
emoo vivida frequentemente entre os mdicos
entrevistados. Com relao abordagem terapu-
tica, inicialmente, a totalidade reforou a impor-
tncia do conhecimento tcnico-cientfico no mo-
mento de definio teraputica, colocando a neces-
sidade de se indicar um tratamento baseado em
evidncia e que est bem determinado em proto-
colos definidos. Levando em considerao essa
padronizao, a grande maioria, entretanto, colo-
ca ainda a importncia de se levar em considerao
outros fatores individuais do paciente, para definir
a teraputica, como questes ligadas ao estilo de
vida, condies sociais, desejo de reproduo futu-
ra e capacidade fsica de resistir ao tratamento: Tem
que ter o bom senso, para cada paciente. O que que
o melhor para cada paciente? Voc no vai fazer
uma prostectomia num homem de 85 anos! Apesar
de ser tudo protocolado, tem que ser individualizado
para cada paciente. (Dr. Quirino, 38 anos).
A gente pode at no fazer uma histerectomia
alargada, pensando que ela poderia engravidar, mas
a a gente estaria fugindo um pouco do protocolo.
A gente sempre tenta ver o futuro da paciente, em
termos de reproduo: tenta-se minimizar os efei-
tos da doena sem prejudicar o tratamento. (Dr.
Abelardo, 38 anos).
Tem certas drogas que no so cobertas pela
rede pblica, ento isso vai depender tambm do
fator social do paciente. (Dra. Zilda, 44 anos).
Uma dificuldade, porm, registrada por
muitos mdicos quando h a necessidade de
maior agressividade do tratamento, quando a
teraputica recebe o status da prpria doena:
Muitas cirurgias so muito mutilantes. s vezes,
a gente tem que fazer cirurgias em crianas, que
tem que desarticular, tirar a perna da criana. No
uma cirurgia simples, uma cirurgia que sempre
tem a tendncia de deixar sequelas. (Dr. Bernar-
do, 29 anos).
Voc sempre tem que deixar ele ciente do tra-
tamento que voc vai fazer, de que efeitos colate-
rais podem acontecer, consequncias e morbidade
do prprio tratamento. Porque, muitas vezes, o
paciente oncolgico no morre do cncer, em si,
mas ele pode morrer do tratamento. (Dra. Letcia,
31 anos).
Em conjunto com essas consideraes, a au-
tonomia do paciente e seu direito de participar da
deciso do seu tratamento uma questo enfati-
protocolo SPIKES, a maioria dos mdicos entre-
vistados revela uma tendncia de respeitarem esse
direito do paciente e consult-los na deciso diag-
nstica: Hoje em dia, principalmente, se coloca
para o paciente escolher. Ele tem a informao para
poder tambm participar ativamente da deciso do
tratamento. (Dra. Nbia, 48 anos).
A autonomia dele tem que ser considerada, voc
no pode impor jamais um tratamento que o paci-
ente tem dificuldade em aceitar. (Dr. Tiago, 32 anos).
Entretanto, interessante salientar que essa
conduta no universal; em uma minoria, h
discursos totalmente contrrios a essa autono-
mia: Eu sou ditador. Eu determino o que tem que
fazer. Mesmo quando o tratamento radical. Sem-
pre quem decide sou eu. Paciente no tem que de-
cidir do tratamento, paciente no mdico. O pa-
ciente at pode dizer a vontade dele, como que
quer a vida dele no futuro. Se aquela vontade se
encaixar no tratamento, tudo bem, seno sinto
muito. (Dr. talo, 48 anos).
importante, porm, colocar que, em rela-
o ao tratamento, na oncologia especialmente,
h um momento em que no h mais possibili-
dades teraputicas, como o que praticamente
ocorre com Elisa no caso citado anteriormente.

o momento dos cuidados paliativos. Muitos
entrevistados queixam-se de intensa dificuldade
em lidar com essa problemtica. Essa dificulda-
de est relacionada formao mdica e ao des-
preparo desses profissionais ao lidarem com a
terminalidade.
De acordo com Pazin-Filho14, a formao
mdica, atualmente, centrada na cura, negli-
genciando, assim, aspectos no menos nobres,
como o cuidar e o confortar. Dessa forma, o
mdico experimenta sentimentos de onipotn-
cia, assimilando uma idia equivocada de que
detm poder sobre a cura e a morte. Sentimentos
esses que, diante da terminalidade de seus paci-
entes, transformam-se em frustrao e impotn-
cia, como relatado por muitos entrevistados: Eu
diria que a dificuldade que ns temos hoje com
nossos clientes que no tm mais esperana de vi-
ver. o doente terminal. lidar com a terminali-
dade. As experincias intensas so com os doentes
terminais. (Dr. Patrcio, 54 anos).
O que eu acho mais difcil, principalmente
nos pacientes que esto conscientes, dizer que ele
no tem mais tratamento. (Dra. Letcia, 31 anos).
Por fim, reforado pelos registros, impor-
tante salientar que a adeso ao tratamento por
parte do paciente vai estar diretamente ligada s
questes psicossociais da sua vivncia, sendo es-
tas modificadoras diretas ou indiretas da percep-
o de sua doena. Segundo Kubler-Ross15, os
pacientes com diagnstico de cncer podem pas-
sar por reaes emocionais que incluem negao,
raiva, barganha, depresso e aceitao. A depen-
der de cada estgio desses, que por sua vez esto
relacionados s experincias de vida prvias de
cada indivduo, haveria maior ou menor fidelida-
de teraputica, como bem explicitado pela frase
de Dr. Otvio: Acho que, dependendo do critrio
da negao, o paciente tem depresso e depois vai
aceitando, natural, temporal. A priori o pacien-
te que encara como uma batalha o melhor paci-
ente, que fica ao seu lado, durante todo o tratamen-
to. Aquele que tem uma negao, que pede uma
confirmao, que no aceita, mais difcil tratar,
mas acaba cedendo ao tratamento, porque vm os
problemas da doena, e acaba aceitando, concor-
dando com o diagnstico. (Dr. Otvio, 40 anos).
Observa-se, a partir disso, a importncia da
esfera psicossocial do paciente na aceitao e ade-
so ao tratamento, notando-se que a interao
junto ao seu contexto, no seu ambiente de conv-
vio, fundamental para o sucesso. Para se criar,
portanto, um bom vnculo mdico-paciente e para
que esse binmio seja forte e consistente, o papel
da famlia essencial.
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Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1457-1465, 2011
A famlia: ajuda ou empecilho?
Diante dos problemas na interao com seus
pacientes, Dra. Sheila percebeu que o relaciona-
mento com a famlia poderia constituir-se de uma
forte ferramenta na relao com o paciente on-
colgico, minimizando suas dificuldades, atra-
vs da cumplicidade e da diviso de responsabili-
dades. Nas consultas posteriores com Cssio, ela
pde sentir o quanto o contato com a famlia era
essencial, pois, a partir do seu apoio, procedeu
com suas habilidades para fornecer-lhe diagns-
tico, possibilidades teraputicas e prognsticas,
obtendo relativo sucesso.
O mdico deve manter uma relao de confi-
ana com os familiares e acompanhantes dos
pacientes, para que isso reflita em sucesso da te-
raputica. O maior entendimento do contexto
social e cultural no qual o paciente est inserido
ir definir at onde favorvel ou no continuar
tratamentos invasivos em pacientes terminais.
Essa conduta, at mesmo, poderia evitar uma
revolta familiar por falhas teraputicas ou evolu-
es desfavorveis. Esse discurso corroborado
pelo pesquisador Bloom16, que observa a impor-
tncia do apoio social e familiar para que o paci-
ente siga o tratamento indicado, fato, tambm,
explicitado pela maioria dos entrevistados:
Quando os familiares sentem que o servio em-
penhado no problema, colaboram muito. Serve
como apoio e segurana para que o paciente pros-
siga. Sem isso, ele vai falhar no tratamento. (Dra.
rsula, 33 anos).
A famlia tem uma importncia como um
mediador. As orientaes detalhadas de como vai
ser o tratamento, como vai ser a cirurgia, a gente
conta para a famlia. A famlia uma ponte entre
mdico e paciente. O paciente muito dependente
da famlia para higiene, alimentao, para consul-
ta, locomoo, para exame. (Dr. Xavier, 35 anos).
Com relao Elisa, porm, Dra. Sheila no
encontrou o que esperava de sua famlia. Diante
da gravidade do quadro e como seus sintomas
ainda no interferiam em suas atividades diri-
as, sua famlia no permitia que soubesse do real
quadro clnico. Argumentavam que Elisa j in-
corporava uma atitude melanclica e, por isso,
se soubesse a verdade iria aprofundar-se em de-
presso e no mais desempenharia as atividades
que hoje so indispensveis para a subsistncia
da famlia. Diante dessa situao, Dra. Sheila en-
contrava-se desconfortvel.
Existe, no entanto, alguns aspectos negativos
em relao ao envolvimento da famlia no acom-
panhamento de doentes com cncer. Uma im-
1464
Silva CMGCH et al.
portante dificuldade da relao com a famlia
registrada em muitos depoimentos quando se
quer esconder do paciente o diagnstico, fragili-
zando assim a relao e criando um binmio sa-
de-doena distorcido do real. Tratar um doente
sem que ele saiba por que est sendo tratado pre-
judica a adeso ao tratamento, j que ele no
entende a gravidade de seu problema. A honesti-
dade e a explicao da doena ao paciente e a sua
famlia so de extrema importncia para o vn-
culo mdico-doente, que baseado no respeito e
na sinceridade: Quando a famlia no quer que o
paciente saiba, uma das situaes mais difceis. A
famlia pede muito para no dizer ao paciente. Eu
tenho que convencer a famlia que o paciente tem
o direito de saber. (Dr. Humberto, 44 anos).
Ademais, h, em alguns casos, uma superva-
lorizao da doena pela famlia, citada em algu-
mas entrevistas, fragilizando o vnculo e a confi-
ana no tratamento e no prognstico proposto
pelo mdico. Para Aris17, a sociedade ocidental
convive com a morte atravs do mecanismo de
negao; isso explica o fato de s vezes eles fica-
rem procurando alternativas de tratamento,
quando j no h muito que fazer, podendo as-
sim prolongar mais ainda o sofrimento de seus
entes queridos. O mdico tem o papel de inter-
mediar esse tipo de pensamento no sentido de
minimizar fantasias e certos valores sobre a do-
ena: Ento, a maioria dos familiares vem pra c,
negando que a pessoa tem um cncer. Tm pacien-
tes que j fizeram todos os nveis teraputicos, j
est, assim, s em seguimento, no tem mais ne-
nhum tipo de tratamento pra fazer, e mesmo assim
a famlia sempre te cobra algo mais do que tu podes
fazer. Acho que eles absorvem muito a dor do paci-
ente, a angstia do paciente, porque se sente, na
verdade, impotente em relao aquilo, no poder
fazer nada. (Dra. Jordana, 32 anos).
A relao da famlia normalmente uma re- seguindo o modelo do mdico cuidador: pro-
lao de proteo. Existe a tendncia de supervalo- fissional que toma seu paciente por inteiro, dan-
rizar o sofrimento do paciente. Geralmente o diag-
nstico de cncer aproxima as pessoas, algumas
intrigas so desfeitas, algumas famlias tm essa
superproteo exacerbada que chega a incomodar
um pouco. Voc tem que mostrar para famlia quais
so os fatores que ela realmente tem que monitori-
zar, para no criar vis nem de menos nem de mais.
(Dr. Gustavo, 30 anos).
Por fim, importante aqui estabelecer um vn-
culo interdisciplinar com a famlia, pois ela passa
a ter apoio emocional, tcnico e psicolgico. Uma
equipe interdisciplinar transmite mais confian-
a, pois a famlia observa o interesse da equipe
em relao ao paciente, demonstrando a atitude
de respeito em referncia dor e ao sofrimento
da famlia e do doente: Quando chega a uma fase
terminal, a famlia quer deixar no hospital e isso
ruim. uma coisa que a sociedade vem construin-
do. O paciente terminal deveria morrer em casa,
porque tm a relao de familiares, amigos. No
hospital, tem um horrio para visita que pode en-
trar no mximo duas visitas. Realmente isso que
ele queria? Ele queria era morrer num ambiente
com a famlia, amigos. (Dra. Ftima, 37 anos).
Consideraes finais
A partir desses dados, pode-se perceber que exis-
tem nuances na relao mdico-paciente onco-
lgico que diferem das demais especialidades. O
status emocional alterado dos pacientes e famili-
ares, a abordagem diferenciada de transmitir o
diagnstico, uma m notcia e as teraputicas que,
em curto prazo, so mais difceis que a prpria
doena, tornam-se fatores limitantes aos objeti-
vos da relao mdico-paciente, ou seja, cons-
truo do vnculo, satisfao do usurio, adeso
ao tratamento, qualidade de vida.
Dessa maneira, o aperfeioamento da huma-
nizao do processo de comunicao entre m-
dico e paciente tem relao direta com a maior
sensibilidade diante do sofrimento e a realidade
do paciente frente a sua integridade fsica, ps-
quica e social, e no somente biolgica. Ao mdi-
co, cabe o papel de possibilitar que a relao seja
centrada no paciente e no apenas na doena,
do-lhe um atendimento holstico.
Diante disso, evidencia-se a maior necessida-
de de estudos e discusses acerca do assunto, vi-
sando a uma melhor formao do mdico onco-
logista no mbito da relao mdico-paciente-fa-
mlia. Mudanas curriculares em cursos de medi-
cina so necessrias na formao de profissionais
num modelo biopsicossocial, visando obteno
de prticas humanizadas, que permitam a com-
preenso do universo psicolgico do paciente.

Colaboradores
CMGC Heil Silva trabalhou na concepo, pes-
quisa, metodologia, discusso e redao final;
CHS Rodrigues trabalhou na pesquisa, introdu-
o e discusso; JC Lima trabalhou na pesquisa e
discusso; NBH Juc trabalhou na pesquisa, dis-
cusso e reviso crtica; KL Augusto trabalhou
na metodologia e reviso crtica; CA Lino traba-
lhou na pesquisa, concluso e reviso crtica; AGN
Carvalho e FC Andrade trabalharam na pesqui-
sa e introduo; JV Rodrigues trabalhou na con-
cepo e discusso e A Caprara trabalhou na
concepo e reviso final do artigo.
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Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):1457-1465, 2011
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Artigo apresentado em 02/06/2008
Aprovado em 02/10/2008
Verso final apresentada em 29/10/2008