ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN FRAKTUR TERBUKA

ANTEBRACHI D + FRAKTUR FEMUR D + FRAKTUR MANDIBULA DI RUANG
GELATIK RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Disusun oleh :

1. Anggi Pratama
2. Desi Mala sari
3. Ferda Susanti
4. Jani Muntaroh
5. Rilia Mersa Putri
6. Sri Hidayati
7. Wika Martianingsih

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) AISYAH

PRINGSEWU LAMPUNG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Kelompok 2

Telah menyelesaikan Asuhan Keperawatan Pada Tn. B Dengan Fraktur Terbuka Antebrachi
D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula Di Ruang Gelatik Rsud Dr. H. Abdul Moeloek
Bandar Lampung.

Bandar Lampung, Juli 2017

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(...................................) (....................................)

Ketua Kelompok

Anggi Pratama
 LEMBAR PERSETUJUAN

Hari/tanggal Saran Paraf

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(...................................) (....................................)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat Rahmat-Nya sehingga
penulis bisa menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Tn. B
Dengan Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula Di Ruang
Gelatik Rsud Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Laporan ini disusun untuk memberikan penjelasan yang ringkas kepada masyarakat
khusunya kepada anggota keluarga dan perawat agar mengetahui tentang fraktur kompresi.

Bahan-bahan diambil dari pustaka-pustaka yang daftarnya terlampir. Kami akui

bahwa penyusun laporan ini masih kurang sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan
kritik yang membangun guna perbaikan dan penyempurna, terutama dari pembaca laporan
ini. Untuk itu kami ucapkan terima kasih.

Penyusun

Kelompok 2
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL LUAR .............................................................................

LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................
KATA PENGANTAR .......................................................................................
DAFTAR ISI......................................................................................................

BAB I PENDAHULAN
A. Latar Belakang ........................................................................................
B. Rumusan Masalah ...................................................................................
C. Tujuan .....................................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi ....................................................................................................
B. Etiologi ....................................................................................................
C. Klasifikasi ...............................................................................................
D. Manifestasi Klinis ...................................................................................
E. Patofisiologi ............................................................................................
F. Pathway ...................................................................................................
G. Pemeriksaan diagnostik ..........................................................................
H. Penatalaksanaan ......................................................................................
I. Komplikasi ..............................................................................................
J. Konsep Askep .........................................................................................

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ...............................................................................................
B. Analisa Data ............................................................................................
C. Rencana Keperawatan .............................................................................
D. Catatan Perkembangan............................................................................

BAB IV PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian .......................................................................................

BAB V KESIMPULAN
A. Kesimpulan .............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan rumusan masalah tersebut maka dapat dibuat pertanyaan sebagai berikut:
Bagaimanakah konsep asuhan keperawatan pada Tn. B dengan fraktur terbuka antebrachi
d + fraktur femur d + fraktur mandibula?

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu mengetahui konsep asuhan keperawatan pada Tn. B dengan fraktur terbuka
antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui definisi
b. Mengetahui etiologi
c. Mengetahui klasifikasi
d. Mengetahui manifestasi klinis
e. Mengetahui patofisiologi
f. Mengetahui pathway
g. Mengetahui pemeriksaan diagnostik
h. Mengetahui penatalaksanaan
i. Mengetahui komplikasi
j. Mengetahui konsep asuhan keperawatan dan intervensinya

D. Ruang Lingkup
Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah ilmu keperawatan, khususnya dalam
merawat klien dengan kondisi fraktur terbuka antebrachi d + fraktur femur d + fraktur
mandibula. Masalah dalam penelitian ini dibatasi pada asuhan keperawatan pada Tn. B
dengan fraktur fraktur terbuka antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula di ruang
Gelatik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
E. Manfaat Penelitian
1. Penulis
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menambah wawasan, ilmu pengetahuan serta
pengalaman penulis mengenai kasus dengan kondisi fraktur terbuka antebrachi d +
fraktur femur d + fraktur mandibula
2. Instansi
Dapat bermanfaat bagi institusi-institusi kesehatan agar dapat lebih memahami dan
mengembangkan ilmu pengetahuan tentang kasus-kasus fraktur fraktur terbuka
antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula sehingga diharapkan bila
menjumpai kasus-kasus tersebut dapat memberikan penanganan yang baik dan benar
3. Pendidikan
Memberikan dan juga menyebar luaskan informasi kasus-kasus fraktur terbuka
antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula dan mengenalkan peran fisioterapi
dalam penanganan kasus tersebut, sehingga diharapkan dalam ilmu pendidikan dapat
mengetahui dan memberikan tindakan yang tepat saat menjumpai kasus-kasus tersebut
4. Pembaca
Memberikan dan juga menyebarluaskan informasi tentang kasus-kasus fraktur terbuka
antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula dan mengetahui program fisioterapi
dalam penanganan kasus tersebut.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Definisi
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN FRAKTUR TERBUKA
ANTEBRACHI D + FRAKTUR FEMUR D + FRAKTUR MANDIBULA DI RUANG
GELATIK RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : Tn. B
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Penumangan Tulang Bawang Tengah
No.RM : 00.47.26.77
Informan : Tn. F (Anak kandung)
Tanggal masuk : 21-06-2017
Tanggal pengkajian : 03-07-2017

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk

a. Keluhan utama : Nyeri pada mandibula, femur D dan antebrachi D.
b. Alasan masuk : Berdasarkan data rekam medis dan anamesa keluarga klien, klien
datang ke RSUD Dr. H. Abdul Moeloek diantar oleh keluarganya melalui IGD dan
dirawat diruang Gelatik pada tanggal 21-06-2017 dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri pada mandibula, femur D dan antebrachi D. TTV: TD 130/90 mmHg, N 80x/m, RR
20x/m, S 36,90C
Diagnosa Medis : Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur
Mandibula

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03-07-2017 keluhan utama klien nyeri pada
mandibula, femur D dan antebrachi D.
 P : nyeri karena adanya luka kecelakaan dikaki kanan, tangan kanan, dan pada
mandibula. Nyeri bertambah ketika kaki tersenggol/ bergerak sedikit, dan pada mandibula
tidak bisa mengunyah dan berbicara dengan baik, dan nyeri berkurang bila klien tarik nafas
dalam selama 5-10 menit..
Q : nyeri dirasakan hilang timbul dengan intensitas berat
R : nyeri menyebar sampai kepinggul
S : Nyeri dengan skala 8
T : Keadaan ini dirasakan sejak kecelakaan pada tanggal 21-06-2017 sampai sekarang
Selain itu terdapat juga keluhan penyerta, klien mengeluh tidak bisa makan dan bicara susah
karena ada fraktur mandibula. Nyeri karena jatuh kecelakaan motor, nyeri bertambah bila
klien ingin berbicara dan berkurang bila klien istirahat tidak banyak bicara. Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan intensitas sedang dengan skala 6. Keadaan ini dirasakan sejak
kecelakaan pada tanggal 21-06-2017. Klien tampak meringis kesakitan sehingga aktivitas
klien dibantu keluarga. Klien juga hanya diit cair,
TTV: TD 120/80 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,50C.

IV. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan seperti saat ini, klien
juga mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit, ini baru pertama
kalinya klien di rawat di rumah sakit.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan hanya klien yang mengalami sakit seperti ini, dan tidak ada penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM ataupun asma.

1. Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Meninggal : Garis Keturunan

: Garis Serumah

VI. Riwayat Psikososial

Klien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan orang lain. Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya, yang diinginkan klien hanyalah cepat sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasanya.

VII. Riwayat Spiritual

Klien mengatakan sebelum sakit klien rajin melakukan sholat 5 waktu dan seminggu sekali
melakukan pengajian ibu-ibu. Namun saat sakit klien hanya terbaring ditempat tidur.

VIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : kesadaran CM
GCS 15: E4 V5 M6
TB 165 cm, BB 60 kg
TD 120/90 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 36,70C
b. Sistem pernafasan
Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada polip ataupun sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : I : simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
P : pengembangan dada kanan dan kiri sama
P : bunyi sonor
A : suara vesikular
c. Sistem kardivaskuler
I : ictus cordis tidak terlihat, tidak sianosis
P : CRT 2, tidak teraba ictus cordis di ICS mid clavicula sinistra
 P : bunyi pekak
A : suara S1 S2 lup dup
d. Sistem pencernaan (abdomen)
I : tampak tidak ada pembesaran abdomen (distensi)
A : bising usus terdengar 10x/ m
P : tympani
P : tidak ada pembesaran hepar
e. Sistem indera
Mata : simetris, konjungtiva an anemis, sklera an ikterus
Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret atau polip
Telinga : simetris, tidak ada serumen
f. Sistem saraf
Fungsi cerebral : kesadaran CM, GCS 15: E4 V5 M6
Fungsi cranial :
Nervus I : klien mampu membedakan bau yang dirasakan
Nervus II : penglihatan klien masih tajam
Nervus III : mampu menggerakkan mata keatas
Nervus IV : mampu menggerakkan mata kedalam
Nervus V : sensasi wajah kanan kiri sama
Nervus VI : mampu menggerakkan bola mata kekanan dan kekiri
Nervus VII : mampu tersenyum
Nervus VIII: pendengaran klien tajam
Nervus IX : mampu menelan
Nervus X : mampu bicara a i u e o
Nervus XI : mampu menahan tekanan pada bahu
Nervus XII : mampu menjulurkan lidah, bicara lancar
g. Sistem muskuloskeletal
Look : terdapat fraktur terbuka antebrachi d + fraktur femur d + fraktur mandibula,
dengan luas diameter 4 cm
Feel : S 36,70C, fulsasi hangat, nyeri tekan disekitar luka, terdapat krepitasi dengan
diameter 4 cm
Move : pergerakan dikaki terasa nyeri, karena ada fraktur maka pergerakkan yang
lain lemah
 Tonus otot - - - - - - fraktur antebrachi distal
- - - - - - fraktur femur tengah

h. Sistem integumen
Kulit lembab, tidak terdapat dekubitus.
i. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi
semut
j. Sistem perkemihan
Terdapat gangguan pada saluran perkemihan. Klien terpasang kateter.
Input ciran = minum+makan: 1000cc/24 jam
Infus: 2000cc/24 jam
Obat: 100 cc
AM: 5cc x 60 kg = 300 cc
Jadi input cairan = 1000 cc + 2000 cc + 100 cc + 300 cc = 3.400cc/24 jam
Output cairan = Urine 1700 cc
IWL: 15cc x 60 kg = 900 cc
Jadi output cairan = 1700 cc + 900 cc = 2.600 cc/24 jam
Balance cairan: intake output
3.400 cc 2.600 cc = (+)800 cc/24 jam
k. Sistem reproduksi
Terdapat gland penis, testis turun dan terdapat jakun.
l. Sistem imun
Saat bayi klien imunisasi lengkap. Tidak ada alergi terhadap makanan, cuaca ataupun
obat-obatan.
IX. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum sakit selera makan baik 3x sehari dengan menu nasi sayur lauk dan buah, tidak
ada makanan pantangan dan pembatasan pola makan. Saat sakit klien hanya makan yang
cair karena tidak bisa mengunyah makanan.
b. Cairan
Baik saat sakit maupun sebelum sakit frekuensi minum 6-8 gelas/hari. Jenis minuman
yang dikonsumsi adalah air putih dan susu.
c. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK 4-5x/ hari, dan BAB 1x/ hari. Namun saat sakit klien terpasang
kateter dan jarang BAB.
d. Istirahat tidur
Baik saat sakit maupun sebelum sakit klien istirahat cukup. Tidur siang 2 jam dan tidur
malam 8 jam. Bila tidak dapat tidur klien melakukan tarik nafas dalam untuk mengurangi
nyerinya.
e. Olahraga
Klien tidak pernah olahraga, namun klien setiap hari kekebun untuk mengurus kebun
karet dan mencari rumput.
f. Rokok/alkhohol
Sebelumnya klien merokok kuat, tapi saat sakit klien berhenti merokok. Klien tidak
pernah minum minuman berakhohol
g. Personal hygiene
Sebelum sakit klien mandi 2x/hari secara mandiri, sikat gigi 2x/hari, keramas 3 hari
sekali. Namun saat sakit klien hanya dilap 2x/hari, sikat gigi 1x/hari dan keramas 1
minggu sekali dengan bantuan keluarga.
h. Aktivitas mobilitas fisik
Sebelum sakit klien sering melakukan aktivitas sehari-hari seperti kekebun untuk
menurus kebun karetnya dan mencari rumput. Namun saat sakit klien hanya terbaring
ditempat tidur. Kegiatan klien terbatas dan dibantu keluarga. Klien mengalami kesulitan
melakukan pergerakkan tubuh pada bagian kaki karena adanya fraktur, dan jarang bicara
karena terdapat fraktur mandibula.
i. Rekreasi
 Klien setahun sekali ketempat orang tuanya di Pringsewu.

X. Tes Diagnostik
a. Laboratorium 03 -06-2017
Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hematologi L=14,0-18,0 g/dl
1. Hemoglobin 11,7 P =12,0-16,0 g/dl
2. Leukosit 11.300 4.800-10.800/uL
3. Eritrosit 3,9 L =4,7-6,1 , P= 4,2-5,4 juta/
4. Hematokrit 32 uL
5. Trombosit 198.000 L = 42-52, P= 37-42
6. Mcv 82 150 ribu 450 ribu /uL
7. Mch 30 79-99 Fl
8. Mchc 36 27-31 Fg
9. Hitung jenis 30-35 /dL
Basofil 0
Eosinofil 0 0-1 %
Batang 0 2-4 %
Segmen 86 3-5 %
Limfosit 7 50-70 %
monosit 7 25-40 %
10. Ct 9 2-8 %
11. Bt 2 9-15 menit
1-3 menit
Kimia
1. SGOT 70 < 37 u/L
2. SGPT 72 <41 u/L
3. Kadar Gula Darah Sewaktu 121 <140 mg/ dL
4. Ureum 29 13-43 mg/ dL
5. Kreatinin 0,78 0,72-1,18 mg/ dL
6. Natrium
136 135-145 mmol/L
7. Calium
8. Calsium 4,0 3,5-5,0 mmol/L
9. Chlorida 8,5 8,6-10,0 mg/dL
107 96-106 mmol/L

Rontgen

1. Pedis
klinis = Fr. Femur, Fr. Antebrachi, Fr. Mandibula, CKR
kesan = - soft tissue smelling regio pedis dextra
- Fraktur comminuted cput os metatarsal II dan III dextra, apasisi
dan aligment kurang.
- Dislokasi metatarsal I
- Fraktur inkomplit os klavikular dextra, aposisi dan aligment baik
XI. Terapi Saat Ini
a. Terapi medis
Nama: Tn. B
No Terapi Dosis

1. Infus RL 2000cc/24jam

2. Ciprofloxacin 500mg/12jam

3. Keterolac 1 amp/12jam

4. Kalsium 400mg/12jam

ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1 DS: Nutrisi kurang Intake tidak

dari kebutuhan adekuat
- Klien mengatakan sebelum sakit selera
tubuh
makan baik 3x sehari dengan menu nasi
sayur lauk dan buah, tidak ada makanan
pantangan dan pembatasan pola makan. Saat
sakit klien hanya makan yang cair karena
tidak bisa mengunyah makanan.
DO:

- BB awal 60 kg, BB sakit 57 kg

- Klien tampak lemah
- Klien makan hanya dengan susu

2 DS: Nyeri akut Fraktur Terbuka

 - Klien mengatakan nyeri karena adanya luka Antebrachi D +
kecelakaan dikaki kanan, tangan kanan, dan Fraktur Femur D
pada mandibula. + Fraktur
- Klien mengatakan nyeri bertambah bila kaki Mandibula
kesenggol/ bergerak sedikit, dan pada
mandibula tidak bisa mengunyah dan
berbicara dengan baik, dan nyeri berkurang
bila klien tarik nafas dalam selama 5-10
menit.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul dengan intensitas berat
- Klien mengatakan nyeri menyebar sampai
kepinggul
- Klien mengatakan nyeri dengan skala 8
- Klien mengatakan keadaan ini dirasakan
sejak kecelakaan pada tanggal 21-06-2017
sampai sekarang
DO:

- Klien tampak meringis kesakitan

- Ttv TD 120/90 mmhg, N 80x/m, RR 22x/m S
36,4 c
- Skala nyeri 8
3 DS: Gangguan Luka kecelakaan
integritas kulit
- Klien mengatakan selama ini hanya tiduran
ditempat tidur
DO:

- Klien tampak hanya tiduran ditempat tidur

- Terdapat fraktur terbuka antebrachi d +
fraktur femur d + fraktur mandibula, dengan
luas diameter 4 cm
- S 36,70C, fulsasi hangat, nyeri tekan disekitar
luka, terdapat krepitasi dengan diameter 4 cm
 - Pergerakan dikaki terasa nyeri, karena ada
fraktur maka pergerakkan yang lain lemah
4 DS: Defisit Ketidakmampuan
perawatan diri : untuk mengakses
- Klien mengatakan hanya dilap 2x/hr
mandi kekamar mandi
- Klien mengatakan sikat gigi 1x/hari
- Klien mengatakan keramas 1minggu sekali
DO:

- Klien tampak hanya dilap oleh keluarga

- Rambut tampak sedikit kotor
- Penampilan kurang rapi dan kurang bersih
- Gigi tampak kuning dan kotor

5 DS: Hambatan Kelemahan otot

mobiitas fisik
- Klien mengtakan tidak bisa melakukan
aktifitas seperti biasanya
- Klien mengatakan aktifitasnya dibantu
keluarga
DO:

- Klien tampak lemah

- Klien hanya terbaring ditempat tidur

Diagnosa Keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat
2. Nyeri akut b.d Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula
3. Gangguan integritas kulit b.d luka kecelakaan
4. Defisit perawatan diri: mandi b.d ketidakmampuan untuk mengakses kekamar mandi
5. Hambatan mobiitas fisik b.d kelemahan otot

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat
2. Nyeri akut b.d Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula
3. Gangguan integritas kulit b.d luka kecelakaan
4. Defisit perawatan diri: mandi b.d ketidakmampuan untuk mengakses kekamar mandi
5. Hambatan mobiitas fisik b.d kelemahan otot
6. Resiko infeksi b.d prosedur invasive
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. B

No RM : 475467
Dx Medis : Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula
NO DX NIC NOC RASIONAL
KEPERAWATAN

1 Nutrisi kurang Setelah dilakukan - Kaji intake dan - Mengetahui

dari kebutuhan askep selama 3x24 aoutput pengeluaran dan
b.d intake tidak jam, nutrisi kurang pemasukan nutrisi
adekuat dari kebutuhan - Mengetahui
- Timbang bb
DS: kembali normal perkembangan bb
perhari
dengan kriteria
- Klien mengatakan
hasil:
sebelum sakit selera
makan baik 3x - BB kembali
- Anjurkan - Untuk menjaga
sehari dengan menu normal
makan asupan nutrsi
nasi sayur lauk dan - Intake ade kuat
buah, tidak ada - Nafsu makan sedikittapi

makanan pantangan bertambah sering

dan pembatasan
pola makan. Saat
sakit klien hanya
makan yang cair
karena tidak bisa
mengunyah
makanan.
DO:

- BB awal 60 kg, BB
sakit 57 kg
 - Klien tampak lemah
- Klien makan hanya
dengan susu
-
2 Nyeri akut b.d Fraktur Setelah dilakukan - Kaji nyeri - Mengetahui
Terbuka Antebrachi D asuhan tingkat nyer
+ Fraktur Femur D + keperawatan - Ajarkan klien - Untuk
Fraktur Mandibula selama 3x24jam teknik mengurangi rasa
DS: nyeri berkurang relaksasi nafas nyeri
kriteri hasil: dalam
- Klien mengatakan
- Kolaborasi - untuk mengurangi
nyeri karena adanya - Ttv dalam batas
dengan rasa nyeri dengan
luka kecelakaan normal
pemberian diberi obat
dikaki kanan, - Skla nyeri 4
analgetik
tangan kanan, dan
pada mandibula.
- Klien mengatakan
nyeri bertambah
bila kaki kesenggol/
bergerak sedikit,
dan pada mandibula
tidak bisa
mengunyah dan
berbicara dengan
baik, dan nyeri
berkurang bila klien
tarik nafas dalam
selama 5-10 menit.
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan
hilang timbul
dengan intensitas
berat
- Klien mengatakan
 nyeri menyebar
sampai kepinggul
- Klien mengatakan
nyeri dengan skala
8
- Klien mengatakan
keadaan ini
dirasakan sejak
kecelakaan pada
tanggal 21-06-2017
sampai sekarang
DO:

- Klien tampak
meringis kesakitan
- Ttv TD 120/90
mmhg, N 80x/m,
RR 22x/m S 36,4 c
Skala nyeri 8

3 Gangguan integritas Setelah dilakukan Kaji luka - Mengetahui

kulit b.d luka asuhan bentuk luka
kecelakaan keperawatan
DS: selama 3x24jam Kaji luas - Mengetahui luas
integritas kulit luka luka
- Klien mengtakan
dengan hasil: Kaji
nyeri pada - Untuk
kedalaman
punggung - Kulit membaik mengetahui
luka
- Klien mngatakan berapa
Nyeri karena jatuh kedalaman luka
dari kasur
- Klien mengtakan
nyeri bertambah
bila klien ingin
miring kanan atau
 kiri dan berkurang
bila klien tidur
terlentang dengan
tarik nafas dalam
selama 5-10menit
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan
hilang timbul
dengan intensitas
sedang
- Klien mengatakan
keadaan ini
dirasakan sejak
1bulan yang lalu

DO:

- Klien tampak
meringis kesakitan
- Ttv TD 120/90
mmhg, N 80x/m,
RR 22x/m S 36,4 c
- Skala nyeri 5
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. B

No RM : 475467
Dx Medis : Fraktur Terbuka Antebrachi D + Fraktur Femur D + Fraktur Mandibula
NO TANGGA NO IMPLEMETASI EVALUASI
L /JAM DX

1 03-07-2017 1
- Mengkaji intake dan aoutput
10.00 S:klien mengatakan
tidak bisa makan
10.15
- Menimbang BB perhari karna bagian rahang
10.30 nya patah.

O: klien tampak sulit

- Menganjurkan makan sedikit tapi untuk menguyah

sering A: Masalah belum

teratasi

P: lanjutkan
intervensi

- Kaji intake dan

aoutput
- Timbang bb
perhari
- Anjurkan makan
sedikit tapi sering

TTD
10.45 2 - Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan
nyeri pada bagian
- Mengajarkan klien teknik relaksasi paha dan betis
10.50 nafas dalam
O: klien tampak
- Mengkolaborasi dengan pemberian
menahan nyeri
analgetik
11.00 - A:Masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi

- Mengkaji nyeri

- Mengajarkan
klien teknik
relaksasi nafas
dalam
- Mengkolaborasi
dengan pemberian
analgetik

TTD

11.15 3 - Mengkaji luka S: Klien mengatakan

- Mengkaji luas ada luka dibagian
11.30
luka kaki kanan
12.00 - Mengkaji kedalaman
O: tampak ada luka
luka
terbuka dibagian kaki
kanan

- Ttv TD
120/90
mmhg, N
 80x/m, RR
22x/m, S
36,40C, skala
nyeri 8

A: Masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intervensi

- Kaji ttv
- Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasi dengan
pemberian
analgetik sesuai
indikasi

TTD

1. 04-07-2017 1
- Mengkaji intake dan aoutput
10.00 S: Klien mengatakan
- Menimbang BB perhari
tidak bisa makan
10.15 - Menganjurkan makan sedikit tapi
(karna terdapat frktur
sering
mandibula)

10.30 O: klien belum bisa

makan , makanan
yang keras karna ada
fraktur mandibula
,(diit cair).

A: Masalah teratasi
 sebagian

P: lanjutkan
intervensi

- Mengkaji intake
dan aoutput
- Menimbang BB
perhari
Menganjurkan
makan sedikit tapi
sering (diit cair)

TTD

2. 10.45 2 - Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan

- Mengajarkan klien teknik relaksasi nyeri pada bagian
nafas dalam dagu ,tangan ,paha
10.50 - Mengkolaborasi dengan pemberian dan ujung kaki
analgetik
- Klien mengatakan
-
nyeri saat diganti
11.00
balutan,dan
digerakkan.
- Klien mengatkan
nyeri berkurang
saat tarik nafas
dalam 5-10menit.

O: klien tampak
meringis kesakitan
saat diganti balutan

- Skla nyeri 4
- Klien tarik nafas
 dalam saat terasa
nyeri
- Klien diberi obat
analgetik melalui
cairan infus,untuk
mengurangi nyeri

A:Masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan
intervensi

- Mengkaji nyeri
- Mengajarkan
klien teknik
relaksasi nafas
dalam
- Mengkolaborasi
dengan pemberian
analgetik

TTD

3. 11.15 3 - Mengkaji luka S: Klien mengatakan

- Mengkaji luas ada luka terbuka
11.30
luka dibagian tangan dan
12.00 - Mengkaji kedalaman kaki
luka
O: TD 120/80mmHg,
N 80x/m, RR 20x/m,
S 36,50C,

- - Terdapat luka
 terbuka

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan
intervensi

- Mengkaji luka
- Mengkaji luas
luka
- Mengkaji
kedalaman luka

TTD

1. 05-07-2017 1 S: Klien mengatakan

BAB tapi sedikit
10.00 - Mengauskultasi bising usus
- Mengobservasi adanya distensi O: tampak distensi
10.15
abdomen abdomen
- Mengkolaborasi dengan pemberian
A: Masalah teratasi
obat pencahar sesuai indikasi sesuai
10.30 sebagian
indikasi
P: lanjutkan
intervensi

- Auskultasi bising
usus
- Observasi adanya
distensi abdomen
- Kolaborasi dengan
pemberian obat
pencahar sesuai
indikasi sesuai
indikasi
 TTD

2. 10.45 2 - Mengkaji pola berkemih, catat S: Klien mengatakan

produksi urine tiap jam BAK melaui kateter
- Menganjurkan klien untuk minum 6-
O: Tampak terpasang
10.50 8 gelas/hari
kateter

A:Masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan
intervensi

- Kaji pola
berkemih, catat
produksi urine
tiap jam
- Anjurkan klien
untuk minum 6-8
gelas/hari

TTD

3. 11.00 3 - Mengkaji TTV S: Klien mengatakan

- Mengajarkan klien untuk teknik nyeri berkurang
11.15
relaksasi nafas dalam
O: TD 120/80
- Mengkolaborasi dengan pemberian
mmHg, N 80x/m, RR
analgetik sesuai dengan indikasi
11.30 20x/m, S 36,70C,
skala nyeri 4

A: masalah teratasi
 sebagian

P: Lanjutkan
intervensi

- Kaji TTV
- Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
- Kolaborasi dengan
pemberian
analgetik sesuai
indikasi

TTD

BAB IV
PEMBAHASAN
 BAB V
KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

Bunner & Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. Jakarta: EGC.

Johnson, M. Et all. 2002. Nursing Outcomes Classification. Second Edition. New Jersey:
Oppur Saddley River.

Mansjoer, A. Dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius.

Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S.C. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC