PRIMARIA PASCANI

FIA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL

(conform HG 1169/2011)

NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ..........................................................

CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Denumirea postului i a locului de munc ...................................................
Secia/Departamentul: ......................................................................
NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ]
Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ]
Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Band rulant [ ]
Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune
[ ]/necare [ ] /asfixiere [ ]/blocare [ ]/microtraumatisme repetate [ ] /lovire
[ ]/muctur [ ]/zgriere [ ]/strivire[ ] /tiere [ ]/nepare [ ]/mpucare [ ]/ardere
[ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri repetitive [ ]
Alte
riscuri: ...................................................................................
.....
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: .............
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-
arm [ ]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic (ativitatii):
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L ....., l ......, H ...... m
Suprafaa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n micare [ ]/pe sol
[ ]/n aer [ ]/pe ap [ ]/sub ap [ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber [ ]/altele: .....
Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da,
descriere: .................................................................................
...........
Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt
[ ]/poziii forate, nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dac da, ce
tip: .........................
Gesturi profesionale: ......................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac
da: mentale [ ]; emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ];
nu [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracal:
da [ ]; nu [ ], lombar: da [ ]; nu [ ]), membre superioare (umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [
]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ];
nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: ......
ridicare [ ]; coborre [ ]; mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ]
Greutate maxim manipulat manual ................................
Ageni chimici: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
*T*
Tipul agentului chimic < V.L.E. > V.L.E Fp C P

*ST*
Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C =
cancerigen/P = ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: .................... Grupa .............
Ageni cancerigeni: .................................
Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
*T*
Tipul pulberilor < V.L.E. > V.L.E.

*ST*
Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral
[ ]/ membre superioare[ ]/ aciune asupra ntregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatur aer: min.....oC max...... oC, variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ]
Presiune aer:Normala
Umiditate relativ:max.......%
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A
I_I_I_I_I_I_I_I_I
Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:
Aparatur folosit ......................................................
Proces tehnologic: ......................................................
Operaiuni ndeplinite: .................................................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie individual: ........................................
Expunere anterioar:
Perioad: ................ nr. ani: [ ][ ]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): I_I_I_I_I
Doz cumulat prin expunere intern: I_I_I_I_I
Doz total: I_I_I_I_I
Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: ..................
- doz (mSv): ............
- concluzii: .............
- accidentale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: ..................
- doz (mSv): ............
- concluzii: .............
Radiaii neionizante:
Tipul: .................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: .......................................
Mijloace de protecie individual: .....................................
Echipament de lucru: ...................................................
Anexe igienico-sanitare:vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ];
spaiu de recreere [ ]
Altele: ....................................................................................
........

Data completrii: ..............

Serviciul intern de prevenire i protecie SSM

Costel BECIU
....................

Angajator
Ing. Dumitru PANTAZI
....................

(semntura i tampila unitii)