Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS

3. Trimetoprim y sulfametoxazol. Pregunta (10270): (36) Una mujer de 76 aos acude a

4. Quimioterapia. urgencias refiriendo dolor en la ingle derecha y vmitos desde
5. Dieta libre de gluten. hace unas 6 horas. A la exploracin se palpa una tumoracin
de consistencia dura justo por debajo de la lnea que une la
205933 ANATOMA PATOLGICA Fcil 68% 14298
espina iliaca anterosuperior y el pubis (que se corresponde con
Solucin: 5
la localizacin del ligamento inguinal). Lo ms probable es que
La enfermedad celaca se debe a una intolerancia de base
se trate de una:
inmunolgica al gluten, principal proteina de almacenamiento
1. Hernia inguinal directa.
en el trigo y otros cereales (trigo, cebada, centeno y avena), y
2. Hernia de Spiegel.
la fraccin soluble en alcohol, la gliadina contiene la mayor
3. Hernia inguinal indirecta.
parte de los componentes que producen la enfermedad. Por
4. Hernia femoral (crural).
tanto en estos pacientes est indicada la dieta libre de gluten.
5. Hernia obturatriz.
(respuesta 5 correcta).
Cereales libres de gluten: arroz, maiz, mijo, 205935 DIGESTIVO Normal 50%
mandioca/tapioca/yuca. Solucin: 4
Robins y Cotran. Patologa estructural y funcional. 8 ed. pag. 795. Las hernias femorales o crurales tienen lugar a travs del
2010 conducto femoral, delimitado por arriba por la cinctilla
iliopubiana, por abajo por el ligamento de Cooper, por el lado
Pregunta (10269): (35) Cul de los siguientes enunciados es externo por la vena femoral y por el interno por la confluencia
correcto con respecto a los hemangomas hepticos? entre la cintilla ilipubiana y el ligamento de Cooper. La hernia
1. Pueden asociarse al sindrome de Kasabach-Merritt crural produce una masa o abultamiento bajo el ligamento
(trombocitopenia y coagulopata de consumo), inguinal (respuesta 4 correcta).
especialmente los hemangiomas gigantes. Las herinas inguinales directas e indirectas salen por encima
2. Se debe indicar la exresis quirrgica desde el momento del ligamento inguinal (respuesta 1 y 3 incorrectas).
que se diagnostique si su dimetro es mayor de 3 cm. La hernia de Spiegel ocurre a travs de la fascia de Spiegel,
3. La opcin teraputica ms recomendable para este tipo de que se compone de la capa aponeurtica situada entre el
tumor es la embolizacin percutnea. msculo recto medialmente y la lnea semilunar lateralmente
4. El mejor mtodo para su confirmacin diagnstica es la (respuesta 2 incorrecta).
biopsia percutnea de la lesin heptica. El conducto obturador se forma por la unin del pubis y del
5. La RM heptica no suele ofrecer mucha ayuda para su isquion y est cubierto por una membrana perforada por el
caracterizacin diagnstica. nervio y los vasos obturadores. El debilitamiento de la
205934 DIGESTIVO Fcil 78% membrana obturatriz puede determinar un ensanchamiento del
Solucin: 1 conducto y la aparicin de un saco herniario con posible
El hemangioma es el tumor benigno ms comn del hgado. incarceracin y estrangulacin intestinales. El paciente acude
Afecta ms a las mujeres (razn 3:1) y comienza a una edad con signos de compresin del nervio obturador, es decir, con
de 45 aos por trmino medio. Los hemangiomas cavernosos dolor en la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg)
se han asociado con la hiperplasia nodular focal y se (respuesta 5 incorrecta).
Sabiston 17 Edicin, pg. 1155-1179
consideran malformaciones vasculares congnitas. Los tumores
suelen ser solitarios, tienen un dimetro inferior a 5 cm y
ocurren por igual en el lado derecho e izquierdo. Las lesiones
mayores de 5 cm se denominan mayoritariamente
hemangiomas gigantes.
El sndrome asociado de trombocitopenia y coagulopata de
consumo, conocido como el Sndrome de Kasabach-Merrit,
sucede rara vez pero se conoce bien (respuesta 1 correcta).
Las pruebas de funcin heptica y los marcadores tumorales
resultan, de ordinario, normales. El estudio radiolgico permite
efectuar el diagnstico fiable en la mayora de los casos. En
general basta con la TC y RM si se observa un patrn
caracterstico de realce nodular perifrico (respuesta 5
incorrecta). La biospia percutnea de un posible hemangioma
entraa riesgo, no resulta exacta y, en consecuencia, no se
recomienda (respuesta 4 incorrecta).
Aunque la evolucin natural del hemangioma heptico no se
conozca bien, al parecer la mayora permanece estable a lo
largo del tiempo, con un riesgo bajsimo de rotura o de
hemorragia. Por eso, el paciente asintomtico con un
diagnstico confirmado requiere simplemente la observacin
(respuesta 2 incorrecta). Si el paciente presenta sntomas, se
propondr la reseccin (respuesta 3 incorrecta). La rotura, el
cambio de tamao y la aparicin del Sd. De Kasabach-Merrit
constituyen indicaciones para la reseccin.
Sabiston 18 Edicin, pg. 1499-1500.

Pregunta (10271): (37) Hombre de 80 aos, con antecedentes

de HTA, cardiopata isqumica y EPOC, al que se le realiza una
rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los
siguientes hallazgos: lesin polipoidea de 3 cm de dimetro
situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la
circunferencia. Resto de exploracin sin hallazgos hasta ciego.
En la biopsia del plipo se aprecia un adenocarcinoma
limitado a la submucosa. Ecografa endorrectal: uT1N0. RM
plvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia.
Cul ser la decisin teraputica ms probable que se tome
Hemangioma heptico gigante. en la Comisin Multidisciplinar de Tumores?

Curso Intensivo MIR Asturias 17

 Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS

1. Amputacin abdomino-perineal de recto.
2. Radioterapia neoadyuvante y reseccin anterior baja de
recto por va laparoscpica.
3. Microcirugia transanal endoscpica.
4. Reseccin anterior baja de recto va laparotmica.
5. Reseccin anterior baja de recto va laparoscpica y
radioterapia adyuvante.
205936 DIGESTIVO Normal 62%
Solucin: 3
La microciruga endoscpica transanal (MET) es una tcnica
utilizada para la reseccin local de tumores rectales favorables
(tumores T1 y plipos ssiles) con la ayuda de un dispositivo
para acceder al recto medio y proximal. Es una tcnica menos
agresiva que las resecciones anteriores, indidcada sobretodo
en pacientes mayores con comorbilidades asociadas (respuesta
3 correcta, resto incorrectas).
Sabiston 17 Edicin, pg. 1413-1414.
Pregunta (10272): (38) A un paciente con colitis ulcerosa con
afectacin hasta el colon transverso se le realiza una
colonoscopia de cribado de cncer colorrectal. La colonoscopia
no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron
mltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas
por 2 patlogos expertos demostrando un foco de displasia de
alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon
sigmoide. Qu indicara a continuacin?
1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnstico.
2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses.
3. Repetir la exploracin y realizar una cromoendoscopia
para identificar la lesin y realizar una mucosectoma
endoscpica.
4. Proctocolectoma total.
5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al da
y repetir la exploracin a los 3 a 6 meses.
205937 DIGESTIVO Fcil 94%
Solucin: 4
Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) tienen
un riesgo ms elevado de padecer cncer colorrectal que la
poblacin general.
La displasia asociada a la EII se define como una proliferacin
inequvocamente neoplsica del epitelio confinado a la
membrana basal y sin invasin de la lmina propia. Su
clasificacin se limita a dos grados: displasia de bajo grado y
de alto grado. El hallazgo de displasia sugiere una alta
probabilidad de que exista un cncer invasivo concomitante o
de que se desarrolle en el futuro. En el 43-62% de los casos
con displasia de alto grado se detecta un carcinoma en la
colectoma. En la displasia de bajo grado esta asociacin es
menos importante, pero no depreciable (19%). En los pacientes
en los que las biopsias de colon no muestras displasia, la
probabilidad de que sean portadores de un carcinoma es muy
baja.
Los enfermos en los que se dectecta displasia de alto grado
deben ser colectomizados (respuesta 4 correcta, resto
incorrectas). Las lesiones sobreelevadas con displasia de bajo
grado pueden ser tratadas mediante reseccin endoscpica si
la mucosa circundante a la lesin se halla libre de cambios
displsicos. Para las lesiones planas con displasia de bajo
grado debe considerarse la colectoma, o bien mucosectoma
endoscpica con vigilancia cada 6 meses.
Farreras 17 Edicin, pg. 169-170.
Pregunta (10273): (39) Respecto a la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, cul de los siguientes enunciados es cierto?
1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca relacin
con la presencia y gravedad de esofagitis endoscpica.
2. La mayora de los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico presentan esofagitis en la endoscopia.
3. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
suele conseguir un buen control de los sntomas pero no es
superior o placebo en la curacin endoscpica de la
esofagitis.
4. El esfago de Barrett puede progresar a displasia epitelial
de bajo grado, displasia epitelial de alto grado y
finalmente a carcinoma escamoso de esfago.
5. Los programas endoscpicos de cribado y vigilancia han
demostrado de forma inequvoca ser capaces de reducir la
mortalidad en pacientes con esfago de Barrett.
205938 DIGESTIVO Normal 57%
Solucin: 1
El diagnstico de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico
(ERGE) es fundamentalmente clnico. Se establece a partir de la
presencia de sntomas compatibles y/o la evidencia de datos
objetivos de ERGE, como la existencia de esofagitis o la
demostracin de un reflujo patolgico; para esto ltimo es
necesaria la realizacin de pruebas diagnsticas
complementarias (endoscocpia y pH-metra). La historia clnica
y la evaluacin exhaustiva de los sntomas son esenciales; sin
embargo, hay que recordar que algunos pacientes con
esofagitis permanecen asintomticos, y que otros muchos con
sntomas de reflujo no presentan inflamacin esofgica
(respuesta 1 correcta).
La endoscopia es la tcnica ms til para investigar si hay
esofagitis, clasificar su gravedad y evidencias sus
complicaciones. No obstante, el hecho de que esta resulte
normal no excluye la existencia de ERGE ya que en ms del
50% de los pacientes con sntomas tpicos no se encuentran
signos endoscpicos de esofagitis (respuesta 2 incorrecta).
Sin duda, los IBPs son los frmacos ms eficaces en el
tratamiento de la ERGE, para el control de los sntomas a corto
plazo, la curacin de la esofagitis o la prevencin de recidivas
(respuesta 3 incorrecta).
El esfago de Barret consiste en la sustitucin del epitelio
escamoso normal del esfago por epitelio metaplsico
intestinal especializado. Para su diagnstico es imprescindible
la realizacin de endoscopia con toma de biopsias para la
confirmacin histolgica. La importancia clnica del esfago de
Barret estriba en su carcter premaligno, con el riesgo
potencial de que pueda desarrollarse adenocarcinoma de
esfago a partir de la secuencia metaplasia-displasia-
adenocarcinoma (respuesta 4 incorrecta). Sin embargo, a
pesar de la prctica comn, la utilidad de la deteccin
endoscpica y los programas de vigilancia que pretenden
controlar el riesgo del adenocarcinoma no se han establecido
(respuesta 5 incorrecta).
Harrison 18 Edicin, pg. 2434
Farreras 17 Edicin, pg. 80-82.

18 Curso Intensivo MIR Asturias

 Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS
Pregunta (10274): (40) En cul de estos pacientes el
tratamiento quirrgico adecuado sera la realizacin de una
gastrectomia atpica en cua por laparoscopia sin
linfadenectoma ampliada?
1. Adenocarcinoma gstrico infiltrante y ulcerado a nivel de
antro-piloro.
2. Adenocarcinoma gstrico infiltrante subcardial.
3. Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de cuerpo
gstrico-curvatura mayor.
4. Linfoma MALT.
5. Esfago de Barrett con metaplasia intestinal y displasia.
205939 DIGESTIVO Normal 48%
Solucin: 3
En el tratamiento de los Tumores del Estroma Gastrointestinal
(GIST), el objetivo es realizar una reseccin con mrgenes
libres. Dado que tienen un crecimiento muy limitado a nivel
intramural, tampoco son necesarias resecciones antmicas
amplias (tal como una gastrectoma total), y muy raramente
son indicadas. Estos tumores raramente metastatizan a los
ganglios linfticos, por lo que no es necesaria la realizacin de
una linfadenectoma (respuesta 3 correcta).
En el caso de adenocarcinomas, la ciruga indicada podra ser
ms radical, asociada adems a la linfadenectoma (respuestas
1 y 2 incorrectas).
En el caso del Linfoma MALT el tratamiento en estadios iniciales
es la erradicacin de H. Pylori, y en estadios ms avanzados la
quimioterapia (respuesta 4 incorrecta).
El esfago de Barret con displasia de bajo grado se trata con
IBPs y seguimiento endoscpico, y si la displasia es de alto
grado, con mucosectoma endoscpica o esofagectoma
(respuesta 5 incorrecta).
NCCN Guidelines Soft Tissue Sarcoma Version 2.2014
Pregunta (10275): (41) Un paciente ingresa con el
diagnstico de hemorragia digestiva alta en situacin
hemodinmica estable. Se practica una gastroscopia que
informa: "Lesin ulcerada en cara posterior del bulbo duodenal
con hemorragia activa no pulstil. Forrest Ib. Se practica
esclerosis endoscpica con adrenalina consiguindose
hemostasia". Seala la afirmacin correcta:
1. La lesin descrita tiene un riesgo bajo de recidiva
hemorrgica.
2. En caso de recidiva hemorrgica es imprescindible la
intervencin quirrgica.
3. Por la localizacin de la lesin puede estar afectada la
arteria gastroduodenal.
4. La descripcin y localizacin de la lcera sugieren una
lesin de Dieulafoy.
5. En caso de intervencin quirrgica es obligatoria la
prctica de una vagotoma troncular.
205940 DIGESTIVO Fcil 72%
Solucin: 3
El paciente presenta un cuadro de Hemorragia Digestiva Alta
(HDA), donde nos describen los signos endoscpicos de
hemorragia reciente como una lesin ulcerada en cara
posterior del bulo duodenal con hemorragia activa no pulstil
(Forrest Ib). En casos de hemorragia activa, puede ser en forma
de babeo (Ib) o chorro arterial (Ia). En los casos en que cede
espontneamente, la indicencia de recidiva es muy alta (55%),
y en algunos estudios alcanza prcticamente el 100%
(respuesta 1 incorrecta).
En caso de recidiva hemorrgica (o bien incluso como
tratamiento de eleccin inicial) estara indicado la terapia
endoscpica combinada: utilizar de forma secuencial dos
tcnicas, por ejemplo, la inyeccin de adrenalina seguida de
una modalidad trmica o mecnica. Numerosos estudios
confirman que el tratamiento combinado reduce
significativamente la recidiva de la hemorragia, la necesidad
de intervencin quirrgica urgente y la mortalidad (respuesta 2
incorrecta). La ciruga de urgencia est indicada siempre en la
recidiva hemorrgica despus de un segundo tratamiento
endoscpico.
La lesin de Dieulafoy se caracteriza por la presencia de una
arteria anmala de calibre grueso que atraviesa la submucosa
del estmago y discurre en contacto con la mucosa, por lo que
Curso Intensivo MIR Asturias
pequeas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosin de
la arteria y la consiguiente hemorragia. Suele localizarse en el
fundus o cuerpo gstrico y se manifiesta tpicamente por una
hemorragia masiva intermitente (respuesta 4 incorrecta).
En caso de necesidad de intervencin quirrgica, tenemos
desde opciones ms radicales (vagotoma troncular +
antrectoma) hasta opciones ms conservadoras como
vagotoma selectiva o supraselectiva (respuesta 5 incorrecta).
La arteria gastroduodenal (rama de la arteria heptica comn)
desciende oblicuamente en sentido inferior y a la derecha,
sobre la cara posterior de la porcin superior del duodeno,
bordeando el lmite derecho de la bolsa omental, es decir,
siguiendo la lnea a lo largo de la cual el peritoneo se refleja
desde la cara posterior de la porcin superior del duodeno
sobre el pncreas (respuesta 3 correcta).
Farreras 17 Edicin, pg. 108, 227-228.
Rouvire 10 Edicin, pg. 169
Arteria
Gastroduodenal
Pregunta (10276): (42) Un hombre de 25 aos consulta por
ictericia. Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides
anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres semanas antes.
Por una amigdalitis haba tomado amoxicilina-clavulnico que
retir hace 15 das. Analtica: AST 1200 UI/L (lmite superior
normal, lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn
50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bilirrubina total 4,8
mg/dL con predominio de bilirrubina directa. Serologa de virus
B: Anti-HBs y Anti-HBc positivos. La ecografa sugiere esteatosis
grado I. Cul es el diagnstico ms probable?
1. Hepatitis por amoxicilina-clavulnico.
2. Hepatitis por esteroides anablicos.
3. Hepatitis aguda por virus B.
4. Esteatohepatitis no alcohlica.
5. Colestasis por frmacos.
205941 DIGESTIVO Difcil -30%
Solucin: 1
En todas las enfermedades hepticas que cursan con necrosis
celular existe hipertransaminasemia, ms elevada cuanto ms
intensa sea la lesin. Las hepatitis vricas y txicas, y ms
raramente la insuficiencia cardaca sbita y el hgado de shock,
suelen producir niveles ms de 10 veces superiores a los
normales y un cociente GOT/GPT < 1. En este caso tenemos
mucha mayor elevacin de las enzimas de citolisis que las de
colestasis, por lo que no estamos en un caso de colestasis
simple (respuesta 5 incorrecta), en todo caso sera una
colestasis con hepatitis.
En las serologa vemos Anti-HBs y Anti-HBc positivos, lo que
quiere decir que el paciente tuvo una hepatitis B, pero ya est
curado (respuesta 3 incorrecta).
En el caso de la esteatohepatitis no alcohlica suele ser un
proceso crnico, adems de que la ecografa no apoya un
grado elevado de esteatosis que explique los datos analticos
(respuesta 4 incorrecta).
Los esteroides representan un ejemplo de frmacos causantes
de colestasis simple, sin componente inflamatorio ni degerativo
hepatocelular en personas predispuestas genticamente
(respuesta 2 incorrecta). La toxicidad se inicia tras 2-6 meses de
tratamiento, y se manifiesta con prurito, coluria e ictericia leve.
Puede haber aumentos ligeros de transaminasas, pero
habitualmente se mantienen normales. Se trata de una lesin
de buen pronstico que cede con la supresin del frmaco.
19
 Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS
La amoxicilina asociada al clavulnico representa un ejemplo
de colestasis con hepatitis asociada (colestasis
hepatocanalicular) (respuesta 1 correcta). A pesar de que el
riesgo de toxicidad heptica se estima en 1/100.000 sujetos
expuestos, debido a su amplsima utilizacin, es la causa
actualmente ms frecuente de hepatitis txica idiosincrsica en
Occidente. Aunque los sntomas se inician tras un periodo de
latencia variable, a menudo aparecen varias semanas despus
(hasta 8) de la interrupcin del tratamiento. En los pacientes
mayores de 55 aos suele predominar el cuadro de colestasis,
mientras que en los ms pacientes jvenes o con un
tratamiento ms corto (1 semana), lo que domina es el patrn
hepatocelular agudo.
Farreras 17 Edicin, pg. 305-313.
Pregunta (10277): (43) Hombre de 66 aos de edad,
diagnosticado previamente de cirrosis heptica de etiologa
alcohlica, que es trado al servicio de Urgencias por aumento
del permetro abdominal y desorientacin temporo-espacial. En
la exploracin fsica se constata la existencia de ascitis y de
"flapping tremor" o asterixis. Cul de las siguientes
exploraciones debe realizarse con carcter urgente?
1. Una tomografa computarizada craneal para descartar un
accidente cerebro-vascular.
2. Una ecografa abdominal para confirmar la presencia de
ascitis.
3. Una paracentesis exploradora para descartar una
peritonitis bacteriana espontnea.
4. Un electroencefalograma para confirmar la existencia de
encefalopata heptica.
5. Una tomografa computarizada abdominal para descartar
un carcinoma hepatocelular.
205942 DIGESTIVO Normal 61%
Solucin: 3
En la pregunta se describe a un paciente con una cirrosis
descompensada por una ascitis, el cual comienza con una
encefalopata heptica. Para el tratamiento de la encefalopata
heptica, la correccin del factor desencadenante es un
aspecto fundamental que, por s solo, puede recuperar al
paciente. Para ello, es necesario conocer los posibles factores
desencadenantes de la encefalopata heptica:
- Hemorragia gastrointestinal.
- Estreimiento.
- Injesta de grandes cantidades de protenas.
- Frmacos psicoactivos.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones electrolticas.
- Infecciones (sepsis, neumona, PBE).
- Lesin heptica sobreaadida (alcohol, paracetamol,
hepatitis vrica).
Para poder descartar una peritonitis bacteriana espontnea
(PBE) en un paciente con ascitis, es necesario realizar una
paracentesis (respuesta 3 correcta, resto incorrectas).
Podramos confirmar esta entidad en caso de que el contenido
de PMN sea > 250/L. .
Farreras 17 Edicin, pg. 293.
20 Curso Intensivo MIR Asturias
Pregunta (10278): (44) El tratamiento antibitico recomendado
en una diarrea aguda por Clostridium difficile es:
1. Administrar vancomicina por va oral.
2. Administrar vancomicina por va intravenosa.
3. Administrar ciprofloxacino por va oral.
4. Administrar metronidazol por va oral.
5. Administrar rifaximina por va oral.
205943 DIGESTIVO Difcil -11%
Solucin: 4
La infeccin por Clostridium difficile afecta al colon y aparece
casi exclusivamente con el uso de antimicrobianos y la
consiguiente alteracin de la microbiota normal de ese rgano.
Es la primera enfermedad diarreica de origen nosocomial. Se
recomienda la interrupcin de cualquier antimicrobiano como
primer paso de tratamiento. El tratamiento de la colitis
pseudomembranosa se realizar preferentemente por va oral.
En el texto de referencia, indica que habitualmente el
tratamiento se efecta con vancomicina va oral. El
metronidazol tambin ha demostrado eficacia, pero la colitis
severas es superior la vancomicina. En USA la FDA an no
aprob el uso de metronidazol para esta indicacin. En
Farreras, 17 ed., se seala que el metronidazol y la
vancomicina, ambos va oral, tienen similares grados de
eficacia, y que el frmaco de eleccin es el metronidazol,
excepto en formas graves que se prefiere la vancomicina, una
de las razones es el menor coste, otra es la mayor
predisposicin de vancomicina a la aparicin de enterococos
resistentes en la luz del colon. Por lo tanto en esta pregunta se
siguen los criterios del Farreras.
Tratamiento recomendado: interrumpir si es posible el
antibitico potencialmente responsable (un 15-23% responden
a esta medida) y/o Metronidazol 250 mg 4 veces al da 500
mg 3 veces al da.
Alternativa: Vancomicina 125 mg p.o. 4 veces al da en
pacientes en estado crtico, embarazadas o nios < 10 aos, o
en aquellos casos resistentes al metronidazol.
Harrison, 18 ed. pgina 1092
Farreras, 17 ed. Pgina182
Pregunta (10279): (45) En el proceso de la defecacin es
VERDADERO:
1. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se
produce una relajacin del esfnter anal interno de forma
consciente.
2. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se
produce una relajacin del esfnter anal externo de forma
inconsciente.
3. El esfnter anal externo lo controlan fibras nerviosas del
nervio pudendo, parte del sistema nervioso somtico, y por
tanto bajo control consciente voluntario.
4. Los movimientos propulsivos del colon en condiciones
normales necesitan una hora para desplazar el quimo a
travs de todo el colon desde la vlvula ileocal.
5. Durante la defecacin se produce la contraccin del suelo
de la pelvis.
205944 DIGESTIVO Fcil 74%
Solucin: 3
Los mecanismos de continencia y defecacin regulan la funcin
de la regin anorrectal. En condiciones de reposo, el canal
anal se mantiene permanentemente cerrado por la accin
tnica de la musculatura esfinteriana que lo circunda y
establece una barrera presiva con respecto al recto de 50-
100 mmHg. La defecacin consiste en un complejo fenmeno
que integra varios mecanismos bajo el control del sistema
nervioso. La defecacin se inicia tras la llegada de heces al
recto. La distensin rectal que provoca produce un aumento de
la presin intraluminal que estimula los receptores ubicados en
su pared y en los msculos del suelo plvico, y es interpretada
como un deseo consciente de defecar. La distensin rectal
desencadena el llamado reflejo rectoanal inhibitorio que
consiste en la relajacin del esfnter anal interno de forma
inconsciente, con lo que se produce la apertura del canal anal
superior (respuestas 1 y 2 incorrectas). Este mecanismo permite
la exposicin del material intrarrectal con la mucosa anal que,
con una alta sensibilidad, es capaz de discriminar las
 Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS

caractersticas fsico-qumicas (gases, slidos, lquidos). Este 5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con
mecanismo, llamado de muestra se asocia a la contraccin esfinterotoma.
rpida de la musculatura estriada, que mantiene cerradas las
205946 DIGESTIVO Normal 57%
zonas media y distal del canal anal, y evita el escape.
Solucin: 5
A partir de aqu pueden producirse dos situaciones:
El desarrollo de una infeccin de la va biliar (colangitis)
1. Si las condiciones sociales no son propicias para la
requiere la existencia de una obstruccin, al menos parcial, del
defecacin y sta es diferida, el individuo contrae
flujo biliar. Clsicamente, las colangitis se deben a patologa
voluntariamente la musculatura estriada del esfnter anal
litisica, pero cada vez son ms frecuentemente debidas a
externo (EAE) (respuesta 3 correcta) para permitir que el
patologa neoplsica o secundarias a manipulaciones de la va
recto se adapte a su contenido dadas sus propiedades de
biliar. Las bacterias implicadas en la colangitis con ms
acomodacin (distensibilidad rectal), con lo que se
frecuencia son las mismas que producen colecistitis aguda:
produce la recuperacin de la contraccin del esfnter
Escherichia Coli, Klebsiella y Streptococcus, Clostridium y
anal interno (EAI).
Bacteroides.
2. Si se decide la defecacin, el individuo adopta la posicin
El cuadro clnico clsico de la colangitis es la Triada de
de sentado o cuclillas, con lo que se abre el tringulo
Charcot: fiebre, dolor abdominal e ictericia. Cuando a la
anorrectal. Se produce un aumento de forma consciente
trada mencionada se suman hipotensin y alteracin del
de la presin intraabdominal y la intrarrectal. Como
estado mental, se habla de la Pntada de Reynold, que se
consecuencia se produce un descenso del suelo plvico y
asocia a elevada mortalidad.
el contenido rectal es expulsado por transmisin directa
El tratamiento se basa en tres pilares: tratamiento general,
de la presin abdominal previa relajacin del suelo
antibioterapia y drenaje de la va biliar. El drenaje biliar debe
plvico (EAI, EAE y el msculo puborrectalis) (respuesta 5
ser urgente si hay signos de gravedad (hipotensin o confusin)
incorrecta), con lo que puede producirse la defecacin sin
o si la fiebre persiste a pesar del tratamiento antibitico. El
esfuerzo. La posterior contraccin del EAE y el
tratamiento de eleccin es la CPRE, con esfinterotoma y
puborrectalis restaura todo el EAI y cierra el canal anal.
Farreras 17 Edicin, pg. 201 extraccin de clculos (respuesta 5 correcta, resto incorrectas).
Farreras 17 Edicin, pg. 261
Pregunta (10280): (46) En relacin con los tumores mucinosos
papilares intraductales de pncreas, sealar el enunciado
INCORRECTO:
1. Son tumores potencialmente malignos.
2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la
ltima dcada.
3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de
conducto secundario y mixto.
4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen,
excepto la variedad de conducto principal.
5. Su primera manifestacin clnica puede ser un cuadro de
pancreatitis aguda.
205945 DIGESTIVO Normal 65%
Solucin: 4
Los Tumores Mucinosos Papilares Intraductales del pncreas
(TMPI) se clasifican en tres tipos:
1. Los derivados del Conducto Principal (TMPI-CP).
2. Los derivados del Conducto Secundario (TMPI-CS).
3. Los mixtos.
(respuesta 3 incorrecta).
La frecuencia de dichos tumores ha incrementado en la ltima Pregunta (10282): (48) Una mujer de 60 aos, diagnosticada
dcada (respuesta 2 incorrecta). de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial, consulta por
La frecuencia media de malignizacin de los TMPI-CP es del palpitaciones de semanas de evolucin. Aporta un
61.6% (36-100%), mientras que la de los TMPI-CS es ms baja, electrocardiograma realizado hace una semana en el que est
del 25.5% (1.4-36.7%) (respuesta 1 incorrecta). en fibrilacin auricular con frecuencia ventricular media de 70
Debido a su potencial de malignizacin, la reseccin quirrgica lat/min. En la exploracin fsica y en un nuevo
est altamente recomendada, sobretodo en el subtipo derivado electrocardiograma realizado en consulta est en ritmo sinusal.
del Conducto Principal (respuesta 4 correcta). Es necesario anticoagularla de forma crnica?
Su primera manifestacin clnica puede ser un cuadro de 1. No es necesario anticoagular porque tiene una fibrilacin
pancreatitis (respuesta 5 incorrecta). auricular paroxstica y ahora no est en fibrilacin
International Consensus Guidelines 2012 for the manegement of IPMN auricular.
and MCN of the pancreas Pancreatology 12 (2012) 183-197 2. No es necesario anticoagular porque es menor de 75 aos
y no ha tenido ictus previamente.
Pregunta (10281): (47) Una mujer de 49 aos acude de 3. Debe anticoagularse de forma crnica porque tiene un
Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39C dolor en CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
hipocondrio derecho, ictericia y vmitos. La exploracin revela 4. No es preciso anticoagular, pero si pautarse
TA 100/50 mmHg. FC 110 lpm. Postracin y dolor a la antiagregacin con cido acetilsaliclico.
palpacin en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La 5. Debe anticoagularse solo con heparina de bajo peso
analtica muestra leucocitosis con desviacin izquierda y la molecular subcutnea cuando est en fibrilacin auricular.
ecografa abdominal, colelitiasis, coledocolitiasis y dilatacin
de la va biliar extraheptica. Se inicia tratamiento emprico con 205947 CARDIOLOGA Fcil 80%
antibitico y fluidoterapia. Cul es el procedimiento ms Solucin: 3
eficaz para realizar a continuacin? Presentan un caso de fibrilacin auricular paroxstica, el riesgo
1. Mantener tratamiento antibitico y medidas de soporte con emblico de la paciente segn las escalas CHADS es 2
colecistectoma reglada posterior. (diabetes, hipertensin arterial), CHADSVASc es 3 (mujer,
2. Colecistectoma laparoscpica. hipertensin, diabetes) (respuesta correcta 3, respuesta 2 y 4
3. Colocacin de un drenaje biliar externo. incorrecta). Existe el mismo riesgo emblico en cualquier tipo
4. Colecistectoma urgente con canulacin del coldoco. de fibrilacin auricular (paroxstica, persistente o permanente)
aunque a nuestra valoracin se encuentre en ritmo sinusal
(respuesta 1 incorrecta), el tratamiento de eleccin para

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